Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Rheumatology, April 2003 Journal Scan
From
Renal Failure
January 2003 (Volume 25, Number 1)
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP): Initial Treatment With Plasma
Exchange Plus Steroids and Immunosuppressive Agents for Relapsing Cases
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП): первичное лечение
рецидивных вариантов плазмаферезом, кортикостероидами и
иммуносупрессантами.
Yang CW, Chen YC,
Renal Failure. 2003;25(1):21-30
Dunn
P,
Chang
MY,
Fang
JT,
Huang
CC
Yang и соавторы изучали тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) –
редкое заболевание, которое без лечения приводит к высокой летальности.
Исследователи ретроспективно проанализировали клинические характеристики и
исходы лечения 13 больных, которым был выставлен данный диагноз и проведено
лечение в период с августа 1994 по август 2000 года в Тайваньском университетском
госпитале. Из них 8 больных – мужчины, 5 – женщины. ТТП у 10 больных
диагностировалась как идиопатическая, у 2 – обусловленная приемом тиклопидина,
еще у 3 – SLE-индуцированная. К началу лечения у 12 больных (92,3%) были
неврологические нарушения, у 11 (84,6%) обнаруживались экхимозы, у 8 (61,5%)
лихорадка и еще у 6 больных (46,2%) присутствовало нарушение функции почек
(креатинин не ниже 1,5 мг/дл). За исключением больных c SLE, 6 из 10 (60%) давали
положительный результат на антинуклеарные антитела (АНА) в неспецифическом
титре 1:40. Все больные подвергались плазмаферезу и кортикостероидной терапии. Из
этих 13 больных у 11 (84,6%) констатировалась полная ремиссия и у 1 больного –
частичная ремиссия. 1 больной с тиклопидин-индуцированной ТТП не отвечал на
терапию и умер от прогрессирования основного заболевания, осложненного
пневмонией. У 4 из 11 больных, которые вышли в полную ремиссию, развился рецидив
через 1 неделю, 2 недели, 3 недели и 3 месяца соответственно в течение последующего
периода наблюдения, длящегося 31 месяц. У 3 больных с поздними рецидивами
использовались
инфузии
свежезамороженной
плазмы,
повышенные
дозы
кортикостероидов, циклофосфамида и винкристина. У одного больного с ранним
рецидивом, который давал рецидив дважды (в последующем), проводилось 2
дополнительных курса плазмафереза и циклофосфамид с винкристином. Все 4 больных
с рецидивами вновь достигли полной ремиссии. Больной с частичной ремиссией дал
ранний рецидив и ответил только на другой курс плазмафереза + циклофосфамид с
винкристином. У него была констатирована полная ремиссия. Это исследование важно
для ревматологов, поскольку в нем утверждается, что плазмаферез вместе с
кортикостероидами может эффективно лечить ТТП. Иммуносупрессивная терапия
циклофосфамидом с винкристином так же должна быть назначена больным с
рефрактерным или рецидивирующим течением заболевания. Последний клинический
случай, описанный Tsai и Shulman [1], вновь напомнил о ранее проведенном
исследовании, касающимся использования ритуксимаба при ТТП.
ТТП – это мультиорганная патология, проявляющаяся тромбоцитопенией,
гемолитической анемией, поражением почек, лихорадкой и неврологическими
нарушениями. Последние исследования показывают, что дефицит специфического
фермента в плазме крови, ответственного за расщепление фактора Виллебранда (ФВ),
играет решающую роль в развитии семейной (врожденной) формы ТТП [2]. Дефицит
протеазы ADAMTS13, расщепляющей ФВ, был впервые определен как причинный
фактор после публикации о врожденной форме ТТП, обусловленной мутациями в
протеазе ADAMTS13 [3]. При врожденной форме ТТП секвенирование ДНК-копий,
полученных на ПЦР, показало, что у пациентов-гомозигот по делеции экзона 15 в гене
ADAMTS13 развивается дефицит данной протеазы [3]. Определение мутации в
специфическом гене позволило затем определить специфическую металлопротеиназу,
локализованную в хромосоме 9q34. В указанных формах ТТП аутоантитела против
протеазы ADAMTS13 ответственны за дефекты расщепления ФВ, что приводит к
образованию мультимеров ФВ, что в свою очередь проявляется коагулопатией [2].
Данный дефект фермента, расщепляющего ФВ, частично объясняет то, почему
больные с ТТП хорошо отвечают на лечение плазмаферезом. Ингибирование этого
фермента при ТТП может быть индуцировано конкретными препаратами, в частности,
иммуносупрессантами, включая и те, которыми лечат аутоиммунные заболевания.
Кроме того, описаны случаи сочетания ТТП с ВИЧ-инфекцией, беременностью, раком
и при химиотерапии [2]. Для ревматологов важно то, что клинический диагноз ТТП до
сих пор требовал наличия микроангиопатий. Однако последние исследования показали,
что ТТП может быть верифицирована по низким уровням ADAMTS13, даже если нет
микроангиопатических изменений в мазке [4].
Хотя плазмаферез коренным образом изменил представление о ТТП как о
неизлечимой болезни, переведя ее в разряд излечимых, все равно его осложнения и
осложнения химиотерапии остаются серьезными [5]. Но последние публикации о
использовании ритуксимаба в качестве дополнительной терапии, снижающей уровень
В-лимфоцитов, продуцирующих аутоантитела, выглядят обнадеживающе. Таким
образом, ТТП можно внести в список аутоиммунных заболеваний, которые все чаще
рассматриваются как потенциально излечимые.
ССЫЛКИ:
1. Tsai HM, Shulman K. Rituximab induces remission of cerebral ischemia caused by
thrombotic thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol. 2003;70:183-185.
2. Nabhan C, Kwaan HC. Current concepts in the diagnosis and management of
thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematol Oncol Clin North Am. 2003;17:177199.
3. Savasan S, Lee SK, Ginsburg D, Tsai HM. ADAMTS13 gene mutation In congenital
thrombotic thrombocytopenic purpura with previously reported normal VWF cleaving
protease activity. Blood. Feb 6, 2003 [epub ahead of print].
4. Tsai HM. Advances in the pathogenesis, diagnosis, and treatment of thrombotic
thrombocytopenic purpura. J Am Soc Nephrol. 2003;14:1072-1081.
5. McMinn JR Jr, Thomas IA, Terrell DR, Duvall D, Vesely SK, George JN.
Complications of plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura-
hemolytic uremic syndrome: a study of 78 additional patients. Transfusion.
2003;43:415-416.