Медицина труда и экология человека "№4"

Медицина труда
и экология человека
2015. №4
Сетевое издание ISSN 2411-3794
uniimtech.ru
Медицина труда и экология человека
2015, №4
ISSN 2411-3794
Occupational health and human ecology
2015, №4
Учредитель
Федеральное бюджетное учреждение науки
«Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека»
Главный редактор - А.Б. Бакиров, д.м.н., проф., академик АН РБ – директор ФБУН «Уфимский
НИИ медицины труда и экологии человека»
Зам. главного редактора - Г.Г. Гимранова, д.м.н.
Редакционный совет:
А.Ю. Попова, д.м.н. проф. (Россия, Москва)
С.П. Алиев, д.м.н., проф. (Таджикистан, Душанбе),
И.В. Бухтияров, д.м.н., проф. (Россия, Москва),
А.И. Верещагин, к.м.н. (Россия, Москва),
Н.В. Зайцева, д.м.н., ак. РАН (Россия, Пермь),
Н.Ф. Измеров, д.м.н., ак. РАН (Россия, Москва),
И.З. Мустафина, к.м.н. (Россия, Москва),
В.Н. Ракитский, д.м.н., ак. РАН (Россия, Москва),
Ю.А. Рахманин, д.м.н., проф. (Россия Москва),
Р.С. Рахманов, д.м.н., проф. (Россия, Н.Новгород),
А.Я. Рыжов, д.б.н., проф. (Тверь, Россия),
К.З. Сакиев, д.м.н., проф. (Казахстан, Караганда),
Е.Г. Степанов, к.м.н. (Россия, Уфа),
В.Ф. Спирин, д.м.н. проф. (Россия, Саратов)
В.А. Тутельян, д.м.н., проф. (Россия, Москва)
Х.Х. Хамидулина, д.м.н., проф. (Россия, Москва)
С.А. Хотимченко, д.м.н., проф. (Россия, Москва).
Редакционная коллегия:
Г.Р. Башарова д.м.н. (Россия, Уфа)
Л.Н. Белан, д.г.-м.н., (Россия, Уфа),
Э.Т. Валеева, д.м.н. (Россия, Уфа),
Т.В. Викторова, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)
М.Г. Гайнуллина, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
Н.Н. Егорова, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
Т.Р. Зулькарнаев, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
Л.К. Ибраева, д.м.н., проф. (Казахстан, Караганда),
Л.М. Карамова, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
Л.К. Каримова, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
В.О. Красовский, д.м.н. (Россия, Уфа),
А.М. Колбин, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
А.Р. Мавзютов, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
Г.Г. Максимов, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
В.А. Мышкин, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
Х.А. Саидов, к.м.н. (Таджикистан, Душанбе),
О.В. Сивочалова, д.м.н., проф. (Россия, Москва)
Р.А. Сулейманов, д.м.н. (Россия, Уфа),
З.Р. Терегулова, д.м.н., проф. (Россия, Уфа),
М.Р. Яхина, к.б.н. (Россия, Уфа)
Редакция
зав. редакцией – Каримов Д.О.
научный редактор – Ларионова Т.К.
технический редактор – Даукаев Р.А.
технический редактор – Кутлина Т.Г.
технический секретарь – Кудояров Э.Р.
переводчики – Полютина З.Р., Башарова Г.М.
поддержка сайта – Пасичняк А.А.
Адрес редакции: Российская Федерация, 450106, Республика Башкортостан,
город Уфа, улица Степана Кувыкина, дом 94
Тел.: (347) 255-19-57, Факс: (347) 255-56-84
E-mail: journal@uniimtech.ru
Электронная версия журнала — на сайте http://uniimtech.ru/
ЗАРЕГИСТРИРОВАН В ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ 27.07.2015, НОМЕР СВИДЕТЕЛЬСТВА ЭЛ № ФС77-62546
Перепечатка текстов без разрешения редакции запрещена.
При цитировании материалов ссылка на журнал обязательна.
©ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», 2015
СОДЕРЖАНИЕ
С.А. Хотимченко, В.В. Бессонов, О.В. Багрянцева, И.В. Гмошинский
БЕЗОПАСНОСТЬ ПИЩЕВОЙ ПРОДУКЦИИ:
НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЙ…………………………………………………….……..1
Медицина труда
Р.И. Айзман, Н.И. Айзман, А.В. Лебедев, В.Б. Рубанович, Е.М. Трофимович,
В.В. Турбинский
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДИКА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕСТОВЫХ НАГРУЗОК И КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
……………………………………………………………………………………………………………………….15
А.Н. Аслаев, Г.Г. Бадамшина
ОЦЕНКА БИОХИМИЧЕСКОГО СТАТУСА У РАБОТНИКОВ ПОЛИЭФИРНОГО
КОМПЛЕКСА……………………………………………………………………………………………..…..22
Г.Г. Бадамшина, Г.Г. Гимранова, А.Б. Бакиров
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРВИЧНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В
ГОРОДАХ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН С РАЗВИТОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТЬЮ………………………………………………………………………………….27
Г.Г. Бадамшина, Л.М. Масягутова, Р.Р. Фищенко, А.Б. Бакиров, Л.Г.
Гизатуллина, Л.М. Григорьева
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МИКРОБИОТЫ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И РАБОТНИКОВ
СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА…………………………………………………………………………….…32
Е.Л. Базарова, И.С. Ошеров, А.Г. Бабенко, О.Ф. Рослый, Л.Я. Тартаковская,
Н.А. Рослая
ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА ТИТАНОВЫХ
СПЛАВОВ………………………………………………………………………………………………..……..36
А.Б. Бакиров, В.Т. Ахметшина, В.Х. Мустафина
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЦЕНТРА ПРОФПАТОЛОГИИ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН……………………………………………………………..…..44
А.Б. Бакиров, Э.Р. Шайхлисламова, М.К. Гайнуллина, Л.М. Масягутова, А.С.
Хафизова, С.Х. Чурмантаева, Л.В. Гирфанова, Д.Р. Исхакова, А.У. Шагалина,
Н.Р. Газизова
ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАБОТНИКОВ
СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН В СОВРЕМЕННЫХ
УСЛОВИЯХ………………………………………………………………………………………………..…..51
Г.Р. Башарова, Л.М. Карамова
ДИОКСИНЫ И ЗДОРОВЬЕ…………………………………………………………………………..…58
З.М. Берхеева, А.М. Гиниятова
СОВРЕМЕННЫЕ ЗАДАЧИ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ОРГАНОВ
РОСПОТРЕБНАДЗОРА РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ПО СОХРАНЕНИЮ И
УКРЕПЛЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ………………………..……64
Д.М. Вагапова, С.А. Галлямова
ВЕРТЕБРОГЕННАЯ ПОЯСНИЧНО – КРЕСТЦОВАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДОЯРОК…..71
Э.Т. Валеева, Р.Р. Галимова
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ
РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ………………………………………….…..77
Е.М. Власова, В.Б. Алексеев, А.Е. Носов, Д.М. Шляпников
К ВОПРОСУ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ
КРОВОБРАЩЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТНИКАМИ ПОДЗЕМНЫХ
РАБОТ……………………………………………………………………………………………………….....83
И.Р. Газизова, Р.М. Шафикова, Э.Р. Шайхлисламова
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ «СУХОГО ГЛАЗА» В
КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ………………………………………………………92
А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова, Е.Г. Степанов, Р.А. Даукаев
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА ВОЛОС ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА…………………………..95
С.А. Галлямова, Л.М. Масягутова
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У
РАБОТНИКОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА………………………………………………….…...99
Р.В. Гарипова, З.М. Берхеева
АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН…………………………………………………...107
С.В. Евстигнеев, В.В. Васильев
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В КРУПНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ….114
Р.Р. Захарова, Г.Н. Калимуллина, В.С. Романов
УСЛОВИЯ ТРУДА И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ
НЕФТЕПЕРЕРАБАТЫВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЙ………………………………………..…120
Т.Р. Зулькарнаев, А.И. Лукманова, Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева
ПРИМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ СТУДЕНТОВ
МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ
ЗДОРОВЬЯ………………………………………………………………………………………………..…..123
Л.М. Карамова, Р.Г. Нафиков
РОЛЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ..…………………………………………………128
Д.Г. Кинева, Г.А. Сулкарнаева, Г.В. Шарухо
МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ АГРЕССИВНОЙ ВИЗУАЛЬНОЙ СРЕДЫ НА
РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА………………………………………………………………136
Е.Д. Кравец
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР ПО ОЗДОРОВЛЕНИЮ
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ НЕФТЕХИМИЧЕСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ……………………………………………………………………………………140
М.А. Креймер
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕМАТИКИ В
ЗДРАВООХРАНЕНИИ…………………………………………………………………………………….149
Н.В. Кругликова, В.Л. Ромейко, Г.П. Ивлева, О.И. Харитонова
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ
ТУГОУХОСТИ У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ……….…163
Г.Ф. Мухаммадиева, А.Б. Бакиров, Л.К. Каримова, Д.О. Каримов,
З.И. Намазбаева
МАРКЕРЫ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К
ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ РАКУ КОЖИ……………………………………………………..…..166
Т.Г. Кутлина, М.М. Шаймухаметова, Д.О. Каримов, А.У. Шагалина, А.Б.
Бакиров
АНАЛИЗ ПОЛИМОРФНОГО ЛОКУСА rs1837253 ГЕНА TSLP У БОЛЬНЫХ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ……………………………………………………………………………170
М.П. Обухова
ПРОБЛЕМЫ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА ………………………175
В.Н. Павлов, Б.Ф. Терегулов
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ МУЖЧИН-РАБОТНИКОВ В УСЛОВИЯХ
ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ И
ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ…………………………………………………………………………………182
Р.С. Рахманов, Н.В. Чумаков, Т.В. Блинова
ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СПОРТСМЕНОВ ПО ВИТАМИННОМИНЕРАЛЬНОЙ НАСЫЩЕННОСТИ ОРГАНИЗМА…………………………………….…..188
О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, М.К. Гайнуллина, Э.И Денисов,
Г.В. Голованева
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ПРОБЛЕМЫ И
ПРИНЦИПЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИХ У РАБОТНИКОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ
ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ…………………………………………………………………………….192
Е.Л. Смирнова, Е.Л. Потеряева, Н.Г. Никифорова, С.А. Песков
АНАЛИЗ ИММУННО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ
ПНЕВМОКОНИОЗОМ В ПОСЛЕКОНТАКТНОМ ПЕРИОДЕ…………………………….199
Г.В. Тимашева, А.Б. Бакиров, Р.Р. Галимова
ИНФОРМАТИВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ
РАННИХ НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ
ХИМИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ………………………………………………………………………….…204
Н.Л. Труфанова
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО – ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ (ПО ОЦЕНКЕ ЭКСПЕРТОВ)…………………………….213
Э.Р. Уразаева, Г.Г. Гимранова, З.Ф. Гимаева, Л.К. Каримова, А.Э. Бакирова
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ
ДОБЫЧЕЙ И ПЕРЕРАБОТКОЙ НЕФТИ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………………..218
Ф.А.Урманцева, Д.Р.Исхакова, Э.Р.Шайхлисламова, Р.А.Алакаева,
Э.Ф.Габдулвалеева, Р.Г. Нафиков
ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ……………………………………………………………..…224
Р.У. Хайруллин, Г.Г. Бадамшина, А.Н. Аслаев, А.Б. Бакиров
НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БЕЛКОВО-СИНТЕТИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ У РАБОТНИКОВ НЕФТЕХИМИЧЕСКОГО
ПРОИЗВОДСТВА……………………………………………………………………………………….…..228
М.М. Шаймухаметова, Т.Г. Кутлина, Д.О. Каримов, А.У. Шагалина, А.Б.
Бакиров
ПОИСК МАРКЕРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА НА ОСНОВЕ
ИЗУЧЕНИЯ ПОЛИМОРФНОГО ВАРИАНТА rs7216389 ГЕНА GSDMB……….……238
Г.В. Шарухо, М.Ю. Золотарева
ОБ ОТНОШЕНИИ К ТАБАКОКУРЕНИЮ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ……………………………………………………………………………..…242
Д.М. Шляпников, Е.М. Власова, В.Б. Алексеев
МОДЕЛИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ПРЕДИКТОРОВ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА ВЫПОЛНЕНИИ
ПОДЗЕМНЫХ ГОРНЫХ РАБОТ, ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА…………………………………247
Вопросы питания
Ю.В. Данилова, В.М. Ефремов, Д.В. Турчанинов
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП
РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА………………………………252
Т.В.Мажаева, С.Э.Дубенко, И.А.Чиркова
ПРИВЫЧКИ ПИТАНИЯ У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ В
СРАВНЕНИИ С ГОРОДСКИМ НАСЕЛЕНИЕМ РФ……………………………………………256
Э.А. Муратова, С.Р. Афонькина, Р.А. Даукаев
АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЯ НИТРАТОВ В ПИЩЕВОЙ ПРОДУКЦИИ
РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ……………………… ………………………………..…261
М.В. Перекусихин, В.В. Васильев
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ ПРОДОВОЛЬСТВЕННОГО СЫРЬЯ И
ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ, ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ………………264
Л.М.Карамова, Г.Р.Башарова, Э.Т.Валеева, Р.Р.Галимова, Н.В. Власова,
Н.Р. Газизова
УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ РАБОТНИКОВ В НЕФТЯНОЙ И ХИМИЧЕСКОЙ
ОТРАСЛЯХ ПРОМЫШЛЕННОСТИ………………………………………………………………….270
7
УДК 612.3(521.43)
БЕЗОПАСНОСТЬ ПИЩЕВОЙ ПРОДУКЦИИ: НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ
И ПУТИ РЕШЕНИЙ
С.А. Хотимченко, В.В. Бессонов, О.В. Багрянцева, И.В. Гмошинский
Научно-исследовательский институт питания, Москва, Россия
В статье рассмотрены некоторые новые проблемы, связанные с идентификацией и
определением новых биологически активных и токсических веществ в пищевой продукции,
их токсикологической оценкой с использованием современных методических подходо.в
Ключевые слова: пищевая токсикология, безопасность пищи, контаминанты,
биологически активные вещества, риск
SAFETY OF FOOD PRODUCTS: NEW PROBLEMS AND WAYS OF SOLUTION
S.A. Khotimchenko, V.V. Bessonov, O.V. Bagryantseva, I.V. Gmoshinsky
Institute of Nutrition, Moscow, Russia
This paper presents new problems associated with identification and determination of new
biologically active and toxic substances in food products, their toxicological assessment using
modern methodological approaches.
Key words: alimentary toxicology. food safety, contaminants, biologically active substances, risk
Питание является одним из важнейших факторов, опосредующих связь человека с
окружающей средой, создает условия для нормального физического и умственного развития
человека, формирует системы детоксикации чужеродных веществ химической, биологической и физической природы и, в конечном итоге, определяет здоровье. Пища представляет
собой довольно сложный комплекс химических соединений, содержащая в своем составе не
только эссенциальные макро-, микронутриенты и минорные биологически активные вещества, но и довольно широкий спектр чужеродных веществ, обладающих определенной биологической активностью *11, 13+. Согласно обобщенным литературным данным от 70 до
100% отдельных загрязнителей окружающей среды химической и биологической природы
может поступать во внутреннюю среду организма человека именно с пищевыми продуктами.
Современные методические подходы с использованием методов геномных и постгеномных (протеомные, метаболомные, нутримикробиомные и т.д.) технологий позволили за
последние годы получить принципиально новые данные о метаболизме и механизмах действия таких эссенциальных пищевых веществ, как полиненасыщенные жирные кислоты,
сквален, полисахариды, витамин D, кальций, селен и др., а также минорных биологически
активных веществ пищи (флавоноиды, карнозин, индол-3-карбинол и т.д.). Все это позволило уточнить нормы физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах, а, в ряде случаев, впервые установить адекватные и верхние допустимые уровни их
потребления *12+. Одновременно, развитие аналитической базы позволяет обнаруживать,
идентифицировать и количественно определять в пищевых продуктах как новые биологиче-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
8
ски активные вещества, так и новые токсикантык природного и антропогенного происхождения. В отношении ксенобиотиков проводятся обширные научные исследования, направленные как на расшифровку их метаболизма и механизма действия, так и на повышение чувствительности аналитических методов их определения в различных видах пищевой продукции, а также в биологических средах организма человека. Все это позволяет определить или
уточнить допустимую суточную дозу или условно переносимое недельное (месячное) поступление и обосновывать гигиенические регламенты содержания контаминантов в пищевой продукции.
Исходя из этого риск можно охарактеризовать с двух позиций: риск, связанный с недостаточным или избыточным поступлением эссенциальных пищевых веществ или с их разбалансировкой, и риск, связанный с поступлением в организм человека загрязнителей пищевых продуктов. В принципе, все химические вещества условно можно разделить на две основные группы. К первой группе следует отнести пищевые вещества, являющиеся доказанными эссенциальными для человека, но поступление которых в высоких дозах может вызывать токсически значимые эффекты (селен, фтор, витамины А и D и т.д.). Ко второй группе
относятся контаминанты, не имеющие в настоящее время доказанного физиологического
значения и, либо являющиеся естественными компонентами природной среды (токсичные
элементы, микотоксины, фикотоксины и др.), либо полученные химическим, микробиологическим, биотехнологическим или другими путями (пестициды, полихлорированные бифенилы, диоксины, меламин, антибиотики и другие ветеринарные лекарственные средства и
т.д.). Они могут поступать в организм человека с пищевыми продуктами, водой и воздухом;
при этом их содержание в каждой конкретной среде может существенно различаться. Так,
микотоксины практически содержатся только в продовольственном сырье и пищевых продуктах, в то время как пестициды могут поступать в организм человека с пищей, водой и
воздухом. При этом следует учитывать и тот факт, что недостаточное или избыточное поступление эссенциальных пищевых веществ может оказывать существенное влияние на проявление токсического действия «истинных» контаминантов. Это может проявляться усилением или уменьшением токсического действия контаминантов, либо изменением метаболизма других эссенциальных пищевых веществ, приводящее к вторичной их недостаточности и, тем самым, увеличению токсичности ксенобиотиков. Иными словами, речь идет о модификации действия токсического действия контаминантов условиях не оптимальной обеспеченности организма человека эссенциальными пищевыми веществами.
Отдельную группу составляют генно-инженерно-модифицированные организмы растительного, животного и микробного происхождения, наноматериалы и продукция нанотехнологий.
В соответствии с принятыми в международной и национальной практике требованиями, установление гигиенических нормативов проводится на основании проведения процедуры оценки риска для здоровья населения. Это предусматривает, в том числе, обобщение
всех имеющихся данных по проведенным токсиколого-гигиеническим и медикобиологическим исследованиям в эксперименте с использованием современных методических подходов и аналитических методов, изучение фактического содержания вещества и его
метаболитов в пищевых продуктах, оценки суммарных уровней поступления с рационами
питания, водой и воздухом, а также, при наличии, данных клинических и эпидемиологиче-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
9
ских наблюдений за состоянием здоровья населения. С использованием данной методологии только за последние годы в Российской Федерации проведены работы по оценке риска
здоровью населения при поступлении рактопамина с пищевой животноводческой продукцией, остаточного содержания антибиотиков тетрациклиновой группы в пищевой продукции, обоснованию допустимых уровней содержания нитратов в растениеводческой продукции, оценке риска здоровью населения, связанного с поступлением L. monocytogenes с отдельными видами пищевой продукции *3-6, 8-10].
Наряду с регламентируемыми контаминантами, в настоящее время возникает опасность поступления с пищевыми продуктами как известных, так и новых токсикантов. В настоящее время в мировой литературе пристальное внимание уделяется вопросу содержания и
регламентирования в пищевой продукции неорганического мышьяка, некоторых фикотоксинов, снижению поступления алюминия с рационами питания.
Мышьяк относится к одним из приоритетных загрязнителей окружающей среды и содержится в пищевой продукции в различных неорганических и органических формах. В
настоящее время доказано, что неорганические формы мышьяка (арсенаты, арсениты, триоксид мышьяка, пентоксид мышьяка) являются наиболее токсичными, обладающие нейротоксическим и канцерогенным действием (согласно публикациям Международного
агентства по изучению рака неорганический мышьяк относится к канцерогенам 1 группы), в
то время как его органические производные (арсенобентаин, арсеносахара, арсенолипиды,
метиларсоноат, диметиларсинат и др.), по данным мировой литературы, малотоксичны и
практически не метаболизируются в организме. В связи с этим, токсикологическая оценка
мышьяка на международном уровне осуществлена только для его неорганической формы
(условно переносимое недельное поступление мышьяка составляет 15 мкг/кг массы тела/неделю, Объединенный комитет экспертов ФАО/ВОЗ по пищевым добавкам (JECFA),
1988), и нормативы его содержания в воде и некоторых пищевых продуктах установлены
также только для неорганического мышьяка. В последние годы появились некоторые данные об уровнях содержания неорганического мышьяка в различных видах пищевых продуктов, при этом наиболее высокие уровни содержания мышьяка (во всех его формах) определяются в морепродуктах, рисе, грибах, продуктах из птицы. Имеются также сообщения об
обнаружении неорганического мышьяка в тканях крупного рогатого скота, что связывают с
использованием ветеринарных лекарственных препаратов и кормовых добавок. Однако
оценить суточную нагрузку на человека неорганическим мышьяком при отсутствии фактических данных по его содержанию в пищевых продуктах проблематично. Данные суммарного
поступления мышьяка с водой и пищевыми продуктами в организм жителей 19 стран Европы показали, что его поступление колеблется от 0,13 до 0,56 мкг/кг массы тела в сутки для
всего населения и от 0,37 до 1,22 мкг/кг массы тела в сутки для 95% потребителей. Полученные данные основываются на анализе содержания мышьяка в основных группах пищевых
продуктов (зерно и зерновые продукты, последующие смеси для детей младшего возраста,
рис и пищевые продукты, изготавливаемые из риса, кофе, пиво, бутилированная вода) и величинах их потребления. В случае высокого потребления риса определенными группами
населения поступление неорганического мышьяка в организм человека может достигать 1
мкг/кг массы тела сутки. При высоком уровне потребления водорослей поступление неорганического мышьяка составляет около 4 мкг/кг массы тела в сутки. В тоже время исследова-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
10
ния содержания неорганического мышьяка в пищевых продуктах основаны на изучении
неперерабатанных пищевых продуктов, по сути – продовольственного сырья, и фактически в
литературе отсутствуют данные по влиянию технологической и кулинарной обработки на содержание неорганического мышьяка в готовой для употребления продукции. Возможно, в
процессе приготовления пищевых продуктов часть органических соединений мышьяка может переходить в неорганическую форму, и поэтому соотношение органически связанный
мышьяк/неорганический мышьяк будет меняться. Во всяком случае, в литературе достоверные данные по этому вопросу отсутствуют. Содержание мышьяка в пищевых продуктах в
странах ЕС не регламентируется. В тоже время в соответствии с законодательством ряда
стран – членов ЕС содержание мышьяка нормируется в специях, травах и приправах, а Комиссией Кодекс Алиментариус установлены нормативы содержания мышьяка в пищевых
жирах и маслах и пищевой соли. В Российской Федерации и странах Евразийского Экономического Союза в настоящее время установлены уровни содержания суммарного мышьяка в
пищевых продуктах. С целью ограничения поступления мышьяка с пищевой продукций в последние годы Комиссия Кодекс Алиментариус разрабатывает руководство по предупреждению и снижению содержания мышьяка в рисе (Code of Practice for the Prevention and
Reduction of Arsenic Contamination in Rice), ведется работа по созданию метода раздельного
определения мышьяка в рисе для изучения содержания неорганического мышьяка и оценки
его поступления. Таким образом, в настоящее время ни в одной из стран мира нет официально утвержденного метода раздельного определения неорганических и органических
форм мышьяка, а используемые в ряде научных исследований методы не стандартизированы, отсутствуют реальные данные по уровням содержания неорганического мышьяка в различных видах пищевых продуктов, влияния технологической обработки на стабильность органически связанного мышьяка, что не позволяет рассчитать нагрузку и оценить риск.
Алюминий является самым распространенный металлом в литосфере (8% земной коры) и он может поступать в организм человека с водой и пищевыми продуктами. В необработанных пищевых продуктах содержание алюминия составляет менее 5 мг/кг продукта, однако, содержание различных соединений алюминия в обработанных пищевых продуктах
зависит от многих факторов, таких как способ обработки воды, вид упаковочных материалов,
использования пищевых добавок и т.д. Поэтому более высокие концентрации алюминия (от
5 до 10 мг/кг) определяются в хлебе, кондитерских хлебобулочных изделиях, некоторых видах овощей (шпинат, редис, салат латук, маш-салат), грибах, глазированных фруктах, молочных составных продуктах, вареных колбасах, субпродуктах, морепродуктах. Однако
наибольшее содержание алюминия выявлено в листовом и пакетированном чае, травах, какао и какаопродуктах, специях. В тоже время биодоступность различных соединений алюминия составляет 0,1% (из пищевых продуктов) - 0,3% (из воды). Проведенные на крысах исследования показали, что при введении с кормом различных солей алюминия он определяется практически во всех органах и тканях, однако около половины потребляемого с пищей
алюминия аккумулируется в костной ткани. Имеются также данные о том, что алюминий
может преодолевать плацентарный барьер и обнаруживается в грудном молоке. В плазме
крови 90% алюминия связывается с трансферином и около 10% с цитратами, в связи с чем
при увеличении содержания алюминия в тканях содержания железа в организме снижается.
Дефицит кальция и магния также способствует накоплению алюминия в тканях мозга и ко-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
11
стях. В последние годы в экспериментах установлено, что ряд соединений алюминия в высоких дозах может потенциально оказывать негативное действие на репродуктивную систему
собак и обладать нейротоксичностью у мышей и крыс. JECFA неоднократно проводила оценки безопасности алюминия при его поступлении в организм человека из всех возможных источников. В соответствии с данными оценками в 1988 г было установлено условно переносимое недельное поступление на уровне 0-7 мг/кг массы тела в неделю. С учетом новых токсикологических данных в 2007 г был установлен новый показатель - 0-1 мг/кг массы тела/, а
в 2011 г - 0-2,0 мг/кг массы тела/неделю в пересчете на алюминий. По оценкам ВОЗ в среднем поступление алюминия в организм человека из всех возможных источников составляет
от 11 до 136 мг/человека в неделю. При этом указывается, что существенная величина в общее поступление алюминия принадлежит разрешенным в настоящее время для использования в пищевой промышленности алюминийсодержащим пищевым добавкам. В соответствии с оценкой Европейского агентства по безопасности пищи (EFSA) в зависимости от взятого в расчет сценария, потребление пяти алюминийсодержащих пищевых добавок (E 523, E
541, E 554, E 556 и E 559) населением различных возрастных групп (дети младшего возраста,
дети, подростки, взрослое население, пожилые люди) может составлять от 2,3 до 76,9 мг/кг
массы тела за неделю в среднем и от 7,4 до 145,9 мг/кг массы тела за неделю для 95% населения. Таким образом, было показано, что поступление алюминия в составе алюминийсодержащих пищевых добавок может превышать безопасный уровень его поступления из всех
источников, установленный EFSA и JECFA. Полученные данные явились основанием для исключения из перечня «Общего стандарта по пищевым добавкам» (Codex Stan 192-1995) пищевых добавок алюмосиликат калия (Е 555) и бентонит (Е 558). В настоящее время в соответствии с Постановлением ЕС № 380/2012 пищевые добавки бентонит (Е558), алюмосиликат
кальция (Е556), алюмосиликат (каолин) (Е559) исключены из перечня разрешенных для использования в Европейском Союзе пищевых добавок, а пищевые добавки алюмосиликат калия (Е555), алюмосиликат кальция (Е556) используются ограниченно. В связи с этим представляется целесообразным исключение пищевых добавок Е 555, Е 558, Е 554, Е 555, Е556 и Е
559 из перечня Приложения 2 ТР ТС 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок,
ароматизаторов и технологических вспомогательных средств».
В последние годы в питании населения России все большее место занимают морепродукты, в том числе отечественного производства. В тоже время они могут содержать и высокотоксичные соединения – фиктотоксины (сакситоксин, домоевая кислота, окадаиковая кислота, йессотоксины, азаспирациды, пектенотоксины, динофизотоксины, пиннатоксины, спиролиды, гимнодимин, гомоанатоксина, гониатоксины i-V, адриатотоксин В и др., многие из
которых являются индукторами апоптоза). Являясь природными контаминантами морепродуктов, фикотоксины могут вызывать как острые отравления, так и обладают определенными отдаленными эффектами, в том числе канцерогенным, например окадаиковая кислота.
Ежегодно во всем мире регистрируются отравления фикотоксинами, некоторые из которых
заканчиваются летальным исходом, при этом установлено, что технологическая обработка
не приводит к полной деконтаминации продукта. Отсутствие официально зафиксированных
случаев отравления в нашей стране, повидимому, связано с неосведомленностью медицинского персонала о возможности отравления фикотоксинами при употреблении в пищу морепродуктов и неспецифичностью клинической картины отравления при поступлении малых
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
12
доз токсинов, а также тем, что, в основном, морепродукты поступают из других стран, законодательство которых предусматривает достаточно жесткий контроль за этой группой контаминантов.
Несмотря на то, что во многих странах мира уже организован мониторинг за загрязнением гидробионтов фикотоксинами, в России еще не полной мере сформирована нормативная и методическая база в отношении этих контаминанов. Так, в настоящее время в ТР ТС
021/2011 «О безопасности пищевой продукции» установлены нормативы содержания сакситоксина, домоевой кислоты и окадаиковой кислоты, которые в полной мере соответствуют
международным величинам и которые обеспечены соответствующими методами их определения. Что касается таких фикотоксинов, как йессотоксины и азаспироциды, для которых
установлены нормативы их содержания в документах Комиссии Кодекс Алиментариус, а
также в законодательстве ряда стран (Европейский союз, США, Япония, Австралия и Новая
Зеландия и др.), то в Российской Федерации и странах Таможенного союза пока они отсутствуют, также как и официально утвержденные методы определения этих фикотоксинов.
Рассматривая новые риски, следует указать на наличие в пищевой продукции достаточно большого числа биологически активных веществ, избыточное поступление которых
может вызвать неблагоприятные последствия для здоровья человека. В частности, к таким
веществам относятся яды белковой природы (рицин, абрин, фламмулин, аманитин, фаллоидины, вольвотоксин А, ценлатоксины А и В, форатоксин, вискотоксины и т.д.), различные алкалоиды и биогенные амины, гликозиды и сапонины, продукты гидролиза пептидов, токсины высших растений (амигдалин, энатоксин и др.), большое число токсинов микробиологического происхождения, фитогемаглютинины красных бобов, растительные лектины, вещества, мигрирующие из упаковочных материалов (фталаты, бисфенол А и т.д.) и многие другие. Актуальность этой проблемы определяется тем, что в настоящее время в пищевой промышленности все более широкое применение приобретает использование эссенций, экстрактов и ароматизаторов, получаемых из вкусоароматических растений как традиционных,
так и экзотических, которые могут содержать такие биологически активные вещества как
агариковая кислота, бета-азарон, аллоин, гиперицин, капсаицин, кумарин, ментофуран, метилэвгенол, сафрол, эстрагол и т.д. Как правило, их содержание в растениях достаточно низкое и при обычном, традиционном использовании в питании они не представляют какойлибо угрозы. Однако, при получении экстрактов растений концентрация этих веществ в них
многократно увеличивается, в связи с чем они должны строго контролироваться в конечной
продукции. Проблема заключается еще и в том, что не для всех этих веществ в настоящее
время разработаны аналитические методы определения, а многие токсикологически еще не
оценены.
К относительно новым веществам относятся наноматериалы. При этом надо иметь в
виду необходимость достижение баланса между безусловным обеспечением безопасности
нанотехнологий для здоровья ныне живущего и будущих поколений, с одной стороны, и
насущной необходимостью обеспечения прогресса в производстве и внедрении продукции
наноиндустрии, обладающей множеством полезных потребительских свойств. Фактически
широкие исследования этой группы продукции были начаты в Российской Федерации с 2007
года *7+, когда была разработана «Концепция токсикологических исследований, методологии оценки риска, методов идентификации и количественного определения наноматериа-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
13
лов», предусматривающая порядок проведения исследований и организации надзора за
наноматериалами и продукцией нанотехнологий.
В настоящее время наноматериалы находят широкое применение в различных отраслях промышленности, однако до сих пор ни один из наноматериалов в полной мере токсикологически не охарактеризован. В основном исследования по токсикологии наноматериалов проводятся в системах in vitro, результаты которых зачастую не позволяют перенести их
на системы in vivo. Согласно обобщенным литературным данным риски, связанные с применением наноматериалов, определяются следующими основными факторами: небольшой
размер наноматериалов (способность легко проникать через различные барьеры организма
и накапливаться во внутренней среде); большая удельная поверхность наноматериалов (повышение растворимости и реакционной способности); поверхностные характеристики наноматериалов (высокая реакционная способность наноматериалов может приводить к увеличению продукции свободных радикалов, которые ведут к повреждению липидов, белков и
ДНК); облегчение проникновения токсичных веществ в организма (эффект «Троянского коня»); устойчивость наноматериалов к биотрансформации и биодеградации; накопление в
объектах окружающей среды, передача по трофическим цепям. За период 2007-2015 гг в
Российской Федерации, в том числе в рамках выполнения Федеральной целевой программой «Развитие инфраструктуры наноиндустрии в Российской Федерации на 2008-2011 годы»
различными научными организациями (ФГБНУ «НИИ питания», ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»
Роспотребнадзора, ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора, ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора, ФГБУН «Институт биохимии им. А.Н. Баха», ФГБУН «Институт
проблем экологии и эволюции им. А.Н.Северцова», ФГБУН «Центр «Биоинженерия», Биологический факультет МГУ им. М.В. Ломоносова, Российский научный центр «Курчатовский институт» и др.) проведено большое количество токсиколого-гигиенических исследований, которые позволили создать современную нормативно-методическую базу, регламентирующую процедуры оценки безопасности и контроля наноматериалов на всех уровнях и на всех
стадиях жизненного цикла наноматериалов. Разработаны и утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 49 документов, регламентирующих
все аспекты контроля и надзора за наноматериалами: определение приоритетов; количественный анализ и нормирование наноматериалов в продукции и объектах окружающей
среды; отбор проб; оценка безопасности на биологических моделях; порядок контроля и
надзора; оценка рисков и управление рисками. Следует отметить, что в рамках данного
направления работ разработаны современные аналитические методы для качественного и
количественного выявления наноматериалов в исследуемой продукции *1+. Использование
современных методов исследований позволяет не только изучать распределение наноматериалов между органами и тканями, но и подойти к моделированию межорганного распределения и бионакопления наночастиц *2+.
В представленной статье рассмотрены только некоторые вопросы пищевой токсикологии. На самом деле проблема значительно сложнее. Использование современных аналитических методов позволяет выявлять и идентифицировать все новые и новые вещества, что, в
свою очередь, требует проведения их полной токсикологической оценки, расшифровки ме-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
14
таболизма и механизма действия и определения необходимости их регламентирования в
пищевой продукции.
Список литературы:
1. Гмошинский И.В., Хотимченко С.А., Попов В.О., Дзантиев Б.Б., Жердев А.В., Демин В.Ф.,
Бузулуков Ю.П. Наноматериалы и нанотехнологии: методы анализа и контроля. Успехи
химии. 2013; 82 (1): 48-76.
2. Демин В.А., Гмошинский И.В., Демин В.Ф., Анциферова А.А., Бузулуков Ю.П., Хотимченко
С.А., Тутельян В.А. Моделирование межорганного распределения и бионакопления искусственных наночастиц (на примере наночастиц серебра). Российские нанотехнологии.
2015; 10 (3-4): 93-99.
3. Зайцева Н.В., Шур П.З., Аминова А.И., Кирьянов Д.А., Камалтдинов М.Р. К оценке дополнительного риска заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированного с
дисбиозом кишечной микрофлоры вследствие воздействия остаточных концентраций
тетрациклина в пищевых продуктах. Здоровье населения и среда обитания. 2012; 7: 4648.
4. Зайцева Н.В., Шур П.З., Атискова Н.Г., Кирьянов Д.А., Камалтдинов М.Р. Обоснование
безопасности допустимых уровней содержания L. monocytogenes в пищевых продуктах
по критериям риска здоровью населения. Анализ риска здоровью. 2013; 2: 4-14.
5. Зайцева Н.В., Шур П.З., Кирьянов Д.А., Атискова Н.Г., Чигвинцев В.М., Хрущева Е.В. Обоснование допустимых уровней содержания нитратов в растениеводческой продукции по
критериям риска здоровью. Здоровье населения и среда обитания. 2013; 11: 47-48.
6. Зайцева Н.В., Тутельян В.А., Шур П.З., Хотимченко С.А., Шевелева С.А. Опыт обоснования
гигиенических нормативов безопасности пищевых продуктов с использованием критериев риска здоровью населения. Гигиена и санитария. 2014; 5: 70-74.
7. Онищенко Г.Г., Арчаков А.И., Бессонов В.В., Бокитько Б.Г., Гинцбург А.Л., Гмошинский
И.В, Григорьев А.И., Измеров Н.Ф., Кирпичников М.П., Народицкий Б.С., Покровский В.И.,
Потапов А.И., Рахманин Ю.А., Тутельян В.А., Хотимченко С.А., Шайтан К.В., Шевелева С.А.
Методические подходы к оценке безопасности наноматериалов. Гигиена и санитария.
2007; 6: 3-10.
8. Онищенко Г.Г., Шевелева С.А., Хотимченко С.А. Новые аспекты оценки безопасности и
контаминации пищи антибиотиками тетрациклинового ряда в свете гармонизации гигиенических нормативов санитарного законодательства России и Таможенного союза с
международными стандартами. Вопросы питания. 2012; 5: 4-12.
9. Онищенко Г.Г., Шевелева С.А., Хотимченко С.А. Гигиеническое обоснова-ние допустимых
уровней антибиотиков тетрациклиновой группы в пищевой про-дукции. Гигиена и санитария. 2012; 6: 4-13.
10. Онищенко Г.Г., Попова А.Ю., Тутельян В.А., Зайцева Н.В., Хотимченко С.А., Гмошинский
И.В., Шевелева С.А., Ракитский В.Н., Шур П.З., Лисицын А.Б., Кирьянов Д.А. К оценке безопасности для здоровья населения рактопамина при его поступлении с пищевыми продуктами. Вестник Российской академии медицинских наук. 2013; 6: 4-8.
11. Покровский А.А. Метаболические аспекты фармакологии и токсикологии пищи. М.: Медицина, 1979, 182 С.
12. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. Метод. рекомендации МР 2.3.1.1915-04.
13. Тутельян В.А., Бондарев Г.И., Мартинчик А.Н. Питание и процессы биотрансформации
чужеродных веществ. М.: ВИНИТИ, 1987,.211 С.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
15
Медицина труда
УДК 614.2 : 681.3
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДИКА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕСТОВЫХ НАГРУЗОК И КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Р.И. Айзман1,2, Н.И. Айзман1, А.В. Лебедев1, В.Б. Рубанович1, Е.М. Трофимович2,
В.В. Турбинский2
1-ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный педагогический
университет», Новосибирск, Россия
2 ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Россия
В статье представлена методология и методика оценки состояния здоровья
детского и взрослого населения, основанная на использовании нагрузочных проб с
последующей регистрацией показателей в электронном виде. Это позволяет
интегрировать отдельные параметры физического и психического развития в единый
электронный паспорт здоровья.
Ключевые слова: состояние здоровья, мониторинг, нагрузочные пробы, электронный
паспорт
METHODOLOGY AND METHODS OF POPULATION
HEALTH MONITORING USING LOADING TESTS AND
COMPUTER TECHNOLOGIES
Аizman R. I.1,2, Аizman N.I.1, Lebedev А.V.1, Rubanovich V.B.1, Тrofimovich Е.М.2, Тurbinsky V.V.2
1
Novosibirsk State Teachers Training University, Novosibirsk, Russia
2
Novosibirsk Institute of Hygiene, Novosibirsk, Russia
In article the methodology and a technique of an estimation of a state of health children's
and the adult population, based on use of loading tests with the subsequent registration of
indicators in electronic form is presented. It allows to integrate separate parametres of physical
and mental development into the uniform electronic passport of health.
Key words: state of health, monitoring, loading tests, electronic passport
На протяжении последних 15 лет демографическая и эпидемиологическая ситуация в
России характеризуется неблагоприятными тенденциями в обществе: увеличивается число
болезней, связанных с влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды,
негативным образом жизни – табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя,
наркотиков. Из-за этого растёт число несчастных случаев и самоубийств; увеличивается
количество ВИЧ-инфицированных, особенно среди молодых людей, вновь возвращаются
социальные заболевания - туберкулёз *1+.
В условиях обозначившейся депопуляции коренного населения России и
катастрофического снижения его уровня здоровья, особенно в молодом возрасте, главным
направлением внутренней политики государства должно стать формирование и защита
здоровья детей, подростков и молодёжи *2+.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
16
Наиболее перспективным направлением работы, на наш взгляд, является
формирование у человека в процессе воспитания и обучения новой иерархии ценностей, где
собственное здоровье и безопасность являются необходимым условием для успешной
самореализации потенциальных возможностей личности *3+.
Особую роль в решении этих вопросов приобретают образовательные организации
разного уровня, где происходит становление и развитие личности. Системе организации
учебной, воспитательной и профилактической деятельности в едином образовательном
процессе принадлежит первостепенное значение в сохранении и развитии здоровья
обучающихся, воспитания убеждений здорового образа жизни, раскрытия индивидуальных
творческих возможностей, формирования социально приемлемых жизненных потребностей,
а в целом – более обширных, чем раньше, правил личной гигиены.
Немаловажную роль играет своевременная оценка факторов риска внешней и
институциональной среды, оказывающих влияние на физическое, психическое и
соматическое здоровье человека.
К сожалению, современная система образования не может обеспечить выполнения
этих задач наиболее полным образом. Об этом свидетельствуют официальные данные: до
85% выпускников наших школ имеют различные психосоматические нарушения и
заболевания. Более 60% учеников одиннадцатых классов употребляют психоактивные
вещества, 40 - 50% призывников освобождаются от службы в вооруженных силах по
психическому и физическому состоянию здоровья.
По данным Министерства образования РФ, общая заболеваемость детей до 14 лет за
последние 5 лет увеличилась на 16%. Заболеваемость детей в шести-семилетнем возрасте
возросла на 32%. У 53% детей школьного возраста диагностируется ослабленное здоровье.
Не случайно Президент РФ В.В. Путин на заседании Госсовета (13 марта 2013 г.) заявил:
«Мы сталкиваемся с крайне тревожными тенденциями: в 14 лет две трети детей России уже
имеют хронические заболевания, у половины – нарушения в сердечно-сосудистой и
дыхательной системах, до 40 % призывников не в состоянии выполнить минимальные
нормативы физической подготовки военнослужащих». Низкий уровень превентологической
грамотности учителей и родителей усугубляют эту ситуацию.
Существенная роль в решении этих вопросов должна принадлежать государственной
системе контроля здоровья и безопасности всех участников образовательного пространства.
Поэтому Приказом Министерства образования и науки РФ от 12.01.2007 г. №7 определяется
необходимость организации мониторинга здоровья обучающихся, воспитанников
образовательных учреждений.
В национальной образовательной стратегии «Наша новая школа» (2008 г.) выдвигается
«пятое направление, которое должно войти в новую программу развития
общеобразовательной школы, - решение всего спектра вопросов, касающихся здоровья
школьников. Нужно уйти от усреднённого подхода.
К каждому ученику должен быть применен индивидуальный подход,
минимизирующий риски для здоровья в процессе обучения». На это же указал Д.А.
Медведев в выступлении на Президиуме Госсовета (Рязань, 2009 г.): «Нужно разработать
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
17
электронный паспорт здоровья призывника, содержащий информацию об его физическом и
морально-психологическом состоянии».
В настоящей статье будет представлена методология и методика практической
реализации этого подхода.
В основу разработанного нами методологического подхода оценки здоровья человека
положены следующие основополагающие принципы.
1) Здоровье - это состояние полного физического, психического и социального
благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (ВОЗ, 1968). Это
определение базируется на холистическом представлении о здоровье, определяющем
возможности личности удовлетворять свои биологические, духовные и социальные
потребности при совершенной адаптации к внешним экологическим и социальным
условиям. Основываясь на медико-биологических позициях, мы высказали следующее
определение: «Здоровье – способность организма сохранять гомеостаз в условиях успешной
адаптации к внешним факторам» *4+. Такой подход позволяет оценивать здоровье с
помощью доступных для исследования показателей.
2) Уровень здоровья можно оценить количественно, если принять за основу величину
резервных возможностей организма, обеспечивающих сохранение гомеостаза его
внутренней среды при адаптации к постоянно меняющимся условиям внешнего мира (или
нагрузкам). В этой связи можно использовать различные нагрузочные пробы, позволяющие
выявить объем резервных возможностей разных систем и всего организма в целом.
3) Организм и среда его обитания являются единым целым, что обусловливает
взаимные влияния друг на друга. Модель такого холистического подхода представлена на
рисунке 1.
4) Детский организм находится в постоянном развитии, поэтому параметры,
характеризующие его здоровье, в онтогенезе изменяются. Следовательно, при оценке
здоровья детей и подростков необходимо учитывать не только наличие или отсутствие
имеющихся заболеваний, но и в первую очередь динамику процессов роста и развития.
5) При характеристике здоровья важен интегративный подход, учитывающий динамику
физического развития, функционального, психоэмоционального состояния организма и
индивидуально-типологический статус ребёнка.
Эти принципы легли в основу разработанного нами мониторинга здоровья детского и
взрослого населения.
Мониторинг здоровья – это динамическая количественная скрининг диагностика
физического развития, функциональных резервов организма, нейродинамических
показателей
нервной
системы,
психического
состояния,
индивидуальных
конституциональных особенностей, определяющих успешность психосоциальной
адаптации организма к различным условиям среды.
Мониторинг здоровья подразумевает измерение и оценку разнообразных физических,
психофизиологических и психологических параметров, которые могут быть количественно
измерены, например, рост - весовое соотношение, артериальное давление и другие. Они
имеют высокую диагностическую эффективность, так как объективно отражают состояние
здоровья субъекта, позволяют сопоставлять показатели между различными регионами, в
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
18
Медицина труда
динамике онтогенеза и между разными группами, а также прогнозировать его развитие на
перспективу.
Цель мониторинга здоровья учащихся и студентов: на основе данных об
индивидуальных особенностях и возможностях организма должна обеспечить:
- Сохранение здоровья в процессе индивидуального развития и обучения;
- Профессиональную ориентацию для осознанного и адекватного возможностям
организма выбора профессии;
- Оценку деятельности образовательной организации по сохранению здоровья
обучающихся;
- Индивидуальный подход к организации учебно-воспитательного процесса;
- Коррекцию учебно-воспитательного процесса для достижения наибольшей
эффективности.
Мониторинг здоровья обучаемых состоит из нескольких этапов и выполняется
специалистами с привлечением сотрудников учебного заведения. Для этого предлагаем
схему, изображённую на рисунке 1.
Рис.1. - Модель целостного (холистического) подхода к оценке здоровья личности.
Перечень показателей, используемых для мониторинга согласно схеме рисунка 1,
может быть адаптирован для каждого образовательной организации в зависимости от
кадрового и материально-технического потенциала.
В образовательной организации высшего профессионального образования особое
внимание следует уделять оценкам уровней физической подготовленности, здоровья,
психологических
характеристик
личности,
динамики
психофизиологических
и
нейродинамических показателей, выявлению признаков социально - психологической
дезадаптации, определению психологического климата в коллективах.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
19
Несомненно, что эффективная деятельность по сохранению и повышению уровня
здоровья обучаемых невозможна без соучастия в этом процессе педагогов. Поэтому мы
считаем необходимым параллельное внедрение в образовательные организации
аналогичной программы для преподавателей. Цель мониторинга здоровья педагогов также
заключается в сохранении здоровья в процессе педагогической деятельности. Однако,
наряду с этим, мы выдвигаем ещё другие задачи, а именно:
- Самооценка физических, психофизиологических, личностных, характерологических,
профессионально-значимых качеств для самокоррекции и развития;
- Самооценка уровня социально-психологической адаптации и психологического
климата в коллективе;
- Самооценка отношения к собственному здоровью;
- Предупреждение профессионального эмоционального выгорания.
Таблица 1
Схема уровней мониторинга здоровья обучаемых
Исходные
Основные условия
характеристики
реализации
Характеристика
физического Длина и масса тела, окружность грудной клетки,
развития и функционального уровень физического развития, тип вегетативной
состояния
(физического регуляции,
адаптивность
кардиореспираторной
здоровья).
системы на физическую нагрузку. Оценка группы
Исполнители:
медицинские здоровья, уровня физической подготовленности
работники, физиологи, учителя (скорость,
сила,
скоростно-силовые
качества,
физической культуры
выносливость, гибкость, координация)
Психофизиологические
Сила, подвижность, уравновешенность, лабильность
показатели
нервных процессов, тип ВНД, функциональная
(нейродинамические).
асимметрия мозга, скорость сенсомоторных реакций,
Исполнители:
психологи, работоспособность головного мозга.
психофизиологи.
Психоэмоциональное состояние. Уровень личностной, реактивной
и школьной
Исполнители:
психологи, тревожности,
уровень
стрессоустойчивости,
психофизиологи.
мышление, интеллект, память и её виды, внимание,
личностные свойства.
Квалификационная
- Материально-технические условия;
характеристика образовательной - Кадровое обеспечение;
организации (ОО).
- Медицинское обслуживание;
Исполнители:
руководители - Организация питания;
образовательной
организации - Состояние здоровья и физическое развитие учащихся
(ОО).
и педагогов;
- Профилактическая работа;
- Взаимоотношения с родителями; внешние связи.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
20
На основе этих принципов нами разработаны компьютерные варианты методик
комплексной оценки здоровья различных групп населения: учащихся, студентов, педагогов и
работников.
Они предназначены для экспресс диагностики физического и психического здоровья, а
также физической подготовленности обследуемых с целью количественной характеристики
этих показателей, получения интегральной характеристики здоровья и сопоставления его в
динамике, а также между возрастными, половыми группами и разными учреждениями,
районами, городами и т.д.
Оценка уровня здоровья человека по отдельным, пусть даже информативным
показателям, не дает целостного представления. Необходима интеграция отдельных
параметров с целью получения суммарного количественного показателя (индекса) здоровья.
Для этого использован балльный вариант пересчета «сырых» показателей в
стандартизованные с учетом возраста, пола, региона проживания, типа конституции и
нормативных значений. Создание компьютерной базы исследованных показателей
чрезвычайно важно для определения не только индивидуальной динамики, но и
популяционных изменений, лежащих в основе прогнозирования демографической ситуации
и здоровья будущих поколений.
На базе этих методик разработаны дополнительные программы для
профессионального определения и профориентации учащихся на основе их интересов и
уровня развития физиологических и психических качеств, а также для прогнозирования
риска развития девиантного поведения.
На основе предлагаемых нами компьютерных программ создаётся возможность
создания индивидуальных электронных паспортов здоровья, которые характеризуются
следующими достоинствами:
• Интегративный подход к здоровью как системному состоянию, включающему показатели
физического, психического и социального уровней;
• Компьютеризация всех данных, что позволяет создать банк здоровья различных
возрастно-половых и профессиональных групп;
• Количественное выражение показателей, обеспечивающее возможность динамического
наблюдения и сопоставления уровня здоровья различных групп, образовательных
организаций, регионов, районов, т.д.;
• Относительная простота обследования, не требующая дорогостоящего оборудования;
• Возможность передачи результатов обследования через Интернет;
• Вовлечение субъекта в сам процесс обследования, что повышает его личную
заинтересованность в сохранении и развитии здоровья.
• Возможность прогнозировать риск развития девиантного поведения, своевременно
выявлять психосоматические нарушения и осуществлять их коррекцию.
Список литературы:
1. Здоровье населения в Сибири. //Под ред. Ю.П.Никитина, Н.Ф.Герасименко. – Новосибирск: СО РАМН, 1995. – 128 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
21
2. Оганов Р.Г. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет – основные неинфекционные заболевания / Р.Г. Органов. – М.: МЗ РФ,
1994. – 140 с.
3. Айзман Р.И. Здоровье населения России: медико-социальные и психологопедагогические аспекты его формирования. – Новосибирск: СО РАМН, 1996.- 26с.
4. Айзман Р.И. Валеология – синтез медицины и педагогики /Р.И. Айзман // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 2000. - №1.- С.45 - 56.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
22
Медицина труда
УДК 665.71-057.5:577.1
ОЦЕНКА БИОХИМИЧЕСКОГО СТАТУСА
У РАБОТНИКОВ ПОЛИЭФИРНОГО КОМПЛЕКСА
А.Н. Аслаев, Г.Г. Бадамшина
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Биохимические показатели сыворотки крови у работников проанализированы на
примере лиц, занятых в условиях полиэфирного комплекса Республики Башкортостан.
Выявлены обменные нарушения в виде изменения показателей липидного и белкового
обмена, снижение антитоксической функции в организме у работников, проявляющиеся
как увеличением, так и снижением активности ферментов и содержания показателей,
характеризующих различные стороны обмена веществ у работников полиэфирного
производства.
Ключевые слова: биохимическое обследование, состояние здоровья, полиэфирный
комплекс
THE ASSESMENT OF BIOCHEMICAL STATUS OF POLYESTER WORKERS
Aslayev A.N., Badamshina G.G.
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa, Russia
Biochemical parameters of blood serum analyzed for example employees of persons
employed in a polyester complex of the Republic of Bashkortostan . Metabolic disorders identified
as changes in lipid and protein metabolism , reduced antitoxic functions in the body workers ,
manifested as an increase or a decrease in enzyme activity and content of indicators.
Key words: biochemical examination, health, polyester complex
Химическая продукция полиэфирного комплекса применяется во многих регионах
страны и за рубежом при производстве химического волокна, технической ткани,
резинотехнических изделий, косметических средств, на объектах энергетики,
телеинформационной отрасли и.т.д. [2].
На предприятиях химического производства постоянно совершенствуются
инновационные схемы химического производства, однако, у работников развиваются
стертые формы профессиональных заболеваний вследствие изменения реактивности
организма.
Исследованиями, проведенными раннее, выявлено, что на токсическое влияние
вредных производственных факторов химической природы у работников химического
комплекса первой реагирует метаболическая система организма *3,7,8, 9+.
В связи с этим, целью данной работы явилось изучение особенностей метаболических
процессов по биохимическим показателям для выявления критериев донозологической
диагностики заболеваний у здоровых работников химического производства.
Материалы и методы. Для оценки состояния здоровья работников было проведено
биохимическое обследование 103 работников предприятия полиэфирного комплекса, у
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
23
Медицина труда
которых при проведении периодического медицинского осмотра согласно Приказу МЗ и СР
РФ №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов
и работ» не было выявлено острых и хронических заболеваний.
Условия труда работников согласно Руководству Р 2.2.2006-05 соответствовали
вредному классу (класс 3.1-3.3) [4].
Биохимическое обследование включало определение в сыворотке крови содержания
глюкозы, общего холестерина (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС
ЛПВП), триглицеридов (ТГ),
альбумина, мочевой кислоты, определение активности
аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), γ-глутамилтранферазы
(ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Состояние биохимического
статуса (ТГ, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ЛДГ, мочевая кислота) оценивалось с использованием
микрослайд технологии на автоматическом биохимическом анализаторе «VITROS 350», с
применением наборов фирмы Johnson&Johnson (США). Состояние белкового обмена
(альбумин) изучалось с помощью набора реагентов «Альбумин-Ново» («Вектор Бест»,
Россия). Содержание холестерина в ЛПНП и в ЛПОНП проводили расчетным методом по
общеизвестной формуле Friedwald (1972г.). Индекс атерогенности (ИА), коэффициент Де
Ритиса определялись общеизвестными расчетными методами. Статистическая обработка
полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ
«Microsoft Excel» с определением средних величин (M), стандартного отклонения (δ),
стандартной ошибки средней (m). Средние значения биохимических показателей (M) у
работников сравнивали с известными референтными значениями.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов исследований биохимического статуса
показал, что средние значения содержания глюкозы, холестерина, мочевой кислоты, ХС
ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ИА, альбумина, и показателей активности ферментов АЛТ, ГГТ,
ЛДГ, ЩФ, коэффициент Де Ритиса определялись в пределах физиологических колебаний
(табл.1-3).
Таблица 1
Показатели активности ферментов у работников полиэфирного комплекса (Мm)
Показатели
У работников
Референтные значения
АСТ, ед/л
39,9±6,9
17-59
АЛТ, ед/л
21-72
42,29,3
ЩФ, ед/л
ГГТ, ед/л
ЛДГ, ед/л
Коэффициент Де Ритиса
77,1±2,1
56,6±15,0
576,6±11,8
1,1±0,1
38-126
15-73
313-618
0,91-1,75
Обнаружено увеличение содержания лактата в сыворотке крови у работников
полиэфирного комплекса относительно верхних референтных границ, значений в 4,7-17 раз.
Указанное увеличение лактата у 100% обследованных работников может являться
следствием тканевой гипоксии из-за снижения перфузии ткани или уменьшения напряжения
кислорода крови.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
24
Увеличение активности ЛДГ у 33,7% работников, по сравнению с референтными
значениями, вероятно, подтверждает начальные признаки токсического влияния на печень
продуктов производства и может быть связано с эндокринными и метаболическими
изменениями в организме у работников. Снижение содержания альбумина у 18,8 %
работников, по данным литературы, может быть следствием угнетения процессов
биосинтеза белков крови (при заболеваниях печени); увеличенного катаболизма белков при
воспалении и повреждении тканей; повышенной потере белка при патологии кишечника
или почек; недостаточного поступления аминокислот с пищей, либо говорить о
значительных потерях белка организмом (например, через почки), интоксикации *6+.
Таблица 2
Биохимические показатели у работников полиэфирного комплекса (Мm)
Показатели
У работников
Референтные значения
Глюкоза, ммоль/л
4,3±0,1
<6,1
Лактат, ммоль/л
6,6±0,2
0,4-1,4
Креатинин, мкмоль/л
83,1±1,5
44-115
Мочевая кислота, мкмоль/л
350±8,6
200-420
Альбумин, г/л
48,8±0,8
46,9-61,4
Увеличение содержания мочевой кислоты выше референтных пределов (420
мкмоль/л) у 17% обследуемых, по мнению авторов, может быть следствием нарушения
работы почек, повышенного образования пуринов при гематологических заболеваниях,
сердечной декомпенсации, разрушении тканей при голодании и других случаях *6+.
Таблица3
Показатели липидного обмена у работников полиэфирного комплекса (Мm)
Показатели
У работников
Референтные значения
Холестерин, ммоль/л
4,5±0,1
<5,2
ТГ, ммоль/л
1,6±0,1
< 1,69
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,3±0,1
1,03-1,55
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,0±0,1
<3,5
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,6±0,04
<1,1
ИА, у.е.
2,6±0,2
<3,5
Результаты данных, характеризующих состояние липидного обмена, показали, что у
работников значения основных липидных фракций соответствовали референтным уровням.
Вместе с тем, содержание триглицеридов, ХС ЛПВП у 28,9% и 23,7 % соответственно было
изменено относительно установленных значений в 1,2-1,7 раза, что характеризует
начальные признаки метаболических нарушений в организме и является предпосылками
для развития заболеваний сердечно - сосудистой системы, что согласуется с ранее с
проведенными нами исследованиями *1+. Отмеченные изменения - одно из важных звеньев
в цепи развивающихся реакций от гиперлипидемии до формирования атеросклеротического
поражения всех сосудов, что создает угрозу осложнения нарушений, возникающих в
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
25
результате непосредственного повреждающего воздействия химических веществ. Действие
токсических факторов, кроме того, может приводить к развитию нарушений в печени,
которые «включается» в патогенез метаболических нарушений липидного, углеводного и
других обменов *5+.
Заключение. Таким образом, в результате проведенных исследований установлено,
что у здоровых работников, занятых в условиях полиэфирного комплекса, выявлены
изменения в биохимическом статусе организма в виде нарушений в белковом и липидном
обмене, снижении антитоксической функции. У работников определялось: увеличение
содержания мочевой кислоты, снижение уровня альбумина, увеличение активности
лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, что характеризует истощение детоксикационных
систем в организме у здоровых работающих. Указанный характер сдвигов показателей
биохимического статуса может являться предпосылками для развития хронических
полиэтиологических заболеваний у работников, в связи с чем, необходимо проведение
профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма.
Дальнейшие исследования в этой области могут раскрыть механизмы возникших нарушений
в системе обмена веществ у работников химического комплекса.
Список литературы:
1. Изменение липидного спектра сыворотки крови как метаболических предпосылок развития сердечно-сосудистой патологии у работников нефтехимических производств / А.Э.
Бакирова, Г.Г. Бадамшина, Л.К. Каримова, Г.В. Тимашева, Д.Ф. Гизатуллина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - Т. 5, № 4.- С. 74-77.
2. Власова Н. В. Актуальные проблемы производства терефталевой кислоты / Н. В. Власова
// Здравоохранение Российской Федерации. – 2011.- №4.- С.52
3. Вредные вещества в окружающей среде. Ч.1. Кислородсодержащие органические соединения: Справочно-энциклопедическое издание / под ред. В.А Филатова и др. - СПб., 2004.
4. Измеров Н.Ф. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора.2005;3(21):3-144.
5. Кудаева И. В. Изменение биохимических показателей при воздействии паров металлической ртути /И.В. Кудаева, Л.А. Бударина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН,- 2012,- №6(88). С
24-27.
6. Кишкун А.А. Биохимические исследования в клинической практике.- 2014.- С.127.
7. Майстренко В. Н.Эколого аналитический мониторинг стойких органических загрязнителей / В. Н. Майстренко, Н. А. Клюев. – М., 2004.
8. Тимашева Г. В. Критерии ранней диагностики нарушений состояния здоровья у работников производства гептила / Г. В. Тимашева, Р. Р. Галимова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2011. - № 5. – С. 10.
9. Тимашева Г.Современные лабораторные маркеры ранних нарушений состояния здоровья у работников хлорорганических производств /Г. Тимашева // Уральский медицинский журнал. – 2012. - № 8. – С. 89-93.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
26
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
27
Медицина труда
УДК 661.92:614.72 : 616-006:312.6(470.57)
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРВИЧНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
В ГОРОДАХ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН С РАЗВИТОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТЬЮ
Г.Г. Бадамшина, Г.Г. Гимранова, А.Б. Бакиров
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Проведенные исследования по изучению показателей первичной онкологической
заболеваемости в городах республики Башкортостан с развитой промышленностью
выявили тенденцию роста показателей первичной онкологической заболеваемостью в
городах с нефтедобывающей, нефтехимической и химической отраслями. В статье
показана связь выбросов вредных веществ в атмосферный воздух на показатели
первичной онкологической заболеваемости в некоторых регионах Республики.
Установлены приоритетные классы онкологических заболеваний, дана сравнительная
оценка с показателями по Российской Федерации.
Ключевые слова: первичная онкологическая заболеваемость, состояние здоровья,
атмосферный воздух, выбросы от транспортных источников, выбросы от стационарных
источников
INDICATORS OF PRIMARY CANCER MORBIDITY IN
BASHKORTOSTAN URBAN AREAS WITH DEVELOPED INDUSTRY
Badamshina G.G., Gimranova G.G., Bakirov A.B.
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa, Russia
The research for the study of the primary indicators of cancer incidence in the cities of the
Republic of Bashkortostan industrialized revealed a tendency of growth of the primary indicators of
cancer incidence in the cities with the oil, petrochemical and chemical industries. The article shows
the relationship of emissions of harmful substances into the air on the performance of the primary
cancer incidence in some regions of the Republic. Prioritized classes of cancer, comparative
evaluation with indicators in the Russian Federation.
Key words: primary cancer incidence, health, air emissions from transportation sources, emissions
from stationary sources
Среди причин смертности трудоспособного населения в РФ новообразования
занимают второе ранговое место (15,3%). В Республике Башкортостан (РБ) в последние годы
наметилась та же тенденция: с каждым годом доля новообразований как причины смерти в
Республике постепенно увеличивается примерно на 0,1-0,2% [1,2,3].
Республика Башкортостан – центр нефтедобывающей и нефтехимической
промышленности России. Более 4 тысяч промышленных предприятий и организаций РБ
имеют источники выбросов загрязняющих веществ, а республиканский автопарк
насчитывает около 1500 тыс. единиц автомоторных средств. В атмосферном воздухе, по
данным последних лет, содержались примеси более 400 наименований загрязняющих
веществ, обладающих канцерогенными эффектами. Города Уфа, Салават и Благовещенск
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
28
являются городами с развитой нефтедобывающей, нефтехимической и химической
отраслями промышленности. На долю выбросов от промышленных предприятий в
атмосферный воздух указанных городов приходится до 83,7% выбросов вредных веществ от
стационарных источников *4,5,6+.
Высокие показатели смертности, быстрое развитие промышленного сектора
экономики Республики Башкортостан послужило основанием для изучения экологической
ситуации в регионе и обусловило актуальность данного исследования.
Целью исследования явилось изучение влияния выбросов загрязняющих веществ в
атмосферу городов РБ с развитой промышленностью на возникновение онкологических
заболеваний.
Материал и методики. В работе применялись ретроспективные эпидемиологические
исследования по изучению первичной онкологической заболеваемости (ПОЗ) на территории
Республики Башкортостан за последние 15 лет (1999-2014гг.). Обследуемая популяция –
население основных городских округов республики в возрасте от 18 до 60 лет. Для данной
работы выбраны города Республики Башкортостан с развитой нефтедобывающей,
нефтехимической промышленностью и химической промышленностью. Сбор данных
осуществлялся путем выкопировки сведений из данных статистических отчетов «Здоровье
населения и деятельность учреждений здравоохранения Республики Башкортостан»
Медицинского информационного - аналитического центра Министерства здравоохранения
РБ. Сведения об объемах выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух за 16летний период наблюдения (1999-2014 годы) получены из Государственных докладов «О
состоянии природных ресурсов и окружающей среды», «Об экологической ситуации на
территории» Республики Башкортостан Министерства природопользования и экологии
Республики Башкортостан. Статистическая обработка данных осуществлена с
использованием программы IBM SPSS Statistics 21.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Заболеваемость злокачественными
новообразованиями в РБ к 2014 году выросла до 320,4 на 100 тысяч населения (в 1999 году 243,3 на 100 тысяч населения), что несколько ниже, по сравнению с показателями РФ (в 2014
году – 380,9 на 100 тысяч населения).
За последние три года в Республике Башкортостан было выявлено более 100 тысяч
новых случаев злокачественных новообразований, что составило 10,0% из всей структуры
первичной заболеваемости ЗНО в Приволжском Федеральном округе. Показатель
первичной ЗНО в Республике несколько ниже аналогичного в РФ, однако изучение
многолетней динамики показателя, за последние 16 лет, показывает, что в регионе
выявлена неблагоприятная тенденция роста первичной онкологической заболеваемости,
характеризующаяся высоким темпом прироста. Так, темп прироста показателя составил
31,7%, что характеризует неблагоприятную тенденцию развития новообразований в регионе.
Корреляционный анализ продемонстрировал наличие статистически значимой динамики
первичной онкологической заболеваемости за исследуемый период (r=0,866, p<0,05). Кроме
того,
необходимо
отметить,
что
выявляемость
больных
злокачественными
новообразованиями на ранних стадиях опухолевого процесса в регионах Республике
характеризуется менее благоприятной картиной, чем по России в целом. Так, в Российской
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
29
Федерации, большинство случаев ЗНО выявлено на I (25,6%), II этапах развития (25,2%), в то
время как в Республике новообразования чаще диагностируется в III стадии (26,1%).
В городах с развитой нефтяной, нефтехимической и химической промышленностью
(Уфа, Салават и Благовещенск) отмечались наиболее высокие показатели первичной
онкозаболеваемости. Так, в 2013 году в городе Салават ПОЗ значительно превышала
показатели по Республике (287,8 на 100 тысяч населения) и стране в целом (375,2 на 100
тысяч населения); в городе Уфа и Благовещенск была увеличена сравнительно региону
(322,9 и 291,7 на 100 тысяч населения, соответственно). Оценка динамики ПОЗ за указанный
период показала, что показатели заболеваемости ЗНО статистически значимо увеличились
за отчетный период в г. Салават (r=0,90, p=0,01) и г.Уфа (r=0,60, p=0,01) и остались стабильно
высоким в Благовещенске (r=0,30, p=0,04). Наиболее часто встречающимися локализациями
злокачественных новообразований у населения в нашем регионе являются молочные
железы у женщин, трахея, бронхи, легкие – преимущественно у мужчин, кожа и желудок - у
всего населения в целом. Наиболее часто встречающимися локализациями злокачественных
новообразований у населения в регионах являлись молочные железы у женщин (12,1%),
трахея, бронхи, легкие – преимущественно у мужчин (11,7%), кожа (10,3%) и желудок (8,8%)
у всего населения в целом. Сравнительно с показателями РФ, структура впервые выявленных
форм ЗНО несколько отличалась (11,4%; 10,5%; 14,0%; 7,0%, соответственно).
Неравномерность возникновения онкологических заболеваний на территории
Республики Башкортостан и ее отличная структура по сравнению с РФ, возможно, связана с
особенностями расположения крупных промышленных предприятий и уровнем химизации в
вышеуказанных районах. Несмотря на то, что уровни общего объема выбросов
загрязняющих веществ в атмосферу в городах в 1,2-1,7 раз превышали (в г.Салават - 0, 400, в
Уфе - 0,317, в Благовещенске - 0,279 тонн на 1-го жителя) соответствующие показатели по РБ
и РФ (0,22 и 0,23 тонны на одного человека, соответственно), соотношение выбросов от
стационарных источников и транспортных было различно.
Рассчитанный объем валовых выбросов от стационарных источников и выбросов от
транспортных средств на одного жителя варьировал в зависимости от насыщенности
городов предприятиями промышленности и объемов отработавших газов от автотранспорта
при перевозках. Так, наиболее высокие уровни общего объема выбросов загрязняющих
веществ в атмосферу от стационарных источников приходился на жителей городов Уфа
(0,158 тонн на 1-го жителя) и Салават (0,279 тонн на 1-го жителя), от транспортных
источников на жителей Уфа (0,159 тонн на 1-го жителя) и Благовещенск (0,155 тонн на 1-го
жителя).
Наличие корреляционных связей выбросов химических веществ от стационарных
источников в городе Салават (r=-0,86, p=0,01) и Благовещенск (r=-0,40, p=0,01) и выбросов от
транспортных источников в городе Уфа (r=0,57, p=0,01) свидетельствует о влиянии вредных
веществ на показатели первичной онкологической заболеваемости в Республике
Башкортостан. Исходя из разнонаправленности корреляционных связей (положительной и
отрицательной) в указанных городах, необходимо отметить, что возникновение рака имеет
различный характер, что, вероятно, связанно с составом химических соединений в
атмосферном воздухе и ответной реакцией организма на токсическое воздействие вредных
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
30
соединений, имеющей отсроченный эффект по времени. Указанное требует изучение
динамики первичной заболеваемости онкологией за более длительный период времени.
По данным государственных докладов (2012г.), основными приоритетными
предприятиями, вносящими наибольший вклад в загрязнение атмосферы промышленных
центров республики, для которых установлена роль в развитии онкологических
заболеваний, являются: в городе Салават – предприятие нефтехимической промышленности
ОАО «Газпром нефтехим Салават»; в г. Благовещенск – предприятие ООО «Полиэф», в г. Уфа
– предприятия нефтехимической и нефтеперерабатывающей отрасли и автотранспорт. Из
чего следует, что необходимо дальнейшее изучение качественного состава выбросов
промышленных предприятий на возможность развития различных форм онкологических
заболеваний.
Выводы. 1. За период с 1999 по 2014 годы в Республике Башкортостан установлена
статистически значимая динамика роста первичной онкологической заболеваемости с
темпом прироста 31,7%. 2. Злокачественные новообразования чаще диагностированы в III
стадии развития опухолевого процесса (26,1%). 3. Основными локализациями
злокачественных новообразований в регионах являются молочные железы у женщин
(12,1%), трахея, бронхи, легкие – преимущественно у мужчин (11,7%), кожа (10,3%) и
желудок (8,8%) у всего населения в целом.4. В городах Салават (327,8 на 100 тысяч
населения) и Уфа (321,7 на 100 тысяч населения) средние показатели первичной
онкологической заболеваемости превышали средние показатели по региону (270,8 на 100
тысяч населения). 3. Выявлена связь количества выбросов от стационарных источников в
городе Салават и Благовещенск и от транспортных средств в городе Уфа с показателями
первичной онкологической заболеваемости. 4. Указанное требует изучения влияния
экологической ситуации в городах Республики с учетом исследования других факторов риска
развития онкологических заболеваний у населения, проживающего на указанных
территориях, (питания, образа жизни населения, воды и почвы территории) с целью
проведения многофакторного дисперсионного анализа.
Список литературы:
1. Государственный доклад «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Республики Башкортостан в 2011 году», Уфа. 2012. 262с.
2. Государственный доклад «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Республики Башкортостан в 2012 году», Уфа. 2013. 257с.
3. Государственный доклад «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Республики Башкортостан в 2013 году», Уфа. 2014. 272с.
4. Государственный доклад «О состоянии природных ресурсов и окружающей среды Республики Башкортостан в 2011 году», Уфа. 2012. 367с.
5. Государственный доклад «О состоянии природных ресурсов и окружающей среды Республики Башкортостан в 2012 году», Уфа. 2013. 142с.
6. Государственный доклад «Об экологической ситуации на территории Республики Башкортостан в 2013 году», Уфа. 2013. 165с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
31
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
32
Медицина труда
УДК 576.8:616-07:616.2:616-057:631
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МИКРОБИОТЫ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
И РАБОТНИКОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА
Г.Г. Бадамшина, Л.М. Масягутова, Р.Р. Фищенко, А.Б. Бакиров, Л.Г. Гизатуллина,
Л.М. Григорьева
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Проведено изучение микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей у
медицинских работников и работников сельского хозяйства. Выделена видовая
структура микроорганизмов, колонизирующих слизистые носа и зева, установлены
приоритетные роды и виды микроорганизмов. Проведена сравнительная оценка
микробиоты.
Ключевые слова: микрофлора, верхние дыхательные пути, медицинские работники,
работники сельского хозяйства
COMPARATIVE ASSESSMENT OF MICROBIOTA OF UPPER RESPIRATORY
MUCOSE IN HEALTHCARE AND AGRICULTURAL WORKERS
Badamshina G.G., Masyagutova L.M., Fishchenko R.R., Bakirov A.B.,Gizatullina L.G.,
Grigoreva L.M.
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa, Russia
The study of the microflora of the mucous membranes of the upper respiratory tract in
workers of medicine and agricultural workers has been conducted. The species composition of
microorganisms colonizing the mucous membranes of the nose and throat, set priority genera and
species of microorganisms has been obtained. A comparative evaluation of the microbiota has
been conducted.
Key words: microflora, upper respiratory tract , medical workers, agricultural workers
Введение
До сих пор нарушение микробиоценоза является серьезной проблемой. Ведется поиск
методов исследования, которые могли бы быть использованы не только для оценки
состояния микрофлоры (МФ), но и позволили приблизить врача-клинициста к установлению
причины нарушений МФ *1+. Именно микрофлора является ведущим причинным фактором
в развитии инфекций верхних дыхательных путей (риносинуситов, тонзиллитов и
ларингитов) *5+.
В связи с высоким риском заражения медицинских работников и работников сельского
хозяйства микроорганизмами, выделяемыми инфицированным человеком и животным
*2,3,4+, нами проведена данная работа.
Цель исследования – сравнительный анализ изменений микрофлоры у медицинских
работников и работников сельского хозяйства.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
33
Материалы и методы. Микробиологическое исследование мазков из слизистых
оболочек (СО) носа, зева проведено у 50 медицинских работников детской
многопрофильной больницы г.Уфы по профессии «врач» (n=25) и «медицинская сестра»
(n=25) и 70 женщинам - работницам сельского хозяйства, по профессии «птичница», которые
составили основную группу обследованных. В группу сравнения вошли 20 работников
инженерно-технической службы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стажу
работы.
Первичный посев проб клинического материала осуществлен количественными и
качественными методами питательные среды: 5%-й кровяной агар, ЖСА, Сабуро, Эндо,
тиогликолевую сред (HiMedia, Индия), соответствующие современным требованиям.
Идентификация выделенных чистых культур проведена в соответствии с общепринятыми
методами с использованием современных тест-систем фирмы «Lachema» (Чехия) и пластин
биохимических дифференцирующих энтеробактерии и стафилококки – ПБДЭ, ПБДС (Н.Новгород). Обработка результатов осуществлена с использованием пакета программ
“Microsoft Exel 2010”.
Результаты и обсуждения. По результатам проведенных исследований микрофлоры
слизистых оболочек носа, зева у исследуемых работников, установлено, что рост бактерий
обнаружен у всех работников больницы и сельского хозяйства. При этом, у большинства
медицинских работников (96,0±7,8%) и работников сельского хозяйства (87,1±4,0%)
высевалась смешанная и бактериальная микрофлора в виде 2-4 компонентных ассоциаций.
Рост монокультуры был обнаружен лишь у 16,9±6,0% обследованных (4,0% медицинских
работников и у 12,9% работников сельского хозяйства).
Посев материала из слизистой оболочки носа и зева показал, что нормоценоз биотопа,
сформированный преимущественно Streptococcus viridians и Neisserria spp. в количестве 105
КОЕ/тампон, наблюдался одинаково часто в обеих сравниваемых группах. Так, нормоценоз
диагностирован у 14,0±5,0% медицинских работников и у 14,3±4,2% работников сельского
хозяйства.
Среди выявленных на слизистой верхних дыхательных путей микроорганизмов,
формирующих дисбиоз у медицинских работников, чаще обнаруживались условнопатогенные грамположительные кокки в количестве 104-105 и более КОЕ/тампон,
представленные бактериями родов Staphylococcus spp., Micrococcus spp. и Streptococcus spp.
Так, каталазопозитивные стафилококки и микрококки встречались в 86,0±5,0% и 6,0±6,0%
случаев, соответственно; каталазонегативные стрептококки - в 66,0±6,8% случаев. Кроме
того, дисбиоз слизистой зева и носа у 20,0±5,7% обследованных формировался
микроорганизмами, являющимися нормальными обитателями данного биотопа, но
представленными в монокультуре в концентрации менее 103 КОЕ/тампон, а также
Enterobacter spp. (у 16,0±5,2% работников) и Enterococcus spp. (у 8,0±3,8% обследованных) в
концентрации 104-105 КОЕ/тампон как в монокультуре, так и в составе ассоциаций.
Характеризуя дисбиоз у работников сельского хозяйства, следует отметить, что на
слизистых оболочках дыхательных путей у обследованных также чаще вегетировали
грамположительные кокки в количестве 104-105 и более КОЕ/тампон, представленные
несколько в других соотношениях бактериями тех же родов. Так, Staphylococcus spp.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
34
встречался у 46,2±2,5%, Streptococcus spp. - в 23,5±1,5%, Micrococcus spp. - в 1,5±0,6%
обследованных – на слизистой носа и Enterococcus spp.- в 2,0±0,7% случаев – на слизистой
зева.
Говоря о структуре микробного пейзажа слизистой оболочки зева у работников
сельского хозяйства, следует отметить, что чаще вегетировали микроорганизмы видов Staph.
epidermidis (31,1±8,7%), Streptococcus viridians (19,8±3,3%), Staph. aureus (в 29,5±3,7%) и
Staph. saprophyticus (22,0±3,4%), Neisseria mucosa (23,8±3,5%). Необходимо выделить, что в
среди бактерии семейства Enterobacteriacea чаще идентифицировались микроорганизмы
Klebsiella spp. и Esсherihia coli –32,0±3,8% и 24,0±3,5%, соответственно. Эпизодически у
работников выделялись энтерококки и несвойственные данной эконише микроорганизмы:
грамотрицательные неферментирующие палочки (в 1,7±0,6% случаев). Частота обнаружения
грамнегативных палочек у работников сельского хозяйства, колонизирующих слизистые
оболочки верхних дыхательных путей, составляла - 18,6 ±2,0% проб со слизистой носа и
14,5±1,6% проб со слизистой зева.
Видовая структура бактерий, изолированных со слизистых оболочек носа и зева у
медицинских работников, также преимущественно состояла из комменсалов покровных
тканей человека – стафилококков. Наиболее высокая частота обнаружения была характерна
для микроорганизмов видов Staph. epidermidis (66,0±6,8%), Staph. saprophyticus (в 32±6,7%
случаев) и Staph. aureus (в 16,0±5,2% случаев) в количестве до 105 КОЕ/тампон. Кроме того,
встречались бактерии рода Enterococcus spp. (у 8,0±3,8% обследованных) в концентрации
104-105 КОЕ/тампон как в монокультуре, так и в составе ассоциаций.
Частота обнаружения грамотрицательных палочек у медицинских работников
колонизирующих слизистые оболочки верхних дыхательных путей, составляла 16,0±7,5%
проб со слизистой носа и 14,0±5,0% проб со слизистой зева, среди которых встречались
Enterobacter spp. – в 10,0±4,0% случаев и Edwardsiella spp-в 4,0±2,8% случаев.
Среди грибов, колонизирующих слизистые оболочки верхних дыхательных путей, в
большинстве случаев были идентифицированы условно-патогенные микроорганизмы рода
Candida spp. в количестве до 103 КОЕ/тампон - у 7,1±5,0% работников сельского хозяйства и у
10±3,6% медицинских работников; в количестве, превышающем 103 КОЕ/тампон - у
15,7±12,9% работников сельского хозяйства и у 20±5,7% медицинских работников. В
структуре обнаруженных дрожжеподобных грибов доминировали Candida albicans
(85,7±9,7% у работников сельского хозяйства и 90,0±6,7% проб медицинских работников).
Заключение. 1. Установлено, что у медицинских работников и работников сельского
хозяйства одинаково часто были выявлены нарушения в микробиоценозе. 2. У медицинских
работников и у работников сельского хозяйства идентифицировалась сопоставимая
структура микробиоты с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов. 3. У
обследуемых работников на слизистых верхних дыхательных путей отмечено широкое
разнообразие бактерий рода Staphylococcus с особенной видовой структурой микрофлоры,
характерной для каждой из изученных групп.
Список литературы:
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
35
1. Микрофлора полости рта как индикатор дисбиотических расстройств у больных раком
молочной железы / О. П. Бочкарева, Е. П. Красноженов, В. Е. Гольдберг и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - № 5 (59). - С. 24-26.
2. Крамарь О. Г.Особенности формирования микробиоценозов открытых биотопов у медицинских работников под влиянием факторов госпитальной среды/ О.Г. Крамарь,Ю.В.
Жадченко // Современные проблемы науки и образования. 2013. - № 1.- С. 1-7.
3. Микробиологические аспекты формирования сенсибилизации работников современных
птицефабрик / Л. М.Масягутова,М. К. Гайнуллина,Р. Ф. Хуснаризанова,И. Д. Рыбаков //
Профессия и здоровье : материалы IXвсероссийского конгресса и IV всероссийского съезда врачей-профпатологов. – М., 2010. – С. 342 – 343
4. Профессиональный риск для здоровья работников сельского хозяйства, гигиенические
аспекты его оценки и управления / Т.А. Новикова, В.Ф. Спирин, Н.А. Михайлова, В.М. Таранова // Медицина труда и промышленная экология.- 2012.-№5.-С.22-28.
5. Чесноков, А.А. Микрофлора верхних дыхательных путей и проблемы антибиотикотерапии при ринофаринголарингитах / А. А. Чесноков // Вестник СурГУ :Медицина.-2010. - №
1 (4). - С. 150-154.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
36
Медицина труда
УДК 613.6:616-057:669.2
ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ
НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА ТИТАНОВЫХ СПЛАВОВ
Е.Л. Базарова 1, И.С. Ошеров 1, А.Г. Бабенко 1, О.Ф. Рослый 2, Л.Я. Тартаковская 2,
Н.А. Рослая 3
1 - Медицинское учреждение «Медико-санитарная часть Тирус», Верхняя Салда, Россия
2 - ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья
рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия
3 – ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России,
Екатеринбург, Россия
В статье приводятся данные о влиянии вредных производственных факторов на
распространенность хронических неинфекционных заболеваний и заболеваемость с
временной утратой трудоспособности работников производства титановых сплавов.
Ключевые слова: вредные производственные факторы, состояние здоровья в
производстве титановых сплавов
THE IMPACT OFHAZARDOUS OCCUPATIONAL FACTORS ON
MORBIDITY OF WORKERS MANUFACTURING TITANIUM ALLOYS
Bаzаrova Е.L.1, Оsherov I.S.1, Babenko А.G.1, Rosly О.F.2, Таrtakovskaya L.Ya.2, Roslaya N.А.3
1
Health Service “Tirus”, Verkhnyaya Salda, Russia
2
Ekaterinburg Medical Centre for Prevention and Health Protection
of Industrial Workers, Ekaterinburg, Russia
3
Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia
The article presents data on the impact of harmful production factors on the prevalence of
chronic not infectious diseases and disease with time disability in workers of the production of
titanium alloys.
Key words: профессионально обусловленные заболевания. Keywords: harmful production
factors, state of health in production of titanium alloys, professionally related diseases
Стержневым вопросом медицины труда на современном этапе ее развития является
оценка популяционно значимых, угрожающих здоровью работающих факторов риска на
производстве – индукторов и триггеров профессиональной и общесоматической патологии,
оценка степени связи их уровней с нарушениями здоровья, выделение профессионально
обусловленных форм заболеваний для дальнейшей разработки мер по сохранению
здоровья *1+. Целью нашего исследования являлось установление основных (базовых)
причинно-следственных связей между вредными производственными факторами и
распространенностью хронической патологии (РХП), заболеваемостью с временной утратой
трудоспособности (ЗВУТ) у работников производства титановых сплавов.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
37
Объектом исследования служило металлургическое объединение по производству
титановых сплавов, включающее плавильные, кузнечные, прокатные, сварочные цехи, цехи
механической обработки, заводской инфраструктуры. В работе применяли информационноаналитический метод. РХП изучали по результатам периодических медицинских осмотров
(ПМО) работников, имеющих контакт с вредными и опасными производственными
факторами, за 2010 - 2014 гг. Всего за 5 лет осмотрено 44336 человек. Средний возраст их
составил 41,2±0,23 года; средний стаж – 15,1±0,30 года. Содержание глюкозы в сыворотке
крови определяли на биохимическом анализаторе закрытого типа «АВХ Pentra 400». ЗВУТ
изучали на основании анализа 58758 больничных листов, выданных за 2010 - 2014 гг.
Источником информации об уровнях вредных производственных факторов и классах
условий труда на рабочих местах лиц с острой и хронической патологией являлись
поименные списки лиц, подлежащих ПМО, в которые предприятие ежегодно вносило
результаты оценки условий труда. Проанализированы данные гигиенического мониторинга
на 5500 рабочих местах за 2010 – 2014 гг. Индивидуальные данные о состоянии здоровья и
уровнях вредных производственных факторов вводили в электронные базы и затем
обобщали при помощи разработанных в МСЧ Тирус и зарегистрированных в Роспатенте РФ
компьютерных программ *3 - 7+. После построения четырехпольных таблиц сопряженности
по количеству лиц с нарушениями здоровья среди подвергавшихся воздействию каждого из
вредных производственных факторов с вредными и опасными условиями труда и не
подвергавшихся воздействию с оптимальными и допустимыми условиями труда,
рассчитывали показатели риска: RR – относительный риск (relative risk), EF - этиологическая
доля вклада фактора в развитие заболевания (этиологическая фракция, etiological fraction,
%). Оценку статистической значимости связи «воздействие – заболевание» проводили по
критерию соответствия χ2 (Р<0,05 при χ2 выше 3,84). Разработка базируется на положениях
доказательной медицины и методологии оценки риска в медицине труда *2, 8+. Оценку
зависимости заболеваемости от стажа работы во вредных условиях труда проводили с
помощью критерия корреляции Пирсона.
Работники производства титановых сплавов подвергаются воздействию комплекса
вредных факторов производственной среды физической природы (шума, общей и
локальной вибрации, электромагнитных полей, микроклимата, освещенности,
ультрафиолетового излучения, инфразвука, аэрозолей преимущественно фиброгенного
действия - титана, железа, алюминия, графита, абразивов, асбеста), химических факторов
(металлов, входящих в состав титановых сплавов, неорганических кислот – серной, азотной,
соляной, плавиковой; щелочей, формальдегида, аэрозолей индустриальных масел в составе
смазочно-охлаждающих жидкостей и технологических смазок и продуктов их
термодеструкции – углерод оксида, акролеина и др.), тяжести и напряженности трудового
процесса. В последнее десятилетие отмечается увеличение объема работ по зачистке
поверхностей изделий абразивом - карбидом кремния на бакелитовом связующем. По
результатам аттестации рабочих мест, условия труда у 79,2% работников предприятия
отнесены к вредным. Класс условий труда 3.1 (малый профессиональный риск) установлен у
23,8% работников предприятия, класс 3.2 (средний риск) – у 34,6%, класс 3.3 (высокий риск) –
у 16,5%, 3.4 (очень высокий риск) - у 4,0%, класс 4 (сверхвысокий риск) - у 0,3% работников.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
38
Превышение гигиенических нормативов по шуму наблюдается на рабочих местах 49,0%
работников; тяжести труда – 10,3%; освещенность ниже ПДУ отмечается у 14,1%;
пониженная температура – 8,5%; тепловое излучение не соответствует гигиеническим
нормативам – у 7,2%; электромагнитное поле – 6,9%; общая вибрация – 3,9%; локальная
вибрация – 0,8%; напряженность трудового процесса – 1,9%; загазованность выше ПДК – у
1,0%; запыленность – 0,2% работников.
Среднегодовая профессиональная заболеваемость за 2010 - 2014 гг. составила 5,6±1,1
случая на 10000 работников. В структуре профессиональной заболеваемости преобладают
болезни органов дыхания (64,3% от общего числа заболеваний) и кожи (4,8%),
обусловленные воздействием пыли титановых сплавов, заболевания опорно-двигательного
аппарата от воздействия физических перегрузок (26,3%), нейросенсорная тугоухость от
воздействия шума (2,3%), вибрационная болезнь (2,3%).
По результатам ПМО, распространенность лиц с хронической патологией за 2010-2014
гг. составила в среднем 89,8% от числа осмотренных. У 61,1% работников предприятия
наблюдались болезни глаза, у 29,5% - системы кровообращения, у 20,1% - нервной системы;
13,4% - органов дыхания; 12,1% - пищеварения, у 5,7% - кожи, у 6,2% - эндокринной системы;
4,3% - уха; 4,0% - новообразования; 2,4% - мочеполовой системы; у 1,0% - психические
расстройства. Гипергликемия свыше 6,1 ммоль/л отмечается у 10,3% обследованных
работников, повышенное артериальное давление – у 30,6%, избыточная масса тела и
ожирение в сумме – у 58,4%. Между распространённостью хронической патологии в целом и
стажем работы во вредных условиях труда имеется прямая корреляционная связь средней
силы (коэффициент Пирсона r=0,53; t=93,4; коэффициент детерминации=27,64). Прямые
достоверные корреляционные связи установлены между стажем работы во вредных
условиях труда и болезнями системы кровообращения (r=0,31), костно-мышечной системы
(0,3), глаза (0,28), эндокринной системы (0,16), органов пищеварения (0,11), дыхания (0,1),
крови (0,07), кожи (0,06). Имеется тенденция к росту распространенности новообразований в
зависимости от стажа (r=0,06; t=1,93).
Среднегодовая ЗВУТ на предприятии в целом по строке 30 (всего) отчетной формы
16ВН за 2010-2014 гг. составила 120,9±11,16 случая и 1589,6±93,85 дня нетрудоспособности
на 100 работающих, что соответствует сверхвысокому уровню профессионального риска и
критериям средней степени профессиональной обусловленности (RR=1,61) *2+. При
сравнении с заболеваемостью работающего населения Свердловской области в днях
нетрудоспособности высокая степень профессиональной обусловленности выявлена для
ЗВУТ болезнями костно-мышечной системы (RR 2,31); уха (2,52); средняя степень болезнями кожи (1,92), малая – болезнями органов дыхания (1,50); пищеварения (1,41),
нервной системы (1,30). Отмечается тенденция к статистически значимому превышению
заболеваемости болезнями системы кровообращения у работников изучаемого
производства над показателями группы сравнения (RR 1,49; 0,1>Р>0,05). Длительно
болеющие лица составляли 5,4% от числа заболевших, часто болеющие – 2,4%. Прямые
достоверные корреляционные связи слабой силы выявлены между стажем работы во
вредных условиях труда и ЗВУТ болезнями системы кровообращения (r=0,17), костномышечной системы (0,12), инфекционными заболеваниями (0,09).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
39
Нами изучено влияние 34 факторов производственной среды и трудового процесса,
установлены 287 статистически достоверных пар связей между действием этих факторов и
нарушениями здоровья работников. В таблицу 1 в качестве примера таких связей внесены
показатели риска (RR, EF) при воздействии трех популяционно значимых для данного
производства факторов, повреждающему воздействию каждого из которых подвергается
более 10% работников производства, и являющихся доминирующими причинами
профессиональных заболеваний: шум, тяжесть трудового процесса и аэрозоль титана.
Таблица 1
Показатели риска при воздействии вредных производственных факторов на
заболеваемость работников производства титановых сплавов
Зависимости «Фактор риска – патология»
РХП
ЗВУТ
RR
EF
RR
EF
Шум (> ПДУ) – болезни уха
1,26
20,63
1,54
35,06
Шум (> ПДУ) – болезни органов дыхания
1,14
12,28
Шум (> ПДУ) – болезни кожи
1,31
23,66
1,11
9,91
Шум (> ПДУ) – болезни костно-мышечной системы
1,07
6,54
1,09
8,26
Шум (> ПДУ) - гипергликемия
1,29
22,48
Шум (> ПДУ) – психические расстройства
1,33
24,81
Шум (> ПДУ) – повышенное артериальное давление
1,08
7,41
Шум (> ПДУ) – болезни глаза
1,21
17,36
Шум (> ПДУ) – болезни мочеполовой системы
1,65
39,39
Шум (> ПДУ) – гинекологическая патология
1,27
21,26
Шум (> ПДУ) – осложнения беременности, родов и
1,13
11,5
послеродового периода
Шум (> ПДУ) – болезни нервной системы
1,05*
4,76
Шум (> 80 ДБА) – болезни уха
1,59
37,11
Шум (> 80 дБА) – болезни костно-мышечной
1,10
9,09
системы
Шум (> 80 дБА) – болезни глаза
1,23
18,70
Шум (> 80 ДБА) – болезни мочеполовой системы
1,68
40,48
Шум 51- 80 дБА, > ПДУ - болезни кожи
1,12
10,71
Шум 51- 80 дБА, > ПДУ - новообразования
1,20
16,67
Шум 51- 80 дБА, > ПДУ - болезни мочеполовой
1,07
6,54
системы
Шум 51- 80 дБА, > ПДУ - гинекологическая патология
1,18*
15,25
Шум 51- 80 дБА, > ПДУ - осложнения беременности
1,11
9,91
Тяжесть труда – болезни костно-мышечной системы
1,16
13,79
1,17
14,53
Тяжесть труда – психические расстройства
3,37
70,33
Тяжесть труда – болезни уха
1,88
46,81
1,42
29,58
Тяжесть труда – повышенное артериальное
1,18
15,25
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
40
Медицина труда
давление
Тяжесть труда – гипергликемия
Тяжесть труда – болезни кожи
Тяжесть труда – болезни мочеполовой системы
Тяжесть труда – патология беременности, родов и
послеродового периода
Титан – болезни костно-мышечной системы
Титан – болезни органов дыхания
Титан – болезни глаза
Титан – болезни уха
Титан – болезни кожи
Титан - болезни органов пищеварения
Титан - гипергликемия
Титан – болезни мочеполовой системы
Титан – патология беременности, родов и
послеродового периода
1,27
1,26*
1,06
1,23
1,20
1,56
1,11*
1,21
21,26
20,63
5,66
18,7
16,67
35,90
9,91
17,36
1,68
1,61
40,48
37,89
1,07
6,54
1,20
1,50
1,12
16,67
33,33
10,71
1,55
1,12
35,48
10,71
Примечание. В таблицу внесены зависимости, имеющие статистически значимые различия с группой
сравнения при Р<0,05 (не выделены в тексте) или имеющие тенденцию к достоверному различию
при 0,1>Р>0,05 (выделены звездочкой *).
РХП – распространенность хронической патологии. ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой
трудоспособности.
RR – относительный риск. EF – этиологическая доля вклада фактора в развитие заболеваний (%).
Как следует из таблицы, в действии каждого фактора можно отметить специфически,
патогенетически обусловленное влияние на органы-мишени (шум – болезни уха, тяжесть
труда – болезни костно-мышечной системы, титан – болезни органов дыхания) и
неспецифическое воздействие этих факторов, связанное с их влиянием на организм как
универсальных стрессоров, общебиологических раздражителей политропного действия,
обусловленные изменениями эндокринной, иммунной, центральной нервной систем через
нарушения нейрогуморальной регуляции, гомеостаза, процессов метаболизма,
антиоксидантного статуса. Отмечается вклад перечисленных факторов как в РХП, так и ЗВУТ.
Воздействие шума способствовало росту острой и хронической заболеваемости болезнями
уха, кожи, костно-мышечной системы, распространенности болезней органов дыхания,
нервной системы, психических расстройств, повышенного артериального давления и
гипергликемии, увели-чивало ЗВУТ болезнями глаза, мочеполовой системы,
гинекологической патологии, осложнений беременности и родов. Риск нарушений здоровья
возрастал не только при шуме с эквивалентными уровнями звука выше 80 дБА , но и от 51
до 80 дБА, в частности, у данной группы работников отмечалась более высокая ЗВУТ,
обусловленная
новообразованиями, болезнями кожи, мочеполовой системы,
гинекологической патологией, осложнениями беременности. Следует учитывать, что ПДУ
шума от 50 до 80 дБА применяются для высоконапряженных видов деятельности у
операторов, пользователей ПЭВМ. На данных рабочих местах сочетается воздействие шума с
напряженным трудовым процессом, гиподинамией и ЭМП от ПЭВМ. Полученные данные о
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
41
повышенной частоте нарушений здоровья от воздействия шума таких уровней еще раз
подтверждают правильность принципа дифференцированного нормирования шума с учетом
степени напряженности работ.
Воздействие физических перегрузок способствует увеличению риска РХП костномышечной системы в 1,16 раза и ЗВУТ - в 1,17 раза, болезней уха – в 1,88 и 1,42 раза
соответственно; приводит к росту распространённости психических расстройств в 3,37 раза,
болезней кожи – в 1,26; гипергликемии – в 1,27 раза, повышенного артериального давления
– в 1,18 раза; увеличивает ЗВУТ болезнями мочеполовой системы в 1,69 раза и патологии
беременности и родов – в 1,61 раза. Воздействие титана способствует увеличению риска РХП
костно-мышечной системы в 1,06 раза и ЗВУТ болезнями костно-мышечной системы - в 1,07
раза, болезнями уха – в 1,20 и 1,50 раза, болезнями кожи – в 1,56 и 1,12 раза соответственно;
приводит к росту РХП органов дыхания в 1,23 раза, пищеварения – в
1,11 раза;
гипергликемии – в 1,21 раза, повышенного артериального давления – в 1,18 раза;
увеличивает ЗВУТ болезнями мочеполовой системы в 1,55 раза и патологии беременности и
родов – в 1,12 раза. Учитывая, что критерием отнесения заболеваний к профессионально
обусловленным является относительный риск более 1,5 *2+, при воздействии титана к ним
можно отнести болезни кожи и мочеполовой системы.
Представляет интерес также выявление причин заболеваний, превышающих по частоте
общепопуляционные показатели и сопровождающихся наибольшими трудопотерями для
предприятия. На болезни костно-мышечной системы наибольшее влияние, по результатам
нашего исследования, оказало воздействие коксов (RR 1,97), инфразвука (1,51), локальной
вибрации (1,25), физических перегрузок, диоксида азота (1,17), аэрозоля масла,
гидрофторида (1,14), абразивов, серной кислоты (1,13), альдегидов (1,12), теплового
излучения, углерод оксида, гидрохлорида (1,11), общей вибрации, пониженной
температуры воздуха, железа, алюминия, марганца (1,10), шума (1,09), недостаточной
освещенности (1,08), титана, электростатического и постоянного магнитного полей (1,07).
Риск возникновения болезней уха достоверно повышало воздействие сварочного аэрозоля
(RR 4,01), инфразвука (3,81), ультрафиолетового излучения (2,11), ванадия, марганца (2,04),
альдегидов (1,93), тяжести труда, повышенной температуры воздуха (1,88), хрома (1,75),
железа (1,77), кремния диоксида кристаллического (1,74), никеля (1,64), общей вибрации
(1,61), шума (1,54), титана (1,50), пониженной температуры воздуха, абразивов (1,46),
углерод оксида (1,47), локальной вибрации (1,43), теплового излучения (1,42), масла,
алюминия (1,38), озона (1,32), диоксида азота (1,31), серной кислоты, недостаточной
освещенности (1,26).
Достоверно повышало риск развития болезней кожи воздействие ультрафиолетового
излучения (RR 1,73), асбеста (1,69), серной кислоты (1,61), повышенной температуры воздуха
(1,60), титана (1,56), углерод оксида (1,52), хрома (1,47), диоксида кремния
кристаллического(1,39), общей вибрации, алюминия (1,36), никеля (1,33), пониженной
температуры воздуха (1,32), шума (1,31), диоксида азота (1,29), железа (1,26), масел
нефтяных индустриальных, озона (1,22). На болезни органов дыхания достоверное влияние
оказало воздействие свинца при выполнении паяльных работ электромонтерами по ремонту
технологического оборудования (RR 1,93), гидрофторида (1,61), ванадия (1,58), марганца
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
42
(1,4), гидрохлорида (1,34), серной кислоты (1,33), повышенной температуры воздуха, масла
индустриального (1,24), железа (1,28), титана (1,23), диоксида азота (1,22), диоксида
кремния кристаллического, углерод оксида, пониженной температуры воздуха (1,15), шума
(1,14), ЭМП ПЭВМ (1,08), абразивов, хрома (1,06), алюминия (1,04). Риск развития нарушений
органов пищеварения достоверно повышало воздействие ионизирующего излучения (RR
1,73), ванадия (1,64), абразивов (1,24), никеля (1,23), хрома (1,20), неблагоприятной световой
среды (1,15), масел нефтяных индустриальных (1,12). На развитие болезней нервной
системы достоверное влияние оказали выполнение зрительно напряженных работ класса
3.2 (RR 2,97),
воздействие локальной вибрации (1,44), хрома, диоксида кремния
кристаллического (1,31), общей вибрации (1,28), никеля (1,24), аэрозоля масла, железа
(1,11).
Представляет интерес идентификация вредных производственных факторов,
оказавших влияние на развитие таких социально значимых заболеваний, как болезни
органов кровообращения, новообразования и нарушения репродуктивной функции. На
развитие болезней системы кровообращения достоверное влияние оказало воздействие
инфразвука (RR 2,42), гидрохлорида (1,18), выполнение зрительно напряженных работ (1,58).
На частоту повышенного артериального давления оказали влияние инфразвук (RR 1,52),
свинец (1,40), диоксид кремния кристаллический (1,22), физические перегрузки, тепловое
излучение (1,18), соединения железа (1,17), альдегиды (1,16), диоксид азота, масла,
абразивы (1,12), шум (1,08). Риск развития новообразований достоверно повышало
воздействие свинца (RR 1,85), ЭМП ПЭВМ (1,58), шума 50-80 дБА (1,20), электростатических и
постоянных магнитных полей (1,18). Риск осложнений беременности, родов и
послеродового периода достоверно повышало воздействие коксов (RR 3,19), соединений
железа (1,73), тяжести труда (1,61), хрома (1,56), никеля (1,55), абразивов (1,50),
электростатических и постоянных магнитных полей (1,18), шума (1,13), титана (1,12).
Превышение острой и хронической заболеваемости работников, подвергающихся
воздействию производственных факторов с вредными и опасными условиями труда, над
популяционными показателями и показателями контрольной группы лиц с оптимальными и
допустимыми условиями труда, наличие статистически значимой связи заболеваемости с
уровнями вредных факторов по показателям относительного риска и этиологической
фракции, зависимость заболеваемости от стажа работы во вредных условиях труда
свидетельствуют о наличии связи нарушений здоровья с работой, в нашем случае – о малой
и средней степени их профессиональной обусловленности. Следует учесть, что полученные
выводы о степени причинно-следственных связей справедливы для данного конкретного
производства при существующих экспозициях вредных производственных факторов на
рабочих местах, их комбинированном и сочетанном действии на организм работающих, а
также их сочетании с экологическими, социально-психологическими факторами, образом
жизни и действующей организацией медико-профилактического обслуживания и питания
на предприятии.
Таким образом, вредные факторы производства титановых сплавов могут служить
триггерами в развитии наиболее часто встречающихся форм общесоматической патологии
различных органов и систем, имеющей полиэтиологическую природу, повышая РХП и ЗВУТ.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
43
Органами-мишенями воздействия вредных производственных факторов являются кожа,
зрительный и слуховой анализаторы, органы дыхания, костно-мышечная, мочеполовая,
эндокринная, репродуктивная, иммунная, нервная системы, системы пищеварения,
кровообращения. Разнообразие неблагоприятных эффектов может быть вызвано
воздействием большого количества вредных производственных факторов, превышающих
гигиенические нормативы, а также сложными по составу газопылевыми микстами,
полиметаллическими аэрозолями, а на новых и модернизируемых рабочих местах –
сочетанным действием факторов малой интенсивности: ЭМП ПЭВМ, шума, недостаточного
естественного освещения, многокомпонентных смазочно-охлаждающих жидкостей,
гиподинамии, напряженности трудового процесса, в частности, сенсорных перегрузок.
Установленные в данном исследовании статистически значимые связи между воздействием
вредных производственных факторов и нарушениями здоровья доказывают высокий
профилактический потенциал мер по уменьшению их экспозиции на рабочих местах
производства титановых сплавов как мощного резерва снижения не только
профессиональной, но и общесоматической заболеваемости.
Список литературы:
1. Актуальные проблемы медицины труда : сборник трудов института / под ред. академика
РАМН Н.Ф. Измерова. - М.: ГУ НИИ медицины труда РАМН, 2012. – 368 с.
2. Профессиональный риск для здоровья работников : руководство / под ред. Н. Ф. Измерова, Э.И. Денисова. - М.: Тровант, 2003. - 448 с.
3. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ в Реестре Федеральной службы по интеллектуальной собственности № 2013617810 от 23 августа 2013 г. Программа для ЭВМ «RFM» - «Программа мониторинга факторов риска».
4. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ в Реестре Федеральной службы по интеллектуальной собственности № 2014612895 от 12 марта 2014 г. Программадля ЭВМ «Мониторинг состояния здоровья и профессиональных факторов риска
на ПМО работающих».
5. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ в Реестре Федеральной службы по интеллектуальной собственности № 2014616740 от 03 июля 2014 г. Программа для ЭВМ «Расчет показателей ЗВУТ и степени ее профессиональной обусловленности».
6. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ в Реестре Федеральной службы по интеллектуальной собственности № 2015611744 от 05 февраля 2015 г.
Программа для ЭВМ «Анализ профессионального риска по медико-биологическому критерию заболеваемости с временной утратой трудоспособности».
7. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ в Реестре Федеральной службы по интеллектуальной собственности № 2015615398 от 18 мая 2015 г. Программа для ЭВМ «Программа определения зависимости заболеваемости работников от
стажа работы во вредных условиях труда».
8. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.Флетчер,
С.Флетчер, Э.Вагнер. - М., Медиа Сфера, 1998. – 352 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
44
Медицина труда
УДК : 331.582.2(470.57)
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЦЕНТРА ПРОФПАТОЛОГИИ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
А.Б. Бакиров1, В.Т. Ахметшина1, В.Х. Мустафина2
1-ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
2-Министерство здравоохранения Республики Башкортостан, Уфа, Россия
За 2010-2014 гг. в Центре профпатологии (ЦП), созданном на базе ФБУН «Уфимский
НИИ медицины труда и экологии человека», принято 12766 пациентов, направленных для
экспертизы профессиональной пригодности и связи заболевания с профессией. Основная
причина направления в ЦП для экспертизы профессиональной пригодности – это болезни
системы кровообращения, а для экспертизы связи заболевания с профессией - болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани. 6246 (49%) пациентов,
направленных на консультацию, госпитализированы в стационар клиники, что связано с
необходимостью проведения дополнительных методов исследований, не предусмотреных
на этапе периодического медицинского осмотра.
Ключевые слова: Центр профпатологии, экспертиза, профессиональная пригодность,
профессиональное заболевание
THE ORGANIZATION OF WORK OF OCCUPATIONAL MEDICINE CENTRE
IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN
Bakirov A.B., Akhmetshina V.T., Mustafina V.Kh.1
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa, Russia
1
Bashkortostan Health Ministry, Ufa, Russia
Between 2010 and 2014, the Centre of Occupational Medicine (COM) based at the Ufa
Institute of Occupational Health and Human Ecology’s site admitted 12766 patients to examine
their employment opportunities and to identify a relationship between a disease and occupation.
The main reason for referrals to the COM is related to blood circulation diseases. The reason for
examining disease work-relatedness is patients’ diseases of the musculoskeletal system and
connective tissue. Out of 12766 individuals examined, 6246 (49%) patients who referred for a
health care consultation were hospitalized due to the necessity to perform supplementary medical
examination not specified at the stage of periodic health check-up.
Key words: Centre of occupational medicine, examination, employment opportunities,
occupational disease
Оказание медицинской помощи при острых и хронических профессиональных
заболеваниях осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 13.11.2012 № 911н «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях».
Настоящий приказ регулирует вопросы по оказанию медицинской помощи в рамках скорой,
в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
45
санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи. Медицинская помощь может быть оказана на уровне врачебного (фельдшерского
здравпункта), профпатологических кабинетов, профпатологическх отделений, а также
центров профпатологии (ЦП). В ЦП в установленном порядке проводится экспертиза связи
заболевания с профессией и экспертиза профессиональной пригодности работника в случаях
затруднения определения профессиональной пригодности в связи с имеющимся у него
заболеванием медицинской организацией. Также в ЦП не реже одного раза в пять лет
должны проходить периодические медицинские осмотры участники аварийных ситуаций;
работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными веществами и
производственными факторами с разовым или многократным превышением предельно
допустимой концентрации или предельно допустимого уровня по действующему фактору;
работники,
имеющие
(имевшие)
заключение
о
предварительном
диагнозе
профессионального заболевания; лица со стойкими последствиями несчастных случаев на
производстве, а также другие работники в случае принятия соответствующего решения
врачебной комиссией (ВК). ЦП может быть медицинская организация, имеющая лицензию
на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям
«профпатология», «экспертиза связи заболевания с профессией», «экспертиза
профессиональной пригодности».
В целях совершенствования профпатологической помощи работающему населению
Республики Башкортостан на базе Федерального бюджетного учреждения науки «Уфимский
научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека» приказом
Минздрава РБ создан Центр профпатологии (ЦП МЗ РБ). Согласно Положению о ЦП МЗ РБ
основными его функциями являются:
1. Оказание специализированной медицинской помощи работникам Республики
Башкортостан, занятым на работах с вредными и (или) опасными производственными
факторами, в том числе стажированным рабочим и лицам из группы риска по развитию
профессиональных заболеваний:
• консультативно-диагностическая и лечебно-профилактическая помощь;
• экспертиза профессиональной профпригодности;
• экспертиза связи заболевания с профессией.
2. Оказание консультативно-методической и практической помощи медицинским
работникам медицинских организаций по вопросам профессиональной патологии.
3. Осуществление мониторинга за состоянием здоровья работников, занятых на
работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и больных с
установленным диагнозом профессионального заболевания.
4. Контроль качества проведения предварительных и периодических медицинских
осмотров медицинскими организациями.
5. Оценка и прогноз риска формирования профессиональных заболеваний.
6. Участие в разработке мероприятий по профилактике и снижению профессиональной
заболеваемости.
7. Рассмотрение конфликтных вопросов, возникших при экспертизе профессиональной
пригодности и связи заболевания с профессией.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
46
8. Участие и организация конференций, совещаний, симпозиумов, по вопросам
профессиональной патологии.
9. Участие в разработке медико-профилактических требований по охране здоровья
работников и окружающей среды.
10. Обобщение и анализ результатов периодических медицинских осмотров
работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на
территории Республики Башкортостан и ежегодное направление обобщенных сведений,
согласованны в Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан, в вышестоящие
органы в установленном порядке.
Для обеспечения своей работы ЦП МЗ РБ использует возможности клиники ФБУН
«Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», имеющей в своём составе:
консультативно-поликлиническое отделение на 200 посещений в смену с рентгенкабинетом; стационар (приемный покой, терапевтическое-профпатологическое отделение
на 60 коек с палатой интенсивной терапии на 3 койки, отделение профессиональной
аллергологии и иммунореабилитации на 40 коек, неврологическое-профпатологическое
отделение на 60 коек, кабинет экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии;
вспомогательные лечебно-профилактические подразделения (отделение физиотерапии,
клинико-биохимическая лаборатория, иммуно-бактериологическая лаборатория, отделение
функциональных методов исследований с эндоскопическим кабинетом и кабинетом
ультразвуковой диагностики, аптека). В штате клиники института трудятся 46 сотрудников с
высшим профессиональным образованием ( 40 врачей, 5 биологов и 1 провизор ) и 75
человек среднего медицинского персонала. В консультативно-поликлиническом отделении
ведётся приём по 14 врачебным специальностям: акушерство-гинекология, аллергологияиммунология,
дерматовенерология,
кардиология,
неврология,
отоларингология,
офтальмология, профпатология, психиатрия, психиатрия-наркология, стоматология
терапевтическая, терапия, хирургия, эндокринология. В случае необходимости проводятся
консультации врачей-специалистов ( инфекционист, онколог, фтизиатр, сосудистый хирург и
др.) и лучевая диагностика ( КТ и МРТ) в медицинских организациях республиканского
уровня. Всё это позволяет обеспечить необходимый объём лабораторных и функциональных
исследований, консультаций врачей-специалистов, согласно требованиям Приказа
Минздравсоцразвития от 12 апреля 2011 г. № 302н.
Цель работы - исследовать причины направления и выявить актуальные проблемы,
возникающие при проведении экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы
связи заболевания с профессией в ЦП.
Материалы и методы: анализ медицинских карт работников, направленных в ЦП МЗ
РБ для экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с
профессией в 2010-2014 г.г.
Результаты исследования. За этот период в консультативно-поликлиническом
отделении клиники института принято 12766 пациентов, направленных медицинскими
организациями РБ для экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи
заболевания с профессией. Две трети из них - мужчины (8459 чел), подавляющее
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
47
Медицина труда
большинство пришлось на возраст от 40 до 49 лет (33% ) и от 50 до 59 лет (34 %).
Практически здоровыми признано только 2% из общего числа направленных (рис.1).
12,4
13,4
4,4
0,8
5,8
2,2
2,1
4,3
31,7
0,7
0,4
0,4
2
23,7
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни уха и сосцевидного отростка
Болезни органов пищеварения
Болезни нервной системы
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Болезни глаза и его придаточного аппарата
Болезни инфекционные и паразитарные
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Прочие (в т.ч. Новообразования)
Практически здоров
Рисунок 1. Структура случаев направлений В ЦП МЗ РБ по основным нозологическим
формам%
Основная причина направления в ЦП для экспертизы профессиональной пригодности –
это болезни системы кровообращения (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь
сердца, атеросклероз, нарушения ритма сердца), а для экспертизы связи заболевания с
профессией - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 6246 (49%)
пациентов, направленных на консультацию, госпитализированы в стационар клиники.
Госпитализация такого большого количества пациентов связано с необходимостью
проведения дополнительных методов исследований, проведение которых не
предусмотрено на этапе периодического медицинского осмотра (ЭКГ и АДмониторирование, электронейромиография, электроэнцефалография, ультразвуковая и
лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов), вынесения экспертных решений и
стационарного лечения при обострении заболеваний.
В 2010-2014 г.г. проведено 8548 заседаний ВК клиники института с целью экспертизы
профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией. В 2058 (24 %)
случаях запрошены соответствующие документы, выявлены противопоказания для
дальнейшей работы у 776 (9%)человек, 1451 (17%) рекомендовано динамическое
наблюдение в ЦП, в 664 ( 8% ) установлено 810 профессиональных заболеваний (табл. 1).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
48
Таблица 1
Структура профессиональных заболеваний в зависимости от воздействия вредных
производственных факторов, установленных в ЦП МЗ РБ в 2010-2014 гг.
Этиологические факторы,
2010 г.
2011 г. 2012 г. 2013 2014г. 2010нозологические формы
г.
2014г
абс
% абс % абс % абс % абс % абс %
I. Заболевания, связанные с 51 28,2 46 30,7 35
43 23,5 17 9,9 192 23,7
возд. произв. хим. факторов
1. Пневмокониоз
6
3
1
1
1
12
2. Хронический бронхит
26
28
11
16
6
87
3.Экзогенный алл. альвеолит
1
1
2
4. Бронхиальная астма
7
7
16
19
6
55
5. Силикотуберку-лез
1
1
6. Аллергическая крапивница
2
2
4
7. Аллергический ринит
1
2
1
1
5
8. Экзема
2
2
1
1
6
9. Алл. контактный дерматит
2
1
3
6
10. Гиперкератоз
3
1
2
2
8
11.Злок. новообразования
2
1
3
12. Острый лейкоз
1
1
13. Хр. свинцовая интоксикация
1
1
14. Хр. марганцевая интокс.
1
1
II. Заболевания, связанные с
воздействием произв. физ. 29 16,0 36 24 26 20,8 48 26,2 34 19,9 173 21,4
Факторов
1. Вибрационная болезнь
21
22
13
24
10
90
2. Нейросенсорная тугоухость
7
14
13
24
23
81
3. Злок. новообразования
1
1
2
III. Заболевания, связанные с 1
0,6 2 1,3 2 1,6 1 0,5 6 3,5 12 1,4
воздействием
произв.
биологических факторов
1.Хр. вирусный гепатит В, С
1
1
2
2. Туберкулез
1
2
1
1
5
10
IV. Заболевания, связанные с 100 55,2 66 44 62 49,6 91 49,8 114 66,7 433 53,5
физ. перегрузками и функц.
Перенапряж. отдельных орг.и с.
1.Болезни
костно-мышечной 81
53
49
72
99
354
системы, соединительной ткани
2. Болезни нервной системы
19
13
13
19
15
79
ИТОГО случаев
181 100 150 100 125 100 183 100 171 100 810 100
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
49
Необходимо отметить, что из года в год растёт количество работников с двумя и более
установленными диагнозами профессиональных заболеваний (2010 г. - 20 2011 г. - 16, 2012г.
- 22, 2013 г. - 38, 2014г. - 40 человек). Из общего количества профессиональных заболеваний
за этот период у 127 работников установлено по два, у 8 по три, а у 1 - четыре
профессиональных заболевания.
Обсуждения и рекомендации. При экспертизе профессиональной пригодности и
экспертизе связи заболевания с профессией необходимо не только дать оценку состояния
здоровья работника, но и иметь полную информацию о фактических условиях труда.
Высокий удельный вес решений ВК о запросе необходимых документов (копия трудовой
книжки, выписки из медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, карта
аттестации рабочего места, результаты лабораторных исследований и испытаний, данные
периодических медицинских осмотров, паспорт здоровья, санитарно-гигиеническая
характеристика условий труда) свидетельствует о дефекте направлений из медицинских
организаций по месту наблюдения. Решения о наличии противопоказаний для дальнейшей
работы вынесены лишь в 776 случаях. Мы считаем, что это результат необоснованного
направления в ЦП. Основанием для направления должны быть только сложные в
диагностическом плане заболевания, затруднения при определении профессиональной
пригодности медицинской организацией в связи с имеющимся у работника заболеванием и
конфликтные ситуации. Анализ случаев направлений в ЦП МЗ РБ показывает, что экспертиза
профессиональной пригодности могла быть проведена на этапе периодического
медицинского осмотра. Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в
установленном
законодательством
порядке,
который
требует
предоставление
соответствующих документов при направлении в ЦП. Выполнение всех этих рекомендаций
позволит оптимизировать работу ПЦ, улучшить качество оказания медицинской помощи по
специальности «профпатология», снизить экономические потери для работодателя.
Заключение. Экспертиза профессиональной пригодности в случаях затруднения
определения профессиональной пригодности медицинской организацией в связи с
имеющимся у работника заболеванием и экспертиза связи заболевания с профессией
должна проводиться в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание
медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология»,
«экспертиза связи заболевания с профессией», «экспертиза профессиональной
пригодности».
В целях оптимизации оказания специализированной медицинской помощи
необходимо:
-повысить профессиональный уровень врачей-специалистов, участвующих в
проведении периодических медицинских осмотров;
- экспертизу профессиональной пригодности проводить ВК медицинской организации
на этапе проведения медицинского осмотра, анализируя фактические условия труда,
производственнные факторы и медицинские документы;
-в ЦП направлять для экспертизы связи заболевания с профессией, а для экспертизы
профессиональной пригодности - только в сложных диагностических и конфликтных случаях;
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
50
-направление в ЦП должно быть принято решением ВК медицинской организации,
проводящей медицинской осмотр ;
- при направлении в ЦП представить все необходимые документы, сделав запрос у
работодателя и у медицинской организации по месту регистрации работника.
Список литературы:
1. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и
периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых
работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 №
302н.
2. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.04.2012 № 417н.
3. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических
профессиональных заболеваниях» Приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 13.11.2012 № 911н.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
51
Медицина труда
УДК 631: 616 – 057 (470.57)
ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАБОТНИКОВ
СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
А.Б. Бакиров, Э.Р. Шайхлисламова, М.К. Гайнуллина, Л.М. Масягутова, А.С. Хафизова,
С.Х. Чурмантаева, Л.В. Гирфанова, Д.Р. Исхакова, А.У. Шагалина, Н.Р. Газизова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
В статье рассмотрены вопросы профессиональной заболеваемости работников
сельского хозяйства Республики Башкортостан за период с 2008-2014 гг., дана структура
и особенности течения профессиональных заболеваний.
Ключевые слова: Республика Башкортостан, сельское хозяйство, профессиональная
заболеваемость за 2008-2014 гг.
SPECIFIC FEATURES OF OCCUPATIONAL MOBIDITY OF BASHKORTOSTAN AGRICULTURAL WORKERS UNDER MODERN CONDITIONS
Bakirov A.B., Shaikhlislamova E.R., Masyagutova L.M., Gainullina M.K., Khafizova A.S.,
Churmantayeva S.Kh., Girfanova L.V., Iskhakova D.R., Shagalina A.U., Gazizova N.R.
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa, Russia
This article examines matters relating to occupational diseases in agriculture of
Bashkortostan Republic for the period from 2008-2014, given the structure and features of
occupational diseases.
Key words: The Republic of Bashkortostan, agriculture, professional morbidity for 2008-2014 years
Агропромышленный комплекс (АПК) занимает особое место в экономике страны. Это
совокупность взаимосвязанных отраслей хозяйства, участвующих в производстве,
переработке сельскохозяйственной продукции и обеспечении населения продовольствием.
Центральное звено АПК – сельское хозяйство. Оно отличается от остальных звеньев,
производящих средства производства, минеральные удобрения, ядохимикаты и др. для
сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности, во-первых, сезонностью
производства продукции, во-вторых, на его развитие сильно действуют природные условия.
В сельском хозяйстве выделяются две важнейшие отрасли: растениеводство (земледелие) и
животноводство.
Среди многих субъектов Российской Федерации Республика Башкортостан (РБ) по
праву занимает одно из ведущих мест по уровню развития сельского хозяйства. В сельском
хозяйстве республики трудятся около 300 тысяч человек. Как известно, работники
сельскохозяйственного производства входят в число наиболее подверженных
профессиональному риску *1, 2, 8, 9+. Состояние здоровья работников на селе определяется
комплексом факторов: условиями труда, социально-экономическим положением,
техногенным загрязнением территории проживания, образом жизни, качеством
медицинского обслуживания и др. Вредные производственные факторы в сочетании с
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
52
социально-бытовыми проблемами, воздействуя на основные функции организма, могут
привести к возникновению и формированию общей и профессиональной заболеваемости у
работников сельского хозяйства *3, 4, 7+.
Целью исследования явилась оценка профессиональной заболеваемости работников
сельского хозяйства Республики Башкортостан за 2008-2014 гг.
Материал и методы. Проведен анализ данных историй болезни, карт статистического
учета впервые установленных профессиональных заболеваний работникам сельского
хозяйства в ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» за период с 2008
по 2014 годы.
Полученные результаты. Ежегодно в республике во всех отраслях экономики
регистрируется от 100 до 180 вновь выявленных случаев профессиональных заболеваний.
Данная патология среди работников сельского хозяйства РБ остается высокой по сравнению
с другими отраслями экономики. Доля их в данном виде экономической деятельности в
общей структуре профессиональной заболеваемости составляет от 27,9% до 42%. За
анализируемый период профессиональная патология впервые установлена в 378 случаях
(304 человека), из них у женщин – 36,5% (111человек). У 71 работника (23,4%)
зарегистрировано по два и более диагноза профессионального заболевания.
Наибольшее количество выявленных случаев профессиональных заболеваний (62,5%)
приходилось на возрастную категорию работающих от 50 до 59 лет и от 40 до 49 лет (32,2%).
Средний возраст пациентов на момент установления профессионального заболевания
составил 52,4±0,4 года, у женщин – 49,3±0,4года.
В структуре хронических профессиональных заболеваний (отравлений) в зависимости
от характера воздействия тех или иных вредных производственных факторов лидируют
заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением
отдельных органов и систем (51,3%); далее идут заболевания, связанные с воздействием
физических факторов трудового процесса (22,4%), влиянием промышленных аэрозолей
(13,1%), воздействием производственных аллергенов (8,3%).
В сельском хозяйстве профессиональные заболевания наиболее часто были
установлены у механизаторов (53,9%), дояров и операторов машинного доения (29,6%). У
работников других профессий они развивались значительно реже. В их числе были
животноводы – скотники, телятницы (7,2%), электрогазосварщики (2,6%), работники
птицефабрик (1,3%). Отмечались единичные случаи профзаболеваний в профессиях: кузнец,
грузчик, ветврач, ветеринар-санитар, лаборант и др.
Самая многочисленная группа механизаторов представлена следующими основными
профессиями: трактористы и комбайнеры, машинисты большегрузных машин, бульдозеров
и экскаваторов, обслуживающие трактора, кормоуборочные комбайны, бульдозеры,
комплексы навесных и прицепных машин и механизмов.
Анализ представленных санитарно-гигиенических характеристик условий труда
обследованных механизаторов показал, что в процессе работы на них оказывает влияние
целый ряд неблагоприятных производственных факторов: общая и локальная вибрация
(98,7%), производственный шум (91%), часто превышающий предельно допустимые уровни,
неблагоприятные метеоусловия (95%), функциональные перегрузки опорно-двигательного
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
53
аппарата, (84%), вынужденное положение тела (49%), напряжение зрения и внимания,
контакт с ядохимикатами – химическими средствами защиты растений (75%), пылью (50%),
горюче-смазочными материалами, особенно в период ремонта сельскохозяйственных
машин.
Доля
современной,
отвечающей
санитарно-гигиеническим
требованиям
сельхозтехники отечественного и зарубежного производства, составляет не более 12-15%.
Новая техника высокопроизводительна и сосредоточена главным образом в машиннотехнических станциях. Источниками вибрации, в основном, является ходовая часть или
двигатель. Вибрация через раму, коробку передач, систему креплений передается на
рабочее место – пол кабины, сиденье, органы управления. Ходовая часть создает на
рабочем месте общую низкочастотную вибрацию, которая является результатом
взаимодействия колес или гусениц с неровностями полей и дорог. Уровень низкочастотной
вибрации возрастает с увеличением скорости движения машин. Двигатель генерирует
высокочастотную вибрацию, которая так же возникает и на рабочей площадке комбайна при
работе измельчителя стеблей. В процессе эксплуатации машин, когда детали двигателя и
других рабочих органов изнашиваются, уровни вибрации увеличиваются *8+. При
выполнении работ, требующих высокой точности вождения при плохой регулировке
положения сиденья или при неправильном выборе ориентира движения, механизатор
принимает вынужденную рабочую позу с определенным напряжением отдельных групп
мышц.
Согласно Р.2.2.2006-05 *6+ труд механизаторов сельскохозяйственного производства
оценен по шуму, как класс условий труда 3.1-3.2, воздействию общей и локальной вибрации
– 3.1, микроклимату (пониженная температура зимой и повышенная летом) – 3.1-3.2,
тяжести трудового процесса (вынужденная поза) – 3.1, нервно-эмоциональному
напряжению – 3.1, запыленности и загазованности – 3.1. Усугубляющими факторами
является сезонность работы – посевные и уборочные работы, во время которых нарушается
режим труда и отдыха.
В животноводстве одним из самых трудоемких процессов было ручное доение коров.
Машинное доение облегчило труд, однако, такие операции, как чистка и мойка доильных
аппаратов, их перемещение, требуют значительных физических усилий.
Условия труда работников свиноводческого и птицеводческого комплекса
характеризуются сочетанным воздействием вредных производственных факторов:
химические вещества, смешанная пыль растительного и животного происхождения,
микробная
загрязненность
воздушной
среды,
периодическое
воздействие
производственного шума выше допустимого уровня, тяжесть и напряженность труда.
Воздушная среда свиноводческого комплекса и птицефабрик загрязняется газообразными
продуктами, образующимися в процессе жизнедеятельности животных и птиц, в результате
разложения органического субстрата (помет, подстилка, корма и т.д.), пылью животного и
растительного происхождения. Для работников свиноводческого комплекса и птицефабрик
наиболее характерен контакт с различными аллергенами: растительная пыльца (зерно,
мука), чешуйки эпидермиса свиней, пух и перо птиц и др. Общая оценка условий труда по
показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
54
напряженности трудового процесса основных профессиональных групп свиноводческого и
птицеводческого комплекса соответствует вредному классу – 3.2.
В таблице 1 приведена структура первичной профессиональной заболеваемости
работников агропромышленного комплекса РБ согласно Международной классификации
болезней десятого пересмотра.
Таблица 1
Структура первично выявленной профессиональной патологии работников сельского
хозяйства (2008-2014гг.), %.
№ Классы болезней по МКБ-10,
годы
нозология
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
1. Болезни
костно-мышечной 56,6
52,8
59,2
63,3
63,2
72,5
86,2
системы и соединительной ткани
(М00-М99), в том числе
1.1 Радикулопатия,
мышечно- 32,1
35,8
31,6
32,7
34,2
39,2
41,4
тонические синдромы
1.2 Вегетомиалгия,
миофиброз 24,5
17,0
27,6
28,6
21,1
11,8
19,0
предплечий
1.3 Эпикондилез
надмыщелков
2,0
7,9
19,6
25,9
плечевых костей
1.4 Другие болезни
2,0
2. Болезни органов дыхания (J00- 13,2
13,2
13,2
8,2
15,8
7,8
1,7
J99), в том числе
2.1 Профессиональный бронхит
9,4
9,4
11,8
8,2
2,6
3,9
2.2 Бронхиальная астма
3,8
3,8
1,3
10,5
3,9
1,7
2.3 Другие болезни
2,6
3. Травмы,
отравления
и 5,1
17,0
5,8
18,4
5,3
3,9
3,4
некоторые другие последствия
воздействия внешних причин
(S00-T98)
4. Болезни уха и сосцевидного 5,7
5,7
1,3
6,1
10,5
7,8
5,2
отростка (H60-H95)
5. Болезни нервной системы (G00- 9,4
11,3
9,2
4,1
5,3
7,8
3,4
G99)
6. Болезни кожи (L00-L99)
1,3
Как видно из данных, представленных в таблице, в структуре первично выявленных
профзаболеваний первое ранговое место, стабильно занимают заболевания костномышечной системы – 64,8%, второе место – последствия воздействия внешних причин
(вибрационная болезнь) – 11,6%, третье место – болезни органов дыхания
(профессиональный бронхит, бронхиальная астма, альвеолит) – 10,3%, далее – заболевания
нервной системы (моно, полинейропатии, в том числе, компрессионные и вегетативно-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
55
сенсорные полинейропатии верхних конечностей) – 7,4%, нейросенсорная тугоухость – 5,6%
и т.д.
Рассматривая структуру нозологических форм профессиональных заболеваний, следует
отметить, что основной удельный вес составляли вертеброгенные неврологические
синдромы, связанные с систематическим длительным статическим напряжением мышц,
значительным физическим напряжением, сопряженным с вынужденным положением тела,
частыми наклонами туловища во время работы, неудобной фиксированной рабочей позой –
радикулопатии, мышечно-тонические синдромы (35,2%). Изучение клинической картины
профессиональных
пояснично-крестцовых
радикулопатий
и
результатов
электронейромиографического исследования позволяло говорить о более частом
вовлечении в патологический процесс корешков L4, L5, S1 как изолированно, так и в их
сочетании.
Профессиональная патология мышечной системы дистрофического характера
(вегетомиозиты, вегетомиалгии, миофиброзы) от физических статических и динамических
перегрузок и функционального перенапряжения мышц верхних конечностей была
обнаружена в 82 случаев (21,7%). Объективная симптоматика чаще всего представлена
поражением мышц разгибательно-супинаторной группы предплечий.
Заболевания, связанные с воздействием физических факторов у работников сельского
хозяйства, составляли в среднем 17,2%, среди которых, в свою очередь, первое место
занимала вибрационная болезнь (67,7%). Ведущим клиническим синдромом вибрационной
болезни явилась полинейропатия конечностей, характеризующаяся периферическими
нейрососудистыми изменениями кистей и стоп. Негативное воздействие вибрации
отражалось в достаточно высокой распространенности компрессионных корешковых
синдромов с пояснично-крестцовой локализацией (радикулопатии) на фоне дегенеративнодистрофических изменений в позвоночнике. С одинаковой частотой среди работников
сельского хозяйства диагностировались моно, полинейропатии конечностей (в том числе
компрессионные и вегетативно-сенсорные полинейропатии) и эпикондилезы надмыщелков
плечевых костей (29 и 28 случаев, соответственно).
Комплекс таких неблагоприятных производственных факторов, как воздействие
крупнодисперсной пыли, удобрений, ядохимикатов, температурные перепады, вели к
формированию профессиональной патологии бронхолегочной системы с рецидивирующим,
прогредиентным течением, ранним присоединением инфицирования и нарушением
вентиляционной функции легких, среди которых 6,7% составляли профессиональные
бронхиты и 5,6% бронхиальная астма.
У механизаторов наиболее часто диагностировалась пояснично-крестцовая
радикулопатия, несколько реже – вибрационная болезнь, полинейропатия конечностей.
Имели место профессиональные заболевания органов дыхания: хронический бронхит,
бронхиальная астма. У дояров формировались характерные заболевания рук
(вегетомиалгия,
миофиброз
предплечий),
пояснично-крестцовая
радикулопатия,
эпикондилез надмыщелков плечевых костей. У рабочих птицефабрик основное место в
структуре профессиональной патологии занимали заболевания бронхо-легочной системы.
Чаще, чем в других профессиональных группах, у них встречались аллергические
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
56
Медицина труда
заболевания, обусловленные сенсибилизацией организма к биологическим факторам *2, 4,
5, 10].
За анализируемый период количество сочетанных форм профессиональных
заболеваний у работников сельского хозяйства составило 145 случаев, или 38,4% от общего
числа впервые выявленных профессиональных заболеваний. Наиболее часто встречались
такие сочетания, как полинейропатия конечностей и радикулопатия пояснично-крестцового
уровня, миофиброз предплечий и эпикондилез надмыщелков плечевых костей,
радикулопатия пояснично-крестцового уровня и эпикондилез надмыщелков плечевых
костей, вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость, миофиброз предплечий и
радикулопатия пояснично-крестцового уровня.
На рисунке 1 представлен уровень профессиональной заболеваемости работников всех
отраслей экономики и сельского хозяйства РБ за последние 7 лет (2008-2014 гг.).
15,8
16,0
14,0
12
12,0
10,0
9,1
8,32
7,04
8,0
5,9
6,0
5,27
4,0
2,0
0,9
1,0
1,74
1,02
1,03
1,54
1,32
0,0
2008
2009
2010
2011
РБ
2012
2013
2014
с/х
Рисунок 1. Уровень профессиональной заболеваемости работников сельского
хозяйства по сравнению с другими отраслями экономики РБ (на 10тыс. работающих)
Из представленных данных видно, что в течение многих лет наиболее высокий уровень
профессиональных заболеваний диагностируется у работников сельского хозяйства
Республики Башкортостан, и он во много раз превышает аналогичные показатели в других
отраслях экономики.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
57
Выводы. 1. У работников сельского хозяйства Республики Башкортостан отмечается
высокий уровень профессиональной заболеваемости – от 5,27 до 15,8 случаев на 10000
работающих, что превышает в 5,1 – 12 раз аналогичные показатели в других отраслях
экономики республики.
2. Ведущее место в структуре профессиональной патологии за период 2008-2014 гг.
принадлежало заболеваниям костно-мышечной и периферической нервной системы,
вызванных физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем.
3. Необходимо внедрение в сельском хозяйстве организационно-технических,
санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения уровня
профессиональных заболеваний.
Список литературы:
1. Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского
населения и работников сельского хозяйства: материалы межрегиональной научнопрактической конференции, 16-17 ноября 2011 г., Саратов / под ред. проф.В.Ф. Спирина. Саратов, 2011. - 239 с.
2. Артамонова В.Г. Факторы риска и их роль в развитии заболеваний органов дыхания у рабочих современных птицефабрик / В.Г. Артамонова, Э.И. Баянов // Медицина труда и
промышленная экология - 2005. - №4. - С. 6 - 12.
3. Безрукова Г.А. Опыт организации профпатологической помощи работникам сельского
хозяйства Саратовской области / Г.А. Безрукова, В.Ф. Спирин, Л.А. Варшамов//Здоровье
населения и среда обитания. –2011. - № 11. - С. 7-10.
4. Борисова Л.С. Охрана здоровья работников сельского хозяйства на примере птицеводческих предприятий Воронежской области /Л.С. Борисова // Санитарный врач. - 2014. - № 3.
- С. 25-28.
5. Влияние комплекса специфических производственных факторов на заболеваемость работников агропромышленного комплекса/ Л.М. Масягутова, А.Б. Бакиров, М.К. Гайнуллина, Э.Т. Валеева // Гигиена труда и медицинская экология.-2013. - № 2 (39). - С. 25-33.
6. Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда : руководство Р.2.2.2006-05 : утв. Гл. гос. сан.врачом РФ 29 июля
2005 г.- М., 2005. - 152 с.
7. Профессиональная заболеваемость работников сельского хозяйства Саратовской области
/Л.А. Варшамов, Г.А. Безрукова, В.Ф. Спирин, Т.А. Новикова//Здоровье населения и среда
обитания. –2011. - № 11. -С. 10-13.
8. Условия труда как факторы профессионального риска функциональных нарушений у механизаторов сельского хозяйства / Т. А. Новикова, С. С. Райкин, В. С. Буянов и др. // Анализ риска здоровью. –2014. - № 2.- С. 48-55.
9. Четукова Д.Х. Влияние вибрационной болезни на качество жизни работников, занятых в
промышленности и сельском хозяйстве / Д.Х. Четукова, А.А. Савин // Казанский медицинский журнал. –2013. - № 4.- С. 483-487.
10. ЯнбухтинаГ.А.Причины бронхолегочных заболеваний птицеводов / Г.А. Янбухтина, В.О.
Красовский, М.К. Гайнуллина // Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда. - Уфа, 2010. - С. 504 – 510.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
58
Медицина труда
УДК :547.56 : 614.2
ДИОКСИНЫ И ЗДОРОВЬЕ
Г.Р. Башарова1, Л.М. Карамова2
1-ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Уфа, Россия
2-ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
По результатам многочисленного клинического наблюдения закрытой когорты
рабочих, экспонированных хлоракногенными дозами диоксина, дана клиническая картина
острой и хронической интоксикации, отсроченных и отдаленных медикобиологических
эффектов.
Ключевые слова: Диоксин, отдаленные медицинские последствия, адаптация
DIOXINS AND HEALTH
1
Basharova G.R. , Karamova L.M.
2
1
2
Bashkirian State Medical University, Ufa, Russia
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa, Russia
According to results of multiple clinical observations of a closed cohort group of workers
exposed to chloracnogenic dioxin doses, the clinical picture of acute and chronic intoxication, remote and long-term medical biological effects is presentd.
Key words: dioxin, long-term health consequencies, adaptation
Уникальные особенности гормоноподобной дисрегуляторной и дизадаптационной
биологической активности диоксинов и зависимость их эффектов токсикокинетики и
токсикодинамики от многих внешних и внутренних факторов определяет широкий спектр
возможных медицинских последствий экспозиции, включая разнообразные клинические,
субклинические и дизадаптивные состояния. Оценка нозологической значимости
медикобиологических последствий экспозиции в отдаленные по времени периоды: годы,
десятилетия – отдаленные медикобиологические последствия, является фундаментальной
проблемой медицинской токсикологии диоксинов и диоксиносодержащих химических
соединений. В настоящее время сведения о диоксиновой интоксикации и отдаленных
медицинских последствиях остаются одним из наименее изученных аспектов «диоксиновой
проблемы» в целом *4+. Румак В.С. с соавторами *4+ в своих клинических, многоуровневых,
экспериментальных исследованиях аргументированно доказали, что даже однократный
контакт человека со следовыми дозами диоксинов оказывает патогенетически значимое
влияние на организм. Человек на многие годы становится «носителем» этого токсиканта, а
женщины еще и потенциальным источником опасности для своих детей. Даже
незначительное воздействие диоксинов приводит к медленному разрушению здоровья. В
отдаленный период времени после воздействия формируется новое, пока мало изученное
состояние, которое приводит к сокращению
времени благополучной жизни целых
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
59
субпопуляций. Поэтому авторы считают, что проблему диоксинов следует рассматривать в
контексте государственных задач по сохранению генофонда.
Обзор литературных публикаций *5+ показал, что все авторы, в общем, единодушны во
мнении о высокой токсичности диоксинов и их опасности для здоровья. Однако в оценке
диоксинообусловленности отдельных видов патологий имеются противоречия и
неоднозначность. Отсутствие данных о концентрациях диоксинов в объектах окружающей
среды, о продуктах питания или в рабочей зоне, в т.ч. и при авариях, в конкретно
рассматриваемых клинических и эпидемиологических исследованиях не позволяет
установить прямые связи между выявленной патологией и воздействием токсиканта,
затрудняет интерпретацию результатов, делает их малонадежными. Даже исследования,
выполненные на большой группе обследуемых лиц, свидетельствуют о том, что в отсутствии
хлоракне токсический эффект диоксина является маловероятным. Следует учесть, что
анализы на выявление и количественное определение диоксинов трудоемки, длительны,
догоростоящи, требуют высокого технологического оборудования и подготовленных
специалистов высшей квалификации. Таких лабораторий за рубежом и в нашей стране
немного. Клинико-функциональные и эпидемиологические исследования выполненные
авторами разных стран, различаются методическими подходами и методами, что
отражается в оценке полученных результатов. Наконец, не ясно, какие уровни загрязнения
следует считать безопасными, как и чем измерить риск опасности воздействия диоксинов.
Под наблюдение Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека с 1976 года
находится группа рабочих производства 2,4,5.-Т Уфимского химзавода, заболевших
хлоракне. В Уфе в 1965 году было введено первое в стране производство гербицида 2,4,5.-Т,
в котором наряду с выпуском готовой продукции шла отработка технологического процесса.
Коллектив рабочих нового производства сформировали из выпускников профильного
техникума и профтехучилища. Через 3-6 месяцев работы 128 человек из всех 156 рабочих
этого производства заболели хлоракне, 78% в тяжелой форме. Все они были обследованы в
клинике института, а производство в 1967 году было закрыто. Таким образом, под
наблюдением ученых оказалась группа молодых (от 22 до 24 лет) рабочих, экспонированных
в производственных условиях хлоракногенными дозами диоксинов, составивших закрытую
группу для исследования. Специальные ретроспективные расчеты, проведенные Федоровым
Л.A. в 1993 г. показали, что тогда (60-е г.г.) в гербициде 2,4,5-Т содержание наиболее
токсичного 2,3,7,8,- ТХДД составляло не менее 30-40мг/кг и могло доходить до 100 мг/кг
продукции. В 1995 г. (через 30 лет) установлено, что в воздухе рабочей зоны бывшего
производства содержание 2,3,7,8-ТХДД составляло 427,5 нг/м3, а в крови заболевших
12234,2 пг/г липидов *1+.
Комплексные клинические исследования этой когорты в институте проводились в
период проявления хлоракне, т.е. интоксикации диоксинами, затем через 17 лет (1984г.),
затем через 30 лет (1990-1995г.г.) в связи с фенольной катастрофой в Уфе в 1990 году, с
последующим ежегодным мониторингом состояния здоровья когорты, их детей и внуков,
вплоть до 2010 года включительно.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
60
Комплексные клинико-функциональные исследования пострадавших современными к
тому времени методами на фоне хлоракне отражают клиническую картину интоксикации
диоксинами *2, 3+.
Наиболее характерными клиническими проявлениями ответной реакции организма на
хлоакногенные дозы диоксинов являются слабость, головные боли, расстройства сна,
кожное поражение по типу хлоракне, признаки токсической меланодермии, вегетососудистые расстройства с повышением артериального давления, цитопеническая реакция
крови, липедемия, укорочение времени свертывания крови, снижение антитоксических
функций печени, Т и В лимфоцитов. Выделены три степени тяжести течения острых и
хронических отравлений.
В отсроченном постконтактном периоде (через 16-17 лет после экеспозиции) *2, 8+ у
многих пострадавших на коже сохранились угри, иногда осложненные пиодермией. В
когорте с возрастным составом в среднем 38 лет жалобы на головную боль,
головокружение, раздражительность, подавленное настроение, боль в суставах, в сердце,
правом подреберье. Более чем у половины обследованных установлено повышенное
артериальное давление. Вегетативно-сосудистые расстройства, нейроциркуляторная
дистония, неврастения выявлены у 92% лиц. Привлекает внимание, что у 7,6% отмечен
церебральный атеросклероз, а у 12,8%-остеохондроз со вторичным изменениями, у 76,6% электро-кардиографические
изменения,
которые
выражаются
нарушением
внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, процессов реполяризации,
наличием дистрофических и метаболических изменений в миокарде, неполной блокадой
ветвей пучка Гиса. Каждому второму члену когорты установлен тот или иной диагноз
заболевания
сердечно-сосудистой
системы
(ИБС,
гипертоническая
болезнь,
цереброваскулярные заболевания). У 41,7 % обследованных выявлено гиперкоагуляция, как
следствие активации протромбинообразования и угнетения антикоагуляционной
активности, проявляющаяся признаками внутрисосудистого свертывания крови. У 51 % лиц
обнаружены заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, дискинезия
желчного пузыря и желчевыводящих путей, реактивный панкреатит). У некоторых
определены явления дыхательной недостаточности I-Пст., хронического бронхита,
пневмосклероза. Повышена активность ферментов (AST, ALT, щелочная, кислая фосфотаза),
липодемия, лимфоцитоз, моноцитоз, ретикулоцитоз. Иммунологические показатели
характеризуются снижением Т и В лимфоцитов, на фоне снижения нулевых, увеличением
иммуноглобулинов класса М и А и снижением G, активацией аутоиммунитета к тканям 2-5
органов. Среди обследованных практически здоровых не выявлено. Таким образом, у лиц,
перенесших интоксикацию диоксинами в постконтактном периоде, развиваются
иммунодепрессивное, аутоиммунное состояние, формируется атеросклеротическая
патология в кардиоваскулярной системе, функциональные нарушения со стороны органов
пищеварения, выявляется более высокая чем в контроле и популяции общая
заболеваемость (в пересчете на 1000 чел.- 4000 ‰).
В отдаленном постконтактном периоде (через 25-30 лет) *8+ у всех членов когорты
установлены заболевания системы кровообращения с поражением сосудов сердца и
головного мозга, признаки раннего старения, повышенная свертываемость крови,
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
61
липедемия, ферментемия, аутоиммунизация, иммунодепрессия, полное отсутствие
возможности
фагоцитарной
активности
лейкоцитов,
лимфоцитоз,
моноцитоз,
ретикулоцитоз. У лиц в возрастном интервале 48-50 лет зарегистрированы инфаркты и
инсульты. Динамическое ежегодное наблюдение за состоянием здоровья когорты в
последующие (1990-2009 г.г.) года показали, что к отдаленным клиническим последствиям
интоксикации диоксинами следует отнести повышенную частоту кожных заболеваний (акне,
дерматиты, экземы и пр.), сосудистое поражение центральной нервной системы и сердца,
кардиоцеребральный атеросклероз, хронический гастрит, язвенную болезнь. Клиническое
течение этих патологий сопровождается изменениями в периферической крови в сторону
увеличения числа эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, моноцитов, фибриногена,
показателей вязкости; повышения липидного обмена; иммунитета в сторону
иммунодефицита и аутоиммунных процессов; снижением перекисного окисления и
активности всех ферментных структур; тенденцией увеличения показателей порфиринового
обмена.
Учитывая факт того, что работать в производство 2,4,5-Т пришли молодые выпускники
профтехучилищ, ранее не контактировавшие с химическим фактором, средний возраст
которых 22 года, определенный интерес представляют сроки первого обращения к врачу по
поводу тех или иных заболеваний от начала контакта с диоксином. Они в определенной
степени указывают на сроки формирования клинически значимой патологии. Так, болезни
кожи (хлоракне) вынудили обратиться к врачу в среднем через 6 месяцев, на фоне которых
при обследовании выявлены все признаки интоксикации, доброкачественные
новообразования в виде полипов шейки матки - через 5 лет, гипертоническая болезнь
практически у всех через 10 лет, энцефалопатия через 15 лет.
Многолетний динамический мониторинг позволил нам выделить медицински и
социально значимые медико-биологические последствия. Нами установлено, что медикобиологические последствия интоксикации диоксинами включают:
- долгоживущие хлоракне, значимое ухудшение состояния здоровья по клиникофункциональным показателям, по обращаемости, первичной общей и профессиональной
заболеваемости, временной и постоянной утрате трудоспособности *2+;
- раннее и ускоренное старение организма экспонированных. Биологический возраст
их превышает календарный на 18-20 лет *8+;
- диоксины обладают сильно выраженным канцерогенным эффектом, формируют
высокий (5,4 ‰) уровень онкологической заболеваемости (РБ-1,43 ‰). Диоксины вызывают
рак органов пищеварения (49,9%) в основном желудка и пищевода, бронхов (28,5%), крови
(14,3%), почек (7,3%). Латентный период клинического проявления рака составляет 12-13 лет
после контакта с диоксинами. Онкобольные умерли в среднем через 15-15,5 лет после
экспозиции, в т.ч. от болезни почек - через 8 лет, органов пищеварения - через 12 лет,
дыхания - через 13 лет, рака крови - через 20 лет. Известно, что латентный период
проявления онкоболезней у рабочих химпредприятий США и Германии составляет от 10 до
15 лет. Онкобольные в среднем умирали от рака дыхательных путей в 50,2± 5,4 лет, крови в
53,5±2,8 года; органов пищеварения- в 56,0±2,6 лет, почек - в 38±2,0 лет. Онкозаболевания у
экспонированных сокращают продолжительность жизни в среднем на 13,5 лет. Онкоболезни
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
62
чаще и раньше развиваются у более экспонированных лиц. Диоксины имеют высокий
коэффициент онкологического риска -3 ,8; формируют 3,6 - 4 дополнительных (добавочных)
случаев заболевания на каждые 1000 экспонированных и определяют 82% этиологической
доли всей причинности онкологической патологии, что позволяет онкологические
заболевания считать профессиональными *7+;
-Показатель общей смертности когорты, рассчитанный на сумму человеко-лет
наблюдения равен 18,6 ‰, что больше на 3,0-10,2 случаев на 1000 человек населения Уфы,
РБ, РФ и данных литературы. Средний возраст умерших равен 52,3±4,3 годам, т.е.
экспонированные в среднем умирают на 12,7 лет раньше, чем население РФ, причем при
инфаркте эта разница около 20 лет, онкопатологии - 13,5 лет, инсульте 11 лет. Среди причин
смерти первое место занимают инфаркты миокарда (45,3%), второе- онкозаболевания
(26,4%), третье- инсульты (15,0%), прочие причины-13,3%. Относительный риск наступления
смерти в когорте равен 1,7, добавочный риск составляет 3,3. Значение этиологической доли
в причинности наступления смерти составляет 54 %, что согласно рекомендации ВОЗ
определяется как высокая степень обусловленности *8+;
Среднее значение частоты хромосомных аберраций в когорте превышает
контрольные в 2 раза и характеризуется хроматидными и хромосомными типами. Риск
цитогенетических нарушений составляет 5,6, а этиологическое значение диоксинов среди
причин таких нарушений превышает 82% и является фактически абсолютным. Высокая
чувствительность хромосом обследуемых является неблагоприятным прогностическим
признаком в отношении отдаленных популяционных последствий *8+;
- Мутагенное, фетотоксическое, эмбриотоксическое, тератогенное действие диоксинов,
установленное
в
экспериментах,
должно
отразиться
на
репродуктивной,
воспроизводительный функциях экспонированных и на их потомстве. Исследуемая когорта
на 85% представлена мужчинами. Следовательно, полученные результаты отражают
репродуктивную функцию в семье экспонированного мужчины. Женщины, составляющие
15% когорты - все работают лаборантами. Установлена более высокая чем среди населения
частота преждевременных родов (в 1,5 раза) в период и 8 -10 лет после экспозиции,
спонтанных абортов (в 1,4 раза). В семьях экспонированных женщин эти показатели выше,
чем в семьях мужчин когорты. Дети (10%) имеют низкий вес массы тела. Выявлена половая
диспропорция новорожденных. На 100 мальчиков родилось 120 девочек.
Мертворождаемость, ВПР в пределах или ниже популяционных *8+;
- Дети, родившиеся в период или после экспозиции, достигли к моменту нашего
исследования 23-26 лет. То или иное заболевание имеет каждый второй. Чаще всего болеют
дети, родившиеся на фоне хлоракне (63,4%) или в ближайшее 8-10 лет постконтактного
периода в основном аллергией (11,8%), гастритом (10%), хроническим бронхитом (6,2%),
угри (2,8%). Обнаружены сахарный диабет (2,8%), энцефалопатия (2,8%), артериальная
гипертензия (1,4%), единичные случаи цефалопатии и психического отставания. Среди
последующих детей, родившихся после 15 лет постконтактного периода ( частота патологии
уменьшается и среди 4-го ребенка, родившегося после 15 лет патологии практически не
выявлено. Показатели репродуктивной функции детей мало отличаются от популяционных
[8].
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
63
- Здоровье внуков (возраст до 11 лет) не отличается от здоровья аналогичных по
возрасту детей Уфы и республики, однако внимание привлекают наличие угрей (4,5%),
аллергий (1,4%), хронического бронхита (1,2%) 1 случая врожденной патологии в виде
шетипалости более частых у внуков, родившихся от первых детей экспонированных. Первые
внуки болеют чаще, чем последующие *8+.
- Специальными нашими исследованиями содержания диоксинов в организме
практически здоровых 20 летних молодых людей, никогда не имевших профессиональный
контакт с химическими соединениями, с сопоставлением результатов их клиникофункционального
обследования,
включая
гематологические,
биохимические,
иммунологические показатели, установлено, что первые сдвиги в состоянии здоровья
проявляются при концентрации ЗО пг/г липидов крови. Этот уровень диоксина в организме
можно расценивать как клинико-гигиеническая ПДК диоксинов *6+.
Таким образом, результаты собственных многолетних исследований о биологической
реализации диоксинов можно сделать заключение о высокой их опасности для
экспонируемого и его потомства. Контакт с диоксинами приводит к ухудшению здоровья,
сокращению времени благополучной жизни и трудоспособности, раннему старению и
смертности,
развитию болезней деструктурного характера, онкопатологии, порокам
развития, депопуляции и половой диспропорции потомства.
Диоксины, вызывая многоуровневые от внутри- и межклеточных, от клеточных до
органных и системных нарушений, от морфофункциональных до структурных изменений в
организме, оказывают модифицирующее влияние на фено-и генотипические особенности
экспонированного человека и формируют филогенетические особенности потомства и
формируют необходимость серьезных мер по сохранению генофонда.
Список литературы:
1. Амирова З. К. Ситуация с диоксинами в Республике Башкортостан /З.К.Амирова, Э.А.
Круглов. – Уфа : «Реактив», 1998. - 115 с.
2. Basharova G. R. The dynamics of clinical health of the cogort group exposed to chlorinated
doses of TCDD // Evropean journal of natural history. – 2007. - № 4. –Р.123 - 129.
3. Башарова Г.Р. Дифференциальная диагностика хлоракне /Г.Р.Башарова,
Л.М.Карамова// Фундаментальные исследования. – 2008. -№ 4. –С. 46-49.
4. Диоксины супертоксиканты XXI века. Медико-биологические проблемы : Информ.
Вып.- М., 1998. -№ 4. - 111 с..
5. Диоксины в научной литературе. Библиографический аннотированный сборник/под
ред. Л. М. Карамовой. – Уфа, 1997. - 248 с.
6. Кармамова Л.М., Клинический безопасный уровень диоксинов /Л.М.Карамова,
Г.Р.Башарова // Медицина труда и промышленная экология. – 2012. - № 2. - С. 45-48.
7. Karamova L.M. Dioxine cancerogenic risk/L.M.Karamova, G.R.Basharova, F.Z. Pyanova //
Famile health in the XXI Century. Oncology – XXICeytury. International ScientificConference. - Elat-Israil, 2008. - Р. 78 - 80.
8. Медико-биологические последствия диоксинов /под ред. Л. М. Карамовой. – Уфа :
Гилем, 2008. - 247с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
64
Медицина труда
УДК 614.2:613.6
СОВРЕМЕННЫЕ ЗАДАЧИ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ОРГАНОВ
РОСПОТРЕБНАДЗОРА РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ПО СОХРАНЕНИЮ И
УКРЕПЛЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
З.М. Берхеева, А.М. Гиниятова
Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан, Казань, Россия
Изучение организации периодических медицинских осмотров в Республике
Татарстан показали снижение их профпатологической направленности. В то же время
отмечается увеличение количества работников с первично установленными
хроническими соматическими заболеваниями, и больных, нуждающихся в амбулаторном
обследовании и лечении. Наблюдается увеличение числа больных, у которых
одномоментно были установлены 2 и более профессиональных заболеваний.
Наибольшему риску развития профпатологии подвержены работники в возрасте 50-59
лет и со стажем работы 20 и более лет.
Ключевые слова: профпатологическая служба, профессиональная заболеваемость,
периодические медицинские осмотры
CURRENT TASKS OF TATARSTAN OCCUPATIONAL
MEDICINE AND ROSPOTREBNADZOR SERVICES FOR THE
POPULATION HEALTH MAINTENANCE AND PROMOTION
Berkheyeva Z.M., Giniyatova A.M.
Kazan State Medical University, Kazan, Russia
Management Agency of Rospotrebnadzor (Republic of Tatarstan) Kazan, Russia
Study of periodic medical examinations in the Republic of Tatarstan have shown a decline in their
treatment. At the same time, there has been an increase in the number of workers with newly
established chronic somatic diseases, and patients in need of out-patient examination and
treatment. There has been an increase in the number of patients in whom 2 were installed in one
or more occupational diseases. The greatest risk of developing occupational pathology in
susceptible workers aged 50-59 years and with experience of 20 years or more.
Key words: profpatologičeskaâ service, professional diseases, periodic medical examinations
Вопросы сохранения здоровья работающего населения представляют приоритетное
направление государственной политики в области трудовых отношений, охраны труда и
обеспечения работодателем здоровых и безопасных условий труда, профилактики
профессиональной заболеваемости, т. к. именно с трудоспособным населением связан
экономический подъем государства *2+.
На риски приобретения профессиональной патологии в течение трудовой
деятельности существенное влияние оказывают различные производственные факторы
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
65
(уровень охраны труда, условия труда, профессиональная реабилитация, уровень
применения средств защиты). Из комплекса производственных факторов условия труда
работников являются основным фактором риска формирования профессиональной и
профессионально обусловленной патологии. Оценка уровня вредного воздействия
отдельных факторов трудового процесса на работников в процессе их трудовой
деятельности и выработка механизмов управления ими с целью снижения до уровней
приемлемых рисков позволяет сохранять профессиональное здоровье работающих и ведет к
сбережению трудовых ресурсов *2, 4+.
Республика Татарстан относится к числу индустриальных регионов России. Ведущими
отраслями специализации региона являются машиностроение, в том числе, авиастроение;
химия и нефтехимия; добыча сырой нефти и природного газа; а также сельское хозяйство.
Основные промышленные центры сосредоточены в городах Казань, Набережные Челны,
Нижнекамск и Альметьевск.
На территории республики функционируют 5369 промышленных
и
сельскохозяйственных объектов различных отраслей экономики, в которых занято более 629
тысяч человек. Наибольшее число объектов по видам экономической деятельности
отмечается в группе обрабатывающих производств и сельского хозяйства, где занято 53,6%
работающего населения. Неудовлетворительными остаются условия труда на объектах
производства судов и летательных аппаратов, сельского хозяйства, производства
автомобилей, где зарегистрирован наибольший удельный вес объектов 3 группы санитарноэпидемиологического благополучия - 24,2%, 24%, 15,2% соответственно.
Ведущими вредными и опасными производственными факторами, воздействию
которых подвергалось работающее население, являются физические факторы: шум,
вибрация, химические факторы и аэрозоли преимущественно фиброгенного действия.
Стабильно неудовлетворительные условия труда на отдельных предприятиях
республики обуславливают высокий априорный риск развития профессиональных
заболеваний *1+.
Профилактика развития профессиональных заболеваний, своевременное выявление
их, динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников, предупреждение
несчастных случаев на производстве являются задачами предварительных при поступлении
на работу и периодических медицинских осмотров (ПМО).
Анализ результатов ПМО по данным годовых статистических отчетов медицинских
организаций РТ свидетельствует об ухудшении профпатологической направленности их. Так
в 2014г. выявляемость подозрения на профессиональное заболевание составила 0,5 на 1000
осмотренных лиц по сравнению с 2010-2013гг. (0,8-1,2).
Специалистами Управления составлено 398 протоколов об административном
нарушении по организации предварительных и ПМО. Меры административного воздействия
применялись также в отношении юридических и должностных лиц медицинских
организаций республики, допустивших нарушения по выполнению необходимых объемов
лабораторно-инструментальных и функциональных исследований
при проведении
медицинских осмотров работающего населения.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
66
Результаты ПМО оценивались согласно требованиям приказа Минздравсоцразвития
России от 12.04.2011г. №302н (табл.1). На протяжении анализируемого периода сохранялся
высокий охват ПМО работников, составивший 96,5-96,8%. В 2014г. увеличился удельный вес
работников, не имеющих медицинских противопоказаний к выполняемой работе и,
соответственно, уменьшился удельный вес лиц с временными и постоянными
противопоказаниями.
В то же время отмечается увеличение количества работников с первично
установленными хроническими соматическими заболеваниями, составившего в 2014г. 34197
чел. (9,63%). Также наблюдается увеличение числа больных, нуждающихся в амбулаторном
обследовании и лечении в 2014г. (53160 чел., 14,97%) по сравнению с 2012-2013гг. (30716
чел., 14,2% и 40770 чел., 14,3% соответственно). Удельный вес работников, которым
рекомендовалось стационарное обследование и лечение, в 2012-2014гг. был примерно
одинаковый.
В 2014г. значительно уменьшилось число работников, нуждающихся в санаторнокурортном лечении. Диспансерное наблюдение рекомендовалось 33508 работникам в
2014г. (2013г. – 32840 чел., 2012г. – 20633 чел.).
Таблица 1
Результаты периодических медицинских осмотров работников в 2012-2014гг.
(в абс.числах и %)
Показатель
2012
2013
2014
Абс.чис. % Абс.чис. % Абс.чис.
%
Число осмотренных работников, % охвата 224670 96,5 282610 96,8 355013 96,5
ПМО
Не имели противопоказаний к
277573 96,7 278118 96,0 350792 98,8
выполняемой работе
Имели временные противопоказания к
1015
0,5
1258
0,43
1136
0,31
работе
Имели постоянные противопоказания к
6082
2,8
3234
1,1
3047
0,85
работе
Нуждались в обследовании в центре
2156
1,0
2381
0,8
268
0,08
профпатологии
Выявлено впервые хронических
16043
7,5
23654
8,3
34197
9,63
соматических заболеваний
Нуждались в амбулаторном
30716 14,2 40770 14,3 53160 14,97
обследовании и лечении
Нуждались в стационарном
1817
0,8
2337
0,8
2622
0,73
обследовании и лечении
Нуждались в санаторно-курортном
21705 10,0 23360
8,2
20515
5,77
лечении
Необходимо диспансерное наблюдение
20633
9,5
32840 11,5 33508
9,43
специалистов
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
67
Медицина труда
По данным Управления Роспотребнадзора Республики Татарстан (РТ) в 2014 году
диагнозы профессиональных заболеваний были установлены 182 работникам, занятым на
предприятиях и в организациях различных видов экономической деятельности, в том числе
50 женщинам (27,5%) (в 2013г. – 196 работникам, в том числе 50 женщинам – 25,5%).
Профессиональная заболеваемость (ПЗ) в Российской Федерации (РФ) на протяжении
последних 5 лет сохраняется в пределах 1,71-1,92 случаев на 10000 работающих и 1,39-1,87
– в РТ (рис.1).
Показатель ПЗ в РТ в 2014г. составил 1,82 случаев на 10000 работающих в РФ – 1,74.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2010
2011
2012
РФ
2013
2014
РТ
Рисунок 1. Показатели профессиональной заболеваемости в РФ и РТ (на 10000
работающих)
Мы наблюдаем увеличение числа больных, у которых
одномоментно были
установлены 2 и более профессиональных заболеваний. Так в 2014г. они составили 27,8%
(52 человека из 187), тогда как, в 2013г. – 24,5%, 2012-2011гг. – 19,3%, 2010г. – 15,3%.
Основная доля профессиональных заболеваний – 76,7 % выявлена при прохождении
работниками ПМО. 23,3% диагнозов установлена при активном обращении больных (в
2013г. этот показатель составил 27,5 %, 2012г. – 30,7 %, 2011г. – 20,4%, 2010г. – 28,3%).
Анализ показателей ПЗ по разделам экономической деятельности в 2014г. показал, что
наиболее высокий уровень ПЗ был зарегистрирован среди работников предприятий и
организаций, включенных в раздел А «Сельское хозяйство» – 7,2 на 10 000 работников (в
2013г. – 7,32).
Второе ранговое место по уровню ПЗ занимает раздел D «Обрабатывающие
производства» – 5,2 на 10 000 работников (в 2013г. – 5,89). В этот раздел включены такие
виды экономической деятельности, как производство транспортных средств и оборудования
(автомобилей, летательных аппаратов, судов), производство машин и оборудования,
производство пищевых продуктов и ряд других производств.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
68
Медицина труда
Третье ранговое место занимает раздел I «Транспорт и связь» – 3,0 на 10 000
работников (в 2013г. – 1,74).
В 2010-2014гг. наиболее высокие показатели ПЗ отмечались на литейном заводе ОАО
«КАМАЗ», кузнечном заводе ОАО «КАМАЗ», ОАО «КАПО им. С.П. Горбунова», ОАО
«Казанский вертолетный завод», ОАО «Зеленодольский завод имени А.М.Горького, ОАО
«Камский прессово-рамный завод» и ОАО «Казанское
моторостроительное
производственное объединение» (табл.2).
Таблица 2
Показатели профессиональной заболеваемости по отдельным предприятиям Республики
Татарстан за 2010-2014 годы (на 10 000 работников)
Наименование предприятия
2010 2011 2012 2013 2014
Литейный завод ОАО «КАМАЗ»
64,69
86,25
33,54
91,6
63,6
Кузнечный завод ОАО «КАМАЗ»
4,88
48,78
12,37
51,9
13,5
КАЗ им.С.П.Горбунова»- филиал ОАО «Туполев»
15,76
29,78
10,5
28
18
ОАО «Казанский вертолетный завод»
5,65
8,48
9,89
22,6
11
ОАО «Зеленодольский завод имени А.М.Горького»
9,05
31,49
45
19,1
6
ОАО «Камский прессово-рамный завод»
14,16
1,58
6,36
15,7
10,7
ОАО «Казанское моторостроительное
производственное объединение»
Республика Татарстан
18,11
27,99
13,2
13,2
8
1,6
1,8
1,39
1,87
1,82
Анализ ПЗ показал, что по-прежнему лидируют заболевания, обусловленные
воздействием физических факторов (шум и вибрация), составившие в 2014 году 52,5%
(рис.2). Второе ранговое место составили болезни от воздействия промышленных аэрозолей
(20,9%), третье – профессиональные заболевания, связанные с воздействием физических
перегрузок (18,6%), четвертое – острые и хронические интоксикации (6%), пятое –
инфекционные болезни (1,2%).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
69
Рисунок 2. Структура профессиональных заболеваний в РТ (в %)
В 2014г. среди всех возрастных групп с первично установленной профессиональной
патологией наибольшему риску её развития подвержены работники в возрасте 50-59 лет:
уровень ПЗ составил 65,2% (2012-2013гг. – 69,4%, 2011г. – 61,3%, 2010г. – 53,9%).
Ранжирование по профессиональному стажу показало низкий удельный вес связи
заболевания с профессией у лиц со стажем работы до 9 лет и 10-19 лет (табл.3).
Преобладающее количество первично установленных диагнозов устанавливается у больных
со стажем работы 30 и более лет и 20-29 лет.
Таблица 3
Распределение больных с первично установленной профессиональной патологией в
зависимости от стажа работы (в %)
Профстаж в годах 2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
2014г.
До 9 лет
8,3
5,2
5,3
2,8
5,5
10-19 лет
16,6
20,7
13,3
11,5
13,7
20-29 лет
39
37,7
39,4
36,4
37,4
30 лет и более
36,1
36,3
42
49,3
43,4
В 2015 году Управлением Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан)
планируется внедрение в работу системы риск – ориентированного подхода к организации
контрольно-надзорной деятельности с учетом критериев риска причинения вреда здоровью
человека с целью определения приоритетных объектов, представляющих наибольшую
опасность с точки зрения воздействия вредных факторов производственной среды и
трудового процесса на работника и формирования профессиональной патологии.
Заключение. Проведенный анализ позволяет сформулировать ряд задач, стоящих
перед профпатологической службой Республики Татарстан, успешное решение которых
позволит улучшить уровень медицинского обеспечения работающего населения:
1) Обеспечение высокого качества предварительных, при поступлении на работу, и
периодических медицинских осмотров (обследований) работающих во вредных и/или
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
70
опасных условиях труда, в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития
России от 12.04.2011 № 302н;
2) Обеспечение высокого качества специализированной медицинской помощи
больным с острыми и хроническими профессиональными заболеваниями в соответствии с
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
13.11.2012 № 911н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и
хронических профессиональных заболеваниях»;
3) дальнейшее повышение не только показателей качества оказания
профпатологической помощи, но и уровня зарегистрированной профессиональной
заболеваемости;
4) Обеспечение диспансеризации больных профессиональными заболеваниями по
месту их жительства;
5) своевременное выявление общесоматической патологии, являющейся медицинским
противопоказанием к работе во вредных и/или опасных условиях труда, в ходе
периодических медицинских осмотров;
6) разработка и проведение мероприятий адресной профилактики профессиональной,
производственно-обусловленной заболеваемости и болезней работающего населения;
7) подготовка врачей-профпатологов и обучение врачей, принимающих участие в
проведении предварительных и периодических медицинских осмотров.
Список литературы:
1. Берхеева З.М. Многолетняя динамика и структура профессиональной заболеваемости в
Республике Татарстан /З.М. Берхеева, А .М. Гиниятова //Вестник современной клинической медицины. – 2015. - Т. 8, Вып.1. – С. 10-17.
2. Измеров Н.Ф. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской
Федерации на период до 2020 года («стратегия 2020») и сохранение здоровья работающего населения России /Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология.2012, №3. – С. 1-9.
3. Измеров Н.Ф. Вопросы профессиональной заболеваемости: ретроспектива и современность /Н.Ф.Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко // Профессия и здоровье : материалы XI Всероссийского конгресса, Москва, 27-29 ноября 2012 г. – М.: ФГБУ «НИИ МТ»
РАМН. – С. 29-35.
4. Пилишенко В.А. О состоянии профессиональной заболеваемости в РФ в 2013 году /В.А.
Пилишенко, Н.Ю. Глушкова, Д.П. Куркин / под ред. гл. врача ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, А. И. Верещагина // Информационный сборник статистических и аналитических
материалов– М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2013
– 60с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
71
Медицина труда
УДК: 637.124:616.833.58
ВЕРТЕБРОГЕННАЯ ПОЯСНИЧНО – КРЕСТЦОВАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДОЯРОК
Д.М. Вагапова, С.А. Галлямова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
В статье рассмотрены клинические особенности вертеброгенной пояснично –
крестцовой патологии у доярок. Условием для формирования указанной патологии
является воздействие вредных производственных факторов, таких как: физическое
перенапряжение, вынужденные наклоны корпуса, подъем и перемещение груза вручную.
Наряду
с
клиническим,
неврологическим
обследованием,
проведен
анализ
биоэлектрической активности периферических нервов и спинно – мозговых корешков
методом стимуляционной электронейромиографии. Выявлено, что степень
выраженности
двигательных
и
сенсорных
нарушений
коррелирует
с
электронейромиографическими изменениями в виде аксональных и демиелинизирующих
поражений указанных структур.
Ключевые слова: доярки, вертеброгенная пояснично – крестцовая патология
VERTEBROGENIC LUMBAR-SACRAL PATHOLOGY
AMONG MILKMAIDS
Vagapova D.M., Gallyamova S.A.
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa,Russia
This paper focuses on clinical features of vertebral lumbar-sacral pathology among
milkmaids. The development of the pathology is related to hazardous occupational factors
including physical overstrain, forced trunk bendings, manual lifting and moving the load during the
work process. Along with clinical, neurologic examination, the analysis of bioelectric activity of
peripheral nerves and spinal roots was done using the method of stimulation
electroneuromyography. It has been shown that the severity of motor and sensory impairments
correlates with electroneuromyographic changes in the form of axonal and demyelinating lesions
of the structures in question.
Key words: milkmaids, vertebral lumbar sacral pathology
Агропромышленный комплекс является одним из наиболее крупных и стратегически
важных секторов экономики Республики Башкортостан. Состояние и уровень развития
сельского хозяйства во многом предопределяют продовольственную безопасность и
социальную стабильность в республике.
В агропромышленном комплексе республики занято около 300 тыс. человек, треть из
них составляют женщины.*2,6+
Условия сельскохозяйственного труда имеют ряд специфических особенностей:
сезонность основных работ; выполнение их преимущественно на открытом воздухе с
ранней весны до поздней осени; наличие ручного труда; воздействие на работающих
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
72
комплекса метеорологических факторов, интенсивность которых определяется
климатической зоной, временем года и погодными условиями.
Одним из основных гигиенических факторов, определяющих условия труда в
животноводстве, является постоянный и тесный контакт с животными. У доярок
неблагоприятными производственными факторами являются: физическое перенапряжение
при выполнении основной работы, вынужденные наклоны корпуса (мытье вымени у
коровы, надевание и снимание доильного аппарата, раздача комбикормов), подъем и
перемещение груза вручную в течение смены при чередовании с другой работой: подъем
ведер с молоком, водой, переливание молока во фляги. *1,3+
Целью работы явилось изучение клинических особенностей вертеброгенной патологии
пояснично – крестцовой области у доярок Республики Башкортостан.
Материал и методы. Обследовали 30 доярок, имеющих пояснично – крестцовую
патологию, в возрасте от 37 до 55 лет (средний возраст 48,36,1 года). Все обследованные –
лица женского пола. Стаж работы в профессии составил 25,75,1 года. Контрольную группу
составили работницы инженерно – технической службы, в количестве 30 человек. Основная
и контрольная группа были сопоставимы по возрасту. Клиническое обследование пациентов
включало оценку неврологического статуса. Для определения выраженности болевого
синдрома использовалась визуальная аналогая шкала (ВАШ). Наряду с клиническим и
неврологическим обследованием проведена электронейромиография (ЭНМГ). ЭНМГ
выполнена на аппаратно-программном комплексе «Нейро-МВП-Нейрософт», Россия, с
полным набором общепринятых количественных показателей: суммарный синхронный
потенциал при раздражении моторных нервов (форма М-ответа) и потенциал действия (ПД)
при стимуляции сенсорных (чувствительных) волокон. Производили подсчет латентного
периода, амплитуды и длительности этих волн. Исследованы также скорость
распространения возбуждения по моторным волокнам, скорость по сенсорным волокнам,
резидуальная латентность – время прохождения импульса по самым дистальным участкам
нерва и их производные коэффициенты: проксимально-дистальный, моторно-сенсорный,
параметры F-волны (амплитуду, латентный период), параметры Н-рефлекса (амплитуду,
соотношение Н-ответа к М-ответу). Тестировались малоберцовые, большеберцовые,
икроножные нервы с обеих сторон. Статистическая обработка результатов проведена с
помощью электронных таблиц Microsoft и программы Statistica 10. Различия считали
статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты и обсуждение. Анализ структуры жалоб показал, что в 35% случаев
беспокоили тупые, ноющие боли в области поясницы, колющие боли и покалывание
встречались в 60% случаев, жгучие боли в 5% случаев. У трети пациенток боли
сопровождались прострелами. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли
распределилась следующим образом: у 10% обследуемых составила 4 балла, у 12%
составила 5 баллов, у 25% - 6 баллов, у 15% - 7 баллов, у 25%-8 баллов и у 8% - 9 баллов.
Таким образом, в структуре болевого синдрома можно выделить два основных компонента:
боли тянущего ноющего характера и периодические боли с распространением по
корешковому типу.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
73
При изучении анамнестических сведений у обследованных удалось проследить
зависимость между течением вертеброгенного заболевания пояснично – крестцовой
области и стажем работы. Так, 10% обследованных предъявляли жалобы на периодические
простреливающие боли в области спины в течение 5-9 лет от начала работы; 50%
обследованных отмечали возникновение ноющих, тупых болей в пояснично – крестцовой
области после 10 лет работы. 40% обследованных характеризовали боли как «жгучие,
колющие». В дальнейшем, присоединялось онемение икроножных мышц, стопы, судороги в
ногах. Средняя длительность течения вертеброгенных заболеваний пояснично - крестцового
уровня (от начала заболевания до настоящего обследования) составила 14,5 года.
В неврологическом статусе выявлялись двигательные, сенсорные, вегетативные и
трофические расстройства. Нарушения двигательных функций проявлялись периферическим
парезом мышц разгибателей стопы и первого пальца стопы, гипотрофией и гипотонией
мышц нижних конечностей, снижением или выпадением коленных и ахилловых рефлексов.
Сенсорные нарушения проявлялись в гипестезии в зоне иннервации корешков L4,L5 и S1.
Сегментарные вегетативно – трофические нарушения в нижних конечностях
встречались в виде онемения, зябкости, жжения, пульсации нижних конечностей.
При объективном обследовании в 83% случаев выявлено ограничение объема
активных движений в пояснично – крестцовом отделе позвоночника, в 60% случаев сглажен
поясничный лордоз, в 20% - усилен лордоз. Дефанс поясничных мышц 1 степени выявлен в
33% случаев, 0-1 степени в половине случаев.
Таким образом, выделены ведущие клинические синдромы у обследованных:
рефлекторный мышечно – тонический синдром (в виде люмбалгий в 33% случаев и
люмбоишиалгий в 57%), и хроническая пояснично – крестцовая радикулопатия,
диагностируемая в 10% случаев.
При электронейромиографическом исследовании малоберцового нерва выявлено
достоверное (p<0,05) снижение амплитуды М-ответа, что свидетельствует об аксональной
дегенерации. Установлено значительное снижение скорости распространения возбуждения
по эфферентным волокнам на голени в области фибулярного канала, что способствовало
повышению резидуальной латентности (p<0,05). Выявлено значительное повышение
резидуальной латентности при стимуляции большеберцового нерва над медиальной
лодыжкой, что сопровождалось увеличением проксимально-дистального коэффициента,
уменьшением моторно-сенсорного коэффициента и снижением амплитуды максимального
М-ответа мышц стопы. В целом, это свидетельствует о наличии признаков туннельной
задержки в фибулярном, тарзальном и тибиальном каналах, что указывает о поражении
миелиновой оболочки нервов. Состояние спинно-мозговых нервов (корешков) оценивалось
путем регистрации F-волны при стимуляции малоберцовых и большеберцовых нервов. При
анализе параметров F-волны у доярок определялось увеличение латентного периода Fволны, что свидетельствовало о демиелинизирующем характере поражения
спинномозговых нервов, и снижение ее амплитуды, что подтверждало аксональное
поражение спинномозговых нервов, по сравнению с контрольной группой выявлялась
единичная полифазность F-волны.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
74
Существенное значение в диагностической практике для исследования афферентной
части рефлекторной дуги имеет изучение параметров так называемого Н–рефлекса, который
представляет собой рефлекторный ответ мышцы, вызванный электрическим раздражением
большеберцового нерва в подколенной ямке.
При подпороговой для М–ответа интенсивности стимуляции возникает Н–ответ с
латентным периодом 25 – 30 мс. С увеличением интенсивности стимуляции возникает М–
ответ с латентным периодом 4 – 6 мс. Н–ответ является моносинаптическим рефлекторным
ответом, М–ответ–прямым ответом мышцы на раздражение двигательных волокон нерва.
Появление Н–ответа при низкой интенсивности стимуляции объясняется более низким
порогом афферентных проприоцептивных волокон, по сравнению с двигательными
волокнами, ответственными за возникновение прямого М–ответа. Уменьшение Н–ответа с
ростом М–ответа обусловлено антидромной блокадой возбуждения в аксонах в телах
мотонейронов и развитием центрального торможения.
В качестве диагностических критериев используют амплитуду Н– и М–ответов при
стимуляции с одиночными стимулами с убывающей амплитудой и парными стимулами с
убывающим интервалом, а также соотношение этих амплитуд, латентные периоды каждого
из ответов и пороги их вызывания.
При поражении периферических нервов наблюдается увеличение латентного периода
и снижение амплитуды Н– и М–ответов; они приобретают полифазную форму, пороги их
вызывания повышаются. Уровень снижения соотношения Н–ответа к М–ответу указывает на
степень выключения нервных волокон из рефлекторной дуги, что часто коррелирует со
степенью снижения ахиллова рефлекса. Аналогичные изменения могут возникать при
поражении корешков спинного мозга *4,5+. Следовательно, электронейромиографическое
обследование позволяет выявить уровень корешкового поражения и характер нарушения в
двигательной или чувствительной части рефлекторной дуги, что позволяет прогнозировать
дальнейшее течение заболевания. При стимуляции большеберцового нерва в подколенной
ямки вывялено выраженное снижение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, а также
отношения центрального (Н) и моторного (М) ответов (Нмакс/Ммакс) с одновременным
увеличением порогов их возникновения, особенно при заболеваниях
поясничнокрестцового отдела позвоночника (табл.1).
В случае вертеброгенных люмбалгий при стимуляции малоберцовой порции
седалищного нерва снижение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа оказались
недостоверными, тогда как при стимуляции большеберцовой порции они существенно
отличались (p<0,05), по – видимому, преобладанием волокон корешка S1, при существенном
участии волокон корешка L5. Следовательно, исследование реакций мотонейронов спинного
мозга с помощью Н-рефлекса при заболеваниях пояснично–крестцового отдела
позвоночника даёт возможность оценить характер и локализацию патологического
процесса, определить степень повреждения нервных стволов и критерии прогноза тяжести
неврологических расстройств. Увеличение вовлеченности нервных волокн в процесс
демиелинизации приводит к замедлению скорости проведения по нерву, что негативно
отражается на течении вертеброгенного заболевания у обследованных, усугубляет
нарастание неврологического дефицита.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
75
Медицина труда
Таблица 1
Динамика показателей Н и М-ответов у пациенток с разной степенью выраженности
неврологического дефицита при заболеваниях пояснично-крестцового отдела
позвоночника
Показатели
Малоберцовый нерв
Большеберцовый нерв
КонтрольЛюмбал- Люмбо- Радику- Люмбал- Люмбо- Радику- ная группа
гия
ишалгия лопатия гия
ишалгия лопатия
Порог
Н- 58,4
63,7
66,5
63,1
67,1
72,1
48,52,38
рефлекса
3,0
3,0
3,0
3,58
3,0
3,68
Амплитуда Н- 1,07
рефлекса, мВ 0,19
0,71
0,19
0,51
0,11
0,67
0,1
0,63
0,1
0,57
0,11
1,20,14
Амплитуда
М-ответа, мВ
6,8
0,54
6,2
0,54
5,3
0,65
6,2
0,54
6,0
0,54
5,0
0,65
7,80,43
Нмакс/Ммакс,%
14,69
1,54
10,58
1,86
9,05
0,89
10,44
0,63
9,87
0,79
10,6
1,25
15,471,73
Примечание:  - р 0,05 - р 0,01 - р 0,001.
Таким образом, электронейромиографическое обследование позволяет выявить
уровень корешкового поражения и характер нарушения в двигательной или чувствительной
части рефлекторной дуги, что позволяет верифицировать диагноз и прогнозировать
дальнейшее течение заболевания.
Выводы.
1.Основными условиями формирования вертеброгенной пояснично – крестцовой
патологии у доярок являются воздействие вредных производственных факторов, таких как:
физическое перенапряжение при выполнении основной работы, вынужденные наклоны
корпуса, подъем и перемещение груза вручную в течение смены.
2. Стимуляционная электронейромиография является одним из информативных
методов функциональной диагностики, позволяющим уточнить топический уровень и
характер поражения нейромоторного аппарата.
3. К выявленным электронейромиографическим изменениям у доярок относятся
аксональные и демиелинизирующие поражения периферических нервов и спинномозговых
корешков.
4. Выявленные электронейромиографические изменения при вертеброгенной
пояснично-крестцовой патологии у доярок позволяют обеспечить своевременную
диагностику и профилактику этих заболеваний.
Список литературы:
1. Новикова Т.А. Профессиональный риск для здоровья работников сельского хозяйства,
гигиенические аспекты его оценки и управления (обзор литературы)/ Т. А. Новикова, В. Ф.
Спирин, Н. А. Михайлова // Медицина труда и промышленная экология. – 2012. - №5. –
С.17-22
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
76
2. Профессиональные заболевания, вызываемые перенапряжением отдельных органов и
систем: учебно-методическое пособие / З.С. Терегулова, Р.А. Алакаева, З.Ф. Аскарова,
Л.А. Богородицская. – Уфа, 2003. – 32 с.
3. Спирин. В.Ф. Условия труда и профессиональная заболеваемость работников сельского
хозяйства / В. Ф. Спирин, Л. А. Варшамов // Медицина труда и промышленная экология. –
2003. - №11. – С.1-4.
4. Cтаробинец М.Х. К патогенезу дискогенных поясничных радикулитов (по данным регистрации H – рефлекса и F – волны) / М. Х. Старобинец, А. Верник //Журнал невропатологии и психиатрии. – 1972. – № 5. – С. 931 – 943.
5. Стрелкова Н. И. Моносинаптический Н – рефлекс у больных, оперированных по поводу
грыжи межпозвоночного диска поясничной локализации / Н. И. Стрелкова, А. В. Мусаева
//Журнал невропатологии и психиатрии. – 1979. – № 4. – С. 405 – 409.
6. Условия труда и состояние здоровья работников промышленного птицеводства: научный
обзор/ М.К. Гайнуллина, Г.А. Янбухтина, Л.М. Масягутова, И.Д. Рыбаков. – Уфа: ФБУН
«Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», 2012. – 54 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
77
Медицина труда
УДК: 331.47 : 66
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ
РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ
Э.Т. Валеева, Р.Р. Галимова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
В настоящем исследовании представлен сравнительный анализ деятельности трех
медицинских учреждений, занимающихся обслуживанием работников химических
производств. Показано, что цеховые службы крупных предприятий оказывают
высококвалифицированную,
качественную
медико-профилактическую
помощь
работникам в полном объеме. Наиболее перспективной организационной моделью
медико-санитарного обслуживания работников химических производств, которая может
служить моделью регионального центра медицины труда, является медицинское
учреждение, учредителем которой является химический комбинат.
Ключевые слова: химические производства, работники, медицинские учреждения
CURRENT APPROACHES TO HEALTHCARE SERVICES FOR
CHEMICAL WORKERS
E.T. Valeyeva, R.R. Galimova
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa,Russia
The present study focuses on a comparative analysis of three health care institutions
providing services for chemical workers. It has been shown that highly qualified qualitative
preventive assistance is completely provided to workers by workshop services of large enterprises.
The most perspective organizational model of hygienic services for chemical workers is a health
care institution founded by the chemical enterprise. This model can be a model of the regional
occupational health centre.
Key words: chemical manufactures, workers, healthcare institutions
Профилактика профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний это система мер медицинского, лечебно-профилактического и немедицинского,
общественного, экономического, правового характера, направленных на снижение риска
развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение или замедление их
прогрессирования, уменьшения неблагоприятных последствий. Первичная профилактика
профессиональных заболеваний направлена на изучение и снижение влияния факторов
риска, вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений и хронизации
заболеваний, снижение общей и профессиональной трудоспособности включает, в том
числе, медицинское обслуживание работающих с организацией диспансерных медицинских
осмотров. Охрана здоровья работников должна осуществляться многопрофильной
профилактической службой, способной выявлять и контролировать риск повреждения
здоровья в условиях профессионального воздействия вредных профессиональных факторов
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
78
*1,2,3,4+. В настоящее время в стране практически полностью разрушено медико-санитарное
обслуживание работников промышленных предприятий. В то же время, отдельные
крупнейшие химические комбинаты сохранили службы медико-санитарного обеспечения.
Ряд предприятий сотрудничает с крупными лечебно-профилактическими учреждениями
первичного звена здравоохранения, выполняющими роль цеховых служб на постоянной
основе. Небольшие химические предприятия ежегодно заключают договора на проведение
медицинских осмотров работников с различными медицинскими организациями. В
настоящем исследовании проведен анализ деятельности лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ), обслуживающих предприятия химической промышленности в
зависимости от их организации, структуры, правого статуса, коечного фонда, источников
финансирования, характера и объемов оказания медицинских услуг. В качестве модельных
были выбраны три медицинских учреждения, сотрудничающие с крупнейшими
химическими объединениями Республики Башкортостан и Республики Татарстан.
Проведенный анализ показал, что структура изученных ЛПУ примерно одинакова:
имеются поликлиника, стационар, в т.ч. дневной, здравпункты, расположенные на
территории заводов (табл. 1). Общество с ограниченной ответственностью (ООО)
«Медсервис» обеспечивает лечебно-профилактической помощью работников химического
объединения ОАО «Газпром нефтехим Салават». Медицинская организация сумела
интегрироваться в систему здравоохранения города, и сохранило ведомственную
принадлежность с химическим комбинатом, который явился ее учредителем. ЛПУ оказывает
доврачебную, амбулаторно-поликлиническую, стационарную, профилактическую и
реабилитационно - восстановительную помощь.
Имеется поликлиника на 500 посещений в смену, круглосуточный стационар на 290
коек, дневной стационар на 30 коек, диагностическое, рентгенологическое,
физиотерапевтическое отделения, клинико-диагностическая лаборатория. Стационар имеет
8 отделений: 2 терапевтических, хирургическое, травматологическое, гинекологическое,
неврологическое, отделение реанимации и оснащено новейшим медицинским
оборудованием, приобретенным на средства комбината, позволяющее оказывать
высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь с использованием
современных технологий. В ЛПУ трудятся 10 специалистов – профпатологов, 128 врачей
других специальностей. Цеховая служба расположена на базе поликлиники и рассчитана на
500 посещений в смену, количество посещений к цеховому терапевту за год составило 158
000 чел., количество обслуживающего населения - 23500 чел., в т.ч. 12891 работники во
вредных и опасных условиях труда. Обеспеченность врачебными кадрами на 10000
населения составила 57 (128 врачебных должностей).
Комплексная программа реабилитации и оздоровления работников химического
предприятия включает: первая ступень – здравпункты промышленных предприятий, вторая
ступень - поликлиника, третья ступень – стационар, четвертая ступень – санаторийпрофилакторий.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
79
Таблица 1
Структура, штаты, основные показатели деятельности медицинских организаций,
обслуживающих химические предприятия
Показатели
ООО
Поликлиника№1
ГКБ № 18
«Медсервис»
УП НГБ № 3
цеховая служба
г. Салават
г. Нижнекамск
г. Уфа
Обеспеченность
врачебными
57,0
22,4
11,2
кадрами на 10 тыс. населения.
Наличие профпатологов
10
2
2
Число обслуживаемого населения
23500
21838
26705
Число работающих во вредным и
12891
11834
20876
опасных условиях
Количество
цеховых
5
10
18
терапевтических участков
Поликлиника (посещений/смену)
500
250
350
Стационар (коек)
290
1000
Дневной стационар
30
28
Здравпункты
11
20
11
Количество врачей
123
49
30
Количество среднего
288
44
104
медицинского персонала
В ООО «Медсервис» хорошо организована технология сбора информации
(разработаны входные документы, учетно-отчетные формы и др.), осуществляется
компьютерная обработка амбулаторных карт, историй болезней, результатов периодических
медицинских осмотров, данных лабораторной и функциональной диагностики. Кроме того,
созданы персонифицированные базы данных на лиц, работающих во вредных и опасных
условиях труда, групп «риска» по профессиональному заболеванию, на лиц с установленным
диагнозом профессионального заболевания, в том числе прошедших диспансеризацию.
Созданная информационная система позволяет осуществлять мониторинг состояния
здоровья работников предприятия с момента устройства на работу до их увольнения на
пенсию или в случае выявления профессионального заболевания до конца жизни. Используя
долевое финансирование, включающее систему добровольного медицинского страхования,
предприятие сохранило лечебно-профилактические принципы медицины труда, обеспечило
оказание квалифицированной многопрофильной медицинской помощи работникам
объединения, используя современные новейшие технологии.
Предприятия нефтепереработки и нефтехимии г. Уфы, входящие в состав ОАО
«Башнефтехим», обслуживаются цеховой службой городской клинической больницы №18
г.Уфы, являющейся крупным многопрофильным медицинским учреждением города.
Цеховая служба включает в себя 18 участков, обслуживающих работников по цеховотерриториальному признаку, с подразделением на 6 врачебных участков и
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
80
профпатологическую службу. В цеховой службе имеется 2 профпатолога, 30 врачебных
должностей. Цеховая служба ОАО «Башнефтехим» является структурным подразделением
крупной 1000 коечной многопрофильной городской больницы №18. Лечебная работа в
цеховом отделении включает в себя оказание квалифицированной специализированной
помощи на базе 14 клинических отделений больницы и ожогового центра, экстренной и
неотложной помощи при отравлениях, травмах, ожогах, острых заболеваниях, врачебной
помощи на дому. Обслуживаемый контингент составляет 26705 человек, из них 20876 работники вредных производств. Цеховая служба рассчитана на 250 посещений в смену,
количество посещений к цеховому терапевту за год составляет 50869, обеспеченность
врачебными кадрами на 10000 населения - 11,2 (30 - врачебных должностей).
В
Республике
Татарстан
крупнейшее
химическое
объединение
ОАО
«Нижнекамскнефтехим», где трудятся более 20 тыс. работников, обслуживается
поликлиникой №1 МУП «Нижнекамская городская больница №3». Поликлиника
расположена непосредственно в промышленной зоне. Ведущим звеном поликлиники
является цеховая служба, врачебный прием ведется по 10 специальностям, 2
профпатологами. Количество обслуживаемого населения поликлиникой № 1 составляет
21839 человек, из них 11834 - работающие во вредных и опасных условиях труда.
Поликлиника рассчитана на 350 посещений в смену, количество посещений к цеховому
терапевту в учреждении составляет 64798, обеспеченность врачебными кадрами на 10 000
населения - 22,4 (49 врачебных должностей). Поликлиника №1 имеет дневной стационар на
28 коек (две смены по 14 коек), где проводится комплексное лечение пациентов. В случае
необходимости оказания работнику высококвалифицированной и высокотехнологичной
помощи он направляется в другие ЛПУ города.
Высокая взрыво-, пожароопасность химических производств требует обязательного
наличия здравпунктов непосредственно на территории заводов, входящих в химические
объединения. Количество здравпунктов на территории ОАО «Газпром нефтехим Салават»
составляет 11, на территории ОАО «Нижнекамскнефтехим» – 20 и ОАО «Башнефтехим» – 5.
Все здравпункты оснащены оборудованием, необходимым для оказания первой
медицинской помощи при острых отравлениях, травмах, ожогах, острой сердечнососудистой патологии. Проведение ПМО работников проводится либо на территории
здравпунктов заводов, либо в поликлиниках ЛПУ. Проведенные гигиенические
исследования показали, что на отдельных участках химических производств, таких как
производство органического синтеза, производствах полипропиленов, авиационного
топлива циркулируют вредные вещества 1-4 класса опасности, образуя многокомпонентные
газопаровые смеси, содержащие до 8 ингредиентов. ОАО «Газпром нефтехим Салават» в
этом отношении является наиболее типичным предприятием в отличие от ОАО
«Башнефтехим», где объем перерабатывающих процессов превалирует над синтезом. В
свою очередь, различия в условиях труда, уровнях и режимах воздействия вредных
производственных факторов на различных химических предприятиях могут влиять на
формирование профессионального риска, в частности – на уровни профессиональной
заболеваемости. За период с 1980-2014 гг. в целом по ОАО «Газпром нефтехим Салават»
зарегистрировано 84 случая острых отравлений. Хронических профессиональных
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
81
заболеваний за весь период наблюдения зарегистрировано 140 случаев. Соответственно на
предприятиях ОАО «Башнефтехим» и ОАО «Нижнекамскнефтехим» зарегистрированы 5 и 17
случаев хронических профессиональных заболеваний. Несомненно, что на уровни
профессиональной заболеваемости оказывает существенное значение качество
оказываемой профпатологической помощи работникам объединений.
Во всех трех медицинских организациях по результатам ПМО создаются врачебные
комиссии, инженерно-врачебные комитеты (ИВК), в состав комиссий могут входить
представители администрации и профкома, инженерно-технические работники, работники
отделов охраны труда. На заседании комиссий решаются вопросы улучшения условий труда,
анализируются показатели заболеваемости, травматизма, рационального трудоустройства
работников предприятий, вырабатываются коллегиальные решения с учетом врачебных
рекомендаций, административных возможностей и прав работника.
Тесное сотрудничество связывает медицинские учреждения, обслуживающие
работников химических предприятий Республики Башкортостан и Республики Татарстан, с
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», выполняющего функции
межрегионального профцентра: проводятся совместные периодические медицинские
осмотры, сотрудники института нередко включаются в состав ИВК, в клинике института
проходят обследование лица из группы «риска» с подозрением на профзаболевание,
решаются вопросы профпригодности. Особое внимание уделяется реабилитации больных с
профессиональными заболеваниями, которая включает (наряду с ежегодным лечением в
клинике института) амбулаторную медицинскую помощь и санаторно-курортное лечение в
одном из санаториев республики. Сотрудниками института совместно с цеховыми службами
предприятий проводятся научно-исследовательские работы по оценке и управлению
профессиональным риском работников нефтеперерабатывающих и химических
предприятий.
Службы по медицине труда в общем контексте реализации государственной политики
сохранения здоровья нации, снижения уровня смертности, увеличения продолжительности
жизни должны являться многопрофильными и решать не только вопросы, связанные со
здоровьем, но и с безопасностью, эргономикой, психологическим климатом,
организационными и инженерно-техническими аспектами труда. Наиболее перспективной,
в этом отношении, по нашему мнению, является ООО «Медсервис», которое имеет статус
самостоятельно юридического лица, для него характерны рациональная организация,
современная многопрофильная оснащенность, использование новых медицинских
технологий, совместная деятельность с научными учреждениями, что обуславливает
успешное решение задач по сохранению состояния здоровья работников, повышения их
работоспособности и снижения трудовых потерь. ЛПУ такого типа может служить моделью
регионального центра медицины труда (рис.1).
Выводы.
1. В настоящее время система охраны здоровья работающего населения России не
обеспечивает приоритетного медико-санитарного обслуживания. Сравнительный анализ
деятельности 3-х медицинских учреждений показал, что цеховые службы крупных
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
82
предприятий оказывают высококвалифицированную, качественную медицинскую помощь,
осуществляют первичную и вторичную профилактику профессиональных заболеваний.
2.Все рассмотренные нами медицинские организации имеют в составе лечебнодиагностическую поликлинику, стационар, цеховые профпатологические службы,
здравпункты, позволяющие оказывать медико-профилактическую помощь работникам в
полном объеме.
3. Качество работы муниципальных медицинских учреждений общей сети, по таким
показателям как процент охвата работников ПМО, формирование групп «риска» по
развитию профессиональных заболеваний, оздоровление в санаториях-профилакториях не
вполне удовлетворительное.
4.Наиболее перспективной организационной моделью медико-санитарного
обслуживания работников, которая может служить моделью регионального центра
медицины труда, является медицинская организация, учредителем которой является
химический комбинат.
Список литературы:
1. Жукова, Т.В. Оптимизация профилактических программ с целью уровня здоровья населения / Т. В. Жукова, Н. А. Горбачева, О. А. Свинтуховский // Здоровье населения и среда
обитания. - 2014. - № 6. – С. 10.
2. О состоянии условий труда и профессиональных заболеваний работников Российской
Федерации / А. А. Горский, Е. С. Почтарева, В. А. Пимишенко и др. // Здоровье населения
и среда обитания. – 2014. - № 2. - С. 8 -11.
3. Скворцова, В. И. О совершенствовании медицинского обеспечения работающего населения / В. И. Скворцова // Медицина труда и промышленная экология. – 2014. – № 7. -С.2 8.
4. Хабриев, Р. У. Стратегия охраны здоровья населения как основа социальной политики
государства / Р. У. Хабриев, А. Л. Линденбрантен, Ю. М. Комаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2014. - № 3. – С. 3 - 6.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
83
Медицина труда
УДК 616.1-057-084
К ВОПРОСУ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ
КРОВОБРАЩЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТНИКАМИ ПОДЗЕМНЫХ РАБОТ
Е.М. Власова, В.Б. Алексеев, А.Е. Носов, Д.М. Шляпников
ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления
рисками здоровью населения», Пермь, Россия
Для работников, занятых на выполнении подземных горных, работ выделен
комплекс отклонений лабораторных показателей, характеризующих наличие
кардиориска: вегетативная и эндотелиальная дисфункция, метаболические нарушения,
воспалительные реакции. Представлены результаты эффективности программы
первичной профилактики связанных с работой заболеваний системы кровообращения у
работников, занятых на выполнении подземных горных работ. Установлено улучшение
метаболических процессов (в первую очередь липидного и углеводного обмена) и
нарушений функции сосудистого эндотелия до 1,5 раз, а так же снижение интегрального
риска развития заболеваний.
Ключевые слова: предикторы, критерии кардиориска
PRIMARY PREVENTION OF BLOOD CIRCULATION
DISEASES AMONG UNDERGROUND MINERS
Vlasova E.M., Alekseyev V.B., Nosov A.E., Shlyapnikov D.M.
The Federal Research Centre for Preventive Technologies of Health Risk
Management of the Population, Perm, Russia
A complex of laboratory test abnormalities characterizing the cardiologic risk including
autonomic and endothelial dysfunction, metabolic disorders, and inflammatory reactions was
detected in underground miners. Results of the effectiveness of primary prevention of work-related
circulatory system diseases among underground miners are presented. Improvement of metabolic
processes (especially of lipid and carbohydrate metabolism) and vascular endothelium functions up
to 1.5 times, as well as a decrease in an integral risk of circulatory system diseases are determined.
Key words: predictors, cardiorisk criteria.
Россия имеет самую высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди
развитых стран Европы. В структуре причин общей смертности населения России за
последние 30 лет доля болезней системы кровообращения (БСК) составила около 56%, и
основными заболеваниями, формирующими высокую смертность, являлись ишемическая
болезнь сердца (ИБС) (46,9%) и цереброваскулярные заболевания (37,6%) *2+. В последние
десятилетия наблюдается увеличение частоты развития острых осложнений в виде
различных жизнеопасных нарушений ритма и проводимости сердца, инфаркта миокарда и
внезапной коронарной смерти у работающего населения, рост показателя первичного
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
84
выхода на инвалидность среди трудоспособного населения, потеря работы по медицинским
противопоказаниям *14+.
На развитие БСК оказывают неблагоприятное влияние профессиональные факторы и
условия труда при выполнении работниками подземных работ (пыль, вибрация, шум,
нарушение температурного режима, эргономические, стрессовые и т.д.) *1, 6, 11, 13].
Артериальная гипертензия (АГ) - один из ведущих факторов риска болезней системы
кровообращения. Чем выше артериальное давление (АД), тем выше риск нарушения
мозгового кровообращения (НМК) и ИБС. У лиц с АГ в 3-4 раза выше риск возникновения ИБС
и в 7 раз НМК по сравнению с имеющими нормальные показатели АД *8+.
Работающее население, подвергающееся двойной нагрузке производственных и
непроизводственных факторов *4+, рассматривается как группа высокого риска развития БСК.
Под первичной профилактикой связанных с работой БСК понимается контроль факторов
риска, что определяет необходимость поиска маркеров предикторных состояний, коррекция
которых улучшит трудовой прогноз работников, занятых на выполнении подземных горных
работ. Актуальность рассматриваемого вопроса состоит в том, что БСК даже в стадии
компенсации являются противопоказанием к выполнению подземных работ.
Цель работы: обоснование эффективной программы первичной профилактики
связанных с работой БСК при выполнении подземных горных работ.
В работе использован комплекс клинических, эпидемиологических, медикосоциологических и статистических методов исследования, в т. ч. методы оценки риска для
здоровья населения, методы моделирования причинно-следственных связей. Проведена
формализация результатов, формирование электронной базы данных и их статистикоматематический анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических
гипотез в исследовании принимался равным 0,05 (достоверность различий p<0,05).
Из медицинских противопоказаний, касающихся всех вредных факторов (пр.3 приказа
302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и
работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и
периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных
предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда") и
дополнительных противопоказаний к допуску к работе определены те, которые актуальны
для обследованной когорты работников.
Были сформированы группа наблюдения 60 машинистов горных выемочных машин
(машинист ГВМ), средний возраст 40,4±2,4лет, средний стаж 10,0±1,8лет) и группа сравнения
- 53 работника, выполняющих работы на поверхности, средний возраст 40,2±2,7 лет, средний
стаж 5,8±1,9 лет.
42 машинистам ГВМ были проведены медико-профилактические мероприятия по
программам, разработанным в центре медицины труда и профпатологии с учетом
патогенеза развития БСК и полученных ранее результатов обследования.
Выполняли ситуационное моделирование изменения риска развития БСК с
применением математической модели «экспозиция – стаж – вероятность ответа». Оценка
достоверности параметров и адекватности модели выполняли на основании
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
85
однофакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера. В процессе построения
модели помимо проверок статистических гипотез проводили экспертизу полученных
зависимостей для оценки их биологической адекватности *3+.
По результатам проведённой специальной оценки условий труда установлено, что на
рабочих местах работников группы наблюдения они соответствуют классу 2 по вибрации;
классу 3.1 – по параметрам микроклимата и параметрам световой среды; классу 3.2 по шуму
и классу 3.3 – по концентрации в воздухе рабочей зоны пыли сильвинита. При общей
гигиенической оценке, с учётом сочетанного действия вредных производственных факторов,
они относятся к 3-й степени 3 класса вредных условий труда. Концентрация сильвинита на
рабочих местах составляет от 57,2 мг/м³ до 61,5 мг/м³ при предельно-допустимой
концентрации (ПДК) 5,0 мг/м³ (соответствует классу условий труда 3.3). Эквивалентные
уровни звука, при предельно-допустимом уровне (ПДУ) 80 дБА, составляют от 83 дБА до 94
дБА (соответствуют классу 3.2). Основными производственными факторами,
воздействующими на работников при выполнении подземных работ, определяя риск,
являются: пыль сильвинита и шум.
У работников группы сравнения, по результатам специальной оценки, условия труда
относятся к 1-2-й степени 3 класса вредных условий труда по факторам световая среда и
микроклимат.
Проведено социологическое исследование распространенности социальных факторов
риска методом раздаточного анкетирования. Анализ результатов показал отсутствие
статистически достоверных различий в потреблении алкоголя и курении между
исследуемыми группами.
Влияние комплекса вредных производственных факторов – измененный газовый
состав воздуха, значительная запыленность рудничного воздуха, шум, вибрация –
проявляется компенсаторно-адаптивными реакциями со стороны вегетативной нервной
системы (ВНС) и системы кровообращения и может определяться посредством тестирования
функциональных параметров, маркерных для этих систем. Анализ результатов обследования
позволил выделить комплекс отклонений от нормы лабораторных и функциональных
показателей при отсутствии клинических симптомов, которые следует учитывать при оценке
кардиориска у работников, занятых на выполнении подземных горных работ.
В соответствии с современными рекомендациями основными факторами риска
развития БСК являются: повышенный уровень АД, дислипидемия, повышенный уровень
глюкозы в крови, курение, нерациональное питание, низкая физическая активность,
избыточная масса тела или ожирение. Своевременное выявление и коррекция указанных
факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности от БСК *12+.
Оценка вегетативной регуляции позволяет прогнозировать риск формирования БСК.
Эндотелиальную дисфункцию (ЭД) определяют как нарушение равновесия противоположно
действующих начал, возникновение “порочных кругов”, нарушающих гемоваскулярный
гемостаз. Сосудистая система обладает двумя взаимосвязанными функциями - проводящей
и демпфирующей. Проводящая функция зависит от ширины просвета сосуда и
сопротивления потоку крови. Атеросклероз играет главную роль в нарушении проводящей
функции. Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами сосудистой
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
86
стенки, которые характеризуются растяжимостью и жесткостью *5,7+. Наиболее удобным в
практическом отношении методом диагностики ЭД является оценка изменения диаметра
плечевой артерии до и после кратковременной окклюзии. В развитии БСК наряду с
состоянием сосудистой стенки принимают участие и метаболические нарушения. Основное
значение в механизме развития ЭД имеют окислительный стресс *9,10+. Методом оценки
выраженности ЭД является анализ содержания в крови факторов, повреждающих
эндотелий: гипер- и дислипидемии, гипергликемии, гипергомоцистеинемии, повышение
уровня, оксида азота *8,9+.
Уровень систолического АД (САД) выше 140 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) выше
90 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 80 уд. в мин в состоянии покоя,
окружность талии более 94 см у мужчин расценивались как факторы риска и определяли
необходимость дополнительных исследований. Определялись параметры суточного
профиля АД и ЧСС, показателей вариабельности АД, суточные индексы АД, показатели
вариабельности сердечного ритма (SDNN, SDANN, SDNNidx, rMSSD, pNN50), состояние
сосудистой стенки, метаболические процессы и показатели воспаления. Оценка
клинического статуса работников в группе наблюдения
показала достаточную
неспецифичность жалоб, что затрудняет прогнозирование дальнейшей трудоспособности.
Среднее суточное АД, зарегистрированное методом суточного мониторирования,
соответствовало у работников в группе наблюдения 153 ± 8/102 ± 4 мм рт. ст., у работников в
группе сравнения 147 ± 8/78 ± 4 мм рт. ст. (р=0,03), показатель степени снижения ночного АД
меньше, чем на 10% зарегистрирован у 33,33% работников в группе наблюдения и у 12,5% –
в группе сравнения (р=0,01). В группе наблюдения 2,5 раза чаще выявлено снижение уровня
парасимпатических влияний на ритм сердца (среднее значение PNN50 = 32,7 ± 8,8%
зарегистрировано у работников в группе наблюдения в 12,5% случаев, в группе сравнения в
6% случаев, р = 0,000) при повышенной функции разброса (SDNN = 250 ± 53,4 мс); в 1,6 раза
чаще повышение чувствительности ритма к симпатическим влияниям и) (у 67% работников в
группе наблюдения у 40% работников в группе сравнения, р=0,00; циркадный индекс – 1,6 ±
0,15 в группе наблюдения и 1,5 ± 0,15 в группе сравнения, р=0,04). Имеются достоверные
межгрупповые различия сердечно-лодыжечного (CAVI) и лодыжечно-плечевого (ABI)
сосудистых индексов (табл.1), увеличение темпа снижения реакции эндотелия (до 0,62% при
норме до 0,2% в год, р=0,00) и стажевая детерминация. Анализ показателей исследования
брахицефальных артерий (БЦА) на экстракраниальном уровне по средне групповым
показателям толщины комплекса интима-медиа (КИМ) выявил достоверные различия (0,68 ±
0,02 мм в группе наблюдения, 0,59 ± 0,05 мм в группе сравнения, p = 0,003). Получены
достоверные различия утолщения КИМ между работниками со стажем работы менее 5 лет и
10 лет и более (р =0,001-0,000).
У работников в группе наблюдения гипер- и дислипидемия наблюдались в 2,4 раза
чаще и характеризовались преимущественным увеличением общего холестерина (6,1 ± 1,8
ммоль/л) и снижением липопротеинов высокой плотности (1,19 ± 0,11 ммоль/л),
гипергликемия наблюдалась в 2 раза чаще (у 33,5% работников в группе наблюдения (6,3 ±
1,7 ммоль/л) и у 17,8% работников в группе сравнения (5,9 ± 1,3 ммоль/л), р = 0,002).
Установлено достоверное повышенное содержание оксида азота в сыворотке крови у
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
87
работников группы наблюдения в 13,9% случаев от общего числа обследованных, при
отсутствии подобных случаев в группе сравнения (р = 0,004), повышенное содержание
гомоцистеина в сыворотке крови у работников в группе наблюдения (количество проб с
повышенным содержанием данной аминокислоты в крови в группе наблюдения составило
10,5%, в группе сравнения аналогичных случаев не зарегистрировано, р = 0,015). У
работников в группе наблюдения отмечено превышение уровня shСРБ в 1,3 раза (р=0,01).
Таблица 1
Показатели сердечно-лодыжечного и лодыжечно-плечевого сосудистых индексов
Анализ
Группа наблюдения
Группа сравнения
p
M
m
M
m
ABI_left
1,09643
0,015
1,14449
0,025
0,002*
ABI_right
1,10194
0,013
1,12796
0,024
0,07
CAVI_left
6,77426
0,155
7,27551
0,3
0,004*
CAVI_right
6,70775
0,143
7,15102
0,296
0,009*
Примечание: * – достоверность различия (p < 0,05).
Обобщение результатов углубленного исследования лабораторных и функциональных
показателей у работников группы наблюдения и группы сравнения позволило выделить
комплекс отклонений лабораторных показателей, характеризующих наличие кардиориска:
вегетативная и эндотелиальная дисфункция, метаболические нарушения, воспалительные
реакции.
Трудовая деятельность организма всегда связана с расходованием резервов.
Функциональные изменения в деятельности ВНС и системы кровообращения в процессе
трудовой нагрузки свидетельствуют о напряжении защитно-адаптационных механизмов,
повышают риск развития БСК, следовательно, требуют адекватной коррекции. Важное
значение имеет не только своевременная мобилизация резервов, но и соответствующая
стимуляция процессов их восстановления и защиты. Была реализована программа медикопрофилактических мероприятий (ПМПМ), включающая диагностику предикторных
состояний и их коррекцию:
- в группах низкого и умереннного риска проводились только немедикаментозные
профилактические мероприятия:
работникам, имеющим вероятность (сочетанные факторы риска) развития БСК,
проводились профилактические мероприятия, направленные на формирования здорового
образа жизни, пищевого поведения в условиях здравпунктов;
работникам, имеющим отклонения лабораторных и/или функциональных показателей
при отсутствии клинической картины БСК, были рекомендованы немедикаментозные
методы профилактики в условиях здравпунктов 1 раз в год (физиотерапия, лечебнофизкультурный комплекс (ЛФК), массаж), направленные на повышение резистентности
организма; контроль лабораторных и/или функциональных показателей в условиях
территориальной медицинской организации (МО) или медико-санитарной части (МСЧ)
предприятия;
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
88
- в группе среднего риска работникам было рекомендовано проведение медикопрофилактических мероприятий в условиях дневного стационара МО (МСЧ) или санаторияпрофилактория предприятия;
работникам с периодическим повышением АД рекомендовано первичное
консультирование; контроль АД на уровне здравпункта; дообследование с целью уточнения
поражения органов-мишеней и определения показаний к медикаментозной терапии в МО
(МСЧ);
- в группе высокого риска и очень высокого риска проводилось углубленное
консультирование и наблюдение узких специалистов по показаниям; обследование в
условиях центра медицины труда и/или профпатологии с разработкой индивидуального
плана диспансерного наблюдения и определения тактики терапии.
Результаты показали, что исходя из описанных выше механизмов патогенеза и с учетом
факторов риска развития БСК, оправдано назначение антиоксидантной терапии,
антигипоксической терапии в комбинации со статинами с целью модификации
предикторных состояний. Поэтапное проведение ПМПМ в условиях здравпункта
предприятий, МО (МСЧ), центров Медицины труда и профпатологии показало свою
эффективность. После реализации ПМПМ достоверно снизилось количество работников, у
которых на момент осмотра зарегистрировано высокое АД: САД 147,3±14,1; ДАД 94,4±3,7
мм.рт.ст. (до проведения ПМПМ при физикальном обследовании АД выше 140/90 мм.рт.ст.
зарегистрировано у 34% работников, после проведения ПМПМ высокое АД при измерении
врачом на приеме зарегистрировано только у 14% работников, р=0.00); наблюдалось
снижение уровня общего холестерина (5,735±0,479 ммоль/дм 3 и 4,854±0,154 ммоль/дм3,
соответственно р=0,043), повышение антиатерогенных (защитных) фракций холестерина –
ЛПВП (1,181±0,076 ммоль/дм3 и 1,446±0,179 ммоль/дм3, соответственно, р=0,000), снижение
уровня hsСРБ (7,383±2,217 мг/дм3 и 4,767±0,495 мг/дм3, соответственно р=0,028). Отмечено
снижение доли работников с повышенным содержанием в сыворотке крови гомоцистеина с
21,8% до проведения ПМПМ, до 12,3% после реализации ПМПМ, обращает внимание и
снижение среднего значения показателя (до ПМПМ 67,8±108,8 мкмоль/см 3, после
реализации ПМПМ 45,972±62,372 мкмоль/см3, р=0,00). Повышенное содержание оксида
азота в сыворотке крови у работников до проведения ПМПМ отмечено в 13,9% случаев,
после реализации ПМПМ в 9,2% случаев (р=0,04). Доля работников с патологической
реакцией плечевой артерии до проведения ПМПМ составила 20%, после реализации ПМПМ
4,76%. Минимальный прирост диаметра плечевой артерии до проведения ПМПМ составил
5%, максимальный – 32%, вариационный размах R = 27 после реализации ПМПМ по данным
параметрам получены значения соответственно: 10,42%, 28,57% и R=18,15% (табл. 2).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
89
Медицина труда
Таблица 2
Сравнительный анализ вариационного размаха значений прироста диаметра плечевой
артерии до и после проведения медико-профилактических мероприятий
Показатели
До
проведения После проведения
медикомедикопрофилактически профилактически
х мероприятий
х мероприятий
Минимальный прирост диаметра плечевой
5
10,42
артерии (ПА), %
Максимальный прирост диаметра плечевой
32
28,57
артерии, %
Вариационный размах (разница максимального
27
18,15
и минимального значений прироста диаметра
ПА)%
Примечание: * – достоверность различия (p < 0,05).
Сравнительный анализ показателей исследования экстракраниальных БЦА до и после
проведения медико-профилактических мероприятий (табл. 3) показал, что у работников
после реализации программ профилактики достоверно отмечается улучшение структурного
состояния эндотелия сосудов, о чем свидетельствует уменьшение толщины КИМ.
Сравнительный анализ толщины КИМ показал уменьшение количества работников с
выявленным увеличением более 1,1 мм в 2,3 раза и уменьшение показателя после
проведенного лечения на 9,1% от исходного уровня; среднее значение данного параметра
составило (0,79 мм до проведения медико-профилактических мероприятий и 0,61 мм после
проведения медико-профилактических мероприятий, р=0,041).
Таблица 3
Сравнительный анализ показателей исследования БЦА на экстракраниальном уровне до и
после проведения медико-профилактических мероприятий
Показатели
До проведения медикоПосле проведения медикопрофилактических
профилактических мероприятий
мероприятий
Толщина
комплекса
0,679±0,09
0,619±0,07
интима-медиа
Примечание: * – достоверность различия (p < 0,05).
Сравнительная оценка индексов жесткости артерий у работников до и после
проведения ПМПМ не выявила достоверных различий, однако следует отметить, что
нормальные значения показателей CAVI и ABI сосудистых индексов после реализации
ПМПМ у работников регистрировались в 1,2 раза чаще, чем до проведения ПМПМ (в 80%
случаев и в 93% случаев, соответственно, р=0,03).
Моделирование зависимости «экспозиция – эффект (ответ) – стаж» для БСК позволило
определить изменение интегрального риска развития заболеваний при проведении ПМПМ.
После реализации ПМПМ риск развития БСК снижается в 3,1 раза (рис. 1, 2).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
90
Медицина труда
Рисунок 1. Модель зависимости «экспозициястаж-ответ» для болезней системы кровообращения
до проведения профилактических мероприятий.
Рисунок 2. Модель зависимости «экспозиция-стаж-ответ»
для болезней системы кровообращения после проведения
профилактических мероприятий.
Таким образом, для работников группы наблюдения установлен комплекс отклонений
лабораторных показателей, характеризующих наличие кардиориска: вегетативная и
эндотелиальная дисфункция, метаболические нарушения, воспалительные реакции.
Реализация программы по первичной профилактике у работников показала улучшение
метаболических процессов (в первую очередь липидного и углеводного обмена) и
нарушений функции сосудистого эндотелия, обеспечивающего сосудистую регуляцию и
являющихся важным механизмом в развитии болезней системы кровообращения до 1,5 раз,
а так же снижение интегрального риска развития заболеваний.
Целесообразным является оценка маркерных показателей состояний, предикторных
развитию заболеваний системы кровообращения для формирования групп риска, в
отношении которых необходимо проводить медико-профилактические мероприятий, что
улучшит трудовой прогноз работников при выполнении подземных горных работ.
Список литературы:
1. Проблемы вынесения заключения о допуске к профессии (профпригодности) на этапе
периодического медицинского осмотра / В.Б. Алексеев, Е.М. Власова, А.Е. Носов, Т.А. Пономарева, В.Г.Костарев // Медицина труда и промышленная экология. – 2014. - № 12. - С.
8-12.
2. ВОЗ "Мировая статистика здравоохранения" - ВОЗ, 2014 г – 170 с.
3. Зайцева Н.В. Методические подходы к оценке риска воздействия разнородных факторов
среды обитания на здоровье населения на основе эволюционных моделей / Н. В. Зайцева, П. В. Трусов, П. З. Шур и др. // Анализ риска здоровью. – 2013. - № 1. – С. 15-23.
4. Измеров Н. Ф. Национальныйпроект "Здоровье" - роль медицины труда / Н. Ф. Измеров
// Медицина труда и промышленная экология. – 2007. -№ 12. - С. 4-8.
5. ИлюхинО.В. Скорость распространения пульсовой волны и эластические свойства магистральных артерий: факторы, влияющие на их механические свойства, возможности диагностической оценки / О.В. Илюхин,Ю. М. Лопатин // Вестник ВолГМУ. – 2006. - №1. - С. 38.
6. Косяченко Г. Е. Условия труда и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у горнорабочих калийных рудников / Г.Е. Косяченко // Здоровье и окружающая среда: сб. науч. тр. - Барановичи, 2005. - Вып. 5. - С. 501-505.
7. Кочкина М.С. Измерение жёсткости артерий и её клиническое значение/ М.С. Кочкина,
Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Кардиология. - 2005. - № 1. - С. 63-71.
8. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у трудоспособного населения г. Москвы / Л.Б. Лазебник, Ш.М. Гайнулин, В.Н. Дроздов, И.В. Назаренко, С.М. Пятигорская //
Сердце. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 38-42.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
91
9. Aboyans V., Griqui M.H., Denenberg J.O. et al. Risk factors for progression of peripheral arterial
disease in large and small vessels // Circulation. - 2006. - Vol. 113. – P. 2623-2629.
10. Oxidative stress and vascular damage in hypertension / C. Berry, M. J. Brosnan, J. Fennell et al
//Curr Opin Nephrol Hypertens. -2001. – Vol.10. – P. 247-255
11. Brook, Robert D. Air Pollutionand Cardiovascular Disease / Robert D. Brook, M. D. Barry Franklin, Ph. D.Chair et alt. //A Statementfor Healthcare Professionals From the Expert Panelon
Populationand Prevention Scienceofthe American Heart Association /Circulation June1, 2004:
109 - Р2655-2671.
12. Davies H., Van Kamp I. Noise and cardiovascular disease: A review of the literature 2008–2011
// Noise and Health. – 2012. – Vol.14. – P. 287–91.
13. Kuulasmaa K., Tunstall-Pedoe H., Dobson A. et al: Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-event rates across the WHO MONICA Project populations
// Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 675-687.
14. Scand J. Work Environ Health Online-first -article doi:10.5271/sjweh.3388. Cardiosite.ru
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
92
Медицина труда
УДК : 617.7 : 711.454
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ «СУХОГО ГЛАЗА»
В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ
И.Р. Газизова1, Р.М. Шафикова2, Э.Р. Шайхлисламова3
1
ФГБУ «Северо – западный федеральный медицинский исследовательский центр»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
2
ГБУЗ РБ ГКБ №10, Уфа, Россия
3
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Проведенное исследование по выявлению синдрома «сухого глаза» у жителей г. Уфы
по данным обращаемости пациентов в ГБУЗ РБ ГКБ № 10 выявило тенденцию к росту
распространенности синдрома «сухого глаза» в зависимости от возраста, что не
исключает влияния вредных факторов окружающей среды на возникновение осложненных
форм рассматриваемой патологии.
Ключевые слова: распространенность, синдром «сухого глаза», осложненные формы
THE PREVALENCE OF COMPLICATED “DRY EYE” FORMS
IN A LARGE INDUSTRIAL CITY
I.R. Gazizova1, R.М. Shafikova2, E.R. Shaikhlislamova3
1
North West Federal Medical Research Centre, St.
Petersburg, Russia
2
Ufa City Clinical Hospital № 10, ul. Koltsevaya 47, Ufa
3
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
The study performed to identify the “dry eye” syndrome among Ufa residents according to
patients’ refering to the Ufa city clinical hospital № 10 has revealed a tendency to a higher agerelated prevalence of the “dry eye” syndrome. This does not rule out environmental hazardous
impacts on the development of the disease complications.
Key words: prevalence, "dry eye" syndrome, complicated forms
Синдром сухого глаза – один из распространенных и упорно-протекающих глазных
заболеваний, по данным ряда зарубежных и российских авторов данной патологии
подвержены 5-30% взрослого населения всего земного шара, с неуклонной тенденцией к ее
повышению *1,2,5+. Тенденция к распространению данной патологии связана с последними
достижениями цивилизации (компьютеры, кондиционеры, контактные
линзы,
кераторефракционные операции), ухудшением экологической обстановки в мире.
Клинические проявления сухого глаза влияют на качество жизни пациентов, снижают
работоспособность *3,4+. Актуальность проблемы данного заболевания обусловлена также
тяжестью клинических проявлений и социальных последствий.
Цель исследования - анализ распространенности осложненных форм синдрома сухого
глаза в г.Уфа.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
93
Материалы и методы. Работа проводилась на базе ГБУЗ РБ ГКБ №10 г. Уфы по данным
обращаемости за амбулаторной и стационарной офтальмологической помощью за период
2014 год и первые четыре месяца 2015 года. Всего нами было обследовано 230 пациентов,
страдающих синдромом «сухого глаза» разной степени тяжести в возрасте от 16 до 78 лет.
Всем больным было проведено: анкетирование для изучения субъективных проявлений и
факторов риска синдрома «сухого глаза», а также специальное офтальмологическое
обследование (прицельная биомикроскопия слезного мениска, функциональные пробы
Норна и Ширмера). При выявлении особо тяжелых форм синдрома «сухого глаза»,
пациентам рекомендовалось проведение лечебных мероприятий в условиях стационара.
Результаты. По результатам консультативного приема пациенты были распределены
по степени тяжести, согласно отечественной классификации (Сомов Е.Е., Бржеский В.В.,
1998г.) следующим образом: легкой степени – 124 (59.9%) больных, средней степени – 40
(17.4%), тяжелой степени – 60 (26.1%), особо тяжелой степени – 6 (2.6%) пациентов. В
дальнейшем стационарном лечении нуждались пациенты с тяжелой и особо тяжелой
степенью рассматриваемого заболевания, которые нами были объединены в осложненные
формы синдрома.
Под динамическим наблюдением в стационаре в указанный период времени
находились 66 жителей г. Уфы с осложненными формами «сухого глаза», причем, 40 из них
были выявлены в 2014 году, а 26 – в первые 4 месяца 2015 года, что указывает на рост
заболеваемости данной патологией. Среди пациентов преобладали женщины, составив
91.3%, что предположительно связано с перестройкой гормонального фона и приемом
лекарственных средств, снижающих слезопродукцию. Средний возраст больных составил
65±0.5 лет, что ,предположительно, связано с влиянием вредных факторов окружающей
среды на орган зрения в течение жизни.
По результатам офтальмологического обследования установлено, что наиболее часто у
больных был выявлен сухой кератоконъюнктивит (45.5%), нитчатый кератит (30.3%), реже рецидивирующая эрозия роговицы (15.2%) и ксеротическая язва роговицы (9.1%). В двух
случаях у пациентов с ксеротической язвой роговицы произошла перфорация,
потребовавшая экстренного оперативного вмешательства.
Выводы. Таким образом, в крупном промышленном городе, каким является г. Уфа,
наблюдается рост заболеваемости синдромом «сухого глаза». Наиболее часто встречается
легкая степень заболевания. Осложненные формы синдрома «сухого глаза» встречаются
чуть реже, но являются тяжелой и социально значимой патологией, приводящей зачастую к
потере зрения, а иногда, и глаза как анатомического органа. Осложненным формам
синдрома «сухого глаза» больше подвержены лица женского пола старше 40 лет.
Оперативное вмешательство было проведено в случаях с перфорацией роговицы.
Список литературы:
1. Егорова Е. А.Клинические лекции по офтальмологии / Е. А. Егорова, С. Н. Басинский.М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 288 с.
2. Бржеский В. В. Роговично-конъюктивальный ксероз /В. В. БржескийЕ. Е. Сомов.–Спб.:
Левша, 2003. - 174 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
94
3. Бржевский В.В. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: краткое руководство для врачей /В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов. -СПб.: Питер. - 2005. - 20 с.
4. Полунин Г.С. Особенности клинического течения различных форм синдрома «сухого глаза» основа для разработки адекватных методов лечения / Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.
Г. Полунина // Вестник офтальмологии. - 2006. - № 5. - С. 17 - 20.
5. 7. Foulks, G. N. 2007 Report of Dry Eye Workshop / G. N. Foulks // Ocular Surface. 2007. - Vol.
5, N. 2. - P. 256 - 367.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
95
Медицина труда
УДК 616.594.1 : 616.31
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА ВОЛОС ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
А.Ш. Галикеева1, Т.К. Ларионова2, Е.Г. Степанов3, Р.А. Даукаев2
1
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Уфа, Россия
2
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
3
Управление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Республике Башкортостан, Уфа, Россия
В работе представлены результаты изучения элементного состава волос больных
хроническим генерализованным пародонтитом. Выявлен по сравнению с группой
контроля (р<0,05) дефицит кальция, магния, а также повышенный уровень свинца,
ртути, хрома, марганца и никеля. Установлены корреляционные связи между тяжестью
заболевания и содержанием в волосах кальция, магния, ртути.
Ключевые слова: заболевания пародонта, информативные биологические среды,
элементный состав волос
INFORMATIONAL CONTENT OF HAIR ELEMENTARY
COMPOSITION TO DIAGNOZE CHRONIC GENERALYZED
PERIODONTITIS
А.Sh. Galikeyeva1, Т.К. Larionova2, Е.G. Stepanov3, R.А. Daukayev2
1
Bashkirian State Medical University, ul. Lenina 3, Ufa 450006
2
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa,Bashkortostan, Russia
3
Bashkortostan Federal Agency for Surveillance of Consumer
Rights and Human Wellbeing, Ufa, Russia
The paper presents the results of the study on the elemental composition of the hair of
patients with chronic generalized periodontitis. Deficiency of calcium, magnesium, and elevated
levels of lead, mercury, chromium, manganese, and nickel was revealed compared with the control
group (p <0.05). We have established a correlation between the disease severity and content of
calcium, magnesium, mercury in patients’ hair.
Key words: periodontal disease, informative biological environment, the elemental composition of
hair.
Содержание элементов в биологических субстратах отражает влияние на человека
региональных
природно-экологических
факторов
и
характеризует
гомеостаз,
формирующийся в течение длительного периода *1+. Определение элементного состава
волос рекомендуется использовать для клинической и гигиенической донозологической
диагностики *3+. Макро- и микроэлементы выполняют множество жизненных функций
организма, стабильность их содержания в различных биологических средах служит
показателем эффективной работы всех систем и органов. При хроническом
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
96
генерализованном пародонтите (ХГП) минеральный состав биологических сред организма
изменяется как в сторону уменьшения, так и увеличения содержания отдельных элементов.
Цель настоящей работы – изучение информативности элементного состава волос для
диагностики хронического генерализованного пародонтита.
Материал и методы. В соответствии с поставленной целью были обследованы 48
жителей Уфы в возрасте от 22 до 50 лет (31 женщина и 17 мужчин) с диагнозом
«хронический генерализованный пародонтит». Контрольная группа состояла из 125 человек
(80 женщин и 45 мужчин), не имеющих патологии пародонта. Все обследованные
проживали в одном административном районе города, не имели в своей производственной
деятельности контакта с тяжелыми металлами, не имели вредных привычек (некурящие).
Для комплексной оценки состояния пародонта обследуемых использовали основные
методы: анкетирование, опрос больного (выявление жалоб, сбор анамнеза); клиническое
обследование (визуальный и инструментальный осмотр полости рта).
С учетом данных по информативности содержания химических элементов в волосах
обследованных были определены железо, кадмий, кальций, магний, медь, мышьяк, свинец,
цинк, марганец, ртуть, селен, хром. Для сравнительной оценки связи состояния пародонта с
минеральным составом волос был использован пародонтальный индекс (PI).
Отбор волос, подготовку и анализ проб осуществляли согласно утвержденным
методическим документам. Определение микроэлементов в биологическом материале
выполняли
в
аккредитованной
лаборатории
методом
атомно-абсорбционной
спектрометрии на поверенных приборах «Spectr 240 FS» и «Spectr 280 Z» с предварительной
минерализацией проб в микроволновой системе «MDS-2000». Содержание ртути
определяли на анализаторе «Юлия-5к». Для приготовления градуировочных растворов
применяли государственные стандартные образцы ионов металлов. Результаты анализа
обрабатывали при помощи компьютерного обеспечения спектрометра. Контроль точности
результатов исследований осуществляли с помощью анализа референтных стандартных
образцов биологического материала. Математическую обработку данных и статистический
анализ проводили с использованием программ Excel и Statistica.
Результаты исследования и их обсуждение. Данные элементного состава волос
здоровых жителей города Уфы (контрольная группа) и больных ХГП представлены в таблице
1.
В волосах больных ХГП было выявлено более высокое (в 2,6 раза) по сравнению с
контрольной группой содержание марганца. Считается, что избыток марганца в организме
связан, в основном, с профессиональным воздействием и, реже, с нарушением обмена в
организме. Повышенный уровень марганца в организме может приводить к поражению
зубов *2+. Поскольку среди обследованных не было лиц, имеющих профессиональный
контакт с солями марганца, вероятно, имело место нарушение обменного характера,
свойственное для патогенеза пародонтита.
По сравнению с контролем в волосах больных ХГП выявлен избыток хрома (в 2 раза) и
никеля (в 1,6 раза). Несмотря на то, что хром является жизненно важным элементом, при его
избытке в организме вероятны токсические эффекты, в частности, могут провоцироваться
воспалительные заболевания слизистых оболочек.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
97
Медицина труда
Таблица 1
Содержание макро- и микроэлементов в волосах обследованных
Элемент
Содержание элементов в волосах, мкг/г
Контрольная группа
Больные ХГП
Никель Ni
0,27±0,04
0,44±0,05*
Мышьяк As
0,020±0,002
0,019±0,003
Свинец Pb
0,25±0,06
0,40±0,05*
Кадмий Cd
0,02±0,01
0,02±0,01
Ртуть Hg
0,07±0,02
0,35±0,09*
Кальций Ca
2604±85
580±65*
Магний Mg
196±26
23±3*
Железо Fe
17,0±3,0
22,0±4,0
Цинк Zn
175±23
173±31
Медь Cu
10,4±1,6
9,9±0,9
Марганец Mn
0,30±0,08
0,79±0,11*
Хром Cr
0,34±0,06
0,67±0,12*
Селен Se
0,05±0,02
0,06±0,02
Примечание: * различия достоверны (p<0,05).
Содержание железа, меди и цинка в пробах волос обследованных обеих групп
достоверно не отличается.
Средняя концентрация кальция в волосах больных ХГП в 4,5 раза ниже, чем в контроле.
Одной из причин пониженного содержания кальция в организме может быть его
недостаточное потребление с пищевыми продуктами. Кроме того, оно может быть связано с
рядом заболеваний (щитовидной железы, почек, желудочно-кишечного тракта), а также с
избыточным поступлением элементов–антагонистов: свинца, цинка, магния, фосфора и
других.
Магния в волосах пациентов с ХГП в 8,5 раз меньше по сравнению со здоровой
группой. Недостаток магния в организме широко распространен, его причинами являются
недостаточное поступление в организм, нарушение всасывания в кишечнике, длительное
применение антибиотиков, интоксикация свинцом, никелем, кадмием, кобальтом,
марганцем. Основные причины повышенного содержания магния в организме могут быть
связаны с нарушением его обмена при ряде заболеваний (щитовидной железы, артрите,
псориазе и др.) *3+.
В группе обследованных пациентов с ХГП пониженное содержание кальция и магния в
волосах сопровождается повышенным накоплением токсичных элементов свинца и ртути:
концентрация свинца выше, чем в группе контроля в 1,6 раза, ртути в 5 раз (p<0,05).
Содержание мышьяка и кадмия в волосах лиц обследованных групп достоверно не
отличается.
По результатам клинического обследования у 40,6% (19 человек) был поставлен
диагноз ХГП легкой степени тяжести, у 35,4% (17 человек) - средней степени и у 24% (12
человек) - тяжелой степени.
Оценка связи содержания микроэлементов в волосах больных с величиной
пародонтального индекса показала, что с его увеличением содержание ртути возрастает от
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
98
0,30±0,04 до 0,50±0,02 мкг/г. Содержание меди и магния, наоборот, снижается. С
увеличением пародонтального индекса содержание кальция также изменяется в сторону
понижения от 2234±558 до 759±66 мг/л, в то время как содержание цинка и железа
варьирует незначительно (таблица 2).
При оценке связи содержания микроэлементов в волосах больных пародонтитом с
величиной пародонтального индекса нами была выявлена высокой силы обратная
корреляционная связь для кальция (r=-0,91), магния (r=-0,70) и прямая для ртути (r=0,68).
Таблица 2
Состояние минерализации волос в зависимости от степени ХГП и
пародонтального индекса
Степень
Индекс
Содержание элементов в волосах, мкг/г
Cu
Fe
Mg
Ca
Hg
ХГП
PI
Легкая
0,62±0,07
12,7±0,4 13,3±0,5
90±20
2234±558
0,30±0,04
Средняя
3,29±0,12
11,6±1,4 20,1±2,2
104±19
1237±265
0,40±0,10
Тяжелая
6,61±0,11
8,2±0,3
17,9±1,1
22±1
759±66
0,50±0,02
Контроль
0,19±0,07
10,4±1,6 17,0±3,0
196±26
2604±85
0,07±0,02
Таким образом, проведенные исследования выявили элементный дисбаланс в
организме пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. В волосах больных
ХГП происходит интенсивное накопление токсичных элементов свинца и ртути при
значительном дефиците эссенциальных биоэлементов кальция и магния. Кроме того,
выявлено повышенное содержание марганца, характеризующее нарушение обменных
процессов в организме в целом. Содержание ряда макро- и микроэлементов в волосах
больных ХГП зависит от степени тяжести заболевания. Полученные результаты
подтверждают необходимость изучения микроэлементного статуса организма у пациентов с
заболеваниями пародонта и включения в комплексное лечение пародонтита методов
целенаправленной коррекции его нарушений.
Выводы:
1. Волосы являются интегральным показателем нарушения минерального обмена в
организме пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.
2. В волосах больных ХГП обнаружен элементный дисбаланс: повышение уровня
свинца, ртути, марганца и снижение концентрации кальция и магния.
3. Определение содержания макро- и микроэлементов в волосах у пациентов с
патологией пародонта необходимо для более точной оценки степени
индивидуальных нарушений элементного баланса в организме человека при
производственном и экологическом воздействии тяжелых металлов.
Список литературы:
1. Галикеева А. Ш.Генерализованный пародонтит: диагностика и профилактика нарушений
минерального обмена / А. Ш. Галикеева, Т. К. Ларионова. - Уфа, 2012. – 114 с.
2. Горбачев А.Л. Элементный статус населения в связи с химическим составом питьевой воды //Микроэлементы в медицине / А. Л. Горбачев. – 2006. – Т.7, Вып. 2. – С.11-24.
3. Скальный А.В. Биоэлементы в медицине /А.В.Скальный, И.А.Рудаков. - М.: Издательский
дом «ОНИКС 21 век»: Мир, 2004. – 272 с..
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
99
Медицина труда
УДК 631:612.014.42
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
У РАБОТНИКОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА
С.А. Галлямова, Л.М. Масягутова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
У работников сельского хозяйства проведен анализ биоэлектрической активности
мышц и периферических нервов методом стимуляционной электронейромиографии.
Изучено состояние периферических сосудов реовазографическим методом. Выделенные
электронейромиографические маркеры нервно-мышечных нарушений и изменения
периферической гемодинамики зависят от профессии и стажа работы.
Ключевые
слова:
работники
сельского
хозяйства,
стимуляционная
электронейромиография, электронейромиографические маркеры, реовазография
DIAGNOSTICS OF MUSCULAR SKELETAL DISORDERS
IN AGRICULTURAL WORKERS
S.A.Gallyamova, L.M. Masyagutova
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa,Russia
Analysis of bioelectric activity of muscles and peripheral nerves was made using the method
of stimulation electroneuromyography. We used the method of reovasography to study the
peripheral vessels. Electroneuromyographic markers of neuro-muscular disorders and changes in
peripheral hemodynamics have been shown to relate to workers’ occupation and length of
employment.
Key words: agricultural workers, stimulation electroneuromyography, electroneuromyographic
markers, reovasography.
Одной из важнейших отраслей экономики нашей страны является агропромышленный
комплекс и среди основных задач, стоящих перед Российским государством это обеспечение
продовольственной программы.
В сельском хозяйстве Республики Башкортостан (РБ) занято около 300 тысяч человек
или каждый четвертый трудоспособный житель.
Несмотря на автоматизацию и механизацию, работа в сельскохозяйственном
производстве связана с физическим напряжением, что отражается на уровне
профессиональной заболеваемости в сельском хозяйстве.
За последние пять лет уровень профессиональной заболеваемости колебался от 5,27
до 11,81 случаев на 10 тысяч работников, что превышало среднереспубликанские
показатели в 5,3 -10,1 раза. В структуре первичной профессиональной заболеваемости
работников агропромышленного комплекса по нозологическим формам преобладает
патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. На их долю
приходилось до 63 % из общего числа вновь выявленных случаев профзаболеваний *4+.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
100
Медицина труда
Цель работы выделить электронейромиографические маркеры нервно-мышечных
нарушений и изучить особенности формирования гемодинамических
нарушений у
работников сельского хозяйства.
Таблица 1
Типы М-ответов при стимуляционной ЭНМГ
Тип
ЭМГ-характеристика
Наиболее
ответа и
характерные
частота, Форма СЭНМГ
профессиональн
%
ые группы
I
Наличие высокой амплитуды ВП и Овощеводы,
15,0
синусоидальной двухфазной волны с птичницы,
начальным НП и последующим ПП
телятницы
II
22,0
III
28,0
IV
30,0
V
5,0
Снижение
амплитуды
ПП
по
сравнению с НП или наличие изгибов
в области ПП
Главной особенностью формы М –
ответа в этом случае является
отсутствие изгибов, или "турнов".
появление дополнительных "турнов"
на позитивной фазе; изменения НП, у
которого может быть заострена или
уплощена его вершина, появляются
изгибы.
Наличие множественных "турнов" на
негативной фазе М-ответа, иногда на
фоне
резкого
снижения
его
амплитуды. Основная структура Мответа ещё сохранена
Телятницы,
скотники, доярки
Доярки,
скотники,
механизаторы
Доярки,
механизаторы
основная
структура
М-ответа стажированные
разрушена
–
невозможно доярки,
изолированно выделить негативную механизаторы
и позитивную фазы; тип вызванного
ответа можно определить как
"рассыпчатый ".
Материалы и методы:
Проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов
методом стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ) и периферического
кровообращения реовазографическим методом у 200 работников сельского хозяйства,
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
101
находившихся на стационарном лечении в неврологическом-профпатологическом
отделении клиники ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» с
заболеваниями костно-мышечной системы (класс XIII) [2,3].
Основная группа – 200 человек, работники сельского хозяйства, у которых выполнение
профессиональных обязанностей связано с физическим нагрузками: механизаторы- 114
человек (57,0%); доярки – 45 человек ( 22,5%); овощеводы - 15 человек ( 7,5%); скотники - 10
человек ( 5%); телятницы - 8 человек ( 4%), птичницы - 8 человек ( 4%). Контрольная группа100 человек, работники сельской интеллигенции. Средний возраст основной группы
составил 40±1,2 лет, средний стаж работы – 15±2,3 лет. Основная и контрольная группы были
сопоставимы по возрасту и стажу работы.
СЭНМГ выполнена на аппаратно-программных комплексах «МБН-Нейромиограф-1»,
«Нейро-МВП-Нейрософт», Россия, с полным набором общепринятых количественных
показателей *6+: суммарный синхронный потенциал при раздражении моторных нервов
(форма М-ответа) и потенциал действия (ПД) при стимуляции сенсорных (чувствительных)
волокон. Производили подсчет латентного периода, амплитуды и длительности этих волн.
Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам
(Vэфф.), скорость по сенсорным волокнам (Vафф.) и их производные коэффициенты, такие
как проксимально-дистальный, моторно-сенсорный, краниокаудальный.
Реовазография (РВГ) выполнена на аппаратно-программном комплексе «Кредо»,
Россия. В процессе анализа учитывались выраженность и расположение дикротического
зубца, наличие дополнительных волн и состояние венозного оттока, рассчитывались
реографический, диастолический и дикротический индексы.
Результаты:
Анализ вызванных нервно-мышечных потенциалов позволил выделить пять основных
типов М-ответов при стимуляции моторных нервов. В таблице 1 показана динамика Мответа при стимуляции срединного нерва, однако сходные изменения наблюдались при
стимуляции локтевого, малоберцового, большеберцового и икроножного нервов.
Как видно из таблицы 1 ответы первого типа характеризовались высокой амплитудой
вызванных потенциалов (ВП) и синусоидальной двухфазной волной (начальным негативным
пиком – НП и последующим позитивным - ПП). Этот тип М-ответа был характерен для
большинства лиц контрольной группы. В основной же группе он встречался в 15,0% случаях,
при стаже работы до 5 лет, преимущественно, у овощеводов, птичниц и телятниц. В
клинической картине у этой категории обследованных не было зафиксировано каких-либо
значимых субъективных и объективных признаков поражения периферической нервной и
костно-мышечной систем.
Ответы второго типа характеризовались снижением амплитуды позитивного пика по
сравнению с негативным пиком. Они чаще (в 22,0% случаях) встречались у телятниц,
скотников и доярок, стаж работы которых составлял до 10 лет. По данным опроса у них
наблюдались незначительные болевые синдромы, парестезии, проявляющиеся после
значительных физических нагрузок.
Для М-ответов третьего типа характерно появление дополнительных «турнов» на
позитивной фазе, при этом на низкоамплитудном уровне может быть заострена или
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
102
уплощена вершина негативного пика, на нем появляются изгибы. Данный тип ответа в 28,0%
случаев встречался у скотников, доярок, механизаторов. Третий тип М-ответа отмечался
преимущественно у работников со стажем работы до 15 лет. К этому времени у них, как
правило, формировался клинически значимый болевой синдром с умеренными
проявлениями вегетативной дисфункции сегментарного уровня.
Главной особенностью четвертого типа М-ответа является наличие множественных
«турнов» на негативной фазе, иногда на фоне резкого снижения его амплитуды, хотя
основная структура М-ответа, представленного в начале негативной, а затем позитивной
волной ещё сохранена. Четвертый тип М-ответа выявлен в 30,0% случаях и был характерен
преимущественно для доярок, механизаторов. Этот тип М-ответа, в основном, представлен
работниками со стажем работы от 16 до 20 и выше лет. Кроме миографических изменений в
этом типе появляются признаки усугубления нейродистрофических процессов, клинически
характеризуемые как плечелопаточные периартрозы, цервикалгии, эпикондилёзы плеч,
периартрозы коленных суставов, люмбалгии, люмбоишалгии, радикулопатии, которые
зачастую, хотя и косвенно, определяют наличие туннельного синдрома.
При пятом типе М-ответа его основная структура разрушена – невозможно
изолированно выделить негативную и позитивную фазы, ответ можно определить как
«рассыпчатый» *5+. Данный тип больше характерен для работников со стажем 21-30 лет,
работа которых была связана с повышенной нагрузкой на плечевой пояс (особенно у
доярок) и на пояснично-крестцовый отдел позвоночника у механизатлоров. Нередко к
вертеброгенным нарушениям у этих лиц присоединялись признаки системного поражения
вегетативной и сосудистой систем. В тоже время наблюдаемые изменения не носили
характер грубого, далеко зашедшего процесса.
Потенциал действия сенсорного ответа претерпевает аналогичные изменения. Отличие
состояло лишь в том, что у большинства испытуемых были выявлены три из пяти описанных
выше ответов – первый, третий и пятый. Причем главной особенностью изменений
сенсорного ответа явилось то, что практически во всех профессиональных группах начальные
разрушения основной структуры сенсорного ответа наблюдались в более молодом возрасте
(до 35 лет).
Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным
волокнам (Vэфф.), скорость по сенсорным волокнам (Vафф.), амплитуды М-ответов,
амплитуды сенсорных ответов (ПД), резидуальная латентность (РЛ) – время прохождения
импульса по самым дистальным участкам нерва и их производные коэффициенты такие как
проксимально-дистальный, краниально-каудальный, моторно-сенсорный (таб. 2).
Для моторных волокон срединного нерва отмечалось достоверное (p<0,01) снижение
амплитуды М – ответа на кистях и снижение скорости распространения возбуждения по
эфферентным волокнам (Vэфф) на предплечье: в проксимальных отделах (p<0,05), в
дистальных – (p<0,01), повлёкшее увеличение РЛ (p<0,001), проксимально – дистального и
краниально – каудального коэффициентов (p<0,05).
Для чувствительных волокон срединного нерва выявлено значительное снижение
амплитуды потенциала действия нерва, величина, которой колебалась в пределах от 1,1 мкВ
до 15,8 мкВ и в среднем составила 6,21,6 мкВ (в контроле 15,00,7 мкВ, p<0,001). Для
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
103
Медицина труда
скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам (Vафф.) наблюдалось
значительное замедление как на кистях (p<0,01), так и на предплечье (p<0,05), что
сопровождалось достоверным уменьшением моторно-сенсорного коэффициента (p<0,001).
Таблица 2
Средние значения показателей стимуляционной ЭНМГ верхних конечностей
ЭНМГ-показатели
Исследованные нервы (Мm)
срединный
локтевой
Основная
Контроль
Основная
Контроль
группа
группа
**
Амплитуда М-ответа, мВ
4,80,9
8,10,3
5,30,9*
7,20,2
Vэфф. проксимальная, м/с
Vэфф. дистальная, м/с
Vэфф.
через
область
локтевого сустава, м/с
Проксимально-дистальный
коэффициент, %
Краниально-каудальный
коэффициент, %
Резидуальная латентность,
мс
Амплитуда ПД, мкВ
Vафф. проксимальная, м/с
Vафф. дистальная, м/с
Vафф.
через
область
локтевого сустава, м/с
Моторно-сенсорный
коэффициент, %
58,91,2*
62,41,0
55,0  1,3
-
60,2  0,2
-
107,11,2*
103,60,6
118,21,2***
106,20,7
130,30,5**
117,10,1
125,02,9**
106,91,2
3,3  0,40***
2,50,2
2,60,2
2,50,1
6,21,7***
15,00,7
8,31,5***
16,41,1
62,0  2,3
66,8  0,5
59,00,7
*
61,31,0
54,11,2
*
58,00,9
59,81,2
-
**
*
**
91,11,3***
57,81,3**
63,80,7
48,91,1
***
60,10,8
47,92,8
***
65,71,9
63,10,1
-
49,42,1***
64,30,8
95,40,4
90,42,2***
103,60,9
Примечание: *р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
Из таблицы 2 следует, что при стимуляции локтевого нерва наиболее значительное
замедление скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам
наблюдалось в области кубитального канала: для моторных волокон Vэфф составила
47,92,8 м/с (преимущественно у доярок) против 65,71,9 м/с в контроле, для сенсорных
Vафф. – 49,42,1 м/с при 64,30,8 м/с в контроле. Это обусловило значимое уменьшение
моторно-сенсорного коэффициента (p<0,05), что указывает на туннельную задержку в
кубитальном канале.
Электронейромиография малоберцового нерва выявила достоверное (p<0,05)
снижение амплитуды М-ответа, данные изменения характерны преимущественно для
доярок и механизаторов. Установлено значительное снижение скорости распространения
возбуждения по эфферентным волокнам на голени (p<0,01) в области фибулярного канала,
что способствовало повышению резидуальной латентности (p<0,05). Выявлено также
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
104
значительное повышение резидуальной латентности при стимуляции большеберцового
нерва над медиальной лодыжкой, что сопровождалось увеличением проксимальнодистального коэффициента (p<0,001), уменьшением моторно-сенсорного коэффициента
(p<0,001) и снижением амплитуды максимального М-ответа мышц стопы (p<0,01). В целом
это свидетельствует о наличии признаков туннельной задержки в фибулярном, тарзальном и
тибиальном каналах *7+.
Наиболее выраженные изменения элекронейромиографических показателей
получены у лиц с клиническими признаками тех или иных заболеваний периферической
нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Так, у стажированных доярок с цервикалгиями, периартрозом плечевых суставов и
эпикондилёзом надмыщелков плечевых костей величина проксимально-дистального
коэффициента была выше нормальных показателей на 12% (p<0,001). Примерно на столько
же этот показатель увеличивался при вертеброгенной люмбалгии (p<0,001), а при
вертеброгенной люмбоишиалгии и радикулопатии различия величин проксимальнодистального коэффициента у работников сельского хозяйства (особенно у механизаторов) и
в контроле достигали 30% (p<0,001), что указывает на значительное снижение СРВ по
моторным и сенсорным волокнам в дистальных областях.
Кроме того, на ранних стадиях развития вертеброгенных заболеваний поясничного
уровня наблюдалось изменение скорости распространения возбуждения не только по
дистальным, но и по проксимальным отделам нерва (в области подколенной ямки),
приводящее к уменьшению величины проксимально-дистального коэффициента ниже 100%.
Следует подчеркнуть, что по данным анализа историй болезней у работников
сельского хозяйства, такие диагнозы как люмбалгии, люмбоишалгии и радикулопатии
пояснично-крестцового уровня выявлялись в 53,3% случаях у механизаторов, в 33,3% случаях
у них же отмечались вегетативно-сенсорная полиневропатия. У доярок в 50% случаев
наблюдались хронические миофиброзы предплечий и плечевого пояса, в 25% случаев плечелопаточные периартрозы, эпикондилезы надмыщелков плечевых костей. Для
скотников и телятниц в более 20% случаев характерны вертеброгенные цервикалгии,
эпикондилёзы надмыщелков плечевых костей и вегетативно-сенсорные полиневропатии.
При исследовании периферического кровообращения уровень пульсового
кровенаполнения сосудов верхних и нижних конечностей достоверно ниже результатов
контрольной группы. На РВГ рук у 44% рабочих тонус сосудов был неустойчивый с
преобладанием явлений гипертонуса, на РВГ ног у 40% регистрировались признаки
сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Признаки нарушения венозного оттока
зарегистрированы в 42% случаев на руках и в 46% случаев на ногах.
Как видно из таблицы 3, на РВГ верхних конечностей с увеличением стажа работы
отмечено постепенное увеличение числа лиц с отклонением пульсового кровенаполнения и
признаками неустойчивости сосудистого тонуса. Самый большой процент лиц с высоким
периферическим сопротивлением был в группе рабочих со стажем работы до 10 лет. С
увеличением стажа работы отмечались разнонаправленные изменения тонуса
периферических сосудов. На фоне преобладания лиц с низким периферическим
сопротивлением появлялись реовазограммы с повышенным тонусом сосудов среднего и
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
105
Медицина труда
малого калибра, чаще на нижних конечностях. Наиболее часто реограммы с повышенным
тонусом периферических сосудов выявлены у рабочих со стажем работы до 10 лет и с 10 до
15 лет. Повышение периферического сопротивления сосудов верхних конечностей можно
рассматривать как наиболее благоприятные изменения данного показателя *1+.
Таблица 3
Реографические показатели в зависимости от стажа работы
Стаж работы
Реографические показатели
До 10лет, %
10-15 лет, %
Свыше 15 лет,
%
Сосуды верхних конечностей
Низкое пульсовое кровенаполнение
Высокое периферическое сопротивление
19,6
39,3
30,3
30,3
50,0
30,3
Отклонение тонуса артерий
37,5
33,9
28,5
Признаки неустойчивости тонуса сосудов
25,0
39,3
35,7
Признаки нарушения венозного оттока
21,4
41,1
37,5
Низкое пульсовое кровенаполнение
21,4
42,8
35,7
Высокое периферическое сопротивление
39,3
33,9
26,8
Отклонение тонуса артерий
28,6
41,1
30,3
Признаки неустойчивости тонуса сосудов
21,4
41,1
37,5
Признаки нарушения венозного оттока
26,8
35,7
37,5
Сосуды нижних конечностей
Из изложенного видно, что наибольшее количество реограмм с низкой
интенсивностью кровотока отмечено у лиц с большим стажем работы. Повышение
периферического сопротивления чаще встречалось у рабочих со стажем до 10 лет. С
увеличением стажа количество неблагоприятных сдвигов возрастало: появлялись
реограммы с низким тонусом периферических сосудов и одновременно увеличивалось
количество РВГ с нарушением венозного оттока и в последних группах возрастало число
реограмм с признаками затруднения артериального притока. Таким образом, у рабочих со
стажем работы более 10 лет появлялись реограммы с низким тонусом артерий, артериол и
вен, в последующих группах количество таких реограмм возрастало.
Таким образом, результатами проведенной работы явилось выделение
электромиографических фаз нервно-мышечных нарушений и типов последовательного
разрушения структур вызванных ответов у работников сельского хозяйства в зависимости от
стажа работы в профессии. В то же время, степень выраженности нервно-мышечных
нарушений (пятый тип ответа) зависит не только от стажа, но и от возраста испытуемых.
Установлено также, что тип М-ответов очень часто сопровождается формированием
клинической картины нарушений нервно-мышечной системы.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
106
Выявленные нарушения периферической гемодинамики развиваются постепенно и
отличаются хроническим прогрессирующим течением. Прослеживается четкая зависимость
гемодинамических нарушений рук и ног от длительности воздействия вредных
производственных факторов.
Выводы.
1. Нарушения функций нервно-мышечного аппарата у работников сельского хозяйства
в зависимости от профессии и стажа работы характеризуются стадийностью их
формирования, что позволяет выделить электронейромиографические маркеры.
2. Наиболее значимыми критериями СЭНМГ являются: искажение формы вызванного
ответа (тип ответа), увеличение резидуальной латентности выше 3 мс на руках и 3,5 мс на
ногах, при изменении скорости распространения возбуждения по проксимальным отделам
нерва - снижение величины проксимально-дистального коэффициента ниже 100%.
3. Нарушения периферической гемодинамики зависят от длительности воздействия
вредных производственных факторов и отличаются хроническим прогрессирующим
течением.
4. Знание особенностей формирования и течения нарушений нервно-мышечной
системы позволяет обеспечить своевременную диагностику, профилактику и лечение
работников сельского хозяйства.
Список литературы:
1. Клиническая реография /В.Г. Шершнев, Л.И. Жуковский, Е. А. Фритерман. - Киев: Здоровье, 1977. – 168с.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : 10-й пересмотр(МКБ-10). : в 2 т. Т.1.,Ч.1. – Женева : ВОЗ, 1995. – 698 с.
3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : 10-й пересмотр(МКБ-10). : в 2 т. Т.1.,Ч.2. – Женева : ВОЗ, 1995. – 633 с.
4. Профессиональная заболеваемость работников агропромышленного комплекса Республики Башкортостан / Л.М. Масягутова, А.Б. Бакиров, Э.Т. Валеева, С.Х. Чурмантаева, М.К.
Гайнуллина // Пермский медицинский журнал.- 2012.-№6.- С. 92-96.
5. Ходулёв В. И. Изменения формы М-ответа при полиневропатиях различного генеза. /В.И.
Ходулёв, Н.И. Нечипуренко, С.В. Марченко. //Журнал неврологии и психиатрии. – 2001. –
Т.101, №8. – С. 29-31.
6. Электронейромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний /Б.М.Гехт,
Л.Ф.Касаткина,М.Н. Самойлова, А.Г. Санадзе. - Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. – 370с.
7. Christine B. Novak, Susan E. Mackinnon. Multilevel Nerve Compression and Muscle Imbalance
in Work – Related Neuromuscular Disorders. Am. J. Ind. Med. – 2002. – Vol. 41, № 5. – P. 343 –
352.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
107
Медицина труда
УДК 616-057+613.636
АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
Р.В. Гарипова, З.М. Берхеева
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, Казань, Россия
В структуре профессиональной заболеваемости (ПЗ) в Республике Татарстан (РТ)
профессиональные заболевания медицинских работников (МР) занимают пятое место,
уступая патологии от воздействия физических факторов, патологии органов дыхания,
патологии опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы от
физических перегрузок и функционального перенапряжения. Профессиональные
заболевания МР в РТ представлены 5 группами болезней, среди которых преобладают
заболевания от воздействия биологических факторов, составляющие 89,0% всех
профзаболеваний в отрасли здравоохранения региона. В структуре профессиональных
заболеваний первое место занимает туберкулез (68,4%), второе - вирусные гепатиты
(ВГ) В и С (20,5%), третье – аллергические заболевания (6,0%).
Ключевые слова: медицинские работники, состояние здоровья, профессиональные
заболевания
ANALYSIS OF OCCUPATIONAL MORBIDITY
AMONG TATARSTAN HEALTHCARE WORKERS
R.V. Garipova, Z.M. Berkheyeva
Kazan State Medical University, Kazan, Russia
In the structure of occupational morbidity in the Republic of Tatarstan occupational diseases
of health workers take the fifth place, yielding to pathology caused by physical factors, respiratory
pathology, pathology of the musculoskeletal and peripheral nervous systems due to physical
overload and functional overstrain.
Occupational diseases of health workers are divided into 5 groups among which diseases
caused by biological factors prevail. In the structure of occupational diseases, tuberculosis ranks
first, viral hepatitises B and C - second, allergic diseases – third.
Key words: healthcare workers, state of health, occupational diseases
Одним из интегральных показателей состояния условий и охраны труда является ПЗ [5].
Профессиональная заболеваемость в сфере здравоохранения в республике стабильно ниже
российских показателей, и в 2011г. и 2013 гг. она составила 0,2 и 0,23 случая на 10 тыс.
работников, что ниже уровня предыдущих лет [7]. (таблица 1).
Профессиональные заболевания МР в РТ представлены 5 группами болезней *1+, среди
которых преобладают профессиональные заболевания от воздействия биологических
факторов, составляющие 88,9% всех профзаболеваний в отрасли здравоохранения региона
(таблица 2).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
108
Медицина труда
Таблица 1
Показатели профессиональной заболеваемости в РТ и РФ на 10000 работников
Год
РФ
РТ
работники
всего
работники
всего
здравоохранения
здравоохранения
2000
Нет данных
1,81
1,63
0,86
2001
1,42
2,24
0,71
1,07
2002
1,44
2,23
1,21
0,97
2003
1,60
2,13
1,45
1,39
2004
1,46
1,99
0,85
1,42
2005
1,27
1,61
0,62
1,84
2006
0,82
1,61
0,38
1,16
2007
0,75
1,59
0,28
2,22
2008
0,88
1,52
0,58
1,61
2009
0,86
1,79
1,21
1,83
2010
0,76
1,73
0,4
1,58
2011
0,8
1,92
0,2
1,82
2012
0,73
1,71
0,92
1,39
2013
0,56
1,79
0,23
1,87
2014
Нет данных
Нет данных
0,8
1,82
Таблица 2
Динамика удельного веса профессиональных заболеваний у медицинских работников РТ
по годам (1981-2012гг.)
Группа профессиональных
Годы
заболеваний
1981-1990
1991-2000
2001-2014
Всего
От воздействия
абс.
3
35
71
109
биологических факторов
%
75,0
87,5
86,6
86,5
Профессиональные
абс.
0
3
5
8
аллергические
%
0
7,5
6,1
6,3
заболевания
От физических
перегрузок
Токсические
поражения органов
дыхания
От воздействия
физических факторов
Итого
абс.
%
абс.
%
0
0
1
25
1
2,5
1
2,5
3
3,7
1
1,2
4
3,2
3
2,4
абс.
%
0
0
4
0
0
40
2
2,4
82
2
1,6
126
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
109
Медицина труда
Первый случай связи заболевания с профессией был установлен в 1981г. у
медицинской сестры противотуберкулезного санатория (инфильтративный туберкулез
легких). Далее единичные случаи профессионального туберкулеза регистрировались в 1985
и 1987 гг.
Большая часть зарегистрированных профзаболеваний в РТ отмечается в период 20012014 гг. (65,1%).
В структуре профессиональных заболеваний первое место [6] занимает туберкулез
(68,4%), второе - ВГВ и С (20,5%), третье – аллергические заболевания (6,0%), патология
опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы от перенапряжения у
массажистов на четвертом месте (рисунок 1).
6%
3% 2% 1%
20%
68%
Туберкулез
Вирусные гепатиты
Аллергозы
Заболевания ОДА и ПНС
Токсические поражения ОД
Полинейропатия от контактного УЗ
Рисунок 1. Распределение профессиональных заболеваний медицинских работников РТ по
нозологическим формам (в %)
В структуре профессиональных заболеваний у МР по России (рисунок 2) наибольший
удельный вес также имеет туберкулез (50,5%), далее следует вирусный гепатит В (15,6%),
аллергозы (12,7%) *3+.
Таким образом, в РТ констатирована аналогичная структура профессиональных
заболеваний у МР. Можно отметить лишь несколько больший удельный вес туберкулеза
(68%) и вирусных гепатитов В и С (20%), аллергозы встречаются в 3 раза реже, чем в РФ.
Чаще всего профессиональные заболевания регистрируются у среднего медицинского
персонала (54,7%), далее у врачей (26,5%), реже у младшего медицинского персонала
(18,8%), причем, 82,1% из них женщины.
По возрасту преобладают лица 30-39 лет (27,8%), далее 50-59 лет (26,1%). Что касается
профессионального стажа, то наибольшей была группа со стажем до 5 лет - 38,5%.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
110
Медицина труда
13%
4%
8%
51%
8%
16%
Туберкулез органов дыхания
Вирусные гепатиты
Аллергия
Бронхиальная астма
Экзема и дерматит
Прочие
Рисунок 2 Распределение профессиональных заболеваний медицинских работников РФ по
нозологическим формам (в %)
Анализ выявляемости профессиональной патологии среди МР по районам РТ показал,
что большинство случаев (57,3%) было диагностировано в г. Казани, при этом 73,1%
направленных в центр профпатологии жителей Казани составили работники
Республиканского противотуберкулезного диспансера. Однако с начала нынешнего века
наблюдается увеличение количества МР с профессиональными заболеваниями из других
районов РТ, что, по-видимому, связано регулярно проводимыми циклами общего,
тематического усовершенствования врачей по профпатологии. Причем, если из г. Казани
больше МР с профессиональным туберкулезом (83,6%), то из районов РТ - с вирусными
гепатитами (38,0%).
В 2001 г. состоялась совместная коллегия Министерства здравоохранения РТ и
Республиканского комитета профсоюзов здравоохранения РТ, на которой обсуждались
вопросы состояния здоровья МР и профессиональная заболеваемость работников
здравоохранения республики. После проведения коллегии в 2002г. и 2003г. отмечен рост
профессиональной заболеваемости МР, так, в 2002-2003гг. профессиональная
заболеваемость МР РТ была выше, чем в РФ.
Профессиональные заболевания характеризуются рядом особенностей, среди которых
наибольшее значение имеет утрата профессиональной трудоспособности, ведущая к
снижению квалификации и требующая организации возмещения ущерба здоровью. При
установлении МР связи заболевания с профессией необходимо принимать меры для
профилактики прогрессирования заболевания, предупреждения развития осложнений и
формирования стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
111
Однако анализ случаев утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях
МР по нозологическим формам показывает наибольшую частоту направлений в бюро
медико-социальной экспертизы при профессиональных инфекционных заболеваниях.
Материальное возмещение ущерба здоровью из средств Фонда социального страхования
получают 34,2% МР. Среди них преобладают женщины (72,8%).
Среди лиц, впервые признанных инвалидами, при установлении связи заболевания с
профессией работники здравоохранения РТ составили 2,8%. При этом аналогичные
показатели (2,8%) наблюдаются у работников, занятых в авиационной промышленности,
электроэнергетике, химической и нефтехимической промышленности.
Вопросы экспертизы трудоспособности последовательно решают экспертный совет ЭС
центра профпатологии и бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ). С 1999 года
проведение МСЭ при профессиональных заболеваниях осуществляется централизованно
одним бюро МСЭ с обязательным участием врача-профпатолога (исключение составляют
больные профессиональным туберкулезом, освидетельствующиеся ФГУ «Главное бюро
медико-социальной экспертизы по РТ» филиал № 14). За время совместной работы
сформирован единый подход к оценке степени утраты профессиональной трудоспособности
и определению нуждаемости МР с профессиональными заболеваниями в мерах
профессиональной, медицинской и социальной реабилитации.
Наибольший удельный вес (73,5%) в структуре профессиональных заболеваний МР при
проведении МСЭ имеют заболевания от воздействия биологических факторов: вирусные
гепатиты и туберкулез. На втором месте профессиональные аллергические заболевания
(бронхиальная астма, токсикодермия, дерматит и экзема) - 11,8%, на третьем месте патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы от
перенапряжения - 9%.
Чаще всего экспертным решением при освидетельствовании МР является определение
группы инвалидности. В настоящее время III группа установлена 38,2%, II группа - 26,5%, 30%
и 10% утраты профессиональной трудоспособности, соответственно, у 26,5% и 8,8% МР.
По заключению бюро МСЭ МР получают страховые выплаты из средств Фонда
социального страхования (ФСС) (согласно закону № 125-ФЗ «Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).
ФСС оплачивает расходы на дополнительные виды помощи пострадавшим от ПЗ, в большей
степени, на их медицинскую реабилитацию (амбулаторное медикаментозное лечение,
санаторно-курортное лечение).
Наиболее неблагоприятные показатели отмечаются при ВГ: при впервые
установленной связи ВГ с профессией стойкая утрата трудоспособности диагностировалась в
85% случаев.
Изучение динамики МСЭ выявило отрицательную тенденцию при ВГ: у 50% МР в связи
с ухудшением состояния и присоединения осложнений наблюдается увеличение процента
утраты трудоспособности с определением, чаще всего, III группы инвалидности.
При профессиональном туберкулезе благодаря положительным результатам
реализации
дополнительных
видов
помощи
решением
очередного
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
112
переосвидетельствования бюро МСЭ становится уменьшение или снятие группы
инвалидности в течение 2-3 лет у 75% больных.
Учитывая то, что профессиональные заболевания у медработников более чем в 30%
случаев приводят к развитию стойкой утраты трудоспособности, требующей проведения
МСЭ и возмещения ущерба здоровью с оплатой расходов на реабилитацию, приоритетным
должно быть дальнейшее совершенствование системы мероприятий по ранней диагностике
профзаболеваний МР и предупреждению вследствие этого инвалидизации. Совместная
работа центра профпатологии, службы МСЭ и ФСС способна обеспечить сохранение
здоровья и трудоспособности МР, уменьшение расходов на выплату пособий по
инвалидности и реабилитацию больных.
Таким образом, в течение последнего десятилетия в Российской Федерации и
Республике Татарстан наблюдается негативная тенденция снижения количества
медицинских работников, что увеличивает актуальность вопросов сохранения здоровья МР
и профилактики возникновения профессиональных заболеваний *2, 4+. В Российской
Федерации отсутствует единая общегосударственная система медицинского мониторинга
профессиональной
заболеваемости
в
отрасли
здравоохранения,
аналогичной
существующим в мире системам. По доступным статистическим данным сложно составить
истинное впечатление о заболеваемости и структуре профпатологии среди МР в Российской
Федерации.
Анализ профессиональной заболеваемости работников сферы здравоохранения по РТ
показал, что на протяжении последних лет она остается ниже российской (исключение 2009,
2012г.). При этом обращает на себя внимание отрицательная динамика удельного веса
работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда (более 90%). Однако
приведенные выше данные должны нас не успокаивать, а настораживать. Регистрируемый
уровень хронической профессиональной заболеваемости не отражает истиной ситуации и
не адекватен состоянию условий труда. В сложившейся экономической ситуации сокрытие
потенциального профзаболевания возможно как со стороны руководителя медицинского
учреждения с целью избежания возможных повышенных выплат в Фонд социального
страхования, так и со стороны самого медицинского работника для сохранения за собой
своего рабочего места до определенного момента.
К сожалению, в современных социально-экономических условиях действенной
государственной системы профилактики нарушений здоровья населения трудоспособного
возраста, в том числе и медицинских работников, нет. Отсутствует и система планомерного
формирования навыков и положительной мотивации к здоровому образу жизни. Крайне
низкой остается эффективность проводимых периодических медицинских осмотров (ПМО)
медицинских работников. Так, если в промышленных отраслях признаки наличия
профессиональной патологии выявляются у 50-80% больных в ходе ПМО, среди МР данный
показатель не превышает 30%.
Размышления о причинах негативных изменений, произошедших в работе общей
лечебной сети, приводят к неутешительному выводу о том, что большая степень
самостоятельности в решениях, данная в современных условиях работодателям всех форм
собственности, отразилась на качестве медицинского наблюдения работающих.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
113
Руководитель медицинского учреждения, имеющий право выбора медицинской
организации для проведения ПМО, реализует его преимущественно путем экономии
денежных средств. Это приводит в итоге к перечислению денежных средств на
некачественный, поверхностный и часто неполный осмотр, не выявляющий не только
начальные формы, но и выраженные случаи профессиональной и общесоматической
патологии. Ограниченные в кадровых ресурсах и не имеющие надзорных функций Центры
профпатологии не могут самостоятельно решить данную проблему. Очевидно, что без
координации деятельности Министерства здравоохранения РТ, медицинской организации,
профсоюза
работников
здравоохранения,
центра
профпатологии
и
органов
Роспотребнадзора невозможно обеспечить своевременную, полную и качественную
медико-санитарную помощь медработникам. Решение задачи, направленной на укрепление
здоровья медицинских работников, как и всего работающего населения, влечет создание
Региональной службы медицины труда в Российской Федерации, которая позволила бы
создать систему управления рисками для здоровья медицинских работников, подверженных
воздействию вредных производственных факторов, и систему медико-профессиональной и
медико-социальной реабилитации при диагностике у них профессиональных заболеваний.
Список литературы:
1. Гарипова Р.В. Совершенствование системы мониторинга за состоянием здоровья медицинских работников / Р.В.Гарипова // Казанский медицинский журнал. – 2011. - № 1. С.78-82
2. Горблянский Ю.Ю. Актуальные вопросы профессиональной заболеваемости медицинских работников / Ю.Ю. Горблянский // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 1. - С. 8-12
3. Измеров Н.Ф. Труд и здоровье медиков. Актовая эрисмановская лекция / Н.Ф. Измеров. М: Реальное время, 2005. - 40 с.
4. Капцов В.А. Труд и здоровье медицинских работников как проблема медицины труда /
В.А. Капцов // Медицинская помощь. - 2000. - №2. - С. 156-162.
5. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников: монография /
В.В. Косарев, С.А. Бабанов. - Самара ЮОО «Офорт», 2009. - 231 с.
6. Малышева, И.Ю. О состоянии профессиональной заболеваемости у работников здравоохранения Республики Татарстан :(информационное письмо) от 02.02.2007 г., № 09/381 /
И.Ю.Малышева, З.М. Берхеева, Р.В. Гарипова
7. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2013 году:
информационный сборник статистических и аналитических материалов / под ред. гл.
врача ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, к.м.н. А. И. Верещагина. - М.: Федеральный центр
гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014. - 60 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
114
Медицина труда
УДК 614.254:159.942.2
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В КРУПНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
С.В. Евстигнеев,¹ В.В. Васильев ¹, ²
1
Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко, Пенза, Россия
2
Пензенский государственный университет, Пенза, Россия
Не укомплектованность штатов физическими лицами, низкий уровень оплаты
труда, широкая распространенность поведенческих факторов риска оказывает
неблагоприятное влияние не только на состояние здоровья медицинских работников, но
и на целый ряд показателей, характеризующих уровень их профессиональной и социальной
удовлетворенности.
Ключевые слова: медицинская организация, медицинские работники, состояние здоровья,
факторы риска
SOCIAL AND HYGIENIC ASPECTS OF HEALTH
MAINTENANCE OF HEALTHCARE WORKERS IN A LARGE
CLINICAL HOSPITAL
S.V. Yevstigneyev,¹ V.V. Vasilyev ¹ ²
¹ Penza Burdenko Regional Clinical Hospital, Penza, Russia
²Penza State University, Penza, Russia
The undermanning, low income, high prevalence of behavioral risk factors has an adverse
impact not only on the health of healthcare workers, but also on a number of indicators
characterizing the level of their professional and social satisfaction.
Key words: health organization, health personnel, health status, risk factors
Актуальность темы настоящей работы обусловлена особой ролью медицинских
работников в модернизации отечественного здравоохранения. Медицинские кадры, являясь
главной, наиболее ценной частью ресурсов здравоохранения, в конечном итоге,
обеспечивают результативность и эффективность деятельности не только всей системы
здравоохранения в целом, но и отдельных ее объектов и структур *1,3+. Вместе с тем,
перспективы развития медицинских организаций (МО) во многом зависят от состояния
здоровья медицинского персонала. Материалы специальных исследований свидетельствуют
о высокой заболеваемости работников здравоохранения, превышающей по ряду
показателей заболеваемость других профессиональных групп населения *3,6,7+. Рост
заболеваемости медицинских работников также может быть обусловлен поведенческими
факторами риска: низкой физической активностью и нерациональным питанием, курением,
злоупотреблением алкоголем, несвоевременной обращаемостью за профессиональной
медицинской помощью и склонностью к самолечению *5,7+.
Ухудшение состояния здоровья, наряду с недостаточным уровнем оплаты труда,
несоответствующим эмоциональным
и физическим
затратам, и социальная
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
115
фрустрированность являются основными причинами оттока медицинских кадров из
государственного сектора здравоохранения *2+. В числе недостатков организации труда в
МО, влияющих на здоровье медицинского персонала, часто наблюдается несоблюдение
санитарно-гигиенических требований к условиям труда, превышение норм рабочей
нагрузки, нарушение режима труда и отдыха медицинского персонала *2,4+. Кроме того,
стрессовые факторы профессионального генеза, нередко встречающиеся в МО, приводят к
формированию у врачей синдрома эмоционального выгорания и снижению
производительности *8,9+.
Таким образом, мониторинг состояния здоровья и социального, психологического
статуса медицинских работников, факторов риска их здоровью становится важной задачей
отрасли, определяющей эффективность работы МО, их конкурентноспособность и качество
медицинской помощи населению.
Цель исследования – социально-гигиеническая оценка системы
«медицинская
организация – медицинский персонал» в крупной клинической больнице на региональном
уровне.
Материалы и методы. Базой исследования явилось ГБУЗ «Пензенская областная
клиническая больница им. Н.Н. Бурденко». Объектом исследования избрана охрана
здоровья медицинских работников,
предметом исследования
–
технологии
здоровьесбережения персонала медицинской организации. Использовались следующие
методы исследования: социологический – опрос врачей, статистический, аналитический.
Первичная документация включала: амбулаторные карты медперсонала, анкеты опроса
врачей. Наряду с изучением заболеваемости, проанализирована кадровая структура и
исследовано качество жизни медицинских работников по аспектам: личный доход; образ
жизни; структура жизненных ценностей; факторы производственной среды. Уровень
социальной фрустрированности изучали по методике Вассермана-Бойко у 185 врачей.
Результаты и обсуждение. За период с 2010 по 2014 гг. показатели укомплектованности
медицинскими кадрами изменились незначительно, хотя в последние годы наблюдается
положительная тенденция к увеличению укомплектованности врачами: 2010 г. – 64,7±2,5%;
2011 г. – 65,5±2,3%; 2012 г. – 67±2,4%; 2013 г. 75,8±2,3%; 2014 г. 74,5±2,5%.
Укомплектованность средними медицинскими работниками несколько выше, чем врачами,
но ниже общероссийского уровня: 2010 г. – 71,3±2,2%; 2011 г. – 74,6±2,0%; 2012 г. –
71,7±2,1%; 2013 г. – 80,1±2,1%; 2014 г. – 81,8±2,1%. За прошедший период количество врачей
пенсионного возраста уменьшилось с 13,8 до 12,3%, а количество врачей молодого возраста
(до 36 лет) увеличилось с 28,5 до 32,2%, что свидетельствует о повышении качественного
человеческого ресурса, непосредственно влияющего на конкурентоспособность
медицинской организации, действующей на рынке медицинских услуг. Коэффициент
совместительства врачей в течение 2010-2014гг. составил 1,4. Почти каждый второй
респондент (48,5±3,4%) работает по совместительству, что в половине случаев (52,9%±3,3%)
связано необходимостью дополнительного источника дохода в связи с низким уровнем
оплаты по основной деятельности, причину совмещения 47,1±3,1% опрошенных врачей
объясняют производственной необходимостью. Низкий уровень оплаты труда врачей
продолжает оставаться приоритетной проблемой государства, не обеспечивающего
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
116
адекватную оценку социальной значимости труда медицинских работников. Несоответствие
материальной компенсации количеству и качеству вложенного труда приводит к
неудовлетворенности
медицинских
работников
своей
профессией,
снижению
эффективности труда, к желанию смены места работы, а также является негативным
фактором, опосредованно влияющим на состояние их здоровья.
Изучение состояния приверженности врачебной профессии показало, что
подавляющая часть врачей, составляющая 92,4±5,2%, не удовлетворены своим
материальным положением, что заставляет врачей увеличивать интенсивность трудовой
нагрузки, либо совмещать работу врача с другой профессиональной деятельностью, что,
явно, не может не сказаться на качестве работы. Несмотря на неудовлетворенность
материальным положением, врачебная деятельность нравится 64,7%±2,8% респондентам,
25,6%±1,5% отмечают, что работа нравится, но не устраивает организация труда, 9,7%±1,1%
не прочь поменять свою профессию на более достойно оплачиваемую. Причинами
неудовлетворенности профессиональной деятельностью наряду с недовольством
материальным положением респонденты назвали слабую юридическую защищенность
(39,4±2,1%), большую загруженность, в том числе составление бумажной документации
(34,8±1,9%), дефекты в организации труда в МО (23,7±1,6%).
Анализ трудовых нагрузок врачей показал, что они имеют высокие трудовые нагрузки:
только четверть (26,1±1,4%) работают не более 6-ти часов ежедневно, более половины
(60,7±3,4%) работают по 6-9 часов ежедневно, а 13,2±1,7% – свыше 9 часов. Большая часть
опрошенных врачей – 83,6±3,4%, независимо от профиля отделений, указывают на высокую
психоэмоциональную нагрузку и 1/3 часть (35,3±2,3%) – высокую физическую нагрузку. Лишь
30,3±1,8% респондентов ответили, что при фактически сложившейся нагрузке они могут
качественно выполнять свои функциональные обязанности, 32,3±1,9% ответили – «не
могут», а остальные 36,7±2,4% затруднились с ответом. Не удовлетворены своими
психологическими качествами 9,7±1,5% врачей и удовлетворены частично – 47,2±2,9%, что
вполне согласуется с желанием 43,8±2,7% респондентов проводить на работе при участии
психолога тренинги для улучшения взаимоотношений с коллегами и пациентами.
Изучение показателей, характеризующих отношение врачей крупной клинической
больницы к различным аспектам своей профессиональной деятельности, свидетельствует о
низких уровнях фрустрированности опрошенных этими факторами своей социальной жизни:
средние оценки неудовлетворенности такими аспектами, как профессиональное
образование, взаимоотношения с коллегами по работе, администрацией больницы,
пациентами находятся в пределах от 0,76±0,09 до 1,24±0,11 балла. Наибольшую степень
фрустрации вызывают условия профессиональной деятельности – 2,06±0,13 (2,27±0,14%
баллов у врачей поликлиники и 1,95±0,12 баллов у врачей стационара). Далее по степени
выраженности следуют: неудовлетворенность содержанием своей работы в целом –
1,35±0,11 баллов; взаимоотношения с пациентами – 0,96±0,08 баллов; взаимоотношения с
коллегами – 0,83±0,06 балла. Во всех трех показателях фрустрированности врачей
стационара и поликлиники достоверных различий не было. Врачи стационара в большей
степени недовольны своим профессиональным образованием, чем их коллеги в
поликлинике – соответственно 1,09±0,11 и 0,76±0,09 баллов (p<005). Выделение врачей с
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
117
повышенной фрустрированностью подтверждается наличием повышенной степени
фрусрированности по данному аспекту у 14,7% врачей стационара против 3,5% среди врачей
поликлиники (p≤0,05). В тоже время, врачи поликлиники чаще выражали повышенную
фрустрированность своими взаимоотношениями с администрацией больницы – 11,8%, а
врачи стационара – 2,7% (p<005). Среди врачей поликлиники втрое чаще выявляются лица с
повышенной фрустрированностью взаимоотношениями с пациентами 12,6% против 4,3% в
стационаре.
В целом фрустрированность врачей больницы аспектами профессиональной
деятельности составила 1,29±0,1 баллов, а показатель фрустрированности своим образом
жизни – 1,81±0,13 балл. Это позволяет говорить о том, что неудовлетворенность своим
образом жизни среди врачей является более значимой, чем неудовлетворенность
профессиональной деятельностью. Исследованием установлено, что питание у 2/3
медицинских работников является бессистемным, отсутствует полноценный завтрак, у 1/2
прием горячей пищи одноразовый, либо отсутствует. Питание характеризуется
ограниченным набором основных продуктов, недостаточным потреблением овощей и
фруктов.
Среди медицинских работников широко распространены поведенческие факторы
риска, берущие свое начало с момента своего становления. Не употребляют алкогольные
напитки только 18,0 на 100 опрошенных врачей. 1-2 раза в месяц употребляют алкоголь
47,9±2,9%, не чаще 1 раза в неделю – 24,5±1,9%. Постоянно или эпизодически курят более
1/4 опрошенных врачей-мужчин и менее 8% врачей-женщин. Нездоровое поведение,
которое отметили у себя 83,3±4,7% респондентов, проявляется также тем, что 42,5±2,6%
ведут малоподвижный образ жизни, у 23,8±1,9% – избыточная масса тела, у 22,5±2,0% –
повышенное артериальное давление.
Врачебную прослойку отличает также низкая медицинская активность. Из 100
опрошенных 85,0 врачей предпочитают лечить свои заболевания, не требующие
госпитализации или оперативного вмешательства, самостоятельно. Это не редко связано с
неудовлетворенностью качеством оказания медицинской помощи, о котором сообщили
27,4±2,1% респондентов. В числе причин недовольства – затрата времени и материальных
средств, недостатки в организации и ресурсном обеспечении лечебно-диагностического
процесса. Потребительское отношение медицинских работников к собственному здоровью
и нездоровое поведение во многом объясняется отсутствием у них убежденности в
эффективности профилактических мероприятий (36,4±2,4%) и недостатком знаний по
данному вопросу (23,7±2,1%). Эти факторы также препятствуют выполнению обязанностей
консультирования пациентов по вопросам формирования здорового образа жизни, что
негативно сказывается на качестве медицинской помощи.
Анализ распространенности синдрома психоэмоционального выгорания среди врачей
выявил, что 23,7±1,8% из них имеют формирующийся и сформировавшийся синдром
профессионального выгорания. Среди мужчин и женщин показатели распространенности
сформировавшегося синдрома эмоционального выгорания отличаются незначительно –
соответственно 8,1% и 6,9%. В группе лиц, имеющих сформировавшийся синдром
эмоционального выгорания, наибольшую долю составляют врачи в возрасте 40-49 лет, а в
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
118
возрасте старше 40 лет частота встречаемости этого показателя возрастает в 2 раза и в
дальнейшем остается на достигнутом уровне.
Изучение заболеваемости по данным ф.12 выявило незначительное снижение частоты
впервые выявленных заболеваний среди медицинских работников больницы с 551,2±19,4 в
2010 г. до 528,3±22,6 на 1000 человек в 2014 г. Частота впервые выявленных заболеваний
снизилась также у взрослого населения Пензенской области с 586,9±2,3 до 523,9±3,1.
Показатель частоты впервые выявленных заболеваний в среднем за 5 лет среди
медицинских работников составил 540,7±18,3, что незначительно отличается от
аналогичного показателя среди взрослого населения области – 553,6±2,1. В структуре
первичной заболеваемости преобладают болезни органов дыхания – 31,3% и болезни
мочеполовой системы – 21,1%, на болезни косно-мышечной системы и соединительной
ткани приходится 8,1%, на болезни глаза и его придаточного аппарата, а также на болезни
органов пищеварения – соответственно 5,7 и 5,1%.
Уровень распространенности заболеваний среди медицинских работников,
составивший в среднем за анализируемый период 1436,6±1,9, уменьшился с 1544,7±2,2 в
2010 г. до 1402,5±2,6 в 2014 г., а среди взрослого населения области – с 1446,4±1,2 до
1265,7±2,6 (в среднем – 1361,3±1,7). Таким образом, среди медицинских работников
показатель распространенности заболеваний достоверно выше, чем среди взрослого
населения области (p<005); в динамике показателей распространенности заболеваний
отмечается положительный тренд. В структуре общей заболеваемости наиболее
распространенными оказались три класса болезней: болезни органов пищеварения – 17,4%;
болезни мочеполовой системы – 16,4%; болезни органов дыхания – 15%, а остальные классы
болезней занимают менее чем по 10% - болезни системы кровообращения (9,8%), болезни
глаза и его придаточного аппарата (8,3%), болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани (7,5%).
Аналогичная ситуация с заболеваемостью медицинских работников описана также в
исследованиях, проведенных в других регионах. Опрос медицинских работников показал,
что численность не болевших среди них в течение года не превышает 17,3 на 100
опрошенных. Наличие заболеваний в течение года отметили 82,7 медицинских работников
на 100 опрошенных, причем около половины указали несколько заболеваний.
Следовательно, истинная распространенность заболеваний может составить более 100
случаев на 100 опрошенных. Низкая обращаемость медицинских работников в медицинское
учреждение для оформления временной нетрудоспособности, с одной стороны, может быть
связана с легким течением некоторых заболеваний, в частности острых респираторных
инфекций верхних дыхательных путей, с другой стороны, является свидетельством
небрежного отношения к своему здоровью. Среди причин отказа от оформления
нетрудоспособности 36,8% респондентов указали на снижение размера заработной платы,
24,7% - отсутствие квалифицированной замены на рабочем месте, 5,9 % - боязнь потерять
работу, 32,6% затруднились ответить.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что формирование профессиональной
деятельности медицинских работников государственной медицинской организации
происходит на фоне не укомплектованности штатов физическими лицами и низкого уровня
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
119
оплаты труда, широкой распространенности поведенческих факторов риска. Все это
оказывает неблагоприятное влияние не только на состояние здоровья врачей и среднего
медицинского персонала, но и на целый ряд показателей, характеризующих уровень их
профессиональной и социальной удовлетворенности.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что
в условиях современной крупной клинической больницы имеются резервы для повышения
эффективности ее деятельности за счет усовершенствования системы охраны и укрепления
здоровья медицинских работников. При разработке и обосновании
программы
здоровьесбережения медицинских работников могут быть использованы результаты
настоящего исследования, позволившего выявить аспекты, требующие внимания и
разрешения в современной практике управления медицинской организацией.
Список литературы:
1. Аверьянова Т. А. Охрана здоровья медицинских работников в условиях модернизации здравоохранения / Т.А.Аверьянова, Н.Л.Потеряева, Н.Л.Труфанова //Сибирское
медицинское обозрение. –2012. - № 1. –С.79–83.
2. Бакумов П.А.Проблемы здоровья и качество жизни медицинских работников /
П.А.Бакумов, Е.А.Зернюкова, Е.Р.Гречкина //Медицина труда и промышленная экология. – 2013. – № 10. – С. 33–35.
3. Бердяева И.А. Медико-социальная характеристика врачей Амурской области: автореф. дис. … канд. мед.наук. – Хабаровск, 2012.
4. Говорин Н. В. Социальное функционирование и качество жизни врачей / Н.В.Говорин,
Е.А.Бодагова // Забайкальский медицинский вестник. – 2012. –№ 2. – С.71–77.
5. Гурьянов М. С. Применение факторного анализа для оценки взаимосвязи здоровья,
образа жизни и качества жизни медицинских работников / М. С. Гурьянов // Медицинский альманах. - 2011. – № 1. – С. 21–23.
6. Крячкова О.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование условий формирования профессиональной деятельности врача: автореф. дис. … канд. мед.наук. - М.,
2013.
7. Сутырина О.М. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости, образа жизни и условий труда медицинских работников крупной многопрофильной больницы:
автореф. дис. … канд. мед.наук. - М., 2011.
8. Mosadeghrad A. M.A study of relationship between job stress, qua lily of working life and
turnover intention among hospital employees/ A. M.Mosadeghrad, E.Ferlie, D.Rosenberg
// Health Serv. Manage Res. – 2011. – Vol. 24, № 4. – P. 170-181.
9. Stress at work and burnout syndrome in hospital doctors/ S.Selmanovic, E.Ramie, N.Pranjic
et al. // Med. Arh. – 2011. – Vol. 65, № 4. – P. 221-224.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
120
Медицина труда
УДК 613.6:665.6
УСЛОВИЯ ТРУДА И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ
НЕФТЕПЕРЕРАБАТЫВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЙ
Р.Р. Захарова, Г.Н. Калимуллина, В.С. Романов
ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 18, Уфа, Россия
Условия труда нефтеперерабатывающих предприятий характеризуются
воздействием вредных факторов производственной среды и трудового процесса,
соответствующие на большинстве рабочих мест классам 3.1-3.2. Вредные условия труда
могут быть причиной развития и прогрессирования неинфекционных заболеваний у
работников. Материалы проведенных исследований позволили разработать
мероприятия по улучшению условий труда и сохранению здоровья работников.
Ключевые слова: условия труда, состояние здоровья, нефтеперерабатывающее
предприятие
WORKING CONDITIONS AND HEALTH STATUS OF OIL
REFINING WORKERS
R.R. Zakharova, G.N. Kalimullina, V.S. Romanov
Ufa City Clinical Hospital № 18, Ufa, Russia
Working conditions of oil refining enterprises are characterized by the impacts of hazardous
work environment and work process factors corresponding to Class 3.1-32 in the majority of work
places. Hazardous working conditions may result in the development and progression of
noninfectious diseases among workers. A wide range of material covering our research
achievements contributed to developing measures for improving working conditions and workers’
health maintenance.
Key words: working conditions, health status, oil refining enterprise.
Нефтеперерабатывающая промышленность является базовым сегментом российской
экономики. Вместе с тем отрасль является потенциально опасной для здоровья работников.
В связи с этим актуально изучение условий труда и распространенности основных
неинфекционных заболеваний у работников, занятых переработкой нефти, и разработка
научно-обоснованных мероприятий по их профилактике.
Для оценки условий труда работников, занятых переработкой нефти, проведен анализ
результатов аттестации рабочих мест. Для изучения состояния здоровья работников
проанализированы результаты заболеваемости с временной утратой трудоспособности
(ВУТ) и периодических медицинских осмотров. Установлено, что условия труда работников
нефтеперерабатывающих предприятий характеризуются воздействием факторов рабочей
среды (химического, шума, неблагоприятного микроклимата в холодное время года) и
трудового процесса (тяжести, напряженности труда).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
121
Химический фактор на установках первичной переработки и гидроочистки представлен
преимущественно предельными, непредельными углеводородами, дигидросульфидом,
оксидом серы и оксидом углерода, на установках платформингов, кроме того, имеет место
загрязнение воздуха рабочей зоны ароматическими углеводородами. Перечисленные
вещества обладают общетоксическим, раздражающим действиями. На наружных установках
и в помещениях операторных концентрации вредных веществ, как правило, не превышали
установленных для них предельно допустимых нормативов. При выполнении газоопасных
работ содержание вредных веществ в воздухе рабочей зоны возрастало, превышая
предельно допустимые концентрации (ПДК) в 3-4 раза.
Интенсивность шумовой нагрузки на рабочих местах соответствовала вредному классу
3.1-3.2, достигая максимума по эквивалентному уровню на рабочих местах машинистов
насосных и компрессорных установок – 93дБА.
Благодаря механизации и автоматизации производства, более 90% профессий имеют
допустимые условия труда по показателям тяжести трудового процесса. Тяжесть труда,
соответствующая классу 3.1, характерна для слесарей по ремонту технологических установок
в связи с вынужденной рабочей позой и перемещением грузов и операторов товарных за
счет перемещения в пространстве, обусловленных технологическим процессом.
Вместе с тем, у операторов технологических установок и операторов товарных
сохраняется напряженность труда, обусловленная высокой взрыво-пожароопасностью
производства, и вследствие этого высокой ответственностью за результат собственной
деятельности и значимости ошибки, вероятностью риска для собственной жизни и
повышенной ответственностью за конечный результат, соответствующая классу 3.1.
Таким образом, рабочие основных профессий подвергались комплексному
воздействию вредных производственных факторов.
Наиболее вредные условия труда (класс 3.3) наблюдались на 2% рабочих местах.
Условия труда 36% рабочих мест соответствовали классам 3.1- 3.2. На 62% рабочих мест
условия труда соответствовала допустимому классу.
Заболеваемость с ВУТ соответствовала 9,4 случаев, 71,1 дней нетрудоспособности на
100 работающих. Средняя продолжительность одного случая составляла 7,5 дней
нетрудоспособности.
В структуре заболеваемости с ВУТ первое ранговое место занимали болезни органов
дыхания (35,0%). Болезни костно-мышечной системы и заболевания сердечно-сосудистой
системы соответственно занимали II и III ранговое место и составляли 14,0 и 10,0%.
Работники на основании медицинских осмотров распределены по трем группам
здоровья. Наиболее многочисленной оказалась III группа, включающая работников,
имеющих хронические неинфекционные заболевания (45,1%). Во вторую группу здоровья
вошли 38,4% работников, имеющих риск развития заболеваний. Практически здоровые
лица, входящие в I группу здоровья, составляли всего 16,5% работников.
По данным периодических медицинских осмотров (ПМО) в структуре ранее известных
хронических заболеваний у работников предприятий преобладали болезни системы
кровообращения и костно-мышечной системы, составляющие 19,3%
и 18,5%
соответственно. Наиболее частой нозологической формой являлась гипертоническая
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
122
болезнь. Средний возраст возникновения составлял 40,5 года при стаже работы 10-15 лет.
Кроме того, результаты ПМО свидетельствуют о высокой выявляемости у работников
нефтеперерабатывающих предприятий неинфекционных заболеваний. Так, среди впервые
выявленных заболеваний преобладали заболевания органов дыхания (20,5%), болезни
органов пищеварения (19,5%), костно-мышечной системы (7,9%) и системы кровообращения
(7,1%). В структуре выявленных заболеваний органов дыхания (ВДП) превалировали болезни
верхних дыхательных путей дистрофического характера. Установлена достоверная связь
частоты заболеваний ВДП со стажем работы. Заболевания нижних дыхательных путей
представлены хроническими необструктивными бронхитами (3,0%).
Определение приоритетных заболеваний и групп риска диктует необходимость
создания безопасных условий труда на рабочих местах и совершенствования медицинского
обслуживания работников, занятых переработкой нефти.
Реабилитация больных с хроническими заболеваниями осуществляется на базе
местных санаториев-профилакториев, имеющих природные минеральные и грязевые
источники.
Таким
образом,
ведущими
вредными
и
опасными
факторами
в
нефтеперерабатывающих производствах являются вредные вещества, периодически
превышающие ПДК в 3-4 раза, а также шум, превышающий ПДУ, и значительные физические
и нервно-эмоциональные нагрузки. Изучение состояния здоровья работников позволили
установить закономерность в распространенности хронической неинфекционной патологии.
Работники ведущих профессий (операторы, машинисты), а также лица, занятые на
ремонтных работах, отнесены в группу повышенного риска. Материалы проведенных
комплексных клинико-гигиенических исследований позволили разработать обоснованную
программу по оздоровлению работников.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
123
Медицина труда
УДК 613.955
ПРИМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ
Т.Р. Зулькарнаев, А.И. Лукманова, Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Уфа, Россия
Обследовано 524 студента в возрасте 17–23 лет Башкирского государственного
медицинского университета. Качество жизни оценивалось с помощью русскоязычной
версии международного стандартизированного опросника SF– 36. Выявлены различия
среди студентов по полу и возрастным группам.
Ключевые слова: студенты, качество жизни, опросник SF – 36
THE USE OF INDICATORS OF MEDICAL STUDENTS
QUALITY OF LIFE TO DIAGNOSE ILL HEALTH
T.R. Zulkarnayev, A.I. Lukmanova, E.A. Povargo, A.T. Zulkarnayeva
Bashkirian State Medical University, Ufa, Russia
Five hundred and twenty four students aged 17-23 years studying at Bashkirian State
Medical University were examined. The quality of life was assessed using the Russian version of the
international standard SF– 36 questionnaires. The differences in terms of sex and age groups were
detected among students
Key words: students, quality of life, SF – 36 questionnaire
Реформирование образовательной системы в высшей школе, интенсификация учебной
деятельности и переход от традиционных форм организации учебного процесса к
инновационным технологиям существенным образом повышают требования к состоянию
здоровья студентов *1,2,8+. Результаты исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей
и подростков ФГБНУ НЦЗД, проводимых с целью определения современных тенденций в
динамике состояния здоровья молодежи на протяжении последних 15 лет, показали
увеличение заболеваемости в данной популяции, а также снижение уровня физического
развития, изменение структуры выявленной патологии за счет роста частоты социально
значимых болезней *3+. Вместе с тем, в современных условиях общепринятые показатели
заболеваемости, инвалидности, смертности и физического развития населения не в полной
мере характеризуют состояние здоровья населения, особенно здоровье здоровых.
Методология исследования качества жизни открывает уникальные возможности измерения
ключевых составляющих здоровья человека: физического, психологического и социального
функционирования на основе его субъективного восприятия *2+. Сферы применения
исследования качества жизни в практике здравоохранения достаточно обширны, в том
числе проведение медико-социальных популяционных исследований с выделением групп
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
124
Медицина труда
риска, а также обеспечение динамического наблюдения за ними и оценки эффективности
профилактических программ *4,5,6,7+.
Целью нашей работы была выявить региональные особенности формирования
здоровья учащейся молодёжи г. Уфы на примере студентов медицинского университета.
Качество жизни было изучено у 524 студентов (375 девушек и 149 юношей). Исследование
проводили по общепринятой методике с применением опросника SF – 36 путем анализа
физического и психического компонентов здоровья в баллах. Физический компонент
здоровья включает в себя следующие показатели: физическое функционирование (ФФ),
ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ). Психический
компонент здоровья определяли по таким показателям как, социальное функционирование
(СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ).
Проведен анализ показателей качества жизни у студентов, обучающихся на первом, третьем
и шестом курсах вуза, а также дана сравнительная оценка результатов с материалами по
качеству жизни населения г. Санкт-Петербурга в возрастных группах 15-19 лет и 20-24 года*5+
и студентов г. Красноярска*2+.
Таблица 1
Показатели качества жизни студентов в баллах
Показатели качества жизни
Оба пола
Девушки
Юноши
Показатели физического компонента качества жизни
Физическое функционирование (ФФ)
91,40±0,67
91,11±0,78
92,11±1,26
Ролевое физическое функционирование
77,81±1,33
77,38±1,59
78,87±2,47
(РФФ)
Боль (Б)
86,79±0,69
86,51±0,81
87,48±1,26
Общее здоровье (ОЗ)
60,95±0,57
60,23±0,71
62,75±
0,931
Физический компонент (ФК)
53,42±0,35
53,14±0,40
54,14±0,72
Показатели психического компонента качества жизни
Жизнеспособность (ЖС)
60,97±0,77
60,16±0,87
63,04±1,141
Социальное функционирование (СФ).
58,37±0,75
58,28±0,89
58,59±1,37
Эмоциональное функционирование (РЭФ)
76,76±2,42
75,02±1,51
81,13±2,701
Психологическое здоровье (ПЗ)
65,81±0,80
65,14±0,92
67,49±1,58
Психический компонент (ПК)
45,50±0,59
44,91±0,65
46,95±1,30
1
- р<0,05 при сравнении показателей юношей с девушками
Показатель по шкале ФФ, отражающий объем повседневной физической активности,
не ограниченной состоянием здоровья, составил 91,40±0,67 баллов (б), что следует
оценивать как весьма высокий уровень (таблица 1). По шкале РФФ, позволяющей
определить влияние физического состояния на ролевую деятельность человека, получена
величина, равная 77,81±1,33 б. В целом, результаты исследования по этим двум шкалам
свидетельствуют о наличии у студентов достаточных резервов для увеличения собственных
физических нагрузок в повседневной жизни. По шкале Б, которая дает возможность
определить влияние фактора боли на способность заниматься повседневной деятельностью,
сумма баллов составила 86,79±0,69 б., что позволяет считать, что болевой фактор не
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
125
Медицина труда
особенно заметно ухудшает качество жизни студентов-медиков. Сведения, полученные по
шкале ОЗ, дают представление о субъективной оценке состояния здоровья: чем ниже баллы
по этой шкале, тем ниже самооценка здоровья. Этот критерий качества жизни студентов
был сравнительно низким - оказался на уровне 60,95±0,57 б. На этом же практически уровне
был установлен показатель ЖС (жизнеспособность), позволяющий определить наличие у
человека внутреннего ощущения полноты сил, энергии, или, напротив, состояния утомления,
недостаточной активности (60,97±0,77 б). Шкала СФ (социальное функционирование)
позволяет определить степень, с которой особенности физического или эмоционального
состояния ограничивают социальную активность и общение в коллективе. Оценка по данной
шкале составила 58,37±0,75 б. Показатель РЭФ (эмоциональное функционирование),
характеризующий степень влияния эмоционального состояния на выполнение
профессиональной деятельности, в наших исследованиях оказался сравнительно высоким –
76,76±2,42 б., что, видимо, связано с личностным отношением будущих врачей к своей
избранной профессии, пациентам, готовностью студентов – медиков к сопереживанию,
самопожертвованию. Такое мнение косвенно подтверждается и данными, полученными при
оценке по шкале ПЗ (психическое здоровье), характеризующей настроение, наличие
положительных эмоций, или, напротив, явлений тревоги, депрессии. Результат составил
65,81±0,80 б. Были выявлены достоверные различия в зависимости от пола (таблица 1). Так,
показатель, характеризующие общее здоровье, у юношей были достоверно выше, чем у
девушек (62,75±0,93 б по сравнению с 60,23±0,71 б. , р<0,05). У них же были получены более
высокие баллы и по шкалам ЖС и РЭФ (63,04±1,14 б. по сравнению с 60,16±0,87 б., р<0,05 и
81,13±2,70 б. по сравнению с 75,02±1,51 б. соответственно, р<0,05). Возможно, такая
ситуация обусловлена с лучшей психосоциальной адаптацией юношей к особенностям
студенческой жизни. Были выявлены статистические различия по курсам обучения (таблица
2).
Таблица 2
Показатели качества жизни студентов различных курсов обучения, в баллах
Показатели качества жизни
1 курс
3 курс
6 курс
Показатели физического компонента качества жизни
Физическое функционирование (ФФ)
88,69±1,34
91,93±1,11
92,98±0,973
Ролевое физическое функционирование (РФФ)
68,81±2,40
80,51±2,383
84,15±1,923
Боль (Б)
81,58±1,30
89,51±1,193
89,49±0,983
Общее здоровье (ОЗ)
59,11±1,44
62,94±0,571
60,63±0,58
Физический компонент (ФК)
51,03±0,52
53,85±0,60
55,41±0,583
Показатели психического компонента качества жизни
Жизнеспособность (ЖС)
60,30±1,30
59,29±1,51
62,94±1,201
Социальное функционирование (СФ)
56,55±1,473
56,39±0,793
62,02±1,54
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
126
Медицина труда
Эмоциональное функционирование (РЭФ)
71,00±2,41
70,55±3,70
86,77±5,313
Психологическое здоровье (ПЗ)
Психический компонент (ПК)
64,61±1,52
44,44±0,68
62,88±1,39
42,88±0,92
69,18±1,152
48,23±1,202
1
2
3
- р<0,05; - р<0,01; - р<0,001 при сравнении показателей качества жизни студентов 1 курса со студентами 3 и
6 курсов обучения.
Как видно, студенты 1 курса по всем показателям физического компонента качества
жизни имеют достоверно более низкие самооценки по сравнению с показателями студентов
3 и 6 курсов. Следовательно, можно думать, что по мере взросления, накопления
жизненного опыта, повышения профессиональных знаний по медицине будущие врачи дают
более высокие баллы себе и условиям своей жизнедеятельности. Согласно ответам, за годы
обучения наиболее значительно поднимается качество жизни по компонентам психического
и психологического состояния, ролевого функционирования.
При сравнении показателей качества жизни студентов г.Уфы со студентами г.
Красноярска и г. Санкт-Петербурга *2+ были выявлены различия (таблица 3).
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей качества жизни студентов г.Уфы и лиц данной
возрастной группы из Санкт-Петербурга и Красноярска, в баллах
Показатели качества жизни
г.Уфа
г.Красноярск
г.СанктПетербург
Показатели физического компонента качества жизни
Физическое функционирование (ФФ)
91,40±0,67
53,4
92,5
Ролевое
физическое
функционирование (РФФ)
Боль (Б)
77,81±1,33
48,2
82,5
86,79±0,69
51,4
77,5
Общее здоровье (ОЗ)
60,95±0,57
45,3
67,5
Физическое функционирование (ФФ)
53,42±0,35
51,0
-
Показатели психического компонента качества жизни
Жизнеспособность (ЖС)
60,97±0,77
51,8
62,5
Социальное функционирование (СФ)
58,37±0,75
46,1
77,5
Эмоциональное
функционирование
(РЭФ)
Психологическое здоровье (ПЗ)
76,76±2,42
43,7
75,0
65,81±0,80
43,3
62,5
Психический компонент (ПК)
45,50±0,59
43,4
-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
127
Показатели КЖ студентов г. Уфы по физическому и психическому компоненту были
значительно выше, чем у сверстников из г. Красноярска, но ниже чем в г. Санкт-Петербурге.
Заключение. Исследование качества жизни студентов по стандартизированному
опроснику SF-36 позволяет получить сведения, существенно дополняющие материалы
традиционных объективных исследований физического развития, заболеваемости. Данные,
характеризующие качество жизни студентов в зависимости от курса обучения,
свидетельствуют о положительной динамике самооценки своего физического и
психического функционирования в процессе обучения, накоплении знаний по медицинским
наукам.
Список литературы:
1. Агаджанян Н. Качество и образ жизни студенческой молодежи / Н. А. Агаджанян, И. В.
Радыш И.В.//Экология человека. -2009. - №5. - С. 3-8 .
2. Горбач Н. А. Перспективы использования метода оценки качества жизни в формировании
здоровья студентов вузов /Н. А. Горбач,А. В. Жарова, М. А. Лисняк М.А.// Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - № 2. - С.43-46.
3. Современные тенденции динамики состояния здоровья подростков / А. Г. Ильин, И. В.
Звездина, М. М. Эльянов, И. К. Раппопорт // Гигиена и санитария. - 2000. - №1. - С.59 -62.
4. Оценка качества жизни рабочих нефтехимических производств / М. Ф. Кабирова, А. Б.
Бакиров, И. Н. Усманова, И. Р. Усманов // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2010. №3. - С.21-23.
5. Новик А. А.Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И.
Ионова. - М., 2007. - С. 18-22.
6. Русакова Л.Т. Обоснование интегрального показателя качества жизни населения / Л. Т.
Русакова//Гигиена и санитария. -2006. - №5. - С. 68-70.
7. Ушаков И.Б., Соколова Н.В. Современные проблемы качества жизни студентов / И. Б.
Ушаков, Н. В. Соколова// Гигиена и санитария. - 2007. - №1. - С. 56-58.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
128
Медицина труда
УДК : 332.364 : 616-051
РОЛЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Л.М. Карамова, Р.Г. Нафиков
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Выяснена
значимость
психосоциальных
факторов
трудового
процесса
медработников в развитии синдрома профессионального выгорания. Отражена
особенность формирования синдрома профессионального выгорания и ее значимость в
развитии соматической патологии у врачей и среднего медицинского персонала.
Ключевые слова: медицинские работники, синдром профессионального выгорания,
психосоциальные факторы
THE ROLE OF PSYCHOSOCIAL FACTORS IN HEALTH
PROMOTION OF HEALTHCARE WORKERS
L.M. Karamova, R.G. Nafikov
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
We have determined the role of occupational pychosocial factors in the development of the
occupational burnout syndrome among healthcare worker. Specific features of the occupational
burnout syndrome and its role in the development of somatic pathology in physicians and nurses
are reflected.
Key words: healthcare workers, syndrome of occupationall burnout, psychosocial factors
Психологическое состояние практически здоровых людей, находящихся в интенсивном
и тесном общении между собой в коллективе и с клиентами, психиатры и психологи
выделяют как феномен «burnout» (1, 8, 12) - синдром физического и эмоционального
истощения. Это состояние, характеризующееся развитием отрицательной самооценки,
негативного отношения к работе, утратой понимания и сочувствия по отношению к
пациентам, получило название СПВ. Как известно, последствия длительного
психоэмоционального напряжения могут проявляться в повышении психофизиологической
"цены" деятельности, перенапряжении и истощении регуляторных механизмов
функциональных систем, обеспечивающих адаптацию организма к факторам
жизнедеятельности и, в конечном итоге, - в ухудшении состояния здоровья работающих.
Проблема психоэмоционального реагирования у работников различных профессий
привлекала внимание различных авторов (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10), однако механизмы,
инициирующие формирование СПВ еще полностью не изучены. Одни исследователи
считают, что главным в этом процессе являются личностные критерии (14), другие - причины,
связанные с воздействием профессиональной среды (15). Исследования в этой области
проводились на различной методологической основе, и полученные данные неоднозначны.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
129
Продолжение исследования в этой области позволит разработать меры профилактики и
коррекции СПВ.
Особую значимость психосоциальные факторы имеют в профессиях, связанных с
общением между людьми. К ним, в частности, относятся преподаватели высших и средних
учебных заведений, работники социальных служб, медицинские работники. Для последних
взаимоотношения внутри коллектива и с пациентами приобретают ряд особенностей (5, 10,
11). Медицинские работники находятся в тесных производственных и зависимых друг от
друга отношениях и в структуре основных задач здравоохранения находятся под
постоянным прессом ответственности за состояние своих пациентов регулируемых
этическими и законодательными нормами (4).
Высокие профессиональные и служебные требования, чрезвычайная ответственность
за качество работы, нервно-эмоциональные напряжения делают психоэмоциональные
факторы их труда наиболее значимыми и ведущими и определяют необходимость
гигиенической оценки их как фактора профессионального риска ущерба здоровью.
Материалы и методы исследования. Выполнены гигиенические, физиологические,
хронометражные исследования условий труда. Изучены профессиональные особенности
труда врачей (37 человек) и фельдшеров (77 человек) одной из станций скорой медицинской
помощи (ССМП) г. Уфа. Выполнен анкетный опрос по методам разработанными
специалистами ВОЗ и В.В. Бойко (2, 13), содержащие вопросы социально-бытового,
психоэмоционального, производственного характера,
психологического
климата,
удовлетворенности и отношения к своей работе и самооценке состояния здоровья.
Проведено комплексное медицинское обследование состояния здоровья работников ССМП,
результаты которого сопоставлены с производственными и психосоциальными факторами
производства.
Результаты исследования. Гигиенические исследования выполнялись общепринятыми
методами, полученные результаты оценивались в соответствии с Руководством по
гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса (Руководство Р
2.2.2006-05). Установлено, что химический фактор в условиях работы медработников ССМП
оценивается оптимальным классом. Превышений нормативных требований к уровням
слышимого и инфразвука в служебных помещениях не обнаружено. В автотранспорте в
режиме холостого хода двигателя и движения машины уровни слышимого звука превышают
ПДУ на 10-28 дБА, инфразвука на 20-25 дБА. По эквивалентному среднему уровню звук
слышимого диапазона определен вредным классом второй степени – 3.2. Транспортная
вибрация гигиеническую значимость приобретает в зависимости от времени пребывания в
поездке. Суммарные уровни параметров транспортной вибрации отнесены к классу 3.2-3.3.
Тяжесть труда оценена классом 2.0, напряженность труда 3.2.
Труд врача любой специальности по содержанию работы можно сразу относить к
классу условий труда 3.2, поскольку это рекомендуется Методикой оценки трудового
процесса (Приложение 16 к Р 2.2.2006-05). Руководство относит труд врачей к наиболее
сложной по содержанию работе, требующей в той или иной степени эвристической
(творческой) деятельности (4).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
130
Результаты ответов на вопросы анкет показали, что средний коэффициент «степени
стрессированности труда» для медицинского персонала составляет 36,2, при этом для
врачей (36,6), для фельдшеров (35,8)
В целом в структуре психоэмоциональных факторов производственного генеза
преобладают ответы, относящиеся к уровню трудовой нагрузки, из них наиболее важным
оказалась необходимость перерабатывать, что определяется, с одной стороны, большим
кадровым дефицитом (до 60%), с другой, низким уровнем заработной платы. Примерно
каждый второй из принявших в исследовании медперсонал, отмечают слишком высокую
напряженность труда, приводящая к ощущению физического и умственного истощения. К
состоянию хронической усталости, характеризующих психологическую дезададаптацию
(когда отдых между сменами недостаточен для восстановления работоспособности)
подошли 41,4% врачей и 55,2% фельдшеров. При этом показатель неудовлетворенности
состоянием здоровья мешающей выполнению работы отметили более трети опрошенных
медицинских сотрудников.
Группа признаков неудовлетворенности собой и своей профессией объединены в
ответах «Неудовлетворенность своей профессией», «Неудовлетворенность руководителем»,
Неудовлетворенность психологическим климатом в коллективе», «Не удовлетворен тем, как
и что делаю», «Не получаю поддержки того, что делаю», а также «Чувствую себя
изолированным от сослуживцев» и «Безразличие к работе» характеризуют формирование
личностной и профессиональной дезадаптации. Частота встречаемости этих ответов
составляет 79,4% у врачей и 69,0% у фельдшеров. Самую высокую значимость для
работников скорой помощи имеет фактор заработной платы, как итоговая оценка
выполненной работы и как интегральный показатель всех психосоциальных факторов. В
проведенном исследовании она, так или иначе, не устраивает всех обследованных. Индекс
удовлетворенности оплатой труда имеет тесную корреляционную связь (р=0,7-0,95) с
факторами неудовлетворенности профессиональным трудом, чувством усталости от работы,
безразличием к работе.
Все психосоциальные факторы производственной среды и профессионального труда
играют важную роль в формировании у работников синдрома профессионального
выгорания (СПВ) и состояния здоровья. Анализ результатов анкеты на наличие СПВ и
определение его степени выраженности показал, что у 78,7% врачей и 73,8% средних
медработников имеются признаки формирующегося и сформировавшегося синдрома
профессионального
выгорания.
Оценка
вероятности
формирования
синдрома
профессионального выгорания по данным анкетирования приведен в таблице 2 по
периодам его развития. В фазе напряжения в группе врачей (46,9%) и фельдшеров (35,0%)
доминируют признаки переживания психотравмирующих обстоятельств, превышающие
уровень 16 баллов, что позволяет рассматривать их как сложившиеся симптомы.
Фаза резистентности следующая в процессе развития СПВ наблюдалась у 50,2% врачей
и 48,3 фельдшеров. У врачей этот период характеризуется эмоционально-нравственной
дезориентацией. Когда появляются признаки сформировавшегося СПВ на передний план
выступают симптомы экономии эмоций (22,91 балл), психологической защиты. У средних
медицинских работников сначала лидируют симптомы редукции профессиональных
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
131
Медицина труда
обязанностей, достигающих размера сформировавшихся симптомов (17,94 балла) к этапу
завершения развития СПВ. То есть средние медработники в отличие от врачей развивают
собственную стратегию развития СПВ, основанной на попытках облегчить или сократить
обязанности, уменьшить эмоциональные задачи, внимания, участия в производственных и
межличностных сферах.
Таблица 1
Значимость психосоциальных факторов трудового процесса медработников ССМП (доля
положительных ответов)
ПроизводственноВрачи Фельдшеры Организационные и Врачи Фельдшеры
профессиональные
межличностные
факторы, %
факторы, %
Слишком напряженная
55,4
34,6
Неудовлетворенность 31,6
41,5
работа
организацией труда
Приходиться
перерабатывать
61, 0
88,8
Неудовлетворенность
своей профессией
38,2
26,3
Слишком большая
ответственность
58,7
20,0
4,2
4,6
Производственные
перегрузки
61,8
78,2
Неудовлетворенность
психологическим
климатом в
коллективе
Неудовлетворенность
руководителем
12,8
14,7
Работа изматывает
физически
48,2
52,3
1,5
1,4
Работа изматывает
умственно
45,6
51,4
Чувствую себя
изолированным от
сослуживцев
Не удовлетворен тем,
как и что делаю
4,2
3,9
Чувство хронической
усталости
41,4
55,2
10,9
11,5
Неудовлетворительные
условия труда
39,1
40,2
Не получаю
поддержки того, что
делаю
Безразличие к работе
7,6
6,6
100,0
Не успеваю выполнить 3,3
работу
4,3
Неудовлетворенность
зарплатой
Работе
мешает 35,4
состояние здоровья
32,8
Боюсь
уволенным
Средняя
факторов
40,5
Средняя значимость 30,9
факторов
значимость 42,4
быть 4,5
100,0
0
31,1
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
132
Медицина труда
Истощение
Резистенция
Напряжение
Фазы
профессионального
выгорания
На завершающей стадии развития СПВ находится каждый десятый врач (13,9%) и
каждая двадцатый фельдшер (5,2%). У врачей на этой стадии СПВ складывается наиболее
яркий симптом "выгорания" - эмоциональная отстраненность (19,11 баллов), что
свидетельствует о профессиональной деформации личности, способствуя развитию
психосоматических и психовегетативных нарушений (31,11 баллов). У фельдшеров
психосоматические и психовегетативные нарушения (17,68 баллов) менее выражены,
развиваются на фоне личностной отстраненности, снижения интереса к человеку - субъекту
профессионального действия. На этом этапе возникает утрата профессиональных ценностей
и здоровья.
Таблица 2.
Оценка вероятности формирования СПВ
Симптомы
профессионального
выгорания
Уровни развития СПВ
(средний показатель в баллах)
Врачи
Фельдшеры
Отсутст Форми Сформ Отсутст Формир Сформ
вие СПВ рующи ировав вие
ующийс ировав
йся
шийся СПВ
я СПВ
шийся
СПВ
СПВ
СПВ
Переживание
психотравмирующих
обстоятельств:
Неудовлетворенность собой
Загнанность в клетку
Тревога и депрессия
Неадекватное избирательное
эмоциональное реагир.
Эмоционально-нравственная
дезориентация
6,86
22,13
26,78
8,27
20,86
23,74
1,12
1,21
2,23
1,91
4,13
3,88
10,88
11,28
15,44
21,78
14,78
16,31
2,15
1,61
3,81
4,54
6,55
8,4
10,24
9,95
9,17
14,24
16,74
14,53
9,91
14,88
16,31
6,34
12,68
12,01
Расширение сферы экономии
эмоций
Редукция профессиональных
обязанностей
Эмоциональный дефицит
Эмоциональная
отстраненность
Личностная отстраненность
(деперсонализация)
Соматические
и
психовегетативные
нарушения
2,6
7,48
22,91
2,66
7,48
17,49
4,29
9,88
16,71
4,54
13,98
17,94
0,62
3,96
1,88
10,21
4,11
19,11
2,33
5,33
5,72
10,38
8,28
16,68
2,72
4,88
16,11
4,53
12,2
20,28
3,91
16,55
31,11
5,36
13,25
17,68
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
133
Медицина труда
Воздействие неблагоприятных условий труда, обусловленных интенсивными
эмоциональными, информационными, интеллектуальными перегрузками, может
проявляться различными феноменами дезадаптации, повышением частоты и отягощением
общесоматической патологии, ухудшением качества жизни, увеличением смертности.
Дестабилизируются межличностные отношения медицинских работников, как с пациентами,
так и с коллегами по работе, что отрицательно сказывается на профессиональном развитии
личности специалиста. Результатом сложившегося СПВ, как правило, выявляется сочетание
психопатологических, психосоматических, соматических симптомов и признаков социальной
дисфункции. Наблюдаются хроническая усталость, когнитивная дисфункция (нарушения
памяти, внимания), нарушения сна, личностные изменения.
Возможно развитие тревожного, депрессивного расстройств, зависимостей от
психоактивных веществ, суицид. Ярко представлены общие соматические симптомы. Из
ключевых групп (психосоциальных, поведенческих, физических) симптомов, характерных
для СПВ отметим, выявленные в ходе периодического медицинского осмотра, физические
симптомы, (усталость, физическое утомление, истощение; изменение веса; недостаточный
сон, бессонница; плохое общее состояние здоровья, в т.ч. по ощущениям; затрудненное
дыхание, одышка; тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожь; повышение
артериального давления.
Как видно из представленной таблицы 3 симптомы, характеризующие субъективную
картину основных неинфекционных заболеваний (органов кровообращения, пищеварения и
дыхания), преобладают у медицинских работников находящиеся в состоянии
сформировавшегося СПВ, при этом рост числа жалоб на самочувствие носит
лавинообразный характер.
Таблица 3
Физические
СПВ
Основные физические симптомы СПВ
симптомы
Уровни развития СПВ, %
Отсутствие СПВ
Формирующийся СПВ
Сформировавшийся СПВ
Усталость
Физическое утомление
11
5
42
36
75
54
Изменение веса
Недостаточный сон
Затрудненное дыхание
1
12
0
7
34
12
22
81
31
Одышка
Тошнота
Головокружение
Чрезмерная потливость
0
1
0
0
8
11
12
6
21
43
32
39
Дрожь
Повышение АД
0
0
8
5
36
25
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
134
Результаты медицинского обследования всех медицинских работников, принявших
участие в психосоциальном исследовании, показали, что на каждого из них приходится
более двух заболеваний (2,7), при этом в структуре заболеваемости на первом месте
оказались болезни системы кровообращения (20,2%), далее следуют болезни костномышечной (21,2%) и нервной систем (17,0%). Сравнительный анализ выявленных
заболеваний показал, что болезни указанных систем и органов чаще встречались среди
группы медицинских работников, находящихся в состоянии сформированного СПВ. Так, если
среди лиц, у которых не выявлен СПВ уровень заболеваемости составил 617,2‰, то в стадии
сформировавшегося СПВ частота болезней практически удваивается и достигает 11142,7‰.
Выводы.
1. Проблема формирования и сохранения здоровья врачей в развитых странах является
одной из важных проблем медицины труда, что обусловлено высокой вероятностью
формирования у врачей синдрома профессионального выгорания, последствия которого
ведут к профессиональной и личностной деструкции медицинских работников
2. В структуре психосоциальных факторов производственной природы ведущее место
принадлежит трем группам факторов, действующих на врачей в процессе труда,
характеризующим повышенную трудовую нагрузку и напряженность труда,
субъективное ощущение усталости и переутомления и факторы тревоги относительно
здоровья, которое ухудшается в процессе труда, либо его недостаток мешает трудовой
деятельности
3. Своеобразным результирующим показателем неудовлетворенности оценкой личного
труда приобретает фактор крайне низкого уровня заработной платы, который составил
более половины среди всех психосоциальных факторов составляющих трудовую
деятельность медработников станции скорой медицинской помощи
4. Врачи и медицинские сестры развивают собственную стратегию развития СПВ. Для
врачей более характерно развитие эмоционально-нравственной дезориентации,
характеризующиеся снижением эмоциональных стимулов к нравственному поведению в
отношении коллег и пациентов, утратой профессиональной деятельности, построенной
на человеческом общении. Медицинские сестры в отличие от врачей развивают
стратегию, основанной на попытках облегчить или сократить обязанности, которые
требуют эмоциональных затрат, снижением внимания, участия и других межличностных
нарушений в производственных и не производственных сферах.
5. Развитие симптомов СПВ наиболее драматично проявляется у врачей способствуя
развитию психосоматических и психовегетативных нарушений на уровне 31,11 баллов.
6. Соматические заболевания чаще встречались среди группы медицинских работников
находящихся в состоянии сформированного СПВ.
Список литературы:
1. Айрапетянц В.А. Острый и хронический стресс у операторов.Стресс и его патологические
механизмы / В. А. Айрапетянц. -Кишинев, 1973. - С. 48-49.
2. Бойко В.В.Психология и менеджмент в стоматологии. Т. 1. “Клиника - под ключ”
/В.В.Бойко. - СПб, 2009. –1008с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
135
3. Винокур В.А. Профессиональный стресс у медицинских работников и его предупреждение / В. А. Винокур // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2001. - №4. - С.70-71.
4. КайбышевВ.Т. Стратегия и принципы управления психогенными факторами профессионального риска врачей / В. Т. Кайбышев: Дисдокт. мед. Наук М.,2007- 285 с.
5. Карамова Л. М. Синдром профессионального выгорания у медицинских работников
станции скорой медицинской помощи / Л. М. Карамова, Р. Г. Нафиков //Вестник РГМУ. –
2013. - № 5–6. – С. . 133–135
6. Ларенцова Л.И. Производственный стресс врача-стоматолога и возможность его коррекции при работе с тревожными пациентами / Л. И. Ларенцова // Российская стоматология.
– 2002. - № 3. - С. 45-48.
7. Лялюкова Е. А. О необходимости профилактики психологической дезадаптации у медицинских сестер разных специальностей / Е. А. Лялюкова, Т. В. Евсеева, М. Н. Цыбульникова // Главная медицинская сестра. - 2002. - № 10. -С. 57-60.
8. Маслач К. Профессиональное выгорание: как люди справляются / К. Маслач //Практикум
по социальной психологии – СПб: «Питер», 2001. – 432 с.
9. Нафиков Р.Г.Оценка психоэмоционального состояния хирургов / Р. Г. Нафиков, А. Р. Галимов, М. Е. Погадаев //Медицина труда и промышленная экология. -2005. - №2.-С. 1517.
10. Нафиков Р.Г.Проблема хронического и острого стресса в условиях банковской деятельности / Р. Г. Нафиков, Н. И. Симонова // Медицина труда и промышленная экология. - 2002.
- № 5. - С. 45-48.
11. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды иТрудового процесса.
Критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05 //Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора. - М.: 2005. - Вып. 3 (21). - С. 3 - 144.
12. Freudenberger, H. J. "Staff burnout" //Journal of Social Issues. – 1974. - № 30(1). – Р.159 – 165
13. IzmerovN. Occupational health services in the Russian Federation - Current status and future /
N. Izmerov, G. Suvorov, A. Thyrulin, O. Rumyansteva/ Lehtinen S. (ed.), Rantanen J., Elgstrand
K., Liesivuori J., Peurala M. (co-ed.). Challenges to occupational health services in the Regions.
The national and international responses. Proceedings of a WHO/ICOH/ILO Workshop. Finish
Institute of Occupational Health. - Helsinki. - 2005. - P 16 – 19.
14. Maslach C., Schaufeli W. History and conceptual specificity of burnout. Recent development in
theory and research, Hemisphere - 1993- New-York.
15. Moller А.Т., Spangenberg J.J. Stress and coping among Sourh Africadentists in private practice
// J.Dent Assoc. South Africa 1996; 51:347-57.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
136
Медицина труда
УДК 613.6.01
МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ АГРЕССИВНОЙ ВИЗУАЛЬНОЙ СРЕДЫ
НА РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА
Д.Г. Кинева1, Г.А. Сулкарнаева2, Г.В. Шарухо3
1
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», Тюмень, Россия
2
ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет, Тюмень, Россия
3
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Тюменской области, Тюмень, Россия
Для изучения воздействия агрессивной визуальной среды на работоспособность
человека определены методики оценки и разработан алгоритм их использования.
Ключевые слова: работоспособность, агрессивная визуальная среда, методики оценки
ASSESSMENT METHODS OF AGGRESSIVE VISUAL
ENVIRONMENT IMPACT ON HUMAN WORKABILITY
D.G Kineva1, G.А. Sulkarnayeva2, G.V Sharukho3
1
The Centre for Hygiene and Epidemiology ( Tyumen oblast), Tyumen, Russia
2
Tyumen State Medical University, ul. Odesskaya 54, Tyumen, Russia
3
Federal Agency for Surveillance of Consumer Rights and Human Wellbeing, Tyumen, Russia
To study the impact of aggressive visual environment on human workability, assessment
methods and development of algorithm of their use were determined.
Key words: workability, aggressive visual environment, assessment methods.
Визуальная среда является одним из важных факторов жизнеобеспечения человека.
Среда, воспринимаемая через орган зрения, ее насыщенность зрительными элементами
оказывают сильное воздействие на состояние человека, его работоспособность.
Агрессивность видимой среды определяется наличием одномоментно повторяющихся
элементов, обедненных в цветовой гамме (серо-черные), в количестве 9 и более.
Актуальность исследования определяется:
- наличием большого количества агрессивных визуальных сред в повседневной
деятельности человека;
- недостаточной изученностью влияния агрессивной визуальной среды на здоровье и
работоспособность человека;
- неопределенностью методик оценки влияния агрессивной визуальной среды на
работоспособность человека.
Цель исследования: определение методик оценки влияния агрессивной визу-альной
среды на работоспособность человека, разработка алгоритма их использования.
Методы исследования:
- общетеоретические (гипотетический, моделирование и др.);
- эмпирические (разработка и проведение эксперимента).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
137
Глаз - самый активный из органов чувств; он постоянно перемещается в двух основных
плоскостях: горизонтальной (вправо - лево) и вертикальной (вверх - вниз). Такая активность
достигается, прежде всего, природой глазодвигательного аппарата и в особенности работой
его нервных центров, а также свойствами мышц глаза, которые являются самыми
быстродействующими в организме *4+.
Для регистрации движений глаза в зависимости от задачи применяются раз-ные
методы: электроокулографический, с использованием контактных присосок, телевизионный
и фотоэлектронный.
Фотоэлектронный прибор ВНИИ медицинского приборостроения, позволил
видеоэкологам *4+ записать и выделить следующие типы движений глаз:
1.
П-образный тип (характерен для уравновешенных людей);
2.
Саккадический тип (для возбудимых);
3.
Оптокинетический (указывает на скрытое косоглазие);
4.
Дрейфовый (спокойные, флегматичные люди);
5.
Взрывной (психические отклонения в скрытой форме).
Анализ литературы в сфере видеоэкологии *2+ позволил определить, что движения глаз
обладают большой индивидуальностью.
Существуют различные подходы к оценке диагностической направленности
корректурных проб. Многие авторы рассматривают их как методы диагностики различных
параметров внимания, другие – как методы определения психомоторного темпа. А
некоторые авторы считают корректурные тесты методами выявления состояния
работоспособности человека, его утомляемости и других трудовых качеств.
Специалистами Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова была разработана
методика оценки работоспособности, для которой был использован тест Ландольта.
Методика позволяет оценить общую работоспособность, выделить её составляющие:
продуктивность, скорость, точность, выносливость, надежность.
Методика может использоваться в широком возрастном диапазоне, начиная со
школьного возраста.
Исследуемые параметры:
- показатель средней величины продуктивности теста – количество работы
(информации), выполненной (переработанной) в единицу времени (Рт);
- скорость переноса информации – показатель, характеризующий функцио-нальную
подвижность нервной системы (S);
- показатель средней величины точности теста, предназначающийся для определения
способности человека к безошибочному выполнению деятельности (Ат);
- коэффициент выносливости, определяющий способность человека к дли-тельному
поддержанию выявленного уровня продуктивности без признаков утомления, снижающего
скорость деятельности (Кр) *3+.
Для определения влияния агрессивной визуальной среды на работоспособ-ность
человека, за основу была взята данная методика. На начальном этапе экспе-римента
исследовалась устойчивость ясного видения кольца Ландольта.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
138
Участников эксперимента в количестве 60 добровольцев, разделили на две группы.
Одной группе испытуемых в течение 5 минут было предложено смотреть на изображение
пейзажей и других благоприятных полей, другой группе испытуемых было предложено
смотреть на изображения, содержащие агрессивные визуальные среды (тесты: «тельняшка»,
«клетка», «горошек», «прожектор» и их сочетания). После пятиминутного просмотра
испытуемым было предложено выполнить тест Ландольта.
Устойчивость ясного видения кольца Ландольта (с расстояния 5 метров, при
фиксированном подбородке, линия взора параллельна полу) после пяти-минутного
просмотра благоприятных визуальных полей составила 82 секунды, после просмотра
агрессивных визуальных полей – 61 секунду, из 120 сек. (2 минут). Данный результата
указывает на снижение времени устойчивости ясного видения после просмотра агрессивных
визуальных полей на 26% и свидетельствует о снижении работоспособности.
Также для исследования влияния агрессивных визуальных полей на работоспособность человека нами использовался метод дозированных заданий, который в связи со
спецификой нашего исследования был дополнен двумя комплектами бланков: первый
комплект бланков с обычной разлиновкой голубого цвета, второй комплект – с жирной
чёрной разлиновкой. Фон на всех бланках был – белый.
Дозированные задания (математические примеры, «Исключение понятий»,
«Закономерности числового ряда» и др. *5+) на листах с голубой разлиновкой и на листах с
жирной черной разлиновкой, характеризующихся наличием агрессивного поля, были
выполнены с разницей среднего количества ошибок – 3.
Следующая методика предполагала выполнить психологический тест на
раздражительность «Тридцать три точки» *1+. Участникам предлагалось со-единить 33 точки,
чтобы получилось нечто узнаваемое. Первой группе прого-варивал задание
экспериментатор, одетый в синюю однотонную одежду, во второй группы экспериментатор
включил в одежду агрессивные черно-белые полосатые элементы *2+. В присутствии
агрессивного визуального поля с тестом на раздражительность справились 15%
обследуемых, при отсутствии – 45%.
Далее нами использовалась методика определения коэффициента агрессивности,
предложенная профессором В.А. Филиным *4+. Участникам эксперимента предлагалось
оценить 6 различных предметов, имеющих различные визуальные поля. Из тестируемых 6
предметов, наибольший коэффициент агрессивности равный 83 у. ед. был определён для
чёрной решетчатой подставки для бумаг. Для темной полосатой оградительной решётки
отопительного прибора коэффициент агрессивности равен 71 у. ед., для бланка документа с
жирной чёрной разлиновкой этот индекс был равен 45 у. ед.
Полученные результаты начального этапа эксперимента позволили сформулировать
следующие выводы: воздействие агрессивной визуальной среды вызывает у человека
снижение времени ясного видения; увеличение числа ошибок, рассеянность, усталость,
утомление; раздражительность и агрессивность, что сказывается на эффективности
выполняемой работы;
Общеизвестные методики оценки работоспособности человека по цветоощу-щению,
устойчивости ясного видения были дополнены использованием моделей визуальных сред.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
139
Их реализовали в виде пятиминутных презентаций с агрессивными и благоприятными
визуальными полями, бланками для проведения экспериментов, и др.
Сочетание различных подходов (гигиенических, видеоэкологических, психологических)
позволило предложить новый методический подход полезный для оценки зрительной
работоспособности человека, для проектирования машин, средств визуального
отображения, книгопечатания, а также для оценки и прогноза работоспособности
операторов видеодисплеев (авиадиспетчеры), для диагностики различных психических,
клинических и иных состояний людей.
Список литературы:
1. Касьянов С. Психологические тесты / С. Касьянов. – М.: Изд-во Эксмо, 2003. – 608с.
2. Сулкарнаева Г.А. Экологическая валеология: учебное пособие / Г. А. Сулкарнаева. – Тюмень: ТюмГНГУ, 2012. – 80с.
3. Сысоев В.Н. Тест Ландольта. Диагностика работоспособности: Методическое руководство
/ В. Н. Сысоев. – СПб.: Иматон, 2000. – 32с.
4. Филин В.А. «Видеоэкология. Что для глаза хорошо, а что – плохо» / В. А. Филин. - М.: ООО
«ЮНИАР – ПРИНТ», 2001. – 312с.
5. Цыбульская И. С. Категории развития, здоровья и качества жизни детей. Методы их тестирования и учета / И.С.Цыбульская, Е.В.Бахадова, В.Б.Цыбульский. – Ставрополь: Издво СтГМУ, 2014. – 340с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
140
Медицина труда
УДК 613.62:665.6-084 (470.57)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР
ПО ОЗДОРОВЛЕНИЮ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ
НЕФТЕХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
Е.Д. Кравец
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Уфа, Россия
В статье представлены лечебно-профилактические и оздоровительные
мероприятия среди работников ЗАО «Каустик». Оздоровление работников проводилось
без отрыва от производства и показало положительный эффект, о чем
свидетельствует регистрация хемилюминесценции крови, слюны и мочи.
Ключевые слова: работники, нефтехимическое производство, состояние здоровье,
лечебно-профилактические
меры,
оздоровление,
кровь,
слюна,
моча,
свободнорадикальное окисление, хемилюминесценция
EFFICACY OF PREVENTIVE MEASURES FOR HEALTH IMPROVEMENT IN
PETROCHEMICAL WORKERS
E.D. Kravets
Bashkirian State Medical University, Ufa, Russia
The article presents preventive and recreational measures used among workers of the JSC
«Caustic». Improvement of workers’ health occurred without discontinuing work, and showed a
positive effect. This is confirmed by registration of blood, saliva and urine chemiluminescence.
Key words: workers, petrochemical industry, health status, preventive measures, rehabilitation,
blood, saliva, urine, free radical oxidation, chemiluminescence
В современной научной литературе *4,5,6,9+ имеются многочисленные и убедительные
факты изменения здоровья на внутриклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях в
виде признаков и синдромов вредного воздействия в различных отраслях химической и
нефтехимической промышленности. Вредные воздействия являются не только основой
формирования профессиональной патологии, но и способны запускать патогенетические
механизмы развития заболеваний *2+. Поэтому особую актуальность приобретает
регистрация ранних проявлений патогенного воздействия химических загрязнителей на
метаболизм и функционирование отдельных органов и систем.
Цель исследования - изучение эффективности лечебно-оздоровительных
мероприятий, проводимых в условиях профилакторий у работников нефтехимического
производства.
Материал и методы
Базой исследования был выбран ЗАО «Каустик», являющейся крупнейшим ведущим и
динамично развивающимся производственным комплексом современной нефтехимической
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
141
промышленности в России и выпускающая продукции более 100 наименований. В работе
применялась общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением
формально-логических, общенаучных и специфических методов. Материалом для
исследований явилась кровь, смешанная слюна и моча. Забор 1,5-2,0 мл смешанной
нестимулированной слюны осуществляли путём сплёвывания в чистый стакан в течение 10
минут, предварительно прополоскав рот тёплой, кипячёной водой, спустя 1-3 часа после
еды. Затем слюну, разведённую равным количеством 0,9% раствором NaCl
центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин. Для удаления пены и денатурации
муцина слюну замораживала, а затем оттаивали.
Кровь из вены и мочу в количестве 10 мл отбирали утром натощак. Кровь,
стабилизированную гепарином для выделения эритроцитов центрифугировали в течение 10
мин в центрифуге «К-24 D» (Германия) при 3000 об/мин и температуре +2 0С. Плазму
удаляли и хранили при температуре +4 0С не более 8 часов. Осадок эритроцитов трижды
отмывали холодным изотоническим раствором NaCI. Отмытые эритроциты гемолизировали
в 5,0 мМ ТРИС-НСI буфере с рН 7,6 в соотношении 1:9 в течение 30 мин при температуре +4
0
С. Гемолизат использовали в качестве источника ферментов - каталазы, пероксидазы,
супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГП), глутатионредуктазы (ГР),
глутатион-S-трансферазы (Г-S-Т), плазму - для определения содержания витаминов Е и С,
уровня сульфгидрильных (SH) и дисульфидных (SS) групп, количества восстановленного
глутатиона (GSH). В крови определяли количество эритроцитов, уровень гематокрита,
концентрацию гемоглобина (Hb), оксигемоглобина (HbО2), метгемоглобина (MetHb) и
сульфгемоглобина.
Об интенсивности процессов свободнорадикального окисления (СРО) судили по
содержанию ТБК-активных продуктов по цветной реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой в
присутствии трихлоруксусной кислоты и по показателям хемилюминесценции (ХЛ). Перед
измерением хемилюминесценции, 0,5 мл пробы разводили в 18,5 мл солевого раствора
следующего содержания: 20 мМ КН2РО4, 105 мМ КСl, рН-7,45. Свечение индуцировали
добавлением 1 мл FeSO4.7Н2О оптимальная концентрация, которого составила 2,5 мМ в
среде инкубации. Свечение мочи индуцировали добавлением соли сернокислого железа (1
мл FeSO4.7Н2О - 50 мМ). Интенсивность ХЛ регистрировали на хемилюминометре-3 [8].
Перенос ионов через мембраны оценивали по изменению их содержания в среде
потенциометрическим методом с помощью селективных стеклянных электродов. Состав
среды - 100 мМ трис-фосфатный буфер, содержащий 0,4 мМ MgSO4, 1мM NaCl и различные
концентрации КCl; рН среды регулировали с помощью ТРИСа или НCl. Осмотическую
резистентность эритроцитов (ОРЭ) изучали по методу Waugh и Asherman (1938) в
модификации Н.Л. Василевской (1955) и Cohen (1958) путём определения оптической
плотности растворов гемоглобина, получающихся в результате разрушения эритроцитов в
серии гипотонических растворов хлорида натрия. Определение кислотной резистентности
эритроцитов (КРЭ) проводили методом эритрограмм, предложенным И.И. Гительзоном и
И.А. Терсковым *1+. Для исследования кислотной резистентности в термостатированную
фотометрическую кювету вносили 4 мл физиологического раствора, содержащего 0,004 М
НСl и 0,02 мл взвеси эритроцитов. Первые значения экстинкции определяли спустя 30
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
142
секунд, затем через каждые 30 секунд до прекращения изменений экстинкции. По
полученным величинам строили графики кинетики гемолиза (кислотные эритрограммы).
Учитывая специфику производственных факторов, особенность их действия на
организм работающих, пути поступления токсичных веществ (через органы дыхания,
слизистые оболочки ротовой полости, кожу рук), были сформированы 2 группы
обследуемых - группа А и группа Б, в каждой из которой по две подгруппы (1А, 1Б, 2А, 2Б). В
группу А вошли лица, имеющие комбинированный контакт с высшим и низшим рядом
ароматических углеводородов и хлорсодержащих соединений: подгруппа 1А - рабочие (42
человека с повышенным риском развития профессионального заболевания), имеющие
постоянный контакт с производственными загрязнителями в течение 5 лет; подгруппа 2А рабочие (48 человек с подозрением на хроническую профессиональную интоксикацию),
имеющие постоянный контакт с производственными загрязнителями в течение 10 лет и
более. В группу Б вошли лица, имеющие комбинированный контакт с хлорированными
углеводородами и алифатическими аминами жирного ряда: подгруппа 1Б - рабочие (43
человека, группа риска), имеющие постоянный контакт с производственными
загрязнителями в течение 5 лет; подгруппа 2Б - рабочие (52 человека с подозрением на
хроническую профессиональную интоксикацию), имеющие постоянный контакт с
производственными загрязнителями в течение 10 лет и более. Контрольную группу
составили 40 работников административно-управленческого аппарата, трудовой процесс
которых исключает воздействие факторов производственной среды. Работа выполнена в
соответствии с этическими принципами, предъявляемые Хельсинкской декларацией
Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 2008
ред.) с получением письменного согласия пациента на участие в исследовании. Обработку
полученных результатов исследований проводили с учётом актуальных требований
доказательной медицины с помощью прикладной программы Statistica for Windows (вариант
5.0). Характеристики выборок были представлены в виде средней (М) ± стандартной ошибки
среднего значения (m). Сравнение двух несвязанных групп проводили по критерию Манна Уитни (для данных, распределение которых отличалось от нормального) и по величине τ критерия Стъюдента (для данных из совокупностей с распределением близких к
нормальному). Статистически значимыми считали отличия, соответствующие оценке ошибки
вероятности р<0,05. Вероятность различий составляет 95% и более. Практический расчёт и
теоретическую интерпретацию результатов исследований осуществляли согласно
руководству О.Ю. Ребровой *7+.
Результаты и их обсуждение
У лиц, подвергшихся в процессе профессиональной деятельности воздействию
неблагоприятных факторов производственной среды, в плазме крови, эритроцитах,
смешанной слюне и моче обнаруживаются существенные сдвиги в изучаемых показателях.
Так, в плазме крови, эритроцитах и слюне у обследованных лиц 1А и 1Б подгрупп, особенно
во 2А и 2Б подгруппах, выявляется повышение уровня ТБК-активных продуктов (рис. 1),
указывающее на повышение процессов свободнорадикального перекисного окисления.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
143
Медицина труда
контрольная группа
1А подгруппа
2А подгруппа
300%
1Б подгруппа
250%
2Бподгруппа
200%
150%
100%
50%
0%
плазма
крови
эритроциты
слюна
Рисунок 1. Содержания ТБК-активных продуктов в плазме крови, эритроцитах и слюне у
обследованных лиц, подвергнутых комбинированному действию химических загрязнителей
(в % к контролю).
На интенсивность процессов СРО у тех же рабочих указывают и результаты изучения ХЛ
плазмы крови и слюны (рис. 2). Так, спонтанное свечение (Сn), определяющая скорость СРО
без внешнего вмешательства в плазме крови и слюне в 1А и 1Б подгруппах повышается в 1,51,7 раза и соответственно 2,4-3,3 раза во 2А и 2Б подгруппах.
300%
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Сп
контрольная группа
S
1А подгруппа
A
2А подгруппа
π(мин)
1Б подгруппа
tg<α
2Б подгруппа
Рисунок 2. Изменение характера ХЛ слюны у обследованных лиц, подвергнутых
комбинированному действию химических загрязнителей (в % к контролю).
Усиление интенсивности излучения светосуммы (S), характеризующая способность
биологического материала подвергаться окислению, наблюдаемое в подгруппах 1А и 1Б,
резко увеличивается во 2А и 2Б подгруппах. Амплитуда быстрой вспышки (А), возникающая в
момент добавления инициатора окисления, в 1А и 1Б подгруппах возрастает в 1,2-1,5 раза по
сравнению с контрольной группой, во 2А и 2Б - соответственно 1,9-2,8 раза. В обеих
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
144
профессиональных группах наблюдается увеличение уровня максимальной амплитуды
медленной вспышки (tg<), характеризующее инициирование СРО. Латентный период (),
определяющий антиокислительные резервы биоматериала, существенно превышает
исходное значение в 1А и 1Б подгруппах, а у лиц во 2А и 2Б подгруппах, напротив,
отмечается падение уровня антиокислительных свойств плазмы крови и слюны. Однако при
изучении ХЛ мочи у обследованных лиц обеих групп было выявлено, что интенсивность
излучения мочи характеризуется определёнными изменениями. Она у обследованных во 2А
и 2Б подгруппах существенно отличается от уровня контрольных лиц, а в 1А и 1Б подгруппах
ХЛ мочи либо не меняется, либо изменяется в сторону увеличения (рис. 3).
В то же время результаты исследований антиоксидантной системы в эритроцитах и
смешанной слюне у обследованных лиц показывают, что на фоне усиления процессов СРО и
липопероксидации в 1А и 1Б подгруппах обнаруживается активация ферментов АОЗ, а во 2А
и 2Б подгруппах выявляется разнонаправленность их изменений. Так, активность ферментов
АОЗ в эритроцитах и слюне у лиц 1А и 1Б подгрупп существенно возрастает, во 2А и 2Б
подгруппах, напротив - снижается (рис. 4). Одновременно в плазме крови у обследованных
лиц обеих групп меняются уровень SH-, SS-групп и соотношение SH/SS (рис. 5). Колебание
уровня α-токо-ферола и витамина С в плазме крови и слюнной жидкости у обследованных
лиц, имеющих контакт с химическими загрязнителями, статистически не выражено.
В эритроцитах у обследованных лиц выявляется уменьшение катионов К+, Mg+2, Са+2 и
повышение ионов Na+ и Рн, в плазме крови, напротив - содержание Na+ и Са+2 снижается, а
концентрация К+, Mg+2 и Рн повышается. Изменения содержания элетролитов в плазме крови
достоверно отражают их сдвиги, как в межклеточной жидкости, так и в тканях.
Эритроциты у тех же обследуемых лиц обладали повышенной резистентностью, что
проявлялось на эритрограммах смещением пика наибольшего лизиса эритроцита вправо.
Наибольшую резистентность имели эритроциты у лиц из подгруппы 1А и 1Б, где количество
их существенно отличалось от контроля показателей КРЭ (по полуминутным интервалом)
возрастало до 9. У обследуемых лиц из подгруппы 2А и 2Б наблюдалось снижение
показателей КРЭ, статистически значимо отличающееся от контроля по 5 точкам, в то время
как в первой - лишь по одной. При изучении осмотической резистентности эритроцитов
(ОРЭ) было выявлено, что количество разрушающихся в гипотоническом растворе
эритроцитов в профессиональных группах существенно превышало исходное значение.
Указанные сдвиги параметров могут быть связаны с воздействием поллютантов на
мембрану эритроцитов, что может привести к изменению химического состава липидов
мембраны, патологии ферментов, поддерживающих на физиологическом уровне
интенсивность перекисного окисления липидов, а также повреждению транспортных белков
мембран, обеспечивающих их нормальную проницаемость.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
145
Медицина труда
400%
350%
300%
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Сп контрольная группа
S
1Б подгруппа
A
1А подгруппа
2А подгруппа
Max
2Б подгруппа
Рисунок 3. Изменение характера ХЛ мочи у обследованных лиц, подвергнутых
комбинированному действию химических загрязнителей (в % к контролю).
150%
контрольная группа
100%
1А подгруппа
2А подгруппа
50%
1Б подгруппа
0%
2Б подгруппа
каталаза
СОД
пероксидаза
Рисунок 4. Изменение активности каталазы, пероксидазы и супероксиддисмутазы в слюне у
обследованных лиц, подвергнутых комбинированному действию химических загрязнителей
(в % к контролю).
250%
200%
150%
100%
50%
0%
контрольная группа
SH
1Б подгруппа
SS1А подгруппа
2Б подгруппа
2А подгруппа
SH/SS
GSH
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
146
Рисунок 5. Изменение содержания SH-групп, SS-групп, SH/SS и GSH в плазме крови у
обследованных лиц, подвергнутых комбинированному действию химических загрязнителей
(в % к контролю).
В течение двух лет (с 2011 по 2013 гг.) лечебно-оздоровительный курс без отрыва от
производства на базе профилакторий прошли 350 человек ЗАО «Каустик». Оздоровление
проводилось среди рабочих основных производственных цехов (288 человек) и работников
административно-управленческого аппарата (62 человека), в осенне-зимний период.
Продолжительность курса составляла 2 месяца. Эффективность оздоровления оценивалась в
динамике: при поступлении, в ходе оздоровительно-профилактического лечения и перед
выпиской. Исследовались показатели ХЛ крови и мочи, а также общий анализ крови:
количество эритроцитов, лейкоцитов, общий гемоглобин, мет-, сульф- и оксигемоглобин,
кислотная и осмотическая резистентность эритроцитов. При организации лечебнооздоровительных мероприятий, особое внимание уделялось немедикаментозным способам
лечения: фитотерапии, мануальной, игло- и рефлексотерапии, современным
физиотерапевтическим процедурам. Широко использовались различные виды массажа,
хвойные ванны, лечебные грязи, а также лекарственные травы в виде коктейлей, настоев,
ингаляций и ванн. Применялись пивные дрожжи с витаминами, с селеном, с янтарной
кислотой; комплекс витаминов; фитобульоны и фиточаи; сиропы шиповника, брусники,
калины, солодки, боярышника, облепихи. Последние разрешены к употреблению
Министерством здравоохранения, имеют сертификаты качества. Применение их
происходило в соответствии с рекомендациями, указанными в аннотации.
Комбинированное действие химических и физических факторов создают существенные
нагрузки на организм, отражающиеся на состоянии здоровья работающих. Так данные
предварительного обследования показатели: ХЛ плазмы крови у 33% обследованных лиц
находились в пределах верхних границ физиологической нормы, а у 27% поступивших ХЛ
мочи и у 35% пациентов показатели крови - пределах нижних границ физиологической
нормы. У 65% рабочих в крови присутствовал мет- и сульфгемоглобин. После 2-х месячного
курса оздоровления в 92% случаев происходило улучшение общего самочувствия. В ходе
лечения были отмечены следующие характерные изменения интенсивности ХЛ крови,
слюны и мочи:
- во-первых, в ходе лечения у пациентов регистрировались отклонения в
интенсивности свечения крови, слюны и мочи. Так, у 12,8% и 15,6% лиц, выявлялось
повышение интенсивности свечения крови и слюны, а у 11,9% лиц - снижение показателей
ХЛ мочи, что можно рассматривать как реакцию, на изменившиеся условия, в частности, на
физиотерапевтические и на медикаментозные воздействия. Однако уровень ХЛ крови,
слюны и мочи перед выпиской пациента возвращалось к исходным величинам. Данный факт
указывает на сохранность резервных возможностей организма;
- во-вторых, при очень низкой интенсивности свечения мочи, удавалось добиться
нормализации показателей ХЛ в 75% случаев и она оставалась низкой у 25%;
- в-третьих, у лиц с высокой интенсивностью свечения крови в момент поступления,
снижение показателей ХЛ в ходе лечения наблюдалось у 77,2%, в остальном отмечалось
обострение, имевшиеся хронические воспалительные заболевания. Все обследуемые с
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
147
изменённым уровнем ХЛ крови, слюны и мочи были взяты на учёт, им было рекомендовано
повторные исследования в течение месяца после завершения профилактических
мероприятий.
Показатели крови указывают также на их улучшение. Отмечается снижение или полное
исчезновение метгемоглобина (85% случаев), что свидетельствует о нормализации
деятельности системы антирадикальной защиты крови. В 76,7% случаев выявляется
отсутствие сульфгемоглобина и только в 23,3% случаев определяются его следы. В 65%
случаев увеличивалось кислотная и осмотическая резистентность эритроцитов. Головной
мозг чрезвычайно чувствителен к недостатку кислорода, поэтому увеличение
оксигемоглобина в 84,4% случаев у оздоравливающихся -прогностически весьма
благоприятный признак. Как известно, мет- и сульфгемоглобин в виде следов может
определяться в крови и в условиях физиологической нормы, однако, в наших наблюдениях
значение их до оздоровления у 33,3% было повышенным до 2-3%. Поэтому факт
исчезновения или уменьшения данных показателей следует рассматривать, как феномен
корреляции уже наступивших сдвигов в гомеостазе организма. Мишенью воздействия
неблагоприятных факторов на клетки являются их мембраны. Комбинированное действие
химических загрязнителей, усиливая действие фосфолипаз, вызывают деградацию
фосфолипидов, разобщают процессы окислительного фосфорилирования и синтез АТФ,
нарушают межмембранный электролитный поток, блокируют металлосодержащие
ферменты. Рядом с мембраной формируется слой недоокисленных продуктов, в свою
очередь, влияющих на её функцию *10+. В силу того, что заболеваемость является
интегральным показателем состояние здоровья, нами также был проведён анализ
заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) среди оздоравливающих.
Анализ показал, что оздоровление снизило ЗВУТ на 14%, что даёт экономический эффект в
виде снижения затрат на лечение и реабилитацию работающих и социальный аспект,
характеризующийся в улучшении общего самочувствия и снижении заболеваемости с
временной утратой трудоспособности. Изучение показателей крови до оздоровления и
после него показывает улучшение её реологических свойств, стабилизацию мембран клеток,
увеличение гемоглобина, усиление оксигенации крови, снижение дериватов гемоглобина
(мет- и сульфгемоглобин). Использование нутриентов, обогащённых витаминами, макро- и
микроэлементами, предохраняет организм от сдвигов в гомеостазе, создавая предпосылки
для сохранения здоровья работающих *3+.
Выводы
1. У лиц, подвергшихся в процессе профессиональной деятельности воздействию
негативных факторов производственной среды, в крови, слюне и моче регистрируется
усиление интенсивности хемилюминесценции плазмы крови и слюнной жидкости,
угнетение свечение мочи, а также отмечается повышение кислотной резистентности
эритроцитов с недостаточностью осмотической резистентностью.
2. Эффективность оздоровительных мероприятий, проводимые в условиях
профилакторного лечения, показывает о высокой эффективности данного подхода в системе
оздоровления организма, особенностью которого является то, что оно проводится без
отрыва от основного производства. Полученные результаты позволяют рекомендовать его в
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
148
Медицина труда
оздоровлении работников нефтехимического производства
промышленности, не дожидаясь у них той или патологии.
,
и
других
отраслях
Список литературы:
1. Гительзон И.И. Эритрограммы как метод клинического исследования крови / И.И. Гительзон, И.А. Терсков. - Красноярск, 1959. – 300с.
2. Труд и здоровье/ Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л. В. Прокопенко и *др.+: монография.
– М.:Litterra, 2014. – 416с.
3. Камилов Р.Ф. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита в организме у рабочих и лечебно-оздоровительные мероприятия, проводимые в условиях
санаторно-курортного лечения / Р.Ф. Камилов, Р.Н. Яппаров, Д.Ф. Шакиров // Вестник
физиотерапии и курортологии… - 2008. - № 5. - С.136-137.
4. Состояние здоровья работников нефтехимического предприятия / Р.Ф. Камилов, Т.В.
Ханов, Р.Н. Яппаров, Э.Д. Шакирова и *др.+ // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 12. - С.10-16.
5. Камилов Ф.Х. Состояние метаболических процессов в организме у рабочих, занятых в
химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности / Ф.Х.
Камилов, Д. Ф. Шакиров // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2008. - № 2, Ч.2. - С.679-680.
6. Кравец Е.Д. Мониторинг условий труда как инструмент здоровья работающих во
вредных производствах / Е.Д. Кравец // Здоровье человека в XXI веке : сб. науч. статей
VII-й Росс. науч.-практ. конф. - Казань, 2015. - С.306-312.
7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М., 2002. – 312с.
8. Фархутдинов Р.Р. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине / Р.Ф. Фархутдинов, В.А. Лиховских. Уфа, 1995. – 90с.
9. Гигиенический мониторинг групп повышенного риска при обследовании работников
нефтехимической промышленности / Д.Ф. Шакиров, В.М. Самсонов, Г.Р. Давлетгареева, Э. Д. Шакирова // МатериалыXI Всеросс. съезда гиг. и сан.врачей. - М., 2012. С.702-704.
10. Свободно-радикальное окисление у работников нефтехимической промышленности /
Р.Н. Яппаров, Р.Ф. Камилов, Д.Ф. Шакиров, О.В. Сидорчева // Медицина труда и пром.
экология. - 2007. - № 8. - С.14-19.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
149
Медицина труда
УДК 614
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕМАТИКИ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
М.А. Креймер
ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Россия
Изложены теоретические и методологические проблемы применения математики
в здравоохранении. Обоснована эффективность семейства чисел в построении
правдоподобных рассуждений в гигиене, общественном здоровье, медицине и демографии.
Выполнен обзор среди математических и логических приёмов для построения
доказательных выводов по схеме: величина – число; антиномии, как область поиска
доказательства; метафизика и форманты отраслевой науки. Выводы аналитического
обзора структурируют эпистемологию здравоохранения для формализации языка
изложения и снижения количества знаковой информации. Эффективность гигиены
зависит не только от её роли в здравоохранении, но и семиотического текста,
коммуникатирующего правила и норм санитарного законодательства в действиях
человека и общества.
Ключевые слова: величина, число, статистика, распределение, гигиена, негауссовость,
правдоподобные рассуждения
METHODOLOGICAL PROBLEMS OF MATHEMATICS
APPLICATION IN HEALTH CARE
M.A. Kreimer
Novosibirsk Institute of Hygiene, Novosibirsk, Russia
The theoretical and methodological problems in the application of mathematics in healthcare
are presented. Effectiveness of family numbers in the construction of plausible reasoning in
hygiene, public health, medicine, and demography has been proved. There is a review of
mathematical methods and logic to build schematic evidence-based conclusions: value – number;
antinomies, as the search for evidence; metaphysics and formants of industrial science. The
analytical findings of the review structure the healthcare epistemology to formalize the language
and reduce the amount of symbolic information. The effectiveness of hygiene depends on not only
its role in healthcare, but also a semiotic text, communicating rules and regulations of sanitary
legislation in human and social activities.
Key words: value, number, statistics, distribution, hygiene, naguszewski, plausible reasoning.
Известно, что роль человеческого фактора в эффективности функционирования
сложных систем минимальна. Парные зависимости в виде причинно - следственных
моделей могут иметь ожидаемый эффект при достаточном финансировании. Многомерные
связи отражают взаимозависимость лишь в части противодействия любому вмешательству.
Примером является организм человека, выживание общества. Принятые в здравоохранении
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
150
статистические наблюдения и формы отчетности отражают только абсолютные показатели,
привязанные через атрибутивные признаки к пространству и времени регистрации. Однако
они свидетельствуют не более чем о 5% событий, необходимых для управления
здравоохранением (6 – 16%).
В здравоохранении математика применяется в части теории вероятности и статистики.
Рассмотрим негауссовость статистических распределений, регистрирующих нарушения
состояния здоровья, универсальность семейства чисел в построении каузальностей и основы
правдоподобных рассуждений в здравоохранении. На основании этих теоретических
положений приведем аналитический обзор.
1. Негауссовость (ненормальность) статистических распределений, регистрирующих
нарушения состояния здоровья и среды обитания человека. Г. Крамер, анализируя роль
нормального распределения в статистике, указывал на то, что «нормальное распределение
было найдено впервые Муавром в 1733 г. в связи с его исследованием предела
биномиального распределения» и снова открыто Гауссом в 1809 г. и Лапласом в 1812 г. «в
связи со своей работой по теории ошибок наблюдений» *8, c. 256+. Признание этих выводов
аксиомой позволяет считать наличие нормального распределения, как идеальной
предельной формы для сравнения с фактическими данными. Различие отражает ошибку, а
не явное проявление совокупности измерений. По этому поводу Г. Крамер писал, что
сложилась взаимная уверенность у экспериментаторов – в наличии математической
теоремы, а у математиков – экспериментального подтверждения множественными
измерениями.
Негауссовость статистических распределений обращаемости населения за
медицинской помощью снижает эффективность применения критериев проверок
статистических гипотез *5, c. 170-177+. Для получения выводов в виде медицинских
стандартов, т.е. исключения статистических ошибок распределения, используются
процедуры доказательной медицины, основанные на сборе и анализе большого и
разностороннего материала, в частных случаях, подтверждающих и доказывающих
эффективность и безопасность применения профилактических, диагностических и лечебных
мероприятий. Фактически современная аналитическая медицина от биологической
статистики *7,15,17,18,19,22+ вынуждена развиваться в направлении объективизации
атрибутивных свойств изучаемых медико - социальных явлений *3,20+.
Понимание этих тормозящих процессов возможно на основе теории вероятностей и
риска в принятии случайного решения. Для применения методов по оценке редких событий
необходимо в первую очередь соотнести изучаемые явления с аксиомами Колмогорова. Это
является условием применения математической статистики в здравоохранении. Имеется в
виду поле вероятности включающее: а) конечное множество, состоящее из элементарных
событий; б) неделимость элементарных событий важна тем, что отсутствуют причинноследственные закономерности и возможна только регистрация событий, в том числе редких;
в) в аксиомах выделают множество подмножеств, как случайных событий; г) конечное
множество является пространством элементарных событий.
Применение четырех аксиом в здравоохранении ограничено тем, что нет надежных
данных о численности населения и количестве денежной массы в интересах
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
151
воспроизводства здоровья, населения, экономики и научного прогресса. Десять
пересмотров Международной классификации болезней (МКБ) свидетельствуют о том, что
заболевания, сведенные в нозологические формы, как элементарные события, не образуют
конечное множество. МКБ 10 включает 21 класс, состоит из 210 блоков, которые поделены
на 10416 рубрик. Каждые десять пересмотров МКБ создавали свой реестр болезней и
проблем, связанных со здоровьем. Поэтому возникает проблема полезности используемой
информации и искусства построения правдоподобных рассуждений в здравоохранении.
Только подчинение изучаемых явлений аксиомам Колмогорова дает право на
использование регистрируемых абсолютных признаков как величин риска с различными
обстоятельствами происхождения.
2. Универсальность семейства чисел в построении каузальностей. Другая, отчасти
философская тема, не затронутая в здравоохранении, звучит так: изучаемое время внутри
нас, а пространство вне нас. Эти пролегомены И. Канта являются содержанием математики в
здравоохранении. Каждый из нас является генератором событий, которыми взялось
управлять здравоохранение. Начало событий не определяется датой рождения или зачатия,
а берет начало на уровне гена. Продолжительность жизни не заканчивается смертью.
Поэтому при обобщении складываются неравнозначные отрезки жизни людей, приводящие
к негауссовому (ненормальному) статистическому распределению.
То, что имеется более 88 определений здоровья как целого и неделимого организма
человека, свидетельствует об отсутствии математического (познавательного) пространства
внутри человека и только нарушение состояния здоровья в виде симптомов, синдромов и
заболеваний приводит к построению пространства вокруг больного человека, в виде
выстраивания лечебных процедур и различных форм регистрации. События в жизни
человека, регистрируемые в медицинской и демографической статистике, отражают риск на
бытовом уровне, не привязанный к жизненному пространству и нарушению состояния
здоровья. Применение здесь математики только искажает биологическую сущность
человека.
В 1912 г. А. Э. Фосс в монографии о сущности математики цитирует: «… понятие числа и
действий над ним есть исключительный фундамент всего математического познания» *21, с.
17+. Через сто лет появилась возможность анализировать любые масштабы величин, но до
сих пор не используется понятие числа в образе натуральных чисел (N) и возможные
действия над величинами в образе целых чисел (Z), рациональных чисел (Q) и вещественных
(действительных) чисел (R) – «… все другие представления, содержащиеся в понятии
величины, могут быть подчинены понятию числа, составляют в пределах чистой математики
переход к области её приложения» *21, с. 15+.
В монографии о математике и правдоподобных рассуждениях Д. Пойя в 1954 г. показал
существование двух видов математического знания. «Мы закрепляем свои математические
знания доказательными рассуждениями. Математическое доказательство является
доказательным рассуждением, а индуктивные доводы физика, косвенные улики юриста,
документальные выводы историка и статистические доводы экономиста относятся к
правдоподобным рассуждениям. Различие между этими двумя типами рассуждений велико
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
152
и многообразно. Доказательное рассуждение надежно, неоспоримо и окончательно.
Правдоподобное рассуждение рискованно, спорно и условно» *16, с. 14+.
Доказательные рассуждения я отношу к последовательности N → Z → Q → R. Поэтому
«Доказательные рассуждения пронизывают науки как раз в той же мере, что и математика,
но сами по себе (как и сама по себе математика) не способны давать существенно новые
знания об окружающем нас мире. Доказательное рассуждение имеет жесткие стандарты,
кодифицированные и выясненные логикой (формальной, или доказательной логикой),
являющейся теорией доказательных рассуждений» *16, с. 15+. Поэтому они образуют
физико-математические науки.
Правдоподобные рассуждения я отношу к последовательности R → N → Q → Z,
отражающие иррациональные воззрения и приводящие к идеалистическим суждениям о
детерминизме, причинности и функциональности. «Все новое, что мы знаем о мире, связано
с правдоподобными рассуждениями, являющимися единственным типом рассуждений,
которым мы интересуемся в повседневных делах». И далее Д. Пойя в противовес
материалистической модели познания конкретизирует: «Стандарты правдоподобных
рассуждений текучи, и нет никакой теории таких рассуждений, которая могла бы по ясности
сравниться с доказательной логикой или обладала бы с ней согласованностью» *16, с. 15+. С
доказательными рассуждениями человек знакомится в школьной программе, а с
правдоподобными рассуждениями в виде методов ,гипотез, способов- – в высшем учебном
заведении при получении специальности *12+.
Закладывая в основу правдоподобных рассуждений теорию чисел, я использую
следующее суждение Г. Вейля: «Согласно современным воззрениям чистая математика
представляет собою гипотетически-дедуктивное учение об отношениях, она разрабатывает
теорию чистых логических форм, не заботясь о той или иной из возможных конкретных
интерпретаций» *2, с. 56+. В изложении научной публикации или годового доклада (отчета)
мы не можем выйти за пределы эпистемологической сущности 4-х чисел, которые являются
инструментариями между статистическими величинами и числами, а также формируют
метафизику изучения. Они позволяют трезво ,умно, рассудительно- взглянуть на исходные
данные и принять правдоподобные рассуждения основываясь на доказательных
рассуждениях математики.
3. Построение правдоподобных рассуждений в здравоохранении. Числа в
математике даны вне опыта, безразмерны, самоподобны и поэтому обладают способностью
делать выводы на основе аксиом. Гипотетически-дедуктивный подход в здравоохранении
способствовал разделению одной научно-практической темы на ряд отраслей, сообразно
аналитическим возможностям чисел. Такое деление оказалось универсальным, и породило
4 форманта *1+. Большинство наук, особенно смежных здравоохранению, развиваются в
последовательности от всеобщего (философского) представления о детерминизме через
причинность (как отраслевая теория) к построению функциональных закономерностей (как
профессия).
Приведенная модель эпистемологии здравоохранения (табл.) в последовательности R
 N  Q  Z раскрывает понятия токсичности в экологическом плане, предложенные С. Н.
Голиковым, И. В. Саноцким и Л. А. Тиуновым *4, c. 10+. В переходе от R до N рассматриваются
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
153
токсические эффекты химической, биологической, физиологической и биохимической
природы. На уровне Q выделяются специфические патологические, клинические,
фармакологические и токсические эффекты. В совокупности все токсические эффекты
изучаются на уровне Z как гигиенические, судебно-медицинские, экологические или
социальные.
Таблица 1
Эпистемология здравоохранения
Начало
R
N
Q
Z
Физическое
Рациональное
Рациональное
пространство
пространство
пространство
вокруг нас
изучения
Иррациональные
Иррациональные
суждения
о
суждения
о
детерминизме
системе
Физическое
Рациональное
Рациональное
время
время внутри нас
время изучения
Удельные
Абсолютные
Измерители
показатели,
Доли
Коэффициенты
признаки
плотности
Полный список
Предметы
Выделение
Полный список Объекты научнопредметов
и
научноаналитической
объектов
практического
закономерностей
практического
субстанции
исследования
исследования
исследования
исследования
-nomia
-logia
-graphia
-metria
Форманты
греч.
nomos греч. logos «речь, греч.
grapho греч.
metreō
«закон»
учение»
«пишу»
«измеряю»
нет
доклад,
строчу, чиркаю, обмеряю,
информация,
сочиняю, рисую вымеряю
отчет, обозрение,
синонимы
система,
концепция,
построение
Отрасли
Социальная
здравоохранен Гигиена
Медицина
Демография
гигиена
ия
Социологические
науки
МедикоСпециальности
Строительство и
Профилактическа
Клиническая
биологические
научных
архитектура
я медицина
медицина
науки
работников
ЖилищноДемография
коммунальное
хозяйство
14.02.01,
14.02.03,
14.02.06,
14.02.02,
14.02.05,
14.03.01,
Шифры
14.01.01
–
14.02.04,
22.00.04,
14.03.02,
специальностей
14.01.30
14.03.04,
22.00.08,
14.03.03.
14.03.06,
05.23.03,
14.03.05,
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
154
Медицина труда
Начало
Исследования
на основе
R
N
14.03.07,
05.23.04,
14.03.09, 14.03.11 05.23.19, 05.23.22
изучения
дозовой
зависимости
Документы
Гигиенические
гигиенического
нормативы
нормирования
Q
медицинских
таксономий
о
состоянии
здоровья,
заболеваемости
и
переходов
между ними
Санитарные
Санитарные
правила
правила и нормы Методические
указания
изучения
и
управления
социальной
стратификацией
общества
Z
14.03.08,
14.03.10,
22.00.03
установления
количественных
пропорций
и
качественного
различия
Методические
рекомендации
Руководства
Смысловая конструкция таблицы рассматривалась в ряде публикаций, начиная с
социально - экономической оценки эффективности гигиены окружающей среды *9+. Для
всего семейства чисел были обоснованы информационные технологии в здравоохранении
[13, c. 46-48+ и принципы построения доказательных рассуждений *10+. Рассмотрим эти
основы по каждому числовому множеству для формирования правдоподобных
рассуждений.
Семейство чисел образует фундаментальную модель R  N  Q  Z, которая
рассматривается как эволюционная эпистемология. Однако продолжительность жизни и
болезни индивидуума, в совокупности, формирующие антропогенез, короче ,кратче,
неполны-, чем математические множества, по которым могут быть установлены причины
заболевания и эффективная схема лечения. Возможно, И. П. Давыдовский, руководствуясь
биогенетическим законом Э. Геккеля, установил, что «Никакие тысячи индивидуальных
заболеваний (отражающие свойства Q - прим. Креймера М.А.), изучаемых этиологически с
позиций сегодняшнего дня (отражающие свойства N - прим. Креймера М. А.), т. е. минуя
исторический аспект, не позволяют понять ни этиологии (отражающие свойства R - прим.
Креймера М. А.), ни сущности заболевания» *6, c. 20+ (отражающие свойства Z - прим.
Креймера М. А.).
Для объяснения социально-биологических явлений в медицине, гигиене и
токсикологии, применяют методы математической статистики. Полученные статистические
параметры нормального распределения в средних арифметических (Х) представляют
натуральные числа (N), в дисперсии (S2) представляют рациональные числа (Q), в
асимметрии (As) представляют вещественные числа (R) и в эксцессе (Ех) представляют целые
числа (Z). Такая эпистемологическая подчиненность основана на 4-х центральных моментах
статистического распределения: для Х и N – момент 1-го порядка; для S2 и Q – момент 2-го
порядка; для As и R – момент 3-го порядка; для Ex и Z – момент 4-го порядка *11+.
Эпистемологический анализ каждой пары: Х и N – объединенных моментом 1-го порядка; S2
и Q – моментом 2-го порядка; As и R – моментом 3-го порядка; Ex и Z – моментом 4-го
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
155
порядка должен вывести на алгоритм построения правдоподобных рассуждений в виде
антиномий, статистических гипотез и эффективности применения размерности величин.
Семейство чисел раскрывает содержание здравоохранения в виде управленческой
последовательности: гигиена  социальная гигиена (организация здравоохранения) 
медицина  демография. Правдоподобные рассуждения в здравоохранении необходимы
для того, чтобы от множества (случайных) величин перейти к установлению
закономерностей, которые объясняются в семействе чисел. При этом, множество исходных
величин, сведенных к числу, остаются за текстом изложения профессионального предмета,
который имеется в гигиене, социальной гигиене, медицине и демографии.
Далее приведен обзор построения правдоподобных рассуждений в здравоохранении
на основе семейства чисел R, N, Q и Z по публикациям автора *10 – 14].
4. Семейство R. Выбор вещественных (действительных) чисел в гигиене определен тем,
что время применяется для экстраполяции экспериментальных данных на возможную
продолжительность жизни человека. В качестве пространства рассматриваются эффекты
специфического и общетоксического действия при нормировании допустимого содержания
веществ в объектах окружающей среды и предметах потребления. Гигиена рассматривается,
как наука формирующая инструментарий между статистическими величинами и
математическими числами (R), применяемый для анализа показателей, характеризующих
содержание ингредиентов в объектах окружающей среды, биохимических показателей
организма и экстерналии социально-экономического развития общества.
Необходимость научных исследований в гигиене возникает из-за нарушения
естественных условий среды обитания человека. Выбросы в атмосферный воздух и сбросы
сточных вод в водоемы, а также распространение физических факторов от источников
образуют вектор концентраций и облучений с различной интенсивностью. Противоречия
между достоверностью и точностью, появляющиеся при накоплении информации в
удельных показателях о загрязнении среды обитания и физическом воздействии на
человека приводят к искажению положений, предусмотренных в системе государственного
санитарно-эпидемиологического нормирования.
В многомерной модели вместо вероятностного описания зависимости между
санитарно-техническими и социально-экономическими факторами руководствуются
каузальной, которая отражает следующие антиномии по И. Канту. Тезис: в мире существует
причинность через свободу. Антитезис: никакой свободы нет, все совершается по законам
природы. Гигиенические нормы отражают законы природы или все сводится к дозовым
зависимостям как свободное проявление случайности? (основной вопрос гигиены).
Посредством гигиенических норм о допустимом содержании химических веществ,
биологических и физических факторов регулируется достижение качества, а противоречия
возникают при количественном росте всех факторов, суммирование которых не имеет
математического смысла. Поэтому в диапазоне от вещественных (действительных) чисел до
удельных показателей (плотности) происходит ,совершается- изучение в свойствах
категории движения и применение аналитической функции отношения в виде
категорического или условного, или разделительного объяснения. Интуиция, для выяснения
достоверности и точности сведений устанавливает генезис, т.е. выражает их как удельные
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
156
показатели или плотности, анализ ,изучение, познание- которых проводится как
вещественные (действительные) числа.
Благодаря метафизической сущности аттрактора, которая проявляется в диапазоне от
вещественных (действительных) чисел до удельных показателей (плотности) и познания с
применением психологической функции интуиции, создается текст для понимания сущности
генезиса патологического процесса. Включение элементов метафизики и психологии в
гигиенические исследования продиктовано тем, что поиск начала и установления причинноследственных закономерностей содержится в физико-математических объяснениях
аттрактора, которые раскрываются ,добываются, изучаются- посредством психологической
функции «интуиция».
Анализ показателей, характеризующих содержание ингредиентов в объектах
окружающей среды, биохимических показателей организма и экстерналии социальноэкономического развития общества, может отражать следование законам природы, как доза
(концентрация) – время – ответ (эффект). Свойства R развиты гигиеной, что дает ей
преимущества иррационального детерминизма, но ограничивают в практике
здравоохранения. Таким образом, гигиена через иррациональные законы причинности
может создавать ,формировать, выстраивать- единую профилактическую среду в
здравоохранении.
Генезис, отражающий действие аттрактора и измеряемый как показатель асимметрии
посредством психологической функции «интуиция», обособляется в науку о гигиене. В
данной отрасли знания используются удельные показатели (концентрации в объектах
окружающей среды), а выводы строятся по образу и подобию вещественных
(действительных) чисел.
5. Семейство N. Выбор натуральных чисел в социальной гигиене (общественное
здоровье) определен тем, что время отражает генетическую связь поколений и развитие
защитно-приспособительных реакций организма человека. В качестве пространства
рассматриваются возможные эффекты нормальной и патологической физиологии,
сохранившиеся в процессе филогенеза. Общественное здоровье (социальная гигиена)
рассматривается, как наука формирующая инструментарий между статистическими
величинами и математическими числами (N), применяемый для анализа абсолютных
признаков, характеризующих параметры общества и экономики, обеспечивающие
социальные процессы сохранения и восстановления здоровья.
Необходимость научных исследований возникает из-за социально - гигиенического
расслоения общества. По мере ведения СГМ (социально-гигиенического мониторинга)
образуются противоречия между актуальностью и объективностью, появляющиеся при
накоплении информации в абсолютных признаках, которые приводят к искажению
антиномии по И. Канту. Тезис: мир имеет начало (границу) во времени и пространстве.
Антитезис: мир во времени и пространстве безграничен. Социально-гигиеническое
расслоение изменяется в доступных координатах пространства и времени или построение
стратификации социально-гигиенического расслоения общества невозможно по причине
неустановленного начала действия дозовой зависимости (основной вопрос социальной
гигиены).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
157
Посредством гигиенических норм регулируется социально-гигиеническое расслоение
общества, границы и протяженность которого не имеют математического смысла. Поэтому в
диапазоне от натуральных чисел до абсолютных признаков происходит ,совершаетсяизучение в свойствах категории тождества и применение функции мышления как количества
суждений в виде общего, частного или единичного объяснения. Мышление обособляет
актуальные и объективные явления в эпистему и выражает их в виде абсолютных признаков,
анализ ,изучение, познание-, которых проводится как натуральные числа.
Благодаря метафизической сущности бифуркации, которая проявляется в диапазоне от
натуральных чисел до абсолютных признаков и познается с применением психологической
функции «мышление», создается текст для понимания сущности об эпистеме, заложенной
математическим противоречием о бесконечном и малом.
Анализ показателей, характеризующих многообразие негативных факторов, различные
состояния здоровья и заболеваемости, их переходные состояния, может отражать
следование необходимым институтам общества и экономическим расходам посредством
институциональной экономики. В совокупности они образуют эпистему, поиск каузальности
в которой невозможен, как предостерегал И. Кант, «… если мир бесконечен и безграничен,
то он слишком велик для всякого возможного эмпирического понятия. Если мир конечен и
ограничен, то вы можете с полным правом задать вопрос: что определяет эту границу?
Пустое пространство не есть для самого себя существующий коррелят вещей и не может
быть условием, дальше которого идти не надо; еще в меньшей степени оно может быть
эмпирическим условием, которое составляло бы часть возможного опыта. (В самом деле,
кто может иметь опыт о безусловно пустом?) А для абсолютной полноты эмпирического
синтеза всегда требуется, чтобы безусловное было эмпирическим понятием. Следовательно,
ограниченный мир слишком мал для вашего понятия». Эту философию бытия пытаются
воплотить в градостроительной деятельности.
Абсолютные признаки всегда имеют единицы измерения, состоящие из одного
атрибутивного признака. Расчет средней арифметической имеет смысл, т.к. соответствие
совокупности абсолютных признаков нормальному закону распределения означает, что
обобщенная оценка отражает натуральное число как меру изучаемого явления. Бифуркация
отражается в многоуровнённом устройстве: индивид, как биологическая сущность; семья,
как ячейка общества; всякие коллективы по многообразным социально-экономическим
атрибутивам; государство с различным административно-территориальным делением.
Мышление живших составляет энциклопедические знания, из которых ныне живущие
выбирают те, которые составляют уверенность правильной политической экономии в
интересах будущих поколений. Эпистема, отражающая проявления бифуркации и
измеряемая как средняя посредством психологической функции «мышление» обособляется
в науки об экономике и социологии. В данных отраслях знания используются абсолютные
признаки, а выводы строятся по образу и подобию натуральных чисел.
6. Семейство Q. Выбор рациональных чисел в медицине определен тем, что время
сведено к возрастным группам для оказания лечебно-профилактической помощи,
отражающим социально значимые этапы жизни человека. В качестве пространства
рассматриваются эффекты сантивности и пативности в организме человека, которые
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
158
соотносятся с классами, блоками и рубриками МКБ или состояниями здоровья между
нормальной и патологической физиологией. Медицина рассматривается, как наука
формирующая инструментарий между статистическими величинами и математическими
числами (Q), применяемый для анализа долей, характеризующих качественное
многообразие в координатах: «здоровье – болезнь», «экономически активное население –
асоциальное поведение».
В Положении о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании,
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 1994 г. №
625, выделяют санитарные правила (СП), «устанавливающие гигиенические и
противоэпидемические требования по обеспечению санитарно - эпидемиологического
благополучия населения, профилактики заболеваний человека, благоприятных условий его
проживания, труда, быта, отдыха, обучения и питания, а также сохранения и укрепления его
здоровья».
Медицинские явления сведены в Международную классификацию болезней и
проблем, связанных со здоровьем (МКБ). С 1888 года принято 10 пересмотров, что
свидетельствует о развивающейся системе детализации, обусловленной дробностью
натуральных чисел по атрибутивным свойствам. Деление абсолютных признаков на доли на
примере МКБ носит эмпирический характер. Поэтому неизбежны противоречивые суждения
при анализе долей. Трехзначные рубрики МКБ образуют пересекающееся распределение
патологических явлений по принятым на данном этапе эпидемиологического воззрения
нозологических форм. Доли в гигиенических, медицинских и психологических явлениях
характеризуют популяционную чувствительность в виде специфических биологических
реакций на действие искусственных техногенных и экономических факторов. Построение
этиологических принципов классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
человека возможно на основе математической теории рациональных чисел.
Необходимость научных исследований возникает из-за множества частных случаев, не
сводимых к сложному, при объяснении класса болезней. По мере ведения СГМ образуются
противоречия между доступностью и полнотой, появляющиеся при накоплении
информации в долях о заболеваемости, которые приводят к искажению антиномии по И.
Канту. Тезис: все в мире состоит из простого. Антитезис: нет ничего простого, все сложно.
Объяснение этиопатогенетичности, как простой причинности, или признание каузальности,
как объяснение любой сложности (основной вопрос медицины).
Посредством гигиенической профилактики и применением санитарного оборудования
достигаются качественные цели в виде снижения соматических заболеваний у отдельных
лиц, массовая профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний, а также
наследственных и экологически обусловленных заболеваний. Те лица, для которых
санитарно-гигиеническая практика является мало результативной, образуют группу больных
с хронической и острой патологией. В диапазоне от рациональных чисел до долей
происходит ,совершается- изучение в свойствах категории покоя и применение
аналитической функции качества в виде утвердительного, или отрицательного, или
бесконечного объяснения. Чувство, для выяснения полноты и доступности сведений,
перестраивает их в таксономические ряды, т.е. выражает их как доли, анализ ,изучение,
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
159
познание- которых проводится как рациональные числа. Благодаря метафизической
сущности синергетики, которая проявляется в диапазоне от рациональных чисел до долей и
познается с применением психологической функции «чувство», создается текст для
понимания сущности о таксономии.
Альтернативный анализ долей, характеризующих качественное многообразие в
координатах: «здоровье – болезнь», «экономически активное население – асоциальное
поведение», подтверждает или отклоняет антиномии, которые являются математическим
добавлением или делением однородного в понимании антиномий о простом или сложном.
При анализе долей в пространстве и времени, изучаются не каузальные закономерности, а
явления, полученные в «опыте как особом виде познания объектов, единственно доступном
человеку».
Несформировавшаяся до сих пор МКБ, как, например, химическая таблица элементов,
не может быть основой для изучения каузальности. Даже выбранные нозологические
формы, экологически обусловленные, представляют патологические состояния на данный
интервал времени и в определенных территориях. Однако, как предостерегал И. Кант,
применительно рациональных чисел «если всякое явление в пространстве (материя)
состоит из бесконечного множества частей, то регресс деления всегда слишком велик
для вашего понятия; а если деление пространства не должно идти дальше какого-нибудь
члена деления (дальше простого), то регресс деления слишком мал для идеи безусловного,
так как этот член допускает еще регресс по направлению ко многим содержащимся в
нем частям».
Доля не имеет единиц измерения, но как показатель представляет интересы тех
атрибутивных признаков, из которых она была вычислена. Доля отражает структуру, т.е.
представительность одного атрибутивного признака (представляемого в процентах) ко всей
совокупности (принятой за 100 единиц). Статистический смысл имеют доли, которые
составляют ½, 1/3, ¼, 2/3. Расчет средней арифметической по совокупности долей не имеет
смысла, т.к. возможны различные основания. Наличие в совокупности элементов с
различными атрибутивными признаками делают среднюю не типичной и поэтому долю
оценивают по размеру неточности, допущенной вследствие не сплошного характера
наблюдения. Аналитические и статистические исследования, основанные на
математической сущности Q, должны раскрывать новые явления, формируемые
синергетикой, которые устанавливаются в результате чувств и описываются как таксономия.
Рациональные числа в таксономии характеризуют начальное многообразие и
предполагаемое изменение, которые на основании свойств синергетики рассматриваются
как гипотеза для объектов научно-практического исследования. Они образуются за счет
усечения N по определенным атрибутивным признакам. В данном случае эпистема сводится
до уровня таксономии.
7. Семейство Z. Выбор целых чисел в демографии определен тем, что время
рассматривается как фактор расслоения общества по продолжительности жизни населения.
В качестве пространства рассматривается среда обитания, включая бытовые и
экономические возможности по расходованию и восстановлению здоровья. Демография
рассматривается, как наука формирующая инструментарий между статистическими
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
160
величинами, получаемыми при переписи населения, регистрации рождаемости и
смертности и математическими числами (Z) применяемые для анализа коэффициентов,
характеризующих изменения в обществе в динамике и при сравнении различных регионов.
Целые числа (Z) специализируются как предметы научно-практического изучения.
Целые числа (Z) отражают свойство в социальных, экологических и экономических
исследованиях, которое устанавливается в процессе взаимодействия, поэтому оно
относительно. Такие свойства не имеют самостоятельной трудовой и познавательной
деятельности, поэтому они инертны. Свойства в количественном выражении могут быть
представлены в виде коэффициентов. Целые числа в качестве коэффициентов образуются из
величин одинаковой размерности.
Числа Z в здравоохранении представлены в документах системы государственного
санитарно-эпидемиологического нормирования в виде руководств по оценке нарушения
состояния здоровья и среды обитания человека. Для этого сравниваются территории с
явными неблагоприятными условиями или ряды динамики, характеризующие показатели
нарушения состояния здоровья или обращаемости за медицинской помощью. В качестве
критериев применяются шкалы, построенные по предпочтительности, т.е. обязательного
наилучшего и наихудшего деления, между которыми располагаются одно или несколько
средних значений. Коэффициенты характеризуют демографические процессы в обществе. В
демографии неделимость человека используется для изучения закономерностей
воспроизводства населения в зависимости от характера социально-экономических и
природных условий. Поэтому в качестве коэффициентов применяются индексы, меры риска,
вероятности прогнозирования, кратности превышения, соотношения или положения в
ранжированном ряду.
Анализ показателей, характеризующих изменение здоровья, заболеваемости,
преморбидных состояний, подпороговых, пороговых, хронических, токсических и
смертельных доз (концентраций) терапевтических и гомеопатических доз может отражать
следование законам природы, как сущее или случайное. Коэффициенты не имеют единиц
измерения, но как показатели представляют интересы тех атрибутивных признаков, из
которых он были вычислены. Типичными представителями атрибутивных признаков
являются здоровье, экология, болезнь и пр. Коэффициенты отражают выраженность
изучаемых атрибутивных признаков через отношение в пространстве или во времени. Расчет
средней арифметической не имеет смысла, т.к. совокупность показателей не соответствует
нормальному закону распределения, поэтому обобщенной оценкой является показатель
эксцесса, как меры выраженности изучаемого явления.
Необходимость научных исследований возникает из-за несовершенства санитарных
правил и норм. По мере ведения СГМ образуются противоречия между адекватностью и
эмоциональностью, появляющиеся при накоплении информации в коэффициентах, которые
приводят к искажению антиномии по И. Канту. Тезис: в ряду мировых причин есть некая
необходимая сущность. Антитезис: в этом ряду нет ничего необходимого, все в нем
случайно. Познающая сущность обуславливает причинность, как демография или для
случайности всегда будет необходима демография (основной вопрос демографии).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
161
Оценка риска для здоровья не является вероятностью, если руководствоваться
аксиомами Колмогорова. Она может служить мерой случайности для индивидуума или
сущностью для общества. Анализ, полученный на основании Z, позволяет сделать выводы:
санитарные правила и нормы отражают сущность гигиенических явлений или в них нет
необходимости по обстоятельствам случайности.
Посредством гигиенических правил достигаются качественные цели, а противоречия
возникают в поисках сущности гигиенических законов для построения санитарной практики.
Поэтому в диапазоне от целых чисел до коэффициентов происходит ,совершается- изучение
в свойствах категории различия и применение аналитической функции модальности в виде
возможного, или действительно существующего, или необходимого, но недостижимого
объяснения. Ощущение для выяснения адекватности и эмоциональности формализует
сведения в матезис, т.е. выражает их как коэффициенты, анализ ,изучение, познаниекоторых проводится как целые числа.
Аналитические и статистические исследования, основанные на математической
сущности Z, должны раскрывать новые явления, формируемые фракталом, которые
устанавливаются в результате ощущения и описываются как матезис. Такое положение
определено тем, что матезис отражает исторический подход, обусловленный научнотехнической возможностью и политической целесообразностью. Матезис, таким образом,
отражает фрактальные закономерности природы, в том числе природу человека и
измерения эксцесса, посредством психологической функции «ощущение». Данные
аналитические действия отражают возможности демографии. Благодаря метафизической
сущности фрактала, который проявляется в диапазоне от целых чисел до коэффициентов и
познается с применением психологической функции «ощущение», создается текст для
понимания сущности или случайности в матезисе.
Список литературы:
1. Буторина Н. В. Наименования наук и их производные в диахронии и синхронии. (на материале романских, германских и русского языков). Специальность 10.02.19 – теория языка
: автореф. дис. … канд. филологических наук. - Ижевск, 2009. – 26 с.
2. Вейль Г. Философии математики : сборник работ / Г. Вейль ;пер. с немец. А.П. Юшкевича,
предисл. С. А. Янковской. - М.-Л. :Гос. технико-теоретическое изд-во, 1934. – 129 с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. – М: Практика, 1999 – 449 с.
4. Голиков С. Н. Общие механизмы токсического действия / С. Н. Голиков, И. В. Саноцкий, Л.
А. Тиунов. – Л.: Медицина, 1986. – 280 с.
5. Давыдов А. А. Системный анализ в социологии: законы социальных систем / А. А. Давыдов. – М.: Едиториал УРСС, 2004. – 256 с.
6. Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (этиология) / И. В. Давыдовский. –
М. Государственное издательство медицинской литературы, 1962 – 176 с.
7. Каминский Л. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Применение статистики в научной и практической работе врача / Л. С. Каминский. – М.: Медицина, 1964. – 252 с.
8. Крамер Г. Математические методы статистики / Г. Крамер. – М.: Мир, 1975. – 648 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
162
9. Креймер М. А. К вопросу об оценке социально-экономической эффективности гигиенических мероприятий по охране окружающей среды / М. А. Креймер // Бюллетень сибирского отделения Академии медицинских наук СССР. - 1986. – № 4. – С. 101 – 108.
10. Креймер М. А. О доказательности рассуждений в здравоохранении // Здравоохранение
Российской Федерации / М. А. Краеймер. – 2011. – № 4. – С. 29.
11. Креймер М. А. Построение методологии научного познания / М. А. Креймер // Вестник
СГГА. – 2013. – № 1(21). – С. 88 – 104.
12. Креймер М. А. Правдоподобные рассуждения и дидактика обучения/ М. А. Креймер //
Вестник СГГА. – 2012. – № 4 (20). – С. 147 - 157.
13. Креймер М. А.Информационные технологии в здравоохранении на основе применения
арифметической теории чисел. Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении / М. А. Креймер, А. И. Бабенко // Материалы IX российсконемецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И. И. Мечникова; под
общ.ред. О. В. Кравченко (Россия), Г. Хана (Германия). – Новосибирск: Издательство "Сибирский Центр Деловых Технологий". - 2010. – 292 с.
14. Креймер М.А. Признание научности в эпистемологии правдоподобных рассуждений / М.
А. Креймер // Вестник Сибирской государственной геодезической академии. - 2014. – №
4 (28). – С. 140 – 157.
15. Лакин Г. Ф. Биометрия: учеб.пособие для биол. спец. Вузов / Г. Ф. Лакин. – М.: Высшая
школа, 1990. – 352 с.
16. Пойа Д. Математика и правдоподобные рассуждения / Д. Пойа; пер. с англ. И.А. Вайнштейна, под ред. С. А. Яновской. - 2-е изд., испр. – М.: Наука, 1975. – 464 с.
17. Рокицкий П. Ф. Биологическая статистика / П. Ф. Рокицкий. – Минск, Высшая школа, 1967.
– 328 с.
18. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д. Сепетлиев. – М.: Медицина, 1968. – 419 с.
19. Урбах В. Ю. Математическая статистика для биологов и медиков / В. Ю. Урбах. – М.: Издво АН СССР, 1963. – 323 с.
20. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер.
– М.: Медиа Сфера, 1998. – 352 с.
21. Фосс А. Э. Сущность математики / А. Э. Фосс;пер. с нем. - 3-е изд. – М.: Книжный дом
«ЛИБРОКОМ», 2009. – 120 с.
22. Хилл Б. А. Основы медицинской статистики / Б. А. Хилл. – М.: Медгиз, 1958. – 306 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
163
Медицина труда
УДК 616:577
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ
ТУГОУХОСТИ У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Н.В. Кругликова, В.Л. Ромейко, Г.П. Ивлева, О.И. Харитонова
ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Россия
В статье рассмотрены вопросы сложности экспертизы связи заболевания с
профессией у лиц летного состава гражданской (ГА). Проанализированы истории
болезней и санитарно-гигиенические характеристики условий труда пациентов летного
состава ГА, прошедших обследование в клинике профессиональных заболеваний, которым
впервые был установлен диагноз профессиональной нейросенсорной тугоухости.
Ключевые слова: нейросенсорная тугоухость, летный состав, акустическая нагрузка
HYGIENIC ASPECTS OF OCCUPATIONAL
SENSORINEURAL HEARING LOSS IN THE CIVIL
AVIATION AIRCREW MEMBERS
N. V. Kruglikova , V. L. Romeyko , G. P. Ivleva , O. I. Kharitonova
Novosibirsk Institute of Hygiene, Novosibirsk, Russia
This paper focuses on issues of complex examination of a relationship between a disease and
occupation of the civil aircrew members. Medical records and sanitary and hygienic characteristics
of working conditions of the aircrew patients who underwent a medical examination at the clinic of
occupational diseases have been analyzed. The diagnosis of occupational sensorineural hearing
loss was first established in these patients.
Key words: sensorineural hearing loss, aircrew, acoustic loading.
На протяжении последних лет в России наибольший удельный вес занимают
заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства, причем,
ведущей нозологической формой в этой группе заболеваний является нейросенсорная
тугоухость, в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии
достигает 25,6 % *1+. Одной из существующих проблем является высокий удельный вес
профессиональной нейросенсорной тугоухости (ПНСТ), впервые выявленной у лиц летного
состава гражданской авиации (более 30 % всех пациентов, которым установлен данный
диагноз). Шумовые нагрузки на этот персонал гражданской авиации формируются с учетом
акустической нагрузки, состоящей из внутрикабинного шума и дополнительной звуковой
нагрузки в результате прослушивания эфира и речевого радиообмена.
Основными причинами ПНСТ являются длительные сроки эксплуатации устаревших
воздушных судов, высокие уровни шума, достигающие в кабинах транспортных самолетов
95-100 дБА, вертолетах 112-118 дБА, что не соответствует международным стандартам
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
164
уровней шума двигателей, превышение норм полетных часов. В настоящее время одной из
проблем при экспертизе связи нейросенсорной тугоухости с профессией у лиц летного
состава является отсутствие сведения о величине внутрикабинного уровня шума для
воздушных судов иностранного производства (типов Боинг, Аэробус и пр.).
Нами проведен анализ 287 историй болезней лиц летного состава ГА, прошедших
обследование в клинике профзаболеваний, и в 80,8 % случаев был установлен диагноз
профессиональной нейросенсорной тугоухости (ПНСТ). Количество лиц летного состава
гражданской авиации с впервые выявленной профессиональной патологией органа слуха за
2003-2013 годы составило 232. Отмечено, что с 2010 года в клинику направлялись пациенты
преимущественно с первой степенью нейросенсорной тугоухости, соответственно в
структуре ПНСТ преобладает первая (легкая) степень ПНСТ. С данной степенью тугоухости,
согласно регламенту Федеральных авиационных правил, лица летного состава продолжают
свою трудовую деятельность. В предыдущие годы при установлении ПНСТ преобладали
вторая и третья степени тугоухости.
Среди лиц летного состава профессиональные заболевания выявлялись в 75,3 %
случаев у пилотов и командиров воздушных судов; 16% составили бортмеханики и
бортинженеры и 8,7% - штурманы. Возраст обследуемых колебался от 41 до 64 лет (средний
возраст составил 53,24 года). Стаж работы в условиях воздействия акустических нагрузок на
момент экспертизы связи заболевания с профессией варьировал от 13 до 41 года (в среднем
34 года); налет часов - от 6301 до 20462 (в среднем 14716, 98 часов).
Следует отметить, что во всех санитарно-гигиенических характеристиках условий труда
имеется указание на превышение норм полетных часов в определенные годы, что
способствует вероятности развития заболевания. Обращают на себя внимание разные
сведения об уровнях шума на однотипных марках воздушных судов (ТУ 204, А 310) от 84 дБА
до 77 дБА в последние три года. В МУК 4.3.2231-07 «Оценка акустической нагрузки в кабинах
экипажей воздушных судов при составлении санитарно-гигиенической характеристики
условий труда летного состава гражданской авиации» *3+ отсутствуют сведения о величине
внутрикабинного уровня шума для воздушных судов иностранного производства, поэтому
достоверных данных по шумовой нагрузке за весь период летной работы в настоящее время
получить практически невозможно, что приводит к трудностям при экспертизе связи ПНСТ у
лиц летного состава гражданской авиации и спорным ситуациям.
Персонал гражданской авиации относится к особым видам шумоопасных профессий,
на которых шум действует непостоянно, создавая сложности при определении стажевых
экспозиций. При анализе профмаршрутов в санитарно-гигиенических характеристиках
условий труда летных экипажей обращает на себя внимание то, что практически все в
первые 10-15 лет работали на воздушных суднах с уровнем шума в кабинах значительно
превышающим ПДУ (80 дБА) с использованием авиагарнитур АГ-2, АГ-3, усиливающих
шумовые нагрузки. Санитарными правилами СанПин 2.5.1.2423-78 «Гигиенические
требования к условиям труда и отдыха для летного состава гражданской авиации» (п.2.3.2.)
*4+ предусматривается оценивать акустическую нагрузку по эквивалентному уровню звука,
состоящему из внутрикабинного шума и дополнительной звуковой нагрузки в результате
прослушивания эфира и речевого обмена. Эксплуатируемые в последнее время
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
165
современные зарубежные самолеты – аэробусы А-310. -319, -320 с уровнем шума в кабине
70-75 дБА и применяемыми авиагарнитурами НМЕ 45 СА не снижают потенциального риска
воздействия шума для членов экипажа, так как указанная их эффективность (-0,7 дБА)
является только паспортной характеристикой, а реальная гораздо ниже. Это приводит к
недооценке действующих уровней, исключая возможность индивидуальной оценки
шумовой нагрузки члена экипажа. Вместе с тем, по литературным данным, уровни шума под
авиагарнитурой могут достигать 110 дБА с характерным импульсным воздействием (треск,
щелчки и т.п.), наиболее неблагоприятным для органа слуха *1+. Кроме того, в качестве
базовых шумовых характеристик самолетов в расчетах приняты за основу уровни шума во
время крейсерского полета, без учета уровней шума при маневрировании на поле
аэродрома, взлете и посадке воздушного судна, его осмотре перед полетом и после
завершения полета.
Таким образом, существующий метод расчетов эквивалентного уровня шума,
действующего на летный экипаж воздушных судов в полете, с учетом дополнительной
акустической нагрузки необходимо дорабатывать в контексте объективного учета всех
факторов, влияющих на величину индивидуальной шумовой нагрузки за весь период
полетного времени, необходимо предусмотреть реализацию особенностей проведения
специальной оценки условий труда на рабочих местах членов летных и кабинных экипажей
воздушных судов ГА в составлении объективных санитарно-гигиенических характеристик
условий труда и совершенствовании механизма осуществления производственного контроля
за соблюдением санитарных правил.
Список литературы:
1. Прокопенко Л. В. Гииенические аспекты установления связи заболевания с профессией у
пилотов гражданской авиации / Л. В. Прокопенко, А. К. Кравченко,Н. Н. Курьеров // Профессия и здоровье: материалы XII Всероссийского конгресса и V Всероссийского съезда врачейпрофпатологов. – М., 2013. - С.395-399
2. МУК 4.3.2231-07 (в редакции изменений и дополнений №1, утвержденных Роспотребнадзором 23.04.2009) «Оценка акустической нагрузки в кабинах экипажей воздушных судов
при составлении санитарно-гигиенической характеристики условий труда летного состава
гражданской авиации».
3. 2.5.1.2423-08:СанПин «Гигиенические требования к условиям труда и отдыха для летного
состава гражданской авиации».
REFERENCES
1. Prokopenko L.V. Giiyenicheskiye aspects of establishment of communication of a disease with a
profession at pilots of civil aviation / L.V.Prokopenko, A.K. Kravchenko, of N. N Kuryerov//Materials XII of the All-Russian congress "A profession and health" and the V All-Russian
congress of pathologists" M., 2013. – P. 395-399
2. TORMENTS 4.3.2231-07 (in edition of the changes and additions No. 1 approved by Rospotrebnadzor 23.04.2009) "An assessment of acoustic loading in cabins of crews of aircrafts by drawing up the sanitary and hygienic characteristic of working conditions of an aircrew of civil aviation".
3. 2.5.1.2423-08 :A SanPiN "Hygienic requirements to working conditions and rest for an aircrew
of civil aviation".
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
166
Медицина труда
УДК 575.113:616.5:616-006
МАРКЕРЫ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К
ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ РАКУ КОЖИ
Г.Ф. Мухаммадиева1, А.Б. Бакиров1, Л.К. Каримова1, Д.О. Каримов1, А.О. Кенесова2
1-ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
2-РГКП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет
имени Марата Оспанова», Актобе, Республика Казахстан
В статье представлены результаты работы по выявлению молекулярногенетических маркеров, ассоциированных с предрасположенностью к развитию
профессиональных новообразований кожи. Показано, что анализ полиморфизмов ряда
генов можно рекомендовать в качестве критериев индивидуального риска развития
профзаболеваний.
Ключевые слова: гены, молекулярно-генетические маркеры, профессиональный рак кожи
MARKERS OF GENETIC PREDISPOSITION TO
OCCUPATIONAL SKIN CANCER
G.F. Mukhammadiyeva1, A.B. Bakirov1, L.K. Karimova1, D.O. Karimov1, A.O.Kenesova 2
1-Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
2-Ospanov Western Kazakhstan State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
The article presents the results of work on the identification of molecular genetic markers
associated with a predisposition to the development of occupational skin tumours. It has been
shown that the analysis of polymorphisms of several genes can be recommended as criteria for the
individual risk of occupational diseases.
Key words: genes, molecular geneti cmarkers, occupational skin cancer.
Исследования в области профессионального рака имеют важное практическое
значение. Профессиональная среда дает возможность для изучения этиологии и патогенеза
опухолей, а также для разработки новых методов их диагностики и профилактики. Для более
полного понимания механизмов онкогенеза необходимо повсеместное выявление
промышленных канцерогенов. Работники, подвергающиеся воздействию профессиональных
канцерогенов, получают канцерогенную нагрузку значительно более высокую, чем в
окружающей среде. Помимо этого, выбросы промышленных предприятий, являясь одним из
важнейших источников загрязнения окружающей среды, могут оказывать влияние и на
население в целом, включая его наиболее ранимые группы *2+.
Подавляющее большинство опухолей у человека имеют полигенную этиологию, они
развиваются в результате воздействия эндогенных (генетических, гормональных,
иммунологических) и экзогенных (образ жизни и окружающая среда) факторов, и их
взаимодействия. Общеизвестно, что воздействие промышленных канцерогенов может
привести к возникновению злокачественных новообразований, однако, рак развивается не у
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
167
всех работников, контактирующих с канцерогенными веществами. Вариабельность в
индивидуальной чувствительности людей к производственным и экологическим факторам
можно объяснить с помощью генетической изменчивости. Наиболее часто встречающаяся
форма генетической изменчивости – однонуклеотидные полиморфизмы. В настоящее время
изучено множество полиморфных локусов генов-кандидатов, которые рассматриваются в
качестве маркеров предрасположенности к раку. К ним относятся гены, кодирующие
ферменты, ответственные за метаболизм канцерогенных веществ, за их активацию и
детоксификацию, множество онкогенов и генов супрессоров опухолей, участников
гормонального метаболизма и др. *1+.
Особого внимания заслуживают исследования по выявлению генетических маркеров
различных форм профессиональных заболеваний, которые могут использоваться для
обоснования критериев индивидуального риска развития профзаболеваний, решения
вопросов профилактики и рационального трудоустройства работников.
В настоящей работе рассмотрены возможности применения молекулярногенетических методов исследований для определения прогностического риска развития
профессиональных новообразований кожи.
Исследования проводились среди работников производства непрерывного
стекловолокна. Работники данного предприятия подвергаются воздействию комплекса
факторов рабочей среды, а именно канцерогенных веществ, входящих в состав
замасливателей, в сочетании с пылью стекловолокна и нагревающего микроклимата на фоне
микротравматизации кожи рук, который оказывает выраженный повреждающий эффект,
проявляющийся развитием профессиональных новообразований кожи.
В обследованную выборку вошли 71 больной с профессиональными
новообразованиями кожи и 99 работников, не имеющих профессиональных заболеваний
кожи. В группе больных 53,5% составили мужчины и 46,5% - женщины. Среди данной группы
преобладали лица в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет. Стаж работы у всех больных составил
более 10 лет. В группу здоровых работников вошли 47 женщин и 52 мужчины, большинство
из них было в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет. Профессиональный стаж до 10 лет имели
46,5% работников, 11 лет и более – 53,5% обследованных.
Выделение ДНК осуществляли стандартным методом фенольно-хлороформной
экстракции. Генотипирование проводили с использованием полимеразной цепной реакции
синтеза ДНК с последующим анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.
Сравнение частот аллелей и генотипов между исследованными выборками проводили
по критерию χ2 с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Различия считали
достоверными при уровне значимости p<0,05.
Для молекулярно-генетического исследования нами были выбраны полиморфные
варианты гена супрессора опухолей (TP53 (rs1042522, rs1625895, rs17878362)), мутации
с.2282del4 и p.R501X гена филаггрина (FLG).
Основным участником процесса поддержания генетической стабильности является
белок p53 – супрессор опухолей. Данным белком отслеживается состояние клетки и при
повреждениях ДНК происходит усиленная экспрессия гена ТР53, который координирует
процесс репарации, либо индуцирует апоптоз клетки. Мутации гена TP53 сопровождаются
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
168
бесконтрольным накоплением генетических повреждений, приводящих к злокачественному
росту клеток и, как следствие, к гибели организма *7+.
Наши исследования продемонстрировали связь между полиморфизмом в гене TP53 и
развитием профессиональных новообразований кожи. Были выявлены молекулярногенетические маркеры риска развития профессиональных новообразований кожи, которыми
являлись генотип w/16bp (OR=3,15; 95% CI 1,23-8,04) и аллель 16bp (OR=3,32, 95% CI 1,318,78) полиморфного локуса rs1625895. Напротив протективными маркерами были показаны
генотип w/w (OR=0,28; 95% CI 0,10-0,77) и аллель w (OR=0,30; 95% CI 0,13-0,72).
Изучен полиморфный локус rs1042522 гена TP53. Различия были обусловлены
увеличением частоты генотипа G/G среди здоровых работников, в то время как в группе
больных частота данного генотипа была ниже (OR=0,44; 95% CI 0,20-0,96). Генотип G/G
является маркером устойчивости к развитию профессиональных новообразований кожи.
Маркером риска являлся аллель С, при котором риск развития профессиональных
новообразований кожи был повышен в 1,9 раз.
В результате проведенного анализа по поиску ассоциаций между генотипами и
аллелями полиморфного локуса rs17878362 были найдены статистически значимые
различия. Так, генотип G/A был больше представлен в группе больных. Риск развития
профессиональных новообразований кожи при генотипировании данного генотипа был
повышен в 5,1 раза.
Филаггрин - ключевой белок, участвующий в дифференцировке клеток эпидермиса и
осуществлении его барьерной функции. Мутации в гене FLG приводят к изменению уровня
экспрессии этого белка, что вызывает нарушение барьерной функции кожи. Изменения
экспрессии филаггрина обнаружены при заболеваниях с нарушением кератинизации *5+.
Мутации R501X и 2282del4 связаны с высоким содержанием витамина D, который может
защищать от злокачественных новообразований *3, 6+. При этом нарушение эпидермального
барьера приводит к повышенной проницаемости эпидермиса для различных химических
веществ и инфекционных агентов, и восприимчивости к ультрафиолетовому облучению, что
в свою очередь повышает риск развития рака *4, 5+.
Проведено исследование двух мутаций гена FLG - с.2282del4 и p.R501X у работников
производства стекловолокна. Частота гетерозиготных носителей мутации с.2282del4 в гене
FLG в объединенной выборке больных составила 9,86%. В группе здоровых работников
данная мутация выявлена у 5,66% индивидов в гетерозиготном состоянии и 1,89% - в
гомозиготном. Аллельная частота делеции с.2282del4 в общей выборке больных составила
4,93%, у здоровых рабочих - 4,72% (OR=1,05; 95% CI0,32-3,40).
При исследовании мутации р.R501X установлено, что у профессиональных больных она
встречается с низкой аллельной частотой, составляющей 0,70. В группе здоровых операторов
аллельная частота мутации составила 0,94% (OR=0,75; 95% CI 0,05-12,05).
В целом, в объединенной выборке больных, мутации в гене FLG обнаружены у 8
больных. Семеро больных оказались гомозиготами по делеции c.2282del4 и один больной –
гомозиготой по мутации p.R501X. У 7 больных в гетерозиготном состоянии выявлена мутация
c.2282del4, у 1 больных – мутация p.R501X.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
169
Таким образом, полиморфные локусы rs1042522, rs1625895, rs17878362 могут влиять
на риск развития профессиональных новообразований кожи. Полученные данные
свидетельствуют о том, что исследования молекулярных маркеров целесообразно включать
в программы предварительных и периодических медицинских осмотров для выявления
индивидуальной чувствительности и прогностических рисков развития профессиональных
заболеваний. Важно отметить, что генетические исследований должны проводиться с
учетом принципов информированности, добровольности и конфиденциальности.
Список литературы:
1. Заридзе Д. Г. Молекулярная эпидемиология рака: обзор / Д. Г. Заридзе // Биохимия. 2008. - Т. 73, № 5. - С. 661 - 674.
2. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова – М.:
Издательская группа «ГЕОТАР-Медия», 2011. – 784 с.
3. Каримов, Д.О. Оценка риска развития хронического лимфолейкоза с помощью молекулярногенетических маркеров / Каримов Д.О., Байзигитов Д.Р., Мухаммадиева Г.Ф., Бакиров Б.А. // Санитарный врач. 2013. № 10. С. 66-68.
4. Circulating 25-hydroxyvitamin D serum concentration and total cancer incidence and mortality:
a systematic reviewand meta-analysis / L. Yin, J.M. Ordonez-Mena, T. Chen et al. // Prev Med.
– 2013.– Vol. 57, № 6. – P. 753 - 764.
5. Filaggrin is a predominant member of the denaturation-resistant nickel-binding proteome of
human epidermis / K. Ross-Hansen, O. Ostergaard, J.T. Tanassi et al. // J Invest Dermatol. –
2014. – Vol. 134, № 4. – P. 1164 - 1166.
6. Irvine AD. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases // AD. Irvine, WH.
McLean, DY. Leung // N Engl J Med. – 2011. – Vol. 365, № 14. – P. 1315 - 1327.
7. Skin barrier abnormality caused by filaggrin (FLG) mutations is associated with increased serum25-hydroxyvitaminDconcentrations / J.P. Thyssen, B. Thuesen, C. Huth et al. // J Allergy
Clin Immunol. – 2012. – Vol. 130, № 5. – P. 1204 - 1207.
8. Zilfou J.T. Tumor suppressive functions of p53 / J.T. Zilfou, S.W. Lowe // Cold Spring Harb Perspect Biol. – 2009. - Vol. 1, № 5. – P. a001883.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
170
Медицина труда
УДК: 616.248 : 575.174.015.3
АНАЛИЗ ПОЛИМОРФНОГО ЛОКУСА rs1837253 ГЕНА TSLP
У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Т.Г. Кутлина, М.М. Шаймухаметова, Д.О. Каримов, А.У. Шагалина, А.Б. Бакиров
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Цель настоящего исследования заключалась в изучении частот полиморфного
варианта rs1837253 гена TSLP у больных БА и здоровых индивидов в Республике
Башкортостан, а также анализ возможных ассоциаций генотипов этого гена с
развитием БА. В результате исследования было показано, что маркерами данного
заболевания являются генотип CC и аллель С (OR=2,48 и OR=1,91, соответственно)
полиморфного локуса rs1837253 гена TSLP. Также было установлено, что протективными
маркерами заболевания БА являются генотип СТ и аллель Т (OR=0,37 и OR=0,52,
соответственно)
Ключевые слова: бронхиальная астма, риск, генетические маркеры, протективные
генетические маркеры
ANALYSIS OF POLYMORPHIC rs1837253 LOCUS OF TSLP GENE
IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA
Kutlina T.G., Shaimukhametova M.M., Karimov D.O., Bakirov A.B.
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
The aim of this work was to investigate the frequency of polymorphic variants of the gene
TSLP in patients with ВА and healthy individuals in the Republic of Bashkortostan, and to analyse
possible associations of genotypes of this gene with the development of ВА. The results of the
study have shown that this disease markers are CC genotype and allele C(OR = 2,48 and OR =
1,91, respectively) of polymorphic locus rs1837253 of gene TSLP. It has also been established that
the disease protective markers are CT genotype and allele T (OR = 0,37 and OR = 0,52,
respectively).
Key words: bronchial asthma, risk, genetic markers, protective genetic markers.
Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных
путей с участием большого количества клеточных элементов. Ключевым звеном БА является
бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими
иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами,
проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства
заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью,
спонтанно или под влиянием лечения. Распространенность БА в мире составляет от 4 до 10
%. Для лечения используют симптоматические препараты, предназначенные для
купирования приступа, и препараты базисной терапии, воздействующий на
патогенетический механизм заболевания. БА чаще наблюдают у городских жителей (7,1% по
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
171
Медицина труда
сравнению с 5,7% у сельских жителей), что связано с неблагополучной экологической
обстановкой в большинстве городов.
Тимусовый стромальный лимфопотеин (TSLP) – интерлейкин-7 - подобный цитокин,
который стимулирует дендритные и тучные клетки для активации Т-хелперов 2 типа (рис. 1)
*3,4+. Его экспрессия наблюдается в эпителиальных клетках легких, кожи и кишечника. У
человека ген TSLP связан с патогенезом астмы, атопического дерматита и эозинофильного
эзофагита *2, 1, 6+.
TSLP оказывает влияние на многие типы клеток: дендритные клетки, естественные
киллеры, тучные клетки. Дендритные клетки отвечают за стимуляцию TSLP - секрецией ряда
молекул: HLA класса II, sCD40, sCD80, OX40L и др. После TSLP-стимуляции они регулируют
дифференцировку CD4+ T-клеток в проаллергические Th2. При гиперпродукции TSLP
индуцируется воспаление дыхательных путей. Исследования на мышиных моделях
показали, что TSLP играет важную роль в инициировании и поддержании аллергического
воспаления в дыхательных путях *7, 5+. Эпителиальные
клетки бронхов,
производя
провоспалительные молекулы, могут стимулировать воспаление дыхательных путей и сами
подвергнуться ремоделированию.Эпителиальные клетки легких являются важным
источником TSLP. У больных БА в дыхательных путях обнаружены увеличенные уровни TSLP.
Он способен стимулировать аллергическое воспаление, усиливая индуцированную
дендритными клетками пролиферацию Th2-клеток. Эпителиальную секрецию TSLP
вызывают IL-4, dsРНК и риновирусы.
Рисунок 1. Схема активации Т-хелперов 2 типа.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
172
Материалы и методы. Молекулярно-генетический анализ образцов ДНК проведен у
172человек – жителей Республики Башкортостан.
В группу больных БА вошли 82 пациента, находившихся на стационарном лечении в
НИИ «Медицины труда и экологии человека» г. Уфы. Средний возраст обследованных
пациентов, отобранных случайным образом, составил 48,3±1,3 лет. На долю мужчин
приходилось - 52,4% (43 человек), женщин - 47,6% (39 человек). По этнической
принадлежности среди больных БА оказалось 39 русских (47,6%), 35 татар (42,5%), 9 башкир
(9,9%). Клиническое обследование больных проводилось врачами больницы и включало в
себя обязательные и дополнительные методы исследования.
В качестве контроля были использованы образцы ДНК 90практически здоровых
индивидов, отобранные с учетом возраста (47,3±1,6), половой принадлежности (49 мужчин –
54,6%, 41 женщина – 45,4%), и этнического состава (42 русских (46,7%), 36 татар (40%), 12
башкир (13,3%)). Образцы ДНК были выделены из лимфоцитов периферической венозной
крови методом фенольно-хлороформной экстракции. Изучение
полиморфного
локуса
проводилось методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК. Для генотипирования
использовались локусспецифическиеолигонуклеотидныепраймеры и зонды, взятые из
литературных источников (табл.1).
Таблица 1
Праймеры и зонды, использованные при генотипировании
Праймеры
TSLP - F
GCAAGAAATCTATTCACCTAC
TSLP - R
ACACTCCAGATGAGAAATAA
Зонды
TSLP – C
R6G -ATTTGCTTCATAGTTTAGACACGTTGTBHQ-1
TSLP – T
Cy5.5 -ATTTGCTTCATAGTTTAGACACATTGT BHQ-3
Математическую обработку результатов исследования проводили в программах
Statistica, MicrosoftExcel.
Достоверность различий в распределении частот аллелей и генотипов между группами
выявляли, сравнивая выборки с использованием критерия χ2 с поправкой Йэтса.
Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Относительный риск заболевания
по конкретному признаку вычисляли как отношение шансов, доверительный интервал для
относительного риска.
Результаты и обсуждение. В таблице 2 представлены частоты полиморфных вариантов
локуса rs1837253 гена TSLP группы больных БА и здоровых индивидов.
При сравнении общей выборки больных БА и группы контроля выявлены достоверные
различия по частотам генотипов и аллелей полиморфного локуса rs1837253 гена TSLP
(табл.2).
В группе больных БА достоверно чаще встречался генотип СС по сравнению с группой
контроля (76% и 56% соответственно, χ2=6,74; p=0,010). Частота аллеля Т полиморфного
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
173
локуса rs1837253 гена TSLP в группе больных БА оказалась ниже, чем в группе контроля (15%
и 276% соответственно, χ2=4,96; p=0,026).
Таблица 2
Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs1837253 гена TSLP у
больных БА и в контрольной группе
Полиморфный Генотипы, Больные
Контроль
χ2
p
OR
95% CI
вариант
аллели
N=82
N=90
ТТ
6,10%
6,67%
0,03 0,874
0,91
0,27 – 3,10
rs1837253
СТ
18,29%
37,78%
7,07 0,009
0,37
0,18 – 0,75
гена TSLP
СС
75,61%
55,56%
6,74 0,010
2,48
1,29 – 4,77
С
84,76%
74,44%
4,96 0,026
1,91
1,11 – 3,28
Т
15,24%
25,56%
4,96 0,026
0,52
0,31 – 0,90
Проведенный сравнительный анализ частот полиморфных вариантов локуса rs1837253
гена TSLP показал достоверные различия по генотипу СТ, на долю которого в группе больных
БА приходилось 18,29%, а в группе контроля – 37,78% (χ2=7,07; p=0,009) (табл.2). Частота
аллеля С полиморфного локуса rs1837253 гена TSLP в группе больных оказалась выше, по
сравнению с группой контроля и составила 84,76% в группе больных и 74,44% в группе
контроля (χ2=4,96; p=0,026).
Выводы: Таким образом, в результате исследования было показано, что маркерами
данного заболевания являются генотип CC и аллель С (OR=2,48 и OR=1,91, соответственно)
полиморфного локуса rs1837253 гена TSLP. Также было установлено, что протективными
маркерами заболевания БА являются генотип СТ и аллель Т (OR=0,37 и OR=0,52,
соответственно).
Список литературы:
1. Шагалина, А.У. Прогнозирование риска развития профессиональных аллергических заболеваний кожи / А.У. Шагалина, А.Б.Б акиров, Л.М. Масягутова, Д.О. Каримов // Медицина труда и экология человека. 2015. № 1 (1). С. 52-56.
2. Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis / M. E. Rothenberg, J. M. Spergel, J. D. Sherrill et al. // Nat. Genet. - 2010. - № 42. - P. 289 - 291.
3. Expression and cellular provenance of thymic stromal lymphopoietin and chemokines in patients with severe asthma and chronic obstructive pulmonary disease / S. Ying, B. O’Connor, J.
Ratoff et al. // J. Immunol. – 2008. - № 181. – P. 2790 - 2798.
4. Human epithelial cells trigger dendritic cell mediated allergic inflammation by producing TSLP
/ V. Soumelis, P. A. Reche, H. Kanzler et al. // Nat. Immunol. - 2002. - № 3. – P. 673 - 680.
5. Thymic stromal lymphopoietin is released by human epithelial cells in response to microbes,
trauma, or inflammation and potently activates mast cells / Z. Allakhverdi, M. R. Comeau, H. K.
Jessup et al. // Exp. Med. - 2007. - № 204. – P. 253 - 258.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
6.
7.
8.
174
TSLP: anepithelial cell cytokine that regulates T cell differentiation by conditioning dendritic
cell maturation / Y. J. Liu, V. Soumelis, N. Watanabe et al. // Annu Rev Immunol. – 2007. - №
25. – P. 193 - 219.
TSLP polymorphisms are associated with asthma in a sex-specific fashion / G. M. Hunninghake, M. E. Soto-Quiros, L. Avila et al. // Allergy. - 2010. - № 65(12). – Р. 1566-1575.
Ziegler S. F. Thymic stromal lymphopoietin in normal and pathogenic T cell development and
function / S. F. Ziegler, Y. J. Liu //Nat. Immunol. - 2006. - № 7. – P. 709 - 714.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
175
Медицина труда
УДК 617.7-057
ПРОБЛЕМЫ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА
М.П. Обухова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
В статье отражена роль офтальмолога в раннем выявлении признаков
негативного воздействия условий труда на организм работающих. Приведена динамика
частоты и нозологии профессиональных болезней глаз в Башкортостане за 40 лет.
Отмечены сложности в работе офтальмолога-профпатолога, связанные с
несовершенством нормативной документации, слабой подготовкой врачей общей
практики в вопросах медицины труда.
Ключевые слова: орган зрения, профессиональная катаракта, аллергические заболевания
глаз, микроциркуляция
PROBLEMS OF OPHTHALMOPATHOLOGY IN
OCCUPATIONAL HEALTH
M.P. Obukhova
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
The article reflects the role of the ophthalmologist in the early detection of the negative
influence signs of work conditionson workers ‘body. Shownthe dynamics of the frequency and
nosologyof occupational diseasesin Bashkortostan for 40 years .Noted the complexity of the
workophthalmologist- occupational therapist, connected with the imperfection of normative
documents,poor training of general practitioners in matters of Occupational Medicine.
Key words: organ of vision,occupational cataract,ocular allergy,microcirculation
Одной из приоритетных задач российской офтальмопрофпатологии является
разработка ранних методов диагностики негативного воздействия условий труда на
организм работающих. Мы не должны допускать развития выраженных форм
профессиональных заболеваний, влияющих на трудоспособность и качество жизни
человека. С 2012 г. началась модернизация медицины в РФ. Лечебные учреждения на
первом этапе укрепили свою материально-техническую базу, приобрели новые приборы и
оборудование, начали использовать электронные информационные системы. На втором
этапе реализации закона о модернизации медицины планировалось формирование новой
нормативной базы, позволяющей обеспечить высокое качество и повсеместную доступность
бесплатной медицинской помощи на территории страны. Но все перечисленное пока не
находится на должном уровне. Есть проблемы с кадровым обеспечением офтальмологами
поликлинического звена, на которое возложены профилактические медосмотры населения.
Врачи общей практики имеют слабое представление о профпатологии, а тем более о ранних
признаках профзаболеваний. Несовершенство нормативных документов, в частности
приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, постановлений
Правительства РФ вызывает огромные трудности в работе офтальмолога. В частности,
Приказ 302 н от 12 апреля 2011 года изобилует техническими ошибками и противоречиями,
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
176
не говоря о фактическом содержании. Особенно это касается противопоказаний к
управлению транспортными средствами, а именно – цветоощущения. Много ошибок в
нумерации пунктов и подпунктов приказа, пропущены размеры объектов различения для
прецизионных работ и т.п. Возникает масса вопросов при переосвидетельствовании
водителей с большим стажем работы, которые были годны в профессии по приказам,
существовавшим ранее, где противопоказанием к управлению транспортным средством
была только дихромазия, а по приказу 302 н любые нарушения цветоощущения не
допускаются. Не внесло ясности и Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2014 г. №
1604, где противопоказанием названа ахроматопсия (т.е. полное отсутствие
цветоощущения), но ничего не сказано о том, что положения приказа 302 н по
соответствующим пунктам отменены. Никаких разъяснений по этому поводу обнаружить не
удалось. Вызывает недоумение разрешение управлять транспортным средством с
акустической парковочной системой лицам с одним глазом. Парковка лишь короткий
эпизод, а движение в напряженном транспортном потоке при отсутствии зрения с одной
стороны весьма опасно!
Кроме того, набор необходимых по приказу функциональных исследований либо
перегружен требующими значительных затрат времени исследованиями, либо, наоборот, не
содержит необходимых методик, часто не указывается каким способом проводить
исследования.
Более 40 лет в УфНИИ медицины труда и экологии человека ведется постоянная
научная и практическая работа по изучению состояния органа зрения у различных категорий
работающих. Приоритетными всегда были исследования в области нефтедобычи,
нефтепереработки, нефтехимии, поскольку это ведущие отрасли промышленности в
Республике Башкортостан. Институт много работает и в таких отраслях производства, как
транспортировка природного газа, металлургическая промышленность, строительство,
металлообработка, сельское хозяйство, спирто - водочное производство, золотодобыча и
многих других. Уделялось внимание и воздействию на здоровье работающих ПЭВМ и
видеодисплейных терминалов.
В РБ более 1 млн. 400 тыс. работающих, около 23% из них работают в условиях, не
отвечающих
санитарно-гигиеническим
нормам.
Профессиональные
заболевания
зарегистрированы на предприятиях 17 отраслей экономики. Чаще всего профзаболевания
связаны с физическими перегрузками (около 37% от всех зарегистрированных), физическими
факторами (шум, вибрация) – около 34%, промышленными аэрозолями – около 15%.
Профессиональные заболевания глаз составляют лишь 0,1% от всех зарегистрированных
профзаболеваний в РБ, как и в Российской Федерации в целом. На первом месте в
республике аллергические заболевания глаз, которые практически всегда сочетаются с
аллергическими заболеваниями органов дыхания. Аллергопатология составляет 85% от всех
профессиональных болезней глаз. На втором месте профессиональные катаракты
токсического и лучевого генеза – 25%. Случаев прогрессирующей близорукости от
повышенного напряжения зрения у нас в РБ не зарегистрировано, однако одна и наиболее
частых причин обращения к офтальмологу - профпатологу – близорукость, которая, по
мнению пациента, прогрессирует в связи с условиями труда.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
177
В последние 10 лет группа профессиональных аллергических болезней глаз вышла на
первое место в Башкортостане. Практически всегда аллергические поражения органа зрения
сочетаются с аллергическими заболеваниями ЛОР органов, бронхо-легочной системы или
кожи. По данным УфНИИМТиЭЧ среди всех профессиональных заболеваний, установленных
более чем у 1400 человек, аллергические составляют от16 до 29% в разные годы. При этом
около 45% аллергических заболеваний установлены у работников здравоохранения, далее
следуют работники нефтехимической и химической промышленности – 18%, сельского
хозяйства – 13%, строительства – 9%. На прочие отрасли экономики приходится около 5%
случаев. Нужно отметить, что из всех аллергических поражений органа зрения, 85%
зарегистрировано у медработников, остальные – у работающих в сельском хозяйстве и
строительстве.
В
начальной
стадии
со
стороны
органа
зрения
профессиональнаяаллергопатология проявлялась как рино-конъюнктивальный синдром, но
уже через год-два присоединялся фаринголарингит с последующей трансформацией в
профессиональную бронхиальную астму (до 60% случаев).
Аллергический кератоконъюнктивит за 40 лет наблюдался только дважды, он сочетался с тяжелым дерматитом
лица и рук. Дерматит век аллергической природы во всех случаях развивался на фоне
аллергодерматозов.
Вторым по частоте профессиональным заболеванием глаз в РБ является катаракта.
Достоверных полных данных о количестве профессиональных катаракт и вообще
профболезней глаз в нашей стране в силу различных причин нет. Зарегистрированные
случаи профессиональных катаракт по России составляют от 0,1 до 0,3% от всех
профзаболеваний в разных регионах. В Башкортостане в последние 10 лет мы наблюдаем
всего 1-2 случая профессиональной катаракты в год, тогда как лет 20-30 назад мы
регистрировали от 8 до 14 случаев. Происходит это по разным причинам. Одна из главных –
появление новых, высокотехнологичных методов оперативного лечения катаракты с
имплантацией интраокулярных линз. Если раньше приходилось ждать созревания
катаракты, что сопровождалось практически слепотой, то в настоящее время операции
проводятся сразу, как только у человека появляется дискомфорт из-за ослабления зрения.
Пациенты не обращаются к профпатологу, боясь потерять работу, а предпочитают
оперироваться на общих основаниях. Другая причина –плохое знание офтальмологами
общей практики клиники профессиональной катаракты, поэтому больные с указанной
патологией остаются незамеченными. В РБ чаще всего наблюдалась катаракта, вызванная
сварочным излучением, реже – инфракрасным излучением. Были случаи катаракты на фоне
интоксикации нитросоединениями – тринитротолуолом (ТНТ), ртутью и ртутьсодержащими
пестицидами (гранозан).
Особого внимания заслуживают помутнения хрусталика, наблюдавшиеся у лиц с
острыми отравлениями ртутью и ртутьсодержащими пестицидами. В списке
профессиональных заболеваний эта патология отсутствует, однако в клинике Уфимского
НИИ медицины труда и экологии человека наблюдались катаракты при указанных
интоксикациях. В пользу профессионального генеза подобных катаракт свидетельствует
групповой характер поражения органа зрения. В 80ые годы произошло тяжелое отравление
четырех рабочих-слесарей по контрольно-измерительным приборам. Через 2-3 недели
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
178
после отравления у всех при осмотре было выявлено помутнение хрусталиков в виде серой
дымки под задней и под передней капсулой. Через несколько дней в проходящем свете
помутнения походили на цветочную розетку, несколько напоминая катаракту при халькозе.
Помутнение имело форму кольца, от которого к экватору хрусталика отходили радиальные
полосы. Считается, что такая катаракта обусловлена трением по поверхности хрусталика
зрачкового края радужки и складок её задней поверхности. Исследование с помощью
биомикроскопа выявило мельчайшие точечные помутнения под капсулой хрусталиков. Если
при халькозе эти помутнения представляют собой окислы меди, то при отравлении ртутью,
вероятно, это могли быть элементы, содержащие ртуть, т.к. известна описанная многими
исследователями «бурая переливчатость» капсулы хрусталика при ртутных интоксикациях,
содержащая металлическую ртуть. Это тем более вероятно, что вещество линзы богато
сульфгидрильными группами, а ртуть и её соединения обладают высокой способностью
блокировать SH- окончания. Очевидно, блокада ртутью сульфгидрильных групп тканевых
белков хрусталика нарушила окислительно - восстановительные процессы, что привело к
денатурации и помутнению кристаллинов. Состояние хрусталиков могли усугубить и
нарушения гемомикроциркуляции, которые мы наблюдали при ртутной интоксикации, т.к.
биохимические процессы в тканях глаза напрямую зависят от состояния кровообращения в
его сосудах.
Случаи токсической тринитротолуоловой катаракты с характерной клиникой в РБ
наблюдались в 70-90 годы. В последнее время подобная катаракта не встречалась.
Вероятно, изменилась технология взрывных работ, стали применяться другие взрывчатые
вещества, которые не оказывают токсического воздействия на глаза. Наиболее частымв
практике офтальмолога-профпатолога являются катаракты, вызванные сварочным
излучением. Клиника их многократно описана. Для раннего выявления этого заболевания
необходимабиомикроскпия сред глаза, что часто не делается при массовых осмотрах. Мы в
своей работе с офтальмологами часто сталкиваемся с тем, что любые помутнения
хрусталиков у сварщиков принимаются за начало профзаболевания и человека отстраняют
от работы. Для того, чтобы выяснить частоту и характер изменений хрусталиков у
электросварщиков нами было проведено специальные специальное обследование более
одной тысячи рабочих названной профессии. Выявленные изменения линзы приведены в
нижеприведенной таблице 1.
Из таблицы видно, что практически у каждого из осмотренных имелись те или иные
изменения в хрусталиках. Все эти виды помутнений являются либо остатками
эмбриональных тканей, либо физиологическими помутнениями. Они не беспокоят рабочих,
в динамике остаются стабильными, не прогрессируют и не нарушают работоспособности, а
следовательно выявление подобных изменений не следует считать основанием для
отстранения людей от работы. Важно отметить, что подобные помутнения встречаются с той
же частотой не только у сварщиков.
Абсолютное число больных с профессиональными заболеваниями глаз, состоявших на
учете в Уфимском НИИ.медицины труда в 70-90 годы колебалось от 14 до 20 человек, у 50%
из них была катаракта, вызванная сварочным излучением. Как было показано выше, у
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
179
Медицина труда
сварщиков, работающих в нефтяной и газовой промышленности, практически не выявлено
профессиональных катаракт (один случай на 1040 человек за 10 лет).
Таблица 1
Характер и частота изменений хрусталиков
у электросварщиков (в % от числа обследованных)
Характер изменений
Частота в %
Отложения на задней капсуле
38,0
Единичные точечные помутнения
14,0
Остатки клокетова канала
8,0
Остатки артерии стекловидного тела
2,0
Порошкообразные помутнения в ядре
2,0
Венечная катаракта
4,0
Зонулярная катаракта
0,48
Катаракта швов
24,0
Задняя полярная катаракта
4,5
Передняя полярная катаракта
1,0
Отщепления зонулярной пластинки
2,0
Однако, катаракты от сварочного излучения составляют половину всех
профзаболеваний глаз в РБ. Они былиустановлены у лиц, работавших в сельском хозяйстве
или строительстве, где работать приходилось в тяжелых условиях, часто без должной
защиты глаз. У этой группы рабочих часто повторялась фотоофтальмия, а, следовательно,
создавались условия и для повреждения лучистой энергией глубоких отделов глаза. Почти в
половине случаев у этих же лиц выявлены бронхиты сварщиков. Таким образом, имеют
значение плохие условия труда, несоблюдение правил техники безопасности и
индивидуальная чувствительность организма к негативным производственным факторам.
Редкие профессиональные поражения органа зрения в нефтяной и газовой промышленности
объясняется тем, что в указанных отраслях производства ведется жесткий отбор рабочих по
состоянию здоровья. Здесь хорошие социально-бытовые условия (высокая зарплата,
неплохое медицинское обеспечение, контроль исполнения правил техники безопасности).
Т.е. при соблюдении вышеперечисленных мер почти не возникает условий для появления
профессиональной катаракты сварщиков.
Очень большая и важная часть работы офтальмолога-профпатолога – это выявление
офтальмологических симптомов воздействия на организм различных негативных факторов
производственной среды. Нами были изучены и впервые описаны признаки воздействия на
орган зрения человека синтетических жирных кислот и спиртов, пиромеллитового ангидрида
и других веществ. Особое внимание было уделено изменениям глаз, возникающих у
рабочих нефтеперерабатывающей промышленности. Из-за особого строения сосудистой
системы глаза (богатая сосудистая сеть, конечный характер капилляров, замедление
кровотока в сосудах хориоидеи) – часто изменения в глазу появляются раньше, чем в других
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
180
органах и системах организма. Доступность прозрачных сред глаза для осмотра делает его
«индикатором» состояния большинства органов и систем. В наших работах было доказано,
что изменения органа зрения относятся к самым ранним облигатным проявлениям
воздействия производственных вредностей нефтеперерабатывающих заводов (НПЗ) на
организм человека. Такое воздействие вызывает умеренное раздражение конъюнктивы век,
дегенеративные изменения бульбарной конъюнктивы, нарушения гемомикроциркуляции
соединительной оболочки глаза, изменения ретинальных сосудов, а также нарушение
функции светоощущения. Была установлена прямая достоверная корреляция отклонений в
состоянии органа зрения с изменениями наиболее подверженных воздействию условий
производства нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, что дает основание
использовать изменения глаз в качестве диагностических критериев состояния названных
систем организма.
За
сорокалетний
период
много
внимания
было
уделено
изучению
гемомикроциркуляции глаза, т.к. метод позволяет оценить состояние микроциркуляции
(МЦ) во всем организме, а главное – выявить самые ранние ее нарушения. Была изучена МЦ
в сосудах конъюнктивы и сетчатки у рабочих завода резиновых технических изделий (РТИ),
рабочих НПЗ, у работников газотранспортной промышленности, золотоизвлекательной
фабрики и других производств. Полученные результаты позволили не только установить
ранние изменения сосудистой системы, через которую организм человека реагирует на
любые негативные воздействия, в том числе и производственной среды, но и приблизится к
пониманию патогенеза определенной профессиональной патологии. У рабочих НПЗ и РТИ
наиболее часто изменяются сами микрососуды, возникают участки спазма и расширений,
вплоть до формирования микроаневризм, характер же кровотока не нарушается. При
воздействии производственного шума уже в первые годы работы начинает изменяться
кровоток, возникают сладж-феномен, прерывистый кровоток, стаз - это мы наблюдали у
рабочих нефтедобычи и транспортировки газа. У рабочих золотоизвлечения нарушаются и
сосуды, и характер тока крови и даже форменные элементы крови (эритроциты). Особенно
значимые результаты были получены при изучении профессиональной нейросенсорной
тугоухости. Оказалось, что в большинстве случаев этот вид тугоухости развивается у лиц с
сосудистыми нарушениями, такими, как гипертоническая болезнь, атеросклероз,
расстройства вегетативной нервной системы, сопровождающееся изменениями
артериального давления гипер-и гипотонического характера. Указанные нарушения со
стороны сосудистой системы раньше всего обнаруживаются при офтальмологическом
обследовании сосудов сетчатки и микроциркуляции конъюнктивы. Опираясь на результаты
изучения МЦ в УфНИИИМТиЭЧ были разработаны методы ранней диагностики воздействия
на организм работающих факторов нефтепереработки, нефтедобычи, способы диагностики и
лечения нейросенсорной тугоухости, различных интоксикаций. Исследование МЦ позволяет
также отслеживать результаты лечения различных заболеваний в динамике.
Таким образом, при относительно небольшой доле глазных профессиональных
болезней в общем объеме профессиональных заболеваний (около 0,1%), глазные симптомы
имеются практически при любой профессиональной патологии. Офтальмосимптомы
появляются рано, орган зрения легко доступен для визуального и неинвазивного
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
181
аппаратного исследования, что делает офтальмологические методы весьма ценными в
практике профпатолога.
Трудности в работе офтальмологов-профпатологов определяются несовершенством
нормативных документов, недостаточной подготовкой врачей общей практики в области
профессиональной патологии, часто – слабой оснащенностью специальной аппаратурой и
владением методами исследования.
Список литературы:
1. Карамова, Л.М. Исследование органа зрения при ранней диагностике отклонений в
состоянии здоровья работающих в нефтеперерабатывающей промышленности/ Л.М.
Карамова, М.П. Обухова // Гигиена труда и профзаболевания. – 1991. – №11. – С. 3-7.
2. Пат. №2261044 Российской Федерации. Способ ранней диагностики профессиональной
тугоухости / Волгарева А.Д., Обухова М.П.; заявитель и патентообладатель ФГУН
«Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека». - № 2004116088/14; заявл.
26.05.2004; опубл. 27.09.2005, Бюл. №27, 11 с.: 2 ил.
3. Особенности системы гемостаза и факторы роста эндотелия сосудов при артериальной
гипертензии в условиях высокого профессионального риска / Н.Ф. Измеров, И.В.
Бухтияров, М.А. Ермакова, Л.А. Шпагина // Медицина труда и промышленная экология. –
2014. – № 3. – С. 1-6.
4. Эльгаров, А.А. Автотранспортная медицина - опыт, проблемы, перспективы / А.А.
Эльгаров, М.А. Калмыкова, М.А. Эльгаров // Медицина труда и промышленная экология.
– 2014. – № 5. – С.1-7.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
182
Медицина труда
УДК 622.87:616-055.1:616.699
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ МУЖЧИН-РАБОТНИКОВ
В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ
ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
В.Н. Павлов, Б.Ф. Терегулов
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Уфа, Россия
По результатам комплексных исследований представлены результаты изучения
отдельных показателей репродуктивного здоровья мужчин-работников, занятых
добычей руд цветных металлов подземным способом. Условия труда работников
характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных факторов (токсичные
металлы, виброакустические факторы, отсутствие дневного света).
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, мужчины-работники, горно-рудная
промышленность
REPRODUCTIVE HEALTH OF MALE WORKERS
EXPOSED TO HAZARDOUS WORK-RELATED AND
ENVIRONMENTAL FACTORS
V.N. Pavlov, B.F. Teregulov
Bashkirian State Medical University, Ufa, Russia
According to comprehensive studies the results of an investigation on some indicators of
reproductive health of male workers, who are engaged in non-ferrous metals mining using
underground methods are presented. Working conditions of workers are characterized by complex
influence of hazardous factors (toxic metals, vibroacoustic factors, and the lack of daylight).
Key words: reproductive health, male workers, the mining ore industry.
До недавнего времени у большинства населения было сформировано пассивное
отношение к своему здоровью и вера в то, что заботу и ответственность за здоровье каждого
человека в полной мере несут государство и врачи. Многие годы в стране здоровье
трактовалось как отсутствие заболеваний и физических увечий, в то время как, по
определению ВОЗ (2006), это состояние полного телесного, душевного и социального
благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений. При этом в приоритетах
здоровья уделяется внимание личности человека и его духовному состоянию.
В последнее десятилетие, помимо физического и психического здоровья, большое
внимание уделяют репродуктивному здоровью человека *1,8+.
Репродуктивное здоровье (reproductive health)
состояние полного физического,
душевного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной
системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психо-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
183
сексуальных отношениях в семье при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на
всех этапах жизни (ООН, Каир, 1994) *2+.
Интерес к данной проблеме обусловлен прогрессирующим ухудшением фертильности
населения, особенно мужской репродуктивности, имеющим глобальный характер. Частота
мужского фактора семейного бесплодия за последние 20 лет достигла критического
показателя – 42%. Согласно расчетам, «скорость» снижения концентрации спермиев в
эякуляте мужчин Европы составляет примерно 2% в год.
Сегодня вопросами репродуктивного здоровья населения интересуются не только
медики и экологи, но и психологи и социологи, ибо социально-биологическая дезадаптация
в условиях загрязнения среды обитания комплексом неблагоприятных факторов и
хронического социального стресса остаются одной из неоспоримых истин.
Для оценки опасности воздействия различных факторов на репродуктивное здоровье
применяют понятие «репродуктивная токсичность», под которой понимают вредное
действие на мужскую и женскую половую функцию и плодовитость. Репродуктивная
токсичность определение адаптировано IPCS/OECD Рабочей группой по гармонизации и
оценки риска для репродуктивной токсичности и токсичности развития, Carshalton, UK.17-21
октября, 1994 г. (в основном относится к химическому фактору).
В последние годы в числе репротоксичных веществ особое место занимают
гормоноподобные ксенобиотики, обладающие эстрогенным и антиандрогенным действием,
так называемые «эндокринные деструкторы», а также тяжелые металлы. В мире
производство гормоноподобных ксенобиотиков достигло громадных масштабов,
представителями которых, прежде всего, являются стойкие органические загрязнители (СОЗ)
пестициды, диоксины
и
полихлорированные
бифенилы,
относящиеся к
суперэкотоксикантам, пластификаторы, фталаты, а также гормональные препараты,
фитоэстрогены и др. Особую опасность представляют последствия воздействия эндокринных
деструкторов в пренатальном онтогенезе и во время полового созревания подростков,
проявляющиеся «феминизирующим эффектом». Антиандрогенное действие деструкторов на
плод передается через организм матери *9+.
Вещества, нарушающие работу эндокринной системы, были определены в
Международной программе по химической безопасности (IPCS) в 2002году.
В формировании здоровья населения большой вклад вносят особенности территории
проживания. Так, добыча и переработка руд цветных металлов формирует техногенную
трансформацию природнообусловленной биогеохимической провинции. Одной из таких
территорий является горно-уральская зона Республики Башкортостан, где более 60 лет
функционируют крупные добывающие и перерабатывающие предприятия в масштабах
Российской Федерации.
Среди репротоксичных тяжелых металлов, в соответствии с перечнем химических
веществ, опасных для репродукции, принятого в Российской Федерации значатся такие
токсичные элементы, как свинец, хром, ртуть и др. По нормам Европейского Союза в списке
веществ, опасных для репродукции, значатся металлы – свинец и его соединения, никель.
Описана также негативная роль в бесплодии мужчин таких элементов как барий и его
соединения, сурьма и его соединения и др. Доказано, что эти вещества вызывают
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
184
нарушения сперматогенеза, снижение либидо, уровня тестостерона и других показателей
сексуальной функции у мужского населения.
Механизмы нарушения мужской репродуктивной функции включают изменения в
нейроэндокринной регуляции и непосредственное действие вредных факторов на гонады.
Как показали экспериментальные работы, многие репротоксиканты способны преодолевать
гематотестикулярный барьер *4+.
Цель исследования – оценить показатели репродуктивного здоровья в динамике у
мужчин, занятых добычей руд цветных металлов подземным способом.
Материалы и методы. Сопряженный анализ эколого-гигиенических показателей,
характеризующих состояние среды обитания и показателей здоровья населения, позволяет
оценить вклад техногенной нагрузки в формировании эколого-обусловленных заболеваний
в т.ч. репродуктивной системы.
Учитывая доказанную репротоксичность тяжелых металлов, персистирующих в
объектах окружающей среды, в том числе - в производственной, и их ксенобиотический
профиль в окружающей среде, нами проводилось комплексное изучение репродуктивного
здоровья мужчин-шахтеров, занятых добычей медно-колчеданных руд и проживающих в
экологически загрязненной территории. Исследования проводятся в динамике, начиная с
2008 года на одном из крупных предприятий горно-рудной промышленности – ОАО
«Учалинский горно-обогатительный комбинат» (УГОК).
Обследованные нами работники УГОК по профессии бурильщики, проходчики,
машинисты ПДМ - 240 мужчин в возрасте от 26 до 49 лет, занятые добычей руд подземным
способом на глубине более 400м. Стаж работы находился в пределах от 6 до 17 лет.
Контрольную группу составили мужчины наземных профессий – 186 человек сопоставимого
возраста по профессии электромонтеры, слесари технологического оборудования того же
предприятия.
В целях получения медико-социальной характеристики горнорабочих, проводилось
анонимное анкетирование с уточнением вопросов, касающихся репродуктивного здоровья.
В сперматологических исследованиях, проведенных общепринятым методом, в качестве
группы сравнения (84 чел.) участвовали мужчины обогатительной фабрики того же
предприятия, подвергающиеся воздействию различных реагентов.
Результаты и обсуждения. В процессе трудовой деятельности шахтеры подвергаются
комплексному воздействию вибро-акустических факторов, рудной пыли, содержащей более
80 элементов, в т.ч. первого класса опасности. Напряженность труда шахтеров
обуславливается трехсменным графиком работы и постоянной опасностью обвала горных
пород.
Реализуемая в системе социально-гигиенического мониторинга оценка влияния
загрязнения среды обитания на здоровье, в том числе и на репродуктивное населения,
включает анализ загрязнения различных объектов окружающей среды (почвы, продуктов
питания и др.) и в биологических средах человека. В целом, содержание контаминантов в
указанных объектах позволяет получить объективную информацию о состоянии
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
185
окружающей среды, а содержание их в биологических средах организма существенно
дополняет информацию о риске здоровью населения.
В горно-рудных районах селитебные зоны расположены в непосредственной близости
от карьеров, что обуславливает загрязнение этих территорий рудной пылью. Оценка
загрязнения окружающей среды выбросами горно-обогатительного комбината
свидетельствуют о повышенных уровнях содержания токсичных элементов во всех объектах
среды обитания – в атмосферном воздухе, в почвах, продуктах питания и др. Загрязнение
почвы вокруг ГОК формируется преимущественно аэрогенным путем *8+.
Перечень анализируемых металлов сформирован нами исходя из специфики
антропогенной нагрузки и элементов, встречающихся в выбросах предприятия. В радиусе 3-4
км от УГОК в почвах определяется содержание с превышением ПДК:
• хром – 10-12 раз;
• цинк – 15-50 раз;
• свинец – 12-20 раз;
• кадмий – 9-13 раз.
В снежном покрове определяются Fe, Cd, Al, Cr, Hg. При этом наиболее значимыми
элементами суммарной загрязненности снежного покрова, способными нарушить процессы
биоценоза водных объектов являются Cu, Zn, Hg, Mn.
В биосредах (волосы, ногти, кровь) жителей содержание и номенклатура токсичных
элементов коррелирует с уровнями загрязнения объектов окружающей среды. Учитывая, что
накопившиеся в почве элементы включаются в пищевые цепи, было изучено загрязнение
металлами основных продуктов, производимых на местности и составляющих существенную
часть продуктовой корзины. Наибольший вклад в токсическую нагрузку из местных
продуктов на людей вносят мясо-молочные продукции. В молоке местного производства
определяется Cr, Ni, Zn, а в мясе – Cr, Cd, Pb, Ni [7].
Интерес представляет характер накопления металлов в грибах. Металлы определяются
в свинушках, маслятах, белых грибах, в которых отмечено повышенное содержание Cr и Cd
[3].
Результаты анонимного анкетирования по самооценке репродуктивного статуса
работников показали высокую частоту нарушений отдельных показателей фертильности
шахтеров (табл.1).
Таблица 1
Результаты самооценки репродуктивного статуса работников, в %
Жалобы
Работники
подземного Контрольная группа (n=84)
рудника (n=186)
Дискомфорт
и
боли
в
50,0
22,4
промежности, дизурия
Снижение количества половых
60,0
19,3
актов
Эректильная дисфункция
18,75
7,6
Снижение либидо
13,7
11,8
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
186
Индивидуальный анализ результатов самооценки репродуктивного статуса
свидетельствует о влиянии стажа работы в подземных условиях на повышение частоты
эректильной дисфункции. Так, данные нарушения у работников фертильного возраста со
стажем работы 5-10 лет, установлены в 6,7%, 10-15 лет – у 11,4% опрошенных.
Анализ качественных и количественных характеристик эякулята, выполненный в
соответствии с критериями ВОЗ, выявил ряд нарушений сперматогенного статуса
горнорабочих. У двух третей мужчин, включенных в группу наблюдения, имелся тот или
иной вид патологии спермограммы.
Таблица 2
Результаты сперматологического исследования, в %.
Степень нарушения
Работники подземного Работники обогатительной
рудника
фабрики
n=38
n=40
Норма
33,3
41,7
Астенозооспермия
28,5
33,3
Олигоазооспермия 1 степени
15,7
15,7
Олигоазооспермия 2 степени
15,7
8,33
Олигоазооспермия 3 степени
5,5
0
Исследование спермы у 30 рабочих, у которых при анкетировании установлена
инфертильность, показало изменение мужской копулятивной функции и олигоазооспремии
в различной степени выраженности. Как видно из представленных данных, мужчины,
подвергающиеся длительному воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды
в условиях горно-рудного техногенеза, имеют потенциальный риск репродуктивному
здоровью.
Нашими исследованиями установлена необходимость разработки комплекса мер по
охране репродуктивного здоровья работающего населения с учетом особенностей
конкретных производственных и экологических факторов.
Выводы. 1. Рабочие основных профессий, занятые добычей руд цветных металлов
подземным способом, подвергаются комплексному воздействию неблагоприятных факторов
рабочей среды, среди которых значатся факторы с репротоксичными свойствами.
2. Длительное воздействие на организм мужчин токсичных металлов в сочетании с
вибро-акустическими, микроклиматическими факторами и отсутствием дневного света
повышает риски их репродуктивному здоровью.
,
Список литературы:
1.
Бардакова Л. И. Репродуктивные права и репродуктивное здоровье в свете реализации Программы действий Международной конференции в Каире / Л. И. Бардакова // Народонаселение. – 2004. - №3. – С.28 - 36
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
187
Белан Л. Н.Геоэкологические основы природно-техногенных экосистем горнорудных районов Башкортостана : автореф. диc. …д-ра геолого-минерал.наук. – М.,
2007. – 50 с.
Долгов В.В.,Луговская С.А.,Фанченко Н.Д // Лабораторная диагностика мужского
бесплодия. - М.: Изд-во «Триада», 2006.- 144 с.
Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье в РФ / В. И. Кулаков, О. Г. Фролова //
Народонаселение. – 2004. - №3. – С.60 - 66
Оценка репродуктивного здоровья и обоснование оздоровительных мероприятий
у рабочих Учалинского горно- обогатительного комбината : пособие для врачей /В.
Н. Павлов, З. С. Терегулова, Э. И. Таирова, Б. Ф. Терегулов. – Уфа, 2005. - 67 с.
Производственные вредности и репродуктивная функция. Краткие заметки // Хроника ВОЗ. - 2006. - Т.40, № 4. - С. 731 -733.
Сивочалова О. В. Критерии оценки профессионального риска репродук-тивного
здоровья /О. В. Сивочалова, М. А.Фесенко // Профессия и здоровье: материалы IV
Всерос. конгресса. – Москва.-2005. – С. 136 -138.
Влияние неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье : пособие для врачей / О. В. Сивочалова, М. К. Гайнуллина, З. С. Терегулова, В.
Н. Павлов, Ш. Н. Галимов и др.. - М. – 2008. - 81с.
Skinner MK, et al. Epigenetic transgenerational actions of endocrine disruptors and
male fertility // Science. – 2005. –Vol. 308 (5727)/ - P.1466-9.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
188
Медицина труда
УДК 796.071:612.015.6:612.126:613.63/.65
ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СПОРТСМЕНОВ
ПО ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОЙ НАСЫЩЕННОСТИ ОРГАНИЗМА
Р.С. Рахманов, Н.В. Чумаков, Т.В. Блинова
Нижегородский научно-исследовательский институт
гигиены и профпатологии, Н. Новгород, Россия
В ходе тренировочного цикла у спортсменов-подростков определена
отрицательная динамика в насыщенности организма витаминами (Е и В2)
минеральными веществами (железом, медью и цинком), что приводит к развитию
латентной железодефицитной анемии. Это может рассматриваться как фактор риска
здоровью и снижения работоспособности и профессиональной надежности спортсменов.
Ключевые слова: спортсмены, работоспособность, витамины, минералы, риск здоровью
HEALTH RISK ASSESSMENT IN TERMS OF ATHLETS’
BODY SATURATION WITH VITAMINS AND MINERALS
R.S. Rakhmanov, N.V. Chumakov, T.V. Blinova
Institute of Hygiene and Occupational Medicine, Nizhny Novgorod, Russia
In adolescent athlets a negative dynamics of the human body saturation with vitamins (E and
B2), and minerals (iron, copper and zinc) leading to the development of latent iron-deficiency
anemia is observed during the training cycle. This should be considered as a health risk factor, and
a decrease in exercise performance and professional reliability of athlets.
Key words: athlets, exercise performance, vitamins, minerals, healthrisk
Безусловную роль витаминов и минеральных веществ в поддержании здоровья и
физической работоспособности спортсменов подчеркивают многочисленные исследования
*2, 5+. Недостаточность этих нутриентов может явиться фактором, лимитирующим
работоспособность спортсменов и снижающим скорость восстановления важнейших
функциональных систем организма после высоких физических нагрузок *1+. С другой
стороны, потребление высоких доз витаминов, в частности С, Е и ß-каротина, может
проявиться в прооксидантном эффекте *4+.
На основании проведенного обзора статей отечественных и зарубежных авторов
Коденцова В.М. и соавт. (2010) полагают, что рацион питания спортсменов, составленный из
различных групп пищевых продуктов с высокой энергетической ценностью, обеспечивает
адекватное поступление витаминов. Недостаточность, в частности витаминов В1, В2 и В6,
возникает у лиц с маргинальной обеспеченностью или маргинальным потреблением
микронутриентов. При этом отмечается, что у юных спортсменов сформированы более
правильные пищевые привычки, лучше пищевой статус, а также выше потребление
нутриентов *3+.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
189
Цель исследования - оценка показателей витаминно-минеральной насыщенности
организма спортсменов в ходе тренировочного цикла как фактора риска здоровью, её
взаимосвязи с показателями работоспособности.
Объектами исследования были высококвалифицированные спортсмены-подростки,
занимающиеся академической греблей: кандидаты в мастера спорта, первый взрослый
разряд. Исследование проведено на основе добровольного информированного согласия.
В качестве маркеров, характеризующих работоспособность спортсменов, были:
насыщенность организма минеральными веществами (железом, медью и цинком) и
витаминами (Е и В2), а также показатели, характеризующие состояние эритропоэза
(эритропоэтин, ферритин, общий анализ крови).
Для определения в сыворотке крови железа использовали набор реагентов фирмы
«Ольвекс диагностикум». Содержание цинка, меди определяли с помощью атомноабсорбционного спектрометра «Квант-2А». Для определения содержания витаминов Е и В2
использовали анализатор биожидкостей «Флюорат - 02-АБЛФ-Т». Содержание ферритина и
эритропоэтина определяли иммуноферментным методом с помощью набора реагентов
фирмы «Вектор Бест».
Все исследования выполнены на поверенной аппаратуре с использованием
сертифицированных методик исследования. Статистическая обработка проведена с
использованием программы Statistiсa 6.0.
Результаты и обсуждение
Как показали наши исследования, в динамике наблюдения усредненные показатели
насыщенности организма медью и железом достоверно не изменялись. Вместе с тем,
оценка индивидуальных данных показала, что к промежуточному обследованию у 30,8% в
пределах референтных границ было определено достоверное снижение уровня железа
(р=0,021). К концу наблюдения достоверная недостаточная обеспеченность организма этим
минералом была выявлена у 53,3% обследованных (φ= 2,936, р˂0,01). В пределах
референтных границ также отмечена тенденция к снижению насыщенности организма
цинком на 11,7% (определено у 53,3% обследованных; р=0,0008). Содержание меди в
сыворотке крови было в пределах референтных значений, достоверно не изменялось,
однако к концу наблюдения в 38,5% случаев этот уровень был ниже нормы.
Уровень витамина Е в крови был в пределах референтных границ, но к концу
наблюдения у 20,0% он был ниже относительно нормы. Содержание витамина В2 по
периодам наблюдения снижалось на 48,4% (р=0,016) (табл. 1).
Количество эритроцитов, уровень гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в
эритроците, средний объем эритроцитов были в пределах референтных границ. Содержание
ферритина также было в пределах референтных значений. Не смотря на это, к моменту
промежуточного обследования отмечено снижение его уровня на 39,6% (р=0,023) у всех
100,0% обследованных. Если в исходном состоянии уровень ферритина был сниженным у
40,0% спортсменов, то к концу наблюдения - у 53,3% спортсменов, т.е. наблюдалась
отрицательная динамика.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
190
Уровень эритропоэтина был в пределах референтных границ; была отмечена лишь
тенденция к увеличению его содержания. Однако по этапам наблюдения он был снижен у
26,7% и 38,4% спортсменов.
Таблица 1
Показатели витаминно-минеральной насыщенности организма и эритропоэза
спортсменов в ходе тренировочного цикла (n=33), М±м
№ п/п Показатель
Периоды наблюдения
Начальный
Через 15 дней
Через 45 дней
1
Железо, мкг/мл
1,3±0,26
1,17±0,2
1,12±0,2
2
Медь, мкг/мл
0,77±0,07
0,78±0,07
0,8±0,06
3
Цинк, мкг/мл
0,94±0,08
0,8±0,05
0,83±0,04
4
Витамин Е, мкг/мл
10,7±0,8
11,2±0,6
11,2±0,9
5
Витамин В2, мкг%
17,4±0,03
15,5±0,01
9,5±0,005
6
Гемоглобин, г/л
137,0±7,5
133,0±8,7
134,6±5,7
7
Количество эритроцитов,
4,38±0,30
4,39±0,27
4,6±0,2
12
×10 л
8
Среднее
содержание
31,3±1,82
30,3±1,6
31,4±1,8
гемоглобина в эритроците,
пг
9
Средний
объем
91,6±4,6
91,3±4,3
90,8±2,8
3
эритроцитов, мкм
10
Содержание
ферритина,
27,8±4,1
16,8±2,3
29,2±6,0
нг/мл
11
Эритропоэтин, МЕ/л
8,6±5,4
10,1±5,2
11,8±5,0
Выбор для исследования насыщенности организма железом, цинком и медью был
обусловлен ролью этих минеральных веществ в эритропоэзе: они обеспечивают нормальное
образование эритроцитов и насыщение их гемоглобином. Железо также входит в состав
цитохромов (сложные белки, относящиеся к классу хромопротеидов), участвующих в
процессах тканевого дыхания. Цинк играет в организме человека не менее важную роль,
чем железо - содержится в карбоангидразе - ферменте эритроцитов крови, являющемся
цинкопротеидом - позволяющей организму освобождаться от избытка СО2. Он оказывает
влияние на активность половых и гонадотропных гормонов гипофиза, увеличивает
активность некоторых ферментов. Тесная связь цинка с гормонами и ферментами объясняет
его влияние на углеводный, жировой и белковый обмен веществ, на окислительновосстановительные процессы, на синтетическую способность печени. Медь необходима для
процессов гемоглобинообразования, она способствует переносу железа в костный мозг и
превращению его в органически связанную форму; стимулирует созревание ретикулоцитов и
превращение их в эритроциты; входит в состав окислительных ферментов, участвуя в
тканевом дыхании, участвует в процессах роста и размножения. В процессе эритропоэза
важна и роль витаминов Е и В2. Витамин Е активирует синтез гема, тормозит перекисное
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
191
окисление липидов клеточных мембран, эритроцитов, предотвращая их гемолиз и продляя
жизнь. Рибофлавин косвенно способствует синтезу глобина, чем тоже увеличивает
образование гемоглобина.
Использование в качестве критерия работоспособности показателей эритропоэза было
обусловлено тем, что этим путем обеспечивается питание кислородом клеток, тканей и
органов (показатели красной части крови, содержание ферритина и эритропоэтина).
Эритропоэтин - гормон, контролирующий и регулирующий эритропоэз. Синтез
эритропоэтина усиливается в условиях гипоксии. Ферритин — основной показатель запасов
железа в организме, играет важную роль в поддержании железа в биологически полезной
форме.
Заключение
Можно полагать, что в ходе тренировок возрастает потребность организма в
кислороде, что должно было бы стимулировать выработку эритропоэтина. Вместе с тем, по
усредненным показателям он имел лишь тенденцию к росту, а у определенной части снижался, что свидетельствовало о некотором дисбалансе в гормональной регуляции
эритропоэза. У большей части спортсменов снижались запасы железа, что подтверждалось
его динамикой в ходе наблюдения (по динамике железа в крови и ферритину).
Недостаточность витаминов и минеральных веществ нарушают метаболические
процессы организма, приводя к латентному дефициту железа и железодефицитному
эритропоэзу.
Витаминно-минеральная насыщенность организма может служить критерием
донозологической диагностики здоровья спортсменов, что, в свою очередь, определяет их
профессиональную надежность; их недостаточность может быть определена как фактор
риска здоровью. Это определяет необходимость контроля насыщенности организма
данными нутриентами и поддержания оптимального элементного статуса в условиях
тренировок и соревнований.
Список литературы:
1. БогданА. С. Подходы к разработке дифференцированных норм потребления витаминов
спортсменами / А. С. Богдан, А. Н. Еншина, Н. А. Ивко// Вопросы питания. - 2007.- Т. 76, №
4.- С. 49-53.
2. Роль факторов питания при интенсивных физических нагрузках спортсменов / В. М. Воробьева, Л. Н. Шатнюк, И. С. Воробьева и др. // Вопросыпитания. - 2011.- Т. 80, № 1.- С.
70-77.
3. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Никитюк Д.Б. Обеспеченность витаминами спортсменов /В. М. Коденцова, О. А. Вржесинская, Д. Б. Никитюк // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010.- № 3.- С. 36-43.
4. Коденцова В. М. Витамины и окислительный стресс / В. М. Коденцова, О. А. Вржесинская,
В. К. Мазо// Вопросы питания. - 2013.- Т. 82.- С. 11-18.
5. Тутельян В. А.Оптимизация питания спортсменов: реалии и перспективы / В. А. Тутельян,
Д. Б. Никитюк, А. Л. Поздняков// Вопросыпитания. - 2010.- Т. 79, № 3.-С. 78-82.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
192
Медицина труда
УДК: 613.02 : 618.1 : 57.004
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ,
ПРОБЛЕМЫ И ПРИНЦИПЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИХ У РАБОТНИКОВ
ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
О.В. Сивочалова1, М.А. Фесенко1, М.К. Гайнуллина2, Э.И Денисов1,
Г.В. Голованева1
ФГБНУ «НИИ медицины труда», Москва, Россия
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
В статье рассмотрены подходы при оценке профессионального риска нарушений
репродуктивного здоровья работников при воздействии вредных факторов химической
этиологии, управление риском, прогнозирование нарушений, нерешенные проблемы
относительно медико-социального ущерба репродуктивному здоровью работников и их
потомству, возмещение причиненного вреда.
Ключевые слова: вредные производственные факторы, репродуктивное здоровье
работников, профессиональный риск, проблемы при их оценке
OCCUPATIONAL RISK FOR REPRODUCTIVE
DISTURBANCES, PROBLEMS AND PRINCIPLES OF THEIR
PREDICTION IN WORKERS EXPOSED TO CHEMICAL
FACTORS
O.V. Sivochalova, M.A. Fesenko, M.G. Gainullina, E.I. Denisov, G.V. Golovaneva
Institute of Occupational Health, Moscow, Russia
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
The article describes the approaches to occupational risk assessment for workers’
reproductive health exposed to harmful factors of chemical etiology, risk management, violation
predictions, unresolved topical issues, medico-social threat to reproductive health of workers and
their offspring, compensation for hazards.
Key words: harmful occupational factors, reproductive health of workers, occupational risk,
problems of their assessment.
Большую социальную значимость за последние десятилетия в Российской Федерации
приобретает проблема сохранения трудового потенциала в связи со сложившейся
критической демографической ситуацией - снижением рождаемости и увеличением
смертности. Поэтому охрана репродуктивного здоровья населения в этих условиях является
важнейшим направлением государственной политики, определяющим национальную
безопасность России *2+. Указом Президента России (№1351 от 9 октября 2007 года)
утверждена Концепция демографической политики России до 2025 года. В качестве
основных стратегических ориентиров были определены: стабилизация численности
населения России к 2015 году на уровне 142-143 млн. человек и рост до 145 млн. человек к
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
193
2025 году; увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2025 году - до 75 лет.
Профессиональный риск для репродуктивного здоровья - вероятность причинения ущерба
репродуктивной функции работника, мужчины или женщины, а также развитию
внутриутробного плода и здоровью новорожденного в связи с кормлением его грудью в
период исполнения трудовых обязанностей *6, 11, 13, 16 +.
Цель исследования. Проанализировать проблемы, которые возникают при оценке
состояния репродуктивного здоровья работников, имеющих контакт с химическими
факторами.
С позиций медицины труда и промышленной экологии основными опасностями для
репродуктивного здоровья являются химические, физические агенты, а также тяжесть и
напряженность трудовой нагрузки, которые являются реальной или потенциальной
опасностью в отношении развития нарушений процессов репродукции. В современных
условиях человечество подвергается комплексному комбинированному воздействию
многообразных агрессивных факторов внешней среды (ксенобиотиков), большинство
которых имеет техногенное происхождение. Значительный ущерб репродуктивному
здоровью женщин, мужчин и их потомству, наносят химические вещества, называемые
репротоксикантами (репродуктивные токсиканты) *5, 12, 14, 17, 18+. Проблема воздействия
малых, длительно влияющих на организм концентраций химических веществ остается до
настоящего времени актуальной, тем более что их влияние может не сопровождаться
общим токсическим эффектом, оказывая специфическое действие на репродуктивную
систему. Роль условий труда, как одна из ведущих причин, способных вызвать
патологические изменения в различных системах организма работающих, в т.ч. репродуктивной, должна учитываться в полной мере *3, 4, 5, 9, 12, 15+.
Необходимо подчеркнуть, что предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных
веществ в воздухе ранее разрабатывались без учета возможных негативных последствий для
репродуктивного здоровья. Кроме вредных химических веществ возможны и другие
факторы, отрицательно влияющие на здоровье работников и их потомство. Это
экологические факторы, отягощенная наследственность, экстрагенитальные заболевания
матери, большая бытовая нагрузка, вредные привычки обоих родителей, дефекты мужских
гонад, низкая санитарная культура, недостатки лечебно-профилактического обслу≦живания
женщин и др. *1, 7, 8+.
Влияние репротоксикантов на женщину может вызвать нарушения менструальной
функции, раннее наступление климакса, снижение либидо, бесплодие, патологию
беременности, развитие рака молочной железы и пр. Вредное действие химических веществ
на плод включает самопроизвольные выкидыши, патологию беременности,
преждевременные роды, фетальную недостаточность, перинатальную смертность,
рождение детей с низкой массой тела, врожденными уродствами, злокачественными
образованиями, нарушениями психо-физического развития *4, 5, 9, 14, 15, 16+.
Согласно Концепции: «Репродуктивное здоровье – как проблема медицины труда»
рождение здорового ребенка, снижение показателей материнской и младенческой
смертности, снижение уровней акушерско-гинекологической патологии и заболеваемости
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
194
детей раннего возраста и т.д. является тем положительным итогом, на который направлена
деятельность специалистов по медицине труда *6, 10, 11+.
В практической деятельности для установления связи между воздействием на
организм определенных вредных факторов и выявленных нарушений репродуктивного
здоровья необходимо проведение специальной экспертизы, включающей, как правило,
получение достаточных эпидемиологических доказательств по оценке риска этих нарушений
в конкретной популяции. Определение категории риска по совокупной величине нарушений
репродуктивного здоровья, в дальнейшем, должна учитываться при принятии решений по
управлению рисками с целью снижения заболеваемости репродуктивной системы
работников обоего пола и рождения полноценного потомства *5, 6, 14, 17+.
Этапы оценки профессионального риска для здоровья работников должны включать:
- сопоставление априорного (по данным оценки условий труда) и апостериорного
профессионального риска с приоритетом показателей здоровья (по данным периодических
медицинских осмотров - ПМО);
- анализ статистических данные об изменениях здоровья в динамике по критериям
клинической эпидемиологии.
Наиболее значимыми являются:
- гигиенические критерии – это классы условий труда по руководству Р2.2.2006-05,
определенные по данным специальной оценки рабочих мест, отражающие структуру и
степень риска;
- клинические критерии, которые позволяют выявить нарушения здо-ровья (как общие,
так и профессиональные и профессионально-обусловленные заболевания по данным
периодических или дополнительных медосмотров);
- эпидемиологические (математико-статистические) критерии, которые позволяют
установить категории риска, тяжести и связи с работой (каузации) основных нозологических
форм заболеваний по материалам периодических медицинских осмотров.
Управление риском при нарушениях репродуктивного здоровья предусматривает:
- при приеме на работу во вредные и опасные условия труда должно
дифференцированно учитываться состояние репродуктивного здоровья в зависимости от
возраста и пола;
- информирование работников об их трудовых правах; а также о возможных
отдаленных неблагоприятных последствиях, включая действие на здоровье будущих
поколений при работе в определенных условиях труда;
- планирование беременности с позиций медицины труда, которое следует
рассматривать как определение оптимального для женщины времени зачатия (с
перспективой на рождение здорового ребенка) с учетом медицинских рекомендаций и
обеспечения безопасных условий труда и жизни, исключающих воздействие вредных
факторов, особенно, в период зачатия и ранних сроков развития ребенка;
- непрерывность медицинского наблюдения, начиная с момента принятия решения
иметь ребенка, во время беременности, родов, в послеродовом периоде и в период
кормления грудью.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
195
Проблема, которая возникает в результате нарушений репродуктивного здоровья под
действием вредных производственных факторов, может включать медико-социальный
ущерб, выражающийся экономическими потерями для предприятия; увеличением расходов
на лечение и реабилитацию (фонд государственного социального страхования);
возможными судебными исками при наступлении у женщины самопроизвольного
выкидыша и дальнейшего нарушения здоровья (например: бесплодие после
самопроизвольного выкидыша); морально-психологическим ущербом, нанесенным
женщине.
Сформулированы следующие принципы прогнозирования развития нарушений
репродуктивного здоровья:
1) прогнозирование возможно только на основе накопленных данных, отвечающих
требованиям доказательной медицины;
2) процесс формирования нарушений репродуктивного здоровья как патологии,
связанной с работой, должна рассматриваться с учетом специальной оценки условий труда
на рабочих местах и заключений по состоянию здоровья по данным периодических
медицинских осмотров;
3) полученные результаты служат основой для прогноза тяжести отдаленных
последствий репродуктивных нарушений и исходов, в том числе здоровья потомства и для
решения вопросов о нетрудоспособности работника и компенсации за нанесенный вред его
здоровью.
К сожалению, неизвестна доля вклада профессиональных вредностей в формирование
группы детей с дефектами, требующей постоянной поддержки государства. Нарушения
репродуктивного здоровья, которые наблюдаются при воздействии вредных факторов,
могут иметь характер специфических или неспецифических повреждений. К числу
специфических повреждений необходимо отнести такие эффекты, возникновение которых
наиболее вероятно связано с относительным числом и перечнем вредных факторов, а также
интенсивностью их воздействия.
Специфическими показателями вредного воздействия производственных факторов на
состояние репродуктивного здоровья женщин и развивающегося организма необходимо
считать следующие нарушения (по МКБ-10):
- изменения, повлекшие за собой снижение способности к оплодотворению
(бесплодие – N 97), нарушения менструальной функции – (N 91, N 92);
- повреждения, вызывающие возникновение неблагоприятных исходов продуктов
зачатия: спонтанный аборт или роды мертвым плодом (самопроизвольный аборт – (О 03),
внематочная беременность – (О 00), пузырный занос – (О 01), другие анормальные продукты
зачатия – (О 02);
- врожденные пороки развития плода (Q 00-Q 89);
- повреждения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери,
которые могут быть не связаны с настоящей беременностью, в т.ч. состояния,
обусловленные
производственной
травмой,
отравлением
и
хроническим
профессиональным заболеванием (Р 00);
- нарушение лактации у кормящих женщин (О 92);
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
196
- возникновение отрицательных эффектов у потомства: задержка физического и
психического развития, злокачественные и доброкачественные новообразования у первого и
последующего поколений (D 00-D 09, С 00-С 97).
К числу специфических показателей вредного воздействия производственных факторов
на состояние репродуктивного здоровья у мужчин необходимо отнести:
- снижение качества спермы (концентрация сперматозоидов, уменьшение
подвижности и других показателей их функциональной активности) (мужское беспл. -N 46);
нарушение
популяционного
профиля
сывороточных
концентраций
фолликулостимулирующего и лютеонизирующего гормона, тестостерона и пролактина;
- новообразования яичек и грудных желез (С 62);
Нарушениями репродуктивного здоровья у женщин, относящимися к числу
профессиональных заболеваний, являются:
- опущение и выпадение матки и стенок влагалища (N81), при подъеме и перемещении
тяжестей в сочетании с вынужденной рабочей позой;
- злокачественные новообразования женских половых органов и мо-лочной железы
(С50-С58) при воздействии на организм ионизирующих излучений и других канцер. факторов
К числу нарушений репродуктивного здоровья у женщин, связанных с работой
(производственно обусловленных), могут быть отнесены следующие виды заболеваний:
- неспецифические воспалительные болезни женских тазовых органов при работе на
холоде (N60- N73; N76; N77);
- дисплазии и лейкоплакия шейки матки (N87-N88), новообразования женских половых
органов; (D25-D28) при воздействии вредных производственных факторов, обладающих
мутагенным и канцерогенным действием, а также гормонов и гормоноподобных веществ;
- нарушения менструальной функции (N91.1, N91.4; N92; N94); привычный выкидыш и
женское бесплодие (N96-N 97.0) у женщин, подвергающихся общей вибрации и чрезмерным
сенсорно-эмоциональным нагрузкам в процессе труда (напряженный характер труда, работа
в вечерние и ночные смены).
К специфическим повреждениям могут быть отнесены вредные репродуктивные
эффекты, установленные в экспериментах на животных, которые включают:
- гонадотоксическое действие (проявляется утратой или снижением способности к
оплодотворению);
- генотоксическое действие (мутагенное, тератогенное, канцерогенное, в т.ч.
врожденные пороки развития плода, возникновение опухолей в последующих поколениях);
- эмбриотоксическое действие (проявляется нарушениями течения бе-ременности и
функционально-морфологических параметров плода, исключая врожденные пороки и
опухоли).
Социально острыми вопросами являются:
- как оценить вред, нанесенный здоровью ребенка, если его мать (или родители),
работали во вредных или опасных условиях как до, так и во время беременности, особенно в
ее ранние сроки?
- к какой категории больных относить этого ребенка: «профессиональный больной с
рождения» или "инвалид детства»?
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
197
- кто несет ответственность за жизнь и здоровье этого ребенка?
- кто должен возмещать причиненный ущерб, в течение всей его жизни, обеспечивая
нормальное человеческое существование?
Заключение. Поставленные вопросы требуют глубокого профессионального анализа и
соответствующих решений на государственном уровне, исходя из принципов ФЗ №323н «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Концепции «Репродуктивное
здоровье - как проблема медицины труда»:
- учитывая профилактическую направленность российской медицины, работа по
охране репродуктивного здоровья работников должна строиться на предупреждении
нарушений профессионально-обусловленного характера;
- разработать систему оценки возможного ущерба репродуктивному здоровью
работника, здоровью потомства для управления профессиональным риском;
- гигиенические критерии оценки риска нарушения репродуктивного здоровья
рекомендуется применять в качестве дополнительного метода интегральной оценки
условий труда женщин, которые позволят определить производства, опасные для
репродуктивного здоровья женщин и их потомства;
- с целью снижения заболеваемости в период беременности, уровней перинатальных
потерь, частоты врожденных пороков развития, заболеваемости новорожденных и др.,
важным является планирование беременности с учетом профессиональных вредностей, с
которыми работают родители будущего индивида;
- при рождении ребенка с врожденными пороками развития, если мать во время
беременности (или отец) работали в условиях вредных и опасных для развития плода,
необходимо проводить экспертизу для решения вопроса о признании ребенка инвалидом с
детства («страховой случай») и назначении ему соответствующих социальных льгот.
Список литературы:
1. Айламазян Э.К. // Основные проблемы и прикладное значение экологической репродуктологии / Э.К. Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV, № 1. С. 7 - 13.
2. Адамян Л. B., Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России / Л.
В. Адамян, Г. Т. Сухих // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2007. - С. 5 - 19.
3. Березин И.И. Оценка риска репродуктивных нарушений здоровья при профессиональном
воздействии вредных веществ /И.И. Березин //Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья в медицине труда: материалы Всероссийской конференции.- Самара,
2002.- С. 26 - 29.
4. Репродуктивное здоровье женщин-работниц нефтехимических производств / М.К. Гайнуллина, Э.Т. Валеева, Г.Г. Гимранова, А.Х.Якупова //Здравоохранение Российской Федерации.- 2007.- №3.- С.49 - 50.
5. Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека : методические рекомендации
№11-8/240-09 // Экологический вестник России. - 2004.- №8. - С.12 - 21.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
198
6. Измеров Н.Ф. Профессиональный риск для здоровья работников: руководство /под ред.
Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова. - М.: Тровант, 2003. – 283 с.
7. Линева О. И. Факторы риска развития экопатологии репродуктивной системы, меры профилактики /О. И. Линева, Н. В. Спиридонова, С. В. Цуркан // Профилактика нарушений
репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска : материалы международного конгресса. - Волгоград, 2004. - С. 237 - 239.
8. Никитин А.И. Вредные факторы среды и репродуктивная система человека (ответственность перед будущими поколениями) / А.И.Никитин. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. - 216 с.
9. Особенности течения беременности у женщин, работающих в химическом производстве
/Ю.В. Александров, Т.В. Горюнова, Л.М. Евдокимова и др. //Профилактика нарушений
репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: материалы междунар. конгресса. - Волгоград, 2004.- С.43 - 44.
10. Охрана репродуктивного здоровья работников - актуальная проблема медицины труда в
современных условиях / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева и др. // Материалы II Всерос. съезда врачей-профпатологов. -Ростов н/Д, 2006.- С. 86 - 88.
11. Проблемы управления репродуктивными рисками /О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Э.И.
Денисов, Г.В. Голованева // Гигиена и санитария. - 2002. - №6. - С.45 - 48.
12. Производственные вредности и репродуктивная функция. Краткие заметки // Хроника
ВОЗ.-2006.-Т.40, № 4.- С. 731 - 733.
13. Профессиональный риск нарушения репродуктивного здоровья женщин-работников
нефтехимических производств / под ред. М.К. Гайнуллиной, О.В. Сивочаловой, А.Б Бакирова.-М.- Уфа, 2009. - 207 с.
14. Саноцкий И.В. Химический мутагенез как основа повреждения репродуктивных функций.
Санитарная стандартизация мутагенов /И.В. Саноцкий //Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения : материалы междунар.
симпозиума - Казань, 2001.-С.170 - 171.
15. Сивочалова О.В. Репродуктивные нарушения при воздействии вредных факторов /О.В.
Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева //Медицина труда и промышленная экология.- 2008.- №6. - С.65 - 69.
16. Сивочалова О.В. Выявление факторов риска в формировании врожденных пороков развития (ВПР) /О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева, М.А. Фесенко // Современные проблемы
гигиенической науки и медицины труда: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ., приуроч. к 55-летию деятельности ФГУН «Уфимский НИИ медицины труда и
экологии человека» Роспотребнадзора. -Уфа, 2010.- С.441 - 445.
17. Фесенко М.А. Вопросы охраны репродуктивного здоровья в современных системах химической безопасности / М.А.Фесенко, Е.Н. Макарова-Землянская // Профилактика
нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов
риска: материалы международного конгресса. - Волгоград, 2004.- С. 243 - 245.
18. Химические вещества как фактор риска нарушения репродуктивной функции женщин
/В.М. Благодатин, А.В. Литовская, О.О. Новохацкая и др.// Журнал акушерства и женских
болезней. -2000.-Т.XLIX.- Вып.3.- С. 3- 9.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
199
Медицина труда
УДК 616.24-003.661:577.125
АНАЛИЗ ИММУННО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОКОНИОЗОМ В ПОСЛЕКОНТАКТНОМ ПЕРИОДЕ
Е.Л. Смирнова, Е.Л. Потеряева, Н.Г. Никифорова, С.А. Песков
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздрава РФ, Новосибирск, Россия
ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Россия
Проведенные исследования позволили выявить особенности течения пневмокониоза
в послеконтактном периоде на основании изучения частоты встречаемости аллелей и
генотипов полиморфизма С-2508Т гена моноцитарного хемотаксического фактора-1
(МСР-1) у больных со стабильным течением и прогрессированием пневмокониоза.
Приведены показатели маркеров моноцитарно-макрофагальной активности в
сыворотке крови у больных пневмокониозом в послеконтактном периоде.
Ключевые слова: пневмокониоз, профессиональные заболевания, полиморфизм генов,
провоспалительные цитокины
ANALYSIS OF IMMUNE GENETIC INDICATORS IN PATIENTS
WITH PNEUMOCONIOSIS IN THE POST-EXPOSURE PERIOD
E.L. Smirnova, E.L. Poteryaeva, N.G. Nikiforova, S.A. Peskov
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia
Novosibirsk Institute of Hygiene, Novosibirsk, Russia
The studies conducted have revealed peculiarities of pneumoconiosis in the post-exposure
period, based on the study of frequency of alleles and genotypes of C- 2508T polymorphism of the
gene monocyte chemotactic factor -1 ( MCP-1 ) in patients with stable and progression of
pneumoconiosis. The marker indicators of monocyte-macrophage activity in the blood serum of
pneumoconiosis patients in the post-exposure period are presented.
Key words: pneumoconiosis, occupational diseases, gene polymorphism, proinflammatory
cytokines
В настоящее время проблема профессиональных заболеваний бронхо-легочной
системы, в частности пневмокониоза, сохраняет медико-социальную значимость в связи со
значительным удельным весом в структуре профессиональных заболеваний и высокой
распространенностью. Известно, что при воздействии промышленных аэрозолей на
организм наблюдаются многочисленные изменения в функционировании гомеостатических
систем. Пылевой фактор запускает механизмы развития и прогрессирования
мультифакториальных заболеваний *4, 5+.
В медицине труда геномные и протеомные исследования представляются
актуальными и перспективными для оценки риска развития профессиональных и
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
200
производственно-обусловленных заболеваний *2, 3+. Определение наиболее значимых
генов-тригеров и генов биотрансформации при воздействии промышленных аэрозолей
позволяет изучать взаимоотношения между генотипом, биохимическим фенотипом и
возникающими патологическими изменениями.
Иммунная система является одной из центральных гомеостатических систем,
ответственных за поддержание «состояния здоровья». В условиях воздействия
неблагоприятных
эколого-производственных
факторов
чаще
встречаются
иммунопатологические синдромы. Нарастающий дисбаланс в системе иммунорегуляции
под влиянием неблагоприятных производственных факторов способствует развитию
компенсированной, а затем и декомпенсированной иммунной недостаточности, которая
является основой развития различных патологических состояний *1+.
Возникновение и прогрессирование профессиональных заболеваний, в том числе и
пневмокониоза, связано с изменением иммунологической реактивности организма,
развитием вторичной иммунологической недостаточности. Поэтому важно изучение
иммунного статуса как фактора риска прогрессирования пневмокониоза в послеконтактном
периоде.
Цель исследования: изучить маркеры моноцитарно-макрофагальной активности и
частоту встречаемости аллелей и генотипов полиморфизма С-2508Т гена моноцитарного
хемотаксического фактора-1 (МСР-1) у больных со стабильным течением
и
прогрессированием пневмокониоза в послеконтактном периоде.
Материал и методики: для достижения цели было проведено обследование 227
мужчин больных пневмокониозом. Анализ данных был проведен в группах больных с
прогрессированием и стабильным течением пневмокониоза в послеконтактном периоде.
Первую группу (105 человек) составили лица со стабильным течением пневмокониоза.
Вторую группу (72 человека) лица с прогрессированием пневмокониоза в послеконтактном
периоде за счет присоединения хронического бронхита и прогрессирования
пневмокониотического процесса. Средний возраст обследованных составил 56,82,14 лет.
Группа контроля 50 человек здоровых рабочих пылеопасных профессий. Работающие в
контакте с промышленным аэрозолем были представлены следующими специальностями:
обрубщики, формовщики, заточники, клепальщики, чистильщики, огнеупорщики, токари,
электросварщики, горнорабочие очистного забоя (ГРОЗ), проходчики, подземные
машинисты, подземные электрослесари, взрывники.
Моноцитарно-макрофагальную активность определяли по содержанию моноцитарного
хемотоксического фактора-1(МСР-1), белка, стимулирующего макрофаги (MSP),
макрофагального белка воспаления 1α (MIP-1α) и легочного хемокина, регулируемого
активацией (PARC) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа у больных
пневмокониозом в послеконтактном периоде.
Также исследовали частоту встречаемости аллелей и генотипов полиморфизма С-2508Т
гена моноцитарного хемотаксического фактора-1 (МСР-1) у больных со стабильным
течением и прогрессированием пневмокониоза.
Результаты исследования: Анализ показателей моноцитарно-макрофагальной
активности проводили во всех группах. По всем изучаемым показателям были получены
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
201
достоверные отличия между группами контроля и больных с прогрессированием
пневмокониоза. Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели маркеров моноцитарно-макрофагальной активности у больных с
прогрессированием и стабильным течением пневмокониоза в послеконтактном периоде
Показатель
Контроль
Больные с
Больные со
Р1-2˂
(рабочие
прогрессированием
стабильным
пылеопасных
пневмокониоза
течением
профессий)
n=72
пневмокониоза
n=105
n=50
Моноцитарный
0,05
87,3  12,5
156,9 19,6
104,6  15,8
хемотаксический
фактор-1
(МСР-1), пг/мл
Белок,
0,05
25,7  5,6
42,3  8,6
34,8  7,2
стимулирующий
макрофаги (MSP),
пг/мл.
Макрофагальный
0,05
35,7  1,2
54,3  2,5
42,6  2,1
белок воспаления
1α (MIP-1α), пг\мл
Легочный
0,05
272,9 23,6
428,7 32,5
365,4 27,6
хемокин,
регулируемый
активацией
(PARC), пг/мл
Данные таблицы свидетельствуют о том, что у больных пневмокониозом содержание
маркеров моноцитарно-макрофагальной активности выше по сравнению со здоровыми
рабочими пылеопасных профессий. Уровень экспрессии изученных показателей влияет на
клеточный и гуморальный иммунный ответ, тесно связан с воспалительными процессами в
легких, которые часто осложняют течение пневмокониоза.
Так, уровень моноцитарного хемотаксического фактора-1 (МСР-1) в группе контроля
составил 87,3  12,5 пг/мл по сравнению с 156,9 19,6 пг/мл (Р˂0,05) у больных с
прогрессированием пневмокониоза. Концентрация белка, стимулирующего макрофаги
(MSP), составила в группе здоровых рабочих ,контактирующих с промышленным аэрозолем,
25,7  5,6 пг/мл и 42,3  8,6 пг/мл (Р˂0,05) в группе больных с прогрессированием
пневмокониоза. Отмечалось также достоверное увеличение макрофагального белка
воспаления 1α (MIP-1α) (с 35,7  1,2 пг/мл у контактирующих до 42,6  2,15 пг/мл у больных
со стабильным течением пневмокониоза и 54,3  2,5 пг/мл у больных с прогрессированием
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
202
Медицина труда
заболевания; (Р1-2˂0,05)). Легочный хемокин, регулируемый активацией (PARC), составил
272,9 23,6 пг/мл, 365,4 27,6 пг/мл и 428,7 32,5 пг/мл ,соответственно (Р1-2˂0,05).
Анализ полиморфного локуса С-2508Т гена моноцитарного хемотаксического фактора-1
(МСР-1) выявил преобладание генотипа Т/Т, ассоциированного с высокими показателями
моноцитарного хемотаксического фактора-1, а также белка, стимулирующего макрофаги,
макрофагального белка воспаления 1α и легочного хемокина, регулируемого активацией
(PARC) у больных с прогрессированим пневмокониотического процесса. Генотип С/С,
связанный с более низким уровнем представленных показателей у данной группы больных
встречался реже (Р˂0,05). Полученные результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфизма С-2508Т гена моноцитарного
хемотаксического фактора-1 (МСР-1) у больных со стабильным течением пневмокониоза и
прогрессированием пневмокониотического процесса в послеконтактном периоде
Аллели
с
С
n=72
28%
Т
n=155
72%
С/С
n=22
7%
течение
31%
69%
9%
43%
48%
35%
65%
12%
42%
46%
Период
контакта
пылевым аэрозолем
Стабильное
пневмокониоза
Генотипы
Т/С
n=96
41%
Прогрессирование
пневмокониотического
процесса
Т/Т
n=109
52%
Выводы: 1. Нарушение иммунологических механизмов и особенности генома у
больных пневмокониозм являются факторами риска прогрессирования заболевания в
послеконтактном периде. 2. Экспрессия провоспалительных цитокинов ассоциируется с
прогрессированием пневмокониоза в послеконтактном периоде. 3. Молекулярно
генетическими факторами риска прогрессирования пневмокониоза в послеконтактном
периоде является носительство аллеля Т и генотипа Т/Т гена С-2508Т моноцитарного
хемотаксического фактора-1 (МСР-1). 4. Генотип Т/Т гена С-2508Т моноцитарного
хемотаксического фактора-1 (МСР-1) ассоциирован с высокими показателями
моноцитарного хемотаксического фактора-1, а также белка, стимулирующего макрофаги,
макрофагального белка воспаления 1α и легочного хемокина, регулируемого активацией
(PARC) у больных с неблагоприятным течением пневмокониоза в послеконтактном периоде.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
203
Список литературы:
1. Бодиенкова Г. М.Закономерности компенсаторно-приспособительных реакций иммунного ответа работающих при хроническом воздействии винилхлорида /Г. М. Бодиенкова, Р.
Ю. Алексеев// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2012. - № 3 (85). - Ч. 2. – С. 46-49.
2. 2.Клинико-биохимические и генетические маркеры токсического поражения печени на
производствах нефтехимии : научный обзор / Р.Р. Галимова, Э.Т. Валеева, Г. В. Тимашева
и др. - Уфа: ФБУН Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека, 2012. – 35 с.
3. Труд и здоровье / Н. Ф. Измеров, И. В. Бухтияров, Л. В. Прокопенко и др. – М.: Литтера,
2014. – 416 с.
4. Кузьмина Л. П. Молекулярные механизмы развития профессиональной пылевой патологии/ Л. П. Кузьмина, М. М. Коляскина, Э. С. Цидильковская // Региональные аспекты инновационных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных
профессиональными и производственно обусловленными заболеваниями верхних дыхательных путей и легких: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф., Боровичи Новгородской обл., 78 февраля 2013 г. – Великий Новгород : НовГУ им. Ярослава Мудрого,2013. – 37-47.
5. Песков С.А. Факторы индивидуального риска развития висцеропатий при воздействии
промышленных пылевых аэрозолей в условиях современного производства : автореф.
дис. …д-ра мед.наук / С.А. Песков. - Новосибирск, 2006. – 48 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
204
Медицина труда
УДК 616-071:577.12:66:547.53
ИНФОРМАТИВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ БИОМАРКЕРЫ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РАННИХ НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ХИМИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ
Г.В. Тимашева, А.Б. Бакиров, Р.Р. Галимова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Представлены результаты комплексных лабораторных обследований работников
нефтехимических производств с применением биохимических и гематологических
методов исследования. Установлены наиболее выраженные и ранние изменения в
процессах окислительного метаболизма (снижение активности каталазы, повышение
уровня малонового диальдегида и мочевой кислоты) и уровнях показателей липидного
обмена сыворотки крови, выявлено повышение доли лиц с нарушениями по данным
показателям с увеличением стажа работы на производстве. Выявлены признаки анемии
(эритропения, снижение уровня гемоглобина) и лейкопения у обследуемых работников. На
основании полученных результатов обоснованы лабораторные маркеры, применение
которых целесообразно использовать для диагностики ранних доклинических нарушений
у работников нефтехимических производств.
Ключевые слова: нефтехимическое производство, лабораторные исследования,
показатели окислительного метаболизма, липидограмма, маркеры ранних нарушений
INFORMATIVE LABORATORY BIOMARKERS FOR
DETECTING EARLY HEALTH AGGRAVATION
IN WORKERS EXPOSED TO CHEMICAL FACTORS
G.V. Timasheva, A.B. Bakirov, R.R. Galimova
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
This paper reviews the results of complex laboratory examinations among rubber
manufacturing workers using biochemical, hematologic, and immunologic methods. The most
pronounced and early changes in oxidative metabolism processes (reduced catalase activity,
increased malonicdialdehyde and uric acid levels) and rates of blood serum lipid metabolism
indicators were determined. The examination has revealed an increased number of workers with
disorders related to these indicators with increasing length of work. Signs of anemia (erythropenia,
decreased hemoglobin levels) and leucopenia among workers examined were detected. Diagnostic
sensitivity factors of laboratory tests studied have been determined. Based on the data obtained,
we have developed laboratory markers that are suitable for diagnosing early preclinical disorders
among manufacturing workers
Key words: petrochemical production, laboratory studies, oxidative metabolism indicators,
lipidogram, markers of early disorders
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
205
К числу ведущих базовых отраслей Российской экономики, определяющих уровень
научно-технического прогресса страны, относится нефтехимическая отрасль, которая
включает производства органического синтеза, мономеров и др. На протяжении многих лет
сотрудники Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека изучали условия труда и
состояние здоровья работников различных производств крупнейшего нефтехимического
комплекса «Газпром нефтехим Салават», расположенного в Республике Башкортостан
[1,4,13].
Гигиеническими исследованиями установлено, что основным вредным фактором
рабочей среды в производствах жидкого топлива - гептила, этилбензол-стирола являлся
химический фактор, который был представлен вредными веществами 1-3 класса опасности.
Так, в производстве гептила нитрозодиметиламин и диметилгидрозин относятся к
веществам 1 класса опасности. В производствах, этилбензола и стирола бензол относится к
веществам 2 класса опасности, этилбензол и стирол – к 3 классу опасности. По характеру
действия вредные вещества, находящиеся в воздухе рабочей зоны, обладают
преимущественно раздражающим, нейротоксичеким, общетоксическим, гонадотропным,
канцерогенным, мутагенным эффектами, а также обладают выраженным гепатотропным
действием.
Оценка условий труда показала, что работники производства подвергались различным
уровням воздействия вредных веществ: при стабильном течении технологического процесса
в производствах гептила, этилбензола и стирола концентрации вредных веществ в воздухе
рабочей зоны не превышали соответствующих ПДК. При выполнении газоопасных работ,
связанных с разгерметизацией оборудования (отбор
технологических проб, чистка
фильтров, насосов и др.) максимальные концентрации вредных веществ в производстве
жидкого топлива достигали 8,2-10,0 ПДК, в производстве этилбензола и стирола – 1,3-3,5
ПДК.
В целом, согласно Руководству Р2.2.2006-05 условия труда в производстве гептила
соответствуют вредным - 3-му классу 4-ой степени вредности, в производстве этилбензола
стирола - классу 3.3*4+.
Известно, что в основе механизма токсического действия большинства химических
соединений лежит их способность взаимодействовать с молекулами клеточных органелл и
мембран, что обуславливает нарушение внутриклеточного метаболизма в организме у
работников, одним из проявлений которых является повышенное образование свободных
радикалов в организме и связанное с этим усиление процессов пероксидации липидов
[5,8,9+. Важно подчеркнуть, что изменение метаболических процессов предшествует
развитию различных заболеваний, в том числе
заболеваний, обусловленных
профессиональными факторами. Прогнозы донозологического состояния, поиск ранних
изменений в организме являются эффективным путем снижения профессиональных
заболеваний *2,3,7,10,11,12, 14,15+.
Целью данной работы явилась разработка лабораторных критериев диагностики
ранних нарушений состояния здоровья у работников, подвергающихся воздействию
вредных производственных факторов нефтехимических производств.
Материалы и методы
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
206
Было изучено состояние здоровья 578 работников по производству гептила и 350
работников производства этилбензола, стирола в рамках углубленного периодического
медицинского осмотра, проведенное специалистами института. Обследуемые были
мужского пола, основными профессиональными группами были аппаратчики и слесари по
ремонту оборудования. Группу сравнения составили 168 слесарей КИПиА, не имеющие
контакта с вредными производственными факторами. В производстве гептила более
половины обследованных (59,4 %) были в возрасте старше 40 лет, в возрасте 30-39 лет –
27,7 %, лица моложе 30 лет – 12,9 %. Стаж в производстве 5-10 лет имели 38,5 %, 11-15 лет –
23,0 %, более 15 лет –38,5 %. В производстве этилбензола, стирола - основную группу
составили аппаратчики производства, средний возраст которых составил 37,4±1,3 лет при
стаже работы 13,7±1,6 лет; слесарей КИПиА - 38,8±0,7 и 14,6±0,7 лет, соответственно.
В работе использовали комплекс биохимических и гематологических методов.
Биохимические методы включали оценку состояния сердечно-сосудистой системы
(содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС
ЛПВП), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), индекс
атерогенности (ИА) и
функционального состояния печени (активность ферментов
аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), -глутамилтрансферазы
(ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и содержание билирубина), определялись показатели
окислительного метаболизма (перекисное окисление липидов по уровню малонового
диальдегида (ПОЛ), мочевая кислота и активность каталазы), уровень белка и белковые
фракции, проводился анализ периферической крови с лейкоцитарной формулой.
Лабораторные исследования проводились согласно общепринятым методикам *6+.
Результаты исследования обработаны с использованием пакета прикладных программ
статистического анализа «Statistiсa for Windows» с определением средних величин,
показателя достоверности по коэффициенту Стьюдента (t) и уровня значимости (р). Стажевая
детерминированность нарушений здоровья определена с помощью коэффициента
корреляции (r).
Для определения лабораторных маркеров ранних метаболических
нарушений при воздействии химических факторов производства было проведено изучение
изменений частоты отклонений от норм лабораторных показателей у обследованных
работников в зависимости от стажа работы. Для оценки информативности лабораторных
показателей использовали расчет диагностической чувствительности (КДЧ) на основании
расчета отклонения значений лабораторных показателей от нормативных величин по
формуле: КДЧ = ZN-К/ZN*100% , где ZN-значение показателя у конкретного обследуемого, Ксреднее референтное значение лабораторного показателя. Далее проведено ранжирование
процента отклонений от нормы по пятиступенчатой шкале, что позволило определить
информативные биомаркеры ранних метаболических нарушений у работников данных
производств.
Результаты
В производствах гептила и этилбензола-стирола распространенность хронических
неинфекционных заболеваний среди
работников основных профессий имела свои
особенности и зависила от конкретных условий труда. В производстве гептил, где ведущим
вредным фактором являются вещества гепатотоксического действия, болезни органов
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
207
Медицина труда
пищеварения диагностированы практически у каждого второго аппаратчика (49,6%), болезни
органов кровообращения у 28,3%, костно-мышечной системы у 24,8%. В производстве
этилбензола-стирола болезни органов кровообращения были диагностированы у каждого
третьего аппаратчика(35%), болезни костно-мышечной системы у 24,1%, болезни органов
пищеварения у 21,5%.
У работников производства гептила установлены выраженные изменения показателей
окислительного стресса. У значительной доли обследованных с заболеваниями сердечнососудистой системы (ССЗ) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявлено повышение ПОЛ,
понижение уровня витамина А и Е, повышение активности каталазы, уровня молекул
средней массы и содержания мочевой кислоты по сравнению с практически здоровыми
(рис.1). В тоже время, у практически здоровых лиц выявлен снижение уровня показателей
антиоксидантного статуса - витамина А у 43,2% и повышение активности каталазы в
сыворотке крови у 52,1%, что можно отнести к метаболическим фактором риска,
происходящим при воздействии производственных факторов. Определялись высокие
значения среднемолекулярных пептидов у большинства обследованных и у практически
здоровых, которые характеризуют процессы эндогенной интоксикации организма.
100100
100
88,9
81,2
процент отклонений от нормы
90
80
71,4
64,5
70
60
52,1
50
48,4
51,950
43,2
43,2
40
30
2826,8
16,7
20
10
8,2
5,6
0
0
ПОЛ
каталаза
ср.мол.254 ср.мол.280
вит.А
ЖКТ ССЗ здоровые
вит.Е
Рисунок 1 Частота отклонений показателей свободно-радикального окисления и
антиоксидантной системы у работников производства гептил в зависимости от клинических
диагнозов.
Обнаружены значительные изменения показателей липидного спектра по частоте
отклонений от нормы: среднее значение уровня холестерина составляли 4,96 ммоль/л,
превышение нормативных данных наблюдалось у 42,3% обследованных. Одновременно
обнаружено повышение содержания ТГ у 27,6%, значение индекса атерогенности
превышало нормальный уровень у 70,0% обследованных, у 40,0% превышены ЛПНП и
значительно снижены показатели ХС ЛПВП у 55,8% лиц. С увеличением стажа также
отмечается повышение отклонений от нормы. Установлено, что изменения показателей
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
208
Медицина труда
% отклонений от нормы
липидного спектра встречались чаще, чем клинические проявления заболеваний сердечнососудистой системы, которые установлены у 32,6% обследованных лиц, что подтверждает
диагностическую значимость исследования липидов в донозологической диагностике
сосудистой патологии.
Особенностью нарушений биохимического статуса у работников производства гептил
является выраженные изменения в показателях белкового обмена (рис.2). При этом,
большая частота диспротеинемий выявлена у работников с заболеваниями желудочнокишечного тракта по сравнению с практически здоровыми: снижение уровня альбумина у
20%, что характеризует нарушение синтетической функции печени, и повышение
содержания α-1-глобулинов у 20%, α-2-глобулинов у 46% лиц.
50
40
30
20
10
0
ниже N
альбумины
ниже N
α-1 глоб.
α-2 глоб
b-глобул
Ɣ- глобул
белковые фракции
ЖКТ
ССЗ
Рисунок 2 Частота отклонений показателей белковых фракций у работников производства
гептил в зависимости от клинических диагнозов.
У обследованных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы встречается
повышенный уровень фракции α-1, α-2-глобулинов, что свидетельствует об активном
воспалительном процессе. У практически здоровых лиц производства понижение
альбуминов не обнаружено.
Энзимодиагностика обнаружила повышение активности γ – глутамилтрансферазы у
18%, лактатдегидрогеназы у 22% и аланинаминотрансферазы у 13% работников
производства гептила с заболеваниями ЖКТ. С увеличением стажевой нагрузки частота
гиперферментемии ГГТ и АЛТ возрастала, что не отрицает токсического действия
химических факторов производства на функциональное состояние гепатобилиарной
системы у работников производства гептила.
Результаты гематологических обследований выявили тенденцию повышения
содержания гемоглобина у работников всех стажированных групп. При стаже 5-10 лет и 1116 лет 9,0%, при стаже работы более 17 лет – 6,9% имели повышенный уровень гемоглобина.
Полученные данные, вероятно, свидетельствуют об активизации эритропоэза,
развивающегося в ответ на действие химического фактора в связи с гипоксией и
мобилизацией компенсаторных механизмов, что, вероятно, происходит под влиянием
неблагоприятного воздействия факторов производства. Одновременно, выявлялись
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
209
Медицина труда
признаки анемии - эритропения – у 7,2%, снижение уровня гемоглобина у 5,2% работников
производства. Исследования лейкоцитарной формулы выявило повышение лимфоцитов у
28,4% и моноцитов у 12,5% обследованных. Установлено, что у работников основной группы
чаще выявлялся лимфоцитоз по сравнению с группой сравнения (p<0,05). Чаще всего
лимфоцитоз был обнаружен у аппаратчиков, у слесарей изменений по данным показателям
не обнаружено.
Результаты биохимического обследования работников производства этилбензоластирола выявили дисбаланс в системе «свободно-радикальные процессы - антиоксидантная
активность», а именно повышение содержания продуктов ПОЛ у 73,1%, понижение
антиоксидантной активности организма - снижение уровня витамина Е у 60,0% и витамина А
у 39,0%, повышение антиоксидантной активности у 55,2% обследованных.
Сравнительный анализ показателей окислительного стресса у работников с
различными заболеваниями показал статистически значимое увеличение содержания
продуктов ПОЛ и снижение витаминов А, Е, повышение активности каталазы у значительной
доли обследованных с ССЗ и болезнями органов пищеварения по сравнению с практически
здоровыми (рис.3).
80
70
60
50
ССЗ
40
ЖКТ
здоровые
30
20
10
0
витамин А
витаминЕ
ПОЛ
каталаза
Рисунок 3 Частота отклонений показателей свободно-радикального окисления и
антиоксидантной системы у работников производства этилбензола- стирола в зависимости
от клинических диагнозов.
При сравнении частоты отклонения гематологических показателей от нормы
установлены изменения показателей красной и белой крови у обследуемых производства. У
работников основной группы достоверно чаще (p<0,05), чем у работников группы сравнения,
были изменены показатели красной крови. Так, у аппаратчиков, наряду с лейкопенией
(9,82,5%), достоверно чаще выявлялись признаки анемии (эритропения – у 6,52,0%,
снижение уровня гемоглобина у 5,61,9% работников), вероятно, связанные с нарушением
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
210
Медицина труда
гемопоэза вследствие депрессии кроветворения при влиянии бензола. Следует обратить
внимание, что у аппаратчиков были выявлены незрелые формы эритроцитов ретикулоцитоз в пределах 1,3-1,8% у 6,0% обследованных. Данные нарушения наряду с
лейкопенией, вероятно, характеризуют проявление неспецифической реакции организма в
ответ на раздражение костного мозга вредными веществами, присутствующими в воздухе
рабочей зоны производственных помещений.
Анализ лейкоцитарной формулы установил, что у работников основной группы чаще
выявлялся лимфоцитоз (16,52,8 %) по сравнению с группой сравнения (4,91,7%, p<0,05).
Динамика частоты отклонения показателей гемограммы на протяжении всего стажа работы
отражает особенности развития реакции организма работников. Для первых лет работы
характерно снижение числа эритроцитов и гемоглобина, на протяжении последующих лет
наблюдается постепенная стабилизация, а затем умеренное и стойкое повышение
показателей красной крови, что свидетельствует об адаптационном характере явления.
Изменения гематологических показателей у работников производства характеризуют
проявление неспецифической реакции организма в ответ на раздражение костного мозга
химическими веществами
При сопоставлении распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы и
нарушений
липидного
обмена
установлено,
что
гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия, сдвиги в липопротеидном спектре, проявляющиеся в нарастании
фракции ХС ЛПНП, снижении ХС ЛПВП были обнаружены во много раз чаще, чем
клинические проявления заболеваний. Обращает внимание высокая частота
дислипопротеидемий у работников с небольшим стажем работы (5-10 лет), что позволяет
предполагать формирование атерогенных процессов у большей доли обследованных
(рис.4). Полученные результаты подтверждают значимость исследований метаболизма
липидов в донозологической диагностике ССЗ. Известно, что возраст существенно влияет на
содержание холестерина и его фракций в крови человека. Анализ результатов обмена
липидов в зависимости от возраста установил, что частота повышения холестерина у
работников производства превышала таковые значения у лиц контрольной группы.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5-10 лет
11-15 лет
более 16 лет
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
211
Рисунок 4 Частота отклонений показателей липидного спектра у работников с
заболеваниями системы кровообращения производства этилбензола- стирола в зависимости
от стажа
Результаты расчета диагностической чувствительности и ранжирования процента
отклонений от нормы по пятиступенчатой шкале, показали, что в производстве гептила
наиболее значимыми явились показатели свободно-радикального окисления и
антиоксидантной активности, энзимодиагностика и показатели белкового обмена. В
производстве этибензола и стирола значимыми являются показатели окислительного
метаболизма и антиоксидантной системы, интоксикации организма, показатели липидного
обмена, энзимодиагностика.
На основании полученных результатов были обоснованы информативные биомаркеры
ранних метаболических нарушений у работников изученных нефтехимических производств.
Для работников производства гептила к биомаркерам были отнесены лабораторные
показатели: малоновый диальдегид, мочевая кислота, активность каталазы, активность
цитоплазматических ферментов (АСТ, АЛТ, ГГТ), показатели интоксикации организма
(средние молекулы) и белковые фракции.
Для работников производства этибензола-стирола к лабораторным критериям были
отнесены: показатели окислительного метаболизма и антиоксидантной системы, средние
молекулы, показатели липидного обмена, энзимодиагностика, анализ периферической
крови с лейкоцитарной формулой. Данные показатели рекомендованы регулярно
исследовать у работников изученных нефтехимических производств для выявления ранних
нарушений состояния здоровья и предупреждения развития заболеваний, связанных с
производственной деятельностью.
Список литературы:
1. Валеева Э. Т.Профессиональные заболевания и заболевания, связанные с условиями
труда, у работников производства гептила / Э. Т. Валеева, Р. Р. Галимова, Г. В. Тимашева
//Общественное здоровье и здравоохранение. -2012. - № 1. – С. 28-32.
2. Измеров Н.Ф. Концепция долгосрочного социально-экономического развития российской
федерации на период до 2020 г. («стратегия 2020») и сохранение здоровья работающего
населения России / Н. Ф. Измеров //Медицина труда и промышленная экология.– 2012. № 3. – С. 1-8.
3. Измеров Н.Ф. Актуализация вопросов профессиональной заболеваемости / Н. Ф. Измеров // Здравоохранение Российской Федерации. – 2013. - № 2. – 14-17.
4. Карамова Л.М.Профессиональный риск для здоровья работников химических и нефтехимических производств: монография / Л. М. Карамова, Л. К. Каримова, Г. Р. Башарова. Уфа, 2006. - 306 с.
5. Изучение окислительного метаболизма в профпатологии / В.А.Кирьянов, Н.А.Павловская,
Л.М.Сааркоппель и др. //Медицина труда и промышленная экология. – 2004. - № 4. С. 2226.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
212
6. Клиническая лабораторная диагностика. Справочник для врача / под ред. В.А. Яковлева.СПб.: Гиппократ, 1997.-С.127-134.
7. Кузьмина Л. П. Патоморфоз современных форм профессиональных заболеваний / Л. П.
Кузьмина, Н. И. Измерова, Т. Б. Бурмистрова //Медицина труда и промышленная экология. – 2008. - № 6. – С. 18-24.
8. Мышкин В. А. Окислительный стресс и повреждения печени при химических воздействиях / В. А. Мышкин, А. Б. Бакиров. - Уфа, 2010. 176 с.
9. Мышкин В. А. Окислительный стресс как фактор риска вторичных повреждений печени
химическими веществами / В. А. Мышкин, А. Б. Бакиров, Э. Ф. Репина //Здравоохранение
Российской Федерации. – 2011. - № 4. -32-33.
10. Несмеянова Н. Н.Доклиническая оценка резистентности организма при воздействии токсических веществ / Н. Н. Несмеянова, Л. М. Соседова //Клиническая лабораторная диагностика. – 2009. - № 2. – С. 16 - 19.
11. Павловская Н. А. Выбор лабораторных биомаркеров для раннего выявления неблагоприятного действия вибрации на организм / Н. А. Павловская, Л. И. Антошина //Клиническая
лабораторная диагностика. – 2012. - № 1. – С. 13-15.
12. Роль лабораторных исследований в диагностике ранних метаболических нарушений у
работников нефтехимического производства / Г.В.Тимашева, Л.П.Кузьмина, Г.
Г.Бадамшина,Л.К.Каримова // Медицина труда и промышленная экология. – 2013. - № 3.
– С. 15-20.
13. Тимашева Г. В. Критерии ранней диагностики нарушений состояния здоровья у работников производства гептила / Г. В. Тимашева, Р. Р. Галимова //Здравоохранение Российской
Федерации. – 2011. – № 5. – С.10.
14. Тимашева Г. В.Особенности изменения биохимического статуса у работников, занятых в
условиях химического комплекса / Г. В. Тимашева, А. Б. Бакиров, Г. Г. Бадамшина
//Здоровье населения и среда обитания. – 2013. - № 7. -9-13.
15. Тимашева Г. В.Влияние производственных факторов на показатели гемограммы у работников современного нефтехимического производства / Г. В. Тимашева, Г. Г. Бадамшина,
Л. К. Каримова //Здоровье населения и среда обитания. – 2012. - № 12. – 21-24.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
213
Медицина труда
УДК 614.253.1
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО – ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ (ПО ОЦЕНКЕ ЭКСПЕРТОВ)
Н.Л. Труфанова
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздрава РФ, Новосибирск, Россия
ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Россия
Приведены данные экспертной оценки здоровья врачей как профессиональной
группы, являющеся результатом комплексного социально – гигиенического исследования
здоровья врачей Новосибирской областной клинической больницы. Исследование
проведено на базе Новосибирского областного центра профпатологии в 2014году. Дана
оценка уровню здоровья врачей как профессиональной группы и высказаны предложения по
совершенствованию медицинского обслуживания врачей, профилактических и
организационных мероприятий.
Ключевые слова: врачи, комплексное социально – гигиеническое исследование, экспертная
оценка здоровья врачей
THE WAYS TO OPTIMIZE PREVENTIVE MEASURES FOR
PHYSICIANS (ACCORDING TO THE EXPERTISE)
N.L. Trufanova
Novosibirsk Institute of Hygiene, Novosibirsk, Russia
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia
The data obtained include health assessmen of physicians as a professional worker group,
which are the result of a complex socio – hygienic health study of Novosibirsk regional clinical
hospital physicians. This Novosibirsk regional center of occupational pathology - based study was
carried out in 2014. It assessed health status of physicians as a professional group and proposed
improvement of healthcare services provision for physicians as well as other preventive and
organizational measures.
Key words: physicians, complex socio – hygienic examination, expert assessment of
physicians’ health
При решении вопросов качества и доступности медицинской помощи населению
кадровые ресурсы являются основным фактором системы здравоохранения *9+. На
современном этапе развития медицины главным звеном и действующей силой
здравоохранения остается врач – с его знаниями, опытом, отношением к делу. Именно
кадры обеспечивают результативность и эффективность всей отрасли здравоохранения *8+.
Медицинские работники – особая профессиональная группа с точки зрения наличия
специфических потребностей в охране здоровья, связанных, в первую очередь, с риском
профессиональных заболеваний и повышенной вероятностью вредного влияния работы на
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
214
общее состояние здоровья. Данные исследований, проведенных десятки лет назад и в
последние десятилетия, убедительно свидетельствуют о том, что многие заболевания у
медицинских работников являются профессиональными и, следовательно, подлежат
соответствующей компенсации *4, 6+.
Следует особо подчеркнуть работу в условиях постоянного нервно-психологического
напряжения, связанного с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациентов, и
нефизиологические условия труда (ночные смены, некомфортный микроклимат помещений,
часто – невозможность соблюдения правил личной гигиены) *3+.
Для медицинских работников характерны высокие показатели общей и
профессиональной заболеваемости, высокая смертность и низкая продолжительность
жизни. Одной из причин этого неблагополучия является более тяжелое течение и
неблагоприятный прогноз как при общих, так и при профессиональных заболеваниях, что
может быть связано с материальными, бытовыми, социальными факторами, особенностями
медицинской профессии *3, 5+. Кроме того, у стажированных. медицинских работников
развивается общая полиморбидная патология. *1, 2+.
В последние десятилетия показатели состояния здоровья и продолжительности жизни
медицинских работников отодвинулись от среднестатистических в неблагоприятную
сторону. Вышеперечисленные факторы в совокупности определяют значительно меньшую
продолжительность жизни врачей, по сравнению с пациентами, сокращая ее на 10—20 лет.
Становится практически значимым усовершенствование системы охраны и укрепления
здоровья врачей на основе формирования базовой модели здоровьесбережения для
крупных медицинских организаций в регионах России. Следует отметить, что основной
экономический эффект здравоохранения определяется борьбой за снижение смертности
лиц трудового возраста, и особое внимание должно уделяться сохранению здоровья такого
высокозатратного для общества ресурса как врач, срок подготовки которого включает от 5 до
13 лет. Все это ставит на повестку дня проблему разработки разносторонних мер по
улучшению условий труда и быта данной категории специалистов *3+. Правительством
Российской Федерации в рамках национального проекта «Здоровье» (2006) поставлена
важная задача по продлению активной жизнедеятельности лиц трудоспособного возраста,
которое невозможно без повышения роли медицинских работников. В связи с этим
государство выделяет огромные средства на строительство, оснащение современным
медицинским оборудованием лечебно-профилактических учреждений *7+. Для
модернизации системы здравоохранения в регионах в 2013 г. было выделено 50 млрд.
рублей, которые были направлены на улучшение условий труда медицинских работников,
повышение заработной платы, внедрение новых технологий в работу медицинских
учреждений. Это явилось следствием существенного увеличения финансового обеспечения
системы здравоохранения (за 5 лет в 2,6 раза), а также реализации программ приоритетного
национального проекта «Здоровье» и региональных программ модернизации
здравоохранения, позволяющих частично обновить инфраструктуру отрасли, переоснастить
лечебно-профилактические учреждения, создать условия для внедрения единых порядков и
стандартов оказания медицинской помощи. Несмотря на государственные, муниципальные
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
215
и ведомственные мероприятия, направленные на охрану здоровья медицинских
работников, уровень заболеваемости среди них не имеет тенденции снижения.
С целью изучения и обоснования мер по улучшению условий труда и организации
медицинской помощи врачам крупной медицинской организации проведено комплексное
социально – гигиеническое исследование на базе Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская
областная клиническая больница» (ГБУЗ НСО «ГНОКБ»), которое является одним из
крупнейших в РФ и Сибири больничным комплексом, в структуру которого входят
специализированные клиники, центры, консультативно-диагностическая поликлиника,
отделение плановой и экстренной консультативной помощи.
Основными положениями проведенного исследования служили следующие
направления:
1. Для объективной оценки состояния здоровья врачей необходимо комплексное
изучение его по данным заболеваемости, по обращаемости, в т.ч. с временной утратой
трудоспособности, распространенности хронических болезней, показателей инвалидности и
смертности.
2.
Показатели здоровья и врачей имеют тесную взаимосвязь как со стажем
работы и полом, так и принадлежностью к определенной профессиональной группе. В
сочетании с санитарно-гигиеническими характеристиками медицинских организаций и
данными опроса врачей они позволяют выявить влияние на них факторов труда и быта,
научно обосновать комплекс профилактических и оздоровительных мероприятий.
3.
Для совершенствования охрани здоровья врачей, требуется создание системы
управления условиями их труда, быта и состоянием здоровья на различных иерархических
уровнях с учетом тяжести и напряженности труда в зависимости от специальности.
Изучено экспертное мнение специалистов по оценке здоровья врачей, как
профессиональной группы, являющееся результатом комплексного социально –
гигиенического исследования здоровья врачей ГБУЗ НСО «ГНОКБ». Исследование проведено
на базе Новосибирского областного центра профпатологии в 2014 году. В качестве экспертов
выступили врачи-профпатологи (24человека), которые ежегодно участвуют в проведении
периодических медицинских осмотров (ПМО), а также проводят экспертизу связи
заболевания с профессией. Среди опрошенных экспертов доктора медицинских наук 8,3 %,
кандидаты медицинских наук 37,5 %; имеют высшую квалификационную категорию 83,3 % .
Врачи-эксперты считают, что на здоровье врача наиболее негативно влияют
следующие производственные факторы: высокая напряженность труда; сверхнормативная
производственная нагрузка; большая психоэмоциональная нагрузка; физическое
перенапряжение; контакт с биологическими, физическими и химическими факторами.
Дополнительными негативно влияющими факторами названы: большая нагрузка на орган
зрения, неудовлетворённость выполняемой работой, низкий социальный статус, недооценка
врачебного труда в обществе. Врачи-эксперты также оценили степень влияния на здоровье
врача других факторов (возраст, пол, специальность, социальная незащищенность, курение,
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
216
злоупотребление алкоголем, нерегулярное и несбалансированное питание, отсутствие
режима труда и отдыха, ночные смены, сменный график работы, неполноценный отдых).
Врачи-эксперты, на основании заключений ПМО, состояние здоровья врачей в целом
как профессиональной группы оценили следующим образом: «хорошее» 8,3 % ± 5,6 %;
«удовлетворительное» 75,0 % ± 8,8 %; «плохое» 16,7 % ± 7,6 %.
По мнению экспертов, врачи, в случае возникновения у них заболевания, обращаются:
к коллегам по работе – 41,5 % ± 7,69 % ответов; занимаются самолечением – 31,7 % ± 7,2 %;
при наличии врача для оказания медицинской помощи специально медицинским
работникам – 22 % ± 6,4 %; к участковому терапевту – 4,9 % ± 3,3 %.
Врачи-эксперты полагают, что ПМО врачей необходимо проводить 1 раз в год (87,5 %
анкетированных). Считают, что эффективность проводимых периодических медицинских
осмотров врачей умеренная, т.е. дает относительную характеристику здоровья пациента –
58,3 % ± 10,06 % анкетированных; низкая –29,2 % ± 9,27 %, высокая 12,5 % ± 6,75 %. 87,5 %
врачей-экспертов считают, что необходимо увеличить количество узких специалистов для
проведения углубленных медицинских осмотров.
Недостатки существующего медицинского обслуживания работников здравоохранения
врачи-эксперты видят в отсутствии единой системы обеспечения медицинской помощью
работников здравоохранения (84,6 % ± 7,07 %); в недостаточно подготовленной
нормативной базе (54,2 % ± 8,83 %); в недостаточном уровне подготовки по вопросам
профпатологии специалистов, обеспечивающих медицинское обслуживание, ПМО врачей –
37,5 % ± 7,6 %; в недостаточной оснащенности современным диагностическим
оборудованием – 70,8 % ± 9,88 %; в отсутствии динамического наблюдения в «группах
риска» по развитию профпатологии – 67,7 % ± 9,88%; в отсутствии профилактических и
реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление
трудоспособности врачей, между ПМО – 70,8 % ± 9,88; в отсутствии преемственности в
работе медицинских организаций, недостаточном финансировании.
Для улучшения качества и доступности медицинского обслуживания эксперты
предлагают и оценивают пути совершенствования системы медицинской помощи врачам:
организация амбулаторного приема, диспансерного наблюдения специалистами,
проведение ПМО врачей в медицинской организации по месту работы врачей – 83,3 % ± 10,0
%; проведение профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на
сохранение здоровья и восстановление трудоспособности, в медицинской организации по
месту работы – 76,7 % ± 9,6 %, причем считают необходимым создание кабинета (отделения)
для комплексного медицинского обслуживания врачей в крупных медицинских
организациях; обеспечение доступности современных диагностических процедур для
своевременного обследования врача – 97,7 %. Предложение – обеспечить преемственность
между звеньями медицинского обслуживания врачей.
Для объективной оценки состояния здоровья врачей необходимо комплексное
изучение его по данным заболеваемости, в том числе с временной утратой
трудоспособности, распространенности хронических болезней, показателей инвалидности и
смертности. Показатели здоровья врачей имеют тесную взаимосвязь как со стажем работы и
полом, так и с принадлежностью к определенной профессиональной группе. Сочетание
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
217
санитарно-гигиенических характеристик условий труда в медицинских организациях,
экспертных оценок и данных социологического опроса врачей позволяет выявить влияние
факторов труда и быта на здоровье врачей, научно обосновать комплекс профилактических
и оздоровительных мероприятий. Для совершенствования охраны здоровья врачей
требуется создание системы управления условиями их труда, быта и состоянием здоровья на
различных иерархических уровнях с учетом тяжести и напряженности труда в зависимости от
специальности.
Полученные результаты показывают необходимость разработки системы управления
профессиональными рисками для здоровья врачей, которая послужит основой
целенаправленной
расстановки
приоритетов
и
своевременного
проведения
профилактических мероприятий по снижению общей и предотвращению профессиональной
заболеваемости врачей.
Список литературы:
1. Гарипова Р. В. Изучение состояния здоровья медицинских работников по результатам
периодического медицинского осмотра / Р. В. Гарипова // Профессия и здоровье: материалы 10-го Всерос. конгр. – М., 2011. – С. 117–118.
2. Гурьянов М. С. Заболеваемость медицинских работников различных возрастных групп по
данным дополнительной диспансеризации / М. С. Гурьянов // Медицинский альманах. –
2011. - №1.- С. 17-21.
3. Измеров Н. Ф. Анализ влияния профессиональных факторов на здоровье медиков / Н. Ф.
Измеров // Труд и здоровье медиков: актовая Эрисмановская лекция. – М.: Реальное
время, 2005. – 40 с.
4. Капцов В. А. Профессиональная заболеваемость персонала учреждений здравоохранения Приморского края / В.А.Капцов, М. В. Бектасова, А. А. Шепарев // Гигиена и санитария. – 2011. – № 4. – С. 49–51.
5. Полунина Н. В. Особенности заболеваемости врачей в современных социальноэкономических условиях / Н. В. Полунина, Е. И. Нестеренко, В. В. Мадьянова // Главврач.
– 2009. – № 4. – С. 56–65.
6. Потеряева Е. Л. Профессиональные заболевания медицинских работников: учеб.-метод.
рек. / Е. Л. Потеряева, И. И. Логвиненко. – 2006. – 56 с.
7. Скворцова В.И. Выступление Министра здравоохранения РФ на Первом национальном
съезде врачей / В. И. Скворцова; http://правительство.рф/docs/21008/
8. Сон И. М. Кадровая политика в здравоохранении: проблемы, пути и механизмы решения
/ И. М. Сон, М. А. Садовой, И. А. Цыцорина // Кадровая политика в здравоохранении:
проблемы, пути и механизмы решения : материалы заседания Координац. совета по
здравоохранению Сибири Межрегион. ассоц. «Сибирское соглашение». – Улан-Удэ, 2013.
– С. 35–46.
9. Щепин О.П. Общественное здоровье и здравоохранение / О.П. Щепин, В.А. Медик. -М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. − 592 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
218
Медицина труда
УДК: 613.6.02:611.1:655.6
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТНИКОВ,
ЗАНЯТЫХ ДОБЫЧЕЙ И ПЕРЕРАБОТКОЙ НЕФТИ,
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Э.Р. Уразаева, Г.Г. Гимранова, З.Ф. Гимаева, Л.К. Каримова, А.Э. Бакирова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Уфа, Россия
В основу исследования положены результаты медицинского осмотра 1598 рабочих
основных специальностей вертикально-интегрированной нефтяной компании ОАО
«Башнефть». Ведущими производственными факторами риска формирования сердечнососудистых заболеваний у работников, занятых добычей и переработкой нефти,
является сменный график работы, воздействие шума и вибрации, тяжелый физический
труд. Распространенность артериальной гипертензии составила 43,2%; ишемической
болезни сердца – 1,1%. По результатам функциональных методов исследования
нарушения ритма сердца, суточного профиля артериального давления, гипертрофия
миокарда левого желудочка регистрировались чаще у бурильщиков и зависели от стажа
работы.
Ключевые слова: добыча и переработка нефти, факторы риска, сердечно-сосудистые
заболевания, функциональные методы исследования
THE STATE OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN OIL EXTRACTION AND REFINING
WORKERS IN TERMS OF FUNCTIONAL STUDIES RESULTS
Urazaeva E.R., Gimranova G.G., Gimaeva Z.F., Karimova L.K., Bakirova A.E
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
Bashkirian State Medical University, Ufa, Russia
The research is based on the results of the medical examination of 1598 workers of the main
specialties of the vertically integrated oil company "Bashneft". Leading occupational risk factors for
heart diseases in workers employed in oil extraction and refining were shift work, exposure to noise
and vibration, hard physical work. The prevalence of hypertension was 43.2%; coronary heart
disease - 1.1%. According to the results of the study based on the functional methods, cardiac
arrhythmias, a daily profile of arterial pressure, left ventricular hypertrophy were commonly
detected in drillers. These diseases depended on workers’r length of employment.
Key words: oil extraction and refining, risk factors, cardiovascular diseases, functional methods of
research.
В настоящее время среди лиц трудоспособного возраста чрезвычайно высока
распространенность
сердечно-сосудистых
заболеваний.
Сочетание
вредных
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
219
производственных, ряда наследственных, индивидуальных и социально-бытовых факторов
способствуют ускоренному развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы *3+.
Развитие нефтедобывающей отрасли промышленности на базе новейших технических
и технологических достижений привело к заметным изменениям в содержании и условиях
труда рабочих-нефтяников *1,2+.
Со времени появления работ, посвященных исследованиям сердечно-сосудистой
системы у работников нефтедобывающей промышленности, прошло уже более 20 лет, в
течение которых изменились характер и условия труда. В клиническую практику были
внедрены высокоинформативные неинвазивные функциональные методы исследований
(суточное мониторирование ЭКГ и АД, эхокардиография, исследование суточной
вариабельности ритма сердца), которые дают возможность динамического изучения
функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В литературе имеются лишь
единичные работы по изучению состояния сердечно-сосудистой системы работников
современных предприятий по добыче и переработке нефти *2,4+.
В основу исследования положены результаты медицинского осмотра 1598 рабочих
основных специальностей АНК «Башнефть». Контингент обследованных представлен
мужчинами в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст - 42,7±12 лет), по профессиям:
бурильщики (24%) и их помощники (28%), операторы добычи нефти и газа (22%), машинисты
буровых установок (10%), операторы поддержания пластового давления (6%), операторы
технологических установок (10 %). Стаж работы обследованных по специальности составил
от 3 до 25 лет (средний стаж 16,4±10 лет).
Условия труда работников, занятых добычей и переработкой нефти оценивали в
соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05.
Углубленное медицинское обследование включало осмотр кардиолога и проведение
ЭКГ (1598 чел.). По результатам обследования была отобрана «группа риска» (510 чел.),
которая прошла обследование в условиях клиники с применением современных
функциональных методов исследования.
Скважинная разработка нефтяных и газовых месторождений включает: бурение
скважин на нефть и газ, собственно добычу нефти, внутрипромысловый транспорт и группу
предприятий производственного обслуживания. Следующим этапом является первичная
переработка нефти, которая включает в себя подготовку нефти к транспортировке в составе
цехов
нефтегазодобывающих
предприятий,
транспортировку
нефти
до
нефтеперерабатывающих заводов (НПЗ), подготовку нефти на установках электрообессолевания (ЭЛОУ),
стабилизации бензина, газофракционирования, атмосферновакуумной перегонки нефти (АВТ).
В комплексе производственных факторов отрасли ведущее место занимают
физические факторы: вибрация, шум, неблагоприятные параметры микроклимата, а также
тяжесть и напряженность труда. При разработке нефтегазовых месторождений
и
переработке нефти возможно воздействие на работников химических веществ,
преимущественно, сероводорода, предельных и непредельных углеводородов, а также
некоторых реагентов, используемых в технологических процессах. Интенсивность
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
220
воздействия вредных производственных факторов наиболее высока в бурении скважин, где
общая оценка условий труда соответствует классу условий труда 3.3.
В зависимости от воздействия вредных производственных факторов нефтяники были
разделены на две группы: I группа — бурильщики и их помощники, машинисты буровых
установок; II группа - операторы добычи нефти и газа (ДНГ), поддержания пластового
давления (ППД) и технологических установок. Контрольную группу составили 60 работников
нефтегазодобывающего управления, не контактирующие с нефтью, сопоставимыес
работниками основных профессий по возрасту, полу и стажу.
Периодическим медицинским осмотром работников занятых добычей и переработкой
нефти выявлено, что практически здоровые лица составляли 22,0% от числа обследованных.
Болезни системы кровообращения заняли I ранговое место в структуре хронических
неинфекционных заболеваний и составили 44,3% случаев, при этом артериальная
гипертензия диагностирована у 43,2%, ИБС у 1,1% работников.
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличивалась с возрастом
(12,4% в возрасте 20-29 лет; 32,3% - 30-39 лет; 63,6% в возрасте 40-49 лет и 70,5% в 50-59 лет;
р<0,01) и стажем (0-5 лет – 28,2%; 5-9 лет – 37,9%; 10-15 лет – 37,3%; более 15 лет – 56,1%).
Установлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы (n=690) преобладают у
бурильщиков, работа которых связана с тяжелым физическим трудом, по сравнению с
операторами (62,3% и 14,8% соответственно; р<0,001); зависят от шума и вибрации (63,4%
против 55,9%; р <0,05) ; а также от работы в ночную смену в 74,6% случаев, в группе
операторов 68,6% (р>0,05).
При проведении суточного мониторирования ЭКГ изменения выявлены у 26,8%
работников, занятых добычей нефти; в группе контроля 10,0% (р 0,05). Нарушение функции
возбудимости по типу парной суправентрикулярной экстрасистолии зафиксированы у 10,7%
обследованных лиц. Желудочковая экстрасистолия 2 класса по Ryan (более 30 экстрасистол в
час) определялась у 10,0% бурильщиков и 1,9% операторов (р<0,05); парная мономорфная
желудочковая экстрасистолия (4а-градация по Ryan) наблюдалась только в группе
бурильщиков (1,7%). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при суточном
мониторировании ЭКГ определялись у работников со стажем работы более 5 лет в 11,1%;
при стаже работы более 10 лет в 37,5% случаев (р<0,05). Как видно из приведенных данных у
работников при суточном мониторировании ЭКГ определялись неспецифические изменения
в виде нарушений функции возбудимости нарастающие с увеличением стажа работы.
При проведении анализа суточного профиля ритма сердца ригидный циркадный
индекс (ЦИ) определялся чаще в группе нефтяников по сравнению с группой контроля,
р<0,05. В группе бурильщиков регистрировался наиболее низкий циркадный индекс – 1,22 0,01, тогда как у операторов он составлял 1,26 - 0,01 (р<0,05). Ригидный суточный профиль
ритма сердца определялся у больных, как правило, у больных с артериальной гипертензией.
Кроме того, среди исследуемых работников отмечено снижение общей вариабельности
ритма сердца (SDNN) и суммарного уровня мощности (ТРср) на 41,2% (р<0,01) и 18,4%
(р<0,05) соответственно. Известно, что аналогом SDNN, отражающим способность
синусового узла к концентрации сердечного ритма, является квадратный корень из суммы
квадратов разности величин последовательных пар нормальных интервалов R—R (RMSSD).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
221
Среднее значение показателя RMSSD, по нашим данным, составило 26,6 - 1,1; что на 16,9% (р
0,01) ниже, чем в контрольной группе.
У работников основных профессий отмечено преобладание активности симпатического
отдела нервной системы на фоне низкого уровня вагусного влияния в спектре сердечного
ритма, о чем свидетельствует статистически значимое снижение величин HF относительно
контроля и PNN50, отражающее степень влияния парасимпатической нервной системы на
сердечный ритм, которая уменьшается при ослаблении тонуса этого отдела вегетативной
нервной системы – соответственно в 2,6 раз (р 0,01) и 1,8 раз (р 0,05).
Симпато-вагальный индекса, который информирует о балансе симпатического и
парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, составил у нефтяников
3,8±0,1, что достоверно выше по сравнению с контрольной группой-2,8±0,2 (р 0,001).
Повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечен у всех
работников, однако у работников при стаже более 10 лет вегетативный дисбаланс
достоверно отличался от исходного на 20,6% (р 0,05).
Таким образом, результаты анализа вариабельности ритма сердца свидетельствуют о
том, что у рабочих-нефтяников в регуляции сердечного ритма преобладает активность
симпатического отдела вегетативной нервной системы за счет снижения вагусного влияния.
Исследование суточного профиля АД у работников нефтедобывающей
промышленности выявило, что среднесуточные величины систолического артериального
давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) статистически значимо
выше у обследованных лиц, по сравнению с группой контроля на 4,7% (р<0,05), причем в
большей степени в ночное время (САДн на 11,4% и ДАДн 13,4%; р 0,01). Ночные показатели
САД и ДАД достоверно были выше, чем в контрольной группе на 9,6% (р<0,001) и на 8,6%
(р<0,05). У бурильщиков статистически значимо выше суточные показатели диастолического
АД, ночные уровни систолического АД (р<0,05) и в большей степени ночные уровни
диастолического АД (на 10,0%; р<0,01) в сравнении с операторами.
Степень ночного снижения (СНС) АД у обследованных работников статистически
значимо была ниже, чем в группе контроля (р 0,01). Анализ изменений суточного ритма АД в
зависимости от профессии выявил более выраженное снижение СНС САД и ДАД в группе
бурильщиков (соответственно в 2,1 раз и 2,3 раза; р<0,01). В группе операторов
статистически значимая разница выявлена только по СНС САД (в 1,7 раз; р<0,01); ночное
снижение ДАД было в пределах нормы. Среднесуточные индексы времени систолического
АД и диастолического АД (ИВ САД и ДАД) – процент времени, когда АД превышает
нормальный уровень (АД более 135/85 мм рт.ст.) во всех профессиональных группах был
выше нормы (в группе бурильщиков - 57,4 - 1,7% и 33,8 - 1,2%, соответственно; в группе
операторов - 60,0 - 1,5% и 22,7 - 1,7%) и статистически значимо отличался от показателя
группы контроля в среднем в 2 раза; р<0,01.
Измененный суточный профиль АД регистрировался у 59,6% нефтяников. Доля
пациентов с недостаточным ночным снижением АД - нон-дипперов составила 51,5% случаев,
больных с ночной гипертонией - найт-пикеров – 5,4% и больных с чрезмерным ночным
снижением АД – овер-дипперов – 2,7%. В группе бурильщиков нон-дипперы
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
222
регистрировались в 61,3% случаев, у операторов несколько реже в 42,7% (р<0,05).
Найтпикеры наблюдались только в группе бурильщиков.
Изучена связь основных показателей суточного профиля АД нефтяников в
зависимости от стажа. Выявлена прямая зависимость изменений АД от увеличения стажа.
Показатели нагрузки давлением САД у рабочих со стажем более 10 лет выше показателей
рабочих со стажем до 5 лет в 1,7 раз, а индекс времени ДАД отличается от исходных
показателей в 3,8 раз (р<0,01). С увеличением стажа снижается и суточный индекс как по
показателям САД (на 17,3%; р 0,05), так и статистически значимо по показателям ДАД (24,1%;
р 0,01). Указанное свидетельствует, что с увеличением стажа возрастают периоды дневной и
ночной гипертонии и увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Таким образом, суточный профиль у работников занятых добычей и первичной
переработкой нефти, характеризуется нарушением двухфазного суточного профиля АД и
увеличением периодов дневной и ночной гипертонии, что увеличивает риск сердечнососудистых осложнений.
Для изучения структурно-функциональных особенностей сердца всем обследуемым
было проведено эхокардиографическое исследование. Изучение линейных характеристик
выявило, что толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) у обследованных значимо
преобладала над толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (на 8,1%; р<0,01).
ТМЖП в группе бурильщиков и операторов больше выше нормы и статистически значимо
больше, чем в группе контроля (соответственно на 12,9% и на 10,0% ; р 0,01), а ТЗСЛЖ только
в группе бурильщиков толще, чем в контроле (11,6 мм к 10,6 мм соответственно; р 0,01).
У работников занятых добычей и переработкой нефти индекс массы миокарда левого
желудочка (ИММЛЖ) был достоверно выше, чем в группе контроля (р 0,05), причем, в
группе бурильщиков превышал нормальные показатели и статистически значимо отличался
от группы контроля (р<0,01), тогда как в группе операторов разница была незначима (р 0,05).
Сравнение ИММЛЖ между группами работников выявило разницу между бурильщиками и
операторами – 145,4 г/м2 и 135,7 г/м2 (р<0,05). Проведенный анализ величины ИММЛЖ в
зависимости от стажа работы выявил, что с увеличением стажа статистически значимо
возрастает ИММЛЖ у работников всех профессиональных групп. Так, при стаже до 10 лет
ИММЛЖ у работников основной группы составил 133,9±2,6г/м2, а при стаже более 10 лет 150,7±2,4г/м2 (р<0,01).
Таким образом, результаты эхокардиографических исследований у нефтяников
выявили изменения структурно-функционального состояния миокарда, которые зависели от
стажа работы и профессии.
Выводы
1.
У работников, занятых добычей и переработкой нефти, в современных условиях
распространенность артериальной гипертензии составила 43,2%; ишемической болезни
сердца – 1,1%; причем, артериальная гипертензия у бурильщиков регистрировалась в 1,4
раза чаще, чем у операторов добычи нефти (53,1% и 37,7%, соответственно).
2.
Ведущими производственными факторами риска формирования сердечнососудистых заболеваний у работников, занятых добычей и переработкой нефти, являлся
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
223
сменный график работы (72,6%), воздействие шума и вибрации (60,9%), тяжелый физический
труд (46,1%).
3.
У нефтяников выявлен дисбаланс отделов вегетативной нервной системы в сторону
преобладающего влияния симпатического отдела за счет снижения активности
парасимпатического. При суточном мониторировании электрокардиографии выявлены
нарушения ритма сердца, которые регистрировались чаще у бурильщиков и зависели от
стажа работы.
4.
В группе бурильщиков по сравнению с операторами добычи нефти чаще
регистрировались нарушения суточного профиля артериального давления (нон-дипперы
составили 61,3%; найт-пикеры – 9,3% случаев) и гипертрофия миокарда левого желудочка.
На основании проведенных исследований разработан комплекс мероприятий,
направленный на профилактику развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для ранней
диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у работников нефтедобывающей
промышленности при проведении периодических медицинских осмотров со стажем более 5
лет рекомендуется проведение дополнительного обследования сердечно-сосудистой
системы, включающего суточное мониторирование ЭКГ, АД, эхокардиографию,
исследование вариабельности ритма сердца.
Список литературы:
1. Профессиональная патология: национальное руководство/ под ред. Н.Ф. Измерова. – М.:
ГЭОТАР. – Медиа, 2011. – 784с.
2. Карамова Л.М. Профессиональный риск для здоровья работников химических и нефтехимических производств: монография/ Л.М.Карамова, Л.К.Каримова, Г.Р. Башарова. Уфа. - 2006. - 306 с.
3. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10. (Прилож. 2)
4. ОгановР. Г. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской
Федерации. / Р. Г. Оганов, А. В. Концевая, А. М. Калинина // Кардиоваскулярная терапия
и профилактика. – 2011. - № 10 (4). – С. 4 – 9..
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
224
Медицина труда
УДК 616.7:615.84
ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ
В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Ф.А.Урманцева, Д.Р.Исхакова, Э.Р.Шайхлисламова, Р.А.Алакаева, Э.Ф.Габдулвалеева,
Р.Г. Нафиков
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Заболевания костно-мышечной системы чаще развиваются у работников, трудовая
деятельность которых связана с воздействием неблагоприятных факторов
производственной среды. Помимо традиционной медикаментозной терапии в лечении
этих заболеваний широко используются методы физиотерапии, в частности,
магнитолазерная терапия. Применение МЛТ-терапии приводит к восстановлению
мышечного тонуса, вегетативно-сосудистых реакций, уменьшению выраженности
болевого синдрома, увеличению объема и темпа активных движений. Профилактические
мероприятия на основе магнитолазерного воздействия способствуют сокращению
сроков лечения и предупреждению развития заболеваний опорно-двигательного
аппарата.
Ключевые слова: магнитолазерная терапия, заболевания костно-мышечной системы
THE USE OF MAGNITO LASER THERAPY FOR
TREATMENT AND PREVENTION OF MUSCULAR SKELETAL
DISEASES
F.A. Urmantseva, D.R. Iskhakova, E.R. Shaikhlislamova, R.A. Alakayeva, E.F. Gabdulvaleyeva,
R.G. Nafikov
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
Muscular skeletal diseases are more common in workers exposed to hazardous work
environment factors. To treat these diseases, physiotherapy methods including magnet and laser
therapy are commonly used in addition to traditional pharmaceutical therapy. The use of magneto
laser therapy results in restoration of muscular tonus, vegetative vascular reactions, decreased
pain syndromes, an increase in a volume and tempo of active movements. Preventive measures
based on the use of magnet and laser contribute to lessening the treatment time and developing
muscular skeletal disorders.
Key words: magnitolaser therapy, muscular skeletal diseases
Основными неблагоприятными факторами условий труда, способствующими развитию
заболеваний опорно-двигательного аппарата, являются напряжение и перенапряжение
мышц верхних конечностей, работа с виброгенерирующими инструментами, вынужденная
рабочая поза, статико-динамические нагрузки на суставы верхних и нижних конечностей и
мышцы спины *1, 8+.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
225
При формировании процесса перенапряжения мышц происходит изменение в
периферическом звене регуляции, обеспечивающем реакцию сосудистой системы, и, как
следствие, ухудшение кровоснабжения мышц и суставов, развитие гипоксии, снижение
пульсового кровенаполнения, рефлекторное изменение мышечного тонуса. В мышцах и
суставах нарушается метаболизм и механизм энергообеспечения*2, 6+.
В настоящее время в практике физиотерапии с целью коррекции вышеуказанных
нарушений путем активации долговременных, преимущественно неспецифических
процессов адаптации в функциональных системах организма, активно используются
сочетанные методы лазеротерапии. К ним, в частности, относится магнитолазерная терапия
(МЛТ), при которой осуществляется накожное воздействие низкоэнергетическим лазерным
излучением инфракрасного диапазона длин волн (0,8-0,9 мкм) в постоянном магнитном
поле (10-50 мТл).
В основе механизма лечебного действия лежит активация долговременных,
преимущественно неспецифических процессов адаптации, с развитием комплексных
компенсаторно-приспособительных реакций в функциональных системах организма.
Фотобиостимулирующее действие в отношении системы микроциркуляции проявляется
краткосрочным (активация гемодинамики) и долгосрочным (пролиферация капилляров)
эффектами. Курсовое облучение МЛТ сопровождается включением механизмов
долговременной адаптации в системе микроциркуляции, основным проявлением которых
на тканевом уровне является структурная перестройка, новообразование капилляров и
активация пролиферативных способностей эндотелиоцитов *4, 5, 7+.
Цель работы – обоснование применения магнитолазерного воздействия для лечения
болевого синдрома – основного симптома при заболеваниях костно-мышечной системы.
Материал и методы. В работе представлены результаты обследования и лечения 186
больных с заболеваниями костно-мышечной системы в возрасте от 32 до 69 лет (средний
возраст 54,0±3,4года). Стаж работы у 84% больных превышал 10-летний рубеж. Основную
часть пациентов, включенных в исследование, составили работники предприятий
машиностроительной, металлообрабатывающей промышленности и сельского хозяйства.
Нами использовался аппарат ИК-лазерный терапевтический полупроводниковый
двухканальный "Мустанг" (рег. №95/311-211 фирма "Техника" - Москва). Процедуры
неинвазивного облучения проводили по параметрам: импульсный режим воздействия,
частота 80 и 150 Гц, импульсная мощность 2-4 Вт, экспозиция 4 – 10 минут. При таких
параметрах достигалась интенсивность (плотность) потока мощности 0,2 – 0,3 мВт/см2 и доза
облучения (плотность энергии) в 0,1 – 0,2 Дж/см2, что соответствовало режиму мягкого
воздействия. Курс лечения состоял из 10 – 12 ежедневных процедур, что соответствовало 5 –
6 процедурам в неделю.
Больные были разделены на две сопоставимые по возрасту группы: основная – 126
человек и контрольная – 62 человека. Пациентам контрольной группы были проведены
плацебо процедуры МЛТ, состоящие из имитации терапевтического процесса. Базовая
терапия включала в себя медикаментозное лечение с использованием нестероидных
противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, витаминотерапии, лечебную
физкультуру и массаж.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
226
Для оценки эффективности лечения всем наблюдавшимся проводили клиниконеврологическое обследование с оценкой интенсивности боли в покое, при движении и при
пальпации сустава и\или позвоночника по визуально-аналоговой шкале (от 0 – «симптом
отсутствует» до 10 – «симптом резко выражен») и инструментальные методы исследования
до (1-ая неделя) и после (3-ья неделя) проведения лечебных мероприятий. Оценивалось
периферическое кровообращение кистей методом реовазографии на аппаратнопрограммном комплексе «Кредо», Россия *3+. Из многочисленных показателей
реовазографии были проанализированы показатели реографического индекса,
характеризующего величину пульсового притока в исследуемой области.
Результаты статистически обрабатывали с помощью программы IBM.SPSS. Statistics.
Существенными считали различия при χ2>3.8; p<0,05.
Результаты. По данным клинико-неврологического осмотра и на основании
субъективных жалоб было выявлено: боли в шейном отделе позвоночника и шейнозатылочной области, усиливающиеся при поворотах головы предъявляли 101 пациент
(54,3%);боли в одном или нескольких суставах как в покое, так и при физических нагрузках –
132пациента (71%); онемение конечностей – 84 пациента (45%); нарушение сна – 69
пациентов (37%).
Болезненность движений в шейном отделе позвоночника отмечена у 62,0% пациентов,
уплотнение паравертебральных мышц у 68,8%, гипалгезия у 28,0%, гипералгезия отмечалась
у 11,3% пациентов. Положительный тест Нери выявлен у 67,0% пациентов. Снижение
сгибательно-локтевого рефлекса отмечено у 23 пациентов (12,4%), разгибательно-локтевого
рефлекса – у 5 пациентов (2,7%). Кроме этого отмечалась болезненность при пальпации
суставов – у 7,5% человек, ограничение закладывания руки за спину (не может достать угол
противоположной лопатки) при болях в плечевом суставе – у 37,6% человек, нарушение
функции суставов – у 65,6% человек.
Нарушение
регионарного
кровообращения
кистей среди
обследованных
диагностировано в 70,3% случаев.
Применение МЛТ-терапии приводило к восстановлению мышечного тонуса,
вегетативно-сосудистых реакций, уменьшению выраженности болевых ощущений,
увеличению объема и темпа активных движений. Отмечено уменьшение частоты и
интенсивности парестезии, снижение частоты встречаемости теста Нери. Анализ полученных
данных показал положительное действие МЛТ по сравнению с процедурами плацебо:
достоверно чаще (в 52,1–72,0% случаев против 22,2–26,6%; χ2 = 3,8–7,5; p<0,05–0,001)
исчезал болевой синдром (таб. 1).
После курса процедур у больных, получавших сеансы МЛТ, реографический индекс
повысился с 0,216±0,016 до 0,305±0,029 Ом; кровенаполнение сосудов пальцев кистей
увеличилось по сравнению с исходным состоянием на 66,0%.
Пересчет баллов в проценты показал, что общая эффективность лечения в основной
группе больных составила 62,5%, что статистически различалось с контролем (18,7%; p<0,02–
0,01).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
227
Таблица 1
Оценка болевого синдрома (в баллах по ВАШ)
Группа обследованных
Боль в суставах и\или позвоночнике
в покое
при движении
при пальпации
суставов и\или
позвоночника
1-я (основная); n=124
4.36±0.72
4.89±0.83
4.91±0.67
2.32±0.51
2.16±0.61
2.21±0.42
2-я (контрольная); n=62
4.72±0.51
4.70±0.73
4.63±0.82
3.81±0.56
3.78±0.39
3.42±0.27
Примечание. В числителе – до лечения, в знаменателе – после лечения.
Выводы. 1. При анализе эффективности восстановительного лечения положительная
динамика субъективных и объективных данных зарегистрирована у пациентов обеих групп,
однако изменения наступали быстрее и были более выраженными у больных, получавших
МЛТ. Воздействие МЛТ на область шеи приводило к исчезновению или уменьшению
вертеброгенных неврологических симптомов.
2. Магнитолазерная терапия улучшает кровообращение в тканях, снимает боль, хорошо
переносится пациентами, безболезненна, не вызывает аллергических реакций и привыкания
и может быть предложена как эффективная и доступная методика физиотерапии
заболеваний костно-мышечной системы в комплексном лечении.
Список литературы:
1. Влияние факторов трудового процесса на развитие нейроортопедической патологии /
Г.Н. Лагутина, Э.Ф. Шардакова, И.Е. Рудакова *и др.+ // Профессия и здоровье: материалы
IV Всероссийского конгресса. – М., 2005. - С. 253-254.
2. Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике / Н. Ф. Гамалея. - М.: Медицина, 1972. 232 с.
3. Иванов Л. Б. Лекции по клинической реографии / Л. Б. Иванов, В. А. Макаров. -М.: Научно-мед. ФирмаМБН, 2000. – С. 209-213.
4. Илларионов В. Е. Теория и практика лазерной терапии: учебное руководство / В. Е. Илларионов. - М.: Либроком, 2010. - 152 с.
5. Лазеры в клинической медицине: руководство для врачей / под ред. С.Д.Плетнева. - Медицина, 1996. - 432 с.
6. Миненков А. А. Сочетание физических факторов при различных заболеваниях: пособие
для врачей / А. А. Миненков, Э. М. Орехова. – М.,1996г. – 49 с.
7. Низкоинтенсивная лазерная терапия / под.ред. С. В.Москвина, В. А. Буйлина - М.:Техника,
2000. - 724 с.
8. Подчуфарова, Е.В. Скелетно-мышечные боли в спине / Е.В. Подчуфарова // Русский медицинский журнал. – 2005. - Т. 13, № 12. – С. 836-840.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
228
Медицина труда
УДК 665.71-057.5:577.1
НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БЕЛКОВО-СИНТЕТИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ У РАБОТНИКОВ НЕФТЕХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА
Р.У. Хайруллин, Г.Г. Бадамшина, А.Н. Аслаев, А.Б. Бакиров
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Проанализированы сывороточные биохимические
показатели белковосинтетической функции печени у работников, занятых в условиях нефтехимического
комплекса г.Уфы. Выявлены обменные нарушения в виде изменения активности
сывороточной холинэстеразы и содержания альбумина, установлены особенности
изменения показателей в зависимости от профессии, стажа работы на производстве,
заболевания, выявленного у работника.
Ключевые слова: биохимическое обследование, белково-синтетическая функция печени,
состояние здоровья, нефтехимический комплекс
SOME BIOCHEMICAL INDICATORS OF THE LIVER
PROTEIN SYNTHETIC FUNCTION IN PETROCHEMICAL
WORKERS
Khairullin R.U., Badamshina G.G., Aslayev A.N., Bakirov A.B.
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa,Russia
We have analyzed the serum biochemical parameters of the liver protein - synthetic function
in workers of the Ufa petrochemical complex. Metabolic disorders resulting from changes in an
activity of serum cholinesterase and albumin have been identified. Characteristics of indicator
changes depending on the profession, work experience in the production, diseases detected among
workers have been establishd.
Key words: biochemical examination, protein – synthetic function of the liver, health status,
petrochemical complex.
Научно-технический прогресс в нефтехимической промышленности привел к
значительному улучшению условий труда, снижению интенсивности воздействия вредных
производственных факторов на организм работающих, что существенно снизило уровень
профессиональной заболеваемости, изменило их структуру, а также клиническое течение
заболеваний. В настоящее время профессиональные заболевания имеют стертую
клиническую картину, все больше теряют черты специфичности, что в свою очередь
затрудняет их диагностику. В патогенезе профессиональных заболеваний значительное
место занимают нарушения обменных процессов, которые развиваются в результате
сложного взаимодействия организма работающих на нефтехимическом комплексе с
воздействующими факторами химической этиологии.
Главное значение в биотрансформации токсичных веществ в организме имеет печень.
Именно в клетках печени локализовано большинство ферментов, катализирующих
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
229
превращение токсичных веществ в нетоксичные, хорошо растворимые в воде соединения,
способные выводиться из организма экскреторными органами *1-3,5,7,9+. Печень первая
реагирует на воздействие химического фактора производственной среды, что сказывается на
её функциях. Все функции печени взаимосвязаны, оценить антитоксическую функцию
возможно посредством изучения белково-синтетической функции, что в свою очередь
позволяет оценить интенсивность воздействия химического фактора производственной
среды *1-11].
В связи с вышеизложенным, целью исследования является определение белковосинтетической функции печени и факторов, оказывающих на неё влияние, у работников
нефтехимического производства.
Материалы и методы исследования. Было проведено биохимическое обследование
77 работников нефтехимического комплекса Республики Башкортостан. Определялась
активность холинэстеразы и содержание альбумина в сыворотке крови. Исследование
выполнялась на автоматическом биохимическом анализаторе «Витрос 350», с
использованием реагентов фирмы «Johnson & Johnson» (США). Средние значения
биохимических показателей у работников сравнивали с референтными значениями,
указанными в инструкциях к наборам. За норму активности холинэстеразы в сыворотке
крови принимали значения 5300-12900 МЕ/л. За норму концентрации альбумина в
сыворотке крови принимали значения 35-50 г/л.
Группу обследованных составили работники по профессии: водитель (n=7);
газоспасатель (n=18); инструктор (n=10); командир отделения (n=5); лаборант (n=19); маляр
(n=5); машинист насосных установок (n=2); промывальщик-пропарщик (n=5); слесарь по
ремонту оборудования (n=5); стропальщик (n=1). Средний возраст работников составил
39,0±1,3 лет, средний стаж работы 11,5±1,1 лет. В зависимости от стажа работники были
разделены на группы: 1 группа работников со стажем 0-5 лет (n=27); 2 группа - со стажем 610 лет (n=16); 3 группа – 11-15 лет (n=10); 4 группа со стажем работы на производстве более
15 лет (n=24). В зависимости от различных нозологических форм заболеваний, выявленных у
работников в результате проведенного периодического медицинского осмотра
специалистами различного профиля, согласно приказу МЗ и СР № 302н от 12.04.2011 («Об
утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов …»),
обследованные были разделены на группы: работники с болезнями системы
кровообращения (n=9); работники с болезнями крови и кроветворных органов (n=3);
работники с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (n=22);
работники с болезнями органов дыхания (n=8); работники с болезнями органов
пищеварения (n=5); работники с болезнями нервной системы (n=8); работники с болезнями
уха и сосцевидного отростка (n=19).
Для изучения влияния фактора профессии на уровень активности сывороточной ХЭ и
концентрации альбумина, все обследованные рабочие были разделены на группы, в
зависимости от потенциального воздействия на них факторов трудового процесса: I группа условия труда, связанные с напряженностью трудового процесса (командир отделения,
инструктор, водитель);II группа - условия труда, связанные с тяжестью выполняемой работы
(слесарь по ремонту оборудования, стропальщик, маляр);III группа - условия труда,
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
230
связанные с воздействием химического фактора (газоспасатель, промывальщик-промарщик,
машинист насосных установок, лаборант).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением методов
параметрической статистики с использованием пакета прикладных программ «Microsoft
Excel». Применялись методы: расчет средней арифметической (М), стандартного отклонения
(δ), стандартной ошибки средней (m), сравнение данных показателей проведено с
применением критерия Стьюдента.Для оценки активности холинэстеразы, уровня
альбумина в сыворотке крови и частоты отклонения от нормы в зависимости от возраста,
стажа работы, профессии и имеющегося заболевания, применялся корреляционный анализ
с вычислением параметрического коэффициента корреляции Пирсона (r).С целью проверки
гипотезы о влиянии возраста, профессии, стажа, и имеющегося заболевания у работников на
уровень показателей активности холинэстеразы и концентрации альбумина был
использован метод однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа по Фишеру.
Результаты дисперсионного анализа выражались через коэффициент силы влияния фактора
η² и критерии достоверности влияния F. Уровень значимости статистических показателей
считался достоверным при p<0,05.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов проведенных исследований показал,
что у обследованных среднегрупповой показатель активности холинэстеразы находился в
пределах референтных значений и составил 8072,1±261,8 МЕ/л. Вместе с тем, увеличение
активности холинэстеразы выше 12900 МЕ/л обнаружено у 11,7±4,1% работников, снижение
активности фермента ниже 5300 МЕ/л – у 7,8±3,5% обследованных. Среднегрупповой
показатель содержания альбумина в сыворотке крови у обследованных работников также не
выходил за пределы референтных значений и составил 48,9±0,5 г/л. Структура
обследованных работников в зависимости от уровня содержания альбумина имеет
следующее распределение: превышение референтного предела выше 50 г/л отмечено у
36,4±7,0%, снижение менее 35 г/л - у 2,6±2,6% обследованных работников (рис. 4). Для
решения поставленной задачи, обследованные работники были поделены на 3 группы в
зависимости от активности сывороточной холинэстеразы: 1 группа – работники с
активностью ХЭ более 12900 МЕ/л; 2 группа – работники с активностью ХЭ в пределах 530012900 МЕ/л; 3 группа – работники с активностью ХЭ менее 5300 МЕ/л (табл. 1).
Таблица 1
Показатели среднегрупповой активности холинэстеразы у обследованных групп
работников (МЕ/л).
№ Группа
Количество
Средняя
Средняя
работников (n)
активность
ХЭ концентрация
(МЕ/л)
альбумина (г/л)
1
1 группа
9
13303,0±112,3*
49,9±1,0
2
2 группа
62
7652,4±133,9**
49,1±0,6
3
3 группа
6
4562,3±237,3***
46,3±3,3
4
Всего
77
8072,1±261,8
48,9±0,5
Примечание: * - достоверное отличие с 2 и 3 группами (р<0,05),
** - достоверное отличие с 1 и 3 группами (р<0,05),
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
231
Медицина труда
*** - достоверное отличие с 1 и 2 группами (р<0,05).
Выявлены достоверные отличия между всеми группами обследованных работников по
уровню средней активности сывороточной ХЭ (рис. 1), однако достоверных отличий по
средней концентрации альбумина между данными группами обнаружено не было. При
проведении корреляционного анализа установлено, что в 1 группе вявлена отрицательная
корреляция между активностью холинэстеразы и концентрацией альбумина в сыворотке
крови работников (r=-0,50). Во 2 и 3 группах корреляционный анализ не выявил
статистически значимой связи (r=0,2 и r=-0,1, соответственно). В целом, достоверной связи
между активностью ХЭ и концентрацией альбумина в сыворотке крови выявлено не было
(r=0,2).
Рисунок 1. Средняя активность сывороточной холинэстеразы в целом и среди
различных групп (МЕ/л).
Наиболее высокая активность фермента диагностирована у лиц с заболеваниями
системы кровообращения, наименьшие показатели - у лиц с заболеваниями органов
дыхания. Достоверных различий между показателями вышеуказанных групп выявлено не
было (рис. 2).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
232
Рисунок 2. Показатели активности сывороточной холинэстеразы у обследованных
работников в зависимости от сопутствующей патологии (МЕ/л).
Наибольшие показатели концентрации альбумина отмечались у здоровых работников,
наименьшие – у работников с заболеваниями органов пищеварения. Достоверных различий
между показателями сравниваемых групп так же выявлено не было (рис. 3).
Рисунок 3. Средняя концентрация альбумина у обследованных работников в
зависимости от сопутствующей патологии (г/л).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
233
Медицина труда
Установлена положительная корреляционная связь умеренной силы между
активностью ХЭ и концентрацией альбумина у работников, имеющих заболевания органов
пищеварения (r=0,6). Для работников, имеющих другие заболевания, значимой связи между
активностью ХЭ и концентрацией альбумина выявлено не было.
Однако среди обследованных с высокой активностью ХЭ, у которых выявлены
заболевания системы кровообращения, была обнаружена отрицательная сильная
корреляционная связь (r=-0,9) между уровнем активности ХЭ и концентрацией альбумина.
Схожий результат наблюдался у лиц с высокой активностью ХЭ в группе с заболеваниями уха
и сосцевидного отростка (r=-0,6). В целом для всех работников с высокой активностью ХЭ и
имеющих какое-либо хроническое неинфекционное заболевание, характерна отрицательная
корреляционная связь (r=-0,7).
В свою очередь, в группе с заболеваниями органов дыхания, у лиц с низкой
активностью ХЭ наблюдается положительная сильная корреляционная связь с уровнем
альбумина (r=1,0).
Следует отметить, что для здоровых работников связь между ХЭ и альбумином не
выявлена, но у лиц с высокой активностью ХЭ обнаружена положительная сильная связь с
концентрацией альбумина (r=1,0), также подобная корреляция характерна для лиц с низкой
активностью ХЭ (r=1,0), что соответствует данным других авторов *2, 4, 5+ (табл. 2).
Таблица 2
Средняя активность ХЭ, концентрация альбумина и показатели корреляции между ними
среди различных нозологических групп.
Средняя
Средняя
Корреляция (r)
Заболевания
n
активность
концентрация
всего высокая
низкая
ХЭ (МЕ/л)
альбумина (г/л)
акт. ХЭ
акт. ХЭ
Системы
9
9292,8±
49,5±1,9
0,1
-0,9
кровообращения
1055,5
Крови
и 3
7063,0±393,7
48,3±1,0
-0,1
кроветворных
органов
Костно-мышечной
21 7386,0±438,6
48,6±1,3
0,4
-0,2
системы
Органов дыхания
8
6327,3±728,8
49,1±1,3
0,2
1,0
Органов
пищеварения
Нервной системы
Уха и сосцевидного
отростка
Всего больных
Здоровых
Всего
5
8
8481,6±
1521,8
7531,6±493,0
43,9±3,0
48,2±0,8
0,6
-0,1
-
-
18
8175,1±725,0
46,8±1,3
0,3
-0,6
-0,2
48
29
77
8127,4±361,6
7980,4±367,2
8072,1±261,8
48,2±0,8
50,2±0,6
48,9±0,5
0,3
-0,1
0,2
-0,7
1,0
-0,4
-0,2
1,0
-0,06
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
234
Медицина труда
Дисперсионный анализ выявил, что наличие у работников заболеваний различных
нозологических форм слабо влияет на уровень активности холинэстеразы и концентрацию
альбумина у обследованных (η²=12%, F=1,8, р>0,05 и η²=10%, F=1,56, р>0,05 соответственно).
При исследовании влияния стажа и профессии установлено, что наибольшая
активность ХЭ и концентрация альбумина наблюдалась в III группе, наименьшая - во II группе
(8198,5±343,1 против 7704,4±1168,3 МЕ/л и 49,1±0,6 против 48,2±0,6 г/л). Однако,
достоверных различий между сравниваемыми группами выявлено не было (рис. 4).
Для всех обследованных профессиональных групп значимых связей между
активностью холинэстеразы и концентрацией альбумина выявлено не было. Однако, во II
группе, у лиц с высокой активностью холинэстеразы, обнаружена отрицательная сильная
корреляционная связь с концентрацией альбумина (r=-1,0).
Дисперсионный анализ не выявил существенного влияния возраста на уровень
активности сывороточной ХЭ (η²=3%, F=0,87, р>0,05), схожий результат получен при оценке
влияния возраста на концентрацию альбумина в сыворотке крови обследованных (η²=6%,
F=1,48, р>0,05).
Таблица 3
Средняя активность холинэстеразы, концентрация альбумина и их корреляция для
различных профессиональных групп.
Средняя
Корреляция (r)
Группы
n
Средняя активность концентрация
всего
высокая
низкая
профессий
ХЭ (МЕ/л)
альбумина (г/л)
акт. ХЭ
акт. ХЭ
I группа
22
8003,1±292,8
49,0±1,1
0,3
II группа
11
7704,4±1168,3
48,2±0,6
0,2
-1,0
-0,2
III группа
44
8198,5±343,1
49,1±0,6
0,1
-0,1
-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
235
Рисунок 4. Средняя активность холинэстеразы (МЕ/л) и концентрация альбумина (г/л)
среди различных профессиональных групп.
Однако, было установлено статистически значимое влияние профессии средней силы
на уровень активности ХЭ (η²=46%, F=6,54, р<0,01). Доля неучтенных в анализе факторов
составила 54%. В свою очередь, влияние профессионального фактора на уровень альбумина
значительно ниже и не является достоверным (η²=25%, F=2,54, р>0,05).
Дисперсионный анализ не выявил статистически значимого влияния стажа на уровень
активности сывороточной ХЭ (η²=6%, F=1,67, р>0,05) и концентрацию альбумина (η²=5%,
F=1,41, р>0,05).
Результаты дисперсионного анализа зависимости уровня активности сывороточной ХЭ
от стажа и профессии показали, что совместная доля влияния этих факторов на уровень
активности фермента непропорционально больше, чем по отдельности (η²=72%, F=2,51,
р<0,01). В свою очередь доля неучтенных в анализе факторов составила всего 28%.
Результаты анализа совместного влияния профессии и стажа на концентрацию
альбумина в сыворотке крови говорят о существенном влиянии этих факторов, но не
являются статистически достоверными (η²=48%, F=0,87, р>0,05).
Выводы
1. Средняя активность холинэстеразы и концентрация альбумина в сыворотке крови у
обследованных работников находились в пределах референтных значений (8072,1±261,8
МЕ/л и 48,9±0,5 г/л, соответсвтенно). Однако у 11,7±4,1% обследованных обнаружено
превышение активности холинэстеразы относительно верхней границы в среднем на 3,1%, у
7,8±3,5% обследованных – снижение активности холинэстеразы относительно нижней
границы в среднем на 13,9%. В свою очередь, у 36,4±7,0% обследованных обнаружено
превышение концентрации альбумина в сыворотке крови относительно верхней границы в
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
236
среднем на 7,0%, у 2,6±2,6% обследованных – снижение концентрации альбумина
относительно нижней границы в среднем на 4,0%.
2. Установлено, что наличие хронических неинфекционных заболеваний у
обследованных работников слабо влияет на активность холинэстеразы и концентрацию
альбумина в сыворотке крови (η²=12%, F=1,8, р>0,05 и
η²=10%, F=1,56, р>0,05
соответственно). Обнаружено, что для работников с высокой активностью холинэстеразы,
имеющих хронические неинфекционные заболевания, характерна отрицательная
корреляционная связь между активностью холинэстеразы и концентрацией альбумина в
сыворотке крови (r=-0,7, p<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь
умеренной силы между активностью холинэстеразы и концентрацией альбумина у
работников, имеющих заболевания органов пищеварения (r=0,6, р<0,05) и сильная
отрицательная корреляционная связь для работников с заболеваниями системы
кровообращения (r=-0,9, p<0,05), работников с заболеваниями уха и сосцевидного отростка
(r=-0,7, р<0,05). У работников с заболеваниями органов дыхания, активность холинэстеразы
которых была ниже референтных значений, обнаружена положительная сильная
корреляционная связь (r=1,0, р<0,05), что соответствует данным других авторов *2, 4, 5+.
3. Доказано, что совместное влияние профессии (η²=46%, F=6,54, р<0,01) и стажа
(η²=6%, F=1,67, р>0,05) на уровень активности холинэстеразы непропорционально больше,
чем по отдельности (η²=72%, F=2,51, р<0,01). Совместное влияние профессии и стажа на
концентрацию альбумина составляет 48%, что говорит о существенном влиянии этих
факторов, но результат не является статистически достоверным (η²=48%, F=0,87, р>0,05). Для
всех обследованных профессиональных групп значимых связей между активностью
холинэстеразы и концентрацией альбумина выявлено не было. Однако, во II группе, у лиц с
высокой активностью холинэстеразы, обнаружена отрицательная сильная корреляционная
связь с концентрацией альбумина (r=-1,0, р<0,05).
Список литературы:
1. Глумчер Ф.С. Возможности применения альбумина в терапии критических состояний:
современное состояние проблемы / Ф.С. Глумчер // Медицина неотложных состояний.
– 2014. - № 2. – С. 65-73.
2. Исследование маркеров функционального состояния печени у пациентов с различной
степенью выраженности атеросклеротического процесса брахиоцефалических артерий
шеи / В.В. Новицкий, М.Ю. Котловский, Р.С. Карпов, И.Ю. Якимович и др.// Фундаментальные исследования. – 2012. - № 2. – С. 318-320.
3. Пасечник И.Н. Печеночная недостаточность: современные методы лечения / И.Н. Пасечник, Д.Е. Кутепов. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2009. – 237 с.
4. Прозоровский В. Б. Дистантное действие в патогенезе отравлений фосфорорганическими соединениями / В.Б. Прозоровский, В.Г. Скопичев // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2004. – Т. 3, № 3. – С. 56-67.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
237
5. Старостина В.К. Холинэстераза: методы анализа и диагностическое значение: информационно-методическое пособие / В.К. Старостина, С.А. Дегтева. – Новосибирск: «ВекторБест», 2008. – 35 с.
6. Higher sensitivity to cadmium induced cell death of basal forebrain cholinergic neurons: a cholinesterase dependent mechanism / J. Del Pino, G. Zeballos, M.J. Anadon, M.A. Capo, M.J. Diaz, J. Garcia, M.T. Frejo // Toxicology. – 2014. – Nov 5. - № 325. – P. 151-9.
7. Pharmacokinetics and effects on serum cholinesterase activities of organophosphorus pesticides acephate and chlorpyrifos in chimeric mice transplanted with human hepatocytes // H.
Suemizu, S. Sota, M. Shimizu, H. Yamazaki // RegulToxicolPharmacol. – 2014. – Nov. - №
70(2). – P. 468-73.
8. Plasma cholinesterase activity in hepatic diseases / M. Araound, H. Mhenni, I. Hellara, O.
Hellara, F. Nefatti, W. Douki, M. Mili, H. Saffar, M.F. Najjar // Ann BiolClin (Paris). – 2013. –
May-Jun. - № 71(3). – P. 293-8.
9. Serum cholinesterase is an excellent biomarker of liver cirrhosis / J. Ramachandran, K.G.
Sajith, S. Priya, A.K. Dutta, K.A. Balasubramanian // Trop Gastroenterol. – 2014. – Jan-Mar. № 35(1). – P. 15-20.
10. Strelitz, J. Blood acetylcholinesterase and butyrylcholinesterase as biomarkers of cholinesterase depression among pesticide handlers / J. Strelitz, L.S. Engel, M.C. Keifer // Occup Environ
Med. – 2014. – Dec. - № 71(12). – P. 842-7.
11. The assessment of cholinesterase from the liver of Puntiusjavanicus as detection of metal
ions / M.K. Sabullah, M.R. Sulaiman, M.Y. AbdShukor, M.A. Syed, N.A. Shamaan, A. Khalid,
S.A. Ahmad // Scientific World Journal. – 2014. – Vol. 2014. – P. 1-9.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
238
Медицина труда
УДК: 616.211-002 : 575.174.015.3
ПОИСК МАРКЕРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ ПОЛИМОРФНОГО ВАРИАНТА rs7216389 ГЕНА GSDMB
М.М. Шаймухаметова, Т.Г. Кутлина, Д.О. Каримов, А.У. Шагалина, А.Б. Бакиров
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Цель настоящего исследования заключалась в изучении частот полиморфного
варианта гена GSDMB у больных аллергическим ринитом и здоровых индивидов в
Республике Башкортостан, а также анализ возможных ассоциаций генотипов этого гена
с развитием аллергического ринита. В результате исследования было показано, что
носители аллеля Т полиморфного локуса rs7216389 гена GSDMB имеют повышенный риск
развития АР (OR=1,78). Также было установлено, что протективным маркером
аллергического ринита является аллель С (OR=0,73).
Ключевые слова: аллергический ринит, риск, генетические маркеры, протективные
генетические маркеры, гасдермин В
A SEARCH FOR RISK MARKERS FOR THE DEVELOPMENT OF
ALLERGIC RHINITIS BASED ON THE STUDY OF A
POLYMORPIC rs7216389 VARIANT OF GSDMB GENE
M.M. Shaimukhametova, T.G. Kutlina, D.O. Karimov, A.B. Bakirov
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa,Russia
The aim of this work was to investigate the frequency of polymorphic variants of GSDMB
gene in patients with allergic rhinitis and healthy individuals in the Republic of Bashkortostan, as
well as to analyse possible associations of this gene genotypes with the development of AR. The
results of the study have shown that carriers of the allele T polymorphic variants of the gene
GSDMB have an increased risk of developing AR (OR=1,78 ). It has also been established that
protective markers of the allergic rhinitis is an allele C (OR=0,73).
Key words: allergic rhinitis, risk, genetic markers, protective genetic markers, gasdermin B.
Аллергический ринит (АР) является довольно распространенным заболеванием, часто
приводящим к развитию бронхиальной астмы*2+. Около 80% пациентов с астмой как
следствие имеют аллергический ринит, и от 19% до 38% пациентов с аллергическим
ринитом подвержены астме *1+. Аллергический ринит и бронхиальная астма тесно связаны
как с патофизиологической, так и с клинической точки зрения *3+. АР является фактором
обострения воспалительных заболеваний дыхательных путей. Помимо бронхиальной астмы,
он является предшественником таких заболеваний как риносинусит и хронический отит.
Заболеваемость АР в последние годы резко возросла, и сейчас по данным
эпидемиологических исследований АР страдает примерно 10-20% населения Земли *2+, что
составляет около 400 миллионов людей *5+. За последнее десятилетие наблюдается
отрицательная тенденция к смещению в структуре заболеваемости. Отмечен значительный
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
239
прирост частоты приступов и увеличение тяжести течения заболевания, что приводит к
ухудшению производительности труда и снижению качества жизни *2+.
Аллергические реакции являются следствием сложного взаимодействия между
генетическими факторами и факторами окружающей среды. Было выявлено большое
количество генов, задействованных в патогенезе данных заболеваний. Из числа подобных
генов наименее изученным остается ген GSDMB.
Ген GSDMB кодирует белок гасдермин В. Эти белки участвуют в многочисленных
клеточных процессах, которые связаны с ростом и прогрессией опухолей, в
дифференцировке клеток, в управлении клеточным циклом и апоптозом. Роль гасдермина В
при развитии аллергических заболеваний, в частности при АР до сих пор не ясна, но
известно, что гасдермин В участвует в терминальной дифференцировке эпителиальных
клеток. GSDMB , возможно, также играет важную роль в пролиферации стволовых клеток.
Исследования показали как положительные, так и отрицательные ассоциации между
полиморфным вариантом rs7216389 гена GSDMB и аллергическими заболеваниями. В
исследовании Галантера с соавт., популяция пуэрториканцев показала положительную
ассоциацию полиморфного варианта rs7216389 с бронхиальной астмой, в то время как
популяция афроамериканцев и мексиканцев показала отрицательную ассоциацию. Верлаан
с соавт. также обнаружил ассоциацию данного полиморфного варианта с астмой у испанцев
Коста-Рики *4+.
Учитывая неоднозначность результатов исследований ассоциации полиморфизмов
гена GSDMB с аллергическими заболеваниями в различных популяциях, анализ
полиморфного локуса rs7216389в выборке больных АР, проживающих на территории
Республики Башкортостан, представляется актуальным.
Материалы и методы. Материалом для молекулярно-генетического анализа
послужили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови
стандартным фенольно-хлороформным методом.
Группу исследования составили 160 больных аллергическим ринитом. Средний возраст
больных составил 45,95±11,04 лет. Все больные находились на стационарном лечении в
отделе аллергологии Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека. Среди
обследованных пациентов было 54 мужчин (33,75%) и 111 женщин (66,25%). По этническому
составу татары – 54 (33,75%), башкиры – 39 (24,37%), русские – 51 (31,88%) и другие
национальности – 16 (10,00%).
Клиническое обследование больных проводилось врачами больницы и включало в
себя обязательные и дополнительные методы исследования.
В качестве контроля были использованы образцы ДНК 238 практически здоровых
индивидов, отобранные с учетом возраста (50,51±12,19), половой принадлежности (125
мужчин – 52,52%, 113 женщин – 47,48%), и этнического состава (75 русских (31,51%), 90 татар
(37,82%), 54 башкир (22,69%), 19 других национальностей ( 7,98%)).
Изучение полиморфных локусов проводилось методом полимеразной цепной реакции
синтеза
ДНК.
Для
генотипирования
использовались
локусспецифические
олигонуклеотидные праймеры (табл.1).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
240
Медицина труда
Таблица 1
GSDMB
rs7216389
Праймеры и зонды использованные при генотипировании
Праймеры
GSDMB - F
TCAGAACCAAGGCCCTTATTA
GSDMB - R
TCTGTCGCTGTTGTTTGTATG
Зонды
GSDMB–T
FAM-CCGAGTCCATGCATGTTTGTGACT RTQ-1
GSDMB - C
Cy5 -CCGAGTCCATGCGTGTTTGTGACT BHQ-3
Математическую обработку результатов исследования проводили в программах
Statistica, Microsoft Excel.
Достоверность различий в распределении частот аллелей и генотипов между группами
выявляли, сравнивая выборки с использованием критерия χ2 с поправкой Йэйтса.
Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Относительный риск заболевания
по конкретному признаку вычисляли как отношение шансов, доверительный интервал для
относительного риска.
Результаты и обсуждение. Нами было проанализировано распределение частот
генотипов и аллелей полиморфного локуса rs7216389 гена GSDMB в выборках больных
аллергическим ринитом и практически здоровых индивидов. Данные о распределении
частот аллелей и генотипов приведены в таблице 2. Было показано, что носители аллеля Т
(χ2=4,51, p=0,034) полиморфного локуса rs7216389 гена GSDMB имеют повышенный риск
развития АР. Также было установлено, что аллель С (χ2=4,51, p=0,034) является фактором
устойчивости к развитию заболевания. В группе больных был повышен уровень
встречаемости генотипа ТТ (χ2=2,86, p=0,091), но статистической значимости данные
показатели не достигли. Статистической значимости также не достигло преобладание в
группе контроля генотипа СС (χ2=2,47, p=0,096).
Таблица 2
Распределении частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs7216389 гена GSDMB
Полиморфный Генотипы, Больные Контроль
χ2
p
OR
95% CI
вариант
аллели
N=160
N=238
GSDMB
TT
31,25%
23,11%
2,86 0,091
1,51
0,97 – 2,37
rs7216389
CT
50,00%
50,42%
0,00 0,985
0,98
0,66 – 1,47
CC
18,75%
26,47%
2,47 0,096
0,64
0,39 – 1,05
C
43,75%
51,68%
4,51 0,034
0,73
0,55 – 0,97
T
56,25%
48,32%
4,51 0,034
1,38
1,04 – 1,83
Таким образом, в результате проведённого анализа, установлен маркер риска развития
аллергического ринита: аллель T (OR=1,38), и маркер устойчивости к данному заболеванию:
аллель С (OR=0,73) полиморфного локуса rs7216389 гена GSDMB.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
241
Список литературы:
1. Каримов, Д.О. Оценка риска развития хронического лимфолейкоза с помощью молекулярногенетических маркеров / Каримов Д.О., Байзигитов Д.Р., Мухаммадиева Г.Ф., Бакиров Б.А. // Санитарный врач. 2013. № 10. С. 66-68.
2. Шагалина, А.У. Прогнозирование риска развития профессиональных аллергических заболеваний кожи / А.У. Шагалина, А.Б.Б акиров, Л.М. Масягутова, Д.О. Каримов // Медицина
труда и экология человека. 2015. № 1 (1). С. 52-56.
3. Carole Ober. The Genetics of Asthma and Allergic Disease: A 21st Century Perspective / Carole
Ober, Tsung-Chieh Yao//Immunol Rev. –2011. – Vol. – 242 (1) –P. 10 – 30.
4. Effectiveness of moxibustion for allergic rhinitis: protocol for a systematic review / Sheng
Chen, ShengnanGuo,Jun Wang, Eunhae Ha, Federico Marmori, Yanping Wang, and Jiping Zhao
// MJ Open.–2015. – Vol. – 5 (5).
5. Severity of allergic rhinitis and asthma development in children / Giuseppe Di Cara, AlessiaCarelli, Arianna Latini, Elisa Panfili, IlariaBizzarri, Giorgio Ciprandi,Serena Buttafava,FrancoFrati,
and Alberto Verrotti// World Allergy Organ J. – 2015. – Vol. – 8 (1) : 13.
6. The Association of GSDMB and ORMDL3 Gene Polymorphisms With Asthma: A Meta-Analysis /
Chun-Ni Zhao, Ye Fan, Jian-Jun Huang, Hai-Xia Zhang, Tao Gao, Cong Wang, Tong Wang, and LiFang Hou// Allergy Asthma Immunol Res. – 2015. – Vol. – 7 (2).–P. 175 – 185.
7. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). Carlos E Baena-Cagnani, Giorgio W Canonica, Mohamed ZakyHelal, René Maximiliano
Gómez, Enrico Compalati,Mario E Zernotti, Mario Sanchez-Borges, Fabio F Morato Castro,
Margarita Murrieta Aguttes, Aida López-Garcia,Faheem A Tadros, and ISMAR Study Group
//World Allergy Organ J. – 2015. – Vol. – 8 (1): 10.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
242
Медицина труда
УДК :613.84
ОБ ОТНОШЕНИИ К ТАБАКОКУРЕНИЮ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Г.В. Шарухо, М.Ю. Золотарева
Управление Роспотребнадззора по Тюменской области, Тюмень, Россия
В статье представлены данные социологического опроса взрослого населения
Тюменской области об отношении к табакокурениюв динамике за 2014-2015 гг. Выделены
общие характеристики курящих респондентов, проблемные вопросы и поставлены
задачи для их решения.
Ключевые слова: социологические исследования, здоровый образ жизни, табакокурение,
профилактические мероприятия
ADULT POPULATIONS’ ATTITUDE TOWARDS
TABOKOSMOKING IN THE TYUMEN REGION
G.V. Sharukho, M.Yu. Zolotaryeva
Management Agency of Rospotrebnadzor (Tyumenskaya oblast), Tyumen,Russia
The article presents the findings of a sociological survey of the Tyumen region adult
population’s attitude towards smoking in the dynamics between 2014 and 2015. Common
characteristics of smoking respondents, concerns as well as problems to solve have been
determined.
Key words: case studies, a healthy lifestyle, smoking, preventive measures.
Употребление табака является одной из самых значительных угроз для здоровья,
когда-либо возникавших в мире. Оно ежегодно приводит почти к 6 миллионам случаев
смерти, из которых более 5 миллионов случаев происходит среди потребителей и бывших
потребителей табака, и более 600 000 — среди некурящих людей, подвергающихся
воздействию вторичного табачного дыма. Каждые 6 секунд из-за табака умирает примерно
один человек, то есть происходит каждый десятый случай смерти среди взрослых людей. До
половины нынешних потребителей табака в конечном итоге умрет от какой-либо связанной
с табаком болезни.
Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) вступила в силу в 2005
году. Стороны приняли обязательства по постепенному принятию мер, направленных на
сокращение спроса и предложения табачных изделий, включая защиту населения от
табачного дыма, борьбу с незаконной торговлей, запрет на рекламу, продвижение и
спонсирование, запрет на продажу несовершеннолетним, размещение заметных
предупреждений на упаковках, увеличение налогов на табак и создание национального
механизма координации по контролю. К Конвенции присоединилось 180 Сторон (ВОЗ, 2015
г.).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
243
Медицина труда
С целью изучения масштабов распространенности табакокурения в Тюменской области
проведен опрос населения взрослого населения Тюменской области об отношении к
табакокурению в динамике за 2014 -2015 гг.
Респонденты отобраны методом случайной выборки, без учета социального и
экономического статуса. В 2015 г. всего опрошено 425 респондентов (2014 г. – 477): 140 (2014
г. – 137) мужчин (32,9%) и 285(2014 г. – 340) женщин (67,1%)., из них 65,6% городское
население и 34,4% – сельское.
Возрастные категории распределились: 18-20 лет – 12,2% (2014 г. - 8,4%); 21-30 лет –
24,9% (28,7%); 31-50 лет – 44,0% (46,1%); 51 год и старше – 18,8% (16,8). Среди респондентов
лиц с высшим образованием – 40,7% (30,6%), со среднеспециальным – 38,6% (47%), со
средним – 18,6% (19,5%), указали «другое» – 2,1% (2,9%).
Как и в 2014 г. опрашиваемым было предложено ответить на ряд вопросов.
В 2015 году на 3,5% снизилось количество респондентов, в чьих семьях курят - 47,7%
(2014 г. – 51,2%), на 3,1% увеличилось количество « некурящих семей» (2015 г . - 46,2%, 2014
г. – 43,1%) и семей, где члены семьи курили, но бросили - 6,1% (2014 г. – 5,7%).
Отмечается положительная динамика по ряду моментов: число некурящих выросло на
7,7% и составило 70,8% (2014 г. – 63,1%), бросивших курить на 1,4% - 6,6% (2014 г. - 5,2%),
снизилось число курящих – на 9,1% - 22,6% (2014 г. - 31,7%) (рис. 1).
всего; бросил;
6,6; 6%
всего; да ;
22,6; 23%
да
нет
бросил
всего; нет;
70,8; 71%
Рисунок. 1. Соотношение ответов респондентов на вопрос «Курите ли Вы?(%)
При этом увеличилось число мужчин в группах: «некурящих» - на 10,6% (2015 г. - 19,6%,
2014 г. – 9%) и «бросивших» - на 12,6% (2015 г. - 64,6%, 2014 г. – 52%); снизилось в группе
«курящие» на 9,4% (2015 г. - 65,6%, 2014 г. - 75%).
Как и прежде стаж самой большой группы курящих (и мужчин, и женщин) составляет
6-10 лет – 31,3% (табл. 1.).
По количеству выкуренных сигарет в день на первое место вышли курящие (2015 г. 50% респондентов, 2014 г. – 42,4%) до 10 штук в день, на втором - 10-20 сигарет в день (2015
г. - 44,8%, 2014 г. – 49%) и на 3 месте - более 20 штук в день (2015 г. - 5,2%, 2014 г. – 8,6%).
Растет число курящих, которые хотят бросить курить:
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
244
Медицина труда
- 70,8% респондентов указали, что хотели бы бросить курить (2014 г. – 51,0%),
- «не задумывался над этим» - 18,8% (2014 г. - 26,5%),
- «не хотят бросать» - 10,4% (2014 г. – 22, 5%).
Таблица 1
Оба пола
мужчины
женщины
Стаж курения респондентов
до
1 1-5 года 6-10 лет 11-20
21-30
года
лет
лет
более 30 другое
лет
абс. %
чис.
абс. %
чис.
2
0
2
абс. %
чис.
2,1 20
12
6,1 8
абс. %
чис.
20,8 30
19,0 21
24,2 9
абс. %
чис.
31,3 24
33,3 18
27,3 6
абс. %
чис.
25,0 6
28,6 2
18,2 4
6,3 12
3,2 10
12,1 2
абс.
чис.
12,5 2
15,9 0
6,1 2
%
2,1
6,1
На вопрос «Какие методы борьбы с табакокурением Вы считаете действенными»
54,42% респондентов отметили «ограничение продажи табачных изделий», 52,0% - «лекции
в школах, ВУЗах, ПТУ», и 51,1% - «социальная реклама по телевидению, интернету», 32,9%
«устрашающие картинки на пачках сигарет». 4,7% респондентов предложили свои варианты
ответов: «сила воли самого курящего», «агитация здорового образа жизни», «высокие цены
на сигареты», «система штрафов», «запретить выращивание табака», «поощрение тех, кто не
курит» и пр. (рис.2).
2014 г.
2015 г.
69,2
54,4
52,6
52,0
47,8
51,1
43,2
32,9
4,7
другое (свои
варианты ответов)
устрашающие
картинки на пачках
сигарет
социальная реклама
по ТВ, интернету
лекции в школах,
ВУЗах, ПТУ
ограничение
продажи табачных
изделий
8,4
Рисунок 2. «Какие методы борьбы с табакокурением Вы считаете действенными?» (%)
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
245
Медицина труда
По данным ВОЗ известно более 25 заболеваний, развивающихся или усугубляющихся
под влиянием курения (сердечно-сосудистые, легочные и онкологические заболевания). В
2015 году круг вопросов анкеты был расширен за счет включения данных о состоянии
здоровья респондентов.
Опрашиваемым было предложено отметить наличие каких-либо заболеваний в
анамнезе: на наличие в анамнезе частых простудных заболеваний указали – 32%
респондентов, на наличие заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной системы –
по 26%; 10% - на заболевания дыхательной системы и 6% - на «другое» (такие заболевания,
как аллергические, эндокринные, мочевыделительной системы и прочее). При этом на
наличие одновременно 2-х и более заболеваний указало 10,4% опрашиваемых (рис.3).
частые простудные заболевания,
ОРВИ
6%
32%
26%
10%
26%
заболевания сердечно-сосудистой
системы (гипертония,
ишемическая болезнь сердца,
перенесенный инфаркт и прочее)
заболевания дыхательной
системы (хронический бронхит,
бронхиальная астма и пр.)
заболевания пищеварительной
системы (гастрит, язва желудка и
пр.)
другое (укажите)
Рисунок 3. Наличие заболеваний в анамнезе респондентов (%)
Обращает на себя внимание наличие одного заболевания в анамнезе как у курящего,
так и у некурящего населения, что доказывает влияние вторичного табачного дыма на
развитие неинфекционных заболеваний. Так, указали 1 заболевание в анамнезе 78,6%
некурящих респондентов, 80,4% некурящих женщин и 38,5% некурящих мужчин; среди
курящих и бросивших курить эти показатели ниже. Наличие же двух и более заболеваний у
курящих и бросивших курить в 2 раза больше, чем у некурящих (табл. 2.).
В Российской Федерации принят и реализуется ФЗ от 01.06.2013г. № 15-ФЗ «Об охране
здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления
табака», регулирующий отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан от
воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака.
Респондентам было предложено высказать свое отношение к данному закону: 74%
опрашиваемых поддерживают полностью, 23% - частично, не поддерживают менее 3%
(2,4%), отметили «другое» (нейтральное отношение) – 0,5%. Однако среди курящих мужчин
и женщин поддерживают полностью закон лишь 42,4% и 31,3% соответственно, частично –
более половины курящих респондентов.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
246
Таблица 2
Наличие заболеваний в анамнезе респондентов (%)
респондент не указали на наличие указали 1 заболевание указали 2 и более
ы
заболеваний
в
заболеваний
анамнезе
оба мужчины женщины оба мужчины женщины оба мужчины женщины
пола
пола
пола
курящие
16,9
49,2
42,2
42,7
38,1
51,5
10,4
12,7
6,1
некурящие 16,4
61,5
14,4
78,6
38,5
80,4
5,0
5,2
бросившие 54,5
57,1
50
36,4
28,6
50,0
9,1
14,3
курить
Примерный «портрет курящего мужчины» и «портрет курящей женщины»,
проживающих на территории Тюменской области, не претерпел значительных изменений с
2014 года.
«Портрет курящего мужчины»: возраст от 30 до 50 лет, имеет среднеспециальное
образование; курит от 5 до 30 лет порядка 10-20 сигарет в день; это как житель города, так и
сельской местности.
«Портрет курящей женщины»: возраст от 30 до 50 лет, имеет среднеспециальное
образование; курит от 1 до 20 лет (2014 г. – 5 – 10 лет) до 10 сигарет в день, проживает
преимущественно в городе.
Общие характеристики курящих респондентов: среди мужчин - хотя бы один член
семьи тоже курит в 66,7% случаев (2014 г. – 52%), среди женщин этот показатель составляет
72,7% (2014 г. - 84,9%). При этом отмечается рост числа курящих, которые хотели бы бросить
курить (и мужчин, и женщин) - 70% и 72,7% (2014 г. – 50% и 52,8% соответственно).
В целом по области отмечается положительная динамика по ряду моментов:
- сокращается число курящих и увеличивается некурящих и бросивших курить, в
первую очередь среди мужского населения;
-уменьшается среднее количество выкуренных сигарет в день курящими;
- отмечается рост числа курящих, которые хотели бы бросить курить;
- 2/3 респондентов полностью поддерживают ФЗ от 01.06.2013г. № 15-ФЗ «Об охране
здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления
табака».
Однако, остаются и проблемные вопросы:
- отягощающим фактором среди курящих респондентов остается внутрисемейное
влияние;
- велико влияние вторичного табачного дыма на развитие неинфекционных
заболеваний.
Для решения поставленных вопросов необходимо предотвратить начало курения и
способствовать прекращению курения среди курящих, а также оградить некурящие
население от вторичного воздействия табака, обеспечивая среду, свободную от табачного
дыма.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
247
УДК 613.6.02
МОДЕЛИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ПРЕДИКТОРОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА ВЫПОЛНЕНИИ ПОДЗЕМНЫХ
ГОРНЫХ РАБОТ, ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА
Д.М. Шляпников, Е.М. Власова, В.Б. Алексеев
ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления
рисками здоровью населения», Пермь, Россия
Представленные результаты исследования показали, что у работников, занятых на
выполнении подземных горных работ в условиях воздействия более интенсивного шума
развиваются нарушения показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки
как предвестников артериальной гипертензии. Наличие наиболее здоровых и выносливых
работников на этих рабочих местах обеспечивает длительное сохранение
функционального состояния организма, статистически достоверные изменения
начинаются после 5 лет работы. Прогнозируемая вероятность формирования изменений
показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки в исследуемой группе при
уровне шума в 94 дБА: через 5 лет работы – 0,096, через 10 лет – 0,182.
Ключевые слова: профессиональный риск, артериальная гипертензия, подземные работы,
моделирование риска
MODELING PROBABILITY OF THE DEVELOPMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
PREDICTORS IN UNDERGROUND
MINERS FOR RISK ASSESSMENT
Shlyapnikov D.M., Vlasova E.M., Alekseyev V.B.
The Federal Research Centre for Preventive Technologies of Health Risk Management of the
Population, Perm,Russia
The results of the study show that among underground miners working under the conditions
of more intensive noise exposure deterioration of indicators characterizing the state of the vascular
wall as a precursor of hypertension develop. The presence of the healthiest and strongest workers
in these jobs provides long-term preservation of the functional state and statistically significant
changes begin after 5 years of employment. Projected changes of the probability of indicators
characterizing the state of the vascular wall formation in the study group with the noise level of 94
dBA: in 5 years – 0,096, in 10 years – 0,186.
Key words: occupational risk, arterial hypertension, mining works, risk modeling
Труд работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче
калийных солей, является цикличным, характеризуется различной степенью механизации,
воздействием шума *4+. Вредные факторы производственной среды могут являться
причиной не только профессиональных заболеваний, но и быть причиной развития и
прогрессирования общих заболеваний, не относящихся к профессиональным *3+. Среди
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
248
факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, и в частности артериальной
гипертензии, выделяют шум *7+. Исследования показали, что в качестве предвестников
развития артериальной гипертензии рассматриваются такие показатели, как величина
комплекса интима-медиа (КИМ) и эндотелиальная дисфункция *6+.
Целью работы было провести количественную оценку вероятности формирования
предвестников артериальной гипертензии у работников, занятых на выполнении подземных
горных работ при добыче калийных солей, с оценкой зависимостей от уровня экспозиции
производственного фактора и стажа работы.
В группу наблюдения включены 139 работников (все мужчины), занятых на
выполнении подземных горных работ. Средний возраст 36,36±1,02 лет, средний стаж–
7,29±0,89 лет. Группа сравнения – 53 мужчины, выполняющие вспомогательные работы на
поверхности (средний возраст 40,23±2,72 лет, средний стаж 5,75±1,95 лет). Работники в
обеих группах подвергались воздействию шума различной интенсивности. Работники групп
были распределены на подгруппы по стажу работы (менее 5 лет, 5,1-10 лет и более 10 лет)
для оценки динамики изменений показателей – предвестников артериальной гипертензии с
увеличением стажа работы. Оценку условий труда выполнили в соответствии с Р 2.2.2006 –
05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса.
Критерии и классификация условий труда».
Проведено исследование распространенности поведенческих факторов риска среди
работников (метод – раздаточное анкетирование на рабочем месте), в частности
приверженность к факторам табакокурение и вредное употребление алкоголя как факторов,
влияющих на функцию эндотелия *6+.
Первичная статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета
программ SPSS 16.0, Stata/SE 12.1 for Windows.
Математическое моделирование оценки зависимости вероятности развития
предвестников артериальной гипертензии от уровней экспозиции и стажа работы
выполнялось с использованием логистического уравнения в виде трехмерных моделей
«экспозиция – ответ – стаж». Определение параметров математической модели
производилось методом наименьших квадратов с применением пакетов программ по
статистическому анализу данных (Statistica). Оценка достоверности параметров и
адекватности модели проводилось на основании однофакторного дисперсионного анализа
по критерию Фишера. В процессе построения моделей помимо проверок статистических
гипотез проводилась экспертиза полученных зависимостей для оценки их биологической
адекватности *2+.
Уровень шума, воздействующий на работников, занятых на выполнении подземных
горных работ, достигает 94 дБА. На 100 % рабочих мест группы наблюдения условия труда по
воздействию шума оценены как вредные 2 степени – класс 3.2. Работники группы сравнения,
работают на поверхности при уровне шума не более 73 дБА (класс условий труда 2,
допустимый).
Доля курящих в группе наблюдения составила 28,9%, в группе сравнения – 29,8%.
Средний стаж табакокурения в группе наблюдения – 16,8±0,88 года, в группе сравнения –
15,9±1,96 лет. Среднее количество выкуриваемых сигарет в группе наблюдения составляет
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
249
11,6±0,67 сигарет в день, в группе сравнения – 13,8±1,58. Между группами не установлено
статистически достоверных различий (p>0,05) среднесуточного поступления никотина в
организм регулярно курящих (рис. 1). В группе наблюдения показатель составил 6,79±0,86
мг, в группе сравнения – 7,41±1,51мг, что позволяет исследовать данные группы работников
для оценки действия шума на развитие изменений сосудистой стенки.
Рис. 1. Среднесуточное поступление никотина в организм регулярно курящих
обследованных работников, мг (р>0,05)
Хотя ухудшение функции эндотелия связано с увеличением возраста и у мужчин без
факторов риска достигает до 0,2% в год *1+, при сравнении стажевых подгрупп с учетом
разницы в среднем возрасте установлено, что после 5 лет работы ежегодный темп
ухудшения функции эндотелия выше у работников, занятых на выполнении подземных
горных работ, по сравнению со средним показателем у мужчин без факторов риска и
достигает до 0,62% в год. В группе сравнения при сравнении стажевых подгрупп, с учетом
разницы в среднем возрасте, ухудшения функции эндотелия происходит в пределах
возрастных изменений и составляет 0,033% в год.
Доказано, что при действии более интенсивного шума у работников, занятых на
выполнении подземных горных работ, показатели величины КИМ выше, чем в группе
сравнения (р<0,05) (рис. 2).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
250
Медицина труда
Рис. 2. Величины КИМ у работников исследуемых групп, мм
При сравнении между стажевыми подгруппами работников, занятых на выполнении
подземных горных работ, установлено статистически достоверное увеличение толщины
КИМ со стажа работы 5 лет (р<0,05). В исследованиях установлено, что величина прироста
толщины КИМ не должна превышать 0,0124-0,0138 мм в год *5+. С учетом разницы в
возрасте между стажевыми подгруппами у работников группы наблюдения величина
прироста толщины КИМ превышает указанное значение со стажа работы 5 лет (р<0,05) и
увеличивается до 0,016 мм в год.
При оценке экспозиции вместе с уровнем воздействия факторов обязательным
является учет продолжительности воздействия. Вероятность изменений показателей,
характеризующих состояние сосудистой стенки установлена с применением
экспоненциальной модели (рис. 3)
y
1
1  e a b1 x1 b2 x2
Зависимость «экспозиция-стаж-ответ» описывается параметрами: а=4,379, b1=-0,0149,
b2= -0,148
0,5
Вероятность
изменений
показателей
0,4
0,3
0,2
0,1
90
0
1
2
3
4
5
6
70
7
8
9
10 11 12 13
50
14 15 16
17 18
Стаж, лет
Уровень шума,
дБА
Рисунок 3. Экспоненциальная модель зависимости «экспозиция-стаж-ответ» для
показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки
При более высоком уровне шума (94дБА) вероятность изменений показателей,
характеризующих состояние сосудистой стенки, выше на 15% уже на 1 году работы и
составляет 0,056 (при уровне шума 83 дБА риск составляет 0,048).
Результаты моделирования показали, что выполнение работы без изменения
экспозиции шума может привести к формированию изменений показателей,
характеризующих состояние сосудистой стенки, с последующим развитием артериальной
гипертензии, в исследуемой группе работников при уровне шума в 83 дБА: у 11 работников
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Медицина труда
251
по достижению 5 летнего стажа работы и у 22 работников при стаже работы 10 лет. При
уровне шума в 94 дБА: при 5-летнем стаже работы – у 13 работников, по достижению 10летнего стажа работы – у 25 работников.
Установлено, что шум вызывает нарушения сосудистой стенки. При действии шума
увеличивается ежегодный темп ухудшения функции эндотелия и величина прироста
толщины КИМ в год, так же увеличена толщина КИМ. Вероятность формирования изменений
показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки как предвестников развития
артериальной гипертензии, возрастает с увеличением уровня шума и времени воздействия.
Для оценки риска необходимо в дальнейшем установление вероятности перехода
предвестников в заболевание и тяжести предвестников.
Список литературы:
1. Ишемическая болезнь сердца. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте / В. А. Алмазов, О. А. Беркович, М. Ю. Ситникова и др.// Кардиология. – 2001. – № 5. – С. 1-5.
2. Методические подходы к оценке риска воздействия разнородных факторов среды обитания на здоровье населения на основе эволюционных моделей / Н. В. Зайцева, П. В.
Трусов, П. З. и др. // Анализ риска здоровью. – 2013. – № 1. – С. 15-23.
3. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность: пособие для
последипломной подготовки врачей / Н. Ф. Измеров, А. А. Каспаров. – М.: Медицина,
2002.
4. Косяченко Г. Е. Условия труда и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у горнорабочих калийных рудников / Г. Е. Косяченко // Здоровье и окружающая среда: сб. науч. тр. -Барановичи, 2005. - Вып. 5. - С. 501–505.
5. Лелюк В. Г. Ультразвуковая ангиология. / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. – 2-е изд., доп.и перераб. - М.: Реальноевремя. -2003. - 324 с.
6. Seung-Jun Lee, Sung-Ha Park / ArterialAgeing // Korean Circulation Journal. -2013. - Vol. 43(2).
- P. 73–79.
7. Yousefi Rizi HA, Hassanzadeh A. Noise exposure as a risk factor of cardiovascular diseases in
workers // J Edu Health Promot. – 2013. – Vol. -2. - 14.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
252
УДК: 612.39 : 669.013
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП
РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА
Ю.В. Данилова¹, В.М. Ефремов², Д.В. Турчанинов³
1– ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
2 – Управление Роспотребнадзора по Челябинской области, Челябинск, Россия
3 – ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия
Дана гигиеническая оценка фактического питания работников Магнитогорского
металлургического комбината. Установлено, что питание рабочих является
нерациональным, к его особенностям отнесены: преимущественно жировой тип
питания, недостаточное потребление ряда витаминов (А, Д, фолиевая кислота) и
биоэлементов (кальций), при избыточном потреблении насыщенных жиров, поваренной
соли. Обоснованы гигиенические рекомендации по коррекции структуры питания в
зависимости от выявленных отклонений.
Ключевые слова: гигиена питания, фактическое питание, условия труда, пищевое
поведение, рабочие
HYGIENIC ASSESSMENT OF NUTRITION OF CERTAIN GROUPS OF METALLURGIC
WORKERS
Dаnilova Yu.V.,¹ Еfremov V..M.,² Тurchaninov D.V.³
1- South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
2 – Management Agency of Rospotrebnadzor, Chelyabinsk, Russia
3 – Omsk State Medical University, Omsk, Russia
Hygienic assessment of actual nutrition of the Magnitogorsk Metallurgical Enterprise
workers is presented. It has been shown that workers’ nutrition is irrational. Its features include
mostly fat foods, insufficient intake of some vitamins (A, D, folic acid) and bio-elements (calcium),
and excessive consumption of saturated fats, salt. Hygiene recommendations for correction of
dietary patterns according to the identified deviations have been substantiated.
Key words: food hygiene, dietary intake, working conditions, eating behavior, work,
metalproduction, prevention.
Одной из функций государственной власти и основой ее социальной политики является
преумножение трудового потенциала страны, сохранение профессионального здоровья и
долголетия. По мнению Э.И. Денисова (2006) *1+, современным подходом для определения
роли производственных факторов в заболеваемости работающего населения, интенсивно
развивающимся в последние годы в медицине труда, является концепция
профессиональных рисков. В условиях производственной среды важно не только сохранить
здоровье работающих, но и укреплять его, так как работа на промышленных предприятиях
требует огромных усилий *3+.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
253
Питание – фактор в определенной мере уникальный. Это фактор окружающей среды,
включая природную и социальную сферы. Это фактор и внешний, и внутренний – по
отношению к организму человека. В то же время, питание населения является одним из
ведущих критериев качества жизни. Изменения структуры питания неоднородны на
различных территориях, в различных профессиональных группах населения, имеют
разнонаправленные тенденции *2+.
Совокупность указанных факторов приводит к тому, что влияние различных нарушений
структуры питания на формирование той или иной патологии различно, что определяет и
необходимость дифференцированных подходов к построению профилактических программ.
Данные о питании необходимо мониторировать и систематизировать для оценки вклада
конкретных нарушений в развитие заболеваний. Такая работа ведется в недостаточном
объеме, а значимость проблемы недооценивается как работающим населением, так и
специалистами-медиками. *4+.
Цель работы – дать гигиеническую оценку фактическому питанию лиц основных
профессий металлургического производства с позиций его физиологической полноценности
для обоснования приоритетных мер профилактики алиментарно-зависимых болезней.
Материалы и методы. Фактическое питание у отдельных групп работников ОАО
«ММК» изучено в 2012–2014 гг. методами анализа частоты потребления пищи с
использованием расширенной базы химического состава продуктов питания, анализа меню–
раскладок питания организованного коллектива.
Оценивался режим и другие характеристики питания. Расчет величин потребления и
обеспеченности нутриентами проводился с помощью оригинальной компьютерной
программы на основе модуля Visual Basic к MS Excel–2000, которая включала базу данных
химического состава пищевых продуктов и блюд, подготовленную на основе таблиц
«Химического состава пищевых продуктов» (2012) и данных собственных лабораторных
исследований пищевых продуктов.
Пищевой статус отдельных групп работников оценивался с помощью клинических и
соматометрических методов.
Основную группу составили 1208 сталеваров и литейщиков. Средний возраст
участников исследования составил 40,0±0,75 лет. Выборка являлась репрезентативной.
Результаты и обсуждение.
При оценке сбалансированности рациона установлено, что соотношение белков,
жиров и углеводов составило 1:1,6:5,1 (при рекомендуемом 1:1,1:4,8), что свидетельствует о
преимущественно жировом типе питания.
Величины среднесуточного потребления отдельных групп продуктов рабочими
металлургического производства приведены в табл. 1.
При качественной оценке установлено, что удельный вес лиц с избыточным
потреблением энергии составляет 41,6% (с величиной избытка 43,7%), в то время как
сниженная энергетическая ценность рациона отмечена лишь у 7,8% респондентов. При этом
у 26,0% рабочих отмечено недостаточное потребление углеводов, у 19,5% - их избыточное
потребление. Потребление белка характеризовалось как среднее, достаточное, на уровне
физиологических потребностей (109,2%). Необходимо отметить, что удельный вес лиц с
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
254
Вопросы питания
избыточным потреблением пищевого холестерина составил 75,3 % (с величиной избытка
139,5%); триглицеридов - 98,3 % (с величиной избытка 200,4%); омега-6-жирных кислот удельный вес лиц с избытком составляет 61,0 % с величиной избытка 190,9%, при этом
соотношение омега-6/омега-3-жирных кислот (ЖК) существенно отклоняется от
рекомендуемого.
Таблица 1
Величины среднесуточного потребления отдельных групп продуктов рабочими
металлургического производства
(с учетом потерь на очистку и кулинарную обработку; 2012-2014 гг.; г.)
Группа продуктов
P16
P50
P84
M
SE
Яйцо куриное
6,1
16,8
36,4
27,6
4,59
Хлебобулочные изделия
86,1
213,7
298,7
233,6
20,02
Каши, макароны
61,1
136,4
332,0
220,0
38,08
Овощи
261,4
497,4
911,6
590,2
46,56
Фрукты
76,1
243,8
443,5
322,4
40,39
Кондитерские изделия
7,8
22,0
67,8
36,4
4,16
Масла, жиры
10,5
24,7
49,8
30,6
2,75
Мясо и мясопродукты
129,4
222,5
362,0
247,3
15,85
Рыба и морепродукты
7,6
20,2
60,6
30,7
3,37
Молоко
и
молочные
107,7
253,9
644,6
392,8
46,06
продукты
Напитки
453,0
777,9
1373,6
907,9
57,07
Среднесуточное потребление липидов приведено в таблице 2.
Таблица 2
Качественная оценка среднесуточного потребления липидов рабочими
металлургического производства (2012-2014 г.)
Показатель
Уд. вес лиц с
Уд. вес лиц с
Величина
недостатком,
избытком, %
избытка, %
%
Жиры, г
6,5
74,0
60,9
Холестерин, мг
5,2
75,3
139,5
Насыщенные ЖК, мг
10,4
44,2
64,7
МНЖК, мг
5,2
72,7
73,3
ПНЖК, мг
36,4
2,6
106,8
Триглицериды, мг
0,0
98,7
200,4
Фосфолипиды, мг
15,6
43,0
52,3
Линолевая кислота (w-6), мг
2,6
61,0
190,9
Линоленовая кислота (w-3), мг
10,4
19,5
170,9
Арахидоновая кислота (w-6), мг
35,1
9,1
200,4
Отношение W-6 / W-3
11,7
64,9
111,9
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
255
Необходимо отметить, что удельный вес лиц с избыточным потреблением пищевого
холестерина составил 75,3 % (с величиной избытка 139,5%); триглицеридов - 98,3 % (с
величиной избытка 200,4%); омега-6-жирных кислот - удельный вес лиц с избытком
составляет 61,0 % с величиной избытка 190,9%, при этом соотношение омега-6/омега-3жирных кислот (ЖК) существенно отклоняется от рекомендуемого.
Необходимо отметить, что удельный вес лиц с недостаточным потреблением витамина
А составил 64,9 %, фолиевой кислоты - 80,5 % (с глубиной недостатка 58%), витамина Д –
более 90%.
Из числа эссенциальных макро- и микроэлементов особо необходимо отметить
недостаточное употребление кальция (у 33,8% респондентов) и связанное с этим нарушение
рекомендуемого соотношения Ca / P (фактически 1: 1,4).
Выводы. Фактическое питание отдельных групп работников металлургического
производства является нерациональным, несбалансированным и не отвечает потребностям
организма, создавая риск формирования отклонений пищевого статуса и формирования
алиментарно-зависимых болезней.
Частота клинически значимых симптомов поражения кожи, связанных с
недостаточной обеспеченностью микронутриентами, была незначительной. При этом, более
чем у половины обследованных отмечена избыточная масса тела (у 12,7% - ожирение 1-2
степени).
В столовых металлургического комбината внедрены несколько видов примерных
меню, разработанных и предложенных нами в соответствии с санитарными правилами с
учетом сезонности, необходимого количества основных пищевых веществ и требуемой
калорийности суточного рациона с использованием продуктов питания, направленных на
профилактику заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов. При этом
обоснованы рекомендации по снижению потребления животных насыщенных жиров и
увеличению потребления W-3- жирных кислот.
Список литературы:
1. Денисов Э.И.Принципы, методы и критерии оценки профессионального риска в медицине труда / Э.И. Денисов // Профессия и здоровье: материалыIВсеросс. конгресса. – М.:
Златограф, 2002. – С. 10–11.
2. Ерёмин Ю. Н. Контроль качества и безопасности питания населения: учебное пособие /
Ю. Н. Ерёмин, М. В. Фёдоров М. В.– Екатеринбург: Изд-во Уральского государственного
экономического университета, 2006 – 32 с.
3. Измеров Н.Ф. Оценка профессионального риска в медицине труда: принципы, методы и
критерии / Н.Ф. Измеров, Э. И. Денисов // Вестник РАМН. – 2004. – № 2. – С. 17–21.
4. Турчанинов Д.В. Концепция разработки системы управления патологией, связанной с нерациональным питанием, и направления ее внедрения / Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс,
Л.А. Боярская // Информатика и системы управления. - 2009. - № 4. - С. 152-154..
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
256
Вопросы питания
УДК: 613.2 : 711.554
ПРИВЫЧКИ ПИТАНИЯ У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ
В СРАВНЕНИИ С ГОРОДСКИМ НАСЕЛЕНИЕМ РФ
Т.В.Мажаева, С.Э.Дубенко, И.А.Чиркова
ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья
рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия
Проведена сравнительная оценка частоты и объема потребления различных групп
продуктов, а также следования принципам здорового питания и наличия отдельных
видов заболеваний у взрослого городского населения РФ с аналогичными показателями у
рабочих промышленных предприятий Свердловской области. Выявлены различия в
потреблении основных групп продуктов и распространенности ряда заболеваний в
исследуемых группах.
Ключевые слова: привычки питания, частота потребления, заболеваемость
EATING HABITS OF INDUSTRIAL WORKERS COMPARED
WITH RUSSIAN URBAN POPULATION
T.V. Mazhayeva, S.E. Dubenko, I.A. Chirkova
Ekaterinburg Medical Centre for Prevention and Health Protection of Industrial Workers,
Ekaterinburg, Russia
Comparison of the consumption frequency and volumes of various food groups as well as
adherence to the healthy eating principles and presence of certain types of diseases between adult
city population in Russian Federation and industrial workers in Sverdlovsk oblast was performed.
Differences in consumption of basic food groups and prevalence of certain diseases were revealed
in studied samples.
Key words: eating habits, consumption frequency, morbidity.
Неполноценное питание — недостаточное потребление пищевых веществ: белков,
витаминов, макро- и микроэлементов (кальция, йода, железа, фтора и др.) или
нерациональное их соотношение — приводят к ухудшению показателей здоровья
населения.
В связи с этим, питание является одним из объектов статистического наблюдения в
Российской Федерации. Под государственной политикой РФ в области здорового питания
населения понимается комплекс мероприятий, направленных на создание условий,
обеспечивающих удовлетворение в соответствии с требованиями медицинской науки
потребностей различных групп населения в здоровом питании с учетом их традиций,
привычек и экономического положения *1+. Реализация данных мероприятий предполагает
постоянный контроль за состоянием питания населения, который возможен лишь на базе
регулярных статистических наблюдений в разрезе субъектов Российской Федерации и
отдельных социально-экономических групп населения *2+.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
257
Выборочное наблюдение рациона питания населения является составной частью
системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим
проблемам *3+.
Среди профилактических мероприятий по сохранению здоровья одно из ключевых
мест должно занимать снижение и предупреждение негативного влияния факторов
окружающей и производственной среды на здоровье работающего населения с помощью
рационального питания. Ряд исследований показал, что несбалансированность фактического
рациона наблюдается независимо от покупательной способности населения *4+ и
поддерживается неправильными привычками питания, а также агрессивной рекламой
“нездоровых” продуктов питания (колбас, сладких газированных напитков и др.).
Цель – сравнительная оценка частоты и объема потребления различных групп
продуктов, а также следования принципам здорового питания у взрослого городского
населения РФ по данным Росстата с аналогичными показателями у рабочих промышленных
предприятий Свердловской области.
Материалы и методы. В исследование была включена группа рабочих,
контактирующих с вредными факторами производственной среды, семи промышленных
предприятий, расположенных в разных городах Свердловской области, в количестве 1330
человек, из них 88,5% мужчин. Средний возраст обследованных 44,9-50,4 лет. В программу
обследования рабочих были включены: оценка фактического питания анкетным методом с
использованием программного обеспечения «НУТРИТЕСТ-ИП», биохимические показатели
углеводного и жирового обмена, оценка заболеваемости по данным опроса и анализа
диспансерных карт. Из данных Росстата взяты итоговые данные исследования анкетным
методом 103 тыс. респондентов (взрослое население, проживающее в городах).
Результаты исследования и их обсуждение. Нами была проведена оценка режима
питания, частоты потребления основных групп продуктов питания в стандартных порциях, в
соответствии с рекомендациями ВОЗ по здоровому питанию (пирамида питания),
рассчитано годовое потребление основных групп продуктов.
При оценке режима питания выявлено, что столовой в течение смены пользуются 47%
рабочих и 43% взрослого населения, проживающего в городских населенных пунктах.
Приносят еду с собой 50% и 43%, соответственно. Следует отметить, что 3% рабочих не
принимают пищу в течение смены, что может негативно отразиться на их здоровье. Отказ от
питания в столовой у рабочих чаще всего связан с непрерывным процессом производства,
отсутствием предприятий общественного питания в шаговой доступности или коротким
перерывом на обед.
Исследование показало, что 61% взрослого городского населения РФ и 58% рабочих
употребляют фрукты несколько раз в неделю. Не употребляют фрукты 3 и 1%
соответственно. Остальные потребляют фрукты реже одного раза в неделю. Мясо
употребляют несколько раз в неделю 77% взрослого городского населения РФ и 100%
рабочих. Население реже употребляет рыбу, чем мясо (27 и 40%, соответственно,
употребляют ее несколько раз в неделю, а 4 и 5% отказываются от ее потребления).
Учитывая, что 75% домохозяйств, проживающих в городских населенных пунктах,
могли себе позволить еду с мясом, рыбой и фруктами через день, можно сделать вывод, что
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
258
Вопросы питания
у рабочих сформированы определенные привычки питания и они отдают предпочтение
мясным продуктам, игнорируя рыбу и фрукты.
Сравнение среднедушевого потребления различных групп продуктов населения РФ и
рабочих Свердловской области показало, что уровень потребления мяса в исследуемых
группах сопоставим (78 и 74 кг в год соответственно) и находится в рекомендуемом
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 августа 2010 г. N
593н "Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых
продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания" диапазоне (таблица
№1). Несмотря на то, что рыбу рабочие употребляют чаще, в абсолютных цифрах ее
потребление у них ниже, чем по РФ (10 кг против 22 кг за год) и, соответственно, вдвое ниже
рекомендованного, что может привести к дефициту ω-полиненасыщенных кислот,
участвующих в процессах защиты организма от токсических воздействий ряда
производственных факторов. Высокая частота потребления рыбы может быть объяснена
привычкой выбора соленой, копченой и вяленой рыбы в качестве закуски.
Таблица 1
Сравнение среднедушевого потребления различных групп продуктов
Продукты
Потребление
Потребление рабочими
Рекомендованная норма
городским
Свердловской области,
потребления по Приказу
населением РФ,
кг/год
МЗ N 593н, кг/год/чел
кг/год
Мясо
Молочные
продукты
Рыба
Сахар
Овощи
Фрукты
Хлебные
продукты
78
204
74
108
70 - 75
320 - 340
22
23
142
63
71
10
27
128
63
133
18 - 22
24 - 28
215 - 240
90 - 100
95- 105
В два раза меньше потребляется рабочими молочных продуктов, являющихся
источником легко усваиваемого белка – 108кг против 204 кг у взрослого городского
населения РФ. Уровень потребления молочных продуктов у них в три раза ниже
рекомендованного. Обращаем внимание на тот факт, что обследованные рабочие трудились
преимущественно во вредных и особо вредных условиях труда и должны были получать
молоко согласно Приказам Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2009 г. N 45н и N 46н
для снижения воздействия неблагоприятных производственных факторов *5,6+. Однако,
результат исследования показал, что по ряду причин молоко рабочими не потреблялось.
Данное несоответствие может быть объяснено тем, что рабочие воспринимают выдачу
молока как материальную помощь для своей семьи или, в ряде случаев, непереносимостью
молока, что также вынуждает их приносить молоко в семью.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
259
Аналогичная картина по овощам, потребление которых снижено в обеих группах, но у
рабочих оно не превышает 56% от нормативного. По хлебным продуктам, наоборот, у
рабочих потребление больше (133 кг против 71кг в год соответственно), что на треть выше
рекомендованного.
Дисбаланс в продуктовом наборе приводит к снижению биологической ценности
рациона, что в условиях воздействия вредных производственных факторов может привести к
возникновению или утяжелению соматической патологии и производственнообусловленных заболеваний.
По данным Росстата 83% опрошенных считают, что пища влияет на их здоровье, почти
81% не знает, какой информации следует доверять при выборе продуктового набора, 64%
относят свою пищу к здоровой. Большая часть населения (30-40%) получает информацию из
газет и телепередач, 20% – от родных и только 5% – от врачей. Поэтому необходимо
регулярно проводить просветительскую работу с целью формирования приверженности к
здоровому образу жизни и питания.
Несбалансированное питание отражается на метаболических процессах в организме и
при дополнительном воздействии неблагоприятных факторов производственной среды
(поступление токсикантов в организм, термическая и вибрационная нагрузка, являющаяся
стресс-фактором) может приводить к формированию целого ряда соматической и
канцерогенной заболеваемости, а также состояний, при которых появляются ограничения к
продолжению работы в неблагоприятных условиях труда, что может привести к потере
рабочего места и необходимости дальнейшего трудоустройства.
Так, распространенность артериальной гипертонии у рабочих превышает средние
показатели взрослого населения по России, особенно у мужчин (в 2,5 раза), несмотря на то,
что в опросе по РФ фиксировалось наличие как диагноза, так и повышенного давления без
установленного диагноза, а в нашем исследовании – только случаи с установленным
диагнозом.
Распространенность сахарного диабета у рабочих на предприятиях Свердловской
области варьирует от 1,8 до 2%, что соответствует показателю по РФ, но обращает на себя
внимание факт повышения глюкозы крови натощак у 17-27% рабочих на разных
предприятиях. Все они попадают в группу риска по развитию сахарного диабета 2 типа и
нуждаются в коррекции рациона, контроле глюкозы крови и наблюдении у терапевта или
эндокринолога.
Заболеваемость ЖКТ на предприятиях встречается в 2-2,5раза реже, чем по РФ. Это
может объясняться как тем, что на промышленные предприятия, особенно на работу во
вредных условиях, приходят здоровые лица, так и тем, что рабочие могут скрывать наличие
заболевания из опасений потерять рабочее место.
Выводы.
Таким образом, выявлены различия в потреблении основных групп продуктов
(молочные, зерновые продукты, овощи) и распространенности гипертонической болезни на
предприятиях Свердловской области в сравнении с взрослым населением РФ.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
260
Нарушение рациональных норм потребления может приводить к возникновению
производственно-обусловленных и алиментарно-зависимых заболеваний или утяжелению
течения имеющейся патологии.
Необходимо проведение санитарно-просветительской работы с целью формирования
приверженности к здоровому образу жизни и питания у рабочих для сохранения и
улучшения их здоровья.
Список литературы:
1. Мажаева Т.В., Пермяков Е.В. Питание и здоровье различных категорий населения России
и Свердловской области / Т.В.Мажаева, Е.В. Пермяков // Вестник уральской медицинской
академической науки. – 2015. - № 2(53).- С. 107-110
2. Назаров М. Г. Курс социально-экономической статистики. – 2000
3. Постановление Правительства РФ от 27 ноября 2010 г. № 946 "Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социальнодемографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения”
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2009 г. N 45н «Об утверждении норм
и условий бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями
труда, молока или других равноценных пищевых продуктов, порядка осуществления
компенсационной выплаты в размере, эквивалентном стоимости молока или других равноценных пищевых продуктов, и перечня вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока или
других равноценных продуктов»
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2009 г. N 46н «Об утверждении Перечня производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное
получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями
труда, рационов лечебно-профилактического питания, норм бесплатной выдачи витаминных препаратов и Правил бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания»
6. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р г.
Москва
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
261
Вопросы питания
УДК 504.054
АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЯ НИТРАТОВ В ПИЩЕВОЙ ПРОДУКЦИИ
РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Э.А. Муратова, С.Р. Афонькина, Р.А. Даукаев
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
Проведен анализ содержания нитратов в пищевой продукции растительного
происхождения. Выявлены объекты с наиболее высоким содержанием нитратов.
Приведены рекомендации по снижению их содержания в составе пищевой продукции.
Ключевые слова: пищевая продукция, нитраты
ANALYSIS OF THE NITRATE CONTENT IN PLANT PRODUCTS
E.A. Muratov, S.R. Afonkina, R.A. Daukaev
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa,Russia
The nitrate content in food products of plant origin was analised. The objects with the
highest nitrate content were identified. There are some recommendations to reduce the content in
these food products.
Key words: food products, nitrates
Питание человека является одним из важнейших факторов, обусловливающих
состояние здоровья. Пища способствует повышению работоспособности и создает условия
для адаптации к окружающей среде *5+. Около 80 % всех болезней связано с питанием, в том
числе 41 % - с основными детерминантами пищи *6+. Поэтому пища должна быть здоровой
и доброкачественной.
Принятый в декабре 2011 года технический регламент Таможенного союза «О
безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011), на соответствие которого декларирует
выпускаемую продукцию большинство производителей пищевой промышленности нашей
страны, определяет требования к безопасности продуктов питания. Пищевая продукция,
находящаяся в обращении на таможенной территории Таможенного союза в течение
установленного срока годности, при использовании по назначению должна быть
безопасной. В ней не допускается наличие возбудителей инфекционных, паразитарных
заболеваний и их токсинов. Также она должна соответствовать микробиологическим
(КМАФАнМ, плесень, S. aureus, P. proteus, E. сoli и др.), гигиеническим (токсичные элементы:
свинец, мышьяк, кадмий и др., пестициды, микотоксины, диоксины, нитраты, бенз(а)пирен и
др.) и радиологическим показателям безопасности.
К сожалению, активация хозяйственно-производственной деятельности человека в
современных условиях, расширение масштабов применения химических веществ в
сельскохозяйственной и пищевой промышленности нередко приводят к потере качества
продуктов питания. Одними из опасных веществ являются нитраты, основной источник
которых - растительные продукты. Нитраты являются элементом минерального питания
растений, поставляя им азот для синтеза белков. Поэтому безоговорочное приравнивание
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
262
нитратов к химическим загрязнителям неправомерно. Но, с другой стороны, повышенное
содержание нитратов в их составе, в основном, является результатом раннего сбора урожая
после применения азотных удобрений.
При потреблении в повышенных количествах нитраты в пищеварительном тракте
человека частично восстанавливаются до нитритов, которые при поступлении в кровь могут
вызвать метгемоглобинемию. В результате уменьшается кислородная емкость крови и
развивается гипоксия. Кроме того, из нитритов в присутствии аминов могут образоваться Nнитрозамины, обладающие канцерогенной активностью *3+. Восстанавливают нитраты в
нитриты различные микроорганизмы, заселяющие преимущественно кишечник. Для
развития кишечной микрофлоры благоприятна слабощелочная и нейтральная среда.
Поэтому наиболее чувствительны к нитратам люди с пониженной кислотностью желудка.
При нитратном отравлении у людей наблюдаются нарушения деятельности желудочнокишечного тракта, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем *1+.
Целью исследования является проведение анализа содержания нитратов в пищевой
продукции растительного происхождения, а также выявление способов по снижению их
концентрации.
Материал и методы исследования.
Исследование проведено на базе Испытательного центра Федерального бюджетного
учреждения науки «Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и
экологии человека». Материалом исследования являлись фрукты и овощи, приобретенные в
известной торговой сети. Количественное определение содержания нитратов производили
по фотометрическому методу определения нитритов и нитратов в растениеводческой
продукции *4+.
Таблица 1
Содержание нитратов в исследованных продуктах
Наименование продукта
Страна
Допустимый
Фактическое
происхождения
уровень*, мг/кг
значение, мг/кг
Картофель
Израиль
250
159±64
Яблоко, сорт «Айдаред»
Сербия
60
4±3
Салат листовой
Россия
2000
1382±378
Перец болгарский
Марокко
200
4±3
Огурцы
Россия
150
31±17
Апельсины
Египет
60
6±4
Киви
Иран
60
7±5
Лек репчатый
Россия
80
50±25
Томаты
Турция
150
6±4
Укроп
Россия
2000
832±249
Капуста белокочанная
Россия
900
552±178
Клубника
Израиль
60
89±40
Свекла столовая
Россия
1400
2058±524
* Допустимые уровни приведены согласно ТР ТС 021/2011 (Технический регламент Таможенного союза «О
безопасности пищевой продукции»)
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
263
Результаты исследования и их обсуждение.
Исследование показало наличие нитратов в разном количестве во всех образцах
продукции растениеводства. Результаты исследования приведены в таблице 1.
Как видно из данных таблицы, у исследованных образцов картофеля, яблока, салата
листового, перца болгарского, огурцов, апельсинов, киви, лука репчатого, томатов, укропа,
капусты белокочанной содержание нитратов находится в пределах установленных норм. У
образцов клубники и свеклы столовой обнаружено завышение нормы по данному
показателю, что, скорее всего, можно объяснить либо ранним сбором урожая, либо
чрезмерными азотными подкормками в процессе роста и развития растений.
Очень важно не только знать, в каких растениях содержатся нитраты, но и способы
уменьшения их содержания. Перед приготовлением пищи овощи рекомендуется мыть и
замачивать в воде, удалять перед употреблением части наибольшего концентрирования
нитратов. Термообработка также положительно действует на снижение их содержания. При
квашении капусты содержание нитратов уменьшается в 2-3 раза, а при мариновании - в 3
раза. Заквашенную капусту употреблять лучше не раньше, чем через неделю, когда большая
часть нитратов переходит в рассол. Салаты следует готовить непосредственно перед их
употреблением. Для уменьшения содержания нитратов и нитритов в организме
рекомендуется в достаточном количестве использовать в пищу витамины С и Е *2+.
Выводы
1. Проведенное исследование показало, что пищевые продукты растительного
происхождения отличаются по содержанию нитратов. Завышение норм по
данному показателю выявлено в образцах клубники и свеклы столовой.
2. Даны рекомендации по уменьшению содержания нитратов в продуктах питания.
Список литературы:
1. Богатырев, Ю. Н. В помощь потребителю / Ю. Н. Богатырев,– Новосибирск: Новосибирское книжное издательство, 1991. – 77 с.
2. Габович Р. Д., Гигиенические основы охраны продуктов питания от вредных химических веществ /
Р. Д.Габович, Л. С.Припутина,. – Киев: Здоровье, 1987 г. – 248 с.
3. Глунцов, Н.М. Применение удобрений в защищенном грунте /
Н.М.Глунцов.
–
М.: Россельхозиздат, 1974. – 39 с.
4. Методические указания Минздрава СССР по определению нитратов и нитритов в
продукции растениеводства №5048-89 от 04.07.1989.
5. Мартинчик А.Н. Физиология питания, санитария и гигиена / А.Н. Мартинчик, А.А. Королев, Л.С. Трофименко. – М.: Издательский центр «Академия», 2004. – 192 с.
6. Онищенко Г.Г. Качество продуктов питания: гигиенические требования, стандарты качества / Г.Г. Онищенко // Вопросы питания. – №6. – С. 9-15.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
264
Вопросы питания
УДК 612.3(521.43)
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ ПРОДОВОЛЬСТВЕННОГО СЫРЬЯ И
ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ, ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ
М.В. Перекусихин,¹ В.В. Васильев ¹ ²
1-Управление Роспотребнадзора по Пензенской области, Пенза, Россия
2-Пензенский государственный университет, Пенза, Россия
Проведенные исследования по изучению фактического питания населения, качества
и безопасности пищевых продуктов выявили тенденцию улучшения питания, наличие
невысокой доли несоответствия пищевых продуктов гигиеническим требованиям по
санитарно-химическим показателям, низкую опасность алиментарного поступления
контаминантов в организм населения Пензенской области.
Ключевые слова: пищевые продукты, качество питания, безопасность, контаминанты,
население
ASSESSMENT OF QUALITY AND SAFETY OF FOOD RAW
MATERIALS AND FOODS, THE POPULATION NUTRITION IN
THE SYSTEM OF SOCIAL HYGIENIC MONITORING AND
HEALTH PROMOTION
M.V Perekusikhin,¹ V.V. Vasilyev ¹ ²
¹ Management Agency of Rospotrebnadzorl (Penzenskaya oblast), Penza, Russia 440026
²Penza State University, Penza, Russia
The studies conducted on actual nutrition of the population, the quality and safety of foods have
revealed a trend of better nutrition, the presence of low incompliance with food hygienic
requirements or the sanitary-chemical indicators, low risk of contaminants entering the bodies of
the Penza region population via the alimentary tract.
Key words: food products, food quality, safety, contaminants, population
Актуальность работы обусловлена тем что, вопросы качественной и количественной
полноценности питания, безопасности потребляемых продуктов занимают важное место в
сохранении здоровья как детского, так и взрослого населения. Неслучайно ВОЗ
рассматривает мониторинг продовольственной безопасности и гигиенической безопасности
как важнейшую подсистему для здоровья населения *3+. Решение проблемы
продовольственной безопасности рассматривается не только с позиции решения вопроса о
потреблении пищевых продуктов в соответствии с физиологическими потребностями
организма человека в пищевых веществах, энергии, но и охраны внутренней среды
организма от попадания с пищевыми продуктами различных токсикантов химического и
биологического происхождения – санитарно-эпидемиологической безопасности *6,8+.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
265
Существующие проблемы в сфере обеспечения безопасности пищевой продукции,
новые политические условия, изменившиеся и вновь появившиеся межгосударственные и
международные требования ставят перед надзорными органами, в том числе Федеральной
службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека задачу
совершенствования системы организации контроля и безопасности пищевых продуктов,
обеспечению прав потребителей на безопасность и качество продовольственных товаров в
части их соответствия требованиям санитарных норм и правил, государственных стандартов
и технических регламентов *2,3,4,7+.
Цель исследования – оценка количественной и качественной полноценности питания,
безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов, обращаемых на
потребительском рынке региона.
Материалы и методы. Количественная и качественная полноценность питания
населения изучена по уровню потребления основных продуктов питания в домашних
хозяйствах. Качество и безопасность продовольственного сырья и пищевых продуктов
оценены по результатам исследований, проведенных центром гигиены и эпидемиологии в
Пензенской области в рамках ежегодного государственного задания по обеспечению
федерального
государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора,
производственного контроля и санитарно-эпидемиологической экспертизы. Анализированы
и систематизированы результаты исследований за период с 2008 по 2014 гг. 99115 проб по
микробиологическим и 62330 – санитарно-химическим показателям, 19992 образцов на
различные контаминанты, 593 проб на генномодифицированные организмы (ГМО).
Результаты и обсуждение.
Сравнительный анализ фактического потребления и рекомендуемых рациональных
норм потребления пищевых продуктов по Пензенской области свидетельствует о
значительном улучшении в 2014 г. по сравнению с 2008 г. уровня потребления пищевых
продуктов и обеспеченности жителей региона пятью из десяти основных продуктов питания
(хлеб, мясо и мясопродукты, яйца, рыба и рыбопродукты, сахар). Основная проблема в
регионе связана с недостаточным потреблением картофеля – 35,7%, фруктов и ягод – 12,6%,
молока и молочных продуктов – 10,8%, масла растительного – 7,6%, овощей – 3,6% в
сравнении с рекомендуемыми объемами потребления пищевых продуктов. Однако по
сравнению со средними показателями потребления по региону в нижней децильной группе
с наименьшими доходами, хотя и произошел скачок в качестве питания, отмечается
значительный дефицит потребления фруктов и ягод на 42,5%,картофеля – 36,7%, овощей и –
28,9%, масла растительного – 27,4%, молока и молочных продуктов – 22,5%.
Выявлены отличия в потреблении ряда продуктов питания городскими и сельскими
жителями. В отличие от горожан, сельчане недостаточно потребляют фруктов и ягод
(соответственно 92,7 и 76,4% от рекомендуемой нормы), масла растительного – 96,1 и 81,2
%, яйца – 106,8 и 89,5%, молока и молочных продуктов – 90,8 и 85,8%, но больше потребляют
хлеба - 107,7 и 115,7%.
В целом питание населения в домашних хозяйствах по количеству пищевых веществ и
энергетической ценности соответствует рекомендуемым нормам: белки – 91 г; жиры – 120,6
г; углеводы – 380,7 ккал в сутки, но в нижней децентильной группе соответствующие
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
266
показатели далеки от норм (соответственно 65,8 г, 75,3 г, 308,4 г, 2182,9 ккал). В
домохозяйствах, проживающих в городской и сельской местности, по составу пищевых
веществ и калорийности потребленных продуктов значимых различий не выявлено: белки –
93,8 и 95,4 г., жиры – 123,5 и 117,5 г, углеводы – 378,8 и 388,6 г, 3007,3 ккал (p≥0,05). Анализ
структуры пищевых веществ в рационах домашних хозяйствах показал жировую
направленность рационов, как в городской, так и сельской местности: соотношение между
белками, жирами и углеводами составило соответственно – 1:1,3:4 и 1:1,3:4,4.
Примечательно, что в питании городских и сельских жителей верхней децильной группы с
наибольшими доходами, как и в остальных группах, превалирует жировой градиент, что
свидетельствует о неграмотном пищевом поведении представителей данной группы.
Таким образом, в домашних хозяйствах, несмотря на повышение уровня потребления
ряда продуктов питания, продолжает сохраняться дефицит потребления биологически
полноценных продуктов: молока и молочных продуктов, фруктов и ягод, а питание в целом
имеет жировую направленность. Наиболее уязвимыми лицами, здоровье которых напрямую
зависит от адекватности питания в домашних хозяйствах, являются дети и подростки.
Поэтому, при организации питания в образовательных учреждениях, необходимо учитывать
региональные особенности, в том числе недостатки в структуре и качестве питания в семье.
В период 2008-2013 гг. в Пензенской области с учетом вышеназванных недостатков
проведены мероприятия, направленные на оптимизацию питания в общеобразовательных
организациях региона, что позволило в 2014 г. добиться 96,7% охвата горячим питанием
учащихся, в том числе среди учащихся 1-4 классов – 98,7%, 5-11 классов – 95,2%. Эти
показатели значительно выше, чем других регионах страны *1+. В 2014 г. также увеличилась
доля школьников, получающих двухразовое горячее питание – 30,7% (в 2008 г. – 7,4%). Дети
из малообеспеченных семей (30,1% от всех обучающихся) получают льготы,
компенсационные выплаты на школьное питание.
В связи с высоким уровнем техногенной нагрузки на объекты окружающей среды
региона, важным элементом обеспечения населения безопасным продовольственным
сырьем и продуктами питания является контроль загрязнения их контаминантами, а также
гигиенический мониторинг за качеством и безопасностью последних. В изучаемый период,
доля проб, не отвечающих требованиям гигиенических нормативов по микробиологическим
показателям, в среднем составила 3,8%, в том числе: по кулинарным изделиям – 8,2%; птице
и птицепродуктам – 4,5%; молоку и молочным продуктам – 4,2%; мясу и мясопродуктам –
4,1%. В целом можно отметить стабилизацию показателя проб, не отвечающих требованиям
нормативов на уровне 3,2-4,5%.
Доля проб, не отвечающих требованиям нормативов по санитарно-химическим
показателям, составила 4,7%. Наибольшая доля проб, не отвечающих требованиям
гигиенических нормативов, зарегистрирована по следующим группам пищевых продуктов:
масложировые продукты – 9,5%; рыба и рыбные продукты – 6,1%; мясо и мясные продукты –
5,8%. Особо нужно отметить достаточно высокую долю проб, не соответствующих
требованиям нормативов, среди продуктов детского питания – 6,5%, что выше, чем в
среднем по Российской Федерации *5+. В целом наблюдается повышение доли проб, не
отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям: в 2008 г. –
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
267
Вопросы питания
3,7%, 2014 г. – 5,7%. Увеличение произошло вследствие повышения преимущественно доли
нестандартных проб безалкогольных напитков в 10 раз, масложировых продуктов в 9,7,
рыбы и рыбных продуктов – 5,1, молока и молочных продуктов – 2,4 раза. Необходимо
отметить, что доля проб импортируемых продуктов, не отвечающих требованиям
гигиенических нормативов по санитарно-химическим показателям в среднем составила
5,8%, а в отдельные годы – 1,4 – 7,1%.
В изучаемый период преимущественно регистрируется загрязнение продуктов питания
и продовольственного сырья нитратами, доля проб, несоответствующих гигиеническим
нормативам, составил в среднем 0,71% (табл 1).
Положительным является то, что в наблюдаемый период в пробах не выявлялись
нитрозамины, свинец, ртуть. В отдельные годы в пробах пищевых продуктов уровень
содержания микотоксинов, пестицидов, токсичных элементов, кадмия выше предельно
допустимой концентрации. Таким образом, опасность алиментарного поступления
токсикантов в организм населения региона хотя и низкая, но имеет место. Кроме того, в
связи с тем, что в последние годы широкое распространение получило производство
пищевых продуктов, содержащих ГМО-компоненты, не исключается содержание в пищевых
продуктах ГМО- компонентов выше 0,9%. В изучаемый период ежегодно проводилось около
600 исследований, в среднем доля выявленных проб с содержанием ГМО составила 0,34%.
Таблица 1
Доля продуктов питания и продовольственного сырья, не отвечающих гигиеническим
нормативам по основным контаминантам химической природы (2008-2014 гг.), %
Контаминанты
2008
2009
2010
2011
2012
2013 2014
Нитраты
Пестициды
Микотоксины
Токсичные элементы
Нитрозамины
Кадмий
Свинец
Ртуть
0,35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,88
0
0
0
0
0
0,4
0
0,78
0,06
0
0,06
0
0
2,1
0,5
0,7
0,3
0
0,3
0
0
1,3
0
0
0
0
0
0
0
0,9
0
0
0
0
0
0
0
0,2
0,6
0
0
0
0
0
0
Положительным является то, что в наблюдаемый период в пробах не выявлялись
нитрозамины, свинец, ртуть. В отдельные годы в пробах пищевых продуктов уровень
содержания микотоксинов, пестицидов, токсичных элементов, кадмия выше предельно
допустимой концентрации. Таким образом, опасность алиментарного поступления
токсикантов в организм населения региона хотя и низкая, но имеет место. Кроме того, в
связи с тем, что в последние годы широкое распространение получило производство
пищевых продуктов, содержащих ГМО-компоненты, не исключается содержание в пищевых
продуктах ГМО- компонентов выше 0,9%. В изучаемый период ежегодно проводилось около
600 исследований, в среднем доля выявленных проб с содержанием ГМО составила 0,34%.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
268
Одной из действенных мер обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности
питания населения является забраковка продовольственного сырья и пищевых продуктов.
Учреждениями Роспотребнадзора области из оборота изъято в 2008 г. 0,658 т, 2009 г. – 0,366
т, 2010 г. – 1,974 т, 2011 г. – 2,262 т, 2012 г. – 0.884 т, 2013 г. – 0,942 т, 2014 г. – 1,246 т
продуктов, не соответствующих требованиям нормативов. Основную массу забракованной
продукции составляют овощи и столовая зелень – 22%, рыба и рыбопродукты – 16,1%,
молоко и молочные продукты – 15,6%, мясо и мясные продукты – 10,9%, птица и
птицепродукты – 5,1%. Следует отметить, что в последние годы наблюдается снижение в
целом количества забракованных пищевых продуктов, а это косвенно можно расценивать
как улучшение их гигиенической безопасности.
Таким образом, социально-гигиенический мониторинг качества, безопасности питания
и здоровья населения предусматривает проведение комплексной гигиенической оценки
фактического питания, качества и безопасности продовольственного сырья и пищевых
продуктов. Усовершенствование контроля за содержанием химических контаминантов,
выяснение источника поступления и маршрута воздействия окажут положительное влияние
на обеспечение качества продовольственного сырья и пищевых продуктов на современном
потребительском рынке.
Список литературы:
1. Андреева Е.Е. Оценка организации питания в общеобразовательных учрежденияхгорода
Москвы ведомственной подчиненности департамента образования города Москвы / Е. Е.
Андреева //Здоровье населения и среда обитания. –2014. - № 9(258). –С. 14 - 17.
2. Белова Л.В.О российских потребителях и задачах специалистов Роспотребнадзора по
обеспечению качества безопасности пищевой продукции на примере Ленинградской области / Л.В.Белова, Т.Ю.Пилькова, С.Ю.Разуваева // Здоровье населения и среда обитания. –2014. - № 3 (252). –С. 9–11.
3. Литвинова О. С. Инновационные подходы к гигиенической и медико-биологической
оценке безопасности пищи в Российской Федерации (по материалам XV Всероссийского
конгресса диетологов и нутрициологов) / О.С.Литвинова, А.В.Истомин // Здоровье населения и среда обитания. –2014. - № 8 (257). –С. 9–11.
4. Милехин А. Российский потребитель: вчера, сегодня, завтра / А. Милехин // Деловое сотрудничество. –2013. - № 5. –С. 34–38.
5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013г.: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека, 2014.
6. Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания
населения на период до 2020 года, утв. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. №1873-р.
7. Актуальные проблемы гигиенической безопасности населения на современном этапе социально-экономического развития страны / А.Ю.Попова, Н.В.Зайцева, И.В.Май, П.З.Шур
//Актуальные проблемы безопасности и анализа риска здоровью населения при воздей-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
269
ствии факторов среды обитания : материалы V1 Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием, Пермь, 13-15 мая 2015 г. – Пермь, 2015.
8. Продовольственная безопасность и здоровье населения Восточной Сибири /
И.Ю.Тармаева, Н.В.Ефимова, А.М.Василовский, О.Г.Богданова. – Новосибирск: Наука,
2014.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
270
Вопросы питания
УДК 665.71-056.22-057.5
УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ РАБОТНИКОВ В НЕФТЯНОЙ
И ХИМИЧЕСКОЙ ОТРАСЛЯХ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
Л.М. Карамова1, Г.Р. Башарова2, Э.Т. Валеева1, Р.Р. Галимова1, Н.В. Власова1, Н.Р. Газизова1
1
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
2
ГБОУ ВПО «Башкирский медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, Россия
В статье представлены данные оценочных критериев состояния здоровья здоровых
работников в нефтедобывающей, нефтеперерабатывающей, нефтехимической,
химической отраслях промышленности, а также информативные доклинические
показатели и критериальные значения нарушений их здоровья, определены риски
развития общесоматических заболеваний.
Ключевые слова: здоровье, работники, нефтяная, химическая промышленность.
HEALTH STATUS OF HEALTHY OIL AND PETROCHEMICAL WORKERS
L.M. Karamova, G.R. Basharova, E.T. Valeyeva, R.R. Galimova, N.V. Vlasova, N. R. Gazizova
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
Bashkirian State Medical University, Ufa, Russia
This paper reviews assessment criteria for health status of healthy workers engaged in oil
extraction, oil refining, petrochemical, chemical industries as well as informative pre-clinical
indicators and criteria values of their health disorders. Health risks for general somatic diseases
development are identified.
Key words: health, workers, oil industry, chemical industry.
Введение. Здоровье работающего населения занимает ключевую роль в области стратегического потенциала, национальной безопасности, стабильности и благополучия общества. Стратегия государственной политики в этой связи должна быть переориентирована на
поддержание исходного уровня здоровья, укрепления его путем коррекции и регуляции
жизнедеятельности, профилактику преждевременного старения, создание условий, методов
и средств управления здоровьем *1,2+. Особую социально-экономическую значимость приобретает определение профессиональных, стажевых, производственных, отраслевых значений «исходного уровня» здоровья работников, установление динамики развития и формирования дальнейшего состояния здоровья. В связи с этим оценка здоровья здоровых в важнейших для экономики отраслях топливно-энергетического комплекса, основанных на добыче и переработке нефти, является весьма актуальной *3+.
Материалы и методы. Исследования проведены на основании углубленных медицинских осмотров работников крупных нефтяных и химических комплексов. Проведена сравнительная оценка уровня здоровья работников различных отраслей, определены сроки
наступления клинически выраженных форм нарушения здоровья, сроки уравнивания показателей заболеваемости со среднестатистическими в популяции и сроки его превышения:
величины избыточной в отрасли заболеваемости.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
271
Результаты исследования и их обсуждение. Наши исследования показали, что на всех
изученных предприятиях индекс здоровья у работников оказался ниже, чем среднереспубликанский показатель (30,0%). Лишь на предприятиях нефтедобычи он приближался к средним значениям (29,6%). Практически здоровым признан каждый четвертый (25,0%) работник
нефтеперерабатывающих заводов, на нефтехимических предприятиях таких оказалось
15,4%, в хлорорганических производствах – 12,3%, резинотехническом производстве – 5,3%
лиц. На предприятии производства непрерывного стекловолокна и химическом производстве фталатов индекс здоровья составил 23% и 28%, соответственно, что возможно, объясняется исключительно молодым возрастом большинства работников.
Самый высокий индекс здоровья был у работников нефтедобывающих предприятий
(41,2%) среди операторов, а самый низкий (28,5%) среди бурильщиков. В нефтеперерабатывающей отрасли высокий показатель (52,0%) среди операторов и низкий (18,2%) среди слесарей. На всех производствах нефтехимии наиболее здоровыми оказались аппаратчики
(14,2%) и менее всего – слесари (4,0%). В хлорорганическом синтезе при производстве хлорбензола этот показатель составил 12,6%, монохлоруксусной кислоты – 11,8%, сложного 2
этилгексилового эфира – 6,4%. Во всех хлорорганических производствах более здоровы оказались аппаратчики (10,3-12,8) и менее всего лаборанты (4,1-4,7%), представленные исключительно женщинами. На производстве непрерывного стекловолокна, где обследовались
только операторы, индекс здоровья составил 20%. На предприятии резинотехнических изделий также наибольший коэффициент здоровых выявлен среди аппаратчиков 22,2%, среди
шпрединг-машинистов таковых оказалось лишь 6,6%, а среди клейщиц – 0,6%. На производстве фталатов, где также обследовались только аппаратчики более здоровыми признаны работники производства полиэтилтерефталевой кислоты – 33,9% и менее здоровыми работники производства очищенной терефталевой кислоты – 22,0%. Следует отметить, что во всех
изученных отраслях промышленности более высокие показатели практического здоровья
принадлежат операторам и аппаратчикам: от 41,2% в нефтеперерабатывающей до 12,8% в
хлорорганических производствах. Максимальные значения индекса имеют работники молодого (20-29 лет) возраста и наименьшего (0-5 лет) стажа работы. С нарастанием возраста и
стажа число здоровых уменьшается.
Нами предложен показатель, оценивающий состояние здоровья работающего коллектива в начальный период работы на данном конкретном производстве – исходный уровень
коэффициента здоровья. За исходный уровень здоровья условно приняли удельный вес
практически здоровых работников среди тех, кто имеет стаж работы на конкретном данном
производстве от 0 до 1 года. Исходный уровень составил в отраслях: нефтедобывающей 94,2, в нефтеперерабатывающей – 85,5, нефтехимической – 96,0, хлорорганической – 87,6,
непрерывного стекловолокна – 60,3, резинотехнических изделий – 44,4, фталатов – 86,0.
В первые годы работы происходят адаптационные процессы в организме работающего, в ответ на воздействие вредных производственных факторов. Поступившие на работу в
абсолютном большинстве были практически здоровы и индекс здоровья составляет не менее 90-95%, при этом показатель индекса в период от 0 до 5 лет работы отражает скорость,
т.е. (количественную характеристику) адаптационного процесса, а какие-либо отклонения от
нормы в функциональных показателях организма характеризуют адаптационные - компенса-
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
272
торные процессы специфические для ведущего неблагоприятного производственного фактора этого производства. Расчеты показали, что через 5 лет здоровыми в нефтеперерабатывающей промышленности оказались 92,4%, нефтехимической промышленности 90,2% работников, и меньше всего в производстве стекловолокна – 21,8% и резинотехнических изделий – 12,8% лиц. Если условно исходить, что при поступлении на работу, в среднем, здоровых было не менее 95% (установленное среднее значение), то за первые 5 лет контакта с
производственными факторами в нефтедобыче здоровье потеряли около 3%, в нефтепереработке – 42,8%, в нефтехимии – 4,8%, при хлорорганических технологиях - 30,8%, производстве стекловолокна – 75,0%, резинотехнических изделий – 82,2%, фталатов – 57,9% вновь
поступивших работников.
Отношение индекса здоровья к 5 годам работы на предприятии к аналогичному индексу при поступлении на работу (95%) отражает скорость (темп) дезадаптации. Расчеты показали, что этот показатель в нефтедобыче и нефтехимии равен 1,0; в нефтепереработке – 1,8;
в производствах хлорорганики – 1,4; стекловолокна – 4,8; резинотехнических изделий – 7,4;
фталатов – 2,5.
Если индекс здоровья указывает на число здоровых людей среди 100 обследованных,
значит остальные физические лица имеют то или иное заболевание. Число больных лиц среди обследованных выражает индекс больных. Таких в нефтедобывающей отрасли – 65,4, в
нефтеперерабатывающей – 70, нефтехимической – 79,6, хлорорганической – 82,7, стекловолокна – 75,0, резинотехнических изделий – 89,7, фталатов – 67 физических лиц из 100 обследованных.
Разница между популяционным показателем индекса здоровья и таким же показателем отрасли указывает на избыточное число физических больных лиц. Так, в нефтедобывающей отрасли на 100 обследованных приходится 0,4 избыточных больных, нефтеперерабатывающей – 5, нефтехимической – 14,6, хлорорганической – 17,7, производстве стекловолокна – 10,0, производстве резинотехнических изделий – 24,7, фталатов на 2 человека больше больных, чем в популяции.
Соотношение популяционного и коллективного показателей индексов здоровья выражает коэффициент риска заболеть физического лица. Соответственно по отраслям он составляет 1,0; 1,2; 1,9; 2,4; 1,5; 5,6; 1,0.
Еще одним показателем, характеризующим процессы нарушения здоровья может служить темп снижения индекса здоровья, т.е. во сколько раз изменяется показатель здоровья
за период работы на предприятии. После 20 лет работы, в нефтедобывающей отрасли индекс здоровья снизился в 24,7 раза, на нефтеперерабатывающих производствах в 47,2,
нефтехимических производствах в 26,5 раз. В химической промышленности, в производствах стекловолокна, резинотехнических изделий и хлорорганического синтеза здоровых не
выявлено уже к 15 годам работы. Особо следует отметить производство фталатов, где у работников, в основном, молодого возраста, к 5 годам работы индекс снизился в 2,4 раза. Сопоставление темпа снижения индекса здоровья в стажевом аспекте с аналогичным показателем по возрастному признаку выявляет преимущественный вклад стажевого фактора
(время экспозиции) в снижение уровня здоровья.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
273
Мы проанализировали сроки, когда индекс здоровья уравнивается с среднезаводским
и с общепопуляционным показателем. Так как средние значения числа здоровых среди
населения можно принять за своеобразную «норму», а в коллективе – фоновыми для отрасли, время их проявления является критическим и обозначает срыв компенсаторноадаптационных возможностей коллектива. Полученные результаты означают окончание
безопасного для здоровья время пребывания в соответствующих производственных условиях.
Критический уровень индекса здоровья можно рассчитать по стажу и возрасту для
каждой профессии в любом производстве и промышленности. Следует отметить, что показатель индекса здоровья во всех изученных нами отраслях оказался заметно ниже, чем в популяции. Анализ показал, что свой коллективный фоновый показатель работники в нефтедобывающей (29,6%), нефтеперерабатывающей (25,0%), нефтехимической (15,4%) отраслях достигают в период работы от 10 до 15 лет (в среднем 12-13 лет) и в возрасте от 30 до 39 лет.
Сроки эти сохраняются и при соотнесении их к популяционному (30%) уровню. В отраслях
химической промышленности критический индекс здоровья наступает раньше. Так, среднезаводской уровень в производствах хлорорганического синтеза (12,3%), стекловолокна
(20.%), резинотехнических изделий (5.3%) достигается уже при стаже от 6 до 10 лет и возрасте от 25 до 30 лет, что на 10 и 25 лет ниже популяционных соответственно.
Период снижения индекса здоровья характеризуется определенными количественными сдвигами и функциональными изменениями показателей крови. В нефтедобывающей и
нефтеперерабатывающей промышленности в периферической крови отмечалось снижение
лейкоцитов и гемоглобина, повышения уровня холестерина. В производствах нефтехимии,
где ведущим вредным фактором являются непредельные ароматические углеводороды в
присутствии кислот, щелочей, различных катализаторов, в крови отмечалось снижение гемоглобина, лимфоцитов, повышение лейкоцитов и моноцитов. В производствах хлорорганического синтеза в первые же годы (1-3 года) работы изменения характеризовались снижением
показателей иммунитета, повышением числа ретикулоцитов, тромбоцитов, нарушениями
углеводного обмена. На производстве стекловолокна происходило повышение лейкоцитов,
моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, на производстве резинотехнических изделий - повышение ретикулоцитов и моноцитов, на производстве фталатов у практически здоровых
аппаратчиков повышалось число эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, цветного показателя, лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов. Эти сдвиги в гематологических показателях
отражали первичную адаптационную и компенсаторную реакцию организма. Углеводный
обмен. нарушался у работников во всех изученных производствах.
Общепринятым показателем, которым оценивают состояние здоровья коллектива работающих или населения является число заболеваний на 1000 (10 или 100 тысяч) человек,
зарегистрированных по обращаемости к врачу или выявленных при медицинском осмотре.
По результатам комплексного медицинского осмотра установлено, что на 1000 осмотренных
работников в нефтедобывающей отрасли выявлено 1272,5 заболеваний. Самые низкие
уровни (740,4‰) выявлены среди работающих в автоколоннах, наиболее высокие среди рабочих, занятых капитальным ремонтом (1410,9‰), подготовкой и перекачкой нефти
(1653,9‰) и подземным ремонтом скважин (2050,7%).
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
274
При соотнесении этих величин к уровню заболеваемости населения республики как
фоновому за 2010 год (1778,0‰) на 1000 работающих в этой отрасли выявлено от 0 до 82,7
избыточных заболеваний, которых можно считать как добавочный (атрибутивный) риск развития заболевания. Это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленных воздействием производственных факторов. Наиболее частыми являются болезни нервной системы (периферической и центральной), уха и сосцевидного отростка и системы кровообращения, характерные, в основном, для бурильщиков и машинистов. Избыточными оказались
болезни нервной системы (299,8‰) и уха и сосцевидного отростка (151,5‰). Именно эти заболевания являются в нефтедобывающей отрасли производственно обусловленными с высокой степенью риска: коэффициент относительного риска равен 3,6 для болезней периферической нервной системы и 3,7 для центральной нервной системы.
В нефтеперерабатывающей отрасли заболеваемость составила 1588,5‰. Высокие
уровни регистрировались среди работников платформингов и работающих в профессии машиниста (1820,0‰). Число избыточной заболеваемости составляло от 0 до 52,0‰. Основными заболеваниями являлись болезни нервной системы, уха и сосцевидного отростка, характерные для машинистов и слесарей с избыточным уровнем 502,4‰ и 79,2‰ соответственно. Коэффициент относительного риска для болезней нервной (центральной и периферической) системы был равен 5,4, для болезней уха и сосцевидного отростка – 2,5, что определяет высокую степень их производственной обусловленности (от 50 до 100%). В нефтехимической отрасли уровень заболеваемости составляет 1436,4‰. Наиболее высокие уровни приходятся на работников газохимического производства (1518,2‰). Наиболее частыми являются болезни нервной системы и системы кровообращения, органов пищеварения. На 1000
работников приходится от 0 до 466,6‰ избыточных болезней, более характерных для слесарей. Основными избыточными являются болезни нервной (центральной и периферической) (870,1‰), органов пищеварения (135‰), эндокринной системы, расстройства питания
и нарушения обмена веществ (27,3‰), крови (24,3‰), уха и сосцевидного отростка (15,5‰).
В химической промышленности регистрируется высокий уровень заболеваемости работающих. Так, на производствах хлорорганического синтеза частота болезней достигала
2584,4‰, а на производстве сложного 2-этилгексилового эфира – 2811,8‰. Основными по
частоте являются болезни органов дыхания, системы кровообращения, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки. Избыточно на 1000 работников приходится от 806,4 до
1133,8 заболеваний: болезней нервной системы (центральной и периферической) – 246‰,
органов пищеварения – 159,8‰, системы кровообращения – 44,0‰, кожи и подкожной
клетчатки – 216,8‰, органов дыхания – 478,2‰. Коэффициент риска для болезней нервной
системы составил 3,2, органов пищеварения – 2, кожи и подкожной клетчатки – 4,0, органов
дыхания – 9,7. В производстве стекловолокна на 1000 работников приходилось 1783,2 заболевания. Наиболее частой патологией являлись болезни кожи и подкожной клетчатки, число
избыточных случаев которых составило 57. Относительный риск их возникновения очень высок (4,5), что подтверждало абсолютную производственную (профессиональную) обусловленность. На производствах резинотехнических изделий на 1000 работников выявлено
2511,4 заболеваний. Наиболее высокие уровни заболеваемости (3111,0‰) установлены среди каландровщиков. Уровень заболеваемости формируется, в основном, за счет болезней
Медицина труда и экология человека, 2015, №4
Вопросы питания
275
нервной (периферической, центральной) системы, системы кровообращения, костномышечной системы и соединительной ткани и болезней мочеполовой системы. Избыточно
в этой отрасли регистрируются от 733,4 до 1330,0 заболеваний на 1000 осмотренных работников.
Относительный риск заболеваемости среди работников резино-технического производства составляет в среднем 1,4 (заболевания нервной системы (периферической – 3,5,
центральной нервной – 3,8), системы кровообращения – 3,2, костно-мышечной системы и
соединительной ткани – 4,0. Перечисленные заболевания являются в высокой степени обусловленными условиями труда.
На производстве фталатов выявлено 1417,9‰ заболеваний. Следует учесть, что предприятие работает всего 5 лет и основной состав работников в возрасте до 30 лет. Среди аппаратчиков заболеваемость заметно (1604,7‰) выше. Ведущими являются болезни центральной нервной системы, системы кровообращения.
Заключение.
Таким образом, предложенные оценочные критерии уровня здоровья работников изученных отраслей промышленности могут быть использованы как альтернативные к показателям заболеваемости коэффициенты, дополнительно характеризующие состояние здоровья работающих контингентов. Показатели состояния здоровья здоровых могут явиться основой для составления мероприятий по управлению рисками, и учтены при определении
страховых тарифов в конкретных отраслях промышленности согласно уровня профессионального риска.
Список литературы:
1. Измеров Н.Ф. Сохранение и укрепление здоровья работающих как основа социальной политики и модернизации экономики России // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием. Казань. 2011. С. 22-24.
2. Целевая программа «Здоровье работающего населения республики Башкортостан 20122016 г.г.» Уфа, 2011.
3. Карамова Л.М., Каримова Л.К., Башарова Г.Р. Профессиональный риск для здоровья работников химических, нефтехимических производств. Уфа, 2006. 300 с.
Медицина труда и экология человека, 2015, №4