клинические протоеолы лечебно

1
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кемеровская региональная общественная организация
«Ассоциация врачей акушеров-гинекологов»
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Департамента охраны
здоровья населения Кемеровской области
В.К. Цой
_____________________
«_____»__________________2010г.
Клинические протоколы
«Лечебно-диагностические и организационные
мероприятия при аборте»
Кемерово 2010
Клинические протоколы «Лечебно-диагностические и организационные
мероприятия при аборте» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской
региональной общественной организацией «Ассоциация врачей акушеровгинекологов».
Президент Ассоциации
____________________
проф. Н.В. Артымук
27 января 2010 года
3
Приложение № 1
к приказу ДОЗН КО от __________ № _______
Клинические протоколы разработаны:
Артымук Н.В.- профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии
№ 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Власова В.В. – к.м.н., заведующая гинекологическим отделением ГУЗ
«Кемеровская областная клиническая больница»
Григорук Н.П. – доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО
«Кемеровская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Григорьев Е.В. – профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Зеленина Е.М. – заместитель начальника департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
Кубасова Л.А. – к.м.н., заведующая родильным домом ГУЗ «Кемеровская
областная клиническая больница»
Новикова О.Н. - доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО
«Кемеровская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Уткин Е.В. - доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО
«Кемеровская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Ушакова Г.А. - профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии
№ 1 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Ходарева И.В. – к.м.н., ведущий специалист по клинической фармакологии
департамента охраны, здоровья населения Кемеровской области, заведующая
кабинетом клинической фармакологии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
Шукевич Л.Е. - к.м.н., ведущий анестезиолог-реаниматолог департамента
охраны здоровья населения Кемеровской области, заведующий отделением
анестезиологии - реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая
больница»
4
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
«ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ АБОРТЕ»
Основными причинами материнской смертности при аборте является
инфицирование и кровотечение.
Классификация инфицированного аборта:
- неосложненный инфицированный аборт, при котором инфекция ограничивается полостью матки
- осложненный инфицированный аборт, при котором воспаление распространяется на стенку матки и органы малого таза, поражая придатки, тазовую брюшину, клетчатку, вены матки и малого таза
- септический аборт, при котором инфекция распространяется за пределы матки и малого таза и заболевание приобретает характер генерализованной инфекции с резко выраженными симптомами интоксикации.
Клинический протокол диагностики и лечения
неосложненного инфицированного аборта
1. Клинические признаки неосложненного инфицированного аборта
- повышение температуры тела до 37,50С;
- тахикардия, пульс соответствует температуре;
- общее состояние удовлетворительное, АД в норме, одышки нет;
- достаточный почасовой диурез, анализ мочи без изменений;
- при влагалищном исследовании определяется увеличенная, умеренно болезненная матка, увеличение матки соответствует сроку задержки
менструации, шейка матки с различной степенью раскрытия, выделения из
половых путей кровянистые умеренные или обильные.
2. Протокол наблюдения и обследования при неосложненном инфицированном аборте
1. Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа
измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течении процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими
параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии.
2. Дополнительные лабораторные исследования:
- клинический анализ мочи - однократно, при наличии изменений –
исследование в динамике через 2-3 дня;
- клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы,
числа тромбоцитов, определением гематокрита – ежедневно;
- биохимическое исследование крови для оценки функционального
состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, общий белок, коагулограмма) – однократно; при наличии изменений –
исследование в динамике;
5
- бактериологическое исследование содержимого полости матки – 1
раз в 7-10 дней.
3. Параклинические исследования:
- ЭКГ – однократно;
- УЗИ органов малого таза - однократно;
3. Лечебная тактика при неосложненном инфицированном аборте:
- в тех случаях, когда инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки, применяется тактика раннего опорожнения матки
с предварительной 2-6 часовой медикаментозной подготовкой;
- при преобладании симптомов острой кровопотери, опорожнение
матки проводится без предварительной подготовки. Обильным и опасным
следует считать такое кровотечение, при котором оно превышает 400-500 мл
и не имеет тенденции к прекращению. Кровотечение не обильное, но длительное, вызывающее анемию (бледность, учащение пульса, падение гемоглобина ниже 50 г/л, низкое содержание ретикулоцитов – ниже 0,7-0,8%),
также требует немедленной остановки.
- после выскабливания матки антибактериальная терапия продолжается антибиотиками для внутримышечного введения.
Особенности проведения выскабливания полости матки:
1. Операция должна проводиться с максимальным соблюдением правила
оперировать «in situ», т.е. по возможности без смещения матки (шейку матки
захватывают двумя пулевыми щипцами, манипуляции кюреткой совершают с
осторожностью, без лишних толкающих движений).
2. Максимальное количество остатков плодного яйца должно быть, по
возможности, удалено предварительно абортцангом, что уменьшает опасность разрушения тромбов и лейкоцитарного вала.
3. Выскабливание должно проводиться под тщательным обезболиванием
с введением антигистаминных препаратов.
4. При выскабливании полости матки в условиях инфицирования необходимо учитывать:
- возможное обострение и распространение инфекции при малейшей
травме органа;
- нежелательность и опасность проведения операции даже при слабо выраженных воспалительных процессах в околоматочной клетчатке, брюшине,
придатках;
- возможность разрушения кюреткой отграничивающего лейкоцитарного
вала, что будет способствовать продвижению инфекции в глубокие отделы
матки и ее дальнейшему распространению;
- возможность вскрытия кюреткой затромбированных кровеносных и
лимфатических сосудов, что создаст условия для продвижения инфекции по
ним с последующим развитием сепсиса и септического шока.
6
4. Антибактериальная терапия при неосложненном инфицированном аборте:
1. Амоксициллин/клавулонат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки
2. Ампициллин/сульбактам 1,5г внутривенно 4 раза в сутки
3. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг
внутривенно 3 раза в сутки
4. Цефотаксим 1 г внутривенно 3 раза в сутки + метронидазол 500 мг
внутривенно 3 раза в сутки
5. Офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг
внутривенно 3 раза в сутки
6. Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол
500 мг внутривенно 3 раза в сутки
5. Инфузионная терапия при неосложненном инфицированном
аборте:
1. Если в клинической картине преобладают симптомы острой кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия преследует две цели: 1. стабилизация гемодинамических нарушений и профилактика ДВС, 2. дезинтоксикационная терапия. В этом случае она проводится согласно протоколу лечения
геморрагического шока с введением в состав терапии антигистаминных препаратов, противовоспалительных и антибактериальных средств.
2. При отсутствии симптомов геморрагического шока, инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и профилактики септического
шока при дальнейшем выскабливании полости матки.
Объем инфузионной терапии - 800-1200 мл.
Состав инфузионной терапии: преимущественно изотонические электролитные растворы (натрия хлорид 0,9%, Рингер, Рингер-ацетат, стерофундин изотонический, ионостерил).
Скорость введения и максимальные дозы изотонических электролитных растворов
Наименование
раствора
Натрия хлорид
0,9%
Рингер
Скорость введения,
до кап/мл/мин
180/9
При необходимости
за 15 минут, до мл
При необходимости, до мл/сутки
500
3000
80/4
Рингер-ацетат
80/4
Стерофундин
изотонический
Ионостерил
80/4
60/3
В состав инфузионной терапии вводятся антигистаминные препараты,
затем антибактериальные препараты.
7
Клинический протокол диагностики и лечения
осложненного инфицированного аборта
1. Основные клинические симптомы осложненного инфицированного аборта:
- повышение температуры тела выше 380С;
- ознобы с повышением температуры до 400С, несмотря на введение
жаропонижающих средств;
- общая резкая слабость, потливость;
- тахикардия более 100 уд/мин;
- головные боли;
- заторможенность или эйфория;
- тошнота, рвота;
- мышечные боли;
- боли внизу живота;
- выделения из половых путей кровянисто-гнойного, гноевидного,
гнилостного характера, с ихорозным запахом.
2. Протокол наблюдения и обследования при осложненном инфицированном аборте:
1. Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течении процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими
параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии.
2. Введение постоянного катетера для измерения почасового диуреза (в
норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с
учетом тяжести состояния 1 раз в 3-4 дня следить за функциональным
состоянием почек (суточный и минутный диурез, проба Реберга).
3. Оценка состояния кожных покровов: цвет (бледные, бледножелтушные, серовато-цианотичные, желтушные), наличие петехиальных
кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей.
4. Оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов).
5. Определение срока беременности.
6. Влагалищное исследование и осмотр зеркалами (выявление следов
травм на шейке матки, изъязвлений, следов ожога слизистой влагалища, размягчения шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков).
7. Дополнительные лабораторные исследования:
- клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа
тромбоцитов, определением гематокрита – ежедневно; отдельные параметры
по показаниям – 2 раза в день;
8
- биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин,
общий белок и его фракции, сулемовая и тимоловая пробы, трансаминазы) –
ежедневно;
- определение ионограммы и КОС, развернутая коагулограмма – по возможности ежедневно или через день;
- бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости
матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (проводится до
начала антибактериальной терапии) – 1 раз в 7-10 дней.
8. Параклинические исследования:
- ЭКГ – ежедневно (при перитоните, сепсисе, септическом шоке);
- УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости (при перитоните)– в
динамике;
- рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии).
3. Лечебная тактика при инфицированном осложненном аборте:
1. Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных
условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса.
2. Объем лечебных мероприятий определяется характером и распространенностью инфекционных осложнений (септический шок, перитонит, сепсис,
гнойные образования придатков).
3. Лечебные воздействия должны быть направлены как на первичный
очаг, так и на борьбу с общей инфекцией, возмещение кровопотери, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, коррекцию электролитного баланса и
КОС, устранение нарушений в свертывающей системе, снижение токсемии,
улучшение сердечно-сосудистой деятельности, устранение дыхательной недостаточности, поддержание функции почек и печени.
4. Гистерэктомия показана:
- если на протяжении 8-12 часов после инструментального удаления инфицированных остатков плодного яйца и начатой консервативной терапии,
включающей применение глюкокортикоидов, не отмечается улучшения состояния больной (повышения АД, нарастания почасового диуреза);
- если имеются клинические признаки септического аборта: высокая
температура тела, ознобы, общее тяжелое состояние, нарушения гемодинамики, симптомы септического шока, проявления почечно-печеночной недостаточности (с предварительным проведением предоперационной подготовки);
- при подозрении на перфорацию или травму матки, при наличии гноя
или крови в пунктате через задний свод влагалища;
- при наличии гнойного процесса в придатках, пиосальпинксов, тубоовариальных абсцессах, нарастании перитонеальных симптомов;
9
- если с целью прерывания беременности в матку вводились лизол, мыло
и другие моющие средства, которые приводят к некрозу матки, перитониту,
некрозу тубулярного аппарата почек;
- при прогрессировании почечной недостаточности, несмотря на интенсивное лечение;
- если септический процесс вызван анаэробной инфекцией;
- если наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния больной с
падением уровня фибриногена, числа тромбоцитов и другими признаками
нарушения свертывания крови (ДВС – синдрома).
Цель операции:
- удаление источника инфекции – инфицированной матки с маточными
трубами (придатками);
- дренирование брюшной полости.
4. Инфузионная терапия при инфицированном осложненном аборте:
(см. раздел инфузионная терапия при неосложненном инфицированном аборте). Дополнительно препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен,
рефортан).
Клинический протокол диагностики и лечения
септического аборта
1. Признаки септического аборта:
- повышение температуры тела до 400С в сочетании с учащением пульса
и признаками интоксикации;
- ознобы, предшествующие поступлению больной в стационар;
- общее тяжелое состояние пациентки, адинамия, заторможенность или
возбужденное состояние;
- бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах;
- явления сердечной недостаточности (тахикардия до 120-130 уд/мин),
глухость сердечных тонов, гипотония, тахипноэ (25-40 дыханий в
минуту).
- умеренный лейкоцитоз;
- кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей;
- отхождение частей плодного яйца в состоянии гнилостного распада;
- болезненность при бимануальном исследовании матки и придатков;
- наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной
клетчатки;
- наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных
налетов;
- гнойные поражения почек, печени, сердца, мозговых оболочек и мозга;
- олигурия, периферические отеки, увеличение размеров печени и
селезенки;
10
- на фоне тяжелой интоксикации – пневмония, эндокардит, пиелонефрит,
гепатит;
- снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников;
- указание на криминальное вмешательство.
Объективные признаки криминального вмешательства:
- наличие свежих травматических повреждений слизистой влагалища и,
особенно, шейки матки;
- наличие ожогов (медикаментозного происхождения);
- следы от наложения пулевых щипцов;
- обнаружение при осмотре или во время операции обломков каких-либо
посторонних предметов;
- выявление при гистологическом исследовании соскоба выраженной
воспалительной реакции в отпадающей и ворсистой оболочке.
Особенности перитонита после аборта:
1. Бактериальные возбудители в брюшную полость проникают не из одного ограниченного участка, а сразу наводняют брюшину по лимфатическим
путям с одновременным продвижением возбудителей по кровяному руслу из
инфицированных тромбов.
2. Бурная реакция со стороны брюшины в виде напряжения и резкой болезненности, а отграничение и образование спаек запаздывает.
3. Сравнительно частое возникновение перитонита на фоне анемии.
4. На первый план чаще всего выступают симптомы общей
интоксикации.
5. Перитонит развивается в ранние сроки после аборта.
Критерии диагностики сепсиса и септического шока (R.Bone):
Патологический процесс
Сепсис – системный воспалительный ответ (СВО) на инвазию микроорганизмов
Тяжелый сепсис
Септический шок
Сепсис с полиорганной недостаточностью (дисфункцией)
Рефрактерный септический шок
Клинико-лабораторные признаки
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома СВО
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушениями тканевой перфузии
Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной
терапии
Тяжелый сепсис с дисфункцией по двум и более
системам
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение
инотропной и сосудистой поддержки
11
Синдром СВО характеризуется наличием 2-х или более признаков:
- температура тела более 380С или ниже 360С
- ЧСС более 90 уд/мин
- ЧД более 20 /мин
- лейкоциты крови более 12х109/л, или менее 4х109/л ,или количество
незрелых форм более 10%.
Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления):
- продукты деградации фибриногена более 1/40
- димеры более 2
- протромбиновый индекс менее 70%
- тромбоциты менее 150х106/л
- фибриноген менее 2 г/л.
Почечная дисфункция:
- креатинин крови более 0, 176 мкмоль/л
- натрий мочи менее 40 ммоль/л
- диурез менее 30 мл/час.
Печеночная дисфункция:
- билирубин крови более 34 мкмоль/л
- увеличение АЛТ, АСТ или ЩФ в 2 и более раз от верхней границы
нормы.
Диагноз сепсиса не вызывает сомнения при наличии трех критериев:
1.
Инфекционного очага, определяющего природу патологического
процесса.
2.
Синдрома СВО – критерия проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию.
3.
Признаков органо-системной дисфункции – критерия распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага.
2. Протокол наблюдения и обследования при септическом аборте:
1. Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течении процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими
параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии.
2. Введение постоянного катетера для измерения почасового диуреза (в
норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с
учетом тяжести состояния 1 раз в 3-4 дня следить за функциональным состоянием почек (суточный и минутный диурез, проба Реберга).
3. Оценка состояния кожных покровов: цвет (бледные, бледножелтушные, серовато-цианотичные, желтушные), наличие петехиальных
кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей.
4. Оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов).
12
5. Определение срока беременности.
6. Влагалищное исследование и осмотр зеркалами (выявление следов
травм на шейке матки, изъязвлений, следов ожога слизистой влагалища, размягчения шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков).
7. Дополнительные лабораторные исследования:
- клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа
тромбоцитов, определением гематокрита – ежедневно; отдельные параметры
по показаниям – 2 раза в день;
- биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин,
общий белок и его фракции, сулемовая и тимоловая пробы, трансаминазы) –
ежедневно;
- определение ионограммы и КОС, развернутая коагулограмма – по возможности ежедневно или через день;
- бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости
матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (проводится до
начала антибактериальной терапии) – 1 раз в 7-10 дней.
8. Параклинические исследования:
- ЭКГ – ежедневно (при перитоните, сепсисе, септическом шоке); ЭХОКС – по показаниям;
- УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости (при перитоните)– в
динамике;
- рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии).
3. Лечебная тактика при септическом аборте:
Акушерско-гинекологическая практика показывает, что при несомненном сепсисе и наличии установленного септического очага оперировать пациентку все равно придется, но слишком поздняя операция может оказаться бесполезной.
Пока не нормализованы, хотя бы до какого-то нижнего предела, гемодинамика, дыхание и метаболизм, оперативное лечение не проводится.
Если жизненно важные функции корригируются с трудом, то первый,
пусть даже неполный успех в ликвидации острой гиповолемии – это сигнал к
выполнению немедленной операции.
Объем операции – полное удаление септического очага: гистерэктомия
с трубами (придатками), дренирование брюшной полости. Экстирпация
матки с трубами (придатками) показана при некротическом эндометрите, перитоните, септическом шоке, септицемии, сепсисе с полиорганной недостаточностью.
13
4. Инфузионная терапия при септическом аборте:
1. Адекватная инфузионная терапия способствует восстановлению тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада.
2. Сердечная недостаточность служит основанием для включения инфузии добутамина 5-7,5 мкг/кг/мин или допамина 5-10 мкг/кг/мин.
3. Все инфузионные среды имеют свои достоинства и недостатки. Принимая во внимание имеющиеся на сегодня данные, нет оснований отдавать
предпочтение какой-либо из инфузионных сред.
Восстановление органной и тканевой перфузии:
- кристаллоиды;
- плазмозаменители на основе крахмалов;
- гепарин 10-20 тыс. ЕД/сутки внутривенно;
- допамин 0,5-3,0 мкг/кг/мин или добутамин 2,5-5 мкг/кг/мин.
Нутритивная поддержка:
- энтеральное питание смесями изокал, нутрилан, нутризон и др. На энтеральное питание должно приходиться до 80% вводимого калоража.
5. Дополнительные методы интенсивной терапии:
После выполнения радикальной операции – санации очага инфекции,
восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии,
обеспечения оптимальной антибактериальной терапии, нутритивной поддержки и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза в лечении
сепсиса с СПОН могут быть использованы методы экстракорпоральной гемокоррекции:
- гемофильтрация;
- плазмаферез и др.
Антибактериальная терапия при осложненном
инфицированном и септическом абортах
1. Амоксициллин/клавулонат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки
2. Ампициллин/сульбактам 3 г внутривенно 3 - 4 раза в сутки
3. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг
внутривенно 3 раза в сутки
4. Цефтазидим 2 г внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг
внутривенно 3 раза в сутки
5. Сульперазон 2 г внутривенно 2 раза в сутки
6. Офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг
внутривенно 3 раза в сутки
7. Ципрофлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол
500 мг внутривенно 3 раза в сутки
8. Имипенем/ циластин 0,5 – 1 г внутривенно 4 раза в сутки
9. Меропенем 0,5 г внутривенно 4 раза в сутки, 1 г внутривенно 3 раза в
сутки
14
Возбудители ИППП (гонококки и хламидии) при осложненном и септическом абортах инфекции не являются ведущими, поэтому дополнительно
макролиды (азитромицин, эритромицин, спиромицин) или доксициклин добавляются в комбинацию в схемы с бета-лактамными антибиотиками при
выраженных факторах риска этих инфекций, при проведении экстренного
оперативного вмешательства:
1. Доксициклин внутривенно или внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 7
суток
2. Азитромицин 500 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки 3 суток
3. Эритромицин 500 мг внутривенно или внутрь 4 раза в сутки 7 суток
При выделении при микробиологическом исследовании Clostridium
perfringens назначается пенициллин внутривенно 18-24 млн. ЕД в сутки.
Протокол лечебно-диагностических и организационных
мероприятий при инфицированном аборте в лечебных
учреждениях первичного уровня оказания медицинской
помощи (ФАП, участковая больница, ЦРБ)
Неосложненный инфицированный аборт
1. Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов
1.1. Оценка основных клинических симптомов:
- повышение температуры тела выше 37,50С;
- однократный озноб;
- головные боли;
- бледность кожных покровов;
- слабость;
- боли внизу живота;
- кровянистые или кровянисто-гнойные выделения из половых путей,
умеренные или обильные.
1.2. Диагностические мероприятия:
- тщательный сбор анамнеза;
- контроль АД, пульса, частоты дыхания;
- оценка состояния периферического кровообращения (бледность,
цианоз, мраморность кожных покровов);
- термометрия;
- контроль диуреза;
- определение срока беременности;
- влагалищное исследование и осмотр зеркалами.
15
2. Протокол тактических и организационных мероприятий
Тактические мероприятия:
- информирование ЦРБ, ЦГБ, согласование тактики ведения и
предстоящей транспортировки;
- оказание неотложной помощи;
- медицинское обеспечение транспортировки;
- определение группы крови и резус-фактора;
- взятие крови на совместимость.
3. Протокол лечебных мероприятий
- медицинское обеспечение транспортировки;
- установление катетера в периферическую вену;
- инфузионная терапия:
препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан)
внутривенно
раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно
- десенсибилизирующая терапия:
пипольфен 2 мл внутримышечно
супрастин 2 мл внутримышечно
тавегил 2 мл внутримышечно
Осложненный инфицированный аборт
1. Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов
1.1. Оценка основных клинических симптомов:
- повышение температуры тела выше 380С;
- ознобы с повышением температуры до 400С, несмотря на проводимое
жаропонижающее лечение;
- потливость;
- общая резкая слабость;
- тахикардия более 100 уд/мин;
- тахипноэ 22-25 в минуту;
- головные боли;
- заторможенность или эйфория;
- тошнота, рвота;
- мышечные боли;
- боли внизу живота;
- выделения из половых путей – кровянисто-гнойные, гноевидные,
гнилостные, с ихорозным запахом.
1.2. Диагностические мероприятия:
- тщательный сбор анамнеза;
- оценка общего состояния;
- контроль АД, пульса, частоты дыхания;
16
- оценка состояния кожных покровов – цвет (бледные, бледножелтушные, серовато-цианотичные,желтушные), наличие петехиальных
кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей;
- оценка состояния периферического кровообращения (бледность,
цианоз, мраморность кожных покровов);
- термометрия (подмышечная и ректальная);
- контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное
определение белка методом кипячения);
- определение срока беременности;
- влагалищное исследование и осмотр зеркалами – выявляются следы
травм на шейке матки, изъязвления, следы ожога слизистой влагалища;
размягчение шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков).
2. Протокол тактических и организационных мероприятий
Тактические мероприятия:
- информирование ЦРБ, ЦГБ, вызов специалиста на себя (акушергинеколог, анестезиолог-реаниматолог);
- оказание неотложной помощи;
- определение группы крови и резус-фактора;
- взятие крови на совместимость.
3. Протокол лечебных мероприятий
- установление катетера в периферическую вену;
- инфузионная терапия:
препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан)
внутривенно
раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл
внутривенно
- десенсибилизирующая терапия:
пипольфен 2 мл внутримышечно
супрастин 2 мл внутримышечно
тавегил 2 мл внутримышечно
- глюкокортикоиды
преднизолон 60-90 мг внутривенно
- с приездом специалистов решается вопрос о тактике дальнейшего
ведения, возможности транспортировки в стационар клинического
уровня.
Септический аборт
1. Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов
1.1. Оценка основных клинических симптомов:
- внезапно возникшая пирогенная реакция (гипертермия 39-400С);
17
- тахикардия с нитевидным пульсом (до 130-150 уд/мин);
- артериальная гипотония (максимальное давление ниже 80 мм рт.ст.);
- озноб, миалгии, проливные поты;
- холодные, бледные, иногда слегка или выражено желтушные кожные
покровы;
- головные боли;
- возбуждение или спутанность сознания;
- рвота, понос;
- олигоанурия.
1.2. Диагностические мероприятия:
- тщательный сбор анамнеза (при возможности);
- оценка общего состояния;
- контроль АД, пульса, частоты дыхания;
- оценка состояния кожных покровов (сухие, теплые и гиперемированные, или влажные, холодные, бледные, цианотичные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей;
- оценка состояния периферического кровообращения (бледность,
цианоз, мраморность кожных покровов);
- термометрия (подмышечная и ректальная);
- контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное
определение белка методом кипячения).
2. Протокол тактических и организационных мероприятий
Тактические мероприятия:
- информирование ЦРБ, ЦГБ, вызов специалиста на себя (акушергинеколог, анестезиолог-реаниматолог);
- оказание неотложной помощи;
- определение группы крови и резус-фактора;
- взятие крови на совместимость.
3. Протокол лечебных мероприятий
- установление катетера в периферическую вену;
- противошоковая терапия;
- инфузионная терапия:
препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан)
внутривенно
раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл
внутривенно
раствор глюкозы 10-20% 400 мл внутривенно
- глюкокортикоиды:
преднизолон 90- 120-150 мг внутривенно
- десенсибилизирующая терапия:
пипольфен 2 мл внутримышечно
супрастин 2 мл внутримышечно
тавегил 2 мл внутримышечно
18
- обезболивание:
анальгин 50% 2 мл внутривенно
баралгин 5 мл внутривенно
- с приездом специалистов решается вопрос о тактике дальнейшего
ведения и возможности транспортировки в стационар клинического
уровня.