Методические разработки для студентов лечебного факультета

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема. Введение.
Занятие № 1. Вводное.
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Проф. Лаврешиным П.М.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема №1. Введение.
Занятие №1. Введение.
Учебные вопросы занятия:
1. Понятие о хирургии и хирургических болезнях.
2. Краткая история хирургии.
3. Современной состояние хирургии.
4. Организация хирургической службы.
Место проведения занятия:
- учебная комната, хирургическая клиника;
Материально-лабораторное обеспечение:
- таблицы, слайды, рисунки.
- оборудование подразделений хирургического стационара.
Учебные и воспитательные цели
- Дать понятие о хирургии и ее развитии; ознакомить студентов с задачами хирургической
клиники и организацией хирургического отделения.
- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
- историю хирургии;
- задачи хирургической клиники;
- структуру и организацию хирургического стационара;
- основные принципы деонтологии;
- основные этапы лечения больных с наиболее распространенными видами хирургических
заболеваний;
Уметь:
- применять основные принципы деонтологии;
Владеть:
- навыками общения с больными, родственниками и медперсоналом;
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
Иметь представление о:
- организации и структуре хирургического отделения;
- принципах деонтологии.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010.
3. Лекции по курсу общей хирургии. г.Ставрополь 1998.
4. Врачебная этика и медицинская деонтология в педиатрии. Острополец С.С. //
Клиническая педиатрия. 2006. - №2.
5. Нестеренко Ю. Деонтология в хирургии [Электронный источник
http://www.medeffect.ru]
2
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: историю хирургии, врачебную этику и деонтологию.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на важность врачебной этики в работе хирургического отделения. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1.
Определение хирургии?
2.
Хирургия – врачебная специальность, наука и искусство?
3.
Какими качествами и знаниями должен обладать хирург?
4.
Каковы задачи обучения на кафедре общей хирургии?
5.
Какие основные принципы деонтологии и врачебной этики существуют в
хирургической клинике?
6.
Моральный облик и общая культура врача?
7.
Каковы основные этапы обследования хирургического больного?
8.
Какова связь между правильно поставленным диагнозом и правильным
лечением?
9.
История хирургии как самой древней из врачебных специальностей?
10.
Организация хирургической клиники и устройство хирургического блока.
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как является базисным для
любой врачебной специальности.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Исторические аспекты хирургии обратите внимание на развитие отечественной хирургии, роль отечественных хирургов.
При отработке 2-го учебного вопроса – Врачебная этика и деонтология – обратите
внимание на важность этих понятий в работе любой врачебной специальности, особенно
врача хирурга.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
отчет
о
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
3
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Хирурги́я (др.-греч. χειρουργική, от др.-греч. χείρ — рука и ἔργον — действие, работа) —
область медицины, изучающая острые и хронические заболевания, которые лечатся при
помощи оперативного (хирургического) метода. Хирургическое лечение состоит из
нескольких последовательных этапов: подготовки больного к операции, обезболивания
(наркоза) и самого хирургического вмешательства. Хирургическая операция
включает: операционный доступ (разрез кожи или слизистой оболочки), оперативного
лечения органа, восстановление целостности тканей, нарушенных во время операции.
Хирургия является одной из самых древних специальностей в истории медицины.
В государствах Древнего Востока (Египет, Индия, Китай, Месопотамия) народная
медицина долгое время оставалась основой врачевания. Существовали зачатки
хирургических знаний, которые применяли в условиях мирной жизни и на поле боя:
удаляли стрелы, перевязывали раны, останавливали кровотечения, применяя в ходе
операций средства, снижающие боль: опий, белену, коноплю, мандрагору. На территории
этих государств при раскопках было обнаружено множество хирургических
инструментов.
Большое влияние на развитие хирургии оказали врачи Древней Греции и Древнего Рима,
такие как Асклепий (Эскулап), Асклепиад (128 — 56 гг. до н.э.). Цельс (I в. до н.э.) написал
капитальный труд по хирургии, где впервые перечислил признаки воспаления: rubor
(воспаление), tumor (отек), caler (повышение температуры), dolor (боль), предложил
применение лигатур для перевязки сосудов во время операции, описал методы ампутаций
и вправления вывихов, разработал учение о грыжах. Гиппократ (460 — 370 гг. до н.э.)
написал несколько трудов по хирургии, впервые описал особенности заживления ран,
признаки флегмоны и сепсиса, симптомы столбняка, разработал операцию резекции ребра
при гнойном плеврите. Клавдий Гален (131 —201) предложил применять шелк для
наложения
швов
на
рану.
Значительное развитие хирургия получила в арабских халифатах (VII — XIII вв.). В
Бухаре, Хорезме, Мерве, Самарканде, Дамаске, Багдаде, Каире жили и работали
выдающиеся врачи Ар-Рази (Ра-зес) (865-920) иИбн Сина (Авиценна) (980-1037).
Медицина Средневековья (XII —XIII вв.) находилась под гнетом церковной идеологии.
Центрами медицины в этот период были университеты в Салерно, Болонье, Париже
(Сорбонна), Падуе, Оксфорде, Праге, Вене. Однако уставы всех университетов
контролировались церковью. В то время наиболее развитой областью медицины в связи с
постоянно ведущимися войнами была хирургия, которой занимались не врачи, а
костоправы и цирюльники. Хирургов не принимали в так называемое сообщество ученыхврачей, их считали обычными исполнителями. Такое положение не могло долго
существовать. Опыт и наблюдения на полях сражений создали предпосылки для
активного
развития
хирургии.
В эпоху Ренессанса (XV—XVI вв.) появилась плеяда выдающихся врачей и
естествоиспытателей, внесших значительный вклад в развитие анатомии, физиологии и
хирургии: Парацельс (Теофаст фон Гогенгейм) (1493— 1541), Леонардо да Винчи (1452—
1519), В. Гарвей (1578— 1657). Выдающийся анатом А. Везалий (1514— 1564) был отдан
инквизиции лишь за то, что утверждал, что у мужчины 12 пар ребер, а не 11 (одно ребро
должно
было
быть
использовано
для
создания
Евы).
Во Франции, где упорно не признавали хирургию как область медицины, хирурги раньше
всего добились равноправия. Именно здесь открылись первые школы хирургов, а в
4
середине XVIII в. — высшее учебное заведение — хирургическая академия. Ярким
представителем французской школы хирургов был основоположник научной хирургии
Нового времени А. Паре (1517 – 1590).
В XIX в. появились новые требования к медицинской науке, что привело к новым
открытиям в области хирургии. В 1800 г. английский химик Г.Деви описал явления
опьянения и судорожного смеха при вдыхании закиси азота, назвав ее веселящим газом. В
1844 г. закись азота была применена в качестве обезболивающего средства в зубной
практике. В 1847 г. шотландский хирург и акушер Дж. Симеониспользовал хлороформ
для обезболивания, в 1905 г. немецкий врач А. Эйнгорн синтезировал новокаин.
Основной проблемой хирургии во второй половине XIX в. явилось нагноение ран.
Венгерский акушерИ.Земмельвейс (1818 — 1865) в 1847 г. стал применять в качестве
дезинфицирующего средства хлорную воду. Английский хирург Дж. Листер (1827—
1912) доказал, что причиной нагноения являются живые микроорганизмы, попадающие в
рану из воздуха, и предложил для борьбы с возбудителями инфекций использовать
карболовую кислоту (фенол). Таким образом, в 1865 г. он ввел в хирургическую практику
антисептику и асептику.
В 1857 г. французский ученый Л.Пастер (1822— 1895) открыл природу брожения. В 1864
г. американский зубной врач У. Мортон использовал эфир для обезболивания при
удалении зуба. Немецкий хирург Ф. Эсмарх (1823 — 1908), один из пионеров асептики и
антисептики, в 1873 г. предложил использовать кровоостанавливающий жгут, эластичный
бинт и наркозную маску. Инструменты швейцарских хирургов Т. Кохера (1841 — 1917)
и Дж. Пеана (1830— 1898) позволили оперировать в «сухой» ране. В 1895 г. немецкий
физик В. К. Рентген (1845—1923) открыл лучи, способные проникать сквозь
непрозрачные тела.
Открытие групп крови (Л. Ландштейнер, 1900; Я.Янский, 1907) дало хирургам
эффективное
средство
борьбы
с
острой
кровопотерей.
Французский
физиолог К.Бернар (1813—1873)
создал
экспериментальную
медицину.
В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в странах Западной
Европы. До XVIII в. в России хирургическая помощь почти полностью отсутствовала.
Такие манипуляции, как кровопускание, прижигание, вскрытие нарывов, выполняли
знахари и цирюльники.
При Петре I в 1725 г. были открыты Петербургская академия наук, военные сухопутные и
адмиралтейские госпитали. На базе госпиталей стали создаваться школы, которые в 1786
г. были преобразованы в медико-хирургические училища. В 1798 г. были организованы
медико-хирургические академии в Петербурге и Москве. В 1755 г. по инициативе М.
В.Ломоносова был открыт Московский университет, а в 1764 г. при нем — медицинский
факультет.
Первая половина XIX в. дала миру таких замечательных русских ученых, как П. А.
Загорский, И. Ф. Буш, Ф.И.Иноземцев, И.Н.Сеченов, И.П.Павлов, Н.Е.Введенский, В. В.
Пашугин, И. И. Мечников, С. Н. Виноградский, Н. Ф. Гамалея, Л.И.Лукашевич, Л.О.
Гейденрейх, М.С.Субботин, М.Я. Преображенский, А.А. Бобров, П.И.Дьяконов и др.
Основоположником русской хирургии по праву считается великий хирург и анатом Н. И.
Пирогов (1810— 1881). С помощью методов замораживания трупов и их распилов он
подробно изучил все области человеческого тела и написал четырехтомный атлас по
топографической анатомии, который долгое время являлся настольной книгой
хирургов. Н.И.Пирогов заведовал кафедрой хирургии в Дерптском университете,
кафедрой госпитальной хирургии и патологической анатомии в Петербургской медикохирургической академии. Н. И. Пирогов раньше Л.Пастера предположил наличие в
5
гнойной ране микроорганизмов, выделив с этой целью в своей клинике отделение для
«зараженных госпитальными миазмами». Именно Н. И. Пирогов первым в мире
использовал эфирный наркоз во время Кавказской войны (1847). Будучи
основоположником военно-полевой хирургии, ученый разработал принципы организации
помощи раненым — сортировки в зависимости от срочности оказания помощи, эвакуации,
госпитализации. Он внедрил качественно новые методы иммобилизации, лечения
огнестрельных ран, ввел неподвижную гипсовую повязку. Н. И. Пирогов организовал
первые отряды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя.
Н.В.Склифосовский (1836—1904) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых
грыжах.
В.А.Оппель (1872—1932) — военно-полевой хирург, основоположник учения об этапном
лечении раненых, был одним из основоположников эндокринной хирургии в России. В. А.
Оппел много занимался изучением болезней сосудов, хирургией брюшной полости.
С.И.Спасокукоцкий (1870— 1943) работал во многих областях хирургии, разработал
высокоэффективный способ подготовки рук хирурга к операции, новые способы операций
при паховых грыжах. Он был одним из пионеров грудной хирургии, а также стал одним из
первых
применять
скелетное
вытяжение
при
лечении
переломов.
С.П.Федоров (1869—1936) явился родоначальником отечественной урологии и желчной
хирургии.
П.А.Герцен (1871 — 1947) был одним из основоположников советской клинической
онкологии. Он предложил методы лечения грыж, впервые в мире успешно выполнил
операцию
по
созданию
искусственного
пищевода.
А.В.Вишневский (1874— 1948) разработал различные виды новокаиновых блокад,
занимался вопросами гнойной хирургии, урологии, нейрохирургии, был организатором
Института
хирургии
АМН
СССР
в
Москве.
Н.Н.Бурденко (1876—1946), хирург широкого профиля, в годы Великой Отечественной
войны был главным хирургом Красной Армии. Он стал одним из основоположников
советской нейрохирургии и первым президентом Академии медицинских наук СССР.
А.Н.Бакулев (1890—1967) был одним из основоположников сердечно-сосудистой и
легочной
хирургии
—
подразделов
грудной
хирургии
в
СССР.
С.С.Юдин (1891-1954) в 1930 г. впервые в мире перелил трупную кровь человека. Также
он предложил метод создания искусственного пищевода. С.С.Юдин долгое время был
главным хирургом Института скорой помощи им. Н. В.Склифосовского.
В настоящее время российская хирургия продолжает успешно развиваться. Большой
вклад в развитие современной отечественной хирургии внесли выдающиеся хирурги
академики В.С.Савельев, В.Д.Федоров,
М.И.Кузин, А.В.Покровский, М.И.Давыдов, Г.И.Воробьев и
др.
Перспективными
направлениями являются операции в барокамерах, микрохирургия, пластические
операции, трансплантация органов и тканей, операции на открытом сердце с применением
аппарата искусственного кровообращения и др. Работы в этих направлениях успешно
продолжаются. Постоянно совершенствуются уже отработанные методики, активно
внедряются новые технологии с применением современнейших инструментов,
приспособлений и приборов.
Деонтология и медицинская этика
Деонтология - учение о должном (греч. deon — должное, logos — слово, наука, учение).
Применительно к медицине под деонтологией понимают принципы поведения
медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения
и устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. При этом,
6
важное значение придается созданию определенного психологического климата в
коллективе, где имеют значение отношение медицинского персонала к больному,
отношения между членами коллектива независимо от их ранга. Деонтологические правила
сложились в самых различных областях медицины: хирургии, акушерстве, онкологии,
венерологии и др., но они имеют общие принципы и, безусловно, профессиональные
различия. Большое значение в развитии деонтологии сыграла книга основоположника
отечественной онкологии Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (1945),
положившая начало регламентации профессиональных взаимоотношений. Практическая
деонтология — система продуманного, научно обоснованного поведения и специально
разработанных конкретных мероприятий психологического воздействия на больного.
Вопросы медицинской деонтологии тесно соприкасаются с медицинской этикой.
Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования
которого являются морально-нравственные аспекты медицины . Между врачами
отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной
поддержке и помощи для блага больного.
Основы медицинской этики и деонтологии
Этика – система норм нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению
друг к другу, к обществу, Родине на основе общечеловеческих представлений о добре и
зле, а также – философское учение о морали, нравственности, как одной из форм
идеологии, о ее сущности, законах исторического развития и роли в общественной жизни.
Медицинская этика рассматривает всю совокупность моральных критериев, которыми
руководствуется работник здравоохранения в повседневной работе, направленной на
удовлетворение потребностей общества и каждого человека в сохранении и укреплении
состояния здоровья или возвращении его при болезни.
Медицинская деонтология – совокупность этических норм при выполнении медицинским
работником своих профессиональных обязанностей, а также принципов поведения,
профессиональных приемов психологического общения с обратившимся к врачу
здоровым или больным человеком. Таким образом, деонтология – составная часть
медицинской этики, и если этика – методологическое, то деонтология – методическое
понятие. Если медицинская этика не несет в себе специфики отдельной врачебной
специальности, то медицинская деонтология имеет прикладной характер, обусловленный
той или иной медицинской профессией, т.е. различают деонтологию акушера-гинеколога,
педиатра, терапевта, эндокринолога, андролога, хирурга, судебного медика, онколога,
рентгенолога, венеролога и др.
Представления о нравственном облике и профессиональном долге медицинского
работника на протяжении прошедших столетий менялись в зависимости от социальноэкономических и классовых отношений, политического строя, уровня развития
национальной культуры, наличия определенных религиозных традиций и других
факторов.
Успех лечения в значительной мере определяется авторитетом врача. Авторитет врача в
большей степени основывается на его отношении к больному, его чуткости, участии.
Хорошо известно, что равнодушие врача снижает доверие к нему больного и может резко
сказаться на ходе заболевания. Если же врач пользуется большим авторитетом и
уважением, если больной видит его участие с его стороны, живое желание помочь,
избавить от страданий, то нередко лечение оказывается гораздо эффективнее, чем при тех
назначениях у врача, которому больной не доверяет. Это отношение, которое
подразумевает не обязанность, а действительное участие, сострадание и желание помочь
ему, больной должен чувствовать во всех звеньях медицинской службы, начиная с
регистратора в поликлинике, санитарки, медицинской сестры и заканчивая врачом как
непосредственным «вершителем» его судьбы, помощником в борьбе с болезнью .
Общие положения медицинской этики изложены еще 24 века тому назад Гиппократом
7
(460-377 г.до н.э.) в «Клятве» . Максимы Гиппократа пережили века и актуальны сегодня,
как и 24 века тому назад: «Не навредить» - первая заповедь врачевания, «Где есть любовь
к людям, там будет и любовь к врачебному искусству», «Медицина – поистине самое
благородное из всех искусств», «Врач философ подобен Богу», «Жизнь коротка, путь
искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждено трудно» , и др.
Стоит отметить, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967) счел
возможным рекомендовать дополнить клятву Гиппократа единственной фразой: «Клянусь
обучаться всю жизнь!». III Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение
ядерной войны» (1983) внес предложение дополнить национальные и международные
кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва
Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы.
В Международном кодексе медицинской этики, который был принят 3-й Генеральной
Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, в Лондоне (октябрь 1949 г., дополнен
22-й (1968г.) и 35-й Всемирными Медицинскими Ассамблеями (1983г.)), определены
общие обязанности врачей :
Врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты.
Врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние
на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься
исключительно в интересах пациента.
Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому
достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне
зависимости от собственной профессиональной специализации.
Врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с
теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане.
Врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а
также хранить врачебную тайну.
Врач должен лишь в интересах пациента в процессе оказания медицинской помощи
осуществлять вмешательства, способные ухудшить его физическое и психическое
состояние.
Врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об открытиях, новых
технологиях и методах лечения через непрофессиональные каналы.
Врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.
С нормами медицинской этики несовместимы:
Самореклама, если она специально не разрешена законами страны и этическим кодексом
Национальной медицинской ассоциацией.
Выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента, либо получение платы
или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в любое
лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение определенного вида
лечения без достаточных медицинских оснований.
Обязанности врача по отношению к больному :
Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни.
Врач должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое
пациенту обследование или лечение выходит за уровень его собственных
профессиональных возможностей.
Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента.
Врач всегда должен оказывать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся,
за исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях
других лиц сделать все необходимое.
Врач должен себя вести по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы
они вели себя по отношению к нему.
Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег.
8
Врач должен соблюдать принципы «Женевской декларации», одобренной
«Всемирной Национальной Ассоциацией».
На протяжении длительного времени в нашей стране медицинскую этику в основном
рассматривали как совокупность моральных критериев, которыми руководствуется
медицинский работник в повседневной профессиональной работе. В настоящее время
акцент изменился в пользу первого определения этики, но с существенной поправкой:
вместо понятия «гуманистический» (любовь к человеку, по сути антропоцентризм)
используется понятие «биологический» (почитание, восхищение неповторимостью и
красотой всего живого, его поддержка), т.е. родился новый термин «биоэтика», и многие
авторы употребляют понятия «этика» и «биоэтика» как синонимы .
Хирургическая этика и деонтология
Хирургия опирается на научные данные анатомии, физиологии, биохимии,
микробиологии, ручной, инструментальной и электрической техники, непрерывно
развивающиеся и упрощающие осуществление трудных и технически наиболее сложных
хирургических вмешательств (на сердце, на магистральных сосудах, на центральной
нервной системе и на всех других органах).
Больно раня человеческий организм, глубоко проникая в его ткани и органы, хирург
достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда он руководствуется
высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке и притом как об его
теле, так и состоянии его психики.
Для полноценной хирургической работы недостаточно иметь анатомические знания,
специальное оснащение и хорошую хирургическую технику. Кроме этого, необходимо
соблюдать целый ряд принципиальных установок и практических правил поведения, без
выполнения которых резко выделяются мрачные, устрашающие стороны хирургической
работы и снижаются ее положительные результаты.
Хирургия, по своей сущности, почти всегда порождает со стороны пациента, кроме
местной болевой реакции, такую сложную совокупность разнообразных душевных
переживаний (беспокойство или твердость духа, доверие или недоверие, терпение или
нетерпение, благодарность или озлобление), что хирург казалось бы никак не может
забыть о тех вполне реальных связях, какие существуют между внутренним миром,
настроением, психикой человека и протекающими в его организме соматическими
процессами. Однако на самом деле нередко можно видеть, что эти связи иногда
забываются, не учитываются хирургами, а отсюда возникает опасность пренебрежения
психикой больных, жестоко отражающегося на течении соматических процессов, т. е. на
способности человека преодолевать болезнь или переносить ее с наименьшим для себя
вредом.
Особенно ясными становятся изложенные соображения для советских хирургов, чья
практическая работа проникнута глубокими физиологическими мыслями И. П. Павлова и
его учеников. Известно, какое огромное влияние оказывают стимулы, исходящие от
высших мозговых центров, на течение соматических процессов в организме; даже такие
общетканевые процессы, как окисление или проницаемость животных мембран, могут
изменяться под влиянием условных рефлексов. Стимулы, исходящие от мозговой коры,
оказывают свое влияние как на физиологические, так и на патологические процессы во
всем теле (К. М. Быков).
Перенося эти широко известные данные физиологов в область хирургии, следует
заключить, что и течение послеоперационных репаративных процессов находится под
непосредственным влиянием кортикальных стимулов. Следовательно, создание
благоприятно стимулирующих условных рефлексов улучшает, а создание
неблагоприятных, угнетающих впечатлений ухудшает течение репаративных процессов,
т. е. сказывается отрицательно на последствиях хирургических операций. При этом
9
замечательно то, что «условный раздражитель может действовать на рецепторный прибор
доли секунды, а реакция будет продолжаться несколько часов и даже несколько дней» (К.
М. Быков), т. е. даже очень кратковременные воздействия внешнего мира на нашу
психику могут надолго изменять течение соматических процессов.
Совершенно ясно, что к области хирургии полностью приложимы те указания
выдающихся русских врачей (С. П. Боткин, Г. С. Захарьин. В. А. Манассеин, В. М.
Бехтерев и др.), основная сущность чьих мыслей сводится к тому, что неполноценными
являются чисто соматические пли чисто психотерапевтические лечебные мероприятия и
что только сочетание лечение тела и психики может быть признано вполне рациональным
и эффективным.
При осуществлении лечения хирургических больных в центре внимания врачей стоят
операции и перевязки, антисептические, антибиотические, ортопедические и другие
мероприятия. Однако психотерапии уделяется в хирургии совершенно недостаточное
внимание; наоборот, для психогенной травматизации больных существуют большие
возможности, однако недостаточно ясное представление имеют хирурги о большом вреде,
порождаемом психогенной травмой.
Основной задачей дальнейшего изложения является обсуждение тех систематических
мероприятий, которые должны быть осуществляемы для повышения полезности и для
снижения вредных сторон хирургических воздействий.
Главными из этих мероприятий являются следующие: Гармоническая постановка работы,
основанная на разумном распределении прав и обязанностей основных работников
хирургического учреждения.
Постоянный учет значения психики больных для исхода проводимого лечения и охрана
этой психики, причем следует избегать всякой устранимой психической травмы.
Согласование научных знаний о различных болезнях с конкретными особенностями
каждого подлежащего лечению больного, т. е. установка возможно более полного
индивидуального диагноза и выработка ясного плана предполагаемого лечения.
Добросовестное проведение в жизнь принципа «хирургия для больных, а не больные для
хирургии».
Выявление и обсуждение совершаемых ошибок и накопление таким образом опыта за
счет собственной работы, соответствующей подготовке хирурга, а не за счет оперируемых
больных — путем смелости хирурга, превышающей его умелость.
Разумеется, нельзя думать, что начинающий хирург, ознакомившись с изложенными
мыслями по перечисленным вопросам, получит готовые ответы на основные вопросы о
правилах своего поведения, в связи с хирургической работой. Это, конечно, невозможно.
Пусть он сможет получить хотя бы только основные, принципиальные установки для
выработки таких ответов.
Совокупность знании в интересующей нас области и надлежащее осуществление их в
хирургической практике и обозначается термином «хирургическая деонтология», т. е.
«учение о должном в хирургии».
Термин «медицинская, в том числе и хирургическая деонтология» не имеет точного
общепринятого определения.
В медицине буржуазных стран это понятие нередко отождествляется с так называемой
«врачебной этикой». В специальном руководстве А. Молля врачебная этика определяется
как учение о нравственной ценности поступков врача в сфере его профессиональной
деятельности.
В действительности понятие о врачебной этике совсем не совпадает с гораздо более
широким понятием о медицинской и, в частности, о хирургической деонтологии. Эта
последняя заключает в себе то самое главное, что государство и общество вправе
требовать и должно требовать от всех медицинских работников в дополнение к их
профессиональным знаниям и технической сноровке.
Врачебная этика капиталистического мира предназначена, в первую очередь, для охраны
10
интересов врачей.
Медицинская, в том числе и хирургическая деонтология в социалистическом обществе
направлена прежде всего на улучшение постановки лечения больных.
Распознавание и лечение хирургических заболеваний и уход за хирургическими
больными, для полноценного своего осуществления, больше чем в какой-либо другой
области медицины, требуют соблюдения обязательных правил специально продуманной и
прочувствованной деонтологии. Именно в области хирургии почти всякое активное
действие, даже одно слово врача, а нередко и среднего и младшего медицинского
персонала, таит в себе угрозу немалых опасностей для пациента, начиная от физической
боли и инфекции до тяжелых психических травм.
Под медицинской, в том числе и хирургической деонтологией нужно понимать учение о
принципах поведения медицинских работников отнюдь не для достижения их
индивидуального благополучия, а для максимального повышения полезности
хирургического лечения и вместе с тем для максимального снижения операционной
травмы.
На вопросы хирургической деонтологии стали постепенно обращать все более
пристальное внимание; эти вопросы приобретают определенное место в преподавании
хирургии и проведении хирургической работы, главным образом благодаря их связи с
физиологическим учением
И. П. Павлова. Только широкое торжество идей павловского «нервизма» сделало для всех
ясным, что охрана психики больных должна осуществляться систематически на всех
этапах того пути, который проходят больные — от поликлиники до операционной. При
этом самые большие, хорошо оснащенные столичные хирургические клиники так же
нуждаются в соблюдении принципов деонтологии, как и хирургические отделения
сельских больниц.
Важнейшие вопросы, которые следует рассмотреть, это - обязанности и взаимоотношения
работников хирургических отделений, необходимые для обеспечения гармонии в работе,
вопросы поведения всего медицинского персонала, влияющего на психику хирургических
больных, мероприятия по обеспечению продуманной диагностики и установки показаний
к применению наиболее рациональных методов лечения с соблюдением принципа строгой
индивидуализации.
Для правильного решения задач хирургической деонтологии необходима правильная
организация работы в хирургических отделениях. Полная слаженность и гармоничность
хирургической работы основывается на ясном и глубоком понимании всем персоналом
медицинских учреждений своих обязанностей и взаимоотношений между собой и с
больными.
Необходимо, подчеркнуть, что с деонтологических позиций совершенно недопустимо
учиться выполнению ряда манипуляций (инъекций, клизм и других) сразу на больных.
Эти практические навыки следует сначала многократно отработать на соответствующих
муляжах и только затем применять в клинических условиях. В противном случае
выполнение тех или иных манипуляций без предварительной основательной подготовки
может повлечь за собой осложнения и даже ухудшение состояния больного.
Деонтологические принципы обусловливают и определенные требования к внешнему
виду медицинских работников, осуществляющих уход за больными. На работе
необходимо пользоваться сменной обувью. Халат должен быть безукоризненно чистым и
выглаженным. Волосы рекомендуется аккуратно заправлять под шапочку или косынку.
Ногти должны быть подстрижены очень коротко. Несвежий, мятый халат, уличная обувь,
грязные руки и плохо подстриженные ногти недопустимы с точки зрения санитарии и
гигиены и, кроме того, производят на больных удручающее впечатление.
11
Весьма осторожно и умеренно необходимо пользоваться косметическими и
парфюмерными средствами, так как у больных с непереносимостью различных веществ
(аллергией) они могут вызвать ухудшение состояния – провоцировать приступ
бронхиальной астмы, крапивницу.
Уход за больными предполагает и определенные правила общения с пациентами. Надо
иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбудимыми, раздражительными,
вспыльчивыми, капризными, а иногда, напротив, подавленными и безучастными. При
уходе за такими пациентами важно проявить максимум внимания, успокоить их,
разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приема лекарственных
препаратов, убедить в возможности выздоровления и улучшения состояния.
Нарушение деонтологических принципов общения с больными может привести к
развитию у них так называемых ятрогенных заболеваний. Под ятрогенными болезнями
или ятрогениями понимают заболевания или состояния, обусловленные неосторожными
высказываниями или поступками медицинских работников, неблагоприятно
воздействовавшими на психику больного. Такие заболевания развиваются чаще всего у
мнительных пациентов, т. е. относящихся к своим ощущениям с повышенным чувством
тревоги, которые даже в относительно безобидных медицинских терминах и симптомах
видят указания на наличие у них серьезного заболевания. Подобные ощущения могут
возникнуть иногда даже у студентов медицинских институтов, начинающих изучать
симптомы заболеваний, и при чтении специальной медицинской литературы, когда
человек «обнаруживает» у себя описываемые в книгах признаки болезней.
Предупреждению ятрогений способствуют, с одной стороны, тщательные
разъяснительные (психотерапевтические) беседы с ними, а с другой стороны, соблюдение
максимальной осторожности в разговоре с больными.
К деонтологическим аспектам ухода за больными можно отнести также и необходимость
строгого сохранения врачебной тайны. Медицинским работникам подчас могут стать
известными сведения о больном, носящие глубоко личный, интимный характер, которые
они не имеют права разглашать. Данное требование ни в коей мере не относится к тем
ситуациям, когда в процессе наблюдения за больным выявляются обстоятельства, которые
могут представлять опасность для других людей (сведения об инфекционных и
венерических заболеваниях, отравлениях и т. д.). В таких случаях медицинские
работники, напротив, обязаны незамедлительно сообщить полученные сведения в
соответствующие органы.
Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой
дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего
по должности к старшему.
Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным,
внимательным,не допускать панибратства. Врач должет быть специалистом высокой
квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую
литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально
и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского
персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие
доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного
заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.
К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть
от больного его истинное заболевание, например рак.
Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу,
студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.
12
Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не
распространяется на родственников больного. Врач должен
сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.
К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать
оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо
делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.
Хирург в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль
медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то
от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и
противопоказаний, выборе метода
операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются
коллегиально. То же относится к выбору тактики во время
операции. Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией,
техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать
старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе
операции.
Заключение
Итак, каким должен быть врач? Эти вопросы на протяжении многих десятилетий
занимают умы многих людей — умудренных большим жизненным, научным,
педагогическим, практическим опытом, умы молодых врачей, окончивших или
оканчивающих медицинские институты и выбирающих себе более узкую специальность, а
также умы молодежи, решившей посвятить свою жизнь самой гуманной и благородной
профессии.
Еще Гиппократ писал, что врач по отношению к больному человеку должен быть отцом, к
выздоравливающему — хранителем, а к здоровому — другом. Он требовал от врача
скромности, совестливости, презрения к деньгам, простоты в одежде, опрятности,
решительности, знания всего того, что полезно для жизни, отвращения к пороку.
Писатель и врач А. П. Чехов, определяя, каким должен быть врач, утверждал, что
профессия врача — это подвиг, который требует самоутверждения, чистоты души и
помыслов, врачу необходимо иметь ясный ум, нравственную чистоту и физическую
опрятность. Ясный ум — это постоянная учеба и совершенствование своей
специальности. Необходимо всегда быть на уровне современных научных знаний, быстро
ориентироваться в сложной обстановке, в любых условиях прийти на помощь больному
человеку, трезво принять правильное решение.
Бескорыстное служение больному человеку, глубокое сознание своего врачебного долга,
человечность, безупречное отношение к труду — нравственные черты, характерные для
советского врача. Врач в своей практической деятельности должен быть прежде всего
другом человечества.
И. А. Кассирский говорит, что создание у врачей высоких нравственных
быстрый процесс, это результат постепенного влияния среды, воспитания
полувека новой психологии врача, «медленной, но верной переделки его
воспитание детей на примере отцов, живое подтверждение преемственности
советских людей.
устоев не
в течение
сознания»,
поколений
Врачебный долг, сострадание и внимание к больному человеку, бескорыстная помощь ему
— эти самые важные принципы врачебной этики могут быть полностью осуществлены в
13
социалистическом обществе в чистом, первозданном виде.
Чувство врачебного долга — неотъемлемая часть морального облика советского врача.
Советский врач отличается доступностью, скромностью и простотой, он всегда на посту, а
чувство долга, сознание того, что он нужен больному человеку, дают ему воодушевление
в работе.
Больной от врача ждет квалифицированной помощи, чуткого и внимательного,
доброжелательного отношения.
Учение И. П. Павлова о «нервизме» и его творческое применение сделало для всех ясным,
что охрана психики больного должна осуществляться на всех этапах его общения с
медицинским персоналом, начиная от поликлиники, осмотра на дому или в приемном
отделении, во время пребывания в стационаре и кончая выпиской из стационара. Врач, а
также студент, курируя больного, находится с ним в самом тесном контакте, он обязан
оберегать психику больного.
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
В кабинете онколога при очередной диспансеризации между больной А. и врачом
произошел такой диалог:
- Сколько вам лет?
- Пятьдесят.
- Есть ли у вас опухоли?
- Вроде бы, нет.
- Странно! В вашем возрасте уже что-нибудь может быть.
Затем, не осмотрев пациентку, врач пишет в карте: «Здорова».
Вопросы.
А. Какие психологические и деонтологические ошибки допустил врач?
Б. В соответствии с какой моделью взаимоотношений с пациентом строились их
отношения?
Задача 2.
Ребенок (5 лет) боится сесть в стоматологическое кресло, с трудом открывает рот для
осмотра и плачет даже при одном виде инструментов. Врач прикрикивает на него и
говорит: «Если ты немедленно не успокоишься, то тебя будут лечить бормашиной — вот
посмотри, как она жужжит. А если это не поможет, то тебя положат в больницу, а маму
отправят домой».
Вопросы.
А. Насколько этичны действия врача?
Б. Как на его месте поступили бы вы?
Задача 3.
Больная К. пришла на консультацию к профессору кардиологу по поводу
кардиофобии. Профессор был на кафедральном совещании, и больную пришлось принять
дежурному врачу. Вначале он долго выяснял, почему именно он должен заниматься с К.,
направленной на консультацию к профессору. Потом, ознакомившись с проведенными
обследованиями и не найдя никаких опасений с точки зрения кардиологии, он с
неудовольствием отрезал: «Кардиофобия — это страх смерти от сердечного заболевания.
По нашей части у вас “все чисто”. Не бойтесь: “от сердца” вы не умрете. Идите к
14
психиатру!»
Вопросы.
А. Какие психологические и деонтологические ошибки допустил врач?
Б. Как можно скорректировать его поведение?
Задача 4.
В поликлинику пришли родители с ребенком 7 лет. Они обратились с жалобами на
появившуюся у малыша два месяца назад после травмы припухлость в правой
подглазничной области, которая увеличивается. Предварительному диагнозу
«новообразование» не противоречат и данные рентгенологического исследования.
Обсудим тактику общения на приеме.
Вопросы.
А. Считаете ли вы необходимым поставить родителей в известность о предполагаемом
диагнозе, не имея данных морфологического исследования? Обоснуйте свое решение.
Б. Станете ли вы беседовать с родителями в присутствии ребенка?
Задача 5.
Ассистенту В. кафедры патоанатомии поставили диагноз: меланома. В течение
недели после проведенной операции он с нетерпением ждал от патоморфолога
уточненного диагноза на основании биопсии. В. был уверен, что решалась его судьба:
жить еще долго или умереть через три-четыре месяца от метастазов. Он вошел в кабинет
профессора Ф., и тот ошарашил его многозначительной интонацией с неоправданно
долгими паузами:
- К сожалению (пауза), такой диагноз, как у вас (пауза), мне приходится сообщать (пауза)
нашим онкологическим больным (пауза) очень (длительная пауза) редко.
Конечно же, ассистент при этом мог подумать только самое худшее.
- Вот, посмотрите в микроскоп, — профессор предложил В. ознакомиться с биоптатом.
- Так это всего лишь капиллярная гемангиома! — вырвалось у В.
- Да, причем с образованием глыбок гемосидерина в зоне кровоизлияния, которые
ошибочно принимались всеми за зерна меланина, — уточнил Ф.
Вопросы.
А. Какие психологические и деонтологические ошибки допустил профессор?
Б. Как надо скорректировать его поведение?
Задача 6.
Больная обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на неприятные
ощущения и чувство жжения в области языка. Во время обследования молодой врач
громко позвал коллег, чтобы они посмотрели, как он выразился, на странный язык,
состоящий из отдельных долек.
- Такого языка я еще никогда не видел. Это — очень интересный язык, — добавил доктор.
Больная, тут же прикрыв рот рукой, сказала:
- Я — не на сцене, позировать не желаю и пойду лечиться к другому специалисту.
Вопросы.
А. Насколько этичны действия врача?
Б. Как на его месте поступили бы вы?
15
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Деонтология - наука о долге врача и среднего медицинского
персонала, который состоит в том, чтобы
а) обеспечить наилучшее лечение
б) создать благоприятную обстановку для выздоровления
больного
в) установить доверительные отношения: больной - врач,
врач - больной, врач - родственники больного, врачи
между собой
*г) все перечисленное
2. Этические нормы врача определяются
а) умениями и навыками
б) законами и приказами
в) этническими особенностями региона
*г) моральной ответственностью перед обществом
3. Врач к больному должен обращаться
а) по имени
*б) по имени и отчеству
в) по фамилии
г) "больной"
4. Если существует большой риск операции, которая является
единственным шансом помочь больному, то хирург должен
а) отказаться от операции
б) принять решение оперировать больного
в) созвать консилиум в составе старшего по клинике,
анестезиолога, терапевта для решения вопроса об
операции
г) предупредить близких родственников о сложности
операции и степени риска
*д) правильно в) и г)
5. Больной после операции находится в реанимационном
отделении. Ответственность за ведение больного возлагается
на
а) врача-реаниматолога
б) врача-анестезиолога
в) оперировавшего хирурга
г) всех вместе
*д) всех вместе во главе с оперировавшим хирургом
6. Должен ли хирург в ходе операции интересоваться у
анестезиолога состоянием больного?
*а) обязательно должен
б) не должен, полностью доверяясь анестезиологу
в) зависит от взаимоотношений хирурга и анестезиолога
7. Хирург должен сам перевязывать и осматривать
послеоперационную рану больного или доверить это
а) медицинской сестре
б) стажеру на рабочем месте
*в) только сам
г) правильно а) и б)
8. Профессиональное обсуждение во время обхода того или иного
16
больного в палате
а) допустимо в простейших ситуациях
б) допустимо, когда лишний раз необходимо склонить
больного к операции, одновременно щадя его психику
в) недопустимо в случаях онкологического заболевания
*г) все перечисленное правильно
9. В случаях нарушения врачебной тайны зав. отделением должен
а) разобрать случай нарушения в отделении на утренней
конференции
б) сообщить о нарушении администрации в любом случае
в) сообщить администрации при повторном нарушении
г) на усмотрение зав. отделением - провести отдельную
беседу с нарушителем
*д) правильно все, кроме б)
10. Сообщить родственникам результаты произведенной операции
должен
*а) только оперировавший хирург
б) кто-либо из присутствующих на операции
в) медсестра
г) зав. отделением
17
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №3. Антисептика
Занятие № 4 Антисептика
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. Тотфалушиным А.А.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
18
Тема №3 Антисептика
Занятие №4 Антисептика
Учебные вопросы занятия:
1. Понятие об антисептике. Виды антисептики.
2. Механическая антисептика.
3. Физическая антисептика.
4. Химическая антисептика.
5. Биологическая антисептика.
6. Смешанная антисептика.
Место проведения занятия:
- учебная комната, перевязочная, операционная;
Материально-лабораторное обеспечение:
- место проведения занятия – учебная комната, перевязочная, операционная;
- тематические больные с различными остро-гнойными заболеваниями и хирургические
больные с нагноившимися послеоперационными ранами;
- таблицы, набор хирургических инструментов и различных дренажей (марлевых,
резиновых);
- набор антисептиков (перекись водорода, раствор фурацилина, раствор
марганцовокислого калия, настойка йода, спирт, протеолитические ферменты
(химотрипсин), хлорамин, йодоформ, ксероформ, различные антибиотики по группам).
Учебные и воспитательные цели
- Общая цель: дать определение современной антисептике и ее принципиальное отличие
от Листеровского понятия антисептики. Роль Д. Листера, как основателя антисептики.
Основательно изучить виды антисептики. Подробно изучить группы антисептических
средств.
- Частные цели - в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
- в чем отличие современной антисептики от Листеровской;
- какова цель механической антисептики и возможность применения ее как в
поликлинике, так и в клинических условиях;
- различные возможности применения физической антисептики в лечении гнойных ран в
равной мере, как в клинике, так и в поликлинике;
- роль антисептических средств, бактериостатической и особенно бактериоцидной
направленности в лечении воспалительных заболеваний мягких тканей. Значение
рациональной антибиотикотерапии в хирургической практике. Назначение тех
антибиотиков, которые наиболее эффективны;
- роль протеолитических ферментов.
Уметь:
- отобрать инструменты для выполнения первичной хирургической обработки раны,
туалета раны;
- отобрать предметы, обеспечивающие дренирование ран и полостей в хирургии.
Владеть:
- алгоритмом выполнения основных врачебных мероприятий, направленных на
уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или в организме в целом.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
19
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае
возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую
помощь населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- применении трипсина, химотрипсина в лечебной практике;
- примененип иммуноглобулинов в хирургической практике;
- переливании свежей и замороженной нативной плазмы в хирургии.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
4. Практикум по общей хирургии. Под редакцией Зубарева П.Н. СПб. Фолиант. 2004г.
5. Инструкция по технике безопасности при работе с биологическими жидкостями.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
2. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Вспомните,
пользуясь своим конспектом, содержание лекции "Антисептика", читаемой на кафедре
общей хирургии; изучите рекомендуемую литературу; выполните контрольные задания
по теме и решите ситуационные задачи.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. История развития антисептики?
2. Виды современной антисептики?
3. Какова сущность физической антисептики?
4. Какова сущность механической антисептики?
5. Какие задачи химической антисептики?
6. Задачи биологической антисептики?
7. Характеристика основных химических антисептиков?
8. Осложнения, возникающие при применении антибиотиков?
20
9. Действие протеолитических, иммунных средств и других биологических
антисептиков?
10. Основные методы применения антисептиков?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как в настоящее время
антисептика является одним из главных направлений хирургической науки и неотъемлемой
частью хирургических методов профилактики и лечения.
3. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Понятие об антисептике. Виды
антисептики - обратите внимание на определение понятия «антисептика», краткую
характеристику основных видов, развитие методов антисептики.
При отработке 2-го учебного вопроса - Механическая антисептика – обратите
внимание на туалет раны (удаление гнойного экссудата, удаление сгустков, очищение
раневой поверхности и кожи), ПХО раны (рассечение раны, ревизия раневого канала,
иссечение краёв, стенок, дна раны, удаление гематом, инородных тел и очагов некроза;
гемостаз, восстановление целостности поврежденных тканей, наложение швов),
вторичную хирургическую обработку раны (иссечение нежизнеспособных тканей;
удаление инородных тел, гематом; вскрытие карманов и затеков; дренирование раны),
другие операции и манипуляции (вскрытие гнойников, вскрытие карманов и затёков,
пункция гнойников).
При отработке 3-го учебного вопроса - Физическая антисептика – обратите
внимание на виды физической антисептики (гигроскопичный перевязочный материал;
гипертонические растворы; дренирование; сорбенты; технические средства; факторы
внешней среды).
При отработке 4-го учебного вопроса - Химическая антисептика – обратите
внимание на механизмы противомикробного действия антисептиков, категории по
спектру действия, классификацию химических антисептиков.
При отработке 5-го учебного вопроса - Биологическая антисептика – обратите
внимание на определение понятия «антибиотикопрофилактика», классификации
антибиотиков; на то, что существуют способы прямого (протеолитические ферменты,
препараты специфической пассивной иммунизации, антибиотики) и опосредованного
действия (методы стимуляции неспецифической резистентности, препараты,
стимулирующие неспецифический иммунитет, препараты, стимулирующие
специфический иммунитет).
При отработке 6-го учебного вопроса - Смешанная антисептика – обратите
внимание на возможные сочетания различных видов антисептики.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
21
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Антисептика (anti - приставка, означающая «против», septikos - гнилостный;
противогнилостный метод) - комплекс мероприятий, направленный на уничтожение
микробов в ране, патологическом очаге или в организме в целом.
В настоящее время антисептика является одним из главных направлений
хирургической науки и неотъемлемой частью хирургических методов профилактики и
лечения. Развитие антисептических методов работы обусловлено накоплением знаний не
только в области хирургии, но и в фармакологии, микробиологии, химии, физике и других
науках.
Различают следующие виды антисептики: механическую, физическую, химическую,
биологическую и смешанную.
Виды антисептики.
Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и
нежизнеспособных тканей, которое проводится в целях предупреждения и лечения
раневой инфекции. Туалет и первичная хирургическая обработка ран - наиболее часто
применяемые методы механической антисептики.
Туалет ран проводится при оказании первой врачебной помощи в случае открытых
повреждений, во время смены повязок. Первичная хирургическая обработка раны,
включающая иссечение ее краев, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей,
позволяет предупредить развитие инфекции в ране. Если производится обработка
нагноившихся ран, применяются вскрытие карманов и затеков абсцессов, флегмон,
иссечение некротических тканей, пункции гнойников, промывание и дренирование ран.
Физическая антисептика - это метод профилактики и лечения раневой инфекции
путем применения физических факторов, вызывающих гибель микроорганизмов,
уменьшение их числа, разрушение или удаление продуктов роста и развития микробов. К
физическим методам антисептики относятся:
• использование гигроскопичности перевязочного материала, создающего условия
для активного пропитывания повязки раневым отделяемым;
• применение гипертонических растворов с их высоким осмотическим давлением,
превышающим онкотическое давление в ране, при этом создается разность давления, что
способствует оттоку раневого отделяемого в повязку; гипертонические растворы, кроме
физического, оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на
микроорганизмы;
• действие ультразвука, ультрафиолетовых лучей, лазерного и рентгеновского
излучения;
• дренирование ран - важный элемент физической антисептики; по показаниям
применяются три вида дренирования ран - пассивное, активное и проточно-промывное
(рис. 1.):
Рис. 1 . Проточно-промывное дренирование и активная аспирация из раны.
а - проточно-промывное дренирование;
б - активная аспирация из раны.
22
• аппликационные сорбционные способы лечения ран, когда в рану вводят
вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содержащее токсины и
микроорганизмы; в качестве сорбентов применяются углеродсодержащие вещества в виде
порошка, волокон и тканей; активированный уголь в виде гранул, лизосорб, целосорб,
цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты,
оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса.
Химическая антисептика — это применение различных химических веществ,
обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием, в целях уничтожения
микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного. Кроме
воздействия на микрофлору, химические вещества оказывают биологическое действие на
ткани раны и организм в целом.
При выборе химических антисептиков предпочтение следует отдавать средствам,
обладающим максимальным бактериотропным действием при минимальном
органотропном.
Выделяют следующие механизмы противомикробного действия антисептиков:
• деструктивный;
• окислительный;
• мембраноатакующий;
• литический;
• денатурирующий.
По спектру действия выделяют пять категорий антисептиков:
• универсального спектра действия - оказывают повреждающее действие на
бактерии, вирусы, грибы, простейшие и на все систематические группы микробов; к ним
относят хлор, бром, йод и их соединения, формальдегид;
• широкого спектра действия - активны против грамположительных и
грамотрицательных стафилококков, энтерококков, псевдомонад, бактероид, протея;
• умеренного спектра действия - обладают повреждающим действием на отдельные
виды грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и вирусы;
• узкого спектра действия - действуют на микобактерии, спорогенные
грамположительные и грамотрицательные;
• снижающие численность популяций микроорганизмов - механизм их действия
состоит не в полном уничтожении или подавлении микробной популяции, а в снижении ее
численности, что оказывает профилактический и лечебный эффект.
В настоящее время созданы и применяются антисептические средства,
относящиеся к различным классам химических соединений. Антисептики и
дезинфицирующие средства принципиально отличаются от действующих системно
химиотерапевтических препаратов отсутствием избирательной токсичности. Термины
«антисептики», «дезинфицирующие средства» и «бактерицидные средства» часто
используются взаимозаменяемо, однако противомикробное действие антисептиков и
дезинфицирующих средств в значительной степени зависит от концентрации,
температуры и экспозиции. Антисептиками называют вещества, которые подавляют рост
бактерий как in vitro, так и in vivo при нанесении на поверхности тканей. Дезинфицирующие средства - это вещества, которые убивают микроорганизмы в окружающей
внешней среде.
Приводим краткую характеристику отдельных химических классов антисептиков и
дезинфицирующих средств.
1. Спирты. Алифатические спирты, денатурируя белок, оказывают антимикробное
действие в различной степени.
Этиловый спирт (винный спирт) - продукт брожения Сахаров. Государственная
фармакопея предусматривает спирт следующих концентраций: абсолютный спирт
содержит не менее 99,8 об. %> этилового спирта, спирт этиловый 95% содержит 95-96 об.
23
% этилового спирта, спирт этиловый 90% - 92,7 части этилового спирта 95% и 7,3 части
воды, спирт этиловый 70%) соответственно 67,5 и 32,5 части, спирт этиловый 40% - 36 и
64 части.
Широко применяется в хирургической практике для обработки операционного
поля, ран, рук хирурга (70%), для спиртовых компрессов (40%), дезинфекции
инструментов, шовного материала. 70% спирт обладает антисептическим действием, а
96%) еще и дубящим.
2. Галоиды. Хлорамин - 0,1-5% водный раствор, содержит активный хлор (25-29%),
обладает антисептическим действием. При взаимодействии с тканями выделяются
активный хлор и кислород, которые обусловливают бактерицидные свойства препарата.
Применяется раствор натрия гипохлорита, 5% раствор его содержит 0,1 г активного хлора
в 1 дм3 и может использоваться для орошения, очистки и дезинфекции загрязненных ран.
Йод - эффективное бактерицидное вещество. Раствор, содержащий йод в
соотношении 1:20 000, вызывает гибель бактерий в течение 1 мин, а спор - в течение 15
мин, при этом токсическое действие на ткани незначительное. Спиртовая настойка йода
содержит 2% йода и 2,4% натрия йодида, является наиболее эффективным
антисептическим средством для обработки кожи перед операцией, венепункцией.
Йодинол - 1% раствор. Антисептическое вещество наружного применения.
Используется для промывания ран, полоскания зева.
Йодонат и йодопирон - органические соединения йода. Используют 1% раствор.
Широко применяется как антисептик для кожи, особенно при предоперационной
подготовке операционного поля.
Раствор Люголя - содержит йод и калия йодид, могут применяться водный и
спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее
средство используется для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое - для лечения
заболеваний щитовидной железы.
3. Тяжелые металлы. Ртути оксицианид - дезинфицирующее средство. В
концентрациях 1:10 000, 1:50 000 используют для стерилизации оптических
инструментов. Аммониевая ртутная мазь содержит 5% активного нерастворимого
соединения ртути, применяется для обработки кожи и лечения ран как дезинфицирующее
средство.
Серебра нитрат - раствор неорганических солей серебра, оказывает выраженное
бактерицидное действие. 0,1-2% раствор используется для промывания конъюнктивы,
слизистых оболочек; 2-5-10% раствор - для примочек; 5-20% растворы обладают
выраженным прижигающим действием и применяются для обработки избыточных
грануляций.
Протаргол, колларгол (серебро коллоидное) - обладают выраженными
бактерицидными свойствами. Белковое серебро, содержащее 20% серебра, применяется в
качестве местного антисептика для обработки слизистых оболочек. Обладают вяжущим и
противовоспалительным действием. Используются для смазывания слизистых оболочек,
промывания мочевого пузыря при циститах, уретритах, для промывания гнойных ран, при
сепсисе, лимфангиитах и рожистом воспалении.
Цинка оксид - антисептическое средство наружного применения, входит в состав
многих присыпок и паст. Обладает противовоспалительным эффектом, предотвращает
развитие мацераций.
Меди сульфат - обладает выраженными антимикробными свойствами.
4. Альдегиды. Формалин - 40% раствор формальдегида в воде. Дезинфицирующее
средство. 0,5-5% раствор используется для дезинфекции перчаток, дренажей,
инструментов; 2-4% раствор - для дезинфекции предметов ухода за больными.
Формальдегид в сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах
оптических инструментов. 1-10% раствор формалина вызывает гибель микроорганизмов и
их спор в течение 1-6 ч.
24
Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор используется для
дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязненных инструментов. В
настоящее время практически не применяется.
5. Фенолы. Карболовая кислота - обладает выраженным дезинфицирующим
эффектом. Применяется в составе тройного раствора. Для получения антимикробного
эффекта требуется как минимум концентрация 1-2%, в то время как в концентрации 5%
уже существенно раздражает ткани.
Тройной раствор - содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и
до 1 л воды. Сильное дезинфицирующее средство. Используется для обработки
инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.
6. Красители. Бриллиантовый зеленый - обладает выраженным антимикробным
действием, особенно в отношении грибков и грамположительных бактерий (синегнойная
палочка, стафилококк), антисептическое средство наружного применения. 1-2%
спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран, ссадин,
слизистой полости рта, гнойничковых поражений кожи.
Метиленовый синий - антисептическое средство против кишечной палочки,
гноеродных микробов. 1-3% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки
поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи, 0,02% водный раствор - для
промывания ран.
7. Кислоты. Борная кислота - 2,5% раствор только задерживает рост и
размножение всех видов бактерий. 2-4% раствор применяется для промывания ран, язв,
полосканий полости рта.
Салициловая кислота - антисептическое средство. Используется в качестве
фунгицидного средства для обработки кожи. Обладает кератолитическим действием.
Применяется в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.
8. Щелочи. Спирт нашатырный - антисептическое средство наружного
применения. Раньше 0,5% водный раствор аммиака использовался для обработки рук
хирургов (метод Спасокукоцкого-Кочергина).
9. Окислители. Раствор водорода пероксида - содержит 27,5-31% водорода
пероксида, антимикробное действие обусловлено окисляющими свойствами. 3% раствор основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках, полосканий, примочек, в
ткани не проникает. Применяется при кровотечениях из слизистых оболочек и
распадающихся раковых опухолях и т.д. Входит в состав первомура и является
эффективным дезинфицирующим веществом (6% раствор).
Калия перманганат - относится к сильным окислителям, обладает дезодорирующим и вяжущим действием. В присутствии органических веществ, особенно
продуктов гниения и брожения, отщепляет атомарный кислород с образованием оксидов
марганца, чем и обусловлено антисептическое действие. Применяется в виде 0,02-0,10,5% растворов для промывания ран.
10. Детергенты (поверхностно-активные соединения). Хлоргексидина
биглюконат - антисептическое средство, действующее на грамположительные микробы и
кишечную палочку. 0,5% спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и
операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для
промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов
для обработки рук и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль). Антисептическое
мыло с добавлением хлоргексидина применяется для обработки рук хирурга и
операционного поля. Систематическое использование хлоргексидинсодержащего мыла
приводит к накоплению этого вещества на коже и к кумуляции противомикробного
действия.
Церигель - антисептическое средство наружного применения. Используется для
обработки (пленкообразующий антисептик) рук и операционного поля.
25
Дегмин, дегмицид - антисептические средства наружного применения.
Используются для обработки рук и операционного поля.
11.
Производные нитрофурана. Фурацилин - антимикробное средство,
действующее на различные грамположительные и грамотрицательные микробы. Водный
0,02% раствор (1:5000) используют для лечения гнойных ран, язв, пролежней, ожогов.
Может применяться спиртовой (1:1500) раствор для полосканий, а также мазь,
содержащая 0,2% активного вещества. Не нарушает процесс заживления ран.
Лифузоль - содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль).
Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде пленки.
Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной
инфекции и для лечения поверхностных ран.
Фурадонин, фурагин, фуразолидон - обладают широким антимикробным спектром
действия. Кроме инфекции мочевыводящих путей, используются при лечении кишечных
инфекций (дизентерия, брюшной тиф).
12. Производные 8-оксихинолина. Нитроксолин (5-НОК) - химиотерапевтическое
средство, «уроантисептик». Применяется для лечения инфекции мочевыводящих путей.
Энтеросептол, интестопан - химиотерапевтические средства, применяемые при
кишечных инфекциях.
13. Производные хиноксалина. Диоксидин - антисептическое средство наружного
применения. 0,1-1% водный раствор используется для промывания гнойных ран,
слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других
антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно
капельно.
14. Производные нитроимидазола. Метронидазол (метрагил, флагил, трихопол) химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении
простейших, бактероидов и ряда анаэробов.
15. Дегти, смолы. Деготь березовый - продукт сухой перегонки стволов и ветвей
сосны или чистой отборной бересты. Является смесью ароматических углеводородов:
бензола, толуола, фенола, креолов, смол и других веществ. Применяется в виде 10-30%
мазей, паст, линиментов, входит в состав бальзамической мази Вишневского (дегтя - 3
части, ксероформа - 3 части, масла касторового - 100 частей), используется для лечения
ран, язв, пролежней, ожогов, отморожений. При местном применении обладает дезинфицирующим действием, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию
тканей.
В настоящее время препараты на основе березового дегтя применяются
значительно реже.
16. Хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, оксолиниевая
кислота). Механизм их действия связан со способностью ингибировать синтез ДНК
бактерий за счет ингибирования активности ферментов микробной клетки.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин и др.) - активны в
отношении грамположительных микробов, высокоактивны в отношении энтеробактерий,
микобактерий туберкулеза. Применяются в основном при инфекциях кишечника,
брюшной полости и малого таза, кожи и мягких тканей, сепсисе.
17.
Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимезин, сулъфадиметоксин,
сульфамонометоксин, сульфаметоксазол, сульфален). Нарушают синтез фолиевой
кислоты микробной клеткой и действуют бактериостатически на грамположительные и
грамотрицательные бактерии, хламидии, токсоплазмы. Широко применяются в
клинической практике комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом
(бактрим, бисептол, септрин, сульфатон) для лечения бактериальных инфекций различных
локализаций.
18.
Противогрибковые средства. Выделяют препараты полиенового ряда:
нистатин, леворин, амфотерицин В; имидазолового ряда: клотримазол, миконазол,
26
бифоназол; триазолового ряда: флуконазол, итраконазол; и прочие: гризеофульвин,
флуцитозин, нитрофунгин, декамин.
Действуют на дрожжеподобные грибки рода Candida, дерматофитозы.
Применяются в целях профилактики осложнений и лечения грибковых заболеваний
(одновременно с антибиотиками широкого спектра действия).
19. Антисептики растительного происхождения. Фитонциды, хлорофиллипт,
эктерицид, бализ, календула - в основном применяются как антисептические средства
наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек,
обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом.
Биологическая антисептика - это применение препаратов биологического
происхождения, действующих на микробную клетку непосредственно, и группы веществ,
действующих опосредованно через макроорганизм. Препараты, повышающие иммунитет
и действующие непосредственно на микроорганизмы:
• бактериофаги;
• антитоксины;
• у-глобулины;
• гипериммунная плазма;
• протеолитические ферменты;
• антибиотики.
Бактериофаги (бактерия + греч. phagos - пожирающий, син.: фаг, бактериальный
вирус) - вирус, способный инфицировать микробную клетку, репродуцироваться в ней,
образуя многочисленное потомство и вызывать лизис бактериальной клетки.
Применяются антистафилококковый, антистрептококковый и анти-коли бактериофаги
преимущественно для промывания и лечения гнойных ран и полостей после
идентификации возбудителя.
Антитоксины - специфические антитела, образующиеся в организме человека и
животных под действием токсинов, микробов, ядов растений и животных, обладающие
способностью нейтрализовать ядовитые свойства. Антитоксины выполняют защитную
роль при токсинемических инфекциях (столбняк, дифтерия, газовая гангрена, некоторые
стафилококковые и стрептококковые заболевания).
Препараты иммуноглобулина - у-глобулины - очищенная у-глобулиновая фракция
сыворотогенных белков человека, содержащая в концентрированном виде антитела
против вируса кори, гриппа, полиомиелита, противостолбнячный у-глобулин, а также
повышенные концентрации антител против определенных возбудителей инфекции или
выделяемых ими токсинов.
Антистафилококковая гипериммунная плазма - обладает выраженной
специфичностью вследствие высокого содержания антител к антигенам, которыми
иммунизировали доноров. Высокоэффективна при профилактике и лечении
гнойносептических заболеваний, вызванных стафилококком. Применяется и
антисинегнойная гипериммунная плазма.
Протеолитические ферменты (трипсин, хпмотрипсин, химоксин, террилитин,
ируксол) - при применении местно вызывают лизис некротических тканей и фибрина в
ране, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие.
Биологическая антисептика включает также способы повышения неспецифической
и специфической резистентности организма.
На неспецифическую резистентность и неспецифический иммунитет можно
воздействовать следующими способами:
• ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активируются фагоцитоз,
система комплемента, транспорт кислорода);
• использование взвеси клеток и ксеноперфузата селезенки, перфузии через
цельную или фрагментированную селезенку (свиньи), при этом рассчитывают на действие
содержащихся в ткани селезенки лимфоцитов и цитокинов;
27
• переливание крови и ее компонентов;
• применение комплекса витаминов, антиоксидантов, биостимуляторов;
• использование тималина, Т-активина, продигиозана, левамизола (стимулируют
фагоцитоз, регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, усиливают бактерицидную
активность крови), интерферонов, интерлейкинов, ронколейкина, роферона и др.
(обладают выраженным активирующим целенаправленным действием на иммунитет).
Антибиотики - вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности
микроорганизмов (природные антибиотики), подавляющие рост и развитие отдельных
групп других микроорганизмов. Выделяют также химические производные природных
антибиотиков (полусинтетические антибиотики).
Основные группы антибиотиков:
1. B-Лактамные антибиотики:
1.1. Природные пенициллины;
• полусинтетические пенициллины:
• пенициллины, резистентные к пенициллиназе;
• аминопенициллины;
• карбоксипенициллины;
• уреидопенициллины;
• ингибиторы B-лактамаз;
1.2. Цефалоспорины:
• 1 поколения;
• II поколения;
• III поколения;
• IV поколения.
2. Антибиотики других групп:
• карбапенемы;
• аминогликозиды;
• тетрациклины;
• макролиды;
• линкозамиды;
• гликопептиды;
• хлорамфеникол;
• рифампицин;
• полимиксины.
Пенициллины - все препараты этой группы действуют бактерицидно, механизм
действия их заключается в способности проникать через клеточную оболочку микробов и
связываться с «пенициллинсвязывающими белками», в результате нарушается строение
клеточной стенки микроба.
Природные пенициллины. К ним относятся:
• бензилпенициллин (пенициллин С);
• прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина О);
• бензатинпенициллин (бициллин);
• феноксиметилпенициллин (пенициллин V).
Эти антибиотики активны в отношении стрептококков групп А, В, С,
пневмококков, грамотрицательных микроорганизмов (гонококков, менингококков), а
также некоторых анаэробов (клостридии, фузобактерии) и малоактивны в отношении
энтерококков. Большинство штаммов стафилококков (85-95%) вырабатывают Bлактамазы и устойчивы к действию природных пенициллинов.
Пенициллины, резистентные к пенициллиназе:
• метициллин;
• оксациллин;
• клоксациллин;
28
• флуклоксациллин;
• диклоксациллин.
Спектр противомикробного действия указанных препаратов сходен со спектром
действия природных пенициллинов, однако они уступают им в антимикробной
активности. Преимуществом этих препаратов является стабильность в отношении Влактамаз стафилококков, в связи с чем они считаются препаратами выбора при лечении
стафилококковой инфекции.
Аминопенициллины:
• ампициллин;
• амоксициллин;
• бакампициллин;
• пивампициллин.
Характеризуются
широким
спектром
противомикробного
действия.
Высокоактивны в отношении некоторых грамотрицательных бактерий, главным образом
кишечной группы (кишечная палочка, протей, сальмонеллы, шигеллы, гемофильная
палочка). Бакампициллин и пивампициллин представляют собой эфиры ампициллина,
которые после всасывания в кишечнике деэстерифицируются и превращаются в
ампициллин, всасываются лучше, чем ампициллин, и создают высокие концентрации в
крови после приема одинаковых доз.
Аптисинегнойные пенициллины:
• карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин);
• уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин). Эта группа
обладает широким спектром действия на грамположительные кокки, грамотрицательные
палочки, анаэробы.
Препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы В-лактамаз:
• ампициллин и сульбактам - уназин;
• амоксициллин и клавулановая кислота - амоксиклав, аугментин;
• тикарциллин и клавулановая кислота - тиментин;
• пиперациллин и тазобактам - тазоцин.
Эти препараты представляют собой фиксированные комбинации пенициллинов
широкого спектра действия с ингибиторами В-лактамаз. Они обладают свойством
необратимо инактивировать широкий спектр В-лактамаз - ферментов, продуцируемых
многими микроорганизмами (стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой),
связывают ферменты и защищают содержащиеся в их составе пенициллины широкого
спектра от действия В-лактамаз. В результате резистентные к ним микроорганизмы
становятся чувствительными к комбинации этих препаратов.
Цефалоспорины I, II, III и IV поколений. Занимают первое место среди
антибактериальных средств по частоте применения у стационарных больных. Имеют
широкий спектр антимикробного действия, который охватывает практически все
микроорганизмы, за исключением энтерококков. Обладают бактерицидным действием,
имеют небольшую частоту резистентности, хорошо переносятся больными и редко
вызывают побочные эффекты.
Классификация их базируется на спектре противомикробной активности. В
клинической практике наиболее часто применяются цефалоспорины I, II и III поколений.
В последние годы появились два препарата, которые на основании антимикробных
свойств были отнесены к цефалоспоринам IV поколения.
Цефалоспорины I поколения - цефалоридин, цефалотин, цефапирин, цефрадин,
цефазолин, цефалексин.
Цефалоспорины II поколения - цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефметазол,
цефотенан. Обладают более широким спектром действия, чем препараты I поколения.
29
Цефалоспорины III поколения - цефотаксим, цефодизим, цефоперазон, цефтибутен,
цефиксим, латамоксеф и др. Отдельные препараты активны в отношении синегнойной
палочки.
Цефодизим - единственный цефалоспориновый антибиотик, обладающий
иммуностимулирующим действием.
Широко применяются для лечения госпитальных инфекций.
Цефалоспорины IV поколения - цефпиром, цефепим - имеют более широкий спектр
действия по сравнению с цефалоспоринами III поколения. Высокая клиническая
эффективность их установлена при лечении различных госпитальных инфекций.
Карбапенемы. Карбапенемы (имипенем, меропенем) и комбинированный
карбапенем тиенам (имипенем + натрия циластатин) характеризуются самым широким
спектром антибактериальной активности. Применяются для лечения тяжелых инфекций,
главным образом госпитальных, особенно при неустановленном возбудителе заболевания.
Широкий спектр и высокая бактерицидная активность позволяют использовать эти
препараты в качестве монотерапии, даже при лечении жизнеопасных инфекций.
Аминогликозиды. Все они действуют только на внеклеточные микроорганизмы.
Выделяют аминогликозиды трех поколений, но применяются только аминогликозиды II
поколения (гентамицин) и III (сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин).
Тетрациклины. Ингибируют синтез белка в микробной клетке, обладают высокой
активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов
(аэробных и анаэробных), хламидий, риккетсий, холерного вибриона, спирохет,
актиномицетов. Наиболее активными препаратами являются доксициклин и миноциклин.
Доксициклин длительно циркулирует в организме и хорошо всасывается (95%) при
приеме внутрь.
Макролиды
(эритромицин,
кларитромицин,
спирамицин,
азитромицин,
мидекамицин). Спектр их действия сходен с таковым у природных пенициллинов. В
зависимости от вида микроорганизма и концентрации антибиотика макролиды действуют
бактерицидно или бактериостатически. Являются препаратами выбора при лечении
крупозной пневмонии, атипичной пневмонии, стрептококковых инфекций (тонзиллит,
рожа, фарингит, скарлатина).
Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Механизм действия линкозамидов
заключается в подавлении белкового синтеза бактерий. Они активны в отношении
анаэробов, стафилококков и стрептококков. Являются препаратами выбора при лечении
инфекций, вызванных анаэробными микроорганизмами (инфекция брюшной полости и
малого таза, эндометрит, абсцессы легкого и иной локализации). В качестве
альтернативных средств применяются при стафилококковой инфекции.
Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин). Нарушают синтез клеточной стенки
бактерии, обладают бактерицидным действием. Активны в отношении стрептококков,
пневмококков, энтерококков, коринебактерий.
Хлорамфеникол. Антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении
грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки),
некоторых грамотрицательных бактерий (палочки кишечной группы, гемофильная
палочка), анаэробов, риккетсий.
Рифампицин. Механизм действия связан с подавлением синтеза РНК в микробной
клетке. Активен в отношении микобактерий туберкулеза, гонококков, менингококков.
Полимиксины [полимиксин В, полимиксин Е (калистин)]. Механизм действия
связан с повреждением цитоплазматической мембраны микробной клетки. Применяются
только в случаях тяжелой грамотрицательной инфекции (синегнойная палочка,
клебсиелла, энтеробактер) при устойчивости ко всем остальным антибактериальным
средствам.
Смешанная антисептика.
30
Для достижения максимального эффекта целесообразно одновременно
использовать несколько видов антисептики. Классическим примером использования
смешанной антисептики является тактика лечения ран. Первичная хирургическая
обработка (механическая антисептика) дополняется промыванием и обработкой
окружности раны антисептиками (химическая антисептика) с последующим введением
сыворотки, применением антибиотиков (биологическая антисептика), а завершается
перевязкой раны и применением физиотерапевтических процедур (физическая
антисептика).
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
Больной К., 30 лет, 10 дней назад была произведена операция по поводу
флегмонозного аппендицита. Все это время проводилась антибиотикотерапия. Состояние
больной в последние дни ухудшилось. Повысилась температура тела до 37,6 °С, стала
хуже различать вкус пищи. Язык стал малинового цвета, а сосочки языка сгладились.
Диагностировано грибковое поражение полости рта.
Какие препараты необходимо назначить больной для лечения этого осложнения?
Задача 2.
Больной находится в хирургическом отделении по поводу нагноившейся
ушибленно-рваной раны голени. Повязка промокает гноем со зловонным запахом.
Медицинская сестра обработала рану 6% перекисью водорода и наложила повязку с
гипертоническим раствором.
Укажите, какие допущены ошибки при перевязке? Какие антисептики необходимо
применять для ликвидации неприятного запаха из раны?
Задача 3.
Во время перевязки глубокой и узкой гнойной раны врач ввел в нее длинный
марлевый тампон, смоченный гипертоническим раствором хлористого натрия. К вечеру у
больного повысилась температура, и несколько усилились боли в ране.
Почему повысилась температура, и усилились боли? Правильно ли поступил врач,
введя тампон? Существует ли более эффективный способ дренирования узкой и глубокой
раны?
Задача 4.
Какие из перечисленных ниже антисептиков можно использовать для промывания
плевральной полости по поводу гнойного плеврита через дренажную трубку: раствор
фурациллина 1:5000,3% перекись водорода, водный 0,5% раствор хлоргексидина,
спиртовый 0,5% раствор хлоргексидина?
Задача 5.
Производится операция удаления довольно большой (величиной с кулак) опухоли
из подкожной клетчатки боковой стенки живота. После удаления опухоли и ушивания
раны в подкожной клетчатке, в ложе удаленной опухоли, осталась полость (пустота).
Чем эта пустота заполнится в раннем послеоперационном периоде? Какое может
возникнуть осложнение? Каким методом физической антисептики можно это осложнение
предотвратить?
Задача 6.
По поводу рваной раны бедра больной была произведена первичная хирургическая
обработка раны. На дно раны уложена дренажная трубка для активной аспирации
отделяемого. Рана ушита. Наложена ватно-марлевая повязка. Перечислите, какие виды
антисептики были применены этому больному.
31
Задача 7.
Хирург произвел первичную хирургическую обработку свежей раны. Он иссек
края раны, острым путем удалил мертвые и сомнительно жизнеспособные ткани в
глубине раны. Затем промыл рану 6% раствором перекиси водорода, а затем - раствором
фурациллина. Наложил на рану редкие швы, между которыми ввел в рану марлевые
турунды.
Какие методы антисептики использовал хирург для лечения раны? Какие
мероприятия, выполненные хирургом, можно считать неправильными или
сомнительными?
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Антисептиками группы окислителей являются: а) хлоргексидина биглюконат; б)
калия перманганат; в) перекись водорода; г)диоксидин; д) йодопирон.
Выберите правильную комбинацию ответов
1) а, б
2) б, в *
3) в,г
4) г, д
5) верно все
2. Антисептиками, относящимися к группе галагенов и галагенсодержащих
соединений, являются: а) перманганат калия; б) гипохлорид натрия; в) диоксидин;
г) повидон йод; д) йодонат.
Выберите правильную комбинацию ответов
1) а, в
2) б, г
3) в, г, д
4) б, г, д
5) верно все. *
3. Какие методы относятся к физической антисептике?
а) ультразвуковая кавитация раны; б) антибиотико-новокаиновая блокада гнойновоспалительного очага; в) вакуумная аспирация; г) обработка ран раствором
эффективного антисептика; д) использование лазерного излучения.
Выберите правильную комбинацию ответов
1) а, г, д
2) а, б, в
3) в, г, д
4) а, в, г
5) а, в, д. *
4. Действие протеолитических ферментов при гнойных процессах заключается в:
1) лизисе некротизированных тканей; *
2) повышении свертываемости крови;
3) фибринолизе; *
4) потенцировании действия антибиотиков; *
5) антибактериальном действии;
6) противовоспалительном действии. *
5. Какие цели преследует современная антисептика? Назовите правильный ответ:
32
1) удаление, уничтожение микроорганизмов, создание неблагоприятных условий для их
развития; *
2) повышение пассивного иммунитета больного; *
3) повышение количества эритроцитов;
4) профилактику тромбофлебита;
5) профилактику тромбоэмболии.
6. Какие из нижеперчисленных манипуляций можно отнести к химической
антисептике? Назовите правильный ответ:
1) промывание раны гипохлоритом натрия в концентрации 800 мг/л;
2) вакуумирование гранулирующей раны; *
3) промывание брюшной полости 0, 02% водным раствором хлоргексидина;
4) внутривенное введение тиенама; *
5) местное применение на рану трипсина.
7. Какие виды лечебного воздействия на гнойную рану могут быть отнесены к
механической антисептике? Назовите правильный ответ.
1) лечение повязками с гидрофильными мазям;
2) некрэктомия; *
3) промывание раны пульсирующей струей раствора антисептика;
4) повторная хирургическая обработка раны; *
5) кавитация низкочастотным ультразвуком.
8. Какие лечебные воздействия на контаминированную рану могут быть отнесены к
механической антисептике? Назовите правильный ответ.
1) дренирование раны;
2) первичная хирургическая обработка раны; *
3) обработка раны ультразвуком;
4) промывание раны пульсирующей струей раствора антисептика;
5) лечение раны в абактериальной среде.
9. Относятся ли иммуностимулирующие препараты к антисептике? Если да, то к
какому виду антисептики? Назовите правильный ответ:
1) механическая антисептика;
2) физическая антисептика;
3) химическая антисептика;
4) биологическая антисептика; *
5) к антисептике не относятся.
10. Какие из химических антисептиков запрещены для применения приказом МЗ
РФ? Назовите правильный ответ:
1) 3% раствор борной кислоты;
2) спиртовая и водная настойка йода; *
3) бриллиантовый зеленый;
4) 0,5% раствор хлоргексидина;
5) раствор оксицианида ртути. *
33
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №4. Асептика
Занятие № 5 Асептика
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. Тотфалушиным А.А.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
34
Тема №4 Асептика
Занятие №5 Асептика
Учебные вопросы занятия:
1. Перевязочный материал, его основные свойства. Автоклав, его устройство и работа.
2. Профилактика контактной инфекции.
Место проведения занятия:
- учебная комната, перевязочная, операционная;
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные, готовящиеся к операции;
- тематические больные, перенесшие операции;
- таблицы, набор хирургических инструментов, шовного материала, биксы с операционноперевязочным материалом и мешки с операционным бельём, различные виды резиновых
изделий и оптические инструменты (цистоскопы, стоматологическое зеркало и др.).
Учебные и воспитательные цели
- Общая цель: дать определение современной асептике. Роль немецкого хирурга
Э.Бергмана в разработке асептических методов в хирургии и сформулированного им
основного закона хирургии. Для того, чтобы предупредить попадание инфекции в рану
необходимо изучить основные пути её распространения: экзогенный и эндогенный путь.
Основательно разобрать источники экзогенной инфекции: воздушно-капельный,
контактный, имплантационный и их профилактики. Особо выделить инфузионный
источник экзогенной инфекции (из всего, что вводится внутриартериально, внутривенно,
внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т.д.) Контаминация ран из
эндогенного источника возможна от соприкосновения с пораженным органом,
лимфогенным и гематогенным путями. Научить студентов различным методам
стерилизации. Подробно остановиться на физических: сухожаровой, автоклавирование,
лучевой и химических методах. Показать наиболее предпочтительные методы
стерилизации.
- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
- что такое современная асептика;
- основные принципы асептики;
- пути проникновения инфекции в рану;
- источники имплантационной контаминации;
- источники экзогенной инфекции;
- источники эндогенной инфекции (кариес, тонзиллит, аднексит, гнойничковые
заболевания кожи и др.);
- приказ МЗ СССР №720 (1978г.) о профилактике госпитальной инфекции;
- современные методы стерилизации в хирургии;
- устройство операционного блока;
- зоны стерильности в операционном блоке;
- виды уборки операционной.
Уметь:
- выполнять различные виды укладки биксов;
- надеть стерильный халат, шапочку, маску и перчатки во время операции.
Владеть:
- алгоритмом выполнения основных врачебных мероприятий, обеспечивающих
предупреждение попадания микробов в операционную рану в результате проведения
35
организационных мероприятий, путем использования физических факторов, химических
и биологических веществ.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- устройстве и принципе работы автоклава;
- нозологических формах госпитальной инфекции;
- планировке хирургического отделения.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
4. Практикум по общей хирургии. Под редакцией Зубарева П.Н. СПб. Фолиант. 2004г.
5. Инструкция по технике безопасности при работе с биологическими жидкостями.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
3. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Вспомните,
пользуясь своим конспектом, содержание лекции "Асептика", читаемой на кафедре
общей хирургии; изучите рекомендуемую литературу; выполните контрольные задания
по теме и решите ситуационные задачи.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
11. Что такое асептика?
36
12. Каковы источники экзогенной и эндогенной инфекции?
13. Каковы пути распространения инфекции?
14. Какие существуют меры профилактики воздушной, капельной, контактной
и имплантационной хирургической инфекции?
15. Какие существуют методы обработки хирургического инструментария?
16. Устройство и принцип работы автоклава и сухожарового шкафа?
17. Виды шовного материала?
18. Каковы основные положения приказа № 720?
19. Вопросы профилактики СПИДа?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как несоблюдение правил
асептики может свести к нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и
привести к развитию тяжелого гнойного осложнения.
4. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Перевязочный материал, его
основные свойства. Автоклав, его устройство и работа - обратите внимание на виды
укладки перевязочного материала и операционного белья, режимы стерилизации в
автоклаве.
При отработке 2-го учебного вопроса - Профилактика контактной инфекции –
обратите внимание на понятия «дезинфекция» и «стерилизация»; методы стерилизации в
современной асептике.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
отчет
о
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
37
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение
попадания микробов в операционную рану в результате проведения организационных
мероприятий, путем использования физических факторов, химических и биологических
веществ.
Разработанная Листером антисептика способствовала лечению при гнойной
раневой инфекции и мало влияла на частоту возникающих послеоперационных
осложнений, так как предметы, используемые для операции (инструменты, белье,
перевязочный материал), оставались нестерильными. В дальнейшем было установлено,
что микроорганизмы погибают под действием кипячения и горячего воздуха. Эти
открытия дали толчок направлению, которое получило название асептика.
Идея Коха стерилизовать питательные среды и лабораторную посуду текучим
паром была использована для создания автоклава. Затем Е.Бергман и К.Шиммельбуш
стали применять высокую температуру, кипячение и пар под давлением и о своей работе в
1890г. доложили на X Международном конгрессе хирургов в Берлине. На этом конгрессе
официально был принят основной принцип асептики «Все, что соприкасается с раной
должно быть стерильно». Разработанная ими асептика сразу получила признание. В
последующие годы постепенно усовершенствовались методы стерилизации белья,
инструментов, воздуха, шовного материала и т.п.
Прогресс современной хирургии просто неотделим от успехов асептики и
антисептики. Это два неразрывно связанных и взаимопереплетающихся звена одной цепи.
С.И.Спасокукоцкий говорил; "Нужно показать студенту, врачу, что можно
оперировать в скромной операционной....., но показать, что умение поставить дело
асептики, знание ее и находчивость хирурга, которые позволяют ему найти выход из
любого положения - это умение в совершенстве владеть асептикой, что это основа для
успешной оперативной работы с применением антисептиков".
Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный
(внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенной считается инфекция, находящаяся
внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные
пути, полость рта и др.).
Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойновоспалительными заболеваниями, бациллоносители, животные, предметы обихода.
Различают 4 пути передачи экзогенной инфекции: контактный, имплантационный,
воздушный и капельный.
Пренебрежительное отношение к любому из упомянутых звеньев может свести к
нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и привести к развитию тяжелого
гнойного осложнения. Поэтому для успешной профилактики инфекции необходимо,
чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования организм) путем комбинации методов антисептики и асептики.
Следует помнить, что легче не инфицировать, чем инфицировав дезинфицировать.
Профилактика инфекции.
Организация хирургических отделений и их планировка.
Правильная организация и оснащение хирургического отделения во многом определяют
успех
лечения
хирургических
больных.
Обеспечение профилактики раневой
инфекции является одной из главных задач планировки отделения. При развертывании
хирургического отделения необходимо учитывать особенности контингента больных и
предполагаемый объем хирургической помощи. Основной частью отделения является
палата.
38
Кроме палат предусматривается развертывание таких подсобных помещений как
перевязочная, манипуляционная, ванная, клизменная, кабинет заведующего отделением,
ординаторская, столовая, буфетная, бельевая и др.
Устройство операционного блока.
Основным требованием, предъявляемым к операционному блоку, является полная его
изоляция от других подразделений. В настоящее время в новых клиниках операционный
блок размещается в изолированной пристройке, соединенной с главным корпусом
переходом. Для защиты его от неблагоприятных факторов внешней среды (городской
шум, запыленность атмосферного воздуха) его следует располагать в верхних этажах
здания - не ниже второго.
Для создания условий асептики в операционном блоке различают следующие зоны:
I - зона стерильного режима: это операционный зал и предоперационная;
II - зона строгого режима;
III - зона ограниченного режима;
IV - зона общего режима.
Профилактика воздушной и капельной инфекции.
Исследования многих ученых показали, что одной из причин (в 10% случаев)
нагноения операционных ран "является воздушная инфекция. Основные пути заноса ее в
рану - турбулентные потоки воздуха, возникающие в операционной вокруг нагретых тел
(аппаратура, светильники, тела хирургов и больного и др.).
В последние годы предложены специально сконструированные операционные
кабины с ламинарным потоком стерильного кондиционированного воздуха.
Чтобы уменьшить обсемененность воздуха операционной и снизить передачу
инфекции воздушно-капельным путем применяются маски.
С целью снижения микрофлоры в операционной производится уборка влажным
способом (1% раствор хлорамина, 1% раствор инкрасепта Б, 3% раствор пероксида
водорода с 0,5% раствором моющих средств).
Для более полной санации воздуха применяются бактерицидные лампы (рис.2).
Рис.2 . Бактерицидная ультрафиолетовая лампа
а – потолочная
б - передвижная
Профилактика контактной инфекции.
Профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мер, которые
регламентированы приказом МЗ СССР № 720 «Об улучшении медицинской помощи
больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе
с внутрибольничной инфекцией», а также в осуществлении главного принципа асептики,
заключающегося в стерилизации и обеспложивании всего, что соприкасается с раной:
• хирургические инструменты;
39
• операционный блок и перевязочный материал;
• обработка рук хирургов;
• подготовка операционного поля.
Стерилизация (лат. sterilis - бесплодный) - полное освобождение предметов от
микробов путем воздействия на них физическими или химическими факторами.
Дезинфекция (des - приставка, означающая удаление, избавление от чего-либо, +
infectum - заражать; син. обеззараживание) - это уничтожение потенциально патогенных
для человека микробов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи
возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений.
Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным
методом профилактики контактной контаминации. Средства, применяемые для
стерилизации, должны оцениваться возможностью обеспложивать спороносные бактерии,
быть безопасными для больных и медперсонала и не ухудшать рабочие свойства
инструментов, а также предметов, подвергающихся стерилизации.
В современной асептике применяются физические и химические методы
стерилизации.
К физическим методам стерилизации относятся термические и лучевые способы.
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья.
Перевязочный материал готовится из марли. Марля - это обезжиренная
хлопчатобумажная ткань, обладает гигроскопичностью и выраженной капиллярностью.
Из марли готовят салфетки (большие и малые), шарики, турунды. Большие салфетки
связывают по 10 штук для удобства их подсчета во время полостных операций.
Операционное белье - это халаты, колпаки, простыни, полотенца, пеленки, изготовленные
из хлопчатобумажной ткани. Во многих клиниках применяются комплекты
операционного белья одноразового использования, прошедшего стерилизацию в
заводских условиях у-лучами. Для многократного применения белье после использования
подвергается стирке.
Перевязочный материал после использования сжигается.
Перед стерилизацией перевязочный материал и операционное белье укладывают в
биксы (рис. 5).
Рис.5 . Стерилизационные биксы Шиммельбуша.
а – бикс подготовлен к стерилизации
б – после стерилизации
Укладка может осуществляться одним из следующих способов.
• Универсальная укладка - бикс условно разделяют на сектора и каждый сектор заполняют
определенным видом материала или белья.
• Целенаправленная укладка - в бикс укладывают все необходимое для выполнения малых
операций и манипуляций (для трахеостомии и т.д.).
• Видовая укладка - используется в клиниках, где одновременно начинают работу
несколько операционных. При этом способе укладки один бикс заполняется каким-то
одним видом материала, другой - халатами, третий - простынями и т.д.
В центр биксов помещают тесты для контроля стерильности. Стерилизация
производится в автоклавах паром под давлением. Биксы заполняют перевязочным
40
материалом и операционным бельем, открывают боковые отверстия и загружают в
предварительно подогретую стерилизационную камеру автоклава (рис. 6).
Рис.6 . Автоклавы для стерилизации паром под давлением
а – вертикальный
б – горизонтальный
в - с загрузкой
Автоклав состоит из двух металлических цилиндров разного диаметра, входящих
один в другой, свободное пространство между ними через водомерное стекло заполняется
водой. Внутренний цилиндр - стерилизационная камера — заполняется стерилизуемым
материалом в биксах, в упаковках из хлопчатобумажной ткани или крафт-бумаги.
Водопаровая камера оборудована термометром, манометром и предохранительным автоматическим клапаном, который срабатывает при нарастании избыточного давления в
стерилизационной камере.
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья может проводиться
в следующих режимах: при давлении 2 атм - 20 мин (температура 132,9оС).
После окончания стерилизации биксы остаются некоторое время в горячем
автоклаве для просушки их содержимого при приоткрытой дверце автоклава. Перед
выгрузкой биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках бикса, отмечают дату
стерилизации на бирке, прикрепленной к ручке бикса. В закрытом биксе перевязочный
материал и операционное белье сохраняют стерильность 72 ч.
В настоящее время в хирургических стационарах ЛПУ используют комплекты
операционного белья одноразового назначения фирмы «Индикон - Н». В комплект
хирургического белья входит: простыни, халаты, шапочки – колпаки, бахилы.
Стерилизация обеспечена радиационным излучением со сроками годности 3 года с даты
выпуска.
Использование хирургического белья одноразового назначения оказалось
экономически значительно выгодным в сравнении с применением операционного белья
многоразового пользования.
Студентам предлагают отработать друг на друге технику одевания хирургических
халатов, шапочек, колпаков и масок, соблюдая «условно» стерильность (рис. 7).
Рис.7 . Одевание стерильного халата.
Профилактика операционного персонала от СПИДа (синдрома приобретенного
иммунодефицита).
41
I. 1. Хирург работает в халате с длинными рукавами. На предплечья одевают
клеенчатые или из спецматериала нарукавники.
2. На кисти одевают 2 пары перчаток.
3. Лицо прикрывают защитным экраном или одевают очки.
II. Если кровь попадает на тело хирурга, необходимо обработать место попадания
ее 3% раствором хлорамина или 3% раствором пероксида водорода, или 70% спиртом.
III. При попадании капель крови в глаз его промывают 0,05% раствором
перманганата калия, затем 30% раствором альбуцида, чтобы вызвать слезотечение и
смыть кровь с вирусом.
IV.
Инструменты, бывшие в контакте с ВИЧ-инфицированным лицом,
обрабатываются 3% раствором хлорамина 1 час или 3-4% раствором пероксида водорода в
течение 1,5 часа.
42
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
В операционную доставлено в биксах операционное бельё. Операционная
медсестра обнаружила, что бельё влажное, бензойная кислота в ампуле в порошкообразном состоянии, т.е. признаки того, что бельё оказалось нестерильным. Назовите
возможные ошибки при автоклавировании белья, учитывая, что стерилизация
проводилась в течение 20мин при давлении в 2 атм.(t 134°С).
Задача 2.
Операционная медсестра получила задание заложить в биксы перевязочный
материал для аппендэктомии. Сестра уложила в биксе 8 простыней. Какой вид укладки
бикса использовала медсестра? Правильно ли она выполнила задание?
Задача 3.
При ремонте операционной установили два вытяжных вентилятора выше уровня
пола.
Правильно это или нет? Какая должна быть вентиляция в операционной?
Задача 4.
Хирург выполняет перевязку гнойной раны. При перевязке использует стерильные
инструменты, но работает без перчаток. Рукава халата не закатил, но застегнул на уровне
запястий. Надел марлевую маску, но не завязал нижние тесемки.
Какие ошибки допущены хирургом? Являются ли эти ошибки нарушением правил
асептики или антисептики? К каким последствиям может привести каждая из допущенных
ошибок?
Задача 5.
В операционной температура воздуха 16°С, влажность 45%. Можно ли выполнять
операцию. Если нет, то почему?
Задача 6.
В бикс постелили пеленку и плотно уложили по секторам перевязочный материал.
Отвернутыми концами пеленки прикрыли его сверху. По средине на пеленку положили
ампулу с бензойной кислотой и бикс закрыли. На бирке указали необходимые данные,
отверстия в биксе открыли и отправили его в автоклавную.
Укажите, какие ошибки были допущены при подготовке бикса с перевязочным
материалом к стерилизации?
Задача 7.
Бикс с перевязочным материалом стерилизовали в автоклаве при 2 атм. в течение
20 мин. После извлечения бикса и его полного охлаждения отверстия в нем закрыли.
Укажите, были ли допущены ошибки в процессе стерилизации и после ее
окончания?
43
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Укажите основоположника асептики
1. Н.И.Пирогов, 2. Э.Бергман*. 3. Н.В.Склифософский . 4.И.В.Буяльский.
2. Дайте определение асептики
1. Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции
в рану, ткани и организм больного. *
2. Комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме
человека.
3. Верна ли формулировка основного закона асептики: всё, что соприкасается с
раной, должно быть стерильным
1. Да *. 2. Нет
4. Асептика - это комплекс
1. Профилактики хирургической инфекции *
2. Лечения последствий хирургической инфекции
3. Стерилизации
4. Дезинфекции
5. Включает ли понятие асептики следующие положения:
1. Профилактика воздушно-капельной инфекции *
2. Профилактика контактной инфекции *
3. Профилактика имплантационной инфекции *
4.Создание гнотобиологической изоляции *
6. Укажите источники хирургической инфекции
1. экзогенный *
2. имплантационный
3. контактный
4. эндогенный *
5.воздушно- капельный
7. Кто предложил и научно обосновал асептику как метод предупреждения
попадания инфекции в рану:
1. Листер. 2. Пастер. 3. Бергман *. 4. Земмельвейс. 5. Шиммельбуш *.
8. Пути инфицирования ран экзогенной инфекцией:
1. Воздушный *.
2. Лимфогенный.
3. Капельный *.
4. Имплантационный *.
5. Контактный *.
9. Стерилизацией называется
1. Полное уничтожение микроорганизмов. *
2. Уничтожение микроорганизмов.
3. Уничтожение патогенных микроорганизмов
4. Обработка инструментов антисептиками.
5. Обработка инструментов температурой.
10. Источником экзогенной инфекции может быть:
1. Другой больной с гнойно-воспалительными заболеваниями. *
2. Бациллоноситель. *
3. Животные. *
4. Хронический воспалительный процесс в организме больного (тонзиллит, кариес
и др.)
44
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №4. Асептика
Занятие № 6 Асептика
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. Тотфалушиным А.А.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
45
Тема №4 Асептика
Занятие №6 Асептика
Учебные вопросы занятия:
1. Хирургические инструменты, стерилизация, уход за ними. Оптические приборы,
перчатки.
2. Методы контроля стерильности.
3. Подготовка рук персонала к операции. Подготовка операционного поля.
Место проведения занятия:
- учебная комната, перевязочная, операционная;
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные, готовящиеся к операции;
- тематические больные, перенесшие операции;
- таблицы, набор хирургических инструментов, шовного материала, биксы с операционноперевязочным материалом и мешки с операционным бельём, различные виды резиновых
изделий и оптические инструменты (цистоскопы, стоматологическое зеркало и др.).
Учебные и воспитательные цели
- Общая цель: дать определение современной асептике. Основательно разобрать
источники экзогенной инфекции: воздушно-капельный, контактный, имплантационный и
их профилактики. Особо выделить инфузионный источник экзогенной инфекции (из
всего, что вводится внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, подкожно,
внутрикожно, в полости, суставы и т.д.) Подробно остановиться на лучевой и химических
методах стерилизации. Показать наиболее предпочтительные методы стерилизации.
Показать также методы стерилизации хирургических инструментов, оптических
приборов, рук и операционного поля, как профилактика контактного источника
экзогенной инфекции.
- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
- пути проникновения инфекции в рану;
- источники имплантационной контаминации;
- источники экзогенной инфекции;
- источники эндогенной инфекции (кариес, тонзиллит, аднексит, гнойничковые
заболевания кожи и др.);
- контроль стерильности.
Уметь:
- обрабатывать руки по одному из способов, принятых в клинике;
- надеть стерильный халат, шапочку, маску и перчатки во время операции;
- обработать операционное поле по Филончикову-Гроссиху и Баккалу.
Владеть:
- алгоритмом выполнения основных врачебных мероприятий, обеспечивающих
предупреждение попадания микробов в операционную рану в результате проведения
организационных мероприятий, путем использования физических факторов, химических
и биологических веществ.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
46
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- стерилизации хирургического и эндоскопического инструментария;
- стерилизации окисью этилена в газовых стерилизаторах МСВ-532;
- бактериальном контроле стерильности;
- нозологических формах госпитальной инфекции.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
4. Практикум по общей хирургии. Под редакцией Зубарева П.Н. СПб. Фолиант. 2004г.
5. Инструкция по технике безопасности при работе с биологическими жидкостями.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
4. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Вспомните,
пользуясь своим конспектом, содержание лекции "Асептика", читаемой на кафедре
общей хирургии; изучите рекомендуемую литературу; выполните контрольные задания
по теме и решите ситуационные задачи.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
20. Какие существуют меры профилактики воздушной, капельной, контактной
и имплантационной хирургической инфекции?
21. Какие существуют методы обработки хирургического инструментария?
22. Методы стерилизации инструментов с оптической системой?
23. Методы контроля за стерильностью?
24. Виды шовного материала?
Решите входные тесты.
47
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как несоблюдение правил
асептики может свести к нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и
привести к развитию тяжелого гнойного осложнения.
5. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса - Хирургические инструменты, стерилизация,
уход за ними. Оптические приборы, перчатки – обратите внимание на этапы стерилизации
хирургического инструментария, режимы предстерилизационной очистки инструментария, группы общехирургических инструментов, понятие аэростерилизации, современные
методы обработки инструментов после чистых и гнойных операций. Заострите свое
внимание на стерилизации эндоскопических и лапароскопических инструментов,
резиновых катетеров, дренажей.
При отработке 2-го учебного вопроса - Методы контроля стерильности – обратите
внимание на то, что выделяют прямые и непрямые способы контроля качества
стерилизации, их достоинства и недостатки; на то, что существуют контролируемые
режимы стерилизации.
При отработке 3-го учебного вопроса - Подготовка рук персонала к операции.
Подготовка операционного поля – обратите внимание на то, что в настоящее время
выделяют три категории обработки рук; на современные способы подготовки рук хирурга
к операции, способ обработки операционного поля при непереносимости йода.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
отчет
о
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
48
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение
попадания микробов в операционную рану в результате проведения организационных
мероприятий, путем использования физических факторов, химических и биологических
веществ.
Разработанная Листером антисептика способствовала лечению при гнойной
раневой инфекции и мало влияла на частоту возникающих послеоперационных
осложнений, так как предметы, используемые для операции (инструменты, белье,
перевязочный материал), оставались нестерильными. В дальнейшем было установлено,
что микроорганизмы погибают под действием кипячения и горячего воздуха. Эти
открытия дали толчок направлению, которое получило название асептика.
Идея Коха стерилизовать питательные среды и лабораторную посуду текучим
паром была использована для создания автоклава. Затем Е.Бергман и К.Шиммельбуш
стали применять высокую температуру, кипячение и пар под давлением и о своей работе в
1890г. доложили на X Международном конгрессе хирургов в Берлине. На этом конгрессе
официально был принят основной принцип асептики «Все, что соприкасается с раной
должно быть стерильно». Разработанная ими асептика сразу получила признание. В
последующие годы постепенно усовершенствовались методы стерилизации белья,
инструментов, воздуха, шовного материала и т.п.
Прогресс современной хирургии просто неотделим от успехов асептики и
антисептики. Это два неразрывно связанных и взаимопереплетающихся звена одной цепи.
Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойновоспалительными заболеваниями, бациллоносители, животные, предметы обихода.
Различают 4 пути передачи экзогенной инфекции: контактный, имплантационный,
воздушный и капельный.
Пренебрежительное отношение к любому из упомянутых звеньев может свести к
нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и привести к развитию тяжелого
гнойного осложнения. Поэтому для успешной профилактики инфекции необходимо,
чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования организм) путем комбинации методов антисептики и асептики.
Следует помнить, что легче не инфицировать, чем инфицировав дезинфицировать.
Профилактика инфекции.
Профилактика воздушной и капельной инфекции.
Исследования многих ученых показали, что одной из причин (в 10% случаев)
нагноения операционных ран "является воздушная инфекция. Основные пути заноса ее в
рану - турбулентные потоки воздуха, возникающие в операционной вокруг нагретых тел
(аппаратура, светильники, тела хирургов и больного и др.).
В последние годы предложены специально сконструированные операционные
кабины с ламинарным потоком стерильного кондиционированного воздуха.
Чтобы уменьшить обсемененность воздуха операционной и снизить передачу
инфекции воздушно-капельным путем применяются маски.
С целью снижения микрофлоры в операционной производится уборка влажным
способом (1% раствор хлорамина, 1% раствор инкрасепта Б, 3% раствор пероксида
водорода с 0,5% раствором моющих средств).
Для более полной санации воздуха применяются бактерицидные лампы (рис.2).
49
Рис.2 . Бактерицидная ультрафиолетовая лампа
а – потолочная
б - передвижная
Стерилизация хирургического инструментария.
Стерилизация хирургического инструментария проводится в два этапа.
Первый этап — предстерилизационная обработка, второй — непосредственная
стерилизация. Последовательность предстерилизационной подготовки зависит от степени
бактериальной загрязненности инструментов.
Предстерилизационная подготовка включает: обеззараживание, мытье и
высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИД и выполнения
операций у больных, перенесших гепатит, правила предстерилизационной подготовки
изменены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим
гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных
операций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в течение 5 последних лет
гепатит, а также при риске СПИД обрабатывают отдельно от других
Сразу после операции инструменты погружают в дезинфицирующие средства (3%
раствор хлорамина на 40-60 мин или 6% раствор водорода пероксида на 90 мин, 0,5%
раствор полидеза на 60 мин, комбинированный дезинфектант инструментария на 60 мин).
После обеззараживания инструменты переносят в моющий раствор (стиральный порошок,
водорода пероксид и вода) при температуре 50 °С на 20 мин, затем каждый инструмент
моют щеткой в разобранном виде и промывают под проточной водой. В настоящее время
применяются утвержденные МЗ РФ в 1997 г. «Этапы и режимы предстерилизационной
обработки изделий из различных материалов» (табл. 1).
Табл. 1.
Этапы и режимы предстерилизационной очистки инструментария, совмещенной с
дезинфекцией ннкрасентом 10А.
Структура
изделия
Металл
Стекло
Керамика
Концентрация
р-ра, %
1
1
2
Режим,
мин
30
30
15
Мойка
в р-ре,
мин
3
3
3
Ополаскивание Ополаскивание
в проточной
в дистиллироводе, мин
ванной воде, мин
3
2
3
2
3
2
Качество предстерилизационной обработки проверяется путем постановки
азопирамовой, фенолфталеиновой и бензндиновой проб на наличие остаточных
компонентов моющего средства, крови и жира. Контролю подлежат не менее 1% от
партии инструментов, одновременно подвергшихся обработке. Кроме того, контроль
50
качества предстерилизационной обработки проводится центром гигиены и эпидемиологии
один раз в квартал. При положительной пробе вся партия инструментов подвергается
повторной предстерилизационной обработке.
Следующий этап - высушивание инструментов в сухожаровом шкафу при
температуре 80 °С в течение 20 мин.
Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов,
подлежащих стерилизации.
Все общехирургические инструменты условно разделяют на три группы:
• металлические - режущие (скальпеля, ножницы, иглы шовные, ампутационные
ножи и др.), нережущие (шприцы, инъекционные иглы, зажимы, пинцеты, крючки, зонды
и т.д.);
• резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д.);
•
оптические - лапароскопы, гастроскопы, холедохоскопы, цистоскопы,
колоноскопы, бронхоскопы и т.д.
Стерилизация хирургических металлических инструментов и изделий из стекла
производится следующими способами.
• Стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) осуществляется в
сухожаровых шкафах (рис. 3) . Инструменты и шпри-
Рис.3 . Сухожаровый шкаф.
цы в разобранном виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в
крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200 °С в течение 1 ч. После
стерилизации хирургические инструменты перекладываются в ультрафиолетовую камеру
для сохранения стерильности в процессе их использования (рис4.). Изделия,
простерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 суток.
Рис.4. УФК 2.
• Для стерилизации паром инструменты помещают в биксы Шиммельбуша,
загружают в автоклавы и стерилизуют при давлении 1,1 атм - 60 мин, 1,5 атм - 45 мин, 2
атм - 30 мин. Сроки хранения в биксах с фильтром - 3 суток, без фильтра - 24 ч.
51
• Инструменты одноразового пользования стерилизуют в герметичных пакетах
ионизирующим излучением (у-лучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В
настоящее время предпочтение отдают стерилизации у-лучами. Для этих целей
применяют изотопы ''"Со и '"С. Стерилизация должна производиться с соблюдением мер
безопасности в заводских условиях. При сохранении герметичности упаковок, в которых
производилась стерилизация у-лучами, стерильность сохраняется 5 лет.
• Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и
относится к дезинфекции. Дезинфекция инструментов кипячением проводится в
электрических стерилизаторах, различных по конструкции и емкости, на сетках,
погружаемых в дистиллированную воду, с добавлением 2% раствора натрия
гидрокарбоната в течение 30 мин. Стерилизация режущих и колющих инструментов
осуществляется в заводских условиях у-лучами, газовым способом и холодным
химическим способом с применением антисептиков. В перевязочных режущие и колющие
инструменты стерилизуются в сухожаровых шкафах.
• К химическим методам стерилизации относится стерилизация в
стерилизационных камерах воздушного стерилизатора (одно- или двухкамерных)
емкостью 80 дм3 и более парами формалина. На дно камеры помещают формалин из
расчета 10 г на 10 дм5 камеры, время стерилизации -16ч. Химическим газовым способом
стерилизуются инструменты, имеющие эбонитовую основу, телескопы, все
лапароскопические инструменты, инструменты с оптикой, особо точные и дорогостоящие
инструменты. Перед газовой стерилизацией лапароскопические инструменты
подвергаются дезинфекции в 3% растворе альдезона путем промывания в одной емкости,
затем во второй емкости они замачиваются на 1 ч и по истечении времени ополаскиваются под проточной водой от дезинфицирующих средств.
Химическая стерилизация может проводиться с применением жидких
антисептиков. Чаще всего применяются 96% этиловый спирт, 6% раствор водорода
пероксида, комбинированный дезинфектант инструментария, а также дезинфектанты,
производимые в РФ (аламииол, бианол, лизацин) и США (сайдекс). Для химической
стерилизации инструменты погружают в один из перечисленных дезинфектантов согласно
инструкции по их использованию.
Резиновые катетеры, дренажи стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (температура
пара 120 С) в течение 45 минут или гамма лучами.
Лапароскопические, эндоскопические инструменты стерилизуют в специальных
герметично закрывающихся стерилизаторах, (пароформалиновых камерах) на дно
которых кладут таблетки формальдегида (окись этилена). Стерилизация обеспечивается в
течение 16 часов при температуре 18°С.
Современная обработка инструментов после чистых и гнойных операций.
1.
Инструменты после операции в разобранном виде погружаются в
эмалированный таз с 1% раствором инкрасепта-И (А) на 2-3 минуты.
2. Затем эти инструменты перекладываются во второй таз который также заполнен
1% раствором инкрасепта-И (А). Экспозиция 30 минут.
3. Через 30 минут эти инструменты во втором тазу обрабатываются щетками,
ершами (по 1,5 минут на 1 инструмент).
4. Обработанные инструменты промываются под проточной водой 10 минут.
5. Затем ополаскивают дистиллированной водой 10 секунд. 6. Сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80°-90° С,
7. Если инструменты были в контакте с анаэробной инфекцией, то их после
операции заливают в тазу 6% раствором пероксида водорода на 1 час, а затем
обрабатывают инкрасептом-И (А) по вышеуказанной методике.
Стерилизация перчаток.
Хирургические перчатки стерилизуют следующими способами:
52
1. Лучевая стерилизация на гамма-установках. Доза 3,0 мегарад (мрад) или 30 кил огрей
(кгрей). Сроки стерильности 1 год, допускаются и больше.
2. Стерилизация в автоклавах при давлении 1,1 атм в течение 45 минут при температуре
120'С. Перед стерилизацией перчатки изнутри и снаружи пересыпаются тальком и каждую
в отдельности завертывают в марлевую салфетку.
Перчатки перед стерилизацией и надеванием на руки хирурга проверяются на
герметичность. Надев перчатки, их тщательно протирают спиртом. В последние годы
применяются стерильные хирургические перчатки для одноразового пользования.
Резиновые перчатки после однократного использования подлежат уничтожению
после дезинфекции их 3% раствором хлорамина или другими антисептиками.
Контроль качества стерилизации.
Вещества и предметы считаются стерильными, если они простерилизованы и
эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности.
Выделяют прямые и непрямые способы, в частности бактериологический. Берут
смывы с инструментов, перевязочного материала, операционного поля, кожи рук
оперирующей бригады и производят посев на питательные среды. Прямой метод
применяется в плановом порядке и по его результатам судят об эффективности санитарногигиенических мер и погрешностях в работе медперсонала. Неудобство применения
данного метода заключается в том, что результаты посева регистрируются через 3-5 суток.
Бактериологическое исследование по стандартным нормативам должно проводиться 1 раз
в 7-10 дней. Два раза в год такой контроль осуществляется городскими и районными
санитарно-эпидемиологическими службами.
Контроль стерильности непрямыми методами применяется при термических способах
стерилизации и позволяет определить температуру, которая достигалась в сухожаровом
шкафу и биксах в автоклаве.
В России, согласно инструкции № 154.021.98 ИП по применению «Индикаторов
стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180», для контроля
параметров режима работы паровых и воздушных стерилизаторов применяются
индикаторы одноразового использования. Эти индикаторы представляют собой
бумажную ленту, на одной стороне которой нанесен индикаторный состав, его цвет
необратимо меняется в зависимости от температурных параметров стерилизации. В
комплект индикаторов входит цветной эталон сравнения. Индикаторы предназначены для
оперативного визуального контроля параметров и режимов (температура, время) работы
паровых и воздушных стерилизаторов. Применение индикаторов позволяет обнаружить
несоблюдение режима стерилизации, обусловленное технической неисправностью
стерилизаторов, нарушением правил их загрузки, ошибкой в установке параметров или их
сбоем, и тем самым исключить возможность использования изделий медицинского
назначения, простерилизованных с нарушением режима (табл.).
Рекомендуется контролировать каждый цикл стерилизации. Для этого от рулона
индикаторной ленты отрезают требуемое количество полосок индикатора длиной
примерно 3 см. Число полосок, закладываемых в стерилизатор, зависит от размеров
камеры стерилизатора.
В воздушных стерилизаторах контрольные тесты размещают на расстоянии не
менее 5 см от стенок стерилизационной камеры. В каждую точку помещают не менее
одного индикатора. Индикаторы ИС-160 и ИС-180 прикрепляют индикаторным слоем
наружу с внешней стороны упаковок со стерилизуемыми изделиями. На упаковках из
полимерных и бумажных материалов и стерилизационных коробках закрепление
осуществляется самоклеящейся лентой для контроля стерилизации, на бирках
стерилизационных коробок - стиплером или канцелярской скрепкой. Допускается размещать индикаторы внутри пакетов для стерилизуемых изделий. Индикаторы ИС-120 и ИС-
53
132 закрепляют аналогичным образом, размещая их как внутри стерилизационных
коробок или упаковок, так и снаружи (табл. 2).
Таблица 2
Контролируемые режимы стерилизации
Индикато
Метод
р
стерилизаци
и
ИС-120
ИС-132
ИС-160
ИС-180
Режим стерилизации
температура °С время стерилизационной
выдержки, мин
Паровой
120±2
45±3
Паровой
132±2
20±2
Воздушный
160±3
150±5
Воздушный
180±3
60±5
давление
водяного пара, МПа
0,11 ±0,02
0,20±0,02
-
По окончании цикла стерилизации индикаторы извлекают для сравнения с
эталоном. Если цвет всех индикаторов соответствует цвету эталона или темнее его, то это
свидетельствует о соблюдении требуемых параметров стерилизации. При этом возможно
различие в цвете использованных индикаторов между собой из-за допустимой
неравномерности температуры в стерилизаторе. На индикаторах ИС-120 и ИС-132 после
обработки в стерилизаторе допускается наличие темных точечных вкраплений, не влияющих на общую окраску индикатора.
Использованные индикаторы могут подклеиваться в журнал учета стерилизации
(форма 257/у) в выделенные для этого колонки и храниться в качестве архивного
документа в течение 6 месяцев.
Обработка поверхностей столов, тумбочек, стен
и предметов ухода.
1.
Обработка поверхностей производится 1% раствором инкрасепта-П(Б)
двукратно через 15 минут. Через 30 минут после обработки делается бакпосев на
эффективность.
2. Применяется также дезавит-П. Концентрированный раствор разводят водой до
1%. Экспозиция 15 минут. Против вируса гепатита и ВИЧ применяется 2%
раствор с экспозицией 30 минут, против туберкулезной палочки 3% раствор с
экспозицией 120 минут.
3. Дезавит-И используется также как и дезавит-П: 1% раствор с экспозицией 30
минут.
4. Если поверхности столов, тумбочек и т.д. находились в контакте с анаэробной
инфекцией, они сперва обрабатываются 6% раствором пероксида водорода, а затем
моющим раствором (20мл 33% раствора пероксида водорода /пергидроль/ + 5,0 моющего
средства ("Лотос", "Прогресс" и т.п.) + 975 мл воды).
Стерилизация шприцев.
Шприцы многоразового пользования (температура плавления которых 200'С и
выше) стерилизуются в автоклаве или сухожаровом шкафу как инструментарий.
В повседневной работе сейчас используются только одноразовые шприцы. Для
утилизации использованных инъекционных игл и одноразовых шприцев применяется
аппарат «Деструктор ДИ-1М» (рис. 8).
54
Рис.8 . Деструктор ДИ-1М
Обработка рук хирурга перед операцией.
Обработка рук персонала, участвующего в операции (хирургов, операционных
медсестер), является обязательной. Медицинские работники должны следить за
состоянием рук в больничной обстановке и в быту, домашнюю работу выполнять в
перчатках, чтобы избежать ссадин, микротравм кожи кистей рук. При наличии ссадин,
трещин, экзематозных поражений и других заболеваний кожи кистей рук хирурги и
операционные сестры участия в операции не принимают. На здоровой коже кистей рук
обнаруживается 10% патогенных и 90% сапрофитных непатогенных микроорганизмов.
В настоящее время выделяют три категории обработки рук.
• хирургическая асептика;
• гигиеническая асептика;
• гигиеническое мытье рук.
Цель хирургической асептики - предупреждение заноса с рук хирурга и других
медицинских работников в операционную рану микробов и развития в связи с этим
послеоперационных инфекционных осложнений.
Гигиеническая асептика рук - это обработка рук до и после диагностических,
терапевтических манипуляций, а также после контакта с инфекционным больным.
Гигиеническое мытье рук — мытье рук перед осмотром больного и после этого.
Исходя из состава микрофлоры кожи рук, для хирургической антисептики должны
применяться препараты, обладающие широким спектром действия на грамположительную
и грамотрицательную аутогенную и заносную микрофлору. Раньше считали, что
хирургическая обработка рук должна обеспечивать полное уничтожение всех
находящихся на кожных покровах и в порах кожи рук микробов. Однако оказалось, что
такая цель недостижима. При любом безопасном методе антисептической обработки часть
микробов остается в коже, особенно в волосяных мешочках и устьях сальных желез.
Условия проведения операций требуют, чтобы необходимая степень снижения микробов
была достигнута быстро (через 30 с - 2 мин) и сохранялась некоторое время после
воздействия антисептика. Поскольку большинство оперативных вмешательств в среднем
продолжается 3 ч, этот срок принят за стандартный при определении пригодности
антисептика. Это свойство антисептика называется остаточным. При более длительных
операциях должна проводиться повторная обработка рук антисептиком.
Существующие способы обработки рук хирурга перед операцией можно разделить
на две группы - классические, имеющие в настоящее время скорее историческое значение
(Альфельда, Фюрбрингера, Бруна, Спасокукоцкого-Кочергина)
и
современные,
основанные
на
применении
эффективных антисептиков последнего поколения.
Классические методы обработки рук потеряли свое значение в силу целого ряда
обстоятельств. Техника их подробно описана в соответствующих учебниках
и
руководствах по общей хирургии и останавливаться на их подробном описании нет
надобности. Необходимо только помнить тот факт, что для снижения бактериальной
55
обсемененности в ходе операции российский хирург Цеге-фон-Мантейфель в 1897г,
впервые в мире предложил применять резиновые перчатки.
Современные способы подготовки рук хирурга к операции.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 720 от
31.07.78г., который действует и в настоящее время, для подготовки рук к операции
наиболее часто используют первомур или С-4 (смесь водорода пероксида и муравьиной
кислоты) и хлоргексидина биглюконат (гибитан).
Методика обработки рук первомуром (раствор готовят и используют только в
день операции. В начале готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% муравьиной
кислоты и 171 мл 33% раствора водорода пероксида, которые смешивают в стеклянной
посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2 часа, периодически
встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и водорода пероксида
образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Из
указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора
первомура, смешав его с дистиллированной водой). Перед обработкой рук раствором
первомура их моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин. После этого руки
ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем
руки погружают до локтевых сгибов в эмалированный таз с рабочим раствором первомура
на 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.
Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом.
Хлоргексидин
выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл.
Руки обрабатывают 0,5% спиртовым раствором, для получения которого препарат
разводят в 70% спирте в соотношении 1:40). Руки предварительно моют теплой водой с
мылом 1 мин, вытирают стерильной салфеткой (рис. 9), а затем в течение 2-3 мин
обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина
(рис. 10).
Рис.9 . Техника мытья рук мылом и водой.
Методика
обработки
рук
хибискрабом.
(Препарат
содержит
4%
высокоочищенного хлоргексидина глюконата, что эквивалентно 20% объему
хлоргексидина биглюконата). При загрязнении рук их нужно вымыть мылом со щеткой,
после чего нанести 5 мл хибискраба на кисти и обработать кожу до уровня локтевых
сгибов в течение 1 мин, затем смыть раствор проточной водой и снова обработать кожу
кистей и предплечий 5 мл хибискраба в течение 2 мин, удалив раствор проточной водой.
56
Руки высушиваются стерильной салфеткой, кисти и нижняя треть предплечий двукратно
обрабатываются 96% этиловым спиртом после одеваются стерильные перчатки.
Рис. 10. Техника обработки рук спиртсодержащим кожным антисептиком
В современной хирургической и гигиенической антисептике рук произошли
серьезные изменения. Разработан Европейский стандарт обработки кожи рук
медицинского персонала ЕЙ-1500.
В России производят спиртсодержащий антисептик для кожных покровов
«Форисепт»
(Санкт-Петербург),
соответствующий
Европейскому
стандарту
антисептических препаратов. Он предназначен для проведения хирургической
антисептики рук перед любым хирургическим вмешательством, а также для
гигиенической антисептики рук до и после диагностических, терапевтических процедур,
после контакта с инфицированными больными, контаминированным материалом.
Таблица 3
Техника обработки рук кожными антисептиками
препарат
Дозировка
применение
на 1 обработку
Гигиеническая фориклин
3 мл
Наносят на влажные руки и вспенивают в
обработка рук
течение 1 минуты двукратная обработка
Гигиеническая форисепт
3 мл
Наносят на чистые
обработка рук
сухие руки и втирают в течение не менее 15
секунд однократная
обработка
способ 1
3 мл
Наносят на влажные руки и вспенивают в
фориклин
течение 1 минуты двукратная обработка
способ 2
5 мл
Наносят на чистые сухие кисти рук и предфорисепт
плечья и втирают в течение не менее 2,5
Хирургическая
минуты. Двукратная
обработка рук
обработка
Фориклин – антисептическое мыло.
Форисепт – кожный антисептик.
Препарат
обладает
бактерицидным,
вирулоцидным,
фунгицидным
и
туберкулоцидным действием. Это высокоэффективное, быстродействующее средство
57
оказывает реманентное противомикробное действие в течение 3 ч после обработки, не
обладает кожно-резорбтивным и связанным с ним общетоксическим действием, а также
аллергенным, канцерогенным и мутагенным (таблица 3). Препарат относят к IV классу
малоопасных соединений.
В настоящее время в хирургической практике широко применяется кожный
антисептик «Лижен» фирмы «Биодез», Россия. Методика обработки рук: в течение 2
минут руки предварительно моют водой с жидким мылом. Руки высушивают
стерильными салфетками, после чего антисептик двукратно по 2,5 мл с 30 секундным
перерывом наносят на кожу рук и тщательно втирают в течение 5 минут до полного
высыхания. На высохшие руки надевают стерильные перчатки. При длительности
операции более 3 часов обработку следует повторить.
Методика обработки рук с применением низкочастотного ультразвука. В
данной ситуации руки хирурга обрабатываются в растворе антисептика (например,
хлоргексидина биглюконата), через который пропускают ультразвуковые волны в течение
1 мин. В результате бактерицидного действия ультразвука значительно уменьшается
обсеменение кожи рук патогенными микроорганизмами.
Подготовка операционного поля.
Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля)
начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену
белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа
(при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы
избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами
патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором
спирта.
Наиболее распространенным способом обработки операционного поля являются
классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.). В настоящее время вместо
предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказа
№ 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона.
Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с
соблюдением той же последовательности.
Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе
операционное поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в
зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют
стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната (II этап). В конце
операции перед наложением (III этап) и после наложения швов на кожу (IV этап) ее снова
обрабатывают 1% раствором йодоната.
При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей
проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала).
Одним из современных методов обработки операционного поля является
применение отечественного антисептика "СЕПТОЦИДА-К".
Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или
антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно
обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти
секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после
наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.
За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные
стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с
помощью специальной клеевой основы.
58
ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ
Шовный материал и его стерилизация.
Имплантация – внедрение, вживление в организм больного чужеродных
материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или
косметической целью. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные
условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вызывая
нагноение, при этом инородное тело в последующем длительно поддерживает
воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микробов и возникает очаг
дремлющей инфекции.
Наиболее часто имплантационным и возможным источником инфекции является
шовный материал.
За 2000 лет до н.э. в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с
применением нитей растительного происхождения, есть описание шовных материалов и в
египетских папирусах. Однако планомерное использование двух шовных материалов –
шелка и кетгута – в хирургии начато с 19 века. С 50-х г.г. все больше работ посвящается
проблеме шовных материалов в хирургии, так как выяснилось, что шовный материал
является инородным телом и вероятным источником имплантационной инфекции.
Каковы основные требования к идеальным шовным материалам? Они следующие:
- биосовместимость с тканями;
- биодеградация – способность распадаться, выводиться из организма;
- атравматичность – соединение нити с иглой, когда нить впаяна в иглу и является
как бы ее продолжением;
- манипуляционные свойства нити – к ним относятся эластичность и гибкость
нити;
- достаточная прочность нити. При этом, чем больше нить, тем меньше
инородного материала остается в тканях.
В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити
стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на
лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в
4,8% растворе первомура – 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в
стерильных ёмкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9%
физиологическим раствором с интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные
банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 часа. Через 24 часа
спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При
отрицательных результатах посева – шовным материалом можно работать. Хранится
шовный материал в 96 % растворе спирта, который меняют каждые 7 дней. Основным
методом стерилизации шовного материала в заводских условиях является у-лучевая.
Методы Кохера, Ситковского, Гейнас-Клаудиуса-Губарева, регламентированные
приказом МЗ СССР № 720, в настоящее время широкого применения не имеют.
В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы –
полидиаксонон (PDS) фирмы «Этикон» и максон фирмы «Дейвис и Чек». Это
многофиламентные шовные материалы, характеризующиеся более длительными сроками
потери прочности и рассасывающиеся в течение 6-9 месяцев. Реакция воспаления ткани
вокруг этих нитей минимальная. В 1991 г. появился шовный материал нового поколения –
полисорб фирмы «USSC». Это плетеный шовный материал, который по своим
физическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза прочнее викрила, до 3-х недель
сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью угла.
Полисорб – наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый
в настоящее время.
Синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и
считаются «идеальными». Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют
59
основному требованию – биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой
момент могут вызвать воспалительную реакцию. Контрольные нити обладают высокой
прочностью, вызывают выраженную реакцию со стороны тканей, выпускаются в виде
крученных, плетеных и мононитей на атравматической игле.
Считается, что капроновые нити хорошо применять для наложения швов на кожу,
подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи. Наиболее выраженная реакция тканей
отмечается при применении крученного капрона.
Большинство фирм выпускают капрон плетеный или в виде мононити (USSC,
«Этикон», «Матула», «Эргон супрамед», «Девис и Чек» и др.).
Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен и др.) применяются для
наложения швов на апоневроз, мышцы, нервы. Шовные нити на основе полиолефина
выпускаются только в виде мононити. К ним относятся пролен (фирмы «Этикон»),
полипропилен (фирмы «Шарпойнт»). Полипропилен имеет большую надежность узла,
обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Считается, что современная
нить – Эластик производства фирмы «Матула» является уникальной. Особенность её
состоит в том, что она высоко-эластична, может удлиняться в 3 – 4 раза, создана для
оптимально мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриаретриально и
внутрисердечно. За счет эластичности она сжимает отверстие в тканях, остающихся после
удаления катетера.
60
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
В приемник хирургического отделения доставлен пострадавший с обширной раной
левого бедра и сильным кровотечением. Необходимо срочно вмешаться и остановить
кровотечение. Каким способом хирург должен обработать руки?
Задача 2.
Во время перевязки больной с гнойной раной, хирург обработал операционное поле
от центра расширяясь к периферии йодонатом дважды. Правильно ли обработана
операционная рана?
Задача 3.
В операционную доставлен ребёнок 5 лет с диагнозом: ректальный свищ. Хирург
обработал операционное поле 5%- ной настойкой йода дважды, отгородил операционное
поле стерильными простынями, вновь обработал операционное поле настойкой йода и
приступил к операции.
Правильно ли сделал хирург?
Задача 4.
Перед операцией на органах брюшной полости хирург вымыл руки в двух тазиках с
0,5%-ным раствором нашатырного спирта по Змин. в каждом, затем высушил их
стерильным полотенцем и обработал 96°-ным спиртом в течении 5 мин. Назовите, каким
методом проведена обработка рук? Каковы дальнейшие действия хирурга по подготовке к
операции? Как осуществить контроль за стерильностью рук?
Задача 5.
Медицинская сестра после выполнения гнойной операции тщательно помыла
скальпели, ножницы, шовные и инъекционные иглы в проточной воде и прокипятила в
содовом растворе в течении часа. Правильно ли поступила сестра?
Задача 6.
Хирург выполняет перевязку гнойной раны. При перевязке использует стерильные
инструменты, но работает без перчаток. Рукава халата не закатил, но застегнул на уровне
запястий. Надел марлевую маску, но не завязал нижние тесемки.
Какие ошибки допущены хирургом? Являются ли эти ошибки нарушением правил
асептики или антисептики? К каким последствиям может привести каждая из допущенных
ошибок?
Задача 7.
Во время операции у хирурга порвалась перчатка. Представляет ли это какую-либо
опасность для раны? Если да, то почему? Нужно ли хирургу заменить перчатку? Нужно ли
произвести какую-либо дополнительную обработку рук перед сменой перчатки? В чем
заключается эта обработка?
61
Приложение 3
ТЕСТЫ
11. Укажите основоположника асептики
1. Н.И.Пирогов, 2. Э.Бергман*. 3. Н.В.Склифософский . 4.И.В.Буяльский.
12. Дайте определение асептики
1. Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции
в рану, ткани и организм больного. *
2. Комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме
человека.
13. Включает ли понятие асептики следующие положения:
1. Профилактика воздушно-капельной инфекции *
2. Профилактика контактной инфекции *
3. Профилактика имплантационной инфекции *
4.Создание гнотобиологической изоляции *
14. Инструменты. Дренажи, инфицированные анаэробными бактериями, следует
обрабатывать
1. Настойкой йода
2. Фурацилином
3. Хлорамином
4. Р-ром бриллиантового зелёного
5. 0,1% р-ром перманганата калия
6. Все неверно *
15. В какой из методик обработки рук хирурга используется нашатырный спирт
1. Способ Спасокукоцкого-Кочергина.
*
2. В растворе С-4 (Первомуром).
3. Способ Альфельда.
4. Способ Фюрбрингера.
5. На ультразвуковых установках.
16. Источником экзогенной инфекции может быть:
1. Другой больной с гнойно-воспалительными заболеваниями. *
2. Бациллоноситель. *
3. Животные. *
4. Хронический воспалительный процесс в организме больного (тонзиллит, кариес
и др.)
17. Источником эндогенной инфекции может быть
1. Другой больной с гнойно-воспалительными заболеваниями.
2. Бациллоноситель.
3. Животные.
4. Хронический воспалительный процесс в организме больного (тонзиллит, кариес
и др.) *
18. Что стерилизуется в воздушном стерилизаторе (сухим жаром)
1. Перевязочный материал.
2. Бельё.
3. Шприцы без пометки "200".
4. Инструментарий.
*
5. Приборы с оптикой.
19. Хирургические инструменты стерилизуются в автоклаве
1. В течение 20 минут при 2 атм.*
2. 45 минут при 1,1 атм., что соответствует 120ºС.
20. Какие мероприятия не относятся к профилактике воздушно-капельной
инфекции
1. Ультрафиолетовое облучение воздуха бактерицидными лампами.
2. Обработка операционного поля растворами антисептиков.*
3. Проветривание операционной.
4. Приточно-вытяжная вентиляция операционного зала.
5. Ношение маски, бахил, стерильного белья.
62
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №5. Кровотечения и гемостаз
Занятие № 7 Кровотечения и гемостаз
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Доц. Гобеджишвили В.К.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
63
Тема №5 Кровотечения и гемостаз
Занятие №7 Кровотечения и гемостаз
Учебные вопросы занятия:
1. Классификация кровотечений.
2. Клинические проявления наружного и внутреннего кровотечения.
3. Инструментальная диагностика кровотечения.
Место проведения занятия:
- учебная комната, перевязочная, операционная;
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные с разными видами кровотечений.
- перевязочный материал, бинты, троакар, пункционные иглы, перчатки, слайды,
видеофильм.
Учебные и воспитательные цели
- Общая цель: изучение студентами видов кровотечений, клинической картины и
диагностики острой и хронической кровопотери, способов временной и окончательной
остановки кровотечений и приобретение практических навыков по их использованию.
- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
- механизмы самопроизвольной остановки кровотечения;
- компенсаторные реакции организма в ответ на кровопотерю;
- общие и местные признаки кровотечения;
- методы оценки тяжести кровопотери;
- способы диагностики скрытого кровотечения.
Уметь:
- описать местный патологический статус;
Владеть:
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих
жизни состояниях.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
64
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- измерении центрального венозного давления;
- определении ОЦК.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
4. Кровотечения и переливание крови. Учебное пособие для студентов / В.К.
Гобеджишвили. – Ставрополь, 2009. – 100 с.
5. Инструкция по технике \безопасности при работе с биологическими жидкостями.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
5. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: строение скелета и кровеносной системы человека, механизме
самопроизвольной
остановке
кровотечения,
понятиях
о
свертывающей
и
противосвертывающей системах.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на важность дополнительных методов исследования при постановке диагноза
кровотечение. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
25.
Что называется кровотечением?
26.
Как различают кровотечения в зависимости от поврежденного сосуда, каковы их
отличительные признаки?
27.
Виды кровотечений в зависимости от времени их появления, причины их возникновения?
28.
Какие признаки характерны для острого малокровия?
29.
Местные симптомы при гематораксе, шемоперитонеуме?
30.
Перечислите механизмы компенсации организма в ответ на кровопотерю?
31.
Какое осложнение может возникнуть при повреждении крупных вен?
32.
Диагностика скрытого наружного кровотечения?
33.
Диагностика скрытого внутреннего кровотечения?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как своевременно
поставленный правильный развернутый диагноз является ключом к выбору метода
остановки кровотечения.
6. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
65
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Классификация кровотечений обратите внимание на причины развития тех или иных видов кровотечений, так как это
позволит Вам выбрать правильный метод остановки кровотечения.
При отработке 2-го учебного вопроса - Клинические проявления наружного и
внутреннего кровотечения – обратите внимание на важность именно местных симптомов
кровотечения, так как общие симптомы могут указывать лишь на то, что одной из причин
их появления может быть кровопотеря.
При отработке 3-го учебного вопроса - Инструментальная диагностика
кровотечения – обратите внимание на то, что именной инструментальные методы
диагностики позволяют с высокой степенью достоверности установить диагноз скрытого
кровотечения, когда невооруженным глазом установить источник кровотечения
невозможно. Заострите свое внимание на таких методах диагностики, как лапароцентез,
лапароскопия, ФГДС, колоноскопия и др.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
отчет
о
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
66
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Кровотечением (геморрагия) называют излияние крови из русла кровообращения в
ткани, полости или в окружающую среду. Кровопотеря является одной из главных причин
наступления смерти при травмах.
Каждая кровопотеря вызывает в организме изменения, которые ярче выражены при
массивных кровопотерях. Опасным для жизни является снижение систолического
артериального давления ниже 70 мм рт. ст. (9,3 кПа).
У взрослого человека в зависимости от массы и поверхности тела имеется около 4-5 л
крови. Около 60% ее массы циркулирует по кровеносным сосудам, а 40%о находится в
депо крови (печень, селезенка, костный мозг и др.). Если потеряна 1/3 крови, появляется
серьезная угроза для жизни больного в связи с гипоксическими изменениями во всех
органах и тканях. Больные нередко погибают из-за острого малокровия
(геморрагического шока), при этом имеет значение скорость кровотечения.
Иногда при бурном кровотечении смерть наступает и при относительно небольших
кровопотерях (400—600 мл) в связи с острыми нарушениями гемодинамики. В свою
очередь это вызывает внезапный дефицит крови в сердце, объем циркулирующей крови
перестает соответствовать объему полости сердца и наступает его остановка.
Фатальным может быть также даже небольшое кровотечение, если оно вызывает
нарушение функций жизненно важных органов. Например, кровоизлияние в головной
мозг вызывает сдавление мозга, кровотечение в полость перикарда тампонаду сердца.
Объем кровотечения и его последствия зависят от многих обстоятельств. Большое
значение имеет вид и калибр поврежденного кровеносного сосуда, которые определяют
скорость и объем кровопотери. Не меньшее значение имеет вид ранения — рубленые и
резаные раны кровоточат сильнее ушибленных. Интенсивность кровотечения зависит
также от ширины и глубины ран, их направления и локализации.
Мужчины переносят кровотечение хуже, чем женщины, организм которых
адаптирован к кровопотерям. Особенно чувствительны к кровопотерям малолетние дети и
старики. Большое значение имеют фоновые нарушения общего состояния организма,
повышенное артериальное давление, а также болезни и синдромы, которые влияют на
проницаемость кровеносных сосудов, (сепсис, скарлатина, гиповитаминозы, лучевая
болезнь, холемия и др.).
Тяжелые кровотечения из ран наблюдаются при различных болезнях крови (гемофилия,
лейкемия, тромбоцитопения). Некоторые медикаменты могут усилить кровотечение
(антикоагулянты) или уменьшить его (витамин К, препараты кальция и др.).
Некоторые неблагоприятные факторы внешней среды также усиливают кровотечение,
например высокая температура окружающего воздуха или пониженное атмосферное
давление.
Для обозначения кровотечения и кровоизлияния употребляют различные специальные
термины. Небольшие ограниченные кровоизлияния в кожу называют петехиями (petechia),
а в слизистые оболочки - purpura. Ecchymosis - обширное кровоизлияние в кожу или
слизистую оболочку. Sugillatio и suffusio обозначают плоские ограниченные
кровоизлияния в подкожной клетчатке, которые могут появиться после травм или при
геморрагическом диатезе. Vibices обозначают полосовые кровоизлияния в коже.
Haematoma - большое, но ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них
полости, которая содержит жидкую или свернувшуюся кровь.
Epistaxis кровотечение из носа, gastrorrhagia - кровотечение из желудка, enterorrhagia кровотечение из кишечника, haemoptoe, haemoptysis - отхаркивание и откашливание
крови, haematemesis - рвота кровью, haematuria - выделение крови с мочой, menorrhagia,
hypermenorrhoea - чрезмерное менструальное кровотечение при сохраненном
67
менструальном цикле, metrorrhagia - кровотечение из матки, encephalorrhagia —
кровоизлияние в мозг.
Кровоизлияния в различные полости также имеют свои обозначения: haemopericardium
- кровоизлияние в полость перикарда, haemothorax - в плевральную полость,
haemoperitoneum - в брюшную полость, haematometra - в матку, haematocele преимущественно во влагалищную оболочку яичка, haemophthalmia - в глазное яблоко.
Черный кал, напоминающий деготь, наблюдают при кровотечении из желудочнокишечного тракта и обозначают melaena.
Классификация кровотечений
В зависимости от принципа, положенного в основу, существуют несколько
практически значимых классификаций кровотечений.
1. Анатомическая классификация выделяет артериальное, венозное, капиллярное,
паренхиматозное и смешанное кровотечения.
При артериальном кровотечении кровь алая, течет струей, толчками (пульсирует).
Повреждение не только крупных, но и средних по диаметру артерий может вызвать
острую анемию и даже явиться причиной смерти. Артериальное кровотечение
самостоятельно останавливается редко.
Для венозного кровотечения характерны темный цвет крови, которая течет равномерно
и медленно. Если повреждены крупные вены или имеется венозный застой, венозное
кровотечение может быть сильным и опасным.
Капиллярное кровотечение обычно небольшое, кровь просачивается со всей
поверхности раны, останавливается, как правило, самостоятельно.
Паренхиматозное (вид капиллярного) кровотечение, особенно если повреждена печень
или селезенка, характеризуется тем, что кровоточит вся раневая поверхность. Вследствие
того, что кровоточащие сосуды фиксированы в строме и не спадаются, оно
останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии.
2. Этиологически кровотечения подразделяют на механические, нейротрофические и
токсикоинфекционные.
Кровотечения, вызванные механическим повреждением стенки сосуда, обозначают, как
haemorrhagia per rhexin. Повреждения сосудов возникают не только в результате травмы
или операций. Наблюдают разрывы аневризматически расширенных сосудов; атеросклероз
и кальциноз артерий также может быть причиной разрыва сосуда и кровотечения; это же
может произойти в результате высокого артериального давления у больного или при
низком атмосферном давлении.
Сильный кашель, повторная рвота, различного вида судороги, запоры кратковременно
и толчкообразно повышают артериальное давление, вследствие чего нередко рвутся
мелкие вены или капилляры. Могут появиться петехии и экхимозы, возникнуть
геморрагические кровоизлияния в оболочки мозга, слизистые глаза и в других местах - в
мокроте или рвотных массах обнаруживают кровь. В отдельных тяжелых случаях
наблюдают смертельные кровоизлияния в мозг.
Патологический процесс, например злокачественная опухоль или хирургическая
инфекция, действуя снаружи на кровеносный сосуд, нарушает целостность сосуда, что
обозначают термином haemorrhagia per diabrosin. По мере роста опухоли и/или
распространения патологического процесса (язва и др.) он может перейти на стенку
кровеносного сосуда и повредить ее, вызвав аррозионное кровотечение (haemorrhagia per
arrosionem).
Кровотечение вследствие нарушения проницаемости через неповрежденную стенку
сосуда называют haemorrhagia per diapedesin. Эти кровотечения нередко наблюдаются при
септических состояниях и других инфекционно-токсических процессах, а также могут
быть нервнотрофического происхождения. Сходное кровотечение могут вызвать
68
изменения химического состава крови (гемофилия, холемия, гиповитаминоз, интоксикация,
лучевая болезнь).
Нередко причины, вызывающие кровотечение, комбинируются, например травма
кровеносного сосуда и гемофилия, гиповитаминоз и гнойный процесс и др.
3. Клинически кровотечения подразделяют на наружное, внутреннее и скрытое.
При наружных кровотечениях (h. externa) кровь из места повреждения вытекает
наружу, их легко определяет пострадавший или врач.
Внутреннее кровотечение (h. internet) происходит в полости, например брюшную или
грудную полость; о кровотечении судят только по наличию острого малокровия или по
некоторым вторичным признакам.
Скрытое кровотечение (h. internet occulta) протекает хронически, не вызывает острого
малокровия и без лабораторных исследований, как правило, не диагностируется.
Например, небольшое кровотечение из язвы желудка можно установить при помощи
специальных анализов кала.
4. В зависимости от скорости кровотечения и объема кровопотери говорят об остром
и хроническом кровотечении.
Особенно опасно острое кровотечение, при котором больной может погибнуть от
острого малокровия, поскольку организм не успевает приспособиться к внезапной потере
крови.
При хроническом кровотечении количество крови уменьшается медленно и
постепенно, организм как бы привыкает к кровопотере и приспосабливается к новым
условиям.
Последствия быстрой потери небольшого количества крови гораздо опаснее, чем
постепенная потеря большего количества крови. Острое кровотечение становится
опасным при потере свыше 30% гемоглобина, в то время как больные с хроническим
кровотечением, даже потеряв 75-80% гемоглобина, могут находиться в относительно
удовлетворительном состоянии.
5. С учетом времени появления выделяют первичное и вторичное кровотечение.
Последнее может быть ранним, поздним и повторным.
Первичное кровотечение наблюдают сразу после травмы, во время операции, при
разрыве кровеносного сосуда или других видах поражения.
Вторичное кровотечение наступает после более или менее длительного периода
времени после травмы и может вызвать различные осложнения.
Раннее вторичное кровотечение обычно наблюдается в первые часы после
повреждения кровеносного сосуда. Его причиной может быть недостаточная остановка
кровотечения, повышение артериального давления, а также выброс (лизис) тромба из
кровеносного сосуда. Поэтому в случаях, когда нет уверенности в надежной остановке
кровотечения, в ране оставляют резиновую полоску или налаживают активную аспирацию
отделяемого, что позволяет контролировать начало кровотечения и препятствует
образованию гематомы. Раннее вторичное кровотечение могут вызвать травмирующие
повязки и дренажи.
Поздние вторичные кровотечения выявляются позже на 7-10-й день, иногда даже спустя
месяц после травмы. Обычно их причиной является осложнения раны - инфекция,
размягчение или растворение тромба. При гнойном расплавлении происходит
непосредственное повреждение стенки кровеносного сосуда - ее некроз.
Наблюдают также повторные вторичные кровотечения. Их причины те же,
единственно следует отметить, что каждое повторное кровотечение обильнее и опаснее
предыдущих. Вторичное кровотечение остановить значительно труднее, чем первичное.
5. Классификация J. Forrеst кровотечений из гастродуоденальных язв:
F-1-A – струйное (артериальное) кровотечение из язвы
F-1-B – капельное (венозное) кровотечение из язвы
F-2-A – тромбированные сосуды в дне язвы
69
F-2-B – сгусток крови, закрывающий язву
F-2-C – язва без признаков кровотечения
F-3 – источников кровотечения не обнаружено
Механизмы адаптации при кровотечениях
Кровотечение мобилизует комплекс защитных реакций организма, смысл которых
заключается в предупреждении полной кровопотери и смерти, минимизации энерготрат и
перераспределении энергообеспечения для поддержания структурно-функциональных
возможностей жизненно важных органов и центров, нередко за счет и в ущерб
«второстепенным» органным и тканевым структурам. В случаях хронического
кровотечения это происходит сравнительно легко, длительно не вызывая срыва
механизмов компенсации, тогда как в критических ситуациях, обусловленных острой
массивной кровопотереи, механизмы адаптации не всегда успевают включиться или
оказываются не в состоянии компенсировать внезапно возникшие грубые
патофизиологические изменения путем саморегуляции, что закономерно приводит к
гибели больного, если ему не будет своевременно оказана квалифицированная
медицинская помощь.
В основе адаптации организма к кровопотере и ликвидации ее последствий лежат:
1) спазм кровоточащего сосуда, вворачивание интимы, тромбоз;
2) ускорение сердечной деятельности и дыхания, чтобы устранить дефицит кислорода
в тканях;
3) увеличение массы циркулирующей крови за счет поступления в кровоток тканевой
жидкости и крови из депо;
4) централизация кровообращения, при которой обеспечивается кровоснабжение в
первую очередь головного мозга и сердца за счет спазма сосудов конечностей, брюшной
полости и др.;
5) каскадное включение многообразных нейро-эндокринно-гуморальных механизмов
жизнеобеспечения в стрессовых условиях, направленных на поддержание артериального
давления крови на уровне не ниже критического, активизацию симпатоадреналовой и
глюкокортикостероидной систем, переключение обменных процессов на анаэробный цикл,
стимуляцию резервных регуляторных возможностей корковых структур и подкорковых
образований головного мозга;
6) активация
системы
свертывания
крови
и
стимуляция
гемопоэза.
Незначительные кровотечения останавливаются спонтанно. Ввиду рефлекторного
сужения стенки поврежденного кровеносного сосуда
Диагностика кровотечений
Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его
симптомы, применять специальные методы диагностики.
1. Местные симптомы кровотечения
При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно
выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству
вытекшей крови, определить объем кровопотери.
Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том
или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При
легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется
пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью
или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и
70
двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным калом - melena.
Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках
кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой
окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных
кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что
делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных
методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика внутренних кровотечений. Местные симптомы при них
можно разделить на 2 группы:
• обнаружение излившейся крови,
• изменение функции поврежденных органов.
Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависимости от
локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость
(haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей
поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также
явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость
(hucmoperitoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление
перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения
брюшины. Кровотечение в полость сустава (huemartrosis) проявляется увеличением
сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и
гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.
В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не
сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов.
Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая
тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке
сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают
кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря
здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так,
кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к
контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепномозговых нервов на стороне поражения и т. д.
Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют
специальные методы диагностики.
2. Специальные методы диагностики
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее
важными являются:
• диагностические пункции,
• эндоскопия,
• ангиография,
•
ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная
томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз
кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на
тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна - нужно скорее
начинать оказание помощи больному.
Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений.
Пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при
подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении
на гемоперитонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных
кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв
71
кисты яичника или нарушенную внематочную беременность. Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних
кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется
эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гематурии - цистоскопия. При
гемартрозе - артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость - лапароили торакоскопия соответственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в
случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. Так,
при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд
кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например,
синдром Дельафуа - кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной
локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии
гематоракса диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких,
гемоперитонеума - при УЗИ, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо
диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.
3. Общие симптомы кровотечения
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых,
это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного
страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо
для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения
тактики лечения и характера терапии.
Классические признаки кровотечения:
•
Бледные влажные кожные покровы.
•
Тахикардия.
•
Снижение артериального давления (АД).
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более
подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить
следующим образом.
Жалобы:
• слабость,
• головокружение, особенно при подъеме головы,
• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,
• чувство нехватки воздуха,
• беспокойство,
• тошнота.
При объективном исследовании:
• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
• гиподинамия,
• заторможенность и другие нарушения сознания,
• тахикардия, нитевидный пульс,
• снижение АД,
• одышка,
• снижение диуреза.
4. Лабораторные показатели при кровотечении
72
Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с
необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за
динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается).
Оцениваются следующие показатели:
• Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот
показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012/г.
• Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот
показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.
• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови.
При кровотечении снижается. В норме 44-47 %.
• Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко.
При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060. Из других
лабораторных показателей следует отметить важность определения количества
ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей
системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.
Задачи, стоящие перед хирургом при кровотечении
Кровотечение - обязательный признак любой раны, кровотечение в той или иной
степени выраженности сопутствует любому хирургическому вмешательству и
манипуляции. Кровотечение - состояние, сейчас, в настоящую минуту, угрожающее
жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.
При кровотечении хирург должен решить три основные задачи:
• в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, то есть
прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни,
• добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функции
различных органов и систем организма,
• восстановить в организме нарушения, явившиеся следствием кровопотери.
Первое положение понятно. Только после того как кровотечение прекратилось, можно
думать, рассуждать, дообследовать больного, собирать консилиум, вызывать консультанта
и т. д. Тогда же, когда оно продолжается, врач должен действовать. В какой-то степени
действия хирурга при кровотечении можно сравнить с устранением пробоины на судне:
нужно чем-нибудь быстро прикрыть ее, чтобы внутрь не поступала вода, устранить течь.
А полноценный ремонт корабля по времени терпит. Сказанное не означает, что
кровотечение можно временно приостановить, а затем никуда не спешить. Нет, как только
вы можете применить адекватный способ остановки кровотечения, удовлетворяющий
требованию второй задачи (надежность и сохранность функции), вы обязаны это сделать.
О второй задаче. Существуют быстрые и надежные способы остановки кровотечения.
Кровотечение из раны верхней конечности — что делать? — Перевязали плечевую
артерию — и кровотечение остановилось. Просто и надежно. Но при этом вы лишаете
кровоснабжения всю конечность, развивается ее ишемия и почти всегда — гангрена,
требующая выполнения ампутации. Поэтому такой способ при каждом кровотечении из
конечности, конечно, применять нельзя. При обеспечении надежности нельзя пренебрегать
нарушениями функции органов. Можно ведь раскрыть рану, тщательно ее ревизовать,
выделить поврежденную артериальную веточку и перевязать ее. При этом и конечность
останется жизнеспособной, и кровотечение остановится. При повреждении крупного
магистрального сосуда можно наложить
сосудистый шов (зашить дефект стенки сосуда, не ликвидировав его просвет) и таким
образом сохранить кровоток в органе.
Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным способом нельзя
говорить о полном выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая в результате ее
анемия могут привести к развитию декомпенсации функции сердечно-сосудистой
73
системы, полиорганной недостаточности. При этом мало только остановить кровотечение
- нужно возместить кровопотерю и компенсировать нарушенные функции органов.
В связи со стоящими перед хирургом задачами все методы остановки кровотечения
делятся на две группы: временные и окончательные. Временные методы направлены на
решение первой задачи, окончательные - на решение второй задачи.
Система спонтанного гемостаза
В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев
позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением.
Незначительные кровотечения случаются достаточно часто, на это порой просто не
обращают внимания. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор
крови для анализа, любая инъекция и пр.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если
бы не система спонтанного гемостаза — такое повреждение могло бы привести к смерти
пострадавшего.
Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.
1. Реакция сосудов.
2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм).
3. Свертывающая и антисвертывающая система крови (плазменный механизм).
74
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
У пострадавшего в результате автомобильной аварии имеется рана на
переднебоковой поверхности грудной клетки, на уровне пятого ребра. Вы являетесь
врачом скорой медицинской помощи и осматриваете пострадавшего на месте
происшествия. Вы видите, что рана обильно кровоточит, и при промокании раны
стерильной салфеткой замечаете, что источником кровотечения является небольшой
(диаметром не более 2 мм) кровеносный сосуд, из которого кровь вытекает небольшим
пульсирующим фонтанчиком.
Какой вид кровотечения имеет место? Каковы будут Ваши мероприятия по оказанию
первой помощи? Куда Вы будите транспортировать больного после оказания первой
помощи?
Задача 2
Душевно больной нанес себе резаную рану на велярную поверхность левого
предплечья в поперечном направлении. Вы являетесь дежурным врачом, имеете
некоторый опыт амбулаторной хирургии. Этого больного привели к Вам с наложенным
на плечо кровоостанавливающим жгутом и повязкой, прикрывающей рану. Вы снимаете
повязку и видите линейную зияющую рану, длиной 7 см. Рана не глубокая, ее края и дно
составляет подкожная жировая клетчатка. Вы снимаете жгут и начинается кровотечение
двумя вялыми не пульсирующими струйками из дистального края раны.
Какой вид кровотечения имеет место?
Задача 3
У пострадавшего колотая рана передненаружной поверхности шеи. Из раны
обильной струей вытекает алая кровь. Больного доставили к Вам в участковую больницу
случайные люди на попутном транспорте. Больной пытается рукой зажать кровоточащую
рану, но это ему не удается. Он бледен, пульс слабого наполнения, ритмичен, 100 уд. в
мин.
Ваш предположительный диагноз?
Задача 4
Доставлен пострадавший с обильно кровоточащей небольшой раной, расположенной
в паховой области слева. Ранение получил только что, каким-то колющим оружием.
Направление удара сверху вниз. Рана ромбовидной формы, с ровными краями, размером
2x2 см. Расположена на 3-4 см ниже пупартовой связки (ее проекции) на
передневнутренней поверхности левого бедра. Из раны обильно вытекает алая кровь.
Пульсация на подколенной и задней большеберцовой артериях слева сомнительна.
Справа на тех же артериях пульсация отчетлива.
Из какого кровеносного сосуда имеется кровотечение?
Задача 5
Вы - дежурный врач участковой больницы. К Вам обратился молодой человек с
жалобами на непрекращающееся необильное кровотечение из пальца, который он
случайно порезал пилой 3 часа тому назад. По словам больного он всегда страдал
повышенной кровоточивостью при самых незначительных повреждениях. Он сообщил,
что однажды после прыжка у него опух коленный сустав, и опухоль не проходила, пока
через месяц хирург не отсосал шприцом из сустава около стакана красновато-коричневой
жидкости. При осмотре Вы обнаружили на тыльной поверхности указательного пальца
левой кисти небольшую (10x4 мм) ранку с неровными краями, по всей поверхности
которой в виде сливающихся капель сочится кровь. Ватно-марлевая повязка, которой
была прикрыта рана, обильно промокла жидкой кровью. Сгустков крови незаметно.
Какой вид кровотечения имеет место? Почему кровотечение так долго не
прекращается?
75
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Гематома – это
1. Скопление крови в различных полостях.
2. Скопление крови, ограниченное тканями.*
3. Скопление крови в полом органе.
4. Скопление крови в полости сустава.
2. Гемоторакс - это накопление крови в
1. Брюшной полости. 2. Плевральной полости.*
3. Суставе.
4. Полости перикарда. 5. Подкожной клетчатке.
3. Признаки острой кровопотери:
1. Тахикардия.* 2. Брадикардия. 3. Бледность кожи и слизистых.*
4. Снижение артериального давления.* 5. Спленомегалия.
6. Холодный пот.*
4. Триада Р. Вирхова (условия возникновения тромбоза) включает:
1. Повышение свертывающих свойств крови.*
2. Ускорение кровотока.
3. Замедление кровотока.*
4. Низкое содержание тромбоцитов в крови.
5. Изменение структуры внутренней поверхности сосудистой стенки.*
6. Открытие артерио-венозных шунтов.
5. Причиной гемоторакса является, как правило, кровотечение из поврежденных:
1. Сосудов легкого.* 2. Межреберных сосудов.*
3. Воротной вены.
4. Внутренней грудной артерии.*
5. Подмышечной артерии.
6. Укажите общие симптомы кровотечения
1. Бледность, обморок, гипертермия.
2. Частый пульс, гипотония, гемоглобин снижен, бледность.*
3. Бледность, частый пульс, гипертония, гемоглобин повышен.
4. Анизокория, частый пульс, артериальное давление в норме.
5. Все указанное верно.
7. Мелена - это симптом, встречающийся при
1. Легочном кровотечении. 2. Геморрое. 3. Кровоточащей язве желудка.* 4. Разрыве
селезенки.
8. Рвота типа "кофейной гущи" наблюдается при
1. Легочном кровотечении.
2. Кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.*
3. Геморрое. 4. Пневмотораксе.
9. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца.
Верно ли это
1. Да.*
2. Нет.
10. Перечислить общие признаки кровотечения:
1. Бледность кожи.* 2. Снижение АД.*
3. Тахикардия.*
4. Рвота типа «кофейной гущи». 5. Стул с примесью крови.
76
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №5. Кровотечения и гемостаз
Занятие № 8 Кровотечения и гемостаз
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Доц. Гобеджишвили В.К.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
77
Тема №5 Кровотечения и гемостаз
Занятие №8 Кровотечения и гемостаз
Учебные вопросы занятия:
1. Самопроизвольная остановка кровотечения.
2. Временная остановка кровотечения.
3. Окончательная остановка кровотечения.
Место проведения занятия:
- учебная комната, перевязочная, операционная;
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные с разными видами кровотечений.
- перевязочный материал, бинты, жгут Эсмарха, резиновый бинт, перчатки, зажимы
Кохера, Бильрота, иглы хирургические, иглодержатель, ножницы, шовный материал,
сосудистые протезы, гемостатическая губка, тренажер для наложения швов, слайды,
видеофильм.
Учебные и воспитательные цели
- Общая цель: изучение студентами способов временной и окончательной
остановки кровотечений и приобретение практических навыков по их использованию.
- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
- механизм самопроизвольной остановки кровотечения;
- методы временной остановки кровотечения;
- методы окончательной остановки кровотечения.
Уметь:
- описать местный патологический статус;
- осуществить временную остановку кровотечения:
А. наложением давящей повязки;
Б. наложением жгута;
В. Пальцевым прижатием кровоточащего сосуда;
Г. наложением зажима на кровоточащий сосуд;
Д. максимальным сгибанием конечности;
Е. возвышенным положением конечности
- выбирать метод остановки кровотечения;
- подобрать препараты для осуществления гемостаза;
- подобрать препараты для проведения инфузионной терапии
Владеть:
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих
жизни состояниях.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
78
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- проведении шунтирования сосуда;
- выполнении пластики сосуда.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
4. Кровотечения и переливание крови. Учебное пособие для студентов / В.К.
Гобеджишвили. – Ставрополь, 2009. – 100 с.
5. Инструкция по технике безопасности при работе с биологическими жидкостями.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
6. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: строение скелета и кровеносной системы человека, механизмах
самопроизвольной
остановке
кровотечения,
понятиях
о
свертывающей
и
противосвертывающей системах.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на технику выполнения временных и окончательных методов остановки
кровотечения. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1.
Каковы показания к наложению давящей повязки?
2.
Как осуществляется пальцевое прижатие магистральных артерий?
3.
В каких случаях приходится прибегать к перевязке сосудов на протяжении?
4.
Чем можно заменить поврежденный участок сосуда, как это называется?
5.
Что лежит в основе термических способов остановки кровотечения?
6.
Как остановить паренхиматозное кровотечение?
7.
Какие химические средства способствуют остановке кровотечения,
механизм их действия?
8.
Перечислите биологические средства, применяемые местно с целью
гемостаза?
9. Как правильно наложить жгут и убедиться в его эффективности?
Решите входные тесты.
79
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как умение остановить
кровотечение является важным звеном по оказанию неотложной помощи больным с
кровотечением, травмой и т.д.
7. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Самопроизвольная остановка
кровотечения - обратите внимание на условия и механизмы такого метода остановки
кровотечения (триада Вирхова).
При отработке 2-го учебного вопроса – Временная остановка кровотечения –
обратите внимание на технику выполнения этих методов остановки кровотечения,
отработайте их друг на друге.
При отработке 3-го учебного вопроса – Окончательная остановка кровотечения –
обратите внимание на
важности правильного выбора того или иного метода
окончательной остановки кровотечения. Заострите свое внимание на современных
методах гемостаза. При необходимости воспользуйтесь аннотацией.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
отчет
о
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
80
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются
механическими. Применяют наложение жгута, пальцевое прижатие артерий, максимальное
сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны,
наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.
1. Наложение жгута
Наложение жгута - очень надежный способ временной остановки кровотечения.
Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на
концах (рис. 1).
Рис. 1. Жгут Эсмарха
Рис. 2. Наложение жгута
а. на бедро
б. на шею
Показания
Показаниями к наложению жгута являются:
• артериальное кровотечение на конечности,
• любое массивное кровотечение на конечности.
Обычно
метод
применяется
при
кровотечении
на
конечностях,
хотя
возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также
на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной
Крамера - рис.2).Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее
жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает
значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и
другие образования на шее.
Общие правила наложения
Правила наложения жгута:
1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.
3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не
должны ложиться один на другой.
5. После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения.
6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.
8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.
Критериями правильно наложенного жгута являются:
• Остановка кровотечения.
• Прекращение периферической пульсации.
• Бледная и холодная конечность.
81
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5
часа на верхних.
В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие
длительной ее ишемии.
При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час
распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом
остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
2. Пальцевое прижатие артерий
Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов.
Основное его достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток может эффективно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.
Показания
Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное
кровотечение из соответствующего артериального бассейна.
Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к
применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.
Точки прижатия магистральных сосудов
В таблице 1 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их
прижатия и костные образования, к которым прижимаются артерии.
Таблица 1
Основные точки пальцевого прижатия артерий
Название
артерии
A. temporalis
Внешние ориентиры
Подлежащая кость
2 см кверху и кпереди от отверстия
наружного слухового прохода
Височная кость
A. facialis
2 см кпереди от угла нижней челюсти
Нижняя челюсть
A. carotis
communis
Середина внутреннего края кивательной мышцы (верхний край щитовидного хряща)
Позади ключицы в средней трети
Сонный бугорок поперечного
отростка VI шейного позвонка
A.axillaris
Передняя граница роста волос в подмышечной впадине
Головка плечевой кости
A. brachialis
Медиальный край двуглавой мышцы
(sulcus bicipitalis med.)
Внутренняя поверхность
плеча
Л. femoralis
Середина пупартовой складки (по
костным ориентирам)
Горизонтальная ветвь лонной
кости
A.popiitea
Вершина подколенной ямки
Задняя поверхность
большеберцовой кости
A. subclaula
I ребро
82
Aorta
abdominalis
Область пупка (прижатие кулаком)
Рис. 3. Основные места
прижатия артерий
Поясничный отдел позвоночника
Рис. 4. Различные виды остановки
кровотечения методом максимального сгибания
Прижатие кровоточащего сосуда в ране
Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто
применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения
сосуда прижимают пальцем, или двумя пальцами перекрывается сосуд проксимальнее.
Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный
окончательный способ остановки кровотечения.
3. Максимальное сгибание конечности
Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в
тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе),
кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) - рис. 4.
Показания к выполнению максимального сгибания в целом такие же, как и при
наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен.
Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки
кровотечения после пункции кубитальной вены (внутривенные инфузии, забор крови для
исследований).
4. Возвышенное положение конечности
Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную конечность. Но
забывать его, безусловно, не следует.
Показания к применению — венозное или капиллярное кровотечение, особенно из
нижних конечностей.
5. Давящая повязка
Показания
Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный
материал.
Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов,
венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при
кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка
может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем
83
послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной
железы, мастэктомии и пр.).
Техника
На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный
валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей
возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
5. Тампонада раны
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и
венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях.
Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время.
Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более
адекватный метод.
7. Наложение зажима на кровоточащий сосуд
Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении
кровотечения
хирург
накладывает
на
кровоточащий
сосуд
специальный
кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем
применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост,
эффективен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При наложении
зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем
зрения, иначе в зажим, кроме поврежденного, может попасть и магистральный сосуд или
нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.
8. Временное шунтирование
Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в
основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным
последствиям и даже угрожать жизни больного.
Поясним сказанное на примере. К молодому общему хирургу в результате
автокатастрофы поступает пациентка с ранением бедренной артерии. На месте
происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 часа. Хирург выполняет ПХО раны и при
ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением ее концов.
Если артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для
выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны
специальные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и
транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно длительного
срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда
трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в
конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в
течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить
наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы
применяемых методов делятся на механические, физические (термические), химические и
биологические.
84
1. Механические методы
Механические способы остановки кровотечения - самые надежные. При повреждении
крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических
методов приводит к надежному гемостазу.
Перевязка сосуда
Перевязка (лигирование) сосуда - очень древний способ. Впервые предложил
перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI
веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом
остановки кровотечения. Сосуды первязывают при ПХО раны, во время любых
хирургических операций. За одно вмешательство много раз приходится накладывать
лигатуры на сосуды.
Различают два вида перевязки сосудов:
• перевязка сосуда в ране,
• перевязка сосуда на протяжении.
а) Перевязка сосуда в ране
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно,
предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение
минимального количества тканей.
Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а
затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда
сосуд виден до повреждения, хирург пересекает его между двумя предварительно
наложенными ли-
Рис. 5. Методика перевязки сосуда
А. лигирование сосуда после наложения кровоостанавливающего зажима
Б. пересечение сосуда после его предварительного лигирования .
гатурами (рис. 5.). Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок. Этот
метод широко используется в эндоскопической хирургии.
б. Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь
речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее
места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по
магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за
счет коллатералей и обратного тока крови.
Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении в том, что
кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ране. Такой
способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:
• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного
85
массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в
треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы - перевязывают на протяжении внутреннюю
подвздошную артерию и пр.).
• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в
ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме
того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию
воспалительного процесса).
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают
и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны его повреждения.
Обшивание сосуда
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и
захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или
Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так
называемое обшивание сосуда (рис. 6.).
Рис. 6. Обшивание кровоточащего сосуда.
Закручивание, раздавливание сосудов
Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают
зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается, при этом
предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально
травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
Тампонада раны, давящая повязка
Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки
кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки
(обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может
остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.
Рис. 7. Методика задней тампонады полости носа.
а. проведение катетера через нос и ротовую полость наружу;
б.
прикрепление к катетеру шелковой нити; в. обратное введение катетера с тампоном.
86
Отдельно следует сказать о тампонаде в абдоминальной хирургии и при носовом
кровотечении.
а) Тампонада в абдоминальной хирургии
При операциях на органах брюшной полости, в тех случаях, когда не удается надежно
остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови
подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне
редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из
зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 суток и после их удаления кровотечение
обычно не возобновляется.
б) Тампонада при носовом кровотечении. При носовом кровотечении тампонада
является методом выбора. Остановить здесь кровотечение иным механическим способом
практически невозможно. Существует передняя и задняя тампонада. Передняя
осуществляется через наружные носовые ходы, методика выполнения задней
представлена на схеме (рис. 7.). Тампон удаляют на 4-5 сутки. Практически всегда удается
добиться устойчивого гемостаза.
Эмболизация сосудов
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из
ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике
Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения,
вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место
повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят
искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий
просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ
малотравматичен,
позволяет
избежать
большого
хирургического
вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное
оборудование и квалифицированные кадры.
Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном
периоде с целью профилактики осложнений (например, эм-болизация почечной артерии
при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).
Специальные методы борьбы с кровотечением
К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды
операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция
желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и
т. д.
Одним из специальных способов является применение зонда-обтуратора при
кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения
заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно
используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых
фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены
пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов
Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки
хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных
магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к
неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический
шов. В последнее время в основ ном применяют ручной шов.
87
Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 8. При
наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный
материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки используют различные
варианты вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с
анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование
(создание обходного пути для крови).
Рис. 8. Техника сосудистого шва по Каррелю.
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно ауто-1
вену или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть
удовлетворены следующие требования:
• высокая степень герметичности,
• отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений),
• как можно меньше шовного материала! в просвете сосуда
• прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения принципиально
наилучшим является наложение сосудистого шва (или производство реконструкции
сосуда) — только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
2. Физические методы
Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения,
следует сказать, что все они примениются только при кровотечениях из мелких сосудов,
паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого
калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении
низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры
Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов,
замедление кровотока и тромбоз сосудов.
а) Местная гипотермия
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном
периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть
применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при
желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов
в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические
гемостатические средства).
б) Криохиругия
88
Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие
температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при
лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой температуры
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка
сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
а) Использование горячих растворов
Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении
из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в
рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после
удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
б) Диатермокоагуляция
Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом
остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты,
приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником
прибора и образованию тромба (рис. 9.).
Рис. 9. Диатермокоагуляция сосуда ране.
Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет
быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких
сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостатки метода
электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной
коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее
заживление раны.
Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция
кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д.
Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной
коагуляцией мелких сосудов (инструмент - электроном), что значительно облегчает
проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается
кровотечением.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в
онкологической практике.
в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же
принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но
позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно
при паренхиматозных кровотечениях.
Возможно использование метода и для разъединения тканей (плазменный скальпель).
Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают
возможности традиционной и эндоскопической хирургии.
г) Коагуляционный гемостаз.
Тепло ведет к гемостазу путем денатурации белков. Как подать тепловую
энергию на клетки? Наиболее часто для этого используется переменный электроток
89
высокой частоты. Монополяры эффективно коагулируют сосуды менее 1,5 мм
диаметром. Биполяры – до 2 мм диаметром. Сосуды больше, но больше и прилипание,
нагар, и распространение тепла. Новая технология, примененная компанией Валлилаб
(США), позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды
диаметром до 7 мм. Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным
методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим
инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям. Мало того,
технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической
методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего
и
крупного
диаметра
из
окружающих
тканей
с
последующим
его
лигированием. Технология во многом подобна биполярной: высокочастотный
переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт
(рис. 10).
Рис.10 . Аппарат
лигаШур
Ток
подается циклами (пакетами), при окончании
цикла энергия не
подается (идет остывание ткани), но при этом
бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока
чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем
раздается сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек. Ткани,
помещенные между бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только
пересечь (рис. 11, 12).
Рис.11 . Схема гемостаза аппаратом лигаШур
а
б
Рис.12 . Вид сосуда до(а) и после (б) применения аппарата LigaSure
Преимущества технологии LigaSure:

Надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосуда

Минимальное распространение тепла

Уменьшение прилипания и нагара

Прочность пломбирования выше, чем у других энергетических способов

Прочность пломбирования, сравнимая с существующими механическими способами
Особенности сосудистой пломбы

Внутренние слои сосудистых стенок заплавлены

Измененный коллаген имеет консистенцию пластмассы
90




Различимая, прозрачная зона пломбирования
Прочность не зависит от проксимального тромба
Прочность более чем в три раза превосходит нормальное систолическое давление
Данные свойства ткани остаются неизменными и в последующем
Сравнение различных методов остановки (предотвращения) кровотечения
Метод
Преимущества
Шовный
материал
Надежность результатов с
высокой прочностью
перевязки сосудов до 10
мм.
Обширный хирургический
опыт.
Всегда в наличии, легко
достижимы.
Недостатки
Отнимает много времени.
Надежность узла зависит от техники
завязывания и типа нити.
Малоприменим при лапароскопии
или длительной операции.
Стоимость зависит от количества и
типа использованных ниток.
Чужеродный материал остается в
ране.
Клипсы
Стоимость 1-3$ за шт.
Надежность с высокой
Требуют правильного применения.
прочностью до 10 мм.
Могут смещаться, мешать друг другу
Общирный хирургический при повторном применении.
опыт.
Нельзя вблизи применять
Всегда в наличии, легко
электрокоагуляцию. Чужеродный
достижимы.
материал может мешать в будущем
радиологическим исследованиям
Скрепки
Надежность с высокой
прочностью, сосуды до 10
мм.
Применимы для прядей
тканей, содержащих
сосуды разных размеров,
без их выделения.
Сокращение времени
операции.
Высокая стоимость (до $250 за 1
кассету). Чужеродный материал.
Для введения нужны 12-15 мм
троакары.
Механические поломки аппаратов во
время прошивания
Точная диссекция ткани
Минимальное
распространение тепла.
Длины световых волн с
тканевой селективностью.
Высокая стоимость аппарата (50100.000 долл.) и расходных
материалов. Необходимость обучения
и сертификации. Технические
ограничения.
Дымообразование ограничивает
визуализацию при эндохирургии.
Риск повреждения отдаленных
тканей. Необходимость защиты глаз.
Уменьшение
распространения тепла.
Высокая стоимость аппарата (1530.000 долл.) и расходных
Лазерная
коагуляция
Ультразвуковая
коагуляция
91
Многообразие применения.
Минимальное
дымообразование.
Исключение обгорания
тканей.
Исключение прохождения
тока через пациента.
Не требуется нейтральный
электрод.
материалов. Ограничение сосудами
2-3 мм или меньше - низкая
прочность на более крупных сосудах.
Пользовательские (технические)
ограничения. Относительная
медленность работы
Ограничение сосудами 2 мм или
меньше.
Искрение, прилипание, нагар.
Относительно небольшая Технические ограничения. Боковое
стоимость.
термическое повреждение.
Монополярная Гибкость применения в
Существующие инструменты создают
электрокоагуляция тканях.
малое давление, и не деформируют
Обширный хирургический коллаген сосудистой стенки.
опыт использования.
Не оптимально для пинцетов с
большой площадью контакта.
Дымообразование уменьшает
визуализацию в эндохирургии.
Относительно небольшая
стоимость.
Уменьшение риска
альтернативных
Биполярная
электроповреждений.
электрокоагуляция
Обширный хирургический
опыт.
Не требуется нейтрального
электрода.
Заваривание
сосудов
(LigaSure)
Ограничение сосудами менее чем 2
мм - на более крупных сосудах
прочность коагулята непредсказуема.
Часто требуются множественные
аппликации. Боковое
распространение тепла.
Форма инструмента зависит от
характеристик мощности генератора.
Относительная медлительность
Надежные результаты высокая прочность на
сосудах до 7 мм.
Эффективность на
больших прядях тканей без
изоляции сосудов.
Минимальное
распространение тепла.
Малое налипание и нагар. Стоимость аппарата и расходных
Малое время
материалов.
электролигирования.
Уменьшение времени
операции .
Уменьшение риска
альтернативных
электротравм . Не
требуется нейтрального
электрода.
2. Химические методы
92
По способу применения все химические и биологические методы делятся на местные
и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в
желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты:
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения
тромбообразования.
2.
Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики
кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном
кровотечении и пр.
3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок
при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного
желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются
тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того,
обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в
операционной или случайной ране.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «закрепляют» поврежденные
плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.
Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные
раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного,
вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.
Основные препараты:
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция один из
факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина дицинон, этамзилат (кроме того,
нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при
маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что
уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина.
Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических
кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота,
рутин, карбазохром).
3. Биологические методы
Методы местного действия
Местные биологические методы разделяются на два вида:
Использование собственных тканей организма,
Местное применение средств биологического происхождения.
а) Использование собственных тканей организма
93
Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мышечную ткань,
наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут)
на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный
тампонирующий эффект.
Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при паренхиматозном
кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При
трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость выполняют перемещенной
близлежащей мышцей и пр.
б) Использование средств биологического происхождения
Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы
свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной
гемостатической активностью.
Основные препараты:
Тромбин используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе
либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки,
гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими биологическими и химическими
средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной
смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).
Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не
применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств,
фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция,
XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих ex tempore.
Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая
остановкой кровотечений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными
наименованиями («Тиссель». «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).
Гемостатическая губка представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные
ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы
фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики
(биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая
марля). Применяются для остановки, паренхиматозных и капиллярных кровотечений,
обладают достаточно высокой гемостатической активностью.
ТахоКомб - поглощающее гемостатическое средство для местного применения.
ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими, высоко
сконцентрированными фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза
апротинином. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы
свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и
раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин.
Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе
во время полимеризации. В течение этого процесса (приблизительно 3-5 минут),
ТахоКомб должен быть прижат к области раны. Апротинин предотвращает
преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты ТахоКомб деградируют
в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. За счет особенностей
производства и стерилизации гарантируется максимальная вирусная и бактериальная
безопасность в соответствии с современными требованиями.
Показания к применению: гемостаз и склеивание тканей при хирургических
вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа,
лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в
гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др.; для
создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких; для профилактики
и лечения (особенно при невозможности или неблагоприятных результатах обычных
методов) лимфатических, желчных и ликворных фистул.
Правило применения - пластина должна быть наложена на область раны.
94
Условия использования - ТахоКомб применяется в стерильных условиях. Перед
наложением поверхность раны должна быть очищена (например, удалены кровь,
дезинфицирующие средства и другие жидкости). Заплата коллагена накладывается на
рану желтой стороной и прижимается на 3 - 5 мин. При достаточно "сырых" ранах
ТахоКомб может применяться без предварительного увлажнения его поверхности. Для
сухих областей раны ТахоКомб должен быть предварительно увлажнен физиологическим
раствором для создания условий его адгезии к сухим областям раны. Предварительно
увлажненная пластина ТахоКомба должна использоваться немедленно!
Дозировка - пластина ТахоКомба должна закрывать область, на 1-2 см большую,
чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин,
они должны накладываться друг на друга краями. Также ТахоКомб можно резать до
желательного размера стерильными ножницами до и после его применения.
Методы общего применения
Биологические методы общего применения представляют собой средства
биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:
ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),
фибриноген,
переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250 мл),
переливание плазмы крови,
переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих
количество и функцию тромбоцитов - болезнь Верльгофа и пр.),
• антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при
лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).
6. Понятие о комплексном лечении кровотечения
Тактика при кровотечении
Принципиально лечение больного с кровотечением складывается из следующих
моментов:
1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение
механическим путем.
2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия
(коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов,
использование местных факторов биологической природы).
3. Комплексное консервативное лечение.
Комплексная гемостатическая терапия
Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья:
Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении
заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл. 2).
- собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических
методов общего действия)
- борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды)
- симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных
органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой, легких и почек).
Таблица 2
Заместительная терапия при кровопотере
95
Степень кровопотери
Легкая (до 10% ОЦК)
Объем
кровопотери
500-700 мл
Средняя (11-20% ОЦК) 700-1200 мл
Тяжелая (21 -30%
1200-2000 мл
ОЦК)
Массивная (> 30%
ОЦК)
Общий объем
Цельная кровь Соотношение
трансфузии (в% (в% к величине солевых и колк величине
кровопотери) лоидных раскровопотери)
творов
100-200%
1:1
200-250%
300%
более 2000 мл 400%
40%
70%
1:1
1:2
100%
1:3
96
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
У больного глубокая гнойная рана внутренней поверхности правого бедра в средней
его трети. С утра замечено, что повязка стала промокать алой кровью. Во время перевязки
при ревизии раны из нее возникло сильное пульсирующее кровотечение алой кровью.
Опишите последовательность лечебных мероприятий:
а) способ временной остановки кровотечения;
б) способ окончательной остановки кровотечения (не забывайте при этом какая
причина кровотечения в данном случае);
в) чем и как возместите кровопотерю, учитывая, что больной потерял не менее 1
литра крови: он бледен, адинамичен, пульс 120 уд. в мин. Группа крови больного III (В).
Укажите, какое количество крови, и какой группы целесообразно перелить больному.
Какие кровезаменители, и в каком количестве следует использовать вместе с
гемотрансфузией?
Задача 2
Пострадавший был избит. Жалуется на боли в животе. Лежит на левом боку, поджав
ноги к животу. Бледноват. В области левой реберной дуги - ссадина. Язык влажный, не
обложен. Пульс достаточного наполнения, ритмичен, 88 в мин. Температура тела 37,1° С.
На спину поворачивается неохотно и при этом отмечает усиление болей в животе. При
пальпации передняя брюшная стенка слегка напряжена, пальпация живота болезненна,
особенно - в левом подреберье.
О какой патологии следует думать? Какие симптомы следует искать? В случае
сомнения, какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы
обследования следует применить? Какую лечебную тактику Вы изберете?
Задача 3
Доставлен больной с наложенным на левое плечо жгутом. В средней трети плеча
на его внутренней поверхности имеется свежая колото-резаная рана. Ослабление жгута
приводит к струйному пульсирующему кровотечению из раны. При производстве
первичной хирургической обработки раны обнаружено ранение плечевой артерии.
Стенка артерии имеет рану линейной формы, расположенную в поперечном направлении,
длиной 4 мм. Какой способ следует применить в данном случае для окончательной
остановки кровотечения?
Задача 4
Во время первичной хирургической обработки рвано-ушибленной раны в области
ладонной поверхности лучезапястного сустава обнаружена разорванная и ушибленная на
протяжении 3 см артерия диаметром около 5 мм. По-видимому, это лучевая артерия.
Какую следует избрать методику окончательной остановки кровотечения? Первичная
хирургическая обработка раны проводится в условиях участковой больницы.
Задача 5
К Вам в поликлинику обратился больной с жалобами на внезапно появившуюся
сегодня утром общую слабость и головокружение. Утром был стул обильный,
кашицеобразной консистенции, черного цвета. В ожидании приема у больного случалось
кратковременное полуобморочное состояние. При осмотре - больной бледен, пульс
ослаблен, ритмичен, 90 уд. в мин.
Ваш предположительный синдромный диагноз? Ваше лечебно-тактическое решение.
97
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Не рекомендуется применять пиявки:
1. При анемии.* 2.
При пониженном свертывании крови.*
3. В первые месяцы беременности.*
4. При тромбоопасных состояниях.
2. Аллопластика – это
1. Имплантация материала животного происхождения.
2. Имплантация искусственного материала.*
3. Имплантация материала от самого пациента.
4. Имплантация материала от близких родственников пациента.
3. Длительность наложения жгута в теплое время года
1. До 1 часа. 2. До 3-х часов.
3. До 2-х часов.*
4. До 6-ти часов. 5. До 30 минут.
4. Для чего используется управляемая гипотензия:
1. Для снижения потребности организма к кислороду.
2. Для улучшения условий работы для оперирующего хирурга.*
3. Для предупреждения сильного кровотечения.
4. Для повышения толерантности тканей к гипоксии.*
5. Критерием надежного и правильного наложения артериального жгута является:
1. Определение слабой пульсации артерии ниже жгута.
2. Наложение жгута выше ранения.*
3. Исчезновение пульса ниже жгута.*
4. Наложение жгута на обнаженную конечность.
6. Оптимальный способ остановки кровотечения из варикозных вен конечности
1. Наложение жгута. 2. Применение химических средств.
3. Наложение давящей повязки.* 4. Сосудистый шов.
5. Электрокоагуляция.
7. Препараты желатины относят к
1. Кровезаменителям дезинтоксикационного типа.
2. Препаратам для парентерального питания.
3. Кровезаменителям гемодинамического типа.*
4. Электролитным растворам.
8. Укажите гемостатические препараты крови:
1. Тромбин.* 2. Тромбоцитарная масса.
3. Антигемофильная плазма.
4. Криопреципитат.* 5. Фибринолизин.
9. Временные способы остановки кровотечения:
1. Давящая повязка.* 2. Максимальное сгибание конечности.*
3. Наложение жгута.* 4. Диатермокоагуляция.
5. Наложение кровоостанавливающего зажима.*
6. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.*
10. Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) применяется при
1. Невозможности обнаружения сосуда в ране.*
2. Наложенных швах на рану и кровотечении из нее.
98
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №6. Основы трансфузиологии
Занятие № 9 Основы трансфузиологии
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Доц. Гобеджишвили В.К.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
99
Тема №6 Основы трансфузиологии
Занятие №9 Основы трансфузиологии
Учебные вопросы занятия:
1. Групповая система АВО и система резус.
2. Методы определения групп крови по системам АВО.
3. Методы определения резус-фактора.
4. Ошибки при определении группы крови и резус-фактора.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, процедурная, операционная.
Материально-лабораторное обеспечение: - набор гемагглютинирующих сывороток,
планшеты для определения ГРУппы крови, чашки Петри, стерильные пипетки, пробирки,
физ. раствор, стеклянные палочки, шприцы, иглы инъекционные, скарификаторы,
меланжеры, 96о этиловый спирт, ватные шарики, набор цоликлонов (анти-А, анти-Б,
анти-Д), стандартные эритроциты II и III групп крови, ID-карты для определения группы
крови гелевой методикой, стерильные перчатки, защитные очки, документация для
регистрации групп крови и резус-фактора, слайды, видеофильмы.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо овладеть методикой определения групп крови и резусфактора и научиться применять полученные знания и умения в своей будущей профессии
врача
б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
Знать:
- определение группы крови методом стандартных сывороток, цоликлонами и гелевой
методикой;
- определение резус-фактора цоликлонами и гелевой методикой.
Уметь:
- выполнить венепункцию, взятие проб крови из вены и внутривенные инъекции;
- определить тяжесть кровопотери;
- определить группу крови и резус-фактор стандартными сыворотками и цоликлонами.
Владеть:
1. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;
2. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих
жизни состояниях.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
100
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- гелевой методике определения группы крови;
- универсальном доноре и реципиенте.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
4. Кровотечения и переливание крови. Учебное пособие для студентов / В.К.
Гобеджишвили. – Ставрополь, 2009. – 100 с.
5. Инструкция по технике \безопасности при работе с биологическими жидкостями.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
7. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: учение о крови, ее структурных компонентах; понятиях антиген, антитело,
гемагглютинация; особенностях строения кисти и пальцев человека.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на историю учения о группах крови, методики определения группы крови и
резус-фактора, возможные ошибки и осложнения. При необходимости воспользуйтесь
аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Что такое реакция гемагглютинации?
2. Что такое псевдоагглютинация, панагглютинация?
3. Контроль стандартных сывороток на годность?
4. Как определить группу крови?
5. Как определить резус-фактор?
6. Техника п/к и в/м инъекций? 7.Техникав/винъекций?
8. Техника заполнения системы для переливания?
9. Существует ли «универсальный» донор и реципиент?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как умение определения
группы крови и резус-фактора неразрывно связано с переливанием крови и ее
компонентов, оказанию неотложной помощи больным с кровотечением, травмой и т.д.
101
8. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - групповая система АВО и система резус
воспользуйтесь учебным пособием «Кровотечения и переливание крови», обратите
внимание на понятия «универсального донора» и «универсального реципиента»,
классификацию групп крови и резус-фактора. Контролируйте свои действия. Представьте
преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение
очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса - методы определения групп крови по
системам АВО - воспользуйтесь оборудованием, инструментарием и реактивами,
приготовленными к данному занятию. Определите группу крови с помощью стандартных
гемагглютинирующих сывороток. Обратите внимание на пригодность сывороток. Чтобы
быть пригодной для определения группы, сыворотка должна удовлетворять определенным
требованиям, а именно:
1) она должна быть специфичной, т. е. содержать только один определенный
агглютинин - а или в, или оба вместе, и не должна давать никаких побочных
реакций (панагглютинации);
2) сыворотка должна быть активной, т. е. агглютинины должны быть достаточно
сильны и иметь титр не менее 1 : 32 с эритроцитами A1 и В и не ниже 1 : 16 с
эритроцитами А2;
3) сыворотка должна быть светлой и прозрачной;
4) сыворотка должна иметь точную паспортизацию;
5) сыворотка должна быть хорошо предохранена от гниения либо абсолютно
стерильным приготовлением, либо прибавлением консервирующих средств.
Представьте на проверку преподавателю результат проведенного
Приступите с его разрешения к выполнению очередного задания.
определения.
При отработке 3-го учебного вопроса- методы определения резус-фактора. Определите
резус-фактор с помощью цоликлона анти-D. Объясните, почему используется цоликлон
анти- D а не анти-резус?. Объясните механизм развития резус-конфликта матери и плода.
При отработке 4-го учебного вопроса - ошибки при определении группы крови и резусфактора - обратите внимание на условия и причины развития псевдо- и панагглютинации,
исключите в своей работе технические ошибки при определении группы крови и резусфактора, заострите свое внимание на последствиях, к которым приводят неправильное
определение группы крови и резус-фактора.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
102
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
1. Учение о группах крови человека
Термином группы крови человека обозначают иммунобиологические свойства крови,
на основании которых всех людей независимо от пола, возраста, расы и географической
зоны можно разделить на строго определенные группы.
Принадлежность к той или иной группе определяется наличием или отсутствием в
клеточных и плазменных элементах крови человека соответствующих групповых
антигенов. К настоящему времени у человека известно более 300 различных групповых
антигенов крови, которые объединены в несколько групповых антигенных систем.
Групповые антигены передаются по наследству и в течение жизни не меняются.
Сочетание их индивидуально у каждого человека (у однояйцевых близнецов антигены
крови идентичны).
Среди существующих групп крови различают групповые антигенные системы
эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных белков. Однако понятие о группах
крови, которым пользуются в клинической практике, включает только эритроцитарные
антигены системы АВО и резус-фактор, так как они наиболее активны.
Дифференцировка крови на группы по системе АВО основана на четырех различных
комбинациях двух агглютиногенов (антигенов) А и В в эритроцитах и двух агглютининов
(антител) а и в сыворотке крови. За последние годы доказано, что имеются несколько
подгрупп агглютиногенов. Из подгрупп агглютиногена А наиболее важны A 1 и А2 (так же
как и a1В и А2В). А1 - сильный антиген, его находят примерно у 88% людей с А(П)
группой крови. Если в эритроцитах имеется А1 антиген, реакция агглютинации протекает
быстро и резко выражена. А2 - слабый антиген, его удельный вес примерно 12%; реакция
агглютинации протекает слабо и труднозаметна. Антигены других подгрупп (А3, А4, Ао,
Ах и др.) тоже слабые, их находят очень редко, практически из значение ничтожно.
Агтлютиноген В также имеет несколько подгрупп (В1, В2, В3), их отличие только
количественное и в практике они не принимаются во внимание.
Антигены А1 и А2 отличаются и по своей антигенной структуре, поэтому в плазме
наряду с естественными агглютининами встречаются и антитела (экстроагглютинины) a1,
которые реагируют только с эритроцитами группы А1 и а2, которые реагируют не только с
эритроцитами группы А2 ,но и с эритроцитами группы О.
У лиц первой группы (38-39%) эритроциты не содержат агглютиногенов А и В,
поэтому группу крови обозначают символом 0(I), в сыворотке крови имеются
агглютинины а и . Формула -0(I)а, .
Вторая группа крови (42-44%) характеризуется наличием в эритроцитах
агглютиногена А, а в сыворотке агглютинина . Формула A(II) .
В эритроцитах третьей группы крови (12-14%)
имеется агглютиноген В, в
сыворотке агглютинин а. Формула В(Ш)а.
Четвертая группа крови (4-6%) является противоположностью первой - в эритроцитах
имеются оба агглютиногена А и В, а соответствующие агглютинины в сыворотке
отсутствуют. Формула AB(IV)0.
Агглютинины а вызывают агглютинацию эритроцитов, содержащих агглютиноген А,
а агглютинины  агглютинируют эритроциты, имеющие агглютиноген В. Одноименные
агглютинины и агглютиногены в крови человека одновременно присутствовать не могут.
Долгие годы придерживались так называемого закона Отенберга, согласно которому
агглютинируются только эритроциты перелитой донорской крови (а не эритроциты
реципиента), учитывая, что агглютинины донорской крови разводятся в крови
реципиента, и не способны агглютинировать его эритроциты. При очень большой
кровопотере, когда требуется перелить крови больше, чем осталось в организме больного,
103
агглютинины плазмы вливаемой крови могут агглютинировать эритроциты больного
(исключение из правила Отенберга). Согласно этого закона на практике использовалась
следующая схема: реципиенту 0(I) группы допустимо переливание донорской крови
только 0(I) группы, реципиентам А(II) группы - донорскoй крови А(II) и 0(I) групп,
реципиентам В (III) группы - донорской крови В (III), 0(I) групп, реципиентам АВ (IV)
группы - донорской крови всех четырех групп. Доноров c 0(I) группой крови нередко
называют "универсальными донорами", а реципиентов с АВ (IV) группой "универсальными реципиентами".
Может случиться так, что одногрупная кровь донора и реципиента оказывается всетаки несовместимой. Например, если у реципиента группа крови А1(II)а2, а у донора
A2(II) a1 при переливании крови наступает агглютинация, так как экстраагглютинины а 2
реципиента реагируют с донорским агтлютиногеном А2. Кроме того, в течение жизни
индивидума в результате сенсбилизации могут появиться иммунные агглютинины а и 
(анти-А и анти-В антитела). Они могут быть причиной увеличения общего титра
агглютининов до 1:152 и больше. В таких случаях агглютинины перелитой крови
недостаточно разводятся в крови реципиента.
Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резуспринадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия
одногрупной крови по системе АВО или ее компонентов и наличии экстренных показаний
к переливанию допускается трансфузия крови группы 0(I), резус-отрицательной
("универсальный донор" реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл, за
исключением детей).
2. Резус-фактор, его практическое значение
Резус-фактор - иммунологическое свойство крови людей, обусловленное наличием
агтлютиногенов, присутствующих в эритроцитах человека независимо от четырех групп
крови. Резус-фактор передается по наследству. При отсутствии у родителей резус-фактора
его не может быть у детей. Наличие резус-агглютиногена выявляется у 3-4 месячного
эмбриона и остается постоянным в течение всей жизни.
В последние годы доказано, что распределение людей на резус-положительных
(примерно 85%) и резус-отрицательных (примерно 15%)весьма условно. Представление о
резус-факторе не может быть ограничено одним только агтлютиногеном Rh. Последний
тесно связан с другим агглютиногеном, обозначаемым как Нг и составляет с ним общую
систему Rh-Hr включающую три разновидности Rh агглютиногена – Rho, rh’, rh” и три
разновидности Нг- агглютиногена – hr0, hr', hr" (номенклатура Винера). Применяется
также номенклатура Фишера-Рейса, в которой агглютиногены Rh обозначаются
прописными буквами О, С, Е, а агглютиногены Нг - соответствующими строчными d , с, е
(табл.3).
Таблица 3
Номенклатура Винера
Номенклатура Фишера-Рейса
Rho - hro
D-d
rh’- hr'
С-с
rh” – hr”
E-e
Все агглютиногены системы Rh-Hr- являются антигенами: попадая в организм
человека, они способны иммунизировать его, вызывая образование Rh-антител и Нгантител различной активности, и реагировать с этими антителами.
Наибольшее практическое значение при переливании крови имеют агглютиногены
Rh0, rh’, rh” и hr’. Наиболее антигенен и является наиболее частой причиной
изосерологических конфликтов антиген D (Rh0), наиболее слаб - Е (гh”). С этой точки
зрения резус-принадлежность у реципиентов определяют по наличию антигена D (Rh o), а
другие антигены системы Rh- Нг не учитываются.
104
Однако оказывается, что в 2-3% случаев резус-отрицательная донорская кровь
содержит в эритроцитах антигены С (rh’) и Е (rh”). В связи с этим к группе доноров с
резус-отрицательной кровью должны относиться только лица, в эритроцитах которых нет
антигена D (Rh0),C (rh') и Е (rh”).
Вcе лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются RH-положительными, если имеют антиген hr’(c). Наличие антигена Нг заставляет предостеречь от
трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или
вообще без определения резус принадлежности больного.
У человека могут быть антигены обеих систем (Rh-Hr) или только одной системы, но
нет таких людей, у которых не было бы одной из этих двух антигенных систем.
Несовместимость по резус-фактору при переливании крови даже в малых дозах может
вызвать продукцию антител у реципиента. При повторных трансфузиях без учета резусфактора у реципиента развивается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов донора.
Механизм изоиммунизации, возникающий вследствие переливания резусотрицательному реципиенту резус-положительной крови, таков: после переливания резуснесовместимой крови в сыворотке крови у него появляются антитела. При беременности
резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом его эритроциты проникают
через плацентарный барьер, что приводит к выработке антител антирезус в ретикулярной
системе матери и попаданию этих антител в сыворотку ее крови. Между матерью и
плодом возникает "резус-конфликт". Затем антитела попадают от матери к плоду и
разрушают его эритроциты.
Однако не все резус-отрицательные люди способны к изоиммунизации с
последующей выработкой антител. Описаны резус-отрица-тельные индивидумы, которым
были произведены многократные переливания крови без последующей сенсибилизации.
Этим объясняется и тот факт, что гемолитическая болезнь новорожденных может
возникнуть у одной из 20 резус-отрицательных женщин, беременных резусположительным плодом. Титр антител сохраняется 2-5 лет, иногда всю жизнь.
Особенностью резус-реакций является их медленное развитие и позднее проявление
(через 1-2 часа после переливания). Как реакции, так и более тяжелые грозные
осложнения выражаются той же клинической картиной, что и при трансфузии крови,
несовместимой по группе и требуют тех же лечебных мероприятий.
Определение группы крови «простой реакцией»
Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток
(отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с
изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглютинирующие сыворотки 4 групп
двух серий.
Условия пригодности сывороток. Чтобы быть пригодной для определения
группы, сыворотка должна удовлетворять определенным требованиям, а именно:
6) она должна быть специфичной, т. е. содержать только один определенный
агглютинин - а или в, или оба вместе, и не должна давать никаких побочных
реакций (панагглютинации);
7) сыворотка должна быть активной, т. е. агглютинины должны быть достаточно
сильны и иметь титр не менее 1 : 32 с эритроцитами A1 и В и не ниже 1 : 16 с
эритроцитами А2;
8) сыворотка должна быть светлой и прозрачной;
9) сыворотка должна иметь точную паспортизацию;
10) сыворотка должна быть хорошо предохранена от гниения либо абсолютно
стерильным приготовлением, либо прибавлением консервирующих средств.
Определение крови с помощью стандартных сывороток называется «простой
реакцией». Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом
наносят обозначения групп сывороток. Сначала на тарелку наносят по 1—2 капли
105
стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных
серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или
из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10—15 раз
меньше, чем сыворотки. За реакцией наблюдают не более 5 минут, после чего делают
заключение о группе крови по наличию агглютинации.
Агглютинация, образование «песка» в капле со смесью свидетельствуют о наличии
группового антигена.
Двойная перекрестная реакция в сыворотке крови больного
Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в
изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции —
определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с
помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих
соответственно А (II) и В (III) группы крови.
В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные
эритроциты групп А и В. Через 5 минут определяют результат по наличию агглютинации,
которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II)
группы, агглютинины а и b в крови О (I) группы и отсутствие агглютинации в крови АВ
(IV) группы.
Определение группы крови стандартными сыворотками капельным способом
Самым распространенным способом остается определение на плоскости. По этому
способу можно производить реакцию агглютинации на любой плоскости - на простом
стекле, фарфоровой или костяной пластинке, тарелке и т. д. Этот способ называется также
капельным по характеру производства реакции в капле сыворотки. Для лучшего
определения результатов реакции необходим белый фон, поэтому под стекло надо
подкладывать белую бумагу. Белые фарфоровые пластинки и тарелки сразу дают нужный
фон. Большие мелкие тарелки являются наиболее подходящей и доступной плоскостью
для производства реакции агглютинации по капельному способу. Тарелки надо отбирать
без рисунков, с хорошей ровной поверхностью внутреннего круга. Шероховатые, с
волнистыми неровностями и покатостями тарелки не годятся.
Для производства реакции по капельному способу нужны следующие предметы:
Реактивы: а) стандартные сыворотки групп 0, А и В, б) 0,85% раствор NaCl.
Материалы: а) предметные стекла или тарелки, б) пипетки для сывороток и
солевого раствора, в) пипетки для взятия крови, г) стеклянные палочки.
Кроме того, для взятия крови нужны: а) игла для взятия крови или заменяющий ее
инструмент, б) эфир или денатурированный спирт, в) вата.
Прежде считалось, что для определения группы крови достаточно двух сывороток А и В. Теоретически это верно, но практически в целях контроля оказалось необходимым
ввести еще одну сыворотку группы 0, так как возможность панагглютинации или,
наоборот, слишком слабый титр эритроцитов иногда может дать повод к ошибкам с
сыворотками А и В, и требуется контроль, который выполняется сывороткой 0.
Рекомендуется при определении группы крови пользоваться стандартными
сыворотками группы 0, А и В двух различных серий, причем результаты реакции с одной
серией и результаты с другой должны быть одинаковы.
Мы полагаем, что по вскрытии ампулы всякая сыворотка должна быть проверена в
своей групповой принадлежности. Без этого ни одна сыворотка не может быть допущена к
непосредственному употреблению. Эта проверка необходима не только во избежание
ошибок, могущих произойти при разливе, но и потому, что титр сыворотки может
настолько снизиться, что сделает ее негодной к употреблению. Проверку производят по
стандартным эритроцитам или по цельной крови лиц с известной группой крови. Эти лица
всегда должны быть в распоряжении лаборатории.
106
Пипетки для сыворотки и солевого раствора должны быть типа глазных,
выпускающие каплю объемом 50-60 мм3. Каждая сыворотка имеет свою пипетку и
смешение их не должно допускаться. Пипетки для взятия крови - типа пастеровских, с
более узким капилляром, выпускающие каплю 5-6 мм3. Стеклянные палочки имеют длину
12-15 см, концы их вытянуты конусом и слегка закруглены на огне.
На стол ставится деревянная колодка или штатив с углублениями, в которые
вкладываются ампулы или пробирки с сыворотками 0 (слева), А (в середине) и В (справа).
Вместо штатива сосуды с сыворотками можно ставить в отдельные стеклянные
стаканчики. В каждый сосуд с сывороткой опускается чистая сухая пипетка, которая
остается там до конца исследования или истощения запаса сыворотки. Тут же
устанавливают флакон с солевым раствором, денатурированный спирт, вата, в отдельном
стакане - пипетки для крови и палочки. Перед исследующим на стол ставят тарелку или
кладут предметные стекла, под которыми находится белая бумага.
Для производства реакции кровь берут обычным способом посредством легкого
укола пальца или ушной мочки иглой для взятия крови. Из выступившей капли малой
пипеткой или краем предметного стекла переносят три капли крови, величиной с
булавочную головку (4-6 мм3), на поверхность стекла или тарелки, располагая эти капли
подряд, на расстоянии 2-3 см одна от другой. Вслед за этим около или поверх левой капли
выпускают на поверхность большую каплю (50-60 мм3) сыворотки 0, около или поверх
средней капли крови - каплю сыворотки А и около или поверх правой - каплю сыворотки
В. Сверху каждой капли следует обозначить соответствующую группу сыворотки.
Каждую сывороточную пипетку после нанесения капли немедленно опускают в свой
флакон.
Затем перемешивают кровь с сывороткой (в том же порядке) стеклянной палочкой
или краем предметного стекла 10-15 секунд, пока смесь не примет равномерно розовый
цвет. Для каждой капли надо брать чистую палочку или бывшую в употреблении,
предварительно смочив ее в воде и высушив. Отмечают время начала реакции. После
смешивания тарелку (или стекло) покачивают, но делают это осторожно и слегка, ни в
коем случае не толчками.
Агглютинация проявляется обычно в первые секунды после смешения. Появляются
мелкие кучки, которые при покачивании склеиваются в более крупные агрегаты, иногда в
одну большую кучу в середине капли.
Независимо от результатов реакции через 2 минуты от начала смешения крови с
сывороткой к каждой капле смеси прибавляют по большой капле (50-60 мм3)
физиологического раствора хлористого натрия и покачивают при соблюдении
приведенных выше правил. При покачивании надо наблюдать, чтобы смесь не растекалась
по поверхности, а оставалась на своем месте.
Особенно нужно следить, чтобы две соседних смеси не приходили в
соприкосновение. В противном случае реакцию приходится начинать сначала.
При положительной реакции еще до прибавления солевого раствора эритроциты
склеиваются сначала в мелкие, а затем в более крупные кучки и хлопья диаметром 1 мм и
более, по большей части неправильной формы. Сыворотка при этом совсем
обесцвечивается. От прибавления солевого раствора кучки не должны исчезать.
Исчезновение кучек в этом случае указывает на панагглютинацию, а не на истинную
агглютинацию.
При отрицательной реакции смесь остается мутной и окрашенной в розовый цвет,
без признаков скучивания. Иногда, вследствие слишком энергичного покачивания,
вызывающего волнообразные колебания смеси, эритроциты теряют равномерность в
распределении и образуют мраморный узор, но это явление исчезает от прибавления
солевого раствора или от, помешивания.
При работе с тремя сыворотками возможны восемь комбинаций положительных и
отрицательных реакций, но из них только четыре истинных, определяющих группу.
107
При наличии одной из этих комбинаций реакцию надо повторить с новыми
сыворотками. При производстве реакции на стекле надо предварительно надписать около
каждой капли группу сыворотки - 0, А, В. Если стекло случайно и незаметно будет
перевернуто, что нередко случается в руках, то надписи предохраняют от ошибок и
недоразумений. Кроме того, на стекле пишут фамилию испытуемого.
Результаты реакции немедленно по выяснении заносятся в соответствующий
документ - журнал, карточку, список, историю болезни и т. д. Запись группы отдельного
лица в его документе сопровождается обозначением времени и места определения и
скрепляется подписью врача, определявшего группу.
Определение группы крови стандартными сыворотками пробирочным способом
Описанный капельный метод при соблюдении всех правил и предосторожностей
дает в опытных руках точные результаты и, будучи наиболее простым, является и
наиболее распространенным. Однако при несоблюдении правил он легко может повести к
ошибкам, почему некоторые исследователи считают его недостаточным и рекомендуют
определение группы в пробирках. В некоторых лабораториях пробирочный метод введен
в качестве основного.
Пробирки употребляются так называемые агглютинационные - диаметром 6-8 мм,
высотой 8-10 см. Для производства реакции в штатив ставят рядом три пробирки. На
каждой отмечается номер исследования и группа стандартной сыворотки, для которой
пробирка предназначена. Затем в первую пробирку наливают 0,1 см3 (2 капли) сыворотки
0, во вторую пробирку - столько же сыворотки А и в третью - сыворотку В. Затем в
каждую пробирку наливают по 0,2 см3 (4 капли) предварительно приготовленной 2%
взвеси испытуемых эритроцитов. Каждую пробирку сильно встряхивают и через 3-5
минут подвергают центрифугированию. Последнее не обязательно, результаты реакции
можно видеть и после простого стояния пробирок, но это требует больше времени.
Если производят центрифугирование, то оно должно продолжаться не менее двух
минут при 2 000 оборотов в минуту. При наличии в центрифуге только малых гильз
агглютинационную пробирку помещают в центрифужную, в которую перед тем налито
немного воды, заполняющей свободное пространство и придающей малой пробирке
необходимую устойчивость. Если же центрифуга имеет широкие гильзы, в каждую такую
гильзу непосредственно можно поместить 4-6 агглютинационных пробирок. Понятно, что
при таком способе пробирки должны быть хорошо отмечены во избежание путаницы в
дальнейшем. Если центрифугирования не производят, пробирки оставляют стоять два
часа. После центрифугирования или стояния пробирки осторожно встряхивают, тогда
сразу бывает видно, образовались ли кучки или аритроциты распределились равномерно,
образуя мутную взвесь, как вначале. Наличие кучек указывает на положительную
реакцию, равномерная взвесь - на отрицательную. При сильной агглютинации, нередко
проявляющейся вполне ясно до центрифугирования, эритроциты скучиваются на дне в
один большой комок, который при умеренном потряхивании всплывает в прозрачной
жидкости. При сильном встряхивании этот комок распадается на несколько более мелких
комочков. При менее сильных степенях агглютинации в пробирке видны различной
величины кучки, из которых более крупные после потряхивания быстро опускаются на
дно пробирки, а сама сыворотка светлеет. Во всяком случае, положительный результат
резко отличен от результата отрицательного, при котором после несильного встряхивания
смесь делается мутной и следов кучек не видно.
Группу определяют по той же табл., которая применяется для капельного способа.
Несоответствие результатов, указанное в последующей таблице, также указывает на
недочеты реакции и на необходимость провести реакцию вновь.
Дополнительное определение группы крови стандартными эритроцитами
108
Для этого применяют те же самые методы, с той лишь разницей, что на стекло или
в пробирку помещают не стандартные сыворотки, а одну и ту же сыворотку испытуемой
крови - 3 капли на стекло или по 0,2 см3 в каждую из трех пробирок. К первой порции
сыворотки прибавляют стандартные эритроциты группы О, ко второй - эритроциты
группы А, к третьей - эритроциты группы В. Все эритроциты прибавляют в описанном
выше виде и количестве, т. е. при капельном способе - по 4-5 мм3 неразведенной крови,
при методе в пробирках - по 0,2 см3 2% взвеси. Наблюдение за реакцией производят
совершенно так же, как описано выше.
Наличие признаков положительной реакции с эритроцитами группы 0 имеет
важное значение: оно может указывать на панагглютинирующую способность сыворотки,
но скорее указывает на неправильность выбора эритроцитов или на допущенную ошибку.
При малейших признаках агглютинации с эритроцитами группы О всю реакцию надо
повторить сначала с эритроцитами других лиц и точно установить причины образования
кучек.
При оценке этой пробы нельзя забывать о возможности отсутствия
изоагглютининов или об очень слабом титре их, что может служить источником ошибок.
Поэтому определение группы крови только по одной сыворотке испытуемой крови
никогда не может быть достаточным для выявления групповой характеристики.
Если нужно определить группу по сыворотке (или плазме) человека, то кровь
можно взять из места укола в количестве 1 см3 в пробирку, где ее оставляют свертываться.
При таком небольшом количестве кровь свертывается через 1-2 часа.
Центрифугирование облегчает дальнейшее отсасывание сыворотки, которую
пипеткой переносят прямо на стекло, тарелку или пробирку для реакции. Эритроциты для
реакции можно брать из оставшегося свертка другой пипеткой.
Если взять кровь в смеси с цитратно-солевым раствором, то слой плазмы,
образовавшийся после отстаивания или центрифугирования, вполне пригоден для всех
реакций.
Источники ошибок при реакции изоагглютинации
Вопрос об ошибках при реакции изоагглютинации является чрезвычайно важным и
требует всестороннего рассмотрения.
Ошибки могут быть двух родов: а) неправильные положительные результаты,
когда агглютинация признается там, где ее в действительности нет, и б) неправильные
отрицательные результаты, когда истинная изоагглютинация не замечается или не
получается там, где она должна быть.
Причиной ложной агглютинации может быть следующее.
1 Панагглютинирующая наклонность сыворотки, которую устраняют тщательным
контролем и отбором сывороток. Для проверки служит параллельная реакция с
эритроцитами группы 0, разведение солевым раствором и в случае дальнейших сомнении
нагревание до 22-25°. Истинная изоагглютинация в этом случае остается, ложная исчезает.
2 Пониженная температура (ниже 10°). Реакцию следует производить при
температуре не ниже 12°, а лучше даже несколько выше.
3 Сгущенная сыворотка или высыхание капли делает смесь более вязкой и
вызывает неспецифическое склеивание эритроцитов. Сгущение сыворотки возможно при
стоянии ее в открытых сосудах, а также в капле на стекле или тарелке в жаркую сухую
погоду.
4 Повышенная кислотность среды, вследствие чего надо тщательно избегать всего,
что может усилить кислотность сыворотки и растворов, применяемых для реакции.
5 Несвежие взвеси эритроцитов иногда дают неспецифическую реакцию чаще
всего из-за бактериального загрязнения (феномен Томсена). Поэтому всегда надо
применять свежие эритроциты.
Истинную агглютинацию могут затормозить следующие причины.
109
1 Повышенная температура - выше 30°, почему реакция всегда должна
производиться при более низкой температуре. Оптимальная температура - комнатная (1518°). В жарких местностях, если температура помещения не может быть искусственно
понижена, реакцию приходится производить рано утром или вечером, когда температура
воздуха понизится естественно.
2. Слабый титр, дефективность или потеря активности сыворотки. Этот источник
ошибок устраняют тщательным отбором, правильным изготовлением и контролем
сывороток. Если группа определяется в самой сыворотке или плазме, этот источник
ошибок всегда может иметь место, и тогда может помочь только тщательность
производства и наблюдения реакции.
3. Чрезмерное количество эритроцитов. Это особенно частая погрешность при
работе по капельному методу. Если взять много крови, часть агглютининов сыворотки
нейтрализуется ее агглютиногенами, другая часть абсорбируется эритроцитами, и для
реакции может не остаться избытка. Поэтому следует тщательно придерживаться правила:
брать крови в 10-15 раз меньше сыворотки.
4. Недостаточную продолжительность наблюдения устраняют правильным
подбором сывороток и тщательным соблюдением правил производства реакции,
исключающих всякую торопливость.
5. Слабая чувствительность эритроцитов (малая агглютинабильность). Это
особенно относится к подгруппам А2 и А2В, поэтому необходимо отбирать более сильные
сыворотки группы В и проверять их не только по эритроцитам А1, но и по эритроцитам
А2. Особенно слабо бывает выражено свойство А2 в соединении с В, т. е. в подгруппе
А2В, почему такую группу АВ ошибочно принимают за группу В. При одном
агглютиногене А2 вместо группы А слабой сывороткой В и 0 может быть ошибочно
определена группа 0. Действительно, подобные неверные определения как раз
встречаются чаще других ошибок.
6. Изогемолиз, который иногда быстро развивается и не дает агглютинации
выявиться, что может иметь значение при определении группы в сыворотке или плазме.
Изогемолиз устраняется инактивацией - нагреванием до 56° в течение 30 минут.
Помимо всего указанного, любая ошибка может произойти вследствие
неправильного обозначения или перепутывания стандартных сывороток и эритроцитов,
что можно устранить только внимательным отношением к делу во всех его стадиях и
тщательным соблюдением всех рекомендуемых мер предосторожности.
Определение подгрупп А1 и А2
Такое определение может быть произведено только после того, как определена
основная группа (А или АВ). Правда, иногда по слабости и медленности основной
реакции можно предположить о наличии подгруппы А2 или А2В, но все же надежных
методов для быстрого определения подгруппы «сразу» нет. Чтобы определить подгруппу,
надо иметь специальную сыворотку. Наилучший способ ее получения - это
абсорбирование сыворотки В эритроцитами подгруппы А2, которые поглощают излишек
а-агглютинина, необходимый для агглютинирования эритроцитов А2. После
центрифугирования сыворотка отсасывается и служит для определения подгрупп. Такая
сыворотка называется анти-А1, так как агглютинирует только эритроциты A1. Отсутствие
агглютинации означает, что кровь группы А или АВ принадлежит к подгруппе А 2 или
соответственно А2В. Этот способ следует считать наилучшим, но для него необходимо
иметь точно установленного и проверенного донора подгруппы А2.
ИНСТРУКЦИЯ
работы с картами «DiaClon ABO/D+reverse grouping»
110
(карты для определения группы крови по системам АВО перекрестной реакцией
и резус-фактора), каталожный номер 001234 с моноклональными антителами
В данных картах ДиаМед находится 6 микропробирок, заполненных гелем.
Состав:
- в первых трех микропробирках «А», «В» и «D» содержится гель с антисыворотками
и они предназначены для определения антигенов А, В, и резус-фактора (D).
- ctl – контроль качества карт (всегда должен быть отрицательный, т.е. без
агглютинации)
- в последних двух микропробирках «А1» и «В» содержится нейтральный гель, в
которые необходимо добавить стандартные эритроциты.
Предназначены для перекрестной реакции – определения естественных антител
анти-А и анти-В.
Рис. 1 Карта ДиаМед
Работа с картами.
1. Включить центрифугу.
2. Подготовить отцентрифугированную кровь, без сгустка.
3. Промаркировать карту (ФИО пациента или номер пробирки с кровью).
4. Снять фольгу со всех микропробирок.
5. Пробы вносить пипеткой на край пробирки, не затрагивая гель.
6. Внести по 50 мкл (по 1 капле из пипетки фо флакончиках) стандартных
эритроцитов (каталожный номер 003624) из флакончиков анти-А и анти-В в
последние две микропробирки.
7. Внести по 50 мкл сыворотки или плазмы в эти же микропробирки.
8. Внести в простую пробирку на 5-10 мл (центрифужная, любая стеклянная,
пластиковая) 500 мкл раствора ID-Diluent (каталожный номер 009260) и добавить
50 мкл цельной крови (или 25 мкл эритроцитарной массы). Это рабочая суспензия.
9. Рабочую суспензию по 12,5 мкл внести в первые 4 микропробирки.
10. Карты поставить в центрифугу, уравновесить, если есть необходимость (например,
одна карта), нажать на «старт».
11. Центрифугирование длится 10 мин и после автоматического отключения
необходимо оценить степень агглютинации в геле.
Интерпретация результатов.
111
При наличии антигена А, В, D на эритроцитах на поверхности геля образуются
агглютинаты, т.к. не проходят через гель из-за большого размера (положительный
результат).
При отсутствии антигена в исследуемом образце эритроциты не образуют
агглютинатов с антисывороткой, при центрифугировании легко проходят через гель и
оседают на дне.
На рис. 1 в нижних ячейках обозначена степень агглютинации от 1 до 4. В
основном данные ячейки заполняются «+» или «-»в связи с тем, что степень агглютинации
в клинике не важна.
I группа
Отсутствуют
антигены А и В,
присутствуют
естественные
антитела анти-А и
анти-В.
II группа
Есть антиген А,
отсутствует
антиген В,
естественные
антитела анти-А
отсутствую, анти-В
присутствуют.
II группа
Есть антиген В,
отсутствует
антиген А,
естественные
антитела анти-А
присутствую, антиВ отсутствуют.
IV группа
Есть антиген А и
антиген В,
естественные
антитела анти-А и
анти-В
отсутствуют.
В первых двух
В микропробирке
В микропробирке
В первых
микропробирких
«А» агглютинаты
«А» агглютинаты
микропробирках
«А» и «В»
наверху, в «В» внизу, в «В» «А» и «В»
агглютинаты на дне внизу. В последних
наверху. В
агглютинаты
микропробирки. В
анти А1 – внизу,
последних анти А1 – наверху. В
последних двух
анти-В - наверху
наверху, анти-В последних
микропробирках
внизу
микропробирках
анти А1 и анти В
анти А1 и анти-В агглютинаты
агглютинаты внизу
остаются на
поверхности геля
А В D ctl A1 B
А В D ctl A1 B
А В D ctl A1 B
А В D ctl A1 B
- - + - + +
-+ - + - - +
-+ + - + + + + - - Рис. 1 Степени агглютинации
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА
Определение резус-фактора методом конглютинации
Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен
метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток
и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри,
водяную баню с постоянной температурой 46—48оС и стандартные ан-тирезусные
сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух
серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри
наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева — одной серии, справа — другой в 3
ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов
(исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После
перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего
рассматривают в проходящем свете.
Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие
ее - об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rhотрицательные и Rh-положительные эритроциты.
112
Определение резус-фактора экспресс-методом
В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспрессметод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная,
универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым
способом на полиглюкине.
В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых
эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора
хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном
свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.
Определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом
Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на
добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок
при +37°С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят
перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению
неспецифической агглютинации.
На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.
Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях.
Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об
идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо
провести пробы на индивидуальную совместимость.
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Вы определяете группу крови больного двумя сериями стандартных сывороток I (0), П (А) и Ш
(В) групп. Во всех трех парах капель получена агглютинация.
Какая группа крови у больного? Какая может быть допущена ошибка? Как этой ошибки
избежать?
Задача 2
У больного в процедурной производится определение группы крови по системе АВО. В
помещении довольно холодно: температура воздуха около + 15° С. Испытуемая кровь дала
реакцию изогемагглютинации со стандартными сыворотками I (0), II(А) и III(В)групп.
Какая группа крови у данного больного? Какая может быть в данных условиях допущена
ошибочная трактовка групповой принадлежности крови? Какими способами можно
исключить все ошибки при определении группы крови в данном конкретном случае?
Задача 3
При определении группы крови больного студент VI курса взял по 2 серии стандартных
гемагглютинирующих сывороток I, II и III групп, добавил к ним по капле исследуемой
крови, размешал, обнаружил наличие агглютинации с сыворотками I, II и III групп.
Какая группа крови у больного? Докажите, насколько правомерно Ваше заключение.
113
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Какая группа крови у пациента, если при определении с ЦОЛИКЛОНОМ
отмечается агглютинация с сыворотками «анти-А» и «cynep-D»
1. II Rh+ * 2. II Rh- 3. IV Rh+ 4. IV Rh- 5. I Rh2. Агглютинины α и β содержатся в
1. Нормобластах. 2.
Плазме.* 3. Тромбоцитах.
4. Лейкоцитах.
5.
Эритроцитах.
3. Агглютиногены содержатся в
1. Лейкоцитах. 2.Эритроцитах.*
4. Нейтрофилах. 5.
Плазме.
3.
Тромбоцитах.
4. Группы крови открыты
1. В. Дэвидсом и С. Хелингом.
2. В. Юревичем и М. Розенгартом.
3. К. Ландштейнером и Я. Янским * 4. И. Буяльским.
5. Н.И. Пироговым.
5. Какая группа крови при агглютинации с 0(I) и А (II) сыворотками
1. Первая. 2.
Вторая. 3. Третья.* 4. Четвертая.
5. Ошибка при определении.
6. Какая группа крови при агглютинации с 0(I) и В (III) сыворотками
1. Первая.
2. Вторая.*
3. Третья.
4. Четвертая.
5. Ошибка при определении
7. При определении группы крови исследуемая кровь и сыворотка берутся в
соотношении
1. 1:1
2. 1:2
3. 1:3
4. 1:10*
5. 1:20
8. Третья группа крови содержит
1. Агглютинины α и β. 2. Агглютиногены А и В.
α.*
4. Агглютиноген А и агглютинин β.
5. Не содержит агглютининов и агглютиногенов.
3. Агглютиноген В и агглютинин
9. Холодовая панагглютинация может наступать при температуре
1. 24-25°С
2. 17-18°С
3. 13-14°С*
4. 20-22°С
10. При определении группы крови с помощью стандартных
гемагглютинирующих сывороток, если исследуется кровь В (III),
агглютинация наблюдается в каплях с сывороткой
1. 0(1), А (II), В (III), AB (IV)
2. 0(1), АВ (IV)
3. 0(1), А (II), АВ (IV)
4. 0(1), А (II) *
5. В (III)
114
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №6. Основы трансфузиологии
Занятие № 10 Основы трансфузиологии
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Доц. Гобеджишвили В.К.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
115
Тема №6 Основы трансфузиологии
Занятие №10 Основы трансфузиологии
Учебные вопросы занятия:
1. Методы и техника переливание крови.
2. Осложнения при переливании крови.
3. Компоненты и препараты крови.
4. Кровезаменители.
5. Организация службы крови и донорства.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, процедурная, операционная.
Материально-лабораторное обеспечение: - набор гемагглютинирующих сывороток,
планшеты для определения ГРУппы крови, чашки Петри, стерильные пипетки, пробирки,
физ. раствор, стеклянные палочки, шприцы, иглы инъекционные, скарификаторы,
меланжеры, 96о этиловый спирт, ватные шарики, набор цоликлонов (анти-А, анти-Б,
анти-Д), стандартные эритроциты II и III групп крови, ID-карты для определения группы
крови гелевой методикой, стерильные перчатки, защитные очки, документация для
регистрации групп крови и резус-фактора, слайды, видеофильмы.
Учебные и воспитательные цели
- Общая цель: Подготовка и практическое осуществление переливания консервированной
крови больному. Ознакомление с кровезаменителями, компонентами крови, их ролью в
трансфузиологии
- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
- определение годности донорской крови к переливанию;
- определение годности плазмы и кровезаменителей к переливанию;
- определение группы крови методом стандартных сывороток и цоликлонами;
- проведение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по
группе крови;
- проведение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по
резус-фактору;
- проведение трехкратной биологической пробы при переливании крови.
Уметь:
- выполнить венепункцию, взятие проб крови из вены и внутривенные инъекции;
- определить тяжесть кровопотери;
- подготовить систему для переливания донорской крови и кровезаменителей;
- написать протокол переливания крови;
- написать протокол переливания кровезаменителей.
Владеть:
1. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;
2. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих
жизни состояниях.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
116
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- измерении центрального венозного давления;
- определении ОЦК;
- внутриартериальном нагнетании крови;
- прямом переливании крови.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
4. Кровотечения и переливание крови. Учебное пособие для студентов / В.К.
Гобеджишвили. – Ставрополь, 2009. – 100 с.
5. Инструкция по технике безопасности при работе с биологическими жидкостями.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
8. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: учение о крови, ее структурных компонентах; понятиях антиген, антитело,
гемагглютинация; технику в/в инъекций, особенности строения кругов кровообращения.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на методики определения группы крови и резус-фактора, проведение проб при
переливании крови, возможные ошибки и осложнения. При необходимости
воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Показания и противопоказания к переливанию крови.
2. Пробы на совместимость.
3. Механизм действия перелитой крови.
4. Техника переливания крови. Внутривенное, внутриартериальное и
внутрикостное переливание крови.
117
5. Обменные переливания, реинфузия крови, переливание консервированной
аутокрови.
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как умение переливание
крови и ее компонентов является одним из основных компонентов оказания неотложной
помощи больным с кровотечением, травмой и т.д.
9. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Показания и противопоказания к
переливанию крови - воспользуйтесь учебным пособием «Кровотечения и переливание
крови», обратите внимание на понятия абсолютные и относительные показания и
противопоказания. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите
задачу на выполнение очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса - Пробы на совместимость - воспользуйтесь
оборудованием, инструментарием и реактивами, приготовленными к данному занятию.
Отработайте технику проведения проб на совместимость. Обратите внимание на
последовательность Ваших действий и возможные ошибки при их выполнении.
Представьте на проверку преподавателю результат проведенного определения.
Приступите с его разрешения к выполнению очередного задания.
При отработке 3-го учебного вопроса - Механизм действия перелитой крови определите для себя основные приоритеты при назначении гемотрасфузии и
трансфузионной терапии.
При отработке 4-го учебного вопроса - Техника переливания крови. Внутривенное,
внутриартериальное и внутрикостное переливание крови - обратите внимание на
возможные пути введения крови, особенности той или иной техники гемотрансфузии,
выбор того или иного пути переливания, исключите в своей работе технические ошибки
при гемотрансфузии, заострите свое внимание на последствиях, к которым приводят эти
ошибки, возможные меры профилактики.
При отработке 5-го учебного вопроса - Обменные переливания, реинфузия крови,
переливание консервированной аутокрови – обратите внимание на преимущества
аутотрансфузии крови перед переливанием консервированной крови; источники
получения аутокрови; существующие противопоказания к выполнению аутотрансфузии;
технику ее выполнения.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
118
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
1. Консервирование, хранение, транспортировка и макроскопическая оценка
годности крови
В клинической практике в зависимости от показаний применяют разнообразные
трансфузионные среды: цельная кровь, свежестабилизированная, консервированная,
компоненты крови, кровезаменители и другие.
Цельную кровь переливают непосредственно от донора к реципиенту с помощью
аппаратов для прямого переливания крови.
Для непрямого переливания крови используется свежестабилизированная и
консервированная кровь.
Консервирование крови - это создание условий для ее хранения в течение
длительного срока в полноценном состоянии, пригодном для трансфузии. Существуют
два практических метода хранения крови:
1. в жидком состоянии при температуре выше или ниже 0°С;
2. в замороженном твердом состоянии при температуре ниже 0°С (вплоть до
ультранизких, обеспечивающих многолетнее хранение клеток крови).
Кровь, лишенная способности свертываться, называется стабилизированной.
Стабилизация крови в несвернутом (жидком) состоянии достигается связыванием или
разрушением одного из компонентов системы свертывания крови. Хорошо изучены и
широко применяются в практике консервирования крови стабилизаторы, устраняющие
ионы кальция. Наиболее приемлемым из большой группы анионов-стаби-лизаторов,
связывающих ионный кальций, является цитрат натрия. На его основе приготовлены
препараты ЦОЛИПК-7, ЦОЛИПК-76, ЦОЛИПК-12, Глюгицир, Цитроглюкофосфат,
Циглюфад и др.
Представителем другой группы стабилизаторов, подавляющих действие тромбина,
является гепарин. Срок хранения такой крови - до 24 часов.
При помощи катионообменной смолы можно консервировать кровь без
использования антикоагулянтов. Для этой цели в систему для взятия крови включается
небольшая ампула с катионитом. Кровь донора, протекая через катионообменную смолу,
освобождается от кальция и не свертывается. Добавление электролитов, глюкозы и
сахарозы позволяет хранить катионитную кровь в течение 20-25 дней.
В экстренных случаях при отсутствии консервированной крови можно в условиях
операционной заготовить свежецитратную кровь с 4% раствором цитрата натрия. Ее
переливают не позднее двух часов после эксфузии, так как она легко инфицируется.
Заслуживает внимания заготовка крови при ультранизкой температуре (-196°С). Для
консервации эритроцитов крови человека применяют два метода замораживания: 1. очень
быстрое охлаждение (250 мл в течение 2 мин до -196°С) и хранение в жидком азоте (при
температуре -196°С), не требующее применения больших концентраций криозащитных
веществ; 2. медленное охлаждение, при котором замерзание длится несколько часов при
умеренно низких температурах (от -25° до -100°С) с применением больших концентраций
криозащитных веществ (в основном глицерина в составе ограждающих растворов).
Оба метода позволяют сохранять после оттаивания неповрежденными 90-97%
замораживаемых эритроцитов в зависимости от применяемых методов. Хранение
эритроцитов в течение 10 лет и более в замороженном состоянии почти не влияет на
степень их структурной сохранности, т.е. на биохимические параметры и приживаемость
в кровяном русле реципиента.
119
При консервации крови должны быть обеспечены: 1. апирогенность
консервированной крови; 2. отсутствие в ней сгустков и гемолиза (безупречная техника
пункции вен донора, осторожное покачивание сосуда во время взятия крови); 3.
стерильность (закрытый метод взятия крови, боксированная операционная, надежная
герметизация сосуда с консервированной кровью).
Включение в состав консервирующих растворов хинина (с концентрацией его в крови
0,02%) удлиняет срок хранения крови до 45-50 дней. Добавление в консервант
антицитолизирующих веществ (дипразин, этизин и др.) позволяет консервировать кровь в
течение 60-70 дней. Следует строго соблюдать условия хранения трансфузионных сред.
Флаконы герметизируют путем парафинизации горлышка или заливкой специальной
пастой (металлекс): горлышко флакона 2-3 раза опускают в расплавленный парафин,
находящийся в водяной бане (t не более 90°С). После парафинизации на горлышко
флакона надевают колпачок из вощеной бумаги или марли, который укрепляют ниткой
или резиновым кольцом. Если горлышко флакона закрывается марлевым колпачком, то
проводят повторную парафинизацию.
Пластикатные мешки герметизируют запаиванием трубки при помощи токов высокой
частоты (аппарат Гематрон) или завязывают трубки с находящейся в ней кровью узлами
на расстоянии 3 и 6 см от мешка и у самой иглы. Конец трубки завертывают вощаной
бумагой или пластикатной пленкой, которую укрепляют нитью. Оставшаяся в трубке
кровь в дальнейшем используется для лабораторных анализов.
Консервированная кровь, ее компоненты, препараты (фибриноген, тромбин, альбумин
и иммуноглобулин), стандартная сыворотка и эритроциты содержат в холодильниках при
температуре 4-8°С. При наличии большого запаса крови целесообразно иметь отдельный
холодильник для каждой группы крови. Сухая плазма, препараты из крови,
кровезаменители, трансфузионные пластикатные системы хранятся при комнатной
температуре (+15-25°С) в шкафах. Замороженный криопреципитат и гипериммунная
плазма хранятся в условиях низкотемпературной камеры (температура -25°С и ниже).
Холодильники для хранения трансфузионных сред должны быть снабжены
термометрами. Температура в холодильных камерах измеряется ежедневно 2 раза в сутки
и регистрируется в специальном журнале.
Транспортировка крови: с целью уменьшения механической травматизации крови
флаконы должны быть заполнены до горла, помещены вертикально в гнездах
специальных сеток-корзинок, которые затем устанавливают в термостатистические
(изотермические) контейнеры. Контейнеры типа ТКМ-14, ТКМ-7, ТКМ-5, ТКМ-3 (внутри
них создают температуру от +4 до +8°С) крепятся в транспорте жестко, а по прибытии на
основную базу, флаконы сразу же извлекают из гнезд сеток и помещают в
рефрижераторы или холодильные камеры.
Пластикатные мешки укладывают в картонные коробки, которые также помещают в
изотермические контейнеры. Флаконы или мешки с резус-положительной кровью
укладывают отдельно от резус-отрица-тельной.
Непосредственно перед переливанием крови для предупреждения развития
трансфузионных реакций и осложнений врач обязан провести визуальную оценку
годности трансфузионной среды, предназначенной для переливания больному, а также
проверить герметичность укупорки сосуда с кровью, наличие оформленной этикетки с
указанием срока годности и групповой принадлежности, отсутствие в ней сгустков,
гемолиза и инфицирования. О дефекте герметичности можно судить по появлению
трещин в стекле, нарушению укупорки сосуда, особенно просачивание крови. Кровь до
осмотра не должна быть взболтана, необходимо хорошее освещение. Гемолиз
проявляется появлением розовой окраски плазмы и исчезновением четкой границы
между слоем эритроцитов и плазмы, которая характерна для доброкачественной крови.
Если кровь взболтана, то следует взять 5 мл крови и отцентрифугировать ее. Розовый, а
тем более красный цвет плазмы указывает на гемолиз.
120
Выявление в консервированной крови сгустков, особенно массивных, служит
основанием для отказа от ее использования. С целью предупреждения попадания в кровь
мельчайших сгустков необходимо для переливания крови использовать систему с
фильтром. Инфицирование крови, плазмы точно определяют бактериологическим
исследованием, однако массивное бактериальное загрязнение заметно на глаз. Плазма
становится мутной, в ней появляются взвесь, хлопья, белесоватые пленки на поверхности.
Слой эритроцитов принимает темно-вишневую окраску. В некоторых случаях
Инфицирование ведет к раннему гемолизу или превращению крови в желеобразную
массу с неприятным запахом и выделением пузырьков газа при проколе пробки.
Таким образом, доброкачественная кровь, находящаяся в ампуле, в покое делится на
три слоя: на дне - слой эритроцитов; сразу над ним - очень тонкий слой лейкоцитов и
сверху - слой прозрачной, слегка желтоватой плазмы.
2. Контрольные исследования при проведении проб на совместимость перед
гемотрансфузией. Предупреждение несовместимости перед переливанием.
Причины несовместимости и меры ее предупреждения.
Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, перелить кровь донора,
эритроциты которого содержат антигены, против которых направлены эти антитела, такая
кровь будет разрушаться в организме реципиента, т.е. она является для него
несовместимой.
Перед переливанием крови врач должен убедиться в том, что предназначенная, для
переливания кровь не содержит антигенов, против которых в крови больного имеются
антитела, т.е. совместима с кровью реципиента.
Для того, чтобы не допустить переливания несовместимой крови и следующих за
этим клинических проявлений несовместимости, врач переливающий кровь, обязан:
- правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВО;
- правильно выбрать кровь в отношении резус - принадлежности;
- проверить всю относящуюся к этому документацию;
- произвести контрольные исследования, включающие пробы на совместимость.
Врач должен также учесть, что кроме нормально существующих антител системы
АВО - а и β имеющих большое практическое значение изоиммунных антител антирезус D, у реципиента, хотя и значительно реже, могут встретиться антитела к другим
антигенам эритроцитов: C, E, c, e, Cw, K, Fy, Jk, M, N, S, s и др.
Предупреждение несовместимости по отношению к этим антигенам, так же как и в
отношении антигена D должно, в первую очередь, служить тщательное выявление
прививочного, трансфузионного и акушерско-гинекологического анамнеза. Кроме того,
несовместимость к некоторым из них может быть установлена при проведении проб на
совместимость.
Выбор крови, совместимой в отношении групп крови АВО
Вопросы совместимости в отношении групп системы АВО решаются различно в
зависимости от того, переливается ли цельная кровь или предполагается использовать
эритроциты, освобожденные от плазмы (отмытые, размороженные).
а) при переливании цельной крови она должна быть одноименной по группам АВО,
т.е. реципиенту может переливаться кровь той же группы, к которой принадлежит он сам.
При переливании цельной крови детям это правило является обязательным.
При переливании крови взрослым реципиентам в исключительных случаях
допускается переливание крови группы 0(I) реципиентам другой группы, однако
количество переливаемой крови в этих случаях должно быть ограничено.
Эти ограничения связаны с тем, что групповые антитела у доноров группы О(I),
особенно агглютинины а (анти-А), иногда носят иммунный характер, бывают очень
121
активными и поэтому могут вызывать разрушение эритроцитов крови реципиента
другой группы;
б) при использовании эритроцитов, освобожденных от плазмы (отмытых,
размороженных), эритроциты группы O(I) являются как бы универсальной
трансфузионной средой и могут быть перелиты реципиенту любой группы. Реципиенты
группы AB(IV), в крови которых не содержится групповых антител, являются как бы
универсальными реципиентами и им могут быть перелиты эритроциты любой группы
крови, освобожденные от плазмы.
Выбор крови, совместимой в отношении резус-антигена D.
Кроме групп системы АВО, при переливании крови должна учитываться резуспринадлежность донора и реципиента. Переливаемая кровь должна быть одноименной с
кровью реципиента в отношении резус принадлежности.
Это особенно важно для резус-отрицательных реципиентов, независимо от наличия
или отсутствия у них резус-антител, в последнем случае для предупреждения возможного
их образования.
При переливании эритроцитов, освобожденных от плазмы, резусположительным
новорожденным с гемолитической болезнью, рекомендуется введение резусотрицательных эритроцитов.
Проверка документации.
Выбрав кровь для переливания больному, специалист обязан;
а) сравнить запись определения группы крови реципиента по системе АВО (в истории
болезни) и донора (на контейнере с кровью, приготовленной для переливания) и
убедиться, что, согласно этим записям, кровь донора совместима с кровью реципиента в
отношении групп крови системы АВО;
б) проверить запись о резус принадлежности в истории болезни реципиента и на
контейнере с кровью и убедиться, что кровь донора и реципиента совпадают по резус
принадлежности.
После проверки документации необходимо сделать контрольные исследования.
Контрольные исследования.
Независимо от проведенных исследований и имеющихся записей, непосредственно
перед тем, как приступить к переливанию крови, Специалист обязан:
а) определить групповую принадлежность крови больного и сверить результат с
записью в истории болезни и с обозначением группы крови донора на контейнере
(флаконе):
б) определить групповую принадлежность крови донора, взятой из флакона (из
трубочки контейнера) и сверить результат с записью на нем;
в) произвести пробу на совместимость по группам крови АВО;
г) произвести пробу на совместимость по резус-антигену D;
Записи о выборе крови и проведенных исследованиях
Врач, переливающий кровь, обязан написать в историю болезни (оформить протокол
переливания крови):
1) паспортные данные с каждого контейнера с кровью: фамилию и инициалы донора,
группу крови, резус принадлежность, номер контейнера и дату заготовки крови;
2) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного;
3) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови донора, взятой
из контейнера;
4) результат пробы на совместимость по группам крови АВО.
5) метод и результат пробы на совместимость по резус-антигену D.
Записи скрепляются подписью врача.
Заключение
122
Самыми важными показателями, позволяющими судить о совместимости
переливаемой крови (эритроцитов) являются совместимость по группе крови системы
АВО и совместимость по резус-антигену D.
Для обеспечения совместимости переливаемой крови необходимо на основании
определения группы крови реципиента и записи в истории болезни, а также документации
на контейнере с кровью, правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы
АВО и резус принадлежности.
Непосредственно перед переливанием крови, независимо от проведенных ранее
исследований и имеющихся записей, врач обязан снова проверить групповую
принадлежность реципиента и крови донора, сделать пробу на совместимость по группам
крови АВО и одну из проб на совместимость по резус-антигену D.
Врач должен предусмотреть возможную несовместимость по отношению к другим
антигенам и принять меры для ее предупреждения.
Если кровь (эритроциты) донора оказалась несовместимой с кровью реципиента в
пробе на совместимость по группам АВО или в пробе на совместимость по резусантигену О, она не должна быть ему перелита!
Если кровь (эритроциты) донора оказалась совместимой с кровью реципиента в
пробах на совместимость по группам крови АВО и резус-антигену D и нет указаний на
несовместимость по отношению к другим антигенам - кровь (эритроциты) может быть
перелита.
Переливание начинается с биологической пробы.
Ответственным за выполнение перечисленных требований и обеспечение
совместимости при переливании крови является врач специалист, переливающий кровь.
3. Механизм действия переливаемой крови
Лечебный эффект переливания крови складывается из замещения (субституции),
гемостаза, стимуляции и гемодинамического воздействия. Эффект перелитой крови
зависит от ее количества, метода и скорости переливания, характера болезни.
Наиболее значимо замещающее действие (субституция), особенно в случаях острой
кровопотери, когда только переливание цельной крови может спасти больного от
неминуемой смерти, Перелитые эритроциты находятся в крови реципиента 30-120 дней.
Продолжительность циркуляции перелитых эритроцитов обусловлена качеством
перелитой крови, и зависит от методов и сроков консервации крови. Кроме того,
заместительный эффект переливания крови находится в зависимости от реактивного
состояния организма реципиента: аллергия, лихорадка, болевые раздражения,
иммунологические факторы.
Доказано также длительное пребывание белков плазмы донора в крови реципиента 18-36 дней. Белки донорской плазмы включаются в азотистый обмен реципиента, о чем
свидетельствуют факты поддержания азотистого равновесия у реципиентов, у которых
пищевые белки заменяются внутривенно введенными белками плазмы крови.
Имеют значение также восполнение объема циркулирующей крови, увеличение
дыхательной поверхности эритроцитов и нормализации кислородного обмена.
Гемостатистическое действие перелитой крови максимально проявляется при
переливании свежей крови или нативной плазмы. Перелитая кровь ускоряет свертывание
крови и уменьшает проницаемость кровеносных сосудов. Однако переливание массивных
доз свежезаготовленной донорской крови также может способствовать в отдельных
тяжелых случаях нарушению гемостатического баланса и приводить к развитию синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Сохранение крови в жидком состоянии и ее гемостатическая функция осуществляется
многокомпонентной физиологической системой регуляции агрегатного состояния крови
(PACK - система), представленной сложным взаимодействием плазменных компонентов
и факторов, содержащихся в форменных элементах крови и тканях.
123
Трансфузии умеренных доз донорской крови 1-3 дней хранения оказывают
существенное
гемостатическое
действие
благодаря
активации
сосудистотромбоцитарного, а в некоторых случаях плазменного гемостаза. Установлена малая
эффективность переливаний длительно хранившейся крови.
Гемодинамическое действие. Переливание крови оказывает всестороннее действие на
сердечно-сосудистую систему: увеличение ОЦК и его стабилизация на высоком уровне,
увеличение венозного притока к правому сердцу, усиление работы сердца, повышение
минутного объема крови, усиление линейного и минутного кровотока. Через 24-48 часов
после переливания крови происходит усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное
русло.
Оживляется гемодинамика в системе микроциркуляции: расширяются артериолы и
венулы, раскрывается сеть каппиляров и ускоряется в них движение крови, сокращаются
артериовеновные шунты. Повышается потребление кислорода и нормализуются
показатели кислотно-щелочного состояния. Такие изменения в системе гемодинамики
ярко выражены у людей с острой кровопотерей.
Стимулирующее действие переливания крови. У реципиентов наблюдаются
разнообразные изменения обмена веществ: повышается основной обмен, увеличивается
дыхательный коэффициент, повышается газообмен, переливание крови повышает
потребление сахара, усиление включения "меченной" аминокислоты в белки печени,
почек, кишечника, костного мозга, что является наглядным показателем ускоренного
обновления белковых структур в организме реципиента. Переливание крови оказывает
стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышается
фагоцитарная активность гранулоцитов крови, повышается выработка антител в ответ на
действие тех или иных антигенов. Функция ретикулоэндотелиальной системы в
посттрансфузионном периоде активизируется, повышается способность макрофагов этой
системы очищать кровь от различных инородных коллоидных взвесей.
С целью дезинтоксикации в хирургии переливают кровь крайне редко: при
септических состояниях, непроходимости кишечника, перитонитах и обширных ожогах.
Запрещено переливание крови с целью парентерального питания, потому, что
полезные белки плазмы (фракция альбуминов) ассимилируются в организме только через
2 недели, в то же время наблюдается выраженная изоиммунизация.
4.Основные принципы и закономерности трансфузионной (трансплантационной)
терапии
Переливание крови и ее компонентов должно производиться по строгим показаниям
(когда требуемый эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии), при
этом предпочтительнее использовать не цельную донорскую кровь, а ее отдельные
компоненты
(плазму, эритроцитарную массу и взвесь, лейко-тромбовзвесь) в
зависимости от цели гемотрансфузии. Во всех остальных ситуациях следует применять
препараты из крови и кровезамещающие растворы. Гемотрансфузия осуществляется
врачом, имеющим допуск к операции переливания крови (прошедший подготовку на
СПК).
Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар)
собирают прививочный, трансфузионный, а у женщин кроме того акушерский анамнез.
Сведения вносятся в историю болезни. При неблагоприятном трансфузионном или
акушерском анамнезе (наличие осложнений и реакций при предшествующих
гемотрансфузиях, самопроизвольных выкидышей, мертворождений, рождение детей с
желтухой или водянкой ) больного следует считать "опасным реципиентом", и
гемотрансфузия имеет повышенный риск иммунологических осложнений в связи с
возможной иммунизацией больного к антигенам крови. При проведении трансфузии
таким больным следует использовать индивидуальный подбор, который предполагает
подбор крови одноименной по группе и резус-фактору, с проведением кроме обычных
проб на совместимость - экспресс пробы на совместимость с 33% раствором
124
полиглюкина. При получении сомнительных результатов индивидуальный подбор
осуществляется в условиях СПК.
У всех больных, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов,
должны быть заранее определены группа и резус принадлежность крови. Группа крови
исследуется лечащим врачом. Результат записывается в дневнике истории болезни с
обязательным указанием серий использованных сывороток и фамилии врача,
проводившего исследование. Резус-принадлежность крови больного определяется либо на
СПК, либо врачом, ответственным за проведение иммуногематологических исследований
с одновременным определением группы крови. С этой целью в лабораторию направляют
пробирку с кровью пациента, взятой из вены без стабилизатора и к ней приклеивают
направление. В направлении указывают: Ф.И.О. больного, возраст, № истории болезни,
отделение и № палаты, группу крови и дату. Полученный из лаборатории ответ вносят в
историю болезни. Сверив результаты своих определений с данными лаборатории,
лечащий врач вписывает на лицевой стороне истории болезни сведения о группе и резус
принадлежности крови, проставив дату исследований и свою подпись. Резус
принадлежность обозначают знаком "+", "-" и прописью. Категорически запрещается
перенос на лицевую сторону истории болезни (родов) данных о группе крови и резус
принадлежности с обменной карты беременной, с паспорта и других документов,
удостоверяющих личность, а также использование этих данных при гемотрансфузиях.
При экстренных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу
крови и резус-принадлежность больного в лаборатории (в вечернее и ночное время) это
исследование осуществляется дежурным врачом; для повторной проверки групп и резус
принадлежности крови больного пробирка с его кровью должным образом маркируется и
обязательно направляется врачу, ответственному за централизованное определение
группы крови или в ОПК.
Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не ранее чем в за 3 дня, анализов
крови и мочи. Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию,
записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к
гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, необходимая трансфузионная среда, ее
групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).
В день гемотрансфузии или накануне у больного из вены берут три-пять мл крови в
пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и
проб на совместимость. Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована
(Ф.И.О. больного, возраст, № истории болезни, отделение и № палаты, группа и резуспринадлежность, дата взятия крови).
Обязательным условием обеспечения безопасности и совместимости гемотрансфузии
является строгий учет групповой и резус принадлежности крови реципиента и донора.
Цельная донорская кровь, эритроцитарная масса и взвесь, отмытые и размороженные
эритроциты, лекотромбоцитная смесь переливаются только одноименные по группе и
резус принадлежности крови. Плазма крови подбирается одноименная по группе крови (а
у детей одноименная и по резус принадлежности). Лишь при абсолютных показаниях и
невозможности получить одноименную группу крови, допускается трансфузия крови
группы 0(1), исследованной на титр агглютининов и количество, не превышающем 500
мл.
Перед гемотрансфузией необходимо убедиться в совместимости крови донора и
реципиента (по данным на лицевой стороне истории болезни и этикетки флакона с
донорской кровью или ее компонентами), а также в пригодности флакона с
гемотрансфузионной средой к переливанию на основании осмотра флакона.
Переливание крови и ее компонентов допустимо производить лишь после выполнения
обязательных контрольных исследований и проб на индивидуальную совместимость.
При переливании плазмы производится только биологическая проба.
125
Если больному переливают кровь из нескольких флаконов, контрольные
исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого флакона, даже
если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора.
Если гемотрансфузионная среда в одной из проб оказалась несовместимой с кровью
больного, ее переливать нельзя.
При вливании больному полиглюкина обязательно проведение биологической пробы,
в соответствии с инструкцией по применению этого препарата. Рекомендуется
биологическая проба и при применении других кровезамещающих препаратов
(реополиглюкин, желатиноль, гемодез и др.).
Трансфузия крови и ее компонентов и препаратов, кровезамещающих растворов
должны выполняться через пластикатные системы разового использования закрытым
способом. Запрещается переливать их в другую емкость или открывать пробку флакона,
осуществляя переливание крови и ее компонентов системой с сифоном.
Недопустимо осуществлять переливание крови, ее компонентов и препаратов, а также
кровезамещающих растворов из одного флакона нескольким больным или изымать из
флакона отдельно порции трансфузионной среды с последующим хранением для
трансфузии этому же больному или другим пациентам.
Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или
среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных
реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание крови и ее
компонентов, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.
После переливания крови (эритроцитарных сред) назначают анализ мочи и крови,
температура тела измеряется каждый час на протяжении первых трех часов, производится
макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез (все
указанные сведения заносятся в историю болезни).
Флакон с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10 мл), а также пробирку с
кровью больного, взятой до гемотрансфузии, оставляют и хранят в течение 24 часов для
выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических
исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения.
Каждая трансфузия записывается в "Журнале регистрации переливания
трансфузионных сред, а также в историях болезни: либо в "Листке регистрации
переливания трансфузионных сред", либо в протоколе переливания крови,
эритроцитарной массы.
Исследования последних лет показали, что цельная донорская кровь не является
лучшей универсальной трансфузионной средой. Было установлено, что в крови помимо
эритроцитных антигенов содержатся также и лейкоцитные, тромбоцитарные и белковые
антигены, которые при введении в организм реципиента вызывают иммунологические
реакции, которые реализуются не только сразу после трансфузии, но и на протяжении
всей дальнейшей жизни больного.
В настоящее время все шире применяются препараты плазмы и кровезаменители
(гемокорректоры), чем донорская кровь, т.к. по ряду показателей они более эффективны.
При их переливании практически отсутствуют такие серьезные побочные явления как
аллергенность, пирогенность, вирусная контаминация и др., которые подчас появляются
при переливании крови.
5. Техника переливания крови и ее компонентов
Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее
дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании
клинических и лабораторных данных. При этом не может быть стандартного подхода при
одной и той же патологии или синдроме.
В лечебной практике применяют следующие основные методы гемотрансфузий: 1.
прямое переливание крови - трансфузия непосредственно от донора реципиенту; 2.
126
непрямое переливание крови - переливание консервированной крови; 3. обменное
переливание крови трансфузия донорской консервированной крови одновременно с
эксфузией крови реципиента; 4. аутогемотрансфузия - переливание консервированной
аутокрови, заблаговременно заготовленной от больного; 5. реинфузия - обратное
переливание больному крови, излившейся в различные полости во время операции или из
удаленного органа. В зависимости от скорости введения крови различают трансфузии
капельные, струйные, струйно-капельные; в зависимости от пути введения внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные.
Прямое переливание крови.
Метод переливания крови непосредственно от донора больному без стадии
стабилизации или консервирования крови называется прямым методом переливания.
Таким методом можно перелить только цельную кровь. Путь введения - только
внутривенный.
Имеется три способа прямого переливания крови: 1.прямое соединение швом или
трубкой (резиновой, стеклянной, металлической) артерии донора и вены реципиента; 2.
прерывистый метод с помощью обыкновенных шприцев; 3. непрерывный метод с
применением различных аппаратов для переливания крови из вены донора в вену
реципиента (Анорова, Брайцева, Цанка и др.).
Первый способ в настоящее время не используется. Несовершенство множества
предложенных аппаратов не позволяет широко использовать прямые трансфузии.
Технология применения этого метода не предусматривает использования фильтров во
время переливания, что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло
реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, что
чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Нельзя игнорировать
психологический момент.
Преимущества этого метода - больному переливается свежая кровь без стабилизатора,
полностью сохранившая все биологические субстраты, в частности, клеточные и
белковые элементы и все факторы свертывания крови. Этими моментами и определяются
специальные показания к прямым переливаниям крови: нарушения процессов коагуляции,
требующие коррекции путем введения с кровью недостающих факторов свертывающей
системы;
безуспешность
комплексной
гемостатической
терапии;
тяжелый
травматический шок; ожоговая болезнь; терминальные состояния с кровопотерей; для
поддерживающего лечения на фоне лучевой и цитостатической терапии.
Противопоказания к прямым переливаниям крови - острые и хронические инфекции,
вирусные и риккетсиозные заболевания у донора или реципиента, септицемия,
недостаточное медицинское обследование донора, отсутствие специальной аппаратуры,
сердечная и легочная недостаточность, отек легкого, онкологические заболевания,
повышенная свертываемость крови с угрозой тромбообразования.
Недостатки метода, ограничивающие его применение: 1. необходимость присутствия
или вызова дежурных доноров; 2. необходимость использования сложной аппаратуры и
специальной подготовки медицинского персонала; 3. сложности трансфузий больших доз
крови (присутствие большого числа доноров, необходимость пунктирования или секции
нескольких вен больного и др.); 4. технические затруднения (свертывание крови в системе
аппарата, шприцах); 5. необходимость быстрой трансфузии крови для предупреждения ее
свертывания из-за отсутствия стабилизатора; 6. опасность осложнений (воздушная
эмболия и тромбоэмболия).
Метод
прямых
переливаний
следует
считать
резервным
способом
гемотрансфузионной терапии.
Как правило, вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию
свежезаготовленной «теплой» крови. Преимущество остается за трансфузиями
консервированной крови и ее компонентов.
Непрямое переливание крови и ее компонентов.
127
Переливание консервированной крови в вену получило наибольшее распространение
в связи с простотой выполнения и усовершенствованием методов массовой заготовки
консервированной крови. Переливание крови из того же сосуда, в который она была
заготовлена, является правилом. Переливают кровь путем венепункции или венесекции
(когда закрытая венепункция невозможна) в одну из поверхностных, наиболее
выраженных подкожных вен конечности, чаще всего вен локтевого сгиба. При
необходимости производится пункция подключичной, наружной яремной вены.
В настоящее время для переливания крови из стеклянного флакона применяют
пластикатные системы с фильтрами, а из пластикатного мешка систему ПК 22-02,
изготовляемые в стерильной упаковке на заводах.
Непрерывность потока переливаемой крови во многом зависит от техники
венепункции. Необходимо правильное наложение жгута на конечность и
соответствующий опыт. Жгут не должен перетягивать конечность, в этом случае
отсутствуют бледность или цианоз кожных покровов, сохраняется артериальная
пульсация, вена хорошо наполняется и контурируется. Пункцию вены производят иглой с
присоединенной системой для трансфузии в два приема (при соответствующем навыке
они составляют одно движение): прокол кожи сбоку или над веной на 1-1,5 см ниже
предполагаемой пункции вены* с продвижением острия иглы под кожей до венозной
стенки, прокол стенки вены и введение иглы в ее просвет. Систему с иглой фиксируют на
коже конечности с помощью пластыря.
В лечебной практике при показаниях используют также другие пути введения крови и
эритромассы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.
Метод внутриартериальных трансфузий применяют в случаях терминальных
состояний при шоке и острой кровопотере, особенно в стадии остановки сердца и
дыхания. Этот метод позволяет в максимально сжатые сроки перелить достаточное
количество крови, чего нельзя достигнуть путем внутривенных вливаний.
Для внутриартериальных переливаний крови используются системы без капельницы,
заменяя ее короткой стеклянной трубочкой для контроля, а к ватному фильтру
присоединяют резиновый баллон с манометром для создания во флаконе давления до 160200 мм рт. ст., что позволяет за 2-3 мин. вводить 250-400 мл крови. Используют стандартную методику оперативного обнажения одной из артерий конечности
(предпочтительнее артерии, расположенной ближе к сердцу). Внутриартериальное
переливание крови можно производить и во время ампутаций конечностей - в артерию
культи, а также при лигировании артерий при их травматическом повреждении.
Повторные артериальные переливания крови можно производить в суммарной дозе до
750-1000 мл.
Переливание крови в костный мозг (грудину, гребешок подвздошной кости, пяточную
кость) показано, когда невозможно внутривенное переливание крови (например, при
обширных ожогах). Пункцию кости производят под местным обезболиванием.
Обменное переливание крови.
Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного
русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим
объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью
различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада,
гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном
шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.д.).
Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому замещению.
Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного
эффекта. Используют два метода обменных трансфузий крови: непрерывноодномоментный - скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывистопоследовательный - удаление и введение крови производят небольшими дозами
прерывисто и последовательно в одну и ту же вену.
128
Для обменного переливания крови предпочтительна свежезаготовленная кровь (взятая
в день операции), подобранная по системе АВО, резус-фактору и реакции Кумбса.
Возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения (5 дней). Для
проведения операции необходимо иметь набор стерильного инструментария (для вене- и
артериосекции) системы для взятия и переливания крови. Переливание крови производят
в любую поверхностную вену, а кровопускание осуществляют из крупных венозных
стволов или артерии, так как из-за длительности операции и перерывов между ее
отдельными этапами может произойти свертывание крови.
Большим недостатком обменных переливаний, помимо опасности синдрома
массивных трансфузий, является то, что в период кровопускания вместе с кровью
больного частично удаляется и кровь донора. Для полноценного замещения крови
требуется до 10-15 л донорской крови. Обменное переливание крови с успехом заменено
выполнением интенсивного лечебного плазмофереза с изъятием за процедуру до 2л
плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной
плазмой, гемодиализом, гемо- и лимфосорбцией, гемодилюцией, применением
специфических антидотов и т.д.
Аутогемотрансфузия.
Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови, осуществляется
двумя способами: трансфузией консервированной крови, заблаговременно взятой от
больного и сохранявшейся до операции или на первом этапе её - после стабилизации
основного наркоза; реинфузией крови, собранной из серозных полостей и излившейся в
них при больших операциях.
Преимущества аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови. 1.
исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, а также заражением
инфекционными и вирусными заболеваниями; 2. исключается риск изоиммунизации; 3.
предотвращается развитие синдрома гомологичной крови; 4. метод экономичен, так как
способствует сохранению запасов донорской крови; 5. возможно проведение трансфузий
больным с редкими группами крови; 6. отмечается выраженная клиническая
эффективность аутогемотрансфузии - лучшая приживаемость и функциональная
полноценность эритроцитов в сосудистом русле реципиента.
Показания к аутогемотрансфузии: 1. оперативные вмешательства, которые могут
сопровождаться кровотечением; 2. редкие группы крови у больных или невозможность
подбора донорской крови; 4. оперативные вмешательства у больных с нарушениями
функций печени и почек.
Противопоказания к аутогемотрансфузии: воспалительные процессы; поздние стадии
злокачественных новообразований; глубокие поражения печени и почек; выраженная
анемия, лейкопения и тромбоцитопения, выраженный атеросклероз коронарных и
мозговых сосудов, беременность или период менструаций.
Для аутогемотрансфузий кровь заготавливают от больных заблаговременно, в дозе,
необходимой для восполнения предполагаемой операционной кровопотери. Накопление
значительных объемов крови больного возможно путем ступенчато-поэтапного
чередования до операции эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови.
Основная задача состоит в том, чтобы эксфузия не оказывала отрицательного влияния на
организм больного, а консервированная аутокровь, используемая для переливания во
время операций, была минимальных сроков хранения.
Абсолютно противопоказано применение метода аутогемотрансфузии
в
педиатрической практике.
Использование аутоплазмы при возмещении операционной кровопотери аутоплазмотрансфузия в различных ее вариантах - является одним из важных и
перспективных разделов в проблеме аутотрансфузии. Она может применяться в
клинической практике широко, так как не требует специального оборудования и
оснащения, а лишь организации процесса заготовки плазмы.
129
Взятие крови для плазмофереза с использованием специальных систем для эксфузии
можно производить в операционных, так же как и отделение плазмы от эритроцитов как
наиболее оптимальный вариант, Аутоплазма в ходе кровевосполнения может применяться
либо как единственная трансфузионная среда, либо в комбинации с донорскими эритроцитами. Абсолютных противопоказаний к применению аутоплазмы не выявлено.
Реинфузии крови.
Реинфузия, или обратное переливание, заключается в использовании крови,
излившейся в грудную или брюшную полость в результате разрыва легких, селезенки,
печени, нарушения трубной беременности и т.д.
Реинфузия аутокрови предотвращает опасности, связанные с переливанием
донорской крови, дает ощутимый экономический эффект.
Показания к реинфузии крови: значительная операционная, послеоперационная,
посттравматическая кровопотеря; кровотечения во внутренние полости организма.
Противопоказания к реинфузии крови: гнойное загрязнение излившейся крови;
загрязнение излившейся крови кишечным и особенно, толстокишечным содержимым;
кровотечения в связи с разрывом матки; почечная недостаточность; операции по поводу
злокачественных опухолей.
Следует сказать, что операции по поводу злокачественных опухолей ряд авторов
считает относительным противопоказанием к реинфузии. Различают следующие
разновидности матода реинфузии:
1. реинфузия крови, излившейся в операционную рану;
2. реинфузия крови, излившейся в сердечные полости до хирургического
вмешательства;
3. реинфузия крови при послеоперационных кровопотерях.
6. Посттрансфузионные осложнения при переливании крови и ее компонентов
При нарушении установленных правил переливания крови и ее компонентов,
нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной
трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе
трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или
осложнений. К сожалению, последние могут наблюдаться независимо от того, были ли
какие-либо нарушения в процессе переливания.
Гемотрансфузионные реакции.
В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности
нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней
тяжести и тяжелые. Реакции начинаются через 20-30 мин. после трансфузии (иногда во
время ее).
Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С,
болями в мышцах конечностей, головной болью, познабливанием и недомоганием. Эти
явления кратковременны и обычно для их купирования не требуется каких-либо
специальных лечебных мероприятий. Реакции средней тяжести проявляются повышением
температуры тела на 1,5-2°С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания,
иногда крапивницей. При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на
2°С наблюдается потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная, боль, боли в
пояснице и костях, одышка; крапивница и отеки (типа Квинке), лейкоцитоз.
Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном врачебном
наблюдении и своевременном лечении. В зависимости от причины возникновения и
клинического течения различают пирогенные, аллергические и анафилактические
реакции.
130
Пирогенные реакции. Основной источник пирогенных реакций -попадание
эндотоксина в трансфузионную среду Такого рода реакции и осложнения связаны с
использованием для консервирования крови или ее компонентов растворов, не лишенных
пирогенных свойств недостаточно обработанных (в соответствии с требованиями
инструции) систем и аппаратуры для трансфузии; эти реакции могут явиться результатом
проникновения микробной флоры в кровь в момент ее заготовки или во время хранения, а
также сенсибилизации больного повторными гемотрансфузициями или беременностями с
образованием антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител, антител к плазменным
белкам. С применением пластикатных контейнеров для заготовки крови и ее
компонентов, одноразовых систем для трансфузий, частота реакций и осложнений
значительно снижается.
Клиника: общее недомогание, лихорадка, озноб, головная боль.
Лечение: необходимо исключить возможность переливания недоброкачественной
трансфузионной среды, жаропонижающие, десенсибилизирующие и симптоматические
средства.
Аллергические
реакции
обусловлены
сенсибилизацией
к
различным
иммуноглобулинам и могут возникать при переливании крови, свежезаготовленной
плазмы и криопреципитата.
В клинической картине наряду с общими признаками лихорадочного состояния на
первый план выступают симптомы аллергического характера: одышка, удушье, тошнота,
рвота.
Лечение: антигистаминные, десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин,
хлоридкальция, кортикостероиды), а при необходимости - сердечно-сосудистые средства,
промедол.
Для предупреждения пирогенных и аллергических реакций необходимо использовать
отмытые эритроциты, кровь, тромбо-лейкоцит-ную массу, плазму, подобранные с учетом
характера антител у реципиента. В некоторых случаях введение антигистаминных
препаратов перед трансфузией предупреждает появление аллергических реакций.
Анафилактические реакции. В патогенезе основную роль играет реакция антигенантитело. Эта реакция сопровождается выделением биологически активных веществ
вызывающих повреждение сосудистой стенки с образованием отека и спазм гладких
мышц бронхов и резким снижением артериального давления.
Клиническая картина характеризуется острыми вазомоторными расстройствами:
беспокойство больного, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, одышка, учащение
пульса, снижение артериального давления, эритематозная сыпь. Чаще реактивные
проявления быстро купируются. В редких случаях может развиться тяжелое осложнение анафилактический шок, который требует немедленного применения интенсивной
терапии, а при необходимости - методов реанимации. Для профилактики этих реакций
перед трансфузией необходимо опросить больного с целью выявления сенсибилизации
при вакцинации и серотерапии, также в результате введения белковых препаратов.
Анафилактические реакции могут появляться и в более поздние сроки - на 2-3 или 5-6
день и позже после трансфузии в виде повышения температуры тела, появления
крапивницы, болей в суставах и других признаков сывороточной болезни.
Анафилактический шок отличается острым течением. Больные беспокойны,
жалуются на затрудненное дыхание. Кожные покровы гиперемированы, слизистые
оболочки цианотичны, отмечается акроцианоз, холодный пот. Дыхание шумное,
свистящее, слышное на расстоянии. Пульс частый, нитевидный, иногда пальпируется
только на сонных артериях. АД очень низкое или аускультативным методом не
определяется. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. В легких при
перкуссии - коробочный звук, при аускультации - свистящие сухие хрипы.
Лечение анафилактического шока: внутривенно медленно 60-90мг преднизолона в 20
мл 40% раствора глюкозы. При тяжелом коллапсе показана трансфузия реополиглюкина
131
(400-800 мл). При необходимости применяют сердечные гликозиды.антигистаминые
средства . Для борьбы с бронхоспазмом необходимы внутривенные вливания 2,4%
раствора эуфиллина 10,0 с 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Острый отек гортани с
асфиксией служит показанием к срочной трахеостомии. При судорожном синдроме седуксен. Для коррекции ацидоза используется внутривенное введение 200 мл 4%
раствора гидрокарбоната натрия или 400 мл 10% раствора лактасола. С целью стимуляции
диуреза применяются фурасемид, лазикс.
Профилактика гемотрансфузионных реакций: 1. строгое выполнение всех условий и
требований, предъявляемых к заготовке и переливанию консервированной крови; 2.
правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузий, применение
систем одноразового пользования; 3. учет состояния реципиента до трансфузии, характера
его заболевания индивидуальных особенностей и реактивности организма, выявление
повышенной чувствительности к вводимым белкам, сенсибилизации при повторных
беременностях,
гемотрансфузиях
с
образованием
антилейкоцитарных,
антитромбоцитарных антител и антител к плазменным белкам и т.д.
Причины возникновения гемотрансфузионных осложнений.
В отличие от посттрансфузионных реакций осложнения характеризуются тяжелыми
клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного,
нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем. Осложнения могут быть
связаны: 1. с качеством и свойством переливаемой крови, обусловленными нарушениями
методики заготовки и переливания крови, ее несовместимостью, нарушением режима
хранения и т.д.; 2. с состоянием организма реципиента, обусловленным наличием
заболеваний, при которых переливание крови противопоказано, повышенной его
реактивностью, сенсибилизацией и др.
Клинические признаки вначале характеризуются общим беспокойством больного,
чувством страха, болями в пояснице и в области сердца, лихорадкой, рвотой. В
дальнейшем постепенно появляются общая слабость, бледность кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, безучастность больного к окружающей обстановке и
другие симптомы, присущие шоковому состоянию - снижение АД, учащение пульса,
дыхания и т.д. Наряду с этим обнаруживаются признаки острого внутрисосудистого
гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, желтуха), кровоточивость и острое
нарушение функции печени и почек.
В неблагоприятных случаях развивается ОПН, которая приводит к летальному исходу
при явлениях уремии. При своевременном и правильном лечении функция почек и печени
восстанавливается, больные постепенно выздоравливают.
Основными причинами гемотрансфузионных осложнений являются:
1. несовместимость крови донора и реципиента по групповым факторам системы
АВО, резус-фактору и др.;
2. недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, гемолиз,
сверхдлительные сроки консервирования, нарушение температурного режима хранения,
перегревание перед трансфузией и др.);
3. погрешности в технике трансфузии (воздушная эмболия и тромбоэмболия, острые,
циркуляторные нарушения); кардиоваскулярная недостаточность;
4. массивные дозы трансфузии;
5. недоучет состояния организма реципиента перед трансфузией (наличие
противопоказаний к переливанию крови, повышенная реактивность);
6.перенесение возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью.
Несовместимость крови донора и реципиента по групповым факторам системы АВО,
резус-фактору и др.
Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание
крови, несовместимой по групповым факторам АВО и резус-фактору. Переливания
несовместимой крови возможны только при нарушении инструкции по технике
132
переливания крови, методики определения групп крови системы АВО и техники
проведения проб на групповую совместимость. Все это может произойти при:
1. неправильном определении групповой принадлежности крови больного или
неправильной записи результатов этого определения в истории болезни;
2. неправильном выборе флаконов с кровью для переливания, что может быть связано
с ошибкой в обозначении групп крови больного, а также с грубой ошибкой медицинского
работника, подготавливающего флакон с кровью;
3. не проведении контрольной проверки групповой принадлежности крови больного и
донора (из флакона) перед трансфузией или ошибки при этих определениях;
4. отказе от проведения биологической пробы.
Мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения.
В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения, врач,
производящий трансфузию, обязан:
- немедленно прекратить переливание трансфузионной среды и приступить к
оказанию экстренной медицинской помощи больному;
- одновременно с лечебными мероприятиями доложить о случившемся главному
врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время - ответственному
дежурному врачу;
- переопределить группу крови больного из пробирки с кровью, взятой до
переливания, группу крови донора из флакона, а также повторить пробы на
совместимость крови донора и реципиента;
Главный врач лечебного учреждения (ответственный дежурный врач):
- дает распоряжение об изъятии флаконов с кровью или компонентами крови того же
донора, препаратов крови и кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение, немедленно
сообщает о возникшем осложнении в местные органы здравоохранения и главному врачу
регионарной станции переливания крови, принимает меры к выяснению причин
возникновения посттрансфузионного осложнениям именно:
- оставшуюся часть трансфузионной среды направляет на исследование в
регионарную СПК;
- организует проведение бактериологического исследования крови реципиента;
- если осложнение произошло от переливалия крови и ее компонентов, то направляют
15мл крови реципиента, взятой в пробирку без стабилизатора, на регионарную СПК для
иммуно-гематологического исследования;
- в случае смерти больного, наступившей после введения любой трансфузионной
среды, обеспечивает проведение патологоанатомического вскрытия трупа и исследования
его органов и тканей.
С целью подтверждения или исключения основных причин осложнения
проводят детальное обследование учреждения, заготовив-шего использованную кровь,
лечебного стационарам котором находился больной.
Кровезаменители
Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в
организм больного в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови.
Они применяются для трансфузионной терапии различных патологических состояний.
Наиболее рациональна классификация кровезаменителей по функциональным
свойствам, т.е. по направленности лечебного действия (с учетом основных лечебных
функций переливания крови, которые должны выполнять кровезаменители). Общие
требования к кровезаменителям:
- физико-химические свойства их должны быть постоянными, по возможности
схожими и соответствующими свойствам плазмы крови;
133
- полностью выводиться из организма ,не повреждая тканей и не нарушая функции
органов, или метаболизироваться ферментными системами;
- не быть анафилактогенными и не вызывать сенсибилизации организма при
повторных введениях;
- быть нетоксичными, апирогенными, выдерживать стерилизацию
автоклавированием и храниться в течение длительного времени. Частные требования к
кровезаменителям:
- противошоковые препараты должны иметь определенную величину молекулярной
массы полимера для обеспечения достаточной длительной циркуляции кровезаменителей
в кровеносной системе;
- дезинтоксикационные средства должны иметь достаточно низкую молекулярную
массу полимера для быстрого выведения из организма, что способствует удалению
токсических продуктов;
- кровезамещающие растворы для парентерального питания должны обладать
способностью активно включиться в обмен веществ, следовательно, восстанавливать
белковый и энергетический баланс в организме (величина молекулярной массы никакой
роли не играет).
Основные показания к переливанию кровезаменителей - это кровопотеря и шок
различного происхождения, интоксикации организма и нарушение белкового обмена.
Исходя из широких показаний к переливанию кровезаменителей, выделяют следующие
основные их лечебные функции.
1. Кровезаменители гемодинамического, противошокового
действия.
Все коллоидные кровезаменители вследствие своей осмотической активности после
внутривенного введения увеличивают ОЦК, притягивая в кровоток тканевую жидкость.
Затем кровезамещающий раствор, если он не усваивается организмом, выводится из него
как чужеродное вещество. Кромезаменитель не должен быстро покидать кровеносную
систему, иначе он будет малоэффективен. Но он не должен также слишком долго
оставаться в сосудистом русле после нормализации АД.
Препараты: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, поливинол.
2.Кровезаменители детоксикационного действия.
Механизм действия препаратов основан на способности связывать и выводить
токсины из организма.
Препараты: гемодез, полидез, неогемодез, перистон, неокомпенсан.
3. Препараты для парентерального питания.
Для парентерального белкового питания применяются:
- белковые гидролизаты: гидролизин, аминопептид, аминокровин, амикин, аминозол,
амиген;
- смеси аминокислот: полиамин, мориамин, аминофузин, вамин, фриамин, аминон,
левамин, альвезин.
Показания - лечение белковой недостаточности, развивающейся при различных
тяжелых заболеваниях и в послеоперационном периоде.
Для парентерального углеводного питания: растворы глюкозы 5%, 10%, 20%.
Для парентерального жирового питания - жировые эмульсии: липофундин,
интралипид, липомайз.
4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния
(электролитные растворы).
134
Кристаллоидные растворы, имеющие низкую
молекулярную массу, легко
проникают через стенки капилляров, заполняя интерстициальное пространство.
Массивные трансфузии электролитных растворов не приводят к
изменению
осмотического градиента внеклеточного сектора. Массивная трансфузия солевых
растворов направлена на восстановление объема и нормализацию исходного давления
интерстициальной жидкости, сдерживающей внутрикапиллярное давление и выход
внутрисосудистой жидкости из кровяного русла.
В настоящее время наиболее широкое применение в лечебной практике имеют
солевой изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера-Локка,
кристаллоидные растворы с фармакологическими добавками: лактатно-солевой раствор
Гартмана, лактосол, дисоль, ацесоль, квинтасоль и др.
Сюда же относятся и осмодиуретические вещества, обладающие дегидрационным
действием, а также осуществляющие коррекцию состава крови, растворы многоатомных
спиртов - маннитола и сорбитола.
Для нормализации кислотно-щелочного равновесия используют: 4% раствор
гидрокарбоната натрия, буферные растворы - трисамин.
Показания: при травматическом, ожоговом и операционном шоке, обезвоживании,
интоксикации.
5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:
- растворы гемоглобина (Россия.США);
- эмульсии фторуглеродов (Россия,США,Япония).
- кровезаменители комплексного действия (разрабатываются).
- растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия;
- растворы гемодинамического и гемопоэтического действия (полифер);
- растворы гемодинамического и реологического действия (реоглюман).
135
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Вам необходимо срочно перелить кровь. Медсестра принесла из холодильника флакон с
требуемой кровью. При этом кровь оказалась перемешанной: слоев не видно.
Можно ли переливать эту кровь? Как Вы исключите возможный гемолиз?
Задача 2
Вы определяете группу крови больного двумя сериями стандартных сывороток I (0), II (А) и III
(В) групп. Во всех трех парах капель получена агглютинация.
Какая группа крови у больного? Какая может быть допущена ошибка? Как этой ошибки
избежать?
Задача 3
У больного с хронической почечной недостаточностью (гломерулонефрит) в течение 2-х
недель наблюдается гематурия (моча цвета "мясных помоев"). В процессе наблюдения за больным
отмечается постепенное прогрессирование бледности кожных покровов, общей слабости.
Анализ крови показал снижение числа эритроцитов до 3 х 1012/л и гемоглобина до 80 г/л.
Что за осложнение возникло у больного? Имеются ли показания для переливания крови?
Имеются ли противопоказания к переливанию крови? Какие? Можно ли решиться на
переливание крови в данном случае, или следует применить другой вид лечения?
Задача 4
При переливании 250 мл консервированной одногруппной совместимой крови врач
выполнил следующие пробы: определил группу крови у больного I(0) группа, убедился по
надписи на этикетке флакона с кровью, что группа крови донора тоже I(0), проверил
пробу на индивидуальную, резус – совместимость и выполнил биологическую пробу,
прокапав внутривенно 75 мл крови, обследуя больного после каждых 25 мл капельно
перелитой крови. Не заметив ухудшения состояния больного, врач перелил капельно
оставшиеся 175 мл крови. Через 30 мин. у больного появился цианоз, боль в пояснице,
участился пульс.
Какое возникло осложнение? Почему? Какая ошибка допущена врачом? Какой объем
помощи можно оказать этому больному в условиях участковой больницы?
Задача 5
Необходимо срочно перелить кровь по жизненным показаниям (кровотечение). У
больного I (0) группа крови. Ориентировочная кровопотеря 2 литра. Имеется в наличии
три флакона (750 мл) консервированной крови I (0) группы, однако, резус-принадлежность,
как крови донора, так и крови больного неизвестны, и определить ее нет возможности.
Как следует решить вопрос с переливанием крови? Как избежать возможного резусконфликта? Сколько требуется консервированной крови для возмещения кровопотери?
Достаточно ли имеющейся?
Задача 6
Больной, имеющий IV (АВ) группу крови, имел во время хирургической операции
массивную кровопотерю, которая составила 2-2,5 литрами. Кровопотеря была восполнена
переливанием 1 литра одногруппной крови, 500 мл крови III (В) группы и 2 литрами
низкомолекулярных плазмозаменителей. Через 24 часа клиническая картина тяжелой анемии.
Эритроцитов 1,5х1012 л, гемоглобин 70 г/л, гематокрит 18%. В наличии имеется свежецитарная
кровь I (0) группы, III (В) группы и консервированная кровь II (А ) группы пятидневной
давности.
Какую кровь Вы считаете целесообразно использовать для трансфузии?
136
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Как действует реополиглюкин:
1. Улучшает микроциркуляцию.*
2. Способствует свертыванию крови.
3. Восполняет объем циркулирующей крови (ОЦК). *
4. Улучшает реологические свойства крови. *
5. Стимулирует эритропоэз.
2. Классификация кровезаменителей по направленности действия:
1. Гемодинамические.*
2.
Для парентерального питания.*
3. Гемодиллюционные. 4. Дезинтоксикационные.* 5. Буферные.*
6. Для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния.*
3. Механизм действия дезинтоксикационных кровезаменителей:
1. Способность связывания токсинов, содержащихся в крови.*
2. Способность разрушения токсинов, содержащихся в крови.
3. Улучшение капиллярной перфузии и выведение токсинов из тканей.*
4. Для купирования электролитных нарушений используют:
1. Физиологический раствор.*
2. 5% раствор глюкозы.
3. Хлористый кальций.* 4. Хлористый калий. 5. Плазму крови.
5. Механизм действия перелитой крови:
1. Восполнение ОЦК.*
2.
Восполнение кислородно-транспортной функции.*
3. Гемостатическое действие.*
4. Иммуностимулирующее действие.*
5. Питательное действие.*
6. Основные принципы лечения пирогенных и аллергических реакций после
гемотрансфузии:
1. Согревание больного (укрыть одеялом, грелки к пояснице, ногам).*
2. Хлористый кальций внутривенно.*
3.
Холод (лед на поясницу).
4. Десенсибилизирующие средства.*
5. Кровезаменители гемодинамического действия.
7. Под термином "массивная гемотрансфузия" понимают
1. Переливание крови за период до 24 ч более 10-15% ОЦК.
2. Переливание крови за период до 24 ч более 40-50% ОЦК.*
3. Переливание крови за период до 24 ч более 80-90% ОЦК.
8. Показания к переливанию цельной крови
1. Острая анемия.*
2. Хроническая анемия.
3. Острая экзема.
4. Острый инфаркт миокарда. 5. Печеночно-почечная недостаточность.
6. С целью гемостаза.
9. Показания к переливанию лейкоцитарной массы:
1. Анемия. 2. Гемофилия. 3. Лейкопения.* 4. Лучевая болезнь.*
10. Показания к переливанию эритроцитарной взвеси:
1. Острая анемия.* 2.
Хроническая анемия.* 3. Ожоговый шок.
4. Выраженная интоксикация.
137
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« 16 »__апреля__ 2013
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курс специальность 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема № 7 Общее обезболивание и местная анестезия
Занятие № 11 Общее обезболивание и местная анестезия
Обсуждена на заседании кафедры
«16 »__апреля__ 2013
протокол №18
Методическая разработка составлена
Доц. Линченко В.И.
«16»_апреля___2013
Ставрополь, 2013
138
Тема № 7 Общее обезболивание и местная анестезия.
Занятие № 11 Общее обезболивание и местная анестезия.
Учебные вопросы занятия:
1. Механизмы и причины возникновения боли. Оценка анестезиологического риска.
2. Компоненты общей анестезии.
3. Виды наркоза. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза. Современные
ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты.
4. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших.
5. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний
6. Мониторинговые системы контроля.
Место проведения занятия – клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, перевязочная, операционная.
Материально - лабораторное обеспечение:
- тематические больные с различными заболеваниями и оперированные под различными
видами общего и местного обезболивания.
- таблицы, маски, интубационные трубки, ларингоскоп, шприцы, ампулы и флаконы с
различными анестезирующими препаратами.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель - определить цели и задачи общей анестезии как средства для
достижения обезболивающего эффекта при консервативных и оперативных методах
лечения некоторых заболеваний.
б) частные цели
в результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
Знать:
- показания и противопоказания к общей анестезии;
- основные виды наркоза. Классификация.
- основные теории наркоза. Стадии наркоза.
- техническими средствами обеспечения наркоза.
- фармакологические средства для проведения общей анестезии.
Уметь:
- определить возможность проведения операции под общей анестезией;
- выбрать вид общей анестезии;
- оценить состояние больного для проведения общего обезболивания;
- оказать помощь при осложнениях местной анестезии
Владеть:
1. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование к врачам специалистам;
алгоритмом постановки развёрнутого клинического диагноза больным;
2. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и
угрожающих жизни состояниях.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
139
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторноинструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- методах комбинированной общей анестезии;
- основных этапах проведения предоперационной подготовки больных при плановых
оперативных вмешательствах;
- основных этапах проведения предоперационной подготовки больных при экстренных
оперативных вмешательствах;
- особенностях ведения раннего послеоперационного периода.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник/С.М.Петров,- М.: С/П, 2010. - 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник/В.К. Гостищев.- М.: Медицина, 2010. - 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М,- Ростовна-Дону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: виды общей анестезии, показания и противопоказания. Современные
методы общей анестезии. Препараты для общего обезболивания.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на методику проведения ингаляционного наркоза. При необходимости
воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1.
2.
3.
4.
Какие существуют методы общей анестезии ?
Назовите препараты, применяемые общей анестезии ?
Какие противопоказания могут быть общей анестезии ?
Что такое премедикация ?
140
5. Какие существуют виды ингаляционного наркоза?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как правильный выбор
обезболивания играет большую роль в успешном выполнении операции и предотвращает
осложнения.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - механизмы и причины возникновения
боли. Оценка анестезиологического риска – обратите внимание на теории возникновения
боли, физиологические изменения при этом. Критерии оценки анестезиологического
риска.
При отработке 2-го учебного вопроса занятия – компоненты общей анестезии –
обратите внимание на концепцию избирательной регуляции функций в процессе
анестезии..
При отработке 3-го учебного вопроса – виды наркоза. Аппаратура и методы
ингаляционного наркоза Современные ингаляционные анестетические средства,
мышечные релаксанты - обратите внимание на показания и противопоказания к
различным видам наркоза. Современная аппаратура для ингаляционного наркоза.
Длительность и эффективность отдельных анестетических средств и какие преимущества
при проведении оперативных вмешательств с использованием миорелаксантов.
При отработке 4-го учебного вопроса – объективные методы оценки тяжести состояния
больных и пострадавших – обратите внимание на последовательность объективного
обследования пострадавших и современные методы инструментального обследования
больных.
При отработке 5-го учебного вопроса занятия – виды, симптоматика и диагностика
терминальных состояний – обратите внимание на классификацию и современные методы
диагностики терминальных состояний.
При отработке 6-го учебного вопроса – мониторинговые системы контроля - обратите
внимание на возможность динамического контроля с использованием компьютерных
программ и видеонаблюдения.
При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
141
Приложение № 1
Аннотация
Общая анестезия ( наркоз ) -состояние, характеризующееся временным
выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением
скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную
нервную систему.
Открытие в начале ХIХ в. эффективных методов хирургического обезболивания
предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов
устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и
заболеваниях.
Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания
начали складываться в конце XYIII в. Определяющее значение имело интенсивное
развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий
того периода было получение в чистом виде кислорода ( Пристли и Шееле, 1771 ) и закиси
азота ( Пристли, 1772 ). В 1800 г. Деви опубликовал результаты обстоятельного изучения
физико-химических свойств закиси азота. В 1818 г. Фарадей сообщил аналогичные
данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное
дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира. Деви,
испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появление приятных видений, что нередко
сопровождалось смехом. Это дало ему основание назвать закись азота веселящим газом.
Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно
закиси азота и диэтилового эфира, указывали на возможность использования их с целью
обезболивания при операциях.
Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман,
который обстоятельно изучил эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого
газа. К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по
этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований.
Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. Американский
хирург Лонг. Затем он в течении нескольких лет накапливал наблюдения, не сообшая о
них медицинской общественности.
В 1844 г. Независимо от Лонга американский зубной врач Уэлс использовал с
целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности такой
методики аналгезии, он решил сообщить о своем открытии хирургам Бостона. Однако
демонстрация метода оказалась неудачной: операуия сопровождалась двигательныи и
речевым возбуждением больного и, несмотря на то что он после вмешательства говорил
об отсутствии болевых ощущений, хирурги не поверили в эффективность метода.
Через 2 года после неудачи, постигшей Уэльса, его ученик зубной врач Мортон при
участии химика Джексона применил с целью обезболивания пары диэтилового
эфира.Вскоре был достигнут желаемый результат. В той жн хирургической клинике
Бостона, где не получило признания открытие Уэлса, 16 октября 1846 г. был успешно
продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей
анестезии.
В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847
г. Профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Через неделю после этого столь
же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге. Затем наркоз стали
применять ряд других крупных отечественных хирургов.
В первые десятилетия после открытия наркоза, когда выяснилось чрезвычайно
важное значение его для развития хирургии, перед естествоиспытателями встал вопрос о
сущности этого загадочного явления. Важно было выяснить место приложения и
механизм действия наркотических веществ.
142
В этом отношении одним из первых выразил свою точку зрения Н.И. Пирогов. В
1848 г., основываясь на результатах многочисленных экспериментов, он пришел к
заключению, что наркотический эффект эфира проявляется лишь тогда, когда насыщенная
его парами кровь “ придет в соприкосновение с органами нервной ткани “. В дальнейшем
исследователями в этой области был предложен ряд концепций, объясняющих
своеобразный эффект наркотических веществ. За ними закрепилось название “ теории
наркоза “. Существует много теорий, объясняющих или, точнее, делающих попытки
объяснить, как наступает наркоз в клетке и в целом организме. Многие из них имеют
лишь теоретический интерес, но заслуживают внимания, так как входят частично в более
современные теории.
Липоидная ( жировая ) теория Мейера-Овертона. Согласно этой теории наркоз
вызывают вещества, которые растворяются в жирах. Чем сильнее растворяется вещество,
тем сильнее оно угнетает клетки. Однако есть вещества вообще не растворимые в жирах,
но вызывающие наркоз.
Поэтому липоидная теория объясняет скорее механизм проникновения
наркотических веществ в клетку, но не наступление наркоза.
Мы не останавливаемся на других теория клеточного наркоза ( клеточного
кислородного голодания Ферворна, кристаллогидратов Поллинга, мембранной теории и
др.) Гораздо большее значение имеют теории, объясняющие наступление наркоза, или,
точнее, общей анестезии, в целом организме.
Сложившееся, в настоящее время, представление об этих механизмах
предусматривает влияние анестетиков прежде всего на процессы образования и
распространения потенциала действия на уровне самих нейронов и, особенно,
межнейронных контактов.
Косвенным подтверждением преимущественного действия общих анестетиков в
зоне нейронных контактов может служить функционирование антиноцицептивной
системы организма. Она, в современном понимании, представляет собой совокупность
механизмов, регулирующих болевую чувствительность и оказывающих тормозящее
влияние на ноцицептивную импульсацию в целом. Больше других к настоящему времени
изучен антиноцицептивный механизм, функционирующий на основе взаимодействия
имеющихся в ЦНС специфических рецепторов с эндогенными опиатами. Поскольку по
химической структуре последние близки к морфину, эти рецепторы взаимодействуя с
экзогенными опиатами, также дают анальгетический эффект. Предполагают, что он
возникает в результате торможения ноцицептивной импульсации на уровне синапсов
спинного и головного мозга, т.е. на основе такого же механизма, который считают
характерным и для наркотических веществ.
Несмотря на то что рассмотренное выше понимание механизма действия общих
анестетиков еще не полностью обосновано фактическими данными по сравнению с
разработанными ранее теориями наркоза, эта концепция представляется более целостной
и в большей мере соответствует современному состоянию нейрофизиологии.
Концепция об изменении под влиянием наркотических веществ физиологической
лабильности нейронов и , особенно, синапсов позволила приблизиться к пониманию того,
что в каждый данный момент общей анестезии степень торможения функции различных
отделов мозга оказываетсянеодинаковой. Это феномен может быть объяснен
неодинаковой исходной функциональной лабильностью отделов мозга. Такое понимание
нашло убедительное подтверждение в том, что наряду с корой больших полушарий
наиболее подверженной тормозящему влиянию наркотических веществ оказывается
функция ретикулярной формации, это явилось предпосылкой для разработки
ретикулярной теории наркоза.
Развитию ретикулярной теории способствовали два важных научных факта,
установленных при изучении ретикулярной формации:
1. Она играет активирующую роль в отношении лежащих выше отделов ЦНС;
143
2. Разрушение определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние,
близкое к медикаментозному сну или наркозу.
Это привело к заключению о вероятной связи специфического действия
наркотических веществ с влиянием их прежде всего на функцию ретикулярной формации.
Несмотря на убедительные данные в пользу ретикулярной теории наркоза, которая
в настоящее время получила широкое признание результаты некоторых исследований
свидетельствуют о том, что она не может быть признана универсальной.
Таким образом, со времени открытия наркоза, затрачено много усилий с целью
выяснения механизма действия наркотических веществ и раскрытия физиологической
сущности общей анестезии в целом. Однако проблема оказалась чрезвычайно сложной.
Многие относящиеся к ней вопросы остаются без убедительного ответа.
Классификация .
I. По месту воздействия на нервную систему различают следующие виды
обезболивания :
1. Общее обезболивание.
2. Спиномозговая анестезия.
3. Эпидуральная анестезия.
4. Проводниковая анестезия.
5. Местное обезболивание.
II. В зависимости от пути введения средств для наркоза выделяют :
1. Ингаляционный наркоз.
2. Неингаляционный наркоз.
В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается
определенная закономерность ( стадийность ) в изменении сознания, дыхания,
кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие
глубину наркоза.
Детальное описание клиники общей анестезии эфиром было дано А. Гведелом, его
классификация стадий общего наркоза получила наиболее широкое применение. В нашей
стране она несколько видоизменена И.С. Жоровым ( 1959 ), который предложил вместо
агональной стадии ( по Гведелу ) выделять стадию пробуждения. В настоящее время при
любой общей анестезии различают 4 стадии :
1 стадия - стадия аналгезии, развивается через 3 - 8 мин от начала ингаляции
эфира. При концентрации во вдыхаемом воздухе 1,5 - 2 об.%. для этой стадии характерны
постепенное затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности. Пульс и
дыхание учащаются, кожа лица гиперимирована, зрачки обычной величины с живой
реакцией на свет. В стадии аналгезии возможно выполнение кратковременных операций,
манипуляций, перевязок. Средняя продолжительность этой стадии 6 - 8 мин.
2 стадия - стадия возбуждения начинается сразу же после потери сознания и
длится 1 - 7 мин. Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение,
учащение пульса, дыхания, гиперемия кожных покровов, гиперсаливация, повышение АД,
кашлевого, рвотного, глоточного и патологических рефлексов, тонуса мускулатуры
(особенно жевательных мышц), расширение зрачков с сохраненной реакцией на свет.
3 стадия - стадия хирургического наркоза наступает через 12 - 20 мин после
начала наркоза. На фоне глубокого сна отмечается потеря всех видов чувствительности,
расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания,
некоторое снижение АД. Для контроля глубины наркоза и предотвращения передозировки
в этой стадии различают четыре уровня ( по Гведелу ):
Превый уровень -( III1 ) - уровень движения глазных яблок. Он характеризуется
тем, что глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения при сохранении
роговичного рефлекса и сужении зрачков с четкой реакцией их на свет.
144
Второй уровень - ( III2 ) - уровень роговичного рефлекса : глазные яблоки
фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены или нормальной величины, с
умеренной реакцией на свет.
Третий уровень - ( III3 ) - уровень расширения зрачка. Вследствии токсического
влияния эфира возникает паралич гладкой мускулатуры радужной оболочки и зрачок
расширяется с ослаблением реакции на свет, появляется сухость роговицы. Наблюдается
резкая бледность кожных покровов, признаки угнетения дыхания и ослабления сердечной
деятельности.
Четвертый уровень - ( III4) - уровень диафрагмального дыхания. Отмечается
резкое расширение зрачков, отсутствует их реакция на свет, роговица тусклая.
Наблюдается полный паралич дыхательных межреберных и других мышц. Движения
диафрагмы сохранены, дыхание аритмичное, поверхностное, кожные покровы бледные,
цианотичные, АД падает, пульс учащается, слабого наполнения, иногда возникает
паралич сфинктеров. Если не принять срочные меры ( отключение эфира, ВВЛ или ИВЛ и
др.), то наступает смерть от передозировки ( паралич дыхательного и
сосудодвигательного центров).
4 стадия - стадия пробуждения характеризуется постепенным восстановлением
рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности ( в обратном порядке ). Она
продолжается несколько часов, аналгетический эффект сохраняется до полного
пробуждения больного.
Концепция компонентности общей анестезии.
Оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на
которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет
высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной
интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением
функции основных органов и систем. Очевидно, анестезия должна уменьшить
выраженность этих реакций или полностью предупредить их. Чем полнее она этого
достигает, тем она адекватнее.
Очень важен тот факт, что причиной этих реакций служат не только болевые
импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена,
которые резко усиливают нейрогормональную и рефлекторную деятельность на всех
уровнях.
Исходя из всего выше сказанного, во время оперативного вмешательства должны
быть обеспечены:
1. Психическое (эмоциональное) спокойствие больного.
2. Полное и совершенное обезболивание.
3. Предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов.
4. Оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов.
5. Адекватная гемодинамика.
6. Удобные условия для работы хирурга, главным образом за счет мышечного
расслабления.
Эти цели могут быть достигнуты путем применения нескольких веществ
оказывающих более или менее направленное и избирательное действие на отдельные
звенья рефлекторной дуги.
Это привело к тому, что была сформулирована концепция избирательной
регуляции функций в процессе анестезии. Согласно этой концепции, анестезия состоит из
нескольких компонентов :
1. Торможение психического восприятия - ( сон ).
2. Блокада болевых (афферентных) импульсов - ( аналгезия ).
3. Торможение вегетативных реакций - ( гипорефлексия ).
4. Выключение двигательной активности - ( миорелаксация ).
5. Управление газообменом.
145
6. Управление кровообращением.
7. Управление метаболизмом.
Под анестезией в настоящее время понимают процесс управления многими
функциями. Она вышла далеко за рамки использования лишь наркотизирующих средств,
превратившись в сложный комплекс мероприятий, который справедливо получил
название “ анестезиологическое пособие”.
Технические средства обеспечения анестезии.
Основными техническими средствами обеспечения анестезии являются аппараты
ингаляционного наркоза ( ИН ) и аппараты искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).
Аппаратура для ингаляционного наркоза прошла большой путь развития - от простых
масок для наркоза эфиром ( маски Эсмарха, Шиммельбуша и др.) до современных
сложных универсальных наркозных аппаратов. При помощи таких аппаратов можно
проводить ингаляционный наркоз всеми имеющимися парообразными и газообразными
наркотическими веществами. К аппаратам ингаляционного наркоза предъявляют ряд
требований, обусловленных развитием анестезиологии и международными стандартами
аппаратуры данного класса. Главными из них являются наличие резервного источника
кислорода (О2) и сигнализации о снижении его давления, блокировка подачи закиси азота
( N2O ) при уменьшении давления О2, обеспечение разборности дыхательного контура для
последующей дезинфекции и стерилизации, повышение безопасности применения
аппаратуры для больных и обслуживающего персонала.
В конструкцию современных аппаратов для ингаляционного наркоза входят:
1) система высокого давления, обеспечивающая подачу к основным узлам
аппарата сжатых медицинских газов ( О2, N2O );
2) дозиметры, обеспечивающие плавное или дискретное дозирование О2 и N2O,
обычно с возможностью измерения расхода О2 и N2O ротаметрами;
3) испарители жидких наркотических веществ ( диэтиловый эфир, фторотан и
др.), служащие для формирования смеси паров жидких анестетиков с О2 или воздухом;
4) дыхательный контур, обеспечивающий подачу к больному и отведение от
него наркозной смеси, состоящий из клапанов рециркуляции, адсорбента, дыхательных
шлангов и присоединительных элементов;
5) устройства для проведения ИВЛ;
6) контрольно-измерительные приборы.
Аппараты для ингаляционного наркоза можно классифицировать по назначению,
системе (или контуру) дыхания, характеру газового потока и способу ИВЛ.
В зависимости от назначения различают: 1) универсальные аппараты для
использования в стационарных условиях; 2) портативные малогабаритные аппараты и
наркозные ингаляторы.
По системе дыхания (дыхательному контуру) различают аппараты с
нереверсивным, частично реверсивным и реверсивным контурами. Нереверсивный
дыхательный контур имеет две разновидности - открытый и полуоткрытый. При открытом
контуре воздух для дыхательной смеси поступает в аппарат из атмосферы, выдыхаемый
газ полностью выбрасывается в атмосферу.
При полуоткрытом контуре газы для формирования дыхательной смеси поступают
из баллонов, выдыхаемая смесь полностью выбрасывается в атмосферу.
В обоих контурах отсутствует обратное поступление выдыхаемой смеси в
дыхательную систему благодаря клапану вдоха, поэтому нет необходимости в
подключении адсорбера с поглотителем углекислого газа (СО2).
При использовании частично реверсивного ( полузакрутого ) контура вдох и выдох
осуществляется по раздельным шлангам - вдоха и выдоха, потоки вдыхаемой и
выдыхаемой смеси разделены клапанами. Газовая смесь совершает круговое движение на
пути аппарат больной и обратно. Вдыхаемая смесь частично выбрасывается в
146
атмомсферу, а частично возвращается в аппарат. Включение адсорбера в дыхательный
контур с поглотителем СО2 обязательно.
При использовании реверсивного (закрытого) контура весь выдыхаемый больным
газ должен поступать в аппарат и повторно входить в легкие. Для этого приток свежего
газа ( газоток ) должен быть настолько мал, чтобы только восполнять количество О 2 и
паров газа наркотического вещества, поглощенного организмом.
Закрытые системы имеют две разновидности :
а) циркуляционную, когда газонаркотическая смесь движется по кругу;
б) маятниковую, когда смесь совершает возвратно-поступательное движение.
Преимущества реверсивного контура заключаются в уменьшении расхода анестетиков и
потерь влаги, согревании дыхательной смеси, возможности применения любых
анестетиков, отсутствии выброса газонаркотической смеси в окружающую атмосферу.
Недостатками являются возможность применения только в условиях стационара,
повышенные требования к герметичности и точности дозирования анестетиков, быстрый
перегрев и истощение поглотителя.
В зависимости от характера газового потока различают:
а) аппараты непрерывного потока (подача газонаркотической смеси происходит
непрерывно с установленной дозиметрами объемной скоростью;
б) аппараты прерывного потока ( подача газонаркотической смеси происходит
только во время вдоха больного ).
По способу осуществления ИВЛ аппараты делятся на :
1) аппараты с ручной вентиляцией легких ( с помощью мех-мешка );
2) аппараты с автоматической вентиляцией ( респираторы ).
В конструкции современных наркозных аппаратов предусмотрен переход с ручной
вентиляции на автоматическую, и наоборот.
Обеспечение питания аппаратов для ИН медицинскими газами.
Существует две основные системы питания медицинскими газами :
1) централизованная разводка сжатых медицинских газов (О2, N2O, медицинский
воздух), смонтированные в стационарах;
2) баллоны со сжатыми медицинскими газами.
Цвет баллонов, принятых в России : с О2 - голубой;
N2O- серый;
СО2 - черный;
циклопропаном - оранжевый;
гелием - коричневый.
Баллоны для О2 емкость 40 л. В свежезаполненном баллоне давление сжатого
газообразного О2 состовляет 150 атм. Чтобы узнать количество О2 в баллоне, нужно
умножить емкость баллона на показатель манометра на редукторе. Зная, сколько литров
будет расходоваться в 1 мин во время общей анестезии можно узнать, на сколько времени
хватит О2 в данном баллоне. Для этого нужно разделить количество О2 в баллона на поток
кислорода в 1 мин.
N2O поступает в стальных баллонах под давлением 51 атм. N2O находится в
баллоне в жидком состоянии, но с газовой подушкой над жидкостью. Эта “подушка”
поддерживает постоянной давление 51 атм, и манометр показывает давление этой
небольшой части N2O.
Чтобы рассчитать сколько N2O в баллоне, нужно узнать ее вес (массу). Это
обозначено на ярлыке. Зная, что 1 кг закиси азота дает 500 л газа, можно сделать
соответствующий расчет. Для этого ведут учет часов и потока N2O. Например, N2O
использовалась при анестезии, длившейся 5 ч, а поток ее был равен 5 л/мин.
Следовательно, было израсходовано 5ч х 60 мин х 5л/мин = 1500 л, или 3 кг N 2O. Это
составляет 1/3 - 1/4 баллона.
147
Редукторы. Подавать под таким давлением газ больному нельзя - разорвутся
легкие. Для снижения такого давления, его регулирования и его поддержания на пути от
баллона устанавливают специальный прибор - редуктор. На редукторе имеется один или
два манометра: которые показывают давление газа в баллоне и задаваемое давление на
выходе в газопроводящий шланг.
Дозиметры. Для регулировки состава газовых смесей (O2, N2O) применяют
дозиметры различной конструкции. Наибольшее распространение в нашей стране
получили ротаметрические дозиметры, представляющие собой ротаметрические трубки с
поплавками, показывающими расход газа в литрах.
Испарители жидких анестетиков служат для преобразования анестезирующего
вещества из жидкого состояния в парообразное. Все испарители можно разделить на две
группы : 1) простейшие с относительной шкалой концентрации;
2) со стабильной концентрацией на выходе и шкалой, градуированной в
обсолютных единицах. Эти испарители создают необходимую концентрацию паров
жидких анестетиков ( в % по объему ) при частичном или полном протекании газаносителя ( О2, воздух ) через амеру испарения с последующим смешиванием. Таким
образом , на выходе испарителя и формируется определенная концентрация.
Различают следующие виды испарителей :
1) испарители низкокго сопротивления, предназначенные для применения в
дыхательном контуре и обеспечивающие прохождение газа под действием дыхательных
усилий больного;
2) испарители высокого сопротивления, используемые вне дыхательного контура и
обеспечивающие прохождение газа ( обычно О2 или его смеси с газообразным
анестетиком ) под действием источника сжатого газа;
3) термостабилизированные ( термокомпенсированные ) испарители анестетиков,
предотвращающие колебания создаваемой концентрации анестезирующего средства в
результате изменения температуры в нормальных условиях эксплуатации. С помощью
водяной бани, играющей роль аккумулятора тепла, удается поддерживать постоянную
температуру жидкого анестетика, равную температуре окружающей Среды.
Дыхательный блок. В него входят мешок ( или мех ) изменяющейся емкости,
разделяющий работу аппарата на две фазы: первая фаза обусловлена движением газа с
постоянными скоростями по пути дозиметр - испаритель - мешок ( мех ), вторая дыханием больного или ИВЛ.
В дыхательный блок входят также клапаны рецеркуляции, предохранительные
(разгерметизация) и нереверсивные. Клапаны рецеркуляции используются в реверсивном
и частично реверсивном дыхательном контурах и служат для разделения вдыхаемого и
выдыхаемого потоков газов. Каждый аппарат имеет два клапана рециркуляции - клапан
вдоха и клапан выдоха.
Нереверсивные клапаны применяются при открытом и полуоткрытом контурах и
отделяют вдох от выдоха. Их устанавливают на тройнике или адаптере, непосредственно
у дыхательных путей больного.
Предохранительные клапаны служат для предотвращения превышения заданного
уровня давления в дыхательном контуре аппарата.
Адсорберы - емкости, заполненные химическим поглотителем СО2. В нашей стране
применяют гранулированный поглотитель типа натронной извести.
Принцип устройства аппаратов искусственной вентиляции легких.
Искусственная вентиляция легких ( ИВЛ ) - перемещение воздуха или
газонаркотической смеси между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней
силы для поддержания функции дыхания. Основные способы ИВЛ можно разделить на
наружный и способ вдувания. Первый обеспечивает ИВЛ путем воздействия
перемежающегося давления на грудную клетку или диафрагму больного, второй - путем
148
нагнетания газа внутрь легких до создания в них на вдохе давления выше, чем во внешней
среде.
К аппаратам наружного действия относятся “железные легкие”, “кирасные
аппараты”, пневматические пояса. В настоящее время аппараты наружного действия
применяются редко, по специальным показаниям.
В повседневной практике намбольшее распространение получили аппараты,
работающие по принципу вдувания. Они могут быть классифицированы по трем
основным признакам :
1 )по типу привода ( источнок энергии). Источником энергии может быть сжатый
газ ( аппараты с пневматическим приводом “Пневмат - 1”, “Лада”), электричество
(аппараты с электроприводом (РО, “Фаза-5”, “Спирон- 301”), мускульная сила ( аппраты с
ручным приводом ДП-10 и АДР-2 );
2) по способу подачи газовой смеси ( “генерация вдоха” : генераторы постоянного
тока, генераторы переменного тока, генераторы постоянного давления);
3) по принципу переключения фаз дыхательного цикла.
Очень важное практическое значение имеет принцип переключения аппаратов с
фазы вдоха и обратно. По этому принципу аппараты делятся на три основные группы :
1) аппараты с переключением по “давлению”(прессоциклические респираторы).
Переключение со вдоха на выдох и обратно происходит в следствие достижения
заданного даавления дыхательного газа в дыхательном контуре. Первично регулируемым
параметром является давление на вдохе.
2) аппараты с переключением по объему ( объемные или валюметрические
респираторы ). Переключение со вдоха на выдох и обратно происходит в следствие
окончания подачи аппаратом заданного объема газовой смеси. Первично регулируемым
параметром является дыхательный объем ( ДО ).
3) аппараты с переключением “по времени” ( “по частоте”- частотные аппараты). В
этих аппаратах переключение со вдоха на выдох и обратно происходит вследствие
истечения заданного времени. Первично регулируемым параметром является частота.
Основными параметрами ИВЛ являются : минутный объем вентиляции (МОВ),
дыхательный объем ( ДО), частота дыхания (ЧД), давление на вдохе и выдохе,
соотношение времени вдоха и выдоха, скорость вдувания газов. При выборе конкретных
величин параметров один из них имеет определенное значение для всех остальных : МОВ
= ДО х ЧД.
Формула расчета МОВ ( Дарбинян Т.М., 1976) :
МОВ(л/мин) = Мт(кг) + 1
10
Основные правила безопасности.
1. Баллоны с О2 N2О, находящиеся в операционном блоке, должны быть надежно
фиксированы к аппаратам ИН или к стене. Во избежание самовозгорания при
подсоединении редуктора и шлангов нельзя использовать прокладки из резины, кожи,
промасленного картона. На резьбу соединительных элементов можно наносить только
специальные инертные к О2 смазки.
2. При проведении анестезии воспламеняющимися анестетиками в операционной
нельзя применять открытый огонь, диатермию, искрящиеся электрооборудование,
эндоскопы.
3. В операционной розетки и штепселбные разъемы должны быть расположены на
уровне не менее 1,6 м от пола и снабжены блокирующими устройствами, не
позволяющими случайно вынуть вилку. Операционные должны хорошо вентилироваться.
Влажность воздуха в них должна быть не ниже 60%.
4. Операционные столы, аппараты ИН, ИВЛ и другие электрические аппараты и
приборы должны быть надежно заземлен.
149
5. Персонал операционной обязан носить одежду из хлопчатобумажной ткани,
обувь на кожаной подошве или антистатической резины.
6. Сразу после окончания анестезии анестетики следует сливать из испарителей.
7. Все части аппаратов ИН, требующие смазки следует смазывать только
специальной смазкой ( РТУ № БУ6562 ), а эндотрахеальные трубки - чистым глицерином.
Подготовка больного к наркозу. Больной, которому предстоит плановое или
экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиолога-реаниматолога
для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска
анестезии и операции, проведения необходимой преднаркозной и предоперационной
подготовки и психотерапевтической беседы.
При оценке состояния больного необходимо учитывать данные опроса, осмотра,
физикального, лабораторных, функциональных и специальных исследований, диагноз и
объем предстоящей операции.
В отношении общехирургических больных принят рутинный комплекс
предоперационных исследований, позволяющих выявить нераспознанные заболевания,
способные осложнить течение общей анестезии, операции и послеоперационного периода
: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови ( глюкоза,
общий белок, мочевина, креатенин, билирубин ), определение группы крови и Rhфактора, ЭКГ, R-графия грудной клетки. При патологических изменениях указанных
показателей предоперационное обследование расширяется в соответствии с показателями.
Запись анестезиолога в истории болезни обязательна и должна содержать
следующие важнейшие сведения:
1. Общую оценку состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое, агональное);
2. Жалобы;
3. Анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и
анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном
медикаментозном лечении заболеваний,в том числе приеме гормональных,
антидепрессивных препаратов и т.д.;
4. Результаты клинического осмотра больного с оценкой его физического статуса
(нормальная, cниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной возбудимости,
данных физикального исследования внутренних органов. Обязательны сведения об уровне
АД, ЧСС, наличии или отсутствии патологических симптомов при перкуссии и
аускультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки,
трофические растройства, варикозное расширение вен );
5. Оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований;
6. Определение степени риска анестезии и операции;
7. Заключение о выборе метода анестезии;
8. Данные о медикаментозной подготовке.
Определение степени риска операции и анестезии.
Риск операции и анестезии обусловливается множеством факторов: физическим
состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хирургического) и
сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства ( степень
травматичности, обширности и длительности), опытом и квалификацией хирурга и
анестезиолога, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.
Премедикация.
Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к
общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач :
1. Предотвращение предоперационного эмоционального стресса;
2. Достижение нейровегетативной стабилизации;
3. Снижение реакции на внешние раздражители;
4. Уменьшение секреции желез;
150
5. Создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;
6. Профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе
анестезии медикаментов и инфузионных сред.
Основные этапы анестезии.
1. Обеспечение венозного доступа для проведения инфузионно-трансфузионной
терапии ( ИТТ) во время операции и анестезии. Цель ИТТ при подготовке к операции, в
период премедикации, введения, поддержания и выведения из анестезии и
послеоперационном периоде следующая :
- лечение и профилактика волемических нарушений, вызванных потерей крови,
плазмы, и других жидкостей;
- поддержание в/в пути введения анестетиков и других препаратов;
- коррегирующая терапия нарушений водно-солевого баланса, кислотно основного состояния (кислотно - основного состояния) и т.д.
2. Вводная анестезия. Может быть осуществлена введением соответствующих
препаратов в/в, в/м, ингаляционно, ректально, перорально. В современной анестезиологии
преобладает в/в вводная анестезия.
3. Поддерживающая анестезия. Поддерживающая анестезия или базис-наркоз
может осуществляться путем применения препаратов для неингаляционной анестезии (
постоянное или дробное в/в препарата) и препаратами для ингаляционной анестезии (
масочный и эндотрахеальный способ ).
4. Выведение из анестезии.
Способы проведения общей анестезии.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют
ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционные методы общей анестезии: Ингаляционная общая анестезия достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. В
механизме поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков принято
различать две фазы - легочную и циркуляторную.
В легочной фазе создается необходимая концентрация анестетика в легочных
альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси.
В циркуляторной фазе происходит поглощение анестетика кровью и перенос его
тканям.
Проводить ингаляцтонную анестезию можно масочным или эндотрахеальным
способом.
Масочная общая анестезия показана :
 при мало травматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ;
 при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных
путей, затрудняющих интубацию;
 при необходимости выполнения операций или манипуляций в примитивных
условиях.
Показания к эндотрахеальной общей анестезии :
 при операциях, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить
свободную проходимость дыхательных путей;
 больные с “полным” желудком, когда постоянно существует опасность
регургитации и аспирации;
 оперативные вмешательства на органах брюшной полости, когда необходимо
применение мышечных релаксантов и ИВЛ;
 внутригрудные вмешательства, сопровождающиеся одно-или двусторонним
операционным пневматороксом;
 операции на голове, шеи, лицевом скелете.
Для проведения эндотрахеального наркоза необходимо выполнение интубации
трахеи. Существует два способа интубации трахеи:
151
1) оротрахеальный под контролем прямой ларингоскопии или вслепую;
2) назотрахеальная под контролем прямой ларингоскопии или вслепую.
Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обязательных
условий:
1) выключение сознания больного;
2) снижение глоточных и гортанных рефлексов;
3) обездвиживание больного, релаксация жевательных и мимических мышц
введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ.
Мышечные релаксанты подразделяются на деполяризующие ( короткого действия)
и антидеполяризующие. Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, листенон и
др.) вызывают стойкую деполяризацию концевой пластины нервно-мышечного синапса. В
результата этого после кратковременного возбуждения (фибрилляции) наступает полное
расслабление поперечнополосатых мышц длительностью 3-5 мин.
Антидеполяризующие мышечные релаксанты ( тубарин, ардуан и др.)
препятствуют взаимодействию ацетилхолина с рецепторами нервно-мышечного синапса.
В результате этого деполяризация концевой пластины синапса становится невозможной и
наступает стойкая релаксация скелетных мышц продолжительностью 40-60 мин.
4) Правильной укладкой больного во время манипуляции.
Ингаляционные анестетики в зависимости от физического состояния разделяют на
две группы - жидкие и газообразные.
Жидкие ингаляционные анестетики : в эту группу препаратов входят эфир,
фторотан, хлороформ, метоксифлуран, трихлорэтилен.
Эфир. Диэтиловый эфир относится к алифатическому ряду. Представляет собой
бесцветную, прозрачную жидкость с характерным запахом. Под влиянием света и воздуха
он разлагается на токсичные альдегиды и пероксиды, поэтому должен храниться в темной,
герметично закупоренной посуде. Он легко воспламеняется, пары его в смеси с воздухом
взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую активность. Положительным
свойством препарата является большая широта терапевтического действия. Он дает
выраженный наркотический, анальгетический и мторелаксирующий эффект, оказывает
стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему, в умеренных
концентрациях увеличивает производительность сердца, при повышенных - уменьшает
минутный объем сердца (МОС) за счет прямого депресствного действия на миокард.
Усиление активности симпатико-адреналовой системы сопровождается повышением АД,
гипергликемией.
Под влиянием эфира увеличивается секреция слюнных и бронхиальных желез,
снижается тонус мускулатуры бронхов, происходит раздражение слизистых оболочек
дыхательных путей, сопровождающееся кашлем, ларингоспазмом, реже бронхоспазмом.
Угнетение перестальтики под влиянием эфира способствует развитию пареза. При
глубоком уровне анестезии отмечаются признаки функциональных нарушений печени,
угнетение сократительной способности матки.
Хлороформ. Бесцветная прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под
действием света и воздуха разлагается и образует галогенсодержащие кислоты и фосген.
Для угнетения этой реакции к нему добавляют этиловый спирт. Хранят в темных
флаконах в прохладном месте. Пары хлороформа не воспламеняются и не взрываются. По
своему наркотическому действию хлороформ в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его
терапевтического действия малм, в связи с чем возможна быстрая передозировка.
Несмотря на ряд ценныхкачеств (большая наркотическая мощность,минимальное
раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, взрывобезопасность),
хлороформ не получил широкого распространения из-за высокой токсичности.
Фторотан ( галотан, флюотан, наркотан ) - сильнодействующий
галогенсодержащий анестетик, который в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси
азота. Он представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость со сладковатым запахом.
152
Разлагается под действием света, хранится в темных флаконах со стабилизатором,
натронной известью не разрушается. Пары фторотана не воспламеняются и не
взрываются.
Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущуний наступление общей
анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных
путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные
рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно
расслабляет поперечнополосатую мускулатуру. При глубокой и длительной общей
анестезии фторотан может вызвать угнетение дыхания вследствие непосредственного
действия на дыхательный центр, а также пасслабление дыхательной мускулатуры.
Фторотан оказывает прямое депрессивное действие на сократительную функцию
миокарда, сопровождающееся уменьшением сердечного выброса. Он вызывает снижение
АД, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность к
катехоламинам. Фторотан вызывает угнетение функции печении и почек.
Метоксифлуран (пентран, ингалан ) - галогенсодержащий анестетик представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Не взрывоопасен,
не воспламеняется. Метоксифлуран обладает мощным аналгетическим эффектом с
минимальным токсическим влиянием на организм, способностью стабилизировать ритм
сердца и гемодинамику, снижает чувствительность сердца к адреналину.
Благодаря выраженному анальгетическому эффекту получил распространение для
аутоанальгезии с помощью специального ручного испарителя “Пентек”, “АП-1”.
Этран (энфлуран) - один из новых галогенсодержащих общих анестетиков. По
основным свойствам он соответствует фторотану. Но в отличии от него не вызывает
серьезной артериальной гипотонии и нарушений ритма сердечных сокращений, не
угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен
гепатотоксических и нефротоксических свойств. Этран увеличивает мозговой кровоток и
внутричерепное давление.
Трихлорэтилен ( трилен ) - обладает выраженной наркотической мощностью в 510 раз сильне эфира, однако широта терапевтического действия небольшая. При контакте
с натронной известью образует - фосген, поэтому его нельзя применять при закрытом и
полузакрытом контурах с включенным поглотителем углекислоты. Положительными
свойствами препарата являются выраженная аналгетическая способность. Он не
раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает гортанные рефлексы. При
высоких концентрациях повышает чувствительность сердца к катехоламинам, в
результате чего возможны нарушения ритма сердечной деятельности - желудочковая
тахикардия, экстросистолия, мерцательная аритмия. Дыхание при углубленном наркозе
угнетается, появляется тахипноэ при сниженном дыхательном объеме.
Наиболее широко трихлорэтилен применяют для получения эффекта аналгезии при
кратковременных операциях и манипуляциях, для обезболивания родов, в
стоматологической практике. Для этого используют специальный аппарат-испаритель
“Трилан”.
Газообразные ингаляционные анестетики.
Закись азота ( N2O) - бесцветный газ. Применяется в смеси с кислородом.
Концентрация ее в смеси с кислородом не должна превышать 80) из-за опасности
гипоксемии.
Положительными свойствами являются быстрое введение в состояние наркоза и
быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паринхиматозные органы,
раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей, не вызывает
гиперсекреции, взрывобезопасна.
Вместе с тем, закись азота имеет существенные недостатки : не создает
необходимой глубины наркоза, не обеспечивает расслабления мускулатуры, не
достаточно угнетает рефлекторную возбудимость верхних дыхательных путей. В связи с
153
этим наркоз закисью азота имеет ограниченное применение. Его используют для
получения анальгетического эффекта при кратковременных операциях, манипуляциях,
перевязках, для проведения лечебного наркоза при болевых синдромах. Наиболее чпсто
закись азота применяют в комбинации с более мощными анестетиками и препаратами для
нейролептаналгезии.
Циклопропан - бесцветный горючий газ. Оказывает мощное наркотическое
действие в 7
- 10 раз превышающее наркотический эффект закиси азота. К
положительным свойствам относятся высокая анестетическая активность, отсутствие
раздражающего влияния на слизистую оболочку дыхательных путей, большая широта
терапевтического действия, минимальное токсическое влияние на паринхиматозные
органы, способность вызывать миорелаксацию, быстрое наступление наркоза и быстрое
пробуждение. Однако из-за высокой взрывоопасности и риска нарушения сердечной
деятельности препарат не получил широкого применения.
Неингаляционные методы общей анестезии.
Понятие “неингаляционные методы общей анестезии” объединяет те методы, при
которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через
дыхательные пути, а другими способами. Традиционно под другими способами принято
понимать в/в, в/м, пероральный, а также ректальный. Наиболее распространенным среди
неингаляционных методов общей анестезии остается в/в, благодаря простоте, удобству
дозировке и управления анестезией. В/в общая анестезия достигается путем введения
общего анестетика в венозное кровяное русло, откуда происходят проникновение его в
ЦНС и распределение его по органам и тканям .
Все препараты применяемые для неингаляционной общей анестезии
подразделяются на препараты барбитуровой кислоты ( барбитураты ) и не барбитуровые.
Препараты барбитуровой кислоты:
Тиопентал натрия - натриевая соль барбитуровой кислоты. Выпускается во
флаконах емкостью 10 мл, содержащих 0,5 или 1 гр сухого вещества. Пористая аморфная
масса со слегка желтоватым оттенком, хорошо растворимая в воде.
Гексенал - натриевая соль тиобарбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах
емкостью 10 мл, содержащих 1 гр сухого вещества. Белая или слегка розоватая аморфная
масса, хорошо растворимая в воде.
Препараты барбитуровой кислоты обладают только гипнотическим действием,
анальгетической активностью не обладают, как и все препараты барбитуровой кислоты
обладают противосудорожным действием, кроме того обладают выраженными
ваготоническими свойствами, обладают значительным депрессивным действием на
миокард и умеренной вазодилатацией центрального происхождения, результатом которых
являются снижение АД, УОС и компенсаторное увеличение ЧСС. Используют в виде 12% раствора, допустимо применение 5% раствора.
Показания к применению препаратов барбитуровой кислоты:
- вводная анестезия при комбинированной общей анестезии;
- анестезия при проведении кардиоверсии;
- однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных
нетравматичных манипуляциях.
Противопоказания:
- хроническая и острая дыхательная недостаточность;
- заболевания печени;
- острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
Небарбитуровые препараты :
Кетамин ( калипсол, кеталар, кетанест, кетмин ), выпускается во флаконах
емкостью 10 мл, 5% раствора и в ампулах по 2 мл,5% раствора. Применяется как для в/в,
так и для в/м анестезии. Клиника общей анестезии кетамином определяется своеобразным
действием препарата на ЦНС. Кетамин вызывает активацию лимбической системы с
154
последующим распространением возбуждения на таламо-кортикальные структуры, что
приводит к дезорганизации деятельности ЦНС.Кетамин обеспечивает выраженную
анальгезию, увеличивает ударный и минутный объем сердца, повышает уровень
эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивает ОЦК, повышает
внутричерепное и внутриглазное давление.
Показания к пременению:
- вводная анестезия;
- моноанестезия при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных
областях хирургии.
- массивная кровопотеря, гиповолемический шок.
Противопоказания:
- гипертоническая болезнь;
- психические заболевания, эпилепсия;
- ЧМТ;
- токсикозы беременных;
- глаукома.
Пропафол ( диприван ) -выпускается в ампулах по 20 мл в виде водной
изотонической эмульсии, содержащей в 1 мл 10 мг пропафола
Пропафол не обладает анальгетической активностью.
Показания к применению:
- вводный наркоз;
- тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических
анальгетиков, транквилизаторов, кетамина).
Противопоказания:
- дыхательная недостаточность;
- сердечно-сосудистая недостаточность, с гиповолемией не зависимо от ее
этиологии;
- аллергическая реакция в анамнезе на введение пропафола, с флебитами или
тромбофлебитами.
Гипномидат ( этомидат ) выпускается в ампулах, содержащих 20 мг активного
вещества в 10 мл раствора. По характеру действия на ЦНС гипномидат относится к
гипнотическим средствам и анальгетической активностью не обладает.
Показания: гипномидат не оказывает существенного воздействия на функции
органов и систем организма и может применяться у ослабленных больных пожилого и
старческого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечнососудистой ситемы, паренхиматозных органов, а также у больных находящихся в
критическом состоянии для:
- вводного наркоза;
- тотальной внутривенной анестезии с использованием непрерывного
внутривенного капельного введения гипномидата с препаратами для НЛА;
- выполнения кардиоверсии.
Противопоказания:
- недостаточность функции надпочечников.
Стероидный наркоз виадрил (предион, пресурен, гидроксидион )- белая
порошкообразная, пористая масса, хорошо растворимая в воде. Препарат выпускается во
флаконах, содержащих 0,5 г сухого вещества. В настоящее время выпускается препарат
“Виадрил-Г”, виадрил с добавкой гликокола. Препарат оказывает менее выраженное
раздражающее действие на интиму вен. Клиническая картина характеризуется
медленным, постепенным развитием наркоза, поздним наступлением анальгезии,
длительным наркотическим действием препарата.
155
Показания к наркозу виадрилом определяются продолжительностью его действия,
малой токсичности, способности потенцировать и пролангировать действие
ингаляционных и неингаляционных анестетиков. Препарат показан для проведения
вводного и базис- наркоза у больных с сопутствующими заболеваниями, у лиц пожилого
и старческого возраста, у больных с острой почечной и печеночной недостаточностью.
Способность виадрила снижать спазм гладкой мускулатуры делает его препаратом выбора
при операциях у больных с астматическими состояниями, при лечебном наркозе у
больных с астматическим статусом, при обезболивании родов и проведении лечебного
акушерского наркоза у женщин с регидной шейкой матки.
Норкоз виадрилом показан при некоторых психических состояниях ( белая горячка,
алкогольный делирий, психозы ), инфекционные заболевания ( столбняк ).
Противопоказания:
- хронические и острые заболевания вен ( флебит, тромбофлебит ).
Натрия оксибутират ( y-НО) относится к класу жирных кислот. Представляет
собой белый кристаллический сильно гигроскопичный порошок, хорошо растворимый в
воде и изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в порошке и в ампулах по 10
мл 20% раствора.
Показания к применению натрия оксибутирата разнообразны и обусловливаются
его малой токсичностью, выраженными гипнотическими и наркотическими свойствами,
способностью существенно потенцировать действие ингаляционных и неингаляционных
анестетиков, мощным антигипоксическим эффектом.
Натрия оксибутират используют :
- для проведения мононаркоза с сохраненным спонтанным дыханием, вводного и
базис-наркоза. Поскольку натрия оксибутират не дает заметного
анальгетического эффекта, мононаркоз возможен только при нетравматичных
вмешательствах;
- при обезболивании родов;
- при нейрохирургических вмешательствах;
- в педиатрической практике;
- для купирования психомоторного возбуждения;
Противопоказания :
- гипокалиемия.
МЕТОДЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.
Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на
организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в
определенной очередности и временной последовательности.
Одной из разновидностей комбинированной общей анестезии является
“атаралгезия”. Атаралгезия - метод анестезии, при котором возникает состояние
атараксии (обездушивания) и аналгезии, вызываемое с помощью препаратов
атарактического (седуксен, реланиум и др.) и сильного анальгетического ( дипидолор,
фентанил) действия.
Нейролептаналгезия - метод анестезии , при котором основными препаратами
являются мощный нейролептик ( дроперидол ) и сильный центральный анальгетик (
фентанил ). Поскольку эти препараты не обладают седативными свойствами, для
выключения сознания используют закись азота.
Центральная анальгезия - этот метод основан на использовании больших доз
наркотических анальгетиков ( морфин, фентанил и т.д.), вызывающих глубокую
анальгезию и угнетение рефлекторной активности. Эти препараты не вызывают
ретроградной амнезии и лишь в незначительной степени угнетают сознание больного.
Поэтому при проведении центральной анальгезии ее дополняют транквилизаторами и
закисью азота. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и могут вызвать
156
регидность мышц. Поэтому необходимо проведение ИВЛ и во время операции, и в
течение нескольких часов после ее завершения.
Особенности анестезиологического обеспечения у детей.
Анестезия уноворожденных и детей младшего возраста имеет специфику,
обусловленную:
1) анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы,
органов дыхания, печени, почек, эндокринных органов, обменных процессов;
2) психоневрологическими реакциями;
3) действием на организм различных препаратов (скорость поступления,
элиминации, особая чувствительность, токсичность);
4) выбором доз препаратов в зависимости от массы тела и возраста.У детей выбор
доз представляет значительные трудности, поскольку они более, чем взрослые,
чувствительны к кофеину, морфину, и менее чувствительны к адреналину, атропину,
барбитуратам. Основываясь на том, что у детей большая поверхность тела, больший ОЦК,
и более высокий уровень обменных процессов, чем у взрослых, Harnack (1960)
предложил следующую схему дозировки лекарств для детей, исходя из дозы взрослого
человека :
Возраст, годы
Дозис - фактор
0-1
1,8
1-5
1,6
6-9
1,4
10 - 12
1,2
13 - 14
1,0
Премидикация должна быть эффективной и обеспечивать состояние психического
спокойствия, безразличия к окружающей обстановкеб сонливости, в том числе при
транспортировке в операционную. Эффективно в/м введение калипсола в сочетании с
седуксеном. У новорожденных , особенно у ослабленных и недоношенных детей нет
необходимости использования наркотических анальгетиков для премедикации, так как это
введет к угнетению дыхания вплоть до апноэ.
Введение в наркоз может быть осуществлено как ингаляционным, так и
неингаляционным методом. Применение миорелаксантов у детей имеет особенности. У
новорожденных повышена чувствительность к миорелаксантам антидеполяризующего
действия (тубокурарин) и понижена- к миорелаксантам деполяризующего действия
(сукцинилхолин). Аппаратура используемая для ингаляционной анестезии у детей должна
оказывать
минимальное
сопротивление
дыханию,
иметь
низкий
“мертвопространственный” эффект, поддерживать оптимальную температуру и влажность
вдыхаемой смеси. У физически хорошо развитых детей 12-14 лет может быть
использована
циркуляционная
система,
применяемая
для
взрослых.
При
продолжительных операциях у детей старше 1 года используют варианты маятниковой
системы, а также детские приставки к циркуляционной системе. У новорожденных и
детей до 1 года для анестезии наиболее целесообразно применять систему Эйра или
различные модификации маятниковой системы.
Поддержание анестезии осуществляют ингаляционными анестетиками масочным
способом, реже в/в. Но для уменьшения токсического влияния анестетиков,
предупреждения угнетения дыхания в раннем послеоперационном периоде более
целесообразна анестезия эндотрахеальным метом, особенно у детей младшего возраста.
Эндотрахеальный метод применяют по тем же показаниям, что и у взрослых.
157
Приложение №2
Ситуационные задачи
1.Больной К., 42 лет, поступил в клинику для планового хирургического лечения по
поводу правосторонней косой паховой грыжи. Какие обследования должны быть
выполнены больному? Какой вид анестезии можно применить в данном случае?
2.Больной Н., 30 лет, ему необходимо выполнить диагностическую
эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). Какой вид анестезии может быть применен в
данном случае?
3.Больной С., 72 лет, с выраженными явлениями хронической сердечнососудистой
недостаточности, должен быть оперирован по поводу гангрены левой стопы, развившейся
на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Какие
обследования необходимо выполнить больному? Варианты анестезии?
4.Больная JL, 23 лет, обратилась в поликлинику, где был установлен диагноз: подкожный
панариций II пальца правой кисти. Необходимо выполнить вскрытие гнойника. Какой вид
анестезии применим у данной пациентки?
5.Больной Р., 23 лет, доставлен в клинику с явлениями острого аппендицита. Показано
оперативное лечение. Из анамнеза установлено, что час назад больной поел. Какую
подготовку необходимо провести больному перед операцией? Какую анестезию можно
выполнить?
6.Больной В., 45 лет, поступил в хирургическое отделение для оперативного лечения в
плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка. Какие обследования должны
быть выполнены до операции? Вид анестезии?
7.Больной Г., 60 лет, поступил для операции по поводу рака правого легкого. Какие виды
анестезии могут быть использованы и какие из них наиболее предпочтительны в данном
случае?
158
Приложение №3
Тестовые задания
1.* 1 -один правильный ответ
Премедикация проводится при плановых операциях
1) за 2 часа до операции
2) непосредственно перед операцией
3) за сутки до операции
4) за 30 мин. до операции
!4
2.* 1 -один правильный ответ
При проведении премедикации перед общим обезболиванием не используют
1) димедрол
2) промедол
3) атропин
4) диплацин
!4
3.* 1 -один правильный ответ
Для ингаляционного наркоза применяют
1) калипсол
2) дроперидол
3) азеотропную смесь
4) оксибутират натрия
!3
4.* 1 -один правильный ответ
II стадия наркоза — это стадия
1) хирургического сна
2) возбуждения
3) анальгезии
4) пробуждения
!2
5.* 1 -один правильный ответ
Хирургические операции на брюшной полости осуществляют в стадии наркоза
1) I
2) II
3) III
4) IV
!3
6.* 1 -один правильный ответ
Дитилин при интубационном наркозе используют для
1) вводного наркоза
2) расслабления мышц
3) нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы
4) профилактики бронхоспазма
!2
159
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №8. Обследование хирургического больного
Занятие № 13 Обследование хирургического больного
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. Гобеджишвили В.В.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
160
Тема №8 Обследование хирургического больного
Занятие №13 Обследование хирургического больного
Учебные вопросы занятия:
1. Целенаправленное выяснение жалоб больного и истории развития заболевания.
2. Сопутствующие, перенесенные заболевания и операции. Переносимость лекарственных
препаратов.
3. Общеклиническое обследование больного.
4. Оценка локального статуса.
Место проведения занятия:
- учебная комната, палаты.
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные с различными заболеваниями, в том числе и поступившие для
оперативного лечения;
- фонендоскоп, тонометр, сантиметровая лента, слайды, видеофильм.
Учебные и воспитательные цели
Общая цель: Научить студентов основным приемам обследования больных, освоить
этапы этого процесса, сочетать их с элементами деонтологии.
Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
необходимо строгое соблюдение схемы обследования больного, и нарушение
последовательности или исключение какого-либо этапа может привести
к
диагностическим ошибкам;
данные субъективного и объективного исследований дают основание ставить
предварительный диагноз, который может быть вполне обоснованным, но чаще всего
бывает предположительным;
использование дополнительных исследований, определяемых предварительным
диагнозом. Подтвержденный дополнительными исследованиями предварительный
диагноз дает основание сформулировать клинический диагноз, позволяющий выработать
план лечения больного;
никакое дополнительное исследование, каким бы совершенным оно ни было, не в
состоянии заменить основных клинических приемов (субъективное и объективное
обследование больного) и конкурировать с тем творческим процессом, который
называется клиническим мышлением;
результат лечения больного напрямую зависит от качества обследования и
достоверности клинического диагноза.
Уметь:
- следуя деонтологическим принципам, подробно собрать субъективные сведения,
провести объективное обследование и, оценив полученные данные, заполнить
историю болезни (амбулаторную карту) и обоснованно назначить необходимые
дополнительные исследования;
- описать местный патологический статус;
- строить план диагностической фазы предоперационного периода,
- выявить осложнения основного заболевания;
- определить состояние и степень нарушений функций органов и систем больного
Владеть:
- алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;
161
- поставить предварительный синдромальный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
существующих современных методах, аппаратах и приборах для проведения
дополнительных исследований.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
9. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин пропедевтики внутренних болезней. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся
программа данного занятия. Обратите внимание на: сбор субъективных и объективных
данных.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на важность описания локального статуса, формулировку развернутого
клинического диагноза. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. В чем состоит порядок обследования хирургического больного?
2
В чем заключается опрос больного и каково его значение?
3.
Какой порядок объективного исследования больного?
4.
Зачем проводится пальпация, перкуссия, аускультация?
5.
Какие данные можно получить при перкуссии живота?
6.
На основании чего строится предварительный диагноз?
162
7.
Что такое клинический диагноз?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как своевременно
поставленный правильный развернутый диагноз является ключом к выбору метода
лечения пациента.
10. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Целенаправленное выяснение
жалоб больного и истории развития заболевания - обратите внимание на наличие
основных и второстепенных жалоб, их детализацию.
При отработке 2-го учебного вопроса - Сопутствующие, перенесенные заболевания
и операции. Переносимость лекарственных препаратов – обратите внимание на важность
формулировки развернутого клинического диагноза, так как надо лечит не болезнь, а
больного.
При отработке 3-го учебного вопроса - Общеклиническое обследование больного –
используте знания и умения, полученные на кафедре пропеджевтики внутренних болезней
по сбору субъективных и объективных данных. Заострите свое внимание на том, что
понятие «норма» при обследовании больного весьма условно, необходимо полное
описание тех данных, которые Вами получены
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной
работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
163
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Обследование больного
Результат лечение больных напрямую зависит от правильности и своевременности
поставленного диагноза. Диагностический процесс состоит из нескольких этапов, среди
которых базовым является первичное обследование больного. Оно обязательно абсолютно
во всех случаях для врача любой специальности, хотя его объем может быть разным и
зависит от целей, вида заболевания, состояния больного и др. моментов. Обсуждение всех
данных, полученных при обследовании больного, дает право поставить предварительный
диагноз. Основное обследование больного проводится строго по схеме, т.к. нарушение
необходимой последовательности этого процесса может привести к недооценке одних и
переоценке других данных и в итоге к диагностическим погрешностям. Схема
обследования предусматривает получение врачом от больного двух частей сведений:
субъективных (со слов больного) и объективных (данные, полученные самим врачом).
Субъективные данные включают в себя: паспортную часть, жалобы, анамнез. ЖАЛОБЫ выяснение того, что беспокоит больного. Чаще всего основной жалобой является боль, о
которой врач должен узнать как можно больше: локализация, время появления, причина,
характер, интенсивность, продолжительность и т.д. Подробности необходимы для того,
чтобы уже на этом этапе обследования можно было сделать определенные
диагностические предположения. Болевые ощущения, которые почти всегда являются
симптомами какого-то заболевания, можно сгруппировать. А) Боли травматические. Для
них характерно то, их возникновение связано непосредственно с повреждением, а
интенсивность зависит от силы травмы, локализации и площади. Пик болей отмечается в
момент повреждения, интенсивность постепенно ослабевает. Б) Боли ишемические. Они
возникают обычно при нарушении питания мышечных органов. Типичные примеры:
загрудинные боли при стенокардии, боли в нижних конечностях (симптом
«перемежающейся хромоты») при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе.
Интенсивными болями сопровождаются также тромбоз или тромбоэмболия
магистральных сосудов нижних конечностей. Многие заболевания органов брюшной
полости сопровождаются болями, но особое место занимает состояние, трактуемое как
брюшная жаба. При расстройстве питания кишечника боли носят своеобразный характер:
они постоянные, нарастающие, не купируются наркотиками, не меняют интенсивности
при пальпации. В клинике появляются симптомы кишечной непроходимости. Состояние
может осложниться мезентериальным тромбозом с развитием инфарктов в кишечнике.
В) Боли спастические. Они связаны со спазмом гладкой мускулатуры внутренних
органов. В отличие от других видов болей они имеют волнообразное (приступообразное)
течение, не меняют своей интенсивности при перемене положения тела. Их называют еще
коликами (желудочная, желчная, кишечная и др.), при которых, как правило, больные
ведут себя беспокойно в поисках вынужденного положения. Г) Боли, связанные с
перерастяжением стенок полых органов (желчного пузыря, мочевого пузыря, почечной
лоханки). Они развиваются исподволь, постепенно нарастают и сразу проходят при
опорожнении органа.
Д) Боли воспалительные. Наблюдаются всегда при развитии
хирургической инфекции. Особенностью этих болей является появление их вначале
только при прикосновении к месту развития процесса. Затем при увеличении
инфильтрации боль усиливается, заставляет больного искать положения, которое бы
максимально ограждало данную область от прикосновения. Боль постепенно нарастает,
может приобретать пульсирующий характер (например, при панариции) и достигает пика
вплоть до самостоятельного или хирургического вскрытия гнойника.
Анализ описанных болевых ощущений зачастую может позволить врачу сделать
определенные диагностические предположения уже на этапе опроса больного. АНАМНЕЗ
- совокупность сведений
(о больном, развитии заболевания), полученных при опросе
самого больного и знающих его лиц, а также при изучении документации. Анамнез всегда
164
строится по определенному плану. Вначале собираются данные по истории развития
заболевания. Подробно описываются детали появления основного заболевания,
последовательность возникновения отдельных признаков и динамика болезни в целом.
Важно знать — какова причина, были ли периоды улучшения и ухудшения, чем
объяснялись, имели ли место обращения к врачу. Если речь идет о заболевании,
занимающим длительный период времени, необходимо получить подробные данные обо
всех эпизодах обострения. Это позволит выяснить: настоящее состояние является
самостоятельным заболеванием или обострением хронического (следствием его
осложнения).
Изучение анамнеза жизни дает представление об особенностях организма, характере
физического и умственного развития, профессии, условиях труда и быта, перенесенных
заболеваниях в хронологическом порядке (с особенностями течения). Имеют значение
сведения о вредных привычках, аллергических реакциях, о здоровье прямых
родственников (семейный анамнез). Все это может иметь прямое или косвенное
отношение к развитию патологического процесса у пациента.
Полнота сведений субъективного характера зависит от умения врача установить
контакт с больным, создать обстановку для дружеской беседы. Это возможно только при
соблюдении деонтологических принципов; взаимопонимании и доверии между врачом и
больным, охраняемых врачебной тайной.
Всегда следует иметь в виду, что сведений субъективного характера, даже тщательно
собранных, для установления предварительного диагноза недостаточно. Это связано с
тем. что. во-первых, больной иногда по разным причинам преуменьшает свои страдания
(диссимуляция). преувеличивает (аггравация) или даже измышляет их (симуляция). Вовторых, не всегда предъявляет жалобы на тот процесс, который развивается не причиняя
боль (начальные бессимптомные стадии опухоли). Поэтому второй неотъемлемой
половиной
в
процессе
установления
предварительного диагноза
является
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ больного. Оно проводится по определенной схеме
методами, которыми обязан владеть врач любой специальности. Они просты в
исполнении, доступны, полностью безвредны для больного, позволяют объективно судить
об общем состоянии и состоянии отдельных внутренних органов.
Первый этап - общий осмотр. Он позволяет оценить походку, симметрию туловища.
конституцию, упитанность, выражение лица, степень сознания, цвет кожи и склер, тип
дыхания и т.д. Сведения, полученные при осмотре, сопоставленные с субъективными
данными, уже могут стать материалом
для размышлений и диагностических
предположений (рис. 1).
Рис. 1. Общий осмотр.
Пальпация - метод, позволяющий при использовании осязания изучить физические
свойства тканей и органов, топографические соотношения между ними, чувствительность.
При пальпации можно установить местное изменение температуры, степень напряжения
мышц, наличие какого-либо патологического образования и т.д. Метод можно
использовать для обследования полости рта. прямой кишки, влагалища. Следует всегда
165
помнить, что пальпация не должна доставлять больному неприятные или болезненные
ощущения (рис. 2).
Рис. 2. Пальпация.
Перкуссия (выстукивание). Метод основан на том. что изучаемые методом перкуссии
органы и ткани при выстукивании дают звук, свойство которого связано с их структурой
(плотность, напряжение, эластичность, содержание в них жидкости или воздуха). На
основе разных по высоте и оттенку звуков перкуссией можно определить границы и
форму органа, выявить опухоль, кисту, обнаружить газ в брюшной полости при
прободении полого органа . свободную жидкость в животе (рис. 3).
Рис. 3. Перкуссия.
Аускультация - выслушивание самостоятельно возникающих в организме
звуковых явлений. В обследовании хирургических больных аускультация
информативна при выслушивании живота для оценки характера перистальтических
шумов при кишечной непроходимости и подозрении на перитонит, на наличие
систолического шума при аневризме брюшной аорты и т.д. Без аускультации
диагностика заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем невозможна
(рис. 4, 5).
Рис. 4. Аускультация.
Рис. 5. Определение симптома
Щеткина-Блюмберга.
При обследовании хирургического больного врач должен уделить внимание
местному статусу. В разделе STATUS LOCAIJS необходимо дать оценку локальным
изменениям (рана, язва, опухоль и др. патологические состояния). Эта опенка строится на
осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации исследуемой области.
Все сведения, полученные врачом после первичного осмотра, позволяют поставить
предварительный диагноз, который может быть вполне обоснованным, но чаще всего он
является предположительным.
166
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Глухонемой пациент указывает пальцем на правую подвздошную область, из
чего лишь можно судить, что здесь его что-то беспокоит. Можно ли в этом случае без
детализации жалоб и анамнеза приступить к объективному исследованию?
Задача 2
В приемном отделении врач приступил к обследованию больного . поступившего
в связи с кровотечением из прямой кишки. В процессе общения с больным оценить
характер крови и степень кровопотери врачу не удалось. При удовлетворительном
состоянии и некоторой слабости больной вдруг' стал испытывать упорный позыв к
дефекации и попросил пойти в туалет. Как должен поступить врач?
Задача 3
Обследуя в приемном покое больного с острыми болями в животе, врач не
может провести пальпацию, т.к. из-за болей больной ведет себя беспокойно, постоянно
меняет положение тела, на кушетке. Приступить к пальпации врач смог, когда больной
несколько успокоился после введения ему обезболивающей инъекции. Действия врача
правильные?
Задача 4
Боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи и четко выраженная
сезонность их — данные, типичные для язвенной болезни. На основе этих сведений врач
назначил пациенту противоязвенное лечение. Его решение правильное"?
Задача 5
В стационар поступил больной с жалобами на общую слабость, головокружение.
Был дегтеобразный стул. Объективно: кожные покровы бледные, пульс слабый, частый,
артериальное давление понижено. В анализах крови отмечается снижение количества
гемоглобина, эритроцитов. Что может быть причиной этого состояния?
167
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Общеклиническими методами исследования в предоперационном периоде
являются:
1) анамнез, * 2) пальпация, * 3) рентгенография, 4) перкуссия, *
5) аускультация. *
2.
Что относится к общеклиническим методам обследования больных: 1)
опрос, * 2) осмотр, * 3) пальпация, *
4) перкуссия, *
5) общий анализ крови, 6)
анализмочи, 7) аускультация, *
8) рентгеноскопия,
9) компьютерная
томография.
3. У больного имеются полные данные жалоб, анамнеза, объективных данных,
различных данных дополнительных исследований. Это необходимо для постановки:
1) предварительного диагноза,
2) диагноза направившего учреждения,
3)
клинического диагноза, *
4) предположительного диагноза.
4 Д ля постановки предварительного диагноза врач опирается на данные
проведенного
обследования.
Расставьте в нужном порядке
проведение
необходимых манипуляций для получения данных: а) наследственость, б) анамнез
жизни, в) жалобы, г) аускультация, д) перкуссия, е) анамнез болезни, ж) локальный
статус,
з)
общий осмотр, и)
пальпация.
Выберите правильное сочетание:
1) а,б,в,г,д,е,ж,з,и,
2) б,в,а,г,д,и,ж,з,е, 3) в,е,б,а,з,и,д,г,ж, *
4) г,а,б,в,д,е,ж,з,и,
5) в,г,а,б,е,д,ж,з,и.
5
. Укажите, как делятся жалобы: 1) общие, *
2) тотальные,
превалирующие,
4) местные, *
5) главные, *
6) вспомогательные,
второстепенные.*
3)
7)
6 . Метод аускультации позволяет определить: а) характер сердечных тонов,
б) характер дыхания, в) наличие кишечных шумов, г) исчезновение печеночной
тупости, д) шум стенозированной артерии, е) границы желудка, ж) границы сердца.
Выберите правильный ответ: 1) а,б,в,г, 2) а,б,в,д, *
3) в,г,д,ж 4)
б,г,д,е, 5) г,д,е,ж.
7 . Пальпация позволяет установить: 1) локальную болезненность, *
2)
кишечные шумы,
3) напряжение мышц над пораженной областью, * 4) наличие
патологического образования, * 5) форму, величину, смещаемость образования.*
8 . В истории развития заболевания отражаются: 1) время появления первых
признаков, *
2) динамика развития заболевания до настоящего времени, * 3) ранее
перенесенные заболевания,
4) условия быта, труда, питания, 5)
проведенное ранее лечение по поводу данного заболевания,* 6) у женщин–-акушерскогинекологический анамнез,
7)
аллергологический анамнез,
8) данные о
наследственности.
9) гемотрансфузионный анамнез,
10) вредные привычки,
профвредности.
9 . Укажите, какой бывает осмотр: 1) поверхностный,
местный, *
4) общий.*
2) глубокий,
3)
10 . Расставьте в правильном порядке этапы обследования больного: 1)
перкуссия,
2) осмотр, 3) пальпация, 4) аускультация, 5)
изучение имеющихся результатов анализов _________
2, 3, 1, 4, 5
168
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №8. Обследование хирургического больного
Занятие № 14 Обследование хирургического больного
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. Гобеджишвили В.В.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
169
Тема №8 Обследование хирургического больного
Занятие №14 Обследование хирургического больного
Учебные вопросы занятия:
1. Составление плана обследования больного.
2. Роль лабораторных и инструментальных методов в обследовании хирургического
больного.
Место проведения занятия:
- учебная комната, палаты.
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные с различными заболеваниями, в том числе и поступившие для
оперативного лечения;
- фонендоскоп, тонометр, сантиметровая лента, рентгенограммы, ЭКГ, результаты
лабораторных исследований (анализы), слайды, видеофильм и др.
Учебные и воспитательные цели
- Общая цель: Научить студентов основным приемам обследования больных, освоить
этапы этого процесса, сочетать их с элементами деонтологии.
- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
необходимо строгое соблюдение схемы обследования больного, и нарушение
последовательности или исключение какого-либо этапа может привести
к
диагностическим ошибкам;
данные субъективного и объективного исследований дают основание ставить
предварительный диагноз, который может быть вполне обоснованным, но чаще всего
бывает предположительным;
использование дополнительных исследований, определяемых предварительным
диагнозом. Подтвержденный дополнительными исследованиями предварительный
диагноз дает основание сформулировать клинический диагноз, позволяющий выработать
план лечения больного;
никакое дополнительное исследование, каким бы совершенным оно ни было, не в
состоянии заменить основных клинических приемов (субъективное и объективное
обследование больного) и конкурировать с тем творческим процессом, который
называется клиническим мышлением;
результат лечения больного напрямую зависит от качества обследования и
достоверности клинического диагноза.
Уметь:
- следуя деонтологическим принципам, подробно собрать субъективные сведения,
провести объективное обследование и, оценив полученные данные, заполнить
историю болезни (амбулаторную карту) и обоснованно назначить необходимые
дополнительные исследования;
- описать местный патологический статус;
- строить план диагностической фазы предоперационного периода,
- выявить осложнения основного заболевания;
- определить состояние и степень нарушений функций органов и систем больного
Владеть:
- алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;
- поставить предварительный синдромальный диагноз – синтезировать информацию о
170
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
- наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для
уточнения диагноза и получения достоверного результата
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
существующих современных методах, аппаратах и приборах для проведения
дополнительных исследований.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
10. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин пропедевтики внутренних болезней. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся
программа данного занятия. Обратите внимание на сложность постановки диагноза при
наличии только субъективных и объективных данных.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на важность использования дополнительных методов исследования. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1 Что означает термин «обследование больного»? Для чего не
обходимо
обследование больного?
2 Можно ли для постановки предварительного диагноза использовать только
субъективные данные?
171
3 Можно ли для постановки предварительного диагноза использовать только
объективные данные?
4 В чем может состоять трудность получения субъективных данных и необходимо
ли ее преодолеть?
5 Чем может грозить неполный перечень субъективных и объективных данных?
6 Чем руководствуется врач, назначая больному дополнительные методы
исследования?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как своевременно
поставленный правильный развернутый диагноз является ключом к выбору метода
лечения пациента.
11. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Составление плана обследования
больного - обратите внимание на то, что Вы выступаете в качестве виртуального врача
этого пациента и можете составить план обследования с учетов сех существующих, а не
только доступных в данном лечебном учреждении, методов исследования.
При отработке 2-го учебного вопроса - Роль лабораторных и инструментальных
методов в обследовании хирургического больного – обратите внимание на важность
комплексного подхода к обследованию больного, на то что методы исследования не
исключают, а дополняют друг друга..
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной
работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
172
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Следующим этапом в обследовании является использование различных
дополнительных исследований. Их число огромно и выбор необходимого исследования и
его объем в любом случае определяются предварительным диагнозом. Однако всегда
следует помнить, что никакое дополнительное исследование, каким бы совершенным оно
ни было, не в состоянии заменить основных диагностических приемов и не может
конкурировать с тем творческим процессом, который у врача называется клиническим
мышлением. (рис. 6 /А, Б, В, Г, Д/).
А. Рентгенологическое исследование.
Б. Гастродуоденоскопия.
В. УЗИ.
Г. Компьютерная томография.
173
Д. Радиоизотопное исследование (сканирование).
Подтвержденный дополнительными исследованиями предварительный диагноз дает
основание сформулировать клинический диагноз, который позволяет выработать план
лечения больного.
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
У заядлого курильщика длительное время на фоне субфебрильной температуры
имеется покашливание с выделением скудного количества мокроты, напоминающей
гнойный характер. На основе совокупности субъективных и объективных данных у врача
возникли подозрения на хронический бронхит, туберкулез легких, бронхоэктатическую
болезнь. Какие дополнительные исследования в данном случае необходимы?
Задача 2
Больному, страдающему язвенной болезнью, в предоперационном периоде
назначена фиброгастродуоденоскопия. На какие вопросы может ответить это
эндоскопическое исследование?
Задача 3
Больная ожидает плановую операцию по поводу желчнокаменной болезни с
частыми приступами. Накануне больная интенсивно пожелтела. Какова тактика врача'?
Задача 4
Больной предъявил жалобу на то, что он несколько раз сплюнул кровь. Закончив
выяснение жалоб и анамнеза, врач сказал больному, что у него скорее всего имеется
кровоточащая язва желудка и назначил противоязвенное лечение. Имеются ли дефекты в
действиях врача? Если да, то в чем они состоят?
Задача 5
Основной жалобой больного является нарастающие затруднения при дефекации,
появление крови в кале. Какие методы объективного и дополнительных исследований
здесь нужны? Какие вопросы они могут решить?
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. С какой целью выполняются дополнительные методы исследования?
1) для выявления возможных отклонений в каком-нибудь анализе, 2) для выполнения
лабораторией необходимой лабораторной нагрузки, 3) для соблюдения необходимой
схемы обследования, 4) для подтверждения предполагаемых нарушений работы органов.*
174
2. Какие из перечисленных
методов исследования дыхательной системы
относятся к рентгенологическим:
а) бронхография, б) бронхоскопия. в) флюорография, г) УЗИ,
д) томография, е)
перкуссия, ж) спирография.
Выберите правильный ответ: 1) а,б,в,
2) г,д,е,
3)
б,г,ж,
4) а,в,д, *
5) все верно.
3. Для чего выполняется плевральная пункция:
а) чтобы удалить жидкость из плевральной полости с диагностической целью, б) чтобы
удалить жидкость
из плевральной полости с лечебной целью, в) чтобы ввести в
плевральную полость лекарственные средства, г) чтобы разъединить плевральные
сращения, д) чтобы вывести мокроту из бронхов и промыть бронхи. Выберите
правильный ответ:
1) а,в,д, 2) б,в,г, 3) в,г,д, 4) а,б,в, * 5) а,г,д.
4. Ультразвуковое исследование показано при следующих заболеваниях:
а) рак желудка , б) острый холецистит, в) язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки, г)
мочекаменная болезнь, д) геморрой, е) фимоз, ж) узловой зоб, з) дуоденит. Выберите
правильную комбинацию: 1) б,г,д, 2) а,б,г,ж, * 3) ж,з, 4)в,г, 5) а,д,ж.
5. Отдельное описание в истории болезни местного патологического статуса
обязательно при следующих заболеваниях:
а) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, б) постинъекционный
абсцесс ягодичной области,
в) варикозное расширение вен нижних конечностей, г)
ущемленная паховая грыжа, д) язвенная болезнь желудка, е) калькулезный холецистит.
Выберите правильную комбинацию: 1) а,б,в, 2) г,д,е,
3) а,в,д,
4) б,г,е,
5) все
верно.*
6. В приемное отделение доставлен больной с подозрением на желудочнокишечное кровотечение (3 часа назад была рвота «кофейной гущей»).
Какие
дополнительные исследования необходимо выполнить:
а) общий анализ крови, б) гастроскопия, в) УЗИ желудка, г) лапароскопия, д)
обзорное рентгеновское исследование брюшной полости,
е) пальцевое исследование
прямой кишки. Выберите правильный ответ: 1) а,б,в, 2) г,д,е, 3) а,б,е, *
4) б,г,д,
5) в,г,д.
7. При подозрении а наличие жидкости в плевральной полости необходимо
выполнить:
а) обзорную рентгенографию
легких, б) спирометрию, в) введение
в/м больших доз антибиотиков,
г)
плевральную пункцию, д) постановку банок. Выберите правильное сочетание: 1) а,б,
2) в,г,
3) а,г, *
4) б,д,
5) в,д.
8. К лабораторным методам исследования относятся:
а) общий анализ крови, б) УЗИ, в) анализ белка плазмы, г) коагулограмма, д) общий
анализ мочи; е) копрологическое исследование,
ж) взятие мочи для исследования
катетером. Выберите правильный ответ: 1) а,в,г,д,е, * 2) б,в,е,ж, 3) а,б,г,е, 4) б,г,д,ж,
5) г,д,е,ж.
9. При гастроскопии можно:
а) определить локализацию опухоли; б) оценить поверхность; в) установить стадию
опухолевого процесса ; г) оценить состояние регионарных лимфоузлов; д) оценить
наличие или отсутствие изъязвлений; е) оценить наличие или отсутствие изменений на
серозной поверхности желудка. Выберите правильно сочетание: 1) а,б,в; 2) г,д,е; 3)
а,г,д; 4) в,д,е; 5) а,б,д; *
175
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №9. Предоперационный период. Период операции.
Занятие № 14 Предоперационный период. Период операции.
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. Владимировой О.В.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
176
Тема №9. Предоперационный период. Период операции.
Занятие № 14. Предоперационный период. Период операции.
Учебные вопросы занятия:
1. Подготовка больного к операции.
2. Выбор обезболивания и подготовка к нему.
3. Юридические и правовые основы проведения обследования и оперативных
вмешательств.
4. Понятие о хирургической операции. Критерии операционного риска, пути его
снижения.
5 Положение больного на операциионном столе. Принципы выбора операционного
доступа.
6. Этапы хирургической операции.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, смотровая, диагностические кабинеты, операционная.
Материально-лабораторное обеспечение: - ситуационные пациенты, истории болезни,
слайды, Flash и видеофильмы.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вы должны овладеть основными принципами подготовки к операции,
методам контроля за жизненно важными функциями организма во время операции и
научиться применять полученные знания и умения в своей будущей профессии врача.
б) частные цели: в результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
Знать:
- какие методы подготовки больного существуют;
- как подготовить пациента к оперативному вмешательству в зависимости от предстоящей
операции;
- виды операций;
- как предотвратить интраоперационные осложнения.
Уметь:
- выполнить осмотр, пальпацию, перкуссию;
- определить тактику лабораторного и инструментального обследования;
- определить показания к операции в плановой и экстренной хирургии;
- определить противопоказания к оперативному вмешательству.
Владеть:
1.обработкой рук дезинфицирующими растворами и умением подготовить их к операции,
обработать пролежни и операционное поле.
2. методикой использования специальной одежды для проведения хирургических
операций.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК177
5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- о современных высокотехнологических методах оперативных вмешательств.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
11. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: физиологию и патофизиологию человека, изменения на тканевом и
клеточном уровнях при травмах, т.к. любая операция является травмой.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы:
1. Как подготовить желудочно-кишечный тракт к операции?
2.Как подготовить сердечно-сосудистую систему к операции?
3. Как подготовить мочеполовую систему к операции?
4. Как подготовить дыхательную систему к операции?
5. От чего зависит последовательность выполнения операций в одной операционной?
6.Какие осложнения встречаются во время операции чаще всего и почему?
Решите входные тесты.
12. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - подготовка больного к операциивоспользуйтесь учебником по общей хирургии, обратите внимание на понятия
«дополнительные методы обследования». «психологическая подготовка», классификацию
операций и зависимость схемы подготовки и обследования от вида предстоящего
оперативного вмешательства. Дайте пояснение к понятиям показания и противопоказания
для операции. Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о
выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.
178
При отработке 2-го учебного вопроса - выбор обезболивания и подготовка к нему воспользуйтесь подготовленными к занятию слайдами и видео-информацией. На примере
тематических больных посчитайте риск анестезии, воспользуйтесь предоставленными
таблицами подсчета риска операции и наркоза. Обратите внимание на особенности
каждого вида анестезиологического пособия и подготовки к нему.
Представьте на проверку преподавателю результат проведенной работы. Приступите с его
разрешения к выполнению очередного задания.
При отработке 3-го учебного вопроса - юридические и правовые основы
проведения обследования и оперативных вмешательств – воспользуйтесь слайдами,
предоставленными преподавателем. Обратите внимание на особенности заполнения
добровольных информационных согласий в истории болезни. По выполнению
программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
При отработке 4-го учебного вопроса - понятие о хирургической операции.
Критерии операционного риска, пути его снижения- обратите еще раз внимание на
шкалу идентификации риска. Воспользуйтесь учебником по общей хирургии и
слайдами, предоставленными преподавателем. Отметьте классификацию операций с
точки зрения асептики. Обратите внимание на условия и причины выбора метода
оперативного вмешательства, проведите сравнительный анализ достоинств и
недостатков современных методов оперативных вмешательств, заострите свое
внимание на последствиях, к которым приводят неправильный выбор тактики
операции. Отметьте разницу между паллиативной и радикальной операцией.
Составьте алгоритм действий, необходимых для минимизации риска развития
осложнений.
При отработке 5-го учебного вопроса - Положение больного на операционном
столе. Принципы выбора операционного доступа - воспользуйтесь учебником по общей
хирургии и видео-лекцией, предоставленной преподавателем. Отметьте особенности
положения больного в зависимости от планируемого вмешательства и доступа, принципы
осуществления доступа при хирургическом вмешательстве.
При отработке 6-го учебного вопроса - этапы хирургической операции - опираясь
на материал из учебника по общей хирургии и слайд-лекцию, обсудите с преподавателем
основные этапы выполнения оперативного вмешательства, современные возможности
хирургии. Рассмотрите представленные преподавателем практические случаи, обсудите
наиболее сложные вопросы.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-2.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
179
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Предоперационный период – это промежуток времени от момента установления диагноза
и показаний к операции до начала ее выполнения. Основной задачей п. п. является
максимальное снижение риска развития различных осложнений, связанных с
обезболиванием и оперативным вмешательством как во время операции, так и в
ближайшем послеоперационном периоде. П. п. необходим для всестороннего
обследования больного, глубокой оценки функции основных органов и систем, а также
проведения возможно полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью
повышения резервных возможностей организма.
На этапе госпитализации
При плановой госпитализации хирургического больного все анализы, инструментальные
исследования и консультации специалистов проводят на амбулаторном этапе, врачу
необходимо проверить наличие всех необходимых документов и ознакомить больного с
правилами пребывания в больнице.
При экстренной госпитализации больные обычно находятся в тяжелом или критическом
состоянии, требующем неотложного хирургического вмешательства. До постановки
диагноза и принятия решения об операции действуют правило «ничего внутрь» и запрет
на применение болеутоляющих средств. Многим больным нужны инфузионная терапия
для лечения водно-электролитных нарушений и антибиотики для борьбы с инфекцией.
Заполнение истории болезни. Чтобы ничего не упустить, при оформлении документации
следует придерживаться определенного порядка. В историю болезни вносят всю
информацию, полученную при осмотре, опросе и обследовании больного.
Определение объема планируемой операции.
Режим назначают с учетом состояния больного, рекомендуя максимально возможный
объем движений. Неподвижность увеличивает риск тромбоэмболических осложнений,
ателектаза, пневмонии, пролежней.
Специальные указания для палатной сестры: меры предосторожности против
эпилептических припадков, попыток самоубийства; необходимость в карантине,
фиксации, ограничении свободы больного и т. п; инструкции по уходу за ранами, язвами,
стомами и т. д.; оборудование, которое нужно хранить на прикроватном столике
(например, инструменты для трахеостомии).
Дренажи, зонды, катетеры. Указания по уходу за назогастральным зондом, мочевым
катетером, дренажными трубками; способ дренирования, тип аспиратора.
Лекарственные средства. Указывают все препараты, которые должен получать больной,
включая те, которые он принимает постоянно (название препарата, доза, интервал и путь
введения).
Лабораторные и инструментальные исследования. Перед плановыми операциями
стандартные анализы и инструментальные исследования проводят на амбулаторном этапе
лечения. Для большого хирургического вмешательства необходимы: общий анализ крови,
включая тромбоциты; электролиты и глюкоза плазмы, АМК, креатинин сыворотки, ПВ,
АЧТВ; рентгенография грудной клетки; ЭКГ и общий анализ мочи; для больных
африканского и латиноамериканского происхождения — проба на серповидную
деформацию эритроцитов. При истощении и заболеваниях печени дополнительно
определяют общий белок и альбумин сыворотки; при заболеваниях печени,
поджелудочной железы и желчных путей — биохимические показатели функции печени и
активность амилазы сыворотки. Заядлым курильщикам, больным с хронической
патологией легких и всем, кому предстоит торакальная операция, измеряют газы
артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания. Порядок проведения
исследований тщательно планируют. Например, оценка функции щитовидной железы
должна предшествовать любым рентгеноконтрастным исследованиям с использованием
180
йодсодержащих препаратов (например, экскреторной урографии). Обзорную
рентгенографию брюшной полости, ангиографию, холецистографию и экскреторную
урографию всегда проводят до рентгеноконтрастных исследований ЖКТ с барием
(ирригоскопии и т. п.).
Непосредственно подготовка больного к оперативному вмешательству.
Продолжительность и содержание П. п. существенно отличаются в практике
неотложной и плановой хирургии, в условиях стационара и поликлиники.
Совершенствование поликлинической и стационарной хирургической помощи, внедрение
амбулаторно-стационарного метода (полное амбулаторное обследование, госпитализация
в день операции и 2—4-дневное пребывание больных в стационаре), хирургического
стационара одного дня (пребывание больных в стационаре только в день операции) и
амбулаторного метода (операция и послеоперационный период проводятся амбулаторно)
трансформировало само понятие П. п. Поскольку плановая амбулаторная хирургия
касается главным образом больных молодого и среднего возраста без сопутствующих
заболеваний с небольшими поверхностными доброкачественными опухолями, водянкой
оболочек яичка и семенного канатика, фимозом, контрактурой Дюпюитрена, наружным
геморроем, анальной трещиной, в специальном углубленном обследовании они не
нуждаются. У больных проводят клиническое исследование крови, общий анализ мочи,
определяют время свертывания крови и длительность кровотечения. При тех же
заболеваниях больные старше 60 лет, с выраженным ожирением, сахарным диабетом,
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, беременные и
психически больные должны быть госпитализированы, т.к. у них имеется повышенный
риск непредвидимых осложнений. Т.о., плановая амбулаторная хирургия возможна
преимущественно у ограниченного числа лиц с минимальным операционным риском.
Подготовка к плановым амбулаторным операциям состоит в приеме гигиенической
ванны, бритье операционного поля, приеме слабых седативных препаратов накануне
операции, механической очистке кишечника при вмешательствах на передней брюшной
стенке и промежности.
Характер и объем мероприятий при подготовке больных к плановой операции в
хирургическом отделении обусловлен тяжестью заболевания, сложностью предстоящего
оперативного вмешательства и исходным состоянием больного, что в совокупности
определяет понятие операционного риска.
По видоизмененной классификации В.А. Гологорского, в основу оценки
операционного риска положены 5 групп физического состояния больных и 4 группы
тяжести оперативного вмешательства. В зависимости от исходного физического
состояния больных выделяют следующие группы: 1 — больные, у которых нет
органических заболеваний или патологический процесс локализован и не вызывает
системных расстройств; 2 — больные с легкими или умеренными системными
расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием и только
умеренно нарушающими нормальную жизнедеятельность и общее физическое состояние;
3 — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с
хирургическим заболеванием, но серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность; 4
— больные с крайней степенью системных расстройств, резко нарушающих нормальную
жизнедеятельность и представляющих угрозу для жизни; 5 — больные, предоперационное
состояние которых настолько тяжело, что можно предполагать их смерть в течение 24 ч
даже без оперативного вмешательства. Одинаковые по тяжести оперативные
вмешательства сопровождаются различным операционным риском в соответствии с
разным соматическим состоянием больных.
По тяжести оперативных вмешательств различают: А — малые операции
(например, вскрытие небольших гнойников, удаление поверхностных доброкачественных
опухолей, неосложненные аппендэктомия и грыжесечение, удаление варикознорасширенных вен конечностей, геморроидэктомия); Б — операции средней тяжести на
181
полостных органах, магистральных сосудах (вскрытие гнойников, располагающихся в
полостях, аппендэктомия и грыжесечение при осложненных формах аппендицита и
грыжи, холецистэктомия, пробная лапаротомия, эмболотромбэктомия из магистральных
артерий и другие операции); В — обширные хирургические вмешательства на органах
грудной и брюшной полостей, магистральных сосудах (например, резекция желудка и
гастрэктомия, резекция ободочной и прямой кишки, экстирпация матки с придатками); Г
— радикальные операции на пищеводе, легких и сердце, расширенные операции на
органах брюшной полости. Принимая во внимание сложность прогнозирования исхода
экстренного оперативного вмешательства, каждая категория тяжести неотложной
операции дополняется обозначением Э.
Выделяют общие и специфические мероприятия предоперационной
подготовки, предусматривающие снижение операционного риска. К общим относится
улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений
функции основных органов и систем. Специфическими являются мероприятия,
направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция.
Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в
поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее
оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального,
инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и
начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При
заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без
декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы
обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в
специализированных отделениях нехирургического профиля. Недопустимы
продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике
больных со злокачественными опухолями.
Важнейшим элементом П. п. является психологическая подготовка больного.
Как правило, больные хотят получить исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с
характером заболевания, обоснованностью операции и ее особенностями, опасностью для
здоровья или трудоспособности и т.п. Больной должен быть уверен в высокой
профессиональной компетентности хирурга и в благополучном исходе операции. Особого
внимания и специальной психологической подготовки требуют больные, которым
предстоят мастэктомия, ампутация конечности, наложение желудочно-кишечных свищей
или паллиативные операции. Врач должен найти аргументы не только в пользу
необходимости операции, но и убедить в возможности медико-социальной реабилитации.
Вопрос о том, сколь полно должен быть информирован больной, страдающий
онкологическим или другим неизлечимым заболеванием, о своем состоянии, остается
открытым и решается индивидуально. Но если от больного скрыты сущность и прогноз
заболевания, они должны быть известны его родственникам. Следует учитывать большое
психологическое напряжение в П. п., особенно лиц пожилого возраста, страдающих
сердечно-сосудистыми заболеваниями, больных тиреотоксикозом, сахарным диабетом.
Щадящее, бережное отношение к психике больного со стороны медицинского персонала,
правильная организация работы хирургического стационара сохраняют свое
исключительное значение в комплексе предоперационной подготовки. Больные с
лабильной психикой, нарушениями сна нуждаются в приеме легких транквилизаторов или
седативных средств. За 2—3 дня до операции при нарушениях сна могут быть назначены
и снотворные препараты.
Подготовка органов дыхания в П. п. снижает вероятность развития дыхательных
расстройств и послеоперационных плевропульмональных осложнений. Пациенты,
страдающие хроническим бронхитом, пневмосклерозом или эмфиземой легких,
нуждаются в назначении отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, ингаляций
182
щелочных растворов, аэрозолей с протеолитическими ферментами и
бронходилатирующими средствами. Перед операциями по поводу хронических гнойных
заболеваний легких используют постуральный дренаж, санационную бронхоскопию. По
показаниям может быть проведена и превентивная антибиотикотерапия. Больным с
бронхиальной астмой помимо этого назначают антигистаминные препараты, а в
отдельных случаях и глюкокортикостероиды. Важное значение в комплексной подготовке
принадлежит дыхательной гимнастике.
Подготовка сердечно-сосудистой системы определяется характером имеющихся
нарушений и направлена на улучшение сократительной способности миокарда,
нормализацию периферического кровообращения и профилактику тромбоэмболических
осложнений. При нормальных волемических показателях и признаках сердечнососудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды, мочегонные средства,
коронаролитики и средства, улучшающие трофику миокарда. Особого внимания
заслуживают больные, страдающие гипертонической болезнью и нарушениями
сердечного ритма. Индивидуальный подбор гипотензивных и антиаритмических средств и
применение их вплоть до нормализации показателей АД и стабилизации сердечного ритма
являются одним из обязательных условий полноценной предоперационной подготовки.
Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в первую очередь у больных
с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и с окклюзионными
поражениями магистральны артерий. С этой целью эффективны эластичное бинтование и
массаж нижних конечностей, назначение за несколько дней до операции дезагрегантных
препаратов (ацетилсалициловой кислоты, курантила, реополиглюкина), малых доз
антикоагулянтов прямого или непрямого действия.
Устранение гиповолемии, часто развивающейся при хронических интоксикациях,
рецидивирующих кровотечениях, дегидратации, онкологических и желудочно-кишечных
заболеваниях является важнейшей задачей предоперационной подготовки.
Восстановление нормального объема циркулирующей крови и подбор компонентов
трансфузионной терапии должны проводиться с учетом преимущественных изменений в
глобулярном или плазматическом объеме осмотическом и онкотическом давлении
плазмы. В зависимости от этого используют консервированную донорскую кровь,
эритроцитную массу, плазму, альбумин или протеин. В качестве базисных сред
применяют коллоидные кристаллоидные растворы. При нормализации волемических
показателей рекомендуется реополиглюкин с целью улучшения микроциркуляции и
реологии крови.
Мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови неразрывно
связаны нормализацией водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния
путем инфузий изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера — Локка, 5%
раствора глюкозы, а при наличии метаболического ацидоза — лактасола или
гидрокарбоната натрия. В зависимости концентрации электролитов в плазме крови,
эритроцитах, моче и показателей кислот основного состояния в составе инфузионных сред
включают также 7,49% раствора хлорида калия, гипертонический раствор хлорида натрия.
Большинство больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, онкологическими
процессами и хронической интоксикацией нуждаются в обеспечении полноценного
энтерального или парентерального питания, создании адекватны баланса углеводородов,
жиров, белков и других ингредиентов энергетического метаболизма. Основными
компонентами для энтерального или парентерального питания должны быть жидкости,
аминокислоты, сахара, многоатомные спирты, жиры, минеральные соли, микроэлементы,
витамины.
В процессе предоперационной подготовки необходимо обращать внимание на
состояние углеводного обмена, расстройства которого часто обнаруживаются лишь в
момент поступления больных в стационар. При сахарном диабете помимо диетического
питания должна проводиться корригирующая лекарственная терапия больных, которым
183
предстоят обширные оперативные вмешательства, при нарушениях естественного питания
следует своевременно переводить с пероральных противодиабетических препаратов на
инсулин.
Подготовка желудочно-кишечного тракта к операции при его заболеваниях состоит
в назначь высококалорийной диеты с механическими измельченными продуктами,
нормализации моторики кишечника. По показаниям назначают слабительные средства.
При стенозе привратника в течение 5—7 дней до операции проводят ежедневное перед
сном промывание желудка водой или 0,1% раствором соляной кислоты (при ахилии) с
последующей аспирацией содержимого. За сутки до операции на желудке или тонкой
кишке делают очистительные клизмы. За 3—4 дня до операции на ободочной или прямой
кишке назначают бесшлаковую диету с последним приемом пищи за 12—18 ч до
операции. Во второй половине дня накануне операции больному дают 30 мл
слабительного (Дюфолак, Фортранс). Вечером и утром до операции делают
очистительные клизмы. Использование антибактериальных средств в подготовке толстой
кишки к операции не влияет на частоту послеоперационных гнойных осложнений.
Нормализация функции печени в П. п. происходит под влиянием диетотерапии, в
процессе улучшения органной гемодинамики и основного обмена. При снижении уровня
протромбина для профилактики геморрагических осложнений назначают викасол,
свежезамороженную плазму. Для профилактики печеночной недостаточности у больных с
длительной желтухой хороший эффект дают лимфосорбция, гемосорбция, плазмаферез.
Важное значение в П. п. принадлежит улучшению почечного кровотока и уродинамики,
подавлению инфекции в мочевых путях.
Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей,
обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и
коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим
предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными,
порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные
оперативные вмешательства. Основная задача П. п. при экстренных хирургических
заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное
значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического
процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений.
Больные, относящиеся к группам операционного риска 1А—2А, обычно не нуждаются в
специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного
поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют
гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.
Больные с более высокими операционным риском чаще всего нуждаются в интенсивной
предоперационной подготовке, продолжительность которой весьма редко превышает 1—2
часа.
Оптимальный объем предоперационной подготовки определяет хирург совместно с
анестезиологом-реаниматологом. Предоперационная терапия должна носить характер
реанимационных мероприятий, направленных на максимально быстрое и возможно
полное восстановление всех жизненно важных функций организма.
Следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев (особенно при перитоните,
кишечной непроходимости или нарушении мезентериального кровообращения)
промедление с операцией отягощает состояние больных и не может быть кардинально
улучшено полноценной инфузионной терапией.
При тяжелом состоянии больных и высоком операционном риске кратковременную
подготовку предпочтительно проводить в отделении интенсивной терапии или
непосредственно в операционной. У больных с признаками наружного или внутреннего
кровотечения, асфиксией, пневмотораксом и т.п. интенсивную терапию проводят
параллельно с хирургическим вмешательством.
184
Интенсивная предоперационная подготовка должна ликвидировать или уменьшить
нарушения водно-электролитного баланса (острая дегидратация, гиповолемический шок),
ликвидировать метаболический ацидоз, улучшить состояние центральной и
периферической гемодинамики, восстановить диурез. При выраженной дегидратации
инфузионную терапию следует проводить полиионными кристаллоидными растворами
(раствор Рингера) в комбинации с коллоидными растворами (среднемолекулярные
растворы — полиглюкин, макродекс, декстран) или препаратами крови (альбумин,
протеин) до стабилизации показателей гемодинамики и диуреза. Наличие
метаболического ацидоза требует включения в состав инфузионных сред раствора
гидрокарбоната натрия, лактасола или трисамина. Стабилизация показателей
гемодинамики, восстановление кислотно-основного состояния и диуреза позволяют
начать оперативное вмешательство одновременно с проведением инфузионной терапии.
С целью снижения анестезиологического риска перед операцией необходима
назогастральная аспирация без промывания желудка. При вмешательствах на органах
малого таза и мочеполовой системы или большом объеме планируемого вмешательства
осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.
В ряде случаев с целью предоперационной подготовки проводят паллиативные
вмешательства (например, гастростомию при рубцовой стриктуре пищевода, колостомию
при непроходимости кишечника), обеспечивающие более благоприятные условия для
выполнения радикальной операции.
Вопрос о выборе метода обезболивания у больных, находящихся в критическом
состоянии, в большинстве случаев предпочтительно решать в пользу общей анестезии с
искусственной вентиляцией легких, что позволяет не только выполнить необходимый
объем оперативного вмешательства, но и наиболее эффективно контролировать и
поддерживать основные функции организма.
Противопоказания к оперативным вмешательствам зависят от характера заболевания и его
осложнений, а также состояния больного. При большинстве острых хирургических
заболеваний и травмах, создающих реальную угрозу жизни больных и требующих
оперативного вмешательства, противопоказания практически отсутствуют. Однако у лиц,
относящихся к 5 группе операционного риска, оперативные вмешательства обычно
бесперспективны и нецелесообразны. При 4 степени операционного риска, если она
обусловлена старческим возрастом больного и тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, чаще стремятся выполнять оперативные вмешательства, минимальные по
объему и травматичности.
Временные противопоказания к операции возникают при гнойных заболеваниях кожи,
гипертоническом и тиреотоксическом кризах, декомпенсации сахарного диабета,
менструации, расстройствах в системе гемостаза. При ряде заболеваний имеются
специфические противопоказания к операции.
Предоперационный период у лиц пожилого возраста имеет ряд особенностей,
обусловленных явными или скрытыми нарушениями основных жизненных функций в
связи с возрастными изменениями в организме, хирургическим и сопутствующими
заболеваниями. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста наблюдается
снижение резервных возможностей адаптации основных органов и систем к
хирургической агрессии. Поэтому в обеспечении безопасности оперативных
вмешательств большое значение имеют предоперационное обследование и
целенаправленная подготовка больного к операции и наркозу, проводимые хирургом и
анестезиологом с привлечением при необходимости врачей других специальностей, чаще
всего кардиолога, терапевта и др. Эти больные нуждаются в наиболее тщательной,
разносторонней и, как правило, продолжительной подготовке вплоть до нормализации
или стабилизации на уровне, близком к норме, всех выявленных нарушений. Исходя из
наиболее типичных осложнений операционного и ближайшего послеоперационного
периодов у больных пожилого и старческого возраста, основное внимание в
185
предоперационной подготовке уделяется сердечно-сосудистой, дыхательной,
мочевыделительной и эндокринной системам.
Перед операцией хирург должен получить заверенное подписью письменное согласие
больного на операцию
Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для
переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость.
Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с
антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин). Стрижку и бритье волос, если это
необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно
использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для
операций на сердце или сосудах).
Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить
инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты.
Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции.
Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и
сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6—
8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной
анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств,
принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в.
Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи.
Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов
предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были
опорожнены.
Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера
позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно
важно в отсутствие мочевого катетера.
Препараты для премедикации (обычно — наркотический анальгетик, седативное средство
и антихолинергический препарат) назначают за 30—60 мин до вводной анестезии.
Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной Н., 26 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит,
полтора часа назад употреблял пищу. Стул был сутки назад. Клиника аппендицита не
вызывает сомнений. Показана экстренная операция. Как Вы подготовите желудочнокишечный тракт к операции?
Задача 2
Хирург, оперируя 36-летнию больную по поводу вправимой приобретенной пупочной
грыжи, удалил пупок, не получив на ее согласия до операции. Правомочны ли действия
хирурга?
186
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Подготовка к операции на прямой кишке включает:
а) легкий завтрак;
б) промывание желудка;
в) очистительная клизма накануне операции;
г) очистительные клизмы накануне и в день операции.
2. Реакция Грегерсона выявляет в кале:
а) простейших;
б) скрытую кровь;
в) гельминтов;
г) микробов.
3. Для обработки операционного поля используется:
а) хлоргексидин 0,05 %;
б) йод 5 %; '
в) АХД-2000;
г) спирт.
4. К бескровным операциям относятся:
а) вправление вывиха;
б) плевральная пункция;
в) биопсия;
г) резекция желудка;
д) экстракция зуба.
2. Какой этап операции называется основным:
а) обезболивание;
б) укладка больного на операционный стол;
в) оперативный доступ;
г) оперативный прием;
д) зашивание раны.
3.Какую цель преследует паллиативная операция:
а) излечение больного;
б) уточнение диагноза;
в) облегчение состояния больного;
г) завершение многоэтапной операции;
д) все из перечисленного, неверно.
4. Какая операция является многоэтапной:
а) первичная хирургическая обработка раны;
б) вправление вывиха плеча;
в) пластика дефекта кожи по Филатову;
г) ампутация бедра;
д) вскрытие флегмоны.
5. Диагностическая лапаротомия применяется для:
а) определения возможности удаления опухоли;
б) обнаружения отдаленных метастазов;
187
в) определения локализации патологического процесса;
г) установления окончательного диагноза;
д) все ответы верны.
6. Экстренная операция показана при:
а) напряженном пневмотораксе;
б) внутреннем не остановленном кровотечении;
в) разлитом перитоните;
г) злокачественной опухоли;
д) все ответы верны.
7. Абсолютным показанием к операции является:
а) острый аппендицит;
б) врожденный вывих бедра;
в) гангрена стопы;
г) рак сигмовидной кишки;
д) все ответы верны.
8. Этапы операции:
а) укладывание больного на операционный стол;
б) введение больного в наркоз;
в) рассечение тканей для доступа к патологическому очагу;
г) удаление патологического очага;
д) все ответы верны.
9. Этапы операционного периода:
а) бритье волос в области операции;
б) укладывание больного на операционный стол;
в) введение больного в наркоз;
г) удаление патологического очага;
д) все ответы верны.
10. Операционный период начинается с момента:
а) укладывания больного на операционный стол;
б) введения больного в наркоз;
в) обработки операционного поля;
г) поступления больного в операционный блок;
д) выполнения операционного доступа.
11. К диагностическим операциям относятся:
а) пункционная биопсия;
б) лапароскопия;
в) лапаротомия;
г) ушивание перфоративного отверстия в желудке;
д) все ответы верны.
12. Правильная укладка больного на операционный стол необходима для:
а) удобства проведения обезболивания;
б) создания удобного положения для больного;
в) обеспечения удобного доступа;
г) соблюдения правил асептики;
д) все ответы верны.
188
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №10. Послеоперационный период.
Занятие №14. Послеоперационный период.
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. О.В. Владимирова
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
189
Тема №10. Послеоперационный период.
Занятие №14. Послеоперационный период.
Учебные вопросы занятия:
1. Реакция организма на операционную агрессию.
2. Клиническое наблюдение за больным. Лабораторный и функциональный
диагностический контроль за состоянием основных систем организма.
3. Обезболивание. Профилактика, диагностика и лечение раневых
осложнений.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, послеоперационные палаты, отделение интенсивной терапии.
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные, фонендоскоп,
перчатки, защитные очки, маски, колпаки, одноразовые халаты, раствор антисептика,
пульсоксиметр.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо освоить принципы организации послеоперационного
ведения больных, методы контроля за жизненно важными функциями организма после
операции.
б) частные цели: в результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
-
Знать:
определение послеоперационного периода, его задачи;
цель и задачи послеоперационного ведения больного;
патогенез послеоперационного периода;
диагностические признаки ранних и поздних осложнений.
Уметь:
- выявить и расписать схему коррекции функциональных и метаболических нарушений;
- провести профилактику осложнений со стороны раны;
- провести профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, провести
диагностику в случае возникновения, оказать помощь;
- провести профилактику осложнений со стороны органов дыхания, провести диагностику
в случае возникновения, оказать помощь;
- провести профилактику осложнений со стороны органов пищеварения, провести
диагностику в случае возникновения, оказать помощь;
- провести профилактику осложнений со стороны органов мочеотделения, провести
диагностику в случае возникновения, оказать помощь.
Владеть:
- пользоваться специальной одеждой для проведения хирургических операций,
современными перевязочными материалами и бандажами, современной мебелью.
- способностью оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
190
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- особенностях ведения больных в послеоперационном периоде в зависимости от
проведенного оперативного вмешательства и тяжести состояния.
- методах проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
12. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин физиологии, патофизиологии, микробиологии. Это очень важно, т.к. на этом материале
строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на патофизиологию
процесса течения послеоперационного периода, особенности его в различных возрастных
группах.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на изменения гомеостаза внутренних органов в каждой фазе
послеоперационного периода. При необходимости воспользуйтесь аннотацией
(приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. С какого момента начинается послеоперационный период?
2. До какого момента длится послеоперационный период?
3. Что такое эвентрация?
4. Наиболее частое осложнение со стороны органов дыхания, профилактика?
5. Как лечить задержку мочи после операции?
6. Как бороться с парезом кишечника в послеоперационном периоде?
7. Как проводить контроль функции сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде?
Решите входные тесты.
191
13. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - реакция организма на операционную
агрессию - воспользуйтесь учебником по общей хирургии, обратите внимание на понятия
«послеоперационный период» и «фазы п.п.». составьте схему течения неосложненного
послеоперационного периода с патофизиологической точки зрения. Контролируйте свои
действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на
выполнение очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса - клиническое наблюдение за больным.
Лабораторный и функциональный диагностический контроль за состоянием основных
систем организма - воспользуйтесь возможностью рассмотреть карты тематических
больных, провести осмотр пациентов в палатах интенсивной терапии, принять участие в
мониторинге состояния жизнено-важных органов. Составьте алгоритм мониторинга
пациентов в послеоперационном периоде за жизненно-важными органами. Отметьте
особенности течения п.п. в зависимости от возрастной категории пациента.
Представьте на проверку преподавателю результат проведенной работы. Задайте
возникшие вопросы. Приступите с его разрешения к выполнению очередного задания.
При отработке 3-го учебного вопроса- Обезболивание. Профилактика, диагностика и
лечение раневых осложнений - обратите внимание на виды обезболивания в
послеоперационном периоде, особенно на возможности эпидуральной катетеризации с
пролонгированной анестезией; на условия и причины развития ранних и поздних
осложнений, пути их предотвращения.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
отчет
о
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
192
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до
выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на
ближайший — от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который
протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных
расстройств, вызванных заболеванием и операцией).
Весь П. п. в стационаре делят на ранний (1—6 сут. после операции) и поздний (с
6-го дня до выписки из стационара). В течении П. п. выделяют четыре фазы:
катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для
первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой,
диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела.
Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе
обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических
гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит
восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем
начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период,
когда больной находится на амбулаторном лечении.
Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются:
адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение
адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика
и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание
достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью
различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но
программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало
сознание и дыхание.
При поступлении больного после операции в отделение реанимации и
интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту,
глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных
путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных
путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных
мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким
мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти,
введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей,
бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков
выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить
на искусственную вентиляцию легких.
К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства
центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие
депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических
препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых
нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции
легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности
дыхательных расстройств.
Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с
остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению
газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с
миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания
периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции
или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления
мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.
193
Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких,
пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков
ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде
всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается
дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном
ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева.
При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий
включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и
вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.
Послеоперационная пневмония развивается на 2—5-й день после
хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного
секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и
инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию
включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие
дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные
препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.
Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной
недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении
служат частота дыхания более 35 в 1 мин, проба Штанге менее 15 с, рО2 ниже 60 мм рт.
ст. несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина кислородом
менее 70%, рСО2 ниже 30 мм рт. ст. . жизненная емкость легких — менее 40—50%.
Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной
недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная
эффективность проводимой терапии.
В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны
волемической,
сосудистой
или
сердечной
недостаточностью.
Причины
послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат
невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или
наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает
сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой
послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и
объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции,
тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение
адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так
и в раннем П. п. Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает
инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.
Сосудистая
недостаточность
развивается
вследствие
токсического,
неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в
П. п. участились случаи анафилактического и септического шока. Терапия при
анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина,
глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная
недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия,
операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое
поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических
факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков,
антикоагулянтов,
электроимпульсной
кардиостимуляции,
вспомогательного
искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной
реанимации.
Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3—4-е
сутки П. п. Наиболее части возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой
после операции способствуют рвота, понос, раневая экссудация. Интенсивная терапия
гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы
194
или введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд воды, чая,
морса. Необходимое количество воды рассчитывают по следующей формуле: дефицит
воды (л) = х 0,2 х масса тела (в кг). Существуют и другие формулы. При значительной
потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация, которая
восполняется путем введения воды, 3—5% раствора хлорида натрия с расчетом
необходимого количества препарата по формулам. Помимо этих форм дегидратации
могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.
Течение П. п. в определенной степени зависит от характера хирургического
вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих
заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении П. п. температура тела в
первые 2—3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней
температурой не превышает 0,5—0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота
пульса в первые 2—3 дня остается в пределах 80—90 ударов в 1 мин, ЦВД и АД
находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после
операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под
эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое
количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться
единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. Окраска кожи и
видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их
окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым
налетом. Диурез соответствует 40—50 мл/ч, патологических изменений в моче нет. После
операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы
на 1—3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3—4-й день П. п.
после стимуляции, очистительной клизмы. Первая ревизия послеоперационной раны
осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не
гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная
болезненность раны при пальпации. Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения
во время операции) остаются на исходных показателях. На 1—3-й сутки могут отмечаться
умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения,
увеличение СОЭ. В первые 1—3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в
моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового
коэффициента.
У лиц пожилого и старческого возраста в раннем П. п. характерно отсутствие
повышении температуры тела; более выраженные тахикардия и колебания АД, умеренная
одышка (до 20 в 1 мин) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни,
вялая перистальтика тракта. Операционная рана заживает медленнее, часто возникает
нагноение, эвентрация и другие осложнения. Возможна задержка мочи.
В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре
амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с
3—6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее
важны основные осложнения П. п., которые могут возникать после операций на органах
брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития
послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная
госпитализация, продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного
обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны
быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.
При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить
следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п.
Повышение температуры тела с 3——4-го или с 6—7-го дня, а также высокая температура
(до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном
течении П. п. гектическая лихорадка с 7—12-го дня говорит о тяжелом гнойном
осложнении. Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не
195
утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня П. п. также
должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции
многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.
Выраженная тахикардия с первых часов П. п. или внезапное ее появление на 3—
8-й день свидетельствует о развившемся осложнении. Внезапное падение АД и
одновременно повышение или снижение ЦВД — признаки тяжелого послеоперационного
осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений:
признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины
нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и др.
Появление одышки — всегда тревожный симптом, особенно на 3—6-й день П. п.
Причинами одышки в П. п. могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс,
эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная
немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.
Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна —
признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто
свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной
недостаточности.
Олигоанурия
и
анурия
свидетельствуют
о
тяжелейшей
послеоперационной ситуации — почечной недостаточности.
Снижение гемоглобина и гематокрита — следствие невосполненной
операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение
гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза
токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь
лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений
воспалительного характера. Ряд
биохимических
показателей
крови
могут
свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови
и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а
также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз — при обострении гепатита,
инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови — при гепатите, механической желтухе,
пилефлебите; мочевины и креатинина в крови — при развитии острой почечной
недостаточности.
Основные осложнения послеоперационного периода. Нагноение операционной
раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является
анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5—8-й
день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное
развитие нагноения уже на 2—3-й день. При нагноении операционной раны температура
тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается
умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре — выраженная
лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.
Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов,
гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение
локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих
признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных
пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а
распространенность процесса вместе с тем может быть большой.
Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее,
перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки,
накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических
тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание
раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных
ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной,
рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим
использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.
196
Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении
больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке
возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в
глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих
случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.
В настоящее время все большее значение в П. п. приобретает опасность
клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция), при
которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела,
гиперлейкоцитоз, гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная крепитация. При малейшем
подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре
немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают
интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин — до 40 000 000 ЕД и более в сутки
внутривенно, метронидазол — 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300—600 мг
каждые 6—8 ч), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию.
Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут
возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно.
Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других
областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой
отмечается припухлость, а через 2—3 дня — кровоизлияние в коже вокруг раны.
Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану
раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны
растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики
возможного в последующем нагноения.
В ближайшем П. п. нередко могут развиться послеоперационные психозы,
которые чаще всего представляют собой острые симптоматические психозы и
значительно реже могут быть отнесены к психогениям. Причинами их являются
особенности патологического процесса и характер оперативного вмешательства,
интоксикация, аллергия, нарушения обменных процессов, в частности ионного
равновесия, особенности состояния ц.н.с. Чаще всего наблюдаются экзогенные типы
реакций (см. Симптоматические психозы) в форме делирия (см. Делириозный синдром),
неразвернутого онейроида (см. Онейроидный синдром), оглушения, аменции (см.
Аментивный синдром). Две последние формы помрачения сознания свидетельствуют об
общем тяжелом состоянии больного. Психозы, сопровождающиеся помрачением
сознания, обычно возникают не позже 7—10-го дня после операции. Их
продолжительность — от нескольких часов до 1 недели. Реже психозы возникают в форме
тревожно-тоскливого состояния (см. Депрессивные синдромы) или неразвернутого
острого параноида (см. Бредовые синдромы). При операциях, сопровождающихся
осложнениями, наблюдаются различные по структуре депрессивные состояния. Очень
часто в их содержании отражаются реальные факты, в связи с чем их можно считать
психогенными. Эти состояния следует дифференцировать с соматогенной
провоцированной шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, а также с
алкогольными психозами.
Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с
применением нейролептиков (см. Нейролептические средства), антидепрессантов и
транквилизаторов. Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях,
когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.
Тромбофлебит чаще всего возникает в системе поверхностных вен, которые
использовались во время или после операции для инфузионной терапии. Как правило,
тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей не представляет опасности и
купируется после местного лечения, включающего иммобилизацию конечности,
применение компрессов, гепариновой мази и др. Поверхностный тромбофлебит нижних
конечностей может быть причиной глубоких флебитов с угрозой тромбоэмболии
197
легочных артерий. Поэтому в предоперационном периоде необходимо учитывать данные
коагулограммы и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе, осложненный
послеродовой период, нарушения жирового обмена, заболевания сосудов, варикозное
расширение вен нижних конечностей. В этих случаях бинтуют конечности, проводят
мероприятия, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией и гиповолемией,
нормализацию артериального и венозного кровообращения. С целью профилактики
тромбообразования в П. п. наряду с адекватным восстановлением гомеостаза у больных с
факторами риска целесообразно назначать антикоагулянты прямого и непрямого
действия.
Одно из возможных осложнений П. п. — эмболия легочных артерий. Чаще
встречается тромбоэмболия легочной артерии, реже жировая и воздушная эмболия. Объем
интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера
осложнения. При молниеносной форме необходимы реанимационные мероприятия
(интубация трахеи, ИВЛ, закрытый массаж сердца). При соответствующих условиях
возможно проведение экстренной тромбоэмболэктомии с обязательным массажем обоих
легких или катетеризационной эмболэктомии с последующей антикоагулянтной терапией
на фоне ИВЛ. При парциальной эмболии ветвей легочных артерий с постепенно
развивающейся клинической картиной показаны оксигенотерапия, фибринолитическая и
антикоагулянтная терапия.
Клиническая картина послеоперационного перитонита многообразна: боли в
животе, тахикардия, парез желудочно-кишечного тракта, не купирующийся
консервативными мероприятиями, изменения формулы крови. Исход лечения в полной
мере зависит от своевременной диагностики. Выполняют релапаротомию, устраняют
источник перитонита, санируют брюшную полость, адекватно дренируют, осуществляют
назоинтестинальную интубацию кишечника.
Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений — пареза
желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.
Послеоперационная пневмония может возникнуть после тяжелых операций на
органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С целью ее
профилактики назначают ингаляции, отхаркивающие средства, банки, дыхательную
гимнастику и т.д. Послеоперационная эмпиема плевры может развиться не только после
операций на легких и средостении, но и после операций на органах брюшной полости. В
диагностике ведущее место имеет рентгенография грудной клетки.
Амбулаторное ведение больных после нейрохирургических операций. Больные
после нейрохирургических операций обычно нуждаются в длительном амбулаторном
наблюдении и лечении с целью психологической, социальной и трудовой реабилитации.
После операции по поводу черепно-мозговой травмы возможна полная или частичная
компенсация нарушенных церебральных функций. Однако у некоторых больных с
травматическим арахноидитом и арахноэнцефалитом, гидроцефалией, эпилепсией,
различными психоорганическими и вегетативными синдромами наблюдается развитие
рубцово-спаечных и атрофических процессов, нарушений гемо- и ликвородинамики,
воспалительных реакций, иммунной несостоятельности.
После удаления внутричерепных гематом, гигром, очагов размозжения мозга и
т.д. проводят противосудорожную терапию под контролем электроэнцефалографии. С
целью предупреждения эпилептических припадков, развивающихся после тяжелой
черепно-мозговой травмы примерно у 1/3 больных, назначают препараты, содержащие
фенобарбитал (паглюферал = 1, 2, 3, глюферал и др.) в течение 1—2 лет. При
эпилептических припадках, появившихся вследствие черепно-мозговой травмы, терапию
подбирают индивидуально с учетом характера и частоты эпилептических пароксизмов, их
динамики, возраста и общего состояния больного. Используют различные сочетания
барбитуратов, транквилизаторов, ноотропных, противосудорожных и седативных средств.
198
Для компенсации нарушенных мозговых функций и ускорения выздоровления
применяют вазоактивные (кавинтон, сермион, стугерон, теоникол и др.) и ноотропные
(пирацетам, энцефабол, аминалон и др.) препараты чередующимися двухмесячными
курсами (с интервалами 1—2 месяца) на протяжении 2—3 лет. Эту базисную терапию
целесообразно дополнять средствами, влияющими на тканевой обмен: аминокислотами
(церебролизин, глутаминовая кислота и др.), биогенными стимуляторами (алоэ,
стекловидное тело и др.), ферментами (лидаза, лекозим и др.).
По показаниям в амбулаторных условиях осуществляют лечение различных
общемозговых синдромов — гипертензии внутричерепной, внутричерепной гипотензии
(см. Внутричерепное давление), цефальгического, вестибулярного (см. Вестибулярный
симптомокомплекс), астенического (см. Астенический синдром), гипоталамического (см.
Гипоталамический синдром) и др., а также очаговых — пирамидного (см. Параличи),
мозжечкового, подкоркового и др. При нарушениях психики обязательно наблюдение
психиатра.
После оперативного лечения аденомы гипофиза (см. Аденома гипофиза) за
больным наряду с нейрохирургом, невропатологом и офтальмологом должен наблюдать
эндокринолог, поскольку после хирургического вмешательства часто развивается
гипопитуитаризм (гипокортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, несахарный диабет и др.),
требующий заместительной гормональной терапии.
После
трансназосфеноидального
или
транскраниального
удаления
пролактотропной аденомы гипофиза и повышения концентрации пролактина у мужчин
снижается половая функция, развивается гипогонадизм, у женщин — аменорея, бесплодие
и лакторея. Спустя 3—5 месяцев после лечения парлоделом у больных может
восстановиться полноценный менструальный цикл и наступить беременность (во время
которой парлодел не применяют).
При развитии в П. п. пангипопитуитаризма заместительную терапию проводят в
течение многих лет беспрерывно, т.к. прекращение ее может привести к резкому
ухудшению состояния больных и даже к смертельному исходу. При гипокортицизме
назначают глюкокортикоиды, АКТГ, при гипотиреозе используют тиреоидные гормоны.
При несахарном диабете обязательно применение адиурекрина. Заместительная терапия
при гипогонадизме используется не всегда; в данном случае необходима консультация
нейрохирурга.
После выписки из стационара больных, оперированных по поводу
доброкачественных внемозговых опухолей (менингиом, неврином), назначают терапию,
способствующую ускорению нормализации функций головного мозга (вазоактивные,
метаболические, витаминные препараты, ЛФК). С целью предупреждения возможных
эпилептических припадков длительно променяют малые дозы противосудорожных
средств (обычно барбитураты). Для разрешения нередко остающегося после операции
синдрома внутричерепной гипертензии (особенно при выраженных застойных сосках
зрительных нервов) используют дегидратирующие препараты (фуросемид, диакарб и др.),
рекомендуя их прием 2—3 раза в неделю на протяжении нескольких месяцев. С
привлечением логопедов, психиатров и других специалистов осуществляют направленное
лечение для устранения дефицита и коррекции тех или иных мозговых функций (речи,
движения, зрения, слуха и т.д.).
При внутримозговых опухолях, учитывая степень их злокачественности и объем
хирургического вмешательства, в амбулаторное лечение по индивидуальным показаниям
включают курсы лучевой терапии, гормональные, иммунные и другие препараты в
различных сочетаниях.
При амбулаторном ведении больных, перенесших транскраниальные и
эндоназальные операции по поводу артериальных, артериовенозных аневризм и других
сосудистых мальформаций головного мозга, особое внимание уделяют предупреждению и
199
лечению ишемических поражений мозга. Назначают препараты, нормализующие тонус
мозговых сосудов (эуфиллин, но-шпа, папаверин и др.), микроциркуляцию (трентал,
компламин, сермион, кавинтон), метаболизм мозга (пирацетам, энцефабол и др.).
Аналогичная терапия показана и при наложении экстра-интракраниальных анастомозов.
При выраженной эпилептической готовности, по клиническим данным и результатам
электроэнцефалографии, проводят предупредительную противосудорожную терапию.
Больным, перенесшим стереотаксические операции по поводу паркинсонизма,
нередко дополнительно показана длительная нейромедиаторная терапия (леводопа, наком,
мадопар и др.), а также холинолитические препараты (циклодол и его аналоги, тропацин и
др.).
После операций на спинном мозге проводят длительное, часто многолетнее
лечение с учетом характера, уровня и тяжести поражения, радикальности хирургического
вмешательства и ведущих клинических синдромов. Назначают лекарственные средства,
направленные на улучшение кровообращения, метаболизма и трофики спинного мозга.
При грубой деструкции вещества спинного мозга и стойком его отеке применяют
ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.) и дегидратирующие средства
(салуретики). Уделяют внимание профилактике и лечению трофических нарушений,
прежде всего пролежней. Учитывая высокую частоту развития хронического сепсиса при
грубых повреждениях спинного мозга, в амбулаторных условиях могут появиться
показания к курсовой антибактериальной и антисептической терапии.
Многим больным, перенесшим операцию на спинном мозге, необходима
коррекция нарушений функции тазовых органов. Часто длительно используют
катетеризацию мочевого пузыря или постоянный катетер, а также приливно-отливные
системы. Необходимо строго соблюдать меры профилактики вспышек уроинфекции
(тщательный туалет половых органов, промывание мочевых путей раствором фурацилина
и др.). При развитии уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита назначают антибиотики,
сульфаниламиды и антисептики (производные нитрофурана и нафтиридина).
При спастических пара- и тетрапарезах и плегиях применяют антиспастические
препараты (баклофен, мидокалм и др.), при вялых парезах и параличах —
антихолинэстеразные препараты, а также ЛФК и массаж. После операций по поводу
повреждений спинного мозга широко используют общую, сегментарную и местную
физио- и бальнеотерапию. С успехом применяют транскутанную электростимуляцию (в
т.ч. с использованием имплантированных электродов), способствующую ускорению
репаративных процессов и восстановлению проводимости спинного мозга.
После операций на спинномозговых и черепных нервах и сплетениях (невролиз,
сшивание, пластика и др.) в амбулаторных условиях проводят многомесячное или
многолетнее восстановительное лечение, желательно под контролем тепловидения. В
разных сочетаниях используют лекарственные средства, улучшающие проводимость
(прозерин, галантамин, оксазил, дибазол и др.) и трофику поврежденных периферических
нервов (витамины группы В, Е, алоэ, ФиБС, стекловидное тело, анаболические средства и
др.). При выраженных рубцовых процессах применяют лидазу, гидрокортизон и др.
Широко используют различные варианты электростимуляции, физио- и бальнеолечения,
ЛФК, массаж, а также раннюю трудовую реабилитацию.
Амбулаторное ведение больных после операции на органе зрения должно
обеспечивать преемственность лечения в соответствии с рекомендациями хирурга.
Первый раз больной посещает офтальмолога в первую неделю после выписки из
стационара. Лечебная тактика в отношении больных, перенесших операцию на придатках
глаза, — после снятия швов с кожи век и конъюнктивы заключается в наблюдении за
операционной раной. После полостных операций на глазном яблоке врач наблюдает
больного активно, т.е. назначает сроки повторных осмотров и контролирует правильность
выполнения лечебных процедур.
200
После антиглаукоматозных операций с фистулозирующим эффектом и
выраженной фильтрационной подушкой в раннем П. п. в амбулаторных условиях может
развиться синдром мелкой передней камеры с гипотонией вследствие цилихориоидальной
отслойки, диагностируемой при офтальмологическом освещении или с помощью
ультразвуковой эхографии, если имеются значительные изменения в оптических средах
глаза или очень узкий не поддающийся расширению зрачок. При этом цилихориоидальная
отслойка сопровождается вялотекущим иридоциклитом, что может привести к
образованию задних синехий, блокады внутренней операционной фистулы корнем
радужки или отростками цилиарного тела с вторичным повышением внутриглазного
давления. Синдром мелкой передней камеры может привести к прогрессированию
катаракты или ее набуханию. В связи с этим лечебная тактика в амбулаторных условиях
должна быть направлена на уменьшение подконъюнктивальной фильтрации путем
наложения на оперированный глаз давящей повязки с подкладыванием плотного ватного
валика на верхнее веко и лечение иридоциклита. Синдром мелкой передней камеры может
развиться после интракапсулярной экстракции катаракты, сопровождающейся
повышением внутриглазного давления в результате затруднения перехода влаги из задней
камеры в переднюю. Тактика амбулаторного глазного врача должна быть направлена, с
одной стороны, на уменьшение продукции внутриглазной жидкости (диакарб, 50%
раствор глицерина), с другой стороны, — на ликвидацию иридовитреального блока путем
назначения мидриатиков или лазерной периферической иридэктомии. Отсутствие
положительного эффекта при лечении синдрома мелкой передней камеры с гипотонией и
гипертонией является показанием для госпитализации.
Тактика ведения больных с афакией после экстракапсулярной экстракции
катаракты и больных с внутрикапсульной артифакией идентична (в отличие от зрачковой
артифакии). При показаниях (иридоциклит) возможно достижение максимального
мидриаза без риска дислокации и вывиха искусственного хрусталика из капсульных
карманов. После экстракции катаракты супрамидные швы целесообразно не снимать в
течение 3 месяцев. За это время формируется гладкий операционный рубец, исчезает отек
тканей, уменьшается или полностью исчезает астигматизм. Непрерывный шов при этом
не снимают, он рассасывается в течение нескольких лет. Узловые швы, если их концы не
заправлены, снимают через 3 мес. Показанием для снятия швов является наличие
астигматизма 2,5—3,0 дптр и более. После снятия швов больному на 2—3 дня назначают
закапывание в глаз 20% раствора сульфацила-натрия 3 раза в день или другие
лекарственные средства в зависимости от переносимости. Непрерывный шов после
сквозной кератопластики не снимают от 3 месяцев до 1 года. После сквозной
кератопластики назначенное хирургом длительное лечение контролируется амбулаторным
глазным врачом.
Среди осложнений в отдаленном П. п. может развиться болезнь трансплантата
или обострение инфекционного процесса, чаще всего герпес-вирусной инфекции, который
сопровождается отеком трансплантата, иридоциклитом, неоваскуляризацией.
Осмотры больных после операций по поводу отслойки сетчатки амбулаторно
проводят через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и при появлении жалоб на фотопсии,
ухудшение зрения. При рецидиве отслойки сетчатки больного направляют в стационар.
Такая же тактика ведения больных соблюдается и после витреоэктомии по поводу
гемофтальма. Больные, перенесшие операции по поводу отслойки сетчатки и
витреоэктомии, должны быть предупреждены о соблюдении особого режима,
исключающего низкие наклоны головы, поднятие тяжестей; им следует избегать
простудных заболеваний, сопровождающихся кашлем, острой задержкой дыхания,
например при чиханье.
После операций на глазном яблоке все больные должны соблюдать диету,
исключающую прием острой, жареной, соленой пищи и спиртных напитков.
201
Амбулаторное ведение больных после операции на органах брюшной полости.
После операций на органах брюшной полости П. п. может осложниться образованием
свищей желудочно-кишечного тракта. Уход за больными с искусственно образованными
или естественно возникшими свищами является составной частью их лечения. Для
свищей желудка и пищевода характерно выделение пищевых масс, слюны и желудочного
сока, для свищей тонкой кишки — жидкого или кашицеобразного кишечного химуса,
зависит от уровня расположения свища (высокий или низкий тонкокишечный свищ).
Отделяемое толстокишечных свищей — кал. Из свищей прямой кишки выделяется
слизисто-гнойный экссудат, из свищей желчного пузыря или желчных протоков — желчь,
из свищей поджелудочной железы — светлый прозрачный панкреатический секрет.
Количество отделяемого из свищей варьирует в зависимости от характера пищи, времени
суток и других причин, достигая 1,5 л и более. При длительно существующих наружных
свищах их отделяемое мацерирует кожу.
Наблюдение за больными со свищами желудочно-кишечного тракта включает
оценку их общего состояния (активность, адекватность поведения и др.). Необходимо
контролировать цвет кожи, появление на ней и слизистых оболочках кровоизлияний (при
печеночной недостаточности), определять размеры живота (при кишечной
непроходимости), печени, селезенки, защитную реакцию мышц передней брюшной
стенки (при перитоните). При каждой перевязке кожу вокруг свища очищают мягкой
марлевой салфеткой, омывают теплой водой с мылом, тщательно ополаскивают и
осторожно промакают насухо мягким полотенцем. Затем ее обрабатывают стерильным
вазелином, пастой Лассара или синтомициновой эмульсией.
Для изоляции кожи в зоне свища применяют эластичные клеющиеся пленки на
целлюлозной основе, мягкие подкладки, пластыри и фильтры из активированного угля.
Эти приспособления предотвращают раздражение кожи и неконтролируемое выхождение
газов из свища. Важным условием ухода является сбор выделений из свища во избежание
контакта отделяемого с кожей, нательным и постельным бельем. С этой целью
используют ряд приспособлений для дренирования свища с отведением отделяемого из
него (желчи, сока поджелудочной железы, мочи — в бутылку, кала — в калоприемник).
Из искусственных наружных желчных свищей ежедневно выделяется более 0,5 л желчи,
которую процеживают через несколько слоев марли, разбавляют любой жидкостью и
дают больному во время приема пищи. В противном случае возможны тяжелые
нарушения гомеостаза. Дренажи, введенные в желчные протоки, необходимо ежедневно
промывать (физиологическим раствором или фурацилином), чтобы они не
инкрустировались желчными солями. Через 3—6 месяцев эти дренажи подлежат замене с
рентгенологическим контролем их расположения в протоках.
При уходе за искусственными кишечными свищами (илео- и колостомами),
сформированными с лечебной целью, используют самоклеющиеся или крепящиеся к
специальному поясу калоприемники. Подбор калоприемников производится
индивидуально с учетом ряда факторов (расположения илео- или колостомы, ее диаметра,
состояния окружающих тканей).
Важное значение имеет энтеральное (зондовое) питание через свищи с целью
удовлетворения потребности организма больного в пластических и энергетических
веществах. Его рассматривают как один из видов дополнительного искусственного
питания (наряду с парентеральным), которое применяется в сочетании с другими видами
лечебного питания.
В связи с исключением некоторых отделов пищеварительного тракта из
процессов пищеварения необходимо составить сбалансированный рацион питания, в
котором предполагается потребление в среднем для взрослого человека 80—100 г белка,
80—100 г жира, 400—500 г углеводов и соответствующего количества витаминов, макро-
202
и микроэлементов. Применяются специально разработанные энтеральные смеси (энпиты),
мясные и овощные диетические консервы.
Энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд, или зонд,
вводимый через гастростому или еюностому. Для этих целей используют мягкие
пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диаметром до 3—5 мм.
Зонды имеют на конце оливу, что облегчает их проведение и установку в начальном
отделе тощей кишки. Энтеральное питание может осуществляться и через трубку,
временно вводимую в просвет органа (желудка, тонкой кишки) и извлекаемую после
питания. Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или капельно.
Интенсивность поступления пищевых смесей следует определять с учетом состояния
больного и частоты стула. При проведении энтерального питания через свищ во
избежание регургитации пищевой массы зонд проводят в просвет кишки не менее чем на
40—50 см с использованием обтуратора.
Амбулаторное ведение больных после ортопедо-травматологических операций
должно осуществляться с учетом послеоперационного ведения больных в стационаре и
зависит от характера заболевания или повреждения опорно-двигательного аппарата, по
поводу которого было предпринято оперативное вмешательство, от метода и
особенностей произведенной операции у конкретного больного. Успех амбулаторного
ведения больных полностью зависит от преемственности лечебного процесса, начатого в
условиях стационара.
После ортопедо-травматологических операций больные могут быть выписаны из
стационара без наружной иммобилизации, в гипсовых повязках различного типа (см.
Гипсовая техника), на конечности может быть наложен дистракционно-компрессионный
аппарат, больные могут пользоваться после операции различными ортопедическими
изделиями (шинно-гильзовыми аппаратами, стельками-супинаторами и т.п.). Во многих
случаях после операций по поводу заболеваний и травм нижних конечностей или таза
больные пользуются костылями.
В амбулаторных условиях лечащий врач должен продолжить наблюдение за
состоянием послеоперационного рубца, чтобы не пропустить поверхностного или
глубокого нагноения. Оно может быть обусловлено образованием поздних гематом из-за
нестабильной фиксации фрагментов металлическими конструкциями (см. Остеосинтез),
расшатывания частей эндопротеза при недостаточно прочном закреплении его в кости
(см. Эндопротезирование). Причинами позднего нагноения в области послеоперационного
рубца могут быть также отторжение аллотрансплантата вследствие иммунологической
несовместимости (см. Костная пластика), эндогенная инфекция с поражением области
операции гематогенным или лимфогенным путем, лигатурные свищи. Позднее нагноение
может сопровождаться артериальным или венозным кровотечением, обусловленным
гнойным расплавлением (аррозией) кровеносного сосуда, а также пролежнем стенки
сосуда при давлении выступающей из кости части металлической конструкции при
погружном остеосинтезе или спицей компрессионно-дистракционного аппарата. При
поздних нагноениях и кровотечении больные нуждаются в экстренной госпитализации.
В амбулаторных условиях продолжается восстановительное лечение, начатое в
стационаре, которое состоит в лечебной физкультуре для свободных от иммобилизации
суставов (см. Лечебная физическая культура), подгипсовой и идеомоторной гимнастике.
Последняя состоит в сокращении и расслаблении мышц конечности, иммобилизованной
гипсовой повязкой, а также воображаемых движениях в фиксированных путем наружной
иммобилизации суставах (сгибание, разгибание) с целью профилактики мышечной
атрофии, улучшения кровообращения и процессов регенерации костной ткани в области
операции. Продолжается физиотерапевтическое лечение, направленное на стимуляцию
мышц,
улучшение
микроциркуляции
в
зоне
операции,
профилактику
нейродистрофических синдромов, стимуляцию образования костной мозоли,
предупреждение тугоподвижности в суставах. В комплекс восстановительного лечения в
203
амбулаторных условиях включается также трудотерапия, направленная на восстановление
движений в конечностях, необходимых для обслуживания себя в быту (ходьба по
лестнице, пользование городским транспортом), а также общей и профессиональной
трудоспособности. Бальнеотерапия в П. п. обычно не используется, за исключением
гидрокинезотерапии, которая особенно эффективна при восстановлении движений после
операций на суставах.
После операций на позвоночнике (без повреждения спинного мозга) больные
нередко пользуются полужесткими или жесткими съемными корсетами. Поэтому в
амбулаторных условиях необходимо следить за правильностью их применения, целостью
корсетов. Во время сна и отдыха больные должны пользоваться жесткой постелью. В
амбулаторных условиях продолжаются занятия лечебной физкультурой, направленной на
укрепление мышц спины, ручной и подводный массаж, физиотерапия. Больные должны
строго соблюдать предписанный в стационаре ортопедический режим, заключающийся в
разгрузке позвоночника.
После операции на костях конечностей и таза врач в амбулаторных условиях
систематически наблюдает за состоянием больных и своевременностью снятия гипсовой
повязки, если после операции использовалась наружная иммобилизация, проводит
рентгенологическое исследование области операции после снятия гипса, своевременно
назначает разработку освобожденных от иммобилизации суставов. Необходимо также
наблюдение за состоянием металлических конструкций при погружном остеосинтезе,
особенно при интрамедуллярном или чрескостном введении штифта или винта, с целью
своевременного выявления возможной миграции, что обнаруживается при
рентгенологическом исследовании. При миграции металлических конструкций с угрозой
перфорации кожи больные нуждаются в госпитализации.
Если на конечность наложен аппарат для наружного чрескостного остеосинтеза,
в задачу амбулаторного врача входит наблюдение за состоянием кожи в области введения
спиц, регулярные и своевременные перевязки, наблюдение за стабильным креплением
конструкций аппарата. При необходимости производят дополнительное крепление,
подтягивание отдельных узлов аппарата, при начинающемся воспалительном процессе в
области спиц — обкалывание мягких тканей растворами антибиотиков. При глубоком
нагноении мягких тканей больные нуждаются в направлении в стационар для удаления
спицы в области нагноения и проведения новой спицы в непораженном участке, при
необходимости — в перемонтаже аппарата. При полной консолидации костных
фрагментов после перелома или ортопедической операции аппарат снимают в
амбулаторных условиях.
После ортопедо-травматологических операций на суставах в амбулаторных
условиях проводят лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, физиотерапевтическое
лечение, направленное на восстановление подвижности. При использовании
трансартикулярного остеосинтеза для фиксации отломков в случаях внутрисуставных
переломов удаляют фиксирующую спицу (или спицы), концы которой обычно
расположены над кожей. Эту манипуляцию проводят в сроки, обусловленные характером
повреждения сустава. После операций на коленном суставе нередко наблюдаются
синовиты (см. Синовиальные сумки), в связи с чем может потребоваться пункция сустава
с эвакуацией синовиальной жидкости и введением в сустав по показаниям лекарственных
препаратов, в т.ч. кортикостероидов. При формировании послеоперационных контрактур
суставов наряду с местным лечением назначают общую терапию, направленную на
профилактику рубцовых процессов, параартикулярной оссификации, нормализацию
внутрисуставной среды, регенерацию гиалинового хряща (инъекции стекловидного тела,
алоэ, ФиБС, лидазы, румалона, прием внутрь нестероидных противовоспалительных
препаратов — индометацина, бруфена, вольтарена и др.). После снятия гипсовой
иммобилизации нередко наблюдается стойкий отек оперированной конечности как
204
следствие посттравматической или послеоперационной лимфовенозной недостаточности.
С целью ликвидации отека рекомендуют массаж ручной или с помощью
пневмомассажеров различных конструкций, компрессию конечности эластичным бинтом
или чулком, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение венозного оттока
и лимфообращения.
Амбулаторное ведение больных после урологических операций определяется
функциональными особенностями органов мочеполовой системы, характером
заболевания и видом перенесенного оперативного вмешательства. Операция при многих
урологических заболеваниях является составной частью комплексного лечения,
направленного на профилактику рецидива болезни и реабилитацию. При этом важна
преемственность стационарного и амбулаторного лечения.
Для профилактики обострений воспалительного процесса в органах мочеполовой
системы (пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита, уретрита) показан
непрерывный последовательный прием антибактериальных и противовоспалительных
препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Контроль
эффективности лечения осуществляют путем регулярного исследования крови, мочи,
секрета предстательной железы, посева эякулята. При устойчивости инфекции к
антибактериальным препаратам для повышения реактивности организма применяют
поливитамины, неспецифические иммуностимуляторы.
При мочекаменной болезни, обусловленной нарушением солевого обмена или
хроническим воспалительным процессом, после удаления конкрементов и восстановления
пассажа мочи необходима коррекция обменных нарушений.
После реконструктивных операций на мочевыводящих путях (пластика
лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря и уретры) основной
задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода является создание
благоприятных условий для формирования анастомоза. С этой целью кроме
антибактериальных и противовоспалительных препаратов применяют средства,
способствующие размягчению и рассасыванию рубцовой ткани (лидаза) и физиотерапию.
Появление клинических признаков нарушения оттока мочи после реконструктивных
операций может указывать на развитие стриктуры в области анастомоза. Для ее
своевременного выявления необходимо регулярное контрольное обследование,
включающее рентгенорадиологические и ультразвуковые методы. При незначительной
степени сужения мочеиспускательного канала можно проводить бужирование уретры и
назначать вышеуказанный комплекс лечебных мероприятий. При наличии у больного
хронической почечной недостаточности в отдаленном П. п. необходим контроль за ее
течением и результатами лечения путем регулярного исследования биохимических
показателей крови, медикаментозной коррекции гиперазотемии и водно-электролитных
нарушений.
После паллиативного оперативного вмешательства и обеспечения оттока мочи
по дренажам (нефростоме, пиелостоме, уретеростоме, цистостоме, уретральному
катетеру) необходимо тщательно следить за их функцией. Регулярная смена дренажей и
промывание дренируемого органа антисептическими растворами являются важными
факторами профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы.
Амбулаторное ведение больных после гинекологических и акушерских операций
определяется характером гинекологической патологии, объемом выполненной операции,
особенностями течения П. п. и его осложнений, сопутствующими экстрагенитальными
заболеваниями. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий, продолжительность
которых зависит от быстроты восстановления функций (менструальной, репродуктивной),
полной стабилизации общего состояния и гинекологического статуса. Наряду с
общеукрепляющим лечением (витаминотерапия и др.) проводят физиотерапию, при
которой учитывают характер гинекологического заболевания. После операции по поводу
трубной беременности выполняют лекарственные гидротубации (пенициллина 300 000 —
205
500 000 ЕД, гидрокортизона гемисукцината 0,025 г, лидазы 64 УЕ в 50 мл 0,25% раствора
новокаина) в сочетании с ультразвуковой терапией, вибрационный массаж, электрофорез
цинка, в дальнейшем назначают санаторно-курортное лечение. Для профилактики
спаечного процесса после операций по поводу воспалительных образований показаны
электрофорез цинка, магнитотерапия в режиме низкой частоты (50 Гц). Для профилактики
рецидива эндометриоза проводят электрофорез цинка, йода, назначают синусоидальные
модулирующие токи, импульсное ультразвуковое облучение. Процедуры назначают через
1—2 дня. После операций на придатках матки по поводу воспалительных образований,
внематочной беременности, доброкачественных образований яичника, после
органосохраняющих операций на матке и надвлагалищной ампутации матки в связи с
миомой больные остаются нетрудоспособными в среднем 30—40 дней, после экстирпации
матки — 40—60 дней. Затем проводят экспертизу трудоспособности и дают
рекомендации, при необходимости исключающие контакт с профессиональными
вредностями (вибрацией, воздействием химических веществ и др.). На диспансерном
учете больные остаются в течение 1—2 лет и более.
Амбулаторное лечение после акушерских операций зависит от характера
акушерской патологии, послужившей причиной оперативного родоразрешения. После
влагалищных и абдоминальных операций (акушерские щипцы, плодоразрушающие
операции, ручное обследование полости матки, кесарево сечение) родильницы получают
декретный отпуск продолжительностью 70 дней. Осмотр в женской консультации
проводят сразу после выписки из стационара, в дальнейшем периодичность осмотров
зависит от особенности течения послеоперационного (послеродового) периода. Перед
снятием с диспансерного учета по беременности (т.е. к 70-му дню) проводят влагалищное
исследование. Если причиной оперативного родоразрешения явилась экстрагенитальная
патология, обязательны осмотр терапевта, по показаниям — других специалистов,
клинико-лабораторное обследование. Выполняют комплекс реабилитационных
мероприятий, который включает общеукрепляющие процедуры, физиотерапию с учетом
характера соматической, акушерской патологии, особенностей течения П. п. При гнойновоспалительных осложнениях назначают электрофорез цинка диадинамическими токами
низкой частоты, ультразвук в импульсном режиме; родильницам, перенесшим токсикоз
беременных с сопутствующей патологией почек, показаны микроволновая терапия с
воздействием на область почек, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку,
ультразвук в импульсном режиме. Поскольку даже во время лактации возможна овуляция
через 2—3 месяца после родов, обязательно назначение контрацепции.
206
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больная М., 75 лет, через 15 минут после операции, проведённой под наркозом по поводу
острого аппендицита, посинела. Дыхание редкое, прерывистое.
Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной? Что
делать?
Задача 2
У больной Н., 59 лет, на седьмой день после экстирпации матки внезапно появилась
одышка, синюшность лица и плечевого пояса, боли за грудиной. Больная потеряла
сознание. Дыхание частое, прерывистое.
Какое осложнение возникло у больной? Ваши действия?
Задача 3
Больной С., 70 лет, оперирован по поводу ущемлённой правосторонней паховой грыжи.
С момента операции прошло 20 часов. Больной самостоятельно не может мочиться.
Какое осложнение возникло у больного? Какую помощь Вы окажите ему?
207
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Профилактика тромбоэмболических осложнений после операций включает:
1) бинтование нижних конечностей эластическим бинтом;
2) применение антикоагулянтов;
3) применение дезагрегантов;
4) раннее вставание;
5) все вышеуказанное.
2. Укажите мероприятие, направленное на профилактику легочных осложнений после
операции:
1) назначение препаратов железа;
2) вдыхание закиси азота;
3) промывание желудка;
4) дыхательная гимнастика;
5) холод на живот.
3. Изменения в общем анализе крови, характерные для перенесенной острой кровопотери:
1) повышение СОЭ;
2) снижение уровня гемоглобина;
3) эозинофилия;
4) лейкоцитоз;
5) увеличение гематокрита.
4. При эндогенной интоксикации назначают:
1) спазмолитики;
2) инфузионную терапию;
3) обезболивающие препараты;
4) антикоагулянты;
5) частую смену повязок.
5. Исследование, помогающее в диагностике тромбоэмболии легочной артерии:
1) биохимический анализ крови;
2) электрокардиография;
3) общий анализ мочи;
4) фибробронхоскопия;
5) реовазография.
6. Профилактика нагноения операционной раны:
1) частые швы на рану;
2) рассасывающие швы на рану;
3) дренирование раны;
4) лечебная физкультура;
5) герметичная повязка.
7. Возникновению тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде
способствуют все факторы, кроме:
1) наличия варикозного расширения вен нижних конечностей;
2) истощения;
3) ожирения;
208
4) наличия онкологического заболевания;
5) пожилого возраста.
8. К осложнениям со стороны операционной раны относится все, кроме:
1) кровотечения;
2) гематомы;
3) инфильтрата;
4) болей в ране;
5) эвентрации.
9. Для фазы травматизации тканей в течение послеоперационной болезни характерно:
1) катаболический тип обмена веществ
2) перераспределение воды и электролитов между «водными средами»
3) выделение общего азота с мочой не превышает 3 г в сутки
4) процессы анаболизма преобладают над процессами катаболизма
5) преимущественный расход эндогенной энергии
Выберите комбинацию ответов
а) 1, 2, 3
б) 1, 2, 5
в) 2, 3, 4
г) 2, 3, 5
д) 3, 4, 5
10. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни характеризуется:
1) восстановлением мышечной массы
2) лизисом белков и накоплением продуктов их распада
3) активизацией гормональной системы
4) восстановлением азотистого баланса
5) поступление экзогенной энергии превосходит потребление
организма
Выберите комбинацию ответов
а) 1, 2, 3
б) 1, 4, 5
в) 2, 3, 4
г) 2, 4, 5
д) 3, 4, 5
11. Борьба с анурией после операции начинается:
а) с катетеризации мочевого пузыря;
б) рефлекторного воздействия;
в) паранефральной блокады;
г) гемодиализа.
12. Положение больного в постели до выхода из наркоза:
а) Фаулера;
б) Транделенбурга;
в) горизонтальное на спине, голова на подушке;
г) горизонтальное на спине без подушки.
209
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
«16»_апреля__ 2013
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курс специальность 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №11 Раны и раневой процесс
Занятие № 16 Раны и раневой процесс
Обсуждена на заседании кафедры
« 16 »_апреля___ 2013
протокол №18
Методическая разработка составлена
Доц. Линченко В.И.
«10»_апреля_2013
Ставрополь, 2013
210
Тема № 11 Раны и раневой процесс
Занятие № 16 Раны и раневой процесс
Учебные вопросы занятия:
1. Классификация ран. Клинические особенности различных видов ран.
2..Патогенез и фазы раневого процесса.
3. Виды заживления ран.
4. Гнойные раны. Общие и местные признаки нагноения раны.
5. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях.
6. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка.
Место проведения занятия – клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, перевязочная, операционная.
Материально - лабораторное обеспечение:
- тематические хирургические больные с ранами, заживающими первичным
натяжением и с нагноившимися послеоперационными ранами;
- набор хирургических инструментов и различных дренажных систем;
- набор имитаторов ранений и повреждений;
- набор антисептиков (перекись водорода, раствор фурацилина, раствор
марганцовокислого калия, спирт, протеолитические ферменты, йодоформ, различные
антибиотики по группам).
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель - изучение студентами классификации ран, клинических признаков и
возможных осложнений; фаз течения раневого процесса и видов заживления ран. Правила
оказания первой медицинской помощи раненому. Цель и методика выполнения первичной
хирургической обработки ран. Понятие о вторичной хирургической обработке раны в
зависимости от сроков ее выполнения.
б) частные цели
в результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
Знать:
- определение понятия раны;
- классификация ран;
- клинические признаки ран;
- осложнения ран;
- течение раневого процесса;
- виды заживления ран;
- правила оказания первой помощи раненому;
- понятие о первичной хирургической обработке ран, ее цели, технике проведения;
- виды, сроки, условия и технику наложения первичного, провизорного, первичного
отсроченного, раннего вторичного и позднего вторичного швов;
Уметь:
- оказать первую помощь раненому;
- снимать кожные швы;
- выполнять перевязки при ранах, в том числе и гнойных;
- отобрать инструменты для выполнения первичной хирургической обработки раны;
- отобрать предметы, обеспечивающие дренирование ран и полостей в хирургии;
Владеть:
211
3. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование к врачам специалистам;
алгоритмом постановки развёрнутого клинического диагноза больным;
4. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и
угрожающих жизни состояниях.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторноинструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- микроциркуляции при раневом процессе;
- раневой инфекции гнойных ран различного генеза;
- особенностях огнестрельных ран;
- лечении гнойных ран ультразвуком;
- вакуумном и аспирационном дренировании гнойных ран;
- химиотерапии раневой инфекции;
- хирургическом сепсисе как самом опасном и тяжелом осложнении раневой инфекции.
Рекомендуемая литература:
4.
Общая хирургия. Учебник/С.М.Петров,- М.: С/П, 2010. - 768 с.
5.
Общая хирургия. Учебник/В.К. Гостищев.- М.: Медицина, 2010. - 848 с.
6.
Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М,- Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: классификацию ран, фазы раневого процесса, методы лечения ран в
различные фазы течения.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
212
внимание на хирургические методы лечения: первичная хирургическая обработка ран,
вторичная хирургическая обработка, некрэктомия.
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Что такое рана?
2. Какими клиническими признаками характеризуется рана?
3. Назовите раны по происхождению.
4. Назовите раны по характеру ранящего предмета.
5. Назовите раны по отношению к полостям тела человека.
6. Назовите раны по глубине поражения, по степени их инфицированности и по способу
заживления.
7. Каковы особенности огнестрельных ран?
8. Определите фазу течения раневого процесса.
9. Что такое грануляционная ткань?
10.Чем отличается рана, зажившая первичным натяжением от раны, зажившей вторичным
натяжением?
11. Какие Вы знаете варианты ПХО в зависимости от сроков ее выполнения?
12. Технические особенности ПХО.
13. Что такое протеолитические ферменты и какова их роль в лечении гнойных ран?
14. Какое количество микробных тел в 1 г. ткани определяет наличие раневой инфекции?
15. Дайте определение заживлению раны после ВХО.
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как лечение ран это основное в
хирургической практике.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия – классификация ран. Клинические
особенности различных видов ран – обратите внимание на характеристику ран в
зависимости от ранящего агента.
При отработке 2-го учебного вопроса – патогенез и фазы раневого процесса - обратите
внимание на химические и клинические изменения в ране при различных фазах
воспаления.
При отработке 3-го учебного вопроса – виды заживления ран– обратите внимание на
механизм образования рубца при первичном и вторичном заживлении, условия для
первичного и вторичного заживления.
При отработке 4-го учебного вопроса – гнойные раны. Общие и местные признаки
нагноения раны – обратите внимание на клинические проявления при нагноении раны.
Методы оперативного и консервативного лечения гнойных ран.
При отработке 5-го учебного вопроса – принципы оказания первой медицинской
помощи при ранениях – обратите внимание на методы остановки кровотечения,
профилактику травматического шока, хирургические методы лечения.
При отработке 6 –го вопроса – первичная хирургическая обработка ран, ее виды.
Вторичная хирургическая обработка – обратите внимание на сроки проведения
хирургических вмешательств, виды швов, показания для выполнения данных операций.
При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
213
Приложение № 1
Аннотация
Рана (vulnus) — это механическое повреждение тканей, характеризующееся
нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки и сопровождающееся
болью, кровотечением и зиянием.
Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что
основным критерием раны является нарушение целости покровов тела. В связи с этим
раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной
особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры.
Механизм ранения определяется взаимодействием механической силы и
характером ранящего предмета, с одной стороны, и эластическим сопротивлением
повреждаемой ткани - с другой. Иными словами, чем больше сила, с которой наносится
повреждение, и чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значительнее ранение.
Наука, занимающаяся изучением ран, называется вулънерологией. Учение о ранах
составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство
оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран и опасности, связанные с
этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения
проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфицирования раны
хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния.
Классификация ран.
Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они разнообразны по
размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности.
По обстоятельствам ранения различают раны:
• хирургические (операционные);
• случайные;
• полученные в бою.
Каждая из этих ран имеет свои особенности.
По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые,
ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные,
отравленные.
По степени инфицированности выделяют раны асептические (условноасептические), микробно-загрязненные, свежеинфицированные и гнойные.
Асептические раны (условно-асептические раны) наносятся при "чистых"
операциях (операционные раны) в стерильных условиях. В таких ранах микробов нет или
они присутствуют в небольших количествах. Заживают быстро, первичным натяжением,
не дают осложнений.
Загрязненные раны содержат микроорганизмы, в том числе и патогенные,
находящиеся в фазе адаптации. Первичное микробное загрязнение ран наступает в момент
нанесения ранения, вторичное - в процессе лечения вследствие внутригоспитального
инфицирования. Признаков воспаления в ране нет.
Инфицированные раны в отличие от микробно-загрязненных ран имеют признаки
местной или общей инфекции. В процессе очищения от некроза рана выполняется
молодой соединительной тканью и называется гранулирующей. Всякая инфицированная
рана заживает вторичным натяжением.
Рана, нанесенная вне операционной в течение 3 суток с момента повреждения,
является свежеинфицированной раной.
Гнойные раны имеют выраженные воспалительные изменения, некроз, гнойный
экссудат и явления общей интоксикации.
214
Гнойные раны делятся на первичные, образовавшиеся после операций по поводу острых
гнойных процессов (вскрытия флегмон, абсцессов и т.д.), и вторичные посттравматические раны, нагноившиеся в процессе заживления. Развитию инфекции в
ране способствует наличие гематомы, некроза, местное нарушение кровообращения и
ослабление системных механизмов защиты (шок, кровотечение, нарушение питания,
сопутствующая патология и др.). Основным возбудителем гнойных травматических ран
является "госпитальная" микрофлора, которая проникает в рану при несоблюдении правил
асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих
перевязках.
По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают
проникающие и непроникающие раны.
Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное повреждение тканей
(отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых
органов и др.
Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают
весьма разнообразны. По форме выделяют раны:
• линейные;
• дырчатые;
• лоскутные;
• с потерей вещества.
Отдельные виды ран отличаются одна от другой по характеру краев и состоянию
окружающих тканей. Согласно этому С.С. Гирголав разделил все виды ран на две
большие группы:
• раны с малой зоной повреждения;
• раны с большой зоной повреждения окружающих тканей.
В окружности ран с малой зоной повреждения травматические изменения
отсутствуют или незначительны - ткани, составляющие стенки раны, сохраняют
жизнеспособность. К этой группе относятся резаная и колотая раны.
К ранам с большой зоной повреждения относятся ушибленные, рваные и особенно
огнестрельные раны. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся
значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие
стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но
часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу.
Резаная рана (vulnus incisum) возникает под воздействием острого предмета, к
примеру бритвы, скальпеля, ножа, и имеет ровные гладкие края, которые зияют и
значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть
продольными, поперечными, косыми, лоскутными.
Рубленая рана (vulnus caesum) является следствием нанесения удара тяжелым
острым предметом, например топором, и характеризуется ровными гладкими краями,
обильно кровоточит наподобие резаной раны. Однако, она отличается большой глубиной,
повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое
клиническое течение.
Колотая рана (vulnus punctum) - следствие укола шилом, стилетом, штыком и
любым другим колющим предметом, который повреждает ткани, проникая в них на узкой
ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении
крупного глубжележащего сосуда, зона повреждения окружающих тканей тем меньше,
чем острее ранящий предмет. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны,
последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных
сосудов, нервов, проникновения колющего предмета в полости организма с повреждением
органов, содержащихся в них. При этом виде раны высока опасность возникновения
инфекционных осложнений вследствие имплантации инфекции в организм человека
нестерильным ранящим предметом.
215
Ушибленная рана (vulnus contusum) возникает в случае повреждении тканей тупым
предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. Края ушибленной раны
неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют безжизненные цианотичные
участки, они мало кровоточат иногда при повреждении даже крупных сосудов.
Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу,
обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кроветечений. Как разновидность
ушибленной раны отдельно выделяют рваную рану, которая чаще всего является
следствием грубых механических повреждений тканей, к примеру при машинных
травмах, взрывах, огнестрельных ранениях. При этих ранах наряду с ушибами кожных
покров и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи,
повреждение сосудов, сухожилий, мышц.
Размозженная рана (vulnus couquassatum) образуется при воздействии тупого
тяжелого предмета (колесо автомобиля, удар камнем, палкой, копытом животного и др.),
когда мягкие ткани оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящим
предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение
небольшое, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и
обрывками тканей.
Укушенная рана (vulnus morsum) наносится зубами животных, человека. Наиболее
тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупами хищных животных.
Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и
ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают.
Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбинированным повреждением,
возникающим при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и
отравляющих веществ и др.
Огнестрельная рана (vulnus sclopetarium) вызывается огнестрельным оружием. По
виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран неогнеcтрельного происхождения
как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани. Размеры,
характер раны и повреждения тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической
энергии ранящего снаряда, его формы и величины, положения в момент прохождения
сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Огнестрельные
раны могут быть сквозные, слепые и касательные. Такое деление почти всегда определяет
отсутствие или наличие инородного тела - зоны некроза в ране. В ней различают четыре
зоны повреждения: собственно раневой канал, зону первичного некроза, зону
последующего некроза и зону парабиоза.
Клиническая картина.
Следует различать местные и общие симптомы ран. Местные симптомы
обусловлены преимущественно болью, кровотечением и зиянием краев раны.
Боль является неизбежным спутником случайных и боевых ран. Лишь
операционные раны наносятся безболезненно вследствие местной или общей анестезии.
Интенсивность боли может быть различной, что обусловлено рядом факторов.
Во-первых, она зависит от локализации раны. В частности, боль будет тем сильнее,
чем обильнее ткани зоны повреждения снабжены болевыми рецепторами (кожа кисти,
особенно кончиков пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего
прохода). Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чувствительность (мозг,
мышцы, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью.
Во-вторых, на интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее
режущий предмет, тем меньше боль.
216
В-третьих, она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем
меньше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ранения, которые в ряде
случаев сразу не замечают.
В-четвертых, не последнюю роль играют реакция организма раненого, тип нервной
системы и его психоневрологический статус. В связи с этим одна и та же травма вызывает
количественно и качественно различную болевую реакцию у людей с уравновешенным и
слабым типами нервной системы. Если в первом случае боль пострадавшим
воспринимается как терпимая. то во втором - как невыносимая.
Продолжительность боли, вызванной самим нанесением раны, сравнительно
невелика. Если пораженным тканям обеспечен покой, то уже через несколько часов после
ранения боли заметно ослабевают. Длительные упорные боли могут быть обусловлены
продолжающимся механическим воздействием, например давлением инородного тела на
нервный ствол. Возобновление или усиление затихших болей обычно указывает на
возникновение осложнения. Боль усиливается при высыхании тканей, сдавлении нервных
окончаний или нервов сгустками крови, особенно при развитии инфекции в ране.
По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирующие,
колющие, ноющие и др. Характер боли может указывать на то, какие патологические
изменения происходят в ране. Резкая распирающая боль в области раны часто служит
признаком анаэробной инфекции, постоянная нарастающая боль свидетельствует о
воспалительном процессе и т. д.
Забота о прекращении или хотя бы уменьшении боли необходима во всех случаях
ранения.
Зияние раны, или расхождение ее краев, определяется размером, направлением и
глубиной раны, упругостью и сократительной способностью тканей. При ранении тканей,
обладающих значительной эластичностью и упругостью (артерии, мышцы, кожа,
сухожилия и др.), края раны сильно расходятся и она зияет (раны ладони, подошвы и др.).
В областях, где кожа малоподвижна, зияние часто определяется глубиной раны, в
частности, оно незначительно при целости глубоких слоев тканей и редко увеличивается в
случае их нарушения. Примером может служить рана волосистой части головы. Малое
зияние раны волосистой части головы свидетельствует о целости qalla aponeurotica, в то
время как значительное расхождение краев раны указывает на его повреждение и проникновение раны до надкостницы.
Степень зияния также зависит от того, соответствует рана ходу эластических
волокон кожи (лангеровским линиям) или нет. Если рана нанесена перпендикулярно к
лангеровским линиям или под углом, она будет зиять. В связи с этим, если нет
специальных показаний, операционные раны обычно наносятся параллельно их ходу, что
позволяет добиться нежного тонкого рубца и избежать грубого, нередко келлоидного.
Следует отметить, что степень зияния раны во многом определяет особенности
течения раневого процесса. Поэтому в зависимости от предполагаемого его течения
хирургу приходится бороться то с зиянием раны, то поддерживать и даже искусственно
увеличивать его.
Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от калибра
поврежденных сосудов и вида раны. В резаной и рубленой ранах в силу гладкого
перерезания и минимальной травмы сосудов даже мелкие сосуды кровоточат весьма
обильно. При ушибленных, рваных и размозженных ранах кровотечение может быть
незначительным даже при повреждениях весьма крупных сосудов, так как их концы часто
смяты, скручены, а стенки раздавлены и слипшиеся. При колотых и неосложненных огнестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов кровотечение не
всегда бывает выраженным. Выход крови из сосудов может осуществляться в ткани и
приводить к образованию распространенных гематом.
На продолжительность кровотечения влияет главным образом калибр
кровоточащего сосуда, хотя, как было отмечено выше, имеет значение и вид раны.
217
Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов при резаных ранах
наступает спустя 7-15 мин, при колотых и ушибленных - значительно быстрее.
Кровотечение из ран, продолжающееся более 15-20 мин, указывает на ранение более
крупного сосуда либо на нарушение системы гемостаза. Остановка кровотечения является
одним из важнейших и обязательных мероприятий при ранениях лишь в особых случаях,
к примеру при отравленных и радиоактивно зараженных ранах, небольшое кровотечение
может оказаться полезным, так как способствует вымыванию вредных веществ.
Наряду с местными проявлениями ранения во всех случаях развиваются общие
реакции организма, выраженные в той или иной степени. Ранения воздействуют на
организм как комплексный раздражитель, который включает в себя наряду с болью,
крово- и плазмопотерей интоксикацию продуктами распада тканей, микробными
токсинами в случае подключения инфекции, метаболитами вследствие нарушения
метаболизма. В ответ на болевое раздражение происходит выраженная стимуляция
симпатоадреналовой системы, что ведет к изменению сердечно-сосудистой, дыхательной,
выделительной и других систем, клинически проявляющихся тахикардией, повышением, а
затем снижением артериального и центрального венозного давления, развитием тахипноэ,
уменьшением диуреза, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса.
При легких ранах эти изменения бывают кратковременными и преходящими, при
тяжелых сопровождаются шоком, который в случае крово- и плазмопотери разбивается
быстрее вследствие гиповолемии. Существенную роль в клинических проявлениях раны
играют интоксикация организма продуктами распада поврежденных тканей, микробные
экзо- и эндотоксины, протеолитические ферменты и другие продукты нарушения
метаболических процессов, которые бывают выраженными при открытой тяжелой травме
и инфекции и незначительными - при легкой.
В течении раневого процесса различают две фазы: катаболическую и
анаболическую. Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и характеризуется
распадом белков организма с развитием азотемии и азотурии. При тяжелой травме и
инфекции выделение азота с мочой достигает 15-20 г. в день и может удерживаться на
этом уровне при отсутствии осложнений 3-5 дней. Известно, что выделение 10 г. азота
соответствует распаду и потере 62 г. белка или 300 г. мышечной массы тела. Необходимо
подчеркнуть отсутствие корреляции между белковыми потерями организма и уровнем
белка в крови, поэтому последний не может быть критерием оценки катаболической фазы.
Задача врача - сократить продолжительность и уменьшить интенсивность этой фазы
посттравматического периода, что достигается высококалорийным энтеральным и
парентеральным питанием и введением белков. Для этой фазы характерна гипертермия, а
со стороны крови наряду с азотемией отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, снижение альбумин-глобулинового коэффициента плазмы крови,
гипопротеинемия, гипергликемия и др.
В отличие от катаболической анаболическая фаза посттравматического периода
характеризуется превалированием в организме созидательных процессов над процессами
разрушения: нормализуются белковый и другие виды обмена, гематологические и
биохимические показатели крови, прекращается падение массы тела и отмечается
тенденция к ее восстановлению.
Раневая инфекция.
Раневая инфекция является одной из главных проблем хирургии и обусловлена
внедрением патогенных микробов в организм, реакцией тканей и организма в целом на их
внедрение и продуцируемые ими токсины. Каждая рана без исключения является
воротами для проникновения микробов. Любая случайная рана инфицирована.
Загрязнение чистой раны патогенными, способными к размножению бактериями при
отсутствии воспалительной реакции организма называют бактериальной контаминацией.
218
Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствуем о переходе
контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния
защитных сил макроорганизма, количества и вирулентности микроорганизмов, попавших
в рану, наличия входных ворот для инфекции и характера изменения местных тканей.
Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения называется первичным
инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения - вторичным инфицированием.
Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях, могут
рассматриваться условно как абактериальные.
При первичном инфицировании микробы, попав в рану, не сразу проявляют свои
патогенные свойства, а лишь спустя некоторое время после адаптации их к новой среде
обитания, размножаясь, они достигают определенного критического уровня, при котором
появляются признаки воспаления. Этот период чаще всего соответствует 6-8 ч с момента
ранения. Через столько часов микробы начинают бурно размножаться, проникают в
лимфатические сосуды, в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства, что
ведет к развитию раневой инфекции.
Вопрос о том, разовьется ли раневая инфекция и какие будет иметь клинические
проявления, зависит от ряда причин: вида микроорганизмов, количества бактерий,
степени их вирулентности, инкубационного периода, локализации, общего и местного
состояния защитных сил организма.
Не каждый попавший в рану микроорганизм становится возбудителем раневой
инфекции. Различают патогенные раневые бактерии, условно-патогенные и непатогенные
(сапрофиты). В зависимости от вида микроорганизмов выделяют гноеродную (пиогенную
и гнилостно-путридную), анаэробную и бактериально-токсическую раневую инфекцию.
Для каждой группы микробов характерна определенная клиническая реакция тканей. В
частности, образование экссудата является специфическим для конкретного возбудителя
инфекции. Стафилококки образуют желтоватый гной консистенции густых сливок,
стрептококки и пневмококки - желтовато-зеленый и более жидкий, синегнойная палочка
дает сине-зеленое окрашивание повязки и сильный сладкий запах гноя, кишечная палочка
- коричневый гной с каловым запахом.
Количество бактерий менее чем 105 микробных тел на 1г. тканей, как правило,
оказывается недостаточным для развития выраженной раневой инфекции. Наличие
гематом, инородных тел, некротических тканей снижает количество бактерий для
развития раневой инфекции.
Вирулентность возбудителей, в значительной степени определяющих
интенсивность раневой инфекции, представляет собой сумму специфических воздействий
микроорганизмов, интенсивности размножения и токсического влияния на организм.
Интенсивность раневой инфекции существенно зависит от соотношения вирулентности и
числа микроорганизмов, с одной стороны, и состояния защитных реакций организма - с
другой. Если местные условия благоприятны, защитные силы организма находятся на
высоком уровне, организм может самостоятельно обеспечить заживление ран. В случае
ослабления или полного исчезновения защитных сил организма, когда он не в состоянии
оказать сопротивление микроорганизмам, даже маловирулентная флора может привести к
тяжелейшему воспалению, безграничному распаду тканей и прорыву инфекции в
лимфатические и кровеносные сосуды с развитием сепсиса.
Инкубационный период, или время между моментом обсеменения раны
патогенными возбудителями и клиническими проявлениями раневой инфекции, в ходе
которого микроорганизмы приспосабливаются к новой среде обитания, является
важнейшим фактором в течении инфекционного процесса. В среднем инкубационный
период продолжается от 6 до 8 ч, однако отмечено, что чем выше вирулентность и слабее
защитные силы организма, тем короче инкубационный период. Эти данные должны
учитываться при лечении контаминированных ран.
219
Влияние локализации раны на течение раневой инфекции обусловлено различной
восприимчивостью к одному и тому же возбудителю отдельных участков организма
человека, что во многом определяется характером их кровоснабжения. Так, подкожная
жировая клетчатка, серозные оболочки суставов, грудной клетки, брюшной полости,
сухожилия, кости имеют повышенную предрасположенность к инфекции, а полость рта,
лицо, волосистая часть головы, кисти - умеренную.
Общее и местное состояние защитных сил организма во многом предопределено
гуморальным и клеточным механизмами защиты или гомеостазом. В данном случае речь
идет о равновесии между патогенными факторами и общими и местными защитными
силами организма.
Местная и общая резистентность организма против патогенных микроорганизмов
может снижаться вследствие белковой недостаточности, анемии, сахарного диабета, в
связи с возрастом, сопутствующими заболеваниями. С другой стороны, известно, что
загрязнение раны даже вирулентными микроорганизмами, с которыми организм
неоднократно встречался (например, с микрофлорой толстой кишки), протекает более
благоприятно, чем загрязнение раны новыми для этого организма микробами. Это обусловлено местным повышением сопротивляемости.
Целью всех реакций организма является уничтожение патогенных микроорганизмов для
того, чтобы не дать развиться раневой инфекции. Если это невозможно, защитные силы
направляются на подавление инфекции с минимальным повреждением органов и тканей и
возможно быстрой репарацией повреждений.
Течение раневого процесса
(фазы заживления ран)
В течении раневого процесса различают три основных периода.
Первый период характеризуется расплавлением некротизированных тканей,
секвестрацией их во внешнюю среду и очищением от раневого детрита.
Продолжительность этого периода определяется объемом повреждения, степенью
инфицированности раны, особенностями организма и составляет в среднем 3-4 суток.
Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области
раневого дефекта, сменяемый их паралитическим расширением, повышением
проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком, который получил
название травматического. Развившийся в результате обменных нарушений ацидоз и
изменение состояния коллоидов способствуют прогрессированию травматического отека.
Расширение сосудов сопровождается нарушением их проницаемости и связано с
выделением преимущественно гистамина и частично серотонина. В ответ на повреждение
и воздействие микробов из кровеносных сосудов в рану в большом количестве мигрируют
лейкоциты. Это касается главным образом нейтрофилов, способных к фагоцитозу. Наряду
с другими ферментами они выделяют лейкопротеазу, которая используется для разрушения остатков клеток и фагоцитированных микроорганизмов. Кроме того, в тканях
скапливается большое количество гистиоцитов, макрофагов, лимфоцитов и плазменных
клеток. Наряду с этим в нормальной плазме имеются оксины, облегчающие фагоцитоз,
агглютинины, помогающие склеивать и разрушать бактерии, фактор, стимулирующий
увеличение выхода лейкоцитов из крови.
Касаясь механизма лизиса нежизнеспособных тканей и очищения раны, следует
подчеркнуть также роль в этом процессе микробного фактора.
Воспалительная реакция может нарастать стремительно и уже в течение первых
суток формируется так называемый лейкоцитарный вал, который развивается на границе
жизнеспособных и омертвевших тканей, являясь демаркационной зоной. Все эти
процессы ведут к подготовке поврежденных тканей к процессу заживления. В частности,
осажденный в ране фибрин подвергается местному фибринолизу плазмина,
220
появляющегося вследствие активации плазмина киназой. Это ведет к деблокированию
лимфатических щелей и сосудов, исчезает воспалительная отечность. Начиная с третьих
суток наряду с преобладающими до этого катаболическими процессами вступают в
действие анаболические, усиливается синтез основного вещества и коллагеновых волокон
фибробластами и образуются капилляры.
Увеличение кровоснабжения в области повреждения вызывает уменьшение
местного ацидоза.
Второй период - период регенерации, фиброплазии, начинается с 3 - 4-х суток
после ранения. Он тем короче, чем меньше были травмированы при ранении клетки и
ткани. Отличительной особенностью этого периода является развитие грануляционной
ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. При этом резко уменьшается
количество лейкоцитов. Макрофаги продолжают и далее играть важную роль, но большое
значение в период регенерации приобретают эндотелий капилляров и фибробласты.
Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных очагов на дне
раны. Эти очаги характеризуются интенсивным новообразованием капилляров в
результате секреции биологически активных веществ тучными клетками. Грануляционная
ткань из-за богатства кровеносными сосудами и клетками выглядит сочной, легко
кровоточащей и имеет розовато-красный цвет. На основании внешнего вида грануляций
можно судить о состоянии заживления раны. Обычно здоровые грануляции имеют
зернистый вид, ярко-красный цвет, а поверхность их влажно-блестящая. Патологические
грануляции характеризуются более гладкой поверхностью, они выглядят бледными,
вялыми, стекловидно-отечными, покрыты слоем фибрина. Их цианотичный оттенок
говорит об ухудшении венозного оттока, что и обусловливает такую окраску. При сепсисе
грануляции темно-красные и выглядят сухими.
Причины плохого образования грануляций могут быть как общими, так и
местными. После их устранения быстро изменяется внешний вид грануляций и процесс
заполнения раны рубцовыми тканями восстанавливается.
Благодаря большому количеству фибробластов, которые образуют коллагеновые
волокна и межуточное вещество, раневая полость заполняется и одновременно с краев
начинает наползать эпителий за счет миграции клеток на новообразованные грануляции.
Второй фибропластический период продолжается от 2 до 4 недель в зависимости от
локализации и величины раны.
Третий период - период реорганизации рубца и эпителизации, начинается без
всякого перехода на 12-30-е сутки с момента ранения и характеризуется
прогрессирующим уменьшением числа сосудов, они запустевают. уменьшается
количество макрофагов, тучных клеток фибробластов. Параллельно с созреванием
грануляционной ткани происходит эпителизация раны. Избыточно образованная, богатая
коллагеновыми волокнами рубцовая ткань подвергается перестройке. Эти процессы
характерны для всех тканей, они отличаются только по времени. Например, кожа
заживает значительно быстрее, чем фасции и сухожилия, заживление которых продолжается на протяжении 3-6 месяцев. В то же время восстановление кожного покрова
начинается уже спустя 24-48 ч и определяется миграцией, делением и дифференциацией
эпителиоцитов. При первичном заживлении раны эпителизация ее происходит на 4-6-е
сутки.
Фазы заживления ран (по М.И. Кузину, 1977 г.) Первая фаза - воспаления.
Начальный период этой фазы в ране характеризуется вазодилятацией, экссудацией,
гидратацией и миграцией лейкоцитов. Затем усиливаются фагоцитоз и аутолиз, что
способствует очищению раны от некротических тканей. Продолжительность этой фазы 15 дней. В этой фазе в ране отмечается боль, повышение температуры, инфильтрация и
припухлость.
Вторая фаза - регенерации. В этот период в ране преобладают восстановительные
процессы. Экссудация тканей уменьшается. Увеличивается синтез коллагена и
221
эластических волокон, которые заполняют дефект тканей. Рана очищается, в ней
появляется грануляционная ткань. Уменьшаются признаки местного воспаления - боль,
температура, инфильтрация. Продолжительность этой фазы около недели (с 6 по 14 суток
от начала ранения).
Третья фаза - образования и реорганизации рубца. Четкой границы между второй и
третьей фазой нет. В этот период рубец уплотняется и сокращается. Продолжительность
этой фазы до 6 месяцев.
В каждой анатомической области имеются свои особенности ран. Это определяет
тактику выполнения хирургических операций, обезболивания и т.д.
Виды заживления ран.
По способу заживления раны подразделяют на раны, заживающие первичным
натяжением, вторичным натяжением и заживающие под струпом (рис. 1).
Первичным натяжением заживают асептические или случайные раны при
небольших размерах, когда края отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, с
незначительным инфицированием. В большинстве случаев раны заживают первичным
натяжением после первичной хирургической обработки с наложением швов. Это
наилучший тип заживления ран, происходит быстро, в течение 5-8 суток, не вызывает
осложнений и функциональных нарушений. Рубец гладкий, малозаметный. При
заживлении первичным натяжением могут быть ослож-
Рис. 1. Виды заживления ран (схема):
а – заживление первичным натяжением;
б – заживление вторичным натяжением.
нения в виде нагноения и/или расхождения краев раны. Расхождение без нагноения
бывает редко и является следствием дефектов хирургической техники. Основной
причиной нагноения является недостаточная хирургическая обработка раны,
неоправданное наложение швов и/или обширная травматизация окружающих тканей.
Местная гнойная инфекция обычно развивается в течение первых 3-5 суток после
ранения. При наличии признаков нагноения или даже подозрения на возможность его
развития необходимо провести ревизию раны, не снимая швов, путем разведения краев
раны. Если при этом обнаруживается участок некроза и/или даже небольшое количество
гнойного или серозного отделяемого, то факт нагноения становится определенным. В
дальнейшем такая рана заживает вторичным натяжением.
Заживление вторичным натяжением происходит после выраженного воспаления
через нагноение и развитие грануляционной ткани, которая затем трансформируется в
грубый рубец. Процесс очищения гнойной раны протекает поэтапно. При хорошем оттоке
в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация всей раны и появляются
222
отдельные грануляции. Если границы с жизнеспособными тканями не определяются,
очищение раны самостоятельно завершиться не может. Это является показанием для
вторичной хирургической обработки и дополнительного дренирования. Иногда здоровая
грануляционная ткань может закрывать в глубине раны секвестры и микроабсцессы, что
клинически проявляется инфильтрацией тканей и субфебрильной температурой. В этих
случаях необходима широкая ревизия и вторичная хирургическая обработка раны,
которая проводится специалистом- хирургом. Объективные критерии оценки течения
раневого процесса:
•
Скорость заживления раны. При нормальном заживлении площадь раны
уменьшается на 4% и более в сутки. Если темп заживления замедляется, то это может
свидетельствовать о развитии осложнений.
•
Бактериологический контроль. Проводится бактериологический анализ
биоптатов ран с определением количества микробов на 1 г ткани. Если число микробов
повышается до10х5 и более на 1 г ткани, то это свидетельствует о развитии местных
гнойных осложнений.
Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления.
Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то
необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление
происходит по типу вторичного натяжения.
К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние.
Первая помощь и лечение.
Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку
кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную
иммобилизацию.
Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой,
удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую
повязку (рис. 2).
Рис. 2. Наложение окклюзионной асептической повязки.
При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При
выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе,
обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов
производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают
срочную
доставку
больного в хирургическое отделение для операции - первичной хирургической обработки
раны (ПХО).
При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди
(шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в
плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной
эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную)
повязку на область ранения, и тем самым прекратить доступ воздуха в плевральную
полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального
223
перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.).
Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую
повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях
брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном
кровотечении - давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны
внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а
покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - является основным компонентом
хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления
раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения,
отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны
нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО в зависимости от вида
и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с
иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24
часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В
этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах
здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений (рис. 3).
Рис. 3. Первичная хирургическая обработка раны (схема):
а – иссечение краев, стенок и дна раны;
б – наложение первичного шва.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой
зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих
моментов:
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
3) остановки кровотечения;
4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков
костей;
5) дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его
стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно
сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При
небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
224
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера
захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение
кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной
клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют
нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях
вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны
необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы.
ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем
ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо
удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов
костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков,
которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
В зависимости от сроков проведения ПХО подразделяют на раннюю, отсроченную
и позднюю. Ранняя обработка производится в течение суток после ранения.
Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2
суток. В этом случае обработку называют отсроченной первичной. Несмотря на более
поздние сроки вмешательства, отсроченная первичная обработка призвана решать ту же
задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику раневой инфекции. Поздняя
хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой
инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на 2-е
сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. Совершенно очевидно, что возможности
закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1 – мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2 – небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов и
нервов;
3 – при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое
количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4 – сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями
при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны,
которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и
недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции.
В зависимости от срока с момента ранения и характера хирургической обработки
различают первичный шов, который накладывают сразу на свежую рану, и шов,
накладываемый после обработки или спустя 24—48 ч, т.е. до появления грануляций. В
этом случае он называется отсроченным первичным швом (рис. 4).
Рис. 4. Наложение первично-отсроченных швов.
При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану
накладывают швы сразу же после хирургической обработки, оставляют не завязанными и
при отсутствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, соединяя края раны.
Кроме первичного, в хирургической практике используется вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на 2-й неделе (8—14 дней)
225
после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не
имеющую явных признаков воспаления в ее краях. Поздний вторичный шов
накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и
рубцов.
При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лечение, которое
направляется на быстрейшее выздоровление больного и полноценное восстановление
анатомических и функциональных взаимоотношений. Однако в подавляющем
большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые
условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных
гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации.
Полноценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консервативной
терапии.
Хирургическая обработка гнойной раны производится в соответствии с
принципами, которые используются при первичной хирургической обработке. Операцию
целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволяет безболезненно при
необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить
эффективный гемостаз, наладить адекватное дренирование (рис. 5).
Рис. 5. Вакуумный дренаж по Редону: во флаконе (а) создан значительный вакуум,
благодаря чему не только удаляются кровь и раневая жидкость, но и активно
прижимаются друг к другу края раны (б).
Объем иссечения тканей зависит от обширности некроза, распространения
гнойного процесса и наличия в данной области жизненно важных анатомических
образований, ограничивающих действия хирурга. Большое значение имеет
интраоперационная санация раны. Для этого эффективно могут применяться
многократное промывание раны раствором антисептика, обработка полости раны
пульсирующей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование
раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергетического лазера.
Благодаря этим мероприятиям удается уменьшить бактериальную обсемененность раны
ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием
сквозного дренажа для постоянного проточного промывания (рис. 6).
226
Рис. 6. Схема проточного дренирования.
При консервативном лечении следует учитывать фазу течения раневого процесса.
В I фазе - фазе гидратации - прежде всего необходимо обеспечить покой раненой области,
назначение антибиотиков и антисептиков, проявление детоксикации и активизацию
защитных сил организма, местное применение дегидратационных препаратов, гипертонических растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов при
бережном и щадящем обращении с тканями.
Во II фазе - фазе регенерации и эпителизации - для сокращения сроков лечения и
получения лучших функциональных результатов следует шире прибегать к наложению
раннего и позднего вторичного шва, пластике местными тканями, аутодермопластике, а в
случае консервативного лечения использовать биостимулирующие мази.
Техника снятия швов с послеоперационной раны.
Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного
инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней
перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором
антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать
раствором антисептика (1% иодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом
удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры которые
при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру
подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще
всего неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен. Для
уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для
этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение,
т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне
пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через
рану не проходит участок шва который находился на коже, и тем самым предупреждается
попадание инфекции в рану.
227
Приложение №2
Ситуационные задачи
Задача 1.
Женщина 47 лет, работая на приусадебном участке, поранила лопатой ногу в
области тыла правой стопы. К врачу не обращалась, самостоятельно промыв рану
раствором перекиси водорода и наложив асептическую повязку. Через 2 суток отметила
значительное ухудшение общего состояния. При осмотре состояние больной средней
тяжести. Жалобы на сильные боли в области правой нижней конечности. Температура
тела 39°С, одышка, тахикардия. АД с тенденцией к снижению. Местно: повреждённая
конечность резко отёчная до уровня коленного сустава. Кожные покровы синюшного,
местами багрового цвета. Рана на тыле стопы размерами 3x7 см. ткани в дне серого цвета,
не кровоточат. Экссудат мутный. При пальпации голени определяется симптом
крепитации. На обзорной рентгенограмме голени определяются межмышечные скопления
газа. О каком осложнении раны вероятнее всего идет речь?
Задача 2.
Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья,
самостоятельно обработав которую (наложив повязку), продолжил работу. Обратился к
врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры тела до
38°С. При осмотре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне повреждения: края раны отёчны, отделяемое гнойное. Какова лечебная тактика?
Задача 3.
В приёмное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с
жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, затруднение дыхания. При
расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки
тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного
удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащенное. В шестом
межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана размерами
0,2x0,2 см без признаков наружного кровотечения и перифокальных воспалительных
явлений. О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать?
Задача 4.
У пациента, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу
обширной скальпированной раны левого бедра, после проведенной хирургической
обработки и местного лечения на передне-наружной поверхности бедра имеется дефект
кожи размерами 13x20 см. Дно раны представлено яркой мелкозернистой грануляционной
тканью, отделяемое скудное серозное, перифокального воспаления нет.
О какой фазе раневого процесса идёт речь? Какова оптимальная лечебная тактика на
данном этапе?
Задача 5.
Пациент, доставленный машиной «скорой помощи» в приёмное отделение
районной больницы, сообщил о колотом резаном ранении левого бедра 1 час назад. При
осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски.
Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передневнутренней поверхности в верхней трети левого бедра имеется колото-резаная рана
размерами 2,5x0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотечением. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное
образование размерами 5x4x7 см. Кожные покровы над ним напряжены, имбибированы
кровью. При пальпации выявляется напряжение тканей и пульсация образования, синхронная с ритмом сердца. О каком осложнении колото-резаного ранения идет речь?
228
Приложение №3
Тестовые задания
1. Укажите, чем определяется степень зияния раны
1. Глубиной раны.
2. Интенсивностью кровотечения.
эластических волокон кожи. * 4. Повреждением фасций.
5. Повреждением мышц.
3. Направлением
2. Укажите ранние осложнения ран:
1. Шок. *
2. Нагноение ран.
3. Вторичные кровотечения.
4. Кровотечение. *
5. Острая кровопотеря. *
6. Сепсис.
7. Анемия. *
3. Укажите, повреждение какого анатомического слоя передней брюшной стенки
служит критерием проникающего характера
ранения:
1. Кожа.
2. Подкожная клетчатка.
3. Мышцы.
4. Париетальная брюшина. *
5. Висцеральная брюшина.
4. При ранах обязательно повреждение
1. Внутренних органов.
2. Кожных покровов и слизистых оболочек. *
Подкожной клетчатки.
4. Сосудисто-нервого пучка.
3.
5. Укажите способы профилактики нагноения случайных ран:
1. Первичная хирургическая обработка. *
2. Обкалывание раны антибиотиками. *
3. Использование химических антисептиков во время обработки. *
4. Адекватное
дренирование. *
5. Обезболивание.
6. Наложение первично-отсроченного шва.
6. Укажите, что является основой профилактики вторичного инфицирования ран
1. Соблюдение основного закона асептики при оказании помощи и лечении.*
2.
Наличие антибиотиков широкого спектра действия.
3. Знание методов стерилизации.
4. Знание путей попадания инфекции в рану.
5.
Костных структур.
7. Первая фаза раневого процесса – это
1. Эпителизация
2. Гидратация. *
3. Грануляция
Ангиоспазм.
8. Для фазы гидратации характерно
1. Образование грануляций.
2. Эксудация. *
Метаплазия эпителия.
5. Образование рубца.
4. Дегидратация
5.
3. Образование коллагена.
4.
9. В какой зоне огнестрельной раны возникает вторичный некроз
1. В зоне раневого канала.
2. В зоне ушиба.
3. В зоне молекулярного сотрясения. *
4. В зоне входного отверстия.
5. В зоне выходного отверстия
10. Нагноение раны возникает наиболее часто в первые:
1. 6 часов.
2. 12 часов.
3. Месяц.
4. Две недели. 5. 3-5 суток *
229
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет» Миндрава России
Утверждаю
Заведующий кафедрой
П. М. Лаврешин
« »____________ 2013
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курс специальность 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №10. Механическая травма. Переломы и вывихи
Занятие №15. Механическая травма. Переломы и вывихи
Обсуждена на заседании
кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
асс. кафедры общей хирургии, к.м.н. Е.В. Евдокимовой
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
230
Тема № 10 Механическая травма. Переломы и вывихи
Занятие № 15 Механическая травма. Переломы и вывихи.
Учебные вопросы занятия:
1.Классификация. Клиническая картина переломов и вывихов.
2.Основы рентгендиагностики.
3.Первая медицинская помощь. Транспортные шины. Правила транспортной
иммобилизации.
4.Основные принципы и методы лечения.
5. Осложнения переломов и вывихов.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры – 2-я городская больница:
Учебная комната, отделение травматологии (гипсовальная, операционная)
Материально-лабораторное обеспечение: тематические больные с различными видами
переломов и вывихов; рентгеновские снимки, таблицы, сантиметровая лента, угломер,
ручная дрель, скобы, спицы для скелетного вытяжения, наборы для остеосинтеза, аппарат
Илизарова, транспортные и лечебные шины.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – изучение студентами классификации, клиники и диагностики
переломов и вывихов; ознакомление с принципами транспортной иммобилизации
и методами и способами лечения переломов и вывихов; приобретение
практических навыков по технике приготовления, практического наложения и
снятия гипсовых повязок, транспортных шин.
б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ ДОЛЖНЫ
-
знать:
механизмы формирования костной мозоли
общие и местные симптомы переломов и вывихов
принципы диагностики переломов и вывихов
принципы лечения переломов и вывихов
методы и способы лечения переломов и вывихов
уметь:
- описать местный патологический статус
- наложить твердые повязки
владеть:
А. наложение транспортных шин;
Б. приготовление гипсовых бинтов, лонгет;
В. наложение лангетных гипсовых повязок;
Г. наложение циркулярных гипсовых повязок;
Д. снятие гипсовых повязок;
Е. проверка годности гипса.
- определить длину конечностей (абсолютную, относительную);
- читать рентгенограммы с данной патологией;
обладать набором компетенций:
231
ОК - 1; ПК -1; ПК – 5; ПК – 7; ПК - 21
иметь представления:
- наложении индивидуального перевязочного пакета при сквозном
ранении конечности;
- проведении спиц (на костях) при скелетном вытяжении;
- приготовлении шин Белер-Брауна и ЦИТО для вытяжения;
- устройстве аппаратов для внеочагового остеосинтеза
пулевом
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по курсу общей хирургаи. Ставрополь, .
2. В.К. Гостищев , Общая хирургия. М., 2005.
3. С.В. Петров, Общая хирургия. М., 2005.
4. П.Н. Зубарев , Общая хирургия. СПб., 2004.
5. А.И. Ковалев, Общая хирургия, 2009
6. Ю.П. Савченко, Общая хирургия 2004.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
13. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно,
т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на
патологоанатомические изменения при переломах в процессе их консолидации.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на определение, классификацию, клиническую картину, основы лучевой
диагностики, первую помощь, основные принципы и способы лечения, осложнения
переломов и вывихов При необходимости, воспользуйтесь аннотацией (приложение
1).
Ответьте на следующие вопросы:
1. Как измерить длину конечности?
2. Как отличить перелом от вывиха?
3.Чем отличается простой перелом от осложненного?
4. Какие осложнения возникают при переломе?
5. В чем отличие комбинированного перелома от сочетанного?
6. Каков механизм формирования костной мозоли?
7. Как определить объем движений в суставе?
8. Что подразумевается под функциональным способом лечения переломов?
9. Виды репозиций костных отломков.
10. Какие существуют методы вытяжения?
11. Оперативные методы лечения переломов.
12. Как вправить вывих плеча по Кохеру, - по Джанелидзе?
13. Осложнения при лечении переломов и вывихов.
14. Как определить качество гипса?
15. Показания к транспортной иммобилизации.
16. Классификация транспортных шин.
17. Общие правила при наложении гипсовой повязки и осуществлении транспортной
иммобилизации.
18. Какие недостатки других способов лечения переломов устраняет аппарат
Илизарова?
232
Решите тесты №№ 1 - 11 (приложение 2) и ситуационные задачи №№ 1 – 5
(приложение 3)
Данное занятие имеет особое место в работе по овладению основными принципами
диагностики, первой помощи, лечения переломов и вывихов.
При наличии возможности, ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей
исследовательской и учебной работы.
Вспомните правила поведения и меры безопасности при работе в рентген кабинете,
перевязочной, гипсовальной, операционной.
Заблаговременно приготовьте униформу.
14. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия воспользуйтесь знаниями
полученными при изучении рекомендуемой литературы и аннотации (приложение
1); обратите внимание на особенности обследования травматологического больного,
правила измерения длины конечности, дифференциальную диагностику перелома от
вывиха. Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о
выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса воспользуйтесь рентгенограммами.
Продумайте ответ на вопросы: как правильно читать рентгенограмму при переломе,
вывихе? Какова роль рентгендиагностики в травматологии? Как это пригодится
врачу общей практики? Представьте отчет преподавателю. Приступите с его
разрешения к выполнению очередного задания.
При отработке 3-го учебного вопроса вспомните основы первой медицинской
помощи при травме, дайте определение, показания к транспортной иммобилизации,
классификацию транспортных шин, на практике примените правила транспортной
иммобилизации
При отработке 4-го учебного вопроса воспользуйтесь знаниями, полученными при
подготовке к занятию, примените их при разборе тематического больного,
самостоятельной курации больных, а также во время работы в гипсовальной
комнате.
При отработке 5-го учебного вопроса вспомните об осложнениях переломов и
вывихов, основных методах их диагностики и лечения. Подведите итог занятия:
рассмотрите основные достоинства и недостатки изученных видов репозиции и
фиксации.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания №№ 12 – 21 (приложение 2) и решите ситуационные
задачи №№ 6 - 10. (приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
233
Приложение – 1.
Аннотация (современное состояние вопроса)
Среди причин смерти травма занимает третье место после сердечно-сосудистых
заболеваний и опухолей. Половина всех несчастных случаев со смертельным исходом
обусловлена бытовым травматизмом. В последние годы резко увеличился транспортный
травматизм. Он является одной третью всех несчастных случаев.
Травма - внезапное воздействие различных внешних факторов на организм
человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и
физиологических функций.
Среди всех повреждений вывихи и переломы костей составляют до
10-15%.
Будущие врачи многих специальностей, в особенности участковые врачи, врачи
скорой медицинской помощи, хирурги-травматологи, рентгенологи в процессе своей
трудовой деятельности неизбежно будут сталкиваться с этой патологией в быту и на
производстве, в поликлинике и приемном покое больницы.
Вывихи и переломы костей могут сопровождаться целым рядом особенностей,
нередко опасных для жизни: шоком, сочетанными повреждениями внутренних органов,
связок, сосудов, нервов, кровотечением, гнойной инфекцией, параличами и т.д. Поэтому
врач любой профессии обязан владеть клиническими методами диагностики этой
патологии, уметь правильно оказать первую помощь, иммобилизировать конечность,
выполнить временную остановку кровотечения, определить способ транспортировки
пострадавшего в лечебное учреждение, читать рентгенограммы вывихов и переломов,
отчего, безусловно, будут зависеть исходы лечения.
II.Переломы (fracturae) являются самым частым видом повреждения
костей. Переломы происходят в результате воздействия механической силы. При любом
переломе всегда в большей или меньшей степени страдают также и окружающие мягкие
ткани.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Существует несколько классификаций переломов, в зависимости от положенного в их
основу принципа.
1.
По происхождению различают врожденные и приобретенные
переломы. Врожденные переломы встречаются исключительно редко. Они
возникают во внутриутробном периоде и являются результатом
неполноценного развития скелетной системы плода, нередко генетически
детерминированы, как правило, множественны.
Переломы, возникшие во время родов, а также в последующие
периоды жизни, называют
приобретенными.
2. По
причинам
возникновения
различают
травматические
и
патологические переломы. Травматические переломы возникают после различных травм.
В зависимости от вида воздействия травмирующего усилия переломы подразделяются на
огнестрельные
(пулевые,
осколочные,
минновзрывные,
шариковые
и
др.) и неогнестрельные.
Патологические переломы происходят в связи с разрушением структуры кости
каким-либо патологическим процессом (саркома, гигантоклеточная опухоль, миеломная
болезнь, болезнь Педжета, остеомиелит, сифилис и др.) или в результате уменьшения ее
прочности при некоторых заболеваниях. Это болезнь Гоше, остеопороз при
234
недостаточности функции паращитовидных желез или при длительном лечении
кортикостероидными гормонами.
3. По механизму возникновения переломы делятся на прямые (возникающие на
месте приложения силы) и непрямые (возникающие вдали от места воздействия
травмирующего агента). В зависимости от механизма травмирующего
воздействия различают переломы костей от сгибания, сжатия
(компрессии), растяжения, сдвига или скручивания.
Компрессионный перелом позвоночника
4. Особо важным является выделение закрытых и открытых
переломов.
В
случае
закрытого
перелома
повреждается
кость
и
окружающие
мягкие
ткани,
однако
целость
кожи
(слизистых)
не нарушается.
Для открытого перелома характерно повреждение кожи, т. е. наличие раны.
Повреждение кожного покрова наступает или вследствие воздействия травмирующего
агента, или в результате перфорации кожи костными отломками и осколками. Открытые
переломы считаются осложненными. Они сопровождаются повреждением мягких тканей,
сообщаются с внешней средой и характеризуются наличием раны, кровотечения,
микробного загрязнения. Вторично открытыми переломами называются повреждения с
возникновением раны не в момент травмы, а под влиянием давления на мягкие ткани и
кожу одного из образовавшихся отломков.
Полный перелом лучевой кости
5. Перелом называют полным, если целость кости полностью нарушена, и
частичным, которые также именуют трещинами (fissurae).
К ч а с т и ч н ы м переломам относятся, например, встречающиеся
у детей субпериостальные переломы, при которых кость повреждена, но
целость надкостницы не нарушена {перелом по типу «зеленой ветви»), переломы
основания черепа, переломы внутренней (lamina vitrea) пластинки костей свода черепа.
6. Переломы длинных трубчатых костей по локализации повреждения делят на
диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы. Эпифизарными называются
переломы, возникающие при повреждении в области эпифиза кости. Для процессов консолидации (сращение) перелома эта локализация неблагоприятна. Эпифизарные переломы
нередко сопровождаются вывихом суставного
отростка
(переломо-вывихи),
что
затрудняет
их репозицию и фиксацию. Линия повреждения кости нередко проходит
внутри сустава, и синовиальная жидкость проникает между костными отломками, что
затрудняет заживление. Суставной осколок часто отрывается от питающих его сосудов.
Это может привести к асептическому некрозу. Эпифизарные переломы у людей в возрасте
до 20 лет нередко сопровождаются полным отрывом эпифиза по эпифизарной линии
(эпифизеолиз), в результате чего затрудняется лечение и ухудшается прогноз.
Метафизарными называются переломы при повреждении кости в области
метафиза. Они часто сопровождаются сцеплением или сколачиванием периферического
и центрального отломков (сколоченные, или вколоченные, переломы). Такие переломы
трудно распознавать, так как отсутствуют важные симптомы перелома: ненормальная
подвижность, костная крепитация, сместившиеся отломки не прощупываются. Важное
значение для их распознавания имеет рентгенография.
235
Д и а ф и з а р н ы е переломы обычно сопровождаются смещением
костных отломков, редко бывают вколоченными.
Спиральный перелом диафиза диафиза
малоберцовой кости
7. В зависимости от направления линии повреждения переломы костей
делятся на поперечные, продольные, косые, компрессионные, вколоченные,
винтообразные и отрывные переломы.
Поперечный
Сегментарный
Косой
Спиральный
Оскольчатый
Различают простые, осложненные, сочетанные и комбинированные
переломы.
В случае осложненных переломов, наблюдаются различные комбинации —
разрыв или ушиб, в т. ч. осколком кости сосудов или нервов, интерпозиция мягких тканей
между концами отломков, повреждение соседних органов (перелом костей таза с
разрывом мочеиспускательного канала), вывих в прилежащем суставе (переломо-вывих,
например, позвонков, костей таза и бедра), развитие инфекции (в случае открытого
перелома).
При комбинированных переломах, выявляются повреждения, обусловленные
воздействием иных факторов, например при переломе бедра одновременно имеется его
ожог, а при сочетанных переломах имеется одновременное поражение других органов или
частей тела в результате воздействия единого травмирующего усилия, например перелом
ребер одновременно с разрывом селезенки (политравма).
При боевых действиях особое значение приобретают огнестрельные переломы.
Огнестрельные переломы вследствие большой кинетической энергии ранящего снаряда
сопровождаются, как правило, сложным разрушением кости и значительным повреждением мягких тканей.
236
В результате огнестрельного ранения образуются:
1)зона собственно раневого канала;
2)зона первичного травматического некроза;
3)зона коммоции («молекулярного сотрясения»).
8. СМЕЩЕНИЕ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ.
При наличии смещения костных отломков говорят о переломе со смещением
(fractura cum dislocatione). Основные причины смещения костных отломков при
переломах следующие:
1) избыток силы, вызвавшей перелом и продолжающей действовать на область
поврежденной кости;
2) тяга спастически сократившихся мышц (эластичная ретракция). Сильные боли
при переломе рефлекторно вызывают спастическое сокращение мышц области травмы, что
обусловливает смещение как центрального, так и периферического отломков кости;
3) сила тяжести периферических отделов конечности определяет характер и
степень смещения. Эта причина влияет на смещение периферических отломков.
Схематическое изображение смещения костных отломков
при переломах в верхней ( 1 ), средней ( 2 ) и нижней ( 3 )
трети бедра.
Стрелками обозначено направление тяги мышц,
обусловливающей смещение отломков бедра.
Различают следующие виды смещения отломков:
смещение под углом; боковое смещение; смещение по длине;
смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси (ротационное).
Под углом
По ширине По периферии
По длине
(по оси)
(боковое)
(ротационное) Оскольчатый
Вколоченный
Различают также первичное и вторичное смещение фрагментов костей.
Первичное смещение костей наступает в момент травмы. Вторичное смещение
237
наблюдают при неполном сопоставлении отломков или ошибках в тактике фиксации
фрагментов сопоставленных костей.
КЛИНИКА ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ДИАГНОЗ
Клиническая картина и диагностика переломов складывается из общих и местных
проявлений. При переломах мелких костей преобладают местные симптомы. Общие
явления более выражены при переломах длинных трубчатых костей, костей таза.
Обусловливаются они такими осложнениями переломов, как кровотечение и кровопотеря,
травматический шок, жировая эмболия, а при всасывании продуктов распада
поврежденных тканей — интоксикация, которая проявляется нарушением функции
почек, повышением температуры тела и другими симптомами.
Местные клинические симптомы переломов зависят от характера повреждения:
вида поврежденной кости. Различают вероятные и безусловные признаки перелома.
Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все
манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение
манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными
осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.)
1.Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зависит главным
образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и
других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в
состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При
подозрении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При
пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения
усиливают различные активные движения конечности (поднятие, вращение и т. д.).
Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого
сжатия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома
ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте
перелома костей голени, а не в стопе.
2.Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отломков.
Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче
выявить при сравнительном осмотре травмированной и здоровой частей тела.
Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов,
однако, они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее
характерны для переломов плоских костей, а также для вколоченных переломов. О
нарушении функции судят по сохранению активных движений.
З.Ненормальная подвижность — прямой признак перелома — наиболее
характерен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной).
Она сравнительно редко наблюдается при переломах плоских и коротких костей и
отсутствует при вколоченных переломах. Выявлять нужно осторожно, чтобы не
повредить окружающие перелом ткани.
Очень осторожно смещают периферический сегмент конечности и наблюдают за
подвижностью в зоне предполагаемого перелома. Качательные движения в области бедра,
плеча, голени или предплечья указывают на наличие перелома.
4.Укорочение конечности развивается в результате тяги спастически
сократившихся мышц, что вызывает смещение костных отломков, чаще в продольном
направлении (небольшое укорочение может отмечаться и при вколоченных переломах).
Абсолютное укорочение конечности определяется при измерении сантиметровой лентой
расстояния между опознавательными точками (костными выступами) на здоровой и
больной конечностях, учитывая положение их осей. При определении анатомической
238
(истинной) длины плеча, измеряют расстояние от большого бугорка плечевой кости до
локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка плеча до шиловидного — локтевой кости, бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава,
голени — от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных
по-сегментного измерения позволяет при сопоставлении больной и здоровой сторон
установить анатомическое укорочение (удлинение) конечности.
Относительную (функциональную) длину верхней конечности определяют путем
измерения от плечевого отростка лопатки и до кончика III пальца по прямой линии,
нижней — от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.
Истинное укорочение конечности связано с органическими изменениями одном из ее
сегментов (перелом со смещением, разрушение кости патологическим процессом).
Относительное укорочение конечности (укорочение, удлинение) связано с нарушением
взаимного расположения ее сочленяющихся сегментов.
Кажущееся (как правило, сгибательное) укорочение конечности обусловлено
вынужденным сгибанием, оно обусловлено патологической установкой в одном из
суставов (контрактура, анкилоз, ригидность).
5.Припухлость и к р о в о и з л и я н и е в месте перелома порой бывают
весьма значительными.
6.Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — выявляется
при движении пораженной конечности и обусловлена трением костных отломков.
Специально вызывать крепитацию и проверять ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной
травмирования близлежащих кровеносных сосудов и нервов.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование.
Снимки делаются в двух проекциях. В случае сомнений производятся снимки здоровой
конечности для сравнения.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В
ПРОЦЕССЕ ИХ КОНСОЛИДАЦИИ
Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной мозоли. В
области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми
специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.
Заживление костной раны, как и ран мягких тканей, происходит в определенной
последовательности. Цикл восстановления кости может быть с определенной долей условности
разделен на следующие четыре фазы, или стадии.
Первая стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных
элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей.
Вторая стадия — образование и дифференцировка тканевых структур.
Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов.
Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных
условиях образуется остеоидная ткань.
Третья с т а д и я — образование костной структуры.
Четвертая с т а д и я — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В
этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал,
четко дифференцируется надкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур
сменяется их ориентированием.
Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение)
Выделяют четыре источника образования костной мозоли, в
связи с чем различают периостальную, эндоостальную, интермедиарную и
239
параоссальную костные мозоли. Самым прочным бывает периостальный с л о й костной
мозоли, т. к. надкостница обладает хорошо выраженной регенеративной способностью.
Эндостальный, или внутренний, слой костной мозоли, развивающийся в результате
пролиферации клеток эндоста и костного мозга, менее крепок. Развитие интермедиарного
(промежуточного) с л о я костной мозоли обусловлено делением клеток гаверсовых
каналов; чем лучше фиксация кости, тем меньше выражен данный слой костной мозоли.
Параоссальная костная мозоль образуется в окружающих мягких тканях, ее
формирование зависит также от степени повреждения последних.
Функция периостальной и эндостальной костной мозоли заключается в создании
фиксации, иммобилизации костных отломков.
В течение 2—3 нед. происходит образование первичной костной мозоли,
которая состоит из соединительной ткани (поэтому ее называют также
соединительнотканной, или временной, костной мозолью). Ее формирование проходит в
две стадии: слизистой и грануляционной костной мозоли. Место перелома к этому
времени еще не окрепло, подвижность костных отломков сохраняется.
В последующие 2—3 нед. первичная костная мозоль преобразовывается и
приобретает костный или хрящевой характер; в коллагеновых волокнах происходит
отложение кристаллов апатита, образуется так называемая остеоидная ткань. Остеобласты
под влиянием остеоцитов частично атрофируются и исчезают. В итоге на образование
первичной костной мозоли уходит 4—6 нед. При хорошем соприкосновении (репозиции)
и полной неподвижности (иммобилизации) отломков обычности (иммобилизации)
отломков обычно происходит образование костной мозоли непосредственно из
остеойдной ткани, а при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации чаще наблюдается развитие хряща, который образуется в любом слое костной мозоли
(впоследствии гиалиновый или волокнистый хрящ превращается в кость).
В дальнейшем происходит усиленное отложение солей кальция в остеоиднои
ткани — процесс ее окостенения, и образуются костные пластинки — провизорная
вторичная костная мозоль. Позднее соответственно ходу кровеносных сосудов
образуются гаверсовы каналы, последними формируются нервные волокна. Такую
костную мозоль называют вторичной (также окончательной, постоянной) костной
мозолью, хотя структура новой кости существенно отличается от структуры нормальной
кости. Образование вторичной костной мозоли продолжается также 5—6 нед. Движения в
месте перелома исчезают. Клинически к этому времени происходит заживление кости,
однако ее архитектоническая перестройка продолжается в течение длительного периода
времени (до нескольких лет) после восстановления функции. Так же продолжительно
восстановление костномозгового канала, который вначале заполнен первичной костной
мозолью (соединительной тканью).
Консолидация перелома может происходить:
а)путем непосредственного образования костной мозоли из остеоидной ткани
при ее обызвествлении (первичная консолидация);
б)путем предварительного образования из остеоидной ткани гиалинового или
волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость (вторичная консолидация).
Первичное
заживление
перелома
является
наиболее
совершенным
(оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре
восстановления кости.
240
Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями.
Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью
костных балок, расположенных в эндоостальной зоне. Мозолеобразование происходит, как
правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена.
Имеются существенные различия в заживлении переломов диафиза и метафиза
длинных трубчатых костей. При диафизарном переломе процесс мозолеобразования
проходит стадию формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе
хрящевая ткань не образуется.
Состояние костной мозоли на 83 сутки.
Сроки образования костной мозоли зависят не только от местных условий,
но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующих
заболеваний.
Переломы со смещением заживают значительно медленнее, причем для
сроков образования костной мозоли имеет значение и вид смещения.
Медленнее всего срастаются поперечные переломы с ровными краями, где
костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы,
т. е. отсутствуют биологические условия для развития эндоостальной и периостальной
мозоли.
Образованию костной мозоли способствует правильное лечение переломов
костей: своевременная и полная репозиция отломков без диастаза между отломками
кости, стабильная и длительная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего
способа лечения перелома с включением дополнительных физиотерапевтических
процедур и физических методов.
Сроки образования костной мозоли при открытых переломах значительно
удлиняются при развитии раневой инфекции, сопровождающейся посттравматическим
остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении
переломов процесс образования костной мозоли задерживается, а может и совсем не
наступить. В, таких случаях возникают длительно не срастающиеся переломы с
замедленной консолидацией и даже ложные суставы.
Клинически
замедленная
консолидация
проявляется
эластической
подвижностью в месте перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда
покраснением кожи в области перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая
выраженность костной мозоли.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ
Медицинская помощь пострадавшему с повреждениями опорно-двигательного
аппарата состоит из следующих основных моментов:
1) первая или доврачебная помощь на месте происшествия;
2) транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение;
3) квалифицированная или специализированная помощь до полного
выздоровления и восстановления трудоспособности.
От качества оказания первой помощи и правильной транспортировки в
большой степени зависит последующее течение и исход травмы. Первая помощь всегда
должна оказываться быстро и в кратчайший срок после травмы непосредственно на
месте происшествия, поэтому каждый медицинский работник должен хорошо знать
основные приемы и умело практически применить их, при необходимости
241
выполнить искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, временную остановку
кровотечения, наложить бинтовую повязку, произвести транспортную
иммобилизацию, вынос и транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.
Кроме того, будущий врач должен свободно ориентироваться в правильном
выборе того или иного современного метода лечения при переломах.
Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:
1.
При наличии открытого перелома производится временная остановка
кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом.
2. Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая,
поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим
обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно).
3. С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах
накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики.
4. Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами.
5. В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности
без дополнительного согревания.
6. Наиболее щадящая транспортировка.
На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как
консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются
три основных принципа:
1 - репозиция костных отломков;
2 - обездвиживание сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;
3 - применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и
сращение кости.
По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от
вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление репозицию.
Схемы ориентировочной основы действия
1. Техника иммобилизации лестничной шиной Крамера при переломе костей
предплечья:
1) Согнуть шину (длиной 80 см) на уровне локтевого сустава под углом 900;
2) Обернуть шину ватой и бинтом;
3) Кисть пострадавшего повернуть ладонью к туловищу и фиксировать в положении
тыльного сгибания в лучезапястном суставе;
4) Со стороны ладони вложить ватно-марлевый валик для удержания пальцев в
полусогнутом состоянии;
5) На всем протяжении шину прибинтовать к конечности;
6) Конечность подвесить на косынке.
Фиксация перелома предплечья на деревянной шине
242
2. Техника иммобилизации шиной Крамера при переломе плеча:
1)Обернуть шину (длиной 120 см) ватой, укрепив последнюю бинтом;
2)К концу шины ( по углам) привязать две марлевые тесемки длинной по 75
см;
3)На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнуть шину под
прямым углом;
4)Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в
зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение);
5)Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям;
6)Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в
стороны - получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и
надплечий;
7)Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего;
8)Вывести поврежденное плечо вперед на 300;
9)В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик
из ваты;
10)Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины
и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко
второму концу шины (на предплечье);
11)В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик;
12)Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой.
Фиксация перелома плеча
изогнутой шиной
Фиксация перелома плеча
деревянными шинами
Фиксация перелома плеча
косынкой
3. Техника иммобилизации шиной Крамера при переломах лодыжек, костей
стопы и пальцев:
1)Согнуть конец шины (длиной 80 см) на расстоянии 20-25 см под углом 900;
2)Отмоделировать шину под изгибы в области икроножной мышцы и пятки;
3)Прибинтовать шину, подложив под костные выступы вату;
Примечание: при тяжелых переломах лодыжек, когда возникает опасность
бокового смещения стопы, целесообразно использовать для иммобилизации три шины:
243
одна - по задней поверхности и две другие по внутренней и наружной поверхностям
голени.
4. Техника иммобилизации шиной Крамера при переломах костей голени и
стопы:
1)Предварительно изогнуть конец шины длиной 120 см под углом 90 0 и
выполнить изгиб соответственно под выпуклость икроножной мышцы и пятки;
2)Уложить шину по задней поверхности выпрямленной в коленном суставе
нижней конечности и по подошвенной поверхности стопы;
3)Дополнительно по одной шине наложить с наружной и внутренней
сторон конечности;
4)В
области костных выступов под шину подложить ватные
прокладки;
5)Прибинтовать шины к конечности;
6)Конечность вместе с шиной подвесить на косынке.
Фиксация переломов
голени и стопы
изогнутыми шинами
Фиксация перелома
голени методом
"нога к ноге"
5. Техника иммобилизации шинами Крамера при переломах бедра:
1)Связать две шины (длиной 120 см) вместе по длине;
2)Изогнуть нижний конец спаренной шины на расстоянии 10-15 см от конца;
3)Приложить выполненную удлиненную шину к наружной поверхности поврежденной
конечности и к боковой поверхности туловища до подмышечной впадины;
4)Приложить вторую шину по внутренней поверхности бедра (от промежности до
пятки);
5)Отмоделировать третью шину так, чтобы имелось углубление для пятки, икроножной
группы мышц и небольшой угол сгибания в коленном суставе, после этого согнуть
дистальный конец шины на расстоянии 25-30 см от края под углом 900;
6)Приложить последнюю отмоделированную шину к задней поверхности поврежденной
конечности;
7)Уложенные на конечность шины укрепить бинтовой повязкой.
6. Техника иммобилизации шиной Дитерихса при переломе бедра:
1)Раздвинуть бранши шины на такую длину, чтобы наружная
половина, упираясь верхним костылем в подмышечную впадину, а
внутренняя - в промежность пострадавшего, выступая за край
подошвы на 10-12 см;
244
2)Фиксировать достигнутое положение браншей, вставив шпенек одной
половины каждой бранши в соответствующее отверстие другой половины;
3)К внутренней поверхности обеих половин шины, промежностному и
подмышечному костылям прибинтовать ватные прокладки;
4)Внутреннюю и наружную половины шины нижними концами провести через
проволочные скобы подстопника;
5)Подстопник фиксировать к подошвенной поверхности обуви;
6)Обе половины шины приложить и фиксировать к боковым поверхностям
туловища и конечности специальными лямками;
Примечание: С целью устранения провисания, лучшей иммобилизации и
создания некоторого сгибания (50-100) в коленном суставе по задней поверхности
конечности можно уложить отмоделированную обернутую ватой лестничную шину;
7)Через отверстие в нижней поперечной перекладине наружной половины
шины пропустить закрутку;
8)Осторожно потягивая за стопу и закручивая закрутку произвести вытяжение
конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет исправлена, а
костыли не упрутся в пах и подмышечную впадину;
9)Циркулярными ходами бинта окончательно фиксировать шину к туловищу и
конечности.
7. Техника иммобилизации шинами Крамера при повреждениях головы и
шейного отдела позвоночника:
1)Отмоделировать одну шину во фронтальной плоскости по контурам головы,
шеи и надплечий в виде греческой буквы  ;
2)Вторую шину отмоделировать в соответствии с контурами головы, задней
поверхности шеи и спины;
3)Связать обе шины между собой;
4)Обернуть шины ватой и бинтами;
5)Фиксировать отмоделированную шину к пострадавшему бинтовой повязкой.
8. Для транспортировки пострадавшего с переломом грудных или поясничных
позвонков на обычных носилках с брезентовым покрытием его следует уложить в
положении на животе, кисти рук укладываются под подбородок.
9. Для транспортировки пострадавшего с переломом грудных или
поясничных позвонков на жестких носилках (на щите) его следует уложить в
положении на спине с подложенным небольшим реклинирующим валиком под место
перелома. Желательно подложить небольшой валик и под полусогнутые в коленных
суставах ноги.
10. При переломах костей таза на таз накладывают тугие повязки с помощью
широких бинтов (полотенец, простыней). Пострадавшего укладывают на носилки в
положении на спине. Нижние конечности необходимо согнуть в тазобедренных и
коленных суставах под углом 450 и развести в стороны, уложив на валике под коленями
(положение "лягушки").
Методы транспортной иммобилизации и репозиции
245
Техника приготовления гипсовых бинтов:
Гипс представляет собой гидрат кальциевого соединения с сернокислой
известью (CaS04+2 H20) и встречается в осадочных породах (морская вода, ключевые
воды и т.д.).
Для хирургических и ортопедических целей природный гипс подвергается
обжиганию.
Чтобы получить быстро отвердевающую массу берется 2 1/2 части воды и 1 часть
гипса (по Любавлину).
Выбор материалов для гипсовой повязки.
I. Гипс. Хороший гипс должен быть белового цвета, мягкий, пушистый и без
комков.
1. Сухая проба. Если взять хороший гипс в руку и быстро сжать кулак, то
большая часть гипса при этом приеме выделится сквозь пальцы (как бы вытекает); при
разжатии пальцев на ладони должен остаться очень небольшой, комок, легко
рассыпающийся при прикосновении.
2. Проба с водой. Берется на кончик ножа гипс и смешивается с водой. При
этом необходимо высылать гипс медленно, слегка размешивая его шпателем. Как только
гипс перестает поглощаться водой и остается, на поверхности, следует прекратить
высыпание гипса, хорошо размешать образовавшуюся кашицу и дать ей застыть.
Хороший гипс должен застыть через 2-3 минуты.
3. Проба с пальцевым давлением. Если взять мякотью большого или указательного
пальца надавить на недавно (3-5 минут) затвердевшую гипсовую массу, то при гипсе
хорошего качества, на поверхности гипсовой массы, не должно совершенно выступать
влаги; если гипсовая масса свободно раздается под пальцем или на поверхности ее
выступает капелька воды, то это показывает, что в гипсе есть примеси влаги.
4. Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса
через 6-7 минут должна застыть и затвердеть; образовавшаяся пластинка из гипса должна
ломаться, но не крошиться.
Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он
должен затвердеть и не разбиваться при падении с высоты 1 метра;
Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попытаться улучшить его
следующим образом:
1. При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.
2. Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не перегреть гипс, применяют
в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной
стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало
представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает - это показывает, что гипс
246
свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.
Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к
нему специальные вещества ускорители:
- сернокислый калий;
- слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;
- сернокислый натрий;
- нашатырь;
- углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить
застывание гипса, принимают так называемые замедлители:
- насыщенный раствор NaCl;
- столярный клей;
- желатин;
- глицерин;
- декстрин;
- холодная вода.
II. Марля - мягкая, белая, крупно петлистая.
Чтобы узнать степень гигроскопичности марли, надо бросить кусок марли в воду.
Чем гигроскопичнее материал, тем быстрее он тонет в воде.
III. Вата - слоистая, легко разделяющаяся на равные пластины. Вата должна
быть негигроскопична.
Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой
или трикотажной подкладкой и бесподкладочная повязка. В настоящее время
предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления. Наибольшее
распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок,
которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми
преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.
Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосредственно на кожу,
ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При наложении гипсовых повязок важно
предохранить наиболее выступающие части тела от давления.
Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она
становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка
ослабевает и становится менее эффективной. Чтобы избежать этого, циркулярную
бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по передней
поверхности, а после спадания отека (на 3-5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами.
Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.
В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности
придают возвышенное положение на 1-2 сут.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Гипсовые повязки бывают:
лонгетные
циркулярные
лонгетно-циркулярные
окончатые
мостовидные
шарнирно-гипсовые
гипсовые корсеты
гипсовые воротники
туторы
247
2. гипсовые кроватки
Противопоказания к наложению гипсовой повязки:
 повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов до выяснения
жизнеспособности конечности;
 инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки);
 обширный глубокий ожог или отморожение;
 гангрена конечности на почве повреждения сосудов;
 значительный отек конечности; флебиты и тромбофлебиты всей конечности.
Иммобилизацию с помощью различных лечебных шин используют редко,
главным образом после репозиции переломов плеча (отводящие шины Виноградова,
ЦИТО), реже — ключицы (шины Ситенко, Кузьминского и др.) и пальцев кисти.
Иммобилизацию скелетным вытяжением осуществляют при переломах костей,
отломки которых не представляется возможным удержать в правильном положении с
помощью гипсовой повязки. К ним, прежде всего, относятся косые, винтообразные и
оскольча-тые переломы диафиза бедра и костей голени. При переломах бедра конечность
укладывают на трехблочную шину, при переломах голени — на двух- или одноблочную,
при переломах плеча — на отводящую шину.
Метод:
 раскатать марлевый бинт;
 посыпать марлевый бинт порошком гипса;
 кистью руки втереть гипсовый порошок в марлевый бинт так, чтобы все ячейки
марли были заполнены гипсом с небольшим избытком его;
 скатать приготовленный гипсовый бинт в рулон для хранения;
Примечание: Перед тем, как приготовить гипсовые бинты, необходимо
проверить качество гипса. Для этого следует смешать немного гипса с водой
комнатной температуры и из образованной массы скатать шарик. Гипс хорошего
качества через 5-8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический
звук.
12. Техника иммобилизации предплечья гипсовой лонгетой при переломе костей
предплечья без смещения костных отломков:
 предплечье и кисть установить в среднее положение между пронацией и
супинацией;
 локтевой сустав согнуть под углом 900;
 кисть вывести в положение разгибания в лучезапястном суставе до 1600;
 окутать конечность тонким слоем гигроскопической ваты (лучше всего перед этим
уложить ее между двумя слоями марли или широкого бинта);
 из 6-8 слоев гипсового бинта приготовить необходимой длины две гипсовые
лонгеты;
 погрузить одну лонгету в таз с водой (300-350) на время, пока не прекратится
выделение пузырьков воздуха;
 извлечь бинт из воды, отжать, тщательно разгладить и наложить подготовленную
первую лонгету от головок пястных костей по тылу кисти, тыльной поверхности
предплечья и до средней трети задней поверхности плеча;
 таким же образом подготовить и наложить вторую лонгету по ладонной
поверхности конечности;
 лонгеты на уровне локтевого сустава частично надрезать в поперечном
направлении;
 марлевыми бинтами лонгеты фиксировать к конечности;
248



тщательно отмоделировать гипсовую повязку в области надмыщелков плеча и
предплечья;
на повязке написать дату наложения ее и нарисовать схему положения отломков
по контрольному рентгеновскому снимку;
конечность подвесить на косынке.
Консервативное лечение переломов
Стопа
Голеностопный сустав
Голень
Коленный сустав
Бедро
Тазобедренный сустав
Таз
Живот до реберной дуги
Туловище
Плечевой сустав
Плечо
Локтевой сустав
Предплечье
Лучезапястный сустав
.
Кисть
Местоположение
повреждения
Пальцы рук
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ УРОВНИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
(ТАБЛИЦА ЛЕФЛЕРА)
Пальцы руки
Кисть
Лучезапястный
сустав
Предплечье
Локтевой сустав
Плечо
Плечевой сустав
Грудь и
позвоночник
Таз
Тазобедренный
сустав
Бедро
Коленный сустав
Голень
Голеностопный
сустав
Стопа
Пальцы ноги
Примечание: точкой указан поврежденный участок тела, сплошной линией - участки
тела, подлежащие обездвиживанию, пунктиром - желательные
Реабилитация после гипсовой повязки с иммобилизацией
249
Кокситная гипсовая повязка
СРЕДНИЕ СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ
ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
Средние сроки иммобилизации
Локализация перелома
Переломы ключицы
Переломы хирургической шейки плеча:
А)вколоченный
б)невколоченный
Отрывной перелом большого бугорка
Перелом диафиза плеча
Перелом локтевого отростка
Перелом диафиза костей предплечья
Перелом луча в типичном месте
Перелом пястных костей
Перелом фаланг пальцев кисти
Перелом шейки бедра:
а)медиальный
б)латеральный
Перелом диафиза бедра
Перелом надколенника
Перелом диафиза костей голени
Перелом лодыжек:
а) наружной
б)внутренней
в)пронационный
г)супинационный
Перелом таранной кости
Перелом пяточной кости
Перелом плюсневой кости
Перелом фаланг пальцев стопы
Внутрисуставные переломы:
а) головки плеча
б) мыщелка плеча
в) мыщелков бедра и голени
4 нед.
3 нед.
5 нед.
4 нед.
2,5 - 3 мес.
1 мес.
2,5 -3 мес.
4-5 нед.
4-5 нед.
4 нед.
6 мес.
3 мес.
3,5 - 4 мес.
3-4 нед.
3-4 мес.
3 нед.
1-1,5 мес.
6 нед.
6 нед.
3-4 мес.
3-4 мес.
5-6 нед.
3-4 нед.
1 мес.
1 мес.
1-1,5 мес.
250
Примечание: при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей
сроки иммобилизации бывают несколько большими.
Репозиция отломков.
Репозицией обеспечивают сопоставление отломков сломанной кости с
устранением всех видов смещений. Репозиции подлежат переломы костей с клинически
значимым смещением отломков. При удовлетворительном стоянии отломков (диастаз не
превышает 2 мм), при вколоченных и компрессионных переломах репозиция может не
выполняться.
Различают закрытую и открытую репозицию. Закрытая - это репозиция без
обнажения места перелома, открытая - когда оперативным путем обнажают отломки в
месте перелома и затем их сопоставляют.
Репозицию проводят одномоментно или постепенно. Сопоставить отломки
одномоментно можно при различных переломах костей верхней и нижней конечностей,
исключая винтообразные, косые и оскольчатые переломы бедренной и бодынеберцовой
костей, так как напряжение мышц и состояние костных отломков препятствует этому.
Постепенную репозицию чаше применяют при переломах бедренной и болыпеберцовой
костей.
Одномоментного сопоставления достигают с помощью «ручной»
репозиции,
специальных
приспособлений
(ортопедический
стол),
аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации. Постепенного
сопоставления отломков достигают скелетным вытяжением или
аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации.
Все способы репозиции отломков основаны, прежде всего, на их
растяжении путем вытяжения по оси проксимального
отломка и противовытяжения. Образующийся диастаз
между отломками позволяет устранить все иды смешения и
сопоставить пери-фечический отломок по центральному
Различают два основных вида вытяжения: скелетное и накожное.
При накожном вытяжении осуществляют закрепление на коже
необходимых приспособлений клеем или липким пластырем. При этом допустим груз не
более 2 кг.
Правила наложения мягкотканного вытяжения:
1. вытяжение
должно
быть
применено
с
первых
суток,
чтобы
не допустить спастическую ретракцию мышц;
2. липкопластырь приклеивают к коже вдоль всей длины сегмента конечности
(независимо от места перелома) и с обеих сторон;
3. направление вытяжения должно совпадать с продольной осью кости;
4. суставы должны быть свободными и находиться в средне-физиологическом
положении;
5. конечность, фиксированная вытяжением, должна располагаться выше
остальных частей тела.
Липкопластырное вытяжение широко используется в хирургии новорожденных и
в детской хирургии в целом. Вместо липкого пластыря модно использовать
также, полости клеевой повязки или специальные манжеты. При переломах
шейных позвонков для вытяжения применяют петлю Глиссона.
Тяга за мягкие ткани удобна, однако не позволяет осуществить
тракцию необходимым грузом. Кроме того, липкий пластырь и клеол
251
вызывают раздражение кожи, а манжеты - нарушение кровообращения. Мягкотканое вытяжение невыполнимо при открытых переломах.
Скелетное вытяжение является функциональным методом лечения.
Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц
поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения
костных отломков и их иммобилизации.
Для скелетного вытяжения чрескостно проводят стальную спицу
через дистальный метафиз бедра, бугристость болыпеберцовой кости
(при переломах костей таза, бедра), через пяточную кость (при
переломах костей голени) и локтевой отросток (при переломах
плеча). Спицу фиксируют в дуге. Закрепляют трос за дугу и
навешивают груз. При лечении переломов бедра применяют груз 8-18 кг, костей голени —
3-8кг. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают.
Использование вытяжения имеет ряд существенных недостатков: во-первых, во
время вытяжения раненого нельзя эвакуировать, во-вторых, метод постоянного
вытяжения не обеспечивает полной неподвижности костных отломков, его трудно
осуществить у психически больных и неуравновешенных пациентов; в-третьих,
длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к
функциональным изменениям в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания и
желудочно-кишечного тракта, что может привести, особенно у пожилых больных, к тяжелым осложнениям.
Дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова
Репозицию с помощью аппаратов внеочагового чрескостного остеосинтеза можно
теоретически выполнять при любом виде переломов. Путем изменения положения колец
(полуколец) аппарата с помощью их перемещения по стержням, применения выносных и боковых
планок, перемещения спиц в аппарате, использования спиц с упорными площадками можно
поставить отломки, предварительно создав, а затем ликвидировав диастаз между ними. Однако
такая репозиция отломков весьма трудоемка, требует многократно-рентге-нологического
контроля и много времени.
Открытая репозиция — оперативный метод лечения переломов. Производится под
визуальным контролем положения отломков при открытых, а также при операции остеосинтеза по
поводу закрытых переломов. При открытой репозиции, особенно закрытого перелома, всегда
ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются
окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются кровоснабжение и
иннервация костной ткани отломков.
Обездвиживание отломков.
Одним из важнейших принципов лечения переломов является обеспечение
неподвижности костных отломков для развития полноценной костной мозоли и быстрой
консолидации перелома.
252
Для этого могут использоваться различные методы фиксации костных отломков между
собой (очаговый и внеочаговый остеосинтез) либо иммобилизации (обездвиживания) самой
поврежденной конечности (гипсовая повязка, лечебные шины, скелетное вытяжение).
При выборе метода фиксации отломков костей учитывают состояние больного, его
возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении
открытых переломов - обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, протекшее после ранения.
При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а
также после успешной одномоментной репозиции поперечных или близких к ним
переломов отломки фиксируют гипсовыми повязками:




Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через
6-7 минут должна застыть и затвердеть; образовавшаяся пластинка из гипса должна
ломаться, но не крошиться.
Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут
он должен затвердеть и не разбиваться при падении с высоты 1 метра;
Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попытаться улучшить его
следующим образом:
При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.

Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не перегреть гипс, применяют в
целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной
стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары,
зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает - это
показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.
Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему
специальные вещества ускорители:
- сернокислый калий;
- слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;
- сернокислый натрий;
- нашатырь;
- углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить
застывание гипса, принимают так называемые замедлители:
- насыщенный раствор NaCl;
- столярный клей;
- желатин;
- глицерин;
- декстрин;
- холодная вода.
Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного
вытяжения, когда между скобой и блоком вставляется пружина, которая демпферирует
(гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом
состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.
Достоинством
демпферного
вытяжения
является
также
отсутствие
необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати. Колебания при
демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и
шарикоподшипниковые блоки.
253
Демпферное скелетное вытяжение
Современные методы остеосинтеза
Остеосинтез - оперативное соединение обломков костей. Применяется при
лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов,
соединении кости после ее остеотомии.
Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная
фиксация отломков.
Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленных обломков, создав
условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости. Виды
остеосинтеза:
I. погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;

внутрикостный (при помощи различных стержней);

накостный (пластинки с винтами);

чрескостный (винты, спицы);
II. наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и
закрепленных в каком-либо аппарате.
Кроме того, выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА
1. Анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при
внутрисуставных переломах.
2. Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных
биомеханических нарушений.
3. Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей
путем атравматичной оперативной техники.
4. Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов,
прилежащих к перелому и предотвращение развития "переломной болезни".
ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Применяются стержни различной формы в поперечном сечении: в виде листа клевера,
круглые, плоскоовальные, трехгранные, четырехгранные, полусферические, U-образные,
желобоватые.
Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При
закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов
вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через
костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник
удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону
перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем
вводят стержень в костномозговой канал.
Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется
специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще
254
качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону
перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.
Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может
приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При
многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина
канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной
фиксацией отломков, что позволяет отказаться от наложения гипсовой
повязки, восстановить безболезненную функцию конечности (хотя бы
частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует
профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и
более раннему восстановлению трудоспособности.
Это способ применяется при переломах различной
локализации и вида: оскольчатых, косых, винтообразных,
поперечных, околосуставных и внутрисуставных вне зависимости от
формы и изгиба костномозгового канала.
В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза
представляют собой различной формы и толщины пластинки, соединяемые с костью при помощи винтов.
К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого
количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает
ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные
отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг
винтов. Для повышения надежности накостного ос-теосинтеза в последние годы
предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые
оказывают меньшее давление на зону перелома.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы
проводят в поперечном или косопопе-речном направлении через стенки
костной трубки в зоне перелома.
Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у
больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней
трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у
больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации
отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах,
при которых линия перелома составляет не менее двойного диаметра
большеберцовой кости.
Особый вид чрескостного остеосинтеза - это костный шов. При этом в отломках
просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и
завязывают. Этот вид остеосинтеза имеет весьма ограниченное применение ввиду
недостаточно
стабильной фиксации.
Костный шов применяют при переломах
надколенника, локтевого отростка.
При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.
НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи
которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не
255
обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов,
вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры
суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном
укорочении.
Из компрессионно-дистракционных применяют
аппарат
Илизарова, предложившего впервые использовать принцип
перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах.
Последние
соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая
или
раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят
компрессию или дистракцию костных
элементов.
Аппарат широко применяют для лечения
переломов,
удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка
кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого
артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и
т.д.
Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях
опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-компрессионных аппаратов
особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах
с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и
сочетанными травмами.
Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и
выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход
за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени
для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.
III. ВЫВИХИ
Вывихом называется стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей
по отношению друг к другу. Если суставные поверхности перестают соприкасаться, вывих
называется полным, если соприкасаются частично — это неполный вывих, или
подвывих. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением
одной суставной поверхности через этот разрыв.
Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой
располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в
формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи
позвонков.
При вывихах позвонков считается, что смещается верхний позвонок по
отношению к лежащему ниже.
Норма
Патология
Различают вывихи врожденные, возникающие во время внутриутробной жизни
плод, и приобретенные, развившиеся в результате травмы (травматический вывих) или
патологического процесса в области сустава (патологический вывих)
Подавляющее большинство врожденных вывихов — это вывихи
тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболевание чаще
диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Диагноз уточняют при помощи
рентгенологического исследования.
Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—
90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным
сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются некоторые анатомофизиологические особенности сустава: несоответствие величины суставных поверхностей,
широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.
256
Клиническая картина, обстоятельства травмы, причины вывиха и механизм
повреждения выясняют при расспросе пострадавшего.
Основными жалобами являются боль в суставе и невозможность движения в нем. Боль
усиливается при попытках движения в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со
сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными
мышцами.
При осмотре отмечают вынужденное положение конечности, фиксацию ее в
неправильном положении и деформацию области сустава.
При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в
необычном месте. Так, при вывихе плеча головка его прощупывается в подмышечной
впадине или под большой грудной мышцей.
Определение возможности пассивных движений в суставе дает ощущение
пружинистой фиксации, которая состоит в том, что вывихнутая кость при
насильственном ее смещении снова возвращается в прежднее положение. Это
объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы.
Данный симптом характерен для вывихов.
Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием. Оно же
подтверждает или исключает переломы кости около суставов, что имеет большое значение
для выбора метода лечения.
Порочные положения нижней конечности при различных видах травматических вывихов
левого бедра и схемы смещений головки бедренной кости: а — задневерхний вывих; б —
задненижний вывих; в — передневерхний вывих; г — передненижний вывих.
Первая помощь и лечение вывихов
При травматических вывихах сводится к как можно более раннему вправлению,
предпочтительно под общим обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов
кости путем иммобилизации конечности и последующему восстановлению ее функции.
Необходимость раннего вправления вывихов диктуется тем, что по мере увеличения
времени, прошедшего с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая
конечность в порочном положении, и чем больше времени проходит с момента травмы,
тем труднее вправить вывих.
257
СХЕМЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.
Вправление вывиха правого плеча по Кохеру.
№ Последовательность выполняемых действий
п/п
1.
2
1. Обезболивание: наркотики + местная анестезия
(или внутривенныйенный наркоз).
2. Больного усадить на табурет или уложить на
перевязочный стол.
3. Стать со стороны вывиха лицом к голове больного.
4. Фиксировать плечевой пояс больного полотенцем
или простыней, перекинутой через подмышечную
область с больной стороны (концы полотенца или
простыни с противоположной стороны удерживает
помощник).
5. Фиксировать правой рукой правое предплечье
больного в области лучезапястного сустава.
6. Согнуть правую руку больного в локтевом суставе
под углом 900.
7. Захватить сверху левой рукой правое предплечье
больного в верхней трети его (у локтевого сустава).
8. Оттянуть правое плечо больного по направлению
продольной оси его книзу.
Прижать правое плечо больного к туловищу (1-й
этап).
9. Ротировать (медленно!) кнаружи прижатое к
туловищу правое плечо больного с помощью
согнутого под прямым углом предплечья не снимая
тяги вниз до тех пор, пока ладонная поверхность
правого предплечья больного не приблизится к
фронтальной плоскости тулови-ща (2-й этап).
10. Привести локтевой сустав вывихнутой руки к
средней линии туловища больного, не ослабляя
вытяжения, приведения локтя к туловищу и
ротации плеча кнаружи (3-й этап).
11. Резко забросить правую кисть больного на его
левое надплечье (4-й этап).
12. Проверить (осторожно!) восстановление движений
в правом плечевом суставе больного, путем легких
пассивных движений в нем.
13. Иммобилизовать правую верхнюю конечность
повязкой Дезо или задней гипсовой лонгетой от
пальцев кисти до противоположной лопатки с
фиксацией предплечья косыночной повязкой.
Выполнить контрольный рентгенснимок плечевого
14. сустава и проанализировать его.
Контроль
3
При вправлении слышен щелчок.
Шарообразная форма сустава,
головка плеча непальпируется в
подмышечной об-ласти. Пульс
на правой лучевой артерии
сохранен.
Полное сопоставление суставных
поверхностей лопатки и плеча.
258
Вправление вывиха левого плеча по Джанелидзе
Последовательность
выполняемых
№ действий
п/п
1
2
1. Обезболивание: наркотики + местная
анестезия
1-2% раствором новокаина
или внутривенный наркоз.
2. Уложить больного боком на край стола
так, чтобы поврежденная конечность
свисала с него.
3. Голову больного уложить на рядом
стоящий другой стол.
4. Спустя 20 мин. стать рядом с больным
лицом к голове его.
5. Согнуть свисающую левую руку
больного в локтевом суставе под
прямым углом, удерживая ее в таком
поло-жении правой кистью в области
лучезапястного сустава.
6. Надавливая левой рукой основание
предплечья сильно (но не резко!)
потянуть свисающую согнутую в
локтевом суставе руку больного книзу,
производя легкую ротацию кнаружи.
7. Проверить (осторожно!) восстановление
движений в плечевом суставе путем
легких пассивных движений в нем.
8. Иммобилизировать
вправленную
конечность повязкой Дезо или задней
гипсовой лонгетой от пальцев кисти до
противоположного
надплечья
с
фиксацией предплечья
косыночной повязкой.
9. Выполнить контрольный рентгенснимок
плечевого сустава и проанализировать
его.
Контроль
3
При вправлении слышен щелчок.
Отсутствует пружинящая фиксация,
восстановилась обычная шарообразная
форма сустава, головка плеча не
пальпируется в
подмышечной впадине, пульс на лучевой
артерии определяется.
Полное сопоставление суставных поверхностей лопатки и плеча.
259
Вправление вывиха бедра по Джанелидзе
№
Последовательность выполняемых
п/п
действий
1
2
1. Обезболивание: наркотики + 30-40 мл 12% раствора новокаина в тазобедренный
сустав или внутривенный наркоз.
2. Уложить больного лицом вниз на
перевязочный стол так, чтобы больная
3. нога свисала на пол.
Спустя 30 мин стать сзади больного
4. между столом и больной ногой лицом к
голове пострадавшего.
5. Согнуть больную ногу в коленном
суставе под прямым углом.
Удерживая одной рукой таз больного, а
другой - его голень, своим коленом
6. надавить на подколенную ямку больной
ноги, несколько отведя бедро кнаружи.
7. Проверить
наличие
движений
(осторожно!) в тазобедренном суставе
путем сгибания и разгибания в нем.
8. Иммобилизировать
вправленную
конечность задней гипсовой лонгетой от
пальцев стопы до поясничной области.
9. Выполнить контрольный рентгенснимок
тазобедренного
сустава
и
проанализировать его.
Рекомендовать больному передвижение
с помощью костылей.
Контроль
3
При вправлении вывиха слышен щелчок.
Движения сохранены. Пульс на тыльной
артерии стопы определяется.
Суставные поверхности вертлужной
впадины и головки бедра конгруентны
Вправление вывиха плеча по Джанелидзе
260
Первый этап вправления вывиха бедра по Джанелидзе
Второй этап вправления вывиха бедра по Джанелидзе
261
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Операции на суставах подразделяют на две группы:
1. Вмешательства на мягких тканях сустава:
 Артротомия - вскрытие сустава,
 Синовэктомия - иссечение суставной сумки,
 Пластика сумочно-связочного аппарата.
2. Операции на костях, образующих сустав.
Резекция с у с т а в а — иссечение суставных концов костей, пораженных какимлибо патологическим процессом.
Схема экономной резекции коленного сустава
удаление сустава (резекция) с последующим созданием неподвижности в месте бывшего
подвижного сочленения (артродезирование).
Артропластика — восстановление подвижности в суставе.
Эндопротезирование
Коленного сустава
артродез коленного сустава
сустава I
Артродез — искусственное
создание неподвижности сустава.
артродез запястно-пястного
Артрориз производят с целью частичного
ограничения движений в суставе.
Пересадка суставов чаще всего осуществляется при значительных деформациях суставов,
резекциях при опухолях, при анкилозе, грубых травматических повреждениях.
262
Приложение - 2.
ТЕСТЫ
1. Переломы бывают: 1) врожденные; 2) приобретенные; 3) травматические; 4)
патологические; 5) открытые; 6) закрытые; 7) со смешением; 8) без смещения.
Выберите правильный ответ:
а) только I и 2;
б) только 1, 2, 3 и 4;
в) только 2, 3, 5 и 6.
г) только 2, 3, 5, 6, 7 и 8;
д) все верно. 
2. Патологические переломы костей возникают при: 1) опухолях костей; 2)
гипертонической болезни; 3) остеомиелите; 4) хронической почечной
недостаточности; 5) туберкулезе костей; 6) миоме матки; 7) сифилисе костей; 8)
бронхиальной астме; 9) остеопорозе; 10)тиреотоксикозе.
Выберите правильный ответ-:
а) 1, 3, 5, 7 и 9; 
б) 2, 4, 6, 8 и 10;
в) 1, 3, 4, 6 и 10;
г) 5, 6, 7, 9 и 10;
д) 4, 5,6, 8 и 9.
3. Смещения отломков при переломах трубчатых костей бывают следующих видов:
1) по оси (ротационные); 2) под углом; 3) по ширине (боковые, в сторону); 4) по
длине; 5) по окружности.
Выберите правильный ответ:
а) только 1;
б) только 1 и 2;
в) только 1, 2 и 3;
г) только 1,2,3 и 4; 
д) все перечисленные.
4. В каких случаях возникает патологический вывих:
А) При разрушении суставной капсулы, связок, суставных поверхностей. 
Б) При образовании кровоизлияния в полость сустава и окружающие ткани
5. В каком возрасте отмечаются переломы типа "зеленой ветки":
А. В зрелом возрасте.
Б. У детей. 
В. У лиц пожилого и старческого возраста.
6. Что характерно для постановки диагноза перелома костей:
1. Локальная боль. *
2. Нарушение функции. *
3. Разлитая боль.
4. Относительное укорочение конечности. *
5. Относительное удлинение конечности.
263
6. Абсолютное укорочение конечности. *
7. Абсолютное удлинение конечности.
8. Сохранение звуковой проводимости.
9. Положительная нагрузка по оси. *
10. Отсутствие звуковой проводимости или ее ослабление. *
7. Укажите вероятные клинические признаки переломов:
1 Боль и болезненность. 
2 Припухлость и отек. 
3 Крепитация костных отломков.
4 Деформация конечности. 
5. Патологическая подвижность.
6 Нарушение функции конечности. 
8. Укажите достоверные (безусловные) клинические признаки переломов:
1. Деформация конечности.
2. Патологическая подвижность. 
3. Нарушение функции конечности.
4. Крепитация костных отломков. 
9. Укажите наиболее частую локализацию врожденного вывиха
А. Вывих плеча.
Б. Вывих бедра. 
В. Вывих предплечья.
Г. Вывих голени.
10. Перечислите основные правила при наложении гипсовых повязок:
1. Хорошая репозиция костных отломков вплоть до затвердевания гипса. 
2. Придание конечности функционально выгодного положения. 
3. Придание конечности максимального сгибания.
4. Фиксация повязкой не менее двух близлежащих суставов. 
5. Фиксация повязкой не менее трех близлежащих суставов.
6. Подкладывание ватников под костные выступы. 
264
Приложение – 3.
Ситуационные задачи.
Задача 1
На скользкой дороге больной упал на левый бок. При падении смягчил удар,
вытянув левую руку. Почувствовал сильную боль в нижней трети левого предплечья,
усиливающуюся при движениях в лучезапястном суставе и пальцах кисти. Обратился в
травмпункт. Диагностирован перелом лучевой кости в типичном месте без смещения
отломков.
Какой метод лечения перелома Вы выберете? Где следует лечить больного - в
травмпункте или стационаре?
Задача 2
Больной был сбит автомашиной. Не может встать на ноги.
Предъявляет жалобы на сильные боли в правом бедре, невозможность поднять ногу.
Объективно: в средней трети бедра имеется припухлость, болезненность. Здесь же
определяется крепитация, патологическая подвижность. Стопа ротирована кнаружи,
отмечается укорочение конечности.
Какой диагноз Вы поставите и какую первую помощь окажете больному?
Задача 3
На производстве больной получил сильный удар металлической балкой по
правой голени, наступить на ногу не может. Имеется припухлость в нижней трети голени,
резкая болезненность при пальпации. Боли усиливаются при движении стопы.
Определяется крепитация в нижней трети голени. Для транспортной иммобилизации была
использована шина Крамера, наложенная по задней поверхности до верхней трети голени.
Больной доставлен в травмпункт. На рентгенограмме - косой перелом правой
большеберцовой кости в нижней трети без существенного смещения отломков.
Правильно ли произведена транспортная иммобилизация? Какова
дальнейшая
лечебная тактика?
Задача 4
При переходе улицы больной был сбит мотоциклистом. Сознание не терял.
Самостоятельно встал. Испытывает сильные боли в области левого плечевого сустава.
Держит руку в вынужденном положении, полусогнутую в локтевом суставе, слегка
отведенную от туловища. Дальнейшее отведение плеча резко болезненно. На месте
головки плеча западение.
Какой предварительный диагноз? Какой объем первой квалифицированной помощи
должен быть оказан пострадавшему?
Задача 5
У больного закрытый перелом обоих бедер. Наружного кровотечения нет.
Доставлен в приемное отделение на носилках. Ноги иммобилизированы шинами
Дитерихса. Больной адинамичен, апатичен, бледен. Местами на кожных покровах видны
пятна цианоза («мраморная» кожа). Дыхание учащено, поверхностное. Пульс 140 в 1
мин., ослаблен, легко сжимаемый, АД 90/40 мм рт. ст.
Ваш предположительный диагноз? Объясните происхождение каждого из перечисленных
выше симптомов. Какие синдромы образуются этими симптомами? Какие лечебные
мероприятия следует провести в самом неотложном порядке?
Задача 6
Пострадавший попал в автокатастрофу. Доставлен в стационар в тяжелом
состоянии. На лице - цианоз. Дыхание поверхностное, 32 в 1 мин., АД - 90/60 мм рт. ст.,
пульс 156 в 1 мин. Отмечается бледность кожных покровов, болезненность в области 3-7
ребер справа по передней подмышечной линии. В этой же зоне патологическая
265
подвижность ребер. Ран и ссадин нет. На переднебоковой поверхности правой половины
грудной клетки определяется подкожная крепитация.
Какую последовательность диагностических и лечебных мероприятий
необходимо соблюдать при оказании помощи этому пострадавшему?
Задача 7
Больному необходимо наложить гипсовую повязку по поводу косого перелома
большеберцовой кости в средней трети без смещения отломков. При проверке качества
гипса оказалось, что гипсовая кашица затвердевает только через 25 мин. Другого гипса
нет.
Какое решение Вы примите? Какие существуют методы проверки качества
гипса?
Задача 8
Больной обратился в травмпункт через несколько часов после того, как
подвернул ногу в голеностопном суставе. При ходьбе испытывает боль. Область
наружной лодыжки правого голеностопного сустава отечна, умеренно синюшна, имеется
разлитая боль. Осевая нагрузка на нижнюю конечность усиливает боль.
Ваш предположительный диагноз? Как и где (травмпункт или стационар) лечить
этого больного?
Задача 9
В результате падения пожилая женщина почувствовала острую боль в области
правого тазобедренного сустава. Встать и пойти самостоятельно не смогла. Доставлена в
травматологический пункт с посторонней помощью. При осмотре - ноги одинаковой
длины. Никаких деформаций нет. Поднять вытянутую правую ногу не может (симптом
«прилипшей» пятки). Пальпация в области правого тазобедренного сустава и
поколачивание по пятке правой ноги болезненны.
Какой предположительный диагноз? Как его можно подтвердить или
отвергнуть?
Задача 10
У больного закрытый перелом плечевой кости со смещением по ширине и
длине. Ручная репозиция отломков окончилась неудачей, хотя и проводилась под
наркозом. Отломки не вправляются и при попытке к репозиции не определяется симптом
крепитации отломков.
Можно ли продолжать попытки репозиции? Целесообразно ли наложить
скелетное вытяжение или следует избрать другой метод лечения? Какой? О каком
осложнении перелома следует думать в данном случае?
266
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема № 14. Термические, химические и лучевые повреждения. Электротравма.
Занятие № 18. Термические, химические и лучевые повреждения. Электротравма.
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. О.В. Владимирова
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
267
Тема № 14. Термические, химические и лучевые повреждения. Электротравма.
Занятие №18. Термические, химические и лучевые повреждения. Электротравма.
Учебные вопросы занятия:
1.Классификация, определение глубины и площади ожогов.
2. Первая помощь при ожогах.
3. Ожоговая болезнь.
4. Лучевые и химические ожоги.
5. Травмы от охлаждения. Виды общей и местной холодовой травмы. Общее и местное
лечение
6. Электротравма. Особенности обследования и лечения.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, отделение гнойной хирургии.
Материально-лабораторное обеспечение: - тематические больные, перчатки, защитные
очки, маски, колпаки, одноразовые халаты, раствор антисептика, мультимедийная
техника.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо освоить принципы диагностики и лечения пациентов с
термической, химической и электротравмой.
б) частные цели: в результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
Знать:
- определение площади и глубины термического повреждения;
- методы оказания первой помощи при различных видах повреждений;
- патогенез ожоговой болезни;
- патогенез электротравмы;
- диагностические признаки ранних и поздних осложнений электротравмы;
- основные принципы лечения термических повреждений.
Уметь:
- провести диагностику термического повреждения, определение его площади, степени.
Описать местный патологический статус.
- оказать первую помощь при ожоге, отморожении, электротравме.
- диагностировать стадию ожоговой болезни.
- выявить и расписать схему коррекции функциональных и метаболических нарушений;
- провести профилактику осложнений со стороны раны;
- выбрать тактику хирургического лечения.
Владеть:
- оказать неотложную помощь при ожогах и отморожениях;
- пользоваться современными перевязочными материалами и бандажами, современной
мебелью.
- способностью оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
268
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- особенностях ведения больных с ингаляционной термической травмой;
- методах проведения интенсивной терапии ожоговом шоке;
- методах современных реконструктивных пластических операций.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
14. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин физиологии, патофизиологии, микробиологии, гистологии и патанатомии. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на патофизиологию процесса течения травматического шока, особенности его в
различных возрастных группах.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на изменения функции внутренних органов в каждой стадии ожоговой болезни.
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Определение ожога.
2. Наиболее частые причины получения ожогов ( в промышленности, в быту и т.д.),
методы профилактики травматизма.
3. От чего зависит тяжесть ожогового больного?
4. Определение степени ожога.
5. Определение площади ожоговой раны.
6. Объем оказания первой медицинской помощи больному с ожогами.
7. Какие ожоги относятся к поверхностным, а какие к глубоким?
8. Какое значение в выборе метода лечения имеет подразделение ожогов III степени на
«А» и «В»?
269
9. В каких случаях возникает ожоговая болезнь?
10. Стадии ожоговой болезни.
11. Чем отличается травматический шок от ожогового?
12. Лечение ожоговой болезни в зависимости от стадии ее течения.
13. Местное лечение ожоговых ран.
14. Значение ранней некрэктомии, пластического замещения кожи для исходов тяжелых
термических повреждений.
15. Прогноз при ожогах, индекс Франка.
16. Общее охлаждение, степени, формы.
17. Дайте определение отморожению.
18. Этиология и патогенез отморожений.
19. Классификация отморожений по этиологии, периоду и степени.
20. Диагностика степени отморожений.
21. Первая помощь при отморожениях.
22. Лечение отморожений.
23. Хирургическое лечение отморожений.
24. Профилактика отморожений.
25. Понятие об электротравме:
местные и общие явления, оказание первой помощи, лечение, реанимационные
мероприятия.
Решите входные тесты.
15. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
1. Классификация, определение глубины и площади ожогов
2. Первая помощь при ожогах
3. Ожоговая болезнь.
4. Лучевые и химические ожоги
5. Травмы от охлаждения. Виды общей и местной холодовой травмы. Общее и местное
лечение
6. Электротравма.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - классификация, определение глубины и
площади ожогов - воспользуйтесь учебником по общей хирургии, обратите внимание на
правило девяток, правило ладони. По фото и видео кадрам пациентов определите
самостоятельно глубину и площадь повреждения. Отметьте особенности ожогов
пламенем. Проведите осмотр тематических больных, опрос и оценку ран. Контролируйте
свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите
задачу на выполнение очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса - первая помощь при ожогах - воспользуйтесь
возможностью рассмотреть ситуационные задачи и на примерах определить тактику
оказания первой помощи в случаях получения ожоговой травмы. Составьте алгоритм
действий по оказанию первой помощи.
Представьте на проверку преподавателю результат проведенной работы. Задайте
возникшие вопросы. Приступите с его разрешения к выполнению очередного задания.
При отработке 3-го учебного вопроса- ожоговая болезнь - обратите внимание на
условия развития ожогового шока, характерные признаки шока в разных возрастных
группах, составьте алгоритм тактики выведения больного из шока. Дайте определение
270
понятию «правило сотни». Обратите внимание на особенности течения второй и третей
стадий ожоговой болезни. Дайте определение термину «эндогенная интоксикация».
При отработке 4-го учебного вопроса занятия - лучевые и химические ожоги воспользуйтесь слайдами, предоставленными преподавателем, учебником по общей
хирургии. Обратите внимание на особенности химических ожогов, разницу между
ожогом кислотой и щелочью, особенности оказания первой помощи. Отметьте
основные виды лучевых повреждений.
При отработке 5-го учебного вопроса занятия - травмы от охлаждения. Виды
общей и местной холодовой травмы. Общее и местное лечение – воспользуйтесь
учебником по общей хирургии и слайд-лекцией, предоставленной преподавателем.
Обратите внимание на особенности развития Холодовой травмы, патофизиологию
процесса повреждения тканей. Отметьте особенности оказания первой помощи и
составьте алгоритм действий на до-госпитальном и стационарном этапах.
При отработке 6-го учебного вопроса занятия - электротравма. Особенности
обследования и лечения – воспользуйтесь слайд-лекцией, предоставленной
преподавателем, на примере тематических больных составьте алгоритм
диагностических и лечебных манипуляций. Представьте результат работы
преподавателю.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
271
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Ожог- это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической,
электрической и лучевой энергии.
Классификация:
1. По этиологии:
- термические
- химические
- электрические
- лучевые
2. По глубине поражения:
а). Поверхностные ожоги:
I ст.- гиперемия и отек кожи;
II ст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;
III а ст.- частичный некроз кожи с повреждением верхушек сосочкового слоя;
б). Глубокие ожоги:
III б ст.- некроз кожи на всю толщу;
IV ст.- некроз кожи и подлежащих тканей, обугливание;
в). Определение площади ожога:
- правило «ладони»
- правило «девяток»
- способ Постникова
- способ Вилявина.
Диагностика глубины повреждения трудна в первые минуты и часы после ожога,
когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно
диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню. Кроме анамнестических данных
и осмотра, можно воспользоваться исследованием болевой чувствительности. При
поверхностных ожогах она сохранена или несколько снижена, при глубоких, как правило,
отсутствует.
Все предложенные способы определения площади ожога недостаточно точны, но
они вполне пригодны для практических целей. Например, правило «ладони» может быть
применено при ограниченных ожогах, расположенных в разных участках тела, для
определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных, при субтотальных
поражениях, когда нужно определить площадь непораженных участков.
Первая помощь при ожоговой травме:
- устранение термического агента;
- охлаждение обожженных участков ( холодная вода, пузыри со льдом, снег- в течение 1015 минут);
- введение анальгетиков и антигистаминных препаратов;
- наложение асептических повязок;
- борьба с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки);
- компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение
жидкостей).
Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-III а ст.) площадью
более 10% поверхности тела и глубоких (III б –IVст.)- менее 10%.
Стадии ожоговой болезни:
- ожоговый шок (2-3 суток);
- острая ожоговая токсемия (8-10 суток);
- септикотоксемия (с 10-х суток);
- реконвалесценция.
I. Ожоговый шок.
272
В развитии ожогового шока имеются отличия в сравнении с травматическим
шоком:
- относительная устойчивость АД. Снижение АД- прогностически неблагоприятный
признак;
- уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)- постоянное и характерное
проявление ожогового шока;
- плазмопотеря- через обожженную поверхность теряется 70-80% всей плазмы из-за
повышения проницаемости капилляров в поврежденных и неповрежденных тканях;
- гемоконцентрация- следствие плазмопотери. Возможно разрушение форменных
элементов крови;
- ослабление сократительной способности миокарда;
- нарушение микроциркуляции ведет к недостаточному снабжению тканей кислородом;
- нарушение кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза;
- нарушение обмена веществ: развивается гипергликемия, страдает белковый и вводносолевой обмен (отек, олигурия, анурия);
- нарушение функции почек вплоть до развития почечной недостаточности;
- нарушение антитоксической, белковообразовательной, протромбинообразовательной и
экскреторной функций печени- печеночная недостаточность.
Ожоговый шок I степени (легкий).
Общее состояние больного средней тяжести. Кожа бледная, мышечная дрожь,
озноб, иногда тошнота. Пульс 100-110 в минуту, АД и ЧДД в пределах нормы. Диурез
снижается до 30 мл/час, моча нормального цвета. Гемоконцентрация умеренная
(содержание гемоглобина 150-170 г/л, гематокрит до 50%).
Ожоговый шок II степени (тяжелый).
Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Боли в области ожоговых ран.
В первые часы двигательное беспокойство, затем заторможенность. Жажда, тошнота,
рвота. Кожа бледная, сухая, холодная. Синюшность губ, ушей. Пульс 120-130 в минуту,
АД-иногда снижается, тахипноэ. ОЦК снижается на 20-30%. Содержание белка крови
падает. Отмечается олигурия, анурия. Диурез составляет 300-400 мл в сутки. Нарастают
гематурия, альбуминурия, повышается креатинин и мочевина в крови.
Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз. Выражена
гемоконцентрация: гематокрит выше 50%, количество гемоглобина увеличивается до 160200 г/л.
Ожоговый шок III степени (крайне тяжелый).
Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, резкое угнетение
функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная с мраморным оттенком. Пульс
нитевидный, сосчитывается с трудом, АД- ниже 100 мм. рт. ст., одышка, цианоз.
Выраженная жажда, частая рвота, парез кишечника.
Ацидоз. Нарушение функции почек- анурия, повышение азотистых шлаков в
крови, моча темно-красного или бурого цвета. Резкая гемоконцентрация: гемоглобин 200
г/л и выше, гематокрит 60-70%.
Лечение ожогового шока необходимо проводить комплексно. В основе лежит:
1) борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя,
введение нейролептиков, оксибутирата натрия, наркотиков, анальгетиков,
наложение влажно-высыхающих повязок, пропитанных антисептическими
растворами);
2) оксигенотерапия- инсуфляция кислорода интраназально;
3) возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле. Введение через
катетер в подключичной вене нативной плазмы, альбумина, протеина,
полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза;
4) нормализация и коррекция водно-солевого обмена и выделительной функции
почек, борьба с метаболическим ацидозом (инфузии растворов «Лактосоль»,
273
«Ацесоль», «Хлосоль», «Трисоль», осмотических диуретиков: манит, моннитол,
мочевина), катетер в мочевой пузырь;
5) коррекция энергетического баланса (инфузии 5-10% растворов глюкозы в
сочетании с веществами, стимулирующими обмен:кокарбоксилаза, АТФ и др.; в 1е сутки шока- глюкозо-новокаиновая смесь);
6) применение
фармакологических
средств:
обезболивающих,
сердечных,
нормализующих функцию ЦНС, спазмолитиков, витаминов, гормонов,
антибиотиков, эуфиллина и др.
II. Ожоговая токсемия обусловлена всасыванием распадающихся белков,
токсинов и микрофлоры в кровь. Повышается температура тела до 38-39 о С, бред,
мышечные подергивания и судороги, иногда бессонница, сопорозное или коматозное
сознание. Тахикардия, бледность кожи, акроцианоз, сухой язык, жажда. Развивается
застойная пневмония (отек легких), токсический миокардит, энцефалопатия, парез
желудочно-кишечного тракта (или токсический понос), нарушения водно-солевого и
белкового обмена, полиурия. Последнее говорит о положительной динамике и полном
выведении из ожогового шока. В периоде токсемии при нормализации ОЦК развивается
анемия, связанная с уменьшением количества эритроцитов. Уменьшается гематокрит.
Увеличивается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, гипопротеинемия.
Профилактикой токсемии является ранняя (2-3 день) некрэктомия с немедленной кожной
пластикой.
Основные компоненты лечения:
1)
активная инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы, кровь, белки,
кровезаменители, жировые эмульсии (по показаниям); солевые растворы;
2)
рациональное питание с витаминами;
3)
экстракорпоральная детоксикация: плазмоферез, гемосорбция, ультрафиолетовое
облучение крови;
4)
направленная антибактериальная терапия;
5)
оксигенотерапия;
6)
сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные
средства, витамины А,В,С,Е,РР, ингибиторы протеаз, анаболические стероиды
(ретаболил, нерабол- для стимуляции синтеза белка), гамма-глобулины,
антимикробные сыворотки, плазма.
III. Септикотоксемия- характерна только для больных с ожогами III-IV степени, в
связи с нагноением ожоговой поверхности. Клинически проявляется лихорадкой,
вялостью, тахикардией, расстройствами кислотообразования, выделительной и
всасывающей функции ЖКТ, снижением функции печени, поджелудочной железы,
надпочечников (недостаточность), почек, расстройством функции ЦНС, всех видов
обмена, вторичной анемией (угнетение эритропоэза, потеря крови при перевязках),
бактериемией с переходом в сепсис, тяжелой гипоксией. В некоторых случаях период
ожоговой септикотоксемии осложняется абсцедирующей пневмонией, перикардитом,
инфарктом, психическими расстройствами, пролежнями, ожоговым истощением. Это
всегда ставит под сомнение благоприятный прогноз при ожоговой болезни.
Лечение: продолжается инфузионная терапия, направленная на борьбу с
интоксикацией, анемией, нарушением обменных процессов. Но на первый план выходит
борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия назначается циклами по 5-10 дней,
двумя антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры, под прикрытием
противогрибковых и антигистаминных препаратов. После очищения ожоговых ран от
некротических тканей показано назначение глюкокортикостероидов, обеспечивающих
благоприятное течение периода пластических операций (аутодермопластика).
Методы местного лечения ожогов.
1. Консервативное лечение:
274
- закрытый метод- защита от вторичного инфицирования (наложение повязок с
антисептиками, антибиотиками);
- открытый метод (без обработки дубящими препаратами- каркасы,
аэротерапевтические установки, и с обработкой дубящими веществами- 2-3%
раствор перманганата калия, 5% раствор танина, 10% раствор нитрата серебра;
- смешанный метод (сочетанное применение открытого и закрытого способов
лечения).
2. Оперативное лечение:
- некрэктомия (механическая, химическая, физическая, биологическая);
- некротомия;
- ампутация и экзартикуляция;
- аутодермопластика (иногда многоэтапная).
При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в
течение 7-12 дней, III а степени- к концу 3-4-й недели после травмы. При глубоких ожогах
в течение 3-7 дней формируется струп по типу влажного или сухого некроза. Отторжение
сухого струпа- с 7-10 суток до 4-5 недель. Первые 7-10 дней при глубоких ожогах
основная задача- создание сухого ожогового струпа, затем его поэтапное удаление.
Последствия ожогов, ожоговой болезни: нарушение функции сердца, печени,
почек и других органов в течение 2-4 лет после травмы; контрактуры, анкилозы, вывихи,
ожоговые язвы, гипертрофические рубцы.
Прогноз при ожогах. Индекс Франка.
Принято считать, что 1% поверхности тела глубокого ожога равен 3 единицам
поверхностного ожога; что ожог дыхательных путей приравнивается к 10% глубокого
ожога поверхности тела. Ожоги I степени в расчет не принимаются.
Установлено, что:
30 единиц индекса Франка- прогноз благоприятный;
31-60 единиц- прогноз относительно благоприятный;
61-90 единиц- прогноз сомнительный;
более 91 единицы- прогноз неблагоприятный.
Отморожение- местное поражение холодом кожи и глублежащих тканей.
Этиология- низкая температура + факторы, способствующие отморожению:
- метеорологические факторы (повышенная влажность воздуха, ветер, внезапная смена
температуры, длительное пребывание в воде);
- механические факторы (тесная обувь и одежда);
- факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранее перенесенные
отморожения, параличи конечностей, сосудистые заболевания);
- факторы, понижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотеря,
шок, усталость, истощение, голод).
Периоды отморожений:
- дореактивный период (продолжается от нескольких часов до начала согревания,
симптоматика скудна: резкое похолодание, побледнение кожи, анестезия и парестезия,
отсутствие пульса на периферических артериях конечностей);
- реактивный период ( ранний- продолжается 12 час. от начала отогревания; поздний
реактивный- наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических
изменений и инфекционных осложнений).
Классификация по глубине поражения:
1. Поверхностные отморожения:
I ст.- жгучая боль, зуд, парестезии, небольшая отечность и цианотичный цвет кожи;
II ст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;
2. Глубокие отморожения:
275
III ст.- некроз кожи на всю толщу, содержимое пузырей приобретает геморрагический
характер;
IV ст.- некроз всех тканей, включая костную, с развитием сухой и влажной гангрены.
Общее охлаждение- это тяжелое патологическое состояния организма,
возникающее при понижении температуры тела ниже 34оС, в прямой кишке- ниже 35оС. В
основе изменений, возникающих в организме, лежат нарушение кровообращения, обмена
веществ, гипоксия тканей и т.д.
Степени (формы) общего охлаждения:
- легкая (адинамическая) при снижении температуры тела до 35-34оС;
- средней тяжести (ступорозная)- снижение температуры тела до 33-29оС;
- тяжелая (судорожная форма) при снижении температуры тела ниже 29оС.
Первая помощь при холодовой травме:
- перенос пострадавшего в теплое помещение;
- массаж до потепления и покраснения кожи;
- согревание в ванне в течение 40-60 минут с постепенным повышением температуры от
20оС до 40оС;
- наложение теплоизолирующих ватно-марлевых повязок;
- общие мероприятия, направленные на улучшение кровообращения: укутывание, грелки,
горячий чай, горячая пища, алкоголь внутрь, сердечные средства и др.
Лечение холодовой травмы:
1. Общее лечение:
- внутривенное или внутриартериальное ведение антикоагулянтов, дезагрегантов,
сосудорасширяющих средств;
- антибактериальная терапия;
- дезинтоксикационная терапия;
- стимуляция иммунных и защитных сил организма;
- восстановление нарушенных функций органов и систем.
2. Местное лечение:
- активное согревание в ванне;
- наложение теплоизолирующих ватно-марлевых повязок;
- повязки с растворами антисептиков и мазями;
- некрэктомия;
- некротомия;
- ампутация и экзартикуляция;
- аутодермопластика;
- для профилактики грубых рубцов- ультразвук, электрофорез с лидазой,
гидрокортизоном, бальнеотерапия, лечебная физкультура.
Прогноз- 62% инвалидности, 3%-летальные исходы.
Электротравма.
Электрический ток действует местно и рефлекторно. От входа к выходу
образуется петля тока ( верхняя, нижняя и полная).
Местное поражение- переход электрической энергии в тепловую (тепло Джоуля)
вызывает ожоги I-IV степени. Местные осложнения- из-за тетанического сокращения
мышц происходят отрывные и компрессионные переломы, вывихи, контрактуры суставов,
поражения периферических нервов (невриты, нарушения чувствительности, трофики).
Общая реакция:
I степень- судорожное сокращение мышц без потери сознания;
II степень- судороги с потерей сознания;
III степень- судороги с потерей сознания и нарушениями сердечной деятельности,
дыхания;
276
IV степень- клиническая смерть.
Диагностика может быть затруднена, если пострадавший без сознания- нужно
искать знаки тока.
Неотложная помощь: прекратить действие тока, реанимационные мероприятия при
клинической смерти, затем немедленная госпитализация.
В лечебном учреждении проводят противошоковые мероприятия. Общее лечение
включает дегидратацию для уменьшения внутричерепного давления (головная боль),
спинальную пункцию, назначение снотворных средств.
Местное лечение проводят как при ожогах.
При поражении молнией наблюдаются те же изменения в организме
пострадавшего.
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Правая стопа и голень попали в кипящую жидкость и возник ожог 11-111а степени.
Укажите площадь поражения. Сформулируйте диагноз. Укажите последовательность
оказания первой помощи и методы лечения.
Задача 2
Пострадавший выпил неизвестную жидкость, после чего почувствовал резкую боль во
рту, за грудиной и в животе. При осмотре беспокоен, мечется от боли, повторная рвота с
примесью крови. На слизистой оболочке губ, языке, полости рта видны налеты и струп
черного цвета. Дыхание затруднено. Чем произошел ожог? Ваш диагноз. Какой метод
исследования подтверждает диагноз? Первая помощь.
Задача 3
Человек длительное время находится на улице в тесной и холодной обуви в
малоподвижном состоянии. Температура воздуха -10-15 С. Дома повысилась температура
тела, появился озноб. Возникли значительные боли в стопах. Стопы багрово-синюшного
цвета, отечны, отек распространяется на голени, на тыльной стороне поверхности стоп
имеются пузыри, при пальпации стопы резко болезненны. Ваш диагноз. Принципы
лечения.
Задача 4
У больного после длительного пребывания на морозе (-20 С) произошло отморожение
ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием
эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым. Какая степень
отморожения у больного? Какое лечение необходимо провести?
Задача 5
В хирургический стационар доставлен больной 36 лет в заторможенном состоянии, с
обширными ожогами туловища, лица и конечностей вследствие попадания в Вольтову
дугу на электровозе. Пульс нитевидный до 120 ударов в минуту. АД – 90/60 мм рт.ст.,
дыхание учащенное, поверхностное. Что с больным? Какова фаза ожоговой болезни?
Какова тактика врача?
277
Приложение 3
ТЕСТЫ
1.Назовите повреждающие факторы, вызывающие термические ожоги:
а) кислоты
б) щелочи
*в) высокая температура
г) ионизирующее излучение
д) электротравма
2. Какие факторы вызывают химические ожоги?
1. Кислоты
*а) 1,2
2. Щелочи
б) 1,2,4
3. Высокая температура
в) 1,4
4. Ионизирующее излучение
г) 1,2.3
5. Электротравма
3.Какие ожоги относятся к поверхностным ожогам?
1. I ст.
а) 1,3,4
2. II ст.
б) 1,2,5
3. III а ст.
в) 2,3,5
4. III б ст.
*г) 1,2,3
5. IV ст.
4. Какие ожоги по четырехстепенной классификации относятся к глубоким ожогам?
1. I ст.
а)1,2,3
2. II ст.
б) 3,4,5
3. III а ст.
в) 1,2,5
4. III б ст.
*г) 4,5
5. IV ст.
д) 2,3,4
5. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах I степени?
*а) поверхностный слой эпидермиса;
б) весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой;
в) эпидермис с частичным некрозом сосочкового слоя;
г) все слои кожи;
д) кожа и подлежащие ткани.
6. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах II степени?
а) поверхностный слой эпидермиса;
*б) весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой;
в) эпидермис с частичным некрозом сосочкового слоя;
г) все слои кожи;
д) кожа и подлежащие ткани.
7. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах III а степени?
а) поверхностный слой эпидермиса;
б) весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой;
*в) эпидермис с частичным некрозом сосочкового слоя;
г) все слои кожи;
д) кожа и подлежащие ткани.
8. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах III б степени?
а) поверхностный слой эпидермиса;
б) весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой;
в) эпидермис с частичным некрозом сосочкового слоя;
*г) все слои кожи;
д) кожа и подлежащие ткани.
278
9. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах IV степени?
а) поверхностный слой эпидермиса;
б) весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой;
в) эпидермис с частичным некрозом сосочкового слоя;
г) все слои кожи;
*д) кожа и подлежащие ткани.
10. Укажите клинические проявления, характерные для ожога I степени:
*а) боль, гиперемия, отек;
б) пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью;
в) спавшиеся пузыри с геморрагической жидкостью;
г) наличие некроза тканей;
д) обугливание тканей.
11. Укажите клинические проявления, характерные для ожога II степени:
а) гиперемия;
б) отек;
*в) пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью;
г) спавшиеся пузыри с геморрагической жидкостью;
д) наличие некроза тканей и их обугливание.
12. Укажите клинические проявления, характерные для ожога III б степени:
а) гиперемия;
б) отек;
в) пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью;
*г) спавшиеся пузыри с геморрагической жидкостью;
д) наличие некроза тканей и их обугливание.
13. Укажите клинические проявления, характерные для ожога IV степени:
а) гиперемия;
б) отек;
в) пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью;
г) спавшиеся пузыри с геморрагической жидкостью;
*д) наличие некроза тканей и их обугливание.
14. Укажите способы определения площади ожоговой поверхности:
1. Правило девяток
*а) 1,2,3,4
2. Правило «ладони»
б) 1,3,4,5
3. Метод Постникова
в) 1,2,3,5
4. Метод Вилявина
г) 1,2,4,5
5. Метод Пирогова
д) все
15. Укажите фазы ожоговой болезни:
1. Шок
а) 1,2,3,4
2. Токсемия
б) 2,3,4,5
3. Отторжение
*в) 1,2,4,5
4. Септикотоксемия
г) 1,3,4,5
5. Реконвалесценция
д) все
16. Какие мероприятия необходимо провести при оказании первой медицинской
помощи больному с термическим ожогом?
а) хирургическую обработку ожоговой поверхности;
*б) введение анальгетиков и антигистаминных препаратов, нейролептиков;
*в) охлаждение обожженных участков 10-15 мин. и наложение асептической повязки;
г) введение раствора кофеина.
17. Какие мероприятия необходимо применить при оказании первой медицинской
помощи больному с отморожением конечностей?
а) растирание снегом;
б) наложение мазевой повязки;
279
*в) быстрое согревание пораженной части тела;
*г) введение спазмолитических препаратов;
*д) горячее питье.
18. Укажите симптомы отморожения в дореактивный период:
1. Бледность кожных покровов
а) 1,5
2. Потеря чувствительности
*б) 1,2
3. Образование пузырей
в) 3,4
4. Болевой синдром
г) 3,4,5
5. Зуд кожных покровов
д) 2,3,4
19. Какие симптомы наблюдаются в реактивный период при отморожении II ст.?
*а) зуд и жжение кожи;
*б) наличие пузырей с прозрачным содержимым;
*в) отек тканей и сохранение болевой чувствительности;
г) отсутствие болевой чувствительности;
д) утрачиваются все виды чувствительности.
20. Какие признаки наблюдаются при отморожении I степени в реактивный период?
*а) кожа бледная и теплая на ощупь;
б) утрачивается болевая чувствительность;
*в) сохраняются все виды чувствительности;
*г) отек тканей ограничен зоной поражения;
д) кожа имеет синюшно-багровый цвет.
21. Какие признаки наблюдаются при отморожении III ст. в реактивный период?
а) амнезия;
*б) выраженный болевой синдром;
*в) кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь;
*г) признаки сухой или влажной гангрены;
*д) потеря болевой чувствительности.
22. Каковы местные особенности ожога, вызванного действием электрического тока?
а) выраженная болезненность в области ожога;
*б) полная безболезненность в области ожога;
в) выраженный отек мягких тканей;
*г) сухой прогрессирующий некроз глубоких тканей;
*д) образование минеральных гранул («жемчуга») при воздействии на кости.
23. Какую первую мед. помощь нужно оказать при ожогах негашеной известью?
а) активно промыть ожоговую поверхность водой;
б) наложить мазевую повязку;
*в) удалить негашеную известь механическим путем;
*г) наложить асептическую повязку;
д) смазать область ожога раствором марганца.
280
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
Проф. П.М. Лаврешин
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Занятие № 15. Основы гнойно-септической хирургии
Тема № 20. Основы гнойно-септической хирургии
Обсуждена на заседании кафедры
« »_________________ 20__
протокол №__
Методическая разработка составлена
проф. Муравьевым А.В.
« »_________________ 20__
Ставрополь, 2013
281
Тема №15 Основы гнойно-септической хирургии
Занятие №20 Основы гнойно-септической хирургии.
Учебные вопросы занятия:
1. Клинические проявления, лабораторная диагностика.
2. Острая аэробная и анаэробная хирургическая инфекция.
3. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний.
4. Общие принципы лечения гнойных заболеваний.
5. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии (учебные
комнаты, палаты)
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и видиофильмы.
Учебные и воспитательные цели
Общая цель занятия: Ознакомить студентов с этиопатогенезом, клиникой,
диагностикой и принципами лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и
клетчатки. Научить студентов обследовать больных с данной патологией, проводить
дифференциальную диагностику, выбирать адекватное лечение. Закрепить знания
полученные на анатомии, фармакологии и микробиологии.
Частные цели: в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
1 этиологию и патогенез гнойных заболеваний кожи, клетчатки, клетчаточных
пространств и железистых органов.
2 клиническую картину отдельных нозологических заболеваний
3 классические и современные методы диагностики
4 принципы местного консервативного и хирургического лечения
5 общее лечение
Уметь:
6 обследовать больного с хирургической инфекцией
7 проводить дифференциальную диагностику
8 выбрать адекватное лечение
9 вскрыть абсцесс
10 выполнить перевязку гнойной раны
Владеть:
3. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;
4. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих
жизни состояниях.
5. алгоритмом лучевых исследований;
6. обработкой рук дезинфицирующими растворами и умением подготовить их к
операции, обработать пролежни и операционное поле.
7. пользоваться специальной одеждой для проведения хирургических операций,
современными перевязочными материалами и бандажами, современной мебелью.
8. первой медицинской помощью (восстановить проходимость верхних дыхательных
путей, наложения бактерицидных повязок, гипсовой лонгеты, транспортной шины,
владеть методикой плевральной пункции, непрямого массажа сердца, методикой ИВЛ
282
9.
10.
11.
12.
13.
14.
способом «рот в рот», «рот в нос», мешком Амбу , помощи больному при рвот);
накладывать и снимать транспортные шины, бинтовые и стандартные повязки.
оказать неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности на
догоспитальном этапе, при остановке дыхания, при остановке сердца;
оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему
медицинской помощи;
установить приоритеты для решения проблем здоровья пациента: - критическое
(терминальное) состояние, - состояние с болевым синдромом;
поставить предварительный синдромальный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни,
для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
Обладать набором компетенций:
- способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
- способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного
(ПК-5);
- способен и готов выявлять основные патологические симптомы и синдромы
заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при
различных заболеваниях и патологических процессах, выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни
состояний (ПК-22);
- способен и готов выполнять обязательный перечень экстренных хирургических
операций (ПК- 42).
Иметь представление о:
Современных метода, аппаратах и медикаментах используемых для лечения
хирургической инфекции кожи и подкожной клетчатки.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
15. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это
очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия.
Обратите внимание на знание вопросов микробиологии, фармакологии и анатомии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. необходимости
воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Клинические проявления, лабораторная диагностика.
283
2. Острая аэробная и анаэробная хирургическая инфекция.
3. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний.
4. Общие принципы лечения гнойных заболеваний.
5. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Решите входные тесты.
16. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия обратите внимании на классификацию,
клинические проявления, лабораторную диагностику.
При отработке 2-го учебного вопроса касающегося вида жизнедеятельности
микроорганизмов отметить особенности острой аэробной и анаэробной
хирургической инфекции.
При отработке 3го учебного вопроса обратить внимание наовременные принципы профилактики и
лечения гнойных заболеваний кожи и клетчатки.
При отработке 4-го учебного вопроса разобрать отдельные заболевания и их
лечение.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
284
Приложение №1
Аннотация
Определение. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в
взаимодействия макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их от
носительства возбудителей до выраженной болезни. Хирургическая инфекция это процесс
взаимодействия между макро- и микроорганизмом, сопровождающийся местными и
общими симптомами.
Микробное загрязнение (контаминация) ран - явление закономерное; развитие в
этих условиях инфекционного процесса - эпизод, обусловленный рядом причин.
Следовательно, микробное загрязнение (контаминация) и инфекция (инфекционный
процесс) понятия совершенно разные.
Классификация инфекции по распространенности процесса и его локализации.
1. Местная инфекция.
2. Генерализованная (общая) инфекция.
3. По локализации она подразделяется на инфекцию:
- кожи и подкожной клетчатки;
- покров черепа и его содержимого;
- шеи;
- грудной стенки, плевры, легких;
- средостения;
- брюшины и органов брюшной полости;
- таза и его органов;
- костей и суставов.
Клиническая классификация хирургической инфекции, клиническое течение
гнойно-воспалительного процесса.
1. Острая хирургическая инфекция.
1.1.
Гнойная.
1.2.
Анаэробная.
1.2.1. Гнилостная.
1.2.2. Анаэробная (газовая) гангрена.
1.2.3. Столбняк.
П. Хроническая хирургическая инфекция.
2.1. Неспецифическая: первичная, вторичная.
2.2. Специфическая (туберкулез, актиномикоз).
Этиология гнойной инфекция.
1.
2.
3.
4.
5.
Кокковая флора (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.).
Кишечная палочка.
Синегнойная палочка.
Протея.
Смешанная флора.
Этиология анаэробной инфекции.
1. Условные (факультативные) анаэробные микроорганизмы.
2. Строгие (облигатные) анаэробные микроорганизмы.
Наибольшее значение среди неспорообразующих анаэробов имеют:
285
- петококки;
- бактероиды;
- фузобактерии;
- пептострептококки.
Возбудители острой специфической хирургической инфекции:
- палочка столбняка;
- палочка сибирской язвы;
- дифтерийная палочка.
Наиболее распространенными
инфекциями являются:
- туберкулез;
- сифилис;
- актиномикоз.
хроническими
специфическими
хирургическими
Факторы, определяющие патогенез и клиническое течение хирургической инфекции.
1. Этнологические факторы.
1.1.
Вид микроба, его патогенность, вирулентность, лекарственная
устойчивость.
1.2.
Количество микроорганизмов, проникших в ткань (критический уровень 10
микробов на 1 г ткани).
1.3.
Моно- или полимикробная флора.
П. Местные факторы.
2.1. Пути проникновения микроорганизмов (ткани, лимфа, кровь).
2.2. Пути распространения микробов в организме (по соприкосновению
контиквитатем; по протяжению - континуитатем, лимфогенно, гематогенно).
2.3. Расстройство крови и лимфотока.
2.4. Наличие некрозов и кровоизлияний (гематом).
2.5. Состояние местного иммунитета тканей.
-
Ш. Имунно-биологическое состояние организма.
3.1. Реактивность организма: нормергическая, гиперергическая, гипоергическая,
анергическая.
3.2. Резистентность (устойчивость, сопротивляемость) организма (нормальная,
повышенная, пониженная).
3.2.1. Специфическая резистентность - иммунитет.
3.2.2. Неспецифическая резистентность - уровень лизоцима, комплемента, катионовых
белков, активность фагоцитоза и т.д.
От сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических
факторов развивается одна из форм воспаления: альтернативная, экссудативная,
промферативная.
От тех же факторов зависит характер экссудативного воспаления: серозное,
серозно-фибринозное, серозно-гнойное, гнойное и т.д.
Основные патофизиологические и патанатомические изменения в очаге
воспаления.
1.
Накопление метаболитов, вазоактивных веществ, изменение рН
приводит к развитию реактивной гиперемии.
2.
Повышение проницаемости сосудов в очаге воспаления приводит к
эксудации, отеку, пульсирующей боли.
286
3.
4.
5.
6.
7.
Реактивная гиперемия в дальнейшем сменяется застойной гиперемией,
возникают стазы, тромбозы, некроз (клеток, участков ткани).
Миграция лейкоцитов макрофагов - фагацитоз; распад лейкоцитов,
тканей, освобождение лизосомальных ферментов - Протеолиз.
Отторжение (секвестация) участков мертвых тканей - начало
абсцедирования.
Развитие грануляционной ткани (пиогенной капсулы) вокруг
воспалительного очага, фрагментация некротических тканей, скопление
гноя - формирование абсцесса.
Прогрессирование процесса или обратное развитие.
Все эти изменения в очаге воспаления обуславливают типичные местные признаки
инфекционного процесса: болезненность - при пальпации, гиперемия (покраснение),
припухлость, местное повышение температуры,
нарушение функции.
В клиническом течении хирургической инфекции выделяют две стадии (фазы)
местных расстройств:
1. серозно-инфильтративная;
2. гнойно-некротическая.
Первая стадия обратимая, вторая стадия - как правило, необратимая, требует
оперативного вмешательства.
Общие явления при хирургической инфекции.
1.
Общие симптомы инфекционного токсикоза: слабость, разбитость,
головные боли, боли в суставах, мышцах, костях, апатия, снижение
работоспособности.
2.
Повышение обмен веществ, увеличение теплопродукции.
3.
Нарушение терморегуляции - лихорадка.
Крайняя степень расстройства терморегуляции - гипертермический шок
(синдром
Омбредана,
бледная
гиперемия),
которая
характеризуется
прогрессирующим повышением температуры, сухостью кожных покровов,
одышкой, частым пульсом (120-140
заторможенностью сознания (иногда
возбуждением), бледностью и ударов в минуту), малого наполнения, выраженным
снижением АД (90-70 мм рт. ст. и ниже). Гипертермический шок нередко
заканчивается смертью больного. В целях современной диагностики данного
синдрома у тяжелых больных, особенно после операции, проводится почасовая
термометрия.
4.
Нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение,
эйфория, плохой сон, психоз. При длительной тяжелой интоксикации угнетение сознания, бред.
5.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотония,
уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема
системного кровотока (МОС),
снижение центрального венозного
давления (ЦВД), иногда токсическая миокардиодистрофия (глухость
тонов, систолический шум, изменения ЭКГ).
6.
Желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота;
расстройства стула (поносы, запоры).
При тяжелом инфекционном токсикозе - иктеричность кожных покровов,
увеличение печени, нарушение ее синтезирующей функции.
7.
Мочевыделительная система: Олигурия, альбуминурия, микрогематурия,
цилиндроурия; при тяжелой гнойной инфекции возможная анурия,
вследствие острой почечной недостаточности (ОПН).
287
8.
Кровеносная система и периферическая кровь: увеличение и
болезненность лимфатических узлов (регионарных, отдаленных),
возможно увеличение селезенки. Лейкоцитоз со сдвигом влево,
токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная скорость оседания
эритроцитов (СОЭ)., анемия, диспротеинемия, гипопротеинемия,
повышение содержания в крови билирубина, мочевины, креотинина. В
тяжелых случаях развивается диссиминированное внутрисосудистое
свертывание крови (ДВС-синдром) с полиорганной недостаточностью,
заканчивающейся весьма часто смерть больного.
Принципы лечения хирургической инфекции.
В зависимости от стадии (фазы) течения процесса возможно консервативное
(серозно-инфильтративная стадия) и
оперативное (гнойно-нектротическая стадия)
лечение.
В зависимости от места воздействия лечебных мероприятий выделяют местное и
общее лечение.
Задачи местного лечения.
1.
2.
1.
2.
Серозно-инфильтративная стадия.
Уменьшение или купирование боли: ненаркотические анальгетики,
короткий новокаиновый блок.
Уменьшение, купирование воспаления, снижение вероятности некроза
тканей: реактивная гиперемия (создание покоя, местная гипо - и
гипертермия -физиолечение, полуспиртовые компрессы); антибиотики
и антисептики (спиртовые растворы хлоргексидина и фурацилина в
виде ванночек и компрессов; инфильтрация раствором антибиотиков
вокруг и под основание инфильтрата, введение растворов
антибиотиков и антисептиков регионарно - внутриартериально,
внутривенно под жгутом, эндолимфатически).
Гнойно-некротическая стадия.
Ограничить (остановить) распространение процесса, обеспечить отток
экссудата: вскрытие и дренирование абсцесса, флегионн.
Ускорить процесс очищения очага, улучшить условия регенерации:
оперативное
удаление некротического субстрата, применение
протеолитических ферментов, лазерного излучения, УФО, УЗИ;
стимуляция регенерации: мази (на водорастворимой основе) и бальзамы,
содержащие производные пиримидина, соли цинка, кальция пантотенат;
наложение вторичных швов.
Учитывая, что оперативное вмешательство при хирургической инфекции является
основой лечения гнойно-некротической стадии, необходимо строго соблюдать
определенные положения.
Принципы оперативного пособия при хирургической инфекции.
1.
Разрез производится вне проекции сосудов и нервов, достаточный для
адекватной ревизии, санации и дренирования гнойной полости.
2.
Анатомичность разреза - минимальное повреждение тканей, ближайший
путь вскрытия гнойника, направление разреза с учетом линий Лангера.
3.
Иссечение некротических тканей ( по возможности радикальное),
санация полости гнойника (промывание пульсирующей струей
288
4.
антисептиков, ультразвуковая обработка или лазерное облучение стенок
и дна ран.
Завершение операции: обеспечение зияния краев раны, ее адекватное и
рациональное дренирование.
Виды дренирования гнойного очага.
1. Активное: трубчатые дренажи с активной аспирацией (водоструйный отсос,
электроотсос, устройство для активного дренирования однократного пользования),
двухпросветные дренажи с постоянным или фракционным орошением очага инфекции.
Пассивные: тампоны, резиновые полоски, трубки, сигарообразные дренажи.
Задачи общего лечения.
1. Борьба с интоксикацией - детоксикация.
Принцип разведения, гемоделюция.
Принцип связывания, нейтрализация:
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, пантрипин), антигистаминные
препараты, гемодез, полидез, УФО крови, гипербарическая оксигенация.
1.3.
Принцип выделения: форсированный диурез
Фурункул. Это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула
прилежащей сальной железы и окружающих тканей.
Этиопатогенез. В подавляющем большинстве случаев возбудителем является
золотистый стафилококк. Предрасполагающие причины- сахарный диабет,
авитаминоз, тяжелые сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических
требований Мужчины болеют в 10 раз чаще чем женщины.
Течение фурункула проходит в три стадии:
- инфильтрация,
- формирование и отторжение гнойно-некротического стержня,
- рубцевание.
Особенности течения фурункулов в том, что возникающий инфильтрат во
много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате
тромбируются мелкие капиляры и вены.
Клиническая картина.
1) Стадия инфильтрации. Процесс начинается с появления болезненного узелка и
гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 часов
появляется пустула.
1) Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. Волосяной
фолликул и сальная железа подвергаются гнойному рас плавлению. При этом
увеличивается зона гиперемии и инфильтрата. В центре появляется гнойнонекротический стержень Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется и
некротизируется и стержень отторгается.
2) Рубцевание. После полного отторжения гнойно –некротических масс образуется
небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью и
эпителизирующийся.
.
ЛЕЧЕНИЕ
1.1.
1.2.
А) Местное лечение. Неосложненный фурункул лечится консервативно.
В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5%
настойкой йода. Применяется сухое тепло, физиотерапия. Эффективно выполнение
пенициллин-новокаиновых блокад.
При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать его
289
быстрому отторжению Для этого используют два метода:
1) На кожу в зоне некроза накладывают кристалы салициловой кислоты, кожу вокруг
обрабатывают мазью для защиты.
2) После обработки кожи антисептиком производят механическое удоление стержня
«москитом». исключая всякое давление на ткани
В) Общее лечение. Общее лечение обычно не требуется. Исключение составляют
фурункулы на лице и осложненные.
Особенности фурункулов на лице
Следует отметить. Что имеется одна локализация, которая с самого начала
представляет опасность для жизни больного. Это- фурункулы лица и в особенности
верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на
клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через
v. Anqularis имеет сообщение с v. Ophtalmica, каторая впадает в sinus cavernosus.
Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата
может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при
этом осложнении достигает 80-100%. Наиболее опасны попытки выдавливания гноя ,
так как это способствует механическому распространению тромбов. При этом быстро
возникает отек лица, резко ухудшается состояние больного, температура достигает 4041 градусов. Появляется ригидность затылочных мышц, нарушение зрения ( поражение
хиазм). Повязки при фурункулах лица не применяют. Категорически запрещено
выдавливание фурункула. Больному назначают строгий постельный режим, жидкую
пищу (запрещено разговаривать и жевать). Назначается энергичная антибактериальная
терапия.
Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных
фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата с
переходом на подкожную клетчатку.
Этиопатогенез Карбункул наиболее часто развивается у больных пожилого
возраста, страдающих сахарным диабетом, на фоне истощения, авитаминоза и т.д.
Обычно выделяют две стадии: инфильтрации и гнойного расплавления
.
Качественное и количественное отличие от фурункула заключается в массивном
некрозе кожи и особенно подкожной клетчатки в зоне воспаления.
Клиническая картина. В начальной стадии отмечается образование инфильтрата
до 8-10см в диаметре. Быстро нарастают общие явления: высокая лихорадка до 39-40
градусов, озноб, признаки тяжелой интоксикации.
Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза( симптом «сита»)
Лечение
А) Местное лечение. На начальной стадии возможно назначение консервативной
терапии. Основным же методом лечения является хирургический, причем применять
его нужно как можно раньше.
Операция при карбункуле называется «рассечение и иссечение карбункула». Она
направлена на полное удаление некротизированных тканей.
Производится крестообразный или Н – образный разрез. Кожные лоскуты
отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых
тканей.
В) Общее лечение. Необходимо проводить антибактериальную,
дезинтоксикационную терапию. Иммунокоррекцию (УФ- или лазерное облучение
крови, антистафилококковый y-глобулин).
290
АБСЦЕСС
Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах.
Этиопатогенез. Причиной возникновения абсцессов является проникновение в
ткани гноеродных микроорганизмов через ссадины, уколы, раны, а также при
осложнении воспалительных заболеваний (острый аппендицит, перитонит, пневмония
и др.) Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного
метастазирования.
Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки- внутренней стенки
гнойника выстланной грануляционной тканью.
Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений. Местные
симптомы определяются локализацией абсцесса. Важным признаком является симптом
флюктуации. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и
рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации
абсцесса.
Лечение
А) Местное лечение. Наличие абсцесса служит показанием для оперативного
лечения, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие,
опорожнение и дренирование его полости. После операции проводят лечение раны с
учетом фазности течения раневого процесса.
В) Общее лечение- включает все компоненты лечения гнойной хирургической
инфекции. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры,
дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.
ФЛЕГМОНА
Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и
клетчаточных пространств.
Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и
осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит,
сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.
По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную
формы флегмоны.
По локализации- поверхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят
специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)
Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется
быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым
покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела,
высокой температурой.
Лечение
Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии
инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой,
обильное питье , антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия) При
появлении признаков абсцедирования- вскрытие и дренирование. В
послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки , как при всех гнойных
ранах.
В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную
хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных
тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.
291
АДЕНОФЛЕГМОНА
Аденофлегмона- гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом
на окружающую жировую клетчатку.
Этиопатогенез. В последние годы увеличилось число больных с
аденофлегмонами шеи. Этому способствует большое количество источников инфекции
на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе.
Обычно возбудителями флегмоны шеи являются стрептококки и стафилококки.
Однако наличие в полости рта гнилостной инфекции, особенно когда источником ее
являются кариозные зубы, влечет за собой возможность развития гнилостной
флегмоны.
Клиническая картина. Аденофлегмоны имеют свои особенности. Припухлость
вначале заболевания плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. При
поверхностной флегмоне имеются местные признаки воспаления в подчелюстной
области:
ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной
флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно,
сопровождается выраженным отеком дна полости рта и подчелюстной области, резкой
болезненностью, слюнотечением, тризмом мускулатуры и затрудненным дыханием.
Лечение
Лечение с самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой
гнойной хирургической инфекцией.
Местное применение холода целесообразно только в самых ранних стадиях
заболевания. В стадии серозного отека может быть применен диодинамофорез
протеолитических ферментов.
В стадии гнойного расплавления необходимо оперативное вмешательство
Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации.
Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения
важных образований, в первую очередь сосудов.
ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ
Гнойный паротит-это гнойное воспаление околоушной железы.
Этиопатогенез. Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из
полости рта в слюнную железу.
Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводит к
развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или
после обширных операций.
Клиническая картина. В области околоушной железы появляется болезненность,
припухлость. Повышается температура, затрудняется процесс жевания. Отечность
распространяется на шею, щеку, подчелюстную область.
Лечение
В зависимости от формы паротита может быть консервативным или оперативным.
При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного
лечения. При развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Операция
при паротите всегда серьезна( опасность повреждения ветвей n. Facialis). Большое
значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Разрез должен идти
параллельно ветвям лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, клетчатку и обнажают
капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо проникают в полость.
Осложнения:
292
-
опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов;
развитие флегмоны окологлоточного пространства;
глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитие медиастинита.
Приложение №2
Тесты
1. Перечислите виды хирургических вмешательств, применяемых при острых
гнойных заболеваниях мягких тканей:
1. Вскрытие и дренирование гнойника.* 2. Иссечение гнойника.* 3. Ампутация.*
4. Некрэктомия.* 5. Применение антисептиков. 6. Рентгентерапия. 7. Первичная
хирургическая обработка.
2 К общим немикробным этиологическим факторам развития гнойной инфекции
относятся : а) возраст пациента; б) сахарный диабет; в) прием гормональных
препаратов; г)неэффективный гемостаз; д)электокоагуляция и элетрохирургия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а,б
2)а,б,в*
3)в,г,д
4)г,д
5) все верно
3. К местным немикробным факторам развития гнойной хирургической инфекции
относятся: а) травматическое выполнение хирургического пособия;
б)Электрокоагуляция и электрохирургия; в)наложение большого числа лигатур; г)
использование нерассасывающегося материела; д) неэффективный гемостаз; е)
длительность выполнения оперативного пособия. Выберите правильную
комбинацию ответов:
1) а,б,в
2) в,г,д
3) г,д,е
4) а,в,д
5) верно все*
4) Основные признаки бактериально – токсического шока: а) высокая темпиратура;
б)брадикардия; в) ознобы; г) падение артериального давления; д) олигурия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) в,в,г,д
2) а,б,в,д
3)б,в,г,д
4) а,в,г
5) верно все
5) К формам рожистого воспаления относятся: а) эритематозная; б) буллезная;
в)катаральная; г) флегмонозная; д) некротическая; е) гангренозная. Выберите
правильную комбинацию ответов:
1) а,б,д,е*
2) а,б,г,д*
293
3)б,в,г,е
4) в,г,д,е
5) верно все
6) Какие структурные элементы поражаются при фурункуле? А) волосяной
фолликул; б) сальная железа; в)мышцы; г) потовая железа; д) подкожная клетчатка.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а,б,г
2) а,б,д*
3) а,г,д
4) а,в,д
5) верно все
7. Перечислите способы местного лечения гнойной инфекции:
1. Промывание гнойной полости антисептиками.*
2. Использование протеолитических ферментов.*
3. Физиотерапия.*
4. Адекватное дренирование гнойной полости.*
5. Иммунотерапия.
6. Антибактериальная терапия.
7. Дезинтоксикационная терапия.
8. Какое из перечисленных заболеваний чаще всего
осложняется
гнойной инфекцией
А. Злокачественная опухоль. Б. Сахарный диабет.*
В. Порок сердца. Г. Хроническая почечная недостаточность.
9. Дайте определение фурункула:
А. Фурункул - воспаление сальной железы.
Б.
Фурункул - воспаление потовой железы.
В. Фурункул - воспаление нескольких волосяных фолликулов.
Г.
Фурункул - воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей
подкожной жировой клетчатки.*
Д. Фурункул - воспаление волосяного фолликула, потовой железы и окружающей
подкожной жировой клетчатки.
10. Укажите, какой из перечисленных микробов наиболее часто приводит к
образованию фурункула:
А. Гонококк. Б. Стафилококк.* В. Стрептококк. Г. Синегнойная палочка. Д.
Кишечная палочка. Ж. Протей.
11. Укажите наиболее опасные локализации фурункула:
А. Верхняя часть лица.* Б. Нижняя часть лица.
В. Верхние конечности. Г. Нижние конечности.
Д. Грудная клетка. Ж. Туловище. З. Область ягодиц.
12. Чем опасны фурункулы в верхней части лица:
1. Развитием тонзиллита. 2. Развитием гнойного менингита.*
3.
Тромбозом кавернозного синуса* 4. Отеком лица. 5. Развитием паротита.
13. Укажите анатомические предпосылки возникновения осложнений при
локализации фурункулов на лице:
1. Отсутствие клапанов в венах лица, препятствующих распространению инфекции.*
2. Сообщение вен лица с синусами твердой мозговой оболочки.*
3. Невыраженная подкожная жировая клетчатка.
294
Приложение №3
Ситуационные задачи:
Задача 1.
У больного за 5 дней до поступления в стационар появилась припухлость на задней
поверхности шеи, которая увеличивалась и вызывала боль. В центре конусовидного
образования имеются несколько перфоративных отверстий с выделением небольшого
количества гноя.
Каков диагноз и ваша тактика?
Задача 2.
Больной 24 лет после экстракции зуба через сутки, почувствовал озноб, повышение
температуры до 38,9 о С, боли в области нижней челюсти и шеи. При осмотре левая
половина шеи отечна, кожа гиперемирована, инфильтрация идет от нижней челюсти к
низу. Лейкоцитоз, нейрофилез.
Какое осложнение наступило и чем оно опасно? Какое лечение необходимо
провести больному?
Задача 3.
У больного Н., 30 лет, имеется фурункул в средней трети правого предплечья. На 4
день появились резкие боли в предплечье, повысилась температура до 39 о С,
припухлость, гиперемия распространились до локтевого сустава, имеется нарушение
функции конечности.
Какое наступило осложнение? Пути распространения инфекции? Составьте план
лечения.
Задача 4.
Назначьте антибактериальное лечение при следующих заболеваниях:
1. Острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. При вскрытии
остеомиелической флегмоны получен жидкий гной белого цвета без запаха.
2. Обширная флегмона бедра. Тяжелое состояние больного. Температура тела 39,2
о С. При хирургической обработке флегмоны эвакуирован жидкий гной серокоричневого цвета. Иссечено много омертвевшей клетчатки, фасций и немного
мышечной ткани. Иссеченный материал издает зловонный запах.
Задача 5.
У молодого человека имеется выраженная отечность верхней губы с переходом на
правую щеку. Кожа губы гиперемирована больше справа. Здесь же находится
болезненный инфильтрат с некротическим стержнем в центре. Температура тела 38 о С.
Какое заболевание у больного? Какое лечение Вы назначите? Можно ли больного
лечить амбулаторно? Чем опасна данная локализация фурункула?
Задача 6.
У больной 22 лет отмечается сильная головная боль, высокая температура тела,
проливные поты, потрясающий озноб.
При осмотре: нарушение сознания, бледность кожных покровов, резкая
тахикардия 140 уд. в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Какое состояние развилось в данном
случае, если стало известно, что больная за несколько часов до этого выдавила
фурункул на верхней губе? Какое лечение вы предложите.
295
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
Проф. П.М. Лаврешин
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Занятие № 16. Острая гнойная неспецифическая хирургическая инфекция
Тема № 21. Острая гнойная неспецифическая хирургическая инфекция
Обсуждена на заседании кафедры
« »_________________ 20__
протокол №__
Методическая разработка составлена
проф. Муравьевым А.В.
Ставрополь, 2013
296
Тема №16 Острая гнойная неспецифическая инфекция.
Занятие№21 Острая гнойная неспецифическая инфекция.
Учебные вопросы занятия:
1. Фурункул, карбункул. Абсцесс, флегмона.
Рожа, гидроаденит.
2. Флегмоны шеи. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей.
3. Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой
кишки.
4. Острый гнойный мастит.
5. Классификация, виды панариция. Особенности гнойного воспаления кисти.
6. Перитонит. Плеврит.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры Общей хирургии (учебная
комната,палаты)
Материально-лабораторное обеспечение: Клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и видиофильмы.
Учебные и воспитательные цели
а) Общая цель занятия: Ознакомить студентов с этиопатогенезом, клиникой,
диагностикой и принципами лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и
кисти. Гнойных заболеваний клетчаточных пространств и железистых органов а также
перитонита. Научить студентов обследовать больных с данной патологией, проводить
дифференциальную диагностику, выбирать адекватное лечение. Закрепить знания
полученные на анатомии, фармакологии и микробиологии.
б) Частные цели: в результате работы на занятии студент должен:
Знать:
1 этиологию и патогенез гнойных заболеваний пальцев и кисти, клетчаточных
пространств и железистых органов;
2 клиническую картину отдельных нозологических заболеваний;
3 классические и современные методы диагностики;
4 принципы местного консервативного и хирургического лечения;
5 общее лечение.
Уметь:
1 обследовать больного с хирургической инфекцией
2 проводить дифференциальную диагностику и поставить правильный диагноз;
3 выбрать адекватное местное и общее лечение;
9 вскрыть абсцесс;
10 выполнить перевязку гнойной раны.
Владеть:
алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом
постановки развернутого клинического диагноза больным;
15. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих
жизни состояниях.
16. алгоритмом лучевых исследований;
17. обработкой рук дезинфицирующими растворами и умением подготовить их к
операции, обработать пролежни и операционное поле.
18. пользоваться специальной одеждой для проведения хирургических операций,
297
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
современными перевязочными материалами и бандажами, современной мебелью.
первой медицинской помощью (восстановить проходимость верхних дыхательных
путей, наложения бактерицидных повязок, гипсовой лонгеты, транспортной шины,
владеть методикой плевральной пункции, непрямого массажа сердца, методикой ИВЛ
способом «рот в рот», «рот в нос», мешком Амбу , помощи больному при рвоте);
накладывать и снимать транспортные шины, бинтовые и стандартные повязки.
оказать неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности на
догоспитальном этапе, при остановке дыхания, при остановке сердца;
оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему
медицинской помощи;
установить приоритеты для решения проблем здоровья пациента: - критическое
(терминальное) состояние, - состояние с болевым синдромом;
поставить предварительный синдромальный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни,
для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
Обладать набором компетенций:
Обладать набором компетенций:
- способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
- способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного
(ПК-5);
- способен и готов выявлять основные патологические симптомы и синдромы
заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при
различных заболеваниях и патологических процессах, выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни
состояний (ПК-22);
- способен и готов выполнять обязательный перечень экстренных хирургических
операций (ПК- 42).
Иметь представление о:
Современных метода, аппаратах и медикаментах используемых для лечения
хирургической инфекции кожи и подкожной клетчатки.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
16. При подготовке к данному занятию
298
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это
очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия.
Обратите внимание на знание вопросов микробиологии, фармакологии и анатомии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. необходимости
воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Фурункул, карбункул. Абсцесс, флегмона.
Рожа, гидроаденит.
2. Флегмоны шеи. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей.
3. Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой
кишки.
4. Острый гнойный мастит.
5. Классификация, виды панариция. Особенности гнойного воспаления кисти.
6. Перитонит. Плеврит.
Решите входные тесты.
17. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия обратите внимании на классификацию,
клинические проявления, лабораторную диагностику и особенности течения и
лечения фурункулов носогубного треугольника.
При отработке 2-го учебного вопроса касающегося флегмон шеи обратить внимание
на знание анатомии шеи и путях распространения инфекции.
При отработке 3-го учебного вопроса обратить внимание на современные принципы
профилактики и лечения гнойных заболеваний
Клетчаточных пространств.
При отработке 4-го учебного вопроса разобрать причины возникновения
лактационного мастита, его профилактику и лечение.
При отработке 5-го учебного вопроса обратить внимание на функционально
сохраняющие операции на пальцах и кисти.
При отработке 6 учебного вопроса обратить внимание на классификацию
перитонита по распространенности и современных методах (лапаростомия)
хирургического лечения.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
299
Приложение № 1
Аннотация
Гидраденит - это воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание чаще всего
вызывается стафилококком.
Среди факторов, способствующих развитию гидрааденита, являются загрязнение
кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация,
повышенная потливость, снижение защитных сил организма.
Данная патология чаще всего развивается в подмышечных областях, реже в
перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апокриновой
железы возникает очаг серозного воспаления до 1,0-1,5 см, который при
прогрессирующем течении увеличивается до 2-3 см, сопровождается некрозом железы и
окружающей клетчатки с формированием небольшого гнойника, который прорывается
наружу. Клинически заболевание проявляется в большинстве своем местными
симптомами и характеризуется умеренными болями в подмышечной области,
усиливающимися при движении рукой, появлением болезненного узелка с гиперемией
кожи над ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багровый
цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидрааденита.
Особенностью заболевания является то, что процесс редко ограничивается поражением
одной железы и характеризуется рецедивирующим течением. По причине внешнего
сходства, при наличии нескольких очагов воспаления, выступающих в подмышечной
области в виде воспалительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют
"сучье вымя".
В ряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболевания может
развиться целлюлит и фиброз подмышечной клетчатки с ограничением функции
плечевого сустава.
В серозно-инфильтративной стадии проводится консервативное лечение, которое
направлено непосредственно на очаг воспаления (антибиотикотерапия, повязка с
антисептиками, физиолечение и др.) и предупреждение контаминации других потовых
желез (удаление волос и протирание кожи 700 спиртом, хлоргексидином, формалином,
УФО). В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция, которая
выполняется под местным обезболиванием, заключается во вскрытии гнойника,
промывании раны 3% Н2О2, другими антисептиками и дренировании, чаще всего,
полоской из перчаточной резины. При упорном течении процесса лечебные мероприятия
должны быть направлены на повышение защитных сил организма (витаминотерапия,
пища богатая белками, иммуностимуляторы, анатоксин, аутовакцина, гаммаглобин и др.),
местно может быть применена противовоспалительная рентгенотерапия. Иногда при
безуспешности всех методов и необратимых изменениях тканей подмышечной области
прибегают к иссечению кожи и подкожной клетчатки вместе с потовыми железами и
аутодермопластикой или пластикой полнослойным кожно-подкожным лоскутом на
сосудистых связях.
Паротит - это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще
вызывается стафилококком, хотя в качестве этиологического фактора может выступить
весь спектр богатой микробной флоры, обитающей в ротовой полости в виде моно- или
ассоциации различных микробов.
Инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток,
особенно в случае гипосаливации. В норме наряду с тем, что слюна обладает
антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном протоке, не позволяя ей
подняться вверх по протоковой системе. Реже инфицирование околоушной железы может
произойти лимфо- или гематогенным путем.
Предопределяющими факторами к развитию паротита общего порядка является
тяжелое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, лихорадка и
другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией.
300
Местными предрасполагающими факторами могут явиться кариес, хронический
гайморит, тонзиллит и другие, которые, если позволяют условия, должны санироваться в
предоперационном периоде.
Паротит, как и любой другой воспалительный процесс путридной природы, имеет 2
стадии - серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. Последняя в зависимости от
распространенности процесса подразделяется на абсцедирующую, флегмонозную и
гангренозную формы.
Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токсикоза, особенно
резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его формах. Больных беспокоят
боли в области пораженной железы, затруднение жевания, ограничение или
невозможность открыть рот из-за резкой болезненности и отека, сглаженность носогубной
складки и смещение ротовой стомы в здоровую сторону вследствие пареза лицевого
нерва. Область околоушной железы увеличена в объеме, цвет кожи вначале не изменен,
но по мере выхода воспаления за пределы капсулы железы появляется отек и гиперемия.
Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии определяется флюктуация. В
отличие от эпидемического паротита, который наблюдается в детском возрасте и процесс
бывает двухсторонним, данная патология чаще всего носит односторонний характер,
преимущественно у лиц старших возрастных групп.
В серозно-инфильтративной стадии паротит подлежит консервативному лечению.
Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, местно компрессы
полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, санация ротовой полости и стимуляция саливации
(ломтик лимона, кислый морс и др.). Гнойно-некротическая стадия лечится хирургически.
Оперативное вмешательство должно производиться с учетом топографии лицевого нерва
и распространенности процесса. Типичный разрез для вскрытия абсцесса, когда поражена
лишь часть околоушной слюнной железы, выполняется на 1 см ниже мочки уха
параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрапертуре
производят второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки уха до крыла носа. Для
профилактики пересечения ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной
клетчатки гнойник вскрывается тупо с помощью кровоостанавливающего зажима,
введенного в его полость. При распространенных формах паротита (флегмонозный и
гангренозный), когда поражена вся железа, производится несколько разрезов, с учетом
топографии n Facialis с проведением перфорированных ниппельных дренажей или
резиновых полосок для дренирования и санации. В случае осложнения паротита
флегмоной клетчаточных пространств шеи, медиастинитом, которые могут наблюдаться в
ряде случаев, производится дополнительное вскрытие соответствующих клетчаточных
пространств.
Для профилактики паротита, в частности, в послеоперационном периоде,
необходимо устранение причин, способствующих его появлению. Это дооперационная
санация ротовой полости и носоглотки, послеоперационный туалет ротовой полости и
стимуляция саливации, повышение резистентности организма.
Мастит - это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактационным и не
лактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, не
лактационный - у пожилых со сниженной резистентностью организма.
Этиологией мастита чаще всего является стафилококк.
Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играет застой
молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.
Среди местных причин развития мастита можно выделить анатомические (плоский
сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые, чаще
всего у первородящих, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью,
гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).
Снижение защитных сил сил организма может быть результатом наличия тяжелой
сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматизм, пороки сердца, простудные и
301
другие инфекционные заболевания), патологии беременных и родов (нефропатия,
тяжелые роды, кровотечения и др.). Инфекция в ткань молочной железы может попасть
протоковым (молочные ходы), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и
гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.
Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделяют
серозный, инфильтративный, абсцедирующий (субореолярный и интрамамморный),
флегмонозный, гангренозный и хронический инфильтративный маститы.
При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или средней тяжести.
Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость,
боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением
местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи диффузного характера,
болезненность при пальпации.
Для инфильтративного мастита кроме более тяжелого состояния, характерно на
фоне увеличенной молочной железы, наличие болезненных инфильтратов в ткани,
фебрильная температура (38-38,50 С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами
инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием
жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.
Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия
инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется
регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных
лимфоузлов.
Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием
больного, гектической температурой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом.
Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемирована, пальпируются
инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.
При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих
молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиника соответствует
септическому состоянию.
Хронический инфильтративный мастит не сопровождается существенным
нарушением состояния здоровья. Больные жалуются на ноющие боли в грудной железе с
периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов
плотной консистенции, слабоболезненных или безболезненных. Местные признаки,
характерные для активного воспаления отсутствуют. Лимфоузлы обычно не изменены.
Анализ крови в пределах нормы или может быть умеренная анемия и ускоренная СОЭ.
Лечение мастита. Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному
лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока,
создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применения местно
компрессов с антисептиками в большинстве случаев бывает достаточным для
купирования процесса. В случае инфильтративного мастита к данному лечению
добавляются антибиотики широкого спектра, антисептики (сульфаниламиды,
нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромамморная блокада 0,25%-0,5% раствором
новокаина с антибиотиками позволяет предупредить абсцедирование и направить процесс
по абортивному пути.
Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно
выполняться под общим обезболиванием, кроме хронического инфильтративного, где
допустима местная анестезия.
Интрамамморный абсцедирующий мастит вскрывается радиарным одним или
несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса; ретромамморный полуовальным разрезом по нижней переходной складке; субореолярный - разрезом,
параллельно и отступив 0,5 см от ореолы, рассекается кожа и подкожная клетчатка, затем
тупо с помощью кровоостанавливающего зажима вскрывается абсцесс на подобие того,
302
как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и
развития длительно незаживающих молочных свищей. Кроме вскрытия, операция
включает в себя некрэктомию, санацию и адекватное дренирование гнойника, согласно
принципов изложенных в начале главы.
При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная
предоперационная подготовка и чем тяжелей больная, тем интенсивнее проводится
лечение. Флегмонозный мастит вскрывается множественными радиарными разрезами,
количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с
другом. Наряду с этим показано иссечение некротических тканей, проточное
дренирование с орошением антисептиками и другие лечебные мероприятия, применяемые
для лечения гнойной раны.
В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана
мастэктомия с открытым ведением раны, согласно законов гнойной хирургии, а по мере ее
очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно выполнить
аутодермопластику, при желании больной прибегают к последующему протезированию
или пластическому воссозданию грудной железы.
Хронический инфильтративный мастит при длительном существовании и грубых
морфологических изменениях в тканях, подтвержденных данными маммографии, УЗИ
или компьютерной томографии и гистологического исследования биопсийного материала
подлежат оперативному лечению, которое заключается в иссечении инфильтратов в
пределах здоровых тканей (секторальная резекция) с обязательной экспресс-биопсией.
Профилактика мастита играет важную роль в снижении частоты мастита и должна
включать в себя целый комплекс мероприятий в до- и послеродовом периоде. Среди них
ключевые позиции занимают диспансеризация всех беременных женщин со
своевременным выявлением заболеваний, патологии беременности и их своевременном
лечении. При сниженных защитных силах организма показано применение анаболических
гормонов (ретаболил, нерабол и др.), иммуностимуляторов (Т-активин, левомизоль и др.),
биостимуляторов
(метилуразил,
солкосерил
и
др.),
устранение
местных
предрасполагающих факторов путем подготовки грудной железы и соска к кормлению,
сцеживание избытка молока, гигиенический уход и туалет соска до и после кормления.
Гнойный паротит-это гнойное воспаление околоушной железы.
Этиопатогенез. Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из
полости рта в слюнную железу.
Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводит к
развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после
обширных операций.
Клиническая картина. В области околоушной железы появляется
болезненность, припухлость. Повышается температура, затрудняется процесс жевания.
Отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область.
Лечение
В зависимости от формы паротита может быть консервативным или оперативным.
При
серозном
паротите
возможно
выздоровление
в
результате
консервативного лечения. При развитии гнойного паротита показано оперативное
лечение. Операция при паротите всегда серьезна( опасность повреждения ветвей п.
Facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза.
Разрез должен идти параллельно ветвям лицевого нерва. Послойно рассекают кожу,
клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо
проникают в полость.
Осложнения:
303
- опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов;
- развитие флегмоны окологлоточного пространства;
- глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитие медиастинита.
Парапроктит
Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, локализующийся в
клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть
диффузным, быстро распространяющимся флегмонозным процессом или процессом
ограниченным, локализованным. Гной, как правило, содержит смешанную флору различной комбинации: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк,
кишечную палочку, анаэробы и др.
Острый парапроктит чаше встречается у мужчин (2/з всех наблюдений).
Внедрению инфекции в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего
прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки прямой
кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы
покровов заднего прохода и др. Инфекция может распространяться также из воспалительных
процессов области предстательной железы и оснований широких связок матки.
Диффузные нагноительные процессы (флегмона) клетчатки около
прямой кишки часто наблюдаются при огнестрельных ранениях, а также при таких
заболеваниях, как распадающийся рак, острый геморрой и др.
Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым клиническим течением.
Воспалительный процесс, распространяясь либо по подкожной клетчатке, либо по
околопрямокишечной клетчатке, либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто
вызывает некроз тканей без формирования гнойников.
В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь на одной
стороне, очень быстро (иногда через 2—3 дня) переходит на другую сторону. Кожа над
припухлостью гладкая, блестящая. Пальпация этой области на высоте процесса резко
болезненна.
Заболевание начинается обычно с резких болей, высокой температуры и плохого общего
состояния. Прогрессирование процесса быстро приводит к увеличению количества
лейкоцитов, сдвигу влево лейкоцитарной формулы, учащению пульса и др. Степень
интоксикации зависит от глубины процесса. Диагноз подобных флегмон не представляет
трудности. Среди ограниченных параректальных нагноений различают следующие
пять форм: подкожную, ишиоректальную, подслизистую, тазово-прямокишечную и
ретроректальную.
Больные с подкожными абсцессами составляют 74% от всех больных с абсцессами,
ишиоректальные — 15,2%, подслизистые — 6%, тазово-прямокишечные — 3,3%,
ретроректальные 1,5%
Подкожные абсцессы располагаются
около анального отверстия. При этом отчетливо определяется припухлость, кожа над
которой гиперемирована. Больные ощущают резкие боли в области анального отверстия,
особенно при дефекации. Повышается температура, увеличивается количество лейкоцитов в
соответствии с тяжестью процесса. Диагноз не представляет затруднений.
Ишиоректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс,
захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямо-кишечных впадин, распространяется
позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху,
захватывает тазовую клетчатку. Пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб
дополняют клиническую картину.
Отек, гиперемия кожных покровов при общей токсемии облегчают диагноз у больных с
этой формой парапроктита. Однако в начальной стадии заболевания, когда отсутствуют
внешние признаки заболевания, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя
304
палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи.
При этом можно определить болезненный инфильтрат.
Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше
морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно
определить отечность и болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от
подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита носит менее
интенсивный характер.
Процесс может распространяться книзу в подкожную клетчатку и кверху в
вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожнослизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда.
Тазово-прямокишечные абсцессы — редкая форма околопрямокишечных гнойников.
Абсцесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, и спереди, и
сзади, и по бокам прямой кишки.
В отличие от предыдущих форм при абсцессах этой локализации заболевание (в начальной
стадии) характеризуется бессимптомным течением (без каких-либо наружных признаков в
области заднего прохода, ишиоректальных впадин и без поверхностной боли). В дальнейшем
воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается
книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищнопрямокишечной впадины, формируя здесь гнойник с характерными клиническими
признаками.
Если тазово-прямокишечные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей
задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно
определить выбухание.
Ретрорекшальные абсцессы образуются в результате занесения инфекции в лимфатические
узлы и отличаются от тазово-прямокишечных только тем, что располагаются сначала в
клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники могут также спуститься в ишиоректальную
клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление.
В начальной стадии заболевания гнойники указанной локализации почти не вызывают
симптомов поражения прямой кишки Вот почему в начальной стадии заболевания имеются
только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по нервам (седалищному). Однако
в результате распространения гнойника вниз начинают появляться и местные боли.
Лечение
В начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата
перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие теплые ванны с
раствором перманганата калия, поясничную новокаиновую блокаду, компрессы с мазью
Вишневского на ягодичную область, грелки, УВЧ и др. Все тепловые процедуры сочетают с
общим применением антибиотиков.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е о с т р о г о п а р а п р о к т и т а включает:
1) раннее
оперативное вмешательство путем вскрытия гнойника полулунным
разрезом;
2) обработку полости и дренированиеее;
3)
рациональное послеоперационное ведение больных.
Вскрытие парапроктита является неотложной операцией. Ранняя операция при остром
парапроктите способствует более благоприятному течению заболевания.
Обезболивание должно быть общим (внутривенный, масочный наркоз).
Применяют многочисленные разрезы среди которых самый удобный полулунный. Он
обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичен.
Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно
производят пункцию гнойника. Необходимое условие операции — тщательное
обезболивание для безболезненного растяжения как анального кольца, так и сфинктеров и
введения в прямую кишку зеркала. 305
Тазово-прямокищечные гнойники встречаются сравнительно редко. При этой локализации
происходит прорыв гноя в седалищно-прямоки-шечную впадину. Вскрытие такого абсцесса
представляет некоторые трудности.
Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-гопчиковой связки
вскрывают позадипрямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен
манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку.
Панариций
- гнойные заболевания пальцев.
Этиология: в подавляющем большинстве случаев стафилококк.
Пути контаминации: мелкие повреждения.
Классификация панарициев.
1. Кожный, 2. Ногтевой (паронихия, подногтевой), 3. Подкожный, 4. Сухожильный
(тендовагинит), 5. Суставной, 6. Костный, 7. Пандактилит.
Стадии воспаления:
1) серозно-инфильтративная; 2) гнойно-некротическая.
Клиника: 1) пульсирующая боль; 2) отек; 3) гиперемия; 4) местное повышение
температуры; 5) флюктуация; 6) нарушение функции.
Лечение.
I.
Консервативное: 1) инфильтрация тканей раствором новокаина с
антибиотиками; 2) иммобилизация; 3) антибиотикотерапия; 4) местная
гипотермия; 5) ванночки с раствором антисептика.
II.
Оперативное: 1) вскрытие и дренирование гнойного очага; 2) некрэктомия.
Эризипелоид (свинная краснуха).
Возбудитель – палочка свинной рожи.
Клинические формы: острая, хроническая, рецидивирующая.
Пути передачи – контактный.
Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней.
Патологоанатомические изменения – серозное воспаление всех слоев кожи,
лимфостаз, расширение лимфатических щелей.
Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ограниченное
окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен
лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Общее состояние
практически не изменяется.
Лечение:
1) антибиотикотерапия;
2) иммобилизация кисти;
3) мазевые повязки;
4) рентгенотерапия;
5) футлярные новокаиновые блокады.
Перитонит - острое воспаление брюшины, которое сопровождается местными и
общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности
воспалительного процесса различают: местный (ограниченный и неограниченный) и
распространенный (диффузный и общий) перитонит; в зависимости от сроков развития
перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и
терминальная.
Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локальная
болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в
зависимости от распространенности воспаления, положительные симптомы раздражения
брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов
перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации
организма и развивается полиорганная недостаточность. Перитонит, как правило, требует
306
экстренного хирургического вмешательства, тактика которого будет зависеть от его
этиологии и запущенности.
В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения
оперативного доступа хирургической тактики следует широко применять круглосуточную
диагностическую видеолапароскопию.
Методика диагностических пункций.
Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех правил
асептики в условиях перевязочной или операционной.
Для пункции необходимо приготовить:
1) одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания;
2) одноразовый шприц емкостью 10-20 мл с толстой иглой для пункции и
отсасывания жидкости;
3) стерильный трубчатый переходник (например, кусочек резиновой трубки) для
соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости и зажим
для его пережатия;
4) флаконы с 1-2% раствором новокаина;
5) флаконы с 1% раствором йодоната, спиртом;
6) стерильные шарики и салфетки;
7) две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование.
Пункция плевральной полости при плеврите. Пункцию при плеврите делают в
межреберье, которое определяется по данным рентгенологического исследования, по
верхнему краю соответствующего ребра, т.к. по нижнему его краю проходят межреберные
сосуды и нервы.
Больного усаживают на перевязочный стол или стул или, в крайнем случае (при
тяжелом состоянии) на кровать спиной к лицу, производящего пункцию, и просят его
наклониться вбок на здоровую сторону, чтобы расширить межреберья на стороне прокола.
Руку на стороне прокола больной должен положить себе на голову или на
противоположное плечо и удерживать его в таком положении до окончания операции.
Кожу на месте и вокруг предполагаемого места пункции широко смазывают 1%
раствором йодоната. Место для прокола обезболивают раствором новокаина, который
вводят в толщу кожи и ткани межреберья в количестве до 50 мл 1-2% раствора. Затем
берут большой шприц (20 мл) с толстой иглой в правую руку, как писчее перо, а пальцами
левой руки нащупывают верхний край ребра и слегка оттягивают книзу кожу на месте
будущего прокола с тем, чтобы после извлечения иглы она сдвинулась и прикрыла
отверстие в межреберных мышцах. Перпендикулярно грудной стенке иглу быстро
вкалывают в межреберье, причем при проколе плевры и прохождении иглы в ее полость
правая рука перестает ощущать сопротивление тканей и как бы “проваливается”. После
этого удерживают иглу левой рукой, а правой насасывают в шприц плевральную
жидкость и, если речь шла о диагностической пункции, быстрым движением извлекают
тиглу из межреберья. Находящуюся в шприце жидкость вливают в пробирку для
исследования, а место прокола смазывают 1% раствором йодоната и заклеивают
стерильным марлевым шариком.
Если прокол производится с лечебной целью, то отсасывание плевральной жидкости
осуществляется с помощью 20-граммового шприца. Когда шприц наполнится жидкостью,
просвет иглы перекрывают, чтобы при отделении шприца от иглы воздух не поступал
через нее в плевральную полость. Для этого на наружный конец иглы можно надеть
небольшой кусочек резиновой трубки и при отсоединении шприца перекрывать ее с
помощью зажима. Эту же трубку можно соединить с источником вакуума.
Количество удаленной жидкости определяют либо путем подсчета количества
опорожненных шприцев, либо по количеству в вакуумной емкости (например, банке
Боброва).
307
После эвакуации экссудата плевральную полость можно промыть раствором
антисептиков и протеолитических ферментов с введением раствора антибиотиков по
показаниям.
Приложение№2
ТЕСТЫ:
1. Маститы по локализации бывают:
1. Ретромаммарный.* 2. Интрамаммарный.* 3.
Межмышечный
4. Субфасциальный. 5. Субареолярный.*
2. К факторам, способствующим развитию парапроктита,
относятся:
1. Трещины анального канала.* 2. Геморрой. 3. Анальный зуд.* 4. Стриктура
прямой кишки. 5. Микротравмы.*
3. Классификация панарициев по анатомическому принципу:
1. Кожный.* 2. Сухожильный.* 3.Межфаланговый.
4. Паронихия.* 5.
Костный.* 6.
Суставной.*
4. Виды мастита по течению воспалительного процесса:
1.
Серозный (начальная форма).* 2.
Инфильтративная форма. *
3.
Рецидивирующая персистирующая форма. 4.
Деструктивная форма
(абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный).*
5. Частые осложнения острого гнойного мастита:
1. Гангрена молочной железы.* 2.
Пилефлебит.
4. Перитонит. 5.
Дуоденостаз.
3.
Сепсис.*
6. После вскрытия гнойника не следует делать
А. Вводить в полость марлевую турунду, смоченную гипертоническим раствором.
Б. Вводить в полость марлевую турунду, смоченную спиртом;
В. Вводить в полость марлевую турунду, смоченную протеолитическими ферментами.*
Г. Вводить дренаж
7. При наличии воспалительного инфильтрата показано лечение:
1. Рассечение инфильтрата. 2. Иссечение инфильтрата.
3. Назначение физиотерапевтических процедур.* 4. Массаж.
5. Назначение жаропонижающих средств. *
8. Выражена ли интоксикация при паронихии
А. Резко выражена. Б.
Не выражена.*
В. Выражена умеренно.
9. Воспаление околоногтевого валика называется
А.
Подногтевой панариций. * Б.
Паранихия. В. Пандактилит. Г.
Околоногтевой панариций. Д.
Тендовагинит.
10. Наиболее частые возбудители острого гематогенного
остеомиелита – это
А. Стрептококк. Б. Стафилококк. * В. Пневмококк.
Г. Протей. Д. Кишечная палочка.
11. Наиболее частая локализация гематогенного
остеомиелита
А. Тела позвонков.
Б.
Бедренная кость.* В. Ребра.
Г. Кости черепа.
Д. Кости таза.
308
12. При вскрытии гнойного паротита разрезы по
отношению к
направлению хода основных ветвей лицевого нерва должны выполняться:
А. Параллельно им. * Б. Перпендикулярно к ним.
В. В виде разреза-прокола.
13. Основным методом лечения гнойного панариция
является
А. Общая антибиотикотерапия. Б.
Мазевые повязки.
В. Физиотерапия. Г. Рентгенотерапия. Д.
Вскрытие гнойника.*
Приложение№3
Ситуационные задачи
Задача 1.
Больному К., 30 лет, 5 дней назад в поликлинике был вскрыт подкожный панариций III
фаланги II пальца правой кисти одним линейным разрезом по боковой поверхности этой
фаланги. Боли в пальце продолжали беспокоить больного. Появилось булавовидное
утолщение III фаланги этого пальца и гиперемированная болезненная плотная полоса
кожи на волярной поверхности правого предплечья по всей его длине. Температура в
последние сутки повысилась до 38,6° С. Последнюю ночь больной не спал.
Какие осложнения возникли у больного? Какова причина осложнений? Составьте план
лечения.
Задача 2.
У больного за 5 дней до поступления в стационар появилась припухлость на задней
поверхности шеи, которая увеличивалась и вызывала боль. В центре конусовидного
образования имеются несколько перфоративных отверстий с выделением небольшого
количества гноя.
Каковы диагноз и Ваша тактика?
Задача 3.
В клинику поступил больной 54 лет с наличием воспалительного инфильтрата в
поясничной области, размерами 5x5 см. Отмечается напряжение тканей, резкая
болезненность при пальпации, распирающая самостоятельная боль. Кожа имеет багровый
оттенок. В истонченном эпидермисе над очагом некроза имеется несколько мелких
отверстий, из которых выделяется небольшое количество густого зеленовато-серого гноя.
Температура повышена до 39° С.
Какое это заболевание? Какие исследования нужно провести для уточнения диагноза и
сопутствующих заболеваний? Изложите подробный план лечения. Какие возможные
осложнения? Какие примените антибиотики? В каких дозах?
Задача 4.
Больной 24 лет после экстракции зуба, через сутки, почувствовал озноб, повышение
температуры до 38,9 ° С, боли в области нижней челюсти и шеи. При осмотре левая
половина гиперемирована, инфильтрация идет от нижней челюсти книзу. Лейкоцитоз,
нейрофилез.
Какое осложнение наступило и чем оно опасно? Какое лечение необходимо провести
больному?
Задача 5.
При вскрытии флегмоны поясничной области излился гной белого цвета, жидкий с
неприятным запахом. У больного имеется токсико-резорбтивная лихорадка, головная
боль, плохое самочувствие.
Показана ли антибактериальная терапия? Какие Вы назначите антибиотики и
химические антисептики резорбтивного действия?
309
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию
Утверждаю
Заведующий кафедрой
Проф П.М.Лаврешин
«
»____________ 2013
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов 3 курса 060101 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №18. . Острая и хроническая специфическая инфекция
Занятие №23 Острая и хроническая специфическая инфекция
Обсуждена на заседании
кафедры
« »
2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Проф. А.В.Муравьевым
« 22 » __марта__ 2013
г. Ставрополь, 2013
310
Тема №18 Острая и хроническая специфическая инфекция
Занятие №23 . Острая и хроническая специфическая инфекция
Учебные вопросы занятия:
1. Понятие об острой хирургической специфической инфекции. Классификация.
2. Основные заболевания: газовая гангрена, столбняк, , сибирская язва, дифтерия ран.
3. Понятие о хронической хирургической специфической инфекции. Классификация.
4. Основные заболевания: туберкулез, актиномикоз, сифилис.
Место проведения занятия:
место проведения занятия – учебная комната, перевязочная, операционная;
Материально-лабораторное обеспечение:
тематические больные с различными видами специфической инфекции;
таблицы, слайды.
Учебные и воспитательные цели
Общая цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, профилактику и лечение
острой и хронической специфической хирургической инфекции.
Частные цели: в результате работы на занятии студент должен
Знать:
- возбудителей специфической инфекции;
- пути заражения;
- патогенез острой и хронической специфической инфекции;
- клинику и характерную симптоматику;
- способы диагностики;
- профилактику заболевания (специфическую и неспецифическую);
- лечение.
Уметь:
-описать общие симптомы заболевания;
- описать местные симптомы заболевания;
-интерпретировать данные лабораторной и инструментальной диагностики,
Владеть:
1. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих
жизни состояниях;
2. алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением их
на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК311
5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
Иметь представление о:
- ампутации конечности;
- экстракорпоральных методах детоксикации;
- эндопротезировании суставов.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ
1.
2.
3.
4.
5.
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин –
пропедевтики внутренних болезней, микробиологии, фармакологии. Это очень важно ,
т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия.
Проработайте рекомендуемую литературу по нашей дисциплине. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией(приложение №1)
Ответьте на следующие вопросы:
Газовая флегмона и газовая гангрена. Клиника и лечение.
Сибирская язва, Симптоматология. Лечение, профилактика.
Костно-суставной туберкулез. Классификация, патогенез. Клиника.
Столбняк. Симптоматология, лечение, профилактика.
Хроническая специфическая инфекция в хирургии /туберкулез, сифилис,
актиномикоз/.
Решите ваши тесты (приложение №2)
Решите ситуационные задачи (приложение №3)
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет всего необходимого для Вашей работы.
При отработке первого учебного вопроса обратить внимание на отсутствие
специфической профилактики газовой гангрены и как можно более ранней
неспецифической (первичная хирургическая обработка ран) профилактике.
При отработке второго учебного вопроса обратить внимание на профилактику
сибирской язвы.
При отработке четвертого учебного вопроса обратить внимание на специфическую
профилактику столбняка. Заострить внимание на знаниях полученных на кафедре
микробиологии.
312
Приложение №1
АННОТАЦИЯ
СТОЛБНЯК
Столбняк – острое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое
анаэробной спороносной палочкой. Выделяемый его экзотоксин состоит из
тетаноспазмина и тетаногемолизина. Инкубационный период – 4-14 дней. Заражение
происходит через случайные загрязнения раны.
Классификация:
1. По месту внедрения возбудителя:
- раневой
- послеинфекционный
- послеожоговый
- послеоперационный
- после отморожений и электротравмы
- послеродовой
2. По распространенности:
А. Общий (распространенный) столбняк
1. Первично-общая форма
2. Нисходящая форма
3. Восходящая форма
В. Местный (ограниченный столбняк)
1. конечностей
2. головы
3. туловища
4. сочетание ограниченных локализаций
3. По клиническому течению:
- острый с бурным течением
- хронический
- ясно выраженный
- смертельная форма
Клиническая форма
Начальные симптомы:
- головная боль
- утомляемость, раздражительность
- слабость, обильная потливость
- болезненность и подергивание мышц вокруг раны
Основные симптомы:
- тонические и клонические судороги скелетных мышц
- типичное выражение лица при сокращении мимических мышц
«сардоническая улыбка»
- тризм жевательной мускулатуры
- опистотонус
- высокая до 42о температура
пульс 120 в мин.
Затрудненное дыхание, мочеотделение и дефекация
Осложнения:
- пневмония
313
-
асфиксия
анаэробное и гнойно-септическое осложнение ран
сепсис
Профилактика столбняка
Все профилактические мероприятия делятся на 2 группы:
1. Неспецифическая профилактика.
Это ранняя и полноценная хирургическая обработка раны, освобождает рану от
мёртвых, обречённых на некроз тканей.
2.Специфическая, активно-пассивная, антитоксическая профилактика.
Активная иммунизация противостолбнячным анатоксином. 1 мл., через 3
недели – 1.5 мл.; через 3 недели 1,5 мл. подкожно.
Пассивная - введение внутримышечно 1500 – 3000 АЕ противостолбнячной
сыворотки после каждого случайного ранения.
Сыворотку вводят по методу Безредко.
1). Внутрикожно 0,1 мл. разведённой 1:100 через 20 мин., если папула больше 0,9 см.
2) подкожно 0,1 мл. не разведённой сыворотки через 50- 70 мин. При отсутствии реакции
на всю дозу.
Лечение
Лечение начавшегося столбняка должно преследовать следующие цели:
1) уничтожить
возможно
максимальное
количество
токсинопродуцирующих
возбудителей
а) это первичная хирургическая обработка раны – рану оставить широко открытой
б) антибиотикотерапия – 10000000 – 40000000 ЕД пеницилина
2) связать максимальное количество токсинов (с помощью человеческого столбнячного
анатоксина 30000 – 40000 МЕ)
3) обеспечить свободное прохождение дыхательных путей (вплоть до трахеостомии,
мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких)
4) подавить рефлекторную возбудимость поперечно-полосатых мышц и предотвратить
развитие судорог (седативные средства, барбитуранты, нейролептики вплоть до
миорелаксантов)
5)
обеспечить компенсацию увеличенного потребления калорий (через 5-6 ч.
прерывание сна для приема пищи, парентеральное питание)
6)
профилактика осложнений
Сибирская язва
Возбудитель сибирской язвы – цилиндрическая палочка, образующая очень
устойчивые споры.
Заболевание обычно возникает вследствие контакта с больными животными или
продуктами животноводства.
- При вдыхании пыли, содержащей возбудителя, возникает легочная форма
заболевания, – которая в большинстве случаев заканчивается смертью.
- Кишечная форма возникает при употреблении инфицированных продуктов.
Смертельный исход вследствие развития сибиреязвенного энтерита.
- Кожная форма – через мелкие повреждения кожи или открытые воспаленные
мешочки микроорганизмы проникают в кожу. На месте входных ворот инфекции
сначала образуется маленький красноватый пузырек, который вызывает сильный
зуд. Из него развивается находящаяся на массивном отечном инфильтрате
типичная сибирская пустула, в центре которой сначала образуется коричнево-
314
красный, а позже угольно-черный некроз в виде углубления, достигающего 2,5 см в
диаметре (карбункул сибирской язвы).
Диагностика облегчается при учете профессии заболевшего (мясник, скотник и
т.д.), хотя удается выявить только к концу 1-й недели.
Лечение
- Покой, иммобилизация, мазевые повязки
- Антибиотикотерапия (пеницилин от 5 до 20 мл. Ед в сутки 1-2 недели)
- Оперативное лечение противопоказано, т.к. ведет к генерализации процесса и
септическому состоянию.
Специфическое лечение: введение противосибиреязвенной сыворотки в дозе от
50 до 100 мл. Кроме того, рекомендуют внутривенное введение сальварсана по 0,6 – 0,9
гр.
Дифтерия ран
Дифтерийная бактерия или палочка Леффлера опасной становится в следствии
выделяемого ею дифтерийного токсина, который повреждает сердечно-сосудистую
систему и ведет к параличу определенных нервов в виде расстройств аккомодации,
пореза дельтовидной мышцы и глотки. В доантисептическое время раневая дифтерия
была самым частым «гостем» хирургических клиник, особенно детских отделений.
Клинические признаки при дифтерийной инфекции ран:
постепенно бывшие до этого чистыми грануляции становятся вялыми и приобретают
серо-желтую окраску. Появляется склонность к образованию корок. Окружающие
ткани приобретают сине-красный цвет, появляется инфильтрация. В выраженных
случаях появляется серо-зеленный налет на стекловидных грануляциях.
Опасность раневой дифтерии заключается не столько в тяжелых расстройствах
заживления ран, сколько в возможности занесения возбудителя дифтерии в кровяное
русло.
Лечение
Лечение дифтерии ран должно быть направлено на удаление из нее возбудителя
путем наложения повязок, компрессоров с противодифтерийной сывороткой,
ультрафиолетового облучения и местного лечения антисептиками. Одновременно
применяются антибиотики в течение 6-8 дней. Внутримышечное введение
противодифтерийной сыворотки в дозе 25000-50000 АЕ по Безредко.
Газовая гангрена
В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также
огнестрельных ранах.
Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.
Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины,
вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством
является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда,
печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие
выраженного оттека. Для CL . perfringens более типично газообразование, для CL.
Oedomatiens – отек, для CL. hystolytikys – некроз тканей.
Для развития анаэробной инфекции в случайной ранее необходимо создание ряда
условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных
анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим
состоянием организма раневого в ближайшие дни после ранения.
315
Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной
инфекции в ране, являются:
 большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,
 обширное повреждение мышц и костей,
 глубокий раневой канал,
 наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,
 ишемия тканей в следствие повреждения магистральных сосудов, наложенного
в длительный срок жгута.
В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое
серозно-альтернативное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим
омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.
Быстрый развивающийся оттек, в результате которого происходит повышение
давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемизации тканей и также
способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического
воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает
кровообращение.
В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз,
продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) имбибируют
клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен
(старые названия анаэробной гангрены – бронзования или голубая рожа).
Весьма характерным, хотя и необязательным является при анаэробной гангрене
является газообразование. Пузырька газа, состоящего в основном из водорода и
углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обуславливают
появление ряда характерных сопровождений.
Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается
массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.
Клинические формы анаэробной инфекции
По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на
следующие виды:
 Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) – так
называемая классическая форма .
 Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный
целлюлит) – отечно-классическая форма.
 Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно
вовлечены в процесс.
По скорости клинических проявлений различают три формы:
 молниеносная
 быстро прогрессирующая
 медленно прогрессирующая.
Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых
трех суток.
При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько
часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.
Местные симптомы
Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны,
первоначально стихшие после повреждение, ощущение тесноты от мягкой или
гипсовой повязки в следствие быстрого нарастания отека.
Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:
1. Характерный внешний вид раны:
316

2.
3.
4.
5.
При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя
внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого
характера с неприятным запахом.
 Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней
видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети
расширенных и травмированных поверхностных вен.
 Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью.
 Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса» . Они отечны, серокоричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого
дефекта.
В окружности раны выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном
направлении отек. Увеличивается в объеме сегмент конечности, а иногда и вся
конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки.
Быстрое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симптомом
Мельникова. (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в
кожу).
В различной степени может быть выражено газообразование. При этом пальцами
исследующего определяется характерный хруст – крепитация. При бритье кожи в
окружности раны слышны высокие металлические звуки – симптом лезвия бритвы.
Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерные. Также с
металлическим оттенком тимпанит – симптом Шпателя. Скопление газов в раневом
канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении
тампона из раны – симптом пробки шампанского.
Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет
рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость
– характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего
мышцы и отдельные мышечные пучки – симптом Краузе.
Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (маски –
отпечатки и раны).
Лечение
Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя
местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя
диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться
немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем
более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного.
При анаэробной гангрене производят три вида операций.
1.Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через
весь поражённый участок (сегмент) конечности.
2.Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (клетчатки, мышц,
фасции) является операцией более радикальной, чем разрез.
3.Ампутация и экзартикуляция конечности является наиболее радикальным
методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента,
особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения
инфекционного процесса на туловище.
Общее лечение
Специфическое лечение состоит в применение смеси антигангренозных сывороток.
317
Одной лечебной считается 150000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки
(или 50000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для
предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом
внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.
Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:
 обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки;
 переливание крови, плазмы и кровезаменителей,
 общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд
новых антибиотиков – аугментин, тиенам и др., метронидазол),
 покой, высококалорийное питание,
 коррекция жизненно важных функций.
Профилактика
Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее
составляют следующие мероприятия.
 Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием
раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных
тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных
анаэробов.
 Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных.
Размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением
первичного шва (за исключением специальных показаний).
 Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет
введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.
 Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет
хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к
использованию кровоостанавливающего жгута, а также профилактика
охлаждения и отморожения поврежденной конечности.
 Анаэробная инфекция является условно контагиозной. А споры ее
возбудителей – термостабильны.
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез костей и суставов - частое проявление общего туберкулезного процесса.
Он встречается во всех возрастах. Туберкулезу костей всегда предшествует первичная
инфекция, которая гематогенно распространяется в кости. При этом в длинных
трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные зоны роста, вследствие
обилия в них сосудов.
Внедрение возбудителя болезни при остеомиелите и костном туберкулезе сходно,
пути же распространения в костях различны.
Обратить внимание студентов на особенности течения туберкулеза в коротких
костях, особенно в телах позвонков.
Разобрать понятия ( холодный абсцесс, горб, паралич).
Туберкулез чаще поражает крупные суставы: коленный тазобедренный , плечевой.
При суставном туберкулезе вначале появляется выпот в суставе.
Формы туберкулеза суставов:
- синовиально-эксудативная
- фунгиозная ( белая опухоль)
- костная
Клиническая картина:
Местные симптомы: боль, припухлость, нарушение функции, деформация сустава,
318
атрофия конечности.
Общие симптомы: высокая темпиратура, боль, клиника тяжелой гнойной
интоксикации.
Диагностика костно – суставного туберкулеза
-рентгенологические методы
-туберкулиновые пробы(Пирке, Манту)
-гистологическое и микроскопическое исследование
Лечение
Консервативное лечение:
-антибактериальная химиотерапия
- питание
- лечебная физкультура
Оперативное лечение:
- пункция
- вскрытие гнойников
- резекция костей и суставов
- ампутация
Актиномикоз
Болезнь, вызываемая лучистыми грибами, поражает различные органы и ткани
человека, протекает хронически с развитием абсцедирующих инфильтратов.
Лучистые грибы – самостоятельная группа микроорганизмов, имеющих признаки
грибов и бактерий. Анаэробно растущая актиномицета проявляет свои патогенные
свойства у человека только тогда, когда она попадает в ишемизированные ткани.
Построение грибковых колоний ( так называемых друз) происходит в радиально
расположенных комбинациях. Одна друза достигает размера булавочной головки и
видна невооруженным глазом в виде узелка бледно-желтой окраски.
В тканях организма развивается прогрессирующее хроническое воспаление,
которое ведет к образованию дискообразных инфильтратов, имеющих сине-красное
окрашивание, а так же образованию свищей, из которых выделяются гной и друзы.
Основные формы актиномикоза:
-подкожная
-слизистая
-цервикальная
-легочная
-кишечная
Возбудитель актиномикоза, попадая в сосудистое русло, может метастазировать в
легкие, головной мозг, печень, суставы.
Лечение
Лечение должно быть комплексным и индивидуальным.
1. актинолизат вводится внутримышечно или подкожно 2 раза в неделю курсами по
25 инъекций .
2. антибактериальная терапия в основном для подавления неспецифической
микрофлоры.
3. Препараты йода.
4. Физиотерапия (ультразвук на область очага).
5. Стимулирующая и дезинтоксикационная терапия.
6. Средства, стимулирующие гемопоэз.
319
7. Хирургическое вмешательство направлено на радикальное удаление очага
поражения.
Сифилис
Сифилитическое поражение костей и суставов встречается довольно редко и в
основном при третичном (позднем сифилисе). При вторичном сифилисе могут
развиваться специфические периоститы в костях черепа, голени, грудины. Периоститы,
развивающиеся у детей с врожденным сифилисом, ведут к периостальным наслоениям
и деформации костей (саблевидные голени).
При третичном сифилисе встречаются:
- гуммозный периостит (распространяется с внутренних слоев надкостницы,
проникает вдоль гаверсовых каналов и ведет к образованию плоских набуханий.
- Гуммозный остит (поражаются все слои кости, вплоть до разрушения мелких
костей – сифилитический седловидный нос)
- Суставной сифилис (поражает крупные суставы, в которых образуется
сифилитический гриб, вызывающий расстройство функции сустава).
- Остеомиелит (под надкостницей образуются гуммы, ведущие к образованию
секвестров).
Лечение
Для лечения третичного сифилиса с хорошим эффектом используются препараты
йода пенициллин. При присоединении вторичной инфекции применяется
хирургическое лечение.
320
Приложение №2
ТЕСТ КОНТРОЛЬ
1) Какими путями проникают микобактерии туберкулеза в организм человека?
А) Через половые пути
В) Через заднепроходное отверстие
С) Через дыхательные пути*
Д) Через желудочно-кишечный тракт
Е) Через поврежденную кожу и слизистые
2) Где может локализоваться первичный очаг при туберкулезе суставов?
А) В периосте
В) В синовиальной оболочке сустава*
С) В связках сустава
Д) В губчатом веществе кости
Е) В костномозговом канале
3) Перечислите оперативные методы лечения костно-суставного туберкулеза?
А) Резекция сустава
В) Корригирующие операции при анкилозе суставов*
С) Иммобилизирующие остеопластические операции*
Д) Вскрытие холодных абсцессов*
Е) Остеоперфорации
4) Перечислите основные консервативные мероприятия применяемые для лечения
больных с костно-суставным туберкулезом?
А) Антибактериальная терапия*
В) Калорийное питание богатое витаминами*
С) Свежий воздух и лечебная физкультура*
Д) Применение бактериофагов
Е) Применение анатоксинов
5) Какие признаки наиболее характерны для анаэробной клостридиальной
инфекции (газовой гангрены)?
А) Отсутствие воспалительной реакции при нарастании отека
В) Газообразование и отек тканей*
С) Высокая температура и тяжелая интоксикация*
Д) Лимфаденит региональных лимфатических узлов
Е) Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен
6) Какие основные причины тяжелой интоксикации при газовой гангрене?
А) Усиление венозного оттока от очага поражения
В) Большое количество бактериальных токсинов*
С) Интоксикация за счет распада тканей в основном мышц*
Д) Повышенная проницаемость капилляров
Е) Попадание микроорганизмов в регионарные лимфоузлы
7) Перечислите местные симптомы газовой гангрены?
А) Сильная боль и чувство распирания конечности*
В) Синебогровые пятно но фоне бледной кожи
С) Наличие газа в тканях и некроз мышц*
Д) Положительный симптом Вердляева « выпирание» мышц из раны*
Е) Повышение местной температуры
8) Какие местные факторы способствуют развитию клостридиальной инфекции в
ране?
А) Нарушение оттока лимфы
В) Повышенная проницаемость капилляров
С) Наличие некротизированной ткани*
321
Д) плохое кровоснабжение раны*
Е) Плохая аэрация раны*
9) Какой экзотоксин выделяет столбнячная палочка?
А) Тетаноспазмин*
В) Аутолизин
С) Тетаногемолизин
Д) Гетеролизаты
Е) Некрогормоны
10) Как классифицируется столбняк по клиническому течению?
А) Молниеносный
В) Острый
С) Подострый
Д) Стертые формы столбняка
Е) Поздний
11) Как классифицируется столбняк по виду поражения?
А) Раневой
В) Послеоперационный
С) После отморожений и электротравм
Д) Столбняк новорожденных и послеродовый
Е) Урологический и гинекологический
12) Какие клинические симптомы являются координальными для столбняка?
А) Мышечная гипертония и ригидность мышц
В) Тонические и клонические судороги*
С) Тризм жевательной мускулатуры и дисфагия*
Д) Олигурия и анурия
Е) Парез кишечника и рвота
13) Какие основные задачи комплексного лечения столбняка?
А) Уменьшение поступления в кровь и нейтрализация столбнячного токсина*
В) Борьба с асфиксией и судорогами*
С) Улучшение состояния жизненно важных систем организма
Д) Калорийное питание и борьба с вторичными осложнениями
Е) Гемотрансфузии
14) Назовите основные мероприятия профилактики столбняка.
А) Специфическая профилактика столбняка для создания активного иммунитета*
В) Применение поливалентного бактериофага
С) Ранняя тщательная хирургическая обработка ран*
Д) Применение иммуностимулирующих препаратов
Е) Применение препаратов стимулирующих гемопоэз
15) Какие препараты применяются для специфической профилактики столбняка?
А) Т-активин
В) Тимолин
С) Лейкинферон
Д) Столбнячный анатоксин*
Е) Пентоглобин
16) Что необходимо сделать с рубленой раной стопы для профилактики столбняка?
А) Смазать рану иодонатом и наложить асептическую повязку
В) Наложить полуспиртовый компресс
С) Наложить повязку с мазью «Левомиколь»
Д) Наложить повязку с ихтиоловой мазью
Е) Подвергнуть рану первичной хирургической обработке*
17) Какой препарат следует назначать больному со столбняком для специфического
лечения?
322
А) Противостолбнячную сыворотку*
В) Столбнячный анатоксин
С) Лейкоферон
Д) Антистафилакокковую плазму
Е) Антистафилококковый иммуноглобулин
18) Какие микроорганизмы являются возбудителями газовой гангрены?
А) Неклостридиальные анаэробы
В) Клостридиальные анаэробы*
С) Стафилококки
Д) Стрептококки
Е) Синегнойная палочка
19) Какие препараты следует применять для купирования судорог при столбняке,
если транквилизаторы и барбитураты не эффективны?
А) Наркотические анальгетики
В) Газообразные наркотические препараты
С) Миореляксанты с обязательной интубацией трахеи и ИВЛ*
Д) Анестетики для введения в спинномозговой канал
Е) Жидкие наркотические препараты
20) Какие ткани преимущественно поражаются при газовой гангрене?
А) Кожа
В) Фасции*
С) Сухожилия
Д) Надкостница
Е) Мышцы*
21) Какие возбудители вызывают актиномикоз?
А) Вирусы
В) Хламидии
С) Лучистый грибок*
Д) Стафилококки
Е) Бактероиды
22) Какие особенности гноя характерны для актиномикоза?
А) Жидкий гной без запаха с включениями серого цвета в виде мелких зернышек*
В) Жидкий гной серого цвета гомогенной консистенции со зловонным запахом
С) Густой гной белого цвета без запаха
Д) Жидкий гной без запаха с примесью крови
Е) Жидкий гной зеленоватого цвета без запаха
23) Какие особенности инфильтрата мягких тканей при актиномикозе?
А) Подвижный мягкий инфильтрат с неизмененной кожей
Б) Мягко-эластичный инфильтрат с гиперемированной кожей
С) Мягкий инфильтрат с размягчением в центре
D) Плотный инфильтрат с размягчением в центре
E) Малоподвижный, деревянистой плотности, сине-багровой кожей над ним.*
24) Какой цвет кожных покровов характерен для актиномикоза мягких тканей?
А) Розовый
Б) Красный
В) Сине-багровый*
Г) Желтый
Д) Темно-коричневый
323
Приложение№3
Ситуационные задачи:
Задача№1. У раненого С., 52 лет обнаружено распространение газовой гангрены с
правой голени до средней трети бедра.
Какое оперативное вмешательство показано больному? Какое специфическое
лечение необходимо провести? Применима ли в этом случае гипербарическая
оксигенация?
Задача №2. Мужчина, 43 лет, вскапывая землю в саду, незначительно поранил себе
лопатой левую голень. Поверхностная рана через 3-4 дня покрылась коричневатым
струпом и практически не беспокоила больного. Однако через 10 дней после травмы у
него появились сильные головные боли, слабость, обильная потливость,
незначительные боли в области раны, а также некоторое напряжение и подергивание
мышц вокруг нее. Вскоре больной отметил появление утомляемости жевательных
мышц, и их стойкое напряжение при приеме пищи, что затрудняло открывание рта.
Участковый врач, к которому обратился больной с указанными жалобами, направил его
к стоматологу.
Правильно ли поступил участковый врач? Какое заболевание имеется у больного? В
каком отделении он должен находиться? Какое лечение необходимо проводить
больному в данном случае?
Задача №3. В отделение реанимации поступил 12- летний ребенок в крайне тяжелом
состоянии. Со слов родителей, около недели назад, бегая босиком по земле, он уколол
подошву стопы колючкой. При поступлении у больного отмечались подъем
температуры тела до 42 С, учащение пульса до 130 ударов в минуту и увеличение
частоты дыхания до 32 в минуту. На этом фоне у ребенка наблюдалось судорожное
сокращение мышц лица с образованием глубоких морщин на лбу и щеках.
Периодически приступы судорог распространялись на мышцы шеи, спины,
конечностей, что сопровождалось спастическим сокращением этих мышц и резким
переразгибанием туловища и конечностей.
Какой диагноз должен быть поставлен? Чем обусловлена тяжесть состояния
ребенка? Какие неотложные реанимационные мероприятия должны быть проведены в
первую очередь? Какое лечение необходимо проводить в таких случаях?
Задача №4. Амбулаторный больной жалуется на неприятные ощущения в горле,
затруднение при глотании, поперхивание. Кроме того, отмечает ноющую боль в
правом предплечье, откуда 3 недели назад была удалена заноза (щепка от ограды в
скотном дворе). Все эти неприятные ощущения появились 2 дня назад и довольно
интенсивно нарастают. Горло удалось осмотреть с трудом, так как больной плохо
открывает рот.
О чем Вы должны подумать? Ваши диагностические и лечебные мероприятия?
Задача №5. В участковую больницу госпитализирован больной с диагнозом:
постъинекционный абсцесс ягодицы. Болен 10 дней. Отмечает боли в левой ягодице и в
левом бедре, плохое самочувствие, расстройство сна. Температура 38,5С. Три дня тому
назад амбулаторно вскрыт гнойник ягодицы, но облегчения не наступило. При осмотре
левая ягодица больше правой. Припухлость распространяется на бедро и боковую
поверхность живота.
Над левой ягодицей рана длиной 3 см., из которой вытекает зловонный гной грязнокоричневого цвета.
Ваш предположительный диагноз? Ваша лечебная тактика?
324
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема № 19. Основы хирургии нарушений кровообращения, некрозов.
Занятие №23. Основы хирургии нарушений кровообращения, некрозов.
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Асс. О.В. Владимирова
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
325
Тема №19. Основы хирургии нарушений кровообращения, некрозов.
Занятие № 23. Основы хирургии нарушений кровообращения, некрозов.
Учебные вопросы занятия:
1. Нарушения артериального кровотока.
2.Нарушения венозного кровообращения.
3.Нарушения лимфообращения.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, палаты в отделении гнойной хирургии, кабинет УЗ-диагностики.
Материально-лабораторное обеспечение:
- тематические больные, фонендоскоп,
перчатки, защитные очки, маски, колпаки, одноразовые халаты, раствор антисептика,
перевязочные средства, аппарат УЗ сканирования.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо освоить принципы диагностики нарушений
кровообращения и некрозов и основы их лечения.
б) частные цели научиться основным принципам диагностики и дифференциальной
диагностики.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
-
Знать:
виды нарушений артериального кровотока;
виды нарушений функции переферических вен;
патогенез развития сосудистых нарушений;
методы лечения и профилактики ангиопатий.
Уметь:
- интерпритировать результаты клинико-лабораторных данных, инструментальных
методов;
- проводить осмотр пациента с нарушениями кровообращения;
- расписать план обследования пациента при нарушении кровообращения.
Владеть:
- поставить предварительный синдромальный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
- наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для
уточнения диагноза и получения достоверного результата;
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
326
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- особенностях консервативного ведения больных с нарушениями кровообращения.
- современных методах эндоваскулярной хирургии.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.
2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.
3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-наДону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
17. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин физиологии, патофизиологии, анатомии. Это очень важно, т.к. на этом материале строится
вся программа данного занятия. Обратите внимание на процесс тромбообразования,
патофизиологию сосудистых нарушений, особенность строения стенок вен, артерий и
лимфатических сосудов.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на изменения строения стенки сосудов в зависимости от возраста и
анатомического расположения. При необходимости воспользуйтесь аннотацией
(приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Нарушения кровообращения, способные вызвать некроз. Другие факторы, приводящие к
местному (ограниченному или распространенному) омертвению тканей.
2. Нарушения артериального кровотока: острые и хронические. Общие принципы клинической
и инструментальной диагностики. Оперативное и консервативное лечение.
3. Первая помощь при острых тромбозах и эмболиях артерий.
4. Нарушения венозного кровообращения: острые и хронические. Понятие о флеботромбозе,
флебите, тромбофлебите. Понятие об эмболии легочной артерии. Другие заболевания
периферических вен и их осложнения.
5. Трофические язвы, принципы оперативного и неоперативного лечения.
6. Лимостаз. Лимфорея.
18. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - нарушения артериального кровотока воспользуйтесь учебником по общей хирургии, обратите внимание на понятия «острые
нарушения» и «хронические нарушения», на ранние клинические признаки артериальной
327
недостаточности, классификацию нарушений по Фонтейну. Составьте схему
диагностических
мероприятий.
Контролируйте
свои
действия.
Представьте
преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение
очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса - нарушения венозного кровотока – обратите
внимание на роль предрасполагающих факторов при возникновении венозной
недостаточности, анатомические особенности строения вен, составьте схему
профилактики.
Представьте на проверку преподавателю результат проведенной работы. Задайте
возникшие вопросы. Приступите с его разрешения к выполнению очередного задания.
При отработке 3-го учебного вопроса- нарушения лимфообращения – обратите внимание
на особенности нарушения лимфообращения, их диагностики. Отметьте наиболее частые
причины данного вида нарушений. Составьте план диагностических и лечебных
мероприятий, отметив современные методы диагностики и лечения.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной
работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
328
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Синдром нарушения кровообращения
Нарушения артериальной проходимости, венозного оттока, микроциркуляции,
лимвообращения и иннервации являются причинами циркуляторных некрозов. Некроз –
местная гибель клеток, тканей или органов, происходящая в живом организме.
Эти причины имеют определённые клинические симптомы и объединяются в синдромы
артериальной, венозной недостаточности и недостаточности лимфообращения. Такие
нарушения могут развиваться остро или постепенно, по мере прогрессирования
заболевания. Чаще поражаются нижние конечности, обследование которых имеет ряд
особенностей. При клиническом обследовании пациента медсестра должна соблюдать
определённые правила:
- обследование проводить в тёплом помещении;
- освободить для осмотра симметричные участки конечностей.
Уточнение жалоб пациента:
- боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая
хромота»), Причиной может служить недостаточность артериального кровотока,
вследствие сужения или закупорки сосуда;
- мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке вследствие нарушения
артериального кровотока;
- парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) наблюдается периодически,
усиливается при функциональных нагрузках. Характерна для нарушения артериального
кровотока;
- отёки постоянные или появляются к концу рабочего дня и исчезают к утру. Причина –
нарушение венозного кровообращения или лимфообращения.
Визуальное обследование:
- выраженность венозного рисунка при варикозной болезни;
- окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность);
- мышечная гипотрофия при заболевании артерий;
- дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, наличие
трещин) и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость), свидетельствует о нарушении
кровообращения.
Пальпация:
- измерение местной температуры различных участков кожи;
- сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей;
- наличие уплотнений по ходу поверхностных вен.
Измерение объёма конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отёка.
Существуют специальные методы исследования:
Осциллография – регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок. Снижение
осцилляций свидетельствует о недостаточности венозного кровотока.
Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом
участке.
Ультразвуковая допплерография - графическая регистрация кровотока, измерение
регионарного систолического давления с помощью ультразвука.
Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей
электротермометром. Инфракрасная термография с помощью тепловизора.
Рентгеноконтрастный метод.
Нарушение артериальной непроходимости.
Острая артериальная недостаточность возникает при внезапном прекращении
кровотока в артериях и может привести к быстрому развитию обширного некроза тканей.
329
Клинические симптомы ОАН: сильнейшая боль, резкая бледность кожных покровов с
синюшными пятнами («мраморность кожи»), снижение температуры кожи на 2-3ºС,
нарушение чувствительности (болевой, тактильной), вначале ограничение активных
движений, затем паралич. Больные опускают конечности вниз, так как это способствует
увеличению притока крови и уменьшается боль.
ОАН имеет три стадии:
- Стадия функциональных расстройств возникает при нарушении кровотока в течение
нескольких часов. При восстановлении кровотока функция полностью восстанавливается.
- Стадия органических изменений возникает при нарушении кровообращения в течение
12-24 часов. При восстановлении кровотока конечность можно сохранить, но функция её
будет нарушена.
- Некротическая стадия возникает при нарушении кровотока в течение 24-48 часов.
Восстановление кровотока может только уменьшить зону некроза, но для спасения жизни
пациента необходима некрэктомия или ампутация конечности.
Причины ОАН – повреждение или сдавление магистрального сосуда (происходит при
травме, сдавлении жгутом на длительное время), эмболия (закупорка просвета сосуда
тромбом, жиром, воздухом, принесёнными током крови), тромбоз.
Алгоритм оказания первой доврачебной помощи при ОАН конечностей:
- Выполнение транспортной иммобилизации;
- Охлаждение конечностей (обкладывание пузыря со льдом);
- Введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа);
- Введение сердечных средств по показаниям;
- Срочная госпитализация.
Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно из-за
сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки. Причины её возникновения –
хронические заболевания сосудов: облитерирующий эндоартериит и облитерирующий
атеросклероз. Среди симптомов ведущим является перемежающая хромота. Больные
жалуются на похолодание стоп, голеней. При ІV степени появляются некрозы (гангрена)
на дистальных фалангах пальцев ног (чаще І пальца). Важнейшим предрасполагающим
фактором является курение. Медсестра должна проводить профилактическую работу.
Основные меры профилактики:
Отказ от курения;
Соблюдение молочно-растительной диеты;
Постоянный контроль уровня сахара в крови;
Ношение свободной обуви;
Соблюдение гигиены ног;
Избегание переохлаждения ног и микротравм.
При нарушении венозного оттока появляются некрозы, но они развиваются медленнее,
боль умеренная, некроз небольшой, поверхностный (трофические язвы).
Варикозная болезнь – это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины,
наличием змеевидной извитости подкожных вен. Возникновение этого заболевания
обусловлено следующими факторами:
1. предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение
тонуса стенок вен при гормональной перестройке (беременность, менопауза,
период полового созревания);
2.
причины, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей:
профессиональные (продавцы, хирурги, педагоги, грузчики, операционные сестры);
запоры, кашель, беременность.
Лечение может быть консервативным (не вылечивает заболевание, направлено на
профилактику его развития). Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены
330
вводят варикоцид, тромбовар, вызывающие облитерацию вен. Хирургическое лечение
заключается в удалении варикозно расширенной вены (флебэктомия).
Нарушение микроциркуляции может вызвать образование некроза. К заболеваниям, при
которых нарушается микроциркуляция, относятся сахарный диабет, системные
васкулиты, пролежни.
Диабетическая ангиопатия. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, постепенно
развивается артериолосклероз. Поражаются сосуды сетчатки, почек и др. Для развития
некрозов особое значение имеет поражение сосудов
нижних конечностей, особенно стоп. Одновременно отмечается нарушение иммунитета,
приводящее к снижению сопротивляемости организма к инфекции. Комплекс изменений
имеет специальное название «диабетическая стопа». Эти пациенты нуждаются в
комплексном лечении: своевременная некрэктомия, вскрытие гнойных затеков,
антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия,
коррекция уровня глюкозы и кровообращения.
Системные васкулиты — группа заболеваний, которых наблюдается воспаление и некроз
сосудистой стенки, приводящие к нарушению кровообращения органов и тканей. Лечение
этих заболеваний индивидуальное, комплексное, с использованием сложных схем.
Пролежень — асептический некроз тканей вследствие нарушения микроциркуляции,
вызванной длительным сдавлением.
Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным
выступом при длительном вынужденном нахождении в лежачем положении.
Гангрена — это разновидность некроза, имеющая характерные признаки:
Поражение целого органа или большей его части (например, гангрена пальца, стопы,
желчного пузыря и т. д.).
Типичная окраска тканей; черный или серо-зеленый цвет. Изменение окраски объясняется
разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена развивается только
в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, червеобразный
отросток, легкие, молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца,
поджелудочной железы и др.
Трофическая язва — длительно незаживающий поверхностный дефект кожи или
слизистой с возможным поражением глубже лежащих тканей.
Основные причины образования трофических язв — хронические расстройства
кровообращения и иннервации. Различают язвы:
атеросклеротические — возникают у пожилых людей на фоне ХАН. Они располагаются
чаще на стопе в области пальцев, пяток, имеют небольшие размеры, округлую или
овальную форму;
венозные — возникают на фоне ХВН у людей с варикозной или посттравматической
болезнью. Они глубокие, разных размеров — от нескольких сантиметров до гигантских,
располагаются в нижней трети голени в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг язв
пигментирована, отечна, уплотнена, склерозирована;
нейротрофические — возникают при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях
спинного мозга. Особенность этих язв — плохое, медленное заживление.
Клинические особенности трофических язв. Эта язва всегда находится в центре
трофического расстройства, покрыта вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверхности которых находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора.
Местное лечение предусматривает борьбу с инфекцией, очищение язвы от некротических
331
тканей, закрытие дефекта.
Свищ – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или
патологическую полость с внешней средой или органы между собой.
По отношению к внешней среде различают: наружные (свищ соединяет орган с внешней
средой) и внутренние (соединяет органы, полости).
По причине возникновения: врожденные (пороки развития), приобретённые
патологические (образуются вследствие патологического процесса – лигатурные свищи,
остеомиелит) и искусственные (создаются оперативным путём - гастростома, колостома,
трахеостома и др.).
332
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
На прием пришел юноша, который жалуется на боли в правой стопе, повышение
температуры тела до 37,5С. При осмотре на тыльной поверхности 203 пальцев правой
стопы имеются потертости размерами 1,0-0,8 см с налетом фибрина, кожа вокруг ран
гиперемированна. Тыльная поверхность правой стопы отечна, отмечается гиперемия в
виде продольных полос на тыле стопы и медиальной поверхности голени до ее средней
трети. В паховой области определяется умеренно болезненный плотно-эластической
консистенции с гладкими краями узел размерами 2,5-2 см. узел подвижный, кожа над ним
не изменена. Ваш диагноз и лечебная тактика?
Задача 2
Больная, страдающая варикозной болезнью, 4 дня назад почувствовала тянущие боли по
ходу расширенной вены нижней трети бедра, уплотнение на этом участке вены. Через 2
дня уплотнение распространилось до верхней границы внутренней поверхности бедра,
появились гиперемия и отечность. При осмотре плотный болезненный тяж на внутренней
поверхности бедра, доходящий до верхней трети, гиперемия кожи, отечность.
Флюктуации нет. Температура тела 37,6С. Ваш диагноз и лечебная тактика?
Задача 3
Больному произведена резекция и протезирование левого тазобедренного сустава
металлическим протезом. На 4-е сутки появились распирающие боли и быстро
прогрессирующий отек левой нижней конечности, распространяющийся до паховой
складки. При смотре кожа лоснится, напряжена, «мраморной» окраски. Окружность
левого бедра и голени на 10 и 6 см больше окружности правого бедра и голени
соответственно. Пальцы левой стопы бледные, движения в них ограничены. Пульсация на
задней большеберцовой артерии слева ослаблена. Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг
формулы влево, длительность кровотечения снижена.
Ваш диагноз и лечебная тактика?
Задача 4
Больная страдает варикозной болезнью нижних конечностей. 2 дня назад ниже паховой
складки появились боли и уплотнение по ходу вены. Объективно: температура тела 37,3С,
определяется плотный болезненный тяж по ходу большой подкожной вены дистальнее
паховой складки на 3-4 см. отека конечности нет, кожа обычной окраски. Ваш диагноз и
лечебная тактика?
Задача 5
После операции на желудке у больного на 4-е сутки внезапно возникли резкие боли в
правой нижней конечности, похолодание конечности, при пальпации голень холодная,
отсутствует пульсация на артериях стопы и подколенной артерии при сохраненной
пульсации на бедренной артерии, болевая чувствительность на голени и стопе снижена.
Ваш диагноз и действия?
Задача 6
В травматологическом отделении на утреннем обходе больной 65 лет жалуется на
сильные, распирающие боли в правой стопе и голени, отечность, отсутствие
чувствительности пальцев. Накануне больному произведена репозиция отломков
и наложена гипсовая повязка по поводу 2-х лодыжечного перелома костей правой голени.
Через 4 часа после операции больного начали беспокоить сильные боли в правой стопе, по
поводу чего назначались анальгетики. При осмотре: правая стопа отечная, мраморного
цвета, с единичными кровянистыми пузырями, пульс на артериях стопы не опеределяется.
Ваш предварительный диагноз? Что следует предпринять?
Задача 7
333
В приемное отделение обратился больной 35 лет с жалобами на зябкость, парестезии в
области обеих стоп, боли в икроножных мышцах, возникающие при прохождении 200
метров, стихающие при остановке, снижение мышечной силы в ногах, выпадение волос в
области голеней, утолщение, ломкость ногтевых пластинок. Из анамнеза известно, что
больной много курит, характер работы связан с частыми переохлаждениями. При осмотре
стопы и голени гипотрофичны, снижена болевая и температурная чувствительность,
ногтевые пластинки утолщены, деформированы, желтоватого цвета, пульс на артериях
стоп резко ослаблен. Ваш предположительный диагноз? Диагностические и лечебные
мероприятия?
Задача 8
Мужчина 76 лет обратился к Вам с жалобами на постоянные боли в икроножных
мышцах, усиливающиеся при ходьбе, изменение цвета 1 пальца правой стопы. Стопы
бледные, правая стопа холоднее чем левая, пульсация на артериях стопы не определяется.
Ваш диагноз и действия?
Задача 9
В приемное отделение доставлен больной с жалобами на резкую болезненность в области
правой голени, усиливающуюся при ходьбе, сгибании стопы, отек правой голени и стопы,
озноб, гипертермию до 38,50. При осмотре правая стопа в области тыла и голень на всем
протяжении увеличены в объеме. Кожа обычного цвета. Пальпация голени, особенно при
сгибании стопы резко болезненна. Венозный рисунок усилен. Ваш предположительный
диагноз? Диагностические и лечебные мероприятия?
Задача 10
У больного 75 лет, страдающего сахарным диабетом, развилась влажная гангрена 3 -х
пальцев левой стопы. При обследовании выявлена окклюзия поверхностной бедренной
артерии, подколенный сегмент заполняется из коллатералей. Какое хирургическое
вмешательство показано в данном случае?
Задача 11
У 60-летней женщины через 48 часов после выполнения ей тотальной гистерэктомии
появились жалобы на внезапное развитие чувства нехватки воздуха и болей в грудной
клетке плевритного характера. Какое осложнение развилось у данной больной?
Диагностические и лечебные мероприятия?
334
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Перемежающаяся хромота бывает при:
- посттромбофлебитическом синдроме
+ облитерирующем эндартериите
- артрите
- остеомиелите
- тромбофлебите
2. Атеросклероз нижних конечностей приводит к:
- роже
- варикозному расширению вен
+ гангрене
- артрозу
- асциту
3.Послеоперационные эмболии легочной артерии чаще всего являются следствием:
- абсцессов
- флегмон
- лимфаденитов
+ флеботромбозов
- эндартериита
4.Неспецифическая гангрена развивается при:
-клостридиальной инфекции
-сифилисе
-сахарном диабете
-отравлении спорыньей
+тромбозе или эмболии крупного сосуда
5.Больному с гангреной органов брюшной полости в первую очередь показано:
-введение больших доз антибиотиков
-введение спазмолитиков
-введение обезболивающих
-введение антикоагулянтов
+экстренная лапаротомия с удалением пораженного органа
6.Одним из симптомов облитерирующего атеросклероза является:
-крепитация
-контрактура
-анкилоз
+перемежающаяся хромота
-регидность в суставах
7.В результате трофических расстройств возникают язвы:
-сахарном диабете
-цинге
-сифилисе
-туберкулезе
+повреждении нервов
335
8.При острой тромбоэмболии бедренной артерии показана:
-иммобилизация
-ампутация
-поясничная или грудная симпатэктомия
+тромбоэмболэктомия
-экстренная оксибаротерапия
9. Демаркационный вал формируется при:
-ишемии конечности
-влажной гангрене
+сухой гангрене
-гематоме
-атрериовенозной аневризме
10. При влажной гангрене конечности показана:
-консервативная терапия
+ранняя ампутация
-выжидательная тактика до перехода в сухую гангрену
-операция при появлении признаков сепсиса
-операция при появлении признаков острой почечной недостаточности
336
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« 16 »__апреля___ 2013
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курс специальность 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №20 Основы хирургии опухолей
Занятие № 25 Основы хирургии опухолей
Обсуждена на заседании кафедры
« 16 »_апреля__ 2013
протокол №18
Методическая разработка составлена
Доц. Линченко В.И.
«10»_апреля_2013
Ставрополь, 2013
337
Тема № 20 Основы хирургии опухолей
Занятие № 25 Основы хирургии опухолей
Учебные вопросы занятия:
1. Общая характеристика опухолей.
2. Доброкачественные и злокачественные новообразования. Пути метастазирования.
3. Клиническая классификация опухолей. Клиническая диагностика.
4. Специальные методы диагностики.
5. Принципы хирургического лечения опухолей.
6. Принципы организации онкологической службы.
Место проведения занятия – клиническая база кафедры общей хирургии, учебная
комната, перевязочная, операционная.
Материально - лабораторное обеспечение:
Таблицы, патологоанатомические препараты, рисунки, рентгенограммы, презентации.
тематические больные с различными видами опухолей.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель - изучение студентами теорий онкогенеза, признаков доброкачественных и
злокачественных опухолей, международной классификации злокачественных опухолей,
малых клинических признаков злокачественных опухолей, методов лечения опухолей.
б) частные цели
в результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
Знать:
- существующие теории онкологических заболеваний
- характерные признаки злокачественных и доброкачественных
опухолей
- современную классификацию онкологических заболеваний
- малые клинические симптомы онкологических заболеваний
- методы диагностики злокачественных опухолей
- методы комбинированного лечения онкологических заболеваний
Уметь:
- правильно собрать анамнез заболевания у онкологического больного, обращая внимание
на этиологические причины заболевания и первые клинические проявления
- провести пальпацию доброкачественной и злокачественной опухоли и правильно
описать патологический процесс
- правильно выбрать методы дополнительных исследований для подтверждения
онкологического заболевания
- выбрать метод радикального лечения при различной онкологической патологии.
Владеть:
5. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим
направлением его на дополнительное обследование к врачам специалистам;
алгоритмом постановки развёрнутого клинического диагноза больным;
6. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и
угрожающих жизни состояниях.
Обладать набором компетенций:
способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
338
деятельности (ОК-1);
способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
родственниками пациента (ПК -1);
способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторноинструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК5);
способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать
медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой
ухода за больными (ПК- 7);
способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения
неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь
населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения,
проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).
Иметь представление о:
- выполнении биопсии и цитологическом исследовании
- объеме хирургического лечения при различных локализациях злокачественных
опухолей
- реабилитации онкологических больных
Рекомендуемая литература:
7. Общая хирургия. Учебник/С.М.Петров,- М.: С/П, 2010. - 768 с.
8. Общая хирургия. Учебник/В.К. Гостищев.- М.: Медицина, 2010. - 848 с.
9. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М,- Ростовна-Дону, 2004.- 256 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на: теории онкогенеза, отличительные признаки злокачественных и
доброкачественных опухолей, гистологическую классификацию.первые признаки
злокачественных опухолей, методы ранней диагностики, классификации.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на первые признаки злокачественных опухолей, методы ранней диагностики,
международную классификацию и методы комбинированного лечения.
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы.
1. Что называется опухолью?
2. Какие существуют теории онкогенеза?
3. Какие признаки характерны для доброкачественных
опухолей?
4. Какие признаки характерны для злокачественных опухолей?
5. Как классифицировать злокачественные опухоли по системе TNM?
6. Перечислить клинические признаки доброкачественных опухолей.
7. Каковы клинические признаки злокачественных опухолей?
339
8. По каким «малым клиническим признакам» можно предположить наличие у
больного злокачественного новообразования?
9. Какие существуют инструментальные и лабораторные методы диагностики
опухолей?
10. Как выполняется биопсия и цитологическое исследование?
11. Какие применяются радикальные методы лечения злокачественных опухолей?
12. Что включает в себя понятие «комбинированное лечение»?
Решите входные тесты.
Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как онкологическая
настороженность позволяет диагностировать злокачественные опухоли на ранней стадии.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия – общая характеристика опухолей обратите
внимание на современные теории онкогенеза. Контролируйте свои действия. Представьте
преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение
очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса – доброкачественные и злокачественные
новообразования. Пути метастазирования- обратите внимание на отличительные
особенности доброкачественных и злокачественных опухолей.
При отработке 3-го учебного вопроса – клиническая классификация опухолей.
Клиническая диагностика – обратите внимание на клинические отличия
доброкачественных и злокачественных опухолей при объективном обследовании
пациентов. Пальпаторные отличия новообразований. Дополнительные методы
обследования: R-логические, эндоскопические, МРТ, КТ, лабораторные.
При отработке 4-го учебного вопроса – специальные методы диагностики – обратите
внимание на цитологическую, иммунологическую и гистологическую диагностику
опухолей.
При отработке 5-го учебного вопроса – принципы хирургического лечения опухолей –
обратите внимание на онкологические принципы абластики и антибластики.
При отработке 6 –го вопроса – принципы организации онкологической службы –
обратите внимание на зональную структуру построения онкологической службы и
диспансеризацию больных.
7. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
340
Приложение № 1
Аннотация
ОНКОГЕНЕЗ
При рассмотрении онкогенеза заслуживают внимания четыре аспекта:
эпидемиология, этиология, значение исходной ткани, из которой начался рост
опухоли, злокачественное превращение клеток организма.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология злокачественных опухолей изучает особенности заболевания
определенных групп населения, характеризуя различные стороны условий жизни
населения и влияние этих условий на заболеваемость. Ее задачей является сравнительное
изучение распространенности злокачественных опухолей в разных странах у разных
народов и в более ограниченных популяциях. Например - рак молочной железы в Японии
встречается реже, чем в Европе; в тех местностях, где наблюдается высокая
заболеваемость зобом, учащаются случаи рака щитовидной железы.
Эпидемиология злокачественных опухолей изучает влияние на их развитие
следующих факторов: бытовых привычек, особенностей питания, воздействия вредных
химических веществ, физических (промышленных) факторов, воздействие социальноэкономических условий, курение табака, сильного солнечного облучения, национальных
обычаев, возраста.
Обогащение наших эпидемиологических познаний представляет собой важный фактор
для разработки мероприятий с целью предупреждения рака.
ЭТИОЛОГИЯ
Доброкачественные опухоли в большинстве своем являются выражением реактивного
роста вследствие повышенных функций (например, эндокринных желез, предстательной
железы, молочной железы, матки) или они возникают как следствие хронического
воспаления. Этиологические факторы злокачественных новообразований связаны со
специфическим, опухолевым раздражением, в большинстве своем имеющим
мультифакториальную природу. Выявление этих факторов осложняется за счет
неодинаковой реакции организма на воздействие веществ, вызывающих рак (деготь,
рентгеновское облучение). Например: не каждый курильщик заболевает раком бронхов, а
лейкоз может поражать людей, которые никогда не подвергались действию
радиоактивных излучений.
Этиологическое значение в развитии злокачественных опухолей имеют следующие
факторы.
Физические факторы. Они могут быть подразделены на три группы: хроническая
травма, например, в результате давления протеза, маточного кольца, вставляемого во
влагалище для предотвращения выпадения матки, различных внедрившихся в тело
осколков и др.
Хроническое повреждение эпителия желчных путей происходит при действии камней
желчного пузыря на его стенку или, печеночной двуустки, на протоки раздражение
мочевого пузыря при шистосомозе.
Хроническое лучевое воздействие: ультрафиолетовое облучение (например, при
неумеренном загорании) может способствовать возникновению рака кожи, гаммаизлучение вызывает рак бронхов; внутреннее облучение тканей может привести к
развитию рака почек и печени (излучение тория), остеосаркомы (при воздействии
радионуклида стронция); рентгеновские лучи вызывают рак кожи, лейкозы; массивное
облучение при несчастных случаях на атомных реакторах приводило к развитию у
пострадавших рака и лейкозов.
341
Химические вещества. Специальная комиссия ВОЗ уже в 1964 г. установила, что
почти в 80% случаев рак у человека вызывается химическими канцерогенами. Они
содержатся в атмосферном воздухе (полициклические ароматические углеводороды)
крупных городов, в продуктах сгорания, табачном дыме, в копченых мясных продуктах,
во фруктах и овощах. Известно более 800 химических веществ, обладающих канцерогенными свойствами, но только 34 из них оказались канцерогенными для человека.
Большинство канцерогенов химического происхождения, встречающихся в окружающей
человека среде, находится не в активной, а в преканцерогенной форме. В активные
(полные) канцерогены они превращаются в организме под влиянием активирующих
веществ — коканцерогенов.
Канцерогенные вещества, такие как полициклические ароматические углеводороды,
ароматические амины, нитрозоамины, афлатоксины, в организме человека и животных
активируются монооксигеназами, локализующимися в микросомах клеток. В результате
этого указанные вещества превращаются в эпо-ксидные соединения. Последние являются
активными карциногенными метаболитами, вступающими в связь с макромолекулами
клеток.
Различают пять групп химических веществ, оказывающих канцерогенное действие:
полициклические ароматические углеводороды, ароматические амиды и амины
(азокрасители, нафталин, инсектициды), азотнитрозные соединения, алкилирующие
агенты (бензилхлорид), органические канцерогены (арсентриоксид, асбест) и, кроме того,
вероятно, растительные алкалоиды. Эти химические вещества находятся в сложном
взаимодействии с гормонами, генетической и иммунной системой, возможно, и с
вирусами. Само по себе химическое вещество иногда не обладает канцерогенным
действием, но при влиянии дополнительных реализующих факторов становится таковым.
У людей опухоли возникают, очевидно, в результате синергичного действия ряда
канцерогенных факторов, инициирующих (сильные канцерогены) и активирующих
(коканцерогены). Ряд веществ, не считающихся канцерогенами, в комбинации с другими
факторами может способствовать развитию опухолей. Не следует забывать, что и в
организме образуются канцерогены—нитрозамины и амиды. Наряду со своим
«запускающим» эффектом химические вещества должны иметь также локализующий
эффект при развитии рака. Некоторые вещества могут содействовать развитию рака в
эмбриональном периоде.
Некоторые раки, индуцированные химическими веществами, отнесены к разряду
профессиональных: раки рабочих горячих цехов, трубочистов (рак мошонки), виноделов
(рак кистей рук и стоп), рак у работающих с парафином (рак кистей рук и мошонки), у
моряков, крестьян, много находящихся на воздухе (рак лица, кистей рук), рак при работе
с анилиновыми веществами (рак мочевых путей), рентгеновскими лучами (у врачей,
персонала рентгеновских лабораторий), со смолами, варом (у сапожников — рак I пальца
кисти), каучуком (у работающих с резиновыми кабелями—рак кожи и мочевого пузыря),
у соприкасающихся с асбестом, хромом, газами генераторов (рак легких).
Провоцирующими рак средствами являются табачные смолы, которые могут приводить к
развитию рака губ, гортани, бронхов, мочевого пузыря; алкоголь (рак губ, гортани и
пищеварительного канала), а также иммунодепрессанты, которые могут приводить к
развитию различных по локализации раков (за счет функционально поврежденных
иммунных систем).
Онкогенные вирусы. Этиологическая роль вирусов в происхождении опухолей у
многих животных может считаться доказанной. Вирусогенетическую теорию образования
злокачественных опухолей предложил Л. А. Зильбер в 1945 г. Канцерогенные вирусы
делятся на вирусы ДНК (полинома, папиллома, аденовирусы и вирусы герпеса) и вирусы
РНК или онкорнови-русы. Последние по ультраструктуре делятся на типы А, В и С. В
вирусах типа В находится фактор Биттнера, вызывающий карциному молочной железы.
Различные типы лейкозов и саркомы могут быть вызваны вирусом В. Под влиянием
342
вируса в клетках может происходить несколько типов генетических изменений:
интеграция вирусного генома в геном нормальной клетки, мутации, эпигеномные
изменения.
Интеграция вирусного генома. Под этим подразумевается соединение ДНК вируса с
одним или несколькими участками ДНК хромосом нормальных клеток. Интегрированная
вирусная ДНК реплицируется и передается дочерним клеткам вместе с ДНК клетки.
Интеграции РНК вирусов в геном клетки предшествует образование ДНК, являющейся
копией генома вируса,. под влиянием специального фермента — обратной транскриптазы.
Мутации. Гипотеза о роли мутации в онкогенезе была предложена в 1914 г. Бовари. В
настоящее время имеются доказательства, что в клетках опухоли происходит перестройка
структуры хромосом. Почти у 70% больных миелоидным лейкозом обнаруживается так
называемая филадельфийская хромосома, когда имеется перенос части материала
хромосомы 22 на хромосому 9. Перенос части материала хромосомы 8 на хромосому 14
наблюдается при лимфоме Беркитта. В некоторых опухолях имеются вариации числа и
морфологии хромосом.
Эпигеномные
изменения—это
стойкие
изменения
генетических
свойств,
сопровождающие дифференцировку клеток & процессе эмбриогенеза. В отличие от
мутаций и интеграции вирусных геномов эпигеномные изменения, по-видимому, не
связаны с необратимыми изменениями ДНК клеток. Возможно, что появление
опухолевых клеток является результатом патологической дифференцировки.
В качестве вирусных опухолей у людей можно рассматривать обычные «школьные
бородавки», некоторые папилломы гортани у молодых людей, Condyloma accuminata,
типичную» для Африки опухоль (лимфому) Беркитта — опухоль лимфатических узлов и
челюсти, а также юношеские формы лейкоза. Возможно участие вируса герпеса в
развитии карциномы половых органов у женщин. Предполагается роль вирусов при раке
молочной железы и некоторых формах саркомы.
Нередко вирусы являются лишь случайными «гостями» раковых клеток и не принимают
участия в их возникновении, По-видимому, их не следует рассматривать как
единственных «виновников» развития рака, так как в отличие от того, что происходит при
вирусной инфекции, в этой ситуации они не контагиозны. Почти при всех человеческих
опухолях отсутствует убедительное доказательство их вирусного происхождения.
Генетические факторы. Небольшое число опухолей может встречаться как генетически
обусловленные заболевания. Зависимость от «опухолевых» генов связана с появлением
врожденных или наследственных новообразований. Они доказаны примерно для 50 видов
опухолей. К доминантно наследуемым опухолям относятся базалиомы, невринома
слухового нерва, остеохондромы, множественные липомы, полипоз шейки матки,
нейрофиброматозы. Как рецессивно наследуемые рассматриваются плазмоцитомы и
эмбриональные нефромы. Rosental сообщил об одной «опухолевой семье», в которой в
возрасте 30 лет у дедушки, у матери и у 3 дочерей-близнецов (тройня) наблюдались
базалиомы и меланобластомы челюсти.
Интересной оказывается ассоциация между «опухолевыми» и другими генами,
например увеличение частоты раков желудка у людей с группой крови А (II).
Наследственные новообразования могут встречаться как врожденные или развивающиеся
сразу же после рождения, но могут развиться у детей старшего возраста или даже у
взрослых людей.
Гормональные факторы. Исследования на животных показали, что высокие дозы
гормонов (например, стероидов), имплантация или удаление эндокринных желез
(кастрация, удаление щитовидной железы) могут приводить к возникновению различного
рода опухолей. Можно привести аналогичные факты и для людей. Так, введение
эстрогенов в количестве, превышающем норму, вызывает гиперплазию эндометрия, а при
длительном введении их может развиться карцинома эндометрия. Высокая дозировка
гормонов при инволюции эндокринных желез может привести к возникновению миом
343
матки, аденом эндокринных желез, а также способствовать развитию рака предстательной
железы, матки и яичников. Во время беременности нередко образуются
доброкачественные опухоли молочных желез. Развивающаяся или уже имеющаяся
карцинома молочной железы, наоборот, растет медленно, а после родоразрешения может
бурно распространяться.
Сведения об участии гормональных факторов в процессе развития опухолей у
человека пока недостаточны.
Возрастные факторы. С увеличением роста и возраста человека наступают
принципиальные изменения генетического аппарата. Многие авторы связывают их с
увеличением числа спонтанных опухолей в старости. Однако всегда имеют значение
«диспозиции» и «экспозиции» (т. е. предрасположение к опухоли и ее проявление).
МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ
Исходные ткани. Опухоли могут возникать только из тканей, способных к
пролиферации. Исходным пунктом для развития большинства их являются стволовые
клетки репродуктивных тканей. К таким стволовым, «изменяющимся» тканям принадлежат базальный слой эпителия или эпидермис, зоны роста желез, соединительная ткань
сосудов. Эпителиальные ткани могут служить исходным пунктом для образования
опухолей как яри метаплазии (преобразовании эпителия одного вида в другой, например,
в бронхиальном дереве), так и при гиперплазии его (например, щитовидная железа).
Незначительная группа опухолей возникает из эктопированных тканей вследствие порока
развития. К таким преимущественно незлокачественным дизонтогенетическим опухолям
относятся ангиомы, пигментные невусы и амелобластомы. Нередко они структурированы
типично для органа и состоят из двух. или нескольких компонентов, например,
ангиолипома (сосуды и жировая ткань), бронхиома (бронхиальный хрящ, эпителий и
мышцы).
Небольшая группа опухолей возникает из эмбриональных. тканей, например, печени,
почек, нервной системы. Эти высокозлокачественные эмбриобластомы часто
наблюдаются уже у новорожденных и в раннем детском возрасте (гепато-, нефро-или
нейробластомы).
Некоторые опухоли происходят из плюрипотентных клеток, остатков всех трех
зародышевых листков, которые могут дифференцироваться и встречаться в виде
незлокачественных тератом или злокачественных тератобластом. Локализующиеся в
половых органах тератомы могут происходить из зародышевых клеток. Внеполовые
формы тератоидных опухолей (сакральные, ретроперитонеальные, медиастинальные,
интракраниальные) могут быть отнесены за счет неиспользованных остатков
плюрипотенциальных эмбриональных клеток.
Тератомы могут быть у новорожденных, но чаще они наблюдаются в более старшем
возрасте.
Злокачественное перерождение клеток. Этот процесс в организме может происходить
вследствие нарушения генетической программы клеточной информации нормальных
клеток. Необходима целая серия изменений для того, чтобы из нормальной клетки
образовалась злокачественная опухолевая клетка.. По детально еще не известным до
настоящего времени путям' и механизмам происходит злокачественное перерождение
клеток, причины которого пытаются объяснить с помощью многочисленных теорий.
Принципиально могут быть три возможности для влияния канцерогенных факторов,
обусловливающих рост злокачественной клетки с ее непрекращающейся репродукцией и
передачей этой способности дочерним клеткам.
Предположим в качестве первой возможности, что местом агрессии канцерогенных
факторов является ядро нормально» клетки. В результате действия канцерогенов
непосредственно на ядро развиваются изменения генетически активных нуклеиновых
кислот с потерей ими способности передавать нормальную информацию или возникают
их изменения, обусловливающие передачу патологической информации. Самым
344
убедительным это изменение делается в том случае, когда онкогенный вирус ДНК
переходит в ДНК ядра нормальной клетки; вирус РНК также может быть ферментативно
переведен в ДНК. При этом вирусный геном, преобразует клетку из нормальной в
опухолевую, что можно воспроизвести в культуре клеток. Следствием этого является
прекращение нормального размножения клеток, что приводит к необратимому бурному
росту иновообразованию клеток.
Физические и химические факторы аналогичным образом могут изменять генетический
аппарат клеток организма.
При второй возможности центром агрессии является цитоплазма. Канцерогенные
патологические факторы внедряются в органеллы (митохондрии, эндоплазматический
ретикулум) или в молекулы (РНК, ключевые протеины) и вступают в контакт с
цитоплазмой. Как и в первом случае, следствием этого является изменение или потеря
физиологических механизмов информации и управления «генетическим» контрольным
аппаратом, что приводит к необратимому растормаживанию деления ядра и изменению
синтеза протеинов.
Третья возможность малигнизации исходит из предположения о том, что клетки
всех позвоночных животных и человека содержат в себе «онкоген». Его онкогенные
способности обычно подавляются регулирующими механизмами организма, но
спонтанно или вследствие влияния факторов внешней среды (например, канцерогенов) он
активируется и проявляет свои
онкогенные способности, вызывает малигнизацию.
Процесс перерождения клеток приводится в действие в две фазы. Начальная,
индуцирующая фаза характеризуется влиянием канцерогенов на клетки организма.
Возникающие вследствие этого результирующие генетические изменения переносятся на
все дочерние клетки. Предположительная продолжительность этой фазы 15—30 лет.
Первичные узлы ряда опухолей человека и животных состоят из потомков (клона) одной
исходной опухолевой клетки.
При карциноме in situ—дисплазии эпителиальной ткани развивается микроскопически
малый внутриэпителиальный неинвазивный рак. Его формирование продолжается много
лет. Карцинома in situ может оставаться стационарной неинфильтрирующей в течение
длительного времени или перерастать в злокачественную опухоль.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ
Единообразное представление о характере и сущности патологического процесса
образования, роста и прогрессирования злокачественной опухоли абсолютно необходимо
как для клиницистов различных специальностей
(хирургов, радиологов,
химиотерапевтов и др.), так и для патологоанатомов. Без этого крайне трудно
устанавливать правильный диагноз, выбирать адекватные методы лечения, сопоставлять
эффективность их и оценивать результаты. Взаимопонимание между специалистами
может быть основано только на единой терминологии и номенклатуре опухолей.
Всеобщая номенклатура опухолей человека, основанная на принципах их локализации,
гистологического строения и клинического течения, была опубликована ВОЗ в 1959 г.
Под руководством ВОЗ постоянно проводится работа по совершенствованию
гистологических классификаций опухолей различных органов и систем, В 1976 г. была
выпущена' отдельной книгой. Международная классификация онкологических болезней с
целью унификации номенклатуры опухолей, выработки стандартных подходов к анализу
и оценке результатов работы, онкологов разных стран. Все известные доброкачественные
и злокачественные новообразования сгруппированы специальным буквенно-цифровым
кодом по топографическому признаку, гистологическому строению и по алфавиту.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
К этим опухолям; относятся папиллома, карцинома in situ, плоскоэпителиальный рак,
базально-кишечный рак, аденомы и аденокарциномы, мукоэпидермоидные опухоли
(например, опухоль слюнной железы), кистозные, мукозные и серозные опухоли
345
(например, опухоли яичника), аденомы протоков, карциномы in situ, ацинозноклеточные
опухоли (в секреторных железах), комплексы эпителиальных опухолей (например,
аденолимфома слюнной железы).
Опухоли исходят либо из поверхностного эпителия кожи, либо из слизистых оболочек.
Опухоли кожи часто поражают лицо, уши, затылок, конечности, мужские половые
органы. Опухоли слизистых оболочек часто локализуются на губах, во рту, в слюнных
железах, пищеводе, желудке, толстой кишке, гортани, бронхах, половых органах, в
мочевом пузыре. Исходным пунктом развития опухолей могут служить как экзо-, так иэндокринные железы. Последние образуют протоковые, долевые, ацинозные или
фолликулярные структуры; кистозными он» становятся вследствие скопления в них
секрета. Могут встречаться солидные, медуллярные, эпидермоидные, скиррозные, светлоклеточные и анапластические формы опухолей.множественная миелома, или миеломная
болезнь (30—35%), хондросаркома (13—15%), опухоль Юинга (7—10%) и фибро-саркома
(1—2%).
ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
К этим опухолям относятся дентиномы, цементомы, одонтомы, амелобластомы. Они
исходят из тканей зубной пластины эмбриона. Клинически встречаются в виде
доброкачественных и злокачественных новообразований.
ОПУХОЛИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
К этим опухолям относятся краниофарингиомы и хордомы. Это опухоли
дизонтогенетического происхождения. Они развиваются при неправильном образовании
или рассеивании тканей закладок зева (первые) и из продольной струны (вторые).
Краниофарингиомы доброкачественны, но срастаются с окружающей мозговой тканью;
хондрома (в области позвоночника и на основании черепа) злокачественна.
Опухоли мозга, мозговых оболочек и нервных волокон. В соответствии с гистогенезом
принято различать следующие опухоли нервной системы.
1. Нейроэктодермальные опухоли (55—62% опухолей. нервной системы), возникающие из
клеток первичной мозговой трубки в период ее дифференцировки в мозговую ткань. В эту
группу включают астроцитомы, олигодендроглиомы, эпиндиомы, ганглиомы, пинеаломы,
невриномы, медуллобластомы. Злокачественные опухоли этой группы развиваются из
недифференцированных поливалентных клеток первичной мозговой трубки, которых нет
в зрелой мозговой ткани.
2. Менингососудистые опухоли, возникающие из клеток мозговых оболочек и сосудов:
менингиомы, или арахноидэндотелиомы, ангиобластомы — ангиоретикулемы, саркомы,
лимфосаркомы. Они выявляются в 19—20% случаев.
3. Гипофизарные опухоли (5,9—8,0%)—аденомы гипофиза и краниофарингиомы (опухоль
кармана Ратке).
4. Гетеротопические (чужеродные), не свойственные мозговой ткани и мозговым
оболочкам опухоли (1,5—2,0%)—эпи-дермоид (хомеотестома), дермоид, тератома,
фиброма и фибросаркома, хондрома и хозедросаркома, остеома и остеосаркома, липома.
5. Опухоли, поражающие однородные ткани множественный арахноэндотелиоматоз,
нейрофиброматоз (болезнь Реклинг-хаузена), ангиоретикуломатоз (болезнь Гиппеля—
Линдау).
6. Метастазы в головной и спинной мозг, составляющие 4,8—12% опухолей ЦНС.
Опухоли имеют характерную микроскопическую структуру. Незлокачественные и
злокачественные глиомы встречаются наиболее часто, реже—менингеомы и нейриномы.
Опухоли периферических нервов—это в основном нейрофибромы.
Лимфомы. К этим опухолям относятся незлокачественные и злокачественные
лимфомы, крупнофолликулярные злокачественные лимфомы (Брилла—Симмерса),
лимфосаркомы, ре-тикулосаркомы, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Незлокачественные лимфомы представляют собой большую редкость. Врач всегда должен
думать о злокачественных лимфо-мах. Первые три злокачественные лимфомы
346
объединяют также как неходжкинские. Самой частой формой является лимфагранулематоз, который, как и крупнофолликулярные лимфомы, как правило, существует в
течение многих лет, прежде чем привести к смерти.
Плазмоклеточные опухоли. К этим опухолям относятся плазмоклеточные опухоли и
плазмоцитомы (миеломы). Чрезвычайно редко встречающаяся плазмоклеточная опухоль,
которая образуется в костях, лимфатических узлах, а также в слизистой оболочке полости
рта и в миндалинах, незлокачественна. Плазмоцитома представляет собой
злокачественное новообразование. Она поражает кости чаще, чем собственно костные
опухоли.
Лейкозы. Различают острые и хронические лейкозы (лимфатические и миелоидные).
Основой этих системных опухолевых заболеваний является кроветворная ткань. Кроме
указанных лейкозов имеется еще множество редко встречающихся вариантов.
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
К ним относятся: 1) кисты—срединные кисты шеи (симулируют аномальное развитие
щитовидной железы или опухоли лимфатических узлов) и эпидермоидные (механически
обусловленная аномалия, симулирующая рак кожи); 2) гранулемы эозинофильные и
репаративные; эти встречающиеся в костях или мягких тканях гранулемы, в широком
смысле, являются признаком воспаления; 3) фиброзы и келоиды, обладающие
фибропластическими свойствами и чаще вызывающиеся воспалениями; 4) дефекты
созревания и роста: гипертрофия (например, струма), гиперплазия (например, кожный
рог, лейкоплакия), метаплазия (например, оссифицирующий миозит), дис-плазия
(например, фиброзная костная дисплазия), пролиферации (сосудистые родимые пятна,
сальные невусы).
Из всех опухолеподобных изменений и заболеваний приведены только важнейшие. Они
имеют особое значение потому, что симулируют опухолевые процессы. В большинстве
случаев они лучше поддаются лечению, чем истинные новообразования.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ В ОРГАНИЗМЕ
Незлокачественные опухоли на поверхностях растут беспрепятственно. В просветах
полых органов, в других органах и тканях они растут во все стороны одинаково
экспансивно. При этом в определенных условиях они могут оказывать существенное
давление на соседние ткани и органы. Злокачественные опухоли распространяются, с
одной стороны, локально, а с другой—за счет метастазирования, т. е. имплантации готовых к делению опухолевых клеток, в места, удаленные от первичной опухоли.
Локальное распространение может осуществляться широким фронтом (инвазия одним
блоком) или в виде отдельных отрогов (щупальцеобразная инфильтрация) во все стороны.
Метастазирование
предполагает
наличие
крупнопластинчатого
слущивания
(освобождение клеток) и диссеминации (высевания) живых опухолевых клеток в
лимфатическую или кровеносную систему (внутрисосудистое распространение). Клетки
опухоли могут быть обнаружены в крови. Во всех случаях опухоль распространяется
путем пенетрации. Агрессивное проникновение опухолевых клеток в окружающие
здоровые ткани или органы происходит в результате малой адгезии опухолевых клеток
между собой, при давлении растущей опухоли, за счет большой подвижности опухолевых
клеток, воздействия литических ферментов (например, гиалуронидазы), молочной
кислоты и других факторов.
При лимфогенном метастазировании диссеминация опухолевых клеток осуществляется
в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они в
соответствующих лимфатических узлах либо разрушаются (вероятно, за счет гистиоцитов
синуса), либо осаждаются и образуют дочернюю опухоль (метастаз), например, в
регионарные подмышечные лимфатические узлы при карциноме молочной железы.
Лимфатические узлы в процессе распространения рака в большинстве случаев
являются первым местом метастазирования.
347
Гематогенное метастазирование происходит либо путем непосредственного
проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло, либо сначала в регионарные
лимфатические узлы, откуда опухолевые клетки непосредственно по венам
лимфатических узлов или опосредованно по отводящим лимфатическим путям через
общий грудной проток могут попадать в кровеносное русло. Опухолевые клетки,
циркулирующие в крови, могут либо погибнуть, либо проникнуть в капилляры органов и
тканей и фиксироваться там, укрыться от защитных механизмов организма с помощью
процессов микрокоагуляции внутри сосудов. После пенетрации опухолевых клеток в
экстраваскулярное пространство происходит их размножение и образование метастаза.
Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в печени, легких, головном мозге и
костях скелета, т. е. в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной
поверхностью. Скелетные мышцы, являющиеся мощной органной тканью, почти никогда
не поражаются метастазами. В малых органах типа надпочечников и гипофиза также
могут развиваться метастазы опухоли. Условия, способствующие метастазированию: чем
меньше дифференциация клеток, тем более выражено метастазирование; большая масса
опухолевых тканей, хорошие возможности «смывания» опухолевых клеток в сосудистое
русло при богатой васкуляризации опухоли; низкое содержание кислорода в местах
внедрения опухолевых клеток;
снижение защитных иммунологических факторов.
Рост имплантируемых опухолевых клеток в определенных условиях может оставаться
латентным. В этом случае разрушение клеток преобладает над процессом их
новообразования.
Рассеивание опухолевых клеток в кровеносном русле принципиально может
осуществляться по трем венозным областям.
1. По легочным венам происходит непосредственная артериальная диссеминация в левые
отделы сердца. Аналогичная ситуация может иметь место также при «транзите»
опухолевых клеток из венозной крови правого сердца через открытое овальное отверстие
в артериальный кровоток.
2. Из области воротной вены (при карциномах желудка, кишечника, поджелудочной
железы и желчного пузыря) опухоль рассеивается в печеночный кровоток, причем
опухолевые клетки «транзитом» попадают в систему нижней полой вены.
3. В области истоков верхней и нижней полой вены локализуются почти все остальные
раки. При диссеминации опухолевые клетки проникают в легкие и за счет «легочного
транзита» в артериальный круг кровообращения.
Первый орган, в который попали опухолевые клетки из первичного очага, представляет
собой как бы первый фильтр для возможного оседания раковых клеток. Орган не
поражается метастазами, если он хорошо может пропускать через свои капилляры
опухолевые клетки. Диссеминация и задержка раковых клеток—это не просто механизм
эмболии. Например, легкие как наиболее подходящий орган для оседания опухолевых
клеток поражаются ими почти в 25% всех метастазирующих раков. Опухолевые клетки
после их рассеивания в крови рециркулируют там и таким образом приобретают
возможность достигать практически любого места организма. Тем самым локализация
метастазов в строгом соответствии с путем распространения опухолевых клеток через
кровь не обязательна.
Диффузное распределение опухолевых клеток в кровеносном русле облегчается
вследствие наличия артериовенозных анастомозов, двойного кровоснабжения органов с
анастомирующей капиллярной сетью (печень, легкие), далее многочисленных
портокавальных анастомозов и, наконец, возможности прорастания опухоли в вены
кавальной или портальной систем, и реже в артериальные сосуды.
Заслуживает внимания тот факт, что рак разных органов, как правило, характеризуется
излюбленной локализацией метастазов. Пока еще не установлено, почему рак при своем
348
метастазировании отдает предпочтение определенным органам. Чисто механическими
факторами нельзя объяснить такого рода избирательную локализацию.
Интраканаликулярное метастазирование. После пенетрации опухоли в систему какоголибо канала ее клетки не всегда находят подходящие условия для своего существования и
нередко погибают. Интраканаликулярное метастазирование наблюдается поэтому редко.
Оно может иметь место в маточных (при карциномах яичника или матки), полости матки
(при раке шейки или тела матки), мочеточниках (при карциноме почки или мочевого
пузыря), желчных путях (при карциномах желчных путей или печени).
Ликворное метастазирование. Как первичные опухоли головного мозга, так и метастазы в
него из других органов могут проникать путем пенетрации в полость желудочков мозга
или спинномозговой канал. Из желудочковой системы опухолевые клетки попадают в
спинномозговой канал.
В выраженных случаях вся мягкая мозговая оболочка может быть диффузно поражена
метастазами вплоть до конского хвоста и дополнительно сдавливать спинной мозг.
Отсутствие лимфатических путей в головном мозге при наличии опухолей исключает
лимфогенное метастазирование.
Имплантационное
метастазирование.
При внутриперитонеальной диссеминации
опухолевых клеток оба перитонеальных листка могут диффузно поражаться
имплантационными метастазами. В большинстве случаев этот процесс сопровождается
асцитом, развивающимся в ответ на раздражение перитонеальной оболочки.
Опухолевые клетки могут имплантироваться и в яичники (так называемые «опухоли
Крукенберга»).
Нисходящая имплантация в брюшной полости возникает при карциномах желудка,
поперечной ободочной кишки или желчного пузыря. При карциноме яичников возможно
восходящее имплантирование.
Имплантационные метастазы. Метастазы в операционнных рубцах могут образовываться
при внесении опухолевых клеток во время операции.
«Циркулирующие» метастазы. Этим термином обозначают циркуляцию патологических
клеток крови при лейкозах и ретикулемах. Хотя в данном случае речь идет о системном
заболевании (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка), распространение процесса
может провоцироваться этими циркулирующими клетками.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
В России чаще используется клиническая классификация рака по стадиям,
утвержденная Министерством здравоохранения СССР в 1956 г. Эта классификация
предусматривает размер и степень распространения опухоли, наличие метастазов в
различных группах лимфатических узлов. Различают I, II, III и IV стадии опухоли; IV
стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.
В последние годы все большее распространение получает классификация
злокачественных опухолей, разработанная Международным союзом классификации по
системе TNM (tumor, nodulus, metastasis). Эта система позволяет получить более точные
заключения о степени распространения определенной опухоли, образовывать сравнимые
группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные
результаты.
СИСТЕМА TNM
Система TNM оценивает распространенность опухоли (Т), степень поражения
регионарных лимфатических узлов (N) и возможные отдаленные метастазы (М).
Составление формулы TNM основывается на детальном исследовании больного с использованием самых современных методов исследования.
При доступных для пальпации опухолях, как например, при раке молочной железы, Т1
обозначает опухоль, имеющую диаметр 0—2 см, Т2 — опухоль 2—5 см, ТЗ — больше 5
см (дополнительное обозначение показывает: а — опухоль не фиксирована к большой
грудной мышце или грудной фасции, b — опухоль фиксирована к большой грудной
349
мышце, Т4—диаметр опухоли больше 5 см, в процесс вовлечена грудная стенка. Кроме
того, выделяют То — непальпируемая опухоль и Tis — преинвазивная опухоль
(карцинома in situ).
При недоступных для пальпации опухолях, например, оро-фарингеальных, фактор Т
определяется по 4 анатомически определенным областям ротоглотки: Т1—опухоль
ограничена в одной области, Т2 — опухоль поражает две области (два участка), ТЗ—
опухоль выходит за пределы ротоглотки.
При недоступных для пальпации опухолях (например, раке желудка) определение
размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом
случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2—
распространяется до серозной оболочки, ТЗ—опухоль прорастает в серозную оболочку,
Т4—инфильтрирует соседние органы или занимает более одного анатомического отдела
(проксимальный, тело, антральный).
В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы NO
обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1—пальпируются
подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2—
пальпируются фиксированные друг с другом или с окружающими структурами
лимфатические узлы, N3—пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы или
имеется отек руки. Дополнительное обозначение а показывает, что лимфатические узлы
рассматриваются как не подозрительные на метастазы, b—лимфатические узлы поражены
опухолью.
Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначается соответственно МО или Ml.
Если наличие опухоли доказывается только цитологическим исследованием содержимого
полостей или выделений (например, мокроты), а другими методами опухоль не
определяется, то используется понятие ТХ.
При раках внутренних органов в большинстве случаев оценить состояние
внутрибрюшных лимфатических узлов до операции не представляется возможным. При
этом используется обозначение NX.
Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующим
образом.
В СССР Н. Н. Трапезников приводит следующее сопоставление TNM со стадиями
опухоли:
Стадия I—T1NOMO—опухоль ограничена пределами органа, из которого растет.
Метастазов нет. Опухоль операбельна и резектабельна. Прогноз хороший, пятилетняя
выживаемость до 70—90%.
Стадия III—T2N1MO—опухоль ограничена пределами пораженного органа.
Метастазы в лимфатических узлах 1-го порядка. Опухоль операбельная и резектабельна,
нет уверенности в ее полном удалении. На гистологических препаратах признаки
микроинвазии капсулы и лимфатических сосудов. Прогноз хуже, 5-летняя выживаемость
около 50%.
Стадия III—T3N2MO—опухоль больших размеров, прорастает в окружающие органы
и ткани, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль в большинстве
случаев нерезектабельна, прогноз плохой, 5-летняя выживаемость 15—20%.
Стадия IV—T4N3M1—независимо от размеров и распространения опухоли имеются
отдаленные метастазы. Опухоль не операбельна, прогноз крайне плохой.
Для учета и диспансерного наблюдения онкологических больных в СССР выделены
четыре клинические группы (не путать со стадиями!):
I группа: а) больные с подозрением на опухоль; б) больные с предопухолевыми
заболеваниями.II группа—больные, нуждающиеся в специальном и радикальном лечении
(нуждающиеся в паллиативном лечении в эту группу не включаются).
III группа—больные, которым проведено радикальное лечение, в данное время они
практически здоровы. При появлении рецидива или метастаза этих больных переводят в
350
группу II, если возможно радикальное лечение, или в группу IV, если радикальное
лечение неосуществимо.
IV—больные с далеко зашедшими формами злокачественных опухолей, нуждающиеся
лишь в симптоматическом лечении.
Система TNM позволяет согласовать действия хирургов, радиотерапевтов и
химиотерапевтов в группировании по стадиям случаев заболевания опухолями, которое
основывается на принципе сравнимости. Следует стремиться к тому, чтобы классификация TNM проводилась каждый раз перед, во время и после операции, а также в
случаях рецидивов опухолей, при патологоанатомическом исследовании.
Увеличить ценность классификации TNM может внесение дополнительных сведений о
примененных методах исследований, выражаемых через фактор С. Так, С1 означает, что
оценка была дана исключительно на основании клинических методов исследований, С2—
были применены специальные методы диагностики, например, эндоскопия, СЗ—после
пробного хирургического вмешательства, С4—после оперативного удаления опухоли и ее
гистологического исследования, С5—после патологоанатомического исследования.
ОПУХОЛЬ И ОРГАНИЗМ
Выраженность воздействия злокачественных опухолей на организм имеет важное
значение для клинициста. Некоторые из этих воздействий имеют место и при наличии
незлокачественных опухолей.
МЕСТНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Потребность опухоли в пространственном росте может вызвать существенные
функциональные нарушения и выпадения функций (например, глаза или мозга). Рост
опухоли в просвете полого органа может вызвать закрытие просвета и нарушение пассажа
его содержимого. Так, при опухоли пищевода это ведет к дисфагии или полной его
непроходимости пищевода, опухоль привратника желудка вызывает рвоту и резкое
истощение кишечника — непроходимость, мочеточника — анурию, гортани — удушье,
бронха — ателектаз легочной ткани, при опухоли желчевыводящих протоков развиваются
холестаз и желтуха. Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стенок органа
(пищевода, мочевого пузыря, мочеточника) или полностью либо частично разрушить
орган, что при поражении жизненно важных органов может повлечь за собой смерть. Патологические переломы могут быть обусловлены разрушающими кости метастазами или
первичными опухолями (иногда незлокачественными) .
Кровотечения часто возникают из опухолей желудка, толстой кишки, головного мозга,
бронха. При этом речь может идти о капиллярных кровотечениях из опухоли или об
аррозивных кровотечениях из крупных сосудов, проращенных опухолью. В зависимости
от поражения опухолью могут возникать различной интенсивности боли, симптомы
раздражения нервов и выпадения иннервации, эпилептоидные судороги (при внутричерепных опухолях), кашель (при карциномах бронхов), плевральные и перитонеальные
выпоты, диарея (при раке кишечника). Застойные отеки конечностей образуются
вследствие блокады лимфатических сосудов (например, при метастазах рака молочной
железы в подмышечные лимфатические узлы) или венозного застоя в результате
здавления вен опухолью, а также при вторичных венозных тромбозах в области расположения опухоли или ее метастазов.
ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ
Злокачественный характер опухоли клинически распознается на основании
отрицательного баланса обмена веществ и (часто) развития общих симптомов истощения,
что может быть отнесено за счет больших потребностей опухолей в сахаре и белках и
подтверждается недостаточным приемом и усвоением пищи, особенно при раках
пищеварительной системы. При этой локализации опухолей нередко имеет место также
блокирование всасывания пищевых веществ на уровне лимфатических узлов брюшной
полости. Токсические продукты распада (токсические гормоны, токсины рака) угнетают
нормальные процессы обмена веществ, к этому присоединяется истощение вследствие
351
голодания, недостаточности переваривания и абсорбции пищи, нередко к этому
присоединяются лихорадка, проявления гиповитаминозов и иммунной депрессии с
ускорением роста опухоли.
Гормональные сдвиги являются результатом расположения опухолей в эндокринных
железах, причем наблюдаются повышенная внутренняя секреция, например
эритропоэтинов при раке почек (полицитемия), паратгормона при аденомах
паращитовидных желез, гонадотропина при трофобластных опухолях плаценты.
Пониженная внутренняя секреция наблюдается, например, при опухолях, разрушающих
поджелудочную железу (сахарный диабет) или надпочечников (их недостаточность).
Гематологическим сопровождающим симптомом злокачественной опухоли нередко
является «опухолевая анемия» вследствие опухолевой интоксикации или поражения
костного мозга метастазами опухоли. Аналогичным образом действует и недостаток
витамина B 12 при раке желудка. Развитию анемии способствует и постоянная
микрокровопотеря из распадающейся опухоли.
Экстрамедуллярное кроветворение при далеко зашедших. разрушениях костей может
вести к лейкозу и лейкемоидным реакциям, полиглобулии и появлению незрелых лимфои моноцитарных клеток в крови. Содержание белков в крови уменьшается за счет
альбуминовой фракции альфа- и гаммаглобулинов (диспротеинемия с увеличением СОЭ).
Парапротеинемия встречается при плазмоцитомах. Уровень кислой фосфатазы
повышается при карциноме предстательной железы, щелочной при остеосаркомах, что
выявляется при исследований сыворотки крови.
Выделение тканевой тромбокиназы при злокачественных опухолях способствует
повышению свертываемости крови, что приводит к активированию фибринолитической
системы. За счет действия обоих механизмов (прокоагулянтного и фибринолитического)
образуется лабильное равновесие в системе свертывания крови с большой готовностью к
свертыванию, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
На этом фоне может развиваться коагулопатия потребления, что ведет к
труднокорригируемым кровотечениям. Иммунодепрессия с развивающейся вследствие
этого инфекцией и предрасположенностью к ней закономерно встречаются у больных
раком, особенно при локализации опухолей в лимфатической системе или костном мозге.
Неврологические симптомы. Непосредственное воздействие на нервную ткань
встречается при опухолях головного и спинного мозга, опухолях спинного мозга и
нервных стволов. Опосредованное влияние опухоли на нервную систему, механизм
которого пока еще не выяснен, обычно состоит в развитии дистрофических
(дегенеративных) изменений в виде энцефало-миелонейропатий, а также миопатий и
полимиозитов.
Паранеопластические заболевания. Этим термином обозначают разнородную группу
заболеваний, развивающихся под влиянием опухолевого процесса, существование
онкологического и неонкологического заболеваний, их параллельное развитие.
Паранеопластические заболевания возникают под влиянием' изменений во внутренней
среде организма онкологического больного. В происхождении их имеют значение
кахексия, продукция эктопических гормонов, аутоиммунизация. Иногда это генетически
обусловленные симптомокомплексы, одним из компонентов которых является опухоль,
например синдром Пейтца—Турена—Егерса (меланиновая гиперпигментация кожи
пальцев и вокруг естественных отверстий, генерализованный, часто малигнизирующийся
полипоз кишечника).
Паранеопластические заболевания могут развиться в любой стадии роста опухоли. Иногда
такого рода синдром представляет собой маску доброкачественно текущих заболеваний,
под которой скрывается ранняя форма злокачественной опухоли. Частота
паранеопластических заболеваний колеблется от 15 до 60%. Описано более 60
паранеопластических заболеваний. Этот феномен имеет в своем основании
гормонообразование вне эндокринных органов, в клетках злокачественных, а иногда и
352
незлокачественных опухолей. Указанное явление основано на том, что конструкция генов
клеток организма принципиально дает возможность полипотентному синтезу, при
котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых
клетках, наоборот, высвобождается. Доказанные примеры этого образование
паратгормона при опухолях легких, инсулина при опухолях почек, яичников и
надпочечников;
образование
тромбокиназоподобных
веществ
при
опухолях
поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ—при опухолях легких и
медиастинальной области, тиреотропного гормона, при опухолях легких, поджелудочной
железы, хорионкарциномах и др. Это свойство опухолей может быть использовано для
обнаружения их по соответствующим гормонам (маркерам опухолей).
Паранеопластические поражения кроветворной системы встречаются редко. К ним
относят особые формы анемии, обусловленные аутоиммунным механизмом гибели
эритроцитов обычно на фоне пролиферации лимфатической ткани; полици-темию,
сопутствующую опухоли почки видимо обусловленной гиперпродукцией эритропоэтина;
мигрирующие тромбозы вен.
Паранеопластические поражения нервной системы чаще встречаются при раке легкого у
мужчин в виде нервно-мышечных расстройств и периферических невритов, реже в виде
дегенерации нейронов и белого вещества. В ряде случаев развиваются миопатия,
миастения с преимущественным поражением мышц туловища и полимиозит.
Поражения суставов в виде гипертрофической остеоартро-патии, описанной П.
Мари, наблюдаются у больных раком легкого и опухолями плевры, иногда в сочетании с
гинекомастией. Поражаются (утолщение) преимущественно пальцы рук.
Весьма разнообразны паранеопластические синдромы поражения кожи. Они
наблюдаются наиболее часто среди всех других синдромов. Acantosi nigricans—
паппилломатозное утолщение и уплотнение, гиперпигментация и гиперкератоз кожи
затылка или подкрыльцовых впадин. У больных с этим синдромом обнаруживают рак
желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы, яичников. У больных
дерматомиозитом (второй по частоте синдром) в 5—8 раз чаще, чем у сравнимой группы
населения, обнаруживают рак и саркому, .лимфому, лейкозы.
К дерматозам неопластической природы относят кожный зуд, эритематозные дерматозы,
узловатую эритему, витилиго и другие нарушения пигментации.
РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Иммунная система обычно предотвращает злокачественное перерождение нормальных
клеток. Недостаточность или полное выпадение ее контрольной функции открывает путь
для образования опухолей.
Опухолевым клеткам приписывают антигенность, с помощью которой они могут
воздействовать на иммунную систему. Речь идет об антигене поверхности опухолевых
клеток, так называемом антигене трансплантации (который обнаруживается при
трансплантации опухолевых клеток от одного экспериментального животного к другому),
а также об ассоциированных антигенах опухоли, не специфичных ни для опухоли, ни для
тканей. У человека известна лишь одна опухоль со строго специфичным
трансплантационным антигеном—лимфома Беркитта. При некоторых других опухолях
человека также обнаруживают в крови специфичные для опухоли антигены. Это карциноэмбриональный антиген при карциноме толстой кишки и альфа-фетопротеин при
раке печени и тератокарциномах половых желез.
Иммунологический ответ может включать в себя клеточные защитные реакции
(иммунологически активные лимфоциты), а также циркулирующие антитела, которые
продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами. Накопление агрессивных
(«убийцы», киллеры) лимфоцитов (наряду с плазматическими, а также гигантскими
клетками) в пограничной между опухолью и здоровыми тканями зоне обусловливает
разрушение опухолевых тканей, причем одновременно следует учитывать сопутствующее
действие цитотоксических антител.
353
Успех иммунологической защиты, в котором преобладает действие клеточных факторов,
заключается в частичном уничтожении опухолевых тканей, но это не может обеспечить
полного разрушения опухоли. Соперник слишком силен!
Рост опухоли ускоряется при недостаточном образовании опухолью антигенов (особенно
при начальных стадиях развития и при недифференцированных опухолях); при развитии
иммунной резистентности; при иммунной депрессии за счет канцерогенов, а также при
наличии блокирующих факторов в сыворотке (иммуноглобулины или комплексы
антиген—антитело). Они подавляют антигены, которые локализуются на поверхности
клеток, так что распознавание их антителом и иммунными клетками затрудняется.
Функциональная недостаточность иммунной системы ведет к быстрому росту опухоли.
Обычно она бывает приобретенной, реже врожденной (например, при аплазии вилочковой
железы). Это приводит к нарушению функциональных свойств клеток лимфатической
системы. Перегруженность иммунной системы, приводящая к ее недостаточности,
наблюдается при больших опухолях. Снижение активности иммунной системы имеет
место при старческой инволюции, применении иммуннодепрессантов и, наконец,
иммунная толерантность может иметь место при внутриматочной или неонатальной
вирусной инфекции.
Эксперименты по привлечению специфической иммунологической тестовой системы для
ранней диагностики рака до настоящего времени оказываются безуспешными, не
вышедшими из стадии клинической проверки. В качестве диагностического теста
прибегают к выявлению канцероэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина.
Макрофаго-электрофоретический тест мобилизации также не гарантирует 100%
надежности в выявлении рака. Его ценность к тому же не доказана.
В заключение следует заметить, что иммунологические аспекты в настоящее время
представляют собой самый передовой рубеж теоретической онкологии. На этом пути
предсказываются познание этиологии рака, а также возможности иммунологической
профилактики опухолей, диагностики рака и его лечения с использованием методов
иммунологии.
ПРОГНОЗ ПРИ ОПУХОЛЯХ
Прогноз зависит от характера опухоли (гистологической картины и степени
злокачественности). Точные методы для определения этих соотношений в опухолях в
настоящее время отсутствуют. Степень злокачественности зависит также от инвазивности
опухолевых клеток, от темпов роста опухоли, причем обязательно должны приниматься
во внимание местная реакция тканей, а также влияние гормонального и
конституционального состояния организма.
Традиционное разделение на доброкачественные и злокачественные опухоли до
настоящего времени полностью не осуществлено.
В соответствии с Международной классификацией ниже приводится характеристика
следующих качественных признаков степени злокачественности различных опухолей.
0. Незлокачественная опухоль. Имеется четкая отграниченность от соседних тканей,
отсутствует какая бы то ни было пенетрация или инвазия в них. Характерен сравнительно
медленный рост. Отмечается близкое сходство с тканью, из которой или в которой
развилась эта опухоль. Незлокачественные опухоли в течение ряда лет достигают своего
типичного размера и лишь незначительно растут дальше. Терапевтически такие опухоли
удаляют лишь после того, как они стали мешать хозяину, причиняя беспокойство или
угрожая жизни.
1. Опухоль имеет неопределенный или полузлокачественный характер либо
потенциально злокачественна. В таких случаях у определенного процента больных
течение ее злокачественное. Эти локально инвазивные опухоли обладают
инфильтрирующим ростом и способностью вызывать деструкцию, как и раки, но
значительно медленнее (годами) и редко дают метастазы. Однако склонность их к
рецидивам настолько велика, что в этом отношении они очень походят на
354
злокачественные опухоли. Злокачественность их остается ограниченной первичным очагом. Примерами таких опухолей с «низкой» злокачественностью могут служить
базалиомы, аденомы бронхов, некоторые виды карциноидов, краниофарингиомы,
цистаденомы, гранулезокле-точные опухоли, хондромы, гигантоклеточные опухоли
костей и гемангиотелиомы. В плане лечения лучше удалять эти потенциально
злокачественные опухоли в пределах здоровых тканей.
2. Карцинома in situ. Новообразование, находящееся в неинфильтрирующей фазе
развития, не обладающее свойствами инвазивного рака, локализовано в пределах
эпителиального слоя кожи, слизистых оболочек или различных желез. Принципиально все
раки проходят этот период, однако в большинстве случаев он короток и поэтому
практически не улавливается. С другой стороны, выявленная карцинома in situ еще не
означает, что дело может дойти до развития инвазивного рака, например карцинома in situ
шейки матки долгое время остается стационарной и в 50% случаев может претерпевать
обратное развитие, в то время как другая половина этих опухолей через 5—10 лет
становится инвазивным раком. Некоторые авторы считают этот процент ниже (17—20), т.
е. как при карциноме in situ предстательной железы.
Карцинома in situ выявляется преимущественно в шейке и теле матки, влагалище и
наружных половых органах, на коже, в молочной железе, гортани, бронхах, пищеводе,
желудке и желчных путях.
Клиническая картина соответствует предшествующему воспалительному заболеванию.
Если карцинома in situ локализована в хорошо доступном для осмотра органе и возможен
систематический контроль за ее состоянием, допустимо длительное врачебное
наблюдение. Если же этих условий нет, показано активное хирургическое вмешательство
с удалением поражения в пределах здоровых тканей.
3. Злокачественная опухоль. Такие опухоли характеризуются пенетрирующей инвазией
или инфильтрацией с разрушением соседних тканей, рецидивирующим течением. При
несвоевременном лечении они ведут к диссеминации клеток опухоли и
метастазированию. Злокачественность колеблется в значительных пределах. Высокая
степень злокачественности, как правило, бывает при низкой дифференцированности
опухолевых тканей и связана с большим темпом роста, но и дифференцированные раки
могут протекать как очень злокачественные.
Классификация предусматривает 4 степени злокачественности: I степень—хорошо
дифференцированные, II—сравнительно хорошо дифференцированные, III—плохо
дифференцированные, IV—недифференцированные (анапластические).
После клинического выявления опухолей при отсутствии лечения они в течение месяцев,
редко в сроки до 2 лет, приводят к смерти. Необходимо, где это осуществимо, проводить
радикальное лечение.
6. Метастазы злокачественных опухолей. Лимфогенное и гематогенное метастазирование
опухоли является самым отчетливым признаком злокачественности опухолевых тканей.
Пренеоплазия (предрак) характеризуется отклонениями от нормального строения и роста
эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. При достаточно продолжительном
(годы) сроке существования этих клеток они практически закономерно превращаются в
рак.
Различают следующие формы: а) облигатные пренеоплазии (предрак) — наследственный
интестинальный полипоз, пигмент-но-пятнистые полипы тонкой кишки, пигментная
ксеродерма,. пролиферирующая мастопатия, папиллома молочных протоков,
аденоматозная гиперплазия эндометрия, лейко- и эритроплакии, незлокачественные
опухоли (полипы, миксомы, хондромы);. б) факультативный предрак (пренеоплазии) с
умеренной склонностью к дегенерации: язва желудка, хронические холециститы, свищи
при хроническом остеомиелите; ожоговые рубцы, рентгеновские дерматозы, язвенный
колит, атрофические гастриты, воспаления губ (хейлит).
355
В качестве пресаркоматозов могут быть рассмотрены рубцы после ожогов и волчанки, а
также соединительнотканные реакции на имплантацию искусственных материалов.
Врачебный контроль за пренеоплазиями обязателен. При развитии показано удаление
их в пределах здоровых тканей.
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ
Поведение врача при диагностике опухолей должно включать максимальное
количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее
выявление злокачественных новообразований.
Медицинская документация, тщательно составленная, облегчает статистическую и
научную оценку клинического материала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол,
возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки
диагноза; указание локализации опухоли, определение вида и стадии ее; особенности
лечения.
Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профессиональные и
специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей,
курении, употреблении алкоголя.
Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию
области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях
производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Карциномы
легкого диагностируются по частому наличию симптомов ателектаза легочной ткани,
«пневмонии», признаков гормональной активности опухоли. Об опухолях половых желез
можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость
голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной
железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.
Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков,
ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая
фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Исследуют содержание
гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и
др.
Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов диагностики
опухолей. Производят рентгенологическое исследование грудной клетки и скелета
(первичная опухоль? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и
лимфатических (лимфография) сосудов.
Эндоскопические исследования в доступных для исследования органах позволяют
выявить ранние формы опухолей. Производят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов,
грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и
мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания,
выкусывания или взятия материала тонкой иглой.
Биопсию проводят для определения гистологического, в некоторых случаях
ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде
эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто используется срочное (во время
операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое
исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли
надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной
биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или
компъютернотомографического исследования.
Электронная микроскопия применяется при диагностике недифференцированных и
низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных
карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения могут служить
изменения органелл и гранул секрета.
Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза исследуют мазки,
приготовленные из материала, взятого с поверхности опухоли (эксфолиативная,
356
аспирационная, брашбиопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра
(изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой бронхов, желудка, прямой кишки)
или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи,
спинномозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета молочных желез).
Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного
влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей
дозе. Для диагностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной железы, почек,
печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др. Для этих
целей используют препараты, содержащие меченный изотопом альбумин.
Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но,
вероятно, приобретет большое значение.
Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты,
отдельные продукты которых могут поступать в жидкие среды организма. Эти
компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток.
Они представляют собой макромолекулы, которые можно обнаружить внутриклеточно, на
поверхности клеток и в жидких средах организма. Ассоциированные с опухолью макромолекулы включают: 1) антигены, связанные с опухолью;
2) изоферменты; 3) эктопические гормоны; 4) моноклональный иммуноглобулин (Мбелок).
Избыточное образование макромолекул опухолевыми клетками и поступление их в
жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что
открывает новые перспективы в диагностике опухолей. Связанные с опухолью антигены
были обнаружены у большинства опухолей, подтверждена их способность индуцировать
иммунные реакции {иммуногенность). Указанные антигены сходны с веществами,
которые обнаруживаются в период эмбриональной дифференциации, или идентичны им.
Поэтому они получили наименование канцероэмбриональных или онкофетальных
антигенов. Достаточно изучены лишь три канцероэмбриональных антигена:
альфа-фетопротеин (АФП), альфа-2Н-фетопротеин (А-ФП) и канцероэмбриональный
антиген (КЭА). Последний специфичен не только для рака (аденокарцинома) толстой
кишки, желудка и поджелудочной железы. КЭА был обнаружен при раке легкого,
молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, полипах желудочнокишечного тракта и др.
Определение КЭА производят иммунологическими методами: преципитация геля в агаре,
иммунофлюоресценция, пассивная анафилаксия кожи, радиоиммунологические тестсистемы. Полное удаление опухоли приводит к уменьшению или исчезновению КЭА из
сыворотки. Альфа-1-фетопротеин с большой частотой обнаруживается у больных
первичным раком печени, раком яичка. С помощью чувствительной радиоиммунологической тест-системы АФП можно определить в циркулирующей крови у 85—90%
указанных выше больных.
Нередко в опухолевых клетках образуются гормоны — аналоги гормонов
плацентарного происхождения, такие, как плацентарный лактоген, активатор
плазминогена, гонадотропины. Они выявляются при опухолях бронхов, гепатомах и
гепатобластомах. Опухоли бронхов вырабатывают АКТГ и АДГ. Совершенствование
гормональных радиоиммунологических тестов позволяет выделять и другие эктопические
гормоны — маркеры опухолей. Эктопические гормоны образуются в опухолевых клетках
вследствие нарушения, вызываемого экспрессией генов, т. е. механизмом, которым
объясняется образование эмбриональных антигенов.
Моноклональные иммуноглобулины образуются плазмоцитами единичных клонов.
Иногда 2—3 и больше клонов клеток могут вырабатывать иммуноглобулины—это так
называемые диклональные и триклональные гаммапатии. Высокое содержание
моноклональных глобулинов («моноклональных гаммопатий») наблюдается при
плазмоцитоме, макроглобулинемии Вальденстрема.
357
Диагностическая ценность методов выявления «маркеров опухолевых клеток» пока
ограничена. Широко изучается в клинике диагностическая ценность определения АФП и
канце-роэмбрионального антигена. Результаты тестов пока рассматривают как
вспомогательные к основным клиническим тестам и как тест для контроля за
эффективностью лечения.
Определение АФП радиоиммунологическими методами может быть использовано для
контроля за эффективностью лечения опухолей.
Изоферменты (щелочная и кислая фосфотазы, амилаза и др.) определяют как для
диагностики, так и для оценки ответной реакции на лечение больных. Плацентарная
щелочная фосфатаза (изофермент Регана) выявляется при бронхогенном раке, раке
яичника, шейки матки и эндометрия, аденокарциноме кишечника.
Кислая фосфатаза обнаруживается в сыворотке у 70% больных с распространенным
раком предстательной железы, при раке молочной железы. Активность щелочной
фосфатазы повышена у больных с первичными опухолями печени, костей. При
доброкачественных опухолях костей активность щелочной фосфатазы остается
нормальной.
Активность амилазы в сыворотке повышена более чем у 25% больных раком
поджелудочной железы. Более информативно определение лейцинаминопептидазы (у 50%
больных).
Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей
печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под
контролем ультразвукового сканирования можно производить пункцию и биопсию
опухоли, что резко повышает точность исследования. Для этого исследования доступны
опухоли, расположенные не глубже 10—12 см.
Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом
применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все
анатомические области тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела)
удается выявлять даже незначительные изменения в интенсивности поглощения
рентгеновских лучей и благодаря этому определять локализацию и размеры опухолей
черепа и мозга, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, почек, органов
малого таза.
Под контролем компьютерной томографии с большей точностью может быть
произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать
оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее,
проконтролировать положение кончика иглы в опухоли. Компьютерная томография—
выдающееся достижение в диагностике опухолей, повреждений и заболеваний мозга и
других органов.
Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и
изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на
исследуемый участок тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и
отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное
излучение от изучаемого объекта регистрируется и обрабатывается на компьютере,
который затем строит изображение поперечного или сагиттального среза тела,
отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой
области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую
томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает представление о форме
локализации и в известной мере о химическом строении опухоли. С помощью этого
метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие
органы.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
В лечении больных с опухолями должны участвовать различные специалисты—
терапевты, хирурги (все узкие хирургические специальности), радиотерапевты,
358
патологоанатомы и интернисты. В каждом конкретном случае заболевания необходим
индивидуальный план лечения.
Проверка готовности к лечению. Уточняют состояние функций сердца и
кровообращения, легких, почек, определяют показатели обмена веществ, электролитного
и водного баланса, уровень белков крови, производят общий клинический анализ крови и
мочи. Учитывают также возраст больного, сопутствующие заболевания.
Факторы планирования лечения. К этим факторам относятся морфологическая
характеристика опухоли (гистологическая картина и степень злокачественности), стадия
опухоли, социальное положение больного и его положение в семье, мнение терапевта. На
основании заключения специалистов определяют цель и рациональный способ лечения.
При определении цели лечения имеют в виду излечение, клиническое излечение в течение
5 лет, паллиативное или симптоматическое лечение.
Результат лечения зависит прежде всего от раннего распознавания и раннего начала, а
также от радикализма лечения.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургические методы лечения являются ключевыми, наиболее важными методами. Они
направлены на удаление опухоли с помощью иссечения скальпелем, электроножом, лучом
лазера или разрушение (некроз с последующим отторжением) с помощью холода
(криохирургия). Эти методы наиболее эффективны в лечении начальных стадий развития
опухоли. Хирургическому удалению доступны практически все локализации опухолей.
Без учета паллиативных и пробных операций хирургические методы применяются более
чем в 40—50% случаев.
Противопоказано радикальное хирургическое лечение при диссеминации опухолевых
клеток и появлении отдаленных метастазов, неудалимых оперативным путем; при
наличии тяжелых сопутствующих заболеваний жизненно важных органов (легкие, сердце,
почки, печень) с декомпенсацией их функции.
Основные онкологические принципы оперативного вмешательства предусматривают:
1. Иссечение пораженной части органа или тканей, из которых исходит опухоль, на
таком расстоянии от опухоли, которое гарантирует проведение разреза в заведомо
здоровых тканях. Обычно применяют частичную резекцию, субтотальное или тотальное
удаление органа в зависимости от стадии и распространенности процесса (резекция
желудка, гастрэктомия, пневмон- и лобэктомия и т. д.).
2. Удаление регионарных лимфатических узлов на путях лимфооттока вместе с
окружающей их жировой соединительной тканью.
3. Удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными
лимфатическими узлами единым блоком.
Оперативное лечение применяется почти при всех солидных опухолях. Если
хирургическое вмешательство произведено своевременно, в ранних стадиях развития
опухоли, его эффект часто бывает хорошим. Об излечивающих радикальных операциях
говорят тогда, когда регионарные лимфатические узлы, расположенные на расстоянии от
опухоли, при гистологическом исследовании оказываются свободными от опухолевых
клеток. При поражении лимфатических узлов метастазами и невозможности удаления их
операция рассматривается как паллиативная.
Таким образом, под радикальной операцией понимают операцию, при которой
полностью удаляется основная опухоль (часто целиком с органом, из которого она
исходит) вместе со всеми регионарными лимфатическими узлами. Микроскопически
видимых остатков опухоли в организме при этом не остается. Под паллиативными
понимают операции, устраняющие основные, наиболее тягостные симптомы заболевания,
чаще всего непроходимость полых органов. К группе условно радикальных относят
операции полного устранения основного очага опухоли без гарантированного удаления
лимфатических узлов или отдаленных метастазов, с большой вероятностью развития
359
рецидива заболевания. Раннее распознавание опухолей и их оперативное удаление в
начальной стадии развития позволят чаще производить более экономные по объему, радикальные и функционально выгодные операции.
Несмотря на все мероприятия, у большинства больных раком в течение ближайших 5—
10 лет после операции наблюдаются рецидивы или метастазы.
Радикальным является также превентивное хирургическое удаление потенциально
злокачественных новообразований, карциномы in situ, пренеоплазмы.
Электрохирургический метод иссечения опухолей применяют для повышения
абластичности при инфильтративных формах, для электрокоагуляции полипов и
ворсинчатых опухолей. Электрокоагуляцию полипов часто производят через эндоскопические приборы (гастроскоп, колоноскоп и др.).
Криохирургическое удаление опухолей чаще применяют для удаления опухолей кожи,
полости рта, носа и других органов, лазерный скальпель—лишь на каком-либо этапе
операции для рассечения тканей, а также при лечении предопухолевых поражений и рака
кожи.
Оперативное удаление опухоли не исключает, а при определенных показаниях
предполагает применение химиотерапии, гормональной и лучевой терапии. Уменьшая
объем опухолевого поражения, хирургическое вмешательство создает благоприятные
условия для комбинированного воздействия методами химио- и гормонотерапии и
облучения. Комбинированное лечение позволяет улучшить отдаленные результаты.
Интердисциплинарный подход к лечению опухолей необходим для дальнейшего
улучшения результатов.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Основной целью лучевой терапии является полное разрушение клеток путем
воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Успешное
лучевое лечение основывается на разной степени чувствительности к ионизирующему
излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Избирательность
действия является основополагающим фактором как лучевой, так и химиотерапии при
использовании цитотоксических препаратов. Оба этих лечебных фактора можно
рассматривать как клеточные яды, воздействующие на химические реакции всех клеток
(здоровых и опухолевых), попадающих в зону воздействия. Лечебный эффект достигается,
с одной стороны, большей чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой
— меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Нормальная
клетка, пострадавшая от облучения, имеет более высокие репаративные возможности, чем
опухолевая.
Чувствительность клеток к облучению тем выше, чем выше их репродуктивная
активность и тем ниже, чем ниже ее морфологическая степень дифференцировки.
Наиболее чувствительными являются лимфатическая ткань, костный мозг, вилочковая
железа. Далее по убывающей следуют яичники и эпителий слизистых оболочек,
подкожная клетчатка, эпидермис, легкие, почки и т. д. Менее чувствительны мышечная
ткань, сосуды, хрящи, кости и нервная ткань. Стволовые клетки костного мозга, слизистой
оболочки тонкой кишки, зародышевый эпителий, несущие функцию репродукции и
регенерации, менее чувствительны к облучению, чем происходящие от них клетки.
Стволовые клетки после облучения способны дать новую популяцию клеток
(репопуляция).
Недостаток кислорода значительно повышает устойчивость к лучевому воздействию.
В опухолевой ткани образование сосудов (капилляров) отстает от роста опухоли, поэтому
бедные сосудами участки находятся в состоянии гипоксии, сохраняют устойчивость к
облучению и способность дать рецидив опухоли.
Механизм действия ионизирующего излучения на клетку обусловлен многими
факторами. Процесс начинается с ионизации молекул воды и образования активных Н- и
ОН-радикалов. Последние выступают по соседству с субстратами, участвующими в
360
процессе деления клеток и их метаболизме. В связи с этим подвергается расщеплению
или изменению структура молекулы ДНК, разрушаются митохондрии, нарушается синтез
белка, подавляется способность клеток к делению, нарушается ритм этого процесса
(синхронизация клеточного цикла).
При морфологическом исследовании в поврежденных клетках выявляются
кариопикноз, кариолизис, нарушение соотношения ядро/цитоплазма, хромосомные
аберрации, появляются многоядерные клетки.
Жизнеспособность клеток, как известно, зависит от состояния капиллярного
кровообращения, поэтому повреждение этих сосудов при облучении и нарушение
кровообращения обусловливают изменения в тканях опухоли, а также возникновение
поздних проявлений лучевых повреждений тканей. Необходимо следить за тем, чтобы
расположенные по соседству с облучаемым очагом органы, в особенности те из них,
восприимчивость которых к облучению расценивается как «критическая» (спинной мозг,
почки, печень, кишечник, глаз), не подвергались облучению. Это необходимо иметь в
виду при предварительном планировании условий облучения с использованием
компьютеров.
Успех лучевой терапии зависит от точного подведения оптимальной дозы излучения к
соответствующему объему опухоли. Для обеспечения этого используются разные типы
установок для лучевой терапии.
1. Установки для поверхностной (близкофокусной) рентгенотерапии (низковольтные)
используют при ограниченных поверхностных видах рака кожи, особенно лица, где
требуется излучение с ограниченной проникающей способностью.
2. Дистанционные кобальтовые (Со) установки, линейные ускорители 4—10 МэВ
применяют для лечения опухолей, расположенных на глубине более 2—3 см.
3. Рентгеновские пучки высоковольтных генераторов, таких, как бетатрон 25 МэВ,
используют для лечения центрально (глубоко) расположенных опухолей и у ожиревших
больных с большим диаметром торса.
4. Ускорители элементарных частиц дают пучки с различным распределением энергии и
точной фокусировкой, что позволяет избежать лучевого повреждения окружающих
органов. Это особенно важно при облучении опухолей шеи и средостения.
Быстрые нейтроны (их пучки) создают высокую концентрацию энергии в заданном очаге,
поражают в том числе клетки опухоли, находящиеся в состоянии гипоксии.
Отрицательные пи-мезоны также стали применять при лечении опухолей.
По онкологическим показаниям применяют предоперационное и послеоперационное
облучение.
Предоперационное облучение целесообразно применять там, где высока опасность
местного рецидива (опухоли ротовой полости, гортани, молочной железы, мочевого
пузыря, матки). Предоперационное облучение может замедлить нормальное заживление
раны, что особенно опасно, когда речь идет о заживлении анастомозов при операциях на
внутренних органах.
Послеоперационное облучение обычно начинают после заживления ран с целью
предупреждения местного рецидива и развития метастазов в регионарных лимфатических
узлах.
Радиационная терапия часто применяется как паллиативный метод лечения
неоперабельных опухолей.
Таким образом, лучевая терапия включает облучение опухоли внешними
источниками или лечение радионуклидами, которые вводятся в организм больного.
Внешнее облучение опухоли можно синхронизировать с ее клеточными циклами (за счет
цитостатиков синхронизируется асинхронный цикл опухолевых клеток), в результате
блокирования митозов может быть достигнуто наиболее выраженное разрушение
опухоли.
361
При радионуклидной терапии радиоактивные вещества вводят в организм вблизи
опухоли. Излучения этих веществ нарушают обмен веществ в опухолевых клетках,
например радиоактивный йод при раке щитовидной железы, радиоактивное золото
(внутриперитонеально) — при абдоминальных опухолях, радиоактивный фосфор (для
эндолимфатических способов введения)—при болезни Ходжкина, неходжкинских
лимфомах, хронических лимфатических лейкозах, при опухолях женской половой сферы
и меланомах.
Предоперационное облучение опухоли применяется с целью уменьшения ее
размеров (например, при раке пищевода, прямой кишки) или при меланомах и семиномах
для достижения лучшего результата лечения. Оно используется также для
предотвращения диссеминации клеток опухоли и уничтожения уже рассеянных клеток.
Послеоперационное облучение применяется при неполном удалении опухоли во
время оперативного вмешательства или для предотвращения локальных рецидивов.
Паллиативная лучевая терапия осуществляется при неоперабельных опухолях и
метастазах, если они вызывают жалобы или представляют собой опасность для больного
(например, переломы).
ХИМИОТЕРАПИЯ
Противоопухолевыми препаратами, применяемыми в химиотерапии, называют
соединения, способные тормозить деление клеток. Они действуют как на опухолевые,
так и на здоровые клетки (побочное действие).
Химиотерапия в широком понимании включает также гормонотерапию,
иммунотерапию, болеутоление и гипералиментацию.
Показания к применению химиотерапии постепенно расширяются. Ее применяют в
следующих случаях:
1) при онкологических заболеваниях, излечение (или ремиссия) которых может быть
достигнуто только химиотерапией (лейкозы, гемобластозы, хорионкарцинома, опухоли
Беркитта, Вильмса, рабдомиосаркома);
2) при опухолях ряда органов (молочной железы, яичка, предстательной железы и
др.), как дополнение к хирургическому и лучевому методам;
3) для профилактики метастазирования (при раке молочной железы и яичков и др.)
или перевода неоперабельной опухоли в операбельную за счет уменьшения размеров
(например, при раке яичника);
4) для паллиативного лечения злокачественных опухолей (чаще при опухолях головы,
шеи, кишечника и др.).
Лекарственные
препараты,
применяемые
для
химиотерапии
опухолей,
классифицируют по механизму их действия: 1) алкилирующие средства; 2)
антиметаболиты; 3) антимитотические препараты; 4) антибиотики; 5) гормоны; 6)
неклассифицируемые соединения.
Алкилирующие средства содержат радикалы, оказывающие действие на ДНК, РНК и
гистоны. В результате химической реакции активного радикала (ядра) препарата с
молекулой ДНК образуется перекрестная связь или разлом молекулы ДНК. В связи с этим
измененная ДНК не способна выполнять свою функцию в процессе деления клеток.
Наиболее выраженное тормозящее действие алкилирующие средства оказывают на
быстроделящиеся клетки. Эти средства как клеточные яды могут также вызывать
образование опухолей.
Антиметаболиты разделяют на антипурины, антипиримидины, антагонисты фолиевой
кислоты и т. д., в зависимости от того, какую группу соединений, необходимых для
синтеза ДНК в клетке, они тормозят. Токсическое побочное действие анти-метаболитов
легче регулируется, а их канцерогенное действие незначительно.
362
Антимитотические препараты останавливают клеточное деление в метафазе. Препараты
этого ряда получают из растений.
Антибиотики противоопухолевые имеют различный механизм действия. Одни из них
влияют на цепочки ДНК, связывая определенные пары оснований (адриамицин), другие
осуществляют свое действие за счет алкилирования (стрептозотоцин).
Неклассифицируемые соединения обладают разным механизмом действия,
отличающимся от указанных выше. Применение препаратов, обладающих
цитотоксическим действием при лечении опухолей приводит к временному торможению
деления клеток рака либо даже к полному их уничтожению. Эффект принципиально
зависит от свойства клеток опухоли и всей опухоли (степень злокачественности,
склонность к образованию некрозов), а также от состояния иммунной и гормональной
систем больного.
Химиотерапевтические средства действуют только на пролиферирующие клетки,
поэтому ударные терапевтические дозы должны быть соотнесены во времени так, чтобы
они совпали с одной из пролиферативных фаз. В последние годы результаты
химиотерапии в значительной степени улучшились за счет новых, более эффективных
цитостатиков, а также комбинированного лечения (полихимиотерапия). С помощью
цитостатиков можно добиться блокады или угнетения синтеза пуринов ДНК, оказать
влияние на фазы клеточного цикла. Составленная в лаборатории онкобиограмма может
дать сведения о лучшем для данного конкретного случая химиотерапевтическом средстве.
Лечебная цель Химиотерапии может быть достигнута при хориокарциномах и при
лимфоме Беркитта (полное излечение).
Паллиативная химиотерапия способствует длительному выживанию при острых
лимфоидных лейкозах, лимфосаркомах, болезни Ходжкина, опухоли Вильмса,
ретикулобластомах, опухолях яичка, саркоме Юинга. Она может вызывать временные
ремиссии роста опухолей и метастазирования при раке молочной железы, миеломах,
неходжкинских лимфомах, раке яичников, саркоме мягких тканей, оказывать
кратковременное влияние на рост опухолей мочевого пузыря, бронхов, матки,
гастроинтестинальных раков, гипернефром, меланом, остео- и хондросарком.
Вспомогательная химиотерапия применяется после хирургического вмешательства или
радионуклидной терапии для предотвращения развития метастазов или для подавления
роста уже имеющихся микроскопических отсевов опухоли (профилактическое
мероприятие) или уничтожения остаточной опухоли.
Внутриартериальная химиотерапия при опухолях головы и шеи до настоящего времени
не дала ни одного случая отчетливого излечения, однако при ее применении уменьшаются
размеры опухоли, причем в определенных условиях она становится операбельной.
Только 7% всех злокачественных опухолей можно лечить химиотерапией с надеждой
на излечение или продление жизни больных.
Для достижения оптимального действия того или иного цитостатика необходимо
выяснить максимальную чувствительность к нему опухолевых тканей. Следует проводить
апробационный тест на клеточных культурах опухоли, а также эксплантатах и
трансплантатах опухоли. Самый действенный в отношении опухоли цитостатик
оказывает минимальное влияние на больного, на его здоровые ткани и клетки.
Путем изучения обмена нуклеиновых кислот опухолевых клеток или, точнее,
определения образованных предшественников их можно получить представление о мере
чувствительности клеток. Высокая чувствительность пролиферирующих опухолевых
клеток в отношении цитостатиков также зависит от определенных клеточных
циклических фаз, поэтому стремятся наряду с тестированием на чувствительность
опухолевых клеток назначать специфическую химиотерапию, влияющую на фазы
клеточных циклов, что обещает максимальный эффект.
С помощью импульсной цитофотометрии можно измерить фазы циклов на
флюорохромированной суспензии опухолевых клеток. Перед началом лечения, кроме
363
того, обычно синхронизируют несинхронные циклы опухолевых клеток с помощью
фармакологической блокады в стадии митоза (5-фторурацилом) за счет чего достигается
значительное разрушение опухоленых клеток.
Побочные действия цитостатической терапии выражаются в проявлениях
нарушения функций костного мозга (лейкопения, агранулоцитоз, тромбопения, анемия).
Степень уменьшения количества лейкоцитов и тромбоцитов зависит от дозы препарата,
его свойств, возраста больного. Лечение химиопрепаратами не рекомендуется начинать,
если число лейкоцитов менее 4000 и тромбоцитов—менее 100000.
Большинство цитостатиков вызывает тошноту, рвоту, потерю аппетита, иногда понос,
частичное или полное облысение, снижение половой функции. Могут появляться язвы на
слизистых оболочках рта, желудка, кишечника (кровотечения), молочница в полости рта,
повышается склонность к инфекционным поражениям, развивается бесплодие.
Уменьшенная толерантность к цитостатикам отмечается у больных старше 65 лет, после
облучения опухоли, при поражении метастазами костного мозга и при кахексии.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Дальнейшие пути лечения при раке вторичных половых органов (предстательная и
молочная железы) заключаются в удалении существенных гормональных раздражителей,
которые провоцируют рост опухолевых тканей. При аблативной гормонотерапии это,
осуществляется самым простым образом—путем кастрации или гипофизэктомии (при
раке молочной железы). Можно добиться эффекта, применяя противоположные половые
гормоны (эстроген или адроген), что в значительной мере улучшит результат лечения.
Гормональная терапия с помощью стероидных гормонов при раке молочной железы
(особенно при раковых клетках с «эстрогенным рецептором»), карциномах
предстательной железы и матки, гипернефроме, болезни Ходжкина и лейкозах также дает
хорошие результаты.
ИММУНОТЕРАПИЯ
Антигенность опухолей, обусловленных физическими, химическими или вирусными
агентами, позволяет рассмотреть вопрос о возможности лечения за счет применения
клеточных и цитотоксических иммунных защитных реакций. Рекомендуются
приведенные ниже мероприятия.
1. Активная иммунизация, например, облученными, убитыми клетками опухоли (в
зависимости от обстоятельств и собственной опухоли) аналогично вакцинированию
антигенами опухоли.
2.
Пассивная
иммунизация,
например
противолимфоцитарной
сывороткой,
иммуноглобулинами, изолированными антителами, комплементом.
3. Адаптивная иммунотерапия, например, стимулирующими иммунными клетками или
иммуноактивными фракциями.
4. Неспецифическая активация иммунной системы, например, БЦЖ, Corynebacterium
parvum, дрожжевыми экстрактами и динитрохлорбехзолом.
5. Внедрение интерферона, который принимает участие в защитных механизмах, в
настоящее время проходит клиническую апробацию в различных странах.
Вероятно, комбинированное применение иммунной терапии, неспецифического
активирования (например, БЦЖ) и химиотерапии могло бы улучшить результаты. К
сожалению, иммунотерапия онкологических заболеваний пока мало разработана.
Новые данные о результатах лечения интерфероном весьма обнадеживающие.
ПРИМЕНЕНИЕ ВИРУСОВ
Разрушение тканей опухоли, которое наблюдается при случайной вирусной инфекции
у больных раком, указывает на вызываемый некоторыми вирусами онкологический
эффект, который может быть потенцирован за счет иммунодепрессантов. При введении
вирусов в ткани в случае рака кожи был получен временный эффект уменьшения опухоли.
364
ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цель паллиативного лечения заключается в устранении или подавлении болей,
кровотечений, обтурации полых органов, предотвращении ожидаемых симптомов и
продлении жизни больного (при определенных условиях оно возможно на несколько
лет). С помощью симптоматического лечения можно добиться значительного облегчения
состояния больного, если другие терапевтические средства уже неэффективны.
Наложение желудочного свища при стенозирующем раке пищевода или
гастроэнтероанастомоза при опухолевом стенозе привратника спасает больного от
«голодной смерти». При опухолях, локализованных в толстой кишке, наложение
противоестественного заднего прохода или просто калового свища выше
непроходимости облегчает опорожнение кишечника. Анастомоз общего желчного
протока или желчного пузыря с двенадцатиперстной или тощей кишкой при
стенозирующем раке желчных ходов гарантирует отток желчи в кишечник и ликвидацию
механической желтухи.
Для устранения нестерпимых болей имеется возможность прервать болепроводящие
пути в спинном мозге путем пересечения нервных корешков у их входа в спинной мозг
или спинном мозге (хордотомия). Если же боли передаются по вегетативносимпатическим путям, необходимо пересечение пограничного симпатического ствола.
К паллиативным мероприятиям относятся также частичное удаление опухоли и
ампутация пораженной опухолью распадающейся конечности. С помощью лучевой
терапии можно добиться частичного расплавления опухоли, а также получить ремиссию
за счет замедления роста основной опухоли или ее метастазов. С помощью
химиотерапии можно добиться некоторого уменьшения опухоли. Проведением
антикоагулянтной терапии иногда удается уменьшить число метастазов, так как для
фиксации опухолевых клеток в капиллярах необходима внутрисосудистая микрокоагуляция (защита клеток фибрином).
С общетерапевтической точки зрения онкологическим больным показано лечение
анемии и диспротеинемии. Необходимо контролировать водно-электролитный баланс и
обеспечивать больному белковую и витаминизированную пищу.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
Под этим термином понимается применение нескольких терапевтических методов. В
крупных клинических онкологических центрах для этих целей имеются радиологические,
хирургические отделения, а также химиотерапевтические и гормональные препараты для
проведения комбинированного лечения.
В большинстве случаев комплексная терапия производится в виде отдельных шагов
(«многошаговая»). Разрушение опухолевых клеток путем активирования их лизосомного
аппарата за счет опосредованного перегревания и переокисления опухоли должно в
значительной мере расширить комплексную терапию и усилить ее эффективность.
Комплексный характер терапии свидетельствует о том, что универсально действенного
метода лечения пока еще не существует. Профилактика развития рака и раннее
распознавание его с назначением адекватной терапии позволят улучшить результаты
лечения.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА
За профилактикой рака будущее. Наука и законодательство призваны к тому, чтобы
обеспечить предпосылки для профилактики и организацию ранной диагностики.
Профилактические мероприятия разделяются на три категории.
Личная профилактика. Человек несет максимальную ответственность за свое
здоровье. Его самонаблюдение имеет огромное значение. Он должен следить за собой,
обращая внимание на опасные признаки рака: 1) повторные кровотечения и выделения
(бели); 2) узелки или уплотнения в молочной железе или в каком-либо другом органе; 3)
незаживающие раны;
365
4) продолжительные расстройства функции кишечника или мочевого пузыря; 5)
длительная охриплость голоса или кашель;
6) продолжительные расстройства пищеварения и затруднения при глотании; 7)
изменения бородавок и родимых пятен.
бы к потребности вести правильный образ жизни, избегать обильной пищи, злоупотребления алкоголем и курением, не употреблять длительное время медикаменты без
назначения врача.
Врачебная профилактика. Врач должен разъяснять профилактические
мероприятия через органы санитарного просвещения, путем личного контакта с
населением или с привлечением средств информации (пресса, радио, телевидение).
Важным является контроль за группами больных с повышенным риском, имеющих
карциному in situ, пренеоплазии и врожденное предрасположение к заболеванию раком
(наследственность).
Пропагандирование необходимости и целесообразности профилактических
исследований, включая цитологические методы, особенно в профилактике и раннем
выявлении рака щитовидной и молочной желез, матки, кожи, прямой кишки, предстательной железы имеет важнейшее значение в ранней диагностике и профилактике
опухолей.
Общая профилактика. Речь идет об исключении известных и предполагаемых
канцерогенов и канцерогенных факторов (промышленных веществ) из атмосферы
(испарения, густые fc дымы, сажа, газы, пыль, пары), воды, воздуха, а также из продуктов
питания и напитков. Профессиональная профилактика и защита от лучевого воздействия
должны быть оптимальными. Необходима тщательная проверка всех медикаментов в
отношении их возможного кацерогенного действия.
В целом профилактика рака требует использования всех имеющихся в наличии сил и
возможностей, направленных против рака. Они являются решающим фактором в борьбе с
раком в будущем. Профилактика должна начинаться уже с юношеского возраста. Будущее
исследование должно быть направлено на исключение канцерогенных факторов из
окружающей среды, выяснение биохимии клеток рака, тонкое понимание
взаимоотношений опухоль—хозяин и улучшение химиотерапии.
366
Приложение №2
Ситуационные задачи
1. Больной Ф. 48 лет выполнена секторальная резекция правой молочной железы по
поводу фиброаденомы. При срочном гистологическом исследовании операционного
материала выявлены клетки злокачественной опухоли.
Что делать?
2. Больной Т. 82 лет госпитализирован с полной дисфагией. После обследования
установлен диагноз: "Рак в нижней трети пищевода полностью закрывающий его просвет
(экзофиткый рост)".
Ваши действия?
3. Больной У. 67 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой
кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего
отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того опухоль
распространяется в забрюшинное пространство (не удалима).
Что предпринять?
4. Больная 3 63 лет в течение года сама лечила "кератому" на верхней губе различными
мазями. Эффекта не отметила, обратилась к врачу Объективно: на верхней губе, ближе к
правому углу рта имеется опухолевидное образование на участке 1,5 х 1,7 см, покрытое
как бы корочкой, в пределах кожи, безболезненное. Регионарные лимфоузлы не
увеличены. При гистологическом исследовании материала - плоско-клеточный рак.
Какое лечение предпочтительнее?
5. У больного Ю. 55 лет данными комплексного обследования (включая и
гистологическое исследование) выявлена остеосаркома области правого коленного
сустава, без признаков поражения паховых лимфоузлов. Какое лечение предстоит
больному?
Приложение 3
Тестовые задания
1. Какие из перечисленных опухолей относятся к доброкачественным?
1.Саркома.
а)1,2,5
2.Фиброма.
б)2,3,5
3.Липома.
в)2,3,4
4.Аденома.
г)1,4
5.Аденокарцинома.
д)1,2,3,4
2. Из какой ткани развивается рак?
а) Соединительной.
б) Эпителиальной.
в) Мышечной.
г) Гладкомышечной.
д) Фиброзной.
3. Основными признаками злокачественности опухоли являются:
1 .Метастазирование
а)1,2,4
2.Инфильтрирующий рост.
б)2,3,4
3.Медленный рост.
в)1,2
4 Экспансивный рост.
г)3,4,5
5.Большой размер.
д)2,5.
367
4. Признаки доброкачественных опухолей:
1.Четкие границы.
а)1,2,3
2.Подвижность по отношению к окружающим тканям. б)1,2,4
3.Быстрый рост.
в)1,2,5
4.Анемия.
г)2,3,4
5.Медленный рост.
д)1,4,5
5. Какое общее влияние на организм оказывают злокачественные опухоли?
1.Гипопротеинемия.
а) 1,3,4
2.Анемия.
б) 1,2,4
3.Сдавление окружающих тканей.
в) 3,4,5
4.Ускоренная СОЭ.
г) 2,3,4,5
5.Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
д) 1,2,5
6. Наиболее типичные виды метастазирования злокачественных опухолей?
1.Гематогенный,
а) 1,2,3
2. Лимфогенный.
б) 2,4
3.Перивазальный.
в) 1,2
4.Периневральный,
г) 3,4,5
5 По сухожильным и фасциальным пространствам,
д) 2,4,5
7. Какие методы обследования относятся к эндоскопическим?
1.Цистоскопия,
а) 1,2,3
2.Экскреторная урография
б)1,3,4,5
3. Бронхоскопия,
в) 1,3,54
4.Ангиография.
г) Верно все
5.Лапароскопия.
д) 2,4,5.
8. Какие методы наиболее достоверны при диагностике опухолей?
1. Биохимический анализ крови,
а) 1,2,3
2.Биопсия с последующим гистологическим исследованием, б) 1,4,5
З.Сахар крови,
в) 2,4,5
4.Эндоскопические методы,
г) Верно все
5. Ультразвуковое исследование,
д) 1,3,4,5
9. Какие опухоли развиваются из соединительной ткани?
1 .Фиброма,
а) 1,2,5
2.Саркома.
б) 1,2
3.Рак.
в) 2,3
4.Миома.
г) 2,3,5
5.Лейомиома.
д) 1,2,3,5
10. Синдром малых признаков при злокачественных новообразованиях?
1.Анемия,
а) 1,2,3,4
2.Потеря в весе.
б) 2,4,5
З.Отвращение к пище.
в) 1,2,3
4.Повышение АД.
г) 1,4,5
5. Увеличение регионарных лимфоузлов,
д) 2,3,4
1-в
2-6
3-в
4-в
5-б
ОТВЕТЫ
6-е
7-в
8-в
9-6
10-в
368
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой общей хирургии
д.м.н.,проф П.М. Лаврешин __________
« »____________ 2013г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине общая хирургия
Тема №21. Лучевая диагностика
Занятие №26. Лучевая диагностика
Обсуждена на заседании кафедры
« »_______________________2013г.
Протокол №
Методическая разработка составлена
ассистентом кафедры С.С. Кораблиной
« » ________________________ 2013г.
г. Ставрополь, 2013г.
369
Тема №21 Лучевая диагностика
Занятие № 26: Лучевая диагностика
Учебные вопросы занятия:
1.Значение лучевых методов исследования в диагностике заболеваний внутренних
органов.
2.Классификация и источники излучений.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база
(мультимедийная установка, эпипроектор, экраны, компьютер для проведения тестового
контроля знаний).
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и
научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача основами
организации работы отделения лучевой диагностики, свойства рентгеновских лучей,
принципы противолучевой защиты в клинике, психологическую подготовку пациентов к
лучевым исследованиям.
б) частные цели:
1.Ознакомится с организацией работы отделения лучевой диагностики, принципиальным
устройством рентгенодиагностической аппаратурой, свойствами рентгеновских лучей.
2.Понимать сущность основных методов лучевой диагностики,
3.Научиться общей методики анализа рентгенограмм.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
З Н А Т Ь:
1.Правила направления больных на лучевой исследование.
2.Правила техники безопасности и охраны здоровья при работе с ионизирующим
излучением.
3.Принцип получения изображения
У М Е Т Ь:
1.Самостоятельно распознавать основные методы рентгеновского исследования и их
характеристика.
2.Отличить метод лучевого исследования по снимку.
ВЛАДЕТЬ:
1. Методикой анализа рентгеновских изображений.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
Способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и
социальной деятельности (ОК-1);
Способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским
персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками
сохранять врачебную тайну (ПК-1);
Способен и готов осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную
помощь в случаях возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в
экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить
госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК-21);
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О:
370
1. Психологической подготовки пациентов к лучевым исследованиям.
2. Рентгенконтрастных соединениях. Классификации.
3. Компьютерной томографии. Устройство томографа.
Рекомендуемая литература:
1.Лучевая диагностика. Т.1: учебник / под ред. Г.Е. Труфанова – М.ГЭОТАР-Медиа, 2009
– 416 с.
2.Васильев А.Ю. Лучевая диагностика: учебник – М.ГЭОТАР- Медиа, 2008 – 688с
3.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –
848 с. (с СD).
4.Гребенев А. Л Пропедевтика внутренних болезней. М., 2001.
5.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: уч. пособие. Струтынский А. В,
Ройтберг Г. Е. МЕДпресс-информ, 2004г, 2007, 2008г.
6.Медицинская радиология и рентгенология. Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк, М., 6.
2000г. Учебник для студентов.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на принципиальное устройство рентгеновского аппарата, фильтрацию
рентгеновского спектра, тканевой контраст и общий контраст, качество изображения,
основные методы рентгенодиагностики, скиалогические особенности рентгеновского
изображения (черно-белое, негативное, плоскостное, суммационное, увеличенное)
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Внимательно
изучите “Методические рекомендации”, их приложения. Обязательное письменное
выполнение домашних заданий к каждому практическому занятию и, главное, работа с
рентгенограммами на практических занятиях обеспечат сознательное, а следовательно и
глубокое восприятие рентгенологических картин, понимание роли и значения различных
методик лучевой диагностики в клиническом обследовании больных. Рекомендуем беречь
свои тетради для домашних работ, так как, они, как и “Методические указания”, будут
полезны на занятиях не только нашей, но и других клинических кафедр.
При наличии возможности, ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей
исследовательской и учебной работы.
Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами
(изложены в конце методической разработки). Заблаговременно приготовьте
униформу.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия обратите внимание на возможности лучевых
методов исследования в лечебной практике; выявите роль конкретных лучевых методик в
обнаружении и определении состояний, развивающихся в исследуемом органе.
Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном
задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.
371
При отработке 2-го учебного вопроса обратите внимание на источники излучения,
сформируйте задачу (в направлении на исследование), которую должен разрешить врач лучевой
диагностики по заданию лечащего врача. По выполнению программы занятия представьте
преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания №№ 1-10 (приложение 3) и решите ситуационные задачи
№ 1-5. (приложение 2). Прокомментируйте результаты своей работы по решению
контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной
группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей
предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной
литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
372
Приложение 1
Аннотация
Физико-технические основы лучевой диагностики, источники излучения, их
классификация:
Источник рентгеновского излучения (РИ)
Искусственным путём рентгеновские лучи получают в рентгеновской трубке. Это
происходит при включении трубки в электрическую сеть. Поток электронов, идущий с
определённой скоростью от катода к аноду, тормозится при столкновении с последним, в результате чего и
возникает рентгеновское излучение, которое является тормозным.
• Проникающая способность РИ. На проникающей способности РИ основана
рентгенодиагностика, которая зависит от плотности тканей. Так, костная ткань обладает
наибольшей плотностью, а значит, и поглощающей способностью, поэтому при
рентгенологическом исследовании даёт затемнение высокой интенсивности.
Паренхиматозные органы также выглядят в виде затемнения, но они в 2 раза меньше
задерживают рентгеновские лучи, и затемнение имеет среднюю интенсивность.
Воздух не задерживает лучи и создаёт просветление, как, например, лёгочная ткань,
которая представлена альвеолами, заполненными воздухом.
• Флюоресцирующее свойство – способность вызывать свечение некоторых химических
веществ. Именно благодаря этому свойству Рентген открыл Х-лучи. На этом свойстве
основан метод рентгеноскопии – получение теневого изображения на рентгеновском
экране, представленном куском картона, покрытым химическим составом. Рентгеновские
лучи, возникнув в рентгеновской трубке
и пройдя через тело человека, попадают на экран и вызывают его свечение.
• Фотохимическое свойство – способность вызывать почернение плёнки благодаря
разложению галоидных соединений серебра, составляющих основу фотослоя. Данное
свойство позволило использовать рентгеновские лучи для рентгенографии. При этом
лучи, выходя из рентгеновской трубки и проходя через тело чело века, вызывают
образование теневого изображения на рентгенов ской плёнке.
• Ионизирующее свойство заключается в том, что под действием рентгеновских лучей в
любой среде, через которую они проходят, образуются ионы, по количеству которых
судят о дозе излучения. На этом свойстве основан метод дозиметрии – измерение дозы с
помощью различных видов специальных приборов – дозиметров. Дозиметрию
осуществляют специальные ведомственные службы.
• Биологическое или повреждающее действие на организм человека ионизирующих
излучений вызывает необходимость защиты от него как персонала рентгеновских
кабинетов, так и пациентов при осуществлении методов рентгенодиагностики. В то же
время это свойство используют в лучевой терапии для лечения как опухолевых, так и
неопухолевых заболеваний.
373
Основные методы рентгенодиагностики:
Рентгеноскопия - получение теневого изображения исследуемого органа на
флюоресцирующем экране. Преимущества и недостатки.
Рентгенотелевидение - современная методика рентгеноскопии.
Рентгенография - получение теневого изображения исследуемого органа или области на
рентгеновской пленке. Особенности получения изображения. Достоинства и недостатки
метода. Методика суперэкспонированных снимков.
Флюорография - фотографирование изображения с рентгеновского экрана с помощью
фотокамеры. Достоинства метода.
Скиалогические особенности рентгеновского изображения ( черно-белое,
негативное, плоскостное, суммационное, увеличенное)Зависимость изображения от
напрвления центрального луча, от проекции исследования, от расстояния объект - экран и
объект - трубка. Естественная контрастность, Геометрическая и динамическая нерезкость.
Основное правило рентгенографии.
Основные рентгенологические симптомы - просветление и затемнение, их
физическая сущность, качественная и количественная оценка теневого изображения:
1) количество;
2) величина;
3) форма;
4) интенсивность тени;
5) характер контуров;
6) структура.
Техника безопасности. Вопросы электрической и биологической опасности. Меры
защиты: расстоянием, временем, экранированием.
Основные методы рентгенологического исследования: рентгеноскопия и
рентгенография
Два основных рентгенологических симптома – это затемнение и просветление.
• Позитивное изображение мы видим на экране при рентгеноскопии, при этом кости,
средостение и другие плотные ткани выглядят всегда в виде затемнения различной
интенсивности, а воздух, где бы он ни находился (лёгкие, газовый пузырь желудка,
кишечник, полость абсцесса и т.д.) – в виде просветления.
• Негативное изображение получают при рентгенографии на рентгеновской плёнке после
её фотообработки, здесь теневая картина обратная (рис. 1.3 б). Чтобы не запутаться в
интерпретации
двух рентгенологических симптомов, существует правило: любое рентгеновское
изображение (на экране или рентгенограмме) анализируют как позитивное. Именно
поэтому и получается, что
при анализе рентгенограмм на «чёрное» надо говорить «белое» и наоборот, на «белое» –
«чёрное».
Основное оборудование рентгенкабинета:
Рентгенографию в рентгеновском кабинете осуществляют с помощью стационарного
рентгеновского аппарата (штатив для рентгенографии). Можно производить
рентгенографию и в палате, и в операционной, и в перевязочной и т.д., для этого
необходим переносной (передвижной) рентгеновский аппарат, при этом кассету с плёнкой
подкладывают под больного.
Электронно-оптический усилитель рентгеновского изображения (УРИ) заменяет
флюоресцирующий экран, на него попадают рентгеновские лучи, прошедшие сквозь тело
больного. В УРИ происходит преобразование рентгеновского образа в световой и
электронный. Под воздействием ускоряющего поля и в результате фокусировки с
большого входного экрана на маленький выходной повышается плотность потока
374
электронов и в 3–6 тысяч раз усиливается яркость изображения, которое через систему
зеркал и линз передаётся на телевизионную трубку и экран телевизора, что называют
рентгенотелевидением. При необходимости изображение можно записывать с помощью
видеомагнитофона, кинокамеры (рентгенокинематография), фотокамеры, можно
выполнить цифровую рентгеноскопию и рентгенографию, можно ввести изображение в
компьютер для последующей обработки и анализа изображения на его мониторе. УРИ
исключает необходимость темновой адаптации врача, что ускоряет проведение
исследования, облегчает его и делает более эффективным, лучевая нагрузка на пациента и
персонал уменьшается в 15 раз.
Условия труда в рентгеновских кабинетах
При оценке условий труда в рентгеновских кабинетах должно учитываться
воздействие следующих опасных и вредных производственных факторов:
- повышенный уровень ионизирующего излучения;
- опасный уровень напряжений в электрических сильноточных цепях, замыкание которых
может пройти через тело человека;
- повышенная температура элементов технического оснащения;
- повышенные физические усилия при эксплуатации рентгеновского оборудования;
- возможность воздушной и контактной передачи инфекции;
- наличие следов свинцовой пыли на поверхности оборудования и стенах;
- повышенный уровень шума, создаваемого техническим оснащением;
- пожарная опасность.
Требования к размещению, организации работы и оборудованию рентгеновского
кабинета
Рентгеновское отделение (кабинет) не допускается размещать в жилых зданиях и детских
учреждениях.
Допускается функционирование рентгеновских кабинетов в поликлиниках, встроенных в
жилые здания, если смежные по вертикали и горизонтали помещения не являются
жилыми. Допускается размещение рентгеновских кабинетов в пристройке к жилому дому,
а также в цокольных этажах, при этом вход в рентгеновское отделение (кабинет) должен
быть отдельным от входа в жилой дом. Рентгеновские кабинеты целесообразно размещать
централизованно, в составе рентгеновского отделения, на стыке стационара и
поликлиники. Отдельно размещают рентгеновские кабинеты инфекционных,
туберкулезных и акушерских отделений больниц и, при необходимости,
флюорографические кабинеты приемных отделений и поликлинических отделений. Не
допускается размещать рентгеновские кабинеты под помещениями, откуда возможно
протекание воды через перекрытие (бассейны, душевые, уборные и др.). Не допускается
размещение процедурной рентгеновского кабинета смежно с палатами для беременных и
детей. Ориентация окон рентгеновского кабинета для рентгеноскопии и комнаты
управления предпочтительна в северо-западные направления. Пол процедурной, комнаты
управления, кроме рентгенооперационной и фотолаборатории, выполняется из
электроизоляционных материалов натуральных или искусственных. Применение
искусственных покрытий и конструкций пола возможно при наличии на них заключения
об их электробезопасности.
В рентгенооперационной, предоперационной, фотолаборатории полы покрываются
водонепроницаемыми материалами, легко очищаемыми и допускающими частое мытье и
дезинфекцию. Пол рентгенооперационной должен быть антистатичным и безискровым.
При выполнении пола из антистатического линолеума необходимо заземление основания
линолеума.
Стены в рентгенооперационной отделываются материалами, не дающими световых
бликов, например, матовой плиткой.
Размещение рентгеновского аппарата производится таким образом, чтобы первичный
пучок излучения был направлен в сторону капитальной стены, за которой размещается
375
менее посещаемое помещение. Не следует направлять прямой пучок излучения в
направление смотрового окна (комнаты управления, защитной ширмы).
При размещении кабинета на первом или цокольном этажах окна процедурной
экранируются защитными ставнями на высоту не менее 2 м от уровня отмостки здания.
При размещении рентгеновского кабинета выше первого этажа на расстоянии от
процедурной до жилых и служебных помещений соседнего здания менее 30 м окна
процедурной экранируются защитными ставнями на высоту не менее 2 м от уровня
чистого пола.
У входа в процедурную кабинета рентгенодиагностики, флюорографии и в комнату
управления кабинета рентгенотерапии на высоте 1,6-1,8 м от пола или над дверью должно
размещаться световое табло (сигнал) "Не входить!" бело-красного цвета, автоматически
загорающееся при включении анодного напряжения. Допускается нанесение на световой
сигнал знака радиационной опасности.
Пульт управления рентгеновских аппаратов, как правило, располагается в комнате
управления, кроме передвижных, палатных, хирургических, флюорографических,
дентальных, маммографических аппаратов и аппаратов для остеоденситометрии.
Для обеспечения возможности контроля за состоянием пациента предусматривается
смотровое окно и переговорное устройство громкоговорящей связи. Минимальный размер
защитного смотрового окна в комнате управления 24х30 см, защитной ширме - 18х24 см.
Для наблюдения за пациентом разрешается использовать телевизионную и другие
видеосистемы.
Минимальная площадь фотолаборатории ("темной комнаты") для малоформатных
снимков - 6 м2, для крупноформатных снимков - 8 м2. Минимальная ширина прохода для
персонала между элементами оборудования в темной комнате - 1,0 м. Ширина дверного
проема - 0,9-1,0 м.
Стены фотолаборатории отделываются кафелем светлых тонов, в первую очередь у
раковины и устройства для фотообработки (кафельный фартук). Разрешается отделка
кафелем на высоту 2 м с вышерасположенной отделкой материалами, допускающими их
влажную многократную санитарную обработку.
Рентгенкабинет должен быть оборудована приточно-вытяжной вентиляцией. Приток
должен осуществляться в верхнюю зону, вытяжка - из нижней и верхней зон в отношении
50+10%.
Во вновь строящихся зданиях вентиляция рентгеновских кабинетов общего назначения
должна быть автономной. В действующих отделениях допускается наличие неавтономной
общеобменной приточно-вытяжной вентиляции, за исключением отделений
компьютерной томографии и рентгеновских отделений инфекционных больниц.
Разрешается оборудование рентгеновских кабинетов (отделений) кондиционерами.
Требования к стационарным средствам радиационной защиты рентгкабинета
Стационарные средства радиационной защиты процедурной рентгеновского кабинета
(стены, пол, потолок, защитные двери, смотровые окна, ставни и др.) должны
обеспечивать ослабление рентгеновского излучения до уровня, при котором не будет
превышен основной предел дозы для соответствующих категорий облучаемых лиц.
Требования к передвижным и индивидуальным средствам радиационной защиты
С целью обеспечения безопасности персонала и пациентов при проведении
рентгенологических исследований устанавливается номенклатура передвижных и
индивидуальных средств для обеспечения радиационной защиты во всем диапазоне
анодных напряжений, используемых в рентгенодиагностике.
Средства радиационной защиты персонала и пациентов подразделяются на передвижные
и индивидуальные.
К передвижным средствам радиационной защиты относятся:
- большая защитная ширма персонала (одно-, двух-, трехстворчатая) - предназначена для
защиты от излучения всего тела человека;
376
- малая защитная ширма персонала - предназначена для защиты нижней части тела
человека;
- малая защитная ширма пациента - предназначена для защиты нижней части тела
пациента;
- экран защитный поворотный - предназначен для защиты отдельных частей тела человека
в положении стоя, сидя или лежа;
- защитная штора - предназначена для защиты всего тела; может применяться взамен
большой защитной ширмы.
К индивидуальным средствам радиационной защиты относятся:
- шапочка защитная - предназначена для защиты области головы;
- очки защитные - предназначены для защиты глаз;
- воротник защитный - предназначен для защиты щитовидной железы и области шеи;
должен применяться также совместно с фартуками и жилетами, имеющими вырез в
области шеи;
- накидка защитная, пелерина - предназначена для защиты плечевого пояса и верхней
части грудной клетки;
- фартук защитный односторонний тяжелый и легкий - предназначен для защиты тела
спереди от горла до голеней (на 10 см ниже колен);
- фартук защитный двусторонний - предназначен для защиты тела спереди от горла до
голеней (на 10 см ниже колен), включая плечи и ключицы, а сзади от лопаток, включая
кости таза, ягодицы, и сбоку до бедер (не менее, чем на 10 см ниже пояса);
- фартук защитный стоматологический - предназначен для защиты передней части тела,
включая гонады, кости таза и щитовидную железу, при дентальных исследованиях или
исследовании черепа;
- жилет защитный - предназначен для защиты спереди и сзади органов грудной клетки от
плеч до поясницы;
- передник для защиты гонад и костей таза - предназначен для защиты половых органов со
стороны пучка излучения;
- юбка защитная (тяжелая и легкая) - предназначена для защиты со всех сторон области
гонад и костей таза, должна иметь длину не менее 35 см (для взрослых);
- перчатки защитные - предназначены для защиты кистей рук и запястий, нижней
половины предплечья;
- защитные пластины (в виде наборов различной формы) - предназначены для защиты
отдельных участков тела;
- средства защиты мужских и женских гонад - предназначены для защиты половой сферы
пациентов.
Требования по обеспечению радиационной безопасности персонала
Радиационная безопасность персонала рентгеновского кабинета обеспечивается
системой защитных мероприятий конструктивного характера при производстве
рентгеновских аппаратов, планировочными решениями при их эксплуатации,
использованием стационарных, передвижных и индивидуальных средств радиационной
защиты, выбором оптимальных условий проведения рентгенологических исследований,
осуществлением радиационного контроля.
Радиационная безопасность персонала обеспечивается:
- ограничениями допуска к работе с источниками излучения по возрасту, полу, состоянию
здоровья, уровню предыдущего облучения и другим показателям;
- знанием и соблюдением правил работы с источниками излучения;
- достаточностью защитных барьеров, экранов и расстояния от источников излучения, а
также ограничением времени работы с источниками излучения;
- созданием соответствующих условий труда;
- применением индивидуальных средств защиты;
- соблюдением установленных контрольных уровней;
377
- организацией радиационного контроля;
- организацией системы информации о радиационной обстановке;
- проведением эффективных мероприятий по защите персонала при планировании
повышенного облучения в случае угрозы и возникновении аварии.
К работе по эксплуатации рентгеновского аппарата допускаются лица не моложе 18 лет,
имеющие документ о соответствующей подготовке, прошедшие инструктаж и проверку
знаний правил по обеспечению безопасности, действующих в учреждении документов и
инструкций. Подготовка специалистов, участвующих в проведении рентгенологических
исследований, осуществляется по программам, включающим раздел "Радиационная
безопасность". Учреждение, проводящее обучение, должно иметь лицензию на
образовательную деятельность.
Администрация учреждения организует проведение предварительных (при поступлении
на работу) и ежегодных периодических медицинских осмотров персонала группы А. К
работе допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с
источниками ионизирующих излучений. Это же требование распространяется на лиц,
поступающих на курсы, готовящие кадры для работы в рентгеновских кабинетах.
При выявлении отклонений в состоянии здоровья, препятствующих продолжению работы
в рентгеновском кабинете, вопрос о временном или постоянном переводе этих лиц на
работу вне контакта с излучением решается администрацией учреждения в каждом
отдельном случае индивидуально в установленном порядке.
Женщины освобождаются от непосредственной работы с рентгеновской аппаратурой на
весь период беременности и грудного вскармливания ребенка.
Система инструктажа с проверкой знаний по технике безопасности и радиационной
безопасности включает:
вводный инструктаж - при поступлении на работу;
первичный - на рабочем месте;
повторный - не реже двух раз в году;
внеплановый - при изменении характера работ (смене оборудования рентгеновского
кабинета, методики обследования или лечения и т.п.), после радиационной аварии,
несчастного случая.
Лица, проходящие стажировку и специализацию в рентгеновском кабинете, а также
учащиеся высших и средних специальных учебных заведений медицинского профиля
допускаются к работе только после прохождения вводного и первичного инструктажа по
технике безопасности и радиационной безопасности. Для студентов и учащихся,
проходящих обучение с источниками ионизирующих излучений, годовые дозы не должны
превышать значений, установленных для персонала группы Б.
В рентгенологических исследованиях, сопровождающихся сложными манипуляциями,
проведение которых не входит в должностные обязанности персонала рентгеновского
кабинета, могут участвовать специалисты (стоматологи, хирурги, урологи, ассистенты
хирурга, травматологи и другие), относящиеся к категории облучаемых лиц персонала
группы Б, обученные безопасным методам работы, включая обеспечение радиационной
безопасности пациента, и прошедшие инструктаж.
Персонал рентгеновского кабинета должен знать и строго соблюдать настоящие Правила,
правила охраны труда, техники безопасности, радиационной безопасности, пожарной
безопасности и производственной санитарии. О нарушениях в работе рентгеновского
аппарата, неисправности средств защиты и нарушении пожарной безопасности персонал
должен немедленно доложить администрации учреждения.
Не допускается проведение работ с рентгеновским излучением, не предусмотренных
должностными инструкциями, инструкциями по технике безопасности, радиационной
безопасности и другими регламентирующими документами. Не допускается работа
персонала рентгеновского кабинета без средств индивидуального дозиметрического
контроля.
378
Не допускается проводить контроль качества монтажа, ремонта и юстировки
рентгеновской аппаратуры путем рентгенологического исследования людей.
Рентгенолаборант не может обслуживать два и более одновременно работающих
рентгеновских аппарата, в том числе в случае расположения их пультов управления в
одной комнате.
Во время рентгенографии и сеанса рентгенотерапии персонал из комнаты управления
через смотровое окно или иную систему наблюдает за состоянием пациента, подавая ему
необходимые указания через переговорное устройство. Разрешается нахождение
персонала в процедурной за защитной ширмой при работе: рентгенофлюорографического
аппарата с защитной кабиной; рентгенодиагностического аппарата с универсальным
столом-штативом поворотным при наличии защитных средств на экрано-снимочном
устройстве; костного денситометра, маммографа и рентгеностоматологического
оборудования. Не допускается нахождение в процедурной лиц, не имеющих прямого
отношения к рентгенологическому исследованию.
Персонал должен владеть приемами оказания первой медицинской помощи, знать адреса
и телефоны организаций и лиц, которым сообщается о возникновении аварий, содержать в
порядке и чистоте кабинет, не допускать его загромождения.
Во время рентгенологического исследования врач рентгенолог должен соблюдать
длительность перерывов между включениями высокого напряжения в соответствии с
паспортом на аппарат, следить за выбором оптимальных физико-технических режимов
исследования (анодное напряжение, анодный ток, экспозиция, толщина фильтров, размер
диафрагмы, компрессия, расстояние, фокус-кожа и др.), проводить пальпацию
дистанционными инструментами (дистинкторы и др.) и использовать передвижные и
индивидуальные средства радиационной защиты в необходимом объеме и номенклатуре
(Приложение 7).
При проведении сложных рентгенологических исследований (ангиография,
рентгеноэндоскопия, исследование детей, пациентов в тяжелом состоянии и т.д.) весь
работающий в процедурной (ренгтенооперационной) персонал использует
индивидуальные средства защиты. При проведении рентгенографии в палатах
используются передвижные или индивидуальные защитные средства для экранирования
других пациентов; персонал располагается за ширмой или на максимально возможном
расстоянии от палатного рентгеновского аппарата.
В случае возникновения нештатных (аварийных) ситуаций персонал действует в
соответствии с инструкцией по ликвидации аварий.
Требования по обеспечению радиационной безопасности пациентов и населения
Направление пациента на медицинские рентгенологические процедуры осуществляет
лечащий врач по обоснованным клиническим показаниям. Врачи, выполняющие
медицинские рентгенологические исследования, должны знать ожидаемые уровни доз
облучения пациентов, возможные реакции организма и риски отдаленных последствий.
По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о
полученной им дозе облучения и о возможных последствиях. Право на принятие решения
о применении рентгенологических процедур в целях диагностики предоставляется
пациенту или его законному представителю.
Пациент имеет право отказаться от медицинских рентгенологических процедур, за
исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления
заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.
Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает
врач-рентгенолог, в случае отсутствия врача-рентгенолога решение принимает врач,
направивший на рентгенологическое исследование, прошедший обучение по
радиационной безопасности в учреждении, имеющем лицензию на образовательную
деятельность в данной области.
379
При необоснованных направлениях на рентгенологическое исследование (отсутствие
диагноза и др.) врач-рентгенолог может отказать пациенту в проведении
рентгенологического исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего
врача и зафиксировав отказ в истории болезни (амбулаторной карте).
Врач-рентгенолог (или рентгенолаборант) регистрирует значение индивидуальной
эффективной дозы пациента в листе учета дозовых нагрузок при проведении
рентгенологических исследований (лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного
больного или историю развития ребенка) и в журнале учета ежедневных
рентгенологических исследований. При выписке больного из стационара или после
рентгенологического исследования в специализированных лечебно-профилактических
учреждениях значение дозовой нагрузки вносится в выписку. Впоследствии доза
переносится в лист учета дозовых нагрузок медицинской карты амбулаторного больного
(историю развития ребенка). Определение и учет дозовых нагрузок проводится с
использованием утвержденных методов, методик выполнения измерений и типов средств
измерений.
С целью предотвращения необоснованного повторного облучения пациентов на всех
этапах медицинского обслуживания учитываются результаты ранее проведенных
рентгенологических исследований и дозы, полученные при этом в течение года. При
направлении больного на рентгенологическое исследование, консультацию или
стационарное лечение, при переводе больного из одного стационара в другой результаты
рентгенологических исследований (описание, снимки) передаются вместе с
индивидуальной картой.
Произведенные в амбулаторно-поликлинических условиях рентгенологические
исследования не должны дублироваться в условиях стационара. Повторные исследования
проводятся только при изменении течения болезни или появлении нового заболевания, а
также при необходимости получения расширенной информации о состоянии здоровья
пациента.
Установленный норматив годового профилактического облучения при проведении
профилактических медицинских рентгенологических исследований и научных
исследований практически здоровых лиц 1 мЗв.
Проведение профилактических обследований методом рентгеноскопии не допускается.
Проведение научных исследований с источниками излучения на людях осуществляется по
решению федерального органа управления здравоохранения. При этом требуется
обязательное письменное согласие испытуемого и предоставление ему информации о
возможных последствиях облучения.
Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются.
При достижении накопленной дозы медицинского диагностического облучения пациента
500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если
лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями.
При получении лицами из населения эффективной дозы облучения за год более 200 мЗв
или накопленной дозы более 500 мЗв от одного из основных источников облучения или
1000 мЗв от всех источников облучения, необходимо специальное медицинское
обследование, организуемое органами управления здравоохранением.
В целях защиты кожи при рентгенологических процедурах устанавливаются
следующиеминимальные допустимые расстояния от фокуса рентгеновской трубки до
поверхности тела пациента.
При рентгенологическом исследовании обязательно проводится экранирование области
таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела, особенно у лиц репродуктивного
возраста. У детей ранних возрастов должно быть обеспечено экранирование всего тела за
пределами исследуемой области.
380
В случае необходимости оказания больному скорой или неотложной помощи
рентгенологические исследования производятся в соответствии с указанием врача,
оказывающего помощь.
При направлении на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные карты вносятся
результаты рентгенологических исследований и дозы облучения, полученные при
наблюдении за больным в предшествующий год. При направлении на врачебно-трудовую
экспертную комиссию (ВТЭК) прилагаются данные рентгенологических исследований,
проведенных в процессе наблюдения за больным.
При направлении женщин в детородном возрасте на рентгенологическое исследование
лечащий врач и рентгенолог уточняют время последней менструации с целью выбора
времени проведения рентгенологической процедуры. Рентгенологические исследования
желудочно-кишечного тракта, урографию, рентгенографию тазобедренного сустава и
другие исследования, связанные с лучевой нагрузкой на гонады, рекомендуется проводить
в течение первой декады менструального цикла.
Назначение беременных на рентгенологическое исследование производится только по
клиническим показаниям. Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую
половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о
прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи.
При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости
рентгенологического исследования решается, исходя из предположения, что беременность
имеется.
Беременных не допускается привлекать к участию в рентгенологических исследованиях
(поддерживание ребенка или тяжелобольного родственника).
Рентгенологические исследования беременных проводятся с использованием всех
возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не
превысила 1 мЗв за два месяца невыявленной беременности. В случае получения плодом
дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных
последствиях и рекомендовать прервать беременность.
Рентгенологические исследования детей в возрасте до 12 лет выполняются в присутствии
медицинской сестры, санитарки или родственников, на обязанности которых лежит
сопровождение пациента к месту выполнения исследования и наблюдение за ним в
течение их проведения.
При рентгенологических исследованиях детей младшего возраста применяются
специальные иммобилизирующие приспособления, исключающие необходимость в
помощи персонала. При отсутствии специального приспособления поддерживание детей
во время исследования может быть поручено родственникам не моложе 18 лет. Все лица,
помогающие при таких исследованиях, должны быть предварительно
проинструктированы и снабжены средствами индивидуальной защиты от излучения.
Не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям дети до 14 лет и
беременные, а также больные при поступлении на стационарное лечение и обращающиеся
за амбулаторной или поликлинической помощью, если они уже прошли
профилактическое исследование в течение предшествующего года. Возраст детей,
подлежащих профилактическим рентгенологическим исследованиям может быть снижен
до 12 лет лишь в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки. Такое
решение принимается областным, краевым (республиканским) управлением
здравоохранения по согласованию с органом государственной санитарноэпидемиологической службы.
При всех видах рентгенологических исследований размеры поля облучения должны быть
минимальными, время проведения - возможно более коротким, но не снижающим
качества исследования.
При проведении рентгенологических исследований пребывание в процедурной более
одного пациента не допускается.
381
При использовании передвижных и переносных аппаратов вне рентгеновского кабинета (в
палатах, операционных) предусматриваются следующие мероприятия:
- нахождение людей на определенных расстояниях и в течение времени, рассчитанных для
этого типа рентгеновских аппаратов и указанных в руководстве по их эксплуатации;
- выделение помещений для постоянного или временного хранения рентгеновских
аппаратов;
- направление излучения в сторону, где находится наименьшее число людей;
- удаление людей на возможно большее расстояние от рентгеновского аппарата;
- ограничение времени пребывания людей вблизи рентгеновского аппарата;
- применение передвижных средств радиационной защиты;
- использование персоналом и пациентами средств индивидуальной защиты.
Требования к защите от нерадиационных факторов
Для обеспечения безопасных условий проведения рентгенологических исследований
должны быть приняты меры защиты от воздействия электричества, свинца и других
нерадиационных факторов, а также проведены противопожарные и
противоэпидемические мероприятия.
Приложение 2
Задачи
ЗАДАЧА 1: Найдите среди рентгеновских снимков Вашего пакета прямую ( переднюю )
рентгенограмму грудной клетки и правильно укрепить ее на негатоскоп так, как если бы ребенок
стоял к Вам лицом. В тех случаях , если снимок поставлен правильно - большая часть сердца
располагается в левой половине грудной клетки.
ЗАДАЧА 2:
Найдите в Вашем пакете обзорную рентгенограмму длинной трубчатой кости.
Назовите к какой группе методик относится данный метод исследования. Определите основные
рентгенологическое симптомы - просветление и затемнение, проекцию исследования.
ЗАДАЧА 3: Найдите в Вашем пакете рентгенограмму сустава. Назовите какие кости образуют
сустав и дайте его анатомическое название. Найдите на рентгенограмме сустава рентгеновскую
суставную щель, которая имеет вид широкой равномерной светлой полосы. Назовите к какой
группе методик относится данный снимок.
ЗАДАЧА 4: Найдите в Вашем пакете томограмму. Перечислите признаки, свидетельствующие о
методике исследования. Вспомните сущность метода и его показания. Эта методика,которая
позволяет получить послойное исследование, отличаюшаяся от обычной рентгенограммы тем, что
на ней отображается отдельный слой изучаемого отдела любого органа. Назовите группу методик
к которой относится эта рентгенограмма. Помните, что к этой группе методик относится также и
компьютерная томография. Определите на ней трахею, ее бифуркацию, главные и, если удастся,
долевые бронхи. Обратите внимание на четкость их изображения. Вспомните что такое
симультанная томография и зонография. Рассмотрите изображение легких. Обратите свое
внимание на полное ( или частичное ) отсутствие теней ребер, а также уменьшенное количество
элементов легочного рисунка.
ЗАДАЧА 5: Возьмите снова одну из изученных Вами рентгенограмм и обратите внимание на
состояние мягких тканей. В норме они представляются в виде довольно однородной тени,
меньшей интенсивности, чем ребра и позвоночник.
382
Пприложение 3
Тесты
01. Развитие рентгенологии связано с именем В.Рентгена, который открыл излучение,
названное впоследствии его именем
а) в 1890 году
б) в 1895 году*
в) в 1900 году
г) в 1905 году
02. Первые рентгенограммы в России произвел
а) М.И.Неменов
б) И.П.Павлов
в) А.С.Попов*
г) Д.И.Менделеев
03. Обычное изображение, получаемое при помощи рентгеновских лучей
а) больше снимаемого объекта
б) меньше снимаемого объекта*
в) равно снимаемому объекту
г) все ответы правильны
04. Какие органы и ткани пациента нуждаются в первоочередной защите от
ионизирующего излучения?
а) щитовидная железа
б) молочная железа
в) костный мозг, гонады*
г) кожа
05. Где следует располагать индивидуальный дозиметр?
а) над фартуком на уровне груди
б) под фартуком на уровне груди
в) над фартуком на уровне таза
г) под фартуком на уровне таза*
06. Массовые
профилактические флюорографические, рентгеноскопические
исследования производятся
а) детям
б) взрослому контингенту с профилактической целью
в) беременным женщинам
г) контингентам риска*
07. Ортоскопия и ортография производятся
а) при вертикальном положении пациента и вертикальном ходе лучей
б) при горизонтальном положении пациента и вертикальном ходе лучей
в) при горизонтальном положении пациента и горизонтальном ходе лучей
г) при вертикальном положении пациента и горизонтальном ходе лучей*
08. Латероскопия производится
а) при положении пациента на боку и вертикальном ходе лучей
б) при положении пациента на животе и вертикальном ходе лучей
в) при горизонтальном положении пациента и горизонтальном ходе лучей*
г) при положении пациента на спине и вертикальном ходе лучей
09. При латерографии можно получить снимки только
а) в прямых проекциях
б) в боковых проекциях
в) в косых проекциях
г) в любых проекциях*
010.Обычное изображение, получаемое при помощи рентгеновских лучей
а) больше снимаемого объекта*
б) меньше снимаемого объекта
в) равно снимаемому объекту
г) все ответы правильны
383
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой общей хирургии
д.м.н.,проф П.М. Лаврешин __________
« »____________ 2013г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине общая хирургия
Тема №21. Лучевая диагностика
Занятие №27. Лучевая диагностика
Обсуждена на заседании кафедры
« »_______________________2013г.
Протокол №
Методическая разработка составлена
ассистентом кафедры С.С. Кораблиной
« » ________________________ 2013г.
г. Ставрополь, 2013г.
384
Тема №21 Лучевая диагностика
Занятие №27: Лучевая диагностика
Учебные вопросы занятия:
1.Основные методы получения изображений для медицинской интраскопии
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база
(мультимедийная установка, эпипроектор, экраны, компьютер для проведения тестового
контроля знаний).
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и
научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача,
основными и специальными методами рентгенологического исследования, методами
искусственного контрастирования в рентгенодиагностике.
б) частные цели:
1.Изучить основные положения общей рентгенологической скиалогии
2.Научиться общей методике анализа рентгенограмм.
3.Изучить группы контрастных веществ и основные пути контрастирования органов.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
З Н А Т Ь:
1.Основные и дополнительные методики рентгеновского исследования костно-суставного
аппарата (томография,
метод прямого увеличения рентгеновского изображения,
телерентгенография,
рентгенокимография,
электрорентгенокимография,
ренгенокинемптографии, видеомагнитная запись, рентгенопневмополиграфии.), их
назначение и сущность.
2.Группы используемых контрастных веществ.
-рентгенопозитивные контрастные вещества (сульфат бария и препараты, содержащие йод
- триотраст, уротраст, гипак, изовист, омнопак).
-рентгенонегативные контрасные вещества (воздух, кислород, закись азота, углекислый
газ).
3.Методы прямого искусственного контрастирования (бронхография, фистулография,
флебография, ангиография, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум, лимфография,
пневмомедиастинум, пневмоторакс) их сущность и показания.
5.Методики непрямого искусственного контрастирования основные и дополнительные
методики рентгеновского исследования костно-суставного аппарата (экскреторная
урография, холецистография, внутривенная холеграфия ), их сущность и назначение.
У М Е Т Ь:
1.Правильно ставить рентгенограмму на негатоскоп.
2.Ппределять проекцию, в которой выполнена рентгенография.
3.Определять основные анатомические ориентиры, выявляемы на рентгенограмме.
ВЛАДЕТЬ:
1.Основными
методиками рентгенологического исследования: рентгеноскопия
и
рентгенография
2.Методикой искусственного контрастирования и естественной контрастности органов.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
Способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-
385
биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
Способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом,
взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками сохранять
врачебную тайну (ПК-1);
Способен и готов осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную
помощь в случаях возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в
экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить
госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК-21);
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1.О
частных
(производных)
методиках
рентгенологического
исследования:
телерентгенография, флюорография, томография,
рентгенография с увеличением
изображения, дигитальная рентгенография; рентгеноскопия с УРИ, рентгенотелевидение с
видеомагнитной записью; методики регистрации движений органов (рентгенокимография,
рентгенокинематография).
Рекомендуемая литература:
6.Лучевая диагностика. Т.1: учебник / под ред. Г.Е. Труфанова – М.ГЭОТАР-Медиа, 2009
– 416 с.
7.Васильев А.Ю. Лучевая диагностика: учебник – М.ГЭОТАР- Медиа, 2008 – 688с
8.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –
848 с. (с СD).
9.Гребенев А. Л Пропедевтика внутренних болезней. М., 2001.
10.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов: уч. пособие. Струтынский А.
В, Ройтберг Г. Е. МЕДпресс-информ, 2004г, 2007, 2008г.
6.Медицинская радиология и рентгенология. Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк, М., 6.
2000г. Учебник для студентов.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию:
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на методы лучевого исследования. Необходимо разобраться в видах
контрастных веществ и в методах контрастирования, понять назначение контрастных
веществ. Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите
внимание на такие понятия, как негативные и позитивные контрастные средства При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-10 и ситуационные задачи 1-5.
При наличии возможности ознакомтесь накануне занятия с рабочим местом своей
исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при
работе с аппаратурой и препаратами (изложены в конце методической разработки).
Заблаговременно приготовьте униформу.
19. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
386
При отработке 1-го учебного вопроса занятия обратите внимание на основные
(общие) и специальные (вспомогательные) методы лучевого исследования.
Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании.
Получите задачу на выполнение очередного задания.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания №№ 1-10 (приложение 2) и решите ситуационные задачи
№ 1-5. (приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
Аннотация (приложение 1)
Среди методов лучевого исследования, в частности, рентгенологического
исследования условно различают основные (общие) и специальные (вспомогательные). К
основным методикам, как Вы уже знаете, относят рентгеноскопию, рентгенографию,
флюорографию. На этом практическом занятии необходимо разобрать специальные
методики рентгенологического исследования.
Специальные методу рентгенологического исследования удобно подразделять на
однотипные по своему назначению следующие группы:
- методы рентгенометрии (телерентгенография, метод прямого увеличения
рентгеновского изображения);
- методы предназначенные для локализации и пространственного изучения
объектов (линейная томография, симультанная томография, зонография, компьютерная
томография, спиральная компьютерная томография);
-методы
регистрации
движения
(рентгенокимография,
электрорентгенокимография,
рентгенокинематография,
видеомагнитная
запись,
рентгенопнемополиграфия).
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ
Эти методы связаны с искусственным контрастированием органов с помощью
специальных, предназначенных только для этой цели, фармакологических препаратов РКС (см. раздел 2), а также газов. Контрастирование вызвано необходимостью повысить
или понизить проникающую способность органа по сравнению с окружающими тканями
для их лучшей визуализации. Наиболее распространены следующие методы.
Фистулография - ведение РСК в свищ, с последующей рентгенографией для оценки
характера его распространения, протяженности, связи с внутренними органами.
Холецистография, холецистохолангиография, холангиография - контрастирование
соответственно желчного пузыря, желчного пузыря с желчевыводящими путями, только
желчевыводящих путей посредством перорального, внутривенного или пункционного
введения РСК.
387
Урография - контрастирование паренхимы и полостей почек, мочеточников, мочевого
пузыря.
Ретроградная (восходящая) пиелография - когда в асептических условиях производят
цистоскопию (инструментальный осмотр мочевого пузыря) и через рентгеноконтрастный
катетер ретроградно вводят РКС в мочеточник и чашечно-лоханочную систему почки.
Лимфография прямая - введение РКС через мелкий периферический лимфатический
сосуд, обнаженный хирургическим путем; непрямая - введение РКС непосредственно в
паренхиматозный орган с последующим распространением его по лимфатическим путям.
Пневмография - контрастирование газообразным РКС полого органа через зонд.
Пневмоперитонеум - введение газа в брюшную полость путем пункции передней
брюшной стенки для исследования органов желудочно-кишечного тракта,
ретикулоэндотелиальной системы, малого таза.
Париетография - сочетание пневмографии и пневмоперитонеума.
Пневмомедиастинография - газ вводится в клетчатку средостения посредством пункции
через грудину или непрямым способом - через щель Ларрея в диафрагме.
Пневмоэнцефалография - введение рентгенонегативного РКС в ликворные пространства
головного мозга путем люмбальной пункции.
Ирригоскопия - контрастирование толстой кишки с помощью контрастной клизмы.
Артрография - контрастирование полости сустава газообразным или водорастворимым
РКС.
Бронхография - метод искусственного контрастирования трахеобронхиального дерева.
После местной ингаляционной анестезии верхних дыхательных путей под контролем
экрана в исследуемый бронх селективно (избирательно, направленно) вводят катетер и
через него - РКС, а затем делают рентгеновские снимки.
Зондирование и контрастирование сердца - по методу Сельдингера через
магистральные сосуды в полости сердца вводится катетер и, после измерения в них
давления, контрастное вещество. Требует использования особой рентгеновской техники,
обеспечивающей производство целой серии снимков за кратчайшее время рентгеносериографа.
Ангиография - контрастирование периферических или висцеральных сосудов, в том
числе артериография, аортография, флебо- или венография, коронарография,
нефроангиография, ангиопульмонография, ангиоэнцефалография и т.д.
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К РКС
-высокая контрастность. Чем выше контрастность, тем большая эффективность РКС;
-высокая водорастворимость. РКС должно быть легко растворимо в воде и смешиваться с
жидкостями организма;
-низкая общая и местная токсичность. Является чрезвычайно важным критерием, так как
вводится массивная доза РКС, а заболевания, при которых они применяются, отличаются
тяжестью;
-фармакологическая инертность. РКС не должны утяжелять состояние больных. Как
правило, от медикаментов требуется высокая фармакологическая активность, в данном
случае к РКС предъявляется противоположное требование;
-быстрое и полное выделение РКС из организма. Сразу же после проведения
рентгенологического исследования РКС должно выделиться из организма без какого-либо
дискомфорта для больного.
2.3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ И ОРГАНОТРОПНОСТЬ РКС
Для проведения различных специальных контрастных рентгенологических исследований
используются разные РКС и способы их введения в организм.
Путями введения могут быть: внутривенный, внутриартериальный, внутриаортальный,
ингаляционный, пероральный, непосредственно в полость органа или через свищевое
отверстие.
388
Выбор отдельного РКС для диагностики в значительной степени определяется его
органотропностью.
Для пероральной холецистографии использую препараты (билимин, телепак, йопагност,
холевид, холебрин, билимиро и др.), способные всасываться в желудочно-кишечном
тракте и избирательно выделяться печенью вместе с желчью. Контрастирование желчного
пузыря во многом зависит от всасывательной функции кишечника, поглотительной и
выделительной способности печени.
При выполнении внутривенной холецистохолангиографии используются вещества,
которые вступают в соединение с белками сыворотки крови и, благодаря этому,
поступают в печень и выводятся из нее. К таким препаратам относятся: билигност,
билиграфин, холеграфин, адипиодон, кавубрен, эндографин, эндобил, билископин и др.
Плохие результаты холеграфии наблюдаются при повышенном уровне билирубина крови
(гепатит, механическая желтуха), так как последний конкурирует с РКС за возможность
связывания с сывороточными белками. Улучшение и ускорение контрастирования
желчевыделительной системы, возможно, путем предварительного применения
фенобарбитала или пролонгированного (инфузионного) введения РКС.
Особенностью ангиоурографических средств является высокая скорость их экскреции
почками. Это в первую
очередь объясняется низким связыванием этих веществ с
транспортными белками крови. К ним относят триомбраст, урографин, верографин,
гексабрикс, гипак, ренографин, йодамид, конрой, изопак, уровизон и др. Одним из путей
улучшения контрастирования органов мочевыделительной системы является оптимизация
времени выполнения урограммы после введения РКС в результате определения функции
почек путем радионуклидного исследования.
Для прямой или непрямой лимфографии используют йодолипол, торотраст, йодипин,
жидкий и сверхжидкий липидол, хромолимфотраст и др. Представляют собой
йодомасляные эмульсии, поэтому при случайном попадании в кровь оказывают серьезное
побочное действие (эмболии).
С целью контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга
(миелография и вентрикулография) применяют миодил, этиотраст, конрей и другие
препараты.
При выполнении бронхографии используют йодлипол, пропилйодон, умбрадил, йодурон,
металлический порошкообразный тантал.
Для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта наиболее часто
используется водная смесь сульфата бария с различными модифицированными добавками
(карбоксиметилцеллюлоза и др.), а также водорастворимые препараты гастрографин,
перитраст. Последние нашли широкое применение в детской практике.
Для контрастирования органов ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка)
созданы РКС, включенные в липосомы (в стадии клинических испытаний).
При компьютерной томографии довольно часто (до 70% случаев) используется так
называемое контрастное усиление - контрастирование органов с водорастворимыми РКС с
целью повышения диагностических возможностей метода.
При рентгенологическом исследования. Для изучения органов брюшной полости не всегда
достаточна естественная контрастность органов и тканей и в этих случаях для визуализации
прибегают к методике искусственного контрастирования. Различают две группы методов
искусственного контрастирования:
-методы прямого контрастирования - непосредственное введение
контрастного
вещества в полость исследуемого органа или окружающую его полость или ткань;
-методы непрямого контрастирования.- основано на способности некоторых органов
избирательно улавливать из крови некоторые контрастные вещества, концентрировать их и
выводить со своими физиологическими секретами.
Все
контрастные
вещества для медицинской визуализации имеют одно
назначение: увеличить разницу между различными средами в теле ребенка в отношении их
способности адсорбировать энергию электромагнитного излучения. Различные контрастные
389
средства воздействуют на рентгеновсое излучение с помощью различных механизмов. В
традиционной рентгенологии и компьютерной томографии контрастные средства делятся на
позитивные и негативные.
Негативные контрастные средства ( воздух, углекислый газ и другие газы) ослабляют
рентгеновские лучи меньше, чем мягкие ткани тела ребенка, поскольку газ содержит, по
сравнению с мягкими тканями, значительно меньшее число ослабляющих излучение атомов на
единицу объема.
Позитивные контрастные средства и мягкие ткани тела содержат близкое число атомов
на единицу объема. Некоторые атомы в контрастном веществе (например, йод или барий)
обладают значительно более высоким атомным числом, чем атомы мягких тканей (водород,
углерод, азот, кислород). Эти вещества могут быть либо растворимыми в воде, масле, что в
клинической практике реализуется в виде водных, масляных растворов органических соединений
с йодом, либо нерастворимым, представленным в повседненвной практике взвесью в воде
нерастворимых кристаллов сульфата бария. Водорастворимые контрастные средства
используются для внутривенной урографии, ангиографии, холеграфии и для контрастного
усиления при компьютерной томографии.
Приложение 2
Задачи
ЗАДАЧА 6: Возьмите любую рентгенограмму из Вашего конверта. Попробуйте ответить на
вопрос используется ли контрастное вещество в данном случае. Назовите методику
исследования. Определите к какой группе методик относится данное исследование. Какое
контрастное вещество используется?
ЗАДАЧА 7: Найдите среди рентгеновских снимков ретроградную пиэлографию. Определите
качество подготовки больного - структура поперечные отростки позвонков должна быть четкой.
Проанализируйте анатомическое строение полостной системы почек, форму и размеры лоханки.
ЗАДАНИЕ 8: Возьмите снова одну из изученных Вами рентгенограмм и обратите внимание на
состояние мягких тканей. В норме они представляются в виде довольно однородной тени,
меньшей интенсивности, чем кость. Важно помнить, что появление интенсивных теней всегда
свидетельствует о патологии.
ЗАДАНИЕ 9: Найдите в пакете и проанализируйте представленную рентгенограмму желче выделительной системы. Обратите внимание на тень желчного пузыря и протоков. К какой группе
методик и какое контрастное вещество используется при этом исследовании? Сравните
холецистограмму и холеграмму. Чем они отличаются друг от друга?
ЗАДАНИЕ 10: Найдите среди снимков рентгенограмму, выполненную с использованием введения
воздуха в брюшную полость. Как называется метод исследования? Что такое пневмоторакс?
Приложение 3
Тесты
01. Единица измерения мощности дозы рентгеновского излучения
а) Рентген
б) Рад
в) Рентген/мин*
г) Грей
02. Не являются электромагнитными
а) инфракрасные лучи
б) звуковые волны*
в) радиоволны
г) рентгеновские лучи
390
03.Показания индивидуального рентгеновского дозиметра зависят
а) от мощности излучения
б) от жесткости излучения
в) от продолжительности облучения
г) все ответы правильны*
04. Предельно допустимая мощность доз облучения персонала рентгеновских
кабинетов составляет
а) 15 мкГр/ч
б) 1.7 мР/ч*
в) 0.12 мР/ч
г) 0.03 мР/ч
05. Наибольшую лучевую нагрузку дает
а) рентгенография
б) флюорография
в) рентгеноскопия с люминесцентным экраном*
г) рентгеноскопия с УРИ
06. Разрешающая способность флюорографа в основном определяется
а) линзовой системой
б) пленкой
в) размером фокуса излучателя
г) правильно а) и в)*
07. Информативность томографии определяется
а) размахом колебания излучателя
б) расстоянием фокус - пленка
в) мощностью излучения
г) все перечисленное верно
д) правильно только а) и в)*
08. Для искусственного контрастирования применяются
а) сульфат бария
б) органические соединения йода
в) газы (кислород, закись азота, углекислый газ)
г) все перечисленное*
09. В рентгеновском кабинете имеются
следующие факторы вредности
а) электропоражение
б) радиационный фактор
в) недостаточность естественного освещения
г) токсическое действие свинца
д) все перечисленное*
010. Лица, принимающие участие в проведении
рентгенологических процедур
(хирурги, анестезиологи и т.п.), относятся
к категории
а) "А"
б) "Б"*
в) "В"
г) "Г"
д) дозы облучения для них не нормируются
391
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой общей хирургии
д.м.н.,проф П.М. Лаврешин __________
« »____________ 2013г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине общая хирургия
Тема №22. Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов
Занятие №28. Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов
Обсуждена на заседании кафедры
« »_______________________2013г.
Протокол №
Методическая разработка составлена
ассистентом кафедры С.С. Кораблиной
« » ________________________ 2013г.
г. Ставрополь, 2013г.
392
Тема №22 Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органовк
Занятие № 28: Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов
Учебные вопросы занятия:
1.Лучевое исследование опорно-двигательной системы
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база
(мультимедийная установка, эпипроектор, экраны, компьютер для проведения тестового
контроля знаний).
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и
научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача
б) частные цели:
1.Ознакомится с принципом рентгеновских, ультразвуковых, радионуклидных методов
исследований, применяемых в остеологии, их возможности, показания и
противопоказания к назначению;
3.Научиться общей методики анализа рентгенограмм нормальных костей и суставов.
4.Научиться выявлять повреждения костей и суставов на рентгенограммах.
5.Ознакомиться с принципами работы компьютерного томографа;
6.Получить представление о наиболее часто встречающихся заболеваниях скелета
(остеомиелит, туберкулез, опухоли, дегенеративно-дистрофические поражения) и уметь
распознать их в типичных случаях по рентгенологическим данным.
7.Освоить классификацию основных патологических состояний костно- суставного
аппарата.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
З Н А Т Ь:
1.Рентгенологические признаки консолидации перелома , срока их выявления.
2.Основные осложнения при переломах костей (нарушение
сроков консолидации
образование ложного сустава, неправильно сросшиеся переломы).
3.Особенности рентгенологической картины переломов в детском возрасте.
4.Комплексную лучевую диагностику при: воспалительных процессах в костях и суставах,
топухолях ОДА, дегенеративно-дистрофических поражениях.
У М Е Т Ь:
1.Оценить по рентгенограмме характер смещения отломков костей.
2. Правильно оценить соотношение костей и суставов.
3. Рентгенологически определить признаки вывиха и подвывиха.
4. Нарисовать в виде схем основные виды смещения отломков костей (эпифизарный
внутрисуставной перелом, эпифизиолиз, поперечный перелом со смещением отломков по
ширине, поперечный перелом со смещением отломков под углом, продольный перелом, уобразный перелом, т-образный перелом, косой перелом со смещением отломков по длине
с расхождением, косой перелом с захождением отломков, поперечный перелом с
вклинением отломков, перелом по типу “зеленой ветки”, поднадкостничный перелом).
ВЛАДЕТЬ:
Всеми методами лучевой диагностики при исследовании опорно- двигательного аппарата
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
Способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
393
Способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом,
взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками сохранять
врачебную тайну (ПК-1);
Способен и готов осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную
помощь в случаях возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в
экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить
госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лечебноэвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК-21);
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
О возможностях РКТ в диагностике заболеваний костно-суставного аппарата
Рекомендуемая литература:
11.
Лучевая диагностика. Т.1: учебник / под ред. Г.Е. Труфанова – М.ГЭОТАР-Медиа,
2009 – 416 с.
12.
Васильев А.Ю. Лучевая диагностика: учебник – М.ГЭОТАР- Медиа, 2008 –
688с
13.
Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012. –848 с. (с СD).
14.
Гребенев А. Л Пропедевтика внутренних болезней. М., 2001.
15.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов: уч. пособие. Струтынский А.
В, Ройтберг Г. Е. МЕДпресс-информ, 2004г, 2007, 2008г.
6.Медицинская радиология и рентгенология. Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк, М., 6.
2000г. Учебник для студентов.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию:
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на основные рентгеноморфологические симптомы поражения костносуставного аппарата (изменение формы и величины костей; изменение костной
структуры; изменение периоста; изменение в мягких тканях) Проработайте
рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на
сложный путь развития скелета и сроки окостенения скелета конечностей. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Решите тесты 1-10 и ситуационные задачи 1-7. Заготовьте в рабочей тетради
следующие рисунки: изменения структуры костей (норма, остеопороз, остеолиз,
очаги деструкции, остеосклероз). Они Вам пригодятся при работе на занятии.
Данное занятие имеет особое место в работе по овладению основами описания
рентгеновских снимков с костной и суставной патологией.
При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей
исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при
работе с аппаратурой и препаратами (изложены в конце методической разработки).
Заблаговременно приготовьте униформу.
394
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия
найдите особенности изменения
надкостницы и суставов при патологических поражениях и зарисуйте их. Обратите
внимание
на
очаговые
поражения
костей.
Проведите
дифференциальную
рентгенодиагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.
Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании.
Получите задачу на выполнение очередного задания.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания №№ 1-12 (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-8.
(приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
Приложение 1
Аннотация
Рентгенологический метод лежит в основе современной диагностики повреждений и
заболеваний костей и суставов, поскольку позволяет врачу получить исчерпывающую
информацию о состоянии скелета, не нарушая его целости, а также не прибегая к
применению дополнительных фармакологических средств или медицинских
манипуляций.
Рентгенологическое исследование скелета не влияет существенно на
жизнедеятельность кости и является единственным способом прижизненного наблюдения
за динамикой патологических процессов. Исследование необременительно для больного и
поэтому выполняется как в амбулаторных , так и стационарных условиях. Знание
рентгенологических признаков травматических повреждений костей и суставов и умение
определять их на рентгенограммах является обязательной для каждого врача, независимо
от его специальности.
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ РАЗВИТИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ
От слова «кость» возникло понятие «костность», т.е. неизменность. Так считали
древние. С появлением систематизированной анатомии стало ясно, что скелет проходит
сложный путь развития.
Первым начинает формироваться соединительнотканный скелет, затем со второго
месяца утробной жизни происходит его преобразование в хрящевой скелет. И только к 2223 годам происходит окончательное формирование костного скелета. Но разумеется на
этом изменения в скелете не заканчиваются. Функциональная перестройка продолжается
и в дальнейшем: с 40-45 лет отмечаются инволютивные изменения в скелете – разрежение
структуры костной ткани, обызвествление в местах прикрепления связок к поверхности
кости, утолщение замыкающей пластинки эпифизов, постепенное сужение суставных
щелей. Все эти периоды отражаются при лучевых исследованиях костно-суставного
аппарата.
Сущность постнатального формирования костно-суставной системы можно описать
следующими процессами: скелет претерпевает различные структурные изменения на
протяжении всей жизни. В детском возрасте это процессы оссификации, в пожилом это
395
дегенеративно-дистрофические процессы. Начинает своё формирование соединительнотканный скелет, затем со второго месяца внутриутробного развития начинает
преобразовываться в хрящевой скелет, затем идут процессы перехода к костному скелету.
Завершает своё развитие скелет человека к 25 годам. Все эти процессы находят своё
отражение
при
рентгенологическом
исследовании.
Ребенок рождается с неполностью ещё оссифцированным скелетом. Костной тканью
образованы только диафизы и частично метафизы трубчатых костей, часть тел и дуг
позвонков,
лопатки
кости
таза,
таранная
и
пяточная
кости
стопы.
Эпифизы и часть метафизов трубчатых костей, апофизы, кости запястья и переднего
отдела предплюстны, краевые отделы тела лопатки, костей таза, тел позвонков имеют
хрящевое строение. Исключением из этого перечня представляет только дистальный
эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой. Наличие в них ядер
окостенения является признаком доношенности плода. Полное окостенение происходит
уже после рождения - в постнатальном периоде - в результате последовательного
появления центров оссификации, прогрессивно увеличивающихся в размерах ии
заполняющих костной тканью хрящевые модели апофизов, эпифизов, тел позвонков
костей запястья и предплюстны. Паралельно с процессами окостенения происходит и
увеличение размеров хрящевых отделов костей. Формирование костно-суставной системы
по взрослому типу заканчивается в основном к 16-17 годам, хотя процесс оссификации
медиальных поверхностей лобковых костей и рост позвонков продолжается до 20-22 лет
Показателями окончания энхондрального костеобразования является синостозирование
метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.
КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА.
Различают длинные кости, короткие, плоские и воздухоносные.
Трубчатые кости. Делятся на длинные и короткие.
Длинные кости характеризуются большим размером длинны чем ширины и толщины.
Включают в себя: диафиз (среднюю часть), эпифизы (проксимальный и дистальный
суставные концы). Участок примыкающий к эпифизу называют метафизом. У детей
выделяют еще и прослойку эпифизарного хряща ( на рентгенограммах-полоска
просветления) между эпифизом и метафизом. Костные выступы на метафизах имеющие
собственные центры окостенения, служат местом прикрепления сухожилий и называются
апофизами. Примеры: кости конечностей.
Короткие кости. Имеют все приблизительно равные размеры. Распологаются в отделах
скелета с большой подвижностью. Например: кости кистей, стоп, позваночника.
Плоские кости. Имеют два размера преобладающих над третьим. Служат для
прикрепления больших мышц и/или выполняют защитную роль. Пример: лопатки, кости
тазаи черепа.
Воздухоносные, или пневматизированные кости. Входят в состав костей черепа, имеют
неправильную форму. Пример: височная, клиновидные кости.
СТРОЕНИЕ КОСТЕЙ, ИХ ЛИМФО- И КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ.
В структуре кости выделяют губчатое и компактное вещество.
Компактное вещество, покрывающее все отделы кости, кроме суставных поверхностей,
называется корковым. Самая большая толщина коркового вещества находится в области
средины диафизов длинных костей. Здесь компактное вещество имеет остеонное
строение. Остеоны – это цилиндры, образованные гаверсовыми пластинками,
расположенными соответственно длиннику кости, соединяющейся между собой.
Корковое вещество ограничено снаружи системой наружных генеральных пластинок, а от
губчатого вещества – системой внутренних пластинок.
Губчатое вещество на рентгенограммах дает особый костный рисунок, составленный
переплетом костных балок. Эти костные балки и трабекулы располагаются в виде
396
изогнутых пластинок, соединенных поперечными перекладинами, или имеют вид трубок,
образующих ячеистую структуру. Соотношение костных балок и трабекул с
костномозговыми пространствами обуславливает костную структуру. Она зависит как от
генетической информации так и от внешних факторов, возникающих на протяжении
жизни.
В поперечном направлении корковое вещество пронизано системой фолькмановских
каналов. Через них в кость проходят нервы и сосуды. Внутренняя поверхность коркового
вещества без резкой границы переходит в пластинки губчатого вещества, из которого
формируются балки, расположенные соответственно силовым линиям.
Между пластинками губчатого вещества расположены ячейки с костным мозгом.
Тонкая соединительная пластинка, выстилающая наружную поверхность кости,
называется надкостницей или периостом. Она состоит из: наружного волокнистого слоя и
внутреннего камбиального.
В камбиальном слое и в эндосте находятся особые клетки: остеобласты и остеокласты,
благодаря которым происходят процессы построения и рассасывания костной ткани.
Кровоснабжение костей зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, центральной
нервной системы и др. Лимфатические сосуды находятся только в наружном слое
периоста. Кроме того, надкостница богата нервными веточками.
СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ, СТРОЕНИЕ СУСТАВОВ.
Соединения костей подразделяют на неподвижные или малоподвижные и
подвижные (истинные суставы).
Неподвижные, в свою очередь, делят в зависимости от типа соединяющей ткани на:
1.синдесмозы или соединительнотканные соединения, пример – соединение костей
черепа.
2.синхондрозы или хрящевые соединения, пример – лобковое сочленение
3.синостозы или костные соединения, пример – кости таза
Суставы это сложные соединения костей с различными вспомогательными
компонентами. Суставы могут быть малоподвижными и свободноподвижными. В
зависимости от количества сочленяющихся поверхностей подразделяются на простые и
сложные. Обычный сустав включает в себя:
1. суставные поверхности костей
2. суставные хрящи
3. суставную полость
4. суставную капсулу или сумку
5. вспомогательный связочный аппарат.
Сочленяющиеся поверхности суставной головки и суставной впадины покрыты
гиалиновым хрящом. Для большего соответствия суставных поверхностей существуют
дополнительные хрящевые образования: диски, мениски, губы, сесамовидные косточки и
т.д.
Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного (продолжение надкостницы) и
внутреннего (синовиальной ткани, продуцирующей синовиальную жидкость).
РЕНТГЕНАНАТОМИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ.
Из всех компонентов опорно-двигательной системы естественной рентгеновской
контрастностью обладает только костная ткань. Хрящевая ткань "проницаема" для
рентгеновских лучей. Поэтому на рентгенограммах костей и суставов детей не получает
отображение целый ряд анатомических образований. Например: на первом году жизни это
эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, в более старшем возрасте апофизы и бугристости костей.
Рентгенограммы отображают морфологию кости – ее форму, очертания и внутренее
строение. Рентгеновское излучение поглощается восновном плотными частями кости,
397
содержащими соли кальция, т.е. костными балками. Надкостница, эндост, костный мозг,
сосуды, нервы, суставной и ростковый хрящ не дают в норме на обычной рентгенограмме
различимой тени на снимках. Такую возможность врачам предоставляют современные
методы исследования, чаще в комплексном использовании: КТ, МРТ, сонография. На
обычных рентгенограммах о них можно судить по косвенным признакам – состоянии
костных балок, кортикального слоя кости, суставной щели.
В кортикальном слое балки расположены настолько близко друг к другу, что на
снимках он представляется сплошным массивом. В губчатом веществе балки находятся на
некотором расстоянии друг от друга – они разделены пространствами, заполненными
костным мозгом. Именно соотношение костных балок и костномозговых пространств
создает костную структуру.
На протяжении всей жизни человека проходят два противоположных процесса –
рассасывание и создание костных балок.
Мягкие ткани, окружающие кости слабо задерживают рентгеновские лучи, и поэтому
являются как бы фоном на котором отчетливо просматривается костная структура.
Рентгенограмма кости фиксирует ее строение на данный момент, но повторные
снимки могут отразить динамику изменений костной ткани. Кроме того, рентгеновский
снимок это плоскостное двухмерное изображение, которого чаще недостаточно для
точной диагностики, поэтому рекомендуются исследования в различных проекциях или
«послойные» изображения.
Для правильной постановки диагноза необходимо придерживаться определенного
алгоритма в рассмотрении и описании диагностических исследований. Алгоритм –
предписание о поэтапном выполнении в определенной последовательности элементарных
операций для решения задач определенного класса.
Каждый врач должен помнить, что в начале описания любого диагностического метода
необходимо указывать следующие данные:
1. Ф.И.О. и возраст пациента
2. Дату проведения обследования
3. Название метода и/или методики, при необходимости - условий проведения
4. Название используемых препаратов, их дозировку и метод введения (при
контрастировании или остеосцинтиграфии).
5. Указать исследуемую область и проекции.
Рентгенологические показатели учитываемые при оценке анатомического строения
костно-суставной системы после её формирования:
1. Форма кости или её отделов.
Показателем нормы является соответствие формы рентгеновского изображения
анатомической форме (с учетом особенностей проекционного отображения).
2. Размеры костей и их отделов (на основании сравнения парных костей или смежных
позвонков). К числу патологических изменений этого показателя относится гипотрофия,
гипертрофия, гиперостоз и вздутие кости.
3. Контуры костей. Нормальное состояние контуров определяет три
показателя: ровность, непрерывность, плавный дугообразный переход одной части кости
в другую. Рентгенологическими признаками патологических изменений контуров костей
являются нарушения непрерывности, прямолинейность, неровность и отсутствие
замыкающих пластинок, ограничивающих метафизы и эпифизы трубчатых костей, кости
запястья и предплюстны и т.д, а также различные виды периостита.
4. Состояние костной структуры. Показателями нормы костной структуры диафизов
трубчатых костей служат четкая диференцировка на кортикальный слой и костномозговой
канал, равномерная оптическая плотность кортикального слоя, однородность структуры
костномозгового канала. Признаком нормального состояния костной структуры
398
метафизов и эпифизов трубчатых костей, позвонков, лопатки, костей таза, запястья и
предплюстны являются равномерный ячеистый хаорактер и наличие характерных для
каждого из них так называемых "силовых линий" ( группы утолщенных, тесно
расположенных костных пластинок, одинаково ориентированных по основным
направлениям растяжения и сжатия, испытываемых тем или иным отделом кости).
5. Анатомические соотношения в суставах. Основным показателем правильности
анатомических соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной
щели. Кроме того, критерием нормы анатомических соотношений в суставах с неравной
протяженностью суставных поверхностей служит расположение их центров на одном
уровне, в плоских суставах - расположение строго одни над другим краев сочленяющихся
суставных поверхностей.
6. Пространственное положение позвоночника и его отделов и эпиметафизов некоторых
трубчатых костей. Нормальное положение характеризует определенное значение
ангулометрических показателей, как, например, величина шеечно-диафизарного угла,
величина угла физиологического кифоза позвоночника и т.д.
Рентгенологическая характеристика состояния костно-суставной системы детей
основывается на оценке тех же показателей, с поправкой на возрастной период. Кроме
того учитывается еще два показателя – состояние метаэпифизарных и апофизарных
ростковых зон и соответствие общего и локального костного возраста паспортному
возрасту ребенка.
В рентгеновском изображении состояние ростковых зон костей характеризует три
показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, ширина и однородность зон
препаратного обызвествления.
Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детей характеризуются следующими
признаками:
1. наличием точек окостенения эпифизов;
2. наличием полосы просветления, соответствующей расположению эпиметафизарного
хряща;
3. наличием значительной высоты суставной щели.
Другими, не менее важными, возрастными изменениями костного скелета являются
инволютивные процессы. У женщин такие изменения наступают раньше в связи с
гормональной перестройкой организма в период менопаузы. При этом на
рентгенограммах отмечается усиление рельефа костей в связи с начальной активизацией
фибропластического костеобразования. Следующим этапом являются остеопорозные
изменения. На рентгенограммах отмечается разрежение кости, вызванное резорбцией
коркового слоя и расширением центральных каналов.
В суставах также происходят изменения: снижается высота суставной щели, снижение
или исчезновение хрящевого слоя, появление «шпор» и т.д.
В позвоночнике: снижается высота позвонков, появляются остеопорозные изменения,
уменьшаются суставные щели, появляются костные шыпы.
На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и
апофизы (см. выше). Диафиз это «тело» кости. В нем на всем протяжении выделяется
костномозговой канал. Он окружен компактным костным веществом, которое
обуславливает интенсивную однородную тень по краям кости – ее кортикальный слой.
Кортикальный слой постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный
контур кортикального слоя резкий и четкий; в местах прикрепления связок и сухожилий
он становится бугристым. Некоторые из этих бугристостей (например большеберцовой
кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирования
с диафизом отделены от последнего светлой полоской апофизарного росткового хряща.
Внутренний контур кортикального слоя сравнительно ровный, но от него могут отходить
399
отдельные костные балки в сторону костномозгового канала.
Участки кости, в которых теряется изображение костномозгового канала, состоят
преимущественно из губчатой кости и носят название метафизов. Кортикальный слой по
направлению к эпифизу истончается и превращается в области суставной поверхности в
очень тонкую замыкательную пластинку. Суставной хрящ в норме на рентгенограммах не
дает тени. Поэтому между эпифизами в суставе определяется светлая полоса, которую
называют рентгенологической суставной щелью.
Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины
длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется
губчатое вещество, окаймленное тонкими и плотными наружной и внутренней
пластинками. В костях таза выделяется структура губчатого вещества, покрытого по
краям выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости имеют в рентгеновском
изображении различные формы, которые следует оценивать в различных проекциях.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Особенностью компьютерных томограмм является возможность получения
изображений костей и суставов в аксиальной проекции. На томограммах получаются тени
не только костей, но и мягких тканей. Можно судить о положении, объеме и плотности
мышц, сухожилий, связок, о наличии в мягких тканях кровоизлияний, флегмон и
абсцессов, опухолей и т.д. Современная аппаратура позволяет получать снимки отличного
качества, различного масштаба, с визуализацией малейших изменений.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Особое место занимает и сонография (ультразвуковой метод исследования) в
диагностике состояний мышц, связочного аппарата и даже суставов, особенно у детей. К
примеру такая распространенная патология как дисплазия тазобедренных суставов. Чем
раньше выявляется врожденный вывих бедра или дисплазия, тем легче и кратковременее
лечение. Если правильный диагноз установлен на протяжении первого месяца жизни, то
вполне достаточно проведение специального курса массажа и гимнастики. Если патология
обнаруживается в три месяца, тогда назначают ношение профилактических штанишек или
стремян. Если правильный диагноз устанавливается в год, то неизбежно оперативное
вмешательство с последующей длительной реабилитацией. Назначение
рентгенологических методов исследования до года жизни, особенно с попадание в зону
репродуктивных органов ребенка допустимо только в самых крайних случаях, в то время
как сонография безвредна и достаточно информативна.
У взрослых показано проведение УЗД при исследовании мышц и связочного аппарата
конечностей. Разрывы сухожилий, поражение их манжет, выпот в суставе,
пролиферативные изменения синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы и
гематомы в мягких тканях, все эти патологии вполне доступны для УЗдиагностики.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Радионуклидную визуализацию костей скелета выполняют путем внутривенного
введения меченных технецием фосфатных соединений. Интенсивность и скорость
включения РФП в костную ткань зависят от двух главных факторов- величины кровотока
в кости и интенсивности в ней обменных процессов. Изменение кровообращения и
метаболизма как в сторону увеличения, так в сторону снижения неизбежно сказываются
на уровне включения РФП в костную ткань и отражаются на симметричном проценте
включения, который является определяющим фактором в радионуклидной диагностике
скелета.
При остеосцинтиграфии рекомендуют проводить исследования в передней и задней
проекции тела, а также в зонах повышенного внимания (зависит от диагноза или
показаний для проведения исследования). Следует отметить что такие методы
400
исследования позволяют оценить состояние всего скелета одномоментно с одинаковой
средней лучевой нагрузкой. В то время как подобное исследование при
рентгенодиагностике потребовало бы огромной лучевой нагрузки, проекций и времени
проведения.
У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично накапливается в
скелете. Его концентрация выше в зонах роста костей и в области суставных
поверхностей. Кроме того из-за пути выведения из организма РФП на сцинтиграммах
можно увидеть тень почек и мочевого пузыря. Как правило , у взрослыз пациентов кости
визуализируются с минимальным накоплением РФП в мягких тканях. Снижение
концентрации РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета, нарушении
обмена веществ. Участки гипофиксации препарата могут встречаться в области костных
инфарктов и асептического некроза костной ткани.
Локальное повышенное несимметричное включение препарата наблюдается при
переломах, остеомиелитах, туберкулезе кости, артритах, опухолях, метастазах. Поэтому
для окончательного диагноза в этом случае необходимы данные анамнеза и
дополнительные и/или вспомогательные методы исследоввания.
Ложноположительные результаты сцинтиграфии могут быть получены при
неправильном проведении исследования (нарушение техники приготовления препарата,
неправильной укладки пациента, загрязнения одежды или кожи пациента препаратом и
т.д.)
Сцинтиграфия костей скелета у детей тоже имеет свои особенности. Так, в процессе
интерпретации полученных данных следует помнить об усиленном включении препарата
в зоны роста. У детей даже в норме метафизы и швы костей черепа визуализируются в
виде «горячих» очагов с симметричным и равномерным включением РФП.
При интерпретации полученных данных в области костей черепа следует помнить об
усиленном включении препарата в лобные или верхнечелюстные пазухи при синуситах,
особенно в стадии обострения. В некоторых случаях при заболеваниях зубов или
установки на них протезов могут также быть ложноположительные результаты, если
указанные аномалии выглядят как участки повышенного включения препарата.
КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ.
В настоящее время лучевые методы исследования становятся незаменимыми в
комплексной диагностике или даже при комбинированных методах лечения.
Широко используются УЗД и рентгеноскопия при интервенционных вмешательствах. К
ним относятся биопсии костей, суставов, межпозвоночных дисков, синовиальных
оболочек, околосуставных мягких тканей.
В терапевтических целях проводятся инъекции различных препаратов в суставы,
кости, костные кисты, гемангиомы, аспирации отложений извести из слизистых сумок,
эмболизация сосудов при первичных и метастатических опухолях.
Основные рентгеноморфологические симптомы поражения костно-суставного
аппарата
1. Изменения формы и величины костей:
а) изменение длины кости (удлинение или укорочение кости);
б) искривление кости (“S”-образное, спиралеобразное, дугообразное, угловое и т.п.);
в) утолщение костей (гипертрофия, гиперостоз, вздутие);
г) истончение кости (атрофия - эксцентрическая и концентрическая).
II. Изменение костной структуры:
а) деструкция (разрушение костной ткани с замещением ее каким-либо
патологическим субстратом) в рентгенологическом отображении имеет вид очага
просветления округлой, овальной или неправильной формы с нечеткими контурами и
реже - с четкими и неровными очертаниями;
401
б) секвестрация (отторжение омертвевшего участка кожи, окруженного
патологическим субстратом - гноем, грануляционной тканью) на рентгенограмме имеет
вид участка затемнения, имеющего структуру кости, окруженного полоской просветления,
окружающей секвестр по всей окружности. В зависимости от характера костной ткани, из
которой происходит секвестр, их делят на губчатые (из губчатой ткани) и кортикальные
(из коркового слоя ткани);
в) остеопороз (уменьшение количества костной ткани в единице объема) на
рентгенограммах появляется истончением и разволокнением коркового слоя, истончением
костных балок, расширением костномозгового пространства. Интенсивность тени кости
приближается к интенсивности тени мягких тканей. По степени распространения
различают местный, регионарный, распространенный и системный остеопороз, а по
рентгенологической картине диффузный и очаговый.
г) остеосклероз (увеличение количества минеральной костной ткани в единице
объема) проявляется на рентгенограмме в виде различной формы и размеров участков
затемнения в кости, на фоне которых не удается дифференцировать отдельные костные
балки.
III. Изменения периоста (периостит):
а) отслоенный линейный;
б) отслоенный бахромчатый;
в) “игольчатый” или спикулообразный;
г) в виде “козырька”
IY. Изменение в мягких тканях:
а) наличие обызвествлений;
б) наличие патологического костеобразования;
в) наличие металлических инородных тел.
Системные и распространенные пораженияСистемные и распространенные поражения
имеют в основе одно из 5 патологических состояний:
1. аномалии развития костно-суставного аппарата;
2. расстройство белкового, витаминного или фосфорно-кальциевого обмена;
3. поражение других органов и систем (эндокринных желез, системы крови, печени,
почек);
4. генерализованные опухолевые процессы;
5. экзогенные интоксикации (включая ятрогенные воздействия, например лечение
стероидными гормонами).
Врожденные нарушения развития возникают внутриутробно. После рождения они
могут прогрессировать, но в основном до тех пор, пока продолжаются рост и
дифференцировка костно-суставной системы. Некоторые из этих аномалий протекают
скрыто, и их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании, другие вызывают
выраженные расстройства функций скелета. Системные аномалии оказывают влияние на
состояние всего костно-суставного аппарата, но наиболее выражено поражение тех или
иных отделов. Если нарушение развития произошло в период формирования
соединительнотканного скелета, то возникают различные варианты фиброзной дисплазии,
а если во время образования хрящевого скелета - хрящевой дисплазии (дисхондроплазии).
Многие аномалии связаны с нарушениями, происходящими в период замены хрящевого
скелета костным (костные дисплазии). К ним принадлежат изолированные и сочетанные
пороки
энхондрального,
периостального
и
эндостального
окостенения.
Рентгенологические симптомы системных и распространенных аномалий разнообразны.
Среди них выделяются изменения величины, формы и структуры костей. Например, для
такой хрящевой дисплазии, как хондродистрофия, характерны непропорционально
короткие и плотные кости конечностей с расширенными в виде раструбов метафизами и
массивными эпифизами. При таком пороке, как арахнодактилия, наоборот, трубчатые
кости непомерно удлинены, тонкие. При множественных хрящевых экзостозах на
402
поверхности костей конечностей появляются причудливые выступы, состоящие из
костной и хрящевой ткани. При хондроматозе костей на рентгенограммах определяются
разнообразной формы хрящевые включения в расширенные метафизы длинных трубчатых
костей. Аномалии эндостального окостенения нередко выражаются в уплотнении костной
ткани. Наблюдателя поражает мраморная болезнь; при ней кости черепа, позвонки, кости
таза, проксимальные и дистальные отделы бедренных костей очень плотные, на снимках
они кажутся сделанными из слоновой кости и бесструктурными. А при таком пороке, как
остеопойкилия, чуть ли не во всех костях определяются множественные островки
к