Абаева Инна Шамильевна - Московский государственный

На правах рукописи
Абаева Инна Шамильевна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗА
МАРКЕРАМИ ВОСПАЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С
СИНДРОМОМ ПОТЕРИ ПЛОДА И ТРОМБОФИЛИЕЙ
14.01.01- Акушерство и гинекология (мед.науки).
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Бицадзе Виктория Омаровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Торчинов Амирхан Михайлович
Сичинава Лали Григорьевна
Ведущая
организация:
ГУЗ
«Московский
областной
научноисследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава
Московской области
Защита состоится ________________2011 года в ________ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская,
д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан ____________________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
М.М.Умаханова
2
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
На сегодняшний день синдром потери плода (СПП), репродуктивное
здоровье женщины рассматривается как важнейшая общемедицинская и
социальная проблема и находится под постоянным вниманием ведущих
научных школ мира (Серов В.Н., 1998; Макацария А.Д., 2001; Bick., 2005).
Медицинская и социальная значимость проблемы невынашивания
беременности, влияние ее на показатели перинатальной заболеваемости и
смертности и репродуктивное здоровье женского населения ставит научные
исследования в этой области в ряд важнейших задач современной
фундаментальной и клинической медицины ( Баркаган З.С., 2003; Сичинава
Л.Г. 2006 ; Asherson RA, 2001).
Если ранее акушерские осложнения рассматривались в основном как
симптомокомплекс, и лечение их носило симптоматический характер, то на
данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются
этиопатогенетические
аспекты
развития
акушерских
осложнений
и
разрабатываются принципы профилактики, исходящие из патогенетической
их обоснованности. Такой подход к акушерским осложнениям обусловлен
широким внедрением последних достижений в области клинической
иммунологии, гемостазиологии в акушерстве (Баркаган З.С., 2003; Насонов
Е.Л., 2003г., Манухин И.Б., 2005г. и др.).
Этиология синдрома потери плода крайне разнообразна и включает
дефекты системы гемостаза (генетические формы тромбофилии и АФС),
аутоиммунные нарушения, инфекционный генез, эндокринная патология,
анатомические аномалии матки (Торчинов А.М. 2004; Манухин И.Б., 2005;
Bick., 2005 и др.).
3
Тем не менее, не смотря на прогресс в диагностике и в изучении
причин СПП в 50% случаев причину его установить не удается (Манухин
И.Б., 2005; Сичинава Л.Г. 2007; Asherson RA, 2001 и др.).
В целом воспаление возникает в ответ на инфекцию или аутоиммунный
процесс. Аномальный воспалительный процесс в этих случаях приводит к
нарушению процессов инвазии трофобласта и плацентации и к потере
беременности. Таким образом, для нормального течения беременности
необходим адекватный баланс про - и противовспалительного статуса в
условиях адекватного ответа материнского онанизма на плод с наполовину
чужеродными антигенами. При наличии генетических форм тромбофилии,
антифосфолипидном синдроме, а также при любой другой соматической
патологии, сопровождающейся эндотелиопатией, системная воспалительная
реакция
приобретает
тромбофилическим
генерализованный
состоянием
с
характер
возможными
и
проявляется
последующими
осложнениями (Макацария А.Д., Бицадзе В.О. 2007г.)
Однако роль цитокинов в развитии синдрома потери плода, их
диагностическое и прогностическое значение изучены недостаточно, что
обусловливает актуальность планируемого исследования.
Цель исследования.
Оценить
прогностическую
провоспалительных
генов
значимость
и
определения
выявления
показателей
полиморфизмов
цитокинов
у
беременных с тромбофилией и синдромом потери плода в анамнезе.
4
Основные задачи исследования.
1. Изучить спектр полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов у
женщин c СПП .
2. Провести анализ структуры тромбофилии у женщин с синдромом потери
плода.
3. Изучить спектр кофакторов антифосфолипидных антител и гомоцистеина
у женщин с синдромом потери плода.
4. Изучить параллели между тромбофилией и маркерами воспаления у
беременных с синдромом потери плода.
5. Изучить уровень маркеров воспаления в процессе профилактического
применения антикоагулянтов и низкомолекулярного гепарина с целью
предупреждения повторных потерь плода.
6. Разработать алгоритм контроля эффективности антикоагулянтной и
антиоксидантной терапии по данным маркеров воспаления и тромбофилии.
Научная новизна работы.
Впервые будет оценена роль генетической тромбофилии и маркеров
воспаления в развитии синдрома потери плода, указывающих на наличие
системного воспалительного ответа. Будет изучен спектр генетической
тромбофилии,
полиморфизмы
антифофолипидных
антител
и
провоспалительных
антител
к
цитокинов,
кофакторам,
показатели
гомоцистеина и провоспалительных цитокинов, будет оценено влияние
полиморфизмов провоспалительных генов на развитие синдрома потери
плода.
Будет
изучен
уровень
маркеров
воспаления
в
процессе
профилактического применения антикоагулянтов и низкомолекулярного
гепарина с целью предупреждения повторных потерь плода и разработан
5
алгоритм контроля эффективности анткоагулянтной и антиоксидантной
терапии по данным маркеров воспаления и тромбофилии, что позволит
совершенствовать терапию и профилактику повторных потерь плода.
Практическая значимость.
Проведенное
нами
исследование
позволило
разработать
алгоритм
обследования пациенток с синдромом потери плода в анамнезе, поскольку
выявление
полиморфизмов
генов
предрасполагающих
к
развитию
тромбофилии и воспалению позволяет уточнить диагноз, имеет решающее
значение при прогнозировании повторных потерь беременности, а также
является патогенетическим основанием для проведения профилактической
антикоагулянтной и антиоксидантной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Наличие синдрома потери плода в анамнезе является основанием для
проведения
генетическую
следующих лабораторных исследований : обследование на
тромбофилию,
определение
уровня
провоспалительных
цитокинов, выявление полиморфизмов генов цитокинов.
2.Выявление
полиморфизма
генов
предрасполагающих
к
развитию
тромбофилии и воспалению позволяет уточнить диагноз и имеет решающее
значение при прогнозировании повторных потерь плода.
3.Наиболее
эффективная
профилактика
синдрома
потери
плода,
обусловленного сочетанием генетических дефектов генов тромбофилии и
воспаления, возможна при условии догестационного начала и в течении
всего
гестационного
периода
с
применением
антикоагулянтной
и
антиоксидантной терапии.
6
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику Медицинского
Женского Центра г. Москвы. Материалы работы используются для
практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры
акушерства и гинекологии, ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
аспирантами и ординаторами.
Личный вклад автора.
Абаева И.Ш. в результате своей научно-практической деятельности набрала
материал на базах кафедры акушерства и гинекологии МПФ МГМУ им. И.
М. Сеченова. Все специальные клинико-лабораторные методы исследования
проводила сама в лаборатории патологии гемостаза. Пациентки с синдромом
потери плода в анамнезе и нарушениями гемостаза велись ею с самых ранних
сроков беременности вплоть до родов с ее непосредственным участием при
родоразрешении, а так же ведении их в послеродовом периоде.
Автором
разработана
необходимая
документация
для
сбора
необходимых данных по проведению диссертационного исследования,
материал исследований так же проанализирован самостоятельно. Результаты
исследования и основные рекомендации используются в практической
работе Перинатального Центра при ГКБ N67, родильного дома №4 и
внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медикопрофилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации научных статей, участие автора в научных Российских научнопрактических
конференциях
и
съездах
(Москва
2008,2009,2011г.)
подтверждают выполнение исследований.
Апробация диссертационного материала.
Апробация работы состоялась 25.02.2011г. на расширенной конференции
кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М.
7
Сеченова, врачей специализированного кардиологического родильного дома
на базе городской клинической больницы № 67 г. Москвы.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена
на 134
страницах
машинописного текста,
иллюстрирована 13 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора
литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 54 работы на русском языке и 194 на иностранных языках.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в иностранной
литературе и 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Содержание диссертации.
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач нами всего было обследовано 134
женщины. Из них 84 женщин с синдромом потери плода в анамнезе и 50соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности,
которые составили контрольную группу.
- 84 пациентки с синдромом потери плода в анамнезе составили:
- 34 пациентки до 12 недель беременности
- 29 пациенток после 12 недель беременности
- 21 пациентка с гестозом
Возраст обследованных колебался от 21 до 40 лет.
Клиническими критериями для постановки диагноза синдрома потери
плода служили:
8
- один или более самопроизвольных выкидышей в сроках 10
недель и больше (включая неразвивающуюся беременность),
- мертворождения,
- неонательная смерть как осложнение преждевременных родов,
тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности,
- три
или
более
самопроизвольных
выкидыша
на
преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда
исключены
анатомические,
генетические
и
гормональные
причины невынашивания.
Особое значение в исследовании уделялось тщательному анализу не
только
личного,
но
и
семейного
акушерского-гинекологического
и
тромботического анамнеза пациенток. Все пациентки с СПП прошли
обследование по специально разработанной схеме, включавшей:
-
подробный
сбор
анамнестических
данных
(количество
выкидышей, сроки и характер прерывания предыдущих беременностей;
становление
менструальной,
репродуктивной
функции;
учет
наследственных, соматических, аутоиммунных заболеваний, наличия
профессиональных вредностей); объективный осмотр (тип телосложения,
особенности
ростовой
распределения
индекс,
(определение
подкожной
характер
состояния
оволосения);
слизистых
жировой
клетчатки,
гинекологический
наружных
половых
массоосмотр
органов,
влагалища, шейки матки, положения, величины, болезненности матки,
состояния придатков);
жизнеспособности
ультразвуковое исследование матки, выяснение
эмбриона
беременности), соответствия
характера
ретрохориальной
(сердцебиения
на
сроках
развития гестационному сроку, определение
имплантации / плацентации,
гематомы,
ранних
при
наличии
диагностика наличия
условий
- состояния
придатков матки); оценка фетоплацентарного комплекса в динамике
беременности:
ультразвуковая
фетометрия;
допплерометрия;
9
кардиотокография; бактериологический посев из цервикального канала
и мазок из влагалища на степень чистоты;
исследование клеток
цервикального канала на наличие ВПГ II, ЦМВ, Chlamidia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis; анализ мочи на содержание 17кетостероидов; посев мочи; гемостазиологическое исследование крови;
анализ крови на наличие иммунных антител (волчаночный антикоагулянт
(ВА), антитела к хорионическому гонадотропину); забор периферической
крови на определение цитокинов. Проведено проспективное наблюдение
за течением и исходами беременностей женщин всех трех групп.
Так, у 54,5% пациенток с синдромом потери плода был отягощен
семейный акушерско-гинекологический анамнез и у 48,3% - семейный
тромботический анамнез. Всего у пациенток с СПП в анамнезе и
тромбофилией (n=84) отягощенный акушерский анамнез составил: у (29,7%)
- ранние преэмбрионические потери и бесплодие, у (7,3%) - ранние
преэмбрионические потери и СПКЯ в анамнезе, у (16,9%) - неудачи
экстракорпорального оплодотворения, у (58,6%) - самопроизвольный
выкидыш,
у
(19,3%)
-
антенатальная
гибель
плода,
у
(10,8%)
-
преждевременные роды, у (19,6%) - синдром задержки развития плода и
гестоз - у (11,5%), у (4,2%) - ПОНРП.
Исследование инфекционного профиля включало микроскопию мазка
из влагалища и цервикального канала на микрофлору, а также ПЦРдиагностику Ureaplasmaurealiticum, Mycoplasmahominis, Chlamydiatrachomatis
в пробе из цервикального канала, определение антител IgM и IgG в плазме к
возбудителям ToxoplasmaGondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpessimplex
(тип 1 и 2). Наиболее выраженный инфекционный профиль имели пациентки
с фетальной тромбофилией. При этом наиболее часто встречались герпес вирусная инфекция, а также цитомегаловирусная инфекция, кандидоз,
гарднереллез и уреаплазмоз. Из экстрагенитальной патологии в основных
группах одними из наиболее частых заболеваний были пролапс митрального
10
клапана, вегето-сосудистая дистония, варикозная болезнь. Контрольную
группу составили соматически не отягощенные беременные (n=50).
Методы исследования.
Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение
D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia), который
основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру,
фиксированных
на
латексных
частицах.
D-димер
характеризует
перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого
свертывания крови; является одним из наиболее специфических тестов
диагностики ДВС - синдрома, тромбофилии и тромбоза.
3. Исследование плазменного звена системы гемостаза.
А) Определение активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов
внутреннего пути свертывания (кроме FVII и FVIII) в условиях стандартной
активации факторов контакта (FXII и FXI) каолином и стандартного
содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин) с использованием
коммерческих наборов APTT, Stago, Франция.
Б) Определение протромбинового индекса (ПИ), характеризующего
активность внешнего пути свертывания крови и функциональную активность
VII
фактора
проводилась
с
использованием
коммерческих
наборов
Thromboplastin, Stago.
В) Определение функциональной активности
FVII,VIII, IX и XII,
коагулометрическим методом с использованием наборов Stago
на
коагулометре St4, Stago, Франция.
Г) Оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф
«Hellige»
(Germany):
“r+k”
(хронометрический
показатель),
“ma”
(максимальная амплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала
11
с целью оценки хронометрических и структурных», Франция, параметров
коагуляции.
Определение количества тромбоцитов.
Контроль
количества
тромбоцитов
в
периферической
крови
проводился на автоматическом счетчике «Тhrombocounter»
Исследование функциональной активности тромбоцитов.
Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре Рауtоn
(США) по методу Вогn (106), с графической регистрацией интенсивности и
динамики агрегации тромбоцитов при перемешивании их со стимуляторами
агрегации в кювете агрегометра.
Оценка функционирования системы протеина С
коагулометрическим
осуществлялась
методом с использованием коммерческих
наборов
«Парус-тест» фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул, Россия на приборе
«START 4» (Stago, Франция).
Определение антител к тромбоцитам
определяли методом иммунофлуоресценции тромбоцитов, суть котрого
состоит в обнаружении антитромбоцитарных антител с помощью меченых
люминесцентным красителем иммунных сывороток против глобулинов
человека.
Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)
определялся по
методу
Диксона – количественное
определение
антител на поверхности тромбоцитов при помощи реакции преципитации
2,5% полиэтиленгликолем 6000.
. Определение антифосфолипидных антител. Основные принципы их
выявления.
Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу, опуб12
ликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и
гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного
конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.)
Всем беременным с выявленной мутацией МТHFRС677Т проводилось
определение
концентрации
гомоцистеина
в
плазме
крови,
иммуноферментным методом с использованием реактивов Axis® фирмы AxisShieldAS, Норвегия на приборе ANТОS 2020, США (таблица 4).
Определение степени гипергомоцистеинемии.
Показатель
Гипергомоцистеинемия
(мкмоль/л)
15- 30
Легкая степень
31-100
Средняя степень
 100
Тяжелая степень
Глобальная
оценка
функционирования
системы
протеина
С
осуществлялась коагулометрическим методом с использованием коммерческих
наборов «Парус»-тест фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул, Россия на
приборе «START 4» (Stago, Франция).
Уровень PAI-1
замерялся методом синтетических хромогенных
субстратов Stago, Франция на спектрофотометре с длиной волны 405 нм на
приборе ST 88 DiagnosticaStago. Выявление генетически обусловленных форм
тромбофилии проводилось в результате постановки молекулярных анализов.
Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза FVLeiden 1691G-A,
мутации гена фолатзависимого фермента метилентетрагидрофолатредуктазы
MTHFRC677T, а также мутация в гене PtG20210A выполнялась методом
полимеразной
цепной
реакции
(ПЦР).
Основные
этапы
выявления
генетических дефектов гемостаза включали:
13
-выделение
Молекулярный
ДНК;
анализ
амплификацию (методом
ПЦР);
генетических
FVLeiden
дефектов
рестрикцию.
1691G-A,
MTHFRC677T, Pt G20210А выполнялся постановкой полимеразной цепной
реакции. Определение концентрации цитокинов проводили методом
иммуноферментного
анализа (ELISA) по протоколам,
указанным
в
инструкции по применению наборов. В работе использовали наборы
фирмы 1CN, (США). Регистрацию результатов проводили на фотометре
Model 150 (Bio-Rad, США), при длине волны 405 и 450 нм (в зависимости
от системы детекции). Полученные результаты обрабатывались методом
вариационной статистики и корреляционного анализа на персональном
компьютере Pentium с использованием программного продукта БИОСТАТ.
Вероятность
возможной
ошибки
каждого
показателя
(среднее
арифметическое М, ошибка средней m, коэффициент корреляции) вычисляли
по статистическому критерию Student. Различия между статистическими
величинами считали достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследований и обсуждение.
Из 34 женщин I группы, обратившихся в I триместре с угрозой прерывания
беременности, кровянистые выделения из половых путей в момент
первого посещения отмечены у 26 (70,3%) женщин. Все пациентки I
группы были госпитализированы, проведено комплексное клинико лабораторное обследование, до получения результатов анализов начата
спазмолитическая и седативная терапия.
Пациентки II группы были госпитализированы
в сроках 13-25 недель
гестации в связи с угрозой прерывания, из них 5 (14,3%) женщин - в 16-17
недель с кровянистыми выделениями из половых путей.
III группу составили пациентки с гестозом, которые обратились в МЖЦ с
жалобами на: отеки нижних конечностей, подъем АД до 170/100мм.рт.ст. ,
головную боль.
14
СПЕКТР ТРОМБОФИЛИИ У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ
ПЛОДА.
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Тромбофилия
При анализе структуры тромбофилии обращает на себя внимание
высокий процент генетических полиморфизмов во всех трех группах 73%75%-65% соответственно.
15
СПЕКТР ТРОМБОФИЛИИ У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ
Тромбофилия
Контрольн
ая группа (n=50)
Группа III
гестоз (n=21)
Группа II
после 12 недель
беременности
(n=29)
Группа I
до 12 недель
беременности
(n=34)
Все
обследованные
(n=84) кроме
контрольной
группы
ПЛОДА.
61 (72,6%)
25 (73%)
22 (75%)
14 (78%)
18 (35%)
гомозиготная
8 (9,5%)
4 (11,7%)
2 (6,8%)
2 (15%)
1 (2%)
гетерозиготная
30 (35,7%)
11 (32,3%)
9 (31%)
2 (2,3%)
1 (2,9%)
1 (3,4%)
гомозиготная
2
1 (2,9%)
1 (3,4%)
гетерозиготная
7(8,3%)
3 (8,8%)
2 (6,8%)
2 (9,5%)
1 (2%)
гомозиготный
11 (13%)
5 (14,7%)
3 (10,3%)
3 (16%)
2 (4%)
гетерозиготный
32(38%)
9 (26,4%)
10 (34,4%)
13 (31%)
4 (8%)
гомозиготный
2 (2,3%)
2 (8,8%)
1 (3,4%)
гетерозиготный
9 (10,7%)
5 (14,7%)
2 (6,8%)
2 (9,5%)
гомозиготный
4 (4,7%)
2 (8,8%)
1 (3,4%)
1 (4,8%)
гетерозиготный
10 (12%)
5 (14,7%)
3 (10,3%)
2 (9,5%)
гомозиготный
2
1 (2,9%)
1 (3,4%)
гетерозиготный
5(5,9%)
2 (5,8%)
1 (3,4%)
2 (9,5%)
гомозиготный
6 (7,1%)
3 (8,8%)
1 (3,4%)
2 (9,5%)
гетерозиготный
10 (11,9%)
6 (17,6%)
2 (6,8%)
2 (9,5%)
Мутация
MTHFR
C677T
10 (47,6%)
4 (8%)
Мутация Pt G20210A
гомозиготная
гетерозиготная
3%
Мутация FVLeiden
(2,3%)
Полиморфизм «675 4G/5G» в
гене ингибитора активатора
плазминогена 1-типа PAI-1
Полиморфизм
«163G/Т» в
генеA-субъединицы фактора
XIII
Полиморфизм «I/D» в гене
тканевого
активатора
плазминогена
Полиморфизм F Hag «46
С/T»
(2,3%)
Полиморфизм «-455G/A» в
гене фибриногена
1 (2%)
16
Полиморфизм «807 C/T»
гене
гликопротеина
в
Gp-Ia
тромбоцитов
гомозиготный
2
гетерозиготный
(2,3%)
8(9,5%)
3 (8,8%)
2 (9,5%)
1
(2%)
2 (6,8%)
3 (14,3%)
2(4%)
1 (3,4%)
1 (7%)
1 (2%)
3 (10,3%)
2 (15%)
2(4%)
2 (4,8%)
1(2%)
4 (19%)
1(2%)
Полиморфизм «1565 Т/С» в
гене гликопротеина Gp-IIIa
тромбоцитов
гомозиготный
2 (2,3%)
гетерозиготный
7 (8,3%)
2 (5,8%)
гомозиготный
3
1 (2,9%)
гетерозиготный
8(9,5%)
3 (8,8%)
1 (3,4%)
гомозиготный
3(3,5%)
1 (2,9%)
1(3,4%)
гетерозиготный
7(8,3%)
Полиморфизм
С/Т»(HPA-2A/2B)
«434
в
гене
гликопротеина GpIba
Полиморфизм
(3,5%)
«
H1/H2»(HPA-2A/2B) в гене
тромбоцитарного
P2Y12-
рецептора АДФ (ADP)
2 (5,8%)
3(10,3%)
2(9,5%)
2(14%)
Полиморфизм «1166 А/C» в
гене рецептора ангиотензина
II
1-
го
типа
(АТGR1)
гомозиготный
2
гетерозиготный
4(4,7%)
2(5,8%)
2 (6,8%)
1 (4,8%)
гомозиготный
3 (3,5%)
1 (2,9%)
1 (3,4%)
1 (4,8%)
гетерозиготный
7(8,3%)
3 (8,8%)
2 (6,8%)
2 (9,5%)
АФА (всего)
31%
48%
24%
19%
51%
56%
54%
67%
АФА+ генет. тромбофилии
20%
11%
9%
АФА изолированно
19%
10%
8%
(2,3%)
1(2,9%)
1 (2%)
2(4%)
Полиморфизм «I/D» в гене
ангиотензинпревращающего фермента
Мультигенная
форма
2%
тромбофилии
5%
При этом в I группе наиболее распространенной формой тромбофилии
оказался АФС, он был диагностирован у (48%) пациенток. В этой же группе
17
мутация FV Leiden (гетерозиготная форма) была обнаружена у 3 (8,8 %), а
(гетерозиготная форма) у 1пациентки, что составляет (2,9%). Во II группе
мутация FV Leiden была выявлена у 3 женщин-1(3.4%) гомозиготная и
2(6,8%) гетерозиготные формы мутации.
Мутация гена MTHFR C677T - гомозиготная форма - у 8 (9,5%), а
гетерозиготная - у 30 (35,7%) пациенток. В I группе мутация гена MTHFR
C677T – у 15 (44%), из них у 4 (11,7%) гомозиготная форма, у 11 (32,3%)
гетерозиготная форма мутации. Во II группе данная мутация имело место у
11 (37,6%), из них у 2 (6,8%) –гомозиготная и у 9 (31,1%) гетерозиготная
форма мутации, но наибольшее количество пациенток оказалось в III группе
- 2 (9,5%) гомозиготная форма, 10 (47,6%) гетерозиготная форма мутации.
Мутация протромбина G20210A была выявлена у 1 (2,9%) пациентки в I
группе и 1 (3,4%) пациентки во II группе, в III группе не было пациенток с данным
видом мутации.
18
Циркуляция ВА
35%
63%
40%
12%
(n=50)
групп
Контрольная
(21)
Группа III гестоз
Группа II после 12
недель беременности
(n=29)
Группа I до 12
недель беременности
(n=34)
Все обследованные
(n=84) кроме контрольной
группы
Спектр антифосфолипидных антител у женщин с СПП
2%
-
АФА
19 %
25%
15%
2%
3%
-
Антитела
аннексину V
к
14%
20%
11%
15%
2%
-
Fантитела
к
β2гликопротеину I
32%
45%
22%
21%
к
16%
24%
13%
14%
-
4%
-
Антитела
протромбину
-
3
3%
19
СПЕКТР ПОЛИМОРФИЗМОВ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
Полиморфизм
T/C»
в
интерлейкина1B(IL-1B)
гомозиготный
Контрольная
группа (n=50)
Группа III гестоз
(n=21)
Группа II после
12 недель беременности
(n=29)
Группа I до 12 недель
беременности (n=34)
Все
обследованные (n=84)
кроме контрольной
группы
ЦИТОКИНОВ.
«-31
гене
гетерозиготный
42,6%
88,7%
Полиморфизм «-174
G/C»
в
гене
интерлейкина- 6(IL6)
44,1%
гомозиготный
77,4%
гетерозиготный
38,9%
81,8%
37,9%
35,8%
7.8%
75,6%
72, 2%
12,6%
32,6%
33,3%
7,7%
72,3%
69, 3%
10,9%
37,8%
26,2%
5,3%
71,7%
46,9%
7,1%
47,4%
26,4%
12,5%
67.9%
70, 6%
15,7%
37,5%
77,4%
45,5%
Полиморфизм «5032
C/G» в гене CD 46
гомозиготный
35,2%
гетерозиготный
76,6%
Полиморфизм
«308G/A»
в
гене
фактора
некроза
опухоли- a (TNF-a)
50,0%
гомозиготный
79,2%
гетерозиготный
69,6%
48,6%
71,8%
20
Контрольная
группа (n=50)
Группа III гестоз
(n=21)
Группа II после 12
недель беременности
(n=29)
Группа I до 12
недель беременности
(n=34)
Все обследованные
(n=84) кроме контрольной
группы
Спектр провоспалительных цитокинов.
P-селектин
18 (21,4%)
0 (0%)
0 (0%)
18 (85,7%)
0 (0%)
E-селектин
72 (85,7%)
22 (64,7%)
29 (100%)
21 (100%)
0 (0%)
TNF-α
48 (87,1%)
4 (81,7%)
23 (79,3%)
21 (100%)
0 (0%)
VCAМ-1
71 (84,5%)
21 (61,7%)
29 (100%)
21 (100%)
C3-компл
41 (48,8%)
12 (35,2%)
8 (27,5%)
21 (100%)
0 (0%)
C4-компл
84 (100%)
34 (100%)
29 (100%)
21 (100%)
5 (10%)
IL-6
84 (100%)
34 (100%)
29 (100%)
21 (100%)
9 (18%)
IL-1β
84 (100%)
34 (100%)
29 (100%)
21 (100%)
11 (22%)
0 (0%)
Как следует из представленных в таблице данных, средние уровни
цитокинов
с
провоспалительной
активностью
среди
позитивных
беременных III группы достоверно превышали аналогичные показатели в I
и II группах. Так, 5-10 кратное превышение нормативных уровней TNF-a
отмечено у 100 % больных в III по сравнению с 79,5% во II группе. Более
наглядно данные представлены на диаграмме. У всех женщин уровни IL1β, TNF-a, IL-6 колебались в широких пределах, однако, во всех
наблюдениях более, чем в 3 раза превышали показатели в контрольной
группе.
21
Выводы.
1.
Выявление полиморфизма генов предрасполагающих к развитию
тромбофилии и воспалению позволяет уточнить диагноз, имеет решающее
значение при прогнозировании повторных потерь беременности и является
патогенетическим
обоснованием
для
проведения
профилактической
антикоагулянтной и антиоксидантной терапии.
2. У 90 % женщин с синдромом потери плода в анамнезе были выявлены
полиморфизмы провоспалительныых цитокинов, из них
IL-1 - 89% ; IL-6-
77% ; TNF-α – 79% ; CD-46 – 76%.
3. В структуре тромбофилии превалируют мультигенные формы, они
составили 72% пациенток с синдромом потери плода. АФС в структуре
тромбофилии составил 19% пациенток.
4.
Одновременное
сочетание
провоспалительных цитокинов
тромбофилии
составила
и
полиморфизмов
71%, тогда как сочетание
полиморфизмов тромбофилии, воспаления и АФС составило 18%.
5. Гипергомоцистеинемия составила
35% пациенток,
сочетание тромбофилии, полиморфизмов
а одновременное
провоспалительных цитокинов,
АФС и гипергомоцистеинемии составило 5% пациенток, при этом все
пациентки входили в группу до 12 недель беременности, а в анамнезе имели
длительное бесплодие, неудачи ЭКО и ранние преэмбрионические потери.
6.
Профилактика
повторных
осложнений
беременности,
начатая
в
догестационном периоде и продолженная на протяжении всей беременности,
включает антикоагулянтную (НМГ) и антиоксидантную терапии, а также
препараты фолиевой кислоты.
22
Практические рекомендации.
1.Пациентки с синдромом потери плода в анамнезе нуждаются в
комплексном диагностическом обследовании и плановой подготовке к
предстоящей беременности.
2. Все пациентки с СПП должны подвергаться скринингу на скрытую
тромбофилию (антифосфолипидные антитела и генетические формы) и
маркеры
воспаления
с
целью
оптимизации
ведения
следующей
беременности.
3.
Наиболее
тромбофилии
ценными
методами
являются
функциональной
молекулярные
оценки
маркеры
реальной
тромбинемии
и
фибринообразования комплексы ТАТ и Д-димер.
4. У пациенток с СПП при наличии приобретенной (АФС) и/или
генетической
которая
тромбофилии
позволяет
не
показана
только
противотромботическая
пролонгировать
терапия,
беременность,
но
и
предотвратить развитие акушерских осложнений (гестозов, СЗВРП, АГП,
ПОНРП).
5.Чем раньше начата антикоагулянтная терапия, тем лучше исходы
беременности.
6. С
помощью определения спектра цитокинов
открывается
возможность
прерывания
беременности, преждевременных
купирования
вышеуказанных
прогнозирования
осложнений
у больных с СПП
самопроизвольного
путем
родов,
а
также
своевременного
проведения адекватной терапии.
23
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. И.Ш. Абаева, С.М. Баймурадова, В.О. Бицадзе «Роль провоспалительных
цитокинов в патогенезе синдрома потери плода». // Материалы IV съезда
акушеров - гинекологов России. Москва 2008г., с.3.
2. Gadaeva Z.K., Baimuradova S.M., Abaeva I., Breus E. «Diagnostic and
prognostic role of proinflammatory cytokines polymorphisms in women with
metabolic syndrome and history of sever preeclampsia». Диагностическая и
прогностическая
значимость
определения
полиморфизмов
провоспалительных цитокинов у женщин с метаболическим синдромом и
преэклампсией в анамнезе. Thrombosis Research, February 6-8, Praga, Grech
Republic 2008, р. 39.
3. J.Khizroeva, V.Bitsadze, I.Abaeva, Z.Gadaeva «Should be anticoagulants
(LWMH) and antioxidants be taken in patients with seronegative APC»?
Антиоксидантная и антикоагулянтная терапия у пациенток с серонегативной
формой АФС. Thrombosis Research, February 6-8, Praga,Grech Republic2008. р.
38.
4. Д.Х. Хизроева, З.К. Гадаева, И.Ш. Абаева, Э.П. Бреус «Проблемы ведения
беременности у пациенток с серонегативной формой антифосфолипидного
синдрома» Материалы IV съезда акушеров - гинекологов России. Москва 2008г., с. 275-276.
5. Abaeva I.Sh., Khizroeva J.K., Bitsadze V.O., Baimuradova S.M., Makatsaria
A.D. «Clinical value of proinflammatory cytokines and thrombophilia in patients
with
fetal
loss
syndrome».
Клиническое
значение
определения
провоспалительных цитокинов у пациенток с синдромом потери плода.
European Congress of Obstetrics and Gynecology. Antwerpen 2010, р.15.
6. И.Ш. Абаева «Клиническое значение маркеров воспаления и тромбофилии
при ведении пациенток с синдромом потери плода» //Вопросы практической
педиатрии 2010г., т. 5, №1 с.3.
24
7. И.Ш. Абаева «Клинико-диагностическая значимость выявления
полиморфизма генов предрасполагающих к развитию воспаления и
тромбофилии» //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии
2010г., т. 9 № 6 с.87-89.
25