полную версию - Медицинское предприятие Симург

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ
«АССОЦИАЦИЯ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ И НЕОНАТОЛОГОВ»
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА
И ДЕТСТВА
Рецензируемый научно-практический медицинский журнал
№ 4-5
Витебск 2003-2004
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
СЕГОДНЯ В НОМЕРЕ
БЕЛОРУССКОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ
«АССОЦИАЦИЯ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ
И НЕОНАТОЛОГОВ»
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
ЖУРНАЛ
«ОХРАНА МАТЕРИНСТВА
И ДЕТСТВА»
Приглашает принять участие
в работе акушеров-гинекологов,
педиатров, терапевтов, хирургов,
генетиков, онкологов, урологов,
анестезиологов, реаниматологов,
эндокринологов, эндоскопистов и врачей
других специальностей.
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
В журнале публикуются:
оригинальные исследования;
клинические лекции;
дискуссионные материалы;
литературные обзоры;
изобретения и рационализаторские
предложения;
Ø методические рекомендации;
Ø реферативные приложения;
Ø информация о съездах, конференциях,
пленумах, симпозиумах, семинарах,
монографиях, сборниках.
Приглашаем к сотрудничеству
спонсоров и рекламодателей.
Девиз нашего журнала «Здоровая
мать - здоровый ребенок».
Поддерживая наш журнал,
Вы заботитесь о здоровье Ваших
детей, внуков и здоровье нации.
Наш расчетный счет 3625004060011,
филиал 200 ОАО Беларусбанк,
МФО 635, УНН 300002704
Витебский государственный
медицинский университет, журнал
«Охрана материнства и детства»
Редакция журнала
«Охрана материнства и детства»
Адрес редакции: 210023, г Витебск,
пр-т Фрунзе, 27, Витебский
государственный медицинский
университет, редакция журнала
«Охрана материнства и детства».
Tel./ Fax/: 372107. Е-mall:
scidep@vitmed. belpak. vitebsk. by
© Издательство Витебского
государственного университета, 2003
Компьютерный набор, верстка, дизайн
выполнен на оборудовании ЗАО
«Медицинское предприятие Симург»
2
THE ABSTRACTS
5
Краткие аннотации основных материалов
на английском языке
Ассоциация акушеров-гинекологов
и неонатологов
14
Устав Ассоциации
Наши юбиляры
21
Валентина Тимофеевна КАМИНСКАЯ
Оригинальные исследования
Н.К. Никифоровский, Е.А. Степанькова,
Г.А. Беденкова
Современный подход к диагностике и лечению
23 острых
эндометритов
А.В.Сикорский
и гемодинамические нарушения у
27 Вегетативные
детей с артериальной гипотензией
А.В. Фомин
адаптационных процессов у больных,
31 Состояние
оперированных на органах брюшной полости
И.М. Арестова
Стратегия и тактика ведения беременных при
37 герпетической
инфекции
Г.Н. Фомченко
липидтранспортной системы крови
44 уСостояние
женщин с нормально и патологически
протекающей беременностью
А.Н. Заблодский, Л.Н. Зуева
методы исследования в
49 Параэндоскопические
детской гастроэнтерологии
С.С.Осочук, Г.Н.Фомченко
характеристика изменений
54 Сравнительная
липидтранспортной системы и структуры ЛПВП
у женщин разных возрастных периодов, больных
аппендицитом, осложненным местным
перитонитом
А.В.Сикорский
эмоциональной личностной сферы у
58 Состояние
детей с хронической гастродуоденальной
патологией
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
А.Н. Заблодский, В.Ю. Плавский,
А.И. Третьякова, И.А. Заблодский,
Л.Н. Зуева
терапия
63 сФотодинамическая
метиленовым синим в лечении
эрозивно-язвенных поражений
двенадцатиперстной кишки у детей
Л.М. Небышинец, В.Л. Силява,
В.С. Камышников
Особенности микроэлементного состава
69 крови
у беременных при некоторых
экстрагенитальных заболеваниях
Ан.А. Кирпиченко
концентрации половых
73 Изменение
гормонов в сыворотке крови женщин
с алкогольной зависимостью
Н.К. Никифоровский, В.Н. Петрова,
Е.В. Пятибратова
репродуктивной
127 Особенности
системы у женщин фертильного
возраста, страдающих диффузным
эндемическим зобом
Н.А. Нечипоренко, А.Н. Нечипоренко,
С.Г. Николаенко
тазовых отделов
133 Повреждения
мочеточников во время
гинекологических операций
С.А. Лучко
анализ
137 Клинико-статистический
материнской смертности в Республике
Беларусь за 1990-2000гг.
В.М. Семенов
терапия
142 Антиретровирусная
у беременных и новорожденных
Т.А. Стакан
С.Н. Занько, Д.М. Семенов
эндоскопической картины
76 иОценка
Особенности лечения больных с восмикробного пейзажа бронхиального
148
палительными заболеваниями придатдерева при хронических неспецифических
ков матки хламидийной, уреаплаззаболеваниях легких у детей
менной и микоплазменной этиологии
И.В. Брылина
И.М. Савченко
Характеристика эпидемиологического
в интенсивной терапии и
81 процесса
туберкулеза среди детей
153 Ошибки
анестезиологическом обеспечении
Гомельской области
при родоразрешении беременных с
гестозом
Т.И. Козарезова, Н.Н. Климкович,
Е.И. Слобожанина
К.И. Прощаев
Приобретенные апластические анемии
обеспечение
87 у детей Республики Беларусь
160 Анестезиологическое
гинекологических вмешательств у
пациенток, страдающих артериальной
(эпидемиология, этиология, механизмы
гипертензией с утренним подъемом
патогенеза, клинико-лабораторная
артериального давления
характеристика)
И.М. Арестова
Психологические аспекты в лечении
Клинические лекции
162 герпетической
инфекции
Г.И. Герасимович
Кровотечение в последовом и раннем
94 послеродовом
периодах (часть 2)
С.А. Лучко
Ятрогения как причина материнских
168 потерь
И.М. Лысенко
Сахарный диабет у детей (часть 3)
Ю.В. Занько
взгляд на проблемы
172 Современный
хирургической менопаузы
102
Т.Н. Колгушкина, Ю.К. Малевич
Современная контрацепция
111
В.С. Ракуть
тактика ведения, лечение
117 иДиагностика,
профилактика поздних гестозов
Актуальные проблемы
здравоохранения
Р.А. Часнойть
государственной политики
124 Основы
и правового регулирования
демографических процессов
в Республике Беларусь
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
А.В. Лебедько, В.Л. Силява
исходы у беременных
176 Перинатальные
после применения вспомогательных
репродуктивных технологий
Р.А. Часнойть, О.Н. Харкевич,
В.А. Лискович, И.А. Наумов
Организация медико-генетической
180 помощи
в Гродненской области
Клинические обзоры
О.В. Лысенко
диагностика
186 Психологическая
в системе психопрофилактической
подготовки беременных к родам
3
В.Н. Сидоренко, Е.С. Гомон, Ю.В.
Извольская, Ю.И. Дашкевич
Возможности применения музыко190 терапии
в медицинской практике
Опыт применения новых
фармацевтических
препаратов
Л.И.Острейкова
Возможности применения нового
195 низкодозированного
контрацептива
Жанин
О.В. Панкратов, В.Г. Панкратов,
С.В. Солёнова, Л.В. Климова,
Л.Д. Самкова, С.Я. Гудинович
вакцинации в лечении
202 Использование
и профилактике бактериального вагиноза и рецидивирующего трихомоноза
Ф.Д. Каримова, В.В. Корхов,
У.Ш. Исамова
Созревание шейки матки и индукция
206 родов
с помощью вагинального
введения мизопростола
Случаи из практики
В.Л. Силява, Л.А. Содель, Г.И. Могучая,
А.П. Королевич, В.Н. Сидоренко, А.Н.
Шилко, В.М. Савицкая, С.Н. Лагуто
HELLP–синдром в акушерстве
210
З.А. Станкевич, А.В. Сукало,
А.И. Гсрасимович, Т.В. Иодо,
А.И. Миронова
кистозная болезнь
215 Медуллярная
(нефронофтиз фанкони)
А.В. Сукало, Е.С. Зайцева,
А.И. Герасимович
нефротический синдром
212 Врожденный
французского типа
Вниманию авторов
журнальных публикаций
221
О порядке подачи материалов
в редакцию
Редакционная коллегия:
Главный редактор
Занько Сергей Николаевич
профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии
ВГМУ, г. Витебск
Зам. главного редактора
Новикова Валентина Ивановна
профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом детских болезней
ВГМУ, г. Витебск
Балаболкин Иван Иванович
профессор, зав. отделом НИИ педиатрии, г.Москва
Барановская Елена Игоревна
профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГМУ,
г. Гомель
Беляева Людмила Михайловна
профессор, членкор. АМН РБ, зав. кафедрой педиатрии № 2
БелМАПО, г. Минск
Войтович Татьяна Николаевна
профессор, зав. 2-й кафедрой детских болезней БГМУ, г. Минск
Воскресенский Сергей Львович
профессор, зав 2-й кафедрой акушерства и гинекологии
БелМАПО, г. Минск
Герасимович Георгий Игнатьевич
академик БелАМН, профессор кафедры акушерства и гинекологии
БГМУ, г. Минск
Деркач Юрий Николаевич
профессор кафедры педиатрии ВГМУ, г. Витебск
Дивакова Татьяна Семеновна
профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск
Дуда Иван Владимирович
профессор, зав. 1-й кафедрой акушерства и гинекологии
БелМАПО, г. Минск
Егорова Татьяна Юрьевна
доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГрМУ, г. Гродно
Жукова Наталья Петровна
профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск
4
Катько Владимир Александрович
профессор, зав. кафедрой детской хирургии БГМУ, г. Минск
Косинец Александр Николаевич
чл.-корр. БелАМН, профессор, ректор ВГМУ, г. Витебск
Малевич Юрий Константинович
профессор кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, г. Минск
Можейко Людмила Федоровна
профессор, зав.2-й кафедрой акушерства и гинекологии
БелМАПО, г. Минск
Никифоров Алексей Никифорович
главный детский хирург Министерства здравоохранения
Республики Беларусь, профессор кафедры детской хирургии
ММИ, г. Минск,
Никифоровский Николай Константинович
профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии СмГМА,
г. Смоленск
Пересада Ольга Анатольевна
профессор, главный акушер-гинеколог МЗ Республики Беларусь
Радецкая Людмила Евгеньевна
профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск
Силява Владимир Леонидович
зав. кафедрой акушерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск
Солодков Александр Петрович
зав. кафедрой нормальной физиологии ВГМУ г. Витебск
Сукало Александр Васильевич
профессор, зав. 1-й кафедрой детских болезней БГМУ, г. Минск
Супрун Лидия Яковлевна
профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск
Харкевич Ольга Николаевна
профессор, заместитель директора по научной работе НИИ ОМД
МЗ Республики Беларусь
Шишко Георгий Александрович
профессор, директор НИИ ОМД МЗ Республики Беларусь
Шмаков Александр Павлович
доцент, зав. курса детской хирургии ВГМУ, г. Витебск
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
THE ABSTRACTS
Nikiforovsky N.K.,
Stepankova E.A.,
Bedenkova G.A.
Modern methods of diagnosis and treatment of acute endometritis
Pelvic inflammatory diseases are still one of the important medical problems on the reason of its
negative influence on female reproductive health. Unclear clinical signs of acute endometritis
make its adequate diagnosis and treatment quite complicated. In order to determine severity and
prognosis of the disease we investigated 110 patients with acute postpartum and postabortal
endometritis. Medical examination, clinical laboratory tests, gynecological examination, dynamic
ultrasound examination, determination of endogenous intoxication (EI) stages by the permeability
and sorption ability of erythrocytes membranes, hysteroscopy, hystologycal examination of the
endometrium have been made.
Acute endometritis in the most cases has been accompanied with high EI and specific changes on
pelvic ultrasound examination. There was a correlation between the severity and EI length and
degree of ultrasonic signs of inflammation. Conventional symptoms such as fever, leucocytosis,
elevated erythrocytes sedimentation rate has not always reflected the real degree of
endotoxicosis. Enterosorption with polyphepanum in addition to the conventional treatment
facilitated more rapid reduction of EI degree and disease. recovery
Sikorsky A.V.
Vegetative and hemodynamic changes in children with arterial hypotension
The vegetative peculiarities and hemodynamic deviations in 113 school children with essential
hypotension (I group) have been studied. The chronic gastroduodenal pathology remains the
main disease of it. The group of comparison makes up 88 healthy children and 111 children of
conventional control (patients with chronic pathology of gastroduodenal area without arterial
hypotension). There is the prevalence of initial vagotonia and hypersympaticotonic variant of
vegetative reactivity. Excessive variant of vegetative maintenance of activity is principal in
children of conventional control, and that insufficient in patients of the first and second groups.
Сentral hemodynamics in children with essential arterial hypotension is characterized by sufficient
pumping function of the heart (sufficient cardiac pumping function) and low tone of peripheral
vessels. Low cardiac pumping function and unstable vascular resistance have been noted in
children with chronic gastroduodenal pathology and symptomatic arterial hypotension.
Fomin A.V.
The state of adaptive processes in patients underwent the operations on the abdominal
organs
The clinic psychological index in patients with gallbladder disease has been studied. The asthenic
signs of different degree has been detected in more than 90% patients. After the operation the
asthenic signs has stayed. The author established the severity of postoperative period and the
number of complications on the base of asthenic changes has grew as for the quality of life – it is
reduced. The received results has been confirmed in patients with ulcer and gynecological
diseases. In order to solve this problem the course of antiasthenic therapy before operation
performance and in postoperative period has been grounded .
Arestova I.M.
Strategy and tactics of treatment of patients with the herpetic infection.
The author supposes the pregnant women with herpetic infections are considered to be the high
risk group on the development of gestosis complications, perinatal lethality, intrauterine
infections and needed in dynamic observation and differential option of therapy. The using of
elaborated strategy and tactics of pregnants the treatment with recurrent herpetic infection lets to
reduce the rate of gestosis complications (2-2,9 times). On the base of normalization of system
immunity the rate of recurrences of herpetic infection in patients received the complex therapy
has reduced up to 15,4%.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
5
Fomchenko G.N.
The state of lipid- transport system in women with normal and pathological pregnancy
During the pregnancy the lipid metabolism has changed in according with the physiological
necessity of mother’s organism and fetus. The study of lipid- transport system of blood in women
with the normal and pathological pregnancy has been conducted. The accumulation of VLDL
riched by tryglycerides and the strengthening of synthesis by liver HDL has been observed in the
first trimester of normal pregnancy. The activity of LCAT has not changed. In the third trimester
of normal pregnancy the significant increasing of LDL content (the main transfers of cholesterol
on the base of HDL delay in vascular bed) has been observed. This change lets to preserve
cholesterol in mother’s organism for fetus necessity has occurred. In late toxicosis the
unfavorable conditions has been created for fetus development - activation of reverse cholesterol
transport led to its lack as plastic and build material for cellular membrane and steroidogenesis.
Zablotsky A.N.,
Zueva L.N.
Paraendoscopic methods of study in pediatric gastroenterology
Routine endoscopic examination of upper gastrointestinal tract includes visual assessment of inner
surface of hollow organ and taking (according to the indications) bioptates for morphological
verification. The target of a doctor is to obtain as more information as possible using the ordinary
endoscope.
The experience of endoscopic room of Vitebsk pediatric hospital in using of investigation
additional methods of information improving and quality of routine examination is given in this
article. They include chromendoscopic with congo red for diagnostic of chronic atrophic fundic
gastritis and methylene blue for differential diagnostics of fundic gastritis, pH-chromoscopia with
tymol blue for the estimation of functional state of the stomach, esophagus and duodenum,
paraendoscopic method of pH assessment of gastric aspirate, rapid ureasa test, investigation of
duodenum lavage fluid for lambliosis .
These methods are reliable, cheap and rapid in getting information.
Asachuk S.S.,
Fomchenko G.N.
The comparative characteristic of transport lipids system and HDL structure in women
of the different aged periods with appendicitis complicated with local peritonitis.
Changes of system transport lipids, structure HDL, concentration Т3, Т4, ТТG and cortizol in
women (I, II periods of maturate) with appendicitis have been compared. The decrease of HDL
functional activity and structure restoration in women of the II period of maturate was revealed.
Sikorsky A.V.
The state of emotional personal sphere in children with chronic gastroduodenal pathology
226 patients with chronic gastroduodenal pathology (CGDP) and 88 normal children has been
examined in order to study the emotional personal sphere . The patients with CGDP is the first
group, the patients with CGDP and symptomatic arterial hypotension – the second one. The
clinical and psychological methods of study have been used. The neurotic symptomatics, the high
level of anxiety and specific intrapersonal conflict have characterized the children with the
chronic gastroduodenal pathology. The direct dependence of increased anxiety of patient from the
analogous personal characteristics of one or both parents has occurred. The children with chronic
gastroduodenal pathology and symptomatic arterial hypotension are considered as the most
frustrating and personally vulnerable.
Zablotsky A.P.,
Plavsky V.Yu.,
Tretiakova A.I.,
Zablotsky I.A.,
Sueva L.N.
Photodynamic therapy with methylene blue in the treatment of children with erosion ulcer diseases of duodenum.
Eradication of Helicobacter pylori significantly reduce the rate of duodenum ulcer recurrences.
The pediatric standard therapy consists of vismut preparations in combination with one or two
antibiotics during one week. The complication of such therapy – the negative factor in the
improving of high degree of eradication. The authors suggests the laser photodynamic effect
using of methylene blue in the treatment of gastroduodenum pathology in children.
6
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Nebyshunets L.M.,
Siliava V.L.,
Kamyshnikov V.S.
The peculiarities of blood microelement content in pregnant women with some extragenital
diseases
The aim of the study was to estimate pregnant women’s blood concentration of selected trace
elements (Cu, Zn, Mn, Pb, Cd, Fe, Al, Sn, Co, Sb, Ni) by atomic absorption spectrophotometric
method in early pregnancy. We examined 24 normal pregnant women and 30 pregnant women
with somatic pathology (16- with chronic infection diseases, 7- with metabolism disturbance, 6with hypertension, 1- with gastrointestinal tract disease). Trace elements disturbances were
revealed in women with somatic pathology in comparison with the normal ones. It was disclosed
that different somatic pathology has resulted in definite disturbances of trace elements state.
Recommendations for adequate trace elements intake in this women to prevent the developing of
pathological processes during pregnancy were given.
Kirpichenko
An.A.
The change of concentration of sexual hormones in blood serum of women with alcohol
dependence.
The study of ovarian hormones (estradiol and progesterone) and hormones of hypothesis
luteinizing and follicle-stimulating has been conducted in the blood serum of women suffering
from alcohol intoxication which conducted in the isotopic laboratory of Vitebsk State Medical
University. 57 women with alcohol dependence and 30 normal ones. The blood taking for
hormone concentration study in serum conducted in Vitebsk clinical psychiatric hospital.
Stakan T.A
Assessment of endoscopic picture and microbe view of bronchial tree in children with
chronical non- specific pulmonary diseases
The results of the analysis of endoscopic picture of bronchial tree of 37 children and adolescents
with chronical non- specific pulmonary diseases in the period of clinical remission have been
presented.
The bronchial tree architectonics disorder due to deformation of its different portions was noticed
in 14 children; trachea expiratory prolapse in 3 children; previously undiagnosed congenital
abnormalities of the bronchial tree in 2 children; foreign body in 1 child; specific pigmental
posttuberculous scars were detected in 5 children. In the majority of the patients the inflammatory
process in the bronchial tree was diffuse. The different forms of catarrhal and atrophic
endobronchitis have prevailed. Purulent and hypertrophic endobronchitis was met more rare. Only
in 3 children the endoscopic picture of the bronchial tree was without any pathology in the period
of clinical remission
The result of microbiological examination of bronchial lavage manifests the variety of microflora
in children with chronical non- specific pulmonary diseases Most frequent the conditionedpathogenic microflora was cultured in association with mycotic or Chlamidia infection, more rare
in monoculture.
The examination of the immune status in the different types of endobronchitis allowed to detect
the density of protective system functioning, especially those in patients with signs of atrophy of
bronchi’s mucous membrane, in whom hyperproduction of B-lymphocytes and serous IgA was
marked.
Brylina I.V.
The characteristics of epidemiological process of tuberculosis among children of Gomel
region.
The distribution of a tuberculosis in Gomel area is esteemed. The main epidemiological
parameters describing abundance of a tuberculosis among children are in a close direct correlation
connection with the main epidemiological parameters of tuberculosis among adults (morbidity,
morbidity, morbidity of the bacillary forms) and reflects the epidemiological situation on a
tuberculosis among all population. Matching the human parameters of epidemiological process of
tuberculosis in area with parameters of epidemiological health advised a WHO is conducted
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
7
Kozarezova T.I.,
Klimkovich N.N.,
Slobozhanina E.I.
The acquired aplastic anemia in children of Belarus Republic (epidemiology, mechanisms
of pathogenesis, clinic-laboratory characteristics)
The epidemiological and clinic-laboratory analysis of the author’s data about 67 patients with
acquired aplastic anemia during 1986-1998 yrs has been conducted in Belarus Republic. The
average level of mobility by acquired aplastic anemia of children (0-15yrs) during 13 – year
period has detected 2 cases on 1 million children a year with annul growth 0.02%. It has been
established by means of the multifactor epidemiological study. The problems of etiopathogenesis
where this factor may be the combined with the low doze of radiation action , chemicals, viruses,
the reduction of antioxidant defense of erythrocytes, the strengthening of free- radical processes,
the alteration of physic – chemical properties of erythrocyte membranes have been considered.
The clinic – laboratory characteristics of acquired aplastic anemia is given. The lethality, the
prolongation of life and surveillance.
Gerasimovich G.I.
The bleedings in post-natal and early post-natal period
Part 2
Lysenko I.M.
Diabetes mellitus in children
Part 3
Kolgushkina T.N.
Modern Contraception
Problem of a family planning is of the great importance for women’s health care. Artificial
abortion - specific gravity of which is very high in our country - is not a method of birth-rate
regulation , as it leads to significant prevalence of gynaecologycal and neuroendocrinologycal
diseases.
Existing ways and methods of contraception are steadily perfecting to increase the action
efficiency and reducing the number of complications and side-effects.
The spectrum of contraception modern methods is wide – hormonal, intraurinal, surgical, barrier
methods, spermicides, natural methods of family panning.
Choosing contraception it is necessary to take in account the efficiency, safety, side-effects, noncontraceptive (medical) effects, reversibility, availability and so on.
Modern methods and ways of contraception been prescribed with taking in account the categories
of safety (WHO,1996) do not cause the serious side effects and can be used by normal women up
till menopause, and also by women of risk-group, when unplanned pregnancy can be more
dangerous for their health and life than an adequate method of contraception.
In this article the modern point of view on different ways and methods of contraception are stated,
spheres of their usage and factors of risks are shown, new products, their value and range of their
usage are marked and regulation on contraception in women of risk-group are discussed.
8
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Rakut’ V.S.
Diagnostics, tactics of nursing, treatment and prophylaxis of late gestosis.
The classification of late gestosis has been conducted: monosymptomatic, polysymptomatic, preeclampsia, eclampsia - dropsy , hypertension, proteinuria of pregnants – monosymptomic;
nephropathy of pregnants – polysymptomic. The clinics aкnd diagnostics of every nosological
form of diseases has been indicated.Every nosological form of diseases of the late gestosis
requires the stationary treatment. The common principle of treatment; therapy, diet,
oxygenotherapy, antihistamine drugs, ets.The treatment of dropsy of pregnants has been
conducted according to its principles.Hypothiasid and furocemid are given in the cases of edema.
The treatment of hypertension – hypotensive drug using and the performance of indicated
treatment principles. Magnum is preferable.
The treatment of proteinuria demands the performance of common principles of therapy and diet
with the protein correction in organism.
The treatment of polysymptomatic gestosis is conducted in the dependence on signs – edema,
hypertension, proteinuria.The treatment of pre-eclampsia – anesthesia (the second plan) and the
delivery problems.
Eclampsia – the immediate delivery.The tactics of treatment of patients depends on the severity
of polysymptomatic and monosymptomatic gestosis. The sanitation of women , NaCl and water
limitation in the second half of pregnancy are some measures of prophylaxis..
Chasnoit’ R.A.
The principles of government policy and legal regulation of demographic process in
Belarus
The effective strategy and tactics of government on liquidation of demographic crisis in the
country, providing the complex approach to the problem solving, establishment of the legal
bases of providing the demographic safety – all these measures are very actual in the present time.
One of the ways of solving this problem is the elaboration and the performance of program of
demographic safety for territorial units which will be performed taking into consideration the real
demographic situation of concrete region which lets to detect and base the correction in the
present laws and normative base concerning of all spectrum of problems influenced on the
demographic development.
Nikiforovsky N.K.,
Petrova V.N.,
Pyatibratova E.V.
Reproductive system characteristics in fertile females with diffuse endemic goiter
A wide-scale study of endemic goiter prevalence among female population of iodine-deficient
zones was carried out. We studied 106 females with the diffuse goiter (aged from 18-45 years)
using general clinical, sonography and hormonal techniques and compared the results obtained
using statistically pretreated data of both control and study groups. It has been found that the
fertile women with diffuse endemic goiter suffer from a great variety of functional and structural
disorders, i.e. both menstrual and reproductive functions deteriorate, genital tract and mammary
gland diseases result, and the most common ones include irregular menstrual cycle and
opsomenorrhea cases. Reproductive function disturbances are often seen in the form infertility,
miscarriage and gestosis. Gynecology diseases are characterized by great number of nozologic
varieties and also by a combined pathologies among which the functional cysts, ovarian
polycystosis, uterine and endometrial hypoplasia, uterine myoma and diffuse mastopathy . All the
above mentioned clinical evidences support their hypophysis-thyroid-ovarian system origin and
strongly depend on the severity of the thyroid gland involvement. The authors conclude that fertile
women of iodine-deficient zones are at risk for reproductive system diseases.
Nechiporenko N.A.,
Nechiporenko A.N.,
Nikolaenko S.G.
Violation passableness of pelvic parts of the ureters during the gynecological operations
Aim of the work: analysis of diagnostic methods and results of correction of the violation passableness, revealed during and in the postoperative period after the gynecological operations in 74
women. In 15 patients violation passableness was developed because of compression by the
retroperitoneal pelvic haematoma or denervation of the ureter and it’s dyskinesia. In 59 women
the violation passableness was cased by accidental alteration. Only in 14 patients ureter alteration
was diagnosed on the surgical table, that allow to carry out the reconstruction of the ureter
integrity. In rise of the violation passableness during or after the gynecological operation, early
(up to 5 days) correction or timely reconstruction urine outflow by the catheterization of the
pelvis of the kidney or nephrostomy allow to preserve the kidney. The most simple and effective
method of the ureter alteration correction in the pelvic part is ureterocystoneoanastomosis.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
9
Luchko S.A.
The clinical statistic analysis of a maternal mortality in Republic of Belarus for 1990-2000
The value of a maternal mortality characterizes the quality and organization of work of treatmentand-prophylactic obstetrical establishments, efficiency of introduction of scientific achievement in
practice of public health services, and also defines risk of death menacing to the woman in
connection with pregnancy, deliveries and postoperative period. Number of cases of maternity
death on 100000 infants is sharply differed according to the various regions and continents thus
the interrelation between value of a maternal mortality and level of economic development of the
country is precisely looked through.
The average world parameter makes 430 on 100000 infants, if in regions with developing
economy - 480 on 100000 , reaching in the separate countries 1000 - 1200. Belarus and Russia
among some countries on a level of maternal losses occupies the places between countries of the
European region and Latin America.
With the purposes of the analysis of frame of a maternal mortality, quality of rendering obstetric
care to the women died from some reasons connected with the complications of pregnancy,
deliveries and postoperative course the value of a maternal mortality in Republic Belarus during
1990 - 2000 is analyzed. As a result of the conducted analysis it has been established that within
the last 11 years 306 women (the average value makes 25,5) have died from gestosis , deliveries
and during the postoperative period.
The main reason of maternal mortality is somatical pathology (23,5%) , EPH- gestosis (13,7%),
septical complication (12,7%).
Semenov V.M.
Antiretroviral therapy in pregnant women and newborns
The using of antiretroviral drugs in pregnant women and newborns is conducted in accordance to
the common principles of HIV– infected patients and patients with AIDS. HIV-infection
provokes the chronic or acute diseases with the blood cell affection and organs of
immunogenesis, the total inhibition of immune system and the development of syndrome of
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) is the conclusive stage.
In every case it is necessary to solve the problem of expediency of antiretroviral therapy using ,
choice of dose and regime of drug injection. From 80-yrs XX century up to the present time the
group of experts (USA) have been carried out the recommendations on the treatment of patients
infected by HIV. The recommendations present the system of diagnostics and monitoring of
patients infected by HIV.
Zan’ko S.N.,
Semenov D.M.
The peculiarities of treatment patients with the inflammatory diseases of uterine appendages
(chlamydic , ureaplasmic and mycoplasmic etiology).
The suggested method of laparoscopy as a method of preparation to the operative intervention (1
stage), lets to determine the presence or absence as pathogen , as the active inflammatory process
in abdominal cavity in the condition of clinical picture absence. This is lets to determined the
tactics of treatment (sanitation of abdominal cavity as a pre-operative procedure for the
consequent reconstructive – plastic operation or sanitation of abdominal cavity and reconstructive
– plastic operation simultaneously) - lets to compose the exact algorithm of actions, to elaborate
the tactics of treatment for every concrete patient; pre-operative stage, intra-operative stage and
post-operative stage.
The supposed method of treatment with the antibacterial drugs increases the effectiveness of the
conducting therapy ( 80,68% - 92,93% ).
SavchenkoI.M.
Some errors in intensive therapy and anesthesiology in pregnant women with gestosis
The aim of our study is the analysis of some errors in intensive therapy and anesthesiology during
delivery of patients with gestosis. The histories of delivery of 12 pregnant women with the
complicated forms of gestosis died within 1990 – 1999yrs have been analyzed. The received
results of treatment have been compared with those of 42 pregnant women with the severe
gestosis and favorable outcomes. The conductive analysis justifies about the some shortages in
anesthesiological providing. The elimination of all these shortages presents the significant reserve
in the improving of delivery outcomes in this pathology.
10
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Prashchayeu K.I.
Anesthesia of gynecological operations in patients with arterial hypertension which
characterized by morning evaluation of blood pressure
In this work the actual aspects of anesthesia of gynecological operations in patients with arterial
hypertension which characterized by morning evaluation of blood pressure are studied. The
preoperative screening of this extragenital pathology is very necessiry. The hypotensive drugs
may be includes in premedication (“per os”) in patients with arterial hypertension which
characterized by morning evaluation of blood pressure. In such case the risk of operation and
anesthesia is not remarkable. In this article the intraoperative haemodynamic is characterized too.
The prevention with aim of stabilization of blood pressure must be take place during intubation,
traction of internal organs and also during the end of anesthesia and first hours of postoperative
period.
Arestova I.M.
Psychological aspects in the treatment of herpes infection
In the treatment of herpetic infection it is necessary to hold the modern international standards,
included not only medical but the psychological aspects. The elimination of psychological
disorders by means of quick and accurate diagnostics of diseases: the constant psychological
supporting ; constant consulting on the problems of modus vivendi: sexual behavior, “the
management of diseases” leads to the improvement of life quality in 64% of patients with the
recurrent herpes infection.
Luchko S.A.
Iatrogenia as a cause of maternity losses
Iatrogenic pathology for the last 10 years has become a serous medical and social problem. There
hasn’t been any statistics for iatrogenic complications in obstetrical and gynecological practice..
The purpose of our research is to find out the iatrogenic complications that have become the main
cause of female deaths during their pregnancy, delivery and postpartum . A retrospective analysis
of maternity deaths in the Republic of Belarus (1990 – 2000 yrs) based on the medical
documentation has been carried out. It was ascertained that among the main causes of maternal
deaths connected with pregnancy and delivery the iatrogenic pathology has been a cause of death
in 38 cases (out of 306 during this period) which makes up 12,4% in the structure of maternity
death-rate. All the iatrogenic causes of maternity deaths discovered have been divided into 2
groups. The first one comprises the direct obstetric-gynecological causes (uterus ruptures, traumas
of birth tracts, technical mistakes while performing surgical manipulations). The other one
includes the cases of female deaths caused by inadequate carrying out of reanimation-anesthetic
measures (Mendelson syndrome, anaphylactic shock of different genesis). The most frequent
iatrogenic cause of deaths has appeared to be uterus rupture (41,2%), then goes anaphylactic
shock of different etiology (21,1%), anesthesia and reanimation measure complications (18,4%),
traumas of birth tracts and technical mistakes while performing surgical manipulations (15,8%),
transfusion shock (2,3%).
Zan’ko Yu.V.
The modern point of view on the problem of surgical menopause.
In recent years the growth of gynecological diseases, required the radical operative intervention,
and “rejuvenation” of women contingent underwent it has been noted. This situation led to the
increased number of patients with post-crastractional “post-varioectomic” syndrome. According
to the literature data this syndrome (with the rate 60%-80%) is very severe, prolong and it is
difficult to correct it. There is some data that the stable alteration of capacity of work following
the operation and development of menopause have occurred in every fourth women . This is
determined the search actuality of modern variant of therapy which lets to avoid such
complications as osteoporosis and depressive disorders and improve the quality of life of
operative patients and reduce drug load on organism.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
11
Lebedko A.V. ,
Silyava V.L.
Perinatal outcomes following assisted reproductive technologies
Infertility is one of the most important medical and government problem. Medical-social
significance of treatment problem of infertility lies not only in new way finding to the pregnancy
safeness but in giving birth of the healthy children and preserving mother’s health. Moreover it is
known that pregnancies, which have been initiated after the IVF can be connected with a great
risk of the pathological condition origin .At the same times there is not enough information about
outcomes and complications of these pregnancies, natal and post-natal period and condition of
fetus although the assisted reproductive technology use in Belarus during 10 years. Absolutely,
the complete notion of some opportunities and characteristics of complications previously
mentioned will assist an exploration of optimal tactics of pregnancies and deliveries, which in
each case will positively seen on the final results of treatment.
Lysenko O.V.
Psychological diagnostics in the system of psycho- preventive preparation of pregnant
women to delivery The present research is devoted to the actual problem of obstetrics - influence
of a psychological state of pregnant women during pregnancy on an opportunity of formation of a
pathology of pregnancy.
Sidorenko V.N.,
Gomon E.S.,
Uzviolskay Y.V.,
Dashkevich Y.I.
Potential for music therapy using in medical practice
The music therapy (МТ) is a medical direction using music with the treatment-and-prophylactic
purpose. The special place in a history of development of a music therapy is borrowed by ancient
Greece. Aristotel, Platon, Pifagor, Socrat gave the special attention to medical and preventive
force of music. In ХХ МТ as the independent discipline began to practise widely in the various
countries of Europe. Now МТ is used as an original, independent kind of therapy and in a
combination with the other forms of therapy and psychotherapy (autogenic training, elements of a
psychoanalysis, group psychotherapy, emotional - stressful therapy, meditation etc.). МТ is used
in treatment of mental diseases, successfully reduces the alarm, depression, improves state of
health in schizophrenia and autism; in diagnostic procedures (for example, at a gastroscopy); in
preoperative and postoperative period (for necessity reducing in medical preparations); in a
chronic pain set of symptoms, in rheumatic disease, in a pediatry and obstetrics. Music influences
on such physiological parameters, as arterial pressure, heart rate variability, the respiration,
enlarges activity of a brain cortex.. New jump МТ has made together with the development of
engineering both occurrence original sound reproduction and sound recording engineering. The
first compact disc of medical resonant music of the German composer of Hubner was issued by
German firm "Aar" in 1989. Phenomenon of a German resonance the author explains by the unity
of harmonic laws of music and functioning of a human organism. Music renders relaxing, tonic
and regenerating action on an human organism promotes restoration of the broken biorhythms,
working capacity, enlarges a resistance of an organism to pathological processes, activates own
protective forces of an organism. Now using of a musicotherapy in obstetrical practice became
actual. МТ reduces complications for the mother and fetus, improves functional, hormonal and
emotional condition of the pregnant woman and parturient woman, raises a threshold of pain
sensitivity in labors. МТ is a new approach in prophylaxis and treatment of many diseases.
Ostraikova L.I.
The possibility of using the new low-dose contraceptive “Jannin”
In this article the data about the using of new low-dosed drug “Jannin” has been shown.. The
using of gestogene of a new generation in this drug significantly improve the index of tolerance
and increase the safety and effectiveness.
12
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Pankratov O.V.,
Pankratov V.G.,
Solionova S.V.,
Klimova L.V.,
Samkova L.D.,
Gudinovich S.Ya.
The using of vaccination in the treatment and prophylaxis of patients with bacterial
vaginosis and recurrent trichomoniasis
In practice of infectious diseases the vaccines has the adequate place and lets to realize the
immune prophylaxis and immune therapy of the number of diseases. Vaccination of SolkoTrichovak – the modern effective remedy of immune therapy and immune prophylaxis of
trichomoniasis and bacterial vaginosis lets to solve this problem in an other way. Vaccination
conduction allows not only to sanitize patients but avoid the development of disease recurrence
and complications.
Karimova F.D.,
Korchov v.V.,
Isamova U.Sh.
The preparation of uterine cervix and the induction of delivery by means of vaginal
misoprostol insertion.
The prolongation of delivery by means of misoprostol using (Saitoteka) has been realized
significantly shorter than in preparation to delivery according the usual schema or by
prostaglandine E2. It is established the significant reduction of the rate of premature rupture of
amniotic membranes occurs by means of misoprostol using. The study of newborn state
according to the Apgar scheme has shown that misoprostol has not influenced negatively on
the state of fetus and newborn. The misoprostol using leads to the development of regular
delivery activity.
Silyaeva V.L.,
Sodel L.A.,
Moguchaya G.I.,
Korolevich A.P.,
Sidorenko V.N.,
Shilko A.N.,
Savitskaya V.M.,
Lagutko S.N.
HELLP – syndrome in obstetrics
The given observation examines one of rare and severe complications during pregnancy, namely
HELLP syndrome. Despite of recent numerous researches, the problem of HELLP syndrome is
still one of the most important in modem obstetrics. The frequency of its occurrence by
pregnant women with heavy gestosis varies from 9.7 to 12%, and every forth person (24,2%)
dies, and perinatal death rate reaches 300%. The highest risks of HELLP syndrome
development (up to 14%) have women with multiple pregnancies and deliveries in anamnesis
(older than 25) as well as women with multifetal pregnancy. HELLP syndrome can develop
during pregnancy, delivery and post-natal period.
The description of five cases with HELLP syndrome is given .
Stankevich Z.A.,
Sukalo A.V.,
Gerasimovich A.I.,
Iodo T.V.,
Mironova A.I.
Medullar cystic diseases (nephronophtisis of Fanconi)
A case report of medullar cystic diseases (nephronophtisis of Fanconi) has been presented .
Sukalo A.V.,
Zaitsev E.S.,
Gerasimovich A.I.
The congenital nephrotic syndrome of French type
The authors has conducted the clinical observation of congenital nephrotic syndrome of French
type. Nephrotic syndrome diagnosed as a rule, in children of the first year is the geterogenic
group of diseases with the different etiology, course, prognosis, but with the common outcome as
a severe proteinuria in the early age.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
13
АССОЦИАЦИЯ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ
И НЕОНАТОЛОГОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Устав Ассоциации
УСТАВ
Белорусского научно-практического общественного объединения
«Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов»
СТАТУТ
Беларускага навукова-практычнага грамадскага аб'яднання
«Асацыяцыя акушэраў-пнеколагаў i нэанатолагаў»
Минск - 2002 г.
Введение
Белорусское научно-практическое общественное объединение «Ассоциация акушеровгинекологов и неонатологов» (далее по тексту БелНПООААГН) активно участвует в разработке и выполнении государственных планов здравоохранения, медицинской науки, внедрении
научных и организационно-практических разработок в практику, осуществляет реализацию научно-технического прогресса в отрасли, развивает и проводит деонтологические принципы,
повышает культуру и качество медицинской помощи населению республики.
1. Общие положения
1.1. Белорусское научно-практическое общественное объединение «Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов», далее
по тексту БелНПООААГН, является добровольной неправительственной общественной организацией специалистов системы здравоохранения, занятых научноисследовательской, педагогической и практической работой в области акушерства,
гинекологии, неонатологии и смежных
дисциплин.
1.2. Деятельность БелНПООААГН распространяется на территорию всей Республики
Беларусь.
14
1.3. Создается и действует на основе принципов добровольности, самостоятельности,
гуманности.
1.4. БелНПООААГН осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией
Республики Беларусь, Законом Республики
Беларусь «Об общественных объединениях», настоящим Уставом, иными актами
законодательства Республики Беларусь.
1.5. БелНПООААГН является юридическим
лицом, может иметь расчетные рублевые и
валютные счета в учреждениях банков Республики Беларусь, круглую печать, фирменные бланки со своим наименованием и
символику.
1.6. БелНПООААГН отвечает по своим обязательствам принадлежащим ему имуществом, на которое в соответствии с законом
может быть обращено взыскание.
1.7. БелНПООААГН в соответствии с настоящим Уставом вправе вступать в международные и республиканские союзы,
участвовать в их создании, поддерживать
прямые международные контакты и связи,
заключать соответствующие соглашения и
предпринимать другие действия, не противоречащие законодательству Республики
Беларусь и ее международным обязательствам.
1.8. Делопроизводство БелНПООААГН ведется в соответствии с законодательством
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Республики Беларусь. Документация, которая определена законом, сдается в соответствующие учреждения государственного
архива по месту нахождения юридического
адреса.
1.9. БелНПООААГН имеет право осуществлять производственно-хозяйственную деятельность, направленную на решение уставных целей и задач. В случаях, предусмотренных законодательством, отдельными видами деятельности БелНПООААГН
может заниматься на основании специальных разрешений (лицензий).
1.10. Местонахождение правления БелНПООААГН: 220013, г. Минск, пр-т Скори-ны, 64, 1-я городская клиническая больница, кафедра акушерства и гинекологии
БГМУ. Телефоны: 231-93-25; 231-69-26;
231-59-03.
2. Цели, задачи и методы деятельности
2.1. Целью создания БелНПООААГН является
совершенствование
акушерскогинекологической и неонатологической
помощи в Республике Беларусь.
2.2. Задачи БелНПООААГН:
2.2.1. Содействие и разработка вопросов теории медицины, организация здравоохранения и практической реализации достижений в области акушерства, гинекологии,
неонатологии и смежных дисциплин;
2.2.2. Содействие в выполнении решений правительства, коллегий и приказов министерства здравоохранения Республики Беларусь
по вопросам развития медицинской науки
и охраны здоровья населения;
2.2.3. Повышение квалификации и профессиональных знаний, воспитание и пропаганда лучших традиций отечественной и
международной медицины и естествознания;
2.2.4. Пропаганда и внедрение в практику достижений медицинской науки в области
акушерства, гинекологии и неонатологии;
2.2.5. Оказание научно-методической и практической помощи родовспомогательным
учреждениям республики;
2.2.6. Разработка и внесение на рассмотрение
МЗ Республики Беларусь, органов здравоохранения на местах предложений по совершенствованию организации здравоохранения, повышению качества медицинской помощи населению и интенсификации
научной работы в области акушерства, гинекологии и неонатологии;
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
2.2.7. Участие в разработке перспективных и
текущих планов развития здравоохранения
и научной работы в области акушерства,
гинекологии и неонатологии; предложений
по совершенствованию учебных планов и
программ преподавания в медицинских
университетах, институтах и училищах;
2.2.8. Обобщение передового опыта работы
врачей, акушерок, новаторов в области
акушерства, гинекологии и неонатологии;
2.2.9. Содействие в установлении и развитии международных научно-практических связей.
2.3. Для достижения цели и задач БелНПООААГН использует следующие методы:
2.3.1. Правление БелНПООААГН осуществляет общее руководство деятельностью ассоциации, обсуждает и утверждает ее планы и отчеты;
2.3.2. Рекомендует новые формы организации
и методы работы;
2.3.3. Устанавливает связи с Правлениями
других республиканских научно-практических общественных объединений, проводит совместные заседания в установленном
порядке вместе с управлением лечебнопрофилактической помощи детям и матерям МЗ Республики Беларусь, НАН Республики Беларусь, Белорусской АМН и
другими научными объединениями. Организует и проводит съезды, конференции,
симпозиумы по актуальным вопросам науки и практики;
2.3.4. Организует и проводит пропаганду медицинских и гигиенических знаний среди
населения;
2.3.5. Привлекает членов БелНПООААГН к
участию в работе по оказанию практической помощи родовспомогательным учреждениям;
2.3.6. Организует рецензионную работу и рекомендует к изданию учебники, научные и
научно-популярные труды;
2.3.7. Выдвигает кандидатов в действительные
члены и члены-корреспонденты НАН Республики Беларусь, Белорусской АМН, академий других государств, а также на звания
заслуженного деятеля науки Республики
Беларусь, заслуженного народного врача,
рекомендует труды ученых на соискание
Государственной и других установленных
премий, к присуждению именных премий,
премирует и представляет к премированию
членов БелНПООААГН за хорошие показатели в работе;
15
2.3.8. Участвует в проведении аттестации врачей, акушерок и медицинских сестер по
акушерству, гинекологии и неонатологии;
2.3.9. Обсуждает и рекомендует темы научных
работ для выполнения диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук; проводит рецензирование и апробацию диссертационных работ, представленных к публичной защите;
2.3.10. Осуществляет научную, практическую
и правовую помощь членам БелНПООААГН, молодым ученым и врачам;
2.3.11. БелНПООААГН самостоятельно планирует свою многопрофильную деятельность и определяет перспективы своего
развития исходя из своих целей и задач,
возможных предложений любых организаций и учреждений.
ций, симпозиумов, пленумов вносят единовременный взнос в размере, установленном
президиумом ААГН.
3.5. Члены ААГН осуществляют свою деятельность в соответствии с целями и задачами, закрепленными настоящим Уставом, выполняют требования Устава, решения съезда и выборных органов БелНПООААГН.
3.6. Почетные члены ассоциации избираются
по представлению Президиума правления
съездом, пленумом правления ААГН при
открытом голосовании и членские взносы
не уплачивают.
3.7. За нарушение положений Устава, неучастие
в деятельности, недостойное и аморальное
поведение член БелНПООААГН может быть
исключен по решению Правления.
3. Члены БЕЛНПООААГН,
их права и обязанности
4. Структура, выборные органы
3.1. Членами БелНПОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов» (далее по
тексту - ААГН) могут быть врачи, фармацевты, а также общественные деятели, занятые в области акушерства, гинекологии,
неонатологии и смежных дисциплинах,
достигшие совершеннолетия, являющиеся
гражданами Республики Беларусь, иностранными гражданами и лицами без гражданства, признающими и выполняющими
настоящий Устав.
3.2. Члены ААГН принимаются по личному
заявлению на собрании Правления большинством голосов при открытом голосовании.
3.3. Члены ААГН пользуются правом решающего голоса на общих собраниях и правом
быть избранным в органы управления
ААГН. Они обязаны способствовать своей
деятельностью осуществлению целей и задач ААГН, выполнять поручения и указания правления ААГН.
3.4. Член ассоциации уплачивает вступительный взнос (минимальная зарплата Республики Беларусь) и ежегодный членский
взнос (минимальная зарплата Республики
Беларусь). Он пользуется приоритетным
правом участия во всех мероприятиях, проводимых ассоциацией. При неуплате в установленные сроки членских взносов член
ААГН выбывает из состава ААГН и может
быть принят вновь на общем собрании
правления ААГН. Члены ААГН, другие
лица и организации по желанию могут вносить дополнительные денежные суммы на
счет ААГН. Делегаты съездов, конферен-
16
4.1. Высшим органом ассоциации является
республиканский съезд, который созывается
через 5 лет для обобщения важнейших достижений науки, их внедрения в практику, обсуждения вопросов организации медицинской
помощи населению и деятельности ассоциации.
4.2. Республиканский съезд принимает
следующие решения:
4.2.1. Избирает председателя съезда открытым
голосованием;
4.2.2. Заслушивает и обсуждает научные доклады по программе съезда и принимает по
ним рекомендации;
4.2.3. Рассматривает и утверждает отчет
Правления и доклад ревизионной комиссии;
4.2.4. Принимает устав БелНПООААГН, вносит в него изменения и дополнения;
4.2.5. Определяет очередные задачи ААГН;
4.2.6. Открытым
голосованием
избирает
Правление и председателя Правления
ААГН, а также председателя и контрольноревизионную комиссию.
4.3. Делегаты на республиканский съезд избираются большинством голосов при открытом голосовании на собрании Правления и
областных отделений. Президиум Правления и оргкомитет съезда могут приглашать
для участия в работе съезда, симпозиума,
пленума с правом совещательного голоса
членов других общественных организаций,
докладчиков, а также лиц, не являющихся
членами данной ассоциации.
4.4. Вопросы на съезде принимаются большинством голосов при наличии более 50%
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
членов БелНПООААГН, считаются принятыми, если за них проголосовало не менее
2/3 членов БелНПООААГН, присутствующих на съезде.
4.5. Правление и контрольно-ревизионная комиссия ААГН выполняют свои функции до
избрания нового состава на следующем
съезде. Правление ассоциации (пленум)
собирается не реже 1 раза в год. Заседания
Правления правомочны при наличии более
половины членов правления.
4.6. В периоды между пленумами руководство
деятельностью ассоциации осуществляет
Президиум Правления. Президиум Правления ассоциации избирается открытым голосованием на пленуме Правления в составе не более 10 человек. Президиум правления работает по плану и проводит свои заседания не реже 1 раза в 3 месяца.
4.7. В обязанности Правления входит:
4.7.1. Руководство деятельностью ассоциации
между съездами;
4.7.2. Проведение в жизнь решений съезда и
контроль за их выполнением;
4.7.3. Подготовка и проведение съездов, тематических конференций, пленумов, симпозиумов ассоциации;
4.7.4. Внесение изменений и дополнений в
Устав с последующим их утверждением на
очередном съезде;
4.7.5. Принятие решений о приобретении, распоряжении и отчуждении собственности;
4.7.6. Утверждает смету доходов и расходов;
4.7.7. Планирует и организовывает выполнение задач, предусмотренных настоящим
уставом;
4.7.8. Утверждает эскизы печати, бланков,
эмблемы и другой атрибутики ААГН;
4.7.9. Осуществляет прием в члены БелНПООААГН и исключает из членов;
4.7.10. Решает другие вопросы, кроме отнесенных к исключительной компетенции
съезда;
4.8 Председатель Правления БелНПООААГН:
4.8.1. Обладает всеми правами, полномочиями
и обязанностями руководителя юридического лица;
4.8.2. Осуществляет руководство и контроль
за деятельностью всех подразделений, определенных настоящим Уставом;
4.8.3. Является распорядителем денежных
средств в пределах, определенных Правлением;
4.8.4. Определяет круг обязанностей своих заместителей;
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
4.8.5. Представляет интересы БелНПООААГН, его членов и подопечных в государственных и общественных организациях, хозяйственных органах и судах, или
поручает это членам Правления;
4.8.6. Проводит заседание Правления БелНПООААГН и организует ведение
протоколов заседаний.
4.9. Контроль за финансово-хозяйственной
деятельностью БелНПООААГН осуществляет ревизионная комиссия, избираемая
сроком на 3 года, в количестве; не менее
3-х человек.
4.10. Ревизионная комиссия:
4.10.1. Контролирует выполнение положений
Устава, решений Правления;
4.10.2. Проверяет учет и расходование материальных и других ценностей, гуманитарной помощи, финансовую и хозяйственную деятельность, ведение делопроизводства;
4.10.3. Проверяет своевременность и обоснованность ответов на заявления, письма и жалобы, поступающие в ААГН от членов ассоциации и других юридических органов;
4.10.4. Составляет и представляет съезду акты
по результатам проверок, а также свои
предложения.
4.11. Ревизионную комиссию возглавляет
Председатель, избираемый ее членами из
своего состава. Председатель созывает заседания комиссии по мере необходимости.
4.12. Правление ААГН обеспечивает предоставление в распоряжение контрольноревизионной комиссии всех необходимых
для ее работы материалов.
4.13. Ревизионная комиссия подотчетна съезду.
4.14. Организационно-техническое обеспечение
деятельности БелНПООААГН могут осуществлять его штатные работники, из которых
по решению Правления могут формироваться отделы или другие структурные
подразделения. Все решения коллегиальных органов оформляются протоколами.
4.15. БелНПООААГН является цельным, без
организационных структур, общественным
объединением граждан. Деятельность на
местах осуществляет через своих членов.
5. Средства и имущество ассоциации
5.1. Денежные средства БелНПООААГН формируются из:
5.1.1. Вступительных и ежегодных взносов
членов ассоциации;
17
5.1.2. Единовременных взносов (взносы делегатов съезда, пленумов, конференций);
5.1.3. Добровольных пожертвований от предприятий и организаций, граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и организаций;
5.1.4. Доходов от производственной и хозяйственной деятельности;
5.1.5. Поступлений от проведения лекций, выставок и других мероприятий;
5.1.6. Иных, не запрещенных законодательством поступлений.
5.2. Все средства БелНПООААГН направляются только на выполнение уставных целей и
задач и для благотворительных целей.
5.3. БелНПООААГН может иметь в собственности любое имущество, необходимое для
обеспечения деятельности, предусмотренной настоящим Уставом.
6. Порядок реорганизации
или ликвидации
6.1. БелНПООААГН прекращает свою деятельность при реорганизации (слиянии,
присоединении, разделении, преобразовании, выделении) или ликвидации
6.2. Реорганизация БелНПООААГН производится по решению съезда. При реорганизации БелНПООААГН все его средства, имущество, его права и обязанности переходят к правопреемникам.
6.3. Ликвидация БелНПООААГН может производиться по решению съезда, а также по
решению Верховного Суда Республики Беларусь.
6.4. В случае ликвидации все средства и имущество после удовлетворения претензий
направляются на цели, предусмотренные
настоящим Уставом.
Члены Правления
Список членов Правления Белорусского научно-практического общественного
объединения «Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов»
№
п/п
1
2
3
4
5
6
18
Год
Граж- Место жительства,
Место работы,
рождения дантво
телефон
телефон
1930
РБ
г. Минск, ул.
БГМУ, кафедра акуГерасимович
Городецкая, 70-164, шерства и гинеколоГеоргий
гии, тел. 231-93-25,
Игнатьевич
тел. 283-70-66
231-59-03
1953
РБ
г. Минск, ул.
БГМУ, кафедра акуМалевич Юрий
Жуковского, 5/2-63, шерства и гинеколоКонстантинович
гии,
тел. 224-98-41
тел. 231-69-26,
231-59-03
Силява Владимир
1958
РБ
Минский р-н, пос. БелМАПО, кафедра
Леонтьевич
Лесной, 30-89,
акушерства и гинекотел. 202-43-43
логии
тел. 222-66-30
Занько Сергей
1957
РБ
г. Витебск,
Витебский государстНиколаевич
ул. Мира, 26-82
венный медуниверситет, кафедра акушерства и гинекологии с
курсом ФПКС
тел. 230-02-39
Шишко Георгий
НИИ ОМД,
1948
РБ
г. Минск,
Александрович
ул. Мирошниченко,
тел. 233-42-14
27-303,
тел. 261-76-02
Воскресенский
1951
РБ
г Минск, 2-й пер.
БелМАПО, кафедра
Сергей Львович
Багратиона, 17-338, акушерства и гинекотел. 235-89-88
логии,
тел. 264-35-44,
263-66-16
Ф.,и.,о.
Должность
Председатель
Зам.
председателя
Зам.
председателя
Зам.
председателя
Зам.
председателя
Член
правления
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
№
п/п
7
8
9
10
Год
Граж- Место жительства,
Место работы,
рождения дантво
телефон
телефон
Пересада Ольга
1953
РБ
г Минск,
Минздрав, БелМАПО,
Анатольевна
ул. Червякова, 4-61, кафедра акушерства
тел. 234-51-41
и гинекологии,
тел. 205-42-26
ГГМУ, кафедра
Егорова Татьяна
1952
РБ
г. Гродно, б-р
акушерства и
Юрьевна
Ленинского
гинекологии,
Комсомола, 34-108,
тел. 33-16-21
тел. 33-69-16
Барановская Елена
1963
РБ
г.Гомель, Речицкое Гомельский мединстиИгоревна
шоссе, 121-44,
тут, кафедра акушертел. 45-92-30
ства и гинекологии,
тел.53-69-03
НИИ ОМД,
Харкевич Ольга
1964
РБ
г Минск, ул.
тел. 233-29-71
Николаевна
Космонавтов, 48164
Ф.,и.,о.
11
Кондрашова
Светлана Павловна
1957
РБ
г Минск, ул.
Красная, 16-20
12
Могучая Галина
Ивановна
1948
РБ
13
Лискович Виктор
Андреевич
1960
РБ
14
Шедько Тамара
Болеславовна
1960
РБ
15
Королевич
Александр
Петрович
1963
РБ
Брестский р-н, д.
Вычулки, ул.
Речная, 37,
тел. 97-79-09
г. Гродно, ул.
Малыщенская, 9-20,
тел. 76-01-34
г. Витебск, пр-т
Фрунзе, 61-46,
тел. 24-12-08
г. Могилев, пер.
Ванцетти, 13
16
Неверо Елена
Георгиевна
1956
РБ
г.Минск, ул.
Бельского, 17-142,
тел. 251-94-24
17
Качан Сергей
Эдмундович
1958
РБ
18
Филатов Сергей
Викторович
1958
РБ
19
Трохимик Оксана
Владимировна
1970
РБ
20
Межирова Зоя
Клементьевна
1955
РБ
г. Минск,
пр-т Ф.Скорины,
180-240,
тел. 260-08-67
Г. Брест, ул.
МОПРа, 3/2-8,
тел.25-82-16
г. Гродно, ул.
Нестрала, 24-21,
тел. 6-16-09
г. Могилев, ул.
В.Хоружей, 11,
тел.23-08-33
21
Кривицкий
Валерий Иванович
1948
РБ
г. Гомель, ул.
П. Бровки, 41-91,
тел.51-74-00
22
Можейко
Людмила
Федоровна
1958
РБ
г. Минск, ул. Гало,
4-16,
тел. 262-97-27
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Должность
Член
правления
Член
правления
Член
правления
Член
правления
Комитет по
здравоохранению
Мингорисполкома
Управление
здравоохранения,
тел. 23-83-95
Член
правления
УЗО облисполкома,
тел. 44-60-72
Член
правления
УЗО Витебского
облисполкома,
тел. 23-52-05
Управление
здравоохранения
Могилевского
облисполкома,
тел. 23-15-35
Мингорисполком,
комитет по
здравоохранению,
тел. 213-14-36
Минский областной
клинический роддом
Член
правления
Член
правления
Член
правления
Член
правления
Член
правления
ЛПУ «Брестский
роддом»,
тел. 26-72-88
УЗО облисполкома,
тел. 72-35-85
Член
правления
МТБ СМП, РАО
новорожденных,
тел. 22-72-76
Член
правления
Управление
здравоохранения
Гомельского
облисполкома
БГМУ, кафедра
акушерства и
гинекологии,
тел. 232-11-01
Член
правления
Член
правления
Секретарь
19
№
п/п
23
24
25
Ф.,и.,о.
Вербицкий
Вячеслав
Сигизмундович
Барсуков
Александр
Николаевич
Курек Виктор
Викторович
Год
Граж- Место жительства,
рождения дантво
телефон
1958
РБ
г Минск, ул. Коржа,
14-22
1958
РБ
1944
РБ
26
Смирнова
Людмила
Алексеевна
1949
РБ
27
Косенко Ирина
Александровна
1953
РБ
28
Ткаченко
Александр
Кириллович
1958
РБ
29
Толкачева Ирина 1959
Леонидовна
РБ
Место работы,
телефон
БГМУ, кафедра
акушерства и
гинекологии,
тел. 235-82-32
1-я ГКБ,
тел. 232-42-34
Должность
Член
правления
г. Минск, ул. Богдановича, 139-А66
г. Минск, ул. Сур- БелМАПО, кафедра
детской анестезиологанова, 82-93,
гии, реаниматологии и
тел. 231-01-53
хирургии
БелМАПО, кафедра
г Минск, ул.
гематологии и
Красноармейская,
трансфузиологии,
13-21,
тел. 272-48-94
тел. 227-13-60
Член
правления
Минский р-н, пос.
Лесное, 19-127,
тел. 202-38-88
г Минск, ул.
Харьковская, 76-9,
тел. 252-34-61
Член
правления
Г. Минск, ул.
Красная, 18-7,
тел. 284-32-59
ГУНИИ онкологии и
мед. радиологии, тел.
269-95-85
БГМУ, 1-я кафедра
детских болезней,
тел. 223-56-33,
251-61-41
Мингорисполком,
управление торговли
и услуг, отдел здравоохранения,
тел. 220-12-85,
227-14-28
Член
правления
Член
правления
Член
правления
Член
правления
Список членов контрольно-ревизионной комиссии Белорусского научнопрактического общественного объединения
«Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов»
№
п/п
1
Ф.,и.,о.
Русакевич Петр
Сергеевич
2
Мазитов Сергей
Романович
3
Камлюк Алла
Мечиславовна
20
Год
Граж- Место жительства,
рождения дантво
телефон
1950
РБ
г. Минск, ул
Корженевского, 1142,
тел. 277-70-73
1968
РБ
г. Минск, пр.
Дзержинского, 83 к.7,
общ. №6 БГМУ, к.26
1958
РБ
г. Минск, ул.
Авакяна, 36-2-10,
тел. 213-29-74
Место работы,
Должность
телефон
БелМАПО, кафедра Председатель
акушерства и
гинекологии,
тел. 263-66-16
НИИ ОМД, отдел
Член
репродуктивного
комиссии
здоровья,
тел. 233-29-17
7-я КГБ, консультация
Член
планирования семьи и
комиссии
репродукции,
тел. 233-27-35
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
НАШИ ЮБИЛЯРЫ
Валентина Тимофеевна Каминская
Известный ученый в области акушерства и
гинекологии, талантливый педагог и клиницист,
участница Великой Отечественной войны, доктор медицинских наук, профессор ВАЛЕНТИНА
ТИМОФЕЕВНА КАМИНСКАЯ в добром здравии и творческом состоянии отметила свой юбилей - 80 лет со дня рождения и 60 лет трудовой и
научной деятельности.
Валентина Тимофеевна родилась 7 июля
1922 года в г.Давлеканово Башкирской республики в семье служащего. Окончила среднюю
школу, затем в 1943 году лечебный факультет
Башкирского медицинского института (г.Уфа).
Досрочно окончив институт, добровольно ушла
на фронт, так как шла Великая Отечественная
война 1941-1945 гг. Участвовала в боях за Родину в составе 242-й и 603-й зенитноартеллерийских полков на Западном фронте
ПВО. После демобилизации (1946 г.) работала
ординатором акушерско-гинекологических отделений железнодорожных больниц г.Вильнюса
(1946-1949 гг.) и г.Минска (1950-1952 гг.).
Больше половины своей жизни – 44 года
(1952-1996) – проработала на кафедре акушерства и гинекологии Минского медицинского института (ныне Белорусский государственный
медицинский университет) ассистентом, доцентом, профессором. В 1956 году успешно защитила кандидатскую диссертацию, а в 1971 году -
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
докторскую. Ученое звание доцента получила в
1966 году, а профессора - в 1977 году.
Известна многогранная деятельность профессора Каминской В. Т. Как опытный клиницист она руководила научным студенческим
кружком (1977-1987 гг.), была секретарем научного общества акушеров-гинекологов г. Минска
(1950-1960 гг. под председательством И.С. Легенченко). Руководила базами кафедры акушерства и гинекологии в больших клиниках (3-я и
5-я) г.Минска, работала консультантом во многих отделениях различных клиник. Оказывала
консультативную и методическую помощь по
акушерству и гинекологии во всех городах и
районах Беларуси. На счету у Валентины Тимофеевны тысячи акушерских и гинекологических
операций, десятки тысяч родов, а значит тысячи,
тысячи благодарных матерей и отцов новорожденных.
Лекции педагога Каминской В.Т. всегда отличались высокой эмоциональностью, глубоким
содержанием, новейшей информацией, доступностью, а посему полными аудиториями
внимательных студентов.
Пройдя нелегкий путь студента, офицера
действующей армии на фронтах, врача в мирное,
но трудное время, она стала известным ученым
нашей страны.
Научные исследования посвящены проблеме
«Охрана здоровья матери и ребенка». Основные
их направления: перинатальная охрана плода,
профилактика осложнений беременности и родов, нарушения сократительной деятельности
матки в родах, гипоксия плода и новорожденного, экстрагенитальная патология и беременность, планирование семьи и многие другие.
Научные исследования отражены в 284 печатных работах, в том числе в 5 научных и научнопопулярных книгах. Научные исследования начала проводить под руководством заведующего
кафедрой акушерства и гинекологии МГМИ
(1950-1958), доктора медицинских наук профессора, известного академика Леонида Семеновича
Персианинова. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «О
внутриартериальных вливаниях крови и лекарственных веществ при асфиксии у новорожденных и гистоморфологии нервных приборов сосудов пупочного канатика и кожи пупочного
кольца» защищена в 1956 г. В ней показана высокая эффективность вливаний крови и лекарственных веществ при асфиксии у новорожденных
(метод Л.С.Персианинова). При гистологическом исследовании установлено наличие в вартоновом студне, по ходу кровеносных сосудов
пупочного канатика, в толще их мышечных стенок и в области пупочного кольца – густой сети
21
разнообразных по своей структуре нервных
окончаний. Нервные окончания (рецепторы) в
пуповине обнаружила и описала впервые в
СССР (Бюллетень экспериментальной биологии
и медицины, 1954 г).
Многолетние исследования посвящены патологии сократительной деятельности матки и
внутриутробной охране плода. Предложила метод профилактики слабости родовой деятельности и гипоксии плода с помощью препарата галаскорбина. Он улучшает сократительную деятельность матки (доказано в эксперименте и
клинике), благотворно влияет на состояние плода, нормализует кисловато-щелочной баланс
крови матери и плода. Препарат получил широкое распространение в клиниках, введен в схемы
подготовки беременных к родам, особенно при
необходимости возбуждения родовой деятельности. Результаты этих работ обобщены в докторской диссертации «Галаскорбин в системе
профилактики слабости родовой деятельности и
гипоксии плода».
Провела исследования по определению течения беременности и родов при различной локализации детского места в полости матки. «Использование эхоскопии для определения особенностей течения беременности и родов в зависимости от расположения плаценты» (1993г.).
Полученные данные дают возможность практическому врачу уже в женской консультации
планировать ведение беременности и родов.
Уделяла большое внимание вопросам искусственного аборта и контрацепции. Издала научно-популярную книгу «Вред аборта и предупреждение беременности». Написала главу в
справочник врача женской консультации «Средства и методы контрацепции». Изучала вопросы
прерывания беременности в амбулаторных условиях, изменения половой системы женщины
при использовании внутриматочных контрацептивов. Некоторые исследования включены в виде глав книг «Женская консультация», «Асфиксия плода новорожденного». Многие вопросы
сохранения здоровья женщины отражены в работе «Здоровье женщины» (1990. – 80 стр.) Вне-
22
сла определенный вклад в проблему оптимизации преподавания акушерства и гинекологии в
медицинском институте. Подготовила тексты
лекций и практических занятий по курсу «Акушерство и гинекология» для студентов педиатрического факультета (150 печатных стр.), издала книги «Акушерско-гинекологическая терминология на русском и латинском языках» для
студентов и врачей.
Профессор Каминская В. Т. в процессе профессиональной деятельности постоянно выполняла большую общественную работу. Она председатель окружной избирательной комиссии при
выборах в Верховный Совет БССР,
член ученого Совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, рецензент многочисленных научных работ, докторских и кандидатских диссертаций, член многих факультетских советов и методических комиссий института. Была секретарем научно-практического общества акушеров-гинекологов г.Минска.
Принимала участие в работе многих республиканских, всесоюзных конференций и съездов,
VII международного конгресса акушеровгинекологов.
Деятельность В.Т.Каминской отмечена правительственным орденом, 12 медалями, знаком
«Отличник здравоохранения», многочисленными грамотами и благодарностями Министерства здравоохранения,
института, клиник
г.Минска.
Профессор Каминская В.Т. достойно встретила свой прекрасный юбилей, продолжает
творчески трудиться и участвует в воспитании
внуков.
Белорусская Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов
сердечно поздравляет юбиляра и
желает доброго здоровья, благополучия и радостей от близких
людей.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Оригинальные исследования
Н.К. Никифоровский,
Е.А. Степанькова,
Г.А. Беденкова
Современный подход к диагностике
и лечению острых эндометритов
Смоленская государственная
медицинская академия,
г. Смоленск
Воспалительные заболевания органов
малого таза остаются одной из важнейших
медицинских проблем в связи с существенным отрицательным влиянием на репродуктивное здоровье женщин. Стертость
клинической картины острого эндометрита затрудняет его объективную диагностику и адекватное лечение. Для определения тяжести и прогноза заболевания нами
обследовано 110 больных острым эндометритом после родов и аборта. Проведены
общеклинические, клинико-лабораторные и
гинекологическое исследования, динамическое ультразвуковое сканирование, определение стадии эндогенной интоксикации
(ЭИ) по проницаемости и сорбционной способности эритроцитарных мембран, гистероскопия, гистологическое исследование
соскоба слизистой матки.
Острый эндометрит в большинстве наблюдений сопровождался выраженной ЭИ и
характерными ультразвуковыми изменениями внутренних гениталий. Отмечена
определенная корреляция между тяжестью
и длительностью ЭИ и выраженностью
эхографических признаков воспаления. Традиционные показатели интоксикации: лихорадка, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ не
всегда отражали степень истинного эндотоксикоза. Дополнение традиционного лечения энтеросорбцией полифепаном способствовало более быстрому снижению степени ЭИ и клиническому выздоровлению.
Введение
Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов на протяжении многих
лет остается одной из наиболее актуальных в
клинической практике в связи с их высокой частотой и существенным неблагоприятным влиянием на физическое и психическое здоровье
женщин репродуктивного возраста. Целенаправленные научные исследования, совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики в последние годы значительно снизили вероятность развития тяжелых клинических форм
инфекционно-воспалительных заболеваний, но,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
к сожалению, уменьшения частоты эндометрита
после родов и аборта не отмечается [4, 7].
Современное течение острого эндометрита
со свойственной ему стертой клинической картиной создает трудности для объективной диагностики и адекватного лечения воспалительного
процесса в матке [2, 8, 16].
Важным направлением в ранней диагностике
острого эндометрита является научная разработка и внедрение в практику новых технологий.
Объективная оценка тяжести заболевания и динамики в процессе лечения возможна при определении эндогенной интоксикации (ЭИ), развивающейся при воспалительных процессах органов малого таза [14, 5, 12].
Одним из скрининговых аппаратных методов
диагностики эндометрита на сегодняшний день
справедливо признано ультразвуковое сканирование, являющееся неинвазивным, высокоинформативным, абсолютно безвредным и не
имеющим противопоказаний даже у больных с
генерализованной инфекцией [15, 9].
Сомнительные эхографические данные, отсутствие убедительных клинических проявлений
эндометрита могут служить показанием для выполнения гистероскопии, которая дает возможность верифицировать диагноз практически в
100% случаев. Однако мнения исследователей о
возможности проведения инвазивных диагностических мероприятий при наличии острого
воспалительного процесса в матке неоднозначны [13, 6, 17, 18].
В литературе немало внимания уделяется
лечению острых эндометритов, однако многие
вопросы терапии остаются до конца нерешенными. Традиционные схемы не позволяют добиться полной реабилитации больных, поэтому
актуальным остается поиск новых эффективных
методов лечения, дополнение традиционной терапии методами детоксикации, в частности энтеросорбцией [3, 10].
Материалы и методы исследования
Обследовано 110 больных острым эндометритом в возрасте от 15 до 45 лет: 24 (21,8%) после родов и 86 (78,2%) после аборта.
Проведены общеклинические, клиниколабораторные и гинекологические обследования, трансабдоминальное и трансвагинальное
динамическое ультразвуковое сканирование на
аппарате Соноэйс 1500, гистероскопия с исполь-
23
зованием аппаратуры фирмы «Карл Шторц»,
гистологическое исследование эндометрия, определение стадии эндогенной интоксикации.
Эндогенная интоксикация (ЭИ) определялась до и в процессе лечения по проницаемости
эритроцитарных мембран и сорбционной способности эритроцитов по методике М.Я. Малаховой [11].
Результаты и обсуждение
Острый эндометрит в большинстве наших
наблюдений до лечения сопровождался выраженной ЭИ. III-IV стадии ЭИ отмечены у 92
(83,6%) пациенток, II стадия ЭИ отмечена только у пятой части женщин. I стадия ЭИ не была
выявлена ни у одной из обследованных при поступлении в стационар.
Традиционные показатели интоксикации:
лихорадка, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, – не
всегда и не в полной мере отражали тяжесть истинного эндотоксикоза, а, следовательно, и состояния больной. Проведенный анализ показал,
что наиболее достоверным из общепринятых
критериев интоксикации является сдвиг лейкоцитарной формулы влево (р<0,05). Имеется, хотя и недостоверная, но устойчивая тенденция к
возрастанию температурной реакции и степени
лейкоцитоза при нарастании ЭИ. В то же время
нами не найдено значимых отличий величины
СОЭ при разных стадиях эндотоксикоза. Поэтому оценка исключительно изменений «белой»
крови в ряде случаев может явиться причиной
диагностических ошибок.
Выраженность эхографических изменений
внутренних гениталий при воспалительном процессе, как правило, коррелирует со стадией ЭИ и
продолжительностью ее сохранения. В случае
выявления тяжелого, плохо поддающегося терапии эндотоксикоза динамика сонографических
маркеров острого эндометрита также была незначительной.
Воспалительные изменения эндо-, а нередко,
и миометрия, особенно связанные с предшествующими родами и абортами, как правило сопровождаются различными морфологическими
изменениями тканей, связанными либо с эндометритом на фоне остатков элементов плодного
яйца либо с «самостоятельным» развитием эндометрита. В связи с этим эхографическая оценка патологических изменений эндо- и миометрия является чрезвычайно важной для правильного выбора тактики лечения.
Учитывая возможность двух вариантов развития эндометрита в зависимости от морфологического субстрата отмечены различия эхографических критериев. Воспалительный процесс
матки при первом варианте возникает на фоне
задержки в ее полости некротических фрагментов децидуальной оболочки, элементов плодного яйца, что характеризуется выраженным разнообразием эхоструктуры содержимого полости
24
матки в виде повышенной эхогенности неправильной формы различных размеров образований на фоне гипоэхогенного содержимого. При
втором варианте течения (так называемая «чистая» форма) патологические эхосигналы в полости отсутствуют, а на стенках матки визуализируются гиперэхогенные отложения фибрина,
гипоэхогенный эндо- и миометрий с «размытой», нечеткой границей. Прогностически более
неблагоприятный второй вариант, так как имеет
более длительное клиническое течение и долго
сохраняющиеся ультразвуковые признаки эндометрита.
Следует отметить, что «чистый» эндометрит
чаще сопровождался (95,3%) высокой стадией
ЭИ, чем эндометрит, развившийся на фоне остатков плодного яйца или плацентарной ткани
(85,7%), что, безусловно, свидетельствует о его
более тяжелом течении. Это подтверждается как
данными литературы, так и результатами собственных исследований: при «чистом» эндометрите клинические проявления, показатели лабораторных методов исследования более выражены,
чем при эндометрите на фоне остатков плодного
яйца или плацентарной ткани. Купирование воспалительного процесса, динамика клиниколабораторных показателей при «чистом» процессе происходит гораздо медленнее, чем при
эндометрите, развившемся на фоне остатков
плодного яйца. Вероятно, удаление патологического содержимого полости матки при выскабливании сокращает сроки регресса локальных
воспалительных изменений [1].
Затруднения в интерпретации ультразвуковой картины, отсутствие убедительных клинических данных о наличии остатков плодного яйца
в полости матки, отсутствие эффекта от консервативной терапии явились показанием для выполнения гистероскопии, которая дает возможность оценить состояние слизистой матки, наличие или отсутствие патологической ткани, её
точную локализацию, выбрать необходимую
тактику ведения.
С этой целью лечебно-диагностическая гистерокопия проведена 33 пациенткам. У подавляющего большинства (28 из 33 - 84,8%) выявлены остатки плодного яйца после искусственного аборта (20 - 60,6%) или плацентарной ткани после родов (8 - 24,2%). У 5 (15,2%) пациенток при эдоскопическом исследовании в полости
матки остатков плодного яйца не обнаружено,
что соответствует так называемому «чистому»
эндометриту.
При гистероскопии у родильниц с послеродовым эндометритом слизистая оболочка тела
матки имела очаговую гиперемию, кровоизлияния, в месте локализации остатков плацентарной
ткани по передней или задней стенке матки выявлялась красно-фиолетовая губчатая ткань. У
этих же пациенток эхографическая картина характеризовалась расширением полости матки,
заполненной анэхогенным содержимым с нали-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
чием пристеночных гиперэхогенных структур,
эндометрий инфильтрирован, с неровной поверхностью. Задержавшиеся части плаценты
представляли собой образование с четкими контурами средней и повышенной эхогенности. Необходимо отметить, что во всех случаях задержка плацентарной ткани сопровождалась субинволюцией матки.
Гистероскопическое исследование у больных с послеабортным эндометритом на фоне остатков плодного яйца выявило очаговую или
диффузную гиперемию слизистой оболочки,
легко кровоточащие сосуды, фибриновые наложения, в полости матки нередко (18 – 54,5%)
определялись сгустки крови. Остатки плодного
яйца выглядели как выступающие над окружающей слизистой оболочкой синюшнобагровые или темно-серые участки, располагающиеся в различных отделах матки. Эхограммы у этих женщин характеризовались значительным полиморфизмом. Однако можно отметить общие характерные признаки: увеличение
размеров матки, расширение полости матки до
20 мм и более, заполненной ан- или гипоэхогенным содержимым с наличием хаотично расположенных гетерогенных структур разной формы
и величины, нечеткая, размытая граница между
эндо- и миометрием, неровный контур эндометрия (14 – 42,4%). У 6 (18,2%) пациенток эхоструктуры средней плотности, хаотично расположенные в полости матки, сочетались с пристеночными эхосигналами повышенной интенсивности. При этом у 8 (24,2%) обследованных по
данным сонографии не представлялось возможным четко определить наличие или отсутствие
остатков плодного яйца.
Всем пациенткам с эндометритом на фоне
остатков плацентарной ткани или плодного яйца
проведено прицельное хирургическое удаление
патологической ткани с последующим гистологическим исследованием соскоба. Эффективность удаления патологического содержимого из
всех отделов матки проверяли повторным осмотром полости матки. Наличие остатков в полости матки по данным эхографии и гистероскопии подтверждалось результатами гистологического исследования соскоба из полости матки в большинстве случаев (88,9% и 96,8% соответственно), что свидетельствует о высокой информативности аппаратных методов диагностики для выявления остатков плодного яйца или
плацентарной ткани.
Данные гистероскопии у больных с «чистой»
формой эндометрита характеризовались выраженной тотальной гиперемией, отечностью эндометрия с очагами кровоизлияний и кровоточащими сосудами стенок полости матки, многочисленными фибринозно-гнойными наложениями с мелкими сгустками крови. При эхографическом исследовании у них выявлялись незначительно увеличенные размеры матки, расширенная до 7-10 мм полость матки, отечный эндо-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
метрий с неровным контуром, размытая граница
между эндо- и миометрием.
Лечение пациенток с острым эндометритом
помимо традиционного было дополнено энтеросорбцией полифепаном учитывая высокую ЭИ у
большинства при поступлении. Для объективной
оценки эффективности лечения (динамика клинико-лабораторных показателей, сонографических маркеров воспаления), в анализ были
включены только пациентки, имевшие при поступлении III и IV стадии ЭИ, так как при II стадии ЭИ, как правило, имела место стертая клиника, отсутствовали значительные изменения
лабораторных показателей, не было убедительных ультразвуковых критериев воспалительного
процесса в матке у большинства женщин (11 из
18), что затрудняло контроль эффективности терапии. Все пациентки рандомизированы на 2
группы: 1 группа – 53 пациентки, которые наряду с общепринятым комплексом лечения получали энтеросорбент полифепан. Во 2 группу вошли 39 пациенток с традиционной терапией эндометрита.
Болевой синдром у пациенток обеих групп
купировался к третьим суткам у одной трети, к
седьмым – у всех пациенток. Болезненность при
пальпации живота также исчезла к концу первой
недели лечения у всех пациенток. Однако у
больных I группы уже к 3 суткам лечения болезненная пальпация не выявлялась у значительного числа пациенток (39 - 73,6%), в то время как
во II группе сохранялась у 2/3.
Лихорадка достоверно раньше купировалась
у пациенток I группы. К 3 суткам от начала лечения она сохранялась только у одной трети
(30,2%) принимавших полифепан, и у половины
(51,3%) получавших традиционную терапию. К
концу недели от начала лечения лихорадка отмечена только у больных 2 группы.
Динамика острофазовых показателей периферической крови также свидетельствует о высокой эффективности полифепана в купировании синдрома ЭИ: в ходе лечения нормализация
показателей лейкоформулы в 1 группе происходила достоверно быстрее.
Ликвидация изменений эндо- и миометрия,
выявляемых при ультразвуковом исследовании,
после проведенной энтеросорбции наступала
значительно быстрее, чем при традиционном лечении больных. К 3 суткам эхопризнаки острого
эндометрита наблюдались у пятой части пациенток 1 группы (12 из 53 - 22,6%) и у половины
(56,4%) больных, получавших традиционную
терапию (р<0,05). К 7 суткам имелась аналогичная разница: в 1 группе эхографические маркеры
сохранялись только у 1 (1,9%) пациентки, в то
время как во 2 – у 3 (7,7%). На 10 сутки у больных, принимавших полифепан, острое воспаление матки купировалось во всех наблюдениях, а
в группе с традиционным лечением даже к 10
суткам УЗ – признаки эндометрита еще выявлялись у 5,1% женщин (р<0,05).
25
Основным критерием эффективности энтеральной детоксикации считали динамику маркеров повреждения эритроцитов и связанной с ними стадии ЭИ. Имелась статистически достоверная разница в сроках и степени уменьшения
эндотоксикоза. На 3 день лечения значимые изменения имелись только у пациенток 1 группы:
стадия ЭИ уменьшилась на 1 единицу (с IV до
III и с III до II) у каждой пятой пациентки и в 2
наблюдениях (3,8%) обнаружено снижение стадии на 2 единицы. У больных, получавших традиционное лечение, наблюдалось незначительная динамика: стадия ЭИ уменьшилась на 1 единицу только у 4 (10,3%) пациенток (р<0,05).
На 7 сутки снижение стадии ЭИ на 2 единицы
(с IV до II и с III до I) выявлено только у больных,
принимавших полифепан. Достоверны различия
числа больных 1 и 2 групп, у которых обнаружено уменьшение стадии на 1 единицу: 45 (84,9%) и
9 (23,1%) соответственно, (р<0,05). Проведенное
лечение у большинства пациенток 2 группы оказалось неэффективным в плане снижения эндотоксикоза (30 из 39 - 76,9%). Отсутствие изменения стадии ЭИ имело место лишь у 5 (9,4%) пациенток, получавших полифепан.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Выводы
Таким образом, использование современных
технологий в диагностике острого эндометрита
после родов и аборта позволяет с высокой достоверностью констатировать не только сам факт
заболевания, но и определять распространенность и степень тяжести воспалительного процесса в матке. Для диагностики синдрома эндогенной интоксикации, сопровождающего острый
эндометрит, наряду с общепринятыми критериями целесообразно использовать определение
показателей повреждения эритроцитарных мембран. Гистероскопия может применятся у больных с острым эндометритом для уточнения состояния эндометрия, наличия патологических
структур в матке. Применение в комплексе традиционной терапии полифепана позволяет ускорить сроки нормализации общего состояния
больных, картины периферической крови, состояния внутренних гениталий, а также купировать местные проявления инфекционного процесса. Несмотря на достижение клинического
эффекта проведенного лечения, сохранение эндогенной интоксикации, несомненно, требует
длительной детоксикации с возможным продолжением ее в амбулаторных условиях.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Литература
Беденкова Г.А. Комплексная диагностика и обоснование детоксикации при остром эндометрите: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - С., 2001. 25 с.
2. Белоцерковцева Л.Д., Мазуркевич В.В. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и ги-
1.
26
17.
18.
стероскопии в диагностике послеродового эндометрита // Акуш. и гин. - 1997. N 8. - С. 37-40.
Беляков Н.А., Соломенников А.В., Журалева И.Н.,
Соломенникова Л.О. Энтеросорбция - механизмы
лечебного воздействия // Эфферентная терапия.
- 1997. - Т.3. - N 2. - С. 20-26.
Гуртовой Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве (некоторые итоги) // Вестн.
Росс. асс. акуш.- гин. - 1994. N 1. - С. 16-20.
Добронецкая Д.В. Эндотоксин грамотрицптельных бактерий и гестозы // Весттн. Росс. Асс.
акуш.- гин. - 1997. - N 1. - С. 5-8.
Капушева Л.М. Оперативная гистероскопия //
Акуш. и гин. - 2000. - N 3. - С. 53-39.
Котельников А.В., Сторожук А.П., Зубко А.А.
Применение эхографии в диагностике осложнений артифициального аборта // Ультразвук. диагн. в акуш., гинек. и педиатрии - 1999 - N 1. С. 44-50.
Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве
и гинекологии (эфферентные методы). - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. –
206 С.
Кулинич С.И., Трусов Ю.В., Сухинина Е.В. Современные особенности послеродового эндометрита // Вестн. Росс. асс. акуш. - гин. - 1999. - N 1.
- С. 47-50.
Кучеренко М.А., Савичева А.М., Мартикайнен
З.М., Зациорская С.Л. Эффективность применения амоксициллин/клавуланата калия при осложненном течении послеродового периода // Журнал женских и акушерских болезней. - 2000. - Т 4
XLVIII - С. 39-41.
Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной
интоксикации. Пособие для врачей. - СанктПетербург, 1995. - 36 с.
Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как
отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная
терапия. - 2000. - Т 6. - N 4. - С. 3-14.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М.
Гистероскопия. - М.: ГОЭТАР Медицина, 1999. 176 с.
Серов В.Н., Даянов Ф.В., Ильенко Л.Н., Уразаева
Р.А. Системная эндотоксинемия при воспалительных заболеваниях гениталий и пельвиоперитонитах // Вестн. Росс. асс. акуш. - гин. - 1994. N 1. - С. 5-9.
Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая
транвагинальная эхография. - М.: Медицина,
1997. - 184 с.
Jackson N.V., Irvine L.M. The influence of maternal
reguest on the elective caesarian section rate. J.
Obstetr. Ginecol. Bristol, 1998. - Vol. 547 - 557.
Levis B.V. Hysteroscopy in clinical practice. // J.
Obstetr. Gynec.. - 1998. - Vol. 47. - N 9.
Taylor P.G., Gordon A.G. Practical Hysteroscopy.
Blacwell Scientific Publication. Oxford. - 1993.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
А.В.Сикорский
Белорусский государственный
медицинский университет,
г. Минск
Вегетативные и гемодинамические
нарушения у детей с артериальной
гипотензией
Изучены вегетативные особенности и
гемодинамические сдвиги у 113 детей
школьного возраста с первичной (1 группа)
и 115 больных с симптоматической артериальной гипотонией (2 группа), основным
заболеванием которых оставалась хроническая гастродуоденальная патология.
Группу сравнения составили 88 здоровых
детей и 111 детей условного контроля
(больные с хронической патологией гастродуоденальной зоны без артериальной гипотензии). У детей с первичной и симптоматической артериальной гипотензией преобладает исходная ваготония и гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности. Избыточный
вариант вегетативного обеспечения деятельности является основным у детей условного контроля, недостаточный – у
больных 1 и 2 групп. Центральная гемодинамика у детей с первичной артериальной
гипотензией характеризуется достаточной насосной функцией сердца и низким
тонусом периферических сосудов. У детей
с хронической гастродуоденальной патологией и симптоматической артериальной
гипотензией отмечается низкая насосная
функция сердца и неустойчивое сосудистое
сопротивление.
Артериальная гипотензия (АГ) остается одной из актуальных проблем современной детской кардиологии, сведений о которой значительно меньше, чем о гипертонических состояниях. Вместе с тем, АГ сочетается с патологическим течением беременности и родов (1),
ранним развитием атеросклероза церебральных
сосудов (1, 2, 7), является фактором риска развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (2, 7). АГ рассматривается в
настоящее время как мультифакториальное заболевание, в формировании которого принимают участие как экзо-, так и эндогенные факторы. Определенное значение в происхождении
АГ принадлежит вегетативным и гемодинамическим нарушениям (3, 4, 6). Данные о соотношении вегетативной нервной системы и центральной гемоциркуляции у детей с первичной
артериальной гипотензией (ПАГ) немногочисленны и противоречивы, а сведения о роли вегетативных и гемодинамических факторов в
становлении симптоматической артериальной
гипотензии (САГ) у пациентов с патологией га-
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
стродуоденальной зоны в доступной литературе отсутствуют вообще.
Целью настоящего исследования явилось
изучение особенностей вегетативной нервной
системы и центрального кровоснабжения у детей с артериальной гипотензией.
Материалы и методы
Нами проведено обследование 427 детей
школьного возраста. В основную группу наблюдения вошли 113 детей с ПАГ (1 группа) и
115 детей с САГ (2 группа), основным заболеванием при которой оставалась хроническая гастродуоденальная патология (ХГДП). Группы
сравнения составили 111 детей условного контроля (больные с хронической патологией гастродуоденальной зоны без артериальной гипотензии) и 88 здоровых детей. Общий вегетативный тонус устанавливался с помощью таблиц А.М. Вейна (5), вегетативная реактивность
(ВР) и вегетативное обеспечение деятельности
(ВОД) – компьютерной кардиоинтервалографией (КИГ).
Центральная гемодинамика изучалась методом полиреографии в условиях клиноортостатической пробы (КОП) (в исходном положении, на 1, 5, 10 минуте активного ортостаза и
на 1, 5 минуте повторного горизонтального положения). Кроме систолического и диастолического артериального давления определялись
УО – ударный объем сердца (мл.), МОК – минутный объем кровообращения (мл/мин), СИ –
систолический индекс (мл/мин∗м), ИК – индекс
кровоснабжения (мл/кг∗мин), ИПС – индекс
периферического
сопротивления
(9,81∗10
дин∗с∗см), ОСВ – объемная скорость выброса
крови левым желудочком (мл/с), А – внешняя
работа сердца (кгм), N – мощность сокращений
левого желудочка (Вт), ДНЛЖ – давление наполнения левого желудочка (мм.рт.ст.).
Результаты и обсуждение
Установлено достоверное преобладание количества ваготонических признаков у больных
детей всех трех групп над показателями здоровых (табл.1). Если в контрольной группе определялось 4,31 парасимпатических симптома, то
у пациентов с ПАГ – 17,8 (p<0,001), у детей условного контроля – 15,7 (p<0,001), а у больных
с САГ – 20,7 (p<0,001) соответственно. Сравнительный анализ количества вагусных признаков среди больных детей выявил их максимальную величину у детей второй группы.
Наиболее значимыми по частоте встречаемости
явились: мраморность кожных покровов, крас-
27
ный стойкий дермографизм, цианоз конечностей, III тон на верхушке, непереносимость
душных помещений, интенсивные цефалгии
давящего характера, снижение физической и
психической активности, глубокий продолжительный сон, замедленный переход к бодрствованию, синусовая брадикардия, ваго-инсулярные пароксизмы.
Табли ца 1. К ол ич е с тв о в аг от они ч е с ких и си мп ати кот он ич е с ких п ри зн аков
у дет ей с арт ери ал ьн ой гип от ен зи ей
Группа детей
1.Дети с ПАГ (n =113)
2.Дети с САГ (n =115)
3.Условный контроль (n = 111)
4.Здоровые дети (n = 88)
Р1-2
Р1-3
Р1-4
Р2-3
Р2-4
Р3-4
Количество
ваготонических
признаков
а
17,8±0,51
20,7±0,32
15,7±0,44
4,31±0,78
<0,001
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Что касается симпатикотонических признаков, то только у пациентов с САГ они были такими, как и у здоровых детей. Больные с ПАГ и
пациенты условного контроля имели достоверно
больше симпатикотонических симптомов, чем
дети второй и четвертой групп. Чаще других
встречались: бледность кожных покровов, снижение массы, сердцебиение, беспокой сон, повышенная жажда, снижение процесса реполяризации на ЭКГ.
Отдельно нами рассмотрено состояние исходного вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы у больных и здоровых детей по
данным КИГ. В контрольной группе преобладала исходная эйтония (82,9%), минимально часто
встречалась исходная ваготония (17,1%), а исходная симпатикотония отсутствовала вообще.
У больных детей всех групп достоверно чаще
выявлялась исходная ваготония и с одинаковой
частотой – исходные эйтония и симпатикотония.
Сравнительный анализ частоты встречаемости
вариантов исходного вегетативного тонуса у пациентов основных групп установил преобладание парасимпатической нервной системы у детей с САГ. Так, если исходная ваготония у больных с ПАГ встречалась в 74,3% случаях, у детей
условного контроля – в 71,2% случаях (p<0,1),
то у пациентов второй группы – в 86,9% случаях
(p<0,01; p<0,01) соответственно.
Проведен анализ встречаемости различных
вариантов вегетативной реактивности у наблюдаемых нами детей. У пациентов с ПАГ и условного контроля эти показатели оказались одинаковыми и достоверно отличались от показателей здоровых детей. Гиперсимпатикотонический
тип вегетативной реактивности у больных первой группы установлен в 54,7% случаях, у паци-
28
Количество
симпатикотонических
признаков
б
3,41±0,21
2,21±0,42
3,72±0,15
1,51±0,38
<0,02
<0,1
<0,001
<0,001
<0,1
<0,001
а-б
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
ентов третьей группы — в 56,8% (p<0,1)против
15,9% здоровых детей (p<0,001; p<0,001), ассимпатикотонический – в 28,5% и 22,5% случаях
(p<0,1) против 6,8% здоровых (p<0,001; p<0,001)
и нормальный – в 16,8% и 20,7% случаях (p<0,1)
против 77,3% здоровых (p<0,001; p<0,001). Что
касается детей с САГ, то гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности встречался достоверно чаще, чем у пациентов с ПАГ
(p<0,05), а нормальный – реже, чем у пациентов
условного контроля. Ассимпатикотонический
вариант вегетативной реактивности выявлялся с
одинаковой частотой как у пациентов с первичной, симптоматической артериальной гипотензией, так и у больных условного контроля.
Анализ частоты встречаемости вариантов
вегетативного обеспечения деятельности у наблюдаемых нами детей выявил неоднородность
их показателей. Если в контрольной группе основным вариантом оставался нормальный
(68,2%), у пациентов третьей группы – избыточный (49,5%), то у детей с первичной и симптоматической артериальной гипотензией достоверно чаще устанавливался недостаточный тип
вегетативного обеспечения деятельности (52,2%;
58,3%). Хотя некоторые пациенты первой и второй групп имели нормальный и избыточный вариант ВОД, но их частота оставалась более низкой в сравнении с ведущим вариантом вегетативного обеспечения деятельности.
Таким образом, артериальная гипотензия ассоциируется с ваготонической направленностью
общего вегетативного тонуса, который максимально активен у детей с патологией гастродуоденальной зоны и симптоматической гипотензией. У пациентов основных групп доминирует
гиперсимпатикотонический вариант вегетатив-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ной реактивности и недостаточный тип вегетативного обеспечения деятельности.
У больных детей нами установлены особенности не только вегетативной нервной системы,
но и центрального кровоснабжения. В исходном
положении УО пациентов всех групп оставался
одинаково низким. Так, у здоровых детей он составил 52,9 мл, у больных условного контроля –
45,1 мл (р<0,001), пациентов с САГ – 43,5 мл
(p<0,001) и с ПАГ – 44,6 мл (p<0,001) соответст-
венно. Низкие показатели УО и частоты сердечных сокращений обусловили минимальный
МОК пациентов с ХГДП и САГ как по сравнению со здоровыми (p<0,001), так и больными
первой группы (p<0,02). У больных детей оставались сниженными СИ, ОСВ, N. Нами установлены некоторые различия в величинах ИК и
ИПС (рис.1;2).
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
П о ло ж ени е т ел а
Д ет и с П А Г
У сл о вн ы й к о н т о р о ль
5
6
Д ет и с С А Г
Зд о р о в ы е д ет и
Р и с.1 Д и н а м и к а И К у д етей с а р тер и а льн о й
г и п о тен зи ей в усло в и ях К О П
1 20 00 0
1 00 00 0
80 00 0
60 00 0
40 00 0
20 00 0
0
1
2
3
4
П о л о ж ен и е т ел а
Д ет и с П А Г
У сл о в н ы й к о н т р о л ь
5
6
Д ет и с С А Г
З д о р о в ы е д ет и
Р и с. 2 Д и н а м и к а И П С у д ет ей с а р т ер и а л ь н о й
г и п о т ен з и ей в у сл о в и я х К О П
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
29
Если ИК в исходном положении у больных
детей второй и третьей групп оставался одинаково низким, то ИПС–только у детей с первичной и симптоматической гипотензией. Показатели тонуса периферических сосудов пациентов
условного контроля достоверно превышали аналогичные величины не только больных с САГ
(p<0,001), ПАГ (p<0,001), но и здоровых детей
(p<0,05). Причиной развития первичной артериальной гипотензии в положении лежа, на наш
взгляд, является гипотонус периферических сосудов, симптоматической артериальной гипотензии у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны - недостаточная насосная функция
сердца. У больных ХГДП без САГ низкие показатели насосной функции сердца компенсируются повышенным периферическим сопротивлением. Активный ортостаз приводил к увеличению частоты сердечных сокращений, ИПС и
уменьшению УО, МОК, СИ, ИК, ОСВ, А во всех
наблюдаемых нами группах. Низкий УО и тахикардия у пациентов с ХГДП без САГ обеспечивали достаточный МОК, ИК. Такое приспособление отсутствовало у пациентов второй группы, где сниженные МОК (p<0,01) и ИК (p<0,05)
сочетались с гипотонусом периферических сосудов. Такая гемодинамическая ситуация, по
нашему мнению, формирует в вертикальном положении симптоматическую артериальную гипотензию у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны. Пациенты с ПАГ имели
нормальные показатели насосной функции
сердца и низкое периферическое сопротивление,
которое и является причиной развития артериальной гипотензии у этой категории больных.
Повторный переход детей в горизонтальное
положение сопровождался увеличением УО,
МОК, СИ, ИК, ОСВ, N, А и падением ИПС. Соотношение ИК и ИПС в наблюдаемых нами
группах имело свои особенности.
У здоровых детей достаточная насосная
функция сердца и нормальный тонус периферических сосудов обеспечивали устойчивый вариант гемодинамики. Центральное кровоснабжение пациентов условного контроля характеризовалось низкой насосной функцией сердца
(p<0,001) и высоким сопротивлением периферических сосудов (p<0,001). У больных с ХГДП и
САГ отмечались сниженные показатели кардиокинетики и нормальное периферическое сопротивление.
Характер центрального кровотока больных
детей зависел от исходного вегетативного тонуса. У больных с исходной нормотонией установлен уменьшенный ИК и достаточный тонус периферических сосудов. Пациенты с исходной
ваготонией имели устойчивые показатели насосной функции сердца в обеих группах и низкое периферическое сопротивление у больных
второй группы. Нестабильной в условиях КОП
оставалась гемодинамика у детей с ХГДП и САГ
30
с исходной симпатикотонией. Брадикардия в положении лежа сменялась тахикардией в активном ортостазе. Повышенный тонус периферических сосудов на первой минуте вертикального
положения снижался до показателей первой
группы на десятой.
Выводы:
1. У детей с первичной и симптоматической
артериальной гипотензией преобладает исходная ваготония и гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности.
2. Избыточный вариант вегетативного обеспечения деятельности является основным у детей с изолированной гастродуоденальной патологией, недостаточный – у больных с первичной
и симптоматической артериальной гипотензией.
3. Центральная гемодинамика детей с первичной артериальной гипотензией характеризуется достаточной насосной функцией сердца и низким тонусом периферических сосудов. У детей с
хронической патологией гастродуоденальной зоны и симптоматической артериальной гипотензией отмечается низкая насосная функция сердца и
неустойчивое сосудистое сопротивление.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Вейн А.М., Окнин В.Ю., Хаспекова Н.Б., Федотова А.В. Состояние механизмов вегетативной регуляции при артериальной гипотензии
//Журн. невропатологии и психиатрии. – 1998.
- №4.- С20-24
Гембицкий Е.В. Артериальная гипотензия //Клиническая медицина.-1997.- №1.- С56-60.
.Джулаяй Г.С. Особенности вегетативных
функций у больных хроническим гастритом //
Клиническая медицина. - 2000.- №6.- С28-31
Дудина Е.А., Дробышевский А.И., Дударь Л.В.
Особенности регуляции сердечного ритма у
больных язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки // Врачебное дело. - 1995.- №3.- С143-144
.Заболевания вегетативной нервной системы /
Под редакцией А.М.Вейна.- М., 1991
.Калоева З.Д., Казиева Ф.М., Дзилихова К.М. Вегетативно-гормональные механизмы сниженной
резистентности организма у детей с первичной
артериальной гипотензией //Педиатрия – 1993.№3.- С57-59
Леонтьева И.В. Функциональная кардиоваскулярная патология у детей с отягощенной по
ишемической болезни сердца наследственностью
и возможности профилактики сердечнососудистых заболеваний //Рос.вест.перинатол. и
педиатр. – 1994.- №3.- С34-36.
.Мальцева С.В., Волгина С.Я. Особенности психовегетативного состояния при хроническом гастродуодените у детей старшего школьного
возраста // Педиатрия.-1996.-№4.- С38-41.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Фомин А.В.
Витебский государственный
медицинский университет
г. Витебск.
Состояние адаптационых
процессов у больных,
оперированных на органах
брюшной полости
В структуре больных хирургического стационара лица, страдающие желчнокаменной болезнью, представлены наиболее широко. Нами
изучены особенности клинических проявлений
и психологические характеристики 137 больных,
страдавших желчнокаменной болезнью. Возраст
пациентов 47±19 лет. Женщин было 127, мужчин 10. Клинико-психологические характеристики также изучены у 172 больных язвенной
болезнью и лиц с гинекологическими заболеваниями, 15 из которых были оперированы по поводу кисты яичника и сальпингита.
Оценку состояния больных до операции и в
послеоперационном периоде проводили по
клиническим и лабораторным данным. При отсутствии клинических проявлений со стороны
ЦНС (15 баллов по шкале Глазго) дополнительно выполняли психологическое обследование. Для этого применяли тест MMPI и цветовой тест Люшера [7,8].
Тест MMPI был создан в 1941-1947 годах
американскими психологами J.Mackinley и
S.Hathawey. В конце 60-х годов тест стандартизирован и валидизирован для русскоязычного
населения [8]. В тесте MMPI представлены 566
утверждений. Фактически моделируются 566
ситуаций и испытуемым предлагается выбрать
тот или иной вариант реагирования на них. Результаты ответов оценивали по 10 основным
шкалам, трём оценочным и отдельным дополнительным шкалам. Проверочные шкалы – L
(лжи), F (достоверности) и K (коррекции) позволяли оценить надёжность полученных результатов. 10 основных шкал содержат информацию, отражённую в названиях шкал. Клинические названия базовых шкал следующие: 1
(Hs) – шкала ипохондрии, 2(D) – депрессии, 3
(Hy) – истерии, 4 (Pd) – психопатии, 5 (Mf) –
мужественности-женственности, 6 (Pa) – паранойи, 7 (Pt) – психастении, 8 (Sc) - шизофрении, 9 (Ma) - гипомании, 0 (Si) –социальной
интроверсии. Опыт применения методики в
клинике показал широкие возможности метода
при изучении проблем психологического порядка.
Для глубинного изучения личности, её эмоционально-характерологического базиса и тонких реакций в меняющемся состоянии применён адаптированный цветовой тест М. Люшера.
Тест является глубинным, проективным, отражает сопряженность физиологических и психологических процессов. Цветовой выбор является отражением психологического и физиологического процессов и характеризует соотношение трофотропных и эрготропных тенденций в
рамках вегетативного баланса [7].
Интерпретация теста даётся на основании
последовательности выбора цветовых эталонов.
Для определения последовательности выбора
больным предлагалось 8 карточек со стандартным цветом. Каждому цвету присвоен номер 1
– тёмно-синий, 2 – сине-зелёный, 3 – оранжевокрасный, 4 – жёлтый, 5 – фиолетовый, 6 – коричневый, 7 – чёрный, 0 – серый.
Краткое значение восьми основных цветов
было описано М. Люшером следующим образом:
0 серый – отгораживающий, освобождающий,
1 тёмно-синий означает спокойствие,
2 сине-зелёный выявляет упорство, целеустремлённость
3 оранжево-красный – выражение жизненной
силы, стремление к успеху,
4 жёлтый - отражает раскованность и релаксацию, полную радостных надежд,
5 фиолетовый, отражает состояние эмоциональной неустойчивости,
6 коричневый, символизирует чувственную
основу ощущений. При физическом дис-
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
31
Изучены клинико-психологические показатели при желчнокаменной болезни. Более
чем у 90% больных поступивших для оперативного лечения, выявлены астенические
проявления разной степени. После операции
астенические нарушения сохранялись. Установлено, что тяжесть течения послеоперационного периода и число осложнений
при выраженных астенических нарушениях
возрастает, а качество жизни больных
снижается. Полученные результаты подтверждены у больных язвенной болезнью и
при гинекологических заболеваниях.
Для снижения числа осложнений и повышения качества жизни оперированных
больных научно обосновано проведение антиастенической терапии до операции и в
послеоперационном периоде.
Особенности реализации процессов саногенеза у больных, оперированных на органах
брюшной полости, частота осложнений после
операции обусловлены степенью компенсации
систем адаптации. Важная роль в обеспечении
адаптационных процессов принадлежит центральной нервной системе [4, 10, 11].
Материал и методы
комфорте или болезни коричневый цвет перемещается к началу ряда,
7 чёрный цвет символизирует отказ, полное
отречение[7].
Статистический анализ полученных данных
проводили на ЭВМ при использовании пакета
программ STATISTICA 5.0. Рассчитывали
средние значения полученных результатов.
Достоверность различий между выборками
оценивали параметрическими и непараметрическими методами. Использовали t-критерий
Стьюдента. Результаты считали статистически
значимыми при р≤0,05. Достоверность показателей с неправильным распределением оценивали по критериям Манна-Уитни и Вилкопсона. Результаты считали статистически значимыми при р≤0,05. Полученные показатели
представлены значениями среднего арифметического M и среднего квадратичного отклонения σ.
Результаты и обсуждение
При клиническом обследовании пациенты,
поступившие в хирургический стационар по
поводу желчнокаменной болезни, основные
жалобы предъявляли на боли (97%) и диспепсические нарушения (55%). Жалобы являются
эмоциональным
проявлением
внутренних
ощущений. Жалобы общего характера на слабость, усталость, нарушения сна, снижение работоспособности, парестезии, общую тревогу в
истории болезни фиксируются, однако не играют решающей роли в алгоритме оказании
помощи. Вместе с тем, подробный анализ показал, что более 90% пациентов отмечают нарушения психологического состояния, которые
можно трактовать как астенические проявления. Жалобы общего характера выявлены у
больных как при острых, так и при хронических процессах одинаково часто, что можно
объяснить возникновением острых явлений на
фоне хронического процесса.
Астения (asthenia) характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна. Она является одним из проявлений психоэмоционального стресса [2]. Известно, что астения вызывает нарушения нейроэндокринной и вегетативной регуляции физиологических функций, способствует быстрому истощению функциональных и метаболических резервов. Она существенно снижает устойчивость человека к экстремальным условиям. Астенизация ведет к угнетению реактивности, перестройке гемодинамики и нейроэндокринной регуляции [4].
Степень выраженности астении можно определить по количеству и характеру предъявляемых жалоб. Вместе с тем, объективизация
степени выраженности указанных нарушений
затруднена в связи с отсутствием четких крите-
32
риев. Астенические жалобы лишь частично отражают спектр психологических изменений,
вызванных самой болезнью и ожиданием операции. Более полную информацию можно получить по результатам психологического тестового обследования.
Повышение уровня усредненного профиля
в методике многостороннего исследования
личности MMPI можно рассматривать как чувствительный индикатор психологического состояния [1]. По данным теста MMPI у 92,9%
пациентов, страдавших желчнокаменной болезнью, отмечено повышение основных шкал в
профиле MMPI более 65 Т баллов, что можно
рассматривать как нарушение психологической
адаптации. Это векторно отражает совокупность предшествующих стрессовых ситуаций.
Растерянность, дезориентация нами были отмечены у 54 % больных, иррационализм - у
60% больных. Кроме того, тревожные нарушения отмечены у 88% больных, ипохондрические - у 77%, депрессивные - у 61%.
Следует отметить, что на характер адаптационных процессов оказывают влияние не только особенности психологического состояния, но
и степень компенсации систем адаптации [1]. О
нарушении процессов психологической адаптации свидетельствует повышение профиля MMPI
выше 70 Т баллов [1]. По характеру основного
профиля MMPI нами выделено 3 группы больных (рисунок 1).
У 57 больных (41,6%) профиль MMPI приподнят с пиками более 70 Т баллов по пяти и
более основным шкалам - «высокий профиль».
Этот вариант реакции надо рассматривать как
состояние психологической дезадаптации. Мы
определили это состояние как реакцию первого
типа.
У 51 больного (37,2%) профиль MMPI был
умеренно повышен с волнами более 70 Т баллов по одной – четырём основным шкалам
профиля - «плавающий профиль». Этот вариант
реакции надо рассматривать как состояние напряжения психологической адаптации. Мы определили это состояние как реакцию второго
типа.
У 29 больных (21,2%) профиль MMPI был
умеренно повышен, но не превышал 70 Т баллов. Выраженных пиков по отдельным шкалам
не было. Этот вариант реакции надо рассматривать как состояние «конструктивной психологической адаптации». Мы определили это
состояние как реакцию «третьего» типа.
Группы статистически достоверно отличались между собой по шкалам F, 1 (Hs), 2 (D),
3 (Hy), 7 (Pt), 8 (Sc) (р≤0,05). Напряжение процессов психологической адаптации в группах
больных, отличавшихся по возрасту, длительности анамнеза, наличию сопутствующих заболеваний было неоднозначным. Оно возрастало
у лиц старше 54 лет. При напряжении процессов психологической адаптации количество
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
больных с сопутствующими заболеваниями
было на 35% выше, чем при конструктивной
адаптации. Длительность заболевания свыше
года отмечена в 79% случаев в группе больных
с психологической дезадаптацией и в 43% случаев в группе больных с конструктивной адаптацией.
80
70
60
50
40
L
F
K
1Hs
2D
1 тип
3Hy
2 тип
4Pd
5Mf
3 тип
6Pa
7Pt
8Sc
9Md
0Si
контроль
Рис.. 1. Типы психологической реакции у больных желчнокаменной болезнью.
Во всех группах больные отмечали снижение работоспособности, высокую тревогу, напряжение и приступы плохого настроения.
Вместе с тем, по степени нарушения сна, уровню слабости, наличию парестезий, алгий раз-
личной локализации и диспепсических нарушений больные в выделенных группах отличались (Таблица 1). Степень выраженности указанных проявлений нарастала с напряжением
процессов психологической адаптации.
Табли ца 1. Ж ал обы больн ых жел чн окамен н ой бол езн ью пр и р аз лич ных
в ари ант ах псих ол оги ч е ской р еакци и п о данн ым т ест а MMP I
Номер
Ответ в процентах
ХаракВопросы
вопКонструкНапряДезтер
роса
тивная
жение
адапответа
MMPI
адаптация адаптации тация
3
По утрам я обычно встаю свежей и отдохнувшей
нет
9
30
64
13 Работа дается мне ценою значительного напряжения
да
9
43
53
32 Я замечаю, что мне трудно стало сосредоточиться на
да
9
39
78
определенной задач или работе
55 Меня редко беспокоят боли в сердце или в груди
нет
18
30
56
62 Я часто чувствую жжение, покалывание или онемение в
да
9
65
69
различных частях своего тела
76 Большую часть времени у меня подавленное настроение
да
9
68
73
163 Я бы не сказала, что быстро устаю
нет
0
48
50
217 Я часто замечаю за собой, что тревожусь о чем-то
да
82
83
94
315 Я считаю, что жизнь ко мне беспощадна
да
9
59
66
544 Я чувствую усталость большую часть времени
да
18
36
63
По данным анкетного опроса функциональные нарушения у лиц с конструктивным типом
психологической адаптации были в 18% наблюдений, при дезадаптации – у 56% больных, алгии и парестезии были у 9% – 69% пациентов.
Слабость, утомляемость, плохой сон у лиц с
конструктивной адаптацией были в 9% случаев,
при напряжении психологической адаптации – в
64% случаев, снижение внимания у лиц с психо-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
логической дезадаптацией было в 78% наблюдений. Тревога сохранялась у 82% больных с конструктивной адаптацией, 83% больных с напряжением психологической адаптации и у 94%
больных с психологической дезадаптацией. Совокупность указанных нарушений следует рассматривать как астенический синдром. Астенические нарушения выявлены при всех типах
психологической адаптации. Степень выражен-
33
ности астенических нарушений находилась в
прямой зависимости от характера психологической адаптации и была достоверно выше у больных с напряжением психологической адаптации
и при дезадаптации
Большую роль в формировании адаптационного ответа играют такие свойства человека, как
эмоциональность и тревожность[3]. Для оценки
эмоционального состояния и невербальной, во
многом бессознательной оценки психологического статуса нашел широкое применение цветовой тест Люшера [6].
Известно, что напряжение психологической
адаптации сопровождается перемещением зеленого цвета «2» вправо, а серого «0» на первые
позиции [7]. Результаты исследований до операции показали большую вариабельность предпочтения в цветовом выборе от первого до
восьмого места. При этом перемещение основных цветов 1 (синего), 2 (зеленого), 3 (красного)
и 4 (жёлтого) в конец выбора либо смещение 7
(чёрного), 6 (коричневого), 0 (серого) цветов в
начало ряда накануне операции выявлено у 96%
больных. Это свидетельствовало о психологическом дискомфорте различной выраженности.
При всех трех типах реакции на невербальном уровне, по данным теста Люшера, отмечена
выраженная эмоциональная лабильность с преобладанием выбора фиолетового цвета «5» на
первой позиции. Стеничность, активность, позитивизм с выбором зеленого цвета «2» и синего
«3» на первых трех позициях и отсутствием на
этих позициях серого «0» цвета отличали больных с «первым», конструктивным типом реакции от лиц с напряжением психологической
адаптации. Вместе с тем, достоверных различий
по позиции желтого «4» цвета выявлено не было. Рабочая группа цветов («2», «3», «4») была
смещена вправо во всех группа больных.
В группах больных с разной степенью психологической адаптации проведен анализ клинических показателей. У больных с конструктивной психологической адаптацией течение
послеоперационного периода было гладким. Это
подтверждает утверждение, что в равновесном
или слабонеравновесном состоянии существует
только одно стационарное состояние, зависящее
от значений управляющих параметров. Осложнение после операции в группе больных с конструктивной адаптацией отмечено у одной
больной - панкреатит. Это составило 5%. Число
осложнений у больных с психологической дезадаптацией было равно 28,6%, что ниже, чем в
группе с конструктивной адаптацией (р≤0,1).
Число осложнений у больных с напряжением
психологической адаптации составило 30,4%,
что ниже, чем в группе с конструктивной адаптацией (р≤0,05).
В группах больных с разными вариантами
психологической адаптации структура осложнений отличалась. У больных с психологической
дезадаптацией в структуре осложнений преоб-
34
ладали инфекционные процессы. Они отмечены
в 10 случаях (71,4%). У 7 больных были гнойновоспалительные осложнения со стороны раны, у
3 больных были инфекционно-воспалительные
осложнения со стороны других органов – пневмония (2) и цистит (1). У 2 больных выявлено
обострение сопутствующих заболеваний. Преобладание инфекционных осложнений отличало
данную группу от второй группы (р≤0,05) и от
третьей группы (р≤ 0,05).
В структуре осложнений у больных в группе
с напряжением процессов психологической
адаптации отмечена достоверно более высокая
частота ранних абдоминальных осложнений. По
отношению к больным первой группы они отмечены у 3 больных (р≤0,05), также при напряжении психологической адаптации больше было
осложнений со стороны сердечно-сосудистой
системы – у 5 больных (р=0,3), У 4 больных были гнойно-воспалительные осложнения со стороны раны и у 2 – обострение сопутствующих
заболеваний.
Восстановление перистальтики в группе
больных с конструктивной психологической
адаптацией происходило в среднем через 1,3 суток, что было достоверно ниже, чем у больных
второй группы (2 суток) (р≤0,05) и ниже, чем у
больных с психологической дезадаптацией (1,8
суток), (р<0,1). Раньше, чем у больных первой
группы у лиц с конструктивной адаптацией был
восстановлен пассаж по кишечнику – 2,66 суток
(р≤0,05). У больных с психологической дезадаптацией, по отношению к больным второй и
третьей группы выявлена тенденция к более
продолжительной температурной реакции, которая сохранялась в среднем в течение 7,1 суток
(р<0,1).
В группе больных с дезадаптацией число
случаев тяжелого течения послеоперационного
периода с пребыванием в отделении интенсивной терапии более 4 дней составило 42%, при
напряжении психологической адаптации тяжёлое течение было у 36,7%. При конструктивной
психологической адаптации тяжёлое течение
послеоперационного периода выявлено у 6,7 %
больных.
Таким образом, состояние психологической
адаптации как проявление системной реакции
организма и степень астенизации организма могут служить критерием по распределению больных в клинико-психологические группы.
Больные с явлениями дезадаптации и напряжением психологической адаптации составляют
группу риска по развитию осложнений послеоперационного периода. Профилактика осложнений требует контроля основных показателей
регуляции до их стабильных параметров.
Анализ состояния накануне выписки позволил констатировать сохранение напряжения
психологической адаптации у 70% больных.
Жалобы на слабость были у 63% больных, плохой сон отмечали 88% больных. Боли и диспеп-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тические нарушения сохранялись у 69% больных. Следовательно, качество жизни больных
требовало дополнительной коррекции. Таким
образом, устранение патологического процесса
не устраняло дисбаланса адаптационных процессов и могло служить предпосылкой возникновения новых патологических состояний.
Выделенные по характеру основного профиля MMPI три группы подтверждены и при других заболеваниях органов брюшной полости. По
данным анализа психологического профиля
MMPI у 309 больных, поступивших в хирургический стационар, нами выделены три группы.
Группу с психологической дезадаптацией –
реакция первого типа – составили 105 больных
(34%). Вторую группу с напряжением психоло-
гической адаптации составили 137 больных
(44%). Третью группу составили 67 больных
(22%) с конструктивной психологической адаптацией. Четвертую группу – группу сравнения –
составили здоровые люди.
Для выбора наиболее значимых показателей
выделенных групп нами был применён дискриминантный анализ (Таблица 2). Были найдены 2
значимые (p≤0,001) дискриминантные функции
df1 и df2. Наибольший вклад в первую дискриминантную функцию вносили шкалы 8 (Sc),
1 (Hs), 2 (D) (Рисунок 2). Наиболее значимыми
показателями по второй дискриминантной
функции были значения шкал 3 (Hy), 9 (Ma),
7 (Pt), 2 (D).
Табли ца 2. Р асп р едел ени е бол ьн ых в г р уп пы п о ди скр и мин ан тн ой ф ун кции
( пр оц ен ты)
Предполагаемая группа
Правильная классификация
в процентах
Первая группа
90
Вторая группа
84
Третья группа
56
Контрольная группа
69
df1 = -7,6 + 0,03(Sc) + 0,02(Hs) +0,02(D).
df2 = 0,36 – 0,03(Hy) + 0,02(Ma) – 0,03(Pt) + 0,02(D).
Группы сравнения
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
-0,2
G_1:1
G_2:2
-0,4
-0,6
G_3:3
G_4:57
-0,8
Рис. 2. Средние значения дискриминантных
функций по переменным основных
шкал MMPI
По первой дикриминантной функции (df1)
первая и вторая группы достоверно отличались
по показателям от третьей и контрольной группы (t тест для средних, уровень значимости
p≤0,01). Кроме того, они достоверно отличались между собой. Более выраженные изменения были в первой группе. Показатели в третьей группе не отличалась от показателей в контрольной группе. По второй дискриминантной
функции (df2) первая и третья группа не отличались между собой, но значительно отличались по показателям шкал 3 (Hy), 7 (Pt), 9 (Ma)
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Первая
группа
73
2
0
0
Действительная группа
Вторая
Третья Контрольная
группа
группа
группа
8
0
0
79
9
4
10
28
12
5
10
33
и 2 (D) от второй группы. Они умеренно отличались от группы здоровых людей.
Многоуровневая система психофизиологических соотношений играет важную роль в
формировании клинической картины и течения
заболевания [5]. Выделенные группы больных
имели клинико-психологические характеристики аналогичные описанным для желчнокаменной болезни.
На основании полученных данных для оптимизации результатов лечения больных обосновано применение антиастенической терапии.
С этой целью применён актопротектор бемитил.
Бемитил известен антиастеническим действием,
и положительным влиянием на адаптацию организма к неблагоприятным факторам [2, 9].
Основную группу составили 27 женщин в
возрасте 50,6±11,1 лет. Больные получали бемитил в течение 3-х суток перед операцией в
дозе 0,5 грамма за сутки в два приема «per os».
В динамике анализировали ответы больных, субъективно отражавшие функциональное
состояние органов желудочно-кишечного тракта, алгии разного характера, оценку перспектив
и депрессивные тенденции больных по результатам опроса. Как видно из таблицы 3, у лиц,
получавших бемитил, как по отношению к исходному состоянию, так и по отношению к
больным, получавших традиционное лечение,
отмечена положительная динамика.
35
Табли ца 3. Ж ал обы больн ых, п ол уч а в ши х в комп л ексн ом лечени и беми тил
( п о данн ым т ест а MMP I)
Пп
№
7
23
43
47
Применение бемитила Традиционное лечение
ВариПовышение к
Повышение к
ант отВопросы теста MMPI
исходному
р
исходному
р
вета
(%)
(%)
Мои руки и ноги обычно достаточно теплые
да
16
<0,1
12
>0,1
Меня беспокоят приступы тошноты и рвоты
нет
36
<0,05
7
>0,1
У меня прерывистый и беспокойный сон
да
13
>0,1
17
<0,1
Раз в неделю или чаще меня без видимой при- нет
23
<0,1
-2
>0,5
чины неожиданно «обдает жаром»
Меня редко беспокоят боли в сердце или в гру-
да
16
>0,1
2
>0,5
Я часто чувствую жжение, покалывание или
нет
40
<0,05
10
>0,1
да
30
<0, 1
0
>0,5
да
20
<0,1
-7
>0,1
да
да
19
-4
<0,1
>0,5
22
22
<0,05
<0,05
нет
21
<0,05
0
>0,5
55 ди
62 онемение в различных частях своего тела
104 У меня нет оснований беспокоиться о том, что
163
190
335
526
со мной будет
Я бы не сказала, что я быстро устаю (если «не
устаю» – верно)
У меня редко болит голова
Мне трудно сосредоточить мысли на чем-то
одном
Мое будущее кажется мне безнадежным
Больные, получавшие бемитил, предъявляли
меньше жалоб астенического и соматического
характера. У них было отмечено повышение активности, конструктивный подход к оценке перспектив. Полученные результаты свидетельствовали также о конструктивной социальной адаптации у больных, получавших бемитил. Будущее
виделось им более определенным и вызывало
меньше беспокойства, чем у больных, получавших традиционное лечение. Применение бемитила позволило сократить число послеоперационных осложнений с 29,4% до 11,1% и повысить
число больных с конструктивной адаптацией с
19,5% до 36,4%.
Таким образом, астенические нарушения до
и после оперативного лечения имеются более
чем у 90% больных, оперированных на органах
брюшной полости.
Астенические нарушения преобладают у лиц
с явлениями психологической дезадаптации и
напряжением психологической адаптации. Число осложнений и тяжесть течения послеоперационного периода при выраженных астенических нарушениях возрастает.
Применение в комплексе предоперационной
подготовки актопротектора бемитила приводит
к снижению степени выраженности астенических нарушений, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, повышает
качество жизни оперированных больных.
Литература
1.
36
Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. – Л.: Наука. –
1988. – 270с.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: концепция долговременной адаптации. – М.:Дело. 1993. – 138с.
Медведев В.И. Взаимодействие физиологических
и психологических механизмов в процессе адаптации// Физиология человека. – 1998. - Т.24. - №4.
– с.7-13.
Новиков В.С., Шустов Е.Б., Горанчук В.В. Коррекция функциональных состояний при экстремальных воздействиях. – СПб. – Наука. – 1998, 542с.
Психосоматические соотношения при бронхиальной астме/ Ф.Б.Березин, Е.М.Куликова,
Н.Н.Шаталов, Н.А.Чарова// Журнал невропатологии и психиатрии. - 1997. – №4. – С.35-38.
Светухин А.М., Жуков Ф.О., Бурлова Т.В. Искусственно вызванные гнойные заболевания. Хирургия 1996. -№6. – с.69-72.
Собчик Л.Н. Методы психологической диагностики. Москва,1990. – 88с.
Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ. –
СПб. – Речь, 2000. – 219с.
Фармакологическая коррекция утомления./ Бобков Ю.Г., Виноградов В.М., Катков В.Ф. и др. –
М.,Медицина. – 1984. – 208с.
Garcia Vega., Fernandez Rodrigeuz C., Sanchez
Lombrana J.L. Perfil comportamental del paciente
con enfermedad de Crohn // Rivista Espanola de
Enfermedades Digestivas. – 1994. – Vol. 86, №5. –
P. 791-795.
Nebenwirkungen von Amalgam? Eine
interdisziplinare Studie. Hickel R.,. Meier C.,
Schiele R. e.a. // Deutsche Zahnarztliche Zeitsrift.
– 1991. –Vol. 46, №8. – P. 299-302.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
И.М. Арестова
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск.
Стратегия и тактика ведения
беременных при герпетической
инфекции
На основании проведенных исследований
мы считаем, что беременные с герпетической инфекцией относятся к группе высокого акушерского риска по развитию гестационных осложнений, перинатальных
потерь, внутриутробного инфицирования и
недостаточности фетоплацентарного комплекса и нуждаются в углубленном динамическом наблюдении и дифференцированном выборе метода лечения и тактики ведения.
Применение разработанной стратегии и
тактики ведения беременности при рецидивирующей герпетической инфекции позволило уменьшить частоту гестационных
осложнений в 2-2,9 раза, перинатальных заболеваний - в 2-3 раза. На фоне нормализации системы иммунитета частота рецидивов герпетической инфекции у беременных, получавших комплекс предложенных
лечебно-профилактических мероприятий,
уменьшилась до 15,4% и снижалась с течением гестационного периода.
Риск развития акушерских осложнений, поражения плода и внутриутробного инфицирования в
результате герпетической инфекции связан с изменениями в плаценте, механизмами инфицирования, морфофункциональными нарушениями в системе «мать-плацента-плод». Распространению герпетической инфекции во время беременности способствуют также определенные иммунные изменения в организме беременных женщин. Сама беременность вследствие своего иммуносупрессивного влияния (высокий уровень половых гормонов, угнетение клеточного иммунитета, наличие
супрессивных факторов в плазме) может препятствовать естественной противовирусной резистентности [1, 2, 3, 6].
На основании проведенных исследований
мы считаем, что беременные с герпетической
инфекцией относятся к группе высокого акушерского риска по развитию гестационных осложнений, перинатальных потерь, внутриутробного инфицирования и недостаточности
фетоплацентарного комплекса и нуждаются в
углубленном динамическом наблюдении и дифференцированном выборе метода лечения и тактики ведения.
Динамическое наблюдение за беременными
с герпетической инфекцией должно включать
определение титра антител к вирусам простого
герпеса 1 и 2 типов, детекцию антигена или ге-
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
нома вируса, УЗ-фето- и плацентометрию с определением итогового индекса и формы ФПН,
КТГ плода (1 раз в неделю с 30 до 40 недель беременности), исследование последа (табл. 1).
Приведенные нами данные о неблагоприятном
влиянии герпетической вирусной инфекции на течение и исходы беременности, о социальной и медицинской значимости данной проблемы свидетельствуют о необходимости своевременной диагностики и лечения этой инфекции у беременных.
Нерешенность проблемы терапии ВПГ-инфекции
в акушерской практике обусловливает изыскание
эффективных новых и совершенствование имеющихся терапевтических средств.
В предотвращении серьезных последствий
герпетической инфекции у матери и новорожденного важное значение имеют:
• тщательное изучение эпиданамнеза матери и
ее партнера;
• ранняя постановка диагноза и проведение лабораторного контроля;
• своевременная диагностика внутриутробной
инфекции;
• лечение генитальных инфекций у матери и
новорожденного;
• выбор правильной тактики во время беременности и оптимального метода родоразрешения.
Лечение герпеса во время беременности
должно быть комплексным: этиотропным, иммунопатогенетическим, направлено на предупреждение акушерских осложнений и патологии
плода и новорожденного. При назначении противовирусной терапии беременным учитывали:
• противопоказания к назначению препарата во
время беременности;
• проникновение через плаценту;
• токсическое и тератогенное влияние на плод;
• неблагоприятное влияние на новорожденного.
При выборе тактики и метода лечения герпетической инфекции учитывали срок беременности, тяжесть клинического течения заболевания.
Учитывая триместр беременности и клиническую стадию ГИ, мы предлагаем следующий
комплекс лечебных мероприятий.
Первый и второй триместры
беременности
При отсутствии манифестных симптомов заболевания назначение лекарственных средств
должно быть ограничено применением стимуляторов неспецифического иммунитета растительного происхождения, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты.
37
Табли ца 1. С х ема ди намич е с к ог о н абл ю дения и в едени я бер еменн ых
с р еци ди вир ую щ и м г ерп есом
Виды
исследования
Кратность выполнения исследования
Срок беременности для
проведения исследования
1 раз в триместр при отсутствии клиники
герпетической инфекции. 1 раз в месяц при
среднетяжелых формах герпетической
инфекции. Для контроля эффективности
лечения.
На протяжении всей беременности
Определение
антигена или
генома вируса в
половых путях
При первом обращении и за 2-3 недели до
родов
При первом обращении, в 37-38
недель беременности, при
гестационных осложнениях (угроза
прерывания беременности, признаки
нарушения фетоплацентарного
комплекса
Иммунограмма
1 раз в триместр при отсутствии клиники
герпетической инфекции. 1 раз в месяц при
среднетяжелых формах герпетической
инфекции. Для контроля эффективности
лечения.
На протяжении всей беременности
УЗ-фето- и
плацентометрия,
с определением
итогового
индекса и формы
ФПН
1 раз в триместр при отсутствии клиники
герпетической инфекции. 1 раз в месяц и
чаще по показаниям при среднетяжелых и
тяжелых формах герпетической инфекции.
Для контроля эффективности лечения.
На протяжении всей беременности
Исследование
последа
Всем пациенткам с герпетической инфекцией
(макроскопическое, морфометрическое,
Сразу после родов
гистологическое, вирусологичесое,
цитологическое)
Определение
титра антител к
ВПГ
При наличии первичного эпизода первичного герпеса или рецидива инфекции во время
беременности показано обязательное назначение
этиотропной противовирусной терапии, препаратов интерферона и иммуноглобулина:
• местное применение противовирусных препаратов в виде аппликаций мазей «Мегасин» 3%
или «Госсипол» 3% 4-5 раз в день на пораженные участки в течение 10-15 дней; после
16 недель показано использование 5% мази
ацикловира 4-5 раз в сутки в течение 10-15
дней;
• мазь интерферона с активностью не менее
200000МЕ в 1 г или препарат «Кипферон» в
виде вагинальных суппозиториев 1-2 раза в
день – 10 дней;
• иммуноглобулин по 3 мл внутримышечно 1
раз в 2-3 дня 4-5 инъекций;
• витамины группы В по 1 мл внутримышечно
через день по 10 инъекций4
• аскорбиновая кислота по 0,5 грамма 3 раза в
сутки в течение 10-15 дней.
В случае рецидива инфекции (или первичного эпизода болезни) в сочетании с признаками
угрозы прерывания беременности, некупирующихся спазмолитической и токолитической терапие и нарастающего многоводия, выраженного нарушения функционального состояния фе-
38
топлацентарного комплекса во втором триместре беременности применяется ацикловир перорально по 200 мг 4-5 раз в день 10 дней и местно
в виде аппликаций мази, иммуноглобулин по 25
мл внутривенно через день 3 раза, кипферон интравагинально 10 дней, витамины В и С.
При развитии тяжелых форм герпетической
инфекции (гепатит, энцефалит, генерализованный герпес) специфический химиопрепарат
должен вводиться внутривенно в дозе 5-10 мг /кг
веса 3 раза в сутки на протяжении 5-10 дней с
дальнейшим переходом на поддерживающие дозы перорально по 200 мг 4 раза в день. Причем,
специфическую терапию необходимо начинать
как можно раньше от момента начала заболевания. Назначение ацикловира в подобных ситуациях у беременных оправдано, так как сокращает продолжительность выделения ВПГ, уменьшает длительность заболевания, предотвращает
генерализацию процесса, уменьшает риск внутриутробного инфицирования и гестационных
осложнений.
Третий триместр беременности
В третьем триместре беременности при первичном эпизоде герпеса или возврате инфекции
применяли комбинированное лечение с включением этиотропгых противовирусных препаратов,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
интерферонов и их индукторов, курсов внутривенной иммуноглобулинотерапии по указанной
выше методике.
При верификации виремии и обнаружении
антигена вируса простого герпеса в слизи цервикального канала у беременных за 2-3 недели до
родов, наличии субкомпенсированных и декомпенсированных форм ФПН по данным фетоплацентометрии проводили комбинированное лечение с включением ацикловира перорально и местно, иммуноглобулина внутривенно, кипферона
и бетадина интравагинально.
Из средств патогенетической терапии для
ускорения процессов эпителизации использовали масло шиповника и облепихи, каратолин, витамины А, С, Е, антигистаминные препараты
(димедрол, супрастин, тавегил).
Учитывая выраженные морфофункциональные нарушения в системе «мать-плацента-плод»,
терапия герпетической инфекции, особенно в
период рецидива заболевания, должна включать
препараты:
• улучшающие маточно- и фетоплацентарный
кровоток,
• корригирующие реологические свойства крови,
• усиливающие антиоксидантную защиту,
• оптимизирующие метаболические и обменные процессы
Комплекс лечения обязательно включал оксигенотерапию, эуфиллин, курантил, метионин,
витамины. При среднетяжелых формах герпетической инфекции и субкомпенсированных и декомпенсированных формах ФПН курс лечения
проводился в условиях стационара и дополнялся
инфузионной терапией (реополиглюкин с гепарином, трентал, актовегин, эссенциале, дезагреганты, витамины).
Назначение ацикловира и иммуноглобулина
перед родами беременным с активной формой
инфекции родовых путей является целесообразным, так как снижает риск развития неонатального герпеса и позволяет отказаться от оперативного родоразрешения.
Особого внимания заслуживает тактика ведения беременных, инфицированных одновременно вирусом простого герпеса 1 и 2 типа.
Данные пациентки относятся к группе высокого
риска по внутриутробному инфицированию неонатальному герпесу. Согласно данным мировой
литературы и опыта, критическими по развитию
внутриутробной инфекции сроками гестации являются 15-16 недель (период завершения плацентации и органогенеза плода), 30-32 недели
(возрастание ОЦК и объема маточно-плацентарного кровотока), а также срок родов (повышается вероятность контактного инфицирования
плода при наличии активной инфекции родовых
путей). Учитывая высокий процент гестационных осложнений, глубокие морфофункциональные нарушения в системе мать-плацента-плод,
увеличение риска внутриутробного инфициро-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вания и развития неонатального герпеса у беременных, инфицированных одновременно вирусом герпеса 1 и 2 типа, с целью профилактики
указанных акушерских и перинатальных заболеваний и потерь данным пациенткам показано назначение комбинированных курсов терапии
трижды во время беременности – в 15-16, 30-32
и 37-38 недель гестации под контролем детекции
антигена вируса простого герпеса, иммунограммы, фетоплацентометрии [4, 5].
В связи с тем, что инфицированные беременные и роженицы могут быть источником неонатального герпеса и внутрибольничной инфекции, необходимо соблюдение следующих
противоэпидемических мероприятий:
• госпитализация всех беременных с проявлениями первичной или рецидивирующей герпетической инфекции должна осуществляться в
обсервационное отделение за две-три недели
до родов с целью подготовки родовых путей;
• дети, родившиеся от матерей с первичной
герпетической инфекцией, должны быть изолированы от других новорожденных и от матерей с клинической манифестацией инфекции;
• инфицированная беременная, роженица и родильница должна быть информирована о возможных путях и механизмах передачи ВПГ и
строго соблюдать правила личной гигиены;
• новорожденные от инфицированных матерей,
перенесших первичную инфекцию или рецидив накануне родов, должны быть обследованы на наличие антигена ВПГ на 1-2 сутки неонатального периода (берется материал со
слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования);
• медицинский персонал во избежание заражения и передачи инфекции должен быть тщательно обследован и обязан соблюдать правила личной гигиены, при появлении манифестных симптомов герпеса (на лице, кистях рук)
необходимо отстранять сотрудников от работы в родильном зале и отделении новорожденных до момента исчезновения клинических проявлений инфекции
Предлагаемая тактика ведения и лечения беременных с герпетической инфекцией является
достаточно эффективной и может быть использована в условиях современных родовспомогательных учреждений (рис. 1).
Нами осуществлялось динамическое наблюдение 75 беременных с рецидивирующей герпетической инфекцией, которые получали дифференцированное лечение герпеса в зависимости
от стадии и тяжести заболевания по предложенной схеме. Контрольную группу составили 52
инфицированные вирусом герпеса пациентки, не
получавшие комбинированную и дифференцированную терапию. Эффективность предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий оценивали по осложнениям и исхо-
39
дам беременности и родов для матери и плода,
частоте рецидивов инфекции, показателям клеточного и гуморального иммунитета в обеих
группах обследуемых.
Сравнительная оценка гестационных осложнений показала, что в группе женщин, получавших динамическое наблюдение и лечение по
предложенной методике, в 2,9 раза (р<0,001)
снизилась частота угрожающих и в 2 раза – самопроизвольных абортов (p<0,01). Инфекционные заболевания осложняли течение беременности у женщин основной группы в 1,9 раза реже.
Роды у этих больных достоверно реже осложнялись несвоевременным излитием околоплодных
вод – в 1,5 раза (p<0,05), длительным безводным
периодом – в 1,6 раза (p<0,05). Отмечена тен-
денция к уменьшению частоты преждевременных родов – в 2,1 раза реже (p<0,01). При течении родового акта в 1,6 раза реже была диагностирована слабость родовых сил. В послеродом
периоде снизился процент гнойно-септических
заболеваний: эндометрита – в 1,9 раза (p<0,05),
расхождение и нагноение послеоперационных
швов встречалось в 1,6 раза реже, чем у женщин
контрольной группы (табл. 2 и рис. 1).
Мы сравнили течение неонатального периода у новорожденных от матерей основной и контрольной групп (табл. 3, рис. 2).
Проведенный анализ показал, что число осложнений и заболеваний на одного новорожденного у женщин основной группы было меньше в
2,8 раза.
Динамическое наблюдение беременных с герпетической инфекцией (определение титра
антител к ВПГ, определение антигена или генома вируса в половых путях, иммунограмма,
УЗ-фето- и плацентометрия, определение формы ФПН)
ᚅ
Первый и второй триместр
беременности
(первый эпизод или рецидив):
1)местное
применение
противовирусных препаратов;
2) интерфероны и их индукторы («Кипферон» интравагинально);
3)иммуноглобулин
Третий триместр беременности
(первый эпизод или
рецидив);
1) у беременных с отягощенным течением настоящей беременности ацикловир перорально;
2) иммуноглобулинотерапия внутривенно
3) местное применение
противовирусных препаратов;
интерфероны
Подготовка к родам (при
виремии и выявлении антигена
в родовых путях):
1) за 2 недели до родов –
ацикловир перорально;
2) курс иммуноглобулина
внутривенно;
местное применение
противовирусных
препаратов
ÜÜÜ
ßà
Устранение функциональных нарушений в системе мать-плацента-плод:
1) средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток;
2) средства, корригирующие реологические свойства крови;
3) средства, усиливающие антиоксидантную защиту;
средства, оптимизирующие
метаболические и обменные
процессы
Тяжелые формы герпетической
инфекции (гепатит, энцефалит, генерализованный герпес, кожные проявления):
1) ацикловир внутривенно 5-10 мг/кг
3 раза в сутки;
2) курс иммуноглобулина
3) внутривенно;
4) местное применение противовирусны препаратов;
интерфероны
Рис. 1 Тактика ведения беременных при герпетической инфекции
40
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 2
Х аракт ер и ч а ст от а осл ожн ени й беременн ости и р одов
у обсл едов анн ых бер еменн ых
Обследованные беременные
получавшие динамическое
неполучавшие
наблюдение
дифференцированного
и дифференцированное
комбинированного
комбинированное лечение,
лечения,
n=75
n=52
n
%
n
%
16
21,8
33
63,2*
6
8,6
9
17,1*
12
16,4
18
34,6*
10
13,3
10
19,9
10
13,3
12
23,1*
Диагноз
Угроза прерывания беременности
Самопроизвольные аборты
Преждевременные роды
Несвоевременное излитие околоплодных вод
Многоводие
Острые и обострение хронических инфекций
(ОРВИ, бронхит, пиелонефрит)
Аномалии родовых сил
Длительный безводный период
Эндометрит после родов
Нагноение послеоперацион-ных швов
14
18,6
18
35,3*
6
3
2
3
8,3
4,2
3,1
4,1
7
3
3
3
13,2*
6,7
5,8*
6,5
Число осложнений на одну пациентку
1,1
* - достоверно при межгрупповом сравнении (Р<0,01)
Частота асфиксии новорожденных от матерей, получавших дифференцированное лечение, снизилась в 2,1 раза; внутриутробной
пневмонии – в 2,4 раза, гипоксически-ишемических энцефалопатий – в 3,1 раза. Число осложнений и заболеваний на одного ребенка от
матерей, не получавших комплекс лечебно –
профилактических мероприятий, в 2,8 раза
превышало этот показатель в группе детей от
матерей основной группы. На фоне нормализа-
2,2
ции системы иммунитета частота рецидивов
ГИ у пациенток, получавших комплекс лечебно-профилактических мероприятий, составила
15,4±2,3% и снижалась с течением гестационного периода, а частота выявления ВПГ (ДНК)
методом ПЦР составила 35% во 2 и 4,1% в 3-м
триместре беременности. У 65,5% беременных
контрольной группы отмечались рецидивы инфекции во время беременности.
63,2
100
80
34,6
17,1
60
40
19,9
23,1
35,3
Получавшие лечение
13,2
6,7
5,8
6,5
21,8
13,3
16,4
20
8,6
18,6
8,3
4,2
4,1
3,1
13,3
0
1
2
3
1-угроза прерывания
беременности
2-самопроизвольные аборты
3-преждевременные роды
4
5
6
7
8
9
4-несвоевременное излитие
околоплодных вод
5-многоводие
6-острые и хронические инфекции
10
Неполучавшие
лечения
7-аномалии родовых сил
8-длительный безводный период
9-эндометрит после родов
10-нагноение послеоперационных швов
Рис. 2. Характер и частота осложнений беременности и родов у обследованных беременных
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
41
Табли ца 3. К лин ич е с к ая х ар акт ер и сти ка н ов ор ож денн ых от мат ерей
осн ов н ой и кон тр ол ьн ой гр уп п
Основная группа
(n = 75)
Осложнения в неонатальном периоде
Контрольная группа
(n =52)
n
%
n
%
Асфиксия новорожденного
11
14,6*
16
30,7
Врожденный везикулез
4
5,3*
6
11,5
Внутриутробная пневмония
3
4,0*
5
9,6
Синдром дыхательных расстройств
2
2,6*
3
5,7
Внутриутробная гипотрофия
4
5,3*
7
13,4
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
5
6,7*
11
21,2
Гепатоспленомегалия
0
0
3
5,7
Врожденный порок сердца
0
0
2
3,8
Тимомегалия
2
2,6*
4
7,7
Аномалии развития
1
1,3*
3
5,7
Конъюнктивит
0
0
4
7,7
Число осложнений и заболеваний на одного ребенка
0,43
1,23
* достоверно при межгрупповом сравнении (Р< 0,01)
8 1,3 5,7
7,7
7 2,6
6,7
6
13,4
5 5,3
2,6
5,7
4
9,6
3 4
5,3
11,5
2
14,6
1
0
21,2
10
Основная группа
1. Асфиксия новорожденного
2. Врожденный везикулез
3. Внутриутробная пневмония
4. Синдром дыхательных расстройств
30,7
20
30
40
Контрольная группа
5. Внутриутробная гипотрофия
6. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
7. Тимомегалия
8. Аномалии развития
Рис. 3. Клиническая характеристика новорожденных от матерей основной и контрольной
групп
Из приведенных данных видно, что предложенный нами комплекс лечебных противогерпетических мероприятий не оказывает неблагоприятного влияния на плод и новорожденного,
приводит к значительному снижению осложнений во время беременности и родов, гнойносептических заболеваний в послеродовом периоде.
42
Частота асфиксии новорожденных от матерей, получавших дифференцированное лечение,
снизилась в 2,1 раза; внутриутробной пневмонии
– в 2,4 раза, гипоксически-ишемических энцефалопатий – в 3,1 раза. Число осложнений и заболеваний на одного ребенка от матерей, не получавших комплекс лечебно-профилактических мероприятий, в 2,8 раза превышало этот показатель в
группе детей от матерей основной группы.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Таким образом, особенностями противовирусной терапии герпетической инфекции и во
время беременности являются оптимизированные
методики и режимы использования ацикловира и
его аналогов, применение интерферонов, коррекция морфофункциональных нарушений фетоплацентарной системы. Комбинированное применение химиопрепаратов и препаратов интерферонового ряда или индукторов интерферона для подавления репродукции ВПГ в сочетании с коррекцией фетоплацентарной недостаточности является более эффективным, чем использование
каждого препарата отдельно.
В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, при подтвержденной лабораторными методами герпетической инфекции, следующая беременность допустима только после проведения специфического
лечения и достижения устойчивой ремиссии.
Выводы
1. При клинической манифестации ГИ во время беременности, при наличии гестационных осложнений, при неблагоприятном исходе предыдущей беременности, при клинической манифестации ГИ во время беременности, при наличии гестационных осложнений. эффективность терапии может быть повышена путем сочетания в курсе лечения
ацикловира и препаратов кипферона, бетадина;
2. Иммуноглобулинотерапия у беременных с
рецидивирующей герпетической инфекциией приводит к снижению признаков прогрессирующего многоводия в 1,7 раза быстрее, к
купированию симптомов угрозы прерывания
беременности в 2,1 раза эффективнее; приводит к снижению частоты оперативного родоразрешения и является эффективным
средством профилактики неонатального герпеса.
3. Тактика ведения беременных с рецидивирующей герпетической инфекцией включает
комплекс диагностических, лечебных, организационных мероприятий, направленных на
терапию инфекции, предупреждение акушерских осложнений, профилактику неона-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тального герпеса, коррекцию морфофункциональных нарушений фето-плацентарного
комплекса. Выбор тактики и метода лечения
проводится с учетом срока беременности и
тяжести клинического течения заболевания.
4. Применение разработанной стратегии и тактики ведения беременности при рецидивирующей герпетической инфекции позволило
уменьшить частоту гестационных осложнений в 2-2,9 раза, перинатальных заболеваний
– в 2-3 раза. На фоне нормализации системы
иммунитета частота рецидивов герпетической инфекции у беременных, получавших
комплекс предложенных лечебно-профилактических мероприятий, уменьшилась до
15,4% и снижалась с течением гестационного периода.
Литература
Атаева Г.Б. Особенности течения беременности
и родов у женщин с генитальным герпесом.: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1992.– 26 с.
2. Барановская Е.И., Жаворонок С.В. Герпесвирусная инфекция и беременность. – Мозырь: Издательский Дом «Белый Ветер». 2001. – 11 с.
3. Внутриутробные вирусные инфекции /Махина
Н.Н., Новикова В.И., Пчельников Ю.В., Деркач
Ю.Н., Лысенко И.М. //Метод. рекомендации. –
Витебск, 1999. –15 с.
4. Кузьмин В.Н. Клинические проявления герпетической инфекции у беременных //Лечащий врач, 1999.
-№ 5. – С.47-50.
5. Мацакария А.Д., Долгушина Н.В. Герпетическая
инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. – Москва, «Триада-Х».-2002.80 с.
6. Самородинова Л.А., Тищенко М.С. Внутриутробные инфекции: Учебное пособие /ПетрГУ. Петрозаводск, 2000.- 100 с.
7. Ткачева И.И., Тареева Т.Г., Федотова А.В. Рациональные методы профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного при акушерской и экстрагенитальной патологии //Вестник Рос. асс. акушеров-гинекологов, 1999 - №3. – С.80-84.
1.
43
Г.Н. Фомченко
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Состояние липидтранспортной
системы крови у женщин
с нормально и патологически
протекающей беременностью
Во время беременности обмен липидов
перестраивается в соответствии с физиологической потребностью организма матери и плода. Нами проведено исследование
липидтранспортной системы крови при
нормально и патологически протекающей
беременности. В первом триместре нормально протекающей беременности происходит накопление триглицерид-богатых
ЛПОНП и усиление синтеза печенью насцентных ЛПВП без увеличения активности ЛХАТ. В третьем триместре нормально протекающей беременности наблюдается значительное увеличение содержания ЛПНП, основных переносчиков
холестерина, на фоне задержки ЛПВП в сосудистом русле, что позволяет сохранить
холестерин в организме матери для нужд
плода. При позднем токсикозе беременных
создаются неблагоприятные условия для
развития плода – в условиях активации обратного транспорта холестерина развивается нехватка холестерина как пластического и строительного материала для мембран клеток и стероидогенеза.
Введение
Сегодня медицине известны многие факторы, от которых зависит появление и тяжесть
течения позднего токсикоза беременности: наследственная предрасположенность, иммунный
конфликт между матерью и плодом, нарушения
в работе почек, изменения в балансе гормонов
и других биологически активных веществ, болезни женщины (сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.), стресс, возраст беременной (моложе 20 или старше 35 лет), количество беременностей. В конечном итоге у беременных с токсикозом развивается полиорганная и полисистемная недостаточность [2, 6, 10,
13, 14]. Таким образом, чрезвычайная сложность природы позднего токсикоза очевидна, а
угроза жизни и здоровью будущей матери и
плода очень серьезна.
Физиологическая роль липидов в организме
многообразна, в основном это энергетический и
пластический материал. Транспорт липидов в
сыворотке крови обеспечивают ферментативные системы, липопротеины и специфические
липидпереносящие белки [3,8]. Липопротеины
участвуют в переносе к тканям белково-
44
липидных комплексов, играют важную роль в
формировании клеточных мембран, синтезе
стероидных гормонов и т.д. Изменения обмена
липидов во время беременности обеспечивают
важнейшие функции в организме женщины,
рост и развитие плода [4]. При физиологически
протекающей беременности на ранних этапах
антенатального онтогенеза плод получает липиды исключительно из организма матери, а в
течение последнего триместра синтезирует самостоятельно [1,4,9].
При поздних токсикозах беременных возможно нарушение обмена липидов: увеличивается количество свободного холестерина в амниотической жидкости, триацилглицеринов,
лецитина, уменьшается количество эфиров холестерина (ЭХС) и лизофосфатидов [5]. Такие
изменения характерны для депрессии лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ), участвующей в метаболизме липопротеинов, хотя в
доступной нам литературе мы не нашли прямых исследований активности ЛХАТ при позднем токсикозе.
Материалы и методы
Были обследованы 10 женщин с поздним
токсикозом беременности, 13 беременных в
первом триместре, 12 - в третьем триместре
нормально протекающей беременности и 32
небеременные женщины.
Содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), триацилглицеринов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой, очень низкой
и высокой плотности (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП,
ХС-ЛПВП), белково-липидный состав основных классов липопротеинов определяли наборами «Roshe diagnostics» (Германия) на автоматическом анализаторе «Hitachi» 912 (Япония).
Свободный холестерин (СХС) определяли наборами фирмы «Boehringer Mannheim» (Австрия). ЭХС рассчитывали математически. Содержание апопротеина АI определяли с использованием наборов фирмы «Кормей-ДиАна»
(СП «Беларусь-Польша»). Активность ЛХАТ
определяли по методу М.Dobiasova [11].
Результаты и обсуждение
Липидный профиль крови женщин в первом триместре нормально протекающей беременности
У женщин в первом триместре беременности в сыворотке крови было обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение уровня ОХС, медиана равна 5,24 ммоль/л, интерквартильный
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
размах (ИР) 4,87-6,17 ммоль/л по сравнению с
небеременными женщинами: медиана 4,49
ммоль/л, ИР 4,17-5,08 ммоль/л. Увеличение
уровня ОХС было связано с накоплением холестерина в ЛПОНП: медиана равна 0,85
ммоль/л, ИР 0,70-1,43 ммоль/л, что достоверно
(р<0,001) выше, чем у небеременных женщин:
медиана 0,43 ммоль/л, ИР 0,33-0,62 ммоль/л.
Кроме того, у женщин в первом триместре дос-
товерно (р<0,05) был увеличен уровень ХСЛПВП (медиана 1,79 ммоль/л, ИР 1,61-2,0
ммоль/л; у небеременных женщин – 1,52
ммоль/л, ИР 1,30-1,64 ммоль/л (рис. 1)). Также
обнаружено достоверное (р<0,001) увеличение
концентрации ТГ по сравнению с небеременными женщинами (медиана 1,84 ммоль/л, ИР
1,53-3,12 ммоль/л; у небеременных – 0,92
ммоль/л, ИР 0,72-1,36 ммоль/л).
6
4
2
0
ОХС
ХС-ЛПВП
небеременные
ХСЛПОНП
ХС-ЛПНП
Белки
1-й триместр беременности
Липиды
Белки
Липиды
3-й триместр беременности
Рис. 1. Медианы содержания холестерина, белкового и липидного компонентов в основных
классах липопротеинов обследованных женщин.
Здесь и далее для нахождения статистически
достоверных отличий показателей применялся
непараметрический u-тест Манна-Уитни, т.к.,
хотя практически все изучаемые переменные
были распределены по нормальному (ОХС, ХСЛПВП, ХС-ЛПНП, белки, липиды) или логнормальному (отношение липиды/белки, ТГ, ХСЛПОНП) закону (для определения характера
распределения использовался критерий хиквадрат, р<0,01, где р – уровень значимости),
дисперсии показателей достоверно (р<0,01) отличались в группах небеременных и беременных, т.е. условия применимости t-критерия
Стъюдента не выполнялись.
В составе основных классов липопротеинов у
женщин в первом триместре беременности наблюдалось увеличение белкового компонента. Так,
медиана содержания белка в ЛПВП у женщин в
первом триместре 2,87 г/л, ИР 2,75-3,15 г/л
(р<0,05), у небеременных – 2,13 г/л, ИР 1,23-2,38
г/л. Медиана содержания белка в атерогенных
классах липопротеинов у женщин в первом триместре 3,51 г/л, ИР 3,25-3,87 г/л (р<0,01), у небеременных – 1,52 г/л, ИР 1,37-1,81 г/л. В составе
ЛПВП был достоверно (р<0,05) увеличен и липидный компонент (медиана 1,41 г/л, ИР 1,37-1,56 г/л,
у небеременных – 1,21 г/л, ИР 0,98-1,24 г/л).
Наблюдалось достоверное (р<0,01) снижение ЭХС в составе ЛПВП у женщин в первом
триместре беременности (медиана 0,45 ммоль/л,
ИР 0,40-0,53 ммоль/л), по сравнению с небеременными женщинами (медиана 1,14 ммоль/л, ИР
0,98-1,21 ммоль/л). Остальные изученные пока-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
затели (ХС-ЛПНП, коэффициент липиды/белки
ЛПВП, СХС, ЭХС, СХС в ЛПВП, активность
ЛХАТ) у обследованных беременных в первом
триместре были такими же, как и у небеременных женщин.
Полученные результаты позволяют сделать
вывод, что в первом триместре беременности
происходит накопление в крови ЛПОНП, которые являются основными переносчиками ТГ –
главного энергетического материала клетки. Накопление в крови ЛПОНП может происходить
только в условиях подавления активности липопротеинлипазы, данное предположение подтверждается тем, что уровень ХС-ЛПНП в этих
условиях остается в пределах нормы. Имеющееся повышение уровня ХС-ЛПВП может быть
связано с усилением синтеза печенью насцентных ЛПВП или с замедлением катаболизма зрелых ЛПВП. Обнаруженное синхронное увеличение уровня белка и липидов в ЛПВП без изменения их соотношения позволяет говорить об
увеличении синтеза этих частиц в печени. Кроме
того, имеющееся снижение содержания ЭХС в
ЛПВП подтверждает их насцентный характер,
что соответствует данным литературы [7,12].
Повышение уровня насцентных ЛПВП, основного субстрата для ЛХАТ [8], не сопровождается повышением активности данного фермента, а,
следовательно, и активацией обратного транспорта ХС, что является целесообразным для сохранения ХС в организме матери в качестве
строительного материала для мембран клеток
плода
45
Липидный профиль крови женщин
в третьем триместре нормально
протекающей беременности
У женщин в третьем триместре беременности обнаружено достоверное (р<0,001) увеличение уровня ОХС (медиана равна 6,91 ммоль/л,
ИР 6,31-8,57 ммоль/л) по сравнению с небеременными женщинами (медиана 4,49 ммоль/л, ИР
4,17-5,08 ммоль/л). Причем уровень ОХС у
женщин в третьем триместре был достоверно
выше (р<0,05) такового у женщин в первом триместре (медиана 5,24 ммоль/л, ИР 4,87-6,17
ммоль/л). Увеличение уровня ОХС было связано
с накоплением ХС во всех классах липопротеинов, был достоверно (р<0,001) увеличен уровень
ХС-ЛПВП – его медиана у женщин в третьем
триместре 1,61 ммоль/л, ИР 1,33-1,65 ммоль/л, у
небеременных женщин – 1,52 ммоль/л, ИР 1,301,64 ммоль/л. Медиана ХС-ЛПНП у женщин в
третьем триместре 4,62 ммоль/л, ИР 3,93-5,81
ммоль/л, что достоверно выше (р<0,001), чем у
беременных женщин в первом триместре (медиана 2,45 ммоль/л, ИР 2,32-3,01 ммоль/л) и небеременных (медиана 2,38 ммоль/л, ИР 2,24-3,05
ммоль/л). Медиана ХС-ЛПОНП у женщин в
третьем триместре беременности равна 0,83
ммоль/л, ИР 0,67-1,41 ммоль/л; что достоверно
выше (р<0,001), чем у небеременных женщин:
0,43 ммоль/л, ИР 0,33-0,62 ммоль/л (рис. 1). Было обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение
СХС у женщин в третьем триместре, его среднее
значение и стандартное отклонение равны
1,61±0,31 ммоль/л; у женщин в первом триместре – 1,32±0,36 ммоль/л; у небеременных –
1,23±0,24 ммоль/л. Был достоверно увеличен
уровень ЭХС у женщин в третьем триместре, его
медиана равна 5,25 ммоль/л, ИР 4,64-6,64
ммоль/л; у женщин в первом триместре – 4,02
ммоль/л, ИР 3,70-4,78 ммоль/л (р<0,05); у небеременных – 3,27 ммоль/л, ИР 3,05-4,12 ммоль/л
(р<0,01). Следует отметить, что у небеременных
женщин была обнаружена сильная корреляционная связь между уровнем ОХС, СХС и ЭХС
(коэффициент корреляции от 0,912 до 0,985), а у
беременных женщин в третьем триместре корреляционная связь была только между уровнем
ОХС и ЭХС (r=0,990). Кроме того, у женщин в
третьем триместре обнаружено достоверное
(р<0,001) увеличение ТГ по сравнению с небеременными женщинами (медиана равна 1,81
ммоль/л, ИР 1,45-3,06 ммоль/л; у небеременных
– 0,92 ммоль/л, ИР 0,72-1,36 ммоль/л). В составе
основных классов липопротеинов у женщин в
третьем триместре беременности наблюдалось
увеличение белкового и липидного компонентов
(рис. 1). Так, медиана содержания белка в ЛПВП
у беременных в третьем триместре 2,95 г/л, ИР
2,91-3,09 г/л, (р<0,01), у небеременных – 2,13
г/л, ИР 1,23-2,38 г/л. Медиана содержания белка
в атерогенных классах липопротеинов 4,10 г/л,
ИР 3,97-4,18 г/л, что достоверно выше (р<0,001),
46
чем у небеременных (медиана 1,52 г/л, ИР 1,371,81 г/л) и женщин в первом триместре (медиана
3,51 г/л, ИР 3,25-3,87 г/л). Медиана содержания
липидов в ЛПВП у женщин в третьем триместре
1,88 г/л, ИР 1,85-1,95 г/л, что достоверно выше
(р<0,001), чем у небеременных (1,21 г/л, ИР
0,98-1,24 г/л) и беременных в первом триместре
(1,41 г/л, ИР 1,37-1,56 г/л). В ЛПОНП+ЛПНП
медиана содержания липидов у женщин в третьем триместре 4,44 г/л, ИР 4,27-4,58 г/л, что достоверно выше (р<0,001), чем у небеременных
(2,38 г/л, ИР 1,54-2,48 г/л) и беременных в первом триместре (3,12 г/л, ИР 2,99-3,39 г/л). В результате увеличения белкового и липидного
компонентов величина соотношения липиды/белок в основных классах липопротеинов у
беременных в третьем триместре была достоверно (р<0,001) выше, чем у женщин в первом
триместре и не отличалась от таковой у небеременных.
У женщин в третьем триместре беременности обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение активности ЛХАТ (медиана 91,55 ммоль/л/ч,
ИР 75,64-138,01 ммоль/л/ч) по сравнению с
женщинами в первом триместре (медиана 62,49
ммоль/л/ч, ИР 43,46-92,24 ммоль/л/ч) и небеременными (медиана 66,82 ммоль/л/ч, ИР 59,1884,89 ммоль/л/ч) (рис. 2).
Наблюдалось достоверное (р<0,001) снижение ЭХС в составе ЛПВП у женщин в третьем
триместре беременности: медиана 0,45 ммоль/л,
ИР 0,32-0,57 ммоль/л, по сравнению с небеременными – 1,14 ммоль/л, ИР 0,98-1,21 ммоль/л.
Следовательно, в третьем триместре беременности помимо накопления энергетического
материала – ТГ, происходит накопление и
строительного материала – холестерина для
мембран клеток в составе ЛПНП.
Повышение уровня ХС-ЛПНП может быть
связано с замедлением их катаболизма, т.к. в составе апо-В-содержащих липопротеинов содержание белков и липидов становится почти равным (соотношение между ними 1,08), в то время
как у небеременных женщин это соотношение
1,59 (преобладание липидного компонента). В
ЛПВП по сравнению с первым триместром еще
больше увеличивается количество липидов, хотя
содержание ХС и ЭХС в ЛПВП такое же, что
позволяет предположить наличие ЛПВП, обогащенных ТГ, т.е. происходит интенсивный обмен
ЭХС и ТГ между ЛПВП и ЛПОНП, что свидетельствует о замедлении катаболизма ЛПВП в
сосудистом русле. Активность ЛХАТ, хотя и
увеличена по сравнению с первым триместром,
остается в пределах нормы, что позволяет сохранить холестерин в организме женщины.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
200
150
100
50
0
небеременные
1-й триместр беременности
3-й триместр беременности
токсикоз беременных
Рис. 2. Медианы содержания ЛХАТ
обследованных женщин.
Липидный профиль крови беременных
женщин с токсикозом в третьем
триместре
У женщин с токсикозом беременности в сыворотке крови уровень ОХС не отличался от такового у женщин с беременностью без токсикоза. Было обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение уровня ХС-ЛПВП: медиана равна 2,10
ммоль/л, ИР 1,74-2,23 ммоль/л, у женщин в
третьем триместре – 1,61 ммоль/л, ИР 1,33-1,65
ммоль/л. Медиана ХС-ЛПОНП у женщин с токсикозом равна 1,59 ммоль/л, ИР 1,29-1,97
ммоль/л, что достоверно выше (р<0,01), чем у
беременных в третьем триместре (медиана 0,83
ммоль/л, ИР 0,67-1,41 ммоль/л). Медиана ХСЛПНП у женщин с токсикозом 2,53 ммоль/л, ИР
2,26-3,56 ммоль/л, что достоверно ниже (р<0,01),
чем у женщин в третьем триместре – 4,62
ммоль/л, ИР 3,93-5,81 ммоль/л (рис. 3).
У женщин с токсикозом беременности, как
отмечалось выше, уровень ОХС и ЭХС не отличался от такового у женщин в третьем триместре
без токсикоза, однако при токсикозе было обнаружено достоверное увеличение уровня СХС
(2,03±0,31 ммоль/л; в третьем триместре –
1,61±0,31 ммоль/л; р<0,05), что согласуется с
литературными данными [5]. Достоверно был
увеличен уровень ТГ у беременных с токсикозом: медиана 3,47 ммоль/л, ИР 2,81-4,28
ммоль/л, у женщин в третьем триместре –1,81
ммоль/л, ИР 1,45-3,06 ммоль/л; р<0,01.
В составе основных классов липопротеинов
у женщин с токсикозом беременности обнаружено изменение содержания белкового и липидного компонентов (рис. 3). Так, медиана содержания белка в ЛПВП у беременных с токсикозом 2,85 г/л, ИР 2,80-2,89 г/л, что достоверно
ниже (р<0,01), чем у женщин в третьем триместре; медиана содержания белка в атерогенных
классах липопротеинов равна 3,11 г/л, ИР 2,893,31 г/л, что также достоверно ниже (p<0,001)
такового у беременных в третьем триместре.
Содержание липидов в ЛПВП и у женщин с токсикозом (медиана 2,04 г/л, ИР 1,93-2,13 г/л) было достоверно выше (р<0,05), а содержание липидов в ЛПОНП+ЛПНП (медиана 3,39 г/л, ИР
3,30-3,54 г/л) было достоверно ниже (р<0,001),
чем у беременных в третьем триместре. У женщин с токсикозом соотношение липиды/белок
ЛПВП 0,73±0,07, что достоверно выше, чем в
третьем триместре (0,64±0,05; р<0,01); в
ЛПОНП+ЛПНП эта величина не отличалась от
таковой у женщин в третьем триместре.
У женщин с токсикозом беременности обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение активности ЛХАТ (медиана 194,67 ммоль/л/ч, ИР
136,1-350,6 ммоль/л/ч) по сравнению с женщинами в третьем триместре (медиана 91,55
ммоль/л/ч, ИР 75,64-138,01 ммоль/л/ч) (рис. 2).
Обнаруженная при токсикозе в третьем триместре беременности гиперальфалипопротеинемия сочетается с повышением активности ЛХАТ
и увеличением количества апопротеина АI, активатора данного фермента, его среднее значение у женщин с токсикозом равно 1,69±0,10 г/л,
у небеременных – 1,25±0,15 г/л (р<0,001), что
может свидетельствовать об активации обратного транспорта холестерина у женщин с поздним
токсикозом беременности. Такая ситуация может приводить к потере холестерина (т.е. удаление холестерина из организма матери в составе
желчных кислот), и действительно, содержание
ХС в ЛПНП при токсикозе значительно меньше,
чем при нормально протекающей беременности.
Тем самым создаются неблагоприятные условия
для развития плода – нехватка ХС как строительного материала для мембран клеток и пластического для стероидогенеза.
8
6
4
2
0
ОХС
ХС-ЛПВП
ХСЛПОНП
ХС-ЛПНП
Белки
Липиды
Белки
Липиды
3-й триместр беременности
токсикоз беременных
Рис. 3. Медианы содержания холестерина, белкового и липидного компонентов в основных
классах липопротеинов обследованных женщин.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
47
Выводы
В первом триместре нормально протекающей беременности происходит накопление
триглицерид-богатых ЛПОНП и усиление синтеза печенью насцентных ЛПВП без увеличения активности ЛХАТ.
В третьем триместре нормально протекающей беременности наблюдается значительное
увеличение содержания ЛПНП, основных переносчиков холестерина, на фоне задержки
ЛПВП в сосудистом русле, что позволяет сохранить холестерин в организме матери для
нужд плода.
При позднем токсикозе беременных создаются неблагоприятные условия для развития
плода – в условиях активации обратного транспорта холестерина развивается дефицит холестерина как пластического и строительного материала для мембран клеток и стероидогенеза.
Работа выполнена в соответствии с планом
научных исследований Витебского государственного медицинского университета по темам
«Экспериментально-клиническое обоснование
и внедрение технологий коррекции метаболизма при дислипопротеинемиях» (номер госрегистрации 1996252, 03.1996-11.2000), «Исследование состава и функциональной активности
ЛПВП при патологических процессах» (номер
госрегистрации 20012908, 01.2001-12.2003).
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Литература
Балика Ю.Д., Шехтман М.М. Показатели
крови и мочи при физиологическом течении
беременности и послеродового периода
//Акушерство и гинекология. - 1984. - № 3. С. 23-26.
2. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. - 1997. - 397с.
3. Коневалова Н.Ю. Курс лекций по биохимии липидов. Витебск, 1996 г.
4. Курышева К.А., Стольникова И.И., Колгушкин
Г.А., Гончарова В.Г. Особенности липидного состава сыворотки крови матери, новорожден1.
48
12.
13.
14.
ного и плаценты при физиологическом течении
беременности и родов // Акушерство и гинекология. - 1983. - № 3. - С. 5-8.
Овчарук И.Н., Цапок П.И. Определение липидов
амниотической жидкости // Лабораторное дело. - 1981. - № 11 . –С. 647-649.
Репина М.А., Корзо Т.М., Папаян Л.П. и др.
Коррекция нарушений гемостаза при беременности, осложненной гестозом // Акушерство и
гинекология. - 1998. - № 5. - C. 38 - 45.
Творогова М.Г., Титов В.Н., Перова Н.В. Активность липопротеидлипазы и лецитин–
холестерин–ацилтрансферазы в условиях экспериментально измененного метаболизма липопротеидов // Бюллетень экспериментальной
биологии и медицины - 1985.- №12. - С.702-705.
Титов В.Н. Транспорт холестерина липопротеидами высокой плотности с позиции биохимии белка // Вопросы медицинской химии. 1995.- № 3.- с.3-10.
Шитилова Л.М., Беспалова В.А., Федорова М.В.
Липопротеидный спектр крови матери, плода и
новорожденного при физиологически протекающей беременности // Педиатрия.-1983.-№
10.-С.6-8.
Bernstein I.M., Meger M.C., Osol G. et Ward K.
Intoleranse to volume expansion:A theorized
mechanism for the development of reeclampsia //
Obst. Gynec. - 1998. - V. 92. - № 2. - P. 306 - 308.
Dobiasova M. Lecithin: cholesterol
acyltransferase and regulation of endogenous
cholesterol transport advances in lipid
research/Vo.20,107-194.Eds.R.Paoletti and
D.Kritschevsky, Academic Press,New York- 1983.
Fielding P.F., Fielding C.J. A cholesterol ester
transfer complex in human plasma // Proc. Natl.
Acad. Sci. USA. – 1980. – Vol. 77. – P.3327–3330.
Pouta A., Vuolteenado O., Laatikainen T. The
association of plasma endothelin with clinical
parameter in preeclampsia // Fin. Hypertens.
pregnancy. - 1998. - Vol. 17. - № 2. - P. 135 - 145.
Shaarawy M., Aref A., Salem M. and Sheiba M.
Radical-scavenging antioxidants in preeclampsia
and eclampsia // Int. J.Gynecol. Obstet.- 1998.- V.
60. - № 2. - P. 123 - 128.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Заблодский А. Н.∗,
Зуева Л.Н.∗∗
Витебская детская областная
клиническая больница∗,
Витебский государственный
медицинский университет∗∗,
г. Витебск
Параэндоскопические методы
исследования в детской
гастроэнтерологии
Обычное (рутинное) эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочнокишечного тракта состоит в визуальной
оценке внутренней поверхности полого органа и взятии (по показаниям) биоптатов для
морфологической верификации диагноза. Является оправданным стремление врачаэндоскописта получить как можно больше
информации, используя обычный эндоскоп.
В сообщении изложен опыт эндоскопиического кабинета Витебской детской областной клинической больницы по применению дополнительных методов исследования,
повышающих информативность и качество
рутинного метода. К ним относятся: хромоэндоскопия с конго красным для диагностики атрофического фундального гастрита
и метиленовым синим для дифференциальной диагностики гастрита антрального отдела желудка; рН-хромоскопия с тимоловым
синим для определения функционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и параэндоскопический способ определения рН-желудочного содержимого; быстрый уреазный тест; исследование
лаважной жидкости из двенадцатиперстной кишки на лямблиоз.
Способы надежны, дешевы, быстры в получении информации и не надолго удлиняют
обычное исследование.
Рутинная гастроинтестинальная эндоскопия
заключается в макроскопической визуальной
оценке просвета, содержимого, стенки, перистальтики и слизистой желудочно-кишечного
тракта и взятии биопсийного материала для
морфологического исследования [11].
Мы в своей работе проводим ряд дополнительных исследований, повышающих информативность обычной эндоскопии. К ним относятся:
параэндоскопическое определение рН содержимого желудка, эндоскопическая рН-хромоскопия, хромоэндоскопия, кабинетный быстрый
уреазный тест, исследование на лямблиоз.
Эндоскопическая рН-хромоскопия
С позиций клинической гастроэнтерологии
наиболее важными функциями желудка представляются кислото - и пепсинообразующая,
слизеобразующая и моторно-эвакуаторная, а
также синтез простагландинов и некоторых гаОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
строинтестинальных гормонов. Нарушение этих
функций может играть существенную роль в
развитии ряда распространенных заболеваний.
Нормализация указанных функций в случаях их
нарушений является, как правило, составной частью проводимой медикаментозной терапии.
Хлористоводородная кислота выделяется
париетальными (обкладочными) клетками слизистой оболочки желудка, число которых у здорового человека составляет примерно 1 миллиард. Секреция кислоты париетальной клеткой
осуществляется по принципу кислотного насоса,
в которой К+ обменивается на Н+, а Cl- - на
HCO3-. Важную роль в этом процессе играет
Н+К+ -АТФаза, которая, используя энергию,
выделяющуюся при расщеплении АТФ, обеспечивает транспорт Н+ из париетальной клетки и
его обмен на К+.
Соляная кислота, продуцируемая париетальными клетками, активирует пепсиноген и создает оптимальный рН для действия желудочных
протеаз, денатурирует пищевые белки и подготавливает их к воздействию желудочных ферментов, определяет образование гормонов, участвуя в их действии, обладает бактерицидными
свойствами.
Соляная кислота желудочного сока является
основным барьером для инфекции, попадающей
с пищей через рот в желудок, а также важным
регулятором флоры тонкого кишечника. Дефицит выработки соляной кислоты предрасполагает к размножению бактерий и персистирующей
кишечной инфекции, которая приводит к развитию мальабсорбции и постоянной диареи.
Повышение кислотопродукции и протеолитической активности желудочного сока является
несомненным фактором агрессии в генезе гастродуоденальных заболеваний у детей. Особенно
четко эта связь прослеживается при сочетании
высокой кислотности и протеолитической активности с инвазией H.Pylori.
Исследование кислотообразующей функции
желудка как дополнительного диагностического
критерия показано тем пациентам, у которых
уровень кислотопродукции играет важную роль
в патогенезе их заболевания, а также в процессе
лечения.
Методы определения концентрации соляной
кислоты титрованием уже отжили свой век и не
соответствуют требованиям современной гастроэнтерологии.
Золотым стандартом определения кислотообразующей функции является рН-метрия (определение рН различных отделов желудка, пи-
49
щевода и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н+), осуществляемая посредством одноили многоканального зонда или радиокапсулы.
Эндоскопическая рН-метрия имеет больше преимуществ, однако пока недоступна в широкой
практике.
Неудовлетворенность имеющимися методиками определения функционального состояния
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки предопределила использование метода хромогастроскопии с конго красным в качестве индикатора наличия свободной соляной
кислоты в желудке, что повышает информативность эндоскопического исследования.
Растворы конго красного обладают способностью изменять цвет при различной рН среды:
при рН более 5,5 краситель приобретает яркокрасный цвет, при рН менее 5,5 - синий или черный, причем интенсивность окрашивания нарастает вплоть до черного цвета параллельно снижению рН. Индикаторные свойства конго красного проявляются в зоне рН, обусловленной
концентрацией водородных ионов только свободной соляной кислоты, а не какой-либо другой (например, молочной, содержащейся в желудке).
Соответственно изменению цвета индикатора и распространенности кислотообразующих
зон в желудке различаем следующие виды реакции:
• резко положительную - цвет индикатора переходит в темно-фиолетовый или черный во
всех отделах - от кардии до привратника;
• положительную - цвет красителя изменяется
на фиолетовый или темно-синий в области
тела и проксимальных отделов желудка;
• слабо положительную - индикатор меняет
свой цвет лишь в проксимальных отделах
желудка;
• отрицательную - индикатор остается яркокрасным при орошении всех отделов желудка.
Резко положительная реакция соответствует
гиперхлоргидрии, положительная – нормохлоргидрии; слабо положительная – гипохлоргидрии,
отрицательная – ахлоргидрии. Гастрохромоскопия с конго красным – более чувствительный метод, чем анализ желудочного сока с пищевыми
стимуляторами, что позволяет избегать в ряде
случаев гипердиагностики гипо – и ахлоргидрий,
а также отказаться от зондового исследования.
Практический интерес представляет сравнительный анализ кислотности по данным хромогастроскопии с конго красным с данными внутрижелудочной рН-метрии, проведенной в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии
(1984). При диффузном сине-фиолетовом окрашивании тела желудка и ярко-красном - антрального отдела кислотообразование оценивалось как среднеинтенсивное с сохранением ощелачивающей функции антрального отдела. На-
50
личие больших участков слизистой в теле желудка (4-5 см в диаметре) ярко-красного цвета
говорит о снижении кислотообразования в теле
и сохранении щелочной среды в антральном отделе. Если имеется сине-фиолетовое окрашивание, вплоть до черного цвета, всей слизистой
желудка, это свидетельствует о высокой интенсивности кислотообразования с нарушением
ощелачивающей функции антрального отдела.
Определение рН желудочного содержимого
натощак мы производим следующим образом.
Перед рутинным осмотром желудка жидкое содержимое аспирируется в «ловушку», присоединённую к разъему между штуцером для отсоса и
трубкой электроотсоса. В аспират добавляется 1
капля универсального индикатора РКС, который
изменяет окраску в диапазоне рН от 1,0 до 10,0
через интервал в единицу. Показатели, полученные этим методом, не зависят от присутствия
желчи. Нормальный показатель рН - 1,5-3,5 [8].
Для эндоскопической рН-хромоскопии применяем водный 0,1% раствор тимолового синего
с добавлением 4,3 мл 0,05н NaОН на 100 мл раствора. Изменение цвета раствора в зависимости
от пристеночного рН происходит в пяти диапазонах: менее 1,2 - красный цвет, 1,2-2,8 - оранжевый, 2,8-8 -жёлтый, 8-9,6 - зеленый и более
9,6 - синий.
Нормальным рН в пищеводе считается 5,57,0. При наличии ретроградного заброса кислого
содержимого желудка происходит снижение рН
ниже 4,0 [7]. Кислотонейтрализующая функция
оценивается по разнице между значениями рН в
фундальном и антральном отделах желудка.
В зависимости от интенсивности выработки щелочного секрета в пилороантральном отделе желудка принято различать следующие состояния
нейтрализации кислого содержимого желудка [7]:
1. Компенсированное - при разнице рН антрального и фундального отделов желудка более 4,0.
2. Субкомпенсированное - при разнице рН от 1,5
до 4,0.
3. Декомпенсированное - при разнице рН менее
1,0.
рН в двенадцатиперстной кишке у практически здоровых лиц составляет 6,0-7,0.
Методика рН-хромоэндоскопии состояла в
следующем. После рутинного осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и отсасывания желудочного содержимого дистальный конец эндоскопа устанавливали в двенадцатиперстной кишке. Через катетер, введённый в
биопсийный канал эндоскопа, под контролем
зрения и при постепенном извлечении аппарата
на слизистую двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, тела желудка и нижней трети пищевода наносили 1-2 капли 0,1%
раствора тимолового синего. Сразу же оценивали изменение окраски раствора. Все цвета красителя хорошо визуализируются на бледном,
бледно-розовом или розовом фоне соответст-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вующего отдела желудочно-кишечного тракта. С
учётом объёма просвета катетера на исследование уходит 1-2 мл раствора.
рН-хромоскопия с тимоловым синим является
морфофункциональным методом исследования.
Помимо макроскопической оценки состояния органов желудочно-кишечного тракта и морфологического исследования биоптатов, полученных при рутинной эндоскопии, метод позволяет
оценить секреторное состояние пищевода (выявление рефлюкс-эзофагита на субклинической стадии), желудка (гипо- и гиперацидность всех его
отделов, нарушение ощелачивающей функции антрального отдела) и двенадцатиперстной кишки.
В педиатрической практике преимуществом
эндоскопической рН-хромоскопии перед электрическим способом является кратковременность исследования.
Хромоэндоскопия
Сразу же после внедрения гастроскопии в
медицинскую практику делались попытки установить диагноз гастрита путем оценки макроскопических изменений слизистой желудка.
Рассматривая реальные возможности своевременной и точной диагностики заболеваний
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у
детей разных возрастных групп, следует признать существование известного предела макроскопической оценки слизистой оболочки желудка между нормой и патологией, определяемого
используемым методом, видом эндоскопа, опытом эндоскописта и даже его школой.
Окраска внутренней поверхности полых органов желудочно-кишечного тракта имеет в основном розово-красные тона, а в этой области
спектра чувствительность глаза далека от максимальной, кроме того, у врачей-эндоскопистов
могут встречаться различные особенности цветовосприятия.
Эндоскопическая диагностика атрофического гастрита встречает затруднение в связи с тем,
что окраска слизистой оболочки и выраженность
сосудистого рисунка в желудке могут зависеть
от уровня гемоглобина у обследуемого, анатомических особенностей кровеносных сосудов,
выраженности тонуса мышечной стенки желудка, а также степени раздувания желудка инсуффлируемым воздухом. Слизистая же свода желудка при эндоскопическом осмотре часто представляется атрофичной (выраженная сосудистая
сеть, истончение слизистой оболочки).
Хромогастроскопия с 0,3% водным конго
красным позволяет выявлять атрофический гастрит фундального отдела желудка.
Хромогастроскопия с конго красным показала высоко достоверную и очень тесную связь
между характером окрашивания слизистой оболочки тела желудка раствором конго красного и
её морфологическим строением. Положительная
окраска в теле желудка, как правило, соответст-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вует локализации нормальной или малоизменённой слизистой оболочки фундального отдела, а отрицательная - выраженным изменениям
типа гастрита с поражением желёз или атрофического гастрита. Наряду с диагностической
точностью (чувствительность метода до 100%)
одним из главных достоинств метода является
возможность проведения прицельной биопсии.
Ложноположительный результат этого метода
возможен при временной ахлоргидрии, вызванной острой инфекцией Helicobacter pylori
Гастрохромоскопия с конго красным позволяет судить о состоянии слизистой лишь фундального отдела желудка [6]. У детей же морфологические изменения наблюдаются преимущественно в антральном отделе.
Для дифференциальной диагностики антрального гастрита у детей нами предложен
хромо-тест с метиленовым синим.
Макрорельеф слизистой желудка представлен складками и бугорками. Помимо макрорельефа слизистой, при помощи лупы различается
другой, более нежный, рельеф. При этом вся поверхность слизистой представляется мелкозернистой. Это обусловлено тем, что слизистая
оболочка как на вершинах складок, так и между
ними состоит из мелких полигональных полей,
area gastrica, размером от 1 до 6 мм, отделённых
друг от друга более или менее глубокими бороздками. На розовом, бледно-розовом или
красном фоне выявить эти участки с помощью
обычной эндоскопии невозможно.
Распылительно-красящие методики позволяют легко распознать минимальные изменения.
Может быть применен любой краситель, создающий контраст с розово-красной слизистой.
Главная проблема состоит в способности красящего вещества хорошо заполнять бороздки, углубления, трещинки, ложбинки. Для этого необходимо удалить слизь, тогда краситель, попадая в
бороздки, будет эффективен в наблюдении тонкой структуры поверхности слизистой оболочки
желудка. Существует много сложных и требующих много времени и дорогостоящих ферментов
для «подготовки» слизистой желудка к орошению красителями, что является причиной, по которой способы хромоэндоскопи не получили широкого распространения в обычной практике.
Методика окрашивания метиленовым синим
на 5% растворе соды основывается на данных о
физиологии желудочной слизи. У здорового человека мукоидный барьер слизистой оболочки
желудка (слизь) предохраняет её и отделяет от
желудочного содержимого. Слизь структурно
представлена гелем и состоит из белка двух видов: водорастворимого и нерастворимого. Желудочная слизь представляет собой своеобразное смазочное вещество, основу защиты клеток
слизистой оболочки желудка от химического и
механического повреждения.
При рН от 7 до 9 желудочная слизь обладает
наименьшей вязкостью. По мере снижения рН
51
слизи вязкость возрастает и при рН 5 достигает
максимальных цифр. Дальнейшая диффузия водородных ионов и слизистый барьер желудка,
обработанный бикарбонатным раствором, способствуют повышению его рН. В дальнейшем
происходит растворение слизи, которая легко
отделяется с поверхности слизистой оболочки
желудка [3].
Хромоэндоскопия с метиленовым синим позволяла провести контрастирование (при орошении слизистой желудка становится более чётким
микрорельеф слизистой, на фоне которого выявляются незначительные очаги поражения) и
биологическое окрашивание (при кишечной метаплазии красящее вещество абсорбируется слизистой и проникает в цитоплазму, при афтах и
папулах (синоним эрозий) массы некроза абсорбируют краситель; ядро и цитоплазма мёртвой
клетки диффузно и интенсивно окрашиваются
при витальной окраске). Как известно помимо
макрорельефа слизистой, при помощи лупы различается другой, более нежный, рельеф. При
этом вся поверхность слизистой представляется
мелкозернистой. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка как на вершинах складок, так и
между ними состоит из мелких полигональных
полей, area gastrica, размером от 1 до 6 мм, отделённых друг от друга более или менее глубокими бороздками.
Оказалось, что макроскопическая оценка
микрорельефа слизистой антрального отдела позволяет с высокой степенью достоверности говорить о её морфологическом состоянии [2].
Для нормального состояния слизистой антрального отдела специфична следующая хромоэндоскопическая картина: на гладкой поверхности визуализируется мелкосетчатый микрорельеф слизистой. Логично предположить, что
краситель синего цвета, попадая в частые глубокие бороздки, создает контраст с розовокрасным цветом, обусловливая данную картину.
При атрофии слизистой краситель, скапливаясь в неглубоких, редких, но широких бороздках слизистой, подчёркивает микрорельеф, и получается картина, которую мы назвали феноменом «потрескавшейся земли».
При нодулярном (гиперпластическом) гастрите краситель подчёркивает выпуклость рельефа бугорков, помогая выявить их на, казалось
бы, гладкой (при рутинном осмотре) поверхности. При наличии эрозий на вершинах бугорков
слизистой краситель окрашивает углублённый
дефект слизистой.
Совпадение макро- и микроскопических заключений, по нашим данным, при рутинной эндоскопии составило 44,8%. Совпадение же хромоэндоскопического и морфологического заключений отмечено в 89,9% случаев [2]. Таким
образом, хромоэндоскопическая картина рельефа слизистой имеет тесную связь с морфологическими изменениями.
52
Гастроскопическая диагностика
геликобактериоза
Вследствие повсеместного распространения
новой концепции язвенной болезни как заболевания, в развитии которого немаловажную роль
играет Helicobacter pylori (HP), и в связи с признанием этиологической роли НР при хроническом антральном гастрите и связи НР с раком
желудка актуальным является вопрос диагностики НР-инфекции.
Было бы интересно, если бы только на одних
макроскопических данных при эндоскопии ставить диагноз геликобактериоза.
Обзор литературы, касающейся эндоскопической диагностики НР, показывает, что имеются противоречивые данные о возможности макроскопической диагностики изменения слизистой желудка при НР-гастрите.
У детей описывают такой эндоскопический
признак геликобактериоза, как наличие множественных бугорков (нодулярный гастрит) и эрозий с фибрином в антральном отделе [10].
Гистологическое исследование претендует
на роль «золотого стандарта», так как обеспечивает большой процент выявления НР и может
быть выполнено в любом учреждении, имеющем
патологоанатомическую лабораторию. Рекомендуется исследовать биоптаты из трех отделов:
тела желудка, антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, что увеличивает диагностическую ценность метода.
Вполне понятно, что гистологическое исследование биоптатов будет информативным в отношении НР только при диффузной колонизации, а в случае локальной обсемененности есть
вероятность взятия биопсийного материала из
участка, где НР нет.
Chang K. et al [10] предлагают хромоэндоскопическую методику для уточнения места колонизации НР и проведения прицельной биопсии. Техника состоит в следующем: смесь, состоящая из
0,005% фенолового красного и 0,5% мочевины, в
количестве 20 мл через катетер распыляется по
слизистой антрального отдела желудка. Жёлтая
окраска раствора отмечается при рН - 4-6, красная
- при рН, большем или равном 7. Оценка изменения цвета красителя и проведение биопсии производятся через 5 мин. после нанесения индикаторного раствора. Гистологическое исследование
биоптатов, взятых из участков, где краситель изменил окраску с жёлтого на красный, в 100% показало присутствие НР.
Биохимический метод диагностики НР основан на том, что уреазная активность НР сохраняется и во взятом биоптате.
A. S. Arvind et al [9] предложили одноминутный уреазный тест, проведение которого осуществляется непосредственно в эндоскопическом кабинете. К 1 мл свежеприготовленного 10% раствора мочевины в деионизированной дистиллированной воде добавляют 2 капли 1% раствора феноло-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вого красного. Затем в данную среду помещают
взятый при эндоскопии биоптат. В случае положительного уреазного теста цвет раствора меняется с
желтого на красный в течение 1 минуты.
Мы несколько раз повторяли данный метод,
однако он не «работает», поэтому мы модифицировали быстрый уреазный тест Арвинда [9], который выполняем непосредственно в эндоскопическом кабинете. К 1 мл свежеприготовленного
10% раствора мочевины в деионизированной
дистиллированной воде добавляем 2 капли 1%
раствора фенолового красного. Затем в данную
среду помещаем биоптат. Пробирка помещается в
воду с температурой 37-42 градуса. В течение одной минуты в красный цвет окрашивается биоптат, а затем за время до 5 мин. изменяется цвет
раствора с жёлтого на малиновый.
Второй способ: вместо фенолового красного
в раствор мочевины добавляются 1-2 капли универсального рН-индикатора РКС. В этом случае
цвет раствора за то же время с жёлтого меняется
на зелёный. Проводя сопоставление результатов
двух этих тестов, мы обнаружили, что они во
всех случаях аналогичны.
предопределяет успех проводимого лечения, что
и оправдывает стремление ряда исследователей
повысить качество эндоскопического исследования. Врач-эндоскопист, сообразуясь с данными анамнеза и клиническим диагнозом, может
применить соответствующий дополнительный
метод исследования.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Эндоскопическая диагностика
лямблиоза
Рутинная гастродуоденоскопия, дополненная этим методом, позволяет избежать дуоденального зондирования.
Применяем методику Мирутко Д.Д. с некоторыми изменениями [5]. Через биопсийный канал эндоскопа, проведенного в постбульбарный
отдел двенадцатиперстной кишки, шприцем
большого объёма под давлением в просвет кишки вливается 30-50 мл физиологического раствора. Лаважная жидкость сразу же аспирируется в «ловушку», которая присоединена к аспирационному штуцеру эндоскопа и электроотсоса. Жидкость переливается в пробирку и с сохранением темперетурного режима 45 градусов
отсылается в лабораторию, где центрифугируется в течение 3-5 мин. со скоростью 500-1000
об/мин. Затем производится световая микроскопия осадка при увеличении 15х40 или 10х40.
Лямблии хорошо видны наряду с форменными
элементами крови, кристаллами билирубина,
эпителием и иными включениями.
Заключение
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Дегтярёв И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь. -Киев. "Здоровья", 1995. -234с.
Заблодский А.Н., Товсташев А.Л. Хромоэндоскопия в диагностике антрального гастрита у детей. // Здравоохранение. -1999. -№11. -С. 50-52.
Ивашкин В.Т. Метаболическая организация
функций желудка. -Л.: Наука, 1981. -215с.
Мазурин А.В., Филин В.А., Цветкова Л.Н. Современные представления о патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. //
Педиатрия. -1997. -№1. -С. 5-7.
Мирутко Д.Д., Папко С.Б., Пыжов С.С., Безрукова И.В. Эндоскопическая диагностика лямблиоза у детей. /Сб. мат-лов 6-й конф. "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". Москва. -1999.
Смагин В.Г., Иванов В.В., Гавриленко Я.В., Мурашко В.В. и др. Гастрохромоскопия с применением конго красного в диагностике хронического
гастрита фундального отдела желудка. // Тер.
Архив. -1980. -№7. -С. 59-63.
Справочник по детской гастроэнтерологии. //
Под ред. А.М. Запруднова и А.И. Волкова. - М.
Медицина. -1995. -382 с.
Энциклопедия клинических лабораторных тестов. 3-е изд., под ред. Н. Тица. - М. Лабинформ,
1997. -С. 197.
Arvind A.S., Cook R.S., Tabaqchali S. et al. One
minute endoscopy room test for Campylobacter
Pylori. // Lancet -1988.-№1. -P. 704.
Grellier L., Tanner P., Grainger S.L. Antral nodularity: macroscopic marker for Helicobacter Pylori
gastritis. // Gut/ -1993.- Vol. 34 (suppl. 1). -P. 35.
Terminology, Definitions and Diagnostic Criteria in
Digestive Endoscopy. Third ed. Maratka Z. -BadHamburg: Normed Verlag, 1994.
Toth E., Sjilund K., Fork F.-T., et al. Chronic atrophic fundic gastritis diagnosed by a modified Congo
red test. //Endoscopy. -1995. -№27. -P.654-658.
Ранняя и точная диагностика заболеваний
органов желудочно-кишечного тракта во многом
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
53
С.С.Осочук,
Г.Н.Фомченко
Витебский государственный
медицинский университет
г. Витебск
Сравнительная характеристика
изменений липидтранспортной
системы и структуры ЛПВП
у женщин разных возрастных
периодов, больных аппендицитом,
осложненным местным
перитонитом
Сопоставляли изменения липидтранспортной системы, структуры ЛПВП, концентраций Т3, Т4, ТТГ и кортизола у больных аппендицитом женщин первого и второго периодов зрелого возраста. Выявлены
снижение функциональной активности
ЛПВП и ухудшение восстановления их
структуры у женщин второго периода зрелого возраста в сравнении с женщинами первого периода зрелого возраста.
Ведение
Перитонит является грозным осложнением
абдоминальной хирургии, ухудшающим результаты операционных вмешательств, чаще других
ведущим к летальному исходу [5]. Среди причин, приводящих к развитию перитонита, не последнее место принадлежит и аппендициту [5].
Частота гнойных осложнений операционных
вмешательств на брюшной полости у женщин
увеличивается с возрастом. В патогенезе воспалительного процесса значительное место отводится липидному обмену, и в частности, липопротеинам высокой плотности (ЛПВП). В последнее время накапливается все больше свидетельств полифункциональности ЛПВП: участие
в прямом и обратном транспорте холестерина
[4], антиоксидантная функция [13], транспорт
полиненасыщенных жирных кислот [10], регуляция активности глюкокортикоидов [7].
Целью настоящей работы было изучение изменений липидного спектра плазмы крови и состава ЛПВП больных острым аппендицитом
женщин первого и второго периодов зрелого
возраста.
Материалы и методы
Было обследовано 10 женщин, больных острым флегмонозным и гангренозным аппендицитом, находившихся на стационарном лечении в
хирургических отделениях Витебских областной
и 3 городской клинических больниц. Кровь забиралась в цитратные пробирки при поступлении больных в стационар до операционного
вмешательства. Обследованные лица разделены
на возрастные периоды согласно рекомендаци-
54
ям, выработанным на симпозиуме по возрастной
физиологии [1]: 21-35 лет и 36-55 лет (I и II периоды зрелого возраста). В качестве контроля
были использованы 19 доноров-женщин соответствующих возрастных периодов. Из плазмы
крови выделяли ЛПВП3 с использованием полиэтиленгликоля 20000 [6]. Суммарные ЛПВП выделяли химической преципитацией апо-Всодержащих липопротеинов под действием гепарина в присутствии ионов марганца [8]. Липидную фракцию ЛПВП экстрагировали смесью
хлороформ: метанол (2:1). Фосфолипиды разделяли двумерной тонкослойной хроматографией
[2], собирали в огнеупорные пробирки и минерализовали в хлорной кислоте при температуре
220 – 240ОС. Процентное содержание оценивали
по неорганическому фосфату [15]. Общий холестерин плазмы (ОХС) и общий белок определяли наборами, предоставленными коммерческой
фирмой «Анализ-Х» (Белорусский государственный университет). Триацилглицериды (ТГ)
определяли коммерческими наборами Lahema.
Холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали математически.
Эфиры холестерина (ЭХС) и свободный холестерин (СХС) определяли с использованием дигитонина [9]. Количество апопротеинов АI и В
(apo-AI и apo-B) исследовали электрофоретически с использованием наборов фирмы «CormayDiana». Активность эфиров холестерина переносящих белков (ЭХПБ) определяли согласно методике описанной Phoebe E. Fielding и соавторами [14]. Активность лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) исследовали наборами
Immunotech (Чехия). Антиоксидантную активность (АОА) ЛПВП оценивалась по методике
[2], удельную АОА (уд. АОА) рассчитывали на
1 г белка. Количество гормонов Т3, Т4, ТТГ и
кортизола
определяли
радиоиммунологическими наборами предоставленными хозрасчетным опытным производством Института
биоорганической химии Академии наук Беларуси. Полученные результаты обрабатывались статистически с использованием программы Excel.
Результаты и обсуждение
Обследование доноров не выявило существенных отличий в основных показателях липидтранспортной системы (таблица 1), однако обОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ращают на себя внимание признаки снижения
функциональной активности ЛПВП - достоверное
уменьшение
активности
лецитинхолестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ) и активности эфиры холестерина переносящего белка
(ЭХПБ) (p=0,01, 0,005 соответственно) у женщин второго периода зрелого возраста.
У женщин I периода зрелого возраста больных аппендицитом, в сравнении с донорами того
же возраста достоверно снижался уровень общего холестерина (ОХС) (p=0,001) за счет снижения концентрации ХС ЛПНП (p=0,0006) и тенденции к снижению концентрации ХС ЛПОНП
(p=0,052). Учитывая тенденцию к снижению количества триглицеридов (p=0,052) можно предположить, что такая картина обусловлена увеличением активности липопротеидлипазы и образованием ЛПНП, которые используются для
стероидогенеза в надпочечниках, что привело к
достоверному увеличению концентрации кортизола плазмы (p=0,0002) и кортизола, связанного
с ЛПВП (p<0,0001) (таблица 2). Такая точка зрения согласуется с увеличением концентрации Т4
и ТТГ (p=0,005 и 0,009 соответственно) (таблица
2). Учитывая способность тироидных гормонов
стимулировать продукцию рецепторов к ЛПНП
в печени и увеличивать концентрацию ХС
ЛПВП [12], повышение этих гормонов может
явиться причиной увеличения потребления
ЛПНП и увеличения ХС ЛПВП. В нашем случае
концентрация холестерина ЛПВП, достоверно
возрастает (p=0,0005) за счет ХС ЛПВП2
(p=0,0004). В то же время наблюдалось снижение активности ЛХАТ, обусловленное достоверным уменьшением количества активатора данного фермента apo-AI (p=0,02), поэтому повышение уровня ХС ЛПВП может быть связано со
снижением активности ЭХПБ (p=0,004). Известно, что ЛПВП способны потенцировать действие
глюкокортикоидов [7], увеличение концентрации ХС ЛПВП в нашем случае, вероятно, преследует ту же цель. Снижение активности
ЛХАТ, вероятно стало причиной увеличения в
составе ЛПВП СХс (p=0,026) и снижения удельной антиоксидантной активности суммарной
фракции ЛПВП (p=0,005). Однако удельная антиоксидантная активность ЛПВП3 достоверно
увеличивалась (p=0,016), что может быть следствием появления в их составе острофазных
белков.
Табли ца 1. Из мен ен ия ли пи дн ог о сп ект ра пл аз мы кр ови , ан ти окси дан тн ой
акти вн ости ЛПВ П и коли ч еств а ап оп р от еин ов
Доноры женщины
I период
II период
Аппендицит
I период
II период
ТГ, мМ/л
0,96±0,11
0,98±0,098
0,64±0,04 *
1,2±0,03 (**)
ОХС, мМ/л
4,59±0,17
4,37±0,19
3,48±0,12 **
5,36±0,13 **(**)
ХС ЛПНП, мМ/л
2,39±0,18
2,33±0,15
1,16±0,13 **
3,25±0,18 **(**)
ХС ЛПОНП, мМ/л
0,44±0,05
0,45±0,04
0,29±0,02 *
0,55±0,017 (**)
ХС ЛПВП, мМ/л
1,47±0,08
1,69±0,11
2,0±0,037 **
1,56±0,03 (**)
СХС ЛПВП, мМ/л
0,47±0,1
0,41±0,05
0,78±0,03 **
0,32±0,02 (**)
ЭХС ЛПВП, мМ/л
1,14±0,1
1,34±0,08
1,22±0,03
1,26±0,007
ХС ЛПВП3, мМ/л
0,19±0,02, n=7
0,24±0,1, n=12
0,18±0,006
0,18±0,007
ХС ЛПВП2, мМ/л
1,27±0,08, n=7
1,41±0,14, n=12
1,81±0,04 **
1,38±0,02
Apo-AI , г/л
1,39±0,05
1,24±0,07
1,09±0,07 **
1,04±0,06 *
Apo-B, г/л
0,702±0,07
0,75±0,03
0,62±0,03
0,73±0,05
ЭХПБ, мкМ/л/ч
11,4±1,59, n=6
3,96±0,73, **
4,2±0,15 **
2,0±0,2 *(**)
ЛХАТ, мкМ/л-1/ч-1
41,76±11,27
10,6±1,11, **
1,4±0,18 **
0,82±0,04 **(**)
Уд. АОА ЛПВП
14,72±1,33
17,73±1,63
7,06±1,79 **
9,61±1,61 **
Уд. АОА ЛПВП3
1,5±0,63
2,82±0,74
3,59±0,26 **
1,55±0,13 (**)
Примечания: * - тенденция; ** - достоверные изменения;
**(**) – изменения достоверны с I возрастной группой и с мужчинами соответствующей группы
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
55
Табли ца 2. Из мен ен ия г ор мон ал ьн ог о стат уса и фосфолипи дн ог о сп ектр а
ЛП ВП
Доноры женщины
I период
II период
Аппендицит
I период
II период
1,17±0,28
1,53±0,2
1,83±0,23
1,96±0,26
Т4
50,27±6,4
62,1±8,9
94,86±10,8 **
97,64±14,1 *
ТТГ
0,34±0,06
0,63±0,14
0,65±0,06 **
0,34±0,03 (**)
Кортизол
466,16±80,3
412,78±72,9
837,64±18,23 **
712,78±125,6 *(**)
Кортизол ЛПВП
288,0±74,6
312,3±33,3
1137,3±82,9 **
800,78±163,6 **
Лиз
16,1±0,69
16,3±0,64
9,15±0,6 **
15,03±0,68 (**)
СФ
15,4±0,8
17,7±1,2
13,67±0,27
15,84±0,52 (**)
ФХ
48,05±3,2
49,16±1,8
59,26±1,36 **
53,33±2,17 (**)
ФЭА
11,59±1,47
10,8±0,75
12,44±0,68
10,34±1,19
ПГФ
9,48±1,5
6,3±0,55 **
5,45±0,9 *
4,92±0,96
Спектр
фосфолипидов %
Т3
Кроме того, поскольку ЛХАТ и ЭХПБ являются неотъемлемыми звеньями транспорта полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) к
тканям [10], снижение их активности является
свидетельством ограничения транспорта ПНЖК.
Исследование фосфолипидного спектра ЛПВП
продемонстрировало достоверное снижение содержания лизофосфатидов (ЛФ) (таблица 2)
(p<0,0001) и увеличение фосфатидилхолина
(p=0,01), что может являться следствием снижения активности ЛХАТ и быстрого восстановления структуры ЛПВП может быть в результате
синтеза и обмена фосфолипидами за счет фосфолипид-переносящего белка.
Таким образом, у женщин I периода зрелого
возраста активируются липолитические процессы, способствующие продукции ЛПНП, поставляющих ХС для синтеза кортизола надпочечниками. Одновременно увеличивается кортизолакцепторная способность ЛПВП, снижается интенсивность транспорта ПНЖК и возрастает антиоксидантная активность ЛПВП3 на фоне снижения
антиоксидантной активности суммарных ЛПВП.
У женщин II периода зрелого возраста картина активации липолитических процессов отсутствовала, что, вероятно, обусловлено незначительным увеличением концентрации Т4
(p=0,053), и неизменным уровнем ТТГ. С этим
же фактом может быть связано увеличение концентрации ХС ЛПНП (p=0,03) (таблица 1). Было
отмечено, что концентрация кортизола, связанного с ЛПВП достоверно возрастала (p=0,006), а
АОА суммарных ЛПВП достоверно снижалась
(p=0,002), что может быть обусловлено снижением активности ЛХАТ. Снижение активности
ЛХАТ может быть связано с наблюдающейся
тенденцией к уменьшению количества apo-AI
(p=0,079) (таблица 1).
56
Таким образом, у женщин II периода зрелого
возраста, больных аппендицитом, отмечается
снижение липолитической активности плазмы и
интенсивности обновления ЛПВП. Происходит
уменьшение
антиоксидантной
активности
ЛПВП, снижение интенсивности транспорта
ПНЖК, при этом кортизолакцепторная способность возрастает.
У женщин II периода зрелого возраста,
больных аппендицитом, в сравнении с больными
женщинами I периода зрелого возраста достоверно увеличен ОХС (p<0,0001) за счет увеличения ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП (p<0,0001). Такая картина может быть обусловлена снижением
интенсивности липолиза триглицеридбогатых
липопротеинов и нарушением рецепторноопосредованного захвата ЛПНП на фоне уменьшения
продукции ТТГ (p=0,002). Снижение активности
рецепторноопосредованного захвата ЛПНП могло быть одной из причин снижения интенсивности продукции кортизола (p=0,02). Достоверно
более низкий уровень ХС ЛПВП (p<0,0001) вероятнее всего обусловлен более низкой активностью ЛХАТ (p=0,01) и сниженной способностью
ЛПВП акцептировать СХС, концентрация которого была достоверно ниже (p<0,0001), чем у
больных аппендицитом женщин I периода зрелого возраста. Активность ЭХПБ была достоверно более низкой, чем в группе сравнения
(p<0,0001) что может свидетельствовать о значительно большем снижении транспорта ПНЖК.
Более высокий уровень ЛФ (p=0,0002) и снижение содержания ФХ (p=0,049) свидетельствует
об ухудшении возобновления структуры ЛПВП.
Большее, чем в группе сравнения, содержание
СФ (p=0,006) способно явиться одной из причин
снижения активности ЛХАТ, поскольку СФ является специфическим ингибитором этого фер-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
мента [11]. В свою очередь, снижение активности ЛХАТ, снижение интенсивности возобновления структуры ЛПВП и, возможно изменение
их белковой составляющей привело к снижению
антиоксидантной активности ЛПВП3.
Таким образом, у больных аппендицитом
женщин II периода зрелого возраста в отличие
от больных аппендицитом женщин I периода
зрелого возраста значительно снижена функциональная активность ЛПВП и возобновление
их структуры.
300
250
200
150
100
50
0
I
ФХ
СФ
Лиз
Кортизол
ТТГ
АОА ВП3
ЛХАТ
ЭХПБ
СХС ВП
ХС ВП
ХС ОНП
ХСНП
ОХС
ТГ
II
Рис. 1. Отличия реакций исследуемых показателей больных аппендицитом женщин
I и II периодов зрелого возраста.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бунак В.В. Выделение этапов онтогенеза и
хронологические границы возрастных периодов
// Советская педагогика. -1965. №11. -С.105119.
Кейтс М. Техника липидологии. Москва.: «Мир,»
1975. 358с.
Клебанов Г.И., Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О. и
др. Оценка антиоксидантной активности плазмы крови с применением желточных липопротеинов //Лаб. дело. – 1988. №5. – С.59-66.
Климов А.Н., Никульчева Н.Г./Липиды, липопротеиды и атеросклероз – С.-Петербург «Питер
Пресс», 1995. 298 с
Косинец А.Н. Профилактика и лечение гнойновоспалительных осложнений при экстренных
операциях на органах брюшной полости (клинико.-экспериментальное исследование): Дисс. на
соискание ученой степени доктора мед. наук. –
Витебск, 1994.
Никитин С.В., Волкова Е.И., Творогова М.Г., Титов В.Н. Сопоставление методов выделения липопротеинов высокой плотности //Клин. и лаб.
диагност. –1992. №1-2 . – С.7-9.
Панин Л.Е. Маянская Н.Н. Лизосомы: роль в
адаптации и восстановлении – Новосибирск:
Наука (Сибирское отделение), 1987. –197с.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Современные методы исследования липопротеинов высокой плотности (методические рекомендации) /Под ред. Н.В.Перовой -М.: 1983. 175с.
Справочник Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В.Меньшикова - М.:
Медицина, 1987. С.243-244.
Титов В.Н. Филогенез и становление транспорта в клетки жирных кислот //Клин. Лаб. Диагностика – 1999. №3. –С.3-7
Jonas A. Lecitin cholesterol acyltransferase //Biochim. et Biophis. Acta 2000. Vol.1529. P.245-256.
Ness G.S., Lopez D.,Chambers C.M. et al. Effects of
L-triiodthyronine and the thyromimetic L-94901 on
serum lipoprotein levels and hepatic low-density
lipoprotein receptor, 3-hydroxy-3-methylglutaryl
coenzyme A reductase, and apo-AI gene expression
//Biochim. Pharmacol. 1998. Jul 1 56(1) P. 121-129.
Parthasarathy S., Barnett J., Fong L.G. High density
lipoprotein inhibits the oxidative modification of lowdensity lipoprotein /Biochim. Biophys. Acta. –1990. –
V1044. –P275-283.
Phoebe E. Fielding, Christopher J. Fielding,
Richard J. Havel, et al. Cholesterol net transport,
esterification, and transfer in human hiperlipidemic
plasma // J.Clin.Invest. Vol.71. March -1983. – P.
449-460.
Vaskowsky V.E. et al. A universal reagent for
fosfolipids analisis //J.Chromatogr. 1975. Vol.114,
P.129-141.
57
А.В.Сикорский
Белорусский государственный
медицинский университет,
г. Минск
Состояние эмоциональной
личностной сферы у детей
с хронической гастродуоденальной
патологией
С
целью
изучения
эмоциональноличностной сферы у детей, страдающих
хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП), обследовано 226 больных и 88
здоровых детей. Первую группу составили
пациенты только с ХГДП, вторую – больные с ХГДП и симптоматической артериальной гипотензией. Использованы клинические и психологические методы исследования. У больных детей отмечается наличие невротической симптоматики, более
высокий уровень тревожности и специфический внутриличностный конфликт. Существует прямая зависимость повышенной
тревоги больного ребенка от аналогичной
личностной особенности одного или обоих
его родителей. Наиболее фрустрированными и личностно более уязвимыми остаются
дети с хронической гастродуоденальной
патологией и симптоматической артериальной гипотензией.
Хронические заболевания гастродуоденальной зоны остаются одной из актуальных проблем
современной педиатрии. Высокая распространенность, склонность болезней желудка и двенадцатиперстной кишки к затяжному, рецидивирующему течению, экономические потери ставят
проблему борьбы с гастроэнтерологическими заболеваниями в разряд социальных (3). Определенную роль в возникновении и развитии хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП)
играют личностные особенности больных (1,2).
Данные о психосоматических взаимоотношениях
у этой категории пациентов остаются немногочисленными и противоречивыми (4-7).
Целью настоящего исследования явилось
изучение состояния эмоционально-личностной
сферы у детей, страдающих хронической гастродуоденальной патологией.
Материалы и методы
Нами проведено обследование 226 детей
школьного возраста с хронической патологией
гастродуоденальной зоны. Хроническим гастродуоденитом страдали 197 пациентов (87,2%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки –
12 (5,3%), эрозивным гастритом – 17 (7,5 %). В
первую группу вошли 111 пациентов, имеющих
только хроническую гастродуоденальную патологию, во вторую – 115 человек, страдающих
58
наряду с основным заболеванием симптоматической артериальной гипотензией (САГ). Группу сравнения составили 88 здоровых детей, однородных по возрасту и полу. Диагноз заболевания устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, общеклинического обследования, данных эзофагогастродуоденофиброскопии,
фракционного исследования желудочного сока,
ультразвукового исследование органов брюшной полости.
Личностные особенности оценивались с помощью универсального модифицированного
Миннесотского теста (ММРI) и опросника
Р. Кеттела. Уровень тревожности определялся у
детей и их родителей по результатам теста
Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина. Ситуация психологического стресса моделировалась с
помощью фрустрационной методики Розенцвейга, а количество психотравмирующих зон – тестом неоконченных предложений.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования показали (рис.1),
что у детей как первой, так и второй группы преобладали тревожные черты личности над депрессивными. При этом пациенты с ХГДП и САГ
имели максимальные показатели внутренней тревоги. Так, если у здоровых детей величина второй
шкалы теста ММРI составила 48,6 балла, а у пациентов первой группы – 58,3 балла (p<0,05), то у
больных с ХГДП и САГ она достигала 67,1 балла
(p<0,001; p<0,001) и проявлялась максимальным
субъективным ощущением неопределенной угрозы и внутренней напряженности.
Наряду с высокой тревогой у всех пациентов
установлено повышение показателя шкалы соматизации тревоги, характеризующей перенесение чувства страха с межперсональных отношений на процессы, происходящие в собственном
организме. Оказалось, что у детей с ХГДП и
САГ первая шкала теста ММРI была максимально выраженной и составила 68,4 баллов
против 58,4 баллов (p<0,01) больных первой
группы и 47,7 балла здоровых (p<0,001). Повышенная тревога снижается не только ее соматизацией, но и вытеснением, что подтверждается
высоким профилем третьей шкалы теста ММРI.
Максимальное отрицание трудностей в социальной адаптации отмечалось у пациентов второй
группы. Если у больных с ХГДП без САГ показатели шкалы вытеснения тревоги оставались
увеличенными по сравнению со здоровыми на
11,5 балла (p<0,001), то у больных с ХГДП и
САГ – на 20,2 балла (p<0,001; p<0,01) соответст-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
венно. При этом выявленное у этих больных повышение левой половины профиля теста MMPI
(1-2-3) свидетельствует о недостаточности физических и психологических ресурсов для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации, формировании жизненных затруднений. Возникшие трудности у этой категории больных объясняются ими как конкретной
соматической, так и психологической симптоматикой (утомляемостью, раздражительностью,
снижением памяти и настроения). Указанные
жалобы с одной стороны обеспечивают повышенное внимание и поддержку больному ребенку, а с другой – затрудняют его семейную и
школьную адаптацию.
80
60
40
20
0
L
F
K
Hs
Дети с ХГДП без САГ
D
Hy
Pd
Дети с ХГДП с САГ
Pa
Pt
Sc
Ma
Si
Здоровые дети
Рис. 1. Профиль личности детей с хронической гастродуоденальной патологией по тесту MM
Анализ правой половины профиля теста
MMPI показал, что у пациентов обеих групп
имеется одинаково повышенный по сравнению
со здоровыми уровень ригидности аффекта, величина которого колебалась от 57,9 балла у детей с ХГДП без САГ до 63,1 балла (р<0,001) у
группы больных с ХГДП и САГ. Сочетанное повышение шестой шкалы со шкалами невротической триады свидетельствует о развитии выраженной дисгармоничности у больных детей,
формировании у них трудностей в межличностных связях и о нарушениях социальной адаптации, что наиболее значимо проявляется у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны и
симптоматической артериальной гипотензией.
Наряду с соматизацией и вытеснением повышенная тревога у больных детей снижалась
путем фиксации тревоги и ограничительного поведения. Это подтверждалось увеличением профиля седьмой шкалы Миннесотского теста. Если
пациенты первой группы имели уровень психастении 52,4 балла, второй – 57,3 балла, то здоровые дети – 44,8 балла соответственно (p<0,001;
p<0,001). Сравнивая профиль шестой и седьмой
шкал теста MMPI у больных обеих групп, мы не
установили достоверных различий в их показателях, хотя профиль шкал невротической триады
у них достоверно отличался. Полученные данные позволяют предположить, что высокая тревога у детей с ХГДП и САГ устраняется методом вытеснения и соматизации недостаточно
эффективно. При этом вероятно, что ригидность
аффекта, фиксация тревоги и ограничительное
поведение у этой категории пациентов обусловлены в большей степени наличием соматической
патологией вообще, чем отдельными ее формами.
Анализ профиля восьмой шкалы теста
MMPI, отражающий степень аутизма у больных
детей, выявил неоднородность его показателей.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Так, максимально высокой аутизация была у пациентов с ХГДП и САГ. Тем не менее, дети с
ХГДП без САГ имели достоверно более высокие
показатели восьмой шкалы (59,3 балла) по сравнению со здоровыми детьми (47,3 балла)
(p<0,001), но более низкие, чем пациенты второй
группы (67,4 балла) (p<0,01; p<0,001). Сочетание
высоких значений первой, второй, третьей и
восьмой шкал Миннесотского теста свидетельствует о дисгармоничности больных детей обеих
групп, и особенно пациентов с ХГДП и САГ. С
одной стороны, больные с такими личностными
характеристиками ориентированы на внешнюю
оценку и одобрение окружающих, а с другой –
имеют нарушения межличностной коммуникации. Все это может быть источником формирования внутриличностного конфликта и способствовать еще большему нарастанию тревоги и
внутренней напряженности.
Сравнительный анализ психологических
особенностей больных и здоровых детей по тесту Р. Кеттела выявил у них достоверную разницу в частоте отдельных личностных факторов
(рис.2,3). Так, более высокая встречаемость низких стенов (1-3 стены) по факторам А и С была
характерна для больных детей обеих наблюдаемых нами групп и может оценить их как эмоционально бедных, недоверчивых, замкнутых,
неуверенных в себе, неустойчивых, легко ранимых, остро реагирующих на неудачу. Максимально часто встречаются такие психологические особенности у детей с ХГДП и САГ. Если у
здоровых детей фактор (-А) был выявлен только
в 3,4% случаев (p<0,001), у пациентов с ХГДП
без САГ– в 17,1%, то у детей второй группы – в
32,2% случаев (p<0,001;p<0,001) соответственно. Дети с ХГДП и САГ больше, чем пациенты
без гипотензии чувствуют себя беспомощными,
неспособными справиться с жизненными труд-
59
ностями, обидчивыми, одинокими, что создает
трудности в установлении межличностных контактов.
Что касается фактора В, то нами не установлено достоверной разницы в частоте высоких и
низких стандартных оценок во всех наблюдаемых группах детей. Одинаково часто встречались как дети с хорошим уровнем развития вербального интеллекта, так и со сложностью усвоения новых знаний. Частота фактора Д по
низким стенам была одинаковой как у больных,
так и у здоровых детей. Вместе с тем, процент
высоких оценок по фактору Д у пациентов основных групп был достоверно выше показателей
контроля. Так, частота фактора (+Д) у детей
первой группы составила 25,2% против 7,9%
здоровых (p<0,001) и 39,1% пациентов с ХГДП и
САГ (p<0,01;p<0,001). Дети второй группы
больше чем пациенты с изолированной ХГДП
характеризуются повышенной возбудимостью и
гиперреактивностью даже на слабые эмоциональные стимулы.
40
30
20
10
0
A
B
C
D
Дети с ХГДП без САГ
E
F
G
Дети с ХГДП с САГ
H
I
O
Q3
Q4
Здоровые дети
Рис. 2. Частота встречаемости личностных факторов детей по тесту Р. Кеттела (1-3 стена)
70
60
50
40
30
20
10
0
А
B
C
D
Дети с ХГДП без САГ
E
F
G
H
Дети с ХГДП с САГ
I
O
Q3
Q4
Здоровые дети
Рис. 3. Частота встречаемости личностных факторов детей по тесту Р. Кеттела (8-10 стенов)
Аналогичным фактору Д по частоте встречаемости оставался фактор Е. Если по низким
стандартным оценкам (1-3 стены) нами не выявлено разницы в его показателях, то по высоким
стенам (+Е) больные дети обеих групп имеют
достоверно более выраженную склонность к самоутверждению, независимости и лидерству.
Величина встречаемости факторов F,G,H оставалась одинаковой как у здоровых, так и у
больных детей. Что касается фактора I, то нами
установлены различия только в показателях высоких стандартных оценок, где частота (+I) у
пациентов с ХГДП и САГ оставалась выше на
30,6% этого показателя здоровых (p<0,001) и на
13% детей первой группы (p<0,01).
Анализируя соотношение факторов С,Е,I в
каждой группе обследуемых нами больных, установили некоторые особенности. Здоровые дети больше чем больные обнаруживают уверенность в себе, спокойствие, стабильность и гибкость в межличностных контактах. Что касается
больных детей обеих групп, то они с одной сто-
60
роны обнаруживают неуверенность в себе, ранимость, чувствительность, зависимость от других, а с другой – потребность в доминировании,
самоутверждении и лидерстве. Такие противоречивые свойства личности, на наш взгляд,
формируют внутриличностный конфликт и еще
больше усиливают тревогу. Правильность этих
предположений подтверждаются высокой частотой факторов +O,+Q4 у больных детей. Если в
контрольной группе частота тревожности, озабоченности, подавленности составила 9,1%, а
напряженности, раздражительности – 12,5%, у
пациентов первой группы – 36,9% (p<0,001) и
37,8% (p<0,001), то у больных с ХГДП и САГ –
57,4% (p<0,001;p<0,01) и 67,8% (p<0,001;
p<0,05) соответственно.
Доминирование тревожного аффекта в
структуре личности больных детей подтверждалась результатами психологического обследования по методике Спилбергера (таб.1). У пациентов наблюдаемых групп отмечалась высокая
тревога как устойчивая черта личности.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 1. Р ез ул ь т аты обсл едов ан ия детей п о т ест у С пил берг ер а в балл ах
Группа детей
Реактивная тревога
Личностная тревога
1.Дети с ХГДП без САГ, n=111
37,3±1,8
41,7 ± 1,9
2. Дети с ХГДП с САГ, n = 115
43,4 ± 2,1
48,1 ± 2,3
3. Здоровые дети, n =88
28,5 ± 1,6
35,7 ± 0,8
Р 1-2
<0,05
<0,05
Р 1-3
<0,001
<0,01
Р 2-3
<0,001
<0,001
Реактивная и личностная тревога с высокой
степенью достоверности преобладала у детей с
ХГДП и САГ. Так, у этой категории пациентов
реактивная тревога составила 43,4 балла, личностная – 48,1 балла, против 37,3 (p<0,05) и 41,1
(p<0,05) баллов пациентов с ХГДП без САГ.
Оценивая взаимосвязь личностной тревоги
больных детей и их родителей, мы установили
высокий уровень корреляционных связей пациентов второй группы и их матерей (r=0,75;
p<0,05), больных второй группы и отцов
(r=+0,68; p<0,05). Что касается пациентов с
ХГДП без САГ, то высокие корреляции выявлены только со стороны матери (r=+0,75; p<0,05).
Полученные данные свидетельствуют об участии одного или обоих родителей в становлении
тревожных черт личности больных детей, что
оказывает определенное влияние на формирование либо изолированной, либо сочетанной с
САГ ХГДП и требует проведения психологической семейной диагностики и последующей
психотерапевтической коррекции.
Наиболее важным в возникновении и развитии любой психосоматической патологии является не только структура личности пациента, но
и ее реакция на стресс (5). Ситуация психологического стресса моделировалась нами с помощью фрустрационной методики Розенцвейга.
Все больные дети имели низкий порог фрустрации, что проявлялось увеличением количества
препятственно-доминантных (OD) ответов и
уменьшением
количества
необходимоупорствующих (NP). Максимальная фиксация на
препятствии отмечалась у пациентов с ХГДП и
САГ. Если показатели OD у здоровых детей составили 23,7, у больных первой группы – 28,3
(p<0,05), то у больных с ХГДП и САГ – 35,4
(p<0,001; p<0,01) соответственно. Преобладание
препятственно-доминантного типа реагирования
обусловлено достоверным повышением числа
интрапунитивных ответов (I′). Так, величина I′ у
больных первой группы была 1,13; второй – 1,68
(p<0,02) против 0,51 здоровых (p<0,001;
p<0,001). Таким образом, больные дети не могут
самостоятельно разрешить стрессовую ситуацию при внутренней потребности сделать это,
что порождает у них внутренний дискомфорт и
увеличение степени тревоги.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Хотя частота самозащитного типа реакции
(ED) у больных обеих групп не отличалась от
здоровых, но ее направленность имела некоторые особенности. Так, максимальная агрессия
была направлена на конкретное лицо и минимальной она была в отношении самого себя у
пациентов с ХГДП и САГ. Если показатель экстрапунитивных (Е) ответов у этой группы больных составил 7,73 ответов, то у здоровых – 4,11
(p<0,001), а величина I – 2,01 и 4,72 (p<0,001)
соответственно. Дети с ХГДП без САГ занимали
промежуточное положение между больными
второй группы и здоровыми детьми. Величина Е
у этой категории пациентов была выше, чем у
здоровых (p<0,001; p<0,05) и ниже, чем у больных с ХГДП и САГ (p<0,05; p<0,001). Показатели интрапунитивной реакции оставались достоверно более низкими, чем в контрольной группе
(p<0,001; p<0,05) и более высокими, чем у больных с ХГДП и САГ. Отмечалось снижение частоты необходимо-упорствующего типа реакций у
пациентов обеих групп, что свидетельствует о
снижении способности адекватно разрешить
стрессовую ситуацию, о блокировании потребности к поиску и нахождению выхода из стресса.
Доля NP у детей с ХГДП и САГ была меньше в 1,5 раза показателя первой группы
(p<0,001) и в 1,8 раза показателя здоровых детей
(p<0,001). Оценка направленности необходимости-упорствующего типа реагирования выявила
отсутствие достоверной разницы в показателях
экстра- и интрапунитивных реакций. Снижение
импунитивных (m) ответов у больных обеих
групп дает основание считать, что эта категория
детей не надеется на самостоятельное решение
ситуации примиряющим образом. Больные дети
либо пытаются найти выход сами, либо апеллируют к помощи извне, так же как и здоровые
(p<0,01; p<0,01), но надежда, что ситуация разрешится сама собой, без их участия, минимальна. Особенно пессимистичными оставались пациенты с ХГДП и САГ. Если показатель m у
здоровых детей составил 2,88 балла, у больных с
ХГДП без САГ – 1,98 (p<0,05), то у больных
второй группы – 1,03 (p<0,001;p<0,05) соответственно.
По типу реакции на фрустрацию обе группы
больных детей достаточно гетерогенны, а характер их реагирования излишне фиксирован и ри-
61
гиден. При наиболее адаптивном самозащитном
типе реагирования пациенты резко экстрапунитивны, при необходимо-упорствующем – более
интрапунитивны, а при наиболее часто встречаемом и наименее адаптивном – препятственно-доминантном типе реагирования – интрапунитивны с реакцией самоосуждения. Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее
фрустрированными и личностно уязвимыми остаются дети с ХГДП и САГ.
По данным Исаева Д.Н.(5) возникновение и
развитие психосоматической патологии у детей
подростков зависит не только от особенностей
личности больного и его реакции на стресс, но и
количества психотравмирующих ситуаций. Анализ данных теста неоконченных предложений
выявил 11 конфликтов из 14 рассматриваемых
зон интерперсональных отношений. Межличностные взаимодействия ребенка и матери строятся одинаково как у здоровых детей, так и у пациентов обеих обследованных групп. Что касается отцов, наиболее сложными считаются отношения в группе больных с ХГДП и САГ. Если
у здоровых детей интерперсональные связи
«отец-ребенок» оцениваются в 1,43 балла, то у
пациентов первой группы – 2,77 балла (p<0,001),
а у детей с ХГДП и САГ – 3,78(p<0,001;p<0,001)
соответственно. Уровень конфликтов в зоне интерперсональных отношений к противоположному полу (p<0,05), к товарищам (p<0,05), к нижестоящим (p< 0,05) преобладал у пациентов с
ХГДП и САГ над больными первой группы. Полученные данные позволяют предположить, что
высокая психологическая и социальная дезадаптация по перечисленным зонам у больных с
ХГДП и САГ обусловлена больше симптоматической артериальной гипотензией, чем хронической патологией гастродуоденальной зоны. Анализ показателей страхов, опасений, неверия в
свои силы, неудовлетворенность прошлым, пессимизм будущего установил достоверное увеличение конфликтов у всех обследованных нами
больных. Максимально выраженными они оставались у пациентов с ХГДП и САГ. Высокий
уровень конфликтов в перечисленных зонах у детей с симптоматической артериальной гипотензией обусловлен, на наш взгляд, сочетанным действием как хронической гастродуоденальной патологии, так и низким артериальным давлением.
Таким образом, у детей с хронической гастродуоденальной патологией отмечается высокий
уровень тревоги как устойчивой черты личности. Больные дети стремятся уменьшить личностную тревогу путем ее соматизации и вытеснения. В первом случае тревога связывается с соматическими факторами и переносится на те-
62
лесные ощущения. Во втором – она вытесняется
из сознания, затрудняя нормирование достаточно устойчивого поведения, нарушая школьную и
семейную адаптацию. Больные дети имеют
трудности в отношениях с отцом, знакомыми,
соучениками, товарищами и противоположным
полом. Хотя отношения с матерью у больных
детей не отличаются от таких отношений здоровых детей, но высокая материнская тревога напрямую связана с аналогичной личностной чертой больного ребенка. Если у пациентов с ХГДП
без САГ эти корреляции существуют только в
одной взаимосвязи «мать-дитя», то у больных с
ХГДП и САГ в двух: «мать-ребенок», «отецребенок».
У больных детей противоречиво сочетаются
потребность в зависимости, в поддержке со стороны других лиц и стремление к лидерству, доминированию и самоутверждению. Все это формирует внутриличностный конфликт и способствует еще большему нарастанию тревоги. Любой психологический стресс у пациентов с
ХГДП и САГ, как правило, самостоятельно не
разрешается, хотя каждый больной имеет внутриличностную потребность сделать это. Наиболее фрустрированными и личностно более уязвимыми остаются дети с хронической гастродуоденальной патологией и симптоматической
артериальной гипотензией.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.Аванесова Е.Г. Психоневрологические и психологические особенности детей с патологией
органов пищеварения //Педиатрия. 1993. 1
С 99-102.
2.Антропов Ю.В., Карпина Л.М. Аффективные
нарушения и расстройства желудочнокишечного тракта у детей и подростков //
Педиатрия 1997 3. С 52-57.
3.Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков //Российский
психиатрический журнал. 1998. 3. С 63-67.
4.Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д.
Психологические механизмы психосоматических заболеваний //Российский мед. Журнал.
1998. 2. С 43-49.
5.Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Санкт-Петербург, 2000.
6.Миронычев Г.П., Логинов А.Ф., Калинин А.В.
Психосоматические аспекты язвенной болезни
// Росс. журнал гастроэнторол., гепатол., колопрокт. 1996. 3. С 35-40.
7.Walker E., Roy-Byrne P., Katon W //Amer.J.
Psychiatr 1990. Vol. 147. P 565-572.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
А.Н. Заблодский*,
В.Ю. Плавский**,
А.И. Третьякова**,
И.А. Заблодский***,
Л.Н. Зуева****
Витебская детская областная
клиническая больница*, Институт
физики НАН Беларуси**, Витебский
филиал НИИ радиационной
медицины***, Витебский
государственный медицинский
университет****, г. Витебск
Фотодинамическая терапия
с метиленовым синим в лечении
эрозивно-язвенных поражений
двенадцатиперстной кишки
у детей
Эрадикация Helicobacter pylori значительно уменьшает частоту рецидива язвы
двенадцатиперстной кишки. Стандартная
терапия у детей состоит из препаратов
висмута в комбинации с одним или двумя
антибиотиками в течение одной недели.
Осложнения такой терапии – отрицательный фактор в достижении высокой
степени эрадикации. Предложено использование лазерного фотодинамического эффекта метиленового синего в лечении гастродуоденальной патологии у детей.
Ведение
Роль Helicobacter pylori (HР) в патогенезе
гастродуоденальной патологии хотя и не общепризнанa, но очевидна, поэтому мы не повторяем здесь известные постулаты.
По современным представлениям инфицирование в детском возрасте слизистой желудка
НР является потенциальным фактором риска
развития рака желудка во взрослом периоде
жизни. Всемирная организация здравоохранения
классифицирует НР как канцероген 1 группы.
Эрадикация (устранение) этого микроорганизма из слизистой желудка проводит к
длительному выздоровлению от язвы двенадцатиперстной кишки как у детей [6], так и у взрослых [10]. Под эрадикацией подразумевается
полное уничтожение вегетативных и кокковидных форм HР в слизистой оболочке как желудка,
так и двенадцатиперстной кишки.
Однако, несмотря на интенсивный поиск и
синтез все более мощных антисекреторных
средств, цитопротекторов и антибактериальных
препаратов, направленных на эрадикацию НР из
слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, проблема излечения (профилактики рецидивов) различных форм деструктивной патологии,
ассоциированной с геликобактериозом, по-прежнему остается актуальной проблемой медицинской практики.
У детей стандартная терапия состоит из препаратов, содержащих висмут в комбинации с
двумя антибактериальными препаратами [7]. К
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
сожалению, почти у 30% пациентов прием этих
препаратов сопровождался частым появлением
того или иного побочного действия – тошноты,
рвоты, жжения в слизистых оболочках ротовой
полости и языка, метеоризма, кожного зуда, нарастания диспепсических жалоб, и так свойственным больным язвенной болезнью. Наиболее
опасным, но редким осложнением является
псевдомембранозный колит, который может
развиться даже после прекращения лечения.
Кроме того, больные психологически не справляются с регулярным приемом большого числа
таблеток и отказываются от лечения в самом его
разгаре.
Увеличение числа пациентов, получающих
антигеликобактерную терапию, ведет в настоящее время к росту количества устойчивых к антибиотикам штаммов Hp. В свою очередь резистентность Hp к антибиотикам является основной причиной неудач в лечении.
Все вышеизложенное оправдывает поиск нетрадиционных средств в лечении эрозивно-язвенных поражений двенадцатиперстной кишки у
детей.
В последнее время происходит активное
внедрение лазерных технологий в медицину.
При эндоскопическом методе лазерной терапии
излучение действует как стимулятор обменных
и репаративных процессов в периульцерогенной
зоне.
В литературе имеется большое количество
сообщений об успешном использовании низкоэнергетического лазерного излучения в лечении
больных с язвенной болезнью. При изучении
эффектов монохроматического красного света
было установлено свойство улучшения трофики
тканей, проявляющееся в усилении активности
ферментов энергетического обмена, увеличении
снабжения тканей кислородом (особенно в условиях гипоксии), улучшении микроциркуляции,
активации синтеза нуклеиновых кислот, результатом чего является стимуляция регенеративных
процессов в зоне облучения [1].
Однако эффект эндоскопической лазеротерапии не всегда стоек, поскольку не устраняет
ацидопептического и микробного (НР) факторов. Для усиления терапевтической эффективности лазерного излучения нами предложено дополнить его стимулирующее действие на про-
63
цесс заживления язв фотодинамической терапией, характеризующейся выраженной антимикробной направленнотью. Как известно, в основе
фотодинамического действия (повреждения)
лежат фотохимические реакции, индуцируемые
в биологической среде светом в присутствие
растворенного в ней кислорода и введенного извне красителя-фотосенсибилизатора.
Учитывая, что перечень красителей, разрешенных Министерством здравоохранения к
применению в медицинской практике и способных выступать в качестве фотодинамических
сенсибилизаторов, весьма ограничен, было
предложено использовать для этих целей раствор метиленового синего (МС) – препарата уже
более ста двадцати лет использущегося в медицине в качестве антисептика. Имеются данные,
что МС включается в метаболизм микроорганизмов, что делает их более чувствительными к
фотодинамическому воздействию.
Цель и задачи исследования
Изучить сочетанные патогенетические механизмы воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения и лечебного действия фотодинамического эффекта метиленового синего в лечении детей с эрозивно-язвенными поражениями
двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы
Исследование механизма фотодинамического действия МС проводили в условиях in vitro c
использованием наиболее изученного фермента
системы гликолиза – лактатдегидрогеназы
(ЛДГ),
катализирующей
окислительновосстановительную реакцию превращения пировиноградной кислоты (или ее соли – пируват натрия) в молочную (лактат натрия)
Как известно [194], указанная биохимическая реакция протекает с участием кофермента
никотинамидадениндинуклеотида
восстановленного (NADH), который в процессе реакции
переходит в окисленную форму (NAD):
ЛДГ
Пируват Na + NADH ⇔ L-лактат Na + NAD+.
Скорость ферментативной биохимической
реакции (показатель биокаталитической активности фермента) измерялась спектрофотометрически Specord M40 UV VIS (Carl Zeiss, Jena), по
уменьшению оптической плотности на длине
волны λ = 340 нм, соответствующей максимуму
поглощения кофермента NADH При окислении
молекул NADH (превращении в NAD+) полоса
поглощения с максимумом в области 340 нм исчезает [191]. Скорость уменьшения оптической
плотности на длине волны 340 нм соответствует
скорости уменьшения концентрации молекул
NADH (в результате перехода в окисленную
форму) и отражает скорость протекания рас-
64
сматриваемой реакции. Концентрации компонентов к моменту начала реакции составляли:
ЛДГ – 3 ⋅10-9 моль ⋅ л -1, пируват – 1,9 ⋅10 -4 моль
⋅ л -1, NADH – 1,5 ⋅10 -4 моль ⋅ л -1 (концентрации
подбирались исходя из того, чтобы изменение
оптической плотности раствора на длине волны
340 нм во времени в первую минуту протекания
реакции было линейным). Растворы готовились
на однозамещенном фосфатном буфере, pH 7,3.
Для характеристики эффекта действия лазерного излучения на скорость реакции использована величина γ = (∆D0 / ∆DК)-100)%, где ∆D0
и ∆DК – изменение оптической плотности на
длине волны 340 нм за первую минуту протекания опытной и контрольной реакции соответственно.
Реагентами для контрольной реакции служили необлученные (интактные) растворы. В
опытной реакции (в отличие от контрольной)
облучению подвергались растворы бинарной
смеси ЛДГ - МС. При этом концентрацию сенсибилизатора во время облучения варьировали в
диапазоне от 1⋅10-6 моль ⋅ л–1 до. 1-10-5 моль ⋅ л-1.
Концентрация ЛДГ во время облучения составляла 1⋅10-7 моль ⋅ л-1. После прекращения облучения растворы разбавлялись буфером до требуемой концентрации. Аналогичную процедуру
разбавления проводили для контрольных растворов.
В эксперименте использовали следующие
реагенты: фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
из мышц свиньи («Reanal», Венгрия), кофермент
никотинамидадениндинуклеотид восстановленный (NADH) фирмы «Reanal», субстрат-пировинограднокислый натрий (пируват) фирмы
«Serva», метиленовый синий.
В качестве источников излучения использовали гелий-неоновый лазер ЛГН-120 с длиной
волны λ == 632,8 нм.
Спектры поглощения буферного раствора
МС при его концентрации 5 (кр. 1), 50 (кр. 2) и
1000 (кр. 3) мкМ показаны на рис.1. (по оси ординат – отложен молярный коэффициент поглощения ε).
Как следует из рисунка, для разбавления
раствора МС интенсивное поглощение наблюдается в диапазоне 550-700 нм с «плечом» в области 615 нм и максимумом при λmax =664 нм. Однако, как положение максимума, так и форма
спектра поглощения МС существенно зависят от
его концентрации. Причем, с увеличением концентрации прослеживается тенденция смещения
главного максимума спектра поглощения МС в
коротковолновую область (λmax = 610 нм при
концентрации 50 мкМ) и его интенсивность при
этом снижается. При концентрации МС 1мМ
максимум при 664 нм вообще исчезает. Наиболее вероятно, что наблюдаемая зависимость
спектра от концентрации МС объясняется присутствием в растворе наряду с мономерами, димерных форм красителя, а также агрегатов более
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
высокого порядка. МС при взаимодействии с
микроорганизмами может встраиваться в их
структуру как в виде мономеров, так и агрега-
0,8
тов. Однако фотохимическая активность мономеров значительно выше таковой у олигомерных
форм красителя [192].
.1 0 -5, л/моль.см
1
0,6
0,4
2
3
0,2
0,0
500
550
600
650
700 нм
Рис.1. Спектр поглощения буферного раствора МС при его концентрации
5(1); 50 (2) и 1000 (3) мкМ.
Из представленных данных следует, что лазерные терапевтические аппараты, обычно используемые для стимуляции заживления гастродуоденальных язв и содержащие полупроводниковые лазеры с длиной волны λ=670 нм («Родник», «Люзар-МП», или ГНЛ с λ=632,8 нм («Лазурит-3м), могут использоваться для фотодинамического воздействия, сенсибилизированного
МС.
Исследования показали, что если облучение
раствора ЛДГ в отсутствии МС в выбранном
диапазоне интенсивности лазерного излучения
(Р=1-15 мВт/см2) практически не сказывается на
ферментативной активности ЛДК, то в присутствии красителя наблюдается эффективное разрушение фермента. Об этом, в частности, свидетельствует снижение ферментативной активности ЛДГ. Так, при облучении указанных растворов (концентрация МС 1·10 -5 моль ) излучением
гелий-неонового лазера (плотность мощности
воздействующего излучения Р=1 мВт/см2, время
воздействия t= 2,5 мин.) ферментативная активность ЛДГ снижается на 28 % (γ = 72 %). Оценки показали, что квантовый выход повреждения
составляет φ=0,5·10-4. Эффект повреждающего
действия существенно увеличивается при замене
буфера на основе воды (Н2О) таковым на основе
дейтерированной (тяжелой) воды (D2O). Так,
при тех же параметрах облучения растворов
ЛДГ-МС в тяжелой воде γ = 27 %, то есть активность ЛДГ снижается на 73 %. Квантовый выход
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
фотоинактивации составляет φ= 1,4·10-4. Такое
увеличение эффективности фотоповреждающего
действия при замене H2O па D2О может объясняться участием в фотоповреждении ЛДГ так
называемого синглетного кислорода - высоко
реакционной формы кислороды, образующейся
при передаче энергии электронного возбуждения с молекул сенсибилизатора (МС) на молекулы O2, растворенные в облучаемой среде. При
этом хорошо известно, что время жизни синглетного кислорода в D2O в ~ 20 раз выше его
времени жизни в Н2О.
Участие синглетного кислорода подтверждается также снижением эффекта инактивации
фермента при облучении ЛДГ-МС в присутствии тушителя синглетного кислорода - молекул
NADH.
В качестве примера на рис.2 показана кинетика инактивации ЛДГ (зависимость ферментативной активности от времени облучения при
плотности мощности Р=15 мВт/см2) в отсутствие
(в момент облучения растворов ЛДГ-МС) молекул NADH (кр.1) и при их концентрации 2⋅10-5
моль ⋅ л -1 (кр.2).
Как видно из графика, внесение молекул кофермента в облучаемый раствор частично предохраняет фермент от фотоповреждения (концентрация ЛДГ в момент облучения для указанного раствора составляла 1⋅10-7 моль ⋅ л -1, концентрация МС – 1⋅10-7 моль ⋅ л -1).
65
%
100
90
.
80
.
2
70
60
1
50
.
0
2
4
6
8 t, мин.
Рис.2. Кинетика фотоинактивации ЛДГ, сенсибилизированной МС: в отсутствие (1)
и в присутствие (2) 20 мкМ NADH
Отметим также, что на представленном графике ось ординат показана в логарифмическом
масштабе. Линейность зависимости эффекта
инактивации от времени воздействия в полулогарифмическом масштабе свидетельствует об
экспоненциальном законе убыли активных форм
молекул ЛДГ с течением времени облучения,
что в свою очередь указывает на одноквантовый,
одноударный механизм их фотоповреждения.
Исследования показали также, что эффект
фотоповреждения молекул фермента, сенсибилизированный МС, носит необратимый характер:
активность фермента не восстанавливается с течением времени после прекращения облучения.
Результаты действия метиленового
синего на культуры микроорганизмов
Для исследований антимикробной активности сочетанного применения НИЛИ и 1% раствора МС на микрофлору в качестве микробного
материала использовали маточное содержимое
от 5 коров, больных послеродовым гнойнокатаральным эндометритом (Витебская академия ветеринарной медицины, канд. вет. наук
Кузьмин С.А.). Микробный материал рассевали
на чашки Петри с мясопептонным агаром
(МПА) и инкубировали в термостате при 37° С
24 часа.
Далее выделяли чистые культуры и идентифицировали их. Затем производили посев каждой выделенной культуры на МПА и инкубировали в термостате при 37° С 1 час. Далее на поверхность МПА наносили 0,5 мл 1% раствора
метиленового синего и облучали и медицинским
лазером ЛГН-111 (30 мВт), λ=632 нм при плотности мощности Р=15 мВт/см2 и экспозиции 5
мин. В качестве контроля использовали культуры, на которые действовали только метиленовым синим или лазером. Результат учитывали
после инкубации в термостате при 37°С через 24
часа.
66
Микробиологическими исследованиями установлено, что сочетанное применение лазера и
1% раствора метиленового синего проявило выраженную антимикробную эффективность по
отношению к Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Streptococcus piogenes и Proteus vulgaris:
поверхность МПА в области воздействия оставалась стерильной, тогда как вокруг наблюдался
значительный рост колоний.
В области применения 1% раствора метиленового синего на поверхности МПА наблюдался
рост единичных колоний Escherichia coli и
Staphylococcus aureus.
В области применения одного лазера на поверхности МПА наблюдался активный рост колоний Staphylococcus aureus, Streptococcus
piogenes, Proteus vulgaris и Escherichia coli.
Технология эндоскопической лазерной
фотодинамической терапии
Эзофагодуоденоскопия проводилась с использованием эндоскопов фирмы Olympus (GIFP20, GIF-XP20). Луковица двенадцатиперстной
кишки и антральный отдел орошались 0,5% водным на 5% растворе соды метиленовым синим
(по 1-2,0 и 8-9мл соответственно). Использовался гелий-неоновый лазер (аппарат «Лазурит
3М», «Люзар»), излучающий энергию в красной
части спектра на волне 632,8 нм с выходной
мощностью до 20 мВт. Передача лазерного излучения осуществлялась через кварцевый световод, проведенный через биопсийный канал эндоскопа. При этом потеря мощности составляла
до 20% исходной и на торце световода составляла 15-18 мВт. Выходная мощность излучения
измерялась с помощью портативного индикатора. Световод располагался на расстоянии 1-2 см
от слизистой двенадцатиперстной кишки и 1-10
см от слизистой антрального отдела желудка.
У всех пациентов проводился забор биоптатов (один) из антрального отдела желудка до ле-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
чения и для контроля эрадикации после каждого
сеанса лазеротерапии. Всем больным, подвергнутым лазерной эндоскопической фотодинамической терапии, не назначались антигеликобактерные препараты. Антисекреторные средства и другие препараты больные получали.
Чтобы получилось качественное лечение,
необходимо отбирать пациентов, которые при
гастроскопии не срыгивают воздух, имеют «спокойный», без бурной перистальтики желудок. В
этом случае получается адекватное облучение
определенного участка слизистой. Необходимо
также согласие пациента на повторные неприятные процедуры. Для этого в доступной форме
объясняется суть необходимого лечения. Обычно дети соглашаются на этот вид лечения.
Метод сочетанного лазерного и фотодинамического эффекта метиленового синего был
применен в клинике у 97 детей с эрозивноязвенными поражениями двенадцатиперстной
кишки (возраст 9-14 лет).
Эрозивный бульбит был у 17 пациентов, язвы двенадцатиперстной кишки – у 80 больных
(у 16 – по две язвы).
Результаты и их обсуждение
Как показали наши исследования in vitro,
при воздействии на поверхность МПА излучением гелий-неонового лазера (Р=15мВт/см2,
экспозиция 5 мин.) в отсутствие МС наблюдается активный рост колоний Staphylococcus aureus,
Streptococcus piogenes, Proteus vulgaris и
Escherichia coli.
Указанный результат подтверждается литературными данными, согласно которым, при определенных интенсивностях излучения гелийнеоновый лазер может стимулировать в условиях in vitro рост микробов. МС в отсутствие света
является скорее бактериостатическим, чем бактерицидным препаратом.
Бактерицидный эффект наблюдается лишь
при фотодинамическом воздействии (облучение
микроорганизмов в присутствие МС). В этом
случае, краситель, возбужденный лазерным излучением, генерирует синглетный кислород, обладающий бактерицидным действием.
Одному пациенту с язвой двенадцатиперстной кишки (мальчик, возраст 13 лет) и положительным уреазным тестом на НР провели облучение гелий-неоновым лазером луковицы и антрального отдела желудка (по 1 мин., мощность
15 мВт). После каждого сеанса лазеротерапии
проводили забор биоптата для уреазного теста.
Язва двенадцатиперстной кишки после 5 сеанса
лазеротерапии зажила, но тест на НР оставался
положительным. Следовательно, красное излучение лазера не воздействует на HР в желудке.
С применением лазерной фотодинамической
терапии эрозии луковицы двенадцатиперстной
кишки зажили за 5,7 дня после 2-4 сеансов (в
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
среднем 2,8), а язвы – за 7,8 дня после 3-6 сеансов (в среднем 3,6).
Анализ части пациентов (n=17), которым
производили уреазный тест после каждого сеанса лазеротерапии с метиленовым синим, показал, что после 2-4 лечебных сеансов тест на НР
сменялся отрицательным
Скорость заживления эрозивно-язвенных
поражений по сравнению с традиционным лечением увеличилась в 1,5-2,5 раза. Отсутствия заживления язвенного дефекта (фоторезистентность) не отмечено.
Во всех случаях заживление язвы происходило без деформации луковицы двенадцатиперстной кишки с образованием нежного рубца.
Эрозии эпителизировались с образованием на их
месте неизмененной слизистой оболочки.
Что касается клинических проявлений, то
применение лазеротерапии в целом приводило к
быстрому исчезновению болевых ощущений (в
большинстве случае после 2 процедур). Отмечен
параллелизм зависимости скорости исчезновения болевого синдрома от тяжести течения и характера патологии. Наряду с этим у 6 больных
отмечалось кратковременное усиление болевого
синдрома после процедуры лазеротерапии,
обычно в течение дня после лечения.
Анализируя инволюцию диспепсического
синдрома, следует отметить, что в целом наблюдалось положительное влияние лазеротерапии
на этот процесс.
Так, у 82,5% больных все имевшиеся проявления диспепсии исчезли к концу первой недели
лечения. Однако у 10,3% обследованных диспепсический синдром сохранялся, хотя и становился менее выраженным, а у 7,2% – даже усиливался за счет некоторых симптомов, в частности за счет отрыжки воздухом. То, что эти явления исчезли после применения эндоскопических
процедур, позволяет связывать это с реакцией на
последние.
К моменту заживления эрозивно-язвенных
поражений эрадикация НР составила 80,1%.
Из 47 прослеженных в течение 1 года пациентов рецидив язвы двенадцатиперстной кишки
возник у 3 больных (6,38%), причем у одного –
дважды. Положительная реакция на НР была
толька у 1 из них.
Противопоказаниями к лазеротерапии является наличие злокачественной опухоли и активного нефротуберкулеза. Метиленовый синий не
токсичен и не имеет побочных эффектов, плохо
всасывается из желудочно-кишечного тракта.
Необходимо предупредить пациента о синем окрашивании мочи и кала.
Достижение ремиссии, в том числе заживление язв, в настоящее время не является основной
терапевтической задачей при лечении гастродуоденальных заболеваний, поскольку с помощью таких мощных антисекреторных средств,
как ингибиторы протонового насоса, блокаторы
H2-рецепторов гистамина, М-холинолитики и
67
цитопротекторы, у большинства больных она
решается успешно. Более важным считается сохранение длительной и стойкой ремиссии, которая напрямую связана с успешной санацией желудка и двенадцатиперстной кишки.
Предложено множество схем терапии геликобактериоза, отличающихся друг от друга набором лекарственных средств, их дозой и длительностью применения. Как подтверждено
большим количеством литературных данных,
НР-инфекция связана с рецидивом язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, а также подчеркивается, что рецидив язвы менее частый после
эрадикации НР [8].
Комбинированные данные 30 исследований
показали, что частота рецидива язвы двенадцатиперстной кишки составила 61% (колебания,
20-100%) у пациентов с оставшейся HP-инфекцией по сравнению с 3% (колебания, 0-22%) у
больных санированных от HP [11].
В первом проспективном долговременном
исследовании показано полное отсутствие рецидива язвы двенадцатиперстной кишки или желудка после успешной эрадикации НР за максимальное время 9,8 года у взрослых не принимавших аспирин или нестероидные противовоспалительные средства [12]. У детей также может
быть достигнута длительная ремиссия после
эрадикации HР.
В настоящее время однонедельный лечебный режим с использованием коллоидного висмута субцитрата (480 мг/1,73м2/день), метранидазола (20мг/кг/день), кларитромицина (7,5
мг/кг/день) приводит к 95,5% эрадикации HP.
Около 10% пациентов после такого лечения
имели значительный побочный эффект в виде
поноса и рвоты. У взрослых очень быстро развивается устойчивость к метронидазолу. У детей
это отмечено реже, однако при повторных режимах необходимо не включать этот препарат.
Преодоление устойчивости штаммов НР к
применяемым схемам лечения и, в частности, к
антибиотикам является одной из важных проблем современной гастроэнтерологии. Для ее
решения разрабатываются новые препараты,
предлагаются новые схемы лечения.
Из нетрадиционных методов лечения геликобактериоза можно назвать использование озонированного масла [2], препарата «Эйконол» [5],
фотодинамического эффекта метиленового синего, возбужденного некогерентным красным
светом [3], высокоинтенсивного лазерного излучения [4].
Выводы
Сочетание бактерицидного действия возбужденного метиленового синего со стимули-
68
рующим эффектом низкоинтенсивного лазерного излучения гелий-неонового лазера способствует более быстрому заживлению эрозивноязвенных поражений двенадцатиперстной кишки у детей.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Василенко М. О. Применение гелий-неонового
лазера в терапии язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. …
канд. мед. наук. М. 1987.-23с.
Максимов В. А., Каратаева С. Д., Чернышев Л.
И., Зайцев В. Я. //Российская группа по изучению пилорического геликобактериоза. Заседание, 1-е: Материалы.- М., 1995.-С.3.
Новиков В. Ф., Онучин П. Р., Романов Э. И.,
Щепелева И. Л. Использование фотодинамического эффекта метиленового синего в лечении
гастродуоденальных язв.//Росс. журнал гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.- 1996.-№4.4.-С.321.
Преображенский В. Н., Остапенко И. Л., Бажанов В. Л. и др. Высокоинтенсивное лазерное
излучение в лечении больных с длительно не
заживающими язвами желудка //Тер. архив.1991.-№4.-73-75.
Хавкин А. И., Пампура А. Н., Погомий Н. Н. и
др. // Российская группа по изучению пилорического геликобактериоза. Заседание, 1-е: Материалы.- М., 1995.- С. 31-34.
Bourke B., Jones N., Sherman P. M. Helicobacter
pylori infection and peptic ulcer disease in
children.// Pediatr. Infect. Dis. J.- 1996.-Vol. 1.P.1-13.
Dram B. Helicobacter pylori in the pediatric
patients. //Gastroenterol. Clin. North. Am.- 1993.Vol. 22.-P.169-182.
Hopkins R. I., Girardi L. S., Turney E. A.
Relationship between Helicobacter pylori
eradication and reduced duodenal and gastric
ulcer recurrence: a reviw. //Gastroenterology
1996.- Vol. 110.-P. 1244-1252.
Israel D., Hassal E. Treatment and long term
follow-up of Helicobacter pylori-associated
duodenal ulcer disease in children. //J.
Pediatr.1993.- Vol.123.-P. 53-58.
Peterson W., L. Helicobacer pylori and peptic
ulcer disease. //N. Engl. J. Med. 1991.-Vol. 324.P.1043-1048.
Van der Hulst R. W. M., Tytgat G. N. I.
Helicobacter pylori and peptic ulcer disease.
//Scand. J. Gastroenterol. 1996.-Vol.31(Suppl.2).P.10-18.
Van der Hulst R.-W., Rauws E.-I., Koycu B., et al.
Prevention of ulcer recurrence after eradication of
HP: a prospective long-term follow up study.//
Gastroenterologyю- 1997.-Vol. 113.-P.1082-1086.
Walsh D., Goggin N., Rowland M., et al. One
week treatment for Helicobacter pylori infection.
//Arch. Dis. Child.- 1997.-Vol.76.-P.352-355.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Л.М. Небышинец,
В.Л. Силява,
В.С. Камышников
Белорусская медицинская
академия последипломного
образования, г. Минск
Особенности микроэлементного
состава крови у беременных
при некоторых экстрагенитальных
заболеваниях
Целью работы явилось количественное
определение ряда микроэлементов (Cu, Zn,
Mn, Pb, Cd, Fe, Al, Sn, Co, Sb, Ni) в цельной
крови беременных женщин на ранних сроках беременности методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Были обследованы 24 здоровые беременные женщины и
30 беременных с экстрагенитальной патологией (16 женщин с хроническими инфекционными заболеваниями, 7 с обменноэндокринными нарушениями, 6 с артериальной гипертензией беременных, 1 с заболеванием желудочно-кишечного тракта). У
обследуемых женщин с экстрагенитальной
патологией в сравнении со здоровыми беременными обнаружено наличие микроэлементного дисбаланса. Характер изменений
микроэлементного статуса зависел от вида
соматической патологии. Даны рекомендации по обеспечению организма микроэлементами на уровне, необходимом для предотвращения развития патологических
процессов во время беременности.
Беременность представляет собой период
важных физиологических изменений, когда организму беременной женщины и развивающемуся плоду требуется регулярное и сбалансированное питание, обеспечиваемое как расходованием
физиологических запасов матери, так и новым
поступлением питательных веществ с пищей [3,
4, 7, 12]. Эти два фактора приводят к новому
пищевому равновесию в организме. Сегодня мы,
наконец, начинаем понимать истинное значение
этого равновесия для благоприятного течения
беременности и родов, гармонического развития
плода.
Достижения медицинской микроэлементологии свидетельствуют о значительной роли сбалансированного обеспечения тканей организма
микроэлементами в поддержании нормального
гомеостаза [1, 5, 6]. Считается установленным,
что недостаток микроэлементов в период беременности может стать одной из основных причин, обусловливающих повышение частоты случаев развития гестозов, анемий, а также невынашивания. Кроме того, при родах у таких женщин высокая вероятность развития слабости родовой деятельности, гипотонического маточного
кровотечения, повышения частоты акушерского
травматизма и хирургических вмешательств, что
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
приводит к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности [3, 4, 7, 8, 10].
Микроэлементы – это не случайные ингредиенты тканей и жидкостей живых организмов,
а компоненты закономерно существующей
очень древней и сложной физиологической системы, участвующей в регулировании жизненных
функций организмов на всех стадиях развития
[1, 6]. Кроме того, как известно, микроэлементы
играют роль не только в жизненных процессах
нормального организма, но они сохраняют свое
важное значение и в «больном» организме [1, 2,
5, 10, 11].
Проведенное нами исследование по изучению структуры экстрагенитальной заболеваемости и частоты возникновения осложнений гестации у 719 женщин, закончивших беременность в
2001 году и наблюдавшихся в женской консультации №5 города Минска, показало, что у 52%
женщин беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии. У женщин с такой патологией по сравнению со здоровыми беременными достоверно чаще – в 1,8 раза (р<0,05) – течение гестации осложнялось угрозой прерывания, анемией, гестозом, аномалиями родовой
деятельности.
Понимание патогенеза сложных процессов,
ведущих к осложнению течения беременности у
женщин с экстрагенитальной патологией, невозможно без четкого представления о системных взаимоотношениях, существующих в организме таких женщин.
Актуальность настоящего исследования обусловлена недостаточностью исследований по
гомеостазу микроэлементов у беременных и
практически полным отсутствием сравнительных сведений о состоянии гомеостаза микроэлементов у здоровых беременных и беременных с соматической патологией.
Целью настоящего исследования явилось
количественное определение 11 микроэлементов
– меди (Cu), цинка (Zn), марганца (Mn), свинца
(Pb), кадмия (Cd), железа (Fe), алюминия (Al),
олова (Sn), кобальта (Co), сурьмы (Sb), никеля
(Ni) – в цельной крови беременных женщин на
ранних сроках беременности. Выбор микроэлементов обусловлен высокой эссенциальностью
Zn, Cu, Fe, Mn, Co и токсичностью Pb, Cd, Al и
Sn. Ni и Sb в этом смысле занимают промежуточное положение. Все эти микроэлементы оказывают огромное влияние на функционирование
различных ферментных систем организма.
69
Материалы и методы исследования
Результаты и их обсуждение
Обследованы 54 беременные женщины в
сроке 10-12 недель беременности. Из них 30
женщин (55,6±6,7%) имели до беременности ту
или иную соматическую патологию. Структура
экстрагенитальной патологии представлена в
табл. 1.
Контрольную группу составили 24 здоровые
беременные женщины.
Определение микроэлементов проводили
методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии.
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета программ «Statistica for Windows». Проверка гипотез
о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Корреляционный
анализ проводился с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона. Во всех случаях
различия считали достоверными при p<0,05.
Концентрации микроэлементов в крови беременных женщин представлены в табл. 2 и в
табл. 3.
Как следует из таблиц, наличие экстрагенитальной патологии сопровождалось некоторыми
изменениями микроэлементного состава крови.
Так, при хронических инфекционных заболеваниях отмечалось достоверное повышение уровней Cu и Sb, достоверное снижение уровня Zn,
имелась тенденция к снижению концентрации
Mn. Уровень Sb и Pb резко возрастал, и имелась
тенденция к повышению Al при гипертонических состояниях в организме, что позволяет
предположить участие этих микроэлементов в
патогенезе данных состояний. Кроме того, отмечалось достоверное повышение уровня Pb, наблюдалась очевидная тенденция к повышению
содержания Sb при обменно-эндокринных нарушениях.
Табли ца 1. С т р укт ур а э кст р аг ени т ал ьн ой п ат ол ог ии у бер еменн ых жен щин
Вид патологии.
Хронические инфекционные заболевания,
в том числе: хронический пиелонефрит
заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП)
инфекции другой локализации
Количество женщин (%) (n=30)
53,3±9,1
16,7±6,8
20±7,3
16,6±6,7
Обменно-эндокринные нарушения (нарушения
жирового обмена, диффузный эндемический зоб)
Артериальная гипертензия у беременных
Заболевания желудочно-кишечного тракта
23,3±7,7
20,1±7,3
3,3±3,0
Табли ца 2. К он цент рации э ссенци ал ьн ых ми кр оэ лемен т ов в кр ови
бер еменн ых женщ ин ( мкг /г кр ови )
Группы обследованных
Контрольная группа (n=24)
Хронические инфекционные
заболевания (n=16)
Обменно – эндокринные нарушения
(n=7)
Артериальная гипертензия
у беременных (n=6)
Cu
0,802
±0,079
1,124
±0,090*
0,759
±0,167
0,773
±0,212
Zn
4,340
±0,391
2,876
±0,177*
4,395
±1,302
3,641
±0,060
Fe
253,3
±21,3
297,9
±43,3
274,0
±18,0
258,5
±31,5
Mn
0,436
±0,049
0,342
±0,078
0,439
±0,105
0,558±
0,109
Co
0,020
±0,002
0,024
±0,006
0,030
±0,013
0,031
±0,010
* - различие достоверно по сравнению с контрольной группой.
Табли ца 3. К он цент рации т оксич ных микр оэл емен т ов в кр ови бер еменн ых
ж е нщи н ( мкг /г кр ови)
Группы обследованных
Контрольная группа (n=24)
Хронические инфекционные заболевания (n=16)
Обменно – эндокринные нарушения (n=7)
Артериальная гипертензия у беременных (n=6)
Al
5,071
±0,852
3,720
±1,018
4,200
±0,700
6,700
±2,000
Pb
0,095
±0,011
0,068
±0,011
0,558
±0,109*
0,439
±0,105*
Cd
0,009
±0,001
0,007
±0,001
0,007
±0,002
0,005
±0,002
Sn
2,87
±0,20
2,42
±0,51
3,67
±0,92
2,69
±0,56
Sb
0,035
±0,003
0,059
±0,008*
0,045
±0,007
0,065
±0,015*
Ni
0,033
±0,001
0,031
±0,001
0,032
±0,002
0,032
±0,003
* - различие достоверно по сравнению с контрольной группой.
70
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
8
6
4
2
0
Контроль (здоровые беременные)
Обменно - эндокринные нарушения
Артериальная гипертензия у беременных
Инфекции другой локализации
Заболевания, передаваемые половым путем
Рис. 1. Соотношение Zn/Cu в крови
беременных женщин.
Возможно, это обусловлено физиологическим антагонизмом этих микроэлементов либо
их перераспределением в тканях [1, 5, 6, 12].
Физиологический антагонизм осуществляется
отчасти на уровне металлотионеина. Синтез данного белка индуцируют оба эти элемента, однако Zn более активен, а Cu образует более прочные комплексы с указанным белком[1, 11]. Гиперкупремия у беременных женщин может объясняться тем фактом, что во время беременности
всасывание Cu увеличивается, а выведение снижается, что обусловлено перераспределением
этого биометалла в функциональной системе
«мать-плод» [1, 10]. Кроме того, при стрессах
различного рода (например, инфекциях) под
воздействием лейкоцитарного эндогенного медиатора происходит быстрое поступление Zn в
печень, снижение его содержания в крови и повышение в ней уровня меди. Известно также,
что стресс приводит к увеличению выделения
кортикостероидов, стимулирующих поступление Zn в ткани[1, 8, 11].
Наиболее выраженные отклонения в микроэлементном составе крови были выявлены в
группе беременных с ЗППП. Отмечалось достоверное повышение (р<0,05) соотношений Cu/Mn
у таких женщин, содержание Zn и Mn было достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с показателями здоровых беременных (рис.2).
Более низкое содержание Mn, вероятно, может объясняться повышенным использованием
этого микроэлемента в реакциях дополнительного синтеза Mn-СОД в условиях активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Известно[1, 2, 4], что эндотоксин, продуцируемый
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Ureaplasma urealyticum, индуцирует образование
активных разновидностей кислорода, что приводит к активации реакций ПОЛ.
5
мкг/г крови
Сравнение соотношений микроэлементов по
группам выявило достоверное снижение соотношений Zn/Cu (р<0,05) (рис.1) у беременных с
хроническими заболеваниями по сравнению с
показателями здоровых женщинам, а также тенденцию к снижению у беременных с гипертоническими состояниями. Следует признать, что мы
имеем дело с относительным преобладанием
меди у женщин этих групп.
4
3
2
1
0
1
ЗППП
2
Контроль
Рис 2. Содержание Zn (1) и Mn (2) в крови
беременных с ЗППП и группе
контроля.
Сравнение соотношений микроэлементов по
группам выявило также достоверное повышение
(р<0,05) соотношений Pb/Zn и Pb/Cu у женщин с
гипертоническими состояниями и обменно – эндокринными нарушениями и достоверное повышение соотношений Sb/Zn и Sb/Cu у всех
женщин с экстрагенитальной патологией по
сравнению со здоровыми беременными. Становится очевидным, что разные патологические
состояния организма сопровождаются однотипным накоплением микроэлементов – Sb и Pb.
Это подтверждается достоверной корреляционной зависимостью наличия той или иной экстрагенитальной патологии от уровней Sb и Pb
(r=0,48; p<0,05).
При изучении внутригрупповых корреляций
были выявлены следующие закономерности:
практически во всех группах женщин наблюдалась прямая корреляционная зависимость уровней Sb, Pb, Cd, Sn друг от друга (r=0,625– 0,99;
p=0,021– 0,001), что, вероятно, объясняется их
синергизмом в организме. Содержание токсичных металлов в организме женщин с хроническими инфекционными заболеваниями и гипертоническими состояниями зависело от уровней
Cu (r= -0,90; p=0,007) и Fe (r= -0,97; p=0,012), а у
женщин с ЗППП количество Pb определялось
уровнем Zn в организме (r= -0,98; p=0,023). Эти
корреляционные зависимости, а также обратная
линейная зависимость между содержанием Cu и
Mn в группе женщин с хроническими инфекциями (r= -0,69; p=0,041), Mn и Fe (r= -0,83;
p=0,037) обусловлены физиологическим антагонизмом данных металлов [1, 5, 6, 9, 12].
Наличие обратных линейных связей между
содержанием в крови токсичных и эссенциальных микроэлементов, говорит о том, что в условиях недостаточного потребления жизненно необходимых элементов с продуктами питания
происходит повышенное поступление в орга-
71
низм токсических металлов из внешней среды,
их накопление и включение в метаболизм, что
приводит к нарушению всех звеньев обмена,
разрушению биологически важных структур,
развитию патологических процессов [1, 6, 9].
Выводы
Полученные результаты свидетельствуют о
наличии микроэлементного дисбаланса у всех
беременных с экстрагенитальной патологией по
сравнению со здоровыми беременными.
Микроэлементный дисбаланс наиболее выражен у беременных с хроническими инфекционными заболеваниями, особенно у женщин с
ЗППП, и обусловлен главным образом повышенной концентрацией в крови Cu и Sb, пониженной
концентрацией Zn и Mn, а также в связи с этим
нарушенными соотношениями токсических и эссенциальных микроэлементов – Sb/Zn, Sb/Cu, изменениями соотношений жизненно необходимых
элементов – Zn/Cu и Cu/Mn, что отражает качественный сдвиг антагонистических взаимоотношений между этими микроэлементами.
У беременных с артериальными гипертензиями и обменно-эндокринными нарушениями
микроэлементный дисбаланс обусловлен повышенной концентрацией в крови Sb и Pb, нарушенными соотношениями Pb/Zn и Pb/Cu.
Таким образом, разные патологические состояния организма сопровождаются однотипным накоплением токсических микроэлементов
– Sb и Pb.
Исходя из того, что рекомендуемые уровни
потребления цинка и марганца во время беременности составляют 15-20 и 2-5 мг в день [3, 7,
12] соответственно, а содержание этих микроэлементов в крови беременных с хроническими
инфекциями в сравнении со здоровыми беременными ниже приблизительно в 1,5-2 раза,
женщинам с очагами хронической инфекции в
организме следует принимать 25-30 мг цинка и
3-7,5 мг марганца в день. Кроме того, метаболические взаимодействия меди и цинка [1, 5, 7, 12]
определяют необходимость назначения беременным с хроническими инфекционными заболеваниями микроэлементных препаратов, содержащих медь, несмотря на её повышенное содержание в крови по сравнению с контролем.
Рекомендуемый уровень потребления меди составляет 2-3 мг в день.
Микроэлементные препараты, содержащие
цинк и медь, необходимо включать также в комплексную терапию ведения беременных с об-
72
менно – эндокринными нарушениями и артериальными гипертензиями, учитывая повышенное
содержание у них в крови токсических элементов (Pb, Sb и Al) и антагонистические взаимоотношения между указанными элементами и эссенциальными цинком и медью.
Нельзя оставить без внимания высокое содержание в крови у беременных с обменноэндокринными нарушениями и артериальными
гипертензиями токсического элемента свинца.
Учитывая, что природным антагонистом свинца
является кальций, по-видимому, вполне обоснован прием относительно высоких дозировок
кальция (1,5-2,0 г в день) у этих беременных.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Авцын А. П., Жаворонков А. А., Риш М. А.,
Строчкова Л. С. Микроэлементозы человека. –
М., 1991. – 496 с.
Агаджанова Л. М. Перекисное окисление липидов и антиокислительный статус при физиологической беременности и беременности с
урогенитальной инфекцией в анамнезе: Автореф. дис… канд. мед. наук. – Ереван, 1999.
Воронцов И. М. Педиатрические аспекты пищевого обеспечения женщин при подготовке к
беременности и при её врачебном мониторинге // Педиатрия. – 1999. – № 5. – с. 87-92.
Дубоссарская З. М., Венцковский Б. М. Учебник
по перинатальной медицине. – Днiпропетровськ,1995. – 376 с.
Райцес В. С. Нейрофизиологические основы
действия микроэлементов. – Л., 1981.
Скальный А. В. Микроэлементозы человека
(диагностика и лечение). – Москва, 1999. – 96с.
Фавье М., Хининджер – Фавье И. Микроэлементы и беременность // Микроэлементы в
медицине. – 2002. - № 3 (4). – с. 2-6.
Ananda S. Prasad et al. Zinc Deficiency in
Humans: A Neglected Problem // Journal of the
American College of Nutrition. – 1998. – Vol. 17,
N 6. – P. 542-543.
Goyer R. A. Toxic and essential metal interactions
// Annu Rev Nutr. – 1997. – N 17. – P. 37-50.
Marinov B., Tsachev V., Koleva V., Kumanov F.
The cooper concentration in the maternal serum
in missed abortion // Akush Ginekol (Sofiia) 1997;
36 (3): 11-3.
Rink L., Kirchner H. Zink – Altered Immune
Function and Cytokine Production // Journal of
Nutrition. – 2000. – N 130. – P. 1407S-1411S.
Trace elements in human nutrition and health /
WHO, 1996. – 343 p.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Ан.А. Кирпиченко
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Изменение концентрации половых
гормонов в сыворотке крови
женщин с алкогольной
зависимостью
Проводились исследования гормонов яичников эстрадиола и прогестерона, а также
гормонов гипофиза лютеинизирующего (ЛГ)
и фолликулостимулирующего (ФСГ) в сыворотке крови женщин, страдающих алкогольной зависимостью. Исследования проводились в изотопной лаборатории Витебского государственного медицинского университета.
В качестве испытуемых служили 57
женщин с алкогольной зависимостью и 30
контрольных лиц. Забор крови для исследования концентрации гормонов в сыворотке
осуществлялся у женщин, находившихся на
стационарном лечении в Витебской областной клинической психиатрической больнице.
При возникновении алкогольной зависимости у женщин нарушаются функции многих органов: центральной и периферической нервной
системы, печени, поджелудочной железы, сердца и др. Поражаются также и яичники. При патологоанатомическом исследовании у женщин с
алкогольной зависимостью установлены изменения со стороны яичников, которые сводятся к
потере специфичности ткани, замещение ее жировой тканью. Параллельно хронической алкогольной интоксикации постепенно происходят
изменения яичников, которые можно сравнить с
поражением печени при алкогольной зависимости (циррозом печени). Нарушения функций
мозга при алкогольной интоксикации отражаются на деятельности гипоталамуса и гипофиза,
что сопровождается нарушением их регуляции
деятельностью яичников. Происходят также и
расстройства функций других эндокринных желез, нарушения их деятельности. Вполне понятно, что при таком общем расстройстве нейроэндокринной регуляции секреторная деятельность
яичников нарушается еще больше. Явления нейроэндокринных расстройств половых функций у
женщин выражаются в бесплодии, снижении
или исчезновении либидо, нарушении или прекращении менструального цикла и т. д. Женщины с нарушением половых функций, к тому же
страдающие алкогольной зависимостью теряют
способность критически оценивать достоинства
мужчин, своих будущих партнеров, что приводит к скоропалительным решениям и частым
беспорядочным половым связям. Однако повышенная в начале алкогольной болезни сексуаль-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ность в дальнейшем вызывает снижение или даже полное исчезновение либидо. Настоящий
синдром в психиатрии и сексопатологии обозначается как оргазмическая ангедония (отсутствие
полового удовлетворения несмотря на совершаемые половые акты) [1]. Пациентки называют
себя «нечувственными, холодными», говорят о
полном отсутствии сексуального реагирования,
возбуждения.
Возможны и другие психические нарушения,
описываемые как психоэндокринный синдром, который может быть при алкогольной зависимости в
результате вторичного вовлечения в болезненный
процесс гипоталамических структур [5].
В естественных условиях во взрослом организме специфическими активаторами половых явлений являются гонадотропные гормоны передней
доли гипофиза – фолликулостимулирующий
(ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ), интенсивность
секреции которых у женщин периодически меняется в зависимости от фазы овогенеза.
Результаты исследования и обсуждение
Проводились исследования гормонов яичников эстрадиола и прогестерона, а также гормонов гипофиза лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) в сыворотке крови
женщин, страдающих алкогольной зависимостью, в соответствии с Инструкцией Комитета
по медицинской технике Министерства здравоохранения Республики Беларусь (протокол №3
от 26.03.1999г.). Исследования проводились в
изотопной лаборатории Витебского государственного медицинского университета. В качестве
испытуемых служили 57 женщин с алкогольной
зависимостью и 30 контрольных лиц. Забор крови для исследования концентрации гормонов в
сыворотке осуществлялся у женщин, находившихся на стационарном лечении в Витебской
областной клинической психиатрической больнице. Кровь бралась натощак, центрифугировалась и хранилась в морозильной камере. Полученные результаты сравнивались с контрольными данными, с возрастными особенностями испытуемых; определялась также зависимость показателей от фаз менструального цикла. Клиническая картина пациенток соответствовала II–III
стадии алкогольной зависимости, описанной в
научной литературе, в соответствии с МКБ10 [2,
6, 7, 9].
Установлена высокая степень достоверности
снижения у испытуемых пациенток уровня прогестерона в сыворотке крови (р<0,001) (табл. 1).
73
Табли ца 1. И з мен ени я конц ен тр аци и п ол ов ых г ор мон ов в сыв ор от ке кр ови
у и сп ыт уемых с алког ол ьн ой з ави си мость ю п о ср авн ен ию
с кон тр ол ьн ыми и сследов ани я ми
Эстрадиол
(нмоль/л)
Прогестерон
(нмоль/л)
Лютеинизирующий
гормон (мМЕ/мл)
Фолликулостимулирующий
гормон (мМЕ/мл)
Пациентки
с алкогольной
зависимостью
0,57±0,047
Р>0,05
3,14±0,41
P<0,001
15,42±1,13
P<0,05
25,01±2,96
Р>0,05
Контрольные
исследования
0,69±0,03
9,68±1,23
14,96±1,30
24,86±2,27
Достоверны оказались изменения показателей прогестерона и у пациенток от 30лет до 40
лет (3,49±0,41 нмоль/л; р <0,05) и от 41 года до
50 лет (1,49±0,28 нмоль/л; р <0,01); в контрольных исследованиях соответственно 17,55±1,79
нмоль/л и 3,92±0,38 нмоль/л. Изменения ЛГ и
ФСГ оказались недостоверны. Концентрация в
сыворотке крови эстрадиола у пациенток в возрасте от 30 до40 лет достоверно ниже контрольных данных.
Таким образом, проведенные исследования
показали с высокой степенью достоверности изменения концентрации в сыворотке крови прогестерона при данных условиях эксперимента и
достоверные изменения концентрации эстрадиола у пациенток в возрасте от 30 лет до 40 лет.
Подобные изменения концентрации половых
гормонов связаны со специфическим влиянием
гипоталамуса на половую функцию. Регулирующее влияние гипоталамуса на гонады реализуется в основном через гипофиз. Одним из особенностей гипоталамуса является выделение им
веществ, обладающих тропизмом к передней доле
гипофиза.
Стимулирующие
гормоны
(releasing–factor) или угнетающие (inhibiting–
factor) непосредственно влияют на эндокринные
железы–мишени. Рилизинг–гормоны (либерины)
и угнетающие факторы (статины) называются
аденогипозиотропными гормонами [10]. В регуляции секреции гонадотропных гормонов участвуют два рилизинг–гормона – ЛГ и ФСГ. Концентрация их в сыворотке крови у здоровых испытуемых и женщин с алкогольной зависимостью изменена в сторону уменьшения у последних в возрасте до 30 лет и от 40 до 50 лет.
Наряду с гонадотропными важное значение
имеет действие на половую систему другого
гормона аденогипофиза – пролактина. Концентрация пролактина в сыворотке крови женщин с
алкогольной зависимостью составляет 24,43±
1,38нг/мл (р <0,05) по сравнению с контролем
11,19±1,17нг/мл. Между секрецией пролактина и
уровнем гонадотропных гормонов существуют
реципрокные отношения. Повышение уровня
пролактина сопровождается снижением показателей гонадотропных гормонов. Различные
74
стрессорные факторы у женщин с алкогольной
зависимостью ведут к освобождению различных
гормонов, в том числе и пролактина, в результате чего нарушается менструальная функция [10].
Развитие прогестероновой недостаточности, сопровождающее снижением абсолютного уровня
его секреции, приводит к развитию гиперпластических процессов в эндометрии, миометрии,
молочных железах с возможным последующим
злокачественным перерождением [3].
Прогестерон образуется в желтом теле, плаценте, коре надпочечников. В крови он циркулирует в связи с белками, обеспечивает нормальное развитие беременности. При увеличении количества эстрогенов увеличивается у
женщин сексуальность. Последняя понижается
при прямом действии прогестерона на мозг. Он
снижает порог возбудимости нейронов гипоталамуса к рефлекторным стимулам из генитальной области.
Женские половые гормоны значительно усиливают действие алкоголя на мозг. Недавно удалось выяснить, что прием алкоголя стимулирует
выработку особого вещества аллопрегнанолона.
Последний образуется из женского полового
гормона прогестерона и обладает быстрым расслабляющим и опьяняющим эффектом. Этим
объясняется более быстрое опьянение у женщин
по сравнению с мужчинами. Данный факт позволяет объяснить, почему женщины употребляют
меньшие дозы алкоголя не только с нравственных
позиций, но и с биологической точки зрения.
Представительницы слабого пола испытывают
релаксирующее действие спирта гораздо быстрее
мужчин. К тому же, если женщине, употребляющей спиртное, назначены с терапевтической целью гормональные препараты в обычных лечебных дозах, то это может привести к различным
соматическим осложнениям (язвенная болезнь,
гепатиты, тромбофлебиты и др.).
Женские и мужские половые гормоны являются близкими по своему составу соединениями. Например, тестостерон, теряя атом углерода,
может превращаться в женский гормон, а женский гормон прогестерон превращаться в мужской половой гормон. В организме женщины
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
всегда имеется небольшое количество мужского
полового гормона (тестостерона), а в организме
мужчины – женского полового гормона (эстрадиола). Нейтрализация половых гормонов происходит в печени. Поэтому при развитии гепатита и цирроза печени в результате злоупотребления алкоголем в крови мужчин накапливается
женский половой гормон (эстрадиол), что приводит к изменению внешнего облика мужчин.
Происходит феминизация, меняется распределение жира. Он начинает откладываться по бедрам, на груди, животе. Щеки обвисают, появляются мешки под глазами [8].
Аналогичные изменения происходят в организме женщины, когда при систематическом
употреблении алкоголя наступает маскулинизация организма. Перераспределяется жировая
прослойка. Голос становится низким и хриплым,
уменьшается желание нравиться, слабеет либидо
вплоть до развития оргазмической ангедонии.
Слабеет забота о семье. Старение наступает
раньше на 10–15 лет.
Прогестерон нельзя рассматривать как продукт, вырабатываемый лишь желтым телом.
Этот гормон участвует в биосинтезе эстрадиола
и тестостерона, он же – звено в биосинтезе кортикоидов. Введение адренокортикотропного
гормона экспериментальным животным, перенесшим кастрацию и адреналэктомию, приводило к увеличению исчезнувшего ранее прогестерона в несколько раз [4, 11]. Эти опыты доказывают участие надпочечников в выработке прогестерона. При беременности источником прогестерона может быть плацента.
Следовательно, снижение уровня концентрации половых гормонов в сыворотке крови у
женщин с алкогольной зависимостью говорит о
том, что у них нарушается звено в биосинтезе
других гормонов, что в свою очередь приводит к
нарушению функционирования целостной нейроэндокринной системы с развитием вторичных
психических и соматических расстройств.
Купирование синдрома отмены у женщин с
алкогольной зависимостью проводилось путем
использования инфузионной терапии: гемодеза
полиглюкина, физиологического раствора с добавлением витаминов группы В, аскорбиновой
кислоты, транквилизирующих средств. Наряду с
инфузионной терапией применялись дегидратирующие средства, ноотропы, никотиновая ки-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
слота, карбомазепин, физиолечение. После проведенной терапии по поводу купирования синдрома отмены у пациенток наблюдалась нормализация концентрации половых гормонов в сыворотке крови, которая, однако, не достигала
уровня контроля.
Таким образом, в основе формирования алкогольной зависимости у женщин лежит совокупность определенных нарушений нейрогуморальных механизмов, среди которых особое место занимают специфические изменения со стороны половых гормонов.
Литература.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Айриянц И. Р., Кибрик Н. Д. Оргазмическая ангедония у женщин. В сб. "Материалы Международной конференции психиатров. 16–18
февраля, Москва. – М.: РЦ "Фармеднфо", 1998.
– С.355–356.
Алкоголизм: (Руководство для врачей) / Под
ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. – М.: Медицина, 1983, 432с.
Арсеньева М. Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных
гинекологических заболеваний. Л., 1973. – 160с.
Вундер П. А. Эндокринология пола. М.: Наука,
1980. – 256с.
Ильин В. И. Клинические особенности психических нарушений у гинекологических больных
с гормональной дисфункцией. // Журн. невропат. и психиатр. 1983.– №11. – С.1691–1695.
Лекции по наркологии (Издание второе, переработанное и расширенное) Под ред. членакорр. РАМН, профессора Н. Н. Иванца. М.:
«Нолидж», 2000.-436с.
Портнов А. А., Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма. – Л.: Медицина, 1973. – 368с.
Справочник по клинической эндокринологии /
Е. А. Холодова, Т. В. Мохорт, Л. С. Гиткина и
др.; Науч. ред. Е. А. Холодова. – Мн.: Беларусь,
1996. – 510с.
Стрельчук И. В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. – М.: Медицина. 1966. –
332с.
Частная сексопатология: (Руководство для
врачей) / Под ред. Г. С. Васильченко. – Т. 1;
Т. 2. – М.: Медицина, 1983, 304с., 352с.
Resko J. A. Endocrine control of adrenal
progesterone secretion in the ovariectomized rat.
– Science, 1969, vol, 64, p. 70–71.
75
Т.А. Стакан
Гомельский государственный
медицинский университет,
г. Гомель
Оценка эндоскопической картины
и микробного пейзажа
бронхиального дерева
при хронических неспецифических
заболеваниях легких у детей
Представлены результаты анализа эндоскопической картины бронхиального дерева
37 детей и подростков с хроническими неспецифическими заболеваниями легких
(ХНЗЛ) в период клинической ремиссии.
Нарушение архитектоники бронхиального дерева за счет деформации различных его
отделов отмечалось у 14 детей, экспираторный пролапс трахеи у 3-х больных, не
диагностированные ранее врожденные аномалии бронхиального дерева у 2-х человек,
инородное тело у одного больного, специфические пигментные посттуберкулезные рубчики были обнаружены у 5 больных. У
большинства больных воспалительный
процесс в бронхиальном дереве был диффузным. Преобладали различные формы катарального и атрофического эндобронхита.
Реже наблюдались явления гнойного и гипертрофического эндобронхита. Лишь у 3-х
человек эндоскопическая картина бронхиального дерева в период клинической ремиссии была без патологии.
Результаты микробиологического исследования промывных вод бронхов свидетельствуют о разнообразии микрофлоры при
ХНЗЛ у детей. Наиболее часто и в значительном количестве высевалась условнопатогенная микрофлора в ассоциации с
грибковой или хламидийной инфекцией, реже в монокультуре.
Изучение иммунного статуса при различных видах эндобронхита позволило выявить напряженность функционирования
защитных систем, особенно у больных с явлениями атрофии слизистой бронхов, у которых отмечается гиперпродукция Влимфоцитов и сывороточного IgА.
Ключевые слова: дети, хронические заболевания легких, бронхоскоия.
Введение
Особое место в комплексном обследовании
больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) занимают бронхологические методы исследования. Известно, что
морфологической основой большинства хрони-
76
ческих бронхолегочных процессов является
бронхит, поэтому значение бронхоскопии в
оценке состояния трахеобронхиального дерева
при хронических легочных процессах имеет немаловажное, а в подавляющем большинстве
случаев и решающее значение.
Бронхоскопия при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей преследует
как диагностические, так и лечебные цели. Она
позволяет установить характер, локализацию,
степень выраженности и распространенность
воспалительных изменений бронхов, обеспечивает эвакуацию инфицированного бронхиального содержимого с последующим микробиологическим анализом и способствует непосредственному эндобронхиальному применению лекарственных веществ.
Литературные данные, касающиеся изучения
эндоскопической картины трахеобронхиального
дерева у детей с ХНЗЛ, очень скудны и в основном относятся к больным с бронхоэктатической
болезнью.
Целью нашей работы явилась оценка эндоскопической картины бронхиального дерева при
ХНЗЛ у детей и подростков с учетом клинических особенностей, данных рентгенологического
обследования, функциональных методов исследования и лабораторных данных.
Материалы и методы
Нами было проведено комплексное обследование 37 больных ХНЗЛ в возрасте от 5 до 18
лет, находившихся на стационарном лечении в
областном пульмонологическом отделении. Эндоскопическое исследование производилось в
плановом порядке, преимущественно под местной анестезией (34 человека). Использовались
детские бронхоскопы системы «Olimpys». Осложнений, связанных с техникой бронхоскопии
или с анестезией, нами не наблюдалось. Материалом для бактериологического и микологического исследования служили промывные воды
бронхов, браш-биоптаты слизистой наиболее
пораженных участков бронхов, мазки со слизистых оболочек полости носа, задней стенки
глотки, миндалин, взятые ватным тампоном. Для
клинической оценки функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия
использовали сахариновый тест. Время МЦТ
фиксировалось от момента нанесения сахарина в
среднюю часть нижней носовой раковины до
появления сладкого вкуса во рту. Для установления характера и выраженности иммунологи-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ческого дефекта мы проводили исследования по
двум основным уровням иммунологического
анализа, согласно методическим рекомендациям
по комплексной оценке иммунного статуса у детей (Минск 1993).
Результаты и обсуждение
Для более точной оценки эндоскопической
картины бронхиального дерева исследование
проводилось в период клинической ремиссии.
Средний возраст больных на момент обследования составил 13±0,5 лет, а длительность заболевания – 10±0,5 лет. Анализируя амбулаторные
карты обследуемых больных, выявили, что основополагающим причинами развития начала
заболевания были: у большинства больных (26
человек) - неразрешившаяся тяжёлая острая или
затяжная пневмония, перенесенная в раннем
детском возрасте, у 7-х больных – перенесенная
вирусная инфекция, у 3-х – инородное тело, у
одного больного – коклюшная инфекция.
При оценке характера воспалительных изменений слизистой нами учитывались четыре основных признака воспаления бронхов: изменение слизистой оболочки, явление гиперсекреции, наличие кашлевой чувствительности, изменения васкуляризации слизистой. При описании
бронхоскопической картины мы пользовались
классификацией, предложенной В.А.Герасиным,
который выделяет следующие виды неспецифического эндобронхита: катаральный, атрофический, гипертрофический, гнойный (катаральногнойный) [3].
Обращает на себя внимание то, что у каждого четвертого ребенка с ХНЗЛ отмечается выраженная атрофия слизистой, причем у половины
из них изменения эпителиального пласта бронхов носят диффузный мозаичный характер. Слизистая при этом истончена, окраска ее бледнорозовая, хрящевой рисунок усилен, межбронхиальные шпоры заострены. Согласно литературным данным, атрофический эндобронхит у детей
наблюдается крайне редко [1] и описывается
преимущественно у лиц пожилого возраста. Результаты наших исследований показали возможность формирования атрофического эндобронхита уже в детском и подростковом возрасте.
Длительность заболевания при этом колеблется
от 5 до 15 лет.
Слизисто-гнойный эндобронхит выявлен
нами у 7-х человек. Это преимущественно больные с деформацией бронхов по типу бронхоэктазов или с грубой деформацией бронхов на фоне выраженного пневмофиброза. Слизистая оболочка бронхов при этом резко гиперемирована,
отечна. Слизисто – гнойный секрет и воспалительные изменения при первичном осмотре локализовались, как правило, не только в бронхах,
дренирующих бронхоэктазы, но также в смежных сегментарных и долевых бронхах. После
проведения санации бронхиального дерева сле-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ды гнойного секрета оставались обычно только в
сегментах, где имелись необратимые изменения.
У половины обследованных нами больных
(18 человек) выявлен катаральный эндобронхит.
Признаки воспаления бронхов проявлялись при
этом в виде гиперемии, некоторой отечности,
рыхлости, повышенной кровоточивости, гиперсекреции.
Гипертрофический эндобронхит зафиксирован у одного больного с хроническим постинфекционным облитерирующим бронхиолитом.
При гипертрофическом эндобронхите слизистая
утолщена, хрящевой рисунок сглажен, межбронхиальные шпоры расширены, просветы
бронхов умеренно равномерно сужены.
Лишь у 3-х человек (8%) эндоскопическая
картина бронхиального дерева в период ремиссии была без патологии.
В ходе проведения диагностической бронхоскопии у 14 больных из 37 обследованных имело место нарушение архитектоники бронхиального дерева за счет деформации различных его
отделов, у 3-х больных выявлен экспираторный
пролапс трахеи, у 2-х - диагностирована врожденная аномалия бронхиального дерева, у одного больного было извлечено инородное тело, находившееся в бронхе около 3-х лет и явившееся
причиной хронического воспалительного процесса. Следует также обратить внимание на то,
что у 5 больных (13%) обнаружены специфические пигментные рубчики, позволяющие предположить перенесенный туберкулезный процесс, приведшему к деформации бронхов и развитию хронического воспаления.
Интересным является и тот факт, что у
большинства больных (27 человек (73%)) воспалительный процесс в бронхиальном дереве был
диффузным или имелись явления локализованного эндобронхита на фоне общей воспалительной реакции бронхов. А при клинико-рентГенологическом обследовании (включая компьютерную томографию легких) 2-х сторонний процесс
был диагностирован лишь у 18 человек (49%).
Имеющиеся расхождения в оценке клинико-рентгенологической и бронхоскопической характеристики состояния бронхиального дерева убеждают нас в необходимости комплексной оценки
состояния больного.
Анализируя особенности клинической картины заболевания при различных видах эндобронхита, мы выявили, что частота и длительность обострений зависели не столько от вида
эндобронхита, сколько от распространенности
поражения и возраста ребенка. Бронхообструктивный синдром одинаково часто встречался у
больных с различными видами эндобронхита.
Он был выявлен у 49% всех обследуемых.
При оценке роли пассивного и активного курения как фактора риска развития ХНЗЛ было
выявлено, что последний одинаково часто
встречался как при атрофическом, так и при катаральном эндобронхите (в 60% случаях), что
77
свидетельствует о необходимости дальнейшего
поиска причин развития атрофии слизистой в
детском и юношеском возрасте.
Результаты, полученные при микробиологическом исследовании промывных вод бронхов в
период клинической ремиссии, оказалась положительными у 89% больных (33 человека), у которых были выделены те или иные микроорганизмы в диагностически значимых титрах.
Спектр выделенных возбудителей свидетельствует о разнообразии микрофлоры при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей. Изучение удельного веса этиологически
значимых агентов хронического бронхолегочного воспаления показало, что на долю условнопатогенной микрофлоры приходится 66%, что
особенно актуально на современном этапе.
Этиологическая структура возбудителей инфекционных процессов в последние десятилетия
значительно изменилась: увеличился удельный
вес
заболеваний,
вызываемых
условнопатогенными микроорганизмами, роль которых
в инфекционной патологии ранее была неизвестна. Среди условно-патогенной флоры в диагностически значимых титрах (свыше 104) у обследованных больных были выделены S.aureus
(у 7 больных), Enterobacter (у 5 больных),
P.aeruginosa (у 4 больных), Citrobacter (у 4 больных), S.epidermidis (у 4 больных), E.coli (у 2
больных), Proteus (у 1 больного), S.saprophyticus
(у 1 больного).
S. Pneumoniae, несмотря на то, что является
комменсалом верхних дыхательных путей, относится к патогенным микроорганизмам, и согласно литературным данным является главным
этиологическим фактором воспалительных процессов в легких [4]. У обследованных нами
больных пневмококк выявлен лишь у 7-х человек (21%). При этом у каждого второго ребенка
с ХНЗЛ в промывных водах бронхов высевались
дрожжевые грибы р.Candida, причем у 4-х больных (12%) высокий титр КОЕ грибов (более 500
в 1мл БАЛЖ) позволял думать не о кандидоносительстве, а об инфекционном поражении
бронхов грибами. У одного больного были выделены плесневые грибы р.Aspergillus.
Нельзя не обратить внимание на то, что условно-патогенная флора высевалась у всех
больных (100%) с явлениями атрофии и субатрофии слизистой, у 57% больных со слизистогнойным эндобронхитом и у 50% больных с катаральным эндобронхитом. Вероятно, при повреждении мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки дыхательных путей cоздаются
благоприятные условия для имплантации условно-патогенных микроорганизмов. Тем более, что
у обнаженного матрикса есть рецепторы к микроорганизмам (Puchelle E. Et al., 1997). Естественно, что колонизация микроорганизмов является мощным стимулом для циркулирующих и
оседлых фагоцитов, что ведет к протеолитической деструкции не только микроорганизмов, но
78
и зон их колонизации. Одним из важных условий колонизации является изменчивость антигенных структур микроорганизмов, т.н. мимикрия, что создает трудности в распознавании
микроба и его эффективного удаления (Van
Alpphen L., 1995).
На основании анализа взаимоотношений между микроорганизмами в респираторном тракте и
защитными механизмами, P. Cole и R. Wilson в
1989 г. опубликовали свою гипотезу порочного
круга, смысл которой заключается в том, что персистенция микроорганизмов ведет к повреждению факторов защиты, а нарушение факторов
защиты способствует колонизации микробов. Колонизация стимулирует воспаление, которое приобретает хроническое течение. Существенная
роль в обострении этих хронических процессов
придается вирусному повреждению.
Сама по себе колонизация микроорганизмами
нижних отделов респираторного тракта является
индикатором местного дефекта защиты бронхиального дерева, что подтверждает проведенный
нами сахариновый тест. Длительность последнего
увеличивается с утяжелением формы эндобронхита. Так, у здоровых детей сахариновый тест
равнялся 5 минутам, у больных с катаральным
эндобронхитом – 11 минутам, у больных со слизисто-гнойным эндобронхитом – 13 минутам, у
больных с атрофическим эндобронхитом – 16
минутам.
Условно-патогенная флора у большинства
обследованных нами больных (64%) выделялась
преимущественно в ассоциации с грибами
р.Candida или с Chlamidia pneumonia. Методом
иммунофлюоресценции
(РИФ)
Chlamidia
pneumonia была обнаружена в промывных водах
бронхов и браш-биоптатах слизистой бронхов у
12 больных (32%). При этом у 10 из них отмечался рецидивирующий синдром бронхообструкции. Chlamidia pneumonia была выявлена как
у больных с катаральным и катарально-гнойным
эндобронхитом, так и с атрофическим.
Следует отметить, что 59% обследованных
нами больных с ХНЗЛ имели сопутствующюю
ЛОР-патологию в виде хронического тонзиллита, хронического синусита, аденоидита и т.д. Все
дети прошли бактериологическое исследование
отделяемого из носа и миндалин. Полученные
результаты сравнивали с посевами промывных
вод бронхов. Было выявлено, что только в 18%
случаев высевалась флора аналогичная таковой
из бронхов. На миндалинах и задней стенке
глотки выделялся преимущественно золотистый
стафилококк в монокультуре (58%) или в ассоциации с дрожжеподобными грибами р.Candida.
Результаты микробиологического обследования
верхних и нижних дыхательных путей свидетельствуют о том, что патогенная и условнопатогенная флора, выделенная из нижних дыхательных путей, не является следствием контаминации промывных вод бронхов при получе-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
нии материала, что значительно повышает ценность полученных результатов.
При хронических бронхолегочных заболеваниях клинические проявления болезни тесно
взаимосвязаны с иммунным ответом организма.
Изучение иммунного статуса при различных видах эндобронхита у больных ХНЗЛ позволило
выявить напряженность функционирования защитных систем, особенно у больных с явлениями атрофии слизистой бронхов, у которых отмечается гиперпродукция В-лимфоцитов и сывороточного IgА, являющегося основой для синтеза секреторного IgА (табл.1). Остальные показатели иммунного статуса достоверно не отличались у больных с катаральным, слизистогнойным и атрофическим эндобронхитом. У
всех больных отмечалось снижение общего количества Т-лимфоцитов и существенные изменения субпопуляционного состава клеток. Так, у
больных по сравнению со здоровыми [2] отмечалось снижение Т-хелперов и тенденция к увеличению Т-супрессоров, и следовательно снижение иммунорегуляторного индекса, определяемого в виде соотношения Тх / Тs. Если рассматривать показатели гуморального иммунитета, то обращает на себя внимание достоверное
снижение уровня IgМ и тенденция к снижению
IgG у всех обследованных нами больных. Изучение фагоцитарного звена иммунитета позволило выявить снижение фагоцитарного числа
так же у всех больных независимо от характера
эндобронхита.
Табли ца 1. И ммун ол ог ич е с ки е п оказат ел и у бол ь н ых хр они ч е ски ми
н есп еци фи ч е с ки ми з абол ев ани я ми л ег ких в з ав иси мости
от ви да эн добр онхи т а
Показатели иммунитета
Вид эндобронхита
Здоровые
катаральный
катарально-гнойный
атрофический
1
2
3
4
Т-лимфоциты общие, %
55,5 ± 2,0
р1-4<0,001
55,0 ± 2.4
р2-4<0,001
56,5±2,3
р3-4<0,001
63,8 ± 2,2
Т-лимфоциты активные, %
27,2 ± 1,8
р1-4<0,001
27,0 ± 4,9
27,3 ± 3,3
22,4 ± 2,3
Т-хелперы,%
36,1 ± 2,3
р1-4<0,001
38,8 ± 5,3
37,7 ± 4,5
45,8 ± 2,4
Т-супрессоры, %
19,0 ± 2,3
р1-4<0,001
16,4 ± 4,8
15,3 ± 2,5
13,8 ± 1,1
Тх/Тс
1,9 ±0,4
р1-4<0,001
2,4 ± 0,9
2,5 ± 0,7
3,8 ± 0,6
В-лимфоциты, %
25,0 ± 1,7
р1-4<0,001
27.2 ± 3,5
р2-4<0,001
30,1 ± 3,9
р3-4<0,001
7,2 ± 0,7
IgA, г/л
1,7 ± 0,1
1,4 ± 0,4
2,5 ± 0,2
р3-4<0,001
1,8 ± 0,2
IgM, г/л
1,0 ± 0,1
р1-4<0,001
0,8 ± 0,1
р2-4<0,001
1,0 ± 0,1
р3-4<0,001
1,6 ± 0,1
IgG, г/л
11,8 ± 0,8
11,2 ± 1,9
12,3 ± 0,8
13,9 ± 0,4
Фагоцитарный индекс
52,4 ± 2,6
55,2 ± 2,6
51,0 ± 4.5
53,6 ± 1,6
Фагоцитарное число
3,0 ± 0,2
р1-4<0,001
3,5 ± 0.9
р2-4<0,001
3,3 ± 0,5
р3-4<0,001
8,5 ± 0,5
11 ± 3
13 ± 4
16 ± 5
р3-4<0,001
5±2
Сахариновый тест, мин.
Таким образом, результаты эндоскопического обследования бронхиального дерева у детей и
подростков с ХНЗЛ свидетельствуют о стабильности воспалительного процесса, сохраняющегося даже в период клинической ремиссии. Степень интенсивности воспаления объективно характеризует наличие или отсутствие ремиссии,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
поскольку ничто так чутко не реагирует на обострение воспалительного процесса, как внешний
вид слизистой оболочки. Лишь у 8% больных
эндоскопическая картина бронхиального дерева
в период ремиссии была без патологии. У большинства больных (с односторонним клиникорентгенологическим процессом) воспалитель-
79
ные изменения слизистой оболочки бронхов носили двусторонний распространенный характер,
что свидетельствует о необходимости комплексного обследования больных с ХНЗЛ. У каждого
четвертого ребенка с хроническим бронхолегочным процессом отмечалась выраженная атрофия
слизистой бронхиального дерева, морфологические механизмы формирования которой еще
предстоит изучать.
Несмотря на общепринятое мнение о главенствующей роли патогенных микроорганизмов в
развитии воспалительных процессов в легких
микробиологическое исследование промывных
вод бронхов свидетельствует о ведущей роли
условно-патогенной флоры в патогенезе хронического воспаления (66% случаев). При этом условно-патогенная микрофлора у большинства
обследуемых нами больных (64%) выделялась
преимущественно в ассоциации с грибами или с
Chlamidia pneumonia.
Результаты комплексного исследования иммунного статуса больных ХНЗЛ свидетельствуют о наличии иммунных нарушений, затрагивающих как клеточное, гуморальное, так и фагоцитарное звенья системного и местного иммунитета. К характерным изменениям иммунобиологических показателей у детей с ХНЗЛ независимо от характера эндобронхита можно отнести
снижение общей популяции Т-лимфоцитов, дис-
80
баланс субпопуляций лимфоцитов за счет
уменьшения Т-хелперной фракции, дисиммуноглобулинемию за счет снижения IgМ, снижение фагоцитарного числа. Напряженность функционирования защитных систем особенно выражена у больных с явлениями атрофии слизистой
бронхов.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. и др. Хронические заболевания легких у детей и критерии их
диагностики. М.: Медицина, 1979.
Клиническая трактовка иммунограмм у детей. Методические рекомендации. Минск,
1993.
Лаптев А.Н., Лавор З.В. Бронхологические методы исследования. Медицинская панорама /
Пульмонология 2002; 17-21.
Медицинская микробиология / Под ред. Королюка А.М., Сбойчакова В.Б..- СПБ.: 1999.-272с.
Cole P., Wilson R. Host-microbial
interrelationships in respiratory infection. Chest.
1989. - 217s-221s.
Puchelle E., et al. Airway epithelium injury and
repair. Eur. Resp. Rev. 1997. - 7, 43: 136-141.
van Alphen L. Virulence factors in the
colonization and persistence of bacteria in the
airways. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995. 151:2094-2100.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
И.В. Брылина
Гомельский государственный
медицинский университет,
г. Гомель
Характеристика
эпидемиологического процесса
туберкулеза у детей Гомельской
области
Рассматривается распространение туберкулеза в Гомельской области. Основные
эпидемиологические показатели, характеризующие распространенность туберкулеза
у детей, находятся в тесной прямой корреляционной связи с основными эпидемиологическими показателями заболевания туберкулезом у взрослых (заболеваемость, в
т.ч. ТОД, болезненность, болезненность
бациллярными формами ТОД) и служат
отображением эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди всего населения.
Проведено сравнение основных показателей
эпидемиологического процесса туберкулеза в
области с показателями эпидемиологического благополучия, рекомендованными ВОЗ
Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология, риск инфицирования, инфицированность, заболеваемость, дети.
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в разных регионах мира постоянно меняется в результате сложной взаимосвязи между
движением населения, числом и распределением
бактериовыделителей, доступностью медицинской помощи, социально-экономическим и культурным уровнем населения [3]. О распространенности туберкулеза принято судить на основании анализа ряда показателей: риска заражения, инфицированности, заболеваемости, болезненности, смертности [2, 4, 6].
Оценивая эпидемиологическую ситуацию по
туберкулезу на территории Гомельской области
в период с 1981 по 2000 год, следует отметить,
что область является эпидемиологически неблагополучной по общепринятым критериям: уровень заболеваемости всеми формами туберкулеза - более 35,0 на 100 тыс. населения, выявляемость - более 0,3 на 1000 обследованных, ежегодное увеличение риска инфицированности детей, регистрация локальных форм туберкулеза у
детей и подростков (Приказ МЗ РБ №143 от
28.07.92 г. «О состоянии противотуберкулезной
помощи населению РБ и мерах по ее совершенствованию»).
В Гомельской области за последние 20 лет в
эпидемиологии туберкулеза произошли существенные изменения, которые привели к резкому
ухудшению эпидемиологической ситуации по
туберкулезу среди населения области [1, 5]. В
период с 1981 по 1990 год наблюдалось снижение заболеваемости всеми формами туберкулеза.
Показатель заболеваемости снизился с 58,7 до
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
34,7 на 100 тыс. населения. С 1986 г. отмечается
замедление темпов снижения заболеваемости, а
с 1991 года наметился ее рост. В 1997 г. заболеваемость всеми формами туберкулеза достигла
77,7 на 100 тыс. населения.
Аналогичную направленность имеет заболеваемость туберкулезом органов дыхания (ТОД).
Показатель заболеваемости ТОД снизился с 50,0
в 1981 г. до 30,4 на 100 тыс. в 1990 г. Далее начался неуклонный рос,т и в 1997 г. этот показатель достиг 70,6 на 100 тыс.
Анализируя распространенность туберкулеза
органов дыхания среди населения, необходимо
отметить, что величина показателя заболеваемости ТОД зависит от уровня реализации профилактических мероприятий, прежде всего охвата
рентгенофлюорографическими
осмотрами.
Снижение заболеваемости в период 1986-1990
гг. нельзя считать истинным, т.к. после Чернобыльской катастрофы и возникшей у людей радиофобии резко упал охват населения профилактическими РФО. Во второй половине 80-х и
начале 90-х годов объем РФО был резко сокращен, а в ряде районов области, наиболее пострадавших от аварии на ЧАЭС, практически сведен
к минимуму. Так, в 1990 г. в Наровлянском районе было обследовано 23,5% населения, в Ветковском - 28,2%, в Ельском - 15,5%, в Хойникском - 13,6% и в Брагинском РФО не осуществлялось вообще [1].
Характерной особенностью туберкулеза органов дыхания с начала 90-х годов является
утяжеление течения заболевания, увеличение
удельного веса деструктивных и распространенных форм, частоты и массивности бактериовыделения. Удельный вес деструктивных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных
возрос с 41,8% в 1985 г. до 47,9% в 1996 г.
На благополучие эпидемиологической обстановки по туберкулезу указывает также размер
«бациллярного массива», т.е. контингент больных
с установленным бактериовыделением. На протяжении всего периода исследования этот показатель подвергался незначительным колебаниям. В
1981 г. контингент больных с бактериовыделением составил 69,3 на 100 тыс., постепенно снижаясь до 43,7 в 1991 г., а затем вновь увеличился, достигая 68,5 в 1999 г. (рисунок 1).
Отрицательную динамику имели и другие
показатели, характеризующие состояние эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Так,
смертность увеличилась с 2,7 в 1986 г. до 8,4 в
1999 гг.
Приведенные факты отражают неблагополучие по туберкулезу на территории Гомельской
81
области, что способствует высокому уровню
инфицирования туберкулезом детского населения и увеличению числа заболевших детей.
Произошедшие изменения в сторону ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу не замедлили сказаться на основных
эпидемиологических показателях по туберкулезу в детском возрасте (ежегодный риск инфицирования, инфицированность, заболеваемость, в
том числе туберкулезом органов дыхания).
Самым чутким индикатором общей эпидситуации является ежегодный риск заражения.
Риск заражения рассчитывается по числу детей с
виражом туберкулиновых проб. Этот показатель
находится в прямой зависимости от количества
взрослых, больных заразными формами, в регионе. Кривая виража практически полностью
повторяет кривую болезненности населения области бациллярными формами туберкулезам
(рисунок 1). Методом корреляционного анализа
выявлена прямая связь средней силы показателя
виража туберкулиновых проб и показателя болезненности населения бациллярными формами
туберкулеза. Коэффициент корреляции (r) составил 0,57±0,01 (p<0,01).
Удельный вес детей с виражом тубпроб зависит от качества проводимой туберкулинодиагностики. В результате интенсификации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза у
детей в области начиная с 1998г. кривая виражей
опережает кривую заболеваемости, что свидетельствует о возможности выявления новых
случаев заболевания. Показатель виража на всем
протяжении периода исследования достаточно
высок. А с начала 90-х годов отмечен рост первичного инфицирования, достигающий в 1998г.
2,2%.
Инфицированность детей отражает величину
резервуара туберкулезной инфекции. В условиях
массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ этот
показатель повсеместно не рассчитывается. Для
определения инфицированности мы обследовали
контрольные детские коллективы Ветковского
района и г. Гомеля (таблица 1). Удельный вес
инфицированных среди детей 1-14 лет составил
40,0%.
2,0
60,0
50,0
1,5
40,0
1,0
30,0
20,0
0,5
"вираж" (% от охваченных
Манту)
Показатель заболеваемости (на
100 тыс. населения)
70,0
10,0
0,0
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
0,0
Годы
Болезненность взрослых бациллярными формами туберкулеза
"Вираж"
Рис. 1. Сравнительная характеристика динамики показателей виража туберкулиновых
проб (%) и болезненности бациллярными формами туберкулеза взрослых
(на 100 тыс. населения)
Табли ца 1. Ин фиц ир ов анн ост ь МБ Т дет ей г . Г омел я и В ет ков ског о р ай он а
( 1 99 6 г )
Возраст
Дошкольники
г. Гомель
число
из них инфицировано
обследованных
абс.
%
75
18
24,0±4,9
Ветковский район
число
из них инфицировано
обследованных абс.
%
68
19
26,5±5,4
Школьники, 1-8 класс
504
201
39,8±2,2
221
98
44,3±3,3
Школьники, 9-11 класс
130
56
43,0±4,3
116
54
46,5±4,6
Всего
709
275
38,8±1,8
405
161
39,5±2,4
82
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Установлено, что инфицированность детей
Гомельской области находится на высоком
уровне. Около ¼ детей инфицируется еще в дошкольном возрасте (24,0±4,9 - 26,5±5,4%). Среди школьников 1-8 классов удельный вес инфицированных составляет 39,8±2,2 - 44,3±3,3%, а
среди 9-11 классов - 43,0±4,3 - 46,5±4,6%. Таким
образом, показатель инфицированности детей в
целом и в отдельных возрастных группах превышает показатели эпидемиологического благополучия в 5-10 раз (таблица). Достоверных различий в инфицированности между детьми г. Гомеля и Ветковского района не получено
(р>0,05).
Уровень заболеваемости туберкулезом детей
Гомельской области в 1981-2000гг. в среднем
составил 8,1 случая на 100 тысяч детского населения (рисунок 2.). В целом за исследуемый пе-
риод заболеваемость увеличилась с 6,6 в 19811985гг. до 11,1 случая на 100 тыс. в 1996-2000гг.
Анализ кривой, отражающей изменения уровня
туберкулезной патологии, свидетельствует о
том, что в 80-е годы эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей относительно
стабилизировалось. Показатель заболеваемости
туберкулезом детей снижался до 1985 г. В 1985г.
по сравнению с 1981 годом заболеваемость снизилась на 53,4%. С 1991 г. начался неуклонный
рост этого показателя, который достиг в 1998 г.
14,7 на 100 тыс. населения.
Выявлена прямая тесная корреляционная
связь между заболеваемостью туберкулезом
взрослых и детей. Коэффициент корреляции (r)
составил 0,78±0,03 (p=0).
99
00
20
19
97
96
98
19
19
19
94
95
19
19
93
92
19
91
19
19
90
88
89
19
19
19
86
87
19
19
85
84
19
83
19
19
19
82
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Годы
Гомельская область (ТОД)
Гомельская область (все формы)
РБ (все формы)
Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом детей (на 100 тыс. населения)
Доказательством изменения эпидемиологической обстановки по детскому туберкулезу
служат значения ежегодного темпа прироста заболеваемости (таблица 2). В 1981-1985гг. этот
показатель составил -17,3%. В 1986-1990гг. отрицательные значения темпа прироста заболеваемости сменились на положительные (+4,3%),
Табли ца 2
Годы
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
1981-2000
что указывает на рост заболеваемости. Максимальные значения темпа прироста приходятся на
1991-1995гг. (+29,4%). При этом заболеваемость
туберкулезом детей в Гомельской области с
1992 года превышает среднереспубликанский
показатель более чем в 2 раз.
С т р укт ур а з абол ев аемости дет ей Г омельской обл асти в семи
ф ор мами т убер кул ез а в 1 9 81 -2 00 0 гг.
Ежегодные темпы Всего заболело туУдельный вес форм туберкулеза, (%)
прироста заболеберкулезом
ваемости, (%)
абс.
на 100 тыс. тубинтоксикация ТОД внелегочные формы
-17,3
130
6,5
5,4
62,3
32,3
+4,3
104
5,2
1,9
64,6
33,7
+29,4
171
9,7
11,7
48,5
39,8
-4,1
179
11,1
7,8
58,7
33,5
+3,1
584
8,1
6,7
59,6
33,7
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
83
За исследуемый период изменился удельный
вес туберкулеза различных органов. Так, в 19861990гг. резко уменьшилось количество больных
с туберкулезной интоксикацией (5,4% в 19811985гг. и 1,9% в 1986-1990гг.). Это является
косвенным признаком снижения качества мероприятий по раннему выявлению туберкулеза
(80). Увеличение удельного веса туберкулезной
интоксикации до 11,7% в 1991-1995гг. также
нельзя считать доказательством улучшения эпидемиологической ситуации, т.к., во-первых,
темпы прироста заболеваемости в третьем пятилетии составили +29,4%, а во-вторых, удельный
вес внелегочного туберкулеза достиг 39,8%.
По нашим данным, в 1981-2000гг. в структуре заболеваемости преобладает туберкулез органов дыхания (59,6%). Колебания этого показателя по пятилетиям статистически недостоверны
(р>0,05) (таблица 2).
Анализ кривой заболеваемости детей туберкулезом органов дыхания, полученной на основе
расчета скользящей средней, подтверждает описанную выше динамику общей заболеваемости
туберкулезом. С 1981 по 1985 гг. заболеваемость
туберкулезом органов дыхания снизилась с 6,7
до 1,7 на 100 тыс. детского населения, т.е. на
74,6%. В последующее пятилетие (1986-1990)
отмечено замедление темпов снижения. А с
1991г. туберкулез органов дыхания у детей растет, достигая 9,4 на 100 тыс. в 1998 г. (рисунок 2). Хотя заболеваемость туберкулезом органов дыхания подвержена большему колебанию,
что связано с условиями выявления данного заболевания.
Существует сильная прямая корреляционная
связь между показателями заболеваемости туберкулезом органов дыхания детей и показателями заболеваемости туберкулезом органов дыхания и болезненности бациллярными формами
всего населения. Коэффициент корреляции (r)
заболеваемости туберкулезом органов дыхания
детей с заболеваемостью туберкулезом органов
дыхания всего населения составил 0,75±0,02
(p=0), с болезненностью бациллярными формами - 0,74±0,05 (p<0,001).
Таким образом, основные эпидемиологические показатели, характеризующие распространенность туберкулеза среди детей находятся в
тесной прямой корреляционной связи с основными эпидемиологическими показателями заболевания туберкулезом среди взрослых (заболеваемость, в т.ч. ТОД, болезненность, болезненность бациллярными формами ТОД) и служат
отображением эпидемиологической ситуации по
туберкулезу среди всего населения.
Наблюдения показали, что клиническая
структура туберкулеза органов дыхания также
претерпела изменения (таблица 3). В 19811985гг. среди впервые выявленных больных с
туберкулезом органов дыхания удельный вес
больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов составил 57,3±5,7%, в следующем пятилетии этот показатель увеличился до
77,1±5,0% (р<0,01) и в 1991-1995 гг. достиг
87,2±3,6%, что на 29,9% больше, чем в первом
пятилетии (р<0,01). В 1996-2000 гг. произошло
незначительное снижение удельного веса больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов до 80,6±3,6%(р<0,01).
Табли ца 3. К лин ич е с к ая ст р укт ур а з абол еваемости дет ей т убер к ул ез ом
ор г ан ов дых ани я
Клинические формы ТОД
Всего
больных, 1981-1985
n=349
n=75
В том числе
1986-1990
1991-1995
n=70
n=85
1996-2000
n=119
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
76,5±2,3
57,3±5,7
77,1±5,0**
87,2±3,6**
80,6±3,6**
Первичный тубкомлекс
8,0±1,5
13,3±3,9
8,7±3,4
4,6±2,3
Диссеминированный туберкулез
1,4±0,6
4,2±2,3
1,4±1,4
1,2±1,2
6,7±2,3
-
Очаговый туберкулез
5,4±1,2
13,3±3,9
7,1±3,1
1,2±1,2
2,7±1,5
Инфильтративный туберкулез
3,7±1,0
6,6±2,9
1,4±1,4
1,2±1,2
5,0±2,0
Туберкулезный плеврит
5,0±1,7
5,3±2,6
4,3±2,4
4,6±2,7
5,0±2,0
Примечание: * р<0,05 ; ** p<0,001
При этом заметно уменьшилось в каждом
пятилетии количество больных с первичным туберкулезным комплексом: с 13,3±3,9% в 81-85
гг. до 4,6±2,3% в 1991-95 гг. В 1996-2000 гг. этот
показатель несколько увеличился – до 6,7±2,3%.
Диссеминированный туберкулез легких у детей
снизился с 4,2±2,3% в первом пятилетии до
1,2±1,2% в 1991-1995 гг., а в 1996-2000 гг. случаи диссеминированного туберкулеза легких во-
84
обще не были зарегистрированы. Изменилась
частота встречаемости вторичных форм туберкулеза легких у детей. Удельный вес очагового
туберкулеза снизился с 13,3±3,9% в 1981-85 гг.
до 2,7±1,5% в 1996-2000 гг., т.е. в 5 раз. В 198185 гг. больных с инфильтративным туберкулезом выявлено 6,6±2,9%, 1991-95 гг. - всего
1,2±1,2%, а в 1996-2000 гг. этот показатель увеличился до 5,0±2,0%. Практически на одном
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
уровне сохраняется удельный вес больных с туберкулезным плевритом (5,3±2,6% в 1981-85 гг.;
4,3±2,4% - в 1986-90 гг.; 4,6±2,7% - в 1991-95 гг.;
5,0±2,0% - в 1996-2000 гг.).
Регистрируемая заболеваемость туберкулезом органов дыхания в значительной мере субъективна и обусловлена качеством и эффективностью выявления туберкулеза.
На протяжении всего периода исследования
отмечается постоянное снижение удельного веса
детей, выявленных профосмотрами (таблица 4).
Так, если в 1981-1985гг. профосмотрами выявлено
в области 77,2±4,8% детей с ТОД, то в 19962000гг. этот показатель снизился до 69,3±2,5%.
Свидетельством неудовлетворительной работы по раннему выявлению ТОД у детей является ежегодно регистрируемые «самоизлеченные» формы, т.е. ТОД в фазе кальцинации без
признаков активности процесса (III-А группа
диспансерного учета). Наличие «самоизлеченных» форм означает, что заболеваемость детей
ТОД выше, чем по данным официальной статистики. Соотношение впервые выявленного и
«самоизлеченного» ТОД в 1981-1985гг. было
1:1,1, т.е. «самоизлеченных» форм выявлено
больше, чем активного ТОД. В 1996-2000гг. это
соотношение значительно уменьшилось и составило 1:0,4. Снижение количества «самоизлеченых» форм связано с отменой в 1986г. профилактического флюорографического обследования детей.
За исследуемый период произошли изменения в клинической структуре туберкулеза органов дыхания: увеличился удельный вес детей с
туберкулезом внутригрудных лимфатических
узлов, уменьшилась частота вторичных форм.
Уровень заболеваемости ТОД и клиническая
структура определяются качеством и эффективностью реализации профилактических мероприятий по выявлению туберкулеза, удельного
веса детского населения.
Мы провели сравнение основных показателей эпидемиологического процесса туберкулеза
в области (1996-2000 гг.) с показателями эпидемиологического благополучия, рекомендованными ВОЗ [7]. Результаты исследования отражены в таблице 5.
Табли ца 4. В ыяв лени е т убер кул ез а ор г ан ов дых ан ия у дет ей Г омель ской
обл асти в 1 98 1- 2 00 0 г г.
Годы
всего
Выявление активного ТОД
при профоспри обращении, (%)
мотрах, (%)
Самоизлеченные формы ТОД
всего
отношение к числу больных с активным ТОД
34
1:1
1981-1985
75
77,2±4,8
22,8±4,8
1986-1990
70
72,6±5,3
27,4±5,3
64
1:0,9
1991-1995
85
68,1±5,1
31,9±5,1
27
1:0,3
1996-2000
119
65,5±4,4
34,5±4,4
43
1:0,4
1981-2000
349
69,3±2,5
30,7±2,5
216
1:0,6
Табли ца 5. П оказ ат ели сост оя ния эп и деми ол оги ч е с ког о п р оц есса
т убер к ул ез а в обл асти в ср авн ен ии с п оказ ат ел я ми
эп и деми ол ог ич е с к ог о бл аг оп ол уч и я , р екомен дов анн ыми В ОЗ
Характеристика показателей
Удельный вес туберкулинонегативных детей 1-14 лет (%)
Удельный вес туберкулинонегативных детей 1-7 лет (%)
Удельный вес туберкулинонегативных детей 7-14 лет (%)
Вираж туберкулиновых проб у
детей 1-3 лет (%)
Вираж туберкулиновых проб у
детей 1-14 лет (%)
Гиперергические реакции на
туберкулин у детей 1-3 (%)
Инфицированность детей 1-14
лет (%)
Показатели
эпидемиологического
процесса в Гомельской
области,1996-2000 гг.
27,6
Показатели
эпидемиологического
благополучия,
рекомендованные ВОЗ
35-45
меньше в 1,3-1,6
38,9
60-50
меньше в 1,3-1,5
28,3
40-30
меньше в 1,1-1,4
0,1
0,05-0,3
Соответствует
2,0
0,3-1,5
больше в 1,3-6,6
0,8
0,0-0,25
больше в 3,2
40,0
5,-10
больше в 4-8
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Сравнение
показателей (во
сколько раз)
85
По нашим данным в 1996-2000 гг. удельный
вес туберкулинонегативных детей 1-14 лет
меньше рекомендованного в 1,3-1,6 раз. Это
можно частично объяснить наличием поствакцинальной аллергии у привитых и ревакцинированных детей. Показатель виража превышает показатель эпидемиологического благополучия, рекомендованный ВОЗ в 1,3-6,6 раз.
Не менее важна оценка гиперчувствиительности к туберкулину у инфицированных детей,
т.к. косвенно характеризует массивность и вирулентность туберкулезной инфекции. В среднем
по области этот показатель колебался от 0,01 в
1985 г. до 0,4 в 1998 г. Во время работы с экспериментальными коллективами в 1996-2000 гг.
мы установили наличие гиперергической реакции у 3,7±0,4% обследованных детей Ветковского района и у 4,1±0,7% г. Гомеля. При этом среди детей 1-3 лет этот показатель составил
0,5±0,4% в Ветковском районе и 2,7±1,9% в г.
Гомеле, что значительно превышает показатель
эпидемиологического благополучия. В среднем
по области удельный вес гиперергических реакций на туберкулин у детей 1-3 лет составляет
0,8% (больше рекомендованного в 3,2 раза).
Инфицированность детей отражает величину
резервуара туберкулезной инфекции. В условиях
массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ этот
показатель повсеместно не рассчитывается. Для
определения инфицированности мы обследовали
контрольные детские коллективы Ветковского
района и г. Гомеля. Удельный вес инфицированных среди детей 1-14 лет составил 40,0%, что
превышает показатель эпидемиологического
благополучия в 4-8 раз.
В сравнении с показателями эпидемиологического благополучия, рекомендованными ВОЗ,
эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в
Гомельской области в настоящее время оценивается как неблагополучная.
На основании выше изложенного можно
сделать следующие выводы:
1. Заболеваемость туберкулезом детей увеличилась с 6,6 в 1981-1985гг. до 11,1 на 100
тыс. в 1996-2000гг. Уровень виражей и инфицированность детей 1-14 лет в 19962000гг. достигли 2,0 и 40,0% соответственно.
2. Основные эпидемиологические показатели,
характеризующие распространенность туберкулеза среди детей, находятся в тесной
прямой корреляционной связи с основными
86
эпидемиологическими показателями заболевания туберкулезом среди взрослых (заболеваемость, в т.ч. ТОД, болезненность, болезненность бациллярными формами ТОД) и
служат отображением эпидемиологической
ситуации по туберкулезу среди всего населения.
3. За исследуемый период произошли изменения в клинической структуре туберкулеза
органов дыхания: увеличился удельный вес
детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, уменьшилась частота вторичных форм. Уровень заболеваемости ТОД
и клиническая структура определяются качеством и эффективностью реализации профилактических мероприятий по выявлению
туберкулеза. Ежегодно в области регистрируются «самоизлеченные» формы ТОД, наличие которых означает, что заболеваемость
детей ТОД выше, чем по данным официальной статистики.
4. В сравнении с показателями эпидемиологического благополучия, рекомендованными
ВОЗ, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Гомельской области в настоящее
время оценивается как неблагополучная.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ильюшкин Н. А. Организация и эффективность противотуберкулезной помощи в Гомельской области после аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы пленума республиканского научного общества фтизиатров. - Гомель, 1997. - С.19-29.
Лапина А. И. Организация борьбы с туберкулезом в СССР. - М.: Медицина, 1969. - 304с.
Миллер Дж. Ф. У. Туберкулез у детей: Пер. с
англ. - М.: Медицина, 1984. - С.296.
Митинская Л. А. Эпидемиология туберкулеза у
детей // Мед. помощь. - 1994. - №4. - С.17-20.
Соколовский Е. И., Чешик В. Г., Шмуров В. Н.,
Берштейн Е. Д. Туберкулез органов дыхания в
Гомельской области после аварии на ЧАЭС //
Проблема туберкулеза в изменившихся экологических и социальных условиях: Сб. научных
трудов. - Гродно, 1994. - С.27-33.
Туберкулез / Под. ред. Хоменко А. Г. - М.: Медицина, 1996. - 496 c.
Styblo K. K. Epidemiology of tuberculosis //
Tubercle. - 1983. - №9(37). - P.346-351.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Т.И. Козарезова*,
Н.Н. Климкович*,
Е.И. Слобожанина**
*Белорусская медицинская
академия последипломного
образования, г. Минск,
**Институт фотобиологии
Национальной Академии Наук
Беларуси, г. Минск
Приобретенные апластические
анемии у детей в Республике
Беларусь (эпидемиология,
этиология, механизмы патогенеза,
клинико-лабораторная
характеристика)
Проведен эпидемиологический и клиниколабораторный анализ собственных данных
о 67 детях, больных ПАА, за период 19861998 гг. в Республике Беларусь. При многофакторном эпидемиологическом иследовании установлено, что средний уровень заболеваемости ПАА детей 0-15 лет за 13летний период составил 2 случая на
1 млн .детского населения в год с ежегодным темпом прироста 0,02 %ооо. Рассмотрены вопросы этиопатогенеза, где возможными факторами являются сочетанное
действие малых доз радиации, химических
веществ, вирусов, снижение антиоксидантной защиты эритроцитов, усиление
свободно-радикальных процессов, изменение
физико-химических свойств эритроцитарных мембран. Дана клинико-лабораторная
характеристика ПАА. Изучена летальность, продолжительность жизни и вероятность выживаемости детей с ПАА в зависимости от терапевтического подхода.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в Республиканском научно – практическом центре детской онкологии и гематологии (РНПЦДОГ) МЗ Республики Беларусь (РБ) в период 1986-1998гг. находилось 67 детей (38 М и 29 Д), больных ПАА, в
возрасте от 4 до 15 лет. Из них 63 ребенка проживали в РБ и 4 – в других регионах СНГ. Диагноз верифицирован на основании общепринятых
исследований: клиники, гемо- и миелограмм,
данных трепанобиопсии. Экологический мониторинг включал оценку радиационной обстановки в районе проживания обследованных детей,
определение в крови уровня тяжелых металлов
(свинец и ртуть) энергодисперсионным рентгенофлуоресцентным
методом
(спектрометр
«Спектрейс – 5000», фирма «Трактор – Икс –
рей», Нидерланды). Определение уровня свинца
(Pb) и ртути (Hg) в крови проводилось в Научно
– исследовательском клиническом институте радиационной медицины и эндокринологии МЗ РБ
к.б.н. Петровой В. С. По данным Американской
ассоциации педиатров допустимым уровнем содержания Pb в крови является 0,100 мг/л, Hg 0,022 мг/л. Расчет дозы внешнего облучения
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
(Двнеш) осуществлялся по среднему значению
мощности экспозиционной дозы (МЭД), измеренной в населенном пункте в воздухе на высоте
1 м над поверхностью земли. Годовая эффективная эквивалентная доза (ГЭЭД) внешнего облучения за счет выпадений после аварии на ЧАЭС
определялась по формуле: Двнеш = Кобщ · Кзащ · (Pr
– Po), где Двнеш – ГЭД внешнего облучения (мЗв
в год); Кобщ – обобщенный коэффициент перехода МЭД в воздухе на высоте 1 м к ГЭД внешнего облучения тела человека, равный 0,053 мЗ в
год –1; Кзащ – безмерный коэффициент, характеризующий сезонные колебания МЭД, различные
режимы поведения и защитные свойства; Pr–
средняя МЭД в населенном пункте мЗ в год–1; Po
– средний уровень доаварийного фона гамма –
излучения в населенном пункте мЗ в год–1. Значения Кзащ для различных типов населенных
пунктов: село – 0,41; поселок городского типа –
0,30; город – 0,24. Эндогенное содержание радионуклидов цезия 137 (137Cs) в организме определяли с помощью счетчика излучения человека
(СИЧ). Уровень трансферрина (ТФ) в сыворотке
крови определяли турбодиметрически по реакции преципитации комплексов антиген – антитело на аппарате «Behring Turbitim» фирмы
«Behringer»; сывороточного ферритина (СФ) –
радиоиммунометрическим методом, используя
стандартные диагностические наборы R – 1 –
grostFerritin («Behringer», Германия); концентрацию сывороточного эритропоэтина (s - EPO) –
радиоиммунным методом с помощью наборов
“Eritropoietin” (“Amgen”, США). Активность супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах (Er) по степени ингибирования реакции супероксид –
зависимого окисления квертицина, каталазы в Er
– по методу, основанному на регистрации убыли
перекиси водорода в реакционной среде. Активность глютатионпероксидазы (ГП) и содержание
глютатиона восстановленного (ГВ) в Er - спектрофотометрическим методом, глютатионредуктазы (ГР) в Er – по методу Wendel A. Количество
витаминов А, Е и С в сыворотке крови измеряли
флуориметрическим методом. ТБК – активные
продукты перекисного окисления липидов
(ПОЛ) определяли по Dahle L. K.et al. Осмотическую резистентнось Er оценивали по величине
оптической плотности гемоглобина (λ = 540 нм),
вышедшего из гемолизированных клеток в гипотонических растворах NaCl после 20-минутной
инкубации при комнатной температуре. Устойчивость Er к тепловому воздействию оценивали
87
по кинетике гемолиза клеток в изотоническом
растворе NaCl при t = 60-62оС. В результате математической обработки S – образных кривых
термогемолиза получали следующие параметры:
К1 – константу скорости лаг – фазы, К2 – константу скорости гемолиза и S-параметр, характеризующий степень неоднородности популяции Er. Резистентность Er к действию окислителей – по кинетике гемолиза клеток, инкубированных в присутствии 1 мМ аскорбиновой кислоты. Эритроцитарные мембраны выделяли по
методу Dodge et al. Активность мембраносвязанной ацетилхолинэстеразы (АХЭ) исследовали
по методу Ellman G. Z.et al., концентрацию белка в мембранах Er – модифицированным методом Лоури. Для тестирования мембранных липидов использовали липофильный флуоресцентный зонд пирен – измеряли коэффициент
эксимеризации пирена (Кэкс), включенного в
тени (мембраны) Er.
Как видно из табл. 1, за данный период
среднемноголетний уровень общей заболеваемости по РБ составил 0,21 %ооо. Максимальная
частота ПАА за указанный период отмечена в
Брестской области и г. Минске, а минимальная в
Витебской области, где этот показатель был ниже в 1,8-2,9 раза, чем в других регионах республики. Уровень заболеваемости ПАА детей в Гомельской, Могилевской и Гродненской областях
был одинаков и не отличался от среднемноголетнего по РБ за период 1986 – 1998 г.г. Сравнительный анализ уровня заболеваемости ПАА
мальчиков за анализируемый период показал,
что в Витебской области частота данной патологии среди них была в 4,5 – 8 раз ниже, чем в
других регионах республики. Заболеваемость
ПАА девочек за 13 – летний период в среднем
по РБ составила 0,10 %ооо, где максимальная
частота отмечена у девочек в г. Минске и Брестской области, а минимальная – в Гродненской
области. Сопоставление уровня заболеваемости
мальчиков и девочек по всем регионам РБ позволило установить, что в Витебской области и
г. Минске ПАА девочки болели чаще, чем мальчики. В Гомельской, Гродненской и Могилевской областях уровень заболеваемости данной
патологией в период 1986-1998 гг. был выше у
мальчиков. С одинаковой частотой болели ПАА
девочки и мальчики Брестской и Минской областей.
Результаты и обсуждение
Эпидемиологические исследования ПАА у детей в РБ и её отдельных регионах проводились за
13-летний период (1986-1998 г.г.). Основным методологическим подходом являлся проспективный
метод с ретроспективно составленной когортой.
Заболеваемость рассчитывалась на 100 тыс. детского населения (%ооо). Демографическая структура детского населения изучена на основании документов Госкомстата РБ.
Табли ца 1. З абол ев аемость П АА (абсол ютн ое чи сл о и % о о о ) дет ей
от 1 до 1 5 л ет п о от дельн ым р еги он ам Респ убл и ки Б ел ар усь
з а п ери од 1 98 6- 1 99 8 г г.
Регион
Брестская обл.
Витебская обл.
Гомельская обл.
Гродненская обл.
Могилевская обл.
Минская обл.
Г. Минск
Республика
Беларусь
Численность Общая заболеваемость
детского
населения абс.число
%ооо
4537494
13
0,29
3902604
4
0,10
4810272
9
0,19
3424949
7
0,20
Заболеваемость
девочек
абс.число %ооо
6
0,13
3
0,08
3
0,07
2
0,05
3632343
4639135
4747905
8
8
14
0,22
0,17
0,29
5
4
5
0,14
0,09
0,10
3
4
9
0,08
0,09
0,19
29694702
63
0,21
33
0,11
30
0,10
Таким образом, частота ПАА у детей в РБ за
период 1986-1998 гг. в различных регионах была
различна в зависимости от пола и места проживания, что носит закономерный характер и связано, вероятно, как с анатомо-физиологическими
особенностями гемопоэза у мальчиков и девочек, так и с экологической характеристикой региона.
88
Заболеваемость
мальчиков
абс.число
%ооо
7
0,16
1
0,02
6
0,12
5
0,15
Заболеваемость данной патологией детей города и села за период 1986-1998 гг. также имела
значительные отличия (рис. 1).
Как видно, частота ПАА детского городского населения была в 2,5 раза выше, чем сельского. На наш взгляд это обусловлено урбанизацией
и комбинированным неблагоприятным экологическим воздействием (МДР, техногенное загрязнение) [4].
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Место
проживания
сти по сравнению со среднемноголетним по РБ
(табл. 2).
Уровень заболеваемости, %ооо
Уровень заболеваемости, %ооо
село
Возраст
0,12
0,1
город
0,08
0,06
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
0,04
Рис. 1. Заболеваемость (%ооо) ПАА детей
РБ за период 1986-1998 г.г.
в зависимости от места проживания
0,02
0
Среди возрастных групп максимальный уровень заболеваемости ПАА приходился на детей
в возрасте10-15 лет и был выше в 2,75 раза, чем
в группе 1-5 лет и в 1,8 раза, чем в группе 5-10
лет (рис. 2). Высокая частота в данной возрастной группе может быть обусловлена, во-первых, гормональной перестройкой в пре- и пубертатный периоды, во-вторых, уменьшением массы лимфоидных органов, подавлением клеточного звена иммунитета и стимуляцией его гуморального звена, а также усилением воздействия
экзогенных факторов на иммунную систему [5].
С целью определения временных различий
уровня заболеваемости ПАА у детей в РБ за указанный период проведен анализ динамики частоты данной патологии, который позволил разделить весь 13-летний период на три временных
интервала в зависимости от уровня заболеваемо-
абс..число
%ооо
Заболеваемость
10 - 15 лет
Рис. 2. Заболеваемость (%ооо) ПАА детей
РБ за период 1986-1998 гг.
в зависимости от возраста
1. Уровень заболеваемости ниже среднемноголетнего по республике:1987, 1988, 1989 гг.
2. Уровень заболеваемости выше среднемноголетнего по республике: 1991, 1992, 1994,
1996, 1997 гг.
3. Уровень заболеваемости сопоставим со
среднемноголетним по республике: 1986,
1990, 1993, 1995, 1998 гг.
Высокая частота данной патологии в 1991,
1992, 1994, 1996, 1997 гг. связана с ухудшением
экологической обстановки за счет техногенного
загрязнения [2].
1987
1988
1989
1990 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2356996
2355211
2341377
2342144
2317594
2271863
2215338
2175294
2005683
5
1
2
3
4
2345161
1986
2337047
Ди н ами ка з абол ев аемости ( абс. чи сл о и % о о о ) П АА детей
от 1 до 1 5 л ет п о Р есп убл и ке Б ел ар усь з а п ери од 1 98 6- 19 98 гг .
2319238
Численность
детского
населения
Год
5 - 10 лет
2310756
Табли ца 2
1 - 5 лет
9
8
5
7
4
6
6
3
0,22 0,04 0,09 0,13 0,17 0,38 0,34 0,21 0,30 0,18 0,27 0,28 0,15
На основании построения прогностической
трендовой модели установлена тенденция к дальнейшему постепенному увеличению уровня заболеваемости ПАА среди детского населения с ежегодным темпом прироста на 0,02 %ооо (рис. 3).
Полученные результаты многофакторного
эпидемиологического исследования свидетельствуют о различном уровне заболеваемости
ПАА детей по регионам РБ, где максимальный
показатель частоты этой патологии зарегистрирован в Брестской области и г. Минске. Отмечен
высокий уровень ПАА в возрастной группе 10 –
15 лет и у детей, проживающих в городе. Часто-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
та заболеваемости у мальчиков и у девочек была
различной в зависимости от региона. Прогностическая модель указывает на тенденцию к
росту заболеваемости ПАА у детей в РБ с ежегодным темпом прироста 0,02 %ооо.
Нами обследовано 67 детей в возрасте от 4
до 15 лет, больных ПАА и находящихся на лечении в РНПЦДОГ МЗ РБ. Медиана возраста
обследованных составила 6,8 лет, соотношение
мальчики: девочки = 1,3:1. На основании международных критериев депрессии гемопоэза [8]
больные были распределены в зависимости от
степени тяжести ПАА (рис. 4). Наибольший
89
удельный вес приходился на больных ПАА с
тяжелой степенью тяжести (31 ребенок), со
сверхтяжелой было 20 детей и с нетяжелой – 16
больных. Продолжительность додиагностического периода была различной (рис. 5). Среди
наблюдаемых детей преобладали больные
(64,2%) с додиагностическим периодом до 1 месяца. Проведенный экологический мониторинг
позволил установить, что 66,7 % больных проживали на территориях с естественным радиоактивным фоном (до 1 мЗв) и 33,3 % - на террито-
риях с плотностью загрязнения от 37 до 592
кБк/м2 по 137 Cs. Уровень в крови Pb и Hg определен у 63,5 % больных. Анализ этих показателей выявил у 47,6 % повышенное содержание в
крови Pb (0,126 ± 0,007 мг/л), у 27,5 % - Hg
(0,063 ± 0,008 мг/л), у 22,5 % - обоих токсикантов Pb и Hg (0,124 ± 0,005 мг/л и 0,071 ± 0,007
мг/л) по отношению к конролю (0,077 ± 0,008
мг/л и 0,024 ± 0,006 мг/л соответственно). Таким
образом, наблюдаемые дети подверглись воздействию как МДР, так и химических факторов.
Заболеваемость,
%ооо
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998 год
Ри с.3 . Ди н ами ка ( ♦  ) и тр ен дов ая н ап р авл енн ост ь ( ) з абол ев аемост и
П АА дет ей 1- 15 л ет п о РБ з а пери од 19 86 - 19 98 гг .
САА
30%
ТАА
46%
НАА
24%
Количество больных
Рис. 4. Распределение больных
в зависимости от степени
тяжести ПАА
Длительность додиагностического периода
50
40
30
20
10
0
до 1 мес.
1 - 3 мес.
3 - 4 мес.
Рис. 5. Распределение больных с ПАА
в зависимости от длительности
додиагностического периода
90
Причину заболевания у 53,7 % больных установить не удалось, поэтому эти формы ПАА
были расценены как идиопатические. Наибольшее влияние среди возможных этиологических
факторов имели вирусные инфекции: грипп, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, острый или хронический гепатит (22,3 %), бактериальные и грибковые инфекции (14,9 %), вакцинация (7,5 %). Экспозиция между воздействием
предполагаемой причины и появлением первых
клинических признаков составила в среднем 2,4
месяца. Для уточнения роли вирусной инфекции
как этиологического фактора проведены вирусологические исследования крови, слюны и мочи. Из 47 обследованных на наличие вирусной
инфекции у 21 больного обнаружены антигены
вируса простого герпеса, у 4 детей - цитомегаловируса, у 6 – наличие вирусов гепатита В или С.
Сочетание вирусного гепатита В и С выявлено у
2 детей.
Оценка иммунофенотипирования лимфоцитов костного мозга (КМ) у 61,2 % детей показала
реверсию соотношения иммунорегулирующих
субстанций лимфоцитов. Отмечено снижение
количества CD4+ клеток и увеличение CD8+ при
резком снижении иммунорегуляторного индекса
менее 1,0.
Количество СФ и уровень s – EPO у детей с
ПАА (902,71±14,60 нг/мл и 1744,0±20,6 МЕ/мл
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
соответственно) достоверно превышали данные
значения в контрольной группе (34,38 ± 4,06
нг/мл и 35,9 ± 1,4 МЕ/мл соответственно). Среднее содержание ТФ не имело достоверных отличий от контрольных показателей (2,59 ± 0,41 г/л
и 2,61 ± 0,38 г/л соответственно).
Как было нами показано ранее, в патогенезе
панмиелопатий значительную роль играет АОС
защиты Er [3, 9]. Состояние ферментативной и
неферментативной АОС изучено у 46 детей с
ПАА. Результаты показателей АОС защиты
представлены в табл. 3. Как видно из таблицы
среднее значение активности эритроцитарной
СОД достоверно снижено по отношению к кон-
тролю. Наряду со снижением активности СОД у
детей с ПАА выявлено увеличение активности
каталазы и ГП по отношению к контролю. Полученные данные указывают, что снижение активности СОД является признаком истощения
метаболических процессов в клетке, а повышение активности ферментов каталазы, ГП на фоне
действия экологически неблагоприятных факторов - либо как адаптационная реакция, направленная на поддержание физиологического гомеостаза больного организма к изменившимся
условиям внешней среды, либо как патогенетическое звено данной патологии.
Табли ца 3. П оказ ат ели АОС в Er дет ей , бол ьн ых П АА
Группы
ПАА n=46
Контроль n=28
СОД, мкг/мл
32,88 ± 0,86*
42,28 ± 1,14
каталаза,
мккат/мл
0,46 ± 0,03*
0,37 ± 0,02
Показатели АОС
ГП, мкмоль/
ГР, мкмоль/
мл/мин
мл/мин
59,95 ± 1,42*
42,98 ± 1,29
1,92 ± 0,08
2,10 ± 0,18
ГВ, мкмоль/мл
4,77 ± 0,28*
6,17 ± 0,16
Примечание: * - наличие достоверности различий по отношению к контролю
Исследования ПОЛ по содержанию ТБКпродуктов в плазме крови проводилось у 46 детей с ПАА. Установлено, что количество ТБКпродуктов достоверно повышено по отношению
к контролю и составляет 3,07 ± 0,06 нмоль/мл и
1,98 ± 0,08 нмоль/мл соответственно. Причем
наиболее выраженная активация ТБК-продуктов
наблюдалась у больных с повышенным уровнем
в крови токсикантов (Pb или Pb и Hg) на фоне
МДР. Полученные данные свидетельствуют о
кратковременной защитно-адаптационной реакции эритрона на действие неблагоприятных
факторов внешней среды. Усиление процессов
ПОЛ приводит к гиперпродукции высокоактивных радикальных соединений, ингибированию
активности СОД, определяет высокую степень
повреждения эритроцита и усугубляет тяжесть
анемического синдрома.
Для уточнения влияния негативных факторов внешней среды и роли свободно-радикальных процессов в патогенезе ПАА проведено сопоставление показателей активности СОД, количества Hb и Er в ПК и уровня в крови Pb и Hg.
Установлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью анемического синдрома и активностью СОД (r = −682, p <0,01),
СОД и уровнем Pb и Hg в крови (r1= −612,
p1<0,01; r2= −603, p2 <0,01). В генезе ПАА прослеживается действие негативных факторов,
приводящих к окислительному стрессу, усилению свободнорадикальных процессов и их повреждающему действию на эритроидную клетку. Кроме того, снижено количество ГВ в Er
больных АА по отношению к контролю, что
указывает на угнетение антиоксидантной первичной системы защиты на фоне свободнорадикальных процессов. Данное положение под-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тверждается прямой корреляционной зависимостью между тестами, отражающими анемический синдром (количество Hb и Er), и концентрацией ГВ в Er (r= 0,602; р< 0,01).
Таким образом, оценивая в целом результаты исследований содержания ТБК-продуктов в
плазме крови и состояние АОС Er, можно сделать заключение, что у детей с ПАА имеются
нарушения как ферментативной, так и неферментативной АОС защиты, а также процессов
пероксидации, усиливающихся на фоне сочетанного действия МДР и токсических веществ,
обладающих повреждающим действием на эритрон. В этиопатогенезе ПАА у детей прослеживается комбинированное действие экологически
неблагоприятных факторов (МДР, Pb и Hg), приводящих к окислительному стрессу в Er и усилению свободнорадикальных реакций.
Проведено исследование ряда биофизических показателей Er и их мембран у детей с
ПАА (табл. 4).
Как видно из табл. 4, осморезистеность Er
при ПАА не отличалась от показателя в контрольной группе. Устойчивость Er к действию
окислителя (1мМ аскорбиновой кислоты при
25оС) достоверно изменяется у детей с ПАА по
отношению к контролю. Изучение кинетических
параметров термогемолиза Er детей с ПАА позволило выявить достоверное отличие отношения К2/К1, S4 и C1 по сравнению с контролем, что
указывает на снижение устойчивости Er к высокой температуре. Уменьшение терморезистености Er связано, вероятно, с изменением состояния Hb, взаимодействующего с мембраной клетки. Установлено, что у больных ПАА средний
уровень метгемоглобина в Er увеличен по сравнению с контролем. Осмо – и терморезистеность
91
Er характеризуют механическую прочность их
мембран, которая формируется в результате белок – липидных и липид – липидных взаимодействий [7]. Обнаруженное нами изменение терморезистености Er мембран может быть связано
не только с увеличением концентрации мембраносвязанного метгемоглобина, но и с нарушением указанных взаимодействий.
Известно, что одним из маркеров структурного состояния поверхностных компонентов
мембран Er является мембраносвязанная АХЭ
[6]. У больных ПАА зарегистрировано досто-
верное снижение Км по сравнению с контролем
(табл. 5). Так как АХЭ относится к липидзависимым ферментам, то изменение этого параметра может быть связано с модификацией физикохимического состояния липидной фазы мембран
Er. Подтверждением этого предположения служит достоверное снижение Кэкс пирена, включенного в тени Er детей с ПАА, по отношению к
показателю контрольной группы, что указывает
на увеличение микровязкости мембранных липидов (табл. 5).
Табли ца 4. П оказ ат ели осмор ези ст ен ости, тер могемол и з а и окисли тель н ог о
г емоли з а э ри тр оци т ов у дет ей с П АА
Группы
Показатели термогемолиза (отн.ед.)
Количество
детей
Осморе-зистентность
С ½ (мМ)
К2/К1
S3
15
17
65,0 ±1,2
2,2 ±0,2 *
15,8 ±0,8
64,6 ±1,4
2,6 ±0,1
16,9 ±0,7
ПАА
Контроль
S4
C1
33,5 ±1,1 * 1,7±0,07*
30,5 ±0,5
1,4±0,06
Показатели окислительного гемолиза
T½
C MetHb
(мин)
(%)
33,4±3,2
28,4±5,2
29,7±4,4
19,7±2,2
Примечания:
* - наличие достоверных различий по отношению к контролю;
С 1/2 – концентрация NaCl, при которой 50 % находящихся в суспензии Er подвергаются лизису;
T 1/2 – время, за которое 50 % находящихся в суспензии Er подвергалось гемолизу;
C MetHb – концентрация метгемоглобина, образовавшегося в Er в процессе инкубации в присутствии 1мМ
аскорбиновой кислоты за T 1/2 ;
К2/К1, S3 , S4 и C1 - см.материалы и методы
Табли ца 5. К ин ет ич е с ки е п ар амет ры мембр ан освя з анн ой АХЭ и ст еп ен ь
э кси мер из аци и лип офи ль н ог о ф л уор есц ен тн ог о з он да пир ена,
в клю ченн ог о в мембр ан ы Er дет ей с П АА
Группы
Кол-во
детей
ПАА
Контрольная
15
17
Параметры АХЭ
−4
Vmax, 1· 10 М/мин/мг
мембранного белка
17,6 ± 3,6
15,7 ± 1,1
Км, 10−4 М/л
0,63 ± 0,07 *
0,85 ± 0,03
Кэкс, отн.ед.
0,64 ± 0,07 *
0,94 ± 0,04
Примечание: * - наличие достоверных различий по отношению к контролю.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что Er мембраны являются чувствительными индикаторами при ПАА у детей и
участвуют в патогенезе. Это проявляется снижением терморезистености Er, изменением параметра активности мембраносвязанной АХЭ и
увеличением микровязкости липидов Er мембран.
C 1995 года в РНПЦДОГ был применен метод комбинированной иммуносупрессивной терапии ПАА [1]. С целью определения эффективности лечения все дети с ПАА были разделены
на 2 группы. Первая группа (n = 48) находилась
по 1994 год на моно – или политерапии с использованием глюкокортикоидных препаратов,
трансфузий эритро- и тромбомассы, анаболических стероидов, андрогенов, десфералотерапии,
92
антилимфоцитарного глобулина (5 больных),
спленэктомии (7 больных), s – EPO (5 детей), Г –
КСФ (6 детей). Вторая группа (n = 19) – на комбинированной иммуносупрессивной терапии
(1995–1998гг.) по протоколу, включающему антилимфоцитарный глобулин, циклоспорин А,
преднизолон и Г – КСФ. Летальность детей I
группы составила 63,4 % (из них 8 детей были с
САА и 18 детей с ТАА), у больных II группы –
42,3 % (из них у 6 детей была САА и у 5 – ТАА).
Вероятность выживания по программе Kaplan –
Meier у детей I группы с ТАА и САА была ниже,
чем во II и составила 9 % и 30 % соответственно
(рис. 6). Средняя продолжительность жизни
больных I и II групп – 21,8 мес. и 19,0 мес. соответственно.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Рис. 6. Вероятность выживания детей с ТАА и САА в I (график 1) и II (график 2) группах
Неблагоприятными прогностическими факторами при ПАА явились:
• идиопатические формы АА,
• наличие вирусного гепатита В или С,
• количество ретикулоцитов в периферической
крови (ПК) менее 1 %о,
9
• количество нейтрофилов в ПК менее 0,5 · 10 /л,
9
• количество тромбоцитов в ПК менее 20 · 10 /л.
Трансформация в острый миелобластный
лейкоз произошла у 4 больных. Летальность
(1986-1998гг.) составила 56,7 %. Причинами
смерти явились: генерализованный геморрагический синдром – у 55,2 %, инфекционные осложнения – у 44,8 % больных.
2.
Выводы
4.
Все вышеизложенное свидетельствует, что
среднемноголетний уровень заболеваемости
ПАА детей 0-15 лет по РБ за период 19861998гг. составил 0,21 %ооо. Установлена (по прогностической модели) тенденция к росту заболеваемости ПАА у детей в РБ с ежегодным темпом
прироста 0,02 %ооо. Возможными этиопатогенетическими факторами в генезе ПАА являются
сочетанное действие МДР, химическое загрязнение окружающей среды, вирусы герпеса, цитомегалии, свободно-радикальные процессы и
высокий уровень СФ и снижение АОС защиты
Er. Мембраны Er детей, больных ПАА, обладают измененной резистеностью к высокой температуре, что связано с увеличением концентрации
мембраносвязанного метгемоглобина. Выявленное изменение физико-химического состояния
липидного бислоя Er мембран у детей с ПАА
может являться результатом процессов ПОЛ в
мембранах Er. При ПАА в обеих группах в зависимости от терапевтических подходов остается
высокая летальность; вероятность выживаемости составила 9% и 30 %
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Литература
1.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
Алейникова О. В., Алексейчик А. В., Козарезова
Т. И., Дунаев И. А. Современный подход в лечении острой приобретенной апластической
анемии у детей // Педиатрия. – 1995. - № 4. –
с. 36 – 38.
Каталог доз облучения жителей населенных
пунктов Республики Беларусь. Минск. – 1996. –
104 с.
Козарезова Т. И. Апластические . анемии и
миелодиспластический синдром у детей Республики Беларусь (эпидемиология, этиология,
молекулярно – мембранные механизмы патогенеза). Автореф.дис. … д-ра мед.наук. – 1995.
– с. 43.
Соколов С. М., Филонов В. П. Гигиеническая
оценка загрязнения атмосферного воздуха металлами при сжигании различных видов топлива // Здравоохр. Беларуси. – 1993. - № 3. – с.
46 – 48.
Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Иммунология
и иммунопатология детского возраста. М.:
Москва. – 1996. – с. 281.
Aloni B., Livne A. Acetylcholine esterase as a
probe for erythrocyte – membrane intactness //
Biochem. Biophys. Acta. – 1974. – vol. 339. - № 3.
– p. 359 – 366.
Araki K., Rifkind J. M. The rate of osmotic
hemolysis. A relationship with membrane bilayer
fluidity // Biochem. Biophys. Acta. – 1981. – vol.
645. - № 1. – p. 81 – 90.
Camitta B. M., Strob, Thomas E. D. Aplastic
anemia // N. Enge. J. Med. – 1982. – vol. 306. – p.
645 – 718.
Kozarezova T., Slobojanina E. The structural and
functional state of red cells membranes in children
with acquired aplastic anemias and MDS exposed
to theaction of low-doses radiation // Pediatric
research. – 1997. – vol.41, № 5. – p. 777.
93
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
Г.И. Герасимович
Белорусский государственный
медицинский университет,
г. Минск
Кровотечения в последовом
и раннем послеродовом периодах
Часть вторая
Клиническая лекция посвящена актуальной проблеме акушерства – кровотечения в
последовом и раннем послеродовом периодах. Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения данной патологии.
Кровотечения, связанные с нарушением
свертывающей системы крови
В организме человека существуют специальные системы, поддерживающие жидкое состояние крови и его нормальную жизнедеятельность. К ним относятся: свертывающая система,
образующая тромб; противосвертывающая (антикоагулянтная), препятствующая возникновению тромба, и фибринолитическая, растворяющая образовавшийся тромб. В норме жидкое состояние крови сохраняется до тех пор, пока не
возникает необходимость в местном образовании тромба для остановки кровотечения (гемостаза) из поврежденного сосуда. В остальной
части системы кровообращения кровь остается
жидкой. Образовавшийся для гемостаза тромб
не растворяется компонентами фибринолитической системы. Подобный процесс тромбообразования в сосудах плацентарной площадки
является одним из ведущих факторов послеродового гемостаза.
Полагают, что процесс тромбообразования
обеспечивается факторами свертывания крови,
ускоренного тканевыми активаторами из элементов последа. Процесс тромбообразования
протекает длительно, надежный гемостаз с его
участием достигается лишь спустя 2-3 ч, т.е. после формирования плотных тромбов, прочно
связанных со стенкой сосудов и закрывающих
их просвет.
В настоящее время считают, что гемостаз
осуществляется путем взаимодействия между
собой следующих компонентов: сосудистой
стенки, клеток крови и плазмы. Первыми на повреждение реагируют кровеносные сосуды
(спазм, открытие шунтов и др.) и клетки крови
(тромбоциты и частично эритроциты). Поэтому
различают начальный, или первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и вторичный –
коагуляционный гемостаз.
Целостность сосудистого эндотелия предупреждает поступление в кровоток тромбопла-
94
стина, активацию контактного фактора, выделяет в кровоток естественные антикоагулянты (антитромбин 111). При поражении эндотелия утрачивается его функция, обнажается субэндотелеальный слой с коллагеновыми волокнами базальной мембраны, происходит их соприкосновение с циркулирующей кровью. В таких условиях поврежденный участок сосудистой стенки
притягивает как магнит активированный тромбоцит. Активированные тромбоциты реагируют
прилипанием и агрегацией на участке поврежденной сосудистой стенки, образуется первичная, так называемая тромбоцитарная пробка.
Главным стимулирующим фактором агрегации
тромбоцитов является аденозиндифосфат, источником которого служат поврежденная сосудистая стенка и клетки эндотелия, поврежденные эритроциты и сами тромбоциты. Образование первичной тромбоцитарной пробки происходит при участии и плазменных факторов свертывания. Одновременное образование тромбина
в низких концентрациях активирует тромбоциты, а в высокой – способствует их разрушению и
слиянию в единую массу и превращению фибриногена в фибрин.
Коагуляционный гемостаз хотя и называется
вторичным, включается не строго последовательно за сосудисто-тромбоцитарным, а на значительном отрезке времени функционирует одновременно с первичным. Коагуляционный гемостаз – многоэтапный ферментный процесс, в
котором последовательно ативируются проферменты. Прокоагулянтное звено системы гемостаза состоит из белков-прокоагулянтов, или
факторов свертывания крови, среди которых в
наибольшем количестве определяется фибриноген, образующий основную массу тромбоцитарно-фибринового тромба. Другие факторы свертывания крови присутствуют в микроскопических количествах. В процессе свертывания прокоагулянты (тромбопластины) превращаются в
активные ферменты (тромбины), способствующие образованию из растворимого циркулирующего в крови фибриногена нерастворимого
фибрина, формирующего прочные тромбы. На
этом заканчивается процесс свертывания крови.
Активация свертывания крови вызывает активацию противосвертывающих механизмов, в
которых участвует система ингибиторов, препятствующая тромбообразованию. К ним относятся антитромбин 111, гепарин и другие белковые субстанции. Наиболее мощным естественным антикоагулянтом является антитромбин
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
111. Он блокирует не только тромбин, но и все
другие активированные ферментные факторы
свертывания крови. Однако противосвертывающее действие антитромбина 111 преимущественно касается препятствия образования тромба,
а не его лизиса, что присуще фибринолитической системе.
Фибринолитическая система гемостаза обеспечивает регуляцию жидкого состояния крови и
при необходимости лизис фибрина, который
осуществляется основным компонентом указанной системы - фибринолизином, или плазмином,
содержащимся в плазме в виде профермента
(плазминогена). Физиологическое значение
фибринолиза очень велико, поскольку он не
только устраняет из кровотока фибрин, но и образует высокоактивные антикоагулянты и дезагреганты - продукты деградации фибрина и фибриногена.
При физиологически протекающей беременности в крови женщин постепенно нарастает потенциал свертывания крови, т.е. имеет место повышение скорости свертывания крови и усиление структурных свойств сгустка крови. За время беременности концентрация фибриногена в
крови возрастает в 1,5-2 раза. Отмечается, особенно в родах, увеличение тромбопластической
активности. Местные процессы активации гемостаза в маточно-плацентарном кровотоке требуют небольшого потребления факторов свертывания крови. Однако не исключено, что увеличение содержания фибриногена и других прокоагулянтов крови обусловлено их местным потреблением. Повышение гемостатического потенциала во время беременности, вероятно,
обеспечивает физиологический гемостаз при отделении плаценты, который вместе с сокращением гладких мышечных волокон способствует
остановке кровотечения из сосудов плацентарной площадки.
Причинами кровотечений, обусловленных
нарушениями в системе гемостаза, могут быть
врожденные и приобретенные ее дефекты. К
врожденным наследственным дефектам гемостаза относятся: тромбоцитопеническая пурпура,
болезнь Виллебрандта, ангиогемофилия. Динамический контроль за состоянием системы гемостаза свидетельствует, что во время беременности к моменту родов у них наблюдается достаточная компенсация нарушений гемостаза, позволяющая провести роды через естественные
родовые пути без проведения заместительной
терапии. Однако у значительной части больных
с врожденными коагулопатиями не происходит
адекватной перестройки системы гемостаза во
время беременности. Чаще это отмечается при
глубоких нарушениях в свертывающей системе
крови. Однако проведение дифференцированной
диагностики врожденных дефектов гемостаза в
условиях беременности позволяет определить
форму и степень выраженности геморрагического синдрома, оценить степень компенсации на-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
рушения функций системы гемостаза перед родами и выбрать необходимый вид заместительной терапии преператами крови, что способствует предотвращению кровотечения в родах и
послеродовом периоде.
Другие нарушения системы гемостаза связывают с так называемым синдромом ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Синдром характеризуется рассеянным
свертыванием крови с образованием множества
микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и вызывающих в них глубокие дистрофические изменения.
Обычно вслед за интенсивным свертыванием
крови развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения и геморрагии.
ДВС-синдром неспецифичен, универсален,
встречается при многих заболеваниях и значительно чаще, чем принято считать. Являясь всегда вторичным по отношению к заболеванию,
ДВС-синдром в свою очередь служит причиной
развития множества симптомов и синдромов,
сопутствующих данному заболеванию, определяя клиническую картину основного патологического процесса.
Распространенность синдрома ДВС настолько велика, что вызывает трудности в его классификации. Поэтому в основном учитываются механизмы его развития. Выделяют ДВС-синдром
с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза, сосудисто-тромбоцитарного и смешанного
с одинаковой активностью прокоагулянтного и
сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза.
Синдром ДВС с преобладающей активностью прокоагулянтного звена гемостаза развивается вследствие поступления в кровоток прокоагулянтов. В клинике - это попадание в кровяное
русло свободного тромбопластина при преждевременной отслойке нормально расположенной
плаценты, эмболии околоплодными водами,
грубом массаже матки на кулаке, травматических хирургических вмешательствах, злокачественных опухолях, внутрисосудистом гемолизе.
Синдром ДВС с преобладающей активностью сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза рассматривается как итог генерализованного
поражения сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты. Он встречается при генерализованной инфекции любой локализации, септическом и анафилактическом шоке, аутоаллергической болезни.
ДВС со смешанной формой патогенеза наблюдается при врожденных наследственных и
приобретенных заболеваниях крови.
Приведенные формы патогенеза синдрома
ДВС схематичны и зависят от воздействия различных эндогенных (тканевой тромбопластин,
продукты распада тканей и клеток крови, лейкоцитарные протеазы, поврежденный эндотелий) и
экзогенных (микроорганизмы, лекарственные
препараты, гипоксия тканей, ацидоз, нарушение
микроциркуляции) факторов. Центральным зве-
95
ном данной патологии является избыточное образование в кровяном русле тромбина и истощение механизмов, препятствующих свертыванию
крови.
В развитии синдрома ДВС
различают четыре стадии
I стадия характеризуется гиперкоагуляцией
и внутрисосудистым свертыванием крови с образованием множества микротромбов различного строения, активацией других плазменных
ферментных систем, функциональной активностью тромбоцитов, появлением в крови повышенных концентраций тромбина, превращающего фибриноген в фибрин. В зависимости от локализации и распространенности ДВС возникает
изолированная или распространенная недостаточность функции органов. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие
синдромы, в основе которых лежит закупорка
микротромбами капилляров: острое легочное
сердце вследствие распространенной внутрисосудистой коагуляции в микрососудах легких,
острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, очаговая ишемия
миокарда, нарушение мозгового кровообращения, эррозивно-язвенный гастроэнтерит, очаговый панкреонекроз.
II стадия - коагулопатия потребления. Для
нее характерны уменьшение числа тромбоцитов
вследствие их агрегации, снижение содержания
фибриногена, использованного на образование
фибрина, расход других плазменных факторов
системы регуляции агрегантного состояния крови. Эта стадия возникает на высоте гиперкоагуляции и прогрессирует до выраженной гипокоагуляции.
III стадия - активация фибринолиза - обеспечивает полноценное восстановление проходимости сосудов микроциркуляторного русла путем лизиса микротромбов. Однако нередко она
принимает генерализованный характер, в результате чего лизируются не только микросгустки, но и повреждаются циркулирующие в крови
факторы свертывания и фибриноген. Данная
стадия характеризуется глубокой гипокоагуляцией и полной несвертываемостью крови.
1V стадия - восстановительная. Клинические признаки этой стадии зависят от выраженности нарушений микроциркуляции и от степени повреждения паренхимы и стромы в том или
ином органе. При благоприятном течении синдрома эта стадия может заканчиваться выздоровлением, при неблагоприятном - развитием
органной недостаточности.
Клинические проявления синдрома ДВС
многообразны и преимущественно обусловлены
степенью нарушения кровотока в микроциркуляторном русле и интенсивностью и распространенностью геморрагического синдрома. Не
всегда можно четко разграничить стадии синдрома ДВС. При такой акушерской патологии,
96
как поздние гестозы беременных, гнойносептические заболевания, ревматические пороки
сердца с нарушением кровообращения первая
стадия синдрома длится довольно долго и переходит в стадию коагулопатии и тромбоцитопатии потребления лишь тогда, когда патологический процесс прогрессирует или осложняется
преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, эмболией околоплодными
водами, кровотечением. В связи с этим считается целесообразным выделять острое, подострое
и хроническое течение синдрома ДВС.
Острый генерализованный синдром ДВС
проявляется шоковым состоянием. Он развивается в условиях быстрого поступления в кровоток активных прокоагулянтов при эмболии околоплодными водами, септическом шоке, эклампсии, переливании несовместимой крови, обширных хирургических вмешательствах. В клинической картине на первое место выступают
общее беспокойство, возбуждение, прогрессирующая гипотония. В дальнейшем присоединяется общая слабость, адинамия, тахикардия,
признаки острой дыхательной недостаточности.
Могут наблюдаться боли в животе, тошнота,
рвота, диарея, олигурия, судороги, затемнение
сознания. Наряду с этими симптомами отмечается выраженная кровоточивость: кожные геморрагии, кровотечение из десен, кровохарканье, гематурия, кровотечение из мест инъекций,
операционной раны, родовых путей. В зависимости от локализации и распространенности
ДВС развивается острая недостаточность функции пораженного органа, которая может быть
изолированной (касается одного органа) или
распространенной.
Для подострого течения синдрома ДВС характерно более благоприятное клиническое течение. Признаки повышенной кровоточивости
варьируют от умеренно выраженных до минимальных. Наблюдается разнообразие симптомов,
свидетельствующих о поражении разных органов и систем. Такое состояние может продолжаться длительное время, постепенно прогрессируя. Дополнительное присоединение какоголибо эндогенного или экзогенного фактора быстро переводит синдром из скрытой формы в
острую. Своевременная диагностика скрытого
течения ДВС путем обнаружения лабораторных
признаков коагулопатии потребления и определения продуктов деградации фибриногена и
фибрина позволяет предотвратить переход синдрома в острую фазу.
При хроническом течении ДВС, длящимся
неделями и месяцами, на первое место выступают нарушения функции отдельных органов.
Клинические проявления при хроническом течении синдрома (гестоз беременных, беременность у лиц с ревматическими пороками сердца
и нарушением кровообращения и т.д.) могут
оказаться нераспознанными ввиду большой приспособляемости организма человека и большого
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
функционального резерва жизненно важных органов. Клинически идентифицировать хронические формы синдрома ДВС без специальных исследований системы гемостаза очень трудно.
Ведущую роль в генезе акушерских кровотечений играют нарушения гемокоагуляции с развитием острого синдрома ДВС. Основным механизмом этого процесса является различная акушерская патология: предлежание плаценты,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ручное отделение плаценты с
грубым массажем матки на кулаке, эмболия
околоплодными водами, тяжелые формы гестоза
беременных, длительная задержка мертвого
плода в матке, гнойно-септические заболевания,
разрыв матки и травмы мягких родовых путей,
гипотоническое кровотечение, геморрагический
шок и др.
Несмотря на различный патогенез и клиническое течение указанных осложнений беременности и родов, центральным механизмом, лежащим в генезе кровоточивости при острой форме
синдрома ДВС, является потребление плазматических факторов свертывания крови с образованием микротромбов. Активация плазматических
факторов влечет за собой потребление основного естественного антикоагулянта антитромбина
111 и значительное снижение его активности.
Нарушение защитных механизмов гемостаза
может приводить к неуправляемому потреблению всех плазматических факторов свертывания
крови, что обусловливает полную несвертываемость крови в сочетании с блокадой микроциркуляции, нарушением транскапиллярного обмена, гипоксией жизненно важных органов и геморрагией.
Активация факторов свертывания крови и
микротромбоз приводят к репаративному фибринолизу, направленному на восстановление проходимости сосудистого канала органов и тканей
посредством лизиса микротромбов фибрина. Генерализованный характер фибринолиза приводит
не только к лизису микротромбов, но и к повреждению циркулирующих факторов свертывания
крови, что еще больше усугубляет коагулопатию.
Нарушение гемостаза способствует повышению
содержания в крови продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), образующихся при
активации фибринолиза в ответ на внутрисосудистое свертывание крови. Высокие концентрации
ПДФ способны оказывать антитромбиновое действие и ингибировать агрегационно-адгезивные
свойства тромбоцитов. Кроме того, они приводят
к блокированию сократительной деятельности
гладкой мускулатуры, что может быть причиной
гипотонии матки. Следовательно, причины, лежащие в основе кровотечения при острой форме
синдрома ДВС, действуют одномоментно, что и
обусловливает универсальный характер геморрагического синдрома.
Пусковым моментом в развитии синдрома
ДВС является поступление в кровоток тканевого
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тромбопластина, активирующего плазменные
факторы свертывания крови. Его поступление в
кровоток может быть быстрым (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, грубый массаж матки на кулаке, разрыв матки, обширная хирургическая травма), что способствует развитию острой формы синдрома
ДВС. При медленном поступлении в кровоток
тканевого тромбопластина (поздний гестоз беременных, длительное нахождение погибшего
плода в матке, гнойно-септические заболевания), как правило, развивается хроническая
форма синдрома ДВС. Так как механизм поступления тканевого тромбопластина в кровоток
различен, то клиническая картина заболевания
имеет свою специфику.
При эмболии околоплодными водами на
первый план выступает внезапное развитие шока. В типичных случаях эмболия околоплодными водами развивается остро, обычно во 11 или
111 периоде родов. Проникновение околоплодных вод в кровоток матери сопровождается ознобом, повышением температуры тела, повышенной потливостью, возбуждением, кашлем,
рвотой, судорогами. После этого развиваются
признаки острой дыхательной недостаточности
с общим цианозом, появляются загрудинные боли. Шоковое состояние может закончиться остановкой сердечной деятельности и дыхания.
Входными воротами для проникновения околоплодных вод в кровоток матери являются сосуды плацентарной площадки при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод.
Этому способствуют предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты, разрыв матки и травмы мягких родовых путей, бурная родовая деятельность, чрезмерная стимуляция сократительной деятельности утеротониками. Диагноз основывается на
тщательном анализе клинической картины, повышенном ЦВД, наличии на ЭКГ признаков выраженной синусовой тахикардии, гипоксии миокарда и острого легочного сердца. При рентгенологическом исследовании обнаруживается
картина сливного отека легких, которая выявляется в виде «бабочки» с уплотнением по всей
прикорневой зоне и просветлением рисунка по
периферии.
Если больным удается пережить острую фазу шока, то сразу или через 1-2 часа после родов
развивается тяжелое нарушение гемостаза с коагуляцией и тромбоцитопатией потребления, которое клинически выражается в несвертываемости крови. Одновременно часто возникает гипотония матки. Геморрагический диатез на этом
этапе характеризуется кровоточивостью из десен, из мест инъекций, паренхиматозными кровоизлияниями.
Патогенез патофизиологических нарушений,
вызванных эмболией околоплодными водами,
объясняется как механической блокадой легочных сосудов эмболами, так и анафилактической
97
реакцией на плотные органические вещества,
взвешенные в околоплодных водах. Одновременно происходит прямое тромбопластическое
влияние околоплодных вод на систему гемостаза. При этом наблюдается внутрисосудистая активация клеточных и плазменных факторов
свертывания крови, быстрое образование в
большом количестве тромбина и внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин. Образование микротромбов в микроцитарном русле
жизненно важных органов усугубляет неадекватную капиллярную перфузию, тканевую гипоксию и состояние шока с быстрым и чрезмерным расходованием факторов свертывания крови. Резкое отставание синтеза новых факторов
от их потребления вызывает острую гипокоагуляцию. Нарушению способности крови к свертыванию способствует также значительное повышение содержания ПДФ крови, образующихся в ответ на внутрисосудистое свертывание
крови в процессе репаративного фибринолиза.
При поздней диагностике эмболии околоплодными водами и неадекватном лечении может наступить летальный исход на фоне необратимых
изменений, обусловленных комбинацией кардиогенного и геморрагического шока.
Подтверждение эмболии околоплодными
водами возможно только на аутопсии, когда в
мелких сосудах легких определяются тромбоцитарные тромбы, особенно если летальный исход
наступил в первые часы после эмболии. Наряду
с тромбоцитарными выявляются фибриновые
микротромбы и тяжи фибрина, свободно лежащие в просвете сосуда. При тщательном поиске
в легочном русле выявляются элементы околоплодных вод: чешуйки эпидермиса, пушок, следы мекония в виде кристаллов желчных кислот.
Важным морфологическим субстратом, подтверждающим диагноз, считают наличие в мелких сосудах и капиллярах агрегатов лейкоцитов,
что объясняется развитием ранней фазы воспалительной реакции на наличие инородного материала (чешуйки, пушок, меконий).
Синдром ДВС может развиться также как
следствие массивного кровотечения в родах, где
он рассматривается как защитная реакция, направленная на сохранение гемостаза, но в силу
своей неполноценности становится патологической и усугубляет состояние геморрагического
шока. По-видимому, при кровотечении вместе с
выходом крови происходит потеря веществ, необходимых для нормального свертывания, количество которых не успевает восполниться, либо
это восполнение несоразмерно потребностям,
что ведет к патологии свертывания, которое не
обеспечивает свои защитные функции. Поэтому
развитие синдрома ДВС на фоне массивной кровопотери можно рассматривать как «коагулопатию дефицита» в отличие от «коагулопатии потребления».
Морфологическая картина синдрома ДВС
при геморрагическом шоке характеризуется
98
множественными поражениями внутренних органов, но наиболее выраженные признаки внутрисосудистой коагуляции обнаруживаются в
легких. В различных звеньях микроциркуляторного русла выявляют в основном претромбы, состоящие из тонких фибриновых нитей в сочетании с агрегатами элементов крови (преимущественно эритроцитов). Кроме того, обнаруживают
чисто фибриновые тромбы, а также отдельные
тяжи и нити фибрина, свободно лежащие в просвете или выстилающие стенки сосудов. Степень выраженности внутрисосудистого свертывания зависит от быстроты кровотечения и прямо пропорциональна продолжительности жизни
родильницы после развития начального кровотечения. В эпителии извитых канальцев почек
обнаруживают
дистрофические
изменения
вплоть до некробиоза и некроза. Капиллярные
петли заполнены гемолизированными эритроцитами. В сосудистом русле мозгового вещества
встречаются множественные фибриновые и
эритроцитарные тромбы. Поражение надпочечников при данной патологии часто определяло
тяжесть клинического состояния и наступление
летального исхода. Их повреждение с наличием
множественных тромбов и кровоизлияний, очевидно, связано с функциональным напряжением
при геморрагическом шоке.
Считают, что появление претромбов при
синдроме ДВС, осложняющем массивную кровопотерю, связано с повреждением механизмов
образования стабилизированного свертка фибрина, которое объясняют централизацией кровообращения и нарушением периферической капиллярной перфузии с накоплением молочной
кислоты и двуокиси углерода. Геморрагический
шок, возникающий при массивной кровопотере,
оправданно обозначается как геморрагический,
что подчеркивает первичную роль кровотечения
в развитии шоковой реакции. Синдром ДВС при
этом является не причиной, а следствием, которое знаменует собой критический интервал в
развитии шока, – и при отсутствии правильной
интенсивной терапии обусловливает его переход
в состояние необратимости.
Диагностика синдрома ДВС основывается на
его клинических проявлениях и лабораторном
исследовании. Клинические проявления разнообразны и меняются в различные стадии синдрома. В первой стадии они отсутствуют. В стадии коагулопатии потребления наблюдается повышенная кровоточивость раневых поверхностей. При выраженной гипокоагуляции наступает обильное маточное кровотечение, имеющиеся
иногда в истекаемой крови рыхлые сгустки быстро растворяются. Изливающаяся кровь длительное время не свертывается. Одновременно
резко замедленна или отсутствует реакция свертывания и в периферической крови. Наблюдается значительное кровотечение с раневых поверхностей, из мест инъекций, вокруг которых
формируются гематомы. Появляются обильные
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
петехиальные кровоизлияния. Возможны носовые кровотечения, рвота с примесью крови.
Лабораторная диагностика синдрома имеет
важное значение, так как позволяет уточнить не
только стадию синдрома, но и выбрать правильное лечение. Для диагностики синдрома ДВС
применяют тромбоэластографию, определение
количества тромбоцитов, времени свертывания
крови, концентрации фибриногена и антитромбина 111, протромбинового времени или индекса, содержания в сыворотке ПДФ, фибринолитической активности и других показателей гемостазиограммы, проведение которых возможно
при наличии современной гемостазиологической
службы.
В первой фазе синдрома ДВС наблюдается
гиперкоагуляция. В крови увеличено содержание тромбопластина и протромбина, время свертывания крови меньше 4 мин., паракоагуляционные тесты (этаноловый, протамин-сульфатный) не изменены. В фазе потребления количество фибриногена меньше 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительны, увеличено количество ПДФ, тромбиновое время > 30-35 с, протромбиновое время >20 с, количество антитромбина 111 <75%. При гипокоагуляции концентрация фибриногена < 1,5 г/л, паракоагуляционные
тесты часто отрицательны, содержание ПДФ >2
×10−2г/л, тромбиновое время >35 с, протромбиновое время >22 с, содержание атитромбина 111
составляет 30-60%, количество тромбоцитов
снижено (менее 50 ×109/л).
Простым и общедоступным методом диагностики острых форм синдрома ДВС является
выявление признаков микрогемолиза. Возникает
он вследствие повреждения стромы эритроцитов
при отложении в микрососудах нитей фибрина.
В результате происходит ускоренное разрушение эритроцитов за счет снижения их осмотической резистентности и насыщения плазмы свободным гемоглобином и биллирубином.
В практической работе для определения
времени свертывания крови удобно пользоваться простой пробой Ли-Уайта, которую можно
проводить в любом родовспомогательном учреждении как для оценки состояния свертывающей системы крови, так и для контроля за проводимым лечением. Проводится она следующим
образом: в сухую пробирку путем пункции вены
набирают 2-3 мл крови и каждые 20-30 с наклоняют ее до тех пор, пока кровь не перестанет
растекаться, что указывает на образование сгустка. Время от момента забора крови до образования сгустка, зафиксированное с помощью секундомера, и есть время свертывания крови. В
норме оно колеблется от 5 до 10 мин. Если кровь
будет сворачиваться быстрее 5 мин., то это свидетельствует о гиперкоагуляции, а более 10 мин.
- о гипокоагуляции.
Усиление фибринолитической активности
крови может быть также подтверждено простым
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
лабораторным исследованием, когда изливающаяся кровь, добавленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис
кровяного сгустка.
Несмотря на высокую информативность отдельных методов диагностики синдрома ДВС,
наиболее полная информация может быть получена при их комплексном проведении и сопоставлении с результатами клинического исследования, а правильная оценка гемостазиологических показателей возможна лишь при понимании патофизиологии синдрома ДВС при различных заболеваниях.
Принципы терапии при коагулопатических
кровотечениях в родах заключаются в активной
тактике по отношению к главному источнику
геморрагии - матке, в купировании шока и его
последствий, в восстановлении гемостаза. При
продолжающемся и некупирующемся коагулопатическом кровотечении показано срочное
удаление матки при необходимости с перевязкой внутренних подвздошных артерий при одновременной интенсивной терапии шока, включающей восполнение израсходованных факторов свертывания крови. Лапаротомия и экстирпация матки оказывают дальнейшее повреждающее действие на систему гемостаза, но являются необходимой вынужденной мерой, применяемой по жизненным показаниям.
Лечение должно быть прежде всего направлено на устранение акушерской патологии, которая имеет значение в формировании синдрома
ДВС. Правильное и своевременное акушерское
пособие может предотвратить и прекратить поступление в кровоток тканевого тромбопластина
и тем самым снять активацию свертывающей
способности крови и возвратить ей физиологическое состояние.
При первой стадии синдрома ДВС, которая
может диагностироваться и даже продолжаться
длительное время, когда имеется гиперкоагуляция и угнетение фибринолитической активности
плазмы, лечение должно быть направлено на
предотвращение внутрисосудистого свертывания крови, образования агрегатов клеток крови и
накопления протеаз. Такое состояние часто наблюдается при тяжелых формах гестоза беременных, длительном нахождении погибшего
плода в матке, эмболии околоплодными водами,
преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и т.п. На данном этапе вводят
растворы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, неорондекс). Они улучшают системную гемодинамику и реологические свойства крови,
обладают антиагрегантным действием на тромбоциты и эритроциты, блокируют развитие синдрома ДВС.
Улучшению микроциркуляции и предотвращению внутрисосудистого тромбообразования
способствуют такие препараты, как трентал
(вводят внутривенно медленно 5 мл 2% раствора
на изотоническом растворе натрия хлорида), ку-
99
рантил (внутримышечно или внутривенно 2 мл
0,5% раствора).
Применение гепарина возможно только в
первую фазу синдрома ДВС при наличии гиперкоагуляции с целью предупреждения внутрисосудистого свертывания крови. Сам по себе гепарин не обладает антикоагулянтным свойством.
Только образование комплексов гепарина с антитромбином 111 дает выраженный антикоагулянтный эффект, в десятки раз превышающий
активность одного антитромбина 111. Поэтому
при синдроме ДВС, когда наблюдается истощение антитромбина 111, требуются большие дозы
гепарина для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. Гепарин вводят внутривенно или внутримышечно в дозе от 10000 до
60000 ЕД в сутки. При начавшемся кровотечении (11 стадия синдрома ДВС) и при выраженной гипокоагуляции введение гепарина как и
других антикоагулянтов противопоказано в связи с возможностью усиления кровотечения.
На следующем этапе (11 и 111 стадии синдрома ДВС) лечение направлено на восстановление коагуляционных свойств крови. Основу
терапии на данном этапе составляет вливание
нативной или свежезамороженной плазмы, которая содержит все факторы свертывания крови
в оптимальных соотношениях. Кроме того, она
обладает антипротеазной активностью и содержит большое количество антитромбина 111.
Свежезамороженную плазму вводят согретую до
37о струйно внутривенно 600-800 мл, затем по
300-400 мл каждые 3-6 ч, в последующие 2-3 дня
– по 400-800 мл до ликвидации кровотечения.
В качестве заместительной терапии переливают свежую консервированную (до 48 ч хранения) донорскую кровь или производят прямое
переливание крови от донора к реципиенту, что
также способствует введению основных факторов свертывания крови и восстановлению ОЦК.
Методом выбора является переливание эритроцитарной массы в необходимых количествах.
Тромбоцитарную массу переливают с целью
остановки кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией, или для поддержания числа
тромбоцитов на уровне 50-70 ×109/л. Она содержит 70% тромбоцитов цельной крови, взвешенных в плазме (300-500 млн в 250 мл) с наличием
факторов свертывания крови.
Для восполнения факторов свертывания
крови также применяют криопреципитат, в одной дозе которого содержится около 250 мг
фибриногена и значительное количество антигемофильного фактора. Поскольку при получении криопреципитата используют плазму, полученную от большого количества доноров, повышается риск инфекционных осложнений.
Повышение активности тромбоцитов достигается применением дицинона. Его гемостатический эффект проявляется при внутривенном или
внутримышечном введении 2-4 мл12,5% раствора препарата и продолжается до 4-6 ч. По исте-
100
чении этого времени возможно его повторное
введение.
Для подавления фибринолитической активности крови вводят естественные ингибиторы
протеаз: контрикал (трасилол), гордокс, овомин,
транексамовую кислоту (трансамча). Антиплазминовый препарат трансамча вводят в дозе 500750 мг на физиологическом растворе. Данный
препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы, дает выраженный гемостатический эффект, предотвращает деградацию фибриногена.
От переливания фибриногена с целью возмещения его дефицита в настоящее время отказались, так как при активном фибринолизе он быстро разрушается и продукты его деградации
усиливают тромбоз сосудов и блокаду микроциркуляции. Также воздерживаются от переливания
синтетических антифибринолитиков типа эпсилон-аминокапроновой кислоты ввиду опасности
стабилизации внутрисосудистых тромбов и прогрессирования нарушения микроциркуляции.
В восстановительной стадии синдрома ДВС,
после остановки кровотечения и нормализации
системы гемостаза, клиническая картина в основном характеризуется последствиями внутрисосудистого свертывания, тромбозами, геморрагиями и дистрофическими изменениями в органах. На этом этапе могут быть рецидивы предыдущих стадий синдрома ДВС, поэтому очень
важно, восстанавливая деятельность жизненно
важных систем организма, контролировать и
корригировать состояние гемостаза.
Через 8-10 ч после остановки кровотечения
целесообразным является проведение плазмафереза, при котором удаленные 600-800 мл плазмы
заменяются донорской свежезамороженной
плазмой. Обоснованием к использованию плазмафереза является наличие в крови недоокисленных продуктов обмена и токсических веществ, циркуляция которых в крови приводит к
формированию полиорганной недостаточности.
Проведение плазмафереза сопровождается нормализацией системной гемодинамики, показателей гемостаза и снижением уровня продуктов
деградации фибриногена.
Для определения многочисленных нарушений, возникающих при синдроме ДВС, введено
понятие о синдроме множественной органной
недостаточности, который обусловлен внутрисосудистой коагуляцией одного или многих органов и систем. Наиболее часто поражаются легкие, почки и надпочечники, реже - печень, желудочно-кишечный тракт, головной мозг.
Поражение легких при синдроме ДВС проявляется нарушением проходимости микроциркуляторного русла. Так как легкие являются
своеобразным сосудистым фильтром, то в них
задерживаются инородные частицы, сформировавшиеся микротромбы, агрегаты эритроцитов,
тромбоцитов и других форменных элементов
крови, что вызывает выраженную внутрисосу-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
дистую коагуляцию. Все это сопровождается
синдромом тяжелой легочной недостаточности,
именуемым респираторным дистресс-синдромом взрослых. Он характеризуется потерей эластичности, интерстициальным отеком и диффузной инфильтрацией легких, альвеолярным
коллапсом, скоплением в сосудах клеточных
элементов. В результате в легочных капиллярах
нарушается газообмен, развивается артериальная гипоксемия, клинически проявляющаяся
одышкой, цианозом, тахикардией, снижением
артериального давления, изменением психики.
Развитие респираторного дистресс-синдрома
взрослых может осложнять любое критическое
состояние, сопровождаясь высокой летальностью (более 50%). Профилактика и лечение острой легочной недостаточности заключается в
обеспечении проходимости дыхательных путей,
проведении оксигенотерапии при спонтанной
вентиляции легких или искусственной их вентиляции в режиме положительного давления в
конце выдоха. Это обеспечивает увеличение
объема вентиляции, повышение внутриальвеолярного давления, вследствие чего устраняется
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
гипоксия, уменьшается легочной объем крови,
интерстициальный отек и лимфостаз. Искусственная вентиляция легких показана во всех случаях, когда объем спонтанной вентиляции не
обеспечивает адекватного газообмена.
Для профилактики острой почечной недостаточности проводят коррекцию ОЦК, лечение
метаболического ацидоза, обеспечивают усиление клубочковой фильтрации. При развивающейся клинике острой почечной недостаточности и безуспешности стимулирующей терапии в
течение 4-6 ч показан перевод больной для
дальнейшего лечения в специализированное учреждение.
Профилактика коагулопатических кровотечений в раннем послеродовом периоде заключается в раннем выявлении факторов риска, диагностике хронического синдрома ДВС и рациональной патогенетической терапии, направленной на лечение синдрома, улучшение микроциркуляции и профилактику коагулопатии потребления, а также в выборе и проведении правильной акушерской тактики.
101
И.М. Лысенко
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Сахарный диабет у детей
Часть 3
Третья часть клинической лекции посвящена осложнениям инсулинзависимого
диабета. Рассмотрены вопросы этиологии,
патогенеза, клиники и лечения данной патологии.
Осложнения инсулинзависимого
диабета
Диабетическая ангиопатия
Диабетическая ангиопатия является основной причиной инвалидности и смертности больных сахарным диабетом. В связи с этим ранняя
диагностика и своевременное лечение диабетической ангиопатии является весьма важной как в
социальном, так и медицинском значении.
Традиционные методы лечения сахарного
диабета позволяют справиться с острыми метаболическими нарушениями и существенно снизить тяжесть заболевания, но не могут предотвратить осложнения.
Патогенез. Механизмы развития осложнений точно не выяснены, но установлено несколько метаболических нарушений, участвующих в патогенезе осложнений: активация полиолового пути метаболизма глюкозы (ответственна за микроангиопатические осложнения);
неферментативное гликозилирование белков;
образование перекрестно сшитых гликолизированных белков; гемодинамические нарушения
при сахарном диабете обусловлены как поражением эндотелия, так и нарушением нервной регуляции сосудистого тонуса.
Диабетическая ретинопатия
Самое грозное осложнение сахарного диабета и самая частая причина слепоты, развивается
у 60-80% больных сахарным диабетом. Не реже
одного раза в год необходимо проводить офтальмологическое обследование. При наличии
жалоб со стороны органов зрения при отсутствии объективных офтальмологических признаков надо проверить правильность контроля за
уровнем глюкозы. При ретинопатии 1 стадии
(непролиферативная ретинопатия) показаны
частые повторные офтальмологические обследования. При ретинопатии П-Ш стадии (препролиферативная и пролиферативная ретинопатия)
– показана лазерная фотокоагуляция. Существенную роль в развитии диабетической ретинопатии играет артериальная гипертония (необходимо контролировать артериальное давление 2-3
раза в год). Лечение артериальной гипертонии
ингибиторами АПФ и гиполипидемическими
102
средствами дает хорошие результаты у больных
с диабетической ретинопатией.
Диабетическая нейропатия
Поражает 20-85% больных сахарным диабетом. Проявляется сенсорными, двигательными и
вегетативными нарушениями. Клинические типы нейропатии: периферическая полинейропатия, вегетативная нейропатия, мононейропатия,
радикулит. Для выявления диабетической нейропатии оценивают сухожильные рефлексы;
вибрационную, проприоцептивную, болевую и
тактильную чувствительность; измеряют скорость распространения возбуждения по нервам.
Методы лечения не разработаны. Используют
толрестат (ингибитор альдозоредуктазы) и фитиновую кислоту с малой эффективностью.
Диабетическая нефропатия
Развивается у 10-20% больных. Через 15-20
лет болезни может развиться терминальная почечная недостаточность. Факторы риска: артериальная гипертензия, инфекция мочевых путей,
применение нефротоксичных лекарственных и
рентгенконтрастных средств. У всех больных не
менее одного раза в год исследуют общий анализ мочи, определяют креатинин сыворотки.
Маркер ранних стадий нефропатии – микроальбуминурия (экскреция альбумина 30-300 мг/сут).
При наличии протеинурии (более 550 мг/сут.)
проводят посев мочи для выявления инфекции,
определяют креатинин в сыворотке, устраняют
артериальную гипертонию. При повышенном
креатинине сыворотки - консультация нефролога, в случае необходимости – гемодиализ или
трансплантация почки.
Диабетическая стопа
Синдром обусловлен периферической нейропатией и макроангиопатией, включает поражение костей и суставов стопы, язвенные поражения стопы. Факторы риска: длительность сахарного диабета более 10 лет, возраст старше 40
лет, атеросклероз артерий ног, деформация стопы (плоскостопие), гиперкератоз, мозоли, бурситы, тесная, неудобная обувь, плохой уход за
стопой, курение. Профилактика: предупреждение инфекций, уход за ногами, ортопедическое и
ангиологическое обследование более одного
раза в год, при необходимости – баллонная ангиопластика артерий ног. При обследовании выявляют: симптомы артериальной недостаточности, симптомы периферической нейропатии, поражение кожи, анатомические дефекты стоп.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Атеросклероз
Это макроангиопатическое осложнение сахарного диабета, повышающее риск развития
ИБС, инфаркта миокарда, диабетической стопы.
Обследование: контроль за АД несколько раз в
год, ЭКГ – один раз в год, нагрузочные пробы.
Профилактика и лечение: нормализация АД, ограничение жиров в диете, лечение диспротеинемии, отказ от курения.
Основные этапы диагностики
диабетической ангиопатии
Доклинический этап – выявление признаков диабетической ангиопатии у лиц с предрасположенностью к сахарному диабету или на
ранних стадиях развития заболевания с помощью инструментального, лабораторного исследования.
Клинический этап диагностики включает
анамнез, объективное и дополнительное (инструментальное, лабораторное) исследование.
Анамнез. При сборе анамнеза обращается
внимание на возможные жалобы на боль в области сердца, снижение зрения, слабость, боль в
ногах, усиливающуюся при ходьбе, нарушения
трофики кожи, тупую, тянущую невралгическую
боль в стопах, голенях, руках, парестезии (чувство жжения, покалывания, ползания «мурашек»), онемение, зябкость, снижение или утрату
чувствительности, судороги в икроножных
мышцах, головную боль, головокружение.
Выясняется, когда впервые появились те или
иные симптомы, последовательность их развития, тяжесть течения. Уточняются также особенности образа жизни, частота госпитализаций,
выполнение рекомендаций врача, состояние
компенсации сахарного диабета, методы его лечения (диета, инсулин, пероральные сахароснижающие препараты).
Уточняется наличие сопутствующих заболеваний, наследственной предрасположенности к
поражению органов кровообращения и нервной
системы, составляется родословная больного с
указанием сахарного диабета, заболеваний сердца и сосудов.
При объективном исследовании оценивается
общее состояние больного, состояние кожи (изменение трофики, цвета, чувствительности),
мышц, а также сердца и сосудов (особенно нижних конечностей).
Дополнительные исследования. Наряду с
общим клиническим исследованием проводятся
электрокардиография, велоэргометрия, офтальмоскопия глазного дна, биомикроскопия конъюнктивы, исследование липидного, белкового
обмена.
Для диагностики диабетической нефропатии
используется анализ мочи с подсчетом количества клеток крови, определением содержания
белка, исследование клубочковой фильтрации,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
содержания креатинина и мочевины, радионуклидная ренография.
Микроангиопатию нижних конечностей
можно выявить с помощью капилляроскопии,
капиллярографии, реовазографии, объёмной
сфигмографии, электротермометрии, тепловидения.
На основании анамнеза, клиники, данных
ЭКГ, биохимических исследований проводится
дифференциальная диагностика ИБС, дистрофии
миокарда и автономной нейропатии сердца,
микро- и макроангиопатии.
При установлении диагноза диабетической
ангиопатии необходимо указать форму (микро-,
макро-, универсальная), локализацию (ретинопатия, нефропатия, ангиопатия нижних конечностей) и стадию процесса.
В случае диабетической нефроангиопатии
проводится дифференциальная диагностика с
хроническим пиелонефритом.
Инсулинонезависимый
сахарный диабет
Инсулинонезависимый сахарный диабет
(ИНСД, диабет П типа), объединяет несколько
заболеваний, обусловленных, инсулинорезистентностью и относительным дефицитом инсулина, функция ß-клеток при этом частично или
полностью сохранена, а большинство больных
не нуждается в инсулинотерапии. При нем очень
редко встречается ДКА. У 80% больных отмечается ожирение. Учитывая то, что полидипсия и
полиурия являются также симптомами других, в
том числе неэндокринных заболеваний, своевременная диагностика ИНЗ диабета очень важна для проведения дифференцированного патогенического лечения и реабилитации больных.
В отличие от ИЗСД проявление болезни при
ИНСД нарастают медленно и постепенно, осложнения развиваются позднее и среди них преобладают поражения крупных сосудов.
Эпидемиология
Болезнь весьма распространенная, на ее долю приходится 85-90% всех случаев сахарного
диабета. Поражает преимущественно жителей
развитых стран, особенно горожан.
Этиология
Большинство форм ИНСД имеет полигенную природу. Определенное сочетание генов
обусловливают предрасположенность к болезни,
а ее развитие и клиническое проявление обусловливаются ожирением, неправильным питанием, малоподвижным образом жизни, стрессом
(таб.1,2)
Патогенез
У большинства больных первичным нарушением является инсулинорезистентность, которая приводит к усилению секреции инсулина.
Гиперинсулинемия уменьшает число рецепто-
103
ров на клетках-мишенях и инсулинорезистентность усиливается. Гиперинсулинемия способствует ожирению.
ß-клетки реагируют на повышение уровня
глюкозы, нарушается регенерация ß-клеток, возникает относительный дефицит инсулина. Снижается утилизация глюкозы, усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез в печени, как след-
ствие возникает выраженная гипергликемия.
Появляются классические симптомы сахарного
диабета. Кроме того, характерна диспротеидемия (особенно гипертриглицеридемия). Развиваются макроангиопатические (атеросклероз,
ИБС) и микроангиопатические (ретинопатия,
нефропатия, нейропатия) осложнения.
Табли ца 1. Ди ф ф ер енц иаль ная ди агн ости ка ди абетич е с к ой н еф р оп ат ии
и х р они ческог о пи ел он ефр ит а у бол ьн ых сах арн ым ди абет ом
( п о П .М. К ар абун у, С . А. Р оман ен ко, 1 984 )
Признаки
Диабетическая нефропатия
Хронический пиелонефрит
Жалобы
Неспецифические
Боль в пояснице, дизурия
Развитие поражения почек
Медленное
Возможно наличие острого
периода
Динамика гликемии
и гликозурии
Уменьшение
Нередко увеличение
Температура тела
Нормальная
Субфебрильная
Артериальное давление
Вначале нормальное, затем постоянно
повышенное
Умеренно повышенное
Отеки
Характерны
Нехарактерны
Симптом Пастернацкого
Отрицательный
Положительный
Лейкоцитоз
Отсутствует
Выражен в период обострения
СОЭ
Увеличивается в стадии хронической
недостаточности почек
Значительно увеличивается,
особенно в стадии обострения
Анемия
Наблюдается в стадии хронической
недостаточности почек
Наблюдается часто
Протеинурия
Характерна
Отсутствует или слабо выражена
Бактериурия
В пределах нормы
Более 100 000 в 1 мл
Почечный кровоток и
клубочковая фильтрация
В I стадии нефропатии понижены, во II –
III стадии понижены
В норме или умеренно понижены
Реабсорбция воды
Нарушается в терминальной стадии
Значительно нарушается
Изменения на ренограмме
Симметричное удлинение периода
удаления радионуклида
Удлинение, асимметрия
секреторных сегментов
Данные экскреторной
урографии
В пределах нормы
Деформация почечных чашек и
лоханок
Результаты исследования
осадка мочи по методу
Нечипоренко
В пределах нормы
Значительное увеличение числа
лейкоцитов и лейкоэритроидного
соотношения
Клиническая картина
Симптомы, обусловленные гипергликемией
и дефицитом инсулина, появляются поздно и
могут сочетаться с симптомами осложнений сахарного диабета: полиурией, полидипсией, полифагией, снижением остроты зрения, артериальной гипертонией, симптомами ИБС, неврологическими симптомами. После высыхания капель мочи на белье и обуви могут оставаться белые пятна. Появляются жалобы на зуд, фурун-
104
кулез, грибковые инфекции, боли в ногах, у
взрослых – импотенцию.
Иногда жалобы отсутствуют, и диагноз устанавливают по глюкозурии или гипергликемии
натощак.
Первым проявлением болезни может быть
гиперосмолярная кома. У 80% больных есть
ожирение.
При юношеском ИНСД ожирения обычно
нет, классические симптомы выражены слабо,
осложнения отсутствуют.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Несахарный диабет
Лабораторная диагностика
•
•
•
•
Главные критерии диагноза ИНСД:
уровень глюкозы в случайно взятой пробе
плазмы более 11,1 ммоль/ л и при одновременном наличии классических признаков сахарного диабета;
или – в плазме натощак уровень глюкозы более 7 ммоль/л при наличии классических симптомов сахарного диабета;
у больных, не получающих никакого лечения,
нет кетонемии и ДКА;
у больных нет жизненной потребности в инсулине.
Несахарный диабет является относительно
редко встречающимся заболеванием эндокринной системы. Патогенической основой его является относительный или абсолютный дефицит
вазопрессина, обусловливающий нарушение
концентрирования мочи путем снижения реабсорбции воды в канальцах нефронов, полиурию
и полидипсию (схема 1,2).
У детей различают: центральный несахарный диабет (НСД) при дефиците антидиуретического гормона (АДГ); нефрогенный НСД (при
нечувствительности клеток-мишеней к АДГ);
нервную полидипсию (обусловленную чрезмерным потреблением жидкости).
Принципы лечения
а) лечение должно быть индивидуальным (учитывают возраст, течение и тяжесть ИНСД,
образ жизни, характер питания, реакцию на
диетотерапию и пероральные сахароснижающие средства).
б) главная задача лечения – поддержание нормального уровня глюкозы и липидов крови.
в) поддержание нормального веса.
г) диета и хорошо рассчитанные физические нагрузки.
д) обучение больных.
е) пероральные сахароснижающие средства и инсулин назначаются только тогда, когда гипергликемия и нормализация веса не достигается с помощью диеты и физических нагрузок.
Этапы диагностики несахарного диабета
Анамнез. Больные жалуются на значительно
выраженные полидипсию и полиурию. Причём,
любое воздержание от употребления воды весьма тяжело переносится пациентами с несахарным диабетом, приводит к бессоннице, раздражительности, психическим нарушениям, повышению температуры тела и даже коллапсу. Необходимо уточнить, является ли полидипсия постоянной или периодической, зависит ли от времени суток, окружающей обстановки, выполняемой работы, эмоциональных факторов,
приёма жидкости, пищи, углеводов, диуретических средств и т.д. (при несахарном диабете полидипсия наблюдается постоянно и практически
не зависит от каких-либо факторов). Вследствие
Схема 1
Несахарный диабет
Этиология
Острые и хронические инфекции
Патогенез
Клинические
проявления
Дифференциальная
диагностика
Обоснование
диагноза
Лечение
Травмы
черепа
Поражение гипоталамуса, портальной системы и гипофиза
Полиурия
Сахарный
диабет
Полиурия
Опухоли
гипоталамуса,
гипофиза
Уменьшение
секреции в кровь
вазопрессина
Полидипсия
Психогенная
полидипсия
Метастазы
опухолей в гипоталамус
Снижение реабсорбции
воды в канальцах нефронов, полиурия
Низкая относительная
плотность мочи
Этиотропное
полипатогенности полидипсии следует выяснить
наличие других жалоб, свидетельствующих о
возможной её причине, - на головную боль, нарушение зрения, боль в пояснице (в настоящее
время или в прошлом), дизурические явления,
отёки на лице, туловище, конечностях, спонтанные переломы, боль в костях, боль и трофиче-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Патология
почек
Генетиче
ские
факторы
Дегидратация, гиперосмолярность плазмы,
полидипсия
Неврологические симптомы
Почечный несахарный
диабет
Полидипсия
Сосудистые и обменные поражения гипоталамуса
Обезвоживание
Гиперпара
тиреоз
Первичный
альдостеронизм
Уменьшение симптомов заболевания
после введения вазопрессина
Патогеническое
Симптоматическое
ские нарушения в нижних конечностях, артериальную гипертензию.
Определённое значение для диагностики несахарного диабета имеет история развития заболевания, выявление возможной связи его с какими-либо факторами (психогенное влияние,
перенесённые заболевания почек, острые ин-
105
фекционные заболевания, травмы черепа, оперативные вмешательства на головном мозге, в частности на гипофизе, рентгеновское облучение,
акромегалия). Характер развития острый, внезапный или постепенный. Последнее часто имеет место при идиопатической форме несахарного диабета и при других заболеваниях, сопровождающихся полидипсией и полиурией.
Объективное исследование. В первую очередь необходимо обратить внимание на массу
тела (нередко снижена), влажность кожи (отсутствие потоотделения), выделение слизи (скудное). При развитии заболевания в детстве нередко имеют место отставание в росте и физическом развитии, позднее половое созревание с
нерегулярными менструациями, бесплодие или
невынашивание беременности, у мужчин снижение либидо и потенции. При дальнейшей
дифференциальной диагностике следует определить, нет ли у больного возможных симптомов
патологии почек (бледность кожи и видимых
слизистых оболочек, отёчность лица, расширение границ относительной тупости сердца, артериальная гипертензия, положительный синдром
Пастернацкого), гиперкальциемии при метастазах рака (общие признаки злокачественной опухоли), саркоидозе (вздутие фаланг пальцев рук и
ног), остоза деформирующего или болезни Педжета (боль в костях, деформация и увеличение
черепа).
Дополнительные исследования. Проводятся общеклиническое и биохимическое лабораторное исследование, ТТГ, рентгенография черепа, консультация окулиста (глазное дно, поля
зрения), невропатолога.
Решающее значение для диагностики несахарного диабета, дифференциации его с другими
заболеваниями имеют результаты дополнительных лабораторных исследований, и в первую
очередь исследования мочи. При несахарном
диабете относительная плотность мочи приближается к таковой у воды. Нужно учитывать, что
снижение относительной плотности мочи отмечается также при патологии почек, однако оно
выражено в меньшей степени. К другим изменениям мочи при патологии почек относятся протеинурия, наличие эритроцитов, цилиндров. Ча-
ще всего несахарный диабет приходится дифференцировать с хроническим пиелонефритом с
выраженной полидипсией при отсутствии изменений осадка мочи.
Далее исследуется также остаточный азот,
мочевина крови, кальций, натрий, калий плазмы
крови и эритроцитов, хлориды мочи, а также
осадок мочи по Нечипоренко. В последующем
определяются парциальные функции почек (по
показаниям) с использованием изотопной ренографии, клубочковой фильтрации и канальцевой
реабсорбции, пробы с питуитрином. В случае
пребывания больного в стационаре показано
ежедневное измерение суточного диуреза с определением относительной плотности мочи.
Причины полиурии и полидипсии
Сахарный диабет
Несахарный диабет:
• Врождённый гипофизарный,
• Приобретённый гипофизарный
• Врождённый нейрогенный
Симптоматическая канальцевая полиурия
• Анемия Фанкони (тип взрослых)
• Канальцевый ацидоз
• Пиелонефрит
• Поликистоз почек
• Гипертрофия предстательной железы
• Мочекаменная болезнь
• Амилоидоз почек
• Саркоидоз
• Молочно-щелочной синдром
• Гиперпаратиреоз
• Первичный альдостеронизм (синдром Конна)
• Тиреотоксикоз
• Гидронефроз
• Паралич (миоплегия) пароксизмальный
• Нефропатия, обусловленная приёмом анальгетиков
• Интерстициальный нефрит
• Гиперкальциемия при метастазах рака
• Мелкокистозная дегенерация мозгового вещества почек
• Токсикоз (отравление литием, метоксифлураном, ртутью)
Первичная (непроизвольная) полидипсия
Алгоритм дифференциальной диагностики причин полидипсии и полиурии
по Бондар П.Н. и Зелинскому Б.А.
1. Относительная плотность мочи
Высокая
Сахарный диабет
(первичный или симптоматический
106
Нормальная
Низкая
Сахарный диабет (первичный или симптоматический), гиперпаратиреоз, гиперкальциемия при метастазах рака, миеломная болезнь (плазмоцитома), деформирующий остоз, саркоидоз, интоксикация ртутью, психогенная полидипсия
Несахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз, поликистоз почек
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
2. Увеличение, бугристость почки
2. Глюкозурия, гипергликемия
есть
нет
Сахарный диабет (первичный или
симптоматический)
Дополнительные исследования: см.
"Алгоритмы диагностики основных
причин гипергликемии и глюкозурии"
есть
Гиперпаратиреоз, гиперкальциемия при метастазах рака,
миеломная болезнь, деформирующий остоз, саркоидоз, интоксикация ртутью, психогенная полидипсия
нет
Дополнительные исследования: рентгенография трубчатых костей
Хронический
пиелонефрит,
нефросклероз,
несахарный
диабет
Нефросклероз,
несахарный диабет
4. Артериальная гипертензия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипертоническая ретинопатия
Интоксикация ртутью, психогенная полидипсия
есть
нет
Нефросклероз
Несахарный диабет
5. Уменьшение или отсутствие полидипсии, полиурии после введения питуитрина
5. Головная боль, головокружение, слюнотечение,
наличие в анамнезе контакта с ртутью
есть
нет
Хронический
пиелонефрит
Саркоидоз, интоксикация
ртутью, психогенная полидипсия
нет
Саркоидоз
Дополнительные
исследования: экскреторная урография
есть
4. Увеличение периферических лимфатических узлов, вздутие фаланг пальцев рук и ног
есть
Поликистоз почек
3. Лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия
3. Боль в костях
есть
нет
нет
есть
Интоксикация ртутью
Психогенная Гипоталамо-гипофизарная, идиопатическая формы
Дополнительные исследования: полидипсия
несахарного диабета
определение содержания ртути
Дополнительные исследования: рентгенография черепа, цветовая периметрия, пневмоэнцефалография,
в крови и моче
консультация невропатолога
нет
Почечная
форма несахарного
диабета
6. Признаки вегетативного невроза, гипергидроз, лёгкий тремор пальцев рук
Психогенная полидипсия
Дополнительные исследования: пробы с сухоедением, внутривенным введением гипертонического раствора натрия хлорида
Этапы дифференциальной диагностики
несахарного диабета
(по Г.А. Робертсону, 1985)
1. Определение осмолярности плазмы и (или)
концентрации в ней натрия в условиях неограниченного потребления жидкости. Если
эти показатели превышают соответственно
295 москоль/кг и 143 мэкв/л, диагноз первичной полидипсии исключается, и дальнейшее исследование следует начинать с
пункта 5 и (или) 6 для разграничения нейрогипофизарного и нефрогенного несахарного
диабета. Или:
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
2. Проведение пробы с дегидратацией. Если
концентрация мочи не увеличивается пока
осмолярность плазмы и (или) содержания
натрия
не
достигает
соответственно
295 москоль/кг и 143 мэкв/л, диагноз первичной полидипсии исключается и следует
переходить к пункту 5 и (или) 6. Или:
3. Определение отношения осмолярности мочи
и плазмы в конце пробы с дегидратацией.
Если оно менее 1,5, диагноз первичной полидипсии исключается и следует переходить
к пункту 5 и (или) 6. Или:
4. Инфузия гипертонического раствора натрия
хлорида с определением уровня вазопрессина в плазме и её осмолярности в различные
107
сроки проведением пробы. Если отношение
между двумя этими переменными ниже
нормы, устанавливается диагноз несахарного
диабета. Или:
5. Проведение пробы с инфузией вазопрессина.
Если осмолярность мочи более чем на 150
мосмоль/кг превышает таковую в конце пробы с дегидратацией, диагноз нефрогенного
несахарного диабета исключается. Или:
6. Определение осмолярности мочи и уровня
вазопрессина в плазме в конце пробы с дегидратацией. Если отношение этих показателей не отклоняется от нормы, диагноз
нефрогенного несахарного диабета исключается.
Лекарственные средства и биологически активные соединения, влияющие на секрецию и на
действие вазопрессина
Влияющие на секрецию:
а) стимулирующие: ацетилхолин, апоморфин,
морфин (высокие дозы), адреналин, изопротеренол (изадрин), гистамин, брадикинин,
простагландины, эндорфины, циклофосфан
(циклофосфамид) внутривенно, винкристин,
инсулин, ангиотензин, никотин, хлорпропамид (?), клофибрат (?), карбамазепин (?);
б) тормозящие: норадреналин, фторфеназин
(флуфеназин), галоперидол, дипразин (прометазин), морфин (низкие дозы), дифенин
(фенитоин) внутривенно, алкоголъ, глюкокортикоиды (?).
Влияющие на действие:
а) потенцирующие: хлорпропамид, индометацин, ацетилсалициловая кислота, тиазиды,
клофибрат (клофибрейт), карбамазепин (?);
б) ингибирующие: барбитураты, лития карбонат,
тетрациклины, глибутид, алкалоиды барвинка, глюкокортикоиды.
Алгоритм лечения при несахарном диабете
Диагноз установлен
Этиотропная терапия
При связи заболевания с перенесенной
острой или хронической инфекцией:
антибиотики, антигистаминные,
противовоспалительные, рассасывающие
средства в возрастной дозе
Патогенетическая терапия
Нейро-гипофизарная форма
заболевания: адиурекрин в
порошке в возрастной дозе
или в мази интраназально по
2 – 4 раза в день
Нефрогенная форма заболевания (нечувствительность клеток канальцев нефронов к
вазопрессину): индометацин 3 мг/кг массы
тела ребенка в сочетании с тиазидными
диуретиками (дихлотиазид)
Эффект есть
Эффекта нет
Дополнительно: тиазидные диуретики в сочетании с нероболом 2 раза в день
Эффект есть
Эффекта нет
Дополнительно: к адиурекрину – хлорпропамид 1
раз в сутки (антидиуретическое действие)
Эффект есть
Эффекта нет
Вместо адиурекрина – питуитрин подкожно 2-3 раза в день
Центральный НСД
ный диабет, атрофия зрительных нервов,
глухота).
Этиология:
Генетика
а) первичный центральный НСД (идиопатический) - наблюдается нарушение синтеза,
процессинга или секреции АДГ;
б) вторичный центральный НСД (вызывают
опухоли; гистиоцитоз Х; инфекции, в т.ч.
менингит; аномалии сосудов; ЧМТ; синдром
Вольфрама – синдром DIDMOAD: несахар-
Центральный НСД может быть как наследственным, так и спорадическим.
Наследование центрального НСД аутосомно-доминантное.
Клиническая картина: никтурия и ночное
недержание мочи; задержка роста и медленная
прибавка веса вследствие снижения уровня
СТГ и недостаточного усвоения пищи; рвота;
108
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
запор; иногда косоглазие или диплопия; дегидратация (у грудных детей и детей младшего
возраста при нарушении механизма жажды
может привести к сопору или коме).
Общие принципы диагностики: концентрационная способность почек нарушена (низкие
удельный вес и осмолярность мочи); осмолярность плазмы и концентрация натрия в сыворотке в норме или повышены; удельный вес
мочи (без питья ночью) утром должен быть не
ниже 1,018 (при более низком – следует заподозрить НСД); АДГ низкий или не определяется, несмотря на дегидратацию; рентгенография
и КТ или МРТ головы (исключить новообразования или патология сосудов); исследование
полей зрения; определение всех гормонов гипофиза.
Дифференциаьный диагноз проводим между: нервной полидипсией (у детей встречается
редко), нефрогенным НСД, ИЗСД, почечным
канальцевым ацидозом, серповидноклеточной
анемией.
Лечение центрального сахарного диабета
Цель лечения – возмещение дефицита АДГ
(или усиление действия), обеспечение достаточного количества жидкости.
Средство выбора: десмопрессина ацетат
(синтетический аналог АДГ), продолжительность действия 8-24 часа. Распыляют в полости
носа по 1,25-10 мкг 1-2 раза в сутки.
Липрессин – распыляют в носу (по 1-2 вдувания в каждую ноздрю; 3-4 дозы в сутки), действие продолжается 2-4 часа.
Аргипрессин – внутримышечное или подкожное введение в дозе 2,5-5 ед. 2-4- раза в сутки.
Хлорпропамид – усиливает действие АДГ на дистальные отделы нефрона (если сохранена функция АДГ). Доза 150 мг/м2 1 раз в сутки внутрь.
Побочный эффект: гипогликемия (следить за
уровнем глюкозы крови во время лечения).
Особенности лечения грудных детей: диета
с низкой осмотической нагрузкой; при назначении тиазидных диуретиков – обильное питье;
в некоторых случаях вводится одна доза липрессина перед сном; зондовое кормление, если
ребенок сам не ест; при легкой форме центрального НСД медикаментозное лечение не
требуется, только обильное питье.
Нефрогенный НСД
Это тоже АДГ-резистентной НСД, при котором почки не способны концентрировать мочу даже при лечении высокими дозами препаратов АДГ.
Патогенез. Заболевание обусловлено дефектом рецепторов АДГ типа V2 на клетках
дистальных отделов нефрона и неспособностью
рецепторов активировать аденилатциклазу (нет
прироста цАМФ в моче после внутривенного
введения АДГ-аргипрессина).
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Генетика. Наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой, у мальчиков с генетическим дефектом всегда проявляется тяжелая
форма болезни. У гетерозиготных девочек заболевание проявляется или протекает в легкой
форме.
Клиника. Симптомы проявляются в первые
три недели жизни: не прибавляют в весе, плачут, возбуждены, раздражительны; запор; перемежающая лихорадка; дегидратация на фоне
гиперосмолярности плазмы; у детей младшего
возраста отмечается расширение мочевого пузыря и мочеточников; для детей старшего возраста характерна задержка роста и психического развития, плохая успеваемость в школе; при
ранней диагностике и своевременном лечении
предотвращается синдром гиперосмолярности
и не развивается задержка психического и физического развития, если лечение неэффективно – появляются признаки нарушения ЦНС.
Диагностика. Характерны: гипернатриемия, гиперосмолярность плазмы; отсутствие
прибавки веса; отсутствие нарушений функции
почек; отсутствует реакция на АДГ на заключительном этапе семичасовой пробы с лишением жидкости (проба с гипертоническим раствором хлорида натрия противопоказана из-за
опасности тяжелой гипернатриемии); концентрация АДГ в плазме повышена; нет прироста
концентрации цАМФ в моче после введения
АДГ; для определения носительства дефектного гена у матери определяется осмолярность
мочи после двенадцатичасового лишения жидкости.
Лечение нефрогенного НСД
Цель лечения: снижение диуреза, предотвращение дегидратации и синдрома гиперосмолярности.
Основные принципы лечения:
1. Частые кормления.
2. Предпочтительно естественное вскармливание.
3. Уменьшают содержание осмотически активных веществ – белков и поваренной соли – в рационе.
4. Диуретики (для экскреции натрия) – тиазидные, фуросемид, этакриновая кислота,
спиронолактон: а) хлортиазид по 30
мг/кг/сут внутрь в 3 приема; б) гидрохлортиазид по 3 мг/кг/сут внутрь на 3 приема; в)
комбинация гидрохлортиазида 2 мг/кг/сут
внутрь с калий сберегающим диуретиком –
амилорид – 20 мг/ 1,73 м2/сут внутрь (не
надо сочетать с добавлением калия в пищу,
не имеет побочных эффектов).
Синдром гиперосмолярности
Встречается у больных с несахарным диабетом, обусловлен дисфункцией осмолярной
системы регуляции секреции АДГ.
109
жет развиться тяжелая дегидратация и гиперосмолярная кома.
Лечение.
1. Нормализация ОЦК (инфузия жидкости);
2. Хлорпронамид.
Ведущие нарушения – гипернатриемия,
гиперосмолярность плазмы
Клиника.
Нарушение механизма жажды у больных
НСД приводит к уменьшению потребления
жидкости на фоне полиурии. В результате мо-
Схема 1
Несахарный диабет
Этиология
Острые и хронические инфекции
Патогенез
Клинические
проявления
Дифференциальная
диагностика
Обоснование
диагноза
Травмы
черепа
Опухоли
гипоталамуса,
гипофиза
Поражение гипоталамуса, портальной
системы и гипофиза
Полиурия
Сахарный
диабет
Полиурия
Уменьшение
секреции в кровь
вазопрессина
Полидипсия
Психогенная
полидипсия
Метастазы
опухолей в
гипоталамус
Снижение реабсорбции
воды в канальцах нефронов, полиурия
Патология
почек
Низкая относительная
плотность мочи
Генетические
факторы
Дегидратация, гиперосмолярность плазмы,
полидипсия
Неврологические симптомы
Почечный несахарный диабет
Полидипсия
Сосудистые и обменные поражения
гипоталамуса
Обезвоживание
Гиперпарат
иреоз
Первичный
альдостеронизм
Уменьшение симптомов заболевания
после введения вазопрессина
Лечение
Этиотропное
Патогеническое
Симптоматическое
Схема 2
Патогенез нейрогипофизарного (гипоталамо-гипофизарного несахарного диабета)
Патология гипоталамуса (супраоптических
и паравентрикулярных ядер), нейрогипофиза
Уменьшение секреции вазопрессина
Снижение реабсорбции воды в собирательных почечных
трубочках
Полиурия
Повышение осмолярности плазмы в крови
Олигемия
Стимуляция волюмо- и барорецепторов сосудов
Клеточная дегидрация
Стимуляция секреции ангиотензина
Раздражение осморецепторов головного мозга
(предзрительное поле гипоталамуса)
Полидипсия (компенсаторный механизм по
восстановлению нормальной осмолярности
крови и объёма циркулирующей крови
110
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Т.Н.Колгушкина
Ю.К.Малевич
Современная контрацепция
Белорусский государственный
медицинский университет,
г. Минск
Проблема планирования семьи имеет
большое значение для сохранения здоровья
женщины. Искусственный аборт, удельный вес которого в нашей стране очень
высок, не является методом регуляции
рождаемости, приводя к значительной
распространенности гинекологических и
нейроэндокринных заболеваний.
Существующие способы и методы контрацепции неуклонно совершенствуются с
целью повышения эффективности действия и снижения количества осложнений и
побочных эффектов.
Спектр современных методов контрацепции широк: гормональная, внутриматочная, хирургическая, барьерные методы,
спермициды, естественные методы планирования семьи.
При подборе контрацептивов необходимо учитывать эффективность, безопасность, возможность побочного действия,
неконтрацептивные (лечебные) эффекты,
обратимость, доступность и др.
Назначаемые с учетом категории безопасности (ВОЗ,1996) современные методы
и средства контрацепции не вызывают
серьезных осложнений и могут применяться здоровыми женщинами вплоть до
наступления менопаузы, а также женщинами групп риска, когда незапланированная
беременность может стать более опасной
для их здоровья и жизни, чем адекватный
метод контрацепции.
В работе изложены современные воззрения на различные средства и методы
контрацепции, указаны сфера их применения, факторы риска, отмечены новые препараты, их достоинства и области их использования, а также рассмотрены положения о контрацепции у женщин групп
риска. Контроль за рождаемостью человечество пыталось проводить с самого начала своего развития. За последние десятилетия благодаря успехам репродуктологии значительно расширился спектр контрацептивов, а также выросли безопасность и эффективность уже существующих методов контрацепции. В настоящее
время применяются следующие средства и
методы контрацепции: гормональная,
внутриматочная, хирургическая, барьерОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ная, спермициды и естественные методы
планирования семьи (2).
Выбор контрацептивного средства определяется возрастом партнерши и фертильностью
партнера, поскольку фертильность партнерши
напрямую зависит от возраста. Так, в возрасте
20-25 лет без применения средств контрацепции на протяжении года регулярной половой
жизни беременеют 60 – 80 из 100 женщин, в
возрасте 30-35 лет – 25-50 из 100, а после 40
лет – 5-15 (1).
Основными критериями выбора метода
контрацепции являются его эффективность и
безопасность.
Практическая эффективность различных
методов контрацепции (индекс Перля) по данным Р.А. Саидовой, 2000 : естественные методы – 20, прерванный половой акт – 18, диафрагма со спермицидом – 18, спермицидные
средства – 21, презерватив – 12, ВМК – 0,3 –
1,5, КОК - 0,15 – 0,5, парентеральные прогестагены – 0,01 - 0,03, мини-пили – 0,6 –4,0, стерилизация – 0,01 – 0,03.
В 1996 г. ВОЗ были разработаны категории
безопасности методов контрацепции (9), согласно которым любое состояние, влияющее на
выбор метода контрацепции, можно отнести к
одной из 4-х категорий, при этом понятие «состояние» включает как биологические особенности женщины (возраст, репродуктивный
анамнез), так и различные заболевания.
Категория 1 – метод можно использовать
при любых обстоятельствах (состояния, при
которых нет ограничений к использованию
контрацептивного метода).
Категория 2 – метод, как правило, можно
использовать (преимущества от использования
данного метода превышают теоретический или
подтвержденный риск).
Категория 3 – использование метода не рекомендуется, за исключением случаев, когда
более подходящий метод недоступен или неприемлем (состояния, при которых риск обычно превышает преимущества от применения
метода).
Категория 4 – метод не должен использоваться (состояния, представляющие высокий
риск для здоровья пациентки, связанные с применением данного метода контрацепции).
Эти рекомендации важны для практической
деятельности акушера-гинеколога, т.к. количество здоровых женщин значительно уменьши-
111
лось за последние годы – каждая 2 – 3-я женщина страдает какой-либо соматической патологией, при которой незапланированная беременность является более опасной для здоровья
женщины, чем использование адекватного метода контрацепции.
Гормональные контрацептивы появились в
60-х годах ХХ столетия.
Классификация гормональных контрацептивов (1, 3 ) основана на их составе и методике
применения.
Оральные контрацептивы (ОК): в зависимости от состава различают комбинированные
(КОК), гестагенные и антагонисты прогестерона. В свою очередь КОК бывают моно- и многофазные.
Чистые гестагены разделяются на минипили и депо-гестагены.
Кроме того, существуют внутриматочные
контрацептивные средства, содержащие депопрогестагены (левоноргестрел) с ежедневным
выделением 20 мкг препарата и вагинальные
кольца, содержащие чистые прогестагены и
комбинированные эстроген-гестагенные препараты, а также посткоитальные препараты, в состав которых входят либо большие дозы эстрогена (50мкг этинилэстрадиола), либо гестагена
(750 мкг левоноргестрела).
За последние годы произошли значительные изменения в составе и применении гормональных контрацептивов, особенно ОК.
Развитие гормональной контрацепции шло
по пути снижения суточной дозы эстрогенного
компонента и введения в препараты новых гестагенов (3). Первые оральные контрацептивы
(ОК) содержали высокие дозы эстрогенов и
прогестагенов, что сопровождалось высоким
риском смерти от тромбоэмболических осложнений.
А так как этот риск связан прежде всего с
эстрогенным компонентом, возникла необходимость уменьшения дозы эстрогенов, и на сегодняшний день большинство современных
низкодозированных комбинированных ОК содержит 30 – 35 мкг этинилэстрадиола, появились также микродозированные препараты с
содержанием этинилэстрадиола 20 мкг (Логест
и др.). Кроме того, в состав современных ОК
входят прогестагены нового поколения – гестоден, норгестимат, дезогестрел, которые дают
надежную контрацепцию при использовании в
низких дозах (3, 4). Все это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учетом противопоказаний к их применению.
Согласно результатам многочисленных исследований (3, 4), риск приема ОК для здоровья
женщин в 10 и более раз ниже, чем риск осложнений во время беременности, родов и
абортов.
Частота осложнений при приеме ОК резко
снижается при уменьшении дозы прогестагенов
112
до 75-150мкг. Такие дозы содержат препараты
последнего поколения (логест, мерсилон, диане-35, новинет, регулон, фемоден, силест, марвелон), которые наиболее широко применяются
в мире в настоящее время (1).
Перечисленные препараты относятся к монофазным КОК и содержат постоянную дозу
эстрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке. Они обеспечивают наиболее
высокий уровень контрацепции (индекс Перля
0,06 – 0, 07). Монофазные КОК также обладают
и лечебным действием. Они высоко эффективны в профилактике и лечении эндометриоза,
альго- и дисменореи, меноррагии, олигоменореи. Препаратами выбора при этой патологии
являются монофазные КОК, содержащие левоноргестрел или гестоден (3). В состав препарата Диане-35 входит уникальный прогестаген с
антиандрогенным эффектом – ципротерона
ацетат, благодаря чему этот препарат широко
применяется при гиперандрогениях (синдром
поликистозных яичников, акне, себорея, угри,
гирсутизм).
Монофазные КОК рекомендуются в качестве лечебных средств женщинам с фибрознокистозной мастопатией, предменструальным
синдромом, гиперпластическими процессами
эндометрия, после внутриматочных вмешательств (1,3).
Комбинированные двухфазные ОК содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся
дозу гестагена в зависимости от фазы менструального цикла. Они показаны женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам, а
также могут быть рекомендованы при клинических проявлениях гиперандрогении(3).
Трехфазные КОК характеризуются переменным содержанием стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает более физиологическое влияние на его параметры и повышает приемлемость препаратов.
Особенно показаны трехфазные ОК женщинам
старше 35 – 40 лет и моложе 18 лет, курящим,
страдающим ожирением. К недостаткам их относятся относительная трудность правильного
приема, возможное кистозное изменение яичников, меньшая контрацептивная надежность.
В то же время препараты этой группы, содержащие прогестагены второго поколения (тризистон, триквилар, трирегол) являются эффективными при лечении дисфункций яичников и
альгодисменореи у молодых, нерожавщих
женщин, а также посткастрационного синдрома
(1,3). Кроме того, использование препарата
триквилар у молодых нерожавших женщин с
эктопией выявило ускорение ее эпителизации у
47,5% женщин (3).
Механизм контрацептивного действия КОК
заключается в блокаде овуляции, торможении
синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом, что предотвращает созревание фолликула и исключение овуляторного пика ЛГ.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Факторы, снижающие эффективность ОК, –
рвота, диарея, одновременный прием некоторых медикаментов (слабительных, противосудорожных, антибактериальных).
Гестагенные ОК содержат только гестагенный компонент в микродозах и обеспечивают
контрацепцию у большинства женщин без подавления овуляции. К препаратам этой группы
относятся микронор, милигинон, микролют,
овретт, экслютон.
По сравнению с КОК чистые гестагены обладают более низкой эффективностью (индекс
Перля – 0,3-0,5 – 4,0). Чистые гестагены преимущественно показаны женщинам с противопоказаниями к применению КОК, женщинам
после 40 лет или после 35 лет с факторами риска
(курение), больным сахарным диабетом, страдающим нарушением жирового обмена, гипертензией, мигренью, в периоде лактации (1,3).
Сочетание приема мини-пилей с лактацией
обеспечивает надежную контрацепцию. Доза
прогестерона в препарате очень мала и его количество в грудном молоке незначительно.
В настоящее время контрацепция в период
лактации является единственным абсолютным
показанием для применения микродоз гестагенов, прием которых рекомендуется начинать
уже через 21 – 28 дней после родов (3).
Не следует применять контрацептивы, содержащие только гестаген при наличии любых
побочных эффектов ОК, после перенесенного
трофобластического заболевания, при нарушениях менструального цикла, внематочной беременности в анамнезе, наличии функциональных кист яичников (1).
Положительные стороны применения ОК
(3): практически 100% надежность и почти немедленный эффект, обратимость метода и возможность самостоятельного контроля фертильности, достаточная изученность метода, низкая
частота побочных эффектов, сравнительная
простота применения, отсутствие влияния на
течение полового акта и на партнера, снижение
частоты внематочной беременности на 90%,
снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, предотвращение развития доброкачественных новообразований
яичников и матки, положительное действие при
доброкачественных заболеваниях молочной
железы, снижение частоты развития рака эндометрия при длительном применении ОК (риск
снижается на 20% в год после 2-х лет приема),
облегчение симптомов дисменореи, уменьшение предменструального синдрома, положительное влияние при железодефицитных анемиях и эндометриозе, снижение риска развития
миомы матки на 17% в течение каждых 5 лет
приема, снижение частоты развития ретенционных образований яичников, терапевтическое
действие на кожу при акне, гирсутизме, себорее, сохранение более высокой плотности ко-
стной ткани у применявших ОК в последней
декаде детородного возраста.
По степени риска гормональной контрацепции выделяют следующие группы женщин (3):
Имеющие заболевания, при которых назначение ОК противопоказано, – злокачественные
новообразования молочной железы и гениталий,
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, патология печени (острые заболевания,
тяжелые нарушения функции, опухоли), острый
тромбофлебит, тромбоз или эмболия или указания на них в анамнезе, кровотечения из половых
путей неясного генеза, беременность.
Имеющие заболевания или состояния, которые создают особые проблемы при использовании ОК, – артериальная гипертензия, мигрень, эпилепсия, депрессия, сахарный диабет,
желчно-каменная болезнь, хронические заболевания печени, зуд и желтуха во время беременности, бронхиальная астма, сердечная и почечная недостаточность, миома матки, гиперлипидемия, гиперкальциемия, порфирия, туберкулез, предстоящая хирургическая операция или
иммобилизация, непереносимость эстрогенов
или гестагенов, ожирение, курение более 15 сигарет в день.
Практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения ОК.
Депо-прогестагены – пролонгированные
препараты, содержащие депо прогестагена (150
мкг медроксипрогестерона ацетата – депо –
провера, ДМПА или 200 мг норэтистерона
этантата – НЭТ-ЭН). Как и все чистые гестагены, предотвращают овуляцию, оказывают подавляющее действие на продукцию цервикальной слизи и на эндометрий, индекс Перля - 0,5.
Контрацептивный эффект одной дозы
ДМПА (150 мкг) сохраняется 90 дней. Восстановление овуляции происходит через 5,5 месяцев, а способность к зачатию восстанавливается
только через 7 месяцев. Лечебное действие
больших доз препарата (100-300 мг/сутки) основано на регрессии и атрофии железистого эпителия, что нашло применение при гормонозависимых и злокачественных новообразованиях.
Из побочных эффектов довольно часты
кровотечения и аменорея, увеличение массы
тела, метеоризм, головокружения, нервозность,
раздражительность (1).
Внутриматочная контрацепция. За последние десятилетия (с 70-х годов ХХ века) созданы современные, более эффективные, чем
инертные, медикаментозные внутриматочные
средства – ВМС с медью (Cu –T, мультилоуд),
c медью и серебром (Nova-T), с прогестероном
(Progestasert), c выделением 65 мкг гормона в
сутки. В 90-е годы создана внутриматочная
система «Мирена» с выделением 20 мкг левоноргестрела в сутки. Фертильность после удаления ВМК восстанавливается через 3-6 месяцев (1).
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
113
Барьерные методы и спермициды. Интерес
к данным средствам и методам контрацепции
возрос в связи со значительным распространением заболеваний, передающихся половым путем. К немедикаментозным барьерным методам
относятся мужские и женские презервативы,
влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки.
Противопоказаниями к их применению являются острые и хронические воспалительные
процессы шейки матки и влагалища, разрывы
промежности и шейки матки, аллергия к полимерам.
Медикаментозные барьерные средства –
это контрацептивные губки, тампоны, вагинальные свечи. Действие препаратов продолжается в течение 24 часов, смены тампонов не
требуется до истечения этого периода времени
даже при повторных половых актах.
Спермицидные средства – бензоалкония
хлорид в виде таблеток и вагинальных свечей
(длительность действия 3 – 4 часа), вагинального крема (действие препарата продолжается 10
часов). Препарат является одновременно спермицидом и антисептиком, не влияет на микрофлору влагалища и менструальный цикл, не
выделяется с грудным молоком.
Ноноксинол – 9 - вагинальные свечи, препарат также оказывает противомикробное, противогрибковое, противовирусное и противопаразитарное действие.
Естественный метод планирования семьи –
метод лактационной аменореи основан на том,
что пролактин, выделяющийся после кормления для подготовки к следующему, угнетает
овуляцию. Метод полностью эффективен в
первые 6 месяцев после родов при условии
кормления ребенка грудью не менее 10-12 раз в
сутки (4).
Контрацепция у женщин групп риска.
Контрацепция у подростков. Необходимость внедрения ее обусловлена увеличением
доли подростков, имеющих опыт сексуальной
жизни во все более раннем возрасте, высоким
уровнем абортов у несовершеннолетних, ростом гинекологических заболеваний девушекподростков (5).
Согласно решения заключительной Ассамблеи ВОЗ (1997) препаратами выбора для
контрацепции в подростковом возрасте считаются низкодозированные и микродозированные
гормональные препараты, что связано с их контрацептивной надежностью, простотой приема
и выраженными неконтрацептивными лечебными эффектами КОК, среди которых для подростков наиболее важны: регулирующее влияние на менструальный цикл, снижение риска
воспалительных заболеваний органов малого
таза и их последствий, снижение риска эктопической беременности, снижение частоты дисфункциональных маточных кровотечений, дисменореи, анемии, меноррагий, фиброзно-кистозной мастопатии, функциональных кист яич-
114
ников, положительное влияние на акне, себорее.
При наличии нескольких половых патнеров для
профилактики заболеваний, передающихся половым путем, необходимо рекомендовать параллельное использование барьерных средств
(«двойной метод» (2, 7). Могут применяться и
методы неотложной контрацепции (6).
2. Контрацепция после аборта. Все современные методы контрацепции можно применять сразу после неосложненного аборта в 1
триместре беременности. Методом выбора является гормональная контрацепция микродозированными и низкодозированными КОК. Внутриматочная контрацепция может применяться
сразу после аборта, если исключен риск инфицирования, или через 4-6 недель.
3. Контрацепция после родов. Все большее
распространение получает метод лактационной
аменореи. Метод эффективен при наличии исключительно грудного вскармливания с перерывами в кормлении не более 4 часов днем и 6
часов ночью с общим количеством кормлений
8-10 раз в сутки при условии отсутствия менструаций и сроке после родов менее 6 месяцев (6).
В послеродовом периоде по показаниям
можно использовать стерилизацию (в том числе с помощью мини-лапаротомии в течение 48
часов после родов).
С 6-й недели после родов можно начинать
прием ОК – чистых гестагенов в микродозах:
экслютон, микролют (6).
Комбинированные ОК у некормящих женщин могут использоваться с 21-го дня после
родов, у кормящих – не ранее чем через 6 месяцев после родов (6).
Внутриматочные контрацептивы могут
быть рекомендованы через 4 и более недель после родов как медьсодержащие, так и прогестеронсодержащие (6).
Для некормящих женщин через 6 недель
после родов подходят все методы аварийной
контрацепции (6).
4.Контрацепция в позднем репродуктивном
возрасте и в перименопаузе необходима, т.к. у
таких женщин высока частота незапланированных беременностей, заканчивающихся абортами, материнская смертность, повышен риск появления хромосомной патологии плода, растет
также частота экстрагенитальных заболеваний,
а, следовательно, противопоказаний для сохранения беременности.
В старшем репродуктивном возрасте могут
использоваться все существующие методы
предохранения от нежелательной беременности
(6,7) – стерилизация, ВМС, барьерные методы,
микро- и низкодозированные КОК, прогестагены – мини-пили и и пролонгированные инъекционные.
Микродозированные и низкодозированные
КОК могут безопасно применяться до наступления менопаузы, если нет других факторов
риска. Применение КОК курящими женщина-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ми старше 40 лет не рекомендуется (7). Эти
препараты имеют и благоприятные лечебные
эффекты, улучшающие здоровье женщины –
снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, частоту рака эндометрия, гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез,
рака яичников, предотвращают возникновение
остеопороза. Причем, для достижения лечебного эффекта достаточен прием КОК женщинами
40 –45 лет в течение года с сохранением протективного эффекта в течение 15 лет (6).
При повышенном риске ИБС, миоме матки,
эндометриозе, мастопатии, гиперпластических
процессах эндометрия целесообразно назначать
прогестины – низкодозированные мини-пили,
внутриматочные системы «Мирена» с левоноргестрелом, высокодозированные препараты –
ДМПА. Следует отметить, что препараты, содержащие левоноргестрел (микролют) имеют
преимущества по сравнению ДМПА, так как
защищают от развития остеопороза (8).
ВМС нежелательно использовать для контрацепции у женщин после 45 лет, если же
внутриматочная спираль введена в 35 – 40 лет,
то целесообразно ее не удалять до наступления
менопаузы.
Внутриматочная система с левоноргестрелом (мирена) по эффективности приравнивается к хирургической стерилизации, но является
обратимым методом контрацепции, высокоэффективным для женщин в перименопаузе и обладающим лечебным действием.
5.Контрацепция у женщин с заболеваниями
репродуктивной системы (2).
При нарушениях менструального цикла в
виде нерегулярных, обильных, длительных
менструаций препаратами выбора являются
КОК. Они могут также применяться при миоме
матки, эндометриозе, доброкачественных заболеваниях молочных желез и яичников, внематочной беременности в анамнезе и воспалительных заболеваниях органов малого таза, а
также при отягощенной наследственности по
раку молочной железы.
Внутриматочная контрацепция используется при доброкачественных опухолях молочной
железы и яичников, эндометриозе, дисменорее,
не противопоказана при миоме матки. Противопоказания для применения этого метода –
воспалительные заболевания органов малого
таза, заболевания, передающиеся половым путем, трофобластическая болезнь, злокачественные новообразования шейки матки и эндометрия.
Женщинам, перенесшим рак молочной железы, противопоказаны любые гормональные
контрацептивы.
6.Контрацепция у женщин с экстрагенитальными заболеваниями (2).
При мигрени без неврологических симптомов возможно применение всех средств гормо-
нальной контрацепции. Железодефицитная
анемия не является противопоказанием к использованию гормональных контрацептивов и
ВМС, содержащих гормоны.
Те же методы контрацепции пригодны и
при эпилепсии, однако при приеме противоэпилептических препаратов необходимы дополнительные методы контрацепции (ВМС,
барьерные).
Гормональная контрацепция не противопоказана при туберкулезе любой локализации.
При заболеваниях сердечно-сосудистой
системы предпочтительнее использовать медьсодержащие ВМС. Гормональная контрацепция
прогестинами (мини-пили) не противопоказана
при ГБ I – I a cт., ИБС, тромбоэмболических
заболеваниях в анамнезе, варикозном расширении вен, поверхностном тромбофлебите.
У женщин с заболеваниями гепатобилиарной системы для проведения контрацепции методом выбора являются медьсодержащие ВМС и стерилизация.
КОК не противопоказаны при вирусном гепатите в анамнезе, а прогестагеы – при холестазе в анамнезе во время беременности, заболеваниях желчевыводящих путей, вирусном гепатите в анамнезе.
Сахарный диабет без сосудистых осложнений не является противопоказанием для использования различных средств и методов контрацепции, в том числе микро- и низкодозированных КОК. Больные, имеющие сосудистые и
другие осложнения диабета, могут использовать только прогестагены и внутриматочную
контрацепцию.
Ожирение и патология щитовидной железы
не являются противопоказаниями к использованию современных низкодозированных ОК и
препаратов прогестагенов.
Экстренная контрацепция (посткоитальная,
аварийная) является чрезвычайной мерой и не
должна применяться вместо обычной контрацепции.
Наиболее эффективными методами экстренной контрацепции являются гормональная
и внутриматочная (1,8).
Для гормональной экстренной контрацепции используются эстрогены, КОК, гестагены,
антигонадотропины (даназол), антипрогестины
(мифепристон или Ru-486).
Механизм действия гормональной ЭК по
данным различных авторов (9) заключается в
десинхронизации менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции,
нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации.
Комбинированные оральные контрацептивы используются для экстренной контрацепции
в режиме перорального приема 2-х таблеток по
50 мкг этинилэстрадиола и по 0,25 мг левонор-
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
115
гестрела в каждой сразу после незащищенного
полового акта, затем - еще 2 таблетки через 12
часов. Прием таблеток осуществляется не
позднее 72 часов после полового акта. Индекс
Перля в зависимости от фазы менструального
цикла составляет 1 – 4.
Метод получил название по имени автора –
метод Юспе. Одним из преимуществ этого метода является возможность использования
практически любого КОК, в том числе и низкодозированного, но число таблеток будет меняться – в первом приеме будет 4 таблетки, а во
втором – 2.
Возможные побочные эффекты – тошнота,
рвота, масталгия, головная боль, головокружение, которые возникают примерно у 1/3 женщин (9).
Гестагены – производные левоноргестрела
и норэтистерона – по своей структуре близки к
натуральному прогестерону и в больших дозах
способны блокировать овуляцию. Из этой
группы препаратов получил распространение
постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрела. Препарат принимается в исключительных
случаях и назначается в следующем режиме –
первая таблетка в пределах 48 –72 часов после
незащищиенного полового акта и вторая – через 12 часов после первой. Контрацептивная
эффективность препарата достаточно высока
(98%), однако довольно часты и нарушения
менструальной функции.
Даназол – синтетический антигонадотропный препарат – подавляет продукцию ФСГ и
ЛГ гипофизом, происходит торможение овуляции и атрофические изменения в эндометрии.
Препарат применяется с целью экстренной
контрацепции по 400 мг с интервалом 12 часов
дважды или трижды в течение 72 часов после
незащищенного полового акта (1,8). Частота
побочных явлений при использовании этого
препарата невелика, кроме того, даназол может
применяться при наличии противопоказаний к
эстрогенсодержащим препаратам (8).
Мифепристон – синтетический антипрогестин, известный под названием Ru-486, является
производным норэстерона. Применяется для
ЭК в дозе 600мг однократно в течение 72 часов
после незащищенного полового акта или по 200
мг с 23-го по 27-й день менструального цикла.
Частота наступления беременности составляет
0,4% (для режима Юспе – 1%, для даназола –
3,5%) (1). Один из отрицательных эффектов
препарата – пролонгирование менструального
цикла после его приема вследствие задержки
созревания фолликула.
Введение ВМС после незащищенного полового акта должно осуществляться в течение 5-7
дней. Преимущества метода – возможность
дальнейшего длительного использования и отсутствие побочных гормональнозависимых эф-
116
фектов. Несмотря на эффективность, метод премлем не для всех женщин – нежелательно вводить ВМС молодым нерожавшим женщинам
при наличии большого числа половых партнеров, случайных половых связях, так как внутриматочная контрацепция связана с риском воспалительных заболеваний гениталий (8).
Заключение: при имеющемся достаточном
арсенале современных средств и методов контрацепции целесообразно рекомендовать для
практики гормональные контрацептивы и
внутриматочные средства как наиболее эффективные. При назначении контрацептивных
средств необходимо учитывать, кроме эффективности, возможный риск осложнений и полезное влияние на здоровье женщины, определять категории безопасности для каждого метода контрацепции и обращать внимание на
особенности контрацепции в группах риска,
что помогает женщинам не только планировать
рождение ребенка, но и улучшить состояние
здоровья и повысить качество жизни.
Благодаря появлению новых низко- и микродозированных комбинированных оральных
контрацептивов и чисто гестагенных препаратов, внедрению медикаментозных ВМС, разработке современных технологий стерилизации
стало возможным расширение сферы применения контрацепции без риска для состояния здоровья женщины.
Литература
1. Саидова Р.А. Современные контрацептивы.
// Русский медицинский журнал. Гинекология.
2000, С.2-8.
2. Тарасова М.А., Савельева И.С., Ерофеева
Л.В., Соколова И.И. Особенности контрацепции у женщин группы риска. // Ж.Органон,
1999,С.4-12.
3. Тихомиров А.П., Хольнов, А.И. Выбор гормонального контрацептива в зависимости от
фенотипа женщины. // Русский медицинский
журнал. Том 8, №18, 2000. С.1-9.
4. Серов В.Н., Пауков, С.В., Оральная гормональная контрацепция, 1998.
5. Савельева И.С. Контрацепция у подростков:
лечебные аспекты.//Гинекология: Том
2/№6/2000. С.1-5
6. Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии, Мн.,2000.
7. Сметник В.П. Контрацепция в перименопаузе. // Издательство Научного Центра акушерства, гинекологии и перинат. РАМН.
2000.
8. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Оганезова
Н.В. Экстренная контрацепция. // Гинекология: Том 2/№2/2000, С.1-6
9. Improving Access to Quality Care in Family
Planning. World Health Organization. 1996
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Ракуть В.С.
Гродненский государственный
медицинский университет,
г. Гродно
Диагностика, тактика ведения,
лечение и профилактика поздних
гестозов
Приведена классификация поздних гестозов: моносимптомные, полисимптомные, преэклампсия, эклампсия. К моносимптомным отнесены водянка беременных,
гипертония беременных, протеинурия беременных; к полисимптомным – нефропатия беременных. Указаны клиника и диагностика каждой нозологической формы
заболевания.
Любая клиническая форма позднего гестоза требует стационарного лечения.
Общие принципы лечения: лечебноохранительный режим, диета, оксигенотерапия, удлиненный ночной сон (более
8 ч.), гипертонический раствор глюкозы с
аскорбиновой кислотой внутривенно, противогистаминные препараты.
Лечение водянки беременных проводится с соблюдением этих принципов и лишь
при больших отеках назначается гипотиазид или фурасемид.
Лечение гипертонии беременных заключается в применении гипотензивных
средств и выполнении указанных общих
принципов лечения. Из гипотензивных
средств предпочтение отдано магнию.
Лечение протеинурии тоже требует
выполнения общих принципов лечения при
строгом соблюдении диеты и коррекции
белка в организме.
Лечение полисимптомных гестозов проводится в зависимости от наличия симптомов – отеков, гипертензии, протеинурии с соблюдением принципов лечения.
Лечение преэклампсии – второплановый
наркоз и постановка вопроса о родоразрешении.
При эклампсии необходимо срочное родоразрешение.
Указана тактика ведения больных в зависимости от степени тяжести полисимптомных и моносимптомных гестозов.
Профилактика заключается в санации
организма женщины до беременности и
ограничении во второй половине беременности употребления поваренной соли и
жидкости.
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
К поздним гестозам (ОПГ-, ЕРН-гестоз) относятся заболевания, возникающие только у
женщин во второй половине беременности
(чаще 32-36 нед.) и обычно исчезающие после
родоразрешения. Частота составляет 7-10% ко
всем беременным. Заболевание может встречаться (продолжаться) и в родах, но из-за их
относительной кратковременности оно отдельно не выделяется.
Поздние гестозы занимают одно из
первых мест в структуре материнской
смертности, высокой остается
перинатальная смертность
Гестозы разделяются на ранние и поздние.
Условной границей является срок беременности 20 недель. Однако принципиальное отличие
между ними – различный характер нарушений:
для большинства ранних – пищеварительные
расстройства, а для поздних – сосудистые расстройства. Последние выражаются в генерализованном спазме артериальных сосудов на
уровне артериол и капилляров, повышении проницаемости и ломкости сосудистой стенки.
Следует согласиться с классификацией
поздних гестозов, предложенной проф. Герасимовичем Г.И.: 1) моносимптомные гестозы,
2) полисимптомные гестозы, 3) преэклампсия,
4) эклампсия.
К моносимптомным относится водянка беременных – гестоз-О, гипертония беременных –
гестоз-Г, протеинурия беременных – гестоз-П.
Полисимптомные гестозы – это нефропатия беременных. Все же классификация является условной т. к. в процессе развития заболевания
одна клиническая форма может перейти в другую. Некоторые зарубежные авторы выделяют
только две формы – преэклампсию (которая
включает моно- и полисимптомные гестозы и
преэклампсию) и эклампсию.
Различают «чистые» (первичные или неосложненные) поздние гестозы и «сочетанные»
(вторичные), развившиеся на фоне хронических
заболеваний. Последними чаще всего являются
гипертоническая болезнь, хронический нефрит,
сахарный диабет, пороки сердца, хотя таковыми могут быть заболевания печени дыхательных путей, ожирение. «Сочетанные» гестозы
возникают в более ранние сроки беременности
(26-28 нед.), протекают более тяжело и с менее
благоприятным исходом для матери и плода.
Эта форма гестоза является преобладающей.
Этиологическим фактором поздних гестозов является развивающаяся беременность,
точнее нарушение процессов адаптации орга-
117
низма женщины к беременности, появлением
извращенной его реакции на беременность.
Поэтому этиологическое лечение – прерывание
беременности – практически всегда бывает эффективным.
Вопросы патогенеза до сих пор окончательно не решены. Все же, по современным
представлениям, ведущим фактором в патогенезе поздних гестозов является нарушение кровообращения, газообмена и обмена веществ в
плаценте. Это происходит при неполноценности (врожденной или приобретенной недостаточности) маточных (спиральных) артерий,
обеспечивающих кровоснабжение плаценты. В
результате возникает гипоксия плаценты, ведущая к накоплению вазоактивных веществ,
проникающих впоследствии в кровоток матери
и вызывающих спазм сосудов. На фоне спазма
сосудов образуются эритроцитарно-фибриновые сгустки, нарушающие кровоток в системе
микроциркуляции. Это ведет к гипоксии и нарушению обменных процессов, результатом
чего может быть повышение проницаемости
сосудистой стенки.
Диагностика
Водянка беременных – гестоз-О. Характеризуется отеками, обычно отеки подкожной
клетчатки. Первоначально появляются на нижних конечностях, нередко одновременно и на
лице. Затем распространяются на брюшную
стенку, наружные половые органы, туловище и
могут захватывать все тело – анасарка. Асцита
и гидроторакса обычно не бывает (может
встречаться крайне редко при тяжелых формах
полисимптомного гестоза). Гестоз-О может
протекать без видимых отеков, когда имеет место отек соединительной ткани внутренних органов. Для диагностики гестоза-О необходимо
взвешивание беременной. Прибавка веса свыше
400г за неделю и обычно снижение при этом
суточного диуреза позволюет ставить диагноз
водянки беременных.
Ведущим фактором в появлении отеков является повышение проницаемости сосудистой
стенки, когда жидкая часть крови проникает в
ткани. Вспомогательным является повышение
гидрофильности тканей (повышенная задержка
натрия в тканях) и нарушение регуляции водно-солевого обмена со стороны гипофиза и
надпочечников (гиперпродукция антидиуретического гормона гипофиза и альдестерона надпочечниками). Различают I степень отеков – О1
– это отеки нижних конечностей, II степень –
О2 – отеки нижних конечностей, брюшной
стенки, лица, III степень- О3 – анасарка, отеки
всего тела.
Гипертония беременных – гестоз-Г. Диагноз ставится тогда, когда уровень систолического давления повышается более 15 мм рт. ст.,
118
диастолического – более 10 мм рт. ст. при исключении в анамнезе гипертонической болезни.
Беременность влияет на уровень артериального давления (АД), начиная с 10-11-недельного
срока: в первой ее половине – гипотензивно, а
во второй – гипертензивно. Если это влияние
превышает физиологические величины, есть основание диагностировать гестоз-Г. При отсутствии сведений о «рабочем» уровне АД патологическим следует считать его уровень выше
130 мм рт. ст. максимального и выше 85 мм рт.
ст. минимального. Более веское значение придается повышению минимального АД. Для выявления гестоза-Г определяется среднее артериальное давление: сумму одного систолического
и двух диастолических уровней делим на три. В
норме оно не превышает 100 мм рт. ст.
АД у беременных измеряется обязательно
на обеих руках. Физиологическая асимметрия
АД составляет 10 мм рт. ст. При наличии позднего гестоза эта разница может доходить до 40
мм рт. ст. При этом ориентируемся на патологические цифры АД.
Целесообразно измерять височное давление, оно повышается раньше плечевого. В
норме височное АД не превышает половины
плечевого. При наличии гестоза-Г имеет место
спазм артерий и расширение вен глазного дна.
Крайне тяжелым осложнением может быть отслойка сетчатки. Но отсутствие изменений со
стороны глазного дна не говорит об отсутствии
гестоза.
Различают три степени тяжести гестоза-Г:
первая до АД 150/ 85 мм рт. ст., вторая – 150/85
– 170/100 мм рт. ст. и третья – АД выше
170/100 мм рт. ст. Тяжесть гестоза-Г определяет и уровень пульсового давления. Снижение
его менее 30 мм рт. ст. указывает на сравнительно тяжелую форму гестоза-Г.
Патогенез артериальной гипертензии заключается в спазме сосудов (артериол и капилляров).
Протеинурия беременных – гестоз-П
В норме в моче беременных белок не определяется. При качественном его определении
(следы белка) необходимо повторное (двухтрехкратное) исследование. Количественное
определение белка в моче позволяет ставить
диагноз гестоз-П, но при исключении его появления вследствие воспалительного генеза. В
начальных стадиях заболевания протеинурия
бывает непостоянно, уровень ее невысокий.
Стойкая протеинурия и ее постоянное возрастание указывают на тяжесть заболевания. Различают три степени тяжести: первая – белок в
моче до 1 г/л, вторая – от 1 до 3 г/л и третья –
свыше 3 г/л.
Появление белка в моче обусловлено повышенной проницаемостью сосудистых стенок
почечных клубочков. Теряются обычно глобу-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
лины как более мелкодисперстные. При этом в
крови может быть снижение общего уровня
белка и альбумино-глобулинового коэффициента. Заболевание встречается редко.
Полисимптомный гестоз-гестоз - ОПГ
(нефропатия). Он характеризуется появлением
таких симптомов, как отеки, гипертензия, протеинурия. В настоящее время классическая
триада встречается редко, чаще бывает два из
названных симптомов (в любом сочетании).
Особенностью гестозов в последние годы является увеличение малосимптомных форм заболевания. Различают три степени тяжести полисимптомных гестозов. Первая степень – отеки
ног, АД до 150/85 мм рт. ст., протеинурия до 1
г/л; вторая – значительные отеки ног, брюшной
стенки, лица, АД до 170/100 мм рт. ст., протеинурия от 1 до 3 г/л; третья – отеки всего тела,
АД выше 170/100 мм рт. ст., протеинурия более
3 г/л. При оценке тяжести поздних гестозов необходимо учитывать лабораторные данные исследования функции почек, печени, снижение
уровня тромбоцитов, повышение гематокрита.
Преэклампсия
Характеризуется триадой симптомов: головная боль, нарушение зрения, боли в подложечной области. Иногда к ним может присоединяться тошнота, рвота, сонливость, общее
возбужденное состояние. Обычно они появляются на фоне тяжелых форм позднего гестоза.
Симптоматология преэклампсии обусловлена
нарушением мозгового кровообращения, в результате чего происходит отек мозга, повышение внутричерепного давления. Головная боль
появляется в связи с повышением внутричерепного давления. Патологические симптомы
со стороны зрения (туман, мелькание «падающего снега», пелена перед глазами) обусловлены изменениями функции зрительного бугра в
связи с нарушением в нем кровообращения.
Боли в подложечной области объясняются кровоизлиянием в слизистую желудка.
Состояние преэклампсии может быть в течение нескольких минут и нескольких часов.
Если она кратковременная, то при недостаточно внимательном наблюдении бывает незамеченной и наступает эклампсия. Переход преэклампсии в эклампсию может произойти под
влиянием такого раздражителя как родовые
схватки, влагалищное исследование, инъекции
лекарственных веществ, резкие звуки и свет. В
последние годы к преэклампсии относят т. н.
HELP-синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, тромбоцитопения). Это очень
тяжелая форма позднего гестоза. Диагностируется на основании наличия обычных симптомов гестоза и дополнительно высокого уровня
трансаминаз, гемолиза эритроцитов, билирубинемии и тромбоцитопении. Единственно правильным методом лечения HELP-синдома явОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
ляется прерывание беременности независимо
от ее срока.
Эклампсия
Это конечное и самое грозное звено в развитии поздних гестозов. В типичном виде характеризуется появлением судорог. Припадкам
судорог обычно предшествуют симптомы преэклампсии. Приступы эклампсии продолжаются 1-2 минуты и слагаются из следующих периодов:
Предсудорожный период: появление мелких фибриллярных подергиваний мышц, главным образом мышц лица, распространяющихся
на верхние конечности. Продолжительность 2030 сек.
Период тонических судорог – наиболее
опасный период. Появляются тонические сокращения всей скелетной мускулатуры, потеря
сознания, остановка дыхания, резкий цианоз
кожных покровов, расширение зрачков. Продолжительность 20-30 сек.
Период клонических судорог (20-30 сек.).
Клонические сокращения скелетной мускулатуры, дыхание отсутствует, изо рта выделяется
пена, если прикусывается язык, то с примесью
крови. Затем судороги постепенно ослабевают
и исчезают, появляется хриплое дыхание.
Период разрешения припадка. Больная находится в коматозном состоянии, лежит неподвижно, сознание отсутствует, дыхание громкое,
хриплое. Коматозное состояние может сменяться новым припадком эклампсии. Обычно
же больная постепенно приходит в сознание, о
случившемся ничего не помнит. Продолжительность коматозного состояния бывает несколько минут, редко несколько часов.
Иногда в крайне тяжелых случаях эклампсия бывает без судорог: больная сразу впадает
в коматозное состояние.
Если после припадка эклампсии наблюдается значительное снижение АД, стойкое повышение температуры, учащение пульса, то это
указывает на кровоизлияние в мозг. Припадок
эклампсии необходимо дифференцировать от
эпилепсии. При эпилепсии подобные припадки
были и до беременности, отсутствуют симптомы ОПГ-гестозов, изменения сосудов глазного
дна, наблюдается быстрое восстановление сознания после припадка.
Число припадков эклампсии бывают от 1-2
до нескольких десятков. Эклампсия может наступить во время беременности, чаще во время
родов, а также в послеродовом периоде. Каждый
припадок эклампсии может вызвать гибель
больной в связи с кровоизлиянием в мозг.
Тактика ведения и лечение
Любая клиническая форма позднего гестоза
требует стационарного лечения. Общие прин-
119
ципы лечения: лечебно-охранительный режим,
диета, оксигенотерапия, удлиненный ночной
сон (более 8 ч.), гипертонический раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно,
противогистаминные препараты.
Лечебно-охранительный режим достигается
помещением больной в затемненную комнату с
возможным уменьшением шума и исключением болевых раздражителей.
При тяжелых формах позднего гестоза
внутривенно назначается седуксен (2 мл 0,5 %
раствор) и промедол (1 мл 2% или 2 мл 1% раствора; или седуксен в указанной дозе и дроперидол (1-2 мл 0,25% раствор). При преэклампсии требуется фторотановый наркоз и обследование для решения вопроса о тактике ведения беременной.
Диета отличается ограничением поваренной соли до 3-5 г в сутки и жидкости (включая
супы) до 800-1000 мл. Продукты молочнорастительного характера с дополнением животных белков (отварное мясо, рыба). В пище
должно быть достаточно витаминов за счет
свежих овощей, фруктов и дополнительного
назначения витаминов. Пищу следует принимать небольшими порциями каждые 3-4 часа.
Рекомендуется 1-2 раза в неделю разгрузочные
дни: 600 г творога и 1 бутылка кефира или
100 г сметаны, можно 1500 г яблок и 100 г сметаны, или 1 кг яблок и 300 г творога.
Оксигенотерапия необходима для борьбы с
кислородной недостаточностью, сопровождающей поздние гестозы. Она полезна и для
плода. Достигается помещением больной в кислородную палатку, можно (что менее эффективно) вдыхать кислород из кислородной подушки.
Удлиненный ночной сон достигается назначением снотворных средств.
Глюкоза (при отсутствии сахарного диабета) 40% раствор по 40 мл вместе с 2-4 мл 5%
аскорбиновой кислоты внутривенно ежедневно.
Она повышает осмотическое давление крови,
увеличивает диурез, улучшает работу сердца.
Противогистаминные препараты (десенсебилизирующая терапия) – димедрол, пипольфен (per
os) или другие с аналогичным действием.
Лечение водянки беременных гестоз-О. Соблюдение вышеуказанных 5 пунктов общих
принципов лечения. При небольших отеках
достаточно ограничиться постельным режимом. При значительных отеках можно назначить гипотиазид по 50 мг 1-2 раза в день в таблетках в течение 2-3 дней или фурасемид (лазикс) 20-40 мг 2-3 раза в день в таблетках или в
растворе внутривенно 1-2 раза в день в течение
1-3 дней. При применении гипотиазида и фуросемида усиливается выделение калия из организма, поэтому рекомендуются продукты, богатые калием – изюм, картофель, морковь, сушенные фрукты, говядина, и/или панангин по
1-2 драже 2-3 раза в день.
120
Лечение гипертонии беременных - гестоза-Г заключается в назначении гипотензивных
средств при выполнении вышеуказанных общих принципов лечения. Наиболее приемлемым и эффективным в настоящее время является сернокислый магний. Кроме гипотензивного действия он усиливает диурез, снижает
внутричерепное давление и возбудимость центральной нервной системы. Наш опыт позволяет высказаться за предпочтительное его введение внутривенно на 400 мл физиологического
раствора или реополиглюкина со скоростью 1020 капель в минуту; при массе тела свыше 70 кг
– 20-30 капель в минуту. Доза определяется
средним артериальным давлением (САД) 105110 мм рт. ст. в капельницу вливается 20 мл
25% раствора сернокислого магния; при САД
111-120 мм рт. ст. – 30 мл 25% раствора; при
САД 121-130 мм рт. ст. – 40 мл 25% раствора;
при САД выше 130 мм рт. ст. – 50 мл 25% раствора сульфата магния. Однако сернокислый
магний является неэффективным при лечении
гипертензии на фоне гипертонической болезни
или хронического нефрита.
Можно применять сернокислый магний и
внутримышечно в виде 25% раствора по 20 мл
через 4 часа 4 раза. При необходимости данную
схему можно повторить с перерывом в 12 часов. Необходимо учитывать, что сернокислый
магний угнетает родовую деятельность, поэтому при родах или перед родовозбуждением он
не применяется. Действие магния нейтрализуется внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлористого (или глюконата) кальция.
Широко применяемым гипотензивным
средствам является дибазол – 1-2 мл 2% раствора внутривенно или внутримышечно. При
необходимости можно сочетать с аминазином и
эуфиллином (чередовать их через 3 часа). Аминазин внутримышечно по 1 мл 2,5% раствор;
эуфиллин внутримышечно 24% раствор 1мл
или внутривенно 2,4% раствор 10 мл. Эуфиллин, помимо гипотензивного, обладает еще и
мочегонным эффектом. Последние два препарата можно применять самостоятельно (в зависимости от уровня АД).
Следует отметить, что дибазол, аминазин,
эуфиллин обладают недостаточно сильным гипотензивным свойством, поэтому их следует
применять при более легких степенях повышения АД.
В таблетках по 0,000075 или 0,00015 рекомендуется клофелин. Сравнительно сильным
гипотензивным действием обладают бензогексоний и пентамин. Их обычно применяют при
высоких уровнях АД. Бензогексоний 2,5%-0,51мл внутримышечно или внутривенно, пентамин 5%-0,5-1мл тоже внутримышечно или
внутривенно(при внутривенном введении разводятся на 20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора). Последние два пре-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
парата можно применять для управляемой
нормотонии.
Для достижения достаточного эффекта гипотензивные препараты следует сочетать со
спазмолитиками - но-шпа, папаверин и др. в
общепринятых дозах при их парентеральном
введении.
Для снятия спазма артерий и улучшения
микроциркуляции применяется новокаиноглюкозная смесь: 200 мл (100мл) 0,25% раствора новокаина и 200 мл (100мл) 5% раствора
глюкозы внутривенно капельно.
При применении гипотензивных средств
нужно помнить, что резкое и быстрое снижение
АД неблагоприятно сказывается на кровообращении жизненно важных органах беременной и
отрицательно влияет на маточно-плацентарное
кровообращение.
Лечение протеинурии беременных - гестоза-П. Выполнение пяти общих принципов лечения при строгом соблюдении диеты.
Значительная потеря белка с мочой может
вызвать его снижение в организме, особенно
альбуминов. При этом нужно корригировать
уровень белка в крови внутривенным введением 100-200 мл альбуминов, а также назначать
инфузионную терапию других растворов.
Лечение полисимптомных гестозов. Обязательно соблюдение пунктов общих принципов
лечения. Конкретное назначение лекарственных средств проводится в зависимости от наличия симптомов – отеки, гипертензия, протеинурия. Оно указано при изложении вопроса
лечения моносимптомных гестозов.
При лечении тяжелых любых форм поздних
гестозов, а также при длительном течении легких форм показана инфузионная терапия. Этим
восполняется дефицит объема циркулирующей
крови, улучшается микроциркуляция, нормализуются электролитные и метаболические нарушения. Для инфузионной терапии применяется
5% или 10% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, реоглюман, глюкозо-новокаиновая
смесь, свежезамороженная плазма, альбумин.
Общий объем вводимых растворов составляет в
среднем 800-1000 мл, выполняется капельно со
скоростью 150-200 мл в час. При этом нужно
строго следить за объемом вводимой жидкости
и диурезом; при необходимости назначаются
мочегонные средства. Кроме того, контролируется центральное венозное давление – при его
повышении на 40 мм рт. ст. выше от исходного
уровня тоже показано назначение мочегонных
препаратов. С этой целью чаще всего внутривенно вводится 20-40 мл лазикса. При инфузионной терапии необходимо строго следить за
уровнем АД и по показаниям назначать гипотензивные средства. При тяжелых формах гестозов в инфузионную терапию включаются
препараты, улучшающие реологические и коагуляционные свойства крови: трентал 5мл (0,1),
курантил 2 мл 0,5% раствор; гепарин 1мл
(5000МЕ).
При поздних гестозах с гипертензивным
симптомом имеет место спазм маточноплацентарных сосудов, нарушение маточноплацентарого кровотока, что ведет к плацентарной недостаточности, поэтому одновременно необходимо проводить профилактику (лечение) плацентарной недостаточности. Внутривенно 2 мл 1% раствора сигетина на 20 мл 40%
раствора глюкозы, курантил – 2 мл 0,5% раствора внутримышечно (внутривенно), кокарбоксилаза по 50-100 мг внутримышечно (внутривенно), трентал 5 мл (0,1) внутривенно, актовегин по 5 мл,10 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно
Необходимо особо подчеркнуть, что лечение тяжелых форм поздних гестозов должно
быть комплексным и интенсивным. При этом
ежедневно необходимо измерять профиль АД
на обеих руках, ежедневно взвешивание и через день анализ мочи. Два раза в неделю биохимические исследования крови на билирубин,
остаточный азот, креатинин, белки крови, элекролиты, ASAT, ALAT, коагулограмма; УЗИ состояния плода и кардиотокограмма.
Все же всегда эффективным методом лечения является родоразрешение. Оно показано
при отсутствии эффекта проводимой интенсивной терапии тяжелых форм гестоза (третья степень тяжести) в течение одних суток, при появлении преэклампсии во время лечения более
легких форм гестоза или при интенсивном лечении преэклампсии 4-6 ч в еще не леченных
случаях, отсутствии эффекта в течение 2-3 дней
лечения гестозов второй степени тяжести, 5-6
дней – гестозов первой степени тяжести. Срочное родоразрешение показано при эклампсии,
отслойке сетчатки, острой почечной недостаточности. Оно производится путем кесарево
сечение. Однако при наличии готовности для
родов родовых путей, особенно у повторнородящих, роды проводятся через естественные
родовые пути. Выполняется родовозбуждение
по общепринятой схеме, при развитии родовой
деятельности и появлении условий вскрывается
плодный пузырь. При родах АД измеряется каждые 15 мин, проводится интенсивная терапия
гестоза, тщательное обезболивание родов. Роды
желательно проводить с применением перидуральной анестезии. Она обладает выраженным
анальгезирующим и гипотензивным эффектом.
Во втором периоде родов выполняется
управляемая нормотония или применяются
акушерские щипцы.
В третьем периоде родов для профилактики
кровотечения желательно внутривенное введение окситоцина, которое продолжается и в раннем послеродовом периоде.
В последовом и раннем послеродовом периодах возможно кровотечение в связи с не-
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
121
достаточной сократительной способности матки центрального (со стороны центральной
нервной системы в виду нарушения в ней кровообращения и следовательно ее функции) и
местного генеза (отек миометрия, нарушение
обменных процессов в нем), а также в связи с
нарушением в системе свертывания крови.
Интенсивная терапия поздних гестозов
продолжается и послеродовом периоде. Выписка домой производится после исчезновения
симптомов гестоза и нормализации лабораторных данных.
Лечение преэклампсии
Учитывая то, что преэклампсия в любой
момент может перейти в эклампсию, немедленно фторотановый наркоз. Под наркозом
введение гипотензивных средств, т. к. обычно
АД повышено – бензогексоний, пентамин,
спазмолитики, т. е. интенсивная гипотензивная
терапия – внутривенно 5 мл 0,25% раствора
дроперидола и 10 мг (2 мл 0,5%) седуксена. Если преэклампсия наступила на фоне лечения
позднего гестоза, показано срочное родоразрешение. Вне леченных случаях (при недоношенной
беременности) интенсивная комплексная терапия в течение 4-6 часов и при положительном эффекте – продолжение лечения,
при отсутствии лечебного эффекта – родоразрешение. При доношенной или почти доношенной беременности преэклампсия является
показанием для прерывания беременности.
Лечение эклампсии
При первых признаках начинающего припадка (подергивание мышц лица), когда больная еще дышит – наркоз, лучше фторотановый.
В таких случаях удается предупредить дальнейшее развитие приступа эклампсии. При наступлении тонических или клонических судорог наркоз прекратить, ибо больная не дышит.
В этих случаях помощь заключается в предотвращении прикусывания языка и травм при падении. С этой целью вводится роторасширитель, шпатель или черенок ложки (последние
два обернутые полотенцем или простынью)
между коренными зубами и предупреждают
падение на пол при клонических судорогах.
При первых вдохах после приступа – вдыхание
кислорода до исчезновения цианоза, затем сразу же наркоз для предупреждения повторного
приступа. Эклампсия является показанием для
срочного родоразрешения.
Профилактика поздних гестозов
Санация организма женщины еще до наступления беременности с обращением особого
внимания на лечение тех заболеваний, которые
чаще всего являются фоном для возникновения
поздних гестозов. Максимальный охват беременных наблюдением врача женской консуль-
122
тации в раннем сроке беременности и систематическое посещение женской консультации.
При каждом посещении необходимо измерять
АД на обеих руках, проводить взвешивание и
анализы мочи. Для ранней диагностики поздних гестозов имеет значение взятие на особый
учет женщин с предрасположением к его возникновению. Это беременные, страдающие
хроническим нефритом, сахарным диабетом,
гипертонической болезнью, пороками сердца,
ожирением, при наличии многоплодия, крупного плода, возрастные и юные первородящие. Со
второй половины беременности рекомендуется
диета с ограничением жидкости и поваренной
соли (недосаливать пищу). Необходимо своевременно диагностировать более легкие формы
заболевания и проводить их лечение для профилактики развития тяжелых форм поздних
гестозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при
экстремальных состояниях в акушерской
практике. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1995г.
2. А йламазя н Э . К. А нтиок с иданты в
к омпле к с н ой те рапии позднего ток с ик оза бе рем е н н ых и с вя занной с ним
х рониче ск ой гипок с ии плода / / А ку ш.
и гин . – 1991. – № 3. – С. 30-34.
3. А йламазя н Э . К. Ак у ше рс тво. СПб. :
Спе цЛит, 1999. – 494 с . :
ил. Ге рас имович Г. И. Поздний ге с тоз
бе ре м е н н ых / / Ме дицинс к ие новос ти.
- 2000. - № 4. - С. 3-6.
4. Д у да И. В. , Д у да В . И. Клиничес к ое
ак у ш е рс тво. - Мн. : В ыш . шк . , 1997. 604с .
5. З агородня я Э . Д. Патоге н е з, те рапия,
профилак тик а ге с тоза: А вторе ф.
дис . .. . д-ра ме д. н аук: 14. 00. 01 /
Мос к . м е д. ак ад. им . И. М. Се че н ова.
- М. , 1992. - 49 с .
6. Ку лак ов В. И. , Му рашк о Л.Е . Новые
подх оды к те рминологии , профилактик е и ле че н ию ге с тоза / / А ку ш . и
гин . - 1998. - № 5. -С. 3- 6.
7. Ку лак ов В. Н. , Се ров В. Н. , А бу бак ирова А . М. , Ф е дорова Т. А. Инте нс ивная
те рапия в ак у ше рс тве и гине к ологии
(э фферентные ме тоды). – М. : Ме дицинс к ое информационное агентс тво,
1998. – 206 с . : ил.
8. В алле н бе рг Х . С. С. Новые дос тиже ния в так тике ве дения ранней преэклампс ии и HE LLP-с индрома / / Ак у ш. и
гин. - 1998. - № 5. -С. 29-32.
9. Саве лье ва Г. М., Шалина Р. И. Совре ме н н ые пробле м ы э тиологии, патоге неза, те рапии и профилак тик и ге с тозов / / А ку ш. и гин . - 1998. - № 5. С. 6-9.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
10. Саве лье ва Г. М. А ку ше рс тво и гинек ология : пе р. с англ. доп. - М. : ГЕ ОТА Р
МЕ Д ИЦИНА , 1997. – 719 с.
11. Се ров В . Н. , Стрижак ов А. Н. , Марк ин
С. А . Прак тиче ск ое ак у ше рс тво. - М.,
- 1997.
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
12. Парфе н ов Л. Л. Сос тоя ние микроциркуля ции при ге с тозах // Тр. А с трах.
гос . м е д. ак ад. - 1996. - № 5. - С. 9496.
13. Че рну х а Е. А . Родовой блок . – М:
«Триада-Х », 1999. – 533 с .
123
Актуальные проблемы здравоохранения
Р.А. Часнойть
Постоянная комиссия по
здравоохранению, физкультуре
и спорту, делам семьи и
молодежи Палаты
представителей Национального
собрания Республики Беларусь
Основы государственной политики
и правового регулирования
демографических процессов в
Республике Беларусь
Демографическое развитие — это особая
многогранная сфера отношений, которые теснейшим образом связаны с состоянием различных отраслей экономики Республики Беларусь
и, прежде всего с состоянием здравоохранения,
социального обеспечения, образованием, культурой, а также развитием семейно-брачных отношений и других процессов и явлений, протекающих в обществе. Поэтому в настоящее время
весьма актуальна и крайне важно разработать
эффективную стратегию и тактику государства
по выводу республики из переживаемого ею демографического кризиса, обеспечить комплексный подход к решению проблемы, установить
правовые основы обеспечения демографической
безопасности и, по нашему мнению, это является одной из первоочередных задач.
Обострение демографической ситуации обозначилось в нашей стране в начале 90-х годов и
охватило все демографические процессы: рождаемость, смертность, брачность, эмиграцию (рис 1.).
В настоящее время весьма актуально, и
крайне важно разработать эффективную
стратегию и тактику государства по выводу республики из переживаемого ею демографического кризиса, обеспечить комплексный подход к решению проблемы, установить правовые основы обеспечения демографической безопасности. Одним из путей решения данной проблемы является
разработка и наполнение программ демографической безопасности для административно-территориальных единиц, которая будет осуществляться с учетом реально складывающейся демографической ситуации конкретного региона, что позволит
выявить и обосновать необходимые изменения и дополнения в существующей законодательной и нормативной базе по всему
кругу вопросов, влияющих на демографическое развитие.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
1991
1992
Рождаемость
1993
1994
1995
1996
Смертность
1997
1998
1999
2000
Естественный прирост
Рис. 1. Рождаемость, смертность, естественный прирост населения в Республике Беларусь
в период 1991-2000гг.
Впервые за весь послевоенный период
смертность превысила рождаемость. Распад Советского Союза, суверенизация экономики нашей страны, начальный этап переходного периода к рыночным отношениям характеризовался снижением уровня жизни народа, социальной
незащищенностью людей, и все это естественно
не могло не сказаться на снижении рождаемости, не смогло не повлиять на рост смертности,
124
заболеваемости, сокращения ожидаемой продолжительности жизни населения.
Критериальным показателем оценки уровня
рождаемости в стране, на наш взгляд, является
суммарный коэффициент рождаемости. Уровню
простого воспроизводства населения соответствует величина равная 2,1 ребенка на одну женщину репродуктивного возраста. Поэтому сокращение его уровня ниже черты простого за-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
мещения поколений должно оцениваться как
критическое, поскольку ведет к депопуляции.
Так, население страны (без учета миграции) с
суммарным коэффициентом рождаемости 1,5 на
одну женщину за 25 лет (одно поколение)
уменьшается примерно на 30%. Это значит, что
каждое последующее поколение будет составлять лишь 70% от численности родителей и около 50% - прародителей. За период с 1990 по 2000
год рождаемость в республике снизилась более
чем на 32% и составила 9,3 человека на тысячу
человек населения [1]. В настоящее время ее
уровень находится ниже необходимого для простого замещения поколений. После 1990 года
суммарный коэффициент рождаемости резко
снизился, а в 2000 году составил только 1,3 рождения на одну женщину. Необходимо отметить,
что в 1958-1959 году в республике суммарный
коэффициент рождаемости составлял 2,7, в
1960-1976 гг. он был равен 2,3, то есть процессы
происходили нормально [2].
Уровень смертности за этот период возрос на
26%. При этом смертность мужчин трудоспособного возраста в 3-4 раза превышает смертность
женщин аналогичного возраста. Этот период характеризуется еще и деградацией института семьи:
число заключенных браков сократилось на 28%, а
число разводов увеличилось на 35%, при этом в
сельской местности уровень разводов увеличился
по сравнению с 1990 г. на 64,5%. С 1990 г. по
1993 г. численность населения республики увеличивалась, и на начало 1994 года достигла 10 млн.
319,4 тыс. человек. В последующие годы она сокращалась, и согласно переписи населения 1999 г.
составила 10 млн. 45 тыс. человек. К сожалению,
на начало 2002 года численность населения стала
меньше 10 миллионов человек. На момент проведения переписи численность мужского населения
составляла 4 млн. 718 тыс. человек, женского – 5
млн. 327 тыс. человек. Структура населения республики по полу продолжает ухудшаться. Число
женщин в расчете на 1000 мужчин на начало
1999 г. составило 1144 против 1135 женщин на
1000 мужчин на начало 1990 г. В целом по республике превышение численности женщин над численностью мужчин начинается с возраста 25-29
лет и составляет более 600 тысяч человек. В сельской местности женщины преобладают, начиная с
возраста 55 лет, в городской - начиная с 16 лет.
В республике усиливается процесс демографического старения населения. Если на начало
1990 г. доля лиц старше трудоспособного возраста в общей численности населения составляла 19,6%, то на начало 2000 г. - 21,4%. Доля лиц
трудоспособного возраста в общей численности
населения республики сократилась с 57,9% до
55,9%, в том числе в сельской местности - с
47,0% до 46,6%. Таким образом, демографическая нагрузка (отношение численности лиц нетрудоспособных возрастов к численности населения трудоспособного возраста) в сельской местности почти в два раза выше, чем в городской
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
(1148 и 589 соответственно). В результате все
более усиливающихся негативных демографических процессов численность трудовых ресурсов
сельской местности с 1990 г. по 1999 г. сократилась на 210 тыс. человек.
В создавшихся условиях ожидается, что в
целом по республике одна треть сельских поселений обречена на исчезновение в ближайшие
10-15 лет. Возраст женщин, в котором чаще всего появляются дети, довольно ограничен. Более
80% детей рождаются от матерей в возрасте до
30 лет. В конце 90-х годов в республике возросло число женщин младших детородных возрастов, так как в эти возраста начали вступать те,
кто родился в начале 80-х годов, когда рождаемость резко увеличилась после принятия в республике ряда мер в области социально-демографической политики. Очередное существенное
снижение уровня рождаемости по структурным
причинам следует ожидать во втором десятилетии XXI века, когда в детородный возраст начнут вступать родившиеся в 90-е годы. Показатели средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении являются важным индикатором качества жизни в стране. Продолжительность ожидаемой жизни при рождении –
это один из показателей, который используется
при расчете такого интегрированного показателя
качества жизни, как индекс человеческого развития. В Беларуси ожидаемая продолжительность жизни достигла своего максимума равного
72,9 года в 1968 году, а затем стала непрерывно
уменьшаться. В 2000 году этот показатель составил всего 69 лет в среднем по стране, для
женщин 74,7, для мужчин — 63,4 года. Хотелось
бы отметить, что у нас в стране одна из самых
высоких разностей между продолжительностью
жизни женщин и мужчин, она достигла 11,3 года.
Это, конечно, очень неблагоприятная ситуация.
Согласно демографическим прогнозам ООН, а
также прогнозным оценкам научно - исследовательских институтов нашей страны население республики к 2050 году может уменьшиться почти на
2 млн. человек и составит - 8,3 млн. человек
(рис. 2). При этом ожидается дальнейшее ухудшение структуры населения по полу и возрасту. В
общей численности населения сократится доля детей, подростков и лиц трудоспособного возраста
при возрастании доли лиц пенсионного возраста.
Таким образом, будет происходить процесс демографического старения населения. В 1989 г. средний возраст населения Беларуси составлял 35,1 года, в 1999 г. - 37 лет. При этом если в 2000 году
доли населения в возрасте 0-15 лет, 16-59 и 60 лет
и старше составляли соответственно 18,7%, 62,4%,
18,9%, то к 2050 году эти показатели станут равны
соответственно 14,6%, 49,6% и 35,8%.
Под угрозами понимаются явления и процессы, вследствие возникновения и развития которых происходят качественные и количественные изменения в демографических процессах,
деформация структуры населения. Основными,
125
реальными угрозами безопасности народонаселению Беларуси являются [3]:
• резкое сокращение рождаемости, ее омоложение;
• рост заболеваемости и смертности населения;
• снижение
ожидаемой продолжительности
жизни;
• депопуляция;
• постарение населения;
•
•
•
•
ухудшение здоровья населения (физического,
репродуктивного, психического, социального);
увеличение нестабильности браков и деградация семьи;
рост потребления алкоголя и наркотических
веществ;
удельный вес населения, живущего за чертой
бедности.
Табли ца 1. Р асп р едел ени е н асел ени я п о в озр астн ым гр уп п ам, п р огн оз ООН
Страна
Беларусь
Германия
Франция
Швеция
Швейцария
2000 г.
Возрастная группа
0-14лет
15-59 лет
60+ лет
18.7
62.4
18.9
15.5
61.2
23.2
18.7
60.7
20.5
18.2
59.4
22.4
16.7
62.1
21.3
Принятие закона «О демографической безопасности Республики Беларусь» Парламентом
11 декабря 2001 года явилось следующим логическим шагом государства, направленным на
обеспечение устойчивого развития экономики
республики и ее населения.
Закон определяет состояние защищенности
социально-экономического развития нашего государства и общества от демографических угроз,
при котором обеспечивается развитие Республики Беларусь в соответствии с ее национальными
демографическими интересами. Отсюда следует,
что обеспечение демографической безопасности
связано с выявлением и ликвидацией реальных и
предупреждением потенциальных угроз устойчивому развитию государства. Особенно значительны угрозы, являющиеся следствием не только снижения общей численности, но и качественных характеристик населения: снижение физического, психического здоровья, образовательно-интеллектуального, культурного, духовно-нравственного уровня населения.
Таким образом, демографическая безопасность, с одной стороны, должна реагировать на
последствия негативного влияния демографических факторов на общественное развитие, а с
другой - реагировать на неблагоприятное влияние социально-экономических условий на демографическое развитие.
Главное назначение закона заключается в
следующем:
• незамедлительно зафиксировать в законодательном порядке существование острейшей
проблемы государственной важности – демографической безопасности как элемента национальной безопасности Республики Беларуси;
• установить постоянно действующие правовые
и организационные основы оценки состояния
126
2050 г.
Возрастная группа
0-14 лет
15-59 пет 60+ лет
14.6
49.6
35.8
12.4
49 5
38.1
16.0
51.3
32.7
14.0
48.3
37.7
12.5
48.6
38.9
демографической безопасности, выработки и
реализации мер, направленных на ее поддержание с учетом финансово-экономических
возможностей государства;
• обеспечение непрерывной адаптации государственной демографической политики к изменяющейся социально-экэномической ситуации.
Принятие данного закона служит основой
для внесения изменений и дополнений в законы:
о здравоохранении, об образовании, о социальном обеспечении и другие в части, касающейся
демографических процессов и проблем. В то же
время закон «О демографической безопасности»
не может аккумулировать другие нормы права и
вторгаться в законодательную базу, регулирующую правоотношения в области здравоохранения, социального обеспечения, семейных правоотношений.
Реализация закона будет осуществляться посредством разработки соответствующих программ,
финансируемых из различных источников.
Следует иметь в виду, что демографическим
процессам свойственна значительная инерционность, в связи с чем результаты принимаемых
мер в этой сфере проявятся спустя 10, 20 и даже
30 лет. Вот почему крайне важным является незамедлительное осуществление на общегосударственном уровне этих мер для вывода республики из демографического кризиса.
Данным законом достаточно сложно определить на перспективу все конкретные нормы,
способные решить все вопросы обеспечения демографической безопасности. В этой связи законом предусмотрена разработка национальной и
административно-территориальных
программ
демографической безопасности на каждые 5 лет,
что позволит скоординировать меры в данной
области в масштабе республики и учесть местные особенности. Финансирование программ
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
предполагается осуществлять за счет средств
республиканского и местных бюджетов, предусмотренных на реализацию важнейших параметров социально-экономического развития в
республике, резервных и целевых бюджетных и
государственных внебюджетных фондов, добровольных взносов юридических и физических лиц.
Разработка программ демографической безопасности на очередной период будет базироваться
прежде всего на оценке демографического развития и результатов демографической политики за
предыдущий период. При оценке ситуации предполагается выявление приоритетных, реальных и
потенциальных демографических угроз как на национальном уровне, так и для конкретных территориальных единиц. На этой основе в Программу
демографической безопасности должны войти
разделы по охране и обеспечению репродуктивных потребностей, политики в отношении семьи,
женщин, пожилых людей, преобразований в области здравоохранения и образования. При этом в
программах должны найти отражение и меры, направленные на повышение уровня и качества жизни населения.
Разработка и наполнение программ демографической безопасности для административно-территориальных единиц будет осуществляться с учетом реально складывающейся демографической ситуации конкретного региона, что
Н.К. Никифоровский,
В.Н. Петрова,
Е.В. Пятибратова
Смоленская государственная
медицинская академия,
г.Смоленск
позволит выявить и обосновать также необходимые изменения и дополнения в существующую законодательную и нормативную базу по
всему кругу вопросов, влияющих на демографическое развитие. Уже в этом году Министерство
труда и социальной защиты приступило к разработке концепции демографической безопасности
и национальной программы демографической
безопасности Республики Беларусь. Разработка
и реализация такой программы подтверждает
целесообразность и эффективность программ
демографической безопасности, является логическим шагом по выводу республики из переживаемого ею демографического кризиса, прежде
чем он примет необратимый характер.
Литература
1. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц.
статист. сб. Белорусский центр научной медицинской информации МЗ РБ.- Мн., 1996.- 274
с.; 2000.-386 с.
2. Рождаемость, смертность, естественный
прирост, браки и разводы населения Республики Беларусь. Статист. Сб. Минстерство
статистики и анализа РБ.- Мн., 2000.- 100с.
3. Закон РБ "О демографической безопасности",
Газета "Звязда" от 05.02.2002, № 22.
Особенности репродуктивной
системы у женщин фертильного
возраста, страдающих диффузным
эндемическим зобом
Актуальность научной работы связана со
значительной распространенностью эндемического зоба среди женского населения
йоддефицитных регионов. Изучалось состояние репродуктивной системы у 106
женщин 18-45 лет с диффузным эндемическим зобом при помощи общеклинических,
ультразвуковых и гормональных методов исследования. Проведена статистическая обработка полученных данных и их сравнение с
результатами обследования контрольной
группы. Установлено, что диффузный эндемический зоб у женщин фертильного возраста приводит к нарушениям репродукОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тивной системы функционального и структурного характера: страдают менструальная и детородная функции, растет частота
гинекологических заболеваний и дисгормональной гиперплазии молочных желез. Наиболее типичными нарушениями менструального цикла при изучаемой патологии
щитовидной железы являются нерегулярные
менструации и опсоменорея. Расстройства
детородной функции заключаются в бесплодии и повышенной частоте осложненного
течения беременности (невынашивание,
гестозы). Гинекологическая заболеваемость
отличается разнообразием нозологических
127
форм и нередким сочетанием нескольких
патологических процессов, среди которых
преобладают функциональные кисты и поликистоз яичников, гипоплазия матки и эндометрия, миома матки, диффузная мастопатия. Указанные проявления объясняются
дисфункцией
гипофизарно-тиреоиднояичниковой системы, а их выраженность
зависит от степени поражения щитовидной железы. Авторы делают вывод, что все
женщины фертильного возраста, проживающие в йоддефицитных регионах, составляют группу риска в отношении патологии
репродуктивной системы.
В последние годы отмечается стремительный и практически повсеместный рост распространенности заболеваний щитовидной железы,
обусловленных йоддефицитом, в частности, эндемического зоба [2,7,8,11]. Репродуктивная
система является одной из наиболее чувствительных в организме и тонко реагирует на разнообразные внешние воздействия, в том числе и
на недостаток такого важного природного микроэлемента, как йод. Это обстоятельство объясняется тесной взаимосвязью между тиреоидной
и гипофизарно-яичниковой системами и подтверждено частым развитием зоба в период максимальной потребности женского организма в
йоде (пубертатный возраст, беременность, лактация, менопауза) [1,2,9]. Особенно часто нарушения репродуктивной системы при йодном дефиците диагностируются у женщин фертильного
возраста [4,6,9,10].
Несмотря на то, что влияние эндемического
зоба на женскую репродуктивную систему сомнений не вызывает, многие его аспекты на сегодняшний день не могут считаться окончательно изученными. В частности, почти не исследованы изменения репродуктивной системы женщин при самых распространенных малообъемных формах диффузного эутиреоидного зоба, а
также при субклинических формах дисфункции
щитовидной железы, не установлена зависимость между тяжестью поражения щитовидной
железы и степенью нарушения репродуктивной
функции. Кроме того, в литературе обычно рассматриваются функциональные взаимоотношения щитовидной железы и половой сферы женщин при йоддефиците, но практически отсутствуют данные о сопутствующих структурных изменениях в яичниках и матке, недостаточно сведений и о влиянии йоддефицита на состояние
молочных желез.
Актуальным на сегодняшний день также
представляется изучение гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников в условиях йоддефицита, поскольку это позволит на современном уровне осмыслить патогенетические механизмы многих нарушений
женской репродуктивной системы.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 106 женщин с
диффузными формами эндемического зоба, которые составили основную группу. Все они
проживали в регионе, который согласно исследованиям последних лет может быть отнесен к
йоддефицитным [5]. Диагноз эндемического зоба ставился при превышении объема щитовидной железы по данным эхографии 18см3.
Все обследованные женщины основной
группы были распределены на подгруппы в зависимости от: а) размеров зоба; б) степени нарушения тиреоидной функции.
По первому признаку были выделены 3 подгруппы: зоб I степени – превышение эхографических размеров до 30% от верхней границы
нормы; зоб II степени – увеличение объема на
30-50% от нормальных значений; зоб III степени
– увеличение объема щитовидной железы более
чем на 50% от нормы.
В зависимости от степени нарушения тиреоидной функции все пациентки были разделены
на 2 подгруппы: с субклиническим гипотиреозом (при нормальном уровне Т4 св и Т3 общ в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ
(4,01-10,0 мМЕ/л)) и с эутиреозом (при нормальном уровне тиреоидных гормонов и ТТГ).
Количественное распределение пациенток
по указанным признакам представлено в табл.1.
Табли ца 1. Р асп р едел ени е п аци ен т ок п о п одгр уп п ам в з ави си мости
от т яж е с ти п ат ол огии щ ит ови дн ой ж е лезы
Ультразвуковая семиотика
Зоб I степени
Зоб II степени
Зоб III степени
Всего
Эутиреоз
Абс.
65
19
2
86
%
61,3
17,9
1,9
81,1
Все обследованные имели репродуктивный
возраст (18-45 лет), причем 94 из них (88,7%) –
128
Субклинический
гипотиреоз
Абс.
%
15
11,2
5
4,7
0
20
18,9
Всего
Абс.
80
24
2
106
%
75,5
22,6
1,9
100
ранний репродуктивный (18-35 лет), наиболее
благоприятный для успешной реализации детоОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
родной функции. Последнее обстоятельство
подчеркивает важность исследований среди пациенток именно этой возрастной категории.
Средний возраст обследованных составил 27,10
± 0,69 года.
Контрольная группа представлена 46 практически здоровыми женщинами того же возраста, у которых не только отсутствовали в анамнезе, но и не выявлялись клинически какие-либо
патологические изменения со стороны щитовидной железы.
В комплекс диагностических мероприятий
были включены общеклиническое, клиниколабораторное и гинекологическое обследование,
тесты функциональной диагностики, ультразвуковое исследование щитовидной железы, ульразвуковая маммография, ультразвуковая эхография органов малого таза, определение концентрации гормонов передней доли гипофиза
(ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактин), щитовидной железы
(Т3общ, Т4св) и половых гормонов (эстрадиол,
прогестерон) в сыворотке крови.
Ультразвуковые исследования проводились
на аппарате «SONOACE 8800 (GAIA MT)» фирмы «Medisson» (Южная Корея) по общепринятым методикам. Определение уровня гормонов
осуществлялось методом радиоиммунологического анализа с использованием RIA-тестов
фирмы «Immunotech» (Чехия) и γ-анализатора
«Наркотест-800» (ВНИИ МП, г.Москва).
Исключение аутоиммунной природы поражения щитовидной железы проводилось с помощью
теста, определяющего уровень антитиреоидных
аутоантител. В отдельных случаях по показаниям
применялись другие методы исследования (изучение спермограмм, метросальпингография, компьютерная томография головного мозга, диагности-
ческая гистероскопия с последующим гистологическим исследованием эндометрия).
На заключительном этапе была проведена
компьютерная обработка данных с использованием системы статистического анализа Statistica v5.0.
Результаты исследования
При оценке полового созревания по анамнестическим данным установлено, что в основной
группе практически у каждой четвертой женщины (25 пациенток - 23,5%) имела место его задержка, которая проявилась в виде позднего менархе (16 лет и старше) и/или длительного (более 1 года) установления регулярного менструального цикла. В контрольной группе таких
женщин было в 2 раза меньше (5 пациенток 10,8%). В целом наступление менархе в основной группе происходило позже по сравнению с
контролем (средний возраст начала менструаций
составил соответственно 13,53 ± 0,12 лет и 12,98
± 0,16 лет (р<0,05)).
При диффузных формах эндемического зоба,
как правило, страдает и менструальная функция, и
это особенно заметно в сравнении с контролем, где
частота таких нарушений оказалась в 4,6 раза ниже
(соответственно 53 женщины или 50,0% и 5 пациенток – 10,9%). Частота нарушений менструальной
функции пропорциональна тяжести поражения
щитовидной железы (табл. 2).
Наиболее распространенными видами нарушений при диффузном эндемическом зобе являются нерегулярные менструации (22,6% женщин основной группы) и опсоменорея (17,9%).
Если первый вид нарушений чаще встречался
при эутиреозе (26,7% пациенток данной подгруппы), то опсоменорея была более характерна
для субклинического гипотиреоза (45,5%).
Табли ца 2. Ч а с т от а нар уш ени й мен ст р уал ьн ог о ци кла в з ави си мости
от объ ема и фун кци он ал ьн ог о сост оя ни я щ ит ови дн ой ж е л ез ы
( абс.( %) )
Нарушен
Норма
Субклинический гипотиреоз
зоб I стезоб II
всего
пени
степени
(n=20)
(n=15)
(n=5)
7 (46,7)
4 (80,0)
11 (55,0)
8 (53,3)
1 (20,0)
9 (45,0)
При оценке динамики базальной температуры у 84 пациенток с эндемическим зобом выявлены нарушения менструальной функции, выражающиеся в хронической ановуляции (31
женщина – 36,9%) и недостаточности лютеиновой фазы (18 – 21,4%). Указанные нарушения
имели место у трети обследованных основной
группы с сохраненным ритмом менструаций (18
женщин из 53 – 33,9%), а их частота в совокупности с клинически проявляющимися нарушениями составила 67,0%. В контрольной группе
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
зоб I степени
(n=65)
29 (44,6)
36 (55,4)
Эутиреоз
зоб II стезоб III
пени (n=19)
степени
(n=2)
12 (63,2)
1 (50,0)
7 (36,8)
1 (50,0)
всего
(n=86)
42 (48,8)
44 (51,2)
скрытых нарушений менструальной функции не
выявлено.
Особое внимание уделялось такому тяжелому нарушению женского репродуктивного здоровья, как бесплодие. Исследования показали,
что при эндемическом зобе оно встречается в 2,6
раза чаще по сравнению с контрольной группой
и, как правило, обусловлено ановуляцией.
При оценке течения беременности на основании анамнестических данных оказалось, что
частота самопроизвольного ее прерывания у
женщин основной группы составила 24,0% (13
129
пациенток из 54, имевших беременности в анамнезе), что примерно в 1,7 раза превышает таковую у здоровых, причем вероятность данного
осложнения примерно в 4 раза выше при субклиническом гипотиреозе по сравнению с эутиреоидным состоянием (соответственно 58,3% и
14,3% случаев).
Изучая анамнез течения беременностей, закончившихся родами, мы выявили, что осложнения в виде угрозы прерывания, гестозов и железодефицитных анемий наблюдались у 27
женщин основной группы из 43 рожавших
(62,8%), в то время как в контрольной их частота
была почти вдвое меньше (4 пациентки из 12
рожавших - 33,3%). Сравнивая тяжесть имевших
место осложнений, мы вновь убедились в более
неблагоприятной ситуации по основной группе.
Нами была выявлена также четкая прямая зависимость частоты и тяжести осложнений беременности от размеров щитовидной железы: при
зобе I степени они встречались в 51,7% случаев,
при зобе II степени – в 84,7%, при зобе III степени – в 100,0% случаев. Менее существенными
оказались различия между течением беременности у пациенток с субклиническим гипотиреозом и эутиреозом.
При ультразвуковом исследовании молочных желез выявлено,что более чем у половины
женщин с эндемическим зобом присутствуют
признаки диффузной мастопатии (57 пациенток
– 53,8%), в контрольной группе они диагностировались в 2 раза реже (12 обследованных –
26,1%).
Частота мастопатии при диффузном эндемическом зобе связана с тяжестью поражения щитовидной железы. Сравнивая в этом аспекте
субклинический гипотиреоз и эутиреоидное состояние, мы определили, что дисгормональная
гиперплазия молочных желез в 2 раза чаще диагностируется в первом случае (соответственно
у 18 – 90,0% и у 39 женщин – 45,3%). С увеличением размеров зоба частота мастопатии также
возрастает (50,0% при зобе I степени, 62,5% при
зобе II степени, 100,0% при зобе III степени).
Это подтверждает литературные данные о том,
что диффузная мастопатия и эндемический зоб –
часто сочетающиеся заболевания с общими механизмами патогенеза [3].
При ультразвуковом исследовании органов
малого таза оценивались эхографические размеры внутренних гениталий, которые, согласно
нашим исследованиям, не связаны с состоянием
щитовидной железы. Исключение составляет
толщина эндометрия, которая у женщин с эндемическим зобом оказалась статистически достоверно меньше, чем у здоровых, что связано с
гормональными нарушениями (гипоэстрогения,
недостаточность лютеиновой фазы) (табл.3).
Табли ца 3. С р едни е зн ачени я М-э х а у ж ен щин осн овн ой и конт р оль н ой
г р уп п (M ±m)
Фаза менструального цикла
Основная группа
Контрольная группа
I фаза, мм
4,02±0,24*
5,21±0,16
Периовуляторная фаза, мм
6,35±0,14*
7,56±0,21
II фаза, мм
8,80±0,31*
10,31±0,51
Примечание: выявлены статистически достоверные различия с контролем: * - р<0,05.
Эхопризнаки различной гинекологической
патологии органического характера были обнаружены у 79 представительниц основной группы
(74,5%), что втрое превышает соответствующий
показатель среди здоровых. При этом органическая патология у женщин с диффузными формами эндемического зоба гораздо более разнообразная и включает в себя те нозологические
формы, этиология которых связана с гормональными механизмами. Наиболее частыми органическими изменениями внутренних гениталий
при диффузных формах эндемического зоба, по
нашим данным, являются функциональные кисты яичников (25,4%), поликистозные и мультифолликулярные яичники (18,8%), а также гипоплазия эндометрия (11,3%), гипоплазия матки
(9,4%) и миома матки (8,5%).
У 16 пациенток основной группы (15,1%)
отмечались сочетанные поражения внутренних
гениталий, в то время как в контроле подобное
состояние было выявлено лишь у 1 женщины
(2,2%). Показательны также данные о частоте
130
сочетания заболеваний внутренних гениталий и
молочных желез: если в основной группе таких
больных было 46 (43,4%), то в контрольной всего 4 (8,7%).
При сравнении состояния внутренних гениталий у женщин основной группы в зависимости
от тяжести нарушений функции щитовидной
железы и степени ее увеличения установлено,
что при субклиническом гипотиреозе в отличие
от эутиреоза выше частота как изолированных
органических патологических изменений (соответственно 17 женщин - 85,0% и 62 женщины 72,1%), так и сочетанной патологии внутренних
гениталий (соответственно 25,0% и 11,6%). Вместе с тем, не удалось установить зависимости
между функцией щитовидной железы и частотой
сочетания органической патологии органов малого таза с диффузной мастопатией.
Оценивая разнообразие нозологических
форм заболеваний внутренних половых органов,
мы не нашли существенных различий у пациенток с разной степенью зоба, правда, частота за-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
болеваний возрастала пропорционально его размерам. Так, при зобе I степени они выявлены в
70,0% случаев, при зобе II степени – в 87,5%,
при зобе III степени – в 100,0% случаев. С увеличением объема щитовидной железы росла
распространенность сочетанного органического
поражения внутренних гениталий (оно отмечено
у 8 пациенток с зобом I степени (10,0%) и у 5
пациенток с зобом II степени (20,8%)), а также
сочетанной патологии внутренних половых органов и молочных желез (при зобе I степени – у
29 обследованных (36,3%), при зобе II степени –
у 12 (50,0%), при зобе III степени – у 2 женщин
(100,0%).
У женщин с диффузными формами эндемического зоба поражение молочных желез в основном встречается при следующих заболеваниях: миома матки (в 100% случаев), поликистоз
яичников (в 100% случаев), функциональные
кисты яичников (в 76,9% случаев), мультифолликулярные яичники (в 62,5% случаев), а также
при гиперпластических процессах эндометрия,
аденомиозе, что объясняется сопутствующими
этим заболеваниям гормональными нарушениями.
Мы провели сравнительный анализ уровней
тиреоидных гормонов и ТТГ среди женщин основной и контрольной групп. Как видно из
табл.4, уровень гормонов у пациенток основной
группы статистически достоверно различается с
контролем, при этом содержание Т3 общ и Т4 св
понижено, а уровень ТТГ повышен в сравнении
со здоровыми. Мы расценили такую тенденцию
как свидетельство скрытой гипофункции щитовидной железы у женщин с диффузными формами зоба, несмотря на то, что их подавляющая
часть (81,1%) имеет нормальные лабораторные
значения тиреоидных гормонов и ТТГ.
Табли ца 4. С р авн ит ел ьн ый ан али з ур ов н ей тир еои дных г ор мон ов и ТТГ
в осн овн ой и кон тр ол ьн ой г р уп п ах ( M ±m)
Гормоны
Основная группа
Контрольная группа
Т3 общ , нмоль/л
1,50±0,05*
2,21±0,05
Т4 св , нг/мл
10,16±0,73**
15,71±0,5
ТТГ, мМЕ/л
3,80±0,21**
1,66±0,06
Примечание: статистически достоверные различия с контролем: * - р <0,05; ** - р< 0,01.
Мы оценили также состояние гипофизарнояичниковой системы по уровню гонадотропных
(ФСГ, ЛГ, пролактин) и половых (эстрадиол,
прогестерон) гормонов в различные фазы менструального цикла. Установлено, что в условиях
недостаточности йода у женщин репродуктивного возраста встречаются два вида нарушений
гонадотропной функции гипофиза в зависимости от уровня пролактина.
У 58 пациенток с диффузными формами эндемического зоба и нормопролактинемией
(56,3%) имеют место нарушения секреции ФСГ
и ЛГ, тогда как у здоровых частота отклонений
их концентрации от нормы составляет 15,2%
(7 женщин). Согласно результатам наших исследований, нарушения гонадотропной функции
гипофиза при эндемическом зобе и нормальном
уровне пролактина заключаются в гиперпродукции ФСГ и/или ЛГ в фолликулярную и лютеиновую фазы цикла при одновременном снижении их концентрации в периовуляторный период. Отсутствие необходимого пикового подъема
уровней ЛГ и ФСГ перед овуляцией закономерно приводит к ее отсутствию (табл.5).
Табли ца 5. С р едни е зн ачени я конц ен тр ац ии г он адотр оп ных г ор мон ов
в сыв ор от ке кр ови п аци ен т ок осн ов н ой и кон тр ол ьн ой г р уп п
в р азли чн ые фаз ы мен ст р уал ьн ог о ци кл а (M ±m)
Гонадотропные гормоны; фаза
Основная группа
Контрольная группа
ФСГ (мМЕ/л):
фолликулярная
7,56±0,45*
6,02±0,27
периовуляторная
7,07±0,28**
13,57±1,40
лютеиновая
9,15±1,35*
5,52±0,32
ЛГ (мМЕ/л):
фолликулярная
10,87±1,25*
6,31±0,51
периовуляторная
11,67±1,14*
17,05±1,78
лютеиновая
12,99±1,38*
8,84±1,30
Примечание: отмечены статистически достоверные различия с контролем: * - р< 0,05; ** - р< 0,01.
При сравнении частоты изменения гонадотропной функции гипофиза у представительниц
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
основной группы с нормальным содержанием
пролактина в сыворотке крови и различной тя-
131
жестью диффузного эндемического зоба установлено, что субклинический гипотиреоз способствует более высокому риску развития тяжелых нарушений гонадотропной функции гипофиза по сравнению с эутиреозом (соответственно 17 женщин - 100,0% и 41 женщина - 47,6%), а
именно, гипергонадизму в I и II фазы менструального цикла и гипогонадизму в периовуляторный период.
С увеличением размеров зоба растет частота
нарушений выработки гонадотропинов (при зобе
I степени – в 50,6%, при зобе II степени – в
72,7%, а при зобе III степени – в 100,0% случаев), хотя степень этих нарушений при разной
тяжести зоба достоверно не различается.
Гиперпролактинемия у женщин детородного
возраста с малообъемными диффузными формами эндемического зоба отмечена в 2,8% случаев, характерно ее сочетание с субклиническим
гипотиреозом. Частота гиперпролактинемии при
диффузном эндемическом зобе с субклиническим гипотиреозом составила 15,0%, сопровождаясь угнетением выработки ФСГ и ЛГ во все
фазы менструального цикла.
При диффузных формах эндемического зоба
у женщин репродуктивного возраста изменения
гонадотропной функции гипофиза сочетались со
снижением уровня половых гормонов, в большей степени выраженным при гиперпролактинемии (табл. 6).
Табли ца 6. С р едн яя конц ент р аци я п ол ов ых г ор мон ов в р аз ли чн ые фаз ы
мен ст р уал ьн ог о ц и кл а у обсл едов анн ых п ац иент ок (M ±m)
Половые гормоны; фаза
Основная группа
Нормальный уровень
Гиперпролактинемия
пролактина
Эстрадиол, пмоль/л:
фолликулярная
62,4±8,25*
40,13±3,25**
периовуляторная
309,6±25,45**
лютеиновая
63,4±8,98**
Прогестерон, нмоль/л:
фолликулярная
3,3±0,12*
1,6±0,12**
периовуляторная
5,6±0,51*
лютеиновая
10,51±1,67***
Примечание: отмечены статистически достоверные различия с контролем:
* - р <0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.
При нормальном уровне пролактина наибольшие изменения отмечены у женщин с субклиническим гипотиреозом. Размеры щитовидной железы, по нашим данным, не влияют на
степень гипофункции яичников.
Обсуждение
Таким образом, диффузный эндемический
зоб у женщин фертильного возраста сочетается с
нарушениями репродуктивной системы, что
клинически проявляется высокой частотой нарушений менструальной, детородной функций и
гинекологической заболеваемости. В патогенезе
этих нарушений ведущую роль играет дисбаланс
выработки тиреоидных гормонов, что вовлекает
в
патологический
процесс гипофизарнояичниковую систему и проявляется нарушением
выработки гонадотропных гормонов в виде гипергонадизма и отсутствия пиковых подъемов
ФСГ и ЛГ перед овуляцией при нормальном
уровне пролактина и гипогонадизмом при гиперпролактинемии. При этом развивается недостаточность функции яичников с гипоэстрогенией и снижением концентрации прогестерона,
ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы
менструального цикла.
132
Контроль
118,83±27,02
880,7±120,4
396,3±61,5
5,0±0,55
9,53±0,73
35,21±4,38
Основываясь на полученных в процессе работы данных, мы пришли к заключению о том,
что в йоддефицитных регионах женское население детородного возраста является группой риска в отношении эндемического зоба. При этом
существенно страдает и репродуктивная система
как одна из наиболее уязвимых, что обязательно
отражается и на рождаемости, и на здоровье будущих поколений. Оказалось, что даже не проявляющие себя клинически нарушения функции
щитовидной железы вызывают существенные
расстройства функции и структурные нарушения в репродуктивной системе. Эти отклонения
от нормы постепенно утяжеляются, что предопределяет необходимость их предупреждения
или хотя бы ранней диагностики начальных
форм.
Т.о., все женщины детородного возраста,
проживающие в условиях йодной недостаточности, должны быть включены в группу риска по
отношению к йоддефицитообусловленным заболеваниям репродуктивной системы.
Литература
1. Болгова Т.А. Значение малообъемных форм заболеваний щитовидной железы в генезе нарушения
становления репродуктивной функции у девушек,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
2.
3.
4.
5.
6.
жительниц Алтайского края: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. Барнаул. 1998. – 19 с.
Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю.
и др. Йоддефицитные заболевания в России.
Простое решение сложной проблемы. - М.:
Адамантъ, 2002. - 168 с.
Горюшина О.Г. Частота встречаемости
диффузного нетоксического зоба у пациенток
с мастопатией // Журн. акуш. и жен. бол. 1999. - Т.XLVIII. - вып.1. - С. 70.
Казанбиева Ф.М. Состояние репродуктивной
системы у женщин с эндемическим зобом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. - 28 с.
Костюченкова Е.А., Крутилин В.Е., Авчинников А.В. и др. Экологогигиеническая оценка содержания природного йода в воде Смоленской
области // Вестн. Смоленской медицинской
академии. - 2000. №3. - С. 87-89.
Ходжамурадова Д.А. Состояние репродуктивной системы женщин при йоддефицитных
заболеваниях: Дис. … канд. мед. наук. Душанбе.
2000. - 151 с.
Н.А. Нечипоренко,
А.Н. Нечипоренко,
С.Г. Николаенко
Гродненский государственный
медицинский университет;
Гродненская больница скорой
помощи. г. Гродно.
7. Delange F., de Benoist B., Pretell E. et al. Iodine
deficiency in the world, where do we stand at the
turn of the century? // Thyroid. - 2001. - Vol.11
(5). - P. 437-447.
8. Glinoer D. // Thyroid and Environment: European
Thyroid Symposium. / Eds. F. Petr, W.Wiersinga,
U.Hostalek. - Budapest, 2000. - P. 121-133.
9. Joshi J.V., Bhandacar S.D., Chada M. et al.
Menstrual irregularities and lactation failure may
precede thyroid dysfunction or goiter // J.
Postgrad. Med. - 1993. - Jul.-Sep. - Vol.39 (3). 137-141.
10. P.
Koutras
D.A. Distrurbances of menstruation in
thyroid disease // Adolescent Gynecology and
Endocrinology / Eds. G.Keatsas, G.Mastoracos,
G.Chrousos. – Am. NY.Acad. Sci., 1997. - P. 280284.
11. Vitti P., Rago T., Aghini-Lombardi F. et al. Iodine
deficiency disorders in Europe // Public Health
Nutr. - 2001. - Vol.4 (213). - P. 529-535.
Повреждения тазовых отделов
мочеточников во время
гинекологических операций
Беременность в юном возрасте является
серьезным испытанием, так как протекает
в условиях функциональной незрелости организма и неадекватности адаптационных
механизмов, что создает высокий риск осложнений как у матери, так и у плода.
В статье приведен ретроспективный
анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у несовершеннолетних женщин за 20летний период. Установлено, что беременность у подростков протекает на неблагоприятном фоне, обусловленном значительной частотой гинекологической и экстрагенитальной патологии. У юных женщин
имеет место большое число осложнений
беременности и в родах, высокий уровень
перинатальных потерь и заболеваемости
новорожденных.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Несомненно, что беременных, рожениц и
родильниц юного возраста необходимо относить к группе медико-социального риска
по возникновению репродуктивных потерь и
оптимизировать методы их диспансерного
наблюдения.
Введение
Грозным осложнением при гинекологических операциях является повреждение мочеточника. Это осложнение отмечается в 1-5% абдоминальных гинекологических операций [1, 2, 3,
4] и по-прежнему представляет актуальную проблему урогинекологии.
Целью настоящей работы был разбор методов диагностики и коррекции повреждений мочеточников, выявляемых во время и после гине-
133
кологических операций, по результатам анализа
собственных наблюдений.
Материал и методы
С 1985 по 2001 год мы наблюдали 74 женщины, у которых в ходе абдоминальной гинекологической операции или в различные сроки после нее развились симптомы нарушения проходимости мочеточника(ов). Причем у 59 женщин
нарушение проходимости мочеточника было
вызвано случайным его повреждением в ходе
операции, у 8 – сдавлением тазового отдела мочеточника забрюшинной гематомой и у 7-ми –
денервацией тазового отдела мочеточника и его
гипокинезией. Операции, в ходе или после которых выявлены нарушения проходимости мочеточников, распределились следующим образом:
экстирпация матки с придатками по поводу рака
шейки матки – 26; экстирпация культи шейки
матки по поводу рака – 5; экстирпация матки по
поводу рака тела матки – 11; экстирпация матки
по поводу множественных миом матки – 12;
надвлагалищная ампутация матки по поводу
миомы матки – 8; удаление интралигаментарных
опухолей или кист – 12. Повреждение мочеточника было диагностировано на операционном
столе у 14 женщин. В различные сроки после
операции у 60 женщин возникли клинические
симптомы, вызванные нарушением проходимости мочеточников. Нарушение проходимости
мочеточника в сроки до 4-х суток после операции выявлено у 9-ти женщин; на 5-14-е сутки - у
23-х и в сроки 15 суток – 3 месяца после операции – у 28. Отток мочи из почки у наблюдаемых
больных восстановлен в зависимости от причин
нарушения проходимости и сроков выявления
осложнения. Изучены результаты коррекции повреждения мочеточников.
Результаты и обсуждение
Повреждения мочеточников, выявленные в
ходе гинекологического вмешательства.
В ходе выполнения экстирпации матки у 10
женщин было отмечено периодическое поступление прозрачной жидкости из области перевязанных маточных сосудов или задней стенки
мочевого пузыря. У 4-х женщин после экстирпации матки при перитонизации культи влагалища было отмечено резкое расширение одного
из мочеточников. Эти симптомы позволили оперировавшим гинекологам заподозрить повреждение мочеточника. В 12 случаях в операционную был приглашен уролог, который включался
в операцию.
При ревизии мочеточников установлено пересечение мочеточника у 6-ти женщин, прошивание его у 2-х и перевязка мочеточника у 4-х.
Пересечение и прошивание мочеточника
произошло на расстоянии не более 5-ти см от
мочевого пузыря. После оценки состояния мочевой системы урологом была сразу проведена
134
окончательная коррекция поврежденного мочеточника: уретероцистонеоанастомоз (УЦА) наложен во всех случаях пересечения и прошивания мочеточников (8), и в случаях перевязки мочеточника (4) выполнено снятие лигатуры с мочеточника (делигатуризация) (таблица).
Сосуды, вместе с которыми был перевязан и
мочеточник, после снятия лигатуры и высвобождения мочеточника были повторно перевязаны.
После делигатуризации мочеточник катетеризирован ретроградно через цистоскоп. Катетер оставался в мочеточнике 7-8 суток после операции. Результаты коррекции повреждений мочеточников, выявленных на операционном столе,
хорошие.
В двух случаях после установления пересечения мочеточника гинекологи в операционную
уролога не приглашали и проводили коррекцию
осложнения самостоятельно. В одном случае
был выполнен УЦА и в одном пересеченный
мочеточник выведен на кожу. После УЦА на 5-е
сутки больной выполнена (уже урологами) нефрэктомия в силу несостоятельности мочеточниково-пузырного анастомоза и развития острого
гнойного пиелонефрита, а больной с выведенным на кожу мочеточником через 7 месяцев(!?)
проведена реконструкция уретерокутанеостомы
в УЦА с хорошим функциональным результатом. Нарушения проходимости мочеточников,
выявленные после гинекологических операций
1. В сроки до 4-х суток после операции 8
женщин отметили сильные боли в подвздошной
и в поясничной областях с одной стороны и у
одной женщины через 12 часов после операции
выявлена анурия на фоне болей в поясничной
области с обеих сторон.
Эти клинические проявления заставили гинекологов вызвать на консультацию уролога.
Пациенткам срочно проведено УЗИ почек, в ходе которого у 8 женщин был выявлен односторонний гидроуретеронефроз и у одной (с анурией) двусторонний гидроуретеронефроз.
Всем 9-ти женщинам была предпринята попытка катетеризировать лоханку почки на стороне гидроуретеронефроза, однако у 5 пациенток катетер на высоте 3-6 см в мочеточнике
встретил непреодолимое препятствие. У одной
больной (с послеоперационной анурией) препятствие отмечено в обоих мочеточниках. На ретроградных уретерограммах была выявлена обструкция на различных уровнях в тазовом отделе одного мочеточника у 5 пациенток и с обеих
сторон у одной, что было расценено как следствие случайной перевязки или прошивания мочеточника(ов).
У 3-х женщин мочеточниковый катетер проведен в лоханку свободно, после чего он заменен
на самоудердживающийся катетер-стент. Дренирование лоханки почки стентом продолжалось 14-16 суток, после чего стент был удален.
Проходимость мочеточника восстановилась.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Отсутствие механического препятствия в
мочеточнике у этих 3-х женщин при клинике
почечной колики и эхоскопической картине обструкции нижней трети мочеточника позволяет
предположить, что в основе этого осложнения
лежала денервация нижней трети мочеточника с
развитием гипокинезии, что и вызвало нарушение оттока мочи из почки.
Больные с механической обструкцией (6
женщин) мочеточников экстренно оперированы.
Выполнялась релапаротомия и проводилась ревизия тазовых отделов мочеточников. У 4-х
женщин оказался перевязанным один мочеточник вместе с маточной артерией и у одной - были перевязаны оба мочеточника. В одном случае
мочеточник был прошит капроновой лигатурой
и перевязан на 2/3 просвета. В зоне прошивной
лигатуры было до 50 мл мочи, т.е. начал формироваться мочевой затек.
Пяти женщинам, у которых была выявлена
перевязка мочеточника, выполнена делигатуризация с последующей катетеризацией мочеточника ретроградно (с помощью цистоскопа на
операционном столе). Мочеточниковый катетер
оставался в мочеточнике 8-10 суток и затем удалялся.
Пациентке, у которой мочеточник был прошит, выполнен УЦА из-за значительного дефекта в стенке мочеточника, образовавшегося после
снятия прошивной лигатуры.
У всех 9-ти женщин примененные методы
восстановления проходимости мочеточников
оказались эффективными, достигнут хороший
непосредственный и отдаленный результат (таблица).
2. В сроки 5-14 суток после гинекологической операции нарушение проходимости мочеточника было диагностировано у 23-х женщин.
Причем у 5 из них развилась типичная клиническая картина острого одностороннего пиелонефрита, у 5 стала выделяться моча из влагалища и
у 13 пациенток развилась картина односторонней почечной колики.
Перечисленные клинические проявления
явились основанием для приглашения на консультацию уролога. В результате проведенного
обследования (УЗИ почек, цистоскопия с катетеризацией мочеточника, экскреторная урография) у 18 женщин выявлена обструкция одного
мочеточника с развитием уретерогидронефроза
и у 5 – мочеточниково-влагалищный свищ с уретерогидронефрозом. У 12-ти из 23-х женщин в
забрюшинном пространстве таза выявлено ограниченное скопление жидкости, расцененное как
гематома или мочевой затек.
Лечение начато с попытки провести катетеризацию лоханки почки на стороне развившего
гидроуретеронефроза.
У 12 женщин (с гидроуретеронефрозом и
скоплением жидкости в забрюшинном пространстве таза – 8 и с «чистым» гидроуретеронефрозом - 4) мочеточниковый катетер проведен
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
в лоханку почки свободно. Отток мочи из лоханки почки был восстановлен постоянным катетером у 5 и катетером-стентом – у 7 женщин.
Однако скопление жидкости в забрюшинном
пространстве таза у 8 женщин продолжало определяться при УЗИ, а при вагинальном исследовании пальпировался инфильтрат в полости
таза. Это позволило диагностировать тазовую
гематому. Дренирование лоханки почки у этих
12 женщин продолжалось мочеточниковым катетером 8-12 суток, а катетером-стентом – 30 суток, гематома рассосалась, проходимость мочеточника восстановилась.
У остальных 11 пациенток мочеточниковый
катетер не удалось провести из-за препятствия
на высоте 4-6 см, что позволило заподозрить обструкцию, вызванную перевязкой или прошиванием мочеточника.
Эти 11 пациенток оперированы: нефростома
наложена 7, нефростома и дренирование тазового мочевого затека выполнены 4.
Через 1,5-2 месяца при повторном урологическом обследовании этих 11 пациенток с нефростомами оказалось, что у одной из них проходимость мочеточника восстановилась самостоятельно, что позволило закрыть нефростому. Девяти женщинам пришлось выполнить уретероцистонеоанастомоз в силу облитерации просвета
мочеточника у 6-и и сформировавшегося мочеточниково-влагалищного свища у 3-х. Одной
больной выполнена нефрэктомия из-за развития
острого гнойного пиелонефрита в силу неадекватно функционировавшей нефростомы.
3. В сроки 2,5 недели – 3 месяца после гинекологической операции к урологу обратились 28
женщин. Из них 14 предъявляли жалобы на боли
в поясничной области с одной стороны, причем
у 5 из них на момент осмотра отмечено повышение температуры тела до 38-39ºС с ознобами. И
14 отмечали постоянное выделение мочи из влагалища.
Пациенткам проведено влагалищное исследование, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, цистоскопия, ретроградная
уретерография.
Выявлено одностороннее расширение лоханки и мочеточника различной степени выраженности. При катетеризации мочеточника установлено нарушение его проходимости на высоте 4-5 см от устья, что было подтверждено и
ретроградной уретерографией.
В результате проведенного обследования у
14 женщин диагностирован мочеточникововлагалищный свищ, у 6 – стриктура в нижней
трети мочеточника и у 8 – облитерация мочеточника. На момент обследования у 5 человек (2
с мочеточниково-влагалищным свищом, 2 с облитерацией мочеточника и 1 со стриктурой)
имели место клинические проявления острого
одностороннего пиелонефрита.
Изменения в мочеточниках у этих 28-ми
женщин были расценены как результат интрао-
135
перационного повреждения мочеточника, не выявленного в ходе вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
После установления диагноза все больные
оперированы.
Среди 14 больных с мочеточникововлагалищными свищами нефростома наложена 5
(2 по причине острого гнойного пиелонефрита и
3 в силу выраженных воспалительных изменений кожи промежности, кольпита и инфильтратов в тазу). Через 1,5-2 месяца после нефростомии этим женщинам выполнен УЦА, после чего
нефростома была закрыта.
Девяти пациенткам с мочеточникововлагалищными свищами сразу выполнена корригирующая операция – УЦА.
Среди 6-ти больных со стриктурами мочеточника после установления диагноза нефростомия наложена двоим (одной женщине по
причине развития острого гнойного пиелонефрита и второй с учетом небольших сроков после
гинекологической операции (3 недели). Четверым больным проведена одномоментная корригирующая операция – УЦА.
Обеим больным после наложения нефростомы, спустя 1,5-2 месяца, выполнен УЦА и нефростома была закрыта.
Женщинам с выявленной облитерацией мочеточника наложена нефростома (пункционная
3, открытая 5) для отведения мочи из почки. Через 1,5-3 месяца после нефростомии при повторном обследовании отметили восстановление
проходимости мочеточника у 2 женщин, что позволило закрыть нефростому. И у 6 пациенток
облитерация мочеточника сохранилась. Эти
женщины были оперированы. Уретероцистонеоанастомоз наложен четырем и пластика нижней
трети мочеточника по Боари выполнена двоим.
Все пациентки выписаны из отделения с удовлетворительно функционировавшей почкой.
Интерес представляют случаи восстановления проходимости мочеточника после наложенной нефростомы. С наибольшей вероятностью
это объясняется тем, что мочеточник был перевязан кетгутовой лигатурой, после рассасывания
которой проходимость мочеточника восстановилась.
Табли ца 1. П овр еждени я т аз ов ог о от дел а моч ет оч ника у жен щин ,
в ыявл ен ные в о в р емя ил и п осл е гин еколог и ч ески х оп ер аций
и сп особы и х кор р екции
Момент
выявления
обструкции
мочеточника
На операционном столе
В сроки до
4-х суток
после операции
На 5-14 сутки после
операции
КолПричина нарушения
во
проходимости
больмочеточников
ных
14
Пересечение –8.
Прошивание– 2.
Перевязка-4. 9
Перевязка – 5.
Прошивание–1.
Денервация и гипокинезия мочеточника–3
23
Перевязка – 4.
Прошивание– 2.
Мочет.влаг. свищ. - 5.
Сдавление мочеточника гематомой- 8.
Денервация и
гипокинезия- 4.
Характер пособия после Окончательное корригирующее
установления диагноза
вмешательство
УЦА –7; УКС-1.
УЦА – 2.
Делигатуризация – 4
Делигатур.– 5.
УЦА – 1.
Стентирование
мочеточника- 3.
Нефростома- 4.
Нефростома+дрен.
тазового. затека-2.
Нефростома – 3;
нефростома+дрен.
тазов.затека – 2.
Катетеризация –3;
стентирование-5.
Катетеризация –2;
стентирвоание - 2
Через 15
28
дней – 3 месяца
Мочет.-влаг. свищ –
14
Стриктура
мочеточника-6.
Облитерация-8.
Нефростома – 5;
УЦА – 9.
Нефростома – 2;
УЦА – 4.
Нефростома – 8.
Всего
-
-
136
74
Нефрэктомия – 1; УЦА-1.
УЦА-2; нефрэктомия-1;
самост. восстан.
проходимости -1.
УЦА – 2.
УЦА – 5.
Проходимость
восстановилась.
Проходимость
восстановилась.
УЦА- 5;
УЦА – 2;
УЦА- 4; самост. восстан.
проход. -2; Боари- 2.
-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Через 2-3 года после окончательной коррекции мочеточника среди этих 28 женщин троим
выполнена нефрэктомия в силу развития сморщивания почки и частых атак острого пиелонефрита, у 6 отмечается значительное нарушение функции почки, у 6 имеет место хронический рецидивирующий пиелонефрит. Только у
13-ти анатомо-функциональное состояние почки
на стороне поврежденного мочеточника оставалось хорошим.
В заключение необходимо отметить, что перед гинекологической операцией, особенно по
поводу опухолей женской половой сферы, необходимо обследование на предмет уточнения состояния органов мочевой системы, а в послеоперационном периоде, даже при гладком его течении, необходимо выполнять УЗИ почек для
своевременного выявления признаков нарушения оттока мочи из почек.
Выводы
1. УЗИ почек, экскреторная урография и катетеризация мочеточника являются надежными
методами диагностики случайных повреждений
мочеточника не замеченных во время гинекологических операций.
2. Выявление повреждения мочеточника и
адекватная его виду коррекция в сроки до 5 суток после гинекологической операции позволяет
полностью сохранить функцию соответствующей почки.
3. При выявлении повреждения мочеточника
в сроки более 5 суток после гинекологической
С.А. Лучко
НИИ охраны материнства и
детства МЗРБ г.Минск
операции нефростома позволяет спасти соответствующую почку.
4. Через 1,5-2 месяца после нефростомии
может быть проведено хирургическое восстановление проходимости мочеточника.
Повреждения тазового отдела мочеточника у
женщин, выявленные во время или после гинекологических операций, и способы их коррекции.
Литература
1. КАН Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. – Москва: Медицина,
1986. – 487с.
2. МОЧЕПОЛОВЫЕ свищи у женщин
//РУКОВОДСТВО по урологии / Ред.
Н.А.Лопаткин/. – Москва: Медицина, 1998. – Т.
3. – с.131-147.
3. ПЕРЕВЕРЗЕВ А.С. Актуальные проблемы оперативной урогинекологии // Современные проблемы урологии : Материалы научных трудов
VI Международного конгресса урологов, посвященного 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей, 23-24 апреля
1998г /ред. А.С. Переверзев. – Харьков:
"Факт". – С. 3 – 29.
4. CHLOSTA P., ANTONIEWICZ A., OTLEWSKI P.,
PINKAS E. Jatrogenne uszkodzenia dolnego
odcinka moczowodow i pecherza moczowego u
kobiet po operacjach ginekologiczno-polozniczych
// Nowa Medycyna (Urologia V). – 2000. - №5. –
S.63-67.
Клинико-статистический анализ
материнской смертности
в Республике Беларусь
за 1990-2000гг.
Показатель материнской смертности
характеризует качество и организацию работы лечебно-профилактических родовспомогательных учреждений, эффективность внедрения научных достижений в
практику здравоохранения, санитарную
культуру населения, а также определяет
риск смерти, угрожающий женщине в связи
с беременностью, родами и послеродовым
периодом. Число случаев смерти матерей
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
на 100 000 живорожденных резко различается по частям света и континентам, при
этом четко прослеживается взаимосвязь
между величиной показателя материнской
смертности и уровнем экономического развития страны. Среднемировой показатель
составляет 430 на 100 000 живорожденных, если в регионах с развитой экономикой
материнская смертность составляет 27,
то в регионах с развивающейся экономикой
137
– 480 на 100000 живорожденных, достигая
в отдельных странах 1000-1200. Белоруссия
и Россия среди указанных стран по уровню
материнских потерь занимают места между странами Европейского региона и Латинской Америки. В целях анализа структуры материнской смертности, качества
оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам, умершим от причин, связанных с осложнением течения беременности, родов и послеродового периода, а также для выяснения факторов, которые могли способствовать трагическому исходу,
проанализирован показатель материнской
смертности в Республике Беларусь на протяжении 1990 –2000 гг. на основании первичной медицинской документации (экстренных донесений, обменной карты беременной, истории ведения родов, истории
стационарного больного, патологоанатомического заключения, результатов ЛКК).
В результате проведенного анализа установлено, что за последние 11 лет от осложнений течения беременности, родов и
послеродового периода в республике умерли
306 женщин, средний показатель за анализируемый промежуток составляет 25,5.
В структуре материнской смертности
за анализируемый промежуток времени
ведущее место среди причин материнской
смертности занимает экстрагенитальная
патология (23,5%), тяжелые ОПГ-гестозы
(13,7%), послеродовые гнойно-септические
осложнения (12,7%.
Показатель материнской смертности характеризует качество и организацию работы лечебно-профилактических
родовспомогательных учреждений, эффективность внедрения научных достижений в практику здравоохранения, санитарную культуру населения, а также
определяет риск смерти, угрожающий женщине
в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом. Ежегодно более чем у 200 млн.
женщин в мире наступает беременность, которая у 128 млн. заканчивается родами. Доля родов в развивающихся странах составляет 86%
от числа родов во всем мире, а материнская
смертность – 99% от всех материнских потерь в
мире [1]. Мировая статистика (данные ВОЗ,
1996г.) материнской смертности свидетельствует, что ежегодно в мире умирает более 550
тысяч женщин в связи с причинами, связанными с осложнением течения беременности, родов и послеродового периода. Среднемировой
показатель – 430 на 100000 живорожденных.
Число случаев смерти матерей на 100000 живорожденных резко различаются по частям света
138
и контнгентам: Африка – 870, Южная Азия –
390: Латинская Америка и страны Карибского
бассейна – 190, Центральная Америка – 11, Европа – 36, Восточная Европа – 62, Северная Европа – 11. При этом четко прослеживается
взаимосвязь между величиной показателя материнской смертности и уровнем экономического развития страны. Так, если в регионах с
развитой экономикой материнская смертность
составляет 27, то в регионах с развивающейся
экономикой – 480 на 100000 живорожденных,
достигая в отдельных странах 1000-1200 [1].
Беларусь и Россия среди указанных стран по
уровню материнских потерь занимают места
между странами Европейского региона и Латинской Америки. В экономически развитых
странах низкие показатели материнской смертности обусловлены высоким уровнем развития
экономики, санитарной культуры населения,
низкой рождаемостью, высоким качеством оказания медицинской помощи женщинам. При
этом снижение уровня материнской смертности
в основном было достигнуто за счет улучшения
положения женщин, обеспечения охраны материнства и детства и планирования семьи в рамках первичной медико-санитарной помощи,
создания сети районных больниц и перинатальных центров.
В целях анализа структуры материнской
смертности, качества оказания акушерскогинекологической помощи женщинам, умерших от причин, связанных с осложнением течения беременности, родов и послеродового
периода, а также для выяснения факторов, которые могли способствовать трагическому исходу, проанализирован показатель материнской
смертности в Республике Беларусь на протяжении 1990 –2000 гг. на основании первичной медицинской документации (экстренных донесений, обменной карты беременной, истории ведения родов, истории стационарного больного,
патологоанатомического заключения, результатов ЛКК). В результате проведенного анализа
установлено, что за последние 11 лет от осложнений течения беременности, родов и послеродового периода в республике умерли 306 женщин. Установленные выраженные различия
частоты материнской смертности по годам в
целом и по регионам представлены в таблице
№1. Так, самый высокий показатель материнской смертности был в 1990г. (32,3) и в 1991г.
(31,8), а самый низкий в 1999г. (14,8) и в 1995г.
(17,7). Не наблюдается закономерности в частоте материнской смертности в разрезе областей: в разные годы разные области были «лидерами» по изучаемому показателю. В 1991г. –
наиболее высокий уровень материнской смертности (61,91 на 100 000 живорожденных) зарегистрирован в Витебской области, в 1994г. – в
Гомельской области (44,3 на 100 000 живорожденных), в 1997г. – в Минской области (52,2 на
100 000 живорожденных), а наиболее низкий
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
уровень материнских потерь за исследуемый
промежуток был в 1994г. в Могилевской области (5,6 на 100 000 живорожденных), в 1999г. в
Гродненской и Могилевской областях не было
ни одного случая материнской смертности..
Однако за анализируемые 11 лет наиболее часто погибали женщины в г. Минске – 54 (17,6%),
в Витебской – 49 (16%), Минской - 48 (15,6%),
Гомельской - 47 (15,3%) областях, значительно
реже в Гродненской -32 (10,4%) и Могилевской
областях –35 (11,4%). Несмотря на то, что показатель материнской смертности в республи-
ке, а средний показатель составляет 25,5 за
анализируемый промежуток, ниже среднеевропейских (30,0 на 100 000 живорожденных), отставание его от подобных показателей развитых европейских стран потребовало проведения анализа социальных, организационных и
медицинских аспектов этой проблемы с учетом
социального статуса женщины, а также с учетом того, где (уровень ЛПУ) имел место случай
материнской смертности, качество оказания
при этом медицинской помощи и предотвратимости смерти.
Табли ца 1. М атерин ская смер тн ость в Р есп убл и ке Бел ар усь п о обл астя м
з а 1 9 90 -2 00 0гг .
Регионы
Минск
Брестская
область
Витебская
область
Гомельская
область
Гродненская
область
Минская область
Могилевская
область
Республика
Беларусь
1990г 1991г
абс. %. абс.%.
8
9
(34,0) (43,0)
7
4
(31,8) (18,98)
5
11
(26,6) (61,91)
3
3
(13,4) (14,7)
8
5
(46,3) (24,2)
7
6
(37,4) (30,5)
7
5
(41,1) (31,7)
45
43
(32,3) (31,8)
1992г
абс.%.
7
(36,3)
2
(9,6)
6
(35,2)
4
(24,5)
1
(6,2)
6
(30,4)
3
(19,6)
29
(23,1)
1993г
абс,%.
7
(40,3)
3
(15,6)
5
(33,4)
5
(26,0)
4
(27,4)
7
(38,5)
3
(21,0)
34
(28,8)
1994г. 1995
абс.% абс.%
4
1
(24,2)
(6,4)
7
2
(38,0) (11,8)
4
3
(27,7) (23,0)+
9
4
(44,3) (25,5)
2
2
(14,7) (15,8)
2
2
(11,8) (13,1)
1
4
(5,6)
(32,4)
29
18
(25,1) (17,7)
Средний возраст всех умерших женщин за
последние 11 лет составил 27 лет ± 0,01. Как
свидетельствуют полученные данные, материнская смертность может произойти в любом возрасте, однако достоверно чаще от причин, связанных с беременностью, женщины погибают в
возрасте от 25-30 лет –97 случаев (31,6%), и от
18-24 лет – 84 случая (27,4%). До 18 лет погибло 7 женщин (2,2%), в возрасте от 31-35 лет 57 женщин (18,6%), а от 36-40 лет – 40 женщин
(13,2%), а в возрасте 40 лет и старше погибла
21 женщина (6,8%). Это позволяет расценивать
возраст 25-30 лет и 19-24 года, как фактор высокого риска материнской смертности. Из 306
погибших женщин: 27,4% были служащими,
28,1% - рабочими, 21,5% - домохозяйками,
3,9% женщин состояли на бирже занятости населения, 4,5% составили студентки, жителями
села были 8,1% женщин, у 3,5% -место работы
не указано. В официальном браке состояли
78,1% умерших женщин, в гражданском браке
– 5,8% женщин, 9,8% женщин в браке не состояли никогда, состояли в разводе 5,8%.
Паритет беременностей и родов среди
умерших женщин представлен следующим образом: 1-я беременность была у 121 (39,5%) от
всего числа погибших женщин, 2-я беременность и более у 185 (60,4%) женщин, из кото-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
1996г.
абс.%
5
(34,6)
3
(18,3)
2
(16,7)
5
(33,1)
3
(25,7)
2
(13,9)
2
(17,3)
22
(21,9)
1997г.
абс.%
2
(14,4)
2
(12,7)
5
(35,2)
3
(20,4)
3
(27,4)
7
(52,2)
4
(36,0)
26
(27,5)
1998г. 1999г. 2000г.
абс.% .абс.% .абс.%
4
2
5
(27,6) (13,3) (31,44)
5
4
2
(31,3) (24,8) (12,41)
2
4
2
(13,6) (33,9) (17,2)
5
2
4
(33,2) (13,6) (26,5)
2
2
(29,6)
(18,2)
3
2
4
(14,7) (14,7) (28,6)
3
3
(25,8)
(26,5)
24
14
22
(25,6) (14,8) (23,18)
рых у 47 (25,4%) настоящая беременность была
2-я по счету, 3-я беременность у 45 (14,7%), у
93 (50,2%) настоящая беременность была 4-ой
и более (7-я у 7-5,6%). В результате первых родов погибли 99 (49,2%) женщин, вторых и более родов – 102 (50,7%) женщины, после срочных родов умерли 128 (63,6%) женщин, после
преждевременных – 64 (31,8%), запоздалых – 9
(2,9%) женщин. От различной экстрагенитальной патологии и осложнений течения беременности в сроке гестации до 22 недель погибли –
86 (28,1%) женщин, с 22-37 недель – 82 (26,7%)
женщины, а в 38-43 недели – 138 (45%). Исходя
из полученных данных следует, что достоверно
чаще от причин, связанных с беременностью и
родами, умирают женщины много раз беременевшие и рожавшие, что позволяет их отнести
к группе риска материнской смертности, что
предполагает их заблаговременную госпитализацию для подготовки к родоразрешению в родовспомогательные учреждения ЛПУ II-III
уровня. На учет по беременности, из 306 погибших женщин до 12 недель беременности
стали 66,9% женщин, после 12 недель – 8,1%,
не состояли на учете - 24,8% погибших женщин, из них 61,8% в беременности были не заинтересованы. Беременными умерли 22 (7,1%)
женщины, в родах - 16 (5,2%) женщин, а в по-
139
слеродовом периоде - 185 (60,4%) женщин,
следовательно послеродовый период следует
рассматривать как резерв снижения материнских потерь.
Представляет интерес изучение частоты
материнской смертности в зависимости от
уровня родовспомогательного учреждения, где
она произошла.
Установлено, что смерть женщин, произошедшая в результате беременности, наступает в
родильных стационарах всех уровней, данные
представлены в таблице № 2. Однако настораживает тот факт, что в родовспомогательных
ЛПУ III уровня погибло 55 (17,9%) женщин,
тогда как в родовспомогательных ЛПУ I уровня – 96 (31,3%), II уровня – 155 (50,6%) женщин. Это означает, что каждая третья из погибших в республике беременных женщин за
последние 10 лет умирает в родильных отделениях ЦРБ, слабо подготовленных к ведению
патологических родов. Среди беременных
женщин, умерших в родильных отделения ЦРБ,
72,7% относились к группе высокого как социального риска, так и развития перинатальной
патологии, тогда как удельный вес подобного
контингента женщин среди умерших в родовспомагательных учреждениях ЛПУ II уровня
составил – 39,8%, а III уровня – 32%.
Табли ца 2. П оказ ат ели мат ери нской смертн ост и в Респ убл и ке Б ел ар усь
п о ур ов н я м ЛПУ з а 1 99 0- 20 0 0гг .
( н а 10 0 00 0 р одивш их ся жив ыми )
Регионы
г.Минск
Брестская область
Витебская область
Гомельская область
Гродненская область
Минская область
Могилевская область
Республика Беларусь
I уровень
12 (12,5%)
22 (22,9%)
15 (15,6%)
19 (19,7%)
19 (19,7%)
9 (9,3%)
96 (31,3%)
Полученные данные свидетельствуют о запоздалой, не отработанной системе заблаговременной госпитализации женщин с высоким риском развития перинатальной патологии и материнской смертности в крупные достаточно хорошо оснащенные необходимой аппаратурой и
квалифицированным медицинским персоналом
родовспомогательные центры II и III уровней.
На протяжении 11 лет (1990-2000гг.) (см.
таблицу № 3) ведущее место среди причин материнской смертности занимает экстрагенитальная патология, от которой погибли 72
(23,5%) женщины. Экстрагенитальную патологию в анамнезе имели 78% погибших женщин.
Необходимо отметить, что беременность усугубила течение хронического пиелонефрита у
89,2% женщин, гипертонической болезни – у
12,9% женщин, варикозного расширения вен –
у 8,6% женщин, сахарного диабета – 17,5%
женщин, ВПС – у 8,2% женщин, патологию печени – у 5,2% женщин. Основной причиной
смерти явилась следующая острая и стремительно развивающаяся патология: ВПС (15
случаев смерти - 20,8%), острые генерализованные вирусные инфекции (6 случаев смерти
– 8,3%), онкологические заболевания (9 случаев смерти – 12,5%), острая сливная абсцедирующая пневмония (6 случаев смерти – 8,3%),
сахарный диабет (5 случаев смерти – 6,9%)
140
Уровни ЛПУ
II уровень
50 (32,2%)
14 (9,0%)
22 (14,1%)
18 (11,6%)
9 (5,8%)
18 (11,6%)
24 (15,4%)
155 (50,6%)
III уровень
4 (7,2%)
15 (27,2%)
5 (9,0%)
14 (25,4%)
4 (7,2%)
11 (20,0%)
2 (3,6%)
55 (17,9%)
молниеносные формы гепатита В, С (3 случая
смерти – 4,1%), разлитой постаппендикулярный перитонит (2 случая смерти – 2,7%),
феохромоцитома, синдром Бадда- Киари (по 1
случаю смерти –1,3%).
Второе место (в последние 3 года это основная причина) в структуре материнской
смертности занимают тяжелые ОПГ-гестозы, от
которых погибли 42 (13,7%) женщины. Из факторов, способствующих смерти беременных
женщин при этой патологии, следует отметить
следующее:
• неоправданное, длительное малоэффективное лечение гестоза, запаздывание досрочного родоразрешения, не всегда при оперативном родоразрешении производится полный
объем вмешательств, из-за молодого возраста женщины;
• позднее (41,1%) обращение за медицинской
помощью беременных, не состоявших на
учете в женской консультации, в терминальном состоянии (21,2%), когда врачи уже не в
состоянии оказать какое-либо влияние на
трагический исход;
• запоздалое установление диагноза на уровне
женской консультации (32,5%) даже при регулярном ее посещении женщиной.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 3. О сн овн ые при чин ы мат ер ин ской смер тн ост и в Р есп убл и ке
Б ел ар усь з а 19 90 -2 00 0гг .
Регионы
Причины
г.Минск
Брест- Витебская Гомель- Гроднен- Минская МогилевРБ
ская обл.
обл.
ская обл. ская обл.
обл.
ская обл.
72 (23,5%)
12
8
6
10
14
5
1 Экстрагенитальная
17
2
3
4
10
4
4
8
6
10
3
2
4
7
9
7
3
42 (13,7%)
39 (12,7%)
1
4
3
4
3
4
6
25 (8,1%)
2
2
2
3
2
4
2
3
3
3
3
1
5
1
1
5
4
1
2
3
2
1
1
2
5
3
1
1
23 (7,5%)
15(4,9%)
12(3,9%)
18 (5,8%)
2
1
1
1
4
5
4
1
1
-
3
-
1
-
16 (5,2%)
8 (2,6%)
2
2
-
1
-
-
1
6 (1,9%)
1
1
2
2
-
1
-
7 (2,2%)
3
-
2
-
1
1
-
7 (2,2%)
1
-
-
2
-
-
2
5 (1,6%)
1
-
1
1
-
2
-
5 (1,6%)
1
-
1
-
-
-
1
1
-
2 (0,6%)
2 (0,6%)
-
-
-
1
-
-
-
1 (0,3%)
1
54
41
49
47
32
48
35
1 (0,3%)
306
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
патология
Гестоз
Послеродовые
гнойно-септические
осложнения
Гипо-атонические
кровотечения
Отслойка плаценты
ТЭЛА
ЭОВ
Внематочная беременность
Разрыв матки
Анафилактический
шок
Травмы матки и
мягких тканей
Осложнения анестезии и реанимации
Субарахноидальное
кровоизлияиние
Гнойный метроэндометрит
Инфекционнотоксический шок
Гепатоз беременных
Кардиопульмональный шок
Трансфузионный
анафилактический
шок
Пузырный занос
ВСЕГО РБ
Третье место по частоте и достаточно высокий удельный вес 39 (12,7%) среди причин
материнской смертности имеют послеродовые
гнойно-септические осложнения, формирующиеся за счет самопроизвольных инфицированных и криминальных выкидышей, что свидетельствует о недостаточной работе акушерско-гинекологической службы республики по
профилактике нежеланной беременности в
группах высокого социального риска. У женщин с септическим (криминальным) выкидышем необходимо тщательно оценивать показания к операции выскабливания полости матки,
а также учитывать значительную вероятность
развития септического шока после ее проведения, поэтому полный объем вмешательств производится запоздало (лишь в 14% случаев диагноз сепсиса был установлен своевременно и
лечение проводилось в полном объме). Ведущими причинами смерти явились сепсис
(68,2%), ДВС-синдром (31,8%).
Наименее прогнозируемым, а вследствие
этого и наименее предотвратимым осложнением родового акта и послеродового периода, как
правило, приводящим к смерти роженицы и
родильницы, являются эмболия околоплодныОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ми водами, а также тромбоэмболия легочной
артерии. За 11 лет от этих причин погибло 27
(8,8%) женщины. Однако и в этих случаях не
использованы все возможности для предотвращения трагического исхода: четко прослеживается консерватизм в ведении родов, недостаточность профилактических мероприятий в
группах высокого риска развития этой патологии.
Достаточно высокий удельный вес материнских потерь от внематочной беременности
5,8% случаев.
Материнская смертность от разрыва матки
(5,2%), осложнений анестезии и реанимации
(2,2%), анафилактического шока (2,6%), травматических повреждений матки и мягких тканей (1,9%) является ятрогенной смертью и в
целом составляет 12,4% от всех случаев погибших женщин. Это отражает уровень подготовки медицинского персонала в оказании
акушерско-гинекологической и реанимационной помощи. Ятрогения может не только усугубить течение заболевания, но и оказаться
конкурирующим, сочетанным или фоновым
процессом, либо сама становится основной
причиной смерти. В результате осложнений
141
анестезиологии и реанимации погибли 7 женщин: из них 5 (55%) погибли от синдрома Мендельсона, 1 (14,2%) – от неудачных попыток
интубации, 1 (14,2%) – от сквозных ранений
обеих подключичных вен с массивной гематомой в мягких тканях подключичных областей,
это еще раз свидетельствует о недостаточном
уровне специальной теоретической и практической подготовки врачей акушеров-гинекологов
и реаниматологов районного звена.
Таким образом, проведенный анализ материнской смертности в Республике Беларусь в
1990-2000г.г., позволил установить ряд организационных, диагностических и тактических недоработок практического здравоохранения, которые поддаются коррекции и при ликвидации
которых возможно снижение уровня материнской смертности как в регионах, так и в целом
по республике. Материнские потери в Республике Беларусь достаточно высоки (хотя в последние годы наметилась тенденция к стабили-
В.М.Семенов
Витебский государственный
медицинский университет,
г.Витебск
Литература
1. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктитвные потери М., 1997г.
2. Кузнецов В.П., Ионов Б.В., Мичуринская А.Б.
и др.\\Вопросы охраны материнства и детства. – 1986.- т.31, №9, с.44-50.
3. Лапутина Н.К., // Перинатальная смертность и пути ее снижения. Автореф.
дисс.канд.-Липецк, 1984 , 24 с.
4. Методика разработки и анализа причин
смерти беременных, рожениц и родильниц –
М., 1979 г.
5. Орлова В.С., Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью и пути ее
снижения. Автореф.дисс. док. мед.наук –
1997 , - с.44.
Антиретровирусная терапия
у беременных и новорожденных
Применение антиретровирусных препаратов у беременных женщин и новорожденных подчиняется общим принципам лечения ВИЧ-инфицированных и больных
СПИДом [1, 2, 4]. ВИЧ-инфекция вызывает
в организме человека возникновение хронически, реже остро протекающего заболевания с преимущественным поражением
клеток крови и органов иммуногенеза, заключительным этапом которого является
тотальное угнетение иммунной системы и
развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). При этом в разных
ситуациях необходимо решать вопросы о
целесообразности применения антиретровирусной терапии, выбора дозы и режима
введения препарата. С конца 80-х годов ХХ
века до настоящего времени группой экспертов США разработаны и постоянно совершенствуются рекомендации по лечению
взрослых и подростков, инфицированных
ВИЧ. Рекомендации представляют собой
систему диагностики и мониторинга пациентов, инфицированных ВИЧ.
142
зации и снижению данного показателя), и поиск путей их снижения по-прежнему является
актуальной проблемой и в настоящее время.
Основы антиретровирусной терапии
В основу назначения противовирусных препаратов при ВИЧ-инфекции положено воздействие на механизмы репликации вируса. У взрослых индивидуумов ВИЧ попадает в кровь либо
парентерально при инъекциях, либо при половом контакте через поврежденные слизистые
оболочки половых путей. Обладая тропизмом к
СD4+ рецепторам, вирус прикрепляется к эпитопам клеточной мембраны, чаще всего Тлимфоцитов – хелперов. Затем он проникает
внутрь, где встраивается в генетический аппарат
клетки. С помощью обратной транскриптазы,
используя хромосомную ДНК клетки-мишени,
вирус кодирует продукцию себе подобных частиц до тех пор, пока клетка не погибнет. После
гибели клетки, вирус заселяет новые клетки
имеющие СD4+ рецепторы. В СD4+ лимфоцитах-хелперах ВИЧ может находится в латентном
состоянии неопределенно долго. Поведение
ВИЧ в организме хозяина зависит от типа инфицированной клетки, уровня ее метаболизма, состояния иммунной системы [4].
Исходя из того, что при данной инфекции
вирус интегрирует в генетический аппарат инфицированной клетки, идеальное терапевтическое средство должно действовать в нескольких направлениях: предупреждать инфицирование новых клеток организма, разрушать вне-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
дрившийся вирус и останавливать его репликацию. При этом необходимо учитывать, что
ВИЧ-инфекция характеризуется длительным
периодом вирусоносительства, ввиду чего затруднена ранняя диагностика и терапия. Вирус
проникает через гематоэнцефалический барьер
и повреждает головной мозг, инфицируя микроглию, что вызывает необходимость применять лекарственное вещество, способное также
проникать через гематоэнцефалический барьер.
Кроме того, ВИЧ весьма изменчив, быстро
формируются мутантные штаммы, резистентные к ранее используемым препаратам [4, 8].
Применяемые лекарства должны быть минимально токсичными для клеток организма.
Среди
антиретровирусных препаратов
(табл. 1) существует 3 класса:
1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ.
3. Ингибиторы протеазы ВИЧ.
Основным субстратом для ДНК и РНК
(синтеза провирусной ДНК и РНК) являются
пиримидин-нуклеозиды: тимидин, уридин или
цитидин и пурины – аденозин или гуанозин.
Синтез провирусной ДНК инициируется обратной транскриптазой с образованием ДНК провируса. Аналоги нуклеозидов (тимазид, фосфазид, зидовудин, ламивудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, невирапин, делавирдин, лоривид) имеют слегка измененную структуру натуральных нуклеозидов и, таким образом, обратная транскриптаза ошибочно их использует.
Ингибиторы обратной транскриптазы – первые
антиретровирусные лекарства, которые внедряясь в ДНК вируса, останавливают процесс его
построения. Получившаяся ДНК является неполной и не может создавать новые клетки вируса. Сульфат полисахариды способны ингибировать рибонуклеазу – энзима, кооперирующего с обратной транскриптазой. До настоящего времени не найдены лекарственные средства, способные блокировать действие фермента
интегразы, обеспечивающего интеграцию провирусной ДНК в клеточную ДНК [9].
Табли ца 1. Ан ти р ет р ов ир усн ые п реп ар ат ы
Классы препаратов
Нуклеозидные ингибиторы
обратной транскриптазы ВИЧ
Ненуклеозидные ингибиторы
обратной транскриптазы ВИЧ
Ингибиторы протеаз
Представители
1. Аналоги тимидина - зидовудин (AZT, ZDV), фосфазид (ФАЗТ),
ставудин (D4T);
2. Аналог аденина - диданозин (DDI);
3. Аналоги цитидина - зальцитабин (DDC), ламивудин (ЗТС);
4. Аналог гуанина – абакавир (ABC).
Невирапин (NVP) и Ифавиренц (EFV).
Против ВИЧ-2 препараты данной группы неактивны
Инвираза (саквинавир), ритонавир (норвир), индинавир (криксиван),
нельфинавир (вирасепт).
Ингибиторы протеазы блокируют активность фермента, который используется ВИЧ
для стадии воспроизведения вирионов. Таким
ферментом является аспартат протеаза, действуя как ножницы, она разрезает полоски белков
на зрелые частицы вируса, которые затем покидают инфицированную клетку. Ингибиторы
протеаз cвязывают активный участок фермента,
предупреждая образование новых частиц. Основные ингибиторы протеаз (саквинавир, индинавир, ритоновир, нельфинавир) проявляют
противовирусную активность в лимфоидных
клетках человека [8].
Активная разработка и клиническое изучение новых антиретровирусных препаратов позволили сформулировать новые подходы к лечению. Подобно лечению всех хронических заболеваний, оптимальная антиретровирусная терапия представляет собой комплекс проблем,
которые связаны с возможностью побочных
эффектов, комплаентностью, риском развития
резистентности при отступлении от режима
приема препаратов или применении неоптимальной комбинации. Обучение пациентов и
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вовлечение их в обсуждение терапевтических
проблем важны для всех пациентов-хроников,
но особенно для инфицированных ВИЧ [3, 4].
Принципы применения
антиретровирусных препаратов
В настоящее время принципами лечения
ВИЧ-инфицированных являются:
1. Предупреждение прогрессирования болезни.
2. Сохранение состояния вялотекущей инфекции.
3. Диагностика и лечение оппортунистических
вторичных болезней.
4. Первичная профилактика оппортунистических инфекций при CD4 ниже 200 в мкл
(профилактика пневмоцистной пневмонии,
криптококковой и другой грибковой инфекции, цитомегаловирусной инфекции, туберкулеза).
5. Вторичная профилактика этиотропными
средствами для предупреждения рецидивов
болезни.
143
В таблице 2 представлены возможные варианты сравнительно эффективных действий
по применению антиретровирусной терапии у
беременных женщин и новорожденных. Наиболее приемлемым препаратом, используемым
для профилактики перинатальной передачи
ВИЧ-инфекции является зидовудин [3], дозы и
режим применения которого представлены в
таблице 3.
Табли ца 2. Ал г ори т мы дей ст вия дл я пр оф ил акт и ки п ерин ат альн ой
п ередачи ВИ Ч -ин ф екции [ 3]
Варианты
ВИЧ-инфицированная
беременная женщина,
ранее не получавшая антиретровирусную терапию
ВИЧ-инфицированная
беременная женщина,
получающая антиретровирусную терапию
ВИЧ-инфицированная
беременная женщина в
родах, не получавшая ранее антиретровирусную
терапию
Ребенок, родившийся от
ВИЧ-инфицированной
матери, не получавшей
антиретровирусную терапию во время беременности и родов
Алгоритм действия
1. Проводят химиопрофилактику зидовудином.
2. Для женщин с клиническими, иммунологическими или вирусологическими
показаниями рекомендованами для начала антиретровирусной терапии или при
концентрации РНК ВИЧ более 100 тыс. копий/мл - рекомендуется кроме химиопрофилактики зидовудином назначить антиретровирусную терапию.
3. У женщин со сроком беременности менее 12 нед возможна отсрочка начала
химиопрофилактики до 14-й недели гестации.
1. Позже I триместра- должны продолжать антиретровирусную терапию. Проводят химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ зидовудином.
2. При выявлении беременности в I триместре - необходимо обсудить с женщиной возможность отмены антиретровирусной терапии. Проводят химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ зидовудином.
1. Проводится один из следующих режимов химиопрофилактики:
невирапин 0,2 г однократно внутрь при начале родовой деятельности + ребенку в
течение первых 48-72 ч жизни 2 мг/кг внутрь 3 дня подряд;
зидовудин 0,6 г внутрь при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3
ч до их окончания + ламивудин 0,15 г внутрь при начале родовой деятельности,
затем по 0,15 г каждые 12 ч до их окончания.
2. В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое, иммунологическое и вирусологическое обследование и принимают решение о проведении антиретровирусной терапии.
1. Ребенку проводят профилактику зидовудином.
2.Зидовудин применяют как можно раньше, желательно в первые 6-12 ч жизни.
3. В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое, иммунологическое и вирусологическое обследование и принимают решение о проведении антиретровирусной терапии.
Табли ца 3. Д оз ы и р еж и мы п ри мен ени я зи дов уди н а дл я пр оф ил акт и ки
п ерин ат альн ой п ер едачи ВИ Ч- инф е кц ии
Период
Режим дозирования
Зидовудин внутрь 0,6 г/сут в 2-3 приема, начиная с 14-й недели беременности и до роБеременность дов. Если ВИЧ-инфекция выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактику начинают как можно раньше
Зидовудин с начала родовой деятельности 2 мг/кг в/в в течение первого часа, затем
Роды
(при необходимости) 1 мг/кг/ч до завершения родов. При родоразрешении кесаревым
сечением зидовудин начинают вводить за 3 ч до операции
Ребенку с 8-12 ч жизни зидовудин в сиропе 2 мг/кг внутрь каждые 6 ч в течение 6 нед.
ПослеродоПри невозможности перорального введения зидовудин назначают в/в из расчета 1,5
вый период
мг/кг каждые 6 ч
При получении медработниками травм инструментом, контаминированным ВИЧ, целесообразно применять методы профилактики
парентерального заражения. Необходимо отметить, что окончательно не изучена эффективность этих мероприятий. Установлено, что вероятность заражения ВИЧ без проведения профилактики достаточно низкая - при попадании
контаминированной ВИЧ крови на слизистую
оболочку - 0,09%, а при уколе инструментом 0,3%. В связи с этим схему химиопрофилакти-
144
ки выбирают в зависимости от особенностей
пациента-источника ВИЧ инфекции (табл. 4) и
надо начинать ее как можно раньше (желательно в первые минуты после возможного заражения), сочетая с местной обработкой. Необходимо выдавить кровь из раны, обработать рану
раствором йода, промыть слизистые оболочки,
на которые попал зараженный материал, и обработать их растворами антисептиков (спирт,
борная кислота, нитрат серебра и т.д.). Если с
момента возможного заражения прошло более
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
72 ч, проведение химиопрофилактики считается нецелесообразным [3, 5].
Понятие базисный режим профилактики парентерального заражения ВИЧ включает в себя
применение зидовудина (0,6 г/сут в 2-3 приема)
и одновременно ламивудина (0,15 г каждые 12
ч). В качестве альтернативы при проведении базисного режима можно применять следующие
схемы:
ламивудин (0,15 г каждые 12 ч) + ставудин
(40 мг каждые 12 ч, при массе тела менее 60 кг
–30 мг);
диданозин (0,4 г, при массе тела менее 60 кг
- 0,125 г) + ставудин (40 мг, при массе тела менее 60 кг - 30 мг) каждые 12 ч.
Понятие расширенный режим включает в
себя один из базисных режимов + один из следующих препаратов: индинавир (0,8 г каждые 8
ч), нелфинавир (0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г
каждые 12 ч), ифавиренц (0,6 г 1 раз в сутки),
абакавир (0,3 г каждые 12 ч) [3].
Высокоактивная антиретровирусная терапия включает в себя применение 3- или 4-х
компонентных схем [3, 4, 9]. Такая схема может включать: три или два препарата из группы
нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ + один или два препарата из
группы ингибиторов протеаз; два препарата из
группы нуклеозидных ингибиторов обратной
транскриптазы ВИЧ + один препарат из группы
ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ; один препарат из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ + один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы
ВИЧ + один препарат из группы ингибиторов
протеаз (табл. 5).
Табли ца 4. Выбор сх емы пр оф ил акт ики пар ен т ер альн ог о з ар ажени я ВИ Ч [ 3]
Отсутствие клиники,
Наличие клинических
вирусная нагрузка
проявлений, СПИД,
Неизвестно
менее 1500 копий/мл высокая вирусная нагрузка
Чрезкожное повреждение
Нетяжелое: тонкая игла, поверхноБазисный
Базисный режим
Расширенный режим
стное поражение
режим
Тяжелое: толстый бор, глубокое
Базисный
проникновение, видимая кровь, иг- Расширенный режим Расширенный режим
режим
ла находилась в артерии или вене
Измененные кожные покровы, слизистые оболочки (дерматит, ссадины, раны)
Небольшой объем инфицированБазисный
Базисный режим
Базисный режим
ной жидкости (капля)
режим
Базисный
Большой объем (струя)
Базисный режим
Расширенный режим
режим
Тип повреждения
Табли ца 5. Р екомен дуемые сх емы высокоакт ивн ой ан ти ретр ови р усн ой
т ер апии (выбир ает ся одн а стр оч к а и з кол он ки А и одн а стр оч к а
и з кол он ки В ) [ 3]
Колонка А
Высокоактивная анти- Индинавир
ретровирусная терапия Ифавиренц
Нелфинавир
выбора
Ритонавир+Индинавир
Ритонавир+Саквинавир
Колонка В
Зидовудин+Диданозин
Зидовудин+Ламивудин
Диданозин+Ламивудин
Ставудин+Диданозин
Ставудин+Ламивудин
Колонка А
Абакавир
Альтернативные схемы Ампренавир
Невирапин
Нелфинавир+Саквинавир
Ритонавир
Саквинавир
Колонка В
Зидовудин+Зальцитобин
Наилучшим критерием для выбора времени
начала терапии, особенно у больных с высоким
уровнем CD4 клеток, являются данные о вирусной нагрузке (табл. 6). Вирусная нагрузка является также показателем эффективности терапии.
Пороговая концентрация ВИЧ находится на
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
уровне 1000 - 10000 копий в 1 мл. Необходимо
подчеркнуть, что количество вирусных частиц
представляет собой величину вирусной нагрузки, которая определяется в плазме крови пациентов при применении ПЦР. Этот показатель
указывает на количество частиц в определенном
145
объеме крови и позволяет определить прогноз
инфекции ВИЧ у конкретного пациента [4, 6].
Самую низкую вероятность (порядка 8%)
развития СПИДа в течение 5 лет имеют пациенты с относительно низкой вирусной нагрузкой 103 копий/мл. И наоборот, при исходно высокой
вирусной нагрузке (более 105 копий/мл) практически у 65% пациентов с ВИЧ через 5 лет развивается СПИД. Поэтому антиретровирусная те-
рапия, приводящая к снижению вирусной нагрузки, является важнейшим компонентом профилактики развития СПИДа, а определение величины вирусной нагрузки является с одной
стороны, прогностическим фактором развития
СПИДа и смерти пациентов, инфицированных
ВИЧ, а с другой, критерием оценки эффективности проводимого лечения [4, 7].
Табли ца 6. Р екомен дац ии п о н ачал у т ер апии В ИЧ-ин ф е кции
( C ar p etner C. et al. )
Клиническая
категория
Наличие симптомов
ВИЧ-инфекции
Отсутствие
симптомов
Отсутствие
симптомов
Отсутствие
симптомов
Уровень CD4
Уровень вирусной нагрузки
Рекомендации
лимфоцитов (в 1 мкл)
(РНК ВИЧ/мл плазмы)
Любые показатели
Любые показатели
Терапия рекомендуется
CD4 ниже 500 в мкл
CD4 ниже 500 в мкл
CD4 более 500 в мкл
РНК ВИЧ неизвестна или
Продолжить лечение
более 10000 в мл
РНК ВИЧ более 20000 в мл Настойчиво предлагать лечение
РНК ВИЧ менее 20000 в мл Большинство экспертов
воздерживаются от лечения
При назначении комбинированной терапии
необходимо учитывать рекомендации специалистов Британской Ассоциации (Gazzard Betal,
1997), которые предлагают придерживаться
следующих принципов:
1. Лечение должно начинаться до развития иммунодефицита.
2. Начальная терапия должна включать комбинации не менее чем из двух препаратов.
3. Определение вирусной нагрузки и уровня
CD4 клеток следует учитывать в динамике
лечения.
4. Снижение вирусной нагрузки до уровня ниже предела определения чувствительными
методами должно являться оценкой оптимального результата лечения.
5. Модификация терапии должна заключаться в
замене или подключении не менее двух новых препаратов.
У детей антиретровирусная терапия проводится в следующих случаях:
1. При наличие клинических симптомов, связанных с ВИЧ-инфекцией.
2. При умеренной или выраженной иммуносупрессии, проявляющейся уменьшением абсолютного или относительного содержания
СD4+ Т-лимфоцитов.
3. Детям старше 1 года антиретровирусную терапию начинают при высокой концентрации
РНК ВИЧ или ее нарастании, при развитии
симптомов иммунодефицита, при быстром
снижении абсолютного или относительного
содержания СD4+ Т-лимфоцитов до уровня
умеренного иммунодефицита [3].
146
Критерии эффективности
антиретровирусной терапии
Оценка результатов терапии проводится
прежде всего по снижению уровня плазматической РНК ВИЧ. Этот уровень должен снижаться на один десятичный логарифм (в 10 раз) в
течение первых 8 нед и быть ниже предела измерения метода (< 500 копий/ мл) через 4-6 мес
после начала лечения. При этом необходимо
учитывать клиническую симптоматику и иммунологические показатели (табл. 7) [3, 4].
Неэффективность терапии (т.е. уровень
РНК ВИЧ в плазме более 500 копий/мл) через
4-6 месяцев может быть связан с нарушением
приема, неадекватным подбором или низкой
дозой антиретровирусных препаратов, устойчивостью вирусов и другими факторами. При
неэффективности терапии, связанной с развитием резистентности к определенной группе
препаратов, необходимо произвести их замену.
Рекомендуется замена, по крайней мере, двух
препаратов на препараты, к которым теоретически не может быть перекрестной резистентности. Идеально было бы произвести полную
замену препаратов на те, к которым не может
быть перекрестной резистентности и эффективность которых доказана клиническими испытаниями по снижению вирусной нагрузки.
Если имеется возможность определения резистентности обратной транскриптазы или протеазы ВИЧ (методами гено- или фенотипирования) к применяемым лекарственным препаратам, то целесообразно произвести замену только того препарата, к которому обнаружена резистентность ВИЧ [3, 4].
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 7. К ри т ери и э ф фективн ост и ан ти ретр ови р усн ой т ер ап ии [ 3]
Пациент ранее не получал антиретровирусную
терапию
Улучшение клинической картины, отсутствие новых симптомов ВИЧ-инфекции
Повышение абсолютного числа CD4-клеток до
более чем 30% исходного уровня через 4 месяца
лечения
Снижение вирусной нагрузки в 10 раз (lg1) и более через 4 недели лечения
Снижение вирусной нагрузки в 1 тыс. раз (lg3) и
более через 4 месяца лечения
Снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (менее 500 копий РНК ВИЧ в 1 мл) через 6 месяцев лечения
В заключение необходимо отметить, что в
последние годы в результате раскрытия природы ВИЧ на молекулярном уровне и обобщения
опыта химиотерапии инфекции стало возможным определить пути направленного вмешательства в цикл репродукции вирусов, обозначить положение своеобразных мишеней, на которые нацелено действие разнообразных по
своей химической структуре веществ, разработать принципы поиска и создания новых антивиретровирусных препаратов. В этом немаловажное значение имеет изучение путей и механизмов повреждающего клетки действия вирусов: влияние на синтез клеточных макромолекул, состояния мембран и клеточного дыхания.
Предохранение от вирусной инфекции этих
наиболее фундаментальных факторов жизнедеятельности представляет собой важную задачу в комплексной антиретровирусной терапии.
Несмотря на то, что сегодня уже известны
препараты, способные воздействовать на ВИЧ,
приоритетное направление в борьбе с данной
инфекцией отдается профилактике.
Пациент ранее получал антиретровирусную терапию
Улучшение клинической картины, отсутствие новых симптомов ВИЧ-инфекции
Любое повышение числа CD4-клеток от исходного
уровня к 6 месяцам лечения
Снижение вирусной нагрузки в 3 раза (lg0,5) и более через 4 недели лечения
Снижение вирусной нагрузки в 100 раз (lg2) и более
через 4 месяца лечения
Снижение вирусной нагрузки до неопределяемого
уровня (менее 400-500 копий РНК ВИЧ в 1 мл) через 6 месяцев лечения
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Литература
1. Афонина Л.Ю., Фомин Ю.А., Воронин Е.Е. и
др. Профилактика перинатальной ВИЧинфекции//Мат. 3-го съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва, 11-13 сентября 2000 г.-М.:ГОУ
ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 252-254.
2. Исаева Г.Н., Воронин Е.Е., Рахманова А.Г.
Специальная антиретровирусная терапия у
беременных женщин по предотвращению
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
9.
вертикальной ВИЧ-трансмиссии//Тезисы
докладов 5-го Российского съезда инфекционистов.-М.,1998. -–С. 130-131.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/Под. Ред.
Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова,
С.Н.Козлова. – М., 2002. – 381 с.
Рахманова А.Г. Противовирусная терапия
ВИЧ-инфекции.-СПб.:Изд-во НИИХ СпбГУ,
2001.-164 с.
Centers for Disease Control and Prevention:
Update: Provision public health service
recommendations for chemoprophylaxis after
occupational exposure to HIV. MMWR 1996; 45:
468-80.
Mellors J, Munoz A, Giorgi J et al. Plasma viral
load and CD4+ lynphocytes as prognostic
markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med
1997; 126: 946-54.
Perelson A, Essunger Y, Cao Y et al. : Decay
characteristics of HIV-1 infected compartments
during combination therapy. Nature 1997; 387:
188-91.
Condra JH. Genetic correlates of in vivo viral
resistence to indinavir, a human
immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor.
J Virol 1996; 70 (12): 8270-6.
Mocroft A, Sabin CA, Youle M et al. Changing
treatment patterns among patients with HIV:
Royal Free Hospital 1987-97. HIV Medicine
1999; 1: 32-9.
147
С.Н. Занько, Д.М. Семенов
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Особенности лечения больных
с воспалительными
заболеваниями придатков матки
хламидийной, уреаплазменной
и микоплазменной этиологии
Предложенный в статье метод лечебнодиагностической лапароскопии как метод
подготовки к хирургическому вмешательству (1 этап), позволяет достоверно определить наличие или отсутствие как возбудителя, так и наличие активного воспалительного процесса в брюшной полости при
отсутствии клинической картины. Это
позволяет выбрать дальнейшую тактику
лечения (санация брюшной полости в качестве предоперационной подготовки для последующей реконструктивно-пластической
операции или санация брюшной полости и
реконструктивно-пластическая операция
одновременно), то есть позволяет составить четкий алгоритм действий, выработать тактику лечения для каждого конкретного больного: предоперационный этап,
интрооперационный этап, постоперационный этап.
Предлагаемая методика лечения с введением антибактериального препарата между листками широкой связки матки повышает эффективность проводимой терапии
с 80,68% до 92,93%.
Лечение пациентов с воспалительными заболеваниями придатков матки хламидийной,
уреаплазменной и микоплазменной этиологии
подчинено общим принципам терапии инфекционных больных. Оно должно быть комплексным, этиологическим, патогенетическим, симптоматически обоснованным и дифференцированным в соответствии с видом инфекции, клинической формой и характером поражений, а
также тяжестью и продолжительностью заболевания, угрозой или наличием осложнений и клинических последствий [1, 4, 9, 11].
Основные проблемы лечения связаны с особенностями возбудителя и его взаимодействия с
организмом человека. К ним следует отнести
прежде всего следующее:
1. Достоверно более высокая частота выявления хламидийной и микоплазменной инфекции у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки при взятии материала из брюшной полости ведет к недооценке
этиологической роли хламидийной и микоплазменной инфекции [4, 5].
148
2. Высокая частота сочетанной хламидийномикоплазменной, хламидийно-уреаплазменной и микоплазменно-уреаплазменной инфекции, что приводит к утяжелению течения
заболевания [3, 6, 10].
3. Обнаружение возбудителя непосредственно
в брюшной полости, где не всегда создается
терапевтическая концентрация этиотропного
препарата при обычных методиках введения [2].
4. Стертая клиническая картина воспалительных заболеваний придатков матки хламидийной и микоплазменной этиологии и выраженный патологический процесс в брюшной полости, что ведет к недооценке тяжести
воспалительного процесса [7].
5. Высокая частота и распространенность спаечного процесса и окклюзии маточных труб
у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной этиологии,
неблагоприятно влияющая на репродуктивную функцию и прогноз заболевания / 8, 12/.
Вышеизложенное определяет необходимость
разработки методов комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки хламидийной и микоплазменной этиологии с использованием в диагностике и лечении методов малоинвазивной хирургии, что позволит обеспечить доставку этиотропного препарата непосредственно в
брюшную полость к очагу воспаления.
Материалы и методы
Выявленные нами при обследовании 187
женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки хламидийной, уреаплазменной и
микоплазменной этиологии были прооперированы по поводу: спаечного процесса брюшной полости, стойкого болевого синдрома, бесплодия,
поликистоза яичников, придатковых образований
воспалительного и невоспалительного генеза.
Собственные результаты
Исходя из того, что клиническая картина не
соответствует истинной картине активности
воспалительного процесса, нами разработан
этапный подход к лапароскопическому лечению
женщин с воспалительными заболеваниями
придатков матки хламидийной и микоплазменной этиологии, при котором на первом этапе лапароскопическое вмешательство носит лечебно-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
диагностический характер. Такой подход позволяет разделить всех пациентов на группы по характеру лапароскопической картины (схема 1)
сформировать общую концепцию в лечении для
каждой группы.
1 этап – лечебно-диагностический.
Диагностический аспект: оценка лапароскопической картины, что позволяет определить
дальнейшую лечебную тактику.
При лапароскопической картине активного
воспалительного процесса в брюшной полости
(первая группа) первый этап ограничивался предоперационной подготовкой для последующей
реконструктивно-пластической операции и включал: забор материала из брюшной полости для
исследования, санация брюшной полости (перфузия 5% димексида), введение микроэрригатора в
клетчаточное пространство между листками широкой связки матки для дальнейшего введения
антибиотика, дренирование малого таза.
При стертой лапароскопической картине
воспалительного процесса в брюшной полости
(вторая группа) первый этап включал как предоперационную подготовку для последующей реконструктивно-пластической операции (забор
материала из брюшной полости для исследования, санация брюшной полости, введение микроэрригатора в клетчаточное пространство между листками широкой связки матки для дальнейшего введения антибиотика), так и некоторые моменты самих операций (интрооперационная профилактика спаечного процесса, разделение спаек).
При отсутствии признаков активного воспалительного процесса в брюшной полости (третья
группа): производился забор материала из
брюшной полости для исследования, введение
антибактериального препарата интралигаментарно и реконструктивно-пластическая операция
одномоментно.
2 этап – показанная лапароскопическая операция (разделение спаек, сальпинголизис, сальпингостомия, резекция яичников, клипсирование варикозно расширенных сосудов, поверхностная каутеризация (декапсуляция) яичников) у
пациенток с картиной активного воспалительного процесса и стертой лапароскопической картиной воспалительного процесса в брюшной полости, которым была проведена предоперационная подготовка на первом этапе.
Характер оперативных вмешательств у
больных с воспалительными заболеваниями
придатков матки хламидийной, уреаплазменной
и микоплазменной этиологии, получавших полностью или частично комплекс разработанных
нами лечебных мероприятий, представлен в таблице 1. Необходимо отметить, что у многих
больных имели место различные варианты лапароскопических вмешательств с учетом разнообразных сочетаний патологических нарушений
внутренних половых органов женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
3 этап – послеоперационное лечение (этиотропная терапия, иммунокоррекция, коррекция
дисбактериоза, гормональное лечение, профилактика кандидоза, физиотерапия). Проведенная
нами комплексная терапия представлена в таблице 2.
Во время проведения терапии соблюдался
ряд общих принципов: запрещалась до полного
излечения половая жизнь, употребление алкоголя, острой пищи, пряностей, чрезмерная физическая и психическая нагрузка.
В основу данной работы положены итоги
лечения 187 женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки (99 пациенток – основной группы, 88 пациенток – контрольной
группы) у которых нами была выявлена хламидийная, уреаплазменная или микоплазменная
инфекция.
Основная группа - 99 пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной
этиологии которым проводилось лечение по
предложенному нами методу и производилось
введение антибактериального препарата в клетчаточное пространство между листками широкой связки матки.
Контрольная группа – 88 женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной этиологии которые получали лечение по предложенному нами методу но без интралигаментарного
введения антибактериального препарата.
Данные о характере лапароскопической картины у женщин контрольной и основной групп
представлены в таблице 3.
Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о схожести контрольной и основной
групп по характеру течения воспалительного
процесса, что дает возможность сопоставления
эффективности проведенного лечения в обеих
группах.
Всем женщинам проводилась терапия по
предложенной выше методике (в контрольной
группе не производилось интралигаментарного
введения антибактериального препарата). В качестве этиотропной терапии, проводилась терапия кларитромицином (кларикар) - макролидным антибиотиком, отличающимся очень высокой антибактериальной (антихламидийной) активностью, хорошей переносимостью, минимальным количеством побочных эффектов, в
том числе значительно меньшей выраженностью
в сопоставлении, например, с тетрациклинами
кишечного дисбактериоза.
Для иммунокоррекции, с учетом основных
особенностей нарушений иммунитета при хламидиозе: снижение интерфероновой активности,
снижение активности естественных киллеров,
уменьшение активности макрофагов, повышение количества (и измерение функциональной
активности) β-лимфоцитов, относительно небольшое (в сравнении, например, с герпесвирус-
149
ной инфекцией), снижение функциональной активности Т4-лимфоцитов, – мы применяли ин-
дуктор интерферона - циклоферон, по общепринятой схеме.
ПАЦИЕНТКИ С ВЗПМ, СТРАДАЮЩИЕ БЕСПЛОДИЕМ, СПАЕЧНЫМ
ПРОЦЕССОМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, СТОЙКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ,
ПОЛИКИСТОЗОМ ЯИЧНИКОВ, ПРИДАТКОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА
1
1 Группа. Пациентки
с лапароскопической картиной активного воспалительного процесса в
брюшной полости
1. Забор материала для исследования
2. Санация брюшной полости
3. Постановка микроирригатора
для введения антибиотика
4. Дренирование малого таза
2 Группа. Пациентки
с лапароскопической
картиной невыраженного
воспалительного процесса
в брюшной полости
1. Забор материала для исследования
2. Санация брюшной полости
3. Постановка микроирригатора для введения антибиотика
4. Рассечение спаек
2
3 Группа. Пациентки
с отсутствием явлений активного воспалительного
процесса в брюшной полости при лапароскопии
1. Забор материала для исследования
2. Функционально - реконструктивные операции: разделение спаек, сальпинголизис,
сальпингостомия, резекция
яичника, каутеризация яичников клипсирование варикозно
расширенных сосудов
3. Введение антибиотиков интралигаментарно.
Функционально - реконструктивные операции: разделение спаек, сальпинголизис, сальпингостомия, резекция яичника, каутеризация яичников клипсирование варикозно
расширенных сосудов
3
Послеоперационное лечение:
Этиотропная терапия, иммунокоррекция, коррекция дисбактериоза, гормональное лечение, профилактика кандидоза, физиотерапия.
Табли ца 1. Х аракт ер мал оинв азивн ых лапар оскопи ческих в меш ат ель ств у
бол ь ных с в осп али т ел ьн ыми з аболевани ями пр и дат ков мат ки
х л ами дий н ой и ми коп л аз мен н ой эт и ол огии
Характер оперативных вмешательств
Разделение спаек
Дренирование малого таза
Операции на маточных трубах (сальпинголизис, сальпингостомия)
Резекция яичника
Поверхностная каутеризация (декапсуляция) яичников
Энуклеация миоматозных узлов
Клипсирование варикозно-расширенных сосудов
150
Число больных
157
16
100
4
67
3
26
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 2. С х ема л еч ен ия в оспали тель ных з абол ев ани й п ри датков мат ки
х л ами дий н ой и ми коп л аз мен н ой эт и ол огии у обсл едов анн ых
ж е нщи н
Лекарственное средство
1. Кларитромицин (Кларикар) 500 мг 2 раза в день внутрь до
еды
2. Циклоферон по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно
3. Жидкий бифидум-бактерин по 20 мл препарата (предварительно разведенный питьевой водой в 3 раза) 2 раза в день
внутрь
4. Поливитамины в средне терапевтической суточной дозе
Схема лечения
7 - 14 дней
1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 дни лечения
1 → 7 день лечения, 13 → 21 день лечения
В соответствии с инструкцией к конкретному приобретенному препарату
5. Леворин или нистатин 500000 ед. 4 раза в день внутрь
7 → 14 день лечения.
6. Эсенциале по 2 капсулы 3 раза в день внутрь после еды
7 → 14 день лечения (не обязательно)
СВЧ, УВЧ, лазеротерапия
на 1 - день лечения
Введение в широкую связку матки во
время оперативного вмешательства
или посредством микроирригатора после операции
7. Физиотерапия
8. Диагностическая и хирургическая лапароскопия
9. Кларитромицин - 500 мг
Табли ца 3. Х аракт ер л ап ар оскопи ческой карти ны у ж е нщи н конт р оль н ой
и осн овн ой гр уп п
Находящиеся под
наблюдением пациентки
Основная группа
(99 пациенток)
Контрольная группа
(88 пациенток)
Всего (187 пациентки)
Больные с картиной
активного
воспалительного
процесса в брюшной
полости
9 (9,09%)
Больные со стертой
картиной
воспалительного
процесса в брюшной
полости
58 (58,589%)
Больные без признаков
активного
воспалительного
процесса в брюшной
полости
32 (32,32%)
7 (7,95%)
42 (47,73%)
39 (44,32%)
16 (8,56%)
100 (53,48%)
71 (37,96%)
Для биокоррекции на разных этапах лечения
использовались биопрепараты второго поколения типа жидкого бифидума и лактобактерина.
Для профилактики кандидоза использовались противогрибковые препараты (нистатин,
леворин, низорал).
Применялись противовоспалительные препараты, физиотерапия.
Эффективность проведенной терапии оценивалась на основании общеклинических и лабораторных данных, по элиминации возбудителя
из брюшной полости, полученных при проведении лапароскопического исследования через месяц после окончания лечения.
Данные о элиминации возбудителя из
брюшной полости у женщин контрольной и основной групп представлены в таблице 4.
Табли ца 4. Э ли мин ац ия в оз буди т еля из бр юш н ой п ол ост и у ж ен щин
кон т р ольн ой и осн овн ой гр уп п
Элиминация возбудителя.
Есть элиминация
Нет элиминации
Контрольная группа
абс.
%
71
80,68+4,68*
17
19,32+9,57
Основная группа
абс.
%
92
92,93+2,67*
7
7,07+9,68
*Достоверно по отношению к контрольной группе р<0,05.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
151
Эффективность лечения по предлагаемой
нами методике с введением антибактериального
препарата между листками широкой связки матки при проведении оценки по элиминации возбудителя из брюшной полости составила
92,93+2,67%, что достоверно выше (р<0.05) по
сравнению с контрольной группой, где введение
антибиотика интралигаментарно не проводилось.
Рассчитанная нами экономическая эффективность нового способа лечения женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки,
определяется как общая удельная экономия от
сокращения сроков пребывания в стационаре и
амбулаторного лечения, сокращения потерь валового продукта в результате снижения продолжительности временной нетрудоспособности и
экономии средств социального страхования в
результате снижения объема выплат по временной нетрудоспособности. Полученные данные
рассчитывались по ценам 1999 года в условных
единицах по отношению к доллару США.
Базовые данные для расчета экономического
эффекта лечения представлены в таблице 5.
Табли ца 5. Б аз ов ые дан ные дл я р асч е т а э кон омич е ског о эф ф е кт а л ечени я
Показатель
К
В
С
Х1
Х2
Т1
Т2
Источник информации
Стоимость (в усл. ед.)
Экономический отдел областного управления здравоохранения
Витебского облисполкома
Республика Беларусь в цифрах. Краткий статистический
сборник. Минск. Министерство статистики и анализа.
Областной фонд социальной защиты населения
Статистический анализ контрольной группы
Статистический анализ основной группы
Статистический анализ контрольной группы
Статистический анализ основной группы
22,60 усл. ед.
Согласно нашим расчетам, реальная экономия, полученная от проведения предлагаемого
комплексного лечения на одного больного
(средние сроки пребывания больных в стационаре при общепринятых методах лечения 17,3 +
2,1, при использовании предлагаемого метода
11,6 + 2,7), составляет 536,55 усл. ед.
При определении экономической эффективности не учитывались экономические затраты и
социально-экономические потери, связанные с
осложнениями хронических воспалительных
процессов половых органов и их лечением (бесплодие, невынашивание, дисфункциональные
маточные кровотечения).
В расчетные показатели не вошли также
экономические издержки, связанные с амбулаторными вариантами лечения обострения хронических процессов без выдачи больничного
листа, и затраты на самолечение в домашних условиях. Эти материальные затраты не подлежат
количественному учету, хотя составляют существенную часть семейного бюджета пациента.
Выводы
1. Предложенный нами метод лечебнодиагностической лапароскопии как метод подготовки к хирургическому вмешательству (1 этап)
позволяет достоверно определить наличие или
отсутствие как возбудителя, так и наличие активного воспалительного процесса в брюшной
полости при отсутствии клинической картины.
Это позволяет выбрать дальнейшую тактику лечения (санация брюшной полости в качестве
предоперационной подготовки для последующей реконструктивно-пластической операции
152
104,71 усл. ед.
2,75 усл. ед.
17,3 койко-дня
11,6 койко-дня
17,3 койко-дня
13,5 койко-дня
или санация брюшной полости и реконструктивно-пластическая операция одновременно), то
есть позволяет составить четкий алгоритм действий, выработать тактику лечения для каждого
конкретного больного: предоперационный этап,
интрооперационный этап, постоперационный
этап.
2. Предлагаемая методика лечения с введением антибактериального препарата между листками широкой связки матки повышает эффективность проводимой терапии с 80,68% до
92,93%.
Литература
1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. – Витебск – 1997. – С.309.
2. Антибактериальная терапия. – Практическое
руководство./ Под. Редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.: - 2000.
– С.190.
3. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Некрасов А.В. и
др. // Заболевания, передающиеся половым путем,- 1997.- Т. 4. С. 34.
4. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков
матки. – Витебск, - 1998 – С.206.
5. Занько С.Н., Арестова И.М., Русакевич П.С.,
Гнедько Т.В. Генитальные инфекции прегравидарного и гравидарного периодаю. – Учебное
пособие.- Витебск – 2001. – С.82.
6. Семенов В.М., Никифоровский Н.К., Томчина
А.В. и др. Хламидийная инфекция. – Смоленск, 1997. – С. 13-56.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
7. Семенов В.М., Козин В.М., Дмитроченко Т.И.
Хламидиозы Руводство для врачей.- Витебск. –
2002.- С.112.
8. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии (диагностика, клиника, лечение). – Методическое пособие. Савичева А.М., Башмакова А.М., Кошелева Н.Г. и др. – СанктПетербург, - 2002. – С.48.
9. Cotter T.W., Meng O.// Infect. Immun. - 1995. Vol.63.- P.4704
И.М. Савченко
Гомельский государственный
медицинский институт, г. Гомель
10. Kochler L., Nettelnbreker E., Hudson A.P. et al.//
Microb. Pathog.- 1997.- Vol. 22.- P.133.
11. Mittal A., Kapur S., Gupta S.// Br. J. Biomed. Sci.1996.- Vol. 53.- P.214.
12. Sarov I., Geron E., Shemer-Avni Y/ et al.// Eur. J.
Microbial. Infect. Dis.-1991.- Vol.10.- P.199.
Ошибки в интенсивной терапии и
анестезиологическом обеспечении
при родоразрешении беременных
с гестозом
Целью настоящей работы явился анализ
ошибок в интенсивной терапии и анестезиологическом обеспечении родоразрешения
беременных с гестозом.
Проанализированы истории родов 12 беременных с осложненными формами гестозов, умерших в период с 1990 по 1999 год. Результаты анализа лечения сравнивали с результатами лечения 42 беременных женщин с тяжелым гестозом и благоприятным исходом родоразрешения. Проведенный
анализ свидетельствуют об определенных
недостатках в анестезиологическом обеспечении. Устранение этих недостатков является значительным резервом в улучшении
исходов родоразрешения при данной патологии.
«Гестоз – осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым
спазмом с нарушением перфузии жизненно важных органов. Возникающий при этом патологический симптомокомплекс приводит к расстройству функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, почки, печень и фетоплацентарный
комплекс) и возникновению полиорганной недостаточности. Заболевание встречается только
во время беременности, что и определяет его название. Несмотря на многообразие клинических
проявлений, не имеет ни одного патогномичного
симптома» [4]. Это краткое, но емкое определение в значительной степени отражает суть гестоза и объясняет подходы к рассмотрению его лечения. Вследствие того, что гестоз является заболеванием, которое встречается только во время беременности, патогенетическим лечением
его может быть только прерывание беременно-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
сти. Используя те или иные препараты, можно
добиться ремиссии заболевания. Однако определенная часть больных остается резистентной к
лечению, тяжесть гестоза у них прогрессирует,
несмотря на проводимую терапию. Эти больные
составляют группу высокого риска острого и
быстрого развития функциональной недостаточности витальных органов.
Многообразие клинических проявлений при
отсутствии патогномоничных симптомов предполагает совершенную диагностику и индивидуальное лечение. Поэтому практический врач
должен в совершенстве владеть арсеналом дифференциально диагностических приемов, разбираться в большом числе лечебных препаратов,
поступающих в лечебную сеть, и часто имеющих различные рекомендации.
Лечение больных гестозом представляет собой очень сложную задачу, которую нельзя решить только применением широко распространенных препаратов, начиная от магния сульфата
и кончая нейролептиками и гипотензивными
средствами. В истории развития лечения гестозов известны различные, подчас противоположные точки зрения: широкое назначение диуретических препаратов, затем отказ от них, применение больших объемов инфузий, затем их резкое
ограничение; использование гипер- или изотонических растворов и др.[5]. Но, невзирая на
различные точки зрения по поводу лечения гестоза, клиницисты едины в одном, что в большинстве случаев тяжелые осложнения гестоза
предотвратимы [6]. Именно с этой позиции и
следует проводить анализ историй родов.
Целью настоящей работы явился анализ
ошибок в интенсивной терапии и анестезиологическом обеспечении родоразрешения беременных с гестозом.
Проанализированы истории родов 12 беременных с осложненными формами гестозов,
153
умерших в период с 1990 по 1999 год. Результаты анализа лечения сравнивали с результатами
лечения 42 беременных женщин с тяжелым гестозом и благоприятным исходом родоразрешения.
Течение беременности и родов осложнилось
эклампсией у всех 12 беременных женщин.
Важно отметить, что гестозы развивались на
фоне различной экстрагенитальной патологии у
10 (83,3%) беременных, при этом на фоне артериальной гипертензии – у 3, стеноза устья аорты
– у 1, ожирения – у 4 и сахарного диабета – у 1.
В 5 (41,6 %) случаях к сочетанным гестозам
присоединилась преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты (ПОНРП).
Ухудшение течения беременности и родов привело к экстренному оперативному родоразрешению у 10 (83,3%) беременных, которое окончилось экстирпацией матки у 2 женщин. У 2 женщин родоразрешение проводилось через естественные родовые пути. Из них одна женщина рожала в родильном доме, и фатальный приступ
эклампсии произошел во 2-м периоде родов.
Вторая родила по дороге в родильный дом, после чего началось гипотоническое кровотечение.
В состоянии эклампсической комы женщина поступила в стационар, где в экстренном порядке
была произведена экстирпация матки. Время от
момента поступления в приемное отделение родильного дома до оперативного родоразрешения
зависело от тяжести исходного состояния больных и составило от 1 ч. 20 мин. до 4 суток. Все
больные были осмотрены акушером- гинекологом, анестезиологом – реаниматологом, а также
профильными специалистами: офтальмологом,
терапевтом, эндокринологом, невропатологом. У
10 женщин первый приступ эклампсии произошел в стационаре.
Таким образом, тяжесть состояния беременных женщин была обусловлена осложненными
формами сочетанных гестозов на фоне различной экстрагенитальной патологии, отслойкой
плаценты и приступами эклампсии, что потребовало срочного оперативного родоразрешения.
Данные факторы в основном и предопределили
исход родоразрешения. Однако не всегда аналогичные, даже и более тяжелые акушерские ситуации приводят к тяжелым последствиям, поэтому и возникла необходимость более подробного изучения дефектов в ведении больных на
различных этапах лечения.
Одним из главных клинических проявлений
гестоза является артериальная гипертензия. В
условиях стационара показатели гемодинамики
были различными. Неодинаковыми они оказались и непосредственно перед первым приступом эклампсии. Показатели АД и компоненты
интенсивной терапии непосредственно перед
приступом отражены в таблице 1. Из данной
таблицы видно, что АД было от 140/90 до
300/175 мм. рт. ст. Однако даже при самом высоком АД не использованы гипотензивные сред-
154
ства, но, как ни парадоксально, и после такой
интенсивной терапии произошло снижение АД
до 250/140 мм. рт. ст. Клофелин использован
только у одной беременной. При цифрах АД
190/130 – 120 применения дибазола и папаверина в качестве основных гипотензивных средств
было явно недостаточно. Назначение ганглиоблокаторов должно обязательно сопровождаться
проведением капельной инфузии под контролем
ЦВД плазмозамещающих растворов, в том числе
белковых препаратов, растворов оксиэтилированного крахмала, увеличивающих ОЦК [5]. Но
как следует из табл. 1, на начальных этапах лечения этим правилом не воспользовались в 7 из
10 наблюдений. Т. о., в 9 из 10 наблюдений схема гипотензивной терапии при тяжелом гестозе
не соблюдалась.
Одним из существенно значимых компонентов интенсивной терапии гестоза считается противосудорожная терапия. По мнению опытных
клиницистов она должна включать наряду с бензодиазепинами сернокислую магнезию [1, 2], а
И. В. Прошина рекомендует использовать ее в
пределах 10 мл даже для премедикации у больных с гестозом [4]. Но из табл. 1 следует, что
сернокислая магнезия использована только у
одной беременной, а в качестве основного противосудорожного препарата использован диазепам.
Значительное место в лечении гестоза занимает детоксикационная терапия, одним из компонентов которой считаются диуретики. Диуретическая терапия может быть эффективной
только при использовании плазмозамещающих и
белковых препаратов, потому что выведение избыточной жидкости из интерстициального пространства не совсем легкая задача при гипопротеинемии и гиповолемии. Стимуляция диуреза
салуретиками увеличивает дефицит ОЦК, но не
способствует переходу жидкости в сосудистый
сектор из тканевого и клеточного в связи с дефицитом альбумина. Гиповолемия усугубляется,
и рефлекторно усиливается спазм периферических сосудов. Как известно, гиповолемия, спазм
периферических сосудов, гиперкоагуляция непосредственно перед родами ухудшают реологические свойства крови и предрасполагают к
благоприятному развитию ДВС – синдрома
[7,8,9]. В связи с чем важное значение в комплексной интенсивной терапии принадлежит
препаратам, улучшающим реологию крови. По
данным табл. 1 видно, что курантил, трентал и
плазму свежезамороженную (ПСЗ) использовали
только однажды у трех разных беременных
женщин.
Следовательно, анализ интенсивной терапии
больных с тяжелым гестозом на первичных этапах лечения обнажает слабые звенья во всех
компонентах. Практически в 7 из 10 наблюдений
лечение не оказалось излишне большим по объему, но явно недостаточным. Нарушены все ос-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
новные положения комплексной ИТ тяжелого
гестоза, а именно:
1. нормализация функции ЦНС препаратами
седативного и наркотического действия;
2. уменьшение генерализованного спазма периферических сосудов и снижение повышенного АД;
3. ликвидация гиповолемии путем нормализации ОЦК под контролем ЦВД;
4. нормализация водно-солевого обмена, при
том, что салуретики вводят только при тяжелых формах гестоза и при нормальных показателях ЦВД, общего белка в крови, явлениях гипергидратации и диурезе менее 30
мл/час;
5. нормализация реологических и коагуляционных свойств крови включает трентал, курантил. Если используется аспирин, его необходимо отменить за несколько дней до родоразрешения.
6. восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма;
7. улучшение маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровообращения;
8. экстракорпоральные методы детоксикации и
дегидратации: плазмаферез и ультрафильтрация;
9. адекватное анестезиологическое обеспечение всех диагностических и лечебных манипуляций, проводимых у беременной.
В отношении последнего положения акушеры-гинекологи и анестезиологи оказались также
не очень внимательными, и в двух наблюдениях
отсутствует указание на обезболивание при вагинальном обследовании больной, у пяти больных использовали закисно-кислородный масочный наркоз, в остальных посчитали достаточным вышеописанные варианты комплексной
ИТ. Нарушение положения об адекватном анестезиологическом обеспечении диагностических
и лечебных манипуляций относится к существенному упущению в лечении больных с гестозом, т. к. даже пункция и катетеризация периферических или центральных вен должна выполняться под обезболиванием.
О том, что гестоз может являться смертельной патологией, требующей принятия правильных решений и выбора соответствующей тактики интенсивной терапии и реанимации, свидетельствует следующий пример.
Пример 1. Б-я Ш., 18 лет, поступила в родильный дом 01. 07. 1993 г. в 23.05 с жалобами
на схваткообразные боли внизу живота с 19:00
01. 07. 1993 г., воды не отходили. Беременность
первая, роды первые. Общее состояние удовлетворительное. Схватки по 10-15 сек. через 10
мин. слабые. АД – 130/90 мм. рт. ст. (правая рука), 120/80 мм. рт. ст. (левая рука). PS – 80 в
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
мин., ритмичный, удовлетворительных качеств.
Пастозность голеней. Описание статуса без отклонений от нормы.
Диагноз: Беременность 40-41 неделя. Начало
первого периода родов. Нефропатия I ст.
Назначения: 1% р-р дибазола 4 мл внутримышечно через 6 часов; 2,4% р-р эуфиллина 10
мл внутривенно на 40% глюкозе 10 мл; для профилактики внутриутробной гипоксии плода: 1%
р-р сигетина 2 мл; 5% р-р аскорбиновой кислоты
+ 40% р-р глюкозы 10 мл внутривенно фракционно; элениум по 1 мл через 6 часов внутримышечно; наблюдение.
02.07.1993 г. 3.30 В общем статусе без изменений, с целью обезболивания назначены: 2% рр промедола 1мл; 0,1% р-р атропина 0,5 мл; 1%
р-р димедрола 1 мл внутримышечно; 2% р-р ношпы 2 мл внутривенно на 40% р-ре глюкозы.
Дневниковые записи регулярные, через
1,5 часа. 02.07.1993 г. 5.55 мин. повышение АД
до 160/105 мм. рт. ст. без дополнительных назначений.
В 6.00 02.07.1993 г. роженица беспокойная,
появились мелкие подергивания мышц лица и
рук, глаза закатила, судорожные подергивания
распространяются по всему телу, переходя в тонические, больную подбрасывает на столе,
вставлен в рот роторасширитель, кислород через
аппарат Боброва. В 6.05 после приступа маска с
эфиром. Внутривенно введено: реланиум 2 мл на
40% р-ре глюкозы 15 мл; 0,25% р-р дроперидола
на глюкозе; 0,06% р-р коргликона 1 мл на глюкозе; 1% р-р дибазола 5 мл; 2,4% р-р эуфиллина
10 мл на глюкозе; р-р реополиглюкина 400 мл;
25% р-р сернокислой магнезии 20 мл. В 6:20 состояние ухудшилось. АД – 185/135 мм. рт. ст.
Судороги по всему телу, пенистые выделения
изо рта. Внутривенно болюсно введено: 5% р-р 1
мл на 20 мл физиологического р-ра; внутримышечно 2% р-р промедола 1 мл.
В 6.40 состояние агонирующее. Зрачки широкие. АД – 0 мм. рт. ст. PS не пальпируется на
периферических сосудах. Тоны сердца глухие,
еле прослушиваются. Акроцианоз. Лицо синее,
пена изо рта. Остановка дыхания. Головка плода
в полости малого таза. Сердцебиение плода не
выслушивается. Внутривенно: преднизолон 90
мг; внутрисердечно 0,1% р-р адреналина 1 мл;
непрямой массаж сердца; ИВЛ.
Т.о., данное наблюдение подтверждает положение об отсутствии патогномоничных симптомов тяжелого гестоза: отсутствует высокое
АД, отеки не выражены. Вместе с тем ничего не
сделано для выявления протеинурии, нет биохимических исследований. В связи с этим и
дальнейшее лечение было неадекватным. В ведении больной допущена одна важная ошибка, а
именно своевременно не приглашен анестезиолог-реаниматолог, который бы обеспечил адекватную ИВЛ и реанимационные мероприятия.
В период предоперационной подготовки в
большинстве случаев начата интенсивная тера-
155
пия соответствующая вышеизложенным положениям. Премедикация была недостаточной у 3
больных, т. к. использовали только атропин и
димедрол без нейролептиков и гипотензивных
препаратов. Вводная анестезия у 8 больных
обеспечена тиопенталом натрия, у 2 кетамином
при исходном АД 160/120 мм. рт. ст. В то же
время известно, что кетамин оказывает гипертензивное действие, повышает внутричерепное
давление, усиливает тонус поперечно-полосатой
мускулатуры и противопоказан при артериальной гипертензии.
У всех беременных проведена многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия. По показаниям ИВЛ продолжена в ближайшем послеоперационном периоде. Только у
одной родильницы это правило было нарушено.
Пример 2. Б-я А. 29 лет. Экстубирована сразу же после операции кесарево сечение в 01.15
14.09.1993 г.
В 5.00 14.09.1993 г. на фоне послеоперационной инфузионной терапии появились судороги. АД – 180/100 мм. рт. ст. PS – 100 в мин.
Внутривенно введен 2% р-р тиопентала натрия
5 мл, судороги прекратились.
14.09.1993 г. 8.30 судороги продолжаются
через 5-7 минут. АД – 180/100 мм. рт. ст., PS –
120 в мин. Внутривенно капельно: 0,9% р-р хлорида натрия 250 мл + 2,5% р-р бензогексония 0,5
мл; лазикс 40 мг, реланиум 2 мл.
15.09.1993 г. 4.00. Судороги продолжаются.
Внутривенно дроперидол 4 мл, реланиум 1 мл.
Приступ купирован.
15.09.1993 г. 8.45. Общее состояние больной
тяжелое. Больная стонет, периодически появляются судороги. В месте инъекций имеются незначительные кровоподтеки, продолжается инфузия раствора реополиглюкина. АД – 140/80
мм. рт. ст. Для купирования судорог: 0,25% р-р
дроперидола 2 мл, лазикс – 4 мл.
Аналогичные дневниковые записи продолжаются до приезда консультанта анестезиологареаниматолога 15.09.1993 г. в 15.30, который
вместе с соответствующей коррекцией интенсивной терапии рекомендует перевод на ИВЛ.
Следовательно, при наличии развернутой
клиники
эклампсии,
осложненной
ДВСсиндромом (подкравливание мест инъекций),
больная 39 часов находится на самостоятельном
дыхании, что совершенно не соответствует тактике интенсивной терапии. Опоздание с переводом на ИВЛ привело к утяжелению состояния
больной и отсутствию эффекта дальнейшей интенсивной терапии.
Важное место в интенсивной терапии принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, а также коррекции
гипопротеинемии на всех этапах лечения больных с гестозом.
У беременных преобладала физиологическая
гиперкоагуляция, характерная для третьего триместра. Но в ближайшем послеоперационном
156
периоде отмечено изменение средних величин:
увеличение времени свертываемости по ЛиУайту, повышение толерантности к гепарину,
истощение протромбинового комплекса, снижение количества фибриногена, усиление фибринолиза.
Произошедшие в свертывающей системе
изменения свидетельствуют о развитии выраженной гипокоагуляции, быстром истощении
коагуляционного потенциала, что наблюдается
чаще всего у рожениц и родильниц с сочетанной
патологией [7].
Нарушения водно-электролитного и белкового баланса на основных этапах лечения больных показаны в таблице 2. Как видно по данным
таблицы, в пред-, интра- и послеоперационный
периоды отмечена выраженная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперферментемия.
Внимания заслуживают значительные колебания
ионов К+ в плазме – снижение в ближайшие часы после операции и повышение в 1-е сутки послеоперационного периода. В послеоперационном периоде отмечается также и гипернатриемия.
Объем интенсивной терапии в послеоперационный период зависел от функционального
состояния и компенсаторных возможностей
жизнеобеспечивающих систем кровообращения,
дыхания и выделения. У 9 родильниц в послеоперационном периоде продолжена ИВЛ, которая является при эклампсии важным патогенетическим компонентом интенсивной терапии и
осуществляется по следующим показаниям:
10. повторные эклампсические припадки;
11. повторные операции, сочетание эклампсии с
кровопотерей;
12. отсутствие или нарушение сознания вне
припадков;
13. артериальная гипертензия, не устраняемая
общепринятой гипотензивной терапией;
14. судорожная готовность, не устраняемая общепринятой противосудорожной терапией.
Но, несмотря на правильно выбранные параметры ИВЛ, у 5 беременных ликвидация гипоксии оказалась невозможной в связи с развитием респираторного дистресс синдрома, который был подтвержден исследованиями КОС. На
протяжении всего периода лечения сохранялись
гипоксемия в пределах р О2 37-58 мм. рт. ст. и
гиперкапния р СО2 51-63 мм. рт. ст.
Для развития РДСВ у беременных с гестозом
существенное значение имеют следующие факторы: олигоцитемическая гиперволемия и артериолодилатация, гипопротеинемия и снижение
коллоидно-осмотического давления плазмы, повышенная гидрофильность тканей, повреждение
эндотелия, поражение недыхательных функций
легких избытком сладжей, микротромбов, токсинов, биологически активных веществ [10]. К
одному из важных признаков РДСВ относится
снижение растяжимости легких, что получило
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 1. К омп он ен ты ин т ен сивн ой т ерапии пр и ар т ер и аль н ой
ги п ер тензи и до р одор азр ешения
АД мм. рт. ст.
Эуфиллин 2,4%
в/венно
Сернокислая
магнезия 25%
в/мыш.
Лазикс 1%
300/
175
140/ 90
10 мл
10 мл
10 мл
4 мл в/
венно, 2
мл в/
мыш.
4 мл
4 мл
2 мл
2 мл
400 мл
Диазепам 0,5%
в/венно
2 мл
Реополи глюкин 400 мл
Пентамин 5%
Курантил
Дроперидол
ПСЗ
Димедрол
Р-р альбумина
Дибазол
Папаверин
Клофелин
Промедол
Трентал
190/
130
165/
100
10 мл
10 мл
180/
100
140/ 90
190/
120
140/ 90
10 мл
190/
120
10 мл
2 мл
2 мл
1 мл
титрование
2 мл
190/
130
2 мл
1 мл
титрование
2 мл
2 мл
250 мл
2 мл
3 мл
2 мл
200 мл
6 мл
4 см
4 мл
2 см
3 мл
2 мл
1 мл
титрование
1 мл
титрование
1 мл
4 мл
2 мл
2 мл
1 мл
4 мл
2 см
4 мл
4 мл
1 мл
1 мл
5 мл
Табли ца 2. Би ох и мич е с ки е п оказат ели п ри г ест оз ах ( n = 1 2) .
Показатели
Исходные показатели
После операции
Общ. белок г/л
Общ. билирубин
ммоль/л
Мочевина ммоль/л
Креатинин ммоль/л
Глюкоза ммоль/л
Калий ммоль/л
Натрий ммоль/л
Общ. холестерин
ммоль/л
α-холестерин
ммоль/л
β−липопротеиды
ед.
Альбумины %
α1-глобулины %
α2-глобулины %
β-глобулины %
γ-глобулины %
АСТ ммоль/л
АЛТ ммоль/л
58,3 + 2,7
19,3 + 1,4
56,1 + 3,1
21,7 + 1,2
1-е сутки послеоперационного периода
54,3 + 4,7
**23,4 + 1,7
1-е сутки послеоперационого периода;
контр. группа
54,8 + 4,9
17,2 + 1,2
6,8 + 0,19
0,12 + 0,0011
5,9 + 0,12
4,3 + 0,09
142,1 + 3,1
8,3 + 0,7
7,1 + 0,18
0,14 + 0,0015
7,1 + 0,16
3,7 + 0,07
147,3 + 3,4
8,1 + 0,4
* **8,7 + 0,19*
*,17 + 0,0014
7,3 + 0,14
*5,2 + 0,11
* **156,4 + 3,7
7,4 + 0,7
7,2 + 0,14
0,16 + 0,0012
6,7 + 0,18
5,1 + 0,09
149,2 + 4,1
7,9 + 0,14
1,79 + 0,07
1,71 + 0,04
1,64 + 0,08
1,68 + 0,08
43,3 + 4,2
43,7 + 3,8
44,1 + 3,2*
43,8 + 3,7
38,3 + 2,9
7,8 + 0,4
8,1+ 0,3
11,3 + 2,3
21,2 + 2,7
5,1 + 0,74
6,4 + 0,81
*42,7 + 3,2
7,2 + 0,2
8,2+ 0,4
12,2 + 2,7
19,8 +2,4
5,4 + 0,79
6,3 + 0,77
49,3 + 2,8
7,1+ 0,14
8,2+ 0,3
11,9 + 2,5
21,3 + 3,2
**6,1 + 0,64
**7,2 + 0,68
51,2 + 3,1
7,2+ 0,12
7,9 + 0,18
12,3 + 2,7
19,7 + 3,1
4,1 + 0,32
**4,8 + 0,17
Примечание: * - результаты достоверны при р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом.
** - результаты достоверны при р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
157
название – жесткие легкие. В повседневной
практике симптомом этого осложнения наряду с
гипоксемией и гиперкапнией является повышение давления в дыхательных путях в конце вдоха. Во всех 5 наблюдениях давление в конце
вдоха было 20 и более см. вод. ст. при нормальных показателях 10-15 см. вод. ст.
К важным косвенным признакам острой левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности относится также динамика ЦВД. У 8
родильниц в 1-е сутки послеоперационного периода отмечены колебания ЦВД от 60 до 210
мм. вод. ст. Наиболее информативно изучение
этого показателя в совокупности с АД, ЧСС и
часовым диурезом. При РДСВ происходило
снижение АД в значительных пределах от
190/110 до 90/50 мм. рт. ст., учащение ЧСС от
110 до 150 в мин., повышение ЦВД от 60 до 150
мм. вод. ст. и снижение диуреза от 80 до 20
мм/час. на фоне стимуляции мочеотделения достаточными дозами салуретиков. Как уже было
отмечено ранее, коррекция водно-электролитных нарушений при гестозе остается одной
из серьезных проблем интенсивной терапии. Поэтому важное значение в реализации этого вопроса занимает сбалансированная по составу
инфузионно-трансфузионная терапия. Анализ
использованных схем инфузионно-трансфузионной терапии показал, что ПСЗ составила от 9,6%
до 44,4%, растворы альбумина от 7,6% до 12,4%.
Несмотря на противоречивые отношения к инфузии растворов альбумина при эклампсии, его
восполнение является единственным действенным средством в коррекции тяжелой гипопротеинемии. Использование достаточных доз ПСЗ
обосновано профилактикой и лечением ДВСсиндрома – постоянного спутника эклампсии.
Однако не у всех родильниц ПСЗ перелита в
достаточном количестве.
Недоучет особенностей водно-электролитного и белкового обмена у беременных с сочетанным гестозом, недостаточное количество
белковых препаратов, неадекватная коррекция
артериальной гипертензии привели к развитию
острой левожелудочковой недостаточности и
респираторному дистресс-синдрому, что усугубило тяжесть состояния женщин и явилось еще
одним существенным фактором танатогенеза. О
вероятности повреждения сердечной мышцы
при эклампсии свидетельствует следующее наблюдение.
Пример 3. Б-я П., 20 лет.
Заключительный клинический диагноз: состояние после кесарева сечения, 5-е сутки. Сочетанный токсикоз беременных, тяжелая форма.
Эклампсия. Острый первичный инфекционный
миокардит? Острое нарушение мозгового кровообращения. Отек мозга. Острая сердечнососудистая недостаточность. Гиперплазия щитовидной железы II ст. Ожирение II ст. Постреанимационная болезнь с полиорганной недостаточностью.
158
Патологоанатомический диагноз:
Основной: эклампсия при беременности 3637 недель. Нарушение микроциркуляции в органах и тканях с развитием некрозов в головном
мозге, миокарде, почках, жировая дистрофия печени.
Осложнения: угроза преждевременных родов (кесарево сечение 18.06.1992 г.). Рассеянные
периваскулярные кровоизлияния в головном
мозге. Острый субэндокардиальный инфаркт
миокарда в области межжелудочковой перегородки. Очаговые кровоизлияния в легких, желудке и кишечнике. Отек легких.
Сопутствующий: Гиперпластический коллоидный зоб. Ожирение II ст.
Клинико-анатомический эпикриз:
У беременной П. 20 лет со сроком беременности 36-37 недель, осложненной нефропатией
1-2 ст и угрозой преждевременных родов развился приступ эклампсии, что подтверждается
соответствующими клиническими данными. После кесарева сечения состояние больной продолжало ухудшаться из-за развития некротических изменений в головном мозге, миокарде, печени, почках, вызванных нарушением микроциркуляции. Смерть наступила от нарастающего
отека мозга и легких.
Течение ближайшего послеоперационного
периода осложнилось ОПН у 3 беременных. В
1-е сутки суточный диурез составлял 50, 350 и
800 мл. Отмечено также повышение мочевины и
креатинина более 10 и 0,3 ммоль/л соответственно.
Качество и объем интенсивной терапии были достаточными, о чем свидетельствует тенденция к снижению АД, уменьшение тахикардии, стабильное ЦВД. Тем не менее у одной
больной несмотря на высококвалифицированную помощь гестоз осложнился тяжелейшей
ОПН. Отсутствие эффекта от консервативных
лечебных мероприятий послужило показанием к
применению метода ультрафильтрации.
Пример 4. Б-я Г., 20 лет.
Поступила в родильное отделение 17.02.92 г.
в тяжелом состоянии. Жалобы конкретизировать
не удалось, т. к. женщина сонлива, заторможена,
на вопросы отвечает с трудом. Кожный покров
бледный, цианоз губ, ногтевых лож. Выраженные отеки верхних и нижних конечностей, передней брюшной стенки, верхней половины туловища, лица – анасарка. Одышка, частота дыханий до 40 в мин. PS – 140 в мин., ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Аускультативно дыхание ослабленное, прослушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД на правой руке 180/120, на
левой 190/130 мм. рт. ст. Диагноз: беременность
26 недель. Сочетанный токсикоз на фоне заболевания почек (возможно, пиелонефрит или
гломерулонефрит), тяжелая форма. Нефропатия
III ст. Преэклампсия. Антенатальная гибель плода. Анемия беременных. Острая почечная недос-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
таточность. Дыхательная недостаточность I ст.
Анасарка. Rh – отрицательная принадлежность
крови. Учитывая тяжесть состояния беременной,
наличие сочетанного тяжелого токсикоза беременности с явлениями ОПН и дыхательной недостаточности, больной проведено срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Операция в течение 1 часа. Кровопотеря 700 мл,
выпот в брюшной полости 500 мл. После катетеризации правой подключичной вены вводный
наркоз тиопенталом натрия 400 мг, миорелаксация дитилином 160 мг, интубация трахеи ИВЛ,
ДО – 600 мл, МВЛ – 12 л/мин закиснокислородная смесь 2:1. После извлечения плода
0,005% р-р фентанила 6 мл; 0,25% р-р дроперидола 6 мл. АД – 160/100 – 170/110 – 180/120. PS
– 120 – 130 в мин. Внутривенно капельно: ПСЗ
А (II) 625 мл, 10% р-р альбумина 200 мл; 10% рр глюкозы 500 мл; р-р Рингера 200 мл + гордокс
300000 ЕД; 12,5% р-р этамзилата 4 мл; 0,05% р-р
строфантина 0,5 мл; 2,4% р-р эуфиллина 5 мл;
5% р-р аскорбиновой кислоты 5 мл, 10% р-р
хлористого кальция, лазикс 100 мг. В послеоперационном периоде продолжена ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия с учетом гипопротеинемии и коагулопатии под контролем
ЦВД, стимуляция диуреза лазиксом 600-1000 мг
в сутки. Диурез по суткам: 1600, 1710, 2680, 710
мл. Ультрафильтрация крови произведена на 4-е
сутки в объеме 1200 мл. На 5-е сутки больная
скончалась.
Таким образом, данный пример свидетельствует о том, что в целом врачебная тактика и объем интенсивной терапии были достаточными.
Единственным дефектом можно условно считать
опоздание с применением ультрафильтрации.
Более раннее проведение сухого диализа вероятно позволило бы улучшить результаты интенсивной терапии и предотвратить неблагоприятный исход.
Обсуждая дефекты, допущенные при проведении интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения родоразрешения больных с
тяжелыми формами гестоза, следует отметить,
что далеко не все они имели решающее значение
в неблагоприятном исходе случаев, т.к. основными причинами летальности явились осложнения сочетанной патологии и тяжелое оперативное вмешательство.
Выше указано, что все беременные были
доставлены в стационар в экстренном порядке с
клиникой тяжелого гестоза в состоянии преэклампсии или эклампсии, в том числе на фоне
тяжелой экстрагенитальной патологии с начинающейся отслойкой плаценты, а также после
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
домашних родов с профузным кровотечением,
дыхательной недостаточностью, необратимыми
изменениями функций мозга. Тем не менее
представляется необходимым учитывать следующие ошибки в интенсивной терапии и анестезиологическом обеспечении родоразрешения
у больных с тяжелой формой гестоза:
-недостаточный объем лечения при артериальной гипертензии, реологических нарушениях
крови, гиповолемии и гипопротеинемии;
-проведение диагностических и лечебных
манипуляций без анестезиологического обеспечения;
-ранний перевод на самостоятельное дыхание
при продолжающемся судорожном синдроме.
Литература
1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска./Перевод с английского Алехиной Г. М.:
«Медицина», 1989. – 656 с.
2. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. –
Мн: Выш. шк., 1997. – 604 с.
3. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами
анестезиолога. Изд-во Петрозаводского университета. Петрозаводск, 1997. 397 с.
4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И.,
Белоцерковскй. – Мед. Москва, 2000. 380с.
5. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Издательство НГМА, 1996. – 276 с.
Н. Новгород.
6. Репина М.А., Корзо Т.М. Системная энзимотерапия как метод коррекции нарушений гемостаза у беременных с гестозом. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998.- N
1.- С. 90-94.
7. Макацария А.Д., Мухитдинова Т.К., Мищенко
А.Л., Алеев С.Н. Патогенез, принципы профилактики и терапии различных видов коагулопатии в акушерской практике. //Акушерство и гинекология. - 1990, - N 6. - С.11-16.
8. Dhillon SS; Singh D; Doe N; Qadri AM; Ricciardi
S; Schwarz MI.Diffuse alveolar hemorrhage and
pulmonary capillaritis due to propylthiouracil.
//Chest 1999 Nov; 116 (5): p1485-8
9. Leduc L., Wheeler 3.M., Kirshon В., Mitchel P.,
Catton D.B. Coagulation profile in severe
preeclampsia.// Obstet - Gynecol. - 1992. –
Apr;19(1):p14-18.
10. Makhseed M; Musini VM; Ahmed MA; Monem
RA.Influence of seasonal variation on pregnancyinduced hypertension and/or preeclampsia.//Aust N
Z J Obstet Gynaecol 1999 May; 39 (2): p196-9
159
К.И.Прощаев
Полоцкая городская больница
г. Полоцк
Анестезиологическое обеспечение
гинекологических вмешательств
у пациенток, страдающих
артериальной гипертензией
с утренним подъемом
артериального давления
В статье рассмотрены аспекты анестезиологического обеспечения гинекологических вмешательств у больных с артериальной гипертензией, характеризующейся утренним подъемом артериального давления.
Показана необходимость предоперационного скрининга и выделения пациенток с данной экстрагенитальной патологией. Обоснована целесообразность включения в премедикацию у таких больных перорального
приема обычного для них гипотензивного
средства, так как это снижает риск периоперационых избыточных гипертензивных реакций. Дана оценка состояния интраоперационной гемодинамики при эндотрахеальном обезболивании. Показано, что
при проведении анестезиологического пособия особое внимание следует уделять профилактике гемодинамических расстройств
на этапе интубации трахеи и в момент
наиболее болезненных манипуляций, а
также при поступлении в операционную,
при выходе из анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде.
Достижение безопасности анестезиологических пособий является актуальной проблемой
современной анестезиологии [2, 4]. От качества
анестезиологического обеспечения во многом
зависит и успех оперативной (в том числе и гинекологической) помощи. Решение задачи по
проведению безопасной и эффективной анестезии в гинекологической клинике имеет свою
специфику. Это связано с тем, что у значительной части больных данного профиля имеет место сопутствующая экстрагенитальная патология [9]. Изложенное требует от анестезиологов и
гинекологов хорошего знания сопутствующей
патологии, понимания путей достижения высококвалифицированной помощи уже начиная с
этапа подготовки к операции. Еще Н.Н. Расстригин в своей известной монографии «Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии»
(1978) указывал: «чаще всего осложнения в наркозе возникают в связи с недостаточной ориентацией анестезиолога в особенностях экстрагенитальной патологии у гинекологических больных, а не вследствие технических сложностей
наркоза» [9]. Одно из ведущих мест в структуре
сопутствующей патологии у пациенток гинеко-
160
логических отделений занимает артериальная
гипертензия. Некорригированное артериальное
давление перед операцией чревато различными
осложнениями в периоперационном периоде: от
гемодинамики с высокой амплитудой колебания
цифр артериального давления, резистентной артериальной гипертензии до инфаркта миокарда,
острых нарушений сердечного ритма и проводимости [5, 7]. Значительные сложности возникают при предоперационной подготовке пациенток, страдающих утренним подъемом артериального давления [8]. Большинство оперативных
вмешательств проводится в первой половине
дня, а высокое артериальное давление является
крайне неблагоприятным фоном для начала операции. Изложенное и предопределило задачи настоящей работы.
Цель исследования - изучить особенности
интраоперационной гемодинамики при сопутствующей артериальной гипертензии с утренним
подъемом артериального давления и обосновать
мероприятия по снижению операционноанестезиологического риска.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 92 пациентки гинекологического профиля, которые страдают артериальной гипертензией. У 23 из них артериальная гипертензия характеризовалась утренним подъемом артериального давления. Возраст пациенток был от 41 до
63 лет. Параметры артериальной гипертензии
определялись в соотвествии с рекомендациями
ВОЗ/МОАГ (1999) [6, 11]. Предоперационное
состояние больных оценивалось по принятой в
Беларуси классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [3], анестезиологический риск – по шкале Американской анестезиологической ассоциации [3]. Всем 23 пациенткам
по показаниям были проведены плановые оперативные вмешательства на матке и/или ее придатках. По характеру премедикации пациентки
были разделены на 2 группы. Больные первой
группы (n=10) помимо стандартной премедикации (атропин, наркотический аналгетик, препарат бензодиазепинового ряда) утром в день операции после пробуждения получили перорально
обычную дозу обычного для них гипотензивного
препарата (ингибитор АПФ, клофелин или диуретик). Пациентки второй группы (n=13) получили только стандартную премедикацию. Методом анестезиологического обеспечения был избран эндотрахеальный наркоз. Индукция осуществлялась тиопентал-натрием в дозе 6-10 мг/кг,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
фентанилом 1-1,5мкг/кг; интубация на фоне дитиллина 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией смеси N20:02 (в соотношении 2:1-1:1), фентанил вводился дробно в
дозе 3-5 мкг/кг/час. В случае необходимости использовался фторотан в дозе 0,5-1,3 об%. Миорелаксанты использовались в необходимых адекватных дозах. При возникновении избыточных
гипертензивных реакций они копировались увеличением дозы анестетиков, при необходимости
– введением дроперидола. В ходе анестезиологического пособия проводился неинвазивный
мониторинг параметров гемодинамики (систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений).
Все данные были получены путем непосредственного динамического наблюдения и/или выкопировки данных из медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни,
анестезиологические карты). Полученная информация обработана с использованием методов
математической статистики. Результаты считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение. В ходе исследования особое внимание уделялось определению
уровней артериального давления на следующих
этапах: утро в день операции (исходное артериальное давление), поступление в операционную,
вводная анестезия, интубация, разрез, наиболее
болезненные манипуляции, ушивание, выход из
анестезии, ближайший послеоперационный период. Изучены колебания артериального давления в сравнении с обычным для конкретной пациентки, исходным и целевым (под целевым артериальным давлением у лиц с артериальной гипертензией понимается уровень в 140/90 мм
рт.ст. [6]). Значимыми колебаниями давления
считались отклонения в 25%, что соответствует
современным представлениям о стресс-нормах в
анестезиологии [1]. У пациентов первой группы
(см. табл. 1), которые в день операции получили
дополнительно в премедикацию гипотензивный
препарат, реже и на меньшем количестве этапов
анестезиологического обеспечения возникали
значимые колебания артериального давления.
По сути, у пациентов первой группы наиболее
рискованным был лишь этап интубации трахеи.
Степень наблюдаемых отклонений артериального давления в период наиболее болезненных манипуляций и при выходе из анестезии у пациенток данной группы не являлась опасной, несмотря на значимость отклонений от уровней
обычного и целевого давления, так как по сравнению с исходным артериальным давлением эти
колебания невелики. В свою очередь, у больных
второй группы риск возникновения избыточных
гипертензивных реакций был гораздо выше и
сопровождал большинство этапов анестезиологического обеспечения: поступление в операционную, интубацию трахеи, наиболее болезненные манипуляции, выход из анестезии, ближайший послеоперационный период. Причем наибольшую опасность представляли такие этапы,
как интубация трахеи и наиболее болезненные
моменты операции, поскольку в эти периоды
наблюдались максимальные отклонения уровней
артериального давления не только от обычного
и целевого, но даже от исходного.
Таким образом, проведенное исследование показало наличие повышенного риска возникновения гемодинамических расстройств при
проведении операций у женщин, страдающих
артериальной гипертензией с утренним подъемом артериального давления, и обосновывает
необходимость тщательного выявления, лечения
артериальной гипертензии и индивидуального
подхода к ее предоперационной коррекции.
Табли ца 1. К ол ебан ия ар т ери альн ог о дав л ени я н а этап ах
ан ест ези ол оги ческог о обесп ечени я
Этап
Группа 1
Колебания АД
от обычного от исходного от целевого
«-», р<0,01
«-», р<0,01
Группа 2
Колебания АД
от обычного от исходного от целевого
«+», р<0,05
«+», р<0,01
Утро в день операции
Поступление в опе«-», р<0,05
«-», р<0,01
«-», р<0,05
«+», р<0,01
«-», р<0,05
рационную
Вводная анестезия
«-», р<0,01
«-», р<0,01
«-», р<0,01
«-», р<0,01
«-», р<0,01
Интубация
«+», р<0,05
«+», р<0,05
«+», р<0,01
«+», р<0,01 «+», р<0,01
Разрез
«-», р<0,01
«-», р<0,01
«-», р<0,05
«-», р<0,05
«-», р<0,01
Наиболее болез«+», р<0,05
«-», р<0,01
«+», р<0,01
«+», р<0,01 «+», р<0,05
ненные манипуляции
Ушивание
«-», р<0,01
«-», р<0,01
«-», р<0,05
«-», р<0,05
«-», р<0,05
Выход из анестезии «-», р<0,01
«-», р<0,01
«+», р<0,05
«+», р<0,01
«-», р<0,05
«-», р<0,01
«-», р<0,01
«-», р<0,05
«+», р<0,05
«-», р<0,05
Ближайший послеоперационный период
Примечание: «+» - наличие значимых колебаний; «-» - отсутствие значимых колебаний.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
«+», р<0,01
«-», р<0,05
«+», р<0,01
«-», р<0,05
«+», р<0,05
«-», р<0,05
«+», р<0,05
«+», р<0,05
161
4.
Выводы
1. Наличие у женщин артериальной гипертензии, характеризующейся утренним подъемом
артериального давления, повышает риск развития периоперационных гемодинамических расстройств.
2. При предоперационном скрининге экстрагенитальной патологии особое внимание следует
уделять не только собственно выявлению артериальной гипертензии, но и ее характеристикам,
выделяя группу пациенток, страдающих утренним подъемом артериального давления.
3. В премедикацию у больных с утренним
подъемом артериального давления целесообразно включать пероральный прием обычного для
пациентки гипотензивного средства, так как это
снижает риск периоперационых избыточных гипертензивных реакций.
4. При проведении анестезиологического пособия особое внимание следует уделять профилактике гемодинамических расстройств на этапе
интубации трахеи и в момент наиболее болезненных манипуляций, а также при поступлении
в операционную, при выходе из анестезии и в
ближайшем послеоперационном периоде.
5.
6.
7.
8.
9.
Литература
10.
1. Гологорский В.А. Адекватность концепции
общей анестезии // Рук-во по анестезиологии /
Под ред. А.А.Бунятяна. – М.: Медицина, 1994.
– С. 76-83.
2. Демидов В. Стандартные правила и рекомендации по безопасности анестезиологической
практики в медицинских учреждениях Словацкой Республики // Анест. и реанимат. – 1997. № 6. – С. 70-76.
3. Единые международные стандарты // Мед.
панорама. – 2001. - № 1. – С. 50-51.
11.
И.М. Арестова
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Психологические аспекты
в лечении герпетической инфекции
При лечении рецидивирующей герпетической инфекции следует придерживаться
современных международных стандартов,
включающих не только медицинские, но и
психологические аспекты. Устранение психологических расстройств путем быстрой
и точной диагностики заболевания; оказание постоянной психологической поддержки; постоянное консультирование по вопросам образа жизни, сексуального поведения,
«управления болезнью» привело к улучше-
162
Клюжев В.М., Руденко М.И. Мониторинг как
путь обеспечения безопасности пациентов во
время анестезии и операции // Военно-мед.
журнал. – 1998. - № 9. – С. 29-34.
Лепилин М.Г. Предоперационная подготовка,
анестезия и послеоперационное ведение кардиологических больных при внесердечных операциях // Болезни сердца и сосудов: Рук-во для
врачей, Т. 4 / Под ред. Е.И.Чазова. – М.: Медицина, 1992. – С. 398-411.
Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Боровая Т.В.
Артериальная гипертензия: классификация,
выявление, лечение: Пособие для врачей. – Мн.:
РНПЦ «Кардиология», 2001. – 13 с.
Осипова М.А. Подготовка больных к анестезии и операции // Рук-во по анестезиологии /
Под ред. А.А.Бунятяна. – М.: Медицина, 1994.
– С. 116-144.
Прощаев К.И. Об использовании гипотензивных препаратов в премедикации у пожилых
больных, страдающих артериальной гипертензией с утренним подъемом артериального
давления // Актуальные вопросы гериатрии и
геронтологии: Мат. 6 осенней конф. – Мн.,
2001. – С. 31-33.
Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в
акушерстве и гинекологии. – М.: Медицина,
1978. – 336 с.
Стекольников В.В. Совершенствование системы информационного обеспечения анестезиологической службы хирургического стационара: Автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.00.37, 14.00.33 / ЦОЛИУВ. – М., 1986. – 22
с.
1999 World Health Organisation – International
Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension // J. Hypertension. –
1999. – Vol. 17. – P. 151-183.
нию качества жизни у 64% пациенток с рецидивирующей герпетической инфекцией.
Заболеваемость рецидивирующим герпесом во всем мире постоянно растет, что в значительной степени связано с распространением недиагностированных форм болезни. Объективными проблемами остаются неграмотОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ность населения в вопросах герпетических
инфекций и, соответственно, поздняя обращаемость пациентов к врачу по данному поводу. Не менее важным является пассивность
врачей и недооценка ими важности роли герпеса в возникновении патологии репродуктивного периода. Согласно анонимному опросу представителей наиболее массовых медицинских специальностей нами выявлено, что
46,5% врачей упрощают проблему герпеса в
возникновении патологии репродуктивного
периода. Они считают, что герпес- это просто
«простуда», обычное и легко излечиваемое
заболевание, не требующее психологической
помощи. 21,3% специалистов убеждены, что
генитальный герпес не требует повышенного
внимания и назначения лечения, не считают
целесообразным
проводить
санитарнопросветительную работу с пациентами в отношении их поведения с окружающими и половыми партнерами. Некоторые врачи (19,7%)
считают, что не следует «устрашать» больных
беседами о возможных неблагоприятных последствиях инфекции вируса простого герпеса, потому что заболевание является недостаточно серьезной проблемой и не требует особого лечения. Группу «отстранившихся» составили 12,5% специалистов, которые по определенным причинам (незнание или затруднения при выборе метода лечения) не хотели
заниматься вопросами диагностики, лечения и
профилактики рецидивирующего герпеса у
пациентов. Подобное отношение к проблеме
рецидивирующей герпетической инфекции в
патологии репродуктивного здоровья, очевидно, связано с недостаточными знаниями и информированностью по данному вопросу медицинского персонала и представляет лишь
одну сторону психологического аспекта лечения и профилактики заболевания.
Второй стороной вопроса является субъективное отношение самого пациента к проблеме герпеса. Вирус может передаваться от человека к человеку исключительно или преимущественно половым путем. Болезнь нередко возникает в результате случайных связей с малознакомыми или вовсе незнакомыми
партнерами, что дает полное основание относить ее к «болезням поведения». Половой путь
передачи инфекции, происходящий, как правило, в условиях нарушения официальных
моральных устоев, накладывает определенный
отпечаток на отношение общества как к болезням, передаваемым половым путем, так и к
больным, страдающим ими. Это отношение
бывает либо крайне негативным, либо чрезвычайно легкомысленным.
Около 60-70% населения являются серопозитивными к вирусу простого герпеса, но даОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
леко не у всех имеются манифестные симптомы. Население с латентной и бессимптомной
формами болезни может представлять более
серьезную угрозу для распространения заболевания, чем пациенты с типичными признаками инфекции. Многие пациенты не имеют
представления о причинах внезапно появившихся симптомов. У большинства больных
первый случай генитального герпеса – серьезное тяжелое заболевание. Во время инкубации
вируса и первых дней болезни пациенты испытывают такие симптомы, как недомогание,
головная боль, лихорадка, мышечная боль,
ломота в костях, невралгические боли в голенях, зуд и дискомфорт в области гениталий.
После инициального периода неожиданно появляются группы везикулезных высыпаний не
гениталиях, которые быстро прогрессируют
до стадии поверхностных язв. Лимфоаденопатия развивается через неделю или больше
после кожных повреждений. Пациенты с инфицированием уретры и вульвы часто страдают дизурическими расстройствами, возможна
вторичная задержка мочи у женщин. Длительность повреждений 16-19 дней. Тяжесть первичной атаки такова, что выздоровление пациентов длится 1-2 недели. Депрессия после
первичного эпизода
первичного герпеса
очень часта и сочетается с психологическим
дисбалансом, связанным с диагнозом заболевания, передающегося половым путем. Для
оценки психологического состояния 253 пациенток нами были использованы опросники
«Хроническое утомление», «Шкала дифференциальных эмоций», «Оценка уровня ситуационной и личностной тревожности»,
«Оценка депрессивных переживаний как состояния и устойчивой личностной черты»
(табл. 1, рис.1).
Вербальное общение с пациентами данной
группы позволяет выявить у них следующие
варианты эмоционального статуса.
Таким образом, первичный эпизод герпеса
у большей части больных вызывает боль и
значительный физический дискомфорт, нарушение сексуальных отношений и является
причиной выраженных психологических расстройств.
Не менее серьезные психологические проблемы возникают у больных рецидивирующим герпесом. Большинство случаев рецидивирующей герпетической инфекции обусловлены вирусом простого герпеса 2 типа. Клинические симптомы рецидива похожи на первый эпизод, но бывают короче по продолжительности и менее тяжелые по течению. Угроза рецидивов у таких пациентов очень реальна и может нарастать из-за психологических стрессов у пациентов с генитальным гер-
163
песом. Кроме того, частота и тяжесть рецидивов может варьировать у разных больных – от
4-х до 12 раз уже в первый год после первичной инфекции. Все пациенты с рецидивирую-
Табли ца 1
щими формами герпеса испытывают физический дискомфорт, социальные и психологические побочные эффекты (табл. 2).
Э моци он ал ьн ые п ережи вания п ац иент ов п ри п ерв ичн ом эпи з оде
г ерп еса
Эмоциональные чувства Частота проявления, %
Чувство вины
25
Смущение
31
Чувство одиночества
9
Неуверенность в себе
11
Гнев
46
Чувство
19
несправедливости
Эмоциональные чувства Частота проявления, %
Стыд
29
Страх
51
Неожиданность
72
Потрясение, шок
81
Болезнь
«отказа»
34
(неприятие диагноза)
90%
81%
80%
72%
70%
60%
50%
40%
30%
51%
46%
31%
29%
25%
34%
19%
20%
9% 11%
10%
0%
Частота проявления %
Чувство вины
Чувство одиночества
Гнев
Стыд
Неожиданность
Болезнь «отказа» (неприятие диагноза)
Смущение
Неуверенность в себе
Чувство несправедливости
Страх
Потрясение, шок
Рис. 1. Эмоциональные переживания пациентов при первичном эпизоде герпеса
Табли ца 2
Э моци он ал ьн ые и соц иаль ные п ер ежив ани я у п аци ен т ов
с р еци ди вир ую щ и м г ерп есом
Эмоциональные чувства
Чувство тревоги, беспокойства
Страх трансмиссии (передачи или
заражения)
«Неизлечимость»
Депрессия
164
Частота
проявления %
56
67
82
76
Страх отношения окружающих
(осуждение)
Страх нарушения интимных отношений и сексуальной жизни
Снижение самоуважения
Снижение социальной активности и
активного образа жизни
Суицидальные попытки
43
53
32
62
9
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Таким образом, пациенты с рецидивирующим герпесом часто испытывают депрессию (82%), боязнь установления интимных
отношений (53%), у 62% больных отмечается
снижение работоспособности, 9% пациентов
могут даже предпринимать суицидальные попытки. Социальные и психологические побочные явления преувеличены из-за непредсказуемости приступа.
Таким образом, успех лечения больных с
инфекцией вируса герпеса в большой степени
определяется пониманием эмоционального
состояния пациента, социальных и психологических побочных явлений заболевания. Поэтому при лечении данной патологии следует
придерживаться современных международных стандартов, которые учитывают психологические и медицинские аспекты.
Минимальный медицинский стандарт предусматривает установление точного диагноза
на основании осмотра больного и забора ма-
териала для лабораторного исследования, ознакомление больного с прогнозом заболевания и возможностями противогерпетического
лечения.
Психологический стандарт включает консультирование и помощь пациенту в оценке
полового поведения и возможных осложнений
герпеса, оказание психологической поддержки
при наличии эмоциональных переживаний,
информирование о путях распространения
инфекции. Кроме того, необходимо убедиться,
что больной имеет полное представление о
методах лечения заболевания, правильно ими
пользуется и чувствует себя хорошо физически и эмоционально.
Согласно международным стандартам,
наблюдение больных с герпесом, оказание
психологической и медицинской помощи
осуществляется во время первого посещения
(рис. 2).
Презентация и диагноз
↓
Поведение врача
• Добиться расположения пациента
• Тактично и доступно ответить на все вопросы больного
• Информировать пациента о возможных прогнозах заболевания и
симптомах, которые могут проявиться впоследствии
↓
•
•
•
•
•
•
Тщательный осмотр (при постановке диагноза) пациента, забор
материала для лабораторного исследования
Постановка диагноза
Назначить противовирусное лечение в соответствии с манифестными симптомами
Бережно информировать пациента о том, что заболевание передается половым путем
Объяснить возможные пути трансмиссии болезни, решить вопрос о лечении сексуального партнера, оказать помощь в выборе метода контрацепции
Оказать психологическую поддержку и уменьшить эмоциональные реакции (шок, потрясение, беспокойство
↓
•
•
•
↓
↓
Назначить посещение через 1-2 недели,чтобы:
оценить разрешение манифестных симптомов и состояние пациента в динамике
определить психологическое состояние больного и ответить на
возникшие вопросы
Рис. 2. Первичный визит – продолжительность не менее 30-35 минут
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
165
Во время повторного визита оценивается
физическое и эмоциональное состояние пациента на фоне проводимого лечения
(рис. 3). Схематически действия врача во
время первого рецидива герпеса и при длительном динамическом наблюдении представлены на рисунках 4 и 5.
Таким образом, первичный эпизод инфекции и рецидивирующий герпес у большей
части больных вызывает не только боль и
значительный физический дискомфорт, но и
выраженные расстройства эмоциональной
сферы и образа жизни, нарушение сексуальных отношений; нередко является причиной
выраженных психологических расстройств.
Поэтому лечение пациенток с герпетической
инфекций должно обязательно предусматривать решение психологических аспектов путем включения быстрой и точной диагностики заболевания; оказания постоянной психологической поддержки пациентке; постоянного консультирования по вопросам образа
жизни, сексуального поведения, управления
рецидивами болезни, лечения.
Действия врача
• Уточняет субъективные ощущения больного
• Тактично помогает пациенту откровенно рассказать о своих эмо•
циональных переживаниях
Производит врачебный осмотр для установления степени выраженности знаков герпеса и их регресса
↓
• Информирует больного о существующей литературе по данной
•
•
•
•
проблеме
Обсуждает с пациентом вопросы относительно образа жизни при
наличии болезни
Проводит консультирование по вопросам сексуального поведения с партнером
Врач объясняет меры предотвращения рецидива и консультирует
по вопросам эмоционального поведения во время возможного рецидива
Назначает явку через 3 месяца при отсутствии признаков болезни
или сразу при появлении клиники первого рецидива
Рис. 3 Повторный визит – продолжительность не менее 30-35 мин
Клинический диагноз
↓
•
•
↓
166
Действия:
Установить триггерный фактор рецидива
Выявить продромальные симптомы рецидива
↓
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
↓
•
•
↓
Лечение:
Назначить начальную антивирусную терапию – ацикловир по 200 мг 5
раз в сутки 5-10 дней
Предусмотреть и посоветовать курс самолечения ацикловиром в случае внезапной новой атаки герпеса
↓
•
•
•
Консультирование:
Консультировать больного по поводу регуляции и улучшения образа
жизни
Учить пациента управлять болезнью и проявлять настойчивость в
лечении болезни
Назначить следующий визит через 6-12 месяцев при отсутствии рецидивов или незамедлительно в случае возврата герпеса
Рис. 4. Первичный рецидив
•
•
Оценить частоту и силу рецидивов как показатель терапевтической
эффективности назначенного лечения
Определить режим противовирусной терапии – эпизодический или
супрессивный
↓
•
•
Через 6-12 месяцев супрессивной терапии вместе с пациенткой обсудить вопрос о возможном прерывании курса терапии
Продолжить лечение, если вопрос о его прерывании вызовет у пациентки шок и тревогу в связи с потерей управления болезнью
↓
•
Обеспечить доступность и быстроту посещения пациентке в случае
необходимости (атака герпеса или психологический срыв)
•
Оказывать постоянную психологическую поддержку в плане управления пациентом процесса течения болезни
Обсудить вопрос о необходимости регулярного посещения клиники
•
•
Дать советы по образу жизни, сексуальному поведению, мерам предосторожности по трансмиссии вируса
Рис. 5. Особенности длительного динамического наблюдения за пациентками
с рецидивирующей герпетической инфекцией
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
167
шению качества жизни у 64% пациенток с рецидивирующей герпетической инфекцией.
Выводы
Таким образом, при лечении рецидивирующей герпетической инфекции следует
придерживаться современных международных стандартов, включающих не только медицинские, но и психологические аспекты.
Устранение психологических расстройств путем быстрой и точной диагностики заболевания; оказание постоянной психологической
поддержки; постоянное консультирование по
вопросам образа жизни, сексуального поведения, «управления болезнью» привело к улуч-
С.А. Лучко
НИИ охраны материнства и
детства МЗРБ, г. Минск
1. Белозеров Е.С., Джасыбаева Т.С. Социальноэкологические аспекты здоровья человека. –
Алма-Ата, 1993. – 220 с.
2. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности.- Л.- 1976.
3. Шевчик Н.В., Зуев В.М., Леонова А.Б. Влияние
стресса на состояние репродуктивной системы организма //Материалы IY Российского
форума «Мать и дитя». Москва. – Издательство «МИК». – М., 2002. – С.465-466.
Ятрогения как причина
материнских потерь
Ятрогенная патология за последние 10
лет превратилась в серьезную медикосоциальную проблему. В Республике Беларусь
статистики ятрогений в акушерскогинекологической практике пока не существует.
Целью нашего исследования явилось выявление ятрогенных осложнений, явившихся
основной причиной смерти женщин во время беременности, родов и послеродового периода. На основании медицинской документации проведен ретроспективный анализ
материснкой смертности в Республике Беларусь за 1990-2000гг. Установлено, что среди основных причин смерти женщин, связанной с беременностью и родами, ятрогенная патология привела к 38 летальным исходам (из 306 женщин за этот период), что
составляет 12,4% в структуре материнской
смертности. Все выявленные ятрогенные
причины материнской смертности нами
разделены на 2 группы: 1) непосредственно
акушерско-гинекологические причины (разрывы матки, травмы мягких родовых путей,
технические ошибки при выполнении хирургических манипуляций); 2) смерть женщин,
обусловленная неадекватным проведением
реанимационно-анестезиологических мероприятий (синдром Мендельсона, анафилактический шок различного генеза). Наиболее
частой из ятрогенных причин смерти явился разрыв матки (42,1%), затем следуют
анафилактический шок различнсой этиологии (21,0%), осложнения наркоза и реанима-
168
Литература
ционных мероприятий (18,4%), травмы мягких родовых путей и технические ошибки
при хирургических манипуляциях (15,8%),
трансфузионный шок (2,3%) осложнений.
К настоящему времени оснащение медицинских
учреждений
современной
лечебнодиагностической аппаратурой привело не только
к невиданным ранее возможностям диагностики
и лечения, но и к значительной вероятности нежелательных последствий врачебных действий.
Ятрогенная патология за последнее десятилетие превратилась в серьезную медикосоциальную проблему. Ятрогениям приписывают до 10% госпитальной смерти, тогда, как «ятрогенные эпизоды», т.е. осложнения терапии
встречаются в 2 раза чаще. В литературе имеются лишь отдельные сведения, касающиеся в основном осложнений после лекарственного лечения. По данным Б.М. Хромова, в США ежегодно
умирают от лекарственной патологии около 30
тыс. больных. В Европе смертность от ятрогенных заболеваний составляет 7,6%, от общего
числа умерших, из них 3% осложнений лечения
и 1,9% от диагностических процедур. Ятрогения
может не только усугубить течение заболевания,
но и оказаться конкурирующим, сочетанным или
фоновым процессом; наконец, она может стать
основной причиной смерти. Частота ятрогений
отражает уровень подготовки медицинского персонала, в связи с этим сведения о ятрогении, повидимому, никогда не будут полными по ряду
причин: трудности диагностики, юридическая
сторона дела, психологический барьер коллеги-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
альности, существующей в каждом медицинском
учреждении.
В Республике Беларусь статистики ятрогений
в акушерско-гинекологической практике пока не
существует.
Целью нашего исследования явилось выявление ятрогенных осложнений, явившихся основной причиной смерти женщин во время беременности, родов и послеродового периода, исходя при этом из рекомендаций ВОЗ в определении ятрогенности той или иной причины. Для
достижения поставленной цели на основании
медицинской документации (экстренных донесений, индивидуальных обменных карт беременных, истории стационарого больного, патологоанатомических заключений и протоколы вскрытия, протоколов результатов ЛКК и приказов
управлений здравоохранения по их результатам)
проведен ретроспективный анализ причин материнской смертности за 1990-2000гг. в Республике Беларусь.
Установлено, что среди основных причин
смерти женщин, связанной с осложнениями те-
чения беременности, родов и послеродового периода ятрогенная патология привела к 38 летальным исходам (из 306 умерших женщин за
этот период), что составляет 12,4% в структуре
материнской смертности. Это означает, что каждая 8-я женщина из всех умерших погибает в
процессе беременности или в родах в результате
нежелательных последствий действий медицинского работника.
Все выявленные ятрогенные причины материнской смертности можно подразделить на 2 основные группы: 1) непосредственно акушерскогинекологичекие причины (разрыв матки, травмы
мягких родовых путей, технические ошибки при
выполнении
хирургических
манипуляций);
2) смерти женщин, обусловленные неадекватным
оказанием реанимационно-анестезиологических
или других лечебно-диагностических мероприятий (синдром Мендельсона, анафилактический
шок различного генеза).
Ятрогенная патология, явившаяся основной
причиной материнской смертности, ее распределение по годам представлены в таблице 1.
Табли ца 1. Я т р ог ен ии, п осл уж и вши е п ри чин ами матер ин ской смер ти
в Р есп убл и ке Б ел ар усь з а 1 99 0- 20 00 гг.
Причины
смерти
Всего случаев
МС
Ятрогении
Разрыв матки
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
РБ
45
43
29
34
29
18
22
26
24
14
22
306
2
9%
1
38
12,4%
16
42,1%
8
21,0%
6
15,8%
5
5
4
11,1% 11,6% 13,3%
2
1
-
5
3
17,4% 16,6%
4
1
2
9%
1
5
5
2
19,2% 20,8% 14,2%
3
3
-
Анафилактический шок
1
3
1
-
-
-
-
1
1
1
-
Травматические повреждения
Осложнения
анестезиологии и реанимации
Трансфузионный шок
-
1
-
-
1
-
-
1
1
1
1
2
1
2
-
-
2
-
-
-
-
-
7
18,4%
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
1
2,6%
Наиболее частой из этих причин явился разрыв матки (42,1%), затем следуют: анафилактический шок различной этиологии (21,0%), осложнения наркоза и реанимационных мероприятий
(18,4%), травмы мягких родовых путей и технические ошибки при хирургических манипуляциях
(15,8%) и трансфузионный шок (2,6%).
Подавляющее большинство женщин погибает в раннем послеродовом периоде – 34
(89,4%), одна (2,6%) – умерла беременной в 34
недели, одна – (2,6%) после выкидыша в 20 недель беременности, 2 (5,2%) – после медаботра
в 5 недель и 7-8 недель беременности.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Установленные выраженные различия частоты ятрогений в структуре материнской
смертности в разрезе областей представлены в
таблице №2 Чаще по изучаемому осложнению
погибали женщины в Витебской (28,9%) и Гомельской областях (23,6%) реже в Гродненской
(2,6%) и Могилевской (5,2%) областях.
Анализ анамнестических данных позволил
установить, что возраст умерших женщин колебался от 16 до 44 лет, однако основная часть
их (60,5%) была в возрасте до 30 лет. Большинство из них (78,9%) состояли в браке, а с учетом гражданских отношений удельный вес замужних женщин среди всех умерших достигает
169
86,8%. Практически все (94,7%) из 38 умерших
от ятрогенных причин женщин имели высшее
(60,5%), незаконченное высшее (2,6%), среднее
специальное и среднее (31,6%) образование, 11
– (28,9%) были домохозяйками. Только 2
(5,3%) были жительницами села, остальные
(94,7%) – горожанки.
Табли ца 2. С т р укт ур а я т р ог енн ой п ат ол ог ии в р аз рез е обл аст ей
з а 1 9 90 -2 00 0гг .
Регионы
Разрыв
матки
Структура ятрогенной патологии
Травматиче- Осложнения реа- Анафилакти- Трансфузиские повреж- нимации и анесте- ческий шок онный шок
дения
зиологии
2
1
1
-
Г.Минск
2
Брестская
обл.
Витебская
обл.
Гомельская
обл.
Гродненская обл.
Минская
обл.
Могилевская обл.
РБ
1
2
1
1
-
4
-
2
5
-
4
1
2
1
1
1
-
-
-
-
3
-
1
-
-
1
1
-
-
-
16
6
7
8
1
Из перенесенных сопутствующих экстрагенитальных заболеваний превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь I стадии, ревматизм, варикозное расширение вен); эндокринопатии (нарушения жирового обмена) встречались у 26
(68,4%) женщин, заболевания желудочнокишечного тракта (хронический гастрит и холецистит) у 3 (7,9%) женщин, 1 (2,6%) женщина имела в анамнезе поливалентную медикаментозную аллергию.
Среди гинекологической патологии преобладали воспалительные заболевания придатков
матки (23,2%), влагалища (28,9%) и патология
шейки матки (18,4%). Эти показатели соответствуют среднепопуляционным по республике.
Таким образом, анализ анамнестических
данных не позволил нам выделить какие-либо
факторы (возраст, социальное положение, уровень образования, экстрагенитальная и гинекологическая заболеваемость) у большинства из
38 умерших женщин, которые способствовали
трагическому исходу. Только у одной женщины имеющаяся эктрагенитальная патология
(бронхиальная астма в сочетании с поливалентной медикаментозной аллергией) могла
лежать в основе развившегося анафилактического шока, однако и этот фактор не был учтен
при оказании ей необходимой медицинской
помощи.
Несколько другая картина прослеживается
при анализе генеративной функции у женщин,
погибших во время беременности и родов от
ятрогенных причин: несмотря на то, что 15
(40%) из них были первобеременными и перво-
170
Всего
6
15,7%
5
13,1%
11
28,9%
9
23,6%
1
2,6%
4
10,5%
2
5,2%
38
Все случаи
смерти
54
41
49
47
32
48
35
306
родящими, в целом в этой группе отмечался
высокий паритет беременностей (2,9 на 1 женщину) и родов (1,9 на 1 женщину). Следует отметить, что трагически закончилась 4-я беременность у 9 (23,7%), 9-я – у 2 (5,3%) и 18-я – у
1 (2,6%) женщины; третьи роды – у 3 (7,9%),
четвертые – у 3 (7,9%), пятнадцатые – у 1
(2,6%) женщины. При этом именно на многобеременевших и многорожавших женщин
пришлась основная доля (75%) разрывов матки.
По нашему мнению, высокий паритет беременностей и родов несколько успокаивает врачей
(акушерок) ведущих роды, неоценивающих тот
факт, что с увеличением числа беременностей и
родов нарастают патологические изменения в
миометрии, которые могут способствовать разрыву матки. В результате возможность развития этого грозного осложнения не прогнозируется и выбирается неадекватная тактика родоразрешения.
Течение настоящей беременности у исследуемой группы женщин было осложнено угрозой прерывания беременности (30,3%), анемией
беременных (24,2%), гестозами легкой и средней степени тяжести (12,2%), активным ревматическим процессом (3%) и хроническим пиелонефритом (3%). Частота осложнений течения
беременности у женщин, погибших от ятрогенной патологии, существенно не отличалась от
средних показателей по республике и по степени тяжести течения, за исключением женщины
с активным ревматизмом, и не могла самостоятельно способствовать неблагоприятному исходу беременности и родов.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Наиболее частым осложнением родового
акта явился анатомически клинически узкий
таз (крупный плод, асинклитическое вставление головки плода, лобное вставление), который имел место у 7 (21,2%) женщин, на втором
по частоте месте аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, упорная слабость родовых сил), встретившаяся у 6 (18,2%) рожениц, частичная отслойка нормально расположенной плаценты
осложнила течение родов у 5 (15,2%), начавшаяся внутриутробная гипоксия плода – у 2
(6,1%), тазовое предлежание плода – у 3 (9%) и
обострение ревматического процесса – у 1 (3%)
роженицы. Таким образом, патологическое течение родов наблюдалось у 24 (72,7%) женщин.
Тяжесть осложнений родов, несвоевременная их диагностика и слабая подготовка медицинского персонала, ведущего роды, привели в
конечном итоге к трагическому исходу.
Развитие столь серьезных осложнений родового акта заставило врачей, ведущих роды
прибегнуть к экстренному оперативному родоразрешению у 13 (39,3%) рожениц. Из них 11
(84,6%) были родоразрешены путем операции
кесарева сечения и 2 (15,3%) – наложением
акушерских щипцов. 6 (18,2%) рожениц были
родоразрешены абдоминальным путем в плановом порядке по следующим показаниям: тазовое предлежание плода – 3 (50%), рубец на
матке – 2 (33,3%) и миопия высокой степени –
1 (16,7%). Таким образом, более половины рожениц (54,6%) были родоразрешены оперативными методами. Однако большинство из них
были родоразрешены в экстренном порядке
(66,7%). При сопоставлении удельного веса экстренных и плановых операций кесарева сечения
установлено, что в большинстве случаев (62,5%)
оперативное родоразрешение было экстренным.
При оперативном родоразрешении были выявлены следующие ятрогенные причины:
• при наложении акушерских щипцов роды закончились разрывом матки вследствии технических погрешностей и при крупном плоде;
• при плановом родоразрешении в 1 случае
смерть женщины наступила в результате
кровотечения из неушитого угла матки, в 2
случаях развился синдром Мендельсона во
время наркоза и в 3 случаях причиной смерти явился анафилактический шок (на вводный наркоз сомбревином, на лидокаин при
попытке спинномозговой анестезии, на переливание препаратов крови);
• при экстренном родоразрешении кровотечение из неушитого угла матки имело место в
1 случае смерти, осложнения анестезии привели к гибели 5 женщин (4 случая – синдром
Мендельсона, в 1 случае смерть наступила от
многократных неудачных попыток интубации), в 2 случаях развился анафилактический
шок на вводный наркоз сомбревином и 2
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
случая смерти женщин от разрыва матки,
обнаруженного во время операции кесарева
сечения.
• в результате неполноценно ушитых разрывов
влагалища, приведших к образованию гематом с последующим неадекватным лечением
на начальных этапах, погибли 2 женщины;
• во время медаборта произведена перфорация
матки, вовремя не диагносцированная, что
привело к гибели 1 женщины;
• от воздушной эмболии легочной артерии с
развитием кардиопульмонального шока после
повторной гистероскопии, произведенной после осложненного медаборта в сроке 10-11
недель беременности, погибла 1 женщина.
Анализ случаев смерти 8 женщин от анафилактического шока показал, что необратимые реакции у пациенток наступили на следующие лекарственные препараты во время
операции кесарева сечения: сомбревин –4, лидокаин – 1, баралгин – 1, в одном случае не
удалось установить препарат из многообразия
введенных лекарственных средств у женщины,
имевшей в анамнезе поливалентную медикаментозную аллергию. 1 женщина погибла во
время стационарного лечения по поводу угрозы
преждевременных родов в 34 недели беременности от анафилактического шока, возникшего
на введение но-шпы. Клиника шока у пациенток развивалась через несколько минут от начала введения препарата (10) и 2 часов после
окончания инфузии. Продолжительность жизни
женщин составила от 2 до 20 часов от начала
клинической картины шока.
Представляет интерес уровень родовспомогательных учреждений, где имела место материнская смертность от ятрогенных причин. Хотя 3-уровневая система перинатальных центров
в Республике Беларусь работает с 1998 года,
нами проведен анализ ятрогенных причин
смерти женщин в связи с беременностью и родами с 1990 года, с учетом подразделения родильных стационаров республики по уровням в
настоящее время (табл. 3).
Полученные нами данные свидетельствуют
о том, что только 6 (15,8%) случаев материнской смертности от ятрогенных причин имели
место в перинатальных центрах III уровня. В
родовспомогательных учреждениях I уровня от
изучаемых причин погибли 18 (47,4%), II уровня – 14 (36,8%) женщин. Настораживает тот
факт, что от разрывов матки в родильных отделениях РТМО умерли 11 (68,8%) рожениц из
16, от осложнений реанимации и анестезии 3
(42,9%) из 7, от травматических повреждений
мягких родовых путей 3 (50,0%) из 6. Это свидетельствует о том, что в районном звене недостаточно четко налажена работа по своевременному выявлению женщин с высоким риском возникновения перинатальной патологии и
направлению для дальнейшего наблюдения и
171
родоразрешения в родильные стационары более высокого уровня. С другой стороны, полученные данные подчеркивают недостаточную
квалификацию акушеров-гинекологов и реаниматологов не только перинатальных центров I
уровня, но и II и III уровней.
Табли ца 3. С т р укт ур а я т р ог енн ой п ат ол ог ии в Р есп убл и ке Б ел ар усь
п о ур ов н я м ЛПУ з а 1 99 0 – 2 00 0гг .
Уровни ЛПУ
I уровень
II уровень
III уровень
Структура ятрогений
Разрыв Травматиче- Трансфузионный Анафилак- Осложнение
матки ские повреж- анафилактичетический реанимации
дения
ский шок
шок
и анестезии
11
4
1
3
2
1
1
Выводы
Удельный вес ятрогенной патологии в
структуре материнской смертности за период с
1990 по 2000 год составляет 12,4%. (из 306
женщин, умерших в связи с осложнением течения беременности, родов и послеродового периода, 38 летальных исходов приходится на
ятрогению).
Первое место среди выявленных ятрогенных причин занимает разрыв матки (42,1%), затем следуют анафилактический шок различной
этиологии (21,0%), осложнения наркоза и реанимациионных мероприятий (18,4%), травмы
мягких родовых путей и технические ошибки
при хирургических манипуляциях (15,8%) и
трансфузионный шок.
В родовспомогательных учреждениях I
уровня от изучаемых причин погибли 18
(47,4%) женщин, II уровня – 14 (36,8%), тогда
Ю.В. Занько
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
1
3
18 (47,3%)
5
3
14 (36,8%)
2
1
6 (15,7%)
как в перинатальных центрах III уровня 6
(15,8%) женщин.
Чаще от ятрогенных причин погибали
женщины в Витебской (28,9%) и Гомельской
(23,6%) областях, реже в Гродненской (2,6%) и
Могилевской (5,2%) областях.
Литература
1. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные
потери, – М., 1997г.
2. Кузнецов В.П., Ионов Б.В., Мичуринская А.Б.
и др.\\Вопросы охраны материнства и детства. – 1986.- т.31, №9, с.44-50.
3. Службы охраны здоровья матерей и детей в
1995 году – М., 1996 г. под ред. Ваганова Н.Н.
4. Соболев В.В. Смертность беременных, рожениц и родильниц в Московской области и
пути ее снижения. Автор.
дисс.докт.мед.наук, М., 1991 г. , с.44.
Современный взгляд на проблемы
хирургической менопаузы
В последние годы отмечен рост числа
гинекологических заболеваний, требующих
радикального оперативного лечения, и
«омоложение» контингента женщин, подвергающихся таковому. Данная ситуация
привела к увеличению числа пациенток с
посткрастрационным («постовариоэктомическим») синдромом. По литературным
данным его частота колеблется от 60% до
80%, при этом в четверти случаев он протекает тяжело, длительно и с трудом
поддаётся коррекции. Имеются данные,
что стойкое нарушение трудоспособности
вследствие операции и развития хирургической менопаузы возникает у каждой четвёртой женщины. Это определяет акту-
172
Всего
альность поиска современных вариантов
терапии, которая позволит во многом избежать таких осложнений, как остеопороз
и депрессивные расстройства, и тем самым
улучшить качество жизни оперированных
женщин и снизить лекарственную нагрузку
на организм.
Гистерэктомия остаётся наиболее распространённой операцией в гинекологии. В Великобритании частота гистерэктомий среди гинекологических операций составляет 25%, в США –
35%, в Швеции – 38%, по данным научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
РАМН – 38%[1,2,3,8] В Дании ежегодно выполняется 6000 гистерэктомий, примерно 75% – у
женщин моложе пятидесяти лет[8]. В США 90%
гистерэктомий производилось по поводу доброкачественных заболеваний матки, при этом у
60% женщин во время гистерэктомии были удалены и оба яичника. Гистерэктомия с билатеральной овариоэктомией проводится почти у
половины оперируемых женщин в возрасте 4044 лет и в 80% случаев в возрасте 45-54
лет.[2,6,8]. В России приблизительно 90% гистерэктомий производится по поводу доброкачественного заболевания, при этом процент билатеральной овариоэктомии варьирует от 41 до 96%
[2].
Несмотря на то, что гистерэктомия была и
остаётся наиболее распространённой гинекологической операцией, лишь в последние 6 – 10
лет стали появляться результаты исследований
отдалённых последствий этой операции, а также
долгосрочного соотношения риска и пользы гистерэктомии. Более ранние публикации сводились к отчётам о хирургических осложнениях и
смертности, проводились ретроспективные эпидемиологические исследования.[3,5]
Хирургическая менопауза – это прекращение
менструаций в результате таких хирургических
вмешательств, как билатеральная овариоэктомия
или выключения яичников в результате хирургической травмы при гистерэктомии (нарушение
кровоснабжения или иннервации). Билатеральная овариоэктомия вне зависимости от того, была произведена гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки, приводит к сложным
реакциям нейроэндокринной системы, целью
которых является адаптация организма к существованию в новых условиях. По разным литературным данным развитие посткастрационного
синдрома колеблется от 60% до 80%, при этом в
четверти случаев он протекает тяжело, длительно и с трудом поддаётся коррекции.[1,2,6]
К терминам-синонимам для хирургической
менопаузы следует отнести, прежде всего «посткастрационный синдром», «постовариоэктомический синдром».
Несмотря на схожесть симптоматики климактерического синдрома и сиптомокомплекса,
возникающего после удаления придатков, нельзя
сравнивать между собой дефицит половых стероидов в случае хирургической и естественной
менопаузы. Удаление яичников ведет к снижению уровня биологически активного эстрогена
(17β-эстрадиола) вплоть до следовых значений
уже в первые недели. Уровень лютеонизирующего гормона (ЛГ) повышается в 4 раза, фолликулостимулирующего (ФСГ) – в 10-15 раз. Повышение секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение обратной
связи между гонадотропинами и половыми стероидами. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Он образуется в печени, жировой тка-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ни, коже в результате конверсии андростендиона. [2,5]. В жировой ткани усиление ароматизации андростендиона происходит за счёт стимуляции жировых клеток ФСГ.[2,4] Билатеральная
овариоэктомия приводит и к снижению почти
на 50% циркулирующих в крови женщины андрогенов. В последние годы показано, что оба типа эстрогеновых (альфа и бета), прогестероновых (А и Б) и тестостероновых рецепторов обнаружены в центральной нервной системе, клетках
костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани,
урогенитальном тракте, в слизистых оболочках
рта, гортани, толстом кишечнике. Поэтому резкое снижение эстрогенов приводит к нарушению
гормонального гомеостаза, а дефицит андрогенов усугубляет патологическое состояние.[2,8]
Можно выделить три характерные черты хирургической менопаузы: резкое выключение
функции яичников, усугубление тяжести течения на фоне дефицита андрогенов, быстрое прогрессирование остеопороза, атеросклероза независимо от возраста.
По данным некоторых авторов, можно предположить, что матка может выполнять неустановленную гормональную функцию, например
такую, как синтез простагландинов, которые
предотвращают атеросклероз и другие метаболические нарушения. Есть достаточно достоверные данные о половой специфичности уровней
простациклинов. В молодом возрасте уровень
простациклина у женщин выше, чем у мужчин.
А в возрасте 40-50 лет разница практически отсутствует. Миометрий обеспечивает относительно незначительный синтез простагландина,
однако при изучении сочетания эндометрия и
миометрия преобразование в 6-ОХО-РG F1α
расширяется и становится преобладающим. С
утратой матки соответственно выпадает и эта
функция репродуктивной системы. [3,7,8]
После двустороннего удаления яичников
развиваются такие последствия дефицита половых гормонов, как прибавка массы тела, урогенитальные и сексуальные расстройства, прогрессирование остеопороза, повышение частоты
и усугубление тяжести сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с неоперированными
женщинами, нейровегетативные и аффективные
расстройства, косметические проблемы (выпадение волос, сухость кожных покровов, ломкость ногтей, быстрое появление морщин), сухие конъюнктивиты, хронические ларингиты,
ксеростомия (сухость во рту вследствие нарушения слюнотечения), пародонтоз, выпадение
зубов. [1,2]
Недостаточность андрогенов в условиях хирургической менопаузы проявляется следующими симптомами: снижение массы тела и мышечного тонуса, слабость, боли в суставах, остеопороз, депрессия, утрата либидо, раздражительность, снижение тургора кожи.
173
Время проявления и выраженность симптомокомплекса посткастрационного синдрома
варьирует в значительных пределах, но хронологическое появление симптомов происходит в
определённой последовательности. Можно выделить ранние, средневременные расстройства и
поздние метаболические изменения.
В первую очередь следует выделить такие
специфические симптомы выключения функции
яичников, возникающие уже в первые дни после
операции у почти 90% женщин, как приливы
жара к голове и верхней части туловища, обильное потоотделение. Уже в первые недели после
операции, как правило, возникают и другие нейровегетативные расстройства. Это головные боли, головокружения, приступы сердцебиения в
покое, общая слабость и утомляемость, парастезии. Частота появления этих расстройств колеблется по различным данным от 40 до 70 процентов. Однако почти в 15% случаев наблюдаемые
эпизоды приливов жара либо не имеют яркого
выражения, либо не влияют на общее самочувствие женщины и её качество жизни. [2, 4, 5]
Нарушаются поведенческие реакции, что
проявляется в виде эмоциональной лабильности
с раздражительностью и плаксивостью, идеаторными расстройствами, такими как нарушение сна, аппетита, снижение или утрата либидо.
Утрата благоприятного действия эстрогенов на
центральную нервную систему, в частности,
структуры, ответственные за память и познавательные функции, приводит к снижению памяти
и способности к обучению. А это, в свою очередь усугубляет депрессивные и тревожные расстройства и зачастую заставляет женщин интеллектуального труда менять работу. Последнее, в
свою очередь, ведет к смене социального статуса и резко нарушает качество жизни. Только в
каждом пятом случае вышеописанные симптомы
имеют тенденцию к обратному развитию в течение первого года. У большинства пациенток
отмечается сохранение данного болезненного
состояния, либо его утяжеление. Имеются данные, что стойкое нарушение трудоспособности
вследствие операции возникает у каждой четвёртой женщины. [1,2,5,9]
К средневременным расстройствам, нарушающим качество жизни женщины после хирургической менопаузы, относятся изменения
атрофического характера в мочеполовой сфере.
Атрофический вагинит, зуд, сухость и жжение
во влагалище, диспареуния в сочетании со снижением либидо или его утратой ведёт к сексуальной дисгармонии, а иногда к невозможности
половой жизни. Рецидивирующие циститы,
уретриты, недержание мочи и никтурия являются стойкими психотравмирующими факторами.
К этому времени начинают проявляться и такие
неспецифические симптомы посткастрационного синдрома, как суставные и мышечные боли,
атрофия мышечной ткани, остеоартриты различной локализации, атрофические конъюнкти-
174
виты, ларингиты, ксеростомия, ранняя глаукома.
Говорить об этом позволяет положительное
влияние заместительной гормональной терапии
(ЗГТ) на вышеописанные симптомы. [2,8]
Поздние метаболические изменения можно
разделить на две большие группы: изменения,
происходящие в сердечно-сосудистой системе
(атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия), и изменения скелета
(остеопороз).
Остеопороз – это снижение плотности костной ткани с уменьшением количества костного
вещества в единице объёма. Факторами риска
остеопороза при хирургической менопаузе являются: овариоэктомия в молодом возрасте, семейный анамнез частых переломов, позднее менархе, ановуляция, периоды олиго- или аменореи, табакокурение, злоупотребление кофеинсодержащими продуктами, гиподинамия, физические перегрузки, питание с низким содержанием
кальция, дефицит витамина Д. [4,5]
Установлено, что масса костной ткани и её
количество зависят от трёх основных факторов:
физическая активность, полноценность питания
и уровень половых гормонов. Следовательно,
этими факторами и определяется адекватное
(здоровое) старение костной ткани. Пик массы
костной ткани в организме достигается в возрасте 30-35 лет, после чего начинается очень медленная, но неуклонная потеря массы костной
ткани.
Изменения в костной ткани после билатеральной овариоэктомии носят более драматический характер, нежели изменения при естественной менопаузе. Это происходит в результате
остро возникшего дефицита половых стероидов
и приводит к нарушению баланса процессов ремоделирования кости – образования и резорбции
– таким образом, что последний процесс преобладает. В результате уменьшается костная масса,
нарушается архитетоника костной ткани и, как
следствие, увеличивается риск переломов (риск
перелома позвоночника возрастает в 9 раз, бедренной кости 5,5 раз). Жалобы длительное время
носят общий характер: слабость, утомляемость,
ноющие боли в крестце, пояснице. Эти болезненные ощущения усиливаются при ходьбе, физической нагрузке. Боль постепенно приобретает
постоянный характер. Со временем появляется
сутулость (вдовий горб), шаркающая походка.
Женщина долго и безуспешно лечится от радикулита и остеохондроза, в то время как причина
болей кроется в микропереломах трабекулярной
части кости, обусловленных остеопорозом.
[1,2,4,6]
К сожалению, медикаментозная терапия нарушений костного ремоделирования не в состоянии восстановить исходную структуру и
прочность кости. Поэтому в лечении остеопороза основным является профилактический принцип – своевременное сохранение массы костной
ткани.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Известно, то рентгенологическое исследование позволяет диагностировать остеопороз
только при потере плотности костной ткани на
30% и более. Поэтому для диагностики остеопороза этот метод практически не информативен.
В настоящее время наиболее информативным и
безопасным методом диагностики является двуэнергетическая рентгеновская денситометрия
(ДЭРА), применяемая для измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) как осевого скелета, так и периферического. Разработаны стандартные автоматические программы
для оценки МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальной области бедра. В компьютерном обеспечении прибора заложены программы для сравнения результатов обследования с нормой. Сравнение проводится по двум
показателям: Т- и Z-критерию, где Т- это нормальная пиковая плотность костной массы молодых здоровых индивидов, Z – возрастная норма для лиц соответствующего возраста. Результат представляется в процентах к норме, которая
принимается за 100%, и в единицах стандартных
отклонений (SD). Согласно рекомендациям ВОЗ
диагностика остеопороза проводится на основании Т-критерия. Различают следующие значения
МПКТ: норма – не ниже 1 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых и здоровых женщин. Остеопения – показатели МПКТ
на 1 SD -2,5 SD ниже нормы. Остеопороз –
МПКТ ниже среднего значения пиковой костной
массы у молодых и здоровых женщин более чем
на 2,5 SD. Прогрессирующий остеопороз –
МПКТ ниже среднего значения пиковой костной
массы у молодых и здоровых женщин более чем
на 2,5 SD при обязательном наличие переломов.
В настоящее время ДЭРА рассматривается как
«золотой стандарт» диагностики остеопороза.
[2,4,5]
К особенностям функционирования сердечнососудистой системы у пациенток с хирургической
менопаузой можно отнести развитие артериальной
гипертензии (30%) и климактерической миокардиодистрофии (более 70%). У этих пациенток
также отмечено повышение атерогенных фракций
липидов (ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ), что является
серьезным фактором риска ишемической болезни
сердца. Наблюдается увеличение риска внезапной
смерти: по данным некоторых авторов, эта цифра
5,5 раза больше, чем у женщин с естественной менопаузой. [5, 7, 9]
Клиническая картина депрессивных нарушений после хирургической менопаузы характеризуется следующими симптомами: подавленное настроение вне зависимости от ситуации,
снижение интересов и способности испытывать
удовольствие, снижение энергии и повышенная
утомляемость, ослабление концентрации внимания. У некоторых больных на фоне заниженной
самооценки появляются идеи вины и самоуничижения, пессимизм, нарушение сна, аппетита,
мысли о смерти или самоубийстве. [2,.5]
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
является наиболее патогенетически обоснованным лечением женщин, у которых развился посткастрационный синдром, а также профилактикой ранних и поздних осложнений, связанных с
удалением яичников. ЗГТ должна назначаться в
течение 2-3 недель после выписки и получения
окончательного гистологического ответа.
Противопоказаний для ЗГТ у данного контингента женщин достаточно мало и они являются хорошо распознаваемыми при клиническом обследовании больных: кровотечение из
половых путей неясного генеза, острый тромбоз
глубоких вен, острое тромбоэмболическое заболевание, острый гепатит, опухоли печени, опухоли половых органов и молочных желёз, менингиома.[2]
Критерии, определяющие выбор ЗГТ – объём и показания к оперативному вмешательству,
данные гистологического исследования, возраст
женщины, сопутствующая патология.
Монотерапия эстрогенными препаратами
(прогинова) после экстирпация матки с придатками возможна, но, учитывая возможное неблагоприятное влияние «однофазного» эстрогенового влияния на молочные железы, оптимальным режимом следует считать комбинированный режим ЗГТ. В первый год ЗГТ рекомендуется сочетать с такими препаратами как витрум
остеомаг, остеогенон, остеохин. Это необходимое условие быстрой блокады костной резорбции. Показаниями для парентерального введения эстрогенов в виде пластырей (климара) являются заболевания печени, поджелудочной железы, курение, высокий риск венозного тромбоза, мигрень.[2,4,5]
При наличии симптомов дефицита андрогенов, показано назначение эстроген-андрогенной
терапии (ливиал, гинодиан-депо), что способствует существенному улучшению физического и
психического самочувствия, повышению качества сна, устойчивости к стрессу, восстановлению либидо, уменьшению мастодинии, отсутствию отрицательного влияния на липидный профиль крови. Эстроген-андрогенная терапия оказывает двойной эффект на костный метаболизм
– торможение резорбции при одновременной
стимуляции костеобразования. [4,5]
В качестве фоновых рекомендаций следует
отметить витаминотерапию (группы А, В, С, Е),
диету, богатую кальцием (молочные продукты,
рыба, орехи и т.д.), контроль веса, ежедневные
физические нагрузки (прогулки, плавание), исключение вредных привычек. [5]
Своевременная и адекватная заместительная
гормональная терапия позволит во многом избежать таких осложнений, как остеопороз и депрессивные расстройства, и тем самым улучшить качество жизни оперированных женщин и
снизить лекарственную нагрузку на организм.
175
Литература
1. Дуда В.И. Эндокринные изменения и пути их
коррекции у женщин после гинекологических
операций. Автореф. дисс. к-та мед. наук. Мн.
2000
2. Краснопольский В.И., Рубченко Т. И. Хирургическая менопауза // Проблемы репродукции. –
1998 - №5. С. 76-80
3. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Любченко
Н.В. // Акушерство и гинекология. – 2000. - №3.
– С.12-14
4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А.
Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М., 2001. – С.221
А.В. Лебедько,
В.Л. Силява
БелМАПО, г. Минск
Перинатальные исходы у беременных
после применения вспомогательных
репродуктивных технологий
Бесплодие в браке является одной из
важнейших медицинских и государственных проблем. Медико-социальная значимость проблемы лечения бесплодия заключается не только в создании возможностей
для наступления и вынашивания беременности, но и, в большей мере, в рождении
здоровых детей и сохранении здоровья матери. При этом известно, что беременности, наступившие после использования методов вспомогательной репродукции, сопряжены с высоким риском возникновения
различных патологических состояний. В то
же время в отечественной литературе
практически отсутствуют сведения об
особенностях и осложнениях течения таких беременностей, родов и послеродового
периода, а также состояния плодов и новорожденных, хотя эти технологии применяются в Республике Беларусь более 10 лет.
Безусловно, достаточно полное представление о возможности и характере этих
особенностей и осложнений будет способствовать разработке оптимальной тактики ведения беременности и родов после
применения вспомогательных репродуктивных технологий, что в свою очередь положительно скажется на конечных результатах лечения.
Бесплодие, то есть неспособность иметь потомство, практически всегда социальное, психологическое, иногда физическое неблагополучие
и нередкая причина дисгармонии брака и распа-
176
5. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по
климаксу. – М., 2001. – С.486
6. Carlson K.J. // Clin. Obstet. Gynecol. – 1997. Vol.
40, N 4. – P. 939-946
7. Cutta V., Cannor К. // Circulation. – 1996. – №
93 – P. 1928-1937
8. Plockinger В. // Am Coll. Surg. – 1999. – Vol.
178, №6 – P. 581-585
9. Wahab М., Ballard Р. // Ibid. – 1997. – Vol. 104 –
P. 728-731.
да семей. Как установлено, в настоящее время в
мире бесплодием страдают 15-20% супружеских
пар. Бездетность стала не только медицинской,
но и большой социальной проблемой, оказывающей крайне отрицательное воздействие на
институт современной семьи, усугубляющей отрицательные демографические тенденции [5].
Многообразие причин, приводящих к бесплодию, а также возможность их сочетания затрудняет правильный выбор направления лечебной
тактики, особенно в случаях наличия нескольких
факторов лечения бесплодия у каждого из супругов [6].
Первая беременность, полученная методом
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО),
завершившаяся рождением Луизы Браун 25 июля 1978 года, явилась результатом оплодотворения in vitro единственного ооцита, аспирированного в условиях спонтанного цикла и последующего переноса одного эмбриона в полость
матки [7]. В России первый ребенок в рамках
программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ПЭ) родился в 1986
году в Научном центре акушерства, гинекологии
и перинатологии РАМН [2]. В дальнейшем для
лечения женского и мужского бесплодия все
шире применяются новые вспомогательные репродуктивные технологии. К ним относятся программа ЭКО и ПЭ, инсеминация спермой донора, ICSI (интрацитоплазматическая инъекция
сперматозоида), а также лапароскопический или
трансцервикальный перенос гамет в маточные
трубы (GIFT, ZIFT). При обсуждении безопасности этих технологий особое внимание уделяется проблеме качества здоровья детей, рожденных после ЭКО. Естественно, что в процессе
внутриутробного развития на эмбрион и плод
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
действует целый комплекс факторов, небезопасных для нормального развития. Во-первых, бесплодные женщины очень поздно вступают в
процесс репродукции (более половины обследованных нами женщин имели возраст более 30
лет), в связи с чем резко возрастает риск рождения аномальных детей. Во-вторых, значительное
количество рожениц (60,5% обследованных)
имело серьезную соматическую патологию, требующую медикаментозной терапии. Кроме того,
все женщины получали гормональную терапию
в целях стимуляции суперовуляции и (или) сохранения беременности, что также оказывает
определенное неблагоприятное воздействие на
эмбриональное развитие.
При создании методов ЭКО и ПЭ большое
внимание исследователей обращено на технологию возникновения беременности у бесплодных
женщин. В связи с этим основными критериями
успеха служили: снижение репродуктивных потерь, перинатальной смертности и процент пороков развития у детей [3]. В то же время для
самой пациентки и врача наиболее сложным является ведение беременности и родов, так как в
это время постоянно сохраняется высокий риск
наступления неблагоприятных последствий.
До настоящего времени в литературе как в
отечественной, так и в зарубежной мало сведений об особенностях течения беременностей и
родов, наступивших после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а
также о состоянии плодов и новорожденных.
Анализ значительного числа беременностей, наступивших после ЭКО и ПЭ, позволит выбрать
наиболее адекватные пути профилактики и лечения различных патологических состояний, а
также улучшит исходы наступивших беременностей, а следовательно, и результаты лечения
бесплодия в целом [4].
Материалы исследования
Нами проведен анализ 114 историй родов,
проведенных в 7-й ГКБ г. Минска с 01.01.1996
по 31.12.2002 гг., в результате которых родилось
186 детей. При этом 44 родов было одноплодными - 38,6% (из них преждевременных - 3
(6,8%), родов в срок - 41 (93,2%)); 70 - многоплодными - 61,4%, в том числе 68 двоен и 2
тройни (из них преждевременных - 38 (54,3%),
родов в срок - 32 (45,7%). Преждевременных родов было - 41 (36%), родов в срок - 73 (64%).
Проведено через естественные родовые пути 29 родов (25,5%, из них в 1 случае применены
выходные акушерские щипцы); 85 родов (74,5%)
закончены операцией кесарева сечения.
Результаты и обсуждение
Недоношенных новорожденных родилось 81
(43,5%); доношенных - 105 (56,5%). По массе
тела при рождении новорожденные распределились следующим образом (табл. 1).
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 1. М асса тел а н ов ор ож денн ых п ри р ож ден ии
Масса тела
Количество (%)
Доношенные новорожденные
<2500,0
12 (6,5%)
2501,0-2999,0
33 (17,7%)
3000,0-3499,0
44 (23,7%)
>3500,0
16 (8,6%)
Недоношенные новорожденные
<1000,0
8 (4,3%)
1000,0-1499,0
12 (6,5%)
1500,0-1999,0
21 (11,3%)
2000,0-2499,0
25 (13,4%)
>2500,0
15 (8%)
Без асфиксии родилось 60 детей (32,4%), в
асфиксии различной степени тяжести - 120
(64,4%). Мертворождение имело место в 6 случаях (32о/оо), перинатальная смертность - 7 случаев (37о/оо) (табл. 2).
Табли ца 2. С ост оя ни е н ов ор ож денн ых п ри р ож ден ии
Новорожденные без асфиксии
Apgar>=8 баллов
Родившиеся в асфиксии легкой
степени Apgar 6-7 баллов
Родившиеся в асфиксии средней
степени Apgar 4-5 баллов
Родившиеся в асфиксии тяжелой
степени Apgar 0-3 балла
Мертоворожденные
Перинатальная смертность
60 (32,4%)
76 (40,7%)
18 (9,7%)
26 (14%)
6 (32о/оо)
7 (37о/оо)
При одноплодных беременностях большинство женщин после применения методов вспомогательной репродукции донашивают беременность (93,1%). Многоплодная беременность
завершается родами в срок всего лишь в 45,7 %
случаях, 20 % беременностей заканчиваются до
32 недель, что естественно влияет на состояние
здоровья новорожденных (табл. 3).
Из родильного отделения под наблюдение
участкового педиатра выписано 62 ребенка (15
двоен) – 33,3%, что вполне сопоставимо с аналогичными показателями в ведущих лечебных учреждениях Европы и Америки [1]. 117 новорожденным – 63 % потребовалась лечение в специализированном стационаре для новорожденных.
При доношенной беременности выписано домой
62 ребенка (59,6%), 41 ребенок (39,5%) переведен в специализированный стационар для дальнейшего выхаживания. Перинатальная смертность при доношенной беременности составила
9о/оо (0,9% – 1 ребенок из двойни), что сопоста-
177
вимо с показателями при самостоятельно наступивших беременностях. При недоношенной беременности все дети потребовали дальнейшего
выхаживания, перинатальная смертность соста-
вила 74 о/оо (6 детей, причем 5 из них от многоплодных беременностей: 3 из тройни и 2 из двоен), что намного превышает уровень перинатальных потерь в общей популяции (табл. 4).
Табли ца 3. С р ок р одов у ж е н щин п осл е п ри мен ени я в сп омог ат ел ьн ых
р епр одукт и вн ых техн ол огий
при одноплодных
беременностях (n=44)
при многоплодных
беременностях (n=70)
до 28 недель
1 (2,3%)
4 (5,7%)
29-32 недели 33-34 недели
1 (2,3%)
10 (14,3%)
35-36 недель
1 (2,3%)
37 и >
41 (93,1%)
17 (24,3%)
32 (45,7%)
7 (10%)
Табли ца 4. Р ез ул ь тат ы р одор азр ешения п осл е ВР Т дл я пл одов
и н ов ор ож денн ых
Выписаны
домой
Перинатальная
Переведено в:
смертность
II этап выхаОИТР
психоневживания
рология
При доношенной беременности (n=104)
Самопроизвольные роды
12 (3 дв)
9 (3 дв) 8,7%
(13,2%)
11,5%
Оперативное родоразрешение
50(12дв)
30 (12дв)+1
2(1дв) 1,9% 1 (I-ый из двой(50,8%)
48,1 %
28,9%
ни) 0,9% 9 о/оо
При недоношенной беременности (n=82)
Самопроизвольные роды
5 (2дв) 6%
17 (7дв+1тр)
4 (1 тр) 4,9%
(11,4%)
20,7%
Оперативное родоразрешение
40 (19 дв)
14(7 дв)
2 (1 дв: I мертв+
(24,6%)
48,8%
17,1%
II умер на 6-е сутки) 2,5%
Всего (от всех детей)
62(15дв) 84(36дв) 45,2% 31(14дв+1тр) 2(1 дв) 1,1%
7 (2дв+1тр)
33,3%
16,7%
37 о/оо
Также мы анализировали течение беременности и исход родов у женщин после применения методов вспомогательной репродукции. Отмечается высокий уровень оперативного родоразрешения, что, очевидно, связано не только с
методами ВРТ, но и предшествующим анамнезом у обследованных женщин. Имеется тенденция к увеличению таких осложнений беременности и родов, как гестозы (22,8%), преждевременное излитие околоплоднх вод (58,2%), предлежания и преждевременная отслойка плаценты
(8,8%), преждевременные роды (36%). При многоплодной беременности достоверно увеличение
доли оперативного родоразрешения (75,7%), неправильных положений и предлежаний плодов
(41,4%), неправильной плацентации и преждевременной отслойки плаценты (8,6%). Также
при многоплодной беременности выявляется
значительно большее количество преждевременных родов (54,3%), закончившихся как самопроизвольно (15,7%), так и путем операции
кесарева сечения (38,6%) (табл. 5).
Табли ца 5. Течен и е бер еменн ост и и и сх од р одов п осл е п ри мен ени я
мет одов в сп омог ат ел ьн ой р епр одукц и и
Перинатальная смертность
Преждевременные роды:
самопроизвольные
оперативные
Роды в срок:
самопроизвольные
оперативные
Патологическое положение и предлежание
Преждевременное излитие околоплодных вод
Кровотечения при предлежании или отслойке
нормально расположенной плаценты
178
Одноплодные роды
(n=44)
1(22,7 о/оо)
3 (6,9%)
2 (4,6%)
1 (2,3%)
41 (93,1%)
9 (20,4%)
32 (72,7%)
1 поперечное +
3 тазовых (9,1%)
8 (18,2%)
4 (9,1%)
Многоплодные роды
(n=70)
6 (42,3 о/оо)
38 (54,3%)
11 (15,7%)
27 (38,6%)
32 (45,7%)
6 (8,6%)
26 (37,1%)
9 поперечных +
20 тазовых (41,4%)
28 (40%)
6 (8,6%)
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Выводы
1. Беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий следует относить к группе высокого риска, так как
у них существенно выше частота осложнений беременности и родов: гестозов – в 2
раза (22,8%), неправильных положений и
предлежаний плода – в 14 раз (28,9%), предлежания или отслойки нормально расположенной плаценты - в 4 раза (8,8%), несвоевременного излития околоплодных вод - в 2
раза (31,6%). Беременность у таких женщин
часто заканчивается преждевременно (36%),
что в 7 раз выше, чем в популяции в целом.
Роды после применения вспомогательных
методов репродукции имеют значительно
большую частоту перинатальных потерь - в
5 раз (перинатальная смертность составила 37о/оо). После применения вспомогательных
репродуктивных технологий существенно
выше частота многоплодных беременностей
– в 30 раз (61,4% беременных имели многоплодную беременность). Роды у женщин,
перенесших ЭКО и ПЭ, следует отнести к
патологическим, поскольку в 74,5% случаев
требуется оперативное родоразрешение – в 5
раз чаще, чем в популяции в целом.
2. При использовании методов вспомогательной репродукции необходимо учитывать,
что исходы родов при многоплодных беременностях хуже, чем при одноплодной беременности и требуют больших усилий медперсонала по профилактике перинатальной
заболеваемости и смертности.
3. Новорожденные после применения вспомогательных репродуктивных технологий относятся к группе высокого риска. Из 186 новорожденных - 120 (64,4%) рождены в состоянии асфиксии различной степени тяжести. 117 (63%) новорожденным потребовалось лечение в специализированном стационаре; из них 31 (16,7%) после рождения нуждались в реанимационной помощи в усло-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
виях ОИТР. Роды после применения вспомогательных репродуктивных
технологий
представляют высокий риск по перинатальной патологии и должны проходить в родовспомогательных учреждениях располагающих всем необходимым для оказания высококвалифицированной неонатологической
помощи (перинатальные центры III уровня).
4. Проблемы ведения беременности и родов
после применения вспомогательных репродуктивных технологий актуальны для современного акушерства и требуют дальнейшего изучения.
Литература
1. Кулаков В. И., Леонов Б. В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в
лечении женского и мужского бесплодия. М.:
Медицинское информационное агентство,
2000. - 782 с.
2. Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Практическая
гинекология. М.: МЕДпрессинформ, 2001. - 712
c.
3. Финогенова Е. Я. Принципы реализации метода ЭКО и ПЭ у бесплодных супружеских пар:
Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 1998.
4. Витязева И. И. Течение, ведение и исход беременности после лечения бесплодия методами
вспомогательной репродукции: Автореф. дис.
…канд. мед. наук. М., 1999. - 26 с.
5. Никитин А. И. Методы вспомогательной репродукции (этика, мораль, право). Проблемы
репродукции. 1, 1995. с. 68-73.
6. Корсак В. С. и др. Течение беременности и родов после ЭКО. Автореф. дис. …канд. мед. наук. С-Пб., 1999. - 31 с.
7. Стрижаков А. Н. И др. Избранные лекции по
акушерству и гинекологии. ФЕНИКС, 2000. 512 с. .
179
Р.А. Часнойть, О.Н. Харкевич,
В.А. Лискович, И.А. Наумов
Управление здравоохранения Гродненского
облисполкома, г.Гродно, Научноисследовательский институт охраны материнства
и детства министерства здравоохранения
Республики Беларусь, г. Минск,
Территориально-медицинское объединение №2
г. Гродно
В работе определены основные направления и пути реализации совершенствования
оказания медико-генетической помощи. На
примере Гродненской области показано,
что разработка и внедрение нового метода
организации этапного оказания медикогенетической помощи, ведет к улучшению
перинатальных показателей.
Введение
Несмотря на постоянное совершенствование
перинатальных технологий, врожденные пороки
развития занимают ведущее место в структуре
перинатальных потерь [2]. Кроме того, около
10% всех новорожденных имеют те или иные
генетические дефекты, начиная от необременительных физических недостатков, например, в
виде изменения окраски радужной оболочки
глаза, и кончая такими тяжелыми состояниями
как синдром Дауна и различные пороки развития, например, врожденные пороки сердца [1].
В связи с этим, важным этапом совершенствования
деятельности
акушерскогинекологической службы в Гродненской области явилась разработка нормативных документов, направленных на организацию и своевременное выявление врожденных пороков
развития у плода. Приказом управления здравоохранения Гродненского облисполкома №
177 от 26.05.98 г. "О дальнейшем совершенствовании медико-генетической помощи" была
определена роль каждого специалиста, участвующего в обследовании и наблюдении за беременными и детьми, а также очерчено его поле деятельности. Внимание было сконцентрировано на детях, женщинах фертильного возраста и семьях, имеющих генетические факторы «риска».
Цель исследования
Цель исследования: разработать показания
для медико-генетического консультирования и
алгоритмы организации оказания медикогенетической помощи как основы повышения
эффективности
акушерско-гинекологической
службы и снижения уровня перинатальных потерь в регионе.
180
Организация медикогенетической помощи
в Гродненской области
Материалы и методы
Методической основой проведенного исследования послужил системный подход. Его суть
заключалась в том, что все случаи перинатальных потерь в Гродненской области за 1991–2000
гг., связанные с несовместимыми с жизнью врожденными пороками развития плодов, рассматриваемые в качестве статистической совокупности, изучались как целостная система. Эта статистическая совокупность имела особое интегрированное свойство, которым не обладала каждая из ее составных частей. Изучаемая система
была разделена на ряд подсистем, включавших в
себя все случаи младенческой и перинатальной
смертности в регионе за рассматриваемый период. В процессе исследования были изучены особенности взаимной связи этих подсистем друг с
другом на протяжении 10-летнего периода. Были также изучены закономерности взаимосвязей
выделенных подсистем с внешними системами,
включавшими в себя характер заболеваемости
детей и женщин фертильного возраста, супружеских пар и беременных в Гродненской области за период 1991-2000 гг.
Результаты и обсуждение
Медико-генетическое консультирование играет важную роль в выявлении аномалий репродуктивной системы в детском возрасте.
Направление на консультацию к врачу педиатру-генетику в медико-генетический центр следует осуществлять по следующим показаниям:
5. Врожденные пороки развития, наследственные и врожденные заболевания или подозрение на них.
6. Умственная отсталость неясной этиологии.
7. Судорожный синдром неясной этиологии.
8. Нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития.
9. Глухота, слепота неясной этиологии.
10. Микроаномалии развития.
Алгоритм медико-генетического консультирования детей и их родителей представлен на
рис. 1.
При выявлении наследственных или врожденных заболеваний дальнейшее наблюдение
детей следует осуществлять совместно со специалистами регионарного медико-генетического
центра.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Регистратура областной поликлиники
Врач педиатр-генетик
Оценка вида патологии
Необходимость кариотипирования ребенка
не существует
существует
Диагноз нехромосомной
наследственной
патологии
Диагноз хромосомной патологии
Необходимость кариотипирования родителей
не существует
существует
Прогнозы для ребенка
и потомства, рекомендации
по наблюдению и лечению
Риск для последующих беременностей
общепопуляционный
диагноз хромосомной патологии
хромосомной патологии не выявлено
Оценка степени риска для последующих беременностей
Риск для последующих беременностей общепопуляционный
Рис. 1. Алгоритм медико-генетического консультирования детей и их родителей.
Несомненно, важной и актуальной является
и проблема совершенствования организации медико-генетической помощи на прегравидарном
этапе, занимающее важное место в алгоритме
преконцептивной подготовки (рис. 2).
На прегравидарном этапе медико-генетическое консультирование следует осуществлять
в регионарном медико-генетическом центре. Направление на медико-генетическое консультирование осуществляют врачи акушеры-гинекологи
женских консультаций и консультаций «Брак и
семья». Консультирование может носить как семейный, так и индивидуальный характер.
Направление в медико-генетический центр
на прегравидарном этапе следует осуществлять
по следующим показаниям:
1. Возраст женщины или супруга 35 лет и более.
2. Наличие у одного из супругов хромосомных
аберраций или порока развития.
3. Наличие в анамнезе детей со следующей патологией:
• наследственными и сцепленными с полом болезнями;
• врожденной гиперплазии коры надпочечников;
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
врожденными пороками развития изолированными или множественными;
• хромосомными заболеваниями;
• умственной отсталостью.
4. Наличие вышеперечисленной патологии среди
родственников.
5. Кровнородственный брак.
6. Привычное невынашивание беременности неясного генеза.
7. Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного генеза.
Алгоритм организации медико-генетического консультирования на прегравидарном этапе
представлен на рис. 3.
Во время консультирования врач-генетик
должен провести тщательный сбор анамнеза, составить родословную, провести фенотипический
осмотр членов семьи, выполнить антропометрические измерения, изучает результаты обследования других специалистов. Кроме того, врачугенетику следует оценить последствия влияния
неблагоприятных факторов внешней среды на
организм человека в реальных условиях на основании генетического мониторинга.
•
181
ГРР (18-45 лет)
Планирует беременность
Женская консультация
Поликлиника
сведения
Акушергинеколог
Не планирует беременность
Женская
консультация
Поликлиника
Акушергинеколог
Терапевт
сведения
Терапевт
Узкий специалист (ЛОР,
окулист, эндокринолог,
стоматолог)
Ежегодное клинико-лабораторное обследование в минимально необходимом объеме
(приложение № 8)
прегравидарная подготовка
клинико-лабораторное обследование
(зависит от наличия
условий)
профилак
тика ВПР
у плода
прием фолиевой
кислоты и
препаратов йода
минимально необходимый
объем
медико-генетическое
консультирование
исключение
профвредностей
оптимальн
ый
объем
больная
лечение в зависимости от выявленной патологии
здоровая
группа
"риска"
норма
оптимизация
условий
труда и быта
гигиена
брака
психо-эмоциональная
подготовка
больная
курс
лекци
й
лечение в зависимости от
выявленной
патологии
диетическое
питание
1) по невынашиванию,
2) по кровотечению,
3) по развитию гестоза,
4) по изосенсибилизации,
5) по развитию ФПН
здоровая
контрацепция
оздоровление
Рис.2. Алгоритм динамического наблюдения за женщинами ГРР
Алгоритм организации медико-генетического консультирования на прегравидарном этапе
представлен на рис. 3.
Во время консультирования врач-генетик
должен провести тщательный сбор анамнеза, составить родословную, провести фенотипический
осмотр членов семьи, выполнить антропометрические измерения, изучает результаты обследования других специалистов. Кроме того, врачугенетику следует оценить последствия влияния
неблагоприятных факторов внешней среды на
организм человека в реальных условиях на основании генетического мониторинга.
Генетический мониторинг популяций позволяет оценить последствия влияния неблагоприятных факторов внешней среды на организм человека либо по динамике частот врожденной
патологии, либо путем сравнивания частот в популяциях, различающихся по времени воздействия вредных факторов среды. При этом делается вывод о наличии факторов генетического
риска в данной семье или у пациентки.
При повышенном «риске» по хромосомной
патологии решается вопрос о необходимости кариотипирования членов семьи. При условии
нормального кариотипа выдается медико-
182
генетическое заключение. В случае наличия
хромосомных аберраций проводится расчет генетического «риска» рождения ребенка с несбалансированными изменениями кариотипа, при
этом при последующих беременностях рекомендуется инвазивная пренатальная диагностика.
При повышенном «риске» по моногенной и
мультифакториальной патологии, то есть в случае наличия в семье или у пациентки аутосомнорецессивных, аутосомнодоминантных, Х-сцепленных заболеваний, а также врожденного порока сердца, спинномозговой грыжи и прочих
подобного рода заболеваний оценивается степень «риска», как для больного, так и членов
его семьи. Завершающим этапом консультирования является выдача медико-генетического заключения.
При повышенном «риске» по возрастному
фактору, то есть при возрасте супруги 35 лет и
старше или возрасте супруга 42 года и старше,
повышается «риск» рождения ребенка с синдромом Дауна. Так, если «риск» в 20 лет составляет
1:1352, в 25 лет – 1:1133, в 30 лет – 1:592, в 35
лет – 1:365, то в 40 лет – 1:109 [3]. В данном
случае семье рекомендуется проведение во время беременности пренатальных инвазивных ме-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тодов диагностики (биопсия ворсин хориона в
10-13 недель, амниоцентез в 16-20 недель, плацентобиопсия в 24-26 недель). При этом разъяс-
няется сущность методики, противопоказания и
степень «риска» для матери и плода.
Регистратура областной поликлиники
Врач-генетик
НЕТ
ДА
Наличие факторов генетического
риска
Стандартное наблюдение
в женской консультации
Оценка вида риска
По хромосомной патологии
Необходимость
кариотипирования
Оценка степени риска для
потомства: рекомендации
НЕТ
ДА
Оценка риска и
рекомендации
Норма
ДА
По многогенной и
мультифакториальной патологии
По возрастному
фактору
Консультация в
"Брак и семья"
Оценка степени риска,
решение вопроса и проведении во время беременности инвазивных
методов диагностики
ДА
Оцентка результатов
обследования
НЕТ
ДА
Диагноз хромосомной патологии
Необходимость
кариотипирования
НЕТ
Норма
Прогноз для потомства, рекомендации по
наблюдению, лечению и проведению во
время беременности инвазивных методов
НЕТ
ДА
Оценка степени риска, прогноз, рекомендации
НЕТ
Консультиров
ание в "Брак и
семья"
Повторная
консультация
генетика
Диагноз нехромосомной
наследственной
ДА
Бесплодие
НЕТ
Наблюдение и лечение
в консультации "Брак
и семья"
Рис. 3. Алгоритм медико-генетического консультирования на прегравидарном этапе.
Одним из важных направлений работы является медико-генетическое консультирование семей с первичным бесплодием. В 7-8% случаев
оно связано с нарушениями в наследственном
аппарате супругов [4]. Основное наблюдение за
такими семьями осуществляет консультация
«Брак и семья», где осуществляется полное клиническое обследование супругов. В медикогенетическом центре оцениваются результаты
обследования в консультации «Брак и семья» и
делается вывод о целесообразности кариотипирования супружеской пары. После кариотипирования выдается медико-генетическое заключение с соответствующими рекомендациями.
Обязательным элементом медико-генетического консультирования на прегравидарном
этапе является рекомендация медикаментозной
профилактики врожденных пороков развития
всеми женщинами группы «резерва родов» "активного" наблюдения либо супружескими пара-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ми не менее чем за 6 месяцев до планируемой
беременности. Она заключается в постоянном
приеме фолиевой кислоты и препаратов йода по
следующей схеме:
1. Фолиевая кислота по 2,5 - 5 мг х 3 раза в
день внутрь.
2. Иодид калия по 100 мкг ежедневно внутрь
или антиструмин по 1 таблетке (0,001 г)
один раз в неделю.
После наступления беременности и обращения женщины в женскую консультацию наступает очередной этап в проведении медико-генетического консультирования, заключающейся в
определении степени "риска" по возникновению
врожденных пороков развития и собственно в
проведении целенаправленного скрининга по выявлению дефектов и аномалий развития плода.
В алгоритм пренатального мониторинга необходимо включается трехкратный ультразвуко-
183
вой скрининг беременных в сроке 9-11, 16-20 и
24-26 недель, а по показаниям и чаще. Основной
задачей пренатальной ультразвуковой диагностики является выявление врожденных пороков
развития плода. По результатам ультразвукового скрининга врач, проводивший обследование,
заполняет так называемый фетальный паспорт.
Обязательному консультированию в медикогенетическом центре подлежат беременные при
наличии следующих дополнительных к вышеуказанным на прегравидарном этапе показаний:
1. Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием медикаментозных средств).
2. Осложненное течение беременности (угроза
прерывания с ранних сроков, не поддающаяся терапия, многоводие).
3. Патология плода, выявленная при ультразвуковом исследовании.
4. Отклонение от нормы концентрации в крови:
альфа-фетопротеина, хорионического гонадотроприна, эстриола, 17-оксипрогестерона.
5. Наличие у одного или обоих супругов факторов профессиональной вредности.
6. Первичная аменорея или нарушения менструального цикла неясного генеза до беременности.
Супружескую пару следует направлять на
медико-генетическую консультацию с подробными выписками о течении предыдущих беременностей, родов, состоянии новорожденного,
результатов его обследования, с указанием данных предыдущих патологоанатомических исследований.
В настоящее время в Гродненской области
существует следующий порядок обследования
беременных в медико-генетическом центре.
Женщина из регистратуры направляется на прием к врачу генетику, где собирается анамнез, составляется родословная, делается вывод о включении беременной в группу повышенного генетического "риска".
Алгоритм действий врача-генетика представлен на рис. 4.
Регистратура областной поликлиники
Наличие акушерскогинекологической патологии
Наличие экстрагенитальной
патологии
Врач-генетик
УЗД
НЕТ
ДА
ДА
НЕТ
Норма
Стандартное
наблюдение в
женской
консультации
ДА
ДА
Повторный УЗконтроль в
ОМГК
Норма
Повторная
консультация генетика
Консультация
врача-терапевта по экстрагенитальной
патологии
беременных
Коррекция в амбулаторных
условиях
НЕТ
Лечение в перинатальной центре
3 или 2 уровня
НЕТ
Рекомендации Госпитализация в
и лечение в
акушерскоженской кон- гинекологический
сультации
стационар
Стандартное
наблюдение в
женской
консультации
Патолог
ия
плода
Подлежит коррекции
Коррекция в амбулаторных
условиях
ДА
НЕТ
Акушерскогинекологическая
патология
Консультация врача акушера-гинеколога ОМГК
ДА
Прерыван
ие
беременн
ости
ДА
НЕТ
Рекомендация
и лечение в
женской консультации и
поликлинике
Госпитализация в
зависимос
ти от
срока
Соматичес
кий
стационар
Акушерск
ий
стационар
Повторная
консультация
генетика
НЕТ
Прерывание
беременности
Оздоровление
Наблюдение
в женской консультации
Рис.4. Алгоритм медико-генетического консультирования беременных.
184
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Одним из важных этапов медико-генетического консультирования беременных является
их ультразвуковой осмотр. Врач-генетик во время ультразвукового скрининга выполняет полную оценку состояния плода и репродуктивной
системы женщины. При выявлении патологии
им проводится оценка ее вида и степени тяжести, оценивается возможность ее коррекции на
дородовом этапе или после наступления родов.
При необходимости к консультированию привлекаются специалисты смежных специальностей (врач-невропатолог, хирург, ортопед и пр.).
При возможности коррекции состояния плода врачом-генетиком выдается медико-генетическое заключение с рекомендациями по дальнейшему наблюдению за беременной врачом
акушером-гинекологом женской консультации.
После лечения проводится повторное консультирование беременной (обычно через 2 недели)
в медико-генетическом центре. При компенсации состояния плода, которое определяется при
повторном ультразвуковом обследовании, врачом-генетиком рекомендуется дальнейшее диспансерное наблюдение беременной в женской
консультации по месту жительства. При отсутствии положительной динамики в состоянии
плода врачом-генетиком даются рекомендации о
направлении беременной на областную комиссию для решения вопроса о прерывании беременности по медико-генетическим показаниям.
После прерывания беременности и получения
патологоанатомического заключения о выявленных врожденных пороках развития следует
проводить повторное медико-генетическое консультирование супружеской пары с выдачей соответствующего заключения о возможном "риске" для потомства развития генетических аномалий и рекомендациями по их предотвращению.
В результате совершенствования организации
медико-генетической помощи в Гродненской
области значительно возросла эффективность
пренатальной диагностики. В настоящее время
в регионе в сроке до 22 недель беременности
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
выявляется до 90% летальных и сублетальных
пороков развития плода, а после 22 недель – не
более 10% (таблица).
Годы
1997 1998 1999 2000 2001 2002
наблюдения
Общая
56 81 93 91 74 70
выявляемость
ВПР
Выявляемость 14 18 16 12 8
7
ВПР после 22
недель
Вывод
Таким образом, рациональная организация
медико-генетической помощи служит реальному
снижению и предотвращению перинатальных
потерь.
Литература
8. Айламазян Э.К. Репродуктивное здоровье
женщины как критерий биоэкологической диагностики и контроля окружающей среды //
Журнал акушерства и женских болезней. –
1997. – Вып. 1. – С. 6-11.
9. Ванилович И.А. Эпидемиология перинатальной
и младенческой смертности в Республике Беларусь: Автореф. дисс. … канд. мед. наук:
14.00.09, 14.00.33 / БелНИИ охраны материнства и детства МЗ РБ. – Мн., 2001. – 20 с.
10. Малышева Э.В. Особенности специфических
функций организма женщин, проживающих в
различных экологических условиях / Сб. научных статей: Экология и здоровье ребенка. М., 1995. - С. 231-236.
11. Особенности репродуктивной функции в современных условиях /Низова Н.Н., СоляникШилейко В.А., Амбросийчук Я.Я., Москаленко
Т.Я. // Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции: Матер. международ.
конф. – М., 2000. – С. 151-152.
185
Клинические обзоры
О.В. Лысенко
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Психологическая диагностика
в системе психопрофилактической
подготовки беременных к родам
Настоящее исследование посвящено изучению актуальной темы – влиянию психологического состояния матери во время беременности на возможность формирования
патологии ее течения.
«Во время пренатального периода развития
ребенок живет практически одной жизнью с матерью. Поэтому сильные нарушения в протекании физиологических и нервно-психических
процессов у будущей матери могут оказывать
влияние, подчас необратимое, на реализацию
генетического потенциала и затруднить его последующее взаимодействие с окружающей средой» (Батуев А.С., Соколова Л.В., 1994). Развитие различных структур головного мозга плода
идет в строго определенной генетической последовательности. Отмечены периоды повышенной уязвимости к повреждающим воздействиям, характеризующиеся высоким темпом размножения органоспецифических нейробластов.
В англоязычной литературе подобные периоды
наивысшего напряжения получили название
«sprut». Можно выделить спруты созревания какой-либо функции головного мозга. Выявление
характера «спрутов» в различные сроки беременности уточняет содержание критических периодов внутриутробного развития (Гармашова
Н.Л., Константинова Н.Н., 1985). Состояние беременной в критические периоды существенно
влияет на особенности формирования психических функций будущего ребенка, а значит, и определяет во многом его жизненный сценарий.
На основе учения А.А. Ухтомского о доминанте И.А. Аршавским было предложено понятие «гестационной доминанты» (от латинского
gestatio – беременность, dominans – господствующий). Оно наиболее отражает протекание
физиологических и нервно-психических процессов в организме беременной женщины (Аршавский И.А., 1967). Гестационная доминанта обеспечивает направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития эмбриона, а затем плода. Под влиянием факторов внешней и внутренней среды происходит
формирование стойкого очага возбуждения в
центральной нервной системе, очаг обладает повышенной чувствительностью к раздражителям,
имеющим отношение к беременности, которые
способны оказывать тормозящее действие на
другие нервные центры.
186
Различают физиологический и психологический компоненты гестационной доминанты. Они
определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими в организме
женщины, и направлены на вынашивание, рождение ребенка. Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) вызывает особый
интерес перинатальных психологов и психотерапевтов. Он представляет собой совокупность
механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности. Эти механизмы направлены на сохранение гестации и создание условий для развития
будущего ребенка, формируют отношение женщины к своей беременности и ее поведенческие
стереотипы.
В результате изучения анамнестических сведений, клинико-психологических наблюдений за
беременными женщинами и бесед с ними было
выделено пять типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и
депрессивный (Добряков И.В., 1996).
Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях,
как правило, супружеский холон зрелый, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременность наступила, продолжает
вести активный образ жизни, но своевременно
встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается
на курсах дородовой подготовки. Оптимальный
тип способствует формированию гармоничного
типа семейного воспитания ребенка.
Гипогестогнозический тип ПКГД (от греческого hypo – приставка, означающая слабую выраженность; латинского gestatio –беременность;
греческого gnosis – знание) нередко встречается
у женщин, не закончивших учебу, увлеченных
работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполниться или исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают
сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность
у них часто незапланированная и застает врасплох. Женщины второй группы, как правило,
уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом повышается риск воз-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
никновения осложнений. С другой стороны, эти
женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них «не хватает времени» встать на
учет в женскую консультацию, посещать врачей,
выполнять их назначения.
Женщины с гипогестогнозичесим типом
ПКГД нередко скептически относятся к курсам
дородовой подготовки, пренебрегают занятиями.
После родов у них часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери «очень заняты». Нередко этот тип
ПКГД также встречается у многодетных матерей. Чаще всего ему сопутствуют такие типы
семейного воспитания, как гипопротекция. Эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.
Эйфорический тип ПКГД (от греческого eu –
хорошо; phero – переносить) отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также
длительно лечившихся от бесплодия. Нередко
беременность у них становиться средством манипулирования, способом изменения отношений
с мужем, достижения меркантильных целей.
При этом декларируется чрезмерная любовь к
будущему ребенку, возникающие недомогания и
трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей.
Врачи, курсы дородовой подготовки, посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют
или делают это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая
гиперпротекция, предпочтение детских качеств.
Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания.
Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременной, что влияет на
ее соматическое состояние. Тревога может быть
вполне оправданной и понятной (наличие острых
или хронических заболеваний, дисгармоничные
отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т.п.). В некоторых
случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревожность нетрудно выявить как врачу женской консультации, так и ведущим курсы дородовой подготовки, однако беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. К сожалению, именно неправильные действия медицинских работников
довольно часто способствуют повышению тревоги у женщин. В этих случаях повышенный уровень тревожности у беременной женщины должен расцениваться как ятрогенный, то есть связанный с неправильным оказанием медицинской
помощи. Большинство беременных женщин с
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
этим типом ПКГД нуждаются в помощи психотерапевта. Став матерями, они отличаются повышенной моральной ответственностью, не уверены
в своих силах и способностях воспитывать ребенка. Воспитание ребенка чаще всего носит характер доминирующей гиперпротекции. Нередко
и вынесение конфликта между супругами в сферу
воспитания, обусловливающее противоречивый
тип воспитания.
Депрессивный тип ПКГД проявляется прежде
всего резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может утверждать, что теперь не хочет его, не верит
в свою способность выносить и родить здоровое
дитя, боится умереть в родах. Часто у нее возникают мысли о собственном уродстве, т.е. возникают дисморфоманические идеи (от греческого
dys – приставка, означающая расстройство,
morphe – форма, mania – одержимость).
Женщины
считают,
что
беременность
«изуродовала их», боятся быть покинутыми
мужем, часто плачут. В некоторых семьях
подобное поведение будущей матери может
действительно ухудшить ее отношения с
родственниками, объясняющими все капризами,
не понимающими, что женщина нездорова. Это
еще больше усугубляет ее состояние. В тяжелых
случаях появляются сверхценные, а иногда и
бредовые
ипохондрические
идеи,
идеи
самоуничижения, обнаруживаются суицидальные
тенденции. Гинекологу, акушеру, психологу,
всем, кто общается с беременной, очень важно
своевременно выявить подобную симптоматику и
направить женщину на консультирование к психотерапевту или к психиатру, который сможет
определить невротический или психотический
характер депрессии и провести соответствующий
курс лечения. К сожалению, депрессивный тип
ПКГД, как и тревожный, нередко формируется у
беременной женщины в связи с неосторожными
высказываниями, поступками медицинского персонала, что является ятрогенным. Отклонения в
процессе семейного воспитания при этом типе
ПКГД аналогичны тем, что развиваются при тревожном типе, но более выражены. Встречается
также эмоциональное отвержение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, Определение
усугубляющеетипа
ее состояние.
ПКГД может существенно помочь разобраться в ситуации, при которой
вынашивался и родился ребенок, понять, как
складывались отношения в семье в связи с его
рождением, каким образом формировался тип
семейного воспитания.
Тип ПКГД отражает прежде всего личностные изменения и реакции женщины, то есть изменения в системе ее отношений. О типе психологического компонента гестационной доминанты можно судить, основываясь на результатах
исследования значимых отношений беременной.
На этом основании разработан тест отношений
беременной ТОБ(б) (И.В. Добряков, 1996).
187
Тест отношений беременной
Концептуальной основой создания теста послужила теория психологии отношений В.Н.
Мясищева (1960), позволяющая рассматривать
беременность через призму единства организма
и личности. Поскольку личность, по В.Н. Мясищеву, есть динамическая система отношений,
тест содержит три блока утверждений, отражающих:
А. Отношение женщины к себе беременной.
Б. Отношение женщины к формирующейся системе «мать – дитя».
В. Отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих.
В каждом блоке есть три раздела, в которых
шкалируются различные понятия. Они представлены пятью утверждениями, отражающими
пять различных типов ПКГД. Испытуемой предлагается выбрать один из них, наиболее соответствующий ее состоянию.
Блок А (отношение женщины к себе беременной) представлен следующими разделами:
I. Отношение к беременности.
II. Отношение к образу жизни во время беременности.
III. Отношение во время беременности к предстоящим родам.
Блок Б (отношение женщины к формирующейся в течение девяти месяцев беременности
системе «мать – дитя») представлен следующими разделами:
I. Отношение к себе как к матери.
II. Отношение к своему ребенку.
III. Отношение к вскармливанию ребенка грудью.
Блок В (отношение беременной женщины к
отношению к ней окружающих) представлен
следующими разделами:
I. Отношение ко мне беременной мужа.
II. Отношение ко мне беременной родственников и близких.
III. Отношение ко мне беременной посторонних
людей.
Инструкция: «Просим Вас из пяти утверждений, представленных в блоках, выбрать одно,
наиболее полно отражающее Ваше состояние».
После выполнения задания женщине предлагается перенести результаты в таблицу, отметив
соответствующую утверждению цифру. Таблица
для внесения результатов обследования по «Тесту отношения беременной» (табл. 1).
Такой тип ПКГД определяется как преимущественно оптимальный. Если в результате тестирования набрано 7–9 баллов, соответствующих одному из типов ПКГД, он может считаться
определяющим. Если ни по какому типу нет
преобладания баллов ПКГД, нетрудно определить, какие подсистемы ПКГД у женщины нуждаются в коррекции. Для наглядности можно
построить профиль ПКГД в виде гистограммы.
188
По вертикали отмечаются набранные баллы, а
по горизонтали – типы ПКГД.
Тест позволяет не только определить тип
ПКГД по преобладанию выбранных утверждений, но и произвести качественный анализ, выявить те отношения, которые нуждаются в коррекции.
Табли ца 1
Блоки
А
Б
В
Разделы
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Всего
О
4
2
3
5
1
3
3
1
5
Г
2
3
1
3
4
1
2
4
4
Э
1
4
5
4
2
2
1
2
3
Т
3
1
2
1
3
5
5
5
2
Д
5
5
4
2
5
4
4
3
1
В нижней строке таблицы – «Всего» – выставляется результат подсчета количества отмеченных цифр (баллов, не суммы цифр!) в каждом столбце.
Столбец «О» – отражает утверждения, характеризующие преимущественно оптимальный
тип ПКГД, «Г» – гипогестогнозический, «Э» –
эйфоричный, «Т» – тревожный, «Д» – депрессивный.
Например, если результат тестирования
ОПКГД – 7 баллов, ГПКГД – 0 баллов, ЭПКГД –
1 балл, ТПКГД 1 балл, ДПКГД – 0 баллов, таблица результатов будет выглядеть как следующая таблица: Пример подсчета баллов в таблице
результатов «Теста отношений беременной»
(табл. 2)
Табли ца 2
Блоки
А
Б
В
Разделы
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Всего
О
4
2
3
5
1
3
3
1
5
7
Г
2
3
1
3
4
1
2
4
4
0
Э
1
4
5
4
2
2
1
2
3
1
Т
3
1
2
1
3
5
5
5
2
1
Д
5
5
4
2
5
4
4
3
1
0
Обратившись к утверждениям, выбранным
испытуемой в представленном примере, нетрудно установить, что у женщины отмечается эйфорическое отношение к своей беременности, будущему ребенку, окружающим ее посторонним
и близким людям, а повышенная тревога связана
с предстоящими обязанностями матери. Полученные результаты следует учитывать при проведении дородовой подготовки, они могут быть
темами психотерапевтической беседы. Таким
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
образом, благодаря обследованию коррекция
выявленных отклонений может осуществляться
более целенаправленно.
Табли ца 3. В ыяв лени е э йф ор ич е с к ог о отн ош ени я к св оей бер еменн ости и
т р ев ож н ог о от н ош ени я к себе – мат ер и у бер еменн ой ж енщ ин ы
Блоки
Разделы
А. Отношение к себе I. Отношение к беременности
беременной
II. Отношение к образу жизни
III. Отношение к родам
Б. Отношение к
I. Отношение к себе – матери
системе «мать-дитя» II. Отношение к ребенку
III. Отношение к грудному вскармливанию
В. Отношение к
I. Отношение к мужу
отношению
II. Отношение к близким
окружающих
III. Отношение к посторонним
Всего
На основе результатов исследования беременную можно отнести к одной из трех групп,
требующих различной тактики проведения дородовой подготовки.
Первая группа включает в себя практически
здоровых беременных женщин, находящихся в
состоянии психологического комфорта, имеющих оптимальный тип ПКГД.
Вторая группа может быть названа «группой риска». В нее следует включать женщин,
имеющих эйфорический, гипогестогнозический,
иногда тревожный типы ПКГД. У них отмечается повышенная вероятность развития нервнопсихических нарушений, соматических заболеваний или обострения хронических расстройств.
Третья группа состоит из женщин, также
имеющих гипогестогнозический и тревожный
типы ПКГД, но выраженность их клинических
проявлений значительно больше, чем у представительниц второй группы. Сюда следует включить всех, имеющих депрессивный тип ПКГД.
Многие беременные женщины из этой группы
обнаруживают нервно-психические расстройства различной степени тяжести и нуждаются в
индивидуальном наблюдении и лечении у психотерапевта или психиатра.
Таким образом, тест позволяет выявлять
нервно-психические нарушения у беременных
женщин на ранних этапах их развития и связывать их с особенностями семейных отношений и
ориентировать врачей и психологов на оказание
соответствующей помощи. Своевременно и адекватно оказанная помощь не только улучшает
ситуацию в семье в течение беременности и родов, но и является профилактикой гипогалактии,
послеродовых невротических и психических
расстройств. Изменения результатов тестирования, проведенного до начала психотерапии и после ее завершения, можно использовать для
оценки эффективности данной работы.
Простота использования теста дает возможность внедрения его в практику работы женских
консультаций,
применения
акушерамигинекологами, терапевтами. Выявив выражен-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
О
4
2
3
5
1
3
3
1
5
7
Г
2
3
1
3
4
1
2
4
4
0
Э
1
4
5
4
2
2
1
2
3
1
Т
3
1
2
1
3
5
5
5
2
1
Д
5
5
4
2
5
4
4
3
1
0
ные нарушения у беременных женщин, они могут рекомендовать им обратиться за помощью к
психологу или психотерапевту. Это будет способствовать диагностике нервно-психических
расстройств у беременных. Рекомендуется проводить тестирование во втором и третьем триместрах беременности. С целью определения эффективности курсов дородовой подготовки
можно также применять тест определения типа
ПКГД до начала проведения курса и после его
завершения. Не рекомендуется проводить тестирование чаще одного раза в месяц.
Под нашим наблюдением находилось 40
женщин с нормально протекающей беременностью (контрольная группа) и 80 беременных,
страдающих поздним гестозом. Проанализированы анамнез, течение беременности женщин в
обеих группах. Средний возраст женщин составил 24,1±2,4 г. Первородящих – 86 человек, повторнородящих – 34. Индекс здоровья женщин
исследуемой группы составил 8,3%. У 65 женщин этой группы выявлен отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, неразвивающаяся беременность, рубец на матке после
операции кесарева сечения и др.). 42 беременные в этой группе страдали хронической экстрагенитальной патологией, которая обострялась во
время настоящей беременности от 1 до 3 раз. 28
беременных страдали эндокринной патологией
(ожирение II – III степени, гиперплазия щитовидной железы).
Исследована гестационная доминанта (ее
психологический компонент) у беременных обеих групп. У женщин с оптимальным типом психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) осложнения течения беременности и гестоз не встречались. При отягощении
беременности поздним гестозом чаще выявлялся
депрессивный, тревожный и гипогестогнозический типы психологического компонента гестационной доминанты.
Следовательно, сочетание наличия депрессивного, тревожного и гипогестогнозического
типа у беременных может указывать на риск
189
развития такого осложнения беременности, как
гестоз. Женщины этой группы нуждаются в
ранней помощи психолога для формирования
здоровых механизмов саморегуляции, снижения
личностной и ситуативной тревожности, что будет способствовать наиболее
эффективной
адаптации к ситуациям, связанным с беременностью и родами.
4.
5.
Литература
1. Абрамченко В.В. Принципы психопрофилактической подготовки беременных групп высокого
риска к родам // Перинатальная психология и
медицина: профилактика, психокоррекция,
психотерапия нервно-психических расстройств: Сб. научных работ по матер. II-й
Международной конф. по перинат. психологии
/ Институт акушерства и гинекологии РАМН
им. Д.О.Отта. – СПб.: Издательство Знаменитые Университеты, 2003.– С.59–61.
2. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство.– СПб.: СОТИС, 2001.– 320 с.
3. Абрамченко В.В., Каплун И.Б., Толкалов А.В.
Особенности психосоматического статуса у
беременных при гестозе // Перинатальная психология и нервно-психическое развитие детей:
В.Н. Сидоренко, Е.С.Гомон,
Ю.В. Извольская,
Ю.И. Дашкевич
НИИ охраны материнства и детства.
Белорусский республиканский фонд
фундаментальных исследований
г. Минск
7.
Возможности применения
музыкотерапии в медицинской
практике
Музыкотерапия (МТ) - это медицинское
направление, использующее музыку с лечебно-профилактической целью. Особое место
в истории развития музыкотерапии занимает Древняя Греция. Аристотель, Платон, Пифагор, Сократ указывали на лечебную и профилактическую силу музыки. В ХХ
в. МТ как независимая дисциплина стала
широко практиковаться в различных странах Европы. В настоящее время МТ используется как оригинальный, самостоятельный вид терапии, так и в сочетании с другими формами терапии и психотерапии
(аутогенной тренировкой, элементами психоанализа, групповой психотерапией, эмоционально – стрессовой терапией, медитацией и др.). МТ используется при лечении
психических заболеваний, успешно уменьшает проявление тревоги, депрессии, улучшает самочувствие при шизофрении и аутизме, при диагностических процедурах
(например, при гастроскопии) применяется
190
6.
Сб. матер. конф. по перинат. психологии / Институт акушерства и гинекологии РАМН им.
Д.О.Отта. – СПб., 2000.– С.27.
Аршавский И.А. Очерки по возрастной физиологии.– М., 1967.
Батуев А.С. Психофизиологические основы
доминанты материнства // Перинатальная
психология и медицина: профилактика, психокоррекция, психотерапия нервно-психических
расстройств: Сб. научных работ по матер. IIй Международной конф. по перинат. психологии / Институт акушерства и гинекологии
РАМН им. Д.О.Отта. – СПб.: Издательство
Знаменитые Университеты, 2003.– С.12–16.
Гармашова Н.Л., Константинова Н.Н. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека.– Л.: Медицина, 1985.–
160 с.
Эдеймиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская
И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: Учебное пособие для врачей и психологов.– СПб.: Речь, 2003.– С.104–140.
и в дооперационный и послеоперационный
период для снижения необходимости в медицинских препаратах, при хроническом
болевом синдроме, сопутствующем как онкологическим заболеваниям, так и ревматизму, в педиатрии и акушерстве. Музыка
оказывает влияние на такие физиологические параметры, как артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхание, увеличивает активность коры головного мозга. Воздействует музыка на иммунную и эндокринную системы. Новый скачок
МТ сделала вместе с развитием техники и
появлением оригинальной звуковоспроизводящей и звукозаписывающей техники. В
1989 г. немецкой фирмой «Aar» был выпущен первый компакт-диск медицинской резонансной музыки немецкого композитора
П. Хюбнера. Феномен немецкого резонанса
автор объясняет единством гармонических
законов музыкального произведения и функционирования человеческого организма. МуОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
зыка оказывает релаксирующее, тонизирующее и регенерирующее действие на организм человека, способствует восстановлению нарушенных биоритмов, трудоспособности, увеличивает резистентность организма к патологическим процессам, активизирует собственные защитные силы организма. В данное время использование музыкотерапии в акушерской практике стало
актуально. МТ уменьшает осложнения для
матери и плода на основе улучшения функционального, гормонального и психоэмоционального состояния беременной и роженицы, повышает порог болевой чувствительности в родах. МТ – это новый подход в
профилактике и лечении многих заболеваний.
Музыкотерапия (МТ) - это медицинское направление, использующее музыку с лечебнопрофилактической целью [12]. Развитие музыкотерапии, ее целенаправленное применение
восходит к началу истории человеческой цивилизации. Давно было замечено огромное влияние музыки на духовный мир человека, кроме
того, музыка как одно из невербальных средств
общения является мощным средством коммуникации [2].
Особое место в истории развития музыкотерапии занимает Древняя Греция. Аристотель,
Платон, Пифагор, Сократ указывали на лечебную и профилактическую силу музыки. Так,
Аристотель считал, что музыка снимает тяжелые
психические переживания и ее эффект равносилен сильнодействующим лекарствам. Позже из
этого учения возникла теория о способности музыки менять характер человека [2]. Авиценна
уже 1000 лет тому назад лечил музыкой нервнопсихических больных [12].
В Европе упоминания о применении МТ относятся к началу ХIX в., когда французский
психиатр Эскироль стал вводить этот метод в
психиатрические учреждения. [2].
В ХХ в. МТ как независимая дисциплина
стала широко практиковаться в различных странах Европы. Так, врачи университетской клиники Мюнхена к медикаментозному лечению
больных ЖКТ добавили ежедневные прослушивания произведений Бетховена и Моцарта, что в
большинстве приводило к значительному улучшению состояния и более быстрому рубцеванию
язв, чем в контрольной группе [12].
Во Франции в Национальном институте переливания крови во время операции звучит музыка, подобранная в строгом соответствии с ее
физиологическим воздействием на организм,
индивидуальнымиособенностями человека и характером заболевания.
Ученые в Голландии проводили исследования о влиянии музыки на заболевания сердечно-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
сосудистой системы. Было выявлено, что специально подобранная музыка помогала преодолевать состояние одиночества, улучшала психоэмоциональный фон, оказывала положительное
влияние на гемодинамику.
Во второй половине ХХв. во многих странах
Европы и США возникли центры МТ. Постепенно растущее признание эффективности МТ
привело к необходимости разработки академической программы по подготовке профессиональных музыкотерапевтов. Первая учебная
программа в Великобритании была осуществлена в Школе Музыки и Драмы Гилдхолл в Лондоне в 1961 г., а в 1975 г. в Лондоне уже был основан центр МТ. В 1985 г. в Германии при медицинском факультете университета Виттен/Хердехе был организован Институт МТ.
В России в Московском институте традиционной медицины и музыкотерапии разработана
новая учебная программа по клинической музыковокалотерапии [12].
Музыкотерапия как независимая дисциплина
широко практикуется в США, странах Скандинавии, сфера ее применения постоянно расширяется (Австралия, Япония, Новая Зеландия,
Южная Америка и другие страны).
В настоящее время музыкотерапевты работают практически во всех областях образования,
реабилитации, лечения и ухода, которые включают в себя:
Все сферы специального образования;
Реабилитационные центры для пациентов с
физическими нарушениями;
Программы для больных СПИДом;
Больницы для престарелых;
Программы для взрослых с отклонениями в
развитии;
Психиатрические больницы и клиники;
Центры психического здоровья;
Психотерапевтические консультации для
людей, перенесших тяжелую утрату.
В клинической МТ можно выделить 3 направления [12]:
1) Рецептивная МТ (пассивная) - пациент
получает музыкотерапевтический сеанс, по той
или иной технологии, не участвуя в нем активно.
Здесь можно выделить 2 поднаправления: а) музыкопсихотерапия, основная задача которой нормализация психоэмоционального состояния
пациента; б) музыкосоматотерапия, цель которой - контактное лечебное воздействие непосредственно на тело человека.
В музыкопсихотерапии различают динамическую и регулятивную МТ. Цель динамической
МТ - эмоциональная активизация пациента. Регулятивная МТ направлена на провоцирование
аффективно-динамических реакций, вызывающих катарсис, духовное очищение.
2) Активная МТ - включает в процесс музицирования самого пациента. Она в свою очередь
подразделяется на: а) лечебно-педагогическую
музыкальную работу для детей с отставанием в
191
развитии и с нарушением слуха и речи; б) аналитическую МТ и психотерапию (проводится
при психозах, неврозах, функциональных нарушениях)
3) Интегративная МТ - сочетает подходы рецептивной МТ и активной МТ. Главная задача
состоит в коррекции как отдельных психофизиологических нарушений, так и повышении резервных возможностей целостного организма.
Примером интегративной МТ является музыковокалотерапия.
В настоящее время в психологии существует
несколько теоретических концепций, объясняющих воздействие музыки на человека. Сторонники ассоцианизма, например, беря в качестве отдельного элемента различные средства музыкальной выразительности (ритм, звук, тембр,
гармонию), видели причину воздействия музыки
в связях, которые образуются в ассоциациях по
смежности с тем или иным переживанием. Сторонники гештальтпсихологии отмечали, что
восприятие музыкального созвучия не равно
сумме употребляемых при этом отдельных музыкальных средств, а есть переживание нового
качественного своеобразия, единого в своей целостности. С точки зрения психоаналитического
подхода музыкальное произведение содержит в
себе отражение сексуальных символов и выражение патологических комплексов.
В шведской школе музыкальной психотерапии, основателем которой считается Pontwick,
разрабатывается теория психического резонанса,
основная идея которой заключается в том, что
музыка есть отражение некоторых исходных
форм психической жизни через акустикогармонические построения [4]. Эффект воздействия музыки обусловлен ее способностью вызывать определенные мысли, эмоции, представления, психологические установки и действия, в
соответствии с которыми организме происходят
физиологические изменения.
Французский отоларинголог А. Томатис
осуществил
систематическое исследование
влияния звуков высокой частоты на психику человека [12]. Согласно его теории, ребенок, плавая в амниотической жидкости в период внутриутробного развития, слышит массу звуков, которые ему после рождения становятся недоступны
– дыхание матери, биение ее сердца, голос, шум
работы внутренних органов и т.п. Обусловлено
это тем, что в период внутриутробного развития
уши ребенка заполнены жидкостью, проводящей
звук лучше, чем воздух. А. Томатис погружал в
ванную защищенные пленкой микрофоны и динамики, через которые транслировалась работа
внутренних органов женщины. Таким образом,
он моделировал фильтрацию звука через материнскую плаценту. Когда эти записи давали
слушать детям с различными нарушениями дислексии, аутизмом, гиперактивностью, то перемены в их поведении были впечатляющими. По
теории А Томатиса, это звуки будят чувство ар-
192
хаической связи с матерью, затрагивают самые
древние слои нашей памяти – блаженство нахождения в материнской матке, единство с матерью – и пробуждают в слушателе ощущение
цельности.
В настоящее время МТ используется как оригинальный, самостоятельный вид терапии, так и в
сочетании с другими формами терапии и психотерапии (аутогенной тренировкой, элементами психоанализа, групповой психотерапией, эмоционально – стрессовой терапией, медитацией и др.).
Традиционно МТ используется при лечении
психических заболеваний, успешно уменьшает
проявление тревоги, депрессии, улучшает самочувствие при шизофрении и аутизме, ПТСР [14].
Встречаются исследования, в которых имеются
сведения об анальгезирующем эффекте [14] МТ
может применяться как при диагностических
процедурах (например, при гастроскопии), так и
в дооперационный и послеоперационный период
для снижения необходимости в медицинских
препаратах.
Комбинация МТ с техникой направленного
воображения и глубокой релаксацией помогает
при хроническом болевом синдроме, сопутствующем как онкологическим заболеваниям, так
и ревматизму. Также используют МТ и в педиатрии.
Исследования показывают положительный
эффект от МТ при паркинсонизме, болезни
Альцгеймера и других формах деменции [14].
Правда, другие исследователи [16] считают необходимым проведение дальнейших исследований для проверки имеющихся эмпирических
данных, касающихся успешности применения
МТ при деменции.
Музыка оказывает влияние на такие физиологические параметры, как артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхание,
увеличивает активность коры головного мозга.
Воздействует музыка на иммунную и эндокринную системы [19].
МТ использовали как дополнение к физиотерапии грудной клетки у детей с фиброзом мочевого пузыря [15]. После прослушивания специально созданной музыкотерапевтами музыки,
произошли значимые улучшения от проводимой
физиотерапии. МТ использовалась и при лечении хронического обструкционного заболевания
легких. Результаты показали значительное снижение тревоги и одышки после 2 недель прослушивания музыки [17]. Некоторые авторы
считают МТ эффективным средством для снижения тревоги и стресса у неизлечимых больных
[18]. Причем, по их мнению, лучше предоставлять пациенту право самому выбирать музыку и
время для прослушивания. Благодаря этому у
пациента появляется чувство уверенности в том,
что он контролирует ситуацию.
МТ применяется также и в лечении инсомний. Левин М.И. изучал влияние нового метода
лечения инсомний - «Музыка мозга». Метод ос-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
нован на преобразовании ЭЭГ в музыку по разработанному автором специальному алгоритму. Регистрировалась и анализировалась полиграмма
сна, выбирались участки ЭЭГ стадии и фаз сна,
наиболее удовлетворяющие общепринятым критериям, которые преобразовывались в музыку.
Полученную аудиокассету пациент прослушивал
перед сном. Выявлено позитивное влияние «Музыки сна» на более чем 80% больных инсомнией
как с точки зрения субъективных ощущений, так
и по результатам объективных исследований –
психологических и нейрофизиологических. Причем высокая эффективность «Музыки мозга» у
больных инсомнией сочетается с отсутствием побочных явлений и осложнений.
По данным исследования [20], МТ может
использоваться наряду с массажем, работой с
настроением у маленьких детей, чьи матери
больны послеродовой депрессией. У таких детей
наблюдаются отличия в поведении, физиологические и биохимические нарушения. После комплексного лечения вместе с МТ их состояние
улучшилось.
Новый скачок МТ сделала вместе с развитием техники и появлением оригинальной звуковоспроизводящей и звукозаписывающей техники. В 1989 г. немецкой фирмой «Aar» был выпущен первый компакт-диск медицинской резонансной музыки немецкого композитора
П. Хюбнера. Феномен немецкого резонанса автор объясняет единством гармонических законов
музыкального произведения и функционирования человеческого организма. Музыка оказывает
релаксирующее, тонизирующее и регенерирующее действие на организм человека, способствует восстановлению нарушенных биоритмов,
трудоспособности, увеличивает резистентность
организма к патологическим процессам, активизирует собственные защитные силы организма.
В настоящее время резонансная МТ применяется при лечении психических заболеваний,
при неврозах, депрессии, при мигрени, нарушениях сна, черепно-мозговых травмах, инсультах,
комах в комплексной терапии гипертонической
болезни и нейрофункциональной дистонии. [2].
В литературе имеются сведения о применении резонансной МТ в акушерстве и гинекологии. Сферу применения резонансной МТ расширяет отсутствие побочных эффектов и возможность проведения резонансной МТ в комплексном лечении лекарственными препаратами, что
и позволяет использовать эту терапию при беременности. Во время беременности женщина
испытывает множество стрессов и страхов. Сюда относятся и страх родить ребенка с физическими и психическими отклонениями, боязнь
выкидыша, страх перед самими родами, обеспокоенность перед ухудшением благосостояния
своей семьи (что может отягощаться хронической конфликтной ситуацией в семье, в которой
женщина чувствует себя жертвой), страх сексуальной непривлекательности в связи с телесны-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ми метаморфозами, страх за судьбу будущего
ребенка. Даже самая желанная беременность окрашивается противоречивым аффектом, в котором одновременно существуют радость, надежда
и – постоянное ожидание, печаль. Этот амбивалентный комплекс зарождается уже на самом
раннем этапе, когда женщина решает вопрос о
том, сохранять или прерывать беременность [1].
Несмотря на то, что природа предусмотрела систему многоступенчатой защиты беременной
женщины и плода от влияния временных негативных факторов, существуют стрессы, с которыми им справиться нелегко.
В данной ситуации может помочь применение резонансной МТ, т.к. увеличение порога
стрессовости ситуации - одно из основных действующих начал резонансной МТ [9]. Тем более,
что музыка обладает положительным воздействием на будущее эмоциональное развитие детей:
негромкая, без сильных низких звуковых колебаний, ласкающая слух матери, заставляющая
«прислушиваться» к ней плод. Главное – настроение матери, эмоциональный тонус, ее психическое состояние, воздействующее на состояние плода [3].
Таким образом, целью МТ в акушерской
практике является воздействие релаксирующей
музыки на уменьшение осложнений для матери
и плода на основе улучшения функционального,
гормонального и психоэмоционального состояния беременной и роженицы, повышение порога
болевой чувствительности в родах [9]. Состояние женщины после родов часто характеризуется депрессивными проявлениями. Использование музыкально-резонансной терапии в первый
период родов и в послеродовой период улучшает психосоматическое состояние женщин, улучшает их настроение, сон, дает бодрость, прилив
сил, облегчает течение послеродового периода
[8]. Хорошие результаты дает применение резонансной МТ при угрожающих преждевременных
родах [5]. Беременные женщины были разделены на 2 группы: I – основная, в комплекс лечения включалась резонансная музыка и II – контрольная, получавшая традиционное лечение
при угрожающих преждевременных родах. Так,
исчезновение симптомов угрожающих преждевременных родов беременные женщины I группы (96 %) отмечали уже на 3 день лечения. При
невынашивании беременности положительное
влияние резонансной МТ подтверждается тем,
что уровень кортизола и эстрадиола после лечения уменьшился на 17%, уровень прогестерона
на 60 %. По данным ММР1 у 68,2% беременных
женщин произошла нормализация психического
состояния [7]. Исследования о влиянии резонансной МТ при комплексном лечении гестозов
свидетельствуют о ее высокой эффективности.
Использование РМТ в комплексном лечении
гестозов существенно повышает компенсаторноприспособительные возможности плода и пла-
193
центы. У большинства пациенток нормализуется
артериальное давление, улучшается сон [7, 11].
МТ может применяться непосредственно в
родах, это способствует правильному дыханию,
повышению порога болевой чувствительности,
расслаблению организма. Также РМТ является
прекрасным методом подготовки больных к операциям, снижает стрессовое состояние, она
обеспечивает более приятное течение послеоперационного периода, уменьшает потребность в
лекарственных средствах [8]. Использование сеанса тонизирующей музыкально-резонансной
терапии до проведения мини-аборта способствовало тому, что 10% женщин отказалось от аборта с решением сохранить беременность. У остальных пациенток произошло снижение страха,
волнений, проявлений дегрессий [7].
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о положительном влиянии музыкально-резонансной терапии на психоэмициональное состояние, о выраженном антистрессовом воздействии, об отсутствии побочных эффектов. Все это служит основанием для дальнейших более глубоких исследований по применению данного метода.
Литература
1. Брутман В.И., Радтонов М.С. Формирование
привязанности матери и ребенка в период беременности // Вопросы психологии. – М. – 1997.-6с.38-47.
2. Герасимович Г.И., Эйныш Е.А. Применение музыкотерапии в медицине // Мед. новости – 1999.7-с.17-20.
3. Захаров А.И., Ребенок до рождения и психотерапия последствий психических травм. – СПб.,1998.-с3-77.
4. Петрушин В.И. Теоретические основы музыкальной психотерапии // Журнал неврологии и
психотерапии им. С.С. Корсакова. – 1991.-т.91,
№3.-с.96-99.
5. Сидоренко В.Н., Акулич Н.С., Лукашевич Г.А.
Клинический эффект применения медицинской
резонансной музыкотерапии при угрожающих
преждевременных родах // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. –
Мн.-1998.-с.130-131.
6. Сидоренко В.Н., Клепацкая Е.А. Влияние медицинской резонансной музыкотерапии на психоэмоциональный статус рожениц и родильниц //
Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.
Сб. науч. тр. – Мн.-1998 – с.130-131.
7. Сидоренко В.Н., Лукашевич Г.А. Применение медицинской резонансной музыки в акушерстве //
194
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.
Сб. науч. тр. – Мн.-1998 – с.133-135.
Сидоренко В.Н., Тетеркина Г., Гомон Е.С. Психоэмоциональное состояние женщин на кануне
гинекологических операций и возможные методы его немедикаментозной коррекции // Материалы I-ой Международной Междисциплинарной научно-практической конференции (11-12
декабря 1998г.) «Женщина. Образование. Демократия» // Мн.-1999 – с.196-197.
Сидоренко В.Н., Гомон Е.С, Акулич Н.С. Влияние
сеансов релаксирующей музыкальной терапии на
основные гемодинамические показатели у беременных женщин с различным уровнем исходного
артериального давления // Новости хирургии. Мн.-1998 - 2– с.123-124.
Эйныш Е.А., Тарасюк И.В. Влияние комплексного
лечения поздних гестозов с применением музыкотерапии на состояние плода и гормональную
функцию плаценты // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Мн.-1997 - 2– с.125-129.
Эйныш Е.А. Изменение показателей психоэмоционального состояния и биоэлектрической активности головного мозга у беременных с поздним гестозом под влиянием комплексного лечения с применением музыкотерапии // Труды молодых ученых - Мн.-1998 - с.70-76.
Шумарджак С.В. Музыкотерапия и резервы человеческого организма – 1998.
Grasso M.C., Button B.M. Allison D.J., Sawyer J.M.,
Benefits if music therapy as an adjunct to chest physiotherapy in infants and toddlers with cystic fibrosis
// Pediatr Pulmonol (US), 2000,29(5) – p.371-381.
Myskia A., Lindback M. Examples of the use of
music in clinical medicine // Tdsskr Nor Laegeforen,
200,120(10), p.1186-1190.
Myskia A., Lindback M. How das music affect the
human baby // Tdsskr Nor Laegeforen, 2000,
120(10), p.1182-1185.
Koger S.M., Brotons M. Music therapy for dementia
symptoms // Cochrane Database Syst. Rev., 2000,2,
PCD 001121.
Mc Bride, Graydon J, Sidani S, Hall L. The
therapeutic use of music for dyspnea and anxiety in
patients with COPD who live at home // J. Holist,
Nurs, 1999,17(3) p. 229-250.
Chlan L., Tracy M.F. Musical therapy in critical
care indication and guidelines for intervention //
Crit. Care Nurse, 1999, 19(3), p.35-41.
Campmbi Duocasklella A. Effect of music on children with canser // RevEnferm, 1999, 22(4), p.293298.
Field T. Early interventions for infants of depressed
mothers // Pediatrics, 1998,102(5), p.1305-1310.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Опыт применения новых фармацевтических препаратов
Л.И. Острейкова
Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии
РАМН, г, Москва
Возможности применения нового
низкодозированного
контрацептива Жанин
Последние достижения в объяснении молекулярных механизмов действия стероидных
гормон способствуют улучшению характеристик
новых синтетических стероидов. Клинические
показания к использованию синтетических прогестинов в гинекологической эндокринологии,
дерматологии и онкологии, совершенствование
препаратов тесно связаны с гормональной контрацепцией. Известно, что обнаружены только
один ген каждого типа половых стероидных рецепторов и одинаковый протеин для эстрогеновых, прогестиновых и андрогенных рецепторов
в различных тканях органов-мишеней, что натуральные и синтетические стероиды действуют
одинаково в специфических тканях (1). Этот
эффект можно объяснить распределением в специфических тканях различных дополнительных
факторов транскрипции и подтипов рецепторов
(2). Эти новые представления способствуют созданию новых препаратов для гормональной контрацепции, обладающих высокой контрацептивной эффективность и профилактическим действием.
Контрацептивный эффект комбинированных
эстроген-гестагенных препаратов основан главным образом на действии прогестинов, а контроль менструального цикла зависит от эстрогенов. При использовании комбинированных
оральных контрацептивов пролиферация эндометрия происходит под влиянием синтетических
эстрогенов - этинил эстрадиола. Прогестины вызывают секреторную трансформацию эндометрия, подобную действию прогестерона при нормальном менструальном цикле.
Состав современных эстроген-гестагенных
оральных контрацептивов существенно отличается от первого контрацептивного препарата
”Эновид” (150 мкг местранола в сочетании с 10
мг норэтинодрела). Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов
продолжает
совершенствоваться.
Поэтому
большое значение имеет разработка новых препаратов, содержащих прогестины нового класса,
с меньшим андрогенным действием или даже с
антиандрогенными свойствами, чтобы женщины
с эндокринными заболеваниями могли использовать гормональные методы контрацепции. Использование гормональной контрацепции при
синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) требует тщательного подбора препаратов по их составу, так как проявления симптомов связанных
с андрогенной активностью (гирсутизм и \\\) ),
могут усилиться под воздействием прогестинов.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
В настоящее время значительное распространение получили контрацептивные препараты нового поколения, к которым относится контрацептив Жанин, содержащий гибридный прогестерон - диеногест. Сочетание низкой дозы
этинилэстрадиола с высокоселективным диеногестом способствовало повышению приемлемости и широкому распространению этого препарата во всем мире.
Табли ца1 .Ф ар макокин ети ч е с ки е
п араметр ы
( г еомет ри ч е ские
п оказ ат ели)
диеногеста после единственной и повторной
оральной дозы 1 мг у здоровых женщин (Strauch,
Perles, 1994; Zlmmermann и соавт., 1999)
Показатель
С
t
max (ng/ml)
max ч(mediаn)
AUC
t
β .ч
1/2
(ng/ml.h)
Единственная доза
22,7
2
6,3
Повторная
доза
32,5
1,7
9.5
0-12
AUC
159,0
236,4
230
V F
46,2
54.3
d/ (L)(median)
Диеногест сочетает типичные особенности
19-нортестостеронов и производных прогестерона, которые называют гибридами прогестинов. Общие с 19-нортестостеронами свойства
диеногеста следующие: высокая биодоступность
при оральном применении, короткий период полувыведения, выраженное секреторное действие
на эндометрий, эффективное подавление овуляции и контроль менструального цикла при комбинации с этинилэстрадиолом при оральной
контрацепции. Умеренно выраженное антигонадотропное действие, антиандрогенная активность, плохая пенетрация через кожу и дозы для
контрацепции в миллиграммах являются общими для диеногеста и производных прогестерона.
Но некоторые свойства характерны только для
диеногеста, такие как селективность к рецепторам прогестерона без других гормональных эффектов, отсутствие неблагоприятного влияния
на различные метаболические процессы (4, 5).
Диеногест подавляет овуляцию в низких дозах,
так как антигонадотропная активность препарата выражена незначительно, это свидетельствует
о том, что подавление овуляции происходит,
o-∝
195
возможно за счет прямого действия диеногеста
на яичники.
Фармакокинетика; биодоступность
Абсолютная биодоступность диеногеста у
человека составляет 90% и незначительно изменяется при сочетании с этинилэстрадиолом в
препарате Жанин (6). Это является большим
преимуществом по сравнению с другими 19нортестостеронами, которые наиболее часто
применяются в качестве комбинированных контрацептивов (7). Диеногест аккумулируется в
организме дольше того времени, которое ожидается от его линейной фармакокинетики. Однако
он не накапливается во внутренних органах
Табл.1 демонстрирует результаты открытого исследования 12 здоровых женщин, в котором
сравнивали фармакокинетику единственной и
повторной доз диеногеста (8). AUC 0-∝ (площадь
под кривой) после единственной дозы препарата
AUC
0-12 и после повторной дозы не отличались
значительно, подтверждая линейную фармакокинетику после единственной и повторной дозы
диеногеста. Кроме того, объем распределения (V
F
d/ ) был ниже по сравнению с другими 19норпрогестагенами, что указывает на то, что
диеногест не накапливается во внутренних органах в отличие от других прогестагенов (9).
Линейная фармакокинетика диеногеста в дозах от 1 до 8 мг была доказана при обследовании
12 здоровых женщин, которые рандомизированным методом использовали диеногест в дозах 1,
2, 4 и 8 мг в течение 4 циклов (8). Не было выявлено значительных различий между показателями Сmax- AUC o-∝ или tmax, что подтверждает линейную фармакокинетику для доз диеногеста 1
мг и 8 мг.
При использовании 2 мг диеногеста в сочетании с 0,03 мг этицилэстрадиола (Жанин) показатели факрмакокинетики были такими же, как
при использовании только диеногеста. Единственная доза препарата Жанин создает максимальный уровень диеногеста в сыворотке, равный 52 ng/ml, который достигается через 25 ч
после применения (10).
Метаболизм
Диеногест не является пропрепаратом, т.е.
неактивной формой лекарственного средства:
его метаболизм происходит различными путями,
он попадает в организм уже в активном состоянии и не нуждается в процессе активации.
Первичный метаболизм диеногеста происходит путем гидроксилирования, но также и путем
гидрогенации, соединения и ароматизации фактически неактивных метаболитов (10).
Только некоторые из потенциальных метаболитов диеногеста показали одинаковое или
более высокое сродство к прогестероновым рецепторам, чем диеногест, но все они имеют слабый прогестероновый эффект (9).
196
Поэтому можно сделать вывод о том, что
диеногест не нуждается в процессе активации.
Одинаковые пероральные и подкожные дозы
диеногеста вызывают тот же прогестагенный
эффект, это свидетельствует о том, что диеногест попадает в организм уже в активном состоянии.
Выведение
Приемлемый период полувыведения ежедневной дозы диеногеста и более высокий почечный клиренс, чем у большинства прогестагенов.
Период полувыведения диеногеста составляет 6-11 ч, что относительно короче, чем у других
прогестагенов (9). Принимая во внимание другие фармакокинетические исследования, можно
сделать вывод о том, что в отличие от других
прогестагенов диеногест при комбинации с этинилэстрадиолом аккумулирует ежедневную дозу
в незначительной степени.
При пероральном применении диеногеста
соотношение почечной и кишечной экскреции
составляет 6,7 (1). Этот показатель выше, чем у
других прогестагенов : мегестрол ацетат - 3,4:1,
порэтистерон - 1,2:1, левоноргестрел - 1,6:1.
Около 86% введенной дозы препарата выводится в течение 5 дней, причем основная ее часть
экскретируется с мочой в первые 24 ч. Это доказано изучениями биотрансформации препарата,
которые показали, что метаболиты диеногеста
быстро выводятся с мочой, главным образом в
первый день после его применения.
Изучение связывающих рецепторов
В результате исследований установлено
сродство диеногеста к рецепторам андрогенов,
прогестерона, эстрогенов, альдостерона и глюкокортикоидов.
Для оценки сродства диеногеста и других
прогестагенов к различным стероидным рецепторам были изучены ткани человека и животных
(а именно, матки). Способность диеногеста связываться с прогестероновыми и андрогеновыми
рецепторами оказалась низкой, сродство к рецепторам эстрогенов альдостерона и глюкокортикоидов было незначительным или совсем отсутствовало. Однако способность связываться со
стероидными рецепторами не свидетельствует о
выраженном агонистическом или антагонистическом действии. Следовательно, антиандрогенную активность диеногеста и других антиандрогенов, таких как ципротерон ацетат и хлормадинон ацетат, нельзя объяснить, основываясь на
изучении андрогенных рецепторов.
Гестагенное действие
Диеногест является одним из наиболее активных гестагенов. Гестагенный эффект на эндометрий определяют дозой трансформации (доза, которая вызывает полную секреторную
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
трансформацию эндометрия, подтвержденную
гистологическим исследованием материала биопсии). Диеногест - один из наиболее активных
гестагенов в этом отношении, как показали клинические исследования женщин в периоде постменопаузы. Влияние диеногеста на процесс
трансформации эндометрия было изучено с помощью применения 0,03 мг этинилэстрадиола в
день с целью пролиферации эндометрия и 6,3 мг
диеногеста на цикл в сравнении с 3,5 мг левоноргестрела на цикл с целью трансформации эндометрия (11). Дозы ципротерон ацетата и хлормадинон ацетата, необходимые для трансформации эндометрия, были значительно выше 20 и 25
мг/цикл соответственно. Не было обнаружено
взаимодействия диеногеста с SllBG (глобулинами, связывающими половые гормоны) или
транскортином (12). Поэтому в плазме крови
выявлена большая часть активного вещества. В
целом около 10% препарата остается в несвязанном виде, что намного больше, чем у других
прогестагенов (0,5-4%). Оставшиеся 90% находятся в слабосвязанном с альбуминами состоянии. Часть из них (если не все связанные с альбуминами фракции) также могут достигать тканей, т.е. обладают биодоступностью (13). Эти
факты можно объяснить выраженной прогестагенной активностью препарата, несмотря на его
относительно низкое сродство к рецепторам
прогестерона.
Антиандрогенный эффект
Диеногест - первое производное 19- нортестостеронов с антиандрогенным действием.
Экспериментальное исследование на крысах показало неожиданное для 19-нортестостеронов
отсутствие андрогенного действия диеногеста
(9). Кроме того, диеногест первым из группы 19норпрогестагенов продемонстрировал антиандрогенную активность (9, 14). Диеногест относительно слабо связывается с рецепторами андрогенов, поэтому вряд ли его антиандрогенный
эффект можно объяснить антагонизмом к рецепторам. Однако существуют другие механизмы,
которые вызывают антиандрогенное действие
диеногеста. Хорошо известно, что 19нортестостерон, левоноргестрел и норэтиндрон
вместе с тестостероном связываются с молекулой глобулина, связывающего половые гормоны
(ГСПГ), в результате чего увеличивается концентрация свободного тестостерона, что оказывает андрогенное действие. Диеногест не связывается ни с протеином, связывающим кортизол,
транскортин подобно прогестерону, ни с ГСПГ
подобно норпрогестагенам (14). Следовательно,
диеногест не вытесняет эндогенные стероиды
(тестостерон и дегидротестостерон) из связанного ГСПГ состояния и таким образом не увеличивает концентрацию свободного тестостерона.
Антиандрогенный эффект может быть вызван ингибицией эндогенного биосинтеза сте-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
роидов (14). Диеногест в опытах in vitro вызывает изменения биосинтеза стероидов подобно антиандрогенному препарату ципротерон ацетату.
Эти изменения включают в себя ингибицию 5αредуктазы в коже с помощью того же механизма, что и прогестерон и норэтистерон (9).
Обследование женщин, получавщих Жанин
при многоцентровом сравнительном изучении
показало, что уровень ГСПГ увеличился на 250280% (5, 9). Это увеличение - результат действия
этинилэстрадиола. Более высокая концентрация
ГСПГ приводит к уменьшению свободного тестостерона, что и определяет антиандрогенное
действие диеногеста в Жанин.
Таким образом, диеногест является активным пероральным прогестагеном, идеально подходящим для использования в качестве оральной
контрацепции в комбинации с этинилэстрадиолом. Комбинация 30 мкг этинилэстрадиола и 2
мг диеногеста “Valette” успешно применяется в
Германии в качестве оральной контрацепции. В
России аналогичный оральный контрацептив зарегистрирован под названием Жанин.
Жанин является современным низкодозированным комбинированным эстроген-гестагенным монофазным контрацептивом, календарная
упаковка которого содержит 21 драже, в состав
которых входит 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг
диеногеста. В первом цикле прием препарата
начинают в 1-й день менструации, используя
драже из ячейки, промаркированной соответствующим днем недели. Драже принимают не
разжевывая и запивают небольшим количеством
воды. Время приема не играет роли, однако последующий прием следует производить в один и
то же выбранный час. В течение 21 дня принимают по 1 драже ежедневно, затем делают перерыв на 7 дней, во время которого наступает менструалоподобное кровотечение. Таблетки из
следующей упаковки принимают после 7дневного перерыва.
Эффект подавления овуляции
При оральной контрацепции прогестины добавляют к эстрогенам для подавления овуляции
и профилактики прорывных кровотечений. Диеногест эффективно подавляет овуляцию в дозе 2
мг в сочетании с 0,03 мг этинилэстрадиола (Жанин). У фертильных женщин диеногест подавляет овуляцию в дозе 1 мг в день (2). Диеногест в
дозе 2 мг в сочетании с 0,03 мг этинилэстрадиола обеспечивает хороший контроль менструального цикла и обладает контрацептивным действием.
Подавление овуляции диеногестом, вероятно, связано с выраженным периферическим действием (т.е. прямым влиянием на яичники больше, чем центральным - на секрецию гонадотропинов). Применение диеногеста в дозе 2 мг у 15
женщин при рандомизированном исследовании
показало, что, несмотря на подавление овуля-
197
ции, частота и амплитуда секреции ЛГ и ФСГ не
изменялись (8). Созревание фолликула прекращалось при его размерах, равных 10 мм, что исключает развитие фолликулярных кист в яичниках. В противоположность этому процессу при
использовании Жанин (“Valette”) подавлялась
секреция ЛГ и снижались до базального уровня
средние показатели гонадотропинов. Созревание
фолликула и овуляция подавлялись.
Контрацептивный эффект
Контрацептивный эффект комбинированных
эстроген-гестагенных препаратов зависит главным образом от действия гестагенов, а контроль
менструального цикла - от эстрогенов. Поэтому
диеногест в дозах 0,5: 1: 1,5 и 2 мг был использован при нормальном менструальном цикле для
определения дозы препарата, которая подавляет
овуляцию (15). В различные дни цикла до и во
время применения диеногеста определяли концентрацию в сыворотке крови 17 β-эстрадиола,
прогестерона, ФСГ и ЛГ и сравнивали эти показатели. Концентрация прогестерона ниже 9,55
нмоль/л свидетельствовала об ановуляторном
цикле, 9,55-29 нмоль/л - о лютеиновой недостаточности, выше 30 нмоль/л - о полноценной лютеиновой фазе цикла. Табл. 2 суммирует результаты этого исследования.
0.5
1,0
1.5
2.0
Лютеиновая
недостаточность
Подавление
овуляции
Концентрация
диеногеста в
сыворотке
(мг/мл)
Число женщин
Доза (мг\день)
Табли ца 2. П одав л ени е ов ул я ци и
с п омощ ью диен ог ест а
у ж ен щ ин с р ег ул я р н ым мен ст р уал ьны м
ц и клом ( 20-28 л ет)
9
8
8
8
6
3
2,2±1.0
7
1
4.0±3,3
8
0
4.9±1.9
8
0
7.0±4.3
Примечание. На 8-й день менструального
цикла.
На основании результатов этого исследования была определена доза диеногеста, ингибирующая овуляцию - 1 мг в день. Эта доза сравнима с производными прогестерона цинротерон
ацетатом и хлормадиноном, но значительно превышает дозу, необходимую для подавления овуляции такими современными производными 19норпрогестинов, как гестоден (0,04 мг) и дезогестрел (0,06 мг) (11).
Подавление овуляции экзогенными прогестинами объясняется их влиянием на гипоталамогипофизарную функцию: отсутствуют пик ЛГ в
середине цикла и увеличение секреции ФСГ, необходимые для созревания первичного фолли-
198
кула. Подавление овуляции диеногестом, как
показали исследования Schleussner и соавт.
(1995), вероятно, связано с периферическим воздействие на яичники. Женщины с регулярным
менструальным циклом получали в течение 21
дня ежедневно или 2 мг диеногеста, или 2 мг
диеногеста в комбинации с 0,03 мг этинилэстрадиола. Определяли концентрацию прогестерона
ФСГ и среднюю частоту пульсации ЛГ. Неожиданно было обнаружено, что диеногест не подавляет частоту пульсации ЛГ и уровень ФСГ.
Однако комбинация с 0,03 мг этинилэстрадиола
в значительной степени подавляла секрецию
гонадотропинов.
Диеногест подавляет овуляцию даже в низких дозах, а так как антигонадотропная активность препарата выражена незначительно, это
свидетельствует о том, что подавление овуляции
происходит, возможно, за счет прямого действия
диеногеста на яичники. Эти данные были подтверждены данными Spona и соавт. (1997) при
открытом обследовании 22 женщин, получавших Жанин, была определена концентрация ЛГ,
ФСГ, 17 β-эстрадиола и прогестерона до лечения, во время каждого из трех циклов лечения и
после лечения. Ни у одной женщины не отмечен
овуляторный цикл в течение лечения, а уровень
гормонов в сыворотке крови был значительно
снижен по сравнению с контрольным циклом.
При пилотном исследовании 686 циклов лечение Жанин у 97 женщин не было ни одной беременности (16). Для того чтобы подтвердить
ановуляцию, изучены уровни прогестерона в
сыворотке крови в течение 6 циклов лечения,
проведен анализ 108 циклов во время лечения и
22 контрольных (до лечения). Концентрация
прогестерона, равная 3,5 мг/мл, расценивалась
как верхняя граница ановуляторного цикла.
Увеличение уровня прогестерона на 22 и 24-й
дни цикла, характерное для овуляции (в контрольном цикле), не было обнаружено ни у одной женщины, получавшей Жанин, что свидетельствовало об успешном подавлении овуляции
(16).
Под нашим наблюдением находились 33
женщины от 18 до 42 лет, средний возраст 29±
6,6 года, не имеющие противопоказаний для
применения контрацептива Жанин. Всего проанализирован 231 менструальный цикл в течение 6 мес. применения.
Результаты нашего исследования полностью
подтвердили высокую контрацептивную эффективность (100%) Жанин, случаев наступления
беременности не было ни у одной женщины.
Полученные данные согласуются с выводами
других авторов. По данным Moore и соавт.
(1995), Zahradnik и соавт. (1997) и др. индекс
Перля при клиническом изучении Жанин составил 0,14 при постоянном использовании в практике - 0,09. Индекс Перля - это число незапланированных беременностей на 100 женщин (женщин-лет) в течение года использования средст-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ва контрацепции. Только 16 беременностей наступило при многоцентровом исследовании, в
котором 2290 женщин получали Жанин в течение 1-21 цикла. Этот показатель коррелировал с
индексом Перля, равным 0,68, и частотой неудач
(life-table) - 0,0088 после 22 циклов лечения. Если учесть пропуск или прекращение приема таблеток, а также рвоту и т.д., можно исключить 5
беременностей, и тогда индекс Перля будет равен 0,21 (Moore и соавт. 1995; Zahradnik, 1997),
что сравнимо с его величиной, определенной для
левоноргестрелили
гестоденсодержащих
оральных контрацептивов [9,16]. Представляет
интерес то, что число беременностей женщин
моложе 20 лет (33% участников обследования)
не было выше, чем у более старших пациенток,
хотя риск незапланированной беременности у
более молодых женщин выше.
Приемлемость метода
Приемлемость метода изучали по данным
клинической эффективности, регистрации жалоб, анализа менограмм, результатов обследования. В процессе динамического наблюдения общее состояние женщин на протяжении всего периода наблюдения оставалось удовлетворительным. Установлено, что наиболее частыми побочными реакциями являлись межменструальные кровянистые выделения (3%), тошнота
(3,1%), изменения эмоциональной лабильности
(6%). Необходимо отметить, что побочные эффекты наблюдались в основном в первые месяцы применения Жанин, а затем частота их значительно уменьшилась, что совпадает с опубликованными данными других исследований [9,
16]. По данным Moore и соавт. (1995), частота
побочных эффектов, характерная для эстрогенгестагенных комбинированных препаратов (отеки, снижение либидо, депрессия, тошнота/рвота,
напряжение молочных желез), в начале применения Жанин была такой же, как и у других низкодозированных оральных контрацептивов, частота побочных эффектов уменьшалась при продолжающемся лечении. Необходимо отметить,
что депрессивные состояния, снижение либидо,
желудочно-кишечные нарушения не отмечены.
Аллергических реакций и отеков нижних конечностей не выявлено ни у одной женщины.
Контроль менструального цикла
Использование Жанин способствует уменьшению менструалоподобного кровотечения до
3-5 дней. Так, клинические исследования показали, что препарат хорошо контролирует менструальный цикл. Комбинированный анализ пилотного и многоцентрового исследований свидетельствует о том, что менструалоподобные
кровотечения наблюдаются у 96% женщин уже в
течение второго цикла применения. Нарушения
менструального цикла в виде мажущего характера кровянистых выделений или “прорывных”
кровотечений в период применения не наблюда-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
лись. Частота межменструальных кровотечений
уменьшается по мере увеличения сроков использования препарата.
Как у низкодозированных гормональных
контрацептивов, частота межменструальных
кровотечений при использовании Жанин была
незначительной даже в первом цикле лечения;
мажущего характера кровянистые выделения - у
5%, а затем уменьшались до очень низкого
уровня [9]. Это было подтверждено также и другими клиническими исследованиями: Moore и
соавт. (1995), Zahradnik (1997). Частота аменореи составила приблизительно 2% от всех циклов лечения в течение 6 мес., ее наблюдали у
5,9% женщин, получавших препарат. Это сравнимо с показателями других низкодозированных
оральных контрацептивов. В динамике наблюдения мы выявили, что Жанин оказывает регулирующее влияние на менструальный цикл.
Менструалоподобная реакция, как правило, наступала через 28-30 дней и продолжалась от 3 до
5 дней. До назначения контрацепции у 11 пациентов отмечены обильные, более 7 дней менструации, к 6-му месяцу использования Жанина
менструальноподобные реакции у всех женщин
стали менее обильными и продолжительными.
Необходимо также отметить лечебный эффект Жанин. Так, 45,5% женщин перед использованием контрацептива отмечали дисменорею,
симптомы которой к 6-му месяцу использования
препарата сохранились лишь у 9,1% женщин.
Аналогичные данные при изучении влияния
препарата Жанин на симптомы дисменореи были получены Moore и соавт. (1995). Zimmermann
и соавт. (1999) продемонстрировали уменьшение симптомов дисменореи по мере увеличения
сроков использования препарата Жанин.
Интересными также явились данные о влиянии Жанин на проявления масталгии. Так, если
18,2% женщин отмечали жалобы на болезненность и нагрубание молочных желез, возникающие циклически до его назначения, то через 6
мес. эти жалобы предъявляли 3,1% женщин.
Представляет интерес вопрос о том, существует
ли связь между влиянием различных прогестинов на эндометрий и на ткань молочных желез.
Нет сомнения в протективном действии прогестинов на эндометрий, но нельзя утверждать, что
такое же благоприятное действие они оказывают
на молочные железы. В отличие от эндометрия
митотическое деление клеток в ткани молочных
желез достигает максимума в лютеиновую фазу
цикла. Этот факт может неправильно интерпретироваться как эффект прогестерона; такие же
процессы происходят при использовании комбинированных оральных контрацептивов уже в
фолликулиновую фазу цикла, а синтез прогестерона подавляется [14, 16]. Сравнительный анализ различных доз прогестинов показал, что
диеногест обладает антипролиферативной активностью в отношении ткани молочной железы.
199
У 36,4% женщин отмечены те или иные проявления гиперандрогении. В процессе контрацепции выявлен лечебный эффект данного препарата.У 13,6% женщин отмечено, что волосы
становились жирными не так быстро. Известно,
что активность сальных желез связана с возрастом и пик ее приходится на пубертатный период.
Приблизительно 50% женщин в течение какоголибо периода жизни имели проблемы, связанные
с повышенной продукцией сальных желез (себорея), которая является причиной жирных волос и
кожи. Прогестагены с частичной андрогенной
активностью могут индуцировать или отягощать
проявления себореи в зависимости от структуры
и дозы прогестагенов, а также и эстрогенов, которые назначаются в то же время [9, 12]. Жанин
в отличие от других прогестагенов не обладает
андрогенным действием, а даже демонстрирует
антиандрогенные эффекты, причиной которых
являются:
• быстрое и эффективное подавление синтеза
андрогенов и их предшественников яичниками и корой надпочечников [16];
• нормализация уровня ГСПГ у женщин с
низким их уровнем до начала применения
препарата Жанин [9];
• снижение уровня тестостерона в сыворотке
крови [5, 9].
Необходимо отметить, что снижение уровня
общего тестостерона на 20-40% и свободного
тетостерона на 45-60% было выявлено при обследовании 27 женщин, получавших Жанин [16].
Кроме того, концентрация в сыворотке 5 альфаандростен-3альфа, 17 бета-диол-глюкоронида
(маркер образования дегидротестостерона в коже) снизилась на 48% во время применения препарата [2, 4, 9].
В литературе имеются сведения о том, что
ГСПГ связывают почти весь тестостерон сыворотки крови, делая его биологически неактивным. Следовательно, индуцированное андрогенами действие на метаболизм липидов и углеводов, массу тела и состояние кожи и волос во
многом зависит от концентрации в сыворотке
ГСПГ, которые связывают тестостерон. Использование Жанин не изменило массы тела и не
оказывало влияние на артериальное давление
пациенток.
Важным аспектом является изучение влияния гормональных контрацептивов, в том числе
и содержащих диеногест, на липидный спектр
крови. Известно, что гестагены подавляют синтез триглицеридов в гепатоцитах и клетках тонкого кишечника. Повышая активность липопротеилипазы, прогестагены ускоряют расщепление
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и
снижают их содержание в плазме крови. Они
способствуют повышению липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а в больших дозах могут
привести к повышению атерогенного индекса.
200
Отношение ЛПНП и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) к ЛПВП получило название индекса атерогенности. Неблагоприятное
влияние на липидный уровень, по данным
Gerstmann и соавт. (1991), связано с увеличением риска кардиоваскулярных заболеваний, поэтому положительное влияние на метаболизм
липидов считается критерием качества современных оральных контрацептивов. Выраженность влияния прогестагенов на концентрацию
ЛПВП обусловлена степенью андрогенной активности стероидов. Эстрогены обладают противоположным действием на метаболизм липидов. Они повышают ЛПВН и снижают ЛПНП и
ЛПОНП.
Как уже было отмечено, приемлемость любых гормональных контрацептивов определяется по их влиянию на уровень основных и атерогенных фракций липидов крови. В исследовании
Golbs и соавт. (1995) уровни триглицеридов,
общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и соотношение ЛПНП, ЛПВП были определены у 63 женщин, получавших препарат Жанин в течение 6
циклов. Уровень общего холестерина был незначительно увеличен, что могло быть причиной
увеличения концентрации ЛПВП. Соотношение
ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП в период обследования было существенно снижено от 1,99 перед
лечение до 1,75 после 6 циклов применения препарата. В целом все показатели метаболизма липидов в период лечения оставались в пределах
нормы.
Ученые установили, что прогестагены вызывают резистентность к инсулину за счет уменьшения количества инсулиновых рецепторов или
снижения их чувствительности к инсулину. Это
приводит к уменьшению толерантности к глюкозе и увеличению уровня инсулина в плазме,
что создает ситуацию, подобную той, что наблюдается при сахарном диабете. Метаболизм
углеводов был изучен у 29 женщин, получавших
Жанин в течение более 3 мес [1, 3]. Не было обнаружено клинически значимых изменений концентрации инсулина или соотношения инсулинглюкоза. По данным Crook и соавт. (1988),
Godsland и соавт. (1990), Jandrain и соавт. (1990),
жанин подобно другим низкодозированным ингибиторам овуляции вызывает незначительно
выраженную гиперинсулинемию и резистентность к инсулину, которые в целом остаются в
нормальных пределах без клинических проявлений. Однако женщины, предрасположенные к
диабету, должны обследоваться при использовании Жанин, чтобы предотвратить неблагоприятное влияние на метаболизм глюкозы.
Имеются данные, что комбинированные
оральные контрацептивы могут вызывать изменения в свертывающей системе крови. Известно,
что эстрогены увеличивают некоторые факторы
коагуляции и агрегацию тромбоцитов, одновременно снижая ингибитор коагуляции - антитромбин [1]. Эстроген также активизирует и
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
фибринолитическую систему - увеличивает концентрацию плазминогена в крови и снижает
уровень ингибиторов фибринолиза. Этот эффект
дозозависим и наблюдается в основном при использовании высокодозированных препаратов.
Прогестагены практически не оказывают влияния ни на факторы коагуляции, ни на активность
фибринолитической системы. Таким образом
изменения в свертывающей системе крови при
использовании комбинированных оральных
контрацептивов зависят от дозы эстрогена в
препарате [9, 14]. Доза этинилэстрадиола в препарате Жанин не вызывает нарушения баланса
между коагуляцией и фибринолизом [3]. Влияние препарата на гемостаз было изучено в двойном слепом рандомизированном исследовании с
контролем плацебо при исследовании 40 женщин [9]. На 21-й день цикла проводилось сравнительное изучение 12 гемостатических параметров (прокоагуляторных, антикоагуляторных
и профибринолитических, антифибринолитических, обмен фибрина) при использовании препарата Жанин и плацебо. Уровень главного объекта исследования – протромбиновых фрагментов
1+2 – был одинаковым в обеих группах. Активность фактора VШ и протеина С, фибринолитическая активность (выражающаяся в более высоком уровне плазминогена) и уровни фибринолитического компонента были несколько выше у
женщин, принимающих Жанин, по сравнению с
плацебо. Это свидетельствует о том, что Жанин
обладает балансирующим влиянием на гемостатическую систему, которое стимулирует и прокоагуляторы (фактор VIII), и фибринолитическую активность (протеин С, плазминоген) [6, 9,
13]. Результаты этого исследования согласуются
с ранее проведенными изучениями других низкодозированных оральных контрацептивов, содержащих новые генерации гестагенов [9].
Таким образом, результаты всех этих исследований указывают на то, что оральные контрацептивы индуцируют прокоагулянтные изменения, которые балансируются сопутствующими
изменениями антикоагулянтной и фибринолитической активности. Другое исследование (97
женщин получали жанин) выявило нормальные
показатели ингибитора антитромбина III после 6
мес. приема препарата [12]. Изменения гемостаза, обнаруженные в этих исследованиях, не отличались от изменений во время использования
других низкодозированных с преобладанием эстрогенов оральных контрацептивов [2, 7, 9, 16].
У здоровых женщин, принимавших Жанин, изменения в системе коагуляции оставались в
нормальных пределах. Риск неблагоприятных
кардиоваскулярных реакций был выше у женщин, предрасположенных к ним, однако это характерно и для других низкодозированных
оральных контрацептивов.
Таким образом, низкодозированный комбинированный контрацептив Жанин с гибридным
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
гестагеном является высокоэффективным и приемлемым методом контрацепции у женщин репродуктивного возраста. Особенно препарат показан женщинам с повышенной секрецией сальных желез, главным образом в юном возрасте, и
впервые начинающим контрацепцию. Прогестагенный компонент препарата Жанин дисногест
не обладает андрогенным действием, а его антиандрогенная активность способствует благоприятному действию на кожу и волосы при таких
проблемах, как пятнистая, жирная, шелушащаяся кожа, черные угри, жирные волосы.
Жанин содержит 0,03 мг этинилэстрадиола дозу, которая обеспечивает хороший контроль
менструального цикла почти у всех, использующих этот препарат. Стабилизирующее действие препарата на менструальные кровотечения
одинаково важно и для молодых женщин, и для
пациенток в периоде пременопаузы, у которых
могут наблюдаться нерегулярные менструации.
Кроме того, препарат оказывает лечебный эффект при дисменорее, предменструальном синдроме, при проявлениях гиперандрогении, эндометриозе, обладает хорошей толерантностью
и не вызывает каких-либо отрицательных влияний на параметры метаболизма, на артериальное
давление и массу тела. После прекращения
приема препарата быстро восстанавливается
фертильность.
Литература
1. Hstueb Ajw Hu\\ Reprod 1995: 10
2. GalD, WeiselbergI, Runoiric CD. J. Vail Cancer
Inst 1994:86:1252-3.
3. McDonnell DP. Clerenger B. Dana S.J Clin
Pbarinacol 1993:33: 1165-72.
4. Ocllel M. Berroas-Martin B. Elger W. et al. Med
Actual/ Drugs Today 1995:31:499-516
5. Octtel M.Carol W. et al. Med Actual/Drugs Today
1995:31:517-36:
6. Hollinann H. et al. In:Dienogest-Prarlinir and
Klinik eines neuen Gestagens. Berlin/New York
1995:59-72.
7. Gorel≈lebner.Lauritzen. J. Steroid Biochem Mol
Biol 1995: 55:423-37.
8. Straucb,Perles. 1994.
9. Octtel w, Carol w, Elger G. et al. A 19norprogestin iritbout 17a-etinyl group II:
dienogest from a pbarmacodynamic point of rieu:
10. Becker R. Hobce H. Influence dienogest on the
buman evtochrome. In: lien gest Prakumk umd
Klimk cines neucn Gestagens. Berlin; New York.
1994/
11. Deml E. Dienogest, cyproterone acetate,
cblormadinone acetate. Induction of preneoplastic
ensyme-altered fociE Finat report. GSFForscbungszentrum fur t mucelt und Gesundbeit
Neuberherg, September 16. 1994.
12. Misbell DRJ. New Engl J Med 1989: 320: 777-87.
13. Goldit≈GA. Hankinson SE. Hunter DJ. et al New
Engl J Med 1995:332: 1589-93.
201
14. Scbleussner E. Micbeis W. Betbge S. Klinger G.
In: Dienogest. Preclinical and clinical Features of
a Unique Progesteron. second Edition. Teicbmann
AT. (Ed). Walter de Gruyter:Berlin 1995: 171-9.
15. Bocker R. Kleingest B. Influence of dienogest on
the human cytochrom P-450 system in vitro. In:
Dienogest- Praclinik und Klinik eines neuen
Gestagens. Berlin/New York 1995: 141-9.
О.В. Панкратов*, В.Г. Панкратов**,
С.В. Солёнова***, Л.В. Климова***,
Л.Д. Самкова***, С.Я. Гудинович****
* – Белорусская медицинская академия
последипломного образования, г. Минск
** - Белорусский государственный
медицинский университет, г. Минск
*** - Минский городской клинический кожновенерологический диспансер
**** - женская консультация №4 г. Гродно
В практике инфекционных болезней
достойное место занимают вакцинные
препараты, позволяющие квалифицированно осуществлять иммунопрофилактику и иммунотерапию ряда заболеваний.
Вакцинация СолкоТриховаком – современное эффективное средством иммунотерапии и иммунопрофилактики трихомоноза
и БВ, позволяющее по-новому подойти к
решению данной проблемы. Её проведение
позволяет не только санировать пациенток, но и избежать развития рецидивов
заболевания, осложнений.
В последние годы в Республике Беларусь
отмечается рост воспалительных заболеваний
мочеполовой системы у женщин. Наиболее
распространёнными вагинальными инфекциями по данным дерматовенерологической службы являются бактериальный вагиноз (БВ) и
трихомоноз.
Точных данных о распространённости этой
патологии в РБ нет. Пациентки обращаются к
различным специалистам (гинекологам, венерологам, реже – урологам, врачам других специальностей). Отсутствует единая система их
учёта специалистами разного профиля. Также
нет единого системного подхода к оценке роли
микробного фактора в развитии неспецифических воспалительных заболеваний.
По
данным
дерматовенерологической
службы в нашей стране в 1998 г. заболеваемость БВ составила 32,8 случаев на 100 тысяч
населения, в 1999 г. – 55,0, в 2000 г. – 124,0, в
2001 г. – 186,2 и в 2002 г. – 255,3. БВ повышает
вероятность развития на его фоне хронических
202
16. Moore et al. Med.Actual/Drugs Today.
1995:31:517-36.
Использование
вакцинации в лечении и
профилактике
бактериального вагиноза и
рецидивирующего
трихомоноза
воспалительных заболеваний органов малого
таза (ВЗОМТ), последствия которых весьма
разнообразны и серьёзны: повторяющиеся боли
внизу живота, диспаурения (болезненные половые акты), внематочная беременность (риск
увеличивается в 7-10 раз), бесплодие (имеет
место у 10-13% пациенток, имевших единичный эпизод ВЗОМТ; у 25-36% пациенток,
имевших 2 эпизода ВЗОМТ, и у 50-76% пациенток, имевших 3 эпизода ВЗОМТ), выкидыши
(риск выше в 5-8 раз) и, наконец, передача инфекции новорожденным при родах [7].
Трихомоноз встречается реже, чем БВ.
Однако по данным ВОЗ в трихомоноз является наиболее часто регистрируемой в мире
ИППП (не менее 200 миллионов впервые выявленных больных в год).
По
данным
дерматовенерологической
службы в 1998-2002 гг. в РБ наблюдался относительно высокий уровень заболеваемости трихомонозом с тенденцией к росту: 1998 г. –
180,7 случаев на 100 тыс. населения, 1999 г. –
215,6, 2000 г. – 208,5, 2001 г. – 212,5, 2002 г. –
268,4.
Как известно, в основе в основе развития
воспалительного процесса лежит взаимодействие микроорганизмов и защитных сил макроорганизма. Существенное значение имеют факторы местной защиты влагалища. Нормальная
микрофлора влагалища представлена характерной группой микроорганизмов, которые колонизируют определённую область без развития
заболевания, поскольку обусловливают неспецифическую резистентность [1]. Микроорганизмы, колонизируюшие слизистую оболочку
мочевых путей, влагалища, являются симбиотической аутофлорой организма. Её состав относительно постоянен, несмотря на временное
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
влияние множества факторов, которые не вызывают существенных изменений биоценоза
влагалища [4]. Среди факторов, влияющих на
состав влагалищной микрофлоры, важное значение имеют: возраст, физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза,
беременность), иммунный статус, фазы менструального цикла, применяемые антибактериальные препараты, использование внутриматочных противозачаточных средств (риск в 3
раза выше, чем у непользующихся этими средствами), гормонотерапия, питание, общее состояние здоровья пациенток.
У здоровых женщин превалируют лактобациллы (молочнокислые бактерии, палочки Додерлейна) при общем содержании микроорганизмов от 105 до 107 бактерий/мл. Число же
E.coli, Proteus, Enterococci, Staphylococci,
Streptococci, Klebsiella, Mobiluncus и анаэробов
не превышает 104 бактерий/мл.
Для определения основного возбудителя
необходимо подсчитать количество микроорганизмов. Все они встречаются и у здоровых
женщин, но в меньшем количестве. Гарднереллы обнаруживают у 5-40% здоровых женщин и
у 71-92% больных БВ, микоплазмы – у 15-30%
и у 63%; мобилункусы – у 5% и 50-70% соответственно.
У здоровых женщин в 96% случаев во влагалище присутствует большое количество типичных перекись-продуцирующих и кислотопродуцирующих лактобацилл. Торможение
развития патогенных, условно-патогенных бактерий и вирусов происходит за счёт продукции
ими кислотных агентов (молочной кислоты,
уксусной кислоты и т.д.): в норме кислотность
влагалища – 3,8-4,4; перекиси водорода и др.
перекисных продуктов; антибиотикоподобных
субстанций (бактериоцинов: низин, педиоцин).
Также палочки Додерлейна осуществляют конкурентное ингибирование адгезии бактерий к
эпителию; иммуномодуляторный эффект, связанный с продукцией секреторного IgA; детоксикацию (деактивацию мутагегнов и карциногенов). Лактобациллы, колонизируя слизистую
влагалища, способствуют формированию экологического барьера и тем самым обеспечивают резистентность вагинального биотопа [2]. В
целом это важнейший механизм защиты влагалища и поддержания его нормального состояния.
Но главными гарантами колонизационной
резистентности влагалищного биоценоза являются кислотообразование и продукция перекиси водорода, которая определяется наличием
молочной кислоты, продуцируемой лактобациллами в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия. У женщин с БВ лишь у
6% обнаруживаются нормальные лактобациллы, у 36% обнаруживаются перекись-негативные лактобациллы, т.е. атипичные, неспособные защитить слизистую влагалища [3]. Если
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
типичные лактобациллы отсутствуют или их
количество незначительно, ощелачивается влагалищный секрет (его кислотность становится
выше 4,5-4,7). Клинически определяется бесцветное или белесоватое водянистое отделяемое с неприятным запахом «несвежей рыбы»,
который появляется вследствие продукции
аминов (путресцина, кадаверина, триметиламина и др.) анаэробными бактериями.
Диагноз «бактериальный вагиноз» достоверен, если обнаружены не менее трех из следующих четырех признаков: 1) относительно
обильные сливкообразные серовато-белые выделения с неприятным запахом, прилипающие
к стенкам влагалища; 2) обнаружение при микроскопии соскобов влагалищного отделяемого
«ключевых клеток»; 3) выделение летучих
аминов (появление «рыбного запаха») при
смешивании на предметном стекле отделяемого влагалища и 10% раствора едкого калия в
равных количествах; 4) кислотность влагалищного отделяемого выше 4,5-4,7.
Возбудитель трихомоноза – влагалищная
трихомонада – подвижный микроорганизм, относящийся к простейшим. Причина трихомоноза – половой или тесный бытовой контакт
(очень редко) с больным человеком.
Диагноз «трихомоноз» выставляется на основании: 1) жалоб пациентки (жжение, боль,
рези при мочеиспускании; наличие выделений с неприятным запахом из половых путей); 2) данных анамнеза («сомнительный»
половой контакт, наличие источника заражения); 3) клинических данных (признаки
трихомонадного уретрита, кольпита, эндоцервицита; обильное пенистое гнойное или
слизисто-гнойное отделяемое с неприятным
«рыбным» запахом; 4) лабораторных данных: микроскопия нативного мазка (обнаружение подвижных форм); микроскопия
окрашенного мазка; культивирование на питательных средах и т.д.
Сегодня в распоряжении врачей много доступных антибиотиков, антисептиков и препаратов нитроимидазольной группы, эффективных
в лечении как трихомоноза, так и БВ.
Для лечения БВ наиболее часто назначают
Метронидазол, по 500 мг 3 раза в день внутрь в
течение 7 дней. Альтернативным препаратом
является Клиндамицина фосфат, который принимают по 300 мг 2 раза в день в течение 7
дней. Можно применять Клиндамицин и в
форме вагинального 2 % крема, который вводят
во влагалище одноразовым аппликатором по
5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней.
Активно используется Полижинакс, который
состоит из двух бактерицидных антибиотиков –
Неомицина и Полимиксина.
Для лечения трихомоноза сегодня наиболее
часто используются препараты имидазолового
ряда (Метронидазол и др.), Атрикан-250, Тиберал, Наксоджин.
203
Данные препараты, безусловно, оказывают
своё терапевтическое действие. Без них невозможно лечить пациентов с острым течением
заболевания при наличии активного гнойного
отделяемого. Но, к сожалению, использование
только препаратов для этиологического лечения не всегда препятствуют развитию рецидивов заболевания. Так, у 40% пролеченных по
стандартным методикам пациенток с трихомонозом [5] и 25-50% с БВ [6] в течение года развивается рецидив. Требуется дополнительная
терапия для полного устранения инфекции.
Кроме того, препараты имидазолового ряда вызывают резистентность флоры (до 20%), оказывает несколько видов побочных эффектов, мутагенный эффект, канцерогенный эффект в
эксперименте на животных.
В практике инфекционных болезней достойное место занимают вакцинные препараты,
позволяющие квалифицированно осуществлять
иммунопрофилактику и иммунотерапию ряда
заболеваний.
СолкоТриховак – первая вакцина для иммунотерапии и иммунопрофилактики трихомоноза, БВ, изготовленная из инактивированных
штаммов лактобацилл, выделенных из влагалищного отделяемого пациенток, страдающих
трихомониазом. Курс лечения состоит в проведении трёх внутримышечных инъекций с интервалом в 2 недели.
СолкоТриховак действует на трёх уровнях:
1) иммунологическое действие (активирует выработку гуморальных антител к патогенным
влагалищным бактериям; активирует секреторный IgA, который выделяется во влагалище); 2)
действие
на
влагалищную
микрофлору
(уменьшает число патогенных лактобацилл;
восстанавливает оптимальные условия для размножения нормальной «флоры Додерлейна»);
3) клиническое действие (восстанавливает
нормальную влагалищную микрофлору; обеспечивает естественную защиту влагалища против инфекций).
В результате подобной вакцинации влагалище пациентки заселяется нормальной микрофлорой, состоящей из палочек Додерлейна,
которая относительно быстро вытесняет условно-патогенные микроорганизмы, атипичные
лактобациллы и обеспечивает устойчивую защиту на срок более одного года. Спустя год
требуется однократная ревакцинация, и защита
продлится до 3-4 лет.
Проведено лечение СолкоТриховаком 60
женщин с БВ (группа 1) и 60 женщин с трихомонозом (группа 2). Группа сравнения – 48
женщин с БВ, получавших только лечение метронидазолом по приведенной выше схеме
(группа 3). Возраст больных БВ: до 20 лет – 7
человек (11,7%), 20-29 лет – 32 (53,3%), 30-39
лет – 14 (23,3%), 40 лет и старше – 7 (11,7%).
Рост пациенток – от 158 см до 185 см (в среднем 170,4+0,91 см (M+m)); вес – от 48 кг до 85
204
кг (в среднем – 62,6+1,08 кг). Давность заболевания – от 3 до 48 месяцев (14,1+1,24 мес.).
Длительность настоящего обострения - от 2 до
21 дней (11,3+0,82 дней). Количество случаев
кольпита (обострений) в последние 12 месяцев
– от 1 до 4 (2,45+0,08).
Возраст больных трихомонозом: до 20 лет –
11 человек (18,3%), 20-29 лет – 37 (61,7%), 3039 лет – 12 (20,0%). Рост пациенток – от 158 см
до 182 см (в среднем 167,5+0,74 см (M+m)); вес
– от 48 кг до 80 кг (в среднем – 60,0+0,79 кг).
Давность заболевания – от 1 до 24 месяцев
(7,57+0,69 мес.). Длительность настоящего обострения – от 2 до 14 дней (5,97+0,39 дней). Количество случаев кольпита (обострений) в последние 12 месяцев – от 1 до 4 (1,98+0,09).
Возраст больных контрольной группы: до
20 лет – 6 человек (12,5%), 20-29 лет – 26
(54,2%), 30-39 лет – 13 (27,1%), 40 лет и старше
– 3 (6,2%). Рост пациенток – от 160 см до 183
см (в среднем 169,8+0,90 см); вес – от 45 кг до
86 кг (в среднем – 63,2+0,89 кг). Давность заболевания – от 2 до 48 месяцев (12,8+1,02 мес.).
Длительность настоящего обострения – от 2 до
28 дней (12,2+0,76 дней). Количество случаев
кольпита (обострений) в последние 12 месяцев
– от 1 до 4 (2,38+0,09).
Вакцинация проводилась согласно рекомендациям компании-производителя трёхкратно внутримышечно с интервалом в 2 недели. У
2 больных БВ и 25 больных трихомонозом, у
которых течение заболевания было острым или
острейшим, наблюдались активные гнойные
выделения, боли, рези, лечение начинали с купирования данных симптомов путём назначения дополнительных препаратов (трихопол,
метронидазол, атрикан-250, влагалищные свечи
с метронидазолом и др.).
Сопутствующая патология отмечена у 11
больных трихомонозом (хламидиоз – 3, уреаплазмоз – 5, влагалищный кандидоз – 3) и у 2
пациенток с БВ (хламидиоз – 1, уреаплазмоз –
1). Всем данным больным наряду с вакцинацией СолкоТриховаком проводилась этиотропная
терапия по показаниям.
Контрольные собеседования и исследования проводили через 4 недели, 6 и 12 месяцев
после начала лечения. Учитывали следующие
показатели: нормализация микрофлоры, отсутствие объективных признаков вульвовагинита, исчезновение субъективных симптомов, рецидивы.
Результаты наблюдения приведены в таблице 1.
При лечении СолкоТриховаком наблюдали:
местную реакцию на введение препарата – у 1
больной (использована игла для подкожного
введения); повышение температуры тела до
субфебрильных значений – у 1 пациентки (после 2-й инъекции – 37,4оС); лёгкие тошнота,
головокружение – у 2 пациенток группы 2, получавших лечение метронидазолом и СолкоТриховаком. Все данные реакции были не тяжё-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
лыми, не требовали госпитализации пациенток,
купировались самостоятельно без отмены лечения CолкоТриховаком. Другие местные или
системные реакции не отмечены.
На плохую переносимость лечения (тошнота, слабость, головокружение) указали 9
(18,8%) пациенток группы 3.
Для оптимизации оценки результатов вакцинации СолкоТриховаком нами дополнительно оценивалось мнение врача и мнение пациента об эффективности и переносимости лечения.
Результаты приведены в таблицах 2 и 3.
Таким образом вакцинация СолкоТриховаком – современное эффективное средством иммунотерапии и иммунопрофилактики трихомоноза и БВ, позволяющее по-новому подойти к
решению данной проблемы. Её проведение позволяет не только санировать пациенток, но и
избежать развития рецидивов заболевания, осложнений.
Табли ца 1. Р ез ул ь тат ы л еч ен ия
бол ь ных БВ
и т ри х омон оз ом
Признак
83,3
86,7
75,0
86,7
81,7
90,0
93,3
66,7
93,3
91,7
12
мес.
90,0
91,7
70,8
96,7
93,3
81,3
70,8
68,8
86,7
81,7
79,2
1
1
2
93,3
93,3
70,8
1
1
7
90,0
91,7
64,6
1
2
5
Группа 1 мес. 6 мес.
Группа 1
Нормализация
Группа 2
микрофлоры, %
Группа 3
Отсутствие объ- Группа 1
ективных при- Группа 2
знаков вульГруппа 3
вовагинита, %
Группа 1
Отсутствие
субъективных Группа 2
симптомов, % Группа 3
Группа 1
Рецидивы,
Группа 2
число случаев
Группа 3
Табли ца 3. Оц ен ка п ер ен осимост и
л ечени я
С ол коТр их ов аком
Оценка
Срок Кто
Очень
оценк оцени
хорош умере
очень
хорош
плохо
и
вал
о
нно
плохо
о
4
врач
92
25
3
недел пацие
93
24
2
1
и
нт
12
врач
96
23
1
месяц пацие
94
25
1
ев
нт
Литература
1. Дашкевич В.Е., Давыдова Ю.В. Применение
препарата Далацин вагинальный крем в акушерской практике // Украiньский медичний
часопис. - № 3(17). – V/VI. – 2000. – С. 40-42.
2. Коршикова Р.Л. Диагностика и лечение бактериального вагиноза (обзор литературы) //
Рецепт. – 2001. - №1-2(16). – С. 24-27.
3. Eschenbach D.A. et al. // J. Clin. Microbiol. –
1989. – №27. – Р. 251-256.
4. Galask R.P. et al. Vaginal flora and its role in
disease entities // Clin. Obstet. Gynec. – 1996. №19. – P. 61.
5. Harris J.R.W. Gynatren/SolcoTrichovac in the
Treatment of Non-Specific Vaginitis // Gynak.
Rdsch. – 1984. – №24(S3). – Р. 50-57.
6. Litschgi M. Randomisierte Doppelblindstudie
Qber die Reinfektionsprophyiaxe von
Trichomoniasis durch die Impfung mit
SolcoTrichovac // Gynak. Rdsch. – 1992. – №22
– Р. 70-73.
7. (S2).
Paavonen
А. et. аl. PID and its sequele //
Gynaecological Conference, New York, 1998.
Табли ца 2. Оц ен ка э фф е кт ивн ости
л ечени я
С ол коТр их ов аком
Оценка
Срок Кто
очень
оцен- оцехо- умеочень
плохо
хоки нивал
рошо ренно
плохо
рошо
4
врач 46
57
14
3
неде- паци51
55
12
1
1
ли
ент
12 врач 63
51
3
3
меся- паци69
41
8
1
1
цев
ент
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
205
Ф.Д. Каримова, В.В. Корхов,
У.Ш. Исамова
Институт усовершенствования врачей,
г.Ташкент, Узбекистан,
Институт акушерства и геникология РАМН
им. Д.О.Отта, г.Санкт-Петербург, Россия.
Таким образом, продолжительность
родов при применении мизопростола
/Сайтотека/ была существенно короче,
чем при подготовке к родам по обычной
схеме или простагландином Е2. Установлено, что при применении мизопростола
происходит существенное уменьшение
частоты несвоевременного излиятия околоплодных вод. Изучение состояния новорожденного по шкале Апгар показало, что
мизопростол не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного ребенка.
Применение мизопростола приводит к
развитию регулярной родовой деятельности и достижению родовозбуждающего
эффекта, к снижению общей продолжительности родов и снижению частоты
несвоевременного излития околоплодных
вод.
Аналог простагландина EI -мизопростол
/Сайтотек/ в основном используется для профилактики и лечения пептических язв. Однако
в работе Song и соавт. /2000/ приводят данные
об его использовании в акушерстве и гинекологии. Мизопростол получил широкое распространение в акушерско-гинекологической практике, так как препарат оказался эффективным
средством с низкой себестоимостью, препарат
стабилен и не разлагается на свету, может хорошо сохраняться в условиях жаркого климата
и легко вводится по сравнению с лицензированной формой – динопростоном и гемепростом.
В больших проспективных исследованиях
было показано, что мизопростол является эффективным как в I и II триместрах беременности для прерывания беременности, а также для
пре- и индукции родов и ведения III периода
родов. Следует отметить, что официально мизопростол в США не разрешен для применения
Управлением по пищевым продуктам и лекарственным средствам /FDA/ Food and Drug
Administration /. Так как мизопростол не зарегистрирован по этим показаниям, то он и не
подвергался экстенсивным исследованиям для
подбора приемлемых доз, которые были безопасны для применения в акушерской и гинеекологической практике. Song и соавт. /2000/ в
связы с этим рекомендуют провести большие
рандомизированные исследования в отношении
безопасности его применения в акушерстве и
206
Созревание шейки матки
и индукция родов
с помощью вагинального
введения мизопростола
гинекологии. Необходимо также идентифицировать различные варианты использования мизопростола, а также описания потенциальных
осложнений мизопростола и его тератогенный
эффекты, сравнить различные способы его введения и определить наиболее удачные дозы мизопростола.
При рассмотрении современных танденций,
касающихся индукции родов и созревания
шейки матки, Harman, Kim /1999/ отметили, что
частота индукции родов в США составляет
13%. При этом перенашивание беременности
составляет наиболее частое показание для индукции родов.
Окситоцин является средством выбора для
индукции родов при наличии зрелой шейки
матки. Клинические испытания мизопростола
требуют тщательного и .постоянного наблюдения за маточной активностью, чтобы вовремя
диагностировать возможную гиперстимуляцию
матки, а также гипертонус матки или введение
чрезмерного количества жидкости матери.
У пациенток с незрелой шейкой матки использование аналогов простагландина для созревания шейки матки отчетливо повышает успех индукции родов.
Мизопростол является безопасным, эффективным и недорогим средством для использования с целью созревания шейки матки и индукции родов. Дальнейшие исследования позволят
лучше определить его оптимальное применение
в акушерской практике. Врачи акушеры - гинекологи должны быть хорошо осведомлены о
процессах созревания шейки матки и индукции
родов с помощью простагландинов, и в частности, применения, мизопростола.
По данным Wing /1999/ синтетический аналог ПП -мизопростол широко используется в
США с целью созревания шейки матки и индукции родов, однако, как мы уже отмечали, в
США его официальное использование не разрешено Управлением по пищевым продуктам и
лекарственным средствам, и используется для
профилактики и лечения пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Многие исследователи показали, что мизопростол является эффективным средством для
созревания шейки матки и индукции родов при
доношенной беременности. Однако исследования продолжаются для определения оптимальной дозы, режима дозирования и способов введения мизопростола. Патологическая маточная
активность имеет место лишь при применении
высоких доз мизопростола. В некоторых исследованиях также показано повышение частоты
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
пассажа мекония в околоплодные воды, неонатальной ацидемии и кесарева сечения из-за истинного страдания плода /дистресса плода/ у
пациенток, использующих высокие дозы мизопростола. В общем, большинство исследований
показывает существенные изменения в частоте
операции кесарева сечения при использовании
этого препарата. По мнению Wing и соавт.
/1999/ мизопростол является эффективным
средством для созревания шейки матки и индукции родов, когда используется в разумных
пределах с учетом дозировки препарата.
Ускорение созревания шейки матки
и индукция родов с помощью
вагинального введения мизопростола
Как известно, вагинальное назначение простагландинов для созревания шейки матки исследовано более активно по сравнению с пероральным их применением. Результаты свидетельствуют о повышении частоты начала родов
в период ускорения созревания шейки матки, о
снижении случаев неудач индукции и о повышении вероятности «гипертонуса» или «гиперстимуляции» матки. Уровень как инструментальных вагинальных родов, так и кесарева сечения снижался при вагинальном использовании
простагландинов. Никакого влияния на неонатальные показатели не продемонстрировано.
Пациентки, получавшие простагландины
вагинально с целью ускорения раскрытия шейки матки, с большей вероятностью подвергались кесареву сечению в интервале времени
раскрытия шейки матки по сравнению с женщинами, получавщими контрольный вариант
лечения. Однако это высокая частота операции
кесарева сечения в период созревания шейки
матки в значительной степени компенсируется
ее снижением во время родов.
Среди множества препаратов, используемых для вагинального введения простагландинов, наиболее эффективной является современная форма в виде геля по сравнению с раннее
применяемыми вагинальными таблетками
/М.Энкин и соавт. 1999/.
Hofmeyr, Gulmezoglu /2000/ использовали
вагинальное введение мизопростола для созревания шейки матки и индукции родов в поздние сроки беременности / в III триместре беременности/. Было проанализировало 26 исследованиий. Продемонстрировано, что по сравнению с плацебо мизопростол ускоряет созревание шейки матки /относительной риск незрелой
шейки матки после 12-24 ч в группе с применением мизопростола составляет 0,20 с 95% доверительными интервалами 0,07-0,61/, а также
отмечено уменьшение частоты применения
внутривенной инфузии окситоцина с целью
усиления маточной активности / относительный риск составил 0,47 с 95% доверительными
интервалами 0,23-0,96/. К этому надо добавить,
что мизопростол оказался более эффективным
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
простагландином по сравнению с широко применяемым простагландином Е2 /ПГЕ2/ для индукции родов /относительный риск неудач в
достижении вагинальных родов за 24 ч был
0,70 с 95% доверительными интервалами 0,620,79/.
Применение внутривенной инфузии окситоцина в родах в группе рожениц с мизопростолом было менее часто, чем в группе с ПГЕ2
/относительный риск составил 0,64 с 95% доверительными интервалами 0,58-0,71%/.
В то же время наличие гиперстимуляции
матки и наличие примеси мекония в околоплодных водах чаще наблюдалось при применении мизопростола, чем ПГЕ2. Вместе с тем,
сравнение низких и высоких доз мизопростола
не показало существенных различий, кроме необходимости чаще применять окситоцин в родах и меньшей частоты маточной гиперстимуляции без изменений на кардиотокограмме.
В двойном слепом рандомизированном
плацебо-контролируемом исследовании Wang и
соавт. /1998/ изучили процесс созревания шейки матки при вагинальном введении мизопростола у 85 беременных женщин. Мизопростол
вводился вагинально в дозе 100 мкг в задний
свод влагалища. У 43 пациенток применялся
мизопростол, и 42 женщины составили группу
плацебо.
В результате проведенных исследований
было показано, что оценка шейки матки по
шкале Бишопа была существенно выше в группе беременных с мизопростолом /4,4 балла
против 1,0 балла в группе с плацебо, Р<0,01/.
Отмечено спонтанное начало родов на протяжении 12 ч после вагинального введения мизопростола /67,4%, или у 29 из 43 пациенток/,
что существенно выше, чем в группе плацебо
/14,3% или у 6 из 42 женщин, Р<0,01/.
Применение допплерометрии до и через
12 ч после введения мизопростола показало,
что среднее соотношение систологически
/диастолического коэффициента /S / D /в пупочной артерии, средней мозговой артерии, почечной артерии существенно отличалось до и
после введения мизопростола. В то же время не
выявлено существенных различий в частоте
дистресса /страдания/ плода и частоте патологических кардиотокограмм (КТГ) и средней
оценке по шкале Апгар между группами беременных женщин.
Обследование состояния плаценты и децидуа с помощью ультразвукового исследования
/УЗИ/ выявило наличие вазодилатации в сосудах ворсинок у беременных, у которых применялся мизопростол. В плаценте и децидуальной
оболочке гистохимические исследования не
выявили существенных изменений в обеих
группах.
Таким образом, вагинальное введение мизопростола является эффективным и безопасным методом для ускорения созревания шейки
207
матки в III триместе беременности. Необходимо привлечь наше внимание к приемлемости
амбулаторного применения мизопростола с целью созревания шейки матки при вагинальном
введении мизопростола. Stitely и соавт. /2000/
при неосложненном течении одноплодной беременности при сроке 41 нед. или свыше и при
оценке шейки матки по Бишоп 4 или менее были вовлечены в исследование при наличии целого плодного пузыря.
При записи кардиотокограмм обращалось
внимание на частоту сокращений матки за 1 ч,
которая должна быть менее 8 сокращений, и
наличие реактивного нестрессового теста и
аминотического индекса больше 5 см. Мизопростол вводился в задний свод влагалища в
дозе 25 мкг или плацебо. Мониторинг продолжался в течение 4 ч и прекращался, если не появлялась регулярная родовая деятельность. Пациентки приходили вновь через 24 ч для повторного введения вагинально мизопростола в
той же дозе. В результате проведенных исследований было установлено, что среди 60 пациенток 27 /45%/ получали мизопростол и 33
/55%/ -плацебо. Большинство беременных - 24/
из 27 женщин/, что составляет 88,9% вступили
в активные роды в течение 48 ч после введения
мизопростола по сравнению с 5 из 33 женщин,
что составляет 16,7% в группе плацебо
/Р<0,001/. Время от момента введения вагинально мизопростала в дозе 25 мкг было существенно короче /до момента родоразрешения/ в
группе с мизопростолом / 36,9+3,8 против
61,3+3,8 ч,Р<0,01/.
Таким образом, вагинальное введение мизопростола у амбулаторных беременных для
ускорения созревания шейки матки является
эффективным методом. Однако требуются
дальнейшие исследования по изучению безопасности применения данного метода амбулаторно у беременных женщин.
Мы считаем важным обратить внимание и
на дозовый режим введения мизопростола при
его вагинальном введении с целью индукции
родов. В этой связи представляет интерес исследование Е1 - Sherbiny и соавт. /2001/ о применении мизопростола вагинально в дозах 25
мкг и 50 мкг с целью индукции родов. Авторы
сравнили эффективность и безопасность этих
двух режимов при вагинальном введении мизопростола. Всего было обследовано 185 беременных женщин: группа А/93 женщин/, которым назначался мизопростол в дозе 25 мкг и в
группе В/92 женщины, которым мизопростол
назначался в дозе 50 мкг вагинально. Мизопростол вводился каждые 4 часа до наступления
родовой деятельности. В результате проведенных исследований было установлено, что патологические маточные сокращения в группе В
/50 мкг препарата / проявлялись более часто по
сравнению с группой А/25 мкг препарата/:
33/35,86%/ против 10/10,75%/ соответственно
208
и, кроме того, было существенно больше рожениц, которым требовался токолиз в группе В/9,
79% против 3,23%/. Интервал «индукцияроды» составил в группе В 17,18+8,48 ч и
9,37+5,87 ч в группе В /р<0,05/. Инфузия окситоцина была использована в 37,63% в группе А
и у 26,08% в группе В/р>0,05/.
Операция кесерова сечения в группе А была выполнена у 17,20% и у 14,13% в группе
В/р>0,05/.
Важно отметить, что частота операции кесарева сечения из-за неудач в индукции родов
была более высокой в группе А: 7 из 16/43,8%
против 3 из 13 /23,1%/ в группе В/р<0,05/. Послеродовые кровотечения отмечены в 9,78% в
группе В по сравнению с 2,15% в группе А/
р<0,05/. Имелась лишь тенденция большей частоты неонатальных осложнений, однако это
различие было статистически недостоверным.
Таким образом, несмотря на то, что доза 50 мкг
обеспечивает более короткий временной интервал, «индукция-роды», но в то же время повышается риск патологических маточных сокращений и частоты послеродовых кровотечений. Авторы приходят к выводу, что введение
вагинально мизопростола каждые 4 ч в дозе 25
мкг вызывает безопасные и эффективные роды.
Нами в настоящее время проводится сравнительное изучение двух режимов введения мизопростола вагинально в дозах 25 мкг и 50 мкг.
Нами индукция родов мизопростолом была
проведена у 59 женщин с применением вагинально мизопростола в дозе 50 мкг каждые 3
часа. Из 59 случаев 48 женщин были первородящими / из них- 30 первобеременные/, 18повторнобеременные /, 11-повторнородящие.
Установлено, что при применении мизопростола регулярные схватки развились менее чем через 2 часа после введения препарата в 33 случаях и в 22 случаях - свыше 2 часов. Продолжительность родов у первородящих составила
6,72+0,3 часа, у повтородящих - 4,2+0,3 ч . Роды через естественные родовые пути произошли у 54 беременных. Операцией кесарева сечения были родоразрешены 5 женщин. Показаниями для операции кесарева сечения явились
отсутствие эффекта от родовозбуждения при
многоплодной беременности /I пациентка/,
клиническое несоответствие размеров таза и
головки плода /2 пациентки/, слабость родовой
деятельности при начавшейся гипоксии плода
/2 женщины / и наличие крупного плода /I/.
Преждевременное излитие вод отмечено у
15 беременных, раннее отхождение вод – у 16,
своевременное – у 27 женщин. Излитие околоплодных вод до приема препарата было отмечено – у 14, менее 2 часов после приема препарата – у 5 женщин и свыше 2 часов – у 29 женщин. Амниотомия произведена с целью родовозвуждения после назначения мизопростола у
10 беременных женщин.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Состояние новорожденных детей по шкале
Апгар было следующим: 8 баллов у 38 детей, 7
баллов у 17 детей и 6 баллов /гипоксия/ у 3 детей /два случая при операции кесарева сечения
и у одного ребенка была выявлена гипотрофия/.
Литература
1. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д.
Под редакцией Э.Энкин. // Руководство по
эффективной помощи при беременности и в
родах. Второе издание. Перевод с английского Л.П.Симбирцевой. СПб: Нордмед -Издат.
1999-544 с.
2. Harmanj.h., Kim A.Current trends in cervica-1
ripening and labor induction . // Am. Fam.
Physician, 1999, Vol.15; 60/8/, P.2238.
3. Hofmeyr G.J., Gulmezoglu A.M., Alfirevic Z.
Misoprostol for induction of labour: a systemic
review. // Br. J. Obstet. GynecoL, 2000, Vol. 107/
7/, P.576-577.
4. El- Sherbiny M.T., El- Gharied I.H., Gewely
H.A. Vaginal misoproctol for induction of labor:
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
5.
6.
7.
8.
25 vs. 50 microg dose regimen . // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2001, Vol. 72 /I/, P.25-30.
Song J. Use ofmisoprostol in obstetrics and
gynecology. // Obstet. Gynecol Surv.,
200,Vol.55/8/,P.503-510.
Stitely M.L., Browning J., Fowler М. Et al.
Outpatients cervical ripening with intravaginal
misoprostol. // Obstet. Gynecol., 2000, 96/ 5 Pt
I/, P.684-688.
Wang Z., Li.W., Ouyang W. Et al. Cervical
ripening in the third trimester of pregnancy with
intravaginal misoprostol: a bling, randomized,
placcebo-controled study. //J.Tongji Med. Univ.,
1998., Vol -18 /3/, P. 183-186.
Wing D.A., Fassett M.J., Mishell D.R.
Mifepristone for preinduction cervical ripening
deyond 41 weeks' gestation: a ranbomized
controlled trial. // Obstet. Gynecol., 2000, Vol.
96/4/, P.543-548.
209
Случаи из практики
В.Л.Силява, Л.А.Содель, Г.И.Могучая,
А.П.Королевич, В.Н.Сидоренко,
А.Н.Шилко, В.М. Савицкая, С.Н. Лагуто
HELLP-синдром
в акушерстве
Отдел материнства и детства МЗ РБ, НИИ
охраны материнства и детства;
Управления охраны здоровья Брестского и
Могилевского облисполкомов, г. Минск
Данные наблюдения посвящены одному
из редких и тяжелых осложнений течения
беременности, а именно HELLP – синдрому. Несмотря на многочисленные исследования последних лет, проблема HELLP –
синдрома до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Частота его возникновения у беременных с тяжелыми гестозами колеблется от 9,7 до 12%, при этом
каждая 4 (24,2%) из заболевших погибает,
а перинатальная смертность достигает
300%. Наибольший риск развития HELLPсиндрома (до 14%) имеют многобеременевшие, многорожавшие женщины старше 25 лет, а также женщины с многоплодной беременностью. HELLP – синдром
может развиться во время беременности,
в родах и в послеродовом периоде.
Предлагается описание пяти случаев
родоразрешения женщин, течение беременности у которых осложнилось HELLP
– синдромом.
Одно из редких тяжелых осложнений течения беременности, родов и послеродового периода так называемый HELLP-синдром – острый жировой холестатический гепатоз беременных (Н- гемолиз, EL-повышение сывороточного уровня печеночных энзимов, LPтромбоцитопения) – в последние годы все чаще
встречается в Республике Беларусь. Частота его
возникновения у беременных с тяжелыми гестозами колеблется от 9,7 до 12%, при этом каждая 4 (24,2%) из заболевших погибает, а перинатальная смертность достигает 300%. Наибольший риск развития HELLP-синдрома (до
14%) имеют многобеременевшие, многорожавшие женщины старше 25 лет, а также женщины с многоплодной беременностью. Несмотря на то, что как отдельная патология
HELLP-синдром известен с 1983 года
(L/Weinsteih), до настоящего времени нет единого мнения о природе его возникновения.
Большинство акушеров считают, что это особый вариант течения преэклампсии, другие относят его к токсическим аутоиммунным синдромам или признают его ДВС-синдромом, ас-
210
социированным с преэклампсией. Симптомокомплекс, подобный HELLP-синдрому, может
развиться во время беременности, в родах или в
послеродовом периоде. К сожалению, в ряде
случаев этот диагноз устанавливается только
патологоанатомом.
Нами представлены пять случаев родоразрешения женщин, течение беременности у которых осложнилось HELLР-синдромом, имевших место в Республике Беларусь за последние
пять лет.
Случай 1
Беременная Д. 32 лет, жительница г. Барановичи, встала на учет по поводу 1 беременности в сроке 8 недель в женскую консультацию
железнодорожной больницы г.Барановичи. До
наступления данной беременности женщина в
течение 10 лет страдала первичным бесплодием
вследствие хронического двухстороннего сальпингоофорита. Из перенесенной и сопутствующей экстрагенитальной патологии отмечала простудные заболевания и дискенезию желчевыводящих путей. Беременность на всем
протяжении протекала с явлениями угрозы
досрочного прерывания, из-за чего в сроках 8,
14 и 31 недели беременности находилась на
стационарном лечении в Барановичском городском родильном доме. В 12 недель беременности была диагностирована двойня. При последней госпитализации 29 апреля 1997 года впервые к симптомам угрозы прерывания беременности присоединились симптомы развивающегося гестоза (выраженные отеки и кожный зуд),
что позволило установить диагноз: беременность 218 дней. Двойня. Водянка беременных.
Возрастная первородящая. ОАА. Анемия беременных. При первичном обследовании были
выявлены изменения в показателях крови, характерные для холестатического гепатоза (диагноз выставлен не был): умеренная гемолитическая анемия (Hb 108 г/л; билирубин общий
23,4 мкмоль/л), превышение в 1,5 – 2 раза нормального уровня сывороточных печеночных
трансаминаз (АСАТ – 2,2 и АЛАТ – 4,8 ед.).
Дальнейшее динамическое наблюдение показало, что, несмотря на проводимую адекватную
терапию, состояние и самочувствие женщины
прогрессивно ухудшалось, кожный зуд усилился, появилась субиктеричность склер. По лабо-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
раторным данным усилилась гемолитическая
анемия (Hb98 г/л, билирубин 28,0 мкмоль/л),
повысился уровень сывороточных печеночных
трансаминаз (АСАТ 3,5 и АЛАТ 7,0 ед.). При
этом за время нахождения беременной в отделении патологии беременности Барановичского
городского родильного дома артериальное давление колебалось в пределах 110/70 – 120/80
мм.рт.ст., количество тромбоцитов было в пределах нормы. Симптомов преэклампсии не было. На основании клинических и лабораторных
данных 5 мая 1997г. был установлен диагноз:
Беременность 224 дня. Двойня. ОАА. Гестоз
второй половины беременности. Подозрение на
HELLР – синдром (правильнее было бы трактовать как HEL-синдром). Для дальнейшего лечения 5.05.97г. женщина была переведена в 7
ГКБ г.Минска. Беременная Д. поступила в родильное отделение 7 ГКБ в 0 часов 10 минут 6
мая 1997 года с жалобами на кожный зуд, боли
и чувство тяжести в эпигастральной области и
в правом подреберье, общую слабость, рвоту.
Объективно: субиктеричность склер. Состояние женщины средней тяжести. Родовой деятельности нет. Матка в нормотонусе. Сердцебиение плодов ясное, ритмичное. По данным
срочного лабораторного обследования установлено наличие гемолитической анемии (Hb
84 г/л; общий билирубин 26 мкмоль/л), тромбоцитопении (22400 \л) и повышенного уровня
сывороточных печеночных трансаминаз в 6-7
раз (АСАТ – 203; АЛАТ – 243, при норме – 31
U/L.). На основании клинических и лабораторных данных был установлен диагноз: Беременность 32 недели (224 дня). Двойня. О1П1Г1 –
гестоз. HELLР-синдром. ОАА (бесплодие 10
лет). Учитывая наличие клинически и лабораторно подтвержденного HELLР-синдрома, показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, которое и было произведено 6 мая 1997года с 0 часов 45 минут по 1 час
25 минут. Операция протекала без осложнений.
6 мая 1997 г. в 0 часов 50 минут и в 0 часов 51
минуту извлечены живые недоношенные девочки массой 1600 грамм и 1740 грамм, отданы
реанимационной бригаде. Произведен тщательный кюретаж полости матки. Кровопотеря
составила 600 мл. При ревизии органов брюшной полости: печень увеличена в размерах,
плотная, капсула напряжена. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данные
лабораторного обследование (за исключением
Hb при выписке – 102 гр/л) нормализовались на
пятые сутки после операции : тромбоциты –
148 тыс./л, билирубин - 9 мкмоль/л, АСАТ – 30
U/L, AЛАТ –39 U/L. На седьмые сутки послеоперационного периода сняты швы (заживление per prim), а на 11 сутки женщина выписана
домой в удовлетворительном состоянии. Через
два месяца после родов дети также выписаны
домой. Таким образом, при классическом симптомокомплексе HELLP-синдрома своевремен-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ное выявление его и адекватное родоразрешение женщины на III уровне перинатальных
центров позволили сохранить жизнь ей и ее детям, а также детородный орган - матку.
Случай 2
Беременная И. 37 лет, жительница г. Могилева, по поводу данной беременности наблюдалась с 14 недельного срока в женской консультации N 4 г. Могилева. Беременность по
счету 9, из них первая (1985 г.), шестая (1998г.)
и седьмая (1999г.) закончились срочными родами, осложненными в двух последних случаях
гестозом. Четвертая (1987г.) беременность закончилась преждевременными родами, а все
остальные (1986г., 1986 г., 1988 г.,) - вакуум –
аспирацией и в 2000г. медицинским абортом.
Из перенесенных экстрагенитальных заболеваний отмечает калькулезный холецистит с исходом в холецистэктомию методом лапароскопии, из гинекологических – хронический двухсторонний сальпингоофорит и эрозию шейки
матки с диатермоэлектрокоагуляцией последней в 1996 году. Женщина посетила женскую
консультацию 14 раз, наблюдалась в группе
риска по невынашиванию, развитию гестоза,
фетоплацентарной недостаточности, кровотечению и травматизму в родах. Беременность с
самого начала протекала на фоне НЦД по гипертоническому типу, к которой в 30 недель
присоединились симптомы гестоза (протеинурия, отеки). Несмотря на то, что женщина регулярно посещала женскую консультацию, полноценный контакт между ней и врачом установлен не был, что проявилось в неоднократных отказах беременной от госпитализации при
наличии показаний и недостаточной эффективности лечения. На поликлиническом этапе была недооценена тяжесть течения гестоза и не
была диагностирована задержка внутриутробного развития плода. После многократных бесед с супругами о необходимости стационарного лечения 14 февраля 2001 года женщина была
госпитализирована в отделение патологии беременности МСЧ МПО «Химволокно» г. Могилева. В день поступления женщина обследована, осмотрена заведующим отделения. Практически все данные лабораторных исследований были в пределах нормы: Hb – 130 г/л.,
эритроциты – 4,19 на 1012 /л., тромбоциты 193 тыс./л, общий билирубин – 12,5 мкмоль/л.,
АСАТ – 0,5 ед., АЛАТ – 0,5 ед. (норма до 2,0
ед.). Исключение составили анализы мочи, где
уровень белка составил 0,99 г/л. На основании
клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз: Беременность 252 дня. Сочетанный Н1Е1Р1 гестоз на фоне артериальной
гипертензии. ФПН (по данным доплерометрии). ЗВУР плода (по данным УЗИ). ОАГА.
Кольпит. 19 февраля 2001г. консилиумом врачей отмечается отсутствие эффекта от прово-
211
димой консервативной терапии вялотекущего
позднего гестоза и рекомендуется досрочное
родоразрешение, от которого женщина отказывается. Только повторному консилиуму врачей,
собранному из-за ухудшения состояния женщины (головная боль, повышение АД до
150/100 мм.рт.ст.) и плода (немой тип КТГ,
ухудшение данных доплерометрии), удается
получить согласие женщина на досрочное родоразрешение. Выраженных патологических
изменений со стороны лабораторных данных
по сравнению с подобными при поступлении
установлено не было. Решено было начать вести роды через естественные родовые пути, однако при проведении амниотомии излились мекониальные околоплодные воды, что определило необходимость родоразрешения путем
операции кесарева сечения. Клинический диагноз:Беременность 260 дней. Сочетанный гестоз
на фоне НЦД по гипертоническому типу, тяжелая форма. ФПН II степени. ЗВУР II степени.
Хроническая внутриматочная гипоксия плода.
ОАГА. Кольпит. Амниотомия.
21 февраля 2001 г. типично произведена
операция: кесарево сечение, извлечен живой
доношенный мальчик массой 1880г. без асфиксии. Операция прошла без осложнений. Кровопотеря =600 мл. Патологии при ревизии органов брюшной полости не выявлено. После операции женщина наблюдалась в РАО. Данные
лабороторного обследования были в пределах
нормы, гемодинамика стабильна. В 7 часов 30
минут 22 февраля 2001 г. состояние больной
резко ухудшилось; появились резкие боли в
правом подреберьи, слабость, головокружение.
Объективно: кожные покровы бедные, субиктеричные, пульс 112 в 1мин., слабого наполнения и напряжения, тоны сердца приглушены,
АД 120\80 мм рт.ст. В анализах крови произошли значительные изменения: Нв-86 г\л;
билирубин общий 90,0 мимоль\л.; АЛАТ-3,6
ед; АСАТ- 2,2 ед, тромбоциты-26000 в 1 л. Совместным осмотром дежурных врачей выставляется диагноз: Роды 5 срочные при беременности 260 дней. Сочетанный гестоз на фоне
НЦД по гипертоническому типу, тяжелая форма. Хроническая гипоксия плода. ЗВУР 2 ст.
ФПН 2 ст. Состояние после операции кесарева
сечения, 1 сутки. Внутрибрюшное кровотечение ОГАА. По жизненным показаниям произведена релапаротомия: обнаружена вскрывшая
гематома правой доли печени. Произведена
тампонада правой доли печени, экстирпация
матки без придатков из-за развившегося ДВСсиндрома (в брюшной полости до 250 мл темной крови). Состояние женщины после второй
операции остается крайне тяжелым, в РАО
больницы продолжается интенсивная терапия,
ИВЛ. 23 февраля 2001 г. в 8 час.50 минут отмечено ухудшение состояния больной (АД 70\40
мм рт.ст., пульс 112 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения; эритроциты 1,0-10 12\л; Нв-
212
35 г\л; тромбоциты 4000\л; билирубин общий –90 мкмоль\л).
По жизненным показаниям произведена
повторная релапаротомия: обнаружена отслойка капсулы левой доли печени гематомой,
множественные разрывы капсулы. Произведено
ушивание печени кетгутом и тампонада ее
сальником. При ушивании передней брюшной
стенки наступила остановка сердечной деятельности. Констатирована смерть. Патологоанатомический диагноз: Основной: Сочетанный гестоз на фоне НЦД по гипертоническому
типу, тяжелое течение.
Осложнение:
HELLP-синдром.
ДВСсиндром. Анемизация органов и тканей. Отек
мозга.
В данном случае молниеносно развившийся
HELLP-синдром в послеродовом периоде, приведший к смерти женщины явился следствием
тяжелого гестоза и патологии желчевыводящих
путей. При жизни, несмотря на имеющиеся
симптомы, эта патология диагностирована не
была.
Случай 3
Беременная П., 40 лет, жительница
д.Выгонощи Ивацевичского района Брестской
области, учительница, поступила в хирургическое отделение Ивацевичского ТМО в 21 час.30
мин. 18 ноября 2001 года с жалобами на боли в
эпигастральной области, правом подреберье,
внизу живота, слабость, сухость во рту. Заболела остро в 18 часов 18 ноября 2001 года, когда появились боли в животе. Обследована, осмотрена хирургом и гинекологом. АД 140\90
мм рт.ст. В анализах крови патологических изменений нет. В анализе мочи-белок 3,15 г\л.
Диагноз при поступлении: Беременность 21 неделя. Угрожающий самопроизвольный поздний
выкидыш. НЦД по гипертоническому типу.
Печеночная колика? Острый панкреохолецистит ? ЖКБ?
Начата терапия по сохранению беременности, гипотензивная, седативная терапия. Из
анамнеза: беременность четвертая – 2 нормальных родов и медаборт, НЦД по гипертоническому типу в течение 2-х последних лет (АД до
140\90 мм рт.ст.). С 10 недель состоит на учете
по беременности в Телеханской женской консультации. В 8 часов 30 минут 19 ноября 2001
года в связи с ухудшением состояния женщины
(появилась сильная головная боль, тошнота,
рвота, боли в эпигастральной области, АД
170\110 мм рт.ст.) женщина переводится в
РАО, консультирована областными специалистами. В анализах крови от 8 час.30 мин. Нв120 г\л; тромбоциты – 80000\л; общий билирубин-75,2 мкмоль\л; АСТ-3,1 ед, АлТ-3,9 ед. На
основании клинических и лабораторных данных выставлен диагноз: Беременность 21 неделя. О1ГзПз-гестоз, тяжелая форма. HELLPсиндром. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Учитывая тяжесть гестоза, осложнившегося
HELLP-синдромом, отсутствие эффекта от
проводимой терапии, по жизненным показаниям необходимо срочное прерывание беременности путем производства малого кесарева сечения из-за отсутствия возможности родоразрешения через естественные родовые пути. 19
ноября 2001 года в 12 час.30мин. произведено
малое кесарево сечение с надвлагалищной ампутацией матки без придатков. Операция прошла без осложнений, выполнена в течение 1
часа, кровопотеря 700 мл. При ревизии органов
брюшной полости: печень увеличена, капсула
напряжена. В раннем послеоперационном периоде
сохранялись
симптомы
HELLPсиндрома: тромбоциты 20000\л; билирубин
общий-80 мкмоль/л; АсТ-2,5 ед; АлТ-4,2 ед.
Женщина в течение суток находилась на продленном ИВЛ, проводилась интенсивная терапия: свежезамороженная плазма, овамин, 10%
раствор глюкозы, эссенциале, курантил, альбумин, эритроцитарная масса, сернокислая магнезая, клофелин, диазепекс, тромбоцитарная масса. Основные симптомы HELLP-синдрома были купированы: уровень билирубина (18,5
мкмоль/л) и сывороточных печеночных трансаминаз (АсТ-1,2 ед; АлТ-2,0 ед) на 2 сутки после прерывания беременности, а тромбоцитопения (128000/л) – на 5 сутки, после переливания тромбомассы. Послеоперационный период
осложнился тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии на 3 сутки (21 ноября 2001 года), развившейся на фоне ассоциированного с
HELLP- синдромом ДВС-синдрома. Проведенная адекватная антибактериальная (тиенам),
гепатопротекторная (эссенциале), гипотензивная (сернокислая магнезия, энам, клофелин,
папаверин) и направленная на лечение ДВСсиндрома (свежезамороженная плазма, овамин)
терапия позволила справиться с этой патологией. Женщина была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Случай 4
Беременная Б. 27 лет, жительница
г.Столина Брестской области, встала на учет в
6-10 недельном сроке беременности в Столинской женской консультации. Беременность 3-я,
из них первая беременность протекала без осложнений, закончилась срочными, нормальными родами в 1997г. (вес плода 3300 г.). Вторая
беременность в 2002г. – неразвивающаяся, прервана в сроке 12-13 недель. Наблюдалась в
группе риска по невынашиванию беременности. Посетила женскую консультацию 10 раз,
осмотрена терапевтом, эндокринологом, лорврачом, стоматологом, окулистом – здорова.
Повторный осмотр терапевта в сроке 27 недель
– здорова. УЗИ двухкратно в 15-16 и 19-20 недель – патологии не выявлено. Общий анализ
крови от 29.08.01: Hb- 106 г/л, но ни терапевт,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ни акушер-гинеколог лечения анемии не назначили и анализ крови не проконтролировали.
Анализы мочи на протяжении всей беременности в норме, белок отсутствует. В сроке 30 недель – санация влагалища по поводу кольпита.
АД на протяжении беременности 105-115/60-70
- 120/80 мм.рт.ст. Прибавка массы тела за период беременности – 8,2 кг. Роженица поступила в родильное отделение Столинской ЦРБ в
18 часов 30 минут 28.11.01. с регулярной родовой деятельностью. Осмотрена зав.отделением,
выставлен диагноз: Беременность 278 дней (3940 нед.) Первый период вторых срочных родов.
Прегестоз. ОТБ.
При поступлении состояние удовлетворительное. АД 130-135/70-75 мм.рт.ст. Отеков
нет. В 20 часов 00 минут с учетом приглушенного сердцебиения плода (хр.внутриутробная
гипоксия плода) дежурным врачом произведена
амниотомия: излились окрашенные меконием
околоплодные воды в умеренном количестве. В
20 часов 35 минут с полным раскрытием шейки
матки и началом потуг взята в родзал. В 20 часов 45 минут родилась живая доношенная девочка весом 3200 г. с оценкой по шкале АПГАР
8/9 б. Кровопотеря в родах – 200 г. АД в потужном периоде до 135/80 мм.рт. ст., роды протекали без затруднений, без травматизма. Послед отделился и выделился через 5 минут самостоятельно, цел. АД после родов 125/80
мм.рт.ст. Пульс – 74 уд. в мин., матка плотная,
моча выведена катетером 120 мл., чистая. Через
два часа в удовлетворительном состоянии переведена в послеродовую палату. Жалоб не
предъявляет. АД – 120/80 мм.рт.ст. В 3 часа 15
минут 29.11.01г. при активном посещении палаты обнаружено, что у родильницы развился
судорожный припадок с потерей сознания.
Сразу после разрешения судорожного припадка
АД 140/90 мм.рт.ст. Из мочевого пузыря получено 60 мл. мочи геморрагического характера;
печень на момент осмотра у края реберной дуги. Внутривенно введены: дроперидол, диазепекс, магнезия, произведена катетеризация
локтевой вены, начата внутривенная инфузия
реополиглюкина, в мочевой пузырь – постоянный катетер для контроля за диурезом. С диагнозом: Послеродовый период. Эклампсия. В 4
часа 30 минут переведена в РАО, где подключена к постоянному мониторингу пульса, АД,
сердечной деятельности, сатурации. Продолжена инфузионная, противосудорожная, гипотензивная терапия. ИВЛ не проводилась в связи с адекватной функцией внешнего дыхания
(сатурация 100%). 29.11.01г. в 14 часов консультирована зам.глав.врача ЛПУ “Пинский
родильный дом ” и зав. РАО Пинского родильного дома. Общий анализ крови от 29.11.01г. в
13 часов: Hb –108 г/л, эритроциты – 3,62 на 1012
л., ЦП – 0,9, Л-8,0 на 109л., тромбоциты – 110
на 106 л., СОЭ –24 мм.в час. Биохимический
анализ крови 29.11.01г. в 13 часов: билирубин –
213
62 мкмоль/л.(прямой – 4, непрямой - 58), альфа-амилаза сыворотки 53 гч/л, АСАТ – 2,18,
АЛАТ – 5,8, белок – 57 г/л, альбумины – 32 г/л.
Коагулограмма 29.11.01г. : АПВТ – 36 сек.,
АКГ – 70 % (10 минут), ПТИ – 0,75, фибриноген А – 1,55 г/л, этаноловая проба – 0. На основании осмотра, клинических проявлений, данных лабораторного обследования выставлен
диагноз: Послеродовый период. Состояние после эклампсии. Осложненная форма гестоза.
HELLP-синдром (правильнее было бы поставить HEL- синдром).
Откорректировано лечение (магнезиальная
терапия, гипотензивные, утеротоники, овамин
до 150 тыс.ед. в сутки, цефалоспорины, дицинон, преднизолон, альбумин, объем инфузионной терапии, со вторых суток фраксипарин).
Отмечается постепенное улучшение показателей крови: повышение количества тромбоцитов, снижение билирубина, активности ферментов печени. Основные симптомы HELРсиндрома купированы на фоне проводимой терапии на третьи сутки после родов. Выписана
на тринадцатые сутки после родов в удовлетворительном состоянии.
Случай 5
Беременная Б. 28 лет, жительница
г.Могилева, рабочая, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение МСЧ МПО
«Химволокно» 27 января 2002 года в 23 часа 50
минут с жалобами на ноющие боли внизу живота, однократную рвоту дома в 19.00. Настощая беременность третья: 1-я в 1994 году закончилась операцией кесарева сечения в сроке
40 недель по поводу начашейся внутриутробной гипоксии плода (операция и послеоперационный период протекали без осложнений; 2-я в
1997 году прервана путем вакуум-аспирации
(без осложнений). На учете по беременности в
женой консультации состоит с 7-8 недель. Течение беременности осложнялось в 25 недель
анемией беременных I ст. (лечение амбулаторное) и угрожающими преждевременными родами в 30 недель (лечение в условиях дневного
стационара). С 38 недель беременности АД повышается до 130\80 мм рт.ст. Других симптомов позднего гестоза в женской консультации
обнаружено не было. При поступлении : кожные покровы чистые, обычной окраски, гипотеноры обеих ладоней эритематозны, лицо
одутловато, незначительные отеки голеней и
стоп. Пульс ритмичный, удовлетворительных
свойств, 82 удара в 1 минуту. АД 130\80
мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, тоны
сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен в
объеме за счет беременной матки, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Матка возбудима при пальпации. Положение плода
продольное, предлежит головка плода, прижата
ко входу в малый таз. Сердцебиение плода при-
214
глушенное, ритмичное 142 удара в 1 минуту.
Область рубца на матке без особенностей. Выделений из половых путей нет.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки центрирована, размягчена, укорочена до 2 см, канал пропускает палец. Плодный пузырь цел. Предлежит головка
плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не
достигается. Выделения слизистые, светлые.
Диагноз: Беременность 276 дней. ОАА (Рубец на матке) Предвестники родов. Вызванная
беременностью гипертензия и отеки. Киста щитовидной железы. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Назначено срочное лабораторное обследование, КТГ, УЗИ. Внутримышечно введено дибазол, папаверин, диазепам. 28.01 в 1 час 20
минут женщина предъявляет жалобы на головокружение, АД 170\110, 180\110 мм.рт.ст. В
анализе мочи белок 1.07 г\л. Биохимический
анализ
крови:
АЛТ-3.5ед.
АСТ
0.2
ед.билирубин общий 37.7, прямой-7.5. непрямой 30, мочевина-4,68. В общем анализе крови:
Нв-95 г\л; эритроциты-2,5.. 10 12\л; тромбоциты 184 000\л. Группа крови А(2) Резус положительная. КТГ 6-7 баллов.
Диагноз: беременность 276 дней. ОАА (Рубец на матке) Предвестники родов. Преэклампсия. Киста щитовидной железы. Хроническая
внутриутробная гипоксия плода.
На основании имеющихся клинических и
лабораторных данных можно было бы выставить диагноз HELР-синдрома. По жизненным
показаниям со стороны матери произведена
операция кесарева сечения. Начало операции в
1 час.50 минут, конец в 2 часа 30 минут. Операция протекала без осложнений. Кровопотеря
700 мл. Извлечен плод мужского пола весом
3030 г. Апгар 6-8 баллов. Во время операции
производился кюретаж стенок матки. Профиль
АД во время операции 140/90-180/100 мм.рт.ст.
Моча выведена катетером – светлая, 100 мл.
Госпитализирована в РАО. Через 7 часов 30
минут 28.01. с момента окончания операции по
катетеру стала выделятся моча ярко-розового
цвета в достаточном количестве. Жалоба на боли в области послеоперационной раны, общую
слабость.
Объективно: кожные покровы чистые,
обычной окраски, гипотеноры обеих ладоней
эритематозны, лицо одутловато, незначительные отеки голеней и стоп. Пульс ритмичный,
удовлетворительных свойств 92 удара в 1 минуту, АД 160/95 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка чистая, сухая. Матка плотная, на уровне пупка, болезненная. Перитониальных симптомов нет. Печень+2 см. Выделения из половых путей кровянистые, незначительные.
Лабораторные данные: гемолитическая
анемия-Нв 90 г/л; билирубин общий –
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
27,7 мкмоль/л; повышен сывороточный уровень печеночных трансаминаз-АЛТ-3,375 ед;
АСТ-0,2 ед и выраженная тромбоцитопения42500\л. В моче протеинурия – 2,97 г/л. Учитывая: протеинурию, повышение АД, отеки, повышение уровня трансаминаз, гемолиз эритроцитов, тромбоцитопению, выставлен диагноз:
Роды 2, срочные при беременности 276 дней.
ОАА (Рубец на матке). Состояние после операции кесарева сечения. Преэклампсия. HELLPсиндром. Киста щитовидной железы. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Назначено лечение: глюкокортикоиды (солумедрол) 1000 мг, СЗП, тромбоконцентрат,
симптоматическая терапия.
С 14 часов 28.01.02. на фоне проводимой
терапии моча по катетеру отделяется светлая,
рост количества тромбоцитов, субъективно
улучшение состояния, стабилизация. 30.01.02 г.
с положительной клинической и лабораторной
динамикой переводится в послеродовое отделение. 11.02.2002 года в удовлетворительном
состоянии выписана домой.
Представленные материалы свидетельствуют о том, что HELLP-синдром, как самостоятельное осложнение течения беременности, так
и совместно с симптомами позднего гестоза
встречается и в Республике Беларусь. Не всегда
наличие и проявления HELLP-синдрома ассоциируются с высоким артериальным давлением
и представленными всеми основными симптомами этой патологии. Развиваться HELLPсиндром может при беременности, в родах и
послеродовом периоде, и родоразрешение
женщины с тяжелым поздним гестозом не гарантирует, что этого осложнения не будет в по-
З.А. Станкевич, А.В. Сукало,
А.И. Гсрасимович, Т.В. Иодо,
А.И. Миронова
1-я кафедра детских болезней БГМУ,
кафедра патологической анатомии
БГМУ, 2-я детская клиническая
больница, г. Минск
Литература:
1. Ходасевич Л. С., Хорева О. В., Абрамов А. А.
Преэклпмпсия беременных, осложненная
HELLP-синдромом. //Арх. патологии. 1999г.61.6-С41-43.
2. Городецкий В, Шамара М, Шулутко Е.
HELLP- синдром как осложнение беременности. // Врач 2001. 11. –С 32.
3. Танько О. П.”Клинико- патогенетические
механизмы, диагностика, лечение и профилактика осложнений беременности у женщин с хроническими гепатитами и при развитии у них HELLP-синдрома”: автореф.
дис… д-ра. мед. наук; 14.01.01. / Харьк. Гос.
мед. ун-т.- Харьков 2001.-36С.
Медуллярная кистозная
болезнь (нефронофтиз
Фанкони)
Описан случай медуллярной кистозной
болезни (нефронофтиз Фанкони). Особенностью заболевания являются кистозные образования в мозговом слое почек (кистозная
дисплазия). Заболевание считается редким,
хотя, по-видимому, встречается чаще, чем
диагностируется: с одной стороны, из-за
недостаточного знания этой патологии, а с
другой – из-за трудностей распознания.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
слеродовом
периоде.
Развитие
HELLPсиндрома, даже в перинатальных центрах II и
III уровня, представляет большие проблемы для
своевременной диагностики и проведения адекватной терапии его для спасения жизни женщины. Исходя из этого каждая беременная
женщина, у которой, по мнению лечащего врача, может развиться гестоз или гепатоз, должна
быть немедленно госпитализирована в родовспомогательные учреждения более высокого
уровня, а в комплекс обязательных обследований для исключения HELLP-синдрома должны
входить: развернутый анализ крови с обязательным подсчетом количества тромбоцитов,
определение уровней билирубина и сывороточных печеночных трансаминаз. Своевременное
выявление HELLP-синдрома и немедленное
родоразрешение- залог благополучного исхода
беременности для женщины и плода.
В 1951 году Фанкони и соавторы описали
прогрессирующее почечное заболевание у детей
и подростков, передающееся по аутосомнорецессивному типу, которое характеризуется
полиурией, нарастающей азотемией и другими
проявлениями почечной недостаточности при
практически неизменном осадке мочи, известное
в литературе как нефронофтиз Фанкони
(И.Н. Усов, 1987).
Термин «нефронофтиз» был введен в связи с
тяжелыми атрофическими изменениями в канальцах. В дальнейшем было установлено, что
основной морфологической особенностью забо-
215
левания являются кистозные образования в мозговом слое почек (кистозная дисплазия). В настоящее время большинство нефрологов считает, что нефронофтиз Фанкони представляет собой стадию медуллярной болезни (А.И. Клембовский 1978 г. Г.И. Кравцова и соавтор, 1982 г).
К клиническим симптомам заболевания, связанным с основными патогенетическими механизмами, относятся полидипсия, полиурия и
низкая относительная плотность мочи, которая
не изменяется при применении питуитрина. Дети отстают в физическом развитии. Часто заболевание сопровождается анемией, причина которой предположительно связана с изолированным вовлечением в процесс почечных образований, ответственных за продукцию эритропоэтинов. Артериальное давление длительное время
остается неизменным. При сформированной
ХПН в финале заболевания присоединяется
снижение фильтрации.
Рентгеновское
исследование
выявляет
уменьшение почек в размерах без признаков обструктивной уропатин.
При нефробиопсии определяются множественные кисты в мозговом веществе (могут быть
и в корковом); плети фиброза в области собирательных трубочек.
Дифференциальный диагноз проводят с другими видами почечных дисплазий, некоторыми
вариантами тубулопатий; интерстициальным
нефритом.
Заболевание считается редким, хотя, повидимому, встречается чаще, чем диагностируется: с одной стороны, из-за недостаточного знания этой патологии, а с другой – из-за
трудностей распознания.
Это и побудило нас поделиться собственным
наблюдением.
Мальчик А., 6 лет, от первой неосложненной
беременности, первых срочных родов. До года
развивался соответственно возрасту. Болел редко ОРЗ, перенес ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Аллергическая реакция на
эссенциале, свежезамороженную плазму. С марта 1995 года ребенок стал предъявлять жалобы
на полиурию. Обследовался стационарно по
месту жительства. В анализе крови была выявлена эозинофилия до 15%, повышенное СОЭ до
41 мм/час. Титр антител на токсокароз от 3200
до 12800. Выставлен клинический диагноз: токсокароз, висцеральная форма. Повторно лечился
стационарно в ноябре 1996 года - марте 1997 года, диагноз тот же. В августе 1998 года с жалобой на учащенное мочеиспускание мальчик поступил в эндокринологическое отделение Брестской больницы, где было приведено обследование мочевой системы: РРГ - разновеликие почки. Левая - 38,8 мм, правая - 61, 2 мм. СЭФ удлинена; больше слева. Секреторная функция
снижена с обеих сторон. УЗИ почек - диффузные изменения в паринхиме с обеих сторон. В
анализе мочи по Зимницкому обнаружено сни-
216
жение относительной плотности мочи до 1003 и
увеличение объема - 2380 мл. В биохимическом
анализе крови мочевина - 15 ммоль/л, креатинин
- 140 мкмоль/л F - 33,7 мл/мин, R - 95%. Поставлен диагноз; хронический гломерулонефрит?
Вторичный несахариый диабет. Токсокароз висцеральный, рецидивирующее течение.
В декабре 1998 года обследовался в Бел
НИИ ЭПП. Диагноз: ВАМП; дисплазия обеих
почек, ХПН, полиурическая стадия. Токсокароз,
висцеральная форма. Оксалурия. В январе
1999года мальчик госпитализирован в нефрологическое отделение 2ДКБ г. Минска. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа чистая, сухая. Видимые слизистые бледно-розового
цвета. ЧД - 20 в мин. Дыхание везикулярное.
Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС - 96 в
мин. Систолический шум на верхушке и в V
точке. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень и
селезенка не увеличены. Вес 18, 5 кг. Рост 114
см. АД 110/80 мм. рт. ст. Лабораторные данные:
анализ крови: - Эр. - 2,9х1012/л, НВ -88 г/л, Л
- 4,7х10^ Э - 7%, п. - 3%, с - 44%, л 37%, м - 8%,
б - 1%, СОЭ - 60 мм/час, тр. - 310х109 /л. Анализ
мочи: - относительная плотность - 1002, белок 0,09 г/л, Л - 0-1, Эр - 1-2 в поле зрения. Анализ
мочи по Зимницкому: относительная плотность
1000-1004, Д.Д. - 980 мл, Н.Д-876 мл. Общий
диурез 1856 мл. В пробе на концентрацию относительная плотность мочи 1002-1005. Суточная
экскреция оксалатов 95,0 мг/сут. Клиренсы: F 21,3 мл/мин, R - 94,8%, R-94,8% Моб- 1,11
мл/мин. Коагулограмма: свертывание по Ли
Уайту - 5'47", протромбиновый индекс - 1,1, этаноловый тест - слабо положительный, Ф «А» 3,6 г/л, ретракция 90,0, СФ - 11,3%, Ht - 0,22.
Биохимический анализ крови: мочевина 8,81
ммоль/л, креатинин - 136 мкмоль/л, белок общий
89 г/л, альбумины 49,9%, ai - 2,8%, а.г - 13,3%, р 15,0%, у - 19,0%, глюкоза 4,62 ммоль/л, щелочная
фосфотаза — 537 Е/л, серомукоиды - 2,18, АЛТ 35 Е/л, К - 4,69 ммоль/л, Na - 143,2 ммоль/л, Са 2,41 ммоль/л, Р - 2,55 ммоль/л, сывороточное железо - 8,5 мкмоль/л, ОЖСС - 25,5 мкмоль/л, бнлирубин общий - 3,3 мкмоль/л, холестерин - 5,18
мкмоль/л, амилаза - 47,4 г/ч/л. Иммунограмма:
Тлимфоциты - 52%, Тлим- активные - 21%, IgM 1,8 г/л, IgG- 11,2 г/л, титр комплемента - 31
гем.ед., ЦИК-концентрация - 0,06 г/л, размер 1,2, ФА - 98%, фагоцитарный индекс - 3,9.
УЗИ почек: контуры четкие. Эхоструктура
обычная. Эхогенность высокая. Правая: 81мм х
27 мм, паренхима 10мм. Левая: 80мм х 31 мм,
паренхима 13мм. Заключение: Выраженные
диффузные изменения в паренхиме обеих почек.
УЗИ внутренних органов: эхоскопически печень
без патологии. Гипотония желчного пузыря.
Увеличение поджелудочной железы. Селезенка
без патологии. ЭКГ:
Ритм средний правопредсердный, на вдохе синусовый, нестабильный. Нормальное положение ЭОС. Частичная блокада правой ножки пуч-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ка Гиса. КИТ: артериальная гипертензия, сосудисто-гемодинамическая форма.
На основании анамнеза и результатов обследования был заподозрен у ребенка нефронофтиз
Фанкони, осложненный ХПН, для подтверждения которого была назначена нефробнопсия.
13.01.99 года была проведена нсфробиопсия №
2526-32. В биоптате преобладают диффузные
тубуло-интерстициальные изменения (чередование кистозно расширенных канальцев с атрофированными как в проксимальных, так и в дистальных отделах, в том числе в собирательных
трубочках мозгового слоя; в строме лимфогистационная инфильтрация со склерозом); перигломерулярный склероз сочетается со склерозом
капсул, атрофией капиллярных петель, что более
характерно для вторичного вовлечения клубочков (см. фото а, б, в, г).
Микроскопические изменения в нефробиоптате.
Окраска гематоксилином и эозином (рис. а-г).
а) в мозговом слое, к кортикомедуллярной зоне
кистозио измененные канальцы х 30;
в) - в коре периглорулярный и перитубулярный
склероз, кругоклеточная инфильтрация. Х
200;
г) - вторичный. Начинающийся с капсулы склероз клубочков. Х 200.
Проведено лечение: леспенефрил, кофетоль,
ферроплекс, кальция лактат, Вит. Д3, трентал,
курантил.
Клинический диагноз: кистозная дисплазия
мозгового слоя почек (нефронофтиз Фанкони),
ХПН, 3-й степени, оксалурия. Анемия 3-й степени, смешанного генеза.
Диагноз подтвержден морфологически. Следует указать, что такие симптомы, как полидипсия, полиурия, низкая относительная плотность
мочи при отсутствии патологического синдрома
должны вызывать необходимость исключения
диагноза нефронофтиза Фанкони. В настоящее
время ребенок готовится к проведению хронического программного гемодиализа.
Литература
б) - то же, в строме заметная круглоклеточная
инфильтрация и склероз. Х 100;
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
1. Игнатова МС., Вельтитцев Ю.С-, Наследственные и врожденные нефропатии у детей.
М., Медицина, 1978, 256 с,
2. Усов И.Н. Нефриты у детей. Мн., Беларусь,
1987, 222с.
3. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С.-П.,
1997,Сотис,718с.
217
А.В. Сукало, Е.С. Зайцева,
А.И. Герасимович
1 -я кафедра детских болезней,
кафедра патологической анатомии
Белорусского государственного
медицинского университета, РБ,
г. Минск
Врожденный нефротический
синдром французского типа
Приведено собственное клиническое наблюдение врожденного нефротического синдрома французского типа. Нефротический
синдром (НС), диагностируемый, как правило, у детей первого года жизни, является
весьма гетерогенной группой заболеваний с
различной этиологией, течением, прогнозом, но общим знаменателем в виде тяжелой протеинурии в раннем возрасте.
Нефротический синдром (НС), диагностируемый, как правило, у детей первого года жизни, является весьма гетерогенной группой заболеваний с различной этиологией, течением, прогнозом, но общим знаменателем в виде тяжелой
протеинурии в раннем возрасте. Условно принято выделять врожденный НС (ВНС), проявляющийся с рождения до 3-4 мес. жизни, и инфантильный (ИНС) , при котором НС развивается
позднее 4 мес. Среди врожденного и инфантильного НС выделяют первичные формы: ВНС
«французского» типа, НС с минимальными изменениями и наблюдаемый в клинике случай ВНС
«французского» типа. Вторичный НС рассматривают в связи с цитомегаловирусной инфекцией,
токсоплазмозом, туберкулезом, сифилисом, гемолитико-уремическим синдромом и т. д.
Неоднородность ВНС и ИНС и недостаток
патогномоничных симптомов часто существенно затрудняют диагностику. Некоторые авторы
после исключения вторичных типов рассматривают все необычные случаи как отдельную
группу, поскольку дифференциальная диагностика больше служит будущему семьи, чем
больному младенцу. С точки зрения современной терапии, стремящейся в подобных ситуациях к пересадке почки, этот взгляд становится
понятным, ибо принципы ведения и лечения перед пересадкой не зависят от типа болезни и
подклассификация синдрома для больного является менее важной.
ВНС «французского» типа описывается в
литературе как врожденный мезангиальный
гломерулонефрит, инфантильный диффузный
мезангиальный склероз. Наследуется аутосомнорецессивно, составляет 16% случаев ВНС и 0.7%
нефропатий детского возраста [I].
Симптомокомплекс НС обычно диагностируют на 1-12 неделе жизни. При микроскопии
нефробиоптата устанавливают диффузный мезангиальный, а затем и глобальный склероз без
существенной клеточной инфильтрации. При
этом выявляют исчезновение ножек подоцитов.
218
Данный тип НС характеризуется гормонорезистентностью и исходом в почечную недостаточность (ПН) к 1.5 годам, терминальная ПН наступает к 4-5 годам жизни. Показана трансплантация почки. Habib и авторы не отмечали рецидивов заболевания у детей после пересадки органа.
[2]
Приводим собственное клиническое наблюдение. Больная Н. родилась доношенной, весом
2900 грамм, от 1 беременности, протекавшей с
угрозой прерывания. Родители здоровы, наследственность не отягощена. Заболевание выявлено
в возрасте 1 месяц, проявлялось протеинурией
от 0,5 до 2.6 г/л. При обследовании в ЦРБ г.
Пинска выявлен диагноз ВНС. В дальнейшем
протеинурия сохранялась, отмечалось отставание в физическом развитии. В специализированном стационаре девочка не обследована и лечения не получала. Ухудшение наступило в возрасте 1 год 9 мес., когда на фоне ОРВИ развилась анурия. После проведения 4-х сеансов острого гемодиализа в БСМП г. Минска переведена
в ОИТР детского нефрологического центра с диагнозом: ВНС, острая ПН. При поступлении состояние очень тяжелое, что обусловлено метаболическими нарушениями (азотемия), ДВСсиндромом, нарушением гемодинамики, анурией, анемией.
При осмотре вялая, отказ от еды, артериальное давление 200/160, отеки, печень +5 см, мелена, кровавый стул, кровоточивость из мест
инъекций, суточный диурез 10-20 мл., рост 82
см, вес 10,2 кг. В гемограмме при поступлении
от 18.05.98: эритроциты-3.02х10 /л, гемоглобин
87 г/л, лейкоциты Н.ОхЮ9^!, тромбоциты
135х103 /л, СОЭ- 17 мм/час. Анализ крови от
25.05.98:
эритроциты - 2.2х1012 /л, гемоглобин - 65г/л,
гематокрит - 16.7 г/л, СОЭ - 5 мм/час, лейкоциты- 32.1xl09/л, тромбоциты- }3.5x\03/л.
В общем анализе мочи: удельный вес 10281030 г/л, белок - 39.5 г/л, лейкоциты - 9-12/1,
эритроциты - 11-15/ в поле зрения.
В биохимическом анализе крови при поступлении: мочевина - 49.61 ммоль/л, белок - 58 г/л,
тимоловая проба - 26, АЛТ - 69, холестерин -4.1
ммоль/л, глюкоза- 12.2 ммоль/л.
Коагулограмма от 22.05.98:
этаноловый тест - отрицателен, ПТИ - 0,53,
фибриноген А - нет, свертываемость по ЛиУайту - 1Г55', ретракция кровяного сгустка 83.3%, спонтанный фибринолиз - 26,8%, гематокрит - 0.28.
Иммунограмма от 19.05.98:
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Т-лимфоциты (Тл) - 49%, Тл. активные - 9%,
титр комплемента по фактическому гемолизу
эритроцитов - 28 лит. ед., IgM - 1.6 г/л., IgG - 6.2
г/л., ЦИК - 0.04 г/л.
При ультразвуковом исследовании почек
выраженные диффузные изменения в паренхиме
обеих почек, количество жидкости в мочевом
пузыре -7 мл.
ЭКГ: систолическая перегрузка ЛЖ, перегрузка ПП, изменения в миокарде желудочков.
ЭХО-КГ: нельзя исключить миокардит,
вальвулит митрального клапана с регургитацией
II ст. Гемодинамическая и сократительная функции миокарда снижены.
Получала лечение: сеансы гемодиализа №4,
гемотрансфузия, инфузионная терапия: 20 %.
раствора глюкозы с инсулином, аминокислотами, гипотензивные, антибиотики, преднизолон,
физиологический р-р с дофамином, адреналином, кислородотерапия, ИВЛ.
В ходе терапии улучшения не наступало, сохранялась анурия (суточный диурез до 10 мл),
гипертензия (до 200/160 мм.рт.ст.), появились
признаки желудочно-кишечного кровотечения
(мелена, кровавый стул) на фоне выраженных
гипокоагуляционных сдвигов и нарастания показателей азотемии.
На 8-е сутки пребывания в ОИТР нефрологического центра девочка умерла при нарастании симптомов полиорганной недостаточности,
ДВС-синдрома III степени.
Клинический диагноз: врожденный нефротический синдром. Острая ПН, анурическая стадия на фоне хронической ПН. Полиорганная недостаточность, ДВС-синдром. Вторичный иммунодефицит, сепсис. Анемия П ст. Вторичная
артериальная гипертензия. Миокардиодистрофия.
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: врожденный интраэкстракапиллярный гломерулонефрит.
Осложнения: ПН, терминальная стадия.
Вторичный иммунодефицит (атрофия тимуса,
делимфатизация периферических иммунных органов). Некротически-язвенный подострый цистит. Некротический острый трахеобронхит кандидозно-бактериальной этиологии. Серознодесквамативная пневмония. Сепсис в форме септицемии: продуктивный системный васкулит,
миелоз лимфоидных органов, ДВС-синдром.
Множественные кровоизлияния в легкие, почки,
ЖКТ. Анемия. Отек легких и головного мозга.
Морфологические изменения в гистологических препаратах почек: в коре имеются немногочисленные диспластичные структуры - мелкие
группы незрелых канальцев, толстостенные извитые артерии, микрокисты, заметно уменьшение количества клубочков (рис.1); в одних клубочках увеличен объем мезангиального матрикса без ощутимой пролиферации мезангиоцитов с
тенденцией к гломерулосклерозу; в этих участках выражен склероз парагломерулярной стро-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
мы с лимфоидноклеточной инфильтрацией и атрофией канальцев; в других клубочках отмечен
необычно выраженный как интра-, так и экстракапиллярный пролиферативный процесс (рис.2,
3); эпителий проксимальных отделов извитых
канальцев с ксантоматозной трансформацией,
группы ксантомных клеток встречаются также и
в межканальцевой строме (рис.4); наблюдается
вторичное кистозное превращение большинства
канальцев и очаги «тиреодизации» во всех слоях
почки (рис.5); мышечный слой стенок мелких
артерий и артериол гипертрофирован.
Рис.1. Диспластичные структуры - мелкие
группы незрелых канальцев,
микрокисты, уменьшение количества
клубочков.
Рис.2. В клубочках - интракапиллярный
пролиферативный процесс.
Рис.3. Экстракапиллярный
пролиферативный процесс в
клубочках.
219
Рис. 4. Эпителий проксимальных отделов
извитых канальцев с ксантоматозной
трансформацией.
Вышеописанная гистологическая картина
наиболее характерна для врожденного мезангиального гломерулонефрита. Для врожденного
нефроза «финского» типа патогномоничным
признаком является кистозная трансформация
канальцев коры, тогда как поражение клубочков
не носит столь выраженного и распространенного характера как при врожденном гломерулонефрите.
Смерть ребенка наступила в возрасте 1 год
11 мес. от острой ПН на фоне хронической ПН и
ДВС-синдрома, обусловленных врожденной патологией почек. В столь быстром прогрессировании ВНС и относительно раннем терминальном периоде заболевания сыграло роль отсутствие своевременного лечения с момента выявления патологии и наслоение вирусной инфекции.
Литература
Рис.5. Очаги «тиреондизации» во всех слоях
почки.
220
1. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. «Клиническая
нефрология детского возраста» -СанктПетербург. Сотис, 1997г.-718с.
2. Под. ред. Черствого Е.Д. Кравцовой Г.И. «Болезни плода, новорожденного и ребенка (патологическая анатомия)». Мн.Выш.школа,
1996г.-512с.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ВНИМАНИЮ АВТОРОВ ЖУРНАЛЬНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ
При направлении статьи в редакцию журнала
«ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА»
необходимо соблюдать следующие правила:
1. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с двойным интервалом между строками, в 2 экземплярах.
Ширина поля слева – 2,5 см, сверху –
1,4 см, снизу – 1,6 см, справа – 2 см.
Ориентация страницы – книжная. Размер
бумаги – А4.
2. Объем оригинальных статей, включая
рисунки, таблицы, указатель литературы
и реферат, не должен превышать
12 страниц, научных обзоров и лекций –
15 стр., остальных статей – 8 стр.
3. Вначале пишутся ученое звание и степень, инициалы и фамилия авторов, название статьи, учреждения, из которого
она вышла, инициалы и фамилия научного руководителя.
4. В конце статьи должны быть подписи
всех авторов, полностью указаны имена,
отчества и домашние адреса всех авторов.
5. К статье должен быть приложен реферат на русском языке (2 экз.) и его перевод на английский язык (2 экз.), отражающий основное содержание работы,
размером не более половины страницы.
В начале реферата следует указать фамилию автора и название статьи.
6. В конце статьи должен быть приложен
библиографический указатель работ,
использованных автором (не более 15
источников). Следует указать номер по
порядку, фамилию автора, его инициалы,
полное название статьи, полное название
книги или журнала, место и год издания,
том, номер страницы. Сначала приводятся отечественные, а затем иностранные
авторы – все в алфавитном порядке. В
тексте дается ссылка на порядковый номер списка, заключенный в квадратные
скобки.
7. Текст статьи печатается в следующем
порядке: реферат на русском языке, введение, материалы и методы, результаты
и обсуждение, выводы, список использованной литературы, реферат на английском языке.
8. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена автором.
9. Сокращение слов не допускается, кроме
общепринятых сокращений химических
и математических величин, мер, терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ.
10. В таблицах, графиках и диаграммах все
цифры и проценты должны быть тщательно выверены автором и соответствовать цифрам в тексте. В тексте необходимо указать их место и порядковый номер.
11. Количество графического материала
должно быть минимальным. Фотографии, рисунки должны быть размером
9 х 12 см, в 2-х экземплярах, с обязательным указанием на обороте каждого
рисунка его номера, ф., и., о. автора и
пометки «верх», подписи к фотографиям
составляются на отдельном листе. Рисунки, чертежи, диаграммы должны
быть выполнены на компьютере, фотокопии с рентгенограмм – в позитивном
изображении.
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. При нарушении указанных правил статьи не
рассматриваются.
Для публикации ОБЯЗАТЕЛЬНО представление материалов на магнитных
носителях (дискеты 3,5", Мicrosoft Word) с соблюдением вышеуказанных правил
Ошибка в 3-м номере журнала
Под названием «Приобретенные апластические анемии у детей Республики Беларусь (эпидемиология, этиология, механизмы патогенеза, клинико-лабораторная характеристика)» (авторы Т.И. Козарезова, Н.Н. Климкович, Е.И. Слобожанина) опубликована статья «Роль некоторых факторов агрессии и
защиты в формировании патологии эритрона у детей Беларуси» (авторы Т.И. Козарезова,
Е.И. Слобожанина, Н.Н. Климкович, Н.А. Гресь).
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
221
Рецензируемый научно-практический медицинский журнал «ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА», № 4-5
Зарегистрировано в Госкомпечати 5.07.2000 г., № 1495
Подписано в печать 1.09.2003 г. Формат 60х84⅛. Бумага офсетная. Гарнитура Times.
Усл.печ.л. 14,1. Уч.-изд.л 14,85. Тираж 300 экз. Заказ 845.
Отпечатано с оригинал-макета заказчика в УПП «Витебская областная типография».
210015, г.Витебск, ул. Щербакова-Набережная, 4
© Витебский государственный медицинский университет, 2004 г.
222
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА