ГЕМОБЛАСТОЗЫ И ЛЕЙКОЗЫ
advertisement
Василенко В.М. ОПУХОЛЬЮ называют плохо контролируемую организмом плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. ГЕМОБЛАСТОЗАМИ называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. ЛЕЙКОЗЫ - опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. 2 Гематосаркомы – возникают из кроветворных клеток, представляют собой внекостномозговые разрастания бластных клеток. Лимфоцитомы - состоят из зрелых лимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными лимфатическому узлу, мало или совсем не поражают костный мозг. 3 ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ • Хромосомные изменения - у 60-70 % больных. Неблагоприятные факторы внешней среды: – ионизирующее излучение – электромагнитное поле – химические вещества – бензол – медикаменты, в состав которых входят алкилирующие соединения 4 ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ • При цитогенетических исследованиях выявлены изменения состояния хромосомного аппарата – изменение количества хромосом – нарушения целостности хромосом 5 ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ • Вирусная теория: – В 1982 был выделен ретро-вирус от больного лейкозом – вирус с помощью реверсионной транскриптазы способствует внедрению вирусного гормона в ДНК клетки хозяина, в результате чего клетка получает новую генетическую информацию, непрерывно пролиферирует без дифференцировки (мутация). 6 Патогенез • Лейкозогенный агент вызывает мутацию гемопоэтической клетки 1,2 или 3 класса, давая начало опухолевого клона. • При этом клетки реагируют неудержимым ростом, невозможностью дифференцировки и изменением скорости нормального созревания. • Поэтому все клетки, которые составляют лейкемическую опухоль, являются потомком ОДНОЙ СТВОЛОВОЙ КЛЕТКИ или КЛЕТКИПРЕДШЕСТВЕННИЦЫ любого направления кроветворения. 7 Цитопатогенез Лейкозные опухолевые клетки имеют следующие свойства: – снижение колониеобразующей способности, – асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки, чаще блокада дифференцировки, – удлинение митотического цикла, продолжительности жизни клеток. – Одна мутировавшая клетка дает после деления огромное количество клеток (за 3 мес 1012 клеток) массой 1 кг 8 Цитопатогенез • В основе лежат конкурентные взаимоотношения нормальных и опухолевых клеток. • Злокачественные клетки избирательно угнетают нормальные клетки, сами более активно влияют на ростовые факторы. • При такой ситуации фракция пролиферирующих нормальных клеток-предшественников постепенно истощается. • Торможение нормального гемопоэза усиливается пр принципу обратной связи – из-за нарастающей величины общей клеточной массы. Поэтому внешней особенностью прогрессирования гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения. • По мере развития ОЛ клетки обретают способность расти вне органов кроветворения: в коже, почках, мозговых оболочках. 9 10 Гемобластозы Костно-мозгового происхождения Острые лейкозы Хронические лейкозы Парапротеинемические гемобластозы ОЛЛ Хр.миелолейкоз ОНЛЛ Идиопатический миелофиброз Миеломная болезнь эритремия Болезнь Вальденстрема тромбоцитемия Хронический лимфолейкоз Внекостно-мозгового происхождения Лимфогранулематоз Неходжкинские лимфомы 11 Лейкозы острые и хронические • Острые лейкозы - клеточный субстрат представлен бластами Название форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого. • Хронические лейкозы - основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов. 12 Нелимфобластные ОЛ: • М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток (бластные клетки пероксидазопозитивные). • М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток такие же, имеет место созревание до промиелоцитов и более зрелых форм, типичная цитогенетическая аномалия t (8,21). • М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (бластные клетки с обильной базофильной зернистостью, реакция на пероксидазу резко (+), типичная цитогенетическая аномалия t (15,17). 13 Нелимфобластные ОЛ: • М4 - острый миеломонобластный лейкоз (бластные клетки имеют морфоцитохимические характеристики как миело- так и монобластов, аберрация inv16. • М5 - острый монобластый лейкоз (бластные клетки беззернисты, имеют моноцитоидные ядра, пероксидаза отсутствует, содержится фторидингибируемая неспецифическая эстераза, различные хромосомные аберрации в II паре). • М6 - острый эритролейкоз (эритромиелоз), бластные клетки представлены молодыми формами эритроидного ряда. 14 • М0 - острый недифференцированный лейкоз • М7 - острый мегакариобластный лейкоз. 15 Острые лимфобластные лейкозы: • Л1 - острый микролимфобластный лейкоз, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров. Эта форма выявляется у 65% детей и у 5-10% взрослых больных. • Л2 - острый лимфобластный лейкоз с типичный лимфобластами, чаще у взрослых. • Л3 - острый макро- или пролимфобластный лейкоз, преобладают весьма крупные клетки. 16 Иммунологическая классификация ОЛЛ: • Т - лимфобластный вариант, • В - лимфобластный вариант • ни Т- ни В- острый лимфобластный лейкоз (нуль- лимфобластный) 17 Варианты хронических лейкозов: • Хронический миелолейкоз (вариант с Phхромосомой взрослых, стариков и вариант без Ph-хромосомы) • Сублейкемический миелоз • Эритремия • Хронический мегакариоцитарный. 18 Варианты хронических лейкозов: • • • • • • • Хронический эритромиелоз Хронический моноцитарный Хронический макрофагальный Хронический тучноклеточный Хронический лимфолейкоз Волосатоклеточный лейкоз Парапротеинемические гемобластозы 19 ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Основная клиническая симптоматика ОЛ • процессы гиперплазии опухолевой ткани – бластная трансформация костного мозга – увеличение лимфатических узлов, органов – появление опухолевых инфильтратов • признаки подавления нормального кроветворения. 21 Синдромы развернутой стадии ОЛ 1. гиперпластический 2. геморрагический 3. анемический 4. интоксикационный 5. инфекционных осложнений 22 Гиперпластический синдром • умеренное и безболезненное увеличение лимфоузлов, печени, селезенки (30-50%) • у 1/4 больных — увеличение миндалин, лимфоузлов средостения с симптомами сдавления • кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красноватосиневатых бляшек 23 Анемический синдром • Лейкозная гиперплазия и инфильтрация костного мозга приводят к угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения. • Тяжелая анемия с гемоглобином ниже 60 г/л, эритроциты менее 1-1,3х1012 отмечается у 30%. 24 Геморрагический синдром • Глубокая тромбоцитопения (ниже 50х109/л) наблюдается у 50-60% больных. • Геморрагические проявления : – мелкоточечные и мелкопятнистые единичные высыпания – обширные кровоизлияния и профузные кровотечения — носовые, маточные, желудочно-кишечные и др. • Неврологические нарушения, острые расстройства мозгового кровообращения. 25 Синдром инфекционных осложнений • Инфекционные процессы наблюдаются у 80-85% больных ОЛ – пневмонии – сепсис – гнойные процессы. • Вирусные инфекции стали протекать тяжелее, участились случаи цитомегаловирусной инфекции, герпеса. 26 Синдром нейролейкоза • Клиническая симптоматика нейролейкоза развивается постепенно и складывается из симптомов повышения внутричерепного давления и локальной симптоматики: – менингоэнцефалический синдром, – псевдотуморозный, – расстройства функций черепно-мозговых нервов, – поражение периферических нервов. 27 Картина крови в развернутой стадии ОЛ • Анемия • Тромбоцитопения • Изменение числа лейкоцитов в широких пределах: от 0,1х109/л до 100х109/л • Лишь у 18% больных количество лейкоцитов превышает 50х109/л. 28 • Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении — ЛЕЙКЕМИЧЕСКОЕ ЗИЯНИЕ (hiatus leukemicus). • При нелимфобластных острых лейкозах в гемограмме могут обнаруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, однако их количество невелико (не более 10%). 29 Исследование костного мозга • Основу диагностики ОЛ составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток. 30 Стадии ОЛ: • 1 стадия. Первая атака заболевания – это стадия развернутых клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время от первых клинических симптомов, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от лечения. • Небольшие симптомы интоксикации – повышенная утомляемость, слабость неопределенны, наблюдаются не у всех больных. 31 Стадии ОЛ: • 2 стадия. Ремиссия. • Полная клинико-гематологическая ремиссия - состояние, характеризующиеся полной нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 мес), анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов, может быть незначительная анемия (не ниже 100 г/л), небольшая тромбоцитопения (не менее 100х109/л). 32 Стадии ОЛ: • 2 стадия. Ремиссия. • Неполная клинико-гематологическая ремиссия - это состояние, при котором нормализуется клиническое показатели и гематограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется до 20% бластных клеток. 33 Стадии ОЛ: • 3 стадия. Рецидив заболевания. • Обусловлен реверсией лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяцией из-под контролирующего действия цитостатической терапии. В костном мозге нарастает бластоз, в периферическом крови цитопения. • В соответствии с числом ремиссий может быть несколько рецидивов. 34 Стадии ОЛ: • 4 стадия. Полные клинико-гематологические ремиссии более 5 лет многие авторы расценивают как выздоровление • Рецидивы лейкоза отмечены и после 5, 7 и даже 10 лет ремиссии. • Терминальная стадия лейкоза может выделяться как завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения, резистентности к цитостатической терапии. 35 Лечение ОЛ • Основное в лечении – цитостатическая терапия, направленная на максимальное уничтожение опухолевых клеток. 36 Клеточный цикл С позиций клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 класса: • Первый класс – это химические агенты, специфически действующие на клеточный цикл. • Второй класс - вещества действие которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифические). 38 В комбинированной цитостатической терапии различают следующие этапы: • 1. индукция ремиссии • 2. консолидация ремиссии • 3. профилактика нейролейкемии • 4. лечение в ремиссию • 5. постиндукционная терапия 39 Основные группы противолейкозных препаратов 1.глюкокортикостероиды 2.антиметаболиты 3.растительные алкалоиды, атимитотические средства 4.алкилирующие средства 5.производные нитромочевины 6.противоопухолевые антибиотики 7.ферменты 8.анракиноины 40 Необходимо учитывать следующие принципиальные положения • сочетание цитостатических препаратов оказывает большее цитостатическое действие • комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности с нециклоспецифическими препаратами, чтобы охватить большее количество лейкозных клеток. • соблюдение цикличности и прерывистости в применении препаратов • длительность , упорность , достаточная активность терапии 41 Трансплантация КМ • Из обеих задних подвздошных остей делают примерно 200 аспираций. • Набирают примерно 1 литр костного мозга, который затем фильтруют и вводят в/в реципиенту. • Инфузированные клетки находят дорогу в костный мозг и в течении 3-4 недель, восстанавливают кроветворение. • После трансплантации костного мозга рецидивы наступают у немногих больных, а основной причиной смерти являются осложнения трансплантации: отторжение трансплантата, реакция трансплантат против хозяина, иммунодефицит. 42 Профилактика и лечение нейролейкемии: • комбинированный метод – облучение головы в суммарной дозе 18-24 Гр – эндолюбальное введение метотрексата 12,5 мг/м2 4-6 раз с интервалом 3-5 дней, возможно сочетание метотрексата и цитозара (30 мг/м2 ). – наиболее универсальным средством является интратекальное введение метотрексата в дозе 12,5 мг/м2 каждые 5 дней. 43 Симптоматическая (вспомогательная) терапия ОЛ: • Трансфузионная заместительная терапия • Дезинтоксикационное лечение • Иммунотерапия • Лечение инфекционных осложнений • Профилактика и лечение нейролейкемии. 44 • Причиной геморрагического синдрома может быть не только тромбоцитопения, но и развитие ДВС-синдрома, который чаще развивается при остром промиелоцитарном лейкозе (М3). • Наличие в клетках М3 большого количества гранул, содержащих кислые мукополисахариды, обуславливает развитие ДВССИНДРОМА, клинически выражающегося в тяжелой кровоточивости. До разработки современных методов лечения М3 основной причиной смерти являлись кровоизлияния в мозг. • В настоящее время для купирования геморрагических осложнений при М3 одновременно с химиотерапией применяется гепарин 1,5-3,0 мг/кг м.т.\сут , большие дозы тромбоцитов (1-2 Ед/10 кг м.т.) и свежезамороженная плазма. 45 • Наиболее эффективными дезинтоксикационными средствами являются гемодез, растворы альбумина, реополиглюкин, солевые растворы, 20% раствор сорбита или 15% раствор маннита. • Управляемая гемодилюция снижает концентрацию токсических веществ в плазме, а последующий форсированный диурез обеспечивает их удаление их организма. Эффективны экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, бластаферез. • Цель иммунотерапии - снятие иммунологической противоопухолевой толерантности , организация активного иммунологического ответа. 46 Лечение инфекционных осложнений: • Своевременная и адекватная антибактериальная терапия • Применять антибиотики широкого спектра действия, целесообразно комбинировать антибиотики различных классов: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины • В случаях, когда лихорадка продолжается более 48 часов, схему антибиотикотерапии меняют. 49 Лечение инфекционных осложнений: • ацикловир (зовиракс) и видарабин • нистатин и леворин, 5-НОК. • при тяжелых грибковых генерализованных процессах с развитием сепсиса, показано лечение амфотерицином • При глубокой миелодепрессии со снижением числа гранулоцитов ниже 0.2х109/л , изоляция и полуизоляция больных в стерильных блоках, асептических палатах • с целью профилактики эндогенного инфицирования применяется стерилизация кишечника (антибиотиками, бактериофагами). 50 Лечение инфекционных осложнений: • Для восстановления иммунологической защиты применяются стимуляторы естественного иммунитета: продигиозан, гамма-глобулин, лизоцим, интерферон. 51 Прогноз заболевания : • один из главных прогностических критериев - ВОЗРАСТ больного. – У взрослых моложе 30 лет удается индуцировать ремиссии – Критическим возрастом для прогноза является 30-60 лет – У женщин ремиссии индуцируются достоверно чаще, чем у мужчин 52 Неблагоприятные прогностические факторы: • • • • • • • • высокая лихорадка инфекции кровотечения большие экстрамедуллярные разрастания, нейролейкоз. лейкоз более 20х109/л, бластоз более 50х109/л, анемия менее 90 г/л, тромбоцитопения менее 30х1012/л • тип лейкоза М3, М4, Л3 53 Перспективы лечения ОЛ: • создание и изучение новых противолейкозных препаратов с дифференцирующим действием • совершенствование методов трансплантации костного мозга, аутологичной ТКМ. 54 ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Классификация хронических лейкозов. Миелопролиферативные опухоли Хронический миелолейкоз Сублейкемический миелоз Эритремия Хронический эритромиелоз Хронический моноцитарный лейкоз Хронический мегакариоцитарный лейкоз Хронический макрофагальный лейкоз Тучно-клеточный лейкоз 1. 56 2. Лимфопролиферативные опухоли: Хронический лимфолейкоз 3. Парапротеинемические гемобластозы: Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Болезнь тяжелых цепей Болезнь легких цепей Нелейкемические гемобластозы: Лимфоцитома Лимфосаркома. 57 Хронический миелолейкоз (ХМЛ) миелопролиферативное заболевание, характеризующееся клональным распространением патологических полипотентных стволовых клеток, которые имеют специфическую хромосомную аномалию (Ph-хромосому). 58 Клиника ХМЛ • Различают стадии заболевания: – Хроническую – Прогрессирующую – Бластную 59 Клиника ХМЛ • • • • Анемия Общая слабость Гепатоспленомегалия Интоксикация: – – – – • Потливость потеря массы тела субфебрильная лихорадка диспептические явления Боли в костях 60 Диагностика ХМЛ • • • • • • Общий анализ крови: Анемия Тромбоцитоз в 20-30% случаев Увеличение СОЭ Лейкоцитоз 20х10*9/л и более Свиг лейкоформулы влево: появление метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов Увеличение количества эозинофилов и базофилов- «эозинофильно-базофильная ассоциация». 61 • Миелограмма: усиление гранулоцитарного ростка с некоторым увеличением количества молодых клеток. Соотношение лейкоцитарных и эритроидных элементов достигает 10:1 и даже 20:1 • Трепанобиопсия: гиперплазия гемопоэтической ткани с вытеснением жировой ткани • Цитохимия: уменьшение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов • Цитогенетика: обнаружение Ph-хромосомы в 95%. 62 63 64 Лечение ХМЛ Гидроксимочевина (гидреа) 2-3 г/сут Миелосан (бисульфан) при лейкоцитозе 100-150х10*9/л -8 мг, 90100х10*9/л - 6-8 мг, 60-80х10*9/л -6 мг, 30-50х10*9/л -4 мг • Препараты интерферона А: роферон А, интрон А • Антибиотики при инфекциях • Дезинтоксикационная терапия • Переливание эритроцитарной массы. • Трансплантация костного мозга 65 Сублейкемический миелоз • Основа патогенеза - фиброзирование костного мозга (миелофиброз) • Затрагиваются все три ростка миелопоэза гранулоцито-, эритроцито-, тромбоцитопоэз. 66 • Пролиферация миелоидной ткани приводит к выделению большого количества факторов, стимулирующих выработку коллагена фибробластами. • Отложение в костномозговых лакунах коллагена I, III,V,VI типов, фибронектина и витронектина. • Расширение гемопоэза в пролиферативную фазу СМ закономерно сменяется его сужением 67 Фазы сублейкемического миелоза 1.Пролиферативная фаза Преобладают проявления миелопролиферации: лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз 2. Склеротическая фаза Характеризуется панцитопенией, возникшей вследствии истощения костномозгового кроветворения и нарастающих явлений гиперспленизма 3.Фаза бластного криза. 68 Клиника СМ • Жалобы пациентов с впервые выявленным СМ не являются характерными: субфебрилитет, потливость, похудание, признаки анемии, боли в костях. • Гепатомегалия • Внутриселезеночная гибель форменных элементов крови (гемолиз-желтуха) гиперспленизм 69 Диагностика СМ • • • • • Общий анализ крови: 1 стадия- эритроцитоз, тромбоцитоз 2-стадия-анемия Лейкоцитоз 15-30х10*9/л, может наблюдаться лейкопения. В лейкоформуле сдвиг влево: появление миелоцитов, метамиелоцитов Эозинофильно-базофильная ассоциация. 70 Диагностика СМ Цитохимия: резко увеличена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов Миелограмма: • В 1 стадии увеличение количества клеток-предшественников гранулоцитопоэза и омоложение гранулоцитарного ростка • В 2 стадии аспират для подсчета миелограммы удается получить достаточно редко. 71 Трепанобиопсия: 1- стадия. Увеличение количества гемопоэтической ткани за счѐт элементов гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, диспластические признаки мегакариоцитов: наличие гигантских, голоядерных форм, вытеснение жировой ткани 2-стадия. Резко выраженный миелофиброз, вытесняющий гемопоэтическую и жировую ткани. Гемопоэз представлен островками 3-стадия. Островки гемопоэза представлены бластными клетками. 72 Лечение СМ В пролиферативную фазу • Цитостатики: – миелосан 1-2 мг/сут – гидроксимочевина 0,5-1 мг/сут • Препараты интерферона А • Эритроцитоферез, тромбоцитоферез. • Облучение селезенки В склеротическую фазу • Переливание эр.массы, отмытых эритроцитов • Антигистамины, кортикостероиды Бластный криз- цитостатики. 73 Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) • хронический лейкоз миелоидной природы, при котором субстратом опухоли являются зрелые эритроциты. • имеется пролиферация гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. 74 Клиника эритремии: • Нарушения микроциркуляции: – головные боли, тяжесть в голове, снижение трудоспособности, – кожный зуд • Появляется чувство тяжести в левом подреберье при спленомегалии • Объективно: гиперемия кожи лица, иногда с цианотическим оттенком, гепатоспленомегалия, повышение АД. 75 Стадии эритремии 1. Начальная стадия. Средняя плетора, сосудистые и висцеральные осложнения встречаются редко 2А. Эритремическая стадия. Сильная плетора, тромбозы, панцитоз. 2В. Эритремическая стадия с метаплазией селезенки 3. Анемическая стадия Истощение, миелофиброз костного мозга приводит к анемии, лейкопении и тромбоцитопении. 76 Диагностика эритремии Общий анализ крови: • Повышение гемоглобина 160-250 г/л • Повышение эритроцитов 10х10:12/л и более • Тромбоцитоз • Лейкоцитоз, сдвиг влево до миелоцитов, метамиелоцитов • Увеличение ретикулоцитов • Резко увеличен гематокрит. • Снижение СОЭ 77 Миелограмма Увеличение количества эритроидных элементов Трепанобиопсия Возрастание объѐма гемопоэтической ткани с уменьшением жировой ткани. Гемопоэтическая ткань состоит из элементов трѐх ростков миелопоэза с преобладанием элементов эритроидного ростка. Повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов крови 78 Диагностика Большие критерии: Увеличение массы эритроцитов Спленомегалия Нормальные параметры насыщения крови кислородом. Малые критерии: Тромбоцитоз более 400х10*9/л Лейкоцитоз более 12х10*9/л Повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов крови Повышение уровня вит. В12 или В12 связывающего белка крови. 79 80 81 Лечение эритремии • Эритроцитоферез • Цитостатики: – гидроксимочевина 0,5-1 г 2-3 раза в неделю – миелосан2 мг 2-3 раза в неделю – имифос50 мг в/в ч/д 10-15 инъекций • Интерферон альфа 1-3 млн МЕ 2-3 раза в неделю в/м или в/в • Дезагреганты: курантил, аспирин, трентал. 82 Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) • злокачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани с обязательным поражением костного мозга, при котором субстрат опухоли представлен зрелыми лимфоцитами 83 Клиническое течение ХЛЛ С преобладающим поражением костного мозга. С преобладающим поражением лимфатических узлов С преобладающим поражением селезенки Выраженными аутоиммунными осложнениями (анемия, тромбоцитопения). 84 Клиника ХЛЛ • В начальных стадиях - слабость, потливость, похудание, повышение температуры • В дальнейшем - желтуха, геморрагический синдром • Объективно: – кожа и видимые слизистые бледные – увеличение лимфоузлов 85 Диагностика ХЛЛ Общий анализ крови • Анемия, тромбоцитопения • Лейкоцитоз от 10-15 до 600х10*9/л, абсолютный лимфоцитоз 80-95%, пролимфоциты, тени Гумпрехта Миелограмма Увеличение количества лимфоидного ряда за счет зрелых лимфоцитов, другие ростки сужены. 86 Трепанобиопсия Инфильтрация костномозговых лакун зрелыми лимфоцитами. Объѐм гемопоэтической ткани увеличен, жировой ткани уменьшен Биопсия лимфоузла диффузная инфильтрация лимфоузла зрелыми лимфоцитами, рисунок лимфоузла стѐрт Рентгеновское исследование, компьютерная томография для выявление гиперплазии лимфоидной ткани средостения и брюшной полости. 87 88 89 Лечение ХЛЛ Цитостатики Хлорбутин (лейкеран) 2-10 мг /сут СОР: циклофосфан400 мг/м.кв. 1-5 дн винкристин 2 мг 1 день однократно преднизолон 60 мг/м.кв внутрь 1-5 дн Препараты интерферона-альфа Пересадка костного мозга 90 Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) • представляет собой опухоль, возникшую на уровне ранних предшественников Влимфоцитов, сохраняющих способность к дифференцировке до конечного этапаплазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины 91 Этиопатогенез миеломной болезни • Диффузное или очаговое разрастание патологических плазматических клеток • Продуция парапротеинов • Гиперпротеинемия • Миеломные клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор, что приводит к – остеопорозу – деструкции костей 92 Клиника • Анемия • Поражение костного мозга и костей: боли в костях, патологические переломы, костные опухоли, гиперкальциемия • Парапротеинемия: нефропатия, амилоидоз, полинейропатия, синдром повышенной вязкости • Вторичный иммунодефицит: бактериальные инфекции, синдром недостаточности антител • Интоксикация:общая слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость • В дальнейшем - признаки ХПН, дерматозы, боли в суставах, поражение сердечной мышцы. 93 Диагностика • На первой стадии уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствует остеолиз или имеется солитарный костный очаг • Во второй стадии гемоглобин 100-85 г/л, наблюдается остеодеструкция • В третьей стадии уровень гемоглобина ниже 85г/л, характерен выраженный остеодеструктивный процесс. 94 • Миелограмма В костном мозге увеличение плазматических клеток 10-15% • Наличие в моче белка Бенс-Джонса • Рентгенологическое исследование костей скелета: множественная деструкция плоских костей • Парапротеинемия • Повышение СОЭ более50 мм/ч • Увеличение патологических иммуноглобулинов. 95 96 97 Сочетание двух из указанных ниже критериев делает диагноз неоспоримым: Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга более 10% Моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент, белок БенсДжонса в моче) Рентгенологические признаки поражения костей. 98 Лечение • • • • • • • • • Цитостатики: сарколизин, циклофосфан Преднизолон Интерферон альфа Локальная лучевая терапия в случаях угрозы патологического перелома Антибактериальная терапия Лечение почечной недостаточности: диуретики, ощелачивание, анаболики Дезинтоксикация Плазмаферез Лечение остеопороза: кальцитонин, вит.Д3 и Е с контролем уровня кальция в крови. 99 Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина ) 100 Схема гемопоэза Стволовая клетка крови Клетка предшественница миелопоэза Клетка предшественница лимфопоэза Клетка предшественница Т-лимфоцитов Т-лимфобласт Т-иммунобласт В-лимфобласт В-пролимфоцит Т-пролимфоцит Т-лимфоцит Клетка предшественница В-лимфоцитов Активированный Т-лимфоцит В-лимфоцит В-иммунобласт проплазмоцит плазмоцит Зрелые клетки 101 Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина • • лимфопролиферативное заболевание, относящиеся к группе злокачественных лимфом характеризуется специфической морфологической картиной с образованием клеток БерезовскогоШтернберга-Рида 102 Эпидемиология ЛГМ 1. В России заболеваемость составляет от 1,7 до 2,5 случаев на 100000 населения. 2. Преобладают среди заболевших мужчины. 3. Среди первичных больных лимфогранулематозом дети составляют в среднем 15%. 4. У детей и подростков наблюдается двугорбая кривая заболеваемости: первый пик в 4—6 лет второй в 12—14 лет 5. В зелом для населения характерны два типа пика заболеваемости: между 15 и 35 годами и старше 50 лет. 103 Теории возникновения лимфогранулематоза: • Вирусная • Генетическая • Иммунологическая 104 Патологическая анатомия • Субстратом лимфогранулематоза считается полиморфноклеточная гранулема, образованная: – – – – – – Лимфоцитами Ретикулярными клетками Нейтрофилами Эозинофилами Плазматическими клетками фиброзной тканью. 105 Клетки Березовского-Штернберга * крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80мкм), * содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. * Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное 106 Распространение ЛГМ в организме • • • Лимфогенный путь Гематогенный путь Движение клеток Б-Ш 107 Морфологические варианты ЛГМ. I. Лимфогистиоцитарный; лимфоцитарное преобладание. Характеризуется выраженной пролиферацией, эозинофильные гранулоциты и плазматические клетки встречаются редко, клетки Березовского-Штернберга встречаются непостоянно, очаги некроза и фиброза отсутствуют. II. Нодулярный склероз. Характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разъединяющих всю ткань лимфоузла на отдельные узелки. Типпичны клетки Березовского-Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты. III. Смешанно-клеточный. Характеризуется пестрой картиной клеточного состава, с большим количеством клеток Березовского-Штернберга. Нередко в процесс вовлечена вся ткань лимфатического узла. Иногда обнаруживается незначительное количество ретикулярных и коллагеновых волокон. IV. Лимфоидное истощение. Отличается выраженным беспорядочным развитием соединительной ткани и значительным уменьшением клеточного состава ткани лимфатического узла. Характерно наличие клеток Березовского-Штернберга и пролиферация гистиоцитов. 108 Стадия Характеристика поражения поражение одной лимфатической области или одного IА внелимфатического органа, отсутствие симптомов интоксикации поражение одной лимфатической области или одного IБ внелимфатического органа, наличие симптомов интоксикации поражение двух или более лимфатических областей с одной IIА стороны от диафрагмы - экстранодальное поражение одного органа или ткани с поражением регионарных лимфоузлов IIБ IIIА IIIБ IVА IVБ поражение двух или более лимфатических областей с одной стороны от диафрагмы - экстранодальное поражение одного органа или ткани с поражением регионарных лимфоузлов, наличие симптомов интоксикации поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы возможно локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани, отсутствие симптомов интоксикации поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы возможно локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани, наличие симптомов интоксикации диффузное поражение экстралимфатических органов с возможным поражением регионарных лимфоузлов, отсутствие симптомов интоксикации диффузное поражение экстралимфатических органов с возможным поражением регионарных лимфоузлов, отсутствие симптомов 109 интоксикации Ann Arbor, 1971 Симптомы интоксикации, позволяющие выделять подстадии А и Б в классификации ЛГМ: 1. 2. 3. необъяснимые подъемы температуры до 38°С по вечерам с короткими афибрильными периодами ночные поты необъяснимая потеря веса тела более чем на 10% за полгода Гистологическое подтверждение поражения органов и тканей обозначается следующими символами: n(+) — внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы, Н(+) — печень S(+) — селезенка L(+), М(+) — костный мозг Р(+) — плевра 0(+) — кости D(+) — кожа. 110 Оценка «биологической активности» процесса • • • • • СОЭ свыше 30 мм/час; гаптоглобин свыше 1,5 г/л; церулоплазмин свыше 185 ед./л; альфа-2-глобулин свыше 10,0 г/л; фибриноген свыше 4,0 г/л. 111 Формы ЛГМ по локализации поражения • изолированная, или локальная; • генерализованная 112 локализации ЛГМ: • • • • • • • • периферическая форма (поражение поверхностных лимфатических узлов) медиастинальная абдоминальная легочно-плевральная желудочно-кишечная костная кожная нервная 113 Формы ЛГМ по скорости течения процесса: • Острая - болезнь проходит от начальной стадии до конечной за несколько месяцев. • Хроническая – заболевание растягивается на много лет с циклическими обострениями и ремиссиями. 114 Клиника : • • • cимптомокомплекс интоксикации симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов клиника распространения и прогрессирования процесса, поражений экстралимфатических органов. 115 Симптомокомплекс интоксикации: • • • • • • • • • • Повышенная утомляемость Нарастающая слабость Снижение работоспособности Серо-землистый цвет кожи Зуд кожи Выпадение волос Проливной ночной пот, повышенная потливость Периодическая лихорадка Прогрессирующая потеря веса Неспецифические изменения со стороны крови (лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, анемия, повышение СОЭ и др.) 116 Симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов 1. Лимфоузлы пальпируются в виде овоидных отдельнолежащих образований, иногда достигающих значительных размеров, не спаянных с кожей. 2. При росте и слиянии между собой конгломераты образуют редко, чаще это группы лимфоузлов, лежащие близко друг к другу и имеющие свою собственную капсулу. 3. Консистенция лимфоузлов, как правило, мягко эластическая, в отличие от плотных метастатических узлов. 4. Как правило, первичным очагом являются лимфоузлы шеи, надключичные с одной или обеих сторон. Довольно часто поражаются медиастинальные лимфоузлы. Весьма часто, особенно в далеко зашедших стадиях наблюдается поражение лимфоузлов ниже диафрагмы: паховоподвздошные, парапортальные. Поражение 117 абдоминальных лимфоузлов встречается редко. РАЗМЕРЫ ЛИМФОУЗЛОВ В НОРМЕ Шейные – до 1 см (у худощавых) Подчелюстные – до 2 см Подмышечные – до 1,5 см Паховые (по длине) – до 3 см (у мужчин), до 2 см (у женщин) 118 Симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов 119 Клиника поражений экстралимфатических органов. 1. Поражается селезенка, что проявляется симптомокомплексом спленомегалии и подтверждается при УЗИ селезенки и /или сканировании. 2. Лимфогранулематоз внутренних органов встречается реже, обычно в сочетании с поражением лимфоузлов и только в единичном случаях бывает первичным. Клинически проявляется симптомами, свидетельствующими о наличии нарушения функции органа. 3. Метастазы в кости характеризуются болевыми ощущениями различной интенсивности, а при поверхностном расположении очаговой припухлостью. Метастазы в кости возникают редко, имеют вид небольших округлых инфильтратов темно-красного цвета,с пигментацией в окружности, а иногда с изъязвлением 120 Эхографическая картина печени при лимфогранулематозе. 121 Диагностика ЛГМ • Только на основании гистологического исследования после биопсии лимфатического узла. • Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным, если он подтвержден тремя морфологами. • Биопсию предпочтительно выполнять на шее, надключичной области, подчелюстной зоне. Здесь справедлив принцип -чем выше, тем лучше. 122 Обязательные методы исследования для больных с подозрением на ЛГМ: • • • • • • • • • • Анамнез заболевания Осмотр больного с регистрацией всех зон поражения и размеров опухолевых образований Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов Общий анализ мочи Биохимические исследования - общий белок крови, фракции белка, трансаминаз, билирубин, креатинин, мочевина, фосфотазы, фибриноген, сахар Рентгенография органов грудной клетки с томографией средостения и определением соотношения наибольшего диаметра медиастинальных масс к размеру грудной клетки (менее 0,33) Ультразвуковое исследование печени, селезенки, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов и/или компьютерная томография Трепанбиопсия или стернальная пункция с подсчетом миелограммы Осмотр ЛОР-органов Исследование органов ЖКТ, рентгенография, фиброгастроскопия. 123 Лимфогранулематоз 3б.ст. 124 125 Результаты рентгенологического исследования Рентгенограммы грудной клетки при лимфогранулематозе: расширения срединной тени, обусловленные поражением лимфатических узлов переднего средостения 126 Результаты исследования компьютерной томографии Увеличение лимфатических узлов в области бифуркации трахеи 127 Дополнительные методы исследования для больных с подозрением на ЛГМ • • • • • • исследование костей (рентгенография, сцинтиграфия ТС) исследование почек сцинтиграфия печени, селезенки и забрюшинных лимфоузлов ирригография прямая нижняя лимфография эксплоративная лапоротомия или торокотомия с биопсией лимфоузлов 128 Цели диагностической лапаратомии • • • • • • ревизия брюшной полости, лимфатических узлов, расположенных по ходу аорты, мезентериальных сосудов, подвздошных сосудов удаление для гистологического исследования наиболее подозрительных лимфатических узлов ревизия и биопсия печени (процедура обязательная, выполняется всегда при лапоротомии) удаление селезенки с гистологическим исследованием рентгеноконтрастная маркировка тканей для последующего облучения или уточнения топики органов, подлежащих облучению Противопоказанием к диагностической лапаратомии является быстрое прогрессирование процесса, избыточный вес, возраст страше 60 лет.129 Этапы лечения лимфогранулематоза • • Индукция Консолидация 133 Основные методы лечения лимфогранулематоза лучевая терапия химиотерапия лучевая терапия + химиотерапия Лучевая терапия в чистом виде используется при лечении локальных поражений I-IIА стадий с благоприятным прогнозом. Применяется лучевая терапия на очаги в суммарной дозе 40 грей и облучения смежных зон 134 в дозе до 36 грей. При проведении химиотерапии циклы необходимо проводить до достижения полной ремиссии (исчезновения лимфоузлов) Затем еще минимум 2 курса химиотерапии в качестве консолидирующей терапии. 138 Прогноз • Наибольшее значение в прогнозе имеет стадия заболевания. • У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% 5 летняя выживаемость, • У пациентов с 1-2 стадией - 95%. 143 Тактика поведения врача поликлиники 1. Поиск увеличенных лимфатических узлов у каждого пациента. 2. В случае увеличения л/у – обязательное проведение пункции. - обязательная госпитализация пациента для выяснения причины увеличения л/у. 3. У пациентов с установленным диагнозом ЛГМ – регулярное обследование и контроль показателей биологической активности заболевания 1 раз в 4 месяца. 4. Наблюдение у гематолога-онколога в случае длительной стабильной ремиссии 1 раз в 6 месяцев. 144 Реабилитация больных с ЛГМ осуществляется в 4 этапа: • 1 этап - активное лучевое и комбинированное лечение • 2 этап - противоопухолевое лечение и лечение осложнений • 3 этап - социальная, бытовая и профессиональная реадаптация после достижения полной ремиссии • 4 этап - полное восстановление социального и профессионального статуса 145 ЛИМФОМЫ Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) 1. Гетерогенная группа неопластических заболеваний, происходящих из иммунной системы 2. Клеткой источником опухоли является клетка периферического лимфоузла 3. Характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов. 147 Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов: В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников). В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов: В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома) В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты) Волосатоклеточный лейкоз Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные Влимфоциты) Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток мантийной зоны Диффузная В-крупноклеточная лимфома Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома Первичная экссудативная лимфома Лимфома / лейкоз Беркитта 148 Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов: Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников) Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов Агрессивный NK-клеточный лейкоз Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+) Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки Грибовидный микоз / синдром Сезари Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением 149 Этиологические факторы • 1. Вирусы • 2. Ионизирующее излучение • 3. Химические канцерогены • 4. Неблагоприятные условия окружающей среды 150 Патогенез лимфом 1.Рост и метаболизм опухоли 2. Опухолевые клетки подавляют развитие нормальных клеток и вызывают иммунологическую недостаточность (иммунодефицитное состояние). 3. Развиваются иммунные реакции, обусловленные продукцией антител направленных против антигенов собственных тканей (иммунная гемолитическая анемии или иммунная тромбоцитопении, парциальной красноклеточной аплазии у больных с лимфомой) 4. Нарушается функция близлежащих органов 151 Клиническая картина лимфом • Симптомы интоксикации – не вызывает ни каких субъективных ощущений у больного и может быть обнаружена при случайном осмотре – слабости, повышенной утомляемости, повышение температуры, снижении массы тела – проливные поты, особенно в ночные часы, немотивированный кожный зуд и плохая переносимость укусов кровососущих насекомых • Симптомы прогрессии массы опухоли – Метастатический синдром (большие л/у) – Иммунологический синдром (иммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, волчаночноподобный синдром) – Снижение иммунного статуса (частые бактериальные и вирусные инфекции) 152 Диагноз лимфом • В анализе крови: – Часто нет никаких изменений – Может быть анемия, тромбоциемия, лейкоцитоз (лимфоцитоз, эозинофилия) – Цитопенический синдром при MTS лимфомы в костный мозг 153 Диагноз лимфом • В КМ пунктате: – Нормальный клеточный состав – Может быть лимфоцитоз до 20% – При лейкемизации – определяются клетки морфологически схожие с клетками первичного очага лимфомы – Может быть угнетение всех ростков кроветворения 154 Диагноз лимфом • исходной точкой диагностического поиска является обнаружение немотивированного увеличения лимфатических узлов. • увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. 155 Диагноз лимфом • Лучевая диагностика • Дополнительные методы исследования (иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования) 156 Диагноз лимфом 157 Диагноз лимфом УЗИ - печень, метастаз из забрюшинной лимфомы 158 Диагноз лимфом УЗИ- лимфома селезенки 159 Диагноз лимфом Очаговые изменения в правом легком при неходжкинской лимфоме 160 Диагноз лимфом Цитрат галлия-67. Зокачественная лимфома брюшной полости. Лимфома средостения. 161 Диагноз лимфом 162 Диагноз лимфом Рак прямой кишки с изъязвлением Крупная язва с некрозом в центре Округлые приподнятые края язвы являются опухолью (лимфома). 163 Классификация стадии лимфом I стадия - увеличение одной группы лимфатических узлов II стадия - увеличение двух и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы III стадия - Увеличение двух и более групп лимфоузлов по разные стороны от диафрагмы IV стадия - Поражение внутренних органов V стадия - поражении костного мозга опухолевыми клетками "лимфома с лейкемизацией" 164 Упрощенный вариант диагностики неходжкинских лимфом по степени злокачественности: • Лимфомы состоящие из незрелых клеток (лимфобластов) -- лимфома высокой степени злокачественности • Лимфомы состоящие из клеток промежуточной зрелости (пролимфоцитов) -лимфома промежуточной степени злокачественности • Лимфомы состоящие из зрелых клеток (лимфоцитов) -- лимфома низкой степени злокачественности. 165 Лечение лимфом • Полихимиотерапия • Высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. • Лучевая терапия 166 Общая характеристика злокачественных лимфопролиферативных заболеваний . Происхождение Острые лимфобластные лейкозы 80% — В-клеточные 20%— Т-клеточные Лимфомы 90% — В-клеточные 10%— Т-клеточные Лимфогра нулематоз Не определено Локализация очагов опухолевого роста .Локализованная опухоль Редко Редко Часто . Вовлечение лимфоузлов Часто Разные группы Соседние группы . Экстранодальные очаги Часто Часто Редко . Средостение Часто (Т-клеточные) Редко Часто . Брюшная полость Редко Часто Редко . Костный мозг Всегда Часто Редко Наличие общих симптомов Часто Редко Часто Хромосомные аберрации Часто (транслокации, делеции) Часто (транслокации, делеции) Часто (анеуплои дия) Вероятность излечения 40-60% 30-40% 167 % 75-85 дополнительно 169 ГЕМОГРАММА В НОРМЕ Гемоглобин: женщины….………115—145 г/л (70 —95 ед Сали) мужчины…………… 132—164 г/л (80—100 ед Сали) Эритроциты: женщины……………………..… 3,7—4,7 х 1012/л мужчины………………………. 4,0—5,1 х 1012/л Ретикулоциты ……………………………..… 2—12 %0 Цветовой показатель ………………….… 0,82—1,05 Гематокрит: женщины……………………………… 36—42 мужчины………………………………. 40—48 СОЭ: женщины……………………….…..… 2,0—15,0 мужчины…………………………...… 1,0—10,0 Сывороточное железо………………..12,5—30,4 мкмоль/л Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) …………..30,6—84,6 мкмоль/л ССГЭ (MCH) …………………………….. 24—33 пг(мкг) MCHC: женщины………………………… 32,4—35,8 г/дл мужчины ……………………….. 32,6—36,4 г/дл MCV: женщины………………………… 80—100 фл(мкм3) мужчины …………………………. 81—94 фл(мкм3) ИСЭ………………………………………… 27 СДЭ ………………………………………… 7,55 мкм 170 Тромбоциты ……… 180—320 х 109/л Лейкоциты ………….3800—8800/мкл Гранулоциты ……….1800—6700/мкл (46—76%) Эозинофилы ……..… 1—5% Базофилы …………… 0—1,5% Лимфоциты……….…1200—3300/мкл (18—40%) Моноциты………….………... 2—10% 171 172 ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ 173 • • • • • • • • ВОПРОСЫ ПРИ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ Форма (бобовидн? сферич?) Болезненность? Спаянность? Лимфография? Трепанобиопсия Эксцизия + отпечатки → →опытному морфологу Блок – для ИФТ, кариологии 174 Клетки крови • Лейкоциты, число которых в 1 мкл крови колеблется от 4 до 9 тыс., представлены несколькими формами, различающимися по наличию или отсутствию зернистости в цитоплазме (гранулоциты и агранулоциты), по сродству к основным или кислым красителям (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы), по форме ядра (сегменто- или палочкоядерные). 175 Лейкоциты 176 Лейкоциты палочкоядерный сегментоядерный 177 Лейкоциты Моноцит • Эозинофил 178 Клетки крови • Тромбоциты, или кровяные пластинки самые мелкие форменные элементы крови, их диаметр не превышает 4 мкм. • В 1 мкл крови содержится до 400 000 тромбоцитов. • Они содержат массу биологически активных веществ: 11 факторов свертывания крови, ферменты гликолиза, запас АТФ и др. 179 Тромбоциты • Тромбоциты проявляют удивительную способность к адгезии прилипанию к клеткам эндотелия в местах повреждения стенки сосуда, а также к агрегации. 180
