ЛЕКЦИЯ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ А.В. Басков
advertisement
ЛЕКЦИЯ ЛЕКЦИЯ © А.В. БАСКОВ, 2002 ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ А.В. Басков РМАПО МЗ РФ, *НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 19 ГКБ Москвы Работа посвящена актуальной проблеме, с которой сталкиваются в своей практике нейрохирурги — лечению пролежней мягких тканей. Наиболее часто пролежни появляются у больных с повреждением спинного мозга. Более 80% пролежней у этой категории больных удается закрыть консервативно. Однако пролежни 3 и особенно 4 степени нуждаются в хирургическом лечении. К сожалению, оперировать пролежни у спинальных больных большинство хирургов боится из-за большого количества возможных осложнений. В представленной работе на основании огромного практического опыта приведены рекомендации по подготовке пролежней к операции, подробно описаны варианты пластических операций. Сформулированы основные концепции хирургического лечения пролежней. Treatment of soft tissue bedsores is an urgent problem in neurosurgical practice. Bedsores arise most frequently in patients with spinal cord lesions. 80% of such lesions are treated conservatively but if bedsores aggravate to the third of fourth degree only surgical management is possible. Such surgery is potentially associated with complications. So, recommendations on preoperative management of bedsores, detailed description of plastic operations and formulated conceptions of surgical treatment of bedsores are of great practical interest. Лечению пролежней у больных с повреждением спинного мозга посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Все они сходятся на том, что пролежни 3 и особенно 4 степени следует оперировать. Операция позволяет значительно быстрее, чем консервативная терапия закрыть пролежни и избежать их рецидивов в дальнейшем. По данным ведущих клиник мира первично после операции заживает около 75—80% пролежней. Результаты хирургического лечения во многом зависят от подготовки пролежня к операции и от правильного выбора тактики хирургического лечения. В свою очередь тактику операции во многом определяют анатомические особенности зоны поражения. Как известно, наиболее часто пролежни появляются в области крестца, седалищных бугров и больших вертелов бедренных костей. В данной работе освещены некоторые особенности хирургической анатомии этих образований и предложены наиболее часто встречающиеся варианты хирургических вмешательств, связанных с перемещением лоскутов. В этих регионах костные выступы лежат близко к поверхности кожи и окружены связочными и апоневротическими образованиями, клетчаточными пространствами, большим количеством сосудистонервных образований и синовиальных полостей. Все это делает данные области весьма предрасположенными к образованию пролежней, появлению гнойных затеков между ними. мычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией. В подкожной клетчатке разветвляются ветви ягодичных артерий и вен, образуя хорошо развитую сосудистую сеть. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя: в поверхностном слое — большая ягодичная мышца, в среднем сверху вниз лежат средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые мышцы и квадратная мышца бедра; в глубоком слое находятся вверху малая ягодичная, внизу — наружная запирательная мышцы (рис. 1). Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой ягодичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню подвздошной кости. Сообщается это пространство через над- и подгрушевидные отверстия — с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямокишечной ямкой, по ходу седалищ- Крестец Кожа вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительно-тканными пере* Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16. à á Рис. 1. Схема прикрепления ягодичных мышц (по Rohen/Yokochi). 1. Gluteus medius. 2. Gluteus minimus. 3. Trochanter. 4. Gluteus maximus. 5. Piriformis. 6. Superior gemelus. 7. Obturator internus. 8. Inferior gemelus. 9. Quadratus femoris. 3 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 1, 2002 ного нерва — с задней областью бедра, через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с наружной и передней областями бедра. Распространяется воспалительный экссудат из-под большой ягодичной мышцы в полость малого таза чаще через подгрушевидное отверстие, так как в надгрушевидном фасциальные влагалища сосудов и нервов плотно сращены с краями отверстия. Область крестца наиболее устойчива к распространению некроза тканей вглубь, и чаще всего ограничивается кожей и подкожной клетчаткой ягодичной области. Это связано с наличием надежных и плотных апоневротических образований в этой области и хорошим кровообращением в тканях. Отсутствие мышц или других мягких образований между костями крестца и поверхностью кожи приводит к повреждению большой площади кожи. Именно поэтому пролежни крестца чаще всего поверхностные, без глубоких межмышечных полостей, однако их размеры достигают 20—25 см в диаметре (рис. 2). При определенных условиях (шейный уровень повреждения спинного мозга с развитием спинального шока, тяжелое состояние, приводящее к длительному положению больного на спине, наличие высоковирулентной инфекции и т д.) процесс может распространиться на костные образования, а также привести к поражению ягодичных мышц. Остеомиелит крестца создает предпосылки к развитию гнойного эпидурита и менингита. Поражение крестцовых корешков в этих случаях приводит к грубым периферическим нарушениям и значительному ухудшению прогноза заболевания. При распространении гнойного очага на ягодичные мышцы или под них, а также при разрушении апоневротических образований крестца существует опасность генерализации процесса с распространением его под ягодичные мышцы, в область тазобедренного сустава и по задней поверхности бедра. Довольно часто это происходит при неадекватно выполненной некрэктомии. В этом случае формируются гнойные затеки, приводящие к резкому ухудшению состояния больных. При некрозе мышц, особенно большой ягодичной, образуются огромные полости, так же резко ухудшающие течение раневого процесса (рис. 3). При выполнении операции необходимо проводить тщательную ревизию костных образований крестца, помня о нервных образованиях, находящихся в позвоночном канале. Кожа и подкожная клетчатка, окружающие пролежень, обычно хорошо кровоснабжаются, что позволяет добиться хороших результатов. При этом необходимо помнить, что кровообращение кожи в этой области осуществляется в основном системой верхней ягодичной артерии через пенетрирующие сосуды. Пластику пролежня свободным кожным лоскутом используют достаточно широко, однако она приводит к образованию ригидного рубца, плотно фиксированного к крестцу. Пролежень при этом методе кожной пластики часто рецидивирует. Пластика пролежня местными тканями затруднена даже при небольшом его размере, что связано с наличием большого количества кожно-фасциальных перемычек, препятствующих свободному смещению кожного лоскута. 4 Рис. 2. Обширные поверхностные пролежни крестца и костей таза. Рис. 3. Гигантский пролежень крестца, сопровождающийся гнойным затеком под большую ягодичную мышцу с частичным некрозом последней. Основным методом хирургического вмешательства в этой области является пластика пролежня перемещенным кожным лоскутом на сосудистой ножке. Разные модификации этого метода позволяют закрыть пролежень практически любого размера. Наличие большого количества сосудистых коллатералей приводит обычно к хорошему приживлению лоскута. Особенности хирургической тактики Наиболее важным условием при пластике пролежня перемещенным лоскутом является полноценное удаление измененных тканей и рубцов, окружающих раневой дефект. После иссечения пролежня и его синовиальных сумок применяют частичную остеоэктомию измененных отделов кости вместе с выдающимися отделами крестцовых связок. При распространении процесса на область крестцово-копчикового сочленения или копчик необходимо выполнить его резекцию. Методами выбора для закрытия тканевых дефектов могут быть кожные, кожно-фасциальные или кожно-мышечные лоскуты. При выкраивании лоскута особое внимание нужно уделять ширине питающей ножки и длине лоскута. Слишком узкая ножка и длинный лоскут могут быть причинами омертвения перемещенных тканей. Длина лоскута должна составлять примерно 1,5—2 части его ширины. Методов пластики пролежней довольно много. В каждом ЛЕКЦИЯ à á â ã Рис. 4. Использование крупных кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. а — S-образная пластика по Gibson и Freeman; б — смещаемый лоскут по Blocksma, Kostrubata; в — смещаемый лоскут по Blaskovics и Gerrie; г — ротационная пластика лоскутом на ножке по Griffith. конкретном случае необходимо использовать наиболее приемлемые. Всегда необходима мягкая реконструкция ткани, которая заключается в многослойном заполнении дефекта тканей для профилактики рецидива. Наиболее хорошо зарекомендовали себя кожно-мышечные перемещенные лоскуты. В зависимости от размера пролежня часто при пролежнях крестца используются mm. gluteus maximus. Здесь приведены схемы возможных пластических операций на пролежнях крестца (рис. 4). При использовании одностороннего кожнофасциального или кожно-мышечного лоскутов можно планировать применение крупных лоскутов, лежащих ниже или выше зоны повреждения и не распространяющихся на область седалищного бугра или большого вертела бедренной кости. В случае необходимости это позволяет использовать их повторно. Такая методика важна, так как у больных с повреждением спинного мозга в условиях тяжелого нейродистрофического процесса, отсутствия чувствительности часто наблюдается несостоятельность швов, приводящая к рецидиву пролежня. Многих хирургов останавливает при выборе этого метода необходимость выкраивания большого размера лоскута и боязнь получить более грубый дефект кожи при появлении осложнения. Чтобы избежать осложнений при этой хирургической тактике, необходимо выкраивать полнослойный кожно-фасциальный или кожно-мышечный лоскут. В нашей хирургической практике мы чаще всего пользуемся односторонним или двухсторонним лоскутом по Лимбергу (рис. 5). Эта методика хорошо зарекомендовала себя при пролежнях разных размеров. Обычно при неболь- à á â Рис. 5. Пластика пролежня по Лимбергу: а — выкраивание лоскута; б — схема перемещения лоскута; в — состояние после закрытия кожного дефекта. 5 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 1, 2002 ших пролежнях крестца используется односторонний лоскут, при пролежнях более 15—20 см в диаметре — двухсторонний. Как модификация этого метода может быть использована пластика тканевого дефекта двойным расщепленным лоскутом по Zimany и Osborne (рис. 6). Эта методика позволяет уменьшить натяжение кожи в области основного дефекта и одновременно использовать широкую ножку лоскута для полноценного кровообращения в нем, улучшив таким образом эффективность операции. Кожа ягодичной области получает питание через кожно-мышечные перфорирующие ветви верхней и нижней ягодичных артерий, соединяющих их с мышцами. Это позволяет использовать одно- или двустороннюю ротацию V—Y-образных перемещенных кожных лоскутов. Учитывая наличие крупных дефектов в области крестца, можно использовать двусторонние V—Y-образные перемещенные лоскуты (рис. 7). В последние годы появились сообщения о благоприятных результатах при использовании островкового кожно-мышечного лоскута. Мобилизация кожного лоскута происходит вместе с мыш- Рис. 6. Пластика пролежня двойным лоскутом по Zimany и Osborne. цей, причем мышца является той питающей ножкой, по которой происходит кровообращение лоскута. Методика операции подробно представлена на рис. 8. При модификации этого метода могут использоваться для закрытия дефекта кожи в пояснично-крестцовой области лоскуты на ножках из перфорирующих сосудов 9-й — 12-й межреберных артерий, 1-й — 4-й поясничных артерий, и множественных ягодичных сосудов, которые проникают через m. gluteus maximus. При использовании этого метода имеется минимальная болезненность донорского участка. Метод имеет большие возможности, однако требует хорошего знания анатомии. Седалищный бугор Пролежни, образующиеся в области седалищного бугра, как видно из топографической анатомии, чрезвычайно опасны повреждением большого количества важнейших образований, из которых основными являются сосуды и нервы (включая седалищный, пудендеальный нерв), проходящие в непосредственной близости к нему, Рис. 7. Закрытие большой язвы крестца с использованием V—Y-образных лоскутов по Marks. Рис. 8. Использование островкового кожно-мышечного лоскута из большой ягодичной мышцы, основанного на верхнем или нижнем пучке ягодичных сосудов. 6 ЛЕКЦИЯ прямая кишка, уретра, кавернозные тела полового члена (рис. 9). Из наиболее важных сосудисто-нервных образований в этой области представлены: срамной сосудисто-нервный пучок (a. et v. Рudendae intemae, n. Pudendus) и седалищный нерв (n. Ischiadicus). Длина внутренней срамной артерии от нижнего края грушевидной мышцы до малого седалищного отверстия равна 1—2 см. По выходе из подгрушевидного отверстия срамной сосудисто-нервный пучок ложится на lig. sacrospinale и на ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Обогнув эти образования, пучок проходит через малое седалищное отверстие под lig. sacrotuberale на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Он составляет наружную стенку седалищно-прямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Фасция m. obturatorius internus, расщепляясь, образует канал Алькока, в котором и проходят внутренние срамные артерия и вены, а также n. pudendus. Последний располагается книзу и медиально от сосудов. Седалищный нерв занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Здесь вдоль его внутреннего края идет задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. commitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. К седалищному бугру прикрепляются сухожилия задней группы мышц, пересечение которых при обработке поврежденной кости могут приводить к тяжелым функциональным последствиям. Кроме того, образующиеся пролежни, входное отверстие которых обычно небольших размеров, имеют глубокие подлежащие полости, распространяющиеся в межфасциальных промежутках и клетчаточных пространствах (рис. 10). Нередко при недостаточном дренировании полостей происходит образование затеков в полость малого таза, к тазобедренному суставу, по задней поверхности бедра. При операциях необходимо помнить об этом, и тщательно проводить ревизию полости, дренируя все затеки, так как оставление их чревато рецидивом пролежня. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки обычно хорошее, что позволяет добиться хороших результатов при кожной пластике. Кожа в этой области легко мобилизуется, что позволяет использовать пластику пролежня местными тканями даже при большом размере кожного дефекта. Особенности хирургической тактики Особенностью области является то, что при пролежнях седалищного бугра обычно имеется небольшой кожный дефект. Однако подлежащая полость обширная, отмечается заметное поражение подкожной клетчатки и других клетчаточных пространств. Расположенные рядом с пролежнем важные анатомические образования создают дополнительные трудности при иссечении капсулы полости. Очень часто, особенно при длительно су- Рис. 9. Область, окружающая седалищный бугор (по Rohen // Yokochi). 1. M. gluteus maximus. 2. N. pudendus и a. pudenda interna. 3. vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior. 4. N. ischiadicus. 5. M. Piriformis. 6. N. cluncalis inferior. 7. N. cutaneus femoralis posterior. 8. Nervus cutaneus perforans. 9. Ligamentus sacrotuberositus. 10. A. recta inferia, n. rectus inferius. 11. Pеrineal branches nervus pudendus. 12. Anus. Рис. 10. Длительно существующий пролежень седалищного бугра с глубокой подлежащей полостью, распространяющейся к бедренной кости. ществующих пролежнях, происходит остеомиелитическое поражение седалищной кости, что вынуждает производить значительную резекцию измененных тканей. Наиболее часто и эффективно используется пластика пролежня местными тканями. Этот метод позволяет иссечь все поврежденные ткани, резецировать измененные отделы кости и закрыть дефект кожи окружающими пролежень тканями. Преимущество его состоит в том, что достаточно эффективно можно использовать промывную систему. В большинстве случаев это необходимо делать, чтобы санировать измененные отделы седалищного бугра и сохранить эту опорную структуру. В случаях большого кожного дефекта и при отсутствии остеомиелита для пластики кожи можно использовать перемещенный кожно-фасциальный или кожно-мышечный лоскут. Чаще всего используется способ Лимберга (рис. 5). Однако в настоящее время появились другие более эффек7 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 1, 2002 Рис. 11. Два способа закрытия раневого дефекта: V—Y-образным кожно-мышечным лоскутом и перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на широком основании. Рис. 12. Использование кожно-мышечного островкового лоскута из большой ягодичной мышцы, основанной на нижних ягодичных сосудах. тивные методы. Некоторые из них приведены на рис. 11, 12. Ягодично-бедренный лоскут и нижний ягодичный кожно-мышечный лоскут — лучший выбор для реконструкции пролежней седалищного бугра. Причем применение ягодично-бедренного лоскута не исключает возможность использования кожи ягодичной области для операции на крестце. Основанием кожно-фасциального лоскута является нисходящая ветвь нижней ягодичной артерии, расположенная на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Его на всем протяжении сопровождает бедренный кожный нерв, который в некоторых случаях может обеспечивать чувствительность лоскуту. Боковой кожно-фасциальный лоскут — удобный метод для закрытия кожных дефектов в области седалищных бугров и больших вертелов бедренных костей. Hayashi с соавторами, изучив кровоснабжение кожи в области седалищного бугра и задней поверхности бедра, разработали методику выделения заднебокового V—Y-лоскута. Преимущества этого метода авторы видят в том, что лоскут потенциально может быть использован повторно. В последнее время ученые спорят по вопросу о возможности тотального удаления седалищного бугра. Это связано с тем, что при частичной резекции для сохранения опорности часто приходится оставлять поврежденные костные структуры. Однако при полной резекции появляются осложнения в виде пролежней промежности, уретрального дивертикула, пролежней на противоположной стороне в области седалищного бугра. При проведении двусторонней резекции седалищного бугра более чем у половины больных формируется дивертикул промежности. Поэтому, на наш взгляд, целесообразно удалять костные образования седалищного бугра при помощи частичной, а не полной его резекции. повреждение кожи обычно бывает небольшого размера. К большому вертелу прикрепляется значительное количество сухожилий мышц таза и бедра, образуя обилие межфасциальных пространств, что в сочетании со скудным кровообращением области создает условия для образования подлежащих полостей и гнойных затеков (рис. 13). Параартикулярные гнойные затеки распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц. Наиболее часто затеки распространяются по задней поверхности m. iliopsoas, по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область — проксимально, Большой вертел бедренной кости Область большого вертела бедренной кости похожа по своему строению на седалищный бугор. При небольшом размере костного выступа 8 Рис. 13. Топография тазобедренного сустава сзади (по В.В. Кованову). 1 — m. gluteus medius; 2 — m. gluteus minimus; 3 — bursae trochantericae m. glutei maximi; 4 — ramus profundus a. circumflexae femoris medialis; 5 — m. obturatorius externus; 6 — m. quadratus femoris; 7 — m. adductor minimus; 8 — a. perforans (I); 9 — m. adductor magnus; 10 — m. biceps femoris; 11 — n. cutaneus femoris posterior; 12 — m. semitendinosus; 13 — m. gluteus ma-ximus; 14 — n. ischiadicus; 15 — mm. obturatorius internus et gemelli; 16 — vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior; 17 — m. piriformis; 18 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior. ЛЕКЦИЯ к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке будет иметь форму песочных часов — перетяжку образует неподатливая паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распространиться между лобковой костью и гребенчатой мышцей — в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и a. et v. circumflexa femoris medialis, в ягодичную область, под большую ягодичную мышцу. С наружной поверхности m. obturatorius extemus затек по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка может проникнуть через запирательный канал в малый таз. Из-под наружного края m. iliopsoas затек иногда спускается между прямой мышцей бедра и m. vastus intermedius до bursa suprapatellaris коленного сустава; по ходу а. et v. circumflexa femoris lateralis между портняжной и прямой мышцами бедра с одной стороны и m. tensor fasciae latae et m. vastus lateralis — с другой, в ягодичную область, в щель между средней и малой ягодичными мышцами. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра. Из-под большой ягодичной мышцы затек может спуститься вниз в заднее ложе бедра или под сухожилием этой мышцы, огибая снаружи большой вертел, проникнет на переднюю поверхность бедра — в переднее фасциальное ложе бедра. Говоря о тазобедренном суставе, необходимо несколько слов сказать о кровоснабжении головки и шейки бедренной кости, так как часто именно нарушения кровообращения в этой области в сочетании с воспалительным процессом приводят к патологическим переломам шейки бедра, некрозам головки бедра, развитию тяжелого остеомиелита таза. Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется из следующих групп артерий: верхних артерий шейки и головки, задних и передних артерий шейки, нижних артерий головки и артерии связки головки (рис. 14). Верхние и нижние артерии головки бедренной кости в течение всей жизни являются основными источниками питания головки. Верхние артерии кровоснабжают верхнюю половину головки бедренной кости, нижние — нижнюю. Обычно при появлении пролежня подлежащая полость в полтора-два раза превышает размер кожного дефекта, а затеки могут распространяться до середины бедра, в область тазобедренного сустава и малый таз. Из-за плохой васкуляризации область большого вертела наиболее часто подвержена образованию остеомиелита бедренной кости. Часто процесс захватывает область шейки и головки бедра. Это приводит, несмотря на хорошее коллатеральное кровообращение, к некрозу головки бедренной кости и развитию остеомиелита таза. Остановить распространение этого процесса очень трудно. При его развитии прогноз заболевания очень плохой (рис. 15). 15 à Рис. 14. Артериальное кровоснабжение проксимального отдела бедра взрослого человека (по П.А. Романову). 1 — ветвь верхней ягодичной артерии; 2 — ветвь нижней ягодичной артерии; 3 — верхние артерии шейки и головки; 4 — передние артерии шейки; 5 — задние артерии шейки; 6 — ветвь первой перфорирующей артерии; 7 — диафизарная артерия; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — латеральная огибающая бедро артерия; 10 — бедренная артерия; 11 — медиальная огибающая бедро артерия; 12 — нижние артерии головки; 13 — артериальный анастомоз суставной периферии головки; 14 — дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки; 15 — артерия связки головки. Рис. 15. Пролежень большого вертела бедренной кости. а — скрыты множественные гнойные затеки под ягодичные мышцы по задней и боковой поверхности бедра; б — после резекции остеомиелитически измененной головки бедренной кости видны измененные ткани бедренной кости и вертлужной впадины. á 9 НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 1, 2002 Особенности хирургической тактики Учитывая высокую ригидность кожи в этой области и плохое кровообращение, для кожной пластики оптимально использовать перемещенный лоскут с передней или задней поверхности бедра, где кровообращение лучше. При наличии признаков остеомиелита бедренной кости рекомендуется тщательная резекция измененных отделов. При иссечении подлежащей полости следует обращать внимание на наличие гнойных затеков в мягких тканях. Близость тазобедренного сустава и крупных сосудистых стволов делают операцию весьма опасной. Наиболее широко распространенные методы закрытия тканевых дефектов в этой области приведены ниже (рис. 16, 17). Мышечные или кожно-мышечные лоскуты, имеющие в своем основании rectus femoris и vastus lateralia, также могут использоваться, но основным является кожно-мышечный лоскут с m. tensor fascia lata, описанный Nahai (рис. 18). Этот лоскут используется более часто, чем полнослойный лоскут на сосудистой ножке, V—Y-образный лоскут или лоскут на 2-х сосудистых нож- à ках. Сверху лоскут питается от боковой бедренной артерии, ее глубокой ветвью. Недостатком является большая длина лоскута. Часто это приводит к деэпителизации края лоскута и завертывании его внутрь. Вторичный дефект передней части бедра закрывается либо первично, либо свободным кожным лоскутом. Доступны и другие виды закрытия раны. К ним относят спиральный бедренный лоскут с передним основанием, поднятый до уровня fascia lata, паховый лоскут с основанием в верхней области обходящей подвздошной артерии; скользящий лоскут на 2-х сосудистых ножках и ягодичный бедренный лоскут. В случаях часто рецидивирующих пролежней большого вертела у больных с повреждением спинного мозга в позднем периоде травмы, когда возможности использования местных перемещенных кожных лоскутов исчерпаны, мы рекомендуем использовать дезартикуляцию сустава с закрытием раневой поверхности мышечно-фасциальным лоскутом. В качестве последнего можно использовать кожу с участком прямой мышцы живота. á Рис. 16. Различные способы пластики: а — Z-образная пластика по Conway; б — мостовидная лоскутная пластика. à á Рис. 17. Различные способы пластики: а — ротационная пластика лоскутом по Conway, б — смещаемый лоскут по Griffith. 10 ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ Tensor fascia lata Рис. 18. Наиболее часто используемый кожно-мышечный лоскут с применением с m. tensor fascia lata по Nahai. Заключение Таким образом, хирургическая тактика, используемая при пластике наиболее часто встречающихся пролежней мягких тканей — области крестца, седалищного бугра и большого вертела бедренной кости, зависит от их анатомических особенностей. Для пролежней крестца и большого вертела наиболее целесообразно применение перемещенного лоскута на ножке. Причем для пролежней крестца достаточным является использование кожного или кожно-фасциального лоскута, а для пролежней большого вертела лучше использовать кожно-мышечный лоскут. Пластику пролежней седалищного бугра также лучше проводить с помощью перемещенных лоскутов, однако при наличии остеомиелитического поражения методом выбора может быть пластика пролежня местными тканями с использованием промывной дренажной системы. ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ © Н.Е. ПОЛИЩУК, Е.И. СЛЫНЬКО, А.В. МУРАВСКИЙ, ХОТЕЙТ НИДАЛЬ, 2002 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ШЕЙНОЙ ДИСКЭКТОМИИ Н.Е. Полищук, Е.И. Слынько, А.В. Муравский, Хотейт Нидаль *Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, Кафедра нейрохирургии Киевской медицинской академии последипломного образования Проведен анализ хирургического лечения 69 больных, оперированных по поводу патологии шейных дисков. Клиническая картина заболевания включала явления радикулопатии, миелопатии, миелорадикулопатии. Показаниями к хирургическому лечению при миелопатии служили: нарушение походки, нарастание пареза и слабости ног и рук, нарушение функции тазовых органов. При радикулопатии показаниями к операции были: стойкий болевой синдром, прогрессирующий неврологический дефицит. Среди хирургических доступов нами использовались: передний — у 65 больных, задний — у 4 больных. При центральных или парацентральных грыжах наиболее эффективной была передняя микродискэктомия, при фораминальных грыжах наиболее оправданной была задняя микрофораминотомия. При многоуровневых процессах с выраженным формированием остеофитов мы использовали корпорэктомию с последующей установкой костных имплантатов и фиксацией их пластиной. The article presents the analysis of surgical treatment of 69 patients with cervical disc lesions manifesting clinically with radiculopathy, myelopathy, myeloradiculopathy. Surgical treatment in myelopathy is indicated in: abnormal gait, deteriorating paresis, weakness of the extremities, dysfunction of the pelvic organs. In radiculopathy, operations were made in cases with a persistent pain syndrome, progressive neurological deficiency. 65 patients were operated through the anterior surgical approach, 4 patients — through the posterior one. In central or paracentral hernia the highest effect was achieved at anterior microdiskectomy. In foraminal hernia, posterior microforaminotomy was justified. In multilevel processes with marked osteophytes we made corporectomy followed by bone implantation with fixation of the implants by the plate. Грыжи шейных дисков представляют собой вторую наиболее частую после грыж поясничного отдела позвоночника патологию межпозвонковых дисков. Актуальность проблемы хирургического лечения таких больных обусловлена большой распространенностью этого заболевания, тяжелыми неврологиче* скими проявлениями, а также отсутствием единых представлений о хирургической технике и наличием послеоперационных осложнений. Большие разногласия имеются относительно методов стабилизации после удаления дисков [6, 8, 9, 18]. Одинаково часто применяют вмешательства без стабилизации, кор- Украина, 04050, Киев, ул. Мануильского, 32; e-mail: esl@neuro.kiev.ua 11
