Эстетические лазерные пилинги в программах омоложения лица

Эстетические лазерные пилинги в программах омоложения лица.
Практикующим дерматокосметологам и пластическим хирургам часто приходится
сталкиваться с пациентами, которые просят провести процедуры, приводящие к эффекту
бархатистой матовой кожи. «Кожа как персик» часто говорят мужчины, делая комплимент
любимой женщине. Какая же кожа создает иллюзию поверхности персика? И что
необходимо сделать врачу, чтобы добиться подобного результата?
Проблема, которую мы постараемся осветить в данной статье – выбор
оптимального выбора воздействия на поверхностные слои кожи для получения
максимального эстетического результата. Эстетический результат (изменение внешнего
вида кожи) наиболее важен в программах омоложения, но получение внешних изменений
не всегда совпадает по времени с изменением тканевой структуры кожи (фактический
процесс омоложения, связанный с реструктуризацией коллагенового каркаса и ряда
других изменений).
Внешний вид кожи зависит от светоотражающей способности, так как наш глаз
воспринимает отраженный от поверхности свет. Поэтому, максимальное выравнивание
поверхности является наиболее важным для коррекции оптических свойств кожи и
следовательно, для восприятия внешнего вида поверхности.
Как правило, для коррекции поверхности кожи по плоскости используются
различные
виды пилингов.
Пилинг – способ послойного удаления эпидермиса. По действующему фактору
пилинги принято разделять на механические, химические и физические (воздействие
ультразвука, световой энергии).
По глубине воздействия пилинги принято делить на поверхностные, срединные и
глубокие, причем четко выделенных границ глубины пилинга нет. Считается, что
поверхностный пилинг ограничивается эксфолиацией ороговевшего слоя эпидермиса, а
срединные и глубокие условно разделяются между собой наличием или отсутствием
повреждения базальной мембраны, что выражается в появлении
петехиальных
кровотечений.
Возможности механических и химических пилингов в создании оптически ровной
поверхности значительно ограничены.
Механическое удаление тканей микрокристаллами оксида алюминия, потоком
жидкости под давлением с использованием различных абразивных компонентов
эффективно при малой площади выходного отверстия прибора и высокой скорости
1
движения эксфолиирующего компонента. Однако при явном механическом повреждении
эпидермиса отсутствует возможность формирования плоскости, имеются борозды,
соответствующие диаметру сопла аппарата.
Химические пилинги широко применяются и дают прекрасные результаты. Но
глубина воздействия зависит от количества и агрессивности наносимой жидкости в
каждой конкретной точке, что опять же не позволяет формировать ровную плоскость.
Наиболее управляемо и безопасно поверхностное ультразвуковое воздействие,
выполняемое лопаткой с достаточной шириной рабочей поверхности и площадью
контакта с кожей, но это вызывает только эксфолиацию поверхностного слоя
ороговевших клеток и используется в практике дерматокосметологов только для
проведения броссажа.
К физическим методам воздействия на поверхностные (пилинг) и более
глубокие слои кожи (шлифовки и дермабразии) относится использование световой
(лазерной) энергии. Взаимодействие лазера и биологической структуры зависит от длины
волны (характеристика излучающего тела), плотности мощности луча (концентрация
мощности лазера на единице площади) и временных характеристик лазерного луча
(постоянный или импульсный, а также длительности импульса). Лазерный луч, попадая на
ткань
поглощяется,
отражается,
рассеивается
или
передается.
Пропорция
этих
взаимодействий определяется длиной волны, временем контакта и оптическими
характеристиками ткани-мишени. Значимый эффект производит только поглощенная
лазерная энергия.
Различают
четыре
эффекта
воздействия:
фотохимический,
фототепловой,
фотомеханический и фотоакустический.
При фотохимическом воздействии (Nd:YAG) возникает явление гомогенного
фототермолиза, при котором лазерная энергия поглощается объемом ткани за счет
множества клеток-хромофоров (гемоглобин, меланин, вода, белковые структуры) и
преобразуется в тепловую, с последующей коагуляцией. Нагрев определенного объема
ткани позволяет получить различные клинические результаты: удаление сосудистых
мальформаций, эпиляция, лечение акне, неаблационное дермальное омоложение.
При фототепловом воздействии (СО2- лазер; Er:YAG; Er:YSSG; НО:YAG) возникает
явление селективного фототермолиза, при котором энергия лазера поглощается одним
хромофором, преобразуется в тепло. Для поверхностной работы по мягким тканям
используются длины волн лазерных систем поглощаемые молекулами воды, что и
определяет характер воздействия. Использование эффекта селективного фототермолиза
2
позволяет
проводить
различные
процедуры
с
четко
определенной
глубиной
проникновения.
Фотомеханический эффект связан с ударной волной импульсных инфракрасных
лазеров и присутствует при контакте лазерного луча и твердых тканей (эмаль, кость).
Фотоакустический эффект проявляется при работе импульсных лазерных систем с
Q-switched режимом и эксимерных лазеров. Использование данного эффекта позволяет
работать по разрушению пигмента татуировок.
Для точной послойной работы идеально подходит Er:YAG лазер, с длинной волны
2940нм., оказывающий фототепловое воздействие. Фототепловое воздействие в тканях
вызывает различные клинические проявления:
Важнейшей характеристикой для лазерных систем является длительность одного
импульса и пиковая энергия импульса. Чем короче импульс, тем более выражен
аблационный компонент в медицинской «работе» лазерного луча (аблация – физическое
явление испарения мягкой ткани под воздействием лазерного излучения), удлинение
импульса приводит к сочетанию явления аблация/коагуляция, а использование
сверхдлинных импульсов Er:YAG лазеров позволяет использовать только термическое
воздействие, то есть прогрев тканей без явления аблации. В современных лазерных
системах
(производства
компании
Fotona,
Словения)
применяются
специальные
запатентованные технологии генерации лазерных импульсов от ультракоротких до
сверхдлинных (VSP технология генерации лазерных импульсов).
3
Длительность импульса, то есть время взаимодействия лазерного луча и ткани за
одну вспышку, определяет соотношение между аблационным и коагуляционным
компонентом в медицинском эффекте. Чем короче лазерный импульс, тем выше его
аблационная составляющая и меньше температурная. Это связано со временем тепловой
релаксации клетки и ткани. Время тепловой релаксации – это время, за которое клетка,
или группа клеток (ткань) преобразует поглощенную лазерную энергию в тепло и начнет
отдавать это тепло в окружающие ткани. Время тепловой релаксации глубоких слоев
эпидермиса приблизительно равно 650 мкс, а поверхностных ороговевших клеток
приблизительно 300-400 мкс. Следовательно, укорочение импульса до 100 мкс.
фактически
устраняет
температурный
компонент
лазерного
импульса.
Клетки
поверхностных слоев испаряются, не успевая передать тепло окружающим или
нижележащим клеткам. Способ испарения мягкой ткани без термического повреждения
окружающих тканей называется «холодной» аблацией, способ испарения мягкой ткани,
сочетающий аблационную и коагуляционную составляющую импульса, называется
«горячей» аблацией.
На
сегодняшний
день
предлагается
следующая
классификация
лазерных
воздействий на кожу:
I. Поверхностные воздействия на кожу (без повреждения базальной мембраны).
II.

«холодный» пилинг

«горячий» пилинг

эстетические шлифовки
Глубокие воздействия (воздействия с нарушением базальной мембраны).

лазерная дермабразия
III. Лазерная хирургия рубцовой ткани.
4
Введение столь подробной классификации лазерных воздействий на кожу, против
общепринятого понятия «лазерная шлифовка» (лазерная шлифовка – устоявшийся термин,
определяющий удаление мягких тканей до уровня ниже верхушек сосочкового слоя с
целью выравнивания поверхности и температурного воздействия на более глубокие слои
дермы)
стало целесообразным в связи с серьезными изменениями в технологиях
производства
лазерных систем (появление VSP технологии компании Fotona), и как
следствие этого, появление дифференцированных эффектов взаимодействия лазерной
энергии и мягких тканей.
Выделение поверхностных воздействий в отдельный раздел классификации
(воздействие
до
базальной
мембраны)
связано
с
анатомофизиологическими
особенностями эпидермиса. Сохранение базальных кератиноцитов приводит к отсутствию
явления эпителизации, следовательно к минимальному периоду реабилитации, что
обусловлено восстановлением поверхности эпидермиса только за счет ускорения
пролиферации кератиноцитов. Их пролиферативная активность, способность быстро
реагировать и перемещаться к очагу травмы являются основополагающими для
оптимального заживления кожных дефектов. Сохранение базального слоя кератиноцитов
при поверхностных уровнях воздействия позволяет не нарушать процесс естественного
меланогенеза,
что
гарантирует
отсутствие
гипер-
и
гипопигментаций
в
послеоперационном периоде. Градация поверхностных воздействий на пилинги и
5
эстетическую шлифовку вызвано различной глубиной и травматичностью процедур, а так
же разными медицинскими показаниями.
Лазерные пилинги – поверхностное воздействие на глубину 20-30 мкм с целью
улучшения оптических свойств кожи за счет аблации разновысокого рогового слоя
эпидермиса с целью создания плоскости, а так же нейрогуморальной стимуляции
пролиферативной активности кератиноцитов. Так же лазерные пилинги целесообразно
разделять на «холодные» и «горячие» в зависимости от используемых параметров
лазерного излучения («холодная» и «горячая» аблация).
Эстетическая шлифовка – поверхностное воздействие на глубину до 100 – 150 мкм
(глубина залегания базальной мембраны варьирует) с целью выравнивания рельефа за
счет аблации эпидермиса до уровня базальной мембраны.
Для работы с поверхностью кожи мишенью лазерного излучения является молекула воды.
Пику поглощения по воде соответствуют длины волн Er:YAG и СО2 лазеров. Оба типа
лазеров прекрасно известны специалистам, широко используются в России и за рубежом.
Особенностью СО2 лазеров является глубокое проникновение энергии и испарение
тканей до базальной мембраны за один импульс, что делает процедуру пилинга
невыполнимой. СО2 лазер применяется для быстрой и бескровной работы по удалению
мягкотканых образований, лазерной дермабразии с подтяжкой коллагена (стимуляция
процесса неоколлагенеза), но обладает высокой температурной травматичностью, что
приводит к длительному процессу реабилитации и высокому проценту осложнений в виде
гипер- и гипопигментации в следствие нарушения нормального меланогенеза.
Для получения эффекта «холодной» аблации, при использовании Er:YAG лазера,
используется длительность импульса 100 мкс и плотность энергии не менее 2,2-2,5
Дж/см2, сочетание аблации с коагуляцией наблюдается при длительности импульса 250650 мкс и плотности энергии от 0,8 до 2,2 Дж/см2, неаблационные виды воздействия
наблюдаются при длительности импульса свыше 750 мкс и плотности энергии меньше 0,8
Дж/см2.
Поверхностные воздействия отличаются малой травматичностью процедур,
выполняются с использованием местной анестезии в амбулаторных условиях, и
минимальным (до 5 дней) периодом реабилитации. Ограничение глубины лазерного
воздействия
гарантирует сохранение нормального меланогенеза, что исключает
опасность гиперпигментации.
Проведение процедур лазерного пилинга позволяет дерматокосметологам значительно
расширить и усовершенствовать объем и структуру предоставляемых услуг. Процедуры,
позволяющие получить эффект ровной, матовой, бархатистой кожи пользуются
6
повышенным спросом. Современный Er:YAG лазер позволяет проводить процедуры на
любой части тела. И, если с процедурами пилинга лица знакомы многие, то проведение
лазерных пилингов зоны декольте, кистей рук, ягодиц, внутренней поверхности бедер и
т.д. – это уже новинки для любой клиники.
Таким образом, «холодный пилинг» - процедура выполняемая на большой площади
с целью создания
оптически однородной поверхности и максимально равномерным
светоотражением. Каждая вспышка лазера оставляет на коже четко видное белое сухое
пятно (классическая «эрбиевая рана» - сухая гладкая поверхность белого цвета, частично
покрытая чешуйками отслоенного обезвоженного эпителия). Глубина пилинга зависит от
энергии импульса и количества проходов по одному месту. Плоскость формируется
методом послойного удаления слоев эпидермиса с возможностью выравнивания
поверхности методом повторных проходов в необходимых местах. В процессе процедуры
врач проверяет качество своей работы, оценивая создаваемую им поверхность по
способности отражать боковой свет.
Процедура «холодного» пилинга выполняется на коротком высокоэнергетическом
импульсе с плотностью энергии 2,5 Дж/см2. Период реабилитации 2-3 дня. Уход за
поверхностью кожи, обработанной лазером в режиме пилинга, минимален. И, как
правило, заканчивается нанесением пантенола в течение 1-2 дней. Эффект от процедуры
отчетливый, выраженной границы между обработанной и необработанной кожей нет.
Однако необходимо четко понимать, что данная процедура выполняется только в
эстетических целях, так как температурное воздействие на более глубокие слои кожи не
распространяется, эффект глубокого омоложения, то есть дермопластического эффекта, не
наблюдается. Возможно, и это часто используется, повторное проведение пилинга через 45 недель для усиления эстетического эффекта.
В последнее время разработана методика проведения «горячих пилингов». Данный
вид процедур позволяет сочетать эстетических эффект от процедуры пилинга и
температурное воздействие на более глубокие слои эпидермиса и поверхностные слои
дермы для запуска механизма неоколлагенеза. Процедура выполняется с использованием
длинного импульса (750 мкс) ER:YAG лазера и плотностью энергии от 0,8 до 2,2 Дж/см2.
Аблационный компонент при таких режимах выражен незначительно, но температурное
воздействие вызывает видимое сокращение площади кожного лоскута и активацию
дермальных процессов. Суммарный эффект несколько отсрочен по времени по
отношению к «холодным пилингам», однако более выражен и нарастает в течение более
2-3 месяцев. Данный вид пилинга впервые был использован Dr. Zimmerman в Лас-Вегасе.
7
В настоящее время описание данной процедуры встречается под название «пилинг ЛасВегас».
Внедрение в практику дерматокосметолога процедур «холодных» и «горячих»
лазерных пилингов значительно увеличивает возможности проведения различных
вариантов
anti-age
терапии.
Любая
программа
омоложения
–
это
сложный
многокомпонентный процесс, направленный на компенсацию возрастных изменений
гомеостаза методом коррекции нейрогуморальной регуляции и устранения внешних
проявлений
старения.
Выбор
методов
воздействия
максимально
сближающих
эстетические и медицинские аспекты омоложения – главная задача специалиста
эстетической медицины.
Пилинг «Лас-Вегас» область крестца и верхних отделов ягодичной складки
До
Через 4 дня
Параметры лазерного излучения:
Длина волны: 2940 нм (Er:YAG лазер)
Длительность импульса: 750 мкс
Энергия импульса: 250 мДж
Диаметр рабочего пятна: 10 мм
8
Пилинг «Лас-Вегас» область носогубного треугольника
До
Через 3 недели
Параметры лазерного излучения:
Длина волны: 2940 нм (Er:YAG лазер)
Длительность импульса: 750 мкс
Энергия импульса: 250-300 мДж
Диаметр рабочего пятна: 5 мм
Пилинг «Лас-Вегас» full face
До
через 7 дней
Параметры лазерного излучения:
Длина волны: 2940 нм (Er:YAG лазер)
Длительность импульса: 750 мкс
Энергия импульса: 250 мДж
Диаметр рабочего пятна: 5 мм
9
10