Трансплантация костного мозга

Трансплантация костного мозга
и трансплантация кроветворных клеток периферической крови.
Справочник для пациента
Моника Сановска и Лешек Кауц
Эту книгу мы посвящаем нашим друзьям – всем больным и их
близким. Тем, кто ушли, и тем, кто родился второй раз.
Моника Санковска и Лешек Кауц
Список содержания:
Введение
Вступление
Костный мозг, кровь и гемопоэз
Антигены соответствия тканей
Виды трансплантации
Показания к пересадке
Оценка потенциального донора аллогенного мозга
Выбор донора костного мозга
Взятие костного мозга и/или кроветворных клеток
Подготовка
Изолирование/ Обособление
Трансфузия (переливание крови)/ пересадка костного мозга – день 0
Период после трансплантации
Выздоровление
Психологические и социальные аспекты
Долгосрочные проблемы
Состояние знаний в настоящий момент и клинические исследования
Стратегия подбора донора костного мозга
Словарь
Список используемых сокращений
Фонд против лейкемии
MEDIGENr Молекулярная диагностика
От автора:
До сих пор мне очень везло в работе. Я пользовалась особым доверием у моих
пациентов. Многие больные именно у меня спрашивали об отдельных фазах
процедуры пересадки костного мозга, о том, что будет до и после нее. Они
также делились со мной своими личными ощущениями и переживаниями. Эти
ощущения и ряд поставленных передо мною вопросов вдохновили меня на
написание справочника основных знаний, необходимых пациенту. Знаний, как
о самой болезни, так и возможности борьбы с ней, в том числе и путем
пересадки костного мозга.
К сожалению, не всем больным лейкемией можно помочь. Это больно,
особенно когда понимаешь, что все больше твоих знакомых находятся уже там,
по другой стороне жизни. Может быть, если бы они раньше начали поиск
доноров, оказались более стойкими, то сегодня они были бы с нами. Исходя из
опыта я знаю, что необходимый объем знаний о болезни помогает бороться с
ней. И может, эта книжка позволит посмотреть на проблему пересадки костного
мозга шире. Ведь у многих пациентов получилось, и сегодня они радуются
жизни. Мне бы хотелось, что бы таких людей было как можно больше.
В Польше только 3 года производится пересадка костного мозга от доноров, не
состоящих в родстве с больным. И это было бы невозможно, если бы не
новаторская деятельность г-на профессора Ежи Головецкого и его коллектива
из Сленской Медицинской Академии, которые первыми в стране произвели
пересадку костного мозга от донора – не родственника, а затем другие клиники
– прежде всего, педиатрическая из Вроцлава, возглавляемая г-ой профессором
Яниной Богуславской-Яворской и профессором Алицией Хибицкой.
Чем больше ответов вы найдете в нашей книжке на волнующие вас вопросы,
тем больше будет наше удовлетворение. Всех, кто захочет поделиться с нами
своими мыслями на эту тему, мы приглашаем в «Фонд против лейкемии».
Книга была издана при поддержке «Medigenr Молекулярная диагностика», за
что мы и выражаем фирме нашу благодарность. Средства, полученные от
продажи, мы полностью передадим на нужды Фонда «Против лейкемии»,
который помогает больным белокровием.
Моника Сановска
Введение
Трансплантация костного мозга – это все чаще применяемый метод лечения
болезней, которые до недавнего времени считались неизлечимыми, особенно
онкологических заболеваний системы кроветворения. Трансплантация часто
является единственным способом продлить пациенту жизнь и дать шанс
полностью излечиться. Это процедура, которая в некоторых случаях является
главной в лечении, касается кроме пересадки самого костного мозга, также
пересадки стволовых кроветворных изолированных клеток из периферической
крови и пуповинной крови (плацентарной крови).
Последние сто лет врачи старались помочь больным анемией и лейкемией.
Сначала их кормили или вкалывали им препарированный костный мозг
здоровых людей и даже животных. За исключением нескольких случаев
пациентов с аплаксической анемией, которые выздоровели после получения
(через капельное вливание) костного мозга, полученного от одно-яйцевых
близнецов, все попытки пересадки были неудачны. Только в 60-ых годах было
понято значение соответствия тканей и разработаны методы определения
антигенов их соответствия. В 1968 г впервые успешно была произведена
пересадка костного мозга, взятого от родственника (брата) ребенку с тяжелыми
нарушениями иммунных функций. Этот первый успех, также как и большие
подвижки в подготовительном и поддерживающем лечении пациентов, создал
реальную возможность развиваться трансплантации костного мозга как
полноправного признанного метода лечения.
Вступление.
Эта книга, в основном, концентрируется на трансплантации костного мозга как
метода, применяемого при лечении лейкемии и других злокачественных
образований в крови (например, злокачественной лимфомы? (лимфобластомы?),
многоочагового лимфогрануломатоза?, злокачественной гранулемы).
Хотя пересадка костного мозга – метод лечения, применяемый при лейкемиях и
лимфомах? (лимфобластомы?), она хорошо освоена во многих странах, но попрежнему активно продолжаются научные исследования. Стремительное
развитие знаний и опыта, приобретаемые с каждой очередной пересадкой,
способствуют тому, что практически не существуют двух центров, которые
используют одинаковые методы и способы лечения. Даже незначительная
модификация применяемой до настоящего времени процедуры лечения,
показавшей лучшие результаты по сравнению с другими, быстро становится во
главе в лечения. Заметное улучшение статистики выздоровлений является
следствием усовершенствования методов лечения, благодаря которым
увеличивается число выздоровлений, и уменьшается количество осложнений и
побочных эффектов, связанных непосредственно с пересадкой.
Задача данной книжки – простым и доступным языком объяснить пациентам и
их близким большинство процедур, сопутствующих пересадке костного мозга,
рассказать о предпосылках лечения, с учетом биологических процессов и
методов лечения. А в частности, описать все, что пациенту следует ожидать уже
с первого дня, в который была рассмотрена возможность пересадки, начиная с
подготовительной терапии, получения костного мозга, периода введения
(имплантации) и периода выздоровления до полного возвращения пациента к
нормальной жизни.
Многие клинические симптомы и осложнения, сопутствующие пересадке
костного мозга, малоприятны и вызывают беспокойство. Несмотря на большой
прогресс, пересадка по-прежнему является достаточно рискованной
процедурой, которую многие из пациентов тяжело переносят, и, которая,
несмотря на все, может оказаться неудачной. Ко всему, длительные эффекты
процедур трансплантации могут иметь серьезные последствия, особенно для
детей. Мы не собираемся ничего скрывать. Мы считаем, что пациенты,
обдумывающие способ лечения своей болезни при помощи трансплантации
костного мозга, или родители детей, которым этот метод был предложен,
должны знать как можно больше, что бы взвесив все за и против, принять
осознанное решение.
Создавая эту книгу, мы руководствовались американскими разработками, в
основном, издательства NMDP (National Marrow Donor Program) – первой
возникшей организацией и до сих пор являющейся крупнейшим банком
потенциальных доноров костного мозга (более 4 миллионов). Мы считаем, что
никакая подобная организация в мире не имеет такого богатого опыта как эта.
В конце книги представлены адреса и телефоны центров поддержки пациентов,
словарь чаще всего используемых терминов и список сокращений.
Подчеркнутые слова перечислены в словаре.
Костный мозг, кровь и гемопоэз
Костный мозг
Костный мозг -- основной орган кроветворения. Это губчатое, пористое
вещество, заполняющее, прежде всего, внутренности больших костей. Красный
костный мозг – это место создания и роста клеток крови. В период
внутриутробного развития у новорожденных костный мозг размещается во всех
костях. По мере созревания красный костный мозг заменяется и преобразуется в
желтый, состоящий, в основном, из жировых клеток и соединительной ткани. У
здоровых взрослых людей красный костный мозг располагается в головках
длинных костей, в теле тазовых костей, верхних конечностях и верхнем
мостке?. В окончаниях ребер и плоских костях черепа.
Состав и функция крови
Кровь можно схематически обозначить как систему, которая занимается
поставкой кислорода, витаминов, питательных компонентов, гормонов,
компонентов свертывания и других, необходимых для клеток человеческого
тела жизни веществ. Также выводит скапливающиеся в ней частицы распада и
яды (продукты обмена веществ). Кровь также необходима для регулирования
теплоты тела и представляет собой необходимый элемент в защитном барьере
организма, противостоя инфекциям. В состав крови входит множество
компонентов, а каждый из них выполняет свою индивидуальную,
специфическую функцию. Три основные группы клеток крови: красные
кровяные тельца, белые кровяные тельца и кровяные пластинки циркулируют в
кровообращении, помещенные в желтоватую, прозрачную жидкость,
называемой плазмой.
Красные кровяные тельца (эритроциты) придают крови красный цвет. В их
состав входит белок, содержащий ионы железа (гемоглобин), который
захватывает в легких кислород, а затем поставляет его во все органы, ткани и
там от него освобождается. Анемия, болезнь, вызываемая снижением числа
эритроцитов, вызывает у людей ослабление организма, вялость,
головокружения и головные боли, затруднение дыхания, потливость и
повышенную возбудимость. «Нормальное» число красных кровяных телец
(насчитываемая в микролитре крови) колеблется в зависимости от возраста и
пола от 4,5 до 6,2 миллионов у мужчин, от 4,2 до 5,5 миллионов у женщин и от
4,6 до 4,8 миллионов у детей (µl).
Кровяные пластинки (тромбоциты) – это небольшие клетки, которые
необходимы для обеспечения свертываемости крови, они предотвращают
чрезмерное кровотечение при повреждении кровеносных сосудов. Нехватка
пластинок (тромбоцитопения) может вызвать непроизвольное кровотечение из
десен, носа и других тканей. Кровоподтеки (синяки), которые появляются на
теле без видимой причины, являются также характерным проявлением
тромбоцитопении. Количество пластинок увеличивается во время некоторых
нарушений,
вызванных
инфекциями,
воспалительными
процессами,
злокачественными образованиями и удалением селезенки, а уменьшается на
незначительный промежуток времени перед менструациями. Нормальное число
пластинок колеблется от 150 000 до 400 00/ µl в крови. Число меньшее 50 000
может вызвать непроизвольное кровотечение, а меньше 5 000 – сильное
кровотечение, представляющее угрозу жизни.
Белые кровяные тельца (лейкоциты) защищают организм от бактерий, вирусов,
паразитов и грибков, от всяких чужеродных частиц и раковых клеток.
Различаются три основных типа лейкоцитов:
• Моноциты и макрофаги защищают организм от инфекций, а также
поглощают стареющие или вырождающиеся клетки.
• Гранулоциты побеждают инфекцию по схеме называемой фагоцитозом. Она
основывается на сосредоточении (в ответ на присутствие бактерии или
другого чужеродного элемента) клеток гранулоцитов вокруг источника
опасности, поглощении его и уничтожении. Эти клетки отмирают, а затем
поглощаются макрофагами. Если инфекция будет взята под контроль и
побеждена, то число гранулоцитов возвращается на прежний уровень.
Лимфоциты – это специализированные клетки иммунной системы, которые
распознают антигены и вступают с ними в реакцию. Они присутствуют в
кровообращении, лимфе и лимфоидальных органах ( селезенке, миндалинах и
лимфатических узлах). Лимфатическая система – система фильтрации и
дренажного соединения с кровобращением. Сама лимфа представляет собой
прозрачный раствор, однако содержащиеся в ней белые кровяные тельца
придают ей молочный цвет. Лимфа циркулирует в сети сосудов и в лимфоузлах,
выхватывая из них продукты обмена веществ, которые она передает в
кровооборот. Благодаря прекрасному взаимному дополнению, два главные типа
лимфоцитов, тип В и тип Т лимфоцитарных клеток создают силу, способную
регулировать иммунную защиту организма.
Лимфоциты (клетки) типа В отвечают за развитие гуморального иммунитета.
Антигены – вещества, обладающие способностью вызывать иммунологическую
реакцию, ими могут быть химические соединения, чужеродные белки, которые
проявляются с инфекциями, раковые клетки или клетки чужеродных тканей,
они обеспечивают образование антител (иммуноглобулина). Антитело можно
представить как зеркальное отражение специфического антигена. Сильными
антигенами являются также клетки, вводимые путем трансфузии костного мозга
или пересадки органа.
Лимфоциты В реагируют на присутствие антигенов интенсивным делением и
созреванием.
Лимфоциты (клетки) типа Т отвечают за клеточный иммунитет. Они нападают и
уничтожают раковые клетки и клетки, зараженные вирусами. Существует
несколько разных типов клеток Т, но все они между собой взаимодействуют и
сотрудничают. Они также регулируют реакцию клеток типа В, посылая им
сигнал к началу созревания в клетки плазмы и созданию антител
(вспомогательные клетки (хелперы)), и, наоборот, подают сигнал завершить эти
процессы (клетки супрессоры). Антитела нейтрализуют или обозначают
инфекционные элементы и чужеродные частицы так, что бы они могли быть
уничтожены цитотоксическими клетками, Т-киллерами, гранулоцитами или
моноцитами в сочетании с другими защитными механизмами организма.
Нормальное число белых кровяных телец колеблется от 4 100 до 10 900/ µl в, но
может быть значительно уменьшено в результате таких факторов как
физические нагрузки, стресс и болезни. Снижение их числа может
свидетельствовать о наличии вирусной инфекции или отравления, а увеличение
говорит об инфекции, лейкемии или отмирании ткани. Риск инфекции
возрастает, когда число белых кровяных телец падает ниже 1 000 µl.
Гемопоэз (процесс кроветворения)
В общем, частицы крови развиваются точно также как и другие клетки тела.
Большинство тканей и органов содержит определенный резерв незрелых клеток
(или недифференцированных) называемых стволовыми клетками. В случае
необходимости, такой, как, например, замена отмерших или поврежденных
клеток новыми, стволовые клетки делятся и дифференцируются, становясь
полностью развитыми и функциональными клетками. Когда такая
необходимость исчезает, создание новых клеток замедляется, а затем
прекращается.
Процесс роста и развития клеток крови называется гемопоэзом. В костном
мозге находятся стволовые клетки, способные к множественному разделению,
то есть клетки с огромным потенциалом к развитию. В зависимости от того,
какой тип клеток нужен в настоящий момент, например, для замены старых
клеток новыми или ответная реакция (в случае экстренной необходимости
(инфекции)), стволовые клетки делятся и дифференцируются в направлении
определенной клеточной линии. Линия эритроидная создает красные кровяные
тельца, миелоидная – моноциты и гранулоциты, лимфоидальная линия дает рост
лимфоцитов. Эта последняя линии быстро разделяется на две разные линии
клеток Т и клеток В. Клетки не попадают из костного мозга в кровообращение
до тех пор, пока они не достигнут полной функциональной зрелости. Процесс
созревания клеток разделен на множество отдельных циклов. В здоровом
организме клетки В не проявляются в кровообращении в большом количестве,
так как большинство их остается в костном мозге. Допускается, что клетки Т
мигрируют в тимус (вилочковую железу) и только в нем «учатся быть»
специфическим типом клетки Т, на который в организме появился спрос.
Гемопоэз начинается на третьей недели развития человеческого эмбриона
внутри сосудов желточного мешка. Затем в селезенке плода, печени и костном
мозге. Ближе к родам кроветворение почти полностью ограничено костным
мозгом. Но в других органах сохраняется «память» создавать кровь и при
некоторых заболеваниях, тогда, когда организм вынужден производить большие
количества крови, в этих органах появляются ткани создающие кровь. Также,
при возникновении стресса, связанного с нехваткой крови, желтый костный
мозг может быть заменен красным костным мозгом.
Стволовые клетки периферической крови. Определенное количество стволовых
клеток крови (РВSС) все же попадает кровообращение. Это точно такие же
стволовые клетки, как и стволовые клетки с большими потенциальными
возможностями, содержащиеся в костном мозге. Эти клетки обладают очень
важной способностью заново заселять поврежденный костный мозг и начинать
кроветворение (гемопоэз). У новорожденных количество клеток РВSС почти
такое же, как и количество стволовых клеток в костном мозге.
Ткань, окружающая костный мозг. Это основа ткани, поддерживающая костный
мозг. Эта ткань состоит из нескольких клеток разного типа, а ее функция
основывается не только на физической поддержке костного мозга, но и также
взаимодействии на физиологическом и химическом уровне. Хорошее состояние
этой ткани – необходимая вещь для здорового функционирования клеток.
Число телец в нормальной крови. Число белых кровяных телец обычно
колеблется в пределах между 5000 до 10000 в микролитре (µl), а количество
пластинок от 150 000 до 300 000/ µl. Гемотокритический показатель крови
получают после пробы разгонки (центрифугирования) крови, путем
уменьшения соотношения (выраженного в процентах) объема красных
кровяных телец к общему объему исследуемой пробы. Нормальный показатель
гемокрита составляет 37-47% для женщин, 40-54% для мужчин, 35-49% для
детей и 45-70% для доношенных новорожденных.
Антигены тканевого соответствия -- HLA.
Лечение путем пересадки – полностью признанный клинический метод. Это
стало возможным благодаря точному исследованию системы соответствия
ткани МНС (англ. Major Histocompatibility Complex, антигены тканевого
соответствия), у людей называемой системой HLA (Human Leukocyte Antigens),
а также развитию методов, служащих для определения этих антигенов.
По причине серьезности проблемы, а особенно влияния, которое оказывает
подбор ткани на прохождение всего процесса лечения и выздоровления
пациента, вопросы системы HLA мы рассмотрим подробнее.
Большинство клеток организма, в том числе белые кровяные тельца, содержат
на своей поверхности белки, являющиеся продуктами генов системы HLA. Их
роль заключается в представлении всех антигенов, в том числе и самих себя
собственным лимфоцитам Т, которые могут распознать антиген после
связывания его частицами комплекса МНС. Представление и распознавание
антигена – основная черта иммунной системы. Инфекционный фактор (белок,
вирус, раковая клетка) после внедрения в организм разлагается на простые
соединения (пептиды) через клетки представляющие антиген. Пептиды, в
зависимости от продолжительности, связываются частицами HLA I и II класса,
и, вместе с ними предстают перед клетками, которые участвуют в иммунной
защите. Малейшее несоответствие антигенов между клетками вызывает
моментальный сигнал у лимфоцитов Т о внедрении чужеродного элемента.
Именно антигены HLA являются главными антигенами, которые стимулируют
иммунные клетки к действию. Если лимфоциты Т-донора костного мозга
нападут антигенами на другие клетки реципиента костного мозга, мы имеем
дело с очень опасной болезнью называемой «пересадка против хозяина» (англ.,
GVHD, gradt versus host disease). Но к счастью, примерно около 6-ти месяцев
после пересадки, клетки Т учатся жить с клетками донора и привыкают к ним. В
случае пересадки органов, в отличие от трансплантации костного мозга,
лимфоциты Т никогда не научатся быть терпимыми к другим клеткам, и
поэтому реципиенты этих органов вынуждены принимать до конца жизни
иммуносупрессионные лекарства, которые предотвращают отторжение
пересаженного органа.
С помощью методов молекулярной биологии выявлены гены HLA и
идентифицированы четыре отдельные основные места их проявления: А, В, С (I
класс антигенов HLA) и D/DR (II класс антигенов HLA). Тесты, схожие с теми,
которые используют для определения групп крови, устанавливают каждое из
них. С помощью антител идентифицировано более 90 антигенов, которые
кодируются специфическими областями в местах А и В. Место С на хромосоме
находится между А и В, и оттуда можно исходить с большой долей
вероятности, что родство идентичное в HLA-А и HLA-В, также подойдет и для
HLA-С.
Система тканевого соответствия – самая сложная генетическая система из всех
известных на сегодняшний момент. Она характеризуется огромным числом
аллелей и не встречаемым до сих пор полиморфизмом. Такое большое
количество аллелей необходимо для распознавания многочисленных и
разнородных антигенов, с какими встречается организм.
Но именно из-за этой разнородности вероятность нахождения двух не
состоящих в родстве между собой генов, у которых были бы одинаковые
продукты генов системы HLA очень мала. По этой же причине система
определяет несоответствие ткани и отвечает за реакцию отторжения
трансплантата.
Как уже выше вспоминалось, также сами частички HLA, содержащиеся в тканях
и органах донора, в случае несоответствия, начинают действовать как
трансплантационные антигены и подталкивают лимфоциты реципиента к
реакции уничтожения пересаженного органа или ткани. И, наоборот, в случае
пересадки костного мозга, в которой именно пересаживаемые лимфоциты
донора могут уничтожать организм реципиента.
Система HLA была впервые описана в 1956 г, а это открытие сделало
возможным применение аллогенной трансплантации в лечебной практике.
Гены, кодирующие антигены HLA находятся на шестой хромосоме. Так как
хромосомы выступают парами, каждый ребенок наследует половину пары (один
гаплотип) от каждого из родителей. Это означает, что у каждого пациента есть
один из четырех шансов получить точно такие же антигены как его брат (или
сестра), а тем самым быть идентичным с точки зрения антигенов HLA (см.
диаграмму).
Правила подбора соответствующих доноров и реципиентов и понятие
соответствия в области антигенов HLA изменялись по мере продвижения
исследований этой системы. Сначала в области антигенов HLA первого класса
их подбирали на основе антигенов HLA-А и HLA-В и то в ограниченной мере,
по причине неполного знакомства расположения этих генов. Со временем были
узнаны новые антигены А и В и новое место HLA-С. Многие года этот
последний антиген не использовался при выборе, так как считалось, что его
влияние на эффективность пересадки незначительно. Понимание полного
соответствия также развивалось и постоянно изменялось. Люди, схожие в
антигенах HLA второго класса, которые определялись серологическими
методами (при использовании антител) могут различаться на уровни аллелей,
обозначаемых методами анализа ДНК.
Антигены HLA I класса определяются чаще всего серологическими методами.
Определение с помощью этих методов антигенов II класса значительно сложнее
и технически ненадежно, особенно у больных, клетки крови которых
уничтожены или изменены вследствие прохождения ракового процесса или
химиотерапии. По этой же причине, сейчас антигены HLA класса II, которым
отводится главная роль в подборе доноров и реципиентов трансплантатов,
определяется, прежде всего, с помощью методов анализа ДНК.
Подбор антигенов первоначально определялся с помощью теста MLC
(выращивание смешанных лейкоцитов, англ. mixed leukocyte culture). В этом
тесте лейкоциты донора смешивались и выращивались с лейкоцитами
реципиента, которые для того, что бы они отличались, были предварительно
облучены. Одновременно, облученные лейкоциты донора смешивались с
чистыми лейкоцитами реципиента. В обоих культурах выращивания наблюдают
за прохождением реакций между популяциями клеток или за их отсутствием.
Если в обеих культурах реакция отсутствует, считается, что места D/DR
идентичны или, по крайней мере, нереакционноспособные. Потом, как уже
говорилось, применяются специфические молекулярные тесты для подбора
места D(DR,DQ, DP).
Виды трансплантации
Можно различить три вида пересадки: аллогенная пересадка, сингенная и
аутологичная. Эти термины соотносимы с источником (донором), от которого
был получен костный мозг.
• Для аллогенной пересадки выбирают человека-донора, находящегося или не
находящегося в родстве с пациентом, костный мозг которого на
генетическом уровне максимально соответствует костному мозгу
реципиента (ткани донора и реципиента костного мозга в этом случае
соответствуют).
• В случае с сингенной пересадки (изогенной) донор костного мозга является
идентичным (однояйцевым) близнецом. Такие близнецы есть, по
определению они идеально подходят в отношении антигенов соответствия
ткани.
• При аутологичной пересадке в качестве трансплантата используется
соответственно подготовленный, очищенный собственный костный мозг
пациента
Выбор вида трансплантации зависит от вида болезни, доступности донора
костного мозга, от общего состояния здоровья и возраста пациента.
Аллогенные пересадки. Принципиальное значение для имплантации
аллогенного костного мозга, и то что за ним следует, а в большинстве случаев
это выздоровление пациента, имеет правильный подбор донора и реципиента в
области антигенов HLA, особенно II класса (DRB). Наиболее подходящий – это
костный мозг, полученный от родственников, полностью или частично
соответствующий в классах I и II. Полное соответствие антигенов HLA
приносит самые лучшие результаты пересадки костного мозга, так как сводит к
минимуму опасность, связанную с проявлением реакции «пересадка против
хозяина». Полное совпадение антигенов для пересадки возможно получить
только при использовании методов, сравнивающих ДНК.
К сожалению, донора-родственника полностью или частично соответствующего
можно подобрать только для 20-25% пациентов. В остальных 75-80% случаев,
то есть для больных, у которых среди ближайших родственников нет полностью
соответствующего донора, принимается во внимание возможность пересадки
костного мозга от родственника, отличающегося от больного одним антигеном.
Отсутствие соответствия в двух антигенах в некоторых трансплантационных
центрах тоже принимается, но, в основном, чем больше несоответствий, тем
чаще и тяжелее осложнения, вызываемые болезнью GVHD. В случае отсутствия
донора костного мозга среди ближайших родственников первым логическим
шагом является проверка антигенов других членов семьи. Родственники с
одним генетическим гаплотипом иногда находятся. Вероятность нахождения
полностью соответствующего донора увеличивается тогда, когда семья долгое
время проживает в данном регионе с относительно стабилизированной
популяцией(оседлым населением), в которой, в связи с этим, группы искомых
генов выступают чаще, где бы то ни было.
Для пациентов, у которых нет донора-родственника, возможно нахождение
донора, не находящегося с ним в родстве, антигена которого HLA точно такие
же как и у больного. Эти шансы значительно меньше – 1 к 20 000. В общем, это
средний показатель, и что бы объяснить более доходчиво, приведет такой
пример из собственной практики. Так, для одного больного мы нашли донора в
списке, насчитывающим 300 человек, а для нескольких десятков людей мы не
смогли найти ни одного донора среди 7 миллионов потенциальных доноров,
которые зарегистрированы во всех мировых реестрах. Это крайние случаи – для
большинства пациентов шансы найти донора костного мозга находятся где-то
посередине, чуть ближе к одному или другому краю, в зависимости от степени
распространения (популярности) антигенов больного.
Первая пересадка костного мозга от донора не родственника была проведена в
1973 г в Нью-Йорке. Пациентом был новорожденный с тяжелой иммунной
недостаточностью, а донора для него нашли в Дании.
Минитрансплантация. В последнее время все больше значение приобретает
процедура так называемой минитранстплантации, в которой аблационные
?процедуры (подготовительные) намного мягче и практически сводятся только
к ослаблению иммунной системы пациента без рискованных процедур, в ходе
которых проходят атаки на костный мозг и рядом проходящие ткани. Таким
образом, она дает огромные шансы на лечение пересадкой костного мозга в
основном старых людей, у которых нормальный процесс трансплантации имеет
небольшие шансы на успех.
Реестры потенциальных доноров костного мозга. Первые попытки объединения
в группы желающих передать больным свой костный мозг были предприняты в
1986 году в США. Списки потенциальных доноров содержали первоначально
членов семей пациентов после пересадки костного мозга, в которых
обозначались антигены HLA в период поиска для них подходящих доноров.
Число потенциальных доноров растет с каждым днем.
Процесс окончательного подбора донора – не родственника костного мозга
продолжается в США в среднем от 4 до 6 недель с момента заявления о такой
необходимости. Таким быстрым временем поисков мы обязаны
профессионально организованному Национальному Реестру Доноров Костного
мозга (NMDP), который содержит более 4 миллионов доноров. В Европе это
время часто продлевается до полугода. Цель реестров – увеличить количество
потенциальных доноров и сократить время поисков. Если пациенты
обращаются сразу же вначале болезни, поиск доноров может начаться
настолько раньше, что бы в момент необходимости трансплантации выбор
донора был окончательно определен. Это имеет принципиальное значение,
особенно в случае применения метода трансплантации, так как раньше
проведенная пересадка костного мозга значительно повышает шансы на полное
выздоровление пациента. Следует давать себе отчет в том, что очень часто
пересадка костного мозга, произведенная сразу же после постановки диагноза
болезни, дает гораздо больше шансов вылечиться, чем такая же пересадка, но
после нескольких месяцев бездействия или отказа от лечения методом
пересадки костного мозга. Иногда, по необходимости, по причинам, о которых
было уже сказано (состояние пациента, вид болезни, отсутствие подходящего
донора) пересадка костного мозга невозможна. Но все-таки следует все время
помнить о коварности болезни и сопровождающих ее осложнениях, с
рискованными, уменьшающимися со временем шансами выздороветь, и не
прекращать поиски доноров, если это процедура показана.
Сингенная трансплантация. Пересадка костного мозга от одно-яйцевого
близнеца кажется идеальным решением по причине тождественности всех
генов, то есть полного соответствия тканей и отсутствия риска проявления
болезни GVHD. Но, к сожалению, только у небольшого процента людей есть
такие родственники. Парадокс заключается в том, что превосходное
соответствие может создать серьезную преграду в лечении. Сингенные
лимфоциты Т донора также полностью принимают и раковые антигены,
которые сейчас присутствуют в остаточных клетках, сохраненных в организме
реципиента. Без стимуляции различий в антигенах не может быть
положительного для реципиента результата GVL(пересадка против лейкемии, с
англ.graft versus leukemia), а в последствии частота злокачественных
образований выше у пациентов после сингенной трансплантации, чем у
пациентов после аллогенной трансплантации.
Аутологическая трансплантация. При данном виде трансплантации донором и
реципиентом костного мозга является один человек – пациент. У
аутологической пересадкой есть точно такое же положительное свойство, как и
у сингенной – отсутствие риска проявления болезни GVHD, так как пациент по
отношению к себе является как бы идентичным родственником. Также, угроза
возникновения инфекции в данном случае значительно меньше, так как не
требуются лекарства-иммунносупрессоры (которые необходимо принимать при
аллогенной пересадке во избежание болезни GVHD). А иммунная система
пациента обычно сама справляется с инфекцией. Следовательно, период
выздоровления наступает быстрее. К сожалению, пациенты часто подвержены
повторному возникновению заболевания, которое вызывается загрязнением
костного мозга раковыми клетками пациента и/или неполной его очисткой до
пересадки. Вдобавок ко всему, следует иметь в виду, что при некоторых
заболеваниях, а особенно при хронической лейкемии костного мозга,
аутологическая пересадка (исключение составляет вынужденная ситуация,
когда отсутствует донор для аллогенной пересадки) в принципе вообще не
должна производится.
Благодаря своим преимуществам, аутологичная пересадка нашла применение в
лечении лейкемии у пожилых людей, старше 60 лет жизни. Этот вид пересадки
возродил надежду у людей, которым пересадка не назначалась вследствие
отсутствия донора. Но аутологичная пересадка влечет за собой все негативные
последствия сингенной пересадки, а в основном отсутствие результата GVL. К
тому же, у некоторых пациентов костный мозг и близлежащие ткани
уничтожаются из-за применения агрессивной химеотерапии. Поэтому
ослабленный костный мозг не в состоянии правильно работать, что значительно
осложняет и задерживает процесс получения необходимого количества
здоровых клеток, а иногда делает его просто невозможным. А этот процесс
очень важен для возобновления функции кроветворения после пересадки.
Костный мозг для аутологичной пересадки берется в ремиссии, в период, когда
болезнь отступает, и хранится при температуре – 1950С до момента операции. В
процессе замораживания костного мозга применяются химические соединения,
которые предотвращают кристаллизацию воды в клетках, и, тем самым спасают
их от разрушения.
Люди часто не понимают сути процесса аутологичной трансплантации при
лейкемиях. Так как известно, что раковые клетки, даже после полной ремиссии,
в некоторых количествах могут сохраниться в костном мозге, возникает вопрос
о смысле извлечения такого несовершенного мозга и пересадке его снова в то
же самое место путем аутологичной трансплантации. На этот вопрос не
существует какого-либо однозначного ответа. Число раковых клеток, введенных
снова в организм настолько незначительно, что защитная система организма в
состоянии самостоятельно их уничтожить, прежде, чем они начнут
размножаться. Некоторые центры трансплантации не удаляют из собранного
костного мозга раковые клетки, которые не удалось уничтожить в ходе
проведения химической и лучевой терапии, называемой процессом очистки
(анл. Purging; см. дальше).
Трансплантация кроветворных клеток периферической крови (PBSC). Этот
метод используется вместо или одновременно с аллогенной или аутологичной
трансплантацией костного мозга. Стволовые клетки, из которых образуются все
виды клеток крови, напоминают среднего размера белые кровяные тельца.
Подсчитано, что они составляют 0,01% костного мозга (одна клетка на каждые
100 000) и хотя самая большая их концентрация именно в костном мозге, их
можно обнаружить и в периферической крови, и там они называются
стволовыми клетками периферической крови.
Число выздоровлений, как кажется, не зависит от того, использует ли данный
центр для пересадки костный мозг PBSC или оба метода одновременно. Этот
метод также применяется при аллогенной пересадке. Ее положительное
свойство – это отсутствие необходимости применять общую анестезию,
необходимую во время получения костного мозга от донора и значительно
быстрейшее восстановление
функции кроветворения у больных после
трансплантации PBSC .
Клетки PBSC получаются в ходе операции, которую называют аферезом
(гемоферезом?), то есть процессом разделения разных компонентов крови.
Кровь, взятая из вены, проходит через сепаратор, в котором происходит
разделение клеток PBSC от остальных, которые возвращаются к донору. Весь
процесс занимает от 2 до 4 часов, а таких проб можно взять много в течение
нескольких дней. Донор PBSC получает перед процедурой и в во время ее
прохождения лекарство, называемое «фактором роста», служащее для
увеличения числа клеток PBSC в крови. После каждого получения клеток PBSC
они замораживаются и хранятся так же, как и костный мозг.
Получение стволовых клеток, содержащихся в периферической крови, донором
переносится хорошо. Только иногда доноры ощущают легкое головокружение,
холод, судороги губ или мышечные судороги рук. Подача фактора роста (G-CSF
или GM-CSF) может также вызвать боли в костях, которые проходят после того,
как лекарство перестает поступать.
Процесс очистки. Даже в случаях полной клинической ремиссии, небольшое
количество раковых клеток может остаться в костном мозге или крови. Костный
мозг и/или взвесь PBSC сразу же после получения могут подвергнуться очистки
для уменьшения количества возможных загрязнений. Не существует
однозначного мнения по этому поводу, то есть: является ли такая очистка
полезной при аллогенной трансплантации. Дополнительная очистка костного
мозга может уменьшить число живых клеток и задержать процесс
выздоровления, если процесс пересадки затянется. Получены хорошие
результаты как в тех центрах, которые очищают костный мозг, так и в центрах
не производящих очистку.
Показания к пересадке
Химическая и лучевая терапия – эффективные методы лечения лейкемии и
многих других раковых заболеваний. Здоровые клетки костного мозга также
страдают от этих терапевтических методов. Без действующего костного мозга у
организма нет защитной системы, побеждающей инфекции. По этим причинам
лекарственные дозы химио- и лучевой терапии должны быть лимитированы
степенью их токсичности для костного мозга. Применяемая доза просто не
должна превышать количества, после которого костный мозг уже не сможет
восстановиться. Однако, часто такая доза необходимая для уничтожения
злокачественных инфильтратов в костном мозге больше, чем костный мозг в
состоянии выдержать.
В случае терапии с применением пересадки костного мозга, для полного
уничтожения раковых клеток можно применить настолько высокую дозу
лекарства или облучения, насколько от этого зависит жизнь пациент. Затем
введенные клетки костного мозга находят дорогу к костным полостям,
внедряются в них (то есть, присоединяются и делятся) в ткани, находящиеся
вокруг костного мозга и начинают производить новую популяцию кровяных
клеток. Лекарственная доза должна быть достаточно высокой, что бы
полностью уничтожить больной мозг пациента, в противном случае лимфоциты
Т, которые пережили процедуру, будут узнавать новый костный мозг и его
уничтожать. Исключительно мягкая аблационная (подготовительная) процедура
применяется в случае минитрансплантаций, о которых мы уже выше
упоминали.
Кроме того, новый костный мозг требует «пространства для вживления». С
физической точки зрения такое пространство очень важно. Процесс
уничтожения больного костного мозга хозяина (реципиента костного мозга)
создает место для нового костного мозга, и, одновременно влияет на
физиологию находящейся вокруг него ткани, которая становится тогда готовой
к принятию трансплантата.
Виды заболеваний, которые лечатся методом пересадки костного мозга
Лимфома?
Лимфобластома?
Многоочаговый
лимфогрануломатоз
Апластическая
анемия
Рак яичка
Злокачественная
гранулема
Острая лейкемия
Хроническая лейкемия
Рак груди
Рак яичника
Другое
Рак яичника
гистиоцитоз
После аллогенной трансплантации лимфоциты Т донора могут вступать в
реакцию против раковых антигенов, сохранившихся на остаточных
(неустраненных) раковых клетках, и, тем самым их уничтожать. Это явление
известно как эффект «пересадка против лейкемии» (GVL). Защитные клетки
(лимфоциты) во введенном костном мозге убивают раковые клетки, которые не
были убиты высокими дозами лекарств, и, благодаря чему, являются
дополнительным оружием против лейкемии.
Так как трансплантация костного мозга подвергает организм пациента
огромному стрессу, то ее применяют только для людей, независимо от болезни,
в хорошем физическом состоянии. Центры трансплантации устанавливают свои
собственные возрастные границы и критерии выбора пациентов для пересадки.
Статистика говорит, что эта терапия приносит лучшие результаты, с любой
точки зрения, в случаях с молодыми людьми, то есть костный мозг приживается
лучше, проявляется меньше токсичных реакций, связанной с подготовительной
терапией, выступает меньше опасных осложнений и меньше случаев болезни
GVHD. В принципе, чем раньше будет произведена пересадка, тем лучше.
Раковые клетки имеют тенденцию приобретать иммунитет к лучевой и
химиотерапии после интенсивных курсов, поэтому намного труднее добиться в
очередных циклах ремиссии. Существуют также проблемы с уничтожением
раковых клеток, даже после применения самых внушительных доз препаратов
перед операцией. Также, частые терапевтические меры уничтожают организм, в
том числе печень, почки и сердце. Повреждение тканей вокруг костного мозга
уменьшает шансы эффективной имплантации нового костного мозга. Критерии
подбора пациентов для пересадки костного мозга различаются в каждом
отдельном центре. Но в любом из них каждый случай рассматривается
индивидуально. Риск и польза, которые могут произойти после трансплантации,
тщательно продумываются – в индивидуальном порядке для каждого больного.
Во внимание принимаются все факторы, такие, как, например, какой бы
наступил прогресс в лечении, отступит ли болезнь, если продолжить
традиционные методы. Обдумывается также доступность подходящего донора
костного мозга, физическое состояние пациента и вероятность успешного
исхода пересадки в отдельно рассматриваемом случае.
Злокачественные образования
Лейкемии. Лейкемии можно разделить на две группы: острые и хронические.
Острые протекают быстрее и чаще проявляются у детей. Хронические, как
правило, обнаруживаются у взрослых и проходят медленнее, а болезнь часто
длится много лет. Лейкемии, в зависимости от вида белых кровяных телец,
которые можно разделить на лимфоцитные? (лимфобластные?) и
костномозговые?. Обсуждение в случае традиционной терапии и возможного по
сравнению с ней преимущества пересадки костного мозга зависит от вида и
стадии болезни.
Хроническая костномозговая лейкемия ?(CML). Аллогенная трансплантация
костного мозга относится к стандартному лечению пациентов с CML и в
настоящее время представляет практически единственную возможность
выздоровления. Если найдется подходящий донор-родственник, то шансы
вылечиться очень велики при стабильной или хронической стадии болезни
(более 60%). Если донором выступает не родственник, то шансы на удачный
исход равны 35-60% и их больше в случае проведения пересадки на первом году
установления болезни. В фазе прогрессирования болезни вероятность
успешного исхода снижается, а в терминальной фазе она практически сводится
к нулю. В последнее время увеличивается число больных с CML, для которых
не найдены доноры. Чтобы не терять ценного времени, им делают
аутологичную пересадку.
Острая костномозговая лейкемия? (миелобластный лейкоз? монобластный
лейкоз и т.д?) (АML). Хотя отмечен значительный прогресс в химиотерапии
АML, у большинства пациентов, которые выздоровели, наблюдается повторное
проявление в течение первых пяти лет. Для пациентов старше 55 лет пересадка
костного мозга представляет новый шанс в лечении (согласно с американскими
критериями).
Не определено оптимальное время для проведения аллогенной или
аутологичной трансплантации костного мозга. Одни врачи рекомендуют
пациентам с АML пересадку во время первой ремиссии, а другие советуют ее
отложить до первого рецидива болезни или после второй ремиссии.
Рецидив (возвращение) болезни – наиболее частая причина неудачной
трансплантации костного мозга. Риск, связанный с пересадкой костного мозга,
меньше, когда она проводится при первой ремиссии. Во время второй ремиссии
или в период рецидива он больше. Для пациентов после аллогенной
трансплантации, которая осуществлена в период первой ремиссии, частота
выздоровлений составляет от 40 до 70%. Во время второй ремиссии или сразу
же в начале рецидива болезни 30%.
Хотя у большинства пациентов с АML пересадка костного мозга проводится во
время первой или второй ремиссии, эта процедура с успехом применяется также
к теми пациентами, которые не достигли полной ремиссии или переживают
начало рецидива болезни, по истечению года после первой пересадки. Около
20% пациентов из последней группы (переживающих рецидив) могут достичь
выздоровления на много лет после аллогенной трансплантациии костного мозга.
Некоторые центры по трансплантации проводят аутологичные пересадки
больным в период первой ремиссии. Частота выздоровлений в таких случаях
составляет 50%, но часть этих вылечившихся людей, как считается, могла быть
также успешно вылечена с помощью только стандартных методов.
Острая лимфобластная лейкемия (Миелобластный лейкоз?) (ALL).
Применяемые в настоящее время программы радиотерапии приводят к
ремиссии почти всех детей с ALL. В принципе, трансплантация костного мозга
в этом случае рассматривается как метод лечения взрослых и детей с ALL в
фазе рецидива на выбор. Пациентам из группы высокого риска (у которых
существует большая вероятность рецидива болезни после применения
стандартной химиотерапии) часто проводили трансплантацию во время первой
ремиссии, так как она увеличивает процент выздоровления по сравнению с
примененной стандартной химиотерапией.
Пересадка костного мозга также является хорошим решением при лечении
детей, которые находятся в фазе рецидива болезни после короткого периода
ремиссии (обычно это 18-36 месяцев после предварительного лечения) или тех,
кто находится в фазе рецидива болезни в период проведения химиотерапии.
Трансплантации в этот период приносят 15% многолетнего выздоровления.
Это также хорошее решение для детей с ALL, которые получают трансплантат
от соответствующего донора – не родственника во время рецидива болезни.
Пациенты находящиеся в состоянии ремиссии и не имеющие подходящего
донора могут пройти аутологичную трансплантацию костного мозга с 20-40%
шансов на выздоровление.
Хроническая лимфоцитная лейкемия? (CLL)
Большинство больных с CLL не направляется на трансплантацию костного
мозга по причине возраста. Но отмечена положительная роль трансплантации
для людей с CLL в возрасте 50 лет и младше. Также применяется аутологичная
трансплантация, то есть используется костный мозг, взятый в период ремиссии.
Очистка костного мозга при этом заболевании кажется необходимой, так как у
большинства пациентов в костном мозге в период ремиссии обнаруживается
присутствие небольшого числа оставшихся лейкозных клеток. Создается такое
впечатление, что при этом заболевании пересадка костного мозга находится к
экспериментальной фазе.
Другие злокачественные образования крови
Трансплантация костного мозга также рекомендована в некоторых случаях
лимфом?(агранулоцитоза?), злокачественной гранулемы(болезнь Ходжкина?), и
многоочаговой лимфогрануломатозе?
Лимфомы?(агранулоцитоза?), (NHL). В случае этого заболевания аллогенная
или аутологичная пересадка производится также пациентам со средней и
тяжелой степенью тяжести прохождения болезни, если только раковая опухоль
реагирует на химиотерапию.
Многоочаговый лимфогрануломатоз? (MM). В случае ММ у пациентов моложе
50-55 лет, возможно проведение аллогенной трансплантации, а аутологичная
трансплантация проводится даже до 70 лет. Результаты обнадеживают, так как
30% пациентов после аутологичной трансплантации живет несколько лет без
проявлений болезни, процент продолжительности жизни, благодаря улучшению
техник, имеет тенденцию к росту.
Злокачественная гранулема (HD, болезнь Ходжкина). Большинство пациентов с
HD может быть вылечена с помощью обычной химио или лучевой терапии.
Пересадка костного мозга возможна у пациентов, которые вошли в фазу
рецидива болезни или которым не помогло традиционное лечение. Обычно
производится аутологичная трансплантация. Результаты значительно лучше,
если пересадку произвели на начальной стадии болезни, прежде, чем раковые
клетки привыкли к химиотерапии.
Миелодиспластичнские комплексы?(MDS). MDS является общим названием
группы нарушений, которые в некоторых случая переходят в острую лейкемию
и анемии, неподдающиеся лечению. Костный мозг (в случае MDS) не
производит достаточного количества белых и красных кровяных телец, а также
пластинок крови. В настоящее время неизвестна эффективная методика лечения
большинства случаев MDS, но трансплантация костного мозга дает некоторым
пациентам шанс вылечиться. По последним данным, после пересадки от
родного брата или сестры выживает 41%. Если донорами выступают другие
члены семьи или донор – не родственник, шансы несколько увеличиваются и
для пациентов моложе 40 лет составляют 50%.
Сплошные? Опухоли
Трансплантацию костного мозга применяют также в лечении некоторых других
раковых заболеваний, таких как рак груди, яичника, яичка, некоторых детских
раковых заболеваний, включая миомосаркому поперечнополосную?, саркома
Эвинга и опухоль Вилмса. Оценка эффективности этого метода при сплошных
?опухолях является предметом проводимых многочисленных клинических
исследований в мире.
Другие заболевания
Приобретенные гемотологические заболевания. Костный мозг у пациентов с
гематологическими заболеваниями обычно поврежден, поэтому возможна
только аллогенная трансплантация. К болезням, которые лечатся с применением
аллогенной трансплантации относятся: апластическая анемия, анемия Фанкони,
талассемия (мишеневидно-клеточная? серповидноклеточная? анемия) и
синдром Даймонда Блекфена.
Тяжелая апластичекая анемия (SAA). Пересадка костного мозга для больных
SAA до 50-ти лет является альтернативным методом лечения, для тех, кому
нашли схожего в HLA донора-родственника. К сожалению, при данном
заболевании (FTE, с англ.Failure To Engraft) риск неудачи высок, так как
лимфоциты Т, которые могут остаться в кровообороте после трансплантации,
полностью дееспособны и могут отторгнуть новый костный мозг.
Многочисленные переливания крови перед трансплантацией костного мозга
наносят вред, так как при каждом переливании вводятся чужие антигены и
ослабляют пациента, увеличивая вероятность FTE.
Подготовительное лечение часто менее строгое, чем при злокачественных
опухолях. Оно может состоять только из циклофосфамида или циклофосфамида
с антитимоцитарным белком или TLI (с англ.Total Lymphoid Irradiation, процесс,
при котором облучаются основные районы лимфоидных тел). Это означает
уменьшение токсических эффектов лечения. Облучение снижает частоту
проявления FTE, но увеличивает проявления и усиление болезни GVHD. По
этой причине, в каждом случае оценивается риск TLI по отношению к менее
интенсивному подготовительному лечению.
Иммунологический дефицит, обусловленный генетически (наследственный).
Все случаи этих заболеваний касаются детей, так как, к сожалению, дети,
подвергшиеся этому заболеванию, редко доживают до взрослого возраста. В
настоящее время пересадка костного мозга – единственный известный метод
лечения таких заболеваний как: синдром острого иммунодефицита?(SCIDS),
талассемии
(мишеневидно-клеточная?
серповидноклеточная?
анемия),
муковисцидоза и других заболеваний обмена веществ, остеопетросис (срастание
костей), синдрома Вискотта Олдриджа (врожденный..), синдром Сэсх-Муган и
болезни Ньюмана-Пика (сфинголипидоз).
SCIDS. У детей с этим синдромом нет функциональных иммунологических
клеток, способных отторгать трансплантат. Хотя операции по пересадке
проходят успешно без подготовительного лечения, целью которого является
устранение больного костного мозга, но большинство центров по
трансплантации отмечает лучшие результаты после применения, до пересадки,
циклофосфамида с бусулфаном или иногда TBI.
Талассемия – пересадка костного мозга должна производиться как можно
быстрее, так как и в случае с апластической анемией, многочисленные
переливания крови, до пересадки, могут ослаблять пациента и увеличивать
вероятность FTE.
Муковисцидоз. Эта группа метаболических заболеваний обычно необратимо
поражает легкие, а через центральную нервную систему вызывает умственные
расстройства (умственную отсталость). Предотвратить это на ранних стадиях
заболевания может пересадка костного мозга.
Оценка потенциального донора аллогенной трансплантации
Выбирая потенциального донора для пересадки, прежде всего оценивается
возможность излечения данного заболевания путем пересадки и степень риска
процедуры для каждого конкретного пациента. Такую оценку проводят в
клиниках и поликлиниках при центрах трансплантации.
Первым этапом обычно является определение антигенов тканевого
соответствия. Антигены братьев и сестер, а также родителей больного
рассматриваются также. В случае, если (в антигенах HLA) не находят
соответствующего донора-родственника, для больного начинают искать
альтернативного донора или рассматривается возможность аутологичной
трансплантации.
Важно, что бы пациенты, или, в случае с маленькими детьми, их родители
давали себе отчет в том, на что они могут надеяться после пересадки и сами
активно участвовали в принятии окончательного решения. На основании всей
доступной информации пациент подписывает требуемое согласие на лечение.
Коллектив врачей должен выяснить и обсудить с пациентом и его семьей
доводы, риск и пользу, вытекающие из пересадки костного мозга, возможные
побочные эффекты, а также все за и против альтернативного лечения.
Присутствие врача или соответствующе подготовленного социального
работника рекомендовано для проведения разговоров на тему болезни в случае,
если пациентом является ребенок. Обоим родителям и ребенку простым языком
объясняется вся процедура трансплантации. Часто организовываются встречи с
родителями ребенка, который прошел трансплантацию. Дети дошкольного
возраста обычно не принимают участия в решении возможности проведения
процедуры. Детям старше, по их желанию, предоставляется возможность в
отсутствие родителей высказать свое мнение. Выбирая пересадку костного
мозга, принимается во внимание полная история болезни, включая
подтверждение диагноза и точное описание применяемого до сих пор лечения
вместе с описанием реакции пациента. Учитываются также все возможные
медицинские проблемы, особенно аллергии и заразные заболевания.
До момента трансплантации, откладываемой по причине физического состояния
пациента, очереди на пересадку или отсутствия подходящего донора, пациент
находится дома. В это время его стимулируют к укреплению сил всеми
возможными средствами. Пациенты должны себя чувствовать как спортсмены
перед состязаниями, но с учетом того, что все упражнения должны быть
согласованы с врачом. Упражнение и хорошее питание перед пересадкой
костного мозга не только физически подготавливают организм к операции, но
также улучшают самочувствие и обнадеживают больного. Во время пересадки
следует считаться с колебаниями массы тела, чаще всего связанными с
уменьшением веса.
Пациент, сразу же перед госпитализацией в отделение по пересадке костного
мозга, должен пройти множество тестов. Исследуется работоспособность
печени, почек, сердца, легких и функционирование гормонов. Очень важно, что
бы у больного не было абсолютно никакой инфекции. Проверяется кровь на
наличие бактерий, грибков и паразитов. Обследуется ротовая полость, зубы,
прямая кишка. Любая инфекция или хотя бы возможный ее источник перед
трансплантацией костного мозга должны быть обязательно ликвидированы.
Зубы должны быть вылечены, а все мертвые удалены.
Большую проблему представляют вирусные инфекции, и поэтому кровь
тестируется на присутствие антител против вирусов воспаления печени (HBV,
HVC), вирусов цитомегалии (CMV) и других герпесов(HSV, EBV, HHV) и ретро
вирусов (HIV).
На заключительном этапе исследований учитываются также психологические
факторы, которые могут перечеркнуть возможности пациента перенести
пересадку. Он должен смочь перенести все жесткие требования, а в некоторых
случаях полный, многонедельный карантин, который является необходимым
условием трансплантации костного мозга. Следует принимать во внимание
социальное положение пациента, помощь семьи и друзей с эмоциональной и
психологической точки зрения.
Для упрощения сбора крови от пациента, без необходимости частого
прокалывания, применяется многопроводной внутривенный центральный
катетер. Под местной или общей анестезией производится небольшой надрез на
шее или верхней части грудной клетки, через который катетер вводится под
кожу на несколько сантиметров, в одну из главных вен. По этому пути катетер
достигает правого предсердия. Причиной, по который катетер проходит пару
сантиметров под кожей, является угроза возникновения бактериологической
инфекции в месте введения катетера. Если бы катетер проникал прямо в вену
через кожу, тогда инфекция могла бы охватить всю кровеносную систему.
Применяемый метод оставляет достаточно много времени для подавления
возможного заражения.
Центральный катетер применяется для сбора крови для тестов, для введения
лекарств, питательных веществ, жидкостей, крови и пластинок крови
(тромбоцитов) и самого костного мозга. Благодаря применению
многоканальных катетеров возможно проведение многих действий
одновременно. Пациентов инструктируют, как обращаться с катетером. Катетер
оставляет на коже небольшой шрам. Если это представляет проблему, то надрез
можно произвести в малозаметном месте.
Определяются также группы крови АВО у донора и реципиента костного мозга.
Если отсутствует групповое соответствие, то перед трансплантацией из
костного мозга донора устраняются красные кровяные тельца. Таким образом
можно избежать угрозы слипания эритроцитов, спровоцированного антителами,
которые имеются в крови донора. После пересадки группа крови реципиента
костного мозга точно такая же, как и у донора, но она часто меняется.
В заключение, несколько практических советов для больных, которым показана
пересадка костного мозга. Собираясь в отделение, рекомендуется взять с собой
электрическую машинку для бритья (и женщинам тоже), тапочек, пижамы,
щетки и антибактериального мыла. Волосы следует сбрить до входа в изолятор.
Возможно, есть центры, которые заботятся об обеспечении соответствующего
размера больничной одежды, но если вы в этом не уверены, лучше быть
готовым, что этого может не оказаться.
Выбор донора костного мозга.
Передача костного мозга, в принципе, не представляет никакой угрозы для
донора. Но все же следует помнить, что получение костного мозга проходит под
общей анестезией, которая сама по себе несет определенный риск. Донор об
этом тщательно проинформирован, так же как и обо всех применяемых
процедурах. Донору обычно оставляют некоторое время на принятие решения, а
затем подписывается окончательное и не подлежащее обжалованию соглашение
на передачу костного мозга.
Донор
проходит
тщательное
медицинское
обследование,
включая
электрокардиограмму,
флюорографию грудной клетки, морфологию,
вирусологические исследования (CMV, HCV, HIV). Определяются также
антитела для других болезней переносимых половым путем (STD, sexually
transmitted disease). Донор также может воспользоваться советом психолога,
если в этом есть необходимость.
В период выздоровления больного донора обычно просят сдать кровь и
пластинки несколько раз. Правилом является сбор крови донора на одну –две
недели до взятия костного мозга. После проведения эта кровь переливается ему
снова.
Взятие костного мозга и/или кроветворных клеток
В день получения костного мозга или предшествующий этому день, донор
госпитализируется. Костный мозг берется с тазобедренного сустава (диска?).
Врач использует для этой процедуры специальные иглы, помощью которых
извлекается костный мозг. Необходимо сделать много проколов, так как с
одного можно достать только небольшое количество костного мозга. Требуемое
минимальное количество стволовых клеток костного мозга зависит от строения
донора. Полный объем полученного костного мозга зависит также от
«размеров» донора. В среднем, берется 10-15 мл на килограмм тела. В
количественном отношении это равно от 3 до 5 % общего количества костного
мозга донора. Отданное количество восстанавливается организмом за 2-3
недели. В течение одного-двух дней донор находится в клинике под
наблюдением. Особым вниманием окружается болезненное бедро. Боль в бедре
обычно является единственным побочным эффектом, а большинство доноров
выражают согласие на сдачу костного мозга в последствии еще не раз.
Полученный костный мозг фильтруется с целью устранения микроскопических
осколков кости и других загрязнений, а затем сразу же помещается в мешочки,
из которых он будет подаваться реципиенту. Капельное вливание костного
мозга производится в течение ближайших 24 часов или костный мозг
замораживают, если процедура назначена на более поздний срок. Если
планируется аутологичная трансплантация, то порядок действий похож, за
исключением только того, что костный мозг извлекают за 7-10 дней до
трансплантации. В остальном все происходит как описывалось, и костный мозг
замораживают. В таком состоянии он может храниться долгие годы.
Кроветворные клетки находятся также в крови, циркулирующей по организму
человека, хотя их число там намного меньше, чем в костном мозге. В настоящее
время все чаще эти клетки устраняют из периферической крови, чем из
костного мозга. После предварительного принятия донорами лекарств,
стимулирующих рост кроветворных клеток, значительно увеличивается и их
наличие в крови. Эта процедура называемая аферезом (гемоферезом?), не
требует анестезии и основывается на взятии крови от донора из локтевой вены
одной руки, отделения кроветворных клеток и возврата остатков крови в
плечевую вену другой руки. Она продолжается несколько часов, и по мере
необходимости может повторяться.
Подготовка
Этим термином (ablacja) обозначается применение процедуры, целью которой
является уничтожение костного мозга пациента и присутствующих в нем
раковых клеток. Факторы, делающие возможной, эту процедуру – облучение
(TBI,
с англ.total body irradiation) и большие дозы цитостатиков
(Циклофосфамид, Арабинозид цитозин (ARA-C), Вепесид и Бусульфан
(Мулеран)). Не существует ни одного самого лучшего и универсального
руководства к действию к подготовительной процедуре. По этой причине
каждый центр применяет свой собственный испытанный протокол. Известно,
что важно и необходимо применение большей, чем одна абляционная мера, так,
например, TBI и, по крайней мере, один цитостатик, или больше, чем одно
химиеотерапевтическое средство. Точный механизм до конца неизвестен, но
замечено, что вероятность возобновления болезни гораздо выше, если
применяется только одно средство.
Побочному эффекту воздействия цитостатиков противостоит, или хотя бы
смягчает их, подача каждый день подготовительного процесса лекарств,
защищающих внутренние органы (кроме костного мозга). Чаще всего
применяемым лекарством на выбор является Этиол. Единственный неприятный
для пациента момент при принятии этиола – частые приступы тошноты и
сопровождающая их рвота, которую трудно остановить с помощью стандартных
противорвотных лекарств.
Количество дней, проведенных пациентом в трансплантационном отделении
перед операцией, зависит от применяемого подготовительного режима. День
начала подачи костного мозга в виде капельного вливания называют днем 0, а
предшествующие этому дни обозначаются минусовыми цифрами (как при
отсчете). Например: применяется Цитоксан с TBI, лекарство, скорее всего,
подается в течение 4-х дней (со дня –8 до –5), а TBI в последующие три дня (со
дня –4 до –2). При ARA-C подача лекарств производится 6 дней, поэтому отсчет
начинается от –10. День 1 почти всегда оставляют пациенту для отдыха.
В случае TBI, общая доза колеблется между 1200 –1350 рад (бэр?). TBI может
быть фракционировано (разделено на части) или гиперфракционировано, то
есть облучение применяется часто, но в меньших дозах вместо получения всей
дозы. Например, по 125 рад одноразово, три раза в день в течение трех дней.
Чем больше таких фракций, тем меньше вероятность развития тяжелого
заболевания легких. Фракционирование облучения также не вызывает
головокружений и рвоты, которые проявляются после применения одноразовых
доз свыше 300-400 радов.
TBI – метод, применяемых в некоторых центрах, но в последнее время активно
изучается продолжительность эффекта и польза от использования для этих
целей бусулфана. Преимуществом этого лекарства является его меньшая
токсичность, чем у TBI, и поэтому группа кандидатов на пересадку может
увеличиться, особенно это касается людей старшего возраста и грудных детей.
Сейчас это лекарство подается в виде большого количества таблетек перорально
(через рот). Иногда требуется применение противорвотных лекарств, таких как
Ативан, Зофран или Китрил. Грудным детям лекарство подается через зонд.
Реакция пациентов на подготовительную терапию различна. Это касается и
традиционной химиотерапии. У большинства людей выпадают волосы,
утрачивается чувство вкуса, наблюдаются головокружения и рвота. В последнее
время появилось много лекарств, которые предотвращают этим неприятным
побочным эффектам. Совершенно необходимо хорошее питание. Если аппетит
отсутствует и принятие пищи становится для пациента проблемой, то в данном
случае обычно используется полное парентеральное (внекишечное) питание,
при котором тщательно отобранные питательные компоненты вместе с
витаминами и минералами подаются внутривенно через центральный прокол
(PICC).
Каждое лекарство вызывает специфические побочные эффекты. Так, большие
дозы ARA-C могут привести к определенной степени атаксии (нарушения в
координации движений), иногда к болезненному конъюктивиту или
болезненным воспалениям кожи. Но все эти проявления временны и они
проходят. Большие дозы циклофосфамида могут вызвать кровотечения из
мочевого пузыря вследствие раздражения его стенок. Пациентам,
принимающим
это лекарство, подается для питья большое количество
жидкости и дополнительное лекарство, которое объединяясь с продуктами
обмена веществ, частично смягчает действие циклофосфамида. Иногда вводится
трехпроводной катетер для постоянного полоскания мочевого пузыря и
устранения из мочи вредных продуктов, что бы они не могли прикрепиться к
стенкам пузыря. В некоторых центрах катетер не применяют, опасаясь
инфекции. Прямые ощущения подготовки к пересадке костного мозга нельзя
назвать приятными и требуют постоянного медицинского контроля. Они
проявляются временно или их в принципе можно избежать.
Процесс облучения TBI по-разному описывается пациентами: от „неприятного
ощущения” до „ужасного”. В зависимости от доступной в данном центре
аппаратуры, пациент может быть вынужден пребывать
постоянно в
недвижимом положении во время облучения, находясь в чем-то вроде капсулы
или коробки, что может вызвать клаустрофобию. К этому может добавиться
ощущение тошноты, вызванное применяемыми накануне лекарствами. Поэтому
маленьким детям дают успокоительные средство или легкий наркоз, если нет
уверенности в том, что дети выдержат все время облучения в полной
недвижимости. Обычными реакциями на TBI является ощущение тепла и
нервная дрожь.
Раковые клетки иногда пробираются в центральную нервную систему (CNS,
англ. мозг и позвоночник), где они недоступны лекарствам подготовительной
терапии. Во многих центрах широко применяется канальная химиотерапия, то
есть введение лекарств прямо во внутрь
позвоночника, откуда они
распространяются по всем местам центральной нервной системы. У мужчин с
ALL раковые клетки часто скрываются в яичках, и поэтому применяется
отдельное облучение яичек (за день или два до TBI).
Во время облучения мозга пациентам надеваются специальные защитные
приспособления на голову во избежание очень высокой дозы облучения. Доза
облучения головы может быть уменьшена или полностью исключена.
Изоляция – обособление
Во время подготовительных процедур естественная защита пациента от всех
возможных инфекций полностью исчезает. С момента их начала пациент
находится в изоляции с целью уменьшить риск инфекции и остается там до
пересадки костного мозга и появления определенной степени иммунитета.
Способ изолирования зависит от центра. Большинство использует помещения, в
которых подаваемый воздух тщательно фильтруется (HERA filtry), благодаря
чему в помещение не проникают никакие бактерии, грибы и вирусы. В
некоторых центрах используются специальные комнаты с ламинарным
прохождением (LAF), в которых кровати пациентов и пространство вокруг нее
окружается отдельным от всего помещения поступающим в одном направлении
воздушным занавесом. Другие используют изоляторы с соблюдением строгого
изоляционного режима.
Хотя в последнее время изоляционные режимы стали более свободными и
правило о полной изоляции пациента уже во многих центрах трансплантации не
применяется, но все же по-прежнему рекомендовано, что бы контакт с
пациентом, до момента проявления у него хотя бы какого-то первоначальной
новой стадии собственной выработки иммунитета, был сведен к минимуму.
Родители маленьких детей во многих моментах могут заменить санитарку.
Таким образом, дети не лишаются контакта с родителями, что имеет для них
огромное психологическое значение.
Строгое соблюдение пациентом чистоты является для него вопросом жизни или
смерти. Он должен этого добиться в ограниченных условиях, ограниченных
маленькой комнатой и ванной. Особое внимание уделяется зубам и ротовой
полости, а также мытью зон половых органов и заднего прохода.
Следует быть готовым в тому, что пища, которую подают пациентам в
изоляторах, должна быть стерильной (без всяческих микроорганизмов и
вирусов). поэтому чаще всего она не очень вкусная. Стерилизация пищи –
атрибут гигиены при данных операциях, и она должна строго соблюдаться,
учитывая определенное количество болезнетворных вирусов (например,
воспаления печени), которые могут выдержать долгое время в горячей воде. К
сожалению, применение высокой температуры лишает вкуса многие блюда.
Хорошо, когда пациент любит разваренную и легкоусвояемую пищу. Если он не
любит такую пищу, то вынужден принуждать себя к потреблению невкусных
вещей. Важным моментом при этом является эстетический вид еды и способ их
подачи. Кажется, что лучше съесть некоторые составляющие отдельно, чем
вместе, то есть легче съесть рис, запивая его молоком, чем рисовый суп.
Следует также держать под рукой что-нибудь, что можно съесть независимо от
поры дня или ночи. Обычно к приему пищи нужно себя принуждать. Если
возникнет ситуация, по причине болезненности со стороны пищеварительной
системы, то можно будет не есть вообще. В этом случае лучше отдохнуть и
перейти на парентеральное питание. Тогда придется есть питательные
комплексы и стараться как можно быстрей вернуться к нормальному способу
питания.
Трансфузия – подача костного мозга – 0 день.
Многие пациенты разочаровываются, узнав, что процедура, к которой они
готовились так долго, выглядит так банально. Сам процесс подачи костного
мозга обычно продолжается несколько часов, и он не более сложен, чем
переливание крови. Костный мозг медленно поступает из мешочка, в котором
он хранился, в кровооборот больного через центральный прокол. Реакция
пациента непредсказуема. Иногда появляется затруднения дыхания, гипотония,
ощущение холода, лихорадка, небольшая высыпания или крапивница. На любой
случай существует соответствующее оборудование или лекарство.
Период после трансплантации
После трансплантации начинается период ожидания вживления костного мозга.
Сигналом начала этого процесса является появление в периферической крови
новых белых кровяных телец, что обычно происходит между 14-30 днем.
В течение первых двух дней после пересадки пациенты чувствуют себя
значительно лучше. У некоторых из них по-прежнему сохраняется аппетит, но в
скором времени дают о себе знать результаты подготовительного лечения.
Также у пациента отсутствует естественная защита от заражений. Это самый
критический период, он требует максимума знаний, внимания и желания
сотрудничать со всеми принимающими в этом участии врачами. То есть
пациент стоит во главе процесса выздоровления. Уход медсестры в этот период
очень важен. Персонал медсестер должен состоять из хорошо вышколенных и
опытных людей, которые в состоянии заметить малейшие нюансы,
свидетельствующие о возможных осложнениях.
Морфология и картина крови часто проверяются. Переливание красных
кровяных телец и пластинок крови проводится регулярно во избежание анемии
и проблем с кровоточением. Речь здесь о сохранении пластинок на уровне 20
000, а гемокрита свыше30%. Именно поэтому пластинки обычно подаются
каждый день, а красные кровяные тельца один или два раза в неделю или только
тогда, когда в это есть необходимость. Каждый элемент крови перед подачей
облучается, что бы уничтожить возможные функциональные лимфоциты,
которые могли бы вызвать или усугубить болезнь GVHD. Все время
проверяется работа почек. Задача этого органа – очищать кровь, и поэтому
работоспособность и производительность почек – вопрос жизненно важный.
Токсические соединения совместно с примененными раньше лекарствами,
инфекции и проблемы с кровообращением, могут повредить почки, обычно
необратимо, но для возобновления их нормального функционирования могут
быть необходимы лекарства.
Среди многочисленных функций печени есть функции, которые отвечают
пищеварение и переваривание пищи, свертываемость крови, регуляцию
усвоения витаминов и регуляцию количества крови. Изменение на уровне
билирубина (красящего вещества желчи) и печеночных ферментов, измеряемых
в сыворотке крови, могут сигнализировать о проблемах с работоспособностью
печени.
Другие исследования, находящиеся под постоянным контролем, это:
просвечивание грудной клетки, питание, уровень жидкостей и электролитов
(особенно это важно у детей).
Токсичность
Для устранения костного мозга, а вместе с ним раковых клеток,
подготовительное лечение должно быть для пациента токсичным. Если
токсическое воздействие на костный мозг недостаточно, то FTE или
возобновление
болезни
наверняка
обеспечено.
Продолжается
усовершенствование методов полного устранения костного мозга при
уменьшении общей токсичности (например, фракционирование TBI или замена
TBI бусулфаном). Пока нормальные клетки по-прежнему нельзя сохранить. Так,
при традиционной химиотерапии, клетки, находящиеся в стадии деления,
подлежат уничтожению. Это является причиной выпадения волос. Клетки,
выстилающие пищеварительный тракт также сильно реагируют, и пациент
часто чувствует боль во многих местах, начиная с ротовой полости и заканчивая
анальным отверстием.
Важно содержать в чистоте ротовую полость пациента, устранять места,
подлежащее омертвению, которые могут стать хорошей основой для
размножения бактерий и других болезнетворных факторов. Часто бывают
поносы. Поэтому места вокруг заднего прохода должны быть стерильными.
Пневмония хроническая интерстилиальная (IP, Interstitial pneuminitis).
Эта болезнь может быть вызвана инфекцией, но чаще всего это является
следствием токсичности лекарств, особенно TBI.
Упражнения, такие, как глубокое дыхание прокашливание каждые 2-4 часа,
похлопывание по плечам помогают в преодолении вторичного инфецирования
легких. В принципе, упражнения в течение первых двух недель после пересадки
могут быть для пациентов обременительными, особенно в тесном
изолированном помещении. Но обычно в зале больного достаточно места для
того, что бы поставить велосипед для упражнений или тренажер для гребли.
Пациентов склоняют к регулярному выполнению упражнений.
Застойный гепатит (VOD)
Эта болезнь проявляется у 20% пациентов и может касаться разных внутренних
органов. Но чаще всего она поражает печень. Клетки этого органа выхватывают
из организма токсины, и поэтому сами подвергаются отравлению и
увеличиваются. Опухоль протока печени, физически выполняющего роль
кровеносного сосуда, отложение в венах фибриновых волокон способствуют
еще большему сужению просвета сосудов, до их полного блокирования. Это
вызывает задержку жидкости, а пациент страдает от отеков (вызванных
скоплением жидкости в тканях) и брюшной опухоли (жидкости в брюшине).
Пациенты страдают от механической желтухи, так как желчные протоки также
засоряются. Нарушение в функционировании печени могут привести к
повреждению мозга, что вызывает летаргию и нарушение координации.
Лечение VOD основывается на устранении проявлений болезни с помощью
лекарств и сохранении жидкостей и электролитов на нормальном уровне.
Синдром проницаемости сосудов. Этот проявление болезни также вызывает
избыточное скопление жидкости в организме. Под воздействием определенных
цитокин (веществ, которые освобождаются лимфоцитами) стенки кровеносных
сосудов утрачивают упругость и эластичность, вследствие чего они становятся
проницаемыми. Отек легких у пациентов после трансплантации костного мозга
вызывается именно проявлением этого синдрома.
Инфекции
У большинства пациентов после пересадки появляются болезненные ощущение
вследствие выступления различных инфекций. Причина – уничтожение в ходе
подготовительной терапии естественного защитного барьера организма,
которым является костный мозг и иммунная система, а также слизистая
оболочка рта, кишечника носа и т.д. Первый признак проявления болезни –
температура. Во многих центрах ожидают момента проявления инфекции, и
только потом начинают применять антибиотики. В других антибиотики
начинают давать сразу же в день 0, вместе с костным мозгом. В их состав
сходят
актибактериальные
лекарства
широкого
спекрта
действия:
противогрибковые и антигельминтные (против паразитов?). Состав лекарств
должен подбираться очень тщательно. Ведь содержащиеся в нем токсичные
вещества объединяются со скопившимися в организме больного и могут
вызвать расстройство работы почек. Есть центры, в которых антигельминтные
препараты? в профилактических целях назначаются с дня –7 до дня 0, и
возобновляют их подачу после приживления костного мозга. Назначение
антибиотиков продолжается даже несмотря на улучшение состояние больного.
Это продолжается то тех пор, пока уровень белых кровяных телец достигнет
300-500.
Инфекции обычно вызываются случайным фактором, как правило, не
болезнетворным в нормально функционирующем организме человека (так
называемые оппортунистические инфекции). Этими микроорганизмами могут
быть или входить в состав естественной флоры пациента или имеющиеся в
данном центре. Чаще всего это бактерии Escherichia coli (кишечная палочка) и
разновидности вида Pseudonomas (в основном, синегнойная палочка, грибы рода
Candida i Aspergillus и парозиты видов Toxoplasma Pneumocystis carinii).
После появления температуры, из крови и других подозрительных тканей
изолируются
факторы
заражения
и
идентифицируются.
Легкие,
пищеварительная система, почки и мочевой пузырь – наиболее частые места
проявления инфекции. Иногда страдает нервная система.
Места локализации инфекции у пациентов после пересадки костного мозга
краснеют и становятся болезненными, но гнойники и нарывы не появляются,
так как пациенты лишены гранулоцитов, ответственных за их образование.
Особое внимание следует уделить местам проникновения в тело центрального
катетера и внимательно следить за всякого рода нетипичными изменениями,
которые могут вызвать заражение. Все местные (локальные) инфекции
устраняются соответствующими антибиотиками.
Если пациент способен самостоятельно питаться любой пищей (в период, пока
количество кровяных телец подымится до необходимого уровня), то она должна
быть приготовлена очень старательно, что бы содержание в ней грибков и
бактерий, то есть возможных болезнетворных факторов, сводилось к минимуму.
Из меню исключаются сырые продукты, свежие фрукты, овощи и всякого-рода
салаты. Пища должна быть легкоусвояемой, кашеобразной во избежание
дополнительного раздражения ротовой полости и кишечника и быть достаточно
мягкой, что бы облегчить пациентом глотание.
Если антибиотики не помогают, следует предположить, что проявилась
вирусная или грибковая инфекция. Это нормально, что любой, даже здоровый
человек является носителем одного или нескольких вирусов, находящихся в так
называемом латентном состоянии (неактивном), то есть в состоянии равновесия
между защитными механизмами человека (всей его иммунной системой) и
механизмом размножения вируса. Так как пациенты после пересадки костного
мозга лишены иммуной защиты, вирусы могут активизироваться, создавая
угрозу возникновения болезни, и, даже угрозу для жизни пациента. Чаще всего
скрытыми вирусами являются герпесные вирусы: Н.simplex (HSV, вызывающий
сывороточную сыпь), Varicella zoster (VZV, вирус кори – опоясывающего
лишая), Epstein-Barr (EBV, вирус мононуклеоза) и Cytomegalovirus (CMV,
вызывающий цитомегалию).
Пациенты, у которых перед трансплантацией костного мозга выявлено наличие
HSV и/илиVZV, сразу же назначается, перед днем 0 Ацикловир (он против
вирусов). Возможно также стимулировать пассивный имммунитет пациента
путем подачи гамма-глобулина, который содержит антитела против вирусов.
Многие люди являются носителями вируса цитомегалии (CMV). Он может
вызывать многие опасные инфекции в любом месте организма. Хроническая
интерстириальная пневмония, вызванная CMV, как правило, заканчивается
летальным исходом. Если пациент и донор являются носителями вируса CMV,
то больше всего заботятся о том, чтобы все продукты крови, примененные при
переливании, также содержали CMV. Большинство пациентов до момента
приобретения собственного иммунитета в профилактических целях получает
гамма-глобулин, содержащий антитела против вирусов. До сих пор
единственным лекарством, побеждающим CMV, является Ганцикловир
(Gancyclovir). Он подается профилактически для предупреждения или, в
сочетании с гамма-глобулином, для лечения инфекции. У этого
лекарства(Gancyclovir) есть один недостаток: он вызывает снижение числа
белых кровяных телец. Дополнительное препятствие в предупреждении и
борьбе с инфекцией CMV – иммунносупрессивные факторы, которые
применяют для контроля болезни GVHD, они стимулируют развитие вирусных
инфекций, особенно CMV.
Неудачная пересадка костного мозга (FTE). Переливание крови/пересадка
костного мозга обычно заканчивается благополучно, если подготовительный
процесс и иммунносупрессионные факторы были достаточно эффективны для
того, что бы предотвратить отторжение трансплантата. Но при аллогенной
трансплантации, когда некоторое количество лимфоцитов Т сохраняется после
подготовительного периода, иногда происходит отторжение костного мозга
донора. Это чаще всего проявляется у пациентов не полностью
соответствующих в антигенах NLA с донором (трансплантация при неполном
соответствии) и у пациентов, которым во избежание болезни GHVD, после
трансплантации уменьшают количество клеток Т.
Иногда FTE или замедленное вживление трансплантата также проявляется у
пациентов после аутологичной пересадки, когда стволовых кроветворных
клеток слишком мало или они слишком ослаблены действием предварительно
применяемой химиотерапии. Эти симптомы проявляются в случаях аллогенной
и аутологичной трансплантации, когда ткани вокруг костного мозга пациента
сильно повреждены примененной терапией и подготовительными процедурами.
Что бы ткань могла удержать новый костный мозг, она должна быть вылечена
перед трансплантацией. Препятствием для трансплантации могут также стать
разного рода инфекции и применение лекарственного препарата Gancyclovir.
GHVD: болезнь пересадка против хозяина
После имплантации костного мозга и появления новых белых кровяных телец
может развиться болезнь называемая GHVD (пересадка против хозяина). В
среднем, она проявляется у 50% пациентов после аллогенной трансплантации.
Среди этих пациентов, у которых эта болезнь имеет клиническое значение, 30%
случаев заканчивается плохо. Различаются две разновидности болезни GHVD:
хроническая и острая.
Тяжесть болезни GHVD зависит от различия между антигенами NLA донора и
реципиента и способности лимфоцитов Т донора распознавать антигены
реципиента, других, чем NLA. В этом втором случае, все клетки реципиента,
поверхностные антигены которых распознаются лимфоцитами Т как чужие,
подлежат нападению и уничтожению. Освобожденные из них внутриклеточные
соединения способствуют тому, что бы другие клетки иммунной системы
донора (моноциты и гранулоциты) включались в процесс. Это в свою очередь
усиливает реакцию увеличения количества лимфоцитов Т, вследствие чего
болезнь усугубляется.
Проявление и степень тяжести болезни GHVD как острой, так и хронической
формы зависит от возраста пациента. Признание клеток реципиента
лимфоцитами Т донора происходит постепенно благодаря наличию
лимфоцитов-супрессоров донора. Это происходит в тимусе (вилочковой
железе), в которой клетки железы «учатся» признавать незрелые лимфоциты Т.
В связи с тем, что у людей старшего возраста железа тимуса постепенно
дегенерирует, следовательно, его функции также значительно замедляются. Эти
можно объяснить задержку процесса узнавания, которая с возрастом
увеличивается. Это предположение подтверждает то наблюдение, что у детей с
хронической GHVD тимус бывает обычно сильно поврежден.
У некоторых микроорганизмов поверхностные антигены очень схожи с
антигенами, имеющимися в слизистой оболочке кишечника, и тогда их наличие
может вызвать GHVD. Точно также обстоит дело с клетками, зараженными
вирусами в латентном состоянии. Они могут проявлять на своей поверхности
некоторые вирусные антигены, на которые могут среагировать лимфоциты Т
донора и вызвать болезнь GHVD.
Болезнь GHVD с острым течением. Эта болезнь в первую очередь поражает
кожу, печень и пищеварительный тракт. Она проявляется в течение первых трех
месяцев после трансплантации, в среднем, после 29 дня, но самый ранний
случай ее проявления – 9 день. Первым симптомом является высыпание,
жжение и покраснение ладоней и подошв ног. На туловище, ушах, а потом и на
всем теле происходят кожные изменения
в виде мелких пятнышек,
напоминающих корь. В тяжелых случаях болезни образуются пузыри и нарывы,
которые появляются постепенно, занимают большие участки тела, в виде
чешуйчатого лишая.
Плохая работа печени сигнализирует об увеличении уровня билирубина и
печеночных ферментов в крови. Следующий симптом – желтуха, которую часто
сопровождает боль в области верхней части живота и увеличение печени. При
различении болезней GHVD и VOD очень полезна биопсия печени.
Болезнь пищеварительного тракта, вызванная GHVD, проявляется в тошноте,
рвоте, боли, потере аппетита и способности к принятию пищи. Водянистый
понос, повреждение слизистой кишечника приводят к обезвоживанию
организма и лишению его электролитов. Если к этому добавится инфекция,
рвота и понос, может проявиться особенно опасное кровоточение (в это время,
как число пластинок в крови пациента небольшое).
Другой фактор риска – различие в поле между донором и реципиентом,
особенно когда донором является женщина, а реципиентом мужчина.
Лимфоциты Т, присутствующие в костном мозге донора, могут вступать в
реакцию с имеющимися в мужских клетках антигенами реципиента, которые
отражаются через гены хромосомы Y (которые есть только у мужчин).
В случае острого течения болезни GHVD прогноз зависит от степени тяжести
болезни. Хорошо, если симптомы болезни мягче, а плохо, когда они
проявляются сильно.
Болезнь GHVD с хроническим течением. Болезнь может возникнуть в любой
момент по истечению трех месяцев, и даже двух лет после пересадки. Частота
ее проявления составляет 27%, в том числе 10-20% у пациентов моложе 20 лет,
а 50% у пациентов после 40 лет. Перенесение острого прохождения GHVD
увеличивает вероятность развития хронической формы болезни.
Симптомы этой болезни напоминают аутоиммунные? (аутоагрессивные), такие
как: огрубение кожи, эритему или ревматическое воспаление суставов.
Воспаление в случае хронической GHVD продолжается дольше, чем при острой
GHVD, что гораздо серьезнее, и может закончиться отмиранием ткани, в
основном, на коже и суставах, которые становятся неэластичными и твердыми,
как рубцы.
Чаще всего страдает кожа. Первое проявление – это зуд, затем высыпание, чаще
всего отслаивающееся и напоминающее лишай. В тяжелых случаях разрушается
основная часть эпидермиса (внутреннего слоя кожи), вызывая омертвение
больших участков кожи, что впоследствии вызывает отмирание ткани и ее
рубцевание, которому сопутствует потеря пигментации. Волосяные мешочки
также погибают, приводя к выпадению волос. Иногда, частично утрачивается
способность к выделению пота. В случае, когда болезнь длиться месяцами, кожа
подвергается пигментации, становится жесткой и как бы тесной (отсутствует
способность к перемещению независимому от подкожной ткани. Во время
ходьбы пациент может прихрамывать по причине омертвения тканей вокруг
суставов, что затрудняет мышцам правильно работать.
У большинства пациентов в ротовой полости и на горле появляются изменения
в виде белого налета, напоминающего грибковые споры (микоз, кандидоз).
Ротовая полость и слизистая пищевода начинают изменяться и пересыхать, что
вызывает проблемы с приемом пищи и глотанием. Пересыхание ротовой
полости – предпосылка заболеваний зубов и десен. У большинства пациентов
возникают трудности со слезотечением – глаза становятся сухими, болезненно
реагируют на свет и легко подвергаются инфекциям. Перебои в работе печени
проявляются почти у всех пациентов и с теми же симптомами, что и при остром
течении болезни, то есть повышается уровень билирубина и печеночных
ферментов в крови. Это состояние может перейти в хроническое воспаление
печени (гепатит) и желчного пузыря (холецистит).
В некоторых случаях болезнь распространяется на легкие. Образующееся
тканевое волокно приводит к отмиранию бронхиол и постоянно возникают
проблемы с дыханием. У женщин может привести к воспалению, сухости или
сужению влагалища, вызванного хроническим прохождением болезни GHVD
Так как и в случае острого течения болезни GHVD, прогноз зависит от степени
развития (тяжести) болезни. Если страдают только кожа и печень, то прогнозы
оптимистичны. Но в случае, когда болезнь развивается и распространяется на
многие органы следует ожидать худшего. Шансы уменьшаются еще больше,
если пациент сразу же перед хроническим GHVD пережил острое течение этого
заболевания. Согласно статистическим данным, минимальное число повторного
проявления лейкемии фиксируется у пациентов, которые переболели
хроническим GHVD. Клетки иммунной системы донора костного мозга,
находясь в организме реципиента, направлены против не только тканей хозяина,
но и его раковых клеток. Они создают полезный эффект «пересадка против
лейкемии» (GVL), который значительно уменьшает шансы повторного
проявления болезни.
Предупреждение болезни GHVD. Болезни противостоят с помощью
фармацевтических и иммунных биологических средств. Секрет заключается в
умелом сбалансировании размеров или даже предупреждении болезни GHVD,
при сохранении полезного для пациента в конечном результате эффекта GVL.
Для достижения этой цели применяется циклоспорин, вещество, производимое
одним из низших грибов, который в начале 80-ых годов произвел революцию в
трансплантологии. Благодаря свойствам супресс цитотоксических клеток
хозяина, циклоспрорин предотвращает отторжение органов. Сравнительно
недавно появилось новое лекарство Tocrolimus (FK506) с подобными
свойствами. Это соединение применяется у пациентов после трансплантации
костного мозга, усиливает терпимость клеток реципиента к клеткам донора
благодаря торможению развития цитотоксичных лимфоцитов Т, при
одновременном сбережении лимфоцитов Т – супрессоров.
Бытует мнение, что профилактическая подача циклоспорина или FK506
уменьшает риск проявления тяжелых форм болезни GHVD. Во многих центрах
по трансплантации применяется этот метод, иногда в сочетании с Methotrexat
и/или стероидами.
Если перед переливанием крови в костном мозге нет клеток Т, болезнь GHVD
проявляется гораздо реже. Способ ликвидации лимфоцитов Т схож с методом
очистки костного мозга от раковых клеток: используются структурные,
биологические и антигенные различия между клетками Т и другими клетками
костного мозга. Однако, если в костном мозге полностью отсутствуют
лимфоциты Т, то его вживление может и не произойти. К тому же, по причине
отсутствия эффекта GVL, вероятность возобновления болезни значительно
увеличивается. В конечном итоге, полное выздоровление пациентов после
трансплантации с использованием костного мозга без лимфоцитов Т ни чем не
отличается от количества выздоровлений пациентов после трансплантации
костного мозга, который содержал эти лимфоциты. Меньшее количество
пациентов, которые подверглись болезни GHVD компенсируется большим
числом случаев возобновления болезни.
Применяя методы молекулярной биологии, возможно отличить специфические
лимфоциты Т, ответственные за противораковый эффект. Они обозначены как
клетки «CD4» из-за специфического антигенного маркера. Лимфоциты Т
обозначенные «СВ8» отвечают за развитие болезни GHVD. Теоретически,
костный мозг, избавленный от клеток СD8 и содержащий клетки СD4, должен
быть идеален для пересадки. Кажется, что так и должно быть: выборочное
устранение из костного мозга донора клеток СD8 уменьшает риск болезни
GHVD, или хотя бы облегчает степень ее тяжести, без ослабления самого
процесса имплантации костного мозга. Число повторного проявление болезни
также не превышает того, отмеченного в случаях использования неочищенного
костного
мозга.
Это
свидетельствует
о
сохранении
полезного,
удовлетворительного эффекта GVL.
Лечение. Лечится трудно, так как применяемые средства значительно
ослабляют и так сведенную к минимуму иммунную защиту, которую пациент
успел приобрести к тому моменту. Назначенные лекарства являются также
иммунносупрессорами
(воздействующими
на
иммунную
систему),
следовательно, они способствуют частому проявлению разного рода инфекций,
которые нередко заканчиваются плохо.
Кортикостероиды (prednison = encorton) – лекарства, которые назначают в
первую очередь в случае проявления болезни GHVD. Сначала применяется
большая доза, которая по мере затихания болезни, уменьшается. В большинстве
центров лечение начинается с применения только encorton и, возможно,
добавляются другие лекарства, если пациент реагирует на них нормально. В
других центрах лечение начинается с назначения двух или трех лекарств
одновременно. Если болезнь не проходит, вводятся антилимфоцитарные
глобулины или другие лекарства.
Поражение кожи, проявляющиеся в случаях хронического течения болезни
GHVD часто эффективно лечатся с помощью метода PUVA (Psoralen-Ultrafiolet
A), который впервые был применен в случае с чешуйчатым лишаем. Psoralen
получают из растений и в организме человека он увеличивает чувствительность
клеток к ультрофиолету. Лекарство назначается перорально, а затем пациент
подвергается ультрофиолетовому облучению в специальных камерах для загара.
Эффект GVL после аутологичной и сингенной трансплантации. В обоих
вышеназванных видах трансплантации число повторного проявления болезни
выше, чем в случае с аллогенной трансплантацией, так как реакция GVL
отсутствует. Поэтому во время этих операций сразу же после пересадки
назначаются небольшие дозы циклоспорина, что бы вызвать цитотоксическую
реакцию. Благодаря этому лимфоцитые клетки Т начинают атаковать клетки,
несущие собственные антигены. Обычно эта процедура достаточна для
проявления у пациента реакции против лейкемии.
В редких случаях у пациентов после аутологичной и сингенной трансплантации
спонтанно проявляются симптомы, напоминающие хроническую GHVD. Эти
проявления могут быть результатом GVL, по всей вероятности,
спровоцированной атакой лимфоцитов Т, которые направлены против клеток,
содержащих вирусы в скрытом состоянии (латенции).
Выздоровление
Если после трансплантации нет никаких осложнений, костный мозг
приживается быстро, то уже после 14 дней могут появится первые белые
кровяные тельца. Бывает также, что появления белых кровяных телец нужно
подождать больше месяца. В период инплантации костного мозга у пациентов
могут проявляться боли в костях и суставах, но, в принципе, по мере улучшения
морфологии, они чувствуют себя лучше. Раны в ротовой полости и пищеводе
начинают заживать и в скором времени можно принимать пищу, и даже, когда
возвращается чувство вкуса, появляется аппетит.
Однако болезнь GHVD может задержать процесс инплантации костного мозга.
Мягкое течение этой болезни в значительной степени не влияет на время
нахождения пациента в больнице. Но при среднем и тяжелом прохождении
болезнь может значительно затянуться.
Критерии выздоровления, на основании которых пациентов выписывают из
больницы, различаются в трансплантационных центрах. Они охватывают
множество факторов, как и социальных, так и чисто медицинских, среди них:
• Соответствующий уход со стороны семьи или близких людей;
• Соответствующие жилищные условия недалеко от трансплантационного
центра;
• Соответствующее количество белых кровяных телец, не ниже 500-1000;
• Отсутствие температуры, по крайней мере, два дня с момента последнего
приема антибиотиков;
• Отсутствие тошноты, рвоты, поноса, или возможность их контролировать с
помощью пероральных препаратов;
• Если это возможно, пациенты должны не зависеть от переливания крови и
пластинок; число пластинок должно установиться на уровне не менее 30
000, а гемакрит свыше 30% у взрослых и 25% у детей.
Выписка пациентов из больницы чаще всего задерживается из-за сложностей с
приемом пищи. В больнице предпринимаются попытки приучить пациентов к
приему пищи, но, независимо от большего или меньшего желания или полного
нежелания есть, пациента выписывают из больницы, если остальные показатели
удовлетворительны. Считается, что нормальное питание может происходить
только во внебольничных условиях. Но если больной в домашних условиях не
питается самостоятельно, он должен вернуться в больницу, что бы восполнить
жидкость и подкрепиться.
Клинические амбулатории, имеющиеся при центрах по трансплантации,
позволяют пациентам выписаться из больницы раньше не только из-за
значительной экономии расходов, связанных с лечением, но, в основном, для их
пользы. В домашних условиях состояние здоровья улучшается гораздо быстрее.
Конечно, каждый пациент перед выпиской из клиники, тщательно
инструктируется о том, как соблюдать гигиену и как различать симптомы
болезни, которые требуют безотлагательного сообщения в дежурную часть
больницы для оказания медицинской помощи, и тех, которые могут подождать
до утра.
Пациент после пересадки должен находиться под строгим медицинским
контролем приблизительно до дня 100. У него очень часто берутся на анализы
крови, выделения и проверяется гематологическое состояние. Регулярно
берутся пункции из спинного мозга для проверки клеток в спинномозговой
жидкости, биопсию костного мозга и просвечивание грудной клетки.
Поликлиники при трансплантационных центрах оснащены специальными
помещениями, старательно отделенными от других, что бы пациенты во время
возможного контакта с большим количеством людей не подверглись случайным
инфекциям. Тут же хранятся карты болезни пациентов. В первое время после
выписки пациенты проводят большинство своего времени в этих поликлиниках.
Но по истечению трех месяцев частота визитов постепенно уменьшается и
ограничивается одним разом в неделю. Центральный прокол чаще всего
убирается через 3-4 месяца после пересадки. Если все проходит успешно,
приблизительно около дня 100 после трансплантации пациент может надолго
вернуться домой, но он по-прежнему остается под медицинским контролем.
Очень важно понять, почему иммунная защита остается ослабленной. Время
полного восстановления работы иммунной системы зависит от возраста
пациента, примененного метода в подготовительный период, наличия и степени
тяжести болезни GHVD. Цифры, приведенные ниже, относятся к оптимальному
прохождению пересадки и выздоровления и не должны восприниматься как
абсолютное требование:
• Число лимфоцитов достигает нормального уровня через три месяца, но
функции зрелых лимфоцитов еще около года ослаблены. К тому же,
устранение клеток Т из костного мозга еще больше задерживает этот
процесс. Нормальное производство антител лимфоцитами В достигается
примерно через год. Гранулоциты появляются уже через 15-45 дней после
пересадки, но их функции проявляются слабо еще в течение последующих
трех месяцев.
• Относительно недавно были вычислены новые факторы роста клеток крови
(G-CGF и GM-CFF). Это белки, имеющиеся в организме, они обладают
способностями стимулировать рост и активность белых кровяных телец,
которые борются с инфекциями. Эти лекарства сейчас применяются с
хорошими результатами в отношении некоторых пациентов после пересадки
костного мозга для ускорения процесса имплантации.
• Число пластинок возвращается к нормальному уровню обычно после 1-3
месяцев. Первые эритроциты появляются через 2-3 недели, но пациенты
должны ожидать проявление анемии еще в течение последующих
нескольких месяцев.
• Пациенты после пересадки костного мозга в течение полугода должны
избегать мест большого скопления людей и животных по причине
ослабления иммунной защиты и возможности заражения. Итак, в течение
этого периода пациенты лишены удовольствия делать покупки, ходить в
кино и театры, костелы, стадионы и везде, где много людей. Детям
школьного возраста контакт с ровесниками и школой должен ограничиться
телефоном. Визиты нужно ограничивать присутствием 1-2 человек за один
раз.
•
По истечению полугода эти ограничения постепенно ослабляются. Работа и
школа, хотя и в ограниченном количестве, возможна для большинства
пациентов, а полноценного возвращения к работе и в школу нужно
подождать около года.
• Иммунитет к болезням детского возраста, как правило, не передается через
имплантированный костный мозг, даже если донор ими переболел. По этой
причине пациентам после трансплантации рекомендовано сделать прививки
против столбняка, дифтерии и полиомиелита.
• По крайней мере год пациенты после пересадки костного мозга должны
избегать контакта с людьми, которые получили вакцину, состоящую из
живых вирусов, а еще больше времени не контактировать с людьми,
которые подвержены хронической болезни GHVD.
Психологические и социальные аспекты
Проблемы пациентов. Нельзя предугадать реакции пациента на пересадку
костного мозга. Многие из них превосходно переносят пересадку. Когда их
спрашивают, как это было, они отвечают, что тяжело, что плохо себя
чувствовали, что были на другой планете, отрезанные от реальности, но живо
добавляют, что страшные минуты прошли быстро. Многие пациенты выражают
огромную благодарность за моральную поддержку, которую им оказал
медицинский персонал клинических центров. Все радуются подаренной им
второй раз жизни.
Каждый пациент переносит пересадку по-разному. Многие признают, что
знания о том, что будет с ними происходить, им очень помогли. Распознавание
симптомов, понимание причин их проявления и последствий позволяют
пациентам свести к минимуму негативные факторы и лучше подготовить
организм к положению, в котором отсутствие знания вызывали бы чувство
потерянности и беззащитности.
Пациенты с раковым заболеванием находящиеся в состоянии томительного
ожидания трансплантата могут пережить много горьких минут. Крах семейной
жизни, отказ от планов и мечтаний, иногда от семьи, уход с работы и школы –
это типичные примеры. Уход друзей, партнеров и знакомых, их неловкость,
избежание встреч, потому что «они не знают, что сказать в это время больному
и как ему помочь», все это продиктовано преувеличенным страхом перед раком.
Раковое заболевание – тема табу, а чувство страха смерти приводит к тому, что
люди избегают контакта с больным и оставляют его одного со своим
несчастьем.
Следует понять, что пересадка костного мозга содержит уникальный и
психологически трудный для принятия аспект: «все или ничего». Пациент
становится перед выбором:
• Продолжить химиотерапию с риском неизбежной, но в настоящее время
откладывающейся на более поздний срок, смерти.
• трансплантация костного мозга, дающая реальный шанс вылечиться, но при
использовании жестоких, иногда очень болезненных мер, который может
закончиться фатально.
Любое решение, принимаемое обычно в состоянии глубокого стресса, требует
огромного мужества. Иногда время играет решающую роль и принятие решения
должно произойти безотлагательно. Именно поэтому очень часто необходима
помощь психологов, психиатров, юрист- консультантов и работников местных
социальных служб, готовых придти со всякой помощью к пациенту, его семье
или близким людям, в принятии жизненно важного решения. В случае выбора
трансплантации костного мозга пациенты могут располагать соответствующими
практическими и психологическими средствами, что бы по мере возможности
смягчить стресс и преодолеть все проблемы, которые сопровождают процедуру
пересадки.
Если центр трансплантации находится очень далеко от места проживания,
пациент и хотя бы один близкий для него человек, обеспечивающий ему
психологический комфорт, должны поселиться недалеко от центра на время,
назначенное им центом. Нахождение вдали от дома и дополнительные расходы
накладываются на и так имеющуюся стрессовую ситуацию, в которой
пребывает пациент.
В больнице, кроме борьбы с неприятными симптомами болезни и длительном
пребывании в ней, пациент подвержен еще одному тяжелому испытанию. Это
изоляция. Она лишает человека многих методов и средств, облегчающих
переживания трудных ситуаций. Нехватка друзей и коллег по работе, с
которыми разрешалось множество проблем. Хотя часто отрезанные от внешнего
мира больные находят обычно неоценимую помощь и поддержку у оставшихся
с ними близких людей. Многие пациенты утверждают, что присутствие таких
людей было для них спасательным кругом.
Пациенты, особенно старшие дети и взрослые, могут быть сломлены
физическими изменениями, которые с ними происходят: выпадение волос,
потеря или резкое увеличение веса, длительное наличие центральных катетеров
и их последствия в виде внушительного шрама. Им важно объяснить, что
большинство из этих изменений временно, и по мере выздоровления, все
вернется в норму.
Постоянное беспокойство пациента усугубляют тошнота и рвота. В
большинстве центров в таких случаях применяются релаксационные техники. В
некоторых для успокоения боли используется также гипноз. Конечно, в случае
беспокойства и депрессии в распоряжении пациентов есть лекарства. Но так как
они принимают множество других лекарств, назначение дополнительной
порции назначается очень осторожно и только тогда, когда это жизненно
необходимо.
Одиночество в изоляторе – это отдельная проблема, к которой нужно заранее
подготовиться. Будет много свободного времени, его только частично заполнят
врачи, санитарки и семья. Хотя в начале сил на какую-либо деятельность нет
вообще (это вызвано истощением и телевизором), и не хочется ничем
заниматься, но позже, по мере выздоровления, возвращается желание работать.
Следует иметь с собой несколько интересных книжек и/или хобби, которым
можно заниматься в изоляторе. Убить время и улучшить самочувствие
помогает, насколько это возможно, установление контакта по телефону с
соседом рядом. Обмена впечатлениями, замечаниями и опытом позволит
облегчить симптомы и принять то все, что происходит в настоящий момент с
организмом.
Проблемы семей пациентов и близких ему людей. Близкие люди, которые
находятся рядом с больным, также находятся в состоянии постоянного тяжелого
стресса. Это ужасно, когда ты смотришь на любимого человека и не можешь
ему помочь. Очень трудно быть оптимистом, трудно скрыть страх и опасения.
Еще труднее скрыть нежелание совершения естественных жестов, таких хотя
бы как прикосновение к больному. Иногда тяжело перенести ситуацию,
связанную с отказом от работы, расставание с детьми и домом для того, что бы
быть рядом с больным. Чувство вины и беспокойство из-за таких проблем
может выть огромным.
Люди, подверженные такому стрессу, не должны сомневаться и без колебаний
воспользоваться помощью и советами третьих лиц. Ведь возможно создать
группу, состоящую из людей, имеющих одинаковый опыт. Поделиться
личными проблемами с другими – это значительно уменьшить напряжение.
Понимание того, что подобные проблемы есть и у других людей приносит
(подсознательно: это нормально, все пройдет) облегчение и успокаивает.
Проблемы детей. Дети переносят трансплантацию костного мозга легче, а ее
последствия лучше. Побочные эффекты подготовительного периода, как
правило, меньше, а проявление болезни GVHD реже, чем у взрослых. Но
следует считаться с тем, что независимо от всех надежд на положительный
исход, который несет детям пересадка костного мозга, для которых пересадка
костного мозга – единственный способ выжить, смотреть на все мучения,
которые они испытывают, для родителей очень серьезное испытание.
Маленькие дети наверняка испытывают боль и все неудобства лечения, но с
другой стороны, непонимание всей серьезности проблемы, отсутствие страха
перед будущим, который присутствует у старших детей и взрослых, берегут их
силы. Насколько долго родители находятся рядом и заботятся о них, настолько
дети лучше переносят лечение. Конечно, в больницу можно взять свои
любимые игрушки, круг «безопасности», защищающий от всякого зла.
Удивительно, но маленькие дети, как оказалось, понимают, что такое смерть и
что с ними происходит. Они часто стараются уберечь родителей от понимания
такой возможности. У детей должна быть возможность в любую минуту
обратиться к опекающему его человеку (из трансплантационного центра),
которому ребенок доверяет, что бы поговорить, поиграть, поделиться своими
мыслями или просто успокоиться. ЭТО очень важно. Так же как и искренность
в отношении детей: если ребенок что-то спрашивает напрямик, нужно дать ему
простой ответ.
На более поздних этапах лечения визиты друзей и родственников, если такое
возможно, также играют очень важную роль.
Но не во всех
трансплантационных центрах разрешены визиты к детям младше 12 лет.
Проблемы доноров. Для большинства из них дать кому-то второй шанс жить
очень волнующе. Если, по разным причинам, пересадка не удается, донор,
кроме настоящей печали, чувствует за собой личную ответственность и вину.
Такое положение характерно в случае родственной пересадки. Поэтому доноры
должны знать, что, к сожалению, не каждая пересадка бывает удачной.
Объяснить причины неудачи и успокоить такого донора – задача коллектива
трансплантационного центра.
Сексуальные проблемы
Применяемые методы подготовительного лечения часто приводят к бесплодию,
которое, в зависимости от возраста пациента, вида и концентрированности
примененной дозы, может быть необратимым. Дети, до наступления полового
созревания, как мальчики, так и девочки, которых лечили с помощью высоких
доз химиотерапии, развиваются нормально. Молодые женщины, до 26 лет,
выздоравливают настолько, что даже менструируют, а некоторые из них
беременеют и рожают детей. У женщин старше раньше начинается период
увядания. Мужчины, как правило, сохраняют половые способности, хотя у них
значительно сокращается число сперматозоидов в сперме. Полная сексуальная
активность достигается через 2 года после применения последней
химиотерапии.
Печальным последствием применения TBI является полное бесплодие,
отмеченное у всех пациентов. Женские половые клетки отмирают, а
сперматозоиды перестают производиться. Большинство девочек до наступления
полового созревания, после облучения TBI, никогда не менструируют, и у них
не происходит развития вторичных половых признаков. Только у небольшого
числа мальчиков, находящихся в том самом возрасте, развиваются, хотя и с
задержкой второстепенные половые признаки. Особенно подвержены этому
мальчики перед наступлением полового созревания, которым облучали яички.
Хотя существует угроза бесплодия, взрослые могут надеяться на сохранение
полной физической сексуальной активности. Возникающие проблемы, скорее
всего, психологического свойства, и их можно решить.
Для женщин, находящихся на ранней стадии периода увядания, применяется
специальная гормональная терапия. Молодежь и дети до наступления полового
созревания, после TBI, могут также нуждаться в применении гормонального
лечения для развития у них вторичных половых признаков.
Долгосрочные проблемы
У людей, которые благополучно пережили пересадку костного мозга и
вернулись в «нормальный» мир появляются неожиданные проблемы (а
поддержка и помощь, которую им оказывали на протяжении долгих месяцев
болезни прекращается) неожиданно оказываются трудными для восприятия.
Пациенты после пересадки костного мозга не возвращаются к точно такой же
жизни, которую они вели до нее. Причины разные: физические,
психологические, социальные. Пациенты моложе 30 лет легче адаптируются к
новой жизни, чем люди старше этого возраста. Однако и они испытывают
легкий страх перед возвращением домой. У всех, и у их опекунов в том числе,
опасение и отсутствие уверенности может вызывать неожиданное отсечение от
всей системы, которая следила за состоянием здоровья. Понятно, что пациенту,
находящемуся под защитой целого медицинского коллектива трудно оборвать
эту связь. Следствием этого может стать сдерживание радости по поводу
возвращения домой.
Весь мир кажется пациентом источником заразы. Большинство из них очень
боится инфекций. Опасения, касающиеся возобновления болезни могут никогда
не отпустить пациентов. Согласно статистике, у около30% пациентов в течение
первых двух лет наблюдается возобновление болезни, в конце второго года
кривая заболеваний падает вниз до 10%, а на пятом году она составляет менее
2%.
Почти любой, кто находился в ситуации между жизнью и смертью, смотрит на
этот мир другими глазами. Это часто может приводить к проблемам с семьей,
близкими и друзьями, которые по-прежнему не изменились и психически не в
состоянии «угнаться за пациентом». Для выздоровевших пациентов это
означает разочарование в связи с отсутствием ожидаемой эмоциональной
поддержки.
Некоторые физические последствия пересадки костного мозга могут
сопровождать пациентов до конца жизни. Состояние хронического GVHD
обычно отступает в конце второго-третьего года, но в редких случаях, она
может длиться и в течение 5 лет. Физические силы и выдержка могут ослабнуть.
У некоторых пациентов возникают проблемы с дыханием по причине
повреждения легких во время лечения. Облучения могут привести к проблемам
со зрением в последующие 3-6 лет после пересадки, хотя после применения
фракционного TBI эти случае гораздо реже. По выше перечисленным причинам
люди, которые пережили трансплантацию костного мозга, могут быть
физически не в состоянии выполнять свою прежнюю работу и должны
задумываться об изменении места работы. Следует также принимать во
внимание, что во время поиска работы пациенты после пересадки нередко
отвергаются по причине своих проблем со здоровьем. Также, получение
социальной страховки жизни или здоровья может быть затруднено или вообще
невозможно.
Проблемы, с которыми сталкиваются дети в течение нескольких лет после
пересадки, могут быть еще больше. К ним относится нарушение работы тимуса
(вилочковой железы) и задержка роста. Применение тироксина обычно
помогает, но использование гормонов роста приносит небольшой эффект.
Низкий рост в дальнейшей жизни может представлять огромную проблему как
при поиске работы, так и при налаживании отношений с ровесниками.
Облучение головы и терапия позвоночника могут привести к невралгическим
изменениям в молодом мозге, и чем меньше ребенок, тем больше может
произойти изменений. Поэтому некоторые дети после трансплантации могут
требовать специального ухода и специального образования. Особо серьезные
проблемы связаны с вопросами пола и бесплодием, особенно у детей, входящих
юношеский и взрослый период. По причине своей ранимости, эти проблемы
требуют специального, тактичного и мудрого отношения.
Состояние знаний в настоящий момент и клинические исследования
Пациенты, которых выбрали для пересадки костного мозга, часто являются
подходящими кандидатами для проведения клинических испытаний новых
методов лечения. Эти испытания – единственный практический способ,
который делает возможным различить эффективнейшие способы лечения от
менее результативных. После кропотливых лабораторных исследований
наконец наступает время для того, что бы врачи вместе с учеными
протестировали новые режимы и лечебные процедуры на сотнях пациентахдобровольцах. Во время клинических исследований лечебных процедур
пациенты находятся под особым наблюдением; не менее важно изучение
результатов лечения в многолетнем аспекте. До начала нового лечения
пациентов информируют о его виде и его обоснованиях. Безусловно, они имеют
право не согласиться с новым методом лечения. По предварительному согласию
пациенты могут в любой момент, насколько это возможно, отказаться. С другой
стороны, по определенным причинам, не всех пациентов выбирают для участия
в таком лечении. Некоторые не соглашаются, так как не хотят быть
«подопытными кроликами». Но те, которые все же примут участие в
экспериментальном лечении и оно закончится полным успехом, будут первыми,
которые убедятся в пользе, исходящей из лечения для них самих и других
больных.
Клинические испытания и исследовательские программы охватывают все
аспекты трансплантации костного мозга. Будущее реципиентов костного мозга
выглядит все более оптимистически, потому что находятся все более
эффективные способы предупреждения осложнений, вызываемых пересадкой.
Уже изобретены новые лекарства, снижающие риск отторжения донорского
костного мозга. Многие фармацевтические средства предупреждают инфекции,
включая воспаление легких.
Так как после трансплантации даже небольшое число раковых клеток может
привести к повторному проявлению болезни, ведутся активные исследования в
направлении самого точного обнаружения самого минимального числа
уцелевших раковых клеток у пациентов из группы высокого риска. Большая
угроза, которая таится в сохранении раковых клеток в костном мозге, который
используется при аутологичной пересадке, вынуждает искать новые способы
очистки костного мозга. В случаях возобновления болезни, после аллогенной
пересадки, применяется также переливание белых телец крови донора, для
блокировки роста раковых клеток.
Может быть, использование плацентарной (пуповинной) крови для аллогенной
трансплантации в будущем будет иметь большее значение по причине большого
содержания стволовых клеток крови. Именно поэтому создаются банки
плацентарной(пуповинной)
крови.
Развитие
медицины
позволяет
трансплантацию такой крови в случаях неполного антигенного соответствия с
реципиентом.
Все исследования в области трансплантации костного мозга направлены на
разработку все более надежных и безопасных процедур. Все больше пациентов
будет соответствовать требованиям трансплантации, расширится также список
пациентов, для которых пересадка костного мозга станет стандартным
лечением. Медицина развивается очень быстро, а вместе с ней крепнет надежда
людей, страдающих разного рода раковыми заболеваниями.
Стратегия подбора донора костного мозга
Болезни, о которых мы говорим в этой книге, можно определить как болезни «
лечимые с помощью статистики», так как успех лечения методом пересадки
костного мозга в большой мере зависит от подбора донора, то есть от степени
соответствия антигенов NLA донора с антигенами NLA реципиента.
Следовательно, частота проявления отдельных антигенов и /или их комбинаций
– фактор предопределяющий жизнь больного.
Для облегчения читателю понимания стратегии подбора донора костного мозга
мы поделили всех пациентов на четыре группы (рисунок 2). К группе А мы
отнесли больных, антигены которых часто повторяются в популяции (у
населения). Подбор донора обычно происходит быстро и успешно.
Группа В состоит из людей с антигенами в меру популярных, но по разным
причинам (например, бедного национального реестра) подбор донора
затягивается.
Группа С – это больные с редкими антигенами тканей или их комбинации.
Процесс подбора донора затягивается по причине небольшого количества
доноров в реестрах, обозначенных в NLA-ABDR, обозначенных только NLAAB и/ или по причинам перечисленным выше.
К группе D мы отнесли больных с очень редкими антигенами, или таких их
комбинациями, для которых нет в реестрах доноров обозначенных в антигенах
NLA-ABDR.
Проблема, которая стоит перед центром, проводящим поиск донора костного
мозга, практически сводится к одному вопросу: как свести к минимуму
расходы, связанные с поиском доноров для пациентов из групп В и (особенно)
С, а также найти доноров костного мозга для больных из группы D.
Мы знаем из опыта, что для определенного числа пациентов в мировых
реестрах нет ни одного подходящего донора. К тому же, мы также знаем, что в
период, в который пересадка костного мозга возможна для проведения,
полностью соответствующий донор наверняка не будет найден. В разработке
стратегии поиска донора основное значение имеет соответствующий анализ
системы аллелей NLA реципиента. Потому что случается, что в реестрах есть
много доноров сходных с пациентом на уровне серологических исследований,
но после более подробного рассмотрения кандидатов (high resolution)на уровне
аллелей (а это соответствие в реестрах не указывается) оказывается, что подбор
полностью соответствующего донора на самом деле невозможен.
В этом случае процесс подбора кандидатов для пациента является потерей денег
и времени, времени так важного в лечении лейкемии.
Некоторые центры, координирующие поиск используют простую стратегию, а
именно -- не используют никакой. Они просто исследуют всех доступных в
реестрах доноров костного мозга, не определяя действительной вероятности
нахождения соответствующих генетических структур, ни считаясь с
увеличивающимися расходами на поиск. Это соответствие может быть равным
(время то ограничено) практически нулю! При этом следует помнить, что бы
найти соответствующего донора костного мозга, число доноров, подлежащих
классификационному анализу, следует принимать с поправкой в сторону 3-5
увеличения в отношении к расчетам, указанных на бумаге. Немногие люди в
состоянии нести такие расходы.
Для заинтересованных лиц эта правда доходит редко. Это понятно. В ситуации
смертельной опасности надеются на чудо. На то, что среди именно этой сотни
желающих быть донором, пробы крови которых доставлены в центр,
определяющий антигены NLA, найдется подходящий для их близких донор.
Обычно в этой сотне нет, но в какой-нибудь из очередных – наверняка да. И
именно поэтому важно наличие богатого реестра потенциальных доноров.
Хорошо ориентируясь в проблемах больных и ситуации на рынке доноров, мы
предлагаем стратегию поиска донора костного мозга, подобранную для каждого
пациента в отдельности. Стратегию, основанную на вычислении шансов
быстрейшего нахождения донора, на основе частоты проявления в популяциях
аллелей присущих данному пациенту, а также подсчет расходов этого подбора
(минимальных и максимальных). Это имеет для больных огромное значение,
использование больными только книжных данных заканчивается лишь
ненужными расходами при полном отсутствии пользы. Пациента интересует
правильный и быстрый результат. Наша стратегия включает в себя также поиск
подбор доноров костного мозга не полностью соответствующих с больным.
Грамотное использование антигенов, реагирующих перекрестно, делает
возможным нахождение такого донора, который не уменьшит шансы больного
на удачную пересадку. В ситуации, когда найти соответствующего невозможно
или уже нет времени на его поиск, существует такое решение.
Ниже мы представляем два примера таких анализов вместе с пояснениями,
которые мы оставляем для размышления заинтересованных лиц.
Стратегия подбора донора костного мозга
Номер: MDM/x1
Пациент:XX
Антигены NLA пациента:
A*
B*
C*
DRBI* DQBI*
0301
0702
0702
0101
0501
2402
4001
0304
0701
0303
Число ABDR идентичных доноров: 8
Частота аллелей DR (%): 0701≈100 0101>90
Число АВ идентичных доноров: 1521
Число идентичных DRBI* доноров: 2
Сходность DR (%): 6
Комментарий:
Независимо от меньшей частоты комбинаций DRBI*0701- DQBI*0303 (частота
которого между 0701, составляет около 25%; чаще выступает проявление
DRBI*0701- DQBI*0202, следовательно можно ожидать несоответствия в DQ у
части доноров, которые соответствуют в ABDR), аллели DRBI* пациента
полезны (= часты).
Вероятность нахождения молекулярно идентичного донора среди доноров,
выбранных в большом количестве DR относительно высока. В реестрах BMDW,
к сожалению, нет доноров выбранных в DQBI*. Поэтому следует учесть
представленный риск и проверить CT доноров, выбранных в DRBI*. С другой
стороны можно рассмотреть ВТМ от донора не полностью соответствующего, с
несоответствием в DQBI (в зависимости от диагноза и состояния пациента).
Предложения:
1. Выбрать донора соответствующего в DRBI* (обозначенного „Х”)
Да
нет
2. Выбрать также донора (обозначенного «0»)
Да
нет
3. Выбрать других ABDR соответствующих на уровне broad доноров
Да
сколько:
нет
Стратегия подбора донора костного мозга
Номер: MDM/x2
Пациент:XY
Антигены NLA пациента:
A*
B*
C*
DRBI*
DQBI*
0201
0702
0101
0501
2301
4402
0103
0301
Число ABDR идентичных доноров: 155
Частота аллелей DR (%): 1103≈5-10 0101≈90
Число АВ идентичных доноров: 19563
Число идентичных DRBI* доноров: 0
Сходность DR (%): 10
Комментарий:
Несмотря на наличие в реестрах BMDW большого количества доноров сходных
в ABDR, среди них нет ни одного сходного в DRBI*. Это вызвано относительно
редким аллелем DRBI* 1103 пациента.
Решение: выбирать доноров сходных в ABDR (II, 0I), учитывая риск
несоответствия аллелей (DRBI* II). Рассмотреть выбор донора не полностью
соответствующего.
Предложения:
1.Выбрать несколько доноров соответствующих в ABDR II хх
Да
нет
2.Рассмотреть подбор донора не полностью соответствующего
Да
нет
Подбор такого донора начать:
одновременно с предложением 1
После окончание предложения 1
Словарь
Абляция – (подготовительное лечение) целью которого является полное
устранение костного мозга пациента перед трансплантацией.
Аферез (Гемоферез)– техника разделения крови на отдельные компоненты для
их устранения или сбора
Аллель – одна из форм генов. Аллели NLA определяют, какие антигены есть в
настоящий момент в клетках организма. Таким образом молекулярно
происходит обозначение ткани, путем определения аллели NLA данного
человека, одновременно определяются его антигены NLA
Анемия – состояние, вызываемое малым содержанием числа красных кровяных
телец в крови или малым содержанием гемоглобина в эритроцитах.
Антигены – чужеродные вещества в организме, обладающие способностью
создавать антитела.
Антигены соответствия ткани – см. NLA
Аспирация костного мозга – извлечение костного мозга с помощью шприца.
Клинические исследования – проведение экспериментального лечения людей
с целью испытания нового лекарства или лечебного метода.
Биопсия – получение кусочка ткани для исследования.
Полное парентеральное питание – подача всех необходимых продуктов
питания через капельницу.
Химиотерапия – метод лечения с помощью химических веществ, в том числе
антираковых препаратов.
Цитотоксичные клетки Т, лимфоциты Т – которые уничтожают: раковые
клетки, вторгающиеся и все другие чужеродные клетки.
Цитотоксичность – способ уничтожения клеток с помощью токсинов (ядов).
Фактор роста – естественное вещество имеющееся в организме, которое
стимулирует разделение и рост клеток. Также это лекарство.
Дополнитель – система белковых веществ, присутствующих в крови, которая
уничтожает клетки или бактерии, чувствительные к своеобразным антителам.
Имплантация – см. вживление костного мозга.
Эрадикация – полное устранение какого-либо фактора (вирусов, раковых
клеток).
Фагоцитоз – ликвидация инфекционного фактора, раковых клеток или
чужеродных веществ, попавших в организм путем поглощения и
переваривания.
Фракционирование облучения – облучение пациента определенной дозой,
которая разделена на несколько приемов.
GVHD (graft versus host disease) – состояние, когда лимфоциты Т донора
атакуют клетки пациента (реципиента).
GVL(graft versus leukemia) – эффект уничтожения раковых клеток реципиента
лимфоцитами Т донора, предотвращающее возобновление болезни.
Гаплотип – половина шифра (набора) – клеточных хромосом, получаемых
потомством от одного из родителей или в сперматозоиде (от отца) или в
яецеклетке (от матери). Обе эти половинки соответствующих между собою
хромосом соединяются в процессе оплодотворения, создавая в результате
полный набор хромосомом.
Гемакрит – Объем красных кровяных телец в данном объеме крови,
измеряемый после ее центифугирования в обычных условиях.
Гемотологический – относящийся к крови кроветворных тканей.
Гемопоэз – процесс производства и дифференциации клеток крови.
NLA (Human Leukocyte Antigens) – антигены имеющиеся на поверхности
лейкоцитов и большинства клеток организма, используются для тканевого
определения соответствия донора и реципиента; ответственны за принятие или
отторжение пересаженного костного мозга.
Иммунносупрессия – супрессия (блокировка) иммунологической реакции.
Имплантация костного мозга (engrafment) – процесс, при котором чужие
клетки имеющиеся в костном мозге донора вживаются в костных пространствах
реципиента, начинают делиться и функционировать.
Оппортунистические инфекции – естественные бактериальные инфекции
безопасные для организма; в организмах с ослабленной иммунной системой или
без нее эти бактерии используют случай и начинают свободно размножаться,
что , в свою очередь, приводит к болезни.
Вливания – см. капельное вливание.
Стволовые клетки периферической крови – клетки кроветворного ствола,
циркулирующего в кровообороте.
Клетки уничтожающие лимоциты – обладают способностью уничтожать
целевые клетки в результате цитотоксической реакции, связанной с
присутствием антител, которые обволакивают целевую клетку.
Контракт (соглашение) – на операцию, формуляр, который пациент обязан
подписать перед началом медицинских и хирургических процедур, таких как
ВТМ.
Капельница – введение жидкости в тело путем внутривенного вливания.
Латенция – вид вирусной хронической инфекции, в которой происходит
состояние равновесия между вирусом и его хозяином, при котором проявляются
только малочисленные гены вируса.
Лимфоциты В (от англ. Bone marrow-derived lymphocytes) – лимфоциты
ответственные за гуморальный иммунитет.
Лимфоциты Т(от англ. Thymus-derived lymphocytes илиThymocytes ) -лимфоциты ответственные за клеточный иммунитет.
Лиз – высвобождение содержимого клетки путем уничтожения окружающих ее
оболочек.
Стволовые клетки – незрелые клетки, из которых развиваются все типы
клеток.
MLC (Mixad Leukocyte Culture) – смешанное выращивание лейкоцитов,
выращивание смешанных лейкоцитов донора и реципиента с целью
обнаружения
прохождения
каких-либо
реакций,
которые
могут
свидетельствовать об их несоответствии.
Унипотенциальные клетки – (с большим потенциалом) кроветворные
стволовые клетки, из которых развиваются все клетки крови; они не
дифференцированы и способны преобразовываться в любой тип клеток.
Очистка (purging) – способ обращения с костным мозгом для устранения из
него и уничтожения раковых клеток.
Гуморальный иммунитет – защита организма, осуществляемая с помощью
антител, имеющихся в жидкостях организма.
Клеточный иммунитет – защита организма, осуществляемая с помощью
клеток, особенно белых кровяных телец.
Пролиферация – процесс интенсивного деления раковых клеток.
Антитело – вещество, которое образуется в ответ на присутствие антигена.
Аллогенная пересадка (трансплантация) – вид пересадки, при которой донор
и реципиент относятся к одному и тому же виду, но не являются идентичными в
антигенах.
Аутологическая пересадка (трансплантация) – вид пересадки, при которой
пересаживаемая ткань получается от самого владельца.
Пересадка против лейкемии – см. GVL
Пересадка против хозяина – см. GVHD
Сингенная пересадка (трансплантация) – вид пересадки, при которой
пересаживаемая ткань получена от одно-яйцевого близнеца.
Ремиссия – полное или частичное исчезновение проявлений болезни в ответ на
примененное лечение.
Дифференцирование – процесс, в котором унипоценциальные клетки, путем
множественного деления, постепенно приобретают черты, характерные для
зрелых клеток данного типа.
Strem cells – клетки ствола кроветворной системы (стволовые клетки).
Стероиды – гормоны, естественно производимые в организме или лаборатории,
которые влияют на функционирование организма, отвечают за ответную
реакцию лимфоцитов Т в GVHD.
Слизь слизистой оболочки – оболочка некоторых частей тела (например,
ротовой полости, кишечника, влагалища).
Подготовительная терапия (режим) – см. абляция.
Тромбоцитопения – очень малое количество пластинок крови.
Тромбоциты – пластинки, клетки, ответственные за процесс сворачивания
крови (свертываемость).
Вживление – см. имплантация.
Согласия на операцию – см. контракт на операцию.
Соответствие тканей – взаимная совместимость тканей двух владельцев.
Список используемых сокращений
ALL (acute lymphocytic =lymphoblastic leukemia ) – острая лимфобластная
лейкемия?, острый монобластный лейкоз?
AGL (acute granulocytic leukemia ) – острая костномозговая (гранулоцитная)
лейкемия?, острый монобластный лейкоз?.
AML (acute myeloblastic leukemia ) – острая костномозговая лейкемия?, острый
миелобластный лейкоз?.
ARAC – арабинозид цитозина
BTM – (bone marrow transplantation) трансплантация костного мозга
CGL – (chronic granulocytic leukemia) хроническая гранулоцитная лейкемия?,
хронический монобластный лейкоз?
CML -- (chronic myelogenous = myeloid leukemia) хроническая костномозговая
лейкемия?, хронический миелолейкоз?.
CMV -- цитомегаловирус
CNS – (central nervous system) центральная нервная система
DMSO – диментил сульфаксид
FTE – (failure to engraft) неудачная пересадка
GVHD – (graft-versus-host-disease) пересадка против хозяина
GVL – (graft-versus- leukemia) пересадка против лейкемии
HLA (human leukocyte antigen) антигены соответствия тканей
MLC (mixed leukocyte culture) смешанное выращивание лейкоцитов
PBSC (peripheral blood stem cell) стволовые кроветворные клетки в
периферической крови
PICC (peripheral intravenous center catheter) главный внутривенный катетер
SCIDS (severe combined immunologic deficiency syndrom) синдром тяжелого
иммунодиффецита.
STD (sexually transmitted disease) болезни, передающиеся половым путем
TBI (total body irradiation) облучение всего тела
TLI (total lymphoid irradiation) облучение лимфатических узлов
VOD (veno-occlusive disease) застойный гепатит.
Фонд против лейкемии
Это организация типа «нон-профит». Возникла вследствие острой
необходимости оказания помощи больным, а ее цель – спасение жизни и
здоровья больным раком крови, распространение знаний на тему
гематологических заболеваний и их лечения методом пересадки костного мозга,
а также поддержка медицинских центров, которые занимаются подготовкой и
проведением операций по пересадке костного мозга и кроветворных клеток
периферической крови.
В Совете Фонда заседает 15 человек из США, Чехии и Польши. Среди них
врачи и юристы. Их задача – предоставление всесторонней помощи больным, и
не только финансовой.
При Фонде работает отдел Объединения Пациентов до и после трансплантации,
который открыт для пациентов и бывших пациентов со всей страны.
Деятельность Фонда основывается на:
• Оказании помощи в финансировании оплаты операции по пересадке;
• Оказании помощи в выборе трансплантационного центра;
• Оказании помощи в поиске доноров костного мозга и контроль за всеми
действиями, которые предпринимает трансплантационный центр, связанных
с пересадкой костного мозга;
• Финансировании покупки необходимых лекарств для пациентов;
• Организации и финансировании операции и всех процедур, связанных с
пересадкой костного мозга.
• Администрированием финансовых средств, находящихся на личных счетах
пациента;
• Организации и финансировании информационных акций с помощью средств
массовой информации.
• Организации общественных встреч, пропагандирующих цели Фонда;
•
Проведении для пользы пациентов обучающих программ, курсов и лекций, а
также издании брошюр, связанных с лечением методом пересадки костного
мозга.
• Деятельности для банка доноров костного мозга.
Адрес фонда:
Ul. Włodarzewska 59c/43
02-384 Warszawa
tel. (22) 8320077
tel-fax (22) 8237289
www.leukemia.dobrestrony.pl
e-mail: SANKOWSKAM@JAAZ.PL
MEDIGEN Молекулярная диагностика
Эта организация предоставляет информацию и помощь, в том числе и
юридическую, людям, которые ищут аллогенных ( в основном не
родственников) доноров костного мозга. Она трудоустраивает специалистов,
имеющих опыт в поиске доноров: врачей, юристов, консультантов.
Предоставляет образовательные материалы, которые объясняют все выше
описанные этапы подготовительных и лечебных действий для доноров, их
семей и врачей.
• Принимает участие в поиске донора
• Объясняет правила трансплантации
• Предоставляет информацию о диагнозе и способах лечения
• Помогает в выборе трансплантационного центра
• Объясняет процедуру поиска донора --не родственника
• Контролирует процесс поиска донора по установленной схеме
• Находит медицинскую литературу по желанию
• Производит обозначение антигенов соответствия тканей
• Производит исследования и гематологические консультации
• Занимается вирусологическими исследованиями
Основная деятельность нашей фирмы распространяется на три сферы:
1. Обозначение антигенов NLA классаI и II для пересадки
2. Ищет и подбирает доноров для пересадки костного мозга
3. Обозначает и выбирает некоторые вирусы методом детектирования
нуклеиновых кислот.
Поэтому, мы прежде всего расположены к быстрой и всестороннеей помощи
пациентам и центрам (гематологическим, трансплантационным и другим).
Большое облегчение в ведении этой деятельности оказывает работа в фирме
известных специалистов, которые имеют многолетный опыт и достижения в
профессиональной сфере.
Мы сотрудничаем с коллективом профессора Яна Любиньского из Щетина,
которые исследует генетические обоснования раковых заболеваний.
Мы производим автошприцы (линеаматы?), применяемые при особых затяжных
хронических бактериционных инфекциях.
Наша фирма хочет осуществить надежды большинства больных лейкемией. Мы
предлагаем всестороннюю помощь для всех заинтересованных, в основном, для
пациентов. Мы предоставляем возможность встретиться с людьми,
перенесшими пересадку костного мозга, которые поделятся своим опытом и
ответят на все вопросы и колебания больных, их семей и желающих сдать
костный мозг.
Адреса и контактные телефоны:
MEDIGEN Молекулярная диагностика
Ul. Potocka 14/6, 01-639 Warszawa
Tel. (22) 8333692, 0604529708
Tel.fax: (22) 8312303, 8237289
www. medigen& medigen. pl
Моника Сановская – магистр медицинской аналитики. Подобрала из
международных реестров донора для первой в Польше пересадки от донора -не
родственника, а также первого польского донора не родственника для польского
реципиента. Она лауреат награды Министра Здравоохранения за особые
достижения в сфере защиты здоровья, в том числе за создание в Польше
первого банка пуповинной крови для целей трансплантации (1999).
Профессионально занимается подбором доноров костного мозга от доноров не
родственников. В 2000 году подобрала, вместе с соавтором этой книги
несколько десятков доноров для больных раком крови, из них 20 пациентов
сделана трансплантация костного мозга (4-рым за пределами страны).
Доктор наук Лешек Кауц
По образованию микробиолог. Многие годы работал в США, в университетах
Пенсильвании и других университетах. В течение нескольких лет он занимается
поиском и подбором доноров для пересадки костного мозга и обнаружением
вирусных инфекций, применяя методы молекулярной диагностики.