ПРИМЕНЕНИЕ ОРТЕЗОВ Orlett В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ПРИМЕНЕНИЕ ОРТЕЗОВ Orlett В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНОПЕРАБЕЛЬНЫХ ЗАСТАРЕЛЫХ МАССИВНЫХ РАЗРЫВОВ СУХОЖИЛИЙ
ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
ЛАНШАКОВ Виталий Алексеевич (д.м.н., профессор)
654011, г. Новокузнецк, Рокоссовского, 17-58.
ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России
БАБУШКИН Юрий Николаевич
652870, г. Междуреченск Кемеровской области, пр. Шахтеров 45-109
МБУЗ ЦГБ, травматологическое отделение г. Междуреченска
СИСИН Юрий Александрович
652870, г. Междуреченск Кемеровской области, ул. Кузнецка 50-40
МБУЗ ЦГБ, травматологическое отделение г. Междуреченска
Больная З., 59 лет, поступила в травматологическое отделение МБУЗ ЦГБ
г. Междуреченска 28.01.2014 г. (№ истории 482/136) с диагнозом - застарелого,
массивного разрыва сухожилий ротаторов плеча, ожирение 3-4 степени, гипертоническая болезнь. Травма бытовая, за три месяца до поступления (18.10.2013
г.) упала на руку: диагностирован вывих плеча с отрывным переломом большого бугорка плечевой кости. Вправление вывиха плеча под наркозом с последующей иммобилизирующей гипсовой повязкой конечности по Турнеру в течение 7 недель. После удаления гипсовой шины начат реабилитационный период (физиолечение, ЛФК, массаж и т.д.). Несмотря на проводимое лечение сохраняется болевой синдром, отсутствие активного отведения в плечевом суставе (16.01.2014 г.). Консультирована: атрофия мышц плечевого пояса, отсутствие активного отведения, положительный симптом Кодмана, Дауборна, Леклерка, Джоуба, Нира и т.д. Установлен диагноз: застарелый, чрескостный разрыв сухожилий вращающей манжеты плеча (рис. 1). При МРТ-исследовании
(рис. 2) установлен оскольчатый перелом задне-верхнего края большого бугорка плечевой кости, со смещением отломков, субхондральный склероз суставной
впадины лопатки с краевыми разрастаниями, скопление жидкости в субакромиальном суставе и межбугорковом вывороте.
Рис. 1. Рентгенограммы плечевого сустава больной З., 59 лет с массивным чрескостным разрывом сухожилий ротаторов плеча
Рис. 2. МРТ плечевого сустава больной З., 59 лет – оскольчатый перелом
большого бугорка плечевой кости со смещением отломков, деформирующий
артроз справа, плечелопаточный периартроз.
29.01.2014 г. операция – реинсерция сухожилий вращающей манжеты
плеча с использованием сетчатого имплантата из никелид титана. Под наркозом
в положении больной на спине, после обработки операционного поля – доступ
по Кодману, вскрыт субакромиальный сустав, выделилась синовиальная жидкость. При ревизии обнаружен «лысый» большой бугорок плечевой кости с
краевыми разрастаниями, разрыв сухожилия надостной, подостной и частично
подлопаточной мышц с формировавшимся дефектом 3х4 см, края разрыва истончены, бахромчатые, сухожилие двуглавой мышцы истончено, желтушного
цвета. Иссечена (с хрустом) клювовидно-акромиальная связка, края разорванных сухожилий освежены (также с хрустом, удалены мелкие костные отломки).
Произведен «дебридмент» краевых разрастаний большого бугорка. Мобилизация ротаторов безуспешна, вследствие выраженной ретракции мышц и рубцового процесса. Решено провести пластику ротаторов плеча местными тканями:
выкроены лоскуты из сухожилий подлопаточной мышцы, к которому подшито
иссеченное сухожилие малой круглой мышцы. Изнутри уложен сетчатый имплантат, к нему подшит новообразованный пакет и остатки сухожилий ротаторов плеча. Сформирован костный паз у основания большого бугорка, в который
погружен сформированный пакет сухожилий и фиксирован чрескостно атравматичной нитью. Послойное ушивание послеоперационной раны, дренирование
(рис. 3,4).
TM
Sub
TM
Sub
SS
SS
Рис. 3. Схема артропластики сухожилий с использованием сетчатого
имплантата из никелида титана.
Рис. 4. Этапы операции – аутопластики сухожилиями подлопаточной и
малой круглой мышцами.
Фиксация конечности ортезом Orlett (SA-209) в течение 5 недель (рис. 5).
Рис. 5. Больная З., 59 лет после операции с фиксацией конечности ортезом Orlett (SA-209).
Послеоперационный период гладкий, швы удалены на 10-й день после
операции. В послеоперационном периоде получала физиолечение, витаминотерапию, с четвертой недели – электростимуляцию мышц плечевого пояса, тоническое напряжение мышц. Ортез Orlett (SA-209) через 4 недели уменьшен на
угол отведения до 30º, за счет удаления одной части ортеза (этапность лечения). Ортез удален на шестой неделе с переводом на бандаж Orlett (AS-302) и
лечебной физкультурой, включающей отведение в плечевом суставе и увеличением объема движений.
Осмотрена через два года. Жалоб не предъявляет, субъективно отмечает
улучшение, движения в плечевом суставе в полном объеме (до 90%), сустав
стабилен, суставные поверхности плечевого сустава конгруэнтны. Результат
оперативного лечения – отличный (рис. 6, 7).
Рис. 6. Больная З., 59 лет через два года после операции – результат лечения отличный.
Рис. 7. Рентгенограммы плечевого сустава больной З., 59 лет через два
года – сустав стабилен, стрелкой указан сетчатый имплантат из никелида титана в субакромиальном суставе.
Дискуссия
При иноперабельных чрескостных массивных разрывах сухожилий вращающей манжеты плеча, выходом из сложившейся ситуации, может быть использование, для артропластики, сохранившихся сухожилий (подостной, малой
круглой, подлопаточной мышц), а также остатки разорванных, с формированием пакета на тканевом имплантате из никелида титана. Включение имплантата, на котором можно сформировать пакет из перемещаемых сухожилий, позволяет не только надежно провести реинсерцию, но и ликвидировать нестабильность плечевого сустава, получить достаточный объем движений.
С 2007 года нами используется способ хирургического лечения у пострадавших с массивными, застарелыми разрывами сухожилий ротаторной манжеты плеча (патент РФ № 2429793 от 17.03.2010).
Технический результат предлагаемого изобретения – повышение качества
инсерции, самостоятельности операции.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения массивных застарелых разрывов сухожилий ротаторной
манжеты плеча, включающем осуществление доступа в зону дефекта ротаторной манжеты, отделение замещающих сухожилий из состава сохранившихся,
транспозицию концов отделенных сухожилий в зону дефекта и группирование
их в пакет совместно с крепежной платформой, выполненной из биосовместимого материала, размещение и фиксацию образованного пакета к головке плечевой кости, осуществляют расширенный доступ, в образованный пакет вовлекают часть сухожилий малой круглой и подлопаточной мышц путем их поперечного и продольного отсечения, в качестве крепежной платформы используют трапециевидный лоскут никелид-титановой сетки. Для фиксации образованного пакета в головке плечевой кости выполняют щелеобразное ложе, ориентированное в направлении нормали к поверхности, в которое погружают конец образованного пакета и фиксируют чрескостно шовным материалом.
Предпочтительнее использование никелида титана в качестве шовного и
крепежного материала.
Выводы
Доминантный признак, обеспечивающий достижимость технического результата, - пакетирование перемещенных сухожилий совместно с сетчатой
платформой из никелид титанаовой проволоки. Сетка играет роль прочностного базиса, которая повышает качество инсерции, благодаря свойствам материала, сетчатой структуре и рациональной расположенности (в ряд) концов сухожилий. Распределение точек шовной фиксации концов сухожилий по периметру контактных пятен снижает металлическое напряжение на ткань, склонную в
силу своей разволокненности к прорезыванию шовной нитью. В костном ложе
происходит дифференцированная интеграция сухожильной ткани с сеткой и
сетки с костной нитью. Таким образом, благодаря универсальной и высокой
биосовместимости никелида титана, сетка играет роль промежуточного звена и
матрикса интеграции сухожилия с костью. Высокая механическая прочность
никелида титана обуславливает необходимый компонент инсерции – прочность
и надежность фиксации. Сходной обусловленности подчинено использование
никелида титана как материала шовной нити.
Относительная простота хирургических манипуляций при инсерции
предлагаемым способом и выбор транспортируемых сухожилий обусловлен
стремлением сбалансировать усилия ротаторного аппарата и восстановить подвижность плечевого сустава.
Повышение качества инсерции с использованием ортезов Orlett SA-209 и
AS-302 в послеоперационном периоде, приводит к более раннему восстановлению функции плечевого сустава, сокращению сроков лечения, а использование ортезов - улучшить качество лечения послеоперационного периода и качество жизни пациента.