Диссертация - Научный центр психического здоровья РАМН

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ»
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
На правах рукописи
Ходакова Юлия Алексеевна
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ,
ВПЕРВЫЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
ПО ПОВОДУ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
Специальность: 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор
медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева
Москва – 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение.................................................................................................................. 3
Глава 1. Обзор литературы...............................................................................17
Глава 2. Материалы и методы исследования................................................40
Глава 3. Общая характеристика психических расстройств у детей,
впервые госпитализированных по поводу гемобластозов........................47
3.1 Расстройства эндогенного спектра у детей с гемобластозами .....48
3.2 Психические расстройства у детей с умственной отсталостью,
страдающих гемобластозами............................................................................. 51
3.3 Расстройства адаптации у детей с гемобластозами........................51
Глава 4. Факторы, предрасполагающие к развитию психических
расстройств у детей с гемобластозами...........................................................71
Глава 5. Подходы к терапии обследованных детей, страдающих
гемобластозами.................................................................................................. 86
5.1. Общая характеристика химиотерапевтического лечения..............86
5.2. Коррекция психических расстройств у детей, страдающих
гемобластозами..................................................................................88
5.3 Психотерапия у детей с психическими расстройствами при
гемобластозах.......................................................................................................90
5.4 Психофармакологическая коррекция психических расстройств у
детей с гемобластозами........................................................................................95
Заключение..........................................................................................................106
Выводы.................................................................................................................118
Список литературы.............................................................................................124
Список иллюстративного материала.................................................................161
Приложение 1. Клинические иллюстрации......................................................162
Приложение 2. Опросники и шкалы, использованные в исследовании........181
3
Введение.
Актуальность темы исследования.
В
последние
два
десятилетия
в
связи
с
эффективностью
противоопухолевой терапии, значительно увеличилась долговременная
выживаемость больных с этой патологией и, как следствие, повысился
интерес к качеству их жизни и психическому состоянию. Несмотря на
впечатляющие успехи детской онкологии и рост 5-летней и более
выживаемости до 80% (Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, [39];
National Cancer Institute, [297]) частыми остаются отдаленные последствия
онкологическогозаболевания и агрессивного лечения.
Согласно
встречаемости
данным литературы
психической
отмечается
патологии
у
превышение
больных
частоты
злокачественными
новообразованиями в сравнении с населением (Исаев Д.Н., [86]; Вассерман
Л.И., [34]; Лебедева У.В., [130]; Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Смулевич
А.Б., [11]; Касимова Л.Н., Жиляева Т.В., [95]; Пырков П.П., [168]; Stark D.,
Kiely M., Smith A., [314]; Massie M.J., [291]; Wein S., Sulkes A., Stemmer S.
[321]).
Так депрессивные расстройства
наблюдаются в 21-58% случаев,
тревожные и невротические – у 15-28% больных (Выборных Д.Э, Иванов
С.В., Савченко В.Г., [48]; Касимова Н.Л., Жиляева Т.В., [95]; Самушия М.А.,
[175]; Levin T., Kissane W.D., [287]). Сообщается также о наличии симптомов
ПТСР у пациентов с онкологическим заболеванием (Jacobsen P.B., Sadler I.J.,
Booth-Jones M., [272], Клипинина Н.П., [108]), сохраняющихся в течение
длительного времени даже после клинического выздоровления
от
онкопатологии. Приводятся данные о том, что в некоторых случаях на фоне
онкологического процесса могут развиваться эпизоды острых психотических
состояний (Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г. [45], [48]).
Среди онкопатологии наиболее часто наблюдаются болезни крови. Так,
О.В.
Коробицына
[118]
отмечает,
что
гемобластозы
занимают
по
4
распространенности одно из первых мест среди онкологических заболеваний.
Гемобластозы встречаются в любом возрасте, но предпочтительно – у детей
и лиц пожилого возраста.
В 2009 г. в России на долю гемобластозов приходится седьмое место в
структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди
мужчин (4,9%) и девятое – среди женщин (4,5%). В странах с развитой
экономикой они занимают второе место по урону, наносимому обществу
(утрата трудоспособных лет жизни), являясь наиболее частой причиной
смерти в детском и молодом возрасте.
В структуре онкологических заболеваний детского возраста болезни
крови занимают одно из ведущих мест (до 40%) (Ковалев Д.В., Копосов П.В.,
Ковалев В.И., [111]; Бондаренко И.А., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В.,
[27]). По данным ряда исследователей распространенность психических
нарушений среди больных онкогематологической патологией считается
весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших (Шац И.К., [227];
Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э.[103]; Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко
В.Г. [45], [48]; Выборных Д.Э., Иванов С.В., [46]; Ткаченко И.В., Рогачева
Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]).
F.J. Di Mario, R.J. Packer [254] в своих работах отмечают, что дети с
лейкозами в остром периоде были более склонны к эпилептическим
пароксизмам (61%), в периоде же ремиссии по основному заболеванию были подвержены энцефалопатиям (8%), инсультам (3%) или судорогам
(72%).
Н.А.Урядницкая, Е.И. Моисеенко, В.В. Николаева, Г.Я. Цейтлин [207]
изучая психическое состояние детей при гемабластозах, установили, что для
таких детей характерен высокий уровень инфантилизации. Авторы также
обнаружили выраженные признаки психологической дезадаптации у 94%
детей.
В
ходе
исследований
психологических
особенностей
детей
с
гемабластозами А.В. Обердерфер [153] было выявлено, что хотя у
5
большинства респондентов личностные особенности варьировали в пределах
половозрастных норм, существенный процент приходился на детей с
отклонениями от нормального психического развития. По данным автора у
35% детей уровень страхов превышал половозрастные нормы, 7,5 %
продемонстрировали явный или очень высокий уровень тревожности. У
половины исследуемой группы детей выявлена умеренная степень астении.
Около 10% респондентов имели повышенный или сильно выраженный
уровень нервно-психической напряженности, а у 24% респондентов
наблюдались реакции избыточного возбуждения.
M.L. Martino, M.F. Freda, F. Camera [290] отмечали у детей, первично
госпитализированных с острыми лейкозами,
проявления беспокойства
(38%), депрессии (62%), соматической и психической астении (83% и 5,5%),
враждебности (7%) и тревожности (39%). Вышеперечисленные данные
свидетельствуют
о
значительной
растпространенности
психических
расстройств при гемобластозах у детей.
Нельзя
также
не
учитывать
отмечаемый
среди
пациентов
с
онкопатологией повышенный уровень суицидальной активности (Терентьева
З.М., [202]; Роюк Р.В., [171]; Тарасова Е.В., Масагутов Р.М., Бакиров Б.А. и
др., [199]; Chochinov H.M. и соавт., [249]; Akechi T., Okamura H., Nishiwaki
Y., и соавт., [234]; Johnson T.V., Garlow S.J., Brawley O.W., и соавт., [273];
Leung Y.W., Li M., Devins G. и соавт., [289]).
По данным З.М. Терентьевой [235], при обнаруживаемой тенденции в
последние пять лет к снижению числа завершенных суицидов в общей
популяции взрослого населения, доля онкологических больных среди
завершенных суицидов с каждым годом растет. Так, среди онкологических
больных число завершенных суицидов за последние пять лет в целом
увеличилось более чем в 2 раза - с 0,9 до 2,4 (на 100 суицидентов). По
мнению автора отказ от терапии при онкозаболеваниях является фактором
суицидального риска, поскольку у всех больных, отвергающих специальное
лечение, обычно выявляются внутренние и внешние формы суицидального
6
поведения. В структуре внутренних форм суицидального поведения
преобладают антивитальные переживания (46,6%). Суицидальные мысли
имели место у 27,8%, замыслы – у 14,0%, намерения – у 11,6% больных. У
5,1% суицидальные попытки, совершенные в период их наблюдения в
онкологическом диспансере.
Схожей точки зрения придерживается и Р.В. Роюк [171]. Согласно его
данным, зачастую психогенные состояния у онкологических больных
приводят к отказу от оперативного лечения, а в ряде случаев – к
суицидальным попыткам.
Y.W. Leung, M. Li, G. Devins и соавт., [289] при наличии суицидальных
мыслей у пациентов наблюдали отказ от лечения. При изучении гендерных
различий было выявлено, что мужчин чаще посещают суицидальные мысли
по сравнению с женщинами; 33% пациентов-мужчин выражают готовность
совершить суицид, особенно в терминальной стадии онкозаболевания.
Следует отметить, что понятие смерти доступно детям дошкольного
возраста. Некоторые иисследования (Исаев Д.Н., [83], [85]; Knudson A.G.,
Natterson J.M., [281]; Шац И.К., [227]), указывают, что это понятие может
возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети могут
испытывать связанную с ним тревогу, которая из-за неспособности выразить
словесно свой страх проявляется изменениями поведения, страхами
физических повреждений, одиночества.Некоторые дети говорят о нежелании
жить, хотя и не предпринимают суицидальных попыток (Heffron W.A.,
[265]).
Однако, согласно вышеуказанным литературным данным, обычно
склонность
к
суицидам
наблюдается
у
взрослых
пациентов
с
диагностированным злокачественными новообразованиями. Повышенный
суицидальный риск и страх смерти в большей степени присущи взрослым
людям
вследствие
их
жизненного
и
социального
опыта,
психоэмоционального состояния. Для детей подростков с онкозаболеваниями
7
характерны страхи, но как таковые сиуцидальные наклонности и стремления
не типичны.
Особого внимания заслуживают вопросы социальной адаптации детей
и подростков с гемобластозом, который уже сам по себе является тяжелым
соматическим заболеванием, приводящим к социальной изоляции. Многие
исследователи отмечают высокую частоту психических расстройств у такого
рода больных не только в остром периоде, но и в ремиссии онкологического
заболевания, которые наряду с онкопоследствиями, могут негативно
сказываться на возможностях социального приспособления ребенка.
Например,
по
данным
Г.Ш.
Хондкарян
[218],
у
детей
с
онкогематологическими заболеваниями в периоде длительной ремиссии
нарушения психологического развития или синдром дефицита внимания с
гиперактивностью выявляются у 14,4% пациентов, что значительно
превышает популяционные показатели (2 - 12%, в среднем 3-7% (Заваденко
Н.Н., [70])), у 33,8% детей с онкогематологическими заболеваниями
наблюдаются эмоциональные нарушения, расстройства кратковременной
памяти и поведения.
Ж.Б. Досимов [57] в своих исследованиях длительных ремиссий при
онкогематологических
заболеваниях
у
детей
упоминает
о
наличии
эмоциональных расстройств и расстройств поведения, обусловленных
психотравматирующим
эффектом
основного
заболевания
и
противоопухолевой терапии.
Тем не менее, несмотря на распространенность гематологических
заболеваний и психических нарушений, которые можно при них наблюдать в
детском возрасте, эти аспекты остаются мало изученными, отсутствуют
данные о типологии психических нарушений у детей с гемобластозами,
особенностях их динамики и исходах.
Тяжелая стрессовая ситуация, в которую в связи с онкозаболеванием
попадает ребенок и его семья, приводит к появлению не только большого
числа
реабилитационных
и
психологических
проблем,
но
и,
8
предположительно, к развитию психических нарушений, которые могут
сказываться на здоровье детей в их последующей жизни. Недостаточная
разработанность
ряда
гемобластозами,
в
аспектов
том
числе
психического
типология
здоровья
детей
психических
с
нарушений,
особенности их динамики, исхода, создает значительные трудности при
определении научно обоснованной терапевтической тактики. В связи с этим
представляется
оправданным
психопатологических
и
состояний,
практически
значимым
наблюдающихся
у
изучение
страдающих
гемобластозами детей.
Разработанность проблемы исследования.
Проблема психических расстройств детского возраста, сопутствующих
онкологическим заболеваниям, изучение их типологии, распространенности,
клинических особенностей при разных формах и стадиях онкологического
процесса является одной из малоразработанных в современной психиатрии.
В отечественных трудах по детской психоонкологии, преобладают
работы, посвященные изучению психологических и социальных проблем
больных детей и их родителей, нейротоксических и неврологических
последствий
химиолучевой терапии (Хондкарян Г.Ш., [218]; Янко Е.В.,
Потанина М.С., [232]; Пархоменко Л.К., [157]; Подвигин С.Н., Шаповалов
Д.Л., [162]; Шалина О.С., [222]). Публикации, посвященные исследованиям
собственно психических расстройств, возникающих на фоне гемобластозов,
немногочисленны (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукъяненко Т.Э., [103];
Бабюк И.А., Побережная Н.В., Найденко С.И., [16]; Кенжегулова Р. Б.,
Омарова К. О., Скляр С. В., [100]).
До сих пор остается неуточненной
частота и спектр психических расстройств, наблюдающихся у больных
гемобластозами детей, недостаточно изучены особенности их динамики.
Вместе
с
тем,
согласно
результатам
сравнительно
недавно
проведенного масштабного исследования состояния здоровья детей и
подростков,
излеченных от острого лимфобластного лейкоза
И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др., [204]),
(Ткаченко
первое место в структуре
9
заболеваемости у них занимают именно психические расстройства (601,5
случая на
1000 излеченных). С точки зрения
авторов работы,
столь
необычная структура заболеваемости, кардинально отличающаяся
таковой
в
популяции,
противоопухолевой
объясняется
терапии
(так
отдаленными
называемые
от
последствиями
«поздние
эффекты
противоопухолевого лечения»). Однако нельзя игнорировать соучастие и
других
факторов
(наследственных,
конституционально-личностных,
психогенных и др.) в формировании психопатологических расстройств у
страдающих гемобластозами детей.
Данные, приводимые в литературе показывают, что психические
расстройства, возникающие у детей на фоне гемобластоза мало изучены,
остаются
далекими
от
разрешения
вопросы
конституциональной
предрасположености к их формированию, влияния имеющейся патологии на
возникновение и клиническое оформление психопатологических синдромов.
В то же время оценить
своеобразие
психических расстройств не
представляется возможным без анализа почвы, на которой они возникают, и
которая может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение
психических расстройств, но и видоизменяющего, утяжеляющего их
клиническую картину.
До настоящего времени не уточнен спектр психической патологии у
больных онкогематологическими заболеваниями детей и подростков,
который учитывая особенности возраста, может быть иным, чем у взрослых.
Отсутствие прицельных исследований в этой области затрудняет как
разработку адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации
данного контингента детей.
В связи с вышесказанным, представляется оправданным более
пристальное изучение
психопатологических расстройств, связанных с
онкогематологическими заболеваниями у детей.
Цель исследования - выявление клинико - динамических и
типологических
особенностей
психических
расстройств
у
детей,
10
страдающих гемобластозами, первично поступающих в онкостационар,
установление
комплекса
факторов,
предрасполагающих
к
развитию
психических нарушений у данного контингента, разработка адекватных и
эффективных терапевтических подходов.
Задачи исследования:
1. Определить спектр психической патологии, наблюдаемой у детей 312
лет
при
первичном
поступлении
в
онкостационар
по
поводу
верифицированного гемобластоза.
2. Охарактеризовать клинико - динамические особенности психических
нарушений, развивающихся у детей с гемобластозами.
3. Проанализировать влияние возраста на клинические особенности
психической патологии у детей, больных гемобластозами.
4. Выявить факторы, влияющие на возникновение, форму и тяжесть
психических расстройств у детей, больных гемобластозами.
5.
Разработать
комплексную
систему
психотерапевтической
и
психофармакологической коррекции психических расстройств у детей с
гемобластозами.
Объект исследования:
Дети
3-12
лет
с
гемобластозами,
впервые
поступившие
в
онкостационар.
Предмет исследования:
Психическое развитие и психические расстройства у детей 3-12 лет с
гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар.
Общая гипотеза:
У детей 3-12 лет, впервые поступивших в онкостационар с
гемобластозами возникают нарушения психического здоровья, снижающие
возможности их социальной адаптации и требующие терапевтического
вмешательства.
Частные гипотезы:
11
1. Особенности нарушений психического здоровья у детей 3-12 лет с
гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар, соотносятся с
возрастом ребенка, в котором они развиваются.
2. Картина психического расстройства, достигающего клинического
уровня, у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в
онкостационар,
зависит
от
комплекса
эндогенных,
психогенных,
соматогенных и других факторов.
Теоретико-методологическую
основу
исследования
составили:
базовые положения о специфике детского нервно-психического реагирования
в работах основоположников детской психиатрии Г.Е. Сухаревой [195] и В.В.
Ковалева [110], концептуальные идеи О.В. Кербикова [101] о влиянии
психогений на формирование личности, а также положения отечественных и
зарубежных авторов по проблеме психических расстройств у детей с
гемобластозами (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., [103];
Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О., Скляр С. В., [100]; DiMario F.J., Packer
R.J., [254]; Martino M.L., Freda M.F., Camera F., [290]).
Методы исследования:
- теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего
исследования;
-
клинические:
анамнестический,
психопатологический,
экспериментально - психологический;
-
статистический.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.
Среди психических нарушений у детей с гемобластозами,
наблюдаемых при первичном поступлении в онкостационар, преобладают
психогенные образования, приводящие к нарушению адаптации. Психогении
являются психологически понятными, имеют регредиентную динамику и
представлены
тремя
вариантами:
депрессивными реакциями.
тревожными,
фобическими
и
12
2.
В
значительной
степени
клинические
особенности
развивающихся на фоне гематологического заболевания психогений у детей
3-12 лет обусловлены возрастом пациентов.
3.
Формирование психических расстройств, их форма и тяжесть у
детей, больных гемобластозами, определяются комплексом эндогенных,
психогенных и соматогенных факторов, существенную роль играют также
преморбидные характерологические особенности, взаимоотношения в семье,
вредности перинатального периода, сопутствующие болезни.
4.
Проведение психотерапии у детей 3-12 лет с психогениями на
фоне онкогематологического заболевания значительно усиливает общий
эффект лечения.
Экспериментальные базы исследования:
ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН (директор академик РАН и РАМН А.С. Тиганов), отдел по изучению проблем
подростковой психиатрии (зав. отделом - доктор медицинских наук,
профессор
Н.А. Мазаева) и
исследовательского
института
гематологическое отделение
детской
онкологии
Российского онкологического научного центра
и
Научногематологии
им. Н.Н.Блохина РАМН
(директор - академик РАН и РАМН М.Д. Алиев.)
Характеристика выборки пациентов.
Проведено невыброчное обследование всех 96 детей (63 мальчика и 33
девочки) в возрасте 3-12 лет (средний возраст 7,78, стандартное отклонение
2,94), первично поступивших в гематологическое отделение Российского
онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН по поводу
гемобластоза.
В 100%
случаев выявлена психическая патология разной
степени тяжести.
Критерии включения: возраст больных от 3 до 12 лет, наличие
верифицированного гемобластоза (С 8, С 9), согласие родителей на осмотр
ребенка психиатром.
13
Критерии исключения: умственная отсталость умеренной (F 71) и
тяжелой степеней (F 72), наличие тяжелого органического поражения ЦНС (F
06).
А) В нозологическом отношении выявленная психическая патология
была неоднородна и включала в себя:
-расстройства
эндогенногоспектра
(8
человек),
в
том
числе
эндогенную депрессию F32 (2 девочки), эндореактивную депрессию F32 (1
мальчик, 2 девочки), шизофрению F21(2 мальчика, 1 девочка);
- умственную отсталость F 70 (2 мальчика);
- расстройства адаптации F 43.2 (86 человек, 57 мальчиков и 29
девочек).
Б) Для проведения сравнительного анализа влияния возраста на
клиническую картину психических нарушений, наблюдающихся
при
гемобластозах, весь контингент был разделен на две возрастные подгруппы:
3-7 лет (47 человек, 31 мальчик и 16 девочек), средний возраст 5,19 года,
стандартное отклонение 1,4 и 8-12 лет (49 человек, 31 мальчик и 18 девочек),
средний возраст 10,22, стандартное отклонение 1,56.
В младшей подгруппе было 2 ребенка с расстройствами эндогенного
круга, 44 ребенка с расстройствами адаптации. В старшей подгруппе - 6
детей с эндогенной патологией, 2 - с умственной отсталостью, 42 ребенка с
расстройствами адаптации.
В) Выявленные расстройства адаптации, с учетом ведущего синдрома,
условно можно было подразделить на 3 варианта: тревожные (42 человека, 28
мальчиков, 14 девочек, из них 29 детей из подгруппы 3 - 7 лет и 13 - из
подгруппы 8 - 12 лет), фобические (13 человек, 9 мальчиков, 4 девочки, из
них 9 детей из подгруппы 3 - 7 лет и 4 - из подгруппы 8 - 12 лет) и
депрессивные реакции (31 человек, 20 мальчиков, 11 девочек, из них 6 детей
из подгруппы 3 - 7 лет и 25 - из подгруппы 8 - 12 лет).
Все дети были обследованы неоднократно в период пребывания в
онкостационаре психиатром (наблюдение, беседа с ребенком и родителями),
14
клиническим психологом поликлинического отделения НИИ РОНЦ ДОГ с
применением проективных методик и тестов (формализованные опросники
(см. Приложение 2) и клиническая беседа), а также при необходимости было
проведено всестороннее параклиническое обследование специалистами
другого профиля.
Достоверность научных положений и выводов
обеспечивается
репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов
исследования
(клинические:
анамнестический,
психопатологический,
экспериментально - психологический; статистический), соответствующих
поставленным задачам.
Научная новизна работы:
Проведенное
исследование,
с
использованием
клинико-
психопатологического и патопсихологического подходов, позволило:
- уточнить клинические особенности психических нарушений у детей с
гемобластозами, установить наибольшую распространенность среди них
психогенных образований;
- определить и проанализировать в условиях стационара потенциально
значимые
для
детей
стрессовые
факторы,
предрасполагающие
к
возникновению психогенных образований;
- выявить взаимосвязь между формой, тяжестью психогений и
вредностями перинатального периода развития, типом воспитания детей,
психотравмирующими обстоятельствами, сопутствующими болезни;
- разработать и предложить схему психофармакологического лечения,
позволяющую использовать лечебные воздействия, адекватные изученным
психогениям;
- сформулировать задачи и методы психотерапии психических
расстройств
у
детей
с
гемобластозами
психопатологического синдрома.
Теоретическая значимость исследования:
с
учетом
ведущего
15
- Получены теоретические данные о психопатологической структуре
психической
патологии
среди
детского
(3-12
лет)
контингента
варианты
психических
гематологических отделений РОНЦ.
-
Выделены
расстройств,
основные
различающиеся
типологические
формами
реагирования
и
вариантами
формирования коморбидной психической патологии.
- Установлено, что на долю эндогенно обусловленной патологии
приходится
подавляющем
менее 10% обследуемых нами больных тогда, как в
большинстве
психические
расстройства
представлены
расстройствами адаптации.
Практическая значимость исследования:
Обоснована необходимость комплексной коррекции психических
нарушений, проводимой с учетом возраста пациентов и позволяющей
добиться улучшения
реадаптации
в
психического состояния больных, их адаптации и
стационаре.
Разработанная
комплексная
терапия
(психотропные препараты в сочетании с психотерапевтическими методами)
может использоваться специалистами, работающими с детьми, страдающими
гемобластозами,как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.
Полученные данные способствуют решению диагностических проблем,
возникающих при клинической квалификации психогений у детей с
гемобластозами. Выявленные клинико – динамические закономерности
могут быть использованы для оптимизации терапии и организации
профилактических и реабилитационных мероприятий.
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты диссертационного исследования
доложены и обсуждены на конференции "Ковалевские чтения" на кафедре
детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии
последипломного образования (2011), на научной конференции молодых
ученых, посвященной памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского
(НЦПЗ
РАМН,
22
мая
2012,
Москва).
Результаты
исследования
16
представлялись на разных этапах работы и получили одобрение на
конференциях: X Московская ассамблея "Здоровье столицы" (2011, Москва),
2-й Международный съезд молодых ученых (6-8 апреля 2011, Рига, Латвия),
5 съезд детских онкологов (6 июня 2012, Москва), V Международный
конгресс "Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социальнопсихологического
здоровья"
(РМАПО,
27
сентября
2013,
Москва).
Апробация диссертации состоялась 7 апреля 2014 года на межотделенческой
конференции в ФГБУ "НЦПЗ" РАМН.
Внедрение результатов исследования.
Основное содержание, результаты исследования и выводы получили
отражение в 13 публикациях, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК
Минобрнауки РФ. Результаты данного исследования нашли применение в
повседневной
практике
исследовательского
гематологического
института
детской
отделения
онкологии
Российского онкологического научного центра
и
Научногематологии
им. Н.Н.Блохина РАМН
(директор - академик РАН и РАМН М.Д. Алиев) и Лаборатории комплексной
диагностики и коррекции Института коррекционной педагогики Российской
академии
образования
(директор
ФГНУ
«Институт
коррекционной
педагогики» РАО, док.пед.наук, академик РАО, профессор Н.Н. Малофеев).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста
(основной текст 161 страница, приложения 36 страниц) и состоит из
введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы и двух приложений. Библиографический указатель
содержит 327 наименований (из них отечественных - 233, иностранных - 94).
Приведено 12 таблиц, 2 диаграммы и 3 клинических наблюдения.
17
ГЛАВА 1
Обзор литературы
Распространенность психических нарушений у пациентов,
страдающих онклогической патологией.
Большинство исследователей, занимающихся проблемой психических
нарушений у онкологических больных, сходятся во мнении о значительном
превышении уровня психической патологии у больных злокачественными
новообразованиями в сравнении с населением вне зависимости от возраста
заболевших (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., [103];
Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г., [45]; Андрющенко А.В., Бескова
Д.А., Смулевич А.Б., [11]; Ткаченко И.В., Тесленко Б.В., Румянцев А.Г.,
[204]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]; Касимова Л.Н.,
Жиляева Т.В., [95]; Павлова Г.П., Краснов М.В., Сильянова Н.Ю. и соавт.,
[156]; Барденштейн Л.М., Щербакова И.В., Самохин А.А. и др., [19]; Русина
Н.А., Моисеева К.С., [172]; Stark D., Kiely M., Smith A. и соавт., [314]). При
этом оценки распространенности психических расстройств у взрослых
онкологических пациентов варьируют в широких пределах – от 24 до 48%
(Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А., [185]; Андрющенко А.В.,
[12]; Stark D., Kiely M., Smith A. и соавт., [314]; Keller M., Sommerfeldt S.,
Fischer C. и соавт., [279]; Massie M.J., [291]; Wein S., Sulkes A., Stemmer S.,
[321]).
В структуре онкологических заболеваний детско-подросткового
возраста одно из ведущих мест (до 40%) занимают гемобластозы (Ковалев
Д.В., Копосов П.В., Ковалев В.И., [111]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р.,
Лаврухин Д.Б., [203]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100];
Алиев М.Д., Валентей Л.В., Поляков В.Г. и др., [8]), смертность от которых
18
уменьшилась за 1994-2004гг с 2,8 до 2,0 человека на 100 тысяч населения
(Вестник РОНЦ, 2006).
В исследованиях психических нарушений при онкологических
заболеваниях у детей и подростков представлены показатели встречаемости
психических расстройств, значительно превышающие популяционные, в
частности, при онкогематологических заболеваниях они достигают 47 - 60%
(Лория С.С. [134]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др. [203];
Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]; Костиченко И.В., Конева
О.Б., [121]).
Однако в области
детской психоонкологии преобладают работы,
посвященные анализу психологических проблем больных детей и их
родителей, изучению психосоциальных факторов адаптации к болезни и
совладающего со стрессом поведения (Соколова Е.Т., Николаева В.В., [190];
Ворона О.А., [44]; Тарабрина Н.В., [197]; Шалина О.С., [221]; Temoshok L.,
[316]; Petticrew M. и соавт., [301]; Skinner E.A., Edge K., Altman J. и соавт.,
[311]; Folkman S., [258]; Aldrige A.A, Roesch C.S., [235]; Welkom J.S.,
[322]).
Факторы, предрасполагающие к формированию
психических расстройств у лиц с онкозаболеванием крови.
Одним
из
основных
факторов
возникновения
психического
расстройства у взрослых считается воздействие такой стрессовой ситуации,
какой является развитие тяжелого телесного недуга (тяжесть болезни, ее
симптомы, клиническое течение, характер, особенности терапии и ее
побочные эффекты, такие как нарушения в формуле крови, грибковые
поражения,
сопутствующие
инфекционные
заболевания);
ситуация
неопределенности, ощущение угрозы (Выборных Д.Э. [47]; Stark D., Kiely
M., Smith A. и соавт., [314]); общее состояние больного, сопутствующие
заболевания;
препятствия
для
достижения
жизненных
целей,
соответствующих возрасту и уровню развития больного (учеба, карьера,
семья); ограничение возможностей больного в плане физического и
19
психического восстановления; недостаточная эмоциональная поддержка со
стороны окружения. Для больных с онкологическим заболеванием степень
включенности в социальные взаимодействия оказалась фактором, связанным
с течением заболевания, эмоциональным состоянием и уровнем собственной
активности, что согласовывается с мнением отечественных и зарубежных
авторов, считающих явление социальной изоляции одним из следствий
заболевания (Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., [51]; Гнездилов А.В., [54];
Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Фарих Е.Н., [107]; Kornblith A.B., Herndon J.E.,
Zuckerman E. и соавт., [283]; Rutter M.L., Kreppner J.M., O`Connor T.J.,
[308]; Lantz P.M., House J.S., Mero R.P., [284]).
В междисциплинарных исследованиях была установлена роль
психогенных факторов в развитии состояния стресса (Гнездилов А.В.,[53];
Тхостов А.Ш., [206]; Моисеенко Е.И., Маякова С.А., Заева Г.Е. с соавт.,
[146]; Sandberg S., Rutter M., Mc Guinness D. и соавт., [309]; Hoffman B.M.,
Zevon M.A., Darrigo M.S. и соавт., [266]; Mertens W.C., Katz D., Quinlan M.
и соавт., [293]).
Физиологический и психический стресс, по мнению Р. Лазаруса [129],
отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула,
механизму
возникновения
и
характеру
ответной
реакции.
Если
физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим
воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических факторов
(или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные
психофизические процессы (Немчин Т.А., [150]; Бройтигам В., [29];
Гиппенрейтер Ю.Б., Фаликман М.В., [52]; Костиченко И.В., Конева О.Б.,
[121]; Hoffman B.M., Zevon M.A., D`Arrigo M.C. и соавт., [266]). Стимул
приобретает характер стрессора, если в результате психической обработки
стимула возникает ощущение угрозы. В современной физиологии, медицине
стресс
рассматривается
как
синдром,
представляющий
собой
неспецифическую реакцию организма на предъявляемые к нему требования.
Характер этого синдрома относительно независим от вызвающих его
20
факторов (стрессоров), что позволило Г.Селье [178] говорить об общем
адаптационном синдроме, имеющем определенные стадии:
- реакция тревоги, во время которой сопротивление организма сначала
понижается («фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы («фаза
противошока»);
- стадия устойчивости (резистентности), когда за счет напряжения
функционирующих систем достигается приспособление организма к новым
условиям;
- стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность
защитных механизмов и нарастает нарушение согласованности жизненных
функций.
Очевидно, что тяжелое длительное заболевание оказывает негативное
влияние на психо-эмоциональный статус ребенка, естественные процессы
становления социального опыта детей, что способствует психологической и
социальной дезадаптации (Исаев Д.Н., [83], [85]; Моисеенко Е.И., [169];
Ивашкина М.Г., [78]; Непомнящая Н.И., [151]; Цейтлин Г.Я., [219];
Калыкбаева А.Ш., [92]; Шафиркин А.В., [224]; Равич-Щербо И.В., [168];
Обердерфер А.В., [153]; Поберская В.А., Янченко Т.С., [161]; Espy K.A.,
[256]).
Известно, что возникновение психических расстройств (в частности
психогений) у детей с онкозаболеванием зависит от многих факторов,
основными из которых являются: психологический стресс (Урядницкая Н.А.,
Беляк М.А., Моисеенко Е.И., [208]; Малкина-Пых И.Г., [137]; Пережогин
Л.О., Вострокнутов Н.В., [158]; Обердерфер А.В., [153]), социальная
изоляция, длительность болезни, боль (Ивашкина М.Г., [78]; Калядина С.А.,
[93]; Клипинина Н.В., [108]; Зотова Р.А., [74]; Kornblith A.B., Herndon J.E.,
Zuckerman E. и соавт., [283]; Rutter M.L., Kreppner J.M., O`Connor T.J.,
[308]; Smith-Whitley K., Barakat L., Lutz M. и соавт., [286]; Lantz P.M.,
House J.S., Mero R.P., [284]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. и соавт.,
[241]), резкое изменение жизненного стереотипа, уровень интеллектуального
21
функционирования ребенка), конституциональные факторы (Шац И.К., [227];
Ивашкина М.Г., [78]; Захаров А.И., [71]; Ананина О.А. и соавт., [9];
Колесникова Л.И., Долгих В.В. и соавт., [116]; Плетнева Л.В., Лазарев А.Ф.,
[160]), генетическая предрасположенность (Барденштейн Л.М., Щербакова
И.В., Самохин А.А. и соавт., [19]; Williamson G.M., Walters A.S., Shaffer
D.R., [325]; Harrington R., Dubicka B., [264]; Widom C.S., [324]).
Исследователи считают, что длительная госпитализация, как фактор
социальной депривации может приводить также к личностным изменениям.
Затрагивая эмоциональную и потребностную сферу, изменяя образ жизни и
самосознание ребенка, ситуация болезни может приводить к формированию
аномальных и эгоцентрических установок, защитных и компенсаторных
личностных образований, которые в свою очередь, способны усугублять
течение основного заболевания и препятствовать эффективному лечению
(Соколова Е.Т., Николаева В.В., [190]; Шалина О.С., [221]; Шалина О.С.,
[222]; Дрождина Е.Н., Ковалевская О.Б., [59]; Rutter
M., Kreppner
J.,
O`Konnor T., [308]).
В последние годы появились работы, в которых существенное значение
придается такому стрессовому фактору, как боль (Калядина С.А., [93];
Клипинина Н.В., [108]; Осипова В.В., [155]; Williamson G.M., Walters A.S.,
Shaffer D.R., [325]; Cowley Ch., [250]; Zempsky W.T. и соавт., [327]; Kazak
А. и соавт., [277]; Edwards R.R., Moric M., Husfeldt B., [255]; Cano A., Mayo
A., [248]). Особое внимание при анализе проблем боли привлекают
онкологические заболевания у детей (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., [14];
Старостина Е.Г., [192]; Великорецкая М.Д., Старостина Л.С., [36]; Cowley
Ch., [250]; Zempsky
W.T. и соавт., [327]; Kazak А. и соавт., [277]).
Специалистов, работающих с детьми, призывают более активно участвовать
в оценке, контроле боли и переживаемого из-за нее дистресса у ребенка и
членов его семьи, в связи с этим созданы различные комитеты и центры по
изучению проблем и последствий боли у детей (Клипинина Н.В., [108];
Галасюк И.Н., [50]; Cowley Ch., [250]; Zempsky W.T. и соавт., [327]; Edwards
22
R.R., Moric M., Husfeldt B., [255]; Kazak А. и соавт., [277]; Cano A., Mayo
A., [248]).
Данные физиологов свидетельствуют, что боль является одной из
самых рано формирующихся психофизических функций, а ее интенсивность
часто оказывается у детей даже большей, чем у взрослых (Дуплищева Г.И.,
Стычева В.В., [64]; Свистунова Е.В., [177]). "Незрелость" новорожденных
касается не их неспособности переживать боль, а
скорее умение
сигнализировать о ней взрослым (Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., [67];
Логинова
И.А.,
Согласно
[133]).
психологическим
представлениям
(КлипининаН.В., [108]; Фризен М.А., [214]; Кошелева А.Д., [122]; Черенёва
Е.А., [220]; Edwards R.R., Moric M., Husfeldt B., [255]; Kazak А. и соавт.,
[277]; Cano
A., Mayo
A., [248]) у маленьких детей в силу дефицита
смысловой регуляции эмоции и ощущения играют большую роль в оценке
ситуации и адаптации к ней. Авторами высказывается мнение, что лечебные
и профилактические медицинские процедуры, связанные с болезненными
ощущениями,
или
заболевания,
сопровождающиеся
болью,
часто
ассоциируются у детей с наказанием и насилием. Дети нередко испытывают
вину за собственное плохое самочувствие, расценивая это, как проявление их
собственной «плохости». Даже не умеющие еще говорить дети очень хорошо
помнят все детали болезненных процедур и событий. При повторении
процедуры у них отмечается повышение «стрессовой» реакции уже в момент
обработки кожи перед процедурой. Негативный опыт может усиливать
болевой ответ раз от раза, как снежный ком, определяя дальнейший ответ
ребенка на болевые стимулы.
В рандомизированном исследовании С. Kleiber [280] показал, что
самым пугающим и болезненным компонентом визита к врачу дети
практически всех возрастов считают иглы и процедуры, связанные с их
использованием.
Тяжелые эмоциональные проблемы в случае болей у детей
переживают не только сами дети, но и их родители (Захаров А.И., [71];
23
Клипинина Н.В., [108]; Фурманов И.А., Фурманова Н.В., [215]; Lutz M.,
Barakat L., Smith-Whitley K. и соавт., [286]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D.
и соавт., [241]). Больной и его семья нуждаются в психологической
поддержке и помощи в течение всей болезни ребенка, а не только в периоды
кризисов (Калыкбаева А.Ш., [92]; Каган В.Е., [88]; Карабанова О.А., [89];
Воликова С.В., [41]; Олифирович Н.И., Зинкевич - Куземкина Т.А., [154];
Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Добреньков К.В. и соавт., [99]; Barakat L.,
Lutz M., Smith-Whitley K. и соавт.,[242]; Barakat, L., Patterson, C., Tarazi, R.,
[243]).
Считается, что в определенный период развития и здоровые дети
страшатся смерти, но представления о смерти здоровых резко отличаются от
представления о ней больных. Например, Ю.Е. Куртанова [128], A. Polcz
[305] полагают, что здоровые дети от 3х до 5-ти лет считают, что смерть –
это некое изменение бытия, а не постоянное свойство конечности элементов
природы. Ребенок от 5 до 9 лет может вообразить смерть, но не считает ее
необратимой. После 9 лет ребенок узнает о природных биологических
процессах, но при нормальном психологическом развитии, мысль о смерти
относится к далекому будущему. Другие исследователи отмечают, что дети с
6 до 11 лет способны осознать тяжесть и опасность своего заболевания, даже
если не имеют полного осознания необратимости смерти (СтаршенбаумГ.В.,
[193]; Свистунова Е.В., [177]).
Авторы, исследующие реакции детей с онкозаболеванием выявили,
что дети редко проявляют явное беспокойство и страх перед смертью (Шац
И.К., [227]; Шефов С.А., [230]; Сережкина Т.В., Широких С.Г., Козлова А.С.,
[179]; Knudson A.G., Natterson J.M., [281]). По их данным, до 10 лет дети не
способны понять смысл смерти, хотя могут спрашивать о ней, и только более
старшие реально переживают серьезность заболевания и возможность
смерти, выражают страх по этому поводу. S.L. Hostler [267] пишет, что
понятие смерти, как окончательного прекращения жизни и одновременно
24
универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано
ребенком, пока у него преобладает дооперациональный тип мышления.
В то же время другие исследования (Исаев Д.Н., [84]; Медведева
И.Я., Сутулы А.В., Разнадежина Н.А., и соавт., [141]; Бараковских К.Н.,
Блинова М.Г., Большова А.И., [18]; Polcz A. [305]) полагают, что понятие о
смерти может возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие
дети способны испытывать тревогу, но в силу возраста не имеют
возможности
выразить
словесно
свой
страх,
проявляющийся
изменениямипищевого поведения, сна, страхами физических повреждений,
одиночества. Понятие о смерти может возникнуть между 1,5 и 2 годами,
когда
появляются
элементы
символической
функции
мышления.
Предполагается, что происхождение тревоги из - за предчувствия смерти
связано с переживанием отрыва от матери во время рождения. Дети
младшего возраста (3-5 лет) могут испытывать страхи по поводу смерти
(Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., [14]; Захаров А.И., [72]; Марушкин Д.В.,
Оруджев Н.Я., [138]; Heffron W.A. и соавт., [265]; Spinetta J.J., Maloney L.J.,
[312]; Polcz A., [305]), обусловленные многочисленными визитами в
больницу,
болезненными
процедурами,
ужасом
родителей,
а
также
разъяснениями сиблингов, товарищей, некоторых взрослых.
Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияет
длительность пребывания и число посещений больницы (Иванова И.Н., [76];
Rutter M., Kreppner J., O`Konnor T., [308]). Больничная обстановка, отрыв от
родителей,
сама
болезнь,
протекающая
продолжительно,
являются
факторами перестраивающими личность, формирующими своеобразную
реакцию на болезнь, выражающуюся в появлении симптомов и синдромов,
мешающих обследованию и лечению (Дурнов Л.А. [65]; Дунай Ю.И., Чепик
В.И., [63]; Гайдук А.Р., [49]; Пионтковская О.В., Маркова М.В., Пискунова
Н.В.
[159]). Впервые поступая в гематологическую клинику, дети,
естественно не отдают себе отчета в тяжести своего заболевания и
переживают лишь факт госпитализации (Костиченко И.В., Конева О.Б., [121];
25
Пионтковская О.В., Маркова М.В., Пискунова Н.В., [159]; Rutter M., Kreppner
J., O`Konnor
T., [308]). Высказываются суждения, что для уменьшения
степени психотравмирующего влияния госпитализации каждого тяжело
заболевшего ребенка необходимо готовить к ней (Сазонова М.Н., [173] ,
Стариков В.И., Паламарчук И.Д., [191]; Пионтковская О.В., Маркова М.В.,
Пискунова Н.В., [159]). Младших детей тяготит факт госпитализации,
страшат болезненные манипуляции, а старшие дети, помимо этого, довольно
быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни
(Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Исаев Д.Н., [84]; Polcz A. [305]).
Среди факторов, оказывающих влияние на совладание с ситуацией
заболевания, важными оказываются не только пол и возраст, но и отношения
в семье (Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Фарих Е.Н., [107]; Smith-Whitley K.,
Barakat L., Lutz M. и соавт., [286]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. и соавт.,
[241]), характерологические особенности детей (Романова Т.А., [169]; Король
Л.И., [120]; Журавлева И.В., [69]; Финагентова Н.В., [211]; Lantz
P.M.,
[284]). Придается особое значение в происхождении психопатологических
нарушений раннего детского возраста нарушениям взаимодействия в диаде
мать-дитя (Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Степанов А.А., [26]; Акопова
М.М., Давиденко Н.В., [4]; Голубева Н.И. [55]).
Дефицит
материнской
заботы
и
тепла,
заброшенность
и
беспризорность детей являются причиной возникновения психической
патологии в раннем и последующем детстве, считают Ю.Ф. Антропов, Ю.С.
Шевченко [13], Г.В. Козловская, М.А.Калинина, и соавт. [116], А. Фрейд
[212], [213], J.M. Najman и соавт. [296]. Можно предположить, что при
онкозаболевании зависимость ребенка от матери увеличивает частоту
возникновения психогенных реакций, особенно при отрыве матери от
ребенка в связи с медицинскими манипуляциями. Во многих исследованиях в
детской и подростковой психиатрии при изучении вопросов риска
возникновения психических расстройств подчеркивалась роль средовых
влияний на детей в раннем возрасте в виде нарушенного семейного
26
взаимодействия (Скобло Г.В., [180], [181]; Akiskal
H.S. и соавт., [238];
Anthony E. и соавт., [236]; Kolpakov V., [282]; Asarnow J.R. и соавт., [239];
Beeber L.S. и соавт., [245]; Ihle W. и соавт., [271]; Smith-Whitley K., Barakat
L., Lutz M. и соавт., [286]; Najman J.M. и соавт., [296]; Pan B.A. и соавт.,
[300]; McLearn K.T. и соавт., [292]; Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. и
соавт., [241]).
В отдельных работах говорится, что онкологическое заболевание
влияет на развитие личности ребенка (Ивашкина М.Г., [78]; Обердерфер
А.В., [153]). Этими исследователями была разработана психологическая
типология детей, отражающая личностные особенности и их связь со
степенью
декомпенсированности
соматического
заболевания.
компенсированный
личности
в
условиях
Так
выделилось
несколько
(гармоничный
личностный
преморбид,
тяжелого
типов:
1)
нарушения
поведения и эмоционально-волевой сферы отсутствуют или минимально
выражены) - дети нуждались в консультативной психологической помощи,
более тяжелые нарушения, требующие вмешательства психиатра встречались
крайне редко; 2) субкомпенсированный (минимальное количество страхов в
преморбиде,
наличие
реакций
утомления,
нервно-психической
напряженности) - психические нарушения редко достигали болезненного
уровня, корректировались психологическим сопровождением, однако риск
появления более выраженных психических нарушений возрастал, иногда
требовалось
вмешательство
психиатра;
3)
декомпенсированный
тип
(существенные проявления дизонтогенеза) - у детей отмечался повышенный
уровень непродуктивной нервно-психической напряженности, реакции
избыточного возбуждения. Представители этой группы нуждались в
многоплановой
и
пролонгированной
коррекционной
программе,
включающей наблюдение психиатра.
Гемобластозы могут вызывать серьезные нарушения переживания
целостности тела (Смулевич А.Б., Иванов С.В. и соавт. [188]). Качество
жизни пациентов могут ухудшать также используемые методы лечения,
27
такие, как химиотерапия, радиотерапия или хирургические вмешательства
(Ивашкина М.Г., [78]; Лория С.С., [134]; Хондракян Г.Ш., [253]; Кропотов
М.А., [123]; Матвеев В.Б., Волкова М.И., [163]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р.,
Лаврухин Д.Б., [203]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В.. [100];
Важенин А.В., Жаров А.В., Шимоткина И.Г., [33]; Новик А.А., Ионова Т.И.,
Моисеенко Е.И., [152]; Juczynski Z., [275]; Friedman D., Meadows A., [260];
National Cancer Institute, [297]; Gil-Fernandes J., Ramos C., Tamayo T. и
соавт., [262]; Fletchner H., Bottomley A., [304]).
В целях преодоления изменившегося самочувствия и различных
проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных
(приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев [228] и О.В. Кербиков [101]
определяли
их
как
реакции
адаптации,
которые
могут
быть
как
компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная
маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера
работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и
игнорирование болезни).
Появились исследования, посвященные, так называемым, коппинг
стратегиям, помогающим онкологическим больным на основе своей
концепции болезни определенным образом изменять привычный образ
жизни, свою учебную и трудовую деятельность (Урядницкая Н.А., [208];
Крюкова Т.Л., [124]; Финагентова Н.В., [211]; Водопьянова Н.Е., [40]; Ильин
Е.П., [82]; Juczynsky Z., [323]; Grootenhuis M.A., [263]; Gil-Fernandes J.,
Ramos C., Tamayo T. и соавт., [262]; Skinner E.A., Edge K.,Altman J. и
соавт., [311]; Temoshok L., [317]; Aldrige A.A, Roesch C.S.,[235]; Welkom
J.S., [322]).
Особенности психопатологических расстройств у детей с
гемобластозами.
Патогенез психических нарушений при онкологических страданиях,
по мнению исследователей, еще не достаточно изучен, неврологи считают,
что он связан с нарушениями мозгового метаболизма, дисциркуляторными
28
изменениями в головном мозге, явлениями отека мозговой ткани в связи с
тяжелой интоксикацией вследствие болезни и агрессивной химиотерапией
(Хондкарян Г.Ш., Тимаков А.Н., Ахадова Л.Я., [217]; Кудинова Н.В.,143];
Слезкина Л.А., Евдокимова Г.А., [182]), психиатры указывают на влияние
наследственно-конституциональных особенностей (Шац И.К., [227]; Акопова
М.М., Давиденко Н.В., [4]; Игумнов С.А., Григорьева И.В., [79]).
У детей и подростков клиническая картина психических расстройств
не зависит от нозологической формы онкологического заболевания, а
соотносится с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных
факторов, удельный вес которых при этих процессах различен (Шац И.К.,
[226]). Результаты исследований подтверждают мнение о том, что
отрицательные жизненные события провоцируют развитие психического
расстройства у детей и подростков (Бройтигам В., [29]; Кулаков С.А., [126];
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., [119]; Эйдемиллер Э.Г., [231]; Sandberg S.,
Rutter М., [309]; Phipps S., Steele R., [303]; Hoffman B.M., Zevon M.A.,
D`Arrigo M.C. и соавт., [266]; Stallwood L., [313]).
Согласно
результатам
сравнительно
недавно
масштабного исследования состояния здоровья детей,
проведенного
излеченных от
острого лимфобластного лейкоза (Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин
Д.Б., [203]),
первое место в структуре заболеваемости у них занимают
именно психические расстройства (601,5 случая на 1000 излеченных). С
точки зрения авторов работы, столь необычная структура заболеваемости,
кардинально
отличающаяся
от
таковой
в
популяции,
объясняется
отдаленными последствиями противоопухолевой терапии (так называемые
«поздние эффекты противоопухолевого лечения»).
Считается, что картина психических нарушений у детей, страдающих
онкологическими
заболеваниями
достаточно
разнообразна,
как
по
проявлению ведущего синдрома, так и по степени тяжести (Шац И.К., [226];
Янко Е.В., Потанина М.С., [232]; Яхин К.К., Галиуллина Л.К., [233]; Игумнов
С.А., Григорьева И.В., [79]).
29
К одним из характерных расстройств при гемобластозах и у взрослых,
и у детей, согласно данным литературы (Шац И.К., [227]; Ткаченко И.В.,
Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и соавт., [203]; Выборных Д.Э., [47]; Выборных
Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г., [45]; Prue G. и соавт., [306]) относится
астенический синдром. Развитие астении связано с особенностями течения
заболеваний крови, которые выражаются в стремительности развития
болезненного процесса в относительно короткий промежуток времени (Шац
И.К.,[226]; Успенская О.С., [209]; Аведисова А.С., Чахава К.О., [3]). В разное
время исследователи считали, что этот синдром относится к одной из
наименее специфических форм нервно-психического реагирования на самые
разнообразные, в том числе соматогенные, вредности. Почти каждое
соматическое заболевание сопровождается, дебютирует или заканчивается
симптомокомплексом, включающим проявления астении – раздражительную
слабость, расстройства сна и вегетативные нарушения (Дубницкая Э.Б., [61];
Смулевич А.Б., [184]; Морозов П.В., [147]; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б.,
[187]).
Среди других психических нарушений у онкобольных отмечается
тревога, как один из ведущих компонентов стрессового состояния
онкобольных (Лория С.С., [134]; Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., [17];
Старостина Е.Г., [192]; Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Касимова Н.Л.,
Жиляева Т.В., [95]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100];
Juczynski Z., [275]; Trzebiatowska I., [320]; Stark D., Kiely M., Smith A., [314];
Flechtner H., Bottomley A., [257]). Тревога определяется как отрицательная
эмоция, направленная в будущее и вызывающая ощущение неопределённой
угрозы (Изард К.Э., [80], Смилык И.М., [183]). Психическому феномену
тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических
и
теоретических
исследований,
позволяющих,
несмотря
на
свое
многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия
(Немчин Т.А., [150]; Березин Ф.Б., [25]; Астахов В.М., [15]; Прихожан А.М.,
[165]; Мэй Р., [148]; Костиченко И.В., Конева О.Б., [121]; Аведисова А.С.,
30
[2]; Juczynski Z., [275]; Flechtner H., Bottomley A., [257]; Anderson S.E., [237]).
Считается, что тревога у гематоонкологических больных может быть
острой или хронической, она обычно сопровождает ожидание основных и
дополнительных обследований, лечения и процедур (взятие костного мозга,
биопсия, люмбальная пункция, установление центрального венозного
катетера, химиотерапия, облучение). Боль, гипоксия, отмена лекарств, а
также прием некоторых препаратов (чаще всего - стероиды) могут вызвать
симптомы острого беспокойства (Старостина Е.Г., [192]; Лория С.С., [135];
Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]). Предшествующие
состояния хронической тревоги включают в себя простые фобии (например,
клаустрофобию при процедурах диагностического сканирования), а также
панические состояния (Holland J., Lesco L., Shklovsky-Kordi N.E., [251]).
У маленьких детей со злокачественными заболеваниями крови описана
тревога, принимающая форму отдельных страхов (Венгер А.Л., Цукерман
Г.А., [37]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]; Волкова О.М.,
Козловская Г.В., [42]). Среди психических нарушений у изученных ими
детей
авторы
отмечают
умеренную
заторможенность,
повышенную
утомляемость, невнимательность и тревожность. По данным психологов
(Обердерфер А.В., [153]) у 35%
детей с онкогематологическими
заболеваниями уровень страхов превышал половозрастные нормы, 7,5%
продемонстрировали явный или очень высокий уровень тревожности. Около
10% респондентов имели повышенный или выраженный уровень нервнопсихической напряженности, а 24% обнаруживали реакции избыточного
возбуждения.
Стресс, тревога и депрессия являются значимыми факторами в
развитии и прогрессировании большого числа заболеваний – от астмы,
кардиоваскулярной болезни до злокачественных опухолей и
ВИЧ–
инфекции. Эта связь между стрессом и нейробиологическими изменениями,
приводящими к психическим расстройствам и соматическим нарушениям,
прекрасно документирована в медицинской литературе на протяжении
31
последнего столетия (Selye H., [310]; Hoffman B.M., Zevon M.A., D`Arrigo
M.C. и соавт., [266]). Авторы считают, что частые стрессы способны
привести к истощению адаптационной защитной системы организма, что, в
свою очередь, может стать причиной психосоматических заболеваний
(особенно если стресс либо хронический, либо часто повторяется). Стресс
негативно влияет на здоровье человека, на ощущение благополучия, на
удовлетворенность жизнью (Hoffman B.M., Zevon M.A., D`Arrigo M.C. и
соавт., [266]). Если в изучении физиологии стресса есть определенные успехи
– найдены достаточно надежные физиологические и биохимические
индикаторы, детально описана динамика стрессовых изменений, то в
исследовании психологических аспектов стресса белых пятен намного
больше (Selye H., [310]).
В ретроспективном обследовании 270 амбулаторных психических
больных крупнейшего госпиталя Саудовской Аравии было выявлено, что
52,6% из них считали именно стрессовые события причиной заболевания
(Кардиосайт: http://www.cardiosite.ru, [94]; Ильин А.О.,[81]). Жизненные
события играют наибольшую роль в неврозах, формирующую роль в
депрессиях, пусковую роль при шизофрении. В Швеции на весьма
представительной выборке 6935 мужчин в возрасте 47-55 лет субъективно
воспринимаемый стресс оценивался как фактор риска сердечно-сосудистых
заболеваний. Около 40 % направлений к кардиологам по поводу усиленного
сердцебиения и других нарушений сердечной деятельности напрямую
связаны со стрессовой ситуацией. Примерно тот же процент направлений к
невропатологам (из-за головных болей) и гастроэнтерологам (из-за болей в
желудке) также связан со стрессом (Кардиосайт, [94]; Ильин А.О., [81]).
Важно иметь в виду, что любая новая жизненная ситуация вызывает
стресс, но далеко не каждая из них бывает критической. Критические
ситуации вызывает дистресс, который переживается как горе, несчастье,
истощение сил и сопровождается нарушением адаптации, контроля,
препятствует самоактуализации личности. Все критические ситуации, от
32
сравнительно легких до самых трудных (стресс, фрустрация, конфликт и
кризис), "требуют от человека различной внутренней работы, определенных
умений по их преодолению и адаптации к ним" (Воробьева О.В., [43]) .
Расстройства адаптации - это сочетание нескольких симптомов
(страхов, тревоги, раздражительности, вспыльчивости, снижения настроения
или их смешение) и регрессивных форм поведения (у детей), таких, как
появление пуэрильных интонаций в голосе, частичный регресс навыков,
демонстрация поведения, свойственного более младшему возрасту: сосание
пальца и недержание мочи, возникающих как реакция на жизненные события
или стрессы. Дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться такие
расстройства поведения, в частности сопровождаемые агрессией.
Зачастую дезадаптация тесно связана с физическим и эмоциональным,
чаще хроническим стрессом. Так, например, Ф.Б. Березин [25]
выделил
несколько этапов формирования отдельных составляющих психической
дезадаптации: 1) нарушение психической адаптации, появление пограничных
психопатологических
явлений,
которые
носят
характер
неврозов,
функциональных расстройств, сопровождающихся ощущением болезни; 2)
снижение
эффективности
социально-психологической
адаптации,
возникновение неадекватного поведения в сфере межличностных отношений,
которое приводит к рассогласованию взаимодействия между индивидуумом
и окружением; 3) ухудшение психофизиологической адаптации, приводящее
к нарушениям соматического здоровья.
В исследовании психогений немаловажным является вопрос о
соотношении степени выраженности нарушений психической адаптации и
перехода от донозологического дезадаптивного состояния к клинически
манифестировавшим,
расстройств
(Суетина
нозологическим
О.А.,
[194]).
формам
К
нервно-психических
основным
характеристикам
предболезненных адаптационных расстройств М.Е. Сандомирский [176]
относит
их
ситуационную
обусловленность,
возможность
контроля,
эпизодический характер. Патологическая дезадаптация, по мнению автора,
33
достигает
степени
клинически
выраженных
нарушений
психики
с
появлением ситуационно обусловленных психопатологических расстройств
непсихотического
уровня,
в
первую
очередь
астенических
и
субдепрессивных с включением в процесс приспособления патологических
эквивалентов.
Рассматривая дезадаптацию личности на социально-психологическом
уровне, Налчаджян А.А. [149] выделяет три ее разновидности: а) устойчивая
ситуативная дезадаптированность, которая имеет место тогда, когда личность
не находит путей и средств адаптации в определенных социальных
ситуациях; б) временная дезадаптированность, устраняющаяся с помощью
адекватных
адаптивных
мероприятий;
в)
общая
устойчивая
дезадаптированность, являющаяся состоянием фрустрации, активизирующей
становление патологических защитных механизмов.
В рамках расстройства адаптации помимо тревожных и фобических
расстройств, можно столкнуться и с нарушениями настроения. В последние
десятилетия
повысился
интерес
к
депрессивным
состояниям,
сопутствующим педиатрической онкологии и гематологии (Марценковский
И.А., [139]; Павлова Г.П., Краснов М.В., Сильянова Н.Ю., [156]). По данным
И.Н. Ивановой [77] более чем у трети детей с онкозаболеваниями
выявляются состояния невротического и депрессивного типов с почти
постоянным снижением настроения. Депрессивный синдром характеризуется
пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной
деятельности, снижением витальных
побуждений, пессимистическими
оценками себя и своего положения в окружающей действительности,
соматоневрологическими расстройствами (Голубева Н.И., [55]; Смулевич
А.Б., [186]; Касимова Н.Л., Жиляева Т.В., [95]; Massie M.J., [291]).
Согласно данным Ю.Ф. Антропова, Ю.С. Шевченко [14], Е.Г.
Старостиной
[226],
Ф.И. Белялова [23]
психические расстройства при
хронических соматических заболеваниях у детей представлены сложными
симптомокомплексами, в структуре которых помимо астении обязательны
34
депрессивные проявления (пониженное настроение, плаксивость, чувство
подавленности, безысходности), могут присутствовать, особенно при
длительном течении, фобические (страх будущего, особенно возможности
ухудшения соматического состояния), ипохондрические (фиксация на своем
болезненном состоянии, неверие в выздоровление), апатические (вялость,
безразличие ко всему), истерические (стремление привлечь к себе внимание
за счет болезни, манипулирование окружающими с целью получения
поблажек,
выгоды),
эйфорические
(немотивированная
веселость,
гиперактивность с недооценкой тяжести состояния) проявления.
Существует
мнение, что депрессии у онкологических пациентов
наблюдается не чаще, чем у больных с другой соматической патологией
(Топчий Н.В., [205]; Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А., [185];
Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. [216]).
Однако в ряде исследований приводятся указания на высокую частоту
депрессивных расстройств в анамнезе и психическом статусе именно
онкологических больных (Кириченко А.А., [105]; Дамулин И.В., [56]; Massie
M.J., [291]). В клинической картине у многих больных
отмечаются
эмоциональные нарушения в различные стадии болезни, сопровождающиеся
снижением настроения, утратой интересов (Смулевич А.Б., [184], Топчий
Н.В., [205], Белялов Ф.И., [23]). По данным Л.Н. Касимова и Т.В. Илюхина
[96],
исследовавших
больных
с
различными
онкозаболеваниями,
депрессивные расстройства выявлены у 28 из 69 (40,58%) больных, что
значительно превышает показатели в населении – 5–10% (Касимова Л.Н.,
[95]; Смулевич А.Б., Иванов С.В., [188]).
Чем меньше возраст ребенка, тем больше атипичность (Ковалев
В.В,[112]; Марушкин Д.В., Оруджев Н.Я., [138]; Голубева Н.И., [55];
Шевченко Ю.С., [229]) депрессивных состояний, клиническая картина
которых такова, что нозологическая формулировка вызывает затруднения и
нередко приводит к существенным расхождениям в их трактовке.
35
Различны
и
взгляды
на
причины
развития
депрессий
при
гемобластозах: одни исследователи считают ее результатом отделения от
матери, семьи, общества и школы (Голубева Н.И, [55]), другие (Макарова
И.А., Трухин А.Н., Яговкина Н.В., [136]) придают значение воздействию
специфических препаратов – винкристину и винбластину, используемых при
терапии гемобластозов. По мнению Шевченко Ю.С. [229]
лечение
гормональными препаратами, которые почти всегда используют при
онкогематологической патологии, нередко приводит к развитию депрессии у
детей.
В
ряде
работ
описывают
психотические
расстройства,
наблюдающиесяу детей на фоне лечения онкозаболевания. Их развитие
связывают с использованием специфических лекарственных средств. При
этом по данным некоторых исследователей (Белова О.В., Новикова Е.А.,
Якушенкова А.П., [21]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В. [100];
Моисеенко Е.И., Маякова С.А., Заева Г.Е. с соавт. [146]; Lee K.S., Ray G.T.,
Hunkeler E.M. и соавт., [286]) цитостатические препараты и кортикостероиды
занимают основное место среди лекарственных средств, вызывающих
медикаментозную патологию у детей. После отмены стероидов может
отмечаться депрессия. Э.Н. Федулова, О.В. Шумилова, О.А. Тутина, Г.В.
Медянцева, О.В. Федорова [210], Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л.,
Шкловский-Корди Н.Е. [216], считают, что повышенные реакции на
стероиды встречаются реже, но включают тяжелую смену настроения такую,
как
мания,
тяжелая
лекарствами,
могут
галлюцинациями
и
депрессия
и
делирий.
сопровождаться
быть
клинически
Изменения,
слуховыми
неотличимы
и
вызванные
зрительными
от
первичного
психического аффективного заболевания.
Зарубежные и отечественные исследователи отмечают, что в условиях
длительной госпитализации переживания детей разнообразны, сложны, но
все-таки они носят характер адекватной реакции на жизненную ситуацию.
Страхи, агрессия, тревога, субдепрессивные настроения, переживания
36
разлуки с семьей, страх смерти, острое реагирование на изменения в облике
(потеря волос, веса) и т.д. - это постоянные спутники сложного
онкологического заболевания и длительного лечения (Моисеенко Е.И.,
[145]). Но особенно важно обращать внимание на то, что эти реакции могут
приобретать хроническое течение, фиксироваться и оказывать негативное
влияние на формирование личности ребенка в дальнейшем (Моисеенко Е.И,
Маякова С.А., Заева Г.Е., [170]; Шалина О.С., [222]). Наблюдения
показывают, что болезнь этими детьми воспринимается, как наказание,
больной ребенок боится быть «плохим ребенком» (Исаев Д.Н., [87],
ЗахаровА.И., [71]). Может быть поэтому Т.Г. Кулибаба, О.А. Потапова, В.И.
Утехин, Л.П.Чурилов [127], обнаружили у половины обследованных детей с
лейкозом
такие
восприимчивость,
черты,
как
дисциплинированность,
работоспособность.
Позиция
в
выдержанность,
коллективе
и
общительность у большинства были обычными. Поведение их с начала
заболевания скорее улучшалось, а не ухудшалось. По другим наблюдениям,
поведение госпитализированных детей характеризовалось регрессивными
формами и агрессивными реакциями (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., [14];
Иванова И.Н., [77]).
Что касается отдаленных последствий болезни и агрессивного
лечения, то многими авторами считается, что тяжелая интоксикация,
обусловленная
самим
заболеванием
и
высокодозной
химиотерапией,
приводят к
формированию в дальнейшем разнообразных нервно-
психических расстройств (Лория С.С., [134]; Холланд Дж., Леско Л.,
Фрейдин Ю.Л., [216]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др.,
[203]; Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В., [100]; Самушия М.А.,
[174]; Медяник И.А., Фраерман А.П., Рубина Е.А., [142]; Комкова Е.П., [117];
Stark D., Kiely M., Smith A. и соавт., [314]). Одним из распространенных
отдаленных
побочных
эффектов
химиотерапевтического
лечения
оказывается токсическое поражение центральной нервной системы (Цейтлин
Г.Я., [219]; Кудинова Н.В., [125]; Бородина И.Д., [28]; Зенюкова Т.В.,
37
Чумаков С.Н., [73]; Досимов А.Ж., Киян И.Г., [58]; Ткаченко И.В., Рогачева
Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др., [203]; Моисеенко Е.И, Маякова С.А., Заева Г.Е. с
соавт., [146]).
В
зарубежной
литературе
не
являются
редкими
описания
психоорганического синдрома, проявляющегося спустя месяцы и годы после
лучевой терапии, рассматриваются и психоорганические синдромы при
цитостатическом лечении (Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., [163];
Киреева И.П., Данилова Л.Ю., [104]; Stark D., Kiely M., Smith A. и соавт.,
[314]; Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л., [216]).
Режим проведения противораковой химиотерапии может вызвать
нейрокогнитивные нарушения как вследствие прямого нейротоксического
действия, так и
иммунологического ответа или из-за возможного
повреждения микроциркуляторных сосудов (Хондкарян Г.Ш., Тимаков А.Н.,
Ахадова Л.Я., [217]; Кудинова Н.В., [125]; Ростомян Л.Г., Рожинская Л.Я.,
Тюльпаков А.Н., [170]; Thompson R.J., Gustafson K.E., Bonner M.J., [319];
Levin T., Li Y., Riskind J., Rai K., [288]; Daly B.P., Kral M.C., Brown R.T.,
[252]; Hudson M.M., Castellino S., [269]). В разных исследованиях
(Лебединский В., Бардышевская М., [131]; Кудинова Н.В., [125]) было
показано, что количество больных с когнитивными нарушениями после
противоопухолевого лечения со снижением функции на 10–12% на
протяжении от 2 мес до 3–10 лет по сравнению с контрольной группой
составляет от 25 до 33%. Подобные состояния принято обозначать как
"химиотерапевтический
мозг"
или
"химиотерапевтический
туман".
Результаты исследований (Хондкарян Г.Ш., Тимаков А.Н., Ахадова Л.Я.,
[217]; Киселева А.А., Григорьева В.Н., [106]; Levin T., Li Y., Riskind J.,
Rai K., [288]; Hudson M.M., Castellino S., [270]) показали, что дети,
заболевшие в возрасте до 6 лет, по сравнению с более старшими детьми во
время ремиссии демонстрировали трудности конструктивного мышления,
пространственного
воображения
арифметическим материалом.
и
способности
оперировать
38
По мнению ряда исследователей (Лебединский В.В, Бардышевская
М.В, [131]; Кудинова Н.В., [125]; Дунай В.И., Чепик Ю.И., [63]; Киреева
И.П., [104]) продолжительные соматические заболевания, неоднократно за
короткий промежуток времени повторяющиеся острые тяжелые болезни,
хронические инфекции, особенно в дошкольном и младшем школьном
возрасте, могут отражаться на интеллектуальной деятельности детей,
проявляться когнитивными нарушениями.
Лечение психических расстройств при онкозаболеваниях.
Отсутствие у части больных эффекта от психотерапии, повторные
декомпенсации, наличие стойкой и чётко очерченной психопатологической
симптоматики, включая психотические формы, указывают на необходимость
применения психотропных препаратов у больных. Кроме того имеются
данные о способности некоторых психотропных препаратов нивелировать
побочные
эффекты
противоопухолевой
химиотерапии,
уменьшить
иммунодепрессивное влияние цитостатиков, а в некоторых случаях - усилить
их лечебное действие (Смулевич А.Б., [185]). Работы на данную тему в
детской онкологии немногочисленны и выполнены на небольших группах
больных (Бурлаков А.В., Бескова Д.А., [31]; Taylor R.E., [315]; Fraguas D., Del
Rey-Mejías A., Moreno C., и соавт., [259]).
Заключение
Таким
образом,
исследования
психических
нарушений
при
онкологических заболеваниях детей остаются весьма немногочисленными.
Анализ литературы показал, что в современных отечественных трудах по
детской психоонкологии преобладают работы, посвященные изучению
психологических и социальных проблем больных детей и их родителей,
описыванию
нейротоксических
и
неврологических
последствий
химиолучевой терапии (Хондкарян Г.Ш., [218]; Янко Е.В., Потанина М.С.,
[232]; Пархоменко Л.К., [157]; Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л., [162];
Шалина О.С., [222]). Публикации, посвященные исследованиям собственно
психических, и в том числе психогенных расстройств, возникающих на фоне
39
гемобластозов, редки (Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., [103]; Бабюк И.А.,
Побережная Н.В., Найденко С.И., [16]; Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О.,
Скляр С. В., [100]). До сих пор остается неуточненной частота и спектр
психических расстройств, наблюдающихся у больных гемобластозами детей
и подростков, не достаточно изучены особенности динамики развивающихся
психогений.
Можно
предположить
конституционально-личностных,
формировании
соучастие
психогенных
психопатологических
и
наследственных,
других
расстройств
у
факторов
в
страдающих
гемобластозами детей. В конечном итоге совокупность медицинских,
психологических
и
социальных
проблем
у
ребенка,
страдающего
онкогематологическим заболеванием, существенно ухудшает качество жизни
пациентов и предопределяет необходимость внедрения реабилитационных
программ (Цейтлин Г. Я., [219]; Жуковская Е.В., Спичак И.И., Башарова Е.В.,
[68]; Киприянова Н.С., [102]; Минаев С.В., Ходжаян А.Б., Цуциева В.В.,
[144]; Hudson М.M.и соавт., [268]). Далеки от разрешения вопросы лечения
онкологически больных детей и подростков, отсутствуют обоснованные
критерии назначения психотропных средств. В связи с вышесказанным,
представляется оправданным более пристальное изучение психических
расстройств у детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями.
40
ГЛАВА 2
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование выполнено в период с 2010 по 2012 гг. в
Отделе по изучению проблем подростковой
психиатрии ФГБУ "НЦПЗ"
РАМН (директор - академик РАН и РАМН А.С. Тиганов, руководитель
отдела доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева).
В основу работы положены результаты невыборочного исследования,
клинического (с привлечением данных анамнеза и психологического
обследования) и социо - эпидемиологического
анализа психических
нарушений у детей, страдающих онкологическими заболеваниями крови.
Критериями включения в группу наблюдения служили:
1) Возраст больных от 3 до 12 лет (средний возраст 7,78 лет,
стандартное отклонение 2,94).
2) Наличие онкологического заболевания крови (С 81-85, С 91-92).
3) Первичное поступление в гематологическое отделение Российского
онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина Российской Академии
Медицинских Наук.
4) Согласие родителей на обследование ребенка психиатром.
Критерии исключения:
Умственная отсталость умеренной (F 71) и тяжелой степени (F 72),
наличие тяжелого органического поражения ЦНС
(F 06). Дети с
вышеперечисленными нарушениями исключались из исследования в связи с
невозможностью установления с ними контакта.
Для решения поставленных задач было проведено невыборочное
исследование всех пациентов, впервые поступивших с гемобластозами (в
41
период с 2010 по 2012 гг. включительно), обследованных на базе
гематологического отделения научно-исследовательского института детской
онкологии и гематологии
Российского онкологического научного центра
им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (НИИ ДОГ РОНЦ,
директор -
академик РАН и РАМН М.Д. Алиев.). В анализируемый
контингент вошло согласно критериям отбора 96 детей (63 мальчика и 33
девочки) в возрасте 3-12 лет, страдающих гемобластозами (острый
лимфобластный лейкоз С 91, острый миелобластный лейкоз С 92,
ходжкинская лимфома С 81, неходжкинская лимфома С 82-85).
С целью выяснить, влияет ли возраст на картину психических
расстройств
в
дальнейшем
в
работе
подробно
рассматривались
в
сравнительном анализе две возрастные подгруппы детей (от 3 до 7, средний
возраст 5,19 лет, стандартное отклонение 1,4 и от 8 до 12 лет, средний
возраст 10,22 лет, стандартное отклонение 1,56).
Распределение
обследованных
пациентов
по
полу
и
возрасту
представлено в таблице 2.1.
Таблица 2.1.
Половозрастной состав обследованного контингента на момент
включения в исследование.
Возраст
Мальчики
Девочки
Количество детей
Абс.
в%
3-7 лет
31
16
47
49
8-12лет
31
18
49
51
Всего
62
34
96
100
42
Как можно видеть в обследованной группе преобладали мальчики.
Аналогичные
соотношения
отмечались
при
исследовании
больных
гемобластозами детей в работах Н.А.Алексеева, И.М. Воронцова [7], Т.В.
Шаманской [261], С.М. Дунаева [62] .
Распределение больных по формам гемобластоза (в соответствии с
используемой классификацией в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
приведено в таблице 2.2.
Таблица 2.2.
Распределение больных по форме гемобластоза
Форма заболевания
Количество детей
Абс.
в%
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
38
39,6
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)
8
8,3
Ходжкинская лимфома (ХЛ)
18
18,8
Неходжкинская лимфома (НХЛ)
32
33,3
Всего
96
100
Первичный осмотр психиатром осуществлялся в течение первой
недели стационирования ребенка в онкоцентр. На момент поступления ни
один из обследованных не имел инвалидности детства, не наблюдался
психиатром. Давность онкологической болезни у детей с момента появления
первых
симптомов
до
установления
диагноза
госпитализацией колебалась от 1 до 12 месяцев.
с
последующей
43
Из 96 обследованных нами детей - 38 (19 мальчиков и 19 девочек)
наблюдались с диагнозом острый лимфобластный лейкоз (9 человек
онкологами отнесены к группе стандартного, 18 - среднего и 4 - высокого
риска).
Гематологами
учитывается
риск
при
назначении
химиотерапевтического лечения (Моисеенко Е.И, Маякова С.А., [146]).
Обследованные с острым миелобластным лейкозом (8 человек, 5
мальчиков и 3 девочки) были отнесены онкологами к разным группам риска:
среднего (5 человек) и высокого (3 человека), которые определяются путем
проведения хромосомного анализа лейкемических клеток и молекулярнобиологического исследования (Калинина И.И., Шнейдер М.М., Кирсанова
Н.П., [90]; Pui C.H., Schrappe M., Ribeiro R.C. и соавт. [307]; Kaspers G.J.,
Creutzig U., [276]; Creutzig U., Zimmermann M., Ritter J. и соавт. [251]; Gibson
B.E., Wheatley K., Hann I.M. и соавт., [261]) .
Среди обследованных нами детей с диагнозом лимфогранулематоз
(ЛГМ) или лимфома Ходжкина (ЛХ) оказалось 18 (11 мальчиков и 7
девочек) на разных стадиях заболевания от I до IV. Стадия заболевания
устанавливалась онкологами после выяснения распространения процесса,
затем определялась лечебная программа. Из осмотренных нами детей II
стадия была диагностирована у 8 человек, III стадия - у 2-х человек и IV
стадия - у 8 человек.
С диагнозом неходжкинская лимфома (НХЛ) в обследованном
контингенте оказалось 32 ребенка (27 мальчиков и 5 девочек). Тип лимфомы
классифицирован онкологами по биоптату путем изучения тканевых
нарушений и типологии клеток. Встречались лимфобластные и Т-клеточные
лимфомы
(4
больных),
В-клеточные
лимфомы
(25
больных)
и
крупноклеточные анапластические лимфомы (3 больных). На 2 стадии
заболевания, по мнению онкологов, находились 12 человек, на 3-ей - 8
человек, на 4-й - 3 человека.
44
Анализ
социального
статуса
обследованных
детей
к
моменту
госпитализации показал, что в подгруппе от 3 до 7 лет детские дошкольные
учреждения посещали
30 детей (64%),
в подгруппе
от 8 до 12 лет
школьников было 47 человек (96%). Распределение детей по социальному
статусу можно увидеть в таблице 2.3.
Таблица 2.3.
Распределение детей по социальному статусу.
Возраст
3-7 лет
8-12 лет
Социальный
Количество детей
Абс.
в%
статус
Посещают
детские
30
47
77
80
Не посещают детские
17
2
19
20
47
49
96
100
учреждения
учреждения
Всего
Все обследованные воспитывались в условиях семьи, однако полную
семью имели 63 ребенка (66%). Из них теплая, благоприятная атмосфера
была в 37 семьях (58%), а в 26 случаях (42%) преобладала тяжелая,
напряженная обстановка, возникали частые конфликтные ситуации между
родителями.
Диагностически состояние детей на момент осмотра отвечало
критериям МКБ-10, рубрики F 21 - шизофрения, F 32 - депрессивный эпизод,
F 43.2 - расстройство адаптации, F
степени.
70
- умственная отсталость легкой
45
Все дети прослежены проспективно в целях получения динамических
данных, средний срок наблюдения составлял 12 мес.
Методы исследования.
В качестве основных
клинико
-
использовались клинико-катамнестический и
психопатологический
методы.
Сведения,
полученные
от
пациентов, их родителей, врачей-онкологов и персонала дополнялись
данными медицинской документации, историй болезни. Также с помощью
психологов поликлинического отделения НИИ ДОГ РОНЦ применялись
экспериментально-психологические методики (формализованные шкалы и
клиническая
беседа).
Гематологическая
оценка
состояния
больных
производилась врачами отделения детской гематологии НИИ ДОГ РОНЦ им.
Н.Н.Блохина.
Дети обследовались следующими методами:
I. Клинические методы:
анамнестический
- собирался тщательный акушерский анамнез у матери, проводилось
изучение анте-, пре-, перинатальных осложнений и заболеваний у ребенка;
анализировалось
качество
психофизического
развития
в
возрастной
динамике, формы воспитания, психологический климат в семье, социальное
и материальное положение семьи и др.
клинико-психопатологический
- использовался для определения психического статуса детей, который
изучался в динамике.
экспериментально - психологический
- применялся с привлечением опросников и шкал:
"Опросник для диагностики астении" И.К. Шаца (см. приложение 1.1),
опросник родительского отношения А.Я. Варга, В.В. Столина (см.
приложение 1.2), шкала М. Ковач (см. приложение 1.3), проективная
46
методика исследования личности ребенка Г.Х. Махортовой "Расскажи
историю" (см. приложение 1.4).
При работе с детьми 3-7 лет и детьми любого возраста, не имеющими
физической возможности самостоятельно заполнять шкалы и опросники,
проводилась беседа в форме стандартного интервью, в ходе которого
опросник заполняет врач или клинический психолог (иногда с помощью
родителей).
II. Статистический:
Статистическая
обработка
компьютерных
программ
Статистический
анализ
помощью традиционных
статистики
с
данных
проводилась
«StatSoftStatisticav.
полученных
методов
6.0»,
результатов
описательной
с
помощью
Microsoft
Excel.
осуществлялся
с
и параметрической
использованием критерия достоверности
Т-критерия
Стьюдента. Вычислялись среднее арифметическое (М), среднее квадратичное
отклонение
(δ)
и
коэффициент
корреляции
(R).
Достоверность
статистических различий между показателями, отражающими клинические
расстройства в исследуемых подгруппах детей проверялась при помощи
статистических критериев.
47
ГЛАВА 3
Общая характеристика психических расстройств у детей,
впервые госпитализированныхпо поводу гемобластозов
Психические расстройства у всех обследованных нами детей с
гемобластозами 3-12 лет были представлены широким спектром нарушений,
включающих в себя эндогенную патологию (8 человек), легкую степень
умственной отсталости (2 человека), расстройства адаптации (86 человек).
Среди нашего контингента не наблюдалось ни одного случая с острым
психотическим состоянием.
Нозологическое распределение обследованных больных по МКБ-10, а
также по полу и возрасту, представлено в таблице 3.1.
Таблица 3.1
Спектр психических расстройств у детей с гемобластозами.
Распределение детей по полу и возрасту.
Диагноз
Мальчики
3-7 лет
Девочки
Всего
8-12 лет 3-7 лет 8-12 лет п=96, 100%
Шизофрения
Количество абс.
0
2
0
1
3
в %
0
2,1
0
1
3,1
Количество абс.
0
0
0
2
2
в %
0
0
0
2,1
2,1
Эндогенная
депрессия
48
Эндореактивная
депрессия
Количество абс.
1
0
1
1
3
1
0
1
1
3,1
Количество абс.
29
28
15
14
86
в %
30,2
29,2
15,6
14,6
89,6
Количество абс.
0
2
0
0
2
в %
0
2
0
0
2,1
в%
Расстройства
адаптации
Умственная
отсталость
3.1 Расстройства эндогенного спектра у детей с гемобластозами.
Психопатологические синдромы у 8 больных (8,3 %) были отнесены
к кругу расстройств эндогенного спектра.
Состояние троих больных (2 девочки 7 и 11 лет, и 1 мальчик 7 лет)
можно было расценить как эндореактивное F 32. Психотравмирующая
ситуация
(сиблинговое
соперничество
с
чувством
одиночества
и
заброшенности и трагически воспринятый уход отца из семьи), послужившая
причиной развития депрессивного состояния, имела место до начала
онкогематологического
заболевания.
Психогенное
состояние
характеризовалось отчетливым и выраженным снижением настроения. Дети
становились
подавленными,
капризными,
плаксивыми.
Депрессия
постепенно приобретала черты витальности, происходило углубление,
усложнение
и
утяжеление
расстройств.
Последующее
развитие
онкопатологии с выраженными астеническими проявлениями и ситуация
госпитализации лишь усугубляли уже сформировавшийся аффективный
синдром. В состоянии одного больного наблюдался регресс навыков,
выраженная брадифрения, моторная заторможенность. Одна из больных
49
высказывала идеи самообвинения, связанные с заболеванием гемобластозом,
совершала аутоагрессивные действия, другая – отказывалась от общения,
высказывала желание умереть.
В двух случаях (две девочки 8 и 10 лет) можно было думать об
обострении эндогенного заболевания, провоцированного соматическим
недугом F 32 – помещение в онкологический стационар совпадало по
времени с возникновением повторного депрессивного эпизода. В анамнезе
этих
больных
присутствовали
указания
на
эндогенную
патологию.
Нарушение развития (диссоциированный дизонтогенез) отмечалось с раннего
возраста, в дальнейшем присоединялись расстройства аффективного (стойкое
изменение аффективного фона в сторону безрадостности, угрюмости,
отсутствовие детской живости и непосредственности) и неврозоподобного
(фобические и обсессивные проявления - страх смерти, навязчивое мытье
рук) регистров, своеобразные фантазии, рудиментарные зрительные обманы.
К
моменту
аффективными
осмотра
при
заболевании
(депрессивными)
гематобластозом,
симптомами,
наряду
выявлялись
с
признаки
обусловленных текущим эндогенным процессом дефицитарных расстройств
(эмоциональная нивелированность, симбиотическая связь с матерью, падение
интереса к окружающему миру, аутизация, своеобразие мышления –
аморфность,
расплывчатость).
Депрессивное
состояние
проявлялось
безрадостным настроением с вялостью, скукой, слабостью, нежеланием
разговаривать и вступать в какие-либо контакты, в одном случае - вплоть до
депрессивного мутизма, обошедшегося после выхода из депрессии.
Клиническая картина состояния у трех больных отвечала критериям F
21, вялотекущая шизофрения (2 мальчика 8 и 10 лет, и 1 девочка 8 лет). В
анамнезе обнаруживались признаки диссоциированного развития: трудности
становления тонкой моторики и речи, снижение пищевого инстинкта,
своеобразие пищевых предпочтений, обедненность эмоций, сохранение
наряду с соответствующими возрасту сложными способами познавания
ранней
примитивной
познавательной
деятельности
(обнюхивание,
50
облизывание), трудности адаптации в коллективе, неумение вовлекаться в
общую игру и формировать отношения со сверстниками. Как до
госпитализации в онкологический стационар, так и на момент обследования
имели место чудаковатость, манерность при общении, эмоциональная
сглаженность, аутизация, отсутствие друзей, склонность к необычным
сверхценным увлечениям (коллекционированию пустых коробок из - под
аудиодисков, а также энциклопедий о поездах и паровозах). Отмечались
нарушения
цикла
сна
и
бодрствования
необходимость во сне не более 4 - х часов).
(засыпание
на
рассвете,
Присоединение тяжелого
соматического заболевания не привело к существенному видоизменению
имеющихся психопатологических симптомокомплексов. Состояние одной из
этих больных характеризовалось повышенным настроением. Заболевание
лимфомой (между установлением диагноза и началом лечения разница 1
день) в 8 летнем возрасте совпало с развитием маниакального состояния.
Доминировала эйфория с довольством собой, окружающими, девочка была
беспечна, смешлива, заявляла, что всех любит. Наблюдалось идеаторное
оживление с чрезмерной болтливостью, моторная расторможенность,
взбудораженность (девочка скакала, прыгала, радовалась). Можно было
отметить повышение болевого порога, т.к. все болезненные манипуляции
(пункции, биопсии) проводились без наркоза (по просьбе матери и самой
больной) и не вызывали отрицательных эмоций. У близких родственников
этой больной (матери, брата) отмечались хронические гипоманиакальные
состояния. Выявляемые при осмотре задержка интеллектуального развития,
эмоциональное оскудение, чудаковатость позволяли расценить имеющуюся
психическую
патологию
как
последствия
вялопрогредиентного
шизофренического процесса, манифестация которого, согласно анамнезу,
пришлась на ранний возраст.
Таким образом было выявлено, что эндогенная патология у впервые
госпитализированных в онкологический стационар детей с гемобластозами
встречается редко.
51
3.2 Психические расстройства у детей с умственной отсталостью,
страдающих гемобластозами.
У двоих больных была диагностирована умственная отсталость легкой
степени F 70 (2 мальчика 9 и 12 лет). В раннем анамнезе у этих пациентов
отмечалоась замедление сроков становления зрительных и слуховых
рефлексов, отставание в сроках развития моторики, более позднее
эмоциональное реагирование на окружающее, преобладание вялости,
сонливости.
В
дальнейшем
дети
медленнее
овладевали
навыками
самообслуживания, игры характеризовались простым манипулированием,
слабостью
контактов
со
сверстниками.
К
моменту
установления
онкологического диагноза оба пациента посещали коррекционную школу 8
вида, где вполне успешно осваивали программу обучения. Госпитализация не
произвела на них сильного впечатления, при удовлетворении потребности в
близости и поддержке матери поведенческих расстройств не возникало, дети
оставались спокойны, терпеливы, несколько безучастны к происходящему
вокруг. Психические расстройства у этих детей отличались некоторой
сглаженностью реактивной симптоматики. У обоих больных наблюдались
невыраженные психогенные страхи, тревога, у одного больного отмечалось
сниженное настроение. В целом реакции были малодифференцированы,
соответствовали более детскому уровню и не достигали степени нарушения
адаптации. Дети довольно быстро адаптировались к больничной ситуации, и
на первом плане оставалась лишь соматическая астенизация.
3.3 Расстройства адаптации у детей с гемобластозами.
У большинства детей с гемобластозами психическая патология
расценивалась в рамках расстройств адаптации, подпадающих под категорию
F 43.2 "Расстройства адаптации" (86 человек), из них 44 ребенка (мальчиков
29 и девочек - 15) с началом заболевания в возрасте от 3 до 7 лет, и 42
52
ребенка (мальчиков - 28 и девочек – 14), с началом заболевания от 8 до 12
лет.
В условиях онкологического стационара, в ходе нашего исследования,
одним из поводов обращения родителей или персонала к детскому психиатру
было неадекватное поведение детей (агрессия, нарушение больничного
режима, отказ от проведения медицинских манипуляций), часто связанное с
наличием у детей постоянных интенсивных страхов.
В небольшом числе наблюдений (7 % больных) формирование
сопряженных с тяжелым соматическим недугом психопатологических
симптомокомплексов определялось не только психогенно-реактивными
механизмами, но и было тесно связано с декомпенсацией резидуальноорганической
недостаточности,
имевшей
место
до
заболевания
гемобластозом (больные до онкозаболевания наблюдались неврологом,
получали нейропротекторую и дегидратационную терапию курсами). С
началом
основного
заболевания
органическая
симптоматика
актуализировалась. Клиническая структура таких состояний, помимо
психогенных
эмоциональной
страхов
и
тревоги,
лабильности,
нерезко
включала
сниженного
стойкую
настроения,
органическую
и
неврозоподобную симптоматику. В целом их реакции были сопоставимы с
таковыми у детей, не имевших до онкопатологии органического фона, что
позволило нам не выделять их в отдельную группу.
Расстройству
адаптации
в
исследуемых
подгруппах
детей
предшествовала госпитализация в онкологический стационар. При этом
ребенок и его семья переживали полное изменение привычного жизненного
уклада. Как следствие отмечались случаи, при которых наблюдалось:
нежелание и отказ от продолжения дальнейшего обучения в школе в
младшем школьном возрасте (у 15 детей) и протест при попытке родителей
продлить подготовительные занятия к школе в условиях стационара в
дошкольном возрасте (у 11 детей), обрыв отношений со сверстниками.
Имели место невротические расстройства (38 детей в младшей подгруппе и
53
17 в старшей), психопатические реакции (32 ребенка в младшей подгруппе и
17 в старшей), депрессивные реакции (6 детей в младшей подгруппе и 25 в
старшей)
на
фоне
общей
утомляемости,
снижения
активности
и
работоспособности.
Из обследованных подгупп детей, состоящих из 86 человек с
психогенными расстройствами в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст
7,5±4,5 лет), из них 57 мальчиков, 29 девочек, учитывая ведущий синдром,
условно можно выделить 3 варианта: депрессивные, фобические и
тревожные реакции. Необходимо отметить, что частота вышеуказанных
реакций в разных возрастных подгруппах различалась (см. таблицу 3.2).
Нарушения поведения нередко сопровождали вышеперечисленные
расстройства (в 49 случаях из 86 или у 57%) и чаще встречались у мальчиков
(32 случая, 37%), нежели у девочек (17 случаев, 20%).
В подгруппе детей 8-12 лет нарушения поведения отмечались в два
раза реже, чем в младшей ( соответственно 19,8% и 37,2%).
Таблица 3.2
Распределение больных с психогенными реакциями по ведущему
синдрому, полу и возрасту.
Реакция
Мальчики
3-7 лет
Девочки
Всего
8-12 лет 3-7 лет 8-12 лет п=86, 100%
Депрессивная
Количество абс.
4
16
2
9
31
в %
4,7
18,6
2,3
10,5
36
6
3
3
1
13
7
3,5
3,5
1
15
Фобическая
Количество абс.
в %
54
Тревожная
Количество абс.
19
9
22
Всего абс.
в %
в%
10
4
42
10,6
11,6
4,8
49
29
28
15
14
86
33,7
32,7
17,4
16,3
100
Клиническое оформление психогений происходило в течение первых
3-7 дней нахождения в стационаре, с постепенным развитием той или иной
реактивной
симптоматики.
Продолжительность
первичных
реакций
составляла от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем
происходило постепенное «привыкание» к ситуации длительного лечения:
формировался круг общения, возможность организации досуга и «свыкание»
с фактом необходимости долгого лечения и пребывания в стационаре. У
трети пациентов (32 человека) обнаруживалась тенденция к редукции
психогенной симптоматики до субклинического уровня без специального
психофармакологического лечения.
При
повторных
стационированиях
для
продолжения
химиотерапевтического лечения, в ряде случаев отрицательные эмоции у
больных
с
каждой
психотравмирующее
последующей
влияние
госпитализацией
ситуации,
связанное
с
усиливались,
повторными
поступлениями в больницу, было более глубоким и длительным (14 человек,
16%). У 72 детей (84%), напротив, возникало привыкание к стационару,
новым условиям жизнедеятельности, и госпитализации воспринимались
более спокойно.
Общими клиническими особенностями психогенных реакций являлся
их полиморфизм, синдромальная незавершенность, незначительная глубина
симптоматики. В активные фазы болезни по сравнению с ремиссией у детей
резко
снижалась коммуникативность (93%), они
становились более
вспыльчивыми, раздражительными и возбудимыми (27%). Массивность
клинических проявлений и активность основного болезненного процесса
55
меняли
игровую
деятельность
больных
детей,
она
упрощалась,
стереотипизировалась. У больных отмечалась пассивность, безучастное
отношение к тому, что прежде интересовало и привлекало.
Для дошкольников и детей младшего школьного возраста в ситуации
первичной госпитализации наиболее типичными оказались психогенные
расстройства невротического регистра (тревожные, тревожно-фобические,
депрессивно-фобические,
фобические),
зачастую
сопровождавшиеся
нарушениями поведения.
В картине этих состояний основное место занимали тревога и страхи,
они наблюдались у 55 из 86 детей (64%), в 38 случаях (44%) являлись
ведущими синдромами у дошкольников и в 17 случаях (20%) у детей
младшего школьного возраста. В основном речь шла о впервые появившихся
психологически
понятных
страхах,
непосредственно
связанных
с
госпитализацией и лечением, использованием болезненных медицинских
манипуляций.
Наступление
каких-либо
отрицательных
событий:
вынужденная разлука с матерью, процедуры, диагностические обследования
провоцировало
возникновение
выраженной
тревоги,
которая
часто
сочеталась с нарушениями поведения – активным протестом, беспокойством
с повышенной моторной активностью.
Наибольшая выраженность тревожных расстройств и ситуативных
страхов наблюдалась на начальных этапах госпитализации, особенно в
условиях неизвестных и незнакомых ранее диагностических и лечебных
манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации,
постепенного «привыкания» к ситуации длительного лечения, происходило и
ослабление симптомов тревоги, уровень которой снижался наряду с другими
психопатологическими симптомами, реже – симптоматика сохранялась
надолго в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства,
тревожной фиксации на ситуациях, связанных с неприятными лечебными
процедурами.
56
Стационирование
на
длительный
срок
в
онкогематологическое
отделение нарушало привычный жизненный уклад и приводило к развитию
психологически понятных психогенных реакций.
В работах детских психологов (Клипининой Н.В., 2009) отмечается,
что превалирование чувственного восприятия мира у маленьких детей
приводит к более сильному переживанию ими неприятных ощущений, чем
детьми школьного возраста. Боль для них играет роль чрезвычайно
значимого стрессового события.
Согласно нашим наблюдениям, пережитый болевой опыт приводил к
развитию стрессогенного тревожного - фобического расстройства у 55 из 86
больных (64%), из них 38 были в младшей подгруппе, 17 - в старшей (см.
клиническую иллюстрацию 1, Приложение 1.1).
В клинических проявлениях реакций страхов и тревоги среди детей 3-7
лет существенных гендерных различий мы не обнаружили. Тревожно фобическое расстройство характеризовалось выраженным беспокойством,
страхом, избегающим поведением, возбудимостью, реакциями агрессии. До
помещения в стационар при беседе с врачами-онкологами дети не
высказывали опасений по поводу ситуаций, связанных с лечением. Однако,
по мере накопления отрицательного опыта, в первые дни госпитализации,
при возникновении или повторении стрессового события (вид шприца,
требование войти без матери в процедурный кабинет, запах лекарств)
наблюдались бурные эмоциональные реакции с криком, плачем, попытками
вырваться из рук персонала, агрессивными действиями. Продолжительность
возникших реакций составляла от нескольких дней до нескольких недель.
В дальнейшем, в течение нескольких месяцев практически у всех детей
сохранялась постоянная «тревожная настроенность», готовность к развитию
истеро-невротических эпизодов даже в ситуациях ранее нейтральных по
содержанию
(игра,
обучение).
Тревога,
проявлялась
выраженным
беспокойством, часто сочеталась с нарушениями поведения – протестом,
агрессией,
повышенной
моторной
активностью.
Уже
в
начале
57
госпитализации дети сосредотачивались на возможных негативных и
вызывающих страх моментах, высказывали многочисленные опасения, «а
мне будет больно», «сегодня будут уколы», «а что сейчас будут делать».
Речь, прежде всего, шла о впервые появившихся психологически понятных
страхах,
непосредственно
связанных
с
лечением,
использованием
болезненных медицинских манипуляций.
Преобладание фобической симптоматики имело место у 13 пациентов
из 86 (15%). Развитие одних фобических реакций, таких как страх
болезненных медицинских манипуляций (8 человек, из них 4 мальчика и 1
девочка из младшей подгруппы, 2 мальчика и 1 девочка из старшей)
происходило остро, в первые часы после госпитализации, сопровождалось
тревогой
с
выраженными
соматовегетативными
нарушениями,
психомоторным возбуждением. У других детей страхи формировались
постепенно (5 человек, из них 2 мальчика и 2 девочки из младшей
подгруппы, 1 мальчик из старшей), по мере накопления отрицательной
информации и ухудшения самочувствия в процессе химиотерапии. Боязнь
смерти, хотя и присутствовала в переживаниях детей, однако не занимала
при расспросах ведущих позиций в репертуаре жалоб и разнообразных
озвученных ими опасений.
В случаях с быстрым формированием фобических реакций, при
использовании проективных методик (см. приложение 2.4), оценивающих
уровень напряженности от минимальной до высокой по нескольким
показателям, таким как тревожность, страхи, чувство вины, агрессия,
аутоагрессия, сиблинговое соперничество, привязанность к родителям,
чувство
отверженности
родителями,
качество
взаимоотношений
с
родителями, было отмечено, что уровень напряженности по некоторым
показателям различался у детей с реакциями страха при первом и
последующем обследованиях. Так показатель "страхи" у 8 человек (из них 4
мальчика и 1 девочка из младшей подгруппы, 2 мальчика и 1 девочка из
старшей) достигал высшей точки напряженности при первом обследовании, а
58
при последующих (через две недели) постепенно снижался до повышенной в
6 случаях (3 мальчика и 1 девочка из младшей подгруппы, 2 мальчика из
старшей), и только в 2 оставался на прежнем уровне (1 мальчик из младшей и
1 девочка из старшей подгруппы). В дальнейшем тенденция к редукции
расстройства сохранялась. У детей с отставленным формированием
фобических реакций при первом обследовании отмечалась минимальная
степень напряженности, при последующих она нарастала, достигая высшего
показателя после четвертой недели госпитализации ребенка.
Что касается тревожных расстройств, выявленных у 42 детей, 49% (29
из них из младшей подгруппы - 19 мальчиков и 10 девочек, 13 детей из
старшей,
9
мальчиков
и
4
девочки),
проявляющихся
постоянным
беспокойством, трудностью, иногда невозможностью сконцентрироваться на
чем-либо, мышечным напряжением (например, в области лица, шеи),
раздражительностью,
нарушениями
сна
и
др.,
то
наибольшая
их
выраженность наблюдалась на начальных этапах госпитализации особенно в
ситуациях неизвестных ранее диагностических и лечебных манипуляций. По
мере
увеличения
продолжительности
госпитализации,
накопления
негативного опыта постепенно происходило ослабление тревоги, которая
зачастую
нивелировалась
вместе
с
другими
психопатологическими
симптомами, в том числе нарушениями поведения, реже – сохранялась
длительное
время
в
виде
нестойких,
неоформленных
проявлений
беспокойства, тревожной фиксации на ситуациях, связанных с болезнью.
Клинические наблюдения совпадали с результатами психологических
обследований с помощью проективной методики Г.Х. Махортовой "Расскажи
историю" (см. приложение 2.4), за два месяца с момента госпитализации
уровень напряженности снижался с высокой степени до средней (22 случая
из 29 в младшей подгруппе, из них 13 мальчиков и 9 девочек, и 4 ребенка из
13 в старшей, из них 1 мальчик и 3 девочки) и низкой (7 случаев из 29 в
младшей подгруппе, из них 6 мальчиков и 1 девочка, и 9 из 13 в старшей, из
них 8 мальчиков и 1 девочка). У двоих детей из младшей подгруппы (2
59
мальчика) показатели тревожности оставались повышенными до начала
специфического противотревожного лечения. У большинства детей (32
человека из 42) психогенная симптоматика редуцировалась без специального
лечения.
Обращаясь к психологическим аспектам переживаний, необходимо
подчеркнуть, что тревожные и тревожно-фобические реакции у маленьких
детей были связаны не с гипернозогнозией и опасениями умереть, что
характерно для взрослых, страдающих онкопатологией, а прежде всего – со
страхом боли, ситуацией неизвестности, болезненностью медицинских
манипуляций. Согласно современным психологическим исследованиям
(Клипинина Н.В., [108]), медицинские процедуры, сопровождающиеся
болезненными ощущениями, нередко ассоциируются у детей с виной и
наказанием за свое плохое самочувствие. Более взрослые дети и подростки,
способные оценить пользу лечебных манипуляций, позитивнее относятся к
ситуации лечения и терпеливее переживают боль. В нашем исследовании в
старшей
возрастной
подгруппе
тревожно-фобические
расстройства
встречались в 2 раза реже по сравнению с младшей подгруппой.
Депрессивные реакции.
Выступающие на первый план в структуре психогенного образования
страхи и тревога, практически во всех случаях сочетались со слегка
сниженным и лабильным фоном настроения, реже – с неврозоподобными
(тики, энурез) проявлениями. Депрессивный синдром, как ведущий,
отмечался у 6 человек (7%) дошкольного (4 мальчика, 2 девочки) и у 25
человек (29%) младшего школьного возраста (16 мальчиков, 9 девочек).
Существенных гендерных различий выявлено не было. В психологически
трудных для детей ситуациях (предстоящие врачебные манипуляции, отказ
лечащего врача выписать из больницы, разлука с матерью) легко развивались
истеро-невротические
реакции
с
выраженным
соматовегетативным
компонентом. Такие дети требовали постоянного присутствия матери, при
60
этом предъявляли ей массу претензий, несправедливых обвинений, часто
конфликтовали, избегали откровенного общения.
Тревожно-депрессивные и астено - депрессивные состояния у детей
дошкольного возраста встречались значительно реже тревожно-фобических
и были выявлены только у 6 человек (см. клиническую иллюстрацию 2,
Приложение 1.2). Отмечалось появление несвойственной ранее капризности,
конфликтности, частые эпизоды плохого настроения в течение дня. Дети
выглядели угрюмыми, отказывались от любимых ранее занятий и игр,
предпочитая проводить время только с матерью. Расстройства настроения
характеризовались неглубоким и нестойким тревожно - субдепрессивным
аффектом, сопровождались снижением аппетита, нарушением сна и
негрубыми регрессивными проявлениями (повышенная потребность в
тактильном контакте с матерью, предпочтение игр, свойственных им в более
раннем возрасте).
В подгруппе младшего школьного возраста по сравнению с
дошкольниками соотношение изменялось в сторону увеличения расстройств
депрессивного полюса и тревожно - депрессивное состояние отмечалось в 25
случаях (16 мальчиков, 9 девочек). При этом тревожно - фобический
компонент, если и присутствовал, то
был выражен незначительно
(коэффициент корреляции Спирмена = 0,37, см. диаграмму 3.3, где на шкале
«реакция» 1 - тревожная, 2 - фобическая, 3 - депрессивная реакция).
Тревожно - депрессивная реакция проявлялась снижением настроения,
изменением общей активности, уходом в свои переживания с нежеланием
обсуждать болезненные темы, потерей интереса к прежним увлечениям,
отказом от общения с друзьями, сверстниками. Часто отмечалась тоска по
дому, близким, просьбы поскорее уехать домой. При необходимости
медицинских манипуляций дети вяло сопротивлялись, плакали, просили
оставить их в покое. Девочки сокрушались по поводу внешнего вида, в
некоторых случаях (2 человека) отказываясь стричь волосы до тех пор, пока
они сами не выпадали. Позже стремились компенсировать недостатки
61
внешности
красивыми головными уборами, украшениями. Отмечалась
фиксация на негативных переживаниях, с пессимистическим взглядом на
последующую жизнь "я буду некрасивая", " не хочу, чтобы меня видели
такой", " теперь со мной никто не будет дружить". На фоне сниженного
настроения
можно было отметить высокий уровень тревожности детей,
зачастую сопровождавшийся постоянными размышлениями о предстоящих
процедурах, переживанием вновь и вновь болевых ощущений, тревожным
ожиданием прихода врача (см. клиническое наблюдение 3, Приложение 1.3).
Диаграмма
3.3
Тип
реакции
в
зависимости
Scatterplot: возраст vs. реакция (Casewise MD deletion)
реакция = ,99096 + ,11704 * возраст
Correlation: r = ,37316
60
от
возраста.
X: возраст
N = 86
Mean = 7,627907
Std.Dv. = 2,910616
Max. = 12,000000
Min. = 3,000000
Y: реакция
N = 86
Mean = 1,883721
Std.Dv. = 0,912896
Max. = 3,000000
Min. = 1,000000
30
0
3,2
3,0
2,8
2,6
реакция
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
2
4
6
8
10
12
возраст
При использовании шкалы М. Ковач были
результаты (см. таблицу 3.3):
14 0
30
60
0,95 Conf.Int.
получены следующие
62
Таблица 3.4 Распределение депрессивных реакций
по степени
выраженности
Результаты по шкале
депрессии М. Ковач
Мальчики
3-7 лет
Девочки
8-12 п=31, 100%
8-12 3-7 лет
лет
Всего
лет
Нет депрессии
Количество абс.
0
0
0
0
0
Количество абс.
1
1
0
1
3
в %
3,2
3,2
0
3,2
9,7
4
14
в %
Легкое снижение
настроения
Субдепрессия
Количество абс.
2
7
1
в %
6,5
22,6
3,2
12,9
45,2
Депрессия
Количество абс.
в %
1
3,2
8
1
25,9 3,2
4
14
12,9
45,2
Всего
Количество абс.
4
16
2
9
31
в %
12,9
51,6
6,5
29
100
В равной степени были выражены субдепрессивные расстройства и
умеренные депрессии, на их долю приходилось по 14 (45,2 %) случаев, и у 3
(9,7%) детей отмечалось легкое снижение настроения, которое несмотря на
субклинический уровень имело клиническое сходство с более тяжелыми
случаями, позволившее отнести их к субдепрессиям.
По мере увеличения продолжительности пребывания в стационаре,
происходило постепенное «привыкание» к сложившимся обстоятельствам:
формировался круг общения, возможность организации досуга, «свыкание» с
63
фактом длительного лечения.
В трети случаев имевшаяся психогенная
симптоматика редуцировалась без специального лечения. В дальнейшем –
наблюдались периодически возобновляющиеся нестойкие и неоформленные
страхи, проявления беспокойства, тревожная готовность в ситуациях,
связанных
с
необходимостью
продолжения
амбулаторного
лечения.
Депрессивные реакции со временем также приобретали более стертый вид, к
концу третьего месяца госпитализации редуцировались.
Можно отметить, что в младшей возрастной подгруппе доминирующее
место в структуре психогений занимала невротическая симптоматика:
страхи, тревога, фобические и тревожно - фобические реакции и
сопутствующие этим расстройствам нарушения поведения.
Среди психогенных образований в старшей возрастной подгруппе
преобладали тревожно - депрессивные реакции. Фобический компонент и
поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступали как
вторичные по отношению к расстройствам настроения.
Преобладание фобических и тревожно - фобических реакций у
маленьких детей возможно объяснить значимостью для детей иных, по
сравнению с взрослыми, стрессогенных факторов, связанных, прежде всего, с
ситуацией «больничной реальности» – страхом боли, неизвестности,
непонятностью и неприятностью медицинских манипуляций, которые
маленькие дети воспринимают как пугающие и угрожающие. В подгруппе
старших детей ведущий стрессогенный фактор связан с отрывом от
привычной повседневной жизни, невозможностью общаться с друзьями,
учиться
и
проводить
досуг,
опасениями
социальных
последствий
заболевания, фиксацией на негативных переживаниях, восприятием болезни,
как угрозы успешному социальному функционированию с негативным
влиянием на будущую жизнь. Подобные проявления можно также связать с
соответствием развивающейся симптоматики господствующему на данных
этапах
онтогенеза
"психомоторному"
реагирования" (КовалевВ.В., [110]).
и
"аффективному
уровню
64
Частым
компонентом
полиморфного
реактивного
образования
выступал симптомокомплекс, включающий поведенческие девиации (49
человек - 57%). Эти расстройства нередко наблюдались в младшей
возрастной подгруппе (32 человека, 37,2%, 21 мальчик и 11 девочек). В
старшей подгруппе они встречались реже (17 человек, 19,8%, 11 мальчиков и
6 девочек). У большинства больных детей агрессивные проявления
характеризовались
простотой,
непосредственностью,
конкретностью
и
носили, в основном, «адресный» характер, – были направлены, прежде всего,
на близкое окружение (мать, бабушку, няню, медицинский персонал),
выступали в виде истерических, истеро-демонстративных реакций, грубости,
эпизодов словесной и физической агрессии. Дети вырывались, убегали,
замечая, что с ними что-то собираются сделать, иногда кричали, плакали,
ругались, обзывали персонал, могли драться, кусаться, царапаться. Для
исследуемых
нами
детей
характерным
было
сочетание
косвенной
(вербальной) и прямой физической агрессии: дети не только бранились,
грозили, но и дрались, били, кусали, царапали мать или персонал. Обычно
агрессивные действия детей носили реактивный «защитный» характер, когда
дети пытались избежать ситуации, которая их пугала (страх манипуляций,
боли, нежелание принимать невкусное лекарство). Иногда агрессия имела
целью манипуляцию, являясь попыткой добиться желаемого результата, при
этом поводом часто служило невыполненение матерью желаний и
требований ребенка. В редких случаях агрессивные действия детей
выступали как самоцель и определялись формирующейся конституцией
(склонность к жестокости), обусловленной особенностями воспитания и
наследственностью. При возвращении в домашние условия вызванные
нарушениями
адаптации
поведенческие
расстройства
заметно
нивелировались и возобновлялись лишь после возвращения в стационар.
Мотивы агрессивного поведения, бурные эмоциональные проявления
у детей были обусловлены стремлением изменить актуальную ситуацию
фрустрации
–
убежать
от
страха,
эмоционального
дискомфорта,
65
существенным компонентом аффективного фона в таких случаях являлось
состояние тревоги.
Астенический синдром.
У обследованных нами детей кроме выявленных эмоциональных
нарушений (подавленность, раздражительность, снижение настроения),
вегетосоматических расстройств (головная боль, тревожность,расстройство
сна) и нередко присоединявшегося к этим расстройствам фобического
компонента, наиболее частым проявлением психической дезадаптации
являлся
астенический
психической
синдром,
работоспособности
включавший
при
в
себя
расстройства
интеллектуальной
сохранности
(присутствовало понижение «психического тонуса» - нарушение активного
внимания, интенции, и др.).
Астенический синдром предшествовал первым проявлениям основного
заболевания. В этих случаях при сборе анамнеза выявлялось, что за
несколько
недель
или
месяцев
до
манифестации
онкологического
заболевания ребенок стал более вялым, утомляемым, капризным, обидчивым,
плаксивым, был сонливым днем, беспокойно спал ночью. Эти психические
нарушения в продромальном периоде нередко не обращали на себя внимание
или ошибочно трактовались родителями и врачами, как реакция на бытовые
проблемы ("заболел из-за неприятностей в школе", "из-за того, что
переживал"), хотя на самом деле имело место возникшее в продромальном
периоде основного заболевания обостренное реагирование на обыденные
события.
Начинаясь еще задолго до манифестации клинических и
гематологических признаков онкогематологического заболевания, среди
полного здоровья или на фоне вирусных заболеваний, а иногда и после
травмы у детей появлялись вялость, утомляемость, доходящая до адинамии
слабость, отсутствие интересов, капризность, сонливость днем, беспокойный
сон ночью, непостоянные головные боли.
В нашем исследовании астенические расстройства встречались в 100 %
случаев, имели различную степень выраженности, сопровождали больных до
66
выявления гемобластоза и стационирования, в течение всего периода
госпитализациии и, часто, на протяжении длительного времени после
установления ремиссии основного заболевания. По шкале астении И.К. Шаца
были
получены
"Распределение
результаты,
больных
с
которые
представлены
астеническим
в
таблице
синдромом
по
3.5
степени
выраженности на второй неделе госпитализации". Для описания полученных
результатов были взяты градации, предложенные в использованной шкале.
Выраженная астения и умеренная астения наблюдались примерно с
одинаковой частотой (46,5% и 44,2% соответственно), реакции утомления
встречались значительно реже (в 9,3% случаев). К восьмой неделе
госпитализации в 1/3 случаев показатели выраженной астении достигали
34,5%, а умеренной - 34,2%, при этом количество реакций утомления
возрастало до 31,3%. К двадцатой неделе показатели выраженной и
умеренной астении уменьшались до 26,5 % и 27,2 % соответственно. Однако
полная редукция астенических симптомов, если и наблюдалась, то зачастую
только после установления ремиссии основного заболевания.
Таблица 3.5
Распределение больных по степени выраженности астенического
синдрома на второй неделе госпитализации
Результаты по шкале
астении И.К. Шаца
Мальчики
Девочки
Всего
3-7 лет 8-12 лет 3-7 лет 8-12 лет
п=86, 100%
Количество абс.
1
4
1
2
8
в%
1,2
4,7
1,2
2,3
9,3
Количество абс.
15
10
8
5
38
в%
17,4
11,6
9,3
5,9
44,2
Реакция утомления
Умеренная астения
Выраженная астения
67
Количество абс.
13
14
6
7
в%
15,1
16,3
7
8,1
29
28
15
32,6
17,4
40
46,5
Всего
Количество абс.
в%
33,7
Основным
симптомом,
14
характеризующим
16,3
86
100
астению,
являлась
физическая утомляемость, усиливающаяся к вечеру. Это выражалось в
жалобах больных на необходимость полежать после небольшой прогулки, а
также на слабость: "руки, ноги слабые", "я так быстро устаю", "совсем нет
сил". Умственная утомляемость была выражена меньше или вовсе
отсутствовала.
Помимо
собственно
астении
("отсутствия
сил")
обязательно
присутствовали функциональные соматовегетативные расстройства. Сюда
относились нарушения сна (длительное засыпание с наплывом тягостных
воспоминаний о прошедшем или тревожных представлений о будущем,
увеличение
потребности
во
сне),
уменьшение
аппетита,
появление
(раздражительная)
слабость,
потливости, стойкого дермографизма и другие.
Также
отмечалась
эмоциональная
выраженная лабильность настроения с резкими перепадами. Смена подобных
состояний имела незначительный повод, причем понижение настроения
преобладало. Зачастую была повышена чувствительность ко всем внешним
раздражителям (так называемая "психическая гиперестезия"): громкий голос
оглушал, ребенку казалось, что мать или медработники "все время кричали"
на него, стук захлопывающейся двери воспринимался как выстрел, швы на
одежде казались грубыми, яркий свет лампы в перевязочной ослеплял.
Снижался болевой порог: уколы ощущались более болезненно, чем в
здоровом состоянии.
В нашем исследовании у детей, страдающих онкологическими
заболеваниями, как правило, в период манифестации болезни были резко
68
выражены проявления физической астении: даже после незначительных
нагрузок они чувствовали выраженную усталость, которая сохранялась
длительное время. В более благоприятные периоды болезни на первый план
выступали проявления психической астении: быстрое утомление возникало
после непродолжительного чтения, игр, общения с окружающими. На фоне
психической и физической астении отмечались выраженные нарушения
концентрации внимания, запоминания, плаксивость и раздражительная
слабость. Нарушения сна в структуре синдрома выражались в виде трудного
засыпания вечером. Вегетативные нарушения чаще проявлялись в стойком
общем или дистальном гипергидрозе. Жалобы на головные боли встречались
реже.
Таким образом наиболее частым, сосуществующим с психическими
нарушениями у детей с гемобластозами, оказался астенический синдром,
который являлся сквозным в 100% случаев. В начале заболевания,
выступающая на первый план астеническая симптоматика, обусловленная,
прежде всего, тяжестью соматической патологии и высокой интоксикацией,
могла
маскировать
и
замедлять
развитие
собственно
психогенных
расстройств, которые становились более заметными по мере уменьшения
астенических проявлений. При этом возраст, в котором развивалось
онкологическое заболевание, играло существенную роль в восприятии
значимости тех или иных стрессовых обстоятельств и оформлении
клинической картины психогенного состояния.
По нашим наблюдениям, степень выраженности тех или иных
расстройств варьировала в зависимости от возраста пациентов. В подгруппе
детей дошкольного возраста доминирующее место в структуре синдрома
занимала невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и
тревожно-фобические расстройства, в то время как нарушения настроения не
были главенствующими. У детей младшего школьного возраста еще
сохранялась эта тенденция, однако
ближе к 11-12 летнему рубежу
симптоматика смещалась в сторону аффективного компонента – среди
69
выступающих на первый план, чаще выявлялись психогенно обусловленные
депрессивные состояния (25 человек), а проявления тревожно-фобического
ряда являлись акцессорными. Лишь у 17 человек тревога и страхи остались
ведущими. При этом можно было отметить постепенное смещение
пропорции компонентов полиморфного психогенного синдрома в сторону
увеличения доли депрессивных проявлений у детей старших по возрасту.
Так, у дошкольников в 7 раз чаще выявлялись синдромы с преобладанием
тревожно-фобических расстройств по сравнению с депрессивными, у детей
младшего школьного возраста соотношение указанных синдромов почти
сравнялось.
Отмеченную
возрастную
модификацию
картины
психогенных
синдромов можно было соотнести со сменой по мере взросления «уровней
патологического нервно-психического реагирования». Согласно описавшему
эту
закономерность
В.В.
Ковалеву
[109],
«уровни
реагирования»
проявляются развитием в ответ на те или иные вредности определенной,
соответствующей
данному
этапу
онтогенеза,
главы
можно
психопатологической
симптоматики.
В
заключение
этой
отметить,
что
спектр
психопатологической симптоматики, выявляемой у детей, страдающих
онкогематологическими заболеваниями, весьма широк, наиболее часто она
представлена
психопатологическими
расстройствами
непсихотического
уровня. Лишь в небольшом числе случаев присутствует психическая
патология, имевшая место до развития онкологического заболевания или
непосредственно обусловленная им.
В младшей возрастной подгруппе происходит развитие психогенно
обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к
ним нарушений настроения. В подгруппе старших детей преобладают
реактивно обусловленные расстройства настроения. Поведенческие реакции
в картине психогений в таких случаях выступают как вторичные по
отношению к расстройствам настроения – с принятием или отвержением
70
ситуации болезни (либо в виде тревожной ипохондрической фиксации, либо
эмоциональным
отрицанием
и
игнорированием
последствий онкологического процесса).
возможных
тяжелых
71
ГЛАВА 4
Факторы, предрасполагающие к развитию психических
расстройств у детей с гемобластозами
"Для возникновения психических расстройств необходимо не только
наличие причины, как таковой, а и внешние и внутренние условия, при
которых расстройство вызывается при стечении ряда обстоятельств, причем
для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно"
(Снежневский А.В., [189]).
Внезапное
наступление
серьезного
заболевания
воспринимается
детьми как "трагическое лишение всего", так как приводит к многомесячной
госпитализации с отрывом от учебы, друзей, разлукой с домом, тяжелому
лечению, которое сопровождается не только частыми болезненными
процедурами, но и изменением внешнего облика с появлением ожирения,
облысения. Психотравмирующим для больных детей является и то, что они
наблюдают
страдание
Возникновение
общего
других
пациентов,
адаптационного
узнают
синдрома
об
их
смерти.
обусловлено
как
характером воздействующего стимула (физического или эмоционального),
так и индивидуальной значимостью стрессовой ситуации. Именно таким
образом обеспечивается взаимодействие физических и психологических
факторов в патогенезе стресса (Андреев И.Л., Березанцев А.Ю., [10]; Phipps
S., Steele R., [303]; Stallwood L., [313]; Ohleyer V., Freddo M., Bagner D. и
соавт., [298]; Montgomery Ch., [295]).
Ряд зарубежных исследователей считают, что хроническая психогенная
травматизация оказывает более глубокое негативное влияние на личность,
нежели острая психологическая травма (Johnston-Brooks C.H., Lewis M.A. и
соавт., [274]). Н.И. Погибко, М.Э. Телешковская [164] отмечают особую
72
роль ситуаций, воздействие которых направлено на условия жизни, цели и
интересы человека, а также указывают на большую патогенность ситуаций,
связанных с угрозой будущему благополучию больного, по сравнению с уже
произошедшим
несчастьем
и
отмечает
возникновении
“сенсибилизации”,
значение
повышенной
психотравм
в
чувствительности
к
последующим травмам, часто более легкого характера.
В ходе работы получены данные об иерархии значимости тех или
иных
стрессовых
факторов
среди
детей
с
тяжелым
соматическим
заболеванием, их распространенности, а также адаптативных возможностях
детей с психогениями. Выявлены следующие наиболее значимые факторы,
предрасполагающие к возникновению психогений:
1. Большое значение в генезе и клинических проявлениях психогенных
расстройств отводится биологической почве, под которой понимается вся
совокупность конституционально - биологических ресурсов организма как
единой системы. В качестве патологии почвы чаще всего выступают
неблагоприятные факторы внутриутробного развития, преждевременные
роды у матери, травмы и резидуально - органическая недостаточность
головного мозга (Белоусова М.В., [22]; Phipps S., Steele R., [303]),
соматические и инфекционные заболевания (Бушенина С.М., [32]; Антропов
Ю. Ф., Шевченко Ю. С., [13]) возрастные нейрогуморальные сдвиги, а также
психические и физические перегрузки, снижающие уровень компенсаторных
ресурсов организма. В зарубежной литературе большое значение придается
изучению
биологических характеристик, обеспечивающих устойчивость
индивида к стрессорному воздействию. Так, по мнению S.M. Berman, E.P.
Noble [246] резистентность организма к стрессу зависит от функции гена Д2
дофаминовых рецепторов. Обсуждаются вопросы, касающиеся состояния
фагоцитирующих клеток и активности иммунного ответа, как при остром
стрессе, так и во время затянувшейся психотравмирующей ситуации (Bartlett
J.A. и соавт., [244]; Pfefferbaum B., Pfefferbaum R.L., [304]).
73
2. Существенное значение имеют экзогенно - органические факторы
(инфекции, травмы, интоксикации), действующие в пренатальный и
перинатальный периоды развития ребенка, и выступают, как причина или
условие возникновения психических нарушений у детей.
В обследованном нами контингенте в
клинической картине
отмечались экзогенные реакции с выраженными нарушениями поведения,
вспыльчивостью,
просоночными
агрессией,
состояниями
аутоагрессией,
на
фоне
дистимией,
приема
дисфорией,
кортикостероидов
(соответствующие по МКБ - 10 F 06). В 11 случаях (85%) у матерей этих
детей отмечалась патология беременности и родов (сочетание 3-х и более
факторов: недоношенность, обвитие пуповиной, травма, асфиксия в родах,
гипоксия плода, повышенное давление, токсикоз, многоводие, угроза
выкидыша и др.). Надо отметить, что подобные реакции чаще встречались у
детей в возрасте 3-5 лет.
3. Существенную роль в нарушении психического развития детей и
возникновении психических нарушений играют семейные отношения и
типы воспитания (Личко А.Е., [132]; Шац И.К., [226]; Бенько Л.А., [24];
Werner K., Poustka F., [323]; Davies W.H,
Flannery D.J., [253]). В
возникновении психогений имеют значение также дефекты воспитания
(Калинина М.А., Баз Л.Л., [91]; Rutter M., Kreppner J.M., O`Connor T.J., [308];
Brown D.A., [247]). Что касается онкологических заболеваний, то, например,
Путня А.В. [166], в своей работе отмечает, что дети, страдающие
онкозаболеваниями, как участники межличностных взаимодействий, имеют
такие особенности, как стремление к уединению, что сочетается с более
низким, по сравнению со здоровыми детьми, стремлением к общению в
группах детей и к лидерству. Автор отмечает, что вместе с тем, детям с
онкопатологией присущи такие особенности восприятия межличностных
взаимоотношений в семье, как целостное восприятие отца и матери как
родителей, что, вероятно, связано с таким явлением, как объединение
родителей вокруг ребенка против болезни, а также большее чувство
74
соперничества с братьями и сестрами за внимание родителей, особенно
матери, по сравнению со здоровыми детьми.
Дети с онкопатологией имеют отличия в психологическом статусе по
сравнению со здоровыми детьми (Путня А.В., [166]). Родители детей,
страдающих онкологическим заболеванием, склонны оценивать их как более
пассивных и нуждающихся в контроле, чем родители здоровых детей. Далее,
самооценка детей с онкопатологией и оценки их родителями не имеют
достоверных различий, в отличие от самооценок здоровых детей. Родители
здоровых детей демонстрируют более высокую степень принятия детей как
участников межличностных взаимоотношений по сравнению со степенью
самопринятия самих испытуемых, а также оценивают их как более активных,
носителей более положительных личностных характеристик, чем считают
сами дети.
По
мнению
В.В.
Ковалева
[109]
одним
из
мощных
психотравмирующих факторов для формирования у детей и подростков
психогенных расстройств является взаимное индуцирование тяжелыми
переживаниями в семье. Подробное обсуждение в семье всех деталей
несчастья,
атмосфера
психотравмирующее
психотравмирующих
паники
оказывают
воздействие.
факторов
часто
В
на
детей
качестве
выступают
отрицательное
внутрисемейных
конфликты
между
родителями, авторитарный семейный уклад, социальные проблемы семьи.
Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоционального
напряжения, облегчают возникновение психогенных расстройств под
влиянием более очерченных травм.
При обследовании и анализе семей с использованием опросника
родительского отношения А.Я. Варга и В.В. Столина (см. приложение 1.2)
выявились нижеследующие корреляции (таблица 4.1).
Структура семьи не имела существенного значения в появлении и
качестве психических расстройств у детей с онкозаболеваниями. Большую
роль играла психологическая атмосфера семьи.
75
У детей, в семьях которых были ровные, доброжелательные,
уважительные отношения
основном
на фоне онкозаболевания мы наблюдали в
проявления астенического синдрома. Тревожная, фобическая и
депрессивная симптоматика была менее выражена, редуцировалась быстрее,
реже требовалось психофармакологическое вмешательство.
Постоянные конфликты на фоне авторитарного стиля воспитания и
симбиотические тенденции, в равной степени, коррелировали с появлением
тревожных и тревожно-фобических расстройств.
Тип семейных взаимоотношений с отвержением был характерен для
больных, склонных к депрессивным реакциям.
Таблица 4.1
Типы взаимоотношений в семье у обследованных больных с
гемобластозами.
Психопатологи Число
Отвержение Симбиоз или Социальная
ческие
семей
авторитарная
желательность
синдромы
пол непо
гиперсоциали- (кооперация)
ных лных
зация
Синдром
тревоги (п=42)
абс.
33
9
8
30
4
в %
79
21
19
71
10
абс.
11
2
3
7
3
в %
85
15
23
54
23
абс.
12
19
16
7
8
в %
39
61
52
23
25
Фобический
синдром (п=13)
Депрессии
(п=31)
76
Нарушения
повед. (п=49)
абс.
21
28
20
18
11
в %
43
57
41
37
22
абс.
56
30
23
32
31
в %
65
35
27
37
36
Астенический
синдром (п=86)
У наблюдавшихся нами детей имел место факт влияния состояния
родителей, восприятия ими болезни ребенка на картину заболевания,
развитие у детей психогений и динамику выздоровления. В семьях с
доброжелательной,
внутрисемейными
спокойной
отношениями
атмосферой,
онкологическое
доверительными
заболевание
ребенка
протекало легче, ребенок лучше переносил химиотерапевтическое лечение,
активнее участвовал в жизни больничного коллектива, спокойнее относился
к факту перемены жизненного стереотипа. И, напротив, при семейном
разладе, отсутствии
отца в семье, невозможности доверительных
отношений, а также при холодности матери к ребенку, ее рациональности
или
повышенной
тревожности,
у
детей
наблюдались
расстройства
настроения, при проведении медицинских манипуляций чаще возникали
трудности,
так
как
ребенок
становился
более
неуравновешен
или
неуправляем в поведении, чаще отмечались осложнения от побочных
эффектов лечения основного заболевания, что усугубляло как соматическое,
так и психическое состояние ребенка.
При использовании проективной методики исследования личности
ребенка
Г.Х. Махортовой "Расскажи историю" (см. приложение
1.4) получены следующие результаты соотношений психопатологических
синдромов и таких эмоциональных состояний ребенка, как чувство вины,
77
сиблинговое
соперничество,
чувство
отверженности
родителями,
переживания по поводу взаимоотношений с родителями (табл.4.2).
Таблица 4.2
Соотношение психопатологических синдромов и эмоционального
состояния ребенка.
Психопатоло Число семей
Чувство
Напряж.
Чувство
Сиблинг.
гические
непол
отверже
отноше
вины
соперниче
ных
нности
ния
33
79
9
21
9
21
15
36
8
19
5
12
11
85
2
15
2
15
8
62
2
15
1
8
12
39
19
61
11
35
5
16
7
23
1
3
21
43
28
57
7
14
19
39
4
8
7
14
Астенически
й синдром
(п=86)
абс.
56
в %
65
30
35
19
22
11
13
15
17
9
10
Полн.
синдромы
Синдром
тревоги
(п=42)
абс.
в %
Фобический
синдром
(п=13)
абс.
в %
Депрессии
(п=31)
абс.
в %
Нарушения
поведения
(п=49)
абс.
в %
ство
Из 49 детей с нарушениями поведения 19 имели напряженные
отношения с родителями, при этом 11 из них были из полных семей; 7 детей
испытывали чувство отверженности родителями, 5 из них из полных семей; 4
78
ребенка испытывали чувство вины, 1 из полной семьи; сиблинговое
соперничество отмечалось в 7 случаях, оба ребенка были из полных семей.
Из 31 ребенка с депрессивными расстройствами 11 испытывали
чувство отверженности родителями, 4 из них из полных семей; чувство
вины отмечено у 7 детей, 3 из полных семей; 5 имели напряженные
отношения с родителями, при этом 2 из них были из полных семей;
сиблинговое соперничество в 1 случае, ребенок из неполной семьи.
Из 55 детей с расстройствами тревожно - фобического спектра
напряженные отношения с родителями были у 23, 17 из полных семей;
отверженность ощущали 11, из них 5 из полных семей; чувство вины
испытывали 10 детей, 3 из полных семей; сиблинговое соперничество
наблюдалось в 6 случаях, 5 из полных семей.
При выраженном астеническом синдроме чаще наблюдались чувство
отверженности (19 детей) и чувство вины (15 детей).
4. Особенности характера индивидуума также могут быть почвой,
преморбидным
фоном,
предрасполагающим
фактором
для
развития
психических расстройств, особенно психогенных (Личко А.Е., [132]). У
обследованных нами детейпрослеживалась определенная связь между
преморбидными
особенностями
характера
и
клинической
картиной
непсихотических психических расстройств.
Наиболее
гармоничный
личностный
преморбид
(дисциплинированность, любознательность, трудолюбие, общительность)
имели больные с
преобладанием в психическом статусе астенического
синдрома. Уже в преморбиде дети с нарушениями поведения обнаруживали
повышенную
синдромом
возбудимость,
тревоги
вспыльчивость,
отмечались
несобранность,
тревожность,
расстройствами
до
тревожные
плаксивость.
онкозаболевания
грубость,
проявления,
Дети
отличались
скрытностью, замкнутостью, сдержанностью.
у
с
больных
а
с
также
депрессивными
инвертированностью,
К характерологическим
79
особенностям больных с органически неблагоприятным фоном относилась
пассивность, утомляемость, истощаемость, иногда возбудимость.
5. К возрастным особенностям внутренней картины болезни можно
отнести
практически
отсутствие
у
детей
до
12
лет
способности
анализировать свое физическое состояние и находить взаимосвязь между
собственным здоровьем и болезнью. Внутренняя картина болезни влияет на
проявления заболевания и его течение, на отношения в семье, на
успеваемость, на общее психическое состояние ребенка, оказываясь нередко
причиной душевных конфликтов, приводящих иногда к невротическим
наслоениям,
присоединяющимся
к
соматическому
заболеванию.
В
зависимости от содержания, она может стать как положительным, так и
отрицательным фактором развития психогенных нарушений. В нашем
исследовании нужно отметить, что дети младшей возрастной группы часто
даже не были осведомлены о наличии
соматической болезни (или о ее
тяжести), также не всегда ориентировались в месте пребывания (считали, что
находятся в больнице своего родного города). Подобные ситуации
складывались
по
инициативе
родителей,
которые
находили
более
правильным не сообщать детям того, что в силу своего возраста они понять
не сумеют. Младшие школьники чаще знали о своем заболевании, но не
проявляли интереса к подробностям течения и прогноза. Их больше
интересовало как долго нужно будет находиться в стационаре и количество
болезненных манипуляций. Ощущая себя в общем нездоровыми, они
недооценивали серьезность своего состояния и считали его затянувшимся
эпизодом обычной распространенной патологии, хотя оценка собственного
положения от этого не становилась менее отрицательной. Дети делали акцент
на невозможности продолжения полноценной жизни (нельзя заниматься
спортом, плавать, кататься на велосипеде, встречаться с друзьями, ходить в
школу и др.)
6. Для всех детей одним из самых значимых негативных событий,
предрасполагающих к развитию психогений была госпитализация (отрыв от
80
привычной
повседневной
жизни,
ограничение
моторной
активности,
познавательной деятельности, невозможность общаться с друзьями, учиться
и проводить досуг, особые отношения с врачами, родителями, сверстниками).
Важную роль в социализации ребенка играло
детское дошкольное
учреждение или школа, но в силу особенностей заболевания (частые
госпитализации, непрерывная терапия, астенизация, снижение иммунитета,
влияние болезни на интеллектуально - мнестические функции) очень часто
возникают проблемы, связанные с невозможностью посещения коллектива
сверстников или даже общения с ними, а при возвращении в коллектив трудности усвоения материала и разрыв в знаниях.
7. Не менее важным и серьезным психотравмирующим фактором
являлось наличие тяжелого телесного недуга и
необходимость
специфического лечения (разнообразные диагностические и лечебные
манипуляции, воспринимавшиеся как болезненные и страшные, особенности
влияния химиотерапевтических препаратов, облучения, проблемы, связанные
с
отправлением
физиологических
потребностей:
поносы,
тошнота,
затрудненный прием пищи, рвоты). Страдая от многообразных по форме и
тяжести проявлений своего заболевания, дети придавали большое, а часто основное значение неприятным болевым ощущениям, возникающим от
применения различных диагностических и лечебных процедур. 90% детей
младшей возрастной подгруппы и 2/3 младших школьников считали
подобные процедуры самым неприятным в своем заболевании. Остальные же
тяготились самим фактом нахождения в больнице, включая лечение. Дети
жаловались на скуку, невозможность видеться с другими членами семьи,
пытались уговорить близких уехать из больницы "очень хочется домой",
"здесь плохо, скучно", "совсем нечего делать". Переживания родителей,
межличностные отношения в семье существенно влияли на психологическое
и часто физическое состояние ребенка.
8. Длительность болезни в 16% являлась соматогенным (истощение
компенсаторных
возможностей
организма,
снижение
иммунитета)
и
81
психогенным фактором, способствующим развитию психогений (повторные
госпитализации, изнуряющее лечение, накопление отрицательного опыта
болезни и др.). С увеличением длительности болезни у некоторых больных
(14
детей)
ухудшалось
настроение,
усиливалась
тревога
и
раздражительность, нарушалось поведение, появлялись несвойственные
детям ранее черты, такие, как грубость, недисциплинированность, нарастала
неуверенность в себе. Однако в большинстве случаев (72 ребенка) больные
со
временем,
напротив,
свыкались
с
ситуацией
госпитализации,
адаптировались в больничной среде, налаживали взаимоотношения со
сверстниками
и
персоналом,
уравновешенными.
Родители
становились
отмечали,
более
что
у
спокойными
ребенка
и
появлялась
"взрослость", рассудительность, ровность в поведении и настроении.
9. Одним из важных внутренних условий, влияющих на степень
тяжести возникающего психогенного расстройства опосредованно является
возрастной фактор, определяющий особенности
осмысления болезни у
детей. На начальных этапах более значима не сама болезнь, а факт ее
признания и госпитализации. Отношение к болезни и госпитализации таким
образом представляет собой нозологически недифференцированный, но
важный
источник
психотравматизации.
Возникновение
собственно
психогенного расстройства было сопряжено с воздействием внешне
однотипной для всех обследованных детей стрессовой ситуации – развитием
тяжелого
телесного
недуга.
Но
несмотря
на
схожесть
исходного
стрессогенного события, психологическая значимость того или иного
психотравмирующего
Психологическая
стимула
значимость
определялась
некоторых
возрастом
стрессогенных
зависимости от возраста больных приведена в таблице 4.3.
больных.
факторов
в
82
Таблица 4.3
Психологическая значимость некоторых стрессогенных факторов в
зависимости от возраста больных.
Стресс.
Госпита
Болезнь, Боль
Социальные
Количество
факторы
лизация
лечение
последствия
обследованных
детей
Возраст
3-7 лет
31
25
37
9
44
8-12 лет
24
23
30
33
42
Всего
55
48
67
42
86
Как показало проведенное исследование, в младшей возрастной
подгруппе
наиболее
провоцирующими,
значимыми,
приводящими
к
стрессогенными,
психогенно
непсихотическим
нарушениям
психического здоровья оказывались факторы, связанные с ситуацией
неизвестности,
незащищенности
(события,
обусловленные
ситуацией
госпитализации), так называемые, факторы «повседневной больничной
реальности»
–
ограничение
активности
(игровой,
моторной),
боль,
разнообразные процедуры, неприятные манипуляции, во время которых
иногда приходилось терпеть разлуку с матерью, длительно лежать,
испытывать тягостные ощущения. Эти события воспринимались детьми как
угрожающие и страшные – под их воздействием происходило развитие
психогенно обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по
отношению к ним нарушений настроения. В роли особенно значимого
психогенного фактора выступала боль, так как детям дошкольного возраста
свойственны конкретность восприятия, сказочность «картины мира» и
непосредственность эмоциональных переживаний. Согласно работам детских
83
психологов, превалирование чувственного восприятия мира у маленьких
детей приводит к тому, что различные неприятные ощущения ими
переживаются сильнее, чем детьми школьного возраста. Боль для них играет
роль чрезвычайно значимого стрессового события. По данным Н.В.
Клипининой
[121] , у маленьких детей процедуры, связанные с
болезненными ощущениями и заболевания, сопровождающиеся болью,
нередко ассоциируются с наказанием за плохое поведение, ощущением
собственной виновности в болезни. При этом отсутствие родителей или их
тревожное состояние и неспособность сдерживать переживания ребенка
усиливают его негативное отношение к лечению и ситуации госпитализации.
Для
старшей
возрастной
подгруппы
в
качестве
психотравмирующего, вызывающего сильный психологический дискомфорт,
являлся отрыв от привычной повседневной жизни, невозможность общаться
с друзьями, учиться и проводить досуг. Чем старше был ребенок, тем более
существенными становились психогенные факторы и обстоятельства,
связанные
с
социальными
последствиями
болезни,
приводящие
к
нарушениям межперсональных отношений – изменения внешнего вида
(потеря
привлекательности),
ограничения
возможности
поддерживать
прежний уровень физической активности, занятий спортом и продолжения
широкого общения со сверстниками. У детей старшей подгруппы уже
наблюдалось
осознавание
наличия
тяжелой
труднопреодолимого
заболевания (5 чел), возможность смерти, хотя факт болезни преломлялся в
их
сознании,
прежде
всего,
как
угроза
успешному
социальному
функционированию, признанию и принятию референтной группой. Среди
психогенных образований в этой возрастной группе преобладали реактивно
обусловленные расстройства настроения. Поведенческие реакции в картине
психогений в таких случаях выступали как вторичные по отношению к
расстройствам настроения – с принятием или отвержением ситуации болезни
(либо в виде тревожной ипохондрической фиксации, либо эмоционального
84
отрицания
и
игнорирования
возможных
тяжелых
последствий
онкологического процесса).
Коробицына О.В. [118] в своих работах отмечала, что, как правило,
дети,
больные
серьезными
заболеваниями,
такими
как,
например,
онкологические заболевания крови, лежащие в клинике, испытывают страх,
боль, изолированность, раздражение в связи со своей болезнью, другие
тяжелые чувства, которыми им подчас не с кем поделиться и которые они
часто скрывают. Они могут не знать диагноз, но они знают, что серьезно
больны, что их друзья в отделении тоже больны и могут выздороветь, а
могут и умереть (и умирают). Дети видят и знают, как переживают их
родители. Они жалеют друг друга, оберегают, и при этом не всегда делятся
своими тяжелыми чувствами и тем самым не дают возможность быть друг с
другом откровенными, помогать друг другу справляться с болью, страхами и
одиночеством.
Таким образом можно сделать вывод, что на формирование, форму и
тяжесть психических нарушений у детей с гемобластозами оказывает
влияние комплекс эндогенных, психогенных и соматогенных факторов.
Определенную
роль
играют
вредности
предшествующей
жизни,
взаимоотношения в семье. Патогенное влияние основного заболевания на
психику больных проявлялось в нарушении коммуникативных функций,
изменении игровой деятельности, усилении астенизации. Тревожные и
фобические реакции у маленьких детей были связаны не с опасениями
умереть, не с переживаниями по поводу опасности болезни как таковой, что
характерно для взрослых, страдающих онкопатологией, а прежде всего со
страхом врачебных манипуляций, боли, разлуки с матерью, ситуацией
неизвестности. Более взрослый ребенок был
способен оценить пользу
лечебных процедур и более позитивно воспринять ситуацию лечения,
маленький ребенок подобные обстоятельства воспринимал как пугающие и
угрожающие.
85
Знание стрессогенных факторов и внутренней картины болезни
необходимо для выработки психотерапевтической и деонтологической
тактики, направленной на оптимизацию лечебного процесса, что безусловно
облегчит страдания больных детей.
86
ГЛАВА 5
Подходы к терапии обследованных детей,
страдающих гемобластозами
5.1 Общая характеристика химиотерапевтического лечения
Основная цель лечения гемобластозов - добиться максимального
увеличения длительности жизни больных. Подобный эффект достигается
полихимиотерапией и лучевой терапией в активной фазе болезни и
поддерживающей химиотерапией в течение ремиссии. К сожалению, в ряде
случаев некоторые из детей погибают еще до наступления ремиссии (от
инфекционных осложнений, геморрагического синдрома, поражения ЦНС и
др.). Поэтому одна из важнейших задач врача заключается в том, чтобы
достичь ремиссии у максимально большего количества детей средствами,
оказывающими меньшее токсическое действие на здоровые ткани организма.
Существует
несколько
протоколов
лечения
гемобластозов,
использующихся как в активной фазе заболевания, так и в ремиссии. Все
обследуемые находились на активном противоопухолевом лечении.
При остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ)
в большинстве
современных протоколов можно выделить три основных этапа терапии:
-индукция ремиссии, целью которой является уничтожение основной
массы опухолевых клеток, восстановление функции костного мозга и других
органов;
- консолидация;
- интенсивная постремиссионная терапия(реиндукция);
- поддерживающая терапия.
Суммарная длительность лечения составляет от 24 до 36 мес.
87
В наших наблюдениях для терапии больных острым лимфобластным
лейкозом применялась терапевтическая схема ОЛЛ - БФМ 2002.
При терапии острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) основная цель
лечения
эрадикация
-
лейкемического
клона
с
последующим
восстановлением нормального гемопоэза. Современные программы лечения
ОМЛ состоят из последовательных этапов - индукции, консолидации,
интенсификации
и
поддерживающего
лечения
в
период
ремиссии
(продолжающегося, как правило, не менее 2 лет). Современная терапия
острого
миелобластного
лейкоза
дифференцирована,
различна
по
интенсивности (а значит, и по токсичности) в зависимости от группы риска.
Кроме того, лечение должно быть настолько специфичным, насколько это
возможно. В наблюдаемых нами случаях онкологами использовалась
терапевтическая схема НИИ ДОГ ОMЛ - 2007.
При терапии лимфогранулематоза (ЛГМ) или лимфомы Ходжкина
(ЛХ)
после
проведения
обследования
онкологами
и
выяснения
распространения процесса устанавливалась стадия заболевания, от I до IV, на
основании чего определялась лечебная программа. Основной целью лечения
больных
с
I
-
III
стадиями
являлась
радикальная
(лучевая,
полихимиотерапия) терапия и излечение, при IV стадии сдерживающая
терапия, поддержание длительной ремиссии. У обследованных нами детей
онкологами были использованы следующие терапевтические схемы и
протоколы: ЛХ-2007 НИИ ДОГ BEACOPP, ABVD, ABV, DBVE, DAL-90.
Основа эффективного лечения детских неходжкинских лимфом
(НХЛ) - полихимиотерапия, режимы и интенсивность которой определяются
вариантом и стадией заболевания. При всех детских неходжкинских
лимфомах обязательна профилактика нейролейкоза. Программы лечения
разных вариантов неходжкинских лимфом зависят от гистологической
структуры
и
иммунофенотипа
опухоли.
Онкологами
терапевтические схемы НХЛ - БФМ 95, ЛЛ - БФМ 2009.
использовались
88
При
лечении
гемобластозов
симптоматической
терапией,
общеукрепляющих
средств,
полихимиотерапия
включающей
сочеталась
диету,
витаминотерапию,
с
комплекс
гемотрансфузии,
дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.
5.2 Коррекция психических расстройств у детей,
страдающими гемобластозами
Ряд исследователей считает необходимым при лечении психических
расстройств,
возникающих
на
фоне
гемобластозов
применение
психотропных средств (Выборных Д.Э., [45], [47]; Иванов C.B., Шафигуллин
М.Р., Кулиева И.Э, [75]; Смулевич А.Б., [185]; Бурлаков А.В., Бескова Д.А.,
[31]; Taylor R.E., [315]; Fraguas D., Del Rey-Mejías A., Moreno C., и соавт.,
[259]). Авторы считают, что при незначительной аффективной патологии
можно ограничиться назначением транквилизаторов, а антидепрессанты
следует применять при более выраженных расстройствах эмоциональной
сферы, нейролептики же рекомендуются при расстройствах с глубоким
регистром
поражения.
транквилизаторов
или
Также
рекомендуется
корректоров
поведения
назначение
при
седативных
гиперстенических
вариантах расстройств с преобладанием раздражительности, возбудимости,
чувства внутреннего напряжения, а при гипостенических вариантах для
редукции утомляемости, вялости, явлений раздражительной слабости
целесообразно назначение стимулирующих транквилизаторов. Препараты
общебиологического действия рекомендуется назначать на выходе больного
из острого периода реакции, при наличии астенической симптоматики.
В
нашем
исследовании
при
подборе
препаратов
учитывался
депрессивный и тревожно - депрессивный фон (назначение антидепрессантов
и
транквилизаторов), особенности личностной акцентуации (применение
корректоров
поведения),
возможная
органическая
недостаточность
(включение в схему лечения ноотропов), кроме того, принимался во
89
внимание спектр психотропной активности препаратов, особенности их
прямого и побочного действия.
Ряд
исследователей
особенно
подчеркивают,
что
назначение
психотропных средств в детском возрасте должно быть оправдано и
призывают использовать лекарственные средства только в случаях крайней
необходимости (Olfson M., Marcus S.C., Weissman M.M, [299]; Wong I.C.,
Murrey M.L., [326]; Timimi S., [318]), так как отмечается большая
чувствительность к нежелательным эффектам лекарственных средств в
младшем возрасте, нежели в старшем (Танцура Л.Н., Пилипец Е.Ю., [196]).
Касаясь
вопроса
Александровский [5]
о
лечении
психогенных
реакций,
Ю.А.
отмечал, что стратегия терапии этих расстройств
должна основываться «на возможности редукции у больного при помощи
психотропных препаратов эмоциональной напряженности с одновременным
проведением психотерапии и посильным устранением психотравмирующей
ситуации».
Для лечения психогений в детском возрасте при гемобластозах нами
был определен ряд принципов терапевтического процесса на основе
адаптации разработок лечения психогенных расстройств Л.С. Мехилакне
[143] к детскому возрасту:
- Этиологический - устранение по возможности психотравмы или
обесценивание ее в глазах пациента.
- Патогенетический – построение лечебного плана в зависимости от
патофизиологических
особенностей
заболевания,
функционального
состояния нервной системы, психических и соматических особенностей
больного, механизма конфликта.
- Синдромологический – назначение лечения в соответствии с ведущим
синдромом расстройства.
-
Динамический
–
хронификации заболевания.
проведение
лечения
с
учетом
возможной
90
- Комплексный – сочетание психофармакотерапии с методами
психотерапии, социотерапии.
Принцип
-
индивидуальности
лечения
–
учет
преморбидных
особенностей больного, социальных условий, психологического смягчения
прогноза, коррекционная работа с семьей.
5.3 Психотерапия у детей с психическими расстройствами
при гемобластозах.
Психотерапевтическое лечение должно быть ориентировано на
преодоление тяжелых переживаний, устранение патологической фиксации на
травмирующей ситуации, создание новых психологических доминант
(Temoshok L., [316]; Petticrew M. и соавт., [301]; Skinner E.A., Edge K., Altman
J. и соавт., [311]; Folkman S., [258]; Aldrige A..A, Roesch C.S., [235]; Welkom
J.S., [322]). Психотерапия состояний, вызванных действием повседневного
стресса,
опирается
на
патогенетические
принципы,
основанные
на
психологии отношений (Карвасарский Б.Д., [97]). Психогении при этом
рассматриваются как результат нарушения наиболее значимых жизненных
отношений человека. Основная цель такой психотерапии – изменение
нарушенной
системы
отношений
больного,
коррекция
неадекватных
эмоциональных реакций и форм поведения. В многочисленных работах,
посвященных психотерапии психогений (Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., [17];
Ташлыков В.А., [200]; Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И. и
др., [6]; Абабков А.А. и др., [1]; Ивашкина М.Г., [78]; Телле Р., [201];
Карвасарский Б. Д., [98]; Малкина-Пых И.Г., [137]; Kaye J.M., [278]; Mitby
P.A., Robison L. L., Whitton J. A. и соавт., [294]), освещены основные аспекты
психотерапевтической работы: ее место в системе лечебных воздействий;
взаимоотношения
врача
и
больного;
соотношение
личностно-
ориентированной и симптоматической психотерапии при психогениях;
возрастная специфика; степень участия семьи в психотерапии, критерии и
методы оценки эффективности психотерапии. Авторы предлагают широкий
спектр форм психотерапии, которые направлены как на понимание и
91
устранение причин и механизмов развития психогений, так и на смягчение
или ликвидацию невротической симптоматики.
Создание новых методов психотерапии по преодолению стрессовых
ситуаций, сформировало интерес к изучению адаптационных процессов при
психогениях. Известно, что в условиях стресса актуализируются два типа
адаптационных механизмов: психологическая защита – компенсация стресса;
копинг – совладание со стрессом (Ворона О.А., [44]; Тарабрина Н.В., [198];
Шалина О.С., [221]; Temoshok L., [316]; Petticrew M. и соавт., [302]; Skinner
E.A., Edge K., Altman J. и соавт., [311]; Folkman S., [258]; Aldrige A.A, Roesch
C.S., [235]; Welkom J.S., [322]).
Психологическая защита способствует сохранению психологической
целостности личности и определяется как относительно стабильная
индивидуальная характеристика. Основные положения концепции копингпроцессов были разработаны Lazarus R.S. в 1966 году [285]. Феномен
«копинг-механизмы» объединил три составляющие: копинг-стратегии,
копинг-ресурсы и копинг-поведение. Копинг - стратегии – это актуальные
ответы личности на воспринимаемую угрозу, способы управления стрессом.
Копинг-ресурсы представляют собой относительно стабильные личностные
характеристики, обеспечивающие психологический фон для преодоления
стресса. Копинг - поведение подразумевает индивидуальный способ
совладания человека с затруднительной ситуацией в соответствии с ее
значимостью
в
его
жизни
и
с
личностно-средовыми
ресурсами,
определяющими поведение человека.
Психотерапия детей, страдающих гемобластозами, кроме выявления
основного патогенетического механизма психологического реагирования на
создаваемую болезнью критическую жизненную ситуацию, учитывала
возрастные особенности переживания болезни. Основным патогенетическим
механизмом явилась своеобразная депривация, резкое изменение жизненной
ситуации с выраженным дефицитом привычного общения, увеличением
напряженности в общении с близкими, связанной с ситуацией болезни.
92
Отмечено, что у более старших детей возрастает вероятность возникновения
кризисных и психопатологических реакций.
Целью
психотерапевтической
работы
с
детьми,
страдающими
гемобластозами, являлась профилактика и коррекция психопатологических
реакций.
Наиболее
эффективной
себя
показала
индивидуальная
психотерапия, которая позволяла уделить ребенку больше времени и
внимания, нежели групповая работа. Психотерапевтическая коррекция
начиналась с момента обследования и позволяла оказать ребенку поддержку
на начальном этапе госпитализации. В ходе психотерапии, проведенной в 32
случаях без применения фармакотерапии использовались различные методы,
в зависимости от возраста ребенка, его психологического состояния,
ситуации,
ведущего
психопатологического
синдрома.
Психотерапия
проводилась в течение 2 - 4 месяцев с момента госпитализации, нами и
психологами отделения детской гематологии и детской поликлиники РОНЦ.
В
младшей
подгруппе
применялась
преимущественно
игровая
психотерапия, включающая проигрывание конкретных психотравмирующих
ситуаций, возникших в процессе болезни и лечения. Также актуальна была
психотерапия с использованием рисунка, включающая рисунок семьи,
своей
болезни,
направленным
свободный
на
рисунок
коррекцию
с
последующим
психогенных
влияний.
обсуждением,
В
процессе
психотерапии методики заменяли и дополняли друг друга. Основными
жалобами у детей были страхи медицинских манипуляций, осмотров,
персонала, сложности контакта с окружающими и в особенности с близкими,
нарушения поведения, повышенная тревожность.
В старшей подгруппе помимо психотерапии, использующей рисунок
дополнительно проводилась рациональная психотерапия, включающая
выявление проблем, связанных с болезнью, разъяснение и убеждение в
положительных результатах, важности настроения и веры в успех самого
пациента, приводились многочисленные примеры с использованием случаев
из практики. Эти два вида терапии при необходимости также использовались
93
одновременно. Основными жалобами
настроения,
переживания,
у детей являлись нарушения
связанные
с
ограничениями,
вызванными
болезнью, неуверенностью в себе.
Практически во всех случаях была проведена семейная психотерапия,
основной целью которой являлась поддержка семьи в тяжелой ситуации,
помощь родителям в общении с больным ребенком, восстановление
уверенности в своих силах, веры в будущее, уменьшение эмоционального
напряжения, тревоги, чувства вины. Использовались беседы с родителями с
элементами
рациональной психотерапии с обсуждением современных
возможностей противоопухолевого лечения, тактики поведения с больным
ребенком, освещалась роль родителей в разъяснениях ребенку сути течения
болезни и прогнозов на будущее.
В
результате
психотерапии
в
младшей
подгруппе
лучший
психотерапевтический эффект наблюдался при использовании игровой
психотерапии и при сочетании двух методов (игровая психотерапия и
рисунок). В старшей подгруппе детей лучшие результаты показала
рациональная психотерапия в сочетании с рисунком. Семейная психотерапия
оказывала благотворное влияние на эмоциональное состояние родителей, что
в целом стабилизировало внутрисемейную атмосферу и положительно
сказывалось на течении основного заболевания у ребенка. При отсутствии
эффекта психотерапии, ухудшении эмоционального состояния, углублении
психопатологической симптоматики был рассмотрен вариант коррекции с
использованием психофармакотерапии.
Психофармакокоррекция психических нарушений проводилась у 17
детей, страдающих гемобластозами младшей (12 мальчиков и 5 девочек) и 23
детей - старшей (13 мальчиков и 10 девочек) подгруппы. Стойкое улучшение
наблюдалось в 29 их 40 случаев (73%). Комплексная терапия, включающая
психотерапию и применение психотропных препаратов была проведена у 10
детей младшей (7 мальчиков и 3 девочки) и 14 детей - старшей (10 мальчиков
и 4 девочки) подгруппы. В 22 случаях из 24 (91%) отмечалась выраженная
94
положительная динамика. У 20 больных из младшей (12 мальчиков и 8
девочек) и 12 больных из старшей (8 мальчиков и 4 девочки) подгруппы
применялась только психотерапия. Стойкий терапевтический эффект
отмечался в 22 случаях из 32 (69%) (см. таблицу 5.1).
Таблица 5.1
Варианты
коррекции
психических
нарушений
у
детей
с
гемобластозами.
Форма терапии детей
Младшая подгруппа
Старшая подгруппа
мальчики
девочки
мальчики
девочки
12
5
13
10
30
13
32
25
абс. п=24
7
3
10
4
в%
29
13
42
16
абс. п=32
12
8
8
4
в%
38
25
25
12
Фармакокоррекция
абс.
п=40
в%
Фармакокоррекция
и
психотерапия
Психотерапия
Динамика состояния детей с психогенными образованиями отражена в
диаграмме 5.2.
95
Диаграмма 5.2 Количество детей с психогениями до и после лечения.
40
35
30
25
до лечения
20
после лечения
15
10
5
0
Фармакотерапия
Фармакотерапия
+ Психотерапия
Психотерапия
5.4 Психофармакологическая коррекция психических расстройств
у детей с гемобластозами.
Проводившееся в процессе исследования лечение наблюдавшихся
детей с психическими расстройствами (в основном с психогениями)
включало в себя наряду с психотерапевтическими методами воздействия и
медикаментозную терапию. Принципы психофармакотерапии у детей и
подростков (Бурдаков А.Н., и соавт., [30]; Танцура Л.Н., Пилипец Е.Ю.,
[196]; Olfson M., Marcus S.C., Weissman M.M, [299]; Wong I.C., Murrey M.L.,
[326]; Timimi S., [318]) ставят на первое место обоснованность терапии.
Перед началом применения любого психофармакологического средства
тщательно продумывались возможные польза и вред от применения
препарата. Началу лечения предшествовало комплексное заключение о
состоянии
здоровья,
включающее
психиатрическое
заключение,
где
выделялся ведущий психопатологический синдром.
Отсутствие у части больных эффекта от психотерапии, повторные
декомпенсации, наличие стойкой и чётко очерченной психопатологической
96
симптоматики,
указывали
на
необходимость
применения
психофармакотерапии. Кроме того, имелись данные о возможности
некоторых
психотропных
препаратов
ослаблять
побочные
эффекты
противоопухолевой химиотерапии, уменьшить иммунодепрессивное влияние
цитостатиков, а некоторых случаях - усилить их лечебное действие (Шац
И.К., [227]; Верткин А.Л., [38]; Иванов C.B., Шафигуллин М.Р., Кулиева И.Э.
и др., [75]; Шафигуллин М.Р., [223]; Выборных Д.Э., [47]; Ascbury F.D.,
[240]). Работы на данную тему в детской онкологии немногочисленны и
выполнены на небольших группах больных (Бурлаков А.В., Бескова Д.А.,
[31]; Taylor R.E., [315]; Fraguas D., Del Rey-Mejías A., Moreno C. и соавт.,
[259]).
Назначение
психотропных
средств
детям,
страдающим
гемобластозами, и их дозы зависели от возраста ребенка и ведущего
психопатологического синдрома. Для купирования расстройств адаптации
применялись транквилизаторы, как наиболее перспективные, так как
препараты
данного
распространяющийся
класса
на
имеют
многочисленные
широкий
спектр
симптомы
действия,
непсихотических
состояний, способность нормализовать не только психические, но и
вегетативные и соматические нарушения. При лечении эмоциональных
расстройств, тревоги назначались транквилизаторы (атаракс, диазепам и их
аналоги), а также фитопрепараты (настойка пустырника, валерианы,
новопассит).
Принципы лечения депрессивных состояний у детей раннего возраста
основываются на работах известных отечественных психиатров (Козлова
И.А., [113]; Башина В.М., [20]; Козловская Г.В., [115]). В последние годы
лечение детей с депрессивными расстройствами систематизировано Ю.Ф.
Антроповым [14], А.А. Северным [210], Б.З. Драпкиным [62], Н.И. Голубевой
[55]. При наличии более глубоких аффективных расстройств применялся
амитриптилин. Также при депрессивных состояниях, в зависимости от их
структуры, хороший эффект оказывает сибазон, атаракс, феназепам, азафен.
97
Проявления астенического симптомокомплекса зависели от общего
соматического состояния больных. Поэтому психофармакотерапия часто не
проводилась. Однако при значительной выраженности астенического
симптомокомплекса,
наличии
резидуально-органической
и
неврозоподобной симптоматики (энурез, заикание) к основной терапии
добавлялись препараты ноотропного ряда (элькар, семакс, глицин, танакан,
пантогам, когитум). После проведения основного курса химиотерапии с
реабилитационной целью назначались витамины (тиамин, пиридоксин,
рибофлавин, аскорбиновая кислота, а также ноотропы (кортексин, биолан и
др.).
В терапию пациентов с расстройствами поведения в детском
возрасте помимо ноотропных (пантогам, глицин, фенибут), витаминных,
сосудистых препаратов включались корректоры поведения (сонапакс,
неулептил), финлепсин - как препарат нормотимического действия,
седативные лекарственные средства преимущественно из растительного
сырья (персен, санасон, новопассит и др.). В таблице 5.2 приведены
препараты, используемые нами у детей с гемобластозами.
Таблица 5.3
Препараты,
используемые
в
практике
детского
психиатра
у
обследованных нами больных.
Вид терапии
Показания
к Средняя
применению
дозировка
Психопатические,
0,002 -0,01 г/сут
психопатоподобные
(в 1-3 приема)
Нейролептики
Перициазин 4% (Неулептил)
Алимемазин
состояния (с 3-х лет)
98
(Alimemazini)
0,005г
0,00125-0,25
(Терален
1.Неврозоподобные
сут
Валлерган
нарушения
(в 1-3 приема )
Темарил
(с 1 года)
Тералиджен )
2.Выраженные
г/
психосоматические
4-7 лет – 0,02-
Тиоридазин
расстройства
0,03г/с ут
(Thioridazine)
(с 1 года)
(в 2-3 приема)
0,01г, 0,025г
8-14 лет – 0,03-
(Сонапакс
0,1г/с ут
Тиоридазин
(в 2-3 приема)
Тиодазин
Нарушения поведения с
Тиорил
повышенной
Тисон)
психомоторной
активностью,
(гипо)
маниакальные состояния
(с 4 лет)
Антидепрессанты
Амитриптилин
1.Депрессии
(Amitriptyline)
(табл. с 6-7 лет)
0,0125-0,025
0,01г; 0,025г
2.Смешанные
сут
эмоциональные
(в 2 приема)
расстройства
нарушения
г/
и
поведения
(табл. с 6-7 лет)
3.Энурез.
Пипофезин
(табл. с 6 лет)
(Pipofezine)
4.Хронические
боли 0,025-0,075 г/сут
99
0,025г
(табл. с 6 лет)
(в 2-3 приема)
(Азафен)
Сертралин
(Sertraline)
Легкие
и
умеренные 0,025г /с ут
0,05г
депрессии
(Золофт
(возраст не оговорен)
(1 раз в день)
Стимулотон
Сералин)
1.Депрессии
Флувоксамин
(с 6 лет)
(Fluvoxamine)
2.ОКР
0,05г; 0,1г; 0,2г
(с 6 лет)
0,05-0,2г /сут
(феварин)
3. Панические атаки
(в 2-3 приема)
4.ПТСР
1.Депрессии (с 8 лет)
2.ОКР(с 8 лет)
100
Транквилизаторы
Гидроксизин
1.Зуд
(Hidroxyzine)
(с 1 года)
0,001-0,002г /сут
2.Тревога
(распределяются
0,025г
(атаракс)
на 3 приема)
Персен
Успокаивающее
(Persen)
средство (табл. с 3 лет) 1 таблетку
(фитопрепарат)
1-3 р/сут
Тревога,
панические
Бромдигидро-
атаки,
неврозы,
хлорфенил-
невротические
бензодиазепин
неврозоподобные
(Вromhydro-
стройства(нет точных (в 3 приема)
сhlorphenyl-
указаний о возрасте)
и 0,0005-0,001
рас- г/сут
benzodiazepin)
0,0005г; 0,001г
(феназепам)
Ноотропы,психостимуляторы,
ГАМК-ергические средства
Кортексин
(Cortexin)
0,005г
0,005г/ сут. - 1
Биолан 0,37г
Астенические состояния раз в день, 10
( с 1 года)
инъекций
Левокарнитин
Астенические состояния 0,3г/сут. - 1 раз
(Levocarnitine)
( с 1 года)
в
день,
10
101
0,1г
инъекций
200 мл (суспензия) 5 мл (1 ч. Дефицит
массы
тела 1-7 лет – 0,05-
л.)=1,0 г
гипотрофия,
задержки 0,3г/сут
(Элькар 20 %)
психического развития, (или 2,5-5мл/сут
церебрастения,
в 1- 3 приема )
энцефалопатия (с 3 дня С 8 лет – 0,050,6 г
жизни)
(или 2,5-
10мл
в
1-3
приема)
Ацетиламино-янтарная
Астенические состояния
По 10-30 мл /сут
кислота
(утренний
(Acetylaminosuccinic acid)
прием); ампулы
1 амп.=10 мл (0,25г)
Per
(когитум)
принимать
os
можно
чистом
в
виде
либо разводить
в воде
Аминоуксусная кислота
Церебрастения,
1-
0,1г
энцефалопатия,
0,05г/сут
(глицин)
состояния
родовых,
3
года
–
после 7-14 дней, затем
черепно- 1 г/сут 7-10 дней
мозговых травм, ЗПР, (под язык)
умственная отсталость
С 3х лет – 0,1-
(нет точных указаний 2-г/сут
7-14
о возрасте)
дней (под язык)
Пирацетам
Астенические
3-
(Pyracetam)
состояния,
8
лет
задержки 0,0625-0,125г
–
102
0,2г
психоречевого развития, /сут
(ноотропил)
нарушения
(в
2-3
памяти, приема)
психоорганический
8-14 лет – 0,5-
синдром любого генеза 0,75 г/с (в 2-3
приема)
(с 1 года)
1.У детей – заикание, 0,25г–1г /сут
Гамма-амино-бетафенилмасляной
кислоты энурез, тики
(в 3 приема)
гидрохлорид
(с 3 лет)
(Gamma-amino-beta-
2.Астенические
phenylbutirate hydrochloride)
тревожно-невротические
0,25г
состояния,
(Фенибут)
беспокойство,
и
страх,
тревога.
Гопантеновая кислота
Астенические
0,25г–1г /сут
(Hopantenic acid)
состояния,
0,25г; 0,5г
психоречевого развития, 3 приема
Сироп 10%
нарушения
(Пантогам)
когнитивные
задержки Распределить на
памяти,
расстройства,
цереброваскулярная
недостаточность,
психоорганический
синдром (с первых дней
жизни)
103
Фитотерапия
Отвар
из
сбора:
зверобой,
1чл. – 4 раза в
пустырник, валериана, мелисса,
день
боярышник,
(по 1ч.л. на 100
тысячелистник,
ромашка
гр.воды)
Гомеопатические препараты:
Неврохель
Неврозы,
расстройства
депрессии, 1 таблетка
раздражительность
и раза в день.
сна,
3
повышенная
возбудимость
нервной
системы.
Валерианохель
Неврозы,
расстройства
депрессии, от 2 до 6 лет —
раздражительность
и по 5 капель, от 6
сна,
до 12 лет — 10
повышенная
возбудимость
системы.
Тенотен
1)
нервной капель 3 раза в
сутки.
невротические
неврозоподобные
и 1 таблетка
раза в день.
состояния,
психосоматические
заболевания;
2)
раздражительность,
тревога и вегетативные
реакции;
3)
выраженные
умеренно
3
104
органические поражения
ЦНС,
в
т.ч.
травматического
и
дисциркуляторного
происхождения,
сопровождающиеся
неустойчивостью
эмоционального
фона,
раздражительностью,
снижением
памяти,
вегетативными
нарушениями.
Композиты:
Церебрум-композитум 2.2мл
2.2мл – 1 раз в
задержка
развития день
(умственного,
физического) у детей;
расстройствах
для
памяти;
профилактики
снижения
умственных
способностей
при
хроническом
стрессе;
снижение
внимания;
депрессии;
вегетососудистая
дистония;
Таким
образом,
онкологических
для
коррекции
заболеваниях
психических
используются
расстройств
при
различные
психотерапевтические методы и подходы, а также широкий арсенал
105
психотропных средств. Эти воздействия вошли в комплекс лечебных
мероприятий, помогающих повысить уровень качества жизни детей, больных
онкологическими заболеваниями. Немаловажное значение в реабилитации
детей с психическими расстройствами играла также адекватная социальная
поддержка со стороны врача и педагогов. В ее задачи входило с одной
стороны обеспечение щадящих форм обучения на период болезни, с другой –
предотвращение социальной изоляции ребенка, оказание максимальной
помощи
в
формировании
конструктивных
взаимоотношений
с
окружающими, активизация личностных ресурсов для поиска необходимой
помощи. Очевидно, что в работе с детьми с гемобластозами помимо
онкологов необходимо привлекать психиатров, психотерапевтов (Дурнов
Л.А., [65]; Martino M.L., Freda M.F., Camera F., [290]).
106
Заключение
Выбранная
тема
поставленных в ней
исследования
обусловлена
актуальностью
вопросов. Гемобластозы относятся к наиболее
распространенной форме онкопатологии, ей подвержены разные возрасты, в
том числе подростки и дети. Прогресс в лечении гемобластозов у детей
делает необходимым всестороннее изучение данной патологии, так как
значительно
возросшая
выживаемость,
в
связи
с
эффективностью
противоопухолевого лечения, повлекла за собой повышение
интереса к
вопросам психического здоровья детей на протяжении жизни, собственно
качества жизни, возможностей социального приспособления, в частности в
тех случаях, когда
в дебюте онкозаболевания отмечалась психическая
патология.
Имеются литературные данные, которые говорят о том, что любая
психическая патология, какого бы она ни была круга, наблюдающаяся у
маленьких детей, даже без соматических расстройств предрасполагает
(ставит в группу риска) к возникновению психических нарушений в более
позднем возрасте (Елисеев А.В., [66]; Васильева Е.В., [35]; Тарасова Е.В.,
Масагутов Р.М., Бакиров Б.А., Бессмельцев С.С., [199]).
Это подчеркивает важность исследования психической патологии у
маленьких детей
с целью своевременного лечения психогений, чтобы
добиться
полной
более
поддерживающую терапию
их
и
ремиссии,
определить
дальнейшую
минимизировать сдвиг, приводящий к
реактивной лабильности в более позднем возрасте.
Для того, чтобы подойти к этой проблеме мы предприняли
невыборочное исследование детей с гемобластозами, в возрасте от 3 до 12
лет, проходивших стационарное лечение по поводу гемобластозов в НИИ
ДОГ ФГБУ «РОНЦ» им. Блохина РАМН за период 2010 – 2012 гг. (96
пациентов, 62 мальчика и 34 девочки). У всех 100% больных имелись те или
107
иные психические отклонения, но при этом выяснилось, что психическая
патология психотического уровня
отсутствовала, хотя мы не можем с
категоричностью отрицать, что она могла бы быть обнаружена при большем
количестве обследованных.
Кроме того выяснилось, что патология эндогенного круга тоже
наблюдается нечасто, и в нашем исследовании общее количество детей с
эндогенной
патологией
распространенности
(8,3%)
не
превышало
показателей
в популяции (10%). 89,6% психических нарушений
могли быть отнесены к расстройствам адаптации, что отличает их от
взрослых больных, страдающих онкопатологией.
Например,
среди
психических
расстройств
при
гемобластозах
Шахуровой Н.И. [225], выделяются 5 психопатологических синдромов:
тревожно-депрессивный (53,8%), астенодепрессивный (20,5%), обсессивнофобический (14,5%), ипохондрический (6,0%) и депрессивный (5,2%).
По данным Тарасовой Е.В., Масагутова Р.М., Бакирова Б.А.,
Бессмельцева С.С. [221] около 30% пациентов с гемобластозами испытывают
нарушения адаптации, а 20% - страдают более тяжелыми психическими
расстройствами, чаще депрессиями, у 0,5% определялось тревожное
расстройство, а у 4,3% - смешанное эмоциональное расстройство.
В работах Андрющенко А.В. [12] показано, что среди психических
расстройств при гемобластозах превалируют соматогении (астенические
состояния,
депрессии/гипомании, симптоматические психозы – 4,8%),
нозогенные эндоформные аффективные и шизофреноформные расстройства
(5,8%)
при
ограниченной
представленности
психической
патологии
эндогенного и невротического круга с независимым от патологически
измененной соматической «почвы» развитием (эндогенные аффективные
фазы
-
9,5%,
органные
неврозы
-
4,5%,
патомимия
-
2,0%,
коэнестезиопатический бред - 0,6%, дисморфический бред - 0,3%).
Спектр психических нарушений при гемобластозах в детском возрасте
оказался невелик, на долю эндогенных расстройств пришлось 8,3%,
108
умственной отслалости 2,1%, расстройств адаптации 89,6%. Палитра
детских психогений также гораздо беднее, чем у взрослых и такого
разнообразия у детей мы не наблюдали.
В
нашем
развивались
по
исследовании
типу
в
основном
психогений,
расстройства
которые
были
адаптации
представлены
преимущественно невротическими, аффективными синдромами и нередко
сопровождались нарушениями поведения. Их клиническими особенностями
был полиморфизм и незначительная глубина симптоматики. Условно их
можно подразделить на три варианта: тревожная (49%), фобическая (15%)
(хотя часто их
практически невозможно разделить между собой) и
депрессивная (36%) реакции, с особенностями присущими детскому
возрасту.
Наибольшая выраженность тревожных расстройств и ситуативных
страхов наблюдалась на начальных этапах госпитализации, особенно в
условиях неизвестных и незнакомых ранее диагностических и лечебных
манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации,
постепенного «привыкания» к ситуации длительного лечения, происходило и
ослабление симптомов тревоги, уровень которой снижался наряду с другими
психопатологическими симптомами, реже – симптоматика сохранялась
надолго в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства,
тревожной фиксации на ситуациях, связанных с неприятными лечебными
процедурами. В дальнейшем, в течение нескольких месяцев практически у
всех детей оставалась постоянная «тревожная настроенность», готовность к
развитию
истеро-невротических
эпизодов
даже
в
ситуациях
ранее
нейтральных по содержанию (игра, обучение). Тревога, проявлялась
выраженным беспокойством, часто сочеталась с нарушениями поведения –
протестом, агрессией, повышенной моторной активностью.
Фобическое
беспокойством,
расстройство
страхом,
характеризовалось
избегающим
поведением,
выраженным
возбудимостью,
реакциями агрессии. До помещения в стационар при беседе с врачами-
109
онкологами дети не высказывали опасений по поводу ситуаций, связанных с
лечением. Однако, по мере накопления отрицательного опыта, в первые дни
госпитализации, при возникновении или повторении стрессового события
(вид шприца, требование войти без матери в процедурный кабинет, запах
лекарств) наблюдались бурные эмоциональные реакции с криком, плачем,
попытками вырваться из рук персонала, агрессивными действиями.
Страхи имели под собой реальную основу и были психологически
объяснимы. У детей вырабатывается своего рода
защитное поведение с
компенсаторными поведенческими расстройствами (они стараются избегать
манипуляций, отказываются идти в процедурный кабинет, и, вообще, к
врачам и др.).
По механизму возникновения тревожно - фобические
расстройства скорее близки к детским страхам и возникают в ответ на
конкретную ситуацию. Их клиническое оформление зависит от возраста.
Тревожные и фобические реакции у маленьких детей были связаны не с
гипернозогнозией и опасениями умереть, не переживаниями по поводу
опасности болезни как таковой, что характерно для взрослых, страдающих
онкопатологией, а прежде всего со страхом врачебных манипуляций, боли,
разлуки с матерью, ситуацией неизвестности. Более взрослый ребенок был
способен оценить пользу лечебных процедур и более позитивно воспринять
ситуацию
лечения,
маленький
ребенок
подобные
обстоятельства
воспринимал как пугающие и угрожающие.
У больных с депрессивными реакциями отмечалось появление
несвойственной им ранее капризности, конфликтности, частых эпизодов
плохого настроения в течение дня. Дети выглядели угрюмыми, отказывались
от любимых ранее занятий и игр, предпочитая проводить время только с
матерью.
Расстройства
настроения
характеризовались
неглубоким
и
нестойким тревожно - депрессивным аффектом, сопровождались снижением
аппетита, нарушением сна и негрубыми регрессивными проявлениями
(повышенная потребность в тактильном контакте с матерью, предпочтение
игр, свойственных им в более раннем возрасте). Такие дети требовали
110
постоянного присутствия матери, при этом предъявляли ей массу претензий,
несправедливых обвинений, часто конфликтовали, избегали откровенного
общения. Депрессивная реакция также проявлялась изменением общей
активности, уходом в свои
переживания
с нежеланием обсуждать
болезненные темы, потерей интереса к прежним увлечениям, отказом от
общения с друзьями, сверстниками. Часто отмечалась тоска по дому,
близким, просьбы поскорее уехать домой. При необходимости медицинских
манипуляций дети вяло сопротивлялись, плакали, просили оставить их в
покое. Одна из больных высказывала идеи самообвинения, связанные с
заболеванием гемобластозом, совершала аутоагрессивные действия.
По нашим наблюдениям на возникновение, форму и тяжесть
психогений оказывает влияние целый комплекс факторов, удельный вес
которых в этом процессе различен. Определенное значение имеют и
наследственность,
преморбидные
характерологические
особенности,
межличностные отношения в семье и тип воспитания. Но в значительной
степени, согласно полученным данным, предпочтительный круг расстройств,
формирующих
ведущий
реактивный
симптомокомплекс,
определялся
возрастом пациентов.
В подгруппе детей дошкольного возраста (44 больных) доминирующее
место в структуре синдрома занимала невротическая симптоматика: страхи,
тревога, фобические и тревожно-фобические расстройства, в то время как
нарушения настроения не были главенствующими. У детей младшего
школьного возраста (42 больных) еще сохранялась эта тенденция, однако
ближе к 11-12 летнему рубежу
симптоматика смещалась в сторону
превалирования аффективного компонента. Среди выступающих на первый
план, всё чаще выявлялись психогенно обусловленные депрессивные
состояния (25 человек из 42), а симптоматика тревожно-фобического ряда
являлась акцессорной. Лишь у 17 человек тревога и страхи остались
ведущими. При этом можно было отметить постепенное смещение
пропорции компонентов полиморфного психогенного синдрома в сторону
111
увеличения доли депрессивных проявлений у детей старших по возрасту.
Так, у дошкольников в 7 раз чаще выявлялись синдромы с преобладанием
тревожно-фобических расстройств по сравнению с депрессивными, у детей
младшего школьного возраста соотношение указанных синдромов почти
сравнялось.
В ходе исследования было отмечено, что возраст, в котором
развивается онкологическое заболевание, играет существенную роль в
восприятии значимости тех или иных стрессовых обстоятельств и
оформлении клинической картины психогенного состояния.
В младшей возрастной подгруппе происходило развитие психогенно
обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к
ним нарушений настроения. В подгруппе старших детей преобладали
реактивно
обусловленные
расстройства
настроения.
Поведенческие
реакции в картине психогений в таких случаях выступали как вторичные по
отношению к расстройствам настроения – с принятием или отвержением
ситуации болезни (либо в виде тревожной ипохондрической фиксации, либо
эмоциональным
отрицанием
и
игнорированием
возможных
тяжелых
последствий онкологического процесса).
Таким образом, можно отметить, что в младшей возрастной подгруппе
доминирующее место в структуре психогений занимает невротическая
симптоматика:
страхи,
тревога,
фобические
и
тревожно-фобические
расстройства и сопутствующие этим расстройствам нарушения поведения.
Среди
психогенных
образований
в более старшей возрастной
подгруппе преобладают тревожно - депрессивные реакции. Поведенческие
реакции в картине психогений в таких случаях выступают как вторичные по
отношению к расстройствам настроения.
Преобладание психогенно обусловленных реакций страха у маленьких
детей возможно объяснить значимостью для них «возрастных стрессогенных
факторов», связанных, прежде всего, с ситуацией «больничной реальности» –
страхом
боли,
неизвестностью,
непонятностью
и
неприятностью
112
медицинских манипуляций, которые маленькие дети воспринимали как
пугающие
и
угрожающие.
В
подгруппе
старших
детей
ведущий
стрессогенный стимул связан с отрывом от привычной повседневной жизни,
невозможностью общаться с друзьями, учиться и проводить досуг,
опасениями социальных последствий заболевания, фиксацией на негативных
переживаниях, восприятием болезни, как угрозы успешному социальному
функционированию, распространяющей
негативное влияние на будущую
жизнь. Выявленные нами особенности развивающейся симптоматики
соотносятся
с
господствующим
на
данных
этапах
онтогенеза
"психомоторным" и "аффективным уровнями реагирования" (В.В. Ковалев
[109]).
На протяжении нахождения больного в стационаре
наблюдалось
видоизменение клинической картины. Например, фобический синдром со
временем мог затихать, но при необходимости повторных госпитализаций,
которая часто бывает у онкологических больных в связи с поэтапностью
противоопухолевого лечения, отмечались тенденции к появлению повторной
схожего типа реакции, а также к ее углублению. Однако по мере привыкания
к условиям стационара ряд страхов редуцировался.
Несмотря на очень тяжелый соматический диагноз, формально
повышенную возможность готовности к суициду, особенно там, где есть
депрессия, реализации суицидального риска мы не обнаружили. Вероятно
детям это не свойственно, так как у ребенка отсутствует понимание
опасности состояния.
У детей восприятие страха смерти отличается от
взрослых больных, хотя понятие смерти доступно детям дошкольного
возраста, и некоторые исследования (Шац И.К., [227]; Исаев Д.Н., [83];
Knudson A.G., Natterson J.M., [281]) показывают, что это понятие может
возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети могут
испытывать связанную с ним тревогу, которая из-за неспособности выразить
словесно свой страх проявляется изменениями поведения, страхами
физических повреждений, одиночества. Однако, согласно литературным
113
данным, вопросы суицидального риска и страха смерти более характерны для
взрослых людей вследствие их жизненного и
психоэмоционального
состояния.
Для
детей
социального опыта,
с
онкозаболеваниями
характерны страхи, но как таковых сиуцидальных наклонностей и
стремлений свести счеты с жизнью у детей не обнаруживается. У взрослых
больных онкопатологией подобные риски более актуальны, однако,
потенциально суицидальный риск присутствует у детей, приближающихся к
подростковому возрасту, и это делает актуальным постановку как можно
более раннего диагноза депрессивного расстройства, которое необходимо
распознавать для оказания своевременной помощи и ликвидирования
суицидального риска.
По мере пребывания в стационаре реакции обходятся, большинство
детей выписывается в ремиссии не только по основному заболеванию, но и
по психическим расстройствам. Особое место занимает астенический
синдром,
наблюдавшийся
первоначально,
как
неспецифическая
соматогенная реакция на онкогематологическое заболевание, у всех
обследованных детей. Степень выраженности астении зависела от стадии
болезни, уровня интоксикации, тяжести соматического состояния.
Астеническая симптоматика, согласно анамнестическим данным,
появлялась зачастую еще до установления окончательного диагноза, в
дальнейшем
по
мере
развития
соматического
недуга
астенические
проявления усугублялись. Особенностью астенического синдрома являлось
его «расслоение» на компоненты – превалирование физической астении в
состоянии таких больных над церебрастенической симптоматикой в начале
заболевания. Физическая слабость, утомляемость, повышенная потребность в
сне, усталость даже после незначительных физических нагрузок в жалобах
больных звучали в первую очередь по сравнению с жалобами на головные
боли, трудности сосредоточения и концентрации внимания. В процессе
лечения,
несмотря
(полихимиотерапия),
на
явления
всю
тяжесть
физической
применяемых
астении
методов
уменьшались.
В
114
промежутках между введением химиопрепаратов дети становились менее
вялыми, уменьшалась сонливость, стремление полежать, активизировалась
познавательная деятельность – желание играть, смотреть кино, слушать
сказки, учиться. При этом темп редукции психической астении был
медленнее по сравнению с уменьшением выраженности физической
слабости. К концу лечения более заметными делались проявления
психической
астении
непродолжительного
(трудности
концентрации
интеллектуального
внимания
напряжения,
после
явления
раздражительной слабости, истощаемость). Следует отметить, что у больных
с тяжелой интоксикацией, выраженной астенией психогенные проявления
обнаруживались по мере улучшения соматического состояния.
Таким образом, астенический синдром как бы проходил два этапа: до
госпитализации отмечалась соматическая астения, часто маскирующая
проявления
психогенных
расстройств
и
предшествующая
химиотерапевтическому лечению,
присоединившаяся
во время и
оставшаяся после госпитализации
и противоопухолевого лечения -
психическая астения, которая, как показали катамнестические данные, может
сохраняться много лет.
В связи с краткосрочным периодом прослеживания, по существу
ограниченным временем пребывания в онкологическом стационаре, говорить
об отдаленных периодах у составивших предмет исследования детей не
представляется возможным. Однако нам хотелось бы упомянуть о данных
катамнестического осмотра группы больных, проведенного в отделе по
изучению проблем подростковой психиатрии ФГБУ "НЦПЗ" РАМН в рамках
более ранней работы. Речь идет о пациентах 15 - 20 лет, перенесших в
детстве гемобластоз, получавших химиотерапевтическое лечение и в
настоящее время находившихся в состоянии ремиссии по онкозаболеванию.
В отношении основного заболевания отмечалась компенсация состояния, не
вызывающая опасений. А вот касаемо психического здоровья, обращало на
себя внимание то, что практически все ониобнаруживали в той или иной
115
степени
выраженностиналичие
симптоматики,
быструю
когнитивные
утомляемость,
астенической
нарушения,
повышенную
и
церебрастенической
эмоциональную
готовность
к
лабильность,
формированию
психогенных реакций, клинически схожих с нозогениями у взрослых. Это
позволяет
предполагать,
что
психическая
патология
у
детей
с
гемобластозами не проходит бесследно, оставляя своего рода "надлом" и
"астенический сдвиг" и облегчает формирование психогенных образований в
более старшем возрасте.
Что
касается
терапии
психических
расстройств
у
детей
с
гемобластозами, то в настоящее время ей, к сожалению, уделяется крайне
мало внимания, хотя в отличие от взрослых дети очень откликаемы на
различные виды психотерапий, это их особое свойство, которое зачастую
может
помочь
обойтись
только
общеукрепляющими
средствами
и
нейропротекторными препартами без привлечения психофармакотерапии. В
этом заключается особенность терапии этого контингента. При разработке
психотерапевтических стратегий приоритет должен принадлежать техникам,
связанным
с
направленным
воображением
(игровая
психотерапия,
психотерапия с использованием рисунка). Для того, чтобы снизить
психотравмирующий момент больничной ситуации ребенка можно отвлечь
на различные виды арт-терапии (рисунок, лепка, элементы психо-драмы и
др.)
Комплексная терапия требует участия психолога, психотерапевта,
несущих позитивный радикал мероприятий (сказкотерапия, песочная
терапия).
Среди
методов
психотерапевтического
воздействия
нами
использовались игровая психотерапия, психотерапия с использованием
рисунка, рациональная психотерапия, семейная психотерапия.
Что касается психофармакотерапии, то необходимо отметить, что
полиморфная клиническая картина состояния с сочетанием астенического
синдрома,
фобического
психических
круга),
а
расстройств
также
(аффективного,
проявления
невротического,
токсического
воздействия
химиотерапевтических препаратов требуют большой осторожности при
116
комбинации психофармакотерапевтических средств. Также сложность в том,
что очень ограничена номенклатура лекарственных средств, разрешенных к
применению в
возрасте 3 - 12 лет. Наибольший эффект при коррекции
психических расстройств (в частности психогений) у детей, страдающий
гемобластозами,
дала
комплексная
терапия,
включающая
как
психотерапевтические методы, так и психофармакологическое лечение.
Применялись
транквилизаторы,
антидепрессанты,
фитопрепараты.
Предпочтение отдавалось препаратам, уменьшающим выраженность тревоги,
страхов и разрешенным для применения у детей (атаракс, диазепам,
феназепам, сибазон, фитопрепараты: настойка пустырника, валерианы, новопассит). Появление депрессивной симптоматики диктовало необходимость
назначения антидепрессантов (азафен, амитриптилин). При значительной
выраженности астенического симптомокомплекса, наличии резидуальноорганической и неврозоподобной симптоматики (энурез, заикание) к терапии
добавлялись
препараты
ноотропного
ряда
(элькар,
семакс,
глицин,
биотредин, танакан, пантогам, когитум). После проведения основного курса
химиотерапии с реабилитационной целью назначались витамины (тиамин,
пиридоксин, рибофлавин,
аскорбиновая
кислота,
а также
ноотропы
(кортексин, биолан, дельтаран). В терапию пациентов с расстройствами
поведения в детском возрасте помимо ноотропных (пантогам, глицин,
фенибут), витаминных, сосудистых препаратов; включались корректоры
поведения
(сонапакс,
нормотимического
неулептил),
действия,
финлепсин
седативные
как
препарат
лекарственные
средства
-
преимущественно из растительного сырья (персен, санасон, новопассит и
др.).
Психотерапевтические и психофармакологические воздействия входят
в комплекс лечебных мероприятий, помогающий повысить уровень качества
жизни детей, больных онкологическими заболеваниями.
Немаловажное значение в реабилитации детей с психогениями играла
также адекватная социальная поддержка со стороны врача-онколога и
117
педагогов. В ее задачи входило с одной стороны обеспечение щадящих форм
обучения на период болезни, с другой – предотвращение социальной
изоляции ребенка, оказание максимальной помощи в формировании
конструктивных
взаимоотношений
с
окружающими,
активизация
личностных ресурсов.
Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости
привлечения психиатров к работе с детьми, страдающими гемобластозами.
Комплексное лечение больных требует рационального распределения усилий
между детскими психиатрами и гематологами. Такое сотрудничество,
безусловно, увеличит эффективность проводимой терапии и облегчит
страдания
больных
расстройство
на
детей.
фоне
Также
дети,
гемобластоза
перенесшие
нуждаются
психогенное
в
последующем
катамнестическом прослеживании, так как устойчивость их психического
состояния остается невысокой, сохраняются отдельные
астенические
проявления, трудности адаптации в коллективе сверстников, от которого
длительное время были изолированы.
Знание нюансов внутренней картины болезни у детей, страдающих
гемобластозами,
позволит более рационально
построить
всю
схему
реабилитационных мероприятий.
У детей и подростков клиническая картина психических расстройств не
зависит
от
нозологической
формы
онкологического
заболевания,
а
соотносится с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных
факторов, влияющих на формирование и тяжесть психогений, удельный вес
которых при этих процессах различен, а анализ дает возможность в
дальнейшем прогнозировать, а следовательно и осуществлять их первичную
и
вторичную профилактику. Перспективность изучения исследуемой
проблемы несомненна, так как междисциплинарные подходы в решении
сложных проблем определяют в итоге успехи современной медицины.
118
Выводы
1.
первичном
Психические расстройства у детей с гемобластозами при
поступлении
в
онкологический
стационар
наблюдались
практически в 100% случаев.
2.
Психические расстройства у детей с гемобластозами по своей
клинико - нозологической сущности неоднородны и были представлены
эндогенной
патологией
(8,3%),
расстройствами
адаптации
(89,6%),
умственной отсталостью (2,1%). При этом психические расстройства
эндогенного спектра у обследованных нами детей с гемобластозами
малочисленны
и включали в себя
эндогенную депрессию (2,1%),
эндореактивную депрессию (3,1%), шизофрению (3,1%).
2.1. У больных с эндогенной депрессией в анамнезе имелись указания
на
эндогенную
патологию.
К
моменту
осмотра
при
заболевании
гемобластозом, наряду с аффективными (депрессивными) симптомами,
выявлялись признаки дефицитарности (эмоциональная нивелированность,
симбиотическая связь с матерью, падение интереса к окружающему миру,
аутизация).
2.2.
Эндореактивное
состояние
развивалось
на
фоне
психотравмирующей ситуации (сиблинговое соперничество с чувством
одиночества и заброшенности и трагически воспринятый уход отца из семьи)
еще до начала онкогематологического заболевания и
проявлялось
отчетливым и выраженным снижением настроения, в котором звучало
реактивное содержание. В ряде случаев наблюдался регресс навыков,
брадифрения,
моторная
заторможенность.
Постепенно
депрессия
приобретала черты витальности. Последующее развитие онкопатологии с
выраженными астеническими проявлениями и ситуация госпитализации
лишь усугубляли уже сформировавшийся аффективный синдром.
2.3. В анамнезе больных шизофренией обнаруживались
признаки
диссоциированного развития: трудности становления тонкой моторики и
119
речи, снижение пищевого инстинкта, своеобразие пищевых предпочтений,
обедненность эмоций, сохранение наряду с соответствующими возрасту
сложными способами познавания ранней примитивной познавательной
деятельности, сложности адаптации в коллективе, неумение вовлекаться в
общую игру и формировать отношения со сверстниками, склонность к
необычным
сверхценным
увлечениям,
нарушения
цикла
сна
и
бодрствования. Присоединение тяжелого соматического заболевания не
приводило
к
существенному
видоизменению
имеющихся
психопатологических симптомокомплексов.
3.
Наиболее часто встречались психопатологические нарушения в
форме расстройств адаптации (89,6%), которые были представлены тремя
основными вариантами: тревожная, фобическая и депрессивная реакции.
3.1. Тревожная реакция определялась наибольшей выраженностью
тревожных расстройств и ситуативных страхов на начальных этапах
госпитализации, в условиях незнакомых ранее диагностических и лечебных
манипуляций. По мере постепенного «привыкания» к ситуации длительного
лечения чаще всего происходило ослабление как симптомов тревоги, так и
других психопатологическимхпроявлений, реже – симптоматика сохранялась
надолго в виде беспокойства, тревожной фиксации на моментах, связанных с
неприятными лечебными процедурами. В течение последующих нескольких
месяцев практически у всех детей сохранялась постоянная «тревожная
настроенность», готовность к развитию истеро-невротических эпизодов и
поведенческих расстройств.
3.2.
Фобическая
беспокойством,
страхами,
реакция
характеризовалась
избегающим
поведением,
выраженным
возбудимостью,
эпизодами агрессии. По мере накопления негативного опыта пребывания в
стационаре, при возникновении или повторении стрессового события
наблюдались бурные эмоциональные реакции с криком, плачем, попытками
вырваться из рук персонала, агрессивными действиями. Продолжительность
120
возникших реакций в среднем составляла от нескольких дней до нескольких
недель.
В
отличие
от
взрослых,
страдающих
онкогематологическими
заболеваниями тревожные и тревожно-фобические реакции у маленьких
детей были связаны не с гипернозогнозией и опасениями умереть, а прежде
всего – со страхом боли, ситуацией неизвестности, болезненностью
медицинских манипуляций.
Депрессивная
3.3.
реакция.
Расстройства
настроения
характеризовались неглубоким и нестойким тревожно - субдепрессивным
аффектом, сопровождались снижением аппетита, нарушением сна и
негрубыми регрессивными проявлениями (повышенная потребность в
тактильном контакте с матерью, предпочтение игр, свойственных им в более
раннем возрасте), атакже изменением общей активности, уходом в свои
переживания с нежеланием обсуждать болезненные темы, потерей интереса к
прежним увлечениям, отказом от общения с друзьями, сверстниками. Часто
отмечалась "тоска по дому", близким, просьбы поскорее уехать домой. При
необходимости
медицинских манипуляций дети вяло сопротивлялись,
плакали, просили оставить их в покое.
3.4.
В
клинической
картине
психогений
выступала
также
дополнительная симптоматика в виде расстройств поведения и астенического
синдрома.
3.41. Девиации поведения у большинства больных отличались
простотой, непосредственностью, конкретностью и носили, в основном,
«адресный», «защитный» характер, – были чаще направленына ближайшее
окружение и проявлялись истеро-демонстративными реакциями. Типичным
являлось сочетание косвенной (вербальной) и прямой физической агрессии,
когда дети пытались избежать неприятной для них ситуации.
3.42. У всех больных гемобластозами детей выявлялся астенический
симптомокомплекс
разной
степени
тяжести,
который
зависел
от
соматического состояния, стадии болезни и степени интоксикации. На
121
начальных этапах заболевания превалировали явления физической слабости
над психической астенией, в ходе лечения соматического недуга уменьшение
физической астении наступало быстрее по сравнению с редукцией
церебрастенических проявлений. Выраженные астенические расстройства
замедляли развитие психогенной симптоматики.
4.
Клиническое оформление психогенных реакций у больных
гемобластозами детей соотносилось с возрастом больных. Для детей
дошкольного возраста типично развитие психогенно обусловленных страхов,
тревоги и часто сопровождающих их нарушений поведения. У детей
младшего и среднего школьного возраста наряду со страхами и тревогой
чаще имели место психогенно обусловленные расстройства настроения.
5.
На
формирование,
клинические
особенности
и
тяжесть
психических нарушений у детей с гемобластозами оказывал влияние
комплекс эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, среди
которых
наиболее
значимыми
представлялись
нижеследующие:
биологическая почва, экзогенно - органический фон, семейные отношения и
типы воспитания, особенности характера, факт госпитализации, развитие
тяжелого телесного недуга и наличие специфического лечения, внутренняя
картина болезни, длительность болезни, возраст пациентов.
В
условиях
схожей
психотравмирующей
ситуации
(тяжелая
соматическая болезнь с госпитализацией) в зависимости от возраста одни и
те же ситуативные факторы имели разную значимость. Если в 3-7 лет
оказались значимыми факторы повседневной больничной реальности:
медицинские
манипуляции,
боль,
разлука
с
родными,
ограничение
активности с необходимостью лежать, то в 8-12 лет стрессовыми являлись
отрыв от привычной повседневной жизни, невозможность общаться с
друзьями, проводить досуг, а также ухудшение межличностных отношений
из-за изменения внешнего вида, нарушение социального функционирования.
6.
Оформление клинической картины психогенного комплекса
зависило от ведущего на данном возрастном этапе «уровня реагирования»
122
(по В.В. Ковалеву). Для пациентов 3-7 лет характерно преобладание тревоги,
страхов, нарушения поведения, у детей 8-12 лет в структуре реакции
предпочтительны депрессивные проявления, сочетавшиеся с тревогой,
страхами, обусловленными пониманием смысла диагноза (возможность
смерти, калечащие последствия болезни).
7.
Наличие одномоментно двух заболеваний, тяжелого телесного
недуга и психического расстройства, требует проведения комплексной
терапии. Лишь треть больных не нуждалась в помощи психиатра. Из
психотерапевтических методов наиболее обоснованной можно считать
психотерапию с направленным воображением. Наилучшие результаты
получены
при
сочетании
психоформакотеревтических
и
психотерапевтических подходов, что заметно повысило качество жизни
пациентов.
Практические рекомендации
и перспективы дальнейшей разработки темы
1. Применение представленной в диссертационном исследовании
типологии способствует своевременному выявлению, точной квалификации
психопатологических проявлений психических расстройств (в частности
расстройств адаптации) у детей 3-12 лет с гемобластозами.
2. Результаты проведенного исследования целесообразно применять в
комплексной
диагностикепсихических
нарушений
у
детей
3-12
лет,
страдающих гемобластозами при решении дифференциально-диагностических
задач.
3. В реабилитационной работе с детьми 3-12 лет, страдающих
гемобластозами, необходимо использовать разработанный комплекс медикопсихологической
реабилитации,
включающей
в
себя
наряду
с
123
медикаментозными методами и немедикаментозные (психотерапевтические и
психокоррекционные) подходы, направленной на решение следующих задач:
- максимальной редукции реактивной симптоматики и восстановления
доболезненного функционирования;
- предотвращения или снижения риска развития хронификации
состояния;
- повышения толерантности к воздействию стрессогенных факторов с
учетом конституциональных особенностей и, как следствие, уменьшения
риска рецидивов.
4. Полученные результаты рекомендуются к использованию при
подготовке и переподготовке врачей-психиатров, психологов, а также других
специалистов, работающих с детьми: онкологов, педиатров, неврологов.
Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в проведении
более
углубленных
клинико-психологических
и
катамнестических
исследований, что внесет несомненный вклад в развитие психиатрии
детского возраста, будет способствовать пониманию патогенеза психогенных
психических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного
возраста и их влияния на дальнейшее формирование личности и психическое
здоровье в целом.
124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абабков
А.В.,
Перрец
М.,
Планшеров
Б.
Систематическое
исследование семейного стресса и копинга / А.В. Абабков, М. Перрец, Б.
Планшеров // Журнал Обозр. психиатр. и мед. психол. им. Бехтерева В.М. –
1998. - № 2. - С. 65-67.
2.
Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных
исследований антидепрессанта III поколения / Аведисова А.С. // Консилиум
мед. (Consiliummed.). - 2006. - Том 11/14.
3.
Аведисова А.С., Чахава К.О. Эффективность и переносимость
препарата Сердолект (сертиндол) при неврозоподобной шизофрении с
преобладанием в клинической картине заболевания симптомов астении / А.С.
Аведисова, К.О. Чахава // Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. - №
2. – С. 25-29.
4.
Акопова М.М., Давиденко Н.В. Программа психологической коррекции
интернет - зависимого поведения с использованием методов когнитивной
психотерапии / М.М. Акопова, Н.В. Давиденко // Актуальные проблемы
психологического знания. – 2010. - № 3. – С. 24-29.
5.
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А.
Александровский. - М.: Медицина, 2000. - 495 с.
6.
Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их
компенсация (пограничные нервно-психические расстройства) / Ю.А.
Александровский. - М.: Наука, 1991. - 272 с.
7.
Алексеев Н.А., Воронцов И.М. Лейкозы у детей / Н.А. Алексеев, И.М.
Воронцов - 2-е изд. доп. и перераб. - Л.: Медицина, 1988. - 248с.
8.
Алиев
М.Д.,
психологическая
и
Валентей
социальная
Л.В.,
Поляков
адаптация
В.Г.
детей,
Медицинская,
излеченных
от
онкологических заболеваний / М.Д. Алиев, Л.В. Валентей, В.Г. Поляков. М.: Практическая медицина, 2012. - 160 с.
125
9.
Ананина О.А., Писарева Л.Ф. Информационная система оценки
факторов риска онкологических заболеваний / О.А. Ананина, Л.Ф. Писарева
// Украинский пульмонологический журнал. - 2002. - № 3. - С. 22-25.
10.
Андреев
И.Л.,
Березанцев
А.Ю.
Взаимосвязь
психического
и
соматического здоровья человека / И.Л. Андреев, А.Ю. Березанцев //
Человек. - 2010. - № 2. – С. 135-142.
11.
Андрющенко А.В.,
Бескова Д.А.,
Смулевич А.Б.,
Психические
расстройства в онкологии / А.В. Андрющенко, Д.А. Бескова, А.Б.
Смулевич // Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – № 1. –
С. 4-11.
12.
Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в
учреждениях общесоматической сети: Автореф. дис. ... д. мед. наук: 14.01.06
/ Андрющенко Алиса Владимировна. - М., 2011. – 50с.
13.
Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства и патологические
привычные действия у детей и подростков / Ю.Ф. Антропов, Ю.С.Шевченко
- М.: Издательство института психотерапии, Издательство НГМА, 2000. –
320 с.
14.
Антропов Ю.Ф. Лечение детей с психосоматическими расстройствами.
/ Ю.Ф. Антропов, Ю.С.Шевченко. - СПб.: Изд. Речь., 2002. –560 с.
15.
Астахов В.М. Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями и
отклонениями развития. Хрестоматия / В.М.Астахов, Ю.В. Микадзе. – СПб.:
Питер, 2008. – 256 с.
16.
Бабюк И.А., Побережная Н.В., Найденко С.И. К вопросу о комплексной
коррекции
непсихотических
психических
расстройств
у
больных
хроническим лейкозом / И.А. Бабюк, Н.В. Побережная, С.И. Найденко //
Вестник Донецкого национального медицинского университета им. М.
Горького. – 2006. - № 1. – С. 34-39.
17.
Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкологических
больных / Е.Ф. Бажин, А.В. Гнездилов // Методичеcкие рекомендации. - Л.,
1983. - 38с.
126
18.
Бараковских К.Н., Блинова М.Г., Большова А.И. Социальная работа в
условиях кризиса: социальные аспекты связи поколений / К.Н. Бараковских, М.Г.
Блинова, А.И.
Большова // Материалы 2-й Всерос. науч.- практ. конф.
(Екатеринбург, 22 апр. 2010 г.). - ФГАОУ ВПО «Рос. гос. проф.-пед. ун-т».
Екатеринбург, 2010. – С.198.
19.
Барденштейн
Л.М. Психогенные реакции при злокачественных
новообразованиях / Л. М. Барденштейн // Психическое здоровье. - 2011. - №
1. - С. 76-81.
20.
Башина В.М., Симашкова Н.В. К особенностям некоторых форм
аномального поведения у детей в круге шизофренических дизонтогений /
В.М. Башина, Н. В. Симашкова - В кн.: Нарушения поведения у детей и
подростков:
Тр.
Московского
НИИ
психиатрии
и
Ленинградского
неврологического ин-та им. В.М. Бехтерева. — М., 1986. — С. 89—93.
21.
Белова О.В., Новикова Е.А., Якушенкова А.П. Эффективность
эндоскопической
аденотомии
у
детей
по
результатам
отдаленных
наблюдений / О.В. Белова, Е.А. Новикова, А.П. Якушенкова // Физиология
человека. – 2008. - № 5. – С. 35-37.
22.
Белоусова М.В. Особенности клиники и коррекции психогенных
расстройств у детей и подростков, перенесших пренатальное поражение
ЦНС: Автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.18 / Белоусова Марина
Владимировна. - Казань, 2000, - 22 с.
23.
Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности / Ф.И. Белялов //
Клиническая медицина. – 2009. - № 12 (87). – С. 69-71.
24.
Бенько Л.А., Шадрина И.В.,
Пирогова М.Ю. Биопсихоциальный
подход в диагностике и терапии органической комбатантной личности / Л.А.
Бенько, И.В. Шадрина, М.Ю. Пирогова // Общероссийская конференция с
международным участием "Трансляционная медицина – инновационный
путь развития современной психиатрии" (г. Самара, 19-21 сентября 2013 г.). –
С.25-27.
127
25.
Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Социально-психологическая адаптация при
невротических и психосоматических расстройствах / Ф.Б. Березин, Т.В.
Барлас // Журн. Невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1998. - т. 94,
№6. - С. 38-43.
26.
Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Степанов А.А. Лечение и реабилитация
перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни /
Е.П. Бомбардирова, Г.В. Яцык, А.А. Степанов // Педиатрия. – 2005. - № 2. –
С. 1-5.
27.
Бондаренко И.А., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В. Гемобластозы на
территории России: распространенность и смертность/ И.А. Бондаренко, А.Р.
Мартиросов, Б.В. Зингерман // Вестник гематологии. – 2010. - № 3. – С. 2-5.
28.
Бородина И.Д., Желудкова О.Г., Филлипова Н.Е. Комплексная
реабилитация детей в ремиссии острого лимфобластного лейкоза в условиях
санатория / И.Д. Бородина, О.Г. Желудкова, Н.Е. Филлипова // Вопросы
гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2005. - №1. С.31-35.
29.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.
Психосоматическая медицина:
Краткий учебник / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад.
- М.: ГОЭТАР
МЕДИЦИНА, 1999. - 376 с.
30.
Бурдаков, А.Н. Нейролептики в детской психиатрической практике /
А.Н. Бурдаков, Е.В. Бурдакова, Ю.А. Фесенко. - СПб.: ЭЛБИ - СПб., 2008. 208с.
31.
Бурлаков
А.В.,
Бескова
Д.А.
Личностные
особенности
психопатологические расстройства/ А.В. Бурлаков, Д.А.
и
Бескова //
Психические расстройства в общей медицине. – 2009. - № 2. – С. 37-47.
32.
Бушенина
С.Д.
Особенности
клиники
психогений
в
условиях
психотравмы у больных с ИБС: Автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.05,
14.00.18 / Бушенина Светлана Дмитриевна. - М., 1998. – 17с.
128
33.
Важенин А.В., Жаров А.В., Шимоткина И.Г. Актуальные вопросы
клинической онкогинекологии. Практическое руководство / А.В. Важенин,
А.В. Жаров, И.Г. Шимоткина. - М.: Стром, 2010. – 178 с.
34.
Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Методология исследования качества
жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений /
Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова // Обозрение психиатрии и медицинской
психологии им. В.М. Бехтерева. - 2005. - № 4. - С. 4-10.
35.
Васильева Е.В. Особенности тревожно - фобических состояний у детей
с различными видами дизонтогенеза в условиях адаптации к дошкольному
учреждению:
Дисс. ... канд. псих. наук: 19.00.10 / Васильева
Елена
Викторовна. – М., 2006. – 184 с.
36.
Великорецкая М.Д., Старостина Л.С. Эффективность местной терапии
заболеваний полости рта и глотки у детей с соматической патологией / М.Д.
Великорецкая, Л.С. Старостина // Приложение к журналу Consilium Medicum.
– 2010. – 48 с.
37.
Венгер А.Л., Цукерман Г.А. Психологическое обследование младших
школьников / А.Л. Венгер, Г.А. Цукерман. – М.: Медицина, 2007. – 109 с.
38.
Верткин А.Л. Эффективное обезболивание в онкологии /А.Л. Верткин
// Рус. мед. журн. - 2003. - № 11(26). - С.17-19.
39.
Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - т.17, №3 (прил.1). - 2006. -
132с.
40.
Водопьянова Н.Е. Синдром выгорания / Н.Е. Водопьянова. – СПб.:
Издат. Дом «Питер», 2013. – 413 с.
41.
Воликова
родительских
С.В.
семей
Системно-психологические
пациентов
с
депрессивными
характеристики
и
тревожными
расстройствами: Автореф. дисс ... канд. психол. наук: 19.00.04/ Воликова
Светлана Васильевна. – М., 2006. –36 с.
42.
Волкова О.М., Козловская Г.В. Тревожно - фобические расстройства в
раннем детском возрасте / О.М. Волкова, Г.В. Козловская // Журнал неврол.
и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012.– № 1 (112). – С. 31-36.
129
43.
Воробьева О.В. Стресс и расстройства адаптации / О.В. Воробьева //
РМЖ (Русский Медицинский Журнал) Неврология. Психиатрия . - 2009. - №
11. - С. 78 - 79.
44.
Ворона О.А. Взаимосвязь когнитивно-личностных особенностей
онкологических больных с параметрами посттравматического стресса / Н. В.
Тарабрина, М. А. Падун, О. А. Ворона // Современные тенденции
организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты:
материалы общерос. конференции / под ред. В. Н. Краснова. – М.: МЗ и СР
РФ, МИИП, РОП, 2004. – С. 168.
45.
Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и
соматогенно-провоцированные
заболеваниях
/
Д.Э.
психозы
Выборных,
С.В.
при
онкогематологических
Иванов,
В.Г.
Савченко
//
Терапевтический архив. – 2007. – N 10. – С.61-66.
46.
Выборных Д.Э., Иванов С.В. Клиника и терапия соматогенных
психозов у онкологических больных / Д.Э. Выборных, С.В. Иванов //
Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - № 6, Т. 10. – С. 49-53.
47.
Выборных Д.Э. Психические расстройства у больных с заболеваниями
крови (типология, эпидемиология, терапия): Дисс. ... докт. мед наук: 14.01.06/
14.01.21 / Выборных Дмитрий Эдуардович. – Москва, 2012. – 323 с.
48.
Выборных Д.Э, Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и
соматогенно провоцированные психозы при гемобластозах / Д.Э. Выборных,
С.В. Иванов, В.Г. Савченко // Психические расстройства в общей медицине.–
2006. – №1. – С.27-31.
49.
Гайдук А.Р. Проблемы становления реабилитационных центров для
онкологически больных детей / А.Р. Гайдук // Известия. – 2011. – С. 14.
50.
Галасюк И.Н. Диагностическое обследование семей, воспитывающих
ребенка - инвалида / И.Н. Галасюк //Акмеология. – 2012. - №3. – С. 87-92.
51.
Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш. Психологические и деонтологические
аспекты реабилитации онкологических больных [Электронный ресурс] / В.Н.
130
Герасименко, А.Ш. Тхостов // Журнал клинической психоонкологии. - 2002.
- №2. – Режим доступа: http:..www.blood.ru/jcpo-n2.html.
52.
Гиппенрейтер Ю.Б., Фаликман М.В. Психология мотивации и эмоций /
Ю.Б. Гиппенрейтер, М.В. Фаликман. – М.: ЧеРо, 2002. – 187 с.
53.
Гнездилов А.В. Психические изменения у онкологических больных /
А.В. Гнездилов // Практическая онкология. - 2001. - №1(5). - С.5-13.
54.
Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по
паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся
проблемой / А.В. Гнездилов. — СПб.: Издательство «Речь», 2007. — 162 с.
55.
Голубева Н.И. Депрессивные расстройства в младенческом и раннем
детском возрасте: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.06 / Голубева Наталья
Ивановна. - М., 2010. – 220 с.
56.
Дамулин
И.В.
Особенности
депрессии
при
неврологических
заболеваниях / И.В. Дамулин // Журнал неврологии и психиатрии им. СС
Корсакова. – 2005. - № 10. – С. 55-61.
57.
Досимов Ж.Б. Поздние эффекты противоопухолевой терапии и
обоснование комплексной реабилитации детей с онкогематологическими
заболеваниями:
Дисс. ... докт. мед. наук: 14.00.09, 14.00.29 / Досимов
Жумабек Баймишевич. – М., 2004. – 247 с.
58.
Досимов Ж.Б., Киян И.Г., Махаддинова Г.Н. Психологический статус
детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии / Ж.Б. Досимов, И.Г.
Киян,
Г.Н.
Махаддинова
//
Вопросы
гематологии,
онкологии
и
иммунопатологии в педиатрии. - 2008. - Т.1. - №2. - С.14-17.
59.
Дрождина Е.Н., Ковалевская О.Б. Роль психотравмирующих факторов
в дезадаптации детей и подростков, страдающих ювенильным артритом /
Е.Н. Дрождина, О.Б. Ковалевская // Социальная и клиническая психиатрия. –
2012. - № 1, Т. 22. – С. 18-24.
60.
Драпкин Б.З. Лечение материнской любовью / Б.З. Драпкин. – М. -
2005. - 256 с.
131
61.
Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у
больных с соматическими заболеваниями / Э.Б. Дубницкая // Психиатрия и
психофармакотерапия. – 2000. – № 2 (2). – С. 40-44.
62.
Дунаев С.М., Болезни крови у детей в Удмуртской республике:
клинико-эпидемиологическое и фармако - экономическое обоснование
целевых программ: Дисс. ... канд. докт. мед. наук: 14.01.08, 14.01.21 / Дунаев
Сергей Михайлович. - М., 2011. – 238 с.
63.
Дунай В.И. Психология больного ребенка: курс лекций / В.И. Дунай,
Ю.И. Чепик. – Мн.: БГУ, 2006. – 60 с.
64.
Дуплищева
Г.И.,
Стычева
В.В.
Роль
медицинской
сестры
в
определении болевых ощущений у детей / Г.И. Дуплищева, В.В. Стычева //
Главный научный редактор. – 2007. - № 3. – С. 65-67.
65.
Дурнов Л.А. Проблемы детской онкологии / Л.А. Дурнов // Педиатрия.
1987. - №11. - С. 9-12.
66.
Елисеев
подростковом
А.В.
Расстройства
возрасте
психического
развития
(клинико-динамические
и
в
детско-
социально-
психологические механизмы формирования): Дисс. ... докт. мед. наук:
14.00.18 / Елисеев Александр Викторович. – Томск, 2006. – 431 с.
67.
Жиркова Ю.В., Михельсон В.А. Особенности системы восприятия
боли у новорожденных детей / Ю.В. Жиркова, В.А. Михельсон //
Анестезиология и реаниматология. – 2009. - № 1. – С. 69-71.
68.
Жуковская Е.В., Спичак И.И., Башарова Е.В. Анализ клинической,
экономической
и
социальной
эффективности
программного
лечения
неходжкинских В-клеточныхлимфом у детей / Е.В. Жуковская, И.И. Спичак,
Е.В. Башарова // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в
педиатрии. – 2007. - № 2 (6). – С. 19-22.
69.
Журавлева И.В. Отношение к здоровью индивида и общества / И.В.
Журавлева. - М.: Наука, 2006. - 238 с.
132
70.
Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью:
диагностика,патогенез, принципы лечения / Заваденко Н.Н. // «Вопросы
практической педиатрии». - 2012. - Т. 7, №1. - С.54–62.
71.
Захаров А.И. Происхождение детских неврозов и психотерапия / А.И.
Захаров. – М.: Эсмо - Пресс, 2000. – 278 с.
72.
Захаров А.И. Дневные и ночные страхи у детей. Серия «Психология
ребенка» / А.И. Захаров. — СПб.: «Издательство СОЮЗ», 2003. — 448 с.
73.
Зенюкова Т.В., Чумаков С.Н. Состояние соматического здоровья детей
с онкопатологией, находящихся в длительной ремиссии / Т.В. Зенюкова, С.Н.
Чумаков // Материалы научно-практической конференции с международным
участием "Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья
коренного и и пришлого населения в Дальневосточном
федеральном
округе". - Хабаровск, 2007. - С. 62-66.
74.
Зотова Р.А. Психосоматические расстройства у детей [Электронный
ресурс]
/
Р.А.
Зотова.
-
2010.
-
Режим
доступа:
http://www.psy-
school.info/index.php?option=com_content&view=article&id=
159&catid=5:2011-04-11-14-56-57&Itemid=3.
75.
Иванов
С.В.
Особенности
внутренней
картины
болезни
у
онкологических больных [Электронный ресурс] / С.В. Иванов. - 2010. Режим доступа: http://zerx-online.ru/theoretical/21-2010-03-28-20-17-05.html.
76.
Иванов C.B., Шафигуллин М.Р., Кулиева И.Э, Горбунова В.А.
Фармакотерапия тревожных расстройств у онкологических больных (опыт
применения афобазола) / C.B. Иванов, М.Р. Шафигуллин, И.Э. Кулиева, В.А.
Горбунова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Профилактика и лечение злокачественных
новообразований в современных условиях». - Барнаул, 2007 - С. 104-105.
77.
Иванова И.Н. Ребенок в стационаре / И.Н. Иванова. – М.: Медицина,
2008. – 12 с.
133
78.
Ивашкина
М.Г.
Психологические
особенности
личности
онкологических больных: Дис. … канд. психол. наук: 19.00.04 / Ивашкина
Марина Георгиевна. – М., 1998. – 166 c.
79.
Игумнов
С.
А.
Интегративная
психотерапия
психических
и
поведенческих расстройств у пациентов, оперированных по поводу рака
щитовидной железы / С. А. Игумнов, И. В. Григорьева // XV съезд
психиатров России (Москва, 9-12 нояб. 2010 г.). – М.: МЕДПРАКТИКА – М,
2010. – С. 306-307.
80.
Изард К.Э. Психология эмоций / К.Э. Изард. – СПб.: Питер, 2007. – 129
с.
81.
Ильин А.О. Стресс [Электронный ресурс] /А.О. Ильин // Реферат по
экологии. - 2001. - Режим доступа: http://xreferat.ru/112/1561-1-stress.html.
82.
Ильин Е.П. Эмоции и чувства / Е.П. Ильин. – СПб.: Издат. Дом
«Питер», 2013. – 113 с.
83.
Исаев Д.Н. Психопрофилактика в практике педиатра / Д.Н. Исаев. - Л.:
Медицина, 1996. - С.192.
84.
Исаев Д.Н., Шац И.К. Внутренняя картина болезни у детей с острыми
лейкозами / Д.Н. Исаев, И.К. Шац // Педиатрия. - 1992. - №7. - С.42-44.
85.
Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста / Д.Н.
Исаев. - Спб.: Специальная литература, 1996. - 454 с.
86.
Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей / Д.Н. Исаев. СП
б.: Специальная литература, 2000. - 508 с.
87.
Исаев
Д.Н.
Психопатология
детского
возраста
/
Специальная
литература. – СПб.: Специальная литература, 2009. – 128 с.
88.
Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у
детей. Неврозы у детей и подростков / В.Е. Каган. - М.: Медгиз, 2002. - С.7475.
89.
Карабанова О.А. Психология семейных отношений и основы семейного
консультирования: учебное пособие / О.А. Карабанова. – М., 2004. – 178 с.
134
90.
Калинина И.И., Шнейдер М.М., Кирсанова Н.П. Клинические и
генетические особенности острого миелоидного лейкоза у детей и
результаты терапии по протоколу ОМЛ-ММ-2000 / И.И. Калинина, М.М.
Шнейдер, Н.П. Кирсанова // Онкогематология. - 2011. - № 1. - С. 11-19.
91.
Калинина М.А, Баз Л.Л. Спецификадетско-родительских отношений у
детей с соматоформными расстройствами вегетативной нервной системы /
М.А. Калинина, Л.Л. Баз // Материалы Всероссийской научно-практической
конференции (Москва, 14-15 февраля 2013г.). – М., 2013.
92.
Калыкбаева А.Ш. Медико-социальная адаптация и реабилитация детей
в ремиссии острого лейкоза: Автореф. … дис. канд. мед. наук: 14.00.09/
Калыкбаева А.Ш. - Алматы, 2001. - 24 с.
93.
Калядина С.А. Оценка боли и эффективности ее контроля у
онкогематологических больных: Автореф. дис. ... канд. мед.наук: 14.00.29/
Калядина Светлана Александровна. – Москва, 2006. – 125 с.
94.
Кардиосайт – все о кардиологии [Электронный ресурс].
- 2000. -
Режим доступа: http://www.cardiosite.ru.
95.
Касимова Л.Н., Жиляева Т.В. Психопатологическая и социально-
психологическая
характеристика
больных
со
злокачественныминовоообразованиями / Л.Н. Касимова, Т.В. Жиляева // Ж.
«Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – №1. – С. 16-19.
96.
Касимова Л.Н., Илюхина Т.В. Результаты психопатологического и
психологического исследования онкологических больных / Л.Н. Касимова,
Т.В. Илюхина // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - №3.
- С.21-25.
97.
Карвасарский
Б.Ф.
Психотерапевтическая
энциклопедия
/
Б.Ф.
Карвасарский. – СПб.: Питер Ком., 1999. –с.217-219.
98.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия в неврологии. Психотерапевтическая
энциклопедия / Б.Ф. Карвасарский. — СПб.: Питер. - 2000.
99.
Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Добреньков К.В., Варфоломеева С.Р.
Медико - частотные характеристики злокачественных новообразований у
135
детей
первого
исследование)/
года
жизни
в
Московской
области
(популяционное
Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, К.В. Добреньков, С.Р.
Варфоломеева // Онкогематология. – 2010. - № 2. – С. 55-62.
100. Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В.
Нервно-психические
расстройства у детей с острым лейкозом на этапах програмной химиотерапии
/
Р.Б.
Кенжегулова,
К.О.
Омарова,
С.В.
Скляр
//
Материалы
межрегиональной научно-практической конференции "Психическое здоровье
детей
и
подростков
(клинико-эпидемиологические
и
биологические
аспекты)". - Томск, 2010. - С. 91-93.
101. Кербиков О.В. Избранные труды / О.В. Кербиков. - М.: Медицина,
1971. - 312с.
102. Киприянова Н.С. Злокачественные новообразования у населения
Республики Саха (Якутия) и их последствия / Н.С. Киприянова //
Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. - № 2. – С. 38-40.
103. Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э. Психиатрические аспекты в детской
соматологии / И.П. Киреева, Т.Э. Лукьяненко // Научная конференция
молодых ученых России, посвященная 50-летию Академии медицинских
наук. Тезисы докладов. – М., 1994. - С. 287-288.
104. Киреева
И.П.,
Данилова
Л.Ю.
Психотропные
препараты,
рекомендованные к применению у детей и подростков (Ассоциация детских
психиатров и психологов) / И.П. Киреева, Л.Ю. Данилова // Психическое
здоровье детей и подростков. – 2012. - № 1 (12). – С. 87-92.
105. Кириченко А.А. Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая
система / А.А. Кириченко // Лечащий врач. – 2002. - № 12. – С. 32-36.
106. Киселева А.А., Григорьева В.Н. Неврологические расстройства при
неходжкинских лимфомах / А.А. Киселева, В.Н.
Григорьева // Вестник
нижегородского университета. – 2008. - № 3. – С. 23-29.
107. Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Фарих Е.Н. Основные направления
психологической помощи семьям с детьми, страдающими онкологическими
заболеваниями, в условиях стационара/ С.В. Климова, Л.Л. Микаэлян, Е.Н.
136
Фарих // Журнал практической психологии и психоанализа. – 2009. - № 1. –
С. 18-22.
108. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания
боли детьми: взгляд психолога / Н.В. Клипинина // «Русский Медицинский
Журнал». - 2009.- № 1.– С. 3-7.
109. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста / В.В. Ковалев. - М.:
Медицина, 1995. – 608 с.
110. Ковалев В.В. Детская психиатрия / В.В. Ковалев. - М., 1991. - 560с.
111. Ковалев Д.В., Копосов П.В., Ковалев В.И. Злокачественные опухоли у
детей / Д.В. Ковалев, П.В. Копосов, В.И. Ковалев.– М.: ЭликсКом, 2004.–
94с.
112. Ковалев
В.В. Социально
-
психиатрический
аспект проблемы
девиантного поведения у детей и подростков/ В.В. Ковалев // Вопросы
психического здоровья детей и подростков. – 2003. - № 1 (3). – С. 69-70.
113. Козлова И.А., Клинические особенности шизофрении раннего детского
возраста (начало заболевания до 5 лет): Автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.00.18 / Козлова Ирина Александровна. - М.: 1967. - 24с.
114. Козловская Г.В., Калинина М.А., Голубева Н.И. Депрессивные
состояния в раннем детском возрасте / Н.И. Голубева, Г.В. Козловская,
М.А.Калинина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М.:
Медиа Сфера, 2005.-№11.- с.16-20.
115. Козловская
Г.В.,
Проселкова
М.О.,
Волкова
О.М.
Тревожно-
фобические расстройства в раннем детском возрасте / Г.В. Козловская, М.О.
Проселкова, О.М. Волкова // Журнал неврологии и психиатрии им. C.С.
Корсакова. – 2012. – № 1 (112). – С. 31-38.
116. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Дзятковская Е.Н., Поляков В.М.
Особенности психосоматического статуса у детей дошкольного и школьного
возраста / Л.И. Колесникова, В.В. Долгих, Е.Н. Дзятковская, В.М. Поляков //
Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. –
2003. - № 2. – С. 17-23.
137
117. Комкова Е.П. Нервно-психические расстройства у онкологических
больных на различных этапах лечения (лечебно-реабилитационные аспекты):
Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.18 / Комкова Елена Павловна. –
Томск, 2012. – 26 с.
118. Коробицына
О.В.
Заболевания
внутренних
органов,
клинико-
лабораторные и психологические факторы, и их прогностическое значение
при острых лейкозах: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Коробицына Ольга
Валерьевна. – Челябинск, 2007. – 181 с.
119. Короленко
Ц.П.,
Дмитриева
Н.В.
Идентичность.
Развитие.
Перенасыщенность. Бегство / Ц.П. Короленко. – Новосибирск: Изд-во НГПУ,
2007. – 106 с.
120. Король Л.И. Особенности межличностных отношений в семьях с
детьми с онкологическими заболеваниями / Л.И. Король. – Донецк, 2005. – 78
с.
121. Костиченко И.В., Конева О.Б. Влияние эмоциональных отклонений на
внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных) / И.В.
Костиченко, О.Б. Конева // Вестник Южно - Уральского государственного
университета. Серия: Психология. – 2013. - № 1. – Т. 6. – С. 14-19.
122.
Кошелева А.Д. Помощь родителям в психолого-педагогическом
сопровождении детей с СДВГ/ А.Д. Кошелева // Вестник Московского
государственного лингвистического университета. – 2011. - № 16 (649). – С.
115-123.
123. Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком
головы и шеи / М.А. Кропотов // Практическая онкология. – 2003. - № 1 (4). –
С. 4 - 9.
124. Крюкова Т.Л. Психология совладающего поведения / Т.Л. Крюкова –
Кострома, 2004. – 108 с.
125. Кудинова Н.В., Влияние лечения острого лимфобластного лейкоза на
когнитивные функции детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.06.09,
14.06.13/ Кудинова Наталья Владимировна. - М., 2003. - 130 с.
138
126. Кулаков С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков. – СПб.: Речь,
2003. – 288 с.
127. Кулибаба Т.Г., Потапова О.А., Утехин В.И., Чурилов Л.П. Сущность
гемобластозов и общие принципы их систематизации / Т.Г. Кулибаба, О.А.
Потапова, В.И. Утехин, Л.П. Чурилов // Медицина XXI век. – 2007. - № 6
(7). – С. 54-62.
128.
Куртанова Ю.Е. Внутренняя картина болезни детей с различными
соматическими заболеваниями / Ю.Е. Куртанова // Вопросы психического
здоровья детей и подростков. – 2003. - № 2 (3). – С. 16-21.
129. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования.
Эмоциональный стресс / Р. Лазарус: Под ред. Л.Леви. – М.: Медицина, 1970.
С.178-208.
130. Лебедева
У.В.,
Незнанов
Н.Г.,
Вассерман
Л.И.
Основы
психосоматической медицины. Методическое пособие / У.В. Лебедева, Н.Г.
Незнанов, Л.И. Вассерман. – СПб: Санкт–Петербургский Государственный
Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова, 2008.
131. Лебединский В.В. О применении игротерапии в детском возрасте / В.В.
Лебединский // Проблемы патопсихологии. - М.: Просвещение, 2002. - С.
150-253.
132. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е.
Личко. - Л.: Медицина, 1983. - С. 256.
133. Логинова И.А. Боль и анестезия в неонаталогии / И.А. Логинова //
Вестник Белорусского государственного медицинского университета. – 2010.
- № 3. – С. 11-19.
134. Лория С.С. Психологические и психические проблемы подростков,
выживших после лимфогранулематоза (ЛГМ) / С.С. Лория // Материалы V
Всероссийского
съезда онкологов "Высокие технологии в онкологии".
Казань, 2000 . - С. 212-214.
139
135. Лория С.С. Результаты терапии подростков и лиц молодого возраста с
лимфомой Ходжкина по протоколу DAL – HD - 90m / С.С. Лория
// Гематология и тpансфузиология. - 2010. - №5.
136. Макарова И.А., Трухин А.Н., Яговкина Н.В. Причины депрессий у
детей / И.А. Макарова, А.Н. Трухин, Н.В. Яговкина // Физиология человека.
– 2008. - № 5 (34). – С. 97-105.
137. Малкина-Пых И.Г. Психотерапия онкологических заболеваний / И.Г.
Малкина-Пых. – М.: Изд-во Эксмо, 2008. – 460 с.
138. Марушкин Д.В., Оруджев Н.Я. Неврозы у детей и подростков/ Д.В.
Марушкин, Н.Я. Оруджев. – Волгоград.: ВолГМУ, 2007. – 45 с.
139. Марценковский И.А. Терапия депрессий через призму современных
нейробиологических исследований / И.А. Марценковский. – М., 2008. – 98 с.
140. Матвеев
В.Б.,
Волкова
М.И.
Федеральная
целевая
программа
«Предупреждение и борьба заболеваний социального характера»/ В.Б.
Матвеев, М.И. Волкова. – М., 2005. – 262 с.
141. Медведева
И.Я.,
Сутула
А.В.,
Разнадежина
Н.А.
Программа
подготовки, медико-психологического и педагогического сопровождения
замещающих семей / И . А. Медведева, А. В. Сутулы, Н. А. Разнадежина,
Е.А. Романова, Г.Г. Фахретдинова, Л.А. Бездольная. – Сургут, 2010. – 185 с.
142. Медяник И.А., Фраерман А.П., Рубина Е.А. Проблемы лечения и
реабилитации больных, оперированных по поводу опухолей головного мозга
/ И.А. Медяник, А.П. Фраерман, Е.А.
Рубина // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. - № 1. – С. 14-18.
143. Мехилакне Л.С. О принципах лечения больных с психогенными
заболеваниями / Л.С. Мехилакне // Актуальные проблемы развития
психиатрической и наркологической помощи в Эстонской ССР. – Таллин,
1983. – С. 115-119.
144. Минаев С.В., Ходжаян А.Б., Цуциева В.В. Современные подходы в
изучении качества жизни у детей / С.В. Минаев, А.Б. Ходжаян, В.В. Цуциева
// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. - № 1. – С. 77-83.
140
145. Моисеенко Е.И. Медико - социальные аспекты помощи детям с
онкологическими заболеваниями: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.14,
01.00.33/ Моисеенко Евгения Ивановна. - Москва, 1997. – 47 с.
146. Моисеенко
Е.И,
психологическая
и
Маякова
социальная
С.А.,
Заева
адаптация
Г.Е.
детей,
Медицинская,
излеченных
от
онкологических заболеваний / Е.И. Моисеенко, С.А. Маякова, Г.Е. Заева. М.: Практическая медицина, 2012. - С. 27-94.
147. Морозов П.В. Новое в лечении астении / П.В. Морозов // Журнал
"Психиатрия и психофармакотерапия" . - N3. - 2005.
148. Мэй Р. Проблема тревоги / Р.Мэй. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001. –
109 с.
149. Налчаджян А.А. Личность, психическая адаптация и творчество / А.А.
Налчаджян. – Ереван: Луйс, 1968. – 264 с.
150. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения / Т.А.
Немчин. - Л.: Изд.ЛГУ, 1983. – 168с.
151. Непомнящая
Н.И.
О
психологическом
аспекте
онкологических
заболеваний / Н.И. Непомнящая // Психологический журнал. - 1998. - Т.19. №4. - С.132-145.
152. Новик А.А., Ионова Т.И., Моисеенко Е.И. Качество жизни детей,
излеченных от онкологических заболеваний: В книге: Медицинская,
психологическая
и
социальная
адаптация
детей,
излеченных
от
онкологических заболеваний/ А.А. Новик, Т.И. Ионова, Е.И. Моисеенко; под
ред. М.Д. Алиева. - М.: Практическая Медицина, 2012. - С. 130-160.
153. Обердерфер
А.В.
Дизонтогенетические
особенности
детей
с
онкогематологическими заболеваниями и их коррекция: Дисс. ... канд.
психол. наук: 19.00.10 / Обердерфер Анна Валерьевна. - Екб., 2011. – 122 с.
154. Олифирович Н.И., Зинкевич – Куземкина Т.А. Психология семейных
кризисов / Н.И. Олифирович, Т.А. Зинкевич - Куземкина. - СПб.: Речь, 2006.
– 203 с.
141
155. Осипова В.В. Психологические аспекты боли / В.В. Осипова //
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. - № 1. – С. 18-23.
156. Павлова Г.П., Краснов М.В., Сильянова Н.Ю., Кириллов А.Г., Павлов
А.А.
Организация
медико-социальной
помощи
детям
с
онкогематологической патологией в Чувашии / Г.П. Павлова, М.В. Краснов,
Н.Ю. Сильянова, А.Г. Кириллов, А.А. Павлов // Детская больница. - 2010. № 2. – С. 3-11.
157. Пархоменко Л.К. Медико-социальные проблемы сохранения здоровья
подростков в Украине / Л.К. Пархоменко // Здоровье ребенка. – 2007. - № 1. –
С. 29-31.
158. Пережогин Л.О., Вострокнутов Н.В. Формирование расстройств
личности у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и
безнадзорных ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
(Москва) / Л.О. Пережогин, Н.В. Вострокнутов // Вопросы психического
здоровья детей и подростков (научно-практический журнал психиатрии,
психологии, психотерапии и смежных дисциплин). – 2008. - № 1. – С. 25-42.
159. Пионтковская О.В., Маркова М.В., Пискунова Н.В. Внутриличностные
и поведенческие паттерны родителей детей с онкологической патологией в
контексте состояния их семейного взаимодействия / О.В. Пионтковская, М.В.
Маркова, Н.В.
Пискунова // Психиатрия, психотерапия и клиническая
психология. – 2013. - № 3 (13). – С. 45-53.
160. Плетнева Л.В., Лазарев А.Ф. Этиологические факторы возникновения
злокачественных лимфом / Л.В. Плетнева, А.Ф. Лазарев. – М., 2009. – 69 с.
161. Поберская В.А., Янченко Т.С. Психологический статус детей,
излеченных
от
злокачественных
новообразований,
после
санаторно-
курортной реабилитации / В.А. Поберская, Т.С. Янченко // Современная
педиатрия. – 2012. - № 4. – С. 174-176.
162. Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л. Значение психосоматических аспектов
в свете современных представлений об этиологии и патогенезе шизофрении /
142
С.Н. Подвигин, Д.Л. Шаповалов, А.Ю. Ратнер // Научно-медицинский
вестник Центрального Черноземья. – 2010. - № 3 (39). – С. 36-51.
163. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г. Терапия когнитивных нарушений
при артериальной гипертонии у лиц, подвергшихся воздействию радиации /
И.В. Подсонная, Г.Г. Ефремушкин // Рациональная фармакотерапия в
кардиологии. – 2008. - № 5 (4). – С. 31-39.
164. Погибко Н.И., Телешковская М.Э. Вопросы врачебной деонтологии /
М. Э. Телешевская, Н. И. Погибко. - Л.: Медицина, 2006. -178с.
165. Прихожан A.M. Тревожность у детей и подростков: психологическая
природа и возрастная динамика/ А. М. Прихожан. М.: МПСИ; Воронеж :
МОДЭК, 2000. - 304 с.
166. Путня А.В. Риск развития онкопатологии при влиянии на качество
жизни вредных факторов / А.В. Путня // Вятский медицинский вестник. –
2013. - №3. – С. 4-7.
167. Пырков П.П. Соматоформные эквиваленты депрессии у пожилых
пациентов многопрофильной больницы / П.П. Пырков: ХVII Междунар.
научн.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни». Тезисы конф.
(Москва, 8-9 октября 2012 года) // Клинич. геронтология. – 2012. – № 9-10. –
С. 77 – 78.
168. Равич-Щербо И. В. Психологические особенности детей, страдающих
острым лимфобластным лейкозом Текст. / И. В. Равич-Щербо, А. Г.
Румянцев, И. Г. Киян, Г. Н. Махаддинова, С. В. Гавриш // Вопр. психологии.
2004. - № 6. - С. 85-92.
169. Романова Т.А. Особенности пубертатного периода на современном
этапе / Т.А. Романова // Русский медицинский журнал. – 2004. - № 12 (13) –
С. 212-213.
170. Ростомян Л.Г., Рожинская Л.Я., Тюльпаков А.Н. Клинико-генетические
характеристики синдрома множественных эндокринных неоплазий типа 1 и
принципы его лечения / Л.Г. Ростомян, Л.Я. Рожинская, А.Н. Тюльпаков //
Фарматека. – 2010. - № 3. – С. 50-56.
143
171. Роюк Р.В. Оптимизация методов диагностики и коррекции осложнений
радикальной простатэктомии: Дисс. … канд. мед. наук: 14.00.40/
Роюк
Руслан Валерьевич. - М., 2007. – 180 с.
172. Русина Н.А., Моисеева К.С. Клинико-психологическое исследование
пациентов, страдающих раком гортани / Н.А. Русина, К.С. Моисеева //
Вестник
Южно-Уральского
государственного
университета.
Серия:
Психология. – 2013. - № 1. – Т. 6. – С. 14-19.
173. Сазонова М.Н. Программа психосоциального сопровождения семей,
имеющих детей с онкозаболеванием «Новая жизнь» / М.Н. Сазонова. –
Барнаул, 2008. – 11с.
174. Самушия М.А., Иванов С.В., Кузнецов В.В. Ипохондрическое развитие
по
типу
паранойи
борьбы
у
пациенток
со
злокачественными
новообразованиями органов репродуктивной системы / М.А. Самушия, С.В.
Иванов, В.В. Кузнецов, В.А. Горбунова, В.П. Козаченко, В.В. Баринов, Е.А.
Мустафина // Журнал "Опухоли женской репродуктивной системы". - 2010. № 2.
175. Самушия М.А. Распространенность психических расстройств и
потребность в психофармакотерапии в общей медицине / М.А. Самушия //
Конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 15 апреля 2011 г.). М., 2011.
176. Сандомирский
пенитенциарного
М.Е.
стресса
Психическая
и
адаптация
личностно-типологические
в
условиях
особенности
осужденных / М.Е. Сандомирский . Уфа. «Здравоохранение Башкортостана»,
2001. – 88 с.
177. Свистунова Е.В. Как ребенок воспринимает болезнь/ Е.В. Свистунова //
Медицинская сестра. – 2012. - № 6. – С. 47-52.
178. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье .- М.: Медгиз,
1960. – 254 с .
179. Сережкина Т.В., Широких С.Г., Козлова А.С. Психологическое
консультирование.
Методологические
основы
психологического
консультирования / Т.В. Сережкина, С.Г. Широких, А.С. Козлова //
144
Молодежь и наука XXI века: Доклады и тезисы докладов студенческой
конференции, посвященной 50-летию КГТУ и 10-летию УИФ КГТУ. - УстьИлимск: РИО УИФ КГТУ, 2006. – С. 78.
180. Скобло Г.В., Баз Л.Л., Васильковская Н.К. Послеродовые материнские
депрессии и психотерапия/ Г.В. Скобло, Л.Л. Баз, Н.К. Васильковская //
Семейная психология и семейная терапия. - 2000. - № 3. - С. 68 —72.
181. Скобло
Г.В.,
Циркин
С.Ю.
Воспитание
детей
матерями
с
патологически сниженным настроением / Г.В. Скобло, С.Ю. Циркин //
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1999. - №8. - С. 98 –
104.
182. Слезкина Л.А., Евдокимова Г.А. Клинические особенности опухолей
головного мозга / Л.А. Слезкина, Г.А.
Евдокимова // Неврологический
вестник. – 2004. - № 1-2 (36). – С. 82-89.
183. Смилык И.М. Тревожность, страх и формирование устойчивого
чувства безопасности / И.М. Смилык // Мир психологии. 2008. - № 4. – С.
133-139.
184. Смулевич
А.Б.
Депрессии
при
соматических
и
психических
заболеваниях / А.Б. Смулевич. – М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2003. – 178 с.
185. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Психические
расстройства
в
онкологии
(результаты
мультицентровой
«Синтез») / А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, Д.А.
программы
Бескова // Ж.
«Психические расстройства в общей медицине».– 2009.– №1.– С. 4-12.
186. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Астения и коморбидные психические
расстройства
/
А.Б.
Смулевич,
Э.Б.
Дубницкая
//Психиатрия
и
психофармакотерапия. – 2009. – №4. – С.4-7.
187. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Депрессии в общемедицинской сети /
А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая // Психические расстройства в общей
медицине. – 2010. - № 1. – С. 3-7.
145
188. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Самушия М.А. К проблеме биполярных
аффективных расстройств, заимствующих ритм соматического заболевания /
А.Б. Смулевич, С.В. Иванов, М.А. Самушия // Психические расстройства в
общей медицине. – 2012. - №2. – С. 4-11.
189. Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по
психиатрии / Снежневский; под редакцией А.В. Снежневского. Т. 1. - М.:
Медицина,1983. - С. 16-97.
190. Соколова
Е.Т.,
Николаева
В.В.
Особенности
личности
при
пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова,
В.В. Николаева. - М.: SvR-Аргус, 1995. – 359 с.
191. Стариков В.И., Паламарчук И.Д. Паллиативная медицинская помощь.
Учебное пособие / В.И.Стариков, И.Д. Паламарчук. – Донецк, 2006. – 112 с.
192. Старостина
Е.Г.
Генерализованное
тревожное
расстройство
и
симптомы тревоги в общемедицинской практике / Е.Г. Старостина // Русский
медицинский журнал. - 2004. - № 12. – Т. 22. – С. 1277-1283.
193. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия / Г.В.
Старшенбаум. – М.: Когито-центр, 2005. – 108 с.
194. Суетина
О.А.
Особенности
психогений
у
подростков
с
непсихотической психической патологией: Дисс. … канд. мед. наук: 14.00.18
/ Суетина Оксана Анатольевна. М., 2004. – 207 с.
195. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста /
Г.Е. Сухарева. - М., 1974. - Т. 1. – 458 с.
196. Танцура Л.Н., Пилипец Е.Ю. Особенности фармакотерапии в детском
возрасте [Электронный ресурс]/ Л.Н. Танцура, Е.Ю. Пилипец // Журнал
Нейро-news: психоневрология и нейропсихиатрия. - 2009. - Режим доступа:
http://neuro.health-ua.com/article/.
197. Тарабрина
Н.В.
Психология
посттравматического
стресса:
интегративный подход: Дисс. ... док. психол. наук: 19.00.04 / Тарабрина
Надежда Владимировна. - СПб. 2008. – 356 с.
146
198. Тарабрина Н.В., Курчакова М.С.
Психофизиологические корреляты
посттравматического стресса у онкологических больных / Н.В. Тарабрина,
М.С. Курчакова // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007. - № 4. – Т.
17. – С. 48-54.
199. Тарасова Е. В., Масагутов Р. М., Бакиров Б. А., Бессмельцев С.С.
Онкологические
и
гематологические
заболевания
и
коморбидные
психические расстройства (обзор литературы) / Е. В. Тарасова, Р.М.
Масагутов, Б. А. Бакиров, С.С. Бессмельцев // Трансфузиология. – 2011. – Т.
12. – С. 747-762.
200. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса / В.А. Ташлыков. – Л.,
1984. – 230 с.
201. Телле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Р. Телле: пер с нем.
Обухова Г.А. – Минск: Высш. Шк., 1999. – 496с.
202. Терентьева
З.М.
Клинико-эпидемиологическое
обследование
профилактики и коррекции суицидального поведения онкологических
больных, отказавшихся от специального лечения: Дисс. … канд.мед.наук:
14.01.06 / Терентьева Зульфия Махмутовна. - Уфа, 2007. - 154 с.
203. Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. Анализ состояния
здоровья детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного
лейкоза / И.В. Ткаченко, Е.Р. Рогачева, Д.Б. Лаврухин // Здравоохранение
Дальнего Востока. - 2009. - №4 (42). - С.8-14.
204. Ткаченко
И.В.,
Тесленко
Б.В.,
Румянцев
А.Г.
Комплексная
реабилитация детей с острым лимфобластным лейкозом в состоянии
длительной ремиссии /
И.В. Ткаченко, Б.В. Тесленко, А.Г. Румянцев //
Онкогематология. – 2009. - № 2. – С. 42-51.
205. Топчий Н.В. Депрессивные расстройства в практике поликлинического
врача / Н.В. Топчий // Фарматека. – 2005. - № 10. – С. 36-41.
206. Тхостов А.Ш. Объем и категориальная структура словаря внутренних
ощущений при разных заболеваниях / А.Ш. Тхостов, С.П. Елшанский, Г.Е.
147
Рупчев // Журнал "Ежегодник Российского психологического общества". 2003. - № 7. - С. 563-565.
207. Урядницкая Н.А., Моисеенко Е.И., Николаева В.В., Цейтлин Г.Я. Роль
родителей в психологической адаптации детей с онкопатологией / Н.А.
Урядницкая, Е.И. Моисеенко, В.В. Николаева, Г.Я. Цейтлин // Социальные и
психологические проблемы детской онкологии. Первая Всероссийская
конференция с международным участием (Москва, 4-6 июня 1997 г.). – М.,
1997. - С. 19-23, 73-74.
208. Урядницкая
психологической
Н.А.,
Беляк
М.А.,
саморегуляции
у
Моисеенко
детей
с
Е.И.
Исследование
онкопатологией
/
Н.А.
Урядницкая, М.А. Беляк, Е.И. Моисеенко // "Социальные и психологические
проблемы
детской
онкологии"
Материалы
первой
Всероссийской
конференции с международным участием (Москва, 4-6 июня 1997). – М.,
1997. - С. 13-18.
209. Успенская
О.С.
Оценка
слабости
и
качества
жизни
у
онкогематологических больных: Дисс. … канд. мед. наук: 14.00.29 /
Успенская Ольга Сергеевна. С-Пб., 2006. - 147 с.
210. Федорова О.В., Федулова Э.Н., Тутина О.А., Шумилова О.В.,
Медянцева
Г.В.
Топические
стероиды
как
альтернатива
системной
гормональной терапии в лечении воспалительных заболеваний кишечника в
педиатрической практике / О.В. Федорова, Э.Н. Федулова, О.А. Тутина, О.В.
Шумилова, Г.В. Медянцева // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. – 2011. - N 3. – С. 52-59.
211. Финагентова
Н.В.,
Психологические
ресурсы
в
профилактике
рецидивов при онкологических заболеваниях: Дисс. ... канд психол. наук:
19.00.04 / Финагентова Надежда Викторовна. - С-Пб, 2010. – 294 с.
212. Фрейд А. Лекции по детскому психоанализу./AnnaFreud. Пер. с англ. М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. – 304с.
213. Фрейд А. Эго и механизмы его защиты. /AnnaFreud/ Пер. с англ.
М.Гинзбурга. - М.: изд-во Эксмо, 2003. – 256с.
148
214. Фризен М.А. Особенности развития смысловой сферы подростков /
М.А. Фризен // Вестник КРАУНЦ. Гуманитарные науки. – 2011. - № 2. – С.
32-39.
215. Фурманов И.А., Фурманова Н.В. Психология депривированного
ребенка: пособие для психологов и педагогов / И.А. Фурманов, Н.В.
Фурманова. – М., 2013. – 107 с.
216. Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Опыт
введения в современную психоонкологию / J.C.Holland, L. Lesco, Y.L. Freidin,
N.E. Shklovsky-Kordi // Независимый психиатрический журнал. - 1995. - N 4.
- С. 9-17.
217. Хондкарян Г.Ш., Тимаков А.Н., Ахадова Л.Я. Влияние лечения детей с
острым лимфобластным лейкозом на их когнитивные функции / Г.Ш.
Хондкарян, А.Н. Тимаков, Л.Я. Ахадова // Вопросы гематологии, онкологии
и иммунопатологии в педиатрии. - 2002. - Т.1. - №2. - С. 10-13.
218. Хондкарян
Г.Ш.
Нейротоксические
расстройства
у
детей,
обусловленные лечением острого лимфобластного лейкоза: Дисс. ... докт.
мед. наук: 14.00.09 / Хондкарян Гарегин Шаенович. – М., 2003. – 302 с.
219. Цейтлин
Г.Я.
Комплексная
програмная
реабилитация
в
онкогематологии / Г.Я. Цейтлин // Материалы I Всероссийской конференции
по детской нейрохирургии ( Москва, 2003). М., 2003. - С. 200-201.
220. Черенёва Е.А. Неосознаваемые мотивы и смысловые установки
личности у детей с нарушенным интеллектом / Е.А. Черенёва // Сибирский
вестник специального образования. Краснояр. гос. пед. ун-т им. В.П.
Астафьева. – 2012. - № 3. – С. 34-39.
221. Шалина
О.С.
Психодиагностика
детей
и
подростков
с
онкологическими заболеваниями в период адаптации к стационарному
лечению /
Шалина О.С., Насиновская Е.Е., Моисеенко Е.И. // Вопросы
психологии. - 2009. - № 6. - С. 22-31.
149
222. Шалина О.С. Символическое опосредствование переживаний личности
в критических ситуациях. / Автореф. дисс.… канд. психол. наук: 19.00.01/
Шалина Ольга Сергеевна. – М., 2010. – 23 с.
223. Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции у больных злокачественными
новообразованиями желудка (клиника, психосоматические соотношения,
терапия): Дис. канд. мед. наук: 14.00.18/ Шафигуллин Марат Рифкатович. М., 2008. – 157 с.
224. Шафиркин А.В. Влияние хронического психоэмоционального стресса
на здоровье населения / А.В. Шафиркин // Авиакосмическая и экологическая
медицина. – 2003. - № 3. – С. 31-38.
225. Шахурова Н.И. Аффективные расстройства в паллиативной медицине:
хоспис
и
отделение
сестринского
ухода
(клинический,
социально-
психологический, деонтологический аспекты оказания медицинской помощи
больным: Дисс. … канд. мед. наук: 14.00.18 / Шахурова Наталья Ивановна. –
Томск, 2009. – 189 с.
226. Шац И.К., Исаев Д.Н., Внутренняя картина болезни у детей с острыми
лейкозами / И.К.Шац, Д.Н. Исаев // Педиатрия. - 1985. - №7. - С.42-44.
227. Шац И.К. Психические расстройства у детей, страдающих острым
лейкозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.18 / Шац Игорь
Константинович. -Л., 1989. – 26 с.
228. Шевалев Е. А. О переживании болезни / Е.А. Шевалев // Советская
психоневрология . - 1936. - №4. - С.19-33.
229. Шевченко Ю.С. Детская и подростковая психиатрия: клинические
лекции для профессионалов / Ю.С. Шевченко: под ред. Ю.С. Шевченко. - М.:
ООО "Медицинское информационное агентство", 2011. - 928с.
230. Шефов С.А. Психология горя / С.А. Шефов. – С Пб.: Речь, 2006. – 144
с.
231. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи / Э.Г. Эйдемиллер.
– СПб.: Изд. Дом «Питер», 2008. – 218 с.
150
232. Янко Е.В., Потанина М.С.
О психологическом аспекте медико-
социальной работы в детском онкологическом отделении / Е.В. Янко, М.С.
Потанина // Сборник научных трудов «Социальная работа в Сибири». –
Кемерово, 2004. – С. 133-136.
233. Яхин К.К., Галиуллина Л.К. Пограничные психические расстройства у
больных с дисфониями (психосоматические соотношения). // Психические
расстройства в общей медицине. – 2007. - № 2 (2). – С. 18-24.
234. Akechi T., Fukue-Saeki M., Kugaya A., Okamura H., Nishiwaki Y.,
Yamawaki S., Uchitomi Y. Psychometric properties of the Japanese version of the
Mental Adjustment to Cancer (MAC) scale/ T. Akechi, M. Fukue-Saeki, A.
Kugaya,
H.
Okamura,
Y.
Nishiwaki,
S. Yamawaki,
Y.
Uchitomi
//
Psychooncology. - 2002. - № 9(5). - Р.395 - 401.
235. Aldrige A.A, Roesch C.S. Coping and Adjustment in Children with Cancer:
A Meta-Analytic Study / A.A. Aldrige, C.S. Roesch //Journal of Behavioral
Medicine. - April 2006. - Vol. 30, No. 2. - Р.115-129.
236. Anthony E., Benedek T. Depression and Human Existence / E. Anthony, T.
Benedek. – Boston, 1985. – 328р .
237. Anderson S.E., Cohen P., Naumova E.N. Association of depression and
anxiety disorders with weight change in a prospective community-based study of
children followed up into adulthood / S.E. Anderson, P. Cohen, E.N. Naumova//
Archives Pediatrics and Adolescent Medicine. - 2006. - №3 (160). - Р.285-91.
238. Akiskal H.S., McKinney W.T. The nosological status of neurotic depression
/ H.S. Akiskal, W.T. McKinney // Arch. of Gen. Psychiatric. - 1975. - №32. - Р.
255-305.
239. Asarnow J.R., Tompson M., Hamilton E.B. Family-expressed emotion,
childhood-onset
depression,
and
childhood-onset
schizophrenia
spectrum
disorders: is expressed emotion a nonspecific correlate of child psychopathology or
a specific risk factor for depression? / J.R. Asarnow, M. Tompson, E.B.
Hamilton // Journal of Abnormality Children Psychology. - 1994. -№2 (22). Р.129-46.
151
240. Ascbury F.D. Assessing the evidence for organised cancer screening
programmes / F.D. Ascbury // European Journal of Cancer. – 2003. - V. 39. - Р.
1648 -1653.
241. Barakat L., Lutz M., Nicolaou D. Parental locus of control and family
functioning in the quality of life of children with sickle cell disease/ L. Barakat, M.
Lutz, D. Nicolaou // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. - 2005. №12. - Р. 323-331.
242. Barakat L., Lutz M., Smith-Whitley K., Ohene - Frempong K. Psychological
adjustment of children with sickle cell disease: family functioning and coping / L.
Barakat, M. Lutz, K. Smith - Whitley, K. Ohene - Frempong // Rehabilitation
Psychology. - 2004. - №49(3). - Р. 224-232.
243. Barakat, L., Patterson, C., Tarazi, R. Disease-related parenting stress in two
sickle cell disease caregiver samples: Preschool and adolescent/ L. Barakat, C.
Patterson, R . Tarazi // Families, Systems, Health. - 2007. - №25. - Р. 147-161.
244. Bartlett
J.A.,
Demetrikopoulos
M.K.,
Schleifer
S.J.,
Keller
S.E.
Phagocytosis and killing of Staphylococcus aureus: effects of stress and
depression in children / J.A. Bartlett, M.K. Demetrikopoulos, S.J. Schleifer,
S.E. Keller // Clin. Diagn. Lab. Immunol. - 1997. - № 4(3). – Р. 362-6.
245. Beeber L.S., Holditch-Davis D., Belyea M.J.
In-home intervention for
depressive symptoms with low-income mothers of infants and toddlers in the
United States/ L.S. Beeber, D. Holditch-Davis, M.J. Belyea //Proceedings of the
National Academy of Sciences U S A. - 2002. - №49 (101). - P.17316-21.
246. Berman S.M., Noble E.P. The D2 dopamine receptor (DRD2) gene and
family stress; interactive effects on cognitive functions in children / S.M. Berman,
E.P. Noble // Behav. Genet. - 1997. - №27 (l). – Р.33-43.
247. Brown D.A., Salmon K, Pipe M.E., Rutter M., Craw S., Taylor B.
Children's recall of medical experiences: the impact of stress / D.A. Brown,
K. Salmon, M.E. Pipe, M. Rutter, S. Craw, B. Taylor // Child. Abuse. Negl. 1999. - №23 (3). – Р.209-16.
248. Cano A., Mayo A. Coping, pain severity, interference, and disability: The
152
potential mediating and moderating roles of race and education/ A. Cano, A.
Mayo // The Journal of Pain. - 2006. - № 7. - Р. 459-468.
249. Chochinov H.M. Will to live in the terminally ill / H.M. Chochinov // Lancet.
- 2001. - №354. - Р. 816-9.
250. Cowley Ch. Business briefing: long-term healthcare strategies / Ch. Cowley
// Children's Health Care . — 2003. - № 1. – Vol. 30. – P. 20-23.
251.
Creutzig U., Zimmermann M., Ritter J. Treatment strategies and long-term
in pediatric patients treated in four consecutive AML - BFM trails / U. Creutzig,
M. Zimmermann, J. Ritter // Leukemia. – 2005. - №19. - Р. 2039 – 42.
252.
Daly B.P., Kral M.C., Brown R.T.
Cognitive and academic problems
associated with childhood cancers and sickle cell disease/ B.P. Daly, M.C. Kral,
R.T. Brown // School Psychology Quarterly. - 2008. - № 23. - Р. 230-242.
253.
Davies
W.H., Flannery D.J.
Post-traumatic stress disorder in
children and adolescents exposed to violence / W.H. Davies , D.J. Flannery //
Pediatr. Clin. North. Am. – 1998. - № 45 (2). – Р.341-53.
254.
DiMario F.J., Packer R.J. Acutemental status changes in children with
systemic cancer / F.J. DiMario, R.J. Packer // Pediatrics. - 1990. - №85 (3). Р.
353-60.
255.
Edwards R.R., Moric M., Husfeldt B. Ethnic similarities and differences in
the chronic pain experience: A comparison of African American, Hispanic, and
White Patients/ R. R. Edwards , M. Moric, B. Husfeldt, A. Buvanendran // Pain
Medicine. - 2005. - № 6. - Р. 88-98.
256.
Espy K.A., Moore I.M., Kaufinann P.M. Chemoterapeutic GNS prophilaxis
and neuropsychological change in children with acute lymphoblastic leukemia /
K.A. Espy, I.M. Moore, P.M. Kaufinann // Journal Pediatric Psychology. - 2001. V.26. - №1. - P.1-9.
257. Flechtner H., Bottomley A. Fatigue and quality of life: lessons from the real
world / H. Flechtner, A. Bottomley // Oncology. - 2003. - № 8. - Р. 5-9.
258. Folkman S. Coping: pitfalls and promise / S. Folkman, J.T. Moscowitz //
Annu. Rev. Psychol. - 2004. - №55. - Р.745-74.
153
259. Fraguas D., Del Rey-Mejías A., Moreno C. Duration of untreated psychosis
predicts functional and clinical outcome in children and adolescents with firstepisode psychosis: a 2-year longitudinal study / D. Fraguas, A. Del Rey-Mejías, C.
Moreno, J. Castro-Fornieles, M. Graell, S. Otero, A. Gonzalez-Pinto, D. Moreno, I.
Baeza, M. Martínez - Cengotitabengoa, C. Arango, M. Parellada // Schizophr.
Res. – 2014. - №152 (1). – Р.130-8.
260. Friedman D.L., Meadows A.T. Late effects of childhood cancer therapy /
D.L. Friedman, A.T. Meadows // Pediatr. Clin. North. Am. - 2002. - №49(5). - Р.
1083-1106.
261. Gibson B., Wheatley K., Hann I.M. Treatment strategy and long-term results
in pediatric patients treated in consecutive UK AML trais / B. Gibson, K.
Wheatley, I.M. Hann // Leukemia. – 2005. - №19. – Р. 2130–8.
262. Gil-Fernandez J., Ramos C., Tamayo T. Quality of life and psychological
well-being in Spanish long-term survivors of Hodgkin’s disease: results of a
controlled pilot study / J. Gil-Fernandez, C.Ramos, T. Tamayo // Annals of
Hematology. - 2003. - Т. 82 (1). - Р.14-18.
263. Grootenhuis M.A. Children with cancer with different survival perspectives
Text.: defensiveness, control strategies, and psychological adjustment / M. A.
Grootenhuis, B. F. Last // Psychooncol. - 2001. - V. 10 (4). - P. 305-314.
264. Harrington R., Dubicka B. Natural history of mood disorders in children and
adolescents / In: The Depressed Child and Adolescent / R. Harrington, B. Dubicka
– Cambridge: Cambridge University Press, 2010. – P. 311-343.
265. Heffron W.A., Bommelaere K., Masters R. Group discussions with the
parents of leukemic children/ W.A.
Heffron, K. Bommelaere, R. Masters //
Pediatrics. - 1973. - Vol.52, № 6. - P. 831-840.
266. Hoffman B.M., Zevon M.A., D`ArrigoM. C. Screening for distress in cancer
patients: the nccn rapid-screening measure/ B.M. Hoffman, M.A. Zevon, M. C.
D`Arrigo // Psychooncology. - 2004. - №13. - Р. 792–799.
267. Hostler S.L. The development of the child concept of death. The child and
death / S.L. Hostler // E. J. Sahler. Saint Louis. - 1978. - №3. - P. 1-25.
154
268. Hudson М.M. Motivational interviewing in health settings: a review/ М.M.
Hudson // Patient Education and Counseling. - 2004. - № 53. - Р.147–155.
269. Hudson M.M., Castellino S.M. Minority adult survivors of childhood cancer:
a comparison of long-term outcomes, health care utilization, and health-related
behaviors from the childhood cancer survivor study / S.M. Castellino, J. Casillas,
M.M. Hudson // J.Clin.Oncol. - 2009. - №23(27). - Р.6499-507.
270. Hudson M.M., Castellino S. Impact of insurance type on survivor-focused
and general preventive health care utilization in adult survivors of childhood
cancer / S.M. Castellino, J. Casillas, M.M. Hudson // Cancer. – 2011. - № 9. – Vol.
117. – Р. 1966-1975.
271. Ihle W., Esser G., Laucht M. Depressive disorders and conduct disorders in
childhood and adolescence. Prevalence, course, and risk factors / W. Ihle, G. Esser,
M. Laucht // Journal of the Childhood Psychology and Psychiatry. - 2002. - № 7
(35). - P. 1309-19
272. Jacobsen P.B., Sadler I.J., Booth - Jones M. Predictors of posttraumatic
stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer /
P.B. Jacobsen, I.J. Sadler, M. Booth - Jones, E. Soety, M.A. Weitzner, K.K.
Fields// Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2002. - Vol. 70, №1. – Р.
235-240.
273. Johnson T.V., Garlow S.J., Brawley O.W., Master V.A. Peak window of
suicides occurs within the first month of diagnosis: implications for clinical
oncology / T.V. Johnson, S.J. Garlow, O.W. Brawley, V.A. Master
//
Psychooncology. – 2012. - № 21(4). – Р. 351-6.
274. Johnston - Brooks C.H., Lewis M.A., Evans G.W., Wlialen C.K. Chronic
stress and illness in children: the role of allostatic load / C.H. Johnston - Brooks,
M.A. Lewis, G.W. Evans, C.K. Wlialen // Psychosom. Med. - 1998. - № 60 (5). - Р.
597-603.
275. Juczynski Z. Radzenie sobie ze stresem spowodowanym choroba
nowotworowa / Z. Juczynski: W: De Walden-Galuszko K. red. - Krakớw:
Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, 2000. - Р. 23.
155
276. Kaspers G.J., Creutzig U. Pediatric acute myeloid leukemia: international
progress and future directions / G.J. Kaspers, U. Creutzig // Leukemia. – 2005. -№
19 (12). – Р. 2025–9.
277. Kazak А. An Integrative Model of Pediatric Medical Traumatic Stress / А.
Kazak // Pediatr. Psychol. — 2006. — № 31. —Р. 343-355.
278. Kaye K. The Mental and Social Life of Babies/ K. Kaye. - University of
Chicago Press, 1987. - Р. 3.
279. Keller M., Sommerfeldt
S., Fischer C. Recognition of distress and
psychiatric morbidity in cancer patients: multi-method approach / M. Keller, S.
Sommerfeldt , C. Fischer //Ann. Oncol. – 2004. – Vol.15, №6. – P.1243-1249.
280. Kleiber С. Topical Anesthetics for Intravenous Insertion in Children: A
Randomized Equivalency Study/ С. Kleiber// Pediatrics. - 2002. - №110. - Р.
758-61.
281. Knudson A.G., Natterson J.M. Participation of parents in the hospital care
of fatally ill children / A.G. Knudson, J.M. Natterson // Pediatrics. - 1960. Vol.26, № 3. - Р. 482-490.
282. Kolpakov V.G.
Catalepsy in rats: its inheritance and relationship to
pendulum movements and audiogenic epilepsy / V.G. Kolpakov // Behavioral
Processes. - 1987. - № 14. - Р. 319-341.
283. Kornblith A.B., Herndon J.E., Zuckerman E. Social support as a buffer to
the psychological impact of stressful life events in women with breast cancer/ A.B.
Kornblith, J.E. Herndon, E. Zuckerman // Cancer. - 2001. - № 91. - Р. 443–54.
284. Lantz P.M., House J.S., Mero R.P. Stress, life events, and socioeconomic
disparities in health: results from the Americans' Changing Lives Study / P.M.
Lantz, J.S. House, R.P. Mero // Journal of Health Social Behavior. - 2005. - №46.
- P.274-278.
285. Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process/ R. S. Lazarus //
N.Y. Mc Graw-Hill, 1966. - V.12. - 344p.
156
286. Lee K.S., Ray G.T., Hunkeler E.M. et al. Tamoxien treatment and new onset depression in breast cancer patients / K.S. Lee, G.T. Ray, E.M. Hunkeler et
al. // Psychosomatics. - 2007. - Vol. 48, №3. - P. 205-210.
287. Levin T., Kissane W.D. Рsychooncology: the state of its development in
2006 / T. Levin, W.D. Kissane // European Journal Psychiatry. - 2006. - № 20 (3).
- Р.183-197.
288. Levin T.T., Li Y., Riskind J., Rai K. Depression, anxiety and quality of life
in a chronic lymphocytic leukemia cohort / T.T. Levin , Y. Li, J. Riskind, K.
Rai // General hospital psychiatry. – 2007. - № 3 (29). – P. 251-256.
289. Leung Y.W., Li M., Devins G. Routine screening for suicidal intention in
patients with cancer / Y.W. Leung, M. Li, G. Devins, C. Zimmermann, A. Rydall,
C. Lo, G. Rodin // Psychooncology. - 2013. - № 22 (11). – Р. 2537- 45.
290. Martino M.L., Freda M.F., Camera F. Effects of Guided Written Disclosure
Protocol on mood states and psychological symptoms among parents of offtherapy acute lymphoblastic leukemia children / M.L. Martino, M.F. Freda, F.
Camera // J. Health. Psychol. – 2013. - № 18 (6). – Р. 727-36.
291. Massie M.J. Prevalence of depression in patients with cancer / M.J. Massie
// Journal of the National Cancer Institute. Monographs. – 2004.– P. 57–71.
292. McLearn K.T., Minkovitz C.S., Strobino D.M. Maternal depressive
symptoms at 2 to 4 months post partum and early parenting practices/ K.T.
McLearn, C.S. Minkovitz, D.M. Strobino //Archives Pediatric and Adolescence
Medicine. - 2006. - № 3 (160). - P. 279-84.
293. Mertens W.C., Katz D., Quinlan M. et al.
Effect of oncologist-based
counseling on patient-perceived breast cancer risk and psychological distress /
W.C. Mertens, D. Katz, M. Quinlan et al. // Psychosocial Oncology. Сommunity
oncology. - 2008. - Р. 108-114.
294. Mitby P. A., Robison L. L., Whitton J. A. Utilization of special education
services and educational attainment among long-term survivors of childhood
cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study / P.A. Mitby, L.L.
Robison, J.A. Whitton // Cancer. - 2003. - № 97. - Р. 1115–1126.
157
295. Montgomery Ch., Pocock M., Titley K. Predicting psychological distress in
patients with leukaemia and lymphoma/ Ch. Montgomery, M. Pocock, K. Titley //
General Hospital Psychiatry. - 2007. - Vol. 29, N. 3. - P. 251-256.
296. Najman J.M., Hallam D., Bor W.B. Predictors of depression in very young
children-a prospective study / J.M. Najman, D. Hallam, W.B. Bor // Social
Psychiatry and Psychiatr Epidemiology. - 2005. - № 5(40). - P. 367-74.
297. National Cancer Institute research on childhood cancers: Fact sheet
[Электронный
ресурс]/
2002,
2006.
-
Режим
доступа:
ttp://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/NCI-childhood-cancers-research.
298. Ohleyer V., Freddo M., Bagner D. et al.Disease-related stress in parents of
children who are overweight: Relations with parental anxiety and childhood
psychosocial functioning / V. Ohleyer, M. Freddo, D. Bagner et al. // Journal of
Child Health Care. - 2007. - № 11. - Р. 132-142.
299. Olfson M., Marcus S.C., Weissman M. M. National trends in the use of
psychotropic medications by children/ M. Olfson, S. C. Marcus, M. M. Weissman
// Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. - 2002. № 41. - Р. 514–521.
300. Pan B.A., Rowe M.L., Singer J.D. Maternal correlates of growth in toddler
vocabulary production in low-income families / B.A. Pan, M.L. Rowe, J.D. Singer
// Child Development. - 2005. - № 4 (76). - Р. 763-82.
301. Petticrew M. Influence of psychological coping on survival and recurrence
in people withcancer: systematic review(Review Article) / M. Petticrew // BMJ. 2002. - №325. - Р.1066.
302. Petticrew M.J., Roberts H. Theory and methods Evidence, hierarchies, and
typologies: horses for courses / M.J. Petticrew, H. Roberts
// Epidemiol.
Community Health. - 2003. - №57. - Р.527-529.
303. Phipps S., Steele R. Repressive adaptive style in children with chronic
illness / S. Phipps, R. Steele // Psychosomat. Med. - 2002. - №64. - Р.34–42.
304. Pfefferbaum B., Pfefferbaum R.L. Contagion in stress. An infectious disease
model for posttraumatic stress in children / B. Pfefferbaum, R.L. Pfefferbaum // Child
158
Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. - 1998. - № 7 (l). – Р.183-94.
305. Polcz A. Manifestations of death conscisness and the fear of death in children
suffering from malignant disease/ А. Polcz // Acta Paediatr. Hung. - 1981. - Vol.
22, №1/2. - Р. 89-97.
306. Prue G., Rankin J., Cramp F. Fatigue in gynaecological cancer patients: a pilot
study/ G. Prue, J. Rankin, F. Cramp // Support Care Cancer. - 2006. - № 14(1). - Р.
78-83.
307. Pui C.H., Schrappe M., Ribeiro R.C. Childhood and adolescent lymphoid
and myeloid leukemia / C.H. Pui, M. Schrappe, R.C. Ribeiro // Hematology Am.
Soc. Hematol. Educ. Program. - 2004. - № 118. - Р. 45.
308. Rutter M., Kreppner J.M., O`Connor T.J. Juvenile delinquency. Trends and
perspectives / M. Rutter, J.M. Kreppner, T.J. O`Connor. - London: Penguin Books,
2001. – 231р.
309. Sandberg S., Rutter M., McGuinness D. Do hight treat life events really
provoke the onset of psychiatric disirder in children? / S. Sandberg, M. Rutter, D.
McGuinness // Journal of child psychology and psychiatry. - 2001. - V.42, №4. Р.523-532.
310. Selye H. History and present status of the stress concept. In L. Goldberger
and S. Breznitz, eds. Handbook of Stress: Theoretical and Clinical Aspects/ H.
Selye. - New York: The Free Press, 1982. – 320р.
311. Skinner E., Edge K., Altman J., Sherwood H. Searching for the structure of
coping: A review and critique of category systems for classifying ways of coping /
E. Skinner, K. Edge, J. Altman, H. Sherwood // Psychological Bulletin. - 2003. №129. - Р. 216 - 269.
312. Spinetta J.J., Maloney L.J. Death anxiety in the out-patient leukemic child /
J.J. Spinetta, L.J. Maloney // Pediatrics. – 1975. - №56. - Р.1034-1037.
313. Stallwood L. Influence of сaregiver stress and coping on glycemic control of
young children with diabetes / L .Stallwood // Journal of Pediatric Health Care. 2005. - №19. - Р. 293-300.
159
314. Stark D., Kiely M., Smith A. Anxiety Disorders in Cancer Patients: Their
Nature, Associations, and Relations to Quality of Life / D. Stark, M. Kiely, A.
Smith // J. Clin. Oncol. – 2002. – № 20. – P. 3137-3148.
315. Taylor R.E. Current developments in radiotherapy for paediatric brain
tumours / R.E. Taylor // Eur. J. Paediatr. Neurol. – 2006. - № 10 (4). – Р. 167-75.
316. Temoshok L. Complex coping patterns and their role in adaptation and
neuroimmunomodulation: theory, methodology and research / L. Temoshok //
Annals NY Academy of science. - 2002. - Vol.917. - P.446-455.
317. Temoshok L. Tipe C coping or behavior pattern / L. Temoshok // Health
Psycholodgy. NY: Plenum. - 2004. - P. 1052-1056.
318. Timimi S. Naughty Boys: Anti-Social Behaviour, ADHD and the Role of
Culture / S. Timimi // Palgrave – MacMillan, 2008. – 254р.
319. Thompson R.J., Gustafson K.E., Bonner M.J. Neurocognitive development
of young children with sickle cell disease through three years of age/ R.J.
Thompson, K.E. Gustafson, M.J. Bonner //Journal of Pediatric Psychology. 2002. - № 27. - Р. 235-244.
320. Trzebiatowska I. Zaburzenia psychiczne w chorobie nowotworowej / I.
Trzebiatowska // Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Krakớw, 2000.
321. Wein S., Sulkes A., Stemmer S. The oncologists role in managing
depression, anxiety and demoralization with advanced cancer / S. Wein, A. Sulkes,
S. Stemmer // Cancer J. – 2010. – Vol.16, № 5. – P. 493-499.
322. Welkom J.S. An Examination of the Inuence of Stress and Coping on
Psychosocial Functioning in Caregivers of Children with Sickle Cell disease.
Department of Psychology Psychology/ J.S. Welkom // Theses A Thesis Submitted
in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Arts in the
College of Arts and Sciences Georgia State University, 2009. - Р. 69.
323. Werner K., Poustka F. Typical configurations of psychosocial stress factors
of psychiatrically conspicuous children and adolescents / K. Werner, F. Poustka // Z.
Kinder Jugend. Psychiatry. Psychother. - 1996. - № 24 (4). - Р. 240-52.
160
324. Widom C.S. Posttraumatic stress disorder in abused and neglected
children grown up / C.S. Widom // Am. J. Psychiatry. - 1999. - № l56 (8). - Р. 12239.
325. Williamson G.M., Walters A.S., Shaffer D.R. Caregiver models of self and
others, coping, and depression: Predictors of depression in children with chronic
pain/ G.M.Williamson, A.S. Walters, D.R. Shaffer // Health Psychology. - 2002. № 21. - Р. 405 - 410.
326. Wong I.C., Murray M.L., Camilleri-Novak D. Increased prescribing trends
of paediatric psychotropic medications/ I. C. Wong, M. L. Murray, D. CamilleriNovak // Archives of Disease in Childhood. - 2004. - № 89. - Р. 1131–1132.
327. Zempsky W.T. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency
medical systems / W.T. Zempsky // Pediatrics. - 2004. - V. 1. - Р. 55-57.
161
Список иллюстративного материала
Таблица 2.1. Половозрастной состав обследованного контингента на момент
включения в исследование.................................................................................41
Таблица 2.2. Распределение больных по форме гемобластоза...................... 42
Таблица 2.3. Распределение детей по социальному статусу...........................44
Таблица 3.1. Спектр психических расстройств у детей с гемобластозами.
Распределение детей по полу и возрасту...........................................................47
Таблица 3.2. Распределение больных с психогенными реакциями по
ведущему синдрому,полу и возрасту.................................................................53
Диаграмма 3.3. Тип реакции в зависимости от возраста……………………..61
Таблица 3.4. Распределение депрессивных реакций по степени
выраженности.......................................................................................................62
Таблица 3.5. Распределение больных по степени выраженности
астенического синдрома на второй неделе госпитализации.......................... 66
Таблица 4.1. Типы взаимоотношений в семье у обследованных больных с
гемобластозами...................................................................................................75
Таблица 4.2. Соотношение психопатологических синдромов и
эмоционального состояния ребенка..................................................................77
Таблица 4.3. Психологическая значимость некоторых стрессогенных
факторов взависимости от возраста больных..................................................82
Таблица 5.1. Варианты коррекции психических нарушений у детей с
гемобластозами...................................................................................................94
Диаграмма 5.2. Колическтво детей с психогениями до и после лечения….95
Таблица 5.3. Препараты, используемые в практике детского психиатра у
обследованных нами больных..........................................................................97
162
Приложение 1
1.1. Клиническое наблюдение №1
Больная К., 6 лет 5 месяцев
Основное заболевание: лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина).
Больная была госпитализирована в отделение гематологии НИИ РОНЦ
ДОГ 1.11.11, где находилась 12 месяцев.
Объективное обследование:
Телосложение нормостеническое. Общее состояние на момент осмотра
средней тяжести. Кожа нормальной окраски, тургор снижен. Подкожножировой слой развит умеренно. Ухо, горло, нос без патологии. Слизистые
розовые. Мышечная система: болей нет, атрофии нет. Кости и суставы: болей
(при движении и пальпации) нет, деформации нет. Рефлексы: сохранены.
Сознание ясное. Сон нормальный. Эндокринная система, обмен веществ без
патологических особенностей. Органы дыхания: форма грудной клетки
нормальная.
Тип
дыхания
брюшной.
Пальпация
грудной
стенки
безболезненная. Данные сравнительной перкуссии: звук легочный, ясный.
Границы легких в пределах нормы. Данные аускультации: звук проводится
во все отделы. Сердечно - сосудистая система: область сердца без
патологических изменений. Границы сердца - в пределах возрастной нормы.
Тоны сердца ясные. Наполнение и напряжение удовлетворительное. Полость
рта санирована.. Органы пищеварения: язык чистый. Форма живота
правильной конфигурации, тонус брюшных мышц нормальный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Асцит отсутствует. Печень не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Болезненность при мочеиспускании отсутствует,
пальпация почек безболезненная, симптом поколачивания с обеих сторон
отрицательный.
Анамнез заболевания:
За 7 месяцев до установления диагноза и госпитализации появилась
слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, сильный кожный
зуд. Подозревали чесотку и лечили от нее, но зуд сохранялся, был таким
163
выраженным, что ночью девочка почти не спала. Все время испытывала
недомогание, вялость, усталость, хотелось полежать, отдохнуть. Иногда –
болела голова, также отмечались боли в ногах и одышка при физической
нагрузке, частые ОРВИ. За 2 недели до госпитализации на шее заметили
увеличенные лимфоузлы, появился кашель, температура. Принимала
антибиотики,
после
редукции
простудной
симтоматики
осталась
температура, одышка усилилась. С подозрением на онкологическое
заболевание девочка была направлена на обследование в НИИ РОНЦ ДОГ,
где после биопсии лимфоузлов был выставлен диагноз – лимфогранулематоз
(лимфома Ходжкина). Было назначено лечение по схеме BEACOPP. При
госпитализации сильно расстроилась, плакала, не хотела долго лечиться,
переживала, что надо уезжать из дома. Отмечался страх манипуляций,
боялась пункции (делали под общим наркозом). Все последующие
медицинские манипуляции воспринимала с протестом, кричала, плакала,
отказывалась от процедур. В течение дня вспоминала по нескольку раз , что
это очень больно и страшно, хотя болезненные процедуры проводились под
наркозом.
Наследственность по линии матери:
Бабка 1959 г.р. Проживает в Ульяновске. По характеру спокойная,
мягкая, уступчивая. Работала воспитателем в детском саду более 20 лет.
После развода с мужем (в возрасте 30 лет) детей воспитывала одна, жили
дружно, дома была тихая, спокойная обстановка. В настоящее время на
пенсии, занимается приусадебным хозяйством. С удовольствием принимает
внучку на лето к себе, отношения с ней очень теплые.
Дед 1952 г.р. С юности злоупотреблял алкоголем, работал в школе
учителем, затем подсобным рабочем. Ушел из семьи, когда дочери было 4
года. С дочерью общался редко. Последние годы алкоголизировался
ежедневно. Умер в 2006 году (54 года) от онкологического заболевания.
Дядя.
Активный,
деятельный.
экономистом. Имеет семью.
Работает
в
крупной
компании
164
Мать 1979 г.р. образование среднее специальное. В юности была
уверенная, рассудительная, активно участвовала в школьных мероприятиях.
Закончив школу поступила в торговый техникум, работает кассиром
в
магазине. В 23 года вышла замуж. В 25 лет родила дочь. По характеру
тревожная, беспокойная, общительная, эмоциональная.
Наследственность по линии отца:
Бабка
1954г.р.
Образование
среднее
специальное.
Работала
бухгалтером на крупном предприятии. По характеру сильная, энергичная,
общительная, властная. На работе все успевала. Пользовалась уважением у
коллег.
Дед: сведений нет.
Тетка 1976 г.р. после выкидыша стала агрессивной, раздражительной,
ни
с
кем
из
родственников
не
общается.
Совершила
несколько
незавершенных суицидов (лекарственные средства).
Отец 34 года - образование среднее, работает техником по
сигнализациям в МВД. По характеру спокойный, уравновешенный,
контактный.
Сибс 14 лет- учится в 9 классе, с программой справляется, здоров,
спокойный, общительный, дружелюбный, отношения с сестрой хорошие.
Н/о-
эмоциональна,
избирательно
общительна,
чувствительна,
склонна
стеснительна,
фиксироваться
на
тревожна,
негативных
переживаниях.
Анамнез жизни со слов матери и мед. документации:
Девочка от 3-й беременности, протекавшей без особенностей. 2
срочных родов, самостоятельных, нормальных. Закричала сразу, по шкале
Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении 3240, длина 52см. К груди приложена на
1-е сутки, сосала активно, вес набирала хорошо. Была крикливым и
требовательным ребенком, мало спала, есть просила, на дискомфорт
реагировала, мать выделяла, много улыбалась, гулила. На первом году была
пупочная грыжа, прошла самостоятельно. Моторное развитие по возрасту:
165
голову держала к 1,5 мес, села к 6 мес, пошла до года. Первые слова до года,
короткая фраза в 1,5 года. Речь чистая. Росла активной, к сверстникам
тянулась, была любознательна. Сюжетная игра к 2,5 годам. Любила помогать
маме по дому, особенно была близка с бабушкой по л/м. В детский сад пошла
с 2,5 лет, адаптировалась быстро, с детьми в контакте, однако обидчива,
стеснительна, есть подруги. Режиму подчинялась, но в общих мероприятиях
участвовала неохотно. В 3 года перенесла отит, также отмечались редкие
ОРВИ. Когда девочке было 5 лет - семья переехала, новый детский сад не
понравился, ходила туда неохотно. С мальчиками в садике не дружит "они
все дерутся". Рассказывает о ситуации (5 лет), когда ее толкнул мальчик,
после чего замкнулась, отказывалась ходить в детский сад (протестовала,
плакала), перестала общаться с детьми в группе, настороженно относилась к
ним, говорила, что обидно, зафиксировалась на этом воспоминании, с тех пор
опасается мальчиков.
Осмотрена психиатром 6.11.11 (6 день госпитализации).
Психический статус:
Выглядит соответственно возрасту, бледная, под глазами темные
круги,
контактирует
охотно.
Эмоционально
теплая,
улыбчивая,
откликающаяся, увлекающаяся. Выражение лица грустное, глаза испуганные.
Теребит одеяло во время разговора, особенно рассказывая
о болезни и
госпитализации. Жалуется на боль в руке (химический ожог- ввели
химиопрепараты подкожно по ошибке), также в течение 2 дней боль в
животе. Болит горло. Мало спит. Себя считает смелой, отважной, "я ничего
не боюсь". С улыбкой смотрит мультик. Любит рисовать, вырезать, слушать,
когда мама или бабушка читают ей книжки. Сама читать не умеет, знает
только некоторые буквы. Счет до 20, выполняет простые счетные операции в
пределах 10. Запас знаний и навыков по возрасту. Говорит о своем желании
пойти в школу, нравится учиться. Спит плохо, приходит к маме в кровать.
Отмечаются страхи
темноты, зубного врача, уколов, манипуляций.
Рассказывает, что однажды уколола палец иголкой, с тех пор боится уколов,
166
игл. Также есть страх стекол (объясняет тем, что несколько раз случайно
резалась ими). Вообще в любой незнакомой, новой ситуации испытывает
тревогу и беспокойство. Есть 2 подружки в садике, рассказывает о них,
говорит, что скучает по ним, мечтает вернуться домой, в привычную
обстановку. Любит украшения, кокетлива, дома носит "блестяшки",
красивую одежду. Делится планами
на жизнь, хочет стать художником,
рисовать масляными красками. О госпитализации рассказывает жалобно,
голос начинает дрожать, в речи появляются интонации, свойственные более
раннему возрасту. Глаза опускает, голос становится
более тихим. Когда
выздоровеет хочет завести собаку (таксу или овчарку). Во время
госпитализации много лежит, физические нагрузки даются тяжело, время
проводит в основном в постели, собирает мозаику, рисует, раскрашивает.
Родители привозят много дидактического материала, девочка его успешно
осваивает, но надо отметить, что дается ей это с большим трудом, нежели
раньше, быстрее устает, нуждается в частом отдыхе. Самодостаточна, с
окружающими детьми общение поверхностное. Аппетит пониженный.
При повторных осмотрах (через 2 недели, через 1 месяц) состояние
улучшалось
без
симптоматика
психофармакотерапевтического
редуцировалась
вмешательства
и
через 6 недель (1,5 мес). Тревожная
настроенность оставалась до конца стационарного лечения.
Клинический разбор:
На
момент
осмотра
состояние
определяется
фобическими
расстройствами со страхами зубного врача, стекол (эти страхи отмечались до
онкозаболевания), а также темноты, уколов, манипуляций, иголок (появились
во время госпитализации). Протестные реакции, связанные с манипуляциями
(поняв, что это больно, кричала, плакала, закатывала истерики). Психический
статус носит отпечаток ситуационной реакции, все страхи психологически
объяснимы, фабула их соотносится с имеющей место ситуацией. Также в
статусе отмечается повышенная тревожность и беспокойство при появлении
новых обстоятельств.
167
Помимо этого отмечаются астенические проявления с повышенной
истощаемостью, трудностями выполнения ранее привычных психических и
физических нагрузок (много лежит, физические нагрузки даются тяжело,
время проводит в основном в постели).
В
наследственности
прослеживается
склонность
к
реактивным
состояниям (у тетки по л/о отмечалась реактивная депрессия с последующей
личностной динамикой). Дед по л/м был склонен к алкоголизации.
Личность в преморбиде тревожного склада, склонна к фиксации на
негативных переживаниях. В 5 лет возникла невротическая реакция,
связанная с конфликтной ситуацией в детском саду, которая длилась в
течение нескольких месяцев, несколько нивелировалась к настоящему
моменту, но воспоминания об этом неприятны до сих пор.
Диагноз: F 43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения с
преобладанием
симптоматики.
в
клинической
картине
тревожной
и
фобической
168
Приложение 1.2.
Клиническое наблюдение № 2
Больной С., 6 лет 8 мес.
Основное заболевание острый лимфобластный лейкоз.
Больной был госпитализирован в отделение гематологии НИИ РОНЦ
ДОГ 14.01.10, где находился 10 месяцев.
Объективное обследование:
Жалобы: снижение аппетита, температура, слабость. Общее состояние
на момент осмотра тяжелое. Кожа бледная, тургор снижен. Подкожножировой слой развит умеренно. Ухо, горло, нос без патологии. Слизистые
бледные. Мышечная система: боли нет, атрофии нет. Кости и суставы: боли
(при движении и пальпации) нет, деформации нет. Рефлексы сохранены.
Сознание ясное. Сон нормальный. Эндокринная система, обмен веществ без
патологических особенностей. Органы дыхания: форма грудной клетки
нормальная.
Тип
дыхания
брюшной.
Пальпация
грудной
стенки
безболезненная. Данные сравнительной перкуссии: звук легочный, ясный.
Границы легких в пределах нормы. Данные аускультации: дыхание
проводится во все отделы. Сердечно - сосудистая система: область сердца без
патологических изменений. Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Тоны сердца ясные. Наполнение и напряжение удовлетворительное. Полость
рта санирована. Органы пищеварения: язык чистый. Форма живота
правильной конфигурации, тонус брюшных мышц нормальный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Асцит отсутствует. Печень не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Болезненность при мочеиспускании отсутствует,
пальпация почек безболезненная, симптом поколачивания с обеих сторон
отрицательный.
Описание местных симптомов основного заболевания: на коже
геморрагический синдром в виде единичных петехий. Живот мягкий, печень
+ 3 см, селезенка у края реберной дуги.
Анамнез заболевания:
169
За 2 месяца до установления диагноза и госпитализации мальчик
заболел ОРВИ, лечился
в санатории в течение 3-х недель, получал
антибиотики. Дома продолжал получать антибиотики, так как симптоматика
простудного заболевания (кашель, высокая температура до 38, слабость) не
прекращалась, лечение эффекта не давало, нарастала утомляемость. Был
назначен цефазолин, также без эффекта. После консультации пульмонолога
предположили гематологическое заболевание, направили в НИИ РОНЦ ДОГ.
С момента развернутых симптомов до госпитализации прошло 1,5 месяца. В
настоящее время находится в стационаре 1 неделю. Получает первый
протокол химиотерапевтического лечения по схеме ОЛЛ - мБФМ 90.
Переносит удовлетворительно. При поступлении был тихий, терпеливый,
печальный,
много времени проводил в постели. Отмечалась резкая
утомляемость, слабость.
Наследственность по линии матери:
Психопатологическая наследственность отрицается. Семья полная,
атмосфера теплая.
О деде и бабке сведений нет.
Мать 1979 г.р., воспитывалась в деревне у бабки. Росла спокойной, с
раннего возраста помогала по хозяйству. В настоящее время работает
менеджером в частной фирме. Имеет подруг, активна, общительна, спокойна.
Наследственность по линии отца:
Дед спокойный, уравновешенный. Проживал в Нальчике, умер в
возрасте 60 лет от инсульта.
Бабка проживала в деревне недалеко от Нальчика. Характер строгий,
тяжелый, признавала только собственное мнение, постоянно одергивала
родственников, подавляла окружающих. Умерла в 63 года от сердечного
приступа.
Отец 1976 г.р. В детстве после испуга заикался до 7 лет. Образование
среднее техническое. Работал водителем. По характеру неконфликтный,
спокойный. Отношения в семье доверительные. С детьми ладит, но в дела
170
семьи старается сильно не вникать. Употребляет алкоголь в компании
приятелей 2-3 раза в месяц.
Сестра 5 лет 6 месяцев. Отношения хорошие, дружат. Н/о заботится о
сестре, помогает ей, защищает от обидчиков.
Анамнез жизни со слов матери и мед. документации:
Ребенок от 2-й беременности, которая протекала с угрозой выкидыша
на сроке 13 недель, в течение 2х недель мать находилась в стационаре, роды
со стимуляцией в срок. Безводный промежуток 9 часов, слабость родовой
деятельности. Вес при рождении 3250, длина 51 см. Закричал сразу, по шкале
Апгар 7/8 баллов. Новорожденный часто плакал до года. Сосал грудь
активно, но у матери вскоре кончилось молоко. Был на искусственном
вскармливании. Раннее развитие по возрасту - сел в 6 месяцев, пошел в 11
месяцев, отмечалась косолапость, наблюдался ортопедом. Первые слова до
года, фразовая речь к 2м годам. Наблюдался неврологом по поводу
повышенного внутричерепного давления (была очень крупная голова).Часто
плакал ночами до года. Был возбудимый, капризный, крикливый, постоянно
просился на руки, спал достаточно. Детских страхов не было. Детский сад не
посещал. Со сверстниками общался, мог за себя постоять, был живым,
активным, требовательным. В 5 лет перенес две операции под общим
наркозом - грыжесечение, водянка яичка. В 6 лет установлен диагноз
аллергический
бронхит.
С
6
лет
посещает
«0»
класс,
учителя
характеризовали его, как неусидчивого, невнимательного, но способного
мальчика. На занятиях материал усваивал, но было трудно долго
фиксировать внимание, утром тяжело вставал, вечером плохо засыпал,
иногда после занятий болела голова. За 3 месяца до выявления
гематологического заболевания утомляемость усилилась, мальчик стал хуже
усваивать материал, дольше и с большим трудом думал, "медленнее
соображал" со слов матери, по сведениям от учителей испортился почерк
(большие корявые буквы), появился тремор рук.
Осмотрен психиатром 20.01.10 (7 день госпитализации).
171
Психический статус:
Выглядит
соответственно
паспортному
возрасту.
Худощавый
,
бледный. На контакт идет неохотно, поза скованная, глаза опущены.
Обращенную речь понимает, отвечает не с первого раза, короткой фразой.
Голос тихий, невыразительный. Речь не всегда понятная, нечеткая,
смазанная. В процессе разговора немного оживляется, рассказывает о себе, о
школе. Отмечает, что иногда сердится на маму. Интерес к окружающим
игрушкам и занятиям не проявляет. Увлечен компьютерными играми. Страхи
и обманы восприятия отрицает. Со слов мамы с утра отмечается пониженное
настроение, которое к вечеру улучшается. Просится домой, говорит, что
соскучился по отцу, сестре, друзьям. жалуется, что тут плохо, много
болезненных процедур, которых ожидает с неприязнью и страхом, плачет
при приближении медицинского персонала.
При последующих осмотрах через 2 недели с момента госпитализации,
что по времени совпадает с 2-м курсом первого протокола (цитозар,
циклофосфан) стал чрезмерно агрессивен, возбудим, кричит на мать, стал
капризен, плаксив, отказывается от процедур, не слушает разъяснений
матери. С детьми в больнице не общается, предпочитает сидеть рядом с
матерью, которую от себя не отпускает. Однако угодить ему редко удается,
мальчик постоянно предъявляет требования, претензии, выполнением
которых не удовлетворяется, обижается на мать, кричит на нее. Состояние
улучшилось через 3 месяца от начала реакции, после назначения лечения
(атаракс, азафен). Мальчик стал более самостоятельным, начал отходить от
матери, общаться со сверстниками, хотя весьма избирательно, спокойнее
относиться к необходимости медицинских манипуляций, длительности
пребывания в стационаре.Однако сниженный фон настроения и тревожная
готовность оставались на протяжении всего времени госпитализации.
Клинический разбор:
У
мальчика
легкий
беременности + патология
резидуально-органический
фон
(патология
родов + операции под наркозом). На это
172
указывают — в/ч гипертензия, редкие головные боли (до онкологического
заболевания), чрезмерная возбудимость, гипердинамические проявления,
невнимательность на уроках.
Заболевание началось с неспецифических астенических проявлений —
утомляемость, а также наблюдалось изменение почерка, тремор рук.
На момент первого осмотра психиатром — нерезко сниженый фон
настроения (нет интереса к игрушкам, занятиям. Опущены глаза, тихий
голос, односложный ответы, практически не оживляется
при беседе,
невыразительная мимика, скованная поза как признак усталости и нерезко
выраженной моторной заторможенности). Можно даже отметить снижение
темпа психических процессов (стал медленнее соображать по наблюдениям
матери). До болезни был активным, чрезмерно подвижным, живым,
общительным, учился хорошо. Настоящее состояние можно расценить как
астено - депрессивное. Реакции агрессии, протеста, отказ от процедур,
словесная агрессия, физическая агрессия (отталкивает, бьет мать) возникают,
как эпизоды на этом фоне.
Такие возможные последствия болезни, как страх смерти, будущего
были не актуальны, скорее отмечались выраженные реакции на больничную
ситуацию
—
болезненные
манипуляции,
новые
процедуры,
боязнь
неизвестного. Кроме того реакция на изменение социальной ситуации (хочет
домой, нет привычных друзей) и на тягостное физическое состояние
(ограничение возможностей и свободы) — сниженное настроение и
протестные реакции. Длительность реакции составила 15 недель.
Диагноз: F 43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения.
173
Приложение 1.3.
Клиническое наблюдение № 3
Больная М., 11 лет 5 месяцев
Основное заболевание: лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина).
Больная была госпитализирована в отделение гематологии НИИ РОНЦ
ДОГ 8.09.10, где находилась 11 месяцев.
Объективное обследование:
Телосложение нормостеническое. Общее состояние на момент осмотра
средней тяжести. Кожа нормальной окраски, тургор снижен. Подкожножировой слой развит умеренно. Ухо, горло, нос без патологии. Слизистые
розовые. Мышечная система: боли нет, атрофии нет. Кости и суставы: боли
(при движении и пальпации) нет, деформации нет. Рефлексы сохранены.
Сознание ясное. Сон нормальный. Эндокринная система, обмен веществ без
патологических особенностей. Органы дыхания: форма грудной клетки
нормальная.
Тип
дыхания
брюшной.
Пальпация
грудной
стенки
безболезненная. Данные сравнительной перкуссии: звук легочный, ясный.
Границы легких в пределах нормы. Данные аускультации: дыхание
проводится во все отделы. Сердечно - сосудистая система: область сердца без
патологических изменений. Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Тоны сердца ясные. Наполнение и напряжение удовлетворительное. Полость
рта санирована. Органы пищеварения: язык чистый. Форма живота
правильной конфигурации, тонус брюшных мышц нормальный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Асцит отсутствует. Печень не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Болезненность при мочеиспускании отсутствует,
пальпация почек безболезненная, симптом поколачивания с обеих сторон
отрицательный.
Анамнез заболевания:
За
месяц
до
госпитализации
заметили
увеличение
шейных
лимфатических узлов, обследовали а поликлинике по месту жительства, так
как стало трудно поворачивать голову, девочка была направлена в НИИ
174
РОНЦ ДОГ. За два месяца до госпитализации отмечались астенические
явления (стало труднее
учиться, начала быстрее уставать, появилась
раздражительность). До заболевания – активная, способная, быстро
схватывала материал, была выносливая, спокойная. Получает 1 блок
химиотерапевтического лечения по схеме BEACOPP. В начале блока, на
первый день отмечалась рвота, потом стала легче переносить терапию. О
своем заболевании по инициативе матери знает все.
Наследственность по линии матери:
Бабка 1939 г.р. образование 6 классов. Работала в столовой. По
характеру замкнутая, малообщительная, скрытная. Жила обособленно,
подруг не имела. В 36 лет родила дочь, не вступая в брак. Отношения
никогда не были доверительными. Умерла в 1993г.
Дед сведений нет.
Мать 1975 г.р., образование среднее техническое. Более 10 лет
проработала в техническом отделе института. С детства была мечтательная,
общительная. Легко заводила новые знакомства. В д/с и школе с трудом
успевала за остальными детьми. Иногда испытывала трудности при ответах
на уроках, волновалась, не могла рассказать заранее выученный материал,
хотя письменные работы выполняла на «отлично». Обижалась на насмешки
одноклассников, однако вслух обиду не высказывала, все копила в себе.
Свободное время проводила, читая книги. Консервативна в выборе одежды,
прически, макияжа. Замуж вышла в 20 лет. Отношения в последние годы
совместной жизни были сложные, решение о разводе приняла когда девочке
было 4 года. Привязана к дочери (н/о), относится к ней с пониманием. Мать
заботиться о дочери, честна с ней в отношении ее онкодиагноза. Часто не
может справиться с ее вспыльчивостью, бывает трудно договориться с
дочерью.
Наследственность по линии отца:
Бабка 1938г.р. Образование средние специальное. Работала главным
бухгалтером на крупном предприятии. По характеру сильная, энергичная,
175
общительная, любознательная. На работе все успевала. Пользовалась
уважением у коллег. Посещала различные курсы, интересовалась историей,
литературой. Вышла замуж за пьющего мужчину. Через год после рождения
сына развелась. Сына воспитывала одна. Уделяла ему много внимания,
водила в театры, музеи, ходила с ним в походы. Выйдя на пенсию, занялась
своим здоровьем, посещала сауну, бассейн, оздоровительную группу. Всегда
имела много подруг, любила компании. Личную жизнь устраивать не
пыталась, считая что «нет достойных». Сейчас чувствует себя хорошо, по
характеру не изменилась. Активно помогает семье сына , участвует в
воспитании внучки.
Дед - известно, что был вспыльчивый, агрессивный, злоупотреблял
алкоголем. Вне семьи, когда ребенку было около года. С тех пор судьбой
сына не интересовался.
Отец 1970 г.р. Образование среднее техническое. Резкий в общении,
конфликтный, вспыльчивый, замкнутый. С близкими более требовательный,
чем с посторонними, круг общения невелик. В настоящее время вне семьи,
участия в жизни детей не принимает, не интересуется их судьбой.
Брат 1996 г.р. ответственный, любящий, общительный, энергичный,
активный. Отношения в семье хорошие. С сестрой общается.
Анамнез со слов матери и медицинской документации.
Беременность 2-я, протекавшая без особенностей, роды в срок,
самостоятельные, без патологии, без осложнений. Закричала сразу, по шкале
Апгар 8/9 баллов. К груди приложена на первые сутки, вскармливание
грудное до года, сосала активно, вес набирала достаточный. На первом году
жизни была спокойным самодостаточным ребенком, мать узнавала, на
дискомфорт реагировала, психомоторное развитие по возрасту: села в 6
месяцев, пошла в 11 месяцев, без особенностей. Первые слова к году,
фразовая речь сформировалась к 2-м годам, с логопедическими дефектами.
Посещала детский сад с 3-х лет, адаптировалась быстро, немного плакала,
когда уходила мама. Воспитатели жалоб на поведение девочки не
176
предъявляли.
Девочка
участвовала
в
мероприятиях,
выступала
на
утренниках. Проявляла участие к жизни животных, любила их, заботилась о
домашних животных. В школе с 7 лет, быстро влилась в коллектив, по
школьной программе успевала. Была общительна, активна, с детства
увлекалась животными, особенно интересовалась собаками, их жизнью,
породами, особенностями дрессировки, посещала спортивные кружки,
секции, в том числе занималась конным спортом. По характеру девочка была
резкой, упрямой, иногда вспыльчивой, со слов мамы похожа в этом на отца.
В школе училась слабо, без интереса, механически выполняя задания
учителей. Имела средние способности, труднее давалась математика.
Домашнюю работу (по школьным предметам) выполняла неохотно, злилась,
если что- то не получалось. Выбирала для себя более легкие задания,
сложные, по ее мнению, не выполняла самостоятельно т.к. не хватало
терпения разобраться, продумать несколько вариантов, спала на уроках после
тренировок, учителя относились к этому снисходительно, так как девочка
имела
много
спортивных
наград,
дипломов.
Очень
переживала
госпитализацию, в основном из-за отрыва от любимых занятий, конного
спорта, которым теперь не имеет возможности заниматься, но достаточно
быстро переключилась на книги по разведению собак, увлеклась выставками,
возможностью получения призов за дрессуру. На известие о собственно
болезни отреагировала
внешне спокойно, «залезла в интернет и все
прочитала». С тех пор как заболела и положили в стационар – «поскучнела»,
стала
более
замкнутой,
«закрылась»,
с
родственниками
общение
формальное, в основном ограничивается односложными ответами на
вопросы.
Мама
манипулировать,
характеризует
девочку,
рациональную,
как
расчетливую,
рассудительную,
умеющую
соглашается
на
компромисс только в ответ на уступки в чем-либо со стороны мамы. Отца
девочка не любит, не общается с ним. Со времени госпитализации стала
много спать, хотя с начала заболевания окрепла, тогда очень плакала ,
177
переживала, что ограничена в движении (врачи запретили физические
нагрузки, верховую езду). Привязана больше к животным, чем к людям. К
здоровью относится с тревогой, переживает, если что-то не так, читает в
интернете о симптомах. Пытается планировать свое будущее, хочет
поступать в сельскохозяйственный институт им. К.А.Тимирязева.
Осмотрена психиатром 18.09.10 (10 день госпитализации).
Психический статус:
В начале беседы держится замкнуто, на вопросы старается отвечать
кивком головы либо дает односложные ответы типа «да», «нет». Сидит в
однообразной позе, в беседе не заинтересована. Разговаривает, глядя в окно.
Отвечает односложно, трудно формулирует свои мысли, использует короткие
фразы типа «Как это сказать», «Не могу выразить словами» и.т.п.
Производит впечатление грустной, расстроенной, глаза печальные, но со
слов мамы в последнее время всегда такая серьезная, без настроения. Часто в
беседе мама отвечает за нее. Девочка интереса к беседе не проявляет, но
постепенно начинает раскрываться, особенно когда затронули тему
животных (лошадей, собак). Голос тихий, эмоционально окрашенный.
Начинает подробно и пространно рассказывать о собаках, их разведении,
много знает об этом, особенно интересует порода шелти, говорит о планах на
жизнь, о школе хэндлеров (изучение и дрессура собак), хочет освоить эту
сферу профессионально, выигрывать кубки и зарабатывать этим на жизнь.
Круг интересов и разговоров узок, предпочитает говорить только о собаках.
Трудно переключить на другую тематику, складывается впечатление, что
девочка намеренно исключает из разговора другие темы (возможно более
болезненные для нее). О себе рассказывает мало, считает себя «совой»,
трудно лечь рано. Спит обычно около 10 часов в сутки, сейчас меньше,
мешает шум, так как не одна в палате, также жалуется на тревожное
состояние, связывает с неизвестностью относительно болезни, отпустят ли в
отпуск между блоками химиотерапии. На днях «психанула» из-за плохих
анализов, перед этим долго спала, потом вскочила, накричала на мать,
178
облилась водой, расплакалась. Отмечает, что постоянно видит сны, длинные,
яркие, содержание снов однотипное, снится либо продолжение дневных
мыслей, либо как скачет верхом на лошади. Увлекается компьютером
(общается в социальных сетях, играет в компьютерные игры), просмотром
телевизора (смотрит смешные передачи). Читает, любит кино. Жалуется на
слабость, которую связывает с началом болезни. Слабость появляется с утра,
усиливается при физической нагрузке. В начале разговора говорит, что
«настроение хорошее», хотя при попытке расспросить подробнее появляются
слезы на глазах, тревожно теребит кофту. Говорит, что в больнице скучно.
Считает, что лечение переносит «нормально», «немного подташнивает». О
заболевании знает все, мать не скрывает , а также то, что удалось выяснить
из интернета, но ни с кем не обсуждает, все переживает в себе, избегает
обсуждения своего состояния, просто молчит. Своими переживаниями
делится крайне редко и очень избирательно. Уверена, что в состоянии
самостоятельно принять правильное решение.
Спустя 21 день с момента госпиталиции ухудшились анализы крови,
связывают с посещением выставки собак и переутомлением в связи с этим.
Врач оставил в стационаре для наблюдения и профилактики ухудшения
состояния, у девочки на почве этого была реакция протеста, с отказом
выполнять школьные задания, криками, рыданиями. В настоящий момент
успокоилась, убеждает себя, что ничего страшного нет, это просто временное
ухудшение, связанное с переутомлением.
Спустя 30 дней с момента госпитализации: грустная, бледная,
похудевшая, неконтактная, при попытке побеседовать продолжает играть в
компьютер, относится к беседе без интереса, формально. На вопрос «как
дела?» отвечает «плохо», что конкретно плохо объяснить затрудняется.
Вообще старается отвечать коротко, нехотя, дает понять, что разговор
неприятен. Старается казаться безразличной, но «глаза на мокром месте».
Говорит, что с ребятами из школы общается , переписывается, настроение
немного улучшается на время общения с ними.
179
Динамика
состояния
медленная,
депрессивная
симптоматика
редуцировалась на фоне лечения (атаракс, феварин) через 12 недель (3
месяца) от начала реакции. Тревожная настроенность оставалась на
протяжении всего времени госпитализации.
Клинический разбор:
В настоящее время состояние рассматривается в структуре тревожно депрессивного реактивного симптомокомплекса. В психическом статусе
больной на первый план выступают признаки депрессивного расстройства:
эмоциональная невыразительность, проявляющаяся в бедности мимики,
однообразии
высказываний,
монотонности
интонаций,
гиперсомния.
Обращает на себя внимание замкнутость, отсутствие потребности в тесном
общении со сверстниками, близкими. Можно предположить наличие легкой
депрессивной реакции с тревожным компонентом (трактует сны, переживает
за маму, когда она в дороге, может ей звонить по нескольку раз с целью
узнать "все ли хорошо, а то я видела сон", тревожится за анализы, читает о
своем диагнозе информацию в интернете, не доверяя мнению врачей, мамы),
с тенденцией переживать значимые события самостоятельно, не делясь ими
даже с близкими. Стремление скрывать свои переживания. Склонность
дистанцироваться от проблемы (болезнь), рациональный подход (узнала о
своем заболевании через интернет).
Наследственность: бабка по л/м шизоидного склада, дед по л/о страдал
алкоголизмом, отец возбудимый, вспыльчивый, тяжелый в общении,
эмоционально холодный.
Началось основное заболевание с неспецифических астенических
симптомов (стало труднее учиться, начала быстрее уставать, появилась
раздражительность),
до
онкологического
заболевания
девочка
была
активной, выносливой, спокойной, способной, быстро схватывала материал.
Структура личности ближе к шизоидной (интровертированность,
отсутствие
потребности
во
внешних
контактах,
замкнутость,
180
малоэмоциональность, склонность к рационализации, узкий круг общения, на
которых распространяется теплота, сверхценные интересы).
Диагноз: F 43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.
181
Приложение 2.1
"Опросник для диагностики астении" И.К. Шаца
I. Усталость в теле чувствуешь:
1) утром, не вставая с постели - 3
2) после непродолжительной нагрузки (хождение по комнате, игры) - 2
3) только после длительной нагрузки (подвижная игра, прогулка), после
отдыха усталость проходит- 1
4) целый день не чувствуешь усталости, вечером можешь играть,
заниматься- 0
II.
Устаешь,
когда
занимаешься
обычными
делами:
читаешь,
разговариваешь с окружающими, делаешь уроки, смотришь телевизионные
передачи:
1) из-за усталости не можешь заниматься перечисленными делами - 3
2) устаешь очень быстро - 2
3) устаешь только через продолжительное время, после отдыха усталость
проходит 4) никогда не устаешь - 0
III. Чтобы запомнить стихи, сказки, имена, сюжеты:
1) ничего не можешь запомнить даже после многократного повторения - 3
2) нужно много раз прочитать и повторить - 2
3) прослушать или прочитать более 2-3 раз - 1
4) запоминаешь быстро - 0
IV.Когда занимаешься, читаешь, играешь, смотришь телевизор:
1) легко отвлекаешься, не можешь ни на чем сосредоточиться - 3
2) отвлекаешься через некоторое время и уже не можешь продолжить то, от чего
отвлекался - 2
3) периодически отвлекаешься, но доводишь начатое до конца - 1
4) совсем не отвлекаешься - 0
182
V. Ты:
1) часто плачешь без всяких на то причин - 3
2) плачешь по любому незначительному поводу - 2
3) плачешь, когда очень обидно, когда что-то не получается - 1
4) никогда не плачешь (очень редко) - 0
VI. Ты:
1) раздражаешься без всякого повода - 3
2) раздражаешься по незначительному поводу - 2
3) раздражаешься, когда есть серьезные причины - 1
4) никогда не раздражаешься - 0
VII.Головные боли
1) нет
5) утром
9) после физической нагрузки
2) постоянно
6) днем
10) после умственной нагрузки
3) часто
7) вечером
11) до болезни
4) редко
8) ночью
12) сейчас
VIII.Сон:
1) глубокий (спишь крепко)
7) просыпаешься с трудом
2) часто просыпаешься без причины
8) сны приятные
3) просыпаешься от незначительного шума
9) сны неприятные
4) засыпаешь быстро
10) сны страшные
5) засыпаешь медленно
11) сновидений нет
6) просыпаешься легко
12) возникает страх по ночам
IX. Аппетит:
1) повышен, ешь все. что дают
5) часто рвота
2) ешь мало, неохотно (понижен)
6) сухость во рту
3) ешь определенную пищу (избирателен)
7) горечь во рту
4) часто тошнота
X. Стул:
1) обычный
2) неустойчивый
183
3) запоры
4) понос
XI. Потливость:
1) нет
6) постоянно
2) потливость ладоней
7) ощущение онемения
3) общая потливость повышенная
8) ощущение покалывания
4) днем
9) мурашки
5) ночью
10)зуд
При ответах по шкалам I - YI выбирается один, наиболее
подходящий ответ, баллы по шкалам I - VI могут суммироваться, давая
количественную характеристику выраженности астении: от 18 до 13 баллов выраженная астения, 12-7 баллов - умеренная астения, 6-1 - реакция
утомления. Несмотря на условность, балльные характеристики, например,
позволяют оценивать динамику состояния до и после лечения. Ответы по
шкалам YII - IX количественно не оцениваются и при ответах на один вопрос
могут быть отмечены несколько пунктов. Эти нарушения могут быть
симптомами как астении, так и собственно соматического страдания, но их
учет важен для общей характеристики состояния ребенка.
184
Приложение 2.2
Опросник родительского отношения (А.Я.Варга, В.В.Столин)
Тест-опросник родительского отношения (ОРО) представляет собой
психодиагностический
инструмент,
ориентированный
на
выявление
родительского отношения у лиц, обращающихся за психологической
помощью по вопросам воспитания детей и общения с ними. Родительское
отношение понимается как система разнообразных чувств по отношению к
ребенку, поведенческих стереотипов, практикуемых в общении с ним,
особенностей восприятия и понимания характера личности ребенка, его
поступков.
1.
Я всегда сочувствую своему ребенку.
2.
Я считаю своим долгом знать все, что думает мой ребенок.
3.
Я уважаю своего ребенка.
4.
Мне кажется, что поведение моего ребенка значительно
отклоняется от нормы.
5.
Нужно подольше держать ребенка в стороне от реальных
жизненных проблем, если они его травмируют.
6.
Я испытываю к ребенку чувство расположения.
7.
Хорошие родители ограждают ребенка от трудностей жизни..
8.
Мой ребенок часто неприятен мне.
9.
Я всегда стараюсь помочь своему ребенку.
10.
Бывают случаи, когда издевательское отношение к ребенку
приносит ему большую пользу.
11.
Я испытываю досаду по отношению к своему ребенку.
12.
Мой ребенок ничего не добьется в жизни.
13.
Мне кажется, что дети потешаются над моим ребенком.
14.
Мой ребенок часто совершает такие поступки, которые кроме
презрения ничего не стоят.
15.
Для своего возраста мой ребенок немножко незрелый.
185
16.
Мой ребенок ведет себя плохо специально, чтобы досадить мне.
17.
Мой ребенок впитывает в себя все дурное как “губка”.
18.
Моего ребенка трудно научить хорошим манерам при всем
старании.
19.
Ребенка следует держать в жестких рамках, тогда из него
вырастет порядочный человек.
20.
Я люблю, когда друзья моего ребенка приходят к нам.
21.
Я принимаю участие в своем ребенке.
22.
К моему ребенку “липнет” все дурное.
23.
Мой ребенок не добьется успеха в жизни.
24.
Когда в компании знакомых говорят о детях, мне немного
стыдно, что мой ребенок не такой умный и способный, как мне бы хотелось.
25.
Я жалею своего ребенка.
26.
Когда я сравниваю своего ребенка со сверстниками, они кажутся
мне взрослее и по поведению, и по суждениям.
27.
Я с удовольствием провожу с ребенком все свое свободное время.
28.
Я часто жалею о том, что мой ребенок растет и взрослеет, и с
нежностью вспоминаю его маленьким.
29.
Я часто ловлю себя на враждебном отношении к ребенку.
30.
Я мечтаю о том, чтобы мой ребенок достиг всего того, что мне не
удалось в жизни.
31.
Родители должны приспосабливаться к ребенку, а не только
требовать этого от него
32.
Я стараюсь выполнять все просьбы моего ребенка.
33.
При принятии семейных решений следует учитывать мнение
ребенка.
34.
Я очень интересуюсь жизнью своего ребенка.
35.
В конфликте с ребенком я часто могу признать, что он по- своему
36.
Дети рано узнают, что родители могут ошибаться.
прав.
186
37.
Я всегда считаюсь с ребенком.
38.
Я испытываю к ребенку дружеские чувства.
39.
Основная причина капризов моего ребенка- эгоизм, упрямство и
40.
Невозможно нормально отдохнуть, если проводить отпуск с
лень.
ребенком.
41.
Самое главное, чтобы у ребенка было спокойное и беззаботное
детство, все остальное- приложиться.
42.
Иногда мне кажется, что мой ребенок не способен ни на что
хорошее.
43.
Я разделяю увлечения своего ребенка
44.
Мой ребенок может вывести из себя кого угодно.
45.
Я понимаю огорчения своего ребенка.
46.
Мой ребенок часто раздражает меня.
47.
Воспитание ребенка- сплошная нервотрепка.
48.
Строгая дисциплина в детстве развивает сильный характер.
49.
Я не доверяю своему ребенку.
50.
За строгое воспитание дети благодарят потом.
51.
Иногда мне кажется, что ненавижу своего ребенка.
52.
В моем ребенке больше недостатков, чем достоинств.
53.
Я разделяю интересы своего ребенка.
54.
Мой ребенок не в состоянии что- либо сделать самостоятельно, а
если и сделает, то обязательно не так.
55.
Мой ребенок вырастет не приспособленным к жизни.
56.
Мой ребенок нравиться мне таким, какой он есть.
57.
Я тщательно слежу за состоянием здоровья моего ребенка.
58.
Нередко я восхищаюсь своим ребенком.
59.
Ребенок не должен иметь секретов от родителей.
60.
Я не высокого мнения о способностях моего ребенка и не
скрываю этого от него.
187
61.
Очень желательно, чтобы ребенок дружил с теми детьми,
которые нравятся его родителям.
КЛЮЧИ К ОПРОСНИКУ
1.
Принятие- отвержение: 3, 4, 8, 10, 12, 14, 15, 16, 18, 20, 23, 24, 26,
27, 29, 37, 38, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 52, 53, 55, 56, 60.
2.
Образ социальной желательности поведения: 6, 9, 21, 25, 31, 33,
34, 35, 36.
3.
Симбиоз: 1, 57, 28, 32, 41, 58.
4.
Авторитарная гиперсоциализация: 2, 19, 30, 48, 50, 57, 59.
5.
“Маленький неудачник”: 9, 11, 13, 17, 22, 28, 54, 61.
ПОРЯДОК ПОДСЧЕТА БАЛЛОВ
При подсчете баллов по всем шкалам учитывается ответ “верно”.
Высокий балл по соответствующим шкалам интерпретируется как:
1.- отвержение,
2.- социальная желательность,
3.- симбиоз,
4.- гиперсоциализация,
5.- инфантилизация.
Структура опросника
Опросник состоит из 5 шкал:
1.
"Принятие-отвержение".
Шкала
отражает
интегральное
эмоциональное отношение к ребенку. Содержание одного полюса шкалы:
родителю нравится ребенок таким, какой он есть. Родитель уважает
индивидуальность
ребенка,
симпатизирует
ему.
Родитель
стремится
проводить много времени вместе с ребенком, одобряет его интересы и планы.
На другом полюсе шкалы; родитель воспринимает своего ребенка плохим,
неприспособленным, неудачливым. Ему кажется, что ребенок не добьется
успеха в жизни из-за низких способностей, небольшого ума, дурных
188
наклонностей. По большей части родитель испытывает к ребенку злость,
досаду, раздражение, обиду. Он не доверяет ребенку и не уважает его.
"Кооперация" - социально желательный образ родительского
2.
отношения.
Содержательно
эта
шкала
раскрывается
так:
родитель
заинтересован в делах и планах ребенка, старается во всем помочь ребенку,
сочувствует ему. Родитель высоко оценивает интеллектуальные и творческие
способности ребенка, испытывает чувство гордости за него. Он поощряет
инициативу и самостоятельность ребенка, старается быть с ним на равных.
Родитель доверяет ребенку, старается встать на его точку зрения и спорных
вопросах.
"Симбиоз" - шкала отражает межличностную дистанцию в
3.
общении с ребенком. При высоких баллах по этой шкале можно считать, что
родитель
стремится
к
симбиотическим
отношениям
с
ребенком.
Содержательно эта тенденция описывается так - родитель ощущает себя с
ребенком единым целым, стремится удовлетворить все потребности ребенка,
оградить его от трудностей и неприятностей жизни. Родитель постоянно
ощущает
тревогу
за
ребенка,
ребенок
ему
кажется
маленьким
и
беззащитным. Тревога родителя повышается, когда ребенок начинает
автономизироваться в силу обстоятельств, так как по своей воле родитель не
предоставляет ребенку самостоятельности никогда.
"Авторитарная
4.
гиперсоциализация"
-
отражает
форму
и
направление контроля за поведением ребенка. При высоком балле по этой
шкале
и
родительском
просматривается
отношении
авторитаризм.
данного
Родитель
родителя
требует
от
отчетливо
ребенка
безоговорочного послушания и дисциплины. Он старается навязать ребенку
во всем свою волю, не в состоянии встать на его точку зрения. За проявления
своеволия ребенка сурово наказывают. Родитель пристально следит за
социальными достижениями ребенка, его индивидуальными особенностями,
привычками, мыслями, чувствами.
189
5.
"Маленький неудачник" - отражает особенности восприятия и
понимания ребенка родителем. При высоких значениях по этой шкале в
родительском
отношении
инфантилизировать
ребенка,
данного
родителя
приписать
ему
имеются
личную
и
стремления
социальную
несостоятельность. Родитель видит ребенка младшим по сравнению с
реальным возрастом. Интересы, увлечения, мысли и чувства ребенка кажутся
родителю
детскими,
несерьезными.
Ребенок
представляется
не
приспособленным, не успешным, открытым для дурных влиянии. Родитель
не доверяет своему ребенку, досадует на его неуспешность и неумелость. В
связи с этим родитель старается оградить ребенка от трудностей жизни и
строго контролировать его действия.
190
Приложение 2.3
Шкала М. Ковач
Инструкция: « Прочитайте внимательно каждую группу приведенных
ниже утверждений и зачеркните соответствующий квадратик, в зависимости
от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не
задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет».
1. 1) У меня редко бывает грустное настроение.
2) У меня часто бывает грустное настроение.
3) У меня все время грустное настроение.
2. 1) У меня никогда ничего не получится.
2) Я не уверен, что у меня все получится.
3) У меня все получится.
3. 1) В основном я все делаю правильно.
2) Я многое делаю не так.
3) Я все делаю неправильно.
4 . 1) Многое для меня является забавным.
2) Некоторые вещи меня забавляют.
3) Ничто меня не забавляет.
5. 1) Я все время себя плохо чувствую.
2) Я часто себя плохо чувствую.
3) Я редко себя плохо чувствую.
6. 1) Я думаю о неприятностях, происходящих со мной время от
2) Я беспокоюсь, что со мной могут произойти неприятности.
3) Я уверен, что со мной произойдет что-то ужасное.
7. 1) Я себя ненавижу.
2) Я себе не нравлюсь.
3) Я доволен собой.
8. 1) Все плохое происходит по моей вине.
2)Многие плохие вещи происходят из-за меня.
191
3) Во всем плохом, что происходит со мной, нет моей вины.
9. 1) Я не думаю о самоубийстве.
2) Я думаю о самоубийстве, но никогда его не совершу.
3) Я хочу покончить с собой.
10.1) Желание заплакать я испытываю каждый день.
2 ) Желание плакать появляется у меня довольно часто.
3 ) Желание заплакать я испытываю редко.
11. 1) Меня все время что-то беспокоит.
2) Меня часто что-то беспокоит.
3) Меня редко что-то беспокоит.
12. 1 ) Я люблю находиться среди людей.
2) Я не люблю часто бывать с людьми.
3) Я вообще не хочу быть с людьми.
13. 1) Я не могу изменить свое мнение о чем-либо.
2) Мне сложно изменить свое мнение, о чем либо.
3) Я легко изменяю свое мнение
14. 1) Я выгляжу хорошо.
2)В моей внешности есть недостатки.
3)Я выгляжу безобразно.
15. 1)Я должен постоянно заставлять себя делать домашнее задание.
2) Я часто должен заставлять себя делать домашнее задание.
3) У меня нет проблем с подготовкой домашнего задания.
16. 1) Я плохо сплю каждую ночь.
2) Я часто плохо сплю.
3) У меня нормальный сон.
17. 1)Я редко чувствую себя усталым.
2) Я часто чувствую себя усталым.
3) Я все время чувствую себя усталым.
18. 1) У меня часто нет аппетита.
2) Иногда у меня нет аппетита.
192
3) Я всегда ем с удовольствием.
19. 1) Меня не беспокоят ни боль, ни недомогание.
2) Меня часто беспокоят боль или недомогание.
3) Я все время испытываю боль или недомогание.
20. 1) Я не чувствую себя одиноким.
2) Я часто чувствую себя одиноким.
3) Я все время чувствую себя одиноким.
21. 1) В школе ничто не доставляет мне радости.
2) В школе мне бывает приятно только время от времени.
3) Мне часто радостно в школе.
22. 1) У меня много друзей.
2) У меня есть друзья, но я бы хотел, чтобы их было больше.
3) У меня совсем нет друзей.
23. 1) С учебой у меня все хорошо.
2) Моя успеваемость ухудшилась по сравнению с прошлым.
3) Я плохо успеваю по предметам, которые раньше мне давались
легко.
24. 1) Я никогда не стану таким же благополучным человеком, как
другие.
2) Я могу стать таким же благополучным человеком, как другие.
3) Я такой же благополучный, как и остальные люди.
25. 1)Меня никто не любит.
2) Я не уверен, что меня хоть кто-нибудь любит.
3) Я уверен, что меня кто-то любит.
26. 1) Я часто делаю то, что мне говорят.
2) В большинстве случаев я не делаю того, что мне говорят.
3) Я никогда не делаю то, что мне говорят.
27. 1) Я хорошо лажу с людьми.
2) Я часто ссорюсь.
3) Я постоянно ввязываюсь в ссоры.
193
Данный
опросник,
разработанный
Maria
Kovacs
(1992)
и
адаптированный сотрудниками лаборатории клинической психологии и
психиатрии НИИ психологии, позволяет определить количественные
показатели спектра депрессивных симптомов – сниженного настроения,
гедонистической
способности,
межличностного
поведения.
вегетативных
Охватывает
функций,
основные
самооценки,
характеристики
депрессии и учитывает психологические особенности данной возрастной
группы. Опросник CDI предназначен для самостоятельного заполнения
подростками и детьми, его использование не требует медицинской
квалификации, т.к. выявляет функциональное состояние депрессии у
здоровых людей в рамках нормального психического функционирования.
Опросник представляет собой самооценочную шкалу для детей и
подростков от 7 до 17 лет (дети 3-7 лет отвечали на соответствующие
вопросы врача). Состоит из 27 триад высказываний. Испытуемому
предлагается выбрать одно высказывание в каждой группе, в зависимости от
того, как он себя чувствует себя в последнее время. При обработке данных по
каждому пункту в зависимости от пометки, сделанной испытуемым,
выставляется балл от 0 до 2.
Ключ:
№
1,3,4,6,9,12,14,17,19,20,22,23,26,27
2,5,7,8,10,11,13,15,16,18,21,24,25
выбор
балл
1
0
2
1
3
2
1
2
2
1
3
0
194
Интерпретация:
0-10 – состояние без депрессии;
11-16 – легкое снижение настроения;
17-19 – субдепрессия, или маскированная депрессия;
20 – критическое число, рассматривается в качестве показателя для
углубленного изучения ребенка или подростка на предмет
идентификации депрессивного заболевания.
Предъявление
Попросите ребенка записать свое имя или запишите сами. Убедитесь в
том, что ребенок полностью понял содержание опросника и инструкцию –
тщательно и полно оценит, как он себя чувствовал в течении последних двух
недель. Для маленьких детей и для детей с трудностями в течении
проведения диагностики необходимо зачитать как инструкцию, так и каждый
пункт шкал.
Шкала А (негативное настроение п. п. 1, 6, 8, 10, 11, 13) – общее
снижения настроения негативная оценка собственной эффективности в
целом, постоянное ожидание неприятностей, склонность к плаксивости,
повышенный уровень тревожности.
Шкала В (межличностные проблемы п. п. 5, 12, 26, 27) –
идентификация себя с ролью плохого, агрессивное поведение, высокий
негативизм непослушание.
Шкала С (неэффективность п. п. 3, 15, 23, 24) – высокий уровень
убеждения неэффективности в школе.
Шкала D (ангедония п. п. 4, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 ) – высокий
уровень истощаемости, наличие чувства одиночества.
Шкала Е (негативная самооценка п. п. 2, 7, 9, 14, 25 ) – негативная
оценка собственной неэффективности наличие суицидальных мыслей.
195
Подсчет общего показателя: эта сумма баллов выбранных ребенком
вариантов ответов по всем пунктам теста. По каждой шкале теста также
подсчитывается балл.
196
Приложение 2.4
Проективная методика исследования личности ребенка
Г.Х. Махортовой "Расскажи историю"
Психодиагностическая методика «Расскажи историю» предназначена
для исследования личности детей в возрасте от 4 до 10 лет. Методика
относится к группе проективных вербальных методов исследования личности
ребенка, основанных на завершении историй. В качестве стимульного
материала выступают небольшие по величине истории — рассказы,
содержащие вопрос, на который обследуемому ребенку предстоит ответить,
завершив тем самым повествование и выразив свое отношение к описанным
в истории событиям и персонажам. Также тринадцать таблиц - иллюстраций
к ним (отдельные истории проиллюстрированы двумя таблицами).
Истории
и
стимулировать
вопросы
ребенка
сформулированы
дать
ответы,
таким
образом,
приоткрывающие
те
чтобы
области
внутреннего пространства, которые касаются эмоциональных отношений с
родителями и наиболее значимых конфликтов. Ответы детей кодируются по
степени напряженности соответствующих эмоциональных проявлений.
После того, как с ребенком установлен контакт, нужно дать
следующую инструкцию: «А теперь давай поиграем в новую игру. Мы будем
придумывать с тобой сказки. Я начну рассказывать, а ты придумаешь конец
сказки. Еще мы будем смотреть картинки к этим сказкам. Ну что, начнем!»
Затем
следует
предъявить
первую
таблицу
и
зачитать
соответствующую историю. При предъявлении таблицы исследователь
должен
держать
остальные
лицевой
стороной
вниз.
Обследование
проводится в индивидуальной устной форме. Количественная обработка
результатов
тестирования
включает
4-
бальную
систему
оценок,
соответствующую четырем степеням напряжения исследуемого чувства
(тревожность, страхи, чувство вины, агрессия, аутоагрессия, сиблинговое
197
соперничество,
привязанность
к
родителям,
чувство
отверженности
родителями, качество взаимоотношений с родителями).
1 балл—минимальная степень напряженности;
2 балла—средняя степень напряженности;
3 балла —повышенная степень напряженности;
4 балла —высокая степень напряженности
Для удобства пользователей, приведены
типичные ответы детей
разного возраста по каждому заданию. Запротоколированный ответ ребенка
по тому или иному заданию экспериментатор сопоставляет с вариантами
ответов, приведенных в соответствующей таблице. В случае полного или
близкого по смыслу совпадения ответ ребенка кодируется тем баллом,
который указан в таблице. Ответ «не знаю»—не засчитывается, или же
кодируется по ответам, полученным в результате дополнительных усилии
исследователя.