Вертикальный подключичный блок плечевого сплетения

Вертикальный подключичный блок плечевого сплетения:
изменение направления иглы после выявления сгибания в
локтевом суставе
NizarMoayeri, Steven Renes, Geert-Jan van
Geffen,Gerbrand J. Groen
Regional Anesthesia Pain Medicine 2009; 34:
236-41
Кратко
Введение: Успех вертикального надключичного блока зависит от адекватного
моторного ответа длинных сгибателей пальцев и запястья (срединный пучок)
или разгибателей пальцев (задний пучок). Сначала обычно наблюдается
сгибание в локтевом суставе (латеральный пучок). Однако, все еще
отсутствуют надлежащие специфические знания о способах достижения
медиального и заднего пучка. Мы исследовали анатомию срединной
подключичной области и подтвердили находки в клинической практике.
Методы: Методом криомикротомии на протяжении 35 мм вокруг средней
подключичной точки были получены сечения ,которые использовались для
выяснения взаимной топографии нервных пучков и их отношения к
подмышечной артерии. Далее, с использованием полученной информации,о
методах достижения дистального моторного ответа, после получения
сокращения вследствие стимуляции латерального пучка, были
проинформированы анестезиологи, проводящие подключичный блок
вертикальным доступом с использованием Допплера.
Результаты: В срединной подключичной области латеральный пучок всегда
лежит кпереди от заднего и медиального пучков и краниальнее подмышечной
артерии; задний пучок всегда краниальнее срединного пучка, при этом оба
расположены дорсальнее артерии. В клинических исследованиях у 49 из 50
(98%) пациентов, как и предполагалось, было получено дистальное сгибание
или разгибание. Общая частота успеха – 92%. Не было ни одного прокола
легкого или сосудов.
Заключение: В нашем исследовании в 98% случаев был получен конечный
ответ на стимуляцию заднего и медиального пучка, как и предполагалось
согласно анатомическим находкам. Как только получен ответ со стороны
латерального пучка – дальнейшее продвижение иглы (углубление) приведет к
должному дистальному моторному ответу. Предложен алгоритм коррекции
положения иглы.
Предполагается, что вертикальный подключичная блокада (VIB –
verticalinfraclavicularblock) обеспечивает очень быструю и полную невральную
RegAnesth.Ru
блокаду с длительной послеоперационной аналгезией.1 Как впервые описал
Kilka и соавторы, игла вводится ниже ключицы строго по серединной линии,
направляясь вертикально, точно перпендикулярно спине.2 Эта область очень
привлекательна для использования местных анестетиков, поскольку все три
пучка сплетения лежат очень тесно. Положение иглы близкое к латеральному,
срединному или заднему пучку обычно уточняется при помощи вызванного
моторного ответа.3 Считается что положение иглы удовлетворительное, если в
ответ на электрическую стимуляцию происходит дистальное сгибание,
связанное с раздражением срединного (срединный и локтевой нерв) или
заднего пучков (лучевой нерв).4
Если не удалось получить адекватный моторный ответ со стороны заднего или
медиального пучка необходим повторны вкол или репозиция иглы.
Опубликовано множество способов репозиции иглы, однако, все они основаны
на личном опыте автора и содержат в себе риск ошибки при недостаточном
опыте. Все еще нет проверенных в клинических условиях протоколов
изменения положения иглы и достижения заднего или срединного нервного
пучка.
Топография пучков плечевого сплетения изучалась в срединной подключичной
области. Для этого использовались сечения, полученные методом
криомикротомии на трупах с нормальной анатомией. Мы искали ответ на
вопрос: «как достичь глубоких частей плечевого сплетения, в том числе
срединного и заднего пучков, после стимуляции латерального пучка?». Цель
исследования была – создать схему топографической организации трех пучков
плечевого сплетения, достаточно постоянную для того, чтобы использовать ее
для изменения направления иглы. Соответствие анатомических находок
реальным условиям было проверено в клинических исследованиях.
Методы
Анатомия
Для того, чтобы сохранить нормальную, ненарушенную топографию
нейроваскулярных структур плечевого сплетения был использован метод
криомикротомии. Применение криомикротомии позволило нам получить точные
изображения высокого разрешения, при помощи которых мы исследовали
структуры в точном физиологическом положении и размерах, без изменения из
топографических взаимоотношений.
После утверждения надзорного совета Университетского Медицинского Центра
Утрехта (Утрехт, Нидерланды) из Отделения Функциональной Анатомии
Университетского Медицинского Центра Утрехта было получено пять
различных трупов. Руку на стороне исследования у каждого трупа укладывали
вдоль тела без сгибания в локтевом суставе. Препарат содержал в себе
область между лестничными мышцами и клювовидным отростком лопатки.
Были получены и оцифрованы последовательные сечения в сагиттальной
плоскости всей подключичной области с интервалом (0,078 мм). Подробное
RegAnesth.Ru
описание техники представлено в соответствующей литературе.5 С помощь
программного обеспечения E-MAC(EnhancedMultiplanarreformationAlongCurves,
группа E-MAC, Отделение информатики и Компьютерных наук, Университета
Утрехта, Утрехт, Нидерланды) было получено реконструированное
изображение плечевого сплетения. Благодаря усиленному и быстрому
последовательному отображению полученных изображений программой ISV
(ImageSequenceViewer, MoayeriN., GroenGJ, Утрехт, Нидерланды)6 мы
проследили непрерывный ход пучков и нервов, таким образом были опознаны
все структуры. (Рисунок 1).
Таблица 1. Основные характеристики исследованных трупов.
Препарат
Возраст
Пол
Вес (кг)
Рост (см)
ИМТ
L1, R1
62
женский
73
168
25,9
R2
45
женский
85
178
26,8
R3
73
мужской
92
188
26,0
R4
45
женский
63
164
23,4
ИМТ – индекс массы тела, R – препарат правого плеча, L – препарат
левого плеча
Для того чтобы определить центр подключичной области во время
отображения, мы использовали середину линии между надключичной вырезкой
и наиболее вентральной частью акромиона, как описывал ранее Kilka и
соавторы.2 В этой точке вводилась канюлированная игла 22 G (Abbocath-T 22G,
51 mm, с внутривенной канюлей, AbbotLaboratories, Чикаго, США) строго в
вертикальной плоскости, перпендикулярно к спине, сразу ниже ключицы. Далее
игла извлекалась, а канюля оставалась на месте и сагиттальное сечение,
содержащее канюлю, признавалось центром подключичной области. Так как
почти все подключичные блокады плечевого сплетения выполняются
латеральнее этой точки, анализировались все сечения подключичной области
между точками на 5 мм медиальнее (т.е. точка +5) и 30 мм латеральнее (т.е.
точка -30) от исходной.
На каждом сечении с интервалом 5 мм (то есть точки +5, 0, -5, -10, -15, -20, -25,
-30) были отмечены и зарисованы взаимоотношения между подмышечной
артерией и частями плечевого сплетения в подключичной области. Таким
образом было получено 40 схематичных изображений, на которых ясно
прослеживается положение латерального, медиального и заднего пучка по
отношению к друг другу и подмышечной артерии.
RegAnesth.Ru
Рисунок 1. А. Реконструированный блок ткани и сагиттальное сечение плеча.
Реконструкция сделана вдоль белой линии на промежутке от 5 мм медиальнее
до 30 мм латеральнее от срединно-ключичной точки. Маленькая белая стрелка
обозначает подключичную точку.
В. Реконструированное изображение пучков плечевого сплетения
перпендикулярно его оси. Помните, что изображение повернуто на 450 по
часовой стрелке – так ориентация изображения идентична той, которую
получит анестезиолог непосредственно у пациента при проведении
электростимуляции.
А – подмышечная артерия, L, P, M - латеральный, задний и медиальный пучки
плечевого сплетения.
Клинический этап исследования
Пациенты
Для проверки наших анатомических находок в клинической практике,
следующий этап исследования был проведен в отделении анестезиологии, где
персона уже был знаком с вертикальным подключичным блоком. Каждый
анестезиолог, исполняющий блокаду, был проинструктирован и следовал
нашим рекомендациям по репозиции иглы в вертикальной плоскости. После
получения согласия этического комитета (Госпиталь Bernhoven, Осс,
Нидерланды) проспективно было отобрано пятьдесят пациентов, давших затем
письменное согласие. Всем пациентам были назначены операции на запястье
и/или кисти в условиях регионарной анестезии, возраст испытуемых – старше
17 лет, общесоматический статус по Американскому Обществу Анестезиологов
(ASA) от 1 до 3. Были исключены пациенты с предшествующими
неврологическими заболеваниями, анатомическими нарушениями вследствие
переломов, аллергией на местные анестетики и беременные.
Техника
RegAnesth.Ru
Пациенты располагались на спине с рукой согнутой на 900 в локтевом суставе,
так кисть оперируемой руки располагалась на животе. Все испытуемые
получили небольшую дозу мидазолама (1-2 мг, вв) перед процедурой. Если
требовалось, такая же доза мидазолама вводилась во время операции.
Проводилась вертикальная подключичная блокада плечевого сплетения с
использованием Допплеровского наведения.7 Датчик Допплеровского
ультразвукового прибора (MiniDopplexD900, HuntleighHealthcare,
Великобритания) помещался в подключичной области параллельно
сагиттальной линии и перпендикулярно спине. Начиная от этой точки мы
искали максимум звукового сигнала от подмышечной артерии, т.е.
Допплеровскую точку. Записывалась разница между Допплеровской точкой и
центральной точкой подключичной области. Допплеровская точка
использовалась как место ввода иглы. В вертикальной плоскости до получения
видимых подергиваний, т.е. первого ответа, вводилась изолированная игла
длиной 5 см (StimuplexD, B.Braun, Melsungen, Германия), присоединенная к
нейростимулятору (HNS 11, B.Braun, Melsungen, Германия) ,
запрограммированному на подачу прямоугольных импульсов постоянного тока
с частотой 2 Гц ,с длительностью импульса 0,1 мсек и интенсивностью 1,0
мА.Результаты анатомического этапа исследования свидетельствовали, что
если при продвижении иглы первым моторным ответом было сгибание руки в
локтевом суставе (или пронация предплечья, или отклонение кисти в лучевую
сторону), необходимо провести иглу глубже без отклонения до той поры пока
не будет получен моторный ответ с заднего (разгибание запястья или пальцев)
или латерального (сгибание пальцев) пучков, либо игла не достигнет глубины 5
см. Анестезиологу были известны только эти рекомендации. Если моторного
ответа не было вовсе – анестезиолог освобождался от всех рекомендаций и
действовал согласно своему личному опыту. Моторный ответ признавался
адекватным при сокращении мышечных групп заднего (разгибание запястья
и\или пальцев) или латерального (сгибание пальцев) нервного пучка при
стимуляции с силой тока 0,15-0,5 мА. Для анестезии вводился лидокаин 1,5%
вместе с эпинефрином 1:200 000 в дозе 7 мг\кг, предварительно проводилась
осторожная аспирация для избегания внутрисосудистого введения. Для
снижения риска интоксикации местными анестетиками максимальный объем
препарата ограничивался 40 мл.8
Успешным считался полный моторный и сенсорный блок в зоне иннервации
лучевого, срединного и локтевого нервов через 30 минут после введения и
оценивалась анестезиологом, проводившим блокаду. Уровень чувствительной
блокады определялся спустя 15-30 минут уколом иглы 18G в зоне кожной
иннервации срединного нерва (ладонная поверхность кисти от большого
пальца до середины IV пальца), лучевого нерва (дорсальная поверхность
запястья) и локтевого нерва (ладонная поверхность IVиV пальцев кисти).
Адекватным моторным блоком считалась неспособность пациента
самостоятельно выполнить следующие движения: сгибание второго пальца в
дистальном межфаланговом суставе (срединный нерв), разгибание запястья
(лучевой нерв) и отведение третьего и четвертого пальцев (локтевой нерв).
Неудачным считался блок, если потребовалось введение более 100 мкг
фентанила. Не отмечалось ни одного случая ранения сосудов (аспирация
RegAnesth.Ru
крови) или легкого (аспирация воздуха или падение сатурации по данным
пульсоксиметрии).
Результаты приведены в обычной форме среднее ± стандартное отклонение и
диапазон рассеяния. Анализ разницы между допплеровской точкой и
срединной подключичной точкой рассчитывался с использованием
двустороннего t-теста. Значение р≤0,05 расценивалось как статистически
значимое.
Результаты
Анатомический этап
Расположение нервных пучков плечевого сплетения относительно друг друга
схематично можно представить так: боковой пучок лежит кпереди как от
заднего, так и от срединного пучка, задний пучок – точно позади или позади и
несколько краниальнее бокового, а срединный пучок расположен точно
каудальнее заднего пучка. На рисунке 2 представлено схематическое
изображение множественной топографии пучков, также как и их отношение к
подмышечной артерии в подключичной области. Данная схема остается
постоянной и присмещении от анализируемой области в более латеральном
направлении, при этом пучки остаются параллельными подмышечной артерии,
следующей в подмышечной области вниз. На протяжении всего пути, во всех
исследованных препаратах пучки окружали подмышечную артерию следующим
образом:латеральный пучок лежит точно краниальнее артерии, задний пучок –
кзади и также краниальнее, а медиальный пучок лежит кзади или кзади и
краниальнее подмышечной артерии. Срединный пучок ни разу не находился
каудальнее артерии. Необходимо помнить, что подмышечная артерия в
латеральном направлении постепенно нисходит, поэтому более латеральный
вкол должен располагаться и несколько каудальнее. На рассматриваемом пути
подмышечная артерия в среднем нисходила на 9,5±5,0 мм (диапазон от
3,5-15,2 мм). Наконец, диаметр латерального пучка в кранио-каудальном
направлении составлял 5,4±1,4 мм, заднего пучка 7,8±1,6 мм и срединного
пучка 6,8±2,0 мм.
Основываясь на этих находках, мы предсказали, что в срединной
подключичной области после первичного ответа вследствие стимуляции
латерального пучка, адекватный моторный ответ заднего или срединного пучка
можно получить, продвигая вертикально введенную иглу глубже (т.е. в
дорсальном направлении) без отклонения ее от начального направления
введения. Если не удалось получить начальный ответ со стороны
латерального пучка – повторные вертикальные введения иглы в более
каудальных точках с шагом – 5 мм приведут к сгибанию руки в локтевом
суставе. Результаты анатомического этапа использовались как руководство на
клиническом этапе исследования.
Клинический этап
Основные характеристики пятидесяти пациентов, принявших участие в
исследовании, приведены в таблице 2. После введения иглы у 96% (48
RegAnesth.Ru
человек) первым моторным ответом было сгибание руки в плечевом суставе, у
2% (1 человек) – разгибание руки в локте, и еще у 2% (1 человек) – дистальное
сгибание, характерное для стимуляции локтевого нерва. После описанного
выше первоначального ответа, дальнейшее продвижение иглы глубже (т.е.
дорсальнее) в сагиттальной плоскости без углового смещения привело в 74%
случаев к сгибанию пальцев, а в 24% разгибанию пальцев и\или запястья.
Таким образом, конечный дистальный ответ был получен у 98% (49 человек)
пациентов (таблица 3). Никому не потребовалось более каудального введения
иглы. Глубина, на которой стимуляцией 0,15-0,5 мА вызывался моторный ответ
по дистальному типу в среднем составляла 40±7 мм, в диапазоне от 26 до 55
мм. Глубина введения иглы имела положительную статистически значимую
корреляцию с Индексом Массы Тела (р˂0,0002, корреляционный тест Пирсона).
RegAnesth.Ru
RegAnesth.Ru
Рисунок 2. А. Схема исследуемой области относительно подмышечной
артерии (А).
В. Схематическое расположение пучков плечевого сплетения вокруг
подмышечной артерии в сагиттальных плоскостях от 5 мм (+5мм) медиальнее
срединноключичной точки до 30 мм латеральнее (-30мм) в пяти препаратах.
Красная вертикальная линия проведена через центр подмышечной артерии в
срединноключичной точке (срез 0мм).
С. Все срезы наложены друг на друга, центр – подмышечная артерия.
Спустя 15 минут, у 38% пациентов в зоне иннервации лучевого, локтевого и
срединного нервов отмечалась полная чувствительная и моторная блокада, а
спустя 30 минут этот показатель вырос до 92%. При этом у тех пациентов, у
которых конечный ответ был в виде сгибания пальцев – общая частота успеха
хирургического блока составила 95% в сравнении с 83% у группы пациентов,
где конечным ответом было дистальное разгибание. У остальных четырех
пациентов (8%) блок признавался неудачным, так как сохранялась
чувствительность ладонной поверхности пятого пальца. При этом у трех
пациентов из этой группы спустя 45 мин развился адекватный блок и они были
оперированы без дополнительного анестезиологического пособия. Оставшийся
один пациент был оперирован в условиях общей анестезии. Не отмечалось ни
одного случая ранения сосудов или легкого.
Таблица 2. Основные характеристики пациентов
Возраст (годы)
Рост (см)
Вес (кг)
ИМТ (кг/м2)
Все пациенты (N=50)
52±13 (17-80)
171±8 (154-187)
80±17 (59-170)
27±6 (20-56)†
Последний импульс (мА)
0,31±0,05 (0,18-0,42)
Глубина введения иглы до дистального ответа
40,5±6,5 (26-50)†
(мм)
Разница между ДТ и СТ (мм)
3,5 (95% ДИ 1,9-5,2)‡
Данные приведены в виде среднего ± стандартное отклонение (диапазон
рассеяния).
ИМТ – индекс массы тела, СТ – срединная подключичная точка, ДТ –
Допплеровская точка.
† - связь между ИМТ и максимальной глубиной введения иглы для получения
моторного ответа дистального типа, р˂0,0002 (корреляционный тест Пирсона).
‡ - связь между ИМТ и разницей между СТ и ДТ, р˂0,0001 (корреляционный тест
Пирсона).
Таблица 3. Распределение пациентов согласно первоначальному и
окончательному моторному ответу а также частоте успеха хирургического
блока спустя 30 минут.
RegAnesth.Ru
Окончательный моторный ответ
Первоначальный
Дистальный
моторный ответ
ответ:
сгибание пальцев
Проксимальный ответ:
Сгибание локтя N (%)
Успех блокады N (%)
Дистальный ответ:
Разгибание пальцев/
запястья
37/50 (74%)
11/50 (22%)
35/37 (95%)†
10/11 (91%)†
Проксимальный ответ:
Разгибание локтя N (%)
Успех блокады N (%)
-
1/50 (2%)
-
0/1 (0%)‡
Дистальный ответ:
Сгибание пальцев N (%)
Успех блокады N (%)
1/50 (2%)
-
1/1 (100%)
-
Всего N (%)
38/50(76%)
12/50 (24%)
36/38 (95%)†
10/12(83%)†‡
Общая частота успеха
N (%)*
Всего
50/50
(100%)
46/50 (92%)
† неудачная попытка вследствие неполного чувствительного блока спустя 30
минут
‡ неудачная попытка: потребовалось более 100 мкгр фентанила во время
операции
*различия по частоте успеха между группами с дистальным ответом по типу
сгибания и разгибания статистически незначимы.
Обсуждение
Последовательное схематическое отображение расположения пучков в
срединноключичной области демонстрирует, что если задний пучок лежит
дорсальнее латерального, то медиальный пучок находится сразу же
каудальнее заднего, и наоборот, если медиальный пучок лежит дорсальнее
латерального, то задний пучок всегда расположен краниальнее по отношению к
медиальному. Как было показано, в подключичной области медиальный пучок
расположен больше кзади, чем каудально по отношению к подмышечной
артерии, в некоторых случая даже в заднекраниальном направлении (Рисунок
2). Следовательно, медиальный пучок (на фронтальном сечении)
располагается не медиальнее подмышечной артерии, несмотря на название,
которое предполагает его срединное расположение относительно артерии. В
любом случае, такое расположение существует более латерально по
отношению к исследованной нами области.9,10
RegAnesth.Ru
Получение оптимального дистального моторного ответа не всегда гарантирует
успешную блокаду. В нашем исследовании средняя частота успеха составила
92%, что сравнимо с результатами других специалистов, использовавших
вертикальный подключичный доступ (VIB).2,4,7,11,12 В нашем исследовании
желаемым ответом на стимуляцию было дистальное сгибание или разгибание.
В противовес этому, существует большое количество наблюдений, в которых
ответ по лучевому типу обеспечивает большую частоту успеха, в сравнении с
ответом по локтевому или срединному типам.13,14 Как бы то ни было, выводы
этих исследований не применимы к более проксимальному VIB и наоборот,
главным образом вследствие того, что боковой (околоклювовидный) доступ при
выполнении подключичной блокады обуславливает и иную топографию.
Наше предложение о способах достижения глубоких частей плечевого
сплетения могут быть с легкостью привнесены в клинику, так как не требуется
отклонения от изначальной траектории движения иглы. Мы также предлагаем
повторные введения иглы в строго вертикальном направлении более
каудально с шагом в 5 мм, если не было получено начального моторного
ответа. Даже небольшое отклонение в любом направлении, которые могут
произойти незаметно, вызывают значительное смещение кончика иглы.15 Мы
разработали простое и понятное правило (правило 5-1-1), которое лишь слегка
переоценивает степень смещения: при использовании 5 см иглы наклон в 1
градус вызывает смещение кончика иглы на 1мм. Это позволяет, например,
определить, что при отклонении всего на 10 градусов (меньше, чем 2 минуты
на циферблате) смещение кончика иглы на глубине 5 см составит уже 10мм. В
исследованных нами препаратах, размеры нервных пучков в подключичной
области составляли приблизительно 5-8 мм. Мы считаем, что даже
минимальный наклон иглы может привести к проскальзыванию мимо пучка.
Считается, что анатомия плечевого сплетения весьма вариабельна. Самое
важное ограничение для нашего исследования – это малое количество
исследованных препаратов. Но как бы то ни было, мы нашли определенную
схему в топографии нервных стволов. Несмотря на предполагаемую высокую
анатомическую вариабельность, мы наблюдали более низкую вариабельность
вызванных моторных ответов в исследованной области. Поэтому, утверждаем,
что клиническое значение анатомического многообразия не настолько высоко,
как считается. Это может быть объяснено анатомическими примечаниями. Вопервых, мы определили дистальный моторный ответ как разгибание запястья
и/или пальцев, а также сгибание пальцев. Это определение несколько
отличается от критериев, использованных в других исследованиях, которые
признают дистальный моторный ответ адекватным и при сгибании запястья.
Это разница значима, так как известно, что срединный нерв состоит порций
латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Анализ
классического исследования по топографии волокон срединного нерва
Sunderland подтвердил, что латеральная порция нерва оканчивается в круглом
пронаторе и лучевом сгибателе запястья, а медиальная порция иннервирует
глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца и
внутренние мышцы тенара.16 Исследования случаев повреждения нервов
также показали, что нервные волокна сгибателей пальцев чаще принадлежат
RegAnesth.Ru
медиальной пучку и медиальному корешку срединного нерва.17 Согласно
общей анатомии сплетения, можно заключить, что сгибание пальцев, включая
большой, чаще всего означает стимуляцию медиального пучка или
медиального корешка срединного нерва, однако сгибание запястья может
происходить вследствие стимуляции медиального или латерального пучков, а
также стимуляции медиального или латерального корешка срединного нерва.18
Во-вторых, повторный анализ работы Kerr, который исследовал 175 плечевых
сплетений,19 показал в соответствии с Hollinshead,20 истинные анатомические
вариации лишь в 11 случаях из 175 описанных (т.е. 6%). Вклад нижнего ствола
плечевого сплетения или С8 в формирование латерального пучка отмечено
лишь в 5 случаях. С учетом этого, только обмен нервными волокнами между
медиальным (С8, Т1) и латеральным (С5-7) пучками значительно, так как
может влиять на моторный ответ. Эти анатомические вариации могут
объяснить случаи неполной чувствительной блокады, полученные в 8%
случаев нашего исследования, даже когда наблюдался адекватный
дистальный моторный ответ на стимуляцию. Знание нейроанатомии этой
области и более точный анализ типа вызванных моторных ответов остаются
основой для улучшения техник подключичной блокады с использованием
нейростимулятора.
Заключение: в срединной подключичной области мы обнаружили достаточно
постоянную взаимную организацию трёх пучков плечевого сплетения.
Результаты исследования показали, что дальнейшее продвижение иглы без
отклонения от изначального курса позволяет получить моторный ответ по
дистальному типу, если был получен проксимальный ответ со стороны
латерального пучка. Эти находки были тестированы в клинике, при этом
дистальный моторный ответ на стимуляцию заднего или медиального пучка
был получен в 98% случаев, как и предполагалось. Общая частота успеха
блокады составила 92%, осложнений не было.
Список литературы
1. Geiger P, Mehrkens HH. Vertical infraclavicular brachial plexus blockade. Tech
RegAnesthPain Manag 2003; 7: 67-71.
2. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH. [Infraclavicular vertical brachial plexus
blockade.A new method for anesthesia of the upper extremity.An anatomical and
clinical study].Anaesthesist1995; 44: 339-44.
3. Borene SC, Edwards JN, Boezaart AP. At the cords, the pinkie towards:
Interpreting infraclavicular motor responses to neurostimulation. RegAnesth Pain
Med 2004; 29: 125-29.
4. Neuburger M, Kaiser H, Rembold-Schuster I, Landes H. [Vertical infraclavicular
brachialplexus blockade. A clinical study of reliability of a new method for plexus
anesthesia of the upper extremity].Anaesthesist 1998; 47: 595-99.
RegAnesth.Ru
5. Moayeri N, Bigeleisen PE, Groen GJ. Quantitative architecture of the brachial
plexus and surrounding compartments, and their possible significance for plexus
blocks. Anesthesiology2008; 108: 299-304.
6. Groen G, Moayeri N. Interactive regional anesthesia resident training by real time
anatomy
imaging (abstract). Anesthesiology 2005; 103:A967.
7. Renes S, Clark L, Gielen M, Spoormans H, Giele J, Wadhwa A. A simplified
approach to vertical infraclavicular brachial plexus blockade using hand held doppler.
AnesthAnalg2008; 106: 1012-14.
8. Cox B, Durieux ME, Marcus MA. Toxicity of local anaesthetics. Best Pract Res
ClinAnaesthesiol 2003;17:111-136.
9. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad O. Use of magnetic
resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the
infraclavicular brachial plexus. AnesthAnalg 2006; 103:1574-76.
10. Bigeleisen P, Wilson M. A comparison of two techniques for ultrasound guided
infraclavicular block. Br J Anaesth 2006; 96: 502-7.
11. Rettig HC, Gielen MJ, Boersma E, Klein J. A comparison of the vertical
infraclavicular and axillary approaches for brachial plexus
anaesthesia.ActaAnaesthesiolScand 2005; 49:1501-8.
12. Heid FM, Jage J, Guth M, Bauwe N, Brambrink AM. Efficacy of vertical
infraclavicular plexus block vs. modified axillary plexus block: a prospective,
randomized, observer-blinded study. ActaAnaesthesiolScand 2005; 49: 677-82.
13. Lecamwasam H, Mayfield J, Rosow L, Chang Y, Carter C, Rosow C. Stimulation
of the posterior cord predicts successful infraclavicular block. AnesthAnalg 2006;
102: 1564-8.
14. Minville V, Fourcade O, Bourdet B, Doherty M Chassery C, Pourrut JC, Gris C,
Eychennes B, Colombani A, Samii K, Bouaziz H. The optimal motor response for
infraclavicular brachial plexus block.AnesthAnalg 2007; 104: 448-51.
15. Horlocker TT. A trigonometric analysis of needle redirection and needle position
during neural block.RegAnesth 1996; 21: 30-4.
16. Sunderland S. The intraneural topography of the radial, median, and ulnar
nerves.Brain1945; 68: 243-99.
17. Gelberman RH. Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia, PA:
Lippincott;1991: 1288.
RegAnesth.Ru
18. Weller RS, Gerancher JC. Brachial plexus block: “best” approach and “best”
evoked response--where are we? RegAnesth Pain Med2004; 29: 520-3.
19. Kerr AT. The brachial plexus of nerves in man, the variations in its formation and
branches. Am J Anat 1918; 23: 285-395.
20. Hollinshead W. General survey of the upper limb – The Back and Limbs. In:
Anatomy forsurgeons. New York: Hoeber-Harper; 1958:225-48.
Источники:
http://igitur-archive.library.uu.nl/dissertations/2010-0111-200131/UUindex.html
http://nerveblocks.ru/specialistam/
Администрация сайта RegAnesth.Ru благодарит администратора сайта
nerveblocks.ru Михаила Насекина за предоставленную статью.
RegAnesth.Ru