Терапия при кишечных коликах включает несколько этапов. В

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УКРАИНЫ»
“Пересмотрено и утверждено”
на методическом заседании
кафедры педиатрии 1
и медицинской генетики
Протокол №
“ ” сентября 2015 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор А.Е.Абатуров
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ПЕДИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
IV КУРСА
Учебная дисциплина
Модуль №1
Тематический модуль
№1
Тема занятия 1
Курс
Факультет
Педиатрия
Наиболее распространенные соматические
заболевания у детей
Заболевания детей раннего возраста
Функциональные гастроинтестинальные
расстройства у детей раннего возраста
4
Медицинский
1. Актуальность темы.
В последнее время происходит возрастание удельного веса и практической
значимости функциональных заболеваний пищеварительной системы у детей.
Особенно важным является изучение данной патологии у детей раннего возраста,
т.к. именно функциональные расстройства органов пищеварения лежат в основе
формирования органической патологии у детей в более старшем возрасте,
поэтому своевременная диагностика и правильная коррекция может успешно
препятствовать такому развитию процесса.
2. Конкретные цели.
1. Определять этиологические и патогенетические факторы
наиболее
распространенных функциональных гастроинтестинальных расстройств детей
раннего возраста (синдром циклической рвоты, колики, функциональной диареи,
функционального запора); рахита, гипервитаминоза D и белково-энергетической
недостаточности.
2. Классифицировать и анализировать типичную клиническую картину наиболее
распространенных функциональных нарушений пищеварительного канала у детей
раннего возраста (синдром циклической рвоты, колики, функциональной диареи,
функционального запора); рахита, гипервитаминоза D и белково-энергетической
недостаточности.
3. Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и
инструментальных обследований при типичном ходе наиболее распространенных
функциональных гастроинтестинальних расстройств, рахите и гипервитаминозе D
у детей раннего возраста.
4. Демонстрировать владение принципами лечения, реабилитации и
профилактики
рахита,
гипервитаминоза
D,
белково-энергетической
недостаточности и функциональных гастроинтестинальных расстройств (синдром
циклической рвоты, колики, функциональной диареи, функционального запора), у
детей раннего возраста.
5. Ставить предыдущий диагноз при циклической рвоте, функциональной диарее,
коликах и функциональных запорах; рахите и белково-энергетической
недостаточности у детей.
6. Осуществлять прогноз жизни при рахите, гипервитаминозе D, белковоэнергетической недостаточности, функциональных гастроинтестинальных
расстройствах (синдроме циклической рвоте, коликах, функциональной диарее и
функциональному запоре) у детей раннего возраста.
7. Демонстрировать
владение
морально-деонтологическими
принципами
медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации в
педиатрии.
3. Базовый уровень подготовки.
Названия предыдущих
Необходимые навыки
дисциплин
1. Анатомия
2. Нормальная
физиология
3. Гистология
4. Топографическая
анатомия
5. Пропедевтика
педиатрии
Знать анатомию пищеварительной системы. Строение
отделов пищевода, желудка и кишечника, а также их
возрастные особенности.
Знать физиологические особенности пищеварения в
детском возрасте. Процессы переваривания и
всасывания питательных веществ в разных отделах
желудка и кишечника
Знать гистологическое строение тканей
пищеварительной системы. Строение разных отделов
пищевода, желудка и кишечника, а также возрастные
особенности.
Знать топографическое расположение отделов
пищевода, желудка и кишечника, особенности
расположения этих органов в детском возрасте.
Уметь собирать анамнез у родителей ребёнка, оценивать
общее состояние больного, проводить объективное
обследование больного с заболеваниями органов
пищеварения.
4. Задания для самостоятельной работы.
4.1. Вопросы к занятию:
1. Назовите анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у
детей.
2. Что такое функциональные заболевания пищеварительной системы?
3. Назовите функциональные заболевания пищеварительной системы у детей.
Какие из них относятся к функциональным заболеваниям детей раннего
возраста?
4. Какая существует классификация функциональных заболеваний у детей
согласно Римским критериям ІІІ.
5. Из чего состоит методика объективного обследования больного с
функциональными заболеваниями органов пищеварения?
6. Какие лабораторные методы обследования необходимо назначить больному с
функциональными заболеваниями органов пищеварения?
7. Какие инструментальные методы обследования необходимо назначить
больному с функциональными заболеваниями органов пищеварения?
8. С какой патологией проводится дифференциальная диагностика
функциональных заболеваний органов пищеварения?
9. Какие методы лечения используются в терапии больных с функциональными
заболеваниями органов пищеварения?
4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии:
1. Сбор анамнеза у детей с с функциональными заболеваниями органов
пищеварения.
2.Беседа с родственниками больного ребенка.
3.Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.
4. Проведение объективного обследования ребенка с учетом его возрастных
особенностей.
5. Интерпретация результатов проведенного копрологического исследования
кала и анализа кала на дисбактериоз.
6. Интерпертация результатов ультразвукового обследования органов брюшной
полости у детей раннего возраста.
5. Организация содержания учебного материала.
Функциональными заболеваниями пищеварительной системы называют
заболевания, которым присущи изменения какой-либо из функций
пищеварительной системы – моторики, секреции, переваривания (мальдигестия),
всасывания (мальабсорбция), состояния микрофлоры (дисбиоз), активности
иммунной системы при отсутствии органических изменений.
На симпозиуме в рамках гастроэнтерологической недели 23 мая 2006 года в
Риме, который спонсировался Американской ассоциацией гастроэнтерологов,
была принята классификация и новые критерии диагностики функциональных
гастроинтестинальных расстройств (ФГР) у детей (Римские критерии диагностики
ІІІ).
Согласно принятой классификации, функциональные гастроинтестинальные
расстройства у детей были разделены на 2 группы: G и H. К группе G были
отнесены ФГР, которые встречаются у новорожденных и детей раннего возраста,
а к группе Н – ФГР, которые встречаются у детей и подростков.
Классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств у
детей
G.
Детские
функциональные
гастроинтестинальные
расстройства:
Новорожденные/дети раннего возраста
G1. Регургитация у новорожденных
G2. Синдром руминации у новорожденных
G3. Синдром циклической рвоты
G4. Колики у новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Дишезия у новорожденных.
G7. Функциональный запор
Н. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства:
Дети/подростки
Н1. Рвота и аэрофагия
Н1а. Синдром руминации у подростков.
Н1в. Синдром циклической рвоты.
Н1с. Аэрофагия.
Н2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестниальными
расстройствами
Н2а. Функциональная диспепсия.
Н2в. Синдром раздражённого кишечника.
Н2с. Абдоминальная мигрень.
Н2d. Детская функциональная абдоминальная боль.
Н2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли.
Н3. Запор и недержание кала.
Н3а. Функциональный запор.
Н3в. Недержание кала.
У детей раннего возраста наиболее распространённой патологией среди
функциональных гастроинтестинальных расстройств встречаются циклическая
рвота, функциональный запор и функциональная диарея.
Синдром циклической рвоты (cyclic vomiting syndrome)
Заболевание преимущественно детского возраста, которое проявляется
стереотипными повторными эпизодами рвоты, которые сменяются периодами
полного благополучия. Синдром циклической рвоты (cyclic vomiting syndrome –
CVS) был описан известным педиатром Samuel Gee ещё в 1882 году, однако
патогенез этого заболевания окончательно не определён, а клиника достаточно
изучена. У 82% пациентов в анамнезе есть указание на семейные случаи мигрени.
Ранее для описания этой патологии использовали такие термины, как
«абдоминальная мигрень», «хроническая рвота» или «рецидивирующая рвота».
По данным различных исследователей частота встречаемости данной патологии
детского возраста составляет 0,5-2,3%.
Клиника.
В клинической картине заболевания различают четыре периода:
1. Межприступный.
2. Продромальный.
3. Приступный (длительность от 3 до 10 дней).
4. Выздоровления.
В межприступном периоде дети чувствуют себя хорошо. Продромальный
период – это промежуток времени в течение которого пациент начинает ощущать
приближение эпизода циклической рвоты, но в этот период есть возможность
препятствовать переходу в следующий период при помощи приёма медикаментов
перорально. Этот период заканчивается одновременно с началом рвоты у
больного. Продромальный период может длиться от нескольких минут до
нескольких часов и даже нескольких дней. Иногда этот период может вообще
отсутствовать.
В продромальный период характерны жалобы на недомогание, сонливость,
вялость, головную боль, нарушение аппетита, субфебрильную температуру тела.
Рвота чаще носит повторный характер, при этом предложенная ребёнку
жидкость и лекарственные препараты удаляются из организма. Частота рвоты
может колебаться от нескольких раз до 20 и более раз за сутки («неукротимая
рвота»), рвота может быть с примесью жёлчи (76%) и крови (32%). В тяжёлых
случаях эпизоды рвоты продолжаются в течение нескольких дней. Постепенно
появляются и нарастают признаки обезвоживания, интоксикации, потеря массы
тела. Ребёнок возбуждён, беспокоен, отмечается одышка, иногда судорожные
подёргивания. Кожные покровы бледные, может быть наличие слюнотечения.
Практически у всех больных во время приступа проявляются признаки
вегетативных нарушений. Летаргия (патологическое состояние, которое
характеризуется ослаблением всех проявлений жизни) наблюдается у 93% детей.
Дети заторможены, сонливы, больные могут быть не способны передвигаться или
говорить, некоторые из них могут выглядеть коматозными.
Частота неврологических симптомов при синдроме
циклической рвоты у детей
Неворологические симптомы
Частота, %
1. Головная боль
42
2. Фотобоязнь
16-38
3. Фонофобия
30
4. Головокружение
26
Частота гастроинтестинальных симптомов при синдроме
циклической рвоты у детей
Гастроинтестинальные симптомы
Частота, %
1. Боль в животе
58-80
2. Анорексия
74-100
3. Тошнота
72
4. Диарея
36
У части больных может наблюдаться лихорадка, дегидратация,
гиперсаливация, потливость и повышение артериального давления. У большей
части пациентов приступы отмечаются каждые 2-4 недели с эпизодами ночью и
утром.
В периоде выздоровления отмечается повышение активности ребёнка,
восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, постепенно
восстанавливается водно-электролитный баланс.
Диагностика.
В настоящее время для постановки диагноза «синдром циклической рвоты»
(СVS) используют критерии диагностики Международной ассоциации СVS:
Обязательные симптомы:
1. Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжёлых приступа рвоты и/или
тошноты и рвоты.
2. Более чем четырёхкратная рвота в фазе разгара заболевания.
3. Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 часов),
минимум 2 часа, но иногда до 10 дней и более.
4. Частота приступов менее 2 эпизодов в неделю, в среднем каждые 2-4
недели.
5. Периоды полностью нормального самочувствия разной длительности.
6. Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.
Дополнительные критерии:
1. Стереотипность: для конкретного пациента, каждый эпизод похож по
времени начала, интенсивности, длительности, частоте, ассоциированными
признаками и сиптомами.
2. Возможность самоликвидации (приступы могут закончится спонтанно и без
лечения).
3. Анамнез (случаи мигрени или СVS в семье больного).
4. Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения
жидкости в течение приступа.
Обоснование диагноза СVS требует тщательного изучения анамнеза, данных
объективного и лабораторного обследований, необходимости исключения других
заболеваний, которые могут сопровождаться рвотой, подобно СVS.
Римские критерии III диагностики синдрома циклической рвоты у детей
Диагноз устанавливают при наявности всех ниже перечисленных признаков:
1.
Два или более периодов интенсивной тошноты и длительной рвоты или
длительной рвоты в течении нескольких часов или дней.
2.
Возвращение к обычному состоянию здоровья в течение нескольких недель
или месяцев.
Лечение.
1. Очистительная клизма с последующим промыванием кишечника 1-2%
раствором гидрокарбоната Na.
2. Частое и дробное щелочное питьё (оральная регидратация) каждые 10-15
минут с использованием щелочной минеральной воды без газа, р-ров
«Оралит», «Регидрон» и др.
В более тяжёлых случаях приходится прибегать к назначению
инфузионной терапии – глюкоза, физ. раствор (общее количество жидкости
составляет 40-50 мл/кг массы тела в сутки.
3. Диета – стол № 13, затем стол № 5, содержащая легкоусвояемые углеводы.
Спазмолитики (по показаниям) при выраженном абдоминальном болевом
синдроме – но-шпа, дуспаталин, дицетел, риабал.
4. Энтеросорбенты (энтеросгель, смекта).
Функциональная диарея – является самостоятельным заболеванием
в том случае, если остальные диагностические критерии синдрома
раздражённого кишечника отсутствуют. Хроническим считают течение
диареи при её продолжительности не менее 2 недель.
Патогенез.
В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита
кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности
кишечника. Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:
1. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника
к растяжению → позывы на дефекацию возникают при незначительном
растяжении кишечника.
2. Нервно-психические факторы (психоэмоциональные стрессы) →
нарушение центральной регуляции моторной, секреторной и других
функций кишечника → гиперкинетическая дискинезия кишечника,
повышенная возбудимость и сократительная активностькишечной
мускулатуры как в покое, так и под влиянием эмоциональных и пищевых
нагрузок.
Ускоренный пассаж содержимого тонкой и толстой кишок приводит к
тому, что часть углеводов, особенно легкоусвояемых, не расщепляется
полностью, не всасывается и в толстой кишке подвергается микробному
сбраживанию → возникают благоприятные условия для появления и
быстрого размножения патогенной микрофлоры → развивается
дисбактериоз кишечника.
Усиленные процессы брожения → чрезмерная концентрация в
просвете кишечника органических осмотических активных веществ →
транссудация и экссудация (при наличии вторичного воспаления) в просвет
кишки.
Избыточное газообразование, увеличение объёма содержимого
кишечника вызывают растяжение стенок и возбуждение перистальтики
толстой кишки → возникает хроническая диарея, которая у ряда больных
может
чередоваться
с
запорами
вследствие
дисрегуляторной
гипокинетической дискинезии кишечника.
Клиника
Клинические симптомы
Характеристика
1. Боли и /или дискомфорт в - приступообразный характер
животе (локализуются чаще - непродолжительны
вбоковых и нижних отделах - м.б. дистензионные боли, чувство распирания и
живота)
тяжести внизу живота
2. Изменение частоты стула
2-4 раза в день, в период обострения может быть
и чаще, обычно в дневные и утренние часы
3. Изменение консистенции - жидкий;
кала
- кашицеобразный;
- может быть гетерогенный характер кала: вслед
за плотным следует кашицеобразный и жидкий.
4.Наличие примесей в кале
Не характерно
5.
Увеличение
объёма Не характерно
кишечного содержимого
6. Чередование запора и Характерно
поноса
7. Неполное опорожнение
кишечника
8. Вздутие живота, метеоризм,
урчание
9.
Болезненность
при
пальпации
Характерно
Характерно
В области
кишечника
сигмы
или
по
ходу
толстого
Диагностика.
1. Данные анамнеза: длительность диареи, время её начала и причина её
возникновения (пищевая погрешность, контакт с больным ребёнком и
др.); количество дефекаций за сутки и объём каловых масс; наличие боли
в животе и метеоризма, тенезмов и дефекаций в ночное время; наличие в
кале патологических примесей – слизи, крови; частота и выраженность
кишечной перистальтики, изменение массы тела ребёнка.
2. Данные объективного обследования.
3. Лабораторные данные: макро- и микроскопическое исследование кала
(наличие признаков воспаления – скопление лейкоцитов и слущенного
эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной
природы, бактериологическое исследование кала для выявления
возможных возбудителей заболевания).
4. Инструментальные
методы
обследования
–
ректоскопическое
исследование.
Диагноз функциональной диареи устанавливают методом исключения.
Поскольку клинические проявления диареи не специфичны и могут
сопутствовать различным заболеваниям, необходимо комплексное
обследование больных, включающее семейный, пищевой, лекарственный
анамнез,
лабораторные
и
инструментальные
исследования
(общеклинические анализы крови, копрограмму и анализ кала на
скрытую кровь, бактериологическое исследование кала и анализ кала на
дисбактериоз, ректоскопию, при необходимости – морфологическое
исследование биоптата слизистой оболочкитерминального отдела
подвздошной и сигмовидной кишки для исключения воспалительного
характера заболевания.
Лечение.
1. Диета с ограничением углеводов, особенно легкоусвояемых с целью
уменьшения бродильных процессов в кишечнике; исключение молочных
продуктов на период обострения (можно попытаться с крайней
осторожностью включать молочные продукты в период ремиссии с
учётом индивидуальной переносимости).
2. Психотерапия, направленная на коррекцию психоэмоциональных
расстройств и на нормализацию моторной функции кишечника. Важную
роль играет ограждение ребёнка от психотравмирующих ситуаций,
создание благоприятного микроклимата в семье и детском коллективе,
обеспечение возможности регулярных прогулок, водных процедур,
занятий лечебной физкультурой. Важно следить за регулярностью
опорожнения кишечника в определённое время («рефлекс на горшок»).
3. Антидиарейные препараты: имодиум, смекта, ренни.
4. Пробиотики: энтерол, бифидумбактерин, лактробактерин, линекс, бифиформ, хилак форте и др.)
5. Витаминотерапия (парентерально) и местно с использованием
микроклизм.
Функциональный запор.
Этиология.
1. Алиментарный фактор – нарушение режима и характера питания, ранний
перевод ребёнка на смешанное или искусственное вскармливание.
2. Психогенный фактор – при наличии у детей-невропатов астенического,
депрессивного, истерического или фобического синдромов.
3. При хронических заболеваниях пищеварительной системы, эндокринной
патологии, нервной системы.
Патогенез.
Нарушение
моторной
деятельности
кишечника→гипокинетическая
дискинезия→снижение тонуса кишечной стенки→нарушения центральной и
вегетативной регуляции пищеварения→гормональные сдвиги→хроническая
гипоксия→мышечная гипотония, гиподинамия.
Клиника.
Виды функциональных запоров и их клинические симптомы
Вид
Характеристика
Клинические проявления
1. Кологенный Замедление
1.
Интоксикационный
синдром:
запор
пассажа
по снижение
аппетита,
слабость,
толстой кишке утомляемость,
субфебрильная
температура тела).
2. Диспепсический синдром: отрыжка,
неприятный вкус во рту, вздутие живота,
метеоризм, урчание живота).
3. Симптомы вегетативных дисфункций:
головная боль, боли в области сердца.
4. Болевой синдром: гиперкинетическая
форма – схваткообразная боль по всему
животу;
при пипокинетической форме – чувство
тяжести,
исчезающее
после
акта
дефекации.
2. Проктогенный Нарушение
1.Дискомфорт, ощущение давления или
запор
акта дефекации распирания в прямой кишке, чувство
неполного её опорожнения.
2.Затруднение и болезненность акта
дефекации: может быть несколько раз в
день малыми порциями.
3.Выделение твёрдого сухого кала, часто
фрагментированного.
3. Смешанный Нарушение
Сочетание симптомов кологенного и
(колопроктогенн акта дефекации проктогенного запоров.
ый) запор
и
замедление
пассажа
по
толстой кишке
Лечение.
1. Диетотерапия – стол № 3 + двигательный режим.
2. ЛФК, массаж, физиотерапия.
3. Слабительные препараты (см. выше).
4. Прокинетики.
5. Психокоррекция.
Кишечная колика – это одна из наиболее частых причин абдоминального
болевого синдрома у детей раннего возраста. Более 23% детей к 6-недельному
возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [21,22]. Термин колика
происходит от греческого «kolike», что означает «боль в толстой кишке». Колика
- приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным
беспокойством ребенка, подтягивание ножек к животу, сучением ногами,
пронзительным криком, покраснением лица, метеоризмом [9]. Существует
определенная закономерность в проявлении колик, так называемое правило
«ТРЕХ»: колики начинаются к трем неделям жизни; продолжаются около трех
часов в день; встречаются преимущественно у детей первых трех месяцев жизни
[23].
Для кишечной колики характерно приступообразное течение и
продолжительность болевого синдрома не меенее 10 процентов от времени суток
(от 15-20 мин. до 3-5 часов) [6,9]. Приступ колики стихает после отхождения
газов и/или кала.
Возникновению частых кишечных колик у детей раннего возраста
способствуют анатомо-физиологические особенности детского организма:
функциональная незрелость нервно-мышечного аппарата и ферментативной
системы пищеварительного тракта, высокая всасывающая способность и
несовершенная барьерная функция кишечника, склонность к повышенному
газообразованию, высокая степень анатомической свободы кишечника из-за
относительно длинной брыжейки, незрелость межмышечного и подслизистого
сплетений и др. Факторами, предрасполагающими к частым кишечным коликам у
детей первых месяцев жизни, являются: курение матери во время беременности
[5], гестационный возраст ребенка и масса при рождении (чем меньше, тем выше
риск развития детских колик) [18], повышенная тревожность или невропатия
кормящей матери. Патологические роды, повреждения шейного отдела
позвоночника, в том числе минимальные повреждения в шейном отделе,
например, вследствие неправильного проведения массажа, являются причиной
выраженных резистентных к обычной терапии кишечных колик у детей 3–6
месяцев. В более позднем возрасте такие колики могут трансформироваться в
функциональные заболевания кишечника – функциональная абдоминальная боль,
синдром раздраженного кишечника.
Причинами кишечных колик могут быть: ранний перевод на искусственное
вскармливание; неправильный рацион матери при грудном вскармливании
(использование пищевых продуктов с повышенным газообразованием в
кишечнике), недостаток выработки или особенности метаболизма в материнском
организме прогестерона; реакция организма ребенка на некоторые компоненты
смесей. Существует также вторая группа причин кишечных колик — это
заболевания самого желудочно-кишечного тракта (лактазная недостаточность
[15], аллергия к белкам коровьего молока, другим компонентам пищи, кишечные
инфекции и др.) или синдром токсикоза на фоне ОРВИ и других заболеваний. В
этих случаях кишечная колика является одним из симптомов основного
заболевания.
Несмотря на то, что приступы колики повторяются часто, в межприступный
период общее состояние ребенка удовлетворительное, он спокоен, прибавляет в
весе, у него хороший аппетит, возможны нечастые срыгивания. Это позволяет
исключить
вероятность
инфекционной
или
органической
природы
абдоминальной боли и отнести кишечные колики к функциональным
расстройствам ЖКТ.
Терапия при кишечных коликах включает несколько этапов. В первую очередь
необходимо обратить внимание на психоэмоциональное состояние матери и
окружающих родственников. Зачастую колики являются реакцией ребенка на
неблагоприятную психоэмоциональную среду в семье Поэтому очень важно
провести беседу с родственниками, окружающими маму и ребенка, объяснить, как
важен психологический климат для правильного развития маленького человека.
Необходимо также нормализовать рацион матери — исключить цельное коровье
молоко (при этом кисломолочные продукты обязательно должны входить в
рацион), ограничить употребление продуктов, вызывающих избыточное
газообразование.
Диетические ограничения могут значительно ослабить или устранить боли. Так,
лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с
ограничения объема питания до 100 - 120 мл/кг/сут.
Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим
учащением кормлений - не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка
соками или сладким чаем - только кипяченой водой. При введении прикорма
предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц
вводят овощи.
Медикаментозная терапия при кишечной колике должна быть направлена
на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма. Предпочтение
необходимо отдавать препаратам, разрешенным к применению в раннем детском
возрасте и имеющим форму выпуска, созданную специально для новорожденных
и детей раннего возраста.
Учитывая генез кишечной колики, при ее купировании обосновано
применение нейротропных спазмолитических препаратов, а именно, селективных
М-холиноблокаторов. Препаратом выбора может служить прифиниум бромид селективный М-холиноблокатор из группы четвертичных аммониевых
соединений. Активация парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы приводит к сокращению гладких мышц, усилению перистальтики и
секреции органов пищеварительного тракта, а прифиниум бромид, избирательно
блокируя М-холинорецепторы, делает их нечувствительными к ацетилхолину.
Следствием этого является снижение тонуса гладких мышц пищевода, желудка,
кишечника, желчного пузыря, желчных протоков и мочевых путей, а также
уменьшение секреции соляной кислоты, пепсина, снижение внешнесекреторной
активности поджелудочной железы. В отличие от М-холиноблокаторов
смешанного типа, периферический М-холиноблокатор прифиниум бромид не
вызывает таких побочных действий, как паралич аккомодации, учащение
сердечных сокращений, сонливость.
Материалы для самоконтроля:
ТЕСТЫ:
1. Мальчик 1,5 месяца, родился от беременности, которая протекала с гестозом, 1
срочных стремительных родов с массой тела 3600 г. Оценка по шкале Апгар 7-8
баллов. Вскармливание грудным молоком. С первых дней жизни отмечаются
непостоянные срыгивания и рвота 2-3 раза в сутки. Рвотные массы небольшого
объема, без примеси желчи. Есть дни, когда спрыгиваний нет. Массу тела ребенок
набирает медленно. Объективно определяются признаки повышенной нервномышечной
возбудимости. Органы брюшной полости без патологии. Испражнения
умеренные.
Ваш предварительный диагноз?
A Пилороспазм.
B Пилоростеноз.
C Гастрит.
D эзофагит.
E Синдром Ледда.
2. В 1,5 месячного мальчика отмечаются частая рвота, потеря массы тела в
течение последних 3 недель. Рентгенологическое исследование установило
расширения
желудка, высокий уровень жидкости, задержку контрастных веществ в желудке
более 8
часов, который не исчезает после инъекции атропина. Какой диагноз наиболее
вероятен?
A Пилоростеноз
B Атрезия пищевода
C муковисцидозе
D Сепсис
E Болезнь Гиршпрунга
3. У ребенка 2 недель отмечается рвота фонтаном во время или сразу после еды.
Ребенок неспокойный, с жадностью сосет грудь, испражнения жидкие, объем
небольшой,
вздутие эпигастрального участка. Лабораторно: уровень Na, K, Cl в сыворотке
крови
снижен, экскреция натрия с мочой, 17-кетостероидив снижена.
Рентгенологически:
задержка контраста в желудке до 24 часов. Ваш диагноз?
A Пилоростеноз
B Пилороспазм
C Адреногенитальний синдром
D Гастроезофагеальна рефлюксна болезнь
E Острый эзофагит
4. У ребенка 2 лет наблюдается длительная диарея, бледность кожных покровов,
отставание в массе тела, рецидивирующие бронхо-легочные инфекции. В крови:
эритроциты - 3,2 Т / л, лейкоциты - 3,0 Г / л, тромбоциты - 110 Г / л. В
копрограмме
нейтральный жир ++++, мыла + +. Какой препарат следует назначить?
A Панкреатин
B Смекта
C Алохол
D симбитер
E Ентерол
5. Ребенок 1,5-месячного возраста, жалобы матери на беспокойство ребенка,
рвоту без
предшествующей тошноты "фонтаном" створоженным молоком, запоры,
уменьшение
частоты мочеиспусканий. Объективно: масса тела 3800 г [при рождении масса
тела
3400 г], кожа бледная, тургор тканей снижен. При осмотре перистальтические
волны по
типу песочных часов. Ваш предварительный диагноз?
A Пилоростеноз.
B Пилороспазм
C Синдром мальабсорбции
D Кардиоспазм
E Дисбактериоз кишечника
6. У ребенка 3-х недель жизни появилась рвота "фонтаном" без желчи. При
пальпации живота определяется опухолеподобное образование (симптом
"песочных
часов ") в надчеревном участке. Какой предварительный диагноз?
A Пилоростеноз
B Пилороспазм
C Гастрит
D Кишечная инфекция
E Острая хирургическая болезнь
7. Больному 2 месяца. Наблюдается анорексия, частая рвота, иногда желчью,
вздутие живота, отсутствие увеличения веса. Живот увеличен в размере за
счет расширенного кишечника. При пальпации выявлено накопление каловых
масс в животе. Какой предварительный диагноз вы установите ребенку?
A Болезнь Гиршпрунга
B Гастроентероколит
C Дискинезия желчевыделительных путей
D Гепатит
E Гастродуоденальной рефлюкс
Задачи:
1. Ребёнок 5 лет, поступает в стационар с жалобами на повторяющиеся 5 раз
за последние 2 недели приступы многократной рвоты, которым
предшествуют жалобы на слабость, недомогание, отсутствие аппетита,
повышение температуры тела до 37-37,2°С. При объективном обследовании
выражены общая вялость, кожные покровы бледные, сухие. Тургор мягких
тканей несколько снижен. Астеническое телосложение. При пальпации
живот мягкий, безболезненный, нижний край печени на 1 см выступает изпод края рёберной дуги. Стул – 1 раз за последние 3 дня, диурез снижен.
1. Какие ёще данные анамнеза необходимо выяснить у родителей
ребёнка.
2. Какой предварительный диагноз.
3. Какие методы обследования необходимо назначить в плане
обследования.
2. На приёме у педиатра находится ребёнок 5 лет с жалобами на периодические
боли внизу живота и нарушение стула: чередование жидкого и плотного кала от 2
до 4 раз в день за последние 2 недели. При объективном обследовании: ребёнок
пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы обычной
окраски, несколько сухие. При пальпации живот вздут, умеренно болезненный по
ходу отделов толстого кишечника (сигмовидной и нисходящей ободочной
кишки).
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.
2. Какие методы обследования необходимо назначить в плане обследования.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику данной патологии?
4. Какие подходы к лечению данной патологии.
3. На приёме находится ребёнок 4 лет с жалобами на запор, который беспокоит
ребёнка в течение последних 6 месяцев, снижение аппетита, повышенную
утомляемость. Со слов матери стул у ребёнка бывает 1 раз в 2-3 дня, иногда
приходится делать клизму или давать слабительные препараты растительного
происхождения. При объективном обследовании: ребёнок вялый, капризный,
пониженного питания, астенического телосложения. При пальпации живот
умеренно вздут, безболезненный.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.
2. Какие методы обследования необходимо назначить?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику данной патологии?
ЛИТЕРАТУРА:
1. Педиатрическая гастроентерология (новейший справочник) /Под редакцией
Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.
2. Гастроэнтерология //Под редакцией В.Т.Ивашкина, С.И.Раппопорта.М.- 1998. -134с.
3. В.Г.Майданник Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних
гастроінтестінальних розладів у дітей /Педіатрія, акушерство і гінекологія.2007.-№3.-с.5-13.