(245 кб) - Волгоградский государственный медицинский

На правах рукописи
Н А Д Ж И Б Ирина Викторовна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ГЛУТАТИОНПЕРОКСИДАЗЕ
У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
ПРИ ПОМОЩИ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМЫХ
ИММУНОСОРБЕНТОВ
14.00.39 – ревматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2006
Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной
ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный
медицинский университет»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор И.А.Зборовская
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник
И.П. Гонтарь
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Л.Л. Куличенко
кандидат медицинских наук,
Р.А. Грехов
Ведущая организация:
Оренбургская государственная
медицинская академия.
Защита состоится « 8 » декабря 2006 г. в ___часов на заседании Специализированного Совета Д 208.008.02 Волгоградского
государственного медицинского университета по адресу: 400066,
г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет».
Автореферат разослан « 7 » ноября 2006 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук
А.Р. Бабаева
2
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
По социально-экономическим последствиям системная
красная волчанка (СКВ) занимает первое место в группе системных поражений соединительной ткани. Распространенность СКВ находится в диапазоне от 0,13 до 1,22 случаев на
1000 населения, заболеваемость − от 1,8 до 27,1 случаев на
100 000 населения с большими различиями между популяциями. Есть данные, что за последние 40-50 лет этот показатель
увеличился почти втрое, и тенденция к росту сохраняется
[Hochberg M.C., 1990, Uramoto K.M., 1999].
Продолжительность жизни больных СКВ значительно ниже
среднепопуляционной, хотя нельзя игнорировать достигнутые в
этом направлении определенные успехи. Применение практически всего арсенала существующих в медицине противовоспалительных и цитотоксических препаратов позволило существенно улучшить прогноз жизни больных СКВ. Если до 1970 г.
продолжительность жизни только 40% больных СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя выживаемость достигает 70-90% [Клюквина Н.Г. и др., 2005]. По данным аутопсий в
Москве летальность от СКВ за 2002 год составила 12,7% среди
всех смертельных исходов от ревматических заболеваний
[Эрдес Ш. и др., 2003].
Средний возраст больных СКВ к началу заболевания составляет 27,1±11,8, к моменту выхода на инвалидность –
34±10,4 [Фоломеева О.М. и др.,2001]. Наряду с прямыми затратами, такими, как дорогостоящая диагностика, пожизненное
медикаментозное лечение, систематическое лабораторное и
инструментальное обследование с целью коррекции терапии,
существенный вес обретают непрямые: снижение и утрата трудоспособности, нередко – преждевременная смерть, вторичное
бесплодие и т.д. [Зборовская И.А., 1999].
В числе основных задач инициированной под эгидой ВОЗ
Всемирной декады по заболеваниям, поражающим двигательный аппарат человека (2000-2010 гг.), были названы дальнейшее изучение патогенетических механизмов ревматических заболеваний, совершенствование и внедрение в практику новых
методов ранней диагностики и лечения с учетом не только кли-
3
нической, но и экономической эффективности и целесообразности [Насонова В.А. и др., 2001].
Как показали новейшие разработки в диагностике СКВ,
иммуноферментные методы анализа с использованием иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными
свойствами на основе антигенов нуклеиновой, липидной и белковой природы в полной мере отвечают указанным требованиям. Неоспоримые преимущества метода заключаются, в
первую очередь, в повышении стабильности иммобилизированного биополимера, а также возможности регенерировать
сорбент, что ведет к значительному экономическому эффекту.
Кроме того, иммобилизация биологически активных веществ в
поверхностном слое гранулы создает высокую концентрацию
антигена именно в реакционно-активной зоне, что повышает
чувствительность твердофазных методов анализа. Включение
магнитного материала в гранулы дает возможность ускорить и
упростить манипуляции на всех этапах исследования, улучшая
качественные характеристики определений и увеличивая число
обрабатываемых проб. Указанные преимущества делают этот
метод экономичным и легко применимым в практической медицине [Зборовский А.Б. и др., 2001, Гонтарь И.П., 2006].
В последнее время много внимания в развитии процессов повреждения при ревматических болезнях уделяется изучению свободнорадикальных процессов, перекисному окислению липидов,
антиоксидантной системе организма. При воспалении отмечается
значительное усиление выработки активных форм кислорода
(АФК), которые приводят к деполимеризации гиалуроновой кислоты,
окисляют белки, вызывают перекисное окисление липидов, стимулируют высвобождение протеолитических ферментов и вазоактивных
аминов. Предполагается, что именно АФК ответственны за процессы распада ДНК, инактивирования и трансформации ферментов,
угнетения функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Все это способствуют проникновению в кровь значительного количества продуктов распада собственной ткани, которые воспринимаются иммунной системой как чужеродные и активируют выработку аутоантител. [Гонтарь И.П. и др., 1995].
В организме существует мощная система, препятствующая патологическому воздействию АФК на собственные ткани − антиокси4
дантная система, включающая в себя ферментные и неферментные
звенья. Основными ферментами, входящими в эту систему считают
глутатионпероксидазу (ГП), супероксиддисмутазу (СОД), глутатионредуктазу (ГР), каталазу и церулоплазмин (ЦП). Они способны
нейтрализовать высокоактивные супероксидные анионы, перекись
водорода, гидроперекиси жирных кислот, предотвращая накопление
особо токсичных вторичных продуктов перекисного окисления липидов [Зборовская И.А., 1995, Сущук Е.А., 2002].
В клинической практике из-за технических сложностей трудно
использовать прямые определения АФК, гидроперекисей и других
продуктов свободнорадикальных реакций в биологических жидкостях. Однако об интенсивности свободнорадикальных процессов
можно судить по состоянию и напряженности реакций антиоксидантной защиты. Согласно данным ряда авторов у больных ревматическими заболеваниями наблюдается ингибирование антиоксидантной системы (АОС). Учитывая характерные иммунологические
нарушения при ревматических заболеваниях, можно предположить,
что снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, в том
числе и ГП, связано с гиперпродукцией антител (АТ) к ним. Таким
образом, АТ могут выступать регуляторами ферментативной активности [Зотина М.В., 2001].
В доступной литературе данных об образовании АТ к ГП при
ревматических заболеваниях обнаружено не было. В связи с этим
планируется детальное изучение закономерностей антителообразования к ГП у больных СКВ. Исследование направлено на
улучшение качества диагностики СКВ и обозначает перспективы изучения отдельных механизмов его патогенеза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования являлось усовершенствование иммунологической диагностики и оценки эффективности
лечения системной красной волчанки с помощью иммобилизированных форм глутатионпероксидазы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Получить иммобилизированную форму глутатионпероксидазы,
изучить ее физико-химические свойства;
5
2. Адаптировать иммуноферментный метод анализа с использованием иммобилизированной глутатионпероксидазы к изучению образования антител к этому ферменту;
3. Изучить активность ГП и содержание антител к этому ферменту у
больных системной красной волчанкой и здоровых лиц. Исследовать данные показатели и корреляционные связи между ними у
больных СКВ в зависимости от активности, длительности, характера течения заболевания и поражения внутренних органов;
4. Изучить динамику антителообразования к глутатионпероксидазе в
процессе стационарного лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые для диагностики СКВ созданы и применены в варианте иммуноферментного метода анализа (ИФА) иммобилизированные препараты ГП. В ходе работы в сыворотках крови больных СКВ
обнаружены антитела к ГП. Показано, что их уровень достоверно
отличается от содержания данных антител в сыворотке крове здоровых лиц. Выявлена достоверная корреляция между содержанием
антител к ГП и активностью патологического процесса. Установлено,
что поражение сердца при СКВ сопровождается максимальными
значениями исследуемых антител. Выявлены обратные корреляционные связи между активностью ГП и антителами к ней.
Определена способность исследованных показателей к изменению
под влиянием проводимой терапии, что обеспечивает возможность
оценки ее эффективности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Разработана доступная для применения в клинических
лабораториях методика иммуноферментного определения
уровня антител к ГП на основе иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами и фосфатазного коньюгата. Выявление антител к ГП в предложенной методике ИФА может быть использовано в качестве дополнительного
теста для диагностики СКВ, оценки активности патологического
процесса и прогнозирования клинического варианта заболевания. Обнаружение антител к ГП на начальных сроках заболевания позволяет использовать их определение для ранней ди-
6
агностики СКВ. Динамика изученных показателей дает возможность судить об эффективности проводимой терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
На защиту выносится положение о возможности определения антител к ГП с помощью методов иммуноферментного
анализа на основе иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами у больных СКВ. Исследование
антител к ГП может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики СКВ, выделения клинических
вариантов заболевания и уточнения степени активности патологического процесса. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности проводимой терапии.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Методы определения энзимной активности ГП спектрофотометрическим методом и антител к ГП с помощью иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами
внедрены в МУЗ ГКБ №25 г.Волгограда и МУЗ ГБ №1 им. С.З.
Фишера г.Волжского.
ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах, из которых 7 – в центральной и 7 – в местной печати.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации были представлены на Ежегодном Европейском конгрессе Ревматологов (Берлин, 2004 г.,
Амстердам, 2006 г.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), ХII Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005
г.), конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Звенигород, 2004 г.), ΙV Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), ежегодной научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (2004 г.).
7
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного
текста и состоит из введения, части I – обзора литературы, в
которой изложены современные аспекты иммунопатогенеза системной красной волчанки, участии в ее развитии активных
форм кислорода и антиоксидантной системы; части II – собственных исследований, состоящей из 5 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования,
полученные результаты, их обсуждение, выводы, практические
рекомендации и приложения. Диссертация иллюстрирована 13
таблицами и 5 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни. Указатель литературы содержит 241 источник, в том
числе 78 - отечественных и 163 - зарубежных.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Под нашим наблюдением находилось 123 человека: 76
больных системной красной волчанкой и 47 здоровых доноров
(35 женщин и 12 мужчин в возрасте 18 до 56 лет).
Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клиниколабоpатоpного обследования больных и верифицировался по
критериям американского общества ревматологов 1982 года,
пересмотренным в 1997 году.
Среди больных СКВ преобладали женщины − 97,4%.
Средний возраст пациентов составил 34,5±10,1 лет. Инвалидность по основному заболеванию имели 59 человек. По данным анамнеза возраст больных на начало заболевания составил в среднем 26,6±9,2 лет. На возрастной промежуток до 30
лет приходился дебют заболевания у двух третей наблюдаемых (67,1%). Медиана продолжительности болезни составила
7,8±6,1 лет (диапазон от 1 до 27 лет).
Активность и течение СКВ определялась по клиническим и
лабораторным критериям, предложенным В.А.Насоновой
(1972г.), в соответствии с рабочей классификацией клинических вариантов течения СКВ, а также с помощью индексов European Consensus Lupus Activity Measure (ЕСLAM) (Liang M.H. et
al., 1989) и Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
(SLEDAI) (Bombardier C. еt al., 1992).
8
При оценке активности и характера течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у
17 пациентов имела место высокая активность СКВ, у 46 –
умеренная и у 13 – низкая. Острое течение СКВ наблюдалось у
6 пациентов, подострое – у 56 и хроническое – у 14.
Медиана значений индекса ЕСLAM составила 11,3 ± 7,7
(диапазон от 1 до 28), для индекса SLEDAI − 7,8 ± 6,1 (от 0 до
26). Выявлена тесная корреляция между оценками, полученными при использовании шкал ЕСLAM и SLEDAI (двухсторонний коэффициент корреляции Пирсона r=0,721, p<0,0005) и менее тесная, но высоко достоверная корреляция между оценками по критериям В.А. Насоновой и шкалами ЕСLAM (двухсторонний коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,573,
p<0,0005) и SLEDAI (r=0,591, p<0,0005).
Оценка необратимого ущерба для здоровья проводилось
соответственно индексу Systemic Lupus International Collaboratoring Clinics / American College of Rheumatology (SLICC/ACR)
Damage Index (DI) (Gladman D. et al., 1996). Среднее значение
индекса SLICC/ACR DI составило 1,84 балла (95% доверительный интервал от 1,38 до 2,32 баллов).
Из клинических проявлений наиболее часто (у 77,6%
больных) встречалось поражение кожи. Классические изменения в виде эритемы-"бабочки" имели место у 61,8% наблюдаемых, дискоидные очаги − у 27,6 %, афтозный стоматит − у
5,3%.
Патология костно-мышечной системы проявлялось в виде
суставного синдрома (артриты, артралгии) − 71,1% от общего
числа больных и поражения мышц (миозиты, миалгии) − 36,8%.
У 60,5% больных имело место поражение нервной системы: церебральный васкулит выявлялся у 37 человек (48,7%),
полинейропатия – у 12 пациентов (15,8%).
Вовлечение в патологический процесс сердца наблюдалось у 51,3% пациентов. Наиболее часто (у 13 больных) диагностировался экссудативный перикардит, у 12 − патология
сердца ишемического характера. Диагноз ставился при наличии в анамнезе инфаркта миокарда и/или ангинозных приступов. У трех больных эпизоды ишемии и аллоритмии при нагрузке были документированы холтер-мониторированием ЭКГ.
9
Средний возраст среди наблюдаемых нами в группе с ишемическим поражением сердца составил 41,3±8,6 лет, что позволило нам рассматривать данную патологию как проявление основного заболевания. Миокардит, сопровождав-шийся типичными изменениями ЭКГ, кардиалгиями, нарушениями ритма и
проводимости наблюдался у 8 пациентов. Поражение клапанного аппарата сердца (недостаточность и пролапс митрального
клапана, недостаточность аортального клапана) обнаружены у
9 пациентов опытной группы.
Поражение сосудов среди обследованных больных СКВ
характеризовалось явлениями артериальной недостаточности
(синдром Рейно, перемежающаяся хромота), которые наблюдались у 28,9 % больных. Во всех случаях диагноз был верифицирован данными РВГ и документирован осмотром ангиохирурга. Признаки геморрагического васкулита были отмечены у
13 больных СКВ (17,1%). Тромбоз вен нижних конечностей
(тромбоваскулит) имел место у 6 пациентов.
Волчаночная нефропатия была диагностирована в 44,7%
случаев, преимущественно у больных с острым и подострым
течением заболевания. ХПН наблюдалась у 7 человек.
По данным рентгенологического исследования и анамнестически легкие вовлекались в патологический процесс в
17,1% случаев. В основном, наблюдались явления экссудативного плеврита, реже – пневмонита.
В таблице 1 представлена сравнительная характеристика
основных лабораторных показателей больных СКВ с различной
активностью заболевания.
Из таблицы видно, что указанные показатели имеют безусловную диагностическую ценность лишь при высокой степени
активности СКВ. При умеренной активности заболевания существенные изменения претерпевает лишь их часть, а минимальная активность и вовсе сопровождается незначительными лабораторными сдвигами. Тот факт, что статистически достоверные различия между группами больных с разной активностью
патологического процесса выявляются лишь по ряду критериев, делает особенно ценной разработку новых иммунологических тестов в диагностике СКВ.
10
Таблица 1.
Сравнение лабораторных показателей больных СКВ с
различной степенью активности заболевания
Активность
Показатель
Норма*
Низкая
Умеренная Высокая
M(s)
M(s)
M(s)
12
Количество
3,7-5,1∙10 /л
3,88
3,57
3,16
эритроцитов
(0,67)
(0,46)
(0,45)
Гемоглобин
115-164 г/л
128,5
115,9
99,6
(17,5)
(17,9)
(15,7)
9
Количество
200-400∙10 /л
239,9
222,8
179,6
тромбоцитов
(30,1)
(39,6)
(45,0)
9
Количество
4-9∙10 /л
5,55
4,76
4,30
лейкоцитов
(2,06)
(1,52)
(1,99)
9
Количество
1500-3000∙10
1656,2
1314,8
787,9
лимфоцитов#
(441,2)
(523,9)
(380,7)
СОЭ #
2-15 мм/ч
14,2
30,5
49,4
(6,4)
(13,4)
(19,4)
Серомукоиды 0,22-0,28г/л
0,24
0,31
0,31
(0,08)
(0,11)
(0,04)
Эритроцит0 клеток в поле
0,15
0,85
3,94
урия #
зрения
(0,55)
(1,43)
(3,77)
Протеинурия # ≤0,02 г/л
0,005
0,036
0,203
(0,001)
(0,012)
(0,075)
Мочевина сы- 2,9-8,3ммоль/л
6,11
5,99
6,56
воротки
(1,93)
(1,42)
(1,59)
Креатинин сы- 15-98ммоль/л
88,9
79,0
105,0
воротки
(60,7)
(17,6)
(66,1)
Общий белок 62-83г/л
73,9
69,1
60,4
сыворотки
(5,3)
(7,7)
(7,9)
ЦИК
≤4 усл.ед.
4,55
5,56
6,14
(0,79)
(2,57)
(2,80)
Антитела
к ≤0,1е.о.п.
0,095
0,090
0,102
нДНК
(0,014)
(0,024)
(0,025)
АНФ
(-)
-/+
+/++
++/+++
М – выборочное среднее, s – выборочное стандартное отклонение.
* Нормальные показатели даны согласно практическим рекомендациям, приведенным в соответствующих руководствах.
# - достоверные различия между группами.
Обследованные нами больные СКВ получали противовоспалительную, иммуносупрессивную и симптомати-ческую тера11
пию. Все пациенты принимали глюкокортикостероиды (ГКС) системного действия, 9 из них (11,8%) получали пульс-терапию.
18 пациентам в дополнение к ГКС были назначены цитостатики. Плазмаферез применялся у 24 больных. Медиана продолжительности госпитализации составила 33 дня (диапазон от 10
до 79 дней).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве антигена использовался препарат глутатионпероксидазы производства НПО "РЕАХИМ" серия 186-68 с активностью 380 ЕД/мг и концентрацией белка 94,5 мг/мл. Антитела
к ГП определялись твердофазным иммуноферментным методом с использованием ИГАП. Иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного
азота с включением магнитного материала в структуру полиакриламидного геля (Гонтарь И.П. с соавт., 2002 г.). Результаты
учитывали на многоканальном спектрофотометре АС-8К (Белоруссия) при длине волны 492 нм. Полученные значения выражали в единицах оптической плотности (е.о.п.). Наличие антител считалось положительным при превышении величин экстинции на 2 стандартных отклонения от средних значений контрольной группы.
Определение активности ГП в плазме крови производили
спектрофотометрическим методом по Flohe L., Ganzler W.A, 1984
г. При расчете активности фермента использовали рекомендации В.С. Асатиани. За единицу активности ГП принято количество фермента, которое при 37С за 1 час окисляет 1 мкМ GSH.
Обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов «STATGRAPHICS 3,0» и
«STATISTICA 6,0», а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах (Зайцев В.М. и др., 2003 г.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Активность ГП и уровень антител к ГП у здоровых лиц
Среднее значение активности ГП в контрольной группе составило 0,149±0,081 ЕД/мл. Не выявлено достоверных разли12
чий между активностью изучаемого фермента у здоровых лиц в
зависимости от пола и возраста (р>0,05).
Средняя концентрация АТ к ГП в сыворотках крови здоровых лиц составила 0,1980,117 е.о.п. Исходя из этого, значения
экстинции 0,43 в ELISA-тесте с использованием ИГАП были
приняты за верхнюю границу нормы. Положительными считали
значения, превышающие 0,55 е.о.п.
Активность ГП и уровень антител к ГП у больных СКВ
У 76 больных СКВ, обследованных нами, активность ГП в
плазме крови колебалась от 0,088 до 0,137 ЕД/мл и составила
в среднем 0,102±0,056 ЕД/мл, т.е. была достоверно ниже алогичного показателя у здоровых лиц (р<0,05). Различий между
активностью ГП в плазме крови больных СКВ разного возраста
и пола выявлено не было (р>0,05).
Содержание сывороточных АТ к ГП у больных СКВ варьировало в пределах от 0,181 до 1,132 е.о.п. Медиана значения
составила 0,752 е.о.п. (р<0,0001). АТ к ГП выявлены у 27 больных (35,5%). Уровень исследуемых АТ не зависел от возраста и
пола пациентов. Отмечалась достоверная корреляционная связь
между содержанием АТ к ГП и такими показателями активности
патологического процесса, как уровень циркулирующих иммунных комплексов (r=0,37, р<0,04) и СОЭ (r=0,25, р<0,05).
У больных с наличием АТ к ГП отмечено снижение активности ГП (0,094±0,045 ЕД/мл, р<0,01), в то время как при их отсутствии оно было статистически незначимым (0,120±0,025
ЕД/мл, р>0,05).
Повышение количества АТ к ГП в сыворотке крови больных СКВ является следствием В-клональной экспансии, характерной для данной патологии. В литературе отсутствует описание механизмов приобретения ферментами свойств аутоантигенов, однако можно предположить, что при СКВ происходит
конформационное изменение молекулы фермента в результате взаимодействия с АФК и вторичными продуктами свободнорадикальных процессов. Это приводит к экспрессии скрытых
антигенных эпитопов ГП, вследствие чего она и получает свойства аутоантигена.
13
При поступлении в стационар в группе больных СКВ отмечалось уменьшение активности ГП в плазме крови по сравнению со здоровыми лицами (табл. 2). У больных с низкой активностью СКВ снижение данного показателя было незначительным (р>0,05), в то время как при умеренной и высокой активности различия между опытной и контрольной группами были
статистически достоверными (р<0,05).
Таблица 2.
Активность ГП в плазме крови и содержание антител к ГП у
больных с различной степенью активности СКВ.
Группа
Все больные СКВ
(n=76)
Больные
СКВ с АТ
к ГП
(n=27)
Больные
СКВ без
АТ к ГП
(n=49)
Показатель
Активность
ГП,
ЕД/мл
Антитела к ГП,
е.о.п.
Активность
ГП,
ЕД/мл
Активность
ГП,
ЕД/мл
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Активность СКВ
Низкая
Умеренная Высокая
М (s)
М (s)
М (s)
0,131#
0,091*
0,095*
(0,076)
(0,051)
(0,058)
0,147
0,131^
0,099*#
(0,064)
(0,097)
(0,074)
0,591*#
0,784*#
0,998*#
(0,103)
(0,114)
(0,195)
0,410^
0,562*^
0,897*#
(0,099)
(0,120)
(0,203)
0,101*
0,097*
0,089*
(0,065)
(0,051)
(0,044)
0,113*
0,101*
0,094*
(0,071)
(0,087)
(0,069)
0,124
0,116
0,122
(0,075)
(0,083)
(0,039)
0,137
0,121
0,139
(0,068)
(0,071)
(0,094)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими
группами; ^ - достоверные различия между
показателями до и после лечения.
Концентрация антител к ГП у больных с различной степенью активности СКВ (по критериям Насоновой В.А.) при поступлении в стационар была достоверно выше уровня аналогичного показателя у доноров (р<0,05). Имела место отчетливая тенденция к росту содержания аутоантител с повышением
активности патологического процесса (табл. 2).
14
АТ к ГП чаще обнаруживались у больных с активной СКВ
(ECLAM>2). Выявлена положительная корреляция между уровнем АТ к ГП и значениями индекса активности ECLAM (r=0,382,
p=0,04).
При раздельном анализе показателей энзимной активности удалось установить, что в группе больных со II и III степенью активности СКВ без АТ к ГП не отмечалось статистически
значимого снижения активность фермента при поступлении в
стационар, а при низкой активности заболевания даже наблюдалось некоторое его повышение (р>0,05). При наличии же антител к ГП снижение энзимной активности во всех группах было
достаточно убедительным (р<0,05) и наиболее выражено для
максимальной активности СКВ (р<0,001).
Измерение активности ГП у больных с низкой активностью
СКВ перед выпиской из стационара показал, что на фоне общего клинико-лабораторного улучшения отмечается положительная динамика энзимных показателей крови, в частности некоторое повышение активности ГП (р>0,05). Очевидно, это связано с наблюдаемым у большинства больных снижением активности патологического процесса в ответ на проводимую терапию (среднее значение индекса SLEDAI при выписке − 3,2±1,1),
сопровождавшимся статистически значимым уменьшением
концентрации специфических аутоантител. Сравнивая показатели крови больных с низкой активностью СКВ при выписке из
стационара с аналогичными показателями здоровых лиц, выявлено, что активность плазменной ГП в обеих группах практически не имеет достоверных различий. У больных с умеренной
активностью заболевания в завершение курса лечения выявлено статистически значимое повышение активности ГП по
сравнению с исходным уровнем (р < 0,05). При высокой активности СКВ сохранялось снижение активности ГП и перед выпиской из стационара (р>0,05), поскольку в отличие от низкой и
умеренной активности заболевания у данных больных лишь
наметилась тенденция к нормализации уровня исследуемых АТ
(табл. 2).
У больных СКВ без АТ к ГП через 3 – 4 недели от начала
лечения отмечалось повышение активности фермента по сравнению с исходными значениями, однако выявленная разница
15
не была статистически достоверной (р>0,05). При наличии АТ к
ГП сохранялось стойкое снижение ее активности, обратно пропорциональное уровню исследуемых аутоантител.
Таким образом, было показано, что одной из причин снижения активности ГП в плазме крови больных СКВ является
повышенное содержание АТ к этому ферменту. Выявлены обратные корреляционные связи между активностью ГП и АТ к
ней, что позволяет использовать изученные энзимные тесты в
комплексе с клиническими данными для диагностики минимальных проявлений активности патологического процесса и
дифференциации степеней активности СКВ.
Таблица 3.
Активность ГП в плазме крови и содержание антител к ГП
у больных с различным характером течения СКВ
Характер течения заболевания
Группа
Показатель
ХроничеПодострое Острое
ское М (s)
М (s)
М (s)
Все
Активность До ле0,107*
0,098*
0,110*
больные ГП, ЕД/мл
чения
(0,056)
(0,034)
(0,097)
СКВ
После
0,120
0,134^
0,122
(n=76)
лечения
(0,086)
(0,069)
(0,078)
Антитела к До ле0,681*
0,788*
0,865*
ГП, е.о.п.
чения
(0,094)
(0,102)
(0,143)
После
0,582*
0,622*
0,732*
лечения
(0,104)
(0,094)
(0,211)
Больные Активность До ле0,098*
0,071*
0,084*
СКВ с АТ ГП, ЕД/мл
чения
(0,045)
(0,036)
(0,033)
к ГП
После
0,102*
0,079*
0,092*
(n=27)
лечения
(0,039)
(0,057)
(0,046)
Больные Активность До ле0,121
0,119
0,130
СКВ без ГП, ЕД/мл
чения
(0,054)
(0,081)
(0,095)
АТ к ГП
После
0,129
0,128
0,136
(n=49)
лечения
(0,069)
(0,071)
(0,065)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами;
^ - достоверные различия между показателями до и после
лечения.
При поступлении в стационар у всех больных СКВ, независимо от характера течения заболевания, отмечалось уменьшение активности ГП в плазме крови (р<0,05). Повышение сывороточных АТ к ферменту также наблюдалось во всех группах
16
(р<0,05), достигая максимума при остром течении заболевания,
однако достоверных различий в показателях между рассматриваемыми категориями пациентов найдено не было (табл.3). Как
было показано ранее, наличие антител к ГП ассоциировалось с
более выраженным снижением активности фермента (р<0,01).
По окончании курса лечения наблюдалось некоторое повышение активности ГП в плазме крови и снижение содержания аутоантител. В ряде случаев концентрация исследуемых
АТ перед выпиской снижалась почти вдвое, но ни в одной группе она не достигла нормальных значений. У больных с АТ к ГП
отмечалась более низкая активность ГП относительно исходных значений, а также по сравнению с отрицательными по АТ к
ГП пациентами (табл. 3). Статистически достоверной разницы
между содержанием антител к ГП у больных СКВ в зависимости от характера течения заболевания по окончании лечения
выявлено не было.
Таблица 4.
Активность ГП в плазме крови и содержание АТ к ГП
у больных СКВ в зависимости от длительности заболевания
Группа
Показатель
Все
больные
СКВ
(n=76)
Активность
ГП,
ЕД/мл
Антитела к ГП,
е.о.п.
Больные с
АТ к ГП
(n=27)
Больные без
АТ к ГП
(n=49)
Активность
ГП,
ЕД/мл
Активность
ГП,
ЕД/мл
До лечения
После
лечения
До лечения
После
лечения
До лечения
После
лечения
До лечения
После
лечения
Продолжительность заболевания
<6 лет
6–10 лет 11-15 >15 лет
М (s)
M (s)
М (s)
М (s)
0,107*
0,099*
0,108* 0,089*#
(0,061)
(0,045)
(0,052) (0,042)
0,120
0,112
0,119
0,098*
(0,067)
(0,058)
(0,064) (0,041)
0,681*
0,752*
0,811*
0,788*
(0,215)
(0,265)
(0,217) (0,187)
0,583*
0,641*
0,691*
0,625*
(0,199)
(0,196)
(0,163) (0,202)
0,089*
0,091*
0,094*
0,093*
(0,034)
(0,045)
(0,051) (0,033)
0,091*
0,098*
0,095*
0,095*
(0,056)
(0,044)
(0,036) (0,044)
0,121
0,119
0,122
0,118
(0,078)
(0,064)
(0,071) (0,052)
0,138
0,121
0,133
0,120
(0,085)
(0,067)
(0,056) (0,053)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами
17
Было проанализировано возможное влияние длительности заболевания на активность ГП и содержание АТ к ней у
больных СКВ. Из данных, приведенных в таблице 4, видно, что
при поступлении в стационар снижение активности ГП более
выражено у больных с длительностью заболевания более 15
лет. Снижение активности энзимов свидетельствует о резком
угнетении буферной емкости антиоксидантной защиты и явном
ослаблении резистентности организма больных, что характерно для хронического течения заболевания. Предполагается,
что депрессия активности ферментов-антиоксидантов по мере
увеличения продолжительности болезни, вполне обоснована:
длительно текущий аутоиммунный воспалительный процесс,
сопровождаясь хроническим стрессом, приводит к истощению
продукции и индукции энзимов, и как следствие − к снижению
их активности в плазме крови. Учитывая многообразие метаболических расстройств при СКВ, не исключено также, что в периферической крови появляются метаболиты или ионы тяжелых металлов, которые ингибируют антиперекисные энзимы
[Зборовская И.А., 1995].
Таким образом, проведенные исследования выявили существенные изменения в антиоксидантной системе у больных СКВ,
зависящие как от степени активности патологического процесса,
так и характера течения заболевания. При этом снижение активности ГП при длительно текущем аутоиммунном воспалении в
меньшей степени зависит от антителообразования к ферменту, в
то время как угнетение функции ГП при высокой активности патологического процесса с малой продолжительностью болезни
напрямую зависит от увеличения уровня АТ.
Уровень АТ к ГП в представленных группах, как в начале
лечения, так и перед выпиской из стационара колебался в небольших пределах (табл. 4), что не обусловило статистически
достоверных различий (р>0,05). Как и ранее, прослеживалась
четкая зависимость в снижении показателей активности ГП у
больных с АТ к ферменту по сравнению с негативными по АТ к
ГП пациентами. В процессе лечения наметилась тенденция к
нормализации функциональной активности ГП, но показателей
здоровых лиц ни в одной из групп она так и не достигла.
18
Отдельно был проведен анализ содержания исследуемых
АТ у пациентов, имевших продолжительность заболевания менее 1 года. АТ к ГП в сыворотке крови были обнаружены у 6 из
них (60%). Данный факт свидетельствует о том, что антитела к
ГП появляются на начальных стадиях болезни и могут, таким образом, служить в качестве раннего диагностического признака.
Таблица 5.
Активность ГП в плазме крови и содержание АТ к ГП у больных
СКВ в зависимости от клинических проявлений заболевания
Группы
n
До лечения
Активность АТ к ГП,
ГП, ЕД/мл
е.о.п.
0,102*
0,681*
(0,062)
(0,174)
0,102*
0,738*
(0,055)
(0,124)
После лечения
Активность АТ к ГП,
ГП, ЕД/мл
е.о.п.
0,113
0,596
(0,075)
(0,128)
0,115
0,584* ^
(0,062)
(0,169)
Поражение
59
кожи
Поражение
57
костно-мышечной системы
Поражение
41
0,104*
0,712*
0,126 ^
0,655*
сосудов
(0,051)
(0,165)
(0,071)
(0,132)
Поражение
36
0,093*
0,982*#
0,119 ^
0,714* ^
сердца
(0,046)
(0,204)
(0,073)
(0,201)
Поражение
13
0,110*
0,731*
0,124
0,556* ^
легких
(0,072)
(0,168)
(0,065)
(0,187)
Волчаночная
34
0,103*
0,684*
0,118
0,701*
нефропатия
(0,068)
(0,126)
(0,045)
(0,214)
Цитопенически 47
0,103*
0,711*
0,121 ^
0,628*
й синдром
(0,046)
(0,184)
(0,081)
(0,197)
Поражение
46
0,104*
0,739
0,117
0,529* ^
нервной
(0,058)
(0,182)
(0,069)
(0,204)
системы
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами;
^ - достоверные различия между показателями до и после
лечения.
Анализ содержания антител к ГП у больных СКВ с поражением различных органов и систем показал, что достоверное
повышение их концентрации наблюдается во всех клинических
группах (р<0,05). Наиболее высокий уровень исследуемых АТ
отмечался у пациентов с поражением сердца, при этом он статистически достоверно превосходил аналогичные показатели
больных с другими висцеральными проявлениями (р<0,05).
19
Динамическое наблюдение за уровнем АТ к ГП показало,
что значимое снижение исследуемого показателя происходило
в половине рассматриваемых групп: у больных с поражением
костно-мышечной, нервной систем, легких и сердца (р<0,05).
Изучение активности ГП в плазме крови больных СКВ с
различными клиническими проявлениями выявил достоверное
снижение данного показателя во всех рассматриваемых
группах. Минимальные значения выявлялись у больных с
поражением сердца, хотя это различие не было статистически
достоверным. В этой же группе отмечался наиболее высокий
уровень антител к ГП, превосходя аналогичные показатели
больных с другими висцеральными проявлениями. Среди
представленных в этой группе нозологий лишь больные с ишемическим поражением сердца на 91,7 % были позитивными по
АТ к ГП.
Как известно, причины основного повреждения органов и
тканей, а также смертность пациентов с СКВ отличаются в разные периоды болезни. Летальность в первые 5 лет заболевания связана с развитием терминальной органной недостаточности из-за активности СКВ или является результатом присоединения вторичной инфекции. На поздних стадиях заболевания на первый план выступают нарушения, не связанные с иммунноопосредованными механизмами повреждения тканей и
органов, к последним в первую очередь относят раннее атеросклеротическое поражение сосудов [Широкова И.Е. и др., 2003].
Одним из основных факторов риска развития раннего атеросклероза у больных СКВ является наличие антител к фосфолипидам [Бажанов Н.Н. и др., 2004, Bevra H.H., 2003]. При
АФС происходит накопление продуктов перекисного окисления:
гидроперекисей липидов и окисленных липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП). В атеросклеротических бляшках обнаруживаются модифициро-ванные гидроперекисями липидов белки,
являющиеся антигенными эпитопами и мишенями для АТ к
окисленным ЛПНП. В этих условиях дефекты функционирования АОС являются важным механизмом, способствующим прогрессированию атеросклеротического процесса [Давиденкова
Е.Ф. и др., 1989]. Есть данные о том, что активность ГП в атеросклеротических бляшках аорты человека вначале повышает20
ся, но на поздних стадиях снижается [Бондарь Т.Н. 1989]. Кроме того, ГП влияет на развитие ишемических процессов посредством участия в обмене эйкозаноидов, являющихся ключевым звеном эндотелиальной дисфункции. Под влиянием ГП
повышается продукция простациклинов, и, напротив, при дефиците фермента происходит сдвиг в сторону тромбоксанов.
Очевидно, что эндотелиальная дисфункция является главным
механизмом ишемии сердца у больных СКВ. В пользу васкулопатии свидетельствует относительно молодой возраст пациентов: средний возраст среди наблюдаемых нами в группе с
ишемическим поражением сердца составил 41,3±8,6 лет.
Обнаруженные нами закономерности позволяют предположить, что среди известных сегодня механизмов участия ГП в
патогенезе ишемии не последнюю роль играют иммунные, а АТ
к ГП, подавляя ее антиоксидантную активность, являются еще
одним фактором в цепи развития атеросклеротического процесса.
Другая немаловажная проблема, которая была включена
нами в задачи исследования – объективизация оценки эффективности проводимой терапии. Сегодня контроль лечения
включает в себя стандартный набор клинико-лабораторных тестов, характеризующих, в основном активность патологического процесса (СОЭ, показатели острой фазы) и мониторинг
уровня отдельных классов АТ (анти-ДНК, АФЛ, АНФ). В этом
свете особый интерес представляет оценка влияния проводимой терапии на динамику АТ к ГП и ее активность.
Для повышения достоверности полученных результатов
нами были отобраны больные с подострым течением и умеренной активностью заболевания (по критериям Насоновой
В.А.), имевшие сходные клинико-лабораторные лабораторные
показатели. Эта достаточно однородная выборка была разделена на три группы в зависимости от вида проводимой терапии.
В первой группе, получавшей ГКС системного действия в общепринятых дозировках и симптоматические препараты, произошло достоверное снижение уровня антител к ГП к моменту
выписки из стационара, при этом повышение активности ГП
было незначительным (табл. 6). Возможно, рефрактерность к
кортикостероидам, наблюдаемая у некоторых больных СКВ,
21
связана с описанным в литературе угнетением активными
формами кислорода функций глюкокортикоидного рецептора. У
больных, получавших иммунодепрессанты – цитостатики, отмечались более выраженные энзимные и иммунологические
сдвиги (для АТ – достоверные), а при использовании экстракорпоральных методов (плазмаферез) статистически значимая
динамика обоих показателей.
Таблица 6.
Активность ГП и уровень АТ к ГП у больных СКВ в зависимости
от вида проводимой терапии
До лечения
После лечения
Группы
n
Активность
АТ к ГП,
Активность
АТ к ГП,
ГП, ЕД/мл
е.о.п.
ГП, ЕД/мл
е.о.п.
0,108*
0,747*
0,121
0,559* ^
I
18
(0,064)
(0,105)
(0,071)
(0,095)
0,099*
0,732*
0,113
0,543 ^
II
6
(0,032)
(0,094)
(0,046)
(0,076)
0,092*
0,789*
0,127 ^
0,508 ^
III
12
(0,054)
(0,112)
(0,062)
(0,101)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами;
^ - достоверные различия между показателями до и после
лечения.
В результате терапии доля положительных по АТ к ГП пациентов снизилась с 35,5% до 27,6 %. Следует отметить, что у
больных, получавших плазмаферез, произошло практически
двукратное снижение концентрации аутоантител, а у некоторых
из них исследуемый показатель достиг нормальных значений.
Тем не менее, учитывая накопленный опыт применения экстракорпоральных методов, всякий раз надо оценивать риск развития тех или иных осложнений (иммунодефицитные состояния,
тромбоцитопении) и назначать плазмаферез с учетом, что
предполагаемая польза от процедуры превысит вред от возможных осложнений. Кроме того, эффект от плазмафереза
наступает быстро, но часто носит кратковременный характер, в
то время как прием иммуносупрессивных препаратов приводит
к более стойкому подавлению поликлональной В-клеточной активации и гиперпродукции аутоантител.
22
Полученные результаты доказывают, что комплексное
применение экстракорпоральных методов и иммуносупрессивной терапии является наиболее эффективным подходом в лечении состояний, сопровождающихся аутоагрессией.
Таким образом, исследование активности плазменной ГП
и содержания АТ к ней в сыворотке крови больных СКВ в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями может
служить критерием эффективности проводимой терапии.
В результате проведенных исследований были разработаны и применены в варианте твердофазного ИФА иммобилизированные гранулированные препараты с магнитными свойствами на основе глутатионпероксидазы. С их помощью нам
удалось продемонстрировать определенную диагностическую
ценность исследования АТ к ГП при СКВ. Систематизация
накопленных знаний об антителообразовании к ГП, ГР, ЦП,
СОД и каталазе, возможно, позволит в дальнейшем разработать иммуноферментный тест на основе ИГАП, улавливающий
минимальные отклонения в содержании специфических антител к большинству ферментов АОС. Это, несомненно, поможет
в диагностике и дифференциальной диагностике ревматических заболеваний, и что немаловажно, прольет свет на общие
механизмы их патогенеза. Коррекция начинающихся нарушений функционирования АОС препаратами, подавляющих окислительные процессы, в совокупности с иммуносупрессивной
терапией, плазмаферезом и иммуносорбцией позволит достигать стойкой ремиссии заболевания в более короткие сроки,
что приведет к повышению продолжительности и качества жизни больных СКВ.
ВЫВОДЫ
1.
2.
Применение иммобилизированной формы глутатионперксидазы в непрямом варианте иммуноферментного метода анализа
позволило впервые выявить антитела к данному ферменту у
больных системной красной волчанкой.
У обследованных больных было отмечено ингибирование активных центров глутатионпероксидазы гомологичными антителами.
23
3.
4.
5.
6.
7.
Уровень антител к глутатионпероксидазе у больных системной
красной волчанкой зависит от активности, длительности, характера течения заболевания и поражения внутренних органов.
Наиболее высокие значения антител к глутатионпероксидазе
выявлены у больных системной красной волчанкой при III степени активности заболевания, на стадии развернутых клинических проявлений, при вовлечении в патологический процесс
сердечно-сосудистой системы, в то время как ферментативная
активность плазменной глутатионпероксидазы снижается.
Высокий уровень антител к глутатионпероксидазе у больных
системной красной волчанкой можно считать прогностически
неблагоприятным признаком.
Применение на стационарном этапе лечения больных системной красной волчанкой иммуносупрессивных препаратов (цитостатиков) и особенно методов экстракорпоральной терапии
(плазмаферез) приводит к значительному снижению уровня антител к глутатионпероксидазе.
Уровень антител к глутатионпероксидазе может служить дополнительным критерием активности системной красной волчанки и использоваться для оценки эффективности проводимой
терапии наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
2.
3.
Полученные иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами на основе
глутатионпероксидазы рекомендуется использовать для
выявления антител к ней у больных СКВ в разработанном
варианте иммуноферментного анализа вместе с коньюгатом на основе фофатазы.
При определении антител к глутатионпероксидазе иммуноферментным методом за норму следует считать показатели здоровых лиц – менее 0,43 е.о.п, положительным
следует считать значение, превышающее 0,55 е.о.п.
Рекомендуется использовать определение уровня антител
к ГП в сыворотке крови как дополнительный лабораторный
критерий активности системной красной волчанки, а также
24
4.
1.
2.
3.
4.
для диагностики возможного вовлечения в патологический
процесс сердечно-сосудистой системы.
При системной красной волчанке наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями следует использовать определение уровня антител к ГП в сыворотке крови в качестве дополнительного критерия эффективности
проводимой терапии.
ПУБЛИКАЦИИ
Аутоантитела к ферментам-антиоксидантам при системных заболеваниях соединительной ткани.// Актуальные
проблемы современной ревматологии и кардиологии /
Под ред. Зборовского, - Волгоград, 2004, – Вып. 21, С.118-119 (соавт. Сущук Е. А., Салман-Расем, Шипаева А.
Л., Александров А. В., Сычева Г.Ф., Сизова М. В., Зборовская И. А., Гонтарь И. П.)
Аутоантителогенез к ферментам антиоксидантной системы при системной красной волчанке. // ХI Российский
национальный конгресс «Человек и лекарство», 19-23 апреля 2004 г.,
г.Москва, тезисы докладов, С. 125126.(соавт. Гонтарь И.П., Сущук Е.А., Салман-Расем,
Александров А. В., Сычева Г. Ф., Зборовский А. Б.)
Иммобилизированные магнитосорбенты – новое направление в создании иммуносорбентов для лечения аутоиммуных заболеваний. // ХI Российский национальный конгресс « Человек и лекарство», 19-23 апреля 2004 г., г.Москва, тезисы докладов, С.653.(соавт. Гонтарь И.П.,
Александров А.В., Красильников А.Е., Трубенко Ю.А.,
Емельянов Н.И., Салман-Расем, Никитин М.Ю., Зборовский А.Б.)
Исследование аутоантител к глутатионпероксидазе при
системной красной волчанке.// Тезисы школы молодых
ревматологов с конференцией «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии», 24-26 мая 2004
г., Звенигород, - Научно-практическая ревматология. –
2004, - №2, - С.135.(соавт. Шипаева А. Л., Александров А.
В., Сущук Е. А., Гонтарь И. П.)
25
Клинико-лабораторные ассоциации аутоантител к энзимам
антиоксидантной системы при системной красной волчанке.// Актуальные проблемы современной ревматологии и
кардиологии / Под ред. А.Б. Зборовского, - Волгоград,
2004, - Вып. 21, - С. 98-99. (соавт. Салман-Расем, Сущук Е.
А., Маслакова Л.А., Шипаева А.Л., Гонтарь И.П., Зборовский А.Б.)
6. Определение аутоантител к ферментам–антиоксидантам
при системной красной волчанке. // Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых
ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и
клинической медицины», 19-23 апреля 2004 г., Волгоград,
С .65 (соавт. Салман-Расем, Шипаева А. Л.)
7. Autoantibodies to antioxidant enzymes in systemic lupus erythematosus // Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR 2004, Berlin, 9-12 June 2004. Absracts, «Annals
of the Rheumatic Diseases», - Juli 2004, Vol 63, Supplement
1. – P. 110 (E.A. Sushchuk, I.P. Gontar, S. Rasem, L.A.
Maslakova, I.A. Zborovskaya, A.B. Zborovsky)
8. Антитела к ферментам антиоксидантной системы способны регулировать энзиматическую активность. // Материалы IV Съезда ревматологов России. Ж. «Научнопрактическая ревматология», Казань, - № 3, – 2005 г., С.121 (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Шипаева А.Л.,
Зборовский А.Б.)
9. Исследование применимости индексов активности системной красной волчанки в клинической практике. // Актуальные проблемы современной ревматологии. / Плд ред.
Зборовского, - Волгоград, 2005, - Вып.22, - С.144-145. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Салман-Расем, Шилова
Л.Н., Емельянов Н.И., Зборовская И.А.)
10. Клинико-лабораторные ассоциации аутоантител к антиоксидантным ферментам при системных заболеваниях соединительной ткани. // ХII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 18-22 апреля 2005г.,
г.Москва, тезисы докладов, С.91. (соавт. Гонтарь И.П.,
Салман-Расем, Шипаева А.Л., Сущук Е.А., Зборовская
И.А.)
5.
26
11. Новые биотехнологии в ревматологии: применение иммобиллизированных магнитосорбентов для диагностики и
лечения аутоиммунных заболеваний. // Новые технологии
в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сб. трудов, посвященный
70-летию Сталинградского  Волгоградского медицинского
института – академии  университета / Труды ВолГМУ, Т.61, - Вып.1,  Волгоград, - Принт, 2005.  С. 150-151. (соавт. Гонтарь И.П., Александров А.В., Маслакова Л.А., Зборовская И.А.)
12. Антитела к ферментам являются эндогенными регуляторами энзиматической активности. // Актуальные проблемы
современной ревматологии / Под ред. Зборовского, – Волгоград, 2006. - Вып.23. - С.137. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь
И.П., Александров А.В., Шипаева А.Л., Емельянов И.Н.,
Зборовский А.Б.)
13. Аутоантитела к ферментам-антиоксидантам при аутоиммунных заболеваниях. // Актуальные проблемы современной ревматологии. / Под ред. Зборовского, – Волгоград,
2006. - Вып.23. - С.135-136. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь
И.П., Салман Расем, Шипаева А.Л., Зборовский А.Б.)
14. Autoantibodies to antioxidant enzymes in autoimmune diseases // Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR
2006, Amsterdam, 21-24 June 2006. Abstracts. “Annals of the
Rheumatic Diseases”, – Juli 2006, Vol 65, Supplement 11. P.302. (соавт. A.B. Zborovsky, E.A. Sushchuk, I.P. Gontar, S.
Rasem).
27