УДК 616.36-002-053.2:616.155.194.8 На правах рукописи ТАНИРБЕРГЕНОВА АЙНУР ЖЫЛКАЙДАРОВНА
advertisement
УДК 616.36-002-053.2:616.155.194.8 На правах рукописи ТАНИРБЕРГЕНОВА АЙНУР ЖЫЛКАЙДАРОВНА Клинико-цитохимическая характеристика вирусного гепатита А и В у детей на фоне железодефицитной анемии 14.00.10 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Южно–Казахстанской государственной фармацевтической академии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Куттыкужанова Г.Г. доктор медицинских наук, профессор Балгимбеков Ш.А. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик НАК Сыздыков М.С. доктор медицинских наук, профессор Курманова К.Б. Ведущая организация: Карагандинский государственный медицинский университет Защита состоится 24 декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.01 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г.Алматы, ул. Толе би, 94. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г.Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан 19 ноября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Дуйсенова А.К. 2 Введение Актуальность проблемы Вирусные гепатиты (ВГ) остаются не только серьезной медицинской, социальной, но и педиатрической проблемой. Удельный вес детей до 14 лет в общей структуре заболеваемости ВГ, по данным разных авторов, составляет 60% и более [Горелов А.В., Милютина Л.Н. и соавт., 2009; Учайкин В.Ф., 2001]. В Казахстане эпидемиологическая ситуация по ВГ и в прошлом, и в настоящем остается неблагополучной. По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), территория нашей республики относится к регионам с высокой и частично средней эндемичностью ВГ. Постановлением Правительства Республики Казахстан № 2018 от 4 декабря 2009 года вирусные гепатиты А, В и С включены в Перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих [Постановление Правительства РК от 4 декабря 2009 года № 2018 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих». Астана, 2009]. Особенно высокие показатели заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) и вирусным гепатитом В (ВГВ) на протяжении последних десятилетий отмечаются в южном регионе республики [Лаиков Р.Т. и соавт., 2001; Шуратов И.Х., Дурумбетов Е.Е. и соавт., 2000]. В этом отношении до сих пор актуальным вопросом является недостаточная изученность особенностей эпидемического процесса при ВГ, вариантов течения, клинических форм болезни у детей в регионах с высоким уровнем заболеваемости, к числу которых относится Южно-Казахстанская область (ЮКО). Общеизвестно, что распространенность ВГ, клиника и исходы болезни зависят от комплекса факторов, касающихся как иммунного ответа, так и вида возбудителя. В ряду факторов, определяющих реактивность организма детей, их восприимчивость к возбудителям ВГ и оказывающих влияние на клиническое течение болезни, существенная роль принадлежит широко распространенным среди детского населения фоновым заболеваниям, в первую очередь железодефицитной анемии (ЖДА). Изучение роли железодефицитных состояний приобретает важное значение, в связи с высоким уровнем показателя анемизации детского населения, особенно в южном регионе Казахстана [Шарманов Т.Ш., 2000; Балгимбеков Ш.А. и соавт., 2001]. Так, по данным общенациональной Программы медико-демографического исследования Казахстана, в южном регионе среди детей раннего возраста показатель распространенности анемии была одной из высоких – 72,9%, из них тяжелой степени – 7,4%, выраженной степени – 32,8% и умеренная анемия – 32,7% [T. Sh.Sharmanov, J. M. Sullivan et al., 1996]. При дефиците железа наряду с другими нарушениями, происходит резкое угнетение клеточного иммунитета, снижается сопротивляемость организма к различным биологическим агентам, следствием чего является повышение частоты и тяжести инфекционных заболеваний [Тетюхина Л.М., Казакова Л.М., 1987; Бекбосынов Т.К. и соавт., 1999; Белоус А.М., Конник К.Т., 1991]. 3 Однако, в доступной литературе имеются немногочисленные работы, отражающие значение анемии в клиническом течении ВГ у детей [Тобокалова С.Т. и соавт., 2003; Хамидов Г.К., 1992; Амрин М.К., 1994]. Между тем, выявление и коррекция фоновых состояний, способствующих развитию или усугубляющих течение наиболее распространенных заболеваний у детей, должны составлять интегральную часть профилактической медицины. Наиболее перспективным, открывающим новые возможности в исследовании состояния макроорганизма при сочетании ВГ и анемии, является оценка цитохимической реакции клеток периферической крови с использованием метода компьютерной морфоденситометрии (КМДМ). Однако, в доступной литературе нам не удалось найти работ, посвященных изучению морфометрических и цитохимических параметров клеток крови методом КМДМ при ВГ у детей, протекающих на фоне ЖДА. Цель: представить клинико-цитохимическую характеристику ВГ у детей на фоне железодефицитной анемии для разработки практических рекомендаций по проведению лечебно-профилактических мероприятий с учетом фоновой патологии. Поставленная цель реализовалась посредством решения следующих конкретных задач: 1. Проанализировать эпидемиологические данные по ВГА и В у детского населения в гиперэндемичном регионе на примере ЮКО за период 19922007 гг. 2. Изучить течение ВГА и ВГВ у детей на фоне железодефицитной анемии. 3. Дать оценку морфоденситометрическим показателям цитохимической реакции клеток периферической крови у больных ВГА с сопутствующей ЖДА. 4. Разработать практические рекомендации по проведению лечебнопрофилактических мероприятий при вирусном гепатите А и В в сочетании с анемией. Научная новизна работы 1. Уточнены данные о высокой частоте встречаемости ЖДА в структуре больных ВГА и В детей в гиперэндемичном регионе и их обоюдно отягощающее влияние на течение как гепатитов, так и анемии. 2. Впервые дана клиническая характеристика ВГА и В у детей, протекающих на фоне ЖДА, что позволило выявить особенности течения как гепатитов, проявившиеся в увеличении процента больных с остаточными проявлениями, затягивании и хронизации гепатита В, так и более тяжелое течение анемии и разработать рекомендации по ведению таких больных. 3. Впервые были изучены и оценены морфометрические и денситометрические показатели цитохимической реакции ферментативной активности клеток периферической крови у детей с использованием метода КМДМ при ВГ, в том числе на фоне ЖДА, что позволило внести коррекцию в лечение больных, улучшающие их иммунный статус, следствием чего является предотвращение исхода в затяжное и хроническое течение. 4 4. Впервые проведена количественная оценка негативного значения в тяжести и течении ВГ у больного ребенка сопутствующей анемии путем вычисления критерия Кульбаха, имеющего прогностическую ценность. Практическая ценность работы По результатам выполненных исследований в регионе с высоким уровнем эндемичности были дополнены сведения о характерных особенностях эпидемического процесса ВГА и ВГВ среди детского населения. Проведенное научное исследование позволило разработать практические рекомендации по совершенствованию проведения целенаправленных и дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий при ВГА и ВГВ, протекающих на фоне железодефицитной анемии. Выявление и определение степени тяжести железодефицитной анемии у детей, больных ВГА и ВГВ, позволит практическим врачам более полно оценить состояние больного, прогнозировать течение болезни, что будет способствовать снижению неблагоприятных исходов заболевания, уменьшению негативного влияния фоновой патологии и ликвидации последствий дефицита железа у больного ВГ ребенка. Доказана возможность использования цитохимического анализа клеток периферической крови в качестве дополнительного теста при обследовании больных ВГ. Полученные результаты сочетают в себе высокую информативность, относительную простоту выполнения, доступны для клинических лабораторий. Основные положения исследования, выносимые на защиту 1. Доказано, что Южно-Казахстанская область РК остается гиперэндемичным регионом по заболеваемости детей ВГ (показатель у детей в РК – от 137,5 до 939,3, в ЮКО – от 162,2 до 1446,5), при этом преобладает ВГА (96,3% от всех случаев ВГ), который широко распространен среди детского населения (удельный вес детей до 14 лет – 87,2%). 2. Среди заболеваний негативно действующих на преморбидный фон с высокой частотой выявлена железодефицитная анемия среди детей больных гепатитом А (67,3%) и В (42,4%). Наличие ЖДА влияло на течение ВГ, увеличивая частоту остаточных проявлений (при ВГА – 88,9% и при ВГВ – 80,8%) и перехода в затяжное и хроническое течение при ВГВ (4,1%, 6,9%). 3. Впервые примененный метод КМДМ, для изучения морфометрических и денситометрических показателей цитохимической реакции ферментативной активности клеток периферической крови у детей с ВГ на фоне ЖДА показал, что снижается фагоцитарная функция лейкоцитов приводящая в свою очередь к снижению иммунного ответа организма на инфекционный агент. Апробация результатов исследования Основные положения работы были доложены и обсуждены на: 1. V Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (г.Алматы, 2003 г.); 5 2. Международной научно-практической конференции «Национальная политика здорового питания Республики Казахстан» (г.Алматы, 2004 г.); 3. Х Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г.Москва, 2008 г.); 4. Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье» (г.Алматы, 2009 г.); 5. Республиканской научно-практической конференции, посвященной 100летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РК, профессор Т.Н.Никоновой (г.Алматы, 2009 г.); 6. Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан», посвященной памяти и 70-летию со дня рождения профессора К. Д.Дуйсенова и 50-летию кафедры инфекционных болезней ЗападноКазахстанского государственного медицинского университета имени М.Оспанова (г.Актобе, 2010 г.); 7. Заседаниях кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии; научного семинара «Педиатрия» Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии (ЮКГФА), г. Шымкент, 2010г., проблемной комиссии Казахского национального медицинского университета (КазНМУ) имени С.Д.Асфендиярова по программе «Научные основы эпидемиологии, иммунологии, микробиологии, инфекционных и неинфекционных процессов (этиопатогенез, диагностика, профилактика, лечение, разработка новых методов)», г. Алматы, 2010 г. Связь работы с научно-техническими программами Диссертационная работа выполнена в рамках выполнения комплексной научной программы «Научные основы формирования здорового образа жизни населения в южном регионе Казахстана 1998–2003 г.г.», выполненной в ЮжноКазахстанской государственной медицинской академии (гос. регистрация № 0198РК00093) в рамках реализации Стратегии развития страны «Казахстан – 2030» и раздела 02 «Разработать патогенетические основы алиментарной профилактики и лечения распространенных заболеваний» научноисследовательской программы «Разработка принципов здорового питания с учетом социально-экономических ситуаций, этнических и экологических особенностей» (гос.регистрация № 0103РК00419). Внедрение результатов исследования В ходе выполнения диссертационного исследования были разработаны и внедрены в городской инфекционной больнице г.Шымкент «Карта обследования больного ребенка» и программный продукт «LIVER», результаты использования которых могут служит частью для создания информационной базы программы по профилактике и борьбе с ВГ. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней ЮКГФА и КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова. 6 Публикации По теме диссертации было опубликовано 14 печатных работ, в числе которых 10 статей в печатных изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки Министерства образования и науки РК. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 103 страницах компьютерной печати, состоит из введения, обзора научной литературы по теме диссертации, раздела, посвященного материалам и методам исследования, 3-х разделов собственных исследований, заключения с выводами, списка использованных источников, включающего 236 наименований, в том числе 56 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунками и содержит 2 приложения. Основная часть Материалы и методы исследования Для анализа эпидемиологических данных нами были использованы материалы о многолетней заболеваемости по республике и ЮКО за 19922007гг., полученные в Республиканской санитарно-эпидемиологической станции и эпидемиологическом отделе санитарно-эпидемиологического управления ЮКО. При проведении статистической обработки эпидемиологических данных производили вычисление относительных величин (интенсивных и экстенсивных показателей). Наши наблюдения проводились за 319 больными детьми в возрасте до 14 лет, находившиеся на лечении в инфекционных стационарах, общая характеристика которых представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, среди наблюдавшихся нами больных большинство были детьми дошкольного возраста – 189 (59,3%). Таблица 1 – Общая характеристика обследованных больных детей Характеризуемые показатели Возраст 0 – 36 мес. 37 – 72 мес. 73 – 108 мес. cвыше 108 мес. Пол мальчики девочки Организованность организованные неорганизованные Всего ВГ без анемии ВГ с анемией Всего Количество Количество Количество больных больных больных абс.число уд.вес, абс.число уд.вес, абс.число уд.вес, % % % 17 43 31 56 11,6 29,2 21,1 38,1 72 57 31 12 41,9 33,1 18,0 7,0 89 100 62 68 27,9 31,4 19,4 21,3 79 68 53,7 46,3 82 90 47,7 52,3 161 158 50,5 49,5 94 53 147 64,0 36,0 100 44 128 172 25,6 74,4 100 138 181 319 43,3 56,7 100 7 В таблице показано, что ВГ чаще болеют дети из неорганизованных групп – 181 (56,7%). Эти дети также преобладали в группе больных с анемией (74,4%), в то время когда среди организованных детей частота ЖДА была меньше значительно (25,6%), что свидетельствует о значении питания в развитии ЖДА. На каждого больного вирусным гепатитом заполнялась специально разработанная нами форма «Карта обследования больного ребенка», которая состоит из следующих разделов: идентификационная карточка, данные по вирусному гепатиту и данные по анемии. При постановке диагноза учитывались данные анамнеза, клинического осмотра, лабораторного обследования (параклинические методы исследования, расшифровка этиологии ВГ методом иммуноферментного анализа, определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, сывороточного железа, цитохимическое исследование клеток крови). Таким образом, на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов обнаружения специфических маркеров 147 больным детям был поставлен диагноз ВГА, 172 – ВГВ (острый ВГВ – 163, затяжное течение ВГВ – 3, хронический ВГВ – 6). При оформлении диагноза ВГ использовалась классификация, предложенная В.Ф. Учайкиным с разделами: этиология ВГ, маркерные данные, тяжесть, критерии тяжести, течение. Анемия классифицировалась как тяжелая, выраженная и умеренная на основании критериев, установленных ВОЗ в зависимости от концентрации гемоглобина в крови [DeMaeyer et al., 1989]. Тяжелая анемия соответствовала концентрации гемоглобина ниже 7 г/дл; выраженная – концентрация гемоглобина 7,0-9,9 г/дл; умеренная – концентрация гемоглобина 10,0-11,9 г/дл. Цитохимические исследования клеток крови у 32 детей больных ВГА для изучения ферментативной активности с вычислением морфометрических и денситометрических параметров проведены методом КМДМ на аппаратнопрограммном комплексе «ДиаМорф» (кафедра лабораторной диагностики и молекулярной медицины КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, к.м.н., доцент Бейсембаева Ш.А.). Контрольную группу для цитохимических исследований составили 9 практически здоровых детей. Исследовался ферментный статус (щелочной фосфатазы и сукцинатдегидрогеназы) 30 клеток с 3-х полей зрения, расположенных в различных участках мазка крови. Комплекс «ДиаМорф» включает в свой состав следующие устройства: персональная электронно-вычислительная машина в комплекте, телевизионная камера SSC-M 370CE (Япония, ф.Sony), видеомонитор HS-151 (Япония, ф.Sony), устройства подготовки мазков, ввода и оцифровки телеизображений, принтер, микроскоп единой системы биологический ЕС БИМАМ Р-13, специализированное программное обеспечение ДиаМорф-Сito, базовые средства цифровой обработки изображений. 8 Для количественной оценки функционально-морфологических признаков объекта использовался интегрированный пакет прикладных программ Cito. Он характеризует объект широким набором количественных признаков, как цитофотометрических, так и морфометрических. Использование программного пакета Cito предоставляет возможность получить более десятка комплексных показателей ферментативной активности нейтрофильного гранулоцита и лимфоцита. Для определения состояния функциональной активности ферментов в нейтрофилах и лимфоцитах крови мы использовали алгоритм морфоденсиметрического анализа разработанный Грининой С.А., 2002 г. Статистическая обработка всех результатов, построение графиков проводились на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Word, Microsoft Excel и STATISTICA 6.0. Для визуальной оценки морфоденситометрических показателей у больных с вирусным гепатитом, с вирусным гепатитом на фоне анемии, и у здоровых детей были построены категоризированные графики «БоксаВискера». Для ввода основного массива данных из «Карты обследования больного ребенка» и их статистической обработки была использована специально разработанная нами компьютерная программа. Программный продукт «LIVER» является самостоятельно разработанным программным продуктом. При его разработке лично принимала участие в определении концепции, построении алгоритма, оформлении дизайна интерфейса. Достоверность различий в сравниваемых группах определялась с помощью непараметрических методов статистики путем вычисления показателя соответствия 2 – (хи-квадрат). Для оценки информативности фактора наличия сопутствующей ЖДА в тяжести и течении ВГА и ВГВ нами был определен критерий Кульбаха по формуле: P Iк P P x101g k / и1 , k / и1 k / и 2 P k / и2 где: Ik – критерий Кульбаха; Pk / и1 – статистическая вероятность (частота встречаемости) признака К при исходе и1 ; Pk / и 2 – статистическая вероятность (частота встречаемости) признака К при исходе и 2 ; u1, u2 – два рассматриваемых исхода заболевания; 101g Pk / и1 -- диагностический (прогностический) коэффициент. Pk / и 2 При этом чем выше показатель критерия Кульбаха, тем негативнее влияние сопутствующего фактора в течении и тяжести заболевания. 9 Полученные результаты При анализе эпидемиологических данных обращает на себя внимание интенсификация и непрерывность эпидемического процесса ВГА с сохранением высокого уровня заболеваемости детей на протяжении всего периода наблюдения. Данное обстоятельство отражает особенность эпидемического процесса ВГА среди детского населения в ЮКО в последние годы, поскольку в предыдущие периоды подъемы и спады заболеваемости данной инфекцией наблюдались через 1-2 года. В этиологической структуре зарегистрированных случаев ВГ среди детей за все годы наблюдения отмечается абсолютное преобладание ВГА (от 91,0% до 99,8%). Показатели заболеваемости детей ВГА подверглись значительным колебаниям в разные годы наблюдения: от 152,1 до 1356,1 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее высокие показатели заболеваемости установлены среди детей возрастных групп 4-6 лет и 0-3 лет. В этой связи детей дошкольного возраста необходимо считать «группой риска», что требует от органов здравоохранения и образования усилить работу по профилактике ВГА среди данного контингента детского населения, в том числе специфической профилактики. Анализ заболеваемости детей ВГА по признаку посещаемости ими детских учреждений выявил самые высокие показатели в неорганизованных группах, достигшие в 2007 году рекордной отметки – 735,1 на 100 тыс. Во всех возрастных группах ВГА наиболее часто регистрировался в осенне-зимние месяцы: подъем заболеваемости начинается с августа и максимум заболевших приходился на ноябрь-декабрь месяцы. В результате эпидемиологического расследования всех случаев ВГ А у 64,3-79,3% больных были установлены наиболее вероятные пути передачи инфекции. Следует отметить, что почти в 1/3 случаях не удается установить пути передачи ВГА, что требует совершенствования методов проведения эпидемиологического расследования. Наиболее часто выявлялся контактнобытовой путь передачи ВГА с колебаниями от 48,8% до 74,4% в разные годы. Сохраняется высокий удельный вес водного пути передачи, который реализуется при купании или употреблении контаминированной воды. В последние годы все чаще выявлялся пищевой путь передачи (в 2006 году – 24,6%, 2007 году – 23,3%). Анализ материалов по заболеваемости детей ВГВ показал, что в последние годы имеется устойчивая тенденция к ее снижению. Несомненно, это обусловлено высокой эффективностью массовой вакцинации новорожденных против гепатита В. Однако, потенциальная опасность возрастания заболеваемости детей ВГВ сохраняется, так как, гепатит В остается довольно широко распространенной инфекцией среди взрослого населения ЮКО. По оценке экспертов ВОЗ, наша страна относится к региону с умеренным уровнем «носительства» вируса гепатита В, что соответствует 5-8% всего населения [Доскалиев Ж.А., 2002 г.]. 10 У наблюдавшихся нами больных, острое течение при ВГА отмечалось у 99,3%, затяжное – у 0,7%. При ВГВ острое течение зафиксировано у 94,8%, затяжное – у 1,7%, хроническое – у 3,5% больных. При ВГА легкие формы наблюдались у 8,2% больных, преимущественно отмечались средне-тяжелые формы (79,6%), в то время как при ВГВ преобладали тяжелые формы. Обращает внимание значительный удельный вес тяжелых форм (20,3%), затяжного и хронического течения (5,2%) болезни при гепатите В, что является особенностью клинического течения данной инфекции. Следует отметить, что незначительный удельный вес больных с легкими формами ВГА (8,2%) и ВГВ (4,7%) и преобладание средне-тяжелых и тяжелых форм обусловлены их госпитализацией в инфекционные стационары, согласно приказа МЗ РК № 684 от 26.12.2008 г. «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан», когда легкие формы остаются на дому, или они не диагностируются. В ходе нашего исследования выявлена ЖДА у больных ВГА и ВГВ (соответственно у 67,3% и 42,4% детей). При этом, из 172 детей с сопутствующей ЖДА, степень тяжести анемии на основании клиниколабораторных данных оценивалась как умеренная у 130 больных, что составило 75,6%, выраженная – у 32 (18,6%) и тяжелая –– у 10 (5,8%) больных. У всех наблюдавшихся больных определялись такие характерные симптомы анемии, как бледность кожных покровов, ушных раковин, слизистых оболочек, сухость или шершавость кожи, утомляемость, слабость и раздражительность, нарушения аппетита и др. Наши наблюдения показали, что железодефицитная анемия отрицательно влияет на клиническое течение ВГ у детей. Так, у больных гепатитом А, имеющих сопутствующую анемию, наблюдалось преимущественно течение преджелтушного периода по смешанному типу в соответствии с рисунком 1. астеновегетативный ВГА без анемии астеновегетативный+диспепсический астеновегетативный+катаральный ВГА на фоне анемии 0 20 40 60 80 100 астеновегетативный +диспепсический+катаральный 120 показатели,% Рисунок 1 – Варианты продромального периода при ВГА на фоне анемии и без анемии 11 У них была более значительней степень выраженности общей интоксикации: интоксикация оценивалась сильно выраженной в 30,3% случаях ВГА, протекающего на фоне ЖДА, когда в группе детей без анемии – всего лишь у 4,2% больных (р<0,001). У 83,8% больных с сопутствующей анемией симптомы интоксикации определялись в сроки более 10 дней от начала болезни. Наличие ЖДА способствовало также удлинению желтушного периода свыше 15 дней почти у половины больных ВГА детей (таблица 2). Таблица 2 – Клиническая характеристика ВГА на фоне железодефицитной анемии (частота в %) Клинические симптомы Повышение температуры тела: до 380С свыше 380С до 3 дней до 7 и более дней Повторное повышение t Симптомы интоксикации: умеренно выражены сильно выражены до 10 дней свыше 10 дней Нарушение аппетита: умеренное выраженное до 10 дней свыше 10 дней Диспепсические проявления: до 7 дней свыше 7 дней Желтуха: до 15 дней свыше 15 дней Зуд кожи Геморрагические явления Увеличение размеров печени Спленомегалия Течение: Острое Затяжное ВГА на фоне анемии (n=99) 87,9 64,4 35,6 36,8 63,2 36,8 ВГА без анемии (n=48) 79,2 73,7 26,3 63,2 36,8 18,4 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 65,7 30,3 16,2 83,8 91,7 4,2 27,1 72,9 р<0,05 р<0,001 р>0,05 р>0,05 63,9 36,1 15,2 84,8 61,6 45,9 54,1 88,9 52,3 47,7 3,03 6,1 100,0 13,1 95,7 4,3 31,3 68,7 75,0 83,3 16,7 97,9 78,7 21,3 8,3 100,0 2,1 р<0,01 р<0,001 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р>0,05 р<0,05 р<0,001 99,0 1,0 100,0 - 12 р р>0,05 р<0,01 Такие симптомы, как зуд кожи и незначительные геморрагические явления у наблюдаемых нами детей отмечались редко. При этом зуд кожи наблюдался только у больных с ВГ на фоне анемии. На фоне ЖДА у больных ВГА значительно чаще отмечалась спленомегалия – 13,13%, чем у больных без анемии (таблица 2). Об отрицательном влиянии на клиническое течение ВГА у детей имеющих, сопутствующую анемию свидетельствовали и более высокие цифры общего билирубина (с показателями выше 180 мкмоль/л у 13,1% больных против 8,4%) и низкие показатели протромбинового индекса (с величиной ниже 60% у 11,0% против 8,2%) чем в контрольной группе, характеризующие тяжесть течения болезни. В целом, при ВГА, протекающем на фоне железодефицитной анемии в 1,7 раза чаще отмечалась тяжелая форма болезни. Среди детей с сопутствующей ЖДА было в 2,1 раза больше число больных ВГА, выписанных с остаточными симптомами, по сравнению с группой без анемии (р<0,01). При ВГВ у детей с признаками анемии продромальный период протекал преимущественно по смешанному варианту (67,1%). В половине случаев (49,3%) у больных определялись симптомы интоксикации, оцененные как сильно выраженные, а среди детей без анемии такие составили всего лишь 8,1%. У 47,9% детей с сопутствующей анемией интоксикация отмечалась в сроках 15 и более дней, когда в группе больных без ЖДА – у 22,2%. В желтушном периоде ВГВ у 1/5 части больных с сопутствующей ЖДА наблюдались геморрагические явления, которые отмечались в течение продолжительного времени (таблица 3). В целом, сопутствующая анемия способствовала более тяжелому течению ВГВ и процент формирования хронических форм был выше. Так, в группе детей без анемии удельный вес легких форм болезни оказался в 2,3 раза чаще по сравнению с основной группой, где в 1/3 случаев отмечалось тяжелое течение болезни. Определение достоверности с помощью коэффициента соотношения χ² показало отрицательное влияние этого фактора на течение ВГВ, способствующим более частым формированиям затяжного и хронического гепатитов (р<0,05). При выписке больных ВГВ с анемией из стационара у 80,8% детей отмечались те или иные остаточные явления, тогда как у больных ВГВ без анемии, они составили 66,7%. Результаты наших наблюдений за больными детьми при ВГВ в целом согласуются с данными С.Т.Тобокаловой (Кыргызстан, 2003 г.): у больных ВГВ, отягощенным ЖДА, в 1,5-2 раза чаще диагностировались тяжелые формы гепатита. При выписке детей, больных ВГВ с анемией у 89,5% из них оставалась гепатомегалия, у 77,6% – повышенная активность трансфераз, у 38,2% – гипербилирубинемия. Определение критерия Кульбаха (Iк), впервые проведенного нами для количественной оценки информативности данного фактора, показало высокую значимость негативного влияния ЖДА на тяжесть и течение ВГ. У больных ВГА величина критерия Кульбаха в развитии тяжелых форм болезни составила – Iк=0,146, у больных ВГВ – Iк=1,28. Показатель критерия Кульбаха в 13 формировании неблагоприятного течения при ВГВ оказался наиболее высоким – Iк=1,71. Таблица 3 – Клиническая характеристика ВГВ на фоне железодефицитной анемии (частота в %) Клинические симптомы Повышение температуры тела: до 380С свыше 380С с продолжительностью: до 3 дней до 7 и более дней повторное повышение t Симптомы интоксикации: умеренно выражены сильно выражены до 15 дней свыше 15 дней Нарушение аппетита: умеренное выраженное до 15 дней свыше 15 дней Желтуха: до 15 дней свыше 15 дней Зуд кожи Геморрагические явления Увеличение размеров печени Спленомегалия Течение: Острое Затяжное Хроническое ВГВ на фоне анемии (n=73) 84,9 64,5 35,5 ВГВ без анемии (n=99) 71,7 80,3 19,7 р>0,05 р>0,05 р<0,05 15,1 69,8 48,4 18,2 53,5 29,6 р>0,05 р>0,05 р<0,05 50,7 49,3 52,1 47,9 98,6 54,2 45,8 52,1 47,9 98,6 43,1 56,9 9,6 20,6 100,0 26,0 91,9 8,1 77,8 22,2 90,9 92,2 7,8 80,8 19,2 92,9 51,1 48,9 8,1 15,2 100,0 10,1 р<0,001 р<0,001 р<0,05 р<0,002 р>0,05 р<0,002 р<0,001 р<0,01 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 89,0 4,1 6,9 98,9 1,1 р>0,05 р р<0,01 р<0,05 Выявленные нами особенности в клиническом течении болезни у детей с анемией сопровождаются существенными изменениями функциональнометаболической активности в клетках крови, так как от степени тяжести и характера течения патологического процесса зависит активность ферментов. В связи с этим, состояние клеток крови отражает состояние внутренних органов, 14 так как активность внутриклеточных ферментов связана с функциональным состоянием организма [Шищенко В.М. и соавт., 1998 г.]. Поэтому в последние годы изучение ферментативной активности клеток периферической крови с помощью метода КМДМ становится перспективным, открывающим новые возможности диагностики заболеваний, оценки состояния макроорганизма [Жукоцкий А.В., 1992 г.; Мационик А.Э. и соавт., 1999 г.]. Проведенные нами цитохимические исследования позволили впервые изучить активность щелочной фосфатазы (ЩФ) сегментоядерных нейтрофилов и сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов у детей, больных ВГА в сравнительном аспекте у больных ВГА с сопутствующей ЖДА и группы условно здоровых детей. В ходе исследования установлено снижение активности ЩФ в гранулоцитах по основным морфоденситометрическим показателям у детей, больных ВГА по сравнению со здоровыми детьми. При ВГА нейтрофильные клетки характеризовались меньшим количеством гранул ЩФ, уменьшением показателей периметра и диаметра депозитов. Наибольшую информативность представляло снижение таких денситометрических показателей, как средняя и интегральная оптическая плотность (соответственно 46,9±3,88 усл.ед. и 3167,87±264,2 усл.ед.) в сравнении с контрольной группой (соответственно 67,87±4,67 усл.ед. и 7226,89±530,7 усл.ед.). Обнаруженные нами цитохимические изменения показали, что в случае развития патологических процессов в организме в результате инфицирования вирусом гепатита А, происходит собирание гранул ЩФ в конгломераты с уменьшением их количества, площади и снижением показателей средней и интегральной оптической плотности депозитов продукта ферментативной реакции. В целом, изменение ферментного статуса сегментоядерных нейтрофилов в сторону понижения фосфатазной активности объясняется тем, что в иммунный процесс вовлекаются лизосомы, мембранозные пузырьки с повышенным потреблением ЩФ. При гепатите А, протекающем на фоне ЖДА, по сравнению с данными больных ВГА без анемии, наблюдалась тенденция к некоторому увеличению почти всех морфометрических и денситометрических параметров нейтрофилов. При дефиците железа в организме ребенка ЩФ играет большую роль в функциях клеточных мембран, принимая активное участие в обеспечении скоропротекающих метаболических процессов [Пехливанов Б. и соавт., 1989г.]. Результаты изучения методом КМДМ ферментативной активности СДГ в лимфоцитах также показали снижение морфометрических показателей (количества гранул, средних величин площади, периметра и диаметра депозитов) у детей с ВГА по сравнению со здоровыми детьми. Снижение активности фермента СДГ в клетках крови у детей при заболевании ВГА свидетельствует об угнетении гликолитических процессов в лимфоцитах. Известно, что показатели активности СДГ позволяет судить об энергетическом потенциале клетки, функциональной состоятельности и количестве активных митохондрий. 15 Наибольшую информативность о различиях в активности СДГ лимфоцитов при разных состояниях представляли данные, характеризующие интегральную оптическую плотность (IOD). Средняя величина данного параметра у детей, больных ВГА составила 5862,75±485,9 усл.ед., когда в группе условно здоровых детей она оказалась достоверно выше в 1,7 раза (9738,63±574,5 усл.ед.). У детей, больных ВГА с сопутствующей анемией установлено некоторое превышение показателя интегральной оптической плотности по сравнению с больными без ЖДА. В целом, в результате проведенного цитохимического исследования нам удалось впервые изучить ферментативную активность ЩФ и СДГ клеток крови методом КМДМ при ВГА, протекающем на фоне ЖДА и без анемии. Полученные данные по исследованию морфометрических и денситометрических параметров нейтрофилов и лимфоцитов свидетельствуют о существенных изменениях ферментативной активности ЩФ и СДГ при заболевании ВГА. Следует отметить, что благодаря использованию современной технологии анализа изображения клеточных структур удалось получить достоверно высокие и информативные количественные данные, характеризующие цитохимические изменения при ВГ. Это позволило нам рекомендовать цитохимическое исследование клеток периферической крови в качестве дополнительного теста при обследовании больных с ВГ. Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации, направленные на совершенствование лечебнопрофилактических мероприятий при ВГА и ВГВ, протекающих на фоне ЖДА. При ВГА у ребенка возможно восстановление защитных механизмов без вмешательства извне, кроме случаев, когда уже заведомо имеется неблагоприятный преморбидный фон. В таких случаях, когда заболевание затягивается, мы рекомендуем препараты иммунокорригирующего действия, не требующие исследования специфических звеньев иммунитета: полиоксидоний, деринат, нуклеинат натрия, индукторы интерфероногенеза. У больных ВГВ в случаях нормального иммунного ответа, когда преморбидный фон не отягощен, заболевание протекает в типичной форме, острый период заканчивается в определенные сроки, применение дополнительных средств для иммунокоррекции не требуется. В случаях же когда имеет место заведомо отягощенный преморбидный фон, после купирования остроты клинических проявлений, необходима дополнительно иммунокоррекция препаратами вышеописанными при ВГА. В случаях, когда имеет место атипичная форма ВГВ, а также затягивание процесса при типичной форме, длительное (более 1 месяца) персистирование HBeAg требуется интенсификация лечения введением короткоживущих препаратов αинтерферонов. Таким образом, наличие такого фонового заболевания как анемия у больных ВГ требует его коррекции уже в ранние сроки ВГ, после купирования токсического синдрома, а также интенсификации лечения введением препаратов улучающих метаболические процессы в клетках крови: липоевая 16 кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид. Заключение В диссертационной работе подведены итоги проведённого исследования и сформулированы следующие научные выводы: 1. Южный регион РК остается гиперэндемичным по заболеваемости ВГ, за счет ВГА (96,3%), с непрерывностью и интенсификацией эпидемического процесса. При вирусном гепатите В у детей имеется тенденция к снижению заболеваемости за счет массовой вакцинации новорожденных. В эпидемический процесс ВГА вовлечены преимущественно дети (87,2%), с превалированием возрастной группы от 0 до 7 лет (64,5%), с сезонным пиком заболеваемости в ноябре-декабре. При ВГА наиболее часто выявлялся контактно-бытовой путь передачи (48,8% до 74,4%), сохраняется высокий удельный вес водного пути передачи (17,7%33,9%), а в последние годы все чаще выявлялся пищевой путь передачи (в 2006 году – 24,6%, 2007 году – 23,3%). Пути передачи инфекции при ВГВ в большинстве случаев неустановленны (60,4%), что создает потенциальную угрозу распространения среди населения. 2. Частота ЖДА у больных ВГ составила 53,9%, при этом по тяжести анемия распределялась следующим образом: умеренная степень у 75,6%, выраженная степень у 18,6% и тяжелая анемия у 5,8% детей, как правило тяжелая степень анемии встречалась в основном у больных ВГВ. 3. Клиническая картина ВГА у детей на фоне ЖДА протекала в целом тяжелее (в 1,7 раза чаще), чем без анемии, что подтверждено вычислением критерия Кульбаха (Iк=0,146) и такими симптомами, как, удлинение лихорадки более 3-х дней (в 1,7 раза чаще), повторное повышение температуры тела (в 2 раз чаще) из-за присоединения интеркуррентных инфекций; более выраженная интоксикация (у 30,3% против 4,2%), диспепсический синдром удерживался дольше (у 54,1% против 16,7%), удлинение желтухи более 15 дней почти у половины больных (47,7%) с ЖДА против 21,3% без нее, спленомегалия встречалась чаще (у 13,1% против 2,1%), затяжное течение (1,0% против 0%). 4. Клиническая картина ВГВ у детей на фоне ЖДА отличалась более тяжелым течением, чем без анемии (у 34,3% против 10,1%), что подтверждено вычислением критерия Кульбаха (Iк=1,28) и следующими данными: у половины больных (49,3%) интоксикация сильно выражена нежели без анемии (у 8,1%), чаще отмечалось затяжное течение (4,1% против 0%) и хроническое течение (6,9% против 1,1%). 5. Изучение ферментативной активности ЩФ и СДГ клеток крови, методом КМДМ при ВГА, в том числе и с сопутствующей ЖДА показало наличие значительных цитохимических изменений при ВГ – достоверно и информативно подтвержденных количественными данными среди которых являются снижение средней и интегральной оптической 17 плотности гранул ЩФ нейтрофилов (снижение в 1,4 и 2,3 раза соответственно в сравнении с контрольной группой) и интегральной оптической плотности СДГ лимфоцитов (снижение в 1,7 раз в сравнении с контрольной группой). 6. Влияние ЖДА на течение ВГА и ВГВ оказалось негативным, что подтверждено сравнением клинической картины ВГ с ЖДА и без таковой, вычислением критерия Кульбаха и проведением морфоденситометрических исследований на основании чего были выработаны практические рекомендации и тактика ведения таких больных, направленных на усиление защитных иммунных механизмов. Практические рекомендации 1. У больных ВГ с сопутствующей ЖДА с выраженной (концентрация гемоглобина 7,0-9,9 г/дл) и тяжелой степенью (концентрация гемоглобина ниже 7 г/дл) определение уровня сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови и в дальнейшем лечение должно быть как основного заболевания, так и фонового, в остром периоде диетическая коррекция без применения ферропрепаратов, а после выздоровления по ВГ при сохраняющихся клинических и гематологических признаков анемии наблюдение у врача-гематолога с лечением ферропрепаратами 2. Ввести в обследование больных ВГ с сопутствующей ЖДА дополнительный тест в виде цитохимического исследования клеток периферической крови для определения ферментативной активности щелочной фосфатазы и сукцинатдегидрогеназы. 3. Лечение ВГ с сопутствующей анемией интенсифицировать введением препаратов кофакторов обмена (липоевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид). При затяжном течении ВГ применение неспецифических иммунокорректоров (полиоксидоний, деринат, нуклеинат натрия, индукторы интерфероногенеза), при их неэффективности при ВГВ дополнительное лечение короткоживущими препаратами α-интерферонов. 4. Диспансерное наблюдение за переболевшими детьми, в случаях наличия сопутствующей анемии, рекомендуется продлевать до 6 месяцев при ВГА и до 12 месяцев – при ВГВ. Дети должны наблюдаться врачом-педиатром в первой половине наблюдения 1 раз в месяц, затем при наступлении ремиссии 1 раз в 3 месяца. Длительность диспансерного наблюдения за детьми из этой группы определяется наличием остаточных клинико-лабораторных показателей ВГ и ЖДА. 5. Необходимо разработать информационно-образовательные материалы (плакаты, брошюры, буклеты, листовки, методические рекомендации, комиксы для школьников, видео, аудиоролики) по профилактике и борьбе с ЖДА и ВГ, особенно на государственном языке, и обязательно провести коммуникационную компанию среди больных ВГА и ВГВ детей и их родителей в период пребывания в инфекционной больнице. 18 Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Особенности заболеваемости детей вирусными гепатитами в регионе с широким распространением анемии и йододефицитных состояний //Современные проблемы теоретической и клинической медицины: сб. науч. тр. V международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. – Алматы, 2003. – С. 167-168. 2. Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Железодефицитная анемия и особенности клинического течения вирусного гепатита у детей //Материалы Международной научно-практической конференции «Национальная политика здорового питания Республики Казахстан». – Алматы, 2004. – С.236-238. 3. Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Железодефицитная анемия у детей, больных вирусным гепатитом //Материалы Х Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». – Москва, 2008. – 105 с. 4. Тәңірбергенова А.Ж. Оңтүстік Қазақстан аймағында вирусты гепатитпен дертті балалардағы теміртапшылықты анемия //Материалы Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье». – Алматы, 2009. – С.190-192. 5. Танирбергенова А.Ж., Бейсембаева Ш.А. Современные технологии цитохимического анализа клеток крови, используемые для оценки состояния детского организма (обзор литературы) //Наука и образование Южного Казахстана. – 2009. – № 3 (76). – С. 129-132. 6. Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А., Утебаева С.М. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А и В у детей в Южно-Казахстансокй области //Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. – 2009. – №2 (43). – С.77-81. 7. Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Распространенность железодефицитной анемии среди детей, больных вирусным гепатитом //Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. – 2009. – №2(43). – С.119-121. 8. Танирбергенова А.Ж., Байекеева К.Т. Особенности клинического течения вирусного гепатита А и В у детей в неблагополучном по заболеваемости регионе //Здоровье и болезнь. – 2009. – №5 (81). – С.55-58. 9. Балгимбеков Ш.А., Танирбергенова А.Ж., Нуркенов Т.Т. Функциональные последствия недостаточности железа в детском возрасте //Вестник Казахского национального медицинского университета. – 2009. – Спец. выпуск. – С. 25-26. 10. Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А., Бейсембаева Ш.А. Использование компьютерной морфоденситометрии нейтрофилов при обследовании детей, больных вирусными гепатитами //Вестник Казахского национального медицинского университета – 2009. – Спец. выпуск. – С. 40-41. 19 11. Танирбергенова А.Ж. Особенности клинического течения вирусного гепатита А и В у детей на фоне железодефицитной анемии //Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан». Приложение к журналу «Медицинский журнал Западного Казахстана». – 2010. – №1 (25). – 111 с. 12.Танирбергенова А.Ж., Бейсембаева Ш.А., Дегемерзанова Н. Цитохимическая оценка активности ферментов клеток крови у детей, больных вирусным гепатитом А //Материалы Республиканской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан». Приложение к журналу «Медицинский журнал Западного Казахстана». – 2010. – №1 (25). – 112 с. 13.Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А., Куттыкужанова Г.Г. Морфоденситометрические показатели ферментов клеток крови у детей при вирусном гепатите на фоне железодефицитной анемии //Здоровье и болезнь. – 2010. – Спец. выпуск №6 (91). – С.161-163. 14.Танирбергенова А.Ж., Куттыкужанова Г.Г., Балгимбеков Ш.А. Компьютерная морфоденситометрическая оценка активности щелочной фосфатазы нейтрофилов у детей при вирусном гепатите //Вестник ЮжноКазахстанской медицинской академии. – 2010. – №3(48). – С.130-133. 20 Тәңірбергенова Айнұр Жылқайдарқызы Теміртапшылықты анемия аясында балалардағы А және В вирусты гепатиттің клиникалық-цитохимиялық сипаттамасы 14.00.10 – жұқпалы аурулар Медицина ғылымдарының кандидаттық ғылыми дәрежесін алу үшін жазылған диссертацияның авторефераты Тұжырым Бұл жұмыстың мақсаты астарлас патологияны ескере отырып емдеуалдын алу шараларды жүргізу бойынша тәжірибелік нұсқауларды істеу үшін теміртапшылықты анемия аясындағы балалардың вирусты гепатиттерінің клиникалық – цитохимиялық сипаттамасын зерттеу болып табылды. Зерттеу әдістері мен материалдары: Эпидемиологиялық мәліметтерге талдау жүргізу үшін біз Республикалық санитарлық-эпидемиологиялық станциясы мен Оңтүстік Қазақстан облысының санитарлық-эпидемиологиялық басқармасының эпидемиологиялық бөлімінен алынған, 1992–2007 жылдағы Республика және Оңтүстік Қазақстан облысы бойынша, көпжылдық ауру-сырқаулық туралы материалдарды пайдаландық. Біздің бақылауымыз жұқпалы аурулар ауруханаларында ем қабылдаған 14 жасқа дейінгі 319 ауру балаларға жүргізілді. Вирусты гепатитпен ауырған әр ауруға арнайы жасалған «Науқас баланың тексеру картасы» деген үлгісі толтырылды. Диагнозды қою кезінде анамнез, клиникалық қарау, зертханалық тексеру мәліметтері назарға алынды. Қан жасушаларының цитохимиялық зерттеулері компьютерлік морфоденситометрия әдісімен «ДиаМорф» аппаратты – бағдарламалық кешенде морфометриялық және денситометриялық параметрлерін есептеу 32 А вирусты гепатитпен ауырған балаларға жүргізілді. Цитохимиялық зерттеулер жүргізу үшін бақылау топты 9 дені сау бала құрады. Барлық нәтижелердің статистикалық істелуі, графиктерді құрастыру жеке компьютерде Microsoft Word, Microsoft Excel және STATISTICA 6.0 бағдарламаларды пайдалануымен жүргізілді. «Науқас баланың тексеру картасынан» алынған негізгі мәліметтерді ендіру және олардың статистикалық істелуін жүргізу үшін арнайы біз құрастырған «LIVER» компьютерлік бағдарлама пайдаланылды. Ілеспелі теміртапшылықты анемияның ауырлығының барлығы бар екен факторды және А мен В вирусты гепатиттердің ағымдарының ақпараттылығын бағалау үшін біз Кульбах критериясын есепке алдық. Алынған нәтижелер: Эпидемиялық үрдістің күшеюі мен үздіксіз жүруі арқасында, яғни А вирусты гепатиттің (96,3%) есесінен Қазақстан Республикасының Оңтүстік 21 аймағы вирусты гепатиттермен ауру-сырқаулығы бойынша гиперэндемиялық аймақ болып саналады. Балалардағы В вирусты гепатит кезінде жаңа туған балаларға жаппай егу жасау жұмыстарын жүргізу арқасында аурусырқаулықтың төмендеуі байқалады. А вирусты гепатиттің эпидемиялық үрдісіне, көбінесе балалар (87,2%) тартылып, оның 0 және 7 жасқа дейінгі (64,5%) жастық топтың көптігімен, ауру-сырқаулықтың қараша-желтоқсан айларындағы маусымдылығымен сипатталады. А вирусты гепатит кезінде ең жиі түйісу-тұрмыстық берілу жолы (әртүрлі жылдарда 48,8% бастап 74,4% дейін) анықталды, су арқылы берілу жолының меншікті салмағы жоғары сақталуда (17,7% – 33,9%), ал соңғы жылдары тамақ арқылы берілу жолы (2006 жылы – 24,6%, 2007 жылы – 23,3%) жиі анықталуда. В вирусты гепатиттің берілу жолдары көп жағдайда (60,4%) анықталмайды, бұл тұрғылық халық арасында таралудың ықтимал қаупін тудырып отыр. Вирусты гепатитпен ауырғандарда теміртапшылықты анемияның жиілігі 53,9% құрады, ал анемияның ауырлығы бойынша келесідей болып бөлінді: орташа дәрежесі 75,6 %, айқын дәрежесі 18,6 %, ал ауыр анемия 5,8 % балада тіркелді, соның ішінде анемияның ауыр дәрежесі негізінен В вирусты гепатитке шалдыққан ауруларда кездесті. Теміртапшылықты анемия аясындағы балаларда А вирусты гепатиттің клиникалық көрінісі анемиясы жоқ топқа қарағанда ауырлау (1,7 есе) өтті, бұл Кульбах критериясының есептелуімен (Iк = 0,146) және қызбаның 3 күннен астам ұзаруы (1,7 есе), интеркуррентті инфекциялардың қосарлануынан дене қызуының қайта көтерілуі (2 есе жиі); уыттанудың ең айқынырақ болуы (30,3% -дың 4,2% қарсы), диспепсиялық синдромның ұзақ сақталуы (54,1%-дың 16,7% қарсы), теміртапшылықты анемияның жартысына жуық ауруларда (47,7%) анемиясы жоқ топқа қарағанда (21,3%) сарғаюдың 15 күннен астам сақталуы, спленомегалияның жиі кездесуі (13,1%-дың 2,1% қарсы), созылыңқы ағымы (1,0%-дың 0% қарсы) сияқты симптомдармен дәлелденіп отыр. Теміртапшылықты анемия аясындағы балаларда В вирусты гепатиттің клиникалық көрінісі анемиясы жоқ топқа қарағанда ауыр ағымымен (34,3%дың 10,1% қарсы) өтті, бұл Кульбах критериясының есептелуімен (Iк=1,28) және келесі мәліметтермен: аурудың жартысы (49,3%) анемиясы жоқ топқа (8,1%) қарағанда уыттанудың айқын болуы, әсіресе жиі ұзаққа созылған ағымы (4,1%-дың 0% қарсы) және созылмалы (6,9%-дың 1,1% қарсы) ағымы байқалды. А вирусты гепатит, сонымен қатар теміртапшылықты анемия аясындағы вирусты гепатиттер кезіндегі, қан жасушаларының сілтілі фосфатаза және сукцинатдегидрогеназаның ферментативті белсенділігін компьютерлік морфоденситометрия әдісімен зерттеуі, сенімді және ақпараттық сандық мәліметтермен олардың арасында, нейтрофилдердің сілтілі фосфатаза гранулаларының орта және интегралдық оптикалық тығыздығының (бақылау топпен салыстырғанда 1,4 и 2,3 есе сәйкес төмендеуі) және лимфоциттер сукцинатдегидрогеназасының интегралдық оптикалық тығыздығының (бақылау топпен салыстырғанда 1,7 есе төмендеуі) төмендеуімен дәлелденген бірталай цитохимиялық өзгерістер айқындалды. 22 А және В вирусты гепатиттердің ағымында теміртапшылықты анемияның негативті әсері, теміртапшылықты анемиямен және анемиясы жоқ вирусты гепатиттердің клиникалық көріністерін салыстыру, Кульбах критериясын есептеу, морфоденситометриялық зерттеулердің жүргізілуінің негізінде қорғаныс иммундық механизмдерді күшейтуге бағытталған, осындай ауруларды жүргізудің шара-тәсілі және тәжірибелік нұсқаулар белгіленді. 23 Tanirbergenova Ainur Zhylkaidarovna Clinical-cytochemical characteristics of the viral hepatitis A and B at children on the iron deficiency anemia background 14.00.10 - infectious diseases Dissertation for the degree of candidate of medical sciences Summary The aim of this work is to study clinical and cytochemical characteristics of the viral hepatitis at children on the background of iron deficiency anemia for developing practical recommendations of the therapeutic and preventive measures, taking into account the background pathology. Materials and methods: For the analysis of the epidemiological data, we used materials of long-term morbidity in the republic and South-Kazakhstan region from 1992 to 2007 years, received in the Republican Sanitary Epidemiological Station and Epidemiological Department of the Sanitary and Epidemiological Control of South-Kazakhstan region. Our observations were carried out at 319 sick children in the age of 14 years who were treated at the infectious diseases hospital. Our specially developed form "Card for examination of sick child" was filled for each patient with viral hepatitis. At the time of diagnosis the data of history, clinical examination and laboratory examination were taken into account. Cytochemical studies of blood cells were conducted by using the method of computer morphodensitometry on the apparatus "DiaMorf" with calculation of morphometric and densitometric parameters at 32 sick children with viral hepatitis A. The control group for the cytochemical study was composed of 9 healthy children. Statistical analysis of the results and making graphs were carried out on a personal computer using the Microsoft Word, Microsoft Excel and STATISTICA 6.0 programs. For introduction data from the "Card for examination of sick child» and their statistical analysis a specially designed computer program «LIVER» was used by us. For estimation the factor of iron deficiency anemia presence in the severity and in the course of viral hepatitis A and viral hepatitis B, the Kulbah’s criteria have been defined by us. The results: Southern region of Kazakhstan is hyperendemic due to viral hepatitis morbidity and especially due to viral hepatitis A (96,3%), with the continuity and intensification of the epidemic process. In viral hepatitis B at children there is a tendency to morbidity decrease due to mass vaccination of infants. Mainly children (87,2%) with dominance of the age group from 0 to 7 years (64,5%) and a seasonal peak of incidence in November-December are involved into the epidemic process of the viral hepatitis A. In viral hepatitis A a social contact way of infection transmission (from 24 48,8% to 74,4% in different years) was revealed, a high proportion of transmission by water also remains (17,7%-33,9%), and in recent years ways of transmission by food were more prevalent (in 2006 – 24,6%, in 2007 – 23,3%). In most cases ways of viral hepatitis B transmission are not known (60,4%), which sets up a potential threat to infection spread among the population. The frequency of iron deficiency anemia at patients with viral hepatitis was 53,9%, due to severity of anemia: a moderate degree at 75,6%, a marked degree at 18,6% and severe anemia at 5,8% of the children, as a rule, a severe degree of anemia was observed at most patients with viral hepatitis B. The clinical picture of viral hepatitis A at children on the iron deficiency anemia background was generally heavier (frequency is 1,7 times more) than those without anemia, which was confirmed by calculating the Kulbah’s criteria (IK=0,146) and such symptoms as fever elongated more than 3 days (frequency is 1,7 times more), a repeated rise of body temperature (frequency is 2 times more) because of joining intercurrent infections, more marked intoxication (from 30,3% vs 4,2%), dyspeptic syndrome kept longer (at 54,1% vs 16,7%), elongation of jaundice more than 15 days, nearly at half patients (47,7%) with iron deficiency anemia against 21,3% without it, splenomegaly occurred more often (at 13,1% vs 2,1%), prolonged course (1,0% vs 0%). The clinical picture of viral hepatitis B infection at children on the iron deficiency anemia background was characterized by more severe course than without anemia (34,3% vs 10,1%), it was confirmed by calculation of the Kulbah’s criteria (IK=1,28) and the following data: intoxication was strongly marked at half of patients (49, 3%), than without anemia (8,1%), prolonged (4,1% vs 0%) and chronic courses of the disease (6,9% vs 1,1%) were more often observed. Study of the enzymatic activity of alkaline phosphatase and succinatedehydrogenase of the blood cells, made by the method of computer morphodensitometry in viral hepatitis A and concomitant iron deficiency anemia, showed presence of significant cytochemical changes in the viral hepatitis which reliably and informatively were confirmed by quantitative data: the reduction of the average and the integral optical density of the alkaline phosphatase granules of neutrophils (decrease to 1,4 and 2,3 times in comparison with the control group) and integral optical density of succinatedehydrogenase lymphocytes (decreased up to 1,7 times in comparison with the control group). The influence of iron deficiency anemia on the course of viral hepatitis A and viral hepatitis B was negative and it was confirmed by comparing the clinical picture of viral hepatitis with iron deficiency anemia and without it, calculation of the Kulbah’s criteria and conducting morphodensitometrical researches, on this basis practical advice and tactics for treatment of such patients, aimed at enhancing protective immune mechanisms have been worked out. 25