Чувствительность/резистентность основных патогенов при

Бочкарѐва Н.А., Василевский И.В., Титов Л.П.
Белорусский государственный медицинский университет,
РНПЦ эпидемиологии и микробиологии МЗ РБ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ/РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОСНОВНЫХ ПАТОГЕНОВ ПРИ
ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ СИНУСИТАХ И ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ОТИТАХ У ДЕТЕЙ И
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У НИХ
(Опубликовано в журнале «Медицинская панорама», 2012.- № 3.- С. 22 - 27)
Резюме
В статье представлен анализ изучения чувствительности/резистентности основных
патогенов у детей при острых гнойных средних отитах и острых гнойных верхнечелюстных
синуситах к антибактериальным препаратам, используемым при лечении данной патологии.
Обследовано 675 пациентов в специализированном отоларингологическом отделении 3
детской больницы города Минска. В спектре выделенных микроорганизмов преобладали
грамположительные бактерии. Наиболее часто встречаемые виды: Streptococcus pneumonia,
Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Проанализирован характер антибактериальной терапии у
обследованных пациентов на догоспитальном и госпитальном уровнях.
Ключевые слова: дети, острый гнойный отит, острый гнойный синусит,
чувствительность/резистентность патогенов к антибиотикам, оптимизация лечения.
Bochkareva N.A., Vasilevski I.V., Titov L.P.
Belarusian State Medical University,
RSPC Epidemiology and Microbiology, Ministry of Health of the Republic of Belarus
SENSITIVITY/RESISTANCE OF MAJOR PATHOGENIC IN ACUTE PURULENT
SINUSITIS AND ACUTE PURULENT OTITIS IN CHILDREN AND ANTIBACTERIAL
THERAPY THEY
Summary
The paper presents an analysis of the study of the sensitivity/resistance of major pathogens in
children with acute purulent otitis media and acute purulent maxillary sinusitis to antibiotics used in
the treatment of this pathology. A total of 675 patients in the otopharyngeal department at
Children's Hospital 3 of Minsk. The spectrum of the isolated microorganisms was dominated by
Grampositive bacteria. The most common species: Streptococcus pneumonia, Staphylococcus
aureus, Streptococcus haemolyticus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
Pseudomonas aeruginosa. We analyze the nature of antibiotic therapy in patients examined at the
prehospital and hospital levels.
Key words: children, acute purulent otitis media, acute purulent sinusitis, the
sensitivity/resistance of pathogens to antibiotics, the optimization of treatment.
Введение
Терапия острой гнойной патологии в оториноларингологии – актуальная, не теряющая
своего значения задача, в связи с высоким уровнем заболеваемости, включая детский
контингент [4,8,11].
В связи с резистентностью штаммов микроорганизмов, служащих причиной развития
данной патологии, заболевания часто принимают хроническое, затяжное течение, имеется
риск возникновения синдрома системного воспаления (SIRS – systemic inflammatory response
syndrome), а также развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений [6,15].
В ряду острых гнойных воспалительных заболеваний ЛОР–органов особое место
принадлежит острому гнойному риносинуситу. В структуре заболеваемости при ЛОР–
патологии лидирующее место занимает острый синусит (5–10%). В среднем около 5–15%
взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого и хронического
синусита. По количеству назначаемых антибактериальных препаратов острый
бактериальный синусит занимает пятое место в структуре общей гнойной
воспалительной патологии [4]. Основными возбудителями острого риносинусита считаются
Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: они высеваются из пазух примерно у 70–
75% больных [10,15]. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis,
Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные
бактерии выявляются при риносинуситах в 4–11% случаев, и основными из них являются
анаэробные стрептококки [3].
Проблема выбора антибактериального препарата при лечении больных с острой
гнойно–воспалительной патологией ЛОР–органов представляет определенные трудности из–
за постоянной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к антибиотикам, что
осложняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом
конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику
назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую
дозу и кратность введения [12,13].
Мы вынуждены констатировать, что рутинные схемы лечения не отвечают
современным требованиям клинической микробиологии, поскольку не учитывают данных о
природной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также приводят к
развитию процессов вторичной резистентности к антибактериальным препаратам [4]. Все
это, в свою очередь, приводит к формированию и персистенции полирезистентных штаммов
микроорганизмов, получивших селективные преимущества перед другими штаммами
бактерий. Вследствие этого и формируются затяжные острые и хронические формы
патологических состояний ЛОР–органов, устойчивые к воздействию большинства
препаратов [6,14].
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось нами на базе 3 городской детской клинической больницы
г.Минска. Для учѐта использованы истории болезни пациентов специализированного ЛОРотделения. Проанализированы истории болезни 675 детей с диагнозами острый гнойный
средний отит и острый гнойный верхнечелюстной синусит. Особое внимание обращалось на
результаты микробиологического анализа содержимого верхнечелюстных пазух носа и
среднего уха, полученные путем пункции. Учитывались как монокультуры выделенных
микроорганизмов, так и их ассоциации. Период исследования - 2009 год.
Результаты проведенного исследования
Из 675 пациентов 369 составляли мальчики и 306 – девочки. Как видно, мальчики
страдают указанной патологией ЛОР-органов чаще девочек. Возрастная структура пациентов
и частота патологических состояний представлена в таблице 1.
Таблица 1
Возрастная структура пациентов и частота патологических состояний
Возраст
Синуситы
%
Отиты
%
Синуситы+ отиты
%
До 1 года
-
-
5
2,7
-
-
1-3 лет
7
1,5
82
44,8
1
8,3
4-6 лет
23
4,8
55
30,1
1
8,3
7-11 лет
178
37,0
24
13,1
4
33,4
12-18 лет
272
56,7
17
9,3
6
50,0
Всего
N=480
100%
N=183
100%
N=12
100%
Как видно из представленных данных, с возрастом количество случаев острого
гнойного синусита возрастает, а острых гнойных отитов – уменьшается. Частота сочетанных
заболеваний (острый гнойный синусит + острый гнойный отит) с возрастом увеличивается.
При анализе влияния времени года на возникновение изучаемой патологии получены
следующие результаты. Весной заболело 256 человек, летом – 121, осенью – 150, в зимний
период – 148 детей. Характерно, что более 50% пациентов до госпитализации находилось на
амбулаторном лечении продолжительностью до 2-х недель. Средняя длительность
пребывания детей в стационаре составила 10,3 койко-дня.
По данным историй болезней, родители 271 пациента указали следующий характер
антибактериальной терапии, используемой на амбулаторно-поликлиническом этапе: 228
детей получали антибактериальную монотерапию, 38 пациента принимали 2 антибиотика, 5
человек принимали 3 антибактериальных препарата (последовательно).
Данные проведенного догоспитального лечения (количество потребленных
антибиотиков) отображены в таблице 2.
Таблица 2
Догоспитальная антибиотикотерапия
Пенициллины
 Полусинтетические
Ампициллин
 Аминопенициллины
Амоксициллин
 Защищенные
аминопенициллины
Амоксициллин\клавуланат
Всего:
Всего принимали пенициллины
Цефалоспорины
 1 поколение
Цефазолин
Цефалексин
 2 поколение
Цефуроксим-аксетил
 3 поколение
Цефотаксим
Цефтриаксон
отит
%
Синуситы
%
оба
%
1
1,8
3
2,3
-
-
18
31,6
59
44,7
-
-
38
57
66,6
100
70
53,0
132
100
189 человек (59,4%)
-
-
3
1
14,3
4,8
8
7
15,1
13,2
-
-
7
33,3
12
22,6
-
-
4
6
19,0
28,6
9
17
17,0
32,1
1
-
Всего:
Всего принимали цефалоспоринов
Макролиды
 14-членные
Эритромицин
Кларитромицин
 15-членные
Азитромицин
 16-членные
Мидекамицин
Джозамицин
Спирамицин
Всего:
Всего принимали макролиды:
21
100
53
100
75 человек (23,6%)
1
100
2
15,4
2
7
4,8
17,1
-
-
8
61,5
17
41,5
-
-
3
13
23,1
100
12
29,3
1
2,4
2
4,9
41
100
54 пациента (17%)
-
-
Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют, что потребление пенициллинов
в целом составило 59%, цефалоспоринов 24% и макролидов 17%.
В таблице 3 представлен спектр выделенных микроорганизмов у детей с острым
гнойным синуситом и острым гнойным отитом на основе проведенного
микробиологического анализа
Таблица 3.
Спектр этиологически значимых патогенов у обследуемых летей
Грамположительные:
ухо
в/ч
N
%
Staphylococcus aureus
23
41
64
12,5
Staphylococcus epidermidis
46
95
141
27,6
Staphylococcus saprophyticus
4
2
6
1,2
Staphylococcus chromogenes
-
1
1
0,2
Staphylococcus warneri
1
1
2
0,4
Staphylococcus simulans
-
1
1
0,2
Staphylococcus hominis
1
1
2
0,4
Staphylococcus lugdunensis
1
-
1
0,2
Micrococcus spp
1
5
6
1,2
Streptococcus spp.
-
3
3
0,6
Streptococcus pyogenes
19
5
24
4,9
Streptococcus pneumonia
26
50
76
14,8
Streptococcus haemolyticus
4
2
6
1,2
α-haemolyticus
9
36
45
8,8
β- haemolyticus
1
5
6
1,2
Enterococcaceae spp.
5
2
7
1,3
Corynebacteriaceae spp.
3
7
10
1,8
Всего:
144
257
401
Грамотрицательные:
ухо
в/ч
N
%
непатоген. Neisseria
-
44
44
8,6
Haemophilus influenzae
4
22
26
5,1
Haemophilus parainfluenzae
-
1
1
0,2
Acinetobacter spp.
1
1
2
0,4
Enterobacter cloacae
1
-
1
0,2
Serratia
-
1
1
0,2
Eschericia coli
2
-
2
0,4
Klebsiella spp.
-
3
3
0,6
Proteus mirabilis
1
1
2
0,4
Pseudomonas aeruginosa
6
18
24
4,6
Неферментир. Гр- палочки
-
3
3
0,6
Stenotrophomonas maltophilia
-
1
1
0,2
Всего:
15
95
110
100
Всего возбудителей:
511; 100%
Грибы:
Candida spp.
1
7
Другие дрожжевые грибы
-
1
Плесневые грибы
1
-
Наиболее часто встречаемые виды: Staphylococcus epidermidis – 141 случай,
Streptococcus pneumonia – 76 случаев, Staphylococcus aureus – 64 случая, Streptococcus
haemolyticus – 57, Haemophilus influenzae – 26, Streptococcus pyogenes – 24, Pseudomonas
aeruginosa – 24. Отсутствие бактерий при микробиологическом анализе субстратов отмечено
в 47 случаях острого гнойного отита и в 169 случаях острого гнойного синусита. У 25
пациентов данные о результатах микробиологического исследования отсутствовали.
Нами также была проанализирована частота наиболее значимых выделяемых
возбудителей в зависимости от возраста пациентов (таблица 4).
Таблица 4
Частотная характеристика наиболее значимых патогенов, обнаруженных у
обследованных детей в зависимости от возраста
S. epiderm
Str.
Pneum
S. aureus
Str. Lhaemol
H. influenz
Ps.
Aerugin
Str.
Pyogen
До 1
2\-
-\-
-\-
-\-
-\-
2\-
1\-
1-3
22\2
13\3
5\-
4\1
4\-
4\-
3\-
4-6
15\3
1\3
10\1
3\3
-\2
-\-
7\1
7-11
4\35
6\15
5\18
1\13
-\8
-\5
5\2
12-18
3\55
6\29
3\22
1\19
-\12
-\13
3\2
Всего
N=141
№=76
N=64
№=45
N=26
№=24
№=24
Данные первого ряда значений в столбцах (до дроби) отображают количество случаев
выделения патогенов из биологического материала при остром гнойном среднем отите,
второго ряда (после дроби) – при остром гнойном верхнечелюстном синусите.
В таблице 5 представлены данные изучения наличия в содержимом при гнойных
синуситах и отитах ассоциаций различных микроорганизмов.
Таблица 5
Ассоциации микроорганизмов, обнаруженные при гнойных
верхнечелюстных синуситах и отита у обследованных детей
Посев из в/ч пазухи
%
Посев из уха
%
Монокультура
225
66
96
74,4
Ассоциация 2-х микроорганизмов
71
27,3
30
23,3
Ассоциация 3-х микроорганизмов
13
5,7
3
2,3
Ассоциация 4-х микроорганизмов
2
1
---
---
n=311
100%
n=129
100%
В мазках на посев преобладала монокультура возбудителей (до 66%). Обнаруженные
ассоциации микроорганизмов характеризовались преимущественно наличием одного
патогенного возбудителя и остальными условно патогенными.
На госпитальном этапе (в ЛОР-отделении) для лечения пациентов использовались
следующие антибиотики (таблица 6).
Таблица 6
Госпитальная антибиотикотерапия у наблюдаемых пациентов
Пенициллины
 Полусинтетические
Ампициллин
 Аминопенициллины
Амоксициллин
 Защищенные аминопенициллины
Амоксициллин\клавуланат
Всего:
Всего принимали пенициллинов
Макролиды
 14-членные
Эритромицин
отит
%
синусит
%
оба
%
22
44,0
111
53,4
3
60,0
4
8,0
41
19,7
-
-
24
50
48,0
56
26,9
2
100
208
100
5
263 пациента (31,3%)
-
-
-
-
-
40,0
100
-
Кларитромицин
 15-членные
Азитромицин
 16-членные
Мидекамицин
Джозамицин
Спирамицин
Всего:
Всего принимали макролидов
Цефалоспорины
 1 поколение
Цефазолин
Цефалексин
 2 поколение
Цефуроксим-аксетил
 3 поколение
Цефотаксим
Цефтриаксон
Всего:
Всего принимали цефалоспорины
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
Всего:
Всего принимали фторхинолоны
1
4,8
1
3,2
1
25,0
20
95,2
28
90,4
2
50,0
21
100
1
4
25,0
100
16
-
10,3
-
69
1
20,8
0,3
1
-
9,1
-
-
-
1
0,3
-
-
76
63
155
49,1
40,6
100
3
3
100
100
1
3,2
1
3,2
31
100
56 пациентоа (6,7%)
171
51,7
7
89
26,9
3
331
100
11
497 человек (59,1%)
22
100
22
100
25 человек (2,9%)
-
63,6
27,3
100
-
Потребление антибиотиков для лечения указанной выборки пациентов на госпитальном
уровне составило: цефалоспорины 59,1%, пенициллины 31,3%, макролиды 6,7% и
фторхинолоны (по индивидуальным показаниям) 2,9%.
Количество назначаемых антибиотиков при одном случае заболевания отображено в
таблице 7.
Таблица 7
Количество последовательно назначенных антибиотиков при госпитальной терапии
Отит % Синусит % Отит+синусит
Монотерапия 183 80,0
480
81,1
12
%
60,0
2 антибиотика
44
19,2
106
17,9
6
30,0
3 антибиотика
1
0,4
5
0,8
2
10,0
1
N=592
0,2
100
N=20
100
4 антибиотика
1
0,4
N=229 100
Средняя продолжительность госпитальной антибиотикотерапии составила 9,9 дней.
Нами определена чувствительность/резистентность основных микроорганизмов к
наиболее широко употребляемым в ЛОР-отделении антибиотикам. Результаты этого
фрагмента работы представлены ниже.

Streptococcus pneumonia сохраняет чувствительность к ампициллину+сульбактаму95,2%,
эритромицину-85,7%,
цефтриаксону-88,5%,
цефотаксиму-85,5%,
ванкомицину-94,1%, клиндамицину-92,9% и котримаксозолу-48%.





Staphylococcus aureus чувствителен к к бензилпенициллину-16,7%, амоксициллину26,8%, эритромицину-87,9%, цефтриаксону-100%, гентамицину-72,7%, ванкомицину100%,
клиндамицину-100%,
тетрациклину-90,0%,
оксациллину-63,6%,
ципрофлоксацину-100%, котримаксозолу-83,3%.
Pseudomonas aeruginosa отличается низкой чувствительностью к ампициллину13,3%, чувствителен к ампициллин+сульбактаму-83,3%, полной резистентностью к
амоксициллин/клавуланату, умеренной чувствительностью к цефотаксиму-46,2%,
остается чувствительным к цефтазидиму-68%,
полностью резистентен к
цефуроксиму и цефуроксим/аксетилу, к цефтриаксону и меронему сохраняет 100%
чувствительность, чувствителен к имипенему-60%, амикацину-90%, гентамицину85,7%, ципрофлоксацину-100%, офлоксацину-92,3%, котримаксозолу-100%.
Haemophilus influenzae остается высокочувствительным ко всем группам
антибиотиков:
к
ампициллину-68,2%,
ампициллин+сульбактаму-91,7%,
амоксициллин/клавуланату-100%,
цефтриаксону-94,4%,
цефуроксиму-90,9%,
цефаклору-75,0%, амикацину-91,7%, тетрациклину-90,5%, ципрофлоксацину и
офлоксацину-100%, котримаксозолу-47,4%
Staphylococcus epidermidis резистентен к бензилпенициллину, клиндамицину и
оксациллину, высокочувствителен к амоксициллину, цефотаксиму, ципрофлоксацину
и котримаксозолу-100%, сохраняет чувствительность к эритромицину-25,0%,
ванкомицину-75,0%, тетрациклину-50,0%.
Enterococcus spp. Чувствителен к ампициллин+сульбактаму на 33,3%, умеренно
чувствителен к ципрофлоксацину-16,7% и высокочувствителен к ванкомицину-100%.
Обсуждение полученных результатов
По данным микробиологической лаборатории в спектре выделенных из биологических
образцов за 2009г микроорганизмов преобладают грамположительные бактерии. Наиболее
часто встречаемыми возбудителями являются Streptococcus pneumonia (14,8%),
Staphylococcus aureus (12,6%), Streptococcus haemolyticus (8,7%), Haemophilus influenza
(5,0%), Pseudomonas aeruginosa (5,0%), Streptococcus pyogenes (4,7%).
По данным Т.И.Гаращенко и М.И.Богомильского [8], среди возбудителей острого
синусита у детей первое место занимает Streptococcus pneumoniae - 36%, далее следует
Haemophilus influenzae - 23%, Moraxella catarrhalis - 20% [10]. Это согласуется с данными
I.Brook (New York), который также ведущую роль в развитии острых риносинуситов в
детском возрасте отводит трем патогенам - Streptococcus pneumoniae (35-42%), Haemophilus
influenzae (21-28%), Moraxella catarrhalis -21-28%) [15].
Результаты выполненной нами научной работы сходны с данными российских
исследований за исключением выделения возбудителя Moraxella catarrhalis.
В большинстве случаев, особенно в амбулаторной практике, идентификация
возбудителя либо не проводится, либо значительно запаздывает во времени, что создает
проблемы в правильности выбора антибактериального средства [5,7,11]. В случаях, когда
возбудитель заболевания неизвестен, следует использовать знания об эпидемиологии
(микробном спектре) заболеваний верхних дыхательных путей, характерной для данного
времени года, региона, страны, города и т.д. [2].
Несмотря на значительное количество исследований по этому вопросу, окончательно
ставить точку рано. Во-первых, имеются значительные региональные различия в процентном
соотношении видового состава микрофлоры. Во-вторых, периодически наблюдается
изменение уровня резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Поэтому вопросы,
касающиеся особенностей микрофлоры при синуситах, требуют постоянного пересмотра
[3,5,11,14].
Препаратами первого ряда при лечении острого синусита при догоспитальной терапии
являются беталактамные антибиотики, среди которых преимуществом пользуются
амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. В случае легкого или среднетяжелого течения
синусита, особенно в амбулаторных условиях, антибиотики назначаются перорально. Ранее
существовало мнение, что эффективным может быть только инъекционное лечение
антибиотиками. Однако в настоящее время появились препараты с высокой всасываемостью
из ЖКТ, и, следовательно, успех лечения зависит в основном от соответствия спектра
действия антибиотика и особенностей патогена [1,9,13]. При невозможности применения
препаратов пенициллинового ряда используются цефалоспорины, в основном второго
поколения (цефуроксим, цефаклор). Макролиды (азитромицин, кларитромицин,
мидекамицин, рокситромицин) назначаются в случае аллергических реакций на антибиотики
пенициллинового ряда[2,3,5,12].
При тяжелом течении должны применяться ингибиторзащищенные пенициллины
(амоксициллин / клавуланат) парентерально; цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим,
цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально[11,12].
Для эффективного лечения адекватной должна быть не только кратность приема
препарата, но и длительность терапии, продолжительность которой в случае назначения
пенициллинов и цефалоспоринов должна быть не менее десяти дней [2,13]. По результатам
проведенного исследования средняя продолжительность госпитальной антибиотикотерапии
составила 9,9 дней, что соответствует ведущим рекомендациям.
Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности
антибиотика) ведет к неадекватному лечению. Например, не следует при остром синусите
назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против
пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и
H.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при
синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска
развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла)
[1,7,9]. Фторхинолоны нельзя применять у детей. По данным исследования в 25 случаях был
применен ципрофлоксацин в пероральной форме. Данная группа препаратов должна
применятся только при острой необходимости.
Заключение
Проведенное нами исследование подтверждает необходимость непрерывного
мониторинга спектра возбудителей в конкретных лечебных учреждениях (отделениях) для
повышения эффективности антибактериального лечения пациентов и предотвращения
увеличения резистентных штаммов микроорганизмов.
Анализ полученных нами данных позволяет заключить, что на амбулаторнополиклиническом этапе при проведении антибактериальной терапии указанным группам
пациентов назначается чрезмерно большое количество цефалоспоринов 3-го поколения, что
не соответствует протоколу амбулаторного лечения соответствующей ЛОР патологии,
утвержденной министерством здравоохранения Республики Беларусь.
На этапе госпитального лечения соблюдены основные принципы рациональной
антибиотикотерапии и последовательность назначения антибактериальных препаратов. С
учетом протокола, стартовым антибиотиком при лечении острого гнойного отита был
выбран амоксициллин, но в ряде случаев назначался ампициллин. При лечении ЛОРпатологии широко использовались цефалоспорины 3-го поколения, действующие
преимущественно на грамотрицательную микрофлору. С учетом выявленного нами
преобладания грамположительной флоры, препаратами, активно действующими на данные
микроорганизмы, являются антибиотики пенициллинового ряда и макролиды.
Использование фторхинолонов (ципрофлоксацина) в детской практике должно быть
ограничено строгими показаниями.
Литература
1. Белобородова Н.В. К вопросу об инъекциях антибиотиков в практике участкового
педиатра // Детский доктор, 1999.- Август.- С. 29 – 32.
2. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии:
руководство для врачей.- М., 2000.- 193 с.
3. Белоусов Ю.Б, Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов
дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996.
4. Богомильский М.Р., Фейгина В.М. Основные принципы лечения синуситов у детей.
Педиатрия и неонатология.- 2007.
5. Василевский И.В. Современные подходы к лечению хламидийно-микоплазменной
инфекции у детей / Медицинские новости, 2008.- № 2.- С. 10 – 16.
6. Василевский И.В. Некоторые пути решения проблемы антибиотикорезистентности на
современном этапе / Медицина, 2008.- № 1.- С. 92 – 97.
7. Василевский И.В. Реабилитация часто болеющих детей: учебно-метод. пособие.Минск: БелМАПО, 2006.- 44 с.
8. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Стребкова О.А. Алгоритмы рациональной
антибиотикотерапии осложненных синуситову детей. Рос.ринология. 2002; 2: 108-11.
9. Гилберт Д.Н., Моллеринг С.Р., Элиопулос Д.М., Сэнд А.М. Стэнфордский
справочник: антимикробная терапия.- М., ЭКСМО, 2009.- 288 с.
10. Гордиенко Е.В., Цурикова Г.П., Чевалюк Е.В. и др. Роль микробной флоры при
разных формах риносинусита в детском возрасте. Новости оторинолар. и логопатол.
2002;
11. Марушкина Г.И., Малюжинская Н.В. Рациональная антибиотикотерапия
пририносинуситах у детей. Рос. оторинолар. 2009; 1: 89-92.
12. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред.
Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова.- М., 2007.- 464 с.
13. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике (Практические
рекомендации) / под ред. А.А.Баранова и Л.С.Страчунского // Клин. микробиол.
антимикроб. химиотер., 2007.- № 3.- С. 200 – 210.
14. С.В.Рязанцев,
В.И.Кочеровец,
М.В.Молчанова
ГУ
СПбНИИ
уха,
горла,
носа
и
речи
Росмедтехнологий;
Московская
медицинская
академия
им.
И.М.Сеченова;
ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Лечение острого гнойного синусита у детей
макролидами. Педиатрия.- 2009. - № 3.
15. Brook I. Sinusitis. From Microbiology to Management. New York: Taylor&Francis, 2006.