Ранняя дозированная постоянная

Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени
академика Е.Н. Мешалкина
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
630055, Новосибирск-55, Речкуновская, 15; www.meshalkinklinik.ru
РАННЯЯ ДОЗИРОВАННАЯ ПОСТОЯННАЯ
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ У
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
(Медицинская технология)
Новосибирск 2008
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени
академика Е.Н. Мешалкина
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
630055, Новосибирск-55, Речкуновская, 15; www.meshalkinklinik.ru
«Утверждаю»
Директор Института
профессор, д.м.н.,
член-корр. РАМН
Караськов А.М.
Обсуждено на заседании
ученого совета________2008г.,
протокол №________
РАННЯЯ ДОЗИРОВАННАЯ ПОСТОЯННАЯ
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ У
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
(Медицинская технология)
Новосибирск 2008
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСТ (activated clotting time)
– активированное время свертывания
ЕД
– единицы (СИ)
ИВЛ
– искусственная вентиляция легких
КОС
– кислотно-основное состояние
Кt/V
– диализный индекс Готча
ОПН
– острая почечная недостаточность
ПЗПТ
– постоянная заместительная почечная терапия
АННОТАЦИЯ
Медицинская технология ранней дозированной постоянной заместительной почечной терапии у кардиохирургических больных заключается в ее ранней инициации,
включая внепочечные показания, с определением оптимальной эффективной дозы.
Постоянная заместительная почечная терапия в виде непрерывной гемофильтрации/ гемодиафильтрации признана ведущим методом экстракорпоральной детоксикации у
больных с тяжелыми формами острой почечной и полиорганной недостаточности. Вместе
с тем отсутствуют унифицированные критерии как инициации постоянной заместительной почечной терапии, так и оптимальной дозы. Предложенная технология ранней дозированной постоянной заместительной почечной терапии, включающая внепочечные показания, с индивидуальным определением оптимальной конвективной и диффузионной дозы, будет способствовать профилактике фатальных осложнений и улучшению госпитальных исходов у тяжелой категории больных с острой почечной недостаточностью и полиорганными дисфункциями.
Медицинская технология предназначена для специалистов сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, общей хирургии, анестезиологов – реаниматологов.
Заявитель медицинской технологии: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина российских медицинских технологий»
Авторы медицинской технологии: д.м.н. Т.В. Мухоедова
Е.А. Нишатаева
А.А. Малов
к.м.н. А.С. Борисов
З.М. Унароков
О.В. Жидкова
Сведений об аналогичных усовершенствованных медицинских технологиях, разрешенных
к использованию в Российской Федерации не обнаружено.
Рецензенты:
1/. Ю.К. Подоксенов – заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУ «НИИ
кардиологии Томского научного центра СО РАМН», доктор медицинских наук
2/. В.Н. Кохно – заведующий кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета НГМУ, доктор медицинских наук, профессор
РАЗДЕЛЫ ОПИСАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Введение
2. Показания к использованию медицинской технологии
3. Противопоказания к использованию медицинской технологии
4. Материально-техническое обеспечение усовершенствованной медицинской
технологии
5. Описание усовершенствованной медицинской технологии
6. Возможные осложнения и способы их устранения
7. Эффективность использования усовершенствованной медицинской технологии
8. Список литературы
9. Приложения
ВВЕДЕНИЕ
Предложенная технология является усовершенствованием ранее существующих и
отличается от них тем, что, во-первых, в лечении тяжелых форм острой почечной недостаточности и полиорганных дисфункций у кардиохирургических больных используется
раннее начало постоянной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) как по почечным,
так и внепочечным показаниям. При этом в определении времени начала ПЗПТ акцент делается не на уровень азотемии, а на сопутствующие органные дисфункции: острое легочное повреждение и респираторный дистресс – синдром, объемная перегрузка с угрозой
отека легких, постгипоксическая церебральная кома. Перечисленные внепочечные показания к ПЗПТ сохраняют свое значение в отсутствие почечной недостаточности.
Вторым отличием предложенной технологии от ранее существующих является
определение индивидуальной конвективной и диффузионной дозы, оптимальной для клинической эффективности ПЗПТ у данного пациента.
Литературные сведения об аналогичной технологии по первому аспекту, то есть
ранней инициации и внепочечным показаниям, в отечественной и зарубежной кардиохирургии единичны и основаны на традиционной дозе гемодиафильтрации, то есть при скорости ультрафильтрации и потока диализата 1 – 2 л/час без учета веса больного. Таким
образом, в этих работах отсутствует такой важный компонент терапии как адекватная индивидуальная доза.
В других публикациях сообщается об эффективности «высокообъ-
емной гемофильтрации» [C. Ronco, R. Bellomo]. При этой сложной и дорогостоящей методике применяется только высокая конвективная доза с учетом веса больного (от 50 и до
100 мл/кг/час), но без диализата. Высокообъемная гемофильтрация признана целесообразной при септическом шоке, тяжелом сепсисе с органными дисфункциями, тяжелом панкреатите [Ranistha Ratanarat et al. 2006]. Что касается несептических больных, то рекомендации по дозированию ПЗПТ рассматривают два аспекта: во-первых, адекватный контроль уремии и, во-вторых, элиминация средне-высокомолекулярных патогенетических
субстратов. В первом аспекте, то есть для эффективного контроля уремии рекомендуется
рассчитывать по клиренсу мочевины недельный индекс Готча не менее 10 - 12. Это означает:
sKT/ V (однопуловый индекс Готча) ежедневный = 1,45 – 1,7, где:
KT (клиренс мочевины) = общий эффлюент, то есть скорость ультрафильтрации +
поток диализата, л/ сутки
V = 0,65× вес пациента в кг
По этой формуле несложно рассчитать необходимое количество общего эффлюента л/ сутки и л/ час: KT, л/сутки = 0,65×вес×1,45
КТ, л/час = КТ, л/сутки/24
Но остается неясным, как распределить расчетную общую дозу между конвективной
дозой (скорость ультрафильтрации) и диффузионной дозой (скорость диализата). В литературе данные по этому поводу разноречивы и каких-либо четких рекомендаций нет.
При предложенной методике расчетный недельный индекс Готча также увеличивается до 12 – 18, что значительно увеличивает эффективность ПЗПТ.
В целом, сочетание раннего начала ПЗПТ с адекватной дозой, которая учитывает и
конвективный, и диффузионный массоперенос малых, средних и больших молекул, ответственных за критическое состояние, является целесообразным и патогенетически обоснованным у больных с тяжелой почечной и полиорганной недостаточностью. Сведения об
аналогичной технологии в отечественной и зарубежной кардиохирургии отсутствуют.
Данная технология не касается пациентов с показаниями к высокообъемной гемофильтрации, а также детского возраста.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ:
ПОЧЕЧНЫЕ:
1. Острая почечная и полиорганная недостаточность на фоне тяжелой кардиореспираторной недостаточности, гиперкатаболического статуса:
- объемная перегрузка с угрозой отека легких,
- гиперкалиемия свыше 6,7 ммоль/л,
- декомпенсированный ацидоз,
- олигурия в течение 4 - 6 часов,
- клинические симптомы уремии (ментальные нарушения, миопатии, перикардит),
- креатинин 400 мкмоль/л, мочевина свыше 20 ммоль/л или быстро возрастающая азотемия,
2. Сопутствующий церебральный отек неуремического генеза.
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ:
1. Острое легочное повреждение, респираторный дистресс – синдром,
2. Постгипоксическая энцефалопатия с проявлениями церебрального отека (церебральная кома 1 и 1- 2 стадии).
Примечание: приведенные показания не включают специальные показания к высокообъемной гемофильтрации (септический шок, тяжелый панкреатит).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ:
АБСОЛЮТНЫЕ:
1. Неостановленное профузное кровотечение (за исключением обусловленных коагулопатией),
2. Терминальная сердечная недостаточность (не включает септический и кардиогенный шок),
3. Геморрагический инсульт в острой стадии.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
1. Выраженная гиповолемия и дегидратация (ПЗПТ начинается после коррекции, а
при необходимости одновременно с коррекцией гиповолемии и дегидратации),
2. Несанированный хирургический очаг (в этом случае рассматривается целесообразность ПЗПТ, может проводиться как подготовка к хирургическому вмешательству).
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Для выполнения медицинской технологии используется диализное оборудование и
расходные материалы серийного выпуска, а также лекарственные препараты, разрешенные к применению в медицинской практике.
Медицинское оборудование.
Аппарат для проведения острого диализа
■ Multifiltrate, Fresenius Medical Care AG, ФРГ.
Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/1315
Расходные материалы
Материалы расходные к аппарату для острого диализа Multifiltrate Fresenius Medical
Care AG, ФРГ.
Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/1322
Гемофильтры для проведения гемофильтрации/гемодиафильтрации
■ HF80S, FX80, FX100 Fresenius Medical Care AG, ФРГ.
Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2006/1927
Двухпросветный катетерный набор
■ Duallumen-Catheter set DC 1115.
Регистрационное удостоверение ФС № 2006/2764 от 28.12.2006
Электронные весы
■ «Seca-984»
Регистрационное удостоверение ФС № 2006/1583 от 10.10.2006
Жидкий ацетатный концентрат
■ HF 21, HF 23 Fresenius Medical Care AG & KGaA, Германия.
Регистрационное удостоверение ФС № 2006/1791
Лекарственные средства.
1. Гепарин натрий, антикоагулянт прямой [B01AB01], АО Варшавский фармацевтический завод, Польша.
Регистрационное удостоверение: 012548/01-2000.
2. Натрия хлорид, раствор для инфузий [B05CB01], OAO «Красфарма», Россия.
Регистрационный номер: Р № 003523/01.
3. Калия хлорид, раствор для инъекций [B05XA01], ОАО «Мосхимфармпрепараты
им. Н.А.Семашко», Россия.
Регистрационный номер: Р № 001981/01-2002 от 09.12.2002.
4. Бетадин, антисептическое средство [DO8AG02], «ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ЗАВОД ЭГИС А.О.», Швейцария.
Регистрационный номер: П № 015282/03.
ОПИСАНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Обследование больного перед ПЗПТ:
1. АСТ,
2. Число тромбоцитов,
3. Общий анализ крови,
4. Гематокрит,
5. Показатели кислотно-основного состояния крови,
6. Электролитный состав крови,
7. Мочевина крови,
8. Креатинин крови,
9. Общий и прямой билирубин,
10. Общий белок.
В дальнейшем мониторинг биохимических показателей каждые 24 часа, гемостаза, кислотно-основного и электролитного состава крови каждые 4 – 6 часов.
Обеспечение сосудистого доступа:
1. Двухпросветный диализный катетер (11 F и более).
2. Место пункции: - яремная вена,
- бедренная вена.
Антикоагуляция:
1. Нефракционированный гепарин в общепринятой дозе: 3 – 10 ЕД/кг/час (максимально 15 ЕД/кг/час), под контролем АСТ (170-200 сек)
2. При выраженной гипокоагуляции и высоком риске кровотечения – 1-2 ЕД/кг/час
или без гепарина.
Подготовка экстракорпорального контура:
1. гемофильтр с магистралями промывается в соответствии с инструкцией.
2. перед началом лечения проводится рециркуляция гепаринизированного физиологического раствора через контур (5000 ЕД/500 мл.) в течение 20 мин.
3. перед подключением к пациенту контур промывается безгепариновым физиологическим раствором 500 миллилитров для удаления гепарина.
Подключение:
У больных с нестабильной гемодинамикой подключение может проводиться проводится
изоволемически, во избежание гипотензивных реакций.
Параметры ПЗПТ:
1. Скорость кровотока 150-250 мл.
2. Скорость ультрафильтрации избыточной жидкости тела (отрицательный водный
баланс) 100 - 250 мл/час.
3. Конвективная доза ПЗПТ у несептических больных (так называемая «ренальная доза» ПЗПТ) согласно новейшим исследованиям должна быть не менее 35 – 40
мл/кг/час. Таким образом, теоретически, при распределении общей дозы эффлюента следует запрограммировать данную конвективную дозу, а остаток эффлюента
будет составлять диффузионную дозу, то есть скорость диализата (пример 1, приложение №2). По нашему мнению, это явное противоречие между двумя рекомендациями по дозированию ПЗПТ можно устранить следующим способом: сохраняя
рекомендуемую конвективную дозу 35-40 мл/кг/час одновременно увеличить скорость диализата до 1-2 л/час, в зависимости от уровня азотемии. Для практического
удобства нами предлагается уже рассчитанная доза в зависимости от веса пациента приведенные в таблице 1 (приложение 1). Скорости ультрафильтрации и диализата можно округлять (например, 2,8 л до 3 л).
Состав замещения:
В качестве диализата/субституата используется готовый пакетированный полиионный
раствор HF 23. Содержание калия в растворах корректируется индивидуально добавлением 4% - 5% калия хлорида в зависимости от уровня калия в плазме больного по схеме
(смотреть приложения таблица 2, приложение 1).
Температура диализата/субституата
1. При стабильной гемодинамике 37,5-38,5 С
2. При нестабильной гемодинамике 35,5 – 37 С
Способ замещения (зависит от трансмембранного давления, скорости ультрафильтрации и
риска тромбоза контура).
1. Постдилюционный
2. Предилюционный – предпочтителен при скорости ультрафильтрации свыше 2,5 – 3
л/час
Отключение.
Вытеснение крови из контура проводится физиологическим раствором при кровотоке не
выше 80 – 100 мл/мин, до венозной ловушки. После отключения контура катетер промывается раствором гепарина 50 ЕД/мл, закрывается, место пункции и заглушка обрабатываются бетадином.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Ошибки в водном балансе с развитием гемодинамических осложнений.
Профилактика: тщательный учет водного баланса, по возможности прикроватные весы, контроль центрального венозного давления и других гемодинамических показателей.
2. Гипотермия с ознобом.
Тактика врача: согревание больного специальными фенами.
3. Нарушения ритма сердца.
Тактика врача: контроль калия, кальция и их коррекция в растворах. Поддерживать
калий и кальций на нормальном уровне.
4. Прогрессирующий лактат-ацидоз.
Тактика врача: полный перевод на бикарбонатные растворы, уточнить возможную
причину (скрытое кровотечение и другие).
5. Кровотечения, как следствие избыточной гепаринизации.
Профилактика: контроль АСТ, числа тромбоцитов, при коагулопатии инфузия донорской криоплазмы, тромбомассы.
Тактика врача при развившемся кровотечении – прервать ПЗПТ или перейти на безгепариновый способ, в зависимости от состояния пациента.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Проводился сравнительный анализ 2 групп больных, пролеченных ПЗПТ с 2001 по
2006 г.г. (2 группа) и в 2006 - 2007 г.г. (1 группа). В 1 группе применялась усовершенствованная медицинская технология, то есть ранняя инициация лечения, соблюдалась адекватная конвективная и диффузионная доза. Группа 2 была пролечена по традиционной
методике: скорость ультрафильтрации и диализата составляла 1-2 л/час для всех пациен-
тов. Из данного анализа исключены больные, которым применялась высокообъемная гемофильтрация (50 и более мл/кг/час).
Группы были сопоставимы по полу (мужчин 31% и 39%, женщин 69%и 60% соответственно в группах 1 и 2), возрасту (56.5 ± 10.4 и 52.9 ± 14.2 в группах 1 и 2), числу органных дисфункций (3.1 ± 0.9 и 3.4 ± 1.0 в группах 1 и 2), тяжести состояния (APACHE II
29.1±7.6 и 25.8±5.9, находились на ИВЛ и инотропной поддержке 91% и 94% соответственно в группе 1 и 2). Все больные были оперированы на открытом сердце, преимущественно клапанная коррекция, в условиях искусственного кровообращения. Более подробные данные представлены в таблице 3 (приложение1).
Как показано в таблице 4 (приложение 1), уровень летальности в 1 группе от легочносердечной недостаточности выше, чем в группе 2, однако для уточнения мы приводим
анализ в таблице 5 (приложение 1), в которой видны противоположные результаты. Летальность при исходном сепсисе в 1группе меньше в 2,5 раза, по сравнению с группой 2,
аналогичное достоверное снижение летальности найдено в 1 группе при исходной легочно-сердечной недостаточности.
Это означает, что по сравнению с традиционной технологией, найдено достоверно более
выраженное благоприятное влияние на легочно-сердечные дисфункции, включая острое
легочное повреждение, острый респираторный дистресс-синдром, потребность в инотропной поддержке. Другим положительным результатом является тенденция к снижению летальных исходов от сепсиса.
Таким образом, в целом, нами получены убедительные результаты улучшения
госпитальных исходов у тяжелой категории больных с послеоперационной почечной/ полиорганной недостаточностью, сепсисом при использовании разработанной технологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Davenport A, et al. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal
replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure // Crit
Care Med. – 1993 – Mar 21 –3 – P. 328-38
2. Joannes-Boyau O, et al. Impact of high volume hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock. // ASAIO J. – 2004 – Jan-Feb – 50(1) – P. 102-9.
3. Honore P.M., et al. Influence of high volume hemofiltration on Q haemodynamic course
and outcome of patients with refractory septic shock: Retrospective study of 15 consecutive cases // Blood Purif – 1997 – 15 – P. 135-136
4. Honore P. M., et al. Hemofiltration Relieves Circulatory Failure in Septic Shock Patients
// Crit Care Med – 2000 - 28 – P. 3751–3752, 3581–3587
5. Nikiforov Iu.V., et al. The use of isolated ultrafiltration for the treatment of congestive
circulatory failure // Anesteziol Reanimatol. – 1994 – Mar-Apr (2) – P. 47-50
6. Nikiforov Iu.V., et al. Dynamics of the content of the pulmonary extravascular fluid during extracorporeal detoxication in critical state patients // Anesteziol Reanimatol. – 1995
–Mar-Apr – 2 – P. 89-90
7. Ranistha Ratanarat et al. Pulse High-Volume Hemofiltration in Critically Ill Patients:
A New Approach for Patients with Septic Shock // Italy Seminars in Dialysis – 2006 –
Vol 19 – No 1 (January–February) – P. 69–74
8. Reiter K., et al. Pro/con clinical debate: Is high-volume hemofiltration beneficial
in the treatment of septic shock? // Critical Care February – 2002 – Vol 6 – No 1 – P. 8-21
9. Rogiers P, Zhang H et al. Continuous venovenous hemofiltration improves cardiac performance by mechanisms other than tumor necrosis factor attenuation during endotoxic
shock.// Crit Care Med – 1999 – 27 – P. 1848-55
10. Ronco C., et al. Ultrafiltration in Patients with Hypervolemia and Congestive
Heart Failure // Blood Purification – 2004 – 22 – P. 150-163
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1.
Таблица 1. Оптимизация эффективной дозы ПЗПТ при несептической острой почечной и
полиорганной недостаточности (недельный sKT/V = 12 – 18, конвективная доза 35 – 40
мл/кг/час, диффузионная доза не менее 1 л/час)
Вес больного
Скорость ультрафильт-
Скорость диализата, Недельный индекс
рации, л/час
л/час
Готча (расчетный)
60 кг
2 – 2,5
1-2
13 - 18
70 кг
2,5 – 2,8
1-2
13 – 17,5
80 кг
2,8 – 3,2
1,5 - 2
14 - 16
90 кг
3,2 – 3,6
2
14,5 – 15,8
100 кг
3,5 - 4
2
14 – 15,5
Примечание 1: при нормальной и невысокой азотемии (мочевина менее 16 ммоль/л) может проводиться
только гемофильтрация без диализата
Примечание 2: при весе пациента свыше 100 кг целесообразно перейти на высокообъемную гемофильтрацию
Таблица 2. Расчет калия в замещающем растворе.
Калий плазмы
калий диализата
4 и <4 ммоль/л
4 – 4,5 (до 5 ммоль/л)
5,5 – 7 ммоль/л
3,5 – 2 ммоль/л
7 и >7 ммоль/л
2 - <2 ммоль/л
Таблица 3. Сравнительные результаты технологий ПЗПТ при послеоперационной полиорганной недостаточности.
Показатель
1 группа
2 группа
n (%)
n (%)
67
56
- женщины
21 (31%)
22 (39%)
- мужчины
46 (69%)
34 (60%)
56.5 ± 10.4
52.9 ± 14.2
АРАСНЕ II, баллы
29.1±7.6
25.8±5.9
Число органных дисфункций
3.1 ± 0.9
3.4 ± 1.0
ИВЛ, инотропная поддержка
61 (91%)
53 (94%)
Число больных
Пол:
Возраст, лет
Госпитальная летальность:
- всего
24 (36%)
38 (68%)
- на ИВЛ, инотропной поддержке
23 (34%)
38 (68%)
Таблица 4. Ведущие причины летальных исходов
Показатель
1 группа
2 группа
n (%)
n (%)
24
38
Сепсис
3 (12.5%)
6 (16%)
Легочно-сердечная недостаточность
17 (71%)
19 (50%)
Церебральная кома
3 (12.5%)
7 (18%)
1 (4%)
6 (16%)
Всего больных с летальным исходом
Из них:
Прочие причины
Таблица 5. Сравнительная характеристика исходов сепсиса и сердечно-легочной недостаточности у пролеченных больных
Показатель
Всего больных с сепсисом
Из них летальный исход
1 группа
2 группа
n (%)
n (%)
15
12
3 (20%)
6 (50%)
61
53
23 (38%)*
38 (72%)*
Всего больных с сердечно-легочной
недостаточностью
Из них летальный исход
*- различия достоверны p=0.02
Приложение 2.
Пример 1.
Вес пациента 70 кг. Общая доза (эффлюент) = 0,65×70×1,4 = 63,7 л/сутки, то есть 2,7
л/час. Необходимая конвективная доза = 35 мл/кг/час×70 кг = 2,5 л/час. В таком случае на
диализат (диффузионная доза) приходится всего 2,7 л – 2,5 л = 0,2 л/час, что явно недостаточно для контроля уремии у пациентов с почечной недостаточностью. При аналогичном
расчете у пациентов другого веса эта закономерность сохраняется: диффузионная доза остается слишком малой (от 0 до 500 мл). Если же в общей дозе эффлюента увеличить скорость диализата до 1-2 л/час за счет снижения конвективной дозы, то не будет достаточ-
ной элиминации медиаторов воспаления, в том числе ассоциированных с кардиореспираторными дисфункциями.