Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства имеет некоторые особенности, определяемые условиями труда...

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства
имеет некоторые особенности, определяемые условиями труда —
сочетание локальной непрерывной вибрации с общей толчкообраз­
ной вибрацией, физическим напряжением, вынужденной рабочей
позой, охлаждением, шумом и другими неблагоприятными факто­
рами.
Заболевание развивается у трактористов, комбайнеров, водите­
лей тяжелых грузовых машин с большим, стажем работы (свыше
10 лет); патологический процесс длительное время протекает компенсированно. Непостоянными и нерезко выраженными являются
жалобы на головную боль, головокружение, повышенную потли­
вость, парестезии верхних конечностей, иногда боль в пояснице, над­
чревной области.
К начальным проявлениям вибрационной болезни у механизато­
ров сельского хозяйства относятся цианоз или мраморная окраска,
гипергидроз кистей, утолщение межфаланговых суставов, асиммет­
рии температуры кожи, пастозность пальцев рук, иногда положи­
тельный феномен «белого пятна», что характерно для перифериче­
ского ангионевроза верхних конечностей в результате воздействия
локальной вибрации на руки. Заболевание прогрессирует очень
медленно, что, по-видимому, связано с сезонностью работы.
Клиническая симптоматика умеренно выраженной стадии вибра­
ционной болезни механизаторов укладывается в картину полирддикулонейропатии (полирадикулоневрит) с выраженными вегета­
тивно-трофическими нарушениями.
Жалобы таких больных многочисленны: парестезии кистей и
стоп (часто это является первой жалобой), боль в нижних и верхних
конечностях, усиливающаяся в ночное время, зябкость конечностей,
судороги в ногах, быстрая утомляемость конечностей, боль в области
поясницы, головная боль, чаще в области затылка с ирритацией в
височные области. Головная боль сопровождается ощущением закла­
дывания уха. Отмечается также парушение формулы спа, быстрая
утомляемость, повышенная потливость, импотенция. Некоторые ав­
торы (Е. Ц. Андреева-Галанина, В. Г. Артамонова и соавт., 1970;
Л. М. Щедрина, 1972) наблюдали у водителей тяжелых грузовых
машин приступы побелепия пальцев рук, особенно правой.
В этой стадии вибрационной болезни частыми являются жалобы
на преходящую боль в области сердца, сердцебиение, боль в над­
чревной области, диспепсические явления, изжогу, тошноту, отрыж­
ку, метеоризм.
При объективном обследовании больных в этой стадии отчетли­
во выражены признаки поражения вегетативной нервной системы:
акроцианоз, акрогипергидроз, гиперкератоз ладонной поверхности
кистей с трещинами, утолщение ногтевых фаланг и межфаланговых
125
суставов, деформация ногтей, пастозность кистей, иногда ослабление
пульсации на коленных артериях, гипотрофия мышц бедер, реже го­
леней, кистей. О нарушениях трофики тканей свидетельствуют и
результаты пробы Мак-Клюр — Олдрича, гистамино-адреналиновой
пробы.
Изменения рефлекторной сферы проявляются вначале неравно­
мерным повышением, а затем снижением сухожильных рефлек­
сов, особенно ахилловых. Нарушения чувствительности по полиневритическому типу сочетаются с гипестезией в шейных и верхне-грудных
или пояснично-крестцовых сегментах и спижением вибрационной
чувствительности в дистальных отделах конечностей. Часто при этом
отмечается болезненность мышц падплечий, вегетативных точек
шеи, периферических нервных стволов, слабоположительные симп­
томы натяжения (Ласега, М ацкевича), ограничение подвиншости
в поясничном и шейном отделах позвоночного столба.
При вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства
чаще наблюдается диффузное поражение нервной системы, пре­
имущественно ее периферического отдела, по типу полирадикулонейропатии (полирадикулоневрит) с выраженными вегетативно­
трофическими нарушениями и нерезко выраженным болевым синд­
ромом на фоне вегетативно-сосудистой дистонии. Однако в отдель­
ных случаях могут преобладать проявления полинейропатии (веге­
тативный полиневрит), шейно-грудного или пояснично-крестцового
радикулита, вестибулопатии или шейного вегетативного ганглионита. В исключительных случаях в патологический процесс вовлекает­
ся спинной мозг с развитием миелопатии или возникает дисциркуляторная энцефалопатия.
В настоящее время разработана классификация вибрационной
болезни от воздействия общей вибрации с учетом стадий, клини­
ческих синдромов и состояния компенсации патологического процес­
са (М. Н. Рыжкова и соавт., 1981). В соответствии с этой классифи­
кацией в течении заболевания различают 3 стадии.
При первой, начальной стадии вибрационной болезни наблюда­
ются ангиодистонический синдром центрального или перифериче­
ского происхождения, у трактористов более выражены перифериче­
ские сосудистые нарушения; вегетативно-вестибулярный синдром;
синдром полинейропатии (вегетативно-сенсорный полиневрит).
Для второй, умеренно выраженной (субкомпенсированной) ста­
дии характерно развитие следующих синдромов или их сочетаний:
церебрально-периферический ангиодистонический синдром; синдром
полирадикулонейропатии (полирадикулоневрит); остеохондроз по­
звоночного столба в сочетании с другими синдромами вибрацион­
ной болезни.
Третья, выраженная (декомпенсированная) стадия вибрационной
болезни проявляется дисциркуляторной энцефалопатией в сочетании
со стойкими формами радикулополиневрита.
126
Нередко при вибрационной болезни у механизаторов сельского
хозяйства диагностируется неврит слуховых нервов различной сте­
пени выраженности. Выявлена тенденция к угнетению функции ве­
стибулярного анализатора, склонность к гипертензивным сосудистым
реакциям после калорической пробы.
Метод миографии позволяет выявить функциональные наруше­
ния возбудимости мотонейронов, которые выражаются в неспеци­
фических изменениях биотоков мышц верхних и нижних конеч­
ностей. О нарушении функционального состояния двигательного
анализатора свидетельствует снижение показателей мышечной вы­
носливости. Она снижается раньше, чем показатели силы, что указы­
вает на более ранние изменения функционального состояния цент­
ральной нервной системы, чем периферической части нервно-мы­
шечного аппарата.
Нарушения вибрационной чувствительности коррелируют со сте­
пенью выраженности трофических нарушений. Повышается порог
вибрационной чувствительности, удлиняется время восстановления
после вибрационной нагрузки.
Развивающиеся изменения вегетативной нервной системы в из­
вестной степени определяют функциональные нарушения сердечно­
сосудистой и пищеварительной систем, которые регистрируются в
ранний период заболевания.
У механизаторов с нарастанием стажа работы появляется тен­
денция к артериальной гипертензии. Капилляроскопическая картина
ногтевого ложа свидетельствует об ангиоспазме или спастикоатонии
в начальных стадиях вибрационной болезни; для выраженных ста­
дий характерна атония, определяется снижение кровенаполнения
сосудов дистальных отделов конечностей, низкий тонус артериол,
выраженный венозный застой. Сосудистые изменения больше выра­
жены на верхних конечностях.
Для характеристики состояния тонуса периферических сосудов
и интенсивности пульсового кровенаполнения применяется метод
реовазографии. При этом в начальной стадии заболевания отмеча­
ется снижение интенсивности кровенаполнения с уменьшением реографического индекса и повышением тонуса сосудов конечностей.
При умеренно выраженной стадии вибрационной болезни тонус пе­
риферических сосудов снижен, появляются признаки венозного за­
стоя с повышением интенсивности кровенаполнения и увеличением
реографического индекса.
Данные электрокардиографии указывают на нарушение экстракардиальной регуляции, ритма сердечных сокращений, замедление
предсердно-желудочковой проводимости. Позже нарушается сокра­
тительная способность миокарда: повышается систолический показа­
тель, снижается потенциал зубцов ЭКГ, уменьшается сердечный
выброс и внутрисистолический показатель, укорачивается период
изгнания, увеличивается длительность фазы напряжения.
127
В выраженных стадиях вибрационной болезни нередко разви­
ваются дистрофические изменения миокарда.
Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства не­
редко сочетается с заболеваниями органов пищеварения — хрониче­
ским гастритом с нарушением секреторной (чаще в сторону сниже­
ния) и моторной функций желудка.
Частая форма патологии — гастроптоз, который нередко ослож­
няется соляралгией (Н. П. Курбатова и соавт., 1971). При этом
отмечается боль в надчревной области, как правило, не связанная
с приемом пищи, усиливающаяся при сгибании туловища, запор,
метеоризм, общая слабость со своеобразным чувством внутренней
пустоты и мелкой дрожи, сосущее ощущение в животе, иногда упор­
ные сердцебиения, тревожное настроение, отмечается болезненность
в области чревного сплетения. При вибрационной болезни у женщинмеханизаторов, особенно при длительном стаже работы в данной
профессии, могут развиваться нарушения менструальной функции,
возрастает частота гинекологических заболеваний (воспалительные
заболевания матки и придатков, опущение стенок влагалища, эрозии
шейки матки). Исследования Т. П. Фроловой (1975) свидетельству­
ют о стойких изменениях кровоснабжения органов малого таза
трактористок к концу рабочего дня. В менструальную фазу увели­
чивается скорость артериального притока, не компенсируемого ве­
нозным оттоком. Изменения кровоснабжения приводят к выражен­
ным застойным явлениям в сосудах малого таза.
При вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства
часто обнаруживаются изменения опорно-двигательного аппарата,
преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночного стол­
ба (деформирующий спондилез, спондилоартроз, сколиоз, остеохонд­
роз), нередко кистовидные образования, эностоз, остеОпороз кистей
и стоп. Параллелизма между клиническими проявлениями, тя­
жестью течения и степенью выраженности патологии позвоночного
столба, как правило, не отмечается.
В развитии и формировании клинических признаков вибрацион­
ной болезни у механизаторов сельского хозяйства ведущими являют­
ся не только сосудистые нарушения, но и выраженные в различ­
ной степени изменения в состоянии рецепторных аппаратов многих
тканей и периферических нервов. В возникновении их существен­
ную роль играют микротравматизация, переохлаждение, статическое
напряжение мышц и т. д.
Длительное воздействие вибрации способствует апгиоспазму, на­
рушению проницаемости стенок сосудов, застою и отеку тканей.
Кроме того, статическое напряжение мышц в условиях ограничен­
ной подвижности тела приводит к нарушению кровоснабжения, раз­
витию гипоксии, венозного застоя в тканях, а следовательно, к
изменениям процессов метаболизма и накоплению в мышцах про­
дуктов нарушения обмена. Первичная микротравматизация пери­
128
ферических нервных окончаний и интерорецепторов сосудов ди
стальных отделов конечностей в результате вибрации и охлаждения
усиливает нарушения кровообращения на уровне капилляров, артериол и сосудов среднего калибра (Н. Н. Гущина, 1969). В результа­
те рефлекторного воздействия может нарушаться вегетативно-сосу­
дистая регуляция на уровне спинномозговых узлов, вегетативных
центров. Имеют значение также нарушения деятельности ретику­
лярной формации промежуточного мозга и механизмов регуляции
гомеостаза (Э. А. Дрогичина и соавт., 1971).
Нарушения кровообращения при вибрационной болезни у меха­
низаторов носят генерализованный характер. В спинном мозге, осо­
бенно в поясничном отделе, методом реографии обнаруживается
уменьшение кровенаполнения, снижение тонуса сосудов и скорости
венозного оттока, что объясняется резонансными явлениями в по­
ясничном отделе позвоночного столба при воздействии толчкообраз­
ной вибрации (Т. П. Фролова, 1975). Наряду с этим повышается
тонус сосудов мозга со снижением кровенаполнения, нарастают
застойные явления с нарушением венозного оттока. Ускорения, за ­
нимающие основное место в механизме воздействия толчкообразной
вибрации, являются адекватным раздражителем вестибулярного
анализатора. Основному. раздражающему действию подвергаются
вестибулярные ядра, отолитовый аппарат, опосредованному — полу­
кружные протоки (Л. 11. Спиранде и соавт., 1978).
Длительное воздействие вибрации может привести к деструктивно-дистрофическим изменениям в костно-суставном и связочном ап­
парате как в результате непосредственного действия вибрации на
костную ткань, так и нарушения кровообращения.
Лечение вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяй­
ства должно быть комплексным, начинать его следует на ранних
стадиях заболевания.
При периферическом ангионеврозе показаны спазмолитические,
нейроплегические и ганглиоблокирующие средства: никоверин— по
1 таблетке 2—3 раза в день, никошпан — по 1 таблетке 3 раза в
день после еды, тифен — по 0,03 г 2—3 раза в день после еды, ганглерон — по 0,04 г 3 —4 раза в день. Показано широкое использо­
вание цианокобаламина. Рекомендуется дарсонвализация дисталь­
ных отделов конечностей.
При умеренно выраженной стадии вибрационной болезни из ме­
дикаментозных средств можно использовать внутривенно 0,5 % ра­
створ новокаина, пахикариин — по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день.
В этой стадии показан электрофорез новокаина на кисти и стопы.
При корешковом синдроме электрофорез новокаина рекомендуют
применять па соответствующие отделы позвоночного столба, хоро­
ший результат дает применение 2- и 4-камерных ванн с нафталанской нефтью; при мышечных нарушениях, сочетающихся с пораже­
нием опорно-двигательного аппарата,— токи Бернара.
5 3 -2 2 7
129
При выраженных трофических нарушениях применяют 2 мл
0,25 % раствора метамизила в сочетании с бензогексонием и амина­
зином, 1 мл 1 % раствора АТФ внутримышечно, нигексин — по
0,25 г 3—4 раза в день во время или после еды (при снижении ар­
териального давления можно применять элеутерококк).
При выраженном болевом синдроме наблюдается хороший эф­
фект от применения электрофореза новокаина, индуктотермии, фонофореза с гидрокортизоном. Можно использовать лечебное дей­
ствие грязевых аппликаций холодной грязью (37—38 °С), серово­
дородные и радоновые ванны.
При всех стадиях вибрационной болезни широко показаны мас­
саж, лечебная гимнастика.
При ирритациях шейных вегетативных узлов можно использо­
вать лечебное действие электрофореза новокаина, ганглерона или
диадинамотерапии на область пораженных узлов, а также фонофорез гидрокортизона.
При соляралгии целесообразна комплексная терапия: симпатолитические, холинолитические, нейроплегнческие и ганглиоблокирующие средства, а также нндуктотерапия или электрофорез ново­
каина на область чревного сплетения.
Экспертиза трудоспособности механизаторов при вибрационной
болезни проводится с учетом клинических особенностей (постепен­
ное развитие заболевания при большом трудовом стаже, медленное
прогрессирование, длительное сохранение трудоспособности в своей
профессии).
При-умеренно выраженных стадиях вибрационной болезни ле­
чение следует проводить в стационаре в течение 2 мес с выдачей
трудового больничного листка на этот период с последующим пе­
реводом на работу, не связанную с воздействием вибрации, значи­
тельным физическим напряжением, неблагоприятным производ­
ственным микроклиматом. Затем для закрепления эффекта рекомен­
дуется продолжить лечение в санатории.
В более поздних стадиях вибрационной болезни при упорном
болевом синдроме, выраженных трофических нарушениях, патоло­
гии опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечных наруше­
ниях больные нуждаются в неоднократном клиническом и санатор­
ном лечении с последующей переквалификацией и рациональным
трудоустройством. При снижении квалификации и потере в заработ­
ной плате их надлежит направить на ВТЭК для установления по­
тери профессиональной трудоспособности.
Профилактика вибрационной болезни (ванны для рук, массаж,
производственная гимнастика, УФ-облучение) затрудняется в пери­
од уборки урожая и весной из-за большой напряженности труда
и отдаленности сельскохозяйственных объектов от места житель­
ства. В этот период особенно важна правильная организация режи­
ма питания во избежание развития заболеваний пищеварительной
130
системы. В то же время сезонность работы позволяет планово, без
особых затруднений осуществить лечебно-профилактические меро­
приятия зимой, в период ремонта сельскохозяйственной техники.
В зимний период (н оябрь-ф еврал ь) всем механизаторам необ­
ходимо проводить 1—2 курса УФ-облучения длительностью в
1 мес. Показано облучение воротниковой зоны электрическим полем
УВЧ, 13—15 процедур на курс, длительность процедуры 10 мин.
Благоприятный эффект оказывают массаж конечностей, ванны для
рук, лечебная гимнастика.
К важным профилактическим мероприятиям следует отнести
предварительный медицинский отбор при приеме на работу, тщ а­
тельное выявление при периодических медицинских осмотрах лиц с
доклиническими и начальными проявлениями вибрационной бо­
лезни и их лечение.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ
Профессиональное поражение преддверно-улиткового органа
встречается в основном у механизаторов сельского хозяйства, усло­
вия труда которых характеризуются интенсивным шумом, генери­
руемым двигателем и движущимися частями машины, а также у ра­
ботников ремонтных мастерских (кузнецы, молотобойцы, слесари);
возможно развитие этой патологии у длительно работающих с пести­
цидами.
Слуховой аппарат человека воспринимает звук частотой от 16
до 20 ООО колебаний в секунду. По спектральному составу принято
различать высокочастотные шумы с преобладанием уровней на
частотах выше 800 Гц (шипящие, звенящие, свистящие), низкоча­
стотные — с наибольшими уровнями на частотах нижеЗОО Гц (шумы,
доносящиеся из-за преграды) и среднечастотные, занимающие про­
межуточный диапазон частот (300—800 Гц).
Характер и степень выраженности действия шума на преддверно-улитковый орган определяется интенсивностью, тональностью,
периодичностью его, а также сочетанием шума с другими профес­
сиональными факторами,особенно с вибрацией.
Для начальной стадии заболевания патогномонично снижение
звуковосприятия в области высоких частот (4000 Гц). При про­
грессировании заболевания постепенно нарушается звуковосприятие по всему диапазону частот, причем в первую очередь повыша­
ются пороги восприятия на высоких частотах, а при выраженных
формах заболевания — в области речевой зоны и низких частот.
Первые призпаки профессиональной тугоухости у механизаторов
сельского хозяйства появляются при большом производственном ста­
же (10 лет и боле.е), заболевание, как правило, имеет двусторон­
ний характер и прогрессирующее течение.
5*
131
Установлена зависимость частоты и выраженности патологии
слухового анализатора от продолжительности работы в профессии
тракториста. По данным В. Г. Бойко (1972), профессиональные по­
ражения преддверно-улиткового органа слуха обнаружены у 9,5 %
обследованных механизаторов. При этом кохлеарный неврит с лег­
кой степенью снижения слуха отмечен в 4,8 %, с умеренной — в
2,6 % и со значительной — в 2,1 % случаев. К. В. Чайковский и со­
авторы (1978) установили признаки поражения звуковоспринимаю­
щего аппарата у 25 из 112 обследованных трактористов.
Е. Ц. Андреева-Галанина с соавторами (1972) отмечают, что
значительно раньше, чем поражается преддверпо-улитковый орган,
под влиянием шума страдает центральная и вегетативная нервная,
а также сердечно-сосудистая система, причем преобладание тех или
иных симптомов определяется характером, интенсивностью, спект­
ральным составом шума и индивидуальной чувствительностью.
Влияние интенсивного шума на центральную нервную систему
проявляется функционально-динамическими нарушениями, которые
либо предшествуют снижению слуховой функции, либо сопутству­
ют ей. Согласно данным Т. А. Орловой (1965) п других авторов,
интенсивный шум снижает возбудимость вегетативной нервной си­
стемы. Другие исследователи указывают на повышение тонуса сим­
патической части вегетативной нервной системы с вовлечением
сердечно-сосудистой системы и развитием артериальной гипертонии
(Н. Н. Шаталов, 1971).
Из описанных Л. А. Зарицкой (1965) 3 последовательно разви­
вающихся клинических синдромов функциональной патологии цент­
ральной нервной системы при воздействии шума (вегетативно-со­
судистая дистония, гемикрания и гипоталамический синдром) у
механизаторов сельского хозяйства встречается в основном вегета­
тивно-сосудистая дистония.
Участие сердечно-сосудистой системы в развивающемся под
влиянием шума патологическом процессе проявляется лабильностью
пульса, повышением тонуса сосудов мышечного типа, колебаниями
артериального давления со склонностью к гипертензии, при выра­
женных формах заболевания — развитием хронической ишемической
болезни сердца.
В основе нарушений слуха при воздействии интенсивного шума
лежат дегенеративные изменения в волосковых клетках спираль­
ного органа и в первом нейроне слухового анализатора. Первона­
чально поражаются волосковые клетки нижнего завитка улитки, ко­
торыми воспринимаются звуки высоких тонов. При продолжающем­
ся воздействии шума в патологический процесс вовлекаются опор­
ные внутренние фаланговые (клетки Дейтерса) и внутренние
волосковые клетки.
Многие авторы считают, что в развитии патологии преддверноулиткового органа при длительном воздействии интенсивного шума
132
существенную роль играют возникающие при этом нарушения
нервной и сердечно-сосудистой системы, обусловленные ими
расстройства кровоснабжения и трофики тканей. Под влиянием ин­
тенсивного и продолжительного шума возбуждение из слухового
центра передается на сетчатую субстанцию и ретикулярную форма­
цию. Предполагают, что возникающие под влиянием шума сдвиги
в разных системах организма связаны с изменением функциональ­
ного состояния ретикулярной формации ствола мозга. При воздей­
ствии общей вибрации и шума в патологический процесс вовлекаю­
тся все звенья звукового анализатора (И. П. Енин, 1965).
Локализация патологического процесса в нижнем завитке улит­
ки, обусловленная влиянием шума, и в верхнем завитке улитки, вы­
званная действием общей вибрации, характерна для ранних стадий
профессиональной тугоухости. Длительное воздействие шума и виб­
рации приводит к вовлечению в патологический процесс и сред­
него завитка улитки, что приводит к развитию выраженной профес­
сиональной тугоухости.
Клиническая картина профессионального снижения слуха харак­
теризуется медленным развитием. Заболевание никогда не возника­
ет внезапно, а развивается постепенно.
В первые месяцы работы в условиях повышенных параметров
шума нередко отмечаются преходящие, исчезающие через несколь­
ко часов после работы ощущения шума и звона в ушах, восприятие
шепотной и разговорной речи при этом остается нормальным. Спус­
тя 2—3 года от начала работы в шумовой профессии появляются
жалобы на почти постоянный шум в ушах, головную боль, иногда
головокружение, сния«ение слуха. При аудиометрическом исследо­
вании в этот период определяется повышение слуховых порогов на
высокие звуковые частоты (3000—4000 Гц, реже на 6000 Гц). В даль­
нейшем при продолжающемся воздействии шума и прогрессирова­
нии заболевания сншкение слуха на высокие звуковые частоты до­
стигает значительной выраженности, развивается также повышение
слуховых порогов на средние звуковые частоты, снижение восприя­
тия шепотной и разговорной речи.
По степени снижения слуха различают 3 стадии заболевания —
легкую, умеренную, выраженную. При профессиональной тугоухости
часто имеются изменения барабанной перепонки среднего уха. К ним
относится инъекция сосудов.рукоятки молоточка в верхних квадран­
тах, втяжение перепонки, боль в ухе при приближении к источни­
ку шума. По данным Я. С. Темкина (1966), частота гнойных и ка­
таральных заболеваний среднего уха у механизаторов значительно
превышает частоту этих заболеваний у рабочих других профессий.
Основными причинами являются уменьшение сопротивляемости ба­
рабанной перепонки, ее атрофия, потеря упругости как следствие
длительного воздействия шума.
133
Профессиональная тугоухость характеризуется многообразием
клинического течения и исхода. Это касается преимущественно тем­
пов и степени поражения слуховой функции и зависит не только
от интенсивности шума и вибрации, длительности их воздействия,
но и от состояния организма, индивидуальной устойчивости к зву­
ковому раздражителю. Прогноз заболевания зависит от степени вы­
раженности патологического процесса.
При легкой степени заболевания возможно улучшение слуха,
при более тяжелых формах — либо стабилизация его на низком
уровне, либо постепенное нарастание тугоухости.
Описан кохлеарный неврит токсического генеза, развивающий­
ся при продолжительном контакте с пестицидами у работников
, складов (В. Г. Бойко, 1967; С. К. Агзамов, 1971). Р. И. Степанов
(1971) и А. И. Муминов (1972) указывают на зависимость распро­
страненности, локализации и выраженности патологического про­
цесса в слуховом анализаторе от свойств пестицидов и длительности
контакта с ними.
Снижение слуха при токсическом кохлеарном неврите носит ха­
рактер перцептивной тугоухости. Аудиометрическая картина при
этой патологии многообразна, что определяется характером и лока­
лизацией поражения на различных участках слухового анализа­
тора.
Лечение при профессиональной тугоухости должно быть направ­
лено па нормализацию метаболических процессов в организме, в том
числе и во внутреннем ухе, улучшение кровоснабжения спираль­
ного органа.
По мнению С. П. Хачинашвили (1972), лечение кохлеарного нев­
рита может быть эффективным только при изменениях обратимого
характера. К числу этих изменений относятся некоторые наруше­
ния кровообращения в улитке и набухание ядер волосковых клеток.
Лечение профессиональной тугоухости должно начинаться при
ранних признаках поражения слухового анализатора, когда наблю­
даются функциональные и отсутствуют грубые морфологические из­
менения в преддверно-улитковом органе.
В арсенале медикаментозных препаратов отсутствуют специфи­
ческие средства, воздействующие непосредственно на преддверпоулптковый орган^ Поэтому лечение кохлеарного неврита носит в
основном симптоматический характер. Применяются препараты, ока­
зывающие нормализующее влияние на Нервную и сердечно-сосуди­
стую системы (АТФ, кокарбоксилаза), средства стимулирующей те­
рапии, витамины, препараты, обладающие сосудорасширяющим дей­
ствием (папаверин, никотиповая кислота), а также повышающие
чувствительность слухового анализатора (стрихнин). Стимулирую­
щая терапия включает плазмол, экстракт алоэ, стекловидное тело.
Хорошим терапевтическим эффектом обладают витаминные препара­
ты (аскорбиновая кислота и витамины группы В ). Такие симпто­
134
мы, как шум в ушах, устраняются назначением седативных средств
(бромиды, фенобарбитал).
Показаны также физические методы лечения, в частности тепло­
вые процедуры: диатермия, парафино- и грязелечение на область
сосцевидного отростка, электрофорез 5 % раствора калия йодида
на область сосцевидных придатков, ток д’Арсонваля. Хороший те­
рапевтический эффект со значительным уменьшением шума и зво­
на в ушах оказывает иглоукалывание (акупунктура).
Вопрос о трудоспособности больных кохлеарным невритом дол­
жен решаться с учетом конкретных условий труда (параметры шу­
м а), стажа работы в шумовой профессии, степени снижения слуха,
скорости развития профессиональной тугоухости.
При решении вопросов экспертизы трудоспособности использу­
ются критерии оценки слуха, разработанные Институтом гигиены
труда и профзаболеваний АМН СССР (В. Е. Остапкович, Н. И. По­
номарева, 1977).
Нарушения слуховой функции I степени характеризуются незна­
чительными сдвигами слуховой чувствительности в области речевых
частот при нормальном восприятии шепотной речи.
Кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха опреде­
ляется средними потерями слуха в области речевых частот от 10 до
20 дБ, на 4000 Гц — до (6 0 ± 2 0 ) дБ, восприятие шепотной речи —
до ( 4 ± 1 ) м. При кохлеарном неврите с умеренной степенью сни­
жения слуха потери в области речевых частот составляют 20—
30 дБ, на 4000 Г ц — (6 5 ± 2 0 ), дБ, восприятие шепотной речи —
до (2 ± 1 ) м. Потери слуха при кохлеарном неврите со значительной
степенью снижения слуховой функции в области речевых частот
составляют 30—45 дБ, на 4000 Гц — (7 0 ± 2 0 ) дБ, восприятие ше­
потной речи ограничено до (1 ± 0 ,5 ) м.
При начальных признаках кохлеарного неврита, а также при
профессиональной тугоухости легкой и умеренной степени механи­
заторы трудоспособны в своей профессии. Однако необходимы
динамические наблюдения за состоянием слуха и систематическое
лечение. Если кохлеарный неврит развивается у механизаторов мо­
лодого возраста с небольшим стажем работы, то средняя степень по­
тери слуха является показанием для перевода на другую работу,
без воздействия шума.
Профилактика профессиональной тугоухости должна заключать­
ся в следующем: устранение и предотвращение распространения
шума, использование средств индивидуальной защиты от шума. Ме­
дицинская профилактика предусматривает предварительные и пе­
риодические медицинские осмотры, рациональные режимы труда,
витаминотерапию и т. д.
135
ЗА БО Л ЕВА Н И Я , ОБУСЛОВЛЕННЫ Е Н ЕБЛ АГО П РИ ЯТН Ы М И
МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИМИ УСЛОВИЯМИ
Заболевания, связанные с перегреванием и инсоляцией. При
избыточном поступлении тепла нз внешней среды и несовершенной
теплоотдаче может наступить острое перегревание — тепловой удар
или хроническое перегревание. Длительное пребывание в условиях
высокой тмпературы и повышенной солнечной радиации может от­
рицательно сказываться па тепловом состоянии человека. Перегрева­
нию способствуют безветренная погода, повышенная влажность,
тяжелый физический труд, плотная одежда, усиленное белковое пи­
тание.
Основной путь теплоотдачи организма при высокой температуре
на открытом воздухе — испарение пота, что приводит к постоянному
н выраженному напряжению водпо-солевого обмена. Испарение с
поверхности тела 1 л пота отнимает 580 кал (243 Дж) тепла. В те­
чение рабочего дня летом человек может терять 5—6 л влаги. Пот,
как известно, кроме воды содержит неорганические и органические
соединения (соли N8, К, Са и др.), микроэлементы, водораствори­
мые витамины (С, В 1 ), гормоны.
Тракторист, кроме того, получает дополнительное тепло за счет
теплопроводности через нагретые до 45—55 °С внутренние поверх­
ности кабины трактора (В. Б. Багнров, 1977).
Сохранение нормального уровня теплообмена обеспечивается
прежде всего за счет рационального изменения кровообращения.
Для улучшения теплоотдачи сосуды кожи расширяются, усиливает­
ся приток крови к поверхности тела, что приводит к перераспреде­
лению артериальной крови. В связи с этим ухудшается кровоснаб­
жение и обеспечение внутренних органов кислородом. Часто наблю­
даемая в условиях жаркого климата дегидратация создает неблаго­
приятные условия для деятельности сердечно-сосудистоп системы:
снижается объем плазмы, увеличивается вязкость крови, замедляет­
ся скорость кровотока.
Клинические проявления теплового удара различны: от слабости
и нерезкого повышения температуры до развития коллапса, комы.
Признаки перегревания нарастают медленно, но возможен быстрый
переход стадии средней тяжести в тяжелую. Иногда явления тепло­
вого удара возникают через несколько часов после окончания рабо­
ты, во время отдыха.
Для начальных стадий теплового удара характерны следующие
признаки: вялость, общая слабость, сонливость, ощущение прилива
крови к голове, головокружение, головная боль пульсирующего ха­
рактера, зевота, тошнота, тяжесть в ногах, расстройства походки.
Температура тела повышается до субфебрильной, учащается пульс,
ускоряется дыхание, кожа влажная на ощупь. После оказания по­
мощи состояние пострадавшего нормализуется.
136
При умеренно выраженных стадиях теплового удара нарушают­
ся различные функции организма, что проявляется резкой общей
слабостью, головной болыо, тошнотой, рвотой, кратковременной по­
терей сознания.
Температура тела повышается до 40—41 °С, кожа влажная, ги­
перемия кожи и конъюнктивы, зрачки узкие. Пульс и дыхание уча­
щаются, артериальное давление не изменяется или незначительно
повышается. После лечения состояние нормализуется в течение
2 —3 сут.
Следует помнить о возможности развития тяжелых форм тепло­
вого удара у ослабленных лиц при выполнении сельскохозяйствен­
ных работ в условиях жаркого Климата. Эту форму теплового удара
характеризует быстрое нарастание тяжести нарушений, возможен
смертельный исход. Прежде всего страдает центральная нервная
система: отмечаются бред, потеря сознания, психомоторное возбуж­
дение, эпилептиформные судороги, непроизвольные дефекация и
мочеиспускание, рвота. Снижаются или исчезают брюшные и су­
хожильные рефлексы, появляются менингеальные знаки, возмож­
ны парезы, параличи, глубокая кома, остановка дыхания. Темпера­
тура тела повышается до 42 °С, повышение ее отмечается иногда и
после прекращения теплового воздействия. Высокая температура
тела держится иногда несколько суток, после понижения она может
опять повышаться, что считается плохим прогностическим призна­
ком. Кожа гиперемированная, влажная или покрыта липким по­
том. Зрачки широкие, не реагируют на свет, возможно развитие за­
стойных явлений на глазном дне. Пульс учащается до 120—140 в
1 мин% становится нитевидным, аритмичным, дыхание ускоряется
до 30—40 в мин, тоны сердца глухие, может наступить коллапс,
отек легких. Количество мочи уменьшено, альбуминурия, отмечается
задержка мочи. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз до 15—
20-109/л, увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, оста­
точного азота, мочевины, уменьшается количество хлоридов.
И. А. Кассирский и Н. Н. Плотников (1959) описывают сердеч­
но-сосудистую, легочную (ателектаз), мозговую, шоковую, делириозную формы теплового удара. После перенесенных тяжелых форм
теплового удара могут быть психические нарушения, эпилептиформ­
ные припадки, парезы и т. д.
Хроническое перегревание может наступить у сельскохозяйствен­
ных рабочих, особенно в условиях жаркого климата, к его призна­
кам следует отнести повышение температуры тела до 37,2 °С—
37,5 °С при выраженном подъеме температуры кожи на всех участках
(по типу изотермии), снижение артериального давления, жажду,
вялость, сонливость, адинамию, потерю работоспособности. Обиль­
ная влагопотеря уменьшает массу тела за рабочий день на 1— 1,5%.
Возникающее при перегревании утомление можно объяснить дегидратационным истощением.
137
На вскрытии людей, погибших от теплового удара, а также в
эксперименте на животных находят гиперемию, а также отек обо­
лочек и вещества мозга, значительное переполнение кровью веноз­
ных синусов, мелкот очечные, а иногда и более обширные крово­
излияния. Отмечается также полнокровие внутренних органов,
мелкоточечные кровоизлияния под плевру, эпикард и эндокард, в
слизистую оболочку желудка и кишок. Нередко обнаруживаются
отек легких и дегенеративные изменения в сердечной мышце, в
почках— переполнение кровью клубочков, иногда кровоизлияния,
набухание канальцевого эпителия.
Солнечный удар у сельскохозяйственных рабочих может разви­
ться в жаркие летние дли при интенсивной солнечной радиации,
чаще при выполнении тяжелой работы, но иногда может возникнуть
и в покое. Некоторые авторы отождествляют солнечный удар с теп­
ловым. Однако при тепловом ударе наблюдается общее перегревание
организма, а при солнечном наибольшему перегреванию подвергает­
ся голова, что и обусловливает преимущественное поражение цент­
ральной нервной системы.
При солнечном ударе отмечаются головпая боль, головокруже­
ние, шум в ушах, тошнота, гиперемия лица, обильное потоотделе­
ние, увеличение частоты пульса и дыхания. Если на этой стадии
предотвратить дальнейшее действие прямых солнечных лучей и
провести необходимые лечебные мероприятия, то все явления по­
степенно проходят. В более тяжелых случаях бывают носовые кро­
вотечения, расстройства зрения, рвота, прострация, потеря сознания,
а иногда, наоборот, возбуждение, галлюцинации, бред. Появляются
судороги отдельных групп мышц, эпилептиформные припадки, по­
нос, учащенные позывы к мочеиспусканию. В крайне тяжелых слу­
чаях возможно замедление дыхания или его переход в чейн-стоксово, замедление пульса и снижение артериального давления из-за
слабости сердечной деятельности, прекращение потоотделения,
смерть наступает от паралича дыхательного центра.
После перенесенного тяжелого солнечного удара иногда оста­
ются психические расстройства, симптомы подкоркового происхож­
дения (вялость, амимия, адинамия) с амнестичсскими расстройства­
ми и др.
На вскрытии людей, погибших от солнечного удара, отмечается
переполнение кровыо сосудов мозга и оболочек с множественными
кровоизлияниями (в вещество мозга и желудочки), отек мозга, кро­
воизлияния во внутренние органы.
К числу заболеваний, обусловленных воздействием высокой
температуры, отпосится и судорожная болезнь. Основной патогене­
тический момент ее — резкое изменение внутренней среды организ­
ма при длительном пребывании в условиях высокой температуры
и влажности.
При первых признаках нарушения терморегуляции и солнечного
138
удара больного необходимо уложить в тень, раздеть, дать воды, по­
ложить на голову и шею пузырь со льдом или холодной водой, мок­
рое полотенце на грудь, делать влажные укутывания, ванны, внача­
ле теплые, а затем прохладные. Показано вдыхание кислорода, кро­
вопускание при напряженном пульсе, внутривенно — изотонический
раствор натрия хлорида (для возмещения потери воды и хлоридов),
глюкозу, сердечные средства, по показаниям — возбуждающие или
успокаивающие препараты. При нарушении дыхания рекомендуется
введение лобелина, при повышении внутричерепного давления —
люмбальная пункция. При угрожающем коллапсе, повышенной воз­
будимости охлаждающие процедуры противопоказаны.
К радикальным методам профилактики перегревания относятся
кондиционирование воздуха в кабинах машин, защита работающих
от теплоизлучения нагретых поверхностей, рациональное построение
режима труда и отдыха — перенос рабочего дня на ранние утрен­
ние и вечерние часы. Одеяада работающих должна быть просторной,
хорошо впитывать пот, пододежное пространство легко проветри­
ваемым.
Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы, оп­
тимизации физической и химической терморегуляции, сохранения
постоянства водно-солевого обмена, нормализации работоспособнос­
ти 15. Г. Багиров (1977) рекомендует в качестве питья в жаркий
день зеленый чай. Хорошо употреблять также напиток из зеленого
чая и яндака, богатого минеральными веществами и микроэлемен­
тами, холодный хлебный квас, отвар из сухофруктов, арбузы, томат­
ный сок с солыо.
Хороший эффект оказывает применение адаптогенов (жень­
шень, элеутерококк, родиола розовая или «золотой корень»), спо­
собствующих более экономному использованию углеводов, повышаю­
щему ресиитез гликогена и улучшающему белковый обмен. При их
применении повышается работоспособность и неспецифическая со­
противляемость организма. Для борьбы с дегидратацией при больших
потерях воды (свыше 4 л) необходимо дополнительно принимать
5 г соли в сутки, чтобы компенсировать дехлорирование организма,
фиксировать в тканях и в крови воду.
Категорически противопоказаны прием алкоголя, переполнение
желудка.
Заболевания, связанные с переохлаждением. Сельскохозяйствен­
ные работы проводятся при различных метеорологических условиях
в зависимости от сезона года. Работы в поле весной и осенью при
низкой температуре, частых осадках, большой подвижности воздуха,
а также в зимний период года (снегозадержание) могут привести к
переохлаждению работающих. Переохлаждение может наступить
даже при субнормальных температурах (от + 5 ° С до —5°С ). Пере­
охлаждению способствуют недостаточно утепленная одежда, мокрая
одежда и обувь, приводящие к потере тепла организмом, алкоголь­
139
ное опьянение, малая физическая активность, понижение общей
сопротивляемости после недавпо перенесенных заболеваний. Осо­
бенно подвержены охлаждению люди, приехавшие из южных районов.
Воздействие низких температур может привести к озноблению,
отморожению, Холодовым полиневритам. Ознобление проявляется в
основном изменениями кожи и регистрируется примерно у 12— 13 %
полеводов и животноводов.
В клинической картине ознобления выделяют 3 стадии: эритематозную, цианотическую и стадию образования папул и узлов. Не­
редко все эти стадии сочетаются, но в одних случаях ведущим
симптомом является изменение кожи, в других — наличие узлов.
Основой таких изменений являются в различной степени выражен­
ные повреждения кровеносных сосудов с параличом перифериче­
ских нервных окончаний, участвующих в регуляции сосудистого то­
нуса. Выраженные изменения кожи трактуются как нейроваскулит.
Поражения кожи от воздействия холода наблюдаются преиму­
щественно у женщин, они локализуются на кистях, в области ко­
ленных суставов и лишь в отдельных случаях распространяются на
предплечья, бедра и голени. Начальная эритематозная стадия харак­
теризуется краснотой кожи тыльных поверхностей кистей, дисталь­
ных отделов предплечий; эритема более выражена на внутренних
поверхностях коленных суставов, чем в области надколенников. При
дальнейшем охлаждении эритематозная стадия сменяется цианотичной. Цианоз, как правило, более выражен в области коленных суста­
вов. На цианотичных участках кожи кровеносные сосуды расшире­
ны и образуют сетку из петель. В некоторых случаях цианоз разви­
вается одновременно на коже кистей и прилегающих участков, пред­
плечий, в области коленных суставов и прилегающих отделов бедер
и голеней, хотя чаще наблюдается изолированное поражение кожи в
области коленных суставов. В далеко зашедших случаях поражения
кожи приобретают характер резко выраженной синюхи (асгоаэрЫх1а). В подавляющем большинстве случаев Холодовым изменениям
кожи в цианотической стадии сопутствует дерматит: появляются вы­
сыпания, сопровождающиеся зудом различной интенсивности.
Более выраженная форма нейроваскулита — стадия образования
папул или узлов проявляется болезненностью в коленных суставах,
затруднениями при ходьбе. При резких сменах температуры окру­
жающей среды отмечается обострение течения болезни.
Признаки эритематозной и цианотической стадии нейроваску­
лита от холода в летние месяцы исчезают бесследно. Поражения
кожи в стадии узлов и папул могут приводить к временной утрате
трудоспособности.
При профессиональных дерматитах, обусловленных действием
низкой температуры, повышенной влажности, у животноводов (сви­
нарки, скотники, телятницы, доярки) кожа кистей и дистальных от­
делах предплечий сухая, покрасневшая, иногда с синюшным оттен­
140
ком, отечная и инфильтрированная, шелушится, иногда на ней по­
являются линейные эрозии, покрытые серозными корками. На ладо­
нях кожа становится плотной, сухой, шероховатой, коричневого или
серого цвета с глубокими или поверхностными трещинами в есте­
ственных складках. Границы поражения всегда довольно четкие и
соответствуют краям одежды. Заболевание проявляется жжением,
покалыванием и в редких случаях — зудом кожи.
Для профилактики ознобления необходимо защищать открытые
участки тела теплой одеждой. При профессиональных холодовых
дерматитах рекомендуется применять ожиряющие кожу вещества
в виде компрессов на ночь, особенно при наличии глубоких трещин.
Отморожение является результатом выраженных местных нерв­
но-сосудистых нарушений кожи при переохлаждении. Различают
3 степени отморожения. При I степени наблюдается побеление ко­
жи, сменяющееся покраснением и отеком, как следствие спазма, а
затем паралича сосудов. Для II степени характерно выраженное
нарушение кровообращения и гибель части клеток, что проявляется
образованием пузырей. При III, некротической, степени отмороже­
ния наступает гангрена тканей.
Клинические проявления ХОЛОДОВЫХ полиневритов изложены в
разделе «Заболевапня нервно-мышечного аппарата верхних конеч­
ностей».