Взаимоотношения между ультразвуковым изображением
advertisement
Взаимоотношения между ультразвуковым изображением, анатомией на поперечном сечении и гистологической картиной седалищного нерва NizarMoayeri, Geert-Jan van Geffen, Jörgen Bruhn, Gerbrand J. Groen Кратко Для четкого осознания внешнего вида седалищного нерва на ультразвуковом изображении требуется «оживление» знаний соответствующей анатомической области в поперечном сечении. В данном обзоре мы предоставляем оптимальные взаимоотношения между гистологией, анатомией поперечного сечения и ультразвуковым изображением седалищного нерва в типичных для блока местах. Полученные нами поперечные сечения точно повторяют те же планы, что даны для УЗИ. На всем своем протяжении седалищный нерв содержит многочисленные пучки, окруженные соединительной и жировой тканью. Волнообразный ход нервных волокон внутри седалищного нерва может объяснить различную эхогенность при изменении положения датчика. В предыдущем обзоре мы описывали соответствующие анатомические, гистологические и сонографические характеристики для плечевого сплетения.1 В данной главе мы представим подобный материал для седалищного нерва. Блокада седалищного нерва довольно частая процедура в регионарной анестезии. И хотя седалищный нерв в поперечном сечении имеет наибольший диаметр среди всех нервов человеческого тела, интерпретация его ультразвукового изображения не всегда легка.2 Быстрая и надежная идентификация нерва требует знания его топографии и природы, а также всех окружающих структур. От момента своего образования в пояснично-крестцовой области, до момента разделения в подколенной ямке, седалищный нерв нисходит по изогнутой линии через различные отделы, ограниченный костью и мышечными структурами. В отличие от плечевого сплетения, седалищный нерв лежит глубже от поверхности и вне связи с какими-либо сосудами. Кроме того, глубина его залегания меняется от проксимального участка к дистальному. Поэтому необходимы различные области обзора для оптимизации качества изображения. Продолжая датчикомманевр PART (Pressure - давление, Alignment - скольжение, Rotation - вращение, Tilting - наклон), необходимо обнаружить кость, ориентиры в мягких тканях и седалищный нерв.3 К несчастью, анатомические изображения на том же уровне обычно представлены в стандартной поперечной плоскости. Все еще недостаточно анатомических изображений точно такого же плана, что и картинки, получаемые при сканировании. Мы обработали данные криомикротомии для реконструкции наилучших планов, точно соответствующих ультразвуковой картине и объемной анатомии большинства областей для блокады седалищного нерва. Мы использовали те же методы получения, реконструкции и гистологического анализа, которые описывали в предыдущих работах.1 Для максимального соответствия криомикротомии и сонографии, изображения были подобраны точно по плоскости, углу и положению. В данной статье, все представленные изображения были получены при помощи сверхмощного криомикротома (PMV450; LKBInstruments, Stockholm, Sweden). Были получены последовательные поперечные срезы (интервал 76 мкм) препарата женской ноги (82 года, индекс массы тела 23,3 кг/м2), замороженной в карбоксиметилцеллюлозе при температуре -300С. Гистологические срезы с интервалом в 5 мм были окрашены модифицированным методом Mallory-Cason.4 Хотя есть некоторые ограничения, криомикротомия – это золотой стандарт для исследования топографии нервных структур.5 В любом случае, посмертное исследование тканей дает важную обратную связь для техники регионарной анестезии. Цель данного исследования – обзор тех соседних структур седалищного нерва, которые необходимы для формирования надежного сонографического паттерна нерва. Тождественность ультразвуковых паттернов, поперечной анатомии и гистологии подчеркнута. Мы считаем, что это повысит понимание структурной анатомии седалищного нерва и соседних анатомических структур, а также поможет понять почему интраневрональные инъекции не всегда приводят к неврологическим повреждениям. Поперечная анатомия Седалищный нерв Седалищный нерв формируется вентральными ветвями L4-S3, которые собираются на уровне грушевидной мышцы. В 79,1% случаев седалищный нерв покидает полость таза ниже грушевидной мышцы. Однако в 14,3% нерв разделяется на две ветви проксимальнее грушевидной мышцы, причем одна ветвь проходит через мышцу, а другая под ней. В оставшихся 2,2% случаев весь нерв прободает мышцу неразделенным.6 Подгрушевидная область Каудальнее грушевидной мышцы седалищный нерв изгибается и почти прямым курсом движется к колену. Начиная с верхней части малого вертела бедренной кости до подколенной ямки, он проходит более или менее прямой линией глубже двуглавой мышцы бедра.7 В подгрушевидной области косонаправленный седалищный нерв залегает примерно на глубине 7 см от кожи задней поверхности бедра8, что делает сложным получение оптимальной ультразвуковой картинки. Глубже большой ягодичной мышцы, седалищный нерв следует дорсальнее сухожилий трицепса таза (верхняя и нижняя близнецовые мышцы + внутренняя запирательная мышца) и квадратной мышцы бедра. Это анатомическое пространство описано, как подъягодичная область.8,9 На ультразвуковой картинке оно представляет собой гипоэхогенную область со структурой седалищного нерва по типу «пчелиных сот» в ее глубокой части.8-11 Также в этой области формируется внутренняя порция нервных волокон: медиально располагаются нервные волокна большеберцового нерва, а латерально – малоберцового. Более дистально, седалищный нерв располагается точно посередине между костными ориентирами – большим вертелом и седалищной бугристостью.12 Подъягодичнаяобласть Подъягодичная область начинается от нижнего края большой ягодичной мышцы. Углубление между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной представляет собой кожную проекцию седалищного нерва, а также начальную точку для ультразвук-ассистированной блокады. Ниже ягодичной складки внутренние сухожильные волокна двуглавой мышцы бедра сложат мягкотканым ориентиром для быстрого ультразвукового обнаружения седалищного нерва. Начиная сканирование с латеральной стороны эти внутренние сухожильные волокна точно обозначают положение седалищного нерва.14 От подгрушевидной области к подъягодичной области седалищный нерв лежит на глубине от 4,5 до 8,5 см под кожей задней поверхности бедра13, или приблизительно в 40% задне-передней толщины бедра.15 В области подъягодичной складки среднее расстояние между седалищном нервом и кожей задней поверхности бедра 3,4 см. Дистальнее, глубина снижается до 2,7 см, чтобы на уровне средней трети бедра снова вернуться к 3,4 см.16 Средняятретьбедра Срединная область бедра обычно описывается как середина отрезка между большим вертелом бедренной кости и подколенной складкой. Благодаря почти вертикальному ходу седалищного нерва и соответственно его поверхностному расположению в этой области, данный регион может служить альтернативой для проведения ультразвук-ассистированной блокады.17 На этой траектории седалищный нерв остается дорсально по отношению к большой приводящей мышце и вентрально по отношению к длинной головке двуглавой мышцы бедра. Подколеннаяобласть Подколенная часть седалищного нерва начинается там, где он перестает быть покрытым двуглавой мышцей бедра. В сравнении с траекторией на середине бедра здесь меняются два обстоятельства: есть смежные крупные сосуды (подколенная артерия и вена) и седалищный нерв разделяется на два компонента (медиально – большеберцовый нерв, а общий малоберцовый нерв – латерально). Подколенная артерия и вена расположены на 1-2 см медиальнее и глубже седалищного нерва и формируют ясный ориентир. В отличие от паховой области, где артерия лежит латеральнее вены, в подколенной области артерия лежит глубже и медиальнее вены. Терминальную часть малой подкожной вены можно обнаружить рядом с сафено-подколенным слиянием, которое располагается достаточно близко к большеберцовому нерву, особенно когда подкожные вены расширены из-за недостаточности клапанного аппарата.18 И хотя описано разделение седалищного нерва на две ветви ранее, например, в подгрушевидной области, обычно это происходит высоко в поколенной ямке, в среднем на 60,5± 27.0 мм (от 0 до 115 мм) выше поколенной складки.19,20 Медиальная часть седалищного нерва, большеберцовый нерв продолжается в прямом направлении глубоко в поколенной ямке, параллельно артерии и вене. Латеральный компонент, общий малоберцовый нерв, после разделения лежит более латерально и поверхностно, параллельно дистальной части сухожилия двуглавой мышцы. Микроанатомия и эхоструктура. По сути, микроархитектура седалищного нерва одинакова с другими периферическими нервами, т.е. внешний слой эпиневрия окружен жировой и соединительной тканью, а внутренние нервные пучки окружены периневрием.21 И хотя нет видимого разделения седалищного нерва до его входа в поколенную ямку, он всегда разделен на большеберцовый и малоберцовый компоненты уже в подгрушевидной области.22 Обе ветви состоят из нервных пучков, окутанных эпиневральной соединительной тканью. Вид седалищного нерва в дистальном направлении меняется от большой и плоской структуры на овальную и меньшую по размеру.23 Это соотносится с числом и размером нервных пучков (нервная ткань) и стромы с соединительной тканью внутри эпиневрия. Седалищный нерв формирует мультифасцикулярный паттерн на всем своем протяжении.21,24 Это значительное отличие от микроархитектуры плечевого сплетения, которое меняет свою структуру от олигофасцикулярной (межлестнечный доступ) к мультифасцикулярной (надключичный доступ и дистальнее).25-27 Ультразвуковое изображение седалищного нерва – это отражение его внутренней структуры и, потому, идентично другим периферическим нервам. Взаимоотношения между ультразвуковыми изображениями периферических нервов и соответствующих гистологических срезов показывают, что округлые гипоэхогенные образования, видимые на УЗИ, совпадают с участками нервной ткани.28-30 А гиперэхогенное окружение гипоэхогенных нервов – соответствует слоям соединительной ткани.23 В общем, седалищный нерв в продольном сечении представляет собой тубулярную гиперэхогенную структуру с параллельными гипоэхогенными линиями нервных пучков, а на поперечном – пятнистое образование («пчелиные соты»).12,31 Изменение угла сканирования снижает эхогенность нерва, однако в меньшей степени, чем видимость мышц и сухожилий.31 Для визуализации седалищного нерва в верхней трети, в нижней трети и подколенной ямке необходим линейный датчик с частотой 7-13 МГц.32 Конвексные датчики с частотой излучения от 2-5 до 4-7 МГц могут значительно улучшить визуализацию седалищного нерва в средней трети бедра, подъягодичной и ягодичной области.9,12,33 Также конвексный датчик, в сравнении с линейным, позволяет исследовать более глубокие структуры и обеспечивает широкий угол зрения. И хотя это облегчает нахождений костных и мягкотканых ориентиров, это отрицательно сказывается на разрешении изображения. Обзор седалищного нерва в различных анатомических регионах встречается в руководствах как по анестезиологии, так и по лучевой диагностике.2,34 Ориентацию датчика для различных областей тела вдоль линии прохождения седалищного нерва можно представить так: поперечный косой план для ягодичной и подъягодичной областей, поперечный план для сечений на отрезке между подъягодичной областью и подколенной ямкой (Рисунок 1). Продолжая датчикомманевр PART(Pressure, Alignment, Rotatingи, Tilting) необходимо максимизировать отражение на границе раздела фазы нерв-ткань для оптимизации качества изображения.3 Подгрушевидная область Седалищный нерв появляется снизу от грушевидной мышцы и входит в подгрушевидную область (Рисунок 2А,В). Здесь седалищный нерв залегает на максимальной глубине, что делает сложнее ультразвуковую визуализацию. Косо-поперечное положение датчика и его движения в кранио-каудальном направлении помогут обнаружить седалищный нерв как гиперэхогенную линию с преломляющейся тенью. Небольшой наклон датчика раскрывает положение сухожилия внутренней запирательной мышцы (Рисунок 2 C, D). Седалищный нерв обычно визуализируется как гиперэхогенная, плоская и тонкая эллипсоидная структура.12 В 87% случаев можно получить хорошее качество изображения.12 Более поверхностно от седалищного нерва располагается гипоэхогенная большая ягодичная мышца (Рисунок2C,D). В данной области седалищный нерв очерчен плохо и его внутренняя структура плохо детализирована (Рисунок 2E,F). Eisenbergи соавторы обнаружили широкий седалищный нерв при сканировании в продольной оси и использовали доступ «in-plane»для проведения блокады. Преимуществами данной техники является хорошая визуализация грушевидной, большой ягодичной и близнецовых мышц, подвздошной и нижней ягодичной артерии медиальнее нерва.35 Подъягодичная область Между седалищной бугристостью медиально и большим вертелом бедренной кости латерально, седалищный нерв нисходит в подъягодичную область (Рисунок 3 A,B). Скелетные структуры образуют плотные гиперэхогенные линии, которые можно использовать как ориентир. Седалищный нерв появляется как гиперэхогенный, плоский или овальный объект с «пятнистой» архитектурой (Рисунок 3 C-F).12 Снова действительное число нервных волокон больше, чем видно на ультразвуковой картинке.36 Недавно был предложен альтернативный, быстрый доступ в промежутке между подъягодичной складкой и серединой бедра.14 У пациентов с ожирением седалищный нерв можно блокировать и передним доступом. Седалищный нерв можно увидеть при повороте ноги на 45 градусов кнутри. Седалищный нерв можно увидеть как округлое гиперэхогенное образование глубже четырехглавой мышцы, рядом с акустической тенью от бедренной кости.37 Благодаря глубокому залеганию, а также высокой анизотропии нерва, неопытный анестезиолог редко предпочитает данный доступ. В любом случае, новый передний доступ к седалищному нерву на слегка ротированной ноге под контролем УЗИ был признан в равной степени легким и успешным, что и классический задний доступ.10 Средняя треть бедра На данном уровне седалищный нерв обычно окружен мышечными (двуглавая и приводящая мышцы) и фасциальными структурами (латеральная межмышечная перегородка) (рисунок 4 А,В). Обнаружение седалищного нерва при данном подходе описывается как хорошее или отличное.16,17,38 Седалищный нерв появляется как пятнистая гиперэхогенная структура с фасцикулярным строением, окруженная хорошо различимым слоем соединительной ткани (Рисунок 4 C-F).17,39 Подколенная ямка Дистальный отрезок седалищного нерва имеет овальную или круглую форму. В своем наиболее поверхностном положении, еще до подколенной складки, седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый (Рисунок 5 A,B). Внутреннее строение нерва отображается как пятнистая смесь гипоэхогенных структур (нервные пучки) и участков гиперэхогенной жировой и соединительной ткани, окруженная гиперэхогенной фасцией (Рисунок 5 C,D),36соответственно своему гистологическому строению (Рисунок 5E,F). На уровне разделения седалищного нерва описаны трудности при ультразвуковой визуализации.19,40,41 Это объясняется различиями между двумя нервами в углах отхождения, пространственной ориентации, глубине залегания и внутренней архитектуре ,что осложняет одновременное изображение обоих нервов одновременно в поперечном сечении. Более того, нервы имеют вставки жировой ткани, что делает их менее контрастными в сравнении с мышцами. Дистальную часть седалищного нерва до его разделения можно обнаружить при пассивном или активном дорсальном сгибании стопы и подошвы.42 Во время дорсального сгибания большеберцовый компонент движется по направлению к коже задней поверхности бедра, а во время сгибания подошвы малоберцовый компонент движется по направлению к задней поверхности бедра. Это явление происходит потому, что большеберцовый нерв располагается кзади от оси голеностопного сустава и натягивается при дорсальном сгибании стопы. Малоберцовый нерв лежит кпереди от этого сустава и тянется при подошвенном сгибании.43 Используя ультразвук, можно обнаружить точное место разделения седалищного нерва вплоть до подъягодичной области. Tsui и соавторы предложили доступ “traceback”, который заключается в прослеживании за положением седалищного нерва, с использованием подколенных сосудов в качестве ориентира.44 Во-первых, необходимо обнаружить подколенную артерию и вену. Затем, большеберцовый нерв можно обнаружить как округлую гиперэхогенную структуру рядом со средней линией, поверхностней и латеральнее подколенной артерии и вены. Место разделения и сам дистальный отрезок седалищного нерва обнаруживается движением датчика в головном направлении вдоль большеберцового нерва. Общий малоберцовый нерв, менее ясно, однако также появляется как пятнистое гиперэхогенное образование более поверхностно и латеральнее по отношению к большеберцовому нерву. В проксимальном направлении отдельные общий малоберцовый и большеберцовый нервы сливаются в одну большую овальную гиперэхогенную структуру седалищного нерва. Обсуждение Ультразвуковое изображение седалищного нерва зависит от его формы, внутренней архитектуры, пространственной ориентации и соседних структур. В начале эхоструктура седалищного нерва определяется низкой частотой ультразвукового датчика (2-5 МГц), необходимой из-за глубины залегания седалищного нерва в исследуемой области.12,23,29,32 В любом случае, данная техника имеет ограниченное разрешение и показывает только грубые детали внутренней топографии нерва, исключая пучки малого диаметра.36 Silvestri и соавторы сообщают, что общее число нервных волокон найденных на ультразвуке значительно ниже, чем их действительное количество определенное при световой микроскопии.36 Они находили при помощи 15 МГц датчика только лишь одну треть нервных волокон седалищного нерва. Это означает, что даже при использовании высокочастотных ультразвуковых датчиков при сонографическом исследовании, видно лишь часть из действительно существующих волокон. И хотя сейчас доступны приборы с максимальной частотой до 20 МГц, их полезные свойства для точной визуализации и детального отображения нерва весьма ограничена благодаря глубокому залеганию седалищного нерва. Рисунок 1. Приблизительная позиция датчика в среднеягодичной/подгрушевидной области (А), подъягодичной (В), средней трети бедра (С)и в подколенной ямке (D). Несмотря на то, что ультразвуковая визуализация детальной внутренней архитектуры нервов может быть более важной для неинвазивной диагностики нейропатий,45 ее значение в регионарной анестезии крайне ограниченно, особенно при проведении ультразвук-ассистированных нервных блокад. В любом случае, это не тот случай, когда нужны пояснения для очевидного снижения отсроченных неврологических повреждений после интраневральной инъекции.46 Применение низкоинтенсивной электростимуляции (сила тока от 0,2 до 0,5 мА) не предотвращает интраневрального расположения иглы при проведении блокады седалищного нерва подколенным доступом, 47 при этом те е параметры не позволяют отличить экстра- и интраневральное положение кончика иглы.48 Даже при использовании ультразвука для проведения блокады полностью не исключается интраневральная инъекция.49,50 В таком случае, недавняя находка Sala-Blanch и соавторов довольно интересны. Они обнаружили, что однократное проведение остроконечной иглы через поперечное сечение посмертного седалищного нерва приводит к повреждению одного интраневрального сосуда и 3,2% нервных пучков. При введении тупой иглы повреждения нервных пучков не было. Таким образом, плотность и количество экстрафасцикулярной ткни - очень важный фактор. Такая ткань состоит из соединительной и жировой тканей, пересекаемой в среднем 14 кровеносными сосудами со средним диаметром около 0,2 мм и соотношением артерий к венам как 3:1.51,52 Недавно, мы обнаружили значительное различие в соотношении нервной и соединительной тканей между проксимальным и дистальным участком седалищного нерва. В ягодичной и подъягодичной области это соотношение приблизительно 2:1 в сравнении с 1:1 для средней трети бедра и подколенной ямки.24 Эти наблюдения о плотности и количестве экстрафасцикулярной ткани могут объяснить большую уязвимость для неврологических осложнений проксимальных блокад седалищного нерва.53 Заключение Быстрая и надежная интерпретация ультразвукового изображения требует исчерпывающих знаний анатомии соответствующего поперечного сечения. В данном разделе выделена и детально описана ультразвуковая анатомия большинства доступов к седалищному нерву, в т.ч. подгрушевидный, подъягодичный, срединно-бедренный и подколенный. Приведенные корреляции между УЗ-картиной, анатомией и гистологией поперечного сечения соответствующего уровня, должны упростить быструю и надежную идентификацию анатомических взаимоотношений и положения седалищного нерва. Показана внутренняя архитектура седалищного нерва, что может помочь в лучшем понимании относительно низкого риска неврологического повреждения после непреднамеренной интраневральной инъекции. Рисунок 2. Подгрушевидная область. Косопоперечное изображение седалищного нерва и соседних структур. Левая колонка без подписей, правая с подписями. (А,В) реконструкция изображения криомикротомного поперечного сечения; (C,D) ультразвуковое изображение седалищного нерва, как гиперэхогенной структуры, в поперечной плоскости; (E,F) гистологический срез, соответствующий среднеягодичному косопоперечному сечению (окраскапоMallory-Cason).GM – большая ягодичная мышца, SN – седалищный нерв,IO – внутренняя запирательная мышца,I – подвздошная кость. Отрезок 1см. Рисунок 3. Подъягодичная область. Поперечно-косое сечение седалищного нерва и сопутствующих структур. Слевабезподписей, справа – сподписями. (А,В) реконструкция изображения криомикротомного поперечного сечения; (C,D) ультразвуковое изображение многочисленных нервных волокон седалищного нерва в подъягодичной области; (E,F) гистологический срез, соответствующий подъягодичному косопоперечному сечению (окраскапоMallory-Cason). Демонстрирует мультифасцикулярную структуру нерва.GM – большая ягодичная мышца, SN – седалищный нерв,BFL – длинная головка двуглавой мышцы бедра.Отрезок - 1 см. Рисунок 4. Средняя треть бедра. Поперечное изображение седалищного нерва и соседних структур. Левая колонка без подписей, правая с подписями. (А,В) реконструкция изображения криомикротомного поперечного сечения; (C,D) ультразвуковое изображение в поперечной плоскости; (E,F) гистологический срез, соответствующий поперечному сечению средней терти бедра(окраскапоMallory-Cason). SN – седалищный нерв,BFL – длинная головка двуглавой мышцы бедра, ST- полусухожильная мышца. Отрезок – 1см. Рисунок 5. Подколенная ямка. Поперечное изображение седалищного нерва сразу после его разделения, а также сопутствующих структур. Левая колонка без подписей, правая с подписями. (А,В) реконструкция изображения криомикротомного поперечного сечения; (C,D) ультразвуковое изображение в поперечной плоскости; (E,F) гистологический срез, соответствующий поперечному сечению на уровне поколенной ямки (окраскапоMallory-Cason).GM – большая ягодичная мышца, СР – общий малоберцовый нерв, Т – большеберцовый нерв, BFдвуглавая мышца бедра, ST- полусухожильная мышца. Отрезок – 1 см. Список литературы 1. VanGeffenGJ, MoayeriN, BruhnJ, SchefferGJ, GroenGJ. Correlation between ultrasoundimaging, cross-sectional anatomy and histologyof the brachial plexus: a review. RegAnesthPain Med 2009; 34: 490-97. 2. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasoundguidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth2005; 94: 7-17. 3. Sites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC, GallagherJ, Beach ML, Sites VR, Abbas S, HartmanGS. Artifacts and pitfall errors associatedwith ultrasound-guided regional anesthesia.Part II: a pictorial approach to understandingand avoidance. RegAnesth Pain Med 2007;32: 419-33. 4. van Leeuwen MB, Deddens AJ, Gerrits PO,Hillen B.A modified mallory-cason stainingprocedure for large cryosections. Stain Technol1990; 65: 37-42. 5. Hogan QH. Lumbar epidural anatomy.A newlook by cryomicrotome section.Anesthesiology1991; 75: 767-75. 6. Pokorny D, Jahoda D, Veigl D, Pinskerova V,Sosna A. Topographic variations of the relationshipof the sciatic nerve and the piriformismuscle and its relevance to palsy after totalhip arthroplasty. SurgRadiolAnat 2006; 28:88-91. 7. Guvencer M, Akyer P, Iyem C, Tetik S, NaderiS. Anatomic considerations and the relationshipbetween the piriformis muscle and the sciaticnerve. SurgRadiolAnat 2008; 30: 467-74. 8. Di Benedetto P, Bertini L, Casati A, Borghi B,Albertin A, Fanelli G. A new posterior approachto the sciatic nerve block: a prospective, randomizedcomparison with the classic posteriorapproach. AnesthAnalg 2001; 93: 1040-4. 9. Karmakar MK, Kwok WH, Ho AM, Tsang K,Chui PT, Gin T. Ultrasound-guided sciaticnerve block: description of a new approach atthe subgluteal space. Br J Anaesth 2007; 98:390-5. 10. Ota J, Sakura S, Hara K, Saito Y. Ultrasound-guidedanterior approach to sciatic nerveblock: a comparison with the posterior approach.AnesthAnalg 2009; 108: 660 11. van Geffen GJ, Gielen M. Ultrasound-guidedsubgluteal sciatic nerve blocks with stimulatingcatheters in children: a descriptive study.AnesthAnalg 2006; 103: 328-33. 12. Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ,Perlas A, Xu DQ. Ultrasound examination andlocalization of the sciatic nerve: a volunteerstudy. Anesthesiology 2006; 104: 309-14. 13. Di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G.Posterior subgluteal approach to block thesciatic nerve: description of the technique andinitial clinical experiences. Eur J Anaesthesiol2002; 19: 682-6. 14. Bruhn J, Moayeri N, Groen GJ, van VeenendaalA, Gielen MJ, Scheffer GJ, van GeffenGJ. Soft tissue landmark for ultrasound identificationof the sciatic nerve in the infraglutealregion: the tendon of the long head of the bicepsfemoris muscle. ActaAnaesthesiolScand2009; 53: 912-5. 15. Crabtree EC, Beck M, Lopp BR, NosovitchM, Edwards JN, Boezaart AP. A method toestimate the depth of the sciatic nerve duringsubgluteal block by using thigh diameter as aguide.RegAnesth Pain Med 2006; 31: 358-62. 16. Bruhn J, Van Geffen GJ, Gielen MJ, SchefferGJ. Visualization of the course of the sciaticnerve in adult volunteers by ultrasonography.ActaAnaesthesiolScand 2008; 52: 1298-302. 17. Barrington MJ, Lai SL, Briggs CA, Ivanusic JJ,Gledhill SR. Ultrasound-guided midthigh sciaticnerve block-a clinical and anatomical study.RegAnesth Pain Med 2008; 33: 369-76. 18. Ricci S. Ultrasound observation of the sciaticnerve and its branches at the popliteal fossa:always visible, never seen. Eur J VascEndovascSurg 2005; 30: 659-63. 19. Schwemmer U, Markus CK, Greim CA, BrederlauJ, Kredel M, Roewer N. Sonographicimaging of the sciatic nerve division in thepopliteal fossa. Ultraschall Med 2005; 26: 496-500. 20. Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. The divisionof the sciatic nerve in the popliteal fossa:anatomical implications for popliteal nerveblockade. AnesthAnalg 2001; 92: 215-7. 21. Sunderland S. Peripheral nerve trunks. In:Nerves and Nerve Injuries. Second ed. Edinburgh:Churchill Livingstone; 1978: 31-60. 22. Sunderland S, Ray LJ. The intraneural topographyof the sciatic nerve and its popliteal divisionsin man.Brain 1948; 71: 242-73. 23. Graif M, Seton A, Nerubai J, Horoszowski H,Itzchak Y. Sciatic nerve: sonographic evaluationand anatomic-pathologic considerations.Radiology 1991; 181: 405-8. 24. Moayeri N, Groen GJ. Differences in quantitative architecture of sciatic nerve may explaindifferences in potential vulnerability to nerveinjury, onset time, and minimum effectiveanesthetic volume. Anesthesiology 2009; 111:1128-34. 25. Bonnel F. Microscopic anatomy of the adulthuman brachial plexus: an anatomical and histologicalbasis for microsurgery. Microsurgery1984; 5: 107-18. 26. Moayeri N, Bigeleisen PE, Groen GJ. Quantitativearchitecture of the brachial plexus andsurrounding compartments, and their possiblesignificance for plexus blocks. Anesthesiology2008; 108: 299-304. 27. Slingluff CL, Terzis JK, Edgerton MT. Thequantitative microanatomy of the brachialplexus in man. In: Terzis JK, ed. Microreconstructionof nerve injuries. Philadelphia: WBSaunders; 1987: 285-324. 28. Grau T. Ultrasonography in the current practiceof regional anaesthesia. Best Pract ResClinAnaesthesiol 2005; 19: 175-200. 29. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. Highresolutionsonography of lower extremityperipheral nerves: anatomic correlation andspectrum of disease. J Ultrasound Med 2002;21: 315-22. 30. Solbiati L, De Pra L, Ierace T, Bellotti E, DerchiLE. High-resolution sonography of the recurrentlaryngeal nerve: anatomic and pathologicconsiderations. Am J Roentgenol 1985; 145:989-93. 31. Grechenig W, Clement HG, Peicha G, Klein A,Weiglein A. [Ultrasound anatomy of the sciaticnerve of the thigh]. Biomed Tech (Berl) 2000;45: 298-303. 32. Sinha A, Chan VW. Ultrasound imaging forpopliteal sciatic nerve block.RegAnesth PainMed 2004; 29: 130-4. 33. Saranteas T, Chantzi C, Paraskeuopoulos T,Alevizou A, Zogojiannis J, Dimitriou V, KostopanagiotouG. Imaging in anesthesia: the roleof 4 MHz to 7 MHz sector array ultrasoundprobe in the identification of the sciatic nerve atdifferent anatomic locations. RegAnesth PainMed 2007; 32: 537-8. 34. Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities:imaging with US. Radiology 1988; 167:179-82. 35. Eisenberg E, Gindre G, Dufeux N, GaertnerE, Tubert V. Ultrasound Guided Sciatic NerveBlock: A New Parasacral Infra-Piriformis Technique.Anesthesiology 2007: (abstract) A684. 36. Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, BertolottoM, Chiaramondia M, Rosenberg I. Echotextureof peripheral nerves: correlation between USand histologic findings and criteria to differentiatetendons. Radiology 1995; 197: 291-6. 37. Chantzi C, Saranteas T, Zogogiannis J, AlevizouN, Dimitriou V. Ultrasound examination ofthe sciatic nerve at the anterior thigh in obesepatients. ActaAnaesthesiolScand 2007; 51:132. 38. Domingo-Triado V, Selfa S, Martinez F, Sanchez-Contreras D, Reche M, Tecles J, CrespoMT, Palanca JM, Moro B. Ultrasound guidancefor lateral midfemoral sciatic nerve block: aprospective, comparative, randomized study.AnesthAnalg 2007; 104: 1270-4. 39. Saranteas T, Chantzi C, Zogogiannis J, AlevizouA, Anagnostopoulou S, Iatrou C, DimitriouV. Lateral sciatic nerve examination andlocalization at the mid-femoral level: an imagingstudy with ultrasound. ActaAnaesthesiolScand 2007; 51: 387-8. 40. Heinemeyer O, Reimers CD. Ultrasound ofradial, ulnar, median, and sciatic nerves inhealthy subjects and patients with hereditarymotor and sensory neuropathies.UltrasoundMed Biol 1999; 25: 481-5. 41. Sites BD, Gallagher JD, Tomek I, Cheung Y,Beach ML. The use of magnetic resonanceimaging to evaluate the accuracy of a handheldultrasound machine in localizing the sciaticnerve in the popliteal fossa.RegAnesthPain Med 2004; 29: 413-6. 42. Schafhalter-Zoppoth I, Younger SJ, CollinsAB, Gray AT. The “seesaw” sign: improvedsonographic identification of the sciatic nerve.Anesthesiology 2004; 101: 808-9. 43. Roberts S. Ultrasonographic guidance in pediatricregional anesthesia. Part 2: techniques.PaediatrAnaesth 2006; 16: 1112-4. 44. Tsui BC, Finucane BT. The importance of ultrasoundlandmarks: a “traceback” approachusing the popliteal blood vessels for identificationof the sciatic nerve. RegAnesth Pain Med2006; 31: 481-2. 45. Jain S, Visser LH, Praveen TL, Rao PN, SurekhaT, Ellanti R, Abhishek TL, Nath I. Highresolutionsonography: a new technique to detectnerve damage in leprosy. PLoSNegl TropDis 2009; 3: e498. 46. Bigeleisen PE. Nerve puncture and apparentintraneural injection during ultrasound-guidedaxillary block does not invariably result in neurologicinjury. Anesthesiology 2006; 105: 779-83. 47. Robards C, Hadzic A, Somasundaram L, IwataT, Gadsden J, Xu D, Sala-Blanch X. Intraneuralinjection with low-current stimulation duringpopliteal sciatic nerve block. AnesthAnalg2009; 109: 673-7. 48. Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ. Extraneuralversus intraneural stimulationthresholds during ultrasound-guided supraclavicularblock. Anesthesiology 2009; 110: 1235-43. 49. Russon K, Blanco R. Accidental intraneuralinjection into the musculocutaneous nerve visualizedwith ultrasound. AnesthAnalg 2007;105: 1504-5. 50. Schafhalter-Zoppoth I, Zeitz ID, Gray AT. Inadvertentfemoral nerve impalement and intraneuralinjection visualized by ultrasound.AnesthAnalg 2004; 99: 627-8. 51. Sala-Blanch X, Ribalta T, Rivas E, Carrera A,Gaspa A, Reina MA, Hadzic A. Structural Injuryto the Human Sciatic Nerve After IntraneuralNeedle Insertion. RegAnesth Pain Med 2009;34: 201-5. 52. Reina MA, López A, De Andrés JA. Adiposetissue within peripheral nerves.Study of thehuman sciatic nerve. Rev EspAnestesiolReanim2002; 49: 397-402. 53. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-BeheiryH. Neurological complications after regionalanesthesia: contemporary estimates of risk.AnesthAnalg Источники: http://igitur-archive.library.uu.nl/dissertations/2010-0111-200131/UUindex.html http://nerveblocks.ru/specialistam/ Администрация сайта RegAnesth.Ru благодарит администратора сайта nerveblocks.ru Михаила Насекина за предоставленную статью.
