Учебное пособие - Кафедра «Неврология и нейрохирургия
advertisement
МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» (ФГБОУ ВПО «ПГУ») А.И. Ермолаева, Г.А. Баранова. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Учебное пособие ПЕНЗА 2014 МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» (ФГБОУ ВПО «ПГУ») ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Учебное пособие ПЕНЗА 2014 2 В учебном пособии описываются основные виды двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений, симптомы и синдромы поражения оболочек и коры головного мозга, клинические и параклинические методы исследования этих функций. Учебное пособие предназначено для студентов 3-6 курсов медицинских вузов, может быть использовано неврологами, нейрохирургами и врачами других специальностей. Составители: заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Медицинского института Пензенского государственного университета, доктор медицинских наук А.И. Ермолаева; кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Медицинского института Пензенского государственного университета Г.А. Баранова. Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет им. В. И Разумовского» Минздрава России И.И. Шоломов; доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации Г.И. Мартынова Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционно-издательской комиссиями Медицинского института Пензенского государственного университета. 3 СОДЕРЖАНИЕ 1. Введение…………………………………………………………………………....5 2. Произвольные движения и их изменения. Корково-мышечный путь. Центральный и периферический паралич. Симптомы поражения корковомышечного пути на разных уровнях………………………………………… ……..6 3. Чувствительность чувствительности. и ее расстройства. Центральные и Типы и виды периферические нарушений механизмы боли…………………………… …..27 4. Экстрапирамидная система и симптомы ее поражения…… …… ……. 5. Координация движений и ее расстройства……………………………… … ..46 6. Вегетативная нервная система и вегетативные нарушения. Неврогенные 38 нарушения функций тазовых органов……………………………………… ……..54 7. Поражения оболочек мозга и изменения спинномозговой жидкости. Менингеальный и гипертензионный синдромы………………………… ………..66 8. Тесты (топическая диагностика заболеваний нервной системы)……… .. 79 9. Ответы на тесты…………………………………………………………… …123 10. Литература………………………………………………………………… …1126 4 Введение Преподавание неврологии проводится на 3 курсе, когда студенты имеют базовые знания по нормальной анатомии и физиологии, патологической анатомии и физиологии, фармакологии, внутренним болезням. В течение курса неврологии должны использоваться основные учебно-методические приемы обучения: чтение лекций, практические занятия, самостоятельный осмотр студентом неврологических больных, подготовка и защита клинической истории болезни, самостоятельная работа студентов с литературой, тестовый контроль знаний студентов. Предусматривается наиболее полное изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциального диагноза, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. Преподавание строится с учетом сравнительно-возрастного принципа изучения общей и частной неврологии. Знание основ неврологии необ ходимо в подготовке врача любой специальности при решении диагностических и лечебных вопросов. 5 Тема 1 ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ. КОРКОВО-МЫШЕЧНЫЙ ПУТЬ. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРКОВОМЫШЕЧНОГО ПУТИ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ Современные представления об организации произвольного движения. Движение – универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия, как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой. Движения человека подразделяются на произвольные и непроизвольные. Непроизвольные или рефлекторные движения – это движения, возникающие в ответ на воздействие различных раздражителей независимо от желания человека. Данные рефлекторные двигательные реакции являются безусловными, т.е. присущи каждому биологическому виду, формируются к моменту рождения, передаются по наследству, сохраняются в течение всей жизни. Однако они могут изменяться под влиянием болезни. Произвольные движения или условные двигательные реакции возникают при индивидуальном развитии и накоплении новых навыков. Условные рефлексы формируются на основе безусловных с участием высших отделов головного мозга. Функционирование нервной системы проявляется в виде непрерывно возникающих ответных реакций на раздражающие факторы внешней и внутренней среды. Функциональной единицей нервной деятельности является рефлекс как ответная реакция нервной системы на раздражение. Классификация рефлексов I. По времени возникновения: Безусловные (врожденные) Условные (вырабатываются в ходе индивидуального развития и накопления новых навыков, формируются с участием высших отделов головного мозга) II. По уровню замыкания рефлекторных дуг: Спинальные Мозжечковые Стволовые Подкорковые Корковые III. По характеру ответной реакции: Двигательные (осуществляются с участием поперечно-полосатой мускулатуры) Вегетативные: секреторные трофические вазомоторные 6 нейро-эндокринные IV.По виду рецепции: болевые зрительные слуховые вкусовые V. По месту расположения: глубокие рефлексы (периостальные, сухожильные, мышечные) поверхностные (кожные, со слизистых) Анатомо-физиологическим субстратом безусловного рефлекса являются рефлекторные дуги. Дуги безусловных рефлексов замыкаются в сегментарном аппарате спинного мозга и ствола мозга, но они могут замыкаться и выше, например в подкорковых ганглиях или в коре. Простейшая рефлекторная дуга спинального рефлекса состоит из 2-х или 3-х нейронов. Первый рецепторный нейрон располагается в спинномозговом ганглии. Дендрит клетки спинномозгового ганглия имеет значительную длину, он следует на периферию в составе чувствительных волокон нервных стволов. Заканчивается дендрит особым приспособлением для восприятия раздражения – рецептором. Аксон клетки спинномозгового ганглия входит в состав заднего корешка; это волокно доходит до мотонейрона переднего рога, являющегося вторым нейроном рефлекторной дуги. Аксон мотонейрона входит в состав переднего корешка, затем спинального нерва, сплетения, соответствующего двигательного нерва и заканчивается в мышце. Клетка спинального ганглия со своими отростками является рецепторной, иначе, афферентной или центростремительной частью рефлекторной дуги, а мотонейрон переднего рога – эффекторной или центробежной ее частью. Если рефлекторная дуга имеет 3 нейрона, то третий нейрон является вставочным между рецепторными или эффекторными нейронами. Схема дуги коленного рефлекса 7 1 – спиралевидный рецептор мышечного веретена; 2 – клетка спинномозгового узла; 3 – периферический двигательный нейрон (α-мотонейрон); 4 – пирамидная система; 5 – центральный двигательный нейрон (гигантопирамидальный нейрон прецентральной извилины коры головного мозга). Таблица № 1. Уровни замыкания рефлекторных дуг глубоких и поверхностных рефлексов РЕФЛЕКС НАДБРОВНЫЙ ВИД РЕФЛЕКСА Глубокий, периостальный МЫШЦЫ НЕРВЫ m. orbicularis oculi n. trigeminus (V), n. facialis (VII) Поверхностный со слизистой оболочки Глубокий, периостальный m. orbicularis oculi n. trigeminus (V), n. facialis (VII) m. masseter ГЛОТОЧНЫЙ Поверхностный со слизистой оболочки mm. constrictores pharynges и др. НЕБНЫЙ (МЯГКОГО НЕБА) Поверхностный со слизистой оболочки mm. levatores veli palatini СГИБАТЕЛЬНОЛОКТЕВОЙ РАЗГИБАТЕЛЬНОЛОКТЕВОЙ КАРПОРАДИАЛЬНЫЙ Глубокий, сухожильный Глубокий, сухожильный Глубокий, периостальный ЛОПАТОЧНОПЛЕЧЕВОЙ Глубокий, периостальный ВЕРХНИЙ БРЮШНОЙ Поверхностный, кожный СРЕДНИЙ БРЮШНОЙ Поверхностный, кожный НИЖНИЙ БРЮШНОЙ Поверхностный, кожный КРЕМАСТЕРНЫЙ Поверхностный, m. biceps brachii m. triceps brachii mm. pronatores, flexores digitorum, brachioradialis, biceps brachii mm. teres major, subscapularis mm. transversus, obliquus, rectus abdominis mm. transversus, obliquus, rectus abdominis mm. transversus, obliquus, rectus abdominis m. cremaster n. trigeminus, n. mandibularis (чувствительный и двигательный) n. glossopharingeus, n. vagus (чувствительный и двигательный) n. glossopharingeus, n. vagus (чувствительный и двигательный) n. musculocutaneus КОРНЕАЛЬНЫЙ НИЖНЕЧЕЛЮСТ НОЙ 8 n. radialis n. medianus, n. radialis, n. musculocutaneus СЕГМЕНТ Ы Продолгова тый мозг и мост Продолгова тый мозг и мост Продолгова тый мозг и мост Продолгова тый мозг Продолгова тый мозг C V – C VI C VII – C VIII CV–C VIII n. subscapularis C V – C VI nn. intercostales D VII – D VIII nn. intercostales D IX – D X nn. intercostales D XI – D XII n. genitofemoralis L I – L II КОЛЕННЫЙ АХИЛЛОВ ПОДОШВЕННЫЙ АНАЛЬНЫЙ кожный Глубокий, сухожильный Глубокий, сухожильный Поверхностный, кожный Поверхностный, кожный m. quadriceps femoris m. triceps surae mm. flexores digitorum pedis и др. m. sphincter ani externus n. femoralis L III – L IV n. tibialis (n. ischiadicus) n. ischiadicus S I – S II nn. anococcygei S IV – S V L IV – S I Регуляция мышечного тонуса. В обеспечении функции движения важную роль играют так называемые тонические рефлексы. Мышца и вне восприятия импульса активного движения находится в состоянии напряжения, которое обозначается тонусом. При растяжении мышцы возникает ее сопротивление в результате наступающего напряжения. Это явление получило название миотатическго рефлекса. Строение двигательных клеток передних рогов спинного мозга неодинаково. Наиболее крупные из них – это большие и малые α-мотонейроны, кроме этого существуют и γ-мотонейроны. Большие α-мотонейроны иннервируют белые мышечные волокна, способные совершать быстрые сокращения. Малые αмотонейроны иннервируют красные мышечные волокна, играющие важную роль в поддержании тонуса и позы. Около 1/3 клеток передних рогов составляют γ-мотонейроны. Аксоны α- и γмотонейронов идут на периферию в передних корешках и периферических нервах. Аксон α-мотонейрона заканчивается концевыми пластинками на мышечных волокнах. Аксон γ-мотонейрона подходит к мышечным веретенам. В обоих концах веретена заложены тонкие мышечные волокна, на них заканчиваются аксоны γ-мотонейронов. В средней части веретена помещается спиралевидный рецептор – клетки спинального ганглия. Импульс γ-мотонейронов вызывает сокращение мышечных элементов веретена. Это приводит к растяжению расположенных здесь рецепторных волокон – окончаний дендритов клеток спинальных ганглиев. Возбуждение переносится на α-мотонейроны, и возникает тоническое напряжение мышцы. Существуют центральные (надсегментарные) связи с γ-мотонейронами спинного мозга. Эти связи начинаются в ретикулярной формации мозгового ствола, в мозжечке, ганглиях экстрапирамидной системы. Часть дендритов нервных клеток спинальных ганглиев заканчивается не в мышечном веретене, а в рецепторах сухожилий (сухожильные органы Гольджи). Они являются рецепторами для импульсов, тормозящих активность α-мотонейронов. Аксоны этих чувствительных нейронов заканчиваются у вставочных клеток, которые контактируют с α-мотонейронами. Усилие, создаваемое напрягающейся мышцей, вызывает возбуждение этих рецепторов. Данные рецепторы обладают высоким порогом и возбуждаются лишь при возникновении значительных мышечных усилий. Возникающие при этом потенциалы действия проводятся в головной мозг и вызывают торможение αмотонейронов. Торможение мотонейронов передних рогов сопровождается 9 расслаблением синергичных мышц, что предохраняет их от чрезмерного перенапряжения, и одновременным сокращением мышц-антагонистов. Клетки, расположенные в передних рогах спинного мозга, и оказывающие тормозное действие на α-мотонейроны, описаны в 1946 г. Renschow и названы его именем. Перед выходом из спинного мозга аксон α-мотонейрона дает возвратную коллатераль к клеткам Реншоу. При избыточном возбуждении α-мотонейрона клетка Реншоу оказывает на него тормозное влияние. Схема дуги рефлекса растяжения (миотатического рефлекса): 1 – α-мотонейрон; 2 – нейрон, расположенный в передних рогах спинного мозга (клетка Реншоу); 3 – сухожильный рецептор; 4 – мышечное веретено со спиралевидным рецептором; 5 – γ-мотонейрон; 6 – чувствительные клетки спинномозгового узла; 7 – экстрапирамидные проводники к γ-мотонейрону; 8 – пирамидная система. Двигательный (корково-мышечный) путь. Общая характеристика. Выполнение произвольных движений связано с выработкой плана и программы действия в двигательном анализаторе коры. Кроме того, необходимо, чтобы сформировавшийся здесь импульс произвольного движения достиг соответствующих мышц-исполнителей. Такое проведение нервного импульса от двигательного анализатора коры до поперечно-полосатой мускулатуры осуществляет корково-мышечный или пирамидный путь. Данный путь двухнейронный – состоит из центрального и периферического двигательных нейронов. Центральный двигательный нейрон образован телами нейронов преимущественно прецентральной извилины. Совокупность всех центральных двигательных нейронов называют пирамидной системой. Тела этих клеток располагаются в V слое прецентральной извилины и парацентральной дольки. Впервые они описаны киевским анатомом В.А. Бецом в 1874 г., их называют гигантские клетки Беца. Существует четкое соматическое распределение этих клеток. Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины и парацентральной дольке клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней ее части – верхнюю конечность. В нижней части этой извилины находятся нейроны, посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, 10 гортани, жевательным мышцам. Таким образом, тела нейронов осуществляющие иннервацию отдельных мышечных групп, имеют расположение, обратное расположению частей человеческого тела. Другой особенностью двигательных областей коры является то, что площадь каждой их них зависит не от массы мышц, а от сложности и тонкости выполняемой функции. Особенно велика площадь двигательной области кисти и пальцев верхней конечности, в частности большого, а также губ, языка. Пирамидные клетки расположены не только в прецентральной извилине, также они имеются в задних отделах лобных извилин. Аксоны центральных двигательных нейронов направляются для образования синапса со вторым периферическим двигательным нейроном. Аксоны клеток, расположенных в верхней и средней третях прецентральной извилины носят название кортико-спинальный (корково-спинномозговой) путь. Соответственно, аксоны клеток, лежащих в нижней трети прецентральной извилины, образуют кортико-нуклеарный (корково-ядерный) путь. Аксоны всех этих нервных клеток направляются вниз и кнутри, приближаясь друг к другу, и составляют лучистый венец (corona radiata). Затем пирамидные проводники собираются в компактный пучок, образующий часть внутренней капсулы (capsula interna). Внутренняя капсула – это узкая пластинка белого вещества, расположенная между подкорковыми образованиями, имеющая вид тупого угла. Кортико-спинальный путь образует передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, волокна кортико-нуклеарного пути формируют колено внутренней капсулы. Далее волокна пирамидных клеток проходят в основании ножек мозга, варолиева моста. В пределах мозгового ствола кортико-нуклеарные волокна совершают частичный надъядерный перекрест: часть волокон переходит на противоположную сторону и образует синапсы с нейронами двигательных ядер соответствующих черепно-мозговых нервов. Другая часть остается на своей стороне, образуя синаптические связи с клетками ядер этой же стороны. Исключение составляют ядро XII нерва и нижняя часть ядра VII нерва – на них замыкаются волокна корково-нуклеарного пути только противоположной стороны (т.е. данные волокна совершают полный перекрест). Таким образом, мышцы языка и нижняя половина мимических мышц лица получают только одностороннюю корковую иннервацию от прецентральной извилины противоположного полушария, а другие мышцы (глазодвигательные, жевательные, верхняя группа мимических, мышцы глотки, мягкого неба, голосовых связок, гортани, шеи) обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Поэтому одностороннее поражение кортико-нуклеарного пути проявляется двигательными расстройствами только в мышцах языка и нижней части мимической мускулатуры на противоположной стороне. Двустороннее поражение кортико-нуклеарных путей вызывает двусторонние двигательные расстройства в мышечных группах, иннервируемых и другими черепномозговыми нервами. Кортико-спинальные волокна пирамидной системы на уровне каудальных отделов моста сближаются и на вентральной части продолговатого мозга образуют два макроскопически видимых валика (пирамиды продолговатого мозга). На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон (до 11 80%) переходит на противоположную сторону, а меньшая продолжает идти по своей стороне. В результате в спинном мозге формируется два кортикоспинальных пути. Основным является перекрещенный латеральный кортикоспинальный путь, идущий в боковом канатике. Неперекрещенный прямой кортико-спинальный путь проходит в переднем канатике спинного мозга. На уровне каждого сегмента волокна как прямого, так и латерального кортикоспинальных путей заканчиваются у мотонейронов передних рогов. Прямой кортико-спинальный путь обеспечивает проведение нервного импульса к мотонейронам грудных сегментов, иннервирующих мышцы туловища. Через латеральный кортико-спинальный путь импульсы поступают к мотонейронам всех (в том числе и грудных) сегментов. Таким образом, мышцы конечностей получают одностороннюю корковую иннервацию от прецентральной извилины противоположного полушария, а мышцы туловища обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Этим объясняется тот факт, что при одностороннем поражении кортико-спинального пути в головном мозге (выше перекреста) расстройства произвольных движений возникают в мышцах конечностей на противоположной стороне. Одностороннее поражение кортико-спинального пути в спинном мозге (ниже перекреста) приводит к расстройствам произвольных движений на стороне поражения. Двигательные расстройства в мышцах туловища возможны, но лишь при условии их двустороннего поражения. Периферический двигательный нейрон образован мотонейронами передних рогов спинного мозга и двигательными ядрами черепно-мозговых нервов, а также их аксонами, достигающими мышцы-исполнители через передние корешки, спинальные нервы, сплетения, периферические или черепные нервы. Каждый мотонейрон иннервирует несколько мышечных волокон, которые образуют «двигательную единицу». Большие α-мотонейроны передают возбуждающий и трофический импульс на быстро сокращающиеся двигательные единицы, а малые α-мотонейроны – на медленно сокращающиеся (тонические) двигательные единицы, γ-мотонейроны посылают нервный импульс на мышечные веретена. Постоянная импульсация от γ-мотонейронов на мышечные веретена является необходимым условием для поддержания мышечного тонуса. Таким образом, периферический двигательный нейрон реализуется через эфферентную часть сегментарных рефлекторных дуг спинальных рефлексов, выполняет тонотропную и трофотропную функции. Центральный двигательный нейрон, заканчиваясь на α-и γ-мотонейронах, регулирует эти сегментарные двигательные функции. Поэтому патология корково-мышечного пути в пределах центрального и периферического двигательного нейронов имеет один общий признак – расстройство произвольных движений. В то же время, двигательные расстройства при поражении центрального и периферического двигательного нейрона существенно отличаются по клинической симптоматике. Симптомы поражения периферического двигательного нейрона. Поражение периферического двигательного нейрона на любом его участке (передние рога спинного мозга или двигательные ядра черепно-мозговых нервов, 12 передние корешки, спинномозговые нервы, сплетения, периферические и черепные нервы) приводит к развитию периферического паралича (пареза). Основные симптомы: 1) атрофия (гипотрофия) мышц 2) атония (гипотония) мышц 3) арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов 4) фасцикуляции 5) реакция перерождения или дегенерации Данный симптомокомплекс носит название вялого, или атрофического, паралича. Атрофия (гипотрофия) Возникает вследствие разобщения мышц с иннервирующими их мотонейронами. Денервированная мышца перестает получать постоянные трофические импульсы, необходимые для поддержания нормального обмена. В результате в ней наступают перерождение и гибель мышечных волокон с заменой жировой и соединительной тканью. Атрофичная мышца уменьшается в объеме и теряет свою эластичность; в пораженных нервах и мышцах развиваются изменения электровозбудимости – реакция перерождения или дегенерации. Атония (гипотония) мышц Является следствием «разрыва» соответствующих гамма-петель, идущих в составе поврежденного периферического двигательного нейрона. Мышцы дряблы, вялы, их рельеф не контурируется, суставы «разболтаны», поэтому движения в них избыточны. Так, при мышечной атонии (гипотонии) в руке предплечье свободно прикладывается к плечу, а запястье кисти – к плечевому суставу; на фоне гипотонии в ноге ее можно согнуть в тазобедренном суставе до свободного прикладывания к передней брюшной стенке, а пятки – к ягодице. На стороне мышечной гипотонии в ноге отмечается положительный симптом Оршанского: прижимая колено левой рукой, врач переразгибает колено сильнее, а пятку отрывает от кушетки выше, чем на другой ноге. При выполнении повторных пассивных движений в атоничных мышцах отсутствует ощущение сопротивления. Арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов Обусловлена дефектностью их сегментарных рефлекторных дуг в эфферентной части, которая является конечным общим путем рефлексов и кортико-мускулярного пути. Фасцикуляции Отмечаются только в случае поражения передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов. Реакция перерождения Устанавливается с помощью электромиографии. В норме мышца отвечает сокращением на электрическую стимуляцию иннервирующего ее нерва и самих мышечных волокон. Электровозбудимость нерва и мышцы возникает как на 13 переменный, так и на постоянный ток. Раздражение постоянным током самой мышцы приводит к молниеносному сокращению, причем необходимая для этого сила тока меньше с катода. Различают три вида реакции перерождения: 1) частичная реакция перерождения 2) полная реакция перерождения 3) полная утрата электровозбудимости 1) частичная реакция перерождения характеризуется количественными изменениями электровозбудимости. Реакция нерва и мышцы на оба тока ослаблена, но сохранена, сокращение мышцы при ее раздражении постоянным током – вялое, медленное, а необходимая для этого сила тока становится с катода больше. 2) полная реакция перерождения – на электрическую стимуляцию нерва мышца не реагирует независимо от вида тока. При раздражении самой мышцы переменным током ее сокращение также отсутствует, а при раздражении постоянным током она реагирует вялым червеобразным сокращением. 3) полная утрата электровозбудимости характеризуется «электрическим молчанием» мышцы на раздражение как нерва, так и мышцы, независимо от вида тока. Отсутствие электровозбудимости в этом случае свидетельствует о полном замещении мышечных волокон жировой и соединительной тканью. Симптомы поражения центрального двигательного нейрона. Поражение центрального двигательного нейрона на любом его участке (передняя центральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, вентральная часть ствола, передние и боковые канатики спинного мозга) приводит к возникновению центрального паралича (пареза). В результате нарушается ход нервного импульса к мотонейронам передних рогов спинного мозга (кортико-спинальный путь) или к двигательным ядрам черепных нервов (кортико-нуклеарный путь). Основные симптомы: 1) мышечная гипертония, спастичность 2) гиперрефлексия глубоких и арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов 3) патологические рефлексы 4) защитные рефлексы 5) патологические синкинезии Мышечная гипертония Развивается вследствие перерыва тормозящих влияний на гамма-петлю от коры и ретикулярной формации ствола; в результате возбудимость гамма-петли повышается, а ее деятельность становится расторможенной. Мышцы на ощупь становятся плотными, их рельеф резко контурирован. Пассивные движения совершаются с резким сопротивлением; иногда оно столь выражено, что даже само движение выполнить достаточно трудно (так называемая спастичность). Пирамидный гипертонус имеет два специфических признака: Резкое нарастание сопротивления в начале пассивного движения – феномен «складного ножа»; 14 Неравномерное повышение мышечного тонуса в определенных мышечных группах с формированием характерной позы (Вернике-Манна) и походки (циркумдуцирующая). Феномен «складного ножа» выявляется следующим образом: производят резкое и интенсивное пассивное движение в коленном суставе. При положительном симптоме вначале возникает резко выраженное сопротивление, затем оно исчезает, и нога сгибается в коленном суставе свободно (как при складывании ножа). Неравномерность распределения мышечного гипертонуса проявляется его преобладанием в мышцах-сгибателях руки и разгибателях ноги. Рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и пронирована, кисть и пальцы также согнуты. Нога разогнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, нога «удлинена» и повернута подошвой кнутри. В результате походка носит «циркумдуцирующий» характер – чтобы не задевать носком пола, больной отводит стопу в сторону и описывает полукруг. Формируется поза Вернике-Манна (рука «просит», нога «косит»), характерная для центрального гемипареза. а а – внешний вид больной; б – траектория шагового движения правой нижней конечности больной Гиперрефлексия глубоких и арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов Возникает в результате разобщения их рефлекторных дуг с корой головного мозга. Глубокие рефлексы перестают получать от коры тормозные влияния и поэтому повышаются; кожные рефлексы, не получая от коры облегчающих влияний, уменьшаются или исчезают. Повышение глубоких рефлексов характеризуется увеличением амплитуды ответного движения, расширением рефлексогенной зоны и, наконец, появлением клонусов (крайняя степень повышения рефлексов). Клонус представляет собой ритмические непроизвольные сокращения какой-либо мышечной группы, возникающие в результате растяжения сухожилия. Чаще всего удается обнаружить клонус стопы и коленной чашечки. 15 Клонус коленной чашечки определяют следующим образом: пациент лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач захватывает коленную чашечку большим и указательным пальцами и с силой смещает ее книзу в сторону голени. В ответ возникает ряд повторных сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы бедра, влекущих за собой ряд ритмичных движений коленной чашечки вверх и вниз. Клонус стопы определяется так: врач сгибает нижнюю конечность больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает своей кистью за нижнюю треть бедра, другой – захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания сильным толчкообразным движением разгибает ее, стремясь сохранить такую позу. В ответ возникает ритмичное сокращение и расслабление икроножной мышцы, а стопа ритмически сгибается и разгибается. Патологические рефлексы Обнаруживаются при поражении пирамидных путей. У здоровых людей они отсутствуют. Различают следующие группы патологических рефлексов: феномены орального автоматизма, патологические кистевые, патологические стопные. Особую группу составляют защитные рефлексы. 1. Феномены орального автоматизма представляют собой автоматические непроизвольные движения, состоящие обычно в вытягивании губ или сосательных движениях в ответ на раздражение различных участков лица. По способу вызывания различают: 1) назо-лабиальный рефлекс – легкий удар молоточком по спинке носа; 2) сосательный – штриховое раздражение или прикосновение к губам молоточком; 3) хоботковый – легкий удар молоточком по верхней или нижней губе; 4) дистанс-оральный – поднесение молоточка к губам с имитацией удара; 5) ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) – штриховое раздражение кожи в области тенара, вызывающее ответное сокращение подбородочной мышцы на стороне раздражения со смещением кожи подбородка кверху. Оральные феномены являются характерным признаком псевдобульбарного паралича – двустороннего центрального паралича мышц, иннервируемых каудальной группой черепно-мозговых нервов (IX, X, XII) за счет двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. Необходимо помнить, что у детей младенческого возраста все они вызываются в норме. 2. Патологические кистевые рефлексы проявляются сгибательными движениями пальцев. Чаще других выявляются следующие рефлексы: 1) верхний рефлекс Россолимо – короткий удар кончиками пальцев врача или молоточком по ладонной поверхности слегка согнутых концевых фаланг II-V пальцев при пронированной кисти пациента. В ответ наблюдается легкое сгибание («кивание») концевых фаланг II-V и большого пальцев; 16 2) верхний симптом Жуковского – молоточком наносят удар по середине ладонной поверхности кисти. Проявляется сгибанием II-V пальцев («кивание») в концевых фалангах; 3) верхний симптом Бехтерева – удар молоточком наносят по тыльной стороне кисти в области первой-второй пястных костей. Проявляется сгибанием II-V пальцев; 4) симптом Якобсона-Ласка – ладонное сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по латеральной части запястно-лучевого сочленения. 3. Патологические стопные рефлексы делятся на две группы – разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). А) Патологические разгибательные стопные рефлексы представляют собой симптом Бабинского и его модификации. 1) симптом Бабинского – вызывается аналогично подошвенному рефлексу, т.е. штриховым раздражением наружного края подошвы. В норме происходит подошвенное сгибание всех пальцев, а при положительном симптоме Бабинского – разгибание (тыльное сгибание) большого пальца и разведение IIV пальцев – так называемый «знак веера». Представляет собой один из наиболее ранних и информативных симптомов дефектности соответствующего пирамидного пути. У детей в первые два года жизни он определяется в норме. В 2-2,5 года этот рефлекс исчезает, вместо него начинает вызываться сгибательный подошвенный рефлекс. 2) симптом Оппенгейма – проведение с нажимом большим пальцем по передневнутренней поверхности большеберцовой кости. 3) симптом Гордона – сжатие рукой врача массы икроножной мышцы. 4) симптом Шеффера – щипковое раздражение или сильное сдавление ахиллова сухожилия. При всех симптомах, как и при симптоме Бабинского, в ответ происходит разгибание большого пальца. Б) Патологические сгибательные стопные рефлексы характеризуются быстрым подошвенным сгибанием («киванием») пальцев в ответ на различные раздражения. 1) нижний симптом Россолимо – короткий удар молоточком или пальцами врач наносит по концевым фалангам пальцев стопы с их подошвенной стороны; 2) нижний симптом Бехтерева – удар молоточком наносят по тыльной поверхности стопы; 3) нижний симптом Жуковского – удар молоточком наносят по подошве под пальцами. Защитные рефлексы Представляют собой непроизвольное отдергивание парализованной конечности в ответ на раздражение. 1) защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа вызывается повторным штриховым раздражением, щипком, прикосновением чем-нибудь холодным к коже подошвы, либо резким подошвенным сгибанием пальцев 17 стопы. В ответ возникает «тройное укорочение» – сгибание парализованной ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе; 2) защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности – в ответ на раздражение верхней половины тела верхняя конечность приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс) или же верхняя конечность разгибается в этих суставах (удлинительный рефлекс). Патологические синкинезии Синкинезии (содружественные движения) – это непроизвольные движения, возникающие на фоне произвольных. Различные физиологические синкинезии можно отметить у здоровых людей. Например, при ходьбе возникают дополнительные движения рук типа «отмашки». Патологические синкинезии – это непроизвольные движения в парализованной конечности, возникающие при выполнении произвольных движений в не парализованных мышечных группах. В основе формирования патологических синкинезий лежит наклонность к иррадиации возбуждения на ряд соседних сегментов своей и противоположной стороны, тормозимая в норме корой. При поражении пирамидных путей эта склонность к распространению возбуждения перестает тормозиться. Различают три вида патологических синкинезий: глобальные, имитационные, координаторные. 1. Глобальные синкинезии – непроизвольные движения парализованных конечностей, возникающие при сильном напряжении мускулатуры здоровых конечностей. Например, больных просят сильно сжимать здоровую кисть в кулак, в ответ возникает непроизвольное «укоротительное» движение в парализованной конечности, которое произвольно пациент выполнить не может. 2. Имитационные синкинезии состоят в том, что парализованная конечность непроизвольно «повторяет» движения здоровой, хотя это же движение произвольно выполнить не удается. 3. Координаторные синкинезии – непроизвольные сокращения паретичных мышц при попытке произвольного сокращения других, функционально связанных с ними мышц. Сюда относится тибиальный феномен Штрюмпеля – больной в положении лежа на спине не может на стороне пареза произвести тыльное сгибание стопы, но когда он сгибает нижнюю конечность в коленном суставе, особенно при сопротивлении, одновременно непроизвольно совершается разгибание в голеностопном суставе. Таблица № 2. Дифференциальная диагностика центрального и периферического параличей ПРИЗНАК Трофика мышц Тонус мышц Глубокие рефлексы ВИД ПАРАЛИЧА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ Атрофия (гипотрофия) Атрофии нет (возможна диффузная нерезко выраженная гипотрофия) Атония (гипотония) Спастическая гипертония (симптом «складного ножа») Отсутствуют (или Повышены, расширена снижаются) рефлексогенная зона (гиперрефлексия) 18 Клонусы Патологические рефлексы Защитные рефлексы Патологические синкинезии Электровозбудимость нервов и мышц Распространенность паралича Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Могут вызываться Вызываются Могут вызываться Могут возникать Изменена (реакция Не нарушена дегенерации) Обычно ограниченная Диффузная (моно- или гемипарез) (сегмен-тарная или невральная) Симптомокомплексы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях. I. Поражение периферического нерва – вялый паралич мышц иннервируемых данным нервом. Возникает при поражении периферических и черепных нервов (невриты, невропатии). Данный тип распределения паралича называется невральный. II. Множественное поражение нервных стволов – признаки периферического паралича наблюдаются в дистальных отделах конечностей. Такую закономерность называют полиневритическим распределением паралича. Такой паралич (парез) связан с патологией дистальных отделов нескольких периферических или черепных нервов (полиневриты, полиневропатии). III. Поражение сплетений (шейного, плечевого, поясничного, крестцового) характеризуется возникновением вялого паралича в мышцах, иннервируемых данным сплетением. IV. Поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков спинного мозга, ядер черепно-мозговых нервов характеризуется возникновением периферического паралича в зоне пораженного сегмента. Поражение передних рогов, в отличие от поражения передних корешков, имеет клинические особенности: - наличие фасцикуляций и фибрилляций - «мозаичность» поражения в пределах одной мышцы - ранние и быстро прогрессирующие атрофии с реакцией перерождения. V. Поражение боковых столбов спинного мозга характеризуется возникновением центрального паралича ниже уровня поражения на стороне очага и утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Обусловлен патологий латерального кортико-спинального пути. В этом случае центральный паралич определяется на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию от сегментов с уровня поражения и ниже. 19 VI. Поперечное поражение спинного мозга (двустороннее поражение пирамидных пучков и серого вещества). При поражении верхних шейных сегментов спинного мозга (C1-C4) будут повреждены пирамидные пути для верхних и нижних конечностей – наступит центральный паралич верхних и нижних конечностей (спастическая тетраплегия). При поражении шейного утолщения спинного мозга будут повреждены пирамидные пути для нижних конечностей, а также мотонейроны передних рогов, иннервирующие верхние конечности – наступит периферический паралич для верхних конечностей и центральный для нижних конечностей (верхняя вялая параплегия, нижняя спастическая параплегия). При поражении на уровне грудных сегментов прерванными оказываются пирамидные пути для нижних конечностей, верхние конечности останутся незатронутыми (нижняя спастическая параплегия). При поражении на уровне поясничного утолщения разрушаются мотонейроны передних рогов, иннервирующие нижние конечности (нижняя вялая параплегия). VII. Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе наблюдается при очагах в одной половине ствола. Характеризуется возникновением центральной гемиплегии на противоположной очагу стороне и паралич какого-либо черепного нерва на стороне очага. Данный синдром носит название альтернирующий. VIII. Поражение внутренней капсулы характеризуется возникновением контрлатерального «синдрома трех геми-»: гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии. IX. Поражение передней центральной извилины характеризуется возникновением центральных монопарезов в зависимости от места расположения очага поражения. Например, брахифациальный паралич при поражении нижней части контрлатеральной прецентральной извилины. Раздражение передней центральной извилины вызывает эпилептические судорожные припадки; судороги могут быть локальными или генерализованными. При локальных судорогах сознание больного сохраняется (такие пароксизмы получили название корковой или джексоновской эпилепсии). Клиническая симптоматика и диагностика двигательных расстройств. Диагностика расстройств движений включает исследование показателей состояния двигательной сферы. Этими показателями являются: 1) двигательная функция 20 ряда 2) 3) 4) 5) видимые изменения мышц мышечный тонус рефлексы электровозбудимость нервов и мышц Двигательная функция Проверяется путем исследования активных (произвольных) движений в поперечно-полосатой мускулатуре. По степени выраженности расстройства произвольных движений подразделяются на параличи (плегии) и парезы. Паралич – это полная утрата произвольных движений в тех или иных группах мышц; парез – неполная утрата произвольных движений, проявляющаяся снижением мышечной силы в пораженных мышцах. По распространенности параличей и парезов различают следующие варианты: - моноплегия или монопарез – расстройство произвольных движений в одной конечности; - гемиплегия или гемипарез – расстройство произвольных движений в конечностях одной половины тела; - параплегия или парапарез – расстройство произвольных движений в симметричных конечностях (в руках – верхняя параплегия или парапарез, в ногах – нижняя параплегия или парапарез); - триплегия или трипарез – двигательные расстройства в трех конечностях; - тетраплегия или тетрапарез – расстройства произвольных движений во всех четырех конечностях. Параличи или парезы, обусловленные поражением центрального двигательного нейрона, обозначаются как центральные; параличи или парезы, вызванные поражением периферического двигательного нейрона, называются периферическими. Методика выявления параличей и парезов включает: 1) наружный осмотр 2) исследование объема активных движений 3) исследование мышечной силы 4) проведение специальных проб или тестов для выявления нерезко выраженных парезов 1) Наружный осмотр позволяет обнаружить или заподозрить тот или иной дефект в состоянии двигательной функции по мимике больного, его позе, переходу из лежачего положения в сидячее, вставанию со стула. Паретичная рука или нога нередко принимает вынужденное положение вплоть до развития контрактур. Так, больного с центральным гемипарезом можно «узнать» по позе Вернике-Манна – сгибательной контрактуре в руке и разгибательной – в ноге («рука просит, нога косит»). Особое внимание обращают на походку больного. Например, «петушиная» походка и степпаж при парезах перонеальной группы мышц. 21 2) Объем активных движений определяется следующим образом. По заданию врача больной сам совершает активные движения, а врач визуально оценивает их возможность, объем и симметричность (слева и справа). Обычно исследуют ряд основных движений в порядке сверху вниз (голова, шейный отдел позвоночника, мышцы туловища, верхние и нижние конечности). 3) Мышечная сила исследуется параллельно с активными движениями. При исследовании мышечной силы пользуются следующим способом: пациенту предлагают выполнить активное движение, далее пациент удерживает конечность в этой позе с максимальной силой, а врач пытается произвести движение в обратном направлении. При этом он оценивает и сравнивает слева и справа степень усилия, которая для этого требуется. Исследование оценивают по пятибалльной системе: мышечная сила в полном объеме – 5 баллов; легкое снижение силы (уступчивость) – 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) – 3 балла; возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) – 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) – 1 балл. При отсутствии активного движения, если не учитывать вес конечности, сила исследуемой мышечной группы принимается равной нулю. При мышечной силе в 4 балла говорят о легком парезе, в 3 балла – об умеренном, в 2-1 – о глубоком. 4) Специальные пробы и тесты необходимо проводить при отсутствии параличей и ясно уловимых парезов. С помощью проб можно выявить мышечную слабость, которую больной субъективно не ощущает, т.е. так называемые «скрытые» парезы. Таблица № 3. Пробы для выявления скрытых парезов Методика выполнения Диагностика Проба Верхняя по Руки вытянуты вперед и установлены ладонями Паретичная Барре* внутрь выше горизонтальной линии – либо на 30-45 опускается Проба "кольца" Панова рука быстрее град., либо максимально высоко; ладони параллельны здоровой, сгибается в друг другу локтевом, лучезапястном I и V пальцы образуют ''колечко", которое врач суставах На стороне пареза легким движением пытается разорвать поочередно на сопротивление разрыву обеих руках "колечка" ослаблено Нижняя по Пациент лежит на спине, его ноги согнуты в коленных Паретичная опускается Барре* суставах под прямым или слегка тупым углом нога быстрее здоровой * После установления конечностей в нужном положении пациент удерживает их с закрытыми глазами Видимые изменения мышц Они могут проявляться при расстройствах движений в виде атрофий и фасцикуляций. Мышечные атрофии (гипотрофии) характеризуются уменьшением объема мышц. Осмотр обычно начинают с паретичных мышц: их сравнивают по объему с симметричными мышцами на другой конечности, измеряют по окружности сантиметровой лентой. 22 Фасцикуляции – это видимые непроизвольные подергивания отдельных частей мышцы, обусловленные спонтанным сокращением группы мышечных волокон. Для их обнаружения необходим тщательный осмотр, в первую очередь, паретичных и гипотрофичных мышц. Фибрилляции, в отличие от фасцикуляций, нельзя обнаружить визуально; они регистрируются только при электромиографии в виде непроизвольных сокращений отдельных мышечных волокон. Фасцикуляции и фибрилляции являются характерными признаками периферического паралича или пареза при поражении периферического двигательного нейрона на уровне передних рогов спинного мозга или двигательных ядер ствола. Мышечный тонус Под термином «мышечный тонус» понимают напряжение, в котором находятся мышцы вне активного движения. Методика исследования мышечного тонуса предусматривает проведение повторных пассивных движений и пальпацию мышц. Пациента просят максимально расслабить мышцы (желательно в лежачем положении) и полностью исключить активную помощь. Врач несколько раз сгибает и разгибает руку в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах, а ногу – в тазобедренном и коленном суставах с обеих сторон. В норме пассивные движения совершаются легко, но с явно ощутимым сопротивлением, примерно одинаковым с обеих сторон; объем пассивных движений полный, пальпаторно в мышцах ощущается легкая упругость, а их рельеф умеренно контурирован. Различают два вида изменений мышечного тонуса: 1) утрата (атония) или снижение (гипотония) 2) повышение (гипертония) Мышечная атония и гипотония являются одними из характерных признаков периферического паралича или пареза, которые поэтому называют также вялыми или атоническими. Мышечная гипертония развивается при центральных параличах или парезах; их принято называть также спастическими. Данное правило имеет одно исключение: внезапное «выключение» пирамидного пути сопровождается в острый период выраженной мышечной гипотонией; со временем гипотония сменяется гипертонией. Рефлексы. Глубокие рефлексы вызываются ударом молоточка по сухожилию (сухожильные) или по надкостнице (периостальные). Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи (кожные) или слизистых (рефлексы со слизистых оболочек). Их рефлекторные дуги замыкаются на уровне сегментов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов. Методика исследования рефлексов требует, прежде всего, максимально полного расслабления исследуемой конечности больного. Это достигается различными способами: отвлечением внимания (больному задают вопросы, просят закрыть глаза и т.д.), приданием конечности наиболее выгодного положения для 23 данного рефлекса, специальными пробами для растормаживания некоторых рефлексов. Каждый рефлекс нужно вызывать по определенной методике. Проверяя рефлекс, врач должен знать характер нормального ответного движения, а также сегменты, нервы и мышцы, обеспечивающие его выполнение. Таблица № 4. Методика вызывания рефлексов Рефлекс и Методика выполнения рефлекторная дуга Удар молоточком по краю надбровной дуги Надбровный Прикосновение кусочком свернутой в виде веретена Корнеальный ваты или мягкой бумаги к роговице Конъюнктивальный Аналогичное прикосновение к конъюнктиве Глоточный (слизистый) Прикосновение трубочку бумажкой к – над радужной свернутой оболочкой в(но не над зрачком) задней стенке глотки Нёбный Прикосновение к мягкому нёбу бумажкой Нижнечелюстной Бехтерева Карпорадиальный Сгибательнолоктевой Смыкание века Глотательное, иногда кашлевое и рвотное движение Поднятие нёбной занавески на стороне Удар молоточка по подбородку при слегка прикрытом раздражения Смыкание рте пациента челюстей Удар молоточка по processus styloideus луча. Рука Сгибание в пациента coгнута под прямым углом или слегка тупым локтевом суставе, углом в локтевом суставе и находится в среднем пронация, положении между пронацией и супинацией, кисть сгибание пальцев свободно лежит на бедре пациента Удар молоточка по большому пальцу врача, давящему Сгибание в на сухожилие двуглавой мышцу в локтевом сгибе. локтевом суставе Рука пациента полусогнута в локтевом суставе, предплечье свободно лежит на его бедре Удар молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча на 1,5-2 см выше olecranon. Рука пациента берется несколько выше локтя за плечо и удерживается в этом положении; предплечье и кисть свободно свисают под прямым или слегка тупым углом Лопаточно-плечевой Удар молоточка по внутреннему краю лопатки. Рука пациента свободно свисает Бехтерева Разгибательнолоктевой Ответная реакция Смыкание века Смыкание века Разгибание в локтевом суставе Приведение и ротация плеча кнаружи Пациент находится в лежачем положении, Сокращение Поверхностные брюшные (кожные) максимально расслаблен. Штриховое раздражение мышц передней слегка заостренным предметом (спичка, рукоятка брюшной стенки Верхний молоточка) наносят на 3-4 пальца выше пупка снаружи на стороне кнутри раздражения Аналогичное штриховое раздражение на уровне пупка Сокращение Средний мышц передней брюшной стенки на стороне Штриховое раздражение над пупартовой связкой Сокращение Нижний раздражения мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения 24 Глубокий брюшной Удар молоточка по краю реберной дуги, несколько кнутри от сосковой линии или костноабдоминальный Бехтерева Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения Разгибание в коленном суставе. Иногда наряду с коленным исследуют аддукторный рефлекс бедра: удар молоточка по внутреннему мыщелку Подошвенное бедренной кости сгибание стопы или по внутреннему краю колена с ответным приведением бедра Коленный Удар молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы над коленной чашечкой. Вызывается двумя способами: а) пациент лежит, врач подводит руку под его колено, согнутое под тупым углом, нога расслаблена; б) пациент сидит глубоко, его ноги свисают. Один из способов растормаживания рефлекса — прием Ендрашика: пациент скрепляет пальцы рук и с силой тянет их в стороны Ахиллов Удар молоточка по ахиллову сухожилию вызывается следующим образом: а) пациент становится коленями на стул или кушетку так, чтобы стопы свободно свисали; б) пациент лежит на животе, врач левой рукой берет за пальцы обе его стопы и удерживает их под прямым углом к голени; в) пациент лежит на спине (модификация Бабинского), его ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах с ротацией ее кнаружи, затем сгибают стопу в тыльном направлении и наносят удар Штриховое раздражение по наружному краю подошвы Подошвенное снизу вверх с некоторым нажимом, с усилием к концу сгибание пальцев раздражения. Нога пациента лежит на постели стопы, иногда дополнительно за ним следует энергичное Штриховое раздражение кожи внутренней Поднятие кверху отдергивание поверхности бедра яичка на стороне всей ноги раздражения Подошвенный Кремастерный Основным критерием оценки рефлексов является их симметричность. Поэтому один и тот же рефлекс целесообразно вызывать справа и слева и сразу же проводить их сравнение по выраженности активного движения. Сила и точность удара молоточком, а также положение конечности должны быть одинаковыми слева и справа. Изменение рефлексов проявляются в следующих вариантах: 1) утрата или снижение (арефлексия или гипорефлексия) 2) повышение (гиперрефлексия) 3) патологические рефлексы Изменения рефлексов возникают, прежде всего, при параличах или парезах, причем характер рефлекторных расстройств зависит от уровня поражения кортико-мускулярного пути. Так, арефлексия и гипорефлексия глубоких и поверхностных рефлексов свидетельствуют о поражении периферического двигательного нейрона кортико-мускулярного пути. Гиперрефлексия глубоких рефлексов, особенно односторонняя, в сочетании с арефлексией или гипорефлексией поверхностных брюшных и патологическими рефлексами являются наиболее ранним признаком дефектности соответствующего 25 пирамидного пути, часто при отсутствии ясно уловимых парезов («пирамидная недостаточность»). 26 Тема 2 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА. ТИПЫ И ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛИ. Понятие рецепции и ощущения. Виды рецепторов. Виды чувствительности. Все восприятия воздействий внешней и внутренней среды объединяются понятием рецепция, (совокупность афферентных систем). Разные слои кожи, и наружные слизистые оболочки содержат большое число нервных волокон, которые своим концом входят в особые эпителиальные структуры, имеющие форму колбы, диска, луковицы и т.д. Эти концевые аппараты дендритов клеток спинальных ганглиев являются рецепторами. Характер ощущений Рецепторы и характер ощущений Рецепторы Примечание Боль Свободные нервные окончания Холод Колбы Краузе Тепло Окончания Руффини Прикосновение и легкое давление Тельца Мейсснера, диски Меркеля, рецепторы волосяного фолликула Тельца Фатера-Пачини, тельца Гольджи-Маццони Рецепторы мышечных веретен Глубокое давление Растяжение мышц 100-200 на 1 см кв. кожи. Внутренняя поверхность щеки лишена болевых рецепторов В слизистой глаза отсутствуют холодовые рецепторы. Наибольшее число – на кончиках пальцев и языка, ладонях и подошвах. Но не всякое раздражение, проводимое в пределы центральной нервной системы, ощущается; понятие о рецепции более широкое, чем понятие о чувствительности. Например: сигналы от опорно-двигательного аппарата поступают в мозжечок, они регулируют мышечный тонус, участвуют в координации движений, но импульсы от них не приводят к ощущениям. После восприятия раздражения нервные клетки перерабатывают импульсы и передают в кору головного мозга, здесь начинает действовать комплекс корковых нервных клеток, который входит в процесс сознания, возникает ощущение. Эти ощущения называют общей чувствительностью. В зависимости от места возникновения раздражения чувствительность делится на следующие виды: 1. Поверхностная или экстероцептивная чувствительность (экстерорецепторы расположены в коже, в слизистых оболочках). Выделяют следующие формы поверхностной чувствительности: Болевая; Температурная (холодовая, тепловая); Тактильная. 27 Чувствительность Экстерорецепторы делятся на: контактрецепторы, воспринимающие раздражения, наносимые непосредственно на ткани организма; дистантрецепторы воспринимают раздражение на расстоянии (звуковые, световые, обонятельные). 2. Глубокая чувствительность (проприорецепторы, заложены в глубоких тканях: мышцах, сухожилиях, суставных поверхностях). Сюда относят: Мышечно-суставное чувство; Вибрационное чувство; Чувство давления. 3. Интероцептивная чувствительность возникает при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов, связана с вегетативной иннервацией и мало осознается. Разным видам рецепции соответствуют системы анализаторов, которые включают специфические рецепторы на периферии, нервные проводники и корковые отделы. - Болевая Экстероцептивная - Температурная (поверхностная) - Тактильная - Мышечно-суставное чувство - Вибрационное чувство Простая Проприоцептивная - Чувство давления и веса (глубокая) Общая - Кинестезия кожи - Неосознаваемая (мозжечковая) Интероцептивная - Чувство локализации - Двухмерно-пространственное чувство Сложная - Стереогноз - Дискриминационная - Зрительная - Слуховая Специальная - Вкусовая - Обонятельная На основании биологических данных различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Система протопатической чувствительности служит для проведения и восприятия сильных резких раздражений: грубых, болевых и температурных. Волокна, проводящие эти раздражения, почти не покрыты миелиновой оболочкой (безмиелиновые), имеют небольшую скорость проведения импульса, связаны преимущественно с ретикулярной формацией ствола головного мозга, зрительным бугром, При их раздражении возникает длительный скрытый период перед 28 возникновением ощущения, нечеткая локализация, взрывчатость восприятия ощущения. Эпикритическая система связана с корой головного мозга. Она служит для тонкого распознавания качества, характера, степени, локализации раздражения. Сюда относят осязание, различие тонких температурных колебаний, формы предмета, места нанесения раздражения. Некоторые считают, что эпикритическая чувствительность оказывает тормозящее влияние на подкорковую протопатическую чувствительность. Волокна, проводящие эпикритическую чувствительность, имеют толстую миелиновую оболочку, и проводят импульсы с большой скоростью. Методы исследования различных видов чувствительности: 1. Тактильная чувствительность или чувство осязания исследуется путем легкого прикосновения к коже ваткой, мягкой кисточкой или бумагой. Площадь прикосновения не должна превышать 1 см2. Больного просят закрыть глаза, и при ощущении прикосновения говорить «да», сравнивают ощущения на симметричных участках тела. 2. Исследование болевой чувствительности начинаются с жалоб. К числу самых частых жалоб относят жалобу на боль. В ходе расспроса необходимо выяснить характер боли (острая, тупая, стреляющая, ноющая, колющая, жгучая, пульсирующая), ее локализацию и распространенность, является ли она постоянной или возникает периодически. Подобным образом могут быть охарактеризованы так называемые парестезии. Исследование производят путем прикосновения к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро», сравнивают ощущения на симметричных участках тела. 3. Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителя пользуются пробирками с горячей и холодной водой. Иногда можно воспользоваться металлическими предметами с высокой и малой теплопроводностью. Сначала выясняют отличает ли больной теплое от холодного. Затем сравнивают интенсивность восприятия температурных раздражений на разных участках кожной поверхности, находят границу пониженной или утраченной температурной чувствительности. 4. При исследовании суставно-мышечного чувства больному производят пассивные движения в суставах при закрытых глазах и просят определить направление производимого движения (вверх - вниз, кнаружи – кнутри). 5. Для исследования вибрационного чувства пользуются камертонами низкой частоты. Ножку вибрирующего камертона надо поставить на костный выступ. Определяют если ощущение вибрации, ее продолжительность и интенсивность. Интенсивность выясняют путем сравнения на симметричном участке. В норме вибрация ощущается в течение 9-11 сек. 6. Чувство давления и веса. Обследуемый должен отличить давление от прикосновения и отметить разницу степеней оказываемого давления. Чувство веса определяют набором гирек помещаемых на ладонь вытянутой руки обследуемого. В норме улавливается разница масс груза в 10%. 7. Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а больного просят определить направление перемещения. 29 8. Чувство локализации проверяют нанесением на разные участки тела тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В норме обследуемый указывает это с точностью до 1 см. 9. При исследовании двумерно-пространственного чувства врач рисует тупым предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры (круг, крест); больной должен распознать их с закрытыми глазами. 10. Дискриминационное чувство исследуют при помощи циркуля Вебера. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи, выясняют у больного, различает ли он оба прикосновения или воспринимает их как одно. Минимальное расстояние, при котором раздражение воспринимается двойным, неодинаково на разных участках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка до 6070 мм в лопаточной области). 11. Стереогностическое чувство проверяют путем ощупывания больным знакомого предмета с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку и т.д.). Анатомия физиология проводников поверхностной чувствительности. Ход проводников болевого и температурного чувства. Первый нейрон, как и других трактов общей чувствительности, представлен клеткой спинального ганглия с ее Т-образно делящимся дендраксоном. Периферический отросток этой клетки в составе спинального нерва, сплетения, периферического нервного ствола идет к соответствующему дерматому (зона иннервации кожи от одного сегмента спинного мозга). Аксон клетки межпозвонкового ганглия образует спинномозговой нерв и задний корешок, затем входит в вещество спинного мозга и в основании заднего рога образует синапс со вторым нейроном чувствительного пути. Аксон 2-го нейрона переходит через переднюю серую спайку в боковой канатик спинного мозга, причем переход происходит не строго вертикально, а косо вверх на 1-2 сегмента выше. Это имеет значение для определения уровня поражения. Особенность расположения волокон поверхностной чувствительности в боковых канатиках спинного мозга называется закон эксцентрического расположения более длинных проводников (волокна от нижних конечностей расположены латерально, от верхних конечностей медиально). Данный закон имеет значение при диагностике спинальных опухолей. Для экстрамедуллярных опухолей характерен восходящий тип расстройств чувствительности, для интрамедуллярных – нисходящий тип расстройств чувствительности. В боковом канатике аксоны 2-го нейрона идут в пучке с остальными аксонами через спинной мозг и мозговой ствол. В области варолиевого моста чувствительные проводники поверхностной и глубокой чувствительности объединяются в медиальную петлю и заканчиваются в вентролатеральном ядре зрительного бугра (которое является третьим нейроном). Поэтому этот путь называется спиноталамический. Аксоны 3-го нейрона далее идут к заднему бедру внутренней капсулы, где располагаются позади пирамидного тракта, образуя таламокортикальный тракт. Затем волокна пучка веерообразно расходятся (corona radlata) и достигают коры постцентральной извилины. Проекция проводников в коре при постцентральной извилине обратная расположению частей тела (аналогична проекции проводников двигательного 30 анализатора). Площадь иннервации для дистальных отделов руки и ноги больше, чем для проксимальных отделов конечностей. Общая характеристика пути проводников болевой и температурной чувствительности. 1. Афферентный 3-х нейронный путь. 2. Перекрещенный путь (раздражения от правой стороны воспринимается левым полушарием и наоборот). 3. Перекрест совершают аксоны II нейронов на уровне спинного мозга. Анатомия и физиология проводников глубокой чувствительности. Ход проводников глубокой и тактильной чувствительности. Первый нейрон — биполярная клетка спинального ганглия. Дендрит заканчивается в спиралевидном рецепторе веретена мышцы или в рецепторе сухожилия Гольджи (мышечно-суставное чувство), или в рецепторах в виде телец Мейсснера в коже и глубоких тканях. Аксоны в составе заднего корешка вступают в задний канатик спинного мозга своей стороны, образуют пучки Голля и Бурдаха и поднимаются вверх до продолговатого мозга. Вновь поступающие волокна оттесняют кнутри ниже лежащие. Поэтому в медиально расположенном пучке Голля проходят волокна для ног, Бурдаха – для туловища, рук. Заканчиваются аксоны первых нейронов в продолговатом мозге – ядрах Голля и Бурдаха. Здесь находятся тела вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов совершают перекрест на уровне нижних олив продолговатого мозга. После перекреста пучок аксонов вторых нейронов присоединяется к проводникам болевой температурной чувствительности, и идет в составе медиальной петли. Заканчиваются волокна в вентро-латеральном ядре таламуса, где лежат тела третьих нейронов. Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы, лучистый венец, и заканчиваются в постцентральной извилине. Проекция проводников в коре постцентральной извилины обратная расположению частей тела (аналогична проекции проводников двигательного анализатора). Общая характеристика пути проводников мышечно-суставного, вибрационного и тактильного чувства 1. Афферентный 3-х нейронный путь. 2. Перекрещенный (раздражения от правой стороны воспринимается левым полушарием и наоборот) путь. 3. Перекрест совершают аксоны II нейронов на уровне продолговатого мозга. Виды расстройств чувствительности. 1. Полная утрата какого-либо вида чувствительности: Анестезия (тотальная) — утрата всех видов чувствительности; Термоанестезия — утрата температурной чувствительности; Анальгезия — утрата болевой чувствительности; Астереогноз – утрата способности узнавать предметы на ощупь; 31 Батианестезия – утрата мышечно-суставного чувства. 2. Понижение чувствительности — гипестезия. 3. Повышенная чувствительность — гиперестезия, возникает при чрезмерном раздражении чувствительных проводников. 4. Гиперпатия – своеобразный вид расстройства чувствительности, характеризующийся повышенным порогом восприятия боли, наличием скрытого периода, не точной локализацией, длительным периодом последействия. Может возникать при раздражении периферического нерва, при симпаталгии, поражении задних столбов, зрительного бугра, коры головного мозга. В основе гиперпатии лежит нарушение аналитической корковой функции. 5. Диссоциация (расщепление) — расстройство чувствительности, характеризующее изолированным нарушением одних видов чувствительности при сохранности других. 6. Дизестезия — извращение восприятия раздражения (например, прикосновение ощущается как боль, тепло как холод и т.д.). 7. Полиестезия — расстройство чувствительности, характеризующееся восприятием одного раздражения как множественного. 8. Синестезия — расстройство чувствительности, характеризующееся восприятием раздражения не только в месте нанесения, но и в симметричном участке тела. 9. Раздвоение болевого ощущения – при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль. Виды нарушений чувствительности. Раздражение чувствительных Выпадение функций проводников чувствительных проводников Парестезии Врожденное отсутствие чувства боли (аналгезия) Гиперестезия Анестезия Боли Местные (локальные) Проекционные Иррадиирующие Отраженные (рефлекторные) Реактивные: - фантомные; - каузалгия; - боли в области анестезии. Гипестезия Извращение функций чувствительных проводников Дизестезия Полиестезия Раздвоение болевого ощущения Диссоциация Гиперпатия Синестезия Астереогноз Описательная классификация болей. Нейропатофизиологические, нейрохимические и психологические аспекты боли. 32 Описательная классификация болей. Боль – неприятное чувство и эмоциональные переживания, связанные с реальным или предполагаемым повреждением тканей организма, мобилизующие различные функциональные системы для его защиты от патологического фактора, возникают в организме в результате различных патологических процессов. Наиболее выраженные болевые проявления бывают при поражении периферических нервов, задних чувствительных корешков, корешков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и головного мозга и зрительных бугров. По локализации боли подразделяются на: Местные; Проекционные; Иррадиирущие; Отраженные. При местных болях локализация болевых ощущений совпадает с локализацией патологического процесса. Проекционные боли не совпадают с очагом первичного раздражения, а проецируются на периферию поражения. Например, при травме проксимального отдела нерва, поражении нервного корешка боль проецируется в зону периферической иннервации нерва. Иррадиирущие боли связаны с распространением раздражения с одной ветви, вовлеченной в процесс на другие, свободные от непосредственного воздействия патологического процесса. Так могут, в частности, распространяться боли по всем ветвям тройничного нерва при поражении лишь одной из них. Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Боли могут распространяться в зоны соответствующих дерматомов (висцеро-сенсорный феномен), которые называются зонами Захарьина-Геда. Например: при стенокардии возникает боль в левой руке. Примерами реактивных болей могут служить каузалгия, фантомная боль, анестезия в области иннервации перерезанного нерва. Каузалгия (болезнь Вейр-Митчелла) характеризуется возникновением интенсивных и мучительных болей жгучего характера. Она характерна для частичных повреждений чаще всего срединного и большеберцового нервов. Фантомная боль возникает у людей после ампутации конечности или ее части: раздражение нервов, содержащих продолжение волокон от ампутированного фрагмента конечности в культе (неврома и т.д.) вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечностей. При перерезке нерва в зоне нарушения чувствительности может возникать боль – анестезия долороза, которая связана с раздражением центрального отдела нерва, передающего раздражение в кору. Ощущение в данном случае проецируется в области иннервации данного нерва. Ноцицептивная и антиноцицептивные системы. Острая и хроническая боль. Выделяют острую и хроническую боль. Это подразделение отражает не только временной фактор, но и различие в происхождении, подходах к лечению, прогнозе. 33 Острая боль – это сигнал о неблагополучии, вызванный травмой, инфекцией, воспалительным процессом, она легко уменьшается под воздействием анальгетиков. Хроническая боль продолжается дольше обычного заживления (больше 6 месяцев). Она теряет приспособительное значение и может становиться болезнью, в происхождении которой имеет значение не только первичный патологический процесс, но и функциональные сдвиги в нервной системе или психологические изменения. В настоящее время большое значение придается хронической боли. Хроническая боль может быть связана с хроническим патологическим процессом в каком-либо органе или с повреждением в соматосенсорной нервной системе – периферическая или центральная боль, сопровождающаяся дисфункцией центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем. В ряде случаев периферический болевой раздражитель устранить удается, а дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем остается, и приобретает самостоятельное значение в развитии хронической боли. Важнейшими условиями для этого процесса являются особенности личности (тревожность, депрессия, низкий болевой порог). Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов). Интенсивность боли в целом соответствует тяжести основного заболевания. Воздействие на причину (применение НПВС) или местная анестезия приводят к уменьшению боли. Ноцицептивная система представлена болевыми рецепторами и всеми отделами чувствительных путей. Основные медиаторы болевых систем: субстанция Р, кальцитонин, интерстициальный пептид (в болевых системах органов брюшной полости). Боль (ноцицепция) активизирует противоболевую (антиноцицептивную) систему. Основные структуры антиноцицептивной системы: ядра гипоталамуса, шва мозга, перивентрикулярные ядра, серое вещество вокруг водопровода. Нейротрансмиттерами этой системы являются эндорфины, серотонин, норадреналин. Болевая стимуляция образований антиноцицептивной системы активизирует направляющие в задние рога спинного мозга, тормозящие пути, которые подавляют выделение болевых трансмиттеров. Классические примеры хронической боли: постгерпетическая невралгия тройничного нерва, каузалгия, фантомные боли. Типы расстройств чувствительности. 1. Поражение ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, могут быть боли, парестезии, а также паралич или парез мышц, иннервируемых пострадавшим нервом. Тип расстройства чувствительности невральный. 2. Множественное поражение периферических нервов (наблюдается при полиневритах). Тип расстройства чувствительности – полиневритический. Возникающие при этом чувствительные нарушения характеризуются: дистальным характером распределения по типу «перчаток» и 34 «носков»; нарастанием глубины расстройств в дистальном направлении; симметричностью чувствительных нарушений Чувствительным расстройствам сопутствуют боли и парестезии, нередки параличи и парезы также с дистальным распределением. 3. Поражение сплетений проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности, боли, парестезии, парезы мышц в зоне иннервации сплетений. 4. Поражение задних спинальных корешков характеризуется утратой всех видов чувствительности в соответствующем дерматоме. При поражении одного корешка нарушений чувствительности не бывает, так как зоны иннервации корешков перекрываются. На туловище чувствительные расстройства имеют вид поясов, на конечностях вид продольных полос. Характерно возникновение болей и парестезии. Данный тип чувствительных расстройств называется корешковый. Вовлечение в процесс спинального ганглия характеризуется появлением герпетических высыпаний в зоне иннервации соответствующего корешка. 5. Поражение заднего рога характеризуется диссоциированными расстройствами чувствительности, так как вступают в задний рог лишь волокна болевой и температурной чувствительности, а волокна мышечно-суставного чувства входят в задний столб. В результате возникает температурная и болевая анестезия на стороне поражения при сохранности тактильной и мышечносуставного чувства (диссоциация). Это сегментарно-диссоциированный тип чувствительных расстройств. Боли и парестезии не характерны. Двигательные расстройства не характерны. 6. Поражение передней серой спайки характеризуется возникновением симметричной диссоциированной анестезии. При локализации очага в передней серой спайке спинного мозга на уровне нижне-шейных и грудных сегментов – расстройства чувствительности напоминают рисунок «куртки». Диссоциированная анестезия такой локализации встречается при сирингомиелии (очаги эндогенного разрушения глии с распадом и образованием полостей в сером веществе спинного мозга), при сосудистых заболеваниях спинного мозга, при интрамедуллярных опухолях. Это так же сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности. 7. Поражение задних столбов спинного мозга приводит к нарушению мышечно-суставного чувства, вибрационной и тактильной чувствительности на стороне очага (при интактной болевой и температурной) по проводниковому типу – от уровня поражения вниз до последних сегментов включительно. Часто сопровождается возникновением гиперпатии. Обычно обнаруживается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе. 8. Поражение боковых столбов клинически проявляется утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу стороне ниже уровня поражения (проводниковый тип), а также возникновением центрального паралича на стороне поражения. 9. Поражение одной половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне поражения выпадает суставно-мышечное чувство по проводниковому типу и выявляется центральный паралич; на противоположной – выпадение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу. 35 10. Поражение поперечника спинного мозга характеризуется выпадением всех видов чувствительности ниже уровня поражения (по проводниковому типу) и развивается центральный паралич ниже уровня поражения. Граница патологического очага поднимается на два сегмента выше, учитывая то, что перекрест волокон поверхностной чувствительности происходит косо на протяжении 2-3 сегментов. 11. Поражение мозгового ствола характеризуется возникновением альтернирующих синдромов: на стороне поражения выявляется дефектность определенного черепно-мозгового нерва, а на противоположной стороне – утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, а также центральные параличи или парезы по гемитипу. При органических поражениях граница не доходит 2-3 см до вертикальной линии. При очагах в продолговатом мозге кроме спиноталамического пучка вовлекается так же ядро V пары. Поэтому анестезия на лице возникает на своей стороне, а гемианестезия конечностей и туловища на противоположной стороне. Данный синдром носит название альтернирующая гемианестезия. 12. Поражение медиальной петли после полного слияния чувствительных путей в мосту и в ножках мозга характеризуется возникновением анестезии на противоположной стороне тела, сенситивной атаксии на противоположной стороне тела, а также при вовлечении в процесс пирамидного тракта гемипареза на противоположной стороне. 13. Поражение зрительного бугра характеризуется возникновением гемианестезии, гемиатаксии в противоположных конечностях. За счет поражения подкорковых зрительных центров возникает гемианопсия противоположных полей зрения. Синдром трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Характерны также таламические боли в противоположной половине тела, гиперпатия. 14. Поражение внутренней капсулы вызывает утрату всех видов чувствительности по проводниковому типу в сочетании с гемиплегией и гемианопсией. 15. Очаги в области corona radiata вызывают при локализации очага ближе к внутренней капсуле – гемианестезии, и моноанестезии – при локализации очага ближе к коре головного мозга. 16. Поражение постцентральной извилины характеризуется возникновением коркового варианта чувствительных расстройств, когда возникает утрата всех видов чувствительности в руке или ноге в зависимости от локализации патологического очага в постцентральной извилине. При распространении патологического очага на верхнюю и нижнюю теменные дольки нарушаются сложные виды чувствительности: стереогноз, расстройства дискриминационного чувства и т.д. 17. Функциональный тип нарушения чувствительности возникает у людей с неврозами, истерией. Распределение чувствительных расстройств не соответствует не одному из органических типов и определяется личными представлениями пациента о территории и характере чувствительных расстройств. Раздражение постцентральной извилины (опухоль, рубец, арахноидальная киста) характеризуется возникновением приступов парестезии в противоположной стороне тела (сенсорный тип парциальной эпилепсии Джексона). Парестезии 36 могут распространяться на всю противоположную половину тела и заканчиваться общим судорожным припадком. Типы распределения чувствительных нарушений. 1. Периферические типы: A) невральный тип (нарушение всех видов чувствительности в зоне пострадавшего нерва); Б) полиневритический тип (нарушение всех видов чувствительности в симметричных дистальных отделах конечностей); B) корешковый тип (расстройство всех видов чувствительности в зоне соответствующего дерматома, иннервируемого данным корешком). 2. Спинальные типы: А) сегментарно-диссоциированный тип (выпадение болевой, температурной чувствительности при сохранности глубокой и тактильной в зоне иннервации соответствующего сегмента спинного мозга); Б) проводниковый тип (нарушение чувствительности на теле ниже уровня поражения). 3. Церебральные типы: А) проводниковый тип (расстройство чувствительности на противоположной половине тела - гемианестезия, альтернирующая гемианестезия); Б) корковый тип (моноанестезии, зона чувствительных нарушений зависит от размеров очага в постцентральной извилине). 37 Тема 3 ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА И СИМПТОМЫ ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ. Строение и основные связи экстрапирамидной системы В период, когда кора головного мозга еще не была развита, экстрапирамидная система была главным двигательным центром, определяющим поведение животного. Чувствительные импульсы из зрительного бугра перерабатывались в двигательные и направлялись к мускулатуре, так осуществлялись движения тела, поддержание мышечного тонуса. В процессе эволюции ведущая роль в движениях переходит к коре головного мозга и пирамидной системе. У человека возникают целенаправленные действия с тонкой дифференцировкой отдельных движений. Экстрапирамидная система перешла в подчиненное положение, но не утратила своего значения. Она создает у человека состояние готовности к действию, необходимой для быстрого осуществления движения, контролирует позу, мышечный тонус. Термином «экстрапирамидная система» обозначают подкорковые и стволовые внепирамидные образования и двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга. Экстрапирамидная система состоит из следующих образований: Подкорковый уровень: хвостатое ядро (nucleus caudatus) и nucleus lentiformis, которое состоит из наружного ядра - скорлупа (putamen) и двух внутренних – бледный шар (globus pallidus), субталамическое тело Льюиса. Они расположены в области зрительных бугров. В области мозгового ствола: черная субстанция (substantia nigra), красное ядро, чепец четверохолмия, ядра Даркшевича, ретикулярная формация ствола (сетевидное образование); Участки коры головного мозга: лобные доли. По функциональному значению эти образования делятся на striatum или neostriatum, филогенетически более новое образование, которое включает: хвостатое ядро (nucleus caudatus) и скорлупу (putamen). Филогенетически более старым является pallidum или paleostriatum, включающий бледный шар (globus pallidus). К этой же системе относятся субталамическое тело Льюиса, черная субстанция (substantia nigra), красные ядра. Составные части экстрапирамидной системы соединяются посредством проводников, многие их которых проходят через зрительные бугры. Через зрительные бугры осуществляется связь подкорковых ядер с корой головного мозга. Эти связи образуют замкнутые нейронные круги, объединяющие многочисленные экстрапирамидные образования подкорковых отделов, мозгового ствола, коры больших полушарий мозга в единые функциональные системы. От коры передней зоны лобной доли через лучистый венец, переднюю ножку внутренней капсулы направляются пучки волокон к подкорковым ганглиям и ядрам ствола. Хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар связаны с нижерасположенными клетками мозгового ствола, ретикулярной формацией. От ядер ствола берут начало пучки волокон, которые следуют к передним рогам спинного мозга и заканчиваются на α- и γ-мотонейронах. Это ретикуло38 спинальный тракт, вестибуло-спинальный, руброспинальный (монаковский), текто-спинальный тракты, медиальный продольный пучок. Таким образом, экстрапирамидная система располагается от коры до нижних отделов спинного мозга и представляет собой длинную колонку нервных клеток с большим количеством нервных волокон на протяжении всего головного и спинного мозга. Экстрапирамидная система связана с пирамидными образованиями и системой координации по своей функции. Она участвует в формировании мышечного тонуса и позы. Экстрапирамидная система подготавливает скелетную мускулатуру в каждое мгновение воспринимать возбудительные и тормозные импульсы. Нарушение в одном из звеньев, регулирующих деятельность экстрапирамидной системы, может привести к появлению особой формы повышения мышечного тонуса или к развитию гиперкинезов. Основными синдромами экстрапирамидных нарушений являются: акинетико-ригидный и гипотонически-гиперкинетический синдромы. Гипокинетически-гипертонический синдром (амиостатический, гипокинетически-гипертонический, паллидонигральный акинетико-ригидный синдром). Этот синдром в классической форме наблюдается при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма. Описал в 1817 году английский врач Паркинсон и назвал дрожательный паралич. Частота заболевания до 140 на 100 тыс. населения, резко увеличивается с возрастом. Чаще всего заболевание начинается с 55-60 лет. Выделяют болезнь Паркинсона, которая имеет наследственный характер и вторичный паркинсонизм, который может быть обусловлен инфекционным, травматическим, токсическим, сосудистым, опухолевым процессом. Основные формы паркинсонизма. Идиопатический паркинсонизм – болезнь Паркинсона Идиопатический паркинсонизм–плюс (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь диффузных телец Леви, кортикобазальная дегенерация) Симптоматический паркинсонизм – лекарственный, сосудистый, посттравмати-ческий, токсический, паркинсонизм при опухолях мозга и гидроцефалии Паркинсонизм при наследственных дегенеративных заболеваниях ЦНС – гепатолентикулярная дегенерация, спиноцеребеллярные атаксии, семейная кальцификация базальных ганглиев и др. На долю болезни Паркинсона приходится 80% всех случаев заболевания. Патогенез На уровне подкорковых ядер и ствола головного мозга передача возбуждения осуществляется с помощью нейротрансмиттеров или нейромедиаторов – дофамин, норадреналин, ацетилхолин, серотонин, ГАМК. В зависимости от медиатора выделяют различные нейротрансмиттерные системы: 39 дофаминэргическую, холинэргическую, норадренэргическую, серотонинэргическую, ГАМКэргическую. Дофамин синтезируется в телах дофаминэргических нейронов черной субстанции. В виде гранул он транспортируется в хвостатое ядро, в стриатум, полосатое тело. Ацетилхолин образуется во вставочных нейронах полосатого тела. В голубом пятне располагаются адренэргические нейроны и в ядрах шва ствола мозга – серотонинэргические. Нигростриарные связи (связи между черной субстанцией и полосатым телом) являются сложной системой и в них могут возникать разнообразные нарушения. При паркинсонизме возникает дегенерация дофаминэргических нейронов черной субстанции, поражаются связи черной субстанции со скорлупой, хвостатым ядром (striatum), т.е. нигростриарные связи, страдают дофаминэргические пути к коре мозга, к спинному мозгу. При паркинсонизме нарушается, но в меньшей степени, обмен норадреналина и серотонина, это свидетельствует о поражении адрен- и серотонинэргических нейронов, располагающихся в голубом пятне и в ядрах средней линии ствола головного мозга. Таким образом, в основе развития паркинсонизма лежит резкое уменьшение количества дофамина в черной субстанции и полосатом теле, страдает дофаминэргическая нигростриарная система. В норме уровень дофамина в этих образованиях в сотни раз выше, чем в других структурах мозга. Снижается активность дофаминэргической системы и происходит усиление подавляемой дофамином холинэргической системы, контролирующей движения. Нарушается контроль хвостатого ядра над ретикулоспинальными связями, что приводит к нарушению регуляции мышечного тонуса через гаммамотонейроны спинного мозга. В меньшей степени страдают серотонинэргические и адренэргические системы. Проявления паркинсонизма обусловлены тем, что имеется недостаток дофамина в хвостатом ядре, куда он поступает из черной субстанции. В результате усиливаются облегчающие влияния, идущие из коры и бледного шара к мотонейронам спинного мозга. Норадренэргические пути из голубого пятна к коре страдают в меньшей степени. На поздних стадиях заболевания возникает деменция, что связывают с патологическими изменениями в ацетилхолиновых системах коры головного мозга. Клинические проявления акинетико-ригидного синдрома: Характеризуется тремя основными признаками – гипокинезия, ригидность, тремор. Гипокинезия (олигокинезия) – малая двигательная активность, проявляющаяся следующими признаками: амимичное маскообразное лицо, взор неподвижен, как будто устремлен в одну точку, редкое мигание бедная жестикуляция, 40 туловище и голова несколько наклонены кпереди, ноги согнуты в коленных суставах, руки слегка согнуты в локтевых суставах, прижаты к туловищу – поза «просителя», имеется наклонность к застыванию в одной позе, симптом воздушной подушки (больной может лежать в постели с согнутой вперед головой), активные движения совершаются медленно (брадикинезия), больной ходит мелкими шагами, при ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез), акинезия (неспособность больного самостоятельно начать движение), сами движения уменьшены по объему и замедлены, возникает ощущение сковывания, микрография (мелкий почерк), речь монотонная, ахейрокинез – отсутствие содружественных движений рук, парадоксальные кинезии (больной с трудом ходит, но вдруг быстро поднимается по лестнице, как бы догоняя свой центр тяжести), могут быть пропульсии (больной не может остановиться при ходьбе и падает), ретропульсия (если больного слегка подтолкнуть в грудь, он начинает двигаться назад), латеропульсия (вынужденное движение в сторону). Это связано с тем, что перемещение центра тяжести у больного не вызывает реактивного сокращения мышц спины. Мышечная ригидность – своеобразное сопротивление пассивным движениям. Мышечная ригидность отличается от пирамидной спастичности тем, что держится не только в первый момент, но сохраняется во всех фазах растяжения мышцы. Конечность как бы застывает в той позе, которую придают ей путем совершения пассивных движений. Такое изменение тонуса называют пластический тонус - восковая ригидность. При исследовании пассивных движений обнаруживается прерывистость, ступенчатость сопротивления мышц симптом «зубчатого колеса». Гипокинезия и ригидность могут наблюдаться изолированно, но часто к ним присоединяется дрожание (тремор покоя) пальцев рук, кистей, нижней челюсти. Этот ритмичный тремор в пальцах напоминает счет монет, при движении исчезает. Чаще страдают пальцы рук, нижняя челюсть, язык, губы, ноги. Вегетативные расстройства: сальность лица, шелушение кожи, гиперсаливация, Нарушения психики: склонность к приставанию (акайрия), навязчивое стремление задавать одни и те же вопросы, повторно обращаться по незначительным поводам, навязчивость, слабодушие, депрессия. Прогноз: заболевание неуклонно прогрессирующее, приводит к инвалидизации. Лечение: имеет характер заместительной терапии Основными в лечении являются препараты, воздействующие на основной биохимический дефект – дефицит дофамина. 1) Предшественники дофамина (L-ДОПА проникает через гематоэнцефалический барьер). В настоящее время чаще используют комбинированные препараты, содержащие L-ДОПА + добавки, предохраняющие ее от разрушения в крови – наком, синемет, мадопар. 41 2) Агонисты дофаминовых рецепторов (бромкриптин, парлодел, мирапекс, перголид). Эти препараты могут стимулировать допаминовые рецепторы, повышать их чувствительность к допамину. Первыми препаратами, применяемыми с успехом при паркинсонизме, были центральные холинолитики, атропиноподобные препараты. Затем стали использовать синтетические препараты с центральным холинолитическим действием: циклодол, паркопан. В настоящее время они используются при начальных проявлениях заболевания или как вспомогательные препараты. Усиливают функцию дофаминэргических систем и тормозят холинэргические – мидантан, юмекс, селегелин. Мидантан стимулирует выделение дофамина из пресинаптических окончаний. Юмекс способствует эффективному взаимодействию дофамина с постсинаптическими рецепторами, улучшает дофаминэргическую передачу. Можно начинать лечение с парлодела (агонист дофаминовых рецепторов). Лучше эффект при лечении акинетико-ригидной формы. Труднее добиться улучшения у больных дрожательной формой. При дрожательной форме применяется препарат избирательно влияющий на тремор – проноран. Трициклические антидепрессанты – амитриптилин – уменьшают обратный захват допамина из синаптической щели и обладает холинолитической активностью. Хирургическое лечение: стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра зрительного бугра. Гипотонически-гиперкинетический синдром. Гиперкинезы – это автоматические насильственные движения, мешающие выполнению произвольных двигательных актов. Гиперкинезы могут возникать при поражении разных отделов экстрапирамидной системы. Развиваются они в результате утраты тормозящего влияния полосатого тела на нижележащие системы нейронов (бледный шар, черная субстанция). Дрожание (тремор) – самый частый вид гиперкинеза, различный по амплитуде, темпу, локализации. Патогенез: повышение активности адренергической системы и снижение активности холинэргической системы. Дифференциальный диагноз проводят с неврогенным тремором, тремором возникающим при экзо-, эндогенных интоксикациях, паркинсоническим тремором (возникает в покое), мозжечковым тремором (возникает при выполнении активных движений называется интенционное дрожание). Эссенциальный тремор наследуется по аутосомно-доминантному типу, имеет семейный характер, но может быть спорадический. Синильный тремор наблюдается у пожилых людей. Лечение: применяют β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, обзидан, пропранолол). При наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов назначают противосудорожные препараты (клоназепам) и транквилизаторы бензодиазепинового ряда. 42 Хореический гиперкинез (хорея) характеризуется беспорядочными непроизвольными движениями, часто напоминает гримасы, может возникать в различных частях тела, как в покое, так и при выполнении произвольных движений. Характерно снижение мышечного тонуса. Патогенез: происходит поражение полосатого тела, что приводит к усилению дофаминэргической и подавлению холинэргической системы базальных ганглиев. Хореический гиперкинез может быть самостоятельной болезнью (хорея Гентингтона, наследующаяся по аутосомно-доминантному типу, возникающая после 40 лет, сопровождающаяся деменцией) и симптоматическим проявлением при других заболеваниях нервной системы: - малая хорея у детей при ревматизме, - хорея при тонзилогенной интоксикации, - синильная хорея у пожилых людей при сосудистых заболеваниях, - хорея при отравлении угарным газом, - хорея после перенесенного энцефалита. Лечение: производные бутирофенонов (галоперидол в малых дозах) тормозят дофаминэргическую передачу, и являются блокаторами дофаминовых рецепторов; центральные симпатолитики (резерпин, аминазин) применяют малыми курсами, во избежание осложнений; лечение основного заболевания в случае, если хорея является симптомом; седативные, транквилизаторы. Атетоз характеризуется медленными червеобразными движениями, преимущественно в дистальных отделах рук, связан с периодически наступающими мышечными спазмами, которые могут захватывать лицо, язык, возникает в покое и при произвольных движениях. Атетоз возникает чаще вследствие перинатального повреждения полосатого тела. Встречается при детском церебральном параличе. Лечение: нейролептики (галоперидол); миорелаксанты (баклофен); лечение основного заболевания. Торзионная дистония – пассивные вращательные движения туловища и проксимальных отделов конечностей, усиливающиеся при активных движениях. Происходит неправильное распределение тонуса мышц туловища и конечностей, при ходьбе и движениях в туловище и конечностях появляются штопорообразные насильственные движения, напоминающие поворот вокруг оси. Торзионнодистонические явления могут ограничиваться частью мышечной системы, проявляются локально: спастическая кривошея – спастическое сокращение мышц шейной области, приводящее к непроизвольному повороту и наклону головы (чаще вовлекается грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышца); может быть самостоятельным заболеванием или синдромом при 43 воспалительных заболеваниях, инфекционной, сосудистой патологии (это вторичные, симптоматические), так же могут быть после перенесенного энцефалита, являться последствием родовой травмы, интоксикаций; писчий спазм; лицевой параспазм (блефароспазм) и гемиспазм; оромандибулярная дистония (тризм, гримасы, открывание рта); сенильная орофациальная дискинезия (чмоканье, высовывание языка, облизывание губ). Первичные (наследственные) торсионные дистонии: гепатоцеребральная дистрофия (наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомнорецессивному типу). Лечение: 1) при ригидной форме применяют дофаминсодержащие препараты (LДОПА), холинолитики; 2) при гиперкинетической форме применяют нейролептики (галоперидол), холинолитики. Лечение локальных форм: клоназепам (бензодиазепины), введение ботокса (ботулотоксин) в спазмированные мышцы. Миоклонии – беспорядочные сокращения различных мышечных групп в области конечностей, туловища, лица. Могут быть физиологическими (вздрагивание при засыпании) и эпилептического происхождения (при детской и подростковой эпилепсии – миоклонические абсансы, миоклонус-эпилепсия). Миоклонии могут быть семейные и спорадические. Ночные миоклонии наблюдаются у лиц с бессонницей; симптоматические миоклонии – при дисметаболических энцефалопатиях. Патогенез: возникновение миоклоний связывают с дефицитом серотонинергических систем ядер шва мозгового ствола или поражением оливорубро-дентальной системы (красное ядро, нижняя олива, зубчатое ядро мозжечка). Лечение: при любой форме применяют клоназепам, вальпроаты (депакин, конвулекс, антелепсин). Гемибаллизм – редкий тип гиперкинеза, чаще возникающий с одной стороны. Характеризуется быстрыми сокращениями проксимальных групп мышц конечностей с элементами вращения туловища, возникновением мощного, броскового движения. Возникает вследствие поражения субталамического тела Льюиса на противоположной стороне. Тики – быстрые непроизвольные сокращения мышц лица (чаще круговой мышцы глаза, рта). В отличие от тиков при неврозах, тики экстрапирамидного генеза постоянные, стереотипные (подмигивание, нахмуривание бровей, наморщивание лба, вокальные феномены). Возможно возникновение идиопатических (психогенных) тиков у детей. Генерализованный идиопатический тик у детей, наследующийся по аутосомно-доминантному типу называется болезнь Жиля–де ля Туретта (к тикам присоединяются вокализация, неприличные жесты, звуки). 44 Лечение: нейролептики (галоперидол) при синдроме Жиля–де ля Туретта; седативные средства; транквилизаторы; нейролептики. 45 Тема 4 КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА. Движения человека характеризуются поразительной точностью, это обеспечивается соразмерной работой многих мышечных групп. Но существуют такие расстройства движений, когда они утрачивают точность, плавность, соразмерность; нарушается согласованность действия различных мышечных групп (агонистов, антагонистов, синергистов). Мышечная сила у такого больного достаточная, парезов и параличей нет, функция корково-мышечного пути сохранена. Такие беспорядочные движения называют атаксией (от греческого слова taxis – порядок, a – отсутствие). Расстройства координации движений возникают при поражении различных отделов нервной системы: 1) больших полушарий мозга (особенно лобных и височных долей); 2) подкорковых отделов (зрительного бугра); 3) мозжечка и его связей со стволом головного мозга, особенно с вестибулярными ядрами; 4) боковых и задних канатиков спинного мозга; 5) периферического отдела нервной системы. В зависимости от локализации поражения существует несколько видов атаксий. Сенситивная атаксия, симптомы поражения путей глубокой чувствительности на разных уровнях. Сенситивная атаксия характеризуется отсутствием информации о положении тела в пространстве, и связана с нарушением глубокого мышечносуставного чувства. В зависимости от места повреждения путей глубокой чувствительности сенситивная атаксия может иметь различную распространенность. Поражение периферических нервных волокон, несущих глубокую чувствительность к спинному мозгу (по этиологии может быть дифтерийное, алкогольное, диабетическое). Характеризуется ухудшением ходьбы в темноте, необходимостью контроля зрения, нарушение выполнения координаторных проб при отсутствии контроля зрения. При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят волокна глубокой чувствительности на уровне грудных и пояснично-крестцовых сегментов страдают только координация нижних конечностей, если очаг поражения локализуется выше шейного утолщения или на уровне шейного утолщения нарушается координация верхних и нижних конечностей. К изолированному поражению задних столбов чаще всего приводят такие заболевания как нейросифилис, фуникулярный миелоз. Одностороннее поражение ядер Голля и Бурдаха, расположенных в продолговатом мозге приводит к гомолатеральной гемиатаксии на стороне очага поражения. При поражении медиальной петли, зрительного бугра появляется гемиатаксия на противоположной стороне. 46 При выраженной сенситивной атаксии в руках затруднено выполнение даже самых простых бытовых действий: больной не может застегнуть пуговицы на одежде, не расплескивая поднести стакан воды ко рту, нарушена пальценосовая проба (точное попадание указательным пальцем в кончик носа). При нарушении координации движений в нижних конечностях больной не может попасть пяткой одной ноги в колено другой, голень описывает зигзаги, а при выполнении второй фазы пяточно-коленной пробы нога проводится по гребню большеберцовой кости не плавно, а толчкообразно. Мышечный тонус в пострадавших конечностях понижен (и в сгибателях и в разгибателях), в положении стоя отмечается пошатывание, особенно в пробе Ромберга. Ходьба становится беспорядочной, стопы прерывисто поднимаются, а потом со стуком опускаются на землю – штампующая походка. Таким образом, основные отличительные особенности сенситивной атаксии: 1) сенситивная атаксия всегда сочетается с расстройством глубокой чувствительности; 2) сенситивная атаксия усиливается при закрытых глазах; 3) сенситивная атаксия при поражении задних канатиков спинного мозга может сопровождаться снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, это объясняется дегенерацией волокон глубокой чувствительности, являющихся афферентной частью рефлекторной дуги глубоких рефлексов; 4) сенситивная атаксия при поражении периферических нервов сопровождается также нарушением поверхностной чувствительности и периферическими парезами. Заболевания, при которых может быть сенситивная атаксия: спинная сухотка (нейросифилис); B12-фолиеводефицитная анемия (фуникулярный миелоз); полинейропатия (алкогольная, дифтерийная, диабетическая); сосудистые поражения головного мозга (при очаге поражения в стволе, зрительном бугре). Вестибулярная (лабиринтная) атаксия Возникает при нарушении функций вестибулярного анализатора, в частности его проприорецепторов в лабиринте. Возникает при поражении вестибулярного аппарата (полукружных каналов, ампул), при вестибулопатиях, при синдроме Меньера, болезни Меньера, при невриноме слуховой порции VIII пары, при сосудистых заболеваниях, сопровождающихся возникновением очага поражения в области вестибулярных ядер ствола, при вертебробазилярной недостаточности, СПА. При вестибулярной атаксии расстраивается равновесие тела, больной отклоняется при ходьбе и в позе Ромберга в сторону пораженного лабиринта. Выраженность атаксии увеличивается при изменении положения тела, головы. Характерно: системное головокружение; горизонтально-ротаторный нистагм; 47 тошнота, рвота; на стороне пораженного лабиринта может снижаться слух (при вовлечении в процесс слуховой порции VIII пары). Купирование вестибулярного криза: - церукал 2,0 - диазепам 2,0 - атропин 0,1-0,5% При нарушении кровотока в лабиринтной артерии используют препарат, избирательно улучшающий кровоток в данной артерии – бетасерк. Так же при лечении хронического нарушение мозгового кровообращения, или ОНМК, сопровождающихся вестибулярными нарушениями используют антидепрессанты, диуретики; при эмоциональных расстройствах используют эглонил. При хронических головокружениях лабиринтного происхождения большое значение имеет ЛФК. Мозжечок и вестибулярная система (анатомия и физиология). Мозжечковая атаксия развивается не только при поражении самого мозжечка, но и его проводников; как афферентных, так и эфферентных. На мозжечковую атаксию закрывание глаз не влияет, глубокая чувствительность остается сохранной. Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли, между ними и мозжечком натянут мозжечковый намет – tentorium. Мозжечок состоит из среднего отдела или червя и двух полушарий. Поверхностным слоем мозжечка является кора – серое вещество. Кроме того, в белом веществе имеются еще скопления серого вещества – ядра мозжечка. Наиболее важными из них являются nucl. dentatus (зубчатое ядро), nucl. fastigi – ядро шатра. С другими отделами центральной нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек: 1) нижние ножки – corpora restiformia (веревчатые тела) (соединяют мозжечок с продолговатым мозгом); 2) средние ножки – brachia pontis (соединяют мозжечок с варолиевым мостом); 3) верхние ножки – brachia conjunktiva (соединяют мозжечок со средним мозгом на уровне четверохолмия). Ножки мозжечка состоят из волокон, которые приносят импульсы к мозжечку или отводят от него. Червь мозжечка является филогенетически более древним отделом связан с вестибулярным аппаратом. Полушария мозжечка являются более новым образованием, развиваются параллельно с развитием коры головного мозга. Мозжечок выполняет следующие функции: автоматическая координация движений; регуляция мышечного тонуса; обеспечение равновесия тела. 48 В осуществлении произвольных движений главная роль мозжечка состоит в согласовании быстрых (фазических) и медленных (тонических) компонентов двигательного акта. Это возможно благодаря связям мозжечка с мышцами и корой головного мозга. Мозжечок получает афферентные импульсы от всех рецепторов, раздражающихся во время движения – это проприорецепторы, вестибулярные, зрительные, слуховые, т.е. получает информацию о состоянии двигательного аппарата. Сам мозжечок оказывает влияние на красное ядро и ретикулярную формацию ствола, которые посылают импульсы к γ–мотонейронам спинного мозга, регулирующим мышечный тонус. Импульсы от мозжечка поступают в кору двигательной зоны. Основная функция мозжечка осуществляется на подкорковом уровне: мозговой ствол, спинной мозг. Эфферентные импульсы от ядер мозжечка регулируют проприоцептивные рефлексы на растяжение. При мышечном сокращении происходит возбуждение проприорецепторов (мышечных веретен) в мышцах агонистах и антагонистах, но рефлекса не возникает, так как мозжечок оказывает тормозное влияние. При поражении мозжечка это влияние утрачивается, и в конечностях при выполнении движений появляются колебательные движения (особенно при выполнении целенаправленных действий за счет возбуждения агонистов и антагонистов). Многие мозжечковые расстройства связаны с нарушением реципрокной иннервации антагонистов: при выполнении любого движения мышцы агонисты и антагонисты находятся в противоположном состоянии. Если нейроны сгибателей возбуждаются, то нейроны разгибателей тормозятся. Механизм состоит в реципрокном торможении спинномозговых двигательных центров. Этот механизм осуществляется сегментарным аппаратом спинного мозга при участии мозжечковых систем. Афферентные, эфферентные связи мозжечка роль, в организации движений Пути к мозжечку от спинного и продолговатого мозга. Задний спиноцеребеллярный путь (Флексига). I-ый нейрон заложен в спинальном ганглии, дендриты его связаны с проприорецепторами мышц, сухожилий, связок, надкостницы. Аксон в составе заднего корешка подходит к клеткам колонки Кларка в основании заднего рога. Это II нейрон, волокна которого направляются в боковые столбы спинного мозга своей стороны, поднимаются вдоль всего спинного мозга и на уровне продолговатого мозга в составе нижней мозжечковой ножки входят в червь мозжечка. В коре червя мозжечка заложен III нейрон, волокна которого контактируют с клетками коры полушария мозжечка (IV нейрон). Аксоны этих клеток идут к зубчатому ядру (V нейрон). Волокна V нейрона входят в состав верхней ножки мозжечка перекрещиваются и заканчиваются у клеток красного ядра противоположной стороны – перекрест Вернекинка. Аксоны клеток красного ядра направляются на противоположную сторону среднего мозга совершают перекрест Фореля, проходят варолиев мост, продолговатый мозг и в составе бокового канатика спинного мозга достигают клеток передних рогов (α, γ– I. 49 мотонейроны). Путь от красного ядра до спинного мозга – tractus rubrospinalis (пучок Монакова). Передний спиноцеребеллярный путь (Говерса). Импульсы к червю мозжечка идут и по другому пути – переднему спиноцеребеллярному пучку Говерса. I-ый нейрон расположен в спинальном ганглии, II-ой нейрон является клеткой заднего рога, аксоны II нейрона переходят сразу же на противоположную сторону и направляются вверх по спинному мозгу в составе боковых столбов, проходят продолговатый мозг, варолиев мост, на уровне переднего мозгового паруса переходят на противоположную сторону и в составе верхней ножки мозжечка достигают ядер мозжечка, затем следует так же, как и путь Флексига. Вестибуло-мозжечково-мышечный путь К мозжечку в составе нижней ножки идут аксоны клеток от вестибулярных ядер Дейтерса и заканчиваются в ядре шатра червя мозжечка. Волокна от клеток этого ядра идут в составе верхней ножки к ретикулярной формации ствола, к ядру Дейтерса, от которых образуются нисходящие тракты вестибулоспинальный, ретикулоспинальный, заканчивающиеся у клеток передних рогов спинного мозга. По этому вестибуло-мозжечково-мышечному пути осуществляется регуляция равновесия тела. Через вестибулярное ядро Дейтерса мозжечок устанавливает связи с ядрами глазодвигательных нервов. Афферентные импульсы к мозжечку поступают также по аксонам от ядер Голля и Бурдаха. Функция мозжечка контролируется различными отделами коры головного мозга. II. Пути к мозжечку от коры головного мозга. 1. Лобно-мосто-мозжечковый путь (tractus fronto-ponto-cerebellaris). От клеток I нейрона передних отделов верхней и средней лобных извилин, в виде пучка аксоны проходят через переднее бедро внутренней капсулы, затем проходят ножки мозга и заканчиваются у клеток варолиевого моста (II нейрон). Аксоны II нейрона переходят на противоположную сторону в составе средней ножки мозжечка, входят в полушарие мозжечка и контактируют с корой (III нейрон). Затем аксоны III нейрона идут к зубчатому ядру, которое является IV нейроном, аксоны которого в составе верхней ножки идут к красному ядру противоположной стороны. Затем в составе ретикулоспинального тракта идут импульсы к спинному мозгу, регулирующие стояние, ходьбу. Затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь (tractus occipitotemporale-ponto-cerebellaris). I–ый нейрон расположен в коре височной, затылочной долей. Аксоны I – ого нейрона в составе заднего бедра внутренней капсулы идут к ядрам варолиевого моста, которые являются II нейроном. Аксоны II нейрона переходят на противоположную сторону и по средней ножке идут к коре мозжечка, где расположен III нейрон. Затем импульсы переключаются на зубчатое ядро, от 2. 50 которого информация поступает в ствол головного мозга к подкорковым центрам зрения и слуха. С помощью этого тракта осуществляется координация работы мозжечка со зрением и слухом. Существующие перекресты мозжечковых путей в конечном итоге приводят к гомолатеральной связи одного полушария мозжечка и конечностей – поэтому при поражении полушария мозжечка расстройства функции возникают на одноименной половине тела. При очаге поражения в боковом канатике спинного мозга – мозжечковые нарушения возникают на своей стороне. При поражении корково-мозжечковых связей атаксия возникает на противоположной стороне. Симптомы и синдромы поражения мозжечка: атаксия, диссинергия, нистагм, дизартрия, мышечная гипотония. Клинические методы исследования координации движений. Червь мозжечка принимает участие в регуляции координации мускулатуры туловища, кора полушарий – дистальных отделов конечностей. Соответственно выделяют две формы атаксий. а) Статико-локомоторная атаксия характеризуется нарушениями стояния и ходьбы, возникающих при поражении средних отделов мозжечка. При ходьбе больной отклоняется в сторону мозжечкового поражения. Устойчивость проверяется в пробе Ромберга: больной должен стоять, плотно сдвинув стопы, руки вытянуты вперед до горизонтального уровня. Проба проводится сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми. При поражении передних отделов червя мозжечка больной отклоняется в позе Ромберга вперед, задних отделов – назад. При поражении мозжечковых систем больной в этой позе покачивается либо вообще не может стоять как с открытыми, так и с закрытыми глазами. При исследовании ходьбы больному предлагают пройти по прямой линии с открытыми, затем с закрытыми глазами, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой (тандемная походка или лисий шаг). Проверяется также фланговая походка – шаговые движения в сторону. Обращают внимание на четкость шага и возможность быстрой остановки по команде. При поражении мозжечка возникает «атаксическая» или «мозжечковая» походка. Ноги чрезмерно разгибаются вперед, туловище от них отстает, при попытке больного стоя отклониться назад, отсутствует сгибание в коленных суставах и в поясничном отделе позвоночника. При поражении мозжечковых систем нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь сложных двигательных актов. Это обозначается термином «асинергия» осуществляется с помощью пробы Бабинского: больной лежит на спине без подушки, руки скрещены на груди, из такого положения больной должен сесть. При выполнении этой пробы у больного поднимаются ноги, а не туловище. При одностороннем поражении соответствующая нога поднимается выше другой. 51 Симптом Ожеховского: больной опирается ладонями вытянутых рук на ладони врача. При отнимании рук врача больной резко наклоняется вперед. Здоровый человек или останется неподвижным или отклоняется назад. Симптом отсутствия «обратного толчка» Стюарта-Холмса: больной отводит руку до горизонтального уровня и сгибает её в локтевом суставе, кисть сложена в кулак, врач пытается разогнуть руку. Если внезапно прекратить разгибание – кулак больного с силой ударяет ему в грудь. У здорового человека включаются мышцы антагонисты и этого не происходит. б) Динамическая атаксия характеризуется нарушением выполнения различных произвольных движений в конечностях. Этот вид атаксии зависит от поражения полушарий мозжечка. Тесты на динамическую атаксию: пальценосовая проба – больной сначала с открытыми, затем закрытыми глазами указательным пальцем выпрямленной руки и отведенной в сторону пытается попасть в кончик носа. При поражении мозжечка – промахивание и появление дрожания руки при приближении к цели – интенционное дрожание. Промахивание с закрытыми глазами характерно для сенситивной атаксии. пяточно-коленная проба – больной лежа на спине сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставе и пытается поставить пятку согнутой ноги на колено другой ноги, затем, слегка прикасаясь пяткой, проводит по гребню большеберцовой кости вниз до стопы и обратно. Выполняется с закрытыми и открытыми глазами. При мозжечковой атаксии – промахивание и интенционное дрожание. проба на адиадохокинез: рука согнута в локтевом суставе до прямого угла, пальцы разведены и слегка согнуты. В таком положении совершается супинация и пронация (имитация вкручивания лампочки). При поражении мозжечка движения неловкие, размашистые и несинхронные – адиадохокинез (может быть замедленный темп – брадикинезия). проба на соразмерность движений: руки больного вытянуты вперед ладонями кверху. По команде врача больной должен быстро повернуть ладони вниз. При поражении мозжечка на соответствующей стороне наблюдается избыточная ротация кисти – дисметрия (гиперметрия). проба с молоточком – больной удерживает молоточек за рукоятку, а I и II пальцами другой руки поочередно сжимает то узкую, то широкую часть молоточка. При поражении – изменение движения. Расстройство речи – в результате нарушения координации речедвигательной мускулатуры, речь больного становиться замедленной (брадилалия), теряет плавность, ударения больной ставит не на нужных слогах – скандированная речь. Изменение почерка: становится неровным, крупным (мегалография). Больной не может нарисовать круг, правильную фигуру. Нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в сторону или вверх (своего рода интенционное дрожание глазодвигательных мышц). При страдании мозжечковых систем плоскость нистагма совпадает с произвольными движениями глазных яблок – при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, вверх – вниз вертикальный. Иногда нистагм бывает врожденным, 52 тогда он наблюдается не только при отведении глазных яблок в стороны, но и при взгляде прямо – спонтанный, при переводе взгляда вверх сохраняет свой характер – горизонтальный, ротаторный. При поражении мозжечковых систем снижается мышечный тонус – возникает мышечная гипотония. Мышцы становятся дряблыми, вялыми, в суставах – избыточные движения. Причина острой мозжечковой атаксии – мозжечковый инсульт, интоксикация препаратами лития, рассеянный энцефаломиелит, энцефалит, абсцесс мозга. Причины подострой мозжечковой атаксии – энцефалопатия Вернике, отравление алкоголем, ртутью, цитостатиками, опухоли мозжечка, рассеянный склероз. Причины хронической мозжечковой атаксии – злокачественные новообразования, гипотиреоз, алкогольная дегенерация мозжечка, прионовые болезни, опухоли задней черепной ямки, мостомозжечкового угла, краниовертебральные аномалии, рассеянный склероз, наследственные атаксии Фридрейха, Пьера-Мари. Лобная атаксия – туловищная астазия–абазия. Нарушается ходьба стояние, туловище отклоняется кзади и в сторону, противоположному очагу поражения. Характерно промахивание при выполнении координаторных проб конечностями – контрлатеральная гемиатаксия. Кроме того, присоединяются другие признаки поражения лобных долей. Лобная атаксия возникает при обширных поражениях лобных долей: сосудистые поражения мозга, гидроцефалия, прогрессирующий надъядерный паралич, синильная дисбазия у пожилых. Лобной атаксии сопутствуют псевдобульбарный синдром, симптомы орального автоматизма, деменция. Височная атаксия наблюдается при поражении височных долей и их связей с мозжечком. Для височной атаксии характерно возникновение контралатеральной гемиатаксии конечностей, покачивание в позе Ромберга в сторону противоположную очагу поражения. Сопровождается другими признаками поражения височных долей. 53 Тема 5 ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. НЕВРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. Строение и функции вегетативной (автономной) нервной системы. Функциональная роль ВНС: 1. Регулирует все внутренние процессы организма: деятельность внутренних органов, желез внутренней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, поддержание трофики всех тканей организма: 2. Обеспечивает гомеостаз организма — постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций. 3. Осуществляет энергетическое обеспечение всех видов деятельности. 4. Адаптационно-трофическая функция: регуляция обмена веществ, применительно к условиям внешней среды. Сущность этой функции в том, что она должна обеспечить любое отклонение в деятельности внутренних органов в ответ на изменение деятельности организма. Такое сочетание функций обеспечивает адаптацию внутренней среды организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Строение вегетативной нервной системы. Подобно соматической нервной системе, вегетативная нервная система состоит из нейронов, основной функциональной единицей является рефлекторная дуга. Вегетативную нервную систему разделяют на центральный и периферический отделы (надсегментарный и сегментарный). На сегментарном уровне имеется четкое подразделение на симпатическую и парасимпатическую части. Симпатическая часть возбуждается медиатором адреналином, парасимпатическая часть – ацетилхолином. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает медиатор эрготамин; на парасимпатическую – атропин. Все органы находятся под влиянием как симпатической, так и парасимпатической частей ВНС. Парасимпатическая иннервация обеспечивает устойчивые состояния органов, а симпатическая применяет эти состояния применительно к выполняемым функциям. Обе части ВНС функционируют в тесном взаимодействии друг с другом. Строение симпатической части вегетативной нервной система Периферический отдел симпатической нервной системы начинается нейронами боковых рогов спинного мозга сегментов C8-L2. Аксоны этих клеток (миелинизированные преганглионарные волокна) выходят из спинного мозга в 54 составе передних корешков, затем отделяются и заканчиваются в узлах пограничного симпатического ствола. Пограничный симпатический ствол лежит на боковой поверхности тел шейных, грудных, поясничных, крестцовых позвонков и состоит из 3-х шейных, 12-ти грудных, 5-ти поясничных, 4-х крестцовых и одного копчикового ганглия. Постганглионарные (немиелинизированные) волокна идут к внутренним органам, образуют сплетения вокруг кровеносных сосудов, входят в состав периферических нервов. Часть преганглионарных волокон в узлах пограничного симпатического ствола не прерывается, а идет к промежуточным узлам (превертебральным ганглиям), которые расположены между пограничным симпатическим стволом и внутренними органами: ganglium coeliacum, ganglium mesentericum и др.; аксоны этих узлов образуют вегетативные сплетения: солнечное, брыжеечное и т.д. и иннервируют органы брюшной полости и малого таза. Каждый симпатический узел отдает ветви на иннервацию позвоночника, а также в спинномозговые нервы и для иннервации внутренних органов. Шейные симпатические узлы иннервируют глотку, гортань, щитовидную железу, отдают ветви к сердцу. От ядер цилиоспинального центра, расположенного в боковых рогах сегментов С8 - Д1 волокна в составе передних корешков доходят до верхнего шейного симпатического узла, откуда выходит прекраниальный нерв, который образует сплетение внутренней сонной артерии (иннервирует бассейн сонной артерии). Ветви этого нерва вместе с глазной артерией доходят до ресничного узла, который лежит на зрительном нерве, от него идут ветви к следующим мышцам: m.dilatator pupillae; m.tarsalis superior; m.orbitalis. При поражении цилиоспинального центра, верхнего шейного узла или данных волокон возникает синдром Горнера-Клода Бернара, который включает в себя триаду симптомов – птоз, миоз, энофтальм. Из третьего шейного симпатического узла (звездчатого) выходят ветви на формирование сердечного аортального сплетения, позвоночный нерв, образующий сплетение позвоночной артерии и сопровождающий весь вертебробазилярный бассейн. Так же из третьего шейного симпатического узла осуществляется кожная вегетативная иннервация руки. Грудные симпатические узлы: верхние шесть – иннервируют органы грудной клетки (сердце, перикард, трахея, легкие); нижние шесть – иннервируют органы брюшной полости. Через нижние грудные узлы проходят большой и малый чревные нервы, которые образуют солнечное сплетение. Поясничные симпатические узлы отдают ветви на формирование солнечного сплетения (иннервация почек, мочеточников), а также обеспечивают кожную вегетативную иннервацию ноги. Крестцовые симпатические узлы иннервируют органы малого таза. При поражении копчикового узла возникает синдром кокцигодинии. Вегетативные сплетения. Самое крупное — солнечное сплетение расположено в верхнем отделе брюшной полости, спереди от аорты. Формируется из большого и малого чревных нервов, конечных ветвей блуждающего нерва, ветвей верхних поясничных 55 ганглиев. Сплетение смешанное, из него формируются вторичные сплетения к диафрагме, надпочечникам, почкам, поджелудочной железе. Верхнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви, которые иннервируют поджелудочную железу, желудок, тонкий и толстый кишечник. Нижнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви на иннервацию части толстого кишечника, прямой кишки. Верхнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют мочеточники, сигмовидную кишку, слепую кишку. Нижнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют мочевой пузырь, прямую кишку, матку. Часть тела Голова, шея Рука Туловище Нога Сегментарная симпатическая иннервация Сегментарная симпатическая Соматическая иннервация иннервация C8-D3 V пара, C1-C3 D4-D7 C5-D2 D8-D9 D3-D12 D10-L2 L1-S2 Строение парасимпатической части вегетативной нервной системы. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы представлен краниобульбарным и сакральным отделами. Краниобульбарный отдел представлен парасимпатическими ядрами ствола головного мозга: • Ядро Якубовича – волокна выходят в составе глазодвигательного нерва, проникают в полость орбиты через верхнюю глазничную щель, подходят к ganglion ciliarae и иннервируют мышцу, суживающую зрачок. • Ядро Перлеа — волокна выходят в составе глазодвигательного нерва проникают в полость орбиты через верхнюю глазничную щель, подходят к ganglion ciliarae и иннервируют аккомодационную мышцу. • Слезоотделительное ядро – волокна выходят в составе лицевого нерва в мостомозжечковом углу, из черепа выходят через porus acusticus, затем в составе большого каменистого нерва достигают крылонебного узла, достигают слезной железы, обеспечивая ее секрецию и расширение сосудов железы. • Вкусовое ядро — (nucleus tractus solitarius – ядро общее для VII и IX пар черепно-мозговых нервов); волокна в составе лицевого нерва, затем в составе барабанной струны осуществляют вкусовую иннервацию передних 2/3 языка; волокна в составе языкоглоточного нерва иннервируют заднюю треть языка. • Слюноотделительное ядро (является общим для IX, VII пар черепномозговых нервов); волокна от верхней порции ядра идут в составе лицевого нерва, затем барабанной струны и иннервируют подъязычную и поднижнечелюстную железу. От нижней порции ядра волокна в составе языкоглоточного нерва достигают ушного узла и иннервируют околоушную железу. • Дорсальное ядро блуждающего нерва (расположено в дне ромбовидной 56 ямки); волокна идут в составе блуждающего нерва по всем органам грудной клетки, затем в составе солнечного сплетения иннервируют органы брюшной полости. Сакральный отдел Представлен клетками боковых рогов на уровне сегментов SII – SIV. Волокна идут в нижнее гипогастральное сплетение по бокам от прямой кишки, из этого сплетения выходит тазовый нерв, который иннервирует органы малого таза. Надсегментарный (центральный) отдел вегетативной нервной системы (строение и функции). Надсегментарные (высшие) вегетативные центры, особенностью которых является отсутствие морфо-функциональной специфичности, находятся в коре полушарий головного мозга, мозжечке, стволе мозга, но главным образом представлены структурами, объединенными под названием гипоталамо-лимбикоретикулярного комплекса. Гипоталамус является главным подкорковым центром интеграции вегетативных функций. Переднюю его границу образует задний край перекреста зрительных нервов, заднюю – каудальный край маммилярных тел, боковые – подбугорье, мозговые ножки и внутренняя капсула. Гипоталамус образует основание мозга, представляя собой, дно третьего желудочка и включает задние отделы хиазмы, серый бугор, воронку серого бугра, сосцевидные тела. Выделяют: эрготропную систему, включающую в себя задние отделы гипоталамической области, обеспечивает физическую и психическую деятельность через сегментарные симпатические аппараты (повышает артериальное давление, улучшает газообмен, легочную вентиляцию, кровоснабжение работающих мышц); трофотропную систему, включающую в себя передние отделы гипоталамической области, связанную с периодом отдыха, медленной фазой сна, мобилизирует вагоинсулярный аппарат (снижает артериальное давление, замедляет сердечный ритм, суживает бронхи, усиливает перистальтику кишечника). Гипоталамус является высшим вегетативным центром, местом координации нервной, эндокринной, гуморальной регуляции жизненных функций организма. Гипоталамическая область имеет связи со всеми отделами нервной системы. Афферентные пути идут к гипоталамусу от коры, от экстрапирамидной системы, от зрительного бугра, органов чувств. Эфферентные пути от гипоталамуса идут в зрительный бугор, в ретикулярную формацию ствола, а подкорковые ядра ЭПС, в парасимпатические ядра ствола мозга. Так же гипоталамус тесно связан с гипофизом. Гипоталамическая область подразделяется на следующие отделы: передний отдел — (включает медиальные и латеральные преоптические ядра, супраоптическое ядро, паравентрикулярные ядра и переднее гипоталамическое ядро), обеспечивает контроль парасимпатической иннервации, водно-солевой обмен; средний отдел – (включает серобугорные ядра), обеспечивает 57 регуляцию всех видов обмена веществ; задний отдел – (включает медиальные и латеральные маммилярные тела, заднее гипоталамическое ядро), обеспечивает контроль симпатической иннервации. Центры гипоталамуса не являются ни симпатическими, ни парасимпатическими, они осуществляют интегральную регуляцию функций обеих частей вегетативной нервной системы. Гипоталамус играет важную роль в регуляции функции внутренних органов. Эта регуляция может осуществляться либо прямым путем, либо посредством желез внутренней секреции. Клетки супраоптического и паравентрикулярного ядер переднего отдела гипоталамуса связаны с задней долей гипофиза и обеспечивают продукцию вазопрессина (супраоптическое ядро) и окситоцина (паравентрикулярное ядро). Вазопрессин осуществляет регуляцию водного обмена, а окситоцин вызывает сокращение беременной матки. Клетки мелкоклеточных ядер вентральной гипоталамической области связаны с передней долей гипофиза, аденогипофизом. Они вырабатывают нейрогормоны (рилизинг-факторы), которые поступают в портальную сосудистую сеть гипофизарной ножки и достигают передней доли гипофиза. Выделяют 7 гипоталамических факторов, оказывающих воздействие на железистые образования аденогипофиза. Из них 5 факторов стимулируют выделение кортикотропного, тиреотропного, соматотропного, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и 2 фактора являются тормозными: один тормозит выделение пролактина, другой меланоцитостимулина. Помимо этого в гипоталамусе находятся центры, имеющие отношение к регуляции жирового, водно-солевого, углеводного обмена, температуры тела, потоотделения, поведенческих реакций (половое влечение, жажда, аппетит), эмоций (страх, агрессия, эйфория). Гипоталамическая область имеет большую васкуляризацию (1200 капилляров на 1 мм). Многочисленные сосуды гипоталамической области обладают высокой проницаемостью для крупномолекулярных белковых соединений, это способствует не только высокой чувствительности, но и проникновению инфекционных агентов, токсинов, гормонов. Это обуславливает высокую чувствительность гипоталамической области к различным физиологическим и патологическим воздействиям. Вся деятельность ВНС контролируется и регулируется корковыми отделами нервной системы (медиобазальные отделы лобных височных долей, теменные доли). Гипоталамус тесным образом связан с лимбической системой. В лимбическую систему входят образования обонятельных путей, расположенных на основании мозга, гиппокамп, зубчатая извилина, прозрачная перегородка, миндалевидное тело, передние ядра гипоталамуса. Лимбическая система имеет большое значение в эмоциональных реакциях, процессе внимания, памяти, регулирует сон и бодрствование. Поэтому любое воздействие на структуры гипоталамуса или лимбической системы сопровождается сложным комплексом реакций многих систем организма, выражающихся в психических и висцеральных эффектах. Из всех структур ствола головного мозга существенную роль в регуляции вегетативных функций играет ретикулярная формация, ядра которой формируют 58 надсегментарные центры регуляции жизненно важных функций: дыхания, сердечной деятельности, обмена, сосудодвигательной и ряда других. Клинические методы обследования вегетативной нервной системы. Комплекс исследований вегетативной нервной системы включает две группы методов: первая позволяет оценить состояние надсегментарного отдела, вторая – позволяет оценить состояние сегментарного отдела. Исследование надсегментарного отдела включает определение вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности. Состояние сегментарного отдела оценивается по уровню функционирования внутренних органов и физиологических систем организма. При этом определяется, какой отдел вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический) страдает и какие его части (афферентная или эфферентная) поражены. Изучение вегетативного статуса состоит из трех групп показателей: 1. Исследование исходного вегетативного тонуса. Вегетативный тонус — это степень напряжения (базальный уровень активности) в функционировании того или иного органа (сердце, легкие и др.) или физиологической системы (сердечнососудистой, дыхательной и др.) в состоянии относительного покоя. Он определяется поступающей на орган импульсацией из постганглионарных симпатических и парасимпатических волокон. На вегетативный тонус оказывают влияние сегментарные и надсегментарные вегетативные центры. Влияние сегментарных вегетативных центров определяет тонус внутри системы, а надсегментарных – в организме в целом. Чтобы определить вегетативный тонус организма, нужно оценить тонус в каждой его системе. Методы исследования вегетативного тонуса включают специальные опросники, таблицы и данные объективного исследования. В процессе целенаправленного расспроса больных обращается внимание на склонность к ознобам, аллергическим реакциям, головокружению, тошноте, сердцебиению. Оценивается продолжительность и глубина ночного сна, эмоциональный фон, работоспособность. При объективном осмотре регистрируются такие признаки, как величина зрачков и глазной щели, цвет и температура кожи, масса тела, артериальное систолическое и диастолическое давление, частота пульса. Проводят исследование функции щитовидной железы, надпочечников, содержание глюкозы в крови с использованием нагрузочных проб. Оцениваются показатели ЭКГ. Признаками преобладания активности симпатического отдела являются: тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, бледность и сухость кожи, розовый или белый дермографизм, снижение массы тела, периодически возникающий ознобоподобный гиперкинез, поверхностный тревожный сон, увеличение содержания катехоламинов и кетостероидов, повышение частоты пульса, выявление на ЭКГ укорочения интервалов R-R, P-Q, увеличение зубца R и уплощение зубца Т. Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы проявляются брадикардией, гиперемией кожных покровов, 59 гипергидрозом, гипотонией, красным возвышающимся дермографизмом, повышенной сонливостью, склонностью к аллергическим реакциям, снижением уровня глюкозы в крови, относительным снижением функции щитовидной железы. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, увеличение интервалов R-R, P-Q, расширение комплекса QRS, смещение сегмента ST выше изолинии, увеличение зубца Т и снижение R. Для количественного соотношения симпатических и парасимпатических проявлений предлагается ряд расчетных показателей, например вегетативный индекс Кердо: ВИ= 1 – АД диаст. Пульс При равновесии влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему вегетативный индекс приближается к нулю. Положительное значение индекса указывает на симпатикотонию, а отрицательное – на парасимпатикотонию. Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы Симптомы и показатели Цвет кожи Сосудистый рисунок Сальность Сухость Потоотделение Дермографизм Симпатические реакции Парасимпатические реакции Бледность Склонность к гиперемии Не выражен Усилен, цианоз Нормальная Повышена Повышена Нормальная Уменьшено (если пот вязкий, то Усилено (пот жидкий) увеличено) Розовый, белый Интенсивно-красный, возвышающийся Снижена Повышена Усилена Снижена Повышена Снижена Удовлетворительная Плохая Плохая, непереносимость жары Удовлетворительная Склонность к похуданию Склонность к увеличению Повышен Понижен Расширены Нормальные Расширены Нормальные Лабильная тахикардия Брадикардия и Повышено Понижено или нормальное Температура кожи Пигментация Температура тела Переносимость холода Переносимость жары Масса тела Аппетит Зрачки Глазные щели Пульс АД (систолическое диастолическое) ЭКГ Головокружение Частота дыхания Слюноотделение Состав слюны Кислотность желудочного сока Моторика кишечника Синусовая тахикардия Нехарактерно Нормальное или учащенное Уменьшено Густая Нормальная или понижена Атонический перистальтика запор, 60 Синусовая брадикардия Часто Медленное, глубокое Усилено Жидкая Повышена слабая Дискинезии, запор, поносы спастический Мочеиспускание Пиломоторный рефлекс Аллергические реакции (отеки, зуд) Темперамент Сон Физическая работоспособность Психическая сфера Число эритроцитов Число лейкоцитов Уровень глюкозы в крови Переносимость голода Реакция на УФО Ортостатическая проба Клиностатическая проба Проба Ашнера Полиурия, светлая моча Усилен Отсутствуют Императивные позывы Нормальный Склонность Повышенная возбудимость Непродолжительный, плохой Повышена Вялость, малоподвижность Сонливость Снижена Рассеянность, неспособность Внимание сосредоточиться на чем-либо удовлетворительное, одном, активность выше вечером активность выше в первой половине дня Увеличено Уменьшено Увеличено Уменьшено Повышен, норма Снижен (гипогликемия) Обычная Плохая Нормальная, снижена Усилена Пульс относительно ускорен Пульс относительно замедлен Пульс относительно замедлен Пульс относительно ускорен Норма, парадоксальное ускорение Значительное замедление пульса пульса 2. Исследование вегетативной реактивности. Вегетативная реактивность определяется скоростью и длительностью изменения вегетативных показателей в ответ на раздражение со стороны внешней или внутренней среды. Методы исследования включают фармакологические пробы с использованием адреналина и инсулина и физическую нагрузку. Наиболее часто в клинической практике используют следующие пробы: Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера) производится надавливание на глазные яблоки, в результате которого у здоровых лиц сердечное сокращения замедляются на 6-12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12-16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления или ускорение сердечных сокращений на 2-4 в минуту указывает на повышение возбудимости симпатической части. Солярный рефлекс – больному, лежащему на спине, обследующий производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 секунд число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4-12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оцениваются, как при глазосердечном рефлексе. Холодовая проба — в положении больного лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений и измеряют артериальное давление. После этого кисть другой руки опускают на 1 минуту в холодную воду температуры 4°, затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2-3 минуты. При повышении артериального давления более чем на 20 мм.рт.ст. реакция оценивается как выраженная симпатическая, менее чем на 10 мм.рт.ст. как умеренная симпатическая, а при снижении давления – как парасимпатическая. 61 Ортоклиностатический рефлекс — исследование проводится в два приема. У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм.рт.ст. При переходе больного в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3 минут (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части. Пиломоторный рефлекс – рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол. Проба с ацетилсалициловой кислотой — со стаканом горячего чая больному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой кислоты потоотделение только выше места поражения. Проба с пилокарпином — больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. Следует иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические Мхолинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки. Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его передних корешков в соответствующем участке кожи после приема ацетилсалициловой кислоты потоотделения не возникает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохранными остаются постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат. Световая ванна — согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс является спинальным, аналогичным пиломоторному. Поражение симпатического ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин, ацетилсалициловую кислоту и согревание тела. 3. Вегетативное обеспечение деятельности производится с применением моделирования разного рода деятельности: • физической – дозированная физическая нагрузка, велоэргометрия, дозированная ходьба, дозированное приседание; 62 • умственной – счет в уме; • эмоциональной – моделирование отрицательных или положительных эмоций. Оценка вегетативных реакций производится по изменению пульса, дыхания, артериального давления, показателей ЭКГ, реоэнцефалограммы. Так как гипоталамическая область регулирует все виды обмена веществ, исследуют показатели, характеризующие водно-солевой, углеводный, жировой, белковый, минеральный обмен, изучают функцию желез внутренней секреции, щитовидной железы, функцию яичников, исследуют уровень тропных гормонов гипофиза. • • • • Дополнительные методы исследования при исследовании функций вегетативной нервной системы. На рентгенограмме черепа. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга. ЭХО-ЭС. ЭЭГ. Симптомы и синдромы поражения сегментарного отдела вегетативной нервной системы. Клиническая характеристика основных форм поражения 1. Поражение боковых рогов спинного мозга может быть при сирингомиелии, вертеброгенной миелопатии, опухолях спинного мозга, воспалительных поражениях спинного мозга. Проявляется сосудистыми, трофическими, чувствительными, секреторными, висцеральными нарушениями соответственно уровню поражения, сочетается с признаками поражения чувствительных, двигательных путей. 2. Поражение симпатических узлов возникает при воспалительных спаечных процессах в грудной и брюшной полостях, травматических повреждениях, инфекционных заболеваниях. Соответственно уровню иннервации у больных возникают кожные симптомы в виде сосудистых нарушений (покраснение или бледность кожных покровов, похолодание, потепление), пиломоторные нарушения, атрофия кожи и подкожной клетчатки, нарушение потоотделения. Наблюдаются висцеральные нарушения: поражение органов брюшной полости, малого таза, боли в области сердца без изменений на ЭКГ (не снимаются коронаролитиками), боли в области малого таза, мышечные симптомы в виде атрофии и гипотонии мышц, боли (симпаталгии) вегетативного характера, расстройства чувствительности. Характерны психические нарушения в виде тоски, тревоги, страха. При поражении шейных симпатических узлов возникает синдром Горнера или синдром Пти. 3. Поражение вегетативных сплетений. Чаще отмечается поражение солнечного сплетения – соляропатия. Этиология: хроническая травматизация сплетения при энтероптозе, внешние механические травмы, расширение аорты, новообразования, инфекции (малярия, 63 сифилис, грипп, тифы), воспалительные заболевания внутренних органов (холециститы, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), интоксикации (алкогольная, диабетическая, свинцовая), глистные инвазии. Клиника: боли не связанные с приемом пищи, в эпигастральной области с иррадиацией в грудную клетку, опоясывающие, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой. Вне приступа наблюдается депрессия, ипохондрическое состояние. Боль может быть постоянной и в виде кризов, сопровождается повышением или понижением артериального давления, запором или диареей, рвотой. Подобные симптомы могут быть при поражении других сплетений. 4. Поражение постганглионарных вегетативных волокон. • Наблюдается при поражении периферических нервов, содержащих большое количество вегетативных волокон (это седалищный, большеберцовый, срединный, тройничный нервы). Если вегетативная симптоматика выступает на первый план, то диагностируется вегетативная форма неврита. Так, например, при неврите седалищного нерва возникает жгучая боль в зоне иннервации с явлениями гиперпатии, повышение или снижение кожной температуры, побледнение стопы, пальцев, сухость кожи, в дальнейшем могут быть трофические язвы. • Если имеется множественное симметричное поражение периферических нервов в дистальных отделах конечностей и преобладают болевые, сосудистые, трофические нарушения, то диагностируется вегетативная полинейропатия. Причиной могут быть более 100 этиологических факторов, чаще встречается при алкогольной, диабетической полинейропатии. • При поражении сосудистых сплетений отдельных артерий возникает периваскулярная плексопатия. Например, синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе. 5. Поражение сегментарного отдела ВНС с нарушением иннервации сосудов: ангиотрофоневрозы (группа заболеваний, возникающих вследствие расстройств вазомоторной и трофической иннервации органов и тканей). Симптомы и синдромы поражения надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. Гипоталамические синдромы возникают вследствие нарушения выработки рилизинг-факторов и нейромедиаторного обмена. Этиологические факторы поражения гипоталамуса: инфекции (грипп, ревматизм, тонзилогенная интоксикация); аллергические факторы; черепно-мозговая травма; интоксикации - медикаментозные, производственные; воспалительные заболевания внутренних органов по типу реперкуссии; психогенные факторы, обусловленные связями с лимбической системой; сосудистые заболевания головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты). 64 Часто выявить поражение головного мозга не удается, в таком случае имеет место конституционально-обусловленный биохимический дефект гипоталамической регуляции, который может декомпенсироваться в различные критические периоды: половое созревание, беременность, климакс. Так же на формирование головного мозга оказывает влияние наличие заболеваний у родителей, характер родов, степень доношенности, профессиональные вредности. Гипоталамические синдромы представляют собой сочетание вегетативных, эндокринных, трофических расстройств, обусловленных поражением гипоталамуса. Обязательным для диагностики гипоталамического синдрома является наличие нейроэндокринных нарушений. Клиническая классификация гипоталамических синдромов 1. Нейро-эндокринно-обменный синдром: несахарный диабет, гипоталамическое ожирение, болезнь Иценко-Кушинга, синдром БабинскогоФрелиха, акромегалия, синдром персистирующей галактореи-аменореи, синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. 2. Нарушение терморегуляции: гипертермия (перманентная, пароксизмальная), гипотермия, ознобоподобный гиперкинез, синдром «ознобления». 3. Нервно-мышечный синдром Миастеноподобный; Миопатоподобный; Миатоноподобный; Миоплегический. 4. Нервно-трофический синдром: злокачественный: экзофтальм, изменение роста волос, остеопороз, атропатии, язвы желудочно-кишечного тракта. 5. Нарушение сна и бодрствования: гиперсомнические состояния, нарколепсия, синдром Пиквика, синдром периодической спячки, гипоталамическая бессонница. 6. Психопатологический синдром: депрессивный, ипохондрический, неврастенический. 7. Вегетативно-сосудисто-висцеральный синдром характеризуется возникновением кризов (симпато-адреналовые, вагоинсулярные, смешанные вегетативно-висцеральные). 8. Гипоталамическая эпилепсия: характерна стереотипность структуры вегетативно-сосудисто-висцерального криза, расстройство сознания различной степени, тонические судороги. 65 Тема 6 ПОРАЖЕНИЕ ОБОЛОЧЕК МОЗГА И ИЗМЕНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ И ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМЫ. Оболочки мозга, их строение. Субдуральное, эпидуральное и субарахноидальное пространства. Цистерны и желудочки мозга. Пути циркуляции спинномозговой жидкости. Цереброспинальная жидкость, её физиологическое значение Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: Твердой (dura mater); Паутинной (arachnoidea); Мягкой (pia mater). 1. Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков: - наружный листок плотно прилежит к костям черепа и позвоночника, являясь их надкостницей; - внутренний листок представляет плотную фиброзную ткань. В черепе оба листка плотно прилежат друг к другу, в местах их расхождения образованы синусы – ложа для оттока венозной крови из мозга. Во внутрипозвоночном канале между листками твердой мозговой оболочки расположена рыхлая жировая ткань с богатой венозной сетью – эпидуральная клетчатка. В полости черепа эпидуральное пространство расположено между наружным листком твердой мозговой оболочки и костями черепа, во внутрипозвоночном канале между листками твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка образует отростки, вдающиеся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями мозга), малый серповидный отросток (между полушариями мозжечка), намет мозжечка (между затылочными долями и мозжечком), диафрагму турецкого седла. 2. Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки. Пространство между твердой и паутинной мозговыми оболочками называется субдуральным. Паутинная оболочка не заходит в щели между извилинами мозга. 3. Мягкая мозговая оболочка отделена от паутинной оболочки субарахноидальным пространством. Мягкая мозговая оболочка тесно соприкасается с веществом мозга, покрывает его в бороздах и на некотором протяжении покрывает сосуды, входящие в мозг. Вокруг мозговых сосудов имеются узкие пространства – периваскулярные, вокруг капилляров перикапиллярные пространства. Пространства вокруг нервных клеток носят название перецеллюлярные пространства Вирхова-Робена, они также заполнены цереброспинальной жидкостью и являются мельчайшими ликвороносными путями. Субарахноидальное пространство имеет несколько расширений, заполненных ликвором: подпаутинные цистерны. Наиболее мощной из них является мозжечково-мозговая цистерна (cisterna cerebello-medullaris), которая расположена между мозжечком и продолговатым мозгом. Особенно большим количеством ликвора окружен наиболее ранимый и жизненно важный ствол мозга. 66 Вокруг ствола мозга субарахноидальное пространство образует несколько цистерн: между ножками мозга - межножковая цистерна (cisterna interpeduncullaris), спереди от нее хиазмальная цистерна (cisterna hiasmatis). В области спинного мозга на уровне II поясничного позвонка субарахноидальное пространство образует конечную цистерну (cisterna terminalis) в которой находятся корешки спинного мозга. У новорожденного конец спинного мозга находится на уровне III поясничного позвонка. Цереброспинальная жидкость содержится в 4-х желудочках головного мозга и центральном канале спинного мозга. Желудочковая система состоит из двух боковых желудочков, III, IV желудочка. Боковые желудочки расположены в полушариях мозга и состоят из переднего рога, который соответствует лобной доле, тела желудочка, расположенного в глубине теменной доли, заднего рога, расположенного в затылочной доле, нижнего рога, расположенного в височной доле. В передних отделах боковых желудочков расположены межжелудочковые отверстия Монро, через которые они сообщаются с III желудочком; III желудочек расположен между зрительными буграми, дном его является гипоталамическая область. Посредством сильвиева водопровода III желудочек соединяется с IV желудочком, IV желудочек соответствует дну ромбовидной ямки. Через боковые отверстия IV желудочек посредством отверстий Люшка соединяется с субарахноидальным пространством, через отверстия Мажанди соединяется с большой цистерной. Продолжением IV желудочка является центральный спинномозговой канал. Общее количество спинномозговой жидкости у взрослого 120-150 мл, у новорожденного 15-20 мл. Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями боковых желудочков, всасывается венами мягких мозговых оболочек. В течение суток ликвор обменивается 4-5 раз, процесс образования и всасывания ликвора непрерывный. Циркуляция ликвора зависит от пульсации мозга, дыхания, движений головы, интенсивности процессов продукции и всасывания жидкости. Направление тока цереброспинальной жидкости: боковые желудочки отверстия Монро III желудочек сильвиев водопровод IV желудочек отверстия Люшка и Мажанди большая цистерна и наружное субарахноидальное пространство головного мозга центральный канал и субарахноидальное пространство спинного мозга конечная цистерна. Через пространства Вирхова-Робена ликвор проникает в толщу мозгового вещества. 1. 2. 3. 4. 5. Физиологическое значение спинномозговой жидкости: Механическая защита мозга от толчков и сотрясений (является гидравлической подушкой мозга). Регуляция процессов всасывания питательных веществ нервными клетками, поддержание в них постоянного онкотического и осмотического равновесия. Принимает участие в регуляции кровообращения в полости черепа и позвоночника. Отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозное русло. Ликвор является составной частью гематоэнцефалического барьера и 67 обладает бактерицидными свойствами, является частью иммунной системы организма. 6. Ликвор участвует в нейрогуморальной регуляции: транспорт гормонов эндокринных желез из гипоталамуса, гипофиза. Способы получения цереброспинальной жидкости. Люмбальная пункция: показания, противопоказания, возможные осложнения, меры по их предупреждению. Ликвородинамические пробы. Существует несколько способов получения цереброспинальной жидкости. Наиболее безопасным из них является люмбальная пункция или поясничный прокол конечной цистерны. Субокципитальный прокол мозжечково-медуллярной цистерны производится под остистым отростком второго шейного позвонка; имеет большее количество противопоказаний и возможных осложнений. Вентрикулярная пункция переднего рога бокового желудочка – это скорее лечебный метод (применяется с целью уменьшения внутричерепной гипертензии), чем диагностический. У детей до 1 года пункцию производят через большой родничок. Люмбальная пункция – наиболее безопасный метод получения ликвора. Производится в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Такое положение применяется для того, чтобы выступали остистые отростки поясничных позвонков, и увеличивалось расстояние между ними. Для определения места прокола проводится воображаемая линия Якоби (соединяет наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей). Она проходит в промежутке между остистыми отростками позвонков LIII - LIV. Здесь нет спинного мозга, а в конечной цистерне плавают корешки спинномозговых нервов (конский хвост). Специальной иглой с мандреном после обработки кожи и местного обезболивания прокалывают кожу, связки, твердую мозговую оболочку, после которой ощущается «провал» иглы, и начинает выделяться ликвор (у взрослых прокол производится на глубине 4-7 см, у детей до 3 см.). Манометрической трубкой измеряют давление ликвора. В норме в положении лежа оно составляет от 100-180 мм. вод. ст. При подозрении на блок субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы, которые основаны на взаимосвязи между венозным и ликворным давлением. Проба Квеккенштедта производится следующим образом: надавливают на яремные вены в нижней части шеи в течение 5 сек., при этом повышается венозное давление в полости черепа, что приводит к повышению давления ликвора до 300 мм. вод. ст. После прекращения сдавления вен в течение 2 секунд ликворное давление возвращается к норме. При полном блоке субарахноидального пространства давление не повышается, при частичном блоке повышение ликворного давления незначительное. При проведении пробы Пуссепа максимально сгибают голову, что приводит к сдавлению яремных вен. Результаты пробы расшифровываются также как и при 68 пробе Квеккенштедта. Ликворное давление в норме повышается на 30 - 60 мм вод. ст. Проба Стукея производится следующим образом: сдавливают брюшные вены в области эпигастральной области. Ликворное давление в норме повышается в 1,5-2 раза. Данная проба не информативна при блоках субарахноидального пространства ниже грудного уровня. Блок субарахноидального пространства может возникать при опухоли спинного мозга, грыже межпозвоночного диска, костных сдавлениях при переломах позвонка, спайках при арахноидитах. После окончания измерения давления производят забор ликвора в 3 пробирки: 1. Для исследования биохимического состава ликвора (белок, глюкоза, хлориды и т.д.); 2. Для исследования количественного и клеточного состава ликвора; 3. Для посева на чувствительность к антибиотикам, серологические, иммунологические, бактериоскопические исследования ликвора. Показания к проведению люмбальной пункции: 1. С диагностической целью: определение давления ликвора, проходимости субарахноидального пространства, исследование состава цереброспинальной жидкости. 2. Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография, ПЭГ). 3. Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах, менингоэнцефалитах). 4. С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе, повторное извлечение ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах, после операций на мозге. 5. Для спинномозговой анестезии (применяется в акушерстве). Показания в каждом конкретном случае определяются индивидуально для каждого больного. Противопоказания проведению люмбальной пункции: 1. Абсолютные противопоказания: объемный процесс задней черепной ямки или височных долей; дислокация мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие или щель Биша; 2. Относительное противопоказание: наличие на глазном дне застойных дисков зрительных нервов (осмотр окулиста должен всегда предшествовать пункции). Осложнения люмбальной пункции: 1. Развитие постпункционного синдрома. Возникновение данного синдрома связано со снижением давления ликвора вследствие истечения из пункционного отверстия. 69 Характерны головные боли, усиливающиеся в вертикальном положении, тошнота, рвота. Профилактика постпункционного синдрома: применение хорошо заточенных игл, применение местной анестезии перед пункцией, постельный режим после пункции. Лечение: введение глюкозы, физиологического раствора, применение транквилизаторов, анальгетиков. 2. Появление симптомов вклинения мозга. Меры, уменьшающие риск данного осложнения: За 1,5 часа до пункции вводят диуретики (лазикс 2-4 мл внутривенно/струйно); Во время проведения люмбальной пункции головной конец кушетки опускают; При частом истечении ликвора не извлекают мандрен, брать на исследование минимальное количество ликвора. Если во время проведения люмбальной пункции у больного появляется расстройство сознания (изменяется частота пульса, изменяется зрачковая реакция на свет, усиливается неврологическая симптоматика) принимаются следующие меры: через пункционную иглу вводят 20,0 теплого физиологического раствора; внутривенно струйно вводят дексаметазон до 20 мг; внутривенно капельно вводят маннит. Ликвородиагностика Определение давления ликвора и проведение ликвородинамических проб. Макроскопическое исследование: определение цвета, прозрачности, примеси крови, гноя (в норме ликвор прозрачный, бесцветный). • Кровянистая, ксантохромная жидкость свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии. Кровянистая жидкость, свежие эритроциты свидетельствуют о недавно возникшем кровоизлиянии. Ксантохромная жидкость, продукты распада гемоглобина свидетельствуют о давности процесса, возникает на второй день после кровоизлияния и сохраняется в течение недели; количество белка в данном случае в ликворе пропорционально числу эритроцитов. Свежие эритроциты могут быть при попадании путевой крови в ликвор (при проколе венозного сплетения). • Застойная ксантохромия возникает при блоке субарахноидального пространства, при опухоли спинного мозга, хронической субдуральной гематоме, карциноматозе мозговых оболочек. • Мутный ликвор может быть при значительном увеличении белка в ликворе. Количество белка в ликворе увеличивается до 3-6 г/л, число клеток в ликворе увеличивается незначительно – данные изменения в ликворе называются абсолютная белково-клеточная диссоциация (наблюдается при опухолях мозга, арахноидитах). • Гнойный ликвор имеет серовато-зеленую окраску, наблюдается при гнойных менингитах. 70 • Опалесцирующий ликвор и выпадение фибриновой сеточки после стояния в течение суток – признак туберкулезного менингита (при бактериоскопическом исследовании ликвора в мазке обнаруживаются туберкулезные палочки). Увеличение содержания клеток в ликворе при нормальном количестве клеток носит название клеточно-белковая диссоциация. Микроскопическое исследование ликвора – определение числа и морфологического характера клеточных элементов, биохимического состава ликвора, а также бактериоскопическое и серологическое исследования ликвора. Цитоз (количество клеток в ликворе) – норме содержатся лимфоциты не более 5 кл. в 1 мкл. При патологии появляются нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, клетки опухоли. Количество клеток имеет значение для установления характера воспалительного процесса: Серозный менингит – ликвор слегка мутный, число клеток не более 500-600 в 1 мкл, преимущественно лимфоциты. Гнойный менингит – ликвор мутный, может иметь желтую или зеленоватую окраску, число клеток превышает 600 в 1 мкл, преимущественно нейтрофилы. Одновременное увеличение белка и клеток наблюдается при менингоэнцефалитах. Увеличение числа клеток при нормальном содержании белка называется клеточно-белковой диссоциацией. При отеке головного мозга, опухолях, повышении ВЧД и блокаде ликворопроводящих путей наблюдается белково-клеточная диссоциация. Биохимическое исследование ликвора. Определение количества белка: в норме оно составляет 0,33%. Уменьшение содержания белка наблюдается при гидроцефалии. Общее содержание белка исследуется по методике Робертса-Стольникова (количественная проба), пробе Панди, реакции Нонне-Апельта (ориентировочное определение глобулиновой фракции). Увеличение количества белка наблюдается при арахноидитах, опухолях. Содержание глюкозы в норме 2-3 ммоль/л (1/2 от содержания глюкозы в крови). Содержание хлоридов в норме 7-7,5 г/л. При туберкулезном менингите содержание хлоридов понижается. Увеличение сахара и хлоридов наблюдается при эпилепсии, столбняке, эпидемическом энцефалите. Бактериологическое исследование – бактериоскопия и посев ликвора на питательные среды. При микроскопии определяют бактерии, грибы, простейшие. Проводят реакции агглютинации и РСК для установления этиологического диагноза при менингите. Также используется реакция Вассермана, РИБТ, РИФ, реакция с токсоплазменным антигеном. Для быстрой диагностики менингита используются иммунологические экспресс-методы – метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител (показывают результат в течение 2-3 часов). Менингеальный синдром. Менингеальный синдром или синдром раздражения мозговых оболочек возникает при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, при менингитах разной этиологии, при отеке головного мозга. Слагаемые синдрома: 71 головная боль; тошнота, рвота; болезненность при перкуссии черепа; общая гиперестезия к световым, звуковым, тактильным раздражениям; менингеальные симптомы. Признаками раздражения мозговых оболочек является тоническое напряжение некоторых групп скелетных мышц: мышц разгибающих голову; мышц сгибателей тазобедренных и коленных суставов. При выраженном менингеальном синдроме возникает своеобразная поза: больной лежит на боку, голова запрокинута, бедра прижаты к животу, голени к бедрам (согнуты в тазобедренных и коленных суставах, напряжены мышцы разгибающие позвоночник) - опистотонус. Исследуют следующие менингеальные симптомы: 1. Симптом ригидности затылочных мышц - при попытке пассивно согнуть голову возникает сопротивление из-за напряжения задней группы шейных мышц, подбородок на несколько пальцев не достает до грудины. 2. Симптом Кернига проверяется следующим образом – у лежащего на спине больного, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, при попытке разогнуть ногу в коленном суставе возникает сопротивление мышц, сгибателей голени. 3. Нижний синдром Брудзинского возникает при исследовании симптома Кернига (возникает сгибание противоположной ноги). 4. Верхний синдром Брудзинского – возникает при исследовании ригидности затылочных мышц, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. 5. Средний синдром Брудзинского – возникает при давлении на область лонного сочленения, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. 6. Симптом Бехтерева – характеризуется усилением головной боли, возникновением болевой гримасы при постукивании по скуловой дуге. 7. Симптом подвешивания по Лессажу наблюдается у детей при поднятии за подмышки (происходит рефлекторное сгибание ног и приведение их к животу) Если симптомы раздражения мозговых оболочек выявляются без изменений в спинномозговой жидкости – говорят о менингизме (возможен при различных заболеваниях, часто наблюдается у детей). Синдром повышения внутричерепного давления Гипертензионный синдром — это симптомокомплекс, обусловленный стабильным или прогрессирующим увеличением ВЧД. Под внутричерепным давлением (ВЧД) понимают суммарную величину, в формировании которой участвуют: цереброспинальная жидкость, внутриклеточная и внеклеточная 72 жидкости, артериальная и венозная системы мозга. Условно принято считать, что ВЧД соответствует гидростатическому давлению ликвора. В основе повышения внутричерепного давления лежат следующие факторы: 1. Увеличение объема внутричерепного содержания (опухоль, абсцесс, гематома, аневризма, паразитарная киста); 2. Нарушение циркуляции ликвора (окклюзия ликворопроводящих путей, возникающая при локализации опухоли в ликвороносных путях, при пороках развития краниовертебральной области). 3. Увеличение количества ликвора в полости черепа, которое может возникать при гиперсекреции ликвора или нарушении всасывания ликвора. 4. Нарушение сосудистой циркуляции (повышение венозного давления, увеличение кровенаполнения мозга) наблюдающееся при остром нарушении мозгового кровообращения, гипертонической энцефалопатии, острых отравлениях. Отек мозга – неспецифическая реакция мозга возникающая в результате нарастания содержания жидкости, всегда сопровождает внутричерепную гипертензию. Отек мозга может быть локальным и генерализованным. Различают: цитотоксический отек головного мозга, наблюдающийся вследствие интоксикации, гипоксии, когда происходит нарушение внутриклеточного обмена и нарушение работы натриево-калиевого насоса. Ионы натрия замещают внутри клетки ионы калия, увеличивается осмотическое давление, и в пораженных участках накапливаются продукты анаэробного гликолиза. Цитотоксический отек обратим в течение 6-8 часов за счет восстановления кровотока (возникает при остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме). вазогенный отек головного мозга чаще сопровождает опухоли, быстрее распространяется и подвергается более медленному развитию. Существует две стадии отека мозга: • компенсация – перемещение ликвора в резервные пространства, усиление всасывания ликвора; • декомпенсация – необратимое повышение ВЧД, заканчивающиеся вклинением ствола мозга в вырезку мозжечкового намета или большого затылочного отверстия. Длительно существующее повышение ВЧД приводит к гидроцефалии (водянке головного мозга). Классификация гидроцефалии. В зависимости от времени возникновения различают: - врожденную гидроцефалию, возникающую вследствие влияния на плод в периоде развития и при рождении, - приобретенную гидроцефалию. По локализации: - наружную гидроцефалию (избыточное накопление ликвора в наружном субарахноидальном пространстве); - внутреннюю гидроцефалию (избыточное накопление ликвора внутри 73 желудочков); - общую или смешанную гидроцефалию. По механизму развития: - арезорбтивную гидроцефалию; - гиперсекреторную гидроцефалию; - окклюзионную гидроцефалию. По клиническим проявлениям: 1. активную гидроцефалию (текущий процесс с накоплением ликвора); 2. пассивную или компенсированную гидроцефалию (сформированную после острого периода заболевания, нейрохирургических операций, при церебральном атеросклерозе). Длительно существующая гидроцефалия приводит к атрофии коры и подкорковых структур головного мозга, истончению стенок III желудочка, воздействию на гипоталамическую область и лимбико-ретикулярный комплекс, что является причиной возникновения нейроэндокринных, вегетативнососудистых расстройств, нарушений эмоциональной сферы, психических нарушений. Клиника внутричерепной гипертензии. Характерно возникновение общемозговой симптоматики: Головная боль чаще усиливается ночью или утром, что обусловлено нарушением венозного и ликворного оттока, характерно нарастание головной боли при кашле, натуживании. Головная боль может быть приступообразной и постоянной. Рвота возникает на высоте головной боли, не связана с приемом пищи, приводит к уменьшению головной боли. Головокружение носит несистемный характер, исчезает после дегидратации. Характерен парез или недостаточность отводящих нервов, возникающий вследствии сдавления корешков данных нервов при внутричерепной гипертензии. Менингизм или ложно менингеальные симптомы. Нарушения со стороны психической сферы: апатико-абулический синдром, равнодушие, снижение двигательной активности, психомоторное возбуждение. Эпилептический синдром – характерно возникновение генерализованных пароксизмов. Окклюзионный синдром: возникает при блоке путей оттока ликвора из полости черепа (на уровне желудочков, межжелудочковых отверстий, мозжечково-мозговой цистерны). Неврологические симптомы. Очаговая неврологическая симптоматика различна при возникновении блоков на разных уровнях: o на уровне сильвиева водопровода происходит сдавление верхних отделов ствола мозга и четверохолмия, что характеризуется возникновением пареза вертикального взора, миозом, мидриазом, 74 парезом глазодвигательных нервов, вертикальным нистагмом, снижением слуха. o на уровне отверстий Мажанди и Люшка происходит сдавление продолговатого мозга и мозжечка, что характеризуется головокружением, нистагмом, рвотой, брадикардией, нарушением координации движений, «плавающим» взором, атаксией. o при блокаде на уровне нижних отделов IV желудочка: бульбарный синдром, двусторонние патологические стопные знаки, парезы, мозжечковые нарушения. При острой окклюзии, возникающей при локализации опухоли на ножке, возникает синдром Брунса, который может провоцироваться резким поворотом головы, туловища. Клинические проявления: резкая головная боль, многократная рвота, брадикардия, психомоторное возбуждение сменяющееся заторможенностью, нарушением дыхания, гипергидрозом, бледностью или гиперемией лица, головокружением, стволовыми тоническими судорогами. Дополнительные методы обследования. Люмбальная пункция - определение проходимости ликворных путей, давления, состава спинномозговой жидкости. Рентгенография черепа имеет значение при диагностике хронической внутричерепной гипертензии (истончение костей свода черепа, расширение входа в турецкое седло, усиление пальцевых вдавлений и отверстий диплоических вен). Нейровизуалистические методы (КТ, магнитно-резонансная томография головного мозга) позволяют выявить увеличение размеров желудочковой системы, субарахноидального пространства, наличие гиподенсивных или гипертенсивных очагов в мозговой ткани. Офтальмоскопия (для повышения внутричерепного давления характерно возникновение застойных дисков зрительных нервов или вторичной атрофии). ЭХО-ЭС (при внутричерепной гипертензии возникает расширение III желудочка, расщепленное М-ЭХО с расширенным основанием, увеличивается количество и амплитуда латеральных парасигналов). Лечение внутричерепной гипертензии. 1. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей, нормализация артериального давления и сердечного ритма, т.к. кашель, скопление трахеобронхиального секрета вызывают нарушение венозного оттока. Обеспечивают правильное положение больного в кровати (на спине с приподнятой верхней половиной туловища), способствующее хорошему венозному оттоку. 2. Нормализация кислотно-щелочного равновесия (коррекция ацидоза – введение 4% натрия бикарбоната в/в кап в количестве 200-300,0) улучшение реалогических свойств крови (введение трентала в количестве 5,0 в/в капельно). Расчет количества жидкости производится исходя из 35 мл/кг тела, в бессознательном состоянии – 50 мл/кг, с повышением температуры тела на 75 каждый градус увеличивают на 200 мл/сут, суточный диурез должен составлять 1500±500 мл. 3. Назначение средств, снижающих внутричерепное давление: - диуретики (осмодиуретики, салуретики); - глюкокортикоиды; - альбумин. Осмодиуретики: повышают осмотическое давление крови и вызывают перемещение жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Показания к прменению: остро возникшее повышение внутричерепного давления, признаки нарастающего вклинения мозга, признаки выраженного отека мозга. Недостатки данной группы препаратов: - применяют не более 2 суток; - характерен феномен отдачи – когда после первоначального снижения, давление ликвора повышается больше исходных цифр; - вызывают дегидратацию здоровых участков мозга, что при локальном отеке может вызвать дислокацию срединных структур мозга; - при нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера вызывают гиперволемию, поэтому противопоказаны при сердечнососудистой недостаточности, почечной недостаточности. Основные осмодиуретики: - маннитол применяют внутривенно кап. в дозе 1-1,5 г/кг; - глицерин применяют перорально 10% раствор по 50 г 3 р/сут.; - реоглюман (маннитол + низкомолекулярные декстраны). Салуретики тормозят реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, могут увеличивать диурез до 4 л., усиливают выведение натрия и калия с мочой, снижают ОЦК, системное артериальное давление. Показания к применению: дополнение эффекта вызванного осмодиуретиками, при повышении ВЧД на фоне общей задержки воды в организме (например, при тромбоэмболии церебральных сосудов на фоне ревматизма, пороках сердца, сердечной недостаточности, дегидратации при нерезко выраженном отеке головного мозга). Основные салуретики: - фуросемид (лазикс) применяют в дозировке 40- 100 мг/сут.; - диакарб является ингибитором карбоангидразы; уменьшает продукцию ликвора, имеет противосудорожный эффект, назначается дробно с препаратами калия. Глюкокортикоиды: оказывают больше противоотечное, нежели дегидратирующее действие. Влияют на механизм отека головного мозга, стабилизируют функцию клеточных мембран, подавляют продукцию ликвора, уменьшают проницаемость ГЭБ. Применяют дексаметазон в дозировке 16 мг/сут; преднизолон и гидрокортизон менее активные препараты. Противопоказания: язвенная болезнь, артериальная гипертензия. Альбумин применяют при нарушении проницаемости ГЭБ в дозировке 0,81,0 г/кг массы тела. 76 Преимущества: не увеличивает локальный отек мозга, дегидратирует только отечную ткань мозга. Хирургические методы применяются при неэффективности консервативного лечения (накладывание внутрижелудочкового дренажа через передний рог бокового желудочка). Дислокационный синдром. При нарастании ВЧД, особенно если оно обусловлено объемным процессом, увеличивается разница в давлении между различными пространствами черепа, разделенными отростками твердой мозговой оболочки, а так же между задней черепной ямкой и субарахноидальным пространством спинного мозга. Это приводит к смещению целых отделов мозга, и пространства с большим давлением направляются в пространства с меньшим давлением через отверстия, которые формируют образования твердой мозговой оболочки (серповидные отростки, мозжечковый намет) или костные структуры (большое затылочное отверстие). Этот процесс называется вклинением, при этом возникает ущемление вещества мозга. Различают: тенториальное вклинение, при котором наблюдается смещение медиальной части височной доли в вырезку намета мозжечка и сдавление среднего мозга. мозжечковое вклинение, сопровождающееся смещением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавлением продолговатого мозга. Вклинение мозга в тенториальное и большое затылочное отверстие приводит к опасным и часто смертельным осложнениям. За счет сдавления артерий и вен возникают кровоизлияния и очаги ишемии в стволе головного мозга. Еще больше нарушается отток цереброспинальной жидкости, явления дислокации усиливаются. Поэтому очень важно своевременно распознать эти осложнения. Симптомы вклинения мозга в тенториальное отверстие. Усиление головной боли, нарастание расстройств сознания, симптомы поражения четверохолмия (ограничение взора вверх, неравномерность зрачков, ослабление их реакции на свет, вертикальный нистагм, тонические судороги, нарушение дыхания). При латеральном смещении одним из начальных проявлений ущемления в тенториальном отверстии является парез глазодвигательного нерва (одноименного или противоположного), часто возникает при опухолях височных долей. Симптомы вклинения мозга в большое затылочное отверстие. Наблюдаются при объемных процессах задней черепной ямки. Характерны: резкая головная боль, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение головы, нарушения глотания, нарушение дыхания, брадикардия, расстройства сознания. Используют следующие методы диагностики: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. 77 Если признаки вклинения распознаны на ранней стадии – принимают срочные меры: дренирование желудочков, удаление гематомы, опухоли. На поздних стадиях вклинения поражение ствола мозга становится необратимым. 78 ТЕСТЫ ПО НЕВРОЛОГИИ (ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ) Чувствительность и ее расстройства 1. Как называются рецепторы, воспринимающие тепло? А) колбы Краузе Б) тельца Руффини В) тельца Мейсснера Г) тельца Фатера-Пачини 2. Как называются рецепторы, воспринимающие холод? А) колбы Краузе Б) тельца Руффини В) тельца Мейсснера Г) тельца Фатера-Пачини 3. Как называются рецепторы, воспринимающие прикосновение? А) колбы Краузе Б) тельца Руффини В) тельца Мейсснера Г) тельца Фатера-Пачини 4. Как называются рецепторы, воспринимающие глубокое давление? А) колбы Краузе Б) тельца Руффини В) тельца Мейсснера Г) тельца Фатера-Пачини 5. Где расположены экстерорецепторы? А) в коже Б) в слизистых В) в мышцах Г) во внутренних органах 6. Где расположены интерорецепторы? А) в коже Б) в слизистых В) в мышцах Г) во внутренних органах 7. Где расположены проприорецепторы? А) в коже Б) в слизистых В) в мышцах Г) во внутренних органах 8. Какой вид чувствительности является сложным? А) тактильная Б) болевая В) мышечно-суставное чувство Г) стереогностическое чувство 9. Какие виды чувствительности относятся к глубоким видам? А) болевая Б) мышечно-суставное чувство В) температурная Г) вибрационная 10. Какие виды чувствительности относятся к поверхностным видам? А) болевая Б) мышечно-суставное чувство В) стереогноз Г) вибрационная 11. Где располагается первый нейрон пути болевого и температурного чувства? А) в задних рогах спинного мозга Б) в клетках спинального ганглия В) в передних рогах спинного мозга Г) в вентро-латеральном ядре таламуса 12. Где располагается первый нейрон пути глубокой чувствительности? А) в задних рогах спинного мозга Б) в клетках спинального ганглия В) в передних рогах спинного мозга Г) в вентро-латеральном ядре таламуса 13. Где располагается второй нейрон пути болевого и температурного чувства? А) в задних рогах спинного мозга Б) в клетках спинального ганглия В) в передних рогах спинного мозга Г) в ядрах Голля и Бурдаха в продолговатом мозге 14. Где располагается второй нейрон пути глубокой чувствительности? А) в задних рогах спинного мозга Б) в клетках спинального ганглия В) в передних рогах спинного мозга Г) в ядрах Голля и Бурдаха в продолговатом мозге 15. Где происходит перекрест проводников температурной и болевой чувствительности? А) в передней серой спайке Б) на уровне нижних олив продолговатого мозга В) на уровне ножек мозга Г) на уровне варолиева моста 79 16. Где происходит перекрест проводников мышечно-суставного чувства? А) в передней серой спайке Б) на уровне нижних олив продолговатого мозга В) на уровне ножек мозга Г) на уровне варолиева моста 23. Где заканчивается путь болевой и температурной чувствительности? А) прецентральная извилина Б) постцентральная извилина В) извилина Гешля Г) язычная извилина 17. Где располагается третий нейрон пути болевой и температурной чувствительности? А) клетки спинального ганглия Б) в задних рогах спинного мозга В) в ядрах Голля и Бурдаха Г) в вентро-латеральном ядре таламуса 24. Где заканчивается путь мышечно-суставного чувства? А) прецентральная извилина Б) постцентральная извилина В) извилина Гешля Г) язычная извилина 18. Где располагается третий нейрон пути мышечно-суставного чувства? А) клетки спинального ганглия Б) в задних рогах спинного мозга В) в ядрах Голля и Бурдаха Г) в вентро-латеральном ядре таламуса 25. Как называется полная утрата какого-либо вида чувствительности? А) гипестезия Б) анестезия В) гиперэстезия Г) полиэстезия 19. В каком отделе внутренней капсулы проходит путь болевой и температурной чувствительности? А) переднее бедро Б) колено В) передние 2/3 заднего бедра Г) задняя треть заднего бедра 26. Как называется понижение чувствительности? А) гипестезия Б) анестезия В) гиперэстезия Г) полиэстезия 27. Как называется изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранении других? А) полиэстезия Б) гипестезия В) диссоциация Г) дизестезия 20. В каком отделе внутренней капсулы проходит путь мышечно-суставного чувства? А) переднее бедро Б) колено В) передние 2/3 заднего бедра Г) задняя треть заднего бедра 21. Как располагаются волокна болевой и температурной чувствительности в спиноталамических трактах? А) латеральные волокна от ноги, медиальные – от руки Б) латеральные волокна от руки, медиальные – от ноги В) медиальные волокна – от туловища, латеральные – от конечностей Г) без закономерности 28. Что возникает при раздражении чувствительных проводников? А) гипестезия Б) анестезия В) астереогноз Г) гиперэстезия 29. Какие признаки характерны для гиперпатии? А) повышение порога восприятия боли Б) понижение порога восприятия боли В) наличие скрытого периода от нанесения раздражения до его восприятия Г) отсутствие скрытого периода Д) длительное последействие Е) отсутствие последействия 22. Как располагаются волокна пути мышечносуставного чувства в задних столбах спинного мозга? А) латеральные волокна от ноги, медиальные – от руки Б) медиальные волокна от ноги, латеральные – от руки В) без закономерности 30. Что такое астереогноз? А) утрата способности распознавания знакомых предметов путем ощупывания 80 Б) восприятие одного раздражения как множества В) извращение восприятия раздражения Г) ощущение раздражения не только в месте нанесения, но и в другом участке распространяется в зону иннервации данного сегмента спинного мозга 36. Чем характеризуются иррадиирущие боли? А) локализация болевых ощущений совпадает с локализацией патологического процесса Б) локализация боли не совпадает с очагом поражения и проецируется на периферию В) распространением раздражения с одной ветви нерва на другую Г) при заболеваниях внутренних органов раздражение с висцеральных рецепторов распространяется в зону иннервации данного сегмента спинного мозга 31. Что такое полиэстезия? А) утрата способности распознавания знакомых предметов путем ощупывания Б) восприятие одного раздражения как множественного В) извращение восприятия раздражения Г) ощущение раздражения не только в месте нанесения, но и в другом участке 32. Что такое дизэстезия? А) утрата способности распознавания знакомых предметов путем ощупывания Б) восприятие одного раздражения как множественного В) извращенное восприятие раздражения Г) ощущение раздражения не только в месте нанесения, но и в другом участке 37. Чем характеризуются отраженные боли? А) локализация болевых ощущений совпадает с локализацией патологического процесса Б) локализация боли не совпадает с очагом поражения и проецируется на периферию В) распространением раздражения с одной ветви нерва на другую Г) при заболеваниях внутренних органов раздражение с висцеральных рецепторов распространяется в зону иннервации данного сегмента спинного мозга 33. Что такое синэстезия? А) утрата способности распознавания знакомых предметов путем ощупывания Б) восприятие одного раздражения как множественного В) извращение восприятия раздражения Г) ощущение раздражения не только в месте нанесения, но и в другом участке 38. Что такое каузалгия? А) жгучая боль после ранения конечностей в результате раздражения вегетативных волокон периферических нервов Б) боль в отсутствующей конечности после ампутации В) боль при заболеваниях внутренних органов 34. Чем характеризуется местная боль? А) локализация болевых ощущений совпадает с локализацией патологического процесса Б) локализация боли не совпадает с очагом поражения и проецируется на периферию В) распространением раздражения с одной ветви нерва на другую Г) при заболеваниях внутренних органов раздражение с висцеральных рецепторов распространяется в зону иннервации данного сегмента спинного мозга 39. Когда возникает фантомная боль? А) жгучая боль после ранения конечностей в результате раздражения вегетативных волокон периферических нервов Б) боль в отсутствующей конечности после ампутации В) боль при заболеваниях внутренних органов 40. При поражении каких структур возникает сегментарный диссоциированный тип расстройства чувствительности? А) задних корешков спинного мозга Б) задних рогов спинного мозга В) нервных сплетений Г) передней серой спайки спинного мозга Д) передних рогов спинного мозга 35. Чем характеризуются проекционные боли? А) локализация болевых ощущений совпадает с локализацией патологического процесса Б) локализация боли не совпадает с очагом поражения и проецируется на периферию В) распространением раздражения с одной ветви нерва на другую Г) при заболеваниях внутренних органов раздражение с висцеральных рецепторов 41. При поражении каких образований спинного мозга возникает проводниковый тип чувствительных расстройств? 81 А) боковые столбы спинного мозга Б) передняя серая спайка В) задние рога спинного мозга Г) задние столбы спинного мозга 47. Какие нарушения чувствительности возникают при поражении продолговатого мозга? А) гемианестезия на противоположной стороне Б) гемианестезия на стороне очага В) анестезия лица на стороне очага и диссоциированная гемианестезия на противоположной стороне Г) анестезия лица на противоположной очагу стороне 42. При поражении каких структур возникает нарушение глубокой чувствительности по проводниковому типу на стороне очага? А) боковые столбы спинного мозга Б) внутренняя капсула В) задние столбы спинного мозга Г) ствол головного мозга 48. Какие изменения возникают при поражении зрительного бугра? А) гемианестезия на стороне очага Б) гемиатаксия на стороне очага В) гемианестезия на противоположной стороне Г) гемиатаксия на противоположной стороне Д) гемианопсия противоположных полей зрения 43. При поражении каких структур возникает периферический тип чувствительных расстройств? А) поражение нервных стволов сплетений Б) поражение задних корешков спинного мозга В) поражение задних рогов спинного мозга Г) поражение периферических нервов 49. Каковы симптомы поражения внутренней капсулы? А) гемиплегия на стороне очага Б) гемиплегия на противоположной стороне В) гемианестезия на стороне очага Г) гемианестезия на противоположной стороне Д) гемианопсия противоположных полей зрения Е) гемианопсия одноименных полей зрения 44. Какие изменения характерны для поражения заднего рога спинного мозга? А) боли и парестезии Б) нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности мышечносуставного чувства соответствующих сегментов В) участки анестезии двусторонние и симметричные Г) характерно выпадение всех видов чувствительности в зоне соответствующих сегментов 50. Какие расстройства возникают при поражении верхнего отдела задней центральной извилины? А) гемианестезия на противоположной стороне Б) анестезия на противоположной руке В) анестезия ноги на стороне очага Г) анестезия на противоположной ноге 45. Какие изменения характерны для поражения передней серой спайки? А) боли и парестезии Б) нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности мышечносуставного чувства соответствующих сегментов В) участки анестезии двусторонние и симметричные Г) характерно выпадение всех видов чувствительности в зоне соответствующих сегментов 51. Какую часть внутренней капсулы составляют проводники общей чувствительности? А) колено Б) переднее бедро В) задняя треть заднего бедра Г) передняя треть заднего бедра 52. Какие расстройства возникают при раздражении в области задней центральной извилины (опухоль, рубец, киста)? А) приступы парестезий на противоположной половине тела Б) гемианестезия на противоположной стороне В) гемипарез на противоположной стороне Г) моноанестезия 46. Какие изменения характерны для поражения задних столбов спинного мозга? А) нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности мышечносуставного чувства Б) сенситивная атаксия В) выпадение всех видов чувствительности ниже уровня поражения 53. Где располагается очаг поражения, если у больного имеется двустороннее нарушение 82 чувствительности диссоциированного типа с сегментарным распределением, а глубокие рефлексы сохранны? А) задний рог спинного мозга Б) поражение передних рогов В) поражение поперечника спинного мозга Г) поражение передней серой спайки спинного мозга 5. Как осуществляется иннервация нижних отделов лицевой мускулатуры? А) двусторонняя корковая иннервация Б) односторонняя перекрестная корковая иннервация 6. Как осуществляется иннервация мышц шеи, туловища, промежности? А) двусторонняя корковая иннервация Б) односторонняя перекрестная корковая иннервация 54. Как в тонком пучке задних канатиков располагаются волокна для нижних конечностей по отношению к средней линии? А) латерально Б) медиально В) вентрально Г) дорсально 7. Как осуществляется иннервация мышц конечностей? А) двусторонняя корковая иннервация Б) односторонняя перекрестная корковая иннервация. 55. Как в клиновидном пучке задних канатиков располагаются волокна для туловища и верхних конечностей по отношению к средней линии? А) латерально Б) медиально В) вентрально Г) дорсально 8. Где проходят аксоны двигательных нейронов спинного мозга? А) передние корешки Б) задние корешки В) боковые столбы 9. Как называется полная утрата произвольных движений в той или иной группе мышц? А) плегия Б) парез В) атрофия Двигательная сфера 1. Где располагается центральный двигательный нейрон? А) передние рога спинного мозга Б) передняя центральная извилина В) задние рога спинного мозга Г) спинномозговой ганглий 10. Как называется неполная утрата произвольных движений в той или иной группе мышц? А) плегия Б) парез В) атония Г) гипотрофия 2. Где находится периферический двигательный нейрон? А) передние рога спинного мозга Б) передняя центральная извилина В) задние рога спинного мозга Г) спинномозговой ганглий 11. Как называется паралич одной конечности? А) моноплегия Б) гемиплегия В) параплегия Г) тетраплегия 3. В каком отделе внутренней капсулы проходит пирамидный путь? А) переднее бедро Б) колено В) передние 2/3 заднего бедра Г) задняя треть заднего бедра 12. Как называется паралич правых или левых конечностей? А) параплегия Б) гемиплегия В) тетраплегия Г) моноплегия 4. В каком отделе внутренней капсулы проходит корково-ядерный путь? А) переднее бедро Б) колено В) передние 2/3 заднего бедра Г) задняя треть заднего бедра 13. Как называется паралич верхних или нижних конечностей? А) гемиплегия Б) параплегия 83 В) моноплегия Г) тетраплегия Г) периферический паралич на противоположной стороне 14. Каковы признаки периферического паралича? А) гипотония мышц Б) атрофия мышц В) утрата или снижение глубоких рефлексов Г) повышение глубоких рефлексов Д) повышение мышечного тонуса 21. Какие двигательные расстройства возникают при поражении в области ствола головного мозга? А) центральная гемиплегия на противоположной стороне Б) центральная гемиплегия на стороне поражения В) вялый парез мимических мышц на стороне поражения Г) вялый парез мимических мышц на противоположной стороне 15. Что не характерно для периферического паралича? А) понижение мышечного тонуса Б) исчезновение глубоких рефлексов В) повышение сухожильных рефлексов Г) патологические рефлексы Д) фибриллярные и фасцикулярные подергивания 22. Каковы симптомы поражения внутренней капсулы? А) паралич нижней половины мимических мышц и языка на стороне очага Б) центральная гемиплегия на стороне очага В) паралич нижней половины мимических мышц и языка на противоположной очагу стороне Г) центральная гемиплегия на противоположной стороне 16. Каковы признаки центрального паралича? А) гипертония мышц Б) понижение сухожильных рефлексов В) повышение глубоких рефлексов Г) исчезновение кожных рефлексов Д) фибриллярные подергивания 23. Что характерно для поражения верхних отделов передней центральной извилины? А) нижняя моноплегия на противоположной стороне Б) верхняя моноплегия на стороне очага В) нижняя моноплегия на стороне очага Г) гемиплегия на противоположной стороне 17. Что не характерно для центрального паралича? А) повышение глубоких рефлексов Б) патологические рефлексы В) гипотония мышц Г) гипертония мышц 18. Каковы признаки поражения периферического нерва? А) вялый паралич или парез группы мышц Б) спастический паралич конечности В) вялый паралич конечности Г) спастическая гемиплегия 24. Что характерно для поражения средних отделов передней центральной извилины? А) нижняя моноплегия на противоположной стороне Б) верхняя моноплегия на стороне очага В) нижняя моноплегия на стороне очага Г) верхняя моноплегия на противоположной стороне 19. Симптомы поражения передних рогов спинного мозга А) периферический паралич мышц, иннервируемых данными сегментами Б) центральный паралич В) фибриллярные подергивания 25. Где располагается патологический очаг при вялом параличе рук и спастическом ног? А) поясничное утолщение Б) верхне-шейные сегменты В) шейное утолщение Г) верхне-грудные сегменты спинного мозга 20. Что характерно для поражения боковых столбов спинного мозга? А) центральный паралич на стороне очага Б) периферический паралич на стороне очага В) центральный паралич на противоположной стороне 26. Что характерно для поперечного поражения спинного мозга на верхнешейном уровне? А) спастическая тетраплегия Б) верхняя вялая и нижняя спастическая параплегия 84 В) нижняя спастическая параплегия 27. Какие двигательные расстройства возникают при поражении поясничных сегментов спинного мозга? А) нижняя спастическая параплегия Б) спастическая тетраплегия В) нижняя вялая параплегия. 33. Какие из перечисленных рефлексов относятся к патологическим стопным сгибательным? А) симптом Маринеску-Радовичи Б) симптом Россолимо В) симптом Бехтерева-Менделя Г) симптом Гордона Д) симптом Жуковского-Корнилова 28. Где находятся тела клеток периферических мотонейронов для верхних конечностей? А) грудные сегменты спинного мозга Б) поясничное утолщение В) шейное утолщение Г) верхнешейные сегменты спинного мозга 34. Какие патологические рефлексы вызываются на кисти? А) рефлекс Якобсона-Ласка Б) симптом Бабинского В) симптом Россолимо Г) симптом Жуковского-Корнилова 29. Где расположены тела клеток центрального двигательного нейрона для правой руки? А) передние рога спинного мозга на уровне шейного утолщения справа Б) верхний отдел прецентральной извилины слева В) средний отдел прецентральной извилины слева Г) нижний отдел прецентральной извилины справа 35. Какие рефлексы орального автоматизма вы знаете? А) симптом Маринеску-Радовичи Б) назолабиальный симптом В) симптом Россолимо Г) хоботковый симптом 36. На уровне каких сегментов спинного мозга замыкается дуга сгибательного локтевого рефлекса? А) С III – С IV Б) С V – С VI В) Д I – Д II Г) C V – C VIII 30. Где расположены тела клеток периферических мотонейронов для нижних конечностей? А) передние рога спинного мозга на уровне поясничного утолщения Б) верхний отдел прецентральной извилины В) средний отдел прецентральной извилины Г) нижний отдел прецентральной извилины 37. На уровне каких сегментов замыкается дуга карпорадиального рефлекса? А) С V – C VI Б) C V – C VIII В) D I – D II Г) С VI – Д I 31. Где расположены тела клеток центрального двигательного нейрона для левой ноги? А) передние рога спинного мозга на уровне поясничного утолщения слева Б) верхний отдел прецентральной извилины слева В) верхний отдел прецентральной извилины справа Г) нижний отдел прецентральной извилины слева 38. На каком уровне замыкается дуга коленного рефлекса? А) L III – L IV Б) L IV – L V В) S I – S II Г) Д X – Д XII 39. На уровне каких сегментов замыкается дуга ахиллова рефлекса? А) L V – S I Б) S I – S II В) L II – L IV Г) S IV – S V 32. Какие из перечисленных рефлексов относятся к патологическим стопным разгибательным? А) симптом Бабинского Б) симптом Россолимо; В) симптом Гордона Г) симптом Бехтерева-Менделя Д) симптом Оппенгейма 40. На уровне каких сегментов спинного мозга замыкается дуга разгибательного локтевого рефлекса? 85 А) С III – С IV Б) С V – С VI В) С VI – С VII Г) C VII -C VIII В) в средних отделах передней центральной извилины справа Г) в средних отделах передней центральной извилины слева Д) в нижних отделах передней центральной извилины слева Е) в нижних отделах передней центральной извилины справа 41. На каком уровне замыкается дуга корнеального рефлекса? А) продолговатый мозг и мост Б) средний мозг В) С I – С II Г) Д X – Д XI 47. Центральный парез лицевой мускулатуры справа возникает при локализации очага А) в верхних отделах передней центральной извилины слева Б) в верхних отделах передней центральной извилины справа В) в средних отделах передней центральной извилины справа Г) в средних отделах передней центральной извилины слева Д) в нижних отделах передней центральной извилины слева Е) в нижних отделах передней центральной извилины справа 42. На каком уровне замыкается дуга верхнего брюшного рефлекса? А) Д VII – Д VIII Б) Д VIII – Д IX В) Д IX – Д X Г) Д X – Д XI 43. На каком уровне замыкается дуга среднего брюшного рефлекса? А) Д VII – Д VIII Б) Д VIII – Д IX В) Д IX – Д X Г) Д X – Д XI 48. Периферический парез левой руки возникает при локализации очага А) средние отделы передней центральной извилины справа Б) передние рога на уровне шейного утолщения спинного мозга слева В) нижние отделы передней центральной извилины слева Г) передние рога на уровне верхне-шейных сегментов спинного мозга справа 44. Центральный парез левой руки возникает при локализации очага А) в верхних отделах передней центральной извилины слева Б) в нижних отделах передней центральной извилины слева В) в заднем бедре внутренней капсулы Г) в колене внутренней капсулы Д) в среднем отделе передней центральной извилины справа 49. Периферический парез правой руки возникает при локализации очага А) средние отделы передней центральной извилины справа Б) передние рога на уровне шейного утолщения спинного мозга справа В) нижние отделы передней центральной извилины слева Г) передние рога на уровне верхне-шейных сегментов спинного мозга справа 45. Центральный парез правой руки возникает при локализации очага А) в верхних отделах передней центральной извилины слева Б) в нижних отделах передней центральной извилины слева В) в среднем отделе передней центральной извилины слева Г) в колене внутренней капсулы Д) в среднем отделе передней центральной извилины справа 50. Периферический парез левой ноги возникает при локализации очага А) верхние отделы передней центральной извилины слева Б) нижние отделы передней центральной извилины справа В) передние рога на уровне поясничного утолщения спинного мозга слева 46. Центральный парез левой ноги возникает при локализации очага А) в верхних отделах передней центральной извилины слева Б) в верхних отделах передней центральной извилины справа 86 Г) передние рога на уровне поясничного утолщения спинного мозга справа А) ретикулоспинальный Б) пирамидный путь В) руброспинальный Г) путь Флексига Д) спиноталамический путь 51. Периферический парез правой ноги возникает при локализации очага А) верхние отделы передней центральной извилины справа Б) нижние отделы передней центральной извилины слева В) передние рога на уровне поясничного утолщения спинного мозга слева Г) передние рога на уровне поясничного утолщения спинного мозга справа 5. Назовите синонимы синдрома паркинсонизма. А) гипокинетически-гипертонический Б) гиперкинетически-гипотонический В) акинетико-ригидный Г) амиостатический 6. В каких структурах экстрапирамидной системы синтезируется дофамин? А) красные ядра Б) черная субстанция В) ретикулярная формация Г) бледный шар Д) полосатое тело 52. Для пирамидной спастичности характерно преимущественное повышение тонуса в мышцах А) сгибателях и пронаторах рук и разгибателях ног Б) сгибателях ног и разгибателях рук В) сгибателях и разгибателях рук и ног равномерно Г) повышение тонуса в агонистах сочетается со снижением тонуса в антагонистах 7. Каков основной механизм болезни Паркинсона? А) увеличение количества дофамина в черной субстанции Б) уменьшение количества дофамина в черной субстанции В) уменьшение количества ацетилхолина в полосатом теле Г) увеличение количества ацетилхолина в полосатом теле Экстрапирамидная система. Координация движений и ее расстройства 1. Какие образования относят к striatum? А) хвостатое ядро Б) бледный шар В) черная субстанция Г) субталамическое ядро Льюиса Д) скорлупа Е) красные ядра 8. Из каких признаков слагается синдром паркинсонизма? А) гипокинезия Б) гиперкинезы В) ригидность Г) гипотония Д) тремор покоя 2. Какие образования экстрапирамидной системы относят к pallidum? А) хвостатое ядро Б) бледный шар В) черная субстанция Г) субталамическое ядро Льюиса Д) скорлупа Е) красные ядра 9. Какая поза характерна для больного с синдромом паркинсонизма? А) поза «сгибателей» Б) поза Вернике-Манна В) поза курка Г) поза мыслителя 3. Через какой отдел внутренней капсулы проходит путь, соединяющий кору головного мозга с экстрапирамидной системой? А) переднее бедро Б) колено В) передние 2/3 заднего бедра Г) задняя треть заднего бедра 10. Какие изменения мышечного тонуса возникают у больных болезнью Паркинсона? А) синдром «зубчатого колеса» Б) синдром «складного ножа» В) гипотония мышц 4. Посредством каких путей экстрапирамидная система связана с нижележащими структурами ЦНС? 11. Какие клинические проявления наблюдаются у больных с синдромом паркинсонизма? 87 А) пропульсия Б) микрография В) мегалография Г) гиперсаливация Д) атаксия 18. Каковы особенности тремора у больных паркинсонизмом? А) возникает при движениях Б) возникает в покое В) держится постоянно Г) появляется при эмоциональных нагрузках 12. Основные группы препаратов, используемые при лечении болезни Паркинсона А) агонисты дофаминовых рецепторов Б) антагонисты дофаминовых рецепторов В) центральные холинолитики Г) холиномиметики Д) ДОФА-содержащие препараты 19. Препараты, используемые для лечения эссенциального тремора: А) анаприлин Б) бромкриптин В) клоназепам Г) атропин 13. Препараты – агонисты дофаминовых рецепторов: А) атропин Б) бромкриптин В) парлодел Г) мирапекс Д) анаприлин 20. Чем характеризуется хореиформный гиперкинез? А) беспорядочные непроизвольные движения, возникающие в различных частях тела Б) повышение мышечного тонуса В) червеобразные движения в дистальных отделах рук Г) снижение мышечного тонуса 14. Препараты из группы центральных холинолитиков: А) циклодол Б) L-ДОПА В) паркопан Г) юмекс 21. Какие группы препаратов используются для лечения хореических гиперкинезов? А) холинолитики Б) бета-адреноблокаторы В) нейролептики Г) транквилизаторы 15. При лечении болезни Паркинсона применяют все нижеперечисленное, кроме: А) L-ДОПА Б) аминазина В) мидантана Г) бромкриптина 22. Что лежит в основе патогенеза возникновения хореических гиперкинезов? А) снижение активности холинергической системы Б) повышение активности холинергической системы В) снижение активности дофаминергической системы Г) повышение активности дофаминергической системы 16. Основные клинические проявления гиперкинетически-гипотонического синдрома: А) ригидность Б) гиперкинезы В) гипотония Д) гипокинезия 23. Чем характеризуется атетоз? А) беспорядочные непроизвольные движения, возникающие в различных частях тела Б) червеобразные вычурные движения в дистальных отделах конечностей В) насильственные вращательные движения туловища 17. Основной механизм возникновения гиперкинетически-гипотонического синдрома А) повышение активности холинергической системы Б) повышение активности адренергической системы В) снижение активности холинергической системы Г) снижение активности адренергической системы 24. Какие клинические проявления характерны для торсионной дистонии? А) беспорядочные непроизвольные движения, возникающие в различных частях тела 88 Б) червеобразные вычурные движения в дистальных отделах конечностей В) насильственные вращательные движения туловища Б) наком В) парлодел Г) юмекс Д) мадопар 25. Какие проявления относят к локальным формам торсионной дистонии? А) спастическая кривошея Б) атетоз В) писчий спазм Г) миоклонии 32. При наследственном эссенциальном дрожании следует назначить А) бензодиазепины (клоназепам) Б) бета-адреноблокаторы (обзидан) В) дофасодержащие средства (наком) Г) агонисты дофамина (мидантан) Д) все перечисленное 26. Какой препарат наиболее эффективен при лечении локальных форм торсионной дистонии? А) холинолитики Б) анаприлин В) ботокс 33. Назовите основные признаки, характерные для сенситивной атаксии. А) интенционное дрожание при координационных пробах Б) расстройство мышечно-суставного чувства В) усиливается при закрытых глазах Г) расстройство поверхностной чувствительности Д) не зависит от контроля зрения 27. Какие клинические проявления характерны для миоклоний? А) медленные червеобразные движения в пальцах рук Б) насильственные вращательные движения туловища В) беспорядочные сокращения различных мышц Г) тремор в покое 34. При поражении каких структур возникает сенситивная атаксия? А) периферических нервных волокон Б) задних рогов спинного мозга В) задних столбов спинного мозга Г) ядер Голля и Бурдаха в продолговатом мозге Д) боковых столбов спинного мозга 28. Каковы проявления гемибаллизма? А) медленные червеобразные движения в пальцах рук Б) насильственные вращательные движения туловища В) беспорядочные сокращения различных мышц Г) тремор в покое Д) быстрое сокращение проксимальных мышц конечностей с элементами вращения туловища 35. Чем характеризуется полиневритический синдром? А) снижение поверхностной чувствительности по типу «перчаток» и «носков» Б) снижение глубоких рефлексов В) расстройство мышечно-суставного чувства Г) все перечисленное верно 29. Основные препараты, применяемые для лечения тиков А) бета-адреноблокаторы Б) L-ДОФА В) транквилизаторы Г) нейролептики 36. Какие заболевания наиболее часто приводят к развитию полиневритического синдрома? А) алкоголизм Б) нейросифилис В) В-12 дефицитная анемия Г) дифтерия Д) сахарный диабет Е) все перечисленное верно 30. При поражении каких структур возникает хореический гиперкинез? А) палеостриатума Б) неостриатума В) медиального бледного шара Г) латерального бледного шара 37. Какие заболевания наиболее часто ведут к поражению задних столбов спинного мозга? А) алкоголизм Б) нейросифилис В) В-12 дефицитная анемия Г) дифтерия Д) сахарный диабет 31. К ДОФА-содержащим препаратам для лечения болезни Паркинсона относятся А) мидантан 89 Е) все перечисленное верно 44. Назовите пути, соединяющие кору головного мозга с мозжечком А) ретикулоспинальный путь Б) лобно-мосто-мозжечковый путь В) затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь Г) путь Флексига Д) путь Говерса Е) все перечисленное верно 38. Назовите основные признаки, характерные для вестибулярной атаксии. А) падение в пробе Ромберга в сторону пораженного лабиринта Б) системное головокружение В) несистемное головокружение Г) нистагм в сторону пораженного лабиринта Д) нистагм в сторону непораженного лабиринта 45. Какая атаксия возникает при поражении червя мозжечка? А) сенситивная Б) статико-локомоторная В) вестибулярная Г) динамическая 39. Назовите причины, наиболее часто приводящие к возникновению вестибулярной атаксии: А) опухоль мозжечка Б) болезнь Меньера В) сахарный диабет Г) невринома слуховой порции VIII пары Д) алкоголизм Е) все перечисленное верно 46. Назовите основные признаки статиколокомоторной атаксии А) нарушение ходьбы и стояния Б) отклонение в сторону поражения В) отклонение в противоположную очагу сторону Г) «пьяная» походка Д) усиление атаксии при закрытых глазах Е) все перечисленное верно 40. При поражении каких структур возникает вестибулярная атаксия? А) ампул и полукружных каналов вестибулярного аппарата Б) червя мозжечка В) вестибулярных ядер ствола мозга Г) задних столбов спинного мозга Д) медиальной петли Е) все перечисленное верно 47. Назовите основные тесты, используемые для определения статико-локомоторной атаксии А) проба Ромберга Б) фланговая походка В) тандемная походка Г) проба Бабинского для определения асинергии Д) все перечисленное верно 41. Назовите основные функции мозжечка А) автоматическая координация движений Б) регуляция мышечного тонуса В) равновесие тела Г) все перечисленное неверно Д) все перечисленное верно 48. Какая атаксия возникает при поражении полушарий мозжечка? А) сенситивная Б) статико-локомоторная В) вестибулярная Г) динамическая 42. Назовите афферентные пути, соединяющие спинной мозг с мозжечком А) путь Флексига Б) лобно-мосто-мозжечковый путь В) путь Говерса Г) вестибулоспинальный путь 49. Назовите основные тесты, используемые для определения динамической атаксии А) проба Ромберга Б) пальце-носовая проба В) пяточно-коленная проба Г) проба на диадохокинез 43. Назовите эфферентные пути, соединяющие мозжечок со спинным мозгом А) путь Флексига Б) лобно-мосто-мозжечковый путь В) путь Говерса Г) вестибулоспинальный путь Д) зубчато-красноядерно-спинальный путь Е) все перечисленное верно 50. Назовите основные признаки, характерные для мозжечковой атаксии А) интенционное дрожание при координационных пробах Б) расстройство мышечно-суставного чувства В) усиление при закрытых глазах Г) снижение мышечного тонуса 90 Д) повышение мышечного тонуса 58. Интенционное дрожание и промахивание при выполнении пальце-носовой пробы характерно для А) статико-локомоторной атаксии Б) динамической атаксии В) лобной атаксии Г) сенситивной атаксии 51. Какая походка возникает при мозжечковой атаксии? А) штампующая походка Б) «пьяная» походка В) «степаж» 52. Какое расстройство почерка возникает у больных с поражением мозжечка? А) микрография Б) мегалография В) писчий спазм Черепно-мозговые нервы 1. Как называется отсутствие обоняния? А) аносмия Б) гипоосмия В) параосмия Г) гиперосмия 53. Какое расстройство речи возникает у больных с поражением мозжечка? А) моторная афазия Б) назолалия В) скандированная речь Г) сенсорная афазия 2. Как называется снижение обоняния? А) аносмия Б) гипоосмия В) параосмия Г) гиперосмия 54. Назовите основные признаки лобной атаксии А) астазия-абазия Б) падение в пробе Ромберга в сторону очага В) падение в пробе Ромберга в сторону противоположную очагу Г) сопровождается признаками поражения лобных долей Д) все перечисленное верно 3. Как называется извращение обоняния? А) аносмия Б) гипоосмия В) параосмия Г) гиперосмия 4. Как называется усиление обоняния? А) аносмия Б) гипоосмия В) параосмия Г) гиперосмия 55. Назовите основные причины мозжечковой атаксии А) мозжечковый инсульт Б) рассеянный склероз В) опухоли задней черепной ямки Г) отравление алкоголем Д) все перечисленное верно 5. Какие заболевания наиболее часто приводят к односторонней аносмии? А) опухоль лобной доли Б) арахноидит задней черепной ямки В) опухоль височной доли Г) арахноидит передней черепной ямки Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 56. Неустойчивость в позе Ромберга при закрывании глаз значительно усиливается, если имеет место атаксия А) мозжечковая Б) сенситивная В) вестибулярная Г) корковая 6. Какие заболевания наиболее часто приводят к двусторонней аносмии? А) полисинуситы Б) опухоль лобной доли В) опухоль височной доли Г) хронический ринит Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 57. Для выявления асинергии с помощью пробы Бабинского следует предложить больному А) коснуться пальцем кончика носа Б) осуществить быструю пронацию-супинацию вытянутых рук В) сесть из положения лежа на спине со скрещенными на груди руками Г) стоя, отклониться назад 7. Где находится проекционная корковая зона обонятельного анализатора? А) лобная доля Б) затылочная доля 91 В) теменная доля Г) височная доля В) амавроз Г) гетеронимная гемианопсия Д) амблиопия 8. Где находятся подкорковые обонятельные центры? А) слизистая носа Б) височная доля В) обонятельный тракт Г) обонятельный треугольник Д) прозрачная перегородка Е) ничего из перечисленного 15. Какое расстройство зрения возникает при полном разрушении хиазмы? А) гомонимная гемианопсия Б) битемпоральная гемианопсия В) биназальная гемианопсия Г) двусторонняя слепота 16. Какое расстройство зрения возникает при поражении центральной части хиазмы? А) двусторонняя слепота Б) гомонимная гемианопсия В) битемпоральная гемианопсия Г) биназальная гемианопсия 9. Где находятся подкорковые зрительные центры? А) сетчатка глаза Б) зрительный тракт В) височная доля Г) затылочная доля Д) латеральное коленчатое тело Е) подушка зрительного бугра Ж) передние бугры четверохолмия 17. Какое расстройство зрения возникает при поражении наружных частей хиазмы? А) двусторонняя слепота Б) гомонимная гемианопсия В) битемпоральная гемианопсия Г) биназальная гемианопсия 10. Откуда идут волокна в зрительном тракте? А) разноименных половин сетчатки Б) от сетчатки одного глаза В) от одноименных половин сетчаток Г) от квадрантов сетчатки 18. Назовите признаки, характерные для трактусовой гемианопсии А) гомонимная гемианопсия Б) гетеронимная гемианопсия В) сохранность реакции зрачков на свет Г) отсутствие реакции зрачков на свет Д) атрофия диска зрительного нерва Е) все перечисленное верно 11. Откуда идут волокна в зрительном нерве? А) разноименных половин сетчатки Б) от сетчатки одного глаза В) от одноименных половин сетчаток Г) от квадрантов сетчатки 12. Какое расстройство зрения возникает при полном повреждении зрительного нерва? А) скотома Б) гомонимная гемианопсия В) амавроз Г) гетеронимная гемианопсия Д) амблиопия 19. Признаками, характерными для центральной гемианопсии являются А) гомонимная гемианопсия Б) гетеронимная гемианопсия В) сохранность реакции зрачков на свет Г) отсутствие реакции зрачков на свет Д) атрофия диска зрительного нерва Е) отсутствие атрофии диска зрительного нерва Ж) все перечисленное верно 13. Как называется выпадение небольших участков полей зрения? А) скотома Б) гомонимная гемианопсия В) амавроз Г) гетеронимная гемианопсия Д) амблиопия 20. Где расположено корковое представительство зрительного анализатора? А) передняя центральная извилина Б) извилина Гешля В) вокруг шпорной борозды Г) верхняя теменная долька 14. Как называется частичное снижение зрения? А) скотома Б) гомонимная гемианопсия 21. Какая гемианопсия будет наблюдается у больного, если очаг поражения в области правого cuneus? А) правосторонняя одноименная гемианопсия 92 Б) левосторонняя одноименная гемианопсия В) битемпоральная гемианопсия Г) биназальная гемианопсия Д) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия Е) правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия Ж) правосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия З) левосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия Ж) правосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия З) левосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия 25. Какие галлюцинации будут наблюдаться у больного, если очаг раздражения в области шпорной борозды? А) фотомы Б) метаморфопсии В) изображение сложных фигур Г) все перечисленное верно 22. Какая гемианопсия будет наблюдается у больного, если очаг поражения в области правой язычной извилины? А) правосторонняя одноименная гемианопсия Б) левосторонняя одноименная гемианопсия В) битемпоральная гемианопсия Г) биназальная гемианопсия Д) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия Е) правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия Ж) правосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия З) левосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия 26. Какие галлюцинации будут наблюдаться у больного, если очаг раздражения в области наружного полюса затылочной доли? А) фотомы Б) метаморфопсии В) изображение сложных фигур Г) все перечисленное верно 27. К концентрическому сужению полей зрения приводит сдавление А) зрительного тракта Б) зрительного перекреста В) наружного коленчатого тела Г) зрительной лучистости 23. Какая гемианопсия будет наблюдается у больного, если очаг поражения в области левого cuneus? А) правосторонняя одноименная гемианопсия Б) левосторонняя одноименная гемианопсия В) битемпоральная гемианопсия Г) биназальная гемианопсия Д) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия Е) правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия Ж) правосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия З) левосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия 28. Как осуществляется корковая иннервация глазодвигательных мышц? А) односторонняя Б) двусторонняя 29. Где находятся ядра глазодвигательного нерва? А) передние бугры четверохолмия Б) задние бугры четверохолмия В) продолговатый мозг Г) таламус Д) гипоталамус 30. Какие ядра обеспечивают иннервацию поперечно-полосатых мышц глаза? А) крупноклеточные ядра Б) мелкоклеточные ядра Якубовича В) непарное ядро Перлеа Г) ядро одиночного пути 24. Какая гемианопсия будет наблюдается у больного, если очаг поражения в области левой язычной извилины? А) правосторонняя одноименная гемианопсия Б) левосторонняя одноименная гемианопсия В) битемпоральная гемианопсия Г) биназальная гемианопсия Д) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия Е) правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия 31. Какие ядра обеспечивают иннервацию m. sphincter pupillae? А) крупноклеточные ядра Б) мелкоклеточные ядра Якубовича В) непарное ядро Перлеа Г) ядро одиночного пути 93 32. Какое ядро III пары обеспечивает аккомодацию? А) крупноклеточные ядра Б) мелкоклеточные ядра Якубовича В) непарное ядро Перлеа Г) ядро одиночного пути А) сходящееся косоглазие Б) расходящееся косоглазие В) миоз Г) мидриаз Д) диплопия при взгляде кнутри Е) диплопия при взгляде кнаружи Ж) птоз З) лагофтальм 33. Непарное заднее ядро глазодвигательного нерва (ядро Перлеа) обеспечивает реакцию зрачка А) на свет Б) на болевое раздражение В) на конвергенцию Г) на аккомодацию 39. Паралич какой мышцы возникает при поражении отводящего нерва? А) верхней прямой Б) наружной прямой В) нижней прямой Г) нижней косой Д) верхней косой 34. Какие мышцы иннервирует глазодвигательный нерв? А) верхняя прямая мышца Б) нижняя прямая мышца В) латеральная прямая мышца Г) медиальная прямая мышца Д) верхняя косая мышца Е) нижняя косая мышца Ж) все перечисленное верно 40. Какую мышцу иннервирует блоковый нерв? А) верхняя прямая мышца Б) нижняя прямая мышца В) латеральная прямая мышца Г) медиальная прямая мышца Д) верхняя косая мышца Е) нижняя косая мышца Ж) все перечисленное верно 35. Симптомами поражения глазодвигательного нерва являются А) сходящееся косоглазие Б) расходящееся косоглазие В) миоз Г) мидриаз Д) паралич аккомодации Е) паралич конвергенции Ж) птоз З) лагофтальм 41. Симптомами, характерными для поражения блокового нерва являются А) сходящееся косоглазие Б) расходящееся косоглазие В) диплопия при взгляде кнаружи Г) диплопия при взгляде вниз Д) все перечисленное верно 42. Укажите области иннервации I ветви тройничного нерва А) кожа лба и передней волосистой части головы Б) гайморова пазуха В) слизистая верхней челюсти Г) лобная и решетчатая пазухи Д) все перечисленное верно 36. Где расположены ядра блокового нерва? А) передние бугры четверохолмия Б) задние бугры четверохолмия В) продолговатый мозг Г) таламус Д) гипоталамус 37. Какую мышцу иннервирует отводящий нерв? А) верхняя прямая мышца Б) нижняя прямая мышца В) латеральная прямая мышца Г) медиальная прямая мышца Д) верхняя косая мышца Е) нижняя косая мышца Ж) все перечисленное верно 43. Укажите области иннервации II ветви тройничного нерва А) кожа внутреннего угла глаза Б) гайморова пазуха В) слизистая нижней части носовой полости Г) лобная и решетчатая пазухи Д) все перечисленное верно 44. Укажите области иннервации III ветви тройничного нерва А) слизистая верхней челюсти Б) гайморова пазуха 38. Какие симптомы характерны для поражения отводящего нерва? 94 В) слизистая нижней челюсти Г) кожа подбородка Д) кожа верхней губы Е) все перечисленное верно Б) анестезия оральных отделов лица В) появление Herpes zoster на лице Г) боли в соответствующей половине лица Д) гипестезия в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва Е) все перечисленное верно 45. Какие мышцы иннервирует III ветвь тройничного нерва? А) мимические мышцы глаз Б) жевательные мышцы В) мимические мышцы области рта Г) глазодвигательные мышцы 50. Назовите симптомы поражения III ветви тройничного нерва А) паралич жевательных мышц на стороне поражения Б) паралич жевательных мышц на стороне противоположной очагу поражения В) гипестезия в зоне иннервации n. mandibularis Г) гипестезия орального отдела лица Д) все перечисленное верно 46. Какие чувствительные расстройства возникают при поражении корешка тройничного нерва? А) боли в соответствующей половине лица Б) выпадение всех видов чувствительности на стороне поражения В) гипестезия в оральной зоне Зельдера Г) выпадение поверхностной чувствительности на стороне поражения при сохранности глубокой Д) все перечисленное верно 51. Где расположено двигательное ядро лицевого нерва? А) в дне ромбовидной ямки Б) на уровне передних бугров четверохолмия В) на границе варолиева моста и продолговатого мозга Г) на уровне задних бугров четверохолмия 47. Какие чувствительные расстройства возникают при поражении верхнего отдела ядра поверхностной чувствительности тройничного нерва? А) боли в соответствующей половине лица Б) выпадение всех видов чувствительности на стороне поражения В) гипестезия в оральной зоне Зельдера Г) выпадение поверхностной чувствительности на стороне поражения при сохранности глубокой Д) все перечисленное верно 52. Где выходят из мозга волокна лицевого нерва? А) между пирамидами и оливами продолговатого мозга Б) в мосто-мозжечковом углу В) на границе моста и продолговатого мозга Г) на границе варолиева моста и ножек мозга 53. Какие мышцы иннервирует лицевой нерв? А) мимические мышцы лица Б) жевательные мышцы В) глазодвигательные мышцы Г) мышцы глотки Д) все выше перечисленное 48. Какие чувствительные расстройства возникают при поражении нижнего отдела ядра поверхностной чувствительности тройничного нерва? А) боли в соответствующей половине лица Б) выпадение всех видов чувствительности на стороне поражения В) гипестезия в оральной зоне Зельдера Г) выпадение поверхностной чувствительности на стороне поражения при сохранности глубокой Д) гипестезия в латеральной зоне Зельдера Е) все перечисленное верно 54. Каковы основные функции барабанной струны? А) обеспечение вкуса на передних 2/3 языка Б) иннервация стременной мышцы В) иннервация слезной железы Г) иннервация подъязычной и подчелюстной слюнных желез Д) верно все выше перечисленное 55. При поражении каких структур возникает центральный паралич лицевого нерва? А) нижнего отдела прецентральной извилины своей стороны Б) нижнего отдела прецентральной извилины противоположной стороны 49. Какие чувствительные расстройства возникают при поражении гассерова узла? А) утрата всех видов чувствительности в области иннервации всех трех ветвей 95 В) ядра n. facialis в стволе мозга Г) внутренней капсулы Д) верно все перечисленное А) иннервация стременной мышцы Б) обеспечение вкусовой чувствительности передних 2/3 языка В) иннервация слезной железы Г) иннервация подъязычной и подчелюстной слюнных желез 56. Что характерно для центрального паралича лицевого нерва? А) сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на стороне очага Б) сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на противоположной очагу стороне В) прозоплегия на стороне очага Г) прозоплегия на противоположной очагу стороне 62. Какой альтернирующий синдром возникает при поражении ядра лицевого нерва в мозговом стволе? А) Вебера Б) Мийара-Гублера В) Джексона Г) Валленберга-Захарченко Д) Фовилля 57. При поражении каких структур возникает парез мимической мускулатуры по центральному типу? А) нижнего отдела прецентральной извилины Б) ядра лицевого нерва В) колена внутренней капсулы Г) волокон лицевого нерва Д) верно все перечисленное 63. Какие признаки характерны для поражения ядра лицевого нерва в мозговом стволе? А) прозоплегия на стороне очага Б) прозоплегия на противоположной очагу стороне В) гемипарез на стороне очага Г) гемипарез на противоположной очагу стороне Д) верно все выше перечисленное 58. При поражении каких структур возникает парез мимической мускулатуры по периферическому типу? А) нижнего отдела прецентральной извилины Б) ядра лицевого нерва В) колена внутренней капсулы Г) волокон лицевого нерва Д) верно все перечисленное 64. Опишите клинические признаки альтернирующего синдрома Мийара-Гублера А) прозоплегия на стороне очага Б) прозоплегия на противоположной очагу стороне В) гемипарез на стороне очага Г) гемипарез на противоположной очагу стороне Д) верно все выше перечисленное 59. Что характерно для периферического паралича мимической мускулатуры? А) сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на стороне очага Б) сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на противоположной очагу стороне В) прозоплегия на стороне очага Г) прозоплегия на противоположной очагу стороне 65. Опишите симптомы поражения мостомозжечкового угла А) прозоплегия на стороне очага Б) слезотечение на стороне очага В) ксерофтальмия на стороне очага Г) глухота Д) гиперакузия 60. Назовите основную функцию большого каменистого нерва А) иннервация стременной мышцы Б) обеспечение вкусовой чувствительности передних 2/3 языка В) иннервация слезной железы Г) иннервация подъязычной и подчелюстной слюнных желез 66. Назовите основные нервы мостомозжечкового угла А) лицевой нерв Б) глазодвигательный нерв В) преддверно-улитковый нерв Г) тройничный нерв Д) блоковый нерв Е) отводящий нерв Ж) все перечисленное верно 61. Назовите основную функцию n. stapedius. 96 67. Назовите симптомы поражения лицевого нерва в области внутреннего слухового прохода А) прозоплегия Б) слезотечение В) сухость глаза Г) глухота Д) гиперакузия Е) все перечисленное верно В) гассеров ганглий Г) спинномозговой ганглий 73. Через какое отверстие входят в полость черепа аксоны преддверно-улиткового нерва? А) наружный слуховой проход Б) круглое отверстие В) внутренний слуховой проход Г) овальное отверстие. 68. Назовите симптомы поражения лицевого нерва до отхождения большого каменистого нерва А) прозоплегия Б) слезотечение В) сухость глаза Г) глухота Д) гиперакузия Е) нарушение вкуса на передних 2/3 языка Ж) все перечисленное верно 74. Где аксоны преддверно-улиткового нерва вступают в мозговой ствол? А) между пирамидами и оливами Б) в мосто-мозжечковом углу В) между мостом и ножками мозга Г) на границе продолговатого и спинного мозга 75. Где расположены первичные подкорковые слуховые центры? А) передние бугры четверохолмия, Б) латеральное коленчатое тело В) задние бугры четверохолмия Г) медиальное коленчатое тело Д) все перечисленное верно 69. Назовите симптомы поражения лицевого нерва до отхождения стременного нерва А) прозоплегия Б) слезотечение В) сухость глаза Г) глухота Д) гиперакузия Е) нарушение вкуса на передних 2/3 языка Ж) все перечисленное верно 76. На каком расстоянии воспринимается в норме шепотная речь? А) до 1 м Б) от 1 до 3 м В) от 3 до 6 м Г) от 6 до 12 м 70. Назовите симптомы поражения лицевого нерва до отхождения барабанной струны А) прозоплегия Б) слезотечение В) сухость глаза Г) глухота Д) гиперакузия Е) нарушение вкуса на передних 2/3 языка Ж) все перечисленное верно 77. Какие образования относятся к звукопроводящему аппарату? А) кортиев орган Б) наружный слуховой проход В) среднее ухо Г) улитковые ядра в стволе мозга Д) верно все перечисленное 71. Назовите симптомы поражения лицевого нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия А) прозоплегия Б) слезотечение В) сухость глаза Г) глухота Д) гиперакузия Е) нарушение вкуса на передних 2/3 языка Ж) все перечисленное верно 78. Какие образования относят к звуковоспринимающему аппарату? А) кортиев орган Б) наружный слуховой проход В) среднее ухо Г) улитковые ядра в стволе мозга Д) все перечисленное верно 79. При поражении каких образований возникает односторонняя глухота? А) верхняя височная извилина Б) улитковые ядра в стволе мозга В) внутренняя капсула Г) улитковая часть преддверно-улиткового нерва 72. Где расположен первый нейрон слуховой части преддверно-улиткового нерва? А) спиральный ганглий Б) яремный ганглий 97 Д) все перечисленное верно Д) отклонение в пробе Ромберга в сторону поражения, Е) верно все перечисленное. 80. Как называется утрата слуха? А) аносмия Б) амблиопия В) анестезия Г) анакузия Д) агейзия 87. Какие волокна в своем составе имеет языкоглоточный нерв? А) двигательные Б) чувствительные В) секреторные Г) вкусовые Д) все перечисленное верно 81. Как называется снижение слуха? А) гипосмия, Б) гипогейзия В) гипакузия Г) гипестезия. 88. Где находится первый нейрон чувствительной порции языкоглоточного и блуждающего нервов? А) гассеров ганглий Б) спинномозговой ганглий В) яремный ганглий Г) спиральный ганглий 82. При раздражении каких отделов коры головного мозга могут возникать слуховые галлюцинации? А) височной доли, Б) лобной доли, В) затылочной доли, Г) теменной доли. 89. Где находится корковое представительство вкусового анализатора? А) теменная доля Б) височная доля В) затылочная доля Г) лобная доля 83. Где расположен первый нейрон вестибулярной части преддверно-улиткового нерва? А) спиральный ганглий Б) преддверный ганглий В) гассеров ганглий Д) яремный ганглий 90. В каком отделе ствола мозга располагаются ядра языкоглоточного нерва? А) варолиев мост Б) продолговатый мозг В) ножки мозга Г) на границе продолговатого и спинного мозга 84. В каком отделе ствола мозга расположены вестибулярные ядра? А) на уровне передних бугров четверохолмия Б) в боковой части дна IV желудочка В) на уровне задних бугров четверохолмия Г) в передних рогах серого вещества спинного мозга шейных сегментов. 91. Где выходят корешки языкоглоточного и блуждающего нервов? А) между ножками мозга и варолиевым мостом Б) между варолиевым мостом и продолговатым мозгом В) между оливами и пирамидами продолговатого мозга Г) между оливами и веревчатыми телами 85. С какими образованиями спинного и головного мозга связаны вестибулярные ядра? А) с α-мотонейронами передних рогов спинного мозга Б) с ядрами глазодвигательных нервов В) с мозжечком Г) с ретикулярной формацией Д) верно все перечисленное 92. Через какое отверстие выходят языкоглоточный и блуждающий нервы из полости черепа? А) яремное отверстие Б) круглое отверстие В) овальное отверстие Г) верхняя глазничная щель Д) большое затылочное отверстие 86. Основные симптомы поражения вестибулярного аппарата: А) системное головокружение, Б) интенционное дрожание при координаторных пробах, В) нистагм, Г) скандированная речь, 93. Назовите области чувствительной иннервации языкоглоточного нерва А) слизистая верхней и нижней челюсти 98 Б) слизистая среднего уха В) слизистая глотки Г) слизистая околоносовых пазух Д) все перечисленное верно 100. Как называется расстройство глотания, возникающее при поражении блуждающего и языкоглоточного нервов? А) дизартрия Б) дисфония В) дислалия Г) дисфагия Д) все перечисленное неверно 94. Назовите область вкусовой иннервации языкоглоточного нерва А) передние 2/3 одноименной половины языка Б) задняя треть одноименной половины языка В) передние 2/3 противоположной половины языка Г) задняя треть противоположной половины языка 101. Как называется изменение голоса, возникающее при поражении блуждающего и языкоглоточного нервов? А) дизартрия Б) дисфония В) дислалия Г) дисфагия Д) все перечисленное неверно 95. Для какой железы языкоглоточный нерв является секреторным? А) околоушной Б) подъязычной В) подчелюстной Г) слезной 102. Какие волокна в своем составе имеет добавочный нерв? А) двигательные Б) чувствительные В) секреторные Г) вкусовые Д) все перечисленное неверно 96. Как называется утрата вкусовой чувствительности? А) анакузия Б) агейзия В) аносмия Г) амблиопия 103. Где лежат тела периферических нейронов добавочного нерва? А) варолиев мост Б) серое вещество спинного мозга с С1 по С5 шейных сегментов В) продолговатый мозг Г) ножки мозга 97. Назовите области двигательной иннервации блуждающего нерва А) мускулатура глотки Б) мускулатура мягкого неба, гортани В) мускулатура пищевода Г) мускулатура тонкого и толстого кишечника Д) все перечисленное верно 104. Где выходят волокна добавочного нерва из мозга? А) между пирамидами и оливами продолговатого мозга Б) между оливами и веревчатыми телами В) на боковой поверхности спинного мозга с С1 по С5 шейных сегментов Г) между ножками мозга и варолиевым мостом 98. Назовите области чувствительной иннервации блуждающего нерва А) мозговые оболочки Б) слизистая глотки, гортани, трахеи, бронхов В) слизистая желудочно-кишечного тракта Г) слизистая наружного слухового прохода Д) все перечисленное верно 105. Какие мышцы иннервирует добавочный нерв? А) грудино-ключично-сосцевидная мышца Б) лестничные мышцы В) межреберные мышцы Г) трапециевидная мышца Д) все перечисленное верно 99. Назовите симптомы поражения блуждающего и языкоглоточного нервов А) дисфагия Б) дизартрия В) дисфония Г) гипосмия Д) амблиопия Е) все перечисленное верно 106. Назовите симптомы поражения добавочного нерва А) затруднение поворота головы в здоровую сторону 99 Б) затруднение поворота головы в сторону поражения В) затруднение поднимания плеча до горизонтального уровня Г) затруднение поднимания плеча выше горизонтального уровня 113. Назовите признаки центрального паралича языка А) девиация языка в сторону очага поражения Б) девиация языка в сторону противоположную очагу поражения В) фибриллярные подергивания языка Г) дизартрия Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 107. Какие волокна в своем составе имеет подъязычный нерв? А) двигательные Б) чувствительные В) секреторные Г) вкусовые Д) все перечисленное верно 114. Назовите признаки периферического паралича языка А) девиация языка в сторону очага поражения Б) девиация языка в сторону противоположную очагу поражения В) фибриллярные подергивания языка Г) дизартрия Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 108. Где располагается ядро подъязычного нерва? А) в ножках мозга Б) в варолиевом мосту В) в дне ромбовидной ямки Г) в сером веществе спинного мозга 115. Как называется нарушение речи, возникающее при поражении подъязычного нерва? А) дисфония Б) назолалия В) дизартрия Г) брадилалия 109. Где выходят корешки подъязычного нерва из мозга? А) между пирамидами и оливами продолговатого мозга Б) на границе ножек мозга и варолиева моста В) в мосто-мозжечковом углу Г) между оливами и веревчатыми телами 116. Какое нарушение речи возникает при двустороннем поражении ядер подъязычного нерва? А) афазия Б) анартрия В) аносмия Г) назолалия Д) брадилалия 110. Через какое отверстие подъязычный нерв выходит из полости черепа? А) круглое отверстие Б) овальное отверстие В) одноименный канал Г) яремное отверстие Д) большое затылочное отверстие 117. Назовите симптомы бульбарного паралича А) дисфагия Б) дизартрия В) дисфония Г) рефлексы орального автоматизма Д) фибриллярные подергивания языка Е) насильственней смех, плач Ж) все перечисленное верно 111. При поражении каких структур возникает центральный паралич подъязычного нерва? А) нижней части прецентральной извилины противоположной стороны Б) ядра подъязычного нерва В) колена внутренней капсулы Г) корешка подъязычного нерва Д) все перечисленное верно 118. Назовите симптомы псевдобульбарного паралича А) дисфагия Б) дизартрия В) дисфония Г) рефлексы орального автоматизма Д) фибриллярные подергивания языка Е) насильственней смех, плач Ж) все перечисленное верно 112. При поражении каких структур возникает периферический паралич подъязычного нерва? А) нижней части прецентральной извилины противоположной стороны Б) ядра подъязычного нерва В) колена внутренней капсулы Г) корешка подъязычного нерва Д) все перечисленное верно 100 119. Поражение каких структур ведет к возникновению бульбарного паралича? А) ядер IX, X, XII пар ЧМН Б) одностороннее поражение центральных двигательных нейронов IX, X, XII пар ЧМН В) двустороннее поражение центральных двигательных нейронов IX, X, XII пар ЧМН Г) все перечисленное неверно А) двигательные клетки Б) чувствительные клетки В) клетки симпатических спинальных центров 6. Какие клетки лежат в боковых рогах спинного мозга? А) двигательные клетки Б) чувствительные клетки В) клетки симпатических спинальных центров Г) клетки проприорецепторов мозжечка 120. Поражение каких структур ведет к возникновению псевдобульбарного паралича? А) ядер IX, X, XII пар ЧМН Б) одностороннее поражение центральных двигательных нейронов IX, X, XII пар ЧМН В) двустороннее поражение центральных двигательных нейронов IX, X, XII пар ЧМН Г) все перечисленное неверно 7. При поражении каких структур спинного мозга возникают двигательные сегментарные расстройства? А) передние рога спинного мозга Б) задние рога спинного мозга В) передние корешки Г) задние корешки Д) боковые рога спинного мозга Е) передние столбы Поражение мозгового ствола, спинного мозга. Альтернирующие синдромы. Оболочки мозга 1. Какие сегменты входят в состав шейного утолщения? А) C I – C V Б) C V – D II В) C VIII – D III Г) D I – D V Д) D III – D V 8. Из каких сегментов спинного мозга осуществляется иннервация шейной мускулатуры? А) C I – C IV Б) C V – D II В) D III – D XII Г) L I – S II 2. Какие сегменты входят в состав поясничного утолщения? А) D VIII – L I Б) L I – L IV В) L I – S II Г) L V – S V Д) L III – S I 9. Из каких сегментов спинного мозга осуществляется иннервация верхних конечностей? А) C I – C IV Б) C V – D II В) D III – D XII Г) L I – S II 3. На уровне каких позвонков заканчивается спинной мозг у взрослых? А) D XI – D XII Б) D X II – L I В) L I – L II Г) L III – L IV Д) L V – S III 10. Из каких сегментов спинного мозга осуществляется иннервация мускулатуры туловища? А) C I – C IV Б) C V – D II В) D III – D XII Г) L I – S II 4. Какие клетки лежат в передних рогах спинного мозга? А) двигательные клетки Б) чувствительные клетки В) клетки симпатических спинальных центров Г) клетки проприорецепторов мозжечка 11. Из каких сегментов спинного мозга осуществляется иннервация нижних конечностей? А) D III – D XII Б) L I – S II В) S II – S IV Г) L III– S III 5. Какие клетки лежат в задних рогах спинного мозга? 101 12. Из каких сегментов спинного мозга осуществляется иннервация мышц промежности и мочеполовых органов? А) D III – D XI Б) L I – S II В) S II – S IV Г) L III – S III 18. При поражении каких структур спинного мозга возникают трофические сегментарные расстройства? А) передние рога спинного мозга Б) передние корешки В) задние рога спинного мозга Г) задние корешки Д) боковые столбы спинного мозга Е) боковые рога спинного мозга 13. При поражении каких структур спинного мозга возникают чувствительные сегментарные расстройства? А) передние рога Б) задние рога В) передние корешки Г) задние корешки Д) передняя серая спайка Е) боковые столбы 19. В каких сегментах спинного мозга находится цилиоспинальный центр? А) C V – C VI Б) C VII – C VIII В) C VIII – D I Г) D I – D II 20. Иннервацию каких мышц обеспечивает цилиоспинальный центр? А) мышца, суживающая зрачок Б) мышца, расширяющая зрачок В) мышца, расширяющая глазную щель Г) мышцы, обеспечивающие выстояние глазного яблока 14. Назовите симптомы, характерные для поражения заднего корешка А) боли Б) утрата всех видов чувствительности В) утрата температурной и болевой чувствительности при сохранности глубокой Г) повышение глубоких рефлексов Д) понижение глубоких рефлексов 21. Что включает в себя симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера? А) птоз Б) расширение глазной щели В) миоз Г) мидриаз Д) энофтальм Е) экзофтальм 15. Назовите симптомы, характерные для поражения заднего рога спинного мозга А) боли Б) утрата всех видов чувствительности В) утрата температурной и болевой чувствительности при сохранности глубокой Г) повышение глубоких рефлексов Д) понижение глубоких рефлексов 22. На уровне каких сегментов спинного мозга располагается центр мочеиспускания и дефекации? А) L I – L III Б) L IV – L V В) S I – S III Г) S II – S IV 16. Назовите симптомы, характерные для поражения передней серой спайки спинного мозга А) боли Б) утрата всех видов чувствительности в симметричных участках тела В) утрата температурной и болевой чувствительности при сохранности глубокой в симметричных участках тела Г) повышение глубоких рефлексов 23. Какие расстройства мочеиспускания относят к центральным? А) периодическое недержание мочи Б) задержка мочи В) истинное недержание мочи Г) парадоксальная ишурия Д) императивные позывы на мочеиспускание 17. При поражении каких структур спинного мозга утрачиваются рефлексы? А) передние рога спинного мозга Б) передние корешки В) задние рога спинного мозга Г) задние корешки Д) боковые столбы спинного мозга Е) боковые рога спинного мозга 24. Какие проводящие пути проходят в передних столбах спинного мозга? А) прямой пирамидный пучок Б) боковой пирамидный пучок В) задний продольный пучок 102 Г) руброспинальный пучок Д) ретикулоспинальный пучок Е) вестибулоспинальный пучок В) нижний вялый парапарез Г) задержка мочи Д) все перечисленное верно Е) все перечисленное неверно 25. Какие проводящие пути проходят в задних столбах спинного мозга? А) прямой пирамидный пучок Б) спиноцеребеллярный путь Флексига В) руброспинальный путь Г) пучки Голля и Бурдаха 31. Для васкулярного конусного синдрома характерны А) отсутствие ахилловых рефлексов Б) анестезия в аногенитальной зоне В) нижний вялый парапарез Г) недержание мочи Д) все перечисленное верно Е) все перечисленное неверно 26. Какие проводящие пути проходят в боковых столбах спинного мозга? А) прямой пирамидный пучок Б) боковой пирамидный пучок В) задний продольный пучок Г) руброспинальный пучок Д) ретикулоспинальный пучок Е) вестибулоспинальный пучок 32. Какая оболочка покрывает поверхность головного и спинного мозга? А) твердая мозговая оболочка Б) паутинная оболочка В) мягкая мозговая оболочка 27. Какие расстройства возникают при поражении задних столбов спинного мозга? А) утрата болевой и температурной чувствительности ниже уровня поражения Б) утрата мышечно-суставного чувства ниже уровня поражения В) утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения Г) центральный паралич ниже уровня поражения 33. В каком пространстве циркулирует спинномозговая жидкость? А) эпидуральное Б) субдуральное В) субарахноидальное 34. На уровне каких позвонков оканчивается спинной мозг у взрослого человека? А) L1 – L2 Б) L2 – L3 В) L 4 – L5 Г) L5 – S1 28. Гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия характерны для поражения А) бледного шара Б) хвостатого ядра В) красного ядра Г) таламуса 35. Где располагаются корешки конского хвоста? А) в мозжечково-мозговой цистерне Б) в конечной цистерне В) в базальных цистернах 29. Поражение конского хвоста спинного мозга сопровождается А) вялым парезом ног и нарушением чувствительности по корешковому типу Б) спастическим парезом ног и тазовыми расстройствами В) нарушением глубокой чувствительности дистальных отделов ног и задержкой мочи Г) спастическим парапарезом ног без расстройств чувствительности и нарушением функции тазовых органов 36. Где образуется спинномозговая жидкость? А) в клетках сосудистых сплетений мозга Б) в VI желудочке мозга В) в эпидуральном пространстве Г) в центральном спинномозговом канале Д) все перечисленное верно 37. В чем состоит физиологическое значение спинномозговой жидкости? А) механическая защита мозга Б) всасывание питательных веществ В) поддержание осмотического равновесия Г) бактерицидное действие Д) все перечисленное верно 30. Для васкулярного эпиконусного синдрома характерны А) отсутствие ахиллова рефлекса Б) отсутствие анального и кремастерного рефлексов 38. Каковы признаки менингеального синдрома? 103 А) головная боль, рвота Б) общая гиперестезия к световым, звуковым, кожным раздражениям В) нарушение речи Г) патологические стопные симптомы Д) все перечисленное верно А) не содержатся Б) до 5 В) до 15 Г) до 50 46. Какие форменные элементы в норме содержатся в цереброспинальной жидкости? А) нейтрофилы Б) лимфоциты В) моноциты Г) эритроциты Д) все перечисленное верно 39. Симптомами раздражения мозговых оболочек являются А) симптом Бабинского Б) ригидность затылочных мышц В) поза Вернике-Манна Г) симптом Кернига Д) симптомы Брудзинского 47. Какие изменения в ликворе называют белково-клеточной диссоциацией? А) повышение содержания белка при нормальном количестве клеток Б) увеличение количества клеток при нормальном содержании белка В) повышение содержания белка и увеличение количества клеток Г) понижение содержания белка при нормальном количестве клеток 40. На каком уровне у взрослого человека производится люмбальная пункция? А) между L III – L IV Б) между L I – L II В) между L V – S I 41. Назовите ликвородинамические пробы А) проба Квекенштедта Б) проба Ромберга В) проба Стукея Г) проба Данини-Ашнера Д) все перечисленное верно 48. Какие изменения в ликворе называют клеточно-белковой диссоциацией? А) повышение содержания белка при нормальном количестве клеток Б) увеличение количества клеток при нормальном содержании белка В) повышение содержания белка и увеличение количества клеток Г) понижение содержания белка при нормальном количестве клеток 42. Давление спинномозговой жидкости при люмбальной пункции в положении лежа в норме составляет: А) 100-180 мм вод. ст. Б) 140-189 мм рт. ст. В) 200-250 мм вод. ст. Г) 250-300 мм вод. ст. 49. При каких заболеваниях наблюдается белково-клеточная диссоциация в ликворе? А) гнойный менингит Б) опухоль мозга В) арахноидит Г) абсцесс мозга Д) все перечисленное верно 43. Концентрация белка в спинномозговой жидкости составляет А) 0,1-0,15 г/л Б) 0,15-0,3 г/л В) 0,4-0,5 г/л Г) до 1,0 г/л 44. Назовите основные реакции, применяемые для определения белка в спинномозговой жидкости А) реакция Нонне-Апельта Б) реакция Кана В) реакция Панди Г) метод Робертса-Стольникова Д) все перечисленное верно 50. При каких заболеваниях наблюдается клеточно-белковая диссоциация в ликворе? А) гнойный менингит Б) опухоль мозга В) арахноидит Г) абсцесс мозга Д) все перечисленное верно 51. Назовите симптомы раздражения мозговых оболочек А) общая гиперэстезия Б) головные боли преимущественно по утрам 45. Сколько форменных элементов содержится в одном кубическом миллилитре спинномозговой жидкости? 104 В) ригидность затылочных мышц Г) головокружение Д) все перечисленное верно 58. Для исследования проходимости субарахноидального пространства с помощью пробы Квекенштедта следует А) сильно наклонить голову больного Б) сдавить яремные вены В) надавить на переднюю брюшную стенку Г) наклонить голову больного назад Д) любой маневр удовлетворяет условиям данной пробы 52. Назовите симптомы, возникающие при повышении внутричерепного давления А) головные боли преимущественно по утрам Б) застойные диски зрительных нервов В) рвота на высоте головной боли Г) все перечисленное верно 59. Для вызывания нижнего менингеального симптома Брудзинского А) сгибают голову больного вперед Б) надавливают на область лонного сочленения В) выпрямляют согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах ногу больного Г) сдавливают четырехглавую мышцу бедра 53. С помощью каких проб можно выявить спинальный блок субарахноидального пространства? А) проба Квекенштедта Б) проба Ромберга В) проба Стукея Г) симптом Кернига Д) симптом Ласега Е) все перечисленное верно 60. Для вызывания среднего менингеального симптома Брудзинского А) сгибают голову больного вперед Б) надавливают на область лонного сочленения В) выпрямляют согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах ногу больного Г) сдавливают четырехглавую мышцу бедра 54. При каких заболеваниях в ликворе имеются эритроциты? А) менингит Б) субарахноидальное кровоизлияние В) ишемический инсульт Г) энцефалит Д) все перечисленное верно 61. Для проверки ригидности затылочных мышц А) сгибают голову больного вперед Б) надавливают на область лонного сочленения В) выпрямляют согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах ногу больного Г) сдавливают четырехглавую мышцу бедра 55. При полной блокаде субарахноидального пространства на грудном уровне нарастание ликворного давления отмечается при пробе А) Квекенштедта Б) Стукея В) Пуссепа Г) все перечисленное верно 62. Какие скопления серого вещества находятся в продолговатом мозге? А) ядра подъязычного нерва Б) чувствительные ядра тройничного нерва В) ядра преддверно-улиткового нерва Г) ядра языкоглоточного и блуждающего нервов Д) ядра Голля и Бурдаха Е) все перечисленное верно 56. К ликвородинамическим относятся следующие диагностические пробы, кроме А) Квекенштедта Б) Пуссепа В) Стукея Г) МакКлюра-Олдрича 57. В случае отсутствия блока субарахноидального пространства при пробе Квекенштедта давление спинномозговой жидкости повышается А) в 10 раз Б) в 6 раз В) в 4 раза Г) в 2 раза 63. Какие скопления серого вещества находятся в области варолиева моста? А) ядро отводящего нерва Б) чувствительные ядра тройничного нерва В) двигательные ядра тройничного нерва Г) собственные ядра моста Д) ретикулярная формация Е) все перечисленное верно 105 64. Какие скопления серого вещества находятся в области ножек мозга и четверохолмия? А) ядро подъязычного нерва Б) ядро отводящего нерва В) ядро блокового нерва Г) ядро глазодвигательного нерва Д) красные ядра Е) черная субстанция Ж) все перечисленное верно Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 70. Назовите клинические признаки альтернирующего синдрома Джексона А) периферический паралич языка на стороне поражения Б) центральный гемипарез противоположных конечностей В) периферический парез мягкого неба, глотки на стороне очага Г) центральный гемипарез конечностей на стороне очага 65. Какие проводящие пути относятся к восходящим? А) пирамидный путь Б) спиноталамический В) спиноцеребеллярные пути Г) задний продольный пучок Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 71. Назовите признаки, не характерные для альтернирующего синдрома Джексона А) периферический паралич языка на стороне поражения Б) центральный гемипарез противоположных конечностей В) периферический парез мягкого неба, глотки на стороне очага Г) центральный гемипарез конечностей на стороне очага 66. Какие проводящие пути относятся к нисходящим? А) пирамидный путь Б) спиноталамический В) передний спиноцеребеллярный путь Г) красноядерно-спинномозговой Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 72. Назовите клинические признаки альтернирующего синдрома Авеллиса А) периферический паралич языка на стороне поражения Б) центральный гемипарез противоположных конечностей В) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на стороне очага Г) центральный гемипарез конечностей на стороне очага Д) периферический паралич языка на противоположной стороне Е) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на противоположной очагу стороне 67. Какой из проводящих путей не является нисходящим? А) спиноталамический Б) пирамидный путь В) задний продольный пучок Г) красноядерно-спинномозговой Д) все перечисленное верно Е) ничего из перечисленного 68. Рефлексы орального автоматизма свидетельствуют о поражении трактов А) кортикоспинальных Б) кортиконуклеарных В) лобно-мосто-мозжечковых Г) руброспинальных 73. Назовите признаки, не характерные для альтернирующего синдрома Авеллиса А) периферический паралич языка на стороне поражения Б) центральный гемипарез противоположных конечностей В) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на стороне очага Г) центральный гемипарез конечностей на стороне очага Д) периферический паралич языка на противоположной стороне 69. Назовите общие признаки альтернирующих синдромов А) периферический паралич черепно-мозговых нервов на стороне поражения Б) периферический паралич черепно-мозговых нервов на противоположной стороне В) проводниковые двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне Г) проводниковые двигательные и чувствительные расстройства на стороне очага 106 Е) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на противоположной очагу стороне Б) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на противоположной очагу стороне В) гемиатаксия на стороне очага Г) синдром Клода Бернара-Горнера на стороне очага Д) синдром Клода Бернара-Горнера на противоположной очагу стороне Е) альтернирующая гемианестезия Ж) гемиатаксия на противоположной стороне 74. Назовите клинические признаки альтернирующего синдрома Шмидта А) периферический паралич языка на стороне очага Б) центральный гемипарез противоположных конечностей В) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на стороне очага Г) центральный гемипарез конечностей на стороне очага Д) периферический паралич языка на противоположной стороне Е) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на противоположной очагу стороне Ж) периферический паралич грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц на стороне очага З) периферический паралич грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц на противоположной очагу стороне 77. Назовите признаки, не характерные для альтернирующего синдрома ВалленбергаЗахарченко А) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на стороне очага Б) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на противоположной очагу стороне В) гемиатаксия на стороне очага Г) синдром Клода Бернара-Горнера на стороне очага Д) синдром Клода Бернара-Горнера на противоположной очагу стороне Е) альтернирующая гемианестезия Ж) гемиатаксия на противоположной стороне 75. Назовите признаки, не характерные для альтернирующего синдрома Шмидта А) периферический паралич языка на стороне очага Б) центральный гемипарез противоположных конечностей В) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на стороне очага Г) центральный гемипарез конечностей на стороне очага Д) периферический паралич языка на противоположной стороне Е) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на противоположной очагу стороне Ж) периферический паралич грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц на стороне очага З) периферический паралич грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц на противоположной очагу стороне 78. Назовите клинические признаки альтернирующего синдрома Фовилля А) периферический паралич лицевого нерва на стороне очага Б) прозоплегия на противоположной очагу стороне В) паралич n. abducens на стороне очага Г) паралич n. oculomotorius на стороне очага Д) гемипарез на стороне очага Е) гемипарез на противоположной очагу стороне 79. Назовите признаки, не характерные для альтернирующего синдрома Фовилля А) периферический паралич лицевого нерва на стороне очага Б) прозоплегия на противоположной очагу стороне В) паралич n. abducens на стороне очага Г) паралич n. oculomotorius на стороне очага Д) гемипарез на стороне очага Е) гемипарез на противоположной очагу стороне 76. Назовите клинические признаки альтернирующего синдрома ВалленбергаЗахарченко А) периферический паралич мягкого неба, голосовых связок на стороне очага 80. Назовите клинические признаки альтернирующего синдрома Вебера А) прозоплегия на стороне очага 107 Б) паралич нижней части лицевой мускулатуры на противоположной очагу стороне В) паралич n. abducens на стороне очага Г) паралич n. oculomotorius на стороне очага Д) паралич языка по центральному типу на противоположной очагу стороне Е) гемипарез на противоположной очагу стороне Ж) периферический паралич языка на стороне очага В) продолговатого мозга Г) покрышки среднего мозга 81. Назовите признаки, не характерные для альтернирующего синдрома Вебера А) прозоплегия на стороне очага Б) паралич нижней части лицевой мускулатуры на противоположной очагу стороне В) паралич n. abducens на стороне очага Г) паралич n. oculomotorius на стороне очага Д) паралич языка по центральному типу на противоположной очагу стороне Е) гемипарез на противоположной очагу стороне Ж) периферический паралич языка на стороне очага 87. Альтернирующий синдром Шмидта характеризуется одновременным вовлечением в патологический процесс нервов А) лицевого и отводящего Б) языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, добавочного В) подъязычного, добавочного 86. Альтернирующий синдром Фовилля характеризуется одновременным вовлечением в патологический процесс нервов А) лицевого и отводящего Б) лицевого и глазодвигательного В) языкоглоточного и блуждающего Г) подъязычного и добавочного 88. Альтернирующий синдром Авеллиса характеризуется одновременным вовлечением в патологический процесс нервов А) лицевого и отводящего Б) глазодвигательного и блокового В) подъязычного, языкоглоточного и блуждающего Г) подъязычного и добавочного 82. Назовите клинические признаки альтернирующего синдрома Бенедикта А) паралич n. abducens на стороне очага Б) паралич n. oculomotorius на стороне очага В) гемитремор конечностей на стороне очага Г) гемипарез в противоположных конечностях Д) гемитремор конечностей на противоположной очагу стороне Периферическая нервная система 1. При поражении какого нерва имеются выраженные вегетативно-трофические изменения (отек, цианоз, боли)? А) срединного нерва Б) локтевого нерва В) лучевого нерва Г) малоберцового нерва 83. Для синдрома Мийара-Гублера характерно А) сходящееся косоглазие Б) поражение VII пары В) альтернирующий гемипарез Г) мозжечковая атаксия Д) снижение чувствительности на лице 2. После сна у больного возникли нарушение разгибания кисти, основных фаланг пальцев, нарушилась чувствительность на дорсальной поверхности предплечья, частично на кисти и пальцах. Поражение какого нерва следует диагностировать? А) локтевого нерва Б) срединного нерва В) седалищного нерва Г) лучевого нерва 84. Для синдрома Мийара-Гублера не характерно А) сходящееся косоглазие Б) поражение VII пары В) альтернирующий гемипарез Г) мозжечковая атаксия Д) снижение чувствительности на лице 3. У больного ослаблено ладонное сгибание кисти, отсутствуют сгибание IV и V пальцев, нарушены сведение и разведение пальцев, поверхностная чувствительность на коже IV и V пальцев. Поражение какого нерва имеется? А) лучевого нерва Б) бедренного нерва 85. Сочетание нарушения глотания и фонации, дизартрии, пареза мягкого неба, отсутствия глоточного рефлекса и тетрапареза свидетельствует о поражении А) ножек мозга Б) моста мозга 108 В) локтевого нерва Г) срединного нерва 11. Из каких корешков формируется крестцовое сплетение? А) LV – S I Б) S I – S V В) L IV – S III 4. Какое сплетение поражается при «скаленус»синдроме? А) шейное сплетение Б) плечевое сплетение В) крестцовое сплетение Г) копчиковое сплетение 12. Чем проявляется паралич Эрба-Дюшенна? А) паралич проксимального отдела руки Б) паралич дистального отдела руки В) выпадение чувствительности в зоне корешков C V – C VII Г) выпадение чувствительности по ульнарному краю кисти 5. При поражении какого нерва «свисает» стопа? А) седалищного нерва Б) малоберцового нерва В) бедренного нерва Г) большеберцового нерва 13. В состав поясничного сплетения входит А) бедренный нерв Б) бедренно-половой нерв В) седалищный нерв Г) малоберцовый нерв 6. Функция какой мышцы нарушается при поражении подмышечного нерва? А) трехглавой мышцы плеча Б) двуглавой мышцы плеча В) дельтовидной мышцы Г) разгибателей кисти 14. Седалищный нерв составляют волокна корешков А) S I – S II Б) L V – S III В) S II – S III Г) S III – S IV 7. В зоне иннервации каких корешков нарушается чувствительность при параличе Эрба-Дюшенна? А) C V – C VIII Б) C I - C IV В) C V – C VII Г) C VIII – D I 15. Малоберцовый нерв составляют волокна корешков А) L I – L II Б) L II – L III В) L I – S II Г) L IV – S I 8. Каковы проявления паралича ДежеринаКлюмпке? А) парез в дистальных отделах руки Б) выпадение чувствительности в зоне корешков C VIII – D II В) выпадение чувствительности в зоне корешков C V – C VII Г) парез в проксимальных отделах руки 16. При поражении диафрагмального нерва отмечается А) затруднение дыхания Б) затруднение глотания В) икота Г) рвота Д) все перечисленное верно 9. Какие нервы образуются из поясничного сплетения? А) бедренный Б) седалищный В) запирательный Д) подкрыльцовый 17. Что иннервирует подкрыльцовый нерв? А) двуглавую мышцу плеча Б) разгибатели предплечья В) дельтовидную мышцу Г) все перечисленное верно 10. Из каких корешков формируется бедренный нерв? А) L I – L V Б) LV – S II В) L II – L IV 18. Каузалгический болевой синдром наиболее часто встречается при повреждении нерва А) срединного Б) локтевого В) большеберцового Г) малоберцового 109 19. Для паралича Дежерин-Клюмпке характерно нарушение чувствительности А) на наружной поверхности плеча Б) на внутренней поверхности плеча В) на наружной поверхности предплечья Г) на внутренней поверхности предплечья Г) сосудистые Д) секреторные 27. Какой рефлекс угасает при поражении кожно-мышечного нерва? А) разгибательно-локтевой Б) сгибательно-локтевой В) карпо-радиальный Г) коленный 20. Какой вид приобретает кисть при поражении срединного нерва? А) «свисающая» кисть Б) кисть «обезьяны» В) «когтистая» кисть Г) кисть «акушера» 28. Какие двигательные расстройства будут при поражении периферического нерва? А) центральный паралич Б) периферический паралич В) атрофия мышц Г) гипертонус мышц Д) реакция перерождения 21. Какой вид приобретает кисть при поражении локтевого нерва? А) «свисающая» кисть Б) кисть «обезьяны» В) «когтистая» кисть Г) кисть «акушера» 29. Из ветвей каких сегментов образуется шейное сплетение? А) C I – C IV Б) C III – D II В) C V – D I Г) C I – C VII 22. Волокна каких корешков образуют локтевой нерв? А) C V – C VI Б) C V – D I В) C VIII – D I Г) C VII, частично C V, C VIII – D I 30. Какие нервы образуются из шейного сплетения? А) n. phrenicus Б) n. auricularis magnus В) n. axillaris Г) n. musculocutaneus 23. Волокна каких корешков образуют лучевой нерв? А) C V – C VI Б) C V – D I В) C VIII – D I Г) C VII, частично C V, C VIII – D I 31. Функции каких нервов выпадают при параличе Эрба-Дюшенна? А) частично локтевого Б) частично лучевого В) срединного Г) кожно-мышечного Д) подмышечного 24. Волокна каких корешков образуют срединный нерв? А) C V – C VI Б) C V – D I В) C VIII – D I Г) C VII, частично C V, C VIII – D I 32. Функции каких нервов выпадают при параличе Дежерин-Клюмпке? А) подмышечного нерва Б) частично срединного В) локтевого Г) частично лучевого 25. При поражении какого нерва исчезает ахиллов рефлекс и возникают боли по задней поверхности бедра, в голени и стопе? А) бедренного нерва Б) срединного нерва В) седалищного нерва Г) запирательного нерва 33. При поражении какого нерва возникает атрофия musculus bicipitis brachii? А) n. axillaris Б) n. radialis В) n. medianus Г) n. musculocutaneus 26. Какие расстройства могут быть при поражении периферического нерва? А) двигательные Б) чувствительные В) трофические 110 34. При поражении какого нерва возникает «свисающая» кисть? А) лучевого Б) локтевого В) срединного Г) подмышечного Д) кожно-мышечного Д) D I – D XII 41. Какие нарушения возникают при поражении поясничного сплетения? А) комбинированный паралич бедренного и запирательного нервов Б) комбинированный паралич бедренного и бедренно-полового нервов В) паралич седалищного нерва Г) паралич малоберцового нерва 35. Что характерно для поражения лучевого нерва? А) невозможность разгибания кисти и пальцев Б) невозможность отведения большого пальца В) невозможность сгибания кисти и пальцев Г) невозможность отведения мизинца 42. При раздражении какого нерва может быть симптом Вассермана? А) седалищного Б) бедренного В) малоберцового Г) подмышечного Д) лучевого 36. Каковы симптомы полного поражения локтевого нерва? А) ослабление ладонного сгибания кисти Б) невозможность сведения и разведения пальцев В) невозможность сгибания I пальца Г) ослабление разгибания кисти Д) невозможность отведения I пальца 43. При поражении какого нерва возникает атрофия musculus quadriceps femoris? А) малоберцового Б) большеберцового В) запирательного Г) седалищного Д) бедренного 37. При поражении какого нерва нарушена поверхностная чувствительность в области V и ульнарной половине IV пальца? А) лучевого нерва Б) срединного нерва В) подмышечного нерва Г) мышечно-кожного нерва Д) локтевого нерва 44. При поражении какого нерва невозможно разгибание голени? А) малоберцового Б) большеберцового В) запирательного Г) седалищного Д) бедренного 38. Что характерно для поражения срединного нерва? А) «обезьянья» кисть Б) «свисающая» кисть В) «когтистая» кисть Г) «свисающая» стопа Д) «петушиная» походка 45. Какие нервы берут начало от поясничного сплетения? А) бедренный нерв Б) седалищный нерв В) наружный кожный нерв бедра Г) запирательный нерв Д) верхний ягодичный нерв 39. Какие функции страдают при поражении n. medianus? А) супинация Б) ладонное сгибание кисти В) сгибание средних фаланг II и III пальцев Г) пронация Д) разгибание средних фаланг II и III пальцев 46. Из какого сплетения берет начало бедреннополовой нерв? А) тазового Б) солнечного В) поясничного Г) крестцового Д) копчикового 40. Из каких корешков образуются грудные нервы А) C VII – D V Б) D II – L III В) D I – D VI Г) D II – D X 47. Какой рефлекс угасает при поражении бедренно-полового нерва? А) кремастерный Б) анальный 111 В) подошвенный Г) коленный Д) брюшной А) тыл стопы Б) наружная поверхность бедра В) наружная поверхность голени Г) подошва Д) внутренняя поверхность голени 48. При поражении какого нерва затруднено приведение ноги и невозможно наложение одной ноги на другую? А) запирательного Б) седалищного В) бедренного Г) бедренно-полового Д) малоберцового 55. Для поражения какого нерва характерна «петушиная» походка? А) малоберцового нерва Б) большеберцового нерва В) запирательного нерва Г) седалищного нерва Д) бедренного нерва 49. В какой области возникнут чувствительные расстройства при поражении запирательного нерва? А) на внутренней поверхности голени Б) на наружной поверхности бедра В) на внутренней поверхности бедра Г) на наружной поверхности голени Д) а ягодичной области 56. Какие нарушения возможны при поражении малоберцового нерва? А) невозможность сгибания стопы и пальцев (подошвенная флексия) Б) невозможность ходьбы на носках В) невозможность поворота стопы кнутри Г) невозможность разгибания стопы и пальцев (тыльная флексия) Д) невозможность поворота стопы кнаружи Е) невозможность ходьбы на пятках 50. Каким нервам дает начало крестцовое сплетение? А) бедренному Б) седалищному В) запирательному Г) малоберцовому Д) большеберцовому 57. Какие нарушения возможны при поражении большеберцового нерва? А) невозможность сгибания стопы и пальцев (подошвенная флексия) Б) невозможность ходьбы на носках В) невозможность поворота стопы кнутри Г) невозможность разгибания стопы и пальцев (тыльная флексия) Д) невозможность поворота стопы кнаружи Е) невозможность ходьбы на пятках 51. Из волокон каких корешков составляется седалищный нерв? А) L V – S III Б) S I – S II В) S II – S V Г) S III – Co I 58. Ветвью какого нерва является большеберцовый нерв? А) малоберцового нерва Б) седалищного нерва В) бедренного нерва Г) запирательного нерва Д) ягодичного нерва 52. Для поражения какого нерва характерен симптом Ласега? А) малоберцового нерва Б) большеберцового нерва В) запирательного нерва Г) седалищного нерва Д) бедренного нерва 59. Какой нерв иннервирует сгибатели стопы и пальцев? А) седалищный нерв Б) бедренный нерв В) малоберцовый нерв Г) большеберцовый нерв Д) запирательный нерв 53. Какой нерв иннервирует разгибатели стопы и пальцев? А) малоберцовый нерв Б) большеберцовый нерв В) запирательный нерв Г) седалищный нерв Д) бедренный нерв 60. Что характерно для поражения большеберцового нерва? А) утрата ахиллова рефлекса 54. Где возникают чувствительные расстройства при поражении малоберцового нерва? 112 Б) паралич мышц-разгибателей стопы В) паралич мышц-сгибателей стопы Г) паралич мышц, поворачивающих стопу кнутри Д) паралич мышц, поворачивающих стопу кнаружи А) область Брока Б) область Вернике В) угловая извилина Г) извилина Гешля Д) шпорная борозда 5. При поражении какой области коры возникает сенсорная афазия? А) область Брока Б) область Вернике В) угловая извилина Г) извилина Гешля Д) шпорная борозда 61. Функцией какого нерва является отведение бедра кнаружи? А) верхнего ягодичного нерва Б) нижнего ягодичного нерва В) малоберцового нерва Г) большеберцового нерва Д) седалищного нерва 62. Какой симптом характерен для поражения верхнего ягодичного нерва? А) «петушиная» походка Б) «петушиная» стопа В) «утиная» походка Г) «свисающая» стопа 6. При каком виде афазии нарушены понимание чужой речи и контроль за собственной речью? А) моторная Б) сенсорная В) амнестическая Г) семантическая 63. При поражении какого нерва возникает pes calcaneus? А) верхнего ягодичного нерва Б) нижнего ягодичного нерва В) малоберцового нерва Г) большеберцового нерва Д) седалищного нерва 7. При каком виде афазии нарушена способность называть предметы, но сохранено понимание их значения? А) моторная Б) сенсорная В) амнестическая Г) семантическая Высшие корковые функции 1. Как называется расстройство речи без пареза речевой мускулатуры? А) атаксия Б) афазия В) дизартрия Г) апраксия 8. Как называется нарушение способности правильно писать? А) афазия Б) аграфия В) алексия Г) акалькулия Д) атаксия 2. При каком виде афазии нарушен процесс произнесения слов, беден словарный запас? А) моторная Б) сенсорная В) амнестическая Г) семантическая 9. Как называется нарушение способности производить арифметические действия? А) афазия Б) аграфия В) алексия Г) акалькулия Д) атаксия 3. При каком симптоме имеются поражение двигательных нейронов и парез речевой мускулатуры? А) дизартрия Б) афазия В) акалькулия Г) атаксия 10. Как называется расстройство чтения? А) афазия Б) аграфия В) алексия Г) акалькулия Д) атаксия 4. При повреждении какой области коры возникает моторная афазия? 11. Как называется утрата навыков сложных целенаправленных действий? 113 А) алексия Б) апраксия В) атаксия Г) афазия Д) акалькулия А) лобная Б) височная В) теменная Г) затылочная 19. При поражении какой доли головного мозга развивается моторная афазия? А) лобная Б) височная В) теменная Г) затылочная 12. Как называется нарушение способности узнавать предметы по чувственным восприятиям? А) афазия Б) алексия В) атаксия Г) агнозия 20. При поражении какой доли головного мозга развивается сенсорная афазия? А) лобная Б) височная В) теменная Г) затылочная 13. При поражении каких отделов возникает зрительная агнозия? А) язычная извилина Б) зрительный бугор В) клин затылочной доли Г) наружная поверхность затылочных долей 21. При поражении какой доли головного мозга возникают изменения в сфере поведения и психики? А) лобная Б) височная В) теменная Г) затылочная 14. При поражении какой области возникает астереогноз? А) лобная доля Б) верхняя теменная долька В) височная доля Г) мост Д) мозжечок 22. При поражении какой доли часто возникают эпилептические припадки с обонятельной, вкусовой или слуховой аурами? А) лобная Б) височная В) теменная Г) затылочная 15. При поражении каких отделов возникает расстройство схемы тела? А) теменной области правого полушария Б) теменной области левого полушария В) височной доли Г) лобной доли левого полушария 23. При поражении какого отдела возникает зрительная агнозия? А) кора височной доли Б) наружная поверхность затылочной доли В) внутренняя поверхность затылочной доли Г) кора лобной доли 16. В каком случае возникают парестезии в противоположных конечностях? А) раздражение коры височной доли Б) поражение мозжечка В) раздражение коры теменной доли Г) поражение затылочной доли 24. При поражении какой доли возникает астазия-абазия? А) лобная Б) затылочная В) теменная Г) височная 17. Какие симптомы возникают при поражении лобной доли? А) расстройство чувствительности на противоположных конечностях Б) центральный паралич противоположных конечностей В) парез взора Г) хватательные рефлексы Д) гемианопсия 25. Какая доля головного мозга считается «центром памяти»? А) лобная Б) височная В) теменная Г) затылочная 18. Для поражения какой доли характерно развитие апатико-абулического синдрома? 114 26. Какое полушарие головного мозга у левшей является доминантным? А) правое Б) левое В) и правое и левое 34. Какие проекционные области коры находятся в височной доле? А) чувствительная Б) двигательная В) слуховая Г) зрительная Д) обонятельная Е) вкусовая 27. Какое полушарие головного мозга является базой логического абстрактного мышления? А) правое Б) левое В) и правое и левое 35. Какие формы апраксий различают? А) моторная Б) идеаторная В) конструктивная Г) кожная Д) зрительная Е) слуховая 28. Какое полушарие головного мозга является базой конкретного образного мышления? А) правое Б) левое В) и правое и левое 36. Что означает термин «стереогнозия»? А) узнавание предметов на вкус Б) узнавание предметов при ощупывании В) узнавание лиц Г) узнавание предметов по характерным для них звукам 29. Где расположена двигательная проекционная область коры? А) передняя центральная извилина Б) задняя центральная извилина В) верхняя височная извилина Г) парагиппокампальная извилина 37. Какие виды агнозии вы знаете? А) кожная Б) кинестетическая В) слуховая Г) зрительная Д) обонятельная Е) вкусовая Ж) моторная И) конструктивная 30. Какая проекционная область находится в задней центральной извилине? А) обонятельная Б) зрительная В) двигательная Г) чувствительная Д) слуховая 31. Чувствительность какой части тела представлена в среднем отделе задней центральной извилины? А) язык Б) рука В) нога Г) стопа Д) лицо 38. Какая область коры головного мозга отвечает за анализ и синтез речевых звуков? А) задний отдел лобной извилины Б) задний отдел верхней височной извилины В) передний отдел язычной извилины Г) область Вернике Д) область Брока 32. Где расположена зрительная проекционная область? А) затылочная доля Б) лобная доля В) височная доля Г) теменная доля 39. Какое расстройство наблюдается при поражении области Вернике? А) моторная афазия Б) алексия В) аграфия Г) астереогноз Д) сенсорная афазия 33. Каково корковое представительство нижних квадрантов полей зрения? А) gyrus lingualis Б) cuneus В) uncus Г) lobulus paracentralis 40. Какое расстройство наблюдается при поражении области Брока? А) моторная афазия Б) алексия В) аграфия 115 Г) астереогноз Д) сенсорная афазия 47. Какие феномены могут возникнуть при поражении лобных долей? А) хватательные Б) адиадохокинез В) гиперкинезы Г) сопротивления («противодержания») 41. Где находится область Брока? А) в заднем отделе верхней височной извилины Б) в заднем отделе нижней лобной извилины В) в заднем отделе верхней лобной извилины Г) в заднем отделе нижней височной извилины Д) в угловой извилине 48. Для поражения какой доли характерны отклонения глазных яблок в сторону очага, астазия-абазия, хватательные феномены, расстройства психики? А) теменной Б) височной В) затылочной Г) лобной Д) роландовой 42. Какое расстройство наблюдается при локализации очага в угловой извилине? А) афазия Б) апраксия В) агнозия Г) алексия Д) аграфия 49. Какие симптомы возникают у левшей при поражении правой лобной доли? А) моторная афазия Б) дизартрия В) аграфия Г) аутотопоагнозия Д) астереогнозия 43. При поражении какой области возникает аграфия? А) задний отдел средней лобной извилины Б) задний отдел нижней лобной извилины В) задний отдел верхней лобной извилины Г) задний отдел верхней височной извилины Д) задний отдел нижней височной извилины 50. Обонятельные галлюцинации наблюдаются при поражении А) обонятельного бугорка Б) обонятельной луковицы В) височной доли Г) теменной доли 44. Какие расстройства речи вы знаете? А) сенсорная афазия Б) моторная афазия В) мегалография Г) астереогноз Д) анозогнозия 51. Для поражения коры какой доли характерны приступы вестибулярного головокружения? А) лобной Б) височной В) затылочной Г) теменной 45. Каковы симптомы поражения роландовой области (передней и задней центральной извилины)? А) двигательные и чувствительные расстройства на стороне поражения Б) двигательные и чувствительные расстройства на противоположной поражению стороне В) атаксия Г) алексия Д) астереогноз 52. При раздражении какой доли возможны зрительные галлюцинации? А) лобной Б) височной В) затылочной Г) теменной 46. Какие расстройства возникают при поражении лобной доли? А) гиперпатия Б) парез взора В) астазия-абазия Г) анозогнозия Д) гемианопсия Е) апатико-абулический синдром Ж) моторная афазия 53. Какое расстройство возникает у больного при поражении cuneus левого полушария? А) левосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия Б) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия В) правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия 116 Г) правосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия Д) левосторонняя гемианопсия 60. При опухолях какой доли наблюдается симптом Фостер-Кеннеди? А) лобной Б) теменной В) височной Г) затылочной 54. Симптомами поражения затылочной доли не являются: А) гемианопсия, гемиамблиопия Б) выпадение цветовых ощущений В) зрительная агнозия Г) моторная афазия Д) сенсорная афазия Е) акалькулия 61. Какие методы можно использовать для топической диагностики поражений головного мозга? А) ангиография Б) электроэнцефалография В) компьютерная томография головного мозга Г) магнитно-резонансная томография Д) все перечисленное верно 55. Каковы основные симптомы раздражения коры головного мозга? А) прозоплегия Б) гемиатаксия В) приступы джексоновской эпилепсии Г) гиперкинезы Д) галлюцинации Е) диплопия 62. Больной со зрительной агнозией А) плохо видит окружающие предметы, но узнает их Б) видит предметы хорошо, но форма кажется искаженной В) не видит предметы по периферии полей зрения Г) видит предметы, но не узнает их 56. Раздражение какой области вызывает припадки жевательных, чавкающих, глотательных движений с возможной затем генерализацией судорог? А) оперкулярной области Б) передней центральной извилины В) заднего отдела верхней лобной извилины Г) задней центральной извилины Д) височной доли 63. Больной с сенсорной афазией А) не может говорить и не понимает обращенную речь Б) понимает обращенную речь, но не может говорить В) может говорить, но забывает названия предметов Г) не понимает обращенную речь, но контролирует собственную речь Д) не понимает обращенную речь и не контролирует собственную 57. При раздражении какой области возникают припадки, начинающиеся со слуховых галлюцинаций? А) затылочной доли Б) верхней теменной дольки В) височной доли Г) основания головного мозга Д) мозжечка 64. Больной с моторной афазией А) понимает обращенную речь, но не может говорить Б) не понимает обращенную речь и не может говорить В) может говорить, но не понимает обращенную речь Г) может говорить, но речь скандированная 58. При опухолях какой доли может возникнуть синдром мозжечкового намета? А) лобной Б) теменной В) височной Г) затылочной 65. Амнестическая афазия наблюдается при поражении А) лобной доли Б) теменной доли В) стыка лобной и теменной доли Г) стыка височной и теменной доли 59. При опухолях какой доли возникает псевдовеберовский синдром? А) лобной Б) теменной В) височной Г) затылочной 66. Слуховая агнозия наступает при поражении А) теменной доли 117 Б) височной доли В) лобной доли Г) затылочной доли 3. Какие расстройства возникнут при поражении поясничных сегментов спинного мозга? А) задержка мочи Б) истинное недержание мочи В) периодическое недержание мочи Г) дизурия 67. Полушарный парез взора (больной смотрит на очаг поражения) связан с поражением доли А) лобной Б) височной В) теменной Г) затылочной 4. При нарушении какой иннервации возникает атония мочевого пузыря? А) симпатической Б) парасимпатической 68. Апраксия возникает при поражении А) лобной доли доминантного полушария Б) лобной доли недоминантного полушария В) теменной доли доминантного полушария Г) теменной доли недоминантного полушария 5. Какие анатомические образования относятся к периферическому отделу вегетативной нервной системы? А) боковые рога спинного мозга Б) ганглии симпатического ствола В) гипоталамическая область Г) лимбическая система Д) ретикулярная формация ствола головного мозга Е) парасимпатические ядра черепно-мозговых нервов 69. Сенсорная афазия возникает при поражении А) верхней височной извилины Б) средней височной извилины В) верхнетеменной дольки Г) нижней теменной дольки 70. Для выявления амнестической афазии следует А) проверить устный счет Б) предложить больному назвать окружающие предметы В) предложить больному прочитать текст Г) убедиться в понимании больным обращенной речи 6. Какие анатомические образования относятся к центральному отделу вегетативной нервной системы? А) боковые рога спинного мозга Б) ганглии симпатического ствола В) гипоталамическая область Г) лимбическая система Д) ретикулярная формация ствола головного мозга Е) парасимпатические ядра черепно-мозговых нервов 71. Для выявления конструктивной апраксии следует предложить больному А) поднять руку Б) коснуться правой рукой левого уха В) сложить заданную фигуру из спичек Г) выполнить различные движения по подражанию 7. Какой медиатор оказывает возбуждающее влияние на симпатический отдел вегетативной нервной системы? А) адреналин Б) эрготамин В) ацетилхолин Г) атропин Вегетативная нервная система 1. Какое нарушение функции тазовых органов будет при поражении парацентральной дольки? А) нарушение позыва на мочеиспускание Б) задержка мочи В) истинное недержание мочи Г) парадоксальная ишурия 8. Какой медиатор оказывает тормозящее влияние на симпатический отдел вегетативной нервной системы? А) адреналин Б) эрготамин В) ацетилхолин Г) атропин 2. Какие расстройства возможны при двустороннем нарушении связей коры со спинным мозгом? А) задержка мочи Б) истинное недержание мочи и кала В) периодическое недержание мочи Г) дизурия 118 9. Какой медиатор оказывает возбуждающее влияние на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы? А) адреналин Б) эрготамин В) ацетилхолин Г) атропин 16. Каковы проявления симпаталгии? А) жгучая боль Б) приступообразная боль В) постоянная боль Г) стреляющая боль Д) усиливается от тепла Е) усиливается от охлаждения 10. Какой медиатор оказывает тормозящее влияние на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы? А) адреналин Б) эрготамин В) ацетилхолин Г) атропин 17. Где возникает боль при каузалгии? А) в коже Б) в раненой конечности В) в отсутствующей конечности Г) в позвоночнике 18. Где возникает фантомная боль? А) в культе Б) в раненой конечности В) в отсутствующей конечности Г) в позвоночнике 11. В каких отделах спинного мозга располагается цилиоспинальный центр? А) D V – D VI Б) S II – S IV В) C VIII – D I Г) C I – C V 19. Каковы проявления симпато-адреналового криза? А) тахикардия Б) брадикардия В) повышение артериального давления Г) понижение артериального давления Д) головокружение Е) страх, тревога Ж) полиурия 12. Какие изменения возникают у больного при синдроме Пти? А) птоз Б) экзофтальм В) миоз Г) мидриаз Д) энофтальм 20. Каковы проявления ваго-инсулярного криза? А) тахикардия Б) брадикардия В) повышение артериального давления Г) понижение артериального давления Д) головокружение Е) страх, тревога Ж) полиурия 13. Какие изменения возникают у больного при синдроме Клода Бернара-Горнера? А) птоз Б) экзофтальм В) миоз Г) мидриаз Д) энофтальм 14. Из каких нервов формируется солнечное сплетение? А) блуждающего нерва Б) большого и малого чревных нервов В) срединного нерва Г) диафрагмального нерва Д) седалищного нерва 21. Какие группы препаратов снижают симпатический тонус? А) нейролептики Б) холинолитики В) спазмолитики Г) транквилизаторы Д) атропиносодержащие Е) антигистаминные 15. На уровне каких сегментов расположена парасимпатическая иннервация тазовых нервов? А) L II – L V Б) S II – S IV В) L V – S I Г) D I – D II 22. Какие группы препаратов снижают парасимпатический тонус? А) нейролептики Б) холинолитики В) спазмолитики Г) транквилизаторы 119 Д) атропиносодержащие Е) антигистаминные Б) покраснение кожи В) симпаталгии Г) повышение кожной температуры Д) понижение кожной температуры Е) отек 23. Какие препараты назначают при лечении болезни Рейно? А) вазоактивные спазмолитики Б) альфа-адреноблокаторы В) бета-адреноблокаторы Г) нестероидные противовоспалительные средства Д) антигистаминные препараты Е) холинолитики 29. Какие вегетативные сплетения выделяют? А) солнечное Б) поясничное В) верхнее и нижнее мезентериальные Г) верхнее и нижнее гипогастральные Д) шейное Е) плечевое 24. Какие препараты назначают при лечении эритромелалгии? А) вазоактивные спазмолитики Б) альфа-адреноблокаторы В) бета-адреноблокаторы Г) нестероидные противовоспалительные средства Д) антигистаминные препараты Е) холинолитики 30. Какие вегетативные узлы иннервируют органы малого таза? А) звездчатый Б) грудные В) поясничные Г) крестцовые 31. Какие вегетативные ядра относятся к краниальному отделу парасимпатической части вегетативной нервной системы? А) ядро Якубовича Б) красное ядро В) ядро Перлеа Г) вкусовое ядро Д) черная субстанция Е) слезоотделительное ядро 25. Какие черепно-мозговые нервы имеют вегетативные ядра? А) глазодвигательный нерв Б) блоковый нерв В) тройничный нерв Г) отводящий нерв Д) лицевой нерв Е) языкоглоточный нерв Ж) блуждающий нерв З) подъязычный нерв 32. Для каких нервов общим является вкусовое ядро? А) тройничного и лицевого Б) лицевого и блуждающего В) преддверно-улиткового и языкоглоточного Г) лицевого и языкоглоточного Д) языкоглоточного и подъязычного Е) языкоглоточного и добавочного 26. Какие отделы выделяют в парасимпатической части вегетативной нервной системы? А) краниальный Б) торакальный В) сакральный Г) люмбальный 33. Какие образования включает центральный отдел вегетативной нервной системы? А) ретикулярная формация ствола Б) гипоталамическая область В) ствол головного мозга Г) лимбическая система Д) кора затылочной доли Е) гипофиз 27. Какие кожные симптомы возникают при раздражении симпатического отдела вегетативной нервной системы? А) бледность кожи Б) покраснение кожи В) симпаталгии Г) повышение кожной температуры Д) понижение кожной температуры Е) отек 34. Какие функции обеспечивает эрготропная система? А) повышение артериального давления Б) понижение артериального давления В) сужение бронхов 28. Какие кожные проявления возникают при повышении парасимпатического тонуса? А) бледность кожи 120 Г) улучшение газообмена Д) замедление сердечного ритма Е) увеличение перистальтики кишечника Г) синдром Клода Бернара-Горнера Д) синдром расстройства терморегуляции Е) синдром Валленберга-Захарченко 35. Какие функции обеспечивает трофотропная система? А) повышение артериального давления Б) понижение артериального давления В) сужение бронхов Г) улучшение газообмена Д) замедление сердечного ритма Е) увеличение перистальтики кишечника 41. Препараты каких групп применяют для снижения парасимпатического тонуса? А) адреномиметики Б) антигистаминные препараты В) транквилизаторы Г) атропинсодержащие препараты Д) антихолинэстеразные препараты 42. Какие препараты вы назначите больному при болезни Рейно? А) метиндол Б) резерпин В) атропин Г) никотиновая кислота Д) трентал Е) все перечисленное верно 36. Назовите первичные формы периферической вегетативной недостаточности А) синдром Рейно Б) эритромелалгия В) синдром Шая-Дрейджера Г) ортостатическая гипотензия Д) отек Квинке 37. В виде каких клинических форм проявляется вторичная периферическая вегетативная недостаточность? А) соляропатия Б) болезнь Рейно В) эритромелалгия Г) каузалгия Д) акромегалия Е) болезнь Иценко-Кушинга 43. Какие препараты следует назначить больным с недостаточностью симпатического тонуса? А) циклодол Б) эфедрин В) кофеин Г) атропин Д) пипольфен 44. Какие препараты необходимо назначать больным для снижения парасимпатического тонуса? А) циклодол Б) эфедрин В) кофеин Г) атропин Д) пипольфен 38. В каких нервах содержится большое количество вегетативных волокон? А) лучевой нерв Б) локтевой нерв В) седалищный нерв Г) срединный нерв Д) бедренный нерв Е) тройничный нерв 45. Какие функции контролирует передний отдел гипоталамической области? А) регуляция всех видов обмена веществ Б) парасимпатическую иннервацию В) водно-солевой обмен Г) симпатическую иннервацию Д) функции гипофиза 39. Что относится к этиологическим факторам поражения гипоталамуса? А) инфекции Б) черепно-мозговая травма В) интоксикации Г) воспалительные заболевания внутренних органов Д) сосудистые заболевания головного мозга Е) все перечисленное верно 46. Какой гипоталамический синдром возникает при нарушении секреции соматотропин– рилизинг-фактора? А) болезнь Иценко-Кушинга Б) несахарный диабет В) акромегалия Г) злокачественный экзофтальм Д) синдром Клода Бернара-Горнера 40. Какие синдромы относятся к гипоталамическим? А) синдром злокачественного экзофтальма Б) синдром Морганьи-Стюарта-Мореля В) синдром Пиквика 121 47. Какой препарат применяют для лечения ортостатической гипотензии? А) обзидан Б) энап В) альфа-флудрокортизон Г) преднизолон Д) беллатаминал В) половые гормоны Г) верно все перечисленное Д) ничего из перечисленного 52. Приступы побледнения кожи кончиков пальцев с последующим цианозом характерны для А) полиневропатии Гийена-Барре Б) болезни (синдрома) Рейно В) синдрома Толоза-Ханта Г) гранулематоза Вегенера 48. Когда при энурезе следует давать препараты, уменьшающие глубину сна? А) в течение всего дня Б) утром В) на ночь Г) днем 53. При оценке дермографизма следует учитывать, что в норме А) красный дермографизм более отчетливо определяется на коже верхней части туловища Б) красный дермографизм более отчетливо определяется на коже нижних конечностей В) белый дермографизм более отчетливо определяется на коже верхней части туловища Г) белый дермографизм более отчетливо определяется на коже нижних конечностей 49. Сегментарный аппарат симпатического отдела вегетативной нервной системы представлен нейронами боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов А) C V – T X Б) T I – T XII В) C VIII – L II Г) T VI – L IV 54. В норме учащение пульса при исследовании вегетативных рефлексов вызывает проба А) Ашнера (глазосердечный рефлекс) Б) эпигастральный рефлекс В) ортоклиностатическая Г) шейно-сердечная (синокаротидный рефлекс) 50. Каудальный отдел сегментарного аппарата парасимпатического отдела вегетативной нервной системы представлен нейронами боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов А) L IV – S I Б) L V – S II В) S I – S III Г) S II – S IV Д) S III – S V 55. Рассасывание физиологического раствора при пробе Олдрича замедлено А) при повышении тонуса симпатической нервной системы Б) при повышении тонуса парасимпатической нервной системы В) при снижении тонуса симпатической нервной системы 51. При климактерическом остеопорозе назначают А) кортикостероиды Б) кальцитонин 122 ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ (ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ) Чувствительность и ее расстройства 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Б А В Г АБ Г В Г БГ А Б Б А Г А Б Г Г Г Г А Б Б Б Б А В Г АВД А Б В Г А Б В Г А Б БГ АГ В АБГ Б БВ Б В ВГД БГД Г 51. 52. 53. 54. 55. В А Г Б А Двигательная сфера 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. Б А В Б Б А Б А А Б А Б Б АБВ ВГ АВГ В А АВ А АВ ВГ А Г В А В В В А В АВД БВГ АВГ АБГ Б Б А Б Г А А В Д 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. В Б Д Б Б В Г А Экстрапирамид ная система. Координация движений и ее расстройства 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. АД БВГЕ А АВ АВГ Б Б АВД А А АБГ АВД БВГ АВ Б БВ БВ БВ АВ АГ ВГ АГ Б В АВ В В Д ВГ Б БД АБ БВ АВГ Г АГД БВ АБГ 123 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. БГ АВ Д АВ ГД БВ Б АБГ Д Г БВГ АГ Б Б В АВГ Д Б В Б Черепномозговые нервы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. А Б В Г АГ АГ Г ГД ДЕЖ В Б В А Д Г В Г АГД АВЕ В З Д Ж Е А БВ Б Б 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. А А Б В Г АБГЕ БГДЕЖ Б В БЕ Б Д АГ АГ БВ ВГ Б АБ ВГ ГД АВГ АВ В Б А АГ БГ Б АВ БГ В В А Б АГ АГ АВГ АВГЕ АВГ АВДЕ АБДЕ АБЕ АБ А В Б ВГ Г БВ АГ БГ Г 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. В А Б Б Д АВД Д В Б Б Г А БВ Б А Б Д Д АБВ Г Б А Б В АГ АГ А В А В АВ БГ БГ АВГ В Б АБВД АБВГЕ А В Поражение мозгового ствола, спинного мозга. Альтернирующие синдромы. Оболочки мозга 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Б В В А Б В АВ А 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. Б В Б В БГД АБД ВД В АБВГ Е В БВГ АВД Г АБД АВЕ Г БГД Б Г А Д БГ В В А Б А Д АБ БГД А АВ А Б АВГ Б Б А Б БВ АГ АВ Г АВ Б АВ Г Г Б В Б А Е Е 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. ВГДЕ БВ АГ А Б АВ АБ ВГ АБВ ГДЕ АБВЖ ГДЕЗ АВГЕ БДЖ АВЕ БГД БГДЕ АВЖ БГД БВ АГД В А Б В Периферическая нервная система 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. А Г В Б Б В В АБ АВ В В АВ АБ Б Г АВ В АВ БГ Б В В Г Б В АБВГД Б 124 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. БВД А АБ БГД БВ Г А АБ АБ Д А БГД Д А Б Д Д АВГ В А А В БГД А Г А АВ А ГДЕ АБВ Б Г АВГ А В Г Высшие корковые функции 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Б А А А Б Б В Б Г В Б Г Г Б А В 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. БВГ А А Б А Б Б А Б А Б А А Г Б А Б ВДЕ АБВ Б АБВГДЕ БГ Д А Б Г А АБ Б БВЕЖ АГ Г АВ В Б В Г ГДЕ ВД А В Г В А Д Г Д А Г Б А В А Б В Вегетативная нервная система 1. А 2. В 3. В 4. Б 5. АБЕ 6. ВГД 7. А 8. Б 9. В 10. Г 11. В 12. БГ 13. АВД 14. АБ 15. Б 16. АБД 17. АБ 18. В 19. АВЕ 20. БГДЖ 21. АВГ 22. БДЕ 23. АБГ 24. ГДЕ 25. АВДЕЖ 26. АВ 27. АВД 28. БГЕ 29. АВГ 30. Г 31. АВГЕ 32. Г 33. АБГ 125 34. АГ 35. БВДЕ 36. ВГ 37. АБВГ 38. ВГЕ 39. Е 40. АБВД 41. БГ 42. АБГД 43. БВ 44. АГД 45. БВ 46. В 47. В 48. В 49. В 50. Г 51. В 52. Б 53. АГ 54. В 55. А Литература: Бадалян Л.О. Детская неврология: Учебн. пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 608 с., ил. 2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. – Т. 1/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – 744 с. 3. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. – Т. 2/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – 744 с. 4. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение./Под ред. А.М. Вейна. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 752 с. 5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 656 с.: ил. – (Учеб. лит. для студ. медвузов). 6. Дуус 7. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей). – М.: Медицина, 1982, 432 с., ил. 8. Краткий справочник врача-невролога /Под ред. А.А. Скоромца. - СПб, 1999 9. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – 4-е изд., стереотип. – СПб.: Политехника, 2002. – 399 с.: ил. 10. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы. Под ред. М.М. Одинака. – СПб. – ДЕАН, 1997. – 216 с. 11. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Учебное пособие. – 12-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 304 с. 12. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. – М.: Советский спорт, 2001. – 720 с. 1. 126 127
