Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи

Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи
К проблемам анестезии в хирургии головы и шеи относят значительную кровопотерю
вследствие хорошей васкуляризации, особенности интубации трахеи и поддержания
проходимости дыхательных путей, работу в высокорефлексогенных зонах. Анестезиолог
и хирург обсуждают перед операцией план совместных действий. Если предполагаются
трудности при интубации, хирург должен присутствовать в операционной и быть
готовым к началу операции. Важной составляющей операционно-анестезиологического
процесса является обеспечение целостности дыхательного контура в системе «аппарат
— больной»: использование надежных интубационных трубок и удобных для хирурга
соединительных элементов, тщательная их фиксация. Особенно значимым при
операциях в этой зоне является мониторинг.
Особенности анестезии в хирургии опухолей головы и шеи:
- затруднен контроль за состоянием больного и глубиной анестезии;
- трудная интубация (недостаточное открытие рта, обтурация опухолевыми массами,
отек тканей ротоглотки и т.д.);
- назотрахеальная интубация (операции в челюстно-лицевой зоне, интраоральные,
комбинированные);
- предпочтительна армированная эндотрахеальная трубка;
- необходима тщательная фиксация воздуховода;
- повышена кровоточивость тканей;
- опасность аспирации и обтурации дыхательных путей;
- чаще других применяется эндотрахеальная анестезия, по показаниям и при
наличии опыта возможно использование ларингеальной маски;
- вероятность послеоперационного отека в зоне операции и ларингоспазма;
- возможность кровотечения в послеоперационном периоде.
Экстирпация гортани. Относится к сложным и травматичным операциям в
отоларингологии. Анестезиологическое обеспечение ларингэктомии не представляет
трудностей при наличии трахеостомы, когда в трахеостомическое отверстие вводят
эндотрахеальную трубку, лучше армированную. Если предполагается наложение
трахеостомы, то вначале производится обычная оротрахеальная интубация трахеи (хотя
1/6
Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи
трахеостомия часто выполняется под местной анестезией), а после ларинготомии хирург
вводит в трахею эндотрахеальную трубку, стерильный переходник, и далее наркоз идет
по общепринятой методике. Ввиду травматичности операции необходима достаточная
глубина анестезии. К особенностям анестезии относят возможность нарушения
сердечного ритма (хирургические манипуляции в зоне блуждающего и возвратного
нерва, синокаротидного синуса) и опасность воздушной эмболии при травме шейных вен
(рекомендуется ИВЛ с перемежающимся положительным давлением). В ходе операции
обязательна надежная фиксация воздуховода (лучше наложение лигатуры на носовую
перегородку). Осуществляется мониторный контроль ЭКГ, артериального давления,
оксигенации крови, капнометрии.
Шейные лимфодиссекции (фасциально-футлярная, при операциях Крайла и Банаха)
производятся под эндотрахеальной анестезией, отличаются большой длительностью и
возможностью значительной кровопотери. При планирующихся длительных
вмешательствах, сопровождающихся повышенной кровопотерей, дополнительно к
общепринятому мониторингу ЭКГ, неинвазивного АД, пульсоксиметрии и капнометрии
рекомендуются:
-
центральный венозный катетер;
мочевой катетер;
температурный датчик;
подогрев операционного стола и инфузионных сред;
дополнительно широкопросветный периферический катетер.
Интраоральные вмешательства (вмешательства на мягких тканях полости рта, тела
языка, на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей) выполняются в
большинстве случаев под назотрахеальной анестезией с использованием
ингаляционных анестетиков или внутривенной анестезии пропофолом (диприваном) и
фентанилом. Экстубация выполняется при полном восстановлении защитных
рефлексов.
Мониторинг:
-
ЭКГ;
неинвазивное АД;
пульсоксиметрия;
капнография.
2/6
Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи
Особенности анестезии:
-
затруднение доступа к голове;
назотрахеальная интубация;
надежная фиксация эндотрахеальной трубки;
тампонада глотки;
опасность аспирации крови;
перед экстубацией — контроль состояния дыхательных путей.
Комбинированные экстра- и интраоральные вмешательства (ринотомии, резекции
верхней и нижней челюстей). Стандартным является применение эндотрахеальной
анестезии. Важный момент — создание оптимальных условий для оператора, поэтому
почти всегда производится назотрахеальная интубация. Следует предусмотреть
экстремальную ситуацию с интубацией трахеи, в некоторых случаях операция
начинается с наложения трахеостомы, особенно при планируемой продленной
искусственной вентиляции легких. При операциях на шее производится катетеризация
подключичной вены. Мониторное обеспечение включает ЭКГ, неинвазивное АД,
пульсоксиметрию, капнометрию. При длительных и травматичных операциях
желательны катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, профилактика
переохлаждения. Необходимо иметь резерв для восполнения кровопотери. В
послеоперационном периоде не следует спешить с экстубацией на операционном столе
как ввиду необходимости продленной ИВЛ, так и ввиду возможности отека в зоне
операции, развития кровотечения. В некоторых случаях как экстренная мера может
быть выполнена коникотомия. Хирургия опухолей челюстно-лицевой области опасна
послеоперационным отеком, кровотечением при соскальзывании лигатуры с
артериальных сосудов.
Пластические восстановительные операции в области головы и шеи (пластика
свободным кожным лоскутом или комбинированная на покровах головы, пластика с
использованием перемещенных местных тканей, пластика перемещенным лоскутом с
осевым типом кровообращения). К осложнениям и особенностям этих вмешательств
можно отнести гематомы, кровоизлияния в лоскут, пневмоторакс (при мобилизации
лоскута большой грудной мышцы). Анестезиологическая техника аналогична при
комбинированных экстра- и интраоральных вмешательствах. Особое внимание уделяют
контролю за свертывающей системой крови, проводят коррекцию реологических свойств
крови и микроциркуляции.
3/6
Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи
Анестезия при удалении каротидных хемодектом. Относится к одному из наиболее
сложных разделов обеспечения анестезиологического пособия в зоне операций головы
и шеи.
Осложнения:
- массивное кровотечение;
- брадиаритмия (работа в зоне каротидного синуса);
- повреждение нервных стволов (подъязычного, возвратного, блуждающего).
Предоперационный подход:
- документация неврологического статуса;
- коррекция и стабилизация гемодинамического профиля у больных с гипертензией;
-
резерв эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Мониторинг:
ЭКГ;
пульсоксиметрия;
капнометрия;
инвазивное АД, среднее АД;
желателен церебральный мониторинг (ЭЭГ).
Вводная анестезия:
- показаны преоксигенация, фентанил, мидазолам (дормикум), прекураризация;
- необходима глубокая анестезия для предупреждения гипертензивной реакции на
интубацию трахеи.
Ведение анестезии:
- сбалансированная анестезия с применением внутривенных или ингаляционных
анестетиков с анальгетиками;
- манипуляции в зоне каротидного синуса ведут к брадикардии и аритмии и могут
потребовать медикаментозной коррекции (атропин, нитроглицерин, норадреналин,
4/6
Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи
введение лидокаина в каротидНый синус);
- ИВЛ в режиме нормовентиляции, так как гипокапния ведет к церебральной
вазоконстрикции;
- тщательный мониторинг насыщения кислородом периферической крови;
- по просьбе хирурга может потребоваться повышение среднего АД на 15-20% от
исходного;
- нестабильная гемодинамика грозит ишемией и декомпенсацией кровообращения у
лиц с коронарной и/или сердечной недостаточностью.
Послеоперационный период. Тщательная документация неврологического статуса, при
необходимости — коррекция назначений совместно с невропатологом.
Осложнения послеоперационного периода:
- кровотечения в послеоперационном периоде ведут к компрессии верхних
дыхательных путей и могут вызвать трудности при реинтубации;
- при витальных нарушениях может потребоваться распускание кожных и
фасциальных швов для освобождения гематомы, препятствующей реинтубации.
Особенности. Во время анестезиологического пособия при операциях в зоне каротидных
сосудов важно учитывать возможность нарушения регуляторных механизмов
церебрального кровообращения, особенно при сопутствующих сосудистых заболеваниях
головного мозга.
В офтальмологии часто применяется местная анестезия, так как она имеет достаточный
обезболивающий эффект, а операционное поле невелико. При больших
офтальмологических вмешательствах предпочтительна общая анестезия с
нейролептаналгезией. При интубации трахеи существует опасность повышения
внутриглазного давления. Внутриглазное давление повышают: кашель, увеличение ЦВД,
положительное давление в конце выдоха, манипуляции с интубационной трубкой,
гиповентиляция и гиперкапния, повышение среднего артериального давления,
некоторые препараты для анестезии. Применение ларингеальной , маски вместо
эндотрахеальной трубки позволяет минимизировать эффект повышения внутриглазного
давления, так как не требует введения деполяризующих мышечных релаксантов, а
постановка ларингеальной маски и ее удаление не повышают внутриглазное и
внутричерепное давление и не вызывают гипердинамической реакции со стороны
сердечно-сосудистой системы.
5/6
Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи
Особенности анестезии в глазной хирургии:
- опасность повышения внутриглазного давления (индукция анестезии, интубация и
экстубация трахеи — критические моменты анестезии);
- необходимость адекватного мониторинга (затруднен доступ к голове);
- возникновение окулокардиального рефлекса (брадикардия, аритмия);
- обязательна хорошая релаксация.
6/6