Климчук Татьяна Владимировна

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздрава России
На правах рукописи
Климчук Татьяна Владимировна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Михаил Анатольевич Садовой
Новосибирск, 2014
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ……………….
4
ВВЕДЕНИЕ ………… …………………………………………………………… 5
Глава 1. СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ………………………………...... 9
1.1. Эпидемиологические и медико-социальные аспекты мозгового
инсульта …………………………………………………………………………. 9
1.2. Отечественный и зарубежный опыт организации сестринского ухода
пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения … 11
1.3. Влияние сестринского процесса на качество оказания медицинской
помощи …………………………………………………………………………... 19
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………… 25
2.1. Характеристика объекта исследования ……….………………..………… 26
2. 2. Методы исследования ……………………………………………………... 29
Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА И СОСТОЯНИЕ
СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ……. 40
3.1. Результаты анализа статистических данных (по материалам
Новосибирского городского центра реабилитации больных с последствиями
нарушений мозгового кровообращения) …………………………………… 40
3.2. Результаты комплексной оценки сестринского ухода за больными
в стационаре …………………………………………………………………… 52
Глава 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ
ОПТИМИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ
БОЛЬНЫМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА……………………………… 61
4.1. Приоритетные направления оптимизации сестринского ухода
за постинсультными больными………………………………………………… 62
4.2 Организация интенсивного наблюдения за постинсультными
больными ……………………………………………………………………..… 64
28
4.3. Подготовка медицинских сестер по уходу за постинсультными
больными……………………………………………………………………….. 65
4.4. Внедрение новой документации для медицинских сестер по уходу
за постинсультными больными………………………………………………. 68
4.5. Система оценки качества сестринского ухода за постинсультными
больными ……………………………………………………………………… 68
4.6. Внедрение многофункциональной больничной одежды……………… 72
4.7. Организационные аспекты эффективности оптимизации сестринского
ухода за постинсультными больными………………………………………… 76
4.8. Медико-социальные аспекты эффективности организации сестринского
ухода за больными в постинсультном периоде……………………………… 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………….………………… 91
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………… 101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………. . 104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………. 105
ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………..…………………… 124
29
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ
- артериальная гипертензия
АД
- артериальное давление
БКСУ
-бригада комплексного сестринского ухода
ВОЗ
-Всемирная организация здравоохранения
ГБУЗ
-государственное бюджетное учреждение здравоохранения
ГКБ
-городская клиническая больница
ИБС
- ишемическая болезнь сердца
ИОПК
-итоговая оценка процессного компонента качества сестринской помощи
КД
- количественный уровень дефектов
КМП
-качество медицинской помощи
КТ
-компьютерная томография
ЛПУ
- лечебно-профилактическое учреждение
ЛФК
-лечебная физическая культура
МИ
- мозговой инсульт
НМК
- нарушение мозгового кровообращения
НСО
- Новосибирская область
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПИН
- палата интенсивного сестринского наблюдения
ПМСП
-первичная медицинская скорая помощь
ППВ
-постдипломная подготовка врачей
РВПМИ - ранний восстановительный период мозгового инсульта
РСП
-результат сестринской помощи
УЗДГ
-ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга
УЗИ
-ультразвуковое исследование
ФПК
-факультет повышения квалификации
ЦВБ
- цереброваскулярные болезни
ЧДД
- частота дыхательных движений
ЧСС
- частота сердечных сокращений
30
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Мозговой инсульт (МИ) занимает одно из лидирующих мест в структуре
общей смертности населения, уступая только заболеваниям миокарда [Addo J.
et al., 2013]. Летальность больных МИ в ранние сроки достигает 32–42 %, и может быть вызвана как поражением самого мозга, так и осложнениями со стороны сердца [Стародубцева О.С., 2012; Amir Y. et al., 2013; Holstege M.S. et al.,
2013]. Экономический ущерб в связи с МИ составлял по России в 2009 г. 127
тыс. рублей на один случай, с учетом стационарного лечения и последующей
реабилитации [Мартынчик С.А., Соколова О.В. ,2013].
Высокая распространенность МИ и значительное снижение качества
жизни данной категории больных, определяют актуальность оптимизации реабилитационных программ [Allen D, Rixson L., 2008; McGinnes A., Easton S.,
2010; Dwyer D., 2011]. Соблюдение принципов непрерывности и комплексности представляет важное направление эффективной медицинской помощи в
условиях специализированного реабилитационного отделения, особенно на
этапе раннего восстановительного периода, когда правильно организованные
лечебные мероприятия могут принести наибольший результат [Allen D, Rixson
L., 2008; Crichton S., 2011]. В обеспечении результативности реабилитационных
протоколов, начиная от палаты интенсивной терапии до амбулаторнополиклинического отделения, большую роль играет организация сестринского
ухода за больным [Bogousslavsky J., 2005].
В «Программе развития сестринского дела в РФ на 2010–2020 гг.» определены условия для оказании медицинской помощи и увеличения роли среднего медицинского персонала в реабилитационных мероприятиях, которые включают эффективную организацию работы медицинских сестер, повышение их
квалификации, обеспечение необходимым оборудованием и инструментарием,
обеспечивающими проведение лечебных процедур.
31
Таким образом, вопросы оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара представляются актуальными, что
и определило научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование организационных технологий оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара на основе социально-гигиенического исследования.
Задачи исследования
1. Провести анализ состояния и проблем организации сестринского ухода
за постинсультными больными в условиях стационара.
2. Разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными.
3. Дать комплексную оценку эффективности оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в
условиях стационара.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование состояния и проблем организации сестринского ухода за постинсультными больными
в условиях специализированных неврологических отделений;
- научно обоснованы приоритетные направления оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными больными;
- разработана методика контроля индивидуальной деятельности медицинских сестер, позволяющая оценивать уровень профессиональных навыков по
уходу за постинсультными больными;
- установлено, что для постинсультных больных пребывание в специализированных палатах интенсивного сестринского наблюдения (ПИН) способствует повышению мотивации к реабилитации и повышению уровня качества
32
их жизни;
- научно обоснована организация проведения мониторинга качества и
подготовки медицинских сестер по вопросам организации сестринского ухода
за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений.
Научно-практическая значимость
Разработанные
технологии сестринского ухода за постинсультными
больными позволяют повысить качество работы медицинской сестры, снизить
частоту госпитальных осложнений, повысить уровень самообслуживания и качество жизни этих больных за счет снижения зависимости от медицинского
персонала. Сестринский мониторинг жалоб, субъективных психологических
показателей, способности к самообслуживанию у постинсультных больных
позволяет оперативно проводить мероприятия, направленные на оптимизацию
организации сестринского ухода.
Разработанная методика контроля и оценки индивидуальной деятельности медицинских сестер позволяет получить объективную оценку уровня их
профессиональных навыков в вопросах ухода за постинсультными больными.
Повышение функциональности одежды для пациентов неврологических
отделений сокращает время процедур по уходу за счет конструктивных элементов одежды, облегчающих проведение медицинских манипуляций.
Материалы исследования могут быть рекомендованы медицинским
организациям и образовательным учреждениям для использования в учебнометодическом процессе при подготовке и переподготовке руководителей
сестринских служб, а также медицинских сестер, в том числе на базе учебнометодических кабинетов медицинских организаций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты комплексного исследования показали, что основными проблемами сестринского ухода, в особенности за постинсультными больными,
являются: нерациональное распределение рабочего времени, высокая доля не-
33
профильных видов работ, отсутствие регламентированных документированных
процедур сестринского процесса, недостаточная профессиональная подготовка,
отсутствие адекватных критериев оценки качества работы медицинских сестер.
2. Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными включают: организацию палат
интенсивного сестринского наблюдения в специализированных неврологических отделениях; оптимизацию нагрузки и рабочего времени, разработку и
внедрение порядков работы, информационно-методическое и документальное
обеспечение деятельности на рабочем месте, создание системы непрерывного
обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; обучение пациентов и их родственников, контроль и оценку деятельности медицинских сестер; использование функциональной одежды для больных.
3. Внедрение оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара показало их
эффективность в организации сестринского процесса и повышении качества
жизни этих пациентов.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической
конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008);
Всероссийской сестринской конференции «Организация и управление в сестринском деле»; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной празднованию 200-летия со дня рождения Н.И. Пирогова (СанктПетербург, 2010); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Научноисследовательская работа, инновации в сестринском деле» (Санкт-Петербург,
2011); Международном медицинском форуме в рамках международной медицинской выставки «МедСиб 2012, 2013, 2014» и специализированной выставки
медицинских учреждений и услуг «Здравоохранение Сибири 2012, 2013, 2014»
(Новосибирск, 2012, 2013); Всероссийском форуме медицинских сестер с меж-
34
дународным
участием
(Санкт-Петербург,
2012);
региональной
научно-
практической конференции «Технологии оздоровления, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в Сибирском регионе» (Красноярск,
2013); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации и спортивной медицины в Сибирском регионе» (Омск, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 5 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК России.
Внедрение результатов исследования в практику
По результатам исследования подготовлены методические пособия по
оптимизации организации медицинской помощи пожилым больным при мозговом инсульте «Рекомендации для пациентов, перенесших инсульт», «Рекомендации для родственников пациентов, перенесших инсульт», утвержденные
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику работы медицинских организаций г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь
постинсультным больным в (ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница
№ 1»,«Городская клиническая больница № 2», «Больница скорой медицинской
помощи № 2»).
Основные положения работы включены
в программы учебно-
педагогического процесса на кафедрах высшего сестринского образования,
организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППВ, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО
«Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (номер государственной регистрации 0193000632).
35
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана методика
социально-гигиенического исследования, проведен анализ источников литературы по исследуемой проблеме, разработаны первичные документы, выполнен
сбор
материала,
проанализированы
полученные
данные
и
обобщены
результаты; разработаны и научно обоснованы приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.
36
Глава 1. СОСТОЯНИЕОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО
УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ
К началу XXI века в структуре смертности на первое место вышли «болезни пожилых», 52 % которых составляют заболевания системы кровообращения [Гафаров В.В. и др., 2000; Оганов Р.Г., 2001; Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al., 2000].
1.1. Эпидемиологические и медико-социальные аспекты
мозгового инсульта
По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 100–300 случаев мозгового инсульта (МИ) на каждые 100 тыс. населения, в России этот показатель
составляет 250–300 случаев на 100 тыс. населения [Скворцова В.И., 2002].
В экономически развитых странах смертность от церебро-васкулярных
болезней (ЦВБ) занимает в структуре смертности третье место [Hacke W. et al.,
2000; Bravata D.M.et al.,2003;]. Если в США и развитых европейских странах
доля МИ в общей структуре смертности населения за год составляет около 1012%, то в России в 1997 г. этот показатель был равен 19% [World health statistic,
2003]. Летальность от МИ нередко выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления весьма ограничены [Кайшибаева С.К., 1990; Гусев
Е.И., 2007].
Доля ишемических инсультов в 1999-2000 гг. в России составила 79,8%,
внутримозговых кровоизлияний - 16,8%, субарахноидальных - 3,4%. Мужчины
более подвержены развитию ишемического инсульта в 60-70 лет, тогда как
женщины - в 70-80 [Chalmers J., MacMahon S., 2000]. По данным Т.Е. Виноградовой и соавт. (2001), отмечаются более высокие стандартизованные по возрасту и полу показатели заболеваемости и смертности от МИ в популяциях сибирских городов. В возрастных группах 25-74 года в г. Новосибирске эти показатели выше, чем в популяциях европейских стран [Stegmayr B., Vinogradova T.,
37
Malyutina S. et al., 2000].
Работами Ю.П. Никитина, В.Л. Фейгина (2008) показано, что только 15%
больных, возвращаются к своей прежней трудовой деятельности, а более 80%
становятся инвалидами, из которых 10% - нуждаются в постоянном уходе [Никитин Ю.П., Фейгин В.Л., 2001].
В большинстве случаев МИ являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза, реже - обусловлены болезнями клапанного аппарата
сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга, геморрагическими синдромами и артериитами. Важнейшим модифицируемым фактором риска инсульта является артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой у мужчин составляет 39,2%, у женщин - 41,1% среди населения
РФ старше 15 лет [Шальнова С.А., 2003].
МИ является лидирующей причиной инвалидизации населения, треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут
самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности [Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al., 2006]. В России инвалидизация после МИ составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается
20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым
данным, достигается лишь в 3- 8% случаев [Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002; Шмидт
Е.В., Макинский Т.А., 2009]. Кроме этого, по данным ряда авторов, ориентировочно размеры трудового экономического ущерба вследствие инвалидности составили 4426,8 руб. в год для неработающего инвалида, в то время как для работающего всего 496,9 руб. [Рябова Т.И., 2010; Спирина А.К., 2005].
По мнению экспертов ВОЗ, достижение бытовой «независимости» через 3
месяца после развития МИ возможно при правильном уходе не менее, чем у
70% выживших, в течение первого месяца [Иванова Г.Е. и соавт., 2006].
Центральные параличи и парезы, нарушения речи и других корковых
функций, нарушения чувствительности, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, чаще всего становятся обычно причиной инвалидности, хотя в ряде
38
случаев возможно спонтанное частичное или полное восстановление нарушенных функций [Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001; Виленский Б.С., 2009]. Восстановление нарушенных неврологических функций происходит в основном в
первые 3–6 месяцев, т. е. в раннем восстановительном периоде, однако нередко
этот процесс наблюдается и в более поздние сроки [Кадыков А.С., 2004; Allen
D., Rixson L., 2008].
У больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
(ОНМК), длительное время, а нередко и до конца жизни, сохраняются симптомы заболевания, что значительно снижает качество жизни [Виленский
Б.С., 2002]. Для оценки состояния неврологического статуса больного чаще
всего используются шкала повседневной жизнедеятельности Бартела (Barthel
Index) и шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence
Measure) американской Академии Физической терапии и Реабилитации [Castillo
J., Leira R., Garcia M. et al.,2004; Sumathipala K., Radcliffe E., Sadler E., 2012].
Однако строгие критерии оценки медицинских и социальных перспектив для пациентов, перенесших МИ, в настоящее время отсутствуют [Allen D. Rixson L.,
2008].
Один из основных механизмов отрицательного влияние аффективных и
когнитивных расстройств на успешность восстановительного лечения является
снижение мотивации пациента в отношении участия в реабилитационных мероприятиях.
1.2. Отечественный и зарубежный опыт организации
сестринского ухода в лечении пациентов, перенесших острое
нарушение мозгового кровообращения
В современной системе здравоохранения сестринское дело остается важнейшей составной частью, располагающей значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения ожидае-
39
мых потребностей общества в услугах системы здравоохранения [Юнусов Ф.А.,
Гайгер Г., Микус Э., 2004; Варлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж.И др., 2001].
Важность роли сестринского ухода в рамках мультидисциплинарного
подхода к лечению социально значимых заболеваний, подчеркивается в работах ряда авторов [Иванова Г.Е., 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Bogousslavsky J., Barnes M.R., Dobkin B., Warlow C., 2005].
В ряде западноевропейских стран (Швеции, Англии и Нидерландах), медицинские сестры составляют основу первичного звена здравоохранения, особенно - восстановительного лечения и интегрированного медицинского ухода,
т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла
медицинской помощи [Castillo J., Leira R., Garcia M. etc., 2004]. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими
отделениями
в
стационарах
или
состоя
в
администрации
больниц[Potter P.A., Perry A.G., 1997]. В муниципальных мини-поликлиниках
медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом и привлекая врачей, ведущих прием пациентов,
в случае необходимости [Adams H.P., Adams P.J., 2005]. В Англии все чаще медицинские сестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств [Chalmers J. etc., 2009].
Опыт ряда городов РФ, свидетельствует о том, что роль медицинских сестер в создании школ здоровья, школ для пациентов с различными заболеваниями (АГ, ЦВБ, сахарным диабетом и др.), исключительно велика [Виленский
Б.С., 2009].
В течение длительного периода времени, деятельность медицинской
сестры рассматривалась как второстепенная, а критерием оценки качества ее
работы являлось строгое соответствие выполняемых манипуляций назначениям
врача [Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. etc.,2000].
40
В 1993 г. были впервые сформулированы основные принципы философии
сестринского дела в России, в соответствии с которыми медицинская сестра –
это «специалист с профессиональным образованием, разделяющий философию
сестринского дела и имеющий право на сестринскую работу[Гусев Е.И., Гехт
А.Б., 2002]. Она действует как независимо, так и в сотрудничестве с другими
профессиональными работниками сферы здравоохранения». Сначала в учебных
заведениях, а затем и в лечебно-профилактических стали рассматриваться понятия «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестринская история
болезни», «потребности пациента».
Основные виды деятельности специалиста сестринского дела, в том числе
медицинской сестры палатной, процедурной, перевязочной и т. д.) рассматриваются, прежде всего, согласно квалификационной характеристике и функциональным обязанностям, а должности медицинских сестер устанавливаются из
расчета на определенное число коек. В 1987 г. ВОЗ определяя главной социальной задачей достижение здоровья для всего населения, одним из основных
направлений деятельности установила обеспечение качества медицинской помощи - КМП [Barreca S., Wilkins S., 2008]. Таким образом, качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи, имеющимся потребностям пациента
(населения), его ожидания современному уровню медицинской науки и технологии [Лысов Н.А., Пензина О.П., Прохоренко И.О., 2012].
Рабочая группа ВОЗ дала следующее определение понятию КМП: «хорошее качество медицинской помощи означает, что отдельные лица, семьи или
иные сообщества людей получают медицинскую помощь, соответствующую их
потребностям, приемлемую для них и предоставляемую в наиболее приемлемой для них форме (первичная медико-санитарная помощь, больничная, специализированная, скорая и неотложная помощь, помощь на дому и др.), т.е. под
качеством сестринской помощи понимается соответствие между ожиданиями
пациента (семьи, общества) и восприятием пациентом (семьей, обществом)
41
процесса и результата оказания помощи [Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбраден А.Л., 2002].
Улучшение качества сестринской помощи - одна из составляющих КМП,
так как медицинские сёстры являются наиболее многочисленной группой медицинских работников, которые трудятся в системе медицинской практики
[Сопина З.Е., 2009].
Концепция непрерывного повышения качества включает выявление отклонений в процессе производства и анализ причин их возникновения. Объективно контролировать отклонения от ожидаемых результатов на основных этапах лечебно – диагностического процесса можно с помощью индикаторов качества медицинской помощи. Триада Донабедиана выделяет индикаторы качества
ресурсов (квалификация медицинских кадров, материальное обеспечение), индикаторы качества технологий (характер лечения) и индикаторы качества результатов (исходы лечения, стоимость, длительность, доступность, безопасность, оптимальность лечения, удовлетворенность пациента) [Кучеренко В.З.,
Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н. и др., 2003; Хабриев Р.У., Юрьев А.С.,
Верткин А.Л. и др., 2005; Садовой М.А., Бедорева И.Ю.,2008].
В сестринской деятельности качество медицинской помощи обеспечивается профессионализмом, доступностью, результативностью, эффективностью,
непрерывностью, безопасностью, удовлетворенностью пациентов [Гажева А.В.
с соавт., 2010; Новокрещенова И.Г. с соавт., 2008 и др.].
Качество состоит из трех компонентов - структуры, процесса и конечного
результата. Качеством структуры сестринской деятельности являются профессиональные знания, умения и навыки, соответствие профессиональным и должностным требованиям, квалификации. Качество процесса отражает соответствие содержания сестринской деятельности потребностям конкретного больного, соблюдение принципов позитивной больничной среды, выполнение требований стандартов (протоколов) и алгоритмов выполнения сестринских манипуляций. Качество результативности характеризует конечный результат, до-
42
стижение целей. Все компоненты качества взаимосвязаны и оказывают друг на
друга влияние [Вялков А.И., 2003].
Что касается управления качеством сестринской помощи, то основным
технологическим процессом в работе медицинской сестры, оказания сестринской помощи является сестринский процесс, рассматриваемый международным
медицинским сообществом как научно обоснованная методология профессиональной деятельности сестринского персонала [Киркеволд М., 2001; Potter P.A.,
Perry A.G., 2005].
Улучшение качества может быть достигнуто различными путями, однако
существуют основные принципы и положения, к которым относятся: системный подход; сосредоточение на нуждах пользователей; использование научной
методологии; работа в команде; учет психологических факторов; повышение
роли руководства в улучшении качества. Новые возможности в улучшении качества сестринской помощи дали внедрение в практику медицинских организаций программ обеспечения качества, а позже – сестринского аудита [Ведмеденко Л.Ф. с соавт., 2003; Козак В.С., 2004]. Ряд авторов указывают, что для
управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами необходимы документирование всех составляющих сестринского ухода и анализ
документированной информации [Сопина З.Е. с соавт.,2009; Солонинкина Л.Ф.,
2008].
Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры - одна из ключевых в медицинской психологии и профессиональной этике [Яровинский
М.Я., 1999]. Согласно современной концепции развития сестринского дела медицинская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом –
партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в рамках
единой лечебной бригады [Фомина Е.В., 2004].
Необходимость приобретения медицинскими сестрами новых современных знаний, навыков и поддержания их на высоком уровне требует создания
системы непрерывного обучения [Рябчикова Т.В., Сопина З.Е., 2005; Бахти-
43
на И.С., 2006]. Непрерывное образование используется как механизм контроля
качества и для того, чтобы обращаться к вопросам профессиональной компетентности, чтобы идти в ногу с новыми знаниями и технологиями, потребности
в познании должны поддерживаться на протяжении всей жизни [Chouinard P. A.
Leonard G. , Paus T., 2006]. В ряде медицинских организаций накоплен передовой опыт организации обучения медицинского персонала непосредственно на
базе организаций в специально организованных учебно-методических центрах
[Злобина Г.М., 2010; Плавунов Н.Ф., Исаева Я.С., 2003; Антипова И.Н., Левина
Л.Н., Марьяшина Н.А., 2007; Кузнецова Т.М., 2007]. Учебные циклы для среднего и младшего медицинского персонала включают основные блоки сестринского процесса: организация сестринского процесса, функциональные обязанности медицинских сестер, подготовка больных к исследованиям, обучение пациентов,
приемы
сердечно-легочной
реанимации,
санитарно-
противоэпидемический режим, стерилизация и дезинфекция, санитарный минимум для младшего медицинского персонала и др.
Важной проблемой и, возможно, самой глобальной, является отсутствие
профессиональных стандартов, и как следствие – государственных образовательных стандартов нового поколения, основанных на компетентностных подходах к подготовке специалиста [Анохина Ю.В., 2003]. Профессиональный
стандарт по специальности «Сестринское дело» является тем профессиональным минимумом, которому должны соответствовать все работники и руководители отрасли независимо от места нахождения и типа учреждения здравоохранения [Стародубов В.И., 2005].
Значительное число документов, утвержденных на уровне Министерства
здравоохранения РФ, посвящено протоколам лечения пациентов с различными
нозологическими формами. Однако документов, регламентирующих деятельность сестринского персонала, основу которой составляют простые медицинские услуги, крайне недостаточно [Анохина Ю.В., 2003; Балабанова А.Н. с соавт., 2005]. Особое значение при этом приобретает безопасность пациента и
44
персонала медицинской организации [Вардосанидзе С.Л., 2003; Филатов В.Б.,
Жиляева Е.П., 2003; Стародубов В.И., 2005; Donabedian A., 1990; Deming W.E.,
1982].
На сегодня доказательная сестринская практика представляет собой активно развивающееся направление сестринского дела, которое может быть
успешно интегрировано с такими современными принципами оказания сестринской помощи, как сестринская диагностика или сестринский процесс в целом [Торчинский Н.В., Бражников А.Ю., 2008]. Доказательная сестринская
практика может быть представлена следующим алгоритмом действий: формулирование вопроса в отношении проблемы и ситуации, в которой находится
пациент; систематический поиск результатов научных исследований, которые
могут быть использованы для ответа на поставленный вопрос; интеграция доказательств, приведенных в исследованиях, с другой информацией, которая
может повлиять на решение проблем пациента: клинический опыт медицинской сестры; предпочтения пациента в отношении альтернативных форм помощи; доступность ресурсов; принятие решения об оказании доказательной
сестринской помощи; оценка результатов принятого решения [Sackett D.L.,
Straus S.E., etс., 2000].
Таким образом, современная стратегия непрерывного повышения качества деятельности среднего медицинского персонала предусматривает выполнение следующих мероприятий: повышение квалификации медицинских сестер
по специальности в соответствии с принципами всеобщности, обязательности,
непрерывности, преемственности; разработка и внедрение профессиональных
стандартов сестринской деятельности на принципах доказательной сестринской
практики; улучшение физического (медицинские осмотры, ЛФК, физиотерапия,
сауна и др.) и психического здоровья персонала (организация психологической
помощи, тренинги и др.); формирование мотивации к повышению качества
услуг с использованием моральных (предоставление возможности карьерного
роста, участие в инновациях, выполнение программ и др.) и материальных сти-
45
мулов (премирование, материальное вознаграждение за участие в инновациях и
др.); формирование корпоративной культуры (сильный лидер, долговременная
приверженность коллектива установившимся традициям, подлинная забота о
благосостоянии медицинских сестер и пациентов); активизация творческой деятельности путем формирования атмосферы творчества и соревнования, организации и проведения семинаров, конференций по обмену опытом, «круглых
столов» и др.; обеспечение безопасности персонала и пациентов.
Организация контроля КМП, оказываемой средним медицинским персоналом в медицинской организации представляет собой циклический процесс
[Barreca S, Wilkins S., 2008].
1.3. Влияние сестринского процесса на качество оказания
медицинской помощи
Потребность в комплексном уходе за пациентом после МИ очевидна, и в
процессе реабилитации важную роль играет медицинская сестра, которая её
непосредственно осуществляет [Демиденко Т.Д., 2004; Aadal L., Angel S, 2013].
По данным мета-анализа тематических публикаций, основные направления работы медицинских сестер реабилитационных центров в последние годы коснулись следующих аспектов: вовлечение пациента в процесс реабилитации, увеличение междисциплинарных взаимодействий при осуществлении реабилитации и понимание важности работы с окружением, с родственниками пациента
[Aadal L., Angel S., 2013]. Для достижения благоприятного исхода у больных в
постинсультном периоде необходимо формирование реабилитационного и
профилактического подхода, который направлен не только на лечение первичной патологии, но и на устранение возникших при этом нарушений на всех
уровнях функционирования организма. В связи с этим роль непрерывного сестринского ухода в комплексном лечебно-реабилитационном процессе в ранний
восстановительный период ишемического инсульта существенно возрастает
[McGinnes A., Easton S., 2010]. Восстановление двигательной активности весь-
46
ма важно для приобретения самостоятельности больным и решения некоторых
медицинских проблем, таких как профилактика пролежней, пневмонии, атрофии и контрактуры мышц, запоров, остеопороза и других [Боголюбов В.М.,
1998, Одинак В.В., 2003].
По мнению многих авторов, именно роль медицинской сестры в реализации таких проектов играет решающую роль для клинического исхода после инсульта [Dwyer D., 2011]. Комплексная программа реабилитации, разработанная
Коллаборативной группой Joanna Briggs Institute (Великобритания), подразумевает интеграцию усилий по устранению последствий МИ, что включает планирование реабилитационных мероприятий и координацию действий её участников. Основные правила: «Иметь нужных специалистов, делать манипуляции
правильно, в правильном порядке, в нужное время, в нужном месте, с нужным
результатом» [Allen D., Rixson L., 2008].
По мнению C.J. Vermeulen, B.I. Buijck (2013) важное значение имеет подготовка медицинских сестер, ориентированных на работу больных с ОНМК.
Только целенаправленные мероприятия являются наиболее эффективными для
пациентов с МИ и что некоторые из этих мероприятий актуальны и их выполнение возможно медицинскими сестрами. Авторы отмечают, что при опросе
репрезентативной группы больных с МИ (средний возраст 76 лет) было установлено, что пациенты тратили 56% дневного времени на лечебные мероприятия, 44% - на нетерапевтическую деятельность. Из времени на лечение потрачено на уход 9% и физиотерапевтические мероприятия - 4%. Пациенты 41%
дневного времени находились в своей комнате, в одиночестве - 49% времени.
Количество времени, потраченного на терапевтическое использование было
пропорционально лучшему функциональному состоянию, и наоборот, пациенты с более высоким функциональным состоянием проводили больше времени
на терапевтических мероприятиях [Vermeulen C.J., Buijck B.I., 2013]. Медицинские сестры сталкиваются с проблемой активизации больных с МИ и должны
помогать им заниматься целенаправленными упражнениями и участвовать в
47
повседневной деятельности.
В этом случае результаты реабилитации лучше и выздоровление больных
достигается чаще [Vermeulen C.J., Buijck B.I., 2013].
Исследования по изучению влияния организованного ухода на одногодичную выживаемость после ишемического инсульта, проведенные в 1995-2005
гг. в Великобритании (4026 обследованных) показали, что выживаемость при
комплексном подходе к организации ухода составила 56,4% [Addo J., Crichton
S., 2013]. Проведение активных реабилитационных мероприятий способствует
быстрейшему восстановлению больных, лучшей адаптации к повседневной
жизни и снижению степени инвалидности [Zhang W.W., 2013].
Индивидуальная кинезитерапия применяется по различным методикам,
включая упражнения с возрастающим сопротивлением, двигательное переучивание, а также их сочетание [Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2005; Colombo G.,
Hostettler P., 2000; Bravata D.M., Ho S.Y., Brass L.M.,2003]. Важнейшим критерием правильного ухода за пациентами является отсутствие пролежней, своевременная профилактика которых необходима и дает хорошие результаты
[Amir Y., Halfens R.J., 2013].
Исследователи указывают на отсутствие единых стандартов в организации специализированного сестринского ухода: так, в университетской больнице
Портсмута была создана бригада комплексного сестринского ухода (БКСУ),
члены которой сразу столкнулись с необходимостью организации эффективных
и своевременных действий по уходу за больным, развития навыков для поддержки междисциплинарного сотрудничества и более глубокого понимания роли всех членов команды [McGinnes A., Easton S., 2010]. В объединенном центре
института Джоанны Бриггс (Joanna Briggs Institute) и Школы медсестер Кардиффа (Cardiff School of Nursing) было установлено, что реабилитация в условиях БКСУ наиболее эффективна у пациентов с предсказуемым развитием болезни [Allen D., Gillen E., Rixson L., 2009]. Не вызывает сомнения, что необходимы дополнительные исследования для выявления проблемных вопросов в ор-
48
ганизации сестринской помощи больным после МИ, в том числе, разработка и
осуществление аудита навыков для определения кандидатов из числа медицинских сестер на специализированные курсы [Dwyer D., 2011].
Деятельность медицинской сестры в этот период играет важную роль и
вносит определенный вклад в доказательную базу [McCormack J., Reay H.,
2013]. По мнению ряда авторов, назрела необходимость обобщения опыта по
уходу за больными после инсульта, накопленного в мире [Allen D., Rixson L.,
2008].
Одним из приоритетных направлений Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года», утвержденной
распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р, является повышение эффективности оказания специализированной медицинской помощи,
снижение смертности от ишемической болезни сердца и инсульта (индикатор:
снижение смертности от ЦВБ до 208,4 случаев на 100 тыс. населения).
В 2012 г. Министерством здравоохранения РФ утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК, который устанавливает правила
оказания медицинской помощи больным с ОНМК в медицинских организациях.
Согласно Порядка, доврачебная первичная медицинская скорая помощь
(ПМСП) осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским
образованием, врачебная ПМСП - врачом-терапевтом, врачом-терапевтом
участковым, врачом общей практики (семейным врачом), специализированная
ПМСП - врачами-специалистами.
Помимо регламентированных лечебно-диагностических мероприятий пациенту проводится комплекс мероприятий, направленных на восстановление
нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, бригадой специалистов, включающей врача ЛФК, врача по медицинской реабилитации, врачафизиотерапевта, логопеда, инструктора по ЛФК, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в стационаре и продолжается
49
после выписки больного, перенесшего ОНМК, из стационара медицинскими
организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию. Больные с
ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические
возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь
[Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»].
Клиническая практика свидетельствует о том, что высокая эффективность
нейрореабилитации может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий: 1) максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий; 2) их непрерывность; 3) интенсивность; 4) оптимальная длительность; 5)
комплексность медико-психолого-педагогического реабилитационного процесса; 6) дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика
нарушений высших психических функций; 7) адекватное, дифференцированное
применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и определенному этапу заболевания; 8) систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного, функций мозговых структур и высших психических функций; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм нейрореабилитации; 10) решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на
всех этапах заболевания; 12) решение проблем поддержки.
Важными нормативно-правовыми актами, определяющими развитие специализированной нейрореабилитационной службы в стране, являются приказы
Минздрава России от 28.12.1998 № 383 «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций», от
25.01.1999 № 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с
50
нарушением мозгового кровообращения», от 22.08.2005 № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы». Объединение и использование положений этих приказов, внедрение в практику междисциплинарных
комплексных принципов лечения и нейрореабилитации, решение вопросов о
необходимости более длительного пребывания таких больных в нейрохирургическом и неврологическом стационарах в палатах ранней нейрореабилитации
или в реабилитационных отделениях многопрофильных больниц кардинальным
образом изменяет стратегию оказания помощи пациентам с последствиями МИ
и черепно-мозговой травмы, что, безусловно, скажется на общей результативности лечения и даст существенный экономический эффект. Этими приказами
определена целесообразность создания специализированных медицинских лечебно-профилактических нейрореабилитационных учреждений и их подразделений с соответствующими штатными нормативами, нормами нагрузок для
врачебного, психологического, педагогического персонала, регламентированы
положения и функциональные обязанности специалистов, намечены пути организации и развития указанной службы в России.
Одним из важных разделов деятельности медицинской сестры, позволяющих рационально тратить рабочее время, является унифицированная учетноотчетная документация [Dwyer D., 2011]. Разработка стандартов и протоколов
деятельности медицинских сестер позволяет обеспечить преемственность в работе медицинской бригады, внедрить единые подходы к выполнению манипуляций, подготовке к исследованиям, оказанию неотложной доврачебной помощи, ведению протоколов наблюдения за пациентом [Юнусов Ф.А., Гайгер Г.,
2004].
Указанное позволит существенно улучшить качество оказания медицинской помощи, даже не меняя организационную структуру сестринской деятельности [Камаева О.В., Монро П., 2003].
РЕЗЮМЕ
51
Несмотря на современные лечебные и реабилитационные мероприятия,
две трети постинсультных больных остаются в значительной степени не удовлетворенными качеством своей жизни, МИ накладывает особые обязательства
на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Важность роли сестринского ухода в рамках мультидисциплинарного подхода в осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий
подчеркивается в отечественных и зарубежных работах многих авторов. В связи с этим актуальную научно-практическую значимость и приобретают исследования, направленные на совершенствование сестринского ухода, методов
восстановительного лечения и профилактики МИ с использованием современных принципов менеджмента качества медицинской помощи, доказательной
сестринской практики.
52
53
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование организации сестринского ухода за постинсультными
больными проведено в городе Новосибирске, административном центре
Новосибирской области – самом крупном муниципальном образовании в РФ с
высоким уровнем развития системы здравоохранения, в том числе специализированной неврологической службы. Новосиби́рск — третий по численности
населения и двенадцатый по занимаемой площади город в России, имеет статус
городского округа. Административный центр Сибирского федерального округа,
Новосибирской области и входящего в её состав Новосибирского района; также
город является центром Новосибирской агломерации — крупнейшей в Сибири.
По итогам Всероссийской переписи населения 2010 г. в городе проживало 1474,7 тыс. человек.
Возрастной состав населения:
- население моложе трудоспособного возраста — 196,8 тыс. чел. (14,0%),
из них детей в возрасте 1-6 лет — 85,9 тыс. чел. (6,1%);
- население трудоспособного возраста — 964.5,0 тыс. чел. (63,8%);
- население старше трудоспособного возраста — 313,4 тыс. чел. (22,2%).
Половой состав населения: мужчины — 637,9 тыс. чел. (45,3%); женщины
— 771,2 тыс. чел. (54,7%).
Население г. Новосибирска переступило порог демографической старости
уже с 1979 года (индекс демографической старости в 1979 г. - 8,8%, 1989 г. 9,0%, 2002 - 13%). В 2006 г. жители трудоспособного возраста составили 63,9%,
моложе трудоспособного - 15,7% (доля снизилась с 1989 г. на 9,3%), старше
трудоспособного - 20,4%.
54
2.1. Характеристика баз исследования
Специализированная неврологическая помощь в стационаре населению
города Новосибирска оказывается специалистами следующих медицинских организаций (табл. 1).
Основной базой исследования была ГБУЗ НСО «ГКБ №2».
На начало 2012 года штатное расписание ГБУЗ НСО «ГКБ №2» включало
1476,75 ставок, численность постоянных работников - 751 человек, в том числе
178 врачей, 303 средних медицинских работника, 260 младшего и прочего
медицинского персонала. Возрастная структура кадрового состава средних
медицинских работников характеризуется преобладанием старших возрастных
групп: лица в возрасте от 41 года и старше составляют 68,7%, до 40 лет 31,3%,
при этом средний возраст работающих равняется 45,4 лет (табл. 2).
Более половины работающих (58,9%) имеют стаж работы 10 лет и выше,
за последние 3 года прирост этой категории работающих составил 6,9%. В тоже
время, удельный вес молодых сотрудников, имеющих стаж работы до 5 лет
снизился на 5,8%, и в 2011 году составил 9,0%. Уровень квалификации
медицинского персонала ГБУЗ НСО «ГКБ №2» характеризуется высоким
удельным весом аттестованных сотрудников- 91,4%. За последние 6 лет число
медицинских сестер с высшей аттестационной категорией возросло в 1,3 раза, с
первой - имело тенденцию к снижению от 16,4% до 13,0%, вторая категория
была у 6,3% сотрудников, 8,6% не имеют квалификационной категории, в
основном, это молодые специалисты, без достаточного стажа работы.
На базе отделения неврологии ГБУЗ НСО «ГКБ № 2», рассчитанного на
60 коек, на
основании приказа Управления здравоохранения мэрии
г.Новосибирска № 442 от 01.08.2002 г. было выделено 20 коек для оказания
неотложной помощи больным с последствиями ОНМК давностью более 1-х
суток у лиц моложе 70 лет и всех лиц с мозговым инсультом (МИ) старше 70
лет.
55
Таблица 1
Сеть медицинских организаций, расположенных в г. Новосибирске, оказывающих медицинскую помощь
больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в неврологических отделениях
Медицинские организации
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2»
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1»
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница ГКБ № 25»
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница ГКБ № 11»
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница ГКБ № 34»
ГБУЗ НСО «Больница скорой медицинской помощи № 2»
ГБУЗ НСО «Государственная областная клиническая больница»
ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной
госпиталь ветеранов войн»
ГБУЗ НСО «Новосибирский областной госпиталь ветеранов
войн №2»
ГБУЗ НСО «Госпиталь ветеранов войн №3»
ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр» Минздрава
России
«Центральная клиническая больница» СО РАН
Число
коек
(абс.)
60
130
60
60
60
60
100
26
Число
Средняя длительность
госпитализированных пребывания больных
больных (абс.)
в стационаре
(в днях)
2106
10.0
4623
11.0
1663
13.6
1638
13.1
2186
9.8
1757
10.8
1160
12.7
576
14.3
Летальность
(в процентах)
5.4
8.5
6.9
10.2
7.0
6.3
0.7
-
45
841
18.2
-
30
40
667
988
15.4
12.9
-
50
821
13.9
7.0
39
Таблица 2
Распределение кадров по стажу работы в ГБУЗ НСО «ГКБ №2»
Годы
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Всего
Работающих
Абс.
%
352
100
357
100
360
100
362
100
368
100
355
100
342
100
Стаж работы
5-10 лет
Абс.
%
123
34,9
126
35,3
118
32,8
122
33,7
128
34,8
114
32,1
128
37,5
до 5 лет
Абс.
%
40
11,4
36
10,1
41
11,4
45
12,4
43
11,7
32
9,0
41
12
>10 лет
Абс.
%
189
53,7
195
54,6
201
55,8
195
53,9
197
53,5
209
58,9
173
50,5
С 2009 г. в структуре отделения неврологии были организованы палаты
интенсивного сестринского наблюдения (ПИН).
Основные показатели работы неврологической службы ГБУЗ НСО «ГКБ
№ 2» приведены в табл. 3.
Таблица 3
Основные показатели использования коечного фонда неврологической службой
ГБУЗ НСО ГКБ №2.
Число штатных коек
2006
60
2007
60
2008
60
Годы
2009
60
Поступило, человек
1878
1911
1955
2121
2232
2402
2418
Выписано, человек
1905
1779
1896
2074
2235
2401
2386
Показатели
2010
60
2011
60
2012
60
Неврологическая служба ГБУЗ НСО ГКБ № 2 укомплектована 5 врачами-неврологами, из которых 2 - имеют высшую, еще 2 врача-вторую квалификационную категорию, заведующий отделением имеет степень кандидата медицинских наук. Средний медицинский персонал включает: по штату- 28, физических лиц - 10, аттестовано-7, высшая категория - 7, первая - 1.
39
40
2.2. Методы исследования
Для изучения проблем в организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений и
разработки оптимизационных организационных технологий по их решению
разработана методика социально-гигиенического исследования.
Объект исследования - сестринский уход за постинсультными больными.
Предмет исследования - организация сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений больниц г. Новосибирска.
Базы исследования: больницы г. Новосибирска, оказывающие медицинскую помощь постинсультным больным в условиях специализированных отделений (ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1», «Городская клиническая больница № 2», «Больница скорой медицинской помощи № 2»). Основной базой исследования явилась «Городская клиническая больница № 2».
Единицы наблюдения: постинсультные больные (пациенты специализированных неврологических отделений и их родственники); врачи; медицинские
сестры, работающие в специализированных неврологических отделениях; эксперты.
Материал исследования:
- официальные данные: данные Росстата по г. Новосибирску; годовые
статистические отчеты медицинских организаций г. Новосибирска; годовые
статистические отчеты больниц г. Новосибирска, оказывающих медицинскую
помощь больным с МИ в условиях специализированных неврологических отделений;
- собственные первичные документы: карты выкопировки данных из медицинских карт стационарного больного пациентов, перенесших МИ, госпитализированных в специализированные неврологические отделения; карты хро-
40
41
нометража рабочего времени медицинских сестер специализированных неврологических отделений; анкеты для больных, перенесших МИ, госпитализированных в неврологические отделения; анкеты для врачей, медицинских сестер и
старших медицинских сестер специализированных неврологических отделений;
карты экспертной оценки (табл. 4).
Таблица 4
Программа исследования
Материал и объем исследования
Задачи исследования
1. Провести анализ
состояния и проблем
организации
сестринского ухода за
постинсультными
больными в условиях
стационара.
- 2620 карт выкопировки данных из медицинских карт стационарного больного пациентов с МИ, госпитализированных в специализированные неврологические отделения;
- 615 карт хронометража рабочего времени медицинских сестер
специализированных неврологических отделений;
- 1352 анкеты для пациентов, госпитализированных в специализированные неврологические отделения;
- 256 анкет для врачей;
- 655 анкет для медицинских сестер и старших медицинских сестер
специализированных неврологических отделений;
- 86 карт экспертной оценки организации сестринского ухода.
2. Разработать, научно
обосновать и реализовать
приоритетные
направления оптимизации
сестринского
ухода за постинсультными больными.
- 615 карт хронометража рабочего времени медицинских сестер
специализированных неврологических отделений;
- 1352 анкеты для пациентов, госпитализированных в специализированные неврологические отделения;
- 256 анкет для врачей;
- 655 анкет для медицинских сестер и старших медицинских сестер
специализированных неврологических отделений;
- 86 карт экспертной оценки организации сестринского ухода.
3. Дать комплексную оценку эффективности оптимизационных организационных
технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.
В соответствии с поставленными задачами использован комплекс методов исследования (библиографический метод, ситуационный анализ, статистический метод, хронометраж, клинико-статистические методы, социологический, экспертный методы и организационное моделирование).
Исследование охватывало период с 2006 по 2012 годы и включало в себя
пять этапов.
На первом этапе разработана методика, постановлены и обоснованы
цель и задачи исследования.
На втором этапе проведен анализ источников литературы по вопросам
41
42
организации оказания медицинской помощи постинсультным больным.
На третьем этапе проведен анализ годовых статистических отчетов
ЛПУ г. Новосибирска, хронометраж рабочего времени медицинских сестер, социологический опрос постинсультных больных, врачей, медицинских сестер
неврологических отделений и экспертная оценка состояния, проблем и перспектив оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными
больными в условиях специализированных неврологических отделений.
На четвертом этапе проведен анализ полученного материала исследования, а также проведен организационный эксперимент с целью внедрения оптимизационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными.
На пятом этапе разработаны, научно обоснованы и реализованы приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными
больными в условиях специализированных неврологических отделений, а также проведена оценка эффективности их реализации.
Статистическое исследование
В ходе проведенного исследования проанализированы годовые статистические отчеты больниц, оказывающих медицинскую помощь больным в
постинсультном периоде в условиях специализированных неврологических отделений по формам № 14 «Отчет о деятельности стационара»; 30 «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (ГБУЗ НСО «Городская клиническая
больница № 1», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», ГБУЗ НСО
«Больница скорой медицинской помощи») за 2006-2012 гг.
Клинико-статистическое исследование
(выкопировка данных из первичной медицинской документации)
В исследование включены медицинские документы 2620 больных (1261
больных - основная группа), получавших в 2009-2012 гг. восстановительное
лечение в ПИН неврологического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» г. Новосибирска. Группу сравнения составили 1359 паци-
42
43
ентов, получавших в 2006-2008 гг. терапию на профильных койках неврологического отделения.
Критерии включения: МИ в раннем восстановительном периоде, ясное
сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения
инструкций в процессе реабилитационных мероприятий.
Критерии исключения: болезнь Альцгеймера и иные варианты грубых когнитивных нарушений; грубая сенсомоторная афазия, препятствующая активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия; острые и хронические заболевания в стадии обострения; артериальная гипертензия выше II
степени; клинически выраженные формы ишемической болезни сердца (ИБС);
нарушения ритма, выраженная сердечная недостаточность, выше II функционального класса по NYHA.
На момент обследования состояние всех пациентов расценивалось как
легкое и средней тяжести. Диагноз МИ верифицирован с учетом результатов
клинико-функционального обследования, в том числе: общего анализа крови,
мочи, биохимических исследований, коагулограммы, оценки углеводного,
липидного обмена, функции почек, офтальмоскопии, электрокардиографии,
УЗИ сердца, суточного мониторирования АД, рентгенографии (по показаниям) органов грудной клетки, костей, суставов, позвоночника, осмотр терапевта, кардиолога, офтальмолога, оториноларинголога (по показаниям).
Инструментальное обследование включало: ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга (УЗДГ), по показаниям – компьютерную томографию (КТ) головного мозга.
Оценивалось функциональное состояние основных анализаторов: болевого синдрома - по шкале Swanson, порога болевой чувствительности – методом
альгезиометрии, мышечного тонуса - по шкале Ашфорта, мышечной силы - методом динамометрии.
Выполнялась оценка объема активных и пассивных движений в суставах,
по показаниям - аудиометрия, электронейромиография.
43
44
Учитывались факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (семейный анамнез, курение, избыточный вес и ожирение, липидные и углеводные
нарушения).
Всем больным проводилась оценка последствий МИ по шкалам
D.W. Barthel, Е.И. Гусева [Рекомендации Всероссийского общества неврологов
Российского государственного медицинского университета, 2007 г.].
Измерение АД осуществлялось по методу Н.С. Короткова, двукратно в
покое с расчетом среднего АД, а также число сердечных сокращений (ЧСС) в
минуту. Критерии липидных нарушений учитывали согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (ВНОК, 2009) и классификации
Р.С.Карпова (2001).
Исследование проводилось на основе добровольного информированного
согласия больных и их родственников и в соответствии с международными
этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993).
Качество сестринского ухода оценивалось в условиях организованных
при реабилитационном центре ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница
№ 2» ПИН, укомплектованных подготовленным средним медицинским персоналом. В обязанности медицинских сестер ПИН входил круглосуточный уход
за больными, в соответствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом
функционального состояния сердечно-сосудистой системы (коррекция положения, дыхательная гимнастика, пассивная лечебная физкультура) при условии на
грузки на одну медицинскую сестру - не более 10 пациентов
В рамках должностных обязанностей, медицинские сестры ежедневно
отмечали у всех больных на протяжении стационарного этапа реабилитации:
частоту и характер жалоб, оценивали психоэмоциональный статус, показатели
гемодинамики (частоту сердечных сокращений, АД), состояние дыхательной
сферы, переносимость лечения.
Хронометраж
44
45
В ходе исследования был проведен хронометраж 244 рабочих дней медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ № 2, всего оценено 1586 рабочих часов. За это время было заполнено и проанализировано 615
карт хронометража (приложение № 1).
Социологическое исследование
В ходе социологического исследования опрошено в ЛПУ г. Новосибирска
по специально разработанным анкетам 256 врачей, 205 старших медицинских
сестер (приложение №2), 450 медицинских сестер (приложение №3), 1352 пациента по вопросам качества оказания сестринской помощи, в том числе ухода
за больными (опросник SF-36) -приложение №5.
В рамках апробации одежды для неврологических больных, спроектированной на основе функционально-конструктивного подхода, в ГБУЗ НСО ГКБ
№2 методом интервьюирования проведен опрос 127 пациентов неврологического отделения и медицинского персонала для выявления удовлетворенности
функциональными, эргономическими, гигиеническими и психофизиологическими свойствами образцов больничной одежды (приложение №12).
Репрезентативность выборочной совокупности определена по таблице
определения необходимой выборочной совокупности (Лисицын Ю.П., 1998),
где ∆ — доверительный интервал; õ — среднее квадратическое отклонение; К
— коэффициент точности исследования (от 0,5 до 0,1). Выборочная совокупность при t=3,0 для исследования средней точности является репрезентативной
(табл. 5).
Экспертная оценка
С целью определения нерациональных затрат труда медицинских сестер
и изучения качества сестринского ухода использован метод экспертной оценки
всех видов деятельности, включая затраты времени, качество, своевременность
и полноценность выполнения отдельных элементов труда.
Таблица 5
Таблица определения необходимого объема выборочной совокупности
45
46
Вид исследования
Желаемая
точность
исследования
(K= ∆ /)
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
Ориентировочное знакомство
Исследование средней точности
Исследование повышенной точности
t=2,0,
q=0,95
t=2,5,
q=0,98
t=3,0,
q=0,99
16
25
44
100
400
25
36
69
156
625
36
56
100
225
900
К выполнению экспертизы качества сестринской помощи и трудовых затрат медицинских сестер привлекались ведущие специалисты, заместители
главного врача городских больниц по медицинской части, заведующие отделениями, врачи, главные и старшие медицинские сестры больниц г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь больным, перенесшим МИ, в специализированных неврологических отделениях городских больниц г. Новосибирска. Все эксперты имели опыт работы более 10 лет и высшую квалификационную категорию, всего опрошено 86 экспертов. Оценка проводилась в процентах
и с использованием градации ответов по пятибалльной шкале (5 баллов - очень
высокая оценка, 4 балла - высокая оценка, 3 балла - средняя оценка, 2 балла низкая оценка, 1 балл - очень низкая оценка).
Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W), который рассчитывался по формуле (Бешелев С.Д.,
1976; Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980; Шиган Е.Н., 1986):
12 S
W=
где
-------------------------,
m2(n3-n) m/12(t3 – t)
m - число экспертов;
n - число признаков;
t - число связанных рангов;
S - разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку.
Статистическая обработка полученного материала
При оценке результатов исследования использовались стандартные методы статистики, определялись средняя арифметическая величина (M), ее сред-
46
47
няя ошибка (± m). Корреляционный анализ проведен с помощью определения
коэффициента корреляции по Спирмену, статистически значимыми считались
результаты при p < 0,05.
В ходе обоснования основных направлений оптимизации организации
сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений использовался метод организационного
моделирования.
47
48
Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА
И СОСТОЯНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ
3.1. Результаты анализа статистических данных
(по материалам Новосибирского городского центра
реабилитации больных с последствиями нарушений
мозгового кровообращения)
За годы реализации национального проекта «Здоровье» в г. Новосибирске
наметилось улучшение медико-демографической ситуации. Показатель смертности населения снизился с 13,9 на 1000 населения в 2006 г. до 12,4 в 2010 г.
(по РФ в 2010 г. - 14,3). Ожидаемая продолжительность жизни в 2009 г. составила 70,6 лет (по РФ - 68,7 лет). При этом, фактическая продолжительность
жизни у мужчин составила 64,7 лет, у женщин - 76,2 лет (по РФ в 2009 г. - 62,8
лет у мужчин и 74,7 лет - у женщин).
По данным управления здравоохранением мэрии г. Новосибирска заболеваемость населения города в 2010 г. составила 173,4 тыс. случаев на 100 тыс.
населения, что выше, чем в целом по РФ (160,7 тыс. на 100 тыс. населения).
При этом, заболеваемость болезнями органов кровообращения равнялась 25,2
тыс. случаев на 100 тыс. населения, прирост в структуре общей заболеваемости
кардиоваскулярных заболеваний в 2006-2010 гг. составил 8,4%.
Общая заболеваемость болезнями органов кровообращения среди взрослого населения г. Новосибирска на 2010 г. составляла 30,8 тыс. случаев на 100
тыс. населения (в 2006 г. этот показатель был 27,0 тыс. случаев на 100 тыс.
населения). Первичная заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в целом составила 2,3 тыс. случаев (в 2006 г. – 2,5 тыс. случаев) на 100 тыс. населения. В динамике отмечается снижение показателей общей заболеваемости
населения г. Новосибирска от ЦВБ с 7,1 тыс. случаев на 100 тыс. населения в
2006 г. до 6,0 тыс. случаев в 2010 г.
48
49
Основная доля в структуре болезней органов кровообращения среди
населения г. Новосибирске приходится на артериальную гипертензию (АГ) ежегодно регистрируется около 25,1 тыс. больных, у которых основным или
сопутствующим заболеванием является АГ. В структуре выявленной патологии
за время проведения дополнительной диспансеризации трудоспособного населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»
болезни органов кровообращения занимают второе место, в том числе болезни,
характеризующиеся повышенным АД, составляют более 60,0%.
В структуре смертности населения г. Новосибирска в 2010 г. болезни органов кровообращения составили 55,5%, или 720,4 случая на 100 тыс. населения (804,2 - по РФ). Среди причин смертности от болезней органов кровообращения, формирующих ее структуру, доминируют ИБС (50,5%) и ЦВБ
(39,7%), в основе которых лежит АГ и мозговые инсульты (39,2%).
Лица трудоспособного возраста составляют почти третью часть всех
умерших (27,0%), подавляющее большинство из них – мужчины (79,3%).
Смертность населения в трудоспособном возрасте составила 526 случаев на 100
тыс. населения (по РФ - 627,5). Смертность лиц трудоспособного возраста от
болезней органов кровообращения составила 140,5 случая на 100 тыс. населения (по РФ - 196,9).
Тем не менее, основные показатели по смертности от ЦВБ в г. Новосибирске (303,5 случая) остаются выше, чем показатели по РФ (263 случаев), что
связано с рядом причин, таких как:
- недостаточное и несвоевременное выявление больных из групп риска на
амбулаторно-поликлиническом этапе: таких как АГ, заболевания сердца с
нарушениями ритма, сахарный диабет, атеросклероз большой церебральной артерии с гемодинамически значимыми стенозами;
- недостаточный охват диспансеризацией больных, имеющих факторы
риска развития ЦВБ, на амбулаторно-поликлиническом этапе;
- недостаточная информированность населения о факторах риска разви-
49
50
тия ЦВБ и методах их профилактики;
- недостаточное количество специализированных сосудистых отделений с
необходимым оборудованием и штатами для лечения больных с ОНМК [Материалы программы развития системы здравоохранения г. Новосибирска].
Анализ штатного расписания ГБУЗ НСО ГКБ №2 показал, что укомплектованность в целом составляет 56,3%, в том числе врачами 65,8%, средним медицинским персоналом 55,3%, младшим медицинским персоналом 44,8%. Низкая укомплектованность медицинским персоналом оказывает существенное
влияние на организацию работы медицинских сестер, которые вынуждены обслуживать до 30 пациентов в смену.
Проведенное исследование показало, что за изучаемый период (с 2006 по
2012 гг.) увеличилось поступление и выписка больных в отделение – в 1,3, отмечена тенденция к увеличению функции койки и снижению - среднего койкодня. Кроме того, за изучаемый период отмечена тенденция к повышению летальности на 4,3%, что связано с более тяжелой категорией поступавших в
ЛПУ больных. При этом отмечалось снижение средней длительности лечения
при цереброваскулярных заболеваниях в динамике наблюдения: так, если в
2006-2008 гг. этот показатель колебался в пределах 17,4-16,1 день, то уже в
2009 г. отмечено его сокращение в 1,12 раза от исходного (15,5 дня), а к завершению периода наблюдения-1,35 раза (до 12,5 дня), табл. 6.
По данным городского центра реабилитации больных с последствиями
НМК заболеваемость МИ выросла за исследуемый период (2006 – 2012 гг.) в 1,5
раза, при этом заболеваемость и смертность геморрагическими инсультами изменилась в большей степени и выросла в 1,6 раза (табл. 7).
Анализ показателей по сосудистым поражениям головного мозга в
ГБУЗ НСО ГКБ №2 позволил установить, что если исходные показатели (20062008 гг.) по МИ не отличались от общегородских, то с 2009 по 2012 гг. было
зарегистрировано их снижение (табл. 8).
50
51
Таблица 6
Основные показатели использования коечного фонда неврологической службой
ГБУЗ НСО ГКБ №2 в динамике наблюдения
Поступило, человек
2006
1878
2007
1911
2008
1955
Годы
2009
2121
Выписано, человек
1905
1779
1896
2074
2235
2401
2445
88
84
89
99
97
101
97
101,3
100,9
102,6
102,9
105,8
110,2
111
Летальность, %
4,6
4,4
4,6
4,9
4,7
4,8
4.8
Средний койко-день
Средний койко-день при
цереброваскулярных заболеваниях
Оборот койки
Средняя длительность лечения при
цереброваскулярных
Заболеваниях
17,4
16,7
16,1
15,3
14,1
13,5
12,9
16,5
13,5
12,9
13,5
13,8
12,8
12,5
32,3
31,8
30,1
29,8
29,8
29,8
29,8
17,4
16,9
16,1
15,5
13,1
12,8
12.5
Показатели
Умерло, человек
Выполнение плана на 60 коек, %
2010
2232
2011
2402
2012
2448
Таблица 7
Эпидемиологические показатели по сосудистым поражениям головного
мозга в г. Новосибирске (2006-2012 гг.)
Показатель
Годы
Заболеваемость инсультом (на 100 тыс.)
Смертность при инсульте (на 100 тыс.)
Ранняя летальность (%)
Заболеваемость ишемическим инсультом
(на 100 тыс.)
Смертность при ишемическом инсульте
(на 100 тыс.)
Ранняя летальность при ишемическом инсульте
(%)
Заболеваемость геморрагическим инсультом
(на 100 тыс.)
Смертность при геморрагическом инсульте
(на 100 тыс.)
Ранняя летальность при геморрагическом
инсульте (%)
Заболеваемость преходящими нарушениями
мозгового кровообращения (на 100 тыс.)
51
2006-2008
2009-2012
Достоверность
различий
383,84
180,37
21,90
429,56
201,72
23,06
p<0,05
p<0,05
p<0,05
167,61
204,88
p<0,05
91,26
105,75
p<0,05
16,66
15,02
p<0,05
96,22
104,68
p<0,05
99,11
95,97
p<0,05
56,13
64,71
p<0,05
9,78
19,99
p<0,05
52
Таблица 8
Эпидемиологические показатели по сосудистым поражениям головного мозга
в ГБУЗ НСО ГКБ №2 (2006-2012 гг.)
Показатели
Годы
Выход на инвалидность при инсульте (в %)
Число инсультов (абс. число)
в том числе:
Первичных инсультов
Повторных инсультов
Ишемических инсультов
Геморрагических инсультов
Достоверность
различий
2006-2008
2009-2012
14,3
1827
12,4
2188
P<0,05
1365
462
1151
676
1649
539
1378
810
P<0,05
P<0,05
P<0,05
P<0,05
P<0,05
Структура пролеченных больных по нозологическим формам представлена в табл. 9.
Согласно данным таблицы, основную часть пролеченных больных составляют пациенты с сосудистыми мозговыми синдромами, в структуре которых 63,1% представлено ишемическими инсультами. Следует отметить постепенное уменьшение среднего койко-дня на 23,5% от исходного года наблюдения (2006 г.) до завершающего (2012 г.).
При изучении длительности лечения в ГБУЗ НСО ГКБ №2 больных, перенесших МИ, установлено следующее: средняя продолжительность случая при
цереброваскулярных заболеваниях составляла 16,5 дня в 2006 г., и имела понижающую направленность до 13,5 к 2009 г. с дальнейшим снижением до 12,5 в
2012 г. (рисунок 1).
При этом было установлено, что наибольшая продолжительность лечения
имела
место
в
отношении
субарахноидальных
и
паренхиматозных
кровоизлияний, имевших исходную продолжительность в 2006 г. в 14,9 и 15,9
дня соответственно, которая сократилась в 1,11 раза к 2012 г. до 13,5 и 14,3 дня
соответственно (рисунок 2, 3).
52
53
Таблица 9
Нозологическая структура больных, пролеченных неврологической службой ГБУЗ НСО ГКБ №2
в динамике наблюдения
Годы
Нозологические формы
Сосудистые заболевания
головного мозга (всего)
Субарахноидальные
кровоизлияния
Паренхиматозные кровоизлияния
Ишемические инсульты
Преходящие нарушения
мозгового кровообращения
(ПНМК)
Сосудистые мозговые синдромы
Воспалительные заболевания
нервной системы (всего)
Отдаленные последствия
нейроинфекции
Посгерпетическая невралгия
Менингоэнцефалит
Неврологические проявления
остеохондроза
Последствия травмы нервной
системы
2012
2006
КолКойво
кочел.
день
2007
КолКойво
кочел.
день
2008
КолКойво
кочел.
день
2009
КолКойво
кочел.
день
2010
КолКойво
кочел.
день
2011
КолКойво
кочел.
день
Колво
чел.
Койкодень
1186
16,5
1167
13,5
1179
12,9
1106
13,5
1151
13,8
1145
12,8
1204
12,5
11
14,9
15
14,3
12
13,5
12
14,3
13
14,9
10
13,5
15
13,5
26
15,9
20
16,1
33
14,3
29
16,1
28
15,9
34
14,3
35
14,3
440
14,2
452
13,1
467
10,1
409
13,1
415
13,2
437
10,3
445
10,1
118
11,7
98
11,8
87
9,8
112
11,8
107
11,7
81
9,8
115
8,6
591
12,4
582
12,3
580
12,4
544
12,3
588
12,4
583
12,4
594
11,6
74
10,5
76
11,3
62
8,9
99
11,3
74
10,5
53
8,9
56
9,2
67
9,9
71
10,1
56
8,4
96
10,1
70
9,9
52
8,4
56
9,2
2
5
12,5
14,5
1
4
13,5
-
0
6
17
2
-
13,5
-
2
2
12,5
14,5
1
17
-
-
280
12,1
297
12,2
361
12,3
283
12,2
273
12,1
356
12,3
348
11,9
143
9,3
151
10,2
112
10,1
142
10,2
147
9,3
108
10,1
99
10,0
53
54
Годы
Нозологические формы
Заболевания периферической
нервной системы
Органические заболевания
нервной системы
Токсическое действие алкоголя
Опухоли нервной системы
Злокачественные опухоли
с метастазами
2006
КолКойво
кочел.
день
2012
2007
КолКойво
кочел.
день
2008
КолКойво
кочел.
день
2009
КолКойво
кочел.
день
2010
КолКойво
кочел.
день
2011
КолКойво
кочел.
день
Колво
чел.
Койкодень
99
16,5
115
15,1
128
14,3
112
14,1
104
13,5
126
12,8
117
12,4
111
10
96
10,1
135
10,2
126
10,1
108
10
141
10,2
125
10,7
24
7
6,7
8,5
28
5
7,2
9,6
30
8
7,1
9
27
9
7,2
9,6
26
6
6,7
8,5
31
9
7,1
9
42
5
6,5
9,3
5
12
4
11,9
3
12,2
7
11,9
7
12
5
12,2
6
12,5
54
55
Рисунок 1. Динамика средней длительности лечения при сосудистых
заболеваниях головного мозга в целом
Рисунок 2. Динамика средней длительности лечения при субарахноидальных
кровоизлияниях
55
56
Рисунок 3. Динамика средней длительности лечения при паренхиматозных
кровоизлияниях
Наибольшие изменения касались длительности лечения пациентов,
перенесших ишемический
инсульт.
Так, средняя длительность случая
сократилась за исследуемый период в 1,4 раза и составила 10,1 дня в 2012 г.
против 14,2 –в 2006 г. (рисунок 4).
Рисунок 4. Динамика средней длительности лечения при ишемических
инсультах
56
57
МИ, преимущественно, наблюдались в возрастной группе 61-74 лет, хотя
число МИ в более молодом возрасте за последние годы увеличилось (табл. 10).
По мере увеличения возраста больных стойкие мозговые катастрофы
начинали преобладать над преходящими: в возрастной группе от 50 до 59 лет
их соотношение составляло 5,2 : 1, от 60 до 69 лет — 7,8 : 1, 70 лет и старше —
9,7 : 1. Среди МИ отмечается преобладание ишемического инсульта над геморрагическим в соотношении 3,2 : 1. В отделении среди больных, пролеченных
с инсультом в 2012 г., наибольшую долю составляли лица в возрастной группе
от 51 до 60 лет.
Таким образом, показатели работы городского центра реабилитации
больных с ОНМК в период 2006-2012 гг. свидетельствуют об увеличении количества пролеченных больных на 30%, увеличении работы коечного фонда и сокращении средней длительности пребывания больных в стационаре. Основная
категория больных – лица, поступившие по экстренным показаниям, в первую
очередь – с ОНМК, свыше 30% которых составляют ишемические инсульты.
3.2. Результаты комплексной оценки сестринского ухода
за больными в стационаре
Для анализа эффективности использования рабочего времени в ходе исследования применялась комплексная методика изучения труда медицинских
сестер, включавшая хронометраж времени работ, статистический, экспертный,
социологический, экспериментальный методы исследования и метод выкопировки данных из первичной медицинской документации.
Анализ содержания, объема и организации труда показал, что выполнению основной деятельности медицинских сестер уделяют 55,1% рабочего времени (табл. 11).
57
58
Таблица 10
Возрастная структура больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, пролеченных
в ГБУЗ НСО ГКБ №2
Возраст
Годы
2006
До 30 лет
От 31–40 лет
От 41–50 лет
От 51–60 лет
От 61–70 лет
Старше
70 лет
Всего
Количество
больных
2007
%
Количество
больных
1
12
34
311
506
0,08
1,01
2,87
26,22
42,66
322
1186
2008
%
Количество
больных
3
18
43
363
450
0,26
1,54
3,68
31,11
38,56
27,15
290
100
1167
2009
2010
%
Количество
больных
1
13
31
290
471
0,09
1,18
2,80
26,22
42,59
29,69
300
100
1106
%
Количество
больных
1
15
38
299
476
0,08
1,27
3,22
25,36
40,37
24,85
350
100
1179
58
2011
2012
%
Количество
больных
%
1
10
24
251
445
0,09
0,87
2,10
21,92
38,86
0
11
26
263
471
0,00
1,01
2,17
21,95
39,31
32,49
414
36,16
427
35,64
100
1145
100
1198
100
%
Количество
больных
1
12
28
273
463
0,09
1,04
2,43
23,72
40,23
27,12
374
100
1151
Таблица 11
Структура затрат рабочего времени у специалистов со средним медицинским
образованием ГБУЗ НСО ГКБ №2 за 2006-2008 гг. (в % к итогу)
Элементы труда
Подготовительная работа
Работа, связанная с приемом больных
Работа с медицинской документацией
Медицинские манипуляции
Профилактическая работа
Повышение личной квалификации
Технологические перерывы в работе
Прочие затраты времени
Всего
Медицинские
сестры
стационара
4,9
13,7
21,2
8.3
6,9
4,9
13,9
26.2
100
Значительные затраты времени медицинских сестер приходятся на работу
с медицинской документацией (21,2%), что значительно сокращает время, отводимое на непосредственное общение с больными. Медицинские манипуляции в структуре затрат рабочего времени составили только 8,3%.
Выявлено, что медицинские сестры уделяют профилактической работе
только 6,9%, на повышение личной квалификации - 4,6% рабочего времени.
Большую долю в структуре рабочего времени занимает прочие виды работ, которые включают служебные разговоры, а также, выполнение работ, не
входящих в функциональные обязанности медицинской сестры: транспортировка пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерские обязанности. Нерациональные затраты в
среднем составили 26,2% рабочего времени.
При изучении кратности и последовательности выполнения медицинскими сестрами видов деятельности в процессе рабочего дня, было установлено,
что они часто переключаются с одного вида деятельности на другой, что существенно снижает качество сестринской помощи. Так, в среднем медицинская
сестра в течение рабочего дня 16 раз возвращается к работе по заполнению медицинской документации, восемь - занимается служебными разговорами, пять -
выполняет медицинские манипуляции, 12 раз занимается выполнением прочих
видов работ и т.д.
С целью определения нерациональных затрат труда медицинских сестер и
изучения качества сестринской помощи использован метод экспертной оценки
всех видов деятельности, включая затраты времени, качество, своевременность
и полноценность выполнения отдельных элементов труда.
Экспертная оценка показала, что врачебные назначения в 37,3% случаев
выполняются с нарушением установленных технологий, а в 34,2% - несвоевременно. При этом лишь в 39,9% случаев имеет место выполнение стандартов
(технологий) сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов низкий в 35,9% случаев, средний – в 44,2% и лишь в 19,9%
случаев оценен как высокий. Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь 39,8% медицинских сестер, а качественно - менее половины (41,7%).
Почти в 2/3 (63,2%) случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально. Лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается средствами оргтехники в полном объеме, а 18,3% - недостаточно. У 28,7% медицинских сестер на рабочем месте отсутствуют инструктивно-методические материалы по вопросам организации их труда, а 19,8% обеспечены ими лишь частично.
Оценка факторов, влияющих на качество сестринской помощи показала,
что на первом месте находится квалификация медицинских сестер (87,1%), материальное стимулирование труда (76,2%), техническая оснащенность (67,3%),
уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) деятельности
(62,4%), организация труда (52,7%), система контроля качества сестринской
помощи (47,1%), личностные качества медицинских сестер (35,3%), рисунок 5.
На основании данных экспертных оценок нами была дана характеристика качества и эффективности труда медицинских сестер.
2
Рисунок 5. Оценка факторов, влияющих на качество
сестринской помощи.
Результаты проведенного опроса медицинских сестер больниц г. Новосибирска показали, что в сложившихся условиях не удовлетворены системой
оценки труда – 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места – 58,2%; системой повышения квалификации – 53,1%; информационным обеспечением –
48,7%; организацией рабочего места – 40,2%; условиями труда – 35,6%; системой материального стимулирования - 25,6%; служебными отношениями –
23,6% респондентов (рисунок 6).
Результаты проведенного социологического опроса медицинских сестер
неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2 позволили выявить основные
проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными.
Как было установлено, эти проблемы являются типичными для медицинских
стационарных организаций: высокая нагрузка на персонал (80,1%), недостаточная обеспеченность средствами ухода за больными (84,3%) и высокая текучесть
кадров (56,2%). Высокая нагрузка не позволяет работнику обеспечить уход
конкретному пациенту в должном объёме (64,1% респондентов указали, что в
течение одной смены обслуживают до 30 пациентов.
3
Рисунок 6. Проблемы в организации сестринского ухода
за постинсультными больными.
Подтверждением вышеуказанного явились результаты анкетирования
медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2 (табл.
12, 13).
Изучение мнения пациентов неврологических отделений показало следующее: личностными характеристиками медицинских сестер не удовлетворено
59,1% опрошенных; санитарно-просветительной работой – 54,8%; психологией
общения с пациентами – 44,3%; уровнем культуры обслуживания – 39,5%; выполнением врачебных назначений – 37,4%; качеством сестринской помощи –
35,2% опрошенных пациентов стационара (табл. 14).
Результаты исследования позволили выявить следующие проблемы в
сестринском процессе:
- медицинские сестры работают с высокой нагрузкой (перегрузкой), что
ведёт к уменьшению времени общения с больными и, соответственно, снижению качества сестринского ухода;
4
Таблица 12
Затраты рабочего времени и виды деятельности сестринского персонала
ГБУЗ НСО ГКБ №2.
Вид исследования
Среднее количество пациентов,
обслуживаемых в течение рабочей смены
Затраты времени при приёме и
сдаче смены
Участие в утренних конференциях отделения
Время, необходимое для подготовки рабочего места
Время, проводимое вне отделения: доставка биксов в ЦСО,
получение результатов анализов
из КДЛ, сопровождение больного и др.
Личное время
Время для дезинфекции и стерилизации материала
Время для выполнения инъекций
Время на раздачу медикаментов
Показатели
Количество м\с,
осуществляющих
данный вид
деятельности
0
10
32
8
36
14
46
% от общего числа
опрошенных
4
8
11
28
11
8
32
10
-
22
56
22
16
64
20
-
До 10 мин.
11-30 мин
31 мин.-1 час
Более 1 часа
29
10
11
-
58
20
22
-
1 час
2 часа
3 часа
Более 3 часов
До 1 часа
1-2ч.
2-3ч.
Более 3ч.
22
8
15
5
2
7
31
10
44
16
30
10
4
14
62
20
До 1ч.
1-2ч.
2-3 ч.
Более 3ч.
33
7
8
2
66
14
16
4
До 10 чел.
11-20 чел.
21-30 чел.
Более 30 чел.
До 10мин.
11-20 мин.
21-30 мин.
Регулярно
участвую
Не участвую
Нерегулярно
участвую
До 10 мин.
11-20 мин.
21-30 мин.
Более 30 мин.
10-20 мин.
21-30 мин.
30 мин. -1 час
Более 1часа
5
0
20
64
16
72
28
92
Вид исследования
% от общего числа
опрошенных
0-10 мин.
11-20 мин.
21-30 мин.
31-60 мин.
1-2ч.
Более 2ч.
0-10 мин.
11-20 мин
21-30 мин.
31-60 мин.
0-10 мин.
11-20 мин
21-30 мин.
31-60 мин.
1-2ч.
0-10 мин.
11-20 мин
21-30 мин.
31-60 мин.
1-2ч.
Более 2ч.
Количество м\с,
осуществляющих
данный вид
деятельности
12
28
5
5
29
17
4
10
21
9
3
4
10
29
11
Время на уборку помещения и
утилизацию мусора
0-10 мин.
11-20 мин
21-30 мин.
31-60 мин.
Более 2ч.
9
38
3
18
76
6
Время на подготовку пациентов
к диагностическим методам исследования
0-10 мин.
11-20 мин
21-30 мин.
31-60 мин.
Более 2ч.
0-10 мин.
11-20 мин
21-30 мин.
5
5
15
33
3
12
28
5
5
30
66
6
24
56
31-60 мин.
Более 2ч.
0-10 мин.
11-20 мин
21-30 мин.
31-60 мин.
Более 2ч.
10
5
13
27
5
20
10
26
54
10
Время на общение с пациентом
Время на общение с
родственниками пациентов
Время на обучение пациентов и
их родственников
Время на работу с документами
Время на обходы и общение с
врачебным персоналом
Время для оценки функционального состояния больного
(измерение артериального давления и т.д.)
Показатели
6
24
56
10
10
58
34
8
20
42
18
6
8
20
58
22
Таблица 13
Результаты анкетирования по сестринскому уходу за постинсультными
больными в условиях ГБУЗ НСО ГКБ №2
Мероприятие
Проведение мероприятий по соблюдению личной гигиены
Контроль АД, пульса, ЧДД
Измерение температуры тела
Контроль приема пищи и еды
Контроль за стулом и мочеиспусканием
Профилактика пролежней
Профилактика пневмоний
Профилактика контрактур
Наблюдение за тургором кожи, появлением отеков
Ведение сестринской истории болезни
Проведение кинезотерапии
Адаптация к бытовым условиям
Частота выполнения
1-й медсестрой
80
64
56
52
43
41
39
35
15
15
15
14
%
93,0
74,4
65,1
60,5
50,0
47,7
45,3
40,7
17,4
17,4
17,4
16,2
- рабочее время распределено нерационально, значительная его часть тратится на служебные разговоры, транспортировку пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерские
обязанности;
- основные функции палатной медицинской сестры сводятся к выполнению манипуляций и назначений врача без проведения индивидуального ухода;
- отсутствие критериев оценки на отдельные виды сестринской деятельности затрудняет объективную оценку качества сестринского процесса.
Таким образом, перегруженность медицинских сестер различными видами деятельности, не связанными с непосредственными функциональными обязанностями, ведёт к снижению качества обслуживания пациентов, функции палатной
медицинской сестры сводятся к техническому выполнению манипуляций, отсутствие четких критериев затрудняет оценку эффективности ее работы.
7
Таблица 14
Удовлетворенность пациентов неврологического отделения работой
медицинских сестер ГБУЗ НСО ГКБ №2
Основные элементы организации труда
медсестер
Полностью
удовлетворен
Не совсем
удовлетворен
Не удовлетворен
26,1
31,8
42,1
27,8
27,9
44,3
25,3
30,4
31,8
32,2
42,9
37,4
31,6
13,6
54,8
22,2
18,5
59,1
33,1
39,9
36,1
28,4
30,7
32,5
24,4
36,4
36,2
27,6
39,5
35,2
Внешним видом медицинских сестер
Знанием психологии общения с пациентами
Профессиональной подготовкой
Выполнением врачебных назначений
Выполнением санитарнопросветительной работы
Личностными характеристиками медсестер
Условиями труда
Оснащением рабочего места
Уровнем культуры обслуживания
Качеством сестринской помощи
РЕЗЮМЕ
Одной из важных проблем в организации сестринской помощи является
недостаточная укомплектованность средним и младшим медицинским персоналом, при этом медицинские сестры вынуждены совмещать свою работу и
функции младшего медицинского персонала, вследствие чего выполнению основной деятельности медицинские сестры уделяют чуть более половины рабочего времени. Большую долю в структуре рабочего времени медицинских сестер занимают прочие виды работ, нерациональные затраты составляют более
четверти рабочего времени. Врачебные назначения более чем в трети случаев
выполняются медицинскими сестрами некачественно и несвоевременно, уровень культуры обслуживания пациентов менее чем в 20% случаев оценен как
высокий. Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации менее 40% медицинских сестер, а качественно - менее половины. Кроме
этого, почти в 2/3 случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально. Следует отметить, что медицинскими сестрами не удовлетворены
половина опрошенных пациентов неврологических отделений.
8
Глава 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ
НАПРАВЛЕНИЙ ОПТИМИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО
УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
В соответствии с концептуальными подходами организации специализированной медицинской помощи больным с ОНМК, снижение смертности от
МИ, нормативными правовыми актами министерства здравоохранения РФ в г.
Новосибирске в 2006 году при нашем непосредственном участии организован
городской центр реабилитации для оказания специализированной медицинской
помощи больным с последствиями ОНМК на базе неврологического отделения
многопрофильной больницы ГБУЗ НСО ГКБ №2. Центр предназначен для одновременного восстановительного лечения 20 больных с двигательными и речевыми нарушениями в раннем восстановительном периоде МИ (постинсультными больными), а так же для осуществления амбулаторной помощи больным
этого профиля в условиях кабинета восстановительного лечения на базе поликлинического отделения больницы.
Основными задачами Центра являются: оказание специализированной
реабилитационной медицинской помощи больным с последствиями ОНМК; организационно-методическая помощь специалистам неврологических отделений
и кабинетов ЛПУ города в организации и проведении восстановительнореабилитационных мероприятий у больных с последствиями ОНМК.
В функции Центра входят:
- плановая госпитализация больных с последствиями ОНМК в установленном порядке;
- проведение восстановительного лечения больных с последствиями
ОНМК;
- осуществление преемственности в лечении профильных больных с последствиями ОНМК на амбулаторном и стационарном этапе;
9
- проведение периодического контроля выполнения рекомендаций Центра врачами поликлинических отделений, направивших больных (по графику);
- участие в повышении квалификации специалистов по неврологии, реабилитационно-восстановительному лечению, участие в городских конференциях, в заседаниях неврологического общества.
Центр принимает непосредственное участие в разработке организационных мероприятий, целевых программ по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным с последствиями ОНМК, взаимодействует с
врачами и специалистами ЛПУ города и области независимо от ведомственной
и территориальной подчиненности.
4.1. Приоритетные направления оптимизации сестринского
ухода за постинсультными больными
Организация сестринского ухода на всех этапах реабилитации постинсультных больных включает вопросы ранней активизации, адаптации к окружающей среде, обучения приемам самообслуживания, приобретения знаний о
своем заболевании, рационального медикаментозного обеспечения, психологической помощи больному и родственникам. В этой связи, мероприятия оптимизированного сестринского ухода для постинсультных больных нами разработаны на основе методических рекомендаций Е.И. Гусева, В.И.Скворцовой
(2001), которые включали предварительную подготовку медицинских сестер
для работы в ПИН по ряду направлений.
Так, собственно технология сестринского ухода за постинсультными
больными, включала в себя ряд этапов:
- оценка активности жизнедеятельности по шкале Бартела;
- определение проблем пациента и направления сестринского ухода;
- выделение приоритетных задач, исходя из потребностей пациента, с последующей разработкой стратегии их достижения, определением сроки достижения целей - краткосрочных (устранение приоритетных проблем пациента) и
10
долгосрочных (восстановление двигательных функций);
- реализация мер ухода, включая суточное мониторирования жизненно
важных функций пациента, при котором медицинская сестра большую часть
времени уделяет уходу за пациентом (состояние кожных покровов, функциональная оценка состояния пациента; удовлетворение потребностей пациента в
питании и жидкости.
В основу приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными нами положена современная концепция сестринской технологии - сестринский процесс, базирующаяся на пяти этапах: обследование пациентов; выявление их проблем, связанных со здоровьем; планирование сестринской деятельности; реализация планов и оценка результатов
(рисунок 7).
I блок
Медицинские
сестры
II блок
Больные
1. Организация палат непрерывного сестринского ухода
и наблюдения (ПИН)
2. Оптимизация штатного расписания
3. Пересмотр функциональных обязанностей медицинских сестер ПИН
4. Внедрение порядков и протоколов сестринского ухода за больными
5. Улучшение материально-технического оснащения рабочего места
6. Внедрение карты непрерывного наблюдения больного
ПИН
7. Разработка и внедрение документации по оценке эффективности работы медицинской сестры
8. Непрерывное обучение на рабочем месте
1. Внедрение функциональной больничной одежды,
улучшающей качество жизни больного и облегчающей
проведение сестринских манипуляций
2. Обучение пациента и его родственников в школе
больных МИ
Рисунок 7. Блок-схема приоритетных направлений оптимизации
сестринского ухода за постинсультными больными
в условиях стационара
11
4.2. Организация интенсивного наблюдения за постинсультными
больными
В 2009 г. в составе Центра реабилитации для оказания специализированной медицинской помощи больным с последствиями ОНМК на базе неврологического отделения многопрофильной больницы ГБУЗ НСО ГКБ №2 выделены
2 палаты интенсивного сестринского наблюдения (ПИН), укомплектованные
подготовленным медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, осуществляющим уход за больными, в соответствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы при уменьшенной нагрузке на медицинскую сестру (не более 10 пациентов).
В этот же период, на базе Центра была организована непрерывно действующая мультидисциплинарная бригада (МДБ), куда на постоянной основе
вошли: лечащий врач-невролог, врач- физиотерапевт, врач ЛФК, врачи других
специальностей (логопед, психотерапевт, психолог), медицинская сестра палатная, медицинская сестра по физиотерапии, методист ЛФК, медицинская сестра
по массажу.
Существующая система этапной реабилитации больных с ОНМК в условиях Центра включает:
- первый этап - реабилитация в условиях ПИН, куда переводят больного
через 3-4 недели после ОНМК; данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного;
- второй этап - амбулаторная реабилитация в условиях восстановительных кабинетов поликлиники.
В условиях МДБ именно средний медицинский персонал несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер
и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухажива-
12
ющим за ним лицам, медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки.
4.3. Подготовка медицинских сестер по уходу
за постинсультными больными
На базе Центра организован учебно-методический кабинет, где разрабатываются и внедряются специализированные программы обучения без отрыва
от основного места работы медицинских сестер различной степени подготовки
(Приложение №12).
Целью организации обучения медицинских сестер было прогрессивное
изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения и к истинному умению управлять течением хронического
заболевания в активном союзе с врачом, медицинской сестрой ПИН и медицинской сестрой поликлиники, путем повышения необходимого уровня знаний и
методик самообслуживания больного.
Основные задачи программы обучения: разъяснить пациентам факторы
риска МИ, его осложнений; повысить мотивацию у больных к ответственному
отношению к здоровью и приверженности к выполнению рекомендаций врача и
медицинской сестры; обучить их методам оздоровительных практик и самоконтроля за состоянием, оказания помощи при неотложных состояниях.
Программа обучения включала разделы: анатомия и физиология; понятие
о ЦВБ и их осложнениях; питание при ЦВБ; медикаментозная и немедикаментозная терапия ЦВБ; физическая активность; помощь при стрессе, депрессии и
бессоннице; пути повышения приверженности к лечению.
Медицинских сестер обучали разработанной модифицированной схеме
нейрореабилитации, направленной на максимальную коррекцию синдромов,
потенциально способных привести к последующей инвалидизации пациента.
Обучение включало отработку практических навыков, направленных на стимуляцию восстановления двигательных, когнитивных и речевых расстройств.
13
Работа с пациентом в условиях ПИН была организована в соответствии
с этапами восстановления двигательных функций у больных: целью вводного
периода было выявление особенностей нарушения двигательных функций,
психоэмоционального состояния, состояния сердечно-сосудистой системы,
для определения особенностей проведения методик реабилитации.
В основной период осуществляли отработку методик коррекции клинических проявлений двигательного дефицита больных, формирование нормального
двигательного стереотипа, а также стимулирование больных к самостоятельным занятиям физическими упражнениями. В заключительном этапе проводились мероприятия по обеспечению стабильности оптимального двигательного
стереотипа, совершенствованию приобретенных двигательных навыков. В зависимости от результатов назначался режим ранней двигательной активности
— комплексы № 1а, 1б, 2а, 2б, 3 в соответствии с общепринятыми рекомендациями по двигательной активности постинсультных больных в восстановительном периоде [Иванова Г.Е., и др., 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2006].
Роль медицинской сестры заключалась в своевременной оценке состояния, сведений к минимуму риска осложнений при постоянном взаимодействии
с лечащим врачом и социально уполномоченными лицами, целью которого является улучшение качества жизни больного.
Для выполнения данной работы были организованы школы для больных
после МИ (приложение №10);
- обучение родственников уходу за тяжелобольными (приложение №11);
- специфика ухода и самоухода для больных с остаточными явлениями
нарушений мозгового кровообращения;
- простейшие методы наблюдения и самонаблюдения (измерение частоты сердечных сокращений и уровней АД);
- особенности диеты и питьевой режим и др.
Одной из форм профессионального обучения средних медицинских работников стало ежегодное проведение конкурсов профессионального мастер-
14
ства, научно-практических конференций, мастер-классов на рабочем месте по
внедрению элементов сестринского процесса.
4.4. Внедрение новой документации для медицинских сестер
по уходу за постинсультными больными
Для оценки качества и результативности сестринского процесса ухода за
постинсультными больными нами разработаны формы и внедрена специальная
документация «Карта сестринского ухода» (приложение №7), в которую медицинскими сестрами ежедневно вносятся сведения:
- общий статус пациента (состояние сознания, ориентация, речь, движения, наличие и локализация пролежней);
- активность (функции тазовых органов, возможности самообслуживания:
питание, пользование туалетом, одевание, купание) в баллах;
- фактические результаты функциональных исследований (АД, ЧСС,
ЧДД).
Нами разработан и внедрен в практику работы Центра в ПИН «План
сестринского ухода», который предусматривает выявление конкретной цели и
разработку индивидуального плана её достижения (Приложение №8).
В качестве цели могут фигурировать несколько проблем пациента:
- снижение риска развития пневмонии;
- организация адекватного питания;
- нормализация физиологических отправлений;
- удовлетворение потребности в движении;
- расширение возможностей самообслуживания и др.
В течение рабочей смены медицинская сестра выполняет этапы плана
ухода и делает записи об этом в документах.
Нами обоснованы приоритетные направления дальнейшего развития системы управления обеспечением качества сестринской помощи:
15
- разработка стандартов по всей номенклатуре специальностей в сестринском деле;
- обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов;
- привлечение пациентов и их родственников, а также независимых экспертов для нейтрализации рисков возможного снижения качества сестринской
помощи;
- создание групп качества в отделениях;
- участие в развитии инноваций в сестринском деле и новых сестринских технологий.
На основании материалов исследования нами была оптимизирована работа медицинских сестер ПИН, которая включала:
- предложения по рациональному распределению рабочего времени;
- непрерывное повышение квалификации;
- оптимизацию организации труда медицинских сестер;
- показатели оценки качества труда медицинских сестер;
- предложения по рациональной организации рабочего места медицинской сестры;
- критерии материального стимулирования труда медицинских сестер за
объем и качество работы и др.
4.5. Система оценки качества сестринского ухода
за постинсультными больными
В ходе выполнения работы были выдвинуты следующие задачи управления качеством сестринской помощи
- оптимальное удовлетворение потребностей пациента в сестринской помощи;
- изучение удовлетворенности пациента результатом работы медицинских сестер.
16
- разработка сестринских стандартов и технологий ухода при проведении
реабилитации постинсультных больных;
- совершенствование механизмов материальной заинтересованности медицинских сестер в результатах своего труда.
Наибольшая результативность была достигнута при проведении контрольных мероприятий и оценке качества труда медицинских сестер стационара через экспертные системы контроля (приложение №9) и экспертные комиссии трех уровней:
- 1 уровень – старшая медицинская сестра отделения;
- 2 уровень - заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом;
3 уровень - независимые эксперты и пациенты (их родственники).
В ходе экспертной оценки 1 уровня старшая медицинская сестра ежедневно проводила оценку 100% законченных случаев по медицинской документации , а также выборочный контроль качества проводимых во время лечения сестринских мероприятий.
В ходе экспертной оценки 2 уровня, проводимой комиссией, возглавляемая заместителем главного врача по работе с сестринским персоналом, определялись результаты работы как персонально по каждому среднему медицинскому работнику, так и по отделению в целом. На этом уровне экспертной оценке
подвергалось 25% историй болезни больных, закончивших лечение в стационаре.
Независимые эксперты (3 уровень) и пациенты (родственники пациентов)
осуществляли в месяц не менее 25 экспертных оценок историй болезни пациентов, закончивших лечение в стационаре. Результаты экспертной оценки сопоставлялись с результатами анкетирования пациентов (их родственников).
При оценке качества труда медицинских сестер использовался показатель «результат сестринской помощи» (РСП), определяемый как разность между стандартом оказания помощи (100 баллов) и количественным уровнем де-
17
фектов (КД), определяемой по оценочной таблице дефектов работы РСП=(100КД .
На больных медицинские сестры ежедневно заполняли Карту сестринского ухода, в которой регистрировалось проведение сестринских вмешательств.
В конце отчетного периода (месяца) старшей медицинской сестрой отделения заполнялся протокол оценки работы медицинской сестры (Приложение
№9).
Результаты работы отделения за месяц рассматривались на экспертном
совете, в состав которого входят: заместитель главного врача по медицинской
части, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующие отделениями.
Разработанная нами и внедренная в Центре система показателей качества
сестринской помощи охватывает все стороны практической деятельности медицинской сестры и включает оценку следующих параметров:
- своевременность выполнения врачебных назначений;
- соблюдение сестринских стандартов;
- соблюдение технологий ухода;
- уровень теоретической и практической подготовки медицинской сестры;
- отсутствие осложнений у пациентов;
- соблюдение санитарно-эпидемического режима;
- своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса;
- соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию:
- своевременное и правильное заполнение медицинской документации;
- удовлетворенность пациента;
- соблюдение медицинской этики и деонтологии;
- соблюдение правил внутреннего распорядка.
Оценка каждого из показателей осуществлялась с использованием 5-ти
бальной шкалы.
18
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается,
прерывается или изменяется. В случаях, когда намеченные цели не достигаются, комплексная оценка дает возможность увидеть факторы, препятствующие
их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к
отрицательному результату, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств
(рисунок 8).
Рисунок 8. Структура контролирующих мероприятий качества
сестринского процесса
Таким образом, мероприятиями, обеспечивающими качество сестринской
помощи являются:
- подготовка кадров;
- обеспечение деятельности медицинских сестер современными расходными материалами;
- внедрение стандартов сестринской помощи;
19
- использование современных сестринских технологий;
- экспертиза качества с последующей коррекцией.
Научно обоснованные нами приоритетные направления оптимизации системы управления обеспечением качества сестринской помощи заключаются в
следующем:
- разработка стандартов по всем номенклатурам специальностей в сестринском деле;
- обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов;
- привлечение пациентов и их родственников, независимых экспертов для
нейтрализации факторов риска возможного снижения качества сестринской
помощи.
4.6. Внедрение многофункциональной больничной одежды
Создание комфортной и эстетичной больничной одежды для больных
неврологического профиля с функционально-конструктивными элементами,
облегчающими проведение медицинских процедур, позволяет повысить удобство, качество и безопасность выполнения медицинских манипуляций и процедур.
В Центре с нашим непосредственным участием была разработана концепция многофункциональной больничной одежды с учетом топографии проводимых медицинских процедур (рисунок 9).
С целью повышения функциональности одежды, используемой больными неврологического профиля, удобства пользования изделиями при проведении лечебных мероприятий, предложено использовать комплект, состоящий из
куртки и брюк с трансформирующимися функциональными элементами. Комплект можно комбинировать с другой одеждой и менять верхнюю или нижнюю
часть по мере загрязнения или другой необходимости.
20
Инъекции
‒
Иглорефлексотерапия ‒
Иньекционные воздействия
Измерение артериального
Измерение АД ‒
Измерение температуры тела ‒
Рефлексотерапия –
Массаж ‒
Рисунок 9. Топография проведения процедур постинсультным больным
в неврологическом отделении
Гигиенические требования определяют основное назначение одежды,
обеспечивающей необходимое тепловое состояние организма путём создания
вокруг него оптимального микроклимата. Конструкция и покрой одежды для
больных, и материалы, из которых изготавливается одежда, обеспечивают в соответствии с меняющимися условиями регулирования теплозащитной способности и воздухопроницаемости свободное дыхание, кровообращение и лимфообращение.
Одежда отличается особой комфортностью надевания и снятия, и удобством пользования её функциональными элементами. Застёжка удобная и не
требует лишних усилий или помощи, быстро расстегивается и застёгивается, не
допускает травмирования кожных покровов и надёжна.
После определения согласованности мнений пациентов и экспертов (медицинских сестер и врачей-специалистов неврологического профиля) построена диаграмма, отражающая значимость факторов одежды для пациентов (рисунок 10).
21
Рисунок 10. Значимость параметров качества медицинской одежды
для пациентов
В рамках апробации одежды для неврологических больных (в том числе
постинсультных),
спроектированной
на
основе
функционально-
конструктивного подхода, в ГБУЗ НСО ГКБ №2 методом интервьюирования
проведен опрос 127 пациентов неврологического отделения и медицинского
персонала для выявления удовлетворенности функциональными, эргономическими, гигиеническими и психофизиологическими свойствами образцов больничной одежды. Самыми значимыми для одежды больных неврологического
отделения являются функциональные показатели качества, а эргономические и
защитные показатели качества имеют почти одинаковую значимость.
Основными показателями качества больничной одежды для больных
неврологического профиля являются:
- функциональные (наличие функциональных конструктивных элементов
(трансформирующиеся детали и т.п.), позволяющих проводить необходимые медицинские процедуры в стационаре; соответствие вида ассортимента больничной одежды (халат, костюм, сорочка и т.д.) назначению и условиям эксплуатации в стационаре, а также образу жизнедеятельности больного с конкретным заболеванием);
22
- защитные - от возможных аллергических реакций, от травмирования
кожи, устойчивость материалов к действию микроорганизмов, химических веществ и т.д.);
- эргономические (удобство пользования изделием (и его отдельными
элементами), комфортные ощущения больного во время эксплуатации определенного вида ассортимента больничной одежды (халат, костюм, сорочка и т.д.) в
стационаре, удобство и комфорт больного в одежде в движении, гигиеничность
больничной одежды, обеспеченная выбором материалов с заданными свойствами и конструкцией одежды, удобство и комфорт больного в одежде в покое;
психофизиологические показатели, воспринимаемые в ощущениях больного:
масса одежды, цветовосприятие одежды больным, фактура материала);
- физиолого-гигиенические, обеспечивающие соответствие гигиенических свойств одежды физиологическим особенностям человека (микроклимат
пододежного пространства);
- эксплуатационные - надежность и сохранность формы и размеров конструкции, деталей и краев больничной одежды при эксплуатации больным и после влажно-тепловой обработки;
- эстетические - внешний вид изделия, сохранность внешнего вида больничной одежды при её эксплуатации больным и после стирки, химчистки, глажения, стерилизации, цветовое решение больничной одежды с точки зрения
меньшей заметности следов загрязнений, соответствие больничной одежды эстетической среде стационара;
- технолого-экономические - степень унификации, повторяемости деталей в конструкции, материалоемкость изделия, трудоемкость изготовления изделия, затраты на конструкторскую подготовку производства, затраты на технологическую подготовку производства.
23
4.7. Организационные аспекты эффективности оптимизации
сестринского ухода за постинсультными больными
Реализация приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода
за больными, перенесшими ишемический инсульт, позволила сократить среднюю длительность пребывания этих больных в стационаре с 15,1 дня в 2006 г.,
до 12,7 в 2012 г.
Оптимизация штатного расписания неврологической службы стационара
позволила высвободить ряд ставок для работы в ПИН (рисунок 11).
Рисунок 11.Динамика показателей штатного расписания по среднему
и младшему медицинскому персоналу в неврологической службе
ГБУЗ НСО ГКБ №2
Так, за счет уменьшения числа ставок палатных медицинских сестер в 1,4
раза и санитарок - в 3,25 раза удалось выделить 6 ставок медицинских сестер и
13,5 – санитарок для палат интенсивного сестринского наблюдения. Указанное
привело к тому, что вместо 20 пациентов, медицинская сестра ПИН стала обслуживать 10 больных, но это не привело к уменьшению нагрузки, так как работа с тяжелыми больными в ПИН изменила профильность функциональных
обязанностей сотрудников.
24
После внедрения организационных технологий оптимизации сестринского
ухода уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур и санитарно-просветительной работы повысился на 12,0%, оснащения рабочего места
медицинской сестры – на 17,0%, итоговая оценка процессного компонента качества сестринской помощи – на 9,0% (табл. 15).
Таблица 15
Оценка базовых, процессных и результативных компонентов качества
сестринской деятельности
Критерии
Годы
Уровень теоретической и практической подготовки
Уровень требований к оснащению рабочего места
Оценка своевременного и правильного заполнения медицинских
Документов
Оценка правильность учета и хранения медицинских изделий,
лекарственных и дезинфицирующих средств
Уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур
Уровень соблюдения правил внутреннего трудового распорядка
Уровень соблюдения правил санитарно-эпидемиологического режима
Оценка соблюдение правил техники безопасности, охраны труда
и противопожарной безопасности
Уровень санитарно-просветительной работы
Уровень обеспечения контроля исправности медицинских изделий
Оценка соблюдения правил профессиональной этики и деонтологии
Итоговая оценка процессного компонента качества сестринской
помощи (ИОПК)
2009
4,7
4,1
2012
4,8
4,8
4,6
4,8
4,4
4,7
4,2
4,8
4,3
4,9
4,9
4,7
4,6
4,9
4,2
4,1
4,5
4,9
4,8
4,9
4,4
4,8
Сравнительный анализ результатов изучения затрат рабочего времени палатных медицинских сестер показал, что внедрение системы контроля и оценки
деятельности сестринского персонала позволило значительно оптимизировать
распределение рабочего времени (рис.12).
Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение врачебных
назначений: с 22,0 до 25,2%. Оптимизация сестринского процесса позволила
увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основной
работы до 66,2% в 2012 г. в сравнении с 55,6% в 2006 г., особенно на такие виды
деятельности,
как
проведение
профилактической,
просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций.
25
санитарно-
Рисунок 12. Затраты рабочего времени медицинских сестер на отдельные
виды работ в динамике наблюдения
Примечание: *-критерий достоверности различий с исходными данными, р<0,05
Доля времени, отводимого на работу с документацией, сократилось с
21,0% до 15,9%; за счет внедрения современной системы утилизации медицинских отходов, использования современных дезинфекционных средств удалось
сократить долю времени, затрачиваемого на работу по обеспечению санитарноэпидемиологического режима с 12,0% до 4,1%. Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение врачебных назначений: с 22,0 до 25,2%.
Оптимизация сестринского процесса привела к тому, что доля затрат
времени медицинских сестер на выполнение основной работы повысилась к
2012 г. до 66,2% против 55,6% в 2006 г., особенно на такие виды деятельности,
как проведение профилактической, санитарно-просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций (табл. 16).
Для обоснования эффективности системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала лечебных отделений больницы проводится ежегодный мониторинг мнения пациентов о качестве работы сестринского персонала лечебных отделений.
26
Таблица 16
Распределение рабочего времени по видам деятельности сестринского
персонала ГБУЗ НСО ГКБ №2
Вид исследования
Среднее количество пациентов, обслуживаемых в течение рабочей смены
Затраты времени при приёме и сдаче смены
Участие в утренних конференциях отделения
Время, необходимое для подготовки рабочего места
Время, проводимое вне отделения: доставка
Биксов в ЦСО, получение результатов анализов из КДЛ, сопровождение больного и
др.
Личное время
Время для дезинфекции и стерилизации материала
Время для выполнения инъекций
Время на раздачу медикаментов
Показатели
Количество м\с, осуществляющих
данный вид деятельности
2006-2008 гг.
2009-2012 гг.
До 10 чел.
0
0
11-20 чел.
16
10
21-30 чел.
25
32
Более 30 чел.
5
8
До 10мин.
17
36
11-20 мин.
16
14
21-30 мин.
-
-
Регулярно участвую
31
46
Не участвую
Нерегулярно участвую
До 10 мин.
12
4
4
11
11-20 мин.
21
28
21-30 мин.
18
11
Более 30 мин.
-
-
10-20 мин.
2
8
21-30 мин.
28
32
30 мин. -1 час
13
10
Более 1часа
-
-
До 10 мин.
21
29
11-30 мин
15
10
31 мин.-1 час
13
11
Более 1 часа
1 час
2 часа
16
12
22
8
3 часа
17
15
Более 3 часов
7
5
До 1 часа
1
2
1-2ч.
8
7
2-3ч.
33
31
Более 3ч.
11
10
До 1ч.
25
33
1-2ч.
9
7
2-3 ч.
9
8
Более 3ч.
3
2
27
Вид исследования
Показатели
Количество м\с, осуществляющих
данный вид деятельности
2006-2008 гг.
2009-2012 гг.
0-10 мин.
21
12
11-20 мин.
30
28
21-30 мин.
4
5
31-60 мин.
1
5
1-2ч.
-
-
Более 2ч.
-
-
Время на общение с
0-10 мин.
35
29
родственниками пациентов
11-20 мин
19
17
21-30 мин.
2
4
31-60 мин.
-
-
0-10 мин.
20
10
11-20 мин
11
21
21-30 мин.
5
9
31-60 мин.
1
3
1-2ч.
1
4
0-10 мин.
-
-
11-20 мин
-
-
21-30 мин.
-
-
31-60 мин.
2
10
1-2ч.
36
29
Более 2ч.
15
11
0-10 мин.
-
-
11-20 мин
-
-
21-30 мин.
3
9
31-60 мин.
43
38
Более 2ч.
5
3
0-10 мин.
1
5
11-20 мин
2
5
21-30 мин.
18
15
31-60 мин.
36
33
Более 2ч.
5
3
0-10 мин.
-
-
11-20 мин
9
12
21-30 мин.
31
28
31-60 мин.
12
10
Более 2ч.
1
-
Время на общение с пациентом
Время на обучение пациентов и их родственников
Время на работу с документами
Время на уборку помещения и утилизацию
мусора
Время на подготовку пациентов к диагностическим методам исследования
Время на обходы и общение с врачебным
персоналом
28
Вид исследования
Показатели
Время для оценки функционального состояния больного (измерение артериального
давления и т.д.)
Количество м\с, осуществляющих
данный вид деятельности
2006-2008 гг.
2009-2012 гг.
0-10 мин.
-
-
11-20 мин
2
5
21-30 мин.
10
13
31-60 мин.
Более 2ч.
31
9
27
5
Результаты анкетирования пациентов показали, что в 20062008 гг.
наиболее распространенными осложнениями у наблюдаемых больных были
дисфункции кишечника (16,2%), задержки мочеиспускания (11,7%) и признаки
пролежней (8,3%), которые являются дефектами ухода и в большинстве случаев могут быть предотвращены при правильной организации сестринского
наблюдения. Внедрение новых технологий сестринского ухода позволило значимо снизить частоту выявления осложнений (табл. 17).
Таблица 17
Наиболее частые осложнения у постинсультных больных
в динамике периода наблюдения
Осложнение
Пролежни
Пневмонии
Контрактуры
Тромбоз глубоких вен
Запоры
Задержка мочеиспускания
Уросепсис
Аспирация дыхательных путей пищей
Частота, n
2006-2008 гг.
2009-2012 гг.
n=1359
n=1261
113
7
48
174
78
43
220
101
%
2006-2008 гг.
n=1359
8,3
3,5
12,8
3,2
16,2
2009-2012 гг.
n=1261
0,6
6,2
8,0
159
7
-
11,7
0,5
-
38
-
2,8
-
Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным сдвигам в отношении больных и среднего медицинского персонала. Так, значительно выросло количество пациентов, ответивших, что медицинские сестры более качественно и своевременно осуществляют требуемый уход: с 51,0% в 2009 г. до
29
68,4% в 2012 г. (р < 0,05).
Больными было отмечено, что медицинские сестры чаще интересуются
самочувствием пациентов и предлагают свою помощь. Так, если в 2009 г. ответ
«более 3 раз в день» на данный вопрос давали 37% опрошенных, в 2012 г. 42,3%, в то время как ответ «ни разу» в 2009 г. - 11 %, а в 2012 г. - 6 % опрошенных.
Если в 2006 г. работой медицинских сестер не удовлетворено было 59,1%
опрошенных, то в 2012 г. – всего 29,2%; санитарно-просветительной работой –
54,8% и 28,4% соответственно; психологией общения с пациентами – 44,3% и
22,1% соответственно; внешним видом медицинских сестер – 42,1% и 21,3%
соответственно; уровнем культуры обслуживания – 39,5% и 15,7% соответственно; выполнением врачебных назначений – 37,4% и 14,7% соответственно;
качеством сестринской помощи - 35,2% и 11,5% респондентов соответственно
(таблица 18).
4.8. Медико-социальные аспекты эффективности
организации сестринского ухода за постинсультными
больными
Для оценки эффективности технологий организации сестринского ухода
за постинсультными больными в условиях специализированного неврологического отделения нами проведена сравнительная оценка традиционной технологии ухода в неврологическом отделении стационара и разработанной нами технологии ухода в ПИН с дополнительными возможностями индивидуального
сестринского ухода.
Исходные показатели бытовой активности больных по основным рекомендуемым стандартным шкалам определялись умеренным неврологическим
дефицитом (рисунок 13).
Значительно возросло количество пациентов, оценивающих уход за ними
на 4 и 5 балла: с 79,2% в 2006 до 93,6% в 2012 г.
30
Таблица 18
Удовлетворенность пациентов неврологического отделения работой
средних медицинских работников в ГБУЗ НСО ГКБ №2
Основные
элементы
организации труда
медицинских
сестер
Работой медицинских сестер
Знанием психологии общения с пациентами
Профессиональной
подготовкой
Выполнением врачебных назначений
Выполнением санитарнопросветительной
работы
Личностными характеристиками
медицинских сестер
Условиями труда
Оснащением рабочего места
Уровнем культуры
обслуживания
Качеством сестринской помощи
Полностью удовлетворены
Не вполне
Удовлетворены
Не удовлетворены
20062008 гг.
2009-2012
гг.
20062008 гг.
2009-2012
гг.
2006-2008
гг.
20092012 гг.
26,1
41,3
31,8
37,4
42,1
21,3
27,8
42,4
27,9
35,5
44,3
22,1
25,3
49,8
31,8
42,3
42,9
7,9
30,4
45,6
32,2
39,7
37,4
14,7
31,6
40,2
13,6
31,4
54,8
28,4
22,2
38,6
18,5
32,2
59,1
29,2
33,1
50,2
30,7
39,1
36,2
10,7
39,9
52,5
32,5
38,3
27,6
9,2
36,1
49,1
24,4
35,2
39,5
15,7
28,4
56,4
36,4
32,1
35,2
11,5
Данные анкетирования свидетельствуют о значительном росте доверия к
медицинским сестрам: если в 2009 г. степень своего доверия оценивали на 4 и 5
баллов 82,5% респондентов, то в 2012 г. – уже 96,6%. Кроме того, в 2012 г. среди опрошенных полностью отсутствовали пациенты, оценившие степень своего
доверия медицинским сестрам минимальным количеством баллов.
Согласно полученным данным, позитивные сдвиги отмечались во всех
группах больных, при этом лучшие результаты выявлялись у, пролеченных в
условиях ПИН.
31
Рисунок 13. Показатели бытовой активности постинсультных больных
Так, показатели шкал Бартела и Е.И. Гусева возросли в 1,52 раза, тогда
как при лечении в палатах неврологического отделения больницы) – только в
1,2 раза, то есть результаты у больных, пролеченных в ПИН были лучше в 1,26
раза (р<0,05).
Начиная с 2009 г. имела тенденцию к росту доля пациентов с полным восстановлением среди постинсультных больных с 9,9% в 2006 г. до 12,5% в 2012 г.,
т.е. превысило исходные показатели 2006 г. в 1,3 раза (р<0,05).
Установлено, что частота возвращения пациентов к труду при использовании оптимизированных форм сестринского ухода в 3,0 раза превышает показатели традиционных технологий ухода, способность к самостоятельному посещению туалета и умыванию – в 2,0 и 1,8 раза соответственно, а приготовление и прием пищи - 4,0 и 2,2 раза соответственно (табл. 19).
Показатели качества жизни имеют интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности.
32
Таблица 19
Распределение пациентов по выраженности социально-бытовой адаптации
в зависимости от применяемого сестринского ухода, % (абс.)
Показатели
Возвращение к труду
Туалет
Умывание
Принятие ванны
Одевание
Прием пищи
Приготовление пищи
Традиционные
Технологи
Оптимизационные
технологии
12,2 (107)
35,4 (310)
46,6 (408)
29,2 (256)
30,4 (266)
36,7 (321)
16,2 (142)
36,6 (321)
71,7 (628)
85,7 (751)
69,5 (609)
72,8 (638)
81,9 (717)
65,1 (570)
Коэффициент
эффективности
сестринских
технологий
3,0
2,0
1,8
2,4
2,4
2,2
4,0
Основным методом определения качества жизни являются анектирование, при этом каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки, рекомендованные ВОЗ. Опросник MOS- SF-36 является наиболее распространенным в клинических исследованиях и индивидуальном мониторинге, общим
опросником качества жизни, его вопросы формируют два компонента здоровья:
физический и психологический.
Для оценки качества жизни больных в отдаленном периоде после лечения
в городском центре реабилитации больных с последствиями ОНМК проведено
анкетирование пациентов по опроснику SF-36 (табл. 20).
Таблица 20
Показатели качества жизни постинсультных больных
согласно опросника SF-36, в баллах(M±m)
Шкалы опросника SF-36
При поступлении
Физическое функционирование (PF)
Физически ролевое функционирование (RP)
Боль (P)
Общее здоровье (GH)
Жизненная сила (VT)
Социальное функционирование (SF)
Эмоционально-ролевое функционирование (RE)
Ментальное здоровье (MH)
33
28,6±3,1
15,6±2,4
34,3±3,4
28,9±2,9
26,4±2,7
31,3±3,2
29,8±3,4
18,9±1,9
Через 3 месяца
ПИН
Стандартные
палаты
36,1±3,3*
34,4±2,5*
19,6±2,3*
21,4±2,2*
39,2±2,8*
42,8±3,1*
29,6±2,8
44,3±2,5*
26,1±3,2
46,9±3,0*
29,4±3,1
42,2±2,9*
48,3±3,2*
28,6±3,3
18,1±2,2
36,3±2,6*
Так, у больных, получавших лечение в ПИН, наблюдалось достоверное
улучшение качества жизни практически по всем шкалам, характеризующим
физическое и психическое здоровье. Статистически значимое улучшение касалось физического функционирования, показателей шкалы общего состояния
здоровья и шкалы боли. У пациентов, получавших лечение в обычных палатах
неврологического отделения, достоверное улучшение отмечалось лишь по шкалам физического здоровья (PF, P, GH), тогда как по шкалам, характеризующим
психическое здоровье, регистрировалось ухудшение показателей (VT, RE, МН,
SF).
РЕЗЮМЕ
Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара включают:
организацию ПИН в специализированных неврологических отделениях; создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода
за постинсультными больными; разработку и внедрение порядков и стандартов
сестринского ухода за постинсультными больными; разработку рациональных
нормативов нагрузки на одну медицинскую сестру в зависимости от выполняемых видов работ; оптимизацию рабочего времени медицинских сестер; информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности медицинских сестер на рабочем месте; создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер; обеспечение современными
средствами по уходу за пациентами и использование функциональной одежды
для пациентов; создание системы обучения пациентов и их родственников.
Сравнительный анализ результатов изучения затрат рабочего времени палатных медицинских сестер показал, что внедрение системы контроля и оценки
деятельности сестринского персонала позволило значительно оптимизировать
распределение рабочего времени. Так, если в 2006 г. палатные медицинские
сестры затрачивали на уход за пациентами в среднем 19,8% времени, то после
реализации приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за
34
постинсультными больными удалось увеличить это время до 47,2%, что соответствовало результатам анкетирования пациентов. Доля времени, отводимого
на работу с документацией, сократилось с 16,2% до 12,8%; за счет внедрения
современной системы утилизации медицинских отходов, использования современных дезинфекционных средств удалось сократить прочие затраты времени с
26,2% до 8,4%. Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение
медицинских манипуляций: с 6,9 до 8,4%. Оптимизация сестринского процесса
позволила увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение
основной работы до 66,2% в 2012 г. в сравнении с 55,6% в 2006 г., особенно на
такие виды деятельности, как проведение профилактической, санитарнопросветительной работы, выполнение медицинских манипуляций.
Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным сдвигам в отношении больных и среднего медицинского персонала. Так, значительно выросло
количество пациентов, ответивших, что медицинские сестры являются по их
вызову сразу: с 51,0% в 2009 г. до 68,4% в 2012 г. и снизилось количество ответивших «через 20 минут и более»: с 3% в 2009 г. до нуля в 2012 г. Больными
было отмечено, что медицинские сестры чаще интересуются самочувствием
пациентов и предлагают свою помощь. Так, если в 2009 г. ответ «более 3 раз в
день» на данный вопрос давали 37% опрошенных, в 2012 г. - 42,3%, в то время
как ответ «ни разу» в 2009 г. - 11 %, а в 2012 г. - 6 % опрошенных. Значительно
возросло количество пациентов, оценивающих уход за ними на 4 и 5 балла: с
79,2% в 2006 до 93,6% в 2012 г. Данные анкетирования свидетельствуют о значительном росте доверия к медицинским сестрам: если в 2009 г. степень своего
доверия оценивали на 4 и 5 баллов 82,5% респондентов, то в 2012 г. – уже
96,6%. Кроме того, в 2012 г. среди опрошенных полностью отсутствовали пациенты, оценившие степень своего доверия медицинским сестрам минимальным количеством баллов.
35
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ содержания, объема и организации труда медицинских сестер
(хронометраж) показал, что выполнению основной деятельности они уделяют
55,1% рабочего времени. Значительную долю в структуре рабочего времени
(26,2%) занимают прочие виды работ, которые включают: транспортировку пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными
материалами, курьерскую работу и др. В ходе исследования установлено, что
медицинские сестры часто переключаются с одного вида деятельности на другой, что существенно снижает качество сестринской помощи. Так, в среднем
медицинская сестра в течение рабочего дня 16 раз возвращается к работе по заполнению медицинской документации, восемь - занимается служебными разговорами, пять - выполняет медицинские манипуляции, 12 раз занимается выполнением прочих видов работ и т.д.
Экспертная оценка факторов, влияющих на качество сестринской помощи
показала, что на первом месте находится квалификация медицинских сестер
(87,1%,), материальное стимулирование труда (76,2%), техническая оснащенность (67,3%), уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов)
деятельности (62,4%), организация труда (52,7%), система контроля качества
сестринской помощи (47,1%), личностные и профессиональные качества медицинских сестер (35,3%). Врачебные назначения в 37,3% случаев выполняются с
нарушением установленных технологий, а в 34,2% - несвоевременно. При этом
в менее 40% случаев (39,9%) имеет место выполнение технологий сестринской
помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов низкий в
35,9% случаев, средний – в 44,2% и лишь в 19,9% случаев оценен как высокий.
Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь
39,8% медицинских сестер, а качественно - менее половины (41,7%). Почти в
2/3 (63,2%) случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально.
36
Лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается стандартными бланками, вкладышами, канцелярскими принадлежностями, средствами оргтехники в
полном объеме, а 18,3% - недостаточно. У 28,7% медицинских сестер на рабочем месте отсутствуют инструктивно-методические материалы по вопросам организации их труда, а 19,8% обеспечены ими лишь частично.
Результаты проведенного опроса медицинских сестер больниц г. Новосибирска по вопросам организации и качества труда среднего медицинского персонала показали, что в сложившихся условиях не удовлетворены системой
оценки труда – 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места – 58,2%; системой повышения квалификации – 53,1%; информационным обеспечением –
48,7%; организацией рабочего места – 40,2%; условиями труда – 35,6%; системой материального стимулирования - 25,6%; отношениями с администрацией –
23,6% респондентов. Результаты проведенного социологического опроса медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2 позволили выявить основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными. Как было установлено, эти проблемы являются типичными
для медицинских стационарных организаций: высокая нагрузка на персонал
(80,1%), недостаточная обеспеченность средствами ухода за больными (84,3%)
и высокая текучесть кадров (56,2%). Высокая нагрузка не позволяет работнику
обеспечить уход конкретному пациенту в должном объёме (64,1% респондентов указали, что в течение одной смены обслуживают до 30 пациентов).
В целом результаты исследования позволили выявить основные проблемы в сестринском процессе ухода за постинсультными больными: медицинские
сестры работают с высокой нагрузкой (перегрузкой), что ведёт к уменьшению
времени общения с больными и, соответственно, снижению качества сестринского ухода; рабочее время распределено нерационально, значительная его
часть тратится на служебные разговоры, выполнение общественной работы в
рабочее время, участие в собраниях, конференциях, переходы (переезды) и др;
основные функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому вы-
37
полнению манипуляций и назначений врача; отсутствие стандартов на отдельные виды сестринской деятельности затрудняет объективную оценку качества
сестринского процесса. Таким образом, перегруженность медицинских сестер
различными видами деятельности, не связанными с непосредственными функциональными обязанностями, ведёт к снижению качества обслуживания пациентов, функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому выполнению манипуляций, отсутствие четких критериев затрудняет оценку эффективности ее работы.
В 2009 г. в составе ГБУЗ НСО ГКБ №2 созданы 2 палаты интенсивного
сестринского наблюдения (ПИН), укомплектованные подготовленными медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, осуществляющим
уход за больными по разработанным нами специальным программам, в соответствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В этот же период организована мультидисциплинарная бригада, куда вошли: лечащий врач-невролог, врач- физиотерапевт, врач ЛФК, врачи других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог), медицинская сестра палатная, медицинская сестра по физиотерапии, методист ЛФК, медицинская сестра по массажу.
Технология сестринского ухода за постинсультными больными включает:
оценку активности жизнедеятельности по шкале Бартела; определение проблем
пациента и направления сестринского ухода; определение приоритетных задач,
исходя из потребностей пациента, с последующей разработкой стратегии их достижения, определением сроки достижения целей - краткосрочных (устранение
приоритетных проблем пациента) и долгосрочных (восстановление двигательных функций); реализацию мер ухода, включая суточное мониторирования
жизненно важных функций пациента, при котором медицинская сестра большую часть времени уделяет уходу за пациентом (состояние кожных покровов,
функциональная оценка состояния пациента; удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости).
38
В основу приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за
постинсультными больными нами положена современная концепция сестринской технологии - сестринский процесс, базирующаяся на пяти этапах: обследование пациентов; выявление их проблем, связанных со здоровьем; планирование сестринской деятельности; реализация планов и оценка результатов.
Целью организации процесса обучения медицинских сестер было прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении,
ведущее к изменению поведения и к истинному умению управлять течением
хронического заболевания во взаимодействии врача и медицинской сестры
ПИН путем повышения необходимого уровня знаний и методик самообслуживания больного. Основные задачи программы: разъяснить пациентам факторы
риска МИ, его осложнений; повысить мотивацию у больных к ответственному
отношению к здоровью и приверженности к выполнению рекомендаций врача и
медицинской сестры; обучить их методам оздоровительных практик и самоконтроля за состоянием, оказания помощи при неотложных состояниях.
Программа обучения включала разделы: анатомия и физиология; понятие
о цереброваскулярных болезнях (ЦВБ) и их осложнениях; питание при ЦВБ;
медикаментозная и немедикаментозная терапия ЦВБ; физическая активность;
помощь при стрессе, депрессии и бессоннице; пути повышения приверженности к лечению.
Для оценки качества и результативности сестринского процесса нами
разработаны формы и внедрена специальная документация «Первичная карта
пациента» в которую медицинскими сестрами ежедневно вносятся сведения
об: общем статусе пациента (состояние сознания, ориентация, речь, движения,
оценка риска появления пролежней по шкале Ватерлоу); активности (функции
тазовых органов, возможности самообслуживания: питание, пользование туалетом, одевание, купание) в баллах; фактические результаты функциональных исследований (АД, ЧСС, ЧДД).
39
Нами был разработан и внедрен в практику работы ПИН «План сестринского ухода», который предусматривал выявление конкретной цели и разработку индивидуального плана её достижения. При этом, в качестве цели фигурировали основные проблемы пациента: снижение риска развития пневмонии; организация адекватного питания; нормализация физиологических отправлений;
удовлетворение потребности в движении; расширение возможностей самообслуживания и др.
В проведенном исследовании были обоснованы приоритетные направления дальнейшего развития системы управления обеспечением качества сестринской помощи: разработка стандартов по всем номенклатурам специальностей в сестринском деле; обучение сестринского персонала методике коррекции
и предупреждения отклонений от стандартов; привлечение пациентов и их родственников, а также независимых экспертов для нейтрализации рисков возможного снижения качества сестринской помощи; создание групп качества в отделениях; участие в развитии инноваций в сестринском деле и новых сестринских технологий.
В рамках настоящей работы были сформулированы рекомендации для
медицинских сестер, которые включали: предложения по рациональному распределению рабочего времени; непрерывное повышение квалификации; оптимизацию организации труда медицинских сестер; показатели оценки качества
труда медицинских сестер; предложения по рациональной организации рабочего места медицинской сестры; критерии материального стимулирования труда
медицинских сестер за объем и качество выполненной работы и др.
Создание комфортной и эстетичной больничной одежды для больных
неврологического профиля с функционально-конструктивными элементами,
облегчающими проведение медицинских процедур, позволяет повысить удобство, качество и безопасность выполнения медицинских манипуляций. В Центре с нашим непосредственным участием разработана концепция многофункциональной больничной одежды с учетом топографии проводимых медицин-
40
ских процедур. С целью повышения функциональности одежды, используемой
больными неврологического профиля, удобства пользования изделиями при
проведении лечебных мероприятий, предложено использовать комплект, состоящий из куртки и брюк с трансформирующимися функциональными элементами. Самыми значимыми для одежды больных неврологического отделения являются функциональные показатели качества, а эргономические и защитные
показатели качества имеют почти одинаковую значимость.
Таким образом, научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара включают: организацию ПИН в специализированных неврологических
отделениях; создание системы непрерывного обучения медицинских сестер
особенностям ухода за постинсультными больными; разработку и внедрение
порядков и стандартов сестринского ухода за постинсультными больными; разработку рациональных нормативов нагрузки на одну медицинскую сестру в зависимости от выполняемых видов работ; оптимизацию рабочего времени медицинских сестер; информационно-методическое и документальное обеспечение
деятельности медицинских сестер на рабочем месте; создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер; обеспечение современными средствами по уходу за пациентами и использование
функциональной одежды для пациентов; создание системы обучения пациентов
и их родственников.
Реализация приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода
за больными, перенесшими ишемический инсульт, позволила сократить среднюю длительность пребывания этих пациентов в стационаре с 15,1 дня в 2006 г.
до 12,7 в 2012 г.
Для оценки эффективности проведенных мероприятий по реализации
приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара в 2009 – 2012 гг. нами проведена комплексная оценка эффективности работы медицинских сестер. В ходе выполне-
41
ния работы были выдвинуты следующие задачи управления качеством сестринской помощи оптимальное удовлетворение потребностей пациента в сестринской помощи; анализ удовлетворенности пациента результатом работы медицинских сестер; разработка сестринских стандартов и технологий ухода за
постинсультными больными; совершенствование механизмов материальной заинтересованности медицинских сестер в результатах своего труда. Наибольшая
результативность была достигнута при проведении контрольных мероприятий
и оценке качества труда медицинских сестер стационара через экспертные системы контроля и экспертные комиссии трех уровней: 1 уровень – старшая медицинская сестра отделения; 2 уровень - заместитель главного врача по работе
с сестринским персоналом; 3 уровень - независимые эксперты и пациенты (их
родственники).
При оценке качества труда медицинских сестер использовался показатель «результат сестринской помощи» (РСП), определяемый как разность между наивысшим количеством баллов оказания помощи (100 баллов) и количественным уровнем дефектов (КД), определяемой по оценочной таблице дефектов работы РСП=(100-КД). На больных медицинские сестры ежедневно заполняли листы сестринского наблюдения, все дополнительные сестринские вмешательства и манипуляции (обработка пролежней, измерение АД, перевязки и
т.д.) отмечались в графе «Самостоятельные сестринские вмешательства». Для
оценки результата сестринской помощи (РСП) принимались критерии от 0 до
100 баллов. Экспертная оценка на всех уровнях документировалась.
Разработанная нами и внедренная система
показателей качества
сестринской помощи охватывает все стороны практической деятельности медицинской сестры и включает оценку следующих параметров: своевременность
выполнения врачебных назначений; соблюдение сестринских стандартов и
технологий ухода, санитарно-эпидемического режима, стандартов подготовки
пациентов к исследованию, медицинской этики и деонтологии и правил
внутреннего распорядка; уровень теоретической и практической подготовки
42
медицинской сестры; отсутствие предотвратимых осложнений у пациентов;
обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса;
правильное
заполнение
медицинской
документации;
удовлетворенность
пациента качеством ухода. Оценка каждого из показателей осуществлялась с
использованием 10-ти бальной шкалы.
После внедрения организационных технологий оптимизации сестринского
ухода уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур и санитарно-просветительной работы повысился на 12,0%, обеспечения контроля исправности медицинских изделий и требований к оснащению рабочего места – на
17,0%, итоговая оценка процессного компонента качества сестринской помощи
(ИОПК) – на 9,0%.
Сравнительный анализ результатов изучения затрат рабочего времени палатных медицинских сестер показал, что внедрение системы контроля и оценки
деятельности сестринского персонала позволило значительно оптимизировать
распределение рабочего времени. Так, если в 2006 г. палатные медицинские
сестры затрачивали на индивидуальный уход за пациентами 19,8% времени, то
после реализации приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода
за больными в постинсультном периоде удалось увеличить это время до 47,2%,
что соответствовало результатам анкетирования пациентов. Доля времени, отводимого на работу с документацией, сократилось с 16,2% до 12,8%; за счет
внедрения современной системы утилизации медицинских отходов, использования современных дезинфекционных средств удалось сократить прочие затраты с 26,2% до 8,4%. Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение медицинских манипуляций: с 6,9 до 8,4%. Оптимизация сестринского
процесса позволила увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основной работы до 66,2% в 2012 г. в сравнении с 55,6% в 2006 г.,
особенно на такие виды деятельности, как индивидуальный уход за больными,
проведение профилактической работы, выполнение медицинских манипуляций.
43
Для оценки эффективности технологий организации сестринского процесса за постинсультными больными в условиях специализированного неврологического отделения нами проведена сравнительная оценка традиционной
технологии ухода в неврологическом отделении стационара и разработанной
нами технологии ухода в ПИН с дополнительными возможностями индивидуального сестринского ухода. Исходные показатели бытовой активности больных по основным рекомендуемым стандартным шкалам определялись умеренным неврологическим дефицитом. Позитивные сдвиги отмечались во всех
группах больных, однако лучшие результаты выявлялись у больных, пролеченных в условиях ПИН. Так, показатели шкал Бартела и Е.И. Гусева возросли в
1,52 раза, тогда как при лечении в палатах неврологического отделения больницы) – только в 1,2 раза, то есть результаты у больных, пролеченных в ПИН
были лучше в 1,26 раза.
Начиная с 2009 г. имела тенденцию к росту доля пациентов с полным восстановлением среди постинсультных больных с 9,9% в 2006 г. до 12,5% в 2012 г.,
т.е. превысило исходные показатели 2006 г. в 1,3 раза (p<0,05). Установлено, что
частота возвращения пациентов к труду при использовании оптимизированных
форм сестринского ухода в 3 раза превышает показатели традиционных технологий ухода, способность к самостоятельному посещению туалета и умыванию
– в 2,0 и 1,8 раза соответственно, а приготовление и прием пищи - 4,0 и 2,2 раза
соответственно.
Положительные результаты были получены при распределении пациентов
по выраженности социально-бытовой адаптации в зависимости от технологий
сестринского ухода по опроснику SF-36. У больных, получавших лечение в
ПИН, наблюдалось достоверное улучшение качества жизни практически по
всем шкалам, характеризующим физическое и психическое здоровье. Статистически значимое улучшение касалось физического функционирования, показателей шкалы общего состояния здоровья и шкалы боли. У пациентов, получавших лечение в обычных палатах, достоверное улучшение отмечалось лишь
44
по шкалам физического здоровья (PF, P, GH), тогда как по шкалам, характеризующим психическое здоровье, регистрировалось ухудшение показателей (VT,
RE).
Для обоснования эффективности системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала лечебных отделений больницы проводится ежегодный мониторинг мнения пациентов о качестве работы сестринского персонала
лечебных отделений. Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным
сдвигам в отношении больных и среднего медицинского персонала. Так, значительно выросло количество пациентов, ответивших, что медицинские сестры
приходят по их вызову сразу: с 51,0% в 2009 г. до 68,4% в 2012 г. и снизилось
количество ответивших «через 20 минут и более»: с 3% в 2009 г. до нуля в 2012
г. Больными было отмечено, что медицинские сестры чаще интересуются самочувствием пациентов и предлагают свою помощь. Так, если в 2009 г. ответ «более 3 раз в день» на данный вопрос давали 37% опрошенных, в 2012 г. - 42,3%,
в то время как ответ «ни разу» в 2009 г. - 11%, а в 2012 г. - 6% опрошенных.
Значительно возросло количество пациентов, оценивающих уход за ними на 4 и
5 балла: с 79,2% в 2006 до 93,6% в 2012 г. Данные анкетирования свидетельствуют о значительном росте доверия к медицинским сестрам: если в 2009 г.
степень своего доверия оценивали на 4 и 5 баллов 82,5% респондентов, то в
2012 г. – уже 96,6%. Кроме того, в 2012 г. среди опрошенных полностью отсутствовали пациенты, оценившие степень своего доверия медицинским сестрам
минимальным количеством баллов. Таким образом, результаты проведенного
комплексного социально-гигиенического исследования позволили определить
основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными
больными, разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные
направления оптимизации сестринского ухода. Реализация проведенных мероприятий показала их высокую эффективность.
45
ВЫВОДЫ
1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования показали, что основными проблемами сестринского ухода, в особенности, за
постинсультными больными, являются: высокая и неравномерная нагрузка медицинских сестер, высокая доля непрофильных видов работ (доля непосредственной работы с пациентами составляет всего 34,0%, с медицинской документацией – 16,2% бюджета времени медицинских сестер), отсутствие алгоритмов сестринского процесса, недостаточная профессиональная подготовка,
отсутствие четких критериев качества работы медицинских сестер.
2. Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными включают: организацию ПИН в
специализированных неврологических отделениях; оптимизацию нагрузки и
рабочего времени медицинских сестер; разработку и внедрение порядков и
стандартов сестринского ухода; информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности на рабочем месте, создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными
больными; создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер; использование функциональной одежды для больных; создание системы обучения пациентов и их родственников.
3. Внедрение оптимизационных технологий сестринского ухода за
постинсультными больными, позволило увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основных видов работы с 55,0% до 82,0%, на
уход за пациентами с 19,8% до 47,2%, снизить долю затрат времени на работу с
документацией с 16,2% до 12,8% (с 2006 по 2012 гг.); повысить комплексную
оценку основных компонентов качества сестринской помощи на 9,0% (с 2009 по
2012 гг.).
4. Реализация оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными позволила повысить удовлетворен-
46
ность пациентов сестринским уходом с 79,2% до 93,6% и качество жизни пациентов (оценка активности жизнедеятельности пациентов по шкалам Бартела и
Е.И. Гусева достоверно выше в 1,3 раза, а показатели социальной активности в
2,2 раза по сравнению с аналогичными показателями у пациентов в группе
сравнения (2006-2012 гг.).
47
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь постинсультным больным, НИИ и кафедрам вузов социальногигиенического, терапевтического и неврологического профилей, а также факультетам и кафедрам сестринского дела предлагается использовать в практической, научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе:
1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования
проблем организации сестринского ухода, в том числе за постинсультными
больными.
2. Приоритетные направления оптимизации сестринского ухода, в том
числе за постинсультными больными в условиях стационара.
3. Оптимизационную систему организационных технологий сестринского
ухода, в том числе за постинсультными больными.
4. Приоритетные направления подготовки медицинских сестер по сестринскому уходу за постинсультными больными.
5. Приоритетные направления обучения пациентов и их родственников
самоуходу.
6. Оптимизационные формы медицинской документации по сестринскому уходу за постинсультными больными.
7. Инновационные формы больничной одежды для пациентов, перенесших МИ.
8. Оптимизационную систему критериев оценки эффективности организации сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными.
48
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Аванесьянц Э.М., Рукавишникова Е.Е. Психология и сестринский процесс.
М.: АНМИ, 2002. - 49 с.
2. Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Распространенность
артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации.
Данные исследования ЭПОХА,2003г. // Кардиология.-2004.-Т. 44, № 11.-С.
50-53.
3. Алиферова В.М., Антухова О.М. Инсульт. Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. / В.М. Алиферова, О.М. Антухова – Томск: “Печатная мануфактура”, 2009. – 292 с.
4.
Анохина Ю.Б.. Технологии выполнения простых медицинских услуг /Ю.Б.
Анохина, А.Н.Балабанова, И.С.Бахтина и др.-СПб,2003.-238 с.
5.
Антипова И.Н., Левина Л.Н., Марьяшина Н.А. Обоснование и опыт создания учебно-методического кабинета по сестринскому делу в ведомственной поликлинике// Главн.мед. сестра.- 2007.-N 12.-С.117-126.
6.
Арутюнов Г.П. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков.
Формирование новых воззрений. / Г.П. Арутюнов // Сердце.-2002.-Т.1,№ 4
(4).-С. 187-190.
7.
Балабанова А.В.Накопительная система повышения квалификации средних медицинских работников /Н.В.Туркина, Н.Н.Камынина, И.С.Бахтина,
Ю.И. Павлов, Балабанова А.В. //Медицинская сестра.-2005.-№ 6.-С.32-33.
8.
Барбараш О.Л., Шибанова И.А., Ровда Е.Ю. и др.Оксид азота в формировании тревожных расстройств у больных гипертонической болезнью / //
Кардиология.-2004.-№ 7.-Т.44.-С. 71.
9.
Барт Б.Я. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии у лиц
пожилого возраста: результаты клинических исследований и практическая
реализация их использования в поликлинических условиях / Б.Я. Барт, Е.В.
Кудина, Б.Н. Мамцев // Рос. кардиол. журнал.-2003.-№ З.-С. 60-63.
49
10. Бархатова В.П., Суслина З.А. Основные направления нейропротекции при
ишемии мозга // Неврол. журн. - 2002. - 4. - С. 42-50.
11. Батышева Т. Т. Реабилитация больных перенесших инсульт в поликлинике восстановительного лечения / Т. Т. Батышева, В. А. Парфёнов // Лечащий врач. — 2003. — № 3. — С. 76–80.
12. Бахтина И.С. Совершенствование системы дополнительного образования:
Внедрение накопительной системы повышения квалификации средних медицинских работников /И.С.Бахтина //Сборник материалов II научнопрактической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Пушковские чтения).-СПб,2006.-С.159-160.
13. Бахтина И.С., Бойко А.Г., Овсянников ЭМ."Сестринское дело менеджмент
и лидерство" // Методическое пособие для медицинских сестер - СанктПетербург-2002 - с. 196
14. Бедорева И.Ю., Садовой М.А. Применение идеологии международных
стандартов ИСО серии 9000 в создании системы управления качеством медицинской помощи // Медицинское право. - М.: Юрист, 2008, № 1. - С. 3435
15. Белова А. Н. Нейрореабилитация : рук. для врачей / А. Н. Белова,
О. Н. Шепетова. — М. : Антидор, 2003. — 570 с.
16. Боголюбов В. М., Зубкова С. М. Пути оптимизации параметров физиотерапевтических воздействий //Вопр.курортол.  1998.  № 2.  С. 1-6.
17. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2010. Болезни и врожденные
аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. - 192 с.
18. Болезни нервной системы : руководство для врачей / под ред. Н. Н. Яхно,
Д. Р. Штульмана. - М., 2003. - Т. 1. - 347 с
19. Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В., Воронина В.П. и др. О неблагоприятном
влиянии
избыточного
медикаментозного
50
снижения
артериального давления на прогноз больных с артериальной гипертонией //
Кардиология.-2004,-Т.44,№ 10.-С. 43-48.
20. Бутина Л.В. Концепция развития нейрореабилитации // Журнал Проблемы
и перспективы развития медицинской помощи населению - 2004 №4 - с.8889
21. Вальчук Э.А. Диспансеризация и медицинская реабилитация // Вопросы
организации и информатизации здравоохранения, 2009, №2, С 16-21.
22. Вардосанидзе С. Л. Безопасность пациента как интегральный критерий качества / С. Л. Вадосанидзе, Ю. Воскасян // Главврач. —2004. — Май. — С.
54.
23. Вардосанидзе С. Л. Контроль качества и внедрение медицинских стандартов
в лечебно-диагностический
процесс /
С. Л.
Вардосанидзе,
А. И. Лихота, Н. В. Мелешкина // Здравоохранение. — 1999. — № 9. — С.
61.
24. Вардосанидзе С.Л.Оценка экономической эффективности и индустриальных методов управления стационарной медицинской помощью.// Экономика здравоохранения. - 2002. - № 9/10. - С.15 - 17.
25. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. С-Пб, 2001 - 629 с.
26. Ведмеденко Л.Ф., Ведмеденко Ф.В.Решение экономических проблем здравоохранения с помощью методов квалиметрии на примере опыта применения циклической квалиметрической системы непрерывного повышения
качества деятельности лечебно-профилактических учреждений системы
здравоохранения.// Экономика здравоохранения. - 2003. - № 3. - С.40 - 42.
27. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и
методологические основы проблемы // Журнал неврологии и психиатрии.
Приложение «Инсульт». - 2001. - Вып. 1. - С. 34-40.
51
28. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Принципы диагностики и
лечения больных в остром периоде инсульта // Consilium medicum. - 2001. 5. - С. 221-225.
29. Виленский Б. С. Инсульт : профилактика, диагностика и лечение /
Б. С. Виленский. - СПб., 2002. - 336 с.
30. Виленский Б.С. Соматические осложнения инсульта: профилактика и лечение // Неврол. журн. - 2009. - №3. - С. 4-10.
31. Виноградова Т.Е., Чернявский А.М., Виноградов С.П., Караськов А.М.
Эпидемиология и хирургическая профилактика ишемического инсульта в
крупных городах Сибири и Дальнего Востока//Бюллетень СО РАМН №2
(120) 2006.- С.139-145.
32. ВОЗ
//
Медицинская
реабилитация,
2011
г.
http://
www.who.int/disabilities/care/activities/ru/index.html
33. Вялков А. И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи / А. И. Вялков //
Вестн. обязательного мед. страхования. — 2001. — № 3. — С. 3–8.
34. Вялков А.И.Управление качеством медицинской помощи/А.И.Вялков,
В.З.Кучеренко,
С.Л.Вардосанидзе,
Е.П.Яковлев,
Г.М.Вялкова,
Н.В.Эккерт//"Глав.Врач".- 2007.- № 10.- С.8-15
35. Гажева А. В. Индикаторы оценки качества деятельности медицинских
медсестер [Текст] / А. В. Гажева, А. В. Иванов, А. В. Гречко // Проблемы
стандартизации в здравоохранении. – 2010. – № 1-2. – С. 44-47.
36. Галкин Р.А. Организация стационарной медико-социальной помощи лицам
старших возрастов в России / Р.А. Галкин, С.А. Суслин, И.А. Гехт, В.В.
Павлов // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и история медицины. 2000. № 5. - С. 43-46.
52
37. Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулин И. В., Гафарова А. В. Эпидемиология и
профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х
десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. 
Новосибирск, 2000.  432 с.
38. Геллер В. Л. Влияние вторичной профилактики на качество жизни геронтологических больных в условиях Центра реабилитации инвалидов отечественной войны на базе местного санатория / В. Л. Геллер, А. Н. Чукреев,
Б. Г. Усольцев,
М. В. Александров,
Г. И. Севостьянова,
Н. В. Гудков,
А. А. Бурсиков // Терап. архив. — 2004. — № 1. — С. 62–65.
39. Герасимчик М. В. Особенности поддержания равновесия при различных
нарушениях позы центрального генеза / М. В. Герасимчик // Вестник
практической неврологии. — 2001. — № 3. — С. 21–23.
40. Гехт А. Б. Возможности фармакотерапии в комплексном восстановительном лечении, вторичной профилактике ишемического инсульта и реабилитации больных / А. Б. Гехт // Фармакология в неврологии и психиатрии : лекц. для практикующих врачей ; под ред. Ю. А. Александровского,
Ю. Б. Белоусова, Е. И. Гусева, А. Г. Чучалина. — М., 2002. — С. 54–65.
41. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные
направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Consilium
medicum. - 2001. - 3. - С. 227-232.
42. Гилева О.А., Коваленко А.В. Малиновская С.Ю. Вопросы эпидемиологии
инсульта в г. Кемерово // Журнал Проблемы и перспективы развитии я медицинской помощи населению - 2004 - № 4 - с.86
43. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. - М. :
Практика, 1998. - 346 с.
44. Горбунов В.М. Значение самостоятельного измерения артериального давления больными с артериальной гипертензией / В.М. Горбунов // Кардиология.-2002.-№ 1.-С. 58-65.
53
45. Григорьева О.Н. Научное обоснование региональной кадровой политики в
области развития сестринского дела: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Воронежская гос. мед. акад. им. Н.Н.Бурденко. - Рязань, 2002. - 22 с.
46. Гудкова В.В., Петрова Е.А., Митрофанова И.Н., Квасова О.В., Кирильченко Т.Д., Скворцова В.И. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом. CONSILIUM MEDICUM, спец. Выпуск. 2003; 30–
33.
47. Гуревич М.А. Артериальная гипертония у пожилых / М.А. Гуревич //
М.: Универсум паблишинг, 2005.-144 с.
48. Гусарова М. В. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и
повреждениями опорно-двигательной и нервной систем / М. В. Гусарова [и
др.]. — М., 2004. — С. 367.
49. Гусев В. В. Возможности реабилитации больных в отдаленном периоде
ишемического инсульта : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. В. Гусев. —
Екатеринбург, 2004.- 22 с
50. Гусев Е. И. Возможности вторичной профилактики инсульта: значение антигипертензивной и антиагрегантной терапии / Е. И. Гусев, А. Б. Гехт //
Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. — 2002. — № 5. —
С. 23–30.
51. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. — М.,
2001. — 328 с.
52. Гусев Е. И. Пластичность нервной системы / Е. И. Гусев, П. Р. Камчатнов //
Журн. неврол. и психиатр. — 2004. — № 3. — С. 73–79.
53. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России / Е. И. Гусев. — Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. — 2003. — № 9. — С. 3–5.
54. Гусев Е. И. Реабилитация в неврологии / Е. И. Гусев, А. Б. Гехт,
В. Б. Гаптов, Е. В. Тихопой. — М., 2000. — 52 с.
55. Гусев
Е. И.
Эпидемиология
инсульта
в
России
/
Е. И. Гусев,
В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии.
54
Прил. : Инсульт. — 2003. — № 8. — С. 4–9.
56. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. Учебное пособие. М., 2000.- 56 с.
57. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. "Реабилитация в неврологии" //
Кремлевская медицина - 2001 г. № 5.- С.29-32
58. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ковалева М.В. Методы нейровизуализации в
диагностике инсультов // Рос. мед. журн. - 2003. - 2. - С. 42-48.
59. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. I. Первичная нейропротекция // Инсульт. - 2002. - 5. - С. 3-16.
60. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий.\\ Журнал неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт») 2007; 8: 4—10.
Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в
России. - Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, вып. 8, М., 2003
.- С. 4-9.
61. Давыдов О. С. Коррекция двигательных дефектов при церебральных инсультах с помощью лечебного нагрузочного костюма и ее влияние на особенности психовегетативного статуса больного : автореф. дис. ... канд. мед.
наук / О. С. Давыдов. — М., 2001.- 47 с.
62. Дамулин
И. В.
Постинсультные
двигательные
расстройства
/
И. В. Дамулин // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 64–70.
63. Дамулин И. В. Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт /
И. В. Дамулин. — Справочник практич. врача. — 2003. — № 2. — С. 21–
24.
64. Двойников С.И. Сестринское дело в гериатрии: монография / С.И. Двойников, В.В. Осипов. - Самара, 1999. - 217 с.
55
65. Двойников СИ., Осипов В.В., Кузнецов А.И. Особенности организации
ухода за гериатрическими больными //Перв. Российский съезд геронтологов и гериатров: сб. Тезисов и статей. - Самара, 1999. - С. 544.
66. Дворецкий Л. И. Пожилой больной / Л. И. Дворецкий. — М., 2001. — С. 6–
42.
67. Демиденко Т. Д. Основы реабилитации неврологических больных /
Т. Д. Демиденко, Н. Г. Ермакова. - СПб., 2004.- 177 с.
68. Демин А. А. Современные принципы лечения АГ / А. А. Демин. - Клиническая медицина. - 2003. - № 5. - С. 4–9.
69. Елманова
Т.В.Первичная
медико-санитарная
помощь:
нормативно-
правовое обеспечение / Т.В. Елманова, Н.А. Катунцева, Е.И. Черниенко. М.: МЦФЭР, 2004.- 576 с.
70. Епифанов
В. А.
Реабилитация
больных,
перенесших
инсульт
/
В. А. Епифанов. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 256 с.
71. Жданова О.Н. Изолированная систолическая артериальная гипертензия у
пожилых людей / О.Н. Жданова // Артериальная гипертензия.-2002.-№ 5.Т.8.-С. 181-184.
72. Захаров В. В. Лечение ишемического инсульта / В. В. Захаров. - Русский
медицинский журн. - 2006. - Т. 14, № 4.- С.21-26
73. Злобина, Г. М. Управление профессиональной компетентностью специалистов сестринского дела в лечебно-профилактическом учреждении / Г.М.
Злобина, Л.Ф. Молчанова, Н.В. Якимова // Экономика здравоохранения. –
2010. – № 3 (147). – С. 39-43.
74. Иванова Г. Е. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом / Г. Е. Иванова, В. М. Шкловский, Е. А. Петрова [и др.]. — Качество жизни. Медицина. — 2006. — Т. 2, № 13. — С. 62–70.
75. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / под ред.
Н. В. Верещагина, М. А. Пирадова, З. А. Суслиной. — М., 2002. — 208 с.
56
76. Кадыков А. С. Жизнь после инсульта. Популярное практ. рук. по реабилитации больных, перенесших инсульт / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова,
В. В. Шведков. — М. : Миклош, 2002. — 46 с.
77. Кадыков С.А. Реабилитация больных с инсультом. М. : Миклош.- 2004 г.280 с.
78. Кайшибаев С.К.Диагностика болезнней нервной системы.Учебно-методич.
Пособие.-1990.- Алма-Ата.- 125 с.
79. Камаева О. В. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие / О. В. Камаева,
П. Монро; под ред. А. А. Скоромца. — СПб., 2003. — 20 с.
80. Камчатов П. Р. Спастичность — современные подходы к терапии /
П. Р. Камчатов // Рус. мед. журн. — 2004. — № 14. — C. 849–853.
81. Киркеволд М. Сестринское дело. Анализ и оценка теорий. – М.:ПЕР СЭ,
2001.-191 с.
82. Клинико-эпидемиологическое
изучение
острых нарушений мозгового
кровообращения в Чите. / Т.И. Рябова, Ю.А. Ширшов, Т.Е. Виноградова и
др. — Труды межрегиональной научно-практической конференции «Мозг
и сердце: кардионеврология и нейрокардиология». — Новокузнецк, 2003.
— С. 245-248
83. Кобалава Ж.Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической
практике / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, В.Н. Хирманов.-М.:Реафарм,
2004.-382 с.
84. Козак В.С. Контроль качества работы медицинских сестер. Библиотека
главной (старшей) медсестры.- М.: ГРАНТЪ, 2004. — 726 с. ()
85. Козлова О.А. Патогенетическая взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств, вариабельности ритма сердца и циркадных колебаний артериального давления у больных: Автореф. дис... канд. мед. наук-Чита, 2002.24 с.
57
86. Кудина Е.В. Оптимизация лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста в поликлинических условиях: Автореф. дис...
канд. мед. наук - М., 2003.- 24 с.
87. Кузнецов В.М. Сестринское дело в хирургии. — Ростов-на-Дону: Изд.'
«Феникс», 2007. - 122 с.
88. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов А.С. Некоторые
подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса // Проблемы управления здравоохранением. 2003. №1. С. 13–7.
89. Лазебник Л. Б. Рекомендации по диагностике и лечению АГ у больных
старших возрастов / Л. Б. Лазебник, И. А. Комиссаренко. — Рос. мед. журнал. — 2003. — № 14. — С. 793–796.
90. Ланская Л. Д. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и
повреждениями опорно-двигательной и нервной систем / Л. Д. Ланская [и
др.]. — М., 2004. — 383 С.
91. Лапотников В.А., Самойленко В.В., Поляков И.В. Сестринская оценка
проблем больного как методологический компонент повышения качества
сестринской помощи // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и ист. мед. — 2000. —
№ 5. — С. 32-36.
92. Лукашев A.M., Акопян А.С., Шиленко Ю.В. Реформирование здравоохранения и медико-демографический прогноз. М.: Изд. «Оверлей», 2001.-96 с.
93. Лысов Н.А., Пензина О.П., Прохоренко И.О., Супильников А.А., Девяткин
А.А. Результаты анкетирования пациентов по вопросам качества сестринской помощи // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4 (часть 1). –
С. 80-83;
94. Майорчикова С. А. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями
и
повреждениями
опорно-двигательной
и
нервной
систем
/
С. А. Майорчикова, Л. А. Черникова. - М., 2004. - C. 398.
95. Макинский Т.А.,
Шмидт Е.В., Мозговой инсульт. Заболеваемость и
смертность.//Журн. Невропатологии и психиатр.-2009-№4-С.427-439.
58
96. Малыхин Ф.Т. Качество жизни, обусловленное состоянием здоровья лиц пожилого и
старческого возраста (обзор литературы). // Качественная клиническая практика, №1,
2011. - С. 11-18
97. Мартынчик С.А., Соколова О.В. Медико-экономическая оценка и обоснование совершенствования организационных форм оказания стационарной
помощи при мозговом инсульте//Мир России. Социология и этнология.2013.-№2(30).-код
доступа:
http:
//vestnik.
mednet.
ru
/content
/view/473/30/lang,ru/ http://vestnik.mednet.ru/content/view/473/30/lang,ru/
98. Маругина И.В. Роль медицинской сестры в медико-социальной работе с
пожилыми людьми / Сестринское дело. 2003. - № 4-5. - С. 30-31.
99. Маругина И.В., Лесман Н.А., Дегелевич Ю.Н., Коновалова С.А. Памятка
по уходу за лежачими пациентами в домашних условиях (для родственников). СПб: СПб Гор. Гериатрич. центр, 2001. - 59 с.
100. Медико-социальная помощь пожилым больным с дыхательными нарушениями / Сост. Захарчук А.Г. СПб: СПб Гор. Гериатрич. центр, 2001. -30 с.
101. Методические рекомендации МЗ РФ «Принципы диагностики и лечения
больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», 26.12.2000
г. №2510/14162-34.
102. Методическое письмо МЗ и СР РФ «Организация специализированной
нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других
заболеваний центральной нервной системы» от 6 февраля 2006 г. №504РХ.
103. Модель оптимизации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого
и старческого возраста / А.А. Модестов, О.М. Новиков, А.В. Под-корытов,
В.В. Шевченко // Сиб. мед. обозрение. 2002. — № 1. С. 55-57.
104. Моисеев B.C. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп
/B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава.-М.: ОСЮ "Медицинское информаци-
59
онное агентство", 2002.- 448 с.
105. Молвинских С.В. Научное обоснование путей совершенствования работы
и последипломной подготовки организаторов сестринского дела в современных условиях: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уральская гос. мед.
акад. доп. образов. - СПб, 2003. - 19 с.
106. Найтингейл Ф. Записки об уходе. / Под ред. Г.М. Перфильевой. — М.:
Изд. дом «Русский врач», 2002. - 96 с.
107. Никитин Ю.П., Фейгин В.Л., Виберс Д.О. Эпидемиология инсульта в Сибири// Журн. Неврологии и психиатрии им. С..Корсакова.-2001.-т.101.№1.-С.52-57
108. Новокрещенова И.Г. Система показателей качества сестринской помощи /
И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева //
Здравоохранение РФ.- 2008.- № 3.- С. 37-49.
109. Оганов Р. Г. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте: масштабы
проблемы / Р. Г. Оганов // Пожилой больной с АГ: разрыв между теорией и
практикой : матер. симпозиума VIII Рос. национ. контр. «Человек и лекарство». — М., 2001. — С. 2.
110. Одинак В. В. Сосудистые заболевания головного мозга / В. В. Одинак,
А. А. Михайленко, Ю. С. Иванов, Г. Ф. Семин. — СПб., 2003.-184 с.
111. Орлова О. Л. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у
лиц пожилого и старческого возраста : автореф. дис. …канд. мед. наук /
О. Л. Орлова. — Новосибирск, 2004. — 22 с.
112. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Первичко Е.И., Барановская В.В. Артериальная гипертензия и тревожные расстройства. Своевременная диагностика и коррекция тревожных расстройств позволяет повысить
эффективность лечения АГ. / // Кардиология.-2002.-№ 2.-С. 95-98.
113. Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" / Е.В. Ощепкова //
Кардиология.-2002.-№ 6.-С. 58-59.
60
114. Панченко А. М. Высокоинтенсивная импульсная магнит ная стимуляция в
комплексном лечении больных ишемическим инсультом : автореф. дис. ...
канд. мед. наук / А. М. Панченко. — Саратов, 2002.-24 с.
115. Пензина О.П., Лысов Н.А., Девяткин А.А. Результаты анкетирования медицинских сестёр в разработке критериев качества сестринской помощи //
Фундаментальные исследования. – 2011. – № 10 (часть 3). – стр. 545-547
116. Петров В.Н. Пожилой человек. Сестринский уход: пособие для медицинских сестёр. - М.-спб., 2006. - С. 27.
117. Плавунов Н.Ф. Возможности повышения качества работы сестринской
службы стационара / Н.Ф.Плавунов, Я.С.Исаева // Медицинская сестра. 2003. -№ 1. -С.34-35.
118. Преображенский В. Н. Современные программы медицинской реабилитации
больных
соматическими
заболеваниями
на
курорте
/
В. Н. Преображенский, К. В. Лядов, Л. Д. Шалыгин, А. Ю. Лапин. — М.,
2002.-169 с.
119. Приказ МЗ и СР РФ «О долечивании (реабилитации) больных в условиях
санатория (в редакции приказов МЗ и СР РФ от 25.12.2006 №876, от
27.05.2008 №244н, от 21.11.2008 №659н) от 27 января 2006 г. №44.
120. Приказ МЗ и СР РФ «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепномозговой травмы» от 22 августа 2005 г. №534.
121. Приказ МЗ и СР РФ «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» от 25 января 1999 г. №25.
122. Приказ МЗ и СР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» от 6
июля 2009 г. №389н (в редакции Приказа МЗ и СР РФ от 02.02.2010
№44н).
61
123. Приказ МЗ и СР РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт» от
5 сентября 2006 г. №643.
124. Приказ МЗ и СР РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)» от 1
августа 2007 г. № 513.
125. Приказ МЗ и СР РФ «Протокол ведения больных» от 10 февр. 2005 г.
126. Приказ МЗ РФ от 03.08.99 г. №303 "О введении в действие Отраслевого
стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения» // Пробл.
станд. в здравоохр. - 1999. - №3. - С. 64-86.
127. Приказ МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. №123 «Об утверждении отраслевого
стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни".
128. Приказ МЗ РФ от 31 июля 2000 г. №299 «О введении в действие отраслевого
стандарта "Технологии выполнения простых медицинских услуг.
Общие требования».
129. Принципы обеспечения качества (Отчет о совещании ВОЗ. Барселона. 1719 мая 1983 г.): пер. С англ. ВОЗ. Европ. Региональное Бюро. Отчеты и исследования. - М.: Медицина, 1991. - С. 27.
130. Протокол ведения больных «инсульт» // Методические рекомендации МЗ и
СР РФ, 10 февраля 2005 г. 129 с.
131. Путилина М. В. Комплексное лечение больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде :
дис. ... д-ра мед. наук / М. В. Путилина. — Воронеж, 2001.-37 с
132. Пушкова Э. С., Чижова Е.А., Преображенская А.Б., Разумовская Е.А., Малявина Н.Г., Краева М.А. Трудотерапия пожилых. СПб: СПб Гор. Гериатрич. центр, 2001.- 34 с.
133. Пушкова Э.С. Рекомендации по развитию медико-социального обслужи62
вания пожилого населения в Санкт-Петербурге. СПб:СПб гор. гериатрич.
центр, 2000. - 46 с.
134. Пушкова Э.С., Подопригора Г.М. Медицинская карта гериатрического
стационарного больного быть или не быть? / Сестринское дело. — 2004. № 2. - С. 26-29.
135. Реабилитация кардиологических больных / под ред. К. В. Лядова,
В. Н. Преображенского. — М., 2005.- 320 с.
136. Ребенко Н. М. Клинико-иммунологические особенности у больных в
остром периоде ишемического инсульта :
автореф. дис.
… канд. мед. наук /
Н. М. Ребенко. — Новосибирск, 2004. — 24 с.
137. Регистр инсульта: Методические рекомендации по проведению исследования / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.Л. Фейгин, Т.Е. Виноградова и соавт.
// Регистр инсульта. Методические рекомендации по проведению исследования. — М., 2000. — 50 с.
138. Рябова Т.И., Попова Т.В. Липидный спектр сыворотки крови у коренного
(эвены, нанайцы, ульчи) и пришлого населения Приамурья // Дальневост
мед. журн. -2010.- № 4.- С. 106–108.
139. Рябчикова Т.В., Сопина З.Е.
Некоторые
подходы
к
организа-
ции повышения квалификации средних медицинских работников // Главная медицинская сестра. 2005. - №9. - с.93-100.
140. Садыкова Э. Т. Нарушения цикла «сонбодрствование» у больных ишемическим инсультом и методы их коррекции : автореф. дис. ... канд. мед. наук
/ Э. Т. Садыкова. — М., 2002.- 22 с.
141. Сидоренко Г.И. Психоэмоциональные тесты и их применение в кардиологии / Г.И. Сидоренко, А.В. Фролов, А.Л. Воробьев // Кардиология.2004.~T.44, № 6.-С. 59-63.
142. Силкина Т.В. Формирование социального статуса медицинской сестры:
Автореф. дисс. канд. соц. наук. Волгоградская мед. акад. -Волгоград, 2002.
- 24 с.
63
143. Скворцова В. И. / В. И. Скворцова // Ранняя реабилитация больных с инсультом. Методические рекомендации, М., 2004.- 46 с
144. Скворцова В. И. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения : учебно-методическое пособие по неврологии для студентов медицинских вузов / В. И. Скворцова [и др.]; под ред.
В. И. Скворцовой. — М. : Литтерра, 2006. — 104 с.
145. Скворцова В. И. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом /
В. И. Скворцов [и др.]. — Журн. неврологии и психатрии. — 2002. — № 7.
— С. 28–33.
146. Скоромец А. А. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах /
А. А. Скоромец [и др.]. — Журн. неврологии и психиатрии. Прил. Инсульт. — 2003. — № 9. — С. 56–58.
147. Современные представления о сестринском диагнозе.: Тез. доклад. гор.
науч-практич. конфер. СПб, 2001. - 17 с.
148. Солонинкина Л.Ф. Критерии оценки деятельности сестринского персонала Главная медицинская сестра Год издания: 2008 Объем: 12с. Дополнительная информация: 2008.-N 3.-С.30-41.
149. Сопина З.Е. Управление качеством сестринской помощи: монография /
З.Е. Сопина, И.А. Фомушкина. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 358 с.
150. Сорокоумов В.А. и др. Методические рекомендации по организации
неврологической помощи больным с инсультом в Санкт-Петербурге. Спб.,
2002.- 77 с.
151. Спирина
А.К.
Клинико-эпидемиологическое изучение инсульта и его
факторов риска в республике Тыва: Сборник материалов межрегиональной
научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний
сердечно-сосудистой системы» / А.К. Спирина. — Кызыл, 2005. — С. 107113.
64
152. Стародубов В.И., Короткова А.В.Стародубцев В.И.Обеспечение качества
медицинской
помощи
—
приоритет
системы
здравоохранения
//Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи
населению. / Науч. труды Рос. Науч.-практ. Конф.- 25-26 мая 2005 г. —
С.57-60
153. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8 (часть 2). – стр. 424-427;
154. Стойчева М., Атанасова М., Вялкова К. Подготовка медицинской сестры в
сфере медико-социального ухода (г. Бургас, Болгария) // Сестринское дело.
2003. № 1. - С. 39.
155. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических
нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение //Consilium
medicum. - 2001. - 3. - С. 218-221.
156. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Актуальные вопросы и рациональные подходы к лечению артериальной гипертонии при сосудистой
патологии мозга. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - 3
(1). - С. 82-87.
157. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь,
сосудистая стенка, антитромботическая терапия. - М.: Мед. книга, 2005.286 с.
158. Торчинский Н. В., Бражников А. Ю. Введение в доказательную сестринскую практику //Медицинская сестра.- 2008.- № 4.- 32-33.
159. Трофимова Г.А. Совершенствование организации сестринского дела в лечении и реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Нижегородская Гос. мед. акад., МЗ
РФ. Иваново, 2004. - 22 с.
160. Трошин В. Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В. Д. Трошин,
65
А. В. Густов, А. А. Смирнов. — Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2006. —
С. 357–359.
161.Умарова Р. М. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период
ишемического инсульта / Р. М. Умарова, Л. А. Черникова, М. М. Танашян
// Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. Культуры. — 2005. —
№ 4. — С. 6–8.
162. Федин А. И. Избранные вопросы
мозгового
кровообращения :
базисной интенсивной
метод.
указания
терапии нарушений
/
А.
И. Федин,
С. А. Румянцева. — М. : Интермедика, 2002. — 256 с.
163. Филатов В.Б., Жиляева Е.П. Безопасность пациента как важнейший аспект
проблемы качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2003. - №2. - С. 40-43.
164. Хабриев Р. У., Юрьев А.С., Верткин А.Л., Никонов Е.Л. Оценка качества
медицинской помощи с использованием индикаторов //Неотложная терапия, 2005.- №3-4, - С. 22-23.
165. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины
(пер. с англ.) / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М. : Медиа Сфера,
1998. - 352 с.
166. Фомина Е. Проблемы качества сестринской помощи / Е.Фомина // Главврач. -2004. —№ 5. -С.58-61.
167. Хетагурова А.К., Слепушенко И.О., Липский Б.К., Якунина О.С., Гуща
М.А.
Психология
общения
медицинского
персонала
в
лечебно-
профилактических учреждениях / Приложение к журналу «Сестринское
дело». М.: Изд. дом «Медицинский вестник», 2003. - 96 с.
168. Чазов Е. И. Прервичная и вторичная профилактика инсульта / Е. И. Чазов.
— Журн. неврологии и психиатрии. Прил. Инсульт. — 2003. — № 9. —
С. 79–80.
169. Черникова Л. А. Влияние нервно-мышечной электростимуляции на мышечный кровоток у больных с постинсультными гемипарезами /
66
Л. А. Черникова, Т. Н. Шарыпова, Т. П. Разинкина, Н. Г. Торопова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2003. — № 3. — С. 23–26.
170. Черникова Л. А. Реабилитация после инсульта / Л. А. Черникова,
А. С. Кадыкаов, Н. В. Шахпаронова // Атмосфера. Нервные болезни. —
2004. — С. 21–23.
171.Черникова Л. А. Роль программной нервно-мышечной электростимуляции
в реабилитации больных с заболеваниями центральной нервной системы /
Л. А. Черникова, В. Л. Доманский, Н. Г. Торопова [и др.]. // Электростимуляция-2002 : тр. науч.-практ. конф. — М. : ВНИИМП-ВИТА, 2002. —
С. 324–328.
172. Шабалин А. В. Гериатрические аспекты кардиологии / А. В. Шабалин,
М. И. Воевода. — Новосибирск : Наука, 2003. — 155 с.
173. Шальнова С.А. Распространенность артериальной гипертонии в России.
Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В.
Вихирева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2003.-№
2.-С. 3-7.
174. Шешунов И.В., Павлов В.В. Ирошникова Л.Е. Управление медицинским
учреждением в условиях страховой медицины. - Самара: Изд-во самгму,
2002. - С. 21.
175. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта / В. М. Шкловский // Журн. неврологии и психиатрии. Прил.:
Инсульт. — 2003. — № 8. — С. 10–22.
176. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбраден А.Л., Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. - М.: Медицина, 2002. - С. 5-7.
177. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. "Организация медико-социальной реабилитации за рубежом" М., Общероссийский общественный фонд "Социальное развитие России", 2004.- 119 с.
67
178. Яровинский М.Я. К проблеме ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников / М.Я.Яровинский // Медицинская помощь. -1999. —
№ 6. -С.33-38.
179. Яхно Н. Н. Инсульт как медико-социальная проблема / Н. Н. Яхно,
В.В.Захаров // Рус. мед. журн. — 2005. — № 12. — С. 807–815.
180. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р.Болезни нервной системы. Руководство для врачей: в 2-х томах. 2001.-Москва,:М-479 с.
181. Aadal L., Angel S, Dreyer P, Langhorn L, Pedersen BB. Nursing Roles and
Functions in the Inpatient Neurorehabilitation of Stroke Patients: A Literature
Review. J Neurosci Nurs. 2013 Jun;45(3):158-170.
182. Adams H.P., Adams R.J., G. del Zoppo T. et Goldstein L.B. Guidelines for the
early management of patients with ischemic stroke. 2005 Guidelines Update. A
Scientific statement from the stroke council of the American Heart Association/
American Stroke Association // Ibid. - 2005. - 36. - P. 916-921.
183. Addo J., Crichton S., Bhalla A., Rudd A.G., Wolfe C.D., McKevitt C. Impact of
implementing evidence-based acute stroke interventions on survival: the South
london stroke register//PLОS One. -2013 Apr 25;8(4):- Р.581.
184. Allen D, Gillen E, Rixson L. Systematic review of the effectiveness of integrated care pathways: what works, for whom, in which circumstances? Int J Evid
Based Healthc. 2009 Jun;7(2):61-74.
185. Allen D, Rixson L. How has the impact of 'care pathway technologies' on service integration in stroke care been measured and what is the strength of the evidence to support their effectiveness in this respect? Int J Evid Based Healthc.
2008 Mar;6(1):78-110.
186. Amery A. Isolated systolic hypertension in the elderly: An epidemiological review / A. Amery, R. Tagard // Am. J. Med.-1991.-Vol. 90.-Suppl.3A.-P. 64-70.
68
187. Amir Y, Halfens RJ, Lohrmann C, Schols JM. Pressure ulcer prevalence and
quality of care in stroke patients in an Indonesian hospital. J Wound Care. 2013
May;22(5):254-60.
188. Amouyel P. The concept of individual cardiovascular risk management // Eur.
(teart J. Supplements.-2000).-P. 2-3.
189. Antiplatalet Trialists Collaboration Collaborative Overview of randomized trials
of antiplatalet therapy I: prevention of death, myocardial infarction and stroke
by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients // BMJ. 1994. - 308. - P. 81-106.
190. Asmar R. On behalf ot the European Society of Hypertension Working Group
on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendation for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement /
R. Asmar, Z. Beilin, G. Imai, G. Mancia, T. Mengden [et al.]. - J. Hypertens. 2003; 21:821-848 GL.
191. Auchus A. P. И 56-th Anniversary of the AAN Meeting / A. P. Auchus. - San
Francisco, 2004. - P. 234.
192. Bach-y-Rita P. Theoretical and practical considerations in the restoration of
function after stroke / P. Bach-y-Rita // Top. Stroke. Rehabil. — 2001, Autumn.
— Vol. 8 (Suppl. 3). — P. 1–15.
193. Barbeau H. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined
with treadmill training in stroke subjects / H. Barbeau, M. Visintin // Arch.
Phys. Med. Rehabil. — 2003. — Vol. 84 (Suppl. 10). — P. 1458–1465.
194. Barreca S, Wilkins S. Experiences of nurses working in a stroke rehabilitation
unit. J Adv Nurs. 2008 Jul;63(1):36-44.
195. Bayram S. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in
poststroke spastic drop foot: a preliminary study / S. Bayram, K. Sivrioglu,
N. Karli [et al.] // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — Vol. 85. — P. 75–81.
69
196. Behari M. Spastisity / M. Behari // Neurology India. — 2002. — Vol. 50. —
P. 235–237.
197. Bermudez E. Relation between markers of systemic vascular inflammation and
smoking in women / E. Bermudez [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2002. —
Vol. 89. — P. 1117–1119.
198. Bernhardt J. A very early rehabilitation trial (AVERT) / J. Bernhardt,
H. Dewey, J. Collier [el al.] // Int. J. of Stroke. — 2006. — Vol. 3. — P. 160–
171.
199. Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke // In: The Cochrane Library, Issue
3. - 2000. - Oxford: Update Software. – Р.227-228.
200. Bogousslavsky J. Recovery After Stroke / J. Bogousslavsky, M. R. Barnes,
B. Dobkin // Medical. – 2005.- Р. 668.
201. Bravata D.M., Ho S.Y., Brass L.M. et al. Long-term mortaliry in cerebrovascular disease. Stroke, 2003; 34: 699-704.
202. Brien E., Coats A., Owens P., Petrie J. et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000; 320: 1128-1134.
203. Brin M. F. Scientific and therapeutic aspects of botulinum toxic / M. F. Brin,
M. Hallett, J. Jankovic / NY: Wilkins, 2002. — P. 507.
204. Carey J. R. Analysis of fMRI and finger tracking training in subjects with
chronic stroke / J. R. Carey, T. J. Kimberley, S, M. Lewis [et al.] // Brain. —
2002. — Vol. 4. — P. 773–788.
205. Castillo J., Leira R., Garcia M. et al. Blood pressure decrease during the acute
phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome
// Stroke. - 2004. - 35. - P. 520-527.
70
206. Chalmers J. Clinicians manual on blood pressure and stroke prevention. Second
ed / J. Chalmers, S. MacMahon, C. Anderson [et al.]. — London, 2000. —
P. 129.
207. Chalmers J., Arima, H.. Management of hypertension:evidence from the Blood
Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration and from major clinical
trials //PolskieArch iwum Medycyny Wewnetrznej.-2009.-v.119(6).-Р. 373-380
208. Chen Z., Sandercock P., Pan H. et al. Indications for early aspirin use in acute
ischemic stroke: a combined analysis of 40000 randomized patients from the
Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Ibid. - 2000. 31. - P. 1240-1249.
209. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R. et al. The National High Blood
Pressure Edication Program Coordinating Committee. Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206- 1252.
210. Chouinard P. A. Changes in effective connectivity of the primary motoicortex
in stroke patients after rehabilitative therapy / P. A. Chouinard, G. Leonard,
T. Paus // Exp. Neurol. — 2006. — Vol. 201(2). — P. 375–387.
211. Colombo R., Pisano F., Mazzone A., Delconte C., Micera S. Design strategies to
improve patient motivation during robot-aided rehabilitaton//J. Neuroeng Rehabil.-2007.- №4.- Р.3
212. Cramer S. C. Functional imaging in stroke recovery / S. C. Cramer // Stroke. —
2004. — Vol. 35 (Suppl. I). — № 11. — P. 2695–2698.
213. Crichton S. L.,Wolfe C. D., Heuschmann P. U. et al.
Estimates of Outcomes Up to Ten Years
after Stroke: Analysis from the Prospective South London Stroke Register // PLOS MED.-
2011.- vol. 8.-
№5.-Р.98-102
214. Dancause N. Extensive cortical rewiring after brain injury / N. Dancause,
S. Barbay, S. B. Frost [et al.] // J. of Neuroscience. — 2005. — Vol. 25
(Suppl. 44). — P. 10167–10179.
71
215. Deming, W.E. Out of the Crisis. Cambridge, Mass.: Massachusetts Institute of
Technology, Center for Advanced Engineering Study.- 1982.- 346 р.
216. Dietz V. Spastic movement disorder: what is the impact of research on clinical
practice? / V. Dietz // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2003. — Vol. 74. —
P. 820–821.
217. Duggan J. Benefits of treating hypertension in the elderly / J. Duggan // Drugs
aging.-2001.-Vol.18, № 9.-P. 631-638.
218. Dwyer D. Experiences of registered nurses as managers and leaders in residential aged care facilities: a systematic review. Int J Evid Based Healthc. 2011
Dec;9(4):388-402.
219. Dziedzic T. Paraoxonase 2 gene C311S polymorphism is associated with a risk
of large vessel disease stroke in a Polish population / T. Dziedzic [et al.] // Cerebrovasc. Dis. — 2007. — Vol. 23, N 5–6. — P. 395–400.
220. Enevoldson T. P. Recreational drugs and their neurological consequences /
T. P. Enevoldson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75
(Suppl. 3). — P.1119–1115.
221. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003 ;21: 1011-1053.
222. Fallahpour M, Jonsson H, Joghataei MT, Nasrabadi AN, Tham K. "I am not living my life": Lived experience of participation in everyday occupations after
stroke in Tehran. J Rehabil Med. 2013 Apr 25.- Р.554-559
223. Fink M. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity / M. Fink,
J. D. Rollnik, M. Bijak [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2004. —
Vol. 85. — P. 667–672.
224. Formisano R. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after
stroke / R. Formisano, P. Pantano, M. G. Buzzi [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2005. — Vol. 86. — P. 308–311.
225. Griffiths H, Gallimore D. Positioning critically ill patients in hospital. Nurs
Stand. 2005 Jun 29-Jul 5;19(42):56-64.
72
226. Gubellini P. Endogenous neurotrophins are required for the induction of
GABA-ergic long-term potentiation in the neonatal rat hippocampus /
P. Gubellini, Y. Ben-Ari, J. L. Gaiarsa // J. Neurosci. — 2005. — Vol. 25
(Suppl. 24). — P. 5796–5802.
227. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
Journal of Hypertension 2003; 21: 1011 -1053.
228. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients with ischemic stroke or Transient
ischemic attack. A Statement for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke // Ibid. 2006. - 37. - P. 577-617.
229. Hacke W., Kaste M., Olsen T.S., Orgogozo J.-M., Bogousslavsky J. European
Stroke Initiative: recommendations for stroke management. Organization of
stroke care // J. Neurol.. - 2000. - P. 732-748.
230. Hallenbeck J. M. Immunology of ischemic vascular disease: plaque to attack.
Trends Immunol / J. M. Hallenbeck, G. K. Hansson, K. J. Becker // Immunology. — 2005. — Vol. 26. — P. 550–556.
231. Hallet M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke /
M. Hallet. Brain. Res. Rev. — 2001.- 216 P.
232. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M., McAnulty J.H., Asinger R.W., Halperin
J.L. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictos during
aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial fibrillation Investigators // J. Amer.
Coll, Cardiol. - 2000. - 35. - P. 183-187.
233. Hogan N. Motions or muscles? Some behavioral factors underlying robotic assistance of motor recovery / N. Hogan, H. I. Krebs, B. Rohrer [et al.] // J. Rehabil. Res. Dev. — 2006. — Vol. 43 (Suppl. 5). — P. 605–618.
234. Holstege MS, Zekveld IG, Caljouw MA, Peerenboom PB, van Balen R,
Gussekloo J, Achterberg WP. Relationship of Patient Volume and Service Con-
73
centration With Outcome in Geriatric Rehabilitation. J Am Med Dir Assoc.
2013 May 20.- P. 115–118.
235. Hufschmidt A. Neurologie Compact. Leitlinien fur Klinik und Praxis /
A. Hufschmidt // Thieme Verlag. — 2003 — 582 s.
236. Johansson B. B. Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation. The Willis Lecture /
B. B. Johansson // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 223–243.
237. Jorgensen H.S., Kammersgaard L.P., Houth J. et al. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit? (A community-based study) // Stroke. 2000. - 31. - P. 434-439.
238. Joseph F. G. Cerebral vasculitis: a practical approach / F. G. Joseph,
N. J. Scolding // Pract. Neurol. — 2002. — Vol. 2. — P. 80–93.
239. Kalra L., Evans A., Perez I. et al. Does caregives training and support in stroke
reduce costs of care? // Cerebrovasc. Dis. - 2003. - 16 (Suppl. 4). - P. 123.
240. Keating M, Penney M, Russell P, Bailey E. Positioning and early mobilisation in
stroke. Nurs Times. 2012 Nov 20-26;108(47):16-18.
241. Kerr P. Stroke rehabilitation and discharge planning. Nurs Stand. 2012;27(1):3539.
242. Kirkwood A. Modulation of long-term synaptic depression in visual cortex by
acetylcholine and norepinephrine / A. Kirkwood, C. Rozas, J. Kirkwood [et al.]
// J. Neurosci. — 2005. — Vol. 19. — P. 1599–1609.
243. Leonardi-Bee J., Bath P., Phillips S.J. et Sandercock P. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke. - 2002. - 33. - P. 13151320.
244. Liepert J. Motor cortex excitability in stroke before and after constraint-induced
movement therapy / J. Liepert // Cogn. Behav. Neurol. — 2006. — Vol. 19
(Suppl. 1). — P. 41–47.
74
245. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. Et al.: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Sistematic analysis of population health data. Lancet. - 2006. - №367. - Р. 1747-1757.
246. Lundy-Ekman L. Neuroscience. Fundamentals for rehabilitation. 2nd Edition.
— W.B.Sauders Company / L. Lundy-Ekman // An. Imprint of Elsevier. Science. — 2002. — 512 p.
247. Mayr A. Procpective, Blinded, Randomized, Crossover Study of Gait Rehabilitation in Stroke Patient Using the Lokomat Gait Orthosis / A. Mayr, M. Kofler,
E. Quirbach [et al.] // Neurorehabil. Neural. Repair. — July 1. — 2007. —
№ 21(4). — P. 307–314.
248. McCormack J, Reay H. Acute stroke research: challenges and opportunities for
nurses. Nurs Stand. 2013 Apr 10-16;27(32):39-45.
249. McGinnes A, Easton S, Williams J, Neville J. The role of the community stroke
rehabilitation nurse. Br J Nurs. 2010 Sep 9-22;19(16):1033-1038.
250. Morales-Vidal S, Ruland S. Telemedicine in stroke care and rehabilitation. Top
Stroke Rehabil. 2013 Mar-Apr;20(2):101-107.
251. Nelles G. Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography / G. Nelles, W. Jentzen, M. Jueptner [et al.] // Neuroimage. — 2001. — Vol. 13. — P. 1146–1154.
252. Neugebauer H, Witsch J, Zweckberger K, Jüttler E. Space-occupying cerebellar
infarction: complications, treatment, and outcome. Neurosurg Focus. 2013
May;34(5):E8.
253. Nudo R. J. Plasticity / R. J. Nudo // NeuroRx. — 2006. — Vol. 3 (Suppl. 4). —
P. 420–427.
254. Patel A., Knapp M., Perez I. et al. Alternative strategies for stroke care: costeffectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial // Cerebrovasc. Dis. - 2003. - 16 (Suppl.4). - P. 101.
75
255. Pellatt GC. Clinical skills: bed making and patient positioning. Br J Nurs. 2007
Mar 8-21;16(5):302-305.
256. Platz T. Impairment-oriented training forearm paresis after stroke: a singleblind,
randomized, controlled multicentre trial / T. Platz, C. Eickhof, S. van Kaick [et
al.] // Neurologie & Rehabilitation. — 2004. — Vol. 4. — P. 9–15.
257. Potter P.A., Perry A.G.Lavin, M.A., (). Development and testing of NLINKs
Evidence-based Nursing (EBN) Matrix and Related Databases// J. Med. Lib.
Ass.- 2005.-v.93 (1): 104-115.
258. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based
blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke
or transient ischaemic attack // Lancet. - 2001. - 358. - P. 1033-1041.
259. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60 / J. Rankin.
— Scott. Med. J. — 1957. — N 2. — P. 200–215.
260. Rinere O'Brien S. Trends in inpatient rehabilitation stroke outcomes before and
after advent of the prospective payment system: a systematic review. J Neurol
Phys Ther. 2010 Mar;34(1):17-23.
261. Ro Т. Functional reorganisation and recovery after constraint-inducedmovement
therapy in subacute stroke: case reports / T. Ro, E. Noser, C. Boake [et al.] //
Neurocase. — 2006. — Vol. 12 (Suppl. 1). — P. 50–60.
262. Rowat AM. What do nurses and therapists think about the positioning of stroke
patients? J Adv Nurs. 2001 Jun;34(6):795-803.
263. Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W.M.C., Haynes R.B.
Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill
Livingstone.- 2000.-340 р.
264. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. The ACCESS study. Evaluation of
Acute Candesartan Cilexitil Therapy in Stroke Survivors // Stroke. - 2003. - 3-4.
- P. 1699-1703.
76
265. Seneviratne C, Then KL, Reimer M. Post-stroke shoulder subluxation: a concern
for neuroscience nurses. Axone. 2005 Sep;27(1):26-31.
266. Shumway-Cook A. Motor control. Theory and Practical Applications, 2nd edn. /
A. Cook-Shumway. M. H. Woollacott // Lippincott. Williams. Wilkins. —
2001. — 614 p.
267. Sitzer M. Neurologische Notfall und Intensivmedizin / M. Sitzer [et al.] // Urban & Fiscer. — 2004 — 310 s.
268. Staessen J.A., O'Brien E.T., Thijs Z., Fagard R.H. Modem approaches to blood
pressure measurement / // Occup Environ Med.-2000.-Vol.57 (8).-P. 510-520.
269. Stegmayr B., Vinogradova T., Malyutina S., Peltonen M., Nikitin Y., Asplund
K. Widening gap of stroke between east and west. Eightyear trends in occurrence and risk factors in Russia and Sweden// Stroke.- 2000.- v.31(1):2-8.
270. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for
stroke // In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. –
335 р.
271. Sulch D., Perez I., Melbourn A., Karla L. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation // Stroke. - 2000. - 31. P. 1929-1934.
272. Sumathipala K., Radcliffe E., Sadler E., et al. Identifying the long-term needs of stroke
survivors
using
the
International
Classification
of
Functioning,
Disability
and
Health// Chronic Illness.- 2012.-vol. 8.-№1.- pp. 31-44
273. Verdejo-Garcia A. Clinical implications and methodological challenges in the
study of the neuropsychological correlates of cannabis, stimulant, and opioid
abuse / A. Verdejo-Garcia [et al.] // Neuropsychol. Rev. — 2004. — Vol. 14,
N 1. — P. 1–41.
274. Vermeulen CJ, Buijck BI, van der Stegen JC, van Eijk MS, Koopmans RT, Hafsteinsdóttir TB. Time Use of Stroke Patients with Stroke Admitted for Rehabili-
77
tation in Skilled Nursing Facilities. Rehabil Nurs. 2013 May 29. doi:
10.1002/rnj.- Р.79.
275. Vollman KM. Prone positioning in the patient who has acute respiratory distress
syndrome: the art and science. Crit Care Nurs Clin North Am. 2004
Sep;16(3):319-336
276. Wahlberg E. Aortic clamping during elective operations for infrarenal disease:
the influence of clamping time on renal function / E. Wahlberg, P. J. Dimuzio,
R. J. Stoney // J. Vasc. Surg. — 2002. — Vol. 36. — P. 13–18.
277. Walsh B, Yardley L, Donovan-Hall M, Smith H. Implementation of nursedelivered vestibular rehabilitation in primary care: a qualitative study of nurses'
views on involvement in an innovative service. J Clin Nurs. 2007
Jun;16(6):1072-1081.
278. Ward A. B. A summary of spasticity management — a treatment algorithm /
A. B. Ward // Eur. J. Neurol. — 2002. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 48–52
279. Widening gap of stroke between east and west. Eight-year trends in occurence and risk factors in Russia And Sweden / B. Stegmayr, T. Vinogradova,
S. Malyutina et al. // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 2-8.
280. World Health Organization-International Society of Hypertension Writing
Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of
hypertension. J Hypertens.2003;
21: 1983-1992.
281. Zhang W.W., Speare S, Churilov L etc. Stroke rehabilitation in China: a systematic review and meta-analysis.//Int .J .Stroke.-2013.-v.112.-Р.846-855
78
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение № 1
Карта хронометража рабочего времени медицинской сестры
Карта хронометража рабочего времени №
Наименование элемента
дата
дата
дата
дата
Продолжительность,
Мин
количество пациентов,
обслуживаемых в течение рабочей смены
приём и сдача смены
подготовка рабочего места
работа вне отделения:
доставка биксов в ЦСО,
получение результатов
анализов из КДЛ, сопровождение больного и др.
оценка функционального
состояния больного (измерение АД, ЧСС, и т.д.)
раздача медикаментов
Иньекции в/в, в/м, п/к
обучение пациентов и их
родственников
работа с документами
подготовка пациентов к
диагностическим методам исследования
информирование больного по вопросам заболевания
сбор анализов и взятие
мазков
проведении гигиенических процедур, смена
постельного белья и т.д.
обеспечение инфекционной безопасности
Проведение мероприятий
по профилактике осложнений
Итого: минут
Итого: % рабочего времени
79
дата
дата
Дата
Среднее
значение
Приложение № 2
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА № _____
Уважаемый эксперт!
Новосибирский Государственный медицинский университет проводит изучение организации работы среднего медицинского персонала в стационарах лечебно-профилактических
учреждений при оказании медицинской помощи больным с инсультом. Просим Вас ответить
на предлагаемые вопросы.
Удовлетворяющий Вас вариант оценки, пожалуйста, укажите в баллах от 0 – крайне низкое
значение до 5 – высокое значение (уровень).
Заранее благодарим!
1. Уровень профессиональной подготовки медицинских сестер по вопросам
оказания медицинской помощи больным в раннем восстановительном
периоде инсульта
№
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Оценка
(в баллах)
Общий уровень профессиональной подготовки средних медицинских
работников в медицинских образовательных учреждениях по вопросам
оказания медицинской помощи больным с инсультом
Уровень знаний стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи
при инсульте
Уровень знаний основных осложнений инсульта и их профилактике (гиповентиляция, пневмония, пролежни, ТЭЛА, инфекция мочевых путей,
контрактуры и др.)
Уровень умений и навыков медицинских сестер методам ухода за больными с инсультом (контроль за глотанием, функцией мочевого пузыря,
кишечника; уход за кожными покровами; кинезотерапия; обучение
навыкам самообслуживания; оценке степени риска развития пролежней,
тромбоэмболических осложнений и др.)
Уровень знаний вопросов деонтологии и медицинской этики
Уровень профессиональной подготовки по вопросам инфекционной безопасности, противоэпидемическим мероприятиям
Уровень профессиональной подготовки по технике проведения сестринских манипуляций, возможных осложнений лекарственной терапии
80
2. Уровень организации работы медицинских сестер стационаров при оказании
сестринского ухода у больных с инсультом
№
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
Оценка
(в баллах)
Укомплектованность средним медицинским персоналом отделений
больниц, оказывающих медицинскую помощь больным с инсультом
Текучесть кадров
Организация сестринской деятельности
Руководство сестринской деятельностью
Обеспеченность отделений необходимыми медикаментами
Обеспеченности отделений средствами ухода за больными
Обеспеченность палат средствами контроля за состоянием пациента
Выполнение стандартов (протоколов) сестринского ухода у больных инсультом
Выполнение правил противоэпидемического режима
Использование современных сестринских технологий
Соблюдение норм деонтологии и медицинской этики
Обучение родственников больного методам ухода и профилактики
осложнений
Уровень качества оказания сестринского ухода больным с инсультом
3. Укажите основные проблемы в организации сестринской ухода за больными
с инсультом и предложения по совершенствованию работы медицинских сестер
стационаров ЛПУ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эксперт __________________
81
Приложение № 3
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Анкета медицинской сестры № ________
Новосибирский Государственный медицинский университет проводит изучение
организации работы среднего медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях при оказании медицинской помощи больным с инсультом.
Просим Вас ответить на предлагаемые вопросы, касающиеся Вас и Вашей работы.
Для ответов используйте предлагаемые варианты ответов, для этого подчеркните
выбранные Вами варианты ответов, либо впишите запрашиваемые сведения.
1. Ваш возраст ____________ лет
2. Медицинская организация, в которой Вы работаете
1.
муниципальное медицинское учреждение
2.
государственное медицинское учреждение
3.
федеральное медицинское учреждение
4.
частная медицинская организация
5.
другое
_______________________________________________________________
3. Подразделение медицинской организации
1.
специализированное неврологическое отделение больницы
2.
терапевтическое отделение больницы
3.
другое
_______________________________________________________________
4. Занимаемая должность в медицинской организации
1.
главная медицинская сестра
2.
старшая медицинская сестра
3.
постовая медицинская сестра
4.
процедурная медицинская сестра
5.
другое
_______________________________________________________________________
5. Квалификация (категория)
1.
высшая
2.
первая
3.
вторая
4.
не имеете категории
6. Стаж работы по основной специальности ______лет
7. Своевременно ли Вы повышаете свою квалификацию (усовершенствование
в медицинском учебном заведении)?
1.
да, 1 раз в 5 лет
2.
реже, чем 1 раз в 5 лет
3.
затрудняетесь ответить
82
(впишите)
(впишите)
(впишите)
8. Назовите причины, затрудняющие повышение квалификации?
1.
производственные (очередь на путевки в медицинской организации)
2.
социально-бытовые, семейные проблемы
3.
финансовые (отсутствие средств)
4.
личные (отсутствие необходимости)
5.
другое
_______________________________________________________________
6.
затрудняетесь ответить
9. Каким образом Вы получили профессиональную подготовку по вопросам
сестринского ухода при инсульте?
1.
на курсах повышения квалификации
2.
специальные занятия, семинары на работе
3.
специальная подготовка не проводилась
4.
перенимаете опыт коллег по работе
5.
самоподготовка
6.
другое
_______________________________________________________________
7.
затрудняетесь ответить
(впишите)
(впишите)
10. С какими официальными документами, регламентирующими оказание медицинской помощи при инсульте Вы ознакомлены
1.
Приказ Минздрава РФ №25 от 25.01.1999 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения»
2.
Приказ МЗиСР №236 от 22.10.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным с инсультом»
3.
Приказ МЗиСР №513 от 1.08.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)»
4.
Приказ МЗиСР №643 от 1.09.2006 «Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт»
5.
Приказ МЗиСР №389н от 6.07.2009 «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»
6.
Приказ МЗиСР №534 от 22.08.2005 «О мерах по совершенствованию организации
нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта
и черепно-мозговой травмы»
7.
Протокол ведения больных с инсультом от 10.02.2005, утвержденный МЗиСР
8.
другое
(впишите)
_______________________________________________________________
9.
затрудняетесь ответить
11.
1.
2.
3.
4.
5.
Назовите наиболее часто возникающие осложнения в раннем периоде инсульта
_____________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
83
12.
Назовите обязательные мероприятия по сестринскому уходу у больных в раннем
периоде инсульта
1.
_____________________________________________
2.
___________________________________________________
3.
___________________________________________________
4.
___________________________________________________
5.
___________________________________________________
13. Оцените Ваш общий уровень знаний, умений по вопросам сестринского ухода при
инсульте
1.
уровень знаний достаточный
2.
необходима дополнительная подготовка
3.
другое
(впишите)
_______________________________________________________________
4.
затрудняетесь ответить
14. Оцените оснащенность и организацию Вашего рабочего места (наличие соответствующей мебели, оборудования, медицинской аппаратуры)
1.
достаточная
2.
недостаточная
3.
затрудняетесь ответить
15. Оцените обеспечение отделения лекарственными средствами
1.
обеспечение своевременное и в полном объеме
2.
бывают затруднения (задержки) в обеспечении
3.
большие затруднения в обеспечении
4.
затрудняетесь ответить
16. Оцените обеспечение отделения расходными материалами, средствами ухода за пациентами и дезинфекции
1.
обеспечение своевременное и в полном объеме
2.
бывают затруднения (задержки) в обеспечении
3.
большие затруднения в обеспечении
4.
затрудняетесь ответить
17. Какую долю рабочего времени занимает ведение (написание) медицинской документации, отчетов ____________ в % от времени рабочего дня
18. Используете ли Вы в работе современные технологии сестринского
процесса? (укажите какие):
1.
стандарты сестринской деятельности
2.
технологии забора биоматериала (анализов)
3.
технологии дезинфекции
4.
технологии утилизации отходов
5.
технологии ведения документации (компьютерные программы)
6.
другое
_______________________________________________________________
7.
затрудняетесь ответить
84
(впишите)
19. Проводите ли Вы обучение родственников больного методам ухода за больным
с инсультом и профилактике осложнений?
1.
да, всегда
2.
только по желанию родственников
3.
не проводим
4.
другое
(впишите)
_______________________________________________________________
5.
затрудняетесь ответить
20. Совмещаете ли Вы работу медицинской сестры?
1.
да, в должности медицинской сестры
2.
да, в должности младшего медицинского работника
3.
нет
4.
затрудняетесь ответить
21. Какой у Вас ритм работы (нагрузка) по основной ставке?
1.
высокий (не успеваете все сделать в основное рабочее время)
2.
приемлемый (работаете в нормальном режиме)
3.
умеренный (остается свободное время)
4.
неритмичная нагрузка (то перегрузка, то умеренная работа)
5.
другое
_______________________________________________________________
6.
затрудняетесь ответить
(впишите)
22. Приходится ли Вам выполнять по основной специальности работу, не относящуюся
к Вашим должностным обязанностям?
1.
да, другие поручения врача
2.
да, другие поручения старшей (главной) медицинской сестры
3.
да, хозяйственную за младший медицинский персонал
4.
нет
5.
затрудняетесь ответить
23. Хотели бы Вы сменить место работы, либо профессию?
1.
да
2.
нет
3.
затрудняетесь ответить
24. Ваши предложения по совершенствованию организации работы медицинских сестер при оказании сестринского ухода больным с инсультом
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________
85
Приложение № 4
Анкета
оценки качества оказания сестринской помощи в _______________отделении
ГБУЗ НСО ГКБ №2.
Уважаемые пациенты!
С целью мониторинга оценки качества оказания сестринской помощи, просим Вас ответить на следующие вопросы
1. При поступлении в отделение достаточен был уровень интересующей Вас информации?:
Да_____________
Нет_______________
2. Отношение к Вам медперсонала было доброжелательным?:
Да_____________
Нет_______________
3. Были ли решены или облегчены с помощью медицинских сестер имеющиеся у Вас проблемы?:
Да_____________
Нет_______________
4. При обращении к медицинским сестрам за практической поддержкой, помощью, интересующим Вас вопросом была оказана помощь?
Да_____________
Нет_______________
5. Как Вы оцениваете уровень качества работы медицинской сестры?:
Хороший:_______________
Средний:________________
Низкий:_________________
6. Как Вы оцениваете уровень качества проведенного сестринского ухода?:
Хороший:_______________
Средний:________________
Низкий:_________________
7. Была ли Вам ( при желании- Вашим родственникам) проведена беседа о профилактике
обострения Вашего заболевания:
Да_____________
Нет_______________
8. При желании Членов Вашей семьи, вовлекались ли они в проведение ухода?:
Да_____________
Нет_______________
9. Удовлетворены ли Вы полученной помощью?:
Да_____________
Нет_______________
10. Ваши пожелания, предложения по улучшению качества оказания сестринской помощи:_____________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________
Спасибо!
86
Приложение № 5
АНКЕТА
Изучения качества одежды для пациентов неврологического отделения
Параметры одежды
Функциональность одежды
Оценка от 0-5
Защитные свойства одежды
Эргономичность одежды
Эксплуатационные характеристики
Эстетичность одежды
Итого:
87
Приложение № 6
ГБУЗ НСО Городская клиническая больница №2
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
1. Ф.И.О. пациента__________________________________________
2. Отделение_______________________________________________
3. Палата__________
4. Клинический диагноз_____________________________________
I. Информированное согласие пациента на осуществление сестринского ухода.
Я, ______________________________________________________ получил разъяснение
по поводу плана сестринского ухода в связи с моим заболеванием. Я имел возможность
задать любые интересующие вопросы относительно ухода и получил на них ответы. Я извещен, что несоблюдение мною рекомендаций медсестры и врача могут осложнить процесс
выздоровления.
Подпись пациента _______________________________
Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)
"__" __________ 20__ г.
Начало сестринского ухода: дата ______________________ час. ___ мин. ___
Дата
Время
Элементы сестринского ухода
выполнения
88
Показатели
Приложение № 7
ГБУЗ НСО ГКБ №2
План
сестринского ухода
Пациент_____________________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________________
Краткосрочные цели:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________
Долгосрочные цели:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________
Согласовано:
Лечащий врач: _____________________________/Подпись/
Медицинские сестры: _____________________________/Подпись/
:_____________________________/Подпись/
:_____________________________/Подпись/
:_____________________________/Подпись/
89
Приложение № 8
Результат
оказания сестринской помощи за ____________ месяц 201_ г.
Ф.И.О. медицинской сестры__________________________________
№п/п
Наименование
1
своевременность выполнения врачебных назначений
2
соблюдение порядков сестринской деятельности
3
соблюдение технологий ухода
4
отсутствие предотвратимых осложнений у пациентов
соблюдение санитарно-эпидемического режима
5
Баллы (0-10)
8
своевременность и качество подготовки пациентов
к исследованию
своевременное и правильное заполнение медицинской документации
удовлетворенность пациента
9
соблюдение медицинской этики и деонтологии
10
соблюдение правил внутреннего распорядка
6
7
ИТОГО: баллы /
%
90
Приложение № 9
Программа обучения
оптимизированному сестринскому уходу за пациентами,
перенесшими мозговой инсульт.
Меры по повышению качества сестринского ухода.
I.Оборудование и обеспечение расходными материалами рабочего места.
II.Взаимодействие с мультидисциплинарной бригадой.
III.Основные задачи медсестры при ведении пациента с инсультом включают:
1. Оценка состояния пациента, определить его потребности в уходе;
2. Выявить проблемы пациента и определить приоритеты их выполнения;
3. Составить план сестринского ухода, согласовать его с лечащим врачом, ознакомить и мотивировать к выполнению пациента;
4. Проводить сестринские вмешательства, достигая поставленных целей:
- мониторинг состояния пациента,
-выполнение назначений врача,
- уход за кожей и профилактика пролежней,
- организация питания и исключение риска аспираций,
- контроль и помощь при нарушении функции тазовых органов,
- исключение риска развития пневмонии,
- регулярное изменение положения тела (каждые 2 часа) для профилактики контрактур и
пролежней,
- контроль за гидратацией,
- обеспечение безопасности пациента при передвижении, исключение риска травматизма,
- коррекцию дефицита самоухода,
- помощь при дезориентации и психомоторном возбуждении,
- восстановление функции вестибулярного аппарата,
- формирование у больного активной установки на лечение и желание заниматься, постановка перед больным достижимых целей, обсуждение успехов пациента, обучение самоконтролю при физических нагрузках,
- привлечение к уходу родственников, их обучение, участие в решении проблем семьи.
5. Оценить эффективность сестринского ухода:
- определить, достигнуты ли поставленные цели,
-определить эффективность сестринского вмешательства.
При не достижении целей выявить недостатки и причины.
91
Приложение №10
СОГЛАСОВАНО
УТВЕРЖДАЮ
Зам.главного врача ГБУЗ НСО ГКБ
Главный врач ГБУЗ НСО ГКБ №2
№2 по сестринскому процессу
______________Л.А.Шпагина
______________Т.В.Климчук
«__»___________________2009г.
«__»_______________2009г.
ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОГО БОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОЙ
СЕСТРОЙ В СТАЦИОНАРЕ
I.ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Ранний, поздний восстановительный период перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения» предназначен
для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II.НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
1.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 № 513 "Об утверждении стандарта
медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)"
2. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации")
III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АГ
— артериальная гипертензия
АД
— артериальное давление
ЛФК — лечебная физкультура
МИ — мозговой инсульт
ОНМК
— острое нарушение мозгового кровообращения
ПИН — палата интенсивного сестринского наблюдения
ЧДД — частота дыхательных движений
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
«Протокол ведения постинсультного больного медицинской сестрой в стационаре» разработан для решения следующих задач:
- Установление единых требований к порядку лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении постинсультных больных в условиях специализированного отделения
стационара
- Унификации разработки в специализированных отделениях стационаров стандартных процедур для ухода за постинсультными больными
- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества сестринской помощи, оказываемой пациенту в специализированных отделениях стационаров в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью
Область распространения требований настоящего протокола – Городской центр реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения на базе
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №2».
92
V.ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение протокола осуществляется в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница
№2»
VI.ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
В структуре общей смертности населения мозговой инсульт занимает второе место,
уступая первое место заболеваниям сердца. Летальность больных инсультом в ранние сроки
достигает 32–42 %, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48–
63 % [Суслина З.А. и др., 2006] и вызвана как поражением самого мозга, так и осложнениями
со стороны сердца и магистральных сосудов [Стулин И.Д. и др., 2003; Silver F.L. et al., 1984;
Vernino S. et al., 2003].
Высокая распространенность ишемических инсультов, особенно, у лиц пожилого возраста, значительное снижение качества жизни данной категории больных, определяют актуальность оптимизации реабилитационных программ [Allen D, Rixson L., 2008, McGinnes A,
Easton S, 2010, Dwyer D., 2011]. Выбор лечебно-реабилитационных мероприятий осложняется наличием у пациентов 65-75 лет - полиорганной патологии, с частой ее декомпенсацией и
атипичностью течения, измененной чувствительностью к лекарственным препаратов, недостаточной приверженностью к лечению, значительной социально-психологической дезадаптацией [Белова А.Н., 2003, Лазебник Л.Б., 2003, Dwyer D., 2011].
Соблюдение принципов непрерывности и комплексности представляет важное
направление эффективной медицинской помощи в условиях специализированного реабилитационного центра [Allen D, Rixson L., 2008, Addo J, Crichton S, 2013]. При этом, организация
сестринского ухода за больным, начиная от палаты интенсивной терапии до амбулаторнополиклинического отделения, играет большую роль [Bogousslavsky J., Barnes M. R., Dobkin
B., 2005, Allen D, Rixson L., 2008].
В «Программе развития сестринского дела в РФ на 2010–2020 гг.» определены условия для повышения эффективности и повышения роли среднего медицинского персонала в
оказании медицинской помощи: правильная организация работы времени медицинской сестры, повышение ее квалификации для увеличения функциональных возможностей, обеспечение необходимым оборудованием, а больных- специализированной одеждой, функционально-конструктивные элементы которой облегчают медицинскому персоналу проведение лечебных процедур.
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
7.1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: острое нарушение мозгового кровообращения
Код по МКБ-10: 163 – ишемический инсульт
Стадия: ранний, поздний восстановительный период
Фаза: разрешения
Осложнения: без осложнений
Условие оказания: в условиях стационара
Средние сроки лечения (количество дней):24
7.2.Критерии и признаки, определяющие модель пациента
В отделение госпитализируются пациенты по завершении острого периода заболевания, имеющие положительный реабилитационный потенциал, не имеющие противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации, не нуждающиеся в постоянной посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, не требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и интенсивной высокотехнологичной реабилитации, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстанов-
93
ления, передвигающихся с дополнительными средствами опоры и активно в коляске (не менее 8 баллов по шкале мобильности Ривермид).
7.3. Порядок включения пациента в протокол
Больные со следующими клиническими формами первичных или повторных ОНМК,
характеризующихся на момент перевода в специализированное неврологическое отделение общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов) очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные,
речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и
речевого контакт, благоприятного реабилитационого прогноза:
- острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга), в
том числе "малые" инсульты;
- острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией;
- острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе
после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;
- острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга
7.4. Требования к сестринским диагностическим мероприятия в условиях специализированных отделений стационара
Код
А02.01.001
А02.31.001
А02.03.005
А02.09.001
А02.10.002
А02.12.001
Наименование
Измерение уровней артериального давления
Термометрия общая
Измерение роста
Измерение частоты дыхания
Исследование частоты сердечных сокращений
Измерение массы тела
Среднее
количество
48
48
1
24
24
1
7.4.1. Характеристика диагностических алгоритмов
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, включая измерение артериального давления, пульса,
дыхания, конституциональных парамеров, позволяет выявить наличие факторов риска развития мозгового инсульта, оценить соматическое состояние больного.
Цели физикального осмотра больного с инсультом:
 оценка общесоматического статуса для выявления патологии, способной привести
к осложнениям в течении инсульта или дать обострение;
 выявление симптомов декомпенсации имеющейся соматической патологии, что
может потребовать проведения специального лечения.
Медицинская сестра должна представлять выраженность неврологических нарушений, в раках своих компетенций, для формирования алгормитов лечения и ухода:
1.черепно-озговые нервы:
 зрачковых функций (анизокория, реакция на свет — прямая и содружественная, на
аккомодцию, конвергенцию);
 глазодвигательных функций;
 жевательной мускулатуры;
 лицевых мышц;
 бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
94
 исследование чувствительности на лице.
2. Оценка нарушений двигательной системы (гемипарез, парапарез, тетрапарез, монопарез, гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса).
3. Оценка нарушений мозжечковых и вестибулярных функций (исследование статики,
координации).
4. Оценка нарушений высших корковых функций:
 памяти;
 устной и письменной речи (афазия, аграфия, алексия, акалькулия);
 зрительно-пространственных нарушений (агнозия, дезориентация).
При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, число сердечных сокращений (каждые 15—30 мин — каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще — инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Положительная динамика
термометрии информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
7.5. Требования к лечению немедикаментозными средствами
Код
Наименование
А13.30.003
А13.30.005
А13.30.012
Психологическая адаптация
Психотерапия
Процедуры по адаптации к условиям микросреды
Среднее
количество
2
10
10
А13.30.013
Процедуры по адаптации к условиям макросреды
10
А17.02.002
Функциональная электромиостимуляция с вертикализацией
10
А13.30.011
А19.23.002
Процедуры двигательногопраксиса
Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы
Лечебная физкультура для глазодвигательных мышц
10
15
Лечебная физкультура при афазии, дизартрии
Лечебная физкультура при дисфагии
Процедуры, направленные на уменьшение спастики
Терренное лечение (лечение ходьбой)
Коррекция нарушения
двигательной функции при помощи биологической обратной связи
Коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий
Пособие по восстановлению позо-статических функций
Динамическая проприокоррекция
Лечебная физкультура с использованием тренажера
10
10
15
5
7
Упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения
Массаж при заболеваниях центральной нервной системы
Применение пузыря со льдом
Вибрационное воздействие
Обучение самоуходу
15
А19.23.002.004
А19.23.002.005
А19.23.002.006
А19.23.002.007
А.19.23.002.008
A19.23.003
А19.23.004
А19.23.005
А19.23.006
А19.31.006.002
А19.26.001
А21.23.001
А24.01.003
А22.31.006
А13.31.001
95
15
10
10
15
10
10
10
10
1
А13.31.007
А14.31.015
А14.31.016
А 14.31.018
А14.31.019
А14.19.002
Обучение гигиене полости рта
Обучение членов семьи пациента технике его перемещения
и размещения в постели
Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле
Обучение пациента перемещению на костылях
Обучение пациента самопомощи при перемещении с помощью дополнительной опоры
Постановка очистительной клизмы
1
1
1
5
5
2
7.5.1. Характеристика алгоритмов выполнения немедикаментозной помощи
ПСИХОТЕРАПИЯ позволяет сформировать правильное отношение пациента к
своему заболевании, создается оптимальные предпосылки скорейшего выздоровления.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА направлена на восстановление нарушенных функций и
развитие компенсаторных механизмов двигательной активности больного для его физической и социальной адаптации.
МАССАЖ направлен на ослабление тонуса спастичных и восстановление тонуса
ослабленных мышц, профилактику контрактур, активацию нейро-рефлекторных (сенсорномоторных) связей.
Общими мероприятиями по осуществлению лечения больных с инсультом являются:
 мониторинг сердечной деятельности, в том числе артериального давления;
 контроль за глотанием: при наличии дисфагии ставится назогастральный зонд для
профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания
больного;
 контроль за функцией мочевого пузыря, кишечника;
 уход за кожными покровами;
 проведение пассивной гимнастики, массажа рук и особенно ног с первых же часов (профилактика тромбоэмболии легочной артерии, пролежней и ранних постинсультных контрактур)
7.6. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Код
А14.01.001
А14.01.002
А14.07.002
А14.19.001
А14.28.001
А14.31.001
А14.31.002
А14.31.003
А14.31.004
А14.31.005
А14.31.006
А14.31.007
Наименование медицинской услуги
Уход за кожей тяжелобольного пациента
Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного
Уход за полостью рта тяжелобольного
Пособие при дефекации тяжелого больного
Пособие при мочеиспускании тяжелого больного
Перемещение тяжелобольного в постели
Размещение тяжелобольного в постели
Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения
Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд
Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному
Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному
Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных
96
Кратность выполнения
21
21
21
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
75
21
21
21
Код
А14.31.011
А14.31.012
А13.31.004
А14.01.017
А14.12.001
А14.16.002
А14.19.002
А14.19.005
А14.28.005
А14.31.013
А14.31.015
Наименование медицинской услуги
Пособие при парентеральном введении лекарственных средств
Оценка степени риска развития пролежней
Обучение близких уходу за тяжелобольным
Бритье кожи предоперационное или поврежденного
участка
Уход за сосудистым катетером
Уход за назогастральным зондом
Постановка очистительной клизмы
Пособие при недержании кала
Пособие при недержании мочи
Оценка степени тяжести пролежней
Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели
Кратность выполнения
21
21
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
7.6.1. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Осложнениями являются: воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни; нарушения водного
баланса (когда у больного изменено сознание или нарушено глотание); тромбозы вен ног,
которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии; повторный инсульт или другие
неврологические осложнения, связанные с тяжестью имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения сосудов, питающих мозг. Многое в предупреждении этих осложнений зависит от активной помощи родственников больного, которые должны пройти короткий курс обучения основам ухода за такими больными.
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении для проведения
диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку риска пролежней. Длительная иммобилизация пациентов повышает риск развития тромбоэмболических
осложнений, поэтому необходимо проводить мероприятия по их предупреждению.
Ежедневный уход за тяжелобольными включать в себя:
 уход за кожей, волосами, ногтями, бритье;
 уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема пищи; у тяжелобольных — туалет рото- и носоглотки каждые 2–4 ч — с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5 % раствора ромашки или его заменителями);
 при необходимости — очистительные клизмы (не реже чем через день).
Уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами, перемещение и размещение больного в постели — см. протокол ведения больных «Пролежни».
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3—4 раза в день.
При кормлении через назогастральный зонд обязательно проверяется уровень стояния зонда,
пища подогравается до 30 градусов, объем пищи на одно кормление — 300—400 мл, между
кормлениями дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными включает:
 уход за кожными покровами, ротовой полостью;
 пособие при мочеиспускании и дефекации;
 профилактика пролежней;
 профилактика гиповентиляции;
97

оценка водного баланса.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ
Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, в результате чего
нарушается функционирование различных отделов мозга.
Различают инсульт геморрагический (кровоизлияние в мозг или его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга).
ПРИЧИНЫ ИНСУЛЬТА
Основная причина инсульта заключается в поражении мозговых сосудов или сосудов
шеи, несущих кровь к мозгу. В подавляющем большинстве случаев инсульт обусловлен атеросклеротическим или гипертоническим изменением сосудистой системы.
Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг является высокое артериальное давление, которое провоцирует разрыв сосуда, стенка которого изменена вследствие гипертонической болезни. Реже кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы, которая представляет собой обычно врожденное мешотчатое выпячивание (расширение) сосуда с истонченной
сосудистой стенкой. Для разрыва аневризмы может быть достаточно даже умеренного повышения артериального давления, связанного со стрессовой ситуацией или физическим
напряжением.
Инфаркт мозга развивается при закрытии просвета сосуда, кровоснабжающего определенную область мозга. Причины закрытия сосуда могут быть разные, одна из наиболее частых — закупорка сосуда атеросклеротической бляшкой, или ее фрагментом при разрушении
бляшки, или тромбом, формирующимся на поверхности бляшки. У больных, имеющих выраженное сужение просвета сосуда, нарушение кровообращения в мозге может наступить
также при внезапном падении артериального давления.
Другая распространенная причина инсульта — закупорка сосудов тромбоэмболами,
формирующимися в сердце. Чаще это связано с перенесенным инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, ревматическими пороками сердца, врожденными особенностями строения
сердца.
Часто инфаркт мозга развивается у больных, страдающих артериальной гипертонией,
которая приводит к поражению мелких внутримозговых артерий — их сужению и закрытию.
Нарушение мозгового кровообращения может быть обусловлено и изменениями крови при различных гематологических заболеваниях.
ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Сама сосудистая мозговая катастрофа развивается достаточно быстро: от нескольких
минут до нескольких часов, реже — нескольких дней. Время после инсульта условно разделяют на острый (до 21–30 дней), восстановительный (до 1 года) и резидуальный (свыше года) периоды.
ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
98
Если у больного произошло нарушение мозгового кровообращения, необходима
срочная госпитализация в лечебное учреждение: чем раньше будет установлен правильный
диагноз, тем скорее будет начато адекватное лечение.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливается на основании данных изучения истории заболевания, осмотра больного. Кроме того, будут выполнены некоторые исследования для уточнения состояния различных систем организма, выявления сопутствующих заболеваний, которые могут
привести к осложнениям в течении заболевания: электрокардиография, исследования крови,
ультразвуковое исследование сосудов, рентгеновское обследование.
Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости необходимы
больным с подозрением на кровоизлияние в оболочки мозга или при подозрении на воспалительную природу заболевания.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЖИМУ ТРУДА, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Больной с инсультом госпитализируется в многопрофильный стационар. Лечение инсульта в условиях блока (палаты) интенсивной терапии в сравнении с обычной палатой значительно снижает смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с
уходом за пациентом (уровень убедительности доказательств А).
Активизацию больного с целью снижения риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии необходимо начинать как можно быстрее. Расширение двигательного режима осуществляется при стабилизации системной гемодинамики, отсутствии
нарастания (улучшении, стабилизации) неврологических нарушений, сохранности уровня
бодрствования, отсутствии выраженных соматических осложнений. Эти факторы определяют и сроки начала восстановительного лечения. Если течение болезни не осложнено, то у
больных с ишемическим инсультом массаж и лечебную гимнастику (пассивную) начинают
обычно на 2–4-й день болезни, а при кровоизлиянии — несколько позже, на 6–8-й день. Активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через 7–10 дней, при геморрагическом — через 15–20 дней от начала заболевания.
Если активная реабилитация невозможна (снижен уровень бодрствования, выраженные речевые нарушения, которые затрудняют контакт с больным), необходимо проводить
пассивную реабилитацию, используя лечебную физкультуру (лечение положением, пассивные упражнения), дыхательные упражнения, массаж.
Лечение положением (особая укладка паретичных конечностей) направлено на
уменьшение мышечной гипертонии, предупреждение образования контрактур и возникновения болей в плечевом суставе, а в сочетании с дыхательными упражнениями является профилактикой развития застойных явлений в легких.
Возможна укладка больного в положении на спине (рис. 1) и в положении на здоровом боку (рис. 2).
Рис. 1. Укладка больного в положении на спине
99
Рис. 2. Укладка больного в положении на здоровом боку
Продолжительность лечения положением зависит от состояния мышечного тонуса.
Если последний еще не повысился, то укладку паретичных конечностей в положении больного на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5–2 ч. В случае раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,2–2 ч, а на здоровом боку — 30–50
мин. Укладку паретичных конечностей не следует проводить во время приема пищи, послеобеденного отдыха и ночного сна, а также во время массажа и лечебной гимнастики.
Массаж и пассивная гимнастика назначаются одновременно с лечением положением.
Массаж проводят ежедневно, начиная с 10 мин; в течение 10–15 дней длительность его доводят до 20 мин. В течение первого месяца после инсульта больного массирую только в положении на спине и здоровом боку.
Пассивная гимнастика проводится вместе с массажем в сочетании с дыхательными
упражнениями. Пассивные движения уменьшают тонические нарушения в мышцах паретичных конечностей, улучшают лимфо- и кровообращение, предупреждают развитие контрактур. Эти движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей, переходя к дистальным (плечевой — локтевой — лучезапястный суставы, тазобедренный — коленный —
голеностопный — суставы пальцев). Пассивные движения выполняют медленно, плавно, без
рывков. Чем больше выражена мышечная гипертония, тем медленнее должен быть темп
движений. Для получения в дальнейшем изолированных активных движений необходимо
пассивные упражнения проводить строго изолированно в каждом суставе и по возможности
в полном объеме, начиная с 5 и доводя до 10 движений. В раннем периоде после инсульта
пассивные движения следует проводить не только на больной, но также и на здоровой стороне.
При стабилизации общего состояния (отсутствие признаков выраженной дыхательной
недостаточности, гипертермии) и состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие
тахикардии, артериальной гипотонии, оптимальный уровень аретериального давления),
стабилизации неврологического статуса (восстановление уровня бодрствования, отсутствие
нарастания очаговых расстройств) больного начинают переводить из горизонтального в
вертикальное положение — начинается обучение сидению. При ишемическом инсульте —
через 4–10 дней, при кровоизлиянии — через 3–4 нед.
Первая посадка проводится с помощью методиста, который приподнимает больного
над постелью под углом 30 градусов и удерживает в таком положении 3–5 мин. При этом
ускорение пульса не должно превышать 10–20 ударов в минуту. В течение 3 дней угол посадки больного постепенно доводят до 900, а время сидения — до 15 мин, если при этом не
возникает значительная тахикардия. В последнем случае посадка больного под прямым углом осуществляется на 5–6-й день, и продолжительность каждой посадки бывает менее длительной.
При отсутствии выраженных двигательных расстройств (легкий гемипарез, умеренные координаторные расстройства) возможно более раннее расширение двигательного режима (под контролем учащения пульса и числа сердечных сокращений).
100
Как только больные начинают самостоятельно присаживаться в постели, их начинают
обучать сидению в постели со спущенными ногами. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки
плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу периодически укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного распределению массы тела на паретичную сторону. В этот же период лечебная физкультура расширяется за счет
включения упражнений, выполняемых с различными приспособлениями и имитирующих
ходьбу, а также — обучающих вставанию.
ПАМЯТКА ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
Помимо медикаментозного лечения, большое значение для прогноза восстановления
нарушенных функций имеет правильно организованный уход за больным, позволяющий
предотвратить многие опасные осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном расширении
решает врач. Наиболее грозными осложнениями острого периода являются: воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни; нарушения водного баланса (когда у больного изменено сознание или
нарушено глотание); тромбозы вен ног, которые могут привести к тромбоэмболии легочной
артерии; повторный инсульт или другие неврологические осложнения, связанные с тяжестью
имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения сосудов, питающих мозг.
Для предупреждения застойных явлений в легких необходимо периодически (каждые
2 ч) лежачего больного поворачивать в постели. Как только позволит общее состояние и разрешит врач, активизировать больного: вначале сажать на несколько минут (несколько раз в
день) в постели. Если больной в сознании, то с первых же дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым, но эффективным дыхательным упражнением является
надувание резиновых шаров, детских резиновых игрушек. Необходимо 2–3 раза в день измерять температуру тела и при ее повышении сообщять врачу.
Особое внимание уделяют гигиене полости рта: зубы чистят 2 раза в день, после каждого приема пищи необходимо полоскать рот. Тяжелым больным рот протирают раствором
борной кислоты, питьевой соды, настоем ромашки.
Профилактику опрелостей и пролежней проводить в соответствие с требованиями
Протокола ведения больных «Пролежни». Если больной не контролирует мочеиспускание,
следует использовать памперсы или чистые прокладки, пеленки, или специальные мочеприемники.
Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к нарушению циркуляции
крови. В норме человеку нужно не менее 1,5–2 л жидкости в день: примерно половину он
получает с питьем, половину — с пищей. Для предупреждения обезвоживания необходимо
отмечать количество введенной жидкости и выделенной мочи. Больным с измененным сознанием, нарушением глотания для обеспечения адекватного поступления пищи и жидкости
и профилактики аспирационной пневмонии может быть установлен желудочный (назогастральный) зонд.
Если больной не нуждается в зондовом кормлении, но изредка поперхивается при
глотании, необходимо использовать измельченную пищу (жидкие каши, пюре, кисели, суфле). В пище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ. Ограничивают
употребление поваренной соли, сладкой и жирной пищи. Исключают из рациона крепкий
кофе, крепкий чай, алкогольные напитки. Лежачим больным со склонностью к запорам полезны овощи, сухофрукты, кисломолочные продукты. Лица, ухаживающие за больным,
должны следить за тем, чтобы у него ежедневно был стул, при необходимости давать слабительные средства.
101
Для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, чаще развивающегося в паретичной ноге, необходимо несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног (активную
или пассивную): сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Полезен массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы к бедру. Проводить их можно только посоветовавшись с врачом и только когда явлений тромбоза еще
нет. Если больной страдает варикозным расширением вен, с первых дней ноги необходимо
бинтовать эластичным бинтом.
102
Приложение №11
Экспертная оценка деятельности медицинских
сестер _________________отделения
№
п/п
1
2
3
Наименование критерия
Источник информации
Единицы
измерения
Норматив
Оценка в
%
Соблюдение медицинской этики и деонтологии
Журнал учета обращений граждан,
учетная карточка
приема населения
руководителем
учреждения, протоколы оперативных совещаний
Абсолютное
число жалоб и замечаний
Отсутствие
жалоб населения и
замечаний
руководства
0 - 50
Приказы, акты
проверок, протоколы заседаний комиссий и др.
Число замечаний
Отсутствие
0 - 50
Анкетирование
не менее
90%
Письменные замечания от руководства больницы (зав. отделением, заместители главного
врача, главный врач) и контролирующих вышестоящих органов по ведению и заполнению
утвержденной медицинской
документации
Удовлетворенность пациентов
лечебно-диагностическим процессом
4
Соблюдение санитарно- эпидемического режима
5
Своевременность выполнения
врачебных назначений
6
Осложнения от проведенных
лечебно-диагностических манипуляций
7
8
9
10
11
12
Дополнительная отвественность
Случаи ИСМП (инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи)
Ведение общественной нагрузки
Привлечение работника к выполнению непредвиденных,
особо важных и ответственных
работ
Соблюдение трудовой дисциплины
Невыполнение поручений,
порученной работы, связанной
с обеспечением рабочего процесса
ИТОГО:
Акты ЦСЭН. Замечания руководителей больницы, отделения, эпидемиолога
Замечания лечащих
врачей и
зав.отделением
История болезни,
амбулаторная карта, журнал учета
манипуляций и
исследований
Служебные записки
0 - 50
Количество
выявленных
нарушений
отсутствие
0 - 50
Количество
замечаний
отсутствие
0 - 50
Количество
осложнений
отсутствие
0 - 50
Акты комиссии по
ИСМП
0 - 50
отсутствие
0 - 50
Служебные записки
0 - 50
Служебные записки
0 - 50
Служебные записки
от 10 до
100% при
нарушении
Служебные записки
от 10 до
100% при
нарушении
103
Приложение №12
Эскизы моделей коллекции одежды для больных неврологического отделения
Рисунок Е1 – Эскиз модели 1 больничного комплекта
104
Рисунок Е2 – Эскиз модели 1 больничного комплекта со съемными
элементами
105
Рисунок Е3 – Эскиз модели 2 больничного комплекта
106
Рисунок Е4 – Эскиз модели 3 больничного комплекта
107
Рисунок Е5 – Эскиз модели 4 больничного комплекта
108