Постоянная электрокардиостимуляция при брадиаритмиях
advertisement
Післядипломне навчання При поддержке Постоянная электрокардиостимуляция при брадиаритмиях Л.Н. ЯКОВЛЕВА, к. мед. н., доцент; Л.Н. НИКИФОРОВА, к. мед. н., доцент /Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра кардиологии и функциональной диагностики/ По данным Всемирной организации здравоохранения каждый третий больной с сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает нарушениями сердечного ритма и проводимости, в структуре которых значительное место занимают брадисистолические формы. В настоящее время наиболее широко используемым и эффективным методом лечения гемодинамически значимых брадиаритмий является постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС). При анализе литературных данных установлено, что ежегодно 800–900 человек на 1 млн населения нуждаются в имплантации систем для постоянной электрокардиотерапии. В то же время немногочисленные и, в основном, ретроспективные исследования, посвященные оценке эффективности различных видов постоянной ЭКС, позволили выявить следующие показатели, определяющие отдаленные клинические результаты: общая выживаемость, вероятность развития синдрома электрокардиостимулятора, частота развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, а также выраженность проявлений симптомов застойной сердечной недостаточности. Развитие таких осложнений, как эндокардит, инфицирование ложа электрокардиостимулятора, пейсмекериндуцированные нарушения ритма, дислокация электрода и различные нарушения функций электрокардиостимулятора, могут влиять как на ближайшие, так и на отдаленные результаты процедуры. Поэтому основной круг вопросов по проблеме электрокардиостимулятора объединяет определение точных показаний к имплантации электрокардиостимулятора, выбор оптимальной для данного больного системы стимуляции и обеспечение квалифицированного амбулаторного наблюдения за пациентами. В настоящее время общепризнанными являются рекомендации к проведению постоянной ЭКС, разработанные Американским колледжем кардиологов (АСС) и Американской ассоциацией сердца (АНА) в 2002 г. При определении точных показаний к проведению постоянной ЭКС необходимо ответить на ряд вопросов: • С брадиаритмией ли именно связана симптоматика? • Брадикардия носит постоянный характер или она временна? • Может ли быть устранена брадикардия путем назначения/ отмены препаратов, угнетающих автоматизм или проводимость? • Можно ли обойтись временной ЭКС или необходима постоянная? В большинстве случаев показанием к постоянной ЭКС является «документированная, не связанная с внешними причинами брадикардия, вызывающая синкопальные состояния, сердечную недос- таточность в покое и/или при нагрузке, общую слабость и утомляемость, недостаточность кровоснабжения головного мозга и другие проявления синдрома «малого выброса» (АСС/АНА, 2002). В рекомендациях АСС/АНА (2002) рассмотрены показания к проведению постоянной ЭКС при следующих состояниях: • дисфункция синусового узла; • атриовентрикулярная (av) блокада; • хроническая бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада; • нейрокардиальные обмороки (синдром гиперчувствительности каротидного синуса и вазовагальные синкопы). Дисфункция синусового узла объединяет следующие электрокардиографические эквиваленты: синусовая брадикардия, арест синусового узла, синоатриальная блокада, синдром тахибрадикардии, хронотропная недостаточность (неспособность сердца адекватно отвечать приростом частоты сердечных сокращений [ЧСС] на физическую нагрузку). Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции при слабости синусового узла Класс I 1. Дисфункция синусового узла с документированной симптоматической брадикардией. У некоторых пациентов брадикардия является ятрогенной и возникает вследствие длительной медикаментозной терапии и/или обусловлена ее передозировкой. 2. Симптоматическая хронотропная недостаточность. Класс IIа 1. Дисфункция синусового узла, возникающая спонтанно или как следствие необходимой медикаментозной терапии с ЧСС менее 40 уд./мин, когда четкая причинно-следственная связь симптомов с брадикардией не выявлена. 2. Синкопы неясного генеза со значимыми нарушениями функции синусового узла, выявленные или спровацированные при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ). Класс IIb 1. Постоянная ЧСС при пробуждении менее 40 уд./мин у пациентов со значительной клинической симптоматикой. Класс III 1. Дисфункция синусового узла у асимптомных пациентов, включая тех, у кого синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 уд./мин) является следствием длительной медикаментозной терапии. 9 При поддержке терапія • гастроентерологія 2. Дисфункция синусового узла у пациентов с симптомами, похожими на брадикардитические, когда четко документировано отсутствие их связи с редким пульсом. 3. Дисфункция синусового узла с симптомной брадикардией в результате неадекватной медикаментозной терапии. Электрофизиологическими показаниями для проведения постоянной ЭКС при дисфункции синусового узла являются: • время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) 3500 мс и более; • корригированное ВВФСУ 2300 мс и более; • время истинной асистолии после стимуляции предсердий 3000 мс и более; • время синоатриального проведения более 300 мс при наличии: – признаков «вторичных» пауз во время ЭФИ, – «парадоксальной» реакции на введение атропина при ЭФИ, – признаков синоатриальной блокады на электрокардиограмме (ЭКГ); • отрицательная проба с атропином (прирост ЧСС менее 30 % от исходной, уменьшение ВВФСУ менее 30 % от исходного). Для определения показаний к имплантации при av-блокадах важное значение имеет не только оценка гемодинамической значимости и обратимости нарушения av-проведения, но и анатомический уровень блокады. Общепризнано, что дистальные (интра- и инфрагисиальные) блокады прогностически менее благоприятны, чем супрагисиальные, поэтому показанием к ЭКС является удлиненный интервал H-V >100 мс (дистальная av-блокада по данным ЭФИ). Отдельно обсуждаются показания к имплантации электрокардиостимулятора у пациентов с врожденными нарушениями av-проводимости и av-блокадами при остром инфаркте миокарда (временная ЭКС показана в течение 12–14 дней острого периода инфаркта, в дальнейшем показания к постоянной ЭКС определяются не только нарушением av-проводимости, но и, в больше степени, нарушениями внутрижелудочковой проводимости). Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных нарушениях атриовентрикулярного проведения Класс I 1. av-Блокада III степени и далеко зашедшая av-блокада II степени на любом анатомическом уровне, связанная с любым из следующих условий: а) симптомная брадикардия (включая сердечную недостаточность) предположительно вследствие av-блокады; б) аритмия или другие медицинские обстоятельства, требующие назначения лекарственных препаратов, вызывающих симптомную брадикардию; в) документированные периоды асистолии ≥3000 мс или любой выскальзывающий ритм менее 40 уд./мин при пробуждении у асимптомных пациентов; г) состояние после катетерной радиочастотной абляции av-соединения (исследований по оценке исхода без ЭКС нет, стимуляция всегда планируется в конкретных ситуациях, за исключением процедуры модификации av-соединения); 10 №139 / 2010 д) av-блокада после кардиохирургических вмешательств, когда спонтанное ее разрешение не ожидается; е) нейромышечные заболевания в сочетании с av-блокадой, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kaerns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая) и перонеальная мышечная атрофия, с симптомами или без них, так как возможно непредвиденное ухудшение av-проводимости. 2. аv-Блокада II степени вне зависимости от типа и уровня поражения при сочетании с симптомной брадикардией. Класс II а 1. Асимптомная av-блокада III степени на любом анатомическом уровне со средней частотой желудочкового ритма при пробуждении 40 уд./мин или более, особенно при наличии кардиомегалии или дисфункции левого желудочка. 2. Асимптомная av-блокада ІІ степени Мообиц ІІ с узким комплексом QRS (если при av-блокаде II степени Мообиц ІІ имеется широкий комплекс QRS, класс рекомендаций становится первым). 3. Асимптомная av-блокада I степени на интра- или инфрагисиальном уровне, выявленная при ЭФИ, проведенном по другому поводу. 4. аv-Блокада I или II степени с симптоматикой, сходной с синдромом электрокардиостимулятора. Класс II b 1. Значимая av-блокада І степени (PQ более 300 мс) у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укороченная av-задержка приводит к улучшению гемодинамики, предположительно за счет снижения давления наполнения левого предсердия. 2. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kaerns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая) и перонеальная мышечная атрофия, с любой степенью av-блокады, симптоматичная или нет, так как возможно непредвиденное ухудшение av-проводимости. Класс III 1. Асимптомная av-блокада I степени. 2. Асимптомная av-блокада I степени на супрагисиальном уровне (уровень av-узла) или при отсутствии данных об интра- или инфрагисиальном уровне блока. 3. Ожидаемое разрешение av-блокады и/или малая вероятность ее рецидива (например, токсическое действие лекарств, болезнь Лайма, гипоксия при апноэ во время сна в отсутствие симптомов). Выбор вида и режима постоянной электрокардиостимуляции После определения показаний к проведению постоянной ЭКС у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости перед клиницистами встает другая немаловажная задача – выбор оптимального вида и режима постоянной ЭКС. В настоящее время используется единая обновленная версия пятибуквенного номенклатурного кода ЭКС (таблица), предложенная рабочими группами североамериканского общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG). P терапія • гастроентерологія При поддержке №139 / 2010 Таблица. Обновленный единый код электрокардиостимуляции – номенклатура NASPE – BPEG (2001) Позиция буквы в номенклатуре кода I II III IV V Функциональное значение буквы в номенклатуре кода Стимулируемая камера Камера, из которой воспринимается управляющий сигнал Вид реакции стимулятора на воспринимаемый сигнал Возможность частотной модуляции Многокамерная стимуляция 0 – нет А – предсердия V – желудочки D – обе камеры (A+V) S – однокамерная (A или V) 0 – нет А – предсердия V – желудочки D – обе камеры (A+V) S – однокамерная (A или V) 0 – нет Т – триггерный I – ингибирующий D – оба механизма (T+I) 0 – нет R – модуляция частоты 0 – нет A – предсердия V – желудочки D – обе камеры (A+V) Буква в первой позиции обозначает камеру сердца, к которой поступает стимулирующий импульс. Вторая буква указывает на камеру сердца, из которой электрокардиостимулятор воспринимает спонтанный биоэлектрический сигнал. Буква в третьей позиции кода иллюстрирует режим, в котором система ЭКС отвечает на спонтанную электрическую активность сердца: I – стимуляция запрещается (ингибируется), т.е. при наличии спонтанного импульса устройство не работает; Т (триггер) – стимуляция запускается спонтанным сигналом из сердца, т.е. спонтанная электрическая активность предсердий запускает Р-синхронизированную стимуляцию желудочков при двухкамерной ЭКС. Поскольку возможностью наружного (неинвазивного) программирования параметров стимуляции оснащены все современные электрокардиостимуляторы, то, как правило, для обозначения режима стимуляции используются первые три буквы кода, а буква R в четвертой позиции – для обозначения программируемых электрокардиостимуляторов с функцией частотной адаптации сердечного ритма (например, VVIR, DDDR). Под частотной адаптацией (модуляцией) понимают способность устройства увеличивать или уменьшать частоту стимуляции в пределах запрограммированных величин при активации сенсора нагрузок во время изменения активности симпатоадреналовой системы при физических или психоэмоциональных нагрузках. В качестве частото-адаптивных датчиков используются сенсор активности (движения), сенсор Q-T- интервала, сенсор частоты дыхания и минутной вентиляции легких. В современных электрокардиостимуляторах используют двухсенсорные частотоадаптивные системы, обеспечивающие алгоритм «перекрестного контроля» для ограничения изменений частоты ЭКС, которые могут продуцироваться неадекватным ответом одного из сенсоров. Постоянная ЭКС в зависимости от способа проведения электрода может быть эндокардиальной и миокардиальной Рис. 1. Однокамерная желудочковая стимуляция «по требованию» с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин (VVI-стимуляция) 12 (в настоящее время не используется); в зависимости от стимулируемой камеры – предсердной или желудочковой (однокамерной), предсердно-желудочковой (двухкамерной), а также трехкамерной. Последняя используется с целью кардиосинхронизации у пациентов с сердечной недостаточностью III–IV функциональных классов по NYHA (фракция выброса ниже 35 %), которая сохраняется на фоне проведения адекватной медикаментозной терапии и сопровождается меж- и внутрижелудочковой десинхронизацией. Различают также униполярную (монополярную) электрокардиостимулятора, при которой отрицательный полюс диполя расположен на верхушке электрода, а положительный – на корпусе электрокардиостимулятора. При биполярной стимуляции оба полюса размещены на дистальном конце эндокардиального электрода на некотором расстоянии друг от друга. Импульс электрокардиостимулятора, зарегистрированный на поверхностной ЭКГ, называется артефактом импульса. Артефакт отражает электрические процессы в цепи стимулятор– сердце и может быть охарактеризован такими векторными величинами, как направление (от отрицательного к положительному электрическому полюсу) и амплитуда. На поверхностной ЭКГ артефакт представляет собой вертикальную черту, ориентация последней по отношению к изоэлектрической линии позволяет определить направление вектора артефакта во фронтальной плоскости, которое зависит от пространственного положения полюсов диполя и при исправной работе стимулирующей системы не изменяется. Амплитуда артефакта пропорциональна расстоянию между полюсами диполя, она значительно больше при монополярной, чем при биполярной стимуляции. На амплитуду артефакта оказывают влияние также конституция больного, фаза дыхания, некоторые технические показатели кардиостимулятора. Амплитуда стимула является максимальной на 3–4-й день после имплантации электрокардиостимулятора, после исчезновения локального отечного синдрома, затем несколько уменьшается. Интервал между вертикальной чертой артефакта и следующего за ним навязанного комплекса не превышает несколько миллисекунд (мс). Удлинение этого интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса в стимулируемой камере; такое удлинение было описано при инфаркте миокарда правого желудочка или передней стенки левого желудочка, нарушениях электролитного баланса, применении антиаритмических препаратов. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными импульсами, который называется интервалом стимуляции. Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом называется выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал и интервал Післядипломне навчання При поддержке стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, DDD – двухкамерная ЭКС. Данный вид стимуляции позволяет выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала сохранять предсердно-желудочковую синхронизацию постоянно, стимуляции на величину запрограммированного гистерезиса. так как при снижении частоты спонтанного предсердного ритма Таким образом, гистерезис – это время, на которое увеличиваетниже установленных значений базовой частоты стимуляции осуся выскальзывающий интервал. Функция гистерезиса применяществляется последовательная стимуляция как предсердий, так ется во избежание конкуренции собственного и артифициальнои желудочков (рис. 4). При сохраненной частоте спонтанного го ритма. После выскальзывания собственного комплекса к предсердного ритма, но в условиях нарушенной av-проводимости базовому интервалу ЭКС прибавляется величина гистерезиса, (за период установленной av-задержки не происходит спонтанных которая выражается в мс. сокращений желудочков), осуществляется однокамерная Однокамерная желудочковая стимуляции в режиме «по тре- Р-синхронизированная стимуляция желудочков (переход в режим бованию» (VVI) осуществляется при снижении частоты спонтан- VDD). При частоте спонтанного предсердного ритма ниже базоного ритма ниже установленной базовой частоты стимуляции и вой частоты стимуляции и отсутствии нарушения av-проводимости ингибируется в случае превышения спонтанным ритмом сердца осуществляется предсердная стимуляция с установленной базобазовых частотных границ (рис. 1). вой частотой (AAI-стимуляция). Если имеются эпизоды, когда Данный вид стимуляции применяется при нарушениях отсутствуют признаки нарушения av-проводимости и частота av-проведения. Его недостатком является то, что в ходе стимуляспонтанного предсердного ритма превышает базовую частоту ции нарушается адекватная предсердно-желудочковая синхростимуляции, будет происходить ингибирование работы низации, что и является основным механизмом развития синдроэлектрокардиостимулятора. Таким образом, DDD – универсальный ма кардиостимулятора. режим стимуляции, который может использоваться у пациентов с AAI – однокамерная предсердная стимуляция в режиме «по различными, в том числе сочетанными формами брадиаритмии. требованию», осуществляется при снижении частоты спонтанного предсердного ритма ниже базовой частоты стимуляции и прекращается при превышении спонтанным ритмом сердца установленных частотных границ (рис. 2). Данный вид стимуляции применяется при дисфункции синусового узла, обязательным условием для стимуляции предсердий в режиме AAI является сохраненное av-проведение. При данном виде стимуляции сохраняется адекватная (физиологическая) предсердно-желудочковая синхронизация. VDD – однокамерная Р-синхронизированная стимуляция желудочков, при которой осуществляется стимуляция желудочков с сохраненной предсердно-желудочковой синхронизацией (рис. 3). При данном виде ЭКС используется как ингибирующий (запрещающий стимуляцию желудочков в случае детекции спонтанного Рис. 2. Однокамерная предсердная стимуляция «по требованию» с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин (AAI-стимуляция) импульса желудочковым электродом), так и триггерный механизм (запуск стимуляции желудочков в ответ на адекватную электрическую активность сердца, сенсируемую предсердным электродом). Необходимым условием для данного вида стимуляции является превышение частоты спонтанного предсердного ритма базовой частоты стимуляции. После восприятия спонтанного предсердного сигнала запускается интервал av-задержки, которая устанавливается в пределах 150–180 мс. Если за период av-задержки не происходит спонтанное сокращение желудочков, осуществляется Р-синхронизированная стимуляция желудочков. Адекватная предсердно-желудочковая синхронизация сохраняется до момента достижения спонтанным ритмом предсердий частоты, равной Рис. 3. Однокамерная предсердно-синхронизированная стимуляция установленному значению максимальной частоты синхронизации. желудочков (VDD-стимуляция) При превышении спонтанным предсердным ритмом этого значения начинается пейсмекерная периодика Венкенбаха (стимуляция желудочков синхронизируется со спонтанной активностью предсердий 2:1 или 3:1). Существенным недостатком VDD ЭКС является нарушение предсердножелудочковой синхронизации при снижении частоты спонтанного предсердного ритма ниже установленных значений базовой частоты стимуляции (режим VDD переходит в VVI), так как отсутствует возРис. 4. Двухкамерная электрокардиостимуляция (DDD-стимуляция) можность стимуляции предсердий. 13 При поддержке терапія • гастроентерологія Анализ ЭКГ у больного с электрокардиостимулятором следует начинать с оценки комплексов и интервалов между ними. При предсердной стимуляции эндокардиальный электрод чаще всего фиксируют в ушке правого предсердия. Сразу за стимулом следует волна Р, полярность которой в отведениях фронтальной плоскости свидетельствует о распространении возбуждения предсердий снизу вверх. После волны Р через интервал QT регистрируют комплекс QRS, идентичный тем, которые наблюдались до имплантации электрокардиостимулятора. При желудочковой стимуляции морфология искусственного желудочкового комплекса отличается значительной вариабельностью, что связано, с одной стороны, с местом стимуляции, с другой – с особенностями активации межжелудочковой перегородки. При правожелудочковой стимуляции электрод устанавливают в область верхушки, ближе к межжелудочковой перегородке, таким образом, чтобы дистальный кончик электрода проецировался вблизи тени диафрагмы, что обеспечивает наилучшую фиксацию. При данном виде стимуляции в первую очередь возбуждается нижняя треть правой половины межжелудочковой перегородки, искусственно создается блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) со значительным отклонением электрической оси сердца (ЭОС) влево – от (-60) до (-90), т.е. больше, чем при истинной БЛНПГ. Причем появление широкого комплекса QRS обусловлено еще и тем, что распространение возбуждения при стимуляции происходит и по миокарду, и по проводящей системе. При правожелудочковой стимуляции выделяют четыре типа морфологии искусственного желудочкового комплекса в отведениях горизонтальной плоскости на фоне значительного отклонении ЭОС влево во фронтальной плоскости: • первый тип – глубокий зубец S V1-V2 при минимальном rV1-V2 или комплекс QS V1-V2 и выраженный R V5-V6; • при втором типе QS V1-V6 (или rS V5-V6), т.е. в правых и левых грудных отведениях преобладает зубец S; • для третьего типа характерно наличие QS в I, II, III стандартных отведениях; в грудных отведениях – признаки полной БЛНПГ или QS V1-V6; • четвертый тип характеризуется наличием полной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) либо высоким R V1-V3. Наиболее часто встречающимися причинами четвертого типа являются: БПНПГ до стимуляции, развитие нарушения проводимости по ПНПГ после имплантации электрокардиостимулятора, неправильное наложение электродов (в III межреберном промежутке), инфаркт миокарда задне-базальной локализации, перфорация межжелудочковой перегородки и стимуляция левого желудочка (происходит отклонение ЭОС вправо). 14 №139 / 2010 При работе желудочкового электрокардиостимулятора в режиме «по требованию» может наблюдаться изменение конечной части спонтанного желудочкового комплекса в виде смещения сегмента ST и инверсии зубца Т, которые известны как феномен Шатерье. Локализация и степень выраженности данных изменений зависят от точки приложения стимуляции (эндокардиальная или миокардиальная) и, самое главное, продолжительности желудочковой стимуляции. Помимо навязанного (искусственного) желудочкового комплекса у пациентов с имплантированным желудочковым электрокардиостимулятором на электрокардиографической кривой могут быть выявлены спонтанные, сливные и псевдосливные комплексы. Сливной желудочковый комплекс образуется за счет двойного возбуждения – спонтанного и стимулированного. Сливные комплексы имеют промежуточную морфологию комплекса QRS и возникают в тех случаях, когда частота стимуляции очень близка к частоте спонтанного ритма. Псевдосливной желудочковый комплекс представляет собой спонтанный комплекс, который деформирован неэффективным стимулом кардиостимулятора, не вызывающим активацию миокарда вследствие его рефрактерности. Появление псевдосливных комплексов – проявление нормальной работы электрокардиостимулятора типа «demand». Возникновение их обусловлено тем, что большая часть спонтанного желудочкового комплекса проявляется на ЭКГ раньше, чем образуется необходимая разница потенциалов, которая приводит к реализации функции ингибирования. Литература 1. 2. 3. Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. Постоянная электрокардиостимуляция и дефибрилляция в клинической практике. – М.: Медпрактика-М, 2007. – 223 с. Грирогов С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. – М.: Медицина- М, 1990. – 238 с. Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. Электрокардиостимуляция в клинической практике. – СПб.: ИНКАРТ, 2002. – 160 с. Післядипломне навчання • редакционный практикум При поддержке Лечение ишемической болезни сердца: новые перспективы Хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) клинически могут проявляться болевыми и малосимптомными, безболевыми приступами ишемии миокарда, нарушениями ритма и проводимости, застойной сердечной недостаточностью. Ишемия миокарда у больных хронической ИБС проявляется в случае несоответствия между потребностью в кровоснабжении участка миокарда и его обеспечением. У большинства больных появление ишемии миокарда обусловлено, главным образом, атеросклеротическим сужением просвета коронарной артерии на 50–70 %. Однако выраженность ишемии миокарда зависит не только от степени сужения артерии, но и от количества стенозированных артерий, протяженности стенозов и тонуса артерии в месте сужения. Тонус артерии наиболее часто изменяется в местах эксцентрического стеноза, которые возникают под влиянием различных нейрогуморальных факторов. Вазоспастическое сужение просвета может локализоваться не только в области атеросклеротической бляшки, но и в участке, где просвет практически не сужен. Однако и в последнем случае, как правило, имеются небольшие плоские бляшки или повреждение целостности эндотелия. Из приведенных данных следует, что в развитии преходящей ишемии миокарда ведущую роль может играть анатомический или функциональный фактор либо их сочетание. Определение их значения служит основанием как для выбора лекарственного средства, так и для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Возникновение преходящей ишемии миокарда у большинства больных сопровождается появлением симптомов (чаще боли или ощущения сдавливания в груди), что получило отражение в названии – «грудная жаба», или стенокардия. Около 15–20% больных, у которых наличие хронической ИБС доказано с помощью объективных методов обследования, имеют безболевые приступы ишемии миокарда. Болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда оказывают отрицательное влияние на прогноз у таких больных. По данным эпидемиологических исследований в странах с высокой заболеваемостью ИБС распространенность стенокардии высока и резко возрастает среди населения старшего возраста. Так, если в возрасте 40–54 лет ее частота составляет среди мужчин 2–5%, среди женщин – 0,5–1%, то в группе 65–74 лет достигает соответственно 11–20% и 10–14%. У мужчин и женщин старше 75 лет распространенность стенокардии становится почти одинаковой. Расчеты, проводимые на основании этих данных, показывают, что на 1 млн населения развитых стран приходится 30–40 тыс больных стенокардией. Лечение больных с хроническими формами ИБС преследует такие цели: повышение качества жизни, уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности, торможение прогрессирования атеросклероза, увеличение продолжительности жизни. Достижение перечисленных целей сегодня обеспечивается с помощью медикаментозного лечения, эндоваскулярных методов хирургического вмешательства, аортокоронарного шунтирования (АКШ). Среди антиангинальных препаратов эффективность и безопасность нитратов – хорошо изучена, поэтому они могут быть использованы для длительной терапии с целью контроля болевой и безболевой ишемии миокарда. История применения нитратов при «грудной жабе» насчитывает уже около полутора столетий. Любой практикующий врач не понаслышке знает о высокой эффективности препаратов этой группы при стенокардии. В то же время, нитраты нередко вызывают различные побочные эффекты – головную боль (иногда – непереносимую), тошноту, гиперемию лица, артериальную гипотензию, сердцебиение; при регулярном приеме возможно развитие толерантности к нитратам. Кроме того, установлено, что применение нитратов показано далеко не всем больным ишемической болезнью сердца. Согласно результатам исследований ISIS–4 и GISSI–3 (58 050 и 19 394 пациентов соответственно) применение нитратов у пациентов с инфарктом миокарда не приводит к улучшению их прогноза. Более того, менее представительные, но более длительные исследования MSMI (1072 пациента) и MDPIT (1779 пациентов) продемонстрировали, что длительный прием нитратов после инфаркта миокарда приводит к существенному ухудшению прогноза у этих больных. В последние годы появилось еще одно обстоятельство, затрудняющее применение органических нитратов у мужчин, страдающих ИБС: они несовместимы с приемом ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5), к которым относятся силденафил, тадалафил и варденафил, применяемые при часто сочетающейся с ИБС эректильной дисфункции. На сегодняшний день в качестве серьезной альтернативы нитратам могут рассматриваться, пожалуй, только препараты из группы сиднониминов, первым и типичным представителем которых является Сиднофарм (молсидомин) производства компании «Sopharma». Не являясь нитратом по химическому строению, Сиднофарм оказывает схожее с ними действие, поскольку способен отщеплять молекулу оксида азота (NO). Сиднонимины и нитраты в настоящее время нередко объединяют в группу антиангинальных препаратов – донаторов оксида азота. Сиднофарм в лечении сердечно-сосудистой патологии Окончание XX века и начало нынешнего связано с широким внедрением в кардиологии позиций доказательной медицины. Сиднониминовые препараты не изучались в «мега-трайлах» – и в этом одна из причин их «непопулярности». Однако в подтверждение потенциала этих лекарств можно все-таки привести данные ряда исследований. Клиническая эффективность Молсидомина (Сиднофарма) при ишемической болезни сердца оценена в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, где у больных с ИБС при длительном приеме Молсидомина (8 мг 3 раза в день) отмечалось снижение частоты приступов стенокардии на 93% и понижение дозы нитратов на 83% без развития толерантности к препарату (S.-D. Lee и соавт., 2001). Весьма эффективным оказалось применение Молсидомина у больных с рефрактерными к терапии формами стенокардии, особенно при развитии толерантности к нитратам. При одновременном применении с блокаторами β-адренорецепторов 15 При поддержке терапія • гастроентерологія (β-блокаторами) Молсидомин улучшал результаты лечения больных со стабильной стенокардией. В 1997 г. опубликованы данные рандомизированного мультицентрового исследования ACCORD, где в параллельных группах изучалась эффективность 72-часовой инфузии линсидомина (активный метаболит Молсидомина) и изосорбида динитрата у пациентов с нестабильной стенокардией III B класса по Браунвальду (D. Salvemini и соавт., 1996). Все пациенты получали базовую терапию аспирином и β-блокаторами. Изучалась летальность, частота рецидивирования стенокардии, количество эпизодов депрессии сегмента ST и частота развития желудочковых нарушений ритма. Ни по одному из исследуемых параметров не было выявлено значимой разницы между исследуемыми группами. Таким образом, была подтверждена гипотеза о том, что при инфузии сиднонимины, как и нитраты, могут использоваться у больных с сердечной недостаточностью. A. Spring и соавторы изучали динамику изменения фракции выброса у 30 пациентов с сердечной недостаточностью. На фоне базовой терапии фракция выброса составляла 33,8%, а через 3 месяца после присоединения к терапии Молсидомина (6 мг в сутки) – увеличилась до 44,8%. Получены также данные о возможности применения Молсидомина (Сиднофарма) в качестве средства для лечения ранней постинфарктной стенокардии (А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, 2004). В основную группу были включены пациенты с Q- и не-Q-инфарктом миокарда, с сохраняющейся или возникшей на 3–5-е сутки стенокардией. В качестве контрольной рассматривалась группа пациентов с Q- и не-Q-инфарктом миокарда, получавших изосорбида-5-мононитрат. К 14-м суткам зафиксирован положительный эффект проводимой терапии у пациентов как основной, так и контрольной групп. Головная боль отмечалась чаще в группе пациентов, получавших изосорбид-5мононитрат (8 случаев) против 3 случаев в группе пациентов, получавших Молсидомин. Полученные данные свидетельствуют о возможности применения Молсидомина (Сиднофарма) в качестве средства для лечения ранней постинфарктной стенокардии. 16 №139 / 2010 В ряде экспериментальных работ показано, что Молсидомин предотвращает развитие коронарного тромбоза и уменьшает размеры зоны инфаркта (B. Rosenkranz и соавт.,1996; Н.А. Мазур, 1998). Кроме того, отмечено усиление ингибирующего влияния ацетилсалициловой кислоты на функции тромбоцитов при одновременном назначении с Молсидомином (M. Ovize и соавт.,1990). Биодоступность Сиднофарма при приеме внутрь составляет 44–59%, действие начинается через 20 мин после приема внутрь, через 5–10 мин – при сублингвальном приеме, достигает максимума через 0,5–1 ч и длится до 6 ч. Препарат не выделяется в неизмененном виде. 90% метаболитов выводятся из организма с мочой. В пожилом возрасте при печеночной и сердечной недостаточности период полувыведения увеличивается. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и Молсидомина являются соответственно 10 мг и 2 мг. При стенокардии напряжения II функционального класса (ФК) препарат может применяться эпизодически в дозе 2–4 мг за 30–60 мин до физической нагрузки. При стенокардии напряжения III–IV ФК препарат может назначаться в суточной дозе 6 мг (2 мг 3 раза в день). У пациентов с застойной сердечной недостаточностью Сиднофарм может расцениваться как дополнение к стандартной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, сердечные гликозиды, β-блокаторы) в случаях ее недостаточной эффективности. Кроме того, Сиднофарм может назначаться на ночь при развитии ночных приступов сердечной астмы. Таким образом, к преимуществам Сиднофарма относятся: доказанная эффективность при стенокардии напряжения и застойной сердечной недостаточности, лучшая по сравнению с нитратами переносимость и отсутствие толерантности при регулярном приеме в течение длительного времени. Материал подготовлен редакцией журнала «Ліки України» Післядипломне навчання При поддержке Випуск 3/2010 до 30 червня : 17 При поддержке терапія • гастроентерологія №139 / 2010 Вопросы для самоконтроля 1. Наиболее эффективный способ лечения методов гемодинамически значимых брадиаритмий: а) медикаментозная терапия; б) постоянная электрокардиостимуляция; в) хирургическое лечение. 9. Гистерезис – это: а) базисный интервал стимуляции; б) время, на которое увеличивается выскальзывающий интервал; в) выскальзывающий интервал. 2. Показатель, влияющий на отдаленные клинические результаты при постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС): а) проводимая медикаментозная терапия; б) развитие тромбоэмболических осложнений; в) морфология навязанного комплекса QRS. 10. Ведущий механизм развития пейсмекерного синдрома: а) дислокация электрода; б) пейсмекерная аллоритмия; в) отсутствие адекватной предсердно-желудочковой синхронизации. 3. Дисфункция синусового узла не включает: а) хронотропную недостаточность; б) синусовую брадикардию; в) нейрокардиальные обмороки. 11. Морфология искусственного желудочкового комплекса при желудочковой стимуляции: а) блокада правой ножки пучка Гиса; б) блокада левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца (ЭОС) вправо; в) блокада левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево от (-60) до (-90). 4. Электрофизиологическим показанием к проведению постоянной ЭКС является время истинной асистолии после стимуляции предсердий: а) 3000 мс и более; б) 2000 мс и более; в) 300 мс и более. 5. Показания к постоянной ЭКС при нарушениях атриовентрикулярного (av) проведения определяются: а) анатомическим уровнем блокады; б) гемодинамической значимостью блокады; в) обратимостью нарушений; г) всеми перечисленными показателями. 6. Показание к имплантации электрокардиостимулятора: а) аv-блокада II степени на фоне приема дигиталиса; б) аv-блокада I степени; в) аv-блокада I или II степени с симптоматикой, сходной с синдромом электрокардиостимулятора. 7. Артефакт отражает: а) возбуждение предсердий при навязанной предсердной стимуляции; б) возбуждение желудочков; в) электрические процессы в цепи электрокардиостимулятор–сердце. 8. Удлинение интервала между артефактом и навязанным комплексом QRS может наблюдаться: а) при инфаркте миокарда правого желудочка; б) при перикардите; в) в норме. 18 12. Псевдосливной желудочковый комплекс при постоянной ЭКС: а) наблюдается при нарушении функции детекции; б) наблюдается при дислокации желудочкового электрода; в) проявление нормальной работы электрокардиостимулятора типа «demand». 13. Показание к VVI-стимуляции: а) хронотропная недостаточность; б) дисфункция синусового узла; в) нарушение av-проведения. 14. Постоянная предсердно-желудочковая синхронизация достигается при: а) DDD режиме стимуляции; б) VVI режиме стимуляции; в) AAI режиме стимуляции. 15. Базовая частота стимуляции – это: а) интервал между спонтанным и навязанным комплексом при наличии функции гистерезиса; б) время, на которое увеличивается выскальзывающий интервал; в) интервал между двумя последовательно нанесенными импульсами.
