Анкета Лизингополучателя

Заявка-Анкета лизингополучателя №_______ от ______________
Все поля обязательны для заполнения.
Стр. 1
Информация о лизингополучателе
Заявитель
(лизингополучатель)
Организационно-правовая форма и полное наименование предприятия
Фактический адрес
Телефон
(
)
ИНН
ОГРН
Web-сайт
Дата регистрации
Факс
(
ОКПО
Число штатных/нештатных
сотрудников
Дата фактического начала
деятельности
ФИО руководителя
)
/
Дата рождения
(полностью)
ФИО лица, подписывающего
договор (полностью)
Контактное лицо ФИО, долж
Дата рождения
,тел и эл. почта
Учредители
(ФИО, дата рождения)
Виды деятельности
Виды деятельности
(подробно) , их примерная
доля в выручке
Основные Контрагенты
Основные Контрагенты
(Наличие контрактов на
подряд, соглашений и т.д.)
Информация о предметах Лизинга
1.
Предметы лизинга
(тип, наименование,
марка,стоимость,
комплектация, количество и
др.)
Общая стоимость
Страна-производитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Асфальтоукладчик Vogele Super 1800 или 1900 (также необходимы
уширители до 9 метров)
Тандемный каток HAMM HD90 - HD 110 (или подобную модель HAMM)
Комбинированный каток HAMM HD 90k или схожую модель HAMM
Грунтовый каток HAMM массой 12-14 тонн
Автогрейдер
Бульдозер (15-25 тонн)
Погрузчик-экскаватор (JCB 3CX Super или аналог)
Самосвал VOLVO или MAN (грузоподъемностью 20-30 тонн).
Регион эксплуатации
□ Новый □ Б/у (год выпуска________)
Заявка-Анкета лизингополучателя №_______ от ______________
Все поля обязательны для заполнения.
Стр. 2
Пожелания к условиям сделки
Размер аванса
(%)
Срок лизинга (мес.)
Валюта сделки
Информация о предполагаемом поставщике
Название поставщика
(юридическое) , Web-сайт
Организационно-правовая форма и полное наименование предприятия
ИНН
ОГРН
Дата
рождения
ФИО руководителя
(полностью)
Контактное лицо
Телефон/факс
(ФИО, должность)
Информация о кредитах и договорах лизинга
Имеются ли у Вашей организации обязательства по кредитам, займам либо действующие
договоры с лизинговыми компаниями?
Если да, заполните, пожалуйста, следующую таблицу:
Организация-кредитор
Сумма
Остаток
договора
задолженности
да □
нет □
Срок до погашения
С какими лизинговыми компаниями был опыт заключения договоров лизинга
Информация об открытых банковских счетах
Заполните, пожалуйста, следующую таблицу:
Наименование банка
БИК
№ расчетного счета
Дополнительная информация
Дополнительная
информация
Заявитель подтверждает, что вся вышеприведенная информация является подлинной, соответствует истинным фактам
и выражает согласие на проведение дальнейшего анализа предприятия.
Руководитель предприятия
_________________________
_______________________________________