Диагностика и комплексная терапия соматоформных расстройств

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ»
Сгибов В.Н., Антропов А.Ю.
Диагностика и комплексная терапия
соматоформных расстройств
Пособие для врачей
Пенза 2002
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ»
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор ПИУВ
_____________Хоменко Н.М.
«______»_________2002 г.
Диагностика и комплексная терапия
соматоформных расстройств
Пособие для врачей
Пенза 2002
УДК – 616.89-07-08
Диагностика и комплексная терапия соматоформных расстройств:
пособие для врачей / Сгибов В.Н., Антропов А.Ю. – Пенза, 2002.
В соответствии с современными представлениями о многофакторной обусловленности
соматоформных расстройств, наличием в их этиопатогенезе физиологических,
психологических и социальных механизмов, представляется необходимым осуществление
комплексного подхода к лечению, оптимально сочетающего лечебные воздействия,
относимые к трем основным видам – биологическим, психологическим и социальным. При
этом следует отметить недостаточную эффективность одностороннего подхода к лечению
соматоформных расстройств, необоснованно ориентированного либо на биологические, либо
на отдельные психотерапевтические методы. Принцип комплексного подхода не только не
исключает, но и требует высокой степени дифференцированности лечебных воздействий,
учитывающей показатели клинического, психофизиологического и психологического
характера.
Сложность реализации такого подхода определяет настоятельную необходимость
разработки основных принципов проведения лечебно-реабилитационной работы с больными
соматоформными расстройствами на различных этапах психотерапевтической службы от
психотерапевтического кабинета соматической поликлиники до специализированного
психотерапевтического отделения.
Данное пособие рассчитано на врачей-психиатров, психотерапевтов,
участковых терапевтов, неврологов, врачей общей практики.
Пособие подготовлено на кафедре психиатрии Пензенского института
усовершенствования врачей (ректор – доц. Н.М.Хоменко), в Пензенском
научно-практическом центре «Психотерапия» (директор – к.м.н. В.Н.Сгибов) и
утверждены Ученым советом ПИУВ от 24.12.02 г., протокол № 10.
Рецензенты:
Н.Г.Носачев д.м.н., профессор, зав.кафедрой психиатрии Самарского ГМУ
М.Н.Гордеев
д.м.н., зав.кафедрой психотерапии и клинической
психологии ФУВ РГМУ
Введение.
Пограничные
психические
расстройства
имеют
широкое
распространение в населении и представляют собой полиморфную
взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А.,
1997), нередко формирующуюся по конверсионным механизмам. Проявляются
они в форме неврозоподобных, вегето-сосудистых, соматоформных и
психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997).
В г. Пензе и области распространенность пограничных нервнопсихических расстройств составляет, по данным различных ЛПУ области, от 17
% до 22 %. Постоянно увеличивается обращаемость больных с этой патологией
к врачам-психотерапевтам общесоматических поликлиник. Так в течение пяти
лет она увеличилась с 2 - 6 % (1995 г.) до 15-30 % (2000 г.).
Несмотря на то, что больные соматоформными расстройствами
составляют от 30 % до 45 % от всего контингента больных, посещающих
поликлиники и стационары общего типа (Вельвовский И.З., 1979; Карвасарский
Б.Д., 1980, 1996; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б.,
1987; Сгибов В.Н., 1993; Schlorberg A., Shpiz M., 1993; Schieberger Dein U.,
1994; Clarhe D.M., Smith G.С., 1995; Serlie А.W., Erdman R.A., 1995), их в
большинстве
случаев
принимают
врачи-интернисты,
нередко
малокомпетентные как в диагностике, так и в лечении этой патологии.
В число соматоформных расстройств согласно МКБ-10 включены
соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной,
пищеварительной и мочевыделительной систем, которые ранее определялись
как системные неврозы (Мясищев В.Н., 1959; Аптер И.М., 1964; Свядощ А.М.,
1974), а еще ранее — как органоневрозы (Каннабих Ю.В., 1935; Платонов К.И.,
1957).
Для проведения эффективного лечения системных висцеровегетативных расстройств невротического генеза необходимы не только
глубокие знания врача позитивной и негативной диагностики этих расстройств
и отграничения их от соматических заболеваний, но и совершенное владение
врачом специальными техниками психотерапии. Кроме того, имеется
настоятельная необходимость разработки основных принципов лечебнореабилитационной работы с больными соматоморфными расстройствами на
различных этапах психотерапевтической службы от психотерапевтического
кабинета
соматической
поликлиники
до
специализированного
психотерапевтического отделения.
На основании накопленного в течение 20 лет работы с больными этого
профиля клинического опыта нами предложена концептуально-методическая
модель комплексной, поэтапной, дифференцированной терапии больных с
соматоформными расстройствами. Она заключается в тщательной оценке
удельного веса в этиопатогенезе и специфики действия биологических,
психологических и социальных факторов в каждом конкретном случае. В
зависимости от преобладания тех или иных механизмов в генезе
соматоформного расстройства, соответственно уделяется большее внимание
психологическим, социальным или биологическим методам лечения. При этом
лечение сочетает в себе дифференцированный учет индивидуальных
особенностей преморбида и клиники каждого больного в комплексном
применении биологических, психологических и социальных терапевтических
методов. В реализации комплексных лечебно-реабилитационных программ
предполагается использование многопрофильной бригады специалистов.
Клиническая характеристика соматоформных расстройств
В генезе соматоформных расстройств, помимо психогений (в последние
годы особенно значимы переживания, связанные с безработицей),
существенную роль играют переутомление, семейная неустроенность,
соматическая ослабленность. Установлено, что наиболее подвержены этому
заболеванию работники конвейеров, педагоги с большим стажем работы, а
также лица, длительно подвергающиеся воздействию профессиональных
вредностей.
Среди особенностей преморбида наиболее часто у больных с
соматоформными расстройствами отмечаются соматопатические, истерические
и мозаичные личностные акцентуации, характерной особенностью которых
является выраженная невротичность и тревожность со склонностью к
депрессивным реакциям, эмоциональная нестабильность и высокий уровень
соматического реагирования.
Главным
признаком
соматоформных
расстройств
считается
повторяющееся возникновение физических симптомов и постоянные
требования больных все новых медицинских обследований, вопреки
подтверждающимися отрицательными результатами прежних исследований и
заверениям врачей об отсутствии физической основы для болезненных
проявлений.
При соматоформной вегетативной дисфункции болезненные
проявления бывают двух типов: первые характеризуются жалобами больных,
отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие, как
сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и другие; вторые являются
субъективными и нечетко определяемыми болезненными переживаниями
больных: мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение
раздувания или растяжения. Характерная клиническая картина складывается из
отчетливых нарушений вегетативной нервной системы, неспецифических
субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на расстройство
определенного органа или системы. В некоторых случаях могут иметь место
незначительные нарушения их функций (например, икота, метеоризм, одышка),
но сами по себе эти отклонения не нарушают основное физиологическое
функционирование соответствующего органа или системы.
Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы
(или органные неврозы)
Органные неврозы - устаревшее название, которое ранее
использовалось для характеристики временных невротических расстройств с
локализацией болезненных ощущений преимущественно в каком-либо одном
органе (сердце, желудке и т.д.). G.V.Bergman (1927 ) полагал, что это название
со временем исчезнет, поскольку будут найдены тонкие органические
расстройства, лежащие в основе соответствующих дисфункций. Е.А.Попов
(1954) считал необходимым прежде всего исключить ранние проявления
нераспознанных соматических заболеваний. При отсутствии таковых, по его
мнению, расстройства деятельности внутренних органов могут быть
обусловлены нейрофизиологическими нарушениями при неврастении и
психастении. По этой причине В.Н.Мясищев (1959) предложил неврозы
органов рассматривать как системные неврозы. Т.Bilikiewicz (1973) относил эту
патологию к психосоматическим заболеваниям. А.Б.Смулевич и соавт. (1989)
показали, что под маской соматоформных дисфункций вегетативной нервной
системы скрываются невротические реакции, психогенно и соматогенно
обусловленные (44,8 %),фазовые состояния у лиц с компенсированными
психопатическим
или
акцентуированным
преморбидом
(25,9
%);
ипохондрические развития, протекающие с сенестоалгиями и сенестопатиями
(29,3 %).
Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы занимают
значительное место в медицинской практике: от 5,8 % наблюдений в
поликлинике (Geiselmann B., 1984) до 64,0-66,0 % в различных выборках
населения среди больных неврозами (Смирнова О.Ю., 1984; Rotach-Fuchs M.,
1968; Hess H., 1980 и др.). О малой курабельности этих расстройств
свидетельствуют данные T.Vartio (1959), согласно которым спустя 10 лет после
первого обследования, ими продолжают страдать 52 % пациентов.
Чаще такая патология возникает у лиц, в высказываниях и поведении
которых проявляется депрессивная потребность в заботе, внимании со стороны
близких, в роли больного. Реже она наблюдается у сверхактивных личностей,
пытающихся преодолеть свои страхи спортом, повышенной деятельностью и
т.п. В целом, у больных соматоформными расстройствами имеет место
невротичность с высоким уровнем тревоги и со склонностью к депрессивным
реакциям, с одной стороны, и замена словесного описания своего переживания
соматическими жалобами, с другой. Общеизвестна высокая подверженность
личностей истерического склада к возникновению соматоформных
дисфункций. Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы
часто бывают также у ипохондриков, гиперактивных и эргоманов, зависимых и
анксиозных личностей, у лиц с тревожной конституцией, обсессивнокомпульсивных,
сверхнормальных,
конституционально
вегетативнолабильных,
у
лиц
с
«интерперсональной
сенситивностью»,
с
соматопатопатическим вариантом астенической психопатии или невропатией и
др.
В настоящее время принято выделять соматоформные расстройства
сердечно-сосудистой системы (невроз сердца, кардионевроз), соматоформные
расстройства дыхания, соматоформные расстройства желудочно-кишечного
тракта, соматоформные расстройства системы мочевыделения (Карвасарский
Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988).
Соматоформные расстройства сердечно-сосудистой системы
(функциональные расстройства сердечной деятельности, нейроциркуляторная
астения, сердечно-сосудистый невроз, сердечная фобия, сердечная ипохондрия,
паракардия,
дискардия,
синдром
да
Коста,
синдром
усилия,
нейроциркуляторная дистония) характеризуются следующими 10 признаками:
1) обострением «осознания» сердечной деятельности; 2) сердцебиениями –
нередко преувеличенным восприятием частоты своего нормального пульса; 3)
затруднением дыхания – как при нагрузке, так и в покое, иногда ощущением
удушья; 4) болями в грудной клетке – колющими, режущими или тупыми и
длительными; 5) уменьшением толерантности к нагрузке; 6) утомляемостью,
истощаемостью, потерей энергии; 7) потливостью; 8) тремором; 9)
головокружением, ощущением «легкости» в голове, склонностью к обморокам;
10) тревогой. Эти симптомы могут формировать такие синдромы, как
кардиалгический, нарушений сердечного ритма и сосудистой дистонии. Как
правило, они дополняются кардиофобией: боязнью сердечного заболевания и
возникновением доминирующих идей возможности «разрыва» сердца. Болевые
ощущения носят приступообразный характер, длительность приступа
вариирует между 30 мин. и 2 часами.
Соматоформные расстройства сердечной деятельности чаще встречаются
у женщин.
При кардиалгическим синдроме на первое место в клинической картине
выходят разнообразные неприятные ощущения в области сердца: ноющие,
колющие, пронизывающие, жгучие, давящие, пульсирующие боли –
изменчивые, сочетающиеся в различных вариантах. Они могут быть
кратковременными, мимолетными, но могут длиться часами. Обращает на себя
внимание наличие множественных и выраженных вегетативных расстройств:
имеют место сердцебиения, учащение и углубление дыхания, кожные
вазомоторные реакции, гипергидроз, иногда дисфункции кишечника и
мочевыделения.
Характерным выявляется то обстоятельство, что боли провоцируются
эмоциональным напряжением, сопровождаются ощущением удушья и страха
смерти, двигательным беспокойством и суетливостью (больные не находят себе
места, ажитированы, стонут, вызывают «скорую помощь» или бегут в
поликлинику).При этом выражение лица больных испуганное, взгляд
тревожный. Под влиянием опасений и страхов больные начинают
контролировать работу своего сердца, прислушиваются к своим ощущениям,
впадают в панику при изменении характера последних. Однако при отвлечении
внимания самочувствие на время нормализуется. Нередко присоединяются
расстройства сна, в связи с боязнью уснуть и не проснуться. Валидол и
нитроглицерин не помогают, более эффективны транквилизаторы, в том числе -
растительного происхождения. При невротической кардиалгии боли
длительнее, чем при стенокардии, и не связаны с физическим напряжением,
усиливаются в покое. Решающую роль в дифференциальной диагностике
играют ЭКГ-исследования. Кардиалгический синдром может быть одним из
проявлений не только соматических заболеваний, но и соматоформных
расстройств, панических атак, кардионевроза. В последних случаях не
наблюдаются сомато-органические изменения, имеет место «псевдоангиозный»
синдром (Консторум С.И. и соавт., 1935), проявляющийся в психических
ощущениях (сенсациях), более
характерных для больных с тревожнофобическими расстройствами. При этом часто сердечный дискомфорт, впервые
испытанный при вегетативно-сосудистом параксизме, формируется в
устойчивый кардиофобический синдром (Дюкова Г.М., 1975).
Анализ клинических особенностей кардиалгий показывает их
симптоматическую неоднородность. А.Б.Смулевич и соавт. (1989) делят их на
гомономные и гетерономные (в понимании J.Glatzel, 1969, 1974) нарушения.
При гомономных кардиалгиях, во многом напоминающих стенокардию,
отличия от последней относятся не столько к характеристике собственно
болевых ощущений, сколько к иррегулярности их манифестации,
нестабильности клинических проявлений, сказывающихся на особенностях
возникновения, продолжительности, модусе обратного развития. Типичны
также образность и драматичность жалоб, нестереотипность и случайный
характер провоцирующих поводов, отсутствие эффекта при прекращении
физической нагрузки и приеме нитроглицерина, а также возможность
внезапного исчезновения болей при отвлечении внимания. То есть в этой
группе расстройств речь идет о таких разновидностях сенестопатий, как
психалгии и истероалгии.
При гетерономных телесных ощущениях боли носят необычный в
кардиологической практике характер и лишь отдаленно напоминают жалобы
больных стенокардий.
На материале кардиологической клиники больные кардиалгиями в 44,8 %
наблюдений могут быть квалифицированы в качестве невротических реакций,
психогенно и соматогенно обусловленных; в 25,9 % случаев состояние больных
рассматривается как декомпенсация у лиц с психопатическим или
акцентуированным преморбидом и в 29,3 % больных кардиалгии обусловлены
ригидностью регуляторных систем, формирующих адаптивное поведение, и
возникновением психовегетативной дезадаптации (Сперанская М.С., Хаспекова
Н.Б., 1987).
В структуре синдрома нарушения сердечного ритма рассматриваются
функциональные нарушения в виде учащения сердечного ритма, замедления
его и экстрасистолии. Характерны также такие сердечные сенсации, как
тахикардия, гиперкинез сердца, нарушения ритма, болевые спазмы, стеснение
(подавленность, угнетенное состояние), беспокойство, страх смерти, депрессия
(Раrade G.W., 1970), замирания сердца, нарастающая слабость, темнота перед
глазами и пр. Эти ощущения крайне неприятны и мучительны, усиливаются в
покое (особенно в положении лежа), сопровождаются расстройствами сна.
Настроение больных обычно подавленное. Они постоянно проверяют частоту
пульса и артериальное давление, при малейших изменениях самочувствия
обращаются за врачебной помощью и бывают недоверчиво-разочарованы, если
при ЭКГ не выявляется тяжелой патологии. Следует иметь в виду, что у
больных с синдромом нарушения сердечного ритма на ЭКГ лишь изредка
обнаруживаются единичные желудочковые экстрасистолы без признаков
органического поражения миокарда. Вместе с тем, очень важно исключить
органические поражения сердца, в частности, такие как пролапс митрального
клапана, кардиомиопатии, а так же - эндокринологические, вертеброгенные,
пульмональные и абдоминальные заболевания, которые могут иметь
симптоматику, имитирующую кардионевроз с кардиофобией (Strian F., 1983).
Неврозы сердца имеют тенденцию к затяжному течению, однако они не
увеличивают риск развития органической коронарной патологии (Kligenburg М.
еt al., 1982).
Артериальная гипертензия при соматоформных расстройствах сердечнососудистой системы возникает в связи с психотравмирующими
обстоятельствами и характеризуется нестойкостью, плохой курабельностью
при применении стандартных гипотензивных средств и хорошей – при
использовании транквилизаторов и психотерапии. Характерно сочетание
различных сердечно-сосудистых нарушений, сопровождающихся фобическими,
психовегетативными, астеническими и ипохондрическими расстройствами.
Свойственные гипертонической болезни изменения на глазном дне и на ЭКГ
отсутствуют, головные боли могут сопровождаться шумом и свистом в ушах,
давлением в голове и ощущением сжатия типа «каски», появлением тумана
перед глазами, головокружениями.
Для клинической картины соматоформных расстройств дыхания
наиболее типичны чувство нехватки воздуха, отсутствие ощущения полноты
вдоха, аритмия дыхательных движений. Эти симптомы обычно
сопровождаются страхом смерти от удушья, обостряются при волнении,
физической нагрузке, в духоте. Они могут носить характер приступов
длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Нередко больные во
время приступов с целью контролирования акта дыхания начинают
самопроизвольно часто и глубоко вдыхать воздух, при этом возникающие
вследствие гипервентиляции головокружение, сухость во рту, боли в груди
усиливают чувство страха и тревогу.
Основными проявлениями соматоформных расстройств желудочнокишечного тракта являются нарушения функций пищевода (спазмы), желудка
(аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия), кишечника (кризы).
Спазм пищевода при этой патологии возникает обычно внезапно, после острой
психической травмы, чаще у женщин. Во время еды задерживается
прохождение пищи, которая либо с усилием «проталкивается» в желудок, либо
выводится посредством рвоты. Ощущения спазмов в пищеводе болезненны, со
временем они начинают возникать не только при еде, но и перед ней, при
мысленном представлении еды и т.п. Спазмы пищевода могут сопровождаться
ощущением давления, жжения, боли за грудиной или между лопатками. В
отличие от больных с органической патологией пищевода, этим больным легче
глотать твердую пищу, чем жидкую.
При аэрофагии больные заглатывают или засасывают воздух, который с
шумом затем выходит из желудка (отрыжка), после чего чувство стеснения в
груди и боли в эпигастральной области уменьшаются. Отрыжка может
сопровождаться громким судорожным криком. Эти болезненные проявления
могут наблюдаться на протяжении часов и дней.
При психогенных рвотах обычно не наблюдается значительного
истощения. Однако, если они возникают у больных с тяжелой истерией, при
которой, по Т. Bilikiewitz (1960) «нейровегетативный аппарат находится на
службе воображения больного», возможно выраженное похудание, доходящее
до кахексии. В диагностическом плане, а также в плане лечебных подходов
очень важно не спутать психогенную рвоту с самопроизвольной рвотой у
больных нервной анорексией.
Для невротических гастралгий, возникающих не в связи с приемом пищи,
а под влиянием эмоционального перенапряжения, характерны ощущения
тяжести, распирания и переполнения желудка, боли и жжения в эпигастральной
области. На основе этих болезненных ощущений появляются канцерофобии и
другие ипохондрические расстройства.
При кишечных кризах, возникающих вследствие психогений, возможны
громкое «урчание», метеоризм, боли или ощущение жжения в кишечнике,
воспринимаемые как спазмы, позывы на отхождение газов или дефекацию.
Развиваются состояния тревожного ожидания повторения этих расстройств в
самое неподходящее время. Собираясь в дорогу, больной всякий раз самым
тщательным образом продумывает маршрут, чтобы в случае кишечного криза
оказаться неподалеку от общественного туалета.
В отличие от органических заболеваний желудочно-кишечного тракта,
системные (органные) желудочно-кишечные расстройства не зависят от приема
пищи и ее характера, отсутствует сезонность течения болезни, симптоматика
ситуативно обусловлена, связана с аффективными факторами. Соматическая
терапия не дает эффекта, тогда как транквилизаторы и психотерапия влияют
положительно. Тем не менее, функциональные желудочно-кишечные
нарушения заслуживают самого серьезного внимания, так как даже спустя 10
лет после начала заболевания эти симптомы продолжают обнаруживаться у
52 % обследованных (Vartio T., 1959).
Соматоформные расстройства системы мочевыделения могут
протекать по типу частых и императивных позывов (особенно в многолюдных
местах у женщин) и по типу затруднения или задержки мочеиспускания
(преимущественно у мужчин в присутствии посторонних – так называемое
«мочевое заикание»). В возникновении этих расстройств ведущую роль играют
эмоциональные напряжения и перенапряжения нравственно-этического
характера, интенсивный страх не удержать мочу при невозможности
своевременного опорожнения мочевого пузыря. Таким больным необходимость
пользоваться общественным транспортом, особенно в часы пик, а также
условия труда и быта, при которых невозможно, не привлекая внимания
окружающих, пройти в туалет, доставляют тяжелые страдания, вызывая и
усиливая неприятные ощущения в области промежности и мочевого пузыря.
К неврозам с телесно-функциональными расстройствами относятся также
такие невротические двигательные расстройства, как тики (века, плеча и др.),
невротические мускульные перенапряжения (кривошея, писчий спазм и др.),
психогенные расстройства движений и параличи, а также протекающие с
легкими воспалительными явлениями «кожные неврозы» (Вееse F., 1974).
Кроме того, выделяются также психогенная абдоминальная боль, лицевые
болевые синдромы, тазовые болевые синдромы, головная боль ( Stoudemire A.
еt al., 1987).
Дифференциальный диагноз соматоформных нарушений сердечнососудистой системы
Соматоформные нарушения сердечно-сосудистой системы часто
приходится
дифференцировать
с
органической
кардиальной
и
экстракардиальной патологией, а также с неврозоподобными расстройствами
эндогенной и органической природы. Успех в решении этой зачастую нелегкой
задачи обеспечивают: 1) тщательные клинические исследования сердечнососудистой, центральной и периферической нервной системы; 2) проведение
объективных исследований: ЭКГ, фонокардиограммы, велоэргометрии, УЗИ,
краниографии, рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника, изучение
глазного дна и др.; 3) владение методом позитивной диагностики неврозов и
пограничных состояний; 4) знание особенностей клинических проявлений и
динамики развития скрытых, соматизированных форм психических
расстройств, прежде всего ларвированной депрессии и неврозоподобной
шизофрении; 5) опыт наблюдений над больными с сочетанными
соматическими нарушениями органической и невротической природы.
При болевом синдроме в области сердца наличие неспецифических или
похожих на ишемические изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ вызывает
необходимость разграничения невротической кардиалгии от приступа
стенокардии. Поскольку в этих случаях ЭКГ, снятая в покое, не только не
облегчает, но затрудняет трактовку сердечных болей, целесообразно применять
нагрузочные пробы, среди которых наиболее убедительные данные
предоставляет велоэргометрия (Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1982).
Отдавая должное так называемым объективным исследованиям, необходимо
иметь в виду, что у большинства больных с кардиалгией и стенокардией анализ
субъективных ощущений достаточно информативен, диагностика обоих этих
болезненных состояний во многом основывается преимущественно на
ощущениях пациентов, выявляемых при обследовании, в частности при сборе
анамнеза. Для стенокардий характерны: сжимающий или давящий характер
болей; их локализация преимущественно за грудиной или в предсердечной
области по левому краю грудины; четкая связь болей с физической нагрузкой;
длительность болевого приступа не более 10 мин.; быстрый и полный эффект
от приема нитроглицерина (Комитет экспертов ВОЗ, 1959). Однако при этом
следует учитывать, что прием нитроглицерина может уменьшать или
купировать боли и при заболеваниях органов брюшной полости, вследствие
спазмолитического действия на желчные пути, кишечник, мочеточник, матку
(Кузнецова О.Ю. и соавт., 1990).
Отличительными
признаками
невротической
кардиалгии
от
стенокардии являются прежде всего характер боли, их иррадиация и
продолжительность. В большинстве своем это тупая, ноющая, колющая боль в
области левого соска или прекардиальной области иногда с иррадиацией в
левое плечо или лопатку, но почти никогда - в шею и челюсть. В отличие от
стенокардии боль при невротической кардиалгии не связана с физическим
напряжением. Напротив, физическая активность, как правило, облегчает
состояние больного неврозом, покой же - ухудшает. Если при стенокардии
дыхательные движения не влияют на интенсивность боли, то во многих случаях
невротической кардиалгии они настолько усиливают ее, что вынуждают
больных резко ограничить объем дыхательных движений. При невротической
кардиалгии боли обычно бывают продолжительными (часы, сутки), тогда как
при стенокардии - кратковременными (минуты); при кардиалгии они не
купируются коронарорасширяющими средствами. Рентгенографические
находки остеохондроза шейного и верхнегрудного отдела позвоночника,
реберного хондрита, добавочного шейного ребра и другие клинические данные,
говорящие в пользу экстракардиального характера боли в левой половине
грудной клетки, в том числе с иррадиацией в лопатку и руку, также облегчают
дифференциальный диагноз соматоформной кардиалгии. Анализируя
результаты кардиологических и психопатологических исследований больных с
ишемической болезнью сердца (ИБС) и «атипичным болевым синдромом»
(АБС), Б.А. Лебедев (1983) указывает, что при ИБС общую картину
заболевания определяет сердечная патология при преимущественно
нормальных психических реакциях на ее наличие. У больных же с АБС - это не
столько сердечная патология, которая может быть и незначительной, сколько
личностная несостоятельность, проявляющаяся в невротической переработке
возникающих в грудной клетке болевых ощущений. Характерными
преморбидными особенностями личности больных АБС являются тревожномнительные черты характера, часто сочетающиеся с ригидностью и легкой
внушаемостью, со склонностью к ипохондрическим реакциям.
Сердечно-сосудистые нарушения являются частым соматизированным
проявлением скрытой, ларвированной депрессии (Ануфриев А.К., 1978,
Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т., 1981). В отличие от невротической депрессии,
для нее характерны суточные колебания тревожно-подавленного настроения,
больные обычно хуже чувствуют себя по утрам. Несмотря на непсихотический
характер депрессии, она все же носит черты витальности. Состояние больных
спонтанно
ундулирует
и
не
определяется
психотравмирующими
обстоятельствами. Нередко больные затрудняются, пожимают плечами, не зная,
что ответить врачу на вопрос о своих переживаниях, предшествующих
заболеванию, так как все было хорошо, а болезнь возникла внезапно - "как гром
среди ясного неба". При лечении таких больных больший терапевтический
эффект оказывают антидепрессанты по сравнению с психотерапией. Пациенты
отмечают изменение своего характера после начала болезни: появление
неуверенности, тревожной мнительности, ранее несвойственных им.
Кардиалгический синдром при скрытой депрессии более выражен и
продолжителен (недели, месяцы), включает множество стойких парестезий и
сенестопатий. Вегетативные кризы, в отличие от невротических, возникают
внезапно, обычно под утро, протекают тяжелее и продолжительнее (около часа)
и чаще (ежедневно или даже несколько раз в день) с последующей тяжелой
астенией и тревожно-подавленным настроением. Чаще именно при скрытой
депрессии, а не при неврозах, возникает необходимость в разграничении
входящей в структуру криза тахикардии от приступа пароксизмальной
тахикардии. Против вегетативного криза говорит определяющее клиническую
картину внезапно начавшееся и закончившееся сердцебиение с числом
сердечных сокращений 130 -180 в минуту в случае желудочковой - и 160-220
при предсердной пароксизмальной тахикардии. ЭКГ при предсердной
пароксизмальной тахикардии характеризуется наличием неизмененного
желудочкового комплекса, перед которым обычно заметен слегка
деформированный зубец Р. Нередко предсердная тахикардия сопровождается
нарушением предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости,
чаще - по правой ножке пучка Гиса. Предсердно-желудочковая тахикардия
отличается наличием извращенного зубца Р, который может располагаться
перед комплексом QRST или наслаиваться на него. Возможны нарушения
внутрижелудочковой проводимости. ЭКГ при желудочковой пароксизмальной
тахикардии характеризуется значительной деформацией комплекса QRST.
Предсердия возбуждаются независимо от желудочков в правильном ритме, но
зубец Р трудно различим (Мартынов И.В. и соавт., 1983).
В дифференциальной диагностике невротической сосудистой дистонии и
гипертонической болезни, а также симптоматической гипертензии и гипотонии
большое значение, наряду с особенностями клинических проявлений, имеют
данные объективных исследований (картина глазного дна и крови, особенности
ЭКГ и краниограммы, функции почек, надпочечников и др.), позволяющие в
совокупности
исключить
органическую
природу
расстройств.
Кардиофобический синдром в связи с сердечно-сосудистыми сенсациями
нередко служит неврозоподобным фоном при малопрогредиентной
вялотекущей шизофрении. С течением времени из-за него все отчетливее
выступают
основные
проявления
шизофренического
процесса:
внутрипсихический разлад, расщепление, падение энергетического потенциала,
утрата инициативы, эмоциональное оскудение, нарастающее безразличие,
апатия. Однако и до появления клинически выраженных негативных
расстройств характерным признаком неврозоподобной шизофрении является
сочетание психастенических или истерических расстройств, наряду с
ипохондрическими, депрессивными, деперсонализационными проявлениями с
обилием сенестопатий и упорным страхом сойти с ума. В
психотерапевтической группе больных неврозами обращает на себя внимание
своеобразная отгороженность пациентов, страдающих шизофренией, их
резистентность к психотерапии, низкая гипнабельность.
«Самые разнообразные причины, - пишут В.А. Алмазов и Л.В. Чирейкин
(1985), - могут вызывать боль в левой половине грудной клетки. Задача врача в
каждом конкретном случае - выделить ведущий болевой синдром и определить
его значимость для больного во всей клинической симптоматике
патологического процесса. Эта задача может и должна решаться на
догоспитальном этапе. Участковый (семейный) врач обязан предупреждать
ненужную госпитализацию, неоправданные диагностические и лечебные
мероприятия» (стр. 175).
Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств дыхания.
Прежде всего синдром нарушения дыхания и ларингоспазм необходимо
дифференцировать с дыхательной недостаточностью, обусловленной
бронхиальной или сердечной астмой. Отличительными признаками нарушений
дыхания при неврозах являются: 1) связь с психотравмирующими факторами,
замкнутым пространством; 2) отсутствие цианоза, хрипов в легких,
экспираторного или инспираторного типа одышки; 3) характерная дыхательная
аритмия с периодическими глубокими вдохами и последующими
кратковременными задержками дыхания при синдроме нарушения ритма
дыхания и кратковременное стенотическое дыхание при ларингоспазме,
сопровождаемое обильной отрыжкой воздухом; 4) отсутствие признаков
сердечно-легочной недостаточности даже при многолетнем течении болезни; 5)
отсутствие характерной для бронхиальной и сердечной астмы мокроты
(Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988).
В ряде случаев сложность дифференциальной диагностики
обусловливают сопутствующие невротическим нарушениям дыхания
респираторные заболевания, прежде всего хронические бронхиты и пневмонии.
В этих случаях дополнительными признаками соматоформных расстройств
являются: характерный лающий кашель и «ножницы» между положительной
обратной динамикой объективных признаков воспалительного заболевания и
отсутствием или даже нарастанием клинических проявлений невротической
одышки. Эффективность применения транквилизаторов и особенно
психотерапии
подтверждает
невротический
характер
дыхательного
расстройства.
Нередко приступ соматоформного ларингоспазма приходится
дифференцировать со спазмом мышц гортани при попадании инородного тела в
верхние дыхательные пути. Кратковременность приступа, его повторяемость
указывают на невротический характер расстройства. Необходимо исключить
органическую церебральную патологию, следствием которой может быть одноили двухсторонний парез мышц мягкого неба и глоточного кольца,
обусловливающих поперхивание пищей или слюной.
Невротическую икоту обычно не представляет труда отличить от икоты
органического генеза, наблюдаемую при церебральной патологии и тяжелой
интоксикации у соматически больных, как правило, пожилого возраста. На
последнее обстоятельство, ссылаясь на свои наблюдения и данные других
авторов, указывают Н.В. Сюдмак и О.В. Романишин (1981). Имеются большие
трудности при купировании неукротимой икоты, развившейся на фоне
хронической почечной недостаточности и при мозговых инсультах. Не
прекращающейся, несмотря на применение различных лекарственных
препаратов,
рентгеноблучения
шеи
и
гипоталамической
области,
паранефральные и шейные вагосимпатические блокады, сдавление, перерезку и
блокаду диафрагмальных нервов, перерезку чревных нервов (Попеску К., 1969),
введение раствора хлористого кальция (Беленький Г.И., 1961).
Дифференциальная диагностика нарушений дыхания при неврозах и
соматизированной депрессии часто оказывается достаточно сложной, так как
при последней дыхательные расстройства трудноотличимы от невротических.
Для соматизированной (ларвированной) депрессии, в отличие от неврозов,
характерны спонтанные угнетения настроения и вегетативные дисфункции.
Обычно по утрам, в первой половине дня больные чувствуют себя хуже.
Важным является то обстоятельство, что при сочетанном применении
антидепрессантов и транквилизаторов без специальной психотерапии на фоне
положительной динамики ларвированной депрессии резко уменьшаются или
исчезают и нарушения дыхания, что при невротических расстройствах не
наблюдается.
Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств желудочнокишечного тракта
Больные с подозрением на соматоформное расстройство желудочнокишечного тракта должны быть тщательно объективно исследованы. В то же
время, указания на наличие в анамнезе патологии системы пищеварения, а
также объективные данные о незначительных признаках соматической
патологии, не должны являться основанием для категорического отказа от
психолого-аналитического исследования и проведения психотерапии. В
отдельных случаях психотерапию можно проводить ех juvantibus, что по нашим
наблюдениям существенно способствует дифференциальной диагностике.
Однако при этом психотерапевт должен не упускать из виду необходимость
исследования соматического состояния больного. Подобный подход позволяет
выявить у части больных псевдоневротический фасад, обусловленный
личностными особенностями, за которым скрывается соматическая патология,
подчас весьма серьезная. В этих случаях следует направить больного к
гастроэнтерологу или даже через родственников - к онкологу.
Наш многолетний опыт лечения больных соматоформными
расстройствами в амбулаторных условиях подтверждает, что при
дифференциальной диагностике невротических расстройств пищеварительной
системы и скрытой (маскированной, соматизированной, вегетативной)
депрессии решающую роль играет владение методом позитивной диагностики
этих подчас весьма схожих заболеваний. При работе в общесоматической
поликлинике, приходится постоянно считаться с тем, что при незначительной
выраженности или отсутствии классических симптомов эндогенной депрессии
в клинической картине на первое место могут выступать соматизированные
расстройства, в том числе и расстройства пищеварительной системы.
При дифференциальной диагностике соматоформных и органических
заболеваний желудочно-кишечного тракта с самого начала необходимо
учитывать как их общие, так и наиболее существенные отличительные
особенности. При соматоформных расстройствах отсутствует зависимость
расстройства функции пищеварения от приема пищи, ее характера, сезонность
течения болезни, но выявляется ситуативная обусловленность симптоматики,
ее зависимость от аффективных факторов; нет эффекта от соматотерапии при
заметно положительном влиянии психотерапевтического воздействия и
применения транквилизаторов.
Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств мочевыделения
Соматоформные расстройства мочевыделения часто приходится
дифференцировать с урологической органической патологией и патологией
центральной нервной системы, а также - с неврозоподобными нарушениями
эндогенной природы. В этой связи необходимо тщательное объективное
урологическое обследование, которое должно проводиться всем больным с
явлениями дизурии. При отрицательных результатах урологического
исследования необходима консультация невропатолога. В то же время,
указание в анамнезе о наличии в прошлом острого цистита, но не
подтвержденное объективными исследованиями, не должно "гипнотизировать"
психотерапевта и склонять его в пользу трактовки заболевания как
органического.
Несмотря на навязчивый страх и неуверенность, что они удержат мочу, у
больных с соматоформными расстройствами, в отличие от фобических
состояний церебрально-органического и урологического генеза, эпизодов
упускания мочи, как правило, не наблюдается.
Больная К., 38 лет, была направлена к нам после тщательного
урологического обследования, не выявившего органической патологии
мочевыделительной системы, с подозрением на невротический характер
расстройства. Больная около полугода страдала от императивных позывов на
мочеиспускание, наступавших через каждые 1-2 часа и появлявшихся чаще
всего в транспорте или на улице. Несколько раз она не удерживала мочу, не
успев добежать до своей квартиры. Больная отмечала, что императивный
позыв неизмеримо возрастал именно перед самой дверью, когда она ее уже
открывала. Во время беседы бросалось в глаза высокая эмотивность больной и
подчеркиваемая ею же тревожная мнительность. За этим "невротическим
фасадом" выступали вязкость мышления, запинки в речи, наличие упорной
пульсирующей головной боли. Проведенное исследование центральной нервной
системы (глазное дно, краниограмма, консультация нейрохирурга) позволило
выявить у больной органическое поражение головного мозга.
В случаях с массивной и затяжной психогенной полиурией возникает
необходимость в дифференцировании ее с несахарным диабетом. Это не всегда
бывает легкой задачей, так как продолжительное функциональное угнетение
антидиуретических механизмов, вызванное первичным потреблением больших
количеств воды, может симулировать органическое заболевание (Grollman А.,
1969). Следует помнить, что полиурия при несахарном диабете является
первичной, полидипсия же - вторичной, вследствие полиурии, с последующим
сгущением плазмы; удельный вес мочи никогда, даже при сухоядении, не
превышает 1007-1010; полиурия не исчезает при ограничении и даже полном
исключении жидкости. Большую ценность для диагностики представляет проба
с сухоядением в течение 6-8 часов (в присутствии медработника).
Существенное снижение диуреза и повышение удельного веса мочи до 1012 и
более при сохранении удовлетворительного состояния больного и отсутствии
крутого падения веса тела позволяют, как правило, исключить несахарный
диабет (Баранов В.Г., 1977).
При установлении психогенного характера функциональных нарушений
мочевыделения необходимо решить вопрос о его регистре: невротическом или
неврозоподобном при скрытой эндогенной патологии. Владение методом
позитивной диагностики неврозов и соматоформных расстройств, с одной
стороны, и знание клинических проявлений скрытой эндогенной депрессии и
неврозоподобной шизофрении с системными нарушениями мочевыделения, с
другой стороны, позволяют различать эти подчас весьма схожие внешне
болезненные состояния. Выявление в процессе психопатологического
исследования спонтанных периодов повышенной и пониженной физической и
социально-психологической активности пациентов не только во время
настоящей болезни, но и до нее, суточных колебаний настроения, болезненных
ощущений и общего состояния больных, особенно ухудшение по утрам и
улучшение после обеда, характерных, ранее не наблюдавшихся, изменений
личности (подавленность, пассивность, апатичность, бездеятельность,
тревожная мнительность), а также обилие сенестопатий, указывают на
эндогенную природу неврозоподобных расстройств мочевыделения. Хороший
терапевтический результат от применения антидепрессантов и нейролептиков и
резистентность к психотерапии служат дополнительным подтверждением
этому.
Организация психотерапевтической помощи
больным с соматоформными расстройствами
Рекомендуется следующая организация психотерапевтической помощи
больным с соматоформными расстройствами.
В качестве первого звена психотерапевтической службы должны быть
врачи общей практики (участковые врачи-терапевты, врачи-невропатологи и
участковые врачи-педиатры),
имеющие общую психотерапевтическую
подготовку. В задачи этого этапа входит первичная диагностика пациентов с
соматоформными расстройствами и направление их на лечение в
подразделения психотерапевтической и медико-психологической службы.
Вторым звеном психотерапевтической службы является –
психотерапевтический кабинет. Психотерапевтическая помощь, оказываемая в
психотерапевтических
кабинетах
при
поликлиниках
врачамипсихотерапевтами, имеет свои особенности, к которым относятся быстрое
установление лечебного контакта, мобилизация всех неспецифических
факторов лечебного процесса (режим, диета и т.д.), краткосрочность и
интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание среди других
методов рациональной психотерапии и косвенного внушения, сочетание
психотерапии с другими видами лечения.
Третьим
звеном
психотерапевтической
службы
является
специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического
диспансера. В отличие от психотерапевтических кабинетов соматических
лечебно-профилактических учреждений в специализированных кабинетах
проводится лечение больных с соматоформными расстройствами при затяжном
течении заболевания, а также пациентов с пограничной психиатрической
патологией, сопровождающейся дисфункцией вегетативной нервной системы.
При
хорошей
организации
психотерапевтической
помощи
психотерапевтические кабинеты различных учреждений координируют свои
действия, оказывая помощь пациентам с различными соматоформными
расстройствами.
Следующее, четвертое звено психотерапевтической помощи
больным
с
соматоформными
расстройствами
стационарные
и
полустационарные психотерапевтические отделения. Особенностями этого
звена является возможность проведения интенсивной психотерапии пациентов
с хроническими, тяжелыми формами соматоформных расстройств, а также при
неэффективности амбулаторного лечения. Кроме того, в этих условиях
осуществляется эффективная терапия больных, повседневное социальное
окружение которых является источником тяжелого эмоционального стресса и
декомпенсации настолько, что делает чрезвычайно затруднительной или почти
невозможной амбулаторную психотерапию. Наиболее результативным видом
психотерапии в таком отделении являются личностно-ориентированные
методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная)
психотерапия. Пребывание пациента в отделении в течении дня или части дня
позволяет организовать внутренний распорядок таким образом, чтобы
практически все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим
потенциалом. При этом стирается грань между социотерапевтическими и
собственно психотерапевтическими воздействиями, стимулируется мотивация
пациентов к участию в психотерапии, повышается эффективность как
специфических, так и неспецифических лечебных мероприятий. В отделениях
используются различные виды групповой психотерапии. Спецификой
современного психотерапевтического отделения является проведение лечения,
основанного
преимущественно
на
психотерапии,
организация
психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание
интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного
взаимодействия и модели «терапевтического поля».
В организации психотерапевтической помощи в последние годы
наблюдается
тенденция
к
ее
расширению
за
счет
создания
психотерапевтических кабинетов, не входящих в государственные и
муниципальные системы здравоохранения.
По мнению ведущего неврозолога страны Б.Д.Карвасарского (2001), в
настоящее время обеспечить в полной мере оказание психотерапевтической
помощи в условиях лечебно-профилактических учреждений практически
невозможно. Значительно повысить уровень оказания этой помощи, улучшить
подготовку
необходимых
для
этого
кадров
могут
крупные
психотерапевтические центры негосударственных форм собственности. В
частности, для решения организационных, клинико-диагностических, лечебных
и научных задач в области пограничных нервно-психических расстройств в
2001
году был открыт
Пензенский научно-практический центр
«Психотерапия».
Пятым звеном психотерапевтической службы является головное
учреждение РФ по психотерапии – Федеральный научно-методический центр
по психотерапии и медицинской психологии (Санкт-Петербургский
психоневрологический научно-исследовательский институт им. В.М.
Бехтерева), обеспечивающий проведение консультативно-диагностической и
организационно-методической помощи
региональным
(областным и
городским) психотерапевтическим службам.
Организация работы психотерапевтических подразделений
1) Организация работы врачей общей практики по профилактике
соматоформных расстройств и их взаимодействие со специализированными
подразделениями психотерапевтической службы.
Врачи общесоматической поликлиники, поликлинического отделения
центральной районной больницы, врачи специалисты профильных
медицинских центров, врачи стационарных отделений и больниц (интернисты и
неврологи) проходят плановую подготовку по внебольничной психиатрической
помощи, по основам психосоматической медицины, психотерапии и
организации психотерапевтической помощи, организуемой кафедрами
психиатрии и психотерапии институтов усовершенствования врачей и
соответствующих ФУВ.
В соответствии с полученными знаниями и навыками организации
психотерапевтической помощи врачи общей практики выявляют среди
соматически больных с терапевтической резистентностью и длительным
течением пациентов, страдающих соматоформными расстройствами, и
направляют их на консультацию к врачу-психотерапевту или вызывают врачапсихотерапевта для проведения консультации стационарного больного.
2) Психотерапевтический кабинет общесоматической больницы
является
основным
структурным
подразделением
городской
психотерапевтической службы. Работа психотерапевтического кабинета
определяется Приказом Министерства здравоохранения России № 294 от
30.10.1995 г. В настоящее время психотерапевтические кабинеты создаются в
общесоматических поликлиниках из расчета один психотерапевтический
кабинет на 25 тысяч обслуживаемого населения, а в специализированных
центрах — гастроэнтерологическом, кардиологическом, пульмонологическом,
центре СПИД и других, а также в многопрофильных больницах из расчета один
психотерапевтический кабинет на 200 коек.
В задачи психотерапевтического кабинета территориальных поликлиник
входит:
проведение
консультаций
больных
с
предполагаемыми
соматоформными расстройствами, направленными участковыми врачами и
врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях
поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов, с
психосоматическими
расстройствами
и
с
другими
пограничными
заболеваниями
(с
разработкой
комплексных
терапевтических
и
реабилитационных программ); направление больных для лечения в
психоневрологический диспансер или другое специализированное учреждение,
оказывающее психотерапевтическую помощь. Работу кабинета обеспечивают
по штатному расписанию врач-психотерапевт, медицинский (клинический)
психолог, социальный работник.
Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее
руководство работой кабинета, привлекая при необходимости медицинского
(клинического) психолога для участия в медико-психологическом
обследовании и в психотерапевтических мероприятиях и специалиста по
социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет
должен быть обеспечен техническими возможностями для проведения
необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Материальнотехническое оснащение кабинета предполагает специально оборудованные
помещения. При этом оформление помещений проводится с учетом
особенностей
преобладающего
контингента
больных,
а
также
психологического
воздействия
элементов
дизайна,
создающего
непринужденную психотерапевтическую обстановку.
Организация работы кабинета определяется также условиями
деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он
функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов
являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись
осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными
пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений и в
целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается собственная
картотека персональных документов (амбулаторных карт), ведется другая
необходимая документация.
Специализированную в нозологическом плане помощь оказывают
психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебнопрофилактических учреждений. Например, в кардиологических центрах врачипсихотерапевты оказывают помощь больным с преимущественно сердечнососудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией
желудочно-кишечного тракта и т.д.
3) Психотерапевтические отделения организуются на основании
Приказа Минздрава России № 294 от 30.10.1995 г. при психиатрических и
соматических больницах из расчета одно психотерапевтическое отделение на
200 тысяч жителей. По своей организации и целям оказания помощи они
характеризуются открытым режимом и предназначаются для лечения больных
неврозами и другими пограничными состояниями. Основной контингент
пациентов психотерапевтических отделений составляют больные с
выраженными невротическими, соматоформными расстройствами, с
хроническими тяжелыми формами неврозов, осложненными другой
патологией.
От профиля базового учреждения зависит специфика направляемых в
психотерапевтическое отделение пациентов. Так, в психотерапевтическом
отделении соматических больниц основную часть пациентов составляют лица,
страдающие психосоматическими и соматическими заболеваниями с так
называемыми «функциональными» наслоениями, а в психотерапевтическом
отделении психиатрических больниц — больные с малопрогредиентной
психической патологией, неврозоподобными формами органического
поражения центральной нервной системы. В последнее время организуются
специализированные психотерапевтические отделения для лечения пациентов с
психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии, так
называемые отделения динамической психиатрии.
Стационарная психотерапия в условиях психотерапевтического
отделения отличается от амбулаторной, в частности, тем, что доминирующее
значение
приобретает
личностно-ориентированная
(реконструктивная)
психотерапия, а также тем, что смягчение и ликвидация симптомов болезни
рассматриваются как дополнительные задачи, подчиненные основной цели психотерапии заболевания. Такая ориентация стационарной психотерапии
диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием среди них
больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервнопсихических расстройств. При этом положительный эффект достигается еще и
благодаря
максимальному
использованию
терапевтической
роли
межличностного взаимодействия персонала отделения с больными,
формирование органов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.),
способствующих самоорганизации больных и вовлечению максимального
числа их в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания.
Естественно, что создание психотерапевтической среды возможно лишь при
условии специальной подготовки медицинского персонала. Имеется еще один
фактор,
значительно
усиливающий
эффективность
лечения
в
психотерапевтическом отделении — это использование специализированных
режимов. При значительном улучшении состояния больного, с целью пробного
практического разрешения производственных и бытовых проблем, намеченных
в программе психотерапии, его переводят на более свободный режим, в
частности, режим на частичной госпитализации. Своевременное изменение
режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению
утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и
служит профилактикой явлений «госпитализма».
Вариантами организации стационарной психотерапевтической помощи
является полустационарное отделение, которое может быть в двух формах:
дневной и ночной стационары. Их отличает изначально режим частичной
госпитализации. Это предполагает направление в них пациентов с более легким
течением заболеваний.
Комплексная терапия соматоформных расстройств
В лечении соматоформных расстройств ведущее место отводится
психотерапии и социотерапии, в связи с чем в развитых странах в последние
годы
наблюдается
рост
числа
новых
психотерапевтических
и
психосоматических клиник (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Простомолотов
В.Ф., 1995; Сгибов В.Н., 2002).Используются в них такие разновидности
психотерапии,
как
психоаналитическая
(стационарный
вариант
–
«психотерапевтическое сообщество»), разъяснительная, семейная и др. В
частности, больным с истероконверсионными расстройствами рекомендуется
психотерапия, ориентированная на достижение критики к своему состоянию:
выявляется внутриличностный конфликт и раскрывается символизм
конверсионного симптома. Наиболее эффективными оказываются короткие и
директивные формы психотерапии. Больным с ипохондрическими
расстройствами, по нашим данным и данным литературы, больше помогает
групповая терапия, так как она обеспечивает социальную поддержку и
социальное общение, в которых в большинстве случаев больные особенно
нуждаются. Психотерапия у них снижает озабоченность своим здоровьем на
50% в основном за счет ослабления ипохондрической гиперактивности и
удовлетворенности оказанием помощи. Следует считать целесообразным,
чтобы больного лечил один врач в течение длительного времени во избежание
ненужных манипулирований и медицинских вмешательств.
Из медикаментозных средств при лечении соматоформных расстройств
лучше других себя зарекомендовали антидепрессанты и такие нейролептики,
как пимозид и галоперидол. Больным с высокой тревожностью показаны
анксиолитические средства (амитриптилин, хлорпротиксен, феназепам,
транксен и др.). Для снятия болевых состояний рекомендуются сочетания
тизерцина с мелипрамином или анафранилом, лиогена (модитена) с
амитриптилином.
Из числа психотерапевтических методик могут быть рекомендованы
групповая психотерапия (закрытая группа из пациентов одного врача),
гипносуггестия, методика направленной органотренировки, разработанная
Х.Клейнзорге и соавт. (1965), позволяющая избирательно воздействовать на
функции некоторых органов и систем. При психосоматических расстройствах
дыхательного ритма, речевых нарушениях, расстройствах сердечного ритма (в
том числе с депрессивными компонентами) эффективна функциональная
разрядка по М.Fuchs (1984). При сочетании психотерапии с медикаментозным
лечением показано комбинирование психотропных средств (преимущественно
транквилизаторов и антидепрессантов, реже – нейролептиков типа эглонила,
френолона, сонапакса) с вегетотропными и другими симптоматическими
средствами (беллатаминал, беллоид, пахикарпин, скополамин, анаприлин и
др.). Весьма эффективна фитотерапия (валериана, пустырник, боярышник,
нотта, персен, ново-пассит и др.). Подбор препаратов необходимо осуществлять
в соответствии с видом и этапом течения невротических расстройств.
Роль рациональной и разъяснительной психотерапии
в комплексных лечебно-реабилитационных программах
Психотерапия - это научно детерминированный процесс психического
взаимодействия врача с пациентом, в основе которого лежит установление и
поддержание
продуктивного
психотерапевтического
контакта
и
эмоционального резонанса. Целью психотерапии является: 1) нормализация
психических эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств
невротического регистра, а также нарушенных отношений личности, изменение
установок, привычек, взглядов, мировоззрений, избавление от пристрастий и
психической зависимости к чему-нибудь или к кому-либо; 2) мобилизация
ресурсов личности и адаптационных (психических, физиологических)
возможностей организма.
У больных с соматоформными расстройствами, уже получающих
медикаментозное лечение, нередко остаются неразрешенными вопросы о
причинах своего заболевания, о дальнейших жизненных перспективах, а также
формируется измененная система отношений к своему состоянию, к
психотравмирующей ситуации или к окружающей среде. В этих случаях,
неправильное
понимание
собственных
проблем
ведет
к
росту
психоэмоционального
напряжения,
появлению
ипохондрической
настроенности. Это определяет особую актуальность и значимость применения
методов рациональной и разъяснительной психотерапии у больных с
соматоформными расстройствами. Самой существенной чертой этого метода
является воздействие на больного логическим убеждением. Известно, что в
формировании своей «концепции болезни», больной использует не
клиническое мышление, характерное для врача-специалиста, отрывочные
элементы разрозненных «полузнаний», полученных различными путями, в том
числе через средства массовой информации. Кроме того, «концепция болезни»
для больного всегда эмоционально значима, что ведет к еще большим
искажениям в логических построениях. Именно поэтому демонстрация ошибки
в рассуждениях больного и доходчивое опровержение его неправильных
выводов является одним из важных приемов рациональной психотерапии.
Важно отметить, что осознание больным истинных механизмов своего
состояния включает в себя не только логические, рациональные процессы, но и
сопровождается определенной эмоциональной перестройкой психики пациента.
Патогенетически
обоснованная
разъяснительная
психотерапия
возможна только после выяснения врачом особенностей личности больного
(темперамент, характер воспитания, среда, профессиональные особенности,
ролевые позиции, зигзаги судьбы, жизненный опыт и др.), специфики
невротического конфликта, клинических проявлений соматоформного
расстройства и соматического статуса. В тех случаях, когда у больного уже
сформировались неправильные представления о возникновении и течении его
болезни, целесообразно применение разъяснительной психотерапии в
комплексе с рациональной. В процессе бесед с пациентом выстраивается
правильное логическое понимание
причинно-следственных связей в
возникновении и протекании его болезни, что позволяет непосредственно
воздействовать на мир представлений пациента путем разъяснения и
убеждения. По сути - это лечение информацией, на основании которой у
больного могут возникать новые взгляды на ситуацию, новая оценка
травмирующих психику событий, новые установки на будущее.
Результатом правильно проведенной психотерапии должно быть
исчезновение «дефицита информации» в понимании происхождения болезни,
происходит мобилизация скрытых ресурсов пациента на преодоление своего
недуга, снижение уровня напряжения. Все это позволит пациенту более
рационально строить свои жизненные планы, укрепит веру в врача, происходит
оптимизация «внутренней картины болезни», особенно ее эмоциональной и
интеллектуальной оценки.
Особенности терапии соматоформных расстройств сердечно-сосудистой
системы
Полифакторная обусловленность соматоформных расстройств сердечнососудистой системы определяет необходимость комплексного подхода к их
устранению, включающего: 1) познавательную и поведенческую психотерапию
по специальным методикам; 2) устранение невротических, неврологических и
соматических расстройств с помощью традиционных средств (медикаменты,
физиотерапия, иглорефлексотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка); 3)
приобщение к регулярным занятиям физкультурой, начинающееся в ряде
случаев одновременно с лечебной.
В задачи врача-психотерапевта, в тех случаях, когда причины,
вызывающие возникновение болей в области сердца, не представляют
жизненной угрозы для больного, входит не только снятие болей, но и
убеждение пациента в том, что ему не угрожает катастрофа (Губергриц А.Я.,
1976). Это возможно при проведении психотерапии с использованием
познавательно-поведенческих механизмов, которая включает в себя
рациональную, когнитивную, патогенетическую, поведенческую психотерапию
и функциональные тренировки. Занятия при познавательно-поведенческой
психотерапии могут быть индивидуальными и групповыми. Последние несут в
себе важное преимущество, заключающееся в том, что пациент, участвуя в
дискуссиях, имеет возможность убедиться, что он далеко не одинок в своем
страдании, и что еще более важно, наблюдая себя как бы со стороны, критично
оценить свое состояние. В процессе этих занятий реализуется принцип
«воспитания информацией», в результате их пациенты обычно по-иному, не
столь категорично и безнадежно, гиперболизируя болезненные проявления и
преуменьшая свои возможности защиты, оценивают состояние своего здоровья.
С соблюдением основных принципов деонтологии и медицинской гомилетики
больным сообщается о том, что существует много причин, способных вызвать
боль в левой половине грудной клетки, похожую на сердечную: миалгия,
желудочная и кишечная боль, боли при заболевании органов подреберья. Кроме
того, сообщается и о том, что во многих случаях болевые или иные неприятные
ощущения в области сердца могут быть следствием психогенных факторов, в
связи с участием сердечно-сосудистой системы в качестве физиологической
составляющей в эмоциональных реакциях. В этой связи при познавательной
индивидуальной или групповой психотерапии проводятся занятия,
посвященные рассмотрению связи вегетативной регуляции с эмоциями,
возможной фиксации ее расстройств по рефлекторным механизмам и значения
особенностей личности пациента при этом.
При всех видах соматоформных сердечно-сосудистых расстройств,
особенно сопровождающихся кардифобией, такие методы исследования, как
электрокардиография, фонокардиография, велоэргометрия и другие, должны
проводиться не только с целью диагностики и дифференциальной диагностики
неврозов, но и с учетом возможного их психотерапевтического воздействия.
Персонал, работающий в кабинете функциональной диагностики, должен быть
специально обучен психотерапевтом работе с больными, обнаруживающими
кардиофобические переживания. А в отношении некоторых подобных больных
целесообразна предварительная договоренность с персоналом кабинета о
совместной тактике психотерапевтических воздействий, которая сможет
успокоить пациентов, внушить им мысль, что сердце у них нормальное,
здоровое. Предоставленная на самотек, функциональная диагностика сердечнососудистой системы может усилить опасения тревожных пациентов и даже
явиться источником ятрогений.
Аутогенная тренировка (АТ) при лечении соматоформных расстройств
сердечно-сосудистой системы обычно дает хорошие результаты (Беляев Г.С.,
1966; Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986; Клейнзорге X., Клюмбиес Г., 1965).
Однако при выполнении третьего стандартного упражнения AT по Шульцу,
следует учитывать возможность обострения симптомов невротических
расстройств у некоторых пациентов, так как фиксация внимания на ритмичной,
спокойной деятельности сердца приводит у них к обратному результату. В
таких случаях третье упражнение следует на время исключить из занятий
гетеро- и аутотренинга, при этом увеличить дозу транквилизатора и долю
общеседативных внушений при проведении гипнотерапии. Чтобы избежать
подобных осложнений при проведении психотерапии, мы рекомендуем
обращаться к третьему упражнению AT по Шульцу тогда лишь, когда пациент
при проведении тренинга научится хорошо расслабляться, когда уже заметен
положительный эффект.
Больным с гипотонией аутотренинг рекомендуется проводить в
положении лежа на низкой подушке, используя вариант психотонической
тренировки К.И. Мировского (1965).
Больным с экстрасистолией и гипноз, и аутотренинг целесообразно
проводить в положении сидя в кресле, особенно первые сеансы, так как в этом
положении они обычно чувствуют себя комфортнее. Приступать же к
релаксационным, гипнотическим процедурам с подобными пациентами следует
лишь после основательного проведения познавательной психотерапии, иначе
страх смерти от остановки сердца, возникающий с каждым последующим
ощущением перебоев, замирания в груди, сведет на нет все усилия
расслабиться.
После овладения пациентами техникой активного расслабления и
успокоения, с ними можно приступать к тренировкам поведенческих
стереотипов: преодолению открытых пространств, нахождения в замкнутом
помещении, пользования транспортом. Вначале все это пациенты должны
проигрывать в своем воображении во время сеансов психотерапии и
самостоятельно дома на занятиях аутогенной тренировкой, а затем
реализовывать практически во время функциональных тренировок,
проводимых самостоятельно или с участием родственников.
Занятия
физкультурой
в
качестве
общеоздоравливающего,
тонизирующего, отвлекающего средства могут быть рекомендованы всем без
исключения больным неврозами, однако они особенно показаны при
соматоформных расстройствах сердечно-сосудистой системы в связи с
большой зависимостью функционального состояния ее от степени
тренированности мышц. Физически ослабленных пациентов, ведущих
малоподвижный образ жизни, необходимо стимулировать к регулярным
занятиям физическими упражнениями. Ходьба, бег, плавание, бадминтон или
другие виды физических упражнений - это дело выбора и индивидуальных
возможностей. Вместе с тем, необходимо соблюдать основные принципы
физкультуры: постепенность в наращивании нагрузок и регулярность занятий,
важен врачебный контроль. Пациентам, не имеющим опыта тренировок, лучше
начинать занятия физкультурой в группах «Здоровье».
Особенности терапии соматоформных расстройств
дыхательной системы
Лишь в отдельных работах (Платонов К.И., 1957; Буль П.И., 1966;
Клейнзорге X., Клюмбиес Г., 1965) имеются описания методов лечение
нарушений дыхания невротической природы, главным образом методов
гипносуггестии и аутогенной тренировки.
Многофакторная этиология соматоформных расстройств дыхания
определяет необходимость применения комплекса дифференцированных
лечебных воздействий, имеющих биологическую личностно-психологическую
и социальную направленность. Терапевтический комплекс включает:
1) познавательно-поведенческую психотерапию по специальным
методикам;
2) устранение общеневротических симптомов с помощью традиционных
средств психического, физического, лекарственного воздействия;
3) органотренировку по специальной методике;
4) режим молчания или ограничения речи, рекомендуемый некоторым
больным;
5) постановку речевого дыхания и темпа речи;
6) дыхательную гимнастику с акцентом на наиболее полном выдохе;
7) обучение специальному приему преодоления возникающего ощущения
нехватки воздуха при синдроме нарушения ритма дыхания и приступе удушья
при ларингоспазме.
В комплексном лечении соматоформных расстройств дыхания во многих
случаях необходимо устранение ЛОР-патологии, нарушающей функцию
внешнего дыхания, что, однако, как показала практика, само по себе не
избавляет больных от невротической одышки.
Врач во время психотерапевтических бесед, особенно первых диагностически-лечебных, должен быть внимательным и заинтересованным
слушателем, задающим уточняющие вопросы по ходу рассказа пациента. Очень
важно для установления контакта с больным и получения кредита его доверия
проявить
хорошую
осведомленность
в
клинических
проявлениях
соматоформных дыхательных расстройств, о которых говорит или только
собирается рассказать пациент (прием «на опережение»). Во многих случаях
необходимо помочь пациенту правильно выразить свои болезненные ощущения
нехватки воздуха и их динамику, выработанные больным приемы и способы
борьбы с соматоформными дыхательными расстройствами (резкие повороты и
запрокидывания головы, дополнительные вдохи, зевота и др.). Больные нередко
испытывают ощущение отсутствия насыщения воздухом, несмотря, на
производимые ими глубокие дыхательные движения, и это более всего пугает
больного. У некоторых больных в таком состоянии только отдельные
«удавшиеся» вдохи, благодаря каким-то особым движениям туловища, головы
или другим уловкам, приносят чувство насыщения («наслаждения», по словам
многих пациентов) воздухом и снимают тягостные ощущения одышки, но
обычно не надолго.
Познавательно-поведенческую
психотерапию
больных
с
соматоформными расстройствами дыхания, особенно с синдромом нарушения
ритма дыхания, целесообразно проводить в малых группах (3-5 человек). Вновь
поступающих больных с синдромом нарушения ритма дыхания, при отсутствии
других больных с таким же расстройством, следует подключать в группу
пациентов с выраженным нарушением дыхания при вегетативных кризах и
перманентных вегетативных сдвигах, а также при страхе замкнутого
пространства. Присутствие в группе бывших пациентов, специально
приглашенных для катамнестического исследования и осознавших механизм
регуляции дыхания у человека, значение патогенных факторов
психологической и соматической природы, приводящих к невротическим
нарушениям, овладевших приемами психической саморегуляции, значительно
повышает эффективность лечебных мероприятий.
В процессе психотерапии соматоформных расстройств, в частности,
расстройств системы дыхания, психотерапевт объясняет больным, что их
расстройства, будучи нервными, «функциональными», тем не менее являются
болезнью. В то же время необходимо осознание пациентами принципиальной
разницы между функциональным и органическим расстройством, которая
создает реальную перспективу выздоровления. Целесообразно силами бывших
пациентов и выздоравливающих больных (но не врача) создать в группе
атмосферу легкого ироничного отношения к тем «страшным состояниям
удушья», которые их долго мучили и от которых они избавились в отделении
психотерапии. Важно достичь понимание больных, что избавление пришло в
связи с изменением отношения к состояниям удушья, осознания их
этиопатогенеза и овладения приемами психической саморегуляции и
специальными приемами преодоления чувства одышки и удушья.
При проведении гетеро- и аутотренинга формула внушения свободного,
легкого дыхания вводится только после того, как наметился сдвиг к улучшению
в состоянии больных. Если у пациентов в ответ на эту формулу не отмечается
болезненной фиксации на акте дыхания, ухудшающей его, в гетеро- и
аутотренинг вводятся упражнения дыхательной гимнастики. Суть последних
сводится к формированию навыка брюшного дыхания, состоящего из трех фаз:
вдох - выдох - пауза, с постепенным увеличением паузы до 4-5 секунд.
Параллельно проводятся упражнения дыхательной гимнастики в положении
стоя или сидя, когда через несколько обычных дыхательных циклов после
естественного свободного выдоха нужно дополнительно выполнить активный
полный выдох с последующей паузой - задержкой дыхания на несколько
секунд. Вместе с тренировкой упражнений на максимальную задержку дыхания
после субмаксимального вдоха (проба Штанге), упражнения дыхательной
гимнастики способствуют увеличению продолжительности задержки дыхания
до 40 и более секунд и эффективному овладению больными произвольной
регуляции дыхания. Это укрепляет у больных уверенность в своих силах.
Особенности терапии соматоформных расстройств
пищеварительной системы
Широко известно, что среди всех больных с соматоформными
расстройствами именно при патологии желудочно-кишечного тракта наиболее
выражены проявления ипохондрии. Как правило, на прием к психотерапевту
пациенты с соматоформными расстройствами пищеварительной системы
приходят с «разбухшими» амбулаторными картами и толстыми пачками
результатов всевозможных исследований. В этих случаях следует поначалу
принять предложенный пациентом стиль - внимательно, неспешно и
заинтересованно выслушивать его, изучать «том» болезни, стараясь при этом
выявить
психогенетические
и
условно-рефлекторные
механизмы
возникновения и развития расстройства. Не менее важно понять основные
установки пациента и показатели его психосоматической предуготованности.
Эмоции тревоги и раздражения нередко сопровождаются, с одной
стороны, глубокими дыхательными движениями, а с другой, разрегулированием функций мышц глоточного кольца. Все это может
приводить к аэрофагии - засасыванию воздуха в желудок, являющийся
своеобразным мешком, предназначенным для принятия пищи и ее
механической и химической обработки, но никак не для раздувания воздухом.
В случае аэрофагии раздутый воздухом желудок становится источником
неприятных и тягостных ощущений тяжести и распирания. К тому же, оказывая
в раздутом состоянии давление на органы подреберий, он вызывает в них
дисфункцию с соответствующей симптоматикой. При этом диафрагма
отодвигается вверх и ограничивается в движениях, что в свою очередь
провоцирует расстройства со стороны дыхательной и сердечной деятельности.
Задача психотерапевта заключается в том, чтобы научить пациентов с
аэрофагией как следует вести себя за столом: как исключая спешку и суету
есть, как говорить, как дышать. При выполнении лечебных и гигиенических
рекомендаций психотерапевта пациент не должен быть зафиксированным на
акте еды, все действия он должен выполнять естественным образом. Эта
рекомендация является очень важной для больных с дисфагией, так как их
зафиксированность на акте глотания сопровождается повышением напряжения
мышц глоточного кольца, что и приводит к нарушению глотания. Страх, что
пища застрянет, что можно поперхнуться и умереть, еще более усиливает
общее напряжение и напряжение мышц.
Обсуждению феноменов внушения (самовнушения), внушаемости,
идеомоторных реакций, психосоматической предуготованности и их
взаимосвязи целесообразно посвятить целое полуторачасовое занятие (лучше
групповое). Занятие проводится в эмоционально-стимулирующем ключе, чему
способствует приглашение к участию в нем выздоровевших пациентов с
соматоформными расстройствами системы пищеварения. Используя во время
сеанса приемы «суггестивного провоцирования невротических расстройств»,
«эмоционального толчка», «прививки против внушения (самовнушения)»,
следует привести пациентов к убеждению, что нет внушения без
самовнушения, что оно - результат веры и сосредоточения на мысли, и что все
зависит от них самих. Такой настрой позволяет пациентам с уверенностью в
успехе приступить к тренировкам лечебных и профилактических
самовнушений, самонастроев, а затем и к функциональным тренировкам
пользования транспортом, «безтуалетными» маршрутами.
Существенно повышает податливость к терапии, мобилизует личностные
резервы предоставление больным с соматоформными расстройствами
возможности ознакомиться (журналы отзывов, статьи в газетах и журналах,
книги) со случаями успешного излечения больных с аналогичными
соматоформными расстройствами (особенно излеченных их врачом).
В случае привычных запоров необходимо повышать двигательную
активность пациентов, стимулируя их к занятиям быстрой ходьбой на
расстояния не менее 5-6 км в день, бегом трусцой, прыжками. С учетом их
физического состояния, можно рекомендовать подтягивания на турнике,
упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и другие. Если условия не
позволяют реализовать указанные рекомендации, то можно с успехом
пользоваться упражнением для встряхивания тела, предложенным А.А.
Микулиным (1977). Следует нормализовать водный режим, дополнительно
выпивая по одному стакану воды три раза в день. В пище должно быть
достаточное количество овощей и фруктов, особенно отварной моркови и
свеклы, а также слив и яблок.
Хорошим стимулирующим эффектом для неизменного утреннего стула
обладает следующий комплекс: проснувшись утром и оставаясь в постели,
произвести гимнастику живота посредством сокращения мышц передней
брюшной стенки и глубоких диафрагмальных движений; затем встать, выпить
стакан воды комнатной температуры и в коридоре возле туалета 1-2 минуты
выполнять упражнения для встряхивания тела А.А. Микулина. После этого
позыв на стул в большинстве случаев обеспечен.
В случае привычных рвот желательно на некоторое время (на 2-3 недели)
сменить обстановку и условия принятия пищи.
В результате проведения познавательно-поведенческой психотерапии
больные с соматоформными расстройствами пищеварительной системы,
особенно желудка и кишечника, должны глубоко осознать причины и
механизмы своего страдания, особенно условнорефлекторные механизмы, а
также возможность его устранения и нормализации функции психическими
средствами, режимом, здоровым образом жизни.
Гипносуггестивное психотерапевтическое воздействие для устранения
невротических
расстройств
пищеварительной
системы
эффективно
применяется со времен А. Месмера. В работах О. Веттерштранда (1893), А.
Фореля (1928), Л. Левенфельда (1929), К.И. Платонова (1957) описаны
интересные наблюдения по гипнотерапии всех видов функциональнопсихогенных расстройств желудочно-кишечного тракта.
Поль Дюбуа (1912) - автор метода рациональной психотерапии
посредством сократовского диалога, пытался противопоставить стандартным,
упрощенным и прямолинейным приемам гипнотерапии, живое взаимодействие
с пациентом. В своей работе он приводит яркие примеры, когда силой
убеждения достигалась нормализация функций глотки, желудка, кишечника
уже на другой день после сеанса. Вместе с тем, для нас является несомненным,
что убеждение в форме «приказа» - а именно об этой форме психического
воздействия, венчающей диалог, пишет Дюбуа - есть ничто иное, как внушение,
только, в отличие от упрощенно-стандартного внушения при пассивном
восприятии пациента, оно стимулирует активную позицию последнего.
Проведение подобной формы внушения характеризует высший «пилотаж»
психотерапевта - психотерапию на контакте, когда врач, добившись
расположения пациента, опустившего антисуггестивные барьеры, оказывает
влияние в естественной обстановке, применяя и мотивации, и директивы.
Неожиданная смена темпа речи, темы, стиля, интонаций, эмоций,
использование жестов - все это способно вызвать состояние оторопи и
поддерживать высокое напряжение в пациенте, создающих благоприятные
условия для реализации внушения. Разработанные нами приемы «оторопи» и
«психотерапии на контакте» с успехом могут быть применены для устранения
всех видов соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта.
При проведении гипносуггестивной психотерапии соматоформных
расстройств системы пищеварения, сопровождающихся депрессивной и
тревожно-фобической симптоматикой, хороший эффект может быть получен
при стимуляции пищевого инстинкта (исключая, конечно, больных с
булемией). Достигается это следующим образом. Непосредственно перед
сеансом гипноза, когда у пациентов, удобно расположившихся на кушетках,
возникает намерение, по опыту предыдущих сеансов, погрузиться в приятную
расслабленность и забытье, группе предлагается для обсуждения тема: «Мое
любимое блюдо». В каждом из последующих 3-4 сеансов обсуждается любимое
первое, второе или третье блюдо. Используя приемы ассоциативносуггестивного способа внушения наяву, следует вызвать у пациентов
воспоминания о прекрасных днях, праздниках, застольях. После чего врач
подходит по очереди к каждому пациенту и с юмором, шутками, но достаточно
императивно «провоцирует» их на откровенные признания своей любви к тем
или иным кушаньям. При этом смакуются воспоминания о чудесных запахах,
нюансах вкусовых ощущений и прочих приятных деталях, связанных с едой.
По ходу сеанса гипноза в начале, середине и в конце его можно
применять три вида внушений: 1) вызывающих забвение болезненного
пережитого или испытываемого, вытеснение его; 2) усиливающих природную
биологическую и психическую защиту организма; 3) формирующих
позитивные установки, рефлексы, отношения. При этом следует в равной мере
пользоваться и директивными внушениями, несущими предельно ясный и
определенный смысл, и мотивированными убеждениями. Последние также
должны быть конкретно и четко определены, приурочены к определенному
времени, событию, действию. Лишь в отдельных случаях можно пользоваться
неопределенной мотивацией с двойным и множественным смыслом.
Применение опосредованного (вооруженного) внушения и плацебо с
использованием нейтрального или приятного запаха и вкуса препарата,
например, изготовленного с включением мяты, позволяет суггестивно
значительно усилить их слабое релаксирующее действие. При комплексной
психотерапии дисфагии терапевтический эффект усиливался от назначения
больным за 15 минут до еды таблетки валидола под язык.
Особенности терапии соматоформных расстройств системы
мочевыделения
Лечение соматоформных расстройств системы мочевыделения
оказывается эффективным только в том случае, если оно направлено на: 1)
устранение общеневротических симптомов; 2) нормализацию рефлекторной
деятельности мочевой системы; 3) коррекцию нарушенных отношений
личности.
Устранение общеневротических расстройств достигается с помощью
традиционных
мероприятий:
медикаменты
(преимущественно
транквилизаторы), аутогенная тренировка по общепринятым методикам;
гипноз-отдых по К.И. Платонову или удлиненная гипнотерапия по В.Е.
Рожнову. Нормализация рефлекторной деятельности системы мочевыделения
достигается посредством гипносуггестии, органотренировки как этапа
аутотренинга, иглорефлексотерапии, функциональных тренировок. Коррекция
личностных нарушений обеспечивается проведением познавательноповеденческой психотерапии.
При проведении познавательной психотерапии следует особо обратить
внимание пациента на большую подверженность мочевыделительной системы
рефлекторным, суггестивным и аутосуггестивным влияниям. Полезно,
например,
напомнить,
как
взрослые,
воздействуя
посредством
соответствующих звуков, жестов и слов, побуждают малышей помочиться или
что практически на всех журчащая струйка воды действует возбуждающим
образом на рефлекс мочеиспускания. Пациентам с невротической
поллакиурией можно указать на то, что они на себе лично многократно
испытали, а именно - что «ничто так не вызывает позыва к мочеиспусканию,
как вечная мысль о нем» (Дюбуа П., 1912).
Пациентам с «мочевой застенчивостью», испытывающим затруднение
при мочеиспускании в присутствии посторонних, должны быть даны сведения
о том, что чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса и промежности,
производимое ими, приводит к обратному результату – к затруднению или к
прекращению мочеиспускания. Полезно привести высказывания R. Raimond
(1903) «надо быть рассеянным, чтобы хорошо помочиться», а также
высказывание по этому же поводу Дюбуа (1912), «нужно не тужиться, а
предоставить все своему течению».
Эффективность внушения в гипнозе при лечении психогенных
расстройств системы мочевыделения отмечалась многими авторами еще на заре
развития психоневрологии и психотерапии. Даже Дюбуа (1912), ярый
противник внушения и гипноза, вынужден был признать, что «это как раз та
исключительная область, в которой я не прочь прибегнуть к гипнозу».
Формулы внушения, в том числе «вооруженного», опосредованного, должны
быть составлены таким образом, чтобы определять ритм и объем потребляемой
жидкости и выделяемой мочи, побуждаемые соответствующими ощущениями.
Так, например, при функциональной полиурии необходимо в первую очередь
дезавуировать чувство жажды, определяющее полидипсию: «С каждым
сеансом (с каждым приемом лекарства) жажда уменьшается, уходит!» - и
указать количество стаканов воды, которое должно выпиваться в определенные
часы суток. Эффективны высокоэмоциональные сеансы суггестии (Рожнов
В.Е., 1985).
При проведении аутогенной органотренировки необходимо подобрать
лечебные формулы намерения, цели совместно с пациентом. Они могут
ориентировочно выглядеть так: «Я свободно, раскованно, уверенно чувствую
себя вне дома (в транспорте, в кино, в любом месте). Позывы мочиться
возникают у меня только дома (и на работе) при полном пузыре». «Я свободно,
раскованно, расслаблено чувствую себя в общественном туалете, до
посторонних мне дела нет, мочусь свободно, как будто я один». «Я свободна от
жажды. Рот влажный. Стакана воды (жидкости) после завтрака, обеда, ужина
(после приема пищи) хватает с избытком. Рот влажный».
Во время сеанса органотренировки, добившись успешного выполнения 5го стандартного упражнения по И. Шульцу (явственное ощущение тепла в
области солнечного сплетения разливающегося по всему животу), следует
вызывать ощущение расслабленности, покоя, легкого тепла внизу живота и в
области мочевого пузыря.
Следует особо подчеркнуть, что в психотерапии не может быть
стандартного подхода, хотя врач и пользуется ограниченным числом методов и
приемов. Только при индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом
особенностей его личности, характера, образования, воспитания, состояния
соматического здоровья и многого другого, возможно подобрать тот ключ,
чаще набор ключей, с помощью которых можно устранить невротическое
расстройство и обеспечить его профилактику. В полной мере сказанное
относится и к лечению соматоформных расстройств мочевыделения.
Комплексная терапия соматоформных расстройств в условиях
специализированного психотерапевтического отделения
Основным методом в общем терапевтическом комплексе при лечении
соматоформных расстройств является психотерапия, представленная в
современной практике множеством форм и методик, которая строится по
принципу этапности.
I этап – седативный. На этом этапе принципиально важным является
установление и поддержание продуктивного психотерапевтического контакта и
устранение тревоги.
Основным методом первого этапа является индивидуальная рациональная
психотерапия, проводимая в виде бесед, и формирующая активную позицию
больного
в
процессе
осознания
особенностей
своей
болезни.
Гипносуггестивная психотерапия на этом этапе может использоваться для
смягчения аффективных переживаний (тревоги, страха), улучшения общего
состояния и настроения. Следует учитывать важность опосредованной
психотерапии через строго индивидуализированный двигательный режим и
медикаментозную терапию, включая психофармакотерапию.
II этап – активизирующий. Психотерапия на этом этапе должна быть
направлена на устранение основных проявлений соматоформного расстройства.
Большое значение приобретают методы психической саморегуляции,
применяемые с целью выработки приемов реагирования на болезненную
симптоматику и психотравмирующую ситуацию. На этом этапе могут быть
использованы следующие методики психотерапевтической помощи: телесноориентированная психотерапия, духовно-ориентированная психотерапия,
релаксационные методы, функциональные тренировки.
III этап – реконструктивный. Этап перестройки отношений личности,
разрешения внутриличностных конфликтов, коррекции уровней притязаний
больного и болезненно сложившейся системы взаимоотношений (личностноориентированная психотерапия, гештальттерапия, арттерапия).
На третьем этапе лечения активируются интеграционные процессы
личности, социальная адаптация.
IV этап – тренировочный. На этом этапе пациентам подбирается система
упражнений лечебной физкультуры с опосредованной психотерапией,
применяются функциональные тренировки. Больные продолжают выполнять
техники самовнушения и аутогенной тренировки, используют приемы
релаксации и визуализации, занимаются аэробикой и другими приемами снятия
стресса, т.е. активно участвуют в преодолении своего болезненного состояния.
Больным рекомендуется преодолеть режим самоограничений, расширить круг
деятельности и интересов, эффективнее включаться в активный двигательный
режим.
V этап – поддерживающий. На этом этапе лечения больные
самостоятельно занимаются методами психической саморегуляции, составляют
самоотчет, выполняют рекомендации по рациональному питанию, адекватному
двигательному режиму.
Все виды психотерапевтической помощи должны быть ориентированы на
мобилизацию собственных психологических резервов пациента. С помощью
врача пациент определяет свою главную проблему, выделяет ее из других
жизненных трудностей и неудач, осознает желательный для него исход
кризисной ситуации и адекватные средства для его достижения. В результате
психотерапевтического вмешательства у пациента должно возникнуть
ощущение, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые
«рецепты» поведения от специалиста. Только в этом случае психотерапия,
наряду с выведением пациента из психологического кризиса, увеличит его
адаптационные возможности и окажется профилактикой кризисных состояний
в будущем.
В процессе подготовки пациента к психотерапевтическому воздействию
целесообразно использование медикаментозных средств для проведения
общеукрепляющей терапии, снижения у больных эмоционального напряжения,
нормализации
сна.
В
частности,
применяются
транквилизаторы,
антидепрессанты, ноотропы, а также общеукрепляющие средства с
минимальными побочными эффектами.
Наиболее эффективной формой психотерапевтического процесса
является ролевое участие больного в группе, представляющей собой наглядно
действенную модель коллективного обучения методам самооздоровления.
В процессе группового психотерапевтического обучения мы рекомендуем
использовать следующие положительно зарекомендовавшие себя тактические
приемы: а) проведение сеансов конвейерным методом – присоединение вновь
поступивших больных на место выбывших; б) свободное (добровольное)
посещение сеансов, проводимых разными врачами. Одним из важнейших
психотерапевтических факторов в работе группы является коллективное
обсуждение (оглашение) достигнутых результатов. При этом между больными
невольно устанавливаются конкурентные взаимоотношения, появляется
возможность дифференцированно оценивать себя, т.е. видеть свои слабые
стороны и повышать притязания до желаемого образца. Групповое обсуждение
является также фактором общего стимула: негласные конкурентные
взаимоотношения устанавливаются не только внутри группы, но и между
группами, проводимыми разными врачами. Показателями эффективности
работы группы являются хорошая посещаемость, стабильность состава,
высокая активность больных в достижении субъективно ощущаемых ими
симптомов оздоровления. Желательно, чтобы завершающим этапом каждого
психотерапевтического сеанса было достижение выраженного катарсиса
(высокоэмоциональных, до экстаза ощущений комфорта и душевного покоя,
снятия мышечной «брони», «зажимов», «блоков»).
В психотерапевтическом отделении рекомендуется применение
разработанной нами дифференцированной системы лечебных режимов, которая
предполагает тесную взаимосвязь лечебных режимов (охранительный,
щадящий, активирующий) с режимами пребывания (круглосуточное, открытых
дверей, неполной недели, частичной госпитализации, лечебный отпуск) и с
формами психиатрического надзора (дифференцированное наблюдение,
амбулаторное наблюдение). При этом следует иметь в виду, что
дифференцированное наблюдение назначается больным с круглосуточным
пребыванием, амбулаторное – во всех остальных случаях.
Применение дифференцированной системы лечебных режимов
способствует, во-первых, большей эффективности психотерапии и
медикаментозного лечения, во-вторых, создает у больных чувство
положительной лечебной перспективы в силу возможности проводить часть
суток вне больницы, в кругу семьи, друзей, и тем самым способствует
минимальной изоляции больного от общества. Кроме того, оно стимулирует
социальную активность пациентов и обеспечивает их полезную занятость, в
третьих, упорядочивает и облегчает работу персонала.
В задачи лечебного активирующего режима входит: создание коллектива
больных, в котором поощряется полезная социальная активность и развитие
здоровых межличностных отношений, обеспечение полезной занятости
больных с учетом их индивидуальных склонностей и профессионального опыта
(рациональной трудотерапии). Не менее важными задачами являются
организация общественной деятельности (советы больных, выборы старост
палат, обеспечение дежурств в палате и столовой, проведение собраний, выпуск
стенгазет и т.д.), культурно-развлекательной работы, художественной
самодеятельности, просмотров телепередач, проведение настольных игр, бесед
на различные темы. Очень значимым является проведение санитарнопросветительной работы среди больных, направленной на разъяснение
лечебного режима, распорядка дня в отделении, на обеспечение гигиены
питания, психогигиены межличностных отношений. Назначение лечебного
активирующего режима влечет за собой максимальное вовлечение больных в
трудовую терапию, выполнение работ по самообслуживанию, участие в
культурно-развлекательных и спортивных мероприятиях, обязывает персонал
побуждать больных к различным видам деятельности.
Важным элементом лечебного активирующего режима является
организация Совета больных, на котором решается разнообразный круг
вопросов: составление планов культтерапии, обсуждение нарушителей режима,
выпуск стенгазет, виды помощи медперсоналу, соблюдение графиков дежурств
и др. Совет больных выступает как орган самоуправления и имеет большое
значение в создании так называемого «психотерапевтического коллектива».
Значимым психотерапевтическим фактором является ведение пациентами
дневника в виде произвольной формы самоотчета, в котором они ежедневно
анализируют и регистрируют свои ощущения и изменения в состоянии
здоровья. Больными же ведется карта результатов лечения в баллах (от 0 до 9).
Карта содержит три раздела:
1) описание самоощущений во время сеанса: тоническое напряжение тела
и конечностей, обострение локальных болей, термосимптомы, эмоциональные
«разряды», симптомы дискомфорта - комфорта «на выходе»; признаки общей
релаксации, «очищение» организма (рвота, выделение мокроты и др.);
2) описание реакций между сеансами: обострение болезненных
проявлений, признаки неустойчивого состояния здоровья, устойчивого
улучшения;
3) описание достижений оздоровления: активизация физического
состояния и психики, повышение настроения, восстановление сна и
работоспособности, нормализация сексуальных функций. В карте
регистрируются также случаи одномоментного исчезновения не только
симптомов, но и болезни.
Для оценки эффективности лечения рекомендуется использование
клинического, психологического и психофизиологического методов
исследования. Исследования следует проводить дважды: до и после лечения.
Использование многопрофильной бригады специалистов при лечении
больных с соматоформными расстройствами в учреждениях,
оказывающих психотерапевтическую помощь
Вопрос о взаимодействии врачей-психотерапевтов, клинических
(медицинских) психологов, специалистов по социальной работе является в
настоящее время одним из наиболее актуальных при организации работы
учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Это связано с усложнением современных медицинских технологий и с
необходимостью многоаспектного подхода к лечению нервно-психических
расстройств. В медицинских учреждениях увеличилось число специалистов
немедицинского профиля: помимо врачей различных специальностей, в
лечебно-диагностическом процессе участвуют клинический (медицинский)
психолог, специалист по социальной работе. Этому способствует признание
современной биопсихосоциальной модели психических расстройств.
Естественно, что участвовать в процессе психотерапии больных с нервнопсихическими расстройствами клинический (медицинский) психолог и
специалист по социальной работе могут при условии дополнительной
подготовки их по психотерапии и вопросам терапевтического сотрудничества
под руководством врача-психотерапевта. Эти три специалиста и составляют
терапевтическую бригаду.
Существует убедительный опыт отечественных и зарубежных клиник,
свидетельствующий о значительном повышении эффективности лечебнореабилитационных мероприятий при совместной партнерской работе врача,
психолога и специалиста по социальной работе. В ФРГ, например, в 1999 году
был принят закон, согласно которому введена специальность «психологический
психотерапевт» - как один из вариантов профессии медицинского психолога.
Современные представления о биопсихосоциальной сущности болезни
диктуют холистический (целостный) подход в медицине, который предполагает
сотрудничество разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебнодиагностических мероприятий и реабилитации. При бригадной форме работы
врач, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе
и другие специалисты рассматривают вопросы клиники и лечения нервно-
психических расстройств, в частности соматоформных расстройств под разным
углом зрения: с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга.
Это дает возможность разработать для каждого больного индивидуальный план
лечения, включая весь необходимый комплекс медицинских, психологических
и социально-реабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная,
групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.). При этом
синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая
программа
определяется
преимущественно
врачом-психотерапевтом.
Психосоциальный
аспект
лечебно-реабилитационной
программы
разрабатывается совместно клиническим (медицинским) психологом и
специалистом по социальной работе с учетом клинических данных,
представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение
больного в целом.
На этапе диагностики терапевтическая бригада специалистов
осуществляет проведение первичного исследования больного каждым
специалистом по своему профилю. Врач-психотерапевт осуществляет сбор
анамнеза, клиническое исследование (психопатологическое, неврологическое,
соматическое и при необходимости - параклиническое). Медицинский психолог
проводит психологическое и патопсихологическое исследование (наличие и
степень выраженности акцентуации личности, особенности личностного
реагирования, специфика механизмов психологической защиты и адаптации,
особенности психологических механизмов возникновения и развития
заболевания, симптомообразования, особенности реализации личностных
возможностей, наличие и характер мотивации к участию в лечебнореабилитационных мероприятиях и др.). Специалист по социальной работе
проводит социальное обследование по месту жительства и работы (изучает
степень социальной адаптации, особенности ситуации в семейной и
внесемейной сферах общения, трудовую занятость, степень трудоспособности,
уровень инвалидизации и др.). Полученные специалистами данные совместно
обсуждаются с целью установления «многоосевого диагноза».
Полученные специалистами данные, имеющие существенное значения
для установления диагноза и для разработки плана лечебно-реабилитационных
мероприятий, заносятся в персональную медицинскую документацию пациента
- в раздел «многоосевой диагноз».
На этапах лечения и реабилитации врач-психотерапевт, клинический
(медицинский) психолог, специалист по социальной работе совместно
реализуют мероприятия индивидуальных психотерапевтических программ.
Сотрудничество специалистов на этих этапах предполагает: 1) проведение
периодических совещаний, на которых анализируется ход реализации
индивидуальных терапевтических программ, 2) проведения мероприятий по
реализации индивидуальных терапевтических программ специалистами
самостоятельно, 3) ведение и анализ персональной документации.
Содержательная
сторона
проводимых
психотерапевтических,
коррекционных и развивающих мероприятий (конкретные методические
элементы индивидуальной психотерапевтической программы) определяется
спецификой
клинического
состояния
пациента,
психологическими
механизмами, обуславливающими возникновение и развитие заболевания,
особенностями его социальной адаптации и социального функционирования.
Кроме того, содержание терапевтической программы отражает характер,
уровень и специфику профессиональной подготовки специалистов,
индивидуальный стиль проводимой ими терапии.
Методические
основы
взаимодействия
специалистов
психотерапевтической бригады, осуществляющей комплексное лечение
больных с соматоформными расстройствами, представлено в таблице.
Таблица
Методические характеристики сотрудничества в многопрофильной
бригаде специалистов при проведении психотерапии
Аспекты взаимодействия
Вид
психотерапевтического
воздействия
Стратегическая
направленность
проводимой
психотерапии
Патогенетическая
направленность
психотерапевтического
воздействия
Основные элементы
диагностики и лечебнореабилитационной
тактики
Специалисты, принимающие участие в проведении психотерапии
клинический
специалист по
врач-психотерапевт
(медицинский) психолог
социальной работе
клинический
психологический
социальный
болезненные изменения
личности
здоровые стороны
личности
социальная
адаптация личности
психопатологические
аспекты патогенеза
заболевания
психологические
феномены нарушения
функционирования
личности
1. Психологическое
интервью
2. Особенности
нарушения оптимального
функционирования
личности
3. Выбор метода
коррекции
4. Применение
психотерапевтического
метода
5. Оценка результатов
применяемого метода
условия социального
функционирования
личности
1. Анамнез
2. Клинический диагноз
(клинический аспект
многоосевого диагноза)
3. Прогноз
4. Лечение
5. Вторичная
профилактика
Психотерапия проводится
с учетом
Мишени психотерапии
Цель психотерапии
клинического состояния
пациента
патогенетические
выздоровление
(улучшение)
Оценка эффективности
психотерапии
уровень выздоровления
(степень редукции
клинических
проявлений)
особенностей личности
психологические
гармонизация личности,
совершенствование
возможностей
самореализации
уровень гармонизации
личности (степень
самореализации)
1. Социальное
обследование
2. Специфика
социальной
дезадаптации
3. Выбор стратегии
для повышения
социальной
адаптации
4. Анализ
результатов
мероприятий по
социальной
адаптации
типа социальной
дезадаптации
социальные
адаптация в
социальной среде
уровни социальной
адаптации
Оценка эффективности психотерапии
Главным критерием оценки эффективности комплексной психотерапии
соматоформных расстройств является степень редукции вегетативной
дисфункции внутренних систем органов и продолжительность лечебного
эффекта. Основная роль в оценке редукции соматоформного расстройства
принадлежит самому больному. Однако следует иметь в виду, что часть
пациентов из-за суеверия склонна принижать результаты лечения. Поэтому
важным дополнением для оценки эффективности лечения является
информация, полученная от родственников, а также при проведении
функциональных проб. Целесообразно также пользоваться критериями
предложенными отделением неврозов и психотерапии НИИ им.В.М.Бехтерева
(руководитель – проф. Б.Д.Карвасарский, 1990). Это степень осознания
психологических механизмов
болезни; степень изменения нарушенных
отношений личности; степень улучшения социального функционирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абабков В.А. Катамнез больных неврозами с системными соматическими
расстройствами // Журн. невропат. и психиат. - 1981. - №11. - С. 1671-1676.
Айрапетянц М.Г., Вейн A.M. Неврозы в эксперименте и в клинике. —
М.: Наука, 1982. - 272 с.
Александровский Ю.А. Состояние психической дезадаптации и их
компенсация. - М.: Наука, 1976. - 272 с.
Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики
заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Л.: Медицина, 1985. - 285 с.
Анохин П.K. Физиологические предпосылки к пониманию генеза
невротических состояний // Журн. невропат. и психиат. - 1956. - В. 7. - С. 521530.
Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. - М.:
Медицина, 1975. - 447 с.
Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение I.
Псевдоорганическая псевдосоматическая симптоматика // Журн. невропат. и
психиат. - 1978. - В. 6. - С. 857-862.
Аптер И.М. Клинико-физиологический анализ некоторых форм системных неврозов // Журн. невропат. и психиат. - 1964. - № 12. - С. 1858-1863.
Аптер И.М. О природе гипноза и его значении в психотерапии // Журн.
невропат. и психиат. - 1976. - № 9. - С. 1408- 1409.
Бабаходжаев Н.К. Клинические и морфологические исследования
желудка при неврозах (так называемые функциональные заболевания желудка).
Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 1971. - 35 с.
Балонов Л.Я., Деглин В.Л., Николаенко Н.Н. О роли доминантного и
недоминантного полушарий в регуляции эмоциональных состояний и
эмоциональной экспрессии // Функциональная асимметрия и адаптация
человека. - М.: Московский НИИ психиатрии, 1976. - С. 143-146.
Басин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.А. Психическая травма (к
современному пониманию ее природы и общих принципов ее психотерапии) //
Руководство по психотерапии/ Под ред. В.Е. Рожнова. - Ташкент: Медицина,
1979. - С. 24-43.
Беляев Г.С. «Специальный курс» аутогенной тренировки при лечении
системных неврозов // Неврозы и соматические расстройства. - М., 1966. - С.
309-312.
Бергстрем Б. (Bergstrom В.) Сложная психомоторная деятельность во
время стрессовых состояний различной интенсивности, вызванных у пилотов в
эксперименте // Эмоциональный стресс. - Л.: Медицина, 1970. - С. 290-295.
Бехтерев В.М. О психических расстройствах глотания // Обозрение
психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии. - 1901. - № 5.
Бехтерев В.М. О навязчивых кишечных и пузырных кризах // Обозрение
психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии. - 1907. - № 1.
Бехтерев В.М. Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение
// Вестник знания. - 1911. - В. 4.
Блюменау Л.В. Истерия и ее патогенез. - Л., 1926. - 77 с.
Бреслав И.С., Глебовский В.Д. Регуляция дыхания. - Л.: Наука, 1981. 280 с.
Буль П.И. Основы психотерапии. - Л.: Медицина, 1974. - 310 с.
Бумке О. (Bumke О.) Современные течения в психиатрии/ Пер. с нем. М. - Л.: Госиздат., 1929. - 109 с.
Бурно М.Е., Каравирт К.А. О формах гипнотического сомнамбулизма
сообразно клинической почве // Журн. невропат. и психиат. - 1980. - В. 8. - С.
1187-1191.
Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. - М.: Медицина, 1989.
- 304 с.
Бурно М.Е. Справочник по клинической психотерапии. - М.: Российское
общ. медиков-литераторов, 1995. - 76 с.
Бурно М.Е. Клиническая одухотворенная психотерапия и феноменологическая психиатрия - светлые грани созвучия // Приложение к
«Независимому психиатрическому журналу» - Клиническая психотерапия и
феноменологическая психиатрия. - М.: Изд. НПА, 1997. - С. 17-19.
Бэндлер Р., Гриндер Д. (Bandler R., Grinder J.) Из лягушек в принцы или
нейролингвистическое программирование (1978)/ Пер. с англ. - СПб., 1991. 190 с.
Василюк Ф. Автобиография и личность // Наука и техника. - 1984. - № 2.
- С. 15-17.
Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония. М.: Медицина, 1981. - 320 с.
Вейн A.M., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. - Кишинев:
Штиинца, 1988. - 184 с.
Вельвовский И.З. Вопросы организации психотерапевтической помощи //
Руководство по психотерапии/ Под ред. В.Е. Рожнова. - М.: Медицина, 1974. С. 53-60.
Веттерштранд О. (Wetterstrand О.) Гипнотизм и его применение в
практической медицине/ Пер. с нем. С.П. Даля. - М., 1893. - 161 с.
Воробьев А.И., Шишкова Т.В. Кардиалгии. - М.: Медицина, 1973. - 136 с.
Воскресенский Б.А. Общая психопатология: Учебно-методическое
пособие / Под ред. проф. Н.Д. Лакосиной. - М.: 2-й МОЛГМИ им. Н.И.
Пирогова, 1990. - 70 с.
Воскресенский Б.А. Психиатрия, психотерапия, религия (некоторые
вопросы теории и практики) // Приложение к «Независимому
психиатрическому журналу» - Клиническая психотерапия и
феноменологическая психиатрия. - М.: Изд. НПА, 1997. - С. 11-15.
Вотчал Б.Е., Магазаник Н.А. Современные представления об одышке //
Клиническая медицина. - 1966. - № 3. - С. 15-17.
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. - М.: Медицина, 1964. - 292 с.
Голигорский С.Д. Неврогенные заболевания мочевого пузыря //
Руководство по клинической урологии. - М.: Медицина, 1870. 4.2.
Гранстрем М.П., Кожевников В.А. Дыхание и речь // Физиология
дыхания. - Л., 1973. - С. 287-295.
Григорьев В.И. К проблеме внушаемости // Вопросы психотерапии в
общей медицине и психоневрологии. - Харьков, 1968. - С. 26-28.
Гроллман A. (Grollman) Клиническая эндокринология и ее
физиологические основы/ Пер. с англ. - М.: Медицина, 1969. - 512 с.
Групповая психотерапия/ Под ред. Б.Д. Карвасарского и С. Ледера. - М.:
Медицина, 1990. - 380 с.
Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы
психосоматических соотношений. - Л.: Медицина, 1981. - 216 с.
Губергриц А.Я. Боли в области сердца // Клин. медицина. - 1976. - № 9. С. 131-135.
Гуревич А.Н. О значении психогенетического анализа в диагностике
неврозов с функциональными нарушениями дыхания // Неврозы и
соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 33-37.
Дежерин Ж., Гокклер Е. (Dejerine J., Gauckler E.) Функциональные
проявления психоневрозов и их лечение психотерапией/ Пер. с фран. В.
Сербского. - М.: Космос, 1912. - 517 с.
Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытые депрессии в практике врачей.
- Минск: Выща школа, 1981. - 240 с.
Дзизинский А.А. Дифференциальная диагностика сердечно-болевого
синдрома // Терап. арх. - 1980. - № 5. - С. 142- 146.
Добрин Ю.Б. Функция внешнего дыхания при некоторых видах
церебральной патологии // Журн. невропат. и психиат. - 1971. - В. I. - С. 22-24.
Дюбуа П. (Dubois P.) Психоневрозы и их психическое лечение/ Пер. с
фран. М.М. Симзена, под ред. проф. В.П. Осипова. - СПб.: Изд. К.Л. Риккера,
1912. - 382 с.
Жане П. (Janet Р.) Неврозы/ Пер. с франц. - М.: Космос, 1911. - 315 с.
Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. - Л.:
Медицина, 1982. - 215 с.
Захаров А.И. К изучению феномена гипнабельности // Вестник
гипнологии и психотерапии. - СПб., 1992. - № 2. - С. 28-30.
Зачепицкий Р. А. Индивидуальная психотерапия системных неврозов //
Неврозы и соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 328-330.
Здравомыслов В.И. Психотерапия запоров и поносов // Неврозы и
соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 183-186.
Иллюстрированная история религий в двух томах / Пер. с нем. - Под ред.
проф. Д.П. Шантепи де ля Соссей. - 1899, 2-е изд. 1992. - 1-й том - 411 с., 2-й
том - 526 с.
Ионеску В. (lonescu V.) Сердечно-сосудистые расстройства на грани
между нормой и патологией. - Бухарест: Изд. АН СРР, 1973. - 160 с.
Истаманова Т.С. Функциональные расстройства внутренних органов
при неврастении. - М.: Медгиз, 1958. - 262 с.
Кабанов М.М., Круглова Л.И., Лежепекова Л.Н., Бабич М.Я. Частота
соматических расстройств у больных неврозами и некоторые вопросы
организации помощи // Неврозы и соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 330-335.
Каннабих Ю.В. История психиатрии. - М.: Госмедиздат, 1929. - 520 с.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - М.: Медицина, 1985. - 304 с.
Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства
внутренних органов. - Кишинев: Штиинца, 1988. - 165 с.
Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина,
1990. - 576 с.
Клейнзорге Х., Клюмбиес Г. (Kleinsorge H., Klumbies G.) Техника
релаксации. - М.: Медицина, 1965. - 79 с.
Кондратенко В.Т. Нарушения функций внешнего дыхания при
неврастении. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Л., 1964. - 16 с.
Кондратенко В.Т. Нарушения функций внешнего дыхания при
астеническом и делириозном синдромах. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Л.,
1973. - 28 с.
Конради Г.П., Бебешина З.В. Об образовании условных рефлексов на
возбуждение дыхательного центра // Архив биологических наук. - 1935. Т. 38. № 2. - С. 240-241.
Консторум С.И. Опыт практической психотерапии/ Под ред. Н.В.
Иванова, Д.Е. Мелехова, 2-е изд. - М., 1962. - 224 с.
Коркина М.В., Мартов В.В. Особенности формирования и течения
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта // Журн.
невропат. и психиат. - 1987. - В. 4. - С. 1697-1700.
Котяева Т.Е. Профессиональные дискинезии при неврозах. - Автореф.
дисс. канд. мед. наук. - Л., 1973. - 20 с.
Кочетков Георгий. Психотерапевтические ситуации в практике
священнослужителя // Приложение к «Независимому психиатрическому
журналу» - Клиническая психотерапия и феноменологическая психиатрия. - М.:
Изд. НПА, 1997. - С. 7-11.
Крейндлер A. (Kreindler А.) Астенический невроз. - Бухарест: Изд. АН
СРР, 1963. - 410 с.
Кречмер Э. (Kretschmer E.) Медицинская психология/ Пер. с нем., под
ред. В.Е. Смирнова. - М.: «Жизнь и Знание», 1927. - 249 с.
Кречмер Э. (Kretschmer E.) Строение тела и характер. 2-е изд./ Пер. с
нем. - М. - Л.: Госиздат., 1930. - 304 с.
Куэ Э. (Соuе Е.) Школа самообладания путем сознательного
самовнушения/ Пер. с франц. - Нижний Новгород: Дом сан. просвета, 1928. - 71
с.
Лагер К. (Lager К.) Экспериментальные методы и результаты измерений
«стресса» при моделировании условий полета // Эмоциональный стресс. - Л.:
Медицина, 1970. - С. 190-195.
Лагерлеф Х. (Lagerlof H.) Психоэмоциональные реакции в период
эмоционального стресса: медицинские последствия этих реакций //
Эмоциональный стресс. - Л.: Медицина, 1970. - С. 270-276.
Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. - М.:
Медицина, 1970. - 222 с.
Лебедев Б.А. Вопросы пограничной психиатрии в современной
кардиологической клинике // Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1983. - С. 122 - 128.
Левенфельд Л. (Loewenfeld L.) Гипноз и его техника/ Пер. с нем. Житомир: Космос, 1929. - 196 с.
Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А. Психогигиена и психопрофилактика в
работе практического врача. - 2-е изд. - Л.: Медицина, 1982. - 184 с.
Леонгард К. (Leongard K.) Акцентуированные личности/ Пер. с нем. Киев: Выща школа, 1981. - 392 с.
Либих С.С. Опыт коллективной психотерапии системных неврозов //
Неврозы и соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 342-346.
Либих С.С. Коллективная и групповая психотерапия // Руководство по
психотерапии/ Под ред. В.Е. Рожнова. - М.: Медицина, 1974. - С. 110-125.
Либих С.С. Коллективная психотерапия неврозов. - Л.: Медицина, 1974. 208 с.
Липецкий М.Л. Внушение. Знание. Вера. - Киев: Политиздат Украины,
1988. - 160 с.
Липгарт Н.К. Клинико-патофизиологические взаимоотношения между
обсессивно-фобическими синдромами и системными нарушениями // Неврозы
и соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 135-138.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуация характера у подростков. - Л.:
Медицина, 1977. - 208 с.
Личко А.Е. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина, 1985. - 416 с.
Лобзин В С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. - Л.: Медицина,
1986. - 280 с.
Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. - М.:
Медицина, 1977. - 112 с.
Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Возможности дифференциальной
диагностики болей в области сердца // Терап. арх. - 1982. - № 3. - С. 5-9.
Мартене В.К. Исследование внешнего дыхания у летного состава
транспортной авиации при полетах на малых высотах. Автореф. дисс. канд.
мед. наук. - Л., 1974. - 22 с.
Мартынов И.В. Болезни органов кровообращения // Справочник
практикующего врача. - М.: Медицина, 1983. - С. 35-68.
Маршак М.Е. Регуляция дыхания у человека. - М.: Медгиз, 1961. - 268 с.
Микулин А.А. Активное долголетие. Пред. С.В. Чумакова. - М.:
Физкультура и спорт, 1977. - 112 с.
Мировский К.И. Некоторые вопросы методики психотонической
тренировки // Клейнзорге X., Клюмбиес Г. Техника релаксации/ Пер. с нем. М.: Медицина, 1965. - С. 63-71.
Мировский К.И. Итоги лечения системных неврозов и неврозоподобных
синдромов методами саморасслабления (психотоническая тренировка) //
Неврозы и соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 246-247.
Мягер В.К. К вопросу о патогенезе невротической рвоты // Неврозы и
соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 204- 208.
Мягер В.К. Диэнцефальные нарушения и неврозы. - Л.: Медицина,1976. 168 с.
Мясищев В.Н. Понятие «неврозы органа» и его значение для клиники
неврозов и внутренних болезней // Труды Института им. В.М. Бехтерева. - Л.,
1959. - С. 71-72.
Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: Изд. ЛГУ, 1960. - 425 с.
Мясищев В.Н. Соотношение психического и соматического при общих и
системных неврозах // Вопросы взаимоотношения психического и
соматического в психоневрологии и общей медицине. - Л., 1963. - Т. 29. - С.
193-196.
Мясищев В.Н. Системные неврозы и соматогенные нервно-психические
заболевания // 2-й Всеросс. съезд невропат. и психиат.-1967. - С. 367-369.
Мясищев В.Н., Карвасарский Б.Д. Некоторые теоретические и
практические выводы из изучения 1000 больных отделения неврозов // Журн.
невропат. и психиат. - 1967. - В. 6. - С. 897-900.
Немчин Т.А. Психологические основы изучения состояния страха при
системных неврозах // Неврозы и соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 1922.
Овчинникова О.В., Насиновская Е.Е., Иткин Н.Г. Гипноз в
экспериментальном исследовании личности. - М.: Изд. МГУ, 1989. - 232 с.
Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей
нервной деятельности (поведения) животных. - М.: Наука, 1973. - 508 с.
Панов А.Г., Беляев Г.С., Лобзин B.C., Копылова И.А. Теория и практика
аутогенной тренировки. - Л.: Медицина, 1980. - 272 с.
Петраков Б.Д. Психическая заболеваемость в некоторых странах в XX
веке. - М.: Медицина, 1972. - 300 с.
Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. - М.:
Медгиз, 1957. - 431 с.
Платонов К.И. О психотерапии и гипнотерапии //Вопросы
психотерапии. - М., 1966. - С. 21-22.
Платонов К.К. Значение структурного понимания личности для
психотерапии и психопрофилактики // Вопросы психотерапии в общей
медицине и психоневрологии. - Харьков, 1968. - С. 43-44.
Подрушняк Е.П., Поворознюк В.В. Диагностика вертеброгенных
кардиалгий у людей различного возраста // Врач. дело. - 1985 № 8. - С. 21-24.
Попелянский Я.Ю. Остеохондроз позвоночника. - М.: Медицина, 1966. 284 с.
Попелянский Я.Ю. К методике обследования при торакогенных
заболеваниях нервной системы. - Казань, 1983. - С. 47-56.
Простомолотов В. Ф. Опыт организации кабинета психотерапии в
поликлинике общего типа // Здравоохранение МЗ МССР. - 1982. - № 3. - С. 4849.
Простомолотов В.Ф. К вопросу о психотерапии невротического
синдрома нарушения ритма дыхания // Актуальные вопросы изучения
механизмов гомеостаза. - Каунас, 1983. - С. 210-212.
Простомолотов В.Ф. К сравнительной характеристике формирования
некоторых невротических синдромов у женщин и мужчин // Здравоохранение
МЗ МССР. - 1985 - № 4. - С. 19-23.
Простомолотов В.Ф. Нарушения дыхания при неврозах (особенности
клинических проявлений, патогенеза и лечения). Дисс. канд. мед. наук. - Л.,
1985. - 207 с.
Простомолотов В. Ф. Комплексная психотерапия неврозов и
пограничных состояний с соматизированными расстройствами // Актуальные
вопросы психиатрии и наркологии. - Кишинев: Молдав. науч. общ. психиат. 1992. - С. 135-137.
Пэунеску-Подяну A. (Pdunescu-Podeanu А.) Трудные больные
(неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания). - Бухарест: Мед.
изд., 1974. - 328 с.
Рожнов В.Е. Физиологические особенности гипнотического состояния
различной глубины и гипнотерапия алкоголизма. Автореф. дисс. докт. мед.
наук. - М., 1956. - 21 с.
Рожнов В.Е. О роли гипноза в психотерапии // Вопросы психотерапии. М., 1966. - С. 22-26.
Рожнов В.Е. Теория и практика эмоционально-стрессовой психотерапии
// Тезисы докладов краевой научно-практической конференции по
психотерапии и медицинской деонтологии. - Ставрополь, 1966. - С. 7-10.
Рожнов В.Е., Бурно М.Е. Гипноз как искусственно вызванная
психологическая защита (клиническое исследование истерических и
психастенических бессознательных механизмов в гипнозе и стрессовой
ситуации) // Журн. невропат. и психиат. - 1976. - В. 9. - С. 1406-1408.
Ромен А.С. Самовнушение и его влияние на организм человека. — АлмаАта, 1970. - 199 с.
Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. - 2-е изд. Ташкент: Медицина, 1979. - 640 с.
Савенко Ю.С. О феноменологической установке в психотерапии //
Приложение к «Независимому психиатрическому журналу» - Клиническая
психотерапия и феноменологическая психиатрия. - М.: Изд. НПА, 1997. - С. 3-5.
Свядощ A.M. О некоторых спорных и нерешенных вопросах учения о
психогенных висцеральных расстройствах // Неврозы и соматические
расстройства. - Л., 1966. - С. 22-27.
Свядощ A.M. К проблеме так называемых неврозов органов или
системных неврозов // 3-й Всеросс. съезд невропат. и психиат. - М., 1974. - Т. 2.
- С. 129-131.
Свядощ A.M. Неврозы. - М.: Медицина, 1982. - 308 с.
Сгибов В.Н. Новый вариант организации комплексной психотерапии при
лечении больных неврозами // Новые методы лечения нервно – психических
заболеваний и алкоголизма. - Пенза, 1988. – С. 9-10.
Сгибов В.Н., Николаев В.М. Актуальные проблемы развития
психотерапевтической службы. //Проблемы внебольничной психиатрической и
наркологической помощи. - Пенза, 1991. – С.3-6.
Сгибов В.Н., Николаев В.М., Тарасов С.В. Комплексный подход в
психотерапии неврозов //Актуальные вопросы современной психиатрии и
наркологии. - Пенза 1999. - В. 3. - С. 16-18.
Сгибов В.Н., Рожкова О.А. Диагностика и психотерапевтические
аспекты лечебной программы больных нейроциркуляторной дистонией /
Методические рекомендации. - Пенза, 1999 – 21 с.
Сгибов В.Н., Николаев В.М., Тарасов С.В., Патрик Т.Л. Холотропная
терапия в клинике лечения пограничных расстройств и наркоманий //
Материалы VIII научно-практической конференции Пензенского института
усовершенствования врачей. - Пенза, 2000 – С. 177-179.
Сгибов В.Н., Николаев В.М., Сарайкина М.Г. Клинические особенности
и психотерапия больных с кардиофобическим синдромом // Материалы
Всероссийской научно-практической конференции «Психотерапия и
клиническая психология в общей медицинской практике». - СПб., 2000. – С.
356-360.
Сгибов В.Н., Рогова С.Н., Тарасов С.В. Психологическая и
психотерапевтическая
помощь
больным
неврозами
в
условиях
специализированного отделения // Материалы конференции, посвященной 10летию факультета психологии ПГПУ. - Пенза, 2001. – С. 41-49.
Сгибов В.Н., Рогова С.Н. Роль психотерапии в комплексном лечении
дистимии у геронтологического контингента в амбулаторных условиях //
Материалы I Областной межведомственной научно-практической конференции
«Геронтотехнологии – 2002: медицинский и социальный аспекты». - Пенза,
2002. – С. 41- 44.
Сгибов В.Н. Организация помощи больным неврозами в научнопрактическом центре «Психотерапия» // Сборник научных трудов
конференции,
посвященной
25-летию
Пензенского
института
усовершенствования врачей. - Пенза, 2002. – С. 160-162.
Сгибов В.Н., Николаев В.М. Психотерапия неврозов в условиях
специализированного психотерапевтического отделения // Сборник научных
трудов конференции, посвященной 75-летию Пензенской областной
психиатрической больницы им. К.Р.Евграфова. - Пенза. - 2002. - В.5. - С.
Сгибов
В.Н.
Организация
психотерапевтической
помощи
в
негосударственном центре психотерапии // Сборник материалов V
Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и
клинической психологии «Душевное здоровье человека – духовное здоровье
нации». - М., 2002. – С. 31-33.
Сгибов В.Н. Комплексная терапия неврозов // Сборник материалов V
Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и
клинической психологии «Душевное здоровье человека – духовное здоровье
нации». - М., 2002. – С. 85-86.
Сгибов В.Н., Николаев В.М. Психотерапия больных с депрессивным
неврозом // Сборник материалов V Всероссийской научно-практической
конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье
человека – духовное здоровье нации». - М., 2002. – С. 131-133.
Сегал Б.М., Собчик Л.Н. Клинико-психологическое изучение эффекта
аутогенной тренировки // Вопросы психотерапии в общей медицине и
психоневрологии. - Харьков, 1968. - С. 120-123.
Селье Г. (Selye H.) Стресс без дистресса / Пер. с англ. - М.: Прогресс,
1982. - 125 с.
Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.
Сеченов И.М. Избранные произведения. - М.: Изд. АН СССР, 1952. - Т. 1.
- 772 с.
Симонов П.В. Информационная теория эмоций и тактика психотерапии //
Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. - Харьков, 1968.
- С. 56-58.
Скроцкий Ю.А. Психотерапия увлечениями как новый метод лечения при
психопатиях у подростков // Медико-психологические аспекты реабилитации
детей с психическими заболеваниями/ Под ред. Р.А. Харитонова. - Л., 1978. - С.
51-56.
Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные
состояния. - М.: Медицина, 1987. - 240 с.
Собчик Л.Н., Лукьянова Н.В. Изучение психологических особенностей
личного состава стандартизированным методом исследования личности
(пособие для авиационных врачей). - М., 1978. - 78 с.
Страумит А.Я. Проблема «выбора органа» - центральное звено в
изучении патогенеза неврозов с системными нарушениями // Неврозы и
соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 27-32.
Страумит А.Я., Динейка К.В. Новая форма реадаптации больных
неврозами с системными нарушениями в условиях курорта Друскиненкай //
Неврозы и соматические расстройства. - Л., 1966. - С. 355-360.
Струковская М.В., Тополянский В.Д. Функциональные психогенные
нарушения в клинике внутренних болезней: Научный обзор. - М.: ВНИИМИ,
1980. - С. 3-26.
Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. - М.: Медицина,
1984. - 224 с.
Суханова Н.В. Характер дыхания во время речи человека // 8-я науч.
конф. по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. - М.: Просвещение,
1967. - С. 379-380.
Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. - Л.: Медицина, 1984. 192 с.
Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение
для терапии и прогноза. - Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Л., 1986. - 26 с.
Телешевская М.Э. Наркопсихотерапия при неврозах. - Л.: Медицина,
1969. - 165 с.
Теммоев Д.Ч. Клиника желудочно-кишечных расстройств при неврозах //
Патология органов пищеварения. - Нальчик, 1983. - С. 229-233.
Тищенко Б.Ф. Клинико-экспериментальное исследование форм
неврогенной рвоты // Журн. невропат. и психиат. - 1971. - В. 9. - С. 1380-1385.
Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства.
- М.: Медицина, 1986. - 384 с.
Узнадзе Д.Н. Психологические исследования. - М.: Наука, 1966. - 451 с.
Ушаков Г.К. Психосоматическое развитие и норма реакции. - М.:
Медицина, 1975. - 167 с.
Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. 2-е изд.
перераб. и доп. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.
Филатов А.Т. Аутогенная тренировка. - Киев: Здоров'я, 1979. - 148 с.
Форель A. (Forel A.) Гипнотизм или внушение и психотерапия/ Пер. с
нем. - Л.: Образование, 1928. - 304 с.
Франкштейн С.И. Дыхательные рефлексы и механизмы одышки. - М.:
Медицина, 1974. - 207 с.
Фрейд 3. (Freud S.) Введение в психоанализ: Лекции. - М.: Наука, 1989. 456 с.
Фрейд 3. (Freud S.) Психология бессознательного: Сборник
произведений. - М.: Просвещение, 1989. - 448 с.
Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней:
Научный обзор / Под ред. И.К. Шхвацабая. - М.: ВНИИМИ, 1980. - 68 с.
Хананишвили М.М. Эмоциональное напряжение и его вегетативные
корреляты при информационном неврозе // Эмоции и висцеральные функции. Баку, 1974. - С. 113-114.
Ханина С.Б., Ширинская Г.И. Функциональные кардиопатии. - М.:
Медицина, 1971. - 184 с.
Хегглин P. (Hegglin R.) Дифференциальная диагностика внутренних
болезней / Пер. с нем. - М.: Медицина, 1965. - 794 с.
Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушение ритма сердца. - М.: Медицина,
1972. Чазов Е.И. Эмоциональные стрессы и сердечно-сосудистые заболевания
// Вестник АМН СССР. - 1975. - № 8. - С. 3-9.
Чуприков А.П., Линев А.Н., Марценковский И.А. Латеральная терапия. Киев: Здоров'я, 1994. - 176 с.
Шерток Л., Стенгерс И. (Chertok L., Stengers I.) О проблеме гипноза и
его месте в психоаналитической практике // Психологический журнал. - 1990. 11. - № 2. - С. 90-98.
Шерток Л. (Chertok L.) Гипноз / Пер. с франц. - М.: Медицина, 1992. 224 с.
Шумков Г.Е. Зависимость дыхательной кривой от состояния духа //
Вопросы нервно-психиатрической медицины. - 1903. - Т. 9. - С. 1-2.
Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. - Л.:
Медицина, 1989. - 192 с.
Эриксон М. (Erickson M.H.) Семинар с доктором медицины М.Г.
Эриксоном: Уроки гипноза / Пер. с англ. Ред. и коммент. Дж. К. Зейга. - М.:
Независимая фирма «Класс», 1994. - 316 с.
Эриксон М. (Erickson M.H.) Мой голос остается с вами: Обучающие
истории Милтона Эриксона / Пер. с англ. Изд. и коммент. Сиднея Розена. СПб.: Петербург-ХХI век, 1995. - 255 с.
Якубик А. (Jakubik A.) Истерия/ Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982. 342 с.
Adler A. Understanding human nature. - New York: Garden city publ., 1927. 286 S.
Alexander F. Psychosomatic Medicine: its Principles and Applications. - New
York: Norton, 1950.
Alexander F. The development of psychosomatic medicine // Psychosom.
Med. - 1962. - V. 24. - N 1. - P. 13-24.
Alwarez W.C. Nevrousness indigestion and pain. - New York: Neuber, 1943.
Annett M. Classification of Handpreferens by Association Analysis //
Brit.Journ. of Psychol. - 1970. - V. 61. - P. 303-321.
Batsel H.L. Activity of bulbar respiratory neurons during passive
hyperventilation // Exptl. Neurol. - 1967. - V. 19. - P. 357-374.
Beard G.M. Neurasthenia or nervous exhaustion // Boston medical and surgical
Journal. - 1869. - V. 3. - P. 217-220.
Beck A.T. Cognitive therapy and the emotional disorders. - New York: Int.
Univ. Press, 1976.
Beck A.T. et al. Cognitive therapy of depression. - New York: Guildford Press,
1979.
Beck A.T. Cognitiv therapy // Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV
(Eds. H.I. Kaplan, B.J. Sadock). - Baltimore, London: Williams Wilkins, 1985. - P.
1432-1438.
Bellack A.S., Hersen M., Himmelhoch H.M. A comparison of social skills
training, pharmacotherapy and psychotherapy for depression // Behav. Res. Ther. 1983. - V. 21. - P. 101-107.
Bergdahl J., Anneroth G., Ferris H. Cognitiv therapy in the treatment of
patients with resistant burning mouth syndrome: a controlled study // J. of Oral
Pathology & Medicin, 1995. - V. 24 (5). - P. 213.
Bernal i Cercos A., Fuste i Vallverdu R. et al. Tratamiento de relajaccion en
pacientes con trastormos de ansiedad у somatoformes en atencion primaria//
Atencion Primaria. - 1995. - V. 15 (8). - P. 499-504.
Bernheim H. De la suggestion dans 1'etat hypnotique et dans 1'etat de veille. Paris: Octave Doin, 1884. - 110 p.
Braid J. Neurypnology/ Ed. J. Churchill. - bonders, 1943. - 265 p.
Breuer J., Freud S. Studien iiber Hysteric. - Wien, 1895. - 268 S.
Burns B.D., Salmoiraghi G.C. Repetitive firing of respiratory neurons during
their burst activity // J. Neurophysiol. - 1960. - V. 23. - P. 27-46.
Christie R.V Dispnoea: A review // Quit. J. of Med. - 1938. - V. VII, № 27. - P.
421-454.
Clarke D.M., Smith G.C. Consultation - liaison psychiatry in general medical
units // Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. - 1995. - V. 29 (3). - P. 424432.
Cleghorn R.A., Brown W.T. Psychogenesis of emesis // Canad. Psychiat. Ass.
J. - 1964. - V. 9. - № 4. - P. 299-312.
Comroe J.H. Some theories of the mechanism of dispnoea //Breathlessness.
Proc. Int. Symp. (Oxford), 1966. - P. 1-7.
Cottraux J., Collet L. Les therapies cognitives de la depression: perspectives
actualles // Developpements actuales des psychotherapies. Confrontations
Psichiatriques. - 1986. - V. 26. - P. 113-130.
Coyne J.C., Gotlib I.H. The role of cognition in depression: a perspective
appraisal // Psychol. Bull. - 1983. - V. 3. - N 94. - P. 472-505.
Creed F., Guthrie E. et al. Psychiatric referrals within the general hospital:
comparison with referrals to general practitioners // British Journal of Psychiatry. 1993. - V. 162. - P. 204-211.
Da Costa. On irritable heart: A clinical study of a functional cardial disorder
and its consequences // Amer. J. Med. Sci. - 1871. - V. - 61. - P. 17-23.
Darves-Bornoz J.M., Berger C. et al. Trailer les traumatismes psychique: une
urgence psychiatrique // Annales Medico-Psychologiques. - 1994. - V. 152 (9). - P.
649-652.
de Beurs E., Lange A. et al. Respiratory training prior to exposure in vivo the
treatment of panic disorder with agoraphobia: efficacy and predictors of outcom //
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. - 1995. - V. 29. (1). - P. 104-113.
De Clercq M., Gillain B. et al. Plaintes somatiques fonctionnelles dans un
service des urgences et leur devenir a 4 ans // Schweizer Archiv fur Neurologic und
Psychiatrie. - 1994/ - V. 145 (4). - P. 5-11.
Ellis A. Reason and emotion psychotherapy. - New York, 1962. Ellis A.
Rational - emotive couple therapy. - New York, 1990.
Engel G.L. Psychological Aspects Gastrointestinal disorders // American
Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.). - New York: Basic Books, 1975. - P. 653692.
Erickson M.H. Study of Clinical and Experimental Findings on Hypnotic
Deafness//. Gen. Psychol. - (1) 1938. - V. 19. - P. 127-150; (II) 1938. - V. 19. - P.
151-167.
Erickson M.H. The Induction of Color Blindness by a Technique of Hypnotic
Suggestion // J. Gen. Psychol. - 1939. - V. 20. - P. 61-89.
Eysenck H.J. Behavior therapy and the neuroses. - Oxford: Pergamon, 1960. 479 p.
Fowler W.S. Breaking point of breath holding // J. Appl. Physiol. - 1954. - V.
6. - P. 539-543.
Freud S. Drei Abhandlungen zur Sexual theorie. - Leipzig - Wien: Deuticke,
1905. - 83 S.
Freud S. Charakter und Analerotik. - Psychiat., neurol. Wschr. - 1908. - Bd. 9.
- S. 465-467.
Gautier H. Effects compares de stimulations respiratoires specifiques et de
1'activitate mentale sur la forme du spirogramme de l'homme // J. Physiol. (Paris). 1969. - V. 61. - P. 31-44.
Gill P.K. The effects of end-tidal CO on the discharge of individual phrenic
motoneurones // J. Physiol (London). - 1963. - V. 168. - P. 239-257.
Guidano F.V., Liotti G. Cognitive Processes and Emotional disorders. - New
York: Guilford Press, 1983.
Guthrie E., Creed F. etal. A randomised controlled trial of psychotherapy in
patients with refractory irritable bowel syndrome // British Journal of Psychiatry. 1993. - V. 163. - P. 315-321.
Guze S.B., Perley M.J. Observations on the natural history of hysteria //Amer.
J. Psychiat. - 1963. - V. 119. - P. 960 - 965.
Heuft G., Rudolf G., Ori C. Altere Patienten in psychosomatischpsychotherapeutischen Institutionen // Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin und
Psychoanalyse. - 1992. - V. 38 (4). - P. 358-370.
Heuft G., Sent W. Stationare fokaltherapeutische Behandlung Alterer Konzeption und erste Ergebnisse // Zeitschrift fur Gerontologie. - 1992. - V. 25 (6). P. 380-385.
Heuft G. Psychoanalytische Gerontopsychosomatik - Zur Genese und
differentiellen Therapieindikation akuter functioneller Somatisierung im Alter //
Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologic. - 1993. - V. 43 (2). - P.
46-54.
Hirschfeld R.M., Shea Trade M. Affectives Disorders: Psychosocial
Treatment // Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (Eds.H.I. Kaplan, B.I.
Sadock), Baltimor: Williams Wilkins, 1985. - P. 811-821.
Hollon S.D., Kriss M.R. Cognitives factors in clinical research and practice //
Clinical psychologi review. - 1984. - V. 4. - P. 35-76.
lonescu G. Psihoterapie. - Bucureсti: Editura сtiintifica, 1990. - 327 p.
Klerman G.L., Schachter G. Drugs and psychotherapy // Handbook of
Affective Disorders (Ed. E.S. Paykel). - New York: Guilford Press, 1982.
Kretschmer W. Syntetische Psychotherapie // Die Psychotherapie in der
Gegenwart/ Hrsg. von E. Stern - Zurich, 1958. - S. 319-331.
Lewinsohn P.M., Hoberman H.M. Behavior and cognitive approaches //
Handbook of Affective Disorders (Ed. E.S. Paykel). - New York: Guilford Press,
1982.
Liebeault A.A. Du sommeil et des etats analogiques consideres surtout au point
de vue de Faction du moral sur le physique. - Paris: Masson, 1866. - 535 p.
Liebeault A.A. Etude sur le zoomagnetisme. - Paris: Masson, 1883. - 29 P.
Lynn D.J., Vaillant G.E. Anonymiy, Neutrality and Confidentially in the
Actual Methods of Sigmund Freud: A review of 43 Cases, 1907 1939. - Am. J.
Psychiatry. - 1998. - 155. - P. 163-171.
Meinchenbaum D. Stress Inoculation Training. - New York: Pergamon Press,
1985.
Melville P.H. Discussion // Canad. Psychiat. Ass. J., - 19 - V. 9. - № 4. - P.
311-312.
Pinard G.D. Therapies Cognitives // Psychiatrie Clinique: approche biopsychosociale (Red. P. Lalonde, F. Grunberg et al.). - Montreal: GaetanMorin, 1988. - P.
1156-1171.
Prostomolotov V.F. et al. Organizarea, formele сi metodele de lucru ale
cabinetului (centrului) de psihoterapie de pe linga policlinica somatica generala:
Indicatii metodice. - Chiсinau: MS RM, 1993. - 24 p.
Prostomolotov V.F. et al Cu privire la locul psihoterapiei, acupuncturii сi
metodelor fizioterapeutice de tratare a pacientilor cu neyroze cu dereglari viscelare
sistemice // Psihopatologia conduitilor agresive. - Chisinau, 1994. - P. 478-483.
Prostomolotov V.F. Despre unele aspecte de intelegerea teoriei сi aplicarii
hipnozei din practica tratarii dereglarilor cu patologie limitrofa // Ibidem., 1994. - P.
483-487.
Prostomolotov V.F. Psihoterapia cognitiv-comportamentala a bolnavilor cu
dereglari nevrotice ale organelor interne // Ibidem. - 1994. - P. 487-493.
Prostomolotov V.F. Psihoterapia neurozelor si starilor limitrofe cu dereglari
functionale ale organilor interne: Elaborari metodice. – Chis. inau: MSRM, 1996. 27 p.
Prostomolotov V.F. Hipnoza §i derivatele ei in terapie starilor limitrofe:
Elaborari metodice. - Chisinau: MS RM, 1998. - 36 p.
Rogers C.R. Client - centered therapy. - Boston, 1951.
Rush A.J. et al. Comparative efficacy of cognitive therapy and
pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients //Cognitive therapy and
research. - 1977. - V. 1. - N 1. - P. 17-37.
Rush A.J., Giles D. Cognitive therapy: theory and research // Short-term
psychotherapies for depression (Ed. A.J. Rush). - New York: Guilford Press, 1982. P. 143-181.
Rush A.J. Cognitive Therapy of Depression; Rationale, Techniques and
Efficacy // Psychiatric Clinics of North America. - 1983. - V. 6. - N 1. - P. 105-127.
Scheldt C.E., Bauer J. Zur Psychotherapie somatoformer Schmerzstorungen
im Alter // Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie. - 1995. - V. 28 (5). - P. 339348.
Schleberger-Dein U., Stuhr U., Haag A. Di psychosomatisch-psychosoziale
Bedarfs- und Versorgungssituation im Akutkrankenhaus - Ergebnisse einer
Befragung internistischer Stationsarzte und - arztinnen // Psychotherapie,
Psychosomatik, Medizinische Psychologic. 1994. - V. 44 (3 - 4). - P. 99-107.
Schlosberg A., Shpiz M. Chest pain and anxiety-panic disoders in a primary
care clinic // Harefuah. - 1993. - V. 124 (4). - P. 193-196, 247-248.
Schultz J.H. Das autogene Training. 10. Aufe. Stuttgart. Thieme. - 1960.
Serlie A.W., Erdman R.A. et al. Psychological aspects of non-cardiac chest
pain (Review) // Psychotherapy & Psychosomatics. - 1995. - V. 64 (2). - P. 62-73.
Speckens A.E., van HemertA.M. et al. Cognitive behavioural therapy for
medically unexplained physical symptoms: a randomised controlled trial//BMJ. 1995. - V. 311 (7016). - P. 1328-1332.
Tatarel R., Girardi P., Proietti R. Riflessioni sulla suggestione nel rapporto
farmacoterapico // Minerva Psichiatrica (Roma). - 1993. - V. 34 (2). - P. 111-116.
Teasdale J.D. et al. Cognitive Therapy for Major Depressive Disorder in
Primary Care // Brit. J. Psychiat. - 1984. - V. 144. - P. 400-406.
Wickramasekera I. Psychophysiological and clinical implications of the
coincidence of high hypnotic ability and high neuroticism during threat perception in
somatization disorders // American Journal of Clinical Hypnosis. - 1994. - V. 37 (1). P. 22-23.
Wilkinson P., Mynors-Wallis L. Problem-solving therapy in the treatment of
unexplained physical symptoms in primary care: a preliminary study // Journal of
Psychosomatic Research (Oxford). - 1994. - V. 38 (6). - P. 591-598.
Wolf S. Observations on the occurence of nausea among combat soldiers //
Gastroenterology. - 1947. - V. 8. - P. 15-18.
Wolpe J. The practice of behavior therapy. - New York, 1973.
Wolpe J. Behavior therapy for psychosomatic disorders // Psychosomatics. 1980. - V. 21. - № 5. - P. 379-385.
Оглавление
Введение……………………………………………………………………….
Клиническая характеристика соматоформных расстройств……………….
Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы……………
Дифференцированный диагноз соматоформных нарушений сердечно-сосудистой системы…………………………………………………..
Дифференцированный диагноз соматоформных расстройств
дыхания………………………………………………………………….…….
Дифференцированный диагноз соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта…………………………………………………….
Дифференцированный диагноз соматоформных расстройств
мочевыделения……………………………………………………………….
Организация психотерапевтической помощи больным с соматоформными расстройствами………………………………………………….
Организация работы психотерапевтических подразделений……………..
Комплексная терапия соматоформных расстройств………………………
Роль рациональной и разъяснительной психотерапии в комплексных
лечебно-реабилитационных программах…………………………………..
Особенности терапии соматоформных расстройств сердечнососудистой системы………………………………………………………….
Особенности терапии соматоформных расстройств дыхательной
системы……………………………………………………………………….
Особенности терапии соматоформных расстройств пищеварительной
системы……………………………………………………………………….
Особенности терапии соматоформных расстройств системы
мочевыделения……………………………………………………………….
Комплексная терапия соматоформных расстройств в условиях
специализированного психотерапевтического отделения………………..
Использование многопрофильной бригады специалистов при
лечении больных с соматоформными расстройствами в учреждениях,
оказывающих психотерапевтическую помощь……………………………
Оценка эффективности психотерапии……………………………………..
Список литературы………………………………………………………….
В.Н.Сгибов – кандидат медицинских наук, врач высшей категории,
главный психотерапевт Министерства здравоохранения и социального развития
Пензенской области, директор Пензенского научно-практического центра
«Психотерапия».
А.Ю.Антропов – кандидат медицинских наук, врач высшей категории,
ассистент кафедры психиатрии Пензенского института усовершенствования
врачей.
ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ
Пособие для врачей
Пенза 2002
_______________________________________________
Подписано в печать
Объем 2,25 печ. л. Тираж 500
Пензенское региональное отделение РПА
Пенза, ул. Кулакова, 8/2