9 - Журнал "Здравоохранение"

©
©
9,,,
ª
ª
‡ ÑÒÐÀÍÈÖÀ ÃËÀÂÍÎÃÎ ÐÅÄÀÊÒÎÐÀ
Äîðîãèå êîëëåãè!
Ñîöèàëüíûé çàêàç îáùåñòâà ïðåäúÿâëÿåò âûñîêèå òðåáîâàíèÿ
ê ñïåöèàëèñòó-ìåäèêó, à çíà÷èò è ê ïðåïîäàâàòåëÿì âûñøåé ìåäèöèíñêîé øêîëû. Ïðàâî ñòàòü âîñïèòàòåëåì âðà÷åé — ïðåäñòàâèòåëåé ñàìîé ãóìàííîé ïðîôåññèè — ìîæåò áûòü äàíî ëèøü òåì,
êòî èìååò ïðèçâàíèå è ïðîôåññèîíàëüíóþ ãîòîâíîñòü âûïîëíÿòü
ýòó îòâåòñòâåííóþ ìèññèþ. Îäíàêî ïåäàãîãè÷åñêèé êîëëåêòèâ
ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è åãî îñíîâíîå çâåíî — ïðåïîäàâàòåëè êëèíè÷åñêîãî ïðîôèëÿ — íå âñåãäà ïðåäñòàâëåí Ó÷èòåëÿìè, ñïîñîáíûìè çàæå÷ü ñåðäöà ñâîèõ ó÷åíèêîâ æàæäîé çíàíèé è äóõîâíîãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ. Èíîãäà ýòî óçêîïðîôèëüíûå ñïåöèàëèñòû, óñìàòðèâàþùèå öåëü ïîäãîòîâêè âðà÷à ëèøü â òîì, ÷òîáû ïðîñòî ïåðåäàòü ñâîè çíàíèÿ è óìåíèÿ ñòóäåíòàì.
Ñîâðåìåííûå òðåáîâàíèÿ ê ïåäàãîãó-ìåäèêó ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ îñíîâàíû íà îöåíêå åãî íàó÷íûõ äîñòèæåíèé è â ìåíüøåé
ñòåïåíè — âðà÷åáíîãî ìàñòåðñòâà. Òàêîé ïîäõîä èìååò ðÿä íåæåëàòåëüíûõ ïîñëåäñòâèé. Ãëàâíîå — ýòî àáñîëþòèçàöèÿ ïðàãìàòè÷åñêèõ òåíäåíöèé â ïîäãîòîâêå âðà÷à. Íåãàòèâíóþ ðîëü èãðàåò «ïðîöâåòàþùèé» òåñòîâûé êîíòðîëü çíàíèé è âñå áîëåå øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ
ôîðìàëèçàöèè ó÷åáíîãî ïðîöåññà. Âñòðå÷àþòñÿ è òàêèå íåñóðàçíîñòè â îáó÷åíèè, êîãäà âìåñòî
æèâîãî îáùåíèÿ ñòóäåíòà ñ ïðåïîäàâàòåëåì è ïàöèåíòîì ãîñïîäñòâóåò ïðèìàò ìåòîäè÷åñêèõ
ðàçðàáîòîê, èíñòðóêöèé è ðåêîìåíäàöèé, ïðåâðàùàþùèõ çàíÿòèÿ â óíûëóþ äîãìó, íàïîëíåííóþ
ñóõèì ïðàêòèöèçìîì è ëèøåííóþ äóõîâíûõ íà÷àë. Èç êàêèõ æèâîòâîðíûõ èñòîêîâ ó áóäóùèõ ìåäèêîâ ìîãóò çàðîæäàòüñÿ íðàâñòâåííûå îñíîâû âðà÷åâàíèÿ, åñëè îíè ïîõîðîíåíû ñàìîé äèäàêòè÷åñêîé óñòàíîâêîé ïîäãîòîâêè âðà÷åáíûõ êàäðîâ?
Êòî îí — ñîâðåìåííûé ïðåïîäàâàòåëü ìåäèöèíñêîãî âóçà? Êàê ïðàâèëî, ýòî ñïåöèàëèñò, èìåþùèé íåñêîëüêî äèïëîìî⠗ âðà÷à, êàíäèäàòà èëè äîêòîðà íàóê, äîöåíòà è äàæå ïðîôåññîðà. Íåò
òîëüêî äèïëîìà ïåäàãîãà âûñøåé øêîëû, òàê êàê åãî ïðîñòî íå ñóùåñòâóåò, èáî ñèñòåìà ïîäãîòîâêè âóçîâñêèõ ïåäàãîãè÷åñêèõ êàäðîâ îòñóòñòâóåò. Îôèöèàëüíî îíà ðåãëàìåíòèðîâàíà â ôîðìå àñïèðàíòóðû, îäíàêî ðåàëüíàÿ çíà÷èìîñòü åå íåâåëèêà. Òåì íå ìåíåå è ýòîò îôèöèàëüíûé
ïóòü ïîäãîòîâêè ïåäàãîãîâ-ìåäèêîâ äàëåê îò ñîâåðøåíñòâà. Êîìó îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå ïðè
îòáîðå â àñïèðàíòóðó? ×àùå âñåãî â÷åðàøíèì îòëè÷íèêàì ó÷åáû, ïðîÿâèâøèì ñêëîííîñòü ê íàó÷íîé ðàáîòå, àêòèâíûì îáùåñòâåííèêàì. Àâòîìàòè÷åñêè ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî õîðîøèé ïåäàãîã îáÿçàòåëüíî ñîñòîèòñÿ, âåäü àñïèðàíò — îáëàäàòåëü «êðàñíîãî» äèïëîìà, àâòîð íàó÷íûõ
ðàáîò, äà åùå è àêòèâíûé îáùåñòâåííèê. Íàñêîëüêî âåñêèìè ÿâëÿþòñÿ ýòè àðãóìåíòû? Óñåðäèå, ïðèëåæàíèå, àêòèâíîñòü â íàó÷íîé è îáùåñòâåííîé ðàáîòå è, êîíå÷íî, ïðîôåññèîíàëèçì
ÿâëÿþòñÿ íåîáõîäèìûìè êà÷åñòâàìè ïåäàãîãà âûñøåé øêîëû. Íî äîñòàòî÷íî ëè èõ? Íåîáõîäèìû ñïîñîáíîñòè, êîòîðûìè îïðåäåëÿþòñÿ ñóùíîñòü è ñïåöèôèêà ïåäàãîãè÷åñêîãî òðóäà, òàëàíò âîñïèòàòåëÿ. Ìîæåò áûòü íåäîñòàòêè îòáîðà óñòðàíÿþòñÿ â ïðîöåññå ó÷åáû â àñïèðàíòóðå? Åäâà ëè. Àñïèðàíò îðèåíòèðîâàí íà çàùèòó äèññåðòàöèè, ìåíüøå âðåìåíè îí óäåëÿåò
âðà÷åáíîìó ñîâåðøåíñòâîâàíèþ è ýïèçîäè÷åñêè ïðèîáùàåòñÿ ê ó÷åáíîìó ïðîöåññó. Ñîìíèòåëüíî,
÷òîáû ýòîãî áûëî äîñòàòî÷íî äëÿ ñòàíîâëåíèÿ áóäóùåãî ïåäàãîãà.
Íå ëó÷øèìè ÿâëÿþòñÿ è äðóãèå âàðèàíòû ïîïîëíåíèÿ êàôåäð ìåäèöèíñêîãî âóçà. Íà äîëæíîñòü
ïðåïîäàâàòåëÿ ìîãóò áûòü èçáðàíû âðà÷è ïðàêòè÷åñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, íàó÷íûå ñîòðóäíèêè
âóçîâ, ÍÈÈ è ÐÍÏÖ. Çäåñü òàêæå íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿò íàó÷íûå äîñòèæåíèÿ. È ïîëó÷àåòñÿ,
÷òî íàó÷íûé ðàáîòíèê, çà÷àñòóþ åùå íåîïûòíûé âðà÷ è ñîâñåì íå ïåäàãîã ñòàíîâèòñÿ ó÷èòåëåì è íàñòàâíèêîì áóäóùåãî ìåäèêà. Ãîòîâ ëè îí ïðîôåññèîíàëüíî è ýôôåêòèâíî âûïîëíÿòü ýòó
îòâåòñòâåííåéøóþ ìèññèþ?
Ïðè òàêîé, ìÿãêî ãîâîðÿ, íåñîâåðøåííîé ñèñòåìå ïîäãîòîâêè ïðåïîäàâàòåëåé íåîáõîäèìûé è
åñòåñòâåííûé ïðîöåññ êàäðîâîé ñìåíû ïðîèñõîäèò ñ áîëüøèìè èçúÿíàìè. À åñëè èìåòü â âèäó
ïàäàþùèé ïðåñòèæ êàôåäðàëüíîãî ñîòðóäíèêà è íåâûñîêóþ çàðïëàòó íà÷èíàþùåãî ïåäàãîãà-ìåäèêà,
òî îáùàÿ êàðòèíà âûãëÿäèò åùå ïå÷àëüíåå.  èòîãå — íåóêëîííî âîçðàñòàþùàÿ ïðîáëåìà äåôèöèòà ïðåïîäàâàòåëüñêèõ êàäðîâ, êîòîðàÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò äîñòèãíåò êðèòè÷åñêîãî óðîâíÿ.
Âðÿä ëè ìîæíî íàéòè îïðàâäàíèå ïîëîæåíèþ, ïðè êîòîðîì ïîäãîòîâêà ïðåïîäàâàòåëåé ìåäèöèíñêèõ âóçîâ ôàêòè÷åñêè ïóùåíà íà ñàìîòåê è ïîäîáíà ïå÷àëüíî èçâåñòíîìó ìåòîäó îáó÷åíèÿ ïëàâàíèþ, êîãäà íîâè÷êà áåç ïîäãîòîâêè áðîñàþò â âîäó.
Ñ óâàæåíèåì
Þ. Ê. Àáàåâ
Ñîäåðæàíèå
Contents
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ,
ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
Âýëêîì Ì. Î., Ðàçâîäîâñêèé Þ. Å., Ñàäîâñêèé Í. È.,
Ïåðåâåðçåâà Å. Â., Ïåðåâåðçåâ Â. À. Ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû ñíèæåíèÿ àêàäåìè÷åñêîé
óñïåâàåìîñòè ó ó÷àùèõñÿ, óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëüíûå
íàïèòêè .................................................................................... 4
Public Health Organization,
Hygiene and Epidemiology
Velcom M. O., Razvodovsky Yu. E., Sadovsky N. I.,
Pereverzeva E. V., Pereverzev V. A. Psychophysiological
factors of studying alcohol abusers academic progress
worsening
Ëåêöèè è îáçîðû
Äåãòÿðåâ Þ. Ã., Ôîìèí Î. Þ., Bacewicz L.
Ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè
äåòñêîãî âîçðàñòà ................................................................ 14
Ïåòåâêà Í. Â., Äàíèëîâ È. Ï. Ïóïîâèííàÿ êðîâü
â ðåøåíèè ïðîáëåìû íåäîñòàòêà êðîâåòâîðíûõ êëåòîê
äëÿ òðàíñïëàíòàöèè ............................................................. 23
Lectures and Reviews
Degtyarev Yu. G., Fomin O. Yu., Bacewicz L.
Childish surgery technologies allowing avoid hospitalization
Petevka N. V., Danilov I. P. Umbilical blood in solving problem
of haematopoietic cells fpr transplantation deficit
Îáìåí îïûòîì
Äðàïåçà À. È., Ñóäíèê Þ. Ì., Ëîáàí Â. À.,
Ñêîðîõîä Ã. À., Ãóäêîâà Å. È. Àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûå
ñðåäñòâà è èíôîðìàöèîííûå òåõíîëîãèè äëÿ ýêñïðåññíîé
îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîáíûõ ïîïóëÿöèé ............... 27
Ðîìàíîâ Ã. Í., ×åðíîâà Í. Ô., Ìîñêâè÷åâà Ò. È.,
Ýéñìîíò Î. Ë. Ðîëü ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà â ëå÷åíèè
ïàöèåíòîâ ñ îñòåîïîðîçîì: îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè
è áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ ................................................. 33
Ïðèíüêîâà Ò. Þ., Ïðîõîðîâà Â. È., Ìàâðè÷åâ Ñ. À.,
Öûðóñü Ò. Ï., Òàãàíîâè÷ À. Ä. Èñïîëüçîâàíèå îïðåäåëåíèÿ
îïóõîëåàññîöèèðîâàííûõ áåëêîâ, ïîêàçàòåëåé ñèñòåìû
ãåìîñòàçà è ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè äëÿ îöåíêè
ðàñïðîñòðàíåííîñòè ðàêà òåëà ìàòêè ................................. 38
Sharing Experience
Drapeza A. I., Sudnik Yu. M., Loban V. A.,
Skorokhod G. A., Gudkova E. I. Instrumental and program
equipment and information technologies for microbe population
vitality express evaluation
Romanov G. N., Tchernova N. F., Moskvicheva T. I.,
Eismont O. L. Strontium ranelate role in managing patients
suffering from osteoporosis: efficacy and safety assessment
Prinkova T. Y. Prokhorova V. I., Mavrichev S. A.,
Tsyrus T. P., Tahanovich A. D. Tumor-associated proteins
concentration, parameters of haemostasis and endogenous
intoxication as markers for assessing tumor stage in preoperative
endometrial cancer patients
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
Êðûëîâ Þ. Â., Ìàëàøåíêî Ñ. Â., Ëåñíè÷àÿ Î. Â.
Íîâûå ïîäõîäû ê ïðåïîäàâàíèþ áèîïñèéíî-ñåêöèîííîãî
êóðñà ...................................................................................... 47
Êóçíåöîâ Ã. Ï. Ðàöèîíàëüíûé ïóòü ôîðìèðîâàíèÿ
âðà÷åáíîãî (êëèíè÷åñêîãî) ìûøëåíèÿ. Îïûò ïðåïîäàâàíèÿ
âíóòðåííèõ áîëåçíåé íà òåðàïåâòè÷åñêèõ êàôåäðàõ
(III, IV, V êóðñû) ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà ................................. 52
3
Personnel Training
Krylov Yu. V., Malashenko S. V., Lesnitchaya O. V.
New approaches to biopsy-section course teaching
Kuznetsov G. P. Rational way of physician’s (clinical)
mentality formation. Experience of internal diseases teaching
at chairs of therapy (courses III, IV, V) of faculty of general
medicine
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
School for Young Scientists
Òèòîâ Ë. Ï., Ôèëîíþê Â. À., Ãîðáóíîâ Â. À. Èíäåêñ
Õèðøà — êðèòåðèé îöåíêè àêòèâíîé äåÿòåëüíîñòè ó÷åíûõ
è àêòóàëüíîñòè íàó÷íûõ íàïðàâëåíèé ............................... 57
Titov L. P., Fyloniuk V. A., Gorbunov V. A. Hirsch’s index
(h-index) as criterion for assessing scientist productivity, scientific
research directions ranking
Êðóãëûé ñòîë
Áîëè â ñïèíå ................................................................... 68
Èñòîðèÿ ìåäèöèíû
Óëàùèê Â. Ñ. Âåëèêèå èìåíà â èñòîðèè ôèçèîòåðàïèè.
Ñîîáùåíèå 16. Àêàäåìèê Ä. À. Ìàðêî⠗ åäèí â äâóõ
èïîñòàñÿõ .............................................................................. 74
Þðèñò ðàçúÿñíÿåò ........................................................ 79
Talking at Round Table
Backaches
History of Medicine
Ulashchik V. S. Great personalities in physiotherapy history.
Report 16. Academician D. A. Markov acting alone as two
personalities
Lawyer is Explaining
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
4
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
Ì. Î. ÂÝËÊÎÌ, Þ. Å. ÐÀÇÂÎÄÎÂÑÊÈÉ,
Í. È. ÑÀÄÎÂÑÊÈÉ, Å. Â. ÏÅÐÅÂÅÐÇÅÂÀ,
Â. À. ÏÅÐÅÂÅÐÇÅÂ
ÏÑÈÕÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÔÀÊÒÎÐÛ
ÑÍÈÆÅÍÈß ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ
ÓÑÏÅÂÀÅÌÎÑÒÈ Ó Ó×ÀÙÈÕÑß,
ÓÏÎÒÐÅÁËßÞÙÈÕ
ÀËÊÎÃÎËÜÍÛÅ ÍÀÏÈÒÊÈ
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Àëêîãîëü äàæå ïðè åãî ýïèçîäè÷åñêîì, ðåäêîì óïîòðåáëåíèè â îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèõ äîçàõ âûçûâàåò ñíèæåíèå àêàäåìè÷åñêîé óñïåâàåìîñòè (ÀÓ) ó ñòóäåíòîâ è îêàçûâàåò äëèòåëüíîå (1—4 íåä) îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå íà ñîñòîÿíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé
ó íèõ. Óñòàíîâëåíî óìåíüøåíèå îáúåìîâ êðàòêîâðåìåííîé çðèòåëüíîé è ñëóõîâîé ïàìÿòè ó òðåçâûõ ñòóäåíòîâ (ÒÑ) ïî ñðàâíåíèþ ñ òðåçâåííèêàìè. Ïîêàçàíî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè ó ÒÑ áûëà ìåíüøåé, ÷åì ó òðåçâåííèêîâ íà âñåõ
ýòàïàõ èññëåäîâàíèÿ (èñõîäíûé, âî âðåìÿ óìñòâåííîé
ðàáîòû è îòäûõà ïîñëå íåå). Êîíöåíòðàöèÿ àêòèâíîãî âíèìàíèÿ ó áîëüøèíñòâà ÒÑ áûëà ñíèæåííîé óæå
ïðè 1-ì òåñòèðîâàíèè è äîñòîâåðíî óõóäøàëàñü íà
ïðîòÿæåíèè èññëåäîâàíèÿ ÷åðåç 2, 4 è 6 ÷ óìñòâåííîé
ðàáîòû. Ó òðåçâåííèêîâ êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ
îñòàâàëàñü ñòàáèëüíî âûñîêîé íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîé óìñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè. Ñóáúåêòèâíûå
è îáúåêòèâíûå ïîêàçàòåëè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÒÑ ñâèäåòåëüñòâóþò îá èõ ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè è ñíèæåííîé óìñòâåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
Âûÿâëåííûå êîìïëåêñíûå ðàññòðîéñòâà êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé è ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü ÒÑ â òå÷åíèå
1—4 íåä ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ ÿâëÿþòñÿ òåìè
ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, êîòîðûå îáóñëîâëèâàþò ñíèæåíèå ÀÓ. Ðåçóëüòàòû êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà (ðàíãîâûé, ëèíåéíûé, ïàðöèàëüíûé è ìíîæåñòâåííûé) ïîêàçûâàþò, ÷òî íàèáîëüøèé âêëàä â
ðåàëèçàöèþ âëèÿíèÿ ýòàíîëà íà ÀÓ ó ñòóäåíòîâ âíîñèò íàðóøåíèå ôóíêöèé äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè,
ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè, âíèìàíèÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: àëêîãîëü, ñòóäåíòû, ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, ïàìÿòü, ìûøëåíèå, âíèìàíèå, àêàäåìè÷åñêàÿ óñïåâàåìîñòü.
Áîëüøèíñòâî ñòóäåíòîâ Åâðîïû, â òîì ÷èñëå è Áåëàðóñè, óïîòðåáëÿþò àëêîãîëüíûå íàïèòêè [6, 19, 20]. Äëÿ áîëüøåé ÷àñòè áåëîðóññêèõ ñòóäåíòîâ (þíîøè è äåâóøêè) õàðàêòåðåí
òîêñèêî-îðèåíòèðîâàííûé ïàòòåðí óïîòðåáëå-
íèÿ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, êîãäà îáùåå êîëè÷åñòâî ïðèíèìàåìîãî ýòàíîëà ïðåâûøàåò
5 ñòàíäàðòíûõ äîç äëÿ ìóæ÷èí è 4 — äëÿ æåíùèí [6].  ðåçóëüòàòå ó ñòóäåíòîâ äîñòîâåðíî
óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïðîáëåì,
ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ (äàæå ïðè
åãî ðåäêîì ïðèåìå è îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèõ
êîëè÷åñòâàõ çà ìåñÿö (125 ìë) è çà ãîä (1,5 ë)),
â âèäå ñíèæåíèÿ èõ àêàäåìè÷åñêîé óñïåâàåìîñòè (ÀÓ). Ýòîò ôåíîìåí, ÿâëÿþùèéñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ òàê íàçûâàåìîãî ïðåâåíòèâíîãî
(ïðîôèëàêòè÷åñêèé) ïàðàäîêñà, îïèñàííîãî
G. Rose è K. Norman, õàðàêòåðåí äëÿ ìîëîäåæè è ìíîãîêðàòíî óñòàíîâëåí êàê äëÿ ñòóäåíòîâ, òàê è äëÿ øêîëüíèêîâ [6, 29, 31, 33]. Îäíàêî ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû ñíèæåíèÿ ÀÓ
ó ñòóäåíòîâ è øêîëüíèêîâ, ýïèçîäè÷åñêè, ðåäêî óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëü, îñòàþòñÿ íåðàñêðûòûìè. Íà ôîíå õîðîøî èçó÷åííîãî îñòðîãî
è õðîíè÷åñêîãî [3, 15, 21, 27] âëèÿíèÿ ýòàíîëà
íà âûñøèå èíòåãðàòèâíûå ôóíêöèè ìîçãà
(ÂÈÔÌ) îñòàåòñÿ íåîñâåùåííûì âîïðîñ îá èõ
ñîñòîÿíèè ó òðåçâîãî ÷åëîâåêà ÷åðåç 1—4 íåä
ïîñëå ïðèåìà àëêîãîëÿ è î èõ âêëàäå â ñíèæåíèå ÀÓ ó ó÷àùèõñÿ.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëñÿ
àíàëèç ñîñòîÿíèÿ ÂÈÔÌ (ïàìÿòü, ìûøëåíèå,
âíèìàíèå) ó òðåçâûõ â òå÷åíèå 1—4 íåä ñòóäåíòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðåçâåííèêàìè â óñëîâèÿõ ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ, äëèòåëüíîé óìñòâåííîé ðàáîòû (ÓÐ) è îòäûõà ïîñëå íåå ñ
îïðåäåëåíèåì âêëàäà êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé
â ÀÓ ó÷àùèõñÿ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
 èññëåäîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 27 ìîëîäûõ ìóæ÷èí 20—29 ëåò, ñòóäåíòîâ III—VI êóðñîâ
Áåëîðóññêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî
óíèâåðñèòåòà. Âñå îáñëåäîâàííûå äàëè èíôîðìèðîâàííîå ïèñüìåííîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå íà ó÷àñòèå â íàó÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ (çà 1—
2 íåä äî ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ è â äåíü
ïðîâåäåíèÿ ýêñïåðèìåíòîâ). Ïî ðåçóëüòàòàì
òåñòèðîâàíèÿ âñåõ ñòóäåíòîâ ðàçäåëèëè íà
2 ãðóïïû. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 8 èñïûòóåìûõ; îïûòíóþ — 19 òðåçâûõ ñòóäåíòîâ
(ÒÑ), óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëüíûå íàïèòêè.
Îïûòíóþ ãðóïïó ðåñïîíäåíòîâ â çàâèñèìîñòè
îò âðåìåíè óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ äî äíÿ ïðî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
âåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ðàçäåëèëè íà 2 ïîäãðóïïû: ïîäãðóïïà 2À — 14 ìóæ÷èí, óïîòðåáèâøèõ
àëêîãîëü çà 1—2 íåä, è ïîäãðóïïà 2Á — 5 ÷åëîâåê, ïðèíÿâøèõ àëêîãîëü çà 3—4 íåä äî ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèé.
Êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ â ýêñïåðèìåíò:
— ïèñüìåííîå ñîãëàñèå èñïûòóåìûõ íà ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè è âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ïîëó÷åííûõ äàííûõ äëÿ íàó÷íûõ ïóáëèêàöèé;
— ïî ðåçóëüòàòó òåñòà «Èñêðåííîñòü»,
âñòðîåííîãî â àíêåòó «Îáùàÿ», ðåñïîíäåíòû
íàáðàëè íå ìåíåå 6 áàëëîâ èç 10 (60—100%);
— àáñòèíåíöèÿ îò àëêîãîëÿ ó ÒÑ ñîñòàâëÿëà íå ìåíåå 7 ñóò (1—4 íåä) äî ýêñïåðèìåíòà;
— ñîáëþäåíèå âñåìè ñòóäåíòàìè (òðåçâåííèêè è ÒÑ) åæåäíåâíîãî ðåæèìà ðàáîòû è îòäûõà (íå ìåíåå 6—7 ÷ ñíà), ïèòàíèÿ (3—4 ðàçà),
äîñòàòî÷íîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè;
— îòñóòñòâèå ó âñåõ èñïûòóåìûõ íàðóøåíèé
ñî ñòîðîíû ñëóõà è çðåíèÿ, êîòîðûå ìîãëè
îãðàíè÷èâàòü âûïîëíåíèå ïðåäëîæåííûõ èì çàäàíèé;
— äîáðîâîëüíîñòü è âîçìîæíîñòü îòêàçà îò
ó÷àñòèÿ äî íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ è íà ëþáîì
ýòàïå â õîäå ýêñïåðèìåíòà. Èç 107 ñòóäåíòîâ,
äàâøèõ ïðåäâàðèòåëüíîå ïèñüìåííîå ñîãëàñèå,
80 îòêàçàëèñü îò ó÷àñòèÿ â ýêñïåðèìåíòå äî åãî
íà÷àëà.
Êðèòåðèÿìè èñêëþ÷åíèÿ èç ýêñïåðèìåíòà
ÿâèëèñü: îòêàç îò ó÷àñòèÿ â ýêñïåðèìåíòå íà
ëþáîì ýòàïå (80 ñòóäåíòîâ); îáîñíîâàííûå
ñîìíåíèÿ â èñêðåííîñòè ðåñïîíäåíòîâ ïðè çàïîëíåíèè àíêåò íà îñíîâàíèè îòâåòîâ øêàëû
«Ëîæü» òåñòà «Èñêðåííîñòü».
Âñå 27 ñòóäåíòîâ, ïðèíÿâøèõ ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè, íàáðàëè ïî òåñòó «Èñêðåííîñòü»
70% è áîëåå. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ èñïîëüçîâàëè äëÿ ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà.
Îáùèé äèçàéí èññëåäîâàíèé. Íà ó÷àñòèå
â èññëåäîâàíèè êàæäûé ñòóäåíò çàòðàòèë 9 ÷.
Îáùèé äèçàéí âðåìåííûõ çàòðàò êàæäîãî èñïûòóåìîãî ñîñòàâèë 0,5 ÷ (1-å âçÿòèå êðîâè è
1-å (èñõîäíîå) îïðåäåëåíèå ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ
è óìñòâåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè (ÓÐÑ)) + 1,5 ÷
(1-é ýòàï) + 0,5 ÷ (2-å âçÿòèå êðîâè è 2-å îïðåäåëåíèå ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ è ÓÐÑ) + 1,5 ÷
(2-é ýòàï) + 0,5 ÷ (3-å âçÿòèå êðîâè è 3-å îïðåäåëåíèå ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ è ÓÐÑ) + 1,5 ÷
(3-é ýòàï) + 0,5 ÷ (4-å âçÿòèå êðîâè, 4-å îïðåäåëåíèå ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ è ÓÐÑ) + 2 ÷ (4-é ýòàï,
5
îòäûõ, 5-å—7-å âçÿòèÿ êðîâè) + 0,5 ÷ (5-å îïðåäåëåíèå ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ è ÓÐÑ). Òàêèì îáðàçîì, ÓÐ áûëà äëèòåëüíîé (îêîëî 6,5 ÷) è äîñòàòî÷íî èíòåíñèâíîé (îêîëî 2,65 çíàêà/ñ), ÷òî
ñîñòàâëÿëî 37,2% îò ìàêñèìàëüíîé ñðåäíåé ñêîðîñòè ïðîñìîòðà çíàêîâ (áóêâ) â òåñòå «Êîððåêòóðíàÿ ïðîáà» (ÊÏ). Èññëåäîâàíèÿ íà÷èíàëèñü
â 8.00—9.00 è çàêàí÷èâàëèñü â 17.00—18.00.
 êàæäîì èññëåäîâàíèè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå îò
2 äî 5 èñïûòóåìûõ: 1—2 òðåçâåííèêà è 1—4 ÒÑ.
ÓÐ ó âñåõ ñòóäåíòîâ áûëà èäåíòè÷íîé è ñîñòîÿëà èç äâóõ âèäîâ ðàáîò — âûïîëíåíèå ñòàíäàðòíûõ òåñòîâ íà îïðåäåëåíèå ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ
è ÓÐÑ (â òîì ÷èñëå óòîìëåíèÿ), ÓÐ ñ àíêåòàìè è
ó÷åáíûìè ìåäèöèíñêèìè òåêñòàìè.
Ó èñïûòóåìûõ îïðåäåëÿëè 5 ïîêàçàòåëåé
ÂÈÔÌ è ÓÐÑ: îáúåìû êðàòêîâðåìåííîé çðèòåëüíîé è ñëóõîâîé ïàìÿòè íà äâóçíà÷íûå ÷èñëà, ïîñëåäîâàòåëüíîñòè öèôð è ãëàñíûõ áóêâ,
ìûøëåíèå è îïåðàíòíàÿ ïàìÿòü (îñîáàÿ ðàçíîâèäíîñòü ïàìÿòè, âêëþ÷àþùàÿ ýëåìåíòû êàê
êðàòêî-, òàê è äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè) ïî òåñòó «Àðèôìåòè÷åñêèå âû÷èñëåíèÿ» (ÀÂ), à òàêæå âíèìàíèå â òåñòå ÊÏ [1, 4, 11, 23, 32]. ×èñëî
îøèáîê (×Î) è èíäåêñ óñïåøíîñòè (ÈÓ) â òåñòàõ À è ÊÏ, ñóììàðíîå ×Î è îáùèé ÈÓ ïî 5 òåñòàì, à òàêæå äèíàìèêó äàííûõ ïîêàçàòåëåé â
ïðîöåññå ÓÐ èñïîëüçîâàëè äëÿ îöåíêè ÓÐÑ è
óòîìëåíèÿ. Ñðàçó ïîñëå îïðåäåëåíèÿ ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ è ÓÐÑ ñòóäåíòû çàïîëíÿëè àíêåòû òåñòîâ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî
ñîñòîÿíèÿ è ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà: ÑÀÍ
(ñàìî÷óâñòâèå, àêòèâíîñòü, íàñòðîåíèå) [9], ÍÏÀ
(íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ àäàïòàöèÿ) [7] è ØÐÒèËÒ
(øêàëà ðåàêòèâíîé òðåâîãè è ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè) [22, 34]. Âðåìÿ, íåîáõîäèìîå íà çàáîð
êðîâè è îïðåäåëåíèå ãëèêåìèè, à òàêæå íà âûïîëíåíèå ñòàíäàðòíûõ òåñòîâ äëÿ îöåíêè ÂÈÔÌ
è ÓÐÑ è çàïîëíåíèå àíêåò ÑÀÍ, ÍÏÀ è ØÐÒèËÒ,
ñîñòàâëÿëî ïðèìåðíî 30 (26—28) ìèí.
Íà 1-ì ýòàïå â òå÷åíèå 1,5 ÷ èñïûòóåìûå
çàïîëíÿëè àíêåòû «Îáùàÿ» è âñòðîåííóþ â
íåå «Èñêðåííîñòü», «AUDIT» (The Alcohol Use
Disorders Identification Test), «CAGE» (Cut,
Annoyed, Guilty and Eye questionnaire), «MAST»
(Michigan Alcohol Screening Test) è ÏÀÑ (ïîñòèíòîêñèêàöèîííûé àëêîãîëüíûé ñèíäðîì); ÀÓ.
Îïðîñ ïðîâîäèëè àíîíèìíî. Âñå àíêåòû øèôðîâàëèñü, òàêæå øèôðîâàëèñü îòâåòû ïðè
îïðåäåëåíèè ÓÐÑ è ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ
óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. Àíêåòà «Îáùàÿ» ñîäåðæàëà 53 âîïðîñà, ñðåäè êîòîðûõ áûëè âïè-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
6
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
ñàíû 10 âîïðîñîâ òåñòà «Èñêðåííîñòü».  àíêåòå ñîäåðæàëèñü âîïðîñû äëÿ ïîëó÷åíèÿ îáùèõ ñâåäåíèé î ðåñïîíäåíòå: âîçðàñò, ìåñòî
ðîæäåíèÿ (ãîðîä/ñåëî), ïîë, ìèãðàöèÿ â ïðåäåëàõ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, ïîëåçíûå (ðåæèì
äíÿ, ïèòàíèÿ, òðóäà è îòäûõà) è âðåäíûå (óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, âêëþ÷àÿ ïîñëåäíþþ äàòó
åãî ïðèåìà, êóðåíèå, ãèïîäèíàìèÿ) ïðèâû÷êè,
áåç óêàçàíèÿ ÔÈÎ, íîìåðà ãðóïïû, äàòû è ìåñòà ðîæäåíèÿ (îïðîñ àíîíèìíûé). Âñòðîåííûé
òåñò «Èñêðåííîñòü» ñîäåðæàë 10 âîïðîñîâ
øêàëû «Ëîæü» èç ìåòîäèêè «Óðîâåíü íåâðîòèçàöèè—ïñèõîïàòèçàöèè» [13], ÷òî ïîçâîëÿëî ñóäèòü î äîñòîâåðíîñòè îòâåòîâ èñïûòóåìûõ è ñîîòâåòñòâîâàëî ñîâðåìåííûì òðåáîâàíèÿì ê ïðîâåäåíèþ ïñèõîìåòðè÷åñêîé äèàãíîñòèêè [5]. Ïñèõîìåòðè÷åñêèå òåñòû «AUDIT»,
«MAST», «CAGE» è ÏÀÑ èñïîëüçîâàëè äëÿ âûÿâëåíèÿ àëêîãîëüíûõ ïðîáëåì è àëêîãîëüíîé
àääèêöèè ó ñòóäåíòîâ [24—26, 28]. Ýòè òåñòû
ðåêîìåíäîâàíû è èñïîëüçóþòñÿ â íàðêîëîãè÷åñêîé è îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå â Áåëàðóñè è Ðîññèè [2, 16, 19].
Íà 2-ì ýòàïå òàêæå â òå÷åíèå 1,5 ÷ êàæäûé
èñïûòóåìûé ðàáîòàë ñ ó÷åáíûì òåêñòîì «Ôèçèîëîãèÿ è ìîðôîëîãèÿ êîñòíîé òêàíè» (ÔèÌÊÒ)
[14], çàòåì âûïîëíÿë êîíòðîëüíîå òåñòîâîå çàäàíèå èç 43 âîïðîñîâ. ÈÓ ðàññ÷èòûâàëè ïî ôîðìóëå: ÈÓ=100·(43–Î)/43, ãäå Î — ñóììà äâóõ
÷èñåë (êîëè÷åñòâî íåïðàâèëüíûõ îòâåòîâ + êîëè÷åñòâî âîïðîñîâ áåç îòâåòîâ).
Íà 3-ì ýòàïå êàæäûé èç ðåñïîíäåíòîâ ðàáîòàë â òå÷åíèå 1,5 ÷ ñ òåêñòîì «Ôèçèîëîãèÿ àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû» (ÔÀÍÑ) [17], à çàòåì âûïîëíÿë êîíòðîëüíîå òåñòîâîå çàäàíèå
èç 46 âîïðîñîâ. ÈÓ ðàññ÷èòûâàëè ïî ôîðìóëå:
ÈÓ=100·(46–Î)/46, ãäå Î — ñóììà äâóõ ÷èñåë
(êîëè÷åñòâî íåïðàâèëüíûõ îòâåòîâ + êîëè÷åñòâî âîïðîñîâ áåç îòâåòîâ).
$
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ ñòóäåíòîâ ïî òåñòàì «AUDIT», «CAGE»,
«MAST», ÏÀÑ è èõ ìàêñèìàëüíûå îòêëîíåíèÿ
ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ìåæäó ñòóäåíòàìè
îáåèõ ãðóïï è ïîäãðóïï íå áûëî ðàçëè÷èé â âîçðàñòå (òðåçâåííèêè — 20—29 ëåò, ÒÑ — 20—
28 ëåò) è ìàññå òåëà (ðåñïîíäåíòû êîíòðîëüíîé
ãðóïïû — 69—76 êã (71,75±0,90 êã), îïûòíîé —
69—94 êã (74,42±1,34 êã, Ð>0,05)).
Âñå ñòóäåíòû îïûòíîé ãðóïïû ñ÷èòàëè ñåáÿ
íîðìàëüíî ïüþùèìè. Ñðåäè íèõ 11 (58%) ñòóäåíòîâ óïîòðåáëÿëè àëêîãîëüíûå íàïèòêè 1 ðàç
â ìåñÿö, 7 (37%) — 2—4 ðàçà â ìåñÿö, 1 ðåñïîíäåíò — äî 12 ðàç â ìåñÿö. ×åòûðå ñòóäåíòà ýòîé ãðóïïû çëîóïîòðåáëÿëè ýòàíîëîì —
áîëåå 40 ìë àëêîãîëÿ (â ïåðåñ÷åòå íà àáñîëþòíûé ýòàíîë) çà îäèí ïðèåì. Âîñåìü ìîëîäûõ ëþäåé èç îïûòíîé ãðóïïû îòðèöàëè óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ äî ïîñòóïëåíèÿ â ÁÃÌÓ.
©$8',7ª©&$*(ª©0$67ª ×åòâåðòûé ýòàï âêëþ÷àë îòäûõ ñòóäåíòîâ è
ïðîâåäåíèå ãëþêîçîòîëåðàíòíîãî òåñòà. Âî âðåìÿ îòäûõà (6.30—8.30 ÷), êîòîðûé íà÷èíàëñÿ ñ
ïðèåìà 75 ã ãëþêîçû (ðàñòâîðåííîé â 200 ìë
âîäû), ó èñïûòóåìûõ 3 ðàçà èçìåðÿëè ãëèêåìèþ:
÷åðåç 30 ìèí (5-å èçìåðåíèå); 60 ìèí (6-å) è
120 ìèí (7-å èçìåðåíèå).
Còàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó äàííûõ ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû EXCEL 2007 è ñòàíäàðòíîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî ïàêåòà SPSS 16.0
ïàðàìåòðè÷åñêèìè è íåïàðàìåòðè÷åñêèìè ìåòîäàìè [12, 18]. Äîñòîâåðíûìè ñ÷èòàëè ðåçóëüòàòû ïðè P<0,05.
Çíà÷èìîñòü ðàçëè÷èé ðàññ÷èòûâàëè ñ ó÷åòîì t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà, Âèëêîêñîíà—
Ìàííà—Óèòíè è êðèòåðèÿ ñîãëàñèÿ c2 Ïèðñîíà.
0“P
PLQ²PD[
0“P
PLQ²PD[
0“P
PLQ²PD[
²
©$8',7ª
“
²
“
²
“
²
©&$*(ª
“
²
“
²
©0$67ª
“ “ “
²
²
²
“ “ “
²
²
²
“ “ “
²
²
“
²
“
²
“
²
“
²
“
²
“
²
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîäòâåðäèë
ïðåäñòàâëåíèÿ [3, 15, 19, 21, 27, 30] î òîì, ÷òî
óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ ñóùåñòâåííî íàðóøàåò
êîãíèòèâíûå ôóíêöèè è ÿâëÿåòñÿ ïðåïÿòñòâèåì ê óñïåøíîé ó÷åáå [27] (òàáë. 2). Íåñìîòðÿ íà
íåáîëüøèå îáúåìû è ýïèçîäè÷íîñòü óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ áîëüøèíñòâîì ñòóäåíòîâ îïûòíîé ãðóïïû (ñì. òàáë. 1), óñïåøíîñòü èõ ó÷åáíîé (êîãíèòèâíàÿ) äåÿòåëüíîñòè ñóùåñòâåííî
ñíèçèëàñü. Òàê, èõ ñðåäíèé áàëë ýêçàìåíàöèîííûõ îöåíîê (ÑÁÝÎ) óæå âî 2-é ñåññèè áûë
äîñòîâåðíî íèæå, ÷åì â 1-þ, à òàêæå ÷åì ó ñòóäåíòîâ-òðåçâåííèêîâ. Ñíèæåíèå ÑÁÝÎ ó ñòóäåíòîâ îïûòíîé ãðóïïû ïî îòíîøåíèþ ê ðåçóëüòàòàì 1-é ñåññèè ñîñòàâëÿëî îò –1,41 (Ð<0,001;
tÑò.=4,052; df=18) äî –0,89 (Ð<0,02; tÑò.=2,373;
df=17) áàëëà âî âðåìÿ 2—4, 6-é è 7-é ñåññèé
™
p
(ñì. òàáë. 2). Èõ ÑÁÝÎ â ýòè ñåññèè áûë íà 2,03
(Ð<0,005; t Ñò. =4,743; df=6)—1,17 (Ð<0,05;
tÑò.=2,571; df=7) áàëëà íèæå, ÷åì ó èõ êîëëåãòðåçâåííèêîâ (ñì. òàáë. 2).
Ðàíãîâûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç âûÿâèë
íàëè÷èå äîñòîâåðíîé îáðàòíîé âçàèìîñâÿçè
ñðåäíåé ñèëû ìåæäó ïðèçíàâàåìûìè ïîêàçàòåëÿìè óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ ñòóäåíòàìè è èõ
ÀÓ. Äîëÿ äîñòîâåðíûõ âçàèìîñâÿçåé ýòèõ ïîêàçàòåëåé áûëà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé
(5 äîñòîâåðíûõ ñâÿçåé èç 21 ïàðû ïðîàíàëèçèðîâàííûõ ïîêàçàòåëåé), ñîñòàâëÿÿ 23,8±9,3%
(tÑò.=2,559), è óêàçûâàëà íà áîëüøîå âëèÿíèå
÷àñòîòû óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ íà ÑÁÝÎ (3 èç
7 ïàð) ïî ñðàâíåíèþ ñ âëèÿíèåì îáúåìà ïîòðåáëåíèÿ ýòàíîëà, åãî ðàçîâîé (1 èç 7 ïàð) èëè
ìåñÿ÷íîé (1 èç 7 ïàð) äîç.
7
“
“
“
“ “
“ “
“ “
“
“
“ “
“ “
“
“
“ “
“
“
“
“
“
“ “ “
“
“
“
“
“
“
!
W GI “
“ “ “ “
“ “ “
“ “
“
“
“ “
“
“
“
“
“
W GI ²
²
²
™
²
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
W GI ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
8
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
Ó÷åáà â ìåäèöèíñêîì óíèâåðñèòåòå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíûì ïðîöåññîì. Ïîýòîìó
äàæå ñðåäè òðåçâåííèêîâ, íåñìîòðÿ íà õîðîøèé
ÑÁÝÎ, îòìå÷àëîñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå
óâåëè÷åíèå ÷èñëà ñòóäåíòîâ, óñïåâàåìîñòü
êîòîðûõ ñíèçèëàñü ïî ðåçóëüòàòàì 4-é è 5-é
ñåññèé (ñì. òàáë. 2), à 2 ñòóäåíòà èç 8 ðåñïîíäåíòîâ èìåëè ïî îäíîé ïåðåñäà÷å.  òî æå âðåìÿ ÀÓ àáñîëþòíîãî áîëüøèíñòâà ñòóäåíòîâ,
óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëüíûå íàïèòêè (îò 11 äî
18 ÷åëîâåê èç 19 ðåñïîíäåíòîâ), ñíèæàëàñü
(ñì. òàáë. 2) íà âñåì ïðîòÿæåíèè íàáëþäàåìîãî
ïåðèîäà (2—7-ÿ ñåññèè âêëþ÷èòåëüíî). Äîëÿ
ñòóäåíòîâ, ÑÁÝÎ êîòîðûõ óìåíüøèëñÿ, ñîñòàâëÿëà îò 57,9% (Ð<0,001; tÑò.=5,124; df=18) äî
94,7% (Ð<0,001; tÑò.=18,260; df=18) (ñì. òàáë. 2).
Î ñëîæíîñòè îáó÷åíèÿ â ìåäèöèíñêîì âóçå
ñâèäåòåëüñòâóåò òàêæå âûñîêàÿ ñóáúåêòèâíàÿ
öåíà àäàïòàöèè ñòóäåíòîâ ê ýòîìó ïðîöåññó, íà
÷òî óêàçûâàåò äîñòàòî÷íî áîëüøîé áàëë ïî
òåñòó ÍÏÀ ó òðåçâåííèêîâ (14,75±3,97 áàëëà),
êîòîðûé ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íåïàòîëîãè÷åñêàÿ íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ äåçàäàïòàöèÿ ðåñïîíäåíòîâ. Ó ÒÑ îí ñîñòàâèë 25,11±4,76, ÷òî
ñâèäåòåëüñòâóåò î ñðûâå ïðîöåññîâ àäàïòàöèè
ó âûïèâàþùèõ ðåñïîíäåíòîâ è âûñîêîì ðèñêå
ðàçâèòèÿ ïîãðàíè÷íîé ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè,
âîçìîæíî, äàæå èõ áîëåçíåííîì íåðâíî-ïñèõè÷åñêîì ñîñòîÿíèè [5, 7, 8, 10].
Î ðåçêîì ïîâûøåíèè öåíû àäàïòàöèè âûïèâàþùèõ ñòóäåíòîâ ê ñëîæíîìó ïðîöåññó îáó÷åíèÿ (â òîì ÷èñëå è èíôîðìàöèîííîìó ñòðåññó èç-çà áîëüøîãî ïîòîêà íåîáõîäèìîé ê óñâîåíèþ íîâîé èíôîðìàöèè è äåôèöèòà âðåìåíè)
ñâèäåòåëüñòâóåò ðåçêîå óâåëè÷åíèå îöåíî÷íîãî îòíîñèòåëüíîãî ðèñêà (ÎÎÐ) ñíèæåíèÿ ÑÁÝÎ
(ÎÎЯÑÁÝÎ) ó íèõ â 7,58 ðàçà (Ð<0,001) ïî îòíîøåíèþ ê òðåçâåííèêàì (ñì. òàáë. 2), à òàêæå
ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîé âåðîÿòíîñòè ñîõðàíåíèÿ èëè óâåëè÷åíèÿ ðàññìàòðèâàåìîãî ïîêàçàòåëÿ (ÑÁÝÎ) ïî÷òè â 3 ðàçà (Ð<0,01; c2 Ïèðñîíà=8,974; df=1) ïî ñðàâíåíèþ ñ àáñòèíåíòàìè.
Òàêîå âûðàæåííîå è äëèòåëüíîå ñíèæåíèå
ÑÁÝÎ ó ñòóäåíòîâ, óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëüíûå íàïèòêè, îáóñëîâëåíî ïîëó÷åíèåì áîëüøèíñòâîì èç íèõ (13 ðåñïîíäåíòîâ èç 19) íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ îöåíîê íà ýêçàìåíàõ.
Ýôôåêòèâíîñòü ñäà÷è ýêçàìåíîâ (ÝÑÝ) ñ 1-ãî
ðàçà ñòóäåíòàìè, óïîòðåáëÿþùèìè àëêîãîëü, ñî
2-é ïî 6-þ ñåññèþ âêëþ÷èòåëüíî áûëà äîñòîâåðíî íèæå ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåçóëüòàòàìè 1-é
ñåññèè íà 21,1 (Ð<0,05)—57,9% (Ð<0,001),
à òàêæå ïî îòíîøåíèþ ê àíàëîãè÷íîìó ïîêàçàòåëþ ó èõ êîëëåã-òðåçâåííèêîâ íà 57,9%
(Ð<0,01) âî 2-þ ñåññèþ (ñì. òàáë. 2). Äîëÿ îáùåãî ÷èñëà óñïåøíî ñäàííûõ ñåññèé ñòóäåíòàìèòðåçâåííèêàìè áûëà íà 23,7% (Ð<0,001) áîëüøå, ÷åì ó óïîòðåáëÿþùèõ ýòàíîë êîëëåã (ñì.
òàáë. 2). Âåðîÿòíîñòü (ÎÎÐ) ïîëó÷åíèÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ îöåíîê âî âðåìÿ ñåññèè ó ÒÑ
â 7,28 ðàçà (Ð<0,001) âûøå, ÷åì ó òðåçâåííèêîâ. Ïðè÷åì ýòîò ðàññ÷èòàííûé ÎÎÐ íåóñïåøíîé ñäà÷è ñåññèè ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâ â ïîäãðóïïàõ 2À (7,17 ðàçà, Ð<0,001) è 2Á (7,57 ðàçà,
Ð<0,001) ÒÑ (ñì. òàáë. 2). Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî äàæå ìàëûå äîçû àëêîãîëÿ
(40 ìë/ìåñÿö) ïðè åãî ðåäêîì óïîòðåáëåíèè
(1 ðàç â ìåñÿö ÒÑ ïîäãðóïïû 2Á) íå ÿâëÿþòñÿ
áåçîïàñíûìè è âûçûâàþò íàðóøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ðåçêî ïîâûøàÿ öåíó àäàïòàöèè
ñòóäåíòà-ìåäèêà ê ïðîöåññó îáó÷åíèÿ. Äàííûé
ôàêò ïîäòâåðæäàþò ïðåäñòàâëåíèÿ î íåîáõîäèìîñòè ó÷åòà íå òîëüêî îáùåé äîçû ïðèíÿòîãî àëêîãîëÿ, íî è âîçíèêàþùåãî ïðè ýòîì ðèñêà
(â ÷àñòíîñòè ñíèæåíèå ÀÓ îáó÷àþùèõñÿ) îò åãî
óïîòðåáëåíèÿ.
Äëÿ âûÿñíåíèÿ ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ñíèæåíèÿ ÀÓ ó ÒÑ áûëî èçó÷åíî ñîñòîÿíèå ÂÈÔÌ (ïàìÿòü, ìûøëåíèå è âíèìàíèå) â
ñðàâíåíèè ñ òàêîâûìè ó òðåçâåííèêîâ ïðè âûïîëíåíèè èñïûòóåìûìè íàòîùàê ÓÐ.
Îöåíêó ôóíêöèè ïàìÿòè ó ðåñïîíäåíòîâ ïðîâîäèëè ïî ïîêàçàòåëÿì îáúåìà êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè (çðèòåëüíàÿ è ñëóõîâàÿ) íà äâóõçíà÷íûå ÷èñëà, ïîñëåäîâàòåëüíîñòè öèôð è
ãëàñíûõ áóêâ, à òàêæå ×Î è ÈÓ ïðè À íà ñêîðîñòü (îïåðàíòíàÿ ïàìÿòü). Ïîêàçàòåëåì
ñîñòîÿíèÿ äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè ó èñïûòóåìûõ áûëà ýôôåêòèâíîñòü (ÈÓ) âûïîëíåíèÿ èìè
òåñòîâûõ çàäàíèé ïî òåìàì ÔèÌÊÒ è ÔÀÍÑ.
Îáúåìû êðàòêîâðåìåííîé çðèòåëüíîé è ñëóõîâîé ïàìÿòè íà ÷èñëà è ïîñëåäîâàòåëüíîñòü
öèôð ó ñòóäåíòîâ ïðèáëèçèòåëüíî ñîâïàäàþò
è ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 6—7 çíàêîâ èç 10
(òàáë. 3). Îáúåì êðàòêîâðåìåííîé ñëóõîâîé
ïàìÿòè íà ãëàñíûå áóêâû äîñòîâåðíî íèæå —
4—5 çíàêîâ ó ðåñïîíäåíòîâ îáåèõ ãðóïï. ÓÐ ó
ÒÑ ñîïðîâîæäàëàñü òåíäåíöèåé ê ñíèæåíèþ
îáúåìà êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè, à ó òðåçâåííèêî⠗ ê åãî óâåëè÷åíèþ (ñì. òàáë. 3). Ðåçóëüòàòîì ýòîãî áûëî âîçíèêíîâåíèå äîñòîâåðíûõ
ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè îáúåìà êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè íà ÷èñëà, öèôðû è áóêâû ó
òðåçâåííèêîâ è ÒÑ (ñì. òàáë. 3). Òàê, îáúåì
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
9
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“ “
“ “ “
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
êðàòêîâðåìåííîé çðèòåëüíîé ïàìÿòè ó ÒÑ ïî
ñðàâíåíèþ ñ òðåçâåííèêàìè âî âðåìÿ ÓÐ áûë
íèæå íà 1,5 (Ð<0,05)—2,5 (Ð<0,01) çíàêà, îáúåì
ñëóõîâîé ïàìÿòè íà ïîñëåäîâàòåëüíîñòü öèôð —
íà 0,4 (Ð<0,05)—1,0 (Ð<0,01), à íà ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ãëàñíûõ áóê⠗ íà 0,8 (Ð<0,01) çíàêà.
Îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ýòàíîëà íà ñíèæåíèå îáúåìà êðàòêîâðåìåííîé çðèòåëüíîé ïàìÿòè âî âðåìÿ ÓÐ è îòäûõà ïîñëå íåå ñîñòàâëÿëî
îò 20,4% (r=–0,452; P=0,020) äî 32,4% (r=–0,569;
P=0,002). Îáùàÿ äîëÿ äîñòîâåðíûõ îáðàòíûõ
ðàíãîâûõ è ëèíåéíûõ êîððåëÿöèîííûõ âçàèìîñâÿçåé ìåæäó îáúåìàìè êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè è ïîêàçàòåëÿìè ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (ðàçîâûé îáúåì, ÷àñòîòà è ìåñÿ÷íàÿ äîçà ýòàíî-
ëà) ñîñòàâèëà 11 èç 30 ïàð, èëè 36,7±8,8%
(Ð<0,001). Îäíàêî ïðè èñõîäíîì òåñòèðîâàíèè
íè â îäíîé èç 6 ïàð ïîêàçàòåëåé äîñòîâåðíûõ
âçàèìîñâÿçåé íå íàáëþäàëàñü. Òàêèì îáðàçîì,
ôóíêöèîíàëüíàÿ íàãðóçêà â âèäå ÓÐ íàòîùàê
ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íåãàòèâíîå âëèÿíèå àëêîãîëÿ íà ôóíêöèþ êðàòêîâðåìåííîé (íàïðèìåð
çðèòåëüíîé) ïàìÿòè ó ÒÑ è óñòàíîâèòü âåëè÷èíó åãî âêëàäà â ñíèæåíèå îáúåìà ïàìÿòè (ìàêñèìàëüíî äî 32,4%). Ðàíãîâûé, ëèíåéíûé è
ìíîæåñòâåííûé êîððåëÿöèîííûå àíàëèçû ïîêàçàëè îãðàíè÷åííîñòü âëèÿíèÿ êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè íà ÀÓ ó ñòóäåíòîâ.
Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè (ïî ÈÓ) ôóíêöèè
ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè ïîêàçàë
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
10
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
(ñì. òàáë. 3), ÷òî ó òðåçâåííèêîâ îíà áûëà íà
âñåõ ýòàïàõ òåñòèðîâàíèÿ (ñ 1-ãî ïî 5-é) äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ó ÒÑ îïûòíîé ãðóïïû íà 2,6
(P<0,01)—5,7% (P<0,01). Äîëÿ îáùåãî ÷èñëà
óñïåøíî âûïîëíåííûõ òåñòîâ ÀÂ ñîñòàâèëà
87,5±5,2% ó àáñòèíåíòîâ è òîëüêî 53,3±5,2% —
ó ÒÑ (ñì. òàáë. 3). ÎÎÐ ñîâåðøåíèÿ îøèáîê ïðè
âûïîëíåíèè ÀÂ ó ÒÑ áûë â 3,74 ðàçà âûøå
(Ð<0,001; c2 Ïèðñîíà= 14,124; df=1), ÷åì ó òðåçâåííèêîâ. Àíàëèç äèíàìèêè ïîêàçàòåëåé ìûøëåíèÿ âî âðåìÿ ÓÐ (ñì. òàáë. 3) ïîêàçàë èõ
àíàëîãè÷íîñòü èçìåíåíèÿì ÀÓ ñòóäåíòîâ â ïðîöåññå îáó÷åíèÿ (ñì. òàáë. 2). Òàê, ÷èñëî ÒÑ
îïûòíîé ãðóïïû, ñîâåðøàâøèõ îøèáêè â òåñòå
ÀÂ, è ÷èñëî ñòóäåíòîâ ýòîé æå ãðóïïû, ñíèçèâøèõ ÀÓ, îäèíàêîâî è ñîñòàâëÿëî 18 ÷åëîâåê.
Ñðåäè òðåçâåííèêîâ ÷èñëî òàêèõ ðåñïîíäåíòîâ
áûëî äîñòîâåðíî ìåíüøå. Äîëÿ óñïåøíî âûïîëíåííûõ çàäàíèé (ñì. òàáë. 3) â òåñòå ÀÂ (87,5%)
è óñïåøíî ñäàííûõ (ñì. òàáë. 2) ñåññèé (96,2%)
ó òðåçâåííèêîâ äîñòîâåðíî âûøå íà 34,2% è
23,7% ñîîòâåòñòâåííî, ÷åì ó ÒÑ. ÎÎÐ âîéòè â
ãðóïïó íåóñïåøíûõ ñòóäåíòîâ, ñîâåðøàþùèõ
îøèáêè, ñðåäè ÒÑ â 1,89 ðàçà (ïî ðåçóëüòàòàì
òåñòà À (ñì. òàáë. 3)) è â 2,74 ðàçà (ïî ðåçóëüòàòàì ÝÑÝ (ñì. òàáë. 2)) âûøå, ÷åì ó òðåçâåííèêîâ. Òàêèì îáðàçîì, äëèòåëüíàÿ ÓÐ ñòóäåíòîâ è äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó íèõ äîñòàòî÷íî ïîëíî ìîäåëèðóþò ïðîöåññ îáó÷åíèÿ è ïîçâîëÿþò îáúåêòèâíî îöåíèòü âëèÿíèå àëêîãîëÿ íà ïîêàçàòåëè ÂÈÔÌ
(ðàçíûå âèäû ïàìÿòè è ìûøëåíèÿ). Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ ðàíãîâîãî, ëèíåéíîãî, ïàðöèàëüíîãî è ìíîæåñòâåííîãî êîððåëÿöèîííûõ àíàëèçîâ óáåäèòåëüíî ïîêàçûâàþò âàæíóþ ðîëü
ôóíêöèè ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè â
óñïåøíîñòè ÀÓ ñòóäåíòîâ, îñîáåííî â ÝÑÝ.
Âêëàä ÈÓ ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè â
ÝÑÝ ñîñòàâëÿë 15,8 (r=0,398)—80,5% (r=0,897)
â ðàçíûå ñåññèè. Ïîëó÷åííûå äàííûå (ñ ó÷åòîì îãðàíè÷åííîñòè âêëàäà êðàòêîâðåìåííîé
ïàìÿòè â ïîêàçàòåëè ÀÓ) ïîçâîëÿþò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ÑÁÝÎ è ÝÑÝ ó ñòóäåíòîâ ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ íå òîëüêî ýôôåêòèâíîñòüþ ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè, íî è ñîñòîÿíèåì ôóíêöèè äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè.
Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ðàáîòû ñòóäåíòîâ ïî
çàäàíèÿì ê òåìàì ÔèÌÊÒ è ÔÀÍÑ, îòðàæàþùèé
ñîñòîÿíèå ôóíêöèè äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè,
ïîêàçàë åå õîðîøóþ ðåçóëüòàòèâíîñòü ó òðåçâåííèêîâ (ÈÓ=65,5—66,9%) è íèæå ñðåäíåé —
ó ÒÑ (ÈÓ 35,9 (Ð<0,01 ê òðåçâåííèêàì) — 46,0%
(Ð<0,05 ê òðåçâåííèêàì). Ïðîâåäåííûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïî Ïèðñîíó âûÿâèë äîñòîâåðíóþ ñðåäíåé ñèëû è ñèëüíóþ êîððåëÿöèîííóþ âçàèìîñâÿçü ìåæäó ýôôåêòèâíîñòüþ ôóíêöèè äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè (ÈÓ â òåñòàõ ÔèÌÊÒ
è ÔÀÍÑ) ó ðåñïîíäåíòîâ è èõ ÀÓ. Âêëàä ïîêàçàòåëåé äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè â ÑÁÝÎ êîëåáàëñÿ îò 20,5 (r=0,453; Ð=0,018) äî 67,1%
(r=0,819; Ð<0,001) è ÝÑÝ — îò 14,4% (r=0,380;
Ð=0,050) äî 26,8% (r=0,518; Ð=0,006). Ìíîæåñòâåííûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî
ñðåäè 5 èçó÷åííûõ ïîêàçàòåëåé ÂÈÔÌ òîëüêî
ÈÓ äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè êîððåëèðîâàë ñî
ÑÁÝÎ (r=0,642; Ð=0,006), à ñ ÝÑÝ — ÈÓ
(r=0,450; Ð=0,034) òåñòà ÀÂ, òî åñòü ñîñòîÿíèå
ôóíêöèè ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè.
Àíàëèç ñîñòîÿíèÿ ôóíêöèè âíèìàíèÿ
(òàáë. 4) ó èñïûòóåìûõ âûÿâèë ñóùåñòâåííîå
è äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå åå ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé, â ÷àñòíîñòè ñêîðîñòè ïðîñìîòðà
áóêâ (ÑÏÁ) ó ÒÑ â óùåðá åå ýôôåêòèâíîñòè (ïîâûøåíèå ×Î è ñíèæåíèå ÈÓ) è èõ ñïîñîáíîñòè
ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ (ñì. òàáë. 3). Òàê, ÑÏÁ
áûëà ó ÒÑ íà âñåõ ýòàïàõ òåñòèðîâàíèÿ áîëüøå íà 1,03 (Ð<0,01)—1,44 (Ð<0,01) áóêâ/ñ (èëè
íà 22,7—30,0%), ÷åì ó òðåçâåííèêîâ (ñì.
òàáë. 4). Ðàíãîâûé è ëèíåéíûé êîððåëÿöèîííûé
àíàëèçû ïîêàçàëè âûðàæåííóþ çàâèñèìîñòü
ÑÏÁ ó ÒÑ íà âñåõ ýòàïàõ ýêñïåðèìåíòà îò ÷àñòîòû óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ, ðàçîâîé è ìåñÿ÷íîé åãî äîç. Ðàññ÷èòàííûé ïðÿìîé âêëàä ïîñëåäåéñòâèÿ ýòàíîëà íà ÑÏÁ ó ÒÑ êîëåáàëñÿ îò
16,2 (r=0,402) äî 38,9% (r=0,624) íà ðàçíûõ ýòàïàõ èññëåäîâàíèÿ. Ïðîâåäåííûé ëèíåéíûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî óâåëè÷åíèå
ÑÏÁ íåãàòèâíî ñêàçûâàåòñÿ íà îáîèõ ïîêàçàòåëÿõ ÀÓ ó ñòóäåíòîâ è êîëåáëåòñÿ îò 17,6%
(r=–0,420) äî 57,5% (r=–0,758) â ðàçíûå ñåññèè.
Êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ ó ÒÑ áûëà ñíèæåííîé
(ñì. òàáë. 3) óæå ïðè 1-ì òåñòèðîâàíèè (îíè ñîâåðøàëè â 5,4 ðàçà áîëüøåå ×Î â òåñòå ÊÏ ïî
ñðàâíåíèþ ñ òðåçâåííèêàìè, Ð<0,02) è äîñòîâåðíî óõóäøàëàñü íà âñåì ïðîòÿæåíèè èññëåäîâàíèÿ ÷åðåç 2 (+3,0 îøèáêè, Ð<0,05), 4 (+9,0
îøèáîê, Ð<0,02) è 6 ÷ (+17,6 îøèáêè, Ð<0,01)
ÓÐ (ñì. òàáë. 4). Ó òðåçâåííèêîâ êîíöåíòðàöèÿ
âíèìàíèÿ îñòàâàëàñü ñòàáèëüíî âûñîêîé íà
ïðîòÿæåíèè ÓÐ (ñì. òàáë. 3, 4). Ñóáúåêòèâíûå
(ðåçóëüòàòû òåñòîâ ÑÀÍ è ÑÀÍ-8) è îáúåêòèâíûå (×Î â òåñòå ÊÏ è ñóììàðíîå ×Î â òåñòàõ
íà ïàìÿòü, âíèìàíèå è ìûøëåíèå) ïîêàçàòåëè
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òðåçâûõ ðåñïîí-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“ “ “ “ “
“
“
“
“
“
“
“
“ “
²
±“
“
±“
±“
äåíòîâ ñâèäåòåëüñòâîâàëè îá èõ âûñîêîé óòîìëÿåìîñòè (â 57,9% ñëó÷àåâ, Ð<0,001) è ñíèæåííîé ÓÐÑ.  38,9% ñëó÷àåâ (Ð<0,001) ó ÒÑ âûÿâëåíû ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî óòîìëåíèÿ è
ïåðåóòîìëåíèÿ. Äâóõ ÷àñîâ îòäûõà è ïðèåìà
75 ã ãëþêîçû áûëî äîñòàòî÷íî äëÿ âñåõ óòîìëåííûõ äëèòåëüíîé (6,5 ÷) ÓÐ íàòîùàê òðåçâåííèêîâ, ÷òîáû ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèòü ÓÐÑ è
ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå. Ó 52,6% (Ð<0,001)
ÒÑ âûÿâëåíà íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ÷ îòäûõà è
ïðèåìà 75 ã ãëþêîçû äëÿ ïîëíîöåííîãî âîññòàíîâëåíèÿ ñâîåãî ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ è
ÓÐÑ ïîñëå äëèòåëüíîé (6,5 ÷) ÓÐ íàòîùàê.
Ðàíãîâûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïîêàçàë
äîñòîâåðíîå íåãàòèâíîå âëèÿíèå ýòàíîëà íà
ýôôåêòèâíîñòü (ÈÓ) ôóíêöèè âíèìàíèÿ ïî÷òè
â 100% ñëó÷àåâ. Íàèáîëåå âûðàæåííûì ýòî
âëèÿíèå áûëî ìåæäó ÷àñòîòîé óïîòðåáëåíèÿ
àëêîãîëÿ â ìåñÿö è ÈÓ â òåñòå ÊÏ. Âî âðåìÿ
ÓÐ ýòà âçàèìîñâÿçü ñóùåñòâåííî óñèëèâàëàñü, ïåðåõîäÿ èç êàòåãîðèè ñðåäíåé ñèëû
(r=–0,591) ïðè èñõîäíîì òåñòèðîâàíèè â ñèëüíóþ (r=–0,765) âî âðåìÿ ÓÐ. Ïðîâåäåííûé ðàíãîâûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç âûÿâèë äîñòîâåðíûå ìíîãî÷èñëåííûå ñðåäíåé ñèëû è
ñèëüíûå ïðÿìûå âçàèìîñâÿçè ìåæäó âåëè÷èíîé ÈÓ â òåñòå ÊÏ è îáîèìè ïîêàçàòåëÿìè ÀÓ
ó ñòóäåíòîâ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷åì âûøå ýôôåêòèâíîñòü àêòèâíîãî âíèìàíèÿ, òåì ëó÷øå
ÀÓ ó ñòóäåíòà. Ðàññ÷èòàííûé íà îñíîâå êîýôôèöèåíòà Ïèðñîíà âêëàä ñîñòîÿíèÿ ôóíêöèè âíèìàíèÿ (åå ýôôåêòèâíîñòü) â óñïåøíîñòü îáó÷åíèÿ ó ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêîãî
âóçà êîëåáàëñÿ â ðàçíûå ñåññèè îò 17,1
(r=0,414; Ð=0,036) äî 43,3% (r=0,658; Ð<0,001)
11
“
“
“
“ “
²
“
“ “ “
â ÑÁÝÎ è îò 15,6 (r=0,395; Ð=0,041) äî 72,1%
(r=0,849; Ð<0,001) — â ÝÑÝ.
Ñóììàðíûé ó÷åò âëèÿíèÿ ýòàíîëà (ìåñÿ÷íàÿ
äîçà åãî ïîòðåáëåíèÿ) êàê óïðàâëÿþùåé ïåðåìåííîé íà ÀÓ ÷åðåç ÂÈÔÌ ïðè ïàðöèàëüíîì
êîððåëÿöèîííîì àíàëèçå âûÿâèë ñëåäóþùèå
çàêîíîìåðíîñòè: äëÿ ÑÁÝÎ — ýòàíîë—ýôôåêòèâíîñòü äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè íà 1-ì ìåñòå
(r=0,749, Ð<0,001), ýòàíîë—ìûøëåíèå è îïåðàíòíàÿ ïàìÿòü — íà 2-ì (r=0,518, Ð=0,007),
ýòàíîë—ýôôåêòèâíîñòü âíèìàíèÿ — íà 3-ì
(r=0,471, Ð=0,015); äëÿ ÝÑÝ — ýòàíîë—ìûøëåíèå è îïåðàíòíàÿ ïàìÿòü íà 1-ì (r=0,822,
Ð<0,001), ýòàíîë—ýôôåêòèâíîñòü äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè — íà 2-ì (r=0,688, Ð<0,001),
ýòàíîë—ýôôåêòèâíîñòü âíèìàíèÿ (r=0,648,
Ð<0,001) — òàêæå íà 3-ì ìåñòå. Ìíîæåñòâåííûé
êîððåëÿöèîííûé àíàëèç âëèÿíèÿ ÂÈÔÌ è ýòàíîëà íà ÀÓ ó ñòóäåíòîâ âûÿâèë ðÿä îñîáåííîñòåé. Âî-ïåðâûõ, ñîâîêóïíîå âëèÿíèå ðàññìàòðèâàåìûõ ôàêòîðîâ íà ÀÓ ó ñòóäåíòîâ î÷åíü
âåñîìî è äîñòîâåðíî, îíî ñîñòàâëÿåò äëÿ
ÑÁÝÎ 78,5% (R=0,886, Ð=0,002) è äëÿ ÝÑÝ —
79,1% (r=0,890, Ð=0,002). Âî-âòîðûõ, ïîäòâåðæäåíî íåãàòèâíîå âëèÿíèå àëêîãîëÿ êàê íà ÑÁÝÎ
(åãî ðàçîâàÿ è ìåñÿ÷íàÿ äîçà), òàê è íà ÝÑÝ
(÷àñòîòà óïîòðåáëåíèÿ ýòàíîëà). Â-òðåòüèõ, âûÿâëåíî, ÷òî îñíîâíûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì ÑÁÝÎ, ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü (ÈÓ)
äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè, â òî âðåìÿ êàê ÝÑÝ â
îñíîâíîì çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ ôóíêöèè ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé ïàìÿòè.
Òàêèì îáðàçîì, âïåðâûå óñòàíîâëåíî íàðóøåíèå ÂÈÔÌ (äîëãîâðåìåííàÿ ïàìÿòü, ìûøëåíèå è âíèìàíèå, êðàòêîâðåìåííàÿ ïàìÿòü)
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
12
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
ó òðåçâûõ ñòóäåíòîâ ÷åðåç 1—4 íåä ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ, êîòîðîå è îïðåäåëÿåò ñíèæåíèå èõ ÀÓ. Ýòî ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü
óìåíüøåíèå ýôôåêòèâíîñòè ÂÈÔÌ (äîëãîâðåìåííàÿ ïàìÿòü, ìûøëåíèå è âíèìàíèå) êàê
îñíîâíîé ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ âðåäíûõ ïîñëåäñòâèé óïîòðåáëåíèÿ
àëêîãîëÿ äëÿ ñòóäåíòîâ â âèäå ñíèæåíèÿ èõ ÀÓ.
Âûâîäû
1. Àëêîãîëü, äàæå ïðè åãî ýïèçîäè÷åñêîì,
ðåäêîì óïîòðåáëåíèè â îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèõ äîçàõ îêàçûâàåò äëèòåëüíîå (1—4 íåä)
îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå íà âûñøèå èíòåãðàòèâíûå ôóíêöèè ìîçãà ó ñòóäåíòîâ.
2. Óìåíüøåíèå îáúåìà êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè ó òðåçâûõ èñïûòóåìûõ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðåçâåííèêàìè ñîñòàâèëî 1,5—2,5 çíàêà (â äåñÿòèçíà÷íîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè äâóçíà÷íûõ ÷èñåë)
äëÿ çðèòåëüíîé ïàìÿòè, 0,4—1,0 çíàêà —
â ïîñëåäîâàòåëüíîñòè èç öèôð è 0,8 çíàêà —
â ïîñëåäîâàòåëüíîñòè èç ãëàñíûõ áóêâ äëÿ ñëóõîâîé ïàìÿòè.
3. Ýôôåêòèâíîñòü ìûøëåíèÿ è îïåðàíòíîé
ïàìÿòè ó òðåçâûõ ñòóäåíòîâ áûëà ìåíüøåé ïî
ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûìè ïîêàçàòåëÿìè ó
òðåçâåííèêîâ. Ýòî ïðîÿâëÿëîñü áîëüøèì ÷èñëîì îøèáîê ó ïåðâûõ ïðè àðèôìåòè÷åñêèõ âû÷èñëåíèÿõ è ñíèæåííûì èíäåêñîì óñïåâàåìîñòè íà 2,6—5,7% (P<0,01) íà âñåõ ýòàïàõ èññëåäîâàíèÿ.
4. Êîíöåíòðàöèÿ àêòèâíîãî âíèìàíèÿ ó áîëüøèíñòâà òðåçâûõ ñòóäåíòîâ áûëà ñíèæåííîé
óæå ïðè 1-ì òåñòèðîâàíèè (îíè ñîâåðøàëè â
5,4 ðàçà áîëüøå îøèáîê â òåñòå «Êîððåêòóðíàÿ
ïðîáà» ïî ñðàâíåíèþ ñ òðåçâåííèêàìè) è äîñòîâåðíî óõóäøàëàñü íà ïðîòÿæåíèè èññëåäîâàíèÿ ÷åðåç 2, 4 è 6 ÷ óìñòâåííîé ðàáîòû.
Ó òðåçâåííèêîâ êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ ïðè
äëèòåëüíîé óìñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè îñòàâàëàñü ñòàáèëüíî âûñîêîé.
5. Ñóáúåêòèâíûå (áàëëû òåñòîâ «Ñàìî÷óâñòâèå, àêòèâíîñòü, íàñòðîåíèå» è «ÑÀÍ-8») è
îáúåêòèâíûå (ñóììàðíîå ÷èñëî îøèáîê â òåñòàõ íà ïàìÿòü, âíèìàíèå è ìûøëåíèå) ïîêàçàòåëè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òðåçâûõ ñòóäåíòîâ ñâèäåòåëüñòâîâàëè îá èõ ïîâûøåííîé
óòîìëÿåìîñòè è ñíèæåííîé óìñòâåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Ó 38,9% òðåçâûõ ñòóäåíòîâ âûÿâëåíû ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî óòîìëåíèÿ è
ïåðåóòîìëåíèÿ. Äâóõ ÷àñîâ îòäûõà è ïðèåìà
75 ã ãëþêîçû áûëî äîñòàòî÷íî äëÿ âñåõ óòîì-
ëåííûõ äëèòåëüíîé óìñòâåííîé ðàáîòîé íàòîùàê òðåçâåííèêîâ, ÷òîáû ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèòü ñâîþ óìñòâåííóþ ðàáîòîñïîñîáíîñòü è
ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå. Äâóõ÷àñîâîãî îòäûõà è ïðèåìà 75 ã ãëþêîçû îêàçàëîñü íåäîñòàòî÷íî äëÿ 52,6% òðåçâûõ ñòóäåíòîâ, ÷òîáû
ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèòü ñâîå ôóíêöèîíàëüíîå
ñîñòîÿíèå è óìñòâåííóþ ðàáîòîñïîñîáíîñòü
ïîñëå äëèòåëüíîé óìñòâåííîé ðàáîòû íàòîùàê.
6. Âûÿâëåííûå êîìïëåêñíûå ðàññòðîéñòâà
âûñøèõ èíòåãðàòèâíûõ ôóíêöèé ìîçãà è ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü òðåçâûõ ñòóäåíòîâ â òå÷åíèå 1—4 íåä ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
ÿâëÿþòñÿ òåìè ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, êîòîðûå îáóñëîâëèâàþò ñíèæåíèå àêàäåìè÷åñêîé óñïåâàåìîñòè. Ðåçóëüòàòû êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà (ðàíãîâûé, ëèíåéíûé, ïàðöèàëüíûé è ìíîæåñòâåííûé) ïîêàçûâàþò, ÷òî íàèáîëüøèé âêëàä â ðåàëèçàöèþ âëèÿíèÿ ýòàíîëà
íà àêàäåìè÷åñêóþ óñïåâàåìîñòü ñòóäåíòîâ
âíîñèò íàðóøåíèå ôóíêöèé äîëãîâðåìåííîé è
îïåðàòèâíîé ïàìÿòè, ìûøëåíèÿ, âíèìàíèÿ.
7. Ðàññòðîéñòâî âûñøèõ èíòåãðàòèâíûõ
ôóíêöèé ìîçãà, ñíèæåíèå óìñòâåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ïîâûøåíèå óòîìëÿåìîñòè, à òàêæå óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ïåðåñäà÷ ýêçàìåíîâ
è óìåíüøåíèå ñðåäíåãî áàëëà ýêçàìåíàöèîííûõ îöåíîê ó ñòóäåíòîâ, ýïèçîäè÷åñêè, ðåäêî
óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëü â ìàëûõ äîçàõ, ñâèäåòåëüñòâóþò î íåáåçîïàñíîñòè ïðèåìà äàæå
ìàëûõ êîëè÷åñòâ ýòàíîëà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àâåðüÿíîâ Â. Ñ., Êàïóñòèí Ê. Ã., Âèíîãðàäîâà Î. Â.
Ôèçèîëîãèÿ òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè (Îñíîâû ñîâðåìåííîé ôèçèîëîãèè).— ÑÏá., 1993.— Ãë. 3.— Ñ. 62—82.
2. Àëåêñàíäðîâ À. À. // Ìåäèöèíà.— 2007.— ¹ 1.—
Ñ. 12—15.
3. Àëêîãîëèçì: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä.
Í. Í. Èâàíöà, Ì. À. Âèííèêîâîé.— Ì., 2011.
4. Àëëàõâåðäûåâ À. Ð., Ýôåíäèåâ Ø. Ò., Êàôàðîâà Ð. Ç. //
Ôèçèîëîãèÿ ÷åëîâåêà.— 1989.— Ò. 15, ¹ 4.— Ñ. 35—39.
5. Âëàñåíêî Â. È. Ïñèõîôèçèîëîãèÿ: Ìåòîäîëîãè÷åñêèå ïðèíöèïû ïðîôåññèîíàëüíîãî ïñèõîëîãè÷åñêîãî
îòáîðà.— Ìèíñê, 2005.
6. Âýëêîì Ì. Î., Ðàçâîäîâñêèé Þ. Å., Ìåëüíè÷óê Â. È.,
Ïåðåâåðçåâà Å. Â., Ïåðåâåðçåâ Â. À. // Âåñòí. Ñìîëåíñêîé ìåä. àêàäåìèè.— 2012.— ¹ 1.— Ñ. 12—20.
7. Ãóðâè÷ È. Í. // Âåñòí. ãèïíîëîãèè è ïñèõîòåðàïèè.— ÑÏá., 1992.— Ñ. 46—53.
8. Ãóðâè÷ È. Í. Ñîöèàëüíàÿ ïñèõîëîãèÿ çäîðîâüÿ.—
ÑÏá., 1999.
9. Äîñêèí Â. À., Ëàâðåíòüåâà Í. À., Ìèðîøíèêîâ Ì. Ï., Øàðàé Â. Á. // Âîïð. ïñèõîëîãèè.— 1973.— ¹ 6.— Ñ. 141—145.
10. Åðåìèíà Í. Ì., Êîðçóí Í. Í., Õóðñà Ð. Â. // Ìåä.
æóðí.— 2010.— ¹ 3.— Ñ. 72—75.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ
11. Çàãðÿäñêèé Â. Ï., Ñóëèìî-Ñàìóéëëî Ý. Ê. Ìåòîäû
èññëåäîâàíèÿ â ôèçèîëîãèè òðóäà.— Ë., 1991.
12. Çàéöåâ Â. Ì. Ïðèêëàäíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ñòàòèñòèêà: Ó÷åáíîå ïîñîáèå.— ÑÏá., 2006.
13. Êàáàíîâ Ì. Ì., Ëè÷êî À. Å., Ñìèðíîâ Â. Ì. Ìåòîäû
ïñèõîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè è êîððåêöèè â êëèíèêå.—
Ë., 1983.
14. Êóáàðêî À. È. Ôèçèîëîãèÿ ÷åëîâåêà: Ó÷åáíîå ïîñîáèå.  2 ÷. ×. 1. / Ïîä ðåä. À. È. Êóáàðêî.— Ìèíñê, 2010.
15. Ëîñåâ Ñ. Ñ., Øàáàíîâ Ï. Ä. // Ôèçèîëîãèÿ ÷åëîâåêà.— 1985.— Ò. 11, ¹ 1.— Ñ. 155—156.
16. Îãóðöîâ Ï. Ï., Íóæíûé Â. Ï. // Êëèíè÷. ôàðìàêîëîãèÿ è òåðàïèÿ.— 2001.— Ò. 10, ¹ 1.— Ñ. 34—41.
17. Ïåðåâåðçåâ Â. À., Êóáàðêî À. È. Ôèçèîëîãèÿ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû.— Ìèíñê, 1995.
18. Ïåòðè À., Ñýáèí Ê. Íàãëÿäíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ñòàòèñòèêà / Ïîä ðåä. Â. Ï. Ëåîíîâà.— Ì., 2010.
19. Ðàçâîäîâñêèé Þ. Å. Àëêîãîëü è ñìåðòíîñòü â
Áåëàðóñè.— Ãðîäíî, 2003.
20. Ðàçâîäîâñêèé Þ. Å., Âèííèöêàÿ À. Ã. // Ìåä. ïàíîðàìà.— 2011.— ¹ 6.— Ñ. 61—64.
21. Øàáàíîâ Ï. Ä., Êàëèøåâè÷ Ñ. Þ. Áèîëîãèÿ àëêîãîëèçìà.— ÑÏá., 1998.
22. Õàíèí Þ. Ë. // Âîïð. ïñèõîëîãèè.— 1978.— ¹ 6.—
Ñ. 94—106.
23. Õåðñîíñêèé Á. Ã. // Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ.— 1984.— Ò. 84, Âûï. 12.— Ñ. 1832—1838.
24. Babor T. F., Higgins-Biddle J. C. // Addiction.— 2000.—
Vol. 95, ¹ 5.— P. 677—686.
25. Babor T. F. AUDIT: The Alcohol Use Disorders
Identification Test Guidelines for Use in Primary Care.—
Geneva, 2001.
26. Bohn M. J., Babor T. F., Kranzler H. R. // J. Stud.
Alcohol.— 1995.— Vol. 56.— P. 423—432.
27. Balsa A. I., Giuliano L. M., French M. T. // Econ. Educ.
Rev.— 2011.— Vol. 30, ¹ 1.— P. 1—15.
28. Hays R. D., Merz J. F., Nicholas R. // Behav. Res. Meth.
Instrum. Comp.— 1995.— Vol. 27.— P. 277—280.
29. Kraus L., Baumeister S. E., Pabst A., Orth B. // Alcohol
Alcohol.— 2009.— Vol. 44, ¹ 3.— P. 314—320.
30. Kreitman N. // Br. J. Addict.— 1986.— Vol. 81.—
P. 353—363.
31. Martin J., Barry J., Goggin D., et al. // Alcohol Alcohol.—
2010.— Vol. 45, ¹ 4.— P. 379—386.
13
32. Panossian A., Wikman G. // Pharmaceuticals.—
2010.— Vol. 3.— P. 188—224.
33. Rose G. // Br. Med. J.— 1981.— Vol. 282.— P. 1847—
1851.
34. Spielberger C. D., Krasner S. S. // Handbook of
Anxiety: Classification, Etiological Factors and Associated
Disturbances / Eds. P. Noyes Jr., M. Roth, G. D. Burrows.—
Elsevier Science Publishers, 1988.— Vol. 2.— P. 31—51.
Ïîñòóïèëà 26.02.13.
PSYCHOPHYSIOLOGICAL FACTORS OF STUDYING
ALCOHOL ABUSERS ACADEMIC PROGRESS
WORSENING
M. O. Velcom, Yu. E. Razvodovsky, N. I. Sadovsky,
E. V. Pereverzeva, V. A. Pereverzev
Alcohol, even when consumed episodically or rarely in relatively
small volumes, worsens the student academic progress and
influences the cognitive functions negatively for a long time (for
1—4 weeks). The short-term visual and aural memories volumes
were determined to reduce in sober students vis the nondrinker’s
ones. Mentality and operant memory were demonstrated to be
lower in sober students vis the similar characteristics in the
nondrinkers at every stage of studies (initial, during mental work
and rest after it). The active attention concentration was reduced
in most sober students at the first testing and was worsening
during the study in 2, 4, and 6 hours of intellectual work. The
nondrinker’s attention concentration had remained high
permanently for the whole period of long time intellectual activities.
Both the subjective and the objective characteristics of the sober
student’s functional state evidence about their higher fatigability
and lower intellectual work capacities. The complex disturbances
of the cognitive functions and higher fatigability registered during
1—4 weeks after alcohol drinking are those psychophysiological
factors that cause the academic progress worsening. The correlation
analysis (rating, linear, partial, and multiple) results show that the
long-term memory, mentality, and operant memory disturbances
contribute most of all into the ethanol impact on the student’s
academic progress.
Key words: alcohol, students, psychophysiological factors, memory,
mentality, attention, academic progress.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Âýëêîì Ìýíèçèáýÿ Îñàéí.
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
220116, ã. Ìèíñê, ïð. Äçåðæèíñêîãî, 83; ñë. òåë. (8-017) 207-98-91.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
14
Ëåêöèè è îáçîðû
Þ. Ã. ÄÅÃÒßÐÅÂ, Î. Þ. ÔÎÌÈÍ, L. BACEWICZ
ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÎÇÀÌÅÙÀÞÙÈÅ
ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ
ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, 1-ÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà
Ìèíñêà, Êëèíèêà äåòñêîé õèðóðãèè
è òðàíñïëàíòàöèè îðãàíîâ Äåòñêîãî ìåìîðèàëüíîãî
öåíòðà çäîðîâüÿ, Âàðøàâà, Ðåñïóáëèêà Ïîëüøà
Ïðèâåäåí êðàòêèé îáçîð çàêîíîäàòåëüíîé áàçû,
ïðèíöèïû ðàáîòû ñòàöèîíàðîçàìåùàþùåé òåõíîëîãèè â äåòñêîé õèðóðãèè â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü, Ðåñïóáëèêå Ïîëüøà è Ãåðìàíèè. Íà ïðèìåðå ãîäîâûõ îò÷åòîâ îòäåëåíèÿ äåòñêîé õèðóðãèè Ïîëüñêîãî öåíòðà çäîðîâüÿ äåòåé (Âàðøàâà) è îòäåëåíèÿ ïëàíîâîé
õèðóðãèè Äåòñêîãî õèðóðãè÷åñêîãî öåíòðà Ìèíñêà
ïîêàçàíà öåëåñîîáðàçíîñòü è ïðåèìóùåñòâà èñïîëüçîâàíèÿ ýòîé òåõíîëîãèè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ, ñòàöèîíàð îäíîãî äíÿ, êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
 ñòðàíàõ ñ ðàçëè÷íûìè èñòîðè÷åñêèìè, ïîëèòè÷åñêèìè è êóëüòóðíûìè òðàäèöèÿìè íà ïðîòÿæåíèè äîëãîãî âðåìåíè ñêëàäûâàëèñü ðàçíûå
ôîðìû îðãàíèçàöèè, ôèíàíñèðîâàíèÿ è ïðåäîñòàâëåíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Íàñòîÿùåå òåððèòîðèàëüíîå ðàñïîëîæåíèå è ñòðóêòóðà áîëüíèö îòðàæàþò âîçìîæíîñòè è ïîòðåáíîñòè ïðåäøåñòâóþùåãî âðåìåíè. Âûñîêèå ïîêàçàòåëè
ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ â ñòðàíàõ áûâøåãî ÑÑÑÐ — îäíî èç íàèáîëåå âàæíûõ äîñòèæåíèé ñîöèàëèñòè÷åñêîé ýïîõè. Îíè ñôîðìèðîâàëèñü ñ ó÷åòîì âîçìîæíîñòåé ýêîíîìèêè, óðîâíÿ ìåäèöèíñêîé íàóêè è ïîòðåáíîñòè íàñåëåíèÿ. Îäíèì èç îñíîâíûõ çâåíüåâ ñèñòåìû
çäðàâîîõðàíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñòàöèîíàðû, ïðèìåíÿþùèå ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè è óêîìïëåêòîâàííûå êâàëèôèöèðîâàííûìè ñïåöèàëèñòàìè.
Ñòàöèîíàðû âåñüìà óñòîé÷èâû ê ïåðåìåíàì.
Îäíàêî â ïîñëåäíåå âðåìÿ èçìåíÿþòñÿ ýêîíîìè÷åñêèé óêëàä îáùåñòâà, âîçìîæíîñòè ìåäèöèíñêîé íàóêè, âîçðàñòíàÿ è ñîöèàëüíàÿ ñòðóêòóðà îáùåñòâà. Ïî ìåðå òîãî êàê îáùåñòâî ìîäåðíèçèðóåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ áîëåå áîãàòûì è
èíôîðìèðîâàííûì, ìåíÿþòñÿ è ïðåäñòàâëåíèÿ
íàñåëåíèÿ î äîñòîéíûõ óñëîâèÿõ ñóùåñòâîâàíèÿ. Ëþäè ïðåäúÿâëÿþò âñå áîëüøèå òðåáîâàíèÿ ê ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ìåíÿþòñÿ öåí-
íîñòè è êðèòåðèè êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè [6]. «Íà÷èíàÿ ñ 2000 ã., ïðîöåññû ðåôîðìèðîâàíèÿ áåëîðóññêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðèîáðåëè ñèñòåìíûé õàðàêòåð, âêëþ÷àÿ ñèñòåìó ôèíàíñèðîâàíèÿ, óïðàâëåíèÿ, ýêîíîìèþ è ïåðåðàñïðåäåëåíèå ðåñóðñîâ, âíåäðåíèå ïåðåäîâûõ
ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé» [15].
Ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðèõîäèòñÿ ïðèñïîñàáëèâàòüñÿ ê èçìåíåíèÿì ñîñòàâà íàñåëåíèÿ, êàðòèíû çàáîëåâàåìîñòè, à òàêæå ê òåõíè÷åñêîìó ïðîãðåññó è íîâûì îáùåñòâåííûì îæèäàíèÿì. Äàííàÿ ïðîáëåìà ñ îñîáîé îñòðîòîé
âñòàëà ïåðåä îòå÷åñòâåííûì çäðàâîîõðàíåíèåì, ïîñêîëüêó îíî â ïîñëåäíåå âðåìÿ ôóíêöèîíèðóåò â óñëîâèÿõ ïîñòîÿííûõ ôèíàíñîâûõ
îãðàíè÷åíèé. Íà êîëëåãèÿõ Ìèíèñòåðñòâà ôèíàíñîâ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ïðè îïèñàíèè ïåðñïåêòèâû áþäæåòíîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ îòðàñëè áûëî îòìå÷åíî: «Çäðàâîîõðàíåíèå —
áåçóñëîâíûé ïðèîðèòåò áþäæåòíîé ïîëèòèêè.
Îäíàêî âîçìîæíîñòè íàðàùèâàíèÿ åå áþäæåòíîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ çàìåòíî ñóæàþòñÿ. Äëÿ
îòðàñëè õàðàêòåðíî óõóäøåíèå ñòðóêòóðû ðàñõîäî⠗ ñíèæåíèå äîëè êàïèòàëîâëîæåíèé â
ïîëüçó òåêóùåãî ôèíàíñèðîâàíèÿ äåÿòåëüíîñòè. Ðîñò çàðàáîòíîé ïëàòû â ýêîíîìèêå âëå÷åò çà ñîáîé íåîáõîäèìîñòü ïîâûøåíèÿ îïëàòû òðóäà â áþäæåòíîì ñåêòîðå.  ðåçóëüòàòå
ìåíÿåòñÿ ñòðóêòóðà ðàñõîäîâ îòðàñëè — ñíèæàþòñÿ ðàñõîäû êàïèòàëüíîãî õàðàêòåðà, âîçðàñòàþò òåêóùèå» [14, 21]. Ïðîáëåìà çàêëþ÷àåòñÿ â ïñèõîëîãè÷åñêîé ãîòîâíîñòè ìåäèêîâ è
ïàöèåíòîâ ê ôóíäàìåíòàëüíûì ïåðåìåíàì. Íàñ
æäåò ïåðåõîä îò îáùåñòâà ãàðàíòèé è ãîñóäàðñòâåííîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ê îáùåñòâó èíèöèàòèâû è êîíêóðåíöèè. Âåðîÿòíî, çäðàâîîõðàíåíèå â áëèæàéøåå âðåìÿ ïåðåñòàíåò áûòü äîòèðóåìîé ñôåðîé íàðîäíîãî õîçÿéñòâà, à ñòàíåò
ñàìîñòîÿòåëüíîé ýêîíîìè÷åñêîé îòðàñëüþ ñîöèàëüíîé ñôåðû [20].
Îñíîâíûå ïðèîðèòåòû îòå÷åñòâåííîé ìåäèöèíû îïðåäåëåíû ñòðàòåãèåé ðàçâèòèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü íà ïåðèîä äî
2015 ã. [17]. Ñðåäè ìåð ïî ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà
è äîñòóïíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âàæíîå ìåñòî çàíèìàåò âíåäðåíèå ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèõ òåõíîëîãèé. Îñîáåííî ýòî àêòóàëüíî â õèðóðãèè êàê íàèáîëåå çàòðàòíîé îòðàñëè ìåäèöèíû. Ðàçâèòèå äàííûõ òåõíîëîãèé ïîçâîëèò
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ëåêöèè è îáçîðû
ñîêðàòèòü êîëè÷åñòâî íåîáîñíîâàííûõ ãîñïèòàëèçàöèé è óëó÷øèòü êà÷åñòâî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. «Íà ïîâåñòêå äíÿ — âîïðîñ
ðàöèîíàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âñåõ èìåþùèõñÿ ðåñóðñîâ, … ïåðåðàñïðåäåëåíèå íà äåëå
ïîòîêîâ ïàöèåíòîâ ìåæäó àìáóëàòîðíûìè
è ñòàöèîíàðíûìè îðãàíèçàöèÿìè çäðàâîîõðàíåíèÿ. Òðåáóþò ðåøåíèÿ è çàäà÷è ïî îáåñïå÷åíèþ âûñîêîãî êà÷åñòâà è äîñòóïíîñòè ïðåäîñòàâëÿåìûõ óñëóㅻ [15].
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàöèîíàðîçàìåùàþùóþ
òåõíîëîãèþ â õèðóðãèè ñëåäóåò ïðåäñòàâëÿòü íå
òîëüêî êàê ñôåðó äåÿòåëüíîñòè ñïåöèàëèñòîâõèðóðãîâ, à êàê îñîáóþ èäåîëîãèþ ëå÷åáíîãî
ïðîöåññà, òðåáóþùóþ íîâîãî ñèñòåìàòèçèðîâàííîãî ïîäõîäà ê ïðèíöèïàì îðãàíèçàöèè õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè â öåëîì [2, 4].  îòå÷åñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå äîñòàòî÷íî
ìíîãî âíèìàíèÿ óäåëÿþò ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèì òåõíîëîãèÿì ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ èíòåðåñíûì ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ðàçäåëà õèðóðãèè â äåòñêîì âîçðàñòå [12, 13].
Ãîñïèòàëèçàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ
ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé äëÿ äåòåé, îñîáåííî
ìëàäøåãî âîçðàñòà. Ñòðàõ ðàçëóêè ñ ðîäèòåëÿìè, îòñóòñòâèå æèçíåííîãî îïûòà, ïîòåðÿ êîíòðîëÿ íàä ñèòóàöèåé, íåèçâåñòíûå ìàíèïóëÿöèè
è ïðîöåäóðû, îæèäàíèå ÷åãî-òî íåïîíÿòíîãî,
ïîñëåîïåðàöèîííàÿ áîëü, ââåäåíèå îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ è äàæå âèä èãëû — ÿâëÿþòñÿ èñòî÷íèêàìè îòðèöàòåëüíûõ ðåàêöèé ó
äåòåé. Ýìîöèîíàëüíûìè îòâåòàìè íà ãîñïèòàëèçàöèþ ÿâëÿþòñÿ áåñïîêîéñòâî, ïå÷àëü,
ñòðàõ, îäèíî÷åñòâî, ãíåâ, èñêàæåíèå îáðàçà
òåëà. Äåòè èñïûòûâàþò ñòðàõ ïîòåðè êîíòðîëÿ
íàä ôóíêöèÿìè ñîáñòâåííîãî îðãàíèçìà. Òðóäíî ïðåäñòàâèòü è îïðåäåëèòü ñòåïåíü áåñïîêîéñòâà ðåáåíêà, ÷òî â äàëüíåéøåì íåñîìíåííî ñêàæåòñÿ íà åãî ïñèõîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå.
Ïîýòîìó àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ ïðåñëåäóåò
öåëü óìåíüøåíèÿ âîçäåéñòâèÿ íåãàòèâíûõ ôàêòîðîâ áîëüíè÷íîãî îêðóæåíèÿ íà ðåáåíêà, ñîõðàíåíèÿ ïðèâû÷íîãî óêëàäà æèçíè, ïñèõîëîãè÷åñêîé äåïðèâàöèè, ðèñêà íîçîêîìèàëüíîé èíôåêöèè [4].
 íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè òàêèå ïîíÿòèÿ, êàê «õèðóðãèÿ îäíîãî äíÿ», «áîëüøàÿ àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ»,
«õèðóðãèÿ êðàòêîâðåìåííîãî ïðåáûâàíèÿ». Äëÿ
óòî÷íåíèÿ òåðìèíîëîãèè, ïðèìåíÿåìîé â äàííîì ðàçäåëå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ñóùåñòâó-
15
þò ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè Ìåæäóíàðîäíîé àññîöèàöèè àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè, â êîòîðûõ äàíû ñëåäóþùèå îïðåäåëåíèÿ:
«Äíåâíàÿ õèðóðãèÿ», èëè «àìáóëàòîðíàÿ
õèðóðãèÿ»,— îïåðàöèÿ èëè ïðîöåäóðà, ïðè êîòîðîé ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ èç ñòàöèîíàðà
â òîò æå ðàáî÷èé äåíü, êîãäà âûïîëíåíà õèðóðãè÷åñêàÿ (äèàãíîñòè÷åñêàÿ) ïðîöåäóðà.
«Êðàòêîñðî÷íîå ïðåáûâàíèå» («Short
stay») — îïåðàöèÿ èëè ïðîöåäóðà, ïðè êîòîðîé ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå íå ìåíåå 23 ÷, íî íå áîëåå 72 ÷ [2].
Âïåðâûå âîïðîñ îá àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè
âñòàë â ñåðåäèíå 50-õ ãîäîâ â ñâÿçè ñî çíà÷èòåëüíûì óñîâåðøåíñòâîâàíèåì àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ. Îñíîâíàÿ èäåÿ — ñîêðàùåíèå ñðîêà ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàðå áåç óõóäøåíèÿ ïðè ýòîì ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàíîâëåíèå õèðóðãèè
îäíîãî äíÿ âî âñåì ìèðå ïðàêòè÷åñêè çàâåðøèëîñü. Íà îñíîâàíèè 40-ëåòíåãî îïûòà àìáóëàòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðîâ àìåðèêàíñêèå õèðóðãè óòâåðæäàþò, ÷òî ïðèìåðíî 50—60% îò âñåõ
õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ìîãóò áûòü âûïîëíåíû â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ [2, 4].  òî æå
âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ áîëüøàÿ ðàçíèöà ìåæäó ñòðàíàìè èç-çà ðàçëè÷èé â ñèñòåìàõ çäðàâîîõðàíåíèÿ.  îäíèõ ñòðàíàõ îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà âûïîëíÿþòñÿ â áîëüíèöàõ, â äðóãèõ — äàâíî îñóùåñòâëÿþòñÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ,
÷òî ÷àñòî îòðàæàåò ðàçíûå ñõåìû ôèíàíñîâîãî
ñòèìóëèðîâàíèÿ [1, 8].
Îñíîâíóþ ðîëü â ðàñïðîñòðàíåíèè ìåòîäà
«îäíîäíåâíîé õèðóðãèè» âî âñåõ ñòðàíàõ ñûãðàëî ðàçâèòèå çàêîíîäàòåëüíîé áàçû: â 1980 ã.
â ÑØÀ ïåðå÷åíü õèðóðãè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé,
ïðîâîäèìûõ â öåíòðàõ àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè,
áûë óòâåðæäåí íà ôåäåðàëüíîì óðîâíå. Ýòîò
ôàêò ïîñëóæèë íà÷àëîì îôèöèàëüíîãî ïðèçíàíèÿ ìåòîäà «îäíîäíåâíîé õèðóðãèè».  1986 ã.
Êîíãðåññ ÑØÀ ïðèíÿë çàêîí î êà÷åñòâå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè. Ñïåöèàëüíûé ðàçäåë â
ýòîì çàêîíå áûë ïîñâÿùåí ìîäåðíèçàöèè ôèíàíñèðîâàíèÿ è ñîäåðæàë ñïèñîê îïåðàöèé
(100 íàèìåíîâàíèé), ðàçðåøåííûõ ê ïðîâåäåíèþ â àìáóëàòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðàõ.
 Âåëèêîáðèòàíèè â 1984 ã. Êîðîëåâñêèé êîëëåäæ îïóáëèêîâàë îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ðàçâèòèÿ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà è óæå ê 2001 ã.
â Àíãëèè äî 60% îïåðàöèé ïðè ãðûæàõ áðþøíîé ñòåíêè áûëî âûïîëíåíî â öåíòðàõ àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè [5].
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
16
Ëåêöèè è îáçîðû
 Ãåðìàíèè îòíîøåíèÿ ìåæäó âðà÷àìè, àññîöèàöèÿìè ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, ïðîôñîþçàìè áîëüíè÷íûõ ó÷ðåæäåíèé è êîìïàíèÿìè ðåãóëèðóåò Ñîöèàëüíûé êîäåêñ [10]. Çàêîí
î âíåäðåíèè â ïðàêòèêó çäðàâîîõðàíåíèÿ àìáóëàòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðîâ áûë óòâåðæäåí â 90-å ãîäû.  2005 ã. îïðåäåëåíû íîâûå
ñòàíäàðòû êà÷åñòâà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè.
 äîêóìåíòå ñòðîãî ðåãëàìåíòèðóåòñÿ ïðèìåíåíèå äàííîé òåõíîëîãèè. Äëÿ 150 çàáîëåâàíèé
àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ ñòàëà îáÿçàòåëüíîé,
åñëè âðà÷ íå íàñòàèâàåò íà ïîìåùåíèè â ñòàöèîíàð. Ñ 2006 ã. âñòóïèë â ñèëó ñòàíäàðòíûé
ïîðÿäîê îöåíêè Ôåäåðàëüíûì áþðî êà÷åñòâà
àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè. Îíà ïðîâîäèòñÿ ïóòåì
àíîíèìíîãî àíàëèçà ïîêàçàòåëåé ðàáîòû êëèíèêè ñ ïåðåñûëêîé èíôîðìàöèè îáðàòíî ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèÿì.
Îïûò îðãàíèçàöèè àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè
äëÿ äåòåé íà òåððèòîðèè ÑÍÃ èìåþò ðîññèéñêèå äåòñêèå õèðóðãè. Â 1985 ã. â Ìîñêâå íà áàçå
äåòñêîé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 13
èì. Í. Ô. Ôèëàòîâà áûë îðãàíèçîâàí õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð îäíîãî äíÿ äëÿ ïàöèåíòîâ ñ
íåêîòîðûìè õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè,
îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êîòîðûõ ïðîâîäèëîñü â
áîëüíè÷íûõ óñëîâèÿõ. Õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð îäíîãî äíÿ â 1992 ã. âêëþ÷åí â ñîñòàâ öåíòðà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè, â êîòîðûé âõîäÿò
òàêæå îòäåëåíèå ëå÷åíèÿ ñîñóäèñòûõ îïóõîëåé
ñ êðèîõèðóðãèåé, àìáóëàòîðíàÿ îðòîïåäè÷åñêàÿ
ñëóæáà è òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò.
Ðåãëàìåíòèðóþùèì äîêóìåíòîì, îïðåäåëÿþùèì ïðèíöèïû ðàáîòû «õèðóðãèè îäíîãî äíÿ»
â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü, ÿâëÿåòñÿ Ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 166 îò 18.02.2010 «Îá îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè â àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèõ îðãàíèçàöèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ è õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ áîëüíè÷íûõ îðãàíèçàöèé
çäðàâîîõðàíåíèÿ (ñ êðàòêîñðî÷íûì ïðåáûâàíèåì ïàöèåíòîâ)» [16].
 ñîîòâåòñòâèè ñ èíñòðóêöèåé ê ïðèêàçó ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü áîëüíûì ñ õèðóðãè÷åñêèìè
çàáîëåâàíèÿìè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ îêàçûâàþò ïðè óñëîâèè, ÷òî òðàâìàòè÷íîñòü õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íå òðåáóåò êðóãëîñóòî÷íîãî íàáëþäåíèÿ ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè
â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä è ïàöèåíò íå íóæäàåòñÿ â ñïåöèàëüíîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêå â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ñ êðóãëîñóòî÷-
íûì íàáëþäåíèåì. Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ
íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå, ëå÷åíèå è íàáëþäåíèå â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä îñóùåñòâëÿþòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîòîêîëàìè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, óòâåðæäåííûìè
Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè
Áåëàðóñü.
Âðà÷-õèðóðã àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé
îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ îïðåäåëÿåò ïîêàçàíèÿ ê âûïîëíåíèþ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, îñóùåñòâëÿåò îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà, ñîãëàñîâûâàåò äàòó ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè
è íàïðàâëÿåò íà ëå÷åíèå â ñîîòâåòñòâóþùóþ
îðãàíèçàöèþ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ðåøàåò âîïðîñû ýêñïåðòèçû âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè
â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä.
Ëå÷àùèé âðà÷ îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, â êîòîðîé âûïîëíÿåòñÿ îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, ñîâìåñòíî ñ âðà÷îì-àíåñòåçèîëîãîì îïðåäåëÿåò õàðàêòåð ïðåäîïåðàöèîííîé
ïîäãîòîâêè è íåïîñðåäñòâåííî âûïîëíÿåò îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Ïàöèåíòîâ âûïèñûâàþò íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà (ïðåáûâàíèÿ) ëå÷àùèì âðà÷îì ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ çàâåäóþùèì îòäåëåíèåì. Äîñòàâêà ïàöèåíòîâ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà (ïðåáûâàíèÿ) îñóùåñòâëÿåòñÿ òðàíñïîðòîì ïàöèåíòà
èëè òðàíñïîðòîì îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ïîñëå âûïèñêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà (ïðåáûâàíèÿ) ïàöèåíòà ìîæåò íàáëþäàòü âðà÷
àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé îðãàíèçàöèè
çäðàâîîõðàíåíèÿ èëè âðà÷-õèðóðã áîëüíè÷íîé
îðãàíèçàöèè, âûïîëíÿâøèé îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî.
Ïðè ðàçâèòèè íà äîìó â ïîñëåîïåðàöèîííûé
ïåðèîä îñëîæíåíèé, òðåáóþùèõ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, ïàöèåíòû íåçàìåäëèòåëüíî íàïðàâëÿþòñÿ ëå÷àùèì âðà÷îì, ó÷àñòêîâûì âðà÷îì,
áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èëè
îáðàùàþòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî â ïðîôèëüíîå îòäåëåíèå îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ïðè
âûïèñêå áîëüíîìó âûäàåòñÿ ýïèêðèç ñ óêàçàíèåì òåëåôîíîâ îðãàíèçàöèé çäðàâîîõðàíåíèÿ,
â êîòîðûå îí ìîæåò îáðàòèòüñÿ â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.
 4-é ãëàâå èíñòðóêöèè ê ïðèêàçó ïðèâåäåí
ïåðå÷åíü îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ ïî äàííîé
òåõíîëîãèè. Äëÿ äåòåé îòìå÷åíà âîçìîæíîñòü
ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè ïî ëèêâèäàöèè óêîðî÷åíèÿ óçäå÷êè ÿçûêà, âåðõíåé ãóáû, ÷òî îòíîñèòñÿ ê ìàíèïóëÿöèÿì, âûïîëíÿåìûì îòîëàðèíãîëîãîì.  òî æå âðåìÿ â ïðèêàçå íå ãîâîðèòñÿ î
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ëåêöèè è îáçîðû
âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà â äåòñêîé
õèðóðãèè. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ äàííîé ñòàòüè,
äëÿ äåòåé âîçìîæíûì ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå
ñëåäóþùèõ îïåðàöèé: óäàëåíèå äîáðîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíèé êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè (ãåìàíãèîìà è äð.); ñêëåðîòåðàïèÿ; ãðûæåñå÷åíèå ïðè íåîñëîæíåííûõ ïàõîâûõ, ïóïî÷íûõ
è äðóãèõ ãðûæàõ; âûïîëíåíèå áèîïñèé ïðè
ëèìôàäåíîïàòèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôîóçëîâ
è çàáîëåâàíèÿõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ñ ïîðàæåíèåì êîæè; óäàëåíèå àíàëüíûõ ïàïèëëîì;
óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðóáöîâ òåëà; îïåðàöèè ïðè âîäÿíêå îáîëî÷åê ÿè÷êà; öèðêóìöèçèî;
èññå÷åíèå êèñòû ïðèäàòêà, óðîëîãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà (ôèìîç, êîðîòêàÿ óçäå÷êà êðàéíåé
ïëîòè, äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè íàðóæíûõ
ïîëîâûõ îðãàíîâ, óäàëåíèå êîíäèëîì), õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïðè ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ êîæè è ìÿãêèõ òêàíåé.
Îïûò äðóãèõ ñòðàí. Ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûé èíòåðåñ îðãàíèçàöèÿ è ôóíêöèîíèðîâàíèå ýòîé îáëàñòè ìåäèöèíû â ñòðàíàõ ñî ñòðàõîâîé ìåäèöèíîé. Çàêîíîäàòåëüíàÿ áàçà äàííîé
òåõíîëîãèè ÷åòêî ðàçðàáîòàíà â Ãåðìàíèè. Ìåäèöèíà â Ãåðìàíèè — ýòî, ïðåæäå âñåãî, âûñîêîå êà÷åñòâî îêàçûâàåìûõ óñëóã. Íà ïåðâîì ìåñòå â ðàçäåëå «êà÷åñòâî» â Ãåðìàíèè ñòîèò áåçîïàñíîñòü (êàê äëÿ ïàöèåíòà, òàê è äëÿ âðà÷à).
Âòîðûì ïî çíà÷èìîñòè àñïåêòîì ÿâëÿåòñÿ ïåðñîíàëèçàöèÿ, òî åñòü ìàêñèìàëüíîå âíèìàíèå ê
êàæäîìó ïàöèåíòó, î÷åíü âàæíà ñâîåâðåìåííîñòü îêàçûâàåìûõ óñëóã, ýôôåêòèâíîñòü â èñïîëüçîâàíèè ðåñóðñîâ è áåñïðèñòðàñòíîñòü.
Ïðèìåíåíèå òåõíîëîãèè «õèðóðãèè îäíîãî
äíÿ» ñòðîãî ðåãëàìåíòèðîâàíî íåìåöêèì
çàêîíîäàòåëüñòâîì.  2006 ã. îïðåäåëåíû ñòàíäàðòû êà÷åñòâà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè [10].
 çàêîíå ïðåäóñìîòðåíû òåõíè÷åñêèå è ïðàâîâûå íîðìû ñî ñòîðîíû êëèíèêè è ñïåöèàëèñòîâõèðóðãîâ, ñòðóêòóðíàÿ è òåõíè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ïðîöåññà, òðåáîâàíèÿ ê ãèãèåíå, øòàòíîå
ðàñïèñàíèå è ïîòðåáíîñòü â îáåçáîëèâàíèè.
Îïòèìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ íàëè÷èå îòäåëüíîé
îïåðàöèîííîé ñ ðàñïîëîæåííûìè ðÿäîì ïðåäîïåðàöèîííûìè è ïîñëåîïåðàöèîííûìè ïàëàòàìè. Õîòÿ äîïóñòèìî è ñîâìåùåíèå ïàëàò.
Ïðåäóñìîòðåíû ñëåäóþùèå òðåáîâàíèÿ ê ïàöèåíòàì è ìåäèöèíñêèì îðãàíèçàöèÿì:
— îòáîð ïàöèåíòîâ ïðîâîäèòñÿ ïî âîçðàñòó
è ôèçèîëîãè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ: îáùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ïî îöåíêå Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà àíåñòåçèîëîãîâ äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü
17
îïðåäåëåííîìó êëàññó: ASA I — íîðìàëüíûå,
çäîðîâûå ïàöèåíòû; ASA II — ïàöèåíòû ñ ëåãêèì ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì; ASA III — ïàöèåíòû ñ òÿæåëûìè îáùèìè çàáîëåâàíèÿìè è èíâàëèäíîñòüþ; ASA IV — ïàöèåíòû ñ íåàêòèâíûì
ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, ïîñòîÿííîé óãðîçîé
ñìåðòè; ASA V — óìèðàþùèé ïàöèåíò; íå îæèäàåòñÿ, ÷òî îí âûæèâåò â òå÷åíèå 24 ÷ (ñ õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì èëè áåç íåãî);
— íåìåöêîå îáùåñòâî äåòñêîé õèðóðãèè íå
ðåêîìåíäóåò ïðîâîäèòü àìáóëàòîðíûå îïåðàöèè ó íåäîíîøåííûõ äåòåé íà 6—12-ì ìåñÿöå
æèçíè èç-çà âîçìîæíîñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî
àïíîý;
— ãîòîâíîñòü è ñîãëàñèå ðîäèòåëåé ïàöèåíòîâ íà îïåðàöèþ â óñëîâèÿõ îäíîäíåâíîãî ñòàöèîíàðà;
— îáÿçàòåëüíî èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå
ðîäèòåëåé è ðàçúÿñíåíèå èì öåëè, ñïîñîáà è
ìåòîäà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Íàïðèìåð, ïðè ëå÷åíèè ïî ïîâîäó ôèìîçà (öèðêóìöèçèî) óêàçûâàþò íà ðàçëè÷íûå âàðèàíòû îïåðàöèé, ó÷èòûâàÿ ðàçëè÷íûå ðåëèãèîçíûå êîíôåññèè, æåëàíèå ðîäèòåëåé;
— ïðè ëè÷íîé áåñåäå ñ ïàöèåíòàìè (ðîäèòåëÿìè) ó íèõ äîëæíî áûòü äîñòàòî÷íî âðåìåíè äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î ïëàíîâîé îïåðàöèè
ìèíèìóì çà 24 ÷ äî ëå÷åíèÿ. Ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî îñìîòðà ðîäèòåëÿì îáúÿñíÿþò öåëü
è ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè, äàþò äîêóìåíò äëÿ ïîäïèñè îá èíôîðìèðîâàííîì ñîãëàñèè è âðåìÿ äëÿ åãî èçó÷åíèÿ.  ñëó÷àå åñëè
âîçíèêíóò âîïðîñû, ðîäèòåëè ìîãóò èõ çàäàòü
õèðóðãó èëè àíåñòåçèîëîãó;
— àäåêâàòíûå äîìàøíèå óñëîâèÿ äëÿ óõîäà çà ïàöèåíòîì â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, îáåñïå÷èâàþùèå íàäëåæàùèé íàäçîð ðîäèòåëåé. Ïàöèåíòó (ðîäèòåëÿì) â òå÷åíèå ïåðâûõ
24 ÷ ïîñëå îïåðàöèè äîëæíû áûòü äîñòóïíû
ñðåäñòâà ñâÿçè ìåæäó äîìîì è ñòàöèîíàðîì
(ñîòîâûé èëè ãîðîäñêîé òåëåôîí). Ñîâðåìåííûå ñðåäñòâà êîììóíèêàöèé (ìîáèëüíàÿ ñâÿçü)
ïîçâîëÿþò îêàçûâàòü ìåäèöèíñêèå êîíñóëüòàöèè íå òîëüêî â áîëüíèöå, íî è äèñòàíöèîííî.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ âîçìîæíî îáùåíèå è â ðåæèìå âèäåîñâÿçè (MMS);
— íàëè÷èå ñîáñòâåííîãî òðàíñïîðòíîãî
ñðåäñòâà äëÿ ïåðåâîçêè ïàöèåíòà. Âîçìîæíîñòü áûñòðîé ïåðåâîçêè â àâòîìîáèëå. Êðèòåðèè äëÿ Ãåðìàíèè — ýòî óäàëåííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ïàöèåíòîâ (50 êì) èëè âðåìÿ â ïóòè,
íå ïðåâûøàþùåå 1 ÷;
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
18
Ëåêöèè è îáçîðû
— îòñóòñòâèå âàêöèíàöèè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 4 íåä ïåðåä îïåðàöèåé;
— õàðàêòåð îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ èëè õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè: âûïîëíÿþòñÿ òîëüêî
ïëàíîâûå îïåðàöèè;
— âîçìîæíûå è äîïóñòèìûå îñëîæíåíèÿ, èç
êîòîðûõ âûäåëÿþò íåçíà÷èòåëüíóþ è ïðåäñêàçóåìóþ ïîòåðþ êðîâè;
— ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè äîëæíà
áûòü ìåíåå 60 ìèí.
 çàêîíå îïðåäåëåíû êðèòåðèè âûïèñêè àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ èç ñòàöèîíàðà, êîòîðûå
îöåíèâàåò àíåñòåçèîëîã ñîâìåñòíî ñ õèðóðãîì:
— îòñóòñòâèå èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé;
— ñòàáèëüíîñòü æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé
ìèíèìóì 1 ÷;
— ïîñëåîïåðàöèîííûé ìîíèòîðèíã îêîëî
3—4 ÷;
— ïîñòóðàëüíàÿ ñòàáèëüíîñòü (ñàìîñòîÿòåëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå). Îñîáåííî àêòóàëüíà ïîñëå ïîñòàíîâêè óðåòðàëüíîãî êàòåòåðà;
— ñòàáèëüíîå ýíòåðàëüíîå ïîòðåáëåíèå
æèäêîñòè áåç ðâîòû;
— ïåðåâÿçêà (íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â îòñóòñòâèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî êðîâîòå÷åíèÿ);
— îòñóòñòâèå áîëè, âîçìîæíîñòü îáåñïå÷åíèÿ
ñîîòâåòñòâóþùåé îáåçáîëèâàþùåé òåðàïèè â
äîìàøíèõ óñëîâèÿõ â 1-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûìè ñòàíäàðòàìè
ïðàâèëüíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè, ñîçäàâàåìûå íàöèîíàëüíûìè ïðîôåññèîíàëüíûìè àññîöèàöèÿìè
íà îñíîâå äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. Ñ ó÷åòîì
êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ðàçëè÷íîãî óðîâíÿ ìîãóò ñîçäàâàòü àäåêâàòíûå ñâîèì êàäðîâûì è ìàòåðèàëüíûì âîçìîæíîñòÿì ïëàíû âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì. Ýòî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü
çàòðàòû íà ëå÷åíèå âñëåäñòâèå îïòèìèçàöèè
ðàñõîäîâ, ïîâûñèòü áåçîïàñíîñòü ïàöèåíòîâ,
óìåíüøèòü ÷àñòîòó îñëîæíåíèé è ñîêðàòèòü
ñðîêè ëå÷åíèÿ.
Îñîáåííî ýòî àêòóàëüíî â ñòðàíàõ ñî ñòðàõîâîé ìåäèöèíîé. Äîñòèãàåìàÿ ïðè ýòîì
öåëü — âûäåëåíèå ïðè êîíêðåòíîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå íàáîðà ìèíèìàëüíûõ óñëóã,
îïëà÷èâàåìûõ ãîñóäàðñòâîì. Åñëè ïðè ðàçðàáîòêå êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ åñòü âîçìîæíîñòü ñýêîíîìèòü íåîáõîäèìûå ðåñóðñû çà
ñ÷åò ïðåèìóùåñòâåííî àìáóëàòîðíîãî îêàçàíèÿ
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, òî îíà è ïðèíèìàåòñÿ çà
ñòàíäàðò. Ïîýòîìó â ñòðàíàõ ñî ñòðàõîâîé ìåäèöèíîé ñòàíîâëåíèå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè
çàâåðøèëîñü 10 ëåò íàçàä.
 Áåëàðóñè «Êëèíè÷åñêèå ïðîòîêîëû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äåòåé îáùåõèðóðãè÷åñêîãî
ïðîôèëÿ» îïðåäåëåíû â Ïðèëîæåíèè 5 ê Ïðèêàçó Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 549 îò 27.09.2005 [18].
Áûë ïðîâåäåí àíàëèç êîëè÷åñòâà êîéêî-äíåé
ïðè íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ïàòîëîãèè —
ïàõîâîé ãðûæå (Ê40 ïî ÌÊÁ).  òå÷åíèå ãîäà â
Äåòñêîì õèðóðãè÷åñêîì öåíòðå 1-é ãîðîäñêîé
êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû Ìèíñêà îïåðèðóþò îêîëî 500 äåòåé ñ äàííîé ïàòîëîãèåé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü åå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïî íàöèîíàëüíîìó ïðîòîêîëó ñîñòàâëÿåò 5 ñóò.
Îòäåëåíèå ïëàíîâîé õèðóðãèè (õèðóðãè÷åñêîå ¹ 2) ðàññ÷èòàíî íà 40 êîåê.  2012 ã. â îòäåëåíèè ïðîëå÷åíî 2024 ïàöèåíòà. Ïðîîïåðèðîâàí 1431 ðåáåíîê, âûïîëíåíî 1579 õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ñðåäè êîòîðûõ 91 — ïîëîñòíàÿ. Õèðóðãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ñîñòàâèëà
70,79%.
Ïðè ëå÷åíèè ïàõîâîé ãðûæè ñðåäíèé êîéêîäåíü â 2009 ã. ñîñòàâèë 5,98, â 2010 ã.— 4,78, â
2011 ã. — 4,22, â 2012 ã.— 3,9.
Ñðåäè ïðîîïåðèðîâàííûõ äåòåé â 2012 ã.
ìîæíî âûäåëèòü 2 ãðóïïû: ïàöèåíòû 1-é (15%)
íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè 1—2 ñóò, 2-é — 5—7 ñóò.
Îñëîæíåíèé ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ îáåèõ
ãðóïï íå îòìå÷åíî.
Ïî îòäåëåíèÿì äåòñêîé õèðóðãèè â ðàéîííûõ
è îáëàñòíûõ öåíòðàõ ñðåäíèé êîéêî-äåíü ïðè
ïàõîâûõ ãðûæàõ ñîñòàâèë â 2012 ã. â Áîáðóéñêå — 7,8, Âèòåáñêå — 7,0. Âåðîÿòíî, òàêîé
ñðîê ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì âñëåäñòâèå îòäàëåííîñòè îòäåëåíèÿ îò ìåñòà æèòåëüñòâà ïàöèåíòà è íåâîçìîæíîñòè íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòà â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ.
 2009 ã. â Äåòñêîì õèðóðãè÷åñêîì öåíòðå
1-é ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû Ìèíñêà
ïðè ñðåäíåì êîéêî-äíå 5,98 î÷åðåäü íà ïëàíîâûå îïåðàöèè ñîñòàâëÿëà 5—6 ìåñ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè êîéêî-äíå 3,8 — ìåíåå 1 ìåñ.
Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ äàííîé ñòàòüè, êëèíè÷åñêèå
ïðîòîêîëû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äåòåé îáùåõèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ íóæäàþòñÿ â äîðàáîòêå. Ñëåäóåò ââåñòè è ñîáëþäàòü åäèíûå ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
 êðóïíûõ ãîðîäàõ ïðèíöèïèàëåí âîïðîñ: ãäå
âûïîëíÿòü îïåðàöèè — â ñòàöèîíàðå èëè â ïî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ëåêöèè è îáçîðû
ëèêëèíèêå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ? Ñóùåñòâóþò 4 îñíîâíûå îðãàíèçàöèîííûå ôîðìû
àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè: èíòåãðèðîâàííàÿ
(â ñîñòàâå îòäåëåíèÿ), îáîñîáëåííàÿ (îòäåëåíèå â ñòðóêòóðå ñòàöèîíàðà), ñàòåëëèòíàÿ
(îòäåëüíîå çäàíèå â îáùåé ñòðóêòóðå ãîñïèòàëÿ) è èçîëèðîâàííàÿ (ñàìîñòîÿòåëüíûé öåíòð
àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè) [9]. Îñíîâíûì çâåíîì
ñèñòåì çäðàâîîõðàíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ áîëüíèöû,
ïðèìåíÿþùèå ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè, îñíàùåííûå ñîâåðøåííûì îáîðóäîâàíèåì è óêîìïëåêòîâàííûå óçêèìè êâàëèôèöèðîâàííûìè ñïåöèàëèñòàìè. Ñ÷èòàåì, ÷òî ïðîâåäåíèå îïåðàöèé ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì ó äåòåé âîçìîæíî ëèøü â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî
öåíòðà ïðè íàëè÷èè âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûõ
äåòñêèõ õèðóðãîâ è àíåñòåçèîëîãîâ-ðåàíèìàòîëîãîâ. Ðèñêè îò àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà â àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè íà ïîðÿäîê
ïðåâûøàþò ðèñêè îò îïåðàöèè. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ íàñòîÿùåé ñòàòüè, ó äåòåé íè â êîåì ñëó÷àå íåëüçÿ âûïîëíÿòü îïåðàöèè â ïîëèêëèíèêå. Èäåàëüíûì ÿâëÿåòñÿ èçîëèðîâàííîå îòäåëåíèå, íî äîïóñòèìà è èíòåãðèðîâàííàÿ ôîðìà
(â ñîñòàâå îòäåëåíèÿ). Âàæíî, ÷òî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ è ïîääåðæàíèÿ âûñîêîé êâàëèôèêàöèè
ïåðñîíàëà, áîëüíèöû íóæäàþòñÿ â áîëüøîì ïîòîêå ïàöèåíòîâ.  ñâîþ î÷åðåäü, ÷òîáû îáåñïå÷èòü ýòîò ïîòîê ïàöèåíòîâ, áîëüíèöû äîëæíû îáñëóæèâàòü ãîðàçäî áîëüøèå ãðóïïû íàñåëåíèÿ, ÷åì ðàíüøå. Ñàìîå âàæíîå — ñîõðàíèòü
êàäðîâûé ïîòåíöèàë ñòàöèîíàðà, îáëàäàþùèé
íåîáõîäèìûì îïûòîì.
Ïðèíöèïèàëüíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ, íå ïîñòðàäàåò ëè êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ ïðè ñîêðàùåíèè
êîéêî-äíÿ?
ÂÎÇ äàåò ñëåäóþùóþ ôîðìóëèðîâêó ïîíÿòèÿ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè: «…êàæäûé
ïàöèåíò äîëæåí ïîëó÷èòü òàêîé êîìïëåêñ äèàãíîñòè÷åñêîé è òåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè, êîòîðûé ïðèâåë áû ê îïòèìàëüíûì äëÿ çäîðîâüÿ
ýòîãî ïàöèåíòà ðåçóëüòàòàì â ñîîòâåòñòâèè ñ
óðîâíåì ìåäèöèíñêîé íàóêè è òàêèìè áèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, êàê åãî âîçðàñò, çàáîëåâàíèå, ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç, ðåàêöèè íà âûáðàííîå ëå÷åíèå è äð. Ïðè ýòîì äëÿ äîñòèæåíèÿ òàêîãî ðåçóëüòàòà äîëæíû áûòü ïðèâëå÷åíû ìèíèìàëüíûå ñðåäñòâà, ðèñê äîëæåí áûòü
ìèíèìàëüíûì, ïàöèåíò äîëæåí ïîëó÷èòü ìàêñèìàëüíîå óäîâëåòâîðåíèå îò ïðîöåññà îêàçûâàåìîé ïîìîùè, ìàêñèìàëüíûìè äîëæíû áûòü
è âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ ñèñòåìîé ìåäè-
19
öèíñêîé ïîìîùè, à òàêæå ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû». Ñîãëàñíî äàííîé ôîðìóëèðîâêå, êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè îïðåäåëÿåòñÿ êàê
îöåíêà ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòè ïî îòíîøåíèþ ê áîëüíîìó ñ ïîçèöèé äîñòóïíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, åå áåçîïàñíîñòè, îïòèìàëüíîñòè, à òàêæå óäîâëåòâîðåííîñòè ïàöèåíòà.
 çàðóáåæíûõ ñòðàíàõ ñî ñòðàõîâîé ìåäèöèíîé
ïðàâèòåëüñòâà, ðàáîòîäàòåëè, îïëà÷èâàþùèå
ìåäèöèíñêîå ñòðàõîâàíèå, è ïîòðåáèòåëè èùóò
ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå ñàìîãî âûñîêîãî
êà÷åñòâà ïî ìèíèìàëüíîé öåíå. Îðãàíèçàöèè,
êîòîðûì óäàåòñÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàòü, ÷òî
èìåííî ýòî îíè è ïðåäëàãàþò, îêàçûâàþòñÿ â
ñàìîì áîëüøîì âûèãðûøå â ìèðå çäðàâîîõðàíåíèÿ, îñíîâàííîì íà êîíêóðåíöèè.
 êà÷åñòâå ðåêîìåíäàöèé äëÿ óëó÷øåíèÿ
ïñèõîëîãè÷åñêîé àäàïòàöèè äåòåé ìåæäóíàðîäíûå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò çíà÷èìîñòü
ïðåäîïåðàöèîííîé ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîäãîòîâêè äåòåé è ïîñëåîïåðàöèîííîãî óõîäà çà ïåðåíåñøèìè îïåðàöèþ â ñòàöèîíàðå îäíîãî äíÿ [5,
11]. Äðóæåñêèé äèàëîã äîêòîðà ñ ðåáåíêîì è åãî
ðîäèòåëÿìè ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíîé ðàáî÷åé ìîäåëüþ, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ïîëåçíà â ïðåä- è
ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Çíà÷åíèå äàííîãî äèàëîãà â òîì, ÷òî ðåáåíîê âîñïðèíèìàåò
ðîäèòåëåé è ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë êàê «ñòàðûõ» çíàêîìûõ, ñ êîòîðûìè îíè âñòðå÷àþòñÿ â
äåíü îïåðàöèè è ïîñëå íåå. Äèàëîã ñ âðà÷îì (à
íå îäíîñòîðîííÿÿ èíôîðìàöèÿ) ìîæåò äàòü
ðåáåíêó âîçìîæíîñòü îáðåñòè ÷óâñòâî óâåðåííîñòè (êîíòðîëü íàä ñèòóàöèåé), íåñìîòðÿ íà
òî, ÷òî îí ïîäâåðãàåòñÿ âîçäåéñòâèþ «íåèçâåñòíûõ» ôàêòîðîâ [9].
Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ êðàòêîñðî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå è äëèòåëüíîãî ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå.
 êà÷åñòâå ïðèìåðà ìîæíî ïðèâåñòè äåÿòåëüíîñòü îòäåëåíèÿ äåòñêîé õèðóðãèè è ïåðåñàäêè îðãàíîâ Ïîëüñêîãî öåíòðà çäîðîâüÿ â
Âàðøàâå. Ïîëüøà ïðîøëà áîëüøîé ïóòü îò ñîöèàëèñòè÷åñêîé ìîäåëè çäðàâîîõðàíåíèÿ ê
áîëåå ýôôåêòèâíîé — ðûíî÷íîé. Ïî ïðèìåðó
Ãåðìàíèè â Ïîëüøå áûë ïðèíÿò çàêîí î âñåîáùåì ìåäèöèíñêîì ñòðàõîâàíèè. Êëþ÷åâàÿ ðîëü
â íåì îòâîäèëàñü äåöåíòðàëèçàöèè ñèñòåìû
çäðàâîîõðàíåíèÿ ïóòåì ñîçäàíèÿ ðåãèîíàëüíûõ
áîëüíè÷íûõ êàññ.  ðåçóëüòàòå ðåôîðì çíà÷èòåëüíî ïîâûñèëîñü êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, à ïîñëå âñòóïëåíèÿ â ÅÑ â ñòðàíå ðàçâèâàåòñÿ ìåäèöèíñêèé òóðèçì. Ãðàæäàíå äðóãèõ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
20
Ëåêöèè è îáçîðû
ñòðàí Çàïàäíîé Åâðîïû ïðèåçæàþò ñþäà, ÷òîáû ïîëó÷èòü ïëàòíûå ìåäèöèíñêèå óñëóãè,
ñòîèìîñòü êîòîðûõ ó íèõ íà ðîäèíå çíà÷èòåëüíî âûøå (ýòî êàñàåòñÿ è ïëàíîâûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ).
Ðåçóëüòàòû ðàáîòû êëèíèêè äåòñêîé õèðóðãèè Ïîëüñêîãî öåíòðà çäîðîâüÿ äåòåé çà
2011 ã. Ðàçâåðíóòî 40 ñòàöèîíàðíûõ êîåê. Ðàáîòàþò 18 âðà÷åé. Êëèíèêà ÿâëÿåòñÿ áàçîé äëÿ
óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñïåöèàëèñòî⠗ äåòñêèõ
õèðóðãîâ.  ñòàöèîíàðíîå îòäåëåíèå ãîñïèòàëèçèðîâàíî 2700 ÷åëîâåê. Âûïîëíåíî 1745 ïîëîñòíûõ îïåðàöèé, âêëþ÷àþùèõ ëàïàðîòîìèþ,
òîðàêîòîìèþ, ëàïàðîñêîïèþ (îïåðàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ñîñòàâëÿåò 65%). Çà ãîä âûïîëíåíî
40 ïåðåñàäîê ðîäñòâåííîé ïå÷åíè è 48 ïåðåñàäîê ïî÷åê ó äåòåé.
Îòäåëåíèå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè íà 5—
7 êîåê ðàçâåðíóòî îòäåëüíî íà 1-ì ýòàæå
12-ýòàæíîãî öåíòðà, êîòîðîå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îïåðàöèîííóþ ñ ñîâìåùåííîé ïðåä- è
ïîñëåîïåðàöèîííîé ïàëàòîé. Êîéêà â íåé íàõîäèòñÿ ïðè íàëè÷èè ïàöèåíòà, åñëè ðåáåíêà
íåò — â êîðèäîðå. Îñíîâíîå ïðåèìóùåñòâî
ñîñòîèò â òîì, ÷òî ðàçäåëåíû ïîòîêè áîëüíûõ.
Äåòè ðàçíûõ ãðóïï («ñòàöèîíàðíûå» è «àìáóëàòîðíûå») íå êîíòàêòèðóþò ìåæäó ñîáîé, òî
åñòü óìåíüøàåòñÿ ðèñê âíóòðèáîëüíè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ. Çà 2011 ã. âûïîëíåíî 756 àìáóëàòîðíûõ îïåðàöèé, îïåðàöèîííàÿ àêòèâíîñòü
ñîñòàâèëà 100%. Ïðîâîäÿòñÿ îïåðàöèè: ãðûæåñå÷åíèå, öèðêóìöèçèî, óäàëåíèå ãåìàíãèîì,
áèîïñèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè,
ââåäåíèå áîòóëîòîêñèíà äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà
ìûøö íàðóæíîãî àíàëüíîãî ñôèíêòåðà.
Ïðåèìóùåñòâà. 1. «Äíåâíàÿ õèðóðãèÿ» —
áåçîïàñíà è óäîâëåòâîðÿåò ïîòðåáíîñòè ðîäèòåëåé è ïàöèåíòîâ, îíà ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíà êàê ìåòîä âûáîðà õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè äåòÿì ïðè ìàëîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè.
Äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ äåòåé äëÿ ïëàíîâûõ, íå òðåáóþùèõ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ íàáëþäåíèÿ, õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé â óñëîâèÿõ
êðóïíîãî ãîðîäà ÿâëÿåòñÿ ðàñòî÷èòåëüñòâîì.
Ïðè÷èíîé áîëåå äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè
ìîãóò áûòü ñîöèàëüíûå ôàêòîðû: íåáëàãîïîëó÷èå â ñåìüå, íåâîçìîæíîñòü îáåñïå÷èòü ïîñëåîïåðàöèîííûé óõîä (äåòè èç äåòñêèõ äîìîâ,
íåáëàãîïîëó÷íûõ, àñîöèàëüíûõ ñåìåé).
2. Ïðîâåäåíèå îïåðàöèé âîçìîæíî ëèøü â
óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî öåíòðà ïðè íàëè÷èè âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûõ äåòñêèõ
àíåñòåçèîëîãîâ-ðåàíèìàòîëîãîâ.
3. Óìåíüøàåòñÿ ïñèõîëîãè÷åñêèé ñòðåññ, â
äîìàøíèõ óñëîâèÿõ âîññòàíîâëåíèå ïðîèñõîäèò
áûñòðåå, ðèñê èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé íèæå,
÷åì â áîëüíèöå. Êðîìå òîãî, ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü äëÿ ïðîâåäåíèÿ «áîëüøèõ» îïåðàöèé,
ìåíüøàÿ âåðîÿòíîñòü çàáîëåòü æäóùåìó îïåðàöèþ, áîëåå äîñòóïíîé ñòàíîâèòñÿ îïåðàöèîííàÿ.
4. Ïîìèìî íåîïðàâäàííîãî ðàñõîäà ðåñóðñîâ, äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå ÷ðåâàòî ðàçâèòèåì è ðàñïðîñòðàíåíèåì âíóòðèáîëüíè÷íîé èíôåêöèè. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ðåñïèðàòîðíîâèðóñíûõ èíôåêöèé âîçðàñòàåò ñ óâåëè÷åíèåì
ñðîêà ãîñïèòàëèçàöèè äåòåé è ïîñëå 6—8 ñóò
ïðåáûâàíèÿ ïîñëåäíèõ â ñòàöèîíàðå ñîñòàâëÿåò 40% è áîëåå [19]. Ýòîãî óäàåòñÿ èçáåæàòü
ïðè êðàòêîâðåìåííîì ïðåáûâàíèè â ñòàöèîíàðå — 1—2 ñóò.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
21
Ëåêöèè è îáçîðû
5. Íåîáõîäèìà îáðàòíàÿ ñâÿçü ñ ïàöèåíòàìè, òî åñòü íóæíî îáÿçàòåëüíî ïðèíèìàòü âî
âíèìàíèå èõ îòçûâû î ïðîâåäåííîì ëå÷åíèè.
Ïðîáëåìû. Êðàòêîñðî÷íîå íàõîæäåíèå áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå ïðèâåäåò ê óìåíüøåíèþ çàíÿòîñòè êîéêè;
— óìåíüøåíèå ÷èñëà êîåê âåäåò ê ñóùåñòâåííîìó ñóæåíèþ âîçìîæíîñòåé áîëüíèöû,
êîòîðûå çàâèñÿò îò âåëè÷èíû êîå÷íîãî ôîíäà;
— óìåíüøåíèå êîå÷íîãî ôîíäà ìîæåò ïðèâåñòè ê ñîêðàùåíèþ áþäæåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ
è ê íàðóøåíèþ èíòåðåñîâ ðàçíûõ êàòåãîðèé ðàáîòíèêîâ.
Òàê, â Âåëèêîáðèòàíèè îò ñîêðàùåíèÿ êîå÷íîãî ôîíäà áûëî ïîëó÷åíî ìåíåå 20% îò îæèäàâøåéñÿ ýêîíîìèè [8]. Ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè äîëæíî èìåòü öåëüþ íå ñòîëüêî
ýêîíîìèþ áþäæåòíûõ ðàñõîäîâ, ñêîëüêî ðàöèîíàëüíîå èõ ðàñïðåäåëåíèå. Ñàìîå âàæíîå —
ñîõðàíåíèå âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííîãî êàäðîâîãî ïîòåíöèàëà ñòàöèîíàðà.
Êðîìå ýêîíîìèè ñðåäñòâ, îñíîâíîé öåëüþ
ñîêðàùåíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå âëèÿíèÿ íåãàòèâíûõ
ôàêòîðîâ áîëüíè÷íîãî îêðóæåíèÿ íà ðåáåíêà,
ïñèõîëîãè÷åñêîé äåïðèâàöèè è ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ íîçîêîìèàëüíîé èíôåêöèè, áûñòðîå âîçâðàùåíèå ê ïðèâû÷íîìó óêëàäó æèçíè.
Ïóòè ðåøåíèÿ. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ êîå÷íîãî
ôîíäà è øòàòà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ âîçìîæíû ñëåäóþùèå ìåðîïðèÿòèÿ.
1. Ðàñøèðåíèå çîíû îáñëóæèâàíèÿ ìåäó÷ðåæäåíèÿ. Íîâûå ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè â
ýêîíîìè÷åñêè ðàöèîíàëüíûõ ôîðìàõ ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ïðåæäå âñåãî â êðóïíûõ áîëüíèöàõ. Ýòî âåäåò ê çàêðûòèþ ìåëêèõ áîëüíèö è
èõ ñëèÿíèþ â êðóïíûå áîëüíè÷íûå êîìïëåêñû.  ïîñëåäíèå 10—15 ëåò ýòîò ïðîöåññ ïîëó÷èë ìàññîâîå ðàçâèòèå âî ìíîãèõ çàïàäíûõ
ñòðàíàõ. Íàïðèìåð, â ÑØÀ çà 10 ëåò ïðîèçîøëî 900 ñëèÿíèé, îõâàòèâøèõ 610 áîëüíèö.
 ìåãàïîëèñàõ ñ ìíîãîìèëëèîííûì íàñåëåíèåì äåéñòâóþò 2—3 êðóïíûå áîëüíè÷íûå ñèñòåìû [3]. Êàê âîçìîæíûé âàðèàíò — îáñëóæèâàíèå â Äåòñêîì õèðóðãè÷åñêîì öåíòðå 1-é ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû Ìèíñêà äåòåé
èç Ìèíñêîé îáëàñòè, âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ
ïëàíîâûõ îïåðàöèé ó äåòåé èç äðóãèõ îáëàñòåé ðåñïóáëèêè. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ó ïàöèåíòîâ èç ðåãèîíîâ ïîÿâèòñÿ âîçìîæíîñòü îïåðèðîâàòüñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííîì öåíòðå. Ýòî
ïîìîæåò ñîêðàòèòü ðàçðûâ ìåæäó ìåäèöèí-
ñêèì îáñëóæèâàíèåì ãîðîäñêîãî è ñåëüñêîãî
íàñåëåíèÿ, ðåøèòü ïðîáëåìó íåõâàòêè âðà÷åé,
ìåäñåñòåð â ìàëûõ ãîðîäàõ è ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ñîçäàíèþ óñëîâèé ðàâíîé äîñòóïíîñòè
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, îáåñïå÷åíèþ îäèíàêîâîãî óðîâíÿ êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ
óñëóã íåçàâèñèìî îò ìåñòà ïðîæèâàíèÿ ïàöèåíòà.
2. Ðàñøèðåíèå ñïåêòðà ïðåäëàãàåìûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã (ïðè íàëè÷èè âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé àïïàðàòóðû, êâàëèôèöèðîâàííîãî ïåðñîíàëà — âûïîëíåíèå îïåðàöèé ïî ñìåæíûì
ñïåöèàëüíîñòÿì (òðàâìàòîëîãèÿ, óðîëîãèÿ,
íåéðîõèðóðãèÿ) ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ ìåòîäèê. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî íàñåëåíèå
Áåëàðóñè ñîñòàâëÿåò 9,5 ìëí ÷åëîâåê, ëå÷åíèå îïðåäåëåííîé ïàòîëîãèè (âðîæäåííûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ) ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ â åäèíñòâåííîì öåíòðå, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ ýêîíîìè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòüþ.
Òàêèì îáðàçîì, äíåâíûå ñòàöèîíàðû íèêîãäà íå ñìîãóò çàìåíèòü êðóãëîñóòî÷íûå, è òàêàÿ öåëü íå ñòîèò. Èõ çàäà÷à — ñíèçèòü íàãðóçêó íà áîëüíè÷íûå ó÷ðåæäåíèÿ. Ïîýòîìó îñíîâíàÿ öåëü ñîêðàùåíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè ãîñïèòàëèçàöèè — íå ýêîíîìèÿ ñðåäñòâ, à óìåíüøåíèå âëèÿíèÿ íåãàòèâíûõ ôàêòîðîâ áîëüíè÷íîãî îêðóæåíèÿ íà ðåáåíêà, íàðóøåíèÿ ïðèâû÷íîãî óêëàäà æèçíè, ïñèõîëîãè÷åñêîé äåïðèâàöèè, ðèñêà íîçîêîìèàëüíîé èíôåêöèè.
Ë È Ò Å Ð À Ò Ó ÐÀ
1. Cullen K. A., Hall M. J., Golosinskiy A. // Natl. Health
Stat. Rep.— 2009.— ¹ 11.— Ð. 1—25.
2. International association for ambulatory surgery
ambulatory (day) surgery suggested international
terminology and definitions. Approved by the Executive
Committee // [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2003.— Ðåæèì
äîñòóïà: http://79.171.35.173 /joomla/images/stories/
uploaded_files/IAAS_definitions.pdf.
3. Gaynor M. // International Jerusalem Conference on
Health Policy.— Jerusalem, 2006.
4. Jackson I. // Cur. Anaesth. Crit. Care.— 2007.—
Vol. 18.— Ð. 176—180.
5. Kotiniemi L. H., Ryhànen P. T., Valanne J., et al. //
Anaesthesia.— 1997.— Vol. 52.— Ð. 963—969.
6. Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC).
Healthcare Spending and the Medicare Program: A Data
Book // [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2008.— Ðåæèì äîñòóïà: http://www.medpac.gov/documents/Jun08. Data
Book_Entire_report.pdf.
7. Sanjay P., Jones P., Woodward A. // Hernia.— 2006.—
Vol. 10.— Ð. 299—302.
8. Sinha S., Srinivas G., Montgomery J., DeFriend D. //
Hernia.— 2007.— Vol. 11.— Ð. 253—256.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
22
Ëåêöèè è îáçîðû
9. Smith I. // Curr. Anaesth. Crit. Care.— 2007.— Vol. 18.—
Ð. 181—187.
10. Sozialgesetzbuch (SGB) Funftes Buch (V) —
Gesetzliche Krankenversicherung — (Artikel 1 des Gesetzes
v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) SGB 5
Ausfertigungsdatum: 20.12.1988.
11. White P. F. // Can. J. Anaesth.— 2008.— Vol. 55.—
Ð. 201—207.
12. Äåãòÿðåâ Þ. Ã., Àâåðèí Â. È. // Àêòóàëüíûå âîïðîñû õèðóðãèè: Ìàòåðèàëû XIV ñúåçäà õèðóðãîâ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü.— Âèòåáñê, 2010.— Ñ. 130—131.
13. Äåãòÿðåâ Þ. Ã., Äàðäûíñêèé À. Â., Õîìè÷ Â. Ì. //
Àêòóàëüíûå âîïðîñû äåòñêîé õèðóðãèè: Ñá. íàó÷. òðóäîâ. V Ðåñï. íàó÷.-ïðàêò. êîíô.— Ìèíñê, 2010.— ×. 1.—
Ñ. 132—135.
14. Åðìîëîâè÷ Ì. // Ôèíàíñû, ó÷åò, àóäèò.— 2012.—
¹ 3.— Ñ. 23—27.
15. Æàðêî Â. È. // Âîïð. îðãàíèçàöèè è èíôîðìàòèçàöèè.— 2012.— ¹ 4.— Ñ. 4—11.
16. Ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 166 îò 18.02.2010 «Îá îðãàíèçàöèè
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè â àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèõ îðãàíèçàöèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ è õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ
áîëüíè÷íûõ îðãàíèçàöèé çäðàâîîõðàíåíèÿ (ñ êðàòêîñðî÷íûì ïðåáûâàíèåì ïàöèåíòîâ)».
17. Ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 335 îò 31.03.2011 «Îá óòâåðæäåíèè
Êîíöåïöèè ðåàëèçàöèè ãîñóäàðñòâåííîé ïîëèòèêè
ôîðìèðîâàíèÿ çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè íàñåëåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü íà ïåðèîä äî 2020 ãîäà è îòðàñëåâî-
ãî ïëàíà ìåðîïðèÿòèé ïî ôîðìèðîâàíèþ çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè, ñîõðàíåíèþ è óêðåïëåíèþ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü íà ïåðèîä äî 2015 ãîäà».
18. Ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 549 îò 27.09.2005 «Îá óòâåðæäåíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ».
19. Òàòî÷åíêî Â. Ê. // Âîïð. ñîâðåìåí. ïåäèàòðèè.—
2002.— Ò. 2, ¹ 3.— Ñ. 50—53.
20. Òèõîìèðîâ À. Â. // Ãëàâíûé âðà÷: õîçÿéñòâî è ïðàâî.— 2006.— ¹ 4.— Ñ. 2.
21. Õàðêîâåö À. // Ôèíàíñû, ó÷åò, àóäèò.— 2013.—
¹ 1.— Ñ. 6—11.
Ïîñòóïèëà 19.03.13.
CHILDISH SURGERY TECHNOLOGIES ALLOWING AVOID
HOSPITALIZATION
Yu. G. Degtyarev, O. Yu. Fomin, L. Bacewicz
The legislative database summary is presented and the principles of
applying technologies allowing avoid hospitalization for operating
children that are practiced in the Republic of Belarus, Poland and
Germany are described. Basing on the annual reports of the Unit for
Children Surgeries of Poland Center of Children Health (Warsaw) and
of the Unit for Planned Surgeries of Surgical Center for Children (Minsk)
the technology usage expediency and benefits are demonstrated.
Key words: out-of-hospital surgery, one-day hospital, quality of
medical care.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Äåãòÿðåâ Þðèé Ãðèãîðüåâè÷.
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
220013, ã. Ìèíñê, ïð. Íåçàâèñèìîñòè, 64; ñë. òåë. (8-017) 292-41-43.
ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
Äðèâîòèíîâ Á. Â. Äèàãíîñòèêà âèñöåðî-âåðòåáðàëüíîãî è âåðòåáðî-âèñöåðàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè
ïîÿñíè÷íîì îñòåîõîíäðîçå / Á. Â. Äðèâîòèíîâ, À. È. Ãàìàíîâè÷ // Ìåä. æóðí.— 2012.— ¹ 4.— Ñ. 46—50.— Áèáëèîãð.:
15 íàçâ.
Äðîçäîâ Â. Ä. Ýôôåêòèâíîñòü äèôôåðåíöèðîâàííîé èãëîðåôëåêñîòåðàïèè ñî÷åòàííûõ ìûøå÷íî-òîíè÷åñêèõ è
ìèîôàñöèàëüíûõ ñèíäðîìîâ âåðòåáðîãåííîé ëþìáîèøàëãèè íà ñàíàòîðíîì ýòàïå / Â. Ä. Äðîçäîâ, Í. Ñ. Ôèëèïïîâè÷ //
ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû: íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ.— 2012.— ¹ 8.— C. 78—80.
Æàðêîâà Ò. Ð. Íåéðîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ñåíñîðíîãî äåôèöèòà ó ïàöèåíòîâ ñ ðàäèêóëîïàòèåé / Ò. Ð. Æàðêîâà //
Ôàðìàòåêà.— 2011.— ¹ 19.— Ñ. 61—65.
Èññëåäîâàíèå ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ è ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ áîëüþ â ñïèíå /
Ò. ß. Ëåáåéêî [è äð.] // Àêòóàëüíûå âîïðîñû êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè: Ìàòåðèàëû Ðåñï. êîíô. ñ
ìåæäóíàð. ó÷àñòèåì, ïîñâÿù. 50-ëåò. êàô. íåâðîëîãèè ÓÎ «ÃðÃÌÓ».— Ãðîäíî, 2011.— Ñ. 59—61.
Êàçàêîâ À. Þ. Ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ ïîÿñíè÷íîé áîëüþ / À. Þ. Êàçàêîâ, À. Â. ×óãóíîâ //
Ðóñ. ìåä. æóðí.— 2012.— ¹ 5.— Ñ. 252—255.— Áèáëèîãð.: 12 íàçâ.
Êåñêèí Õ. À. Ñîâðåìåííûé âàðèàíò òðàíñêðàíèàëüíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè â ëå÷åíèè áîëüíûõ äîðñîïàòèåé /
Õ. À. Êåñêèí, Ê. Â. Ëÿäîâ, Ì. Ð. Ìàêàðîâà // Ôèçèîòåðàïèÿ, áàëüíåîëîãèÿ è ðåàáèëèòàöèÿ.— 2012.— ¹ 1.— Ñ. 22—25.
Êîïèíã-ìåõàíèçìû ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ñïèííîìîçãîâóþ òðàâìó, â ïðîöåññå ïðåîäîëåíèÿ áîëåçíè / Î. À. Êîòîâà
[è äð.] // Ïñèõèàòðèÿ. Ïñèõîòåðàïèÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõîëîãèÿ.— 2012.— ¹ 4.— Ñ. 56—63.— Áèáëèîãð.: 12 íàçâ.
Êîñìà÷åâ Â. Å. Ëå÷åíèå âåðòåáðîãåííûõ ñèíäðîìîâ â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå / Â. Å. Êîñìà÷åâ, Ò. Ì. Øàìîâà // Ìåä.
íîâîñòè.— 2011.— ¹ 11.— Ñ. 51—53.— Áèáëèîãð.: 9 íàçâ.
Êîòîâà Î. Â. Ëå÷åíèå áîëè â ñïèíå / Î. Â. Êîòîâà // Ðóñ. ìåä. æóðí.— 2012.— ¹ 8.— Ñ. 414—416.
Êóêóøêèí Ì. Ë. Êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ íåñïåöèôè÷åñêîé áîëè âíèçó ñïèíû / Ì. Ë. Êóêóøêèí // Ìåäèöèíà.— 2011.—
¹ 2.— Ñ. 92—95.— Áèáëèîãð.: 22 íàçâ.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ëåêöèè è îáçîðû
Í. Â. ÏÅÒÅÂÊÀ, È. Ï. ÄÀÍÈËÎÂ
ÏÓÏÎÂÈÍÍÀß ÊÐÎÂÜ
 ÐÅØÅÍÈÈ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÍÅÄÎÑÒÀÒÊÀ
ÊÐÎÂÅÒÂÎÐÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ
ÄËß ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ
ÐÍÏÖ òðàíñôóçèîëîãèè è ìåäèöèíñêèõ
áèîòåõíîëîãèé Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
Ïðåäñòàâëåí êðàòêèé îáçîð îñíîâíûõ ñòðàòåãèé
óñêîðåíèÿ ïðèæèâëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà êðîâåòâîðíûõ êëåòîê ïóïîâèííîé êðîâè è ñîêðàùåíèÿ ïåðèîäà
ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííîé íåéòðîïåíèè è òðîìáîöèòîïåíèè. Êðàòêîâðåìåííàÿ ýêñïàíñèÿ ex vivo êðîâåòâîðíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ ìåòîäîì ñîêóëüòèâèðîâàíèÿ ñ ìåçåíõèìàëüíûìè ñòðîìàëüíûìè êëåòêàìè
êîñòíîãî ìîçãà, ïðèâîäÿùàÿ ê áîëåå ÷åì 30-êðàòíîìó
óâåëè÷åíèþ CD34-ïîëîæèòåëüíûõ êëåòîê, ïðåäñòàâëåíà êàê ïðåäïî÷òèòåëüíûé ïîäõîä. Îáñóæäåíà ïåðñïåêòèâà èñïîëüçîâàíèÿ ýêñïàíñèè ex vivo â ñî÷åòàíèè
ñ äðóãèìè ñòðàòåãèÿìè ðåøåíèÿ ïðîáëåìû íåäîñòàòêà êðîâåòâîðíûõ êëåòîê â îáðàçöå ïóïîâèííîé
êðîâè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïóïîâèííàÿ êðîâü, ñòâîëîâûå
êðîâåòâîðíûå êëåòêè, ýêñïàíñèÿ ex vivo, òðàíñïëàíòàöèÿ ñòâîëîâûõ êëåòîê.
 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ñóùåñòâóåò îñòðàÿ
ïðîáëåìà ñâîåâðåìåííîãî ïîëó÷åíèÿ HLAñîâìåñòèìîãî òðàíñïëàíòàòà äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæåëåéøèõ îíêîãåìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.
 ñâÿçè ñ ýòèì ïîÿâëåíèå ëþáîãî äîïîëíèòåëüíîãî èñòî÷íèêà ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ
êëåòîê (ÑÊÊ) ÿâëÿåòñÿ îáúåêòîì àêòèâíîãî
èçó÷åíèÿ ìåäèöèíñêèì è íàó÷íûì ñîîáùåñòâîì. Ñ 1988 ã. ïóïîâèííàÿ êðîâü ñòàëà íîâûì
âàæíûì èñòî÷íèêîì ÑÊÊ äëÿ íåðîäñòâåííîé
òðàíñïëàíòàöèè â ãåìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå.
Î÷åâèäíûìè ïðåèìóùåñòâàìè äàííîãî èñòî÷íèêà ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíîñòü äëÿ äîíîðà ïîëó÷åíèÿ êëåòîê è ìèíèìàëüíàÿ âåðîÿòíîñòü
èíôèöèðîâàíèÿ ïóïîâèííîé êðîâè â ïðîöåññå
âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ ïëîäà, ÷òî ïî÷òè
ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåò ðèñê ïåðåäà÷è ðåöèïèåíòó òàêèõ âèðóñíûõ èíôåêöèé, êàê
öèòîìåãàëîâèðóñ èëè âèðóñ Ýïøòåéíà—Áàðð.
Ñëåäñòâèåì íèçêîãî ñîäåðæàíèÿ àêòèâèðîâàííûõ Ò-ëèìôîöèòîâ ÿâëÿåòñÿ áîëåå íèçêàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ðåàêöèè «òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ
õîçÿèíà» (ÒÏÕ) è ìåíåå ñòðîãèé ïîäõîä ê ñòåïåíè HLA-ñîâìåñòèìîñòè òðàíñïëàíòàòà. Ýòî
ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü âåðîÿòíîñòü ïîäáîðà
HLA-ñîâìåñòèìîãî ñ ñèñòåìîé äîíîðà òðàíñïëàíòàòà. Êðîìå òîãî, êëåòêè ïóïîâèííîé êðîâè
23
îáëàäàþò íàèáîëüøåé ñïîñîáíîñòüþ ê äåëåíèþ è äèôôåðåíöèðîâêå.
Åñëè â äåòñêîé îíêîãåìàòîëîãèè òðàíñïëàíòàöèÿ ïóïîâèííîé êðîâè ïîëó÷èëà øèðîêîå ïðèìåíåíèå, òî ãëàâíîé òðóäíîñòüþ òàêîé îïåðàöèè ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî êðîâåòâîðíûõ êëåòîê â îäíîì òðàíñïëàíòàòå äëÿ áûñòðîãî ýíãðàôòèíãà (ïðèæèâëåíèå) è âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîãî êðîâåòâîðåíèÿ.  ðåçóëüòàòå çàìåäëåííîãî ïðèæèâëåíèÿ
òðàíñïëàíòàòà âîçíèêàåò óãðîçà èíôåêöèîííûõ
îñëîæíåíèé. Íàêîïëåííûé êëèíè÷åñêèé îïûò
ïåðåñàäêè êîñòíîãî ìîçãà (ÊÌ) ïîçâîëÿåò
óòâåðæäàòü, ÷òî ðåøàþùåå çíà÷åíèå äëÿ
óñïåøíîãî îñóùåñòâëåíèÿ òàêîé îïåðàöèè è
îáåñïå÷åíèÿ âûæèâàåìîñòè ïàöèåíòîâ ñ ëåéêåìèåé èìååò äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî â òðàíñïëàíòàòå ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê, íåñóùèõ ïîâåðõíîñòíûé ìàðêåð CD34, êîòîðûé òðàäèöèîííî àññîöèèðóþò ñ àêòèâíîñòüþ è ôóíêöèåé
ÑÊÊ. Îäíàêî ïîïóëÿöèÿ CD34-ïîëîæèòåëüíûõ
êëåòîê ãåòåðîãåííà è âêëþ÷àåò êàê ñòâîëîâûå
êëåòêè, äàþùèå íà÷àëî ëèìôîèäíîìó è
ìèåëîèäíîìó ðîñòêàì êðîâåòâîðåíèÿ è îòâå÷àþùèå çà äîëãîâðåìåííûå ðåçóëüòàòû ðåïîïóëÿöèè êîñòíîãî ìîçãà, òàê è áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûå ïðåäøåñòâåííèêè, òàê íàçûâàåìûå
êðàòêîâðåìåííî ðåïîïóëèðóþùèå êëåòêè, îòâå÷àþùèå çà ðàííèé ïåðèîä âîññòàíîâëåíèÿ êðîâåòâîðåíèÿ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè. Áîëüøèíñòâî
êëåòîê â îáùåé ïîïóëÿöèè CD34+ ÊÌ (áîëåå
90%) è ïóïîâèííîé êðîâè ÷åëîâåêà (áîëåå 99%)
ÿâëÿþòñÿ ïðåäøåñòâåííèêàìè [1]. Òàêèì îáðàçîì, êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå êîëè÷åñòâà êëåòîê
CD34+ â òðàíñïëàíòàòàõ ñâÿçàíî íå ñòîëüêî ñ
êîëè÷åñòâîì ÑÊÊ, êîòîðûõ â åäèíèöå ïóïîâèííîé êðîâè äîñòàòî÷íî äëÿ ïîëíîãî äîëãîâðåìåííîãî âîññòàíîâëåíèÿ êðîâåòâîðåíèÿ âçðîñëîãî
ïàöèåíòà, ñêîëüêî ñ êîëè÷åñòâîì áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ, îïðåäåëÿþùèõ âîññòàíîâëåíèå êðîâåòâîðåíèÿ â ðàííèé
ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííûé ïåðèîä.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäëàãàþò íåñêîëüêî
îñíîâíûõ ïóòåé ðåøåíèÿ ïðîáëåìû «íåäîñòàòî÷íîé äîçû òðàíñïëàíòàòà»: âíóòðèêîñòíàÿ
òðàíñïëàíòàöèÿ, òðàíñïëàíòàöèÿ ñìåñè ÿäðîñîäåðæàùèõ êëåòîê (ßÑÊ) äâóõ ðàçíûõ îáðàçöîâ ïóïîâèííîé êðîâè è ýêñïàíñèÿ ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê ex vivo. Îáñóæäàåòñÿ òàêæå âîïðîñ î âîçìîæíîñòè êîòðàíñïëàíòàöèè ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê (ÌÌÑÊ) è äðóãèõ ïîääåðæèâàþùèõ êëåòîê
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
24
Ëåêöèè è îáçîðû
âìåñòå ñ ãåìîïîýòè÷åñêèìè â êà÷åñòâå ñòèìóëÿòîðà ïðèæèâëåíèÿ ÑÊÊ è óñêîðåíèÿ ïðîöåññà âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýçà [2].
Ââåäåíèå êëåòîê íåïîñðåäñòâåííî â êîñòíûé ìîçã. Â ýêñïåðèìåíòàõ íà ìûøàõ ïîêàçàíî,
÷òî ýôôåêòèâíîñòü çàñåëåíèÿ ÊÌ ÑÊÊ ïóïîâèííîé êðîâè ïðè âíóòðèêîñòíîì ââåäåíèè âûøå â
15 ðàç [3]. Ìåòîä àïðîáèðîâàí â êëèíèêå è ïîêàçàë õîðîøèå ðåçóëüòàòû ó 32 áîëüíûõ ëåéêåìèåé [4]. Ñ ýòîé öåëüþ êîíöåíòðàò êëåòîê ïóïîâèííîé êðîâè çàáèðàëè â 4 øïðèöà ïî 5 ìë è ââîäèëè â ïîäâçäîøíûå êîñòè, èñïîëüçóÿ êðàòêîâðåìåííóþ àíåñòåçèþ. Ïîñëå ìèåëîàáëÿòèâíîé òåðàïèè ïîäáîð òðàíñïëàíòàòà ïî ñèñòåìå HLA
îñóùåñòâëÿëñÿ áîëåå òùàòåëüíî: 5/6, 4/6 è 3/6
äëÿ 9, 22 è 1 ïàöèåíòà ñîîòâåòñòâåííî. Ñàìà
âíóòðèêîñòíàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ ïóïîâèííîé êðîâè ïðîøëà áåç îñëîæíåíèé. Ñðåäíåå âðåìÿ âîññòàíîâëåíèÿ íåéòðîïîýçà ñîñòàâèëî 23 [14—44]
ñóò, òðîìáîöèòîïîýçà — 36 [16—64] ñóò.  ýòîé
ãðóïïå ïàöèåíòîâ íå íàáëþäàëîñü òÿæåëîé ðåàêöèè ÒÏÕ III—IV ñòåïåíè. Äðóãèå èññëåäîâàòåëè ïðîâåëè ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè òðàíñïëàíòàöèè âíóòðèêîñòíî (50 ïàöèåíòîâ) è âíóòðèâåííî (88 ïàöèåíòîâ) [5]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñîâîêóïíûé ïîêàçàòåëü (cumulative
incidence) âîññòàíîâëåíèÿ íåéòðîôèëîâ ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëñÿ è ñîñòàâèë 80±6% ó ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû è 70±5% — 2-é (Ð=0,27). Îäíàêî
ïðè îöåíêå òðîìáîöèòîïîýçà ýòîò ïîêàçàòåëü
áûë äîñòîâåðíî âûøå ó ëèö 1-é ãðóïïû è ñîñòàâèë 82±5% ïðîòèâ 40±5% (Ð=0,0001) íà 60-å ñóòêè. Çàñëóæèâàåò âíèìàíèÿ è òîò ôàêò, ÷òî ðåàêöèè ÒÏÕ II—IV ñòåïåíè ãîðàçäî ðåæå âîçíèêàëè ó
ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû (12%) ïî ñðàâíåíèþ ñî 2-é
(38%; Ð=0,0001), à áîëåå òÿæåëûå ðåàêöèè (III—
IV ñòåïåíü) íàáëþäàëèñü ó 2% è 18% ëèö ñîîòâåòñòâåííî (Ð=0,001). Îäíîãîäè÷íàÿ âûæèâàåìîñòü (îòìåòèì, ÷òî îáúåêòîì èññëåäîâàíèÿ
áûëè ëèöà ñ îñòðûì ëåéêîçîì) áîëüíûõ ñîñòàâèëà 67±7% â 1-é ãðóïïå è 43±5% — âî 2-é
(Ð=0,07). Òàêèì îáðàçîì, ïî äàííûì óêàçàííûõ
àâòîðîâ, òàêîé ìåòîä òðàíñïëàíòàöèè õîòü è íå
ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ñîêðàùåíèþ ïåðèîäà íåéòðîïåíèè, îäíàêî óñêîðÿåò âîññòàíîâëåíèå òðîìáîöèòîïîýçà (íåìàëîâàæíûé ôàêòîð â
ïðàêòèêå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì ëåéêîçîì)
è èçáàâëÿåò ïàöèåíòîâ îò òÿæåëûõ ðåàêöèé ÒÏÕ.
Òðàíñïëàíòàöèÿ äâóõ åäèíèö ïóïîâèííîé
êðîâè. Êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà ïîêàçûâàåò, ÷òî
äàæå ïðè çàáîðå ÊÌ èëè ìîáèëèçàöèè ÑÊÊ èç
ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ó äîíîðîâ íå âñåãäà óäà-
åòñÿ èçâëå÷ü (çàãîòîâèòü) äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî êðîâåòâîðíûõ CD34-ïîëîæèòåëüíûõ êëåòîê. Ïîýòîìó ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ äîçû ýòèõ êëåòîê â òðàíñïëàíòàòå áûëî ïðåäëîæåíî èñïîëüçîâàòü ÊÌ èëè ÑÊÊ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè 2-ãî
íåðîäñòâåííîãî äîíîðà. Òàêîé «ñìåøàííûé»
òðàíñïëàíòàò, íåñìîòðÿ íà õèìåðèçì è ïîâûøåííûé ðèñê èììóííîé íåñîâìåñòèìîñòè, óëó÷øàë
ïðèæèâàåìîñòü ÑÊÊ ó ÷àñòè áîëüíûõ ëåéêåìèåé. Íà îñíîâå ýòèõ äàííûõ áûëî ïðåäëîæåíî
èñïîëüçîâàòü â êëèíèêå òàêîé æå «ñìåøàííûé»
òðàíñïëàíòàò, ñîñòîÿùèé èç äâóõ ïðîá (åäèíèö)
ïóïîâèííîé êðîâè [6].  ïðåäâàðèòåëüíûõ ýêñïåðèìåíòàõ ïî òðàíñïëàíòàöèè äâóõ ïðîá ÷åëîâå÷åñêîé ïóïîâèííîé êðîâè â îðãàíèçì ïðåèììóííûõ îâåö áûëî ïîêàçàíî îòñóòñòâèå èììóííîãî êîíôëèêòà [7]. Îäíàêî äðóãèå àâòîðû â
èññëåäîâàíèÿõ íà ìûøàõ îáíàðóæèëè âûñîêîêîíêóðåíòíûé (ìåæäó ïðîáàìè) ýíãðàôòèíã êëåòîê è «àññèìåòðè÷íûé» õèìåðèçì ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè äâóõ åäèíèö ïóïîâèííîé êðîâè [8, 9].
Ïðè ýòîì îòìå÷àëîñü, ÷òî ñàì ýíãðàôòèíã çíà÷èòåëüíî óñèëèâàåò ýôôåêò 2-ãî îáðàçöà. Íî
ýòîò ôàêò, ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, íåëüçÿ îäíîçíà÷íî îáúÿñíèòü òîëüêî óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà
ßÑÊ è CD34-ïîëîæèòåëüíûõ êëåòîê â ÷àñòíîñòè.
Ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ýòî óñèëåíèå ýôôåêòà ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò âëèÿíèÿ êàêèõ-òî äðóãèõ ôàêòîðîâ èç «ïðîèãðàâøåãî» îáðàçöà.
Ãðóïïà àìåðèêàíñêèõ àâòîðîâ èç óíèâåðñèòåòà Ìèííåñîòû óñîâåðøåíñòâîâàëà ìåòîä
«äâóõäîçíîé» òðàíñïëàíòàöèè ïóïîâèííîé êðîâè è óñïåøíî àïðîáèðîâàëà åãî â êëèíèêå [6,
10]. Â ïåðâûõ íàáëþäåíèÿõ áûë óñòàíîâëåí
íåêîíêóðåíòíûé ýíãðàôòèíã îáåèõ åäèíèö ïóïîâèííîé êðîâè â òå÷åíèå 60 ñóò ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ñ óäîâëåòâîðèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè. Ïîñëå 2-é ôàçû êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé
òðàíñïëàíòàöèè ÑÊÊ àâòîðû ïðèøëè ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî ïðè áîëåå òùàòåëüíîì ïîäáîðå
òðàíñïëàíòàòà ïî 4—6 àíòèãåíàì ñèñòåìû HLA
ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ ìèíèìàëüíîé äîçîé ßÑÊ
äëÿ òðàíñïëàíòàöèè (15 ìëí/êã âåñà). Ó âñåõ
23 ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé è õðîíè÷åñêîé ôîðìîé
ëåéêåìèè, ïîäâåðãøèõñÿ ðàçëè÷íûì ðåæèìàì
ìèåëîàáëÿöèè ïåðåä òðàíñïëàíòàöèåé, îòìå÷àëñÿ óñòîé÷èâûé ýíãðàôòèíã ñ âûõîäîì èç
íåéòðîïåíèè â òå÷åíèå 23 ñóò (â ñðåäíåì) ïîñëå
îïåðàöèè.  76% ñëó÷àåâ íàáëþäàëñÿ ýíãðàôòèíã
îáðàçöà îäíîãî äîíîðà è â 24% — îáîèõ. Ñìåøàííûé äîíîðñêèé ãåìîïîýç ñîõðàíèëñÿ òîëüêî
â 2 ñëó÷àÿõ íà 60-å ñóòêè ïîñëå òðàíñïëàíòà-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ëåêöèè è îáçîðû
öèè. Îñòðàÿ ðåàêöèÿ ÒÏÕ II—IV è III—IV ñòåïåíè
íàáëþäàëàñü â 65% è 13% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî. Îäíîãîäè÷íàÿ âûæèâàåìîñòü ñ ïåðåõîäîì â ðåìèññèþ ñîñòàâèëà 57% è 72% â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà òðàíñïëàíòàöèÿ ïóïîâèííîé êðîâè. Òÿæåñòü ðåàêöèè
ÒÏÕ, êàê è äîìèíèðîâàíèå îáðàçöà ïðè ýíãðàôòèíãå, çàâèñåëà â áîëüøåé ñòåïåíè îò êîëè÷åñòâà Ò-ëèìôîöèòîâ â òðàíñïëàíòàòå, ÷åì îò
êîëè÷åñòâà ßÑÊ è ñîâìåñòèìîñòè ïî ÍLA.
 2009 ã. òà æå ãðóïïà ó÷åíûõ, ïðîàíàëèçèðîâàâ äàííûå ëå÷åíèÿ 177 ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì
ëåéêîçîì [11], ïðèøëà ê âûâîäó, ÷òî òðàíñïëàíòàöèÿ äâóõ åäèíèö ïóïîâèííîé êðîâè â ïåðâóþ
î÷åðåäü àññîöèèðîâàíà ñ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé îñòðîé ðåàêöèè ÒÏÕ ïî ñðàâíåíèþ ñ
òðàíñïëàíòàöèåé îäíîé åäèíèöû. Êàê ñëåäñòâèå, óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ òðàíñïëàíòàöèþ íà ðàííèõ
ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ èç-çà ñîïóòñòâóþùåé ðåàêöèè «òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ îïóõîëè». Ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ Eurocord group [5, 12], â êîòîðûõ ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû 213 äâóõäîçíûõ òðàíñïëàíòàöèé è 378 òðàíñïëàíòàöèé
îäíîé åäèíèöû ïóïîâèííîé êðîâè, ïîäòâåðäèëè
âûâîäû ó÷åíûõ èç Ìèííåñîòû, îòìåòèâ îòñóòñòâèå ñòàòèñòè÷åñêèõ ðàçëè÷èé â ðàçâèòèè õðîíè÷åñêîé ðåàêöèè ÒÏÕ è ñêîðîñòè âîññòàíîâëåíèÿ êîëè÷åñòâà íåéòðîôèëîâ ó ïàöèåíòîâ îáåèõ
ãðóïï. Ïðîâåäåííûé ìóëüòèâàðèàíòíûé àíàëèç
ïîäòâåðäèë äîñòîâåðíîñòü äâóõ îòëè÷èé äâóõäîçíîé òðàíñïëàíòàöèè ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàíäàðòíîé: óâåëè÷åíèå ðèñêà îñòðîé ðåàêöèè ÒÏÕ
(II—IV ñòåïåíü) è óìåíüøåíèå ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ ëå÷åíèå íà ðàííèõ
(I—II) ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ.
Ýêñïàíñèÿ ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê in
vitro. Ïåðâûå ïîïûòêè óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà
ÑÊÊ â êóëüòóðå ïðèâåëè ê íåèçáåæíîìó íàðàùèâàíèþ êîëè÷åñòâà áîëåå çðåëûõ ýëåìåíòîâ
êðîâè [13, 14]. Òðàíñïëàíòàöèÿ òàêèõ êëåòîê íå
âñåãäà ïðèâîäèëà ê äîëãîâðåìåííîìó ïðèæèâëåíèþ è ïîëíîöåííîìó âîññòàíîâëåíèþ êðîâåòâîðåíèÿ, îäíàêî ìîãëà ñîêðàòèòü ïåðèîä ëåéêîïåíèè çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà êðàòêîâðåìåííî ðåïîïóëèðóþùèõ êîñòíûé ìîçã ïðåäøåñòâåííèêîâ.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íà äàííûé ìîìåíò îïòèìàëüíîé ñëåäóåò ñ÷èòàòü ñòðàòåãèþ, ïðè êîòîðîé òðàíñïëàíòàò ñîäåðæèò èñõîäíûå êëåòêè ïóïîâèííîé êðîâè âìåñòå ñ ïóëîì êëåòîê, ïîäâåðãàâøèõñÿ ïðåäâàðèòåëüíîé
ýêñïàíñèè ex vivo.
25
Ñóùåñòâóåò ìíîãî ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ
ýêñïàíñèè ÑÊÊ [14]. Ïîèñê îïòèìàëüíûõ óñëîâèé êóëüòèâèðîâàíèÿ è ðîñòîâûõ ñðåä è äîáàâîê ïðîäîëæàåòñÿ äî ñèõ ïîð. Èññëåäîâàíèÿ âåäóòñÿ â äâóõ íàïðàâëåíèÿõ: ýêñïàíñèÿ
â ñóñïåíçèîííîé êóëüòóðå è ýêñïàíñèÿ â ïðèñóòñòâèè ñòðîìàëüíîãî êîìïîíåíòà (ìàòðèöû)
äëÿ èìèòàöèè êîñòíîìîçãîâîé íèøè ÑÊÊ. Èñïîëüçîâàíèå ïðè êóëüòèâèðîâàíèè ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê ÊÌ ïîçâîëÿåò
ñóùåñòâåííî óâåëè÷èòü ÷èñëî ßÑÊ êðîâè, â
òîì ÷èñëå è CD34+, ïðè òîì æå ðàñõîäå ðîñòîâûõ äîáàâîê. Òàê, â íàøåé ëàáîðàòîðèè
áûëî ïîêàçàíî, ÷òî çà 2 íåä êóëüòèâèðîâàíèÿ
êîëè÷åñòâî ÑD34-ïîëîæèòåëüíûõ êëåòîê ôðàêöèè ìîíîíóêëåàðîâ ïóïîâèííîé êðîâè óâåëè÷èëîñü â ñðåäíåì â 70 ðàç áåç ïîäëîæêè è â
980 ðàç — íà ïîäëîæêå ÌÌÑÊ ÊÌ. Ïðè ýòîì â
òå÷åíèå 1-é íåäåëè ýêñïàíñèè ñóáïîïóëÿöèîííûé ñîñòàâ ïðåäøåñòâåííèêîâ íå ìåíÿëñÿ,
íà 2-é íåäåëå ãðàíóëîöèòàðíûé ðîñòîê êðîâåòâîðåíèÿ ïðåâàëèðîâàë íàä ýðèòðîèäíûì
[15]. Ïîäëîæêà ÌÌÑÊ ÊÌ ñïîñîáñòâîâàëà íå
òîëüêî ïîääåðæàíèþ â êóëüòóðå íåçðåëîãî
ôåíîòèïà êëåòîê, íî è äîñòîâåðíî áîëüøåìó
óâåëè÷åíèþ ìóëüòèïîòåíòíûõ ïðåäøåñòâåííèêî⠗ ïîïóëÿöèè, íàèáîëåå áëèçêîé ê êðàòêîâðåìåííî ðåïîïóëèðóþùèì ÊÌ êëåòêàì [15].
Íåäàâíî 2 íåçàâèñèìûå ãðóïïû àìåðèêàíñêèõ èññëåäîâàòåëåé îïóáëèêîâàëè ðåçóëüòàòû
êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé òðàíñïëàíòàöèè äâóõ
åäèíèö ïóïîâèííîé êðîâè, îäíà èç êîòîðûõ
ïðåäâàðèòåëüíî ïîäâåðãàëàñü ýêñïàíñèè â òå÷åíèå 2 íåä, ïàöèåíòàì ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ëåéêåìèè [16, 17]. Êîíòðîëåì ÿâèëèñü áîëüíûå, êîòîðûì ïðîâîäèëè òðàíñïëàíòàöèþ äâóõ
åäèíèö ïóïîâèííîé êðîâè áåç äîïîëíèòåëüíûõ
ìàíèïóëÿöèé. Íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ óñëîâèé è ðåçóëüòàòîâ ýêñïàíñèè êëåòîê,
â îáåèõ ãðóïïàõ ïîëó÷åíû ñõîäíûå êëèíè÷åñêèå
äàííûå: âîññòàíîâëåíèå ëåéêîïîýçà íàñòóïàëî â ñðåäíåì íà 10 ñóò ðàíüøå (15—16-å ñóòêè
ïî ñðàâíåíèþ ñ 24—26-ìè ñóòêàìè â êîíòðîëå
ïî óðîâíþ íåéòðîôèëîâ, Ð<0,001). Êàê è îæèäàëîñü, â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 íåä ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè â êðîâè ïàöèåíòîâ äîìèíèðîâàëè
êëåòêè îáðàçöà ïóïîâèííîé êðîâè, ïîäâåðãàâøåéñÿ ïðåäâàðèòåëüíîé ýêñïàíñèè, òîãäà êàê
â ïîñëåäóþùèé ïåðèîä îíè ïîñòåïåííî âûòåñíÿëèñü êëåòêàìè äðóãîé åäèíèöû êðîâè. Â èññëåäîâàíèè êîëëåêòèâà ïîä ðóêîâîäñòâîì
E. J. Shpall, ïðîâîäèâøåãî ýêñïàíñèþ ìåòîäîì
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
26
Ëåêöèè è îáçîðû
ñîêóëüòèâèðîâàíèÿ ñ ÌÌÑÊ, òðîìáîöèòîïîýç
òàêæå âîññòàíàâëèâàëñÿ áûñòðåå (Ð<0,03) —
â ñðåäíåì íà 42-å ñóòêè ïðîòèâ 49 ñóò â êîíòðîëå [17]. Ïðè ýòîì 2-íåäåëüíàÿ ýêñïàíñèÿ ñ
èñïîëüçîâàíèåì âñåãî 3 ðîñòîâûõ ôàêòîðîâ
óâåëè÷èâàëà êîëè÷åñòâî CD34-ïîëîæèòåëüíûõ
êëåòîê â êóëüòóðå â ñðåäíåì â 30,1 ðàçà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ â íàøåé ëàáîðàòîðèè
ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå ïî îöåíêå ìîäèôèöèðîâàííîãî ìåòîäà ýêñïàíñèè ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê ïóïîâèííîé êðîâè ìåòîäîì ñîâìåñòíîãî êóëüòèâèðîâàíèÿ ñ ÌÌÑÊ ÊÌ â òå÷åíèå
1 íåä. Ïðåäâàðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè,
÷òî êîëè÷åñòâî êëåòîê CD34+ ìîæíî óâåëè÷èòü
â ñðåäíåì â 30 ðàç áåç äîïîëíèòåëüíîãî ðàñõîäà äîðîãîñòîÿùèõ ðîñòîâûõ ôàêòîðîâ è ñðåä.
Ìåòîä ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü áîëåå ñáàëàíñèðîâàííîå ñîîòíîøåíèå ðàçëè÷íûõ ìèåëîèäíûõ
ïðåäøåñòâåííèêîâ è óìåíüøèòü ðèñê, ñâÿçàííûé ñ äëèòåëüíûì êóëüòèâèðîâàíèåì ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê in vitro.
 ðÿäå ðàáîò áûëî ïîêàçàíî, ÷òî äëèòåëüíîå (áîëåå 1,5 ìåñ) êóëüòèâèðîâàíèå in vitro
ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ õðîìîñîìíûõ
àáåððàöèé, ñïåöèôè÷åñêèõ äëÿ êàæäîãî òèïà
ñòâîëîâûõ ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê [18]. Íà ñêîðîñòü ïîÿâëåíèÿ àáåððàöèé ìîæåò âëèÿòü âîçðàñò äîíîðà è íàëè÷èå ó íåãî çàáîëåâàíèé. Ïóïîâèííàÿ êðîâü è ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ
íàèáîëåå áåçîïàñíûì èñòî÷íèêîì êëåòîê äëÿ
ýêñïàíñèè ex vivo. Ïîÿâëåíèå îïóõîëåâûõ êëîíîâ íå óñòàíîâëåíî íè â îäíîì èç ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ êóëüòèâèðîâàíèþ è ïîñëåäóþùåé òðàíñïëàíòàöèè
êðîâåòâîðíûõ êëåòîê ïóïîâèííîé êðîâè.
Òàêèì îáðàçîì, íàèáîëåå óñïåøíîé ñòðàòåãèåé ðåøåíèÿ ñëîæíîé ïðîáëåìû ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ îäíîâðåìåííîå ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ
ðàçëè÷íûõ ïîäõîäîâ. Äëÿ îïèñûâàåìîé ïðîáëåìû — ýòî èñïîëüçîâàíèå äâóõ ðàçëè÷íûõ
åäèíèö ïóïîâèííîé êðîâè, îäíà èç êîòîðûõ
ïîäâåðãàëàñü ïðåäâàðèòåëüíîé ýêñïàíñèè.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü âíóòðèêîñòíîé
òðàíñïëàíòàöèè êëåòîê ïóïîâèííîé êðîâè ñïîñîáñòâóåò ñîêðàùåíèþ ïåðèîäà òðîìáîöèòîïåíèè, âîçìîæíî, ñî÷åòàíèå âíóòðèêîñòíîé
òðàíñïëàíòàöèè îäíîé èç åäèíèö ïóïîâèííîé
êðîâè ñ ýêñïàíñèåé äðóãîé â áóäóùåì îêàæåòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíîé ñòðàòåãèåé ðåøåíèÿ
ïðîáëåìû íåäîñòàòêà ñòâîëîâûõ êëåòîê ïóïîâèííîé êðîâè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Majeti R., Park C. Y., Weissman I. L. // Cell Stem Cell.—
2007.— Vol. 1.— P. 635—645.
2. Bernardo M., Cometa A., Locatelli F. // Bone Marrow
Transplant.— 2012.— Vol. 47.— P. 323—329.
3. Castello S., Podestà M., Menditto V. G., et al. // Exp.
Hematol.— 2004.— Vol. 32.— P. 782—787.
4. Frassoni F., Gualandi F., Podesta M., et al. // Lancet
Oncol.— 2008.— Vol. 9.— P. 831—839.
5. Petropoulo A. D., Rocha V. // Stem Cells Int.— 2011.—
Vol. 6.— P. 1—8.
6. Barker J. N., Weisdorf D. J., Wagner J. E. // N. Engl J.
Med.— 2001.— Vol. 344.— P. 1870—1871.
7. Zanjani E., Almeida-Porada G., Hangoc G., Broxmeyer H. E. //
Blood.— 2000.— Vol. 96.— P. 552.
8. Yahata T., Ando K., Miyatake H., et al. // Mol. Ther.—
2004.— Vol. 10.— P. 882—891.
9. Nauta A. J., Kruisselbrink A. B., Lurvink E., et al. //
Experim. Hematol.— 2005.— Vol. 33.— P. 1249—1256.
10. Barker J. N., Weisdorf D. J., de For T. E., et al. // Blood.—
2005.— Vol. 105.— P. 1343—1347.
11. Verneris M. R., Brunstein C. G., Barker J., et al. //
Blood.— 2009.— Vol. 114.— P. 4293—4299.
12. Rodriguesi C., Sang G., Brunstain C., et al. // J. Clin.
Oncol.— 2009.— Vol. 27.— P. 256—263.
13. Rice A., Flemming C., Case J., et al. // Bone Marrow
Transplant.— 1999.— Vol. 23.— P. 211—220.
14. Hofmeister C. C., Zhang J., Knight K. L., et al. // Bone
Marrow Transplant.— 2007.— Vol. 39.— P. 11—23.
15. Ïåòåâêà Í. Â., Ãîí÷àðîâà Í. Â., Ñåâåðèí È. Í. è äð. //
Êëåòî÷íàÿ òðàíñïëàíòîëîãèÿ è òêàíåâàÿ èíæåíåðèÿ.— 2012.— Ò. VII.— Ñ. 40—48.
16. Delaney C., Heimfeld S., Brashem-Stein C., et al. //
Nat. Med.— 2010.— Vol. 16.— P. 232—236.
17. De Lima M., McNiece I., Shpall E. J., et al. // N. Engl. J.
Med.— 2012.— Vol. 367.— Ð. 2305—2315.
18. Ben-David U., Mayshar Y., Benvenisty N. // Cell Stem
Cell.— 2011.— Vol. 5.— P. 97—102.
Ïîñòóïèëà 17.04.13.
UMBILICAL BLOOD IN SOLVING PROBLEM
OF HAEMATOPOIETIC CELLS FOR TRANSPLANTATION
DEFICIT
N. V. Petevka, I. P. Danilov
A summary of the main strategies of accelerating the transplants of
the umbilical blood haematopoietic cells acceptance and of the period
of the post-transplantation neutropenia and thrombocytopenia
reduction is presented. A short-time expansion of the ex vivo
haematopoietic precursors by co-cultivation with the bone marrow
mesenchymal stromal cells resulting in increasing the CD34-positive
cells number more than 30 times is described as the preferable
approach. The future of the ex vivo expansion application in
combination with other strategies of solving problem of haematopoietic
cells deficit in the umbilical blood samples is discussed.
Key words: umbilical blood, stem haematopoietic cells, ex vivo
expansion, stem cells transplantation.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Ïåòåâêà Íàòàëüÿ Âàñèëüåâíà.
Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð òðàíñôóçèîëîãèè
è ìåäèöèíñêèõ áèîòåõíîëîãèé.
220053, ã. Ìèíñê, Äîëãèíîâñêèé òðàêò, 160;
ñë. òåë. (8-017) 289-86-20.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
À. È. ÄÐÀÏÅÇÀ, Þ. Ì. ÑÓÄÍÈÊ, Â. À. ËÎÁÀÍ,
Ã. À. ÑÊÎÐÎÕÎÄ, Å. È. ÃÓÄÊÎÂÀ
ÀÏÏÀÐÀÒÍÎ-ÏÐÎÃÐÀÌÌÍÛÅ
ÑÐÅÄÑÒÂÀ È ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÎÍÍÛÅ
ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ÄËß ÝÊÑÏÐÅÑÑÍÎÉ
ÎÖÅÍÊÈ ÆÈÇÍÅÑÏÎÑÎÁÍÎÑÒÈ
ÌÈÊÐÎÁÍÛÕ ÏÎÏÓËßÖÈÉ
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò,
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëàñü ðàçðàáîòêà àïïàðàòíîïðîãðàììíûõ ñðåäñòâ è èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé
íà èõ îñíîâå äëÿ óñêîðåííîé îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîáíûõ ïîïóëÿöèé.
Ñîçäàíû àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé êîìïëåêñ è èíôîðìàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå ê íåìó,
îñíîâàííûå íà ìåòîäå èìïåäàíñíîé ýëåêòðîõèìè÷åñêîé ñïåêòðîñêîïèè. Ïðåèìóùåñòâî ïðåäëàãàåìîãî
ïîäõîäà ñîñòîèò â âûäåëåíèè èíôîðìàöèè ïî ñåìè
ïàðàìåòðàì, ÷òî ïîâûøàåò äîñòîâåðíîñòü îöåíêè
æèçíåñïîñîáíîñòè è ñîêðàùàåò âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ.
Ïîêàçàíî, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âñå ïðåäëîæåííûå èíôîðìàöèîííûå ïàðàìåòðû ïîçâîëÿþò ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî ðàçëè÷àòü ìåæäó ñîáîé êîíòðîëüíûå,
ñîäåðæàùèå 102 è 103 ÊÎÅ E. coli, è îáðàáîòàííûå äåçèíôåêòàíòîì ïîïóëÿöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ çà âðåìÿ
íå áîëåå 2 ÷.
Ðàçðàáîòàííûå àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé êîìïëåêñ è èíôîðìàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå
ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ âûÿâëåíèÿ áàêòåðèàëüíîãî çàãðÿçíåíèÿ, îïðåäåëåíèÿ ýôôåêòèâíûõ ðåæèìîâ
èñïîëüçîâàíèÿ àíòèìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðè èññëåäîâàíèè íîâûõ õèìè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé íà íàëè÷èå
àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûå ñðåäñòâà, èíôîðìàöèîííûå òåõíîëîãèè îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè, äåçèíôåêòàíòû, áàêòåðèàëüíàÿ ïîïóëÿöèÿ
E. coli, ýëåêòðîõèìè÷åñêàÿ èìïåäàíñíàÿ ñïåêòðîñêîïèÿ.
Îäíîé èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ïðàêòè÷åñêîé
è ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìèêðîáèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ
íåîáõîäèìîñòü ìàêñèìàëüíî áûñòðîãî ïîëó÷åíèÿ îáúåêòèâíîé èíôîðìàöèè î æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîáíîé ïîïóëÿöèè. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ïðåîäîëåòü ðÿä ñåðüåçíûõ ïðåïÿòñòâèé.
Òàê, â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè êîíòðîëå ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî çàãðÿçíåíèÿ âîçíèêàåò çàäà÷à îáíàðóæåíèÿ ìàëîãî êîëè÷åñòâà æèçíåñïîñîáíûõ
ìèêðîîðãàíèçìîâ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò. Ïðè îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè ïðîòèâîìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè ñâÿçàíû ñ âîçíèêíîâåíèåì áîëüøîãî ÷èñëà
ïðîìåæóòî÷íûõ ôîðì ïîâðåæäåííûõ êëåòîê, äëÿ
ó÷åòà âêëàäà êîòîðûõ â ïðîÿâëåíèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïîïóëÿöèè òðåáóþòñÿ çíà÷èòåëüíûå
ìàòåðèàëüíûå, âðåìåííûå è èíòåëëåêòóàëüíûå
çàòðàòû.
 áèîëîãèè ïîä æèçíåñïîñîáíîñòüþ ëþáîé
æèâîé ñèñòåìû ïîíèìàþò òàêóþ èíòåãðàëüíóþ
õàðàêòåðèñòèêó, êîòîðàÿ îòðàæàåò åå ãåíåòè÷åñêóþ è ôåíîòèïè÷åñêóþ ïîëíîöåííîñòü, òî åñòü
íàñëåäñòâåííóþ îñíîâó ñ óñëîâèÿìè ñðåäû, â
êîòîðîé ïðîòåêàåò åå ðàçâèòèå [1]. Ïîýòîìó äëÿ
îáúåêòèâíîé è áûñòðîé îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè ïîïóëÿöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ íåîáõîäèì
êîìïëåêñ èíôîðìàöèîííûõ ïàðàìåòðîâ, êîòîðûé âñåñòîðîííå è íåòðèâèàëüíî õàðàêòåðèçóåò òàêóþ ïîëíîöåííîñòü.
Íà ðèñ. 1 ïðåäñòàâëåíà îáîáùåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñóùåñòâóþùèõ ìåòîäîâ îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîáíîé ïîïóëÿöèè. Æèçíåñïîñîáíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ, ñîãëàñíî äàííîé
êëàññèôèêàöèè, îöåíèâàþò êàê ïðÿìûìè, òàê è
êîñâåííûìè ìåòîäàìè. Ïðÿìûå ðåãèñòðèðóþò
ðåïðîäóêòèâíóþ ñïîñîáíîñòü êëåòîê â ïîïóëÿ-
27
Ðèñ. 1. Îáîáùåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ìåòîäîâ îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè ïîïóëÿöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
28
Îáìåí îïûòîì
öèè, êîñâåííûå îñíîâàíû íà ðåãèñòðàöèè
ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ èíîêóëèðîâàííîé ñðåäû, èçìåíÿþùèõñÿ â ïðîöåññå æèçíåäåÿòåëüíîñòè êëåòî÷íîé ïîïóëÿöèè.
Ïðÿìûå ìåòîäû â ñèëó ñâîåé äëèòåëüíîñòè
(îò äåñÿòêîâ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê) íå
ìîãóò ÿâëÿòüñÿ ýêñïðåññíûìè, à èñïîëüçóþòñÿ â ïðèêëàäíîé ìèêðîáèîëîãèè â êà÷åñòâå çîëîòîãî ñòàíäàðòà äëÿ âûÿâëåíèÿ æèçíåñïîñîáíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ.
Òåõíè÷åñêèå ðåøåíèÿ ýêñïðåññíîé îöåíêè
æèçíåñïîñîáíîñòè ïîïóëÿöèè íà îñíîâå êîñâåííûõ ìåòîäîâ ðàçâèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïî äâóì íàïðàâëåíèÿì: ðåãèñòðàöèÿ ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè è ñîñòîÿíèÿ êëåòî÷íîé
ìåìáðàíû ìèêðîîðãàíèçìîâ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñðåäè êîñâåííûõ ìåòîäîâ ðåãèñòðàöèè ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè
ìèêðîîðãàíèçìîâ øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå
ïîëó÷èëè ýëåêòðîôèçè÷åñêèå ìåòîäû, èíôîðìàòèâíûìè ïàðàìåòðàìè â êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ
èìïåäàíñ, ýëåêòðîïðîâîäíîñòü, åìêîñòü, ÷àñòîòà, ýëåêòðîôîðåòè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ñ èõ
ïîìîùüþ îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå êëåòîê, äèíàìèêó ðàçëè÷íûõ ìåòàáîëèòîâ è èíãðåäèåíòîâ
ïèòàòåëüíîé ñðåäû [2].
 äàííîì êëàññå ìåòîäîâ íàèáîëüøåé ïîïóëÿðíîñòüþ ïîëüçóåòñÿ ÷àñòîòíûé ðåëàêñàöèîííûé ìåòîä, êîòîðûé îáúåäèíÿþò òåðìèíîì «èìïåäàíñíàÿ ýëåêòðîõèìè÷åñêàÿ ñïåêòðîñêîïèÿ»
[3—5]. Ïîä ðåëàêñàöèåé ïîíèìàþò ïîäà÷ó íà
ýëåêòðîäû, ïîìåùåííûå â ÿ÷åéêó ñ èíîêóëèðîâàííîé ìèêðîîðãàíèçìàìè ïèòàòåëüíîé ñðåäîé,
âîçìóùàþùåãî âîçäåéñòâèÿ â âèäå ñèíóñîèäàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ìàëîé àìïëèòóäû è èçìåðåíèå
íà âûõîäå ñèñòåìû îòêëèêà òîêà, âûçâàííîãî
äàííûì âîçìóùåíèåì. Èçìåðåííûé â øèðîêîé
÷àñòîòíîé îáëàñòè èìïåäàíñ (èëè àäìèòòàíñ)
ñîäåðæèò ïðàêòè÷åñêè âñþ èíôîðìàöèþ îá
ýëåêòðîõèìè÷åñêèõ ñâîéñòâàõ èññëåäóåìîé ñðåäû. Íåçíà÷èòåëüíàÿ âåëè÷èíà âîçìóùàþùåãî ñèñòåìó ôàêòîðà ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ðåçóëüòàòû åå
îòêëèêà ìîãóò áûòü ïðåäñòàâëåíû è èíòåðïðåòèðîâàíû â òåðìèíàõ òåîðèè ëèíåéíûõ ñèñòåì.
Ðåçóëüòàòû èçìåðåíèÿ ìåòàáîëèçìà ìèêðîîðãàíèçìîâ â ïðîöåññå èõ æèçíåäåÿòåëüíîñòè
â ïèòàòåëüíîé ñðåäå ÿ÷åéêè ñ ïîìîùüþ ìàêðîèëè ìèêðîýëåêòðîäîâ ôàðàäååâñêîãî òèïà (áåç
èçîëèðóþùèõ ïîêðûòèé), êàê ïðàâèëî, èíòåðïðåòèðóþò ïàðàìåòðàìè âåðîÿòíîé ìîäåëè â âèäå
ýêâèâàëåíòíîé ýëåêòðè÷åñêîé ñõåìû, ñîñòîÿùåé èç ñóììû òðàäèöèîííûõ ïàðàëëåëüíûõ
è/èëè ïîñëåäîâàòåëüíûõ RÑ-öåïåé, íà îñíîâå
àêòèâíîé è ðåàêòèâíîé ñîñòàâëÿþùèõ
èìïåäàíñíîãî ñïåêòðà. Ñ ïîìîùüþ òàêîé ìîäåëè óäàåòñÿ îòðàçèòü ýëåêòðîôèçè÷åñêèå
ñâîéñòâà ýëåêòðîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïðîòåêàþùèõ â èññëåäóåìîé ñèñòåìå.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàêðî- èëè ìèêðîýëåêòðîäîâ íåôàðàäååâñêîãî òèïà (ñ èçîëèðóþùèìè ïîêðûòèÿìè) âåðîÿòíóþ ìîäåëü â âèäå ýêâèâàëåíòíîé ýëåêòðè÷åñêîé ñõåìû, êîòîðàÿ îòðàæàåò èçìåíåíèÿ â ñâîéñòâàõ èíîêóëèðîâàííîé ñðåäû,
ñòðîÿò íà îñíîâå ýëåìåíòà ïîñòîÿííîé ôàçû,
ïîñêîëüêó èçìåðÿåìàÿ ðåàêòèâíàÿ (åìêîñòíàÿ)
ñîñòàâëÿþùàÿ èìïåäàíñà íå ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíîé åìêîñòüþ, à ÷àñòîòíî çàâèñèò îò ñîñòàâà
ñðåäû è ìîðôîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ èçìåðèòåëüíûõ ýëåêòðîäîâ (ñòðóêòóðà è ìàòåðèàë èçîëèðóþùåãî ïîêðûòèÿ, ñòåïåíü
åãî ïîðèñòîñòè è ðàçâåòâëåííîñòè ïîâåðõíîñòè).
Ïðåèìóùåñòâî ìåòîäîâ èìïåäàíñíîé ýëåêòðîõèìè÷åñêîé ñïåêòðîñêîïèè äëÿ ýêñïðåññíîé
îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè áàêòåðèé ïåðåä ìåòîäàìè òðàäèöèîííîé èìïåäàíñîìåòðèè ñîñòîèò â òîì, ÷òî èõ äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè
îñíîâûâàþòñÿ íà ìíîãîïàðàìåòðè÷åñêîì ýëåêòðîôèçè÷åñêîì àíàëèçå ñðåäû â èçìåðèòåëüíûõ ÿ÷åéêàõ â øèðîêîì ñïåêòðå ÷àñòîò.
Ñîâðåìåííûé óðîâåíü ðàçâèòèÿ ìèêðîýëåêòðîííûõ òåõíîëîãèé, ñâÿçàííûõ ñ ñîçäàíèåì
ìèêðîñõåì äëÿ ðåàëèçàöèè ìåòîäà èìïåäàíñíîé ýëåêòðîõèìè÷åñêîé ñïåêòðîñêîïèè, îòêðûâàåò øèðîêèå ïåðñïåêòèâû äëÿ ðàçðàáîòêè íà
èõ îñíîâå àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûõ ñðåäñòâ è
èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé, ñïîñîáíûõ ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ýêñïåðèìåíòîâ, ñâÿçàííûõ, íàïðèìåð, ñ ýêñïðåññíîé îöåíêîé æèçíåñïîñîáíîñòè íàòèâíûõ è îáðàáîòàííûõ ïðîòèâîìèêðîáíûìè ñðåäñòâàìè
ìèêðîáíûõ ïîïóëÿöèé. Ýòî â ñâîþ î÷åðåäü îòêðûâàåò áîëåå øèðîêèå ïåðñïåêòèâû äëÿ ðåøåíèÿ ïðîáëåì ýêñïðåññíîãî àíàëèçà
ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî çàãðÿçíåíèÿ è ýôôåêòèâíîñòè ïðîòèâîìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ ðàçðàáîòêà àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûõ ñðåäñòâ è èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé íà èõ îñíîâå äëÿ
óñêîðåííîé îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîáíûõ ïîïóëÿöèé.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Äëÿ ðåøåíèÿ ïîñòàâëåííûõ çàäà÷ â íàó÷íîèññëåäîâàòåëüñêîé ëàáîðàòîðèè áèîàíàëèòè-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
29
÷åñêèõ ñèñòåì êàôåäðû áèîôèçèêè ôèçè÷åñêîãî åòñÿ îêíî ïðîãðàììû (ñì. ðèñ. 3), â êîòîðîì â
ôàêóëüòåòà Áåëãîñóíèâåðñèòåòà ðàçðàáîòàí ïîëå «Óñòàíîâêè» çàäàþò íà÷àëî âðåìåíè èçàïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé êîìïëåêñ óíèâåðñàëü- ìåðåíèÿ è óêàçûâàþò åãî äëèòåëüíîñòü. Çàäàíîãî òèïà, ïðåäíàçíà÷åííûé äëÿ ïðîâåäåíèÿ åòñÿ òàêæå èíòåðâàë âðåìåíè îïðîñà èçìåðèíàó÷íûõ èññëåäîâàíèé â îáëàñòè ðàçðàáîòêè òåëüíûõ ÿ÷ååê. Ïî êîìàíäàì «Óñòàíîâèòü è ïîäèíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé äëÿ óñêîðåííîãî äåðæèâàòü» óñòàíàâëèâàþò çàäàííîå çíà÷åíèå
ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ. Îáùèé âèä òåìïåðàòóðû òåðìîñòàòà è ìîùíîñòü ðàçîãðåâà
êîìïëåêñà ïðåäñòàâëåí íà ðèñ. 2. Ðàáîòà êîìï- íàãðåâàòåëÿ òåðìîñòàòà. Ïîä ïîëåì «Óñòàíîâëåêñà îñíîâàíà íà ðåãèñòðàöèè âî âðåìåíè àêòèâíîé è
ðåàêòèâíîé ñîñòàâëÿþùèõ
èìïåäàíñà â äèàïàçîíå ÷àñòîò 31,3—387,8 êÃö.  ñîñòàâ êîìïëåêñà âõîäèò òåðìîñòàò, òåìïåðàòóðíûé ðåæèì
êîòîðîãî çàäàåòñÿ è ïîääåðæèâàåòñÿ äâóìÿ ìèêðîõîëîäèëüíèêàìè íà îñíîâå
ýëåìåíòîâ Ïåëüòüå, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ïàðàìåòðû èìïåäàíñà ìîãóò áûòü èçìåðåíû â ëþáîé òî÷êå äèàïàçîíà òåìïåðàòóð îò –8îÑ äî
+50îÑ. Àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé
êîìïëåêñ èìååò 32 êàíàëà
äëÿ ïîäêëþ÷åíèÿ äâóõ çàãðóçî÷íûõ ìîäóëåé ïî øåñòíàäöàòü êàíàëîâ.
Ðàáîòà è ôóíêöèîíàëüÐèñ. 2. Îáùèé âèä àïïàðàòíî-ïðîãðàììíîãî êîìïëåêñà
íûå âîçìîæíîñòè àïïàðàòíîé ÷àñòè êîìïëåêñà ïîëíîñòüþ îïðåäåëÿþòñÿ ðàçðàáîòàííûì äëÿ íåå ïðîãðàììíûì îáåñïå÷åíèåì.
Îñíîâíàÿ ïðîãðàììà, ãëàâíîå ðàáî÷åå îêíî êîòîðîé
ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ. 3, ñëóæèò äëÿ óïðàâëåíèÿ ðåæèìàìè èçìåðåíèÿ è ïðåäñòàâëåíèÿ ïîëó÷àåìîé èíôîðìàöèè. Âûáðàâ ïèêòîãðàììó
«Èíôîðìàöèÿ», ïîëüçîâàòåëü ìîæåò ïîëó÷èòü ñâåäåíèÿ î êîìàíäàõ óïðàâëåíèÿ
êîìïëåêñîì. Èçìåíåíèå ïàðàìåòðîâ, èñïîëüçóåìûõ â
äàííîé ïðîãðàììå, îñóùåñòâëÿþò ñ ïîìîùüþ êîìàíäû
«Íàñòðîéêè».
Ïðè íàæàòèè ïèêòîãðàììû «Èçìåðåíèÿ» îòêðûâà- Ðèñ. 3. Èçîáðàæåíèå ãëàâíîãî ðàáî÷åãî îêíà íà ýêðàíå ìîíèòîðà êîìïüþòåðà
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
30
Îáìåí îïûòîì
êè» óêàçàíû ÷åòûðå êîìàíäû, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ìîæíî èçìåíÿòü óñòàíîâêè âî âðåìÿ ðàáîòû ïðîãðàììû, ïîêàçûâàòü èíôîðìàöèþ ïîâåðõ
äðóãèõ îêîí ïðîãðàììû, àâòîìàòè÷åñêè ïîäáèðàòü ìàñøòàá ãðàôèêà è ñîõðàíÿòü ïîëó÷åííûå
äàííûå â óêàçàííîé ïàïêå.
 ìàñøòàáèðóåìîì ïîëå ïðîãðàììû, ðàñïîëîæåííîì â ïðàâîé âåðõíåé îáëàñòè, îòðàæàþòñÿ ïîî÷åðåäíî âñå èñïîëüçóåìûå â êîìïëåêñå èíôîðìàöèîííûå ïàðàìåòðû, êîòîðûå ìîæíî çàäàâàòü ñ ïîìîùüþ ïèêòîãðàìì, ðàçìåùåííûõ íàä ýòèì ïîëåì. Ñ ïðàâîé ñòîðîíû ïîëÿ
íàõîäÿòñÿ ïèêòîãðàììû, èñïîëüçóåìûå äëÿ âûäåëåíèÿ, ìàñøòàáèðîâàíèÿ è èçìåðåíèÿ òåêóùèõ çíà÷åíèé èíôîðìàöèîííûõ ïàðàìåòðîâ.
Ïîä ìàñøòàáèðóåìûì ïîëåì èìååòñÿ îáëàñòü âûáîðà ÿ÷ååê è èíôîðìàöèÿ î âûáðàííîì ïàðàìåòðå. Äëÿ âûâîäà åå íà âåñü ýêðàí
ïðèìåíÿåòñÿ ïèêòîãðàììà â âèäå ñòðåëêè, íàõîäÿùàÿñÿ ñ ïðàâîé ñòîðîíû îò ìàñøòàáèðóåìîãî ïîëÿ. Èíôîðìàöèîííîå ïîëå «ß÷åéêà»
èñïîëüçóåòñÿ äëÿ âûáîðà è ïðîñìîòðà òåêóùèõ
çíà÷åíèé îòäåëüíûõ ÿ÷ååê.
Ðàáîòà êîìïëåêñà íà÷èíàåòñÿ ïîñëå âûáîðà êîìàíäû «Íà÷àòü èçìåðåíèÿ», äëÿ ÷åãî íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü çíà÷îê «+» â êîëîíêå
«Âêë.», çàïîëíèòü èíôîðìàöèþ î ñîäåðæèìîì
ÿ÷ååê â êîëîíêå «Íàçâàíèå ñðåäû» è óêàçàòü
íîìåð ÿ÷åéêè/ïàïêè â êîëîíêå «Ñîõð. â ôàéë».
Ïðè ýòîì â èíôîðìàöèîííîì ïîëå «Óñòàíîâêè»
ïðîñòàâëÿåòñÿ âðåìÿ íà÷àëà èçìåðåíèÿ, à íàäïèñü îêíà «Íà÷àòü èçìåðåíèÿ» èçìåíÿåòñÿ íà
«Îñòàíîâèòü èçìåðåíèÿ».
Ïðè âûáîðå êîìàíäû «Áàçà äàííûõ» íà ýêðàí âûâîäèòñÿ èíôîðìàöèÿ î ïðîâåäåííûõ ýê-
ñïåðèìåíòàõ ïîñëå óêàçàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåé
ïàïêè. Èíôîðìàöèÿ âûâîäèòñÿ ñ ðàñøèðåíèåì
*.cld*. Äëÿ ïîñëåäóþùåé îáðàáîòêè ïîëó÷åííûõ
ðåçóëüòàòîâ ïðîãðàììàìè «Excel» èëè «Origin»
âñå äàííûå ïðåîáðàçóþòñÿ ïðîãðàììíûì ïðåîáðàçîâàòåëåì «data_converter», êîòîðûé íàõîäèòñÿ â êàæäîé ïàïêå, â ôîðìàò ñ ðàñøèðåíèåì *.csv*.
Ð å ç ó ë ü ò à ò û è î á ñó æ ä å í è å
Ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè ðàçðàáîòàííîãî àïïàðàòíî-ïðîãðàììíîãî êîìïëåêñà áûëè
èçó÷åíû íà ïðèìåðå òèïîâîãî øòàììà ïîïóëÿöèè E. coli. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü íà îäíîñóòî÷íîé êóëüòóðå E. coli, âûðàùåííîé íà ìÿñîïåïòîííîì àãàðå. Ñìûâ êóëüòóðû îñóùåñòâëÿëè
5% ðàñòâîðîì ãëþêîçû ñ ïîñëåäóþùåé ñòàíäàðòèçàöèåé äî 1×109 ÊÎÅ/ìë.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàäèöèîííîãî â èìïåäàíñîìåòðèè ïîäõîäà ê îïðåäåëåíèþ æèçíåñïîñîáíîñòè ïîïóëÿöèè ïî âðåìåíè äåòåêöèè (âðåìåíè, íà÷èíàÿ ñ êîòîðîãî íà÷èíàåòñÿ ðîñò àêòèâíîé èëè ðåàêòèâíîé ñîñòàâëÿþùåé èìïåäàíñà) áûëè ïîëó÷åíû ðåçóëüòàòû, ïðèâåäåííûå
íà ðèñ. 4.
Õîðîøî âèäíî, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè æèäêîé
ñðåäû ìîæíî îáíàðóæèòü íàëè÷èå 3lg ÊÎÅ/ìë
E. ñoli çà 6 ÷, à ïëîòíîé — çà 8 ÷. Óêàçàííûå
ðåçóëüòàòû ñîîòâåòñòâóþò äàííûì, ïîëó÷åííûì äðóãèìè èññëåäîâàòåëÿìè [6].
Òàêèì îáðàçîì, ðàçðàáîòàííûé àïïàðàòíîïðîãðàììíûé êîìïëåêñ ïðè èñïîëüçîâàíèè
òðàäèöèîííûõ ïðèåìîâ èìïåäàíñîìåòðèè ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî (~ â 4 ðàçà) óñêîðèòü
ïðîöåäóðó âûÿâëåíèÿ æèçíåñïîñîáíûõ îñî-
W
W
à
OJ.2(
á
Ðèñ. 4. Òèïè÷íàÿ çàâèñèìîñòü täåò. îò âåëè÷èíû ïîñåâíîé äîçû E.coli íà 0,5% ÒÑ àãàðå (à)
è â ñðåäå TÑÁ (á) íà ÷àñòîòå 70,7 êÃö (n=9; P³0,2)
OJ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
áåé â ïîïóëÿöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðÿìûìè
ìåòîäàìè.
Äëÿ äàëüíåéøåãî ñîêðàùåíèÿ âðåìåíè îïðåäåëåíèÿ æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîáíîé ïîïóëÿöèè (äî 1—2 ÷) áûëî ðàçðàáîòàíî èíôîðìàöèîííîå ìåòîäè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå â ðàìêàõ
ìåòîäà èìïåäàíñíîé ýëåêòðîõèìè÷åñêîé
ñïåêòðîñêîïèè. Ïðåèìóùåñòâà ïðåäëàãàåìîãî
ïîäõîäà ñîñòîÿò â òîì, ÷òî â ñîçäàíèè äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà, õàðàêòåðèçóþùåãî ïðîÿâëåíèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ,
èñïîëüçóåòñÿ âûäåëåíèå èíôîðìàöèè ïî 7 ïàðàìåòðàì ñ ó÷åòîì äîáàâîê â óñëîâèÿõ ìíîãîêàíàëüíûõ èçìåðåíèé. Ïîñêîëüêó ìíîãîïàðàìåòðè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ äëÿ îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ äîñòàòî÷íî ïîëó÷èòü â òå÷åíèå îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî 1—
2 ÷, ïðåäëàãàåìûé ìåòîä õàðàêòåðèçóåò ïðîÿâëåíèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïîïóëÿöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ, ñâÿçàííûå ñ ïðîöåññàìè, ïðîèñõîäÿùèìè íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ëàã-ôàçû.
Èíôîðìàöèîííûìè ïàðàìåòðàìè ÿâëÿþòñÿ:
èñõîäíîå ñîïðîòèâëåíèå Ro(t, f); íà÷àëüíîå ñîïðîòèâëåíèå Rí(t, f); èíòåãðàëüíîå ñîïðîòèâëåíèå Rê(t, f); èñõîäíàÿ åìêîñòü Co(t, f); íà÷àëüíàÿ
åìêîñòü Cí(t, f); èíòåãðàëüíàÿ åìêîñòü Ñê(t, f);
èíòåãðàëüíûé ïîêàçàòåëü æèçíåñïîñîáíîñòè â
âèäå «âðåìåíè ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè»
ìèêðîîðãàíèçìîâ t(t, f)=R(t, f)×Ñ(t, f). Èíôîðìàöèîííûå ïàðàìåòðû R o(t, f), R í(t, f), C o(t, f),
Ñê(t, f) îïðåäåëÿþòñÿ â òå÷åíèå 5—7 ìèí, à èíòåãðàëüíûå — Rê (t, f) è Ñê(t, f) — â ïðåäåëàõ
20—120 ìèí.
Èíôîðìàöèîííûå ïàðàìåòðû ïîëó÷àþò ñ
ïîìîùüþ ðàçðàáîòàííîé ñèñòåìû äëÿ êàæäîé
ÿ÷åéêè çàãðóçî÷íîãî ìîäóëÿ, çàïîëíÿåìîé ñîãëàñíî ïðîòîêîëó ýêñïåðèìåíòà ñ ìîìåíòà äî
(FROL
áàâëåíèÿ èíîêóëÿòà, â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ
2 ÷. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ òàêîãî ðîäà èçìåðåíèé
ïðåäóñìîòðåíû îïåðàöèè íîðìèðîâàíèÿ è ìàñøòàáèðîâàíèÿ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü
âëèÿíèå ðàçëè÷íîãî ðîäà àðòåôàêòîâ,
ìàñêèðóþùèõ ïðîÿâëåíèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè
ìèêðîîðãàíèçìîâ, è ðàáîòàòü ñî ñðåäàìè,
èìåþùèìè øèðîêèé äèàïàçîí ýëåêòðè÷åñêîãî
ñîïðîòèâëåíèÿ. Äëÿ ïîâûøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è óìåíüøåíèÿ ñòàòèñòè÷åñêîãî ðàçáðîñà â
ïîêàçàíèÿõ ïàðàëëåëüíûõ îäíîâðåìåííûõ èçìåðåíèé âñå ÿ÷åéêè ìíîãîêàíàëüíîãî çàãðóçî÷íîãî ìîäóëÿ áûëè îòêàëèáðîâàíû âî âñåì óêàçàííîì âûøå äèàïàçîíå ÷àñòîò. Ïîëó÷åííûå
ïðè ýòîì çàêîíîìåðíîñòè ïîçâîëÿþò àâòîìàòè÷åñêè êîìïåíñèðîâàòü ðàçáðîñ â èçìåðèòåëüíûõ ÿ÷åéêàõ ìíîãîêàíàëüíîãî çàãðóçî÷íîãî ìîäóëÿ.
Ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè ðàçðàáîòàííîãî èíôîðìàöèîííîãî ìåòîäè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ ïîêàçàíû íà ïðèìåðå ýêñïðåññíîé îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè íàòèâíîé è îáðàáîòàííîé
äåçèíôåêòàíòîì ïîïóëÿöèè E. coli (òàáë. 1 è
òàáë. 2).
Äëÿ ïîâûøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìåòîäà
èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëè â 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû
íà äèñòèëëèðîâàííîé âîäå, ÷òî ïîçâîëèëî óâåëè÷èòü çíà÷åíèå îáúåìíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñðåäû [7].
Êàê âèäíî èç ïîëó÷åííûõ äàííûõ, ïðàêòè÷åñêè âñå èññëåäîâàííûå ïàðàìåòðû ïîçâîëÿþò
ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî ðàçëè÷àòü ìåæäó
ñîáîé êîíòðîëüíûå, ñîäåðæàùèå 102 è 103 ÊÎÅ
E. coli, è îáðàáîòàííûå äåçèíôåêòàíòîì ïîïóëÿöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ïîêàçàíî, ÷òî â îáðàáîòàííûõ äåçèíôåêòàíòîì ïîïóëÿöèÿõ ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóþò ñïîñîáíûå ê îáðàçîâàíèþ
(FROL
5 “
“
“
31
5 “
“
“
& ±“
±“
±“
©
(FROL
ª
W ±“
±“
±“
(FROL
W “
±“
±“
& “
±“
±“
W W ±“
“
“
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
32
Îáìåí îïûòîì
êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìû, â òî âðåìÿ êàê â êîíòðîëüíûõ îáðàçöàõ òèòð ñîîòâåòñòâîâàë ðàñ÷åòíîìó.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïðåäëàãàåìûé ïîäõîä
ê îïðåäåëåíèþ æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ïî ýëåêòðîôèçè÷åñêèì ïàðàìåòðàì ïîïóëÿöèè, íàõîäÿùåéñÿ â ëàã-ôàçå, ìîæåò ñëóæèòü îñíîâîé ýêñïðåññíîãî êîëè÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ïðîòèâîìèêðîáíûõ ñðåäñòâ.
Äåçèíôèöèðóþùèé ïðåïàðàò ñ÷èòàåòñÿ ýôôåêòèâíûì, åñëè â êîëè÷åñòâåííîì ñóñïåíçèîííîì
ìåòîäå â ðàáî÷åé êîíöåíòðàöèè âûçûâàåò ñíèæåíèå òèòðà òåñò-êóëüòóðû íà 5 lg ÊÎÅ è áîëåå
[8]. Ïðè èñõîäíîì òèòðå òåñò-êóëüòóðû 109 ÊÎÅ/ìë
òàêîå ñíèæåíèå ñîîòâåòñòâóåò êîíå÷íîìó òèòðó
104 ÊÎÅ/ìë è íèæå, à ïðåäëàãàåìûé ìåòîä ïîçâîëÿåò ðåãèñòðèðîâàòü ïðèñóòñòâèå 102 ÊÎÅ/ìë
â òå÷åíèå ìàêñèìóì 2 ÷.
Ðàçðàáîòàííûé àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé
êîìïëåêñ è èíôîðìàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîå
îáåñïå÷åíèå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ
âûÿâëåíèÿ áàêòåðèàëüíîãî çàãðÿçíåíèÿ, îïðåäåëåíèÿ ýôôåêòèâíûõ ðåæèìîâ èñïîëüçîâàíèÿ
àíòèìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðè èññëåäîâàíèè
íîâûõ õèìè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé íà íàëè÷èå àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ëóñòà Ê. À., Ôèõòå Á. À. // Ìåòîäû îïðåäåëåíèÿ
æèçíåñïîñîáíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ / Ïîä ðåä.
Â. Ê. Åðîøèíà.— Ïóùèíî, 1990.— Ñ. 53—76.
2. Felice C., Clavin O., Gallo B., et al. // Medical. Progress.
Through. Technology.— 1988.— Vol. 14.— P. 25—33.
3. Pajkossy T. // Solid State lonics.— 2005.— Vol. 176.—
P. 1997—2003.
4. Antafio-Lopez R., Keddam M., Takenouti H. A. //
Electrochimica Acta.— 2001.— Vol. 46.— P. 3611—3617.
5. Frateur V., Huang M. E., Orazem N., et al. //
Electrochimica Acta.— 2008.— Vol. 53.— P. 7386—7395.
6. Cady P., Dufour S. W., Shaw J., Kraeger S. J. //
J. Clinic. Microbiology.— 1978.— Vol. 7, ¹ 3.— P. 265—272.
7. Sengupta S., Batigelli D. A., Chang H. C. // Lab. Chip.—
2006.—Vol. 6.— P. 682—692.
8. Ìåòîäû ïðîâåðêè è îöåíêè àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè äåçèíôèöèðóþùèõ è àíòèñåïòè÷åñêèõ
ñðåäñòâ: Èíñòðóêöèÿ ïî ïðèìåíåíèþ.— Ðåãèñòðàöèîííûé ¹ 11-20-204-2003.— Óòâ. 22 äåê. 2003 ã. Ãë. ãîñ.
ñàí. âðà÷îì ÐÁ.
Ïîñòóïèëà 15.07.13.
INSTRUMENTAL AND PROGRAM EQUIPMENT
AND INFORMATION TECHNOLOGIES FOR MICROBE
POPULATION VITALITY EXPRESS EVALUATION
A. I. Drapeza, Yu. M. Sudnik, V. A. Loban,
G. A. Skorokhod, E. I. Gudkova
Objective. The study objective consisted in development of an
instrumental and program equipment and information technologies
based on them for the microbe population vitality express evaluation.
Results. An instrumental and program equipment and information
technologies based on the impedance electrochemical
spectroscopy have been developed. The approach proposed is
advantageous for the seven variables information obtaining
increasing the microbe vitality estimates reliability and reducing
the time necessary for investigations. The information variable
proposed have been demonstrated to allow reliable differentiation
between the referent microorganism populations containing
102 CFU and 103 CFU of E. coli and the disinfectant processed
populations within 2 hours at most.
Conclusion. The instrumental and program equipment and
information methodic technologies developed may be applied for
identifying bacterial contamination, for establishing the antimicrobial
preparation efficient application, for identifying antibacterial activity
in new chemical compounds.
Key words: instrumental and program equipment, information
technologies for vitality estimation, disinfectants, bacterial
population E. coli, impedance electrochemical spectroscopy.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Ñêîðîõîä Ãåííàäèé Àëåêñååâè÷.
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
220116, ã. Ìèíñê, ïð. Äçåðæèíñêîãî, 83;
ñë. òåë. (8-017) 277-18-44.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
Ã. Í. ÐÎÌÀÍÎÂ, Í. Ô. ×ÅÐÍÎÂÀ,
Ò. È. ÌÎÑÊÂÈ×ÅÂÀ, Î. Ë. ÝÉÑÌÎÍÒ
ÐÎËÜ ÑÒÐÎÍÖÈß ÐÀÍÅËÀÒÀ
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ÎÑÒÅÎÏÎÐÎÇÎÌ:
ÎÖÅÍÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß
Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, ÐÍÏÖ ðàäèàöèîííîé ìåäèöèíû
è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè
Áåëàðóñü, ÐÍÏÖ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè
Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü
ïðèåìà ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà â òå÷åíèå 12 ìåñ ó ïàöèåíòîê â ïåðèîä ìåíîïàóçû.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Îáñëåäîâàëè 35 æåíùèí
ñòàðøå 50 ëåò, ó êîòîðûõ ìåíîïàóçà íàñòóïèëà íå
ðàíåå 30 ëåò. Ïîêàçàíèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ ñòðîíöèÿ
ðàíåëàòà ñ÷èòàëè íàëè÷èå â àíàìíåçå íèçêîòðàâìàòè÷åñêîãî ïåðåëîìà òèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè èëè èíñòðóìåíòàëüíî âåðèôèöèðîâàííîãî îñòåîïîðîçà.
Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè â ðåíòãåíîâñêîì îòäåëåíèè
ÐÍÏÖ ðàäèàöèîííîé ìåäèöèíû è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà.
Äëÿ îáðàáîòêè ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíÿëè ìåòîäû ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà ñðàâíåíèÿ ñðåäíèõ, âêëþ÷àþùèå òåñò Ñòüþäåíòà è t-êðèòåðèé äëÿ çàâèñèìûõ
âûáîðîê íîðìàëüíî ðàñïðåäåëåííûõ äàííûõ.
Ðåçóëüòàòû. Ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì ñòðîíöèÿ
ðàíåëàòà ïðèâåëî ê çíà÷èìîìó óâåëè÷åíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè ó îáñëåäóåìûõ ïàöèåíòîê íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ ïåðåëîìîâ â àíàìíåçå.
Çàêëþ÷åíèå. Ñòðîíöèÿ ðàíåëàò ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì, êîòîðûé ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ïðèâîäèò ê çíà÷èìîìó àáñîëþòíîìó óâåëè÷åíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè êàê â
ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, òàê è â øåéêå áåäðåííîé êîñòè. Íàçíà÷åíèå ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà ïàöèåíòêàì ñ îñòåîïîðîçîì ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíîé òåðàïèåé.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñòðîíöèÿ ðàíåëàò, ïàöèåíòû,
îñòåîïîðîç, ìèíåðàëüíàÿ ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè.
Îñòåîïîðîç ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, êîòîðîå òðåáóåò äëèòåëüíîé òåðàïèè.
 ñâÿçè ñ ýòèì î÷åíü âàæíî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ñ ó÷åòîì äëèòåëüíîñòè ïåðèîäà òåðàïèè.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ìåäèêàìåíòîçíûõ âàðèàíòîâ ëå÷åíèÿ îñòåîïîðîçà: îò ïðÿìîãî àíòèðåçîðáòèâíîãî äåéñòâèÿ ñ ïîìîùüþ ãðóïïû
áèñôîñôîíàòîâ (ÁÔ) äî àíàáîëè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ïðåïàðàòàìè ïàðàòèðåîèäíîãî ãîðìîíà. Åäèíñòâåííûì ïðåäñòàâèòåëåì îòäåëüíîé
ãðóïïû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ
33
îñòåîïîðîçà ÿâëÿåòñÿ ñòðîíöèÿ ðàíåëàò. Ìåõàíèçì åãî äåéñòâèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ïîëîæèòåëüíîì âîçäåéñòâèè íà 2 ïðîòèâîïîëîæíûõ ïðîöåññà, ïðîòåêàþùèõ â êîñòíîé òêàíè. Ñ îäíîé ñòîðîíû, ñòðîíöèÿ ðàíåëàò ñíèæàåò ñêîðîñòü ðåçîðáöèè, ñ äðóãîé — ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ êîñòíîé ìåòàáîëè÷åñêîé åäèíèöû [1].
Ýôôåêòèâíîñòü ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà â ñíèæåíèè
ðèñêà ïåðåëîìîâ ïîçâîíî÷íèêà è ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà (ÏÎÁ) ó æåíùèí â ïåðèîä
ïîñòìåíîïàóçû áûëà äîêàçàíà â äâóõ ìåæäóíàðîäíûõ ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ: SOTI è TROPOS [2, 3]. Íåñìîòðÿ íà î÷åâèäíûå äîñòîâåðíûå ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå
â òå÷åíèå 5 ëåò, ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ñ óâåëè÷åíèåì ñðîêîâ íàáëþäåíèÿ äî 10 ëåò, ÷òî
ïîäòâåðäèëî äîëãîñðî÷íóþ âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà â ïðåäîòâðàùåíèè
ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîòè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ [4].
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ
îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðèåìà ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà â òå÷åíèå 12 ìåñ íà îñíîâàíèè äàííûõ
äåíñèòîìåòðè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòîê â ïåðèîä ìåíîïàóçû.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèÿ îðãàíèçîâàíî â
ðàìêàõ êàáèíåòà ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé
ÐÍÏÖ ðàäèàöèîííîé ìåäèöèíû è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà. Äëÿ ó÷àñòèÿ áûëè ïðèãëàøåíû æåíùèíû ñòàðøå 50 ëåò, ó êîòîðûõ íàñòóïèëà ìåíîïàóçà íå ðàíåå 30 ëåò. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ íàçíà÷åíèÿ ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà ñ÷èòàëè íàëè÷èå â àíàìíåçå íèçêîòðàâìàòè÷åñêîãî ïåðåëîìà òèïè÷íîé
ëîêàëèçàöèè (ïðåäïëå÷üå, ïðîêñèìàëüíûé îòäåë áåäðà èëè ïîçâîíîê) èëè èíñòðóìåíòàëüíî
âåðèôèöèðîâàííûé îñòåîïîðîç ïî ðåçóëüòàòàì
îñåâîé äâóõýíåðãåòè÷åñêîé ðåíòãåíîâñêîé àáñîðáöèîìåòðèè. Êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè (ÌÏÊ) ïðîâîäèëè ïî ïåðâûì 4-ì ïîÿñíè÷íûì ïîçâîíêàì è
ïðîêñèìàëüíîìó îòäåëó áåäðà («LUNAR
Prodigy», ôèðìà «GE», ÑØÀ, ñ ïðîãðàììíûì
îáåñïå÷åíèåì CORE v 8.5). Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè â ðåíòãåíîâñêîì îòäåëåíèè ÐÏÍÖ ðàäèàöèîííîé ìåäèöèíû è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà (çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì À. Å. Ôèëþñòèí). Äèàãíîç
«îñòåîïîðîç» âûñòàâëÿëè íà îñíîâàíèè ðàñ÷åòà ñòàíäàðòíîãî îòêëîíåíèÿ £–2,5 îò ñðåäíèõ
çíà÷åíèé ÌÏÊ ïîïóëÿöèè çäîðîâûõ ñóáúåêòîâ
ìîëîäîãî âîçðàñòà (Ò-êðèòåðèé) áàçû äàííûõ
äåíñèòîìåòðà ïî ìàêñèìàëüíî äîñòóïíîìó êî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
34
Îáìåí îïûòîì
ëè÷åñòâó ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ (LI—LIV), íî íå
ìåíåå äâóõ, à òàêæå ïî ìèíèìàëüíîìó çíà÷åíèþ Ò-êðèòåðèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà
èíòàêòíîé (â ñëó÷àå ïðîòåçèðîâàíèÿ) êîíå÷íîñòè [5].  èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëèñü ïàöèåíòêè, ïåðåíåñøèå òðàâìàòè÷åñêèå ïåðåëîìû
â ðåçóëüòàòå äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèé è ïàäåíèé. Íàçíà÷àëè ñòðîíöèÿ ðàíåëàò
(2 ã) 1 ðàç â ñóòêè ïåðåä ñíîì, ïðåäâàðèòåëüíî
ðàñòâîðåííûé â ñòàêàíå âîäû. Äîïîëíèòåëüíî
ðåêîìåíäîâàëè ïðèåì 1000 ìã êàëüöèÿ è 400—
800 ÌÅ âèòàìèíà D åæåäíåâíî. Ôàêò ïîòðåáëåíèÿ âèòàìèíà D è ýëåìåíòàðíîãî êàëüöèÿ ñ ïðîäóêòàìè ïèòàíèÿ â ðàìêàõ èññëåäîâàíèÿ íå ó÷èòûâàëè. Äåíñèòîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
ïðîâîäèëè äî íàçíà÷åíèÿ ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà è
ïîâòîðíî íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 12 ìåñ ñ öåëüþ
îöåíêè äèíàìèêè èçìåíåíèÿ ÌÏÊ. Ìèíèìàëüíî
çíà÷èìûì èçìåíåíèåì ÌÏÊ â äèíàìèêå ñ÷èòàëè ïðåâûøåíèå ïîðîãà îøèáêè ìåòîäà äåíñèòîìåòðè÷åñêîãî èçìåðåíèÿ, ðàâíîãî 1,5%. Êîíå÷íîé òî÷êîé îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ
ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà ÿâëÿëîñü óâåëè÷åíèå ïîâòîðíî èçìåðåííîãî ÌÏÊ LI—LIV, øåéêè áåäðåííîé êîñòè (ØÁÊ) è ÏÎÁ (total), âûðàæåííîå â
ïðîöåíòàõ. Äèíàìèêó ïðèðîñòà (%) äëÿ êàæäîé
çîíû èññëåäîâàíèÿ ðàññ÷èòûâàëè ïî ôîðìóëå:
u ,
ãäå ÌÏÊïîâò. — ðåçóëüòàòû êîíòðîëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ÌÏÊ ïîñëå ëå÷åíèÿ;
ÌÏÊíà÷. — ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ÌÏÊ äî
íà÷àëà ëå÷åíèÿ.
Äëÿ îáðàáîòêè ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíÿëè ìåòîäû ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà ñðàâíåíèÿ ñðåäíèõ, âêëþ÷àþùèå òåñò Ñòüþäåíòà è t-òåñò äëÿ
çàâèñèìûõ âûáîðîê íîðìàëüíî ðàñïðåäåëåííûõ äàííûõ (ñîãëàñíî òåñòó Êîëìîãîðîâà—
Ñìèðíîâà è Øàïèðî—Óèëêà; Ð>0,05).  ñëó÷àå
íåïàðàìåòðè÷åñêîãî ðàñïðåäåëåíèÿ äàííûõ
îöåíêó çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé ïðîâîäèëè ñ ïðèìåíåíèåì òåñòà Ìàííà—Óèòíè ñ óðîâíåì çíà÷èìîñòè Ð<0,05. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
ïðåäñòàâëåíû â âèäå ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ (ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå) èëè ñ óêàçàíèåì äîâåðèòåëüíîãî èíòåðâàëà [–95% ÄÈ; +95% ÄÈ].
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Îáñëåäîâàëè 35 æåíùèí 50—78 ëåò ñ åñòåñòâåííîé ìåíîïàóçîé. Äèàãíîç ïîñòìåíîïàóçàëüíîãî îñòåîïîðîçà âûñòàâëÿëè íà îñíîâà-
íèè äàííûõ äåíñèòîìåòðè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íà ïåðâè÷íîì âèçèòå ëèáî ïî íàëè÷èþ â
àíàìíåçå íèçêîòðàâìàòè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ òèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè (ïðåäïëå÷üå, ïîçâîíî÷íèê
èëè ÏÎÁ) â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ãðóïïû èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 1.
/,²/,9
Q
±>±±@
±
±
Ó æåíùèí, âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå, âûÿâëåíî áîëåå âûðàæåííîå ñíèæåíèå ÌÏÊ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, ÷åì â ØÁÊ.
Ê ìîìåíòó ïåðâîãî âèçèòà 15 (42,9%) ïàöèåíòîê ðàíåå óæå ïåðåíåñëè íèçêîòðàâìàòè÷eñêèå
ïåðåëîìû ÏÎÁ (3 æåíùèíû), ïîçâîíî÷íèêà (4)
è ïðåäïëå÷üÿ (8). Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîê
(71,4%) ðàíåå íå ïîëó÷àëè ñïåöèôè÷åñêóþ òåðàïèþ ïî ïîâîäó îñòåîïîðîçà, îäíàêî 10 ïàöèåíòêàì ðàíåå íàçíà÷àëè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà èç ãðóïïû ÁÔ. Ïðè÷èíîé ñìåíû òåðàïèè
áûëà íåäîñòàòî÷íàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðèðîñòà
ÌÏÊ è ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü íà ôîíå ëå÷åíèÿ
ïðîèçâîäíûìè áèñôîñôîíîâûõ êèñëîò.
 äàëüíåéøåì âñåì îáñëåäîâàííûì ïàöèåíòêàì íàçíà÷àëè ñòðîíöèÿ ðàíåëàò íå ìåíåå 12 ìåñ
â ñòàíäàðòíîé äîçèðîâêå ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì êîìïàíèè-ïðîèçâîäèòåëÿ. Îñíîâíûì
îáúåêòèâíûì èíñòðóìåíòàëüíûì ïîêàçàòåëåì,
îòðàæàþùèì ýôôåêòèâíîñòü àíòèîñòåîïîðîòè÷åñêîé òåðàïèè, ÿâëÿåòñÿ ïîâòîðíîå äåíñèòîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ìèíèìàëüíûé
ñðîê äëÿ îöåíêè èçìåíåíèé â îáëàñòè ÏÎÁ è
ïîçâîíî÷íèêà — 12 ìåñ. Ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïîãðåøíîñòü
ìåòîäà äåíñèòîìåòðèè, êîòîðàÿ ñîñòàâëÿåò
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
LI—LIV
ØÁÊ
1,5%. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ óâåëè÷åíèÿ ÌÏÊ ñ ó÷åòîì äîâåðèòåëüíûõ èíòåðâàëîâ ïî ðàçëè÷íûì
çîíàì èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 1.
35
LI—LIV
ÏÎÁ
ØÁÊ
Íàèáîëüøèé ïðèðîñò ÌÏÊ îòìå÷åí â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, êîòîðûé ñîñòàâèë 4,48% çà ãîä. Äîñòîâåðíûå ïîëîæèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ ÌÏÊ âûÿâëåíû â ÏÎÁ è ØÁÊ, îíè
ïðåâûøàëè ïîãðåøíîñòü ìåòîäà (1,5%) ñ ó÷åòîì íèæíåãî äîâåðèòåëüíîãî èíòåðâàëà. Âàæíûì àñïåêòîì èçó÷åíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü îêàçûâàòü âëèÿíèå
íà ÌÏÊ ó ïàöèåíòîê, ïåðåíåñøèõ ðàíåå íèçêîòðàâìàòè÷åñêèå ïåðåëîìû.  ãðóïïó èññëåäîâàíèÿ âîøëè 15 (42,9%) ïàöèåíòîê, ó êîòîðûõ â
ïðîøëîì ðåãèñòðèðîâàëèñü ïåðåëîìû â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò. Íà ðèñ. 2 ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû äèôôåðåíöèðîâàííîé îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà ó ïàöèåíòîê â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ ïåðåëîìîâ â àíàìíåçå.
Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç âûÿâèë, ÷òî ëå÷åíèå
ñ ïðèìåíåíèåì ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà ïðèâåëî ê
çíà÷èìîìó óâåëè÷åíèþ ÌÏÊ ó âñåõ îáñëåäóåìûõ ïàöèåíòîê íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ ïåðåëîìîâ â àíàìíåçå.
/,²/,9
/,²/,9
ÏÎÁ
Ðèñ. 2. Âëèÿíèå ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà íà ïîêàçàòåëè ÌÏÊ
ó ïàöèåíòîê â çàâèñèìîñòè îò ïåðåíåñåííûõ ðàíåå
îñòåîïîðîòè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ
Ðèñ. 1. Èçìåíåíèå ÌÏÊ ó îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê
íà ôîíå ïðèåìà ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà â òå÷åíèå 12 ìåñ
Ïðè ïëàíèðîâàíèè äèçàéíà íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ äîïóñêàëîñü âêëþ÷åíèå ïàöèåíòîê,
êîòîðûå ðàíåå óæå ïîëó÷àëè äðóãèå âèäû àíòèîñòåîïîðîòè÷åñêîé òåðàïèè. Íàèáîëåå ÷àñòî â
êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèìåíÿþòñÿ ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà èç ãðóïïû ÁÔ, êîòîðûå
óãíåòàþò ïðîöåññû ðåçîðáöèè â êîñòíîé òêàíè. Ñîãëàñíî ïðîâåäåííîìó îïðîñó, 10 ïàöèåíòîê ðàíåå ïðèíèìàëè ÁÔ, íî ïî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì (ïîáî÷íûå ýôôåêòû, ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü è ò. ä.) íå ñìîãëè ïðîäîëæèòü äëèòåëüíóþ
àíòèðåçîðáòèâíóþ òåðàïèþ. Ñòðîíöèÿ ðàíåëàò
èìååò ñîâåðøåííî èíîé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ è
ñïîñîá ïðèåìà, ÷òî ïîçâîëèëî èçìåíèòü âèä
òåðàïèè ïðè îñòåîïîðîçå ñ ïðèìåíåíèåì äðóãîãî ïðåïàðàòà. Ïî îêîí÷àíèè ñðîêà íàáëþäåíèÿ ïðîâåëè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ðÿäà ïàðàìåòðîâ ó îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê â çàâèñèìîñòè îò ïðåäøåñòâóþùåé òåðàïèè (òàáë. 2).
Êàê âèäíî èç òàáë. 2, ó ïàöèåíòîê â ïîäãðóïïàõ ïðè îäèíàêîâîì âîçðàñòå è ñ èäåíòè÷íûìè
àíòðîïîìåòðè÷åñêèìè äàííûìè ñòðîíöèÿ ðàíåëàò îêàçàëñÿ ýôôåêòèâíûì ëåêàðñòâåííûì
Q ±
±
>±@
>@
Q ±
±
>@
>@
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
36
Îáìåí îïûòîì
ñðåäñòâîì, ñïîñîáñòâóþùèì óâåëè÷åíèþ ÌÏÊ,
íåçàâèñèìî îò ïðåäøåñòâóþùåé òåðàïèè. Îäíàêî äèíàìèêà àáñîëþòíîãî ïðèðîñòà ÌÏÊ â
ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà áûëà íåñêîëüêî ëó÷øå ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ðàíåå íå
ïðèíèìàëè ÁÔ. Ýòî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ òåì,
÷òî ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà èç ãðóïïû ÁÔ îêàçûâàþò óãíåòàþùåå äåéñòâèå íå òîëüêî íà ïðîöåññû ðåçîðáöèè, íî è íà óðîâåíü êîñòåîáðàçîâàíèÿ. Õîòÿ â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè íå
áûëè äîñòèãíóòû ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ âñëåäñòâèå íåìíîãî÷èñëåííîñòè ãðóïï,
ýòè äàííûå èìåþò êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå è
äîëæíû ó÷èòûâàòüñÿ ïðè ïëàíèðîâàíèè àíòèîñòåîïîðîòè÷åñêîé òåðàïèè.
Çàäà÷àìè äàííîãî èññëåäîâàíèÿ íå ÿâëÿëèñü
èçó÷åíèå ïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòà è ó÷åò ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ïî äàííîìó íàïðàâëåíèþ óæå
ïðîâåäåíî äîñòàòî÷íî ìíîãî êðóïíîìàñøòàáíûõ
ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé. Ãðóïïîé
ñðàâíåíèÿ, êàê ïðàâèëî, áûëè ïàöèåíòû, ïðèíèìàþùèå ëèáî ïëàöåáî, ëèáî ëåêàðñòâåííûå
ñðåäñòâà èç ãðóïïû ÁÔ. Òàê, ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ SOTI, îáùàÿ ïåðåíîñèìîñòü ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà áûëà ñõîäíîé ñ ïàöèåíòàìè èç
ãðóïïû ïëàöåáî. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïîáî÷íûìè
ýôôåêòàìè ÿâèëèñü óìåðåííàÿ òîøíîòà è äèàðåÿ (6,1% â ñðàâíåíèè ñ 3,6% â ãðóïïå ïëàöåáî).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ðàçíèöà ìåæäó ýòèìè
ãðóïïàìè ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè óêàçàííûõ
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ áûëà íåðàçëè÷èìà óæå ïîñëå ïåðâûõ 3 ìåñ ëå÷åíèÿ.  èññëåäîâàíèå
SHURV
Âûâîäû
1. Ñòðîíöèÿ ðàíåëàò ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì
ïðåïàðàòîì, êîòîðûé ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ïðèâîäèò ê çíà÷èìîìó àáñîëþòíîìó óâåëè÷åíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè
êàê â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà (+4,48%
çà ãîä), òàê è â øåéêå áåäðåííîé êîñòè (+4,03%
çà ãîä).
TROPOS áûëè âêëþ÷åíû ïàöèåíòêè ïîæèëîãî
âîçðàñòà (77 ëåò), ó êîòîðûõ, ïî ñðàâíåíèþ ñ
ãðóïïîé ïëàöåáî, òîøíîòà (7,2% vs 4,4%), äèàðåÿ (6,7% vs 5,0%) è ãîëîâíàÿ áîëü (3,4% vs 2,4%)
âñòðå÷àëèñü íå ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí â ãðóïïå
áîëåå ìîëîäîãî âîçðàñòà.
Ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ â
èññëåäîâàíèÿõ SOTI è TROPOS ïîçâîëèëè
ñäåëàòü âûâîä òîëüêî â îòíîøåíèè òîøíîòû
è äèàðåè, ÷àñòîòà êîòîðûõ â íà÷àëå òåðàïèè
ïðåâûøàåò 2%. Óêàçàííûå ðàíåå äàííûå î ïîâûøåíèè â ñûâîðîòêå êðîâè êðåàòèíôîñôîêèíàçû è óâåëè÷åíèå çíà÷èìîãî ðèñêà âåíîçíîãî
òðîìáîçà â äàëüíåéøåì íå ïîäòâåðäèëè ñâîåé àêòóàëüíîñòè [6]. Ñóììàðíûå äàííûå ïî ïîáî÷íûì ýôôåêòàì è èõ ÷àñòîòå íà ôîíå ïðèåìà ÁÔ è ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà ïðåäñòàâëåíû â
òàáë. 3 [7].
Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòêè, ïðèíèìàþùèå
ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû èç ãðóïïû ÁÔ, èìåþò áîëåå âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîëó÷àþùèìè òåðàïèþ ñòðîíöèÿ ðàíåëàòîì.
•
•
•
±
±
±
±
±
“
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
2. Íåçàâèñèìî îò ïåðåíåñåííûõ ðàíåå ïåðåëîìîâ ñòðîíöèÿ ðàíåëàò ñïîñîáñòâóåò äîñòîâåðíîìó ïîâûøåíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè
êîñòíîé òêàíè ó ïàöèåíòîê ñ îñòåîïîðîçîì.
3. Íàçíà÷åíèå ñòðîíöèÿ ðàíåëàòà ó ïàöèåíòîê ñ îñòåîïîðîçîì ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíîé òåðàïèåé êàê â êà÷åñòâå ïåðâîé ëèíèè, òàê è â
êà÷åñòâå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ ïîñëå îòìåíû
èëè íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ
èç ãðóïïû áèñôîñôîíàòîâ.
4. Ñòðîíöèÿ ðàíåëàò ÿâëÿåòñÿ áåçîïàñíûì
ïðåïàðàòîì ñ ìèíèìàëüíûì êîëè÷åñòâîì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàí
äëÿ äîëãîñðî÷íîé ýôôåêòèâíîé òåðàïèè ïàöèåíòêàì ñ îñòåîïîðîçîì.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Marie P. J. // Bone.— 2007.— Vol. 40.— S5—S8.
2. Meunier P. J., Roux C., Seeman E., et al. // N. Engl. J.
Med.— 2004.— Vol. 350.— P. 459—468.
3. Reginster J. Y., Seeman E., De Vernejoul M. C., et al. //
J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2005.— Vol. 90.— P. 2816—2822.
4. Reginster J. Y., Ugent J. K., Ugent S. G., et al. //
Osteoporos. Int.— 2012.— Vol. 23.— P. 1115—1122.
5. Kanis J. A. // Lancet.— 2002.— Vol. 359, ¹ 9321.—
P. 1929—1936.
6. Roux C. // Rheumatology.— 2008.— Vol. 47.— P. 20—22.
7. Rizzoli R. // Calcif. Tissue Int.— 2011.— Vol. 89, ¹ 2.—
P. 91—104.
Ïîñòóïèëà 27.06.13.
37
STRONTIUM RANELATE ROLE IN MANAGING
PATIENTS SUFFERING FROM OSTEOPOROSIS:
EFFICACY AND SAFETY ASSESSMENT
G. N. Romanov, N. F. Tchernova, T. I. Moskvicheva,
O. L. Eismont
Objective. Assessment of the strontium ranelate efficacy when
administered for 12 months by menopausal women was the objective
of the study.
Materials and methods. Thirty five women over 50 having
entered the menopausal period in the age over 30 were
examined. Low traumatic fractures of typical localizations or
instrumentally confirmed osteoporosis in the anamnesis served
indications for strontium ranelate prescription. The women were
examined at X-ray Unit of the RSPC of Radiation Medicine and
Human Ecology. The results were processed using methods of
statistical analysis of comparing mean values including
Student’s test and t-criterion for dependent samples of normally
distributed data.
Results. Strontium ranelate administration led to an evident
improvement of the bone tissue mineral density in the patients
examined regardless the patient had had fractures in the anamnesis
or not.
Conclusion. Strontium ranelate is an efficient medicinal agent
favoring an evident improvement of the bone tissue mineral density
both in the lumbar spine and in the femur when it is administered for
a long time. Thus, strontium ranelate prescription to osteoporotic
patients is efficient.
Key words: strontium ranelate, patients, osteoporosis, bone tissue
mineral density.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Ðîìàíîâ Ãåîðãèé Íèêèòè÷.
Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
246050, ã. Ãîìåëü, óë. Ëàíãå, 5;
ñë. òåë. (8-0232) 49-19-62.
ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
Êóðóøèíà Î. Â. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ëå÷åíèÿ áîëåé â ñïèíå / Î. Â. Êóðóøèíà, À. Å. Áàðóëèí // Ðóñ. ìåä. æóðí.—
2012.— ¹ 10.— Ñ. 528—533.
Ëå÷åíèå áîëè â ñïèíå / Å. À. Ñàëèíà [è äð.] // Ðóñ. ìåä. æóðí.— 2012.— ¹ 19.— Ñ. 972—977.— Áèáëèîãð.: 10 íàçâ.
Ìàäÿêèí Ï. Â. Áîëü â ñïèíå êàê ñëåäñòâèå íåäèôôåðåíöèðîâàííîé äèñïëàçèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ó äåòåé è
ïîäðîñòêîâ, çàíèìàþùèõñÿ áàëåòîì è õóäîæåñòâåííîé ãèìíàñòèêîé / Ï. Â. Ìàäÿêèí, Ô. È. Äåâëèêàìîâà // Íåâðîë. âåñòí.
èì. Â. Ì. Áåõòåðåâà.— 2011.— Ò. 43, ¹ 2.— Ñ. 3—8.
Ìàäÿêèí Ï. Â. Êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèå îñîáåííîñòè íåäèôôåðåíöèðîâàííîé äèñïëàçèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ó
äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ õðîíè÷åñêîé áîëüþ â ñïèíå: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê: 14.01.11 / Ï. Â. Ìàäÿêèí; Êàçàí.
ãîñ. ìåä. àêàä.— Êàçàíü, 2012.— 22 ñ. (Øèôð 66529à)
Ìàñëîâà Í. Òåðàïèÿ ïðè çàòÿæíûõ âåðòåáðîãåííûõ ñèíäðîìàõ / Í. Ìàñëîâà, Å. Õàìöîâà, È. Ìàëàõîâ // Âðà÷.—
2011.— ¹ 5.— Ñ. 66—69.
Ìåðêóøêèíà È. Â. Ïðîáëåìû äèñêîãåííûõ äîðñàëãèé: ïàòîãåíåç, êëèíèêà, ëå÷åíèå / È. Â. Ìåðêóøêèíà // Ôàðìàòåêà.—
2011.— ¹ 19.— Ñ. 35—44.
Îïûò ïðèìåíåíèÿ êåòîíàëà äóî â êîìïëåêñíîé òåðàïèè îñòðîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà ó áîëüíûõ ñ ëþìáàëüíûìè
äîðñîïàòèÿìè / Å. Â. Êîñòåíêî [è äð.] // Æóðí. íåâðîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Êîðñàêîâà.— 2011.— Ò. 111, ¹ 1.— Ñ. 82—
84.— Áèáëèîãð.: 11 íàçâ.
Îïûò ïðèìåíåíèÿ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ïðè êóïèðîâàíèè áîëåâîãî êîðåøêîâîãî ñèíäðîìà â íåâðîëîãèè /
Ð. Ð. Íàçìóòäèíîâ [è äð.] // Êëèíè÷. íåâðîëîãèÿ.— 2011.— ¹ 3.— Ñ. 40—42.
Ïîëÿêîâà Î. Í. Ïðèìåíåíèå êîìïëåêñíîé ìåòîäèêè îçäîðîâèòåëüíîé ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû ñ èñïîëüçîâàíèåì
ýëåêòðîìèîãðàôè÷åñêîé îáðàòíîé ñâÿçè ó ñïîðòñìåíîâ ñ äîðñàëãèÿìè / Î. Í. Ïîëÿêîâà // Âåñòí. íîâûõ ìåä. òåõíîëîãèé.—
2012.— Ò. 19, ¹ 1.— Ñ. 122—124.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
38
Îáìåí îïûòîì
Ò. Þ. ÏÐÈÍÜÊÎÂÀ, Â. È. ÏÐÎÕÎÐÎÂÀ,
Ñ. À. ÌÀÂÐÈ×ÅÂ, Ò. Ï. ÖÛÐÓÑÜ, À. Ä. ÒÀÃÀÍÎÂÈ×
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß
ÎÏÓÕÎËÅÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ
ÁÅËÊÎÂ, ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ È ÝÍÄÎÃÅÍÍÎÉ
ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ ÄËß ÎÖÅÍÊÈ
ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÈ
ÐÀÊÀ ÒÅËÀ ÌÀÒÊÈ
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, ÐÍÏÖ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé
ðàäèîëîãèè èì. Í. Í. Àëåêñàíäðîâà
Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
Ñîäåðæàíèå îïóõîëåàññîöèèðîâàííûõ áåëêîâ (ÑÀ125), öèòîêèíîâ (TNF-a, VEGF, ICAM-1), ðåöåïòîðîâ
(ð185, p55), ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ãåìîñòàçà
(ôèáðèíîãåí, ôàêòîð Âèëëåáðàíäà, Ä-äèìåðû, ïàðàìåòðû òåñòà ãåíåðàöèè òðîìáèíà) è ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (ïðîäóêòû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ, êàðáîíèëüíûå ïðîèçâîäíûå áåëêîâ (ÊÏÁ), ìîëåêóëû ñðåäíåé ìàññû, ñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü àëüáóìèíà) èçìåíÿþòñÿ ïî ìåðå ðîñòà îïóõîëè.
Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ èíôîðìàòèâíîñòè äàííûõ ïîêàçàòåëåé â ñûâîðîòêå è ïëàçìå
ïðè îöåíêå ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè
ó 107 ïàöèåíòîê, ñòðàäàþùèõ ðàêîì òåëà ìàòêè. Âûÿâëåíà êîððåëÿöèîííàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó óðîâíåì
VEGF, ÝÏÐ-a, ICAM-1, CA-125, p185, ÊÏÁ, ôèáðèíîãåíà,
Ä-äèìåðîâ, ð55, òèîáàðáèòóðîâîé êèñëîòû, TNF-a â êðîâè ó ïàöèåíòîê è ñòàäèåé îïóõîëåâîãî ïðîöåññà. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü êàæäîãî èç íèõ â îòäåëüíîñòè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè
ðàêà òåëà ìàòêè, âû÷èñëåííàÿ íà îñíîâå èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè, ñîñòàâèëà 68—84%.
Ðàçðàáîòàíà äîñòîâåðíàÿ ñòàòèñòè÷åñêàÿ ìîäåëü â âèäå ðåãðåññèîííîãî óðàâíåíèÿ, âêëþ÷àþùàÿ
4 ïîêàçàòåëÿ (ÝÏÐ-a, ICAM-1, ð185, ÊÏÁ). Äàííàÿ ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü
ñ âåðîÿòíîñòüþ 94,4% íàëè÷èå ó ïàöèåíòêè ðàñïðîñòðàíåííîãî (III—IV ñòàäèÿ) ðàêà òåëà ìàòêè íà äîîïåðàöèîííîì ýòàïå, ÷òî ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî
â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî ïðîãíîñòè÷åñêîãî êðèòåðèÿ ïðè ñîçäàíèè èíäèâèäóàëüíûõ ñõåì ëå÷åíèÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðàê òåëà ìàòêè, ñòåïåíü ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè, ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ,
ãåìîñòàç, óðîâíè VEGF, sICAM-1, TNF-a, ð55, ð185, ÑÀ125 â ñûâîðîòêå êðîâè.
Ðàê òåëà ìàòêè (ÐÒÌ) îòíîñèòñÿ ê ðàñïðîñòðàíåííûì çëîêà÷åñòâåííûì îïóõîëÿì è çàíèìàåò 1-å ìåñòî â ìèðå ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè ñðåäè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé
æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ. Åæåãîäíî â ìèðå ðåãèñòðèðóåòñÿ ñâûøå 140 000 íîâûõ ñëó÷àåâ.
 Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü ðàê ýíäîìåòðèÿ çàíè-
ìàåò 2-å ìåñòî ñðåäè îíêîëîãè÷åñêèõ áîëåçíåé
æåíùèí, óñòóïàÿ ðàêó ìîëî÷íîé æåëåçû. Çà
2000—2009 ãã. çàáîëåâàåìîñòü ÐÒÌ â Áåëàðóñè óâåëè÷èëàñü íà 51% è ñîñòàâèëà 31,3 ñëó÷àÿ íà 100 000 æåíùèí [1].
Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ òàêèõ ïàöèåíòîê âî
ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ âîçìîæíîñòüþ ðàííåãî
âûÿâëåíèÿ îïóõîëåâîé ïðîãðåññèè è îöåíêîé
ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà.
Òàêàÿ èíôîðìàöèÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíà äî íà÷àëà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, êîãäà ìîðôîëîãè÷åñêîé âåðèôèêàöèè îïóõîëè åùå íåò, äëÿ
ðåøåíèÿ âîïðîñà î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðîâåäåíèÿ íåîàäúþâàíòíîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîê ñ
áîëåå ïîçäíèìè ñòàäèÿìè áîëåçíè è ñîçäàíèÿ
àäåêâàòíûõ èíäèâèäóàëüíûõ ñõåì ëå÷åíèÿ.
Äàííûå ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ è
óñòàíîâëåííàÿ íà ýòîì îñíîâàíèè êëèíè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ îïóõîëè íå ñîâïàäàþò ñ ðåçóëüòàòàìè
ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ó 51% æåíùèí ñ ÐÒÌ
[2]. Â ñâÿçè ñ ýòèì àêòóàëüíûì ÿâëÿåòñÿ ïîèñê
íîâûõ ïîäõîäîâ ê îöåíêå ðàñïðîñòðàíåííîñòè
ÐÒÌ â äîîïåðàöèîííûé ïåðèîä, â ÷àñòíîñòè èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ.
Íàèáîëåå èçó÷åííûì îïóõîëåàññîöèèðîâàííûì àíòèãåíîì ïðè ðàêå æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ ÿâëÿåòñÿ ãëèêîïðîòåèí ÑÀ-125, êîòîðûé íå
ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷íûì äëÿ ÐÒÌ, îäíàêî ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå åãî â ñûâîðîòêå êðîâè íàáëþäàåòñÿ â 11—43% ñëó÷àåâ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ [3, 4]. Èìåþòñÿ íåìíîãî÷èñëåííûå ñâåäåíèÿ
îá îòíîñèòåëüíîé âçàèìîñâÿçè ñîäåðæàíèÿ
ÑÀ-125 â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè ÐÒÌ ñî ñòàäèåé
áîëåçíè [5]. Ïîêàçàíî, ÷òî óðîâåíü ÑÀ-125 àññîöèèðîâàí ñ ãëóáèíîé èíâàçèè îïóõîëè â ìèîìåòðèé è ìåòàñòàçàìè â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû [6, 7].
Îïóõîëåâàÿ ïðîãðåññèÿ — ñëîæíûé ìíîãîñòóïåí÷àòûé ïðîöåññ, â êîòîðûé âîâëå÷åíû
ôàêòîðû àäãåçèè (ICAM-1), ðîñòîâûå è ïðîâîñïàëèòåëüíûå öèòîêèíû, èõ ðåöåïòîðû (TNF-a,
p55, p185) [8]. Ðîñò îïóõîëè íåâîçìîæåí áåç
ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ,
îáåñïå÷èâàþùèõ ïîñòóïëåíèå êèñëîðîäà è ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, ïîýòîìó áîëüøîå âíèìàíèå â îíêîãèíåêîëîãèè óäåëÿåòñÿ ìàðêåðàì îïóõîëåâîãî àíãèîãåíåçà, îñíîâíûì èç êîòîðûõ
ÿâëÿåòñÿ ñîñóäèñòî-ýíäîòåëèàëüíûé ôàêòîð
ðîñòà (VEGF). Äàííûé öèòîêèí è åãî ðåöåïòîðû â âûñîêîé ñòåïåíè ýêñïðåññèðóþòñÿ â îïóõîëÿõ òåëà ìàòêè, ñïîñîáñòâóÿ òåì ñàìûì íåî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
âàñêóëÿðèçàöèè, è, âîçìîæíî, ñâÿçàííîé ñ ýòèì
ðàííåé äèññåìèíàöèè îïóõîëè [9].
Ìîëåêóëû àäãåçèè, ó÷àñòâóþùèå â ìåæêëåòî÷íûõ âçàèìîäåéñòâèÿõ, òàêæå âîâëå÷åíû â
ïðîãðåññèðîâàíèå îïóõîëè è åå ìåòàñòàçèðîâàíèå [10]. Îäíîé èç òàêèõ ìîëåêóë ÿâëÿåòñÿ
òðàíñìåìáðàííûé ãëèêîïðîòåèí ICAM-1, ïðèíàäëåæàùèé ê ñóïåðñåìåéñòâó èììóíîãëîáóëèíîâ. Îí ÿâëÿåòñÿ êîñòèìóëèðóþùèì ôàêòîðîì, êîòîðûé ñòàáèëèçèðóåò ðåöåïòîðíîå âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó îïóõîëåâûìè êëåòêàìè è
Ò-ëèìôîöèòàìè [11]. sICAM-1 ìîæåò ôóíêöèîíèðîâàòü êàê èììóíîñóïðåññîðíûé àãåíò, áëîêèðóÿ èíòåãðèí LFA-1 íà ïîâåðõíîñòè Ò-ëèìôîöèòîâ, ïîäàâëÿÿ òåì ñàìûì èõ ñâÿçûâàíèå ñ
ICAM-1 íà ïîâåðõíîñòè êëåòîê îïóõîëè [12].
Òàêèì îáðàçîì, âñëåäñòâèå ïîòåðè èììóííîãî êîíòðîëÿ âûñîêîå ñîäåðæàíèå sICAM-1 â
ñûâîðîòêå êðîâè ìîæåò óñêîðèòü ìåòàñòàòè÷åñêèé ïðîöåññ.
Ïðîãðåññèðîâàíèå ðàêà ñîïðÿæåíî ñ íàðóøåíèåì êîàãóëÿöèîííîãî ïîòåíöèàëà êðîâè [13].
Ó ïàöèåíòîâ ñ îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íàáëþäàåòñÿ äèñáàëàíñ â êîàãóëÿöèîííîé
ñèñòåìå, ïðîÿâëÿþùèéñÿ àêòèâàöèåé ñèñòåìû
ñâåðòûâàíèÿ êðîâè [14]: ïîÿâëåíèå â êðîâîòîêå ñïåöèôè÷åñêèõ ìàðêåðîâ, òàêèõ êàê ôèáðèíîãåí, Ä-äèìåðû, ôàêòîð Âèëëåáðàíäà. Ïîâûøåíèå èõ óðîâíÿ àññîöèèðîâàíî ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì áîëåçíè, ãèñòîëîãè÷åñêèì òèïîì, îòäàëåííûìè ìåòàñòàçàìè, ïëîòíîñòüþ ìèêðîñîñóäèñòîé ñåòè, íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì ïðè ðàêå
ÿè÷íèêîâ, æåëóäêà, ëåãêèõ, ìîëî÷íîé æåëåçû,
øåéêè ìàòêè [15—19].
Îñíîâíûì ôåðìåíòîì ñèñòåìû ãåìîñòàçà
ÿâëÿåòñÿ òðîìáèí. Ïîìèìî ó÷àñòèÿ â ïðîöåññå ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, îí îêàçûâàåò ìèòîãåííîå äåéñòâèå íà ãëàäêîìûøå÷íûå, ýíäîòåëèàëüíûå êëåòêè è ìàêðîôàãè, ñåêðåöèþ ýòèìè
êëåòêàìè öèòîêèíîâ, âàçîàêòèâíûõ âåùåñòâ è
õåìîàòòðàêòàíòîâ. Òðîìáèí ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç
èíèöèàòîðîâ àíãèîãåíåçà, ó÷àñòâóÿ â ðîñòå è
ìåòàñòàçèðîâàíèè îïóõîëåé [20, 21]. Èìåþòñÿ
äàííûå îá óñóãóáëåíèè ãèïåðêîàãóëÿöèîííîãî
ñîñòîÿíèÿ ó ïàöèåíòîâ îíêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ áîëåçíè [22].
Ñèñòåìíîå âîçäåéñòâèå îïóõîëè íà îðãàíèçì
ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè. Åå ìàðêåðàìè ÿâëÿþòñÿ ïðîäóêòû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ è áåëêîâ, à òàêæå ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå ïåïòèäû,
ñïîñîáíûå ôîðìèðîâàòü ïðî÷íûå êîìïëåêñû
39
ñ òðàíñïîðòíûìè ñèñòåìàìè êðîâè. Â ýòèõ
óñëîâèÿõ ïðîèñõîäèò êîíôîðìàöèîííàÿ ìîäèôèêàöèÿ òðàíñïîðòíûõ êîìïîíåíòîâ êðîâè,
óìåíüøàåòñÿ ÷èñëî âîçìîæíûõ ñàéòîâ ñâÿçûâàíèÿ àëüáóìèíîì äðóãèõ ñîåäèíåíèé [23, 24].
Âñå ýòî óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ïàðàìåòðû, õàðàêòåðèçóþùèå ýíäîãåííóþ èíòîêñèêàöèþ îðãàíèçìà-îïóõîëåíîñèòåëÿ, òàêæå ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà.
Íåñìîòðÿ íà íåîäíîêðàòíûå ïîïûòêè èçó÷èòü ðîëü îïèñàííûõ ôàêòîðîâ ïðè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, äàííûå î âîçìîæíîì èñïîëüçîâàíèè èõ äëÿ îöåíêè ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÐÒÌ åäèíè÷íû è ïðîòèâîðå÷èâû [25,
26]. Îòñóòñòâóþò ñâåäåíèÿ îá èõ äèàãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè ïðè îïðåäåëåíèè ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè ó æåíùèí ñ ÐÒÌ.
Öåëü íàñòîÿùåé ðàáîòû — îöåíèòü èíôîðìàòèâíîñòü îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ îïóõîëåàññîöèèðîâàííûõ áåëêîâ, ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè â ñûâîðîòêå êðîâè ó ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ è âûÿâèòü
äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå ïîêàçàòåëè êðîâè,
ÿâëÿþùèåñÿ ïðåäèêòîðàìè ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñëóæèëà ñûâîðîòêà êðîâè 107 ïàöèåíòîê ñ óñòàíîâëåííûì
äèàãíîçîì ÐÒÌ (îñíîâíàÿ ãðóïïà). Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç âûñòàâëÿëè ïîñëå ãèñòîëîãè÷åñêîãî ïîäòâåðæäåíèÿ çëîêà÷åñòâåííîñòè ïðîöåññà. Ãðóïïó êîíòðîëÿ ñîñòàâèëè 20 æåíùèí
áåç îíêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè â àíàìíåçå. Âîçðàñò ïàöèåíòîê îñíîâíîé ãðóïïû — 24—90 ëåò
(Ìå 59), êîíòðîëüíîé — 38—71 ãîä (Ìå 57).
Ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëåâîãî ïðîöåññà
îïðåäåëÿëè â ñîîòâåòñòâèè ñ Ìåæäóíàðîäíîé
êëàññèôèêàöèåé çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé TNM. Ïàöèåíòêè ñ ÐÒÌ áûëè ðàñïðåäåëåíû ïî ñòàäèÿì: I — 70,1%, II — 11,2%, III —
15,9%, IV — 2,8%.
Äëÿ îöåíêè âçàèìîñâÿçè èññëåäóåìûõ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ñî ñòåïåíüþ ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà è âûäåëåíèÿ
íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ èç íèõ ñôîðìèðîâàëè 2 ãðóïïû ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ.  1-þ ãðóïïó âîøëè 87 ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ I—II ñòàäèé, âî 2-þ —
20 ïàöèåíòîê ñ III—IV ñòàäèÿìè áîëåçíè.
Ó âñåõ ïàöèåíòîê äî íà÷àëà ñòàöèîíàðíîãî
êóðñà ëå÷åíèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè îïðåäåëÿëè
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
40
Îáìåí îïûòîì
ñîäåðæàíèå îïóõîëåàññîöèèðîâàííîãî àíòèãåíà (CA-125), ôàêòîðà àíãèîãåíåçà (VEGF), ìîëåêóë àäãåçèè (sICAM-1), ïðîâîñïàëèòåëüíûõ
öèòîêèíîâ (TNF-a), ðåöåïòîðîâ (ð55, p185) ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà íà àâòîìàòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå îòêðûòîãî òèïà («BRIOSIRIO SEAC», Èòàëèÿ) ñ èñïîëüçîâàíèåì êîììåð÷åñêèõ íàáîðîâ ðåàãåíòîâ («DRG», ÑØÀ).
Ïîêàçàòåëè êîàãóëîãðàììû èçó÷àëè õðîíîìåòðè÷åñêèì (ôèáðèíîãåí) è èììóíîòóðáèäèìåòðè÷åñêèìè ìåòîäàìè (Ä-äèìåðû, ôàêòîð
Âèëëåáðàíäà) íà àâòîìàòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå
ãåìîñòàçà «Sta Compact» («Diagnostica Stago»,
Ôðàíöèÿ). Èçìåðåíèå ïàðàìåòðîâ òåñòà ãåíåðàöèè òðîìáèíà ïðîâîäèëè íà ìèêðîïëàøå÷íîì
ôëþîðèìåòðå «Fluoroscan Ascent Thermo
Electron». Îöåíèâàëè ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè
òðîìáîãðàììû: Lag-time (ëàã-ôàçà) — ïîêàçàòåëü, õàðàêòåðèçóþùèé ôàçó èíèöèàöèè ãåíåðàöèè òðîìáèíà, ñîîòâåòñòâóåò âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ìèí; Time to Peak (ÒÒÐ, Tmax) —
âðåìÿ äî îáðàçîâàíèÿ ìàêñèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà òðîìáèíà, ìèí; Ñmax — ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî òðîìáèíà, íìîëü; ÅÒÐ (endogenous
thrombin potential) — ýíäîãåííûé ïîòåíöèàë
òðîìáèíà (ÝÏÒ) — ïëîùàäü ïîä êðèâîé òðîìáîãðàììû (íìîëü·ìèí).
Ïðîöåññû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ
(ÏÎË) îöåíèâàëè ïî íàêîïëåíèþ âòîðè÷íûõ
ïðîäóêòîâ ëèïèäíîé ïåðîêñèäàöèè, ðåàãèðóþùèõ ñ òèîáàðáèòóðîâîé êèñëîòîé (ÒÁÊÐÏ) [27].
Îá óðîâíå êàðáîíèëüíûõ ïðîèçâîäíûõ áåëêîâ (ÊÏÁ) ñóäèëè ïî ðåàêöèè âçàèìîäåéñòâèÿ
îêèñëåííûõ àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêîâ áåëêîâ
ñ 2,4-äèíèòðîôåíèëãèäðàçèíîì ñ îáðàçîâàíèåì 2,4-äèíèòðîôåíèëãèäðàçîíîâ, êîòîðûå ðåãèñòðèðîâàëè ñïåêòðîôîòîìåòðè÷åñêè [28].
Êîíöåíòðàöèþ ìîëåêóë ñðåäíåé ìàññû (MCM)
îïðåäåëÿëè ïî ìåòîäó Í. È. Ãàáðèýëÿí [29], êîòîðûé îñíîâàí íà èçìåðåíèè îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè
áåëêîâûõ âåùåñòâ íèçêîé è ñðåäíåé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû, îñòàþùèõñÿ ïîñëå îñàæäåíèÿ èç ñûâîðîòêè êðîâè êðóïíîìîëåêóëÿðíûõ áåëêîâ ïîä
äåéñòâèåì òðèõëîðóêñóñíîé êèñëîòû.
Ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå àëüáóìèíà îïðåäåëÿëè ìåòîäîì ÝÏÐ-ñïåêòðîñêîïèè ñûâîðîòêè êðîâè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïèíìå÷åíîé äîêñèëñòåàðèíîâîé êèñëîòû. Ðåãèñòðàöèþ ñïåêòðîâ îñóùåñòâëÿëè íà ÝÏÐ-ñïåêòðîìåòðå «EPRA-9300» («ÀÄÀÍÈ», Ðåñïóáëèêà
Áåëàðóñü). Îöåíèâàëè èíòåãðàëüíûé ïàðàìåòð a
(ÝÏÐ-a), êîòîðûé îòðàæàåò ñòåïåíü «çàãðó-
æåííîñòè» àëüáóìèíà îïóõîëåâûìè ìåòàáîëèòàìè [30].
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ îáðàáîòàíû íåïàðàìåòðè÷åñêèìè ìåòîäàìè âàðèàöèîííîé ñòàòèñòèêè ñ ïîìîùüþ ïðîãðàìì STATISTICA 7.0,
MedCalc. Ìàòåìàòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ âêëþ÷àëà ïðîâåðêó íîðìàëüíîñòè ðàñïðåäåëåíèÿ êîëè÷åñòâåííûõ
ïîêàçàòåëåé â âûáîðêå ñ èñïîëüçîâàíèåì
êðèòåðèÿ Øàïèðî—Óèëêà è àñèììåòðèè êðèâûõ ðàñïðåäåëåíèÿ. Êîëè÷åñòâåííûå çíà÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé íå ïîä÷èíÿëèñü íîðìàëüíîìó çàêîíó ðàñïðåäåëåíèÿ è ïðåäñòàâëåíû
ìåäèàíîé (Me), ìèíèìàëüíûì (min) è ìàêñèìàëüíûì (max) çíà÷åíèÿìè, èíòåðêâàðòèëüíûì ðàçìàõîì [Q1; Q3]. Îöåíêó äîñòîâåðíîñòè ðàçëè÷èé ìåæäó íåçàâèñèìûìè ãðóïïàìè ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì êðèòåðèÿ
Ìàííà—Óèòíè (U-òåñò). Äëÿ èçó÷åíèÿ ñâÿçåé
ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè âû÷èñëÿëè êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè Ñïèðìåíà (R). Îöåíêó èíòåãðàëüíîé äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàòèâíîñòè
ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ ïðîâîäèëè ñ ïîìîøüþ
ìåòîäà ïîñòðîåíèÿ õàðàêòåðèñòè÷åñêèõ êðèâûõ (ROC-àíàëèç). Î äèàãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè àíàëèçèðóåìûõ ïîêàçàòåëåé ñóäèëè íà
îñíîâàíèè ðàñ÷åòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ñïåöèôè÷íîñòè, ïîëîæèòåëüíîé è îòðèöàòåëüíîé ïðîãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè è äèàãíîñòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè òåñòà. Äëÿ ýòîãî
èñïîëüçîâàëè ðàñ÷åòíûå çíà÷åíèÿ èñòèííî
ïîëîæèòåëüíûõ, èñòèííî îòðèöàòåëüíûõ,
ëîæíîïîëîæèòåëüíûõ è ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ
ðåçóëüòàòîâ äèàãíîñòè÷åñêîãî òåñòà. Ïîðîãîâîå çíà÷åíèå îïðåäåëÿëè êàê âåëè÷èíó
îïòèìàëüíîãî ñî÷åòàíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è
ñïåöèôè÷íîñòè òåñòà ïðè ïîñòðîåíèè êðèâûõ
çàâèñèìîñòè ÷óâñòâèòåëüíîñòè îò âåðîÿòíîñòè ëîæíîïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ. Ïîñòðîåíèå ïðîãíîñòè÷åñêîé ìîäåëè îñóùåñòâëÿëè ñ ïîìîùüþ ìåòîäà áèíàðíîé ëîãèñòè÷åñêîé ðåãðåññèè. Îòíîñèòåëüíûé âêëàä îòäåëüíûõ ïðåäèêòîðîâ âûðàæàëè âåëè÷èíîé
Âàëüäà c 2, à òàêæå ñòàíäàðòèçîâàííûì êîýôôèöèåíòîì ðåãðåññèè. Êà÷åñòâî ïðèáëèæåíèÿ ðåãðåññèîííîé ìîäåëè îöåíèâàëè ïðè ïîìîùè ôóíêöèè ïðàâäîïîäîáèÿ. Îáùóþ îöåíêó ñîãëàñèÿ ìîäåëè è ðåàëüíûõ äàííûõ ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì òåñòà ñîãëàñèÿ Õîñìåðà—Ëåìåøåâà. Ðàáîòîñïîñîáíîñòü ìîäåëè ïðîâåðÿëè íà ýêçàìåíàöèîííîé âûáîðêå.
Ïðè âñåõ âèäàõ ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà êðè-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
òè÷åñêîå çíà÷åíèå óðîâíÿ çíà÷èìîñòè ïðèíèìàëè ðàâíûì 5%.
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
 êðîâè ó ïàöèåíòîê îñíîâíîé ãðóïïû óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå VEGF è sICAM-1 ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè êîíòðîëüíîé ãðóïïû íà 65%
è 84% ñîîòâåòñòâåííî (òàáë. 1). Ìàêñèìàëüíîå
ñîäåðæàíèå VEGF ó ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ ñîñòàâèëî 828,3 íã/ë, â òî âðåìÿ êàê ó îáñëåäîâàííûõ
êîíòðîëüíîé ãðóïïû äàííûé ïîêàçàòåëü íå ïðåâûøàë 379,5 íã/ë. Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå
sICAM-1 â êðîâè ó ïàöèåíòîê îñíîâíîé ãðóïïû
áûëî 1220,8 ìêã/ë, ÷òî â 4,9 ðàçà ïðåâûøàëî
åãî ìàêñèìàëüíóþ âåëè÷èíó ó æåíùèí êîíòðîëüíîé ãðóïïû — 248,6 ìêã/ë.
Ó ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ íàáëþäàëîñü ñóùåñòâåííîå èçìåíåíèå çíà÷åíèé ïîêàçàòåëåé
9(*) V,&$0
71) ODJ
7
Â
0H>44@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
PLQ
PD[
41
ãåìîñòàçèîãðàììû. Íà ýòî óêàçûâàåò óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ôèáðèíîãåíà è Ä-äèìåðîâ íà
41% è 48% ñîîòâåòñòâåííî. Óðîâåíü ôàêòîðà
Âèëëåáðàíäà ïðåâûñèë êîíòðîëüíûå çíà÷åíèÿ
â 2 ðàçà. Ïðè ñðàâíåíèè ðåçóëüòàòîâ òåñòà ãåíåðàöèè òðîìáèíà îòìå÷àëîñü çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå ÝÏÒ, ïàðàìåòðà Tmax è óäëèíåíèå âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè.
Ñîäåðæàíèå ÒÁÊÐÏ â ñûâîðîòêå êðîâè ó
ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ áûëî ïðèìåðíî â 1,8 ðàçà áîëüøå, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ, à óðîâåíü ÌÑÌ ïðåâûøàë êîíòðîëüíûå çíà÷åíèÿ íà 19,2%. ÝÏÐ-a
òàêæå ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî óâåëè÷èëñÿ
íà 32,8%. Ïðè ýòîì óðîâåíü ÊÏÁ ó ïàöèåíòîê
áûë ñîïîñòàâèì ñ òàêîâûì â ãðóïïå êëèíè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí.
 êðîâè ó ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ ñîäåðæàíèå îïóõîëåàññîöèèðîâàííîãî áåëêà ÑÀ-125 è ðà
0H>44@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
PLQ
PD[
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
42
Îáìåí îïûòîì
ñòâîðèìîãî ðåöåïòîðà ð55 óâåëè÷åíî, îäíàêî ðàçëè÷èÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ íå äîñòèãëè ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè
(ñì. òàáë. 1).
Äàëåå ïðîàíàëèçèðîâàëè ðåçóëüòàòû èçìåðåíèÿ óðîâíÿ îïóõîëåàññîöèèðîâàííûõ áåëêîâ,
ïîêàçàòåëåé ãåìîñòàçà è ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ó ïàöèåíòîê îñíîâíîé ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà (òàáë. 2).
Ó ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ III—IV ñòàäèè ñîäåðæàíèå
îïóõîëåàññîöèèðîâàííûõ áåëêîâ (VEGF, sICAM-1,
CA-125), ðåöåïòîðîâ (p185, p55) çàìåòíî âûøå,
÷åì â ãðóïïå ïàöèåíòîê ñ íåðàñïðîñòðàíåííûì
ÐÒÌ. Óðîâåíü ÊÏÁ è ÌÑÌ, íàïðîòèâ, äîñòîâåðíî íèæå ó ïàöèåíòîê 2-é ãðóïïû ïî ñðàâíåíèþ ñ
îáñëåäîâàííûìè 1-é ãðóïïû. Ó ïàöèåíòîê ñ
ðàñïðîñòðàíåííûì ÐÒÌ îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷å
9(*) V,&$0
71) ODJ
7
Â
0H>44@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
íèå çíà÷åíèé ïàðàìåòðà ÝÏÐ-a áîëåå ÷åì â
2 ðàçà, êîíöåíòðàöèè Ä-äèìåðî⠗ íà 23,7%,
ÒÁÊÐÏ — íà 79% (ñì. òàáë. 2).
Ïîêàçàòåëè, çíà÷åíèÿ êîòîðûõ ñóùåñòâåííî
èçìåíÿëèñü ó ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ â çàâèñèìîñòè
îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè (ñì. òàáë. 2),
ïîäâåðãëè êîððåëÿöèîííîìó àíàëèçó. Ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî ñî ñòàäèåé ÐÒÌ çàìåòíî êîððåëèðóåò sICAM (R=0,60); óìåðåííî — ÝÏÐ-a
(R=0,50), ÑÀ-125 (R=0,37), VEGF (R=0,37), p55
(R=0,33), ð185 (R=0,39) è ñëàáî — ÒÁÊÐÏ
(R=0,26), ÊÏÁ (R=–0,22), Ä-äèìåðû (R=0,25).
Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ âçàèìîñâÿçè ýòè ïîêàçàòåëè (sICAM, ÝÏÐ-a, ÑÀ-125, VEGF, ð55,
ð185, ÒÁÊÐÏ, ÊÏÁ, Ä-äèìåðû) âêëþ÷èëè â ROCàíàëèç. Èõ äèàãíîñòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü
îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ àíàëèçà ROC-êðèâûõ è
ïëîùàäåé ïîä íèìè (òàáë. 3).
PLQ
PD[
0H>44@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
PLQ
PD[
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
43
52&
V,&$0
!
!
!
”
!
²
52&
3YV$8& ²
@
>
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
!
!
>
!
!
9(*) H[S u
H[S u
D u V,&$0 u S u
D u V,&$0 u S u
@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
Ïðè ROC-àíàëèçå âûáðàííûõ ïîêàçàòåëåé
áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî èõ îïðåäåëåíèå îáëàäàåò
õîðîøåé ïðîãíîñòè÷åñêîé ñïîñîáíîñòüþ (ïëîùàäü
ïîä ROC-êðèâîé ñîñòàâëÿëà 0,7—0,9 [31]). Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü êàæäîãî èç íèõ â îòäåëüíîñòè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÐÒÌ, âû÷èñëåííàÿ íà îñíîâå èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè, ñîñòàâëÿëà 68—84%.
Íà ñëåäóþùåì ýòàïå, èñïîëüçóÿ îòîáðàííûå
ïîêàçàòåëè, äëÿ ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè
ïðîãíîçèðîâàíèÿ ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè
îïóõîëè ðàçðàáîòàëè äîñòîâåðíóþ ñòàòèñòè÷åñêóþ ìîäåëü â âèäå ðåãðåññèîííîãî óðàâíåíèÿ (Ð1), ïîçâîëÿþùóþ ïðîãíîçèðîâàòü âåðîÿòíîñòü íàëè÷èÿ ó ïàöèåíòêè ðàñïðîñòðàíåííîãî
ÐÒÌ (c2=60,4; P<0,0001). Äëÿ åå ïîñòðîåíèÿ
èñïîëüçîâàëè ìåòîä ïîøàãîâîãî âêëþ÷åíèÿ
ïðåäèêòîðîâ, êîòîðûé ðàíæèðóåò ïðèçíàêè â
ñîîòâåòñòâèè ñ èõ âêëàäîì â ìîäåëü.
3
ãäå Ð1 — âåðîÿòíîñòü ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîãî ÐÒÌ;
åõð — îñíîâàíèå íàòóðàëüíîãî ëîãàðèôìà —
2,718;
ÝÏÐ-a, sICAM-1, p185, ÊÏÁ — çíà÷åíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàòåëåé ñûâîðîòêè êðîâè
ó ïàöèåíòîê ñ ÐÒÌ.
²
$8&>
3
>YV$8& @
@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
>²@
$8&
$8&²
Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè
ôàêòîðàìè, êîòîðûå âíåñëè ìàêñèìàëüíûé âêëàä â
ðåãðåññèîííóþ ìîäåëü, îêàçàëèñü ñîäåðæàíèå
sICAM, p185, ÊÏÁ â ñûâîðîòêå êðîâè, à òàêæå ÝÏÐ-a.
Êà÷åñòâî ïðèáëèæåíèÿ ðåãðåññèîííîé ìîäåëè
îöåíèâàëè ïðè ïîìîùè ôóíêöèè ïðàâäîïîäîáèÿ
(òàáë. 4). Â îöåíèâàåìîé ðåãðåññèîííîé ìîäåëè
–2log Likelihood (óäâîåííûé ëîãàðèôì ôóíêöèè
ïðàâäîïîäîáèÿ ñî çíàêîì ìèíóñ) èç óðàâíåíèÿ,
ñîäåðæàùåãî òîëüêî êîíñòàíòó (íà÷àëüíûé —
2LL), ñîñòàâëÿåò 103,1. Ïîñëå äîáàâëåíèÿ ôàêòîðíûõ ïðèçíàêîâ 2LL óìåíüøèëñÿ äî 42,4. Ñíèæåíèå, èëè «êà÷åñòâî ïðèáëèæåíèÿ», ñîñòàâèëî
60,7 (Ð<0,05). R-êâàäðàò Êîêñà è Ñíåëëà è R-êâàäðàò Íàéäæåëêåðêà ÿâëÿþòñÿ ìåðîé îïðåäåëåííîñòè è óêàçûâàþò âëèÿíèå âñåõ ïðåäèêòîðîâ ìîäåëè íà äèñïåðñèþ çàâèñèìîé ïåðåìåííîé, òî
åñòü íà òó ÷àñòü äèñïåðñèè, êîòîðóþ ìîæíî
îáúÿñíèòü ñ ïîìîùüþ ëîãèñòè÷åñêîé ðåãðåññèè.
Äàëåå îöåíèâàëè ïðåäñêàçàòåëüíóþ ýôôåêòèâíîñòü ìîäåëè. Â êëàññèôèêàöèîííîé
òàáë. 5 ðåàëüíûå ïîêàçàòåëè ïðèíàäëåæíîñòè
±ORJ
/LNHOLKRRG
5
5
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
44
Îáìåí îïûòîì
ê ãðóïïå (1 — íåðàñïðîñòðàíåííûé ÐÒÌ, 2 —
ðàñïðîñòðàíåííûé ÐÒÌ) ïðîòèâîïîñòàâëÿþòñÿ ïðåäñêàçàííûì íà îñíîâå ïîëó÷åííîé ìîäåëè.
Èç òàáë. 5 ñëåäóåò, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëó÷åííîãî ðåãðåññèîííîãî óðàâíåíèÿ
P1 85 ïàöèåíòîê èç 87 (97,4%) ïðàâèëüíî îòíåñåíû ê ãðóïïå ñ íåðàñïðîñòðàíåííûì ÐÒÌ
(I—II ñòàäèÿ), 16 èç 20 (84,2%) ïàöèåíòîê
ïðàâèëüíî îòíåñåíû ê ãðóïïå ñ ðàñïðîñòðàíåííûì ÐÒÌ (III—IV ñòàäèÿ). Òàêèì îáðàçîì,
÷óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäà ñîñòàâèëà 97,4%,
ñïåöèôè÷íîñòü — 84,2%. Îáùèé ïðîöåíò
ïðàâèëüíî êëàññèôèöèðîâàííûõ (ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè) ñëó÷àåâ ÐÒÌ íà îñíîâå ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿ äàííîãî óðàâíåíèÿ ñîñòàâèë 94,4%. Òàêèì îáðàçîì, èç
îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîê 94,4% áûëè ïðàâèëüíî îòíåñåíû â ñîîòâåòñòâóþùèå ãðóïïû ïî ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà.
Êðèòåðèé Âàëüäà — êðèòåðèé çíà÷èìîñòè
êîýôôèöèåíòà  äëÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ïðåäèêòîðà. ×åì âûøå åãî çíà÷åíèå (âìåñòå ñ ÷èñëîì ñòåïåíåé ñâîáîäû), òåì âûøå çíà÷èìîñòü.
V,&$0
*RRGQHVVRIILWWHVW
±
52&
52&
3YV$8& F
²
Ñîãëàñíî ïàðàìåòðó Âàëüäà, íàèáîëüøàÿ
çíà÷èìîñòü îòìå÷åíà äëÿ sICAM-1, ÊÏÁ,
ÝÏÐ-a (òàáë. 6).
Äëÿ ïðîâåðêè ñîãëàñîâàííîñòè ìîäåëè ñ èñõîäíûìè äàííûìè ïðèìåíÿëè êðèòåðèé ñîãëàñèÿ Õîñìåðà—Ëåìåøåâà. Òåñò ïîêàçûâàåò óðîâåíü çíà÷èìîñòè, ïðè êîòîðîì íå îòâåðãàåòñÿ
ãèïîòåçà î äîïóñòèìî íåçíà÷èòåëüíûõ ðàñõîæäåíèÿõ ìåæäó ôàêòè÷åñêîé è ìîäåëüíîé êëàññèôèêàöèåé «ðàñïðîñòðàíåííûé ÐÒÌ» — «íåðàñïðîñòðàíåííûé ÐÒÌ» (òàáë. 7).  äàííîì
ñëó÷àå äëÿ ïðåäñòàâëåííîé ìîäåëè äîñòèãíóòûé óðîâåíü çíà÷èìîñòè äëÿ ýòîãî êðèòåðèÿ
ñîñòàâèë P>0,05, òî åñòü ïðèíèìàåòñÿ íóëåâàÿ
ãèïîòåçà î ñîãëàñèè ìîäåëè è ðåàëüíûõ äàííûõ.
Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ñîçäàííîé ìîäåëè ïðîâåëè ROC-àíàëèç (òàáë. 8) ñ ïîñòðîåíèåì êðèâîé (ðèñóíîê). Âû÷èñëåííàÿ ïëîùàäü ïîä
ROC-êðèâîé ñîñòàâèëà 0,955, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò «îòëè÷íîìó» êà÷åñòâó ñîçäàííîé ìîäåëè
ñîãëàñíî ýêñïåðòíîé øêàëå AUC [6]; îïòèìàëüíîå ïîðîãîâîå çíà÷åíèå âåðîÿòíîñòè äëÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè äàííîé ìîäåëè — 0,41.
Ïîëó÷åííóþ ìîäåëü ïðîâåðÿëè íà ñîñòîÿòåëüíîñòü íà ýêçàìåíàöèîííîé ãðóïïå, ñîñòîÿ-
²
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Îáìåí îïûòîì
45
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
ROC-êðèâàÿ äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ìîäåëè
ëîãèñòè÷åñêîé ðåãðåññèè (Ð1)
ùåé èç 22 ïàöèåíòîê ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÐÒÌ.
Ðåçóëüòàòû ïðîâåðêè ðàáîòîñïîñîáíîñòè
(âàëèäèçàöèÿ) ìîäåëè â ýêçàìåíàöèîííîé âûáîðêå ïîêàçàëè 100% ñïåöèôè÷íîñòü, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ðàçðàáîòàííîé ìîäåëè (òàáë. 9), òî åñòü âñå ïàöèåíòêè áûëè ïðàâèëüíî îòíåñåíû â ñîîòâåòñòâóþùèå ãðóïïû ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà ïðè ÐÒÌ.
Òàêèì îáðàçîì, ðàçðàáîòàíà ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü, â îñíîâå êîòîðîé ëåæèò ðåãðåññèîííîå óðàâíåíèå. Îíî âêëþ÷àåò 4 ïàðàìåòðà,
èçìåðåííûõ â ñûâîðîòêå êðîâè: ïîêàçàòåëü
òðàíñïîðòíîé ñïîñîáíîñòè àëüáóìèíà (ÝÏÐ-a),
êîíöåíòðàöèþ ðàñòâîðèìîãî ôàêòîðà ìåæêëåòî÷íîé àäãåçèè (sICAM-1), ðàñòâîðèìûé ðåöåïòîð ýïèäåðìàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà (ð185) è
êàðáîíèëüíûõ ïðîèçâîäíûõ áåëêîâ. Ìîäåëü
ïîçâîëÿåò ñ âåðîÿòíîñòüþ 94,4% äèàãíîñòèðîâàòü ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè, ñîîòâåòñòâóþùåå III—IV ñòàäèÿì ÐÒÌ, äî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ÷òî âàæíî äëÿ ñîñòàâëåíèÿ èíäèâèäóàëüíûõ ñõåì òåðàïèè.
1. Çäðàâîîõðàíåíèå â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü: Îôèöèàëüíûé ñòàòèñòè÷åñêèé ñáîðíèê çà 2009 ã.— Ìèíñê, 2010.
2. Íàëáàíäÿí À. Â., Êóçíåöîâ Â. Â., Íå÷óøêèíà Â. Ì. //
Âåñòíèê ÐÎÍÖ èì. Í. Í. Áëîõèíà ÐÀÌÍ.— 2006.— Ò. 17,
¹ 3.— Ñ. 605—618.
3. Cherchi P. L., Dessole S., Ruiu G. A., et al. // Eur. J.
Gynecol. Oncol.— 1999.— Vol. 20.— P. 315—317.
4. Ginath S., Menczer J., Fintsi Y., et al. // Int. J. Gynecol.
Cancer.— 2002.— Vol. 12.— P. 372—375.
5. Dotters D. J. // Am. J. Obstetr. Gynecol.— 2008.—
Vol. 182.— P. 1328—1334.
6. Chung H. H., Kim J. W., Park N. H., et al. // Acta Obstet.
Gynecol. Scand.— 2006. —Vol. 85.— P. 1501—1505.
7. Sebastianelli A., Renaud M. C., Gregoire J., et al. //
J. Obstet. Gynecol. Can.— 2010.— Vol. 32, ¹ 9.— P. 856—860.
8. Àáåëåâ Ã. È., Ýðàéçåð Ò. Ë. // Áèîõèìèÿ.— 2008.—
Ò. 73, ¹ 5.— Ñ. 605—618.
9. Mandic A., Vujkov T., Nincic D., et al. // Arch. Oncol.—
2002. —Vol. 10, ¹ 2.— P. 79—81.
10. Albelda S. M. // Lab. Invest.— 1993.— Vol. 68.— P. 4—17.
11. Yoo N. C., Chung H. C., et al. // Yonsei Med. J.— 1998.—
Vol. 39.— P. 27—36.
12. Becker J. C., Termeer C., Schmidt R. E., Brocker E. B. //
J. Immunol.— 1993.— Vol. 151.— P. 7224—7232.
13. Ñîìîíîâà Î. Â. // Âåñòíèê ÐÎÍÖ èì. Í. Í. Áëîõèíà ÐÀÌÍ.— 2006.— Ò. 17, ¹ 2.— Ñ. 39—43.
14. Kakkar A. K., Levine M. N. // J. Thromb. Haemostas.—
2004.— Vol. 2 (Iss. 8.)— P. 1261—1262.
15. Von Tempelhoff G. F., Nieman F., Heilmann M.,
Hommel G. // Clin. Hemorheol. Microcirc.— 2000.—
Vol. 22.— P. 107—130.
16. Lee J. H., Ryu K. W., Kim S., Bae J. M. //
Hepatogastroenterology.— 2004.— Vol. 51.— P. 1860—1863.
17. Jones J. M., McGonigle N. C., McAnespie M., et al. //
Lung Cancer.— 2006.— Vol. 53.— P. 97—101.
18. Dirix L. Y., Salgado R., Weytjens R., et al. // Br. J.
Cancer.— 2002.— Vol. 86.— P. 389—395.
19. Gaducci A., Baicchi U., Marrai R., et al. // Gynecol.
Oncol.— 1994.— Vol. 53, ¹ 3.— P. 352—356.
20. Zania P., Papaconstantinou M., Flordellis C. S., et al. //
Am. J. Physiol.— 2008.— Vol. 294.— P. 1215—1226.
21. Mann K. G. // Chest.— 2003.— Vol. 124.— P. 4—10.
22. Êîëÿäêî Í. Í. Ìàòåðèàëû VI ñúåçäà îíêîëîãîâ è
ðàäèîëîãîâ ñòðàí ÑÍÃ.— Äóøàíáå, 2010.
23. Lowenthal M. S., Mehta A. L., Frogale K., et al. // Clin.
Chem.— 2005.— Vol. 51, ¹ 10.— P. 1933—1945.
24. Ñìîëÿêîâà Ð. Ì., Ïðîõîðîâà Â. È., Æàðêîâ Â. Â., Ëàïïî Ñ. Â. //
Íîâîñòè õèðóðãèè.— 2005.— Ò. 13, ¹ 1.— Ñ. 78—84.
25. Farias-Eisner G., Su F., Robbins T., et al. // Am. J.
Obstetr. Gynecol.— 2010.— Vol. 202.— P. e1—e5.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
46
Îáìåí îïûòîì
26. Kanat-Pektas M., Yenicesu O., Gungor T., Bilge U. //
Gynecol. Oncol.— 2010.— Vol. 81.— P. 709—715.
27. Ãîí÷àðåíêî Ì. Ñ., Ëàòèíîâà À. Ì. // Ëàáîðàòîðíîå äåëî.— 1985.— ¹ 1.— Ñ. 60—61.
28. Äóáèíèíà Å. Å. Ïðîäóêòû ìåòàáîëèçìà êèñëîðîäà â ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè êëåòîê.— ÑÏá., 2006.
29. Ãàáðèýëÿí Í. È., Äìèòðèåâ À. À. // Êëèíè÷. ìåäèöèíà.— 1981.— ¹ 10.— Ñ. 38—42.
30. Ìàøåâñêèé À. À., Ïðîõîðîâà Â. È., Öûðóñü Ò. Ï.
è äð. Ìåòîä ÝÏÐ-ñïåêòðîìåòðèè ñïèí-ìå÷åíîé ñûâîðîòêè êðîâè â äèàãíîñòèêå çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé: Ìåòîäè÷. ðåêîìåíäàöèè.— Ìèíñê, 1994.
31. Hanley J. A., McNeil B. J. // Radiology.— 1989.—
Vol. 143, ¹ 1.— P. 29—36.
32. Zweig M. H., Campbell G. // Clin. Chem.— 1993.—
Vol. 39, ¹ 4.— P. 561—577.
Ïîñòóïèëà 29.05.13.
TUMOR-ASSOCIATED PROTEINS CONCENTRATION,
PARAMETERS OF HAEMOSTASIS AND ENDOGENOUS
INTOXICATION AS MARKERS FOR ASSESSING TUMOR
STAGE IN PREOPERATIVE ENDOMETRIAL CANCER
PATIENTS
T. Y. Prinkova, V. I. Prokhorova, S. A. Mavrichev,
T. P. Tsyrus, A. D. Tahanovich
Tumor-associated proteins (ÑÀ-125), cytokins (TNF-a, VEGF,
ICAM-1), receptors (ð185, p55), parameters of haemostasis
(fibrinogen, von Willebrand factor, D-dimer, parameters of thrombin
generation test) and endogenous intoxication (lipid peroxidation
substrates, protein carbonyl, middle molecular peptides, albumin
binding capacity) undergo quantitative changes as the tumor is
growing. Results of studying the diagnostic value of these factors
in the assessment of tumor stage in plasma and serum of
107 endometrial cancer patients are presented in the article. The
mean values of blood VEGF, EPR-a, ICAM-1, CA-125, p185, protein
carbonyl, fibrinogen, D-dimer, ð55, thiobarbituric acid reactive
substances, TNF-a have been revealed to correlate with the
disease stage (R=0.2—0.6; ð<0.05). The individual diagnostic
value for determination of the disease stage calculated for each
parameter basing on the diagnostic sensitivity and specificity
varied from 68% to 84 %. A reliable mathematical model including
four parameters (ICAM-1, p185, EPR-a, protein carbonyl) using
logistic regression was developed. The model allows identify the
III—IV stage endometrial cancer patients with probability 94.4%
(c2=60.4; p<0.0001) at preoperative stage and can be used as an
additional prognostic criterion for creating schemes of individual
treatment.
Key words: endometrial cancer, tumor stage, endogenous
intoxication, haemostasis, serum level of ÑÀ-125, TNF-a, VEGF,
ICAM-1, ð185, p55.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Ïðèíüêîâà Òàòüÿíà Þðüåâíà.
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
220116, ã. Ìèíñê, ïð. Äçåðæèíñêîãî, 83;
ñë. òåë. (8-017) 272-67-88.
ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
Ïîíîìàðåâ Â. Â. Ýôôåêòèâíîñòü òèçàëóäà â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëåé â íèæíåé ÷àñòè ñïèíû / Â. Â. Ïîíîìàðåâ,
Ã. Ä. Àðêèíä, À. ß. Ùåíñíîâè÷ // Ìåä. íîâîñòè.— 2012.— ¹ 1.— Ñ. 59—62.— Áèáëèîãð.: 10 íàçâ.
Ïóñòîçåðîâ Â. Ã. Áîëü â ñïèíå â ãåðèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå / Â. Ã. Ïóñòîçåðîâ, Þ. Â. Áàæåíîâà.— Èðêóòñê, 2012.—
124 ñ. (Øèôð 589612)
Ðà÷èí À. Ï. Äîðñîïàòèè: àêòóàëüíàÿ ïðîáëåìà ïðàêòèêóþùåãî âðà÷à / À. Ï. Ðà÷èí, Ñ. Þ. Àíèñèìîâà // Ðóñ. ìåä.
æóðí.— 2012.— ¹ 19.— Ñ. 964—967.— Áèáëèîãð.: 12 íàçâ.
Ðà÷èí À. Ï. Ïðîáëåìà äîðñàëãèè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ (ìàòåðèàëû ê äèñêóññèè) / À. Ï. Ðà÷èí, Ñ. Þ. Àíèñèìîâà //
Ðóñ. ìåä. æóðí.— 2012.— ¹ 19.— Ñ. 968—971.— Áèáëèîãð.: 14 íàçâ.
Ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ ñ äîðñîïàòèÿìè íà ñòàöèîíàðíîì ýòàïå / Ñ. À. Ñîëòàí [è äð.] // Àêòóàëüíûå âîïðîñû
êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè: Ìàòåðèàëû Ðåñï. êîíô. ñ ìåæäóíàð. ó÷àñòèåì, ïîñâÿù. 50-ëåò. êàô. íåâðîëîãèè
ÓÎ «ÃðÃÌÓ».— Ãðîäíî, 2011.— Ñ. 113—117.
Ñàäîõà Ê. À. Äîðñàëãèè: ôàêòîðû ðèñêà / Ê. À. Ñàäîõà // ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû.— 2011.— ¹ 14.—
Ñ. 366—367.
Ñàäîõà Ê. À. Êëèíè÷åñêèé îïûò ëå÷åíèÿ ñïîíäèëîãåííûõ äîðñàëãèé / Ê. À. Ñàäîõà, È. À. Ïàòîðñêàÿ, Á. Ò. Êóðñåâè÷ //
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè: Ðåö. ñá. íàó÷. òð.— Ìèíñê, 2011.— ¹ 14.— Ñ. 235—242.
Ñèòåëü À. Á. Ñîëî äëÿ ïîçâîíî÷íèêà / À. Á. Ñèòåëü.— Ì.: ÀÑÒ, 2011.— 233 ñ. (Øèôð 587498)
Ñî÷åòàíèå ñïîíäèëîàðòðîçà ñ äèñêîãåííûìè êîìïðåññèîííûìè è ðåôëåêòîðíûìè ñèíäðîìàìè ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîé ëîêàëèçàöèè / Å. Á. Êîëîòîâ [è äð.] // Íåâðîë. æóðí.— 2011.— Ò. 16, ¹ 6.— Ñ. 24—26.
Òàêòèêà âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ áîëüþ â íèæíåé ÷àñòè ñïèíû íà ýòàïå ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè / À. Ë. Âåðòêèí
[è äð.] // Âåñòí. ñåìåéíîé ìåäèöèíû.— 2011.— ¹ 2.— Ñ. 70—75.
Òàðàêàíîâ À. Ý. Áîëè â ñïèíå / À. Ý. Òàðàêàíîâ.— Ì.: ÎËÌÀ Ìåäèà Ãðóïï, 2012.— 224 ñ. (Øèôð 583736)
Óòêèíà Þ. Â. Áîëü â ñïèíå â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå (äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå): Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê:
14.01.11 / Þ. Â. Óòêèíà; Êàçàí. ãîñ. ìåä. àêàä.— Êàçàíü, 2011.— 22 ñ. (Øèôð 60969à)
Öóðêî Â. Â. Äîðñîïàòèÿ ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ. Ìåñòî êñåôîêàìà â åå ëå÷åíèè / Â. Â. Öóðêî // Êëèíè÷. ãåðîíòîëîãèÿ.—
2011.— Ò. 17, ¹ 3—4.— Ñ. 3—7.
×åðåïàíîâ Å. À. Ðóññêàÿ âåðñèÿ îïðîñíèêà Îñâåñòðè: âàëèäíîñòü è íàäåæíîñòü òåñòà / Å. À. ×åðåïàíîâ // Âåñòí.
òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.— 2011.— ¹ 1.— Ñ. 73—79.— Áèáëèîãð.: 14 íàçâ.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
Þ. Â. ÊÐÛËÎÂ, Ñ. Â. ÌÀËÀØÅÍÊÎ, Î. Â. ËÅÑÍÈ×Àß
ÍÎÂÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÍÈÞ
ÁÈÎÏÑÈÉÍÎ-ÑÅÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÊÓÐÑÀ
Âèòåáñêîå îáëàñòíîå êëèíè÷åñêîå
ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîå áþðî, Âèòåáñêèé
ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ïðåïîäàâàíèÿ áèîïñèéíî-ñåêöèîííîãî êóðñà (ÁÑÊ). Ïðîàíàëèçèðîâàíû ÷àñòûå îøèáêè âî âçàèìîäåéñòâèè âðà÷åéêëèíèöèñòîâ ñ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîé ñëóæáîé, îáîáùåí îïûò ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòû è ïðåïîäàâàíèÿ ÁÑÊ
íà êàôåäðå ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè. Ïðåäëîæåí
äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê ïðåïîäàâàíèþ ÁÑÊ ñóáîðäèíàòîðàì ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïðåïîäàâàíèå áèîïñèéíî-ñåêöèîííîãî êóðñà, ñóáîðäèíàòîð.
Ñîâðåìåííûå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå
óñëîâèÿ è çàäà÷è ïðàêòè÷åñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü íîâûõ ïîäõîäîâ ê
ïðåïîäàâàíèþ â öåëÿõ ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ
âûñøåãî ìåäèöèíñêîãî îáðàçîâàíèÿ.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ â ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ âîçðîñëà ðîëü ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîé
ñëóæáû, äåÿòåëüíîñòü êîòîðîé íàïðàâëåíà íà
îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâà äèàãíîñòèêè, à òàêæå íà
óëó÷øåíèå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ðàáîòû.
Èñòîðè÷åñêè îñíîâíîé çàäà÷åé áèîïñèéíîñåêöèîííîãî êóðñà (ÁÑÊ) áûëî îçíàêîìëåíèå
ñòóäåíòîâ ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà ñ ïðàêòè÷åñêîé ñïåöèàëüíîñòüþ «âðà÷-ïàòîëîãîàíàòîì».
 ïîñëåäíåì ðóêîâîäñòâå ïî ÁÑÊ, èçäàííîì â
Ðîññèè â 2002 ã., îñíîâíàÿ öåëü ÁÑÊ îïðåäåëåíà êàê «ôîðìèðîâàíèå êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ,
âðà÷åáíîãî ïîâåäåíèÿ, óñâîåíèå àëãîðèòìà
âðà÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè â ðåøåíèè ïðîôåññèîíàëüíûõ è ëå÷åáíûõ çàäà÷ íà îñíîâå êëèíèêîàíàòîìè÷åñêèõ ñîïîñòàâëåíèé» [1, 2]. Åñëè
â 80-å ãîäû ÕÕ âåêà íà èçó÷åíèå êóðñà áûëî îòâåäåíî 40 àêàäåìè÷åñêèõ ÷àñîâ, â íàñòîÿùåå
âðåìÿ íà ëå÷åáíîì ôàêóëüòåòå êàê â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, òàê è Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü —
20.  óñëîâèÿõ äåôèöèòà ó÷åáíîãî âðåìåíè ïîñòàâëåííàÿ öåëü àìáèöèîçíà è ìàëîäîñòèæèìà. Ôîðìèðîâàíèå êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêîÏå÷àòàåòñÿ â ïîðÿäêå äèñêóññèè.
47
ãî ìûøëåíèÿ äîëæíî äîñòèãàòüñÿ íà êëèíè÷åñêèõ êàôåäðàõ ïîâòîðåíèåì êóðñà ÷àñòíîé ïàòîëîãèè ïðè èçó÷åíèè íîçîëîãè÷åñêèõ åäèíèö,
ïîñåùåíèåì àóòîïñèé è ó÷àñòèåì â êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèõ êîíôåðåíöèÿõ ñ ïðåïîäàâàòåëÿìèêëèíèöèñòàìè. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ äàííîé ñòàòüè, îñíîâíóþ öåëü ÁÑÊ ñëåäóåò îáîçíà÷èòü
êàê îáåñïå÷åíèå áóäóùèõ âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ
çíàíèÿìè, íåîáõîäèìûìè äëÿ ïðîäóêòèâíîãî
âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîé
ñëóæáîé (ÏÀÑ) äëÿ ðåøåíèÿ çàäà÷ ïðàêòè÷åñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ [3].
Ïðåïîäàâàíèå äàííîé äèñöèïëèíû ïðîâîäèòñÿ íà VI êóðñå ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà ñóáîðäèíàòîðàì àêóøåðàì-ãèíåêîëîãàì, õèðóðãàì,
òåðàïåâòàì, àíåñòåçèîëîãàì-ðåàíèìàòîëîãàì è
ïåäèàòðàì.  óñëîâèÿõ äåôèöèòà ó÷åáíîãî âðåìåíè äëÿ èçó÷åíèÿ ÁÑÊ ðàçáèðàòü â ïðîöåññå
îáó÷åíèÿ âñå ïðîãðàììíûå âîïðîñû áåç äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà íåöåëåñîîáðàçíî è
íåïðîäóêòèâíî.
Öåëüþ äàííîé ðàáîòû ÿâèëîñü îáîáùåíèå
îïûòà äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê ïðåïîäàâàíèþ ÁÑÊ ñóáîðäèíàòîðàì ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé.
Îïûò ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòû è ïðåïîäàâàíèÿ
ÁÑÊ íà êàôåäðå ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè ïîçâîëèë âûäåëèòü îáùèå íàïðàâëåíèÿ, ãäå âðà÷èêëèíèöèñòû ÷àñòî ñîâåðøàþò îøèáêè âî
âçàèìîäåéñòâèè ñ ÏÀÑ.
Âî-ïåðâûõ, ýòî êðóã âîïðîñîâ, ñâÿçàííûõ ñî
ñìåðòüþ áîëüíûõ. Ñþäà îòíîñÿòñÿ:
— íåñâîåâðåìåííîå èçâåùåíèå î ñìåðòè
ðîäñòâåííèêîâ óìåðøåãî è îòñóòñòâèå ÷åòêîãî
èíñòðóêòàæà î õîäå èõ äàëüíåéøèõ äåéñòâèé
(îòêóäà çàáèðàòü òðóï, ïîðÿäîê ïîëó÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâà î ñìåðòè è ò. ä.);
— íåñâîåâðåìåííàÿ è íåïðàâèëüíàÿ ïåðåäà÷à òðóïîâ â ìîðã (îòñóòñòâèå ìàðêèðîâêè òåëà
óìåðøåãî, îòñóòñòâèå â ñîïðîâîäèòåëüíîé äîêóìåíòàöèè îïèñàíèÿ öåííîñòåé íà òðóïå è ò. ä.);
— îøèáêè â îôîðìëåíèè çàêëþ÷èòåëüíîãî
(ïîñìåðòíîå) êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà;
— íåèñïîëíåíèå íîðì Çàêîíà Ðåñïóáëèêè
Áåëàðóñü ¹ 2435-XII îò 18.06.1993 «Î çäðàâîîõðàíåíèè» è Ïðèêàçà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
48
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
îõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 111 îò
17.06.1993 «Î äàëüíåéøåì ñîâåðøåíñòâîâàíèè ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîé ñëóæáû Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü» â ÷àñòè, îïðåäåëÿþùåé ïîðÿäîê íàïðàâëåíèÿ óìåðøèõ íà âñêðûòèå è åãî
îòìåíû;
— îøèáêè â çàïîëíåíèè âðà÷åáíîãî ñâèäåòåëüñòâà î ñìåðòè;
— äåîíòîëîãè÷åñêèå îøèáêè ïðè îáùåíèè
ñ ðîäñòâåííèêàìè óìåðøèõ.
Âî-âòîðûõ, ýòî îøèáêè, ñâÿçàííûå ñ íàïðàâëåíèåì ìàòåðèàëà íà áèîïñèéíîå èññëåäîâàíèå:
— íåïðàâèëüíàÿ òåõíèêà âçÿòèÿ ìàòåðèàëà
(íåïîëíîå èññå÷åíèå íîâîîáðàçîâàíèé, ïîëó÷åíèå ôðàãìåíòèðîâàííîãî, ðàçäðîáëåííîãî ìàòåðèàëà);
— íåïðàâèëüíàÿ ôèêñàöèÿ (íåàäåêâàòíûé
âûáîð ôèêñèðóþùåé æèäêîñòè, íåäîñòàòî÷íûé
åå îáúåì, íåðàññå÷åíèå êèñò), ÷òî âåäåò ê ïîð÷å ìàòåðèàëà è äåëàåò íåâîçìîæíûì ãèñòîëîãè÷åñêóþ âåðèôèêàöèþ;
— íåïðàâèëüíîå îôîðìëåíèå íàïðàâëåíèÿ
íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (íåïîëíûå
êëèíè÷åñêèå äàííûå, îòñóòñòâèå óêàçàíèé
î òîì, ÷òî áèîïñèÿ ïîâòîðíàÿ è ò. ä.).
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ àêöåíòîâ, êîòîðûå íåîáõîäèìû ïðè èçó÷åíèè ÁÑÊ ñ ñóáîðäèíàòîðàìè
êàæäîé èç ñïåöèàëüíîñòåé, äåòàëüíî ïðîàíàëèçèðîâàëè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ
äåôåêòû â ðàáîòå âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ.
Íèæå ïðèâåäåíû ïðèìåðû îøèáîê àêóøåðîâãèíåêîëîãîâ, ïðèâîäÿùèå ê òðóäíîñòÿì ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà.
Ïðèìåðû íåïðàâèëüíîé òåõíèêè âçÿòèÿ
ìàòåðèàëà. Ñóáîðäèíàòîðû äîëæíû óäåëÿòü
áîëüøîå âíèìàíèå âûáîðó ìåòîäà ïîëó÷åíèÿ
òêàíè ýíäîìåòðèÿ (ðàçäåëüíîå äèàãíîñòè÷åñêîå âûñêàáëèâàíèå, øòðèõ-áèîïñèÿ, âàêóóìàñïèðàöèÿ è äð.), à òàêæå îïòèìàëüíûõ ñðîêîâ
âçÿòèÿ ìàòåðèàëà ïðè ðàçëè÷íîé êëèíè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêå (ìåòðîððàãèÿ, ìåíîððàãèÿ, îëèãîìåíîðåÿ, ãèïîìåíîðåÿ, àìåíîðåÿ), ïîñêîëüêó îò
ýòîãî âî ìíîãîì çàâèñèò ïîëíîöåííîñòü ãèñòîëîãè÷åñêîãî çàêëþ÷åíèÿ.
Íàïðèìåð, äëÿ îïòèìàëüíîé äèàãíîñòèêè
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òåëà ìàòêè èäåàëüíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ
ïîëíûé (òîòàëüíûé) ñîñêîá ýíäîìåòðèÿ, ïðè
êîòîðîì îí ïîñëåäîâàòåëüíî óäàëÿåòñÿ ñî âñåõ
ñòåíîê ìàòêè ïëàâíûìè äâèæåíèÿìè êþðåòêè â
íàïðàâëåíèè îò äíà ê öåðâèêàëüíîìó êàíàëó, à
êþðåòêà ñ òêàíüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â âèäå
ëåíòû êàæäûé ðàç âûâîäèòñÿ èç ïîñëåäíåãî [4].
 ñâîåé ïðàêòèêå âðà÷-ïàòîëîãîàíàòîì ïîñòîÿííî ñòàëêèâàåòñÿ ñ ðàçäðîáëåííîé, èçìåëü÷åííîé òêàíüþ ýíäîìåòðèÿ èç-çà õàîòè÷íûõ,
íåñèñòåìàòè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé êþðåòêîé.
Ïðè âçÿòèè ïðèöåëüíîé áèîïñèè øåéêè ìàòêè èäåàëüíûì èíñòðóìåíòîì äëÿ çàáîðà òêàíè
ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêèé ñêàëüïåëü è ïî÷òè íåïðèåìëåìî èññå÷åíèå ó÷àñòêà òêàíè ïåòëåé
ýëåêòðîíîæà [5], ïîñêîëüêó èçìåíåíèÿ îò âîçäåéñòâèÿ ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà íà áèîïñèðîâàííóþ òêàíü ÷àñòî çàòðóäíÿþò òî÷íóþ äèàãíîñòèêó. Áîëüøèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîé îöåíêå ðàñïðîñòðàíåííîñòè è
ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äèñïëàñòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè âûïîëíåíèè äèàòåðìîêîàãóëÿöèè
øåéêè ìàòêè, åñëè îíà ïðîâîäèòñÿ ïîñëå áèîïñèéíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Íåïðàâèëüíàÿ ôèêñàöèÿ áèîïòàòîâ, êîòîðàÿ ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ â ïðàêòèêå, çàêëþ÷àåòñÿ â íåäîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå ôîðìàëèíà â
åìêîñòè ñ ôèêñèðóåìîé òêàíüþ (ñîîòíîøåíèå
ìåæäó îáúåìîì òêàíè è ôèêñèðóþùåé æèäêîñòüþ äîëæíî áûòü íå ìåíåå 1:10), èñïîëüçîâàíèè ôîðìàëèíà íåñîîòâåòñòâóþùåé êîíöåíòðàöèè (â íîðìå — 10% âîäíûé ðàñòâîð íåéòðàëüíîãî ôîðìàëèíà), ïðèñëàííûå íà èññëåäîâàíèÿ
êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ ÿè÷íèêîâ ÷àñòî íå
âñêðûòû, ÷òî ïðèâîäèò ê àóòîëèòè÷åñêèì èçìåíåíèÿì âíóòðè ïîëîñòè. Äàííûå äåôåêòû âåäóò ê ïîð÷å ìàòåðèàëà è äåëàþò íåâîçìîæíîé
ãèñòîëîãè÷åñêóþ âåðèôèêàöèþ.
Êàìíåì ïðåòêíîâåíèÿ â ðàáîòå âðà÷àïàòîëîãîàíàòîìà ÿâëÿåòñÿ íåïðàâèëüíîå
îôîðìëåíèå íàïðàâëåíèÿ íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.  áëàíêàõ íàïðàâëåíèé,
çàïîëíÿåìûõ àêóøåðàìè-ãèíåêîëîãàìè, çà÷àñòóþ îòñóòñòâóþò èëè íå ïîëíîñòüþ ïðåäñòàâëåíû êëèíè÷åñêèå äàííûå, íåò ñâåäåíèé î
òîì, ïåðâè÷íàÿ ýòî áèîïñèÿ èëè ïîâòîðíàÿ, íå
âíîñÿòñÿ ñâåäåíèÿ î ðåçóëüòàòàõ ïðåäûäóùèõ
ãèñòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, íå ãîâîðÿ óæå
î íåáðåæíîì èõ çàïîëíåíèè íåðàçáîð÷èâûì
ïî÷åðêîì. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïîëó÷åíèÿ íåîáõîäèìîé èíôîðìàöèè î êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ âðà÷-ïàòîëîãîàíàòîì íåðåäêî âûíóæäåí ïðèáåãàòü ëèøü ê îïèñàíèþ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé â ïðèñëàííûõ íà èññëåäîâàíèå îáúåêòàõ áåç ÷åòêîãî ìîðôîëîãè÷åñêîãî çàêëþ÷åíèÿ, ÷òî îáåñöåíèâàåò ìåòîä ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, à ó êëèíèöèñòà
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
âûçûâàåò òðóäíîñòè â èíòåðïðåòàöèè ìîðôîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.
Ðåçþìèðóÿ ñêàçàííîå, â ïðåïîäàâàíèè ÁÑÊ
áóäóùèì àêóøåðàì-ãèíåêîëîãàì íåîáõîäèìî
îïèñûâàòü âûøåóêàçàííûå îøèáêè. Ïðàâèëüíàÿ òåõíèêà âçÿòèÿ è ôèêñàöèè ìàòåðèàëà, óìåíèå êîððåêòíî çàïîëíèòü íàïðàâëåíèå íà ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå — ýòî òå ðàçäåëû, êîòîðûå äåòàëüíî ñëåäóåò ðàçáèðàòü
ñ ñóáîðäèíàòîðàìè äàííîé ñïåöèàëèçàöèè.
Íà êàôåäðå ïîäãîòîâëåíû äåìîíñòðàöèîííûå ìàòåðèàëû â âèäå ïðåçåíòàöèé ïî òåìàì:
«Ïðè÷èíû ìàòåðèíñêîé ñìåðòíîñòè», «Ïðàâèëà îôîðìëåíèÿ çàêëþ÷èòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà», «Ïðèìåðû ÿòðîãåííîé ïàòîëîãèè
ïðè ìàòåðèíñêîé ñìåðòíîñòè», «Ñðîêè âûñêàáëèâàíèÿ ìàòêè ïðè ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèè ýíäîìåòðèÿ», «Òåõíèêà âçÿòèÿ áèîïñèé øåéêè ìàòêè è ýíäîìåòðèÿ». Êðîìå òîãî, äåìîíñòðèðóþòñÿ ïðåçåíòàöèè «Ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè áåðåìåííîñòè», «Ãèñòîïàòîëîãèÿ
ýíäîìåòðèÿ», «Îïóõîëè ìàòêè è ÿè÷íèêîâ».
Òàêæå èçäàíî ïîñîáèå «Ïðàêòèêóì ïî áèîïñèéíîñåêöèîííîìó êóðñó äëÿ ñóáîðäèíàòîðîâ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ» [6].  ïðåçåíòàöèÿõ è ïîñîáèè èçëîæåíû ïðè÷èíû ìàòåðèíñêîé ñìåðòíîñòè, ïðàâèëà îôîðìëåíèÿ çàêëþ÷èòåëüíîãî
äèàãíîçà, ïðèìåðû ÿòðîãåííîé ïàòîëîãèè ïðè
ìàòåðèíñêîé ñìåðòíîñòè, ñðîêè, â êîòîðûå
ïðîâîäèòñÿ âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè è
îñîáåííîñòè ýòîé ìàíèïóëÿöèè ïðè ðàçëè÷íîé
ïàòîëîãèè ýíäîìåòðèÿ, à òàêæå òåõíèêà âçÿòèÿ
öåðâèêàëüíûõ áèîïñèé.
Àâòîðû íàñòîÿùåé ñòàòüè âíåñëè ðÿä èçìåíåíèé â ïðîöåññ ïðåïîäàâàíèÿ ÁÑÊ ñóáîðäèíàòîðàì õèðóðãàì è òåðàïåâòàì.
Îñîáåííîñòÿìè ïðåïîäàâàíèÿ ÁÑÊ äëÿ
ñóáîðäèíàòîðîâ-õèðóðãîâ ÿâëÿåòñÿ ïîäðîáíûé ðàçáîð ïîêàçàíèé ê âçÿòèþ áèîïñèè è
îïèñàíèå åãî òåõíèêè, îïèñàíèå êîìáèíèðîâàííîãî îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ â çàêëþ÷èòåëüíîì äèàãíîçå ïðè ñî÷åòàíèè çàáîëåâàíèé
õèðóðãè÷åñêîãî è òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ,
èçó÷åíèå ïðèìåðîâ õèðóðãè÷åñêîé ÿòðîãåíîé
ïàòîëîãèè.
Íàïðèìåð, äåòàëüíî ïðîâîäèòñÿ ðàçáîð ïðàâèë ñîñòàâëåíèÿ çàêëþ÷èòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî äèàãíîçîâ è çàïîëíåíèå âðà÷åáíîãî ñâèäåòåëüñòâà î ñìåðòè
ïðè õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Åñëè îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿëîñü ïî ïîâîäó
îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, òî äàòó åãî ïðîâåäå-
49
íèÿ è íàçâàíèå â äèàãíîçå çàïèñûâàþò â ðóáðèêå «Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå» ñðàçó ïîñëå
óêàçàíèÿ òîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû, ïî ïîâîäó êîòîðîé îíî ïðåäïðèíèìàëîñü.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îïåðàöèÿ âûïîëíÿëàñü ïî ïîâîäó îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, â äèàãíîçå îíà çàïèñûâàåòñÿ â ðóáðèêå «Îñëîæíåíèÿ» ïîñëå óêàçàíèÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ.
Íà ïðàêòèêå ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ
ñ äèàãíîçàìè çàáîëåâàíèé, ïîñòðîåííûìè ïî
ñëåäóþùåé ñõåìå: «Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî
(íàçâàíèå çàáîëåâàíèÿ)»; «Õðîíè÷åñêîå (íàçâàíèå çàáîëåâàíèÿ) â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ».  ïðàâèëàõ ïî êîäèðîâàíèþ ïðè÷èíû ñìåðòè è çàáîëåâàåìîñòè ÌÊÁ-10 ñêàçàíî, ÷òî åñëè îñíîâíîå
ñîñòîÿíèå (òî åñòü çàáîëåâàíèå) ÿâëÿåòñÿ êàê
îñòðûì (èëè ïîäîñòðûì), òàê è õðîíè÷åñêèì, à
ÌÊÁ ïðåäóñìàòðèâàåò îòäåëüíûå ðóáðèêè èëè
ïîäðóáðèêè äëÿ êàæäîãî èç íèõ, íî íå äëÿ èõ êîìáèíàöèè, òî â êà÷åñòâå ïðåäïî÷òèòåëüíîãî êîäà
äëÿ îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
ðóáðèêó îñòðîãî ñîñòîÿíèÿ. Õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ÌÊÁ ïðåäóñìàòðèâàåò ñîîòâåòñòâóþùèé êîä
äëÿ êîìáèíàöèè îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ. Òåì íå ìåíåå çà÷àñòóþ ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ íåâåðíîé êîäèðîâêîé ðÿäà ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, âî ìíîãîì îáóñëîâëåííîé
æåëàíèåì «óéòè» îò ëåòàëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ
îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Òàê, íàïðèìåð,
íåâåðíûìè ÿâëÿþòñÿ êîä N11 äëÿ õðîíè÷åñêîãî
ïèåëîíåôðèòà ñ îáîñòðåíèåì (ïðàâèëüíûé
êîä — N10); K81.1 — äëÿ õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà ñ îáîñòðåíèåì (ïðàâèëüíûé êîä — K81.0);
K.86 — äëÿ îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà (ïðàâèëüíûé êîä — K85); K36 — äëÿ îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî àïïåíäèöèòà (ïðàâèëüíûé
êîä — K35) è ò. ä.  òî æå âðåìÿ îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà êîäèðóþò
êàê J44.1 (õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ ëåãî÷íàÿ
áîëåçíü ñ îáîñòðåíèåì).
Ïðè êîäèðîâàíèè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ êîäèðóåòñÿ
K25.4 — K25.6 è K26.4. — K26.6 ñîîòâåòñòâåííî, à ñòàäèÿ ðóáöåâàíèÿ èëè ðåìèññèè — K25.7
è K26.7 ñîîòâåòñòâåííî. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü,
÷òî îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íå ÿâëÿåòñÿ íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöåé (òî åñòü íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì) è óêàçûâàåòñÿ â äèàãíîçå êàê ïðîÿâëåíèå èëè îñëîæíåíèå äðóãèõ çàáîëåâàíèé
èëè ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
50
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
Ïîñêîëüêó ïðè êîìáèíèðîâàííîì îñíîâíîì
çàáîëåâàíèè â ñòàòèñòè÷åñêóþ ðàçðàáîòêó â
êà÷åñòâå ïðè÷èíû ñìåðòè èäåò íîçîëîãè÷åñêàÿ
åäèíèöà, âûñòàâëåííàÿ íà ïåðâîå ìåñòî â äèàãíîçå è â ãðàôå I âðà÷åáíîãî ñâèäåòåëüñòâà î
ñìåðòè, íà çàíÿòèÿõ ïîäðîáíî è íà êîíêðåòíûõ ïðèìåðàõ îáñóæäàþòñÿ ïðèíöèïû, êîòîðûìè ñëåäóåò ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ïðè âûáîðå
íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû, êîòîðàÿ äîëæíà ñòîÿòü íà ïåðâîì ìåñòå. Òàê, ïðè ñîñòàâëåíèè
äèàãíîçà êîìáèíèðîâàííîãî îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, â ñîñòàâ êîòîðîãî âõîäèò õèðóðãè÷åñêàÿ
ïàòîëîãèÿ, ïîñëåäíÿÿ ìîæåò áûòü êàê ïåðâûì,
òàê è âòîðûì çàáîëåâàíèåì. Ïåðâûì çàáîëåâàíèåì ýòà ïàòîëîãèÿ ñòàíîâèòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà åå ïðÿìûå îñëîæíåíèÿ ñûãðàëè îñíîâíóþ ðîëü â òàíàòîãåíåçå (ðàçëèòîé ïåðèòîíèò, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåïñèñ è äð.). Íà âòîðîå ìåñòî â äèàãíîçå õèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ ìîæåò áûòü ïîìåùåíà â
ñëó÷àÿõ, êîãäà ÷åòêî óñòàíîâëåíî âîçíèêíîâåíèå äðóãîé òÿæåëîé îñòðîé ïàòîëîãèè (îñòðûé
èíôàðêò ìèîêàðäà, èøåìè÷åñêèé èíñóëüò,
êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã è äð.) ÷åðåç
êàêîå-òî âðåìÿ ïîñëå ïðàâèëüíî âûïîëíåííîé
îïåðàöèè ïðè îòñóòñòâèè õèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî èíòðàîïåðàöèîííûé èíôàðêò ìèîêàðäà ñëåäóåò ðàñöåíèâàòü êàê íåïîñðåäñòâåííóþ (ñòðîêà «à» â ñâèäåòåëüñòâå î ñìåðòè) èëè ïðîìåæóòî÷íóþ
(ñòðîêà «b») ïðè÷èíó ñìåðòè. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè (îñíîâíîå çàáîëåâàíèå â äèàãíîçå) ÿâëÿåòñÿ çàáîëåâàíèå, ïî ïîâîäó êîòîðîãî áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ.
 ðÿäå ñëó÷àåâ ó áîëüíîãî ìîæåò îòìå÷àòüñÿ òÿæåëàÿ õðîíè÷åñêàÿ íåõèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ (òÿæåëûå ôîðìû ÕÈÁÑ, ÕÎÁË, öèððîç
ïå÷åíè ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è ò. ä.),
ïðè êîòîðîé åìó âûïîëíÿëàñü êàêàÿ-ëèáî îïåðàöèÿ ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì, ñ îòñóòñòâèåì õèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.  ýòîì ñëó÷àå
õèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ òàêæå ìîæåò áûòü âòîðûì çàáîëåâàíèåì â ñîñòàâå êîìáèíèðîâàííîãî
îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïðè ïðåïîäàâàíèè ÁÑÊ ñóáîðäèíàòîðàìòåðàïåâòàì ïîäðîáíî ðàçáèðàþòñÿ ïðèíöèïû
ñîñòàâëåíèÿ äèàãíîçà ïðè êîìáèíèðîâàííîì
îñíîâíîì çàáîëåâàíèè. Íà óðîâíå óìåíèÿ —
ñîñòàâëåíèå çàêëþ÷èòåëüíîãî äèàãíîçà è
îôîðìëåíèå âðà÷åáíîãî ñâèäåòåëüñòâà î ñìåðòè ïðè ðàçëè÷íûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ñ àêöåíòîì íà áîëåçíè ñèñòåìû êðîâîîá-
ðàùåíèÿ êàê íàèáîëåå ÷àñòîé ïàòîëîãèè, ïðèâîäÿùåé ê ñìåðòè. È òåðàïåâòàì, è õèðóðãàì
äåìîíñòðèðóþòñÿ ìàêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îðãàíîâ â âèäå ôîòîïðåçåíòàöèé ïðè ÷àñòî âñòðå÷àþùåéñÿ ïàòîëîãèè äëÿ òîãî, ÷òîáû
îíè ìîãëè îðèåíòèðîâàòüñÿ íà âñêðûòèè.
 ãðóïïàõ ñóáîðäèíàòîðîâ âñåõ ñïåöèàëüíîñòåé íà óðîâíå çíàíèé ïðåïîäàþòñÿ îñíîâíûå
çàäà÷è, ìåòîäû, ñèñòåìà ìåðîïðèÿòèé ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîé ñëóæáû, íàïðàâëåííûå íà ïðîâåäåíèå äèàãíîñòè÷åñêîé ðàáîòû, ëîãèêó, îçíàêîìëåíèå ñ ïðèíöèïàìè ôîðìóëèðîâàíèÿ çàêëþ÷èòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî äèàãíîçîâ, ñèñòåìîé îöåíêè è àíàëèçà êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà îñíîâå
êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ ñîïîñòàâëåíèé, ïîíÿòèåì ÿòðîãåííîé ïàòîëîãèè, ìåòîäàìè ïðèæèçíåííîé ìîðôîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè, îñíîâàìè äåîíòîëîãèè ïðè îáùåíèè ñ ðîäñòâåííèêàìè óìåðøèõ.
Íà óðîâíå óìåíèé ñòóäåíò äîëæåí íàó÷èòüñÿ îôîðìëÿòü çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé
äèàãíîç è íàïèñàòü ýïèêðèç, çàïîëíÿòü «Âðà÷åáíîå ñâèäåòåëüñòâî î ñìåðòè», îôîðìëÿòü
íàïðàâëåíèå íà ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ, îïåðàöèîííîãî ìàòåðèàëà è
ïîñëåäîâ, îöåíèâàòü ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
ýòèõ ìàòåðèàëîâ.
Ñàìîñòîÿòåëüíàÿ âíåàóäèòîðíàÿ ðàáîòà
ñòóäåíòîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïîñîáèÿ
ñ ãðèôîì Ìèíèñòåðñòâà îáðàçîâàíèÿ «Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Áèîïñèéíî-ñåêöèîííûé
êóðñ» [3]. Îðèãèíàëüíûå ìàòåðèàëû ó÷åáíèêà
ïîçâîëÿþò ëèêâèäèðîâàòü ïðîáåëû â çíàíèÿõ,
íåîáõîäèìûõ âðà÷àì-êëèíèöèñòàì äëÿ êà÷åñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ÏÀÑ. Ýòèìè ìàòåðèàëàìè ÿâëÿþòñÿ: àëãîðèòì äåéñòâèé âðà÷à ïðè ñìåðòè áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå, àëãîðèòì
äåéñòâèé âðà÷à ïðè ñìåðòè ãðàæäàí íà äîìó,
àëãîðèòì äåéñòâèé ðîäñòâåííèêîâ ïðè ñìåðòè
áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå, àëãîðèòì äåéñòâèé ðîäñòâåííèêîâ ïðè ñìåðòè ãðàæäàí íà äîìó, àëãîðèòì äåéñòâèé âðà÷à-êëèíèöèñòà ïî áèîïñèéíîìó ðàçäåëó ðàáîòû. Ðàçäåëû ïîñîáèÿ «Ïðèíöèïû ñîñòàâëåíèÿ çàêëþ÷èòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî äèàãíîçîâ» è
«Êëèíèêà è ìîðôîëîãèÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé», êàê è ïðèëîæåíèå ñ ïðèìåðàìè çàêëþ÷èòåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ äèàãíîçîâ è âðà÷åáíûõ
ñâèäåòåëüñòâ î ñìåðòè, ïðèçâàíû ñïîñîáñòâîâàòü ïðàâèëüíîìó îôîðìëåíèþ ìåäèöèíñêîé
äîêóìåíòàöèè.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
Êîíòðîëü êà÷åñòâà óñâîåíèÿ ìàòåðèàëà ñòóäåíòàìè ïðîâîäèòñÿ ïî òåñòîâûì çàäàíèÿì è
ñèòóàöèîííûì çàäà÷àì, äèôôåðåíöèðîâàííûì
äëÿ ñóáîðäèíàòîðîâ ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé.
Êðîìå ïðåïîäàâàíèÿ ÁÑÊ ñòóäåíòàì ó íàñ
èìååòñÿ ïîëîæèòåëüíûé îïûò ïðåïîäàâàíèÿ
åãî ýëåìåíòîâ íà êàôåäðå òåðàïèè ôàêóëüòåòà
ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè Âèòåáñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà äëÿ
ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé è çàìåñòèòåëåé ãëàâíûõ
âðà÷åé ïî ëå÷åáíîé ðàáîòå ËÏÓ â îáúåìå 2 ÷
ëåêöèé è 3 ÷ ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé. Íà îñíîâå
ó÷åáíîãî ïîñîáèÿ «Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ.
Áèîïñèéíî-ñåêöèîííûé êóðñ» èçäàíî ïîñîáèå
«Êðàòêîå ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè äëÿ âðà÷åé -êëèíèöèñòîâ (õèðóðãîâ, òåðàïåâòîâ, àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ è
îðãàíèçàòîðîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ)» [7].  ðóêîâîäñòâå ïîä÷åðêèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü èçäàíèÿ â êàæäîì ËÏÓ îòäåëüíîãî ïðèêàçà, ÷åòêî
ðåãëàìåíòèðóþùåãî äåéñòâèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ ïðè ñìåðòè áîëüíîãî. Äâóõëåòíèé
îïûò Âèòåáñêîé îáëàñòè ïîêàçûâàåò, ÷òî ýòî
ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî
æàëîá îò ðîäñòâåííèêîâ óìåðøèõ. Èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ðóêîâîäñòâà ïîçâîëèò âðà÷óêëèíèöèñòó ïðàâèëüíî îôîðìèòü èñòîðèþ áîëåçíè è ïîñòàâèòü âåðíûé çàêëþ÷èòåëüíûé (ïîñìåðòíûé) êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, ïðàâèëüíî íàïðàâèòü íà âñêðûòèå èëè âûäàòü áåç âñêðûòèÿ
òðóï, èçáåæàòü êîíôëèêòîâ ñ ðîäñòâåííèêàìè
óìåðøåãî, ïðàâèëüíî âçÿòü è íàïðàâèòü áèîïñèéíûé ìàòåðèàë íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Òàêèì îáðàçîì, äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê ïðåïîäàâàíèþ áèîïñèéíî-ñåêöèîííîãî
êóðñà ñóáîðäèíàòîðàì ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé â óñëîâèÿõ äåôèöèòà ó÷åáíîãî âðåìåíè
ïîçâîëÿåò áîëåå êà÷åñòâåííî ïîäãîòîâèòü áó-
51
äóùèõ âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ ê âçàèìîäåéñòâèþ
ñ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîé ñëóæáîé è ñîîòâåòñòâóåò òðåáîâàíèÿì ïðàêòè÷åñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ ê âûñøåìó ìåäèöèíñêîìó îáðàçîâàíèþ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ïàëüöåâ Ì. À., Êîâàëåíêî Â. Ë., Àíè÷êèí Í. Ì. Ðóêîâîäñòâî ïî áèîïñèéíî-ñåêöèîííîìó êóðñó.— Ì., 2002.
2. Ðîìàíîâ Â. Ñ., Àðòèôåêñîâà À. À. Áèîïñèéíîñåêöèîííûé êóðñ: Ó÷åáíîå ïîñîáèå.— Í. Íîâãîðîä, 2009.
3. Êðûëîâ Þ. Â., Ìàëàøåíêî Ñ. Â., Êðûëîâ À. Þ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Áèîïñèéíî-ñåêöèîííûé êóðñ:
Ó÷åáíîå ïîñîáèå.— Âèòåáñê, 2010.
4. Êîíäðèêîâ Í. È. Ïàòîëîãèÿ ìàòêè: Èëëþñòðèðîâàííîå ðóêîâîäñòâî.— Ì., 2008.
5. Ðóñàêåâè÷ Ï. Ñ. Çàáîëåâàíèÿ øåéêè ìàòêè: ñèìïòîìàòèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà.—
Ìèíñê, 2000.
6. Êðûëîâ Þ. Â., Ìàëàøåíêî Ñ. Â., Ëåñíè÷àÿ Î. Â. Ïðàêòèêóì ïî áèîïñèéíî-ñåêöèîííîìó êóðñó äëÿ ñóáîðäèíàòîðîâ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ: Ó÷åáíîå ïîñîáèå.—
Âèòåáñê, 2012.
7. Êðûëîâ Þ. Â., Ìàëàøåíêî Ñ. Â., Êðûëîâ À. Þ. Êðàòêîå ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî ïàòîëîãè÷åñêîé
àíàòîìèè äëÿ âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ (õèðóðãîâ, òåðàïåâòîâ, àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ è îðãàíèçàòîðîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ).— Í. Íîâãîðîä, 2012.
Ïîñòóïèëà 22.04.13.
NEW APPROACHES TO BIOPSY-SECTION COURSE
TEACHING
Yu. V. Krylov, S. V. Malashenko, O. V. Lesnitchaya
The publication is devoted to improving of biopsy-section course
teaching. The most often occurred mistakes in the clinicians’
cooperation with the pathologic anatomic service, the practical
experience and the skills of the biopsy-section course teaching at
the Chair of Pathologic Anatomy are summarized. A differential
approach to the biopsy-section course teaching by subordinators
of various specialties is proposed.
Key words: biopsy-section course teaching, subordinator.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Êðûëîâ Þðèé Âàñèëüåâè÷.
Âèòåáñêîå îáëàñòíîå êëèíè÷åñêîå ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîå áþðî.
210037, ã. Âèòåáñê, óë. Âîèíîâ-èíòåðíàöèîíàëèñòîâ, 37;
ñë. òåë. (8-0212) 22-07-86.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
52
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
Ã. Ï. ÊÓÇÍÅÖÎÂ
ÐÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÏÓÒÜ
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÂÐÀ×ÅÁÍÎÃÎ
(ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ) ÌÛØËÅÍÈß.
ÎÏÛÒ ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÍÈß ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ
ÁÎËÅÇÍÅÉ ÍÀ ÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÈÕ
ÊÀÔÅÄÐÀÕ (III, IV, V ÊÓÐÑÛ)
ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ
Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Îïèñàíû îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ ó ñòóäåíòîâ ïðè èçó÷åíèè êóðñà òåðàïèè. Îáñóæäàåòñÿ ðîëü êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ, òðàäèöèîííûõ (îñìîòð, ïåðêóññèÿ, ïàëüïàöèÿ, àóñêóëüòàöèÿ) è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ â
ïîñòàíîâêå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: òåðàïèÿ, êëèíè÷åñêîå ìûøëåíèå, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
 ðàáîòå âðà÷à íàðÿäó ñ îáùå÷åëîâå÷åñêèìè çàêîíîìåðíîñòÿìè ìûñëèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè, îòðàæåííûìè â ãíîñåîëîãè÷åñêèõ ïðèíöèïàõ òåîðèè ïîçíàíèÿ, ñóùåñòâóþò ýëåìåíòû
ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî (âðà÷åáíîå) ìûøëåíèÿ. Âûñîêèìè ìûñëèòåëüíûìè
ñïîñîáíîñòÿìè (èíòåëëåêò) îáëàäàåò òîò âðà÷,
êîòîðîãî îòëè÷àþò ãëóáèíà ìûøëåíèÿ, ñïîñîáíîñòü ê àíàëèçó è ñèíòåçó íàáëþäåíèé, òî÷íîñòü â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè. Íåñîìíåííî,
ôóíäàìåíò âûñîêîãî ìàñòåðñòâà — «âûñøåãî
âðà÷åáíîãî ïèëîòàæà» — çàêëàäûâàåòñÿ âî
«âðà÷åáíîé êîëûáåëè — Alma mater», ïîñêîëüêó «Nemo mascitur ñàðiåns» — «íèêòî íå ðîäèòñÿ ìóäðûì!»
Çàðóáåæíûå ïðàêòèêóþùèå òåðàïåâòû ñ÷èòàþò, ÷òî èìåííî îñâîåíèå ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ
èññëåäîâàíèÿ â ñòóäåí÷åñêèå ãîäû ñðåäè âñåõ
ïðåïîäàâàåìûõ íàâûêîâ îêàçàëîñü íàèáîëåå
ïîëåçíûì â èõ äàëüíåéøåé ïðàêòèêå [25, 26].
Òðàäèöèîííî ïîäãîòîâêà âðà÷à â âûñøåé
ìåäèöèíñêîé øêîëå â Ðîññèè è ÑÑÑÐ îñóùåñòâëÿåòñÿ íà 3 êàôåäðàõ: ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé, ôàêóëüòåòñêîé è ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè.
Îñíîâíîé çàäà÷åé ñòóäåíòà íà êàôåäðå ïðîïåäåâòèêè ÿâëÿåòñÿ îñâîåíèå ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è óìåíèÿ âûÿâèòü êëèíè÷åñêèå, ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ñèìïòîìû è ñèíäðîìû áîëåçíè. Íà êàôåäðå ôàêóëü-
òåòñêîé òåðàïèè (IV êóðñ) è ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè (V êóðñ) íàðÿäó ñ çàêðåïëåíèåì íàâûêîâ è
óìåíèé ïðèìåíÿòü êëèíè÷åñêèå, ëàáîðàòîðíûå
è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ è
îöåíèâàòü èõ ðåçóëüòàòû îñóùåñòâëÿåòñÿ îáó÷åíèå îñíîâàì ìåäèêàìåíòîçíîãî, äèåòè÷åñêîãî, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî è êóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ. Ïðèíöèïû ïðåïîäàâàíèÿ òåðàïèè íà êàôåäðàõ ôàêóëüòåòñêîé è ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè
èäåíòè÷íû è îòëè÷àþòñÿ ëèøü ðàçãðàíè÷åíèåì ðàçäåëîâ âíóòðåííèõ áîëåçíåé â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãðàììîé: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü
(IV êóðñ), âòîðè÷íûå ãèïåðòîíèè (V êóðñ), ïðèîáðåòåííûå ïîðîêè — êóðñ ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè (IV êóðñ), âðîæäåííûå — ãîñïèòàëüíàÿ
òåðàïèÿ (V êóðñ) è ò. ä.
 1978 ã., èìåÿ 12-ëåòíèé îïûò ïðåïîäàâàíèÿ íà êàôåäðå ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé, ïðîéäÿ âñå åå ñòóïåíè (àñïèðàíò, àññèñòåíò, äîöåíò, ïðîôåññîð), èìåÿ áîëüøîé âðà÷åáíûé îïûò, ÿ ñòàë çàâåäóþùèì êàôåäðîé
ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè — îäíîé èç âåäóùèõ
èíòåðíèñòñêèõ êëèíè÷åñêèõ êàôåäð. Ìíå êàçàëîñü, ÷òî íóæíî èçìåíèòü ïðèâû÷êè, ñòðàòåãèþ
ïðåïîäàâàíèÿ. Íî, àíàëèçèðóÿ ïðèíöèïû ïðåïîäàâàíèÿ êóðñà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè, ÿ ÷åòêî óÿñíèë, ÷òî ïðîïåäåâòèêà — ýòî íå òîëüêî
ïðåääâåðèå, âåñòèáþëü òåðàïèè (îò äð.-ãðå÷.
pro — ïåðåä, paideuw — îáó÷àòü) — ýòî áàçèñ
äèàãíîñòèêè! È ñòóäåíò (áóäóùèé âðà÷ ëþáîé
ñïåöèàëüíîñòè) áåç îâëàäåíèÿ ýòèì áàçèñîì
íå ñìîæåò ñòàòü õîðîøèì âðà÷îì. À ïðåïîäàâàòåëü, íå îñîçíàâøèé ýòîãî, íå ïîíèìàþùèé
ðîëè ïðîïåäåâòè÷åñêîãî ýòàïà â ïîäãîòîâêå
áóäóùåãî âðà÷à, íå áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ôîðìèðîâàíèþ åãî âðà÷åáíîãî (êëèíè÷åñêîå) ìûøëåíèÿ.
Ïðè îïðåäåëåíèè ñòðóêòóðû è ñîäåðæàíèÿ
ëåêöèé è ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé ÿ èñõîäèë èç
ñëåäóþùèõ ïîëîæåíèé.
Ó ëþáîãî ñïåöèàëèñòà è â êàæäîé ïðîôåññèè åñòü ñâîè îñîáåííîñòè ïðîôåññèîíàëüíîãî ìûøëåíèÿ (âðà÷, èíæåíåð, ëåò÷èê è ò. ä.), íî
èõ íåëüçÿ îòîðâàòü (îòäåëèòü) îò îáùèõ ãíîñåîëîãè÷åñêèõ ïðèíöèïîâ òåîðèè ïîçíàíèÿ, îñíîâó êîòîðîé ñôîðìóëèðîâàë Â. È. Ëåíèí — «îò
æèâîãî ñîçåðöàíèÿ ê àáñòðàêòíîìó ìûøëåíèþ è îò íåãî ê ïðàêòèêå, òàêîâ äèàëåêòè÷åñêèé ïóòü ïîçíàíèÿ èñòèíû, ïîçíàíèÿ
îáúåêòèâíîé ðåàëüíîñòè»! Êàê áû ìû íå îòíîñèëèñü ñåé÷àñ ê Ëåíèíó, íî îñïîðèòü ýòó ôîðìóëó íå ñìîæåì. Îíà áàçèðóåòñÿ íà çàêîíàõ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
äèàëåêòèêè, îñíîâîïîëîæíèêàìè êîòîðîé áûëè
âåëèêèå Àðèñòîòåëü è Ãåãåëü.
Íà êàôåäðå ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé ïðåïîäàþò ñïîñîáû àêòèâíîãî (æèâîå) ïîçíàíèÿ áîëüíîãî è áîëåçíè, ïîêàçûâàþò, êàê ïðàâèëüíî íàõîäèòü è ðàñïîçíàâàòü ñèìïòîìû è
ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ. Íà íåé ó÷àò äîáûâàòü
ôàêòû — ñáîð àíàìíåçà, ïðîâåäåíèå îñìîòðà,
ïåðêóññèè, ïàëüïàöèé, îïðåäåëåíèå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ïîêàçàòåëåé.
Íà êàôåäðå ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè îáó÷àþò
ìåäèöèíñêîé ëîãèêå, èìåÿ â âèäó îïðåäåëåíèå
íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, òî åñòü
óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ íà
îñíîâàíèè âûÿâëåííûõ ïðè îáñëåäîâàíèè äàííûõ. Òàêèì îáðàçîì, ôàêóëüòåòñêàÿ òåðàïèÿ ðåøàåò çàäà÷ó, àäåêâàòíóþ ôàçå «àáñòðàêòíîãî
ìûøëåíèÿ» â òåîðèè ïîçíàíèÿ, è ÿâëÿåòñÿ ïîñëåäóþùåé, áîëåå âûñîêîé ñòóïåíüþ. Íî ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, ÷òî ïðîïåäåâòè÷åñêàÿ è ôàêóëüòåòñêàÿ òåðàïèÿ â ïðåïîäàâàíèè ñâÿçàíû,
íàõîäÿòñÿ â äèàëåêòè÷åñêîì åäèíñòâå, à ïîýòîìó áåç çàêðåïëåíèÿ íàâûêîâ è óìåíèÿ îáñëåäîâàòü áîëüíûõ íåëüçÿ îñâîèòü êóðñ ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè. Ýòè ïîëîæåíèÿ è ïîñëóæèëè ôóíäàìåíòîì ïîñòðîåíèÿ âñåõ ëåêöèé è ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé íà ðóêîâîäèìîé ìíîþ êàôåäðå.
Ñàìûì ñëîæíûì è îòâåòñòâåííûì ìîìåíòîì
â ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòèêà áîëåçíè ó êîíêðåòíîãî áîëüíîãî. Äèàãíîç ëåæèò â îñíîâå ëþáîãî äðóãîãî
âðà÷åáíîãî äåéñòâèÿ — ëå÷åíèÿ, ïðîãíîçèðîâàíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèÿ.
Òåðìèí «äèàãíîç» (îò ãðå÷. diagnwsiz
/diagnosis/ — ðàñïîçíàâàíèå) óïîòðåáëÿþò â
2 ñìûñëàõ: âî-ïåðâûõ, ïîä äèàãíîçîì ïîíèìàþò íàçâàíèå áîëåçíè (íîçîëîãè÷åñêàÿ åäèíèöà
èëè ôîðìà), âûäåëåííîé íà îñíîâàíèè óñòàíîâëåííûõ ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà èëè õàðàêòåðíîé êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêîé êàðòèíû, ñôîðìóëèðîâàííîå â ñîîòâåòñòâèè ñ ñóùåñòâóþùåé
íà äàííûé ìîìåíò êëàññèôèêàöèåé; âî-âòîðûõ,
äèàãíîçîì íàçûâàþò ñàì ïðîöåññ ðàñïîçíàâàíèÿ áîëåçíè (ñèíîíèì — äèàãíîñòè÷åñêèé ïðîöåññ). Îí íà÷èíàåòñÿ ñ ïåðâîãî êîíòàêòà ñ
áîëüíûì, ñ ïåðâîãî âçãëÿäà âðà÷à è ïåðâîãî
ñëîâà áîëüíîãî. Ñ ýòîãî ìîìåíòà íà÷èíàåòñÿ è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî âðà÷ äîëæåí
ñòðîãî ïðèäåðæèâàòüñÿ îïðåäåëåííîãî ïëàíà,
äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà, äîâåäÿ åãî äî îñîçíàííîãî àâòîìàòèçìà, âðà÷åáíîãî àëãîðèòìà.
53
Îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî âñåãäà äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ñ îïðîñà (æàëîáû, àíàìíåç). Ýòîò ìåòîä
íà ôîíå ïîäàâëÿþùèõ âðà÷åáíîå ìûøëåíèå
ðàçëè÷íûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäèê íå òîëüêî íå ïîòåðÿë ñâîåé âàæíîñòè, íî è ïðèîáðåòàåò
âñå áîëüøóþ çíà÷èìîñòü. Ìåæäó òåì ó íåêîòîðûõ âðà÷åé ñóùåñòâóåò âåðà â ñèëó òàê íàçûâàåìûõ òî÷íûõ ìåòîäîâ. Çàìå÷åíî, ÷òî ÷åì íèæå
êâàëèôèêàöèÿ âðà÷à, òåì ìåíüøå îí ãîâîðèò ñ
áîëüíûìè è áîëüøå ïðèáåãàåò ê íàçíà÷åíèþ
ðàçëè÷íûõ àíàëèçîâ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Èíîãäà âåðà âðà÷à â âîçìîæíîñòè ýòèõ
ìåòîäîâ ñòàíîâèòñÿ ñâîåãî ðîäà êóëüòîì, è îí,
âîëüíî èëè íåâîëüíî, ôåòèøèçèðóåò èõ. Âðà÷ â
ìèðå èíôîðìàöèè íå äîëæåí «òåðÿòü» áîëüíîãî
è äîëæåí ïîìíèòü, ÷òî àíàìíåç — ýòî íå òîëüêî
ïóòü ê äèàãíîçó, íî è ëè÷íîñòè ÷åëîâåêà — «âíóòðåííåé êàðòèíå áîëåçíè».
Êàæóùàÿñÿ ïðîñòîòà ìåòîäà îïðîñà îáìàí÷èâà — îí òðåáóåò ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè è
âðåìåíè, äîëæåí áûòü ëîãè÷íûì è öåëåíàïðàâëåííûì. Ïîâåðõíîñòíûé, èíîãäà ïðåäâçÿòûé
îïðîñ ìîæåò ëèøü ââåñòè â çàáëóæäåíèå, ñîçäàòü
«àíàìíåñòè÷åñêóþ ëåãåíäó». Áîëüíîãî ñëåäóåò
âûñëóøàòü ñ âíèìàíèåì, âîïðîñû çàäàâàòü ÷åòêî. Íåîáõîäèìî âûÿñíèòü îñîáåííîñòè íà÷àëà
è ïîñëåäóþùåå ðàçâèòèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðè îïðîñå ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå
íå òîëüêî íà ñàì ïðèçíàê (íàïðèìåð, áîëü,
îäûøêà), íî è åãî êà÷åñòâåííóþ õàðàêòåðèñòèêó
(ëîêàëèçàöèÿ áîëè, âðåìÿ âîçíèêíîâåíèÿ, èððàäèàöèÿ; ñòåïåíü âûðàæåííîñòè îäûøêè —
ïàðîêñèçìàëüíàÿ èëè ïîñòîÿííàÿ).
Ñëåäóåò åùå ðàç íàïîìíèòü, ÷òî ñî ñáîðà
àíàìíåçà íà÷èíàåòñÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ïî âûÿâëåííûì äàííûì âðà÷ ìîæåò
îïðåäåëèòü, ñî ñòîðîíû êàêîé ñèñòåìû èëè îðãàíà èìååòñÿ ïàòîëîãèÿ, îñòðîå èëè õðîíè÷åñêîå
çàáîëåâàíèå. À â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ àíàìíåç
ìîæåò áûòü îñíîâîé äèàãíîçà (íàïðèìåð, ñòåíîêàðäèÿ!). Àíàìíåç ïîçâîëÿåò íàìåòèòü íàïðàâëåíèå è îïðåäåëèòü îáúåì ïîñëåäóþùèõ ïàðàêëèíè÷åñêèõ (ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå) èññëåäîâàíèé è ñäåëàåò èõ ðàöèîíàëüíûìè, ñâåäÿ ê ìèíèìóìó ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû è
óùåðá äëÿ ïàöèåíòà (ëó÷åâàÿ íàãðóçêà!).
Ñòîëü æå âàæíîé ÷àñòüþ îáñëåäîâàíèÿ, êàê
è àíàìíåç, ÿâëÿþòñÿ è äðóãèå òðàäèöèîííûå
ìåòîäû (îñìîòð, ïåðêóññèÿ, ïàëüïàöèÿ, àóñêóëüòàöèÿ). Íàïðèìåð, äàæå ïî ïðèçíàêó, âûÿâëåííîìó íà ðàññòîÿíèè, — âíåøíèé âèä áîëüíîãî, öâåò êîæè ëèöà (áëåäíîñòü, æåëòóøíîñòü,
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
54
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
öèàíîç, îòå÷íîñòü è ò. ä.) — ó âðà÷à âîçíèêàåò
ïåðâè÷íîå ïðåäïîëîæåíèå î áîëåçíè, ïîðàæåíèè òîãî èëè èíîãî îðãàíà èëè ñèñòåìû.
Çíà÷èòåëüíàÿ ðîëü â äèàãíîñòèêå ïðèíàäëåæèò ïàëüïàöèè. Òàê, ãåïàòîìåãàëèÿ ìîæåò ÿâèòüñÿ îäíèì èç êëþ÷åâûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ
ïå÷åíè (ãåïàòèò, öèððîç) èëè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Òðàäèöèîííûì ìåòîäîì èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïàëüïàòîðíîå èçó÷åíèå ïðåêàðäèàëüíûõ
ïóëüñàöèé (ëåâî- è ïðàâîæåëóäî÷êîâûå òîë÷êè — íàøà òåðìèíîëîãèÿ). Äèàãíîñòè÷åñêèå
âîçìîæíîñòè ñîâðåìåííîé êàðäèîëîãèè íå òîëüêî íå óìàëÿþò çíà÷åíèÿ ïàëüïàöèè êàê îáÿçàòåëüíîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ ñåðäöà, à, íàîáîðîò, ïîä÷åðêèâàþò íåîáõîäèìîñòü áîëåå
äåòàëüíîãî àíàëèçà ïàëüïàòîðíûõ îùóùåíèé,
ïîñêîëüêó â êîíå÷íîì èòîãå ãèïåðòðîôèÿ è äèëÿòàöèÿ æåëóäî÷êîâ óëàâëèâàþòñÿ îïûòíûì
èññëåäîâàòåëåì ïðè ïàëüïàöèè è âìåñòå ñ äàííûìè äðóãèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ÝÊÃ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå, ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèå) ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü äèàãíîç.
Àóñêóëüòàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ êëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ôîíîêàðäèîãðàôèÿ (ÔÊÃ) ïîÿâèëàñü â ÑÑÑÐ â êîíöå 50-õ
ãîäîâ. Ýòî âðåìÿ ñòàíîâëåíèÿ êàðäèîõèðóðãèè.
Âðà÷è-òåðàïåâòû (êàðäèîëîãîâ òîãäà åùå íå
áûëî) áûëè âûíóæäåíû ïåðåéòè îò êîíñòàòàöèè ïîðîêà ê òî÷íîé äèàãíîñòèêå åãî îñîáåííîñòåé. À äèàãíîñòèêà â òî âðåìÿ áàçèðîâàëàñü
íà ðåçóëüòàòàõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è
äàííûõ ÔÊÃ, ÝÊÃ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è çîíäèðîâàíèÿ êàìåð ñåðäöà. ÔÊÃ,
ïîçâîëÿâøàÿ âèçóàëèçèðîâàòü çâóêè çäîðîâîãî è áîëüíîãî ñåðäöà (íà ýêðàíàõ ýëåêòðîííîëó÷åâûõ òðóáîê è ôîòîçàïèñÿõ ôîíîêàðäèîãðàôîâ îòîáðàæàþòñÿ çâóêè ñåðäöà), çíà÷èòåëüíî ïîâûñèëà äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè
âðà÷à, îáëåã÷èëà ïðåïîäàâàíèå àóñêóëüòàöèè.
Ïðåïîäàâàòåëè òåðàïåâòè÷åñêèõ êàôåäð ïåðåñòàëè «íàïåâàòü ìåëîäèþ» ñåðäöà ñòóäåíòàì
è ñòàëè ïîêàçûâàòü åå íà ÔÊÃ.
Íåäàâíî â ïðèâàòíîé áåñåäå ñ îäíèì èç ïðîôåññîðîâ òåðàïåâòè÷åñêîé êàôåäðû îäíîãî èç
âóçîâ ÿ ñïðîñèë: «Â áîëüíèöàõ è êëèíèêàõ êàôåäð âàøåãî ãîðîäà åñòü ôîíîêàðäèîãðàôû?»
«Âðÿä ëè, äà îíè è íå íóæíû, â êàæäîé ïîëèêëèíèêå è áîëüíèöå åñòü ýõîêàðäèîãðàôû». Èòàê,
îöåíêà çâóêîâîé õàðàêòåðèñòèêè ñåðäöà ñòàíîâèòñÿ íåîáÿçàòåëüíîé, à íàó÷èòü ñòóäåíòîâ
òîíêîñòÿì àóñêóëüòàöèè áåç âèçóàëèçàöèè çâó-
êîâ ñåðäöà ïî÷òè íåâîçìîæíî, à âåäü ýòî áóäóùèå âðà÷è è ... ïðåïîäàâàòåëè âûñøåé ìåäèöèíñêîé øêîëû (àññèñòåíòû, äîöåíòû, ïðîôåññîðà).  «Ðóêîâîäñòâå ïî ìåäèöèíå» (Ì., «Ìèð»,
1997) ñïåöèàëèñòû ÑØÀ, Àíãëèè, Êàíàäû, Èçðàèëÿ (àâòîðû) ïèøóò: «Èç âñåõ äèàãíîñòè÷åñêèõ èñêóññòâ íè îäíî íå ÿâëÿåòñÿ ñòîëü
òðóäíûì, êàê àóñêóëüòàöèÿ, îíà òðåáóåò íå
òîëüêî îòëè÷íîãî ñëóõà, íî è ñïîñîáíîñòè
äèôôåðåíöèðîâàòü òîí÷àéøèå îòëè÷èÿ çâóêîâ ïî âûñîòå è âðåìåíè. Ìíîãèå âðà÷è òàê è
íå îâëàäåëè ýòèì èñêóññòâîì, òàê êàê ëèáî
âîîáùå íå îáëàäàþò îñòðûì àêóñòè÷åñêèì
âîñïðèÿòèåì, ëèáî óòåðÿëè ýòè êà÷åñòâà èççà îòñóòñòâèÿ íàäëåæàùåé ïðàêòèêè». Ïîâèäèìîìó, íå ìíîãèå ìîëîäûå âðà÷è ñìîãóò
ñåé÷àñ ñëûøàòü III è IV òîíû — «êðèê ñåðäöà î
ïîìîùè» — ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
 1989 ã. íà ñòðàíèöàõ âåäóùåãî îòå÷åñòâåííîãî æóðíàëà «Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ» (¹ 11)
áûëà îïóáëèêîâàíà ñòàòüÿ ïðîôåññîðà Ì. Ðåéäåðìàíà «Äîëæåí ëè âðà÷-òåðàïåâò óìåòü îòëè÷èòü «ßìá» îò «Õîðåÿ». ßìá è õîðåé, êàê èçâåñòíî, — ñòèõîòâîðíûå ðàçìåðû ñ óäàðåíèåì
â ïåðâîì ñëó÷àå íà âòîðîì ñëîãå, âî âòîðîì —
íà ïåðâîì. Ïðîôåññîð Ì. Ðåéäåðìàí, ïðåïîäàâàÿ òåðàïèþ íà ôàêóëüòåòå óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé (ã. Ïîëòàâà), ñòîëêíóëñÿ ñ ïàðàäîêñàëüíîé, íà ïåðâûé âçãëÿä, ñèòóàöèåé — ìíîãèå âðà÷è, èìåÿ ïîðîé çíà÷èòåëüíûé ñòàæ ðàáîòû, íå âëàäåþò àóñêóëüòàöèåé. Ïî ìíåíèþ
Ì. Ðåéäåðìàíà, ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ñïîñîáíîñòü ê àóñêóëüòàöèè â êàêîé-òî ìåðå çàâèñèò îò ýëåìåíòàðíûõ ìóçûêàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé, ÷óâñòâà ðèòìà, òî åñòü âðîæäåííûõ è, â
ìåíüøåé ñòåïåíè, ïðèîáðåòåííûõ êà÷åñòâ ñëóõà, è ïðåäëàãàåò äëÿ áóäóùèõ âðà÷åé-òåðàïåâòîâ, à òåì áîëåå êàðäèîëîãîâ, ïðåäâàðèòåëüíîå òåñòèðîâàíèå ñëóõîâûõ ñïîñîáíîñòåé. Ïðîôåññîð Ì. Ðåéäåðìàí íåñîìíåííî ïðàâ â îäíîì — ãëóõîé è ïîëóãëóõîé âðà÷ íå ìîæåò áûòü
òåðàïåâòîì, à òåì áîëåå êàðäèîëîãîì, íî, íà
ìîé âçãëÿä, åìó íå îáÿçàòåëüíî èìåòü ìóçûêàëüíûé ñëóõ, äîñòàòî÷íî èìåòü îáû÷íûé, òî
åñòü íîðìàëüíûé ñëóõ. Íî ê ýòîìó êà÷åñòâó îáÿçàòåëüíî íóæíî êîå-÷òî åùå! È âîò îá ýòîì, â
ïîðÿäêå äèñêóññèè ñ ïðîôåññîðîì Ðåéäåðìàíîì, ÿ è îïóáëèêîâàë â òîì æå æóðíàëå ñòàòüþ
ïîä íàçâàíèåì «Òîëüêî ëè «ßìá» îò «Õîðåÿ»
äîëæåí óìåòü îòëè÷àòü òåðàïåâò». ß ïèñàë, ÷òî
âëàäåíèå èñêóññòâîì àóñêóëüòàöèè, ïðåæäå
âñåãî, äîëæíî áàçèðîâàòüñÿ íà ÷åòêîì ïðåä-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
ñòàâëåíèè î ðÿäå îñíîâîïîëàãàþùèõ òåîðåòè÷åñêèõ ïîëîæåíèé: çíàíèè ôàç ñåðäå÷íîãî öèêëà, ìåõàíèçìà îáðàçîâàíèÿ òîíîâ è øóìîâ,
îñîáåííîñòåé çâóêîâ çäîðîâîãî è áîëüíîãî ñåðäöà, äàâëåíèÿ â ïîëîñòÿõ ñåðäöà è ò. ä.
Áåç ÷åòêîãî ïðåäñòàâëåíèÿ è èñïîëüçîâàíèÿ
íà ïðàêòèêå ýòèõ ñîâðåìåííûõ áàçèñíûõ ïîëîæåíèé ñòóäåíò (è âðà÷!) íå ñìîæåò îñìûñëèòü
ìåëîäèþ ñåðäöà è óñòàíîâèòü äèàãíîç äàæå ïðè
íàëè÷èè ìóçûêàëüíîãî ñëóõà, ÷óâñòâà ðèòìà è
óìåíèÿ îòëè÷èòü «ßìá» îò «Õîðåÿ». Ïîñêîëüêó
ìàëî óñëûøàòü çâóê, íóæíî åùå äàòü åìó ïðàâèëüíóþ îöåíêó — âîò ïîýòîìó àóñêóëüòàöèÿ
ÿâëÿåòñÿ è íàóêîé, è èñêóññòâîì. Ñ. Ð. Ãèëÿðåâñêèé [6] ïî ìàòåðèàëàì èíîñòðàííîé ëèòåðàòóðû èçó÷èë ñîñòîÿíèå ìåòîäà àóñêóëüòàöèè
ñåðäöà â ñîâðåìåííîé çàðóáåæíîé êëèíè÷åñêîé
ïðàêòèêå. Íàøè çàðóáåæíûå êîëëåãè ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ àóñêóëüòàöèÿ
ñåðäöà îñòàåòñÿ èíòåãðàëüíîé è âàæíîé ÷àñòüþ
ìåäèöèíû. Ðàñïðîñòðàíåíèå âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè (êîìïüþòåðíàÿ è
ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèè, óëüòðàçâóêîâûå è ðàäèî÷àñòîòíûå ìåòîäû) ìîæåò âûçâàòü ó ñòóäåíòîâ è ìîëîäûõ âðà÷åé îùóùåíèå
èõ àáñîëþòíîé íàäåæíîñòè, â ðåçóëüòàòå ýòîãî
ñíèçèòñÿ êà÷åñòâî âëàäåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðèåìàìè, îñíîâàííûìè íà ôèçèêàëüíûõ
ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ.
Ê ñîæàëåíèþ, â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùàÿ î ÷àñòè÷íîé óòðàòå èñêóññòâà àóñêóëüòàöèè.  ìåäèöèíñêîì öåíòðå óíèâåðñèòåòà Duke [26] îðäèíàòîðîâ ïîïðîñèëè ïðîñëóøàòü 3 øóìà ñ íàèáîëåå òèïè÷íûìè õàðàêòåðíîñòÿìè, çàïðîãðàììèðîâàííûìè â ñïåöèàëüíîì óñòðîéñòâå, ïîìåùåííîì âíóòðü ìàíåêåíà. Íåñìîòðÿ íà îïòèìàëüíûå
óñëîâèÿ äëÿ àóñêóëüòàöèè, ïî÷òè ïîëîâèíà âðà÷åé íå ñìîãëè ðàñïîçíàòü ìèòðàëüíóþ èëè àîðòàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü è ïî÷òè 2/3 íå ñìîãëè
äèàãíîñòèðîâàòü ìèòðàëüíûé ñòåíîç.
 äðóãîì èññëåäîâàíèè ñòóäåíòîâ è îðäèíàòîðîâ, ïðîõîäÿùèõ ñïåöèàëèçàöèþ ïî òåðàïèè,
ïðîñèëè ïðîñëóøàòü çàïèñü 12 ðàçëè÷íûõ çâóêîâûõ ôåíîìåíîâ, âîçíèêàþùèõ ïðè ðàáîòå
ñåðäöà ðåàëüíûõ ïàöèåíòîâ. Â ñðåäíåì îðäèíàòîðû è ñòóäåíòû ñìîãëè ðàñïîçíàòü òîëüêî
20% çâóêîâ; äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè ïðîâåðêå
íàâûêîâ àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ, äàëè ñõîæèå íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû.
Èçâåñòíûé ýêñïåðò D. L. Simel [25] ïèñàë â
ðåäàêöèîííîé ñòàòüå: «Íàâÿç÷èâàÿ çàâèñè-
55
ìîñòü îò äèàãíîñòè÷åñêèõ òåõíîëîãèé, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò äàííûå ñ ïðèâëåêàòåëüíîé òî÷íîñòüþ, ìîæåò, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðèâåñòè ê ðàçðóøåíèþ âðà÷åáíîãî èñêóññòâà äèàãíîñòèêè».
Åäèíñòâåííûé ñïîñîá ïðåîäîëåíèÿ òàêîé
íåðàöèîíàëüíîé ñîâðåìåííîé òåíäåíöèè ñîñòîèò â ïîñòîÿííîì íàïîìèíàíèè (ïðåïîäàâàòåëÿì, ñòóäåíòàì, âðà÷àì-òåðàïåâòàì, êàðäèîëîãàì — íàøà âñòàâêà!) î òîì, ÷òî âûñîêîå
ìàñòåðñòâî òðåáóåò íåïðåðûâíîé òðåíèðîâêè
ïîä ðóêîâîäñòâîì äîñòîéíûõ ó÷èòåëåé, êîòîðûå äîëæíû ïîääåðæèâàòü è çàêðåïëÿòü ïðèìåíåíèå äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ.
Îäíîé èç ïðè÷èí ñíèæåíèÿ èñêóññòâà àóñêóëüòàöèè ñåðäöà, âåðîÿòíî, ìîæíî ñ÷èòàòü è
íåäîñòàòî÷íîå âíèìàíèå ê îáó÷åíèþ áóäóùèõ
âðà÷åé íàâûêàì àóñêóëüòàöèè è èíòåðïðåòàöèè
åå ðåçóëüòàòîâ. Àíàëèç ñóùåñòâóþùèõ ïðîãðàìì îáó÷åíèÿ ñòóäåíòîâ, ïðîâåäåííûé â
1993 ã., ñâèäåòåëüñòâîâàë î òîì, ÷òî óæå â òî
âðåìÿ òîëüêî â 27% ïðîãðàìì îáó÷åíèÿ òåðàïèè è 37% îáó÷åíèÿ êàðäèîëîãèè èñïîëüçóþò
ñòðóêòóðèðîâàííîå îáó÷åíèå àóñêóëüòàöèè [24].
Íåñîìíåííî, ÷òî â âóçàõ Ðîññèè ñóùåñòâåííîå
ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà òåì â ïðîãðàììàõ ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà (â 1956 ã. â ïðîãðàììàõ êóðñà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè áûëî 56 çàíÿòèé, â íàñòîÿùåå âðåìÿ — îêîëî 30) íå ìîãëî íå ñêàçàòüñÿ íà
ãëóáèíå îñâîåíèÿ âðà÷åáíûõ (êëèíè÷åñêèå) íàâûêîâ ñòóäåíòàìè — áóäóùèìè âðà÷àìè.
 ñòðåìëåíèè èñïîëüçîâàòü ðåçóëüòàòû àóñêóëüòàöèè â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé ñåðäöà
è îöåíêå åãî ôóíêöèè çà ðóáåæîì ñîçäàíû ýëåêòðîííûå ñòåòîñêîïû. Ñîâðåìåííûå ýëåêòðîííûå ñòåòîñêîïû áîëåå ñîâåðøåííû, îíè ñâÿçàíû ñ êîìïüþòåðîì è ñïîñîáíû îäíîâðåìåííî ñî çâóêîâîé èíôîðìàöèåé ïðåäñòàâëÿòü
ôîíîêàðäèîãðàììó è õðàíèòü çâóêîâîþ çàïèñü.
Èçâåñòíûé àìåðèêàíñêèé êàðäèîëîã Ì. Å. Òàvel
â ñòàòüå «Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà. Ñëàâíîå ïðîøëîå — ó íåãî åñòü áóäóùåå» (2006) ïèøåò:
«Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà îñòàåòñÿ íåîòúåìëåìîé âàæíîé ÷àñòüþ êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû.
Ìîíèòîðèíã çâóêîâûõ âîëí îò ïîâåðõíîñòè
òåëà ñ ïîìîùüþ ôîíåíäîñêîïà ïî-ïðåæíåìó
ÿâëÿåòñÿ öåííûì èñòî÷íèêîì êëèíè÷åñêîé
èíôîðìàöèè è âìåñòå ñ îáùèì îñìîòðîì ïàöèåíòà íå ìîæåò áûòü çàìåíåí àëüòåðíàòèâíûìè òåõíè÷åñêèìè ìåòîäàìè» [27].
 íàñòîÿùåå âðåìÿ â äèàãíîñòèêå øèðîêî
èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä ÝõîÊÃ. Íåñîìíåííî, ýòî
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
56
Ïîäãîòîâêà êàäðîâ
îäèí èç íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ íåèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Îí ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå êëàïàíîâ, ãèïåðòðîôèþ è äèëàòàöèþ êàìåð, èíîòðîïíóþ è ëóçèòðîïíóþ ôóíêöèè ñåðäöà, à åãî ðàçíîâèäíîñòü — äîïïëåðÝõîÊà — îòðàæàåò ñêîðîñòíûå ïàðàìåòðû
êðîâîòîêà, â ÷àñòíîñòè ðåãóðãèòàöèþ êðîâè. Íî
ðåãóðãèòàöèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïðè äîïïëåðÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèè è ó çäîðîâûõ ëþäåé —
ó 56% íà ìèòðàëüíîì, ó 100% — íà òðèêóñïèäàëüíîì è êëàïàíå ëåãî÷íîé àðòåðèè è â 6% —
íà àîðòàëüíîì êëàïàíå [27]. Íî åñëè ðåãóðòàöèÿ íå ïðîÿâëÿåòñÿ øóìîì, âûñëóøèâàåìûì
ñòåòîôîíåíäîñêîïîì, îíà êëèíè÷åñêè íåçíà÷èìà, òî åñòü íå ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ïîðîêà. Ïðè
ýòîì âðà÷, äåëàÿ ïîäîáíîå çàêëþ÷åíèå, äîëæåí ó÷èòûâàòü âñå ïðèçíàêè, ñâîéñòâåííûå
ïîðîêó è îñîáåííî àóñêóëüòàòèâíûå õàðàêòåðèñòèêè (ëîêàëèçàöèÿ, èððàäèàöèÿ øóìà). Ñìîæåò
ëè îí ýòî ñäåëàòü, åñëè íå âëàäååò ìåòîäîì
àóñêóëüòàöèè?! Ìåòîä ÝõîÊà ïîçâîëèë îáíàðóæèòü â ñåðäöå íåêîòîðûå ôóíêöèîíàëüíûå è
ñòðóêòóðíûå îñîáåííîñòè (äîïîëíèòåëüíûå
õîðäû, ñîñî÷êîâûå ìûøöû), ÿâëÿþùèåñÿ âàðèàíòîì íîðìû, â ÷àñòíîñòè ïðîëàáèðîâàíèå
ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî
êëàïàíà â 15% ñëó÷àåâ êëèíè÷åñêè ñåáÿ íå ïðîÿâëÿåò è ÿâëÿåòñÿ âàðèàíòîì íîðìû.
Íåðåäêî âðà÷è äàæå íåçíà÷èòåëüíîå ïðîãèáàíèå ñòâîðêè (ñòâîðîê) ñ÷èòàþò ïàòîëîãèåé.
Ñêîëüêî çäîðîâûõ ëþäåé èìåþò ñåé÷àñ «ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèå» ïðîëàïñû ìèòðàëüíîãî
êëàïàíà? Ìåæäó òåì äèàãíîç ïðîëàïñà ñòàâèòñÿ ñ ïîìîùüþ ñòåòîôîíåíäîñêîïà è ôîíîêàðäèîãðàôà (íàëè÷èå ïîçäíåãî ñèñòîëè÷åñêîãî
ùåë÷êà è øóìà) è â ïîñëåäóþùåì ïîäòâåðæäàåòñÿ ÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèåì. Ýòèìè ïðèìåðàìè
ÿ õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîêàçàòåëè ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ ÝõîÊà äîëæíû îöåíèâàòüñÿ ñ ó÷åòîì ôèçèêàëüíûõ (âðà÷åáíûõ!) ïðèçíàêîâ, è
ïðåíåáðåæåíèå ýòèì ïðàâèëîì ìîæåò ïðèâåñòè
ê äèàãíîñòèêå «âèðòóàëüíîé áîëåçíè — ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà». Òàêîé
òåðìèí ïîÿâèëñÿ â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå
ÑØÀ [23].
Íåñîìíåííî, âñå òðàäèöèîííûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ äîïîëíÿþòñÿ ëàáîðàòîðíûìè è
èíñòðóìåíòàëüíûìè. Íî âðà÷ íå äîëæåí èäòè
íà ïîâîäó ó ïîêàçàíèé ýòèõ ìåòîäîâ, áûòü «ëàáîðàòîðíûì êëèíèöèñòîì» (Í. Ä. Ñòðàæåñêî).
À ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ïåðâûì çâåíîì îáñëåäîâàíèÿ, íà÷àëîì «íèòè Àðèàäíû» ÿâëÿåòñÿ àíàìíåç, çàòåì îñìîòð, ïåðêóññèÿ, ïàëüïàöèÿ, àóñêóëüòàöèÿ è ëèøü ïîñëå ýòîãî äîëæíû ïðîèçâîäèòüñÿ ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Òîëüêî ñòðîãî ñîáëþäàÿ ýòó ïîñëåäîâàòåëüíîñòü, ìîæíî âûéòè èç ñëîæíîãî
ëàáèðèíòà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ê êîíå÷íîé
öåëè — äèàãíîçó. Ïîäîáíàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé äèñöèïëèíèðóåò âðà÷à (âûðàáàòûâàÿ àëãîðèòì äåéñòâèé), äåëàåò åãî ìûøëåíèå ëîãè÷íûì, à ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ðàöèîíàëüíûìè (ðàçóìíûå) è ìåíåå çàòðàòíûìè. Ñëåäóåò ïîìíèòü,
÷òî «íàâûê ôèçèêàëüíîé (âðà÷åáíàÿ) äèàãíîñòèêè — ýòî â áîëüøåé ñòåïåíè õîä ìûñëåé,
÷åì ðàáîòà ðóê» [2].
Îêîí÷àíèå â ñëåäóþùåì íîìåðå.
RATIONAL WAY OF PHYSICIAN’S (CLINICAL) MENTALITY
FORMATION. EXPERIENCE OF INTERNAL DISEASES
TEACHING AT CHAIRS OF THERAPY (COURSES III, IV, V)
OF FACULTY OF GENERAL MEDICINE
G. P. Kuznetsov
Specific features of the students’ clinical mentality formation while
studying the course of therapy are described. The clinical mentality,
the traditional (visual examination, percussion, palpation,
auscultation) and instrumental methods role for the clinical diagnosis
determination is discussed.
Key words: therapy, clinical mentality, differentiated diagnosis.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Êóçíåöîâ Ãåííàäèé Ïåòðîâè÷.
Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
443099, Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ, ã. Ñàìàðà, óë. ×àïàåâñêàÿ, 89;
ñë. òåë. (846) 264-78-80.
Ñòàòüÿ îïóáëèêîâàíà â æóðíàëå «Òåðàïåâò».— 2012.— ¹ 8.— Ñ. 4—8.
Ïå÷àòàåòñÿ ñ ðàçðåøåíèÿ àâòîðà.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
Ë. Ï. ÒÈÒÎÂ, Â. À. ÔÈËÎÍÞÊ, Â. À. ÃÎÐÁÓÍÎÂ
ÈÍÄÅÊÑ ÕÈÐØÀ — ÊÐÈÒÅÐÈÉ ÎÖÅÍÊÈ
ÀÊÒÈÂÍÎÉ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ó×ÅÍÛÕ
È ÀÊÒÓÀËÜÍÎÑÒÈ
ÍÀÓ×ÍÛÕ ÍÀÏÐÀÂËÅÍÈÉ
ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè
Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, Ìèíèñòåðñòâî
çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
 ñòàòüå ïðîàíàëèçèðîâàíî èñïîëüçîâàíèå èíäåêñà Õèðøà (h-èíäåêñ) äëÿ îöåíêè èíäèâèäóàëüíîé è èíñòèòóòñêîé ïðîäóêòèâíîñòè ó÷åíûõ â ðàçíûõ ñòðàíàõ ìèðà, âêëþ÷àÿ Ðåñïóáëèêó Áåëàðóñü. Í-èíäåêñ áûë
ïðåäëîæåí äîêòîðîì Õèðøåì â 2005 ã. Èíäèâèäóàëüíîå çíà÷åíèå h-èíäåêñà — ÷èñëî N îïóáëèêîâàííûõ àâòîðîì íàó÷íûõ ñòàòåé, êîòîðîå ïðîöèòèðîâàíî
h ðàç äðóãèìè èññëåäîâàòåëÿìè â íàó÷íîé ëèòåðàòóðå. Í-èíäåêñ ìîæåò áûòü ðàññ÷èòàí ïðè èñïîëüçîâàíèè èíôîðìàöèè áàç äàííûõ, òàêèõ êàê «Scopus»,
«Google Scholar», «ISI Web of Knowledge», «Publish» èëè
«Perish». Çíà÷åíèå ïåðñîíàëüíîãî h-èíäåêñà âîçðàñòàåò â çàâèñèìîñòè îò ñòàæà àêòèâíîé íàó÷íîé äåÿòåëüíîñòè. Åãî çíà÷åíèå ñóùåñòâåííî âàðüèðóåò â
çàâèñèìîñòè îò ñòðàíû, òèïà óíèâåðñèòåòà è ñïåöèàëüíîñòè. Äëÿ ó÷åíûõ âàæíî îïóáëèêîâàòü ðåçóëüòàòû íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé â æóðíàëàõ ñ âûñîêèì
èìïàêò-ôàêòîðîì è èíäåêñèðóåìûõ ìèðîâûìè èíôîðìàöèîííûìè àãåíòñòâàìè. Áåëîðóññêèå ìåäèöèíñêèå
æóðíàëû íå èìåþò èìïàêò-ôàêòîðà è íå âêëþ÷åíû â
ïåðå÷åíü æóðíàëîâ, àíàëèçèðóåìûõ èíôîðìàöèîííûìè àãåíòñòâàìè. Âàæíî ïîâûñèòü óðîâåíü ìåäèöèíñêèõ æóðíàëîâ è ñòèìóëèðîâàòü ó÷åíûõ ê îïóáëèêîâàíèþ ñòàòåé â ìåæäóíàðîäíûõ æóðíàëàõ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìåäèöèíñêàÿ íàóêà, h-èíäåêñ, íàó÷íàÿ ïðîäóêòèâíîñòü, ðàíæèðîâàíèå èíñòèòóòîâ è
èíôåêöèîííûõ àãåíòîâ.
Íàó÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ÷åëîâåêà ñ 30-õ ãîäîâ
XX âåêà ñòàëà âàæíåéøèì èíñòðóìåíòîì íå
òîëüêî ïîçíàíèÿ ìèðà, íî è ïðåîáðàçîâàíèÿ âñåõ
ñôåð æèçíè íà ïëàíåòå è çà åå ïðåäåëàìè. Ñòðåìëåíèå ÷åëîâåêà ê çíàíèÿì, âñåìó íîâîìó è íåèçâåäàííîìó îòêðûâàåò ãîðèçîíòû ìèðîçäàíèÿ, åãî ïðîèñõîæäåíèå è ýâîëþöèþ, ãåíåç çàáîëåâàíèé, ñîçäàåò ìåòîäû äèàãíîñòèêè, ñðåäñòâà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ. Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêàÿ íàóêà çà ïîñëåäíèå ãîäû ïðåòåðïåëà ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ, ïðîãðåññèâíî ðàñòåò
÷èñëî ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ è èññëåäîâàòåëåé ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ [1, 2].
57
Íàèáîëåå áûñòðûìè òåìïàìè ðàçâèâàþòñÿ
áèîìåäèöèíñêèå èññëåäîâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ
âûÿñíåíèåì ìîëåêóëÿðíûõ ìåõàíèçìîâ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåêà, ñîçäàíèåì è ïðèìåíåíèåì ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèõ òåõíîëîãèé â
ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíå. Ïðîäîëæàþùàÿñÿ
äèôôåðåíöèàöèÿ ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîé íàóêè
ïî íîâûì íàïðàâëåíèÿì àññîöèèðóåòñÿ ñ èíòåíñèôèêàöèåé èíòåãðàöèè ïðåäñòàâèòåëåé
ðàçíûõ ñïåöèàëüíîñòåé è íàóê. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ïðîöåññå ïîëó÷åíèÿ íîâûõ çíàíèé îäíîâðåìåííî â ìèðå ó÷àñòâóþò ìèëëèîíû âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ, ïðåïîäàâàòåëåé óíèâåðñèòåòîâ è
èññëåäîâàòåëåé íàó÷íûõ ó÷ðåæäåíèé è ÷àñòíûõ
êîìïàíèé. Ñ öåëüþ óñêîðåíèÿ âîñïðîèçâîäñòâà
çíàíèé è ðåøåíèÿ ïðèîðèòåòíûõ ïðîáëåì ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû ôîðìèðóþòñÿ êðóïíûå
òðàíñíàöèîíàëüíûå êîíñîðöèóìû (ïðîåêò «Ãåíîì ÷åëîâåêà», ïðîåêò «Ìîçã», ïðîãðàììà Åâðîïåéñêîãî ñîþçà «HEALTH» è äð.). Íà ýòîé
îñíîâå ñôîðìèðîâàëîñü íîâîå íàó÷íîå íàïðàâëåíèå — òðàíñëÿöèîííàÿ ìåäèöèíà. Ãëàâíàÿ
öåëü äàííîãî íàïðàâëåíèÿ — ïåðåíîñ (òðàíñëÿöèÿ) ðåçóëüòàòîâ ôóíäàìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé â îáëàñòü ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé. Òðàíñëÿöèîííûå èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àþò òðè ôàçû: à) ôóíäàìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ (èññëåäîâàíèå ìîëåêóëÿðíûõ ìåõàíèçìîâ
çàáîëåâàíèé); á) êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïî
îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè; â) îáùåñòâåííîå çäîðîâüå (îöåíêà ïðèåìëåìîñòè
èííîâàöèîííûõ ïîäõîäîâ è ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè íà ïðàêòèêå) [3].
Ïàðàëëåëüíî ýòîìó ñîâåðøåíñòâóåòñÿ ñèñòåìà îçíàêîìëåíèÿ íàó÷íîé îáùåñòâåííîñòè
ñ ðåçóëüòàòàìè äåÿòåëüíîñòè êîëëåêòèâîâ è îòäåëüíûõ ó÷åíûõ. Àâòîðñêèé ïðèîðèòåò è åãî
çàñâèäåòåëüñòâîâàíèå ïóòåì ïóáëèêàöèè ñòàòåé â íàó÷íûõ æóðíàëàõ èëè ïàòåíòîâàíèåì ðàçðàáîòîê ÿâëÿåòñÿ íåèçìåííûì è âàæíåéøèì
ýëåìåíòîì òâîð÷åñêîé ëè÷íîñòè ó÷åíîãî è ðàçâèòèÿ íàóêè [4]. Íà îïðåäåëåííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ îáùåñòâà îáúåì ïðîèçâîäèìîé íàó÷íîé
ïðîäóêöèè ïðåâûñèë âîçìîæíîñòè æóðíàëîâ
áûñòðî åå ïóáëèêîâàòü, â ðåäàêöèÿõ ñêàïëèâàëîñü ìíîãî ñòàòåé, è èõ ðåçóëüòàòû â ñâÿçè ñ
ýòèì áûñòðî óñòàðåâàëè [5, 6]. Â ïîñëåäíèå
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
58
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
äåñÿòü ëåò êîëè÷åñòâî íàó÷íûõ æóðíàëîâ êàê
íà áóìàæíîì íîñèòåëå, òàê è â ýëåêòðîííîì
âàðèàíòå ìíîãîêðàòíî âîçðîñëî [5]. Ýòî ñïîñîáñòâîâàëî áîëüøåé äîñòóïíîñòè, ñîêðàùåíèþ
âðåìåíè ñ ìîìåíòà ïðåäîñòàâëåíèÿ ñòàòüè â
æóðíàë äî åå îïóáëèêîâàíèÿ (îò 3 ìåñ äî 1 ãîäà
è áîëåå), îáëåã÷èëñÿ ñàì ïðîöåññ ïîèñêà èíôîðìàöèè, îçíàêîìëåíèÿ ñ ñîäåðæàíèåì ïóáëèêàöèé, èõ êîïèðîâàíèÿ è ñîçäàíèÿ òåìàòè÷åñêîãî àðõèâà. Ñîâîêóïíîñòü âñåõ ýòèõ ôàêòîðîâ ïîçâîëÿåò íàó÷íûì ðàáîòíèêàì ýôôåêòèâíåå îðãàíèçîâàòü ñâîé òðóä — ýêîíîìèòü
âðåìÿ, ïîâûøàòü êà÷åñòâî âûïîëíÿåìûõ èññëåäîâàíèé, ïåðñîíàëüíóþ è êîëëåêòèâíóþ ïðîäóêòèâíîñòü.
 ïîñëåäíèå 20 ëåò ìèðîâûå òåíäåíöèè â
îáëàñòè ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ íàóê è îðãàíèçàöèè èññëåäîâàíèé â ïîëíîé ìåðå ïðîÿâëÿþòñÿ è â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü. Çà ýòîò ïåðèîä
èçìåíèëàñü ñòðóêòóðà è êîëè÷åñòâî íàó÷íûõ
ó÷ðåæäåíèé ñòðàíû, ñòàëè ðàçâèâàòüñÿ ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèå íàïðàâëåíèÿ èññëåäîâàíèé è òåõíîëîãèè, óâåëè÷èëîñü ÷èñëî íàó÷íûõ
è íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèõ æóðíàëîâ, âîçðîñëî ÷èñëî ïóáëèêàöèé áåëîðóññêèõ ó÷åíûõ â çàðóáåæíûõ èçäàíèÿõ.
Îöåíêå íàó÷íîé äåÿòåëüíîñòè èññëåäîâàòåëåé ïîñâÿùåíî ìíîæåñòâî ïóáëèêàöèé è ðàçðàáîòàí ðÿä íàóêîìåòðè÷åñêèõ ïîäõîäîâ [4, 7].
Íàèáîëåå øèðîêî îíè ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòèâíîñòè òðóäà ñîòðóäíèêîâ óíèâåðñèòåòîâ (ïðîôåññîðîâ, äîöåíòîâ, àññèñòåíòîâ), íàó÷íûõ èíñòèòóòîâ è ÷àñòíûõ êîìïàíèé ñòðàí Åâðîïåéñêîãî ñîþçà, ÑØÀ, Êàíàäû è ßïîíèè. Èññëåäîâàòåëè ñòðåìÿòñÿ äîñòè÷ü áîëåå âûñîêèõ ïîêàçàòåëåé íàó÷íîé àêòèâíîñòè, òàê êàê îò ýòîãî çàâèñèò èõ êàðüåðà
è áëàãîñîñòîÿíèå. Âìåñòå ñ òåì ìíîãèå ãîñóäàðñòâà, âêëþ÷àÿ ñòðàíû ÑÍÃ, Àçèè, Àôðèêè,
Ëàòèíñêîé Àìåðèêè è äð., èìåþò ðàçíûå ñèñòåìû îöåíîê ëèáî íå èìåþò òàêîâûõ [8]. Ñåãîäíÿ âñå ÷åò÷å ïðîñìàòðèâàåòñÿ îáùàÿ òåíäåíöèÿ ê óíèôèêàöèè ïîäõîäîâ è ïîâñåìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ ïðèåìëåìûõ êðèòåðèåâ.
Öåëü ðàáîòû — àíàëèç ìåæäóíàðîäíîãî îïûòà èñïîëüçîâàíèÿ èíäåêñà Õèðøà (h-èíäåêñ)
äëÿ îöåíêè íàó÷íîé àêòèâíîñòè ó÷åíûõ, íàïðàâëåíèé èññëåäîâàíèé, ó÷ðåæäåíèé íàóêè è îáðàçîâàíèÿ, àêòóàëüíîñòè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è âîçáóäèòåëåé, âûçûâàþùèõ èõ.
Í-èíäåêñ êàê íàóêîìåòðè÷åñêèé ïîêàçàòåëü. Ïðîôåññîð ôèçèêè Êàëèôîðíèéñêîãî óíè-
âåðñèòåòà â Ñàí-Äèåãî J. E. Hirsch (Õîðõå Õèðø)
â 2005 ã. ïðåäëîæèë èíäåêñ äëÿ ðàíæèðîâàíèÿ
èññëåäîâàòåëåé ïî ðåçóëüòàòàì íàó÷íîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûé âïîñëåäñòâèè áûë íàçâàí
h-èíäåêñîì èëè èíäåêñîì Õèðøà [9]. Ñóòü åãî
ñîñòîèò â ó÷åòå ïóáëèêàöèîííîé àêòèâíîñòè
ó÷åíûõ è âîñïðèÿòèÿ ïóáëèêóåìûõ èìè ðàáîò
êîëëåãàìè â ñâîåé è ñìåæíûõ îáëàñòÿõ íàóêè
ïóòåì öèòèðîâàíèÿ â ñòàòüÿõ, ïóáëèêóåìûõ â
æóðíàëàõ ñ îïðåäåëåííûì èìïàêò-ôàêòîðîì.
Òàê, ó÷åíûé ìîæåò èìåòü h-èíäåêñ, ðàâíûé âåëè÷èíå h, åñëè åãî N ïóáëèêàöèé èìåþò ïî êðàéíåé ìåðå h öèòèðîâàíèé êàæäàÿ, à äðóãèå ñòàòüè (N-h) èìåþò íå áîëåå h öèòèðîâàíèé êàæäàÿ. Âûñîêèé h-èíäåêñ ïðåòåíäóåò ñòàòü äîñòîâåðíûì èíäèêàòîðîì äîñòèæåíèé àâòîðîâ
ïóáëèêàöèé â íàóêå. Àäàïòèðîâàííàÿ ëèíåéíàÿ
ìîäåëü h-èíäåêñà ÿâëÿåòñÿ çàâèñèìîé îò âðåìåíè è êîëè÷åñòâà ïóáëèêàöèé àâòîðà (îñîáåííî íà ðàííèõ ýòàïàõ íàó÷íîé êàðüåðû) (ðèñ. 1).
Èíäèâèäóàëüíûé h-èíäåêñ ó÷åíîãî ñî ñòàæåì
ðàáîòû òîëüêî óâåëè÷èâàåòñÿ è íèêîãäà íå ñíèæàåòñÿ, òî åñòü îí îáëàäàåò êóìóëÿòèâíûìè
ñâîéñòâàìè. Â 2012 ã. D. Å. Àñuna è ñîàâò. ïðåäñòàâèëè äîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè äëÿ îöåíêè
íàó÷íîé ïðîäóêòèâíîñòè ó÷åíûõ, à òàêæå êðèòåðèè äëÿ ïîìîùè óíèâåðñèòåòàì è íàó÷íûì
ôîíäàì â îòáîðå ó÷åíûõ, ñïîñîáíûõ îêàçàòü
íàèáîëüøåå âëèÿíèå íà ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþùèõ îáëàñòåé íàóêè â ïåðñïåêòèâå [10].
Ðèñ. 1. Âçàèìîñâÿçü ìåæäó êîëè÷åñòâîì
îïóáëèêîâàííûõ àâòîðàìè íàó÷íûõ ñòàòåé
è çíà÷åíèÿìè h-èíäåêñà
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
 óïðîùåííîì âàðèàíòå h-èíäåêñ îòäåëüíîãî àâòîðà — ýòî íàèáîëüøåå ÷èñëî åãî ñòàòåé,
êàæäàÿ èç êîòîðûõ öèòèðîâàëàñü íå ìåíåå òîãî
æå ÷èñëà ðàç. Òî åñòü, åñëè â ñèñòåìå «Scopus»
èëè «Web of Science» h-èíäåêñ ó îäíîãî àâòîðà
ðàâíÿåòñÿ 5 (hi=5), ó âòîðîãî 10 (hi=10), à ó
òðåòüåãî 30 (hi=30), òî ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ó ïåðâîãî àâòîðà îïóáëèêîâàíî 5 ñòàòåé, êàæäàÿ èç
êîòîðûõ ïðîöèòèðîâàíà â 5 ñòàòüÿõ äðóãèõ àâòîðîâ. Ó âòîðîãî àâòîðà èìååòñÿ 10 ñòàòåé, êàæäàÿ èç êîòîðûõ öèòèðóåòñÿ 10 äðóãèìè àâòîðàìè. Ñîîòâåòñòâåííî ó òðåòüåãî àâòîðà èìååòñÿ
30 ïóáëèêàöèé, êàæäàÿ èç êîòîðûõ ïðîöèòèðîâàíà â 30 ñòàòüÿõ ðàçíûõ àâòîðîâ. Ñóäüáà îïóáëèêîâàííîé àâòîðîì ñòàòüè ìîæåò áûòü ðàçíîé.
Íàïðèìåð, èäåè è ðåçóëüòàòû, èçëîæåííûå â
îïðåäåëåííîé ñòàòüå, áûñòðî âûÿâëÿþò èíòåðåñ êîëëåã, è åå íà÷èíàþò öèòèðîâàòü àâòîðû â
ñâîèõ ñòàòüÿõ â ýòîò èëè ïîñëåäóþùèå ãîäû.
 òàêèõ ñëó÷àÿõ ïèê öèòèðîâàíèÿ ñòàòüè äîñòèãàåòñÿ âåñüìà áûñòðî.  áîëüøèíñòâå æå
ñëó÷àåâ äîñòèæåíèå ïèêà öèòèðîâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç îïðåäåëåííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè ïîñëå åå ïóáëèêàöèè. Íåáîëüøîå ÷èñëî ñòàòåé, îäíàêî, àêêóìóëèðóåò öèòèðîâàíèå ñ íåîáû÷íî âûñîêîé ñêîðîñòüþ, ÷òî, êàê ïðàâèëî,
îçíà÷àåò ïðîðûâ â òîé îáëàñòè, ê êîòîðîé îíè
îòíîñÿòñÿ. Òàêèå ñòàòüè åùå íàçûâàþò «ãîðÿ÷èìè ñòàòüÿìè» (hot papers). Ñêîðîñòü öèòèðîâàíèÿ (citation velocity) ñòàòåé âàðüèðóåò êàê îò
îáëàñòè íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, òàê è îò äëèòåëüíîñòè àêòèâíîé íàó÷íîé äåÿòåëüíîñòè, ÷òî
ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè àíàëèçå h-èíäåêñà. Èññëåäîâàòåëÿì è àâòîðàì íàó÷íûõ ïóáëèêàöèé
59
íà ïåðâûõ ýòàïàõ íàó÷íîé êàðüåðû ñëåäóåò çàáîòèòüñÿ íå ñòîëüêî î âåëè÷èíå ïåðñîíàëüíîãî h-èíäåêñà, ñêîëüêî î êà÷åñòâå è èííîâàöèîííîñòè ïëàíèðóåìûõ èññëåäîâàíèé, èõ àêòóàëüíîñòè è íîâèçíå, êà÷åñòâåííîé ïîäãîòîâêå
ïóáëèêàöèé (ïðèâëåêàòåëüíîñòü èçëàãàåìûõ
èäåé, òåõíîëîãèé è ìåòîäîâ, ñîäåðæàíèå è ôîðìà èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà). Ïðè èíòåíñèâíîé è
öåëåíàïðàâëåííîé ðàáîòå èññëåäîâàòåëÿ ïóáëèêàöèè âûñîêîãî óðîâíÿ ïðèíåñóò â ñêîðîì
âðåìåíè è âûñîêèå çíà÷åíèÿ h-èíäåêñà, à
âñëåä çà ýòèì è ïðèçíàíèå êîëëåã.
Èíäåêñ ïîçâîëÿåò êîëè÷åñòâåííî è êà÷åñòâåííî îöåíèòü íàó÷íûå ïóáëèêàöèè àâòîðà(îâ),
îïðåäåëèòü õàðàêòåðèñòèêè àêòèâíîñòè è ïðîäóêòèâíîñòè â ñðàâíåíèè ñ òàêîâûìè ó èõ êîëëåã. Îñíîâîé äëÿ ðàñ÷åòà èíäåêñà è àíàëèçà ÿâëÿþòñÿ íàó÷íûå ñòàòüè, îïóáëèêîâàííûå â æóðíàëàõ, âõîäÿùèõ â ìåæäóíàðîäíóþ ñèñòåìó
öèòèðîâàíèÿ (ðèñ. 2).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååòñÿ íåñêîëüêî èíôîðìàöèîííûõ ñèñòåì ó÷åòà è àíàëèçà öèòèðîâàíèÿ ïóáëèêàöèé: à) ÷àñòíàÿ êîðïîðàöèÿ
«Thomson Reuters Corporation» ñ áàçîé äàííûõ
«Web of Science» (WoS) (íàèáîëåå êðóïíàÿ);
á) «Scopus» (âòîðàÿ ïî çíà÷èìîñòè, ñîäåðæèò
äàííûå ñ 1996 ã.); â) «Academic Microsoft
Search». Ñïåêòð àíàëèçèðóåìûõ ýòèìè áàçàìè
íàó÷íûõ æóðíàëîâ íåñêîëüêî îòëè÷àåòñÿ, ðàâíî êàê îòëè÷àþòñÿ è ïîëó÷àåìûå êîíå÷íûå ðåçóëüòàòû öèòèðîâàíèÿ [11].
Êðîìå òîãî, â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñîçäàí íîâûé ïîðòàë (www.ResearchGate.org), êîòîðûé
ïðåäîñòàâëÿåò âîçìîæíîñòü àâòîðàì ñîçäàâàòü
Ðèñ. 2. Ïðèìåð ðàñ÷åòà h-èíäåêñà îòäåëüíîãî àâòîðà (ïî äàííûì «Scopus»).
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
60
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
ïåðñîíàëüíóþ ñòðàíèöó, ðàçìåùàòü ñïèñîê è
ýëåêòðîííûå êîïèè ñâîèõ ïóáëèêàöèé, ïîëó÷èòü
ïîêàçàòåëü RG-score, îòñëåæèâàòü åå ïîñåùåíèå äðóãèìè èññëåäîâàòåëÿìè è êîïèðîâàíèå
èìè ïóáëèêàöèé, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ
ñêîðîñòè öèòèðîâàíèÿ ðàáîò. Ïîðòàë ðàçðàáîòàí ó÷åíûìè è äëÿ ó÷åíûõ, ïîñòóëèðóåò èäåþ,
÷òî â íàóêå ìîæíî ñäåëàòü ãîðàçäî áîëüøå, åñëè
åþ çàíèìàòüñÿ ïðè øèðîêîì è òåñíîì ìåæäóíàðîäíîì ñîòðóäíè÷åñòâå. Òàêèì îáðàçîì, ýâîëþöèÿ íàóêîìåòðè÷åñêèõ òåõíîëîãèé øèðîêî
îòêðûâàåò äâåðè ïåðåìåíàì, âîîðóæàÿ èññëåäîâàòåëåé ñîâðåìåííîñòè âñå áîëåå òî÷íûìè
è áûñòðûìè àíàëèòè÷åñêèìè èíñòðóìåíòàìè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëüçîâàòåëÿìè ïîðòàëà
ÿâëÿþòñÿ îêîëî 3 ìëí èññëåäîâàòåëåé.
Íàóêîìåòðè÷åñêàÿ îöåíêà èññëåäîâàòåëåé è
íàïðàâëåíèé èõ äåÿòåëüíîñòè âàæíà, òàê êàê
ïîçâîëÿåò ïî ïóáëèêóåìûì â òîé èëè èíîé îáëàñòè íàóêè ðàáîòàì âûÿâèòü íîâûå òðåíäû è
ïîëó÷èòü èíòåðïðåòàöèþ ðîëè òåõ èëè èíûõ
ôàêòîðîâ [8]. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü
áûñòðîðàçâèâàþùèåñÿ íàïðàâëåíèÿ, âûÿâèòü
ïåðñïåêòèâíûõ ó÷åíûõ, äâèãàþùèõ äàííîå íàïðàâëåíèå, ðàâíî êàê è óñòàíîâèòü óãàñàþùèå
èëè òóïèêîâûå. Ê ñîæàëåíèþ, èçäàâàåìûå â
Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü ìåäèöèíñêèå æóðíàëû íå
âõîäÿò â äàííûé ïåðå÷åíü, à óðîâåíü öèòèðîâàíèÿ ñòàòåé, îïóáëèêîâàííûõ â áîëüøèíñòâå
èç íèõ, íåâûñîê [5, 6]. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ äëÿ
îöåíêè àêòèâíîñòè íàó÷íûõ ðàáîòíèêîâ èñïîëüçóþò èíäåêñ öèòèðîâàíèÿ è èìïàêò-ôàêòîð [11].
Èìïàêò-ôàêòîð äëÿ æóðíàëîâ âû÷èñëÿåòñÿ
ISI — ñðåäíåå ÷èñëî ïîÿâèâøèõñÿ ññûëîê íà
ñòàòüè äàííîãî æóðíàëà, îïóáëèêîâàííûå çà
äâà ïðåäûäóùèõ ãîäà [12]. Ýòîò ïîêàçàòåëü
÷àñòî êðèòèêóþò çà íåáîëüøîé ïåðèîä àíàëè-
²KWWSFVOEDVQHWE\
©
çà ññûëîê íà ïóáëèêàöèè, îòñóòñòâèå êîððåëÿöèè ñ êà÷åñòâîì ðàáîò, èãíîðèðîâàíèå òèïà
ñòàòåé è ò. ä. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà ýòî, èìïàêòôàêòîð ïîëüçóåòñÿ áîëüøîé ïîïóëÿðíîñòüþ è
ïðèâëåêàòåëüíîñòüþ, à ðåäàêöèè ñòàðàþòñÿ
ïðèâëåêàòü ïåðñïåêòèâíûõ àâòîðîâ äëÿ åãî ïîâûøåíèÿ.
Îöåíêà íàó÷íîé ïðîäóêòèâíîñòè íåêîòîðûõ íàó÷íûõ îðãàíèçàöèé, ïîä÷èíåííûõ
Ìèíçäðàâó Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü.  ðåñïóáëèêå ïåðèîäè÷åñêè ïðîâîäèòñÿ àòòåñòàöèÿ ó÷ðåæäåíèé îáðàçîâàíèÿ è íàóêè, ïðè êîòîðîé, íàðÿäó ñî ìíîãèìè ïàðàìåòðàìè, èñïîëüçóþòñÿ
äàííûå íàó÷íîé àêòèâíîñòè ñîòðóäíèêîâ. Îäíàêî ãëóáîêèé àíàëèç íàó÷íûõ ïóáëèêàöèé ðóêîâîäèòåëåé ïîäðàçäåëåíèé, íàó÷íûõ ðóêîâîäèòåëåé ïðîåêòîâ íå ïðîâîäèëñÿ, ðàâíî êàê è èñïîëüçîâàíèÿ òàêèõ äàííûõ ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèé î
ôèíàíñèðîâàíèè íàó÷íûõ ïðîåêòîâ, íàó÷íûõ
íàïðàâëåíèé, íàó÷íûõ øêîë èëè îïðåäåëåíèè
ðàçìåðîâ äîïëàò â ôîðìå ìàòåðèàëüíîãî ñòèìóëèðîâàíèÿ òðóäà. Â òàáë. 1 ïðèâåäåíû äàííûå
î çíà÷åíèÿõ h-èíäåêñà è, âîçìîæíî, ðåéòèíãå
íåêîòîðûõ íàó÷íûõ ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ ïî äàííûì «Scopus» çà 2012 ã., ïîäãîòîâëåííûå Öåíòðàëüíîé íàó÷íîé áèáëèîòåêîé
ÍÀÍ Áåëàðóñè [13]. Íàó÷íûå ðàáîòû ó÷åíûõìåäèêîâ, îïóáëèêîâàííûå â îòå÷åñòâåííûõ æóðíàëàõ è çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè èçäàíèé Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè, íå ó÷èòûâàþòñÿ äàííûì àíàëèòè÷åñêèì öåíòðîì. Ïðåäñòàâëåííûå äàííûå ïîëó÷åíû ïóòåì àíàëèçà ïóáëèêàöèé òîé ÷àñòè àâòîðîâ, ÷üè ðàáîòû îïóáëèêîâàíû â çàðóáåæíûõ èçäàíèÿõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìíîãèå ó÷åíûå è íàó÷íûå ó÷ðåæäåíèÿ ñòðàíû ñòàëè èíòåðåñîâàòüñÿ çíà÷åíèÿìè h-èíäåêñîâ, êîòîðûå åæåãîäíî îáíîâëÿþòñÿ è äîñòóïíû äëÿ îçíàêîìëåíèÿ.
ª
©6FRSXVª
+
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííîé èíôîðìàöèè,
â áàçå äàííûõ «Scopus» çàðåãèñòðèðîâàíî 31—
775 íàó÷íûõ ñòàòåé îò ó÷åíûõ ãîñóäàðñòâåííûõ
íàó÷íûõ ìåäèöèíñêèõ (ôàðìàöåâòè÷åñêèõ)
îðãàíèçàöèé (ñóììàðíî 2529). Êîëè÷åñòâî öèòèðîâàíèé îïóáëèêîâàííûõ è ó÷òåííûõ íàó÷íûõ
ñòàòåé ñîñòàâèëî 8997. Òàêèì îáðàçîì, â ñðåäíåì ïî íàó÷íûì îðãàíèçàöèÿì, ïîä÷èíåííûì
Ìèíçäðàâó Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, îäíà ñòàòüÿ,
îïóáëèêîâàííàÿ â çàðóáåæíîì æóðíàëå, öèòèðóåòñÿ ïðèìåðíî 3,55 ðàçà. Ñóììàðíîå çíà÷åíèå h-èíäåêñà ïî óêàçàííûì íàó÷íûì îðãàíèçàöèÿì — 159, ñðåäíåå åãî çíà÷åíèå — 13,25.
Ó 5 èç 10 íàó÷íûõ ó÷ðåæäåíèé h-èíäåêñ âûøå
13. Ñàìîå âûñîêîå åãî çíà÷åíèå ó Áåëîðóññêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà — 23, ÐÍÏÖ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í. Í. Àëåêñàíäðîâà — 19, ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè — 15, ÐÍÏÖ
òðàíñôóçèîëîãèè è ìåäèöèíñêèõ áèîòåõíîëîãèé — 15. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ïðåäñòàâëåííàÿ
íà ñàéòå Öåíòðàëüíîé íàó÷íîé áèáëèîòåêè ÍÀÍ
Áåëàðóñè èíôîðìàöèÿ ÿâëÿåòñÿ íåïîëíîé, â íåé
îòñóòñòâóþò ìíîãèå íàó÷íûå ó÷ðåæäåíèÿ, íî â
öåëîì åå ìîæíî ïðèíÿòü çà îñíîâó, êàê îòïðàâíîé óðîâåíü è ïåðâûé îðèåíòèð.
Äëÿ ñðàâíåíèÿ ïðèâåäåì çíà÷åíèÿ èíäåêñà
ðÿäà íàó÷íûõ ó÷ðåæäåíèé ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ðåñïóáëèêè [14]. Íàèáîëåå âûñîêîå çíà÷åíèå äàííîãî èíäåêñà ó ÍÈÈ ôèçèêîõèìè÷åñêèõ ïðîáëåì ÁÃÓ — 65, çàòåì ó ÁÃÓ —
.)ULVWRQ
56)UDFNRZLDN
&')ULWK
5$PDQQ
03IDOOHU
'/RYOH\
5*:HEVWHU
<.DZDRND
'0RQWHIHRUL
6$NLUD
5$)ODYHOO
+$6DPSVRQ
48 è ÃÍÓ «Èíñòèòóò áèîîðãàíè÷åñêîé õèìèè»
ÍÀÍ Áåëàðóñè — 31. Çíà÷åíèÿ h-èíäåêñà ðÿäà
äðóãèõ íàó÷íûõ ó÷ðåæäåíèé ñòðàíû çàìåòíî
ñêðîìíåå: Èíñòèòóò ôàðìàêîëîãèè è áèîõèìèè
ÍÀÍ Áåëàðóñè (Ãðîäíî) — 22, ÃÍÓ «Áèîôèçèêè
è êëåòî÷íîé èíæåíåðèè ÍÀÍ Áåëàðóñè» — 18,
ÃÍÓ «Èíñòèòóò ãåíåòèêè è öèòîëîãèè ÍÀÍ Áåëàðóñè» — 18, ÃÍÓ «Èíñòèòóò ôèçèîëîãèè ÍÀÍ
Áåëàðóñè» — 16 è ÃÍÓ «Èíñòèòóò ìèêðîáèîëîãèè ÍÀÍ Áåëàðóñè» — 9.
Îöåíêà íàó÷íîé àêòèâíîñòè ó÷åíûõ íåêîòîðûõ îáëàñòåé ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîé íàóêè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â îòêðûòîì äîñòóïå
èìåþòñÿ ìåæäóíàðîäíûå áàçû äàííûõ ó÷åíûõìåäèêîâ, âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ è ëàáîðàòîðíûõ
ðàáîòíèêîâ.  ñâîþ î÷åðåäü, íàó÷íûå è ïðîôåññèîíàëüíûå îáùåñòâà, à òàêæå ó÷ðåæäåíèÿ
è îðãàíèçàöèè ïðîâîäÿò îöåíêó è ðàíæèðîâàíèå
ó÷åíûõ ïî ÷èñëó ïóáëèêàöèé, öèòèðîâàíèé è
ïåðñîíàëüíîãî çíà÷åíèÿ h-èíäåêñà. Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ îïðåäåëÿåòñÿ ðåéòèíã, òîï 50
è òîï 100 ëèäåðîâ îñíîâíûõ íàïðàâëåíèé ìåäèöèíû è ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ íàóê.  òàáë. 2
ïðèâåäåíà ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîï
3 ó÷åíûõ ðàçíûõ ñòðàí ìèðà â îáëàñòè îáùåé
ìåäèöèíû, áàêòåðèîëîãèè, âèðóñîëîãèè è èììóíîëîãèè.
Êàê âèäíî, àíàëèçèðóåìàÿ âûáîðêà ñîñòàâèëà áîëåå 7 ìëí ó÷åíûõ (6 011 072 — îáùàÿ ìåäèöèíà; 427 029 — ìèêðîáèîëîãèÿ; 217 160 —
âèðóñîëîãèÿ è 718 754 — èììóíîëîãèÿ). Ëèäå
61
/RQGRQ8QLYHUVLW\
9DXGRLV8QLYHUVLW\
*OD]JR8QLYHUVLW\
0D[3ODQN8QLYHUVLW\
<RZD8QLYHUVLW\
0DVVDFKXVVHWV8QLYHUVLW\
0HPSKLV8QLYHUVLW\
:LVFRQVLQ8QLYHUVLW\
'XNH8QLYHUVLW\
2VDND8QLYHUVLW\
<HOO8QLYHUVLW\
1<8QLYHUVLW\
+
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
62
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
ðû íàïðàâëåíèé â îáëàñòè êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû — K. Friston (Âåëèêîáðèòàíèÿ, London
University); â îáëàñòè ìèêðîáèîëîãèè —
R. Amann (Ãåðìàíèÿ, Max-Plank University);
â îáëàñòè âèðóñîëîãèè — R. G. Webster (ÑØÀ,
Memphis University) è â îáëàñòè èììóíîëîãèè —
S. Akira (ßïîíèÿ, Osaka University) ïîêàçûâàþò
âûäàþùèåñÿ ðåçóëüòàòû: èìè îïóáëèêîâàíî
ñîîòâåòñòâåííî 667, 307, 529 è 880 ñòàòåé, êîòîðûå ñóììàðíî ïðîöèòèðîâàíû 57 434, 13 608,
13 917 è 57 132 ðàçà, à çíà÷åíèå èõ h-èíäåêñà
ñîñòàâèëî ñîîòâåòñòâåííî 113, 71, 59 è 112. Ýòè
ïîêàçàòåëè òàêæå óêàçûâàþò, ÷òî â ïðåäåëàõ
îäíîé ñïåöèàëüíîñòè ïåðñîíàëüíûå äàííûå
ëèäåðîâ òîï 3 îòëè÷àþòñÿ ìàëî, çà èñêëþ÷åíèåì èììóíîëîãèè, â òî âðåìÿ êàê ìåæäó ñïåöèàëüíîñòÿìè îíè ñóùåñòâåííî âàðüèðóþò. Íàïðèìåð, äàííûå íàó÷íîé ïðîäóêòèâíîñòè òîï
100 ó÷åíûõ-õèìèêîâ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî
h-èíäåêñ ëèäåðîâ ñîñòàâëÿåò 169, à ó÷åíîãî çà
íîìåðîì 100 — 84 [15].  ìèðå íàñ÷èòûâàåòñÿ
áîëåå 2000 ó÷åíûõ-õèìèêîâ, h-èíäåêñ êîòîðûõ
âûøå 55. Ïðîáëåìàòè÷íî èñïîëüçîâàòü
h-èíäåêñ äëÿ ñðàâíåíèÿ àêòèâíîñòè ó÷åíûõ èç
ðàçíûõ îáëàñòåé íàóêè â ñèëó ìíîæåñòâà ôàêòîðî⠗ òðàäèöèé, ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé, ÷èñëà èçäàâàåìûõ æóðíàëîâ, ñîöèàëüíîé, ýêîíîìè÷åñêîé è èíîé çíà÷èìîñòè äëÿ íàóêè è îáùåñòâà â öåëîì è äð.
Èñïîëüçîâàíèå h-èíäåêñà â ïðîãíîçå íàó÷íîé êàðüåðû è äîñòèæåíèé.  2007 ã.
Õ. Õèðø ïðåäëîæèë åùå äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàòü îáùåå ÷èñëî ïóáëèêàöèé, îáùåå ÷èñëî
öèòèðîâàíèé, ÷èñëî ññûëîê íà 1 ïóáëèêàöèþ è
âûÿâèë, ÷òî çíà÷åíèå h-èíäåêñà çà ïåðâûå
12 ëåò íàó÷íîé ðàáîòû èññëåäîâàòåëÿ íàèëó÷øèì îáðàçîì îòðàæàåò òðåíä àêòèâíîñòè íà ïîñëåäóþùèå 12 ëåò [16]. Óñòàíîâëåíà âûñîêàÿ
êîððåëÿöèÿ h-èíäåêñà ñ äîñòèæåíèÿìè ó÷åíûõ:
ïîëó÷åíèåì íàãðàä (ïðåìèé), íàçíà÷åíèÿìè íà
äîëæíîñòü, ïîëó÷åíèåì ãðàíòîâ è îáúåìàìè ôèíàíñèðîâàíèÿ [10, 13, 17]. K. P. Kording, äîöåíò
êàôåäðû ôèçè÷åñêîé ìåäèöèíû è ðåàáèëèòàöèè
NorthWestern University (ÑØÀ) ïðåäëîæèë â äîïîëíåíèå ê h-èíäåêñó ó÷èòûâàòü îáùåå ÷èñëî
ïóáëèêàöèé àâòîðà, êîëè÷åñòâî ëåò ñ ìîìåíòà
ïåðâîé ïóáëèêàöèè, ÷èñëî æóðíàëîâ, â êîòîðûõ
îíè îïóáëèêîâàíû è ÷èñëî «òîï» æóðíàëîâ. Ïðåäëàãàåìûå íîâûå ïîäõîäû èìåþò ñâîè ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè [10].
Ñâÿçü h-èíäåêñà ñ ïðîôåññèîíàëüíîé
êàðüåðîé è ãðàäàöèÿ ó÷åíûõ. Àíàëèç h-èíäåê-
ñà ó÷åíûõ ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà óíèâåðñèòåòà â Ñèäíåå ïîêàçàë åãî ðîñò â ïåðèîä ñ 2009
ïî 2012 ã. [18]. Ñðàâíèâàëàñü àêòèâíîñòü 57 ñîòðóäíèêîâ (ïðîôåññîðà, èññëåäîâàòåëüñêèé
ïåðñîíàë êàôåäð è ëàáîðàòîðèé). Ó 15 (26,3%)
èç íèõ h-èíäåêñ âàðüèðîâàë îò 2 äî 9, ñòàæ ðàáîòû â ñðåäíåì ñîñòàâëÿë 10 ëåò. Ó 20 (35,1%)
ñîòðóäíèêîâ âåëè÷èíà èíäåêñà êîëåáàëàñü îò
10 äî 19, ñòàæ äåÿòåëüíîñòè — 11,9 ãîäà, ÷òî
îòðàæàåò èõ áîëåå âûñîêóþ àêòèâíîñòü â ñðàâíåíèè ñ ïåðâîé ãðóïïîé; 11 ó÷åíûõ óíèâåðñèòåòà (19,3%) áûëè îáëàäàòåëÿìè h-èíäåêñà îò 20
äî 39, ñòàæ ðàáîòû â ñðåäíåì — 16 ëåò. Åùå 11
(19,3%) èìåëè h-èíäåêñ áîëåå 40, ñòàæ ðàáîòû
ñîñòàâèë 28,7 ãîäà. H-èíäåêñ áîëåå 60 áûë òîëüêî ó îäíîãî ïðîôåññîðà óíèâåðñèòåòà, ñòàæ
íàó÷íîé äåÿòåëüíîñòè êîòîðîãî 24 ãîäà. Ïî ðåçóëüòàòàì àíàëèçà àêòèâíîñòè ó÷åíûõ çà 20 ëåò,
àâòîðû âûäåëèëè òðè ãðóïïû è îïðåäåëèëè ãðàäàöèþ óñïåøíîñòè: à) îáëàäàòåëè h-èíäåêñà
20—39 — «óñïåøíûå ó÷åíûå»; á) îáëàäàòåëè
h-èíäåêñà 40—59 — «âûäàþùèåñÿ ó÷åíûå»;
â) îáëàäàòåëè h-èíäåêñà 60 è áîëåå — «óíèêàëüíûå ó÷åíûå».  öåëîì æå ïî h-èíäåêñó ëèäèðóþùàÿ ãðóïïà ó÷åíûõ óíèâåðñèòåòà ñîñòàâèëà 41% îò âñåõ ñîòðóäíèêîâ, ÷òî óêàçûâàåò
íà åãî âûñîêèé êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ.
Âåëè÷èíà h-èíäåêñà è íàó÷íîå ñîòðóäíè÷åñòâî. Ó÷åíûå ñ âûñîêèìè çíà÷åíèÿìè
h-èíäåêñà, êàê ïðàâèëî, ïðîÿâëÿþò ñâîþ àêòèâíîñòü â íåñêîëüêèõ îáëàñòÿõ èëè íàïðàâëåíèÿõ
ìåäèöèíû, èìåþò ìíîæåñòâî ñâÿçåé ñ êîëëåãàìè, èíòåíñèâíî ñîòðóäíè÷àþò ñ êîìïàíèÿìè,
èìåþò ìíîãî ïðîåêòîâ è ìåæäóíàðîäíûõ êîíòàêòîâ. Ïîýòîìó åñëè ó÷åíûé ñòàâèò öåëüþ
äîáèòüñÿ âûñîêèõ çíà÷åíèé h-èíäåêñà, îí äîëæåí ðàçâèâàòü è ïîääåðæèâàòü ïðîäóêòèâíîå
ñîòðóäíè÷åñòâî ñ êîëëåãàìè ïî íåñêîëüêèì íàïðàâëåíèÿì ñâîåé ñïåöèàëüíîñòè è íå òîëüêî.
Íàïðèìåð, êîîïåðàöèÿ èññëåäîâàòåëåé ìåäèêîáèîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ èëè áèîèíôîðìàòè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ ïîçâîëÿåò ïðèâëå÷ü äëÿ
ñîòðóäíè÷åñòâà èññëåäîâàòåëåé êëèíè÷åñêîãî
íàïðàâëåíèÿ, ÷òî è áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü óâåëè÷åíèþ ÷èñëà ïóáëèêàöèé â æóðíàëàõ ðàçíîãî
ïðîôèëÿ è, ñîîòâåòñòâåííî, ñêîðîñòè è ÷àñòîòû öèòèðîâàíèÿ [19].
Ðîëü h-èíäåêñà â îöåíêå æèçíåñïîñîáíîñòè íàó÷íûõ êîíöåïöèé. Íàóêà äâèæåòñÿ âïåðåä ïîñðåäñòâîì óòâåðæäåíèÿ ñåðèè ïàðàäèãì,
ñïîñîáñòâóþùèõ óñòàíîâëåíèþ íàó÷íîé èñòèíû. Íîâûå êîíöåïöèè è òåîðèè æèçíåñïîñîáíû
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
äî òåõ ïîð, ïîêà îíè íå çàìåùàþòñÿ åùå áîëåå
íîâûìè, ïîçâîëÿþùèìè ëó÷øå àïïðîêñèìèðîâàòü ðåàëüíîñòü. Óñòàíîâëåíî, ÷òî â êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíå ïåðèîä æèçíåñïîñîáíîñòè êîíöåïöèé ñîñòàâëÿåò 45 ëåò [11]. Ñóùåñòâóåò ãèïîòåçà, ñîãëàñíî êîòîðîé íàó÷íûå êîíöåïöèè,
âûäâèíóòûå ó÷åíûìè ñ âûñîêèìè h-èíäåêñàìè,
èìåþò áîëüøèé ïåðèîä ïîëóæèçíè ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè, êîòîðûå ïðåäëîæèëè ó÷åíûå ñ áîëåå íèçêèì h-èíäåêñîì. Äåéñòâèòåëüíî, äàííîå
ïðåäïîëîæåíèå ïîäòâåðäèëîñü. Îêàçàëîñü, ÷òî
àâòîðû, ÷üè óìîçàêëþ÷åíèÿ îñòàâàëèñü ñïðàâåäëèâûìè áîëåå äëèòåëüíîå âðåìÿ, èìåëè
çíà÷åíèå h-èíäåêñà 28, à ó àâòîðîâ, ÷üè âûâîäû áûñòðî óñòàðåâàëè, îí ðàâíÿëñÿ 19 (P<0,05).
Ïðèìåíåíèå h-èíäåêñà ïðè ïðèíÿòèè
ðåøåíèé î ôèíàíñèðîâàíèè ïðîåêòîâ.
 ÑØÀ, Êàíàäå è Åâðîïå ôèíàíñèðóþùèå íàóêó ôîíäû, îðãàíèçàöèè è âåäîìñòâà èñïîëüçóþò ðàíæèðîâàíèå ó÷åíûõ ïî h-èíäåêñó ïðè
îïðåäåëåíèè ïåðâîñòåïåííîñòè è îáúåìîâ âûäåëÿåìûõ ôèíàíñîâ íà ðåàëèçàöèþ íàó÷íûõ
ïðîåêòîâ, à òàêæå ó÷èòûâàþò åãî ïðè ïðîâåäåíèè êîíêóðñîâ íà äîëæíîñòè àññèñòåíòîâ, äîöåíòîâ, ïðîôåññîðîâ è ðóêîâîäèòåëåé êàôåäð
è ôàêóëüòåòîâ. Íàïðèìåð, òîï 3 ó÷åíûõ Êàíàäû â îáëàñòè áèîëîãèè R. E. W. Hancock (British
Columbia), P. Hebert (Quelph), S. C. Barret
(Toronto — St. George) èìåþò h-èíäåêñ ñîîòâåòñòâåííî 81, 60 è 58, ÷òî ñðàâíèìî ñ äàííûìè,
ïðèâåäåííûìè â òàáë. 2 [20]. Íàöèîíàëüíûé
èíñòèòóò çäîðîâüÿ ÑØÀ ðàçðàáîòàë ñîáñòâåííûå êðèòåðèè îöåíêè (ýëåêòðîííûé àññèñòåíò)
ïóáëèêàöèé ó÷åíûõ äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î ôèíàíñèðîâàíèè íàó÷íûõ ïðîåêòîâ, èñïîëüçóÿ
èìïàêò-ôàêòîð æóðíàëîâ è ÷èñëî öèòèðîâàíèé
[21]. Ôîíä «Wellcome Trust» (Âåëèêîáðèòàíèÿ)
ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î ôèíàíñèðîâàíèè íàó÷íûõ ïðîåêòîâ ó÷èòûâàåò óðîâåíü ïóáëèêàöèé è
h-èíäåêñ àâòîðîâ çàÿâîê [20, 23].
Îöåíêà h-èíäåêñà îáùåñòâîì êàðäèîëîãîâ Íèäåðëàíäîâ. E. E. van der Wall èñïîëüçîâàë íàóêîìåòðè÷åñêèå ïàðàìåòðû â îöåíêå
37 ïðîôåññîðîâ êëèíè÷åñêîé êàðäèîëîãèè ñ
öåëüþ ðåòðîñïåêòèâíîãî îïðåäåëåíèÿ 10 ëèäåðîâ [22]. Äëÿ îöåíêè áûëè èñïîëüçîâàíû ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû: à) ïåðâûé àâòîð; á) ÷èñëî
ïóáëèêàöèé; â) ÷èñëî öèòèðîâàíèé; ã) êîëè÷åñòâî öèòèðîâàíèé çà ãîä; ä) h-èíäåêñ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñðåäíåå çíà÷åíèå h-èíäåêñà ïðîôåññîðîâ-êàðäèîëîãîâ áûëî âûøå 40, îòìå÷åíà
âûñîêàÿ ãåòåðîãåííîñòü äàííûõ, à òàêæå óâå-
63
ëè÷åíèå ÷èñëà ñîàâòîðîâ è ñòðàòåãè÷åñêèõ ñâÿçåé ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ äîìèíèðóþùåé ðîëè
àâòîðà â «óðîâíå» íàó÷íîé ïðîäóêòèâíîñòè
(ñòàòóñ èíäèâèäóàëüíîãî âëèÿíèÿ) [23]. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ ðàáîòû, h-èíäåêñ ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåñîìûì êðèòåðèåì îöåíêè äåÿòåëüíîñòè
ó÷åíîãî, òàê êàê âêëþ÷àåò â ñåáå êîëè÷åñòâåííóþ (÷èñëî ïóáëèêàöèé) è êà÷åñòâåííóþ (èìïàêò-ôàêòîð èëè ÷èñëî öèòèðîâàíèé) îöåíêó.
ßñíî, ÷òî íàó÷íûé ðàáîòíèê íå ìîæåò èìåòü
h-èíäåêñ, åñëè íå îïóáëèêóåò çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñòàòåé. Áîëåå òîãî, h-èíäåêñ áëàãîïðèÿòñòâóåò ó÷åíûì, êîòîðûå ïå÷àòàþò ñòàáèëüíî ìíîãî ñòàòåé íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè â æóðíàëàõ ñ âûñîêèì èìïàêòôàêòîðîì. Ñîãëàñíî ìíåíèþ àâòîðîâ ñòàòüè,
îáëàäàòåëè èíäåêñà 10—12 ìîãóò óñïåøíî çàíèìàòü äîëæíîñòè èññëåäîâàòåëåé â áîëüøèíñòâå óíèâåðñèòåòîâ ìèðà, à îáëàäàòåëè èíäåêñà 18 è áîëåå — äîëæíîñòè ïðîôåññîðîâ. Èìååòñÿ íåñêîëüêî îáùèõ õàðàêòåðèñòèê h-èíäåêñà: à) íå ó÷èòûâàåò ÷èñëî àâòîðîâ ñòàòüè;
á) íå äèôôåðåíöèðóåò àâòîðîâ (ïåðâûé, âòîðîé
èëè ïîñëåäíèé); â) åãî çíà÷åíèå ñ òå÷åíèåì ëåò
íàó÷íîé äåÿòåëüíîñòè íèêîãäà íå ñíèæàåòñÿ, à
ýòî îçíà÷àåò, ÷òî åãî ìîæíî ïîâûøàòü, óâåëè÷èâàÿ èíäèâèäóàëüíóþ àêòèâíîñòü; ã) íå ïîçâîëÿåò òî÷íî îöåíèòü àêòèâíîñòü íà÷èíàþùèõ èññëåäîâàòåëåé èëè ëèö, êîòîðûå ïðèøëè â íàóêó ïîçäíî.  òàêèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàíèå èìïàêò-ôàêòîðà æóðíàëîâ, â êîòîðûõ ïóáëèêóåòñÿ àâòîð, è ÷èñëà ïóáëèêàöèé; ä) ðàñ÷åò
h-èíäåêñà èãíîðèðóåò ÷èñëî öèòèðîâàíèé ñòàòåé,
åñëè îíî íå äîñòèãàåò îïðåäåëåííîé âåëè÷èíû
èëè ïðåâîñõîäèò åå.
Ïðèìåíåíèå h-èíäåêñà â ÑØÀ. H-èíäåêñ
ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïîëåçíûì äëÿ îöåíêè êóìóëÿòèâíûõ äîñòèæåíèé àâòîðà çà ëþáîå âðåìÿ äåÿòåëüíîñòè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñðàâíåíèå
äâóõ èññëåäîâàòåëåé ïî h-èíäåêñó áóäåò áîëåå êîððåêòíûì, åñëè îáà èìåþò îäèíàêîâûé
ñòàæ íàó÷íîé àêòèâíîñòè. Íà îñíîâå òèïè÷íûõ çíà÷åíèé h-èíäåêñà è Ì-ïàðàìåòðà ïðåäëîæåíû âàðèàíòû èíòåðïðåòàöèè äëÿ îöåíêè
ñîòðóäíèêîâ ôàêóëüòåòîâ: à) 10—12 — òèïè÷íûé óðîâåíü äëÿ çàìåùåíèÿ äîëæíîñòè äîöåíòà; á) 18 — äëÿ çàíÿòèÿ äîëæíîñòè ïðîôåññîðà; â) áîëåå 45 — ÷ëåíñòâî â Àìåðèêàíñêîé íàöèîíàëüíîé àêàäåìèè íàóê [9].
Ïðèìåíåíèå h-èíäåêñà â Êàíàäå. Àññîöèàöèÿ âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ Êàíàäû çàâåðøèëà
ñîçäàíèå áàçû äàííûõ íà 60 000 ÷ëåíîâ ïðî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
64
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
ôåññîðñêî-ïðåïîäàâàòåëüñêîãî ñîñòàâà 71 óíèâåðñèòåòà.  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû
ïîêàçàòåëè h-èíäåêñà ïðîôåññîðîâ, àññèñòåíòîâ, ëåêòîðîâ, çàâåäóþùèõ êàôåäðàìè è äåêàíîâ. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîêàçàëè, ÷òî çíà÷åíèÿ h-èíäåêñà ñóùåñòâåííî âàðüèðóþò ìåæäó
îáëàñòÿìè íàó÷íûõ çíàíèé.  öåëîì ïî âñåì
íàóêàì èíäåêñ ðàâíÿëñÿ 10,6; ïî ñåëüñêîõîçÿéñòâåííûì — 8,9; ñîöèàëüíûì — 5,2; ìåäèöèíå — 4,9; ãóìàíèòàðíûì íàóêàì — 2,3; àðõèòåêòóðå — 0,9. Âìåñòå ñ òåì h-èíäåêñ ïî áèîëîãè÷åñêèì íàóêàì ðàâíÿëñÿ 13,4; õèìèè — 11,9, ñòîìàòîëîãèè — 3,4. Àâòîðàì óäàëîñü ðàíæèðîâàòü
ñ ïîìîùüþ h-èíäåêñà ó÷åíûõ â ïðåäåëàõ îáëàñòåé çíàíèé, à òàêæå óíèâåðñèòåòû è èíñòèòóòû [24].
Ïðèìåíåíèå h-èíäåêñà â Èíäèè. Â Èíäèè
ïîêà îòñóòñòâóåò ôîðìàëüíàÿ ñèñòåìà ðàíæèðîâàíèÿ óíèâåðñèòåòîâ è êîëëåäæåé. Ïðåäïîëàãàåòñÿ ïðèìåíèòü íåñêîëüêî ìîäåëåé ðàíæèðîâàíèÿ, èñïîëüçóåìûõ Ìåæäóíàðîäíîé àññîöèàöèåé óíèâåðñèòåòîâ è ïðèìåíÿåìûõ â Âåëèêîáðèòàíèè è Àâñòðàëèè. Àíàëèç ïóáëèêàöèîííîé àêòèâíîñòè ñîòðóäíèêîâ 50 óíèâåðñèòåòîâ Èíäèè çà 10-ëåòíèé ïåðèîä (íà÷èíàÿ ñ
1999 ã.) âûÿâèë 5 ëèäèðóþùèõ óíèâåðñèòåòîâ
(Õàéäàðàáàäñêèé, Äåëèéñêèé, Ïåíäæàáñêèé,
Äæàäàâïóðñêèé è Áåíàðåññêèé) ñ h-èíäåêñàìè
ñîîòâåòñòâåííî 49, 45, 44, 43 è 42, à òàêæå 5 óíèâåðñèòåòîâ-àóòñàéäåðîâ ñ èíäåêñîì 20 è ìåíåå. Àíàëèç íàó÷íîé àêòèâíîñòè 15 ãîñóäàðñòâåííûõ ìåäèöèíñêèõ êîëëåäæåé ïîêàçàë, ÷òî
çà 16-ëåòíèé ïåðèîä ó÷åíûìè-ìåäèêàìè Èíäèè
áûëî îïóáëèêîâàíî áîëåå 23 481 íàó÷íîé ñòàòüè ñ îáùèì ÷èñëîì öèòèðîâàíèé 35 162 [25].
Ñðåäíåå öèòèðîâàíèå íà 1 ñòàòüþ — 1,48,
ñðåäíèé h-èíäåêñ êîëëåäæåé ðàâíÿëñÿ 23. Âûäåëåí òîï 3 ó÷ðåæäåíèé: Âñåèíäèéñêèé èíñòèòóò ìåäèöèíñêèõ íàóê (New Delhi), Èíñòèòóò
ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ (Chandigarh) è
Õðèñòèàíñêèé ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ (Vellore),
èìåâøèå h-èíäåêñ 49, 35 è 31 ñîîòâåòñòâåííî
[26]. Ýòè äàííûå óêàçûâàþò íà äîñòàòî÷íî âûñîêèé óðîâåíü ïóáëèêàöèîííîé àêòèâíîñòè ó÷åíûõ-ìåäèêîâ â Èíäèè. Òðè êîëëåäæà õàðàêòåðèçîâàëèñü áîëåå íèçêèìè çíà÷åíèÿìè èíäåêñà — 14, 12 è 12 ñîîòâåòñòâåííî.
Í-èíäåêñ èññëåäîâàòåëåé Ðåñïóáëèêè
Áåëàðóñü çà 2003—2012 ãã.  áàçå äàííûõ
«Scopus» â ðàçäåëå «Ìåäèöèíà» áûëè ó÷òåíû
115 ïóáëèêàöèé áåëîðóññêèõ àâòîðîâ, 94 èç íèõ
ÿâëÿëèñü ïðåäñòàâèòåëÿìè ìåäèöèíñêèõ ó÷-
ðåæäåíèé ñòðàíû. ×èñëî ïóáëèêàöèé îäíîãî
àâòîðà â ýòîò ïåðèîä âàðüèðîâàëî îò 2 äî 20,
÷èñëî ññûëîê (öèòèðîâàíèé) íà èõ ðàáîòû ñîñòàâèëî 6—445, à ÷èñëî ñîàâòîðîâ ïóáëèêàöèé — 1—
50. Çíà÷åíèå ïåðñîíàëüíîãî h-èíäåêñà òàêæå
âàðüèðîâàëî îò 2 äî 20. Àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî îáëàäàòåëåé h-èíäåêñà îò 6 äî 12 áûëî 10 (8,6%),
3—5 — 31 (26,95%), à ó 74 (64,45%) àâòîðîâ îí
ðàâíÿëñÿ 2,0. Ïîíÿòíî, ÷òî äàííàÿ èíôîðìàöèÿ
íå ÿâëÿåòñÿ ïîëíîé â ñâÿçè ñ íåäîñòàòêîì ïóáëèêàöèé ñòàòåé îòå÷åñòâåííûìè ó÷åíûìè â
çàðóáåæíûõ æóðíàëàõ, ïðåäñòàâëåííûõ â äàííîé âûáîðêå, îäíàêî ýòè äàííûå â îïðåäåëåííîé ìåðå îòðàæàþò ñîñòîÿíèå âîïðîñà.  öåëîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî áåëîðóññêèå ó÷åíûåìåäèêè â îòíîñèòåëüíî êîðîòêèé ñðîê ñòàëè
àêòèâíî èñïîëüçîâàòü ìåæäóíàðîäíûå èíôîðìàöèîííûå ðåñóðñû äëÿ îïóáëèêîâàíèÿ íàó÷íûõ ðåçóëüòàòîâ. Îäíàêî ñòðåìëåíèå àâòîðîâ
ïóáëèêîâàòüñÿ â ìåæäóíàðîäíîé ïå÷àòè åùå íå
èìååò øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ, íå ÿâëÿåòñÿ
îáû÷íûì äëÿ íàó÷íûõ ñîòðóäíèêîâ êàê âûñøèõ
ó÷åáíûõ çàâåäåíèé, òàê è íàó÷íûõ öåíòðîâ
ñòðàíû. Ïðè õîðîøåé îðãàíèçàöèè ðàáîòû ëàáîðàòîðèÿ (êàôåäðà) ìîæåò èçäàâàòü 1—5 íàó÷íûõ ñòàòåé â ãîä â çàðóáåæíûõ ïðîôèëüíûõ
æóðíàëàõ. Ñîèñêàòåëÿì êàíäèäàòñêèõ è äîêòîðñêèõ ñòåïåíåé îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò ïóáëèêîâàòü â ìåæäóíàðîäíîé ïå÷àòè ðåçóëüòàòû 1—
3 íàó÷íûõ êâàëèôèêàöèîííûõ èññëåäîâàíèé.
Èñïîëüçîâàíèå h-èíäåêñà â ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ. Îöåíêà çàáîëåâàåìîñòè ÷åëîâåêà íà ãëîáàëüíîì, ðåãèîíàëüíîì èëè ìåñòíîì óðîâíå, ðàâíî êàê è
îïðåäåëåíèå ïðîãíîçà ïî îòäåëüíûì ãðóïïàì
áîëåçíåé ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåñüìà àêòóàëüíîé
ïðîáëåìîé. Äëÿ ïðèíÿòèÿ àäìèíèñòðàòèâíûõ
ðåøåíèé èëè ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè çíà÷èìîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé
íåîáõîäèìî âëàäåòü äîñòîâåðíîé íàó÷íî îáîñíîâàííîé èíôîðìàöèåé è ñîîòâåòñòâóþùèìè
ïîäõîäàìè. Ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ h-èíäåêñà â ýòèõ öåëÿõ
[27]. Àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî ñðåäè âèðóñîâ ïî
h-èíäåêñó íàèáîëüøàÿ àêòóàëüíîñòü (çíà÷èìîñòü) ïðèíàäëåæèò ÂÈ× (349), âèðóñó ãåïàòèòà À (317), âèðóñó ãåïàòèòà Ñ (276) è âèðóñó ãåïàòèòà  (236), ïàïèëëîìàâèðóñó (227), âèðóñó
âåçèêóëÿðíîãî ñòîìàòèòà (169) è ãåðïåñâèðóñàì
(147). Ñðåäè ïàòîãåíîâ áàêòåðèàëüíîé ïðèðîäû (ðèñ. 3) äîìèíèðóþò çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê (253), õåëèêîáàêòåð (227), ñèíåãíîéíàÿ ïà-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
65
Êàê ñâèäåòåëüñòâóåò ïðîâåäåííûé àíàëèç, h-èíäåêñû àâòîðîâ èç ñòðàí Çàïàäíîé Åâðîïû, Êàíàäû è ÑØÀ
áîëåå âûñîêèå è, î÷åâèäíî,
îòðàæàþò áîëüøóþ èíòåíñèâíîñòü òðóäà èññëåäîâàòåëåé, äàâíèå òðàäèöèè êîíêóðåíöèè çà êà÷åñòâåííûé
ðåçóëüòàò, ëó÷øåå ôèíàíñîâîå è ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå íàóêè, à
òàêæå òðàäèöèè èõ ïðèìåíåíèÿ ïðè ïðîõîæäåíèè êîíêóðñîâ íà âàêàíòíûå äîëæíîñòè, ïîëó÷åíèå ïðåìèé
è ò. ä. [29, 30]. Åñòåñòâåííî,
÷òî èññëåäîâàòåëÿì íàøåé
Ðèñ. 3. Âçàèìîñâÿçü ëîãàðèôìà h-èíäåêñà äëÿ èíôåêöèîííûõ àãåíòîâ
âèðóñíîé è áàêòåðèàëüíîé ïðèðîäû
ñòðàíû íåîáõîäèìî âûðàáàòûâàòü êóëüòóðó öèòèðîëî÷êà (225), ñàëüìîíåëëà òèôèìóðèóì (225), âàíèÿ, ïîä÷åðêèâàòü öèòèðîâàíèåì äèíàìèêó
ìèêîáàêòåðèÿ òóáåðêóëåçà (224), êèøå÷íàÿ ïà- ðàçâèòèÿ èäåé è èõ ïðååìñòâåííîñòü íà ëîêàëüëî÷êà (206), ëèñòåðèÿ ìîíîöèòîãåíåñ (198), íîì (ñòðàíîâîì, ó÷ðåæäåí÷åñêîì) è ãëîáàëüíîì
(ìèðîâîì) óðîâíÿõ. Àíàëèç ñïèñêà èñïîëüçîâàíïíåâìîêîêê (186) è êàíäèäà àëüáèêàíñ (171).
Àíàëèç h-èíäåêñà ðåýìåðäæåíòíûõ áàêòåðè- íîé ëèòåðàòóðû ïðè ïîäãîòîâêå íàó÷íûõ ñòàòåé
àëüíûõ, ãðèáêîâûõ, ãåëüìèíòíûõ, ïðîòîçîéíûõ ìîëîäûìè ó÷åíûìè íàøåé ñòðàíû, à òàêæå
è âèðóñíûõ èíôåêöèé è íåýìåðäæåíòíûõ èíôåê- ñïèñêà äèññåðòàöèîííûõ ðàáîò ïîêàçûâàåò
öèé ïîêàçàë, ÷òî ïåðâûå èìåëè íàèáîëåå âû- îòñóòñòâèå â íèõ ãëóáîêîãî àíàëèçà ïóáëèêàöèé
ñîêèå çíà÷åíèÿ (110, 60, 50, 55 è 27) â ñðàâíå- îòå÷åñòâåííûõ ó÷åíûõ è, ñîîòâåòñòâåííî, íåíèè ñî âòîðûìè (25), ðàâíî êàê è çîîíîçíûå ïîëíîå èëè îãðàíè÷åííîå öèòèðîâàíèå èõ ðàáîò.
áàêòåðèàëüíûå, ãðèáêîâûå è ïðîòîçîéíûå èí- Íàó÷íûì ðóêîâîäèòåëÿì äèññåðòàöèîííûõ ðàôåêöèè õàðàêòåðèçîâàëèñü áîëåå íèçêèì h-èí- áîò è ñîèñêàòåëÿì íåîáõîäèìî óäåëÿòü áîëüäåêñîì (23, 18, 15 è 22). Íàïðîòèâ, âèðóñíûå øå âíèìàíèÿ äàííîìó âîïðîñó. Åñòåñòâåííî,
çàáîëåâàíèÿ ÷åëîâåêà èìåëè áîëåå âûñîêîå íàó÷íûå ñòàòüè àâòîðîâ, èìåþùèõ áîëüøåå
çíà÷åíèå h-èíäåêñà (50) â ñðàâíåíèè ñ âèðóñ- ÷èñëî ññûëîê, óêàçûâàþò íà òî, ÷òî âûïîëíÿåíûìè çîîíîçíûìè áîëåçíÿìè (14). Òàêèì îáðà- ìûå èññëåäîâàíèÿ â áîëüøåé ìåðå âîñòðåáîçîì, h-èíäåêñ ìîæåò áûòü ïîëåçíûì â ñèñòåìå âàíû íàó÷íûì ñîîáùåñòâîì è, âîçìîæíî, èìåîöåíîê çíà÷èìîñòè îòäåëüíûõ ãðóïï âîçáóäè- þò áîëüøóþ çíà÷èìîñòü. Öèòèðîâàíèå ïóáëèòåëåé èëè îòäåëüíûõ èíôåêöèîííûõ àãåíòîâ êàöèé èìååò ìíîãî îòòåíêîâ: ïðÿìîå öèòèðîâàíèå (ñ òî÷íûì óêàçàíèåì ðåôåðåíòíîé ïóáëèäëÿ ìåäèöèíñêîé íàóêè è ïðàêòèêè.
Öèòèðîâàíèå â íàóêå. Öèòèðîâàíèå â íà- êàöèè), ñàìîöèòèðîâàíèå (öèòèðîâàíèå ñâîèõ
óêå — âàæíåéøàÿ íîðìà ïîâåäåíèÿ ó÷åíûõ è ðàáîò), ìèíèöèòèðîâàíèå (íå áîëåå 2 ñòðîê),
ïðèçíàíèÿ ðåçóëüòàòîâ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé. ìàëî- (3—5 ñòðîê), ñðåäíå- (6—10 ñòðîê) è
E. Garfield, ñîçäàòåëü ñèñòåìû «Science êðóïíîîáúåìíîå (11—200 ñòðîê), à òàêæå äèñCitation Index», ðàññìàòðèâàåò öèòèðîâàíèå êàê êóññèîííîå, êðèòè÷åñêîå è îòðèöàòåëüíîå (íåñèñòåìó íàãðàä, êîòîðûìè êîëëåãè ïîîùðÿþò ãàòèâíîå).
Æóðíàëû. Áåç ñîìíåíèÿ, íàó÷íûå æóðíàëû
àâòîðîâ çàèíòåðåñîâàâøèõ èõ ðàáîò, à ïðèëàãàåìûé ê ïóáëèêàöèè ñïèñîê öèòèðîâàííîé ëè- âûïîëíÿþò âàæíåéøóþ ôóíêöèþ â æèçíè íàó÷òåðàòóðû ÿâëÿåòñÿ åå âàæíûì èíòåëëåêòóàëü- íîãî ñîîáùåñòâà, è, êàê ïîêàçûâàåò ðåàëüíàÿ
íûì êîíòåêñòîì, ïîäêðåïëÿþùèì ðàçâèâàå- ñèòóàöèÿ, ìíîãîå ìåíÿåòñÿ ê ëó÷øåìó.  íàñòîÿìóþ àâòîðîì ïðîáëåìó òåîðåòè÷åñêèìè ñèì- ùåå âðåìÿ â ñòðàíå èçäàåòñÿ 36 ìåäèöèíñêèõ
æóðíàëîâ. Â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè èõ áîëåå
âîëàìè [28].
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
66
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
500, ôóíêöèîíèðóåò ýëåêòðîííàÿ áèáëèîòåêà,
àíàëèòè÷åñêàÿ ñèñòåìà ó÷åòà ïóáëèêàöèé è
öèòèðîâàíèÿ, à ìíîãèå ðîññèéñêèå æóðíàëû
âõîäÿò â ÷èñëî èíäåêñèðóåìûõ ìåæäóíàðîäíûìè áàçàìè äàííûõ, âêëþ÷àÿ «PubMed» è äð.
Òàê, â 2012 ã. 3865 íàó÷íî-ïåäàãîãè÷åñêèìè
ñîòðóäíèêàìè íàó÷íûõ îðãàíèçàöèé ñèñòåìû
Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü îïóáëèêîâàíî
4008 ñòàòåé, òî åñòü 1,04 ñòàòüè íà îäíîãî èññëåäîâàòåëÿ. Èç ýòîãî ÷èñëà ïóáëèêàöèé
3255 (2555 ñòàòåé) îïóáëèêîâàíî ñîòðóäíèêàìè
ìåäèöèíñêèõ óíèâåðñèòåòîâ è ÁåëÌÀÏÎ â æóðíàëàõ íàøåé ñòðàíû, à 753 ñòàòüè (â òîì ÷èñëå
306 ðàáîò ñîòðóäíèêîâ ÐÍÏÖ) — â çàðóáåæíûõ
æóðíàëàõ è ñòðàíàõ ÑÍÃ. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî
îòìåòèòü, ÷òî ñòàòèñòèêà î ïóáëèêàöèÿõ â æóðíàëàõ äàëüíåãî çàðóáåæüÿ íå âåäåòñÿ.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîâåäåííûì ðàíåå àíàëèçîì, äëÿ áîëüøèíñòâà áåëîðóññêèõ ìåäèöèíñêèõ æóðíàëîâ õàðàêòåðíà íèçêàÿ öèòèðóåìîñòü
ïóáëèêóåìûõ â íèõ ñòàòåé çà èñêëþ÷åíèåì íåêîòîðûõ: «Ìåäèöèíñêèå íîâîñòè», «Çäðàâîîõðàíåíèå», «Èììóíîïàòîëîãèÿ», «Ìåäèöèíà» è
«Ìåäèöèíñêàÿ ïàíîðàìà» [5, 31]. Áîëåå òîãî,
Þ. Ò. Øàðàá÷èåâ è Î. Ñ. Ãóê ñ÷èòàþò, ÷òî îíè
íå óäîâëåòâîðÿþò âîçðàñòàþùèå ïîòðåáíîñòè
îòðàñëè [5]. Ìàëî÷èñëåííîñòü òèðàæåé, îòñóòñòâèå èìïàêò-ôàêòîðîâ (äàæå âíóòðåííèõ) è
íèçêàÿ öèòèðóåìîñòü ïóáëèêàöèé óêàçûâàþò íà
òî, ÷òî îïóáëèêîâàíèå â íèõ ðåçóëüòàòîâ íàó÷íîé ðàáîòû ìîëîäîãî ó÷åíîãî èìååò çíà÷åíèå
ïðåèìóùåñòâåííî äëÿ çàùèòû äèññåðòàöèîííîé ðàáîòû. Îäíàêî ýòî íå ïîçâîëÿåò åìó ïîëó÷èòü êàêîé-ëèáî èíäåêñ öèòèðîâàíèÿ, íå
îáåñïå÷èâàåò äîñòóï ïóáëèêàöèè â ìèðîâûå
èíôîðìàöèîííûå ñèñòåìû. Îäíèì èç âîçìîæíûõ ïîäõîäîâ ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå â ó÷ðåæäåíèÿõ íàóêè óñëîâèé è óâåëè÷åíèå ïîäãîòîâêè ïóáëèêàöèé íà àíãëèéñêîì ÿçûêå ñ èñïîëüçîâàíèåì äëÿ ýòîãî âîçìîæíîñòåé ìåæäóíàðîäíûõ
æóðíàëîâ îòêðûòîãî äîñòóïà.
Äëÿ òîãî ÷òîáû ïóáëèêàöèè ó÷åíûõ íàøåé
ñòðàíû áûëè âîñòðåáîâàíû ìåæäóíàðîäíîé
íàó÷íîé îáùåñòâåííîñòüþ, ðàáîòàëè íà àâòîðèòåò îòäåëüíîé íàó÷íîé îðãàíèçàöèè, Ìèíçäðàâà è ñòðàíû â öåëîì, ìåäèöèíñêèå æóðíàëû äîëæíû ìåíÿòüñÿ ê ëó÷øåìó. Ïðè öåëåíàïðàâëåííûõ óñèëèÿõ ïîñòåïåííî ìîæíî ïîâûñèòü èõ çíà÷èìîñòü è âêëàä áåëîðóññêèõ
ó÷åíûõ â ìèðîâîå íàó÷íîå èíôîðìàöèîííîå
ïðîñòðàíñòâî ïî ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîìó è ìåäèöèíñêîìó íàïðàâëåíèÿì. Ñ öåëüþ óñêîðåíèÿ
ïîçèòèâíûõ ïðîöåññîâ ïåðñïåêòèâíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ çàêëþ÷åíèå ñîãëàøåíèÿ ñ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèåé â ðàìêàõ Ñîþçíîãî ãîñóäàðñòâà î âêëþ÷åíèè ðÿäà ìåäèöèíñêèõ æóðíàëîâ
Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü â ïåðå÷åíü èçäàíèé, àíàëèçèðóåìûõ èõ èíôîðìàöèîííîé ñèñòåìîé, à
òàêæå ñîçäàíèå íîâûõ æóðíàëîâ îáùåáèîëîãè÷åñêîãî, îáùåìåäèöèíñêîãî è/èëè êëèíè÷åñêîãî ïðîôèëÿ íà àíãëèéñêîì ÿçûêå. Îíè äîëæíû èìåòü ìåæäóíàðîäíóþ ðåäêîëëåãèþ, ïîëó÷èòü ñîîòâåòñòâóþùèå èíäåêñû, ñâåäåíèÿ î
ñòàòüÿõ ðàçìåùàòü â ìåæäóíàðîäíûõ èíôîðìàöèîííî-ñïðàâî÷íûõ èçäàíèÿõ («Medline»,
«Index Medicus», «Biological abstracts»), àíàëèçèðîâàòüñÿ «Thomson Reuters» è «Scopus». Òàêîé ïðèìåð èìååòñÿ â ÍÀÍ Áåëàðóñè. ÃÍÓ «Èíñòèòóò ôèçèêè èì. Á. È. Ñòåïàíîâà» èçäàåò
«Æóðíàë ïðèêëàäíîé ñïåêòðîñêîïèè», êîòîðûé
ïåðåïå÷àòûâàåò íà àíãëèéñêîì ÿçûêå èçäàòåëüñòâî «Springer New York» è ðåôåðèðóþò
(èíäåêñèðóþò) èíôîðìàöèîííûå àãåíòñòâà
«SciSearch», «Scopus» è äð., èìïàêò-ôàêòîð —
0,513. Ïðè ðåàëèçàöèè òàêîãî ïîäõîäà íîâûå
æóðíàëû â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè ñìîãóò
ïîëó÷èòü èìïàêò-ôàêòîð, à âñêîðå öèòèðóåìîñòü ïóáëèêàöèé áåëîðóññêèõ èññëåäîâàòåëåé çàðóáåæíûìè è îòå÷åñòâåííûìè ó÷åíûìè
ìíîãîêðàòíî âîçðàñòåò, ÷òî è áóäåò âêëàäîì
ìåäèöèíñêîé íàóêè â ôîðìèðîâàíèå ìåæäóíàðîäíîãî èìèäæà ñòðàíû êàê íàóêîåìêîé è âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Òèòîâ Ë. Ï. // Çäðàâîîõðàíåíèå.— 2012.— ¹ 7.—
Ñ. 55—61.
2. Óëàùèê Â. Ñ. // Çäðàâîîõðàíåíèå.— 2012.— ¹ 5.—
Ñ. 58—62.
3. Ïàëüöåâ Ì. À., Áåëóøêèíà Í. Í. // Ìîëåêóëÿðíàÿ
ìåäèöèíà.— 2012.— ¹ 4.— Ñ. 3—6.
4. Ìèõàéëîâ Î. Â. // Íàóêîâåäåíèå.— 2002.— ¹ 3.—
Ñ. 179—185.
5. Øàðàá÷èåâ Þ. Ò., Ãóê Î. Ñ. // Ìåä. íîâîñòè.— 2012.—
¹ 3.— Ñ. 11—18.
6. Àáàåâ Þ. Ê. // Çäðàâîîõðàíåíèå.— 2013.— ¹ 1.— Ñ. 60—64.
7. Ìàðøàêîâà-Øàéêåâè÷ È. Â. // Âêëàä Ðîññèè â ðàçâèòèå ìèðîâîé íàóêè: áèáëèîìåòðè÷åñêàÿ îöåíêà. Îòå÷åñòâåííûå çàïèñêè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2002.—
¹ 7.— Ðåæèì äîñòóïà: http://magazines.russ.ru/oz/2002/
7/2002_07_39.html.— Äàòà äîñòóïà: 16.05.2013.
8. Êîçëîâ Â. Â., Ìîòðîøèëîâà Í. Â. // Èíäåêñ öèòèðîâàíèÿ — èíñòðóìåíò, à íå öåëü! Ðîññèéñêàÿ Àêàäåìèÿ
Íàóê [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2011.— Ðåæèì äîñòóïà:
http://www.ras.ru/news/shownews.aspx?id=e0587895-686c42af-9e4e-334071d0be06#content. — Äàòà äîñòóïà:
16.05.2013.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Øêîëà ìîëîäîãî ó÷åíîãî
9. Hirsch J. E. // Proc. Natl. Acad. Sci.— 2005.— Vol. 102,
¹ 46.— P. 16569—16572.
10. Acuna D. E., Allesina S., Kording K. P. // Nature.—
2012.— Vol. 489, ¹ 7415.— P. 201—202.
11. Poynard T., Thabut D., Munteanu M., et al. // Hirsch
Index and Truth Survival in Clinical Research. PLoS One
[Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2010.— Vol. 5, ¹ 8.— e12044.
Ðåæèì
äîñòóïà:
http://www.plosone.org/article/
info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0012044.
12. Frank M. // J. Med. Libr. Assoc.— 2003.— Vol. 91,
¹ 1.— P. 4—6.
13. Norris M., Oppenheim C. // J. Document.— 2010.—
Vol. 66, ¹ 5.— P. 681—705.
14. Ïóáëèêàöèîííàÿ àêòèâíîñòü ó÷åíûõ Áåëàðóñè //
ÖÍÁ ÍÀÍ Áåëàðóñè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2013.—
Ðåæèì äîñòóïà: http://csl.bas-net.by/Web/Pages/
Periodicals/publactiv.asp. 15. Top 100 Chemists, 2000—2010. Special report on highimpact chemists // Thomson Reuters [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2011. Ðåæèì äîñòóïà: http://archive.
sciencewatch.com/dr/sci/misc/Top100Chemists2000-10/.
16. Hirsch J. E. // Proc. Natl. Acad. Sci.— 2007.— Vol. 104,
¹ 49.— P. 19193—19198.
17. Basken P. // Chronicle High Educ. [Ýëåêòðîííûé
ðåñóðñ].— 2012.— Ðåæèì äîñòóïà: http://chronicle.com/
blogs/percolator/scientists-offer-new-formula-to-predictcareer-success/30912.
18. Chapman S., Martinez S. // School of Public Health.—
Sydney, 2012.
19. Lokman I. M., Yvonne R. // J. Am. Soc. Inform. Sci.
Technol.— 2008.— Vol. 59, ¹ 11.— P. 1711—1726.
20. El Emam K., Arbuckle L., Jonker E., Anderson K. //
J. Med. Internet Res. [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2012.—
Vol. 14, ¹ 5.— e144.— Ðåæèì äîñòóïà: http://www.jmir.org/
2012/5/e144/.
21. Fitzpatrick S. // National Institute of Health
Chooses Web of Science to Power Electronic Scientific
Portfolio Assistant (e-SPA). Thomson Reuters [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2009.— Ðåæèì äîñòóïà: http://
thomsonreuters.com/content/press_room/science/468364.
22. Van der Wall E. E. // Neth. Heart J.— 2011.— Vol. 19,
¹ 5.— P. 209—210.
23. Molinari J. F., Molinari A. // Scientometrics.— 2008.—
Vol. 75, ¹ 1.— P. 163—174.
24. Jarvey P., Usher A., McElroy L. // Making Research
Count: Analyzing Canadian Academic Publishing Cultures.
Higher Education Strategy Associates.— Toronto, 2012.
67
25. Gupta B. M. // Ind. J. Sci. Technol.— 2010.— Vol. 3,
¹ 7.— P. 837—843.
26. Bala A., Gupta B. M. // Ann. Library Inform. Studies.—
2009.— Vol. 56, ¹ 7.— P. 86—94.
27. McIntyre K. M., Hawkes I., Waret-Szkura A., et al. //
PLoS One [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— 2011.— Vol. 6, ¹ 5.—
e19558.— Ðåæèì äîñòóïà: http://www.plosone.org/article/
info:doi/10.1371/journal.pone.0019558. 28. Garfield E. // Science.— 1955.— Vol. 122, ¹ 3159.—
P. 108—111.
29. Morey L. C. // J. Person. Assess.— 2010.— Vol. 92,
¹ 3.— P. 207—211.
30. Opthof T., Wilde A. A. M. // Neth. Heart J.— 2009.—
Vol. 17, ¹ 4.— P. 145—154.
31. Øóòîâà Â. Â. // Çäðàâîîõðàíåíèå.— 2012.— ¹ 2.—
Ñ. 66—69.
Ïîñòóïèëà 22.05.13.
HIRSCH’S INDEX (H-INDEX) AS CRITERION
FOR ASSESSING SCIENTIST PRODUCTIVITY,
SCIENTIFIC RESEARCH DIRECTIONS RANKING
L. P. Titov, V. A. Fyloniuk, V. A. Gorbunov
The article examines usage of the Hirsch’s index (h-index) for
assessing the individual and institutional productivity of scientists
from different countries of the world including the Republic of
Belarus. H-index was first described in 2005 by Dr. J. E. Hirsch.
An individual’s h-index is the number of published papers h cited
at least h times in the scientific literature. The h-index can be
calculated using various biomedical publication databases such
as ones available from Scopus, Google Scholar, ISI Web of
Knowledge, and Publish or Perish. The individual’s h-index
increases as the number of years he/she has been active in
science increases. H-index varies depending on the country, field
of science, university and specialty. It is important for scientists to
present the research outcomes in journals with high impact factor
and indexed by informational agencies. Belarus medical journals
have no impact factor and are not included in the informational
analytical systems. It is important to improve the medical journals
status and to stimulate scientists to publish articles in international
journals.
Key words: medical science, h-index, scientific productivity,
institutions ranking and infectious agents.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Òèòîâ Ëåîíèä Ïåòðîâè÷.
Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð
ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè.
220114, ã. Ìèíñê, óë. Ôèëèìîíîâà, 23; ñë. òåë. (8-017) 237-69-98.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
68
Êðóãëûé ñòîë
ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
Íåñìîòðÿ íà äîñòèæåíèÿ ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû,
êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ ñ æàëîáàìè íà áîëè â ñïèíå â
ïîëèêëèíèêàõ íå óìåíüøàåòñÿ, ìàëî òîãî, ðàñòåò ÷èñëî èíâàëèäîâ. Ñåãîäíÿ çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü ìåòîäû äèàãíîñòèêè, ïðåäñòàâëåí ðÿä íàó÷íûõ ðàçðàáîòîê, â êîòîðûõ ïåðåñìàòðèâàåòñÿ îòíîøåíèå ê îñòåîõîíäðîçó, ðîëè äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïîçâîíî÷íèêå â âîçíèêíîâåíèè áîëåâîãî
ñèíäðîìà.
 ðàìêàõ çàñåäàíèÿ êðóãëîãî ñòîëà â ðåäàêöèè æóðíàëà «Çäðàâîîõðàíåíèå» âåäóùèå ñïåöèàëèñòû ðåñïóáëèêè ðàññìîòðåëè îñîáåííîñòè è ìåõàíèçìû âîçíèêíîâåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëåé â ñïèíå.
Ã. Ê. Íåäçüâåäü, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê
ÐÍÏÖ íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè, äîêòîð ìåä. íàóê,
ïðîôåññîð:
—  îñíîâíîì áîëè â ñïèíå ñâÿçàíû ñ ìûøå÷íîôàñöèàëüíûì ñèíäðîìîì, òî åñòü ñïàçìîì ìûøö.
Ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ìûøå÷íûõ áîëåé ìîæåò
áûòü íå òîëüêî îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà, íî è çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, îíêîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, ñòàòè÷åñêèå è äèíàìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ôèçè÷åñêèå è ïñèõîýìîöèîíàëüíûå ïåðåãðóçêè.  òàêîì
ñëó÷àå î÷åíü âàæíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ñåãîäíÿ â ðàñïîðÿæåíèè ñïåöèàëèñòîâ ðàçëè÷íûå
ìåòîäèêè (ñïîíäèëîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ è ìàãíèòíîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ), íî íå ñëåäóåò ñëåïî äîâåðÿòü òåõíèêå. Íåâðîëîãè äîëæíû â ïåðâóþ î÷åðåäü
îïèðàòüñÿ íà êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, äåòàëüíî ñîáèðàòü àíàìíåç, îöåíèâàòü âûðàæåííîñòü ìûøå÷íîãî
ñèíäðîìà, ó÷èòûâàÿ òèï è õàðàêòåð íåðâíîé ñèñòåìû
ïàöèåíòà, íàçíà÷àòü àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.
Ã. Ê. Íåäçüâåäü
Â. Á. Ñìû÷åê, äèðåêòîð ÐÍÏÖ ìåäèöèíñêîé
ýêñïåðòèçû è ðåàáèëèòàöèè, äîêòîð ìåä. íàóê,
ïðîôåññîð:
— Áîëè â ñïèíå ñåãîäíÿ ïðåäñòàâëÿþò ñêîðåå
ìåäèêî-ñîöèàëüíóþ ïðîáëåìó. Åæåãîäíî îêîëî òûñÿ÷è ÷åëîâåê ñòàíîâÿòñÿ èíâàëèäàìè âñëåäñòâèå ïàòîëîãèè ïîçâîíî÷íèêà, ÷òî îáóñëîâëèâàåò çíà÷èòåëüíûå
òðóäîïîòåðè, ïîñêîëüêó îò áîëåé â ñïèíå ñòðàäàþò
íå òîëüêî ïîæèëûå ëþäè, íî è ëèöà òðóäîñïîñîáíîãî
âîçðàñòà è äàæå äåòè.
Ý. Â. Ðóäåíêî, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê ÍÈË
ÁåëÌÀÏÎ, äîêòîð ìåä. íàóê, ïðîôåññîð:
— Ïðèáëèçèòåëüíî 30% æåíùèí â âîçðàñòå 50 ëåò
ìîãóò èìåòü îñòåîïîðîç, êîòîðûé íå âñåãäà êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì. Õðîíè÷åñêèå
áîëè â ñïèíå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ âñëåäñòâèå êîìïðåññèîííûõ ïåðåëîìîâ ïîçâîíêîâ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî
âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì è ñíèæåíèå ðîñòà ÷åëîâåêà íà 3—4 ñì â 98% ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì îñòåîïîðîçà, ñëåäóåò ïðîâîäèòü
äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îíêîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ è ðàçâèòèÿ ìåòàñòàç, ìèåëîìíîé áîëåçíè, ñïîíäèëîïàòèè è äðóãîé ïàòîëîãèè.
Åæåãîäíî â Ìèíñêèé ãîðîäñêîé öåíòð ïðîôèëàêòèêè îñòåîïîðîçà ïîðÿäêà 14 òûñÿ÷ ïàöèåíòîâ íàïðàâëÿþò ïî ïîâîäó áîëåâîãî ñèíäðîìà ïîçâîíî÷íèêà.
Ðàííåå âûÿâëåíèå îñòåîïîðîçà, ïðåâåíòèâíàÿ ïðîôèëàêòèêà (ïðåïàðàòû êàëüöèÿ, âèòàìèí D, äîñòàòî÷íàÿ èíñîëÿöèÿ, ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå è ïðèâåðæåííîñòü çäîðîâîìó îáðàçó æèçíè), à òàêæå ìåäèöèíñêîå
ñîïðîâîæäåíèå (ýôôåêòèâíîñòü ïîêàçàëè áèñôîñôîíàòû è ïðåïàðàòû ñòðîíöèÿ) ïîçâîëÿþò ñíèçèòü áîëåâîé ñèíäðîì è ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ïåðåëîìîâ.
Àêòèâíîñòü ñàìîãî ïàöèåíòà, ïðèâåðæåííîñòü ëå÷åíèþ è ôèçè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ çàêðåïëÿþò ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû: ïîñëå 3—5-ëåòíåãî êóðñà êîìïëåêñíîé òåðàïèè ñèñòåìíîãî îñòåîïîðîçà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â ïðîâåäåíèè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
À. Í. Ìàçóðåíêî, çàâ. ëàáîðàòîðèåé ïîâðåæäåíèé ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà ÐÍÏÖ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, êàíäèäàò ìåä. íàóê:
— Âîçìîæíî ëè ïðîâåñòè
ãðàíü, îïðåäåëèòü, îñòðîå ëè ýòî
ïîâðåæäåíèå ïîçâîíî÷íèêà íà
ôîíå îñòåîïîðîçà èëè èìååò ìåñòî èíâîëþòèâíîå ïîðàæåíèå? Ïîÿñíþ âîïðîñ: â ñîâåòñêîå âðåìÿ
ðåíòãåíîëîã-ìîðôîëîã Í. Ñ. Êîñèíñêàÿ àêòèâíî ðàáîòàëà ïî ïðîáëåìå àðòðîçîâ, â ðàìêàõ äåãåíåðàòèâíûõ âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Êðóãëûé ñòîë
69
ñóñòàâîâ îíà ðàññìàòðèâàëà êèôîç (åñòåñòâåííàÿ âîçÃ. Ê. Íåäçüâåäü:
ðàñòíàÿ êëèíîâèäíàÿ äåôîðìàöèÿ ïîçâîíêîâ). Ó îò— Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî, êîãäà
íîñèòåëüíî çäîðîâûõ ëþäåé ñòàðøåãî âîçðàñòà ìû
òåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå ìîíî- èëè áèðàäèêóëÿðíîçà÷àñòóþ íàõîäèì ïîñòòðàâìàòè÷åñêóþ êëèíîâèäíóþ
ãî ñèíäðîìà íå äàåò ýôôåêòà ïî èñòå÷åíèè 3 ìåñÿäåôîðìàöèþ ïîçâîíêîâ, íî íå ìîæåì ñâÿçàòü åå ñ
öå⠗ òàêîé òàêòèêè ïðèäåðæèâàåìñÿ â íàøåé ñòðàïåðåíåñåííûì þâåíèëüíûì îñòåîõîíäðîçîì.
íå. Êàêèå ñóùåñòâóþò îñîáåííîñòè áîëåâîãî ñèíÝ. Â. Ðóäåíêî:
äðîìà, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ çàáîëåâàíèÿìè ñîåäè— Óìåíüøåíèå ðîñòà äàæå íà 1 ñì ó ëèö ìîëî- íèòåëüíîé òêàíè?
äîãî âîçðàñòà ñèãíàëèçèðóåò î ðàçâèòèè êîìïðåññèÍ. À. Ìàðòóñåâè÷, ãëàâíûé âíåøòàòíûé ðåâîííûõ ïåðåëîìîâ. Ïðè áîëåçíè Øåéåðìàíà—Ìàó ÷åìàòîëîã Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, äîöåíò
ëîâåê ìîæåò çà ãîä ïîòåðÿòü äî 12 ñì â ðîñòå. Ê ñî3-é êàôåäðû âíóòðåííèõ áîëåçíåé ÁÃÌÓ, êàíäèäàò
æàëåíèþ, ñ âîçðàñòîì ëþäè ðåäêî êîíòðîëèðóþò
ìåä. íàóê:
ñâîé ðîñò. Ñîâðåìåííûå îáñëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò
— Ïàöèåíòû ñ ðåâìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè
äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ïðîöåññ.
÷àñòî æàëóþòñÿ íà áîëè â íèæíåé ÷àñòè ñïèíû. Ó ëèö
 îòíîøåíèè îñòåîïîðîçà è âîçðàñòíîãî äåôèöèòà
ìîëîäîãî âîçðàñòà áîëåâîé ñèíäðîì îáóñëîâëåí ñèíâèòàìèíà D íóæíî îáðàòèòü âíèìàíèå íà òàêèå ñîäðîìîì ãèïåðìîáèëüíîñòè ñóñòàâîâ, íåñòàáèëüíîñòüþ
ñòîÿíèÿ, êàê îñòåîïîðîìàëÿöèÿ è îñòåîìàëÿöèÿ (íà- ïîçâîíêîâî-äâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà. Ó ïàöèåíòîâ â
ïîìèíàåò ðàõèò ó äåòåé). Íà ôîíå äåôèöèòà ìèíåâîçðàñòå 40—45 ëåò ïðîÿâëåíèÿ áîëè â íèæíåé ÷àñòè
ðàëüíîãî êîìïîíåíòà íàáëþäàþòñÿ
ñïèíû àññîöèèðîâàíû ñ îñòåîàðïñåâäîïåðåëîìû, èçãèáàåòñÿ ïîçâîòðîçîì (ðå÷ü èäåò î ãåíåðàëèçîíî÷íèê, à íàðóøåíèå êîëëàãåíîâîé
âàííîì îñòåîàðòðîçå, êîãäà ïîðàñòðóêòóðû ìîæåò ïðèâåñòè íå òîëüæåíû äóãîîòðîñò÷àòûå ñóñòàâû íà
êî ê êëèíîâèäíîìó, íî è ïëîñêîìó
ôîíå íàñëåäñòâåííûõ äåôåêòîâ
ñïëþùèâàíèþ ïîçâîíêîâ. Ñåãîäíÿ
ñòðóêòóðû êîëëàãåíà). Êàê ïðàâèñ ïîìîùüþ ìåòîäà äåíñèòîìåòðèè
ëî, íîþùèå áîëè â ïîÿñíè÷íîì
ìîæíî âûÿâèòü ïîâðåæäåííûå ïîîòäåëå ïîçâîíî÷íèêà ïîÿâëÿþòñÿ
çâîíêè è îöåíèòü ñòåïåíü èõ ïîðàïîñëå äëèòåëüíîãî ñòîÿíèÿ íà
æåíèÿ. Îäíàêî äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãàõ, óìåíüøàåòñÿ èõ èíòåíñèâíîé äèàãíîñòèêè ïðè÷èíû ïîðàæåíèÿ
íîñòü ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ
â äàëüíåéøåì íåîáõîäèìû è ðåíòòåëà.
ãåíîìîðôîìåòðèÿ ïîçâîíêîâ, è ñîÏðîâåäåíèÿ òùàòåëüíîé äèôâðåìåííûå ìåòîäû êîìïüþòåðíîé
ôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè òðåáóòîìîãðàôèè èëè ÿäåðíî-ìàãíèòíîãî
þò âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ,
ðåçîíàíñà.
êîòîðûå ìîãóò âûçûâàòü áîëè â
À. Í. Ìàçóðåíêî:
ñïèíå. Íà÷èíàÿ ñ 2009 ã. ïîâûøàåì
— Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ òåõíèíàñòîðîæåííîñòü âðà÷åé, â ÷àñò÷åñêóþ îñíàùåííîñòü ðàéîííûõ è
íîñòè ïðàêòè÷åñêèõ ðåâìàòîëîãîâ,
îáëàñòíûõ áîëüíèö, ïàöèåíòû ñ áîâ îòíîøåíèè âûÿâëåíèÿ ñïîíäèëîÀ. Í. Ìàçóðåíêî
ëüþ â ïîçâîíî÷íèêå äëèòåëüíîå âðåàðòðèòîâ: àíêèëîçèðóþùåãî ñïîíìÿ îñòàþòñÿ áåç êà÷åñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
äèëèòà, ñïîíäèëîàðòðèòà, àññîöèèðîâàííîãî ñ ïñîðèàÒàêàÿ òåíäåíöèÿ íàáëþäàåòñÿ íå òîëüêî â íàøåé ñòðàçîì, óðîãåíèòàëüíîé èíôåêöèåé; ñïîíäèëèòà, îáóñëîâíå. Ïî äàííûì åâðîïåéñêèõ êîëëåã, íà âûÿâëåíèå ñïîíëåííîãî çàáîëåâàíèÿìè êèøå÷íèêà (ÿçâåííûé êîëèò, áîäèëèòà óõîäèò 3—4 ìåñÿöà.
ëåçíü Êðîíà); ðåàêòèâíûõ àðòðèòîâ è íåäèôôåðåíöèðîÑïåêòð ïàòîëîãèè, êîòîðàÿ ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü
âàííîãî ñïîíäèëîàðòðèòà. Ïðèçíàêè âîñïàëèòåëüíîé
áîëåâûå ïðîÿâëåíèÿ â ñïèíå, îãðîìåí: íà÷èíàÿ ñ òðàâì
áîëè â ñïèíå íàñòðàèâàþò äîêòîðà íà äàëüíåéøåå îáè äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé, âîñïàëèòåëüíûõ ïîðàñëåäîâàíèå è âûÿâëåíèå çàáîëåâàíèÿ íà «äîðåíòãåíîæåíèé, çàêàí÷èâàÿ çàáîëåâàíèÿìè âíóòðåííèõ îðãàíîâ
ëîãè÷åñêîé» ñòàäèè. Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà çíà÷èòåëüíî
è îïóõîëåâûì ïðîöåññîì. Íàèëó÷øèé âàðèàíò ðàçâè- óëó÷øàåò ïðîãíîç è òå÷åíèå áîëåçíè.
òèÿ ñèòóàöèè — ñïðàâèòüñÿ áåç îïåðàòèâíîãî âìåøàÑèìïòîìàòèêà âîñïàëèòåëüíîé áîëè â ñïèíå èçâåñòòåëüñòâà (èìåþ â âèäó äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå
íà è íåâðîëîãàì, è òåðàïåâòàì: áîëü ÷àùå íàïîìèïîðàæåíèÿ). Ïîêàçàòåëü õèðóðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè îòíàåò î ñåáå â íî÷íîå âðåìÿ, ïîä óòðî, ñîñòîÿíèå ñêîðàæàåò òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ áîëÿìè â ñïèíå â
âàííîñòè ïîçâîíî÷íèêà äëèòñÿ áîëåå 30 ìèíóò, áîëåîòäåëüíî âçÿòîé ñòðàíå, â ÷àñòíîñòè â Áåëàðóñè ïðîâîé ñèíäðîì óìåíüøàåòñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçöåíò îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè îñòåîõîíäðîçå êè, íå íàñòóïàåò óëó÷øåíèå ïîñëå îòäûõà. Îðèåíòèîòíîñèòåëüíî íåâûñîê ïî ñðàâíåíèþ ñ åâðîïåéñêèìè
ðóÿñü íà òàêóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ñ ïîìîùüþ òåãîñóäàðñòâàìè, íàèáîëåå âûñîêà àêòèâíîñòü íåéðîñòîâ ðåâìàòîëîãè ìîãóò îöåíèòü ïîäâèæíîñòü ðàçíûõ
õèðóðãîâ-îðòîïåäîâ â Âåëèêîáðèòàíèè è ÑØÀ. Õîòÿ
îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, êîãäà íåñëîæíî ñóäèòü î öåëåñîîáðàçíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè
âîçìîæíî íàéòè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ,
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ — íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü êëèîïðåäåëÿåì àíòèãåí HLA-B27, àññîöèàöèÿ ñ êîòîðûì
õàðàêòåðíà äëÿ ãðóïïû àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé.
íè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
70
Êðóãëûé ñòîë
Ã. Ê. Íåäçüâåäü:
— Îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà êëèíèöèñòó çà÷àñòóþ ïîìîãàþò ìåòîäû ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè.
À. È. Àëåøêåâè÷, çàâ. êàôåäðîé ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè è ëó÷åâîé òåðàïèè ÁÃÌÓ, êàíäèäàò ìåä. íàóê:
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè äàííûõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ òðàäèöèîííàÿ
ðåíòãåíîãðàôèÿ (ñïîíäèëîãðàôèÿ).
 ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ öèôðîâàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ äàåò âîçìîæíîñòü ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèÿ âûñîêîãî êà÷åñòâà (ñèñòåìà ïîñòïðîöåññèíãà ïîçâîëÿåò
ðåãóëèðîâàòü íàñòðîéêó èçîáðàæåíèÿ) è îïðåäåëÿòü
îñíîâíûå ïðèçíàêè äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà, ëîêàëèçàöèþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïðîöåññà.
Âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëó÷åâîé âèçóàëèçàöèè (êîìïüþÍ. À. Ìàðòóñåâè÷, À. È. Àëåøêåâè÷
òåðíîé òîìîãðàôèè (ÊÒ) è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (ÌÐÒ)) ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü óðî- íåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (îñòåîõîíäâåíü äèàãíîñòèêè äàííîé ãðóïïû çàáîëåâàíèé. Îäíàðîç, îñòåîàðòðîç, îñòåîïîðîç), êîòîðûå õàðàêòåðíû
êî ýòè ìåòîäû ëó÷åâîé âèçóàëèçàöèè îòíîñÿòñÿ ê ãðóï- äëÿ ëèö â âîçðàñòå ñòàðøå 60 ëåò.  òàêîé ñèòóàöèè
ïå ñïåöèàëüíûõ èëè âñïîìîãàòåëüíûõ ìåòîäîâ.  ñîñëåäóåò íà÷èíàòü ñ ðåíòãåíîãðàììû.
îòâåòñòâèè ñ àëãîðèòìîì äèàãíîñòèêè îíè äîëæíû
À. Í. Ìàçóðåíêî:
íàçíà÷àòüñÿ ïîñëå âûïîëíåíèÿ îñíîâíîãî ìåòîäà, ê
— Ñîãëàñåí, íóæíî ðàöèîíàëüíî èñïîëüçîâàòü
êîòîðîìó îòíîñèòñÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íåîáõîäèìî îò- áþäæåòíûå ñðåäñòâà, ïîýòîìó ïðîñòî íåîáõîäèìî
ìåòèòü, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïàöèåíòàì íåîáîñíîâàí- þðèäè÷åñêîå îáîñíîâàíèå äåéñòâèé âðà÷à. Ñêàæåì,
íî íàçíà÷àþòñÿ ÊÒ è ÌÐÒ.
â Âåëèêîáðèòàíèè ïðè áîëè â ñïèíå, äëèòåëüíîñòü êîMåòîäû ëó÷åâîé âèçóàëèçàöèè âàæíû, íî îñòåîòîðîé íå ïðåâûøàåò 9 äíåé, ïîêàçàíà ðåíòãåíîãðàôèÿ,
õîíäðîç è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ýòîé ãðóïïû — äèàâ ïðîòèâíîì ñëó÷àå âðà÷ó íåîáõîäèìî îáîñíîâàòü
ãíîç êëèíè÷åñêèé. Îí óñòàíàâëèâàåòñÿ (ïîìèìî ìåíåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ÌÐÒ, ñòîèìîñòü êîòîðîé â
òîäîâ ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè) ñ ó÷åòîì äàííûõ àíàìäåñÿòêè ðàç ïðåâûøàåò çàòðàòû íà ïðèìåíåíèå ñòàííåçà, êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðäàðòíîãî èññëåäîâàíèÿ.  íàøåé ñòðàíå îòâåòñòâåííûõ èññëåäîâàíèé. Îñîáî õîòåëîñü ïîä÷åðêíóòü íåíîñòü ëåæèò íà ïëå÷àõ âðà÷à, ÷òî ïîçâîëÿåò ïàöèåíîáõîäèìîñòü ñîïîñòàâëåíèÿ ñîîòâåòñòâèÿ áîëåâîãî òàì øàíòàæèðîâàòü è âûíóæäàòü íàçíà÷èòü äîðîãîé
ñèíäðîìà ñ èçìåíåíèÿìè, âèäèìûìè íà ðåíòãåíîâñêèõ
ìåòîä îáñëåäîâàíèÿ. Äóìàþ, ïîäîáíûõ êîíôëèêòíûõ
ñíèìêàõ.  ñëó÷àÿõ íåñîîòâåòñòâèé è äëÿ óòî÷íåíèÿ
ñèòóàöèé ìîæíî áûëî áû èçáåæàòü, áóäü ó íàñ òàêèå
äèàãíîçà ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
ðåãóëÿòîðû îòíîøåíèé âðà÷à è ïàöèåíòà,
ÊÒ è ÌÐÒ.
êàê âåëè÷èíà ñòðàõîâîãî ïîëèñà…
Í. À. Ìàðòóñåâè÷:
Ã. Ê. Íåäçüâåäü:
—  ðåâìàòîëîãèè ñóùåñòâó— Íåðåäêî ìû ñòàíîâèìñÿ ñâèäåòååò ïîíÿòèå «ðåíòãåíîíåãàòèâíûé
ëÿìè «çàòÿíóâøåãîñÿ» áîëåâîãî ñèíäðîïåðèîä». Ê ïðèìåðó, ïðè âîñïàìà, îñîáåííî ó ëèö ñ îñîáåííîñòÿìè íåðâëèòåëüíûõ áîëÿõ â ñïèíå, êîãäà
íîé ñèñòåìû, íà ôîíå ïñèõîýìîöèîíàëüâ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîíîãî ñòðåññà…
âëå÷åíû íåñêîëüêî ïîçâîíêîâîÅ. Â. Òàðàñåâè÷, äîöåíò êàôåäðû
äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, íàáëþïñèõîòåðàïèè è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîäàåòñÿ ÷åòêàÿ ñèìïòîìàòèêà,
ãèè ÁåëÌÀÏÎ, êàíäèäàò ìåä. íàóê:
ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâà— Ñòðåññ èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ôîðíèå íà ðàííèõ ýòàïàõ ìàëîìèðîâàíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà, à òàêæå
èíôîðìàòèâíî. Â ñòàíäàðòàõ
óòÿæåëÿåò òå÷åíèå áîëåçíè è îòäàëÿåò
äèàãíîñòèêè óêàçàíî, ÷òî îðèåíèçëå÷åíèå. Ó 60% ïàöèåíòîâ, ïîïàäàþòèðîâàòüñÿ ñëåäóåò íà êëèíèùèõ â ïîëå çðåíèÿ ïñèõîòåðàïåâòîâ, äîð÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, õàðàêòåðñàëãèè îñëîæíåíû ïðîÿâëåíèåì äåïðåñíûå äëÿ ñïîíäèëîàðòðèòîâ, à
ñèè.  òàêîì ñëó÷àå íå ïðèõîäèòñÿ ðàñòàêæå èñïîëüçîâàòü ÌÐÒ èëè
ñ÷èòûâàòü íà áûñòðîå âûçäîðîâëåíèå,
îïðåäåëèòü íàëè÷èå HLA-B27, ÷òî
êàê, íàïðèìåð, ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåïîçâîëèò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç.
øàòåëüñòâà èëè íåâðîëîãè÷åñêîãî ëå÷åÝ. Â. Ðóäåíêî:
íèÿ. Ïñèõîòåðàïåâòû àêòèâíî âêëþ÷àþò
— Ñåé÷àñ ìû ãîâîðèì î áîëè
äîëãîñðî÷íûå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå
Å. Â. Òàðàñåâè÷
â ñïèíå êàê î êîìïëåêñå äåãåìåòîäû âîçäåéñòâèÿ, àíêñèîëèòèêè (ïðî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Êðóãëûé ñòîë
71
òèâîòðåâîæíûå ïðåïàðàòû) è àíòèäåïðåññàíòû. ÈñÁîëü — ýòî ðåçóëüòàò èçìåíåíèé ôóíêöèîíàëüíîãî
ïîëüçîâàíèå áåíçîäèàçåïèíîâûõ òðàíêâèëèçàòîðîâ,
ñîñòîÿíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, êîòîðûå âîçíèêàþò ïîä
÷åì íåðåäêî ãðåøàò íåâðîëîãè, æåëàÿ ïîìî÷ü ñíèâîçäåéñòâèåì ñòðåññîãåííûõ ôàêòîðîâ è òðåâîãè, îêàçèòü áîëåâûå îùóùåíèÿ ïàöèåíòó, ïðèâîäèò ê òîìó, çûâàþò âëèÿíèå íà íåðâíóþ ñèñòåìó, ÷òî ñïîñîáñòâó÷òî «ñìàçûâàåòñÿ» êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, îáùåå ñîåò íàðóøåíèþ ñîñòîÿíèÿ è ôóíêöèè ðàçëè÷íûõ îðãàñòîÿíèå óëó÷øàåòñÿ íà íåïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ,
íîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Íåâðîëîãàì óäàåòñÿ ñíÿòü
íî ÷åðåç 3—4 íåäåëè ïîñòîÿííîãî ïðèåìà äàííûõ ïðåáîëåâóþ ñèìïòîìàòèêó ïîðîé íà ïðîäîëæèòåëüíîå âðåïàðàòîâ íàñòóïàåò ïðèâûêàíèå è ìîãóò óñèëèâàòüñÿ
ìÿ, íî äëÿ ðåøåíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì, ëåæàäåïðåññèâíûå ïðîÿâëåíèÿ.
ùèõ â îñíîâå áîëåâîãî ñèíäðîìà, íåîáõîäèìû ïñèõîÏðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ áîëè â ñïèíå ÷àñòî ÿâòåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ.
ëÿþòñÿ ïåðåíàïðÿæåíèå, ïåðåóòîìëåíèå è õðîíè÷åñêàÿ
Ã. Ê. Íåäçüâåäü:
óñòàëîñòü. Áîëåâîé ñèíäðîì ìîãóò ñïðîâîöèðîâàòü
— Ðîëü âûñøåé íåðâíîé ñèñòåìû â ôîðìèðîâà÷óâñòâî ñòðàõà, òðåâîãè, áåñïîêîéñòâà, çàíèæåííàÿ
íèè è äëèòåëüíîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà íå âûçûâàåò
ñàìîîöåíêà, ÷ðåçìåðíûå ïñèõîýìîöèîíàëüíûå íàãðóçíè ó êîãî ñîìíåíèÿ.  ñâîå âðåìÿ ñîòðóäíèêè ÍÈÈ
êè, ïðîáëåìû â îòíîøåíèÿõ ñ ëþäüìè, ñèòóàöèè íåíåâðîëîãèè àíàëèçèðîâàëè îïûò âðà÷åé, ïðàêòèêîâàâïðèÿòèÿ èíäèâèäóàëüíîñòè è ïîäàâëåíèÿ ëè÷íîñòè,
øèõ â ãîäû Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû, è ïðèøëè
ôèçè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå íàñèëèå, ðàçâîä. Íåìàëîê òàêîìó âûâîäó: ðàäèêóëèòîâ íå áûëî — íå äî òîãî
âàæíóþ ðîëü èãðàþò îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè (òðåâîæáûëî âî âðåìÿ áîåâûõ äåéñòâèé.
íîñòü, äåìîíñòðàòèâíîñòü, èïîõîíäðè÷íîñòü, ìíèòåëüÂ. Á. Ñìû÷åê:
íîñòü), çàëîæåííûå ðîäèòåëÿìè è ñîöèóìîì óñòàíî◠Äåéñòâèòåëüíî, â ìèðíîå âðåìÿ áîëè â ñïèíå
êè, îïðåäåëÿþùèå îòíîøåíèÿ ê áîëè, ýìîöèîíàëüíûå
ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ìåäèêî-ñîöèàëüíóþ ïðîáëåìó.
ñîñòîÿíèÿ (ãîðå, ðàäîñòü, ãíåâ,
Ðàáîòàåò ÷åòêàÿ ñõåìà: áîëüíè÷íûé
îáèäà è âèíà). Ïñèõîýìîöèîíàëüëèñòîê — äîðîãîñòîÿùèå ìåòîäû îáíûå íàðóøåíèÿ, ïðåæäå âñåãî,
ñëåäîâàíèÿ (ÊÒ, ÌÐÒ) — âûõîä íà
äåïðåññèÿ — îáÿçàòåëüíûé êîìèíâàëèäíîñòü.  ïîñëåäíåå âðåìÿ
ïîíåíò õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèííàáëþäàåòñÿ âûñîêàÿ èíâàëèäèçàäðîìà, ÷òî òðåáóåò èíäèâèäóàëüöèÿ ëþäåé âñëåäñòâèå áîëåé â ñïèíîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ è âûáîðó
íå, ïðè÷åì èíâàëèäàìè ñòàíîâÿòñÿ
àíòèäåïðåññàíòîâ.
ëèöà òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà.
Í. À. Ìàðòóñåâè÷:
Ñèëüíûå áîëè àññîöèèðîâàíû ñ
— Êàê ÷àñòî ïðèõîäèëîñü âàì
îãðàíè÷åíèåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè
íàáëþäàòü ñî÷åòàíèå äåïðåññèâ(òðóäíî ïåðåäâèãàòüñÿ, îáñëóæèâàòü
íûõ ñîñòîÿíèé è ôèáðîìèàëãèé,
ñàìîãî ñåáÿ). Íå óäèâèòåëüíî, ÷òî ó
ïàòîëîãèè ìÿãêèõ òêàíåé, ÷òî
õðîíè÷åñêèõ áîëüíûõ âîçíèêàþò
ïðåäïîëàãàåò ðàçâèòèå ïîäîáíûõ
ïðîáëåìû ñ ïñèõèêîé íà ôîíå àñòåçàáîëåâàíèé ó ëþäåé îïðåäåëåííèçàöèè, èñòîùåíèÿ, îíè óñòàþò îò
íîãî ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî òèïà, â
áîëè, ëå÷åíèÿ, âðà÷åé… ×òî óæå ãîçàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà íåðââîðèòü î òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè…
íîé ñèñòåìû, íà ôîíå íàðóøåíèÿ
Íåñëîæíûå àðèôìåòè÷åñêèå ðàñ÷åòû
îáìåíà âåùåñòâ?
ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü, êàêèå ôèÂ. Á Ñìû÷åê
Å. Â. Òàðàñåâè÷:
íàíñîâûå çàòðàòû ãîñóäàðñòâî íåñåò
— Çà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùüþ îáðàùà- â ðåçóëüòàòå èíâàëèäèçàöèè íàñåëåíèÿ... Òî åñòü ñíîþòñÿ ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì. âà âîçâðàùàþñü ê èñòîêàì ïðîáëåìû.  äàííîé ñèòóàËèö ñ áîëÿìè â ñïèíå, âîçíèêøèìè íà ôîíå îðãàíèöèè äîëæåí áûòü êîìïëåêñíûé ìóëüòèäèñöèïëèíàðíûé
÷åñêèõ ïîðàæåíèé, ìû ìîæåì âñòðåòèòü â íåâðîëîïîäõîä, êîãäà íà ôîíå ëå÷åíèÿ ðàçðàáàòûâàåòñÿ èíãè÷åñêîì îòäåëåíèè (àêòèâíî ñîòðóäíè÷àåì ñ íåâðîäèâèäóàëüíàÿ ïðîãðàììà ðåàáèëèòàöèè, îêàçûâàåò
ëîãàìè 10-é ÃÊÁ Ìèíñêà, íà áàçå êîòîðîé íàõîäèòñÿ
ïîääåðæêó ïñèõîëîã èëè ïñèõîòåðàïåâò.
íàøà êàôåäðà). Ìû ïîìîãàåì óëó÷øèòü êà÷åñòâî
Ý. Â. Ðóäåíêî:
æèçíè ýòèõ ëþäåé (÷àñòî äëèòåëüíî òåêóùåå çàáî— Íåñêîëüêî ñëîâ ñêàæó î ðîëè ëè÷íîñòè ïàöèåíòà
ëåâàíèå ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêóþ áîëü, ÷òî îñëîæâ îöåíêå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Íåñêîëüêî ëåò ÿ íàáëþäàþ
íÿåòñÿ äåïðåññèåé, ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ âûñîêèé
îäíó èç ïàöèåíòîê ñ êîìïðåññèîííûìè ïåðåëîìàìè ïîðèñê ñóèöèäàëüíûõ òåíäåíöèé).
çâîíî÷íèêà. Ñâîèì ïðèìåðîì æåíùèíà ïîêàçàëà, ÷òî
Ïñèõîãåííûå áîëè ìîãóò áûòü îäíèì èç ìíîæåñòâà
ïîçèòèâíîå îòíîøåíèå ê æèçíè, áîäðîñòü è ñèëà âîëè
íàðóøåíèé, õàðàêòåðíûõ äëÿ ñîìàòîôîðìíûõ ðàñïîçâîëÿþò ñïðàâèòüñÿ ñ ëþáûì íåäóãîì. Îíà â ñâîè
ñòðîéñòâ. Ëþáîå õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå èëè íåäî73 ãîäà âåäåò ãðóïïû çäîðîâüÿ, êóäà âîò óæå áîëåå
ìîãàíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ áîëüþ, âëèÿåò íà ýìî20 ëåò õîäÿò æåíùèíû ñ àêòèâíîé æèçíåííîé ïîçèöèåé.
öèè è ïîâåäåíèå ëè÷íîñòè. Ó ìíîãèõ ëþäåé áîëü àñÎíè ïîëíû ýíåðãèè è ïîçèòèâà, ó âñåõ ãëàçà ãîðÿò, à
ñîöèèðóåòñÿ ñ ïîíÿòèåì íàêàçàíèÿ è âèíû. Ïîÿâëÿþ- ðåãóëÿðíûå çàíÿòèÿ ãèìíàñòèêîé â ãðóïïàõ çäîðîâüÿ è
ùàÿñÿ òðåâîæíîñòü è íàïðÿæåííîñòü óñèëèâàþò âîñîáùèå èíòåðåñû ïîìîãàþò ñïðàâèòüñÿ ñ áîëüþ è óìåíüïðèÿòèå áîëè.
øèòü êîëè÷åñòâî ïðèìåíÿåìûõ ëåêàðñòâ.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
72
Êðóãëûé ñòîë
Ã. Ê. Íåäçüâåäü:
íàðíîé áðèãàäû, ãäå ïðåäñòàâëåíû ñïåöèàëèñòû ðàç— Â ÍÈÈ íåâðîëîãèè áûëà âûïîëíåíà êàíäèäàòíûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Ñóùåñòâóåò çäåñü è ñâîÿ ñïåñêàÿ äèññåðòàöèÿ, ïîñâÿùåííàÿ èçó÷åíèþ ðîëè ñîöèôèêà: â ñèëó ïñèõîòèïà ó äåòåé áîëåâîé ñèíäðîì
ìàòîòèïà â ôîðìèðîâàíèè äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôèìåíåå âûðàæåí, îíè ïî-äðóãîìó ïåðåæèâàþò áîëü.
÷åñêîãî ïðîöåññà. Îêàçàëîñü, ÷òî ó ýêòîìîðôîâ (àñÓ íàøèõ ïàöèåíòîâ ìåíåå âûðàæåíà ðåôëåêòîðíîòåíè÷åñêèé òèï) î÷åíü ðàíî ðàçâèâàþòñÿ äåãåíåðàòîíè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü.  ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå íåòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ó ëèö ñ õîðîøåé
âðîëîãè ðåäêî ïðèáåãàþò ê ïîìîùè àíòèäåïðåññàíìûøå÷íîé ñèñòåìîé — ãîðàçäî ïîçæå, ïîñêîëüêó
òîâ, íå æåëàÿ âêëþ÷àòü «òÿæåëóþ àðòèëëåðèþ», âñå
îñíîâíàÿ íàãðóçêà ïðèõîäèòñÿ íà ìûøå÷íî-ñâÿçî÷áîëüøå óïîâàþò íà òðàäèöèîííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ
íûé àïïàðàò. Ñèäÿ÷èé îáðàç æèçíè, íåñîáëþäåíèå ãè(ôèçèîòåðàïèÿ è ËÔÊ, îáåçáîëèâàþùèå ëåêàðñòâåíãèåíû äâèæåíèÿ — ôàêòîðû ðèñíûå ñðåäñòâà).
êà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèé îïîðíîÂ. Ã. Êðþ÷îê, çàâ. êàôåäðîé ìåäâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà.
äèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè è ôèçèîÍ. À. Ìàðòóñåâè÷:
òåðàïèè ÁÃÌÓ, äîêòîð ìåä. íàóê:
— Îñíîâû çäîðîâîãî îáðàçà
— Íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ ïîçâîíî÷æèçíè íåîáõîäèìî çàêëàäûâàòü
íèêà íà÷èíàþòñÿ ñ ïåðâûõ ìåñÿöåâ
â äåòñêîì âîçðàñòå. Âàæíî òàêæèçíè ðåáåíêà. Ýòî îáóñëîâëåíî òåì,
æå ñâîåâðåìåííî êîððåêòèðî÷òî ìàëî êòî èç ðîäèòåëåé çíàåò, êàê
âàòü îðòîïåäè÷åñêèå íàðóøåïðàâèëüíî íîñèòü ìëàäåíöà â âåðíèÿ, âåäü ïîïåðå÷íîå ïëîñêîòèêàëüíîì ïîëîæåíèè. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî
ñòîïèå ñî âðåìåíåì ìîæåò
äåòè ñàìîñòîÿòåëüíî ñàäÿòñÿ, â
âûëèòüñÿ â ïðîáëåìû ñ àìîðòèñðåäíåì, â ñåìèìåñÿ÷íîì âîçðàñçèðóþùåé ôóíêöèåé ñòîïû,
òå, äàâàòü èì âåðòèêàëüíóþ íàãðóçïðîáëåìû ñ ïîçâîíî÷íèêîì.
êó íà ïîçâîíî÷íèê äî ýòîãî ïåðèîäà
 êà÷åñòâå ðåêîìåíäàöèé ïî
íå ñëåäóåò.
ïðîôèëàêòèêå áîëåé â ñïèíå
Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ñóùåìîæíî ïðåäëîæèòü íîñèòü òîëüñòâóþò ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîêî óäîáíóþ îáóâü, çàíèìàòüñÿ
çâîíî÷íèêà, êîòîðûå íà÷èíàþò ôîðÀ. Í. ßêîâëåâ
ñïîðòîì, îòäàâàÿ ïðåäïî÷òåíèå
ìèðîâàòüñÿ íà ïåðâîì ãîäó æèçíè:
íåòðàâìàòè÷íûì âèäàì…
ëåæèò ðåáåíîê íà æèâîòèêå è ïîäíèìàåò ãîëîâêó —
À. Í. ßêîâëåâ, ãëàâíûé âðà÷ Ìèíñêîãî ãîðîäñêî- ôîðìèðóåòñÿ øåéíûé ëîðäîç, ñàìîñòîÿòåëüíî ñàäèòãî öåíòðà ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè äåòåé ñ ïñèõîñÿ — ãðóäíîé êèôîç, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàåò — ïîÿñíåâðîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ãëàâíûé âíå- íè÷íûé ëîðäîç.  ñëó÷àå, êîãäà ðîäèòåëè äàþò âåðøòàòíûé ñïåöèàëèñò ïî äåòñêîé ðåàáèëèòàöèè òèêàëüíóþ íàãðóçêó íà ïîçâîíî÷íèê ðåáåíêà, êîòîðûé
Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü:
åùå ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñèäèò, ïðèìåíÿÿ ñëèíãè, «êåí—
Ïî
åâðîïåéñêèì
äàííûì,
ïîðÿäêà ãóðó», àâòîìîáèëüíûå êðåñëà, íàðóøàåòñÿ ôîðìèðî43 ìëí åâðî ñîñòàâëÿþò ðàñõîäû, â òîé èëè èíîé ñòåâàíèå ïîçâîíî÷íèêà, êîòîðîå ê 6—7 ãîäàì ïðèâîäèò
ïåíè ñâÿçàííûå ñ áîëüþ â ñïèíå, èñòîêè êîòîðîé ëåê ðàçâèòèþ ñêîëèîçà, â áîëåå ñòàðøåì âîçðàñòå — ê
æàò, êàê îêàçûâàåòñÿ, â äåòñòâå. Ïî ïðàâäå ñêàçàòü,
îñòåîõîíäðîçó ñ áîëåâûì ñèíäðîìîì.
íèêîãäà íå ïðåäïîëàãàë, ÷òî áîëè â ñïèíå —
ïåäèàòðè÷åñêàÿ ïðîáëåìà, íî òùàòåëüíî
èçó÷èâ ìîíîãðàôèè ïðîôåññîðîâ Ã. Ã. Øàíüêî è À. Â. Ðóöêîãî, äàòèðîâàííûå 1985 ã.,
ïîíèìàþ, ÷òî ýòîò âîïðîñ íèêîãäà íå òåðÿë
àêòóàëüíîñòè. Ó÷åíûå èçó÷àëè îñîáåííîñòè
ïîÿâëåíèÿ îñòåîõîíäðîçà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ: â òî âðåìÿ ïîäîáíóþ ïàòîëîãèþ ÷àùå
âñòðå÷àëè ó ïàöèåíòîâ 14, 16, 18 ëåò, ñåãîäíÿ, ïî ýïèääàííûì, ó äåâî÷åê — â 11—
12 ëåò, ó ìàëü÷èêî⠗ â 12—13, òî åñòü â
ïåðèîä èíòåíñèâíîãî ðîñòà.
Àíàëèç ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ âûÿâèë,
÷òî ñåãîäíÿ êàæäûé òðåòèé ðåáåíîê íà àìáóëàòîðíîì ïðèåìå îáðàùàåòñÿ â öåíòð ïî
ïîâîäó áîëè â ñïèíå. Åñëè ñèòóàöèÿ áóäåò
óõóäøàòüñÿ, âåðíåìñÿ ê òîìó, ñ ÷åãî íà÷èíàëè, — ñíîâà îòêðîåì íåéðîîðòîïåäè÷åñêîå
îòäåëåíèå.
Íàø öåíòð ðàáîòàåò ïî ïðèíöèïó ðåàáèÂ. Ã. Êðþ÷îê, Ý. Â. Ðóäåíêî
ëèòàöèîííîãî ó÷ðåæäåíèÿ, ìóëüòèäèñöèïëè-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Êðóãëûé ñòîë
Ïðîãðåññèðîâàíèþ íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ ïîçâîíî÷íèêà ñïîñîáñòâóåò òàêæå òî, ÷òî ðîäèòåëè îòäàþò äåòåé â ñïîðòèâíûå ñåêöèè, íå ïîñîâåòîâàâøèñü ñ âðà÷àìè î ãîòîâíîñòè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà
ðåáåíêà ê íàãðóçêå. Êîãäà òðåíåð âñåì (â ãðóïïå ïî
15—20 ÷åëîâåê) äàåò îäèíàêîâóþ íàãðóçêó, òî äëÿ
íåêîòîðûõ äåòåé îíà ÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íîé, ÷òî òàêæå
ñïîñîáñòâóåò ïðîãðåññèðîâàíèþ íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ
ïîçâîíî÷íèêà.
Ý. Â. Ðóäåíêî:
— Íóæíî òàêæå îòìåòèòü, ÷òî íà ôîíå ýêîëîãè÷åñêèõ êàòàñòðîô ïðîèñõîäèò ìóòàöèÿ íà ãåííîì óðîâíå: èçìåíÿåòñÿ ñòðóêòóðà êîëëàãåíà, íàðóøàåòñÿ êàëüöèåâî-ôîñôîðíûé îáìåí…
Ã. Ê. Íåäçüâåäü:
— Ñåãîäíÿ íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå øèðîê
ñïåêòð ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ïðèìåíÿþò
ïðè çàáîëåâàíèÿõ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, àêòèâíî èñïîëüçóþòñÿ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå è ðåàáèëèòàöèîííûå ìåòîäèêè… À ÷òî äåëàòü, êîãäà ó ïàöèåíòà
íåò óñòàíîâêè íà âûçäîðîâëåíèå?
Å. Â. Òàðàñåâè÷:
—  ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ òàêèì ÿâëåíèåì, êàê «âòîðè÷-
73
íàÿ âûãîäà». Íà ôîíå ñåìåéíûõ êîíôëèêòîâ 16-ëåòíèå ïîäðîñòêè æàëóþòñÿ íà áîëü, êîòîðóþ òðóäíî ïîäòâåðäèòü, ïðè÷åì äåëî ïîðîé äîõîäèò âïëîòü äî èíâàëèäèçàöèè… Áîëåâîé ñèíäðîì îáû÷íî íå óäàåòñÿ
îáëåã÷èòü äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäåò ðàçðåøåíà áûòîâàÿ èëè èíàÿ êîíôëèêòíàÿ ñèòóàöèÿ.  òàêîì ñëó÷àå
ïñèõîòåðàïåâò ïîìîæåò âîññòàíîâèòü âíóòðåííþþ ãàðìîíèþ ïàöèåíòà ñ ñàìèì ñîáîé ñ ïîìîùüþ ìåäèêàìåíòîçíûõ è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.
Â. Á. Ñìû÷åê:
— Íà Çàïàäå áûòü èíâàëèäîì «íåâûãîäíî». ×åëîâåê, ïîòåðÿâøèé îáùóþ òðóäîñïîñîáíîñòü áîëåå
÷åì 50%, ïîëó÷àåò ïåíñèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå îí
ñ÷èòàåòñÿ íåïîëíîöåííî ôóíêöèîíèðóþùèì, ïîëüçóåòñÿ ìèíèìàëüíûìè ëüãîòàìè áåç êàêèõ-ëèáî ôèíàíñîâûõ âûïëàò è ñòàðàåòñÿ êàê ìîæíî ñêîðåå ñòàòü â
ñòðîé.  íàøåé ñòðàíå ïðåäïî÷èòàþò «âûáèâàòü» ãðóïïó èíâàëèäíîñòè, ïðàâäàìè-íåïðàâäàìè äîáèâàòüñÿ
ïðèçíàíèÿ èíâàëèäîì, èãíîðèðóÿ âîçìîæíîñòè ðåàáèëèòàöèè è ëå÷åíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ìû ñíîâà âîçâðàùàåìñÿ ê òîìó, ÷òî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü è ìåäèöèíñêèé, è ñîöèàëüíûé àñïåêò ïðîáëåìû áîëåé â
ñïèíå, ìåíÿòü òàêòèêó.
Ïîäãîòîâèëà Ò. ßñåâè÷
ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
Àçèìîâà Þ. Ý. Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â ëå÷åíèè
íåñïåöèôè÷åñêèõ õðîíè÷åñêèõ áîëåé â ñïèíå / Þ. Ý. Àçèìîâà, Ã. Ð. Òàáååâà // Ôàðìàòåêà.— 2011.— ¹ 5.— Ñ. 91—95.
Àðåñòîâ Ñ. Î. Àëãîðèòì ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ áîëÿìè â îáëàñòè ïîÿñíèöû / Ñ. Î. Àðåñòîâ, À. Î. Ãóùà, À. À. Êàùååâ //
Ðóñ. ìåä. æóðí.— 2012.— ¹ 31.— Ñ. 1540—1542.
Áàðèíîâ À. Í. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëè â ñïèíå / À. Í. Áàðèíîâ // Ëå÷åá. äåëî.— 2011.— ¹ 3.— Ñ. 67—
73.— Áèáëèîãð.: 8 íàçâ.
Áàðèíîâ À. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ áîëåé â ñïèíå è ðàäèêóëîïàòèè / À. Áàðèíîâ // Âðà÷.— 2011.— ¹ 7.—
Ñ. 5—9.
Áàòìàíãõåëèäæ Ô. Êàê ëå÷èòü áîëè â ñïèíå è ðåâìàòè÷åñêèå áîëè â ñóñòàâàõ: ïåð. ñ àíãë. / Ô. Áàòìàíãõåëèäæ.—
Ìèíñê: Ïîïóððè, 2011.— 144 ñ.— (Çäîðîâüå è àëüòåðíàòèâíàÿ ìåäèöèíà) (Øèôð 579488)
Áîëè â ñïèíå â ïðàêòèêå âðà÷à: Ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè / Í. À. Øîñòàê [è äð.].— Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2013.— 40 ñ.
(Øèôð 589571)
Áðàíä Ï. ß. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè áîëåâîãî ñèíäðîìà ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ñïèííîãî ìîçãà / Ï. ß. Áðàíä //
Íåâðîë. æóðí.— 2011.— Ò. 16, ¹ 6.— Ñ. 27—32.
Áóðìèñòðîâ Ä. À. Êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè îñòåîõîíäðîçå ïîçâîíî÷íèêà ó ëèö ñðåäíåãî è ïîæèëîãî
âîçðàñòà: âîçäåéñòâèå íà ìûøöû ñïèíû / Ä. À. Áóðìèñòðîâ, Ã. Ñ. Äåìèí, Ì. Î. Èâàíîâ // Êëèíè÷. ãåðîíòîëîãèÿ.— 2011.—
Ò. 17, ¹ 1—2.— Ñ. 55—58.
Âàóëè÷åâà À. Ë. Ýêñïåðòíàÿ îöåíêà ðèñêà õðîíèçàöèè áîëè â ñïèíå ó ìóæ÷èí òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà /
À. Ë. Âàóëè÷åâà // Ìåä.-ñîö. ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ.— 2011.— ¹ 4.— Ñ. 17—19.— Áèáëèîãð.: 12 íàçâ.
Âîðîáüåâà Î. Â. Áîëåâûå ñèíäðîìû, ëîêàëèçîâàííûå â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ /
Î. Â. Âîðîáüåâà // Ôàðìàòåêà.— 2011.— ¹ 15.— Ñ. 94—98.
Âîðîáüåâà Î. Â. Ðàäèêóëÿðíûå áîëè: êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ / Î. Â. Âîðîáüåâà // Âðà÷.— 2011.—
¹ 5.— Ñ. 11—16.
Ãåíäåðíûå îñîáåííîñòè áîëåâûõ ñèíäðîìîâ ïðè äîðñîïàòèè / Ñ. À. Àâäåé [è äð.] // Íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ. Âîñòî÷íàÿ Åâðîïà.— 2012.— ¹ 2.— Ñ. 117—120.— Áèáëèîãð.: 5 íàçâ.
Äèêóëü Â. È. Æèçíü áåç áîëè â ïîÿñíèöå: [óíèê. ìåòîäèêè ëåãåíäàð. ñïåöèàëèñòà ïî áîëåçíÿì ïîçâîíî÷íèêà] /
Â. Äèêóëü.— Ì.: Ýêñìî, 2011.— 144 ñ. (Øèôð 585573)
Ïîäãîòîâèëà Ãîëîëîá Íàòàëüÿ Äìèòðèåâíà,
ãëàâíûé áèáëèîãðàô îòäåëà ñïðàâî÷íîé è íîðìàòèâíî-ïðàâîâîé èíôîðìàöèè ÐÍÌÁ,
ò. 226-21-56, e-mail: NGololob@rsml.med.by
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Èñòîðèÿ ìåäèöèíû
74
Â. Ñ. ÓËÀÙÈÊ
ÂÅËÈÊÈÅ ÈÌÅÍÀ
 ÈÑÒÎÐÈÈ ÔÈÇÈÎÒÅÐÀÏÈÈ
Ñîîáùåíèå 16.
ÀÊÀÄÅÌÈÊ Ä. À. ÌÀÐÊΠ—
ÅÄÈÍ Â ÄÂÓÕ ÈÏÎÑÒÀÑßÕ
Èíñòèòóò ôèçèîëîãèè ÍÀÍ Áåëàðóñè
Àêàäåìèê Ä. À. Ìàðêîâ ïðèíàäëåæèò
ê ïëåÿäå áëåñòÿùèõ áåëîðóññêèõ ó÷åíûõ,
÷åé âêëàä â íàóêó è ïðàêòè÷åñêóþ ìåäèöèíó ïîèñòèíå íåîöåíèì.
Ïðîôåññîð À. Ë. Ëåîíîâè÷, 1996
Íàó÷íîå òâîð÷åñòâî Äàíèèëà Àëåêñàíäðîâè÷à Ìàðêîâà ñòîëü øèðîêî è ðàçíîîáðàçíî, ÷òî
îáû÷íî ñòàíîâÿòñÿ â òóïèê, ïûòàÿñü îïðåäåëèòü îñíîâíîå íàïðàâëåíèå èññëåäîâàíèé ó÷åíîãî. Åãî ñïðàâåäëèâî íàçûâàþò îñíîâàòåëåì
íàó÷íûõ øêîë ïî íåâðîëîãèè è ôèçèîòåðàïèè â
Áåëàðóñè. Åñëè î Ä. À. Ìàðêîâå êàê î íåâðîïàòîëîãå õîðîøî çíàþò ìíîãèå, òî çàñëóãè ó÷åíîãî â îáëàñòè ôèçèîòåðàïèè ÿâíî íåäîîöåíåíû.
Íàñòîÿùàÿ ñòàòüÿ — äàíü óâàæåíèÿ ýòîìó âèäíîìó ó÷åíîìó, âíåñøåìó çíà÷èòåëüíûé âêëàä â
ðàçâèòèå áåëîðóññêîé ôèçèîòåðàïèè.
Èç áèîãðàôèè Ä. À. Ìàðêîâà. Ðîäèëñÿ Äàíèèë Àëåêñàíäðîâè÷ Ìàðêîâ 1 ÿíâàðÿ 1895 ã. â
ñ. Ðàññêàçîâî Òàìáîâñêîãî ðàéîíà Òàìáîâñêîé
îáëàñòè â êðåñòüÿíñêîé ñåìüå. Â 1914 ã. ïîñëå
îêîí÷àíèÿ Òàìáîâñêîé ãèìíàçèè ïîñòóïèë â
Ñàðàòîâñêèé óíèâåðñèòåò, ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò êîòîðîãî óñïåøíî îêîí÷èë â 1919 ã.
Ñ 1919 ïî 1920 ã. — îðäèíàòîð âîåííîãî ãîñïèòàëÿ â Ïåíçå, à ñ 1920 ïî 1923 ã. — ìëàäøèé
âðà÷ ïîëêà â Æèòîìèðå. Óæå â ýòîò ïåðèîä îí
ïðîÿâèë áîëüøîé èíòåðåñ ê ôèçè÷åñêèì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ è â 1924—1925 ãã. çàâåäîâàë ýëåêòðîëå÷åáíèöåé îòäåëà çäðàâîîõðàíåíèÿ Âîëûíñêîãî îêðóæíîãî èñïîëêîìà. Ñ 1926 ã.
Ä. À. Ìàðêîâ ñâÿçàë ñâîþ æèçíü ñ Áåëîðóñüþ è
â åãî áèîãðàôèè, êàê áóäåò âèäíî íèæå, òåñíåéøèì îáðàçîì ïåðåïëåëîñü ñëóæåíèå íåâðîïàòîëîãèè è ôèçèîòåðàïèè.
 1926—1930 ãã. Äàíèèë Àëåêñàíäðîâè÷ ïîñëåäîâàòåëüíî ðàáîòàë àññèñòåíòîì, äîöåíòîì
è çàâåäóþùèì êàôåäðîé íåðâíûõ áîëåçíåé â
Áåëîðóññêîì ãîñóäàðñòâåííîì óíèâåðñèòåòå.
 1931—1934 ãã. îí ðóêîâîäèë êàôåäðîé ôèçèîòåðàïèè è íåðâíûõ áîëåçíåé Áåëîðóññêîãî
(Ìèíñêîãî) ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà, à â 1935—
1941 ãã. — êàôåäðîé íåðâíûõ áîëåçíåé òîãî æå
âóçà.  1936 ã. çàùèòèë äèññåðòàöèþ íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ
íàóê, â 1939 ã. áûë èçáðàí ÷ëåíîì-êîððåñïîíäåíòîì, â 1940 ã. — äåéñòâèòåëüíûì ÷ëåíîì
Àêàäåìèè íàóê ÁÑÑÐ. Îäíîâðåìåííî â ýòè ãîäû
(1931—1941) Ä. À. Ìàðêîâ áûë äèðåêòîðîì
Ãîñóäàðñòâåííîãî èíñòèòóòà ôèçèîòåðàïèè,
îðòîïåäèè è íåâðîëîãèè (ÃÈÔÎÍ, âïîñëåäñòâèè
Áåëîðóññêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè è ôèçèîòåðàïèè).
Ýòó äîëæíîñòü çàíèìàë â 1945—1948 ãã., ñ 1948
ïî 1954 ã. ðàáîòàë â äîëæíîñòè çàìåñòèòåëÿ
äèðåêòîðà ïî íàó÷íîé ðàáîòå (íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü èíñòèòóòà).
 1947 ã. â Áåëîðóññêîì ãîñóäàðñòâåííîì
èíñòèòóòå óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé áûëà
îòêðûòà êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé è ôèçèîòåðàïèè, êîòîðîé Ä. À. Ìàðêîâ çàâåäîâàë ñ ìàðòà 1947 ïî àïðåëü 1973 ã. Â ýòè ãîäû îí ÿâëÿëñÿ
ãëàâíûì íåâðîïàòîëîãîì Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÁÑÑÐ è âíåñ çàìåòíûé âêëàä â ðàçâèòèå ïðàêòè÷åñêîé íåâðîïàòîëîãèè â ðåñïóáëèêå.
 1950—1976 ãã. Ä. À. Ìàðêîâ àêòèâíî è ïðîäóêòèâíî çàíèìàëñÿ íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîé
ðàáîòîé, çàâåäóÿ ëàáîðàòîðèåé ïàòîôèçèîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû Èíñòèòóòà ôèçèîëîãèè ÀÍ
ÁÑÑÐ è â ïîëíîé ìåðå âîïëîòèë â ðåàëüíîñòü
ïðèíàäëåæàùåå åìó æå êðûëàòîå âûðàæåíèå:
«Íåò áîëüøîé òåîðèè áåç áîëüøîé ïðàêòèêè».
Ìíîãî ñëàâíûõ ñòðàíèö âïèñàë Ä. À. Ìàðêîâ
â ðàçâèòèå îòå÷åñòâåííîé íàóêè. Îí ÿâëÿëñÿ
àâòîðîì áîëåå 250 íàó÷íûõ ðàáîò, â òîì ÷èñëå
12 ìîíîãðàôèé, ïîñâÿùåííûõ ðàçëè÷íûì ðàçäåëàì íåâðîëîãèè è ôèçèîòåðàïèè. Îí íàïèñàë
ðÿä ñòàòåé äëÿ Áîëüøîé è Ìàëîé ìåäèöèíñêèõ
ýíöèêëîïåäèé, à òàêæå íåêîòîðûå ðàçäåëû â
ìíîãîòîìíîì ðóêîâîäñòâå ïî íåâðîïàòîëîãèè
(1960—1963). Ïîä åãî ðåäàêöèåé îïóáëèêîâàíî 16 ñáîðíèêîâ íàó÷íûõ ðàáîò. Îí ïîäãîòîâèë
10 äîêòîðîâ è 42 êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê.
Çà âûäàþùèåñÿ çàñëóãè â íàó÷íîé, ïåäàãîãè÷åñêîé è îáùåñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Èñòîðèÿ ìåäèöèíû
Ä. À. Ìàðêîâ íàãðàæäåí äâóìÿ îðäåíàìè Òðóäîâîãî Êðàñíîãî Çíàìåíè, íåñêîëüêèìè ìåäàëÿìè, óäîñòîåí çâàíèÿ «Çàñëóæåííûé äåÿòåëü
íàóêè ÁÑÑл, ñòàë ëàóðåàòîì Ãîñóäàðñòâåííîé
ïðåìèè ÁÑÑÐ â îáëàñòè íàóêè è òåõíèêè.
Óìåð Ä. À. Ìàðêîâ â 1976 ã., ïîõîðîíåí â Ìèíñêå íà êëàäáèùå «Ñåâåðíîå».
Ä. À. Ìàðêîâ êàê íåâðîïàòîëîã. ßâëÿÿñü
ó÷åíèêîì Ã. È. Ðîññîëèìî è Ì. Á. Êðîëÿ, îí ïðîäîëæèë è ðàçâèë âçãëÿäû è èññëåäîâàíèÿ ñâîèõ çíàìåíèòûõ ó÷èòåëåé-íåâðîïàòîëîãîâ, âåñüìà óñïåøíî ðàáîòàë âî ìíîãèõ îáëàñòÿõ íåéðîôèçèîëîãèè è íåâðîïàòîëîãèè.
 ïåðâûå ãîäû ñâîåé íàó÷íîé äåÿòåëüíîñòè
Ä. À. Ìàðêîâ àêòèâíî çàíèìàëñÿ èçó÷åíèåì
õðîíàêñèìåòðèè è ïåðâûì â ÑÑÑÐ ïðèìåíèë
ýòîò ìåòîä â êëèíèêå äëÿ äèàãíîñòèêè è êîíòðîëÿ çà ëå÷åíèåì ïàöèåíòîâ. Ïîëó÷åííûå äàííûå (íîðìàëüíûå «ñòàíäàðòû», õðîíàêñèìåòðèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà, êëèíè÷åñêèå õðîíàêñèìåòðè÷åñêèå ñèíäðîìû è äð.) âîøëè â îòå÷åñòâåííûå è çàðóáåæíûå ó÷åáíèêè è ðóêîâîäñòâà. Ïî ýòîé ïðîáëåìå â 1936 ã. îí çàùèòèë
äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ è íàïèñàë äâå ìîíîãðàôèè: «Êëèíè÷åñêàÿ õðîíàêñèìåòðèÿ» (1935)
è «Õðîíàêñèìåòðèÿ â êëèíèêå» (1956). Íàðÿäó
ñ âíåäðåíèåì ìåòîäà õðîíàêñèìåòðèè îí áûë
èíèöèàòîðîì èñïîëüçîâàíèÿ â êëèíèêå
ïëåòèçìîãðàôè÷åñêîãî ìåòîäà.
Îáîáùàÿ ñâîè êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ, â
1936 ã. Ä. À. Ìàðêîâ îïèñàë ãîëåíî-ïàëüöåâîé
ñèìïòîì (ôåíîìåí), âîøåäøèé ïîä åãî èìåíåì
âî ìíîãèå ñïðàâî÷íèêè è ó÷åáíèêè. Ýòîò ñèìïòîì õàðàêòåðèçóåòñÿ ñãèáàíèåì ïàëüöåâ ñòîïû â îòâåò íà ïîñòóêèâàíèå ïî ñðåäíåé òðåòè
ïîâåðõíîñòè ïàðåòè÷åñêèõ ìûøö ãîëåíè. Íàëè÷èå ôåíîìåíà ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè
ïèðàìèäíîãî ïóòè. Îí ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ðàííèì
ïðèçíàêîì àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ
ãîëîâíîãî ìîçãà â áàññåéíå ñïèííûõ è îñíîâíûõ àðòåðèé. Äàíèèë Àëåêñíäðîâè÷ âïåðâûå
îïèñàë òàáåòè÷åñêèå àðòðîïàòèè ïîçâîíî÷íèêà, «âíóòðåííèå» ïðèïàäêè ïðè ýïèëåïñèè â
ìåæïðèïàäî÷íûé ïåðèîä, ñêëåðîìíûé ïîëèíåâðèò è äð.
Îí çàíèìàëñÿ èçó÷åíèåì ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ íàøëè îòðàæåíèå â íàïèñàííîé ñîâìåñòíî ñ
Ò. Ì. Ãåëüìàíîì êíèãå «Ýïèëåïñèè è èõ ëå÷åíèå» (1954). Ìíîãî÷èñëåííûå ðàáîòû Ä. À. Ìàðêîâà è åãî ñîòðóäíèêîâ áûëè ïîñâÿùåíû ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ íåðâíûõ çàáîëåâàíèé:
75
èñïîëüçîâàíèå äèôåíèíà ïðè ýïèëåïñèè; àíòèáèîòèêîòåðàïèè — ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû; àíòèêîàãóëÿíòî⠗
ïðè îòðàâëåíèè ìåòèëîâûì ñïèðòîì; òðîïàöèíà è áåëëàäîííû — ïðè ýêñòðàïèðàìèäíîì ñèíäðîìå; íîâîêàèíîâûõ èíúåêöèé — ïðè ïåðèôåðè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìàõ è äð. Ìíîãîëåòíèé è ðàçíîñòîðîííèé îïûò ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ
íåâðîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè âêëþ÷åí â
åãî «òåðàïåâòè÷åñêóþ òðèëîãèþ», ñîñòîÿùóþ èç
ñëåäóþùèõ ìîíîãðàôèé: «Îñíîâû ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû»
(1964), «Îáùàÿ òåðàïèÿ è ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû» (1967) è «Îñíîâû
âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû» (1973).  òî âðåìÿ â îòå÷åñòâåííîé è èíîñòðàííîé ëèòåðàòóðå íå áûëî òðóäà,
àíàëîãè÷íîãî òðåõòîìíèêó Ä. À. Ìàðêîâà, â êîòîðîì ñèñòåìàòèçèðîâàíû è øèðîêî ïðåäñòàâëåíû ìåòîäû ðàöèîíàëüíîé (ïàòîãåíåòè÷åñêîé)
òåðàïèè íà îñíîâå ïîëóâåêîâîãî îïûòà àâòîðà,
óñïåøíî ñî÷åòàþùåãî êëèíèöèñòà è ïàòîôèçèîëîãà. Óêàçàííûé òðóä, ÿâëÿÿñü áîëüøèì è öåííûì âêëàäîì â òåîðåòè÷åñêóþ è ïðàêòè÷åñêóþ
íåâðîëîãèþ, ïîëó÷èë øèðîêîå ïðèçíàíèå íå
òîëüêî ñðåäè âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ.  íåì äàíà
èñ÷åðïûâàþùàÿ îöåíêà íîâåéøèõ òåîðåòè÷åñêèõ êîíöåïöèé òîãî âðåìåíè â îáëàñòè íåâðîëîãèè âîîáùå, íàøëè îòðàæåíèå ñîáñòâåííûå
îðèãèíàëüíûå âçãëÿäû àâòîðà íà ïðèðîäó è õàðàêòåð áîëüøèíñòâà çàáîëåâàíèé íåðâíîé
ñèñòåìû ñ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ ïîçèöèé ñ ó÷åòîì ëàáîðàòîðíûõ è êëèíèêî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.  1974 ã. çà êîìïëåêñ ðàáîò ïî ïàòîãåíåòè÷åñêîé è âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè è âíåäðåíèå èõ ðåçóëüòàòîâ â êëèíèêó íåðâíûõ
áîëåçíåé àêàäåìèêó Ä. À. Ìàðêîâó áûëà ïðèñóæäåíà Ãîñóäàðñòâåííàÿ ïðåìèÿ ÁÑÑÐ â îáëàñòè íàóêè è òåõíèêè.
Íàèáîëåå øèðîêóþ èçâåñòíîñòü Ä. À. Ìàðêîâó ïðèíåñëè åãî èññëåäîâàíèÿ ïî äåìèåëèíèçèðóþùèì çàáîëåâàíèÿì íåðâíîé ñèñòåìû. Ïî
ýòîé ïðîáëåìå îí äîëãèå ãîäû âîçãëàâëÿë ñîîòâåòñòâóþùóþ Âñåñîþçíóþ ñåêöèþ ÀÌÍ
ÑÑÑÐ. Îí ñôîðìóëèðîâàë ïîëîæåíèå î äèñìèåëèíîâîì ãëèîãåíîçå ïðè äåìèåëèíèçèðóþùèõ
çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû, ìåìáðàííóþ
êîíöåïöèþ (òåîðèÿ îëèãîäåíäðîëèçà) è ãèïîòåçó ïàðàñèíàïòè÷åñêîãî ïðîâåäåíèÿ âîçáóæäåíèÿ âî âíóòðèöåíòðàëüíûõ äåìèåëèíèçèðîâàííûõ âîëîêíàõ. Ñîâìåñòíî ñ À. Ë. Ëåîíîâè÷
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
76
Èñòîðèÿ ìåäèöèíû
ïðåäëîæèë êëàññèôèêàöèþ äåìèåëèíèçèðóþùèõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Ïîä ðóêîâîäñòâîì Ä. À. Ìàðêîâà ðàçðàáîòàíà ìîäåëü
ýêñïåðèìåíòàëüíî-àëëåðãè÷åñêîãî ýíöåôàëîìèåëèòà, ïîçâîëèâøàÿ äåòàëüíî èçó÷èòü ïðîöåññû äåìèåëèíèçàöèè è àïðîáèðîâàòü ðàçëè÷íûå ìåòîäû ñòèìóëÿöèè ðåìèåëèíèçàöèè.
 1966 ã. îí îïèñàë ñåêñòåäó ïðè ðàññåÿííîì
ñêëåðîçå (ñåêñòåäà Ìàðêîâà), õàðàêòåðèçóþùóþ
íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ ïðè ýòîé áîëåçíè ñèìïòîìû: 1) çðèòåëüíûå íàðóøåíèÿ;
2) ëàáèëüíîñòü ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ; 3) âîçáóæäåíèå ïðåääâåðíî-óëèòêîâîãî íåðâà; 4) íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðåæäå âñåãî, èçîëèðîâàííîå
ïîðàæåíèå âèáðàöèîííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè;
5) ïîðàæåíèå ïèðàìèäíîé ñèñòåìû; 6) íåêîòîðûå èçìåíåíèÿ ñîñòàâà ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè (íàëè÷èå êîëëîèäíî-áåëêîâîé äèññîöèàöèè).
 ïàòîãåíåçå ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà êàê õðîíè÷åñêîé èììóííîé áîëåçíè Ä. À. Ìàðêîâ ñòàâèë àêöåíò íà èçìåíåíèè ðåàêòèâíûõ îñîáåííîñòåé åùå ôîðìèðóþùåãîñÿ ìàêðîîðãàíèçìà
ïîä âëèÿíèåì ñðåäîâûõ óñëîâèé è ôàêòîðîâ,
ïðåäðàñïîëàãàþùèõ (ñåíñèáèëèçàöèÿ íåðâíîé
òêàíè, âîçìîæíûé äåôèöèò ìèêðîýëåìåíòîâ,
âèòàìèíîâ ãðóïïû Â), ïðîâîöèðóþùèõ (îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè, òðàâìû, áåðåìåííîñòü è äð.),
âûçûâàþùèõ (ýêçîãåííûå àëëåðãåíû, àíòèãåí—
àíòèòåëî ñ öåïíûì àóòîààëåðãè÷åñêèì êîìïëåêñîì — ó÷àñòèåì ãóìîðàëüíûõ è êëåòî÷íûõ
ðåàêöèé), ñîïóòñòâóþùèõ è îñëîæíÿþùèõ çàáîëåâàíèå (ñïåöèàëüíûå ìåäèàòîðíûå ñäâèãè,
ýíäîêðèííûå, îáìåííûå, ñîñóäèñòûå ðàññòðîéñòâà, íàðóøåíèå èçîëèðîâàííîãî ïðîâåäåíèÿ
âîçáóæäåíèÿ â íåðâíûõ ïðîâîäíèêàõ). Èçìåíåíèþ
öåíòðàëüíî-ðåãóëÿòîðíûõ ìåõàíèçìîâ íåéðîàëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ñî ñòàäèåé íà÷àëüíîãî
ìåìáðàíîçà, ïðèâîäÿùèõ ê äåìèåëèíèçàöèè,
Ä. À. Ìàðêîâ ïðèäàâàë ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà.
Ïî ïðîáëåìå äåìèåëèíèçèðóþùèõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû ïîä ðóêîâîäñòâîì
Ä. À. Ìàðêîâà èëè ïðè åãî êîíñóëüòèðîâàíèè çàùèùåíû 4 äîêòîðñêèå è 12 êàíäèäàòñêèõ äèññåðòàöèé, èçäàíû òåìàòè÷åñêèå ñáîðíèêè «Ðàññåÿííûé ñêëåðîç è äðóãèå äåìèåëèíèçèðóþùèå
çàáîëåâàíèÿ» è «Îñòðûé ýíöåôàëîìèåëèò â
êëèíèêå è ýêñïåðèìåíòå», à òàêæå ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé.
Òàêæå ïîëó÷èëè èçâåñòíîñòü ðàáîòû
Ä. À. Ìàðêîâà ïî ñïîíäèëîãåííûì ìèîïàòèÿì,
èøåìè÷åñêîìó èíñóëüòó, ðåïåðêóññèâíûì ôåíîìåíàì è ïðîáëåìíûå ñòàòüè ïî ðàçâèòèþ íåâðîïàòîëîãèè â ÁÑÑÐ.
Ýòî äàëåêî íå ïîëíûé ïåðå÷åíü ñäåëàííîãî
Ä. À. Ìàðêîâûì, íî è åãî äîñòàòî÷íî äëÿ òîãî,
÷òîáû ñ÷èòàòü Äàíèèëà Àëåêñàíäðîâè÷à ïàòðèàðõîì íåâðîïàòîëîãèè è ïîñòàâèòü â îäèí
ðÿä ñ âûäàþùèìèñÿ îòå÷åñòâåííûìè íåâðîïàòîëîãàìè ÕÕ âåêà. Îäíàêî çàñëóãè Ä. À. Ìàðêîâà íå îãðàíè÷èâàþòñÿ äîñòèæåíèÿìè â íåâðîëîãèè: íå ìåíüøå îí ñäåëàë è äëÿ ðàçâèòèÿ áåëîðóññêîé ôèçèîòåðàïèè.
Ä. À. Ìàðêîâ è ôèçèîòåðàïèÿ.  íàó÷íîé è
ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè îí íåèçìåííî ïðèäåðæèâàëñÿ èì æå ñôîðìóëèðîâàííîãî ïðàâèëà «òðåõ Ô»: ôèçèîòåðàïèÿ, ôàðìàêîòåðàïèÿ è
ôèçêóëüòóðà. Èç âñåõ ýòèõ âèäîâ òåðàïèè áîëüøå âñåãî îí ïðåóñïåë â îáëàñòè ôèçè÷åñêîé
ìåäèöèíû.
Îäíà èç ïåðâûõ ðàáîò Ä. À. Ìàðêîâà â îáëàñòè ôèçèîòåðàïèè ïîñâÿùåíà ëåêàðñòâåííîìó
ýëåêòðîôîðåçó («Ýëåêòðîèîíèçàöèÿ êàê ñàìîñòîÿòåëüíûé ìåòîä») è áûëà îïóáëèêîâàíà â
«Ó÷åíûõ çàïèñêàõ Áåëãîñóíèâåðñèòåòà» (1927).
 íåé îí íå òîëüêî îáðèñîâàë ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû, íî è óêàçàë íà ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ
ìåòîäà, îòìåòèë íàïðàâëåíèÿ åãî èñïîëüçîâàíèÿ â êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíå. Ñìåþ äóìàòü, ÷òî
íå òîëüêî äëÿ ìåíÿ, íî è äëÿ ìíîãèõ äðóãèõ ó÷åíûõ äàííàÿ ðàáîòà ïîñëóæèëà òîë÷êîì äëÿ ïðîâåäåíèÿ øèðîêîìàñøòàáíûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé ïî ëåêàðñòâåííîìó ýëåêòðîôîðåçó è àêòèâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäà â ìåäèöèíñêîé
ïðàêòèêå. Ïðèçíàíèåì äîñòèæåíèé áåëîðóññêèõ
ôèçèîòåðàïåâòîâ â ýòîé îáëàñòè ìåäèöèíû
ÿâèëîñü ïðîâåäåíèå â Ìèíñêå Âñåñîþçíîãî
ñèìïîçèóìà ïî ëåêàðñòâåííîìó ýëåêòðîôîðåçó (1972). Ýòà ðàáîòà Ä. À. Ìàðêîâà áûëà ïðåäòå÷åé íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ñòàòåé, áîëåå
10 äèññåðòàöèé è ðÿäà êíèã ïî ýëåêòðîôîðåçó
ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ, íàïèñàííûõ ó÷åíûìè
Áåëàðóñè.
Áîëüøîå çíà÷åíèå íå òîëüêî äëÿ íåâðîïàòîëîãèè, íî è äëÿ ôèçèîòåðàïèè èìåëè èññëåäîâàíèÿ Ä. À. Ìàðêîâà ïî õðîíàêñèìåòðèè. Êàê
èçâåñòíî, õðîíàêñèìåòðèÿ — îïðåäåëåíèå
âîçáóäèìîñòè òêàíåé è îðãàíîâ íà îñíîâå âûÿâëåíèÿ çàâèñèìîñòè ìåæäó ïîðîãîâîé ñèëîé ýëåêòðè÷åñêîãî ðàçäðàæåíèÿ è äëèòåëüíîñòüþ åãî âîçäåéñòâèÿ.  ðàáîòàõ Äàíèèëà Àëåêñàíäðîâè÷à
óáåäèòåëüíî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî õðîíàêñèìåòðèÿ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ íå òîëüêî äëÿ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Èñòîðèÿ ìåäèöèíû
äèàãíîñòèêè, íî è îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, à òàêæå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Êðîìå òîãî, ýòîò ìåòîä îí èñïîëüçîâàë äëÿ
îöåíêè ðåïåðêóññèâíûõ ôåíîìåíîâ â ôèçèîòåðàïèè.  õîäå ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé
óñòàíîâëåíî, ÷òî êàê ñåãìåíòàðíûå, òàê è ëîêàëüíûå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ
âûçûâàþò ðÿä îòäàëåííûõ ïðåõîäÿùèõ ðåïåðêóññèâíûõ èçìåíåíèé â îáùåé (êîæíîé) ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Íà ýòó òåìó Ä. À. Ìàðêîâ ñäåëàë äîêëàä íà III Âñåñîþçíîì ñúåçäå ôèçèîòåðàïåâòîâ (äåêàáðü 1935 ã., Õàðüêîâ), âûçâàâøèé
áîëüøîé èíòåðåñ ó ó÷àñòíèêîâ.
Ìíîãèå ãîäû Ä. À. Ìàðêîâ è åãî ñîòðóäíèêè
èçó÷àëè ðîëü íåðâíîé ñèñòåìû è åå ðàçëè÷íûõ
îòäåëîâ (îñîáåííî ìîçæå÷êà) â ìåõàíèçìå äåéñòâèÿ ëå÷åáíûõ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. Îí íåîäíîêðàòíî îòìå÷àë, ÷òî îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ
îðãàíèçìà íà ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ ÿâëÿåòñÿ ìíîãîçâåíüåâûì ñëîæíûì ðåôëåêòîðíûì àêòîì, ãäå âñåãäà íàðÿäó ñî ñïèíàëüíûìè èëè ïîäêîðêîâûìè êîìïîíåíòàìè
áåçóñëîâíîãî ðåôëåêñà èìåþò ìåñòî êîðòèêàëüíûå óñëîâíîðåôëåêòîðíûå ïðîöåññû. Çàäîëãî äî îáúåäèíåííîé ñåññèè ÀÍ è ÀÌÍ ÑÑÑÐ,
ïîñâÿùåííîé ó÷åíèþ È. Ï. Ïàâëîâà (1950),
Ä. À. Ìàðêîâ ïîä÷åðêèâàë, ÷òî â ìåõàíèçìå äåéñòâèÿ ëå÷åáíûõ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ïðåóâåëè÷èâàåòñÿ (øêîëà À. Å. Ùåðáàêà) ðîëü âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû è íåäîîöåíèâàåòñÿ
çíà÷åíèå êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ïîä ðóêîâîäñòâîì Ä. À. Ìàðêîâà â Èíñòèòóòå ôèçèîòåðàïèè, îðòîïåäèè è íåâðîëîãèè è íà
ðóêîâîäèìîé èì êàôåäðå íåðâíûõ áîëåçíåé è
ôèçèîòåðàïèè àêòèâíî èçó÷àëèñü ìåõàíèçì
äåéñòâèÿ è ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíûõ ãðÿçåé
(òîðô, ñàïðîïåëè) Áåëàðóñè.  ðÿäå èññëåäîâàíèé áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ìíîãèõ çàáîëåâàíèÿõ âîçäåéñòâèå òîðôîì ïî ñâîåé òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè íå òîëüêî íå óñòóïàåò èëîâûì ãðÿçÿì, íî è ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ ïàöèåíòàìè. Áûëè îïðåäåëåíû ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ áåëîðóññêèõ
òîðôîâ è ñàïðîïåëåé ñ ëå÷åáíî-îçäîðîâèòåëüíûìè öåëÿìè. Ïî èíèöèàòèâå Ä. À. Ìàðêîâà ñ
1947 ã. Èíñòèòóòîì ãåîëîãè÷åñêèõ íàóê ÀÍ ÁÑÑÐ
(Ã. Â. Áîãîìîëîâ, Ì. Ô. Êîçëîâ, À. Â. Êóäåëüñêèé
è äðóãèå) íà÷àëèñü ïëàíîìåðíàÿ ðàçâåäêà è
èçó÷åíèå ìèíåðàëüíûõ âîä Áåëàðóñè.  ðåçóëüòàòå ïî÷òè íà âñåé òåððèòîðèè ðåñïóáëèêè áûëè
77
îáíàðóæåíû ìèíåðàëüíûå âîäû ðàçëè÷íîãî
õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà è ìèíåðàëèçàöèè, ïðèãîäíûå äëÿ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ. Ýòè èññëåäîâàíèÿ è ïîèñêîâûå ðàáîòû,
áåç ñîìíåíèÿ, ñïîñîáñòâîâàëè ðàçâèòèþ íàó÷íîé áàçû äëÿ ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî ñòðîèòåëüñòâà â ÁÑÑÐ.
Îñîáîå âíèìàíèå Ä. À. Ìàðêîâ è åãî ñîòðóäíèêè óäåëÿëè ðàçðàáîòêå íàó÷íûõ îñíîâ êîìïëåêñíîé òåðàïèè çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû è îáùèõ ïðèíöèïîâ âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè, ïðåäâîñõèòèâøèõ íûíåøíåå ðàçâèòèå
ýòîãî íàïðàâëåíèÿ â ñòðàíàõ ÑÍÃ, ìåòîäîâ ñî÷åòàííîé è êîìáèíèðîâàííîé ôèçèîòåðàïèè, à
òàêæå ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè. Ïðè îïèñàíèè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé áîëüøîå âíèìàíèå
àâòîð óäåëÿë ïðèìåíåíèþ àïðîáèðîâàííûõ èì
è åãî ñîòðóäíèêàìè ìåòîäîâ ôèçè÷åñêîé è êóðîðòíîé òåðàïèè. Ïîëó÷èëè ïðèçíàíèå è ðàáîòû Ä. À. Ìàðêîâà ïî ôèçèîïðîôèëàêòèêå, èñïîëüçîâàíèþ ñ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèìè
öåëÿìè áàíè, êëèìàòà è ñîëíå÷íûõ âàíí.
 1965 ã. íà Âñåñîþçíîì ñúåçäå ôèçèîòåðàïåâòîâ è êóðîðòîëîãîâ (ñîâìåñòíî ñ ïðîôåññîðîì
Ã. Ë. Êàíåâñêèì) îí ñäåëàë äîêëàä «Êëèíèêîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ êóðîðòíûõ è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ íà îðãàíèçì», â êîòîðîì ïðåäñòâèë âñåñòîðîííèé àíàëèç ñîñòîÿíèÿ ýòîãî âîïðîñà â òîò ïåðèîä.
 äîêëàäå áûëà íàó÷íî îáîñíîâàíà ðîëü èñõîäíîãî ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî
îðãàíèçìà, ñïåöèôè÷åñêèõ è íåñïåöèôè÷åñêèõ
ñâîéñòâ ôèçè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé è óñëîâèé
ïðèìåíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ â ìåõàíèçìå èõ ëå÷åáíîãî äåéñòâèÿ.  äîêëàäå è îïóáëèêîâàííîé ïîçæå (1968) ñòàòüå ïîä÷åðêèâàëîñü,
÷òî êîíå÷íîé öåëüþ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî
âîçäåéñòâèÿ ÿâëÿåòñÿ íîðìàëèçàöèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé, ñòèìóëèðîâàíèå ìåõàíèçìîâ çàùèòû, êîìïåíñàöèÿ èëè âîññòàíîâëåíèå, íåðåäêî ÷åðåç ãàøåíèå äîìèíàíòû, à òàêæå äåïàðàáèîòèçèðóþùåå âëèÿíèå ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è äðóãèå íåéðîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè. Ìíîãèå èç ïðåäñòàâëåííûõ â äîêëàäå ïîëîæåíèé íå
óñòàðåëè è ñåãîäíÿ.
Äîñòîéíû óïîìèíàíèÿ çàñëóãè Ä. À. Ìàðêîâà
ïåðåä ôèçèîòåðàïèåé â íàó÷íî-îðãàíèçàöèîííîì ïëàíå. Îí ñûãðàë îñíîâíóþ ðîëü â ñîçäàíèè Áåëîðóññêîãî íàó÷íîãî ìåäèöèíñêîãî îáùåñòâà ôèçèîòåðàïåâòîâ è êóðîðòîëîãîâ, êîòîðîå
ó÷åíûé áåññìåííî âîçãëàâëÿë ïî÷òè 30 ëåò
(1948—1975 ãã.). Ðåãóëÿðíî ïðîâîäèìûå ïîä åãî
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
78
Èñòîðèÿ ìåäèöèíû
ïðåäñåäàòåëüñòâîì çàñåäàíèÿ îáùåñòâà íå
òîëüêî ñïîñîáñòâîâàëè êîëëåêòèâíîìó îñìûñëåíèþ ðåçóëüòàòîâ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ â ðåñïóáëèêå è çà åå ïðåäåëàìè, íî
è ñîäåéñòâîâàëè ïðîäâèæåíèþ èõ â ïðàêòèêó è
ïðèâëå÷åíèþ ê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîé ðàáîòå ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé, ðàáîòàþùèõ â
ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è ñàíàòîðíîêóðîðòíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ïðîáëåìíûå ñòàòüè
Ä. À. Ìàðêîâà ïî ôèçèîòåðàïèè íà äîëãèå ãîäû
îïðåäåëèëè íàïðàâëåíèÿ ðàçâèòèÿ åå â ðåñïóáëèêå.
Ä. À. Ìàðêîâ ñòîÿë ó èñòîêîâ ñîçäàíèÿ ñèñòåìû ïîäãîòîâêè è ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè
âðà÷åé ïî ôèçèîòåðàïèè. Ñíà÷àëà ýòà ðàáîòà
âåëàñü íà âîçãëàâëÿåìîé èì êàôåäðå íåâðîïàòîëîãèè Áåëîðóññêîãî èíñòèòóòà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé, à çàòåì áûë îðãàíèçîâàí
ñàìîñòîÿòåëüíûé êóðñ ôèçèîòåðàïèè, êîòîðûé
âîçãëàâèëà ó÷åíèöà Ä. À. Ìàðêîâà äîöåíò
Ã. Å. Áàãåëü. Â 1977 ã. êóðñ áûë ïðåîáðàçîâàí â
êàôåäðó ôèçèîòåðàïèè, ñòàâøóþ îäíîé èç âåäóùèõ â ÑÑÑÐ. Ïîä ðóêîâîäñòâîì àêàäåìèêà â
Áåëàðóñè áûëè íàïèñàíû è èçäàíû ïåðâûå êíèãè ïî ôèçèîòåðàïèè: «Áåçàïïàðàòíàÿ ôèçèîòåðàïèÿ è ôèçèîïðîôèëàêòèêà» (1952), «Ðàçâèòèå
ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî äåëà â Áåëîðóññêîé
ÑÑл (1952) è äð.
Òàêèì îáðàçîì, àêàäåìèê Ä. À. Ìàðêîâ îñòàâèë íåèçãëàäèìûé ñëåä â èñòîðèè ôèçèîòåðàïèè è ïî ïðàâó ñ÷èòàåòñÿ îñíîâàòåëåì áåëîðóññêîé íàó÷íîé øêîëû ôèçèîòåðàïåâòîâ. Ìíî-
ãèå èç åãî èäåé â ýòîé îáëàñòè ïðîäîëæàþò ðàçðàáàòûâàòü ïðåäñòàâèòåëè ýòîé øêîëû
(Â. Ñ. Óëàùèê, Â. ß. Ëàòûøåâà, Ë. À. Ïèðîãîâà,
Â. Ã. Êðþ÷îê, À. Ï. Ñèâàêîâ, À. Â. Âîëîòîâñêàÿ è
ìíîãèå äðóãèå). Óñïåõè è äîñòèæåíèÿ íûíåøíåé
øêîëû ôèçèîòåðàïåâòîâ è êóðîðòîëîãîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î æèçíåñïîñîáíîñòè è ïðàâèëüíîñòè èäåé è âçãëÿäîâ çàìå÷àòåëüíîãî ó÷åíîãî,
êàêèì áûë àêàäåìèê Ä. À. Ìàðêîâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áðóñèëîâñêèé Ë. // ÁÌÝ.— Ì., 1960.— Ò. 16.— Ñ. 896.
2. Ä. À. Ìàðêîâ (Ê 70-ëåòèþ ñî äíÿ ðîæäåíèÿ) // Âîïð.
êóðîðòîëîãèè, ôèçèîòåðàïèè è ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû.— 1965.— ¹ 3.— Ñ. 277—278.
3. Ä. À. Ìàðêîâ (Ê 70-ëåòèþ ñî äíÿ ðîæäåíèÿ) // Æóðí.
íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè.— 1965.— ¹ 6.—
Ñ. 953—954.
4. Äàíèèë Àëåêñàíäðîâè÷ Ìàðêîâ (ê 75-ëåòèþ ñî äíÿ
ðîæäåíèÿ) // Çäðàâîîõð. Áåëîðóññèè.— 1970.— ¹ 1.—
Ñ. 81—82.
5. Ä. À. Ìàðêîâ (Ê 80-ëåòèþ ñî äíÿ ðîæäåíèÿ) // Çäðàâîîõð. Áåëîðóññèè.— 1975.— ¹ 6.— Ñ. 85—86
6. Ëåîíîâè÷ À. Ë. // Ìåä. íîâîñòè.— 1996.— ¹ 3.—
Ñ. 32—33.
7. Òâîð÷åñêèé ïóòü àêàäåìèêà ÀÍ ÁÑÑÐ Ä. À. Ìàðêîâà // Äåìèåëèíèçèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû â ýêñïåðèìåíòå è êëèíèêå.— Ìèíñê, 1975.— Ñ. 5—18.
8. Óëàùèê Â. Ñ., Ëóêîìñêèé È. Â. Îáùàÿ ôèçèîòåðàïèÿ.— Ìèíñê, 2004.— Ñ. 15—19.
Ïîñòóïèëà 24.06.13.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Óëàùèê Âëàäèìèð Ñåðãååâè÷.
Èíñòèòóò ôèçèîëîãèè ÍÀÍ Áåëàðóñè.
220072, ã. Ìèíñê, óë. Àêàäåìè÷åñêàÿ, 28;
ñë. òåë. (8-017) 332-16-00.
ÁÎËÈ Â ÑÏÈÍÅ
×óãóíîâ À. Â. Êóïèðîâàíèå ïðèñòóïà îñòðîé ïîÿñíè÷íîé áîëè / À. Â. ×óãóíîâ, À. Þ. Êàçàêîâ // Ðóñ. ìåä. æóðí.—
2012.— ¹ 28.— Ñ. 1412—1414.— Áèáëèîãð.: 24 íàçâ.
×óìàê Å. Â. Ðåàáèëèòàöèÿ ìûøö æèâîòà â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå è ïðè áîëÿõ â ñïèíå: ñá. óïðàæíåíèé /
Å. Â. ×óìàê.— Ðîñòîâ í/Ä: Ôåíèêñ, 2013.— 44 ñ.— (Ìåäèöèíà äëÿ âàñ). (Øèôð 587944)
Øàòðîâà Â. Ï. Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ áîëåâîãî ñèíäðîìà ó áîëüíûõ ñ òðàâìàìè è çàáîëåâàíèÿìè
ïîçâîíî÷íèêà / Â. Ï. Øàòðîâà, À. Ã. Àãàíåñîâ, Ò. À. Æàðîâà // Ïàëëèàòèâíàÿ ìåäèöèíà è ðåàáèëèòàöèÿ.— 2011.— ¹ 1.—
Ñ. 5—10.
Ýôôåêòèâíîñòü àìïëèïóëüñôîðåçà ìèëüãàììû ó áîëüíûõ äîðñàëãèåé øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ñ
ìèîôàñöèàëüíûì ñèíäðîìîì / Ã. È. Ñàôèíà [è äð.] // Ôèçèîòåðàïåâò.— 2013.— ¹ 1.— Ñ. 20—25.— Áèáëèîãð.: 25 íàçâ.
Þðêîâñêèé À. Ì. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ìîðôîìåòðè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íûõ ñâÿçîê è
èçìåíåíèé êîñòíîé òêàíè â çîíàõ ýíòåçîâ, ïî äàííûì ÊÒ ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì áîëè â íèæíåé ÷àñòè ñïèíû /
À. Ì. Þðêîâñêèé, À. Â. Êîðîïî // Æóðí. Ãðîäíåí. ãîñ. ìåä. óí-òà.— 2012.— ¹ 4.— Ñ. 54—56.— Áèáëèîãð.: 14 íàçâ.
Þðêîâñêèé À. Ì. Ýêñïåðòèçà ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íîé ñâÿçêè ïðè ñèíäðîìå áîëè â íèæíåé ÷àñòè ñïèíû /
À. Ì. Þðêîâñêèé // Ïðîáëåìû çäîðîâüÿ è ýêîëîãèè.— 2011.— ¹ 3.— Ñ. 106—110.— Áèáëèîãð.: 30 íàçâ.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
Þðèñò ðàçúÿñíÿåò
Îòâå÷àåò ãëàâíûé ïðàâîâîé èíñïåêòîð
òðóäà Ðåñïóáëèêàíñêîãî êîìèòåòà Áåëîðóññêîãî ïðîôñîþçà ðàáîòíèêîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ Å. À. Èâàøêî.
• Ìîæíî ëè îòïóñê, ïðåäîñòàâëÿåìûé ðàáîòíèêó-èíâàëèäó, ðàçäåëèòü íà äâå ÷àñòè?
— Ñîãëàñíî ÷. 1 ñò. 174 Òðóäîâîãî êîäåêñà
(ÒÊ), ïî äîãîâîðåííîñòè ìåæäó ðàáîòíèêîì è
íàíèìàòåëåì òðóäîâîé îòïóñê ìîæåò áûòü ðàçäåëåí íà äâå ÷àñòè, åñëè èíîå íå ïðåäóñìîòðåíî êîëëåêòèâíûì äîãîâîðîì, ñîãëàøåíèåì. Ïðè
ýòîì îäíà ÷àñòü äîëæíà áûòü íå ìåíåå 14 êàëåíäàðíûõ äíåé. Çàêîíîäàòåëüñòâîì íå óñòàíàâëèâàþòñÿ îãðàíè÷åíèÿ äëÿ êàêèõ-ëèáî êàòåãîðèé ðàáîòíèêîâ, â òîì ÷èñëå äëÿ èíâàëèäîâ,
ïî ðàçäåëåíèþ îòïóñêà íà ÷àñòè. Òàêèì îáðàçîì, òðóäîâîé îòïóñê èíâàëèäà ìîæåò áûòü ðàçäåëåí íà ÷àñòè â ïîðÿäêå, óñòàíîâëåííîì ÷. 1
ñò. 174 ÒÊ.
• Íàíèìàòåëü îòêàçûâàåò â ïðåäîñòàâëåíèè îòïóñêà ïîëíîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè.
Âïðàâå ëè îí íàñòàèâàòü íà ïðåäîñòàâëåíèè
ðàáîòíèêó îòïóñêà ÷àñòÿìè?
— Ñîãëàñíî ÷. 1 ñò. 174 ÒÊ ïî äîãîâîðåííîñòè
ìåæäó ðàáîòíèêîì è íàíèìàòåëåì òðóäîâîé îòïóñê ìîæåò áûòü ðàçäåëåí íà äâå ÷àñòè, åñëè èíîå
íå ïðåäóñìîòðåíî êîëëåêòèâíûì äîãîâîðîì, ñîãëàøåíèåì. Ïðè ýòîì îäíà ÷àñòü äîëæíà áûòü íå
ìåíåå 14 êàëåíäàðíûõ äíåé.
Òàêèì îáðàçîì, ðåøåíèå î ðàçäåëåíèè îòïóñêà íà ÷àñòè íå ìîæåò áûòü ïðèíÿòî â îäíîñòîðîííåì ïîðÿäêå íàíèìàòåëåì, à òîëüêî ïî ñîãëàøåíèþ ñ ðàáîòíèêîì.  ñâÿçè ñ ýòèì îòêàç
íàíèìàòåëÿ â ïðåäîñòàâëåíèè ðàáîòíèêó îòïóñêà ïîëíîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè íå îáîñíîâàí.
• Ìîãóò ëè áûòü äîïóùåíû ê çàíÿòèþ
äîëæíîñòåé ìåäèöèíñêèõ (ôàðìàöåâòè÷åñêèõ) ðàáîòíèêîâ ëèöà, èìåþùèå âûñøåå
èëè ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå ìåäèöèíñêîå
(ôàðìàöåâòè÷åñêîå) îáðàçîâàíèå, íå ðàáîòàâøèå ïî èìåþùåéñÿ ñïåöèàëüíîñòè áîëåå 4 ëåò?
—  ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàòüåé 56 Çàêîíà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 2435-XII îò 18.06.1993
(ðåä. îò 10.07.2012) «Î çäðàâîîõðàíåíèè»,
ëèöà, èìåþùèå âûñøåå èëè ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå ìåäèöèíñêîå (ôàðìàöåâòè÷åñêîå) îáðàçî-
79
âàíèå, íå ðàáîòàâøèå ïî èìåþùåéñÿ ñïåöèàëüíîñòè áîëåå 4 ëåò, ìîãóò áûòü äîïóùåíû ê çàíÿòèþ äîëæíîñòåé ìåäèöèíñêèõ (ôàðìàöåâòè÷åñêèõ) ðàáîòíèêîâ òîëüêî ïîñëå ïîäòâåðæäåíèÿ ñâîåé êâàëèôèêàöèè è íà îñíîâàíèè ïðîâåðî÷íîãî èñïûòàíèÿ, ïðîâîäèìîãî â ïîðÿäêå,
óñòàíîâëåííîì Ïîñòàíîâëåíèåì Ìèíèñòåðñòâà
çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 142
îò 20.09.2012 «Îá óòâåðæäåíèè Èíñòðóêöèè î
ïîðÿäêå ïðîâåäåíèÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êâàëèôèêàöèè è ïðîâåðî÷íîãî èñïûòàíèÿ äëÿ ëèö,
èìåþùèõ âûñøåå èëè ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå ìåäèöèíñêîå (ôàðìàöåâòè÷åñêîå) îáðàçîâàíèå,
íå ðàáîòàâøèõ ïî èìåþùåéñÿ ñïåöèàëüíîñòè
áîëåå ÷åòûðåõ ëåò».
• Âïðàâå ëè íàíèìàòåëü çàêëþ÷èòü êîíòðàêò ñ ðàáîòíèêîì, ïðèíèìàåìûì íà ïåðèîä íàõîæäåíèÿ îñíîâíîãî ðàáîòíèêà â îòïóñêå ïî óõîäó çà ðåáåíêîì äî äîñòèæåíèÿ
èì âîçðàñòà òðåõ ëåò (äàëåå — îòïóñê ïî óõîäó çà ðåáåíêîì)?
— ÒÊ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ïðåäóñìîòðåíû
îïðåäåëåííûå ãàðàíòèè æåíùèíàì, íàõîäÿùèìñÿ â îòïóñêå ïî óõîäó çà ðåáåíêîì.  ÷àñòíîñòè,
íà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ ðàáîòíèêà â ñîöèàëüíîì
îòïóñêå çà íèì ñîõðàíÿåòñÿ ïðåæíåå ìåñòî ðàáîòû (ñò. 183 ÒÊ); æåíùèíà âïðàâå â ëþáîå âðåìÿ âûéòè íà ðàáîòó, ïðåðâàâ îòïóñê ïî óõîäó çà
ðåáåíêîì (ëèáî íå ïðåðûâàòü, íî ðàáîòàòü íà
óñëîâèÿõ íåïîëíîãî ðàáî÷åãî âðåìåíè).
Ïðè ïðèåìå íà ðàáîòó íà ïåðèîä íàõîæäåíèÿ
îñíîâíîãî ðàáîòíèêà â îòïóñêå ïî óõîäó çà ðåáåíêîì íàíèìàòåëþ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âûøåíàçâàííûå ãàðàíòèè.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî æåíùèíà, íàõîäÿùàÿñÿ â îòïóñêå ïî óõîäó çà ðåáåíêîì, âïðàâå â ëþáîå âðåìÿ ïðèñòóïèòü ê ñâîåé
ïðåæíåé ðàáîòå, äàòó îêîí÷àíèÿ òðóäîâîãî äîãîâîðà, çàêëþ÷àåìîãî ñ ëèöîì â ïåðèîä âðåìåííîãî îòñóòñòâèÿ îñíîâíîãî ðàáîòíèêà, èçíà÷àëüíî îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî. Åäèíñòâåííûé âèä
òðóäîâîãî äîãîâîðà, êîòîðûé ïîçâîëÿåò íàíèìàòåëþ áåññïîðíî ïðåêðàòèòü ñ ðàáîòíèêîì
òðóäîâûå îòíîøåíèÿ â ñâÿçè ñ âûõîäîì íà ðàáîòó îñíîâíîãî ðàáîòíèêà, ýòî òðóäîâîé äîãîâîð íà âðåìÿ âûïîëíåíèÿ îáÿçàííîñòåé âðåìåííî îòñóòñòâóþùåãî ðàáîòíèêà, çà êîòîðûì
â ñîîòâåòñòâèè ñ ÒÊ ñîõðàíÿåòñÿ ìåñòî ðàáî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2013
80
Þðèñò ðàçúÿñíÿåò
òû (ï. 4 ÷. 1 ñò. 17). Ñðîê äàííîãî òðóäîâîãî äîãîâîðà èñòåêàåò â äåíü, ïðåäøåñòâóþùèé âûõîäó íà ðàáîòó îñíîâíîãî ðàáîòíèêà, è òðóäîâûå îòíîøåíèÿ ïðåêðàùàþòñÿ íà îñíîâàíèè ï. 2
ñò. 35 ÒÊ (èñòå÷åíèå ñðîêà òðóäîâîãî äîãîâîðà).
Êîíòðàêò çàêëþ÷àåòñÿ íà îïðåäåëåííûé ñðîê
(íå ìåíåå ÷åì íà ãîä). Äåéñòâèå êîíòðàêòà ïî
ï. 2 ñò. 35 ÒÊ ïðåêðàùàåòñÿ ïî îêîí÷àíèè óêàçàííîãî â íåì ñðîêà. Íà ïðàêòèêå ìîæåò ñëîæèòüñÿ òàê, ÷òî îñíîâíîé ðàáîòíèê èçúÿâèò
æåëàíèå ïðèñòóïèòü ê ðàáîòå äî îêîí÷àíèÿ îòïóñêà ïî óõîäó çà ðåáåíêîì, êîãäà ñðîê êîíòðàêòà ó ïðèíÿòîãî ðàáîòíèêà åùå íå èñòåê.
 ñîîòâåòñòâèè ñî ñò. 37 ÒÊ äîñðî÷íîå ðàñòîðæåíèå êîíòðàêòà âîçìîæíî ïî ñîãëàøåíèþ
äâóõ ñòîðîí. Òàêèì îáðàçîì, ñ îäíîé ñòîðîíû
íàíèìàòåëü íå âïðàâå îòêàçàòü îñíîâíîìó ðàáîòíèêó â ïðåäîñòàâëåíèè åìó ïðåæíåãî ìåñòà
ðàáîòû, à ñ äðóãîé — îí íå âïðàâå áåç ñîãëàñèÿ ðàáîòíèêà ðàñòîðãíóòü êîíòðàêò äîñðî÷íî
íà îñíîâàíèè ï. 1 ñò. 35 ÒÊ.
Òàêèì îáðàçîì, ñëåäñòâèåì çàêëþ÷åíèÿ êîíòðàêòà ìîæåò áûòü â äàëüíåéøåì íåâîçìîæíîñòü èñïîëíåíèÿ íàíèìàòåëåì ñâîèõ îáÿçàííîñòåé ïî îòíîøåíèþ ê ðàáîòíèêàì. Êðîìå òîãî,
ìîãóò âîçíèêíóòü ñèòóàöèè, ïðè êîòîðûõ íàíèìàòåëü áóäåò îáÿçàí ñîáëþäàòü ãàðàíòèè ïî
ïðîäëåíèþ êîíòðàêòà ñ ïðèíÿòûì ðàáîòíèêîì,
êîòîðûå óñòàíîâëåíû Óêàçîì Ïðåçèäåíòà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ¹ 180 îò 12.04.2000 «Î ïîðÿäêå ïðèìåíåíèÿ Äåêðåòà Ïðåçèäåíòà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü îò 26 èþëÿ 1999 ã. ¹ 29» (íàïðèìåð, â ñëó÷àå áåðåìåííîñòè ðàáîòíèêà, óõîäà
â îòïóñê ïî óõîäó çà ðåáåíêîì äî äîñòèæåíèÿ
èì âîçðàñòà 3 ëåò).
Ñ ó÷åòîì èçëîæåííîãî îïòèìàëüíûì âàðèàíòîì ïðè ïðèåìå íà ðàáîòó ëèöà íà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ îñíîâíîãî ðàáîòíèêà â îòïóñêå ïî óõîäó
çà ðåáåíêîì ÿâëÿåòñÿ çàêëþ÷åíèå òðóäîâîãî äîãîâîðà íà âðåìÿ âûïîëíåíèÿ îáÿçàííîñòåé âðå-
©“Çäðàâîîõðàíåíèå”, 2013
Ñâèäåòåëüñòâî î ãîñóäàðñòâåííîé ðåãèñòðàöèè ¹ 562 îò 20.07.2009 ã.
Ïîäïèñíûå èíäåêñû:
äëÿ îðãàíèçàöèé – 749122,
äëÿ èíäèâèäóàëüíûõ ïîäïèñ÷èêî⠖ 74912
Äèçàéí îáëîæêè: Ñåðãåé Ñàðêèñîâ
Ðåäàêöèÿ
Âðîíñêàÿ Ò. Ï. (èíôîðìàöèÿ, ðåêëàìà)
Ãåëæåö Í. Ô. (âåðñòêà)
Çäîðîâèêîâà È. À., Ëîñêóòîâà Ñ. À., ×àïêîâñêàÿ Ó. Ë. (ðåäàêòîðû)
Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 29.08.2013.
Ôîðìàò 60õ84 1/8. Îôñåòíàÿ ïå÷àòü.
Ôèç. ïå÷. ë. 10,0+1,25 ïå÷. ë. ïð. Óñë. ïå÷. ë. 9,3. Ó÷.-èçä. ë. 11,2
Òèðàæ 1957 ýêç. Çàê. 2749
ìåííî îòñóòñòâóþùåãî ðàáîòíèêà, çà êîòîðûì â
ñîîòâåòñòâèè ñ ÒÊ ñîõðàíÿåòñÿ ìåñòî ðàáîòû.
Âìåñòå ñ òåì ÒÊ íå çàïðåùàåò çàêëþ÷àòü
ñ òàêèìè ëèöàìè êîíòðàêò, îäíàêî ñ ó÷åòîì èçëîæåííîãî ýòî â íåêîòîðûõ ñèòóàöèÿõ ìîæåò ïîâëå÷ü íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ.
• Ïðèîáðåòàåò ëè ñòàòóñ ìîëîäîãî ñïåöèàëèñòà ñòóäåíò, îáó÷àâøèéñÿ â âûñøåì ó÷åáíîì çàâåäåíèè çà ñîáñòâåííûé ñ÷åò, åñëè
ïðè åãî æåëàíèè è íàëè÷èè ðàáî÷èõ ìåñò
äëÿ ðàñïðåäåëåíèÿ îí ïîëó÷àåò íàïðàâëåíèå íà ðàáîòó?
Äëÿ òîãî ÷òîáû ëèöî ñ÷èòàëîñü ìîëîäûì
ñïåöèàëèñòîì â òå÷åíèå ñðîêà îáÿçàòåëüíîé
ðàáîòû ïî ðàñïðåäåëåíèþ èëè ñðîêà îáÿçàòåëüíîé ðàáîòû ïðè íàïðàâëåíèè íà ðàáîòó, äîëæíû â ñîâîêóïíîñòè ïðèñóòñòâîâàòü ñëåäóþùèå
óñëîâèÿ:
– ëèöî äîëæíî ÿâëÿòüñÿ âûïóñêíèêîì (ï. 5
ñò. 83, ï. 4 ñò. 84 Êîäåêñà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
«Îá îáðàçîâàíèè» (äàëåå — Êîäåêñ));
– îáðàçîâàíèå äîëæíî áûòü ïîëó÷åíî íà
äíåâíîé ôîðìå ïîëó÷åíèÿ îáðàçîâàíèÿ (÷. 1 ï. 2
ñò. 83, ï. 1 ñò. 84 Êîäåêñà);
– âûïóñêíèê äîëæåí ðàáîòàòü ïî ðàñïðåäåëåíèþ, ïåðåðàñïðåäåëåíèþ ëèáî áûòü íàïðàâëåííûì íà ðàáîòó â ñîîòâåòñòâèè ñ äîãîâîðîì
î ïîäãîòîâêå íàó÷íîãî ðàáîòíèêà âûñøåé êâàëèôèêàöèè çà ñ÷åò ñðåäñòâ ðåñïóáëèêàíñêîãî
áþäæåòà èëè î öåëåâîé ïîäãîòîâêå ñïåöèàëèñòà (ðàáî÷åãî, ñëóæàùåãî) (ï. 5 ñò. 83, ï. 4 ñò. 84,
ï. 4 ñò. 85 Êîäåêñà).
Òàêèì îáðàçîì, ñòóäåíò, îáó÷àâøèéñÿ â âûñøåì ó÷åáíîì çàâåäåíèè çà ñîáñòâåííûé ñ÷åò,
ïîëó÷èâøèé íàïðàâëåíèå íà ðàáîòó ïðè åãî æåëàíèè è íàëè÷èè ðàáî÷èõ ìåñò äëÿ ðàñïðåäåëåíèÿ, íå ïðèîáðåòàåò ñòàòóñ ìîëîäîãî ñïåöèàëèñòà, íî ïîëüçóåòñÿ ãàðàíòèÿìè è êîìïåíñàöèÿìè, ïðåäóñìîòðåííûìè ïîäïóíêòàìè 3.1—
3.3 ï. 3 ñò. 48 Êîäåêñà.
Àäðåñ ðåäàêöèè: 220007, Ìèíñê, Ôàáðèöèóñà, 28
Òåëåôîíû: +375 17 226-21-66, +375 17 226-21-48
E-mail: zdrav@tut.by
zdravmag@mailgov.by
Ñ èíôîðìàöèåé “Ê ñâåäåíèþ àâòîðî┠ìîæíî îçíàêîìèòüñÿ
íà ñàéòå www.zdrav.by
Ðåñïóáëèêàíñêîå óíèòàðíîå ïðåäïðèÿòèå
“Èçäàòåëüñòâî “Áåëîðóññêèé Äîì ïå÷àòè”
ËÏ ¹02330/0494179 îò 03.04.2009.
Ïð. Íåçàâèñèìîñòè, 79, 220013, Ìèíñê.
Ðåäàêöèÿ íå íåñåò îòâåòñòâåííîñòè çà ñîäåðæàíèå
ðåêëàìíûõ îáúÿâëåíèé. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàòåðèàëîâ
æóðíàëà ññûëêà íà “Çäðàâîîõðàíåíèå” îáÿçàòåëüíà.