3. Новая методология тепловизионной диагностики уровня

НОВАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ТЕПЛОВИЗИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ
УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
С.Н.Колесов, М.А.Прилучный, М.Г.Воловик
Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи», тел. (831)436-66-48, e-mail: trv@nniito.sci-nnov.ru
Изложены теоретические положения, лежащие в основе новой методологии проведения тепловизионных исследований, позволяющие решать вопросы не только уточнения степени нарушения нервной проводимости, но и установления возможного уровня страдания нервных волокон, входящих в состав как длинных периферических нервов, так и вторичных пучков плечевого сплетения.
В современной литературе уже в качестве постулата сформировалась мысль, что
тепловидение не информативно для диагностики уровня повреждения периферической
нервной системы. В результате эта задача решается на основе данных анамнеза и клинического осмотра, а тепловидению отводится констатирующая роль в подтверждении
страдания конкретного корешка, вторичного пучка или периферического нерва, но
главным достоинством метода считается возможность оценки степени нарушения их
нервной проводимости.
До последнего времени и мы придерживались этого мнения, однако сейчас убеждаемся в обратном! Попробуем аргументировать наше мнение.
Общеизвестно, что тепловидение – это метод диагностики, основанный на регистрации изменений интенсивности ИК излучения (радиояркостной температуры) и выявлении локальных патологических термопаттернов, формирующихся в очаге патологии или участках, связанных с ним рефлекторными связями. Применительно к патологии нервной системы – это оценка локальных нарушений регуляции микрокровотока
кожных покровов в автономных зонах иннервации кожных нервов.
С позиции теории информационных процессов, диагностический метод может
считаться достоверным и специфичным только в тех случаях, когда он адекватен решаемой диагностической задаче.
Может ли тепловидение служить специфическим методом диагностики какойлибо нозологической формы? В большинстве случаев ответ однозначный: метод не
специфичен, так как регистрируемые изменения интенсивности ИК излучения обусловлены универсальными сосудистыми и метаболическими реакциями организма,
одинаково присущими различным формам патологии.
Более того, и ответ на вопрос об информативности тепловизионной (ТВ) диагностики в верификации топики различных очагов патологии далеко не однозначный.
Причина сомнительной информативности тепловидения в решении этой задачи, на наш
взгляд, лежит не в самом тепловидении, а в методологии проведения ТВ обследования.
Мы попробовали разобраться в истоках этих сомнений.
Первый аргумент – данные анатомии и физиологии. Общеизвестно, что и
чувствительные нервные волокна, составляющие дугу любого безусловного рефлекса
соматической нервной системы от периферического рецептора до спинного мозга, и
двигательные волокна из его переднего рога к органу-мишени идут не прерываясь. Отсюда понятна и логика рассуждений. Если эти волокна, входящие в рефлекторную дугу, являются непрерывными образованиями, то где бы ни возникло нарушение их цело21
стности (на уровне спинномозгового корешка, волокон плечевого сплетения или периферического нерва), в итоге на периферии будет одна и та же ТВ информация. Она характеризуется нарушением тепловой картины в автономной зоне иннервации (АЗИ)
кожного нерва, являющегося конечной ветвью всех этих структур.
Второй аргумент – данные статистики. Повреждения срединного и локтевого нервов, которые составляют 60-70% всех травм периферических нервов верхней конечности, приходятся на травму на уровне предплечья и кисти. Частота повреждений
пучков плечевого сплетения, по данным различных авторов (Narakas A., 1995; Kawai
H., 2000; Шевелев И.Н., 2005), составляет только 0,3-0,75 на 1000 травмированных. Таким образом, складывается впечатление, что диагностика уровня повреждения нервных
образований менее значима для клиницистов, чем оценка степени нарушения нервной
проводимости по их волокнам, которая и определяет выбор тактики лечения пациентов
с этими видами патологии: консервативная терапия или хирургическое вмешательство.
В частности, диагностика поражений всех структур периферической нервной
системы, иннервирующих верхнюю конечность, осуществляется по особенностям тепловой картины ладонной или тыльной поверхности кистей. Важным аргументом в
пользу ценности данной методики ТВ обследования является тот факт, что кожные покровы этой области несут информацию о состоянии сосудистой иннервации, осуществляемой вегетативными волокнами трех разных периферических нервов.
Рассмотрим частный вариант ТВ информации. Зарегистрирован локальный патологический термопаттерн в виде симптома вегетативно-сосудистого угнетения в проекции локтевого края кисти, IV и V пальцев. Подобная картина в АЗИ локтевого нерва
характерна для клинического синдрома частичного повреждения этого нерва на уровне
плеча или предплечья. Однако сходная ТВ картина регистрируется и при поражении
волокон внутреннего вторичного пучка плечевого сплетения в подмышечной ямке, потому что локтевой нерв формируется из этого пучка. Более того, аналогичная ТВ картина может регистрироваться и при страдании С8 спинномозгового нерва, например, в
результате обострения остеохондроза шейного отдела позвоночника, ведь С8 участвует
в формировании первичного нижнего ствола, а затем вторичного внутреннего пучка
плечевого сплетения, который в подключичной области на уровне малой грудной
мышцы дает начало локтевому нерву.
В результате при трех различных нозологических формах патологии тепловидение регистрирует сходную информацию. Данное положение, наверное, не требует подробных объяснений, так как именно в область органа-мишени, в данном случае АЗИ
локтевого нерва, приходит извращенная информация с любого из пострадавших уровней, а нормальная тепловая картина может быть только при условии сохранности как
анатомической структуры формирования нервных импульсов, так и всех звеньев пути
их проведения.
Именно поэтому все методики ТВ диагностики строятся на оценке информации
в наиболее дистально расположенной области. Таким образом, при минимальных затратах времени на проведение обследования только в одной позиции (анатомической
области), полученная информация позволяет высказаться о состоянии всех трех периферических нервов, которые иннервируют кисть, формируясь из различных вторичных
пучков плечевого сплетения, а те, в свою очередь, из нижних шейных спинномозговых
корешков.
Если целью ТВ обследования является подтверждение нарушения нервной проводимости, но без уточнения уровня локализации очага патологии, тогда использование в качестве области обследования дистальных отделов конечности (в данном случае
кисти и пальцев) является обоснованным и адекватным решаемой задаче.
22
Более того, тепловая картина этой области несет информацию о степени нарушения проводимости. В настоящее время выделены следующие диагностические критерии: ТВ синдром вегетативно-сосудистой ирритации, характерный для клинического
синдрома раздражения; ТВ синдром негрубого вегетативно-сосудистого угнетения –
для клинического синдрома частичного повреждения; ТВ синдром грубого вегетативно-сосудистого угнетения, вплоть до ТВ «ампутации», характерный для клинического
синдрома анатомического перерыва нервных волокон. Особенности локализации патологического термопаттерна по отношению к АЗИ кожных нервов кисти и пальцев (патологический термопаттерн в виде локальной зоны, соответствующей АЗИ одного нерва или в виде распространенного патологического термопаттерна, соответствующего
зонам нескольких АЗИ) свидетельствуют о количестве страдающих конечных ветвей
периферических нервов верхних конечностей.
Задача объективизации топики страдания конкретного спинномозгового корешка, вторичного пучка плечевого сплетения или периферического нерва решается на основе данных анамнеза и клинического осмотра, а тепловидению отводится оценка степени нарушения нервной проводимости по их волокнам.
Отсюда следует, что данные примеры отражают возможность решения не всего
комплекса диагностических задач, а только одного частного вопроса. Для решения других диагностических задач, в частности, определения уровня поражения, необходим
другой подход.
Конечно, тепловидению трудно конкурировать с методами прямой диагностики
повреждения периферической нервной системы, такими как электронейромиография,
способная оценить степень нарушения нервной проводимости по ее волокнам, или
ультразвуковое обследование, которое позволяет увидеть картину локальных изменений страдающего ствола периферического нерва в зоне патологии. Однако эти методы
несут информацию при наличии уже выраженных морфологических нарушений в волокнах соматической периферической нервной системы.
Тепловидение, напротив, способно зарегистрировать начальные формы патологии, когда повреждения толстых миелиновых волокон еще нет или эти нарушения незначительны, в то время как тонкие миелиновые или безмиелиновые волокна, которые
составляют основу симпатической вегетативной нервной системы, уже пострадали в
значительной степени. Поэтому разработка новой методологии ТВ диагностики является актуальной не только в плане теоретического изучения новых возможностей тепловидения, но и важной практической задачей.
Основная идея новой методологии – отказ от исследования только одной диагностически значимой области, а именно дистальных отделов конечности, и дополнительное обследование еще и проксимальных сегментов для получения суммарной ТВ
картины сосудистых реакций в АЗИ кожных нервов на всем пути прохождения страдающего нерва.
Достоверность ТВ информации в диагностике уровня поражения периферической нервной системы верхних конечностей базируется на следующих анатомофизиологических предпосылках.
1. Соматические кожные нервы, которые разветвляются в коже плеча, предплечья или кисти, отходят от основных стволов периферических нервов верхней конечности на разных уровнях их следования, реже непосредственно от пучков плечевого сплетения.
2. Постганглионарные симпатические волокна, формирующиеся в ганглиях симпатического пограничного ствола, входят в состав разных структур соматической периферической нервной системы (первичных стволов и вторичных пучков плечевого
23
сплетения, а затем смешанных периферических нервов верхней конечности) и оканчиваются в их конечных ветвях – кожных нервах.
3. Варианты ТВ картины сосудистых реакций в АЗИ кожных нервов позволяют
высказаться о степени сохранности нервной регуляции кожных сосудов и опосредованно о состоянии всего смешанного периферического нерва.
Концепция методологии ТВ диагностики топики очага патологии.
Возможность оценить нарушения проведения нервного импульса в соматическом периферическом нерве по степени нарушения интенсивности ИК излучения, отражающего выраженность сосудистых и метаболических реакций в АЗИ кожных нервов, отходящих исследуемого нервного ствола.
Алгоритмы методики проведения ТВ обследования
- регистрация тепловой картины в нескольких диагностически значимых областях;
- количество этих областей и последовательность проведения их исследования
определяется информацией, зарегистрированной при оценке тепловой картины дистальных отделов конечностей (первая диагностическая область);
- заключение по результатам обследования формулируется по суммарной информации, включающей как данные исходной тепловой картины, так и её динамики
после функциональных проб.
В частности, для диагностики уровня повреждения лучевого нерва диагностически значимыми областями являются два рядом расположенных сегмента конечности,
которые соответствуют проекции АЗИ кожных нервов, отходящих выше и ниже предполагаемого уровня повреждения.
Для определения повреждения вторичных пучков плечевого сплетения методика
строится на обязательной регистрации тепловой картины в проекции двух диагностически значимых областей верхней конечности.
Первая диагностически значимая область – кисти и пальцы. Она является общей
для распознавания страдания каждого из вторичных пучков плечевого сплетения. Подобный принцип диагностики основан на том, что кожные покровы этой области несут
информацию о состоянии сосудистых реакций в АЗИ трех разных кожных нервов кисти, соматические волокна которых формируются из трех различных вторичных пучков
плечевого сплетения.
Выбор второй диагностически значимой области индивидуален и его определяет
информация, зарегистрированная на кисти и пальцах. Выбор конкретного сегмента конечности (предплечье или плечо) в качестве области обследования определяют два основных критерия:
1. Диагностически значимая область должна иметь проекцию АЗИ кожного нерва, отходящего от другого периферического нерва, который иннервирует проксимальные отделы конечности, но формируется из того же вторичного пучка плечевого сплетения.
2. Выбранная позиция, кроме информативности, должна быть удобна и безболезненна для пациента, то есть выбирается с учетом имеющихся у него двигательных и
чувствительных нарушений.
Иллюстрируют информативность новых методик ТВ диагностики примеры определения повреждения вторичных пучков плечевого сплетения и уровня повреждения
лучевого нерва, которые представлены в соответствующих статьях данного сборника.
24