ОБЗОРЫ УДК 613.644:616.28-008.14 ВЛИЯНИЕ ЭКОПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА ОРГАН СЛУХА
advertisement
3 ОБЗОРЫ УДК 613.644:616.28-008.14 ВЛИЯНИЕ ЭКОПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА ОРГАН СЛУХА У.А. Аманбеков, А.О. Газизова РГКП «Национальный центр гигены труда и профессиональных заболеваний» МЗ и СР РК, г. Караганда Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда Вследствии неблагоприятных влияний факторов окружающей среды на мировом уровне широко распространены нейросенсорная тугоухость. В связи с чем, актуальны вопросы их раннего выявления и проведения профилактических мероприятий. Ключевые слова: окружающая среда, нейросенсорная тугоухость, профилактика Шум сопровождает человека с первых дней его жизни и является одним из наиболее распространенных неблагоприятных факторов производственной и окружающей среды. Наиболее неблагоприятное, специфическое воздействие шум оказывает на слуховой анализатор, для которого является адекватным раздражителем. Длительное воздействие шума, превышающего гигиенические нормативы, приводит к развитию профессионального заболевания органа слуха – двусторонней нейросенсорной тугоухости (НСТ), являющейся одной из старейших проблем медицины труда, в разработку теоретических основ которой значительный вклад внесен отечественными исследователями [1-5]. Проблема профессиональной тугоухости является старейшей в медицине труда: еще Плиний Старший (23/24-79 гг.) в «Натуральной истории» описал глухоту от шума воды у рыбаков, живших и ловивших рыбу около порогов и водопадов Верхнего Нила (Rozen G., 1974). По данным ВОЗ (2002), по медико-социальному ущербу среди профессиональных факторов риска (ФР) шум : занимает 2-е ранговое место. В США свыше 8% рабочих подвергается шуму, тугоухостью страдают 8 млн. человек, а возможные компенсации оценивают в 20 млрд. долларов [6], ПС составляют 46,4% случаев постоянной частичной утраты трудоспособности от профзаболеваний [7]. В Финляндии ежегодно выявляют 2000 случаев ПС, то есть около 0,1% от всех работников [8]. Частота НСТ возрастает во всем мире. В конце 80-90-х гг. во многих экономически развитых странах нейросенсорная тугоухость шумовой этиологии заниISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 4 мала первое место среди профессиональных заболеваний, составляя в Польше 23,9%, Германии - 36,5%, Финляндии - 33,1%, Норвегии - 60,4% [9-11]. В большинстве экономически развитых странах НСТ от воздействия шума занимает приоритетное место в структуре профессиональной заболеваемости. В РФ в 2009г. в структуре впервые выявленной профессиональной патологии НСТ заняла первое место с удельным весом 37,1% [12]. В то же время в последнее десятилетие, благодаря внедрению эффективных национальных программ борьбы с шумом на производстве, во многих экономически развитых странах (Австралия, США, страны Европы) наблюдается постепенное снижение числа работающих в шумных условиях. Так, в Италии, Испании, Нидерландах, Польше, Словении число работников, подвергающихся воздействию шума в течение более четверти рабочей смены, сократилось приблизительно на 1-10% [13]. Параллельно снижаются абсолютные и относительные показатели заболеваемости связанной с потерей слуха, вызванной шумом. Например, в Великобритании общее число случаев потерь слуха, вызванных шумом, снизилось за период с 1995 по 2011г. почти на 30% [14]. В России в условиях воздействия шума с уровнями, превышающими ПДУ, трудится более 3 млн. человек. В последние годы структура профессиональной заболеваемости, так же как и в зарубежных странах, существенно изменилась, при этом НСТ, вызванная воздействием шума, стала занимать первое место среди всех профессиональных болезней. В условиях акустического дискомфорта (уровни выше 40 дБА) проживает 1/3 городского населения – 35 млн. человек. Только в г. Москве и области авиационному шуму подвержены 1,5-2 млн. человек. Представление о шумовой болезни сложилось в 1960-1970 гг. на основании работ по влиянию шума на сердечно-сосудистую (ССС), нервную и другие системы [1,15,16]. В настоящее время ее заменила: концепция экстраауральных эффектов как неспецифических проявлений действия шума. Например, оценка информативности клинических признаков шумовой болезни показала, что для начальной ее стадии патогномоничным является только ПС [17]. Наиболее высокие уровни шумовой тугоухости наблюдаются на предприятиях угольной, горнорудной, металлургической промышленности, в машиностроении, на авиационном, железнодорожном транспорте, где отмечаются наиболее неблагоприятные условия труда [18]. В данных отраслях прослеживаются как негативные последствия экономического кризиса в стране, приведшего к недостаточной механизации технологических процессов, использованию устаревшего, изношенного оборудования, сокращению расходов на охрану труда и медицинское обслуживание, так и имеющееся внедрение па ряде предприятий новых технологий, современных горных машин, использование средств защиты нового поколения от производственных вредностей, приводящих к снижению силы воздействующих факторов и соответственно к изменению клинической картины професISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 5 сиональной патологии, к уменьшению выраженности симптоматики и темпов развития болезней. Большая распространенность профессиональной тугоухости среди работников различных отраслей промышленности определяется значительным числом рабочих мест в различных отраслях народного хозяйства, на которых шум превышает санитарно-гигиенические нормативы. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время каждый пятый работающий подвергается воздействию производственного шума и число ежегодно выявляемых случаев профессиональной тугоухости растет от 12,5% до 16,5%. Тенденции снижения этого показателя, к сожалению, неудовлетворительные, так как на ряде производств шумовой фактор является неустранимым, например, на авиационном, автомобильном, железнодорожном транспорте и др. Осознание медико-социальной и экономической значимости последствий воздействия производственного шума на здоровье работников требует глубокого анализа фактического состояния проблемы, в том числе, распространенности и особенностей формирования профессиональных нарушений органа слуха в современных условиях. Многие профессии (водители, трактористы, слесари, слесари-сборщики и др.) являются общими для многих отраслей промышленности, поэтому представляет интерес анализ распределения лиц с НСТ по профессиям. За анализируемый период тугоухость была диагностирована у представителей 329 различных профессий, которые, по аналогии с отраслями экономики, были объединены в зависимости от характера и условий труда в пять основных групп, охватывающих три четверти всех профессиональных нарушений органа слуха. На первом месте (27,5%) оказались работники авиационного транспорта, прежде всего, летающие на воздушных судах. Эта группа состоит из 473 человек и включает 26 профессий (должностей), в том числе, пилота, командира воздушного судна, штурмана, бортрадиста, бортпроводника, инженера бортового, бортмеханика и других специалистов, подвергающихся шуму авиационных двигателей непосредственно в полете. Наземные службы обслуживания авиационной техники (8 человек) представлены всего тремя профессиями: авиационным техником (механиком), слесарем по ремонту летательных аппаратов и слесарем по ремонту авиационных двигателей. Вторая группа (400 человек, 27 профессий) была составлена из рабочих, занятых на подземных работах предприятий угольной промышленности, черной и цветной металлургии (ранее часть предприятий относилась к горнорудной промышленности). Это традиционные для данных видов экономической деятельности профессии: горнорабочий, крепильщик, проходчик, стволовой, взрывник, машинист подземных установок, электрослесарь подземный и др. [19]. Среди работников железнодорожной отрасли патология слухового анализатора – НСТ по распространенности занимает 3-е место, чаще других данной паISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 6 тологии подвержены представители профессии машинистов и их помощников [20-24]. Признаки воздействия шума у рабочих основных профессии как нефтехимических производств, так и нефтедобычи формируется уже в первые 5 лет работы, причем с увеличением стажа работы ее частота возрастает. При проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) признаки воздействия шума на орган слуха выявляются у 20% работников нефтехимических производств и у 11% рабочих нефтедобычи. Частота НСТ у рабочих обеих отраслей, очень близка: в нефтедобыче она составляет 10% от числа лиц, контактирующих с шумом, в нефтехимии - 11%. Наиболее высок риск профессиональных нарушений органа слуха у рабочих нефтехимии и нефтедобычи формируется при сочетании интенсивного шума с напряженностью труда класса 3.1, на втором месте по степени риска находится сочетание повышенного шума с напряженностью труда класса 3.2, на третьем – повышенного шума с тяжестью труда класса 3.2 [25]. Обзор 31 работы 1980-х гг. по действию шума на ССС показал, что они противоречивы и не поддерживают гипотезу о том, что шум повышает риск гипертензии (АГ) и болезней ССС. Отношения частот АГ в группах высокого и низкого уровня шума равны 0-3,1, и чем корректнее работа, тем слабее эта связь. Выявлены различия АД в пределах 0-10 мм рт. ст., и кроме повышения АД не выявлено другого паттерна эффектов ССС [26]. Эпидемиологическое исследование выявило, что шум может увеличивать частоту АГ у женщин-ткачей без ФР в возрасте до 40 лет на 1,1%, а старше 40 лет – на 1,9%; при сочетании шума хотя бы с одним ФР можно ожидать учащения случаев АГ до 15%. Шум можно рассматривать как дополнительный ФР для развития АГ, сила которого варьирует в, зависимости от наличия других ФР (избыточная масса тела, осложненная наследственность или осложненный акушерскогинекологический анамнез): частота АГ при одном: ФР больше в 1,5-2,5 раза, при двух ФР - в 2,7-3,3 раза [4]. Установлено, что шум с уровнем выше 90 дБА является ФР для беременных женщин в отношении рождения маловесных детей. Профессиональная тугоухость развивается у работающих в шуме 10 лет и более, с наибольшей частотой в период работы в шуме 10-19 лет. В настоящее время все еще довольно часто диагностируются выраженные формы профессиональной тугоухости, в связи с чем, на первый план выступают проблемы своевременной и дифференциальной диагностики ранних нарушений в органе слуха у работающих «шумовых профессий». Учитывая, что воздействие шума вызывает повреждение наружных волосковых клеток, регистрация различных классов ВОАЭ (задержанная вызванная отоакустическая эмиссия – ЗВОАЭ и отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения – ОАЭПИ), представляется перспективным методом для проведения массовых скрининговых исследований слуха у лиц, работающих в условиях ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 7 воздействия шума. Приоритетному использованию этого метода способствуют его такие преимущества, как быстрота, объективность, неинвазивность, высокая чувствительность к малейшим нарушениям НВК. Изучение стажевых особенностей различных классов ВОАЭ у работающих в шуме, показало, что с увеличением экспозиции шума (стажа работы в шуме) наблюдается последовательное ухудшение показателей различных классов ВОАЭ, а также прогрессирующее вовлечение в патологический процесс все более обширных участков улитки. Регистрация различных классов ВОАЭ позволяет выявить ранние доклинические признаки поражения внутреннего уха при воздействии интенсивного производственного шума. В первую очередь изменения касаются частотной полосы 4 кГц, что, при нормальных значениях тональных порогов слуха, должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак отрицательного воздействия шума на рецепторный аппарат внутреннего уха и является показанием к расширенному аудиологическому обследованию и динамическому наблюдению с целью проведения своевременных реабилитационных мероприятий. Актуальной остается проблема прогноза профессиональной тугоухости. Изучение причинно-следственных связей повышения слуховых порогов с уровнем выраженности шумового фактора на основе ретроспективной оценки показателей слуха более 2000 работников «шумоопасных» профессий показало, что наибольшее число нейросенсорной тугоухости наблюдается у работающих в классе условий труда 3.1 и 3.2. Эти результаты свидетельствуют, что прогнозировать развитие профессиональной тугоухости только в зависнмости от интенсивности шума не вполне корректно. Являясь решающим этиологическим фактором развития НСТ, производственный шум, оказывая свои негативные эффекты, действует на фоне и в комплексе с другими факторами риска как производственными, так и общими. Учитывая наличие, как правило, сочетанности производственных факторов, при прогнозировании профессиональной тугоухости, следует определять и применять соответствующие коэффициенты, отражающие тип взаимодействия факторов рабочей среды, что необходимо для целенаправленных мер по снижению риска развития профессиональной тугоухости [27]. На основе изучения клинико-аудиологических связей у 5000 аудиометрический обследованных шахтеров была выделены две клинические, формы нарушения слуха. В частности установлено, что у проходчиков основной формой изменений органа слуха было поражение внутреннего уха в первые 5 лет работы, протекающее по типу акустической травмы. Характерным аудиометрическим рельефом такого вида «шумового» снижения слуховой функции являлся обрывистый тип кривой, свидетельствующий об ограниченно выраженном поражении звуковосприниISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 8 мающего аппарата области базального завитка улитки. О вовлечении в патологический процесс свидетельствовали диагностические частоты 3000- 4000-6000 Гц, реже 2000 и 8000 Гц, часто с асимметрией о восприятии чистых тонов левым и правым ухом. В течение последующих 9-12 лет отмечалась стабилизация слуховых порогов при сохранении восприятия шепотной речи в пределах 5-6 м. Дальнейшее ухудшение слуха было связано с вовлечением центральных отделов слухового пути. У рабочих других профессий выявлен, в основном, центральный тип нарушения слуха. В характере аудиометрических кривых отмечалось много индивидуальных особенностей, но общим являлось то, что кривая тональных исследований имела пологонисходящий или горизонтальный тип с костно-воздушным разрывом по всему тону шкалы на ранней стадии развития. Характерно, что жалобы на снижение разборчивости речи у обследованных появились еще до развития изменений на аудиограмме, о чем свидетельствовало замедление нарастания разборчивости слов в сравнении с нормой. При продолжающемся воздействии шума нарушение разборчивости словесного теста происходило за счет неправильного опознания предъявляемых слов. Чем старше был возраст при поступлении на работу в «шумные» профессии, тем большей являлась вероятность развития нарушений слуха по центральному типу. По-видимому, в данном случае имели место не столько локальные изменения центрального отдела слухового анализатора, сколько генерализованная реакция коры в результата ежедневного длительного воздействия шумов различных итенсивностей и других факторов, условий труда, предъявляющих повышенные требования к органу слуха горнорабочих. Таким образом, шум как акустический адекватный раздражитель в силу условий труда горнорабочих оказывает непосредственное воздействие на периферический отдел слухового анализатора и у индивидуально предрасположенных лиц в результате действия интенсивной звуковой энергии возникают дегенеративные изменения в волосковых клетках улитки. Существует и другой путь поступления звукового раздражения в кору по не специфическому или ретикулярному слуховому пути. Этот путь обеспечивает диффузное распространение раздражения по всей коре, приводя к определенному торможению, которому предшествует период длительного становления. В результате исследования выявлены определенные изменения межполушарных взаимодействий биопотенциалов мозга, которые позволяют объективизировать нарушения адаптационных механизмов церебрального гомеостаза, возникающие при длительном влиянии комплекса неблагоприятных производственных факторов небольшой интенсивности. Получены также данные, позволяющие судить о наличии специфических изменений биопотенциалов головного мозга, лежащих в основе формирования профессиональной патологии слухового анализатора [28]. ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 9 Общеизвестна зависимость профессиональной тугоухости от спектрального состава, характера, интенсивности и длительности воздействия шума, которые определяют степень вероятности, сроки возникновения и течение патологического процесса. Проведенный анализ условий труда рабочих предприятий горнодобывающей промышленности (рудники ОАО «ГМК «Норильский никель», шахта им. Губкина ОАО «Комбинат КМА-руда», угольные шахты Подмосковного, Печорского и Ростовского угольных месторождений) показал, что рабочие подвергаются комплексному воздействию неблагоприятных производственных факторов (шум, вибрация, неблагоприятный микроклимат). Принципиальные схемы технологического процесса в шахтах и рудниках мало отличаются друг от друга и связаны с разрушением, погрузкой и транспортировкой горной массы. Технологический процесс включает ряд операций: бурение шпуров, зарядку их взрывчаткой, взрывание, доставку взорванной горной массы к рудоспускам и к стволу шахты. Основные работы ведутся в очистных и подготовительных выработках. К существенным факторам, обусловливающим параметры шума и вибрации на горнодобывающих предприятиях, относятся горногеологические условия, особенности технологического процесса, характер и режим труда, рабочая поза и положение тела во время paботы, наличие или отсутствие эффективных средств шумо- и виброгашения. На угольных шахтах при бурении по углю и мягким породам возникает широкополосный шум. Спектральные уровни шума превышают ПДУ на частотах 250-8000 Гц на 5-21 дБ, максимум звуковой энергии приходится на частоты 1000, 2000 Гц. Условия труда рабочих ведущих профессий горнорудной промышленности по шумовому фактору относятся к классу 3.3-3.4, в угольной – классу 3.1-3.3, на предприятиях машиностроения – классу 3.1-3.4. К одной из наиболее актуальных и важных проблем медицины труда относится количественная оценка риска воздействия факторов окружающей и рабочей среды на состояние здоровья работающих и прогнозирование профессиональной и профессионально-обусловленной заболеваемости с целью разработки дифференцированных мер профилактики [29]. Рассчитана шумовая нагрузка на организм горнорабочих: в течение 30 лет непрерывной работы она не должна превышать 100 дБА. При изучении основных технологических схем проведения горных выработок установлено, что в 70% из них шумовая нагрузка опасна для здоровья горнорабочих уже по истечении 10 лет работы в этих условиях. В первую очередь – это технологические схемы буровзрывного способа, в которых используются породопогрузочные машины ковшового типа и перфораторы, работающие на пневмоэнергии, а также технологические схемы проведения горных выработок с применением проходческих комбайнов избирательного действия. ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 10 В связи с этим при проведении горных выработок необходимо предусматривать применение механических средств снижения шума, средств индивидуальной защиты, устройства звукоизолированных кабин и переход на дистанционное управление проходческими машинами [30]. Большое значение в комплексе мер вторичной профилактики имеет своевременная и качественная ранняя диагностика с определением степени выраженности нарушений, выделением групп диспансерного наблюдения и обязательными регулярными и дифференцированными лечебно-профилактическими курсами, учитывающими наличие сопутствующей патологии. Своевременное терапевтическое вмешательство дает положительный эффект в 45-60% случаев в зависимости от степени выраженности процесса и может приостановить прогрессирование тугоухости. В комплекс лекарственных средств включаются препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, клеточный и тканевой метаболизм, регулирующие соотношение нервных процессов в коре головного мозга, стимулирующие и седативные средства (трентал, кавинтон, ноотропил, мексидол, витамины группы В). Обязательна витаминизация в зимневесенний период, в сочетании с пантокрином, дибазолом, элеутерококком. Более эффективно сочетание медикаментозной и лазеро- или рефлексотерапии. При наличии функциональных нарушений в среднем ухе достаточно высокий эффект наблюдается при применении флюктуирующих токов с помощью электротерапевтического аппарата «Слух-Ото-1». В результате проведения комплексной терапии у 75-80% отмечается улучшение самочувствия, сна, ослабление головных болей, снижение «шума в ушах» и улучшение восприятия нескольких тонов диапазона 500-8000 Гц на 10-15 дБ более чем у половины пролеченных. На основании полученных данных на ряде промышленных предприятий была усовершенствована система профилактических мероприятий, направленная на раннюю диагностику профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний. Разработанная система включает анализ действующих факторов рабочей среды, оценку априорного профессионального риска, анализ профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ с последующим расчетом риска развития профессиональной патологии, (Ипз) и относительного риска (НИП по ряду наиболее характерных заболеваний) и ранжирование профессиональных групп по степени риска развития профессиональной и профессионально-обусловленной патологии, углубленное обследование рабочих, направленное на выявление начальных признаков патологии. При определении повышенной степени профессионального риска проводится ряд санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с использованием разработанных критериев ранней диагностики профессиональной тугоухости, направленных на индивидуальную защиту работаюISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 11 щего гигиеническими решениями и средствами, а также проведением дифференцированных лечебно-оздоровительных курсов. Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить показатели заболеваемости на предприятиях и изменить ранее полученный неблагоприятный прогноз роста заболеваемости [31]. Важным этапом при решении клинико-экспертных вопросов является оценка степени снижения слуха у лиц, работающих в условиях шума. Для повышения эффективности работы отоларингологов по диагностике и профилактике профессиональной сенсоневральной тугоухости необходимо развитие нормативно-правовой и методической базы, утверждение классификации тугоухости у работающих в условиях шума и имеющегося ГОСТа [32]. Существует классификация тугоухости Б.С. Преображенского, по которой критерием определения степени тугоухости является возможность восприятия разговорной и шепотной речи, различение которых зависит от степени нарушения слуха и выражается в величине расстояния, необходимого для распознавания. В 1997г. ВОЗ была утверждена единая Международная классификация степеней тугоухости. Потеря слуха свыше 90 дБ определяется как глухота. Слабослышащих делят на 4 степени тугоухости [33]. Первая степень – снижение слуха в пределах 25-40 дБ (человек с такой потерей слуха с трудом распознает тихую речь и беседы); вторая степень – 40-55 дБ (имеются трудности в понимании беседы, особенно когда присутствует шум на заднем плане); третья степень – 55-70 дБ (у пациентов значительно задета чистота речи, речь должна быть громкой); четвертая степень – 70-90 дБ (значительная потеря слуха, не слышат нормальную разговорную речь). Использующаяся в сурдологии и оториноларингологии международная классификация степени тугоухости (ISO-1970) имеет преимущество для МСЭ, которое заключается в конкретных цифровых критериях каждой степени выраженности нарушения функции организма. Классификация нарушения функций организма по степени выраженности, принятая в МСЭ, классификация степеней тугоухости по международной классификации полностью коррелируют между собой. После нее была предложена классификация от В.Е. Остапковича и В.Б. Панковой 1996г. [34], которая используется в России для оценки степени потери слуха при профессиональной НСТ. Современная модель профилактики нейросенсорной тугоухости должна базироваться на принципах диспансеризации работников из групп риска с обязательным проведением медико социальной реабилитации, что требует закрепления в трудовом законодательстве [35]. На основании данных литературы, собственного клинического опыта, архивного материала клиник НИИ медицины труда были определены обязательные признаки для установления связи заболевания с профессией: двустороннее поражение органа слуха; постепенное, медленно прогрессирующее развитие заболеваISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 12 ния, повышение порога слуха на частоте 4000 Гц; нормальная слуховая функция (на оба уха) при поступлении на работу; наличие обращаемости за медицинской помощью по поводу заболевания ушей; отрицательная динамика при исследовании шепотной речью (или аудиологические обследовании) на ПМО; превышение ПДУ воздействующего производственного шума; стаж работы в условиях воздействия производственного шума не менее 10 лет [36]. Действующие в настоящее время в области здравоохранения законодательные и нормативные документы стандартизуют порядок оказания медицинских услуг, ведения электронных историй болезни, устанавливают общие требования к системам менеджмента качества медицинской помощи, в том числе в области диагностики, лечения и реабилитации в отоларингологии аудиологии и фониатрии [37-41]. Разработаны и действуют гармонизированные требования надлежащей клинической практики, правила установления референтных интервалов и пределов, информативности лабораторных тестов, определения условий проведения исследований, в том числе в области аудиологии [42-45]. Требования указанных выше документов могут быть использованы для совершенствования методологии диагностики и профилактики профессиональной тугоухости, основанных на стандартизованных принципах оценки акустической нагрузки и сопутствующих факторов. Включение в документ отдельных положений международных стандартов и европейских директив, касающихся требований к режимам труда, рациональному использованию средств индивидуальной защиты, тренировкам и т. п. [46-49], позволит создать современный авторитетный документ для объективного решения экспертных вопросов оценки потерь слуха при воздействии шума. Потеря слуха в трудоспособном возрасте в современных условиях имеет чрезвычайно высокую медико-социальную значимость. Литература 1. Андреева-Галанина E.Ц., Алексеев С.В., Кадыскин А.В., Суворов Г.А. Шум и шумовая болезнь. - Л.: Медицина, 1972. – 303 с. 2. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А Физические факторы производственной и природной среды. Гигиеническая оценка и контроль. - М.: Медицина, 2003. - 560 с. 3. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Прокопенко Л.В. Человек и шум. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 384 с. 4. Качанова Е.М., Вермель А.Е., Папоян С.Ш. и др. Влияние производственного шума на распространенность артериальной гипертонии // Терапевтический архив. - 1985. - №4. - С. 123-128 . 5. Суворов Г.А., Шкаринов Л.Н., Денисов Э.И. Гигиеническое нормирование производственных шумов и вибраций. - М.: Медицина, 1984. – 240 с. 6. Sataloff R.T., Sataloff J. Occupational hearing loss. - N.-Y.: Marcel Dekker Inc., 1993. – 250 р. ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 13 7. May J.J. Occupational hearing loss // Amer. J. Industr Med. - 2000. - Vol.37, №1. - Р.112-120. 8. Suvorov C., Antipin V., Kharitonov V. et al. Effects of peak levels and number of impulses to hearing among forge hammering workers // Appl. Occup. and Environm. Hyg. - 2001. - Vol.16, № 8. - Р. 816-822. 9. Измеров Н.Ф., Лебедева Н.В. Профессиональная заболеваемость. - М.: Медицина, 1993. – 224 с. 10. Сааркоппель Л.М., Серебряков П.В., Федина И.Н. Эколого-гигиенические проблемы здоровья горнорабочих норильского региона / под ред. акад. А.И. Потапова. - М.: МодернАрт, 2005. – 224 с. 11. Синева Е.Л., Устюшин Б.В., Айдинов Г.В. Условия труда и профессиональные заболевания ЛОР-органов. - М.: РГНИИГЭС, 2001. – 308 с. 12. Council Directive of 12 May 1986 on the-protection of workers from the risks related to exposure to noise at work (86/188/EEC) // Official Journal of the European Communities. – 1986. - N L137/24 - 5. - Р. 28-34. 13. OSHA Standards - 29 CFR 1910.95 (d) «Audiometric test rooms» // https:// www.osha.gov/pis/oshaweb/owadisp.show_document 14. Бушманов А.Ю. // Профессия и здоровье: Материалы IX Всероссийского конгресса и IV съезда врачей - профпатологов. - М.: Дельта, 2010. - С.10-12. 15. Орлова Т.А. Проблема борьбы с шумом на промышленных предприятиях. - М.: Медицина, 1965. – 308 с. 16. Шаталов Н.Н. В кн.: Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов. - М., 1976. - С.153-167. 17. Сыромятников Ю.П. Оценка информативности клинических признаков и вероятности шумовой болезни // Гигиена труда и проф. заболевания. - 1981. №8. - С.1-4. 18. Панкова В.Б. Железнодорожный транспорт / сер. Безопасность труда: ЭИ/ЦНИИТЭИ МПС [РФ]. - 2004. - Вып. 5-6. - С.38-50. 19. Илькаева Е.Н. Современное состояние проблемы профессионального нарушения слуха в российской федерации // Медицина труда и пром. экология. – 2008. - №6. - С. 57-62. 20. Дроздова Т.В. Нейросенсорная тугоухость профессионального генеза как дезадаптационный процесс головного мозга // Российская оториноларингология. - 2007. - №1. - С.61-65. 21. Капщов ВА., Панкова В.Б., Кутовой B.C. Основные факторы професионального риска у работников железнодорожного транспорта // Гигиена и санитария. - 2001. - №1. - С.38-43. 22. Цфасман А.З., Журавлёв Г.Н. Клинические основы железнодорожной медицины. - М.: Медицина, 1990. - 183 с. 23. Перекрест А.И. Руководство по железнодорожной медицине. Клинические вопросы железнодорожной медицины. - М.: Медицина, 1993. - С.70-92. ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 14 24. Панкова В.Б. Справочно-методическое пособие по профилактике шумовой и вибрационной патологии. - М.: Медицина, 1999. – 30 с. 25. Илькаева Е.Н., Волкарева А.Д., Шайхлисламов Э.Р. Оценка вероятности формирования профессиональных нарушений органа слуха у работников, подвергающихся воздействию производственного шума // Медицина труда и пром. экология. – 2008. - №9. - С.27-31. 26. Thompson S.J. Extraaural health effects of chronic noise exposure in humans / Proc. Internal. Symp. Noise and Disease. - Berlin,1991. – Р.156-158. 27. Панкова В.Б. Современные проблемы профессиональных заболеваний уха, горла, носа и гортани: актуальные проблемы, некоторые решения и перспективы // Медицина труда и пром. экология. – 2007. - №12. - С.27-33. 28. Дроздова T.B., Моренко B.M. Межполушарное взаимодействие биопотенциалов головного мозга при неиросенсорной тугоухости профессионального генеза // Медицина труда и пром. экология. – 2008. - №4. - С.19-23. 29. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / под ред. Измерова Н.Ф. и Денисова Э.И. - М.: Тровант, 2003. – 448 с. 30. Гриценко В.С. Характеристика производственного шума при проведении подготовительных выработок на угольных шахтах Донбасса // Оздоровление условий труда, профилактика заболеваний горнорабочих и горноспапасателей, организация экстренной медицинской помощи на угольных шахтах: сб. науч. тр. – Донецк, 1985. - С.30-31. 31. Синева Е.Л., Федина И.Н., Преображенская Е.А. Актуальные проблемы профессиональной тугоухости // Медицина труда и пром. экология. – 2007. - №12. - С.34-39. 32. Аденинская Е.Е., Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. К вопросу о классификации сенсоневральной тугоухости профессиональной этиологии // Медицина труда и пром. экология. – 2012. - №3. - С.25-30. 33. Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Клиническая аудиология: Учебное пособие. - М.: Изд-во НЦАиС, 1996. – 64 с. 34. Профессиональные заболевания / под ред. Н.Ф.Измерова. – М.: Медицина, 1996. – Т.2. – 480 с. 35. Илькаева E.H. Медико-социальные аспекты потери слуха в трудоспособном возрасте // Медицина труда и пром. экология. – 2009. - №12. - С. 32-37. 36. Илькаева Е.Н., Волгарева А.Д. Диагностика, экспертиза и профилактика профессиональной нейросенсорной тугоухости в нефтедобывающей и нефтехимической промышленности // Медицина труда и пром. экология. – 2008. №7. - С. 11-12. 37. ГОСТ Р 52623-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения». - М.: Стандартинформ, 2007. – 12 с. ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 15 38. ГОСТ Р ИСО 15489-1:2007 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Управление документами. Общие требования» (требования к оформлению документов). - М.: Стандартинформ, 2007. – 34 с. 39. ГОСТ Р 53022.3-2008 «Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности; лабораторных тестов». - М.: Стандартинформ, 2009. – 18 с. 40. Стандарт Австралии / Новой Зеландии (Страхование от несчастных случаев; Процедуры оценки профессионального слуха; Инструкция: 1991, обновление 2010г.) [Электрон. ресурс]. – 2010. – URL: http://www.ace.co.nz/for-providers/ clinical-best-practice/hearing-loss (дата обращения: 12.03.2015). 41. Харитонов В.И., Коновалов О.Е. Условия труда и заболеваемость с временной утратой трудоспособности кузнецов-штамповщиков и термистов в автомобилестроении // Здравоохранение Рос. Федерации. - 1994. - №1. - С. 11-13. 42. ГОСТ Р 52379-2005. «Надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice; GCP). - M.: Стандартинформ, 2006. – 39 с. 43. ГОСТ Р ИСО 7029-2011 «Акустика. Статистическое распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека». - М.: Стандартинформ, 2012. – 16 с. 44. MSHA 30 CFR § 62.150 «Hearing conservation program» // http://www. msha.gov/30cfr/62.150.htm 45. Noise-Induced Hearing Loss (NIHL) in Great Britain // http://www.hse.gov. uk/statistics/causdis/deafness/index.htm 46. Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Метод. рекомендации. - М.: МЗ РФ, 2012. 19 с. 47. ISO 1999:2013\<Ac6ustics - Estimation of noise-induced hearing loss» //www.iso.org/iso/home/store/catalogue_ics/cataloguedetail_ics.htm?csnumber=45103 48. NIOSH [1998]. Criteria For a Recommended Standard. Occupational Noise Exposure. Revised Criteria 1998. - Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and Human Service, Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention National Institute for Occupational Safety and Health Cincinnati, Ohio. - DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126 // http://www.cdc.gov/niosh/docs/98-126/pdfs/98-126.pdf 49. OSHA Standards - 29 CFR 1910.95 «Occupational noise exposure» // http://www.osha.gov/pis/oshaweb/owadisp.show_document Тұжырым Қоршаған орта факторларының жағымсыз әсерінің салдарынан әлемдік деңгейде нейросенсорлық мүкістік кеңінен таралуда. Сондықтан оларды ерте анықтау және профилактикалық шаралар жүргізу өзекті мәселе. Түйінді сөздер: қоршаған орта, нейросенсорлық мүкістік, профилактика ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015 16 Summary Owing to adverse influences of factors of environment at world level are widespread neurotouch relative deafness. In this connection topical issues of their early identification and carrying out preventive actions. Key words: environment, neurotouch relative deafness, prevention УДК 616.127.005.8-085 ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ ST Г.К. Асанова Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент Важнейшая стратегия лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом ST – фармакологическая реперфузия c использованием тромболитических препаратов. Тромболитическая терапия должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии, а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Ключевые слова: острый коронарный синдром, фармакологическая реперфузия, тромболитическая терапия, альтеплаза Острый коронарный синдром (ОКС) - период обострения ишемической болезни сердца (ИБС). Как известно, течение атеросклеротического поражения артерий характеризуется чередованием стабильной и нестабильной фаз. В клиническую практику термин был введен в связи с необходимостью экстренных вмешательств на раннем этапе острого заболевания, до установления точного диагноза, наличия или отсутствия инфаркта миокард [1]. Термин «острый коронарный синдром» в медицинскую практику был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996-1997 гг. [2]. В соответствии с определением экспертов Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американского кардиологического колледжа острый коронарный синдром - это сочетание клинических признаков или симптомов, позволяющих предполагать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенакардию [3]. Общим патофизиологическим субстратом острого коронарного синдрома в основе которого лежит ишемия миокарда является разрушение нестабильных бляшек [4]. Определяющим фактором развития того или иного варианта ОКС являются количественные характеристики процесса тромбообразования – степень и ISSN 1727-9712 Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015