Проект Клинические рекомендации по обследованию и лечению
advertisement
Проект Клинические рекомендации по обследованию и лечению больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы 2013 Координатор проекта: профессор, академик РАМН Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва) Координаторы работы: доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва) доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва) Экспертная группа: доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва) профессор, чл.-корр. РАМН Гранов Дмитрий Анатольевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Викторович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Павловский Александр Васильевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Патютко Юрий Иванович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Северцев Алексей Николаевич (Москва) доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич (Москва), Состав рабочей группы по разработке рекомендаций: доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва) доктор медицинских наук, профессор Козлов Илья Анатольевич (Москва) доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва) Список сокращений ПЖ – поджелудочная железа ДПК – двенадцатиперстная кишка ПДР – панкреатодуоденальная резекция ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция ППДР – пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция КТ – компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование ВВ – воротная вена ВБВ – верхняя брыжеечная вена ВБА – верхняя брыжеечная артерия ОПА – общая печеночная артерия ЧС – чревный ствол Введение История хирургического лечения рака головки поджелудочной железы (ПЖ) перешагнула столетний рубеж. Впервые итальянский хирург A. Codivilla в 1898 г. при опухоли ПЖ резецировал головку железы с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и привратником, а в 1909 г. немецкий хирург W. Kausch, произвел панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) с резекцией желудка. Но вследствие технической сложности, большого числа осложнений и высокой летальности в первой трети XX в. ПДР применялась редко. Только благодаря усилиям американских хирургов A. Whipple (1934 г.) и A. Brunschwig (1937 г.) операция ПДР получила широкое применение при раке головки ПЖ и других периампулярных опухолях. Уже в 1941 г. В.Н. Шамовым была произведена первая в России успешная ПДР при раке железы. В хирургическом лечении рака головки железы опыт ведущих клиник долгое время не мог гарантировать существенного снижения числа послеоперационных осложнений и увеличения продолжительности жизни после операций. Отсутствие единых подходов в определении объема операции предопределило многообразие вариантов реконструкции при ПДР. Чтобы устранить риск возможных осложнений при ПДР со стороны культи железы при раке головки ПЖ американскими хирургами L.S.Fallis и D.E.Szilagyi (1944 г.) было предложено полное удаление железы (тотальная панкреатэктомия). J.G. Fortner (1973 г.) для повышения радикализма ПДР при раке предложил идею «региональной» панкреатэктомии – расширенной резекции вплоть до полного удаления железы в блоке с окружающими тканями и лимфоузлами, сегментом воротной вены, а при необходимости – чревным стволом, печеночной и верхней брыжеечной артерией. Для достижения выгодных функциональных результатов L.W. Traverso и W.P. Longmire (1978 г.) выполняли пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (ППДР), т.е. без резекции желудка – с сохранением привратника и начального участка ДПК при раке головки ПЖ без инвазии луковицы ДПК [1]. К концу XX в. усовершенствовалась техника оперативных вмешательств, качественно повысились возможности пери- и послеоперационной терапии, и наметилась тенденция к уменьшению летальности после ПДР (до 0-5%) [2]. Комплексный подход к лечению рака головки ПЖ, сочетающий агрессивную хирургию со скрупулезным стадированием заболевания, применением химио- и лучевых методов воздействия, позволил японским хирургам добиться увеличения 3- и 5-летней выживаемости при II и III стадии рака до 50% и 25%, соответственно [3]. Однако столь хорошие отдаленные результаты «расширенных» операций не подтверждены аналогичными данными других клиник мира и, необходимость выполнения подобных вмешательств подвергается сомнению, прежде всего, при местнораспространенном раке головки железы [4]. Предлагаемые практические рекомендации рассчитаны на выработку унифицированных подходов в диагностике, стадировании и лечении рака головки ПЖ, что позволит усовершенствовать тактику и качественно улучшить результаты хирургического лечения заболевания. Эпидемиология В последние десятилетия рак ПЖ по частоте признается одним из лидирующих заболеваний в онкологии, составляя 2-3% в спектре всех злокачественных опухолей, и обусловливает 5% онкологической летальности [5]. По сводной мировой статистике по частоте выявления рак ПЖ занимает 13 место среди онкологических заболеваний (7-9 мужчин и 4,5-6 женщин на 100 000 населения). В США заболевание находится на 4-ом месте (36-40 случаев заболевания на 100 000 населения) [6]. В России заболевание занимает 11-ое место среди онкологических заболеваний (частота среди мужчин составляет – 10,2, женщин – 8,5, в среднем – 9,3 случаев на 100 000 населения) [7]. У 2/3 пациентов поражается головка ПЖ, лишь у трети больных раком ПЖ опухолевые изменения вовлекают дистальные отделы (тело и хвост) железы [8]. Этиопатогенез Этиология рака ПЖ неизвестна. В основе патогенеза заболевания лежат последовательные мутации в протоонкогенах и генах-супрессорах [9]. Доказанные факторы риска: курение, возраст и (семейный рак ПЖ, наследственный генетические дефекты панкреатит, кистозный фиброз (муковисцидоз), семейные раковые синдромы) [10, 11, 12]. Предраковые заболевания ПЖ: PanIN III; внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль; муцинозная кистозная опухоль [13]. Хронический панкреатит уже давно считается одним из факторов риска развития рака [14], однако риск возникновения рака ПЖ в действительности может быть связан с употреблением алкоголя и курением [15]. Классификация и стадирование рака Система стадирования применима ко всем экзокринным карциномам железы (более 90% всех опухолей ПЖ). Протоковая аденокарцинома и ее варианты составляют около 80-90% злокачественных образований ПЖ. Гистологические типы экзокринных карцином: Тяжелая протоковая дисплазия/карцинома in situ (интраэпителиальная неоплазия поджелудочной железы – PanIN III); Протоковая аденокарцинома; Муцинозная некистозная карцинома; Перстневидно-клеточная карцинома; Железисто-плоскоклеточная (аденосквамозная) карцинома; Недифференцированная карцинома; Смешанная протоково-эндокринная карцинома; Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль; Серозная цистаденокарцинома; Муцинозная цистаденокарцинома; Внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома (неинвазивная и инвазивная); Ацинарноклеточная карцинома; Ацинарноклеточная цистаденокарцинома; Смешанная ацинарно-эндокринная карцинома; Панкреатикобластома; Солидная псевдопапиллярная карцинома; Пограничная (неопределенного злокачественного потенциала) опухоль (муцинозная кистозная опухоль с умеренной дисплазией; внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с умеренной дисплазией; солидная псевдопапиллярная опухоль). Современная TNM классификация рака ПЖ Современная международная классификация рака ПЖ организации Union Internationale Contre le Cancer (UICC) согласована с классификацией American Joint Committee on Cancer (AJCC) (редакция VI, 2002 г. и редакция VII, 2010 г.). Система стадирования по TNM базируется на данных предоперационного обследования и корректируется после хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленных препаратов [16]. Первичная опухоль (T) TX – первичная опухоль не может быть оценена T0 – нет признаков первичной опухоли Tis – рак in situ (также включает и PanIN III) T1 – опухоль в пределах железы, не более 2 см в наибольшем измерении T2 – опухоль в пределах железы, более 2 cм в наибольшем измерении T3 – опухоль распространяется за пределы железы, но не вовлекает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию T4 – опухоль вовлекает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию («местнораспространенный» рак, первичная опухоль «нерезектабельна») Регионарные лимфоузлы (N) NX – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах N1 – есть метастазы в регионарных лимфоузлах Отдаленные метастазы (M) MX – отдаленные метастазы не могут быть оценены M0 – нет отдаленных метастазов M1 – есть отдаленные метастазы («распространенный» рак) Распределение по стадиям Стадия 0 Tis N0 M0 Стадия IA T1 N0 M0 Стадия IB T2 N0 M0 Стадия IIA T3 N0 M0 Стадия IIB T1-3 N1 M0 Стадия III T4 N0-1 M0 Стадия IV T1-4 N0-1 M1 По классификации UICC, опухоли, которые локализуются в ткани железы справа от левого края воротной/верхней брыжеечной вены, включая крючковидный отросток, следует считать опухолями головки ПЖ. Определение степени гистологической дифференцировки (G) позволяет оценить степень агрессивности опухоли и может влиять на прогноз и выбор лечения. Для протоковой аденокарциномы ПЖ выделяется 4 степени дифференцировки: GX – не может быть оценена G1 – высокодифференцированная G2 – умереннодифференцированная G3 – низкодифференцированная G4 – недифференцированная Классификация резидуальной остаточных опухоли, опухолей характеризует (R) эффективность конкретизирует лечения и статус является прогностическим фактором. Подразумевается оценка как полноты удаления как первичной опухоль, так и метастазов [17]. Классификация может применяться после хирургического лечения, но требует обязательного сопоставления хирургических и патоморфологических данных. RX – резидуальная опухоль не может быть оценена R0 – нет ни микро-, ни макроскопических признаков резидуальной опухоли R1 – микроскопически подтвержденная резидуальная опухоль R2 – макроскопически подтвержденная резидуальная опухоль Примечания: 1). R0 группа может включать больных как с М0, так и с М1. Но в таком случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Если первичная опухоль головки ПЖ удалена полностью (в крае резекции нет опухолевых клеток), но не удалены метастазы (отдаленные или лимфогенные), то резекция не может считаться R0. 2). Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не «en bloc». В таких случаях уместна категория RX. 3). Наличие микроскопически определяемой инвазии опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1(is). 4). Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные). Классификация групп абдоминальных лимфоузлов В настоящее время нет лимфоузлов при раке головки ПЖ. стандартной номенклатуры региональных В рекомендациях UICC отмечается, что ПЖ имеет две группы региональных лимфатических узлов, которые окружают саму железу или располагаются вокруг крупных соседних сосудов (брюшной аорты и ее ветвей, включая чревный ствол, верхнюю брыжеечную и почечные артерии). Для ПЖ региональные лимфоузлы распределены по следующим группам: верхние – лимфоузлы, расположенные по верхнему краю головки и тела; нижние – лимфоузлы, расположенные по нижнему краю головки и тела; передние – передние поджелудочно-двенадцатиперстные, околопривратниковые и проксимальные верхнебрыжеечные; задние – задние поджелудочно-двенадцатиперстные и проксимальные верхнебрыжеечные лимфоузлы, а также лимфоузлы, расположенные вокруг общего желчного протока; селезеночные – лимфоузлы, расположенные по ходу селезеночных сосудов и в воротах селезенки, а также – около хвоста железы (только для тела и хвоста железы). Japanese Pancreatic Society (JPS) в 1993 г. предложена более подробная классификация групп абдоминальных лимфатических узлов, которая широко используется при стадировании рака ПЖ [18, 19]: 1. Правые паракардиальные лимфоузлы – кардиальные и верхне-пищеводные, располагающиеся вдоль восходящей ветви левой желудочной артерии; 2. Левые паракардиальные лимфоузлы – у левого края кардии, располагающиеся вдоль желудочной ветви левой нижней диафрагмальной артерии; 3. Малой кривизны желудка – вдоль нисходящей ветви левой желудочной артерии; 4. Большой кривизны желудка – вдоль желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий; 5. Надпривратниковые лимфоузлы – вдоль правой желудочной артерии от устья и до ее 1-ой желудочной ветви; 6. Подпривратниковые лимфоузлы – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии от устья и до ее 1-ой желудочной ветви; 7. Левой желудочной артерии – вдоль левой желудочной артерии от устья и до ее развилки на восходящую и нисходящую ветви; 8. Общей печеночной артерии – вдоль общей печеночной артерии, разделены на две подгруппы: – 8a (передне-верхняя подгруппа), – 8p (задняя подгруппа); 9. Чревные лимфоузлы – вокруг чревного ствола; 10. Лимфоузлы ворот селезенки; 11. Селезеночные лимфоузлы – вдоль селезеночной артерии по верхнему краю железы; 12. Лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки – разделены на восемь подгрупп: – 12h (ворот печени), – – – – – – – 12a1 (верхние лимфоузлы печеночной артерии), 12a2 (нижние лимфоузлы печеночной артерии), 12b1 (верхние лимфоузлы общего желчного протока), 12b2 (нижние лимфоузлы общего желчного протока), 12p1 (верхние лимфоузлы воротной вены), 12p2 (нижние лимфоузлы воротной вены), 12c (вокруг пузырного протока); 13. Задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы – вдоль задних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, разделены на две подгруппы: – 13a (выше уровня большого сосочка ДПК), – 13b (ниже уровня большого сосочка ДПК); 14. Верхние брыжеечные лимфоузлы – вдоль верхней брыжеечной артерии, делятся на пять подгрупп, причем первые четыре являются группами л/узлов, расположенными вдоль артериального ствола: – 14a (непосредственно у устья верхней брыжеечной артерии), – 14b (у устья нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии), – 14c (у устья средней ободочной артерии), – 14d (у устьев верхних тощекишечных артерий), – 14v (вокруг верхней брыжеечной вены); 15. Средние ободочные лимфоузлы – вдоль одноименной артерии в мезоколон; 16. Парааортальные лимфоузлы – вдоль абдоминального отдела аорты, разделены на четыре подгруппы: – 16a1 (от уровня диафрагмы до уровня чревного ствола), – 16a2 (от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены), – 16b1 (от нижнего края левой почечной вены до верхнего – 16b2 (от верхнего края нижней брыжеечной артерии до края устья нижней брыжеечной артерии), бифуркации аорты); 17. Передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы – вдоль передних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, разделены на две подгруппы: – 17a (выше уровня большого сосочка ДПК), – 17b (ниже уровня большого сосочка ДПК); 18. Лимфоузлы нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы. Примечания: 1). По рекомендации UICC, для более точного определения стадии рака ПЖ гистологическому исследованию должно подвергаться не менее 10 лимфатических узлов. 2). При раке головки ПЖ метастатическое поражение лимфатических узлов групп №1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 12h, 16a1, 16b2 и других более отдаленных лимфоузлов, по классификации JPS (1993), относится к юкстарегиональной категории лимфоузлов N3, но считается отдаленным лимфогенным метастазированием, и классифицируется как M1 (UICC, 2010). Уровень доказательности Достоверность рекомендаций основана на концептуальных положениях (категориях доказательности), специализирующихся на которые хирургическом используются лечении больных в клиниках, рака ПЖ и объединенных в систему National Comprehensive Cancer Network [20]: Категория 1: единодушный консенсус, основанный на высоком уровне доказательности, что эта рекомендация является целесообразной. Категория 2A: единодушный консенсус, основанный на низком уровне доказательности, включая клинический опыт, что рекомендация является целесообразной. Категория 2B: неоднозначный консенсус (но не основное разногласие), основанный на более низком уровне доказательности, включая клинический опыт, что рекомендация является целесообразной. Категория 3: основное разногласие в целесообразности рекомендации. Примечание: Все рекомендации, приводимые ниже, относятся к категории 2А, если не указана другая категория. Критерии оценки резектабельности опухоли Комплексный подход в оценке распространенности заболевания на основании сопоставлений данных клинических и лучевых методов обследования позволяет определить признаки резектабельности опухоли железы (NCCN, 2007 г.): Резектабельная опухоль (головки, тела, хвоста) Нет отдаленных метастазов Отсутствие циркулярного вовлечения ЧС и ВБА Полная проходимость ВВ/ВБВ Погранично-резектабельная опухоль (головки, тела)* Выраженный боковой контакт с ВВ/ВБВ (экстравазальная компрессия); Опухоль граничит с ВБА Желудочно-двенадцатиперстная артерия вовлечена в опухоль до устья в ОПА Опухоль ограниченно вовлекает нижнюю полую вену Окклюзия ВБВ на коротком сегменте со свободной проходимостью проксимально и дистально. Если же просвет ВБВ окклюзирован проксимально до уровня ветвей воротной вены, то – нерезектабельная Инвазия в ободочную кишку и мезоколон *для любой из опухолей, где вероятна неполная резекция (R1 или R2), химиолучевая терапия должна проводиться до операции Погранично-резектабельная опухоль (хвоста) Инвазия в почку, надпочечник, ободочную кишку и мезоколон (категория 2B) Предоперационные признаки вовлечения (положительная биопсия) лимфоузлов вдоль ОПА или печеночно-двенадцатиперстной связки. Нерезектабельная опухоль (головки) Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (категория 2B) Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС Окклюзия ВВ/ВБВ Инвазия ВБВ ниже уровня мезоколон Инвазия или вовлечение аорты, нижней полой вены Нерезектабельная опухоль (тела) Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (2B, поражения тела и хвоста, при которых имеются позитивные чревные и/или параортальные узлы, расположенные в непосредственной близости от первичной опухоли, также могут оказаться скорее погранично резектабельными, чем нерезектабельными) Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС, ОПА Окклюзия ВВ/ВБВ Инвазия аорты Нерезектабельная опухоль (хвоста) Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (2B, поражения тела и хвоста, при которых имеются позитивные чревные и/или параортальные узлы, расположенные в непосредственной близости от первичной опухоли, также могут оказаться скорее погранично резектабельными, чем нерезектабельными) Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС Инвазия в ребра, позвоночник. Современная оценка возможности удаления аденокарциномы головки ПЖ (NCCN, 2013 г.) учитывает данные лучевых методов исследования и, прежде всего, КТ- и МРТ-признаки [21]: Резектабельная опухоль • • • Нет отдаленных метастазов Нет рентгенологических признаков искажения контуров ВБВ/ВВ Имеется отчетливая жировая прослойка вокруг ЧС, ОПА, ВБА Погранично-резектабельная опухоль • • • • Нет отдаленных метастазов Инвазия в ВВ/ВБВ с искажением контуров/сужением или окклюзией просвета при возможности резекции и с подходящими для «надежной» реконструкции сегментами вен проксимальнее и дистальнее опухоли Желудочно-двенадцатиперстная артерия вовлечена в опухоль вплоть до ОПА с контактом или футлярным вовлечением ОПА на коротком сегменте, но без распространения на ЧС Контакт с опухолью не более чем половины (180 градусов) окружности ВБА Нерезектабельная опухоль • Отдаленные метастазы или метастазы в лимфоузлы вне зоны резекции • Футлярное вовлечение ВБА (более 180 градусов окружности) • Контакт любой протяженности с ЧС, нижней полой веной • Окклюзия ВВ/ВБВ без технической возможности ее реконструкции • Инвазия или футлярное вовлечение аорты Рекомендации: 1). Критерием окклюзия короткого погранично-резектабельной сегмента ВВ/ВБВ с опухоли железы возможностью является иссечения и протезирования сегмента вены между проксимальным и дистальным концом мезентерикопортального ствола. 2). Если в опухоль вовлечен участок венозного ствола до уровня корня мезоколон или до ветвей ВВ, то сосудистая реконструкция невозможна и опухоль считается нерезектабельной. 3). При прорастании стенки нижней полой вены на ограниченном участке опухоль следует трактовать как погранично-резектабельную. 4). При раке тела и хвоста ПЖ с метастазами в чревные и/или парааортальные лимфоузлы, которые локализуются в непосредственной близости от первичной опухоли, опухоль можно расценить скорее как пограничнорезектабельную, чем нерезектабельную. 5). Местнораспространенные опухоли, прорастающие ЧС и ОПА на операции можно удалить, но достоверных свидетельств, на основании которых их следует относить к погранично-резектабельным опухолям, в научной литературе нет (категория 2B). Диагностика рака головки железы В подавляющем большинстве случаев при первых симптомах заболевания больные обращаются к врачам терапевтического и диагностического профиля. Поэтому уже на догоспитальном этапе важно правильно интерпретировать клинические обследования. проявления заболевания и определить рациональный план Клинические проявления Достоверных признаков раннего выявления рака железы нет. Общие клинические признаки и симптомы: боль в эпигастральной области, которая может иррадиировать в спину, потеря веса, сахарный диабет, безболевая желтуха, белесоватый стул, темная моча, зуд, тошнота, спонтанно появляющиеся и исчезающие тромбозы (синдром Труссо) [8]. При длительном течении сахарного диабета 2 типа может развиться рак железы, а внезапное его развитие у больных старше 50 лет может указывать на рак ПЖ [22, 23]. Поэтому карциному железы нужно искать у больных сахарным диабетом с прогрессирующей потерей веса и несвойственной этому заболеванию абдоминальной симптоматикой [24, 25, 26]. Средний размер хирургически резектабельных опухолей головки ПЖ составляет 3 см, а хвоста железы – 5 см. В отличие от нормальной ткани ПЖ опухолевая ткань не имеет упорядоченной структуры. Периневральная и лимфоваскулярная инвазия является общим признаком протоковой аденокарциномы, и связана с распространением в забрюшинное пространство [27]. Протоковая аденокарцинома часто обтурирует проток железы, что вызывает его дилятацию в дистальных отделах железы. Поэтому непораженная опухолью часть ПЖ имитирует хронический панкреатит с расширением панкреатического протока и образованием ретенционных кист [28]. Предоперационная диагностика и стадирование Клиническое подозрение на рак ПЖ является показанием к ультразвуковому исследованию (УЗИ) брюшной полости, как наиболее доступному скрининговому методу диагностики. В такой ситуации нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике рака, других опухолей ПЖ (например, нейроэндокринной опухоли или цистаденомы) и панкреатита [29, 30]. Поэтому при наличии подозрения на новообразование в головке ПЖ и/или расширения протока железы, желчных протоков требуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), дополненной холангиопанкреатикографией, а также – ЭУЗИ [31, 32]. При подтверждении или невозможности исключения опухолевого поражения головки ПЖ – консультация хирурга в стационаре специализированного профиля. Оценка резектабельности опухоли должна производиться уже на догоспитальном этапе, когда выделяются две основные категории больных раком ПЖ: с наличием отдаленных метастазов или без метастатического поражения. Рекомендации: 1). Оценка возможности хирургического удаления опухоли головки железы должна осуществляться только в специализированных многопрофильных стационарах, обладающих ежегодным опытом выполнения не менее 15-20 резекций ПЖ. 2). Диагностика рака ПЖ и оценка резектабельности опухоли должны осуществляться на основании комплексного применения лучевых методов диагностики: УЗИ, мультиспиральной КТ и МРТ органов брюшной полости. 3). КТ необходимо выполнять с болюсным контрастным усилением со сравнительной оценкой нативной, артериальной, венозной и отсроченной фазы исследования, предпочтительна мультипланарная реконструкция. 4). При подозрении на наличие метастазирования в печень показана МРТ. 5). При резектабельных и местнораспространенных нерезектабельных опухолях, осложненных механической желтухой, но без явных признаков отдаленного метастазирования (по данным УЗИ, КТ, МРТ), нет необходимости в дополнительных методах обследования, т.к. очевидность хирургического вмешательства (резекция ПЖ или паллиативная декомпрессия желчных протоков) не вызывает сомнений. 6). При погранично-резектабельных опухолях необходимо применять УЗИ, дополненное дуплексным сканированием сосудов брюшной полости. Этот метод позволяет качественно оценить не только степень васкуляризации опухоли, особенности регионального венозного и артериального кровотока, но также определить степень и протяженность инвазии стенки сосудов, что важно для оценки резектабельности опухоли и выбора способа возможной сосудистой реконструкции при радикальной операции. 7). В сомнительных случаях для оценки резектабельности опухоли данные КТ и МРТ необходимо дополнять эндоскопическим УЗИ (ЭУЗИ), которое позволяет более достоверно определить наличие инвазии опухоли в мезентерикопортальный венозный ствол, ветви чревного ствола и ВБА. 8). Во всех случаях обязательно выполнение эндоскопического исследования (гастродуоденоскопии), которое позволяет выявить опухолевую инвазию в стенку желудка или ДПК и осуществить биопсию с последующей гистологической верификацией изменений. 9). При раке ПЖ, осложненном механической желтухой и холангитом, когда имеется высокий риск развития печеночной недостаточности, при эндоскопическом исследовании необходимо оценивать состояние большого сосочка ДПК, возможность транспапиллярного стентирования и декомпрессии желчного протока, как этапа, предшествующего радикальной операции (резектабельная опухоль) или окончательной лечебной процедуры, устраняющей желтуху (нерезектабельная опухоль). 10). Рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контрастного препарата по верхнему отделу пищеварительного тракта должно дополнять эндоскопическое обследование, что позволяет выявить наличие опухолевого стеноза. Нарушение проходимости ДПК при нерезектабельной опухоли головки ПЖ, служит показанием к паллиативной операции – формированию гастроэнтероанастомоза или стентированию кишки. Гистологическая верификация заболевания до операции В сомнительных случаях диагноз аденокарциномы ПЖ можно подтвердить после выполнения чрескожной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием биоптата. Однако у больных с резектабельными опухолями биопсия, осуществляемая под контролем ЭУЗИ, более предпочтительна, чем чрескожная пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Это обстоятельство обусловлено отсутствием риска возникновения имплантационных метастазов в передней брюшной стенке при выполнении диагностической манипуляции через просвет полого органа [33]. Тонкоигольная биопсия под контролем ЭУЗИ является наиболее достоверной в дифференциальной диагностике опухолевых кистозных поражений и псевдокист ПЖ [34]. При отрицательном результате гистологического исследования биоптата показано проведение повторной биопсии под контролем ЭУЗИ [30]. Рекомендации: 1). Если диагноз веско аргументирован данными комплексного обследования, то гистологическая верификация диагноза рака ПЖ до операции не требуется, чтобы не приводить к задержке хирургического лечения. 2). При трудностях дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита необходимо производить тонкоигольную биопсию под контролем ЭУЗИ. 3). Выполнение чрескожной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ показано при наличии метастатического поражения печени и отдаленных лимфогенных метастазов, которая является обязательной для морфологической характеристики нерезектабельной опухоли и выбора патогенетически обоснованной адъювантной и неоадъювантной терапии. Опухолевые маркеры Диагностическая значимость опухоле-ассоциированных антигенов (CEA, CA125) в ряде случаев невысока. Большую диагностическую ценность имеет уровень карбогидратного антигена (CA) 19-9 в крови. Но CA 19-9 обычно повышается при заболеваниях ПЖ, печени и желчных протоков, а также при многих злокачественных опухолях и, таким образом, не является специфичным для рака ПЖ. Однако степень увеличения CA 19-9 имеет значение при дифференцировании аденокарциномы и воспалительных заболеваний железы [35], уменьшение уровня CA 19-9 в динамике коррелирует с лучшей выживаемостью больных раком ПЖ после операции [36] или химиотерапии [37, 38]. Рекомендации: 1). Уровень СА 19-9 сыворотки крови необходимо определять до операции и в различные сроки после удаления резектабельной опухоли ПЖ для своевременной диагностики возможного рецидива заболевания (категория 2B). Лапароскопическая диагностика Лапароскопия является ценным способом диагностики при определении мелких имплантационных метастазов на брюшине или в печени, которые могут быть не визуализированы при УЗИ, КТ и МРТ [39]. Рекомендации: 1). При стадировании для исключения метастазов возможно использование диагностической лапароскопии, как до операции, так и перед выполнением химиои лучевой терапии (категория 2B). 2). У больных с высоким риском распространенности онкологического процесса (сомнительная резектабельность опухоли, повышенный уровень CA19-9, первичная опухоль больших размеров) диагностическая лапароскопия обязательна (категория 2В). 2). Положительный результат цитологического исследования смывов из брюшной полости, полученных при лапароскопии или лапаротомии, следует расценивать как M1. Если при этом выполнена резекция ПЖ, то отдаленные результаты надо трактовать как у больных с отдаленными метастазами (IV стадии). Хирургическое лечение На момент диагностики резектабельная опухоль выявляется только в 10-20% случаев. В остальных случаях на ранних этапах диагностики выявляются «запущенные» формы заболевания: в 20-30% случаев – местнораспространенный, а в 60-70% случаев – распространенный рак железы. Хирургическое удаление опухоли остается единственным методом, способным избавить от заболевания. Однако достичь стойкого эффекта в большинстве случаев рака ПЖ можно только при мультимодальном подходе с использованием химио-, лучевой и таргетной терапией. При раке ПЖ с органными, перитонеальными и плевральными метастазами резекция ПЖ нецелесообразна. Однако при локорегиональной распространенности заболевания подходы к хирургическому лечению различны. Используя только резекционный подход у более 80% больных раком железы нельзя излечить от заболевания [40]. В специализированных центрах удалось добиться снижения ранней послеоперационной летальности (менее 5% случаев) после различных по объему резекционных вмешательств на ПЖ [41]. Но даже при самых оптимальных условиях показатели 5-летней выживаемости оперированных больных невысоки (около 20%) с медианой выживаемостью 15-19 месяцев [42]. Достоверными прогностическими факторами, определяющими отдаленную выживаемость больных протоковой аденокарциномой, является R0-резекция, содержание ДНК в опухолевых клетках, размеры опухоли и отсутствие лимфогенных метастазов [43, 44]. Радикальные операции Только полное удаление первичной опухоли и ее метастазов (R0-резекции) характеризуется хорошими отдаленными результатами [45, 46]. Чтобы избежать оставления опухолевых клеток по линии резекции, при ПДР необходима тщательная диссекция периваскулярных тканей вдоль верхнебрыжеечных сосудов: деликатное отделение крючковидного отростка от мезентерикопортального венозного ствола (при отсутствии признаков его инвазии опухолью); резекция и протезирование вены (при малейших сомнениях); скелетизация ВБА по всей ее окружности, вплоть до адвентиции, в пределах ширины крючковидного отростка [47, 48, 49]. Достоверных данных, подтверждающих целесообразность расширения показаний к выполнению резекций магистральных артерий, нет [50]. Рекомендации: 1). Операции должны выполняться в учреждениях, обладающих опытом выполнения значительного числа резекций ПЖ (не менее 20 операций ежегодно). 2). В большинстве случаев – при отсутствии инвазии в стенку луковицы ДПК – показано выполнение ПДР с сохранением привратника. 3). Окончательное стадирование протоковой аденокарциномы головки ПЖ должно осуществляться только после тщательного патоморфологического и иммуногистохимического изучения опухолевой ткани, а также удаленных операционных препаратов с оценкой возможности опухолевой инвазии по линии резекции железы (крючковидного отростка, перешейка), желчного протока и кишки; ретроперитонеальной поверхности головки железы (в проекции верхнебрыжеечной вены и артерии), лимфогенного метастазирования. Общие этапы панкреатодуоденальной резекции По рекомендации Европейской группы по изучению протоковой аденокарциномы железы (ESPAC), в зависимости от объема вмешательства R0резекции при раке головки ПЖ подразделены на: а). стандартную, б). радикальную, в). расширенную радикальную ПДР [19]: 1. удаление желчного пузыря с пересечением общего печеночного протока выше уровня впадения пузырного протока; 2. пересечение перешейка железы на расстоянии не менее 1 см от опухоли, 3. линия пересечения проходит по середине ВВ/ВБВ (при стандартной ПДР) или слева от ВВ/ВБВ (при радикальной и расширенной радикальной ПДР); 4. ППДР наиболее эффективная операция за исключением рака дорсальной части (по верхней поверхности) головки железы; 5. резекция сосудистых структур (ВВ/ВБВ), впрочем, как и других органов, может быть выполнена при любом из 3-х типов операций; 6. резекция фасции Герота необязательна при стандартной, но является необходимым условием при радикальной и расширенной радикальной ПДР. «Стандартная» ПДР Подразумевает выполнение регионарной лимфаденэктомии вокруг ДПК и ПЖ. Блоком резецируются лимфоузлы следующих групп: группы 12b1, 12b2, 12c – лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки, группы 13a, 13b – задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы, группы 14a, 14b – лимфоузлы по правой стороне верхней брыжеечной артерии от устья этой артерии на аорте до устья нижней поджелудочно- двенадцатиперстной артерии, группы 17a, 17b – передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы. Отдельно резецируются лимфоузлы группы 8a – передне-верхней зоны общей печеночной артерии. «Радикальная» ПДР Подразумевает выполнение регионарной лимфаденэктомии вокруг ДПК и ПЖ, скелетизацию общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии (между ее устьем на аорте и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией), а также чревного ствола; иссечение фасции Герота и клетчатки между аортой и нижней полой веной. Блоком резецируются лимфоузлы, удаляемые при «стандартной» операции, а также – лимфоузлы групп: группа 8 (8a, 8p) – общие печеночные и собственно печеночные лимфоузлы, группа 9 – лимфоузлы чревного ствола, группа 12 – все лимфоузлы левой и правой сторон гепатодуоденальной связки, группа 14 – циркулярная скелетизация верхней брыжеечной артерии между аортой и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, группы 16a2, 16b1 – все лимфоузлы передне-боковой поверхности аорты и нижней полой вены, дополненные иссеченной фасцией Герота, расположенные между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией. «Расширенная радикальная» ПДР Подразумевает выполнение лимфаденэктомии как при «стандартной», так и «радикальной» операции + тщательная диссекция передней поверхности аорты между ее диафрагмальным отверстием и бифуркацией общих подвздошных артерий. Блоком резецируются лимфоузлы, удаляемые при «стандартной» и «радикальной» операции, а также – лимфоузлы следующих групп: группа 16 (16a1, 16a2, 16b1, 16b2) – тщательная диссекция всей клетчатки и лимфатических сосудов, которая начинается справа на 3 см кнаружи от ДПК до средней трети левой почечной вены, и сверху – от нижней поверхности печени и диафрагмального отверстия аорты, вокруг чревного ствола и до бифуркации общих подвздошных артерий. После радикальных операций при местнорезектабельной опухоли с метастазами в парааортальные лимфоузлы, которые выявлены после гистологического исследования, или с единичным метастазом в печени медиана выживаемости больных молодого возраста может быть выше, чем после паллиативных вмешательств [51, 52]. Рекомендации: 1). Для надежного формирования панкреатодигестивных анастомозов наиболее значимым является состояние остающейся культи железы. Поэтому при отсутствии фиброза ткани железы, который наиболее выражен при хроническом панкреатите, важно выполнять «щадящее» пересечение ее ткани острым путем с прецизионным прошиванием кровоточащих участков среза. При этом недопустимо «широкое» использование электрокоагуляции. 2). При разделении перипанкреатических тканей и диссекции ПЖ использование аппарата Ligasure и ультразвукового скальпеля упрощает этап мобилизации комплекса. 3). Вовлечение ствола ВВ/ВБВ не является абсолютным признаком нерезектабельности опухоли, т.к. при дополнении резекции ПЖ иссечением и реконструкцией вен выживаемость не отличается от таковой после стандартных R 0 ПДР. 4). Радикальные операции при погранично-резектабельном раке ПЖ следует дополнять иссечением ВВ/ВБВ только при возможности достижения уровня резекции R0 (или R1 для мезентериального края резекции). 5). При вовлечении ветвей ЧС в опухоль тела ПЖ возможно радикальное вмешательство (R0): дистальная резекция ПЖ с иссечением ЧС (способ Appleby). 6). Показания к операции при наличии отдаленных метастазов должны быть строго ограничены, поскольку радикальная операция (R0) при раке ПЖ (М1) возможна только в минимальном числе случаев. 7). Криоабляция опухолевой ткани может рассматриваться как операция выбора при нерезектабельном местнораспространенном раке железы. Тотальная дуоденопанкреатэктомия При распространении опухолевой инфильтрации на тело (диффузном раке) или мультифокальном поражении железы выполняется полное удаление ПЖ и селезенки. Оперативное вмешательство сочетает в себе этапы ПДР и дистальной резекции ПЖ и, может быть выполнено в пилоросохраняющем варианте или с резекцией желудка. Рекомендации: 1). Тотальная дуоденопанкреатэктомия не должна быть стандартным оперативным вмешательством при раке ПЖ, прежде всего, ее выбор следует сопоставлять с тяжестью состояния больного. Альтернативой операции является криодеструкция ПЖ с последующей системной и региональной химиотерапией. 2). Расширенные операции показаны в особых случаях – при повторных вмешательствах и погранично-резектабельных опухолях для достижения уровня резекции R0 (консенсус ESPAC). Сосудистая резекция и реконструкция Опухолевой инвазия в мезентерикопортальный венозный ствол не является критерием абсолютной нерезектабельности опухоли в отличие от вовлечения магистральных артерий [51]. В редких случаях опухоль ПЖ инфильтрирует переднюю поверхность нижней полой вены. В такой ситуации возможно иссечение вовлеченной части вены и замена ее синтетическим протезом или пластика веной (яремной, большой подкожной венами) [53]. Всегда целесообразно попытаться резецировать сегмент ВВ, если вена прилежит к опухолевой ткани на протяжении более чем 2 см, чтобы получить отрицательные края по линии резекции [54]. Венозная инвазия не является свидетельством агрессивной биологии опухоли, а скорее следствием больших размеров опухоли и ее локализации. При опухолях, предполагающих венозную инвазию во время операции, после гистологического исследования в 50% случаев констатировано только воспалительное «слипание» с портальной веной [55]. Это обстоятельство подчеркивает трудности определения опухолевой венозной инвазии до и во время операции, так как перитуморозная воспалительная инфильтрация может симулировать истинную опухолевую инфильтрацию [54]. ПДР с венозной резекцией характеризуется большей длительностью и величиной кровопотери, что обусловливает высокую частоту осложнений [56, 57]. Многочисленные авторы сообщают о летальности ниже 5%, что соответствует показателям стандартной ПДР [55, 56, 57]. В 62-85% случаев по линии резекции вены имеется инвазия опухоли (R1резекция), что обусловливает низкую медиану выживаемости [56]. Рекомендации: 1). Иссечение вены может быть выполнено по типу сегментарной или краевой резекции мезентерикопортального венозного ствола. 2). Реконструкция требует наложения прямого анастомоза «конец в конец» или использования аутовенозной или синтетической вставки. 3). Резекция ВВ без протезирования возможна при ее пересечении на уровне 4 см от ворот печени и иссечения сегмента длиной не более 7 см. 4). Широкая резекция ВВ может потребовать поперечного пересечения селезеночной вены. Чтобы избежать сегментарной портальной гипертензии, рекомендуется реанастомозировать конец селезеночной вены в бок аутовенозной вставки или синтетического протеза, вшитого между концами иссеченного мезентерикопортального венозного ствола. 5). Если остановка портального кровотока длится дольше 30 мин., рекомендуется пережать также ВБА, чтобы предотвратить избыточное кровенаполнение кишечника. Если остановка портального кровотока длится дольше 60 минут, необходимо наложить bypass между ВБВ и бедренной веной. Расширенная лимфодиссекция Однозначного мнения по поводу необходимости и целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции при раке головки ПЖ в научной литературе нет. Современные рандомизированные исследования не выявили преимуществ ПДР с расширенной лимфодиссекцией перед ПДР со стандартным объемом лимфодиссекции при оценке показателей 3- и 5-летней выживаемости [58]. Тем не менее, расширенная лимфодиссекция стала обычной процедурой при хирургическом лечении рака ПЖ в клиниках США, Японии и некоторых странах Европы [58, 59]. Преимуществом расширенной лимфодиссекции является большая информативность в оценке отдаленного лимфогенного метастазирования и определения прогноза заболевания у оперированных больных [60]. Рекомендации: 1). Лимфодиссекцию при раке ПЖ необходимо выполнять во всех случаях радикальной операции (резекция R0) (категория 2А). 2). Объем лимфодиссекции должен включать в себя удаление групп лимфоузлов в стандарном варианте (перипанкреатические лимфоузлы) и в расширенном (печеночно-двенадцатиперстной связки, печеночной, чревной, верхнебрыжеечной групп, аортокавального промежутка от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены) (категория 2В). Особенности реконструктивного этапа Наложение панкреатодигестивного соустья с тонкой кишкой является стандартом реконструктивного этапа ПДР, но унифицированных технических подходов к выбору способа его формирования нет. Проблема наиболее актуальна при «мягкой» железе, несостоятельность когда нередко возникает панкреатикоеюноанастомоза, прорезывание требующая швов и повторных санационных вмешательств [61, 62]. Рекомендации: 1). Приемлемым вариантом реконструкции пищеварительного тракта после ПДР является формирование реконструктивных анастомозов на одной петле тощей кишки (способ Child) в следующей последовательности: позадиободочные панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозы, затем отступя на 30-40 см – дуоденоеюноанастомоз (после ППДР) или гастроеюноанастомоз (после ГПДР). 2). При наложении панкреатодигестивных анастомозов необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал (пролен, премилен, ти-крон и т.д.). Наложение непрерывного обвивного шва упрощает формирование соустья. 3). При наложении билиодигестивного анастомоза необходимо использовать рассасывающийся шовный материал (напр. викрил, моноплюс и т.д.). Наложение непрерывного обвивного шва упрощает формирование соустья, укорачивает необходимое время. 4). При тонкой стенке общего печеночного протока высока вероятность прорезывания швов – необходимо формировать анастомоз узловыми швами. 5). На реконструктивном этапе операции ПДР формирование панкреатодигестивного анастомоза осуществляется с тонкой кишкой в виде панкреатоеюноанастомоза «конец в конец» или «конец в бок». При панкреатоеюноанастомозе «конец в бок» вшивание среза панкреатического протока в стенку тонкой кишки, осуществляемое различными способами («проток в слизистую», со всей толщей стенки кишки), не имеет принципиального значения. Формирование панкреатоеюноанастомоза «конец в конец», осуществляемое однорядным непрерывным или узловым швом на всю поверхность среза железы, является более простой процедурой и отличается большей надежностью. Так, с одной стороны, при отсутствии четкой визуализации просвета панкреатического протока на срезе железы аккуратное наложение анастомоза на весь срез железы уберегает от прошивания протока и, как следствия, развития острого панкреатита. С другой стороны, при возможной несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, наложенного по типу «конец в конец», по мере восстановлении моторики ЖКТ, в ранние сроки имеется тенденция к отграничению зоны несостоятельности и более раннему закрытию панкреатического свища, т.к. создаются благоприятные предпосылки к «свободному» оттоку панкреатического секрета в просвет кишки. В то же время, при формировании анастомоза с вшиванием протока ПЖ в просвет кишки диаметр отверстия в стенке кишки слишком мал. В такой ситуации при наличии несостоятельности швов отток панкреатического секрета в просвет кишки будет затруднен вследствие малого размера отверстия в зоне соустья, что может привести к развитию перитонита в ближайшие сроки после операции. При наличии «мягкой» ткани железы, когда риск несостоятельности панкреатоеюноанастомоза особенно велик, наложение анастомоза «конец в конец» имеет неоспоримые преимущества в силу вышеизложенных причин. 6). Однако при крайне неблагоприятных ситуациях, обусловленных прорезыванием швов с поверхности железы, необходимо рассмотреть возможность формирования панкреатогастроанастомоза. В этой ситуации формирование анастомоза культи ПЖ с рассеченной задней стенкой желудка создает предпосылки к отграничению зоны возможной несостоятельности анастомоза за счет прикрытия его задней стенкой желудка. Таким образом, теоретически уменьшается вероятность развития перитонита. 7). В то же время, при наличии «мягкой» ткани ПЖ, когда уже на операции отмечается макроскопически видимая реакция ткани культи на операционную травму (отечность, появившиеся бляшки стеатонекроза), надо отказаться от попыток наложения панкреатодигестивного анастомоза и, предпочесть экстирпацию культи железы, по возможности с сохранением селезенки. Результаты хирургических вмешательств Наиболее частыми осложнениями после операции является панкреатит, вплоть до панкреонекроза, и образование свищей ПЖ, преимущественно вследствие несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов. Частота панкреатических свищей после ПДР может достигать 20% случаев. В соответствии с рекомендациями Международной исследовательской группы по панкреатическим свищам (ISGPF), о наличии фистулы можно говорить, начиная с третьих суток после операции, когда уровень амилазы в отделяемом по дренажной трубке превышает более чем в 3 раза показатель уровня амилазы сыворотки крови [63]. По степени тяжести свищи подразделяются (ISGPF, 2005 г.) на тип А – временный, бессимптомный свищ, с высоким уровнем амилазы отделяемого, не требует специального лечения; тип В – симптоматический, требует проведения дополнительных диагностических и терапевтических процедур; тип С – тяжелый, клинически значимый, требует корригирующей терапии и хирургического лечения. Рекомендации: Несостоятельность 1). панкреатодигестивного анастомоза следует констатировать при наличии панкреатогенного отделяемого по дренажам с примесью кишечного содержимого, а также – высоком уровне амилазы (более 1000 ед/мл) в отделяемой жидкости, сохраняющемся более 3-х суток после операции. 2). При кровотечении из области панкреатодигестивных анастомозов хирургическая тактика зависит от степени выраженности кровотечения. При профузном или интенсивном внутрибрюшном кровотечении (большое количество геморрагического отделяемого по дренажным трубкам, нестабильная гемодинамика, снижение гемоглобина крови) – экстренная операция. При профузном кровотечении, независимо внутрибрюшном или кишечном кровотечении (коллапс, нестабильная гемодинамика, резкое снижение гемоглобина крови) – экстренная операция, остановка кровотечения, последующая одномоментная экстирпация культи железы. При кровотечении в просвет тонкой кишки легкой степени тяжести (стабильная гемодинамика и показатели гемоглобина крови, при наличии мелены) – кратковременная гемостатическая терапия, клинико-лабораторное наблюдение. При сохранении признаков продолжающегося или рецидивирующего кишечного кровотечения – ангиография с возможной рентгенэндоваскулярной окклюзией кровоточащего артериального сосуда. При рентгенэндоваскулярной манипуляции – экстренная операция. неэффективности Особенности послеоперационной терапии Лечение оперированных больных, помимо общих принципиальных моментов интенсивной терапии, включает следующие положения [64]: 1). нутритивно-метаболическая терапия (парентеральное и энтеральное питание); 2). антисекреторная терапия (аналоги соматостатина в течение 3-х суток, H2блокаторы или ингибиторы протоновой помпы до восстановления моторноэвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта); 3). антибактериальная терапия; 4). коррекция нарушений углеводного обмена (инсулинотерапия); 5). заместительная ферментная терапия (креон, мезим-форте и др.). Нутритивно-метаболическая терапия Рекомендации: 1). Для снижения риска осложнений и обеспечения скорейшего восстановления после операции больной должен получать парентеральное и энтеральное питание, и введение фармаконутриентов (глутамина, омега-3 жирных кислот). 2). Парентеральное питание следует начинать со 2-х суток и продолжать, пока не восстановится возможность осуществления адекватного энтерального питания (ориентировочно – в течение 5 суток). Парентеральное питание должно включать полный набор водо- и жирорастворимых витаминов и микроэлементов. Примерный протокол парентерального питания Посуточное назначение Контейнеры «три в одном» с омега-3 жирными кислотами Водорастворимые витамины Жирорастворимые витамины Комплекс микроэлементов Раствор дипептида глутамина С 1-х по 3-и сутки С 4-х по 5-е сутки С 1-х по 4-е сутки Первые двое суток Ориентировочная суточная доза 2000 мл 1000 мл 10 мл 10 мл 10 мл 20%-200 мл 3). Энтеральное питание следует начинать с 3-х суток через назоеюнальный зонд, установленный на операции за дуодено- или гастроеюноанастомоз. Энтеральное питание рекомендуется проводить с использованием смесей иммунного питания, содержащих глутамин и аргинин. Примерный протокол энтерального питания Посуточное назначение Препараты глутамина для энтерального введения Смеси для иммунного питания 4). В зависимости (парентеральное или от С 3-х по 5-е сутки Ориентировочная суточная доза 30 г 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6-10 сутки 500 мл 1000 мл 1500 мл 2000 мл вида энтеральное проводимой питание) нутритивной поддержки фармаконутриентную терапию глутамином проводят с использованием препаратов для внутривенного или энтерального введения [65, 66, 67]. Отдаленные результаты Отдаленные результаты характеризуются продолжительностью жизни оперированных пациентов. Наиболее хорошие результаты отмечены при I-II стадии заболевания (3- и 5-летняя выживаемость – 55-60% и 12-27%, соответственно). Паллиативные вмешательства При нерезектабельном раке головки ПЖ в зависимости от общего состояния больного, наличия отдаленных метастазов и прогноза могут быть выполнены следующие вмешательства. При механической желтухе: 1). эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных путей (наиболее предпочтительный метод); 2). чрескожная чреспеченочная холангиостомия с последующим наружновнутренним дренированием желчных протоков или антеградной установкой стента; 3). наложение билиодигестивного соустья (гепатикоеюноанастомоза по Ру). При дуоденальной непроходимости: - удовлетворительное соматическое состояние 1). формирование гастроэнтероанастомоза (в т.ч. лапароскопического); - тяжелое соматическое состояние 2). дуоденальное стентирование. При персистирующем болевом синдроме: 1). криодеструкция опухоли, дополненная интраоперационной блокадой чревных ганглиев; 2). транслюмбальный парааортальный или трансдуоденальный нейролизис под контролем УЗИ; 3). торакоскопическая спланхниксимпатэктомия. Рекомендации: 1). При раке головки железы, осложненном механической желтухой, или при местнораспространенном раке головки ПЖ с билиарной гипертензией всегда следует профилактически накладывать гастроэнтероанастомоз. Формирование только одного билиодигестивного анастомоза не устраняет риска развития дуоденальной непроходимости в различные сроки после операции. Заключение Своевременная диагностика и последующее радикальное лечение рака головки поджелудочной железы представляет определенные трудности. На этапе первичной диагностики протоковой аденокарциномы высока вероятность выявления местнораспространенных и нерезектабельных форм заболевания. Для определения тактики лечения больных и выбора оптимального объема оперативного вмешательства необходимо использование комплекса современных лучевых методов обследования. Резекционные сложностью вмешательства хирургической при техники, раке головки требуют железы наличия отличается современного диагностического, лечебного оборудования и медикаментозного обеспечения терапевтических и реабилитационных мероприятий, и должны производиться на базе специализированных клиник. Выполнение радикальных оперативных вмешательств подразумевает необходимость комбинированных резекций не только железы, но и соседних органов, и нередко сопряжены с высоким риском развития осложнений, уменьшение частота которых достоверно зависит от накопленного хирургического опыта и многопрофильности хирургических центров [4, 68, 69]. Эти обстоятельства предопределяют возможность эффективного хирургического лечения больных только в многопрофильных специализированных клиниках. Список литературы 1. Tsuchiya R., Fujisawa N. Historical survey of carcinoma of the pancreas. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999; 6: 165-170. 2. Кубышкин В.А, Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.:Медпрактика-М,2003. 380 с. 3. Ishikawa O. Surgical Technique, Curability and Postoperative Quality of life in an Extended Pancreatectomy for Adenocarcinoma of Pancreas. Hepatogastroenterol, 1996; 43 (8): 320-325. 4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов панкреатодуоденальной зоны. М.: Медицина, 2007. 447 с. 5. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. SpringerVerlag, Berlin, Heidelberg, 2008. 949 p. 6. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002. C.A.Cancer J. Clin. 2005; 55: 74-108. 7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 2008. 132 с. 8. Klöppel G., Hruban R.H., Longnecker D.S. et al. Ductal adenocarcinoma of the pancreas. In: Hamilton SR, Aaltonen LA (eds) World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon, 2000. P. 221-230. 9. Hahn S.A., Greenhalf B., Ellis I. et al. BRCA2 germline mutationsin familial pancreatic carcinoma. J. Natl. Can. Inst. 2003; 95:214-221. 10. Li D., Jiao L., Li Y., Doll M.A. et al. Polymorphisms of cytochrome P4501A2 and Nacetyltransferase genes, smoking, and risk of pancreatic cancer1. Carcinogenesis. 2006; 27:103-111. 11. Tada M., Komatsu Y., Kawabe T. et al. Quantitative analysis of K-ras gene mutation in pancreatic tissue obtained by endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration: clinical utility for diagnosis of pancreatic tumor. Am. J. Gastroenterol. 2002; 97: 2263-2270. 12. Goldstein A.M. Familial melanoma, pancreatic cancer and germline CDKN2A mutations. Hum. Mutat. 2004; 23:630. 13. Hruban R.H., Adsay N.V., Albores-Saavedra J. et al. Pancreatic intraepithelial neoplasia: a new nomenclature and classification system for pancreatic duct lesions.Am.J.Surg.Pathol.2001;25:579-86. 14. Bracci P.M., Wang F., Hassan M.M. et al. Pfncreatitis and pancreatic cancer in two large pooled casecontrol studies. Cancer Causes Control. 2009; 20: 1723-1731. 15. Pongprasobchai S., Chari S.T. Management of patients at high risk for pancreatic cancer. Curr. Treat. Options. Gastroenterol. 2003; 6: 349-358. 16. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch. (eds), TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edn. Oxford: Blackwell Publishing, 2010. 17. Sobin L.H., Wittekind Ch., eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York: Wiley-Liss, 2002. 18. Japanese Pancreatic Society. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. Tokyo, Kanehara, 1993: 25-35. 19. Pedrazzoli S., Berger H.G., Obertop H. et al. A surgical and pathological Based Classification of respective treatment of pancreatic cancer. Dig. Surg. 1999; 16 (4): 337-345. 20. Pancreatic Adenocarcinoma. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – v.1.2007. 21. Callery M.P., Chang K.J., Fishman E.K. et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann. Surg. Oncol. 2009; 16: 1727-1733. 22. Rosa J.A., Van Linda B.M., Abourizk N.N. New-onset diabetes mellitus as a harbinger of pancreatic carcinoma. A case report and literature review. J. Clin. Gastroenterol. 1989; 11: 211-215. 23. Girelli C.M., Reguzzoni G., Limido E. et al. Pancreatic carcinoma: differences between patients with or without diabetes mellitus. Recenti Prog. Med. 1995; 86: 143-146. 24. Chari S.T., Leibson C.L., Rabe K.G. et al. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology. 2005; 129: 504-511. 25. Ogawa Y., Tanaka M., Inoue K. et al. A prospective pancreatographic study of the prevalence of pancreatic carcinoma in patients with diabetes mellitus. Cancer. 2002; 94: 2344-2349. 26. Lee J.H., Kim S.A., Park H.Y. et al. New-onset diabetes patients need pancreatic cancer screening? J. Clin. Gastroenterol. 2012; 46: 58-61. 27. Yi S.Q., Miwa K., Ohta T. et al. Innervation of the pancreas from the perspective of perineural invasion of pancreatic cancer. Pancreas. 2003; 27: 225-229. 28. Hruban R.H., Pitman M.B., Klimstra D.S. Atlas of tumor pathology. Tumors of the pancreas. 4th series, Fascicle 6. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC. 2006. 29. Kalady M.F., Peterson B., Baille J. et al. Pancreatic duct strictures: identifying risk of malignancy. Ann. Surg. Oncol. 2004; 11: 581-588. 30. Agarwal B., Abu-Hamda E., Molke K.L. et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 844-850. 31. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. М.: Изд. дом Русский врач, 2002. 358 с. 32. Canto M.I., Hruban R.H., Fishman E.K. et al. Frequent detection of pancreatic lesions in asymptomatic high-risk individuals. Gastroenterology. 2012; 142: 796-804. 33. Micames C., Jowell P.S., White R. et al. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest. Endosc. 2003; 58: 690-695. 34. Bhutani M.S. Role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of cystic tumors of the pancreas. JOP. 2004; 5: 266-272. 35. Safi F., Roscher F.S., Bittner R. et al. High sensitivity and specificity of CA 19-9 for pancreatic carcinoma in comparison to chronic pancreatitis: Serological and immunohistochemical findings. Pancreas. 1987; 2: 398-403. 36. Kondo N., Murakami Y., Uemura K. et al. Prognostic impact of perioperative serum CA19-9 levels in patients with resectable pancreatic cancer. Ann. Surg. Oncol. 2010; 17: 2321-2329. 37. Halm U., Schumann T., Schiefke I. et al. Decrease of CA 19-9 during chemotherapy with gemcitabine predicts survival time in patients with advanced pancreatic cancer. Br. J. Cancer. 2000; 82: 1013-1016. 38. Morris-Stiff G., Taylor M.A. CA 19-9 and pancreatic cancer: Is it really that good? J. Gastrointest. Oncol. 2012; 3: 88-89. 39. Ahmed S.I., Bochkarev V., Oleynikov D., Sasson A.R. Patients with pancreatic adenocarcinoma benefit from staging laparoscopy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2006; 16: 458-463. 40. Li D., Xie K., Wolff R. et al. Pancreatic cancer. Lancet. 2004; 363: 1049-1057. 41. Crist D.W., Sitzmann J.V., Cameron J.L. Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. Ann. Surg. 1987; 206: 358-365. 42. Yeo C.J., Abrams R.A., Grochow L.B. et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, singleinstitution experience. Ann. Surg. 1997; 225: 621-633. 43. Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas – 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J. Gastrointest. Surg. 2000; 4: 567-579. 44. Howard T.J., Krug J.E., Yu J. et al. A margin-negative R0 resection accomplished with minimal postoperative complications is the surgeon’s contribution to long-term survival in pancreatic cancer. J. Gastrointest. Surg. 2006; 10: 1338-1345. 45. Bilimoria K.Y., Talamonti M.S., Sener S.F. et al. Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenectomy for cancer. J. Am. Coll. Surg. 2008; 207 (4): 510-519. 46. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J. Gastrointest. Surg. 2006; 10 (9): 1199-1210. 47. Yeo T.P., Hruban R.H., Leach S.D. et al. Pancreatic cancer. Curr. Probl. Cancer. 2002; 26 (4) :176275. 48. Nakeeb A., Lillemoe K.D., Grosfeld J.L. Surgical Techniques for pancreatic cancer. Minerva Chir. 2004; 59 (2): 151-163. 49. Baque P., Lanelli A., Delotte J. et al. Division of the right posterior attachments of head of the pancreas with a linear stapler during pancreaticoduodenectomy vascular and oncological considerations based on an anatomical cadaver-based study. Surg. Radiol. Anat. 2009; 31: 13-17. 50. Worni M., Castleberry A.W., Clary B.M. et al. Reconstructions during pancreatectomy for malignant disease: A propensity score adjusted, population-based trend analysis involving 10206 patients. Arch. Surg. 2012; 17: 1-8. 51. Wagner M., Redaelli C., Lietz M. et al. Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br. J. Surg. 2004; 91: 586–594. 52. Shrikhande S., Kleeff, J., Reiser C. et al. Pancreatic Resection for M1 Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Ann. Surg. Oncol. 2006; 14 (1): 118-127. 53. Bold R.J., Charnsangavej C., Cleary K.R. et al. Major vascular resection as part of pancreaticoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis. J. Gastrointest. Surg. 1999; 3: 233-243. 54. Schafer M., Mullhaupt B., Clavien P.A. Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann. Surg. 2002; 236: 137-148. 55. Riediger H., Makowiec F., Fischer E. et al. Postoperative morbidity and long-term survival after pancreaticoduodenectomy with superior mesenterico-portal vein resection. J. Gastrointest. Surg. 2006; 10: 1106-1115. 56. Van Geenen R.C., ten Kate F.J., de Wit L.T. et al. Segmental resection and wedge excision of the portal or superior mesenteric vein during pancreatoduodenectomy. Surgery. 2001; 129: 158-163. 57. Howard T.J., Villanustre N., Moore S.A. et al. Efficacy of venous reconstruction in patients with adenocarcinoma of the pancreatic head. J. Gastrointest. Surg. 2003. 7: 1089-1095. 58. Pedrazzoli S., DiCarlo V., Dionigi R. et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann. Surg. 1998; 228: 508-517. 59. Pisters P., Brennan M. Regional lymph node dissection for pancreatic adenocarcinoma. In: Evans D., Pisters P., Abbuzzese J., eds., Pancreatic cancer. New York: Springer-Verlag, 2002: 139-151. 60. Shimada K., Sakamoto Y., Sano T., Kosuge T. The role of paraaortic lymph node involvement on early recurrence and survival after macroscopic curative resection with extended lymphadenectomy for pancreatic carcinoma. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203: 345-352. 61. Lee S.E., Yang S.H., Jang J.-Y., Kim S.-W. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: A comparison between the two pancreaticojejunostomy methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer: Interrupted vs continuous stitches. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (40): 5351-5356. 62. Ausania F., Cook N., Jamieson N. et al. Impact of pancreatic leaks on survival following pancreaticoduodenectomy. JOP. 2010; 11 (3): 226-229. 63. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J. et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138: 8-13. 64. Lassen K., Coolsen M., Slim K. et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced recovery after surgery (ERAS) Society recommendations. Clin. Nutricion. 2012; 31: 817830. 65. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery Including Organ Transplation. Clinical Nutrition. 2006; 25: 224-244. 66. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition. 2009; 28: 359-364. 67. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition. 2009; 28: 387-400. 68. Birkmeyer J.D., Siewers A.E., Finlayson E.V. et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 1128-1137. 69. Ho V., Heslin M.J. Effect of hospital volume and experience on inhospital mortality for pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg. 2003; 237: 509-514.