fa О р и г и н а л ь н ы е н а у ч н ы е статьи 6. Abbasi-Dezfouli, A., Javaherzadeh, М., Keshoofy, М. et al. Treatment of postintubation ain/ay stenosis //Arch. Iran. Med.-2004. - Vol. 7. - P. 300 - 303 7. Amoros, J.M., Ramos, R, Villalonga, R. et al. Tracheal and cricotracheal resection for laringotracheal stenosis: experience in 54 consecutive cases //E. J. Cardiothorac. Surg.-2006.-№29.-p. 35-39 8. Anderson, Т. М., Miller, J. I. Use of Pleura, Azygos Vein, Pericardium, and Muscle Flaps in Tracheobronchial Surgery //Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 60. - P. 729-733 9. Behrend, М., Klempnauer, J. Influence of Suture Material and Technique on End-to-End Reconstruction in Tracheal Surgery: An Experimental Study in Sheep // Eur. Surg. Res. - 2001. - Vol. 33. - P. 210-216 10. Gatti, G., Pappalardo, A., Gon, L., Zingone, B. Protecting the crossover right internal thoracic artery bypass graft with a pedicled thymus flap // Ann. Thorac. Surg.-2006. - Vol. 82. - P. 19191921. 11. Grillo, H.C. Surgery of the Trachea and Bronchi //BC Decker lnc.-Hamilton-London.-2004.-p.301-340 12. Infante, М. V., Alloisio, М., Balzarini, L. et al. Protection of right pneumonectomy bronchial sutures with a pedicled thymus flap // Ann. Thorac. Surg. - 2004.-Vol.77.-P. 351-353 13. Levashev, Y. N., Akopov, A. L., Mosin, I. V. The possibilities of greater omentum usage in thoracic surgery //Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 15.-P. 465-468. 14. Lo Cicero, J. 3rd, Michaelis, L L. Interposition of the thymus as a pedicled flap in tracheal reconstructive surgery //J. Trauma. 1990. - Vol.30(6) P. 741-744. 15. Pinsonneault, C., Fortier, J., Donati, F. Tracheal resection and reconstraction //Can. J. Anesth. - 1999. - Vol. 46. - P. 439-455 16. Rena, 0., Maggi, G., Oliaro, A., Casadio, C. Upper trachea sleeve resection and anastomosis for invasive thyroid carcinoma // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004.-Vol.26. - P. 459-460 17. Watanabe, S., Takagi, K., Nakamura, Y., Sakata, R. Tracheal release and thymus wrapping of the tracheaplasty anastomosis through mini-sternotomy //Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004,Vol.25. - P. 287-289 18. Wright, C. D., Grillo, H. C., Wain, J. C. et al. Anastomotic complications after tracheal resection: Prognostic factors and management // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 128. P. 731-739 В.Я. Хрыщанович, С. И. Третъяк МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ Белорусский государственный медицинский университет Изучено влияние длительной гормонотерапии L -тироксином на минеральную плотность костной ткани у 111 больных послеоперационным гипотиреозом. Компьютерная остеоденситометрия выявила явления остеопе­ нии и остеопороза у 43,13% больных. Проведенное исследование указало на необходимость своевременной про­ филактики и лечения снижения минеральной плотности костной ткани у больных послеоперационным гипоти­ реозом. аболевания щитовидной железы занимают одно из ве­ дущих мест в патологии эндокринных органов [8,9]. По данным Всемирной организации здравоохранения число лю­ дей с изменениями в щитовидной железе составляет около 200 миллионов человек [9-11]. Ежегодно заболеваемость пер­ вичным гипотиреозом в Республике Беларусь имеет тенден­ цию к росту и составляет около 30 случаев на 100 тыс. населе­ ния. Среди всех случаев первичного гипотиреоза не менее трети приходится на ятрогенный, развившийся после хирур­ гических операций на щитовидной железе или после терапии радиоактивным I131 [1-3]. Значительный интерес представля­ ют исследования о влиянии заместительной терапии синте­ тическими тиреоидными гормонами на возникновение ос­ теопении и остеопороза у больных с первичным гипотирео­ зом. По данным разных авторов более выраженные наруше­ ния минеральной плотности костной ткани отмечаются у лиц женского пола в менопаузе и постменопаузе и локализуются чаще в позвоночнике и в шейке бедра, т. е. в костях с преиму­ щественно губчатым типом строения [4, 6, 7]. Отклонения минеральной плотности костной ткани от нормы достоверно чаще наблюдаются у пациентов с компенсированным пер­ вичным гипотиреозом, длительно получающих заместитель­ ную терапию, по сравнению с больными, находящимися в стадии декомпенсации, что подтверждает влияние замести­ тельной терапии тиреоидными гормонами как фактора рис­ ка развития остеопении и остеопороза. Вышеперечислен­ ные и ряд других исследований, касающиеся оценки эффек­ тивности заместительной гормонотерапии синтетическими тиреоидными препаратами, представляют безусловный ин­ терес и свидетельствуют о том, что заместительная терапия первичного гипотиреоза еще не достигла идеала. В связи с этим дальнейшее изучение этой проблемы представляется весьма актуальным. З Материал и методы Проанализированы наблюдения за 111 пациентами, на протяжении как минимум 6 месяцев получающих замести­ тельную терапию L-тироксином по поводу послеоперацион­ ного гипотиреоза, и 25 здоровых лиц, составивших группу сравнения. Анализируемая группа больных гипотиреозом (111 человек) включала 94 женщины (84,7%) и 17 мужчин (15,3%). Возраст обследуемых колебался от 18 до 69 лет. С послеопера­ ционным гипотиреозом после тотальной тиреоидэктомии было 38 пациентов, гемитиреоидэктомии - 34, субтотальной ре­ зекции щитовидной железы - 26, энуклеации узла (-ов) щито­ видной железы - 13. Средняя доза ежедневно принимаемого L-тироксина пациентами анализируемой группы составила от 84,62 ± 9,62 до 124,2 + 7,73 мкг/суп, средняя длительность приема - от 7,09 ± 0,85 до 24,14 + 2,42 лет. С целью оценки минеральной плотности костной ткани 102 пациентам с послеоперационным гипотиреозом выполнялась компьютерная остеоденситометрия методом двухэнергетичес­ кой рентгеновской абсорбциометрии на аппарате «Sophos LXRA» фирмы «Sopha Medical» (Франция) в ГУ РКБ медицинской реабилитации, отделении реабилитации больных с эндокрин­ ной патологией. Обследовали в автоматическом режиме пояс­ ничные позвонки (Ц -L J в переднезадней проекции, а также различные участки проксимального отдела бедра (шейка бед­ ренной кости и треугольник Варда). Исследование позвонков в латеральной проекции не проводили ввиду того, при исследо­ вании Ц и Ц, на результат влияет проекционное наложение на их изображение части ребер, а на изображение позвонка L,v костей таза. Это существенно искажает показания минераль­ ной плотности костной ткани, и правильное заключение может быть дано только по результатам, полученным для позвонка Ц|Г Все это ухудшает воспроизводимость денситометрии в лате­ ральной проекции и ограничивает ее ценность [5]. С помощью Оригинальные научные статьи f t специального программного обеспечения результаты исследо­ вания сравнивали с референсной базой данных, предостав­ ленной производителем аппаратуры. Полученные значения ми­ неральной плотности костной ткани выражали в г/см2. Изменения минеральной плотности костной ткани оцени­ вали по плотности кости г/см2, Z-индексу (относительно сред­ них значений, нормативных для данного возраста и пола) и Тиндексу (сравнение с пиковыми значениями минеральной плотности костной ткани у женщин в возрасте 20-29 лет). Для характеристики нарушений минеральной плотности костной ткани использовали рекомендации ВОЗ, согласно которым снижение минеральной плотности костной ткани по Т-индексу более чем на 1 стандартное отклонение (SD) рассматрива­ ется как остеопения, а более 2,5 SD - как остеопороз [6]. По Zиндексу диагноз остеопороза ставили при снижении более 2 SD от возрастной нормы. Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с ис­ пользованием программы STATISTICA (версия 6.0). Результаты и обсуждение Компьютерная остеоденситометрия, выполненная 102 пациентам первичным гипотиреозом, получающих замести­ тельную терапию L-тироксином, выявила наличие выражен­ ного остеопороза губчатого и компактного вещества костной ткани у 10 (9,8%) пациентов, выраженную диффузную мета­ болическую остеопению у 34 (33,33%); у 58 (56,87%) больных минеральная плотность костной ткани была в пределах нор­ мы, однако у 10 (17,24%) из них была отмечена тенденция к гипооссификации в зоне L„ Llvn у 5 (8,62%) - в шейке бедрен­ ной кости. У всех обследованных в анамнезе отсутствовали патологические изменения и переломы костей, онкологичес­ кие и ревматические заболевания, экзокринная недостаточ­ ность поджелудочной железы и резекция желудка, то есть те патологические состояния, которые могли приводить к сни­ жению минеральной насыщенности костной ткани. В табли­ це 1 представлена динамика изменения костной массы в по­ ясничных позвонках и шейке бедренной кости у больных пер­ вичным гипотиреозом в различных возрастных группах. Потеря костной массы, несмотря на системность процес­ са, происходила довольно неравномерно. При этом степень снижения минеральной плотности костной ткани в различ­ ных областях скелета одного и того же пациента существенно различалась. Так, корреляция между минеральной плотнос­ тью костной ткани позвонков и проксимального отдела бедра часто была слабо выраженной и нестабильной, а иногда даже при относительном благополучии в зоне Ц,ЦУ имелось выра­ женное снижение минеральной плотности костной ткани в области проксимального отдела бедра. Однако в целом полученные данные свидетельствуют, что частота остеопороза и остеопении в поясничных позвонках у больных первичным гипотиреозом в возрастной группе от 41 до 70 лет была примерно в 1,5 раза выше, чем в проксималь­ ном отделе бедра. Таблица 1 Показатели МПКТ при ДЭРА в передне-задней проекции позвонков LM-L IV и шейки бедра в различных возрастных группах больны х первичным гипотиреозом (п=102) В озраст, лет Всего обследова но Усредненны е значения МПКТ, г/см 2 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 13 7 23 29 30 1,128 ± 0,023 1,11 ±0,023 1,048 ± 0,018 0,977 ± 0,023 0,971 ±0,019 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 12 7 22 29 30 0,983 ± 0,04 0,842 ± 0,023 0,88 ±0,033 0,804 ± 0,035 0,813 ± 0,026 Усредненны е S D - отклонения по Т-кр и тер ию Позвонки L„ L,„ -0,803 ± 0,105 -0.96 ±0,099 -1,117 ± 0,184 -1,258 ± 0,161 -1,345 ± 0,131 Ш ейка бедра -0,715 ±0,157 -0,963 ±0,158 -1,019 ±0,191 -1,33 ± 0,158 -1,194 ± 0,125 норм альны е п ока за тели МПКТ (>-1) Т -и н де кс остеопения (о т - 1 до 2,5) 10 (76,93%) 4 (57,14%) 18 (78,26%) 8(27,59%) 18 (60%) 2 (15,38%) 2 (28,57%) 5(21,74%) 16 (55,17%) 9 (30%) 1 (7,69%) 1(14,29%) Не выявлен 5 (17,24%) 3 (10%) 10 (83,33%) 3(42,86%) 15 (68,18%) 19 (65,52%) 17 (56,67%) 2 (16,67%) 3 (42,86%) 6(27,27%) 8(27,58%) 10 (33,33%) Не выявлен 1 (14,28%) 1 (4,55%) 2 (6,90%) 3 (10%) осте опор о з (<-2,5) Таблица 2 Распространенность остеопении и остеопороза в позвонках ^ -Ц ^ п е р е д н е -за дн я я проекция), выявленная методом ДЭРА, у больны х первичным гипотиреозом и у здоровы х лиц Т-ин декс Возраст, лет Всего обследовано основная группа группа сравнения 31-40 7 6 41-50 23 11 51-60 29 8 норм альны е пока за тели М ПКТ (>-1) основная группа группа сравнения 4 6 (100%) (57,14%) 18 9 (81,82%) (78,26%) 8 6 (75%) (27,59%) остеопения (о т - 1 до -2 ,5 ) основная группа 2 (28,57%) 5 (21,74%) 16 (55,17%) группа сравнения 2 (18,18%) 2 (25%) остеопороз (<-2,5) основная группа 1 (14,29%) Не выявлен 5 (17,24%) группа сравнения - 53 f t Оригинальные научные статьи Практически одинаковые средние значения минеральной плотности костной ткани в поясничных позвонках в различ­ ных возрастных группах обследованных в отличие от величин минеральной плотности костной ткани для шейки бедра, где эти показатели с возрастом равномерно снижаются, можно объяснить тем, что в область измерения помимо тела и дуги позвонка попадают обызвествления в стенке аорты или лим­ фоузлов, спондило- и остеофиты, краевые костные разраста­ ния, о чем сообщается в работах и других исследователей [5]. В таблице 2 представлены данные по сравнительной ха­ рактеристике степени распространенности выявляемых из­ менений (остеопении и остеопороза) у лиц среднего и пожило­ го возраста, из них 59 - больные послеоперационным гипо­ тиреозом (основная группа) и 25 - здоровые (группа сравне­ ния). Результаты исследования у лиц группы сравнения, так же как и у больных, дифференцировали с учетом возраста, массы тела, роста, длительности менопаузы у женщин. Таким образом, влияние перечисленных факторов на полученные результаты максимально нивелировалось. Как видно из таблицы 2, у больных послеоперационным гипотиреозом минеральная плотность костной ткани во всех трех возрастных группах (от 31 до 60 лет) была ниже, чем у здоровых лиц в том же возрасте. Хотя выборка в возрастных группах была относительно немногочисленной, можно с боль­ шой степенью вероятности говорить о тенденции к снижению минеральной плотности костной ткани у больных послеопера­ ционным гипотиреозом, получающих в качестве заместитель­ ной монотерапии L-тироксин. Подобную корреляцию отмеча­ ют и другие авторы [4, 5]. Компьютерная остеоденситометрия выявила выраженное в той или иной мере снижение минеральной плотности кост­ ной ткани в 43,13% случаев. Полученные результаты соответ­ ствуют данным литературы о неблагоприятном влиянии из­ бытка экзогенных тиреоидных гормонов на костную ткань [4, 6, 7]. При гипотиреозе отмечается ускорение процесса ремо­ делирования костной ткани - усиливается как скорость ре­ зорбции, так и скорость костеобразования. Но поскольку ос­ теокласты более чувствительны к гормону щитовидной желе­ зы, преобладает костная резорбция, что ведет к снижению массы кости. Гипотиреоз сопровождается уменьшением или отсутствием костной перестройки и соответственно снижени­ ем костной массы. Гормоны щитовидной железы могут затра­ гивать метаболизм кальция или прямым действием на осте- окласты, или действием на остеобласты, которые способству­ ют рассасыванию кости [4]. Выводы 1. Частота первичного гипотиреоза в Республике Беларусь не имеет тенденции к снижению, а проводимая пероральная заместительная гормонотерапия имеет ряд недостатков и не решаете полной мере проблемутиреоидной недостаточности. 2. Существует категория пациентов, у которых на фоне при­ ема адекватных доз гормонов щитовидной железы имеются явления остеопении и остеопороза. Необходимо своевремен­ ное выявление, профилактика и лечение остеопороза у боль­ ных послеоперационным гипотиреозом, а также разработка и внедрение в клиническую практику альтернативных, в том числе трансплантационных, методов комплексного лечения гипотиреоза. Л и те р а тур а 1. Аристархов, В.Г., Кириллов, Ю.Б., Пантелеев, И.В. Профилакти­ ка послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба // Хирургия. - 2001. - №9. - С. 1921. 2. Волох, Ю.А., Пак, В.П., Осипов, Д.П. Причины, профилактика и лечение послеоперационного гипотиреоза // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. - Т. 141, №8. - С. 134-136. 3. Калинин, А.П., Измайлев, Г.И. Послеоперационный гипотиреоз // Терапевт, арх. - 1986. - Т. 58, №3. - С. 141-146. 4. Королева, А.А. Влияние терапии L-тироксином на минеральную плотность костной ткани у женщин в постменопаузе // Медицинс­ кие новости. - 2004. - № 12. - С. 68-70. 5. Минеральная плотность костной ткани у больных раком молоч­ ной железы / Б.Д.Шитиков, С.А.Петррва, Л.А.Путырский и др. // Здравоохранение. - 2001. - № 7. - С. 25-27. 6. Bone mass in females with different thyroid disorders: influence of menopausal status / M.M.Campos-Pastor, M.Munoz-Torres, F.EscobarJimenez e.a. // Bone. Miner. - 1993. - №21. - P. 1— 8. 7. Greenspan, S.L., Greenspan, F.S. The effect of thyroid hormone on skeletal integrity // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol. 130, №3. - R 750-756. 8. Helfand, M„ Redfern, C.C. Clinical guideline. Screening for thyroid disease: an update // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol.129, №6. - P. 144— 58. 9. International thyroid testing guidelines. National academy of clinical biochemistry. — Los Angeles, 2001. (www.nacb.org/Thyroid LMPG.htm). 10. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey/ W.M.Tunbridge, D.C.Evered, R.Hall e.a. //Clinical Endocrinology - 1977. - Vol. 7. - P. 481-493. 11. WHO study groupreport. - Geneva, 1994. f t Лечебно-профилактические вопросы B.B. Крылов1, А.А. Скороход2, Ф.В. Олешкевич2, В. Г. Лапатухин3 ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Н И И скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия1, Белорусский государственный медицинский университет2, Городской противоинсулътный центр, г. Пенза, Россия3 Представлены различные модели организации оказания экстренной нейрохирургической помощи больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Указаны основные проблемы организации лечения больных с данной патологией на различных этапах госпитализации, определены пути их решения. етравматические внутричерепные кровоизлияния являются важной медицинской и социальной про­ блемой [1,5,7,8]. В настоящее время остается очень много недо­ статков в организации экстренной нейрохирургической помо­ щи больным с данной патологией. Часто этим пациентам на до­ Н 54 госпитальном этапе оказывается неспециализированная ме­ дицинская помощь врачами линейных бригад скорой помощи и поликлиник [4,11]. Отсутствие специальной неврологической подготовки приводит к ошибочной диагностике данной патоло­ гии и непрофильной госпитализации, а, следовательно, и к не­