Загрузить - Медицинское училище №21

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК
ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ
ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА 69 РУБ., 10,90 ГРН, 4900 БЕЛ. РУБ., 250 ТЕНГЕ
НОМЕР
ТЕЛО
ЧЕЛОВЕКА
96
Снаружи и внутри
ГИНЕКОМАСТИЯ: Причины аномального
роста грудных желез у мужчин
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ЛАКТАЦИИ:
Болезненность и дискомфорт при
кормлении грудью
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН:
Распространенное заболевание сосудов
ЯИЧКИ И ИХ ПРИДАТКИ: Описание
органов, расположенных в мошонке
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ
РОДИТЕЛЯМИ И РЕБЕНКОМ:
Психологический контакт с момента
рождения
ISSN 1999-6764
9'771999"676774"
00096
О D4AGOSTINI
ТЕЛО
ЧЕЛОВЕКА
Снаружи и внутри
НОМЕР 96
Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­
мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал
не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине
Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики
или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений.
В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется
незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом.
Издательство и авторы публикаций не несут ответственности
за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­
ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых
на основании информации, содержащейся в данном издании.
СОДЕРЖАНИЕ
СКОРАЯ ПОМОЩЬ
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ:
Смещение межпозвоночного диска у мужчины в результа­
те поднятия тяжестей; повреждение мышцголенипри па­
дении с велосипеда; травма глаза автомобильным «двор­
ником» из-за невнимательности при мытье машины.
Автор: Теодор Велш.
РОДЫ: Проблемы при грудном вскармливании
Многие женщины испытывают дискомфорт при кормлении
грудью. Помощь специалистов и тщательное соблюдение
правильной техники прикладывания к груди делают этот
естественный процесс эффективным и безболезненным.
Автор: Бет Гиббоне.
ТЕРАПИЯ
КАРДИОЛОГИЯ:
Нарушения сердечного ритма
Нормальный сердечный ритм обеспечивается проводя­
щей системой сердца. Нарушение ее функции может
приводить к аномальному ускорению или замедлению
сердечного ритма.
Автор: Хэмиш Уокер.
Органы мошонки: яички и их придатки
Яички - парный орган мужской половой системы,
вырабатывающий семенную жидкость. Яички
с их придатками, состоящими из извитых трубо­
чек, отводящих сперму, расположены внутри
мошонки.
Автор: Кристина Рут.
ТЕРАПИЯ
ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ:
Саркоидоз
При саркоидозе может поражаться практически лю­
бой орган. Причины этого заболевания окончательно
не выяснены. Зачастую единственным эффективным
методом лечения является стероидотерапия.
Автор: Николетта Скаравилли.
Эмоциональная связь
между родителями и ребенком
Формирование эмоциональной связи между ро­
дителями и младенцем начинается еще до его
рождения. Эта привязанность продолжает разви­
ваться на протяжении первых лет жизни ребенка.
Автор: Джанет Фрикер.
ШШШШ И Н Д Е К С
ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ:
Гинекомастия
Аномальный рост молочных желез у мужчин часто стано­
вится причиной отрицательных эмоций. Во многих случа­
ях гинекомастия связана с возрастными изменениями, на­
пример подростковым или пожилым возрастом. Однако
она может наблюдаться и при некоторых заболеваниях.
Автор: Пол Керр.
|
БОЛЕЗНЕЙИИИ
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен - заболевание, связанное
с образованием тромбов в венах, залегающих глу­
боко в тканях (главным образом в сосудах нижних
конечностей и таза). Риск тромбообразования по­
вышается с возрастом. Женщины страдают им ча­
ще, чем мужчины.
Автор: Анна Уайтхед.
К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В . Автор: Йен Гудман.
О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Иджеома Укачукву.
ТЕОДОР ВЕЛШ
Бакалавр медицины,
член
Королевской
коллегии
хирургов.
Теодор Велш семь лет преподавал хи­
рургию в Таиланде Являлся в течение
18 лет консультантом отделения экс­
тренной и неотложной помощи больни­
цы Нортвик парк, Хэрроу. В настоящее
время преподает клиническую анато­
мию в Кембридже.
КРИСТИНА РУТ
Бакалавр медицины.
Доктор Рут четыре года проработала
в области медицинской микробиологии,
в настоящее время пишет на медицин­
ские темы.
ДЖАНЕТ ФРИКЕР
Имеет научную степень в области
физиологии.
В течение 10 лет является автором
медицинских статей.
БЕТ Г И Б Б О Н С
Бакалавр наук.
Имеет ученую степень по биологии
в университете Суссекса, известна
как автор и редактор медицинских
статей.
АННА УАЙТХЕД
Бакалавр медицины, бакалавр
хирургии.
Доктор Уайтхед много л е т работала
врачом общей практики, в настоя­
щее время занята в клинике женско­
го здоровья и планирования семьи,
пишет книги и статьи.
ЙЕН Г У Д М А Н
Бакалавр медицины, бакалавр
хиропрактики, член Королевской
коллегии врачей общей практики.
Доктор Гудман имеет опыт общей
медицинской практики. Широко публи­
куется на эту тему.
ПОЛ КЕРР
Бакалавр медицины, бакалавр хи­
рургии, член Королевской
коллегии
врачей общей
практики.
Пол Керр является ведущим врачом
центра общей медицинской практики
в Ирвине, Шотландия, а также вне­
штатным корреспондентом, пишущим
на медицинские темы.
№ 96, 2010
РОССИЯ
ИЗДАТЕЛЬ, УЧРЕДИТЕЛЬ, РЕДАКЦИЯ:
ООО «Де Агостини», Россия
Юридический адрес:
105066, г. Москва,
ул. Александра Лукьянова, д. 3, стр. 1
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР:
Николаос Скилакис
РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР:
Анастасия Жаркова
ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР:
Наталия Василенко
КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР:
Александр Якутов
МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ:
Юлия Лапшина
МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ:
Михаил Ткачук
Т е л е ф о н б е с п л а т н о й горячей л и н и и
д л я ч и т а т е л е й Р о с с и и : 8-800-200-02-01
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ:
Россия. 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245,
«Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Пожалуйста, указывайте в письмах свои
контактные данные для обратной связи
(телефон или e-mail).
ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК
И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА:
ООО «Чайкадизайн»
ОТПЕЧАТАНО В ТИПОГРАФИИ: Deapnnting - Officine
Grafiche Novara1901 Spa, Corso della Viftoria 91, 28100.
Novara, Italy.
ТИРАЖ. 50 000 экз.
Свидетельство о регистрации СМИ
в Федеральной службе по надзору в сфере
массовых коммуникаций, связи и охраны
культурного наследия ПИ № ФС77-31321
от 26.02.2008
УКРАИНА
ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ:
ООО «Де Агостини Паблишинг»,
01032, Украина, г. Киев,
ул. Саксаганского,119.
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР:
Екатерина Клименко
Т е л е ф о н бесплатной горячей линии
д л я читателей Украины: 8-800-500-8-400
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ:
Украина, 01033. г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ
УкраТна, 01033, м. Ки?в, а/с ДЕ АГОСТ1Н1
Свидетельство о государственной регистрации
печатного СМИ Министерства юстиции Украины
KB № 13635-2609Р от 16.01.2008
КАЗАХСТАН
РАСПРОСТРАНЕНИЕ:
ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»
I
БЕЛАРУСЬ
Импортер в Республику Беларусь
ООО «РЭМ-ИНФО»
г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г,
тел: (017) 297-92-75
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ:
Беларусь. 220037, г. Минск, а * 221, ООО «РЭМ-ИНФО»,
«Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Рекомендуемая цена:
69 руб., 10.90 грн. 4900 бел. руб., 250 тенге
НАШИ АВТОРЫ
РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ
П Р О Ф Е С С О Р П И Т Е Р АБРАХАМС
Бакалавр медицины, бакалавр естест­
венных наук, член Королевской
коллегии хирургов (Эдинбург), член
Королевской коллегии радиологов.
Клинический анатом Международного
медицинского колледжа Кигези в рам­
ках Кембриджской зарубежной меди­
цинской программы, врач общей
практики, член Гертон-колледжа Кемб­
риджского университета, эксперт
Королевской коллегии хирургов Эдин­
бурга. Автор нескольких академических
справочных изданий по анатомии.
Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : Снаружи и внутри
ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ
Бакалавр медицины,
бакалавр
естественных
наук, член
Королевской
коллегии
акушеров
и
гинекологов.
Д о к т о р Укачукву в настоящее время
работает врачом-терапевтом. В с ф е ­
ре ее интересов - инфекционные
б о л е з н и и женское здоровье.
ХЭМИШ УОКЕР
Бакалавр медицины,
бакалавр
естественных
наук.
Д о к т о р Уокер я в л я е т с я научным со­
трудником клиники Хаммерсмит
(Лондон), специализируется в обла­
сти кардиологии. Автор статей
на медицинские т е м ы .
НИКОЛЕТТА СКАРАВИЛЛИ
Бакалавр медицины,
бакалавр
естественных
наук.
Д о к т о р С к а р а в и л л и занимает д о л ж ­
ность с т а р ш е г о врача по с п е ц и а л ь ­
ности онкология в клинике Маунт
Верной ( г р а ф с т в о М и д л с е к с ) .
Отдельную благодарность
за помощь в редактировании
и с о в е т ы выражаем
ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК
и РОДЕРИКУ КРЮСУ.
Издатель оставляет за собой право изменять
последовательность номеров и их содержание.
Издатель оставляет за собой право
увеличить рекомендуемую цену.
© 2010 ООО «Де Агостини»
© 1999 Midsummer Books Ltd.
ISSN 1999-6764
Информация к иллюстрациям:
Раздел №/Лист No/Лицевая (Л) или оборотная (О)
Лицевая обложка: Argentum: Дж. Вудкок/Bubbles: 2/62/Л:
Кин/SPL, GJLP-CNRI/SPL; 2/62/0: NMSB; Дж. Шемилт/SPL,
Bright Star Publishing; 6/15/Л: Розенфельд/SPL,
д-р. П. Марацци/SPL. NMSB; 6/15/0: Biophoto/SPL,
Дж. Кинг-Хоумз/SPL, д-р. П. Марацци/SPL; 8/8/Л: WTMPL,
Л.Сэрстон/Bubbles; 8/8/0: Bright Star Publishing,
X. Эшер/Retna; 8/9/Л: С. Прист/SPL, Дж. Ховард/SPL;
U8/9/0: Э. Макналти/SPL, WTMPL; 16/16/Л: WTMPL, SPL,
Дж. Вудкок/Bubbles: 16/16/0: GetlyOne Stone, NMSB.
Argentum; 43/18/Л: Дж. ByflKOK/Bubbles, 43/18/0:
д-р. П. Марацци/SPL. Biophoto/SPL, А. Бартель/SPL,
д-р. П. Марацци/SPL; 79/1060: CNRI/SPL; 81/58Л:
Л. Кунья/Bubbles, И. Узст/Bubbles; 81/580:
Л.Сэрстон/Bubbles, Р. Лэйси /Bubbles. С. Гранд/SPL;
и82/48/Л: NMSB, BSIP VEM/SPL, С. Терри/SPL, 82/48/0:
СС Studio/SPL, Salisbury District Hospital/SPL,
Д. Джеррикэн/SPL; 83/48/Л: NMSB. Pictor Uniphoto;
83/48/0: проф. П. M. Мотта/ SPL, д-р. П. Марацци/SPL;
84/96/Л: А Рив/SPL, Д. Вон Чунг /SPL; Д. Бромхил/SPL;
84/96/0: Medical Leech Museum. NMSB
SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto
Associates, RHPL = Robert Harding'Picture Library.
WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library,
NMSB • National Medical Slide Bank
Иллюстрации:
Лицевая обложка: Л. Кинг/Питер Кокс; 2/62/Л: Дайэн
Кинтон; 8/8/0: Питер Кокс; 43/18/Л: Мэрион Таскер: 79/106Л:
Луис Кинг/ Питер Кокс; 79/1060: Луис Кинг/ Питер Кокс;
84/96/0: Сэнди Хилл.
Дата выхода в России 15.062010.
СКОРАЯ
П О М О Щ Ь : Случаи из практики
РЛЗЛ
ЛИСТ 62
Сильная боль при смещении
межпозвоночного диска
65-летний Роберт готовился
к переезду. Нужно было соб­
рать и упаковать вещи, подго­
товить их к погрузке в маши­
ну. В этот день ему пришлось
много раз поднимать тяжелые
коробки и переносить их с ме­
ста на место.
Сильная
боль
в
позвоночнике
На следующее утро Роберт
проснулся от сильной боли
в спине. Он едва смог под­
няться и сесть на кровати,
поэтому решил не ходить
на работу, взяв отгул. Жена
сходила в аптеку за парацета­
молом. Роберт принял его,
но боль не отступала.
В течение дня боль усилива­
лась и наконец стала настоль­
ко невыносимой, что Роберт
попросил жену отвезти его
в больницу.
Оценка
боли
Роберт испытывал такую силь­
ную боль, что доктору стоило
большого труда осмотреть его.
Мужчина рассказал, что она
вначале возникла в нижней
части позвоночника, а затем
быстро распространилась на
правую ногу - ниже колена,
до наружной поверхности го­
лени. Любое движение причи­
няло сильную боль. Прежде
у него никогда не было серьез­
ных проблем с позвоночником
и он всегда был в хорошей фи­
зической форме.
Уложив больного на спину,
врач попытался поднять его
правую ногу вверх, не сгибая
ее в колене. Ему удалось при­
поднять ее всего на 30 граду­
сов, прежде чем Роберт
Т Хрящевые диски между по­
звонками играют роль
аморти­
заторов. Смещение диска при­
водит к чрезмерному
давлению
на спинномозговой
нерв, что
вызывает сильную
боль.
ощутил резкую боль в спине,
отдающую в правый бок.
Врач отметил некоторую
мышечную слабость справа
при попытке выполнить раз­
гибание в голеностопном
суставе. Ахиллов рефлекс
на больной стороне отсутство­
вал, отмечалось некоторое
снижение чувствительности
на наружной поверхности
правой голени.
Смещение
диска
Данные осмотра позволили
предположить смещение (про­
лапс) межпозвоночного диска.
У пациента произошло частич­
ное выпадение в спинномозго­
вой канал мягкого внутреннего
содержимого диска, располо­
женного между двумя пояснич­
ными позвонками.
Врач сделал Роберту инъек­
цию обезболивающего и напра­
вил его на консультацию к хи­
рургу-ортопеду. Специалист
подтвердил диагноз и отправил
больного на рентгенографию
поясничного отдела позвоноч­
ника. Рентгенограмма патоло­
гии не выявила.
Однако магнитно-резонан­
сная томография (МРТ) пояс­
ничного отдела позвоночника
позволила обнаружить пролапс
диска между 4-м и 5-м позвон­
ками, который привел к сдавлению пятого поясничного
нервного корешка справа. Этот
корешок, сливаясь с другими
нервными волокнами, образу­
ет седалищный нерв, проходя­
щий вдоль бедра.
Врач порекомендовал
Роберту полный постельный
режим в течение нескольких
дней, надеясь, что это приведет
к улучшению состояния.
Улучшение
На протяжении нескольких дней
боль постепенно уменьшалась,
и Роберт смог обходиться
Спинномозговой
канал
Спинной мозг про­
ходит вдоль позво­
ночного столба.
Корешок пятого
поясничного
нерва ( L 5 )
Четвертый
поясничный
позвонок
Пятый
п о я с н и ч н ы й позвонок
Межпозвоночные
диски
Каждый диск имеет
плотное наружное
кольцо из волокни­
стой хрящевой тка­
ни, заключающее
в себе студенистое
внутреннее ядро.
А Подъем тяжестей может стать
причиной вьпадения части межпо­
звонкового диска чю приводит
к значительному ограничению под­
вижности больного. У Роберта силь­
ная боль в спине и ноге возникала
даже при попытке встать со стула.
меньшими дозами анальгети­
ков. При повторном осмотре
врач смог приподнять правую
ногу больного выше, чем
в первый раз, и это не сопро­
вождалось болевыми
ощущениями.
Постепенно, с помощью фи­
зиотерапии, удалось добиться
некоторого восстановления
подвижности, что позволило
больному выполнять неслож­
ные физические упражнения.
Через две недели Роберт был
выписан домой с рекоменда­
циями спать на твердом матра­
се и избегать подъема тяже­
стей. Боль практически
прошла, но потребовалось еще
несколько недель для полного
восстановления мышечной си­
лы и чувствительности в пра­
вой ноге.
Что
такое
ишиас?
Истинный ишиас, вызывае­
мый сдавленней корешка
• Грыжа
межпозвоночногодиска
(на данной МРТ обозначена круж­
ком) может сдавливать спинной
мозг. Это может сопровождаться
болью и снижением
чувствитель­
ности в одной или обеих ногах.
седалищного нерва грыжей
межпозвонкового диска
и проявляющийся болью в но­
ге, редко возникает в возрасте
до 40 лет. Диагноз подтверж­
дается с помощью МРТ.
Большинству пациентов по­
могает постельный режим
и прием обезболивающих
средств. В некоторых случаях
грыжу межпозвоночного ди­
ска устраняют хирургическим
путем (такую операцию вы­
полняет хирург-ортопед или
нейрохирург).
СКОРАЯ
П О М О Щ Ь : Случаи из практики
Ушибы при падении с велосипеда
Брайан ехал на велосипеде по
мокрой дороге. Делая поворот,
он поскользнулся и вылетел из
седла. Падая на заросшую тра­
вой обочину, мужчина ударил­
ся передней поверхностью ле­
вой голени о дерево. После
падения он чувствовал себя
совершенно разбитым, но су­
мел подняться на ноги.
Несмотря на боль в левой
ноге, Брайан мог на нее опи­
раться. Он подобрал велоси­
пед и вернулся домой пешком
- идти было недалеко. В тече­
ние вечера боль в ноге усили­
валась. Передняя поверхность
голени распухла и была
сплошь покрыта синяками
и кровоподтеками. Боль
не давала ему спать всю ночь,
а к утру стала еще сильнее.
Стопа отекла, кожа на ней по­
бледнела и стала холодной
на ощупь. Брайан попросил
друга отвезти его в больницу.
Постановка
диагноза
При осмотре отмечалась вы­
раженная бледность кожи
Л В результате травмы у Брайана
произошло кровоизлияние внутрь
дЪасциального футляра голени,
что привело к нарушению крово­
снабжения мышц. Для восстанов­
ления нормального кровотока по­
требовалось
хирургическое
вмешательство.
стопы. Пульс не прощупывал­
ся ни на внутренней поверхно­
сти голени, ни на тыле стопы.
Врач заподозрил острый
компартмент-синдром, при
котором кровоизлияние в уз­
кое межфасциальное про­
странство переднего отдела
голени приводит к сдавлению
сосудов и нарушению крово­
снабжения мышц.
Лабораторные
логические
исследования
и
рентгено­
методы
Чтобы убедиться, что у Брайана
нет нарушений свертываемо­
сти крови, врач назначил
анализ крови. Кроме того, для
исключения перелома большеберцовой и малоберцовой ко­
стей (костей голени) была сде­
лана рентгенограмма нижней
конечности. Признаков перело­
ма обнаружено не было.
Больной был в срочном по­
рядке направлен на консуль­
тацию к хирургу-ортопеду,
который подтвердил предва­
рительный диагноз.
Компартмент-синдром мо­
жет возникать в любом из
трех фасциальных футляров
нижнего отдела голени (пере­
днем, боковом или заднем),
отделенных плотными фиб­
розными слоями. Он может
развиваться также в области
бедра при выраженном отеке
и напряжении мышц. Лечение
в таких случаях должно быть
экстренным, так как прекра­
щение кровоснабжения мо­
жет привести к быстрому не­
крозу мышечной ткани,
а в тяжелых случаях потребо­
вать ампутации конечности.
Для оценки состояния крово­
тока в пораженной конечности
была выполнена допплерография. Она выявила тотальное
нарушение кровоснабжения.
Операция
Брайана отвезли в операцион­
ную, где под наркозом было
произведено рассечение
плотного слоя фасций, окру­
жающих мышцы голени
на латеральной стороне вдоль
болыпеберцовой кости.
Из разреза выступила бледная
мышечная ткань, а через не­
сколько минут стопа порозо­
вела и появился пульс на ее
тыле. Разрез оставили откры­
тым, наложив стерильную
повязку.
Через пять дней отек исчез,
и рану ушили под легкой ане­
стезией. Заживление было
успешным, и функция конеч­
ности полностью восстанови­
лась, однако на голени остал­
ся вертикальный
шрам.
Тупая травма таза при мытье автомобиля
Джереми мыл свою машину.
Протирая заднее стекло, он
приподнял «дворник». Забыв
об этом, мужчина наклонился
к стеклу, и кончик «дворника»
уколол его прямо в глаз.
Джереми почувствовал силь­
нейшую боль. Первой его
мыслью было, что поврежден­
ный глаз уже никогда не будет
видеть. Он позвал на помощь
жену, и та сразу же отвезла
его в больницу.
Осмотр
глаза
Джереми хотел отказаться
от осмотра, так как глаз силь­
но болел и болезненно реаги­
ровал на свет. Все это время
у него не прекращалось
обильное слезоотделение, од­
нако врач с облегчением от­
метил отсутствие явных при­
знаков кровотечения.
Доктор дал Джереми обезбо­
ливающее, а затем закапал
в глаз раствор местного анесте­
тика. Спустя 15 минут ему нако­
нец удалось осторожно припод­
нять веко. Глаз выглядел резко
отечным и покрасневшим,
однако внутриглазное давление
оставалось в норме, что указы­
вало на отсутствие проника­
ющего ранения.
Тем не менее необходимо
было уточнить степень по­
вреждения роговицы. Врач
проверил остроту зрения,
предложив больному сосчи­
тать показываемые ему паль­
цы, однако глаз по-прежнему
видел очень плохо.
Поверхностный
характер
повреждений
Врач закапал в глаз раствор
флюоресцеина (препарат, ис­
пользуемый для выявления
поврежденных участков рого­
вицы в ультрафиолетовом
свете). Осмотр с помощью ще­
левой лампы выявил поверх­
ностную эрозию роговицы.
Джереми повезло - «дворник»
не прошел сквозь наружную
оболочку глазного яблока.
Доктор прописал антибак­
териальную глазную мазь
с левомицетином для закла­
дывания в поврежденный глаз
в течение недели, а также
порекомендовал в ближайшие
несколько дней носить защит­
ную накладку, чтобы обеспе­
чить глазу покой и защитить
его от механических
повреждений.
Спустя 48 часов после трав­
мы ссадина на роговице прак­
тически зажила, на ее месте
оставались лишь остаточные
признаки воспаления.
Т Моя машину, Джереми
повре­
дил глаз. Травмы глазного ябло­
ка случаются довольно часто.
Как правило, они сопровождают­
ся болью, снижением
трудоспо­
собности и сильным стрессом.
• Травма глаза тупым предме­
том часто приводит к поврежде­
ниям роговицы или склеры,
которые сопровождаются раз­
рывом мелких кровеносных со­
судов и воспалением.
ТЕРАПИЯ:
РАЗДЕЛ
Кардиология
8
Нарушения сердечного ритма
ЛИСТ 8
На электрическую активность сердца, обеспечивающую нормальный ритм его сокращений,
может влиять целый ряд факторов. В результате сердечный ритм может стать нерегулярным,
аномально ускоренным или замедленным.
При нормальном (синусовом)
ритме частота сердечных со­
кращений составляет от 60
до 80 в минуту. Такой ритм
контролируется внутрисердечной электрической актив­
ностью. Нарушения электри­
ческой проводимости сердца
могут приводить к развитию
аритмии.
ЗАМЕДЛЕНИЕ
СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Замедление сердечного ритма
(брадикардия) может быть
обусловлено следующими
причинами:
• Синдром слабости синусо­
вого узла. Патология, харак­
терная для пожилых людей,
при которой имеется наруше­
ние функции синусового узла
(естественного водителя сер­
дечного ритма). Это приводит
к замедленному возбуждению
сердечной мышцы, а иногда
и к появлению пауз в работе
сердца, продолжающихся до
нескольких секунд. Эти явле­
ния могут сочетаться с эпизо­
дами тахикардии (ускорения
сердечного ритма).
• Блокада сердца. Импульсы,
возникающие в синусовом уз­
ле, периодически не дости­
гают желудочков сердца из-за
нарушений проводящей си­
стемы. Наиболее тяжелой
формой является полная бло­
када сердца, когда ни один си­
нусовый импульс не достигает
желудочков.
• Прием лекарств. Некоторые
лекарственные средства вы­
зывают замедление генера­
ции электрических импульсов
в синусовом узле. Такие пре­
параты дают хороший эффект
при лечении ряда забо­
леваний (например, стено­
кардии), однако их передози­
ровка может привести к раз­
витию блокады сердца.
• Поражение проводящих пу­
тей. Ишемическая болезнь
сердца, хирургическая опера­
ция на сердце или примене­
ние абляционного катетера
при лечении тахиаритмий мо­
гут приводить к повреждению
проводящих путей и замедле­
нию сердечного ритма.
• Некоторые редкие заболе­
вания сердца и щитовидной
железы.
УСКОРЕНИЕ
СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Аномально ускоренный ритм
сердечных сокращений (тахиаритмия) обычно связан с нару­
шением проведения электриче­
ских импульсов по проводящей
системе сердца на фоне патоло­
гии миокарда или при врож­
денном пороке сердца.
Причиной нарушения фун­
кции миокарда и развития та­
хиаритмий может быть ише­
мическая болезнь сердца,
патология клапанов, прием ле­
карств, изменение химическо­
го состава крови и заболева­
ния щитовидной железы.
У предрасположенных лиц
приступ тахиаритмий может
быть спровоцирован чрезмер­
ным употреблением кофе или
алкоголя.
Различают два основных ви­
да тахиаритмий:
• Предсердные тахиаритмий электрические импульсы с уси­
ленной частотой поступают
к предсердиям и заставляют
их сокращаться в ускоренном
Электрон,
следован
эффект
нарушена
Электрич(
ца отобра.
темпе. Если частота импульсов
превышает определенный по­
рог, предсердия теряют способ­
ность к нормальному сокраще­
нию. Такой вид аритмии
называется мерцанием пред­
сердий. Некоторые или все
импульсы из предсердий
передаются к желудочкам, за­
ставляя их также сокращаться
в ускоренном темпе.
• Желудочковая тахикардия обычно имеет более серьезные
последствия, так как может
нарушать способность желу­
дочков полноценно перекачи­
вать кровь по организму, что
сопровождается развитием
циркуляторного шока.
Желудочковая тахикардия мо­
жет приводить к остановке
сердца, которая может быть
обусловлена как непосред­
ственно тахикардией, так
и вызванной ею фибрилляци­
ей желудочков.
Сердечный ритм здорового человека
В норме сердце быстро реагирует
на изменение двигательной ак­
тивности, стресс, состояние тре­
воги или болезнь. Своевременная
реакция крайне важна - она со­
провождается увеличением сер­
дечного выброса при повышении
потребности тканей в кислороде
и питательных веществах.
ВАРИАНТЫ
СИНУСОВОГО РИТМА
Ускорение сердечного ритма мо­
жет быть вариантом нормы
4 Во время сна или в состоянии по­
коя сердечный ритм может значи­
тельно замедляться. Это состояние так называемая синусовая брадикар­
дия - чаще всего наблюдается у мо­
лодых спортивных
людей.
и носит название синусовой та­
хикардии. Противоположностью
этой реакции является сниже­
ние (иногда значительное,
в особенности у молодых физи­
чески тренированных людей)
частоты сердечных сокращений
во время сна или отдыха, назы­
ваемое синусовой брадикардией. Нередко сердечный ритм
при этом урежается до 40 уда­
ров в минуту. Таким образом,
частота сердечных сокращений
у здорового человека может
варьировать в очень значитель­
ных пределах. Аритмией же по
определению является аномаль­
ное ускорение или урежение
сердечного ритма.
ТЕРАПИЯ:
Кардиология
Симптомы аритмии
Сердечные аритмии могут со­
провождаться постоянными
симптомами или иметь пре­
ходящий характер (в виде
приступов или пароксизмов).
Часто аритмия протекает без
выраженных признаков.
Однако тяжелые нарушения
ритма могут приводить
к остановке сердца или разви­
тию циркуляторного шока.
Постановка диагноза при
постоянной форме аритмии
обычно не представляет труд­
ностей. Однако при пароксизмальном течении диагности­
ка может быть затруднена
в связи с тем, что многие ее
симптомы относительно не­
специфичны и могут наблю­
даться и у здоровых людей.
Врач должен выяснить вре­
мя возникновения симптомов
и их связь с определенными
провоцирующими фактора­
ми, например употреблением
алкоголя. Постановка диагно­
за может быть упрощена, если
во время приступа имеется
возможность оценить рит­
мичность и частоту сердеч­
ных сокращений.
ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ
Симптомы аритмии могут
включать:
• Учащенное сердцебиение ощущение трепетания или
дрожи в области сердца - наи­
более распространенный сим­
птом, характерный для тахи­
аритмий. Однако он не всегда
свидетельствует о наличии за­
болевания, так как резкое
учащение сердцебиения мо­
жет возникать в ответ на мно­
гие стрессорные факторы (на­
пример, тревогу) и является
довольно распространенной
реакцией. Более значимым
признаком является внезап­
ное ускорение сердечного
ритма в состоянии покоя и та­
кое же быстрое разрешение
приступа, особенно в сочета­
нии с другими симптомами,
например одышкой.
• Одышка - ощущение не­
хватки воздуха в сочетании
с тахи- или брадиаритмией
указывает на нарушение спо­
собности сердца к перекачи­
ванию крови. Вначале одышка
наблюдается только при физи­
ческой нагрузке. В дальней­
шем серьезные нарушения
сердечной функции, связан­
ные с аритмией, могут приво­
дить к снижению сердечного
выброса даже в состоянии по­
коя. В таких случаях могут
А Частым симптомом
аритмии
является одышка. В тяжелых
случаях могут
развиваться
и другие признаки
сердечной
недостаточности.
наблюдаться и другие симптомы
сердечной недостаточное™ например пароксизмальная ноч­
ная одышка (пробуждение среди
ночи от ощущения нехватки
воздуха).
• Пресинкопальные состоя­
ния - головокружение явля­
ется довольно распространен­
ным явлением, не всегда
связанным с нарушением сер­
дечной деятельности, однако
оно может быть симптомом
снижения артериального дав­
ления вследствие аритмии.
В тяжелых случаях наблюда­
ется кратковременное выклю­
чение сознания (синкопе).
• Боль в груди - может возни­
кать при аритмических парок­
сизмах (чаще всего - при та­
хиаритмий). Отличительным
А Снижение артериального дав­
ления вследствие аритмии может
приводить к
головокружению
и обморокам. Обморок
(синкопе)
часто наступает без каких-либо
предшествующих
симптомов.
признаком такой боли являет­
ся то, что она возникает толь­
ко во время приступа. Боль
в груди, наблюдающаяся при
других условиях, например
при физической нагрузке или
после еды, скорее всего, име­
ет иные причины.
Остановка сердца - тяжелое
осложнение аритмии, сопро­
вождающееся серьезным на­
рушением сердечной фун­
кции. При отсутствии
экстренной медицинской по­
мощи заканчивается смер­
тельным исходом.
LaK возникает щ
Приступы аритмии возникают при
нарушении проведения импуль­
сов по проводящей системе серд­
ца, ее аномалиях, а также воз­
действии внешних факторов.
Проводящая система сердца
Чтобы камеры сердца могли координированно сокращаться, перекачивая
кровь, синусовый узел генерирует
одиночные электрические импульсы,
передающиеся затем в пределах
сердца по проводящей системе.
Обьем перекачиваемой крови мо­
жет быстро увеличиваться или
уменьшаться в ответ на изменение
потребностей организма (напри­
мер, при физической нагрузке).
Атриовентрикулярный узел
Далее электрический импульс про­
ходит через предсердия, достигая
атриовентрикулярного узла (АВ-узла). Здесь он замедляется перед
прохождением по проводящим пу­
тям желудочков, затем достигает
верхушек желудочков и распро­
страняется по всему миокарду, вы­
Синусовый узел
зывая его сокращение.
Синусовьй узел, расположенньй
в правом желудочке, играет роль
Все компоненты проводящей
естественного водителя ритма
системы сердца способны выра­
Именно он регулирует частоту генера­ батывать электрические импуль­
ции электрических импульсов сердца
сы, однако с меньшей частотой,
В норме сердце бьется со скоро­
чем в синусовом узле.
стью 60-80 ударов в минуту, что
соответствует частоте пульса. Этот
• Поток электрических
им­
ритм может изменяться под влия­
пульсов, генерируемых
в си­
нием нервных импульсов или цир­
нусовом узле, заставляет
сер­
кулирующих в крови гормонов.
дечную мышцу
сокращаться.
Синусовый
узел
Место возник
новения элек­
трических
импульсов,
распростра­
няющихся
затем
по предсердиям
Волокна Пуркинье
Проводящие волокна, переда­
ющие электрические импульсы
в стенках желудочков.
Атриовентри­
кулярный узел
Отсюда электри­
ческие импуль­
сы проходят
по меж­
желудочковой
перегородке
в миокард
желудочков.
Диагностика
и лечение аритмии
ЛИСТ 9
Последние достижения медицины позволили сделать диагностику и лечение аритмий более
эффективными. После нормализации сердечного ритма дальнейшие меры должны быть
направлены на предотвращение повторных приступов.
Наиболее эффективным мето­
дом выявления аритмии являет­
ся электрокардиографическое
исследование (ЭКГ). Оно позво­
ляет оценить проводимость
электрических импульсов серд­
ца, вызывающих его сокраще­
ние. При постоянных формах
аритмии диагноз может быть
поставлен по данным ЭКГ.
При пароксизмальных (при­
ступообразных) формах арит­
мии ЭКГ имеет диагностическое
значение только в том случае, ес­
ли она п]юводится во время при­
ступа. Если эпизоды нарушения
сердечного ритма случаются
редко или носят быстропроходящий характер, выявить их одно­
кратным ЭКГ-исследованием
практически невозможно. В та­
ких случаях на помощь приходят
другие методы обследования.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И С Л Л Е Д О В А Н И Е
Альтернативным методом ди­
агностики аритмии является
электрофизиологическое
исследование. Этот метод ос­
нован на подаче импульсов
в различные участки миокарда
с помощью электродов,
введенных в сердце по крове­
носным сосудам с целью ин­
дукции приступа аритмии
и определения ее формы.
Такое исследование проводит­
ся при подозрении на аритмию
в сложных случаях и позволяет
уточнить локализацию ано­
мальных участков в сердце источников аритмии.
УТОЧНЕНИЕ
ПРИЧИН АРИТМИИ
Следующий этап в диагностике
аритмии - уточнение причин­
ных факторов.
С этой целью проводят:
• Лабораторные исследования определение уровней калия,
магния и кальция в крови.
Отклонения в содержании этих
микроэлементов могут приво­
дить к аритмии. Выяснению
причин аритмии способствует
также исследование уровня гор­
монов щитовидной железы
и кардиотропных ферментов.
• Нагрузочные пробы - запись
ЭКГ при выполнении определен­
ных физических упражнений
является дополнительным мето­
дом диагностики ишемической
болезни сердца. Этот метод мо­
жет также использоваться для
провокации аритмии. При вы­
полнении таких проб ЭКГ запи­
сывается во время ходьбы по бе­
говой дорожке.
• Эхокардиография - метод ви­
зуализации сердца с помощью
ультразвука, позволяющий выя­
вить патологию сердечных кла­
панов как причину аритмии.
• Коронарография - может про­
водиться при подозрении на
ишемическую болезнь сердца.
• Коронарография - исследова­
ние, используемое для диагно­
стики заболеваний сердца, кото­
рые могут приводить к аритмии.
Этот метод позволяет оценить
приток крови к середечной мыш­
це и давление в его полостях.
Выявление пароксизмальных аритмий
Существует ряд эффективных
методов выявления пароксиз­
мальных аритмий:
• Непрерывная запись ЭКГ на
протяжении суток с помощью
электродов, которые наклады­
ваются на область грудной
клетки и подключаются к пор­
тативному записывающему
устройству, носимому на поясе.
• Использование других при­
боров, которые носятся на
протяжении более длительно­
го времени и записывают
ЭКГ только при развитии от­
клонений сердечного ритма
или активации устройства
пациентом во время
приступа.
• Возможно мониторирование на протяжении еще бо­
лее длительного времени
с помощью устройства, ко­
торое пациент помещает
на переднюю поверхность
грудной клетки при
4 Амбулаторная
регистрация
ЭКГ используется
для диагно­
стики пароксизмов
аритмий.
На иллюстрации
изображен
па­
циент с устройством
для су­
точного мониторинга ЭКГ.
появлении подозрительных
симптомов.
АНАЛИЗ ДАННЫХ
ЭКГ, записанная во время
приступа аритмии, может
быть передана в кардиологи­
ческий центр для немедлен­
ной интерпретации. Это воз­
можно только в том случае,
если пациент в состоянии
управлять устройством
во время приступа.
Возможна также импланта­
ция под кожу в области груд­
ной клетки миниатюрного
устройства для постоянного
контроля ЭКГ. Такое устрой­
ство работает непрерывно
до 18 месяцев, фиксируя лю­
бые отклонения сердечного
ритма от нормы.
ТЕРАПИЯ:
Кардиология
Лечение аритмии
Выбор методов лечения зави­
сит от формы аритмии.
ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ
Тяжелая брадиаритмия может
приводить к снижению арте­
риального давления, поэтому
при таких состояниях необхо­
димо принимать меры для
профилактики кардиогенного
шока.
• При брадиаритмии, вызван­
ной побочным действием како­
го-либо лекарственного препа­
рата, часто бывает достаточно
прекратить его прием.
• В тяжелых случаях ускоре­
ние сердечного ритма может
быть достигнуто введением
атропина или изопреналина.
• При неэффективности ме­
дикаментозных средств пока­
зана установка временного
кардиостимулятора для вос­
становления нормального
сердечного ритма и нормали­
зации артериального давле­
ния. Кардиостимулятор вос­
полняет функцию синусового
узла, генерируя электриче­
ские импульсы.
При периодических присту­
пах брадиаритмии, связанных
с возрастом или хроническим
заболеванием, имеющих тя­
желое течение или причиняю­
щих значительный диском­
форт, может потребоваться
установка постоянного
кардиостимулятора.
Это небольшое устройство
подает электрические импуль­
сы по электроду, вживленно­
му в сердечную мышцу, сти­
мулируя сокращение обоих
желудочков. Скорость подачи
:::::::::
••••••••••••••••»•
• • • • а а а в а •
aaaaaaaaaaaaaaaai •
Baaaaaaaaaaaaaaai •
ааваааааа aaaaaaai.a
ваш а а а в а а а а а в а в и г
ааааааааааааааа и
• • • • • • • • п а н н 11
• • • • • • • а авааа а а •
• • • • • • • • • • • • • • • I
Г
ИИ
ттш a a a a a a i mi
11.... a a a a a a i al
i.iaa.
импульсов может регулиро­
ваться, что обеспечивает под­
держание нормального ритма
сердца и артериального
давления.
ТАХИАРИТМИИ
Первоочередной задачей в лече­
нии тахиаритмий является нор­
мализация сердечного ритма.
С этой целью используются
лекарственные препараты
или электростимуляция
(кардиоверсия):
• Антиаритмические препа­
раты - применяются для за­
медления сердечного ритма
(например, дигоксин, верапамил и бета-блокаторы для перорального приема). В тяже­
лых случаях желудочковой
тахикардии может назначать­
ся внутривенное введение л и докаина или амиодарона.
• Кардиоверсия (электрости­
муляция) - может применять­
ся для купирования тахи­
аритмий, не поддающихся
медикаментозной коррекции
(см. ниже).
• Катетерная абляция - ис­
пользование радиочастот для
разрушения аритмогенных
участков миокарда.
МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Противопоказанием к примене­
нию этого метода является мер­
цание предсердий, создающее
риск образования тромбов
aaaaai:в<
•
Электрокардиостимулятор
генерирует
электрические
им­
пульсы, поступающие
в серд­
це по электроду.
Последние
модели
кардиостимуляторов
имеют очень
небольшие
размеры.
Следующей задачей после
восстановления синусового рит­
ма является профилактика ре­
цидива. Профилактические
меры могут включать отказ
от приема лекарств, провоци­
рующих аритмию, лечение ос­
новного заболевания, а также
назначение противорецидивной
антиаритмической терапии.
Катетерная абляция
Кардиоверсия
У части пациентов желудочковая
тахикардия не поддается медика­
ментозной коррекции. В таких
случаях может использоваться
метод электрокардиостимуляции
(кардиоверсия). Купирование
аритмии и восстановление нор­
мального сердечного ритма до­
стигается с помощью воздей­
ствия электрического разряда.
1
в камерах сердца. Если приступ
мерцательной аритмии длится
более 24-48 часов, кардиовер­
сия с применением электриче­
ского разряда может повышать
риск инсульта из-за опасности
миграции тромба.
активности сердца и восстанов­
лению нормального ритма. Этот
метод используют также в рам­
ках реанимационных мероприя­
тий для восстановления сердеч­
ной деятельности после
остановки сердца.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ Р И Т М А
Под общей анестезией врач на­
кладывает две пластины на об­
ласть грудной клетки и подает
электрический разряд высокого
напряжения, который приводит
к кратковременному прерыва­
нию аномальной электрической
ИМПЛАНТАЦИЯ
ДЕФИБРИЛЛЯТОРА
Некоторым пациентам, пере­
несшим приступы желудочко­
вой тахикардии или мерца­
тельной аритмии, под кожу
имплантируется устройство, на­
поминающее водитель ритма,
имплантируемый дефибрилля­
тор. Он автоматически распо­
знает тахиаритмию и посылает
электрический разряд в сердце.
4 Для восстановления
нормаль­
ного сердечного ритма при же­
лудочковой
тахикардии
может
применяться кардиоверсия. Этот
метод часто используют при от­
сутствии эффекта от медика­
ментозной
терапии.
Электрофизиологические
исследования часто соче­
таются с проведением отно­
сительно новой лечебной
процедуры, называемой катетерной абляцией.
При выявлении аритмогенного участка сердечной
мышцы в вену или артерию
руки или паховой области
вводят специальный кате­
тер, который затем прово­
дится в сердце для выполне­
ния абляции (разрушения)
аномального участка ткани
с помощью радиочастот.
Необходимость в посто­
янной кардиостимуляции
Катетерная абляция может
полностью устранить риск но­
вых приступов аритмии, одна­
ко при ее проведении суще­
ствует некоторая вероятность
повреждения здоровой прово­
дящей ткани и развития бло­
кады сердца. В таких случаях
может возникнуть необходи­
мость в установке постоянно­
го кардиостимулятора.
ТЕРАПИЯ:
РАЗДЕ;
Общая терапия
ЛИСТ 15
Саркоидоз
Саркоидоз - заболевание неустановленной этиологии, которое может поражать любой
орган. Однако чаще всего в патологический процесс вовлекаются легкие, глаза и кожа.
Лечение саркоидоза часто требует назначения стероидных препаратов.
Саркоидоз - заболевание, пора­
жающее многие органы. Его при­
чины окончательно не выяснены,
а диагноз может быть установлен
только путем микроскопического
исследования пораженных тканей.
Оно позволяет выявить характер­
ный признак заболевания - наличие
гранулем, скоплений клеток, уча­
ствующих в развитии воспалитель­
ной реакции на неустановленный
провоцирующий фактор. Подобная
микроскопическая картина также
наблюдается при туберкулезе.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Саркоидоз встречается во всех
странах мира и поражает пример­
но 20 человек на 100 тысяч населе­
ния. Заболеваемость выше в ре­
гионах с умеренным климатом.
В США им чаще заболевают лица
афроамериканского происхожде­
ния, в Великобритании - выходцы
из Вест-Индии и Ирландии.
Заболевание редко встречается
у детей, чаще возникает у женщин,
чем у мужчин, и наблюдается
в основном в возрасте 20-40 лет.
У представителей африканской ра­
сы саркоидоз обычно характеризу­
ется более тяжелым течением.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ
ПРИЧИНЫ
Этиология саркоидоза окончатель­
но не выяснена, однако существует
ряд различных гипотез о его воз­
можных причинах. Периодически
возникающие локальные вспышки
этого заболевания позволяют пред­
положить наличие общего провоци­
рующего фактора внешней среды.
Контакт с металлической пылью
(например, на производстве, связан­
ном с использованием бериллия)
может приводить к развитию тех же
симптомов и микроскопических
признаков, что и при саркоидозе.
Аналогичные изменения могут воз­
никать при некоторых инфекцион­
ных заболеваниях, в частности при
туберкулезе и грибковых инфекци­
ях. Однако антибиотики, применяе­
мые для лечения туберкулеза, не эф­
фективны при саркоидозе.
На сегодняшний день нет до­
стоверных оснований предпола­
гать, что саркоидоз является за­
разным заболеванием.
• У работающих на некоторых видах
производства могут развиваться саркоидозоподобнью симптомы Особенно
высок риск поражения легких у рабочих
металлооб/рабатъвающихпредпритий.
Симптомы саркоидоза
При саркоидозе может пора­
жаться практически любой ор­
ган. Поэтому клиническая кар­
тина заболевания может быть
весьма разнообразной и поста­
новка верного диагноза зача­
стую требует много времени.
Основными органами, поражаю­
щимися при саркоидозе, являются:
• Легкие
Заболевание часто выявляют
по результатам рентгенографии
грудной клетки у пациентов
с гриппоподобными симптома­
ми или при прохождении пла­
нового медосмотра. В типич­
ных случаях на рентгенограмме
выявляется очаг затемнения
в центральной части грудной
клетки, частично накладываю­
щийся на легочные поля. Это
связано с увеличением регио­
нарных лимфатических узлов.
В легочной ткани могут выя­
вляться фиброзные изменения.
Саркоидоз может сопровож­
даться такими симптомами,
как кашель и одышка при фи­
зической нагрузке.
• Глаза
Возможно развитие увеита, со­
провождающегося покраснени­
ем и болью в глазах, снижени­
ем остроты зрения, усиленным
слезотечением.
• Кожа
Одним из первых признаков
саркоидоза может быть сыпь
на коже голеней. Однако по­
добный симптом наблюдается
•4 Один из первых
признаков
саркоидоза
фиолетово-крас­
ная бляшкообразная
сыпь на
коже голеней. Это так назы­
ваемая узелковая
эритема,
проявляющаяся
в виде выпу­
клых болезненных
пятен.
также при заболеваниях ки­
шечника и некоторых инфек­
циях, в том числе при
туберкулезе.
Фиолетово-красная сыпь мо­
жет возникать на коже в обла­
сти носа (так называемая оз­
нобленная волчанка).
• Нервная система
Саркоидоз может поражать лю­
бые отделы нервной системы,
однако наиболее часто затраги­
вает лицевые двигательные
нервы, что приводит к опуще­
нию угла рта.
• Повышенный
уровень кальция
При саркоидозе уровень каль­
ция в моче и крови может быть
повышен. Обычно это не со­
провождается специфическими
симптомами, но может приво­
дить к ощущению усталости,
депрессии, запорам и жажде.
На рентгенограмме
грудной
клетки саркоидоз имеет ха­
рактерные
проявления.
Окололегочные
лимфатиче­
ские узлы
(определяющиеся
в виде теней) при этом забо­
левании
увеличены.
ТЕРАПИЯ:
Общая терапия
Диагностика саркоидоза
Большое значение при диагностике саркоидоза имеет биопсия ткани пораженного органа. В большинстве
случаев заболевание разрешается спонтанно, однако иногда может требоваться назначение стероидов.
При отсутствии явных прово­
цирующих факторов диагноз
саркоидоза ставится только
после исключения других воз­
можных заболеваний. Его
симптомы неспецифичны,
а маркеров в крови, наличие
которых прямо указывало бы
на наличие этого заболева­
ния, не существует. Для поста­
новки диагноза необходимо
проведение биопсии ткани
наиболее доступного органа,
пораженного болезнью.
Диагноз саркоидоза мож\
бытьлпоставлашпъ
двныь
БРОНХОСКОПИЯ
В большинстве случаев саркоидоз поражает легкие, поэ­
тому для микроскопического
исследования часто берут
легочную ткань. Эта процеду­
ра может быть выполнена
с помощью бронхоскопа длинного гибкого оптоволо­
конного зонда, который
вводят в легкие через нос.
Бронхоскопия обычно прово­
дится под местной анестезией.
ПОЛУЧЕНИЕ БИОПТАТА
Для получения образца слизи­
стой оболочки легких через
бронхоскоп вводятся миниа­
тюрные щипцы. Полученный
биоптат отправляют в лабора­
торию и исследуют под ми­
кроскопом на наличие грану­
лем. Для исключения других
возможных причин образова­
ния гранулем (например, ту­
беркулеза) могут потребо­
ваться дополнительные
исследования.
••I Для саркоидоза
характерно
образование
гранулем в пора­
женных тканях. На этой мик­
рофотографии
хорошо
видна
саркоидозная
гранулема
(обозначена
кружком).
Лечение саркоидоза
Заболевание часто разрешается
спонтанно, не требуя лечения.
Единственными необходимыми
мерами являются регулярное
амбулаторное наблюдение
и рентгенологический контроль.
Однако в ряде ситуаций мо­
жет требоваться назначение
таблетированных стероидных
препаратов.
Такая необходимость обыч­
но возникает:
• при выраженных легочных
симптомах (например, тяже­
лой одышке);
• при поражении глаз с ри­
ском развития слепоты;
• при поражении сердца или
нервной системы.
ДЛИТЕЛЬНАЯ
СТЕРОИДОТЕРАПИЯ
Действие стероидов основано
на торможении продукции не­
которых веществ, запускаю­
щих реакции воспаления.
Кроме того, они подавляют
работу иммунной системы,
снижая выработку
лейкоцитов.
В большинстве случаев бы­
вает достаточно полугодового
курса стероидотерапии. За
это время дозу препарата по­
степенно снижают, чтобы све­
сти к минимуму побочные эф­
фекты от его длительного
приема.
••I Один из симптомов
саркои­
доза - покраснение
и боль
в глазах (увеит). В тяжелых
случаях, когда
заболевание
создает угрозу для зрения,
необходимо
назначение
таб­
летированных
стероидов.
ПРОГНОЗ
Примерно в 60% случаев сар­
коидоза наступает спонтан­
ное выздоровление. 20% слу­
чаев поддаются лечению
стероидами. У остальных
10-20% пациентов заболева­
ние протекает в хронической
форме несмотря на применяе­
мое лечение и может приво­
дить к хроническим наруше­
ниям дыхательной функции.
Побочные эффекты тер
Побочные эффекты от длитель­
ного приема пероральных сте­
роидов хорошо изучены. К ним
относят потерю костной массы
(остеопороз), гипертензию,
склонность к образованию синя­
ков и атрофию мышечной ткани.
Эти явления могут быть
сведены к минимуму подбо­
ром минимальной эффектив­
ной дозы стероидов, обеспе­
чивающей уменьшение
симптомов заболевания.
С целью снижения дозы сте­
роидов их иногда назначают
в сочетании с другими препа­
ратами, например азатиоприном и циклоспорином. Однако
эти средства подавляют им­
мунную систему и могут иметь
свои серьезные (хотя и ред­
кие) побочные эффекты.
Для профилактики остеопороза всем пациентам, находя­
щимся на длительной стерои­
дотерапии, назначают
препараты кальция. В некото­
рых случаях лечение может
быть дополнено заместитель­
ной гормональной терапией
или приемом лекарственных
средств, способствующих непо­
средственному наращиванию
костной ткани (бифосфонатов).
Для диагностики и динами­
ческого наблюдения за тече­
нием остеопороза проводятся
денситометрические исследо­
вания костей бедра
и позвоночника.
ТЕРАПИЯ:
РАЗД1
Общая терапия
Гинекомастия
ЛИСТ 16
Гинекомастия - аномальный рост фудных желез у мужчин.
Это состояние обусловлено нарушением баланса гормонов - эстрогена и тестостерона.
Рост молочных желез у муж­
чин следует дифференциро­
вать от избыточных жировых
отложений в области груди
вследствие ожирения.
Гинекомастия может быть
физиологической (не связанной
с каким-либо заболеванием)
или патологической. К заболе­
ваниям, сопровождающимся ги­
некомастией, относятся различ­
ные гормональные нарушения,
а также опухоли яичек и надпо­
чечников. Примерно в половине
случаев причины аномального
роста грудных желез у мальчи­
ков и взрослых мужчин остают­
ся невыясненными. Такие
случаи называют идиопатическими - науке еще предстоит
выяснить их причины.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
Аномальный рост грудных же­
лез у мужчин обусловлен отно­
сительным избытком в крови
женских половых гормонов
(эстрогенов) в сравнении
с уровнем мужского полового
гормона (тестостерона).
Мужской организм дей­
ствительно вырабатывает
женские гормоны, но лишь
в незначительном количе­
стве. Феминизирующее воз­
действие этих гормонов
обычно тормозится более
высоким уровнем мужских
половых гормонов.
Снижение уровня тестосте­
рона, уменьшение его активно­
сти или повышение уровня
эстрогенов приводит к дисба­
лансу мужских и женских
половых гормонов. Это способ­
ствует проявлению феминизи­
рующего действия эстрогенов
в мужском организме. При
этом одним из наиболее замет­
ных изменений становится
рост грудных желез.
СВЯЗЬ С Р А К О М
Г Р У Д Н Ы Х ЖЕЛЕЗ
Рак грудных желез у мужчин
встречается редко, и досто­
верная связь между ним и ги­
некомастией не установлена,
за исключением случаев ред­
кой хромосомной аномалии синдрома Клайнфелтера.
Осмотр пациента с увеличен­
ными грудными железами по­
зволяет врачу оценить риск
развития рака.
Гчнекомастия может быть связа­
на с повышением
продукции
женских половых гормонов.
Действие эстрогенов в мужском
организме обычно
подавляется
более высоким уровнем мужских
половых гормонов.
Физиологическая гинекомастия
Рост грудных желез у мужчин
на определенном этапе жизни
может быть физиологическим
явлением. Это может иметь
место в период новорожденности, подростковом возрасте
и в процессе старения.
ГИНЕКОМАСТИЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Сразу после рождения или не­
которое время спустя у ново­
рожденных мальчиков может
наблюдаться одностороннее
или двухстороннее увеличе­
ние грудных желез - обычно
совсем небольшое, хотя
и внешне заметное. Оно обу­
словлено наличием в организ­
ме ребенка материнских гор­
монов, проникающих в кровь
во внутриутробном периоде
через плаценту.
Увеличение молочных желез
у новорожденного не указы­
вает на наличие отклонений
в состоянии здоровья или
гормональном статусе.
Развитие и половое созрева­
ние таких детей в большин­
стве случаев протекает абсо­
лютно нормально.
ПОДРОСТКОВАЯ
ГИНЕКОМАСТИЯ
У мальчиков-подростков мо­
гут формироваться неболь­
шие, мягкие на ощупь бугор­
ки железистой ткани вокруг
одного или обоих сосков. Это
достаточно распространенное
преходящее явление, причи­
ны которого окончательно не
выяснены. В течение несколь­
ких месяцев припухлость по­
степенно исчезает.
Хотя подростковая гинекома­
стия безвредна и обратима,
она часто создает почву для
отрицательных эмоций, нелов­
кости и стрессовых ситуаций.
Если она становится для под­
ростка источником серьезной
и длительной психологиче­
ской травмы, он может быть
направлен к хирургу для реше­
ния вопроса об удалении из­
бытка железистой ткани.
^ Рост грудных желез у маль­
чика в период полового
соз­
ревания может вызывать у не­
го чувство
неловкости.
Подростку
нужно
объяснить,
что это состояние
обратимо.
А У младенцев мужского
пола может наблюдаться на грубание грудных желез. Это распро­
страненное явление, которое
не должно являться поводом
для беспокойства - припухлость
обычно исчезает самостоятельно.
ГИНЕКОМАСТИЯ
ПОЖИЛЫХ
Риск развития гинекомастии
увеличивается с возрастом,
и у пожилых мужчин она на­
блюдается достаточно часто.
Это связано с возрастным
снижением гормональной ак­
тивности яичек, вырабаты­
вающих тестостерон, что со­
провождается дефицитом
полового гормона в крови
и разрастанием ткани груд­
ных желез.
ТЕРАПИЯ:
Общая терапия
Патологическая гинекомастия
При патологической гинеко­
мастии аномальный рост же­
лезистой ткани может быть
результатом действия химиче­
ских факторов, нарушающих
естественный гормональный
баланс. Кроме того, он может
быть связан с наличием опре­
деленных заболеваний.
ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ
Некоторые лекарственные
препараты могут вызывать
рост грудных желез у мужчин.
Такие средства назначаются
только в тех случаях, когда
польза от их применения
превышает дискомфорт
от развития этого побочного
действия. Лекарственная ги­
некомастия обычно регресси­
рует после прекращения
приема препарата.
Существует целый ряд ле­
карств, провоцирующих рост
грудных желез у мужчин.
К ним относятся, в частности,
циметидин, кетоконазол, спиронолактон, дигиталис
и эстрогены.
АЛКОГОЛЬ И НАРКОТИКИ
У мужчин, злоупотребляющих
спиртным или принимающих
наркотики, наблюдается
склонность к разрастанию
ткани грудных желез.
Гинекомастия ассоциирует­
ся как с избыточным употреб­
лением алкоголя, так и с куре­
нием марихуаны и приемом
героина.
ПИТАНИЕ И КОСМЕТИКА
В наши дни гинекомастия на­
блюдается все чаще, причем
значительная часть случаев
относится к идиопатическим.
По мнению некоторых спе­
циалистов, эта тенденция
• Патологическая
гинекома­
стия может иметь ряд
причин.
К ним относится,
в частности,
злоупотребление
алкоголем
у сильно пьющих мужчин
мо­
жет наблюдаться
избыточный
рост грудных
желез.
объясняется употреблением
продуктов и косметических
средств с повышенным содер­
жанием эстрогенов. В совре­
менной пищевой промышлен­
ности многие продукты
питания (в первую очередь
мясные) подвергаются обра­
ботке эстрогенами для улуч­
шения вкусовых качеств.
РЕДКИЕ
ГОРМОНАЛЬНЫЕ
ФАКТОРЫ
Лишь в небольшом числе слу­
чаев гинекомастия ассоци­
ирована с редкими видами
дефицита гормонов или гор­
мональным дисбалансом.
Гормональные нарушения мо­
гут быть связаны с неспособ­
ностью яичек вырабатывать
достаточное количество те­
стостерона или гиперпродук­
цией эстрогенов или других
женских половых гормонов.
Одной из наиболее извест­
ных, хотя и не самой распро­
страненной причиной
гормональных нарушений,
приводящих к развитию гине­
комастии, является эпидеми­
ческий паротит. Это вирусная
инфекция, вызывающая воспа­
ление яичек. Поражение обоих
яичек после полового созрева­
ния может привести к сниже­
нию их функции, вследствие
чего у мужчины нарушается
способность к зачатию и воз­
никает склонность к разраста­
нию грудных желез в связи
с дефицитом тестостерона.
язь с другими заболеваниями
Патологический рост грудных
желез у мужчин может быть
обусловлен наличием некото­
рых заболеваний. Часть из них
относятся к категории редких,
другие достаточно широко
распространены.
Гинекомастия может разви­
ваться при следующих
заболеваниях:
• Цирроз печени
• Печеночная недостаточность
• Почечная недостаточность
• Тиреотоксикоз
• Сердечная недостаточность
• Одним из типичных
проявле­
ний тиреотоксикоза
является
увеличение
щитовидной
желе­
зы. Однако это
заболевание
может сопровождаться
пато­
логическим
ростом
тканей
в области грудных
желез
у
мужчин.
\
1
Л
Лечение гинекомастии
Если причина избыточно­
го роста грудных желез
известна, ее устранение
может привести к обрат­
ному развитию патологи­
ческих изменений. Как
правило, независимо
от этиологии гинекома­
стия обратима и поддает­
ся медикаментозной кор­
рекции, в основном в тех
случаях, когда ее призна­
ки наблюдаются не более
одного года.
Для лечения гинекома­
стии применяется целый
Л В некоторых
случаях
при гинекомастии
возни­
кает необходимость
в хи­
рургическом
удалении
из­
бытка железистой
ткани.
Такая операция
обычно
позволяет
вернуть
груди
естественные
очертания.
ряд различных лекарст­
венных средств. Наиболее
эффективными из них
являются препараты
тестостерона (обычно
в виде пластырей или имплантатов). Избыточное
отложение жира в области
грудных желез, наблюдае­
мое при ожирении, кор­
ректируется с помощью
диеты.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
Основным методом хирур­
гической коррекции явля­
ется простая мастэктомия
- удаление железистой
ткани с сохранением со­
ска. Обычно она обеспе­
чивает хороший космети­
ческий результат.
РАЗДЕ
р
Проблемы
при грудном вскармливании
ЛИСТ 18
Грудное вскармливание - физиологический процесс, обусловленный естественными
рефлексами матери и ребенка. Однако оно может быть связано с определенными
трудностями (как соматическими, так и психоэмоциональными), преодолеть которые
помогают инструктаж кормящих матерей и некоторые лечебные процедуры.
Одна из важнейших задач
ухода за новорожденным обеспечение полноценного
питания путем грудного
вскармливания или примене­
ния заменителей материнско­
го молока. Хотя использова­
ние искусственных смесей
также является приемлемым
способом питания, трудно
отрицать преимущества
кормления грудью.
ПОЛЬЗА ГРУДНОГО
ВСКАРМЛИВАНИЯ
Грудное молоко не только
является оптимальным источ­
ником питательных веществ
для младенца, но и содержит
антитела, которые активи­
руют иммунную систему,
защищая его от заболеваний
как после рождения, так
и в отдаленные периоды
жизни.
Кроме того, физиологиче­
ский процесс кормления
грудью играет неоценимую
роль в укреплении психологи­
ческой связи между матерью
и ребенком.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
Г Р У Д Н Ы Х ЖЕЛЕЗ
Во время беременности на­
блюдаются значительные из­
менения в структуре молоч­
ных желез. Вокруг железистых
долек происходит накопление
жира, а гормональные
изменения способствуют
увеличению числа и размеров
млечных протоков и альвеол
(мешочки , в которых образу­
ется молоко).
На поздних сроках беремен­
ности из сосков начинает вы­
деляться густая желтоватая
жидкость, называемая моло­
зивом, богатая антителами.
После родов выработка моло­
зива увеличивается до тех
пор, пока его не сменит груд­
ное молоко.
В последние 48 часов перед
родами уровень эстрогена
в организме женщины резко
снижается, что является сиг­
налом к выработке молока
в альвеолярных клетках.
Сосательные движения мла­
денца при прикладывании его
к груди стимулируют рефлекс
выброса молока. В гипофизе
матери начинает вырабаты­
ваться гормон окситоцин, ак­
тивирующий сокращение
эпителиально-мышечных кле­
ток, расположенных вокруг
альвеол, что приводит к выде­
лению молока из соска.
ВОЗМОЖНЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
Хотя грудное вскармли­
вание - это естественный
биологический процесс,
некоторые женщины созна­
тельно отказываются от него.
У тех же, кто настроен
на кормление грудью, могут
возникать определенные
трудности.
Молодые матери часто
испытывают беспокойство
в связи с грудным вскармли­
ванием, особенно если кор­
мят грудью впервые. Это мо­
жет привести к угнетению
механизма лактации - выра­
ботка молока в молочной же­
лезе нарушается или же оно
не прибывает к соску.
Задача медперсонала в та­
ких случаях - обеспечить мо­
лодой матери необходимую
поддержку, чтобы она чув­
ствовала себя уверенно
А Выделение
материнского
молока стимулируется
соса­
тельными движениями
ребен­
ка. Рефлекс выброса
молока
регулируется
гормоном
окситоцином.
и комфортно еще до «включе­
ния» естественных рефлексов.
Многие проблемы при груд­
ном вскармливании возни­
кают из-за отсутствия необхо­
димых навыков, и некоторым
женщинам может требоваться
обучение эффективным прие­
мам кормления.
Техника кормления
Неправильное положение
соска
/
А Важное значение имеет пра­
вильное прикладывание ребенка
к груди. При неглубоком введе­
нии соска ребенок захватывает
губами только его основание,
что очень болезненно и может
привести к его повреждению.
Правильное положение
соска
А При прикладывании
ребенка
к груди сосок должен быть ма­
ксимально выдвинут
вперед.
Это позволяет ребенку
захва­
тить не только сосок, но и око­
лососковый
кружок
(ареолу).
Женщина сидит, откинув­
шись на спинку кресла,
и держит ребенка на руках
в удобном положении.
Возможно, в первое время
ей нужно будет показать,
как, касаясь соском рта мла­
денца, стимулировать пои­
сковый рефлекс, заставля­
ющий его открывать рот
и искать грудь.
Прикладывание к груди
Мать придерживает грудь
так, чтобы сосок находился
между указательным и сред­
ним пальцами и выступал
вперед. Это помогает
ребенку захватить деснами
весь околососковый
кружок - ареолу, а не толь­
ко основание соска (что
может быть очень
болезненно).
Молодой матери нужно
объяснить, как правильно от­
нимать ребенка от груди,
чтобы избежать поврежде­
ния сосков. Для этого следу­
ет ввести мизинец в угол рта
ребенка, чтобы он прекратил
сосать, и лишь затем акку­
ратно освободить
грудь.
РЕПРОДУКТИВНАЯ
МЕДИЦИНА:
Роды
Физические
проблемы
Некоторые женщины сталкиваются с физическими
проблемами, делающими грудное вскармливание
болезненным. Часто это связано с воспалением или
инфицированием молочных желез. Такие состояния
требуют незамедлительного лечения.
Через два-три дня после родов
молочные железы могут нагрубать, становясь болезненными.
По мере увеличения продук­
ции молока железистая ткань
постепенно растягивается.
НАГРУБАНИЕ
М О Л О Ч Н Ы Х ЖЕЛЕЗ
Так как для полноценного
запуска рефлекса выброса мо­
лока обычно требуется не­
сколько дней, в этот период
у некоторых женщин может
наблюдаться болезненное нагрубание молочных желез.
В некоторых случаях
помогает попеременное при­
кладывание к груди горячих
и холодных компрессов - это
стимулирует кровообращение
в набухших участках. Еще один
эффективный метод - сти­
муляция выделения молока
с помощью электрического мо­
локоотсоса. При резком нагрубании молочных желез, сопро­
вождающемся выраженной
болезненностью, может быть
показано применение неболь­
ших доз бромокриптина
на протяжении 24-48 часов.
Несмотря на боль, женщину
следует убедить не прекра­
щать кормление грудью - это
стимулирует рефлекс выброса
молока и способствует умень­
шению болезненности.
А Появление трещин сосков
обычно связано с неправильной
техникой кормления. Устранить
эту проблему помогает нанесение
смягчающего крема, а также ис­
пользование защитной накладки
для соска.
Т Р Е Щ И Н Ы СОСКОВ
В некоторых случаях соса­
тельные движения ребенка
провоцируют воспаление со­
сков и появление на них тре­
щин. Зачастую это связано
с неправильной техникой
кормления,когда ребенок
захватывает сосок недоста­
точно глубоко.
В таких случаях его необхо­
димо смазывать специальны­
ми кремами, а также исполь­
зовать защитную накладку
при кормлении. В более тяже­
лых случаях следует исклю­
чить поврежденную грудь
из кормления, сцеживая моло­
ко с помощью молокоотсоса
для профилактики застоя.
А Нагрубание молочных желез
обычно наблюдается
через
3-4 дня после родов. Гоудь ста­
новится очень
чувствительной,
что сопровождается
болевыми
ощущениями при кормлении.
Воспалительные явления
Воспаление молочной железы
при застое молока (лактостазе)
или бактериальной инфекции
может привести к трудностям
при грудном вскармливании.
• Лактостаз - возникает в тех
случаях, когда повышение давле­
ния в заполненных жидкостью
альвеолах приводит к просачива­
нию молока в окружающие тка­
ни, вызывая их воспаление. Для
борьбы с этим явлением рекомен­
дуется увеличить частоту прикла­
дывания к груди, а также полно­
стью опорожнять молочные
железы с помощью мадокоотсоса
после каждого кормления.
• Мастит - осложнение, воз­
никающее при попадании
на область соска микроорга­
низмов из пупочной ранки
или носоглотки новорожден­
ного. Острый мастит также
может развиваться спустя не­
делю после окончания груд­
ного вскармливания. Его сим­
птомы включают повышение
температуры, покраснение
и уплотнение участка одной
из молочных желез.
Лечение мастита заключает­
ся в подавлении инфекции с по­
мощью антибиотикотерапии
в сочетании с приемом анальге­
тиков для облегчения боли. При
умеренной болезненности реко­
мендуется продолжать кормле­
ние грудью. При гнойном ма­
стите и образовании абсцесса
необходимо хирургическое вме­
шательство с целью его дрени­
рования, а также назначение
антибиотиков.
Л Мастит - осложнение, характе­
ризующееся воспалением
молоч­
ной железы вследствие
бактери­
альной инспекции. При развитии
абсцесса необходимо его хирур­
гическое
дренирование.
Подавление лактации
Женщине, не желающей кор­
мить грудью или принявшей
решение отлучить ребенка
от груди, может потребовать­
ся помощь для прекращения
выработки молока.
Отсутствие
механической стимуляции
В большинстве случаев лакта­
ция прекращается вскоре по­
сле прекращения приклады­
вания ребенка к груди, хотя
в этот период может наблю­
даться нагрубание молочных
желез, сопровождающееся
их болезненностью.
С н и ж е н и е д а в л е н ия
в н у т р и м о л о ч н о й жЮе ПлОеТзкы!
Некоторым женщинам может
назначаться ингибитор пролактина - препарат, способствую­
щий прекращению выработки
молока. Снижению давления
внутри молочных желез спо­
собствует ношение поддержи­
вающего бюстгальтера.
Т Женщине, принявшей реше­
ние отказаться от грудного
вскармливания, необходимо при­
нять меры к подавлению лакта­
ции. В таких случаях могут быть
назначены препараты, тормозя­
щие выработку пролактина.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
АНАТОМИЧЕСКИЙ
АТЛАС
Органы мошонки:
яички и их придатки
ЛИСТ 106
Яички расположены в мошонке и подвешены на семенных канатиках. Они отвечают за вьгоаботку
спермы. Кроме того, в мошонке находятся придатки яичек, состоящие из длинных извитых трубочек,
соединенных с семявьшосящим протоком.
Яички представляют собой плот­
ные, подвижные образования
овальной формы длиной около
4 см и примерно 2,5 см в попе­
речнике. Оба яичка заключены
в мошонку - мешочек, образо­
ванный в результате выпячива­
ния передней брюшной стенки.
В верхней части яичко крепится
к семенному канатику, на кото­
ром оно подвешено.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ
КОНТРОЛЬ
Для продукции нормальных
сперматозоидов требуется под­
держание в яичке температуры
примерно на 3 градуса ниже
температуры тела. Мышечные
волокна семенного канатика
и стенок мошонки регулируют
температуру яичек, подтягивая
их ближе к телу при низкой тем­
пературе и расслабляясь при ее
повышении.
ПРИДАТКИ ЯИЧЕК
Придаток - это плотная структу­
ра, прилежащая вплотную
к верхнему полюсу яичка и опу­
скающаяся по его задней по­
верхности. В нем происходит на­
копление выработанной яичком
спермы. Придатки состоят из
многократно извитых трубочек,
длина которых в развернутом
состоянии достигает около
6 метров.
От хвоста придатка отходит семявыносящий проток, осущест­
вляющий транспорт спермы
вверх по семенному канатику.
Строение мошонки (сагиттальный разрез'
Семенной
канатик
Кожа
мошонки
Кожа мошонки тонкая,
гиперпигментированная
и морщинистая.
Семявыносящий
проток
Головка
п р и д а т к а яичка
Соединена
с яичком
выносящими
канальцами.
Яичко
Выносящие
канальцы
Выводят
сперму
из яичка
в придаток.
С е т ь яичка
Трубчатая
система,
располо­
женная
на задней
поверхности
яичка.
Тело
придатка
По мере
созревания
сперма
накаплива­
ется в при­
датке яичка
Д о л ь к а яичка
Содержит от одного
до четырех плотно
свернутых семенных
канальцев, в которых
образуется сперма;
в окружающей их сое­
динительной ткани нахо­
дятся клетки Лейдига,
вырабатывающие муж­
ские половые гормоны.
Белочная оболочка
Каждое яичко заключе­
но в плотную защитную
капсулу - белочную
оболочку.
А Яички - парный мужской по­
ловой орган, отвечающий за вы­
работку спермы. С каждой сто­
роны внутри мягкого
мешочка
расположено
по одному яичку
с придатком.
Хвост
придатка
IOI1KI1
Поперечный срез мошонки
ПЕРЕДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ
Кожа
Поверхностная
ф а с ц и я (мяси­
стая о б о л о ч к а )
с мышечными
волокнами
Семявыносящий
проток
Наружная
семенная
фасция
Кремастерные
мышцы
и фасции
Внутренняя
семенная
фасция
Семенной
канатик
Влагалищная
оболочка
ЗАДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ
Стенка мошонки состоит
из нескольких слоев, что
объясняется ее происхожде­
нием из другой многослойной
структуры - передней брюш­
ной стенки.
СЛОИ МОШОНКИ
В состав стенки мошонки
входят:
• Кожа - тонкая, морщинистая
и гиперпигментированная.
• Мясистая оболочка - слой
соединительной ткани
с гладкомышечными
волокнами.
Л Мошонка кожно-фасциальный мешочек,
заключаю­
щий в себе яички и располо­
женный вне тела. Она
состоит
из наружного кожного
покро­
ва и нескольких
глубже
лежа­
щих защитных
слоев.
Ш Три слоя фасций - произ­
водные трех мышечных слоев
брюшной стенки, с волок­
нами кремастерной
мышцы.
• Влагалищная оболочка
яичка - закрытый мешочек,
состоящий из тонкой гладкой
серозной мембраны (аналога
брюшины), содержащий
небольшое количество жидко­
сти, которая служит своеоб­
разной смазкой при переме­
щении яичка относительно
окружающих структур.
В отличие от брюшной
стенки оболочки мошонки
не содержат жировой ткани,
что обусловлено, по-видимо­
му, необходимостью поддер­
жания в ней более низкой
температуры.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
АНАТОМИЧЕСКИЙ
АТЛАС
Кровоснабжение яичек
Сосуды, кровоснабжающие
яички, отходят от брюшной
аорты, спускаясь вниз в направ­
лении к мошонке. Венозный от­
ток осуществляется по венам,
которые повторяют ход арте­
рий, но несут кровь в обратном
направлении.
Во внутриутробном периоде яич­
ки закладываются в брюшной
полости. Незадолго до или вско­
ре после рождения они спускают­
ся в мошонку, где занимают свое
окончательное положение.
Поэтому яичковые сосуды берут
начало из брюшной аорты, опу­
скаясь затем в мошонку вместе
с формирующимися яичками.
ЯИЧКОВЫЕ АРТЕРИИ
Две длинные, тонкие яичковые
артерии отходят от брюшной
аорты, спускаясь далее по зад­
ней брюшной стенке и пересе­
кая на своем пути мочеточники.
Достигнув глубоких паховых ко­
лец, они входят в паховый канал.
В составе семенного канатика
яичковая артерия выходит из па­
хового канала и попадает внутрь
мошонки, где она кровоснабжает яичко, анастомозируя с арте­
рией семявыносящего протока.
Нижняя полая вена
Почечные
сосуды
Аорта
Главный
кровеносный
сосуд брюшной
полости.
Яичковые
сосуды
в составе
семенного
канатика
Яичковые
сосуды
Лозовидное
сплетение
Играет роль
в терморегу­
ляции,
охлаждая
артериальную
кровь на пути
к яичкам.
Паховый
канал
Я И Ч К О В Ы Е ВЕНЫ
Яичковые вены отходят от яичка
и его придатка с каждой сторо­
ны. Их ход несколько отличается
от хода яичковых артерий - в со­
ставе семенного канатика яичко­
вая вена проходит не единым
стволом, а в виде сети мелких со­
судов - лозовидного сплетения.
В брюшной полости правая яич­
ковая вена отдает кровь в ниж­
нюю полую вену, а левая в боль­
шинстве случаев впадает
в левую почечную вену.
• Кровеносные сосуды, питающие
яички, берут начало в брюшной по­
лости. Длина этих сосудов позволя­
ет яичкам опуститься в мошонку
вскоре после рождения.
Яички
Левое яичко
обычно свисает
чуть ниже правого.
Внутреннее строение яичка
Каждое яичко заключено в плот­
ную защитную капсулу - белоч­
ную оболочку, от которой отходят
многочисленные перегородки септы, разделяющие его пример­
но на 250 долек. Каждая долька
имеет конусовидную форму и со­
держит от одного до четырех
плотно свернутых семенных ка­
нальцев, в которьгх вырабатыва­
ется семенная жидкость.
Л На данной
микрофотографии
изображен
семенной
каналец
в разрезе. Созревающая
спер­
ма (на снимке красного
цвета)
находится внутри
канальца,
окруженного
клетками
Лейдига
(зеленого
цвета).
Общая длина всех канальцев
одного яичка достигает при­
близительно 350 м.
СЕМЕННЫЕ
КАНАЛЬЦЫ
Из семенных канальцев сперма
поступает в прямые канальцы
сети яичка, а оттуда - в его
придаток.
В промежутках между семен­
ными канальцами расположе­
ны группы специализирован­
ных интерстициальных клеток,
или клеток Лейдига, где проис­
ходит секреция мужских поло­
вых гормонов, в частности
тестостерона.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
ПЕРИОДЫ
ЖИЗНИ
ЛИСТ 65
Эмоциональная связь
между родителями и ребенком
Установление прочной эмоциональной связи между родителями и ребенком чрезвычайно
важно для его полноценного развития. Родительская любовь обеспечивает малышу чувство
защищенности, помогающее ему переживать переходные периоды жизни.
Психологическая связь между
ребенком и его родителями полу­
чила название бондинг (от ан­
глийского bonding - «соедине­
ние»). Эта ни с чем не сравнимая
привязаность играет важную
роль в их жизни - не будь ее, ма­
ло кто из взрослых смог бы отка­
зывать себе во многом, воспиты­
вая ребенка.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ
ПРИВЯЗАННОСТИ
Некоторые матери рассказы­
вают, что чувство привязанно­
сти к ребенку у них впервые
возникло уже при его первых
шевелениях в матке. По словам
других, любовь к младенцу ох­
ватила их внезапно после ро­
дов. У третьих это чувство раз­
вивается постепенно.
Вопреки распространенному
убеждению для формирования
эмоциональной привязанности
матери к ребенку может требо­
ваться некоторое время - чело­
веческие взаимоотношения не
столь «простая механика», что­
бы возникать или обрываться,
как по щелчку выключателя,
вслед за определенным
событием.
Что же касается влияния на
дальнейшее развитие ребенка,
нет никаких данных, свиде­
тельствующих о том, что отсут­
ствие эмоциональной связи
с матерью в первые дни после
рождения имеет какие-либо
неблагоприятные последствия
для него в будущем.
Т Общение между
родителя­
ми и ребенком может
начи­
наться практически
с рожде­
ния. По данным
некоторых
исследований,
младенец
спо­
собен имитировать
выраже­
ние лиц уже в
двух-трехдневном
возрасте.
ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
Многие родители новорожден­
ных, подчиняясь инстинкту, по­
глаживают младенца по щеч­
кам и спинке, заглядывают ему
в глаза. В свою очередь ребе­
нок сразу после рождения уди­
вительно отзывчив к окружаю­
щей обстановке. Он только что
пережил собственное появле­
ние на свет и очень устал, одна­
ко глаза его открыты и внима­
тельно рассматривают мир
вокруг. Эта активность способ­
ствует немедленному установ­
лению эмоциональной связи
с матерью в те моменты, когда
младенец отвечает взглядом
на ее взгляд.
ИМИТАЦИЯ
ВЫРАЖЕНИЯ Л И Ц А
Дети раннего возраста способны
подражать мимике взрослых,
высовывая язык, открывая рот
или сжимая губы. По данным
некоторых исследований, мла­
денец уже в двух-трехдневном
возрасте способен имитировать
радостное, печальное или удив­
ленное выражение лица.
Считается, что ранняя имитация
является одним из первых про­
явлений стремления ребенка
к общению с матерью.
МАТЕРИНСКИЕ
И ОТЦОВСКИЕ ЧУВСТВА
Женщины часто демонстри­
руют эмоциональную реакцию
при виде младенца - своего
или чужого. Их зрачки при
этом заметно расширяются.
Реакции мужчин более разно­
образны: обычно ярко выра­
женное позитивное отношение
к маленькому ребенку про­
являют те мужчины, у которых
уже есть свои дети.
Результаты исследований
позволили сделать вывод, что
каждая женщина от природы
ориентирована на материнское
поведение, у мужчины же ощу­
щение своей роли отца и за­
щитника пробуждается лишь
с появлением собственного
потомства. Положительной
стороной этой закономерности
является то, что мужчины,
не проявляющие особого инте­
реса к чужим детям, нередко
становятся преданными
отцами.
А Привязанность между родите­
лями и новорожденным
обуслов­
лена инстинктом. Молодые роди­
тели часто испытывают желание
погладить малыша, заглянуть ему
в глазки.
РЕЧЕВОЕ Р А З В И Т И Е
Так называемое сюсюканье ласковая речь матери, обра­
щенная к младенцу, - не только
выражает ее любовь к нему, но
и играет важную роль в его ре­
чевом развитии. Высокий вор­
кующий голос матери с акцен­
том на гласных звуках легко
воспринимается ухом ребенка,
настроенным на высокие
частоты.
ДЕТСКАЯ РЕВНОСТЬ
Для новорожденного важно
также формирование взаимоот­
ношений с братьями и сестра­
ми. Соперничество - вполне
естественная реакция, возни­
кающая в ситуациях, когда две
личности претендуют на одну
и ту же «награду» - внимание
родителей. Типичной реакцией
является регресс в развитии
и проявление обиды у старшего
ребенка. Для формирования
привязанности к младшему сле­
дует привлекать старшего ре­
бенка к участию в уходе за ним,
поощри гь проявление ласки
и к родителям, и к братику или
сестричке. Старший ребенок
может читать малышу вслух,
играть с ним.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
ПЕРИОДЫ
УЗНАВАНИЕ
ОКРУЖАЮЩИХ
В первые три месяца жизни ре­
бенок придает мало значения
тому, кто именно ухаживает
за ним. В возрасте 4-6 месяцев
он начинает узнавать своего
главного «опекуна» и быстрее
успокаивается в его
присутствии.
Примерно в 7 месяцев у ма­
лыша формируется прочная
привязанность к этому челове­
ку, и он выражает громкий
протест, когда его берут на ру­
ки другие. На протяжении по­
следующих месяцев эта привя­
занность вырастает в прочную
эмоциональную связь, оказы­
вающую сильнейшее влияние
на развитие ребенка.
ПЕРВЫЕ ШАГИ
Когда ребенок начинает де­
лать первые шаги, родители
должны найти золотую середи­
ну между избытком и недостат­
ком заботы о его безопасности.
Гиперопека подавляет само­
стоятельность ребенка, а необ­
ходимая поддержка способству­
ет его гармоничному
развитию.
РАЗВИТИЕ САМООЦЕНКИ
Ребенок становится старше,
и к 5-6 годам у него формиру­
ется самооценка, которая в зна­
чительной степени зависит
от родителей. Важнейшим фак­
тором в укреплении самооцен­
ки малыша является качество
А Спокойствие и чувство защи­
щенности очень важны для гар­
моничного развития
маленького
человека. Однако
родителям
следует помнить, что чрезмер­
ная опека может тормозить это
развитие.
взаимоотношений между ним
и родителями. Все, что говорят
и делают родители, должно вы­
зывать у ребенка уверенность
в неизменности их любви к не­
му. Когда малыш ведет себя
плохо, критиковать следует его
поступки, а не его самого.
Дети, уверенные в безуслов­
ной родительской любви, обыч­
но способны адекватно воспри­
нимать критику и реагировать
на неудачи не падая духом.
РОДИТЕЛЬСКИЕ
ЦЕННОСТИ
Родители передают свою систе­
му ценностей детям не столько
ЖИЗНИ
обсуждая их с ребенком, сколь­
ко реализуя их в повседневных
ситуациях семейной жизни.
Дети быстро усваивают, какие
именно модели поведения вы­
зывают у родителей одобрение
или недовольство. Например,
если родители не придают осо­
бого значения беспорядку
в спальне у ребенка, но жестко
требуют выполнения домашних
заданий, это говорит о высоком
приоритете образования в си­
стеме их ценностей.
БАБУШКИ И ДЕДУШКИ
Другим важным аспектом при­
вязанностей являются отноше­
ния внуков с дедушками и ба­
бушками. Общение со старшим
поколением дает детям чувство
перспективы в видении мира,
связи с историей и преемствен­
ности, играющее важную роль
в передаче традиций, культур­
ных и религиозных ценностей.
Это особенно важно для семей
иммигрантов, воспитывающих
своих детей в условиях иной
культурной среды.
ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ
Важной задачей для родителей
подростков является установле­
ние доверительных отношений
А Появление нового члена семьи
может вызывать у старших детей
чувство ревности.
Преодолеть
неприязнь помогает вовлечение
их в заботу о новорожденном.
с ребенком. Такие отношения
предполагают наличие двусто­
ронней связи, заключающейся
не столько в строгих указани­
ях, сколько в обмене
мнениями.
ЗНАЧЕНИЕ
РОДИТЕЛЬСКОЙ ЗАБОТЫ
Забота родителей крайне важ­
на для гармоничного развития
ребенка. Дети, вынужденные
с раннего возраста выживать
в отсутствие взрослого, высту­
пающего в роли матери или
отца, адаптируются к жизни
с большим трудом и могут ис­
пытывать много проблем в бу­
дущей жизни. Люди, выросшие
без родительской заботы, часто
испытывают трудности в завя­
зывании длительных и довери­
тельных отношений.
Т Забота со стороны родителей
чрезвычайно важна для развития
ребенка. У человека, с младенче­
ства лишенного
родительской
привязанности, впоследствии мо­
гут возникать
эмоциональные
отклонения.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
ИНДЕКС
БОЛЕЗНЕЙ
Тромбоз глубоких вен
ЛИСТ 48
Симптомы
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) заболевание, при котором об­
разуются кровяные сгустки
(тромбы) в венах, проходящих
глубоко в тканях (в отличие от
тех, что расположены непосред­
ственно под кожей). Крупные
тромбы могут создавать пре­
пятствие для кровотока или по­
вреждать венозные клапаны.
ФАКТОРЫ РИСКА
Наиболее часто заболевание
поражает глубокие вены ниж­
них конечностей и таза.
К факторам риска относятся
состояния, сопровождающие­
ся повреждением венозной
стенки, замедлением кровото­
ка или повышенной сверты­
ваемостью крови.
Подколенная
вена
Большая под
к о ж н а я вена
ноги
Малоберцо­
вая вена
Задняя б о л ь
шеберцовая
вена
Передняя
большеберцовая вена
ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ
Симптомы ТГВ включают:
• Боль - при локализации па­
тологии в нижней части ноги
может наблюдаться болезнен­
ность и повышенная чувстви­
тельность задней поверхности
голени, усиливающаяся при
сгибании стопы, однако в боль­
шинстве случаев протекает бес­
симптомно; тромбоз вен пахо­
вой области или таза может
сопровождаться интенсивными
болями в конечности.
• Отек ноги.
• Цианоз (синюшность)
кожи нижней конечности,
связанный с недостатком
кислорода.
• Молочно-белая окраска
кожи - обусловлена спазмом
близлежащих артерий.
• Ощущение жара в нижней
конечности.
• Признаки венозного застоя.
• Субфебрильная температура.
•4 Тромбы наиболее часто возни­
кают в глубоких венах нижних
конечностей (см. иллюстрацию).
Кровяной сгусток
образуется
в просвете сосуда,
расположен­
ного глубоко в тканях.
• Огек левой ноги у этого па­
циента (на иллюстрации
справа) обусловлен
тромбо­
зом глубоких вен. Кожа на но­
ге красная, воспаленная
и го­
рячая на ощупь.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной ар­
терии (ТЭЛА) - чрезвычайно
опасное осложнение тромбо­
за глубоких вен нижних ко­
нечностей или таза. При
этом тромб отрывается от
стенки сосуда (образуя так
называемый эмбол) и мигри­
рует в направлении к сердцу.
Достаточно крупные эмболы
могут блокировать артерии,
идущие от правой половины
сердца к легким, - развивается
тромбоэмболия легочной арте­
рии, приводящая к острой сер­
дечной недостаточности или
внезапной смерти. Более мел­
кие эмболы могут становиться
причиной инфаркта части ле­
гочной ткани, проявляющегося
острой болью при вдохе (плевритической болью) или крово­
харканьем (гемоптизом).
Тромбоэмболия легочной
артерии редко возникает при
тромбозах вен задней поверх­
ности голени, при которых
размеры тромба обычно неве­
лики. Вероятность ТЭЛА повы­
шается при образовании кро­
вяных сгустков в сосудах
верхней части нижней конеч­
ности или таза.
• Рентгенограмма легких больно­
го с тромбоэмболией легочной
артерии. Правое легкое без при­
знаков патологии, в левом - кар­
тина инфаркта, вызванного заку­
поркой просвета артерии
эмболом (обозначено кружком).
Заболеваемость
Тромбоз глубоких вен - рас­
пространенное заболевание,
риск развития которого уве­
личивается с возрастом.
• Ежегодно регистрируется
до трех случаев ТГВ на одну
тысячу населения в возраст­
ной группе 65-69 лет.
Ш В возрастной группе 85-89
лет частота заболеваемости
увеличивается до 8 человек
на одну тысячу.
Ш ТГВ наблюдается у 50% па­
циентов, перенесших простатэктомию, и у трети пациен­
тов, перенесших инфаркт
миокарда.
В У более чем 60% умерших
в больничных условиях при
вскрытии обнаруживаются
признаки тромбоза вен ниж­
них конечностей.
ЖЕНЩИНЫ
В ГРУППЕ РИСКА
Риск ТГВ у женщин выше,
чем у мужчин. Он повышает­
ся во время беременности,
при приеме комбинирован­
ных (эстрогенсодержащих)
контрацептивов и замести­
тельной гормональной тера­
пии. Например в США
ежегодно умирает больше
женщин от тромбоэмболии
легочной артерии, связанной
с тромбозом глубоких вен,
чем от рака молочной железы.
• Женщины чаще мужчин стра­
дают от тромбоза глубоких вен.
Этот риск повышается при прие­
ме препаратов для заместитель­
ной гормональной терапии (ЗГТ).
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
ИНДЕКС
БОЛЕЗНЕЙ
Причины
В некоторых случаях тромбоз глу­
боких вен возникает без очевид­
ных причин, однако к достовер­
ным факторам риска относят:
.г Возраст старше 40 лет.
Я Ожирение.
Иммобилизацию, постель­
ный режим на протяжении
4 и более дней; длительные
поездки с ограничением двига­
тельной активности (особенно
в сочетании с обезвоживани­
ем), состояние после недавно
перенесенного инсульта.
Прием эстрогенсодержащих
препаратов (например, ком­
бинированных оральных кон­
трацептивов или заместитель­
ной гормональной терапии).
• Беременность и послеродо­
вой период (до шести недель
после родов).
• Травмы - особенно в обла­
сти таза, бедра или нижних
конечностей.
• Хирургические вмешатель­
ства - в первую очередь ортопе­
дические, нейрохирургические,
урологические и гинекологиче­
ские операции.
К Тяжелые заболевания - сер­
дечная недостаточность, злока­
чественные опухоли, инфаркт
миокарда или воспалительные
заболевания кишечника (на­
пример, язвенный колит).
щ Случаи тромбоза глубоких
вен или ТЭЛА в личном или
семейном анамнезе.
• Тяжелые формы варикозно­
го расширения вен.
I Повышенную свертывае­
мость крови - например при
полицитемии - повышенное
содержание гемоглобина
в крови, что делает кровь бо­
лее вязкой; повышение уров­
ня тромбоцитов в крови при
тромбоцитемии.
Наследственные заболевания
крови - наиболее распростра­
ненной причиной является
Лейденская мутация гена V фак­
тора свертывания крови, присут­
ствующая примерно у 5% людей.
Этот и другие подобные дефекты
усугубляют уже имеющийся риск
тромбоза у женщин, принимаю­
щих оральные контрацептивы.
• Длительные поездки с ограни­
чением двигательной
активно­
сти - известный фактор риска
тромбозов Особенно повышают
этот риск долгие перелеты, пред­
располагающие к недостаточной
гидратации организма.
Лечение
Прогноз
До 30% случаев тромбоз вен зад­
ней поверхности голени разреша­
ется спонтанно. Примерно у 50%
пациентов признаки тромбоза
сохраняются в течение длитель­
ного времени. В 20-30% случаев
тромб отрывается и мигрирует
в направлении сердца, создавая
угрозу для жизни больного.
Со временем у 60% пациентов
с ТГВ развивается хроническая
обструкция глубоких вен ниж­
них конечностей, сопровожда­
ющаяся болью и отеком.
Основной задачей лечения
тромбоза глубоких вен являет­
ся профилактика ТЭЛА путем
уменьшения размеров тромбов.
К методам лечения ТГВ относят­
ся такие как:
Антикоагулянтная терапия
Гепарин
Внутривенное введение гепа­
рина приводит к быстрому
торможению тромбообразования и должно назначаться
в как можно более ранние сро­
ки. Внутривенные или подкож­
ные инъекции гепарина про­
должают не менее пяти дней.
Варфарин
Пероральную антикоагулянтную терапию варфарином на­
значают с первого дня лечения,
однако он начинает действо­
вать значительно позже, при­
мерно через 72 часа. После
достижения эффекта инъекции
гепарина могут быть отмене­
ны. Дозу варфарина тщательно
регулируют с учетом анализов
крови. Не рекомендуется
Диагностика
назначение варфарина при бе­
ременности в связи с риском
внутриутробной патологии
плода.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая
терапия - например с исполь­
зованием препаратов стрептокиназы - применяется для ра­
створения крупных тромбов
и может быть эффективна
при лечении больных с тяже­
лой ТЭЛА, однако связана
с риском кровотечений.
Удаление тромбов
При массивной ТЭЛА или
наличии очень крупных тром­
бон н йенах паховой области
или таза может быть предпри­
нята попытка хирургического
их извлечения.
Общетерапевтические
меры
Обеспечение двигательной
активности
Приподнятое положение
конечности
Эластическое бинтование.
Симптомы тромбоза глубоких вен
зачастую слабо выражены, плохо
распознаются или вовсе отсут­
ствуют. Клинический осмотр мо­
жет не давать достоверных дан­
ных для постановки диагноза.
Пациент с подозрением на ТГВ до­
лжен быть немедленно направлен
на стационарное обследование.
В ходе обследования исполь­
зуются следующие методы:
Ультразвуковая допплерография - использование ультраз­
вуковых волн для исследова­
ния кровотока в сосудах.
В настоящее время является
методом выбора.
Венография - рентгеноконтрастное вещество, введенное
в вену, определяется при рентге­
нографии по мере продвижения
крови к сердцу. Это технически
сложная процедура, проведение
которой может быть болезнен­
ным для пациента.
Анализы крови - уровень
D-димера является маркером
тромбообразования.
Профилактика
Важную роль в профилактике
тромбозов играют физическая
активность и поддержание опти­
мальной массы тела. Положительньй эффект может давать
также гтрофилактический прием
ацетилсалициловой кислоты.
-4 Ожирение является достовер­
ным фактором риска ТГВ.
Поэтому значительную роль в про­
филактике этот заболевания
играет борьба с лишним весом.
В отношении пациентов с высо­
ким риском тромбообразования
должна рассматриваться целе­
сообразность профилактиче­
ской антикоагулянтной тера­
пии. Для интраоперационной
защиты при хирургических вме­
шательствах используются
устройства для прерывистой
пневматической компрессии
нижних конечностей.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
КАТАЛОГ
ЛЕКАРСТВ
ЛИСТ 48
Нифедипин
Нифедипин относится к кардиотропным средствам из группы блокаторов
кальциевых каналов. Применяется для
снижения артериального давления
и лечения стенокардии.
-(^Побочные эффекты ^Распространенные • Учащенное
• Головная боль.
мочеиспускание.
• Головокружение.
• Приливы крови
Взаимодействие
к лицу.
• Антигипертензив• Ухудшение со­
ные средства.
стояния при стено­ • Дигоксин.
кардии.
• Фенитоин.
• Циметидин.
Фармакологическое Л
действие
J
На клеточном уровне блокада каль­
циевых каналов уменьшает сократи­
мость сердечной мышцы и, следова­
тельно, ее потребность в кислороде.
Кроме того, нифедипин способству­
ет расширению периферических ар­
терий, что приводит к снижению ар­
териального давления.
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
Меры предосторожнос
-(^Характеристика)-
Блокатор кальциевых каналов
ФОРМА ВЫПУСКА
• Беременность - следует избегать
назначения препарата.
• Грудное вскармливание - нифедипин попадает в грудное молоко.
• Пожилой возраст - возможно уси­
ление побочных эффектов препарата
• Сердечная недостаточность
и гипертензия - может приводить
к резкому снижению артериального
давления.
• Нестабильная стенокардия - не рекомедуется назначение препарата
одновременно с бета-блокаторами.
• Управление транспортом - может
вызывать головокружение.
• Алкоголь - следует избегать од­
новременного приема препарата.
Таблетки, капсулы
ОТПУСКАЕТСЯ
ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ
• Гипертензия - часто применяется
как препарат первой линии при повы­
шении артериального давления.
• Синдром Рейно - может способ­
ствовать улучшению состояния при
заболевании, связанном со снижени­
ем кровотока в сосудах пальцев.
• Стенокардия - особенно эффектив­
ны препараты пролонгированного
действия.
А При синдроме Рейно наблюдается
снижение кровотока в сосудах кистей
рук, что приводит к появлению на них
белых пятен. Для лечения этого заболе­
вания иногда используют
нисредипин.
Нитразепам
еры предосторожнос
• Заболевания дыхательных путей - мо­
жет усугублять нарушение дыхательной
функции.
• Мышечная слабость - может усили­
вать это состояние.
• Злоупотребление - может вызывать
привыкание.
• Беременность и грудное вскармливание следует избегать приема препарата.
• Отравление транспорпг)м-назначение не ре­
комендуется, так как нитразепам снижает ско­
рость реакции и концентрацию внимания.
• Быстрая отмена препарата - может
вызывать «синдром отмены».
• Не рекомендован для изолированного
применения при лечении депрессии.
|
^Побочные эффекты^
Распространенные
• Сонливость.
• Головокружение.
• Спутанность
сознания.
приводит к повы­
шению концентра­
ции препарата
в крови.
• Антигипертензивные сред­
Менее
ства - нитразепам
распространенные потенциирует
• Амнезия.
их гипотензивное
действие.
Взаимодействие
• Антигистамин• Циметидин - уг­ ные средства нетает метаболизм нитразепам усили­
нитразепама,что
вает сонливость.
.
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
Снотворное средство
ФОРМА ВЫПУСКА
Таблетки, суспензия
ОТПУСКАЕТСЯ
ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ
Ш2
Фармакологическое
действие
-(При
менение
Снотворное средство - в настоящее
время не является препаратом первой
линии для индукции сна. Хотя нитразе­
пам быстро всасывается и дает неза­
медлительный эффект, он имеет дли­
тельный период полувыведения. Это
приводит к развитию «эффекта по­
хмелья» на следующее утро после прие­
ма. У некоторых пациентов (особенно у
пожилых) нитразепам при постоянном
применении может накапливаться в кро­
ви, что сопровождается спутанностью
сознания и риском падений.
А При тяжелых нарушениях сна или значительном дискомфорте от бессонницы может
назначаться короткий курс препаратов бензодиазепинового ряда, например
нитразепа­
ма. Длительность
приема не должна превышать двух недель.
>
Снотворный эффект нитразепама обу­
словлен воздействием на рецепторы
ГАМК (гамма-аминомасляной кисло­
ты), выполняющей функцию тормозно­
го нейромедиатора в головном мозге.
I — ^ Характеристика
Нитразепам, как и все бензодиазепины, обладает выраженным наркоген­
ным потенциалом и может вызывать
привыкание. В настоящее время часто­
та назначения снотворных средств
в целом снижается по мере накопле­
ния информации об их долгосрочных
побочных эффектах. Однако нитразе­
пам имеет достаточно высокий про­
филь безопасности при передозировке.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
КАТАЛОГ
ЛЕКАРСТВ
Нитрофурантоин
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
Антибиотик
ФОРМА ВЫПУСКА
Таблетки, капсулы, раствор
ОТПУСКАЕТСЯ
ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ
Меры предосторожности
При менение
• Беременность и грудное вскармли­
вание - препарат не назначается:
может вызвать анемию
у новорожденного.
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - прием не рекомендован.
• Нарушение почечной функции,
сахарный диабет, анемия и дефицит
витамина В - назначается
с осторожностью.
Инфекции мочеполовых путей - бы­
стро достигает высокой концентра­
ции в крови. В настоящее время
не является препаратом первой
линии.
-(^Характеристика ^Нитрофурантоин - синтетический анти­
биотик, активный в отношении ряда ми­
кроорганизмов. Однако его клиническое
использование ограничено инфекциями
мочеполовых путей. Препарат наиболее
активен при кислой реакции мочи. Имеет
широкий спектр побочных эффектов, на­
блюдаемых примерно у 10% пациентов.
<
Фармакологическое
действие
Механизм действия нитрофурантоина
окончательно не выяснен; по-видимо­
му, он связан с нарушением углевод­
ного обмена бактерий. В низких
концентрациях оказывает бактериостатический эффект, в высоких предположительно бактерицидный.
-Q Побочные эффекты ^Распространенные
• Снижение
аппетита.
• Тошнота.
• Рвота.
Менее
распространенные
• Головная боль.
• Желтуха.
• Кожная сыпь.
• Ощущение пока­
лывания кожи в об­
ласти лица.
• Повышение темпе­
ратуры.
• Затруднение дыха­
ния, астма.
Взаимодействие
• Налидиксовая
кислота - снижает
антибакте­
риальный эффект
нитрофурантоина.
• Пробенецид - уве­
личивает риск по­
бочных эффектов.
• Магния трисиликат - может снижать
всасывание препа­
рата в кишечнике.
А Нитрофурантоин ан тивен в отношении
ряда возбудителей инфекций, включая
Е Col (наиллюстрации)-бактерии,
вызывающеи цистит и другие мочевые инспекции.
Норэтистерон
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
Пероральные
противозачаточные средства
ФОРМА ВЫПУСКА
Таблетки, препарат для инъекций
пролонгированного действия
ОТПУСКАЕТСЯ
ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ
Меры предосторожности
• Беременность - не назначается.
• Грудное вскармливание - часто ис­
пользуется для контрацепции в период
кормления грудью.
• Применяется с осторожностью при
гипертонии, диабете, сердечной или
почечной недостаточности.
Фармакологическое Л
действие
J
Действие норэтистерона основано
на имитации действия прогестерона,
вырабатываемого в организме.
-^Характеристика
Норэтистерон входит в группу синтетических
прогестогенов. Имеет широкий диапазон
применений (см. выше), являясь важным
компонентом как оральных контрацептивов,
так и препаратов для заместительной гормо­
нальной терапии.
• Норэтистерон входит в состав некото­
рых препаратов, применяемых для заме­
стительной гормональной терапии с целью
лечения менопаузальных симптомов
у женщин. Одним из его побочных эффек­
тов могут быть кожные высыпания - акне.
Применение
• Контрацепция - применяется в виде
«мини-пилей», в составе комбинирован­
ных оральных контрацептивов или инъ­
екционных контрацептивов длительного
действия (до 8 недель).
• Заместительная гормональная тера­
пия - принимается в последние 14 дней
менструального цикла в сочетании
с эстрогеном (принимаемым все
28 дней цикла); не назначается после
гистерэктомии.
• Предменструальный синдром - при­
меняется во второй половине менстру­
ального цикла.
• Дисфункциональные маточные
кровотечения.
• Задержка менструации.
• Дисменорея - назначается короткими
курсами.
Побочные эффекты ^•
•
•
•
•
•
Межменструальные маточные кровотечения.
Увеличение массы тела.
Отечность голеней, задержка жидкости.
Снижение либидо.
Депрессия.
Акне.
Взаимодействие
• Циклоспорин.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
ОРГАНИЗМ
ОТ А
ЛИСТ 96
LARYNGOMALACIA
Ларингомаляция - заболевание,
характеризующееся слабостью
гортани. Обычно выявляется
в раннем детском возрасте.
Характеризуется шумным дыха­
нием со стридором. Примерно
к двухлетнему возрасту, по мере
созревания тканей гортани, на­
блюдается улучшение состояния.
LAMINA
Пластинка - тонкая оболочка
или слой ткани.
LAMINECTOMY
Ламинэктомия - операция, за­
ключающаяся в рассечении зад­
них дуг позвонков для обеспече­
ния доступа к спинному мозгу
и спинномозговым нервам.
Выполняется с целью уменьше­
ния давления на спинной мозг,
лечения опухолей, травм или вы­
падения межпозвоночного диска.
LANCET
Ланцет - остроконечный обоюдо­
острый хирургический нож.
LANCINATING
Колющая - термин, используе­
мый для описания боли, имею­
щей острый, пронизывающий
характер.
LANDRY'S PARALYSIS
Паралич Ландри - быстро про­
грессирующая форма полинейропатии. Характеризуется мышеч­
ной слабостью и потерей
периферической чувствительно­
сти. Причины заболевания
не известны.
Лечение состоит в поддержа­
нии функций жизненно важных
органов. После снятия острых
симптомов показана физиотера­
пия с целью восстановления нор­
мального объема пассивных
движений в суставах. Спустя не­
сколько месяцев от начала забо­
левания обычно наступает
некоторое улучшение, однако
примерно у 10% пациентов воз­
можны рецидивы.
LANGER'S LINES
Линии Лангера - условные
линии на поверхности кожи.
Используются при выборе на­
правления хирургического разре­
за во время операции. Это обес­
печивает более быстрое
заживление послеоперационной
раны и лучший косметический
эффект.
LANUGO
Лануго - тонкие волоски, покры­
вающие тело плода, исчезающие
к моменту или вскоре после
рождения.
LAPAROSCOPE
Лапароскоп - хирургический ин­
струмент (разновидность эндо­
скопа), используемый для иссле­
дования брюшной полости
и полости малого таза. Оснащен
источником света и видеокаме­
рой. Благодаря наличию допол­
нительных инструментов для
хирургических манипуляций не­
которые операции могут выпол­
няться через лапароскопический
доступ (например, лапароскопи­
ческая холецистэктомия или сте­
рилизация). Вмешательства
LARYNGOPHARYNX
Гортаноглотка (ларингофаринкс) - часть глотки, располо­
женная между ротоглоткой
и гортанью.
такого рода относятся к малоинвазивным хирургическим
методам.
LARYNGEAL REFLEX
Кашлевой рефлекс - кашель,
возникающий при раздражении
рецепторов гортани. Например,
попадание пищи в гортань вызы­
вает ее раздражение и приступо­
образный кашель.
LARYNGEAL STROBOSCOPY
Ларингостробоскопия - метод
исследования движения голосо­
вых связок. Прерывистые свето­
вые импульсы проецируются на
связки, что позволяет получать
замедленное изображение их
движений. Полученные данные
используются при диагностике
расстройств речи.
LARYNGECTOMY
Ларингэктомия - полное или ча­
стичное удаление голосовых свя­
зок. Основным показанием для
ларингэктомии является рак гор­
тани. После данной операции
возникают нарушения речи, для
коррекции которых применяется
речевая реабилитация.
LARYNGISMUS
Ларингоспазм - судорожное со­
кращение мышц гортани, приво­
дящее к закрытию голосовой ще­
ли и сопровождающееся
свистящим шумным дыханием.
Ларингоспазм может наблюдать­
ся при рахите, раздражении гор­
тани и остром ларингите.
А Лапароскоп - разновидность
эндоскопа, используемая
для
осмотра брюшной
полости.
С его помощью
выполняются
также малоинвазивные
хирур­
гические
операции.
LARYNGOSCOPY
Ларингоскопия - осмотр гортани;
может быть прямой (с помощью
ларингоскопа) и непрямой (с по­
мощью зеркала, отражающего
структуры гортани).
LARYNGITIS
Ларингит - воспаление гортани,
обычно связанное с вирусной или
бактериальной инфекцией верх­
них дыхательных путей, однако
иногда возникающее вследствие
перенапряжения голосовых связок,
аллергической реакции или хими­
ческого раздражения. Голос боль­
ного пропадает полностью или
становится хриплым и грубым.
Лечение зависит от причины
заболевания. Вирусный ларингит
обычно заканчивается самопроиз­
вольным выздоровлением. При
бактериальной форме может быть
показана антибиотикотерапия.
Для уменьшения симптомов реко­
мендуется ограничение голосовых
нагрузок и паровые ингаляции.
LARYNGOCELE
Ларингоцеле - аномалия разви­
тия, характеризующаяся образо­
ванием заполненного воздухом
мешка, соединяющегося с гор­
танью. Симптомы могут варьиро­
вать в зависимости от локализа­
ции и типа ларингоцеле.
Внутреннее ларингоцеле в обла­
сти голосовых связок вызывает
охриплость голоса и нарушение
проходимости дыхательных
путей. Наружное ларингоцеле
может распространяться на обо­
лочку щитовидной железы
и определяется визуально в виде
опухолевидного образования
на шее. Лечение хирургическое.
LARYNGOFISSURE
Ларингофиссура - создание
отверстия в гортани хирургиче­
ским путем. Выполняется для обес­
печения доступа к этому органу.
LARYNGOLOGY
Ларингология - раздел медицины,
изучающий заболевания гортани.
4 Лануго - тонкие
волоски,
покрывающие
тело и конечно­
сти плода. Они наиболее
вы­
ражены примерно на 28-й не­
деле беременности и обычно
исчезают к 40-й
неделе.
А Ларингоскопия
- метод
исследования
гортани и голо­
совых складок. Встроенная ви­
деокамера передает
изобра­
жение гортани с
ларингоскопа
на экран
монитора.
LARYNGOSPASM
Ларингоспазм - неконтролируе­
мый спазм гортани. Может иметь
вторичный характер при рахите,
целиакии,гипопаратиреозе или
почечной недостаточности.
Ларингоспазм сопровождается
спадением входного отверстия
гортани и блокированием досту­
па воздуха в легкие. У больного
наблюдается высокотональный
инспираторный стридор, кото­
рый может длиться от отдельного
вдоха до нескольких минут.
LARYNGOTOMY
Ларинготомия - хирургическое
рассечение гортани.
Применяется в качестве экстрен­
ной меры при обструкции дыха­
тельных путей выше гортани.
Разрез производится в эластиче­
ском конусе гортани, что позво­
ляет сохранить голосовые связки.
Затем принимаются меры для
поддержания проходимости ды­
хательных путей до устранения
обструкции.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
ОРГАНИЗМ
LARYNGOTRACHEOBRONCHrnS
Ларинготрахеобронхит воспаление гортани, трахеи
и бронхов вследствие вирусной
инфекции. Обычно возникает
у детей раннего возраста.
Сопровождается стридором, ха­
рактерным лающим кашлем
и охриплостью голоса. Важно
дифференцировать это состоя­
ние от эпиглоттита, при кото­
ром осмотр гортани может
привести к фатальным
последствиям.
Лечение симптоматическое;
в тяжелых случаях может быть
показана стероидотерапия.
LARYNX
Гортань - орган, обеспечиваю­
щий прохождение воздуха
из полости носа в легкие, а так­
же участвующий в образовании
звуков, передаче звуковых волн
и защите воздушных путей
от аспирации пищи. Опорный
каркас гортани составляют де­
вять гиалиновых хрящей, сое­
диненных связками.
LASER
Лазер - устройство, генери­
рующее высокоэнергетический
пучок света. Используется в те­
рапевтических целях для при­
жигания или рассечения тка­
ней. Лазеры применяются,
например, для лечения эрозии
шейки матки и удаления атеросклеротических бляшек
из коронарных артерий. Слово
«лазер» - аббревиатура, образо­
ванная от английских слов light
amplification by stimulated emis­
sion of radiation, что в переводе
на русский язык означает «уси­
ление света посредством вы­
нужденного излучения».
LASSA FEVER
Лихорадка Ласса - тяжелое за­
болевание, относящееся к груп­
пе геморрагических лихорадок,
WEE
Лаваж кишечника в прошлом
применялся при многих болез­
нях; этот метод до сих пор
пользуется популярностью
у некоторых пациентов.
LAXATIVE
Слабительные средства группа препаратов, применяе­
мых для лечения запоров путем
увеличения объема или разжи­
жения стула. Их действие осно­
вано на увеличении объема со­
держимого кишечника или
усилении его моторики.
Размягчение каловых масс до­
стигается использованием маслосодержащих препаратов или
повышением содержания жид­
кости в кишечнике.
А гортань играет роль канала,
по которому воздух
поступает
из полостей носа и рта в тра­
хею. Кроме того, она участвует
в образовании
звуков.
вызываемое аренавирусом. Пе­
реносчиками вируса являются
крысы, загрязняющие пищу за­
раженной мочой, что приводит
к передаче инфекции человеку.
Возможна также передача
от человека к человеку при
контакте с зараженными био­
логическими жидкостями.
У больных наблюдаются си­
стемные проявления лихорад­
ки, общее недомогание, голов­
ная боль, боли в мышцах,
а также геморрагические сим­
птомы. В тяжелых случаях воз­
можен смертельный исход изза поражения внутренних
органов. Заболевание распро­
странено, главным образом,
в Западной Африке.
LATENT PERIOD
Латентный период - короткий
интервал времени (2-3 милли­
секунды) от момента достиже­
ния нервного импульса мышцы
до ее сокращения. В это время
происходит высвобождение
кальция, инициирующего
сокращение.
А Лазерная терапия может ис­
пользоваться
в лечении
множе­
ства различных заболеваний от удаления пятен на коже
(на иллюстрации)
до разруше­
ния опухолей.
ОТ А
LATERAL
Латеральный - термин, описы­
вающий топографическое по­
ложение в анатомии. Лате­
ральной называется структура,
расположенная ближе к боко­
вой поверхности тела и наибо­
лее удаленная от срединной
линии.
LAVAGE
Лаваж - промывание какой-ли­
бо полости организма водой
или лекарственным раствором.
Промывание желудка прово­
дится при проглатывании неко­
торых токсических веществ.
LEAD
Свинец - тяжелый металл, ко­
торый при попадании внутрь
может вызывать интоксика­
цию. Острое отравление свин­
цом случается редко, но может
иметь место при вдыхании
свинцовой пыли или паров.
У больного возникает боль
в животе, сопровождающаяся
поносом и рвотой, а в некото­
рых случаях - развитием
энцефалита.
Более распространена хрони­
ческая интоксикация свинцом,
при которой его соли поступают
в организм на протяжении дли­
тельного времени. Это состоя­
ние часто наблюдается у детей
при проглатывании частиц
свинцовой краски или упо­
треблении воды, подаваемой
по свинцовым трубам. Для свин­
цовой интоксикации характер­
но появление синей каймы
на деснах, специфическая форма
анемии и поражение перифери­
ческих нервов, приводящее
к слабости мышц
конечностей.
LEBER'S CONGENITAL
AMAUROSIS
Врожденный амавроз Лебера наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, вызы­
вающее выраженное наруше­
ние зрения у новорожденных.
Диагноз не может быть уста­
новлен по клиническим при­
знакам и требует проведения
электроретинографии.
LEBER'S OPTIC ATROPHY
Атрофия зрительных нервов
(болезнь Л е б е р а ) - наслед­
ственное заболевание, пора­
жающее молодых мужчин,
связанное с дегенерацией сет­
чатки. Приводит к потере цент­
рального зрения.
LECITHIN
Лецитин - вещество из группы
фосфолипидов, играющее важ­
ную роль в формировании кле­
точных мембран.
LECITHINASE
Лецитиназа - фермент тонкого
кишечника, участвующий
в расщеплении лецитина с об­
разованием холина, жирных
кислот, глицерина и фосфор­
ной кислоты.
LEECH
Пиявка - подкласс кольчатых
червей (Hirudinea),
представи­
тели которого имеют присоски
на переднем и заднем концах
тела. Источником питания
Hirudo medicinalis является
кровь животных. До XIX столе­
тия прикладывание медицин­
ских пиявок было популярным
методом лечения многих забо­
леваний. В настоящее время
гирудотерапия переживает вто­
рое рождение. В микрохирур­
гии пиявки используют для
восстановления проходимости
спавшихся или закупоренных
кровеносных сосудов.
А Лечебные пиявки в свое вре­
мя широко использовались
для
кровопусканий.
В наше время
они могут применяться
после
микрохирургических
операций.
LE FORT CLASSIFICATION
Классификация Л е Форта принятая в хирургии классифи­
кация переломов верхней че­
люсти и орбиты (глазницы).
LEGG-CALVE-PERTHES DISEASE
Болезнь Легга-КальвеПертеса (псевдококсалгия) заболевание, связанное с не­
крозом головки бедра вслед­
ствие нарушения кровоснабже­
ния. Чаще всего встречается
у мальчиков в возрасте
5-10 лет.
У больного возникает боль
в бедре, сопровождающаяся
хромотой. Для лечения необхо­
димо обеспечение покоя конеч­
ности, однако в некоторых слу­
чаях требуется хирургическое
вмешательство в связи с ри­
ском разрушения или деформа­
ции головки бедра.