Ошибки при выборе абатмента и планировании коронок на
advertisement
НАУКА – ПРАКТИКЕ © п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и l №4 2009 Ошибки при выборе абатмента и планировании коронок на имплантатах Bicon Ряховский А. Н., д.м.н., профессор, заведующий отделением современных технологий протезирования ЦНИИС РЕЗЮМЕ. При изготовлении протезов на имплантаты Bicon необходимо учитывать особенности этой системы. Правильный выбор абатмента и конструкции Уханов М.М., м.н.с., врач-ортопед ЦНИИСпротеза позволяет в большинстве случаев добиться надежного и эстетичного результата. Гипс IV типа – наиболее широко используемый материал для КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА. имплантаты Bicon, выбор абатмента. УХАНОВ М. М., младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования, ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», г. Москва E-mail: uhanov1@yandex.ru рабочих моделей при изготовлении несъемных протезов. К свойствам гипса, влияющим наСогласно качество моделей, можно отнести: классификации ADA «холодной сварки» между слоями Введение декабря 2009устойчивость года) сообще- металла двух конусов в имплантате Стоматология – это часть ме- (версия расширение при затвердевании, прочность, к абразии, ние о клиническом случае и мнение и абатменте. дицины. В настоящее время попувоспроизведение деталей поверхности. эксперта имеет самый низкий (3-й) Такой тип соединения предоставлярна доказательная медицина ляет ортопеду некоторые уникальные (термин был предложен группой уровень доказательности. В этой статье представлено мне- клинические возможности: канадских из Университета Приученых твердении гипса, образующиеся кристаллы начинают 1. Возможность ориентации абатМак-Мастера (1990)). Доказатель- ние врача-ортопеда о клинических расти и оказывать друг на друга давление, что приводит в Bicon итоге к на 360 градусов. особенностях изготовления коро- мента по оси ная медицина (англ. Evidence-based medicine – медицина, основанная нок на имплантаты системы Bicon, Это, с одной стороны, значительно увеличению размеров модели [1]. на доказательствах) – подход к ме- ошибках при выборе абатмента и упрощает подбор абатмента, и дает дицинской практике, при котором планировании лечения, что соот- возможность применения во всех Расширение гипса в целом принято считать положительным ветствует самому низкому уровню случаях стандартных абатментов, решения о применении профилактивместо индивидуальных. С другой, ческих, диагностических и лечебных доказательности. фактором, т.к. оттискным массам свойственна усадка при усложняет ориентацию абатмента во мероприятий принимаются исходя время примерки Особенности из имеющихся Однако, доказательств их эфтвердении. расширение гипса не системы является изотропным пои фиксации коронки. Требует создания или дополнительимплантатов Bicon фективности и безопасности, а такие всем направлениям. Teraoka F и Takahashi J [6] установили, что при ных шаблонов (обязательны при знаИмплантаты системы Bicon устадоказательства подвергаются поиску, чительно отклонении оси имплантата навливаются в челюсть ниже уровня сравнению, обобщению и широкому распространению для использования костного гребня альвеолярного от оси коронки) для правильной фикв интересах больных (Evidence Based отростка и имеют уникальный ди- сации абатмента или использования зайн. Самое важное свойство этих анатомической формы самой коронки Medicine Working Group, 1993). Определение доказательной сто- имплантатов для ортопедов – это в качестве шаблона. Предсказуемое матологии от Американской стомато- безвинтовое соединение имплантата изготовление мостовидных протеи абатмента, засчет силы трения и зов на имплантатах Bicon возможно логической ассоциации (ADA): только после фиксации отфрезероДоказательная стоматология ванных (по первому оттиску и модели (Evidence-based dentistry (EBD)) с уровня имплантатов) абатментов в – это такой подход к оказанию медиполости рта, установки временных цинской помощи в челюстно-лицевой коронок и получения оттиска с уровня области,который требует разумной абатментов. интеграции систематизированных 2. Возможность цементировки кооценок клинически уместных научных ронки на абатмент Bicon на постоянфактов, в соответствии с состоянием ный цемент и удаление излишков вне полости рта пациента, общим здорополости рта при условии совпадения вьем и историей болезни, с клиничеРис. 1. Имплантаты системы Bicon c пути введения коронки и пути устаским опытом стоматолога и потреб- безвинтовым, конусным соединением с новки абатмента в имплантат (рис. ностями и пожеланиями пациента. абатментом. 3 © п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и 2). Для винтовых систем имплантатов цементировка коронки представляет собой серьезную проблему, т.к. оставшиеся излишки постоянного цемента могут привести к периимплантиту и потере имплантата. На сегодняшний день для винтовых систем имплантатов рекомендуется или цементировать коронки на временный цемент, или в случае использования постоянного цемента добиваться того, чтобы в коронке оставалось минимальное количество цемента перед фиксацией, так чтобы излишков не было в принципе. Для этого вначале коронка с цементом одевается на аналог абатмента, удаляются излишки, а затем она сразу же устанавливается в полость рта на настоящий абатмент. Однако, из собственного опыта такая методика цементировки клинически сложна, и иногда приводит к недостаточному количеству цемента внутри коронки, и, как следствие, к расцементировке. 3. Возможность создания облицовки на абатменте Bicon из зуботехнического композита/ Это иногда необходимо при дефиците мягких тканей над имплантатом или большим углом между осью имплантата и осью коронки для создания плотного десневого запечатывания (рис. 8 -10). В системе Bicon существует два основных вида абатментов для изготовления коронок: абатмент без уступа (обтачиваемый) и абатмент с уступом (рис. 3). Обратите внимание, что всегда существует сужение: от верхней части имплантата и до начала расширения на абатменте. У абатментов без уступа это сужение имеет одинаковую высоту (2.5 мм), а у абатмента с уступом оно может быть разной высоты. Это сужение на абатментах Bicon позволяет реализовать концепцию «переключающихся платформ», и добиться высокоэстетичного вида десневого края в области коронки на имплантате. Кроме того, есть абатменты для изготовления винтовых конструкций (рис. 4). Абатменты системы Bicon также различаются по диаметру фиксирующего штифта, которому соответствует диаметр конуса в имплантате. Диаметр 3 мм предназначен для восстановления боковых зубов на верхней и нижней челюсти, диаметр 2,5 мм предназначен для восстановления передних зубов верхней челюсти и диаметр 2 мм предназначен для восстановления резцов нижней челюсти. Стандартная ситуация При стандартной установке имплантата Bicon (рис. 5) на 2-3 мм глубже от вершины костного гребня предпочтительно изготавливать металлокерамические или цельнокерамические коронки на каркасе из оксида циркония. На обтачиваемом абатменте препарируется уступ соответственно контуру десны. Желательно выполнить примерку отпрепарированного абатмента в полости рта, чтобы убедиться в правильном расположении уступа и отсутствие сильного давления на окружающие ткани. Облицовку из зуботехнического композита при стандартных Абатмент без уступа Рис. 2. Цементировка металлокерамической коронки на абатмент системы Bicon вне полости рта на стеклоиономерный цемент. 4 l №4 2009 условиях лучше не использовать, т.к. она быстро теряет полировку и легко покрывается плотным налетом, особенно у курильщиков. До недавнего времени существовала серьезная проблема – плохая фиксация абатментов Bicon в имплантатах, установленных в переднем отделе верхней челюсти. Были сообщения о клинических случаях, когда приходилось менять имплантаты Bicon на винтовые изза невозможности зафиксировать абатменты в имплантатах. В начале 2010 года фирма Bicon выпустила новые имплантаты Max, специально разработанные для установки в переднем отделе верхней челюсти. Они имеют диметр фиксирующего штифта 2,5 мм, у них уменьшен внутренний конус и увеличена площадь ретенции фиксирующего штифта, так что сила, необходимая для удаления абатмента увеличилась на 76% по сравнению с абатментами с фиксирующим штифтом в 2 мм и на 47% по сравнению с абатментами с фиксирующим штифтом 3 мм. Таким образом, косвенно, фирма Bicon признала, что проблема фиксации абатментов была связана с недостатками самой системы имплантатов, а не с нарушением врачами ортопедического или хирургического протокола. Нестандартные ситуации Дефицит десны и костной ткани. Если имплантат Bicon расположен на уровне или даже над костным гребнем альвеолярного отростка (хотя согласно хирургическому протоколу он должен устанавливаться Абатмент с уступом Рис. 3. Абатмент Bicon без уступа (обтачиваемый) и абатмент Bicon c уступом, установленные в имплантат. Параметры высота и диаметр абатмента изменяются. Рис. 4. Абатменты Bicon для винтовой фиксации коронок. Они имеют по центру внутреннюю резьбу для окклюзионной винтовой фиксации протеза, а в имплантат фиксируются также, как и остальные абатменты Bicon, засчет плотного соединения двух конусов. © п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и Рис. 6. Имплантат Bicon расположен над вершиной костного гребня альвеолярного отростка и прикрыт только слизистой. Рис. 7. Нет прилегания между абатментом Bicon и десной. l №4 2009 Рис. 8. Прилегание создано облицовкой из зуботехнического композита. Рис. 5. Схематичное изображение коронки при стандартной установке имплантата Bicon. Рис. 11. Глубокое расположение имплантата Bicon. Рис. 9. Зуботехнический композит (керамер Ceramage, Shofu) добавлен на абатмент с вестибулярной поверхности для обеспечения десневого запечатывания и исключения эффекта серого просвечивания металла через десну. Рис. 12. Подбирается абатмент Bicon с уступом с более длинным фиксирующим штифтом. Рис. 10. Вид абатмента Bicon вместе с металлокерамической коронкой. на 2-3 мм ниже), то не будет прилегания между расширяющейся частью абатмента и десной (рис. 6-7). В этом случае десневое запечатывание обеспечивается засчет облицовки из зуботехнического композита на штифте абатмента, а сверху изготавливается металлокерамическая или цельнокерамическая коронка, как обычно (рис. 8-10). Клинический пример: ния на окружающие ткани и выталкивания абатмента костной тканью (рис. 11-12). Для подбора в полости рта и на модели длины фиксирующего штифта и высоты расположения уступа на абатменте Bicon используется специальный инструмент с насечками, расположенными через 2 мм. При соблюдении ортопедического протокола изготовление коронки на имплантат Bicon не представляет сложности. Однако, значительное отличие этой системы имплантатов от традиционных винтовых систем иногда приводит к недопониманию возможных осложнений из-за отступления от протокола, а какие-то субъективные факторы, часто подталкивают врачей к нарушению правил. Клинические примеры Клинический случай №1. Пациент обратился с жалобой на нарушение эстетики. Несколько месяцев назад у него был удален 11, сразу установлен имплантат Bicon и временная коронка. Пациента не устраивал внешний вид временной коронки и неровный контур десны (рис. 13-14). Глубокая установка имплантата В случае излишне глубокой установки имплантата Bicon (ниже 3 мм от вершины альвеолярного гребня) для изготовления коронки необходимо выбрать абатмент с уступом с более длинным фиксирующим штифтом, чтобы избежать избыточного давле- Рис. 13. Внешний вид пациента с временной коронкой на имплантате в области 11. Рис. 14. Недостаток десны в области 11 и избыточный объем в области 12. 5 © п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и l №4 2009 Рис. 17. Примерка абатмента Bicon в полости рта. Рис. 15. Временная коронка в области 11 вместе с абатментом Bicon сразу после удаления из полости рта. Рис. 16. Для изготовления временной коронки был использован стандартный, неотпрепарированный угловой абатмент Bicon с уступом. Рис. 18. Абатмент дополнительно отпрепарирован в специальном держателе. Рис. 19. Примерка отпрепарированного абатмента Bicon в полости рта. Рис. 20. Прежняя временная коронка на неотпрепарированном угловом абатменте Bicon с уступом и новая временная пластмассовая коронка на этом же, но обработанном абатменте. Толщина новой временной коронки значительно меньше прежней. Обратите внимание, что была уменьшена и часть фиксирующего штифта с вестибулярной поверхности. Рис. 21. Угловой абатмент Bicon значительно уменьшен с вестибулярной поверхности. Рис. 22. Прежняя коронка и новая временная коронка на имплантате Bicon в области 11. Обратите внимание, что новая коронка меньше и в толщину и в ширину. Временная коронка была извлечена вместе с абатментом Bicon (рис. 15). Она занимала значительный объем, и ткани десны сразу немного спались после удаления коронки. Было обнаружено, что для изготовления временной пластмассовой коронки использовали стандартный, неотпрепарированный угловой абатмент Bicon с уступом (рис. 16). На него установили стандартный пластмассовый колпачок и сделали перебазировку пластмассовой временной 6 коронки. Таким образом, была с избытком заполнена лунка зуба сразу после удаления. Вначале абатмент был уменьшен вполовину толщины, но во время примерки в полости рта оказалось, что места для коронки недостаточно (рис. 17). Отсутствие винта и отверстия для него в абатменте позволяет более значительно отпрепарировать абатмент Bicon, по-сравнению с абатментами винтовых систем имплантатов (рис. 18). Абатмент был установлен в специальный держатель и дополнительно отпрепарирован (рис. 35). Была уменьшена часть фиксирующего штифта, расположенная между имплантатом и уступом абатмента, чтобы не было давления металла на десну. Абатмент еще раз оценили в полости рта. Теперь появилось пространство для временной коронки (рис. 19). На отпрепарированом абатменте Bicon была выполнена перебазировка стандартной временной коронки. © п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и Рис. 23. Слева временная коронка на имплантате Bicon через месяц после фиксации, справа – сразу после фиксации. Обратите внимание на изменение цвета и рельефа мягких тканей в области временной коронки. После обработки новая временная коронка была зафиксирована на абатменте на временный цемент. При сравнении видно, что новая временная коронка значительно меньше по объему, чем прежняя (рис. 20). Абатмент был отпрепарирован так, чтобы оставить пустое пространство с вестибулярной поверхности между десной и фиксирующим штифтом (рис. 21 – 22). Кроме того, новая временная коронка была значительно уже, чем прежняя, и не оказывала давление на мягкие ткани в области межзубных сосочков. Таким образом, была создана возможность для роста десны и костной ткани. На осмотре, через 1 месяц после фиксации новой временной коронки, было обнаружено увеличение объема десны с вестибулярной поверхности. Пустое пространство между абатментом и мягкими тканями закрылось, и металлическую поверхность абатмента уже не видно (рис. 23). Кроме того, при сравнении с ситуацией сразу после фиксации новой коронки, заметно изменение цвета мягких тканей (они стали менее гиперемированы) и увеличение объема десны в области межзубных сосочков. Через 2 месяца объем мягких тканей увеличился еще больше и практически сравнялся с уровнем десны у соседнего левого центрального резца (рис. 24). Изменения особенно заметны при сравнении с начальной ситуацией (рис. 25). Это свидетельствует о возможности самопроизвольного увеличения объема десны и костной ткани в области имплантата Bicon после установки абатмента и коронки. По некоторым причинам пациенту успешно закончили лечение установкой постоянной коронки на имплантат Bicon в области 11 в другой клинике, и нет возможности продемонстрировать окончательную ситуацию. Однако, и на основании представленных данных можно сделать следующие выводы: При немедленном протезировании на имплантате необходимо модифицировать (препарировать) абатмент и временную коронку так, чтобы осталось достаточно пространства для правильного формирования десны и костной ткани. Нет необходимости в полном заполнении лунки удаленного зуба. В области имплантатов Bicon (и Ancylos) возможен феномен самопроизвольного «нарастания костной ткани» после установки постоянного Рис. 25. Слева временная коронка на имплантате Bicon сразу после фиксации, справа – через 2 месяца после фиксации. l №4 2009 Рис. 24. Уровень мягких тканей с вестибулярной стороны у временной коронки на имплантате Bicon в области 11 и соседним центральным резцом практически сравнялся. абатмента и коронки. Феномен самопроизвольного нарастания костной ткани после установки коронки в имплантат Феномен увеличения костной ткани вокруг имплантатов Bicon после установки абатмента и коронки клинически зарегистрирован (рис. 26-27). Во всех случаях рядом с имплантатом расположен зуб (как и в представленном выше клиническом случае). В исследовании Weng et al. (2008) сравнивали изменение уровня костной ткани в области имплантатов Ankylos и фирмы Nobel Biocare. У восьми собак были удалены все премоляры и первые моляры. Через три месяца после удаления зубов в челюсть каждой собаки с одной стороны были установлены Рис. 26. Увеличение объема костной ткани вокруг имплантата Bicon через 7 лет после установки коронки. Рис. 27. Увеличение объема костной ткани вокруг имплантата Bicon через 28 месяцев после установки коронки. 7 © НИ КАЧ ЗКОЕ сни ЕСТВ мка О ! п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и Рис. 28. Гистологические срезы имплантатов с формирователями десны в костной ткани. Сверху вниз: имплантат Ankylos после эпикрестальной установки, имплантат TiUnite после эпикрестальной установки, имплантат Ankylos после субкрестальной установки, имплантат TiUnite после субкрестальной установки. два имплантата ANKYLOS (3.5 x 8 mm, DENTSPLY Friadent), а с другой стороны имплантаты TiUnite (3.75 x 8.5 mm; Nobel Biocare). Причем один имплантат устанавливался на уровне альвеолярного гребня (эпикрестально), а второй – ниже вершины альвеолярного гребня (субкрестально). Еще через 3 месяца имплантаты были раскрыты, удалены заглушки и установлены формирователи десны. Затем в течении 3 месяцев были выполнены гистологические и гистометрические исследования в области имплантатов. Было установлено, что при эпикрестальной установке имплантатов произошла резорбция кости в области имплантатов Ankylos (– 0,23 мм) и TiUnite (– 0,51 мм), а при субкрестальной произошло увеличение костной ткани в области имплантатов Ankylos (+ 0,19 мм) и значительное уменьшение в области имплантатов TiUnite (– 0,57 мм) (рис. 28). Почему же в области имплантатов Bicon и Ancylos наблюдается увеличение объема костной ткани после установки коронки, а в области большинства традиционных имплантатов наоборот резорбция примерно до первого витка резьбы через год после функционирования коронки? 8 l №4 2009 Рис. 29. Распределение нагрузок в области основания различных имплантатов (белое – профиль имплантата, серое – кортикальная кость, ниже серого – губчатая кость). Есть несколько факторов, которые отличают имплантаты Bicon и Ancylos от других имплантатов, и чтобы подтвердить их, обратимся к результатам научных исследований. Отсутствие давления на кортикальную кость. Под руководством Sinan Müftü (2004) было выполнено исследование, в котором изучалось распределение нагрузок в области различных имплантатов [2]. Было установлено, что при обычных окклюзионных нагрузках (100 – 300 N) не происходит перегрузки костной ткани в области исследованных профилей имплантатов (Ankylos, Astra, Bicon, ITI, Nobel Biocare). Однако, при приложении высоких усилий (1000 N и выше) возникают зоны компрессии в кортикальной кости, прилегающей к имплантатам Astra, ITI и Nobel Biocare (рис. 29). Был сделан вывод, что сужающийся профиль верхушки имплантата более предпочтителен для распределения высоких нагрузок на окружающую кость. Конечно, такие значительные усилия жевательных мышц возможны в основном у людей, имеющих парафункции (бруксизм). Однако, в области имплантатов нет рецепторов, в том числе рецепторов давления, и можно предположить, что и человек, не страдающий бруксизмом, может во время жевания или стресса создать значительное мышечное усилие, т.к. обратная афферентная связь нарушена. Герметичность соединения абатмента и имплантата Сходство соединения имплантата и абатмента у систем Bicon и Ankylos заключается в том, что оно представляет собой длинный конус с небольшим градусом без антиротационных элементов. Такой тип соединения не оставляет свободного простран- ства для проникновения бактерий. Это было подтверждено в исследовании, выполненном Serge Dibart. Исследование Dibart et al. (2005) состояло из двух частей [3]. В первой, проверяли способность соединения противостоять проникновению бак­ терий внутрь имплантата Bicon: 10 имплантатов с установленным в соответствии с рекоменда­циями изготовителя абатментом, погружали в стеклянные пробирки со смесями нескольких бактериальных культур. Затем инкубировали пробирки с бактериями и имплантатами 24 ч в анаэростате. Вынимали имплантаты, извлекали абатменты и проверяли наличие бактерий на внутренней поверхности имплантата с помощью сканирующего электронного микроскопа. Ни в одном из 10, исследованных импланта­тов и абатментов, не выявили микроорганиз­м ов за пределами соединения. Во второй части изучали способность соединения пред­у преждать попадание бактерий из имплантата наружу. На фиксирующий штифт абатмента наносили каплю бактериальной смеси и устанавливали в имплантат Bicon. Затем имплантаты с абатментами погружали в пробирки с питательной средой, инкубировали, и делали посевы чашечным методом в агар-агаре через 24, 48 и 72 часа. Бактериального роста не было обнаружено. Это также подтвердило герметичность соединения имплантата и абатмента в системе Bicon. В исследовании Pappalardo et al. (2007) сравнивалась герметичность соединения имплантат-абатмент у имплантататов системы Bicon и винтовых имплантатов диаметром 3,8 мм, 4,7 мм, 5,7 мм и 6,7 мм [4]. Имплантаты, с установленными абатментами, погружались в раствор, содержащий различные бактериальные © культуры, инкубировались, и затем изучали наличие бактерий внутри имплантата методом сканирующей электронной микроскопии. Не было обнаружено бактерий внутри имплантатов Bicon и внутри винтовых имплантатов диаметром 3,8 мм. Количество бактерий в других винтовых имплантатах увеличивалось вместе с увеличением диаметра имплантата. В исследовании Aloise et al. (2010) изучалась герметичность 10 имплантатов Bicon и 10 имплантатов Ankylos[1]. Бактерии вносили внутрь имплантата, устанавливали абатменты, погружали в питательную среду и делали посевы каждые 24 часа. Был обнаружен бактериальный рост в двух случаях у имплантатов Bicon и в двух случаях у имплантатов Ankylos. Несмотря на то, что это исследование опровергает утверждение об абсолютной герметичности имплантатов Bicon и Ankylos, все-таки оно подтверждает высокую герметичность этих имплантатов. Таким образом, отсутствие зон компрессии в кортикальной кости, окружающей имплантат, герметичность соединения имплантат-абатмент и отсутствие микродвижений жидкости с бактериями в области имплантата во время функции создают условия для роста костной ткани над имплантатами Bicon и Ankylos. И этот фактор нужно учитывать при изготовлении коронок, особенно при немедленном протезировании. Клинический случай №2. Пациент обратился к врачуортопеду для изготовления постоянной коронки на имплантат Bicon. Несколько месяцев назад хирургимплантолог удалил ему 24 зуб, сделал немедленную имплантацию и немедленное временное протезирование. Однако, после снятия временной коронки была видна только верхушка абатмента, расположенная ниже десневого края (рис. 30). Извлечь этот абатмент обычным способом (щипцами) невозможно. Судя по данным рентгеновского обследования, имплантат Bicon в области 24 остеоинтегрировался (рис. 31), абатмент хорошо зафиксирован, поэтому было принято решение изготавливать коронку на уже установ- п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и l №4 2009 Рис. 30. После снятия временной коронки видна только верхушка абатмента. ленный абатмент. Вначале, для удаления излишков мягких тканей вокруг абатмента был выполнен ротационный кюретаж арканзаским камнем. В данном случае в имплантат был установлен абатмент Bicon с уступом. Каждому такому абатменту соответствует пластмассовый колпачок, который плотно и точно фиксируется на абатменте засчет антиротационной грани (рис. 32). На абатмент в полости рта был установлен пластмассовый колпачок, и выполнен двухслойный одномоментный оттиск из А-силикона. Изготовлена рабочая модель с десневой маской, был использован не пластмассовый аналог абатмента, а настоящий абатмент соответствующего размера (рис. 33). Для изготовления цельнокерамической коронки, в качестве каркаса использовали стандартный колпачок из оксида алюминия, изготовленный фирмой Bicon, и имеющий внутреннюю антиротационную грань и выпускное отверстие для излишков цемента (рис. 34). На примерке коронки в полости рта выяснилось, что произошла ошибка на каком-то этапе и антиротационная плоскость каркаса коронки не совпадает по направлению с такой же плоскостью в абатменте (рис. 35). Пришлось спиливать керамику, мешающую правильной установке каркаса, и делать еще один оттиск вместе с каркасом. В итоге, на абатмент в полости рта была зафиксирована цельнокерамическая коронка на стеклоиономерный цемент (рис. 36). Как правило, для того, чтобы обеспечит первичную стабильность имплантата в лунке удаленного зуба, и зафиксировать потом временный протез на имплантате, хирург-имплантолог более глубоко выполняет остеотомию, Рис. 31. Прицельный рентгеновский снимок имплантата Bicon в области 24 с абатментом и временной коронкой. Рис. 32. Абатмент с уступом и тот же абатмент с пластмассовым колпачком. Рис. 33. Рабочая модель с настоящим абатментом в качестве аналога. Рис. 34. Стандартный колпачок из оксида алюминия на абатмент Bicon c уступом. 9 © п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и Рис. 35. Несовпадение расположения антиротационной плоскости абатмента в полости рта и на модели. и соответственно глубже размещается имплантат и абатмент. Следовательно, при немедленном протезировании после немедленной имплантации необходимо иметь в запасе абатменты с удлиненным фиксирующим штифтом. Клинический случай №3. Пациентка, с уже установленным и остеоинтегрированным имплантатом Bicon в области 37 зуба, обратилась с просьбой изготовить ортопедическую конструкцию. Однако, она отказалась от костной пластики и установки имплантата в области отсутствующего 36 зуба. 35 зуб ранее был отпрепарирован под коронку. Было решено изготовить разборный мостовидный протез с опорой на зуб и имплантат. При изготовлении мостовидных протезов на имплантаты Bicon рационально использовать следующую ме- тодику: оттиск с уровня имплантатов, изготовление модели с аналогами имплантатов, подбор и фрезерование абатментов на модели, изготовление временного лпастмассового мостовидного протеза, установка абатментов и временного протеза в полости рта, оттиск с уровня абатментов в полости рта и изготовление постоянного металлокерамического мостовидного протеза традиционным способом. Такой подход связан с тем, что в соединении имплантата и абатмента в системе Bicon нет антиротационных, позиционирующих элементов, и поэтому сложно точно перенести положение абатмента с модели в полость рта при изготовлении мостовидного протеза. Пациентка не дала разрешение на фотографирование в полости рта, так что в данном случае будут представлены только фото на модели. Ошибка в этом случае была в том, что не было планирования ортопедического лечения до установки имплантатов, и не сумели убедить пациентку в необходимости костной пластики в области 36. Однако, надежное и прочное соединение имплантата и абатмента в системе Bicon позволяет объединять зуб и имплантат в мостовидном протезе. Рис. 39. Вторая часть разборного мостовидного протеза. l №4 2009 Рис. 36. Вид через неделю после постоянной фиксации цельнокерамической коронки. Рис. 37. Рабочая модель по оттиску с уровня абатмента, зафиксированного в полости рта. Рис. 38. Металлокерамическая коронка на абатменте с частью замкового соединения. Заключение Система имплантатов Bicon уникальна, и принципы планирования, установки и изготовления протезов с применением традиционных винтовых систем имплантатов иногда к ней неприменимы. Соблюдение хирургического и ортопедического протокола позволяет в итоге добиваться хороших эстетических результатов (рис. 41). Список литературы: Рис. 40. Разборный мостовидный протез на модели. 10 Рис. 41. Коронка на имплантате Bicon в области 23. 1. Aloise JP, Curcio R, Laporta MZ, Rossi L, da Silva AM, Rapoport A. «Microbial leakage through the implantabutment interface of morse taper implants in vitro.» Clin Oral Implants Res. 2010 Mar;21(3):328-35. Epub 2010 Jan 13. 2. Bozkaya D, Muftu S, Muftu A. «Evaluation of load transfer characteris- © п а н о р а м а о р то п е д и ч е с к о й с том ато л о г и и l №4 2009 tics of five different implants in compact bone at different load levels by finite elements analysis.» J Prosthet Dent. 2004 Dec;92(6):523-30. 3. Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. «In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial seal: the locking taper system.» Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Sep-Oct;20(5):732-7. 4. Pappalardo S, Milazzo I, Nicoletti G, Baglio O, Blandino G, Scalini L, Mastrangelo F, Tetè S. «Dental implants with locking taper connection versus screwed connection: microbiologic and scanning electron microscope study.» Int J Immunopathol Pharmacol. 2007 Jan-ar;20(1 Suppl 1):13-7. 5. Weng D, Nagata MJ, Bell M, Bosco AF, de Melo LG, Richter EJ «Infl uence of microgap location and confi guration on the periimplant bone morphology in submerged implants. An experimental study in dogs.» Clin Oral Implants Res; 2008; 19 (11): 1141 – 1147. б) 11