клинический пример использования алгоритма

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АЛГОРИТМА
ПЛАНИРОВАНИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ ПРИ ПОЛНОМ
ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
Р. В. Дубровин,
врач стоматолог-ортопед, хирург;
частная практика (г. Москва)
В связи с развитием научно-технического прогресса потребности людей возрастают во всех
сферах жизнедеятельности, и в частности в стоматологии. Еще до недавнего времени пациентам с беззубыми челюстями было крайне тяжело обеспечить
полноценную жевательную функцию в сочетании
с эстетикой. Ввиду ограниченности выбора методов
лечения, индивидуальных анатомических условий,
наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, возраста и прочего часто не удавалось провести полноценную во всех отношениях стоматологическую реабилитацию.
С внедрением в клиническую практику дентальной
имплантации эта проблема стала решаться. Фиксация съемных протезов с помощью искусственных
опор, которыми выступали дентальные имплантаты,
позволяла удерживать протезы даже при выраженной атрофии костной ткани. Однако вопросы предоперационного планирования не рассматривались
должным образом, что приводило к возникновению
осложнений как хирургического (перфорация кортикальной пластинки, миграция в пазуху, повреждение
н/ч канала, возникновение парестезии), так и ортопедического этапов (разнонаправленность имплантатов, установка без учета окклюзии). Применение
конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии дало возможность учесть необходимые
критерии и обеспечить преемственность на всех этапах лечения. Возможность виртуального планирования имплантации и создания хирургических навигационных шаблонов на основе данных компьютерной
томографии лишь подтвердила важность предоперационного этапа и повысила качество лечения. Но так
или иначе, число пациентов со сложными клиническими ситуациями не уменьшается, и это требует от
доктора постоянного совершенствования навыков.
В статье мы хотели бы продемонстрировать клинический пример, представляющий последовательность действий на всех этапах стоматологической
46
Ю. Г. Седов,
врач стоматолог-хирург, научный консультант
компании «Пикассо», ассистент кафедры общей
и клинической стоматологии ФГБОУ ВПО РУДН (г. Москва)
помощи пациентке с полным отсутствием зубов на
нижней челюсти.
Пациентка Р. 1949 года рождения обратилась
в частную клинику с жалобами на невозможность полноценного приема пищи в связи с плохой фиксацией
имеющегося у нее съемного протеза. Наличие сопутствующей патологии отрицала, аллергоанамнез не
отягощен. При осмотре полости рта определялась выраженная атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти, вследствие чего имеющийся полный съемный
пластиночный протез не удерживался в полости рта.
Объективно протез был изготовлен качественно. Коррекций по окклюзии и границ протеза не требовалось.
Пациентка была направлена на ортопантомографию.
По данным ОПТГ определялась выраженная атрофия
альвеолярной части нижней челюсти, высокое расположение нижнечелюстного канала в толще кости в результате убыли костной ткани.
На основе клинико-лабораторно-рентгенологических данных пациентке поставлен диагноз «полное
отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, выраженная атрофия альвеолярных гребней челюстей».
Учитывая возрастную группу пациентки, в план лечения включили безлоскутную операцию по установке трех мини-имплантатов в переднем отделе нижней
челюсти для обеспечения фиксации и стабилизации
имеющегося съемного протеза. Позиция имплантатов в переднем отделе челюсти была выбрана
с учетом значительной атрофии альвеолярной части
в дистальных участках челюсти и высокого расположения нижнечелюстного канала. После хирургического этапа — установка матриц в полный съемный пластиночный протез.
Пациентке были сняты оттиски и отлиты модели.
В качестве виртуальной модели для сканирования ортопедической конструкции был выбран изготовленный
ранее полный съемный пластиночный протез. На первичной модели была изготовлена индивидуальная ложка с добавлением рентгеноконтрастного материала.
Далее пациентке провели КТ-исследование с рентгеноконтрастной ложкой при области сканирования
12 х 8,5 мм с захватом верхней и нижней челюстей.
Этот этап необходим для совмещения скана слизистой
оболочки, полученного с помощью интраорального
сканера, и костной ткани по данным КТ. Также отдельно совмещали скан виртуальной моделировки зубов
с данными КТ. В специализированном программном
обеспечении были установлены виртуальные имплантаты в сегменты с достаточным объемом костной ткани на уровне отсутствующих 4.3, 3.1, 3.3 зубов (рис. 1–3). При расстановке учитывали наклон
альвеолярного гребня и позиции будущих коронок зу-
рис. 1
КЛКТ. MPR. Виртуальное позиционирование имплантата на уровне отсутствующего
3.1 зуба
рис. 2
бов. После окончательного утверждения проекта был
смоделирован виртуальный проект шаблона (рис. 4),
на основе которого с помощью 3D-printing изготовлен
хирургический стереолитографический шаблон с направляющими каналами (рис. 5). Ввиду того, что планировалось установить мини-имплантаты, диаметр
первичных втулок оказался большим, чем диаметр
самих имплантатов, что могло создать люфт при формировании костных каналов. Поэтому направляющие
в шаблоне были изготовлены на 0,1 мм шире, чем диаметр пилотного сверла, который составлял 1,6 мм. Это
в определенной степени обеспечило надежность направления канала.
КЛКТ. MPR. Виртуальное позиционирование имплантата на уровне отсутствующего
3.3 зуба
рис. 3
КЛКТ. MPR. Виртуальное позиционирование имплантата на уровне отсутствующего 4.3 зуба
Протокол операции: под местной инфильтрационной анестезией фиксирован шаблон (стенки шаблона смоделированы с большим перекрытием слизистой, что обеспечило стабильность конструкции)
и трансгингивально сформированы костные каналы
в области альвеолярного гребня нижней челюсти на
уровне 3.3, 3.1, 4.3 отсутствующих зубов. Шаблон
снят. Контроль позиции каналов с помощию пинов
(рис. 6). Выполнен протокол сверления. Проведе-
на установка трех дентальных имплантатов Dentium
SlimOnebody 2,5 x12 мм (рис. 7). Первичная стабильность всех имплантатов измерялась около 40 Нсм.
Была проведена немедленная нагрузка имплантатов.
В имеющемся съемном протезе отмечены проекции супраструктур дентальных имплантатов (рис. 8).
В базис протеза установлены фиксирующие элементы (рис. 9). Протез позиционирован в полости рта
(рис. 10).
рис. 4
рис. 5
Создание виртуального хирургического шаблона
В послеоперационном периоде пациентке была назначена КТ, а также даны рекомендации. По данным
КТ все три имплантата установлены согласно намеченному плану (рис. 11). Таким образом, применение
хирургического направляющего шаблона согласно ал-
Хирургический стереолитографический шаблон с установленными
пинами в качестве контроля параллельности направляющих каналов
горитму планирования при беззубых челюстях обеспечило точный перенос позиции имплантатов в полость
рта, что значительно снизило травматичность операции, повысило качество ортопедического лечения
и реабилитации.
X-Ray Art
№05 2015
47
рис. 6
рис. 7
рис. 8
рис. 9
рис. 10
рис. 11 КЛКТ. Панорамный реформат толщиной 7 мм. Рентгенологический контроль качества установки дентальных имплантатов
48