Глаукома нормального давления: современные аспекты

Бирич Т.А.
БГМУ, Минск
Глаукома нормального
давления: современные
аспекты патогенеза, клиники,
лечения
А.П. Нестеров
считает, что в
патогенезе развития
ГНД значительная
роль принадлежит
врожденному или
приобретенному
индивидуально
низкому уровню
толерантности ВГД.
Глаукома нормального давления (ГНД) – это заболевание, при котором развивается экскавация диска зрительного нерва (ДЗН), возникают
нарушения в ретинальном слое зрительных волокон и дефекты в поле
зрения, такие же, как и при других формах хронической глаукомы, при
нормальном уровне внутриглазного давления (ВГД) с некоторыми изменениями гидродинамики глаза [5].
Концепция глаукомы с низким давлением известна уже более 120
лет. Еще в 1857 г. Graefe [9] описал состояние, характеризующееся глаукоматозными изменениями диска зрительного нерва без подъема внутриглазного давления. Однако все еще нет единого мнения по вопросу
этиологии этого заболевания.
Существует взгляд, что глаукома с низким давлением – это одно из
проявлений открытоугольной глаукомы, когда повреждается решетчатая пластинка при нормальном уровне внутриглазного давления [10].
Другие исследователи считают, что глаукома с низким давлением – одно
из проявлений ишемической нейропатии, что обычная глаукома и глаукома с низким внутриглазным давлением являются идентичными процессами, при которых возникает ишемия диска зрительного нерва [11].
Однако ишемия при обычной глаукоме связана с дисбалансом кровоснабжения вследствие высокого внутриглазного давления, а при глаукоме с низким давлением – с дисбалансом между экстра- и интравазальным давлением в задних цилиарных артериях. Причем гипотония в цилиарных сосудах – следствие атеросклеротических изменений в задних
коротких цилиарных, глазничной и сонной артериях. Глаукома с низким
внутриглазным давлением часто сочетается или диагностируется на
фоне артериальной гипотонии. Общая гипотония в данном случае является одним из основных факторов, очевидно, обусловливающих дисбаланс между экстра- и интравазальным давлением в задних цилиарных
артериях, следствием которого является возникающая ишемия диска
зрительного нерва. Например, в исследованиях Е.В. Гусева и Л.А. Кондэ
62
Клинические исследования
было показано [6], что у больных глаукомой с низким давлением имеется заметное ухудшение кровообращения сосудистой оболочки глаза. На
снижение так называемого баланса питания оболочек глаза при низком
артериальном давлении указывают А.Я. Бунин [3] и др. Иную концепцию
в отношении этиологии глаукомы с низким внутриглазным давлением
выдвигает В.В. Волков, который полагает, что в случае низкого артериального давления снижается секреция мозгового ликвора, что в свою
очередь приводит к падению внутричерепного давления, создающего
предпосылки к прогибанию решетчатой мембраны в полость нерва и к
появлению экскавации. Таким образом, последняя гипотеза базируется
на позициях механических факторов в происхождении атрофии диска
зрительного нерва при указанной патологии. В то же время Spaeth [12]
называет глаукому с низким давлением первичной ишемической глаукомой, явно считая, что изменения диска зрительного нерва при ней
имеют чисто сосудистый генез.
M. Drance [8] разделяет ГНД на прогрессирующую и непрогрессирующую формы по характеру течения заболевания. В.В. Волков [4] выделяет 4 стадии заболевания, каждая из которых оценивается по морфологическим изменениям ДЗН, а также по степени функциональных
нарушений. Многие авторы считают, что причиной развития ГНД является снижение внутриглазного кровоснабжения, в частности, снижения
перфузионного давления и снижение кровообращения в области ДЗН
и сетчатки [1-5, 7]. Большой интерес представляют также особенности
клиники и диагностики ГНД.
„ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение клинических особенностей глаукомы с нормальным давлением.
„ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 27 больных (54 глаза) глаукомой нормального давления в возрасте от 46 до 81 года, средний возраст составил 59,3±3,5. Из 27 больных мужчин было 7, женщин – 20. С
подозрением на глаукому нормального ВГД было 2 пациента; с I стадией
заболевания – 16 глаз (14 человек), со II стадией заболевания – 26 глаз
(13 человек), с III – 12 глаз (6 человек).
Всем больным проводилось комплексное офтальмологическое обследование: тонометрия, тонография, статическая компьютерная периметрия на аппарате «Carl Zeiss Meditec, Humphrey Field Analyser», программа «Central 30-2», осуществлялась фундусскопия ГЗН, гониоскопия.
Подавляющему числу больных ГНД (15 человек – 30 глаз) проводилась
ОКТ-исследование головки зрительного нерва (ГЗН) и слоя нервных
волокон с помощью прибора «Carl-Zeiss Meditec, Stratus OCT 3000», использовались программы: 1. «Fast Optic Disk», 2. «Fast RNFL Thickness».
Первая программа позволяет исследовать следующие количественные
характеристики ГЗН – площадь экскавации, ширину нейроретинального пояска, вторая предназначена для исследования толщины слоя
нервных волокон перипапиллярной области. Последний показатель,
как наиболее стабильный в норме, сравнивался с возрастной нормой,
заложенной в память Stratus OCT 3000.
«Офтальмология в Беларуси» № 2 (02), 2009
63
Глаукома нормального давления: современные аспекты патогенеза, клиники, лечения
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Коэффициент
легкости оттока
находился в пределах
0,07-0,26. Среднее
значение – 0,14. Угол
передней камеры у
наших больных ГНД
был открыт, часто с
наличием умеренной
пигментации в зонах
угла.
Проведенные исследования выявили следующее: ВГД у больных ГНД
не превышало 27 мм. рт. ст. У 20 больных (40 глаз) отмечалась глаукоматозная экскавация ДЗН, у 13 больных (14 глаз) была заметно расширена
физиологическая экскавация ДЗН (6-7/10 ЭД), лишь у 2 больных с подозрением на ГНД не было изменений ДЗН. Исследование ОКТ проведено у 17 больных. Это были больные преимущественно с I и II стадиями
заболевания (15 больных – 30 глаз), с III стадией – 2 пациента (4 глаза).
У всех больных установлено в той или иной степени статистически достоверное (p<0,05) уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки перипаппилярной области, соответственно степени заболевания,
равные при I стадии глаукомы – 86,4±2,9; при II стадии – 69,5±3,4; при III
стадии – 55,5±3,2.
Большое значение у больных ГНД имеет изучение соматического состояния. У наших пациентов наиболее часто встречались гемодинамические кризы, низкий уровень артериального давления, гипертоническая болезнь, носившая симптоматический характер, у одной больной
в анамнезе был посттромботический синдром, у 5 – сахарный диабет, у
1-й больной – болезнь Паркинсона. В целом у 60% обследованных больных выявлена сосудистая патология, у 8 больных общее артериальное
давление было пониженным и не превышало 110/70 мм. рт. ст. Известно,
что перфузионное давление переднего отдела ГЗН при таком низком
давлении может снижаться.
„ ВЫВОДЫ
1. Клиническое изучение больных ГНД указывает на общность характера изменений ГЗН у больных ГНД и больных первичной открытоугольной глаукомой.
2. При оценке клинического состояния больных ГНД следует большое
внимание уделять общесоматическому статусу, т.к. это имеет большое значение при назначении им лечения.
3. С целью коррекции лечения данной категории больных следует
учитывать показатели ОКТ исследования.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Бирич Т.А. Ишемические процессы ДЗН в патогенезе, диагностике и лечении первичной
открытоугольной глаукомы: Автореф. дисс … д-ра мед. наук. – М., 1987.
2. Бирич Т.А. Первичная открытоугольная глаукома (современный взгляд на этиопатогенез,
клинику и лечение). – Минск: Аверсэв, 2007 – 360 с.
3. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования. – М.: Медицина, 1971.
4. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. – М, 2001.
5. Нестеров А.П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы.
Вестн. Офтальм. – 1998; 114(2):3-6.
64
Клинические исследования
6. Гусева Е.В., Кондэ Л.А. Исследование гемодинамики сосудистой оболочки глаз у больных
глаукомой с низким внутриглазным давлением // Актуальные вопросы патологии сетчатой
оболочки и зрительного нерва. – М., 1982. – С. 37-39.
7. Григорьева Е.Г. Современные аспекты изучения патогенеза глаукомы с нормальным давлением – Вестн. Офтальм. – 2004. – №6. – С. 38-40
8. Drance S.M. The visual field of low tension glaucoma // Br. J. Ophthalmol., 1972. – Vol. 156. – N.3.
– P. 229-242.
9. Graefe A. Uberdie iridectomie bei glaucom und uberden glaucomatosen process // Graefe’s
Arch. Klin. Exp. Ophtalmol. – 1957. – Bol.3. – S. 456-650.
10. Maumenee A.E. The pathogenesis of visual field loss in glaucoma // Brockhurst R.S., Boru-Choff
S.A., Hitchinson B.T. et al eds Controversis in ophthalmology. – Philadelfia, 1977.
11. Hayreh S.S. Pathogenesis off cupping of the optic disc // Br. J. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 58. –
N.10. – P. 863-876.
12. Spaeth G.L. The pathogenesis of nerve damage in glaucoma: contribution of fluorescein
angiography. – New York, 1977.
«Офтальмология в Беларуси» № 2 (02), 2009
65