ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
В ОПЕРАТИВНОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
М е д и ц и н с к а я технология
Реп № ФС-2007/033 от 28.02.2007
ГРУППА
КОМПАНИЙ
«МИЛОН»
СЛ. Агеева, B.C. Кутовой, О.А. Агеева, С Е . Гончаров, И.Д. Залевский, В.П. Минаев.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
В ОПЕРАТИВНОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
М е д и ц и н с к а я технология
Per. № ФС-2007/033 от 28.02.2007
Авторы:
к.м.н. С.А. Агеева, д.м.н. B.C. Кутовой, О.А. Агеева, Центральная поликлиника№2 МПС,
ФГУ «Государственный научный центр Лазерной медицины Россздрава».
С Е . Гончаров, ООО "МИЛОН Лазер", к.т.н. И.Д. Залевский, ООО "Квалитек", к.т.н. В.П.
Минаев, ООО «Квалитек».
Рецензент:
А.В. Гейниц, д.м.н., профессор, директор ФГУ «Государственный научный центр
Лазерной медицины Россздрава».
Предлагаемая медицинская технология предусматривает использование
лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм, в хирургическом лечении сочетанных заболеваний уха, горла и носа с применением лазерных хирургических и
гипертермических аппаратов «ЛАХТА-МИЛОН» (регистрационное удостовере­
ние № ФС 02262003/2932-06 от 06.03.2006г.) и ЛСП-«ИРЭ-Полюс» регистраци­
онное удостоверение № ФС 02262001/2930-06 от 06.03.2006г. Реализуемые при
этом точность воздействия, хороший гемостаз, малые отёки и низкая болезнен­
ность позволяют проводить операции на разных зонах уха, горла и носа в процес­
се хирургического вмешательства (симультанно), осуществлять их амбулаторно,
в дневном стационаре или при госпитализации пациента на короткие сроки. При
этом уменьшается вероятность рецидивов, легче и быстрее протекает послеопе­
рационный период.
Технология может применяться врачами оториноларингологами, прошедши­
ми специализацию по лазерной медицине.
Рекомендовано Научным Советом РАМН и Росздрава по лазерной медицине
для широкого клинического применения
Заявитель: ООО «Квалитек»,
105318, г. Москва, ул. Щербаковская, д. 53
© Коллектив авторов, 2007
ФЕДЕРАЛЬНАЯ С Л У Ж Б А п о Н А Д З О Р У В С Ф К Р К ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РЕГИСТРАЦИОННОЕ
№
ФС-2007/
Иазвавне
медицинской
УДОСТОВЕРЕНИЕ
ОЬЪ
ОТ
«J$» faijAJUh-
2 9 0 7 г,
технологии:
Использование лазерного излучения в оперативной
оториноларингология.
Аннотация:
Хирургическое лечение еочеганных заболеваний уха. горла и носа
основано на использовании лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм
(аппарат «ЛЛХТА-МИЛОН» и скальпель лазерный ЛСП-«ИРО-1 ЮЛЮС»).
Реализуемые при лом точность воздействия, хороший гемостаз, малые
отеки и низкая болезненность позволяют проводить операции на
ра (личных зонах уха, горла и носа в процессе хирургического
вмешательства (симультанно), осуществлять их амбулаторно, в дневном
стационаре или при госпитализации пациента на короткие сроки. При этом
уменьшается вероятность рецидивов, легче и быстрее протекает
послеоперационный период.
Показания,
прогинопокамния
и
МЯТерн&ПЬНО-техниЧССКОе
оснащение
изложены
в
приложении к данном) регистрационному удостоверению.*
Заявитель:
ООО «Квалитек» (105318, г. Москва, ул. Щербаковская, дом 53).
Масштаб использования:
Технология может применяться
амбулаторий и стационаров.
в
специализированных
отделениях
Медицинская технология предназначена для специалистов:
Врачей-отоларингологов,
медицине
прошедших
специализацию
по
лазерной
Руководитель
Р.У.
Федеральной службы
^"(fitMinii-!,.
Хабриев
пенять)
•Pet исфгшнонное \ юеговерсние бсч приложения недействительно.
Яш, <м мин. мт 1(ммшм. лим
ФЕДЕРАЛЬНАЯ С Л У Ж И Л ПО Н А Д З О Р У В С Ф Е Р Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
РАЗВИТИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО
ПРИЛОЖЕНИЕ
К РЕГИСТРАЦИОННОМУ УДОСТОВЕРЕНИЮ
л« ФС -m\iiQd3
2007 г.
от «
Название м е д и ц и н с к о м технологии:
Использование лазерного и м у ч е н и и в оперативной
о I ори по.lapiini
O.IOI
ни.
Показания:
РоИХОПатия (храп); хронический гранулезный фарингит; рубцы и синехии
полости носа: аденоидные н о т а ц и и 2-3 степени: хронический аденоидит;
вазомоторные р и н ш ы и рпиосинуситы. ассоциированные с аденоидами;
аллергические риниты и риносинуситы, ассоциированные с аденоидами;
аденоиды, ассоциированные с бронхиальной астмой; рецидивирующие
средние отиты; хронические гнойные синуситы, ассоциирующиеся с
аденоидами; полипозные и полипозно-гнойные с и н у е ш ы : искривления
носовой перегородки, ассоциированные с л ю б о й патологией ЛОР-органон;
хронический гипертрофический ларингит: полипы полости носа и пазух;
хронические вазомоторные гипертрофические и атрофические риниты;
хронический тонзиллит; кисты и папилломы полости глотки; хронические
носовые кровотечения.
Противопоказания:
Острое нарушение мозгового кровообращения; острая сердечная, легочная,
почечная или печеночная недостаточность; инфекционные заболевания;
фотосенсибилизация; выраженное ночное апноэ центрального генеза;
выраженное
обострение
прозокраниалгии.
вегсталгии;
значительно
повышенная судорожная готовность; декомпенсация п с и х и а т р и ч е с к о ю
статуса больного.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии:
Аппарат
лазерный
хирургических
фотодинамического
и
гипертермического режимов воздействия, программируемый «ЛАХТАМИЛ011» (регистрационное удостоверение № ФС 02262003/2932-06);
Скальпели лазерные программируемые трехрежимные портативные
одноволновые ЛСП-«ИРЭ-ПОЛЮС» (регистрационное у д о с т о в е р е н и е №
ФС 02262001/2930-06).
V^S^SSv
Р> ководитель
Федеральной службы
:1ак 14 6 0 1 *
МТ П и ы к а 2WM.
1. Введение
Данная технология является усовершенствованной и предлагается
впервые на территории Российской Федерации. Методы хирургических
операций с применением высокоинтенсивного лазерного излучения для
лечения заболеваний уха, горла и носа применяют уже около тридцати
лет, когда появились соответствующие лазерные установки и открылись
широкие возможности применения лазерного излучения в оториноларин­
гологии. Уже тогда, получив хороший клинический эффект, были отмече­
ны преимущества лазерной хирургии по сравнению с электро- и криохи­
рургией. К настоящему времени техника лазерных хирургических
вмешательств разработана практически для всех нозологии в оторинола­
рингологии, написано и опубликовано большое количество работ, в том
числе несколько монографий и пособие для врачей [1-6], посвященных
использованию лазерных методов при лечении ЛОР заболеваний. Такое
распространение лазерных технологий обусловлено, с одной стороны
высокой воспроизводимостью методов лазерных хирургических вмеша­
тельств, а с другой - более быстрым, по сравнению со скальпельным,
заживлением ран и практически полным отсутствием кровотечений, как
во время, так и после вмешательств.
При помощи широкого внедрения хирургических лазерных техноло­
гий в практику оториноларинголога, можно было добиться выведения
целого ряда хирургических вмешательств из стационарных условий в
амбулаторные, но из-за высокой стоимости оборудования и его сложнос­
ти в обслуживании, применение хирургических лазерных технологий
долгое время оставалось прерогативой стационаров.
В настоящее время разработана целая серия хирургических лазерных
установок, работающих на принципиально новых источниках излучения
- лазерных полупроводниковых диодах. Данные установки компактны,
просты в обращении, генерируют излучение с мощностью до 30 Вт и
выше, как в непрерывном, так и в импульсно-периодическом режимах.
Лазерное излучение передается по кварц-полимерному волокну, что
позволяет применять данные установки в комбинации с эндоскопической
техникой.
Возможность осуществления точных, строго дозированных возде­
йствий позволяет разработать органосберегающие операции. При
лечении аденоидов, ограничиваются формированием в стромальной
соединительной ткани аденоидов полых каналов, обеспечивающих
частичную деваскуляризацию и селективную денервацию аденоидов,
сохраняя этот орган иммунной системы [7]. Надежная коагуляция опери­
руемых тканей является хорошей предпосылкой к переходу на амбулатор­
ные методы лечения. Использование лазерных методов позволяет резко
снизить величину послеоперационного отека, избежать нежелательных
последствий и сократить время пребывания больногов операционной.
Многолетний клинический опыт показал, что раны от лазерного излуче­
ния быстро заживают, мала вероятность осложнений. Свойства лазерного
излучения позволяют создать новые высокоэффективные методики.
Примером может служить процедура коррекции искривления хрящевой
части носовой перегородки методом лазерной термопластики [8,9], когда
хрящ перегородки нагревается лазерным излучением до температуры (6070)°С. При этой температуре хрящевая ткань становится пластичной и
перегородке может быть придана необходимая форма. При остывании с
фиксацией новой формы упругость хряща восстанавливается и в дальней­
шем новая форма перегородки сохраняется. Благодаря низкой температу­
ре нагрева не повреждаются центры роста в хрящевой ткани. В рамках
настоящей работы описывается развитая на основе упомянутой выше [8,9]
лазерная термопластика хряща перегородки носа (ПН) без предваритель­
ной фиксации ее формы [10], что делает эту процедуру контролируемой.
В России и за рубежом при традиционном подходе целью операции
обычно является лечение одного конкретного заболевания. В то же время,
большинство пациентов имеют по несколько взаимосвязанных ЛОР
заболеваний. Использование преимуществ лазерных эндоскопических
методов позволило перейти к концепции осуществления операций на
нескольких ЛОР-органах в процессе одного хирургического вмешат­
ельства [5,11,12,13], т.е. к симультанным операциям. Технически
сложные, но небольшие по объёму и непродолжительные лазерные
эндоскопические операции в полости носа, околоносовых пазухах,
носоглотке, глотке, в устье слуховой трубы и проч. позволяют щадяще
воздействовать на ключевые звенья патогенеза сочетанных ЛОР заболева­
ний в ходе одного хирургического вмешательства, тем самым быстро
восстанавливать функцию ЛОР-органов и уменьшить вероятность
рецидивов.
Поэтому удельный вес симультанных операций в ЛОР
хирургии должен существенно превышать типичный для современной
хирургической практики уровень 4 - 7 % [14].
В клинической практике искривления перегородки носа, хронические
риниты, синуситы, экссудативные тубоотиты, евстахииты, аденоидные
вегетации, фарингиты, тонзиллиты и ронхопатия обычно сочетаются
между собой в том или ином варианте.
Появление полупроводниковых высокоэнергетических лазеров,
увеличение их мощности и надежности позволило создать новое поколе­
ние медицинских аппаратов, которое обладает многими техническими
преимуществами и создает предпосылки к более широкому их внедрению
в практическое здравоохранение. В оториноларингологии очевидна
экономическая и клиническая эффективность симультанных лазерных
эндоскопических операций как стационарозамещающих технологий,
обеспечивающих сокращение сроков и снижение болезненности лечения
при уменьшении вероятности рецидивов.
б
2. Показания к использованию медицинской технологии
Учитывая малоинвазивность, безболезненность, практическое
отсутствие послеоперационных реактивных явлений, отсутствие крово­
течений, стерилизующее действие лазерного излучения, а также высокую
точность при контактной работе гибким волоконным световодом, реко­
мендуется широкое применение полупроводникового хирургического
лазера для амбулаторного и стационарного лечения следующих заболева­
ний уха, горла и носа:
- ронхопатия (храп);
- хронический гранулезный фарингит;
- рубцы и синехии полости носа;
- аденоидные вегетации 2-3 степени;
- хронический аденоидит;
- вазомоторные риниты и риносинуситы, ассоциированные с
аденоидами;
- аллергические риниты и риносинуситы, ассоциированные с
аденоидами;
- аденоиды, ассоциированные с бронхиальной астмой;
- рецидивирующие средние отиты;
- хронические гнойные синуситы ассоциирующиеся с аденоидами;
- полипозные и полипозно-гнойные синуситы;
- искривления носовой перегородки, ассоциированные с любой
патологией ЛОР-органов;
- хронический гипертрофический ларингит;
- полипы полости носа и пазух;
- хронические вазомоторные гипертрофические и атрофические
риниты;
- хронический тонзиллит;
- кисты и папилломы полости глотки;
- хронические носовые кровотечения.
3. Противопоказания к использованию медицинской технологии.
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- острая сердечная, лёгочная, почечная или печёночная недостаточ­
ность;
- инфекционные заболевания;
- фотосенсибилизация;
- выраженное ночное апноэ центрального генеза;
- выраженное обострение прозокраниалгии, вегеталгии;
- значительно повышенная судорожная готовность;
- декомпенсация психиатрического статуса больного.
4. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии.
В качестве аппаратуры для реализации описываемых медицинских
технологий могут быть использованы лазерные скальпели, программиру­
емые, трехрежимные портативные, одноволновые ЛСП - «ИРЭ-Полюс»
(далее по тексту ЛСП, ТУ 9444-001-18003536-2001, регистрационное
удостоверение № 29/01050501/2512-01 и № ФС 02262001/2930-06 от
06.03.2006г), а также аппараты лазерные хирургические и гипертерми­
ческие программируемые «ЛАХТА-МИЛОН» (далее по тексту
«ЛАХТА»), (ТУ 9444-003-57906795-2003, регистрационное удостовере­
ние № 29/01050603 и № ФС 02262003/2932-06 от 06.03.2006г.).
Внешний вид этих аппаратов представлен на рис.1.
Рис.1. Лазерные аппараты «ЛАХТА-МИЛОН» иЛСП.
Основные технические характеристики аппаратов приведены в таблице 1.
Для доставки лазерного излучения с указанными длинами волн в зону
работы используется тонкое (с внешним диаметром 0,5-1,5мм) гибкое
кварцевое волокно. Для излучения с длиной волны 0,97 мкм с целью
уменьшения потерь мощности используется волокно из осушенного
кварца. Лучше всего использовать волокно с кварцевой отражающей
оболочкой (кварц-кварцевое волокно). Защитная полимерная оболочка
защищает волокно от механических повреждений. Для удобства работы
дистальный конец волокна вставляется в ручной держатель, который
может иметь сменные наконечники различной формы.
Вариант держателя - канюля для катетеризации слуховой трубы,
используемый в настоящей технологии, приведен на рис. 2.
8
Таблица 1. Технические характеристики аппаратов ЛАХТА и ЛСП.
Наименование параметра
ЛСП
ЛАХТА
Длина волны рабочего излучения, мкм
0,97±0,01
0,97±0,01
Максимальная выходная мощность
на оптическом разъеме, Вт
до 30
до 30
Длина волны прицельного лазера, мкм.
0,53 (0,67)
0,53 (0,67)
Диаметр рабочего волокна по кварцу, мкм
от 170 до 800
Временной режим работы
Непрерывный, импульсный,
импульсно-периодический
Время экспозиции
0,01с - 6ч, непрерывн.
Расходимость излучения на выходе волокна, гр
25°
25°
Тип оптического разъема
SMA
SMA
Длина световода волоконного инструмента,
м, не менее
2
2
Светопропускание волоконного инструмента,
%, не менее
60
60
Напряжение питания, В
220±10%
220±10%
Частота сети, Гц
50
50
Потребляемая мощность, Вт, не более
200
200
Габариты, мм
120x260x330
170x200x280
Масса, кг, не более
9
7
Рис.2. Держатель волоконного инструмента
для ЛОР-хирургии с вставленным в него
волокном и фотография эндоскопической
техники.
Воздействие лазерного излучения на биоткани может осуще­
ствляться дистанционно или контактно. Наиболее часто при работе на
мягких тканях применяется контактное воздействие волоконным
инструментом. При контактном воздействии дистальный конец рабо­
чего кварцевого волокна примерно на расстоянии 5 мм очищается от
защитной пластиковой оболочки и вводится в соприкосновение с
тканью. Наличие физического контакта позволяет точно локализовать
воздействие. Контакт с тканью исключает отражение излучения в окру­
жающее пространство. При достаточной мощности излучения в месте
контакта происходит загрязнение световода продуктами горения тка­
ни, в этом месте увеличивается поглощение лазерной энергии, и конец
световода разогревается до высокой температуры. В этом случае на
ткань осуществляется сочетанное воздействие лазерного излучения и
высокой температуры раскаленного конца световода. Дистанционное
воздействие используется в основном для осуществления поверхнос­
тной обработки раневых поверхностей с целью их санации и коагуля­
ции. При этом необходимо учитывать, что рабочее излучение выходит
из плоского торца световода в виде конуса с углом при вершине около
25° и совпадает с видимым излучением лазера-целеуказателя. Мы счи­
таем, что оптимально использовать для этого излучение зеленого цве­
та. В отличие от широко используемого красного цвета, оно хорошо
заметно на фоне красных тканей и не отсекается наиболее распростра­
ненными защитными очками.
Важную роль при реализации медицинской технологии играет
выбор длины волны рабочего излучения. Оптимальным сочетанием
свойств необходимых для осуществления хирургических вмеша­
тельств на мягких, хрящевых и костных тканях, обладает лазерное
излучение с длиной волны 0,97±0,01 мкм. На рис.3 приведена
зависимость от длины волны величины поглощения лазерного
излучения в воде и цельной крови. Это - основной параметр,
определяющий, на какой глубине поглощается лазерное излучение, а
значит и характер его воздействия на биоткани. На рисунке видно, что
длина волны излучения 0,97 мкм приходится на локальный максимум
поглощения в воде и крови. При этом глубина поглощения составляет
1—2 мм. Использование аппаратов с более глубоко проникающим
излучением (например, с длинами волн 0,81 мкм и 1,06 мкм) для
хирургических целей мало оправдано по двум причинам. Во-первых,
для достижения той же режущей способности необходимо, как
минимум, двукратное увеличение мощности излучения. Во-вторых,
при таком воздействии увеличивается зона термического воздействия,
что ведет к неоправданному термическому повреждению биотканей,
прилежащих к зоне воздействия.
ю
1.0
в о д а к, с
0.9
*
-1
*
А
*
ц е л ь н а я и р о в ь к, мм
1
*
*
•
0.8
*
-
*
0.7
*
*
*
•
*
0.6
*
0,5
*
0,976
-
*
0.4
•
0,3
•
0,2
•
0.1
1,073
0.0
0.7
0.8
0 9
1.0
1,1
Д л и н а волны Л, мкм
Рис. 3. Зависимость поглощения лазерного излучения в воде и цельной крови
в зависимости от длины волны в диапазоне (0,7—1,1) мкм.
Следует отметить, что, помимо поглощения на глубину проникнове­
ния излучения, сильное влияние оказывает рассеяние света, благодаря
которому излучение в биоткани распространяется не только вдоль
первоначального направления, но и в стороны. Кроме того, следует
учитывать, что в процессе лазерного воздействия меняется физическое
состояние биоткани и характер поглощения. Так, при нагреве ткани до
температуры выше примерно 150°С происходит её обугливание (карбони­
зация), что приводит к резкому увеличению поглощения лазерного
излучения.
Поглощение лазерного излучения тканями может заметно меняться в
зависимости от её вида, из-за изменения её свойств в процессе
воздействия, а также персональных особенностей пациента, поэтому
хирург должен своевременно корректировать используемую мощность
излучения.
5. Описание медицинской технологии
5.1. Общие принципы
Использование лазерных скальпелей при выполнении симультанных
операций - хирургическая часть комплексного лечения хронических
сочетанных заболеваний ЛОР-органов.
Хирургическое вмешательство состоит из нескольких симультанных
операций, которые направлены на устранение сочетанных и поддержива­
ющих существование друг друга заболеваний. Соответственно необходи­
ма уточнённая диагностика, верификация показаний к хирургическому
лечению и разработка индивидуального плана лечения для каждого
пользуемого больного в зависимости от имеющейся у него ЛОР и прочей
сочетанной патологии. Диагностика включает рутинное обследование
перед операцией, компьютерную томографию (КТ), ЭКГ, ЭЭГ, консульта­
цию невролога и терапевта.
На рис.4 представлены внутриносовой подход и область симультан­
ных операций, выполняемых методами лазерной внутриносовой эндос­
копической хирургии.
Рис. 4. Положение головы пациента при операции и схема внутриносового подхода.
1. Аденоиды;
2. Небные миндалины;
3. Язычные миндалины;
4. Хрящевой отдел носовой
перегородки.
Обследование в ходе предварительной диагностики для всех больных
представляет собой обычный ЛОР-осмотр, когда изучаются жалобы, исто­
рия настоящего заболевания, история жизни, общее состояние, ЛОР ста­
тус и ставится предварительный диагноз. Уточнённая диагностика варьи­
руется в зависимости от количества заболеваний анатомофункциональных систем (АФС) ЛОР-органов - ЛОР-нейрокомплексов (ЛНК) и
уровня поражения межкомплексной анатомо-функциональной ассоциа­
ции (MA-ФА). Эти ЛНКАФС [15,16] подразделяют на пазушно-носовую,
глоточно-пищеводную, гортанно-трахеальную, улитковую (слуховую) и
предцверную (вестибулярную). Введение понятия межкомплексной ана­
томо-функциональной ассоциации (MA-ФА), заменяющей понятие «вер­
хние дыхательные пути-(ВДП)», подчёркивает нейрональную зависи­
мость, функциональное предназначение и особенности патологических
состояний ЛОР-органов. При проведении уточнённой диагностики всем
больным выполняются:
- эндоскопическое исследование ВДП, включая осмотр полости носа и
носоглотки по Мессерклингеру;
-ЭКГ,ЭЭГ;
- клинический анализ крови и мочи, исследование крови на R W , ВИЧ,
НВС-антигены;
- сахар крови, биохимические анализы;
- рентгенологическое исследование грудной клетки у взрослых пациентов;
- консультация педиатра у детей, терапевта у взрослых;
- консультация невролога для уточнения состояния ВНС у детей и взрослых.
При наличии проблем в АФС верхних, средних отделов ВДП и уха в
обследование взрослых больных входит компьютерная томография (КТ)
носа и пазух в двух проекциях (корональной и аксиальной) и КТ височных
костей. Детям производится КТ по абсолютным показаниям или рентге­
новский (Ro) боковой снимок носоглотки. Аудиометрическое исследова­
ние слуха проводится взрослым и детям по показаниям. Для взрослых
больных с заболеваниями средних и нижних отделов глотки и гортани
(АФС нижних отделов ВДП) в обследование включается рентгеногра­
фия шейного и грудного отдела позвоночника, боковой снимок гортани,
томография гортани при выявлении инфильтратов, ограничения подвиж­
ности структурных элементов гортани и гортаноглотки. По показаниям
проводятся дополнительные исследования (ФВД, РЭГ и т.п.), необходи­
мость которых определяется в ходе обследования больного. Диагностика
начинается со сбора анамнеза, который включает все детали, имеющие
отношение к данной проблеме. Важна информация обо всех травмах носа,
сроках и проводившемся лечении. Необходим аллергологический анам­
нез, сведения о курении и злоупотреблении лекарствами, так как все это
влияет как на течение самой болезни, так и на ход послеоперационного
заживления. Кроме осмотра уха, полости носа, глотки и гортани с
помощью зеркала рутинное обследование включает пальпацию наружно­
го носа, каудальной части полости носа (ПН) и передней носовой ости,
пальпацию мягких тканей шеи, при которой проверяется также подвиж­
ность гортани, крепитация её хрящей. Для исследования проходимости
ПН и после сокращения слизистой оболочки используются сосудосужива­
ющие препараты. Этот физиологический тест позволяет судить о степени
вазоконстрикторного эффекта и обеспечивает хорошие условия для прове­
дения осмотра внутриносовых структур и архитектоники полости носа.
Дополнительную информацию о патологии ЛОР-органов дают КТ и
эндоскопические исследования, которые помогают верифицировать диаг­
ноз и план лечения в соответствии с перечисленными выше показаниями и
противопоказаниями к проведению лазерных симультанных операций
при сочетанных ЛОР-заболеваниях. Рис.5 демонстрирует возможности
КТ в выявлении причин затруднения носового дыхания, которые не воз­
можно выявить обычным рентгеновским снимком придаточных пазух
По завершении исследования ставится уточнённый диагноз и начина­
ется следующий, 2 этап технологии.
Составляется план лечения и осуществляется подготовка больного к
операции. Для этого проводят анализ результатов исследований, уточня­
ют особенности сочетанных заболеваний ЛОР-органов, ассоциирован­
ных с ними заболеваний других органов и систем организма, определяют
характер и необходимый объём планируемого хирургического вмешат­
ельства (состоящего, в каждом конкретном случае, из нескольких симуль­
танных операций).
Следует учитывать, что использование лазерных хирургических аппа­
ратов для каждого из 3-х уровней «межкомплексной анатомофункциональной ассоциации» (MA-ФА) ВДП имеет свои особенности.
Эти уровни определяются по проекции на глотку, т.е. 1 -й уровень ВДП про­
должается от входа в нос до конца носоглотки, 2-ой уровень ВДП состав­
ляет ротоглотка, а 3-й уровень ВДП гортаноглотка и гортань.
На 1-м уровне (МА-ФА)-ВДП производится наибольшее количество
симультанных операций на ЛОР-органах методами лазерной внутриносовой эндоскопической хирургии: синусов, носовой перегородки, носовых
раковин, нервных окончаний периферических ветвей ВНС, синехий и руб­
цов полости носа, устий слуховых труб, аденоидных вегетации. Выпол­
няется также лазерная пластика носовой перегородки (в том числе тер­
мопластика её хрящевого отдела), лазерный парацентез при экссудативных отитах.
На 2-м уровне (МА-ФА)-ВДП симультанные операции проводятся в
значительно меньшем количестве. На этом уровне эндоскопические мето­
ды хирургических вмешательств практически не используются. Соотве­
тствующее воздействие лазерного излучения проводится при лечении:
хронических тонзиллитов, фарингомикозов, гранулёзных фарингитов,
папиллом глотки, ронхопатий. Воздействие может осуществляться кон­
тактным, внутритканевым (для коагуляции и деструкции) и дистанцион­
ным способами.
На 3-м уровне (МА-ФА)-ВДП симультанные операции функциональ­
ного плана проводят довольно редко: при гиперпластических ларингитах
и фарингитах гортаноглотки, ретенционных кистах и папилломах в усло­
виях непрямой гипофаринго- и ларингоскопии под местной анестезией
или под наркозом в условиях прямой ларинго- и фарингоскопии.
Зачастую достаточно ограничиться осуществлением симультанного
вмешательства на первом уровне MA-ФА, поскольку при успешном лече­
нии заболеваний верхнего уровня могут регрессировать заболевания
нижних уровней ВДП. Так, при восстановлении носового дыхания в ряде
случаев прекращаются храп, обострения хронического тонзиллита и т.п.
Хирургический доступ планируемого хирургического вмешательства:
-для 1 го уровня ВДП - внутриносовой с эндоскопией;
- для 2-го уровня ВДП - оральный без эндоскопии;
- для 3-го уровня ВДП - оральный с непрямой или прямой эндоскопией.
В процессе предоперационной подготовки назначается медикаментоз­
ное лечение, препятствующее обострению фонового (ассоциированного)
заболевания (ВД, астмы и проч.), в соответствии с патологией в невроло­
гическом или терапевтическом статусе конкретного больного по согласо­
ванию с лечащим врачом (терапевтом, неврологом). Кроме того, учитывая
участие ВНС в патогенезе большинства сочетанных ЛОР-заболеваний,
всем взрослым больным перед операцией (при отсутствии противопока­
заний) назначается беллатаминал по 1 таблетке — 2-3 раза в день 7-10
дней, мексидол по 1 таблетке Зраза в день - 10 дней, корвалол или валокор­
дин по 20 капель на ночь. Детям беллатаминал назначают, в зависимости
от возраста, от 1/4 до 3/4 таблетки 2-3 раза в день.
5.2. Обезболивание и анестезиологическое обеспечение
Необходимой является местная анестезия. В любом случае операцион­
ное вмешательство целесообразно осуществлять в условиях анестезиоло­
гического мониторинга с потенцированием анальгезии и седации. Осо­
бенно это касается пациентов детского возраста и подростков, у которых
порой невозможно спокойно проводить операцию из-за их эмоциональ­
ной лабильности. Анестезиолог отслеживает общее состояние больного,
позволяет хирургу полностью сосредоточиться на операции, которая про­
водится в области непосредственно прилежащей к основанию черепа и
вблизи важных нервных узлов и крупных сосудов. Хирургическое вме­
шательство может осуществляться под аппликационной анестезией (10%
раствором лидокаина) и инфильтрационной анестезией ( 1 % раствором
лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина). Ватные тампоны,
смоченные 5% раствором кокаина или 10% раствора лидокаина с добавле­
нием 0,1 % раствора адреналина используются для аппликационной анес­
тезии и вазоконстрикции. Для анестезии переднего и заднего решетчатых
нервов тампоны помещают в верхних отделах полости носа. Следующие
вводят между средней носовой раковиной и перегородкой носа в месте
проекции крылонёбного ганглия. Остальные помещают под верхней
губой. Кроме того, при планируемом вмешательстве в области воронки
решетчатого лабиринта под средние носовые раковины на ушном зонде
подводится ватник, пропитанный аппликационным анестетиком. Через
10-20 минут наступает максимальное действие аппликационного анес­
тетика, проводят инфильтрационную анестезию. Инъекция анестетика
производится в область переходной складки верхней губы по направле­
нию к передней носовой ости.
Вводя раствор анестетика по мере продвижения иглы, производят обез­
боливание с обеих сторон. Сублабиальным доступом осуществляется бло­
када инфраорбитальных нервов. При достижении анестезии основания
колумеллы и нижнего отдела перегородки носа, производят введение анес­
тетика в область перегородки носа. Область деформации инфильтрируют
с обеих сторон. Обычно используется 10-15 мл, что является достаточным
для проведения комплекса симультанных операций на 1-ом (верхнем)
уровне ВДП, 8-12 мл для операций на 2-м (среднем) уровне ВДП. Для ком­
плекса симультанных операций под местной анестезией на гортани - 3-м
(нижнем) уровне ВДП обычно используется только аппликационная анес­
тезия и инфильтрационная анестезия глотки у нижнего полюса нёбных
миндалин.
5.3.
Периферическая селективная парасимпатическая
денервации полости носа
Комплекс симультанных операций на первом (верхнем) уровне ВДП
начинается с выполнения периферической селективной парасимпатичес­
кой денервации полости носа (по Гаращенко Т.П. [5]).
Схема операции представлена на рис. 6.
Рис 6.
3 Пересечение носовых ветвей крылонёбного
у
ганглия налатеральной стенке полости носа.
1. носовые раковины;
, 2 2. вход в кчиновидную пазуху;
3. латеральные верхнезадние носовые ветви
4
нервов;
4. задненижние носовые ветви нервов;
5. линии пересечения задних латеральных
носовых ветвей крылонёбного узла при вазо­
моторных, аллергических и полипозных рини­
тах и риносинуситах, воздействие на ветви
нерва Бока производят при сальпингоотитах.
к
Устанавливается мощность лазерного излучения 6-8 Вт* и непрерыв­
ный режим работы. Под контролем эндоскопа (0 или 30 градусов) кончик
лазерного волоконного инструмента подводится к заднему концу верхней
носовой раковины, отступя от её заднего края на 0,5 см. Контактным мето­
дом со скоростью около 0,5 см в секунду производится рассечение слизис­
той оболочки приблизительно на 2/3 ее глубины и вместе с ней части
конечных разветвлений постганглионарных парасимпатических нервов
полости носа.
*Примечание.
В связи с неопределенностью коэффициента поглощения лазерного излучения биот­
канями указанные значения используемой мощности излучения следует рассматри­
вать как ориентировочные. Хирург должен корректировать ее значение, ориентиру­
ясь на характер воздействия.
Разрез производится сверху вниз и немного вперед, таким образом, что на
уровне средней и нижней носовых раковин он проходит на расстоянии 1 см
от их заднего края. Разрез продолжают сверху вниз до середины высоты
нижней носовой раковины. Далее меняется направление и продолжается раз­
рез вдоль нижней носовой раковины кпереди до середины длины раковины
(рис.6). Воздействие лазерного излучения длится не более 2-3 секунд с
одной стороны, и при необходимости повторяется. Таким образом, общее
время воздействия лазерного излучения при эндоскопической селективной
лазерной вегетативной денервации полости носа с одной стороны может про­
должаться от 2 до 6 секунд.
Следующий этап в комплексе операций верхнего уровня ВДП направлен
на удаление участков гипертрофии слизистой оболочки преимущественно у
передних и задних концов нижних носовых раковин, которые суживают
носовые ходы и затрудняют носовое дыхание. В целях сохранения целос­
тности слизистой оболочки производится подслизистая деструкция учас­
тков гипертрофии нижних носовых раковин при тех же параметрах лазерно­
го излучения. Для этого под гипертрофированной областью контактно
выполняются каналы. Скорость продвижения излучающего кончика лазер­
ного волокна под участком гипертрофии примерно 0,5 см в секунду или мень­
ше в зависимости от толщины гипертрофированного участка слизистой
оболочки. Время воздействия лазерного излучения от 2 до 5 секунд при пря­
мом и обратном движении конца волокна в ткани под слизистой оболочкой.
Лазерная деструкция задних концов нижних носовых раковин прово­
дится под контролем эндоскопа так, чтобы кончик лазерного волоконного
инструмента был направлен медиально. Предпочтительны короткие воз­
действия с мощностью излучения около 8 Вт по 2 секунды, которые при
необходимости можно повторить. Операции проходят бескровно.
5.4. Резекция конхабуллёза
При затруднении носового дыхания из-за выраженной пневматизации
средней носовой раковины производится частичная резекция конхабуллё­
за. Контактным методом, при мощности лазерного излучения от 8 до 15 Вт
и времени воздействия от 5 до 30 секунд (в зависимости от толщины кости
передних отделов конха буллёза) вертикальным разрезом вскрывается
полость средней носовой раковины по переднему и нижнему краю. Лате­
ральная часть средней носовой раковины захватывается щипцами Блексли,
мобилизируется лёгкими вращательными движениями и удаляется, а меди­
альная часть смещается латерально на место удалённой части средней носо­
вой раковины. Обычно частичная резекция средней носовой раковины
при конхабуллёза (при показаниях)плавно переходит в инфундибулотомию со
вскрытием и ревизией передней группы клеток околоносовых пазух, а при необхо­
димости и задней группы околоносовых пазух. Соответственно операции называ­
ются — полисинусотомия передней или передней и задней групп пазух носа.
При отсутствии или слабо выраженной деформации крючковидного отрос­
тка верхней челюсти лазерным излучением контактно производится верти­
кальный разрез боковой стенки полости носа практически параллельно вер­
тикальной части крючковидного отростка с отсечением его нижней доли.
Для этого обычно используется непрерывное излучение с мощностью 8-10
Вт, при времени воздействия 5- 8 секунд. В разрез вводится губка щипцов
Блексли, захватывается часть боковой стенки полости носа, осторожными
вращательными движениями секвестр кости мобилизуется и удаляется,
образуя соустье верхнечелюстной пазухи с полостью носа размером
0,4х( 1-1,2) см. Затем визуализируется и вскрывается булля решетчатой кос­
ти, удаляются её медиальная и нижняя стенки. При необходимости произ­
водится более широкое вмешательство на решетчатом лабиринте. Обычно
это бывает при полипозном и полипозно-гнойном процессе в пазухах. В
этом случае полностью удаляется большая клетка, вскрывается задняя груп­
па клеток решетчатого лабиринта и производится их ревизия с целью уда­
ления очага патологии (полипы, гной, и т.п.). Затруднённая визуализация
задних отделов полости носа заставляет менять порядок проведения лазер­
ных симультанных операций. В этом случае сначала производится лазерная
деструкция участков гипертрофии нижних носовых раковин, начиная с
передних отделов полости носа, устраняется конха буллёза средних носо­
вых раковин, исправляются функционально значимые участки искривле­
ния перегородки носа (ПН). Лишь после обеспечения хорошего доступа и
эндоскопического контроля приступают к операциям на задних отделах
полости носа и к внутриносовым эндоскопическим лазерным операциям
на околоносовых пазухах. Минимально инвазивная хирургия ПН все чаще
является составной частью внутриносовой эндоскопической хирургии
синуситов. Локальные деформации ПН, приводящие к развитию рецидиви­
рующего синусита, исправляются при эндоскопическом вмешательстве с
использованием лазерного излучения. Одновременно осуществляются коррекция аномалий крючковидного отростка, средней и нижней носовых
раковин, а также необходимые эндоназальные операции на самих пазухах,
например, по поводу кисты. Лазерные эндоскопические вмешательства в
полости носа подобны производимым инструментально под контролем
эндоскопа, но резание, вапоризация, деструкция мягких тканей, хряща,
небольших участков кости, осуществляются лазерным излучением.
5.5. Лазерная септопластика
Операция лазерной пластики перегородки носа максимально удовлетво­
ряет стремление хирургов сохранить целостность скелета носа. При этом
часть операционных манипуляций заменяется лазерной термопластикой хря­
ща. При наличии шипа в костном отделе перегородки разрез производят по
его вершине лазерным скальпелем в непрерывном режиме излучения с мощ­
ностью около 6 Вт со скоростью, равной средней скорости письма. Распато­
ром или отсосом отслаивают слизистую оболочку вверх и вниз, затем повы­
шают мощность излучения до 10-15 Вт и сглаживают шип. Лоскуты слизис­
той оболочки сопоставляют и фиксируют введением небольшого эластично­
го «пальчикового» тампона.
Гребни, которые формируются на стыке четырехугольного хряща и
сошника, образуя максимальный выступ в области соединения клиновидно­
го отростка четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решет­
чатой кости, чаще представляют собой двухслойное образование из хряща и
кости и четко дифференцируются на КТ рентгенограммах. В этих случаях
разрез слизистой оболочки также проходит по вершине гребня, но в пере­
дних отделах перегородки его несколько изгибают кверху. Затем отделяют
верхний мукоперихондральный лоскут, обнажая хрящевую часть гребня.
Этот момент обычно не сопровождается техническими сложностями, кото­
рые всегда присутствуют при выделении нижнего мукопериостального лос­
кута, поскольку при этом отсутствует достаточный визуальный контроль.
Лазерным скальпелем по всей длине отсекается и удаляется или испаряется
хрящевая часть гребня. При этом улучшается визуализация нижних отделов
гребня и появляется возможность отслоить мукопериост в направлении
книзу под непосредственным эндоскопическим контролем и избежать раз­
рывов периоста. Костную часть гребня подвергают лазерной деструкции
или сбивают молотком и удаляют щипцами в зависимости от величины
массы кости основания гребня. Важным моментом является удаление всех
выступающих от средней линии отделов хряща и кости, чтобы избежать
избыточного натяжения отде­
лённых лоскутов И невозмож- - Схематическое изображение анатомиНОСТИ ПЛОТНОГО сопоставления
роения перегородки носа.
их краев.
Если в задних отделах пере­
городки носа приходится устра­
нять аномалии кости, в средних
отделах - сочетанные измене­
ния кости и хряща, то в пере­
дних отделах - деформации хряща. Это обусловлено анатоми1-хрящ ПН;
ческим строением ПН, которое
{" У
° ° » » хряща ПН;
Рис 7
ч е с к о г о
ст
2
ч а с т о к
представлено
на
-
рис
/.
к
сте
е
ия
3 - участки хряща в костном отделе ПН;
.
. . гипофиз.
4
т
з
у
х
а
о с н о в н о й
к о с т и
5
5.6. Лазерная пластика хрящевого отдела
Операция включает в себя термопластику хряща, рассечение спаек и
рубцов для мобилизации хряща вывихнутых обломков хрящей и их сек­
вестров. При этом не ставится задача производства термопластики хря­
щей исключительно неинвазивным методом, но используют такой метод в
случаях, когда позволяет хирургическая ситуация. С помощью лазерной
термопластики можно устранить локальные деформации хряща перего­
родки носа при отсутствии их частичного окостенения и секвестрации.
Стойкое изменение формы хряща достигается механическим воздействи­
ем в момент ИК лазерно-индуцированной релаксации напряжений в хря­
щевой ткани, прогреваемой до температуры около 70°С, когда хрящ вре­
менно теряет упругость и ему можно придать нужную форму [8]. Однако
существует лишь небольшой интервал в диаграмме «температура хря­
ща/длительность лазерного воздействия», в котором возможно устойчи­
вое изменение формы хряща без его разрушения. При проведении этой
операции важно не выйти за пределы этого интервала.
После проведения местной аппликационной анестезии на 5% раство­
ром кокаина или 10% раствором лидокаина и анемизации 0,1% раствором
адреналина, держателем волокна приближают лазерный волоконный
инструмент к деформированной части хряща носовой перегородки.
Лазерным излучением в непрерывном режиме при мощности 6 Вт дистан­
ционно, сканирующими движениями над площадью обрабатываемого
участка ПН на расстоянии 10 мм и больше в течение 30-60 секунд продол­
жают лазерное воздействие. Затем в течение ещё 30-60 секунд сокращают
расстояние дистанционного воздействия до 2-4 мм и проверяют пластич­
ность хряща, «выглаживая» обрабатываемый участок коленом держателя
волокна или утолщением на его конце. Мощность лазерного излучения
корректируют таким образом, чтобы избежать нежелательного перегрева
и повреждения перегородки носа. «Выглаживание» совмещают с допол­
нительным нагревом лазерным излучением сопрягаемых участков хряща
до потери им упругости. Таким способом придают участку перегородки
носа желаемую форму. Фиксируют новую форму хряща браншей зеркала
Киллиана. Обработанную часть носовой перегородки прогревают по пери­
метру и, выключив лазерное излучение, удерживают её носовым зеркалом
Киллиана до полного охлаждения. В полость носа со стороны выпячива­
ния перегородки носа вводят лёгкий фиксирующий тампон на 12-20
часов.
После завершения хирургических манипуляций в полости носа и око­
лоносовых пазухах приступают к хирургическим действиям в носоглотке.
5.7.
Внутриносовая эндоскопическая лазерная
селективная аденотомия
С целью рационального уменьшения объёма аденоидных вегетации,
увеличения просвета носоглотки для вдыхаемого воздуха и сохранения
функциональной лимфоидной ткани на поверхности аденоидов, внутрит­
каневым методом производится частичная деваскуляризация и селектив­
ная денервация глоточных ветвей крылонёбного узла в аденоидах. Для
этого лазерным излучением делаются сквозные каналы в задних отделах
аденоидных вегетации (преимущественно в опорной ткани аденоидов)
там, где проходят питающие сосуды и нервы. Операция производится спра­
ва и слева, поочерёдно. Устанавливается мощность лазерного излучения
около 6 Вт. С помощью эндоскопа визуализируются задние отделы полос­
ти носа. Через общий носовой ход и верхние отделы хоан к аденоидам под­
водится выходной конец лазерного волокна, помещенного в полый держа­
тель. Затем включается лазерное излучение и под визуальным контролем
в строго сагиттальной плоскости или при лёгком отклонении кончика
волокна медиально начинают продвигать это волокно внутрь соедини­
тельной ткани аденоидов по оси, условно параллельной куполу носоглот­
ки до прохождения световодом всего объема аденоидной ткани, формируя
канал. Последовательность выполнения операции иллюстрирует рис. 8.
Рис. 8. Последовательность продвижения инструмента при выполнении операции ВЭЛСА.
Белой стрелкой на рисунке 8 показана опасная зона, на которую недо­
пустимо воздействовать лазерным излучением! Излучение с длиной
волны около 0,97 мкм обеспечивает работу с минимальным повреждени­
ем прилегающей к зоне операции ткани. Это демонстрирует результат гис­
тологического исследования канала, образованного таким излучением в
глоточной миндалине (рис.9).
Рис. 9.Гистологическое исследование лазерного канала в глоточной миндалине.
В послеоперационном периоде проводится завершение лечения в амбу­
латорных условиях. После операции больной наблюдается в дневном ста­
ционаре 4 - 6 часов или находится в больнице в течение 1 суток, при этом
проводится симптоматическое лечение. Носовые тампоны удаляются на
2-е сутки после операции. Больной наблюдается 2 часа и при отсутствии
противопоказаний выписывается в домашние условия под амбулаторное
наблюдение.
5.8. Синехии и рубцы полости носа
Синехии это соединительнотканные перемычки между носовой пере­
городкой и нижними или средними носовыми раковинами. Они могут рас­
полагаться в передних, средних и задних отделах полости носа в зависи­
мости от причин возникновения. Причины возникновения синехии раз­
нообразны, чаще образуются как осложнения после перенесенных мани­
пуляций в полости носа (тампонада носа, прижигание сосудов носовой
перегородки, конхотомия, реанимационные мероприятия, операции на
пазухах носа, пластические операции и т.д.).
Для рассечения синехии в полости носа может быть с успехом исполь­
зовано излучение полупроводникового хирургического лазера. Преиму­
ществом лазерного лечения перед традиционными методами является
более нежное и быстрое рубцевание в послеоперационном периоде, что
предотвращает рецидив развития спаек. При синехиях в передних отде­
лах носа операция выполняется однократно. В первом варианте использу­
ется местная аппликационная анестезия. Рассечение спаек производится
лучом в импульсном режиме. При кровотечении участок слизистой обра­
батывается лучом мощностью 5 Вт в непрерывном режиме с гемостатической целью.
В другом варианте манипуляция производится поэтапно, с интерва­
лом 2 - 3 недели.
Синехии рассекаются лучом в импульсном режиме на глубину 3-5 мм,
затем образовавшиеся поверхности обрабатываются лучом лазера в
непрерывном режиме с мощностью 2-3 Вт до появления белесой коагуляционной пленки. Данный вариант предпочтителен при синехиях средних
и задних отделах полости носа и позволяет избежать рецидивов. Светово­
ды аппаратов «ЛАХТА-МИЛОН» и «ЛСП», дают возможность работать
в самых труднодоступных участках полости носа.
В послеоперационном периоде полость носа обрабатывается мазями
«Левомеколь», «Левосин», в целях уменьшения и предотвращения воспа­
ления. Для ускорения эпителизации и регенерации слизистой оболочки
назначаются аппликации мазью или гелем «Актовегил», «Солкосерил»,
«Траумель С». Полость носа промывается отваром ромашки, «Элекасол»,
рекомендуются масляные капли (персиковое масло, витамины «А», «Е»)
или сложные капли на их основе.
5.9. Хронические носовые кровотечения
Излучение с длиной волны 0,97 мкм эффективно при хронических или
рецедивирующих кровотечениях. Вмешательство производится под мес­
тной аппликационной анестезией 10% лидокаина с 0,1 % адреналином для
лучшей визуализации сосудов. После анестезии подвергается обработке
лазерным лучом слизистая оболочка Киссельбаховой зоны с расширен­
ной сосудистой сеткой до образования белесоватой коагуляционной
поверхности. Мощность 4 - 5 Вт, режим работы лазера непрерывный. Осу­
ществляется коагуляция очага кровотечения по периметру, затем удаля­
ются сгустки крови, и очаг кровотечения также коагулируется до появле­
ния белесой пленки. При визуализации расширенного сосуда производит­
ся коагуляция с одной или обеих сторон сосуда, от основания к мелким
периферическим сосудам в импульсно-периодическом или непрерывном
режимах при мощности 4 - 5 Вт.
В послеоперационном периоде назначаются аппликации метилурациловой мази, мазей «Актовегин», «Солкосерил», «Траумель С». Обязатель­
но проводится лечение основного заболевания, повлекшего за собой носо­
вое кровотечение. Проводится специфическая терапия препаратами
интерферона или другими иммуномодуляторами с целью профилактики
рецидивов.
5.7ft Лечение гранулезного фарингита
Гипертрофические процессы в области задней стенки глотки и боко­
вых столбов удаляются путем вапоризации лазерным излучением при
мощности 2-5 Вт, в непрерывном режиме, контактным способом.
Анестезия аппликационная 10% раствором лидокаина. Лечение требует
одного лазерного воздействия, при этом рецидивов не наблюдается.
5.11. Кисты и папилломы глотки
Из доброкачественных образований в полости глотки наиболее рас­
пространены папилломы. Они часто локализуются на небных дужках, мин­
далинах, слизистой оболочки мягкого неба, реже - на задней стенке глот­
ки. Такие новообразования как папилломы, фибромы, кисты, локализую­
щиеся на небных дужках или миндалинах, годами могут не проявляться,
лишь при достижении больших размеров (1,5-2см) возникает ощущение
инородного тела в глотке. Применение излучения полупроводникового
лазера при удалении данных образований высокоэффективно и не травми­
рует окружающие ткани. Широкие возможности аппаратов «ЛАХТАМИЛОН» и «ЛСП», позволяют использовать комбинации различных спо­
собов обработки тканей и добиваться оптимальных результатов. Кисты
глотки располагаются на небных миндалинах, мягком небе, боковых и
средних стенках глотки. Применяется местная анестезия (лидокаин 10%
спрей) лазерным лучом контактным способом вскрывается полость кис­
ты, мощностью 5 Вт. Содержимое кисты отправляется на исследование.
Затем производится вапоризация передней стенки кисты лучом лазера
мощностью 3-5 Вт в непрерывном режиме. Также выпаривается содержи­
мое кисты. При удалении папиллом в первую очередь необходимо взять на
гистологическое исследование хотя бы часть образования. Если папилло­
ма на узкой ножке, предварительно ее захватывают на зажим и отсекают
лучом в непрерывном режиме, затем выпаривают остатки образования
при мощности 3-8 Вт. Далее производится обработка ложа папилломы
лучом лазера в пределах здоровых тканей на площади дважды перекрыва­
ющей основание образования, что служит профилактикой папилломатоза
и предупреждает диссиминацию вирусов папилломатоза по слизистым
оболочкам. Для уменьшения реактивных явлений и профилактики воспа­
лений назначаются антисептические полоскания и аэрозоли («Гексаспрей», «Стоп-ангин», «Стрепсилс-плюс»), смягчающие полоскания (ро­
машка, «Ротокан», «Стоматофит»), лингвальные таблетки («Траумель С2,
«Энгистол»). После удаления папиллом обязательно проводится специфи­
ческая терапия препаратами интерферона или другими иммункомодуляторами с целью профилактики рецидивов.
Кисты глотки обычно располагаются на небных миндалинах, реже на
мягком небе. После анестезии 10% лидокаина в спрее проводится вскры­
тие передней стенки кисты с мощностью непрерывного излучения 2-5 Вт,
вапоризация содержимого и последующая коагуляция ее ложа, желатель­
но лучом лазера при мощности 2-3 Вт.
Папилломы глотки подлежат иссечению с обязательным последующим
гистологическим исследованием. Остатки образования выпариваются с
последующей широкой коагуляцией ложа. Используется излучение как в
непрерывном, так и в импульсном режиме с мощностью от 1,5 до 5 Вт.
5.12. Полипы полости носа
Применение хирургического лазерного излучения не может радикаль­
но решить проблему роста полипов, но, учитывая легкую переносимость
вмешательств, бескровность и безболезненность, позволяет удалять поли­
пы у пациентов, которым противопоказаны традиционные вмешат­
ельства. Особенно показана лазерная коагуляция полипов пожилым паци­
ентам или страдающим тяжелым сопутствующими болезнями.
Производится несколько вариантов коагуляции полипов носа:
1. Вапоризация мелких полипов;
2. Иссечение крупного полипа;
3. Глубокое прогревание полипозно-измененной слизистой оболочки;
4. Вапоризация полипозно - измененных участков слизистой оболочки
носовых раковин.
Анестезия местная аппликационная, подбирается индивидуально.
Мелкие полипы подвергаются вапоризации лучом лазера в непрерывном
режиме, подбирается мощность от 2,5 до 3 Вт на конце световода. Круп­
ные полипы на широком основании коагулируются в непрерывном режи­
ме контактным способом мощностью на конце световода 6-8 Вт, от тела
полипа к основанию. Пересечение ножки полипа, производится в импу­
льсном режиме. Полип отсекается с последующей коагуляцией основа­
ния лучом лазера и глубоким прогревом ткани остатков полипов и слизис­
той оболочки. В наиболее тонком месте по окружности ножки выполняют
4 - 6 лазерных воздействий в контактном режиме. «Пересыхание» ножки
полипа и его отторжение наступает на 3-4 сутки после вмешательства.
При невозможности визуализации ножки полипа, применяется возде­
йствие непосредственно на тело полипа. При этом наиболее предпочти­
тельно применение метода внутритканевой деструкции полипа. Лазерное
излучение применяется в постоянном режиме, с мощностью 10-12 Вт.
Рабочий торец световодного волокна вводят в тело полипа, стараясь идти
в направлении от дна к ножке, слегка изменяя направление движения рабо­
чего торца световода. Как правило, для деструкции полипа до 1 см , требу­
ется не более 3-5 с непрерывного лазерного воздействия. При этом
наблюдается практически полная вапоризация полипа и его удается
извлечь вместе со световодным волокном. Также выполняется глубокая
гипертермия полипозно-измененной слизистой оболочки. Для этого про­
изводятся «вколы» световода с посылаемыми импульсами мощностью 23 Вт и последующая глубокая коагуляция в течение 5-10 секунд. Пациен­
там с большим количеством полипов или пожилым людям целесообразно
сочетать лазерную коагуляцию с местными инъекциями гормональных
препаратов в основание полипов. После коагуляции полипов назначается
прием препаратов "Циннабсин" или "Синупрет", аэрозоль "Эуфорбиум",
закапывание в нос масла туи с целью восстановления носового дыхания и
возможного отдаления рецидива. Пожилым пациентам назначается курс
3
аэрозольной терапии местными гормональными спреями "Альдецин",
"Фликсоназе", "Назонекс".
Рекомендуются осмотры каждые полгода, чтобы при появлении пер­
вых признаков рецидива провести коагуляцию и тем самым отдалить сле­
дующий рост полипов.
5.13. Лечение ронхопатии (храпа)
Операция заключается в увеличении переднезаднего и боковых отде­
лов ротовой части глотки и уменьшением амплитуды колебаний небной
занавески путем частичной лазерной резекции свободного края слизис­
той оболочки мягкого неба и язычка.
Возможна палатопластика при помощи лазерного излучения. Вмешат­
ельство выполняют под местной анестезией в амбулаторных условиях в
течение нескольких сеансов с перерывами в 3-4 недели. Излучением мощ­
ностью 10 Вт в непрерывном режиме контактным способом производят
резекцию мягкого неба по бокам от язычка, при последующих сеансах раз­
меры язычка уменьшают.
Как вариант можно использовать другой метод: под местной анестези­
ей раствором лидокаина 10% в спрее производится лазерная вапоризация
небного язычка на 1/3-2/3 длины в зависимости от его размеров. Кроме
этого наносится лазерная коагуляционная борозда поперечно на мягком
небе в импульсном режиме до этапа с интервалом несколько месяцев. По
данным автора, эффективность метода составляет 70%.
При помощи лазерных аппаратов серии «ЛАХТА-МИЛОН» и «ЛСП»
операция выполняется легко, без технических сложностей и легко перено­
сима пациентами. Подготовки к операции не требуется. Анестезия местная
инфильтрационная (раствор лидокаина 2 %) в основание язычка и с обеих
его сторон. На первом этапе производится рассечение мягкого неба около
язычка или парциальная резекция увеличенных частей небных дужек.
Используется лазерное излучение в импульсном режиме, мощностью 7-8
Вт или в непрерывном режиме мощностью 8-10 Вт контактным способом.
Кроме этого, производят нанесение радиальных коагуляционных борозд
при помощи непрерывного излучения 6-8 Вт, с идентичной мощностью на
конце световода с обеих сторон неба вокруг язычка. После интервала в 3-5
недель проводят увулотомию. Под местной анестезией иссекается или вапоризируется 1-2/3 длины язычка и при необходимости уменьшается язычок
в ширине. После манипуляций для уменьшения реактивных явлений и с
целью скорейшей эпителизации рекомендуются следующие препараты:
1. Антисептические полоскания или спреи ( мирамистин, гексорал,
"Тантум-верде", "Стоп-ангин");
2. Смягчающие полоскания (отвар ромашки, шалфея, "Ромазулан" и т.д.)
3. Лингвальные препараты ("Стрепсилс", "Стрепсилс-плюс", "Фарингосепт", "Фарингомед");
4. Десенсебилизирующие;
5. Антигомотоксические препараты ("Траумель С", "Мукоза композитум").
У пациентов, страдающих храпом, отмечается различная патология со
стороны отделов дыхательных путей: гипертрофия небных миндалин, раз­
личные формы хронического ринита, искривление перегородки носа.
Кроме этого, больные часто имеют избыточный вес, короткую толстую
шею, рыхлую гипертрофию мягких тканей глотки и неба, поэтому на пер­
вых этапах должна проводиться хирургическая коррекция дыхания по
поводу данных патологий.
При храпе, обусловленном атонией мягкого неба, гипертрофией
небных дужек и гипертрофией небного язычка выполняют лазерную увулопалатопластику по следующей методике: под местной инфильтрационной анестезией вертикальным разрезом вдоль небного язычка выделяют
его, после чего выполняют внутритканевое выпаривание задних дужек
мягкого неба на всем их протяжении. При этом применяется постоянный
режим генерации излучения при мощности 10-15 Вт. Затем выполняют
точечную внутритканевую деструкцию мягкого неба вдоль апоневроза (6
точек с каждой стороны) и по краям мягкого неба. При незначительной
гипертрофии небного язычка выполняют его внутритканевую деструк­
цию, двигаясь в направлении от кончика к основанию, формируя при этом
от 1 до Зх каналов. В случае значительной гипертрофии небный язычок
отсекают ножницами, при этом с целью предотвращения кровотечения, у
основания небного язычка выполняют 2-3 воздействия волокном лазера.
После отсечения небного язычка рану коагулируют лазерным излучением
мощностью 2-4 Вт на конце световода. При незначительном провисании
мягкого неба ограничиваются внутритканевой деструкцией неба.
5.14. Лечение хронического тонзиллита
Основным лечением в течение многих лет остается тонзиллотомия и
тонзилэктомия, выполняемее традиционным хирургическим способом.
При этом небные миндалины удаляются полностью с капсулой, что явля­
ется радикальным методом в случаях декомпенсированных форм заболе­
вания или частично при гипертрофических формах или гипертрофии
небных миндалин без признаков хронического тонзиллита. Данные вме­
шательства травматичны, послеоперационный период протекает с выра­
женными реактивными явлениями, период реабилитации длителен.
Вмешательство производится в несколько этапов, в среднем 2 - 3 , в зави­
симости от поставленной задачи, размеров и состояния небных миндалин и
индивидуальных особенностей пациента. Специальной подготовки к мани­
пуляции не требуется. В качестве обезболивания применяется местная или
инфильтрационная анестезия. При лакунотомии и лазерной деструкции
небных миндалин производится обработка поверхности или отдельных
измененных фрагментов миндалин сканирующим лазерным воздействием
на глубину 0,5-3 мм в непрерывном режиме, мощностью 5-6 Вт на конце
световода.
В первую очередь выпаривается патологическое содержимое лакун ска­
нированием по спирали, расширяя и углубляя устье лакуны в форме конуса,
используя более высокую мощность в центре и постепенно уменьшая по
краям окружности. Рассекаются спайки, иссекаются рубцы. Затем произво­
дится сканирующая обработка поверхности небной миндалины и в заклю­
чение обрабатывается все операционное поле в целях терапевтической
гипертермии и стерилизации. Для осуществления тонзиллотомии подобная
манипуляция производится от 2 доЗ раз с интервалом не менее 10 дней. При
наличии остатков небных миндалин после произведенной тонзиллотомии
или тонзилэктомии, а также грануляций в тонзиллярных нишах, лимфоидная и грануляционная ткань выпаривается лазерным лучом в непрерывном
режиме мощностью 2,5-5 Вт на конце световода, с последующим глубоким
прогреванием тканей лазерным излучением.В послеоперационном перио­
де на 3-10 день назначается реабилитационная терапия:
1. Полоскание антисептическими и смягчающими препаратами (мирамистин, отвар ромашки, шалфея, "Ротокан", "Ромазулан");
2. Десенсибирующие (кларитин, зиртек, диазолин и т.д.);
3. Антисептики + анестезирующие ( «Стрепсилс плюс», «Стопангин» и т.д.);
4. Антигомотоксические по схемам («Траумель С», «Ангин-хель»,
«Тонзиллотрен» и т.д.) в целях регенерации и репарации тканей.
При хроническом тонзиллите возможно выполнение 2 видов вмеша­
тельств. При компенсированной и субкомпенсированной формах тонзил­
лита, с целью улучшения дренажа лакун миндалин и облегчения дальней­
шего ведения больных, выполняют лакунотомию небных миндалин по
двум методикам.
В 1 варианте выполняют крестообразный разрез миндалины через каж­
дую лакуну при постоянном режиме генерации излучения и мощности
10-12 Вт. Затем края лазерных ран коагулируют в контактном режиме при
мощности 5-7 Вт.
По 2 методике вмешательство выполняют в импульсном режиме гене­
рации излучения, длина импульса 0,2-03 секунды. При этом диаметр, опи­
сываемый торцом волокна спирали возрастал от витка к витку. Последние
1-2 витка спирали наносят вокруг устья лакуны. Шаг спирали составляет
около 1 мм, скорость движения 1 импульс на 1 мм пути. На месте лакуны
формируют «кратер» с пологими краями. Таким образом, обрабатывают
все лакуны небных миндалин.
Кроме лакунотомии, при декомпенсированной форме хронического тон­
зиллита и отсутствии гипертрофии небных миндалин, выполняли полное
разрушение небных миндалин при помощи полупроводникового лазера.
Применяется постоянный режим генерации излучения при выходной
мощности 15-20 Вт. Рабочий торец волокна вводится в толщу небных
миндалин, обычно через лакуны. Затем начинают выполнять внутритка­
невую деструкцию. Во время проведения вмешательства наблюдается
выход через лакуны воспалительного детрита и испарений ткани минда­
лин. По прошествии 5-7 с изменяется наклон волокна по отношению к
поверхности миндалин и при необходимости глубину введения волокна,
и затем повторно включается лазерное излучение. Как правило, уже во
время проведения операции, непосредственно наблюдали уменьшение
миндалин. Для полного разрушения небных миндалин достаточно прове­
дение внутритканевой деструкции из 2-3 точек введения волокна. Общая
длительность вмешательства составляла 3-12 мин., кровотечения не
наблюдали ни в одном случае.
6. Возможные осложнения при использовании медицинской
технологии и способы их устранения
Прежде всего, необходимо обратить внимание хирургаоториноларинголога на точность манипуляций, поскольку операционные
вмешательства осуществляются вблизи крупных сосудов, нервов и про­
долговатого мозга, повреждение которых может иметь тяжелые после­
дствия. Особенно это относится к зоне у выступа первого шейного
позвонка при выполнении ВЭЛСА и области решетчатого лабиринта.
При проведении операций необходимо обеспечить хороший визуаль­
ный контроль операционного поля: верхних отделов хоаны, прилежащих
к ним аденоидов и т.п. Если поле зрения перекрывают искривления носо­
вой перегородки или гипертрофированные носовые раковины, необходи­
мо произвести операции доступа: подслизистую коагуляцию или дес­
трукцию гипертрофированных участков слизистой оболочки, лазерную
пластику хряща носовой перегородки и т.д.
Не следует оказывать чрезмерного давления на инструмент при выпол­
нении операции.
Деструкцию аденоидной ткани следует производить в строго сагитальной плоскости не терять визуального контроля, а в случае его утраты
не продолжать операцию до его восстановления.
При появлении кровотечений их останавливают интраоперационно
путем пережатия сосудов и последующей коагуляции лазерным излуче­
нием.
Для профилактики отека при травме используются разовые инъекции
кортикостероидов и другие противоотёчные препараты.
7. Эффективность использования медицинской технологии
Преимуществами применения методов эндоскопической лазерной
хирургии в симультанных операциях при лечении хронических сочетанных заболеваний ЛОР органов являются:
- минимизация хирургической травмы;
- высокая точность оперативного вмешательства в закрытых полостях
и областях, которые не доступны прямому визуальному контролю;
- хороший гемостаз, возможность работы на органах с обильным кро­
воснабжением, проведение операций у больных с нарушениями свер­
тываемости крови;
- стерилизация гнойных ран;
- уменьшение отёка при оперативных вмешательствах;
- формирование биологического барьера в месте лазерного воздействия.
В силу вышеизложенного рекомендуется широкое применение полуп­
роводникового хирургического лазера с волоконным выводом излучения
для амбулаторного и стационарного лечения следующих ЛОРзаболеваний. Это - неопухолевые заболевания полости носа, околоносо­
вых пазух, уха, носоглотки, глотки и гортани, которые в том или ином вари­
анте сочетаются между собой и в определённой мере посредством ВНС под­
держивают существование друг друга, но не достигают крайних степеней
своего развития.
На компьютерных томограммах рис. 10 в качестве примера приведены
результаты лечения по описанной технологии.
Рис. 10. Пациентка женщина 50 лет.
Диагноз: гнойнополипозный пансинусит, деформация носовой
Верхние компьютерные томограммы выполнены до лечения. Нижние
- через 2 месяца после лечения. По томограммам видно улучшение состо­
яние гайморовых и основных пазух, решетчатого лабиринта, изменение
формы носовой перегородки после операции. На нижней правой томог­
рамме видно выполненное в ходе операции соустье в основную пазуху.
Всего по описанной технологии проведено лечение 335 больным в воз­
расте от 3,5 до 68 лет. У всех больных диагностировано несколько ЛОР заболеваний (2-6), которые подлежали хирургическому лечению. В этой
связи 335 больным произведено 1102 симультанные операции на ЛОРорганах по поводу имеющейся патологии. У 233 (из 335) больных, хирур­
гическое лечение (653 симультанные операции) проведено в условиях
дневного стационара поликлиники № 2 МПС, еще у 112 (из 335 больных)
проведено 449 операций в условиях больничного короткого стационара.
В таблице 2 приведено распределение количества больных и выпол­
ненных операций по годам в условиях дневного стационара поликлиники
МПС № 2 .
У всех прооперированных больных получен хороший и длительный
функциональный эффект. Осложнений во время проведения операций и в
течение первой недели послеоперационного периода не было.
Категория
пациентов
Мужчины
Женщины
Дети
Подростки
Всего
2000г.
паи.
11
10
4
5
30
опер.
26
19
7
18
70
2001г.
пац.
24
19
37
8
88
опер.
88
53
95
21
257
Таблица 2
Всего
2002г.
пац.
29
21
49
16
115
опер.
89
65
116
56
326
пац.
64
50
90
29
223
опер.
203
137
218
95
653
В таблице 3 приведены общие данные по использованию описанной
технологии.
Таблица 3
Мужчины
Женщины
Дети
Подростки Всего
Больных
104
90
102
39
335
Операций
343
297
337
125
1102
Таким образом, лазерные и эндоскопические лазерные стационарзамещающие технологии, основанные на использовании лазерных аппара­
тов - лазерных скальпелей, программируемых трехрежимных портатив­
ных одноволновых ЛСП-«ИРЭ-Полюс», ТУ 9444-001-18003536-2001,
регистрационное удостоверение № ФС 02262001/2930-06 от 06.03.2006г.,
а также аппаратов лазерных хирургических фотодинамического и гипер­
термического режимов воздействия программируемых « Л А Х Т А МИЛОН», ТУ 9444-003-57906795-2003, регистрационное удостовере­
ние № ФС 02262003/2932-06 от 06.03.2006г.) с длиной волны рабочего
излучения 0,97 мкм имеют значительные экономические перспективы,
поскольку сокращают время лечения пациентов и не вырывают их из при­
вычных условий жизни. Кроме того, уменьшаются расходы на больнич­
ную помощь, что является актуальным вопросом во всём мире.
Литература
1. Д.Г. Чирешкин, A.M. Дунаевская, Г.Э. Тимен «Лазерная эндоскопи­
ческая хирургия верхних дыхательных путей» М.: Медицина, 1990,
192с.
2. М.С. Плужников, А.И. Лопотко, A.M. Гагауз «Лазеры в ринофарингологии» Кишинев: «ШТИИНЦА», 1991,157с.
3. В.Г Зенгер, А.Н. Наседкин «Лазеры в оториноларингологии» - Тверь:
«ТОО Фирма «Техника», 2000г. 140с.
4. М.С. Плужников, А.И. Лопотко, М.А. Рябова «Лазерная медицина в
оториноларингологии» Минск: «ПП-АНАЛМ»-«БДП», 2000,224с.
5. Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский, В.П. Минаев «Лечение ЛОР забо­
леваний с использованием лазерных скальпелей» Пособие для вра­
чей- Тверь: ООО «Губернская медицина» 2001.52с.
6. М.С. Плужников, С.А. Карпищенко, М.А. Рябова «Контактная лазер­
ная хирургия» С.-Петербург: «Эскулап», 2005,194с.
7. С.А. Агеева и др. «Способ лечения аденоидных вегетации», патент
РФ № 2242947, выдан 27.12.2004г.
8. V.N. Bagratashvili et.al. Proc. SPIE Int.Soc.Opt.Eng., 3914,102 (2000);
9. B.H. Баграташвили и др. В сб. «Использование лазеров для диагнос­
тики и лечения заболеваний» (М., Лазерная ассоциация 3,2001 с. 114)
10. С.А. Агеева «Способ Агеевой лечения искривления хряща носовой
перегородки», патент РФ № 2252724, выдан 27.05.2005г.
11. С.А. Агеева, В.П. Минаев, «Национальный медицинский каталог».
М.: Издательская группа «БДЦ-пресс» в. 1(2), 2003, с.62.
12. С.А. Агеева, B.C. Кутовой, В.И. Елисеенко, «Вестник оториноларин­
гологии, материалы Российской конференции оториноларингологов
(18 19 ноября 2003г., Москва), стр. 85-87.
13.0.И.Бурлака,
14. З.А. Топчиашвили, А.С. Тепляшин, А.В.Максименков. Лазерная
медицина. Т.7, в.3-4, 2003, с.81-82.
15. В.И. Бабияк, В.Р.Гофман, Я.А. Накатис, «Нейрооториноларингология», С-Петербург, «Гиппократ», 2002, с.727.
16. O A . Агеева, С.А. Агеева в сб. «Материалы научно-практической кон­
ференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине»,
25-26 мая 2006г., СПбГМУ им. Павлова, с. 10.
СОДЕРЖАНИЕ
1. В в е д е н и е
2. Показания к использованию медицинской технологии
3. Противопоказания к использованию медицинской технологии
4. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
5. Описание медицинской технологии
5
7
7
8
11
5.1. Общие принципы
5.2. Обезболивание и анестезиологическое обеспечение
5.3. Периферическая селективная парасимпатическая денервации полости носа
11
15
16
5.4. Резекция конхабуллёза
17
5.5. Лазерная септопластика
19
20
5.6. Лазерная пластика хрящевого отдела
5.7. Внутриносовая эндоскопическая лазерная селективная аденотомия
5.8. Синехии
и
рубцы
5.9. Хронические носовые кровотечения
полости
21
носа
22
23
5.10. Лечение гранулезного фарингита
23
5.11. Кисты и папилломы глотки
5.12. Полипы полости носа
5.13. Лечение
ронхопатии
24
25
26
(храпа)
5.14. Лечение хронического тонзиллита
6. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии
и способы их устранения
7. Эффективность использования медицинской технологии
27
29
30
Литература
33
MILON
группа компаний МИЛОН
GROUP
надежность,компактность
легкость в управлении
Л а з е р н ы е медицинские аппараты
М И Л О Н - Л А Х Т А и ЛСП
Хирургия и силовая терапия
А, нм
W
810
16
910
35
970
30
1060
9
1560
10
1900
3
лапароскопическая, артроскоскопическая,
общая хирургия, флебология, нейрохирургия,
к а р д и о л о г и я , ЛОР, с т о м а т о л о г и я , у р о л о г и я ,
гинекология, дерматология, проктология.
Фотодинамическая терапия
А, нм
W
662
2,5
635
1
670
2,5
удаление новообразований, в том числе злока­
чественных, с использованием фотосенсибили­
заторов.
Офтальмология
А
W
www.milon.ru
info@milon.ru
ООО «Квалитек» г.Москва
Тел:
+7(495)585-84-93
Т/факс: +7(495)725-78-86
ООО «МИЛОН Лазер»
г. Санкт - Петербург
тел: +7(812)970-09-00
810
3
транспупиллярная лазеркоагуляция, транспупилл я р н а я т е р м о т е р а п и я (ТТТ), н е п р я м а я л а з е р к о а г у ­
ляция сетчатки, эндолазеркоагуляция, трансскле­
ральная коагуляция.
•
наилучшее соотношение цена-качество.
•
высочайший уровень технической реализации.
•
гарантийный срок 2 года.
•
обучение специалистов с выдачей
гос.удостоверения.
оборудование зарегистрировано в МЗСР РФ.