Профилактика инсульта, основанная на доказательствах.
advertisement
.ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ “УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ” Профилактика инсульта, основанная на доказательствах. Пособие для врачей Челябинск, 2008 год 1 Профилактика инсульта, основанная на доказательствах: Пособие для врачей первичной медицинской помощи. Подготовлено коллективом авторов: доцентом А. Е. Манойловым, профессором Э.Г.Волковой, профессором Г.Н.Бельской, профессором А.А.Фокиным, доцентом А.А.Разживиным Рецензент: А.И.Кузин – профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Рассмотрено на заседании УМК УГМАДО. Протокол №11 от 26.04.2008г. Утверждено на заседании Ученого Совета УГМАДО. Протокол №3 от 04.04. 2008 г. Задачи и цели пособия. В настоящем пособии, основанном на доказательной медицине, дан обзор сведений об установленных и потенциальных факторах риска инсульта, а также предоставлены рекомендации по снижению риска инсульта. Представленная книге информация предназначена в первую очередь для врачей первичной медицинской помощи. В основу пособия легли новые адаптированные для регионарных условий клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (19), Американского Кардиологического Колледжа, Американской Ассоциации Сердца (13,15) 2 Содержание: Предисловие………………………………………………………………………………………4 Список сокращений………………………………………………………………………………5 1. Общие принципы профилактики инсульта………………………………………………6 2. Первичная профилактика инсульта………………………………………………………6 3. Вторичная профилактика инсульта. Идентификация риска ………………………..19 4. Контроль факторов риска у всех больных ишемическим инсультом или ТИА…...20 5. Вторичная профилактика у пациентов с атеросклерозом крупных артерий мозга……………………………………………………………………………………………..23 6. Медикаментозное лечение больных с кардиогенной эмболией………………………24 7. Антитромботическая терапия некардиогенного инсульта/ТИА……………………..27 8. Профилактика инсульта у пациентов с другими заболеваниями……………………29 9. Инсульт у женщин…………………………………………………………………………..30 10.Внедрение и использование клинических рекомендаций в группах высокого риска инсульта…………………………………………………………………………………30 11.Резюме………………………………………………………………………………………..32 12.Информация для пациентов……………………………………………………………...34 Сведения об авторах клинических рекомендаций……………………………………………36 Cписок использованной литературы……………………………………………………….…37 3 Предисловие. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) остаются одной их главных проблем общественного здравоохранения. Человеческие и экономические потери, связанные с инсультом огромны. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре общей смертности в РФ, ненамного уступая заболеваниям сердца. Россия лидирует в мире по смертности от мозгового инсульта (МИ), котoрая в 3-10 раз выше, чем, например, в США, Франции и Швейцарии. 4412 человек умерло в 2006 в Челябинской области от ишемического инсульта. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями возросла в нашем регионе с 34,4/1000 в 2003 г. до 47/1000 в 2007 г. Инсульт занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. Через 6 месяцев доля больных, ставших инвалидами, составляет 70-80% (2,5). Инсульт жизнеугрожающее событие, калечащее не только личность, но всю его семью и других заботящих о нем лиц. Несмотря на успехи в лечении отдельных пациентов с острым ишемическим инсультом с помощью внутривенного введения тканевого активатора плазминогена и многообещающие другие виды неотложной помощи, эффективная профилактика является наилучшим лечением для снижения бремени инсульта. Особенно важна первичная профилактика, так как более 70% инсультов является первым событием. В настоящее время стало возможным выявление лиц высокого риска (подверженных инсульту) и разработка для них специфических профилактических мероприятий. Воздействие на поведенческие факторы риска (ФР) инсульта, медикаментозная ( антиагреганты, антикоагулянты) и хирургическая профилактика (каротидная эндартерэктомия) – все они доказали высокую эффективность (9,10,13,15,18). Врачи первичного медицинского звена ведут большинство пациентов до и после инсульта. Именно на них возлагается основная забота о предупреждении инсульта(18). Однако различные опросы врачей первичной медицинской практики показали, что они не используют многие лечебные и диагностические возможности для профилактики инсульта. У медицинских работников выявлены существенные пробелы в знаниях современных клинических рекомендаций по инсульту. Проблема профилактики инсульта зачастую сводится к не эффективным курсам (сезонным) вазоактивных и нейротропных препаратов (17). Ишемический инсульт представляет междисциплинарную проблему, решение которой относится к сфере терапии, общей практики, кардиологии, неврологии, сердечнососудистой хирургии. Широкое внедрение рекомендаций, основанных на доказательной медицине среди врачей первичной медицинской помощи, будет способствовать применению по-настоящему эффективных мероприятий по профилактике первого и рекуррентного инсульта. 4 Список сокращений АД АГ АССА АК БРА ВНОК ЦВЗ ЦНС ЦАГ ОНМК ОТ ПМК ССЗ СН СД ТИА ИБС иАПФ ИМ ИМТ КЭЭ МНО МИ ХС ЛНП ХС ЛВП ХСН ЭКГ ЭхоКС ФП ФР артериальное давление артериальная гипертензия асимптоматический стеноз сонной артерии антагонисты кальция блокаторы рецепторов к ангиотензину всероссийское научное общество кардиологов цереброваскулярные заболевания центральная нервная система церебральная ангиография острое нарушение мозгового кровообращения объем талии пролапс митрального клапана сердечно-сосудистые заболевания сердечная недостаточность сахарный диабет транзиторная ишемическая атака ишемическая болезнь сердца ингибиторы ангиотензин превращающего фермента инфаркт миокарда индекс массы тела каротидная эндартерэктомия международное нормализованное отношение мозговой инсульт холестерин липопротеидов низкой плотности холестерин липопротеидов высокой плотности хроническая сердечная недостаточность электрокардиография эхокардиоскопия фибрилляция предсердий фактор риска 5 I. Общие принципы профилактики ишемического инсульта. Различные медикаментозные и хирургические вмешательства, наряду с изменением образа жизни способствуют профилактике инсульта. Некоторые из них могут широко использоваться из-за их низкой стоимости и низкого риска, другие дороги и обладают существенным риском, но применимы в группах пациентов высокого риска. Оценка клинического профиля риска пациента может помочь в выборе профилактического лечения. ФР называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания. Если ФР, является причиной болезни, то его устранение можно использовать в качестве профилактической меры, независимо от того, известен или нет патогенез заболевания (6). Известны биологические (артериальная гипертензия, диабет, гиперлипидемия) и поведенческие ФР (курение, употребление алкоголя, ожирение, гиподинамия) инсульта. Причинные ФР инсульта классифицируются, согласно возможности их устранения: не поддающиеся изменению и изменяемые и степени доказанности (с высокой степенью подтвержденные ФР, недостаточно подтвержденные ФР) (7,13). При сочетанном воздействии ФР вероятность развития МИ возрастает в геометрической прогрессии (при наличии 1-2 факторов риск инсульта составляет 6%, 3 факторов и более -19%) (7). II. Первичная профилактика. Мероприятия первичной профилактики направлены на устранение или уменьшение воздействия ФР. 1. Оценка риска первого инсульта Большинство лиц имеют более 1 ФР. Каждый пациент должен быть оценен по ФР инсульта. Использование шкалы риска необходимо рассматривать как инструмент выявления лиц, которые получат пользу от лечебных мероприятий и лиц, которых, не обязательно подвергать терапии из-за наличия ФР. 2. Не поддающиеся изменению ФР инсульта. К не устранимым ФР инсульта относятся возраст, пол, низкий вес при рождении, национальность и генетические факторы. Хотя на эти факторы не возможно повлиять, их необходимо принимать во внимание у лиц с высоким риском инсульта и у 6 тех, кто может получить пользу от продуманной профилактики и лечения устранимых ФР(7). 3. С высокой степенью подтвержденные и поддающиеся изменению ФР ишемического инсульта(13) Таблица1. С высокой степенью подтвержденные и поддающиеся изменению ФР ишемического инсульта(13) Фактор Сердечно-сосудистые заболевания ИБС Мужчины Женщины Сердечная недостаточность Мужчины Женщины Атеросклероз периферических артерий Артериальная гипертензия Курение Сахарный диабет Распространенность % Снижение риска при лечении Перекрываются с ФР первого инсульта 8,4 5,6 2,6 2,1 4,9 20-60 (в зависимости от ≈ 40 % возраста) 12-18 (до 60 в России) 50% в год, стабилизуется после 5 лет отказа от курения 7,3 Снижение риска у больных, с нормализованным АД Асимптомный стеноз сонных артерий 2-8 Уменьшение на ≈ 50% после эндартерэктомии. Агрессивное воздействие на ФР. На 62% при адекватной дозе варфарина. Аспирин на 22% Фибрилляция предсердий, не 0,5-8,8 (в зависимости связанная поражением от возраста) клапанов сердца Дислипидемия На 27-32% при приеме статинов Повышение общего 25 у больных высокого риска холестерина Снижение холестерина 25 липидов высокой плотности Диетические факторы Избыточное потребление Na 75-90 Снижение потребления К 90-99 Не известно Ожирение 12-20 Не известно Как видно из таблицы 1,странение некоторых ФР, особенно АГ, дислипидемии, существенно снижает риск инсульта. 7 Ниже подробно рассматриваются очевидные ФР инсульта. А.Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность или клинически проявляющееся поражение периферических артерий нижних конечностей) значимо повышают риск первого инсульта в сравнении с лицами без ССЗ. Лечение ССЗ (ИБС) (например, тромбоцитарными антиагрегантами, статинами) может снизить одновременно и риск инсульта. ФР первого инсульта и ФР ИБС частично совпадают. Б.Артериальная гипертензия (АГ). Вне сомнения, АГ - важнейший ФР и для ишемического инсульта, и для церебрального кровоизлияния (3,7,14,17). Связь между АД и сердечно- сосудистым риском постоянная, стойкая и не зависит от других ФР. повышением АД. Риск инсульта увеличивается вместе с АД растет с возрастом. Более чем у 2/3 лиц > 65 лет отмечается повышенное кровяное давление. Имеются неоспоримые данные, что постоянное длительное снижение АД способствует предупреждению инсульта у большинства больных, а также уменьшению поражения других органов-мишеней (СН и почечную недостаточность)[14,19]. Ценность постепенной нормализации систолической АГ доказана у пожилых лиц(14,19). Снижение систолического АД на 8-10 мм рт.ст. в условиях длительной гипотензивной терапии уменьшает в 2 раза частоту развития инсульта(5). Различные группы гипотензивных препаратов, включая тиазидные диуретики, ингибиторы ангитензин - превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), ß-блокаторы и антагонисты кальция (АК) уменьшают у больных АГ сердечно-сосудистый риск, в том числе, риск МИ. Антигипертензивная терапия приводит к снижению частоты инсульта на 35-44%. Современные клинические руководства рекомендуют снижение АД до < 140/90 (в некоторых подгруппах больных даже ниже) (3,19). В таблице 6 предоставлены рекомендации Объединенной национальной комиссии США (ОНК 7) по предупреждению, выявлению и лечению высокого АД, опубликованные в 2003г. В настоящем докладе выделены 4 группы АД. Категории нормальное и высокое нормальное АД объединены в одну – предгипертензия. Также объединены II и III степень, поскольку лечение больных совпадает (14). Классификация и определение АГ Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007г. совпадает с рекомендованной Всероссийским 8 научным обществом кардиологов ( см. таблица 3). Классификация ЕОК более подробна, но в общих чертах соответствует определению и классификации АГ ОНК-7 (19). Таблица 3. Определение и классификация артериального давления ЕОК (мм Hg) Категория Систолическое АД Оптимальное < 120 Нормальное 120-129 и/или 80-84 Высокое нормальное 130-139 и/или 85-89 Гипертензия I степени 140-159 и/или 90-99 Гипертензия 2 степени 160-179 и/или 100-109 Гипертензия 3 степени ≥180 и/или ≥110 и <90 и Изолированная систолическая ≥140 гипертензия Изменения в рекомендациях Диастолическое АД <80 ЕОК - 2007 касаются стратификации общего сердечно- сосудистого риска, с выделением 4 категорий пациентов (Таблица 4). Подразумевается 10 летний риск фатальных и не фатальных ССЗ у лиц без лечения. Термин “добавочный” означает, что во всех группах риск выше , чем средний для популяции. Таблица 4. Стратификация риска ССЗ на 4 категории добавочного риска (ЕОК -2007) Артериальное давление (мм Hg) дополнительные ФР, Нормальное СПОМ, заболевания Нет дополнительных Обычный ФР риск Высокое нормальное Обычный риск 1 степень АГ 2 степень АГ 3 степень АГ Низкий добавочный риск Низкий добавочный риск Средний добавочный риск Средний добавочный риск Средний добавочный риск Средний добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск 1-2 ФР Низкий добавочный риск 3 и > ФР,МС, СПОМ, диабет Установленное СС, или почек заболевание СПОМ – субклиническое поражение органов мишеней, МС – метаболический синдром, СС- сердечнососудистый. 9 Все пациенты согласно руководству ЕОК должны быть классифицированы не только на основании степени повышения АД, но и в смысле общего сердечно-сосудистого риска на основании различных факторов риска, поражения органов и сопутствующих заболеваний (таблица 5). Таблица 5. Клинические переменные, которые необходимо учитывать при определении общего СС риска (ЕОК -2007) Факторы риска • Уровень систолического и диастолического АД • Уровень пульсового давления (у пожилых) • Возраст (М>55, Ж> 65) • Курение • Дислипидемия - ОХС > 5.0 ммоль/л - ХС ЛНП > 3.0 ммоль/л - ХС ЛВП < 1.0 ммоль/л - ТГ >1,7 ммоль/л • Глюкоза натощак 5,6-6,9 ммоль/л • Нарушенный тест толерантности к глюкозе • Абдоминальное ожирение (объем талии: >102см ( М), > 88 см (Ж) • Семейный анамнез преждевременной смерти (М<55 лет, Ж<65 лет) Сахарный диабет • Глюкоза крови натощак ≥7.0 ммоль/л при повторном исследовании • Глюкозы крови после нагрузки > 11.0 ммоль/л • Метаболический синдром: 3 из 5 ФР (абдоминальное ожирение, повышение глюкозы крови натощак, АД >130/85 мм Hg, низкий ХС ЛВП и высокий уровень ТГ) Субликлинические ПОМ • ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >38 мм, Корнельский индекс > 2440 мм/мсек) или • ЭХОКГ признаки ГЛЖ (ИММЛЖ ≥125 г/м²) • Утолщение стенки сонной артерии (ТИМ >0,9 мм) или бляшка • Увеличение скорости распространения пульсовой волны >12 м/сек • Плече- лодыжечный индекс<0,9 • Незначительное повышение креатинина плазмы М: 115-133 μмоль/л Ж 107-124 μмоль/л • Снижение скорости клубочковой фильтрации • Микроальбуминурия 30-300 мг/24 часа ССЗ или заболевание почек • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, ТИА • Болезни сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда, СН • Заболевание почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность • Облитерирующий атеросклероз • Тяжелая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва ОХС – общий холестерин сыворотки, ХС ЛНП –холестерин сыворотки липопротеидов низкой плотности, ХС ЛВП – холестерин сыворотки липопротеидов высокой плотности, ТГ – триглицериды, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка 10 Таблица 6. Классификация и лечение АД (ОНК-7). Классификация Нормальное Систолическое АД <120 и Диастолическое АД <80 Предгипертензия 120-139 или 80-89 I степень гипертензии 140-158 или 90-99 II степень гипертензии ≥160 или ≥100 Без обязательных показаний* Без препаратов Без препаратов Для большинства тиазидные диуретики. Можно использовать ИАПФ, БРА, ß-блокаторы и АК или их комбинации. У большинства † комбинация 2-х препаратов (обычно тиазидные диуретики, ИАПФ, БРА, ß-блокаторы и АК). Обязательные показания* Без препаратов Обязательные препараты. Обязательные препараты. Другие препараты ( тиазидные диуретики, ИАПФ, БРА, ß-блокаторы и АК ) по необходимости. Обязательные препараты. Другие препараты ( тиазидные диуретики, ИАПФ, БРА, ß-блокаторы и АК) по необходимости. * Изменение образа жизни рекомендуется для всех и включает: 1)снижение веса при ожирении, 2)ограничение потребления алкоголя, 3) увеличение аэробной нагрузки (30-45 мин ежедневно), 4) ограничение потребления натрия (<2,34 г),5) поддержание адекватного потребления калия (>120 ммоль/день), 6) прекращение курения и 7) средиземноморская диета. Обязательные показания для назначения гипотензивных средств: 1) хроническая сердечная недостаточность, 2) инфаркт миокарда, 3) диабет, 4) ХПН 5) перенесенный инсульт. † Начальная терапия должна использована с осторожностью при риске ортостатической гипотензии. АД можно взять под медикаментозный контроль у большинства больных, однако для этого требуется г.о. комбинированная терапия ≥ 2 антигипертензивными средствами. Выбор препарата необходимо индивидуализировать, но в целом, снижение АД является более важным, чем специфический препарат, используемый для этих целей (13,14,17). Несмотря на эффективность антигипертензивной терапии, простоту диагностики и наблюдения АГ, у значительной части населения заболевание не выявляется или неадекватно лечится. Рекомендуется регулярное обследование на выявление АГ (по крайней мере, каждые 2 года у большинства взрослых и более часто в особых группах и у пожилых) и соответствующее ведение пациентов, включающее изменение образа жизни, диеты и лекарственную терапию. Подробно вопросы ведения АГ см (3,14,17) . 11 В.Курение. Курение – мощный независимый ФР ишемического инсульта, примерно удваивающий риск этого заболевания (8,13). Кроме того, курение отчетливо связано с 2-4 кратным увеличением риска геморрагического инсульта. Курение также усиливает действие других ФР. Например, выявлен синергизм между применением оральных контрацептивов и курением в отношении риска, как церебрального инфаркта, так и кровоизлияния. Накапливается все больше сведений, что пассивное курение также повышает риск ССЗ и инсульта. Безусловно, наиболее эффективное профилактическое мероприятие - не курить никогда и свести к минимуму пассивное курение. Риск инсульта снижается также при прекращении курения. Отказ от курения связан с быстрым уменьшением риска инсульта и других ССЗ до уровня, который близок, но не достигает аналогичного у никогда не куривших лиц. Стойкое прекращение курения трудно достижимо. Однако имеются эффективные поведенческие и фармакологические методы терапии никотиновой зависимости. Речь идет о комбинации: никотин заместительной терапии, социальной поддержки и тренировки навыков по отказу от курения (8,13). Г.Сахарный диабет (СД). Лица с II типом СД подвержены развитию атеросклероза, у них чаще выявляются атерогенные ФР, выраженная АГ ,ожирение и дислипидемии. Считается, что сочетание гиперглиемии и АГ повышает число осложнений диабета. Как показано в ряде исследований, можно снизить риск инсульта у пациентов с диабетом 2 типа, путем тщательной, постоянной нормализации АД. Наряду с другими мероприятиями по снижению риска инсульта больным СД рекомендуется целевое АД< 130/80. К обязательным препаратам относятся иАПФ и БРА. Улучшение гликемического контроля само по себе не приводит к значимому снижению инсульта, однако уменьшает развитие микрососудистых осложнений СД (нефропатия, ретинопатия и периферическая нейропатия). Установлено также, что назначение статинов пациентам-диабетикам снижает у них риск первого инсульта (9,13,14). 12 Д.Фибрилляция предсердий (ФП). Все пациенты с ФП и искусственными клапанами сердца нуждаются в приеме антикоагулянтов. Уровень необходимой гипокоагуляции зависит у них от типа клапана, его расположения и наличия других ФР. Антикоагулянты несомненно показаны больным постоянной или пароксизмальной формой ФП с одновременным поражением клапанов сердца (особенно с митральным стенозом), поскольку у них наивысший риск тромбоэмболий. Когда остальные ФР взяты под контроль, ФП сама по себе в 3-4 раза увеличивает риск МИ. Инсульты, вызванные ФП, характеризуются большими размерами и выраженной инвалидностью. Абсолютный риск МИ варьирует в 20 раз у пациентов с ФП, в зависимости от возраста и сопутствующих ССЗ. Разработано несколько схем градаций риска (стратификации) МИ у больных с ФП. Одной из них является CHADS2 (аббревиатура для английских выражений: застойная сердечная недостаточность, гипертензия, возраст ≥75 лет, сахарный диабет и перенесенные инсульт или ТИА).(13) Таблица 7. Стратификация риска не клапанной формы ФП и рекомендации по лечению. CHADS2 шкала 0 1 2* 3 ≥4 Уровень риска низкий Умереннонизкий Умеренный Высокий Очень высокий Частота инсульта 1,0%/год 1,5%/год Рекомендации по лечению на основании стратификации риска Аспирин (75-325 мг/день) Варфарин МНО 2-3 или аспирин (75-325 мг/день 2,5%/год 5,0%/год >7%/год Варфарин МНО 2-3† Варфарин МНО 2-3‡ Застойная СН, АГ, возраст >75 лет или диабет = 1 балл, инсульт или ТИА* = 2 балла * Все пациенты с изолированной ФП, перенесшие МИ или ТИА, относятся к группе высокого риска.‡ † Необходимо принимать во внимание предпочтения пациента, риск кровотечения и возможность хорошего мониторинга МНО. ‡ У некоторых пациентов >75 лет рекомендуется МНО 1,6-2,5 Клиническими испытаниями окончательно установлена ценность антитромботической терапии в снижении риска МИ у больных с ФП. Риск снижается на ≈ 60% при подобранной дозе варфарина и на ≈ 20% при приеме аспирина. Большинство больных ФП моложе 75 лет (без МИ и ТИА в анамнезе) принимая только аспирин, имеют низкий риск МИ (1-2% год) и у них не оправдано использование антикоагулянтов для первичной профилактики МИ. Важно также знать, что медикаментозный контроль 13 ритма при ФП, скорее всего, не уменьшает вероятность развития МИ. Антитромботическая терапия – краеугольный камень профилактики инсульта при МП! Распространенность ФП, как и риск МИ увеличивается с возрастом. В ряде исследований обнаружено, что только 1/2 больных ФП кандидатов на антикоагулянтную терапию, получают варфарин. Одновременно с возрастом увеличивается вероятность медикаментозных кровотечений. У пожилых лиц (> 75 лет) риск кровотечения в 2 раза больше, в сравнении с пациентами младшего возраста. Тем не менее, антикоагулянтная терапия всегда оправдана, когда риск ишемического инсульта больше риска кровотечения. Кроме возраста, риск кровотечения увеличивают плохо контролируемая АГ, одновременный прием аспирина и НПВС. Для первичной профилактики МИ у больных с ФП без поражения клапанов, скорее всего, оптимально целевое МНО 2,0-2,5. На практике у большинства больных ФП ориентируются на показатели МНО от 2 до 3. У очень пожилых лиц, чтобы минимизировать риск кровотечения, для первичной профилактики МИ некоторые эксперты рекомендуют целевое МНО= 2 (границы 1,6-2,5). Ответы на дополнительные проблемы профилактики МИ можно также найти в клинических руководствах 10,12. Е.Другие заболевания сердца. Заболеваниям сердца, также повышающим риск тромбоэмболий, являются дилатационная кардиомиопатия, патология клапанов сердца (пролапс митрального клапана, эндокардит, протезированные клапаны сердца) и врожденные интракардиальные дефекты (не закрытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки, аневризма межпредсердной перегородки). До 40% криптогенных (с неустановленной причиной) МИ у молодых пациентов потенциально связано с кардиальной патологией. Риск ЦВЗ тесно связан не только с клинической, но бессимптомной кардиальной патологией. К группе повышенного риска МИ относятся также пациенты с инфарктом миокарда. Острые коронарные синдромы сопровождаются МИ в 0,8%. ИМ индуцирует развитие ФП – известной причины кардиогенной эмболии. Вероятность развития МИ у пациентов с сердечной патологией обратно пропорциональна фракции выброса (ФВ). Послеоперационный МИ развивается у 1-7% пациентов, оперированных на сердце (преимущественно АКШ и операции на открытом сердце). К идентифицированным ФР МИ после операций на сердце относятся: ЦВЗ в анамнезе, пожилой возраст пациента, СД 14 и ФП. Другие ФР послеоперационного инсульта - продолжительность искусственного кровообращения и атеросклероз аорты. В различных клинических руководствах рассматриваются некоторые стратегии снижения риска МИ у пациентов с различной патологией сердца. Считается рационально назначать варфарин больным ИМ с подъемом сегмента ST с дисфункцией ЛЖ и нарушением регионарной сократимости миокарда. Варфарин может быть назначен пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ с или без СН (11,12,13). Ж. Дислипидемия (ДЛП) Таблица 8. Оптимальные значения липидных параметров плазмы (новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003 г.) Липидные параметры ммоль/л мг/дл† ОХС* <5,0 <190 ХС ЛНП* <3,0 <115 ХСЛВП ≥1,0 (у муж), 1,2 (у жен) ≥40 (у муж),46 (у жен) ТГ <1,7 <150 *Для больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также сахарным диабетом – уровни ОХС, ХС ЛПНП должны быть <4,5 моль/л (175 мг/дл) и <2,5 ммоль/л (100мг/дл) соответственно † для перевода в ммоль/л разделить на 38,7 В научных исследованиях показано увеличение частоты МИ у пациентов с повышенным уровнем общего холестерина (ОХС), особенно при концентрации 6,2-7 ммол/л. В частности, выявлено 25% повышение частоты ишемического инсульта на каждые 1 ммоль повышения содержания холестерина. Связь между риском МИ и ДЛП подтверждена и у мужчин и у женщин(7.13). Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) очевидно также является ФР ишемического инсульта. Выявлена тенденция к развитию ишемического инсульта у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП). Утолщение интимы сонных артерий, - маркер атеросклероза. Уровень липопротеидов ассоциирован ультразвуковым методом. с утолщением интимы сонных артерий, измеренное Коррекция нарушений липидного обмена тормозит прогрессирование асимптоматического атеросклероза сонных артерий, определяемого по толщине их интимы. Наиболее подтверждены в крупных многочисленных исследованиях профилактические эффекты статинов. Медикаментозная терапия нарушений липидного 15 обмена существенно снижает риск МИ у пациентов с ИБС. Рекомендуется не медикаментозная (диета, регулирование веса тела, физическая активность) и медикаментозная терапия дислипидемий у пациентам с очевидным ССЗ. Особо рекомендуется коррекция нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом. Более подробно см (1). З. Асимптоматический стеноз сонных артерий. Асимптоматический стеноз сонных артерий (АССА) >50% выявляется в среднем у 5-10% мужчин и у женщин >65 лет, АССА >80% у ≈1% (13). Ежегодный риск МИ лиц с АССА ≈ 1-3,4%. К подгруппе очень высокого риска МИ относятся пациенты с стенозом >75%, прогрессирующим стенозом, заболеванием сердца и относящиеся к мужскому полу (4,9,7,13). Больным с АССА показано обследование, направленное на выявление других корригируемых причин МИ, и последующая интенсивная коррекция обнаруженных ФР. С учетом противопоказаний всем пациентам рекомендуется прием аспирина. Профилактическое хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия - КЭЭ) рассматривается в группе тщательно отобранных больных с высокой степенью АССА (7099%), причем в специализированных хирургических отделениях с низкой частотой операционных осложнений < 3% (все инсульты и летальный исход). Тщательная селекция пациентов для оперативного лечения производится с учетом сопутствующих расстройств больного, ожидаемой продолжительности жизни и других индивидуальных факторов. У больных с высоким риском оперативных осложнений в качестве альтернативы КЭЭ используется каротидная ангиопластика со стентированием. Однако достоверная информация о сравнительной эффективности и безопасности этой операции пока отсутствует (13). И. Диета и питание. Некоторые аспекты питания человека связаны с риском инсульта. Увеличение потребления фруктов и овощей дозозависимым образом приводит к снижению риска МИ. В ряде исследований обнаружена связь повышенного риска инсульта и высокого уровня потребления натрия. Напротив, высокий уровень употребления калия снижает риск инсульта. Эффекты натрия и калия, возможно, частично опосредованы через изменение АД. 16 К.Гиподинамия. Гиподинамия ассоциирована с повышением риска МИ. Польза регулярной физической активности для снижения риска преждевременной смерти и ССЗ хорошо установлена. В ряде исследований подтверждено благоприятное влияние физической активности также в отношении инсульта. С увеличением продолжительности физических нагрузок их защитный эффект возрастает. Профилактическое влияние физической активности может быть частично опосредовано, благодаря снижению АД и массы тела, уменьшению содержания фибриногена в крови, подавлению активности тромбоцитов, повышению концентрации ЛВП. Рекомендуются ежедневные регулярные физические упражнения ≥30 мин умеренной интенсивности с ЧСС равной 65-75% от максимальной для возраста: бодрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде или другие виды аэробной нагрузки (1,13). Занятия с пациентами высокого риска ССЗ проводятся под медицинским наблюдением. Разработаны реабилитационные программы для больных с физическим/неврологическим дефицитом. Л.Избыточный вес/ожирение/распределение жира. Лица с индексом массы тела (ИМТ) 25-29,9 кг/м² классифицируются как имеющие избыточный вес, с ИМТ ≥30 кг/ м² - ожирение. Абдоминальное ожирение определяется по окружности талии: для мужчин > 102 см, для женщин >88 см. Увеличение массы тела прямо пропорционально связано с повышенным риском МИ. Возможно это опосредуется инсулинорезистентность). через другие ФР инсульта (АД, липиды крови, Пока не проведено клинических испытаний по изучению эффекта снижения массы тела на риск инсульта. Однако выполнено множество исследований, в которых показано снижение АД вслед за похуданием. В среднем, снижение массы тела на 5,1 кг уменьшает систолическое и диастолическое АД на 4,4 и 3.6 мм.рт.ст, соответственно. Похудание опосредованно может снизить риск МИ (7,13). 17 4. Не достаточно подтвержденные или потенциально изменяемые ФР (таблица 9) Таблица 9. Не достаточно подтвержденные или потенциально изменяемые ФР(13) Фактор Распространенность % Снижение риска при лечении Метаболический синдром 23,7 Злоупотребление алкоголем ≥5 доз/день Гипергомоцистеинемия Возраст 40-59 лет Мужчины Женщины Возраст ≥60 лет Мужчины Женщины 5-7 Злоупотребление лекарствами 3-14 Не известно 13 Не известно Возможно Гиперкоагулопатии Использование оральных контрацептивов Воспалительные процессы периодонтит, C. pneumoniae, Цитомегаловирус, H.pylory Не известно Не известно 29 21 43 47 Изучается Острые инфекции ОРВИ Несмотря на не достаточную подтвержденность перечисленных в таблице № 3 ФР их необходимо учитывать в профилактике инсульта и модифицировать всеми имеющими средствами. 18 III. Вторичная профилактика инсульта. Идентификация риска Вторичная профилактика инсульта предназначена для снижения риска инсульта у пациентов с явными предвестниками инсульта, включающими ТИА, обратимый неврологический дефицит и завершившийся инсульт. Инсульт часто порождает инсульт. В исследованиях показано, что риск рекуррентного МИ в 6 раз выше, чем риск первого инсульта. ТИА является часто первым предупреждающим признаком атеросклероза церебральных артерий и, соответственно, инсульта. 90- дневной риск инсульта после ТИА ≈10%, наибольший риск - в первую неделю (таблица 10 ). Например, вероятность инсульта достигает 95% за 7 дней у пациентов с показателем ≥5 баллов согласно шкале ABCD, изложенной в таблице 10. Таблица 10. Шкала ABCD для идентификации пациентов с высоким ранним риском* инсульта, перенесших ТИА(18) Параметр Баллы Возраст ≥60 лет Систолическое АД≥140 ммHg и/или диастолическое АД ≥90 мм Hg Клиническая картина Односторонняя слабость Расстройства речи без слабости Другие Продолжительность симптомов (мин) ≥60 10-59 <10 1 1 2 1 0 2 1 0 * Развивающиеся в течение 7 дней после ТИА В последние годы различия между ТИА и ишемическим инсультом стали менее важными, поскольку многие профилактические мероприятия применимы в обеих группах больных. У ТИА и ишемического инсульта - общий патогенетический механизм. Высокая вероятность раннего развития повторного инсульта у пациентов с первым инсультом или ТИА обусловливает необходимость немедленного начала вторичной профилактики. Врачи первичного медицинского звена (участковые терапевты, врачи общей практики, кардиологи) ведут большинство пациентов до и после инсультом. Именно на них возлагается основная забота о предупреждении инсульта(15, 18). 19 1.Контроль факторов риска у всех больных ишемическим инсультом или ТИА А.Артериальная гипертензия Исчерпывающие научные данные подтверждают необходимость постоянного снижения АД для профилактики повторного ишемического инсульта. Подчеркивается необходимость гипотензивной терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт/ ТИА, независимо от того, есть или нет у них АГ в анамнезе. Для антигипертензивной терапии должны преимущественно использоваться диуретики или комбинация диуретиков с ингибиторами АПФ/БРА. Прием препаратов начинают после острого периода инсульта/ТИА. До сих пор нет соглашения в определение временных рамок и тактики применения гипотензивных средств в острый период. Тем не менее, в клинических руководствах рекомендуется подождать от 24 до 48 часов с назначением гипотензивной терапии, если АД не превышает 220/120 мм Hg. У больных с бо`льшими цифрами предлагается осторожно на 10-15% снизить АД при пристальном наблюдении за возможным появлением у пациента неврологических нарушений, связанных с снижением кровяного давления. Большинство клинических рекомендаций определяет для больных с ЦВЗ целевые цифры кровяного давления не ≥ 140/90 мм Hg. Рекомендуется снижать АД и у пациентов с АГ и у больных без АГ. У пациентов с СД большинство рекомендаций по профилактике инсульта относятся к предупреждению первого, а не рекуррентного инсульта. Важно, что АГ важнейший ФР, который должен агрессивным образом контролироваться у больных СД. Нормализация сахара крови снижает риск микрососудистых осложнений, но не риск инсульта. Целевое кровяное давления для больных СД < 130/80 мм Hg. Медикаментозные режимы лечения АГ у диабетиков включают, в первую очередь, иАПФ и БРА, поскольку они замедляют прогрессирование поражения почек у этих больных. Изменение образа жизни, способствующее снижению АД, должны использоваться как часть комплексной антигипертензивной терапии. Б. Диабет Диабет – очевидный ФР инсульта, в том числе рекуррентного. Пациентам с СД необходим более тщательный контроль АД и липидного обмена. Для постоянной нормализации АД походят все классы гипотензивных агентов, большинству больных необходимо назначение > 1 лекарственного препарата. Поскольку иАПФ и БРА обладают 20 наиболее выраженным ренопротективными эффектами, они назначаются в качестве препаратов первого ряда. Нормализация уровня глюкозы крови снижает риск микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнении. В. Липиды В сравнении с ССЗ, гиперхолестеринемия и гиперлипидемия относятся к недостаточно хорошо подтвержденным ФР инсульта. Однако, благодаря недавно проведенным клиническим испытаниям предположено, что развитие инсульта может быть замедлено при назначении статинов (симвастатина, правастатина) в группе больных одновременно страдающих ИБС. Снижение риска инсульта, возможно, связано не только со снижением уровня ХС, но и благодаря другим благоприятным эффектам статинов. Больных, перенесшие ишемический инсульт/ ТИА с повышенным уровнем ХС, сопутствующей ИБС или атеросклерозом другой локализации необходимо вести, согласно Российским рекомендациям по коррекции нарушений липидного обмена(1). Рекомендации экспертов ВНОК включают изменение образа жизни (увеличение физической активности, снижение веса), диетические рекомендации (снижение потребления насыщенных жиров и холестерина) и медикаментозную терапию. Предпочтение отдано статинам. Определены целевые уровни “вредного” холестерина у больных с ИБС или атеросклерозом другой локализации – ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л, для лиц очень высокого риска с множественными ФР < 1,80 моль/л. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, атеросклеротического генеза с нормальным уровнем ХС, без ИБС, без атеросклероза иной локализации рассматриваются как кандидаты для терапии статинами для снижения сосудистого риска. Больным, у которых развился ишемическим инсульт/ТИА с низким уровнем ХС ЛВП и не переносящим статины можно назначить никотиновую кислоту или фибраты. Г.Курение Имеются убедительные данные, что курение важный независимый ишемического инсульта. Неблагоприятные эффекты ФР курения отмечены во всех возрастных группах, у обоих полов и в различных этнических группах. Риск инсульта у курильщиков удваивается в сравнение с не курильщиками. Патологические изменения, вызванные курением, включают ухудшение гемодинамики и сосудистые стенозы. Повышенный риск инсульта, исчезает через 5 лет воздержания. Пассивное курение также повышает риск ССЗ, включая инсульт. Зависимость от табака трудно поддается терапии, тем не менее, медицинские работники должны советовать каждому пациенту с 21 инсультом/ТИА прекратить курить. Эффективно помогают бросить курить – правильное информирование, никотин заместительная терапия, поведенческое консультирование. Дополнительную информацию о том, как лечить никотиновую зависимость, вы можете найти в руководстве (8) . Д.Потребление алкоголя Связь употребления алкоголь и риска инсульта неоднозначна. Имеются убедительные данные, что хронический алкоголизм и злоупотребление (>5 доз или 75 мл/сутки этанола) является ФР всех типов инсульта. С другой стороны, известен защитный эффект малых (<15мл/сутки) и умеренных доз алкоголя (15-30мл/сутки). Механизм снижения риска ишемического инсульта у лиц, употребляющих малые и умеренные дозы спиртного, может быть связан с увеличением ЛВП, подавлением агрегации тромбоцитов и снижением плазменной концентрации фибриногена. Повышение риска у сильно пьющих персон обусловлено алкоголь индуцированной гипертензией, гиперкоагуляцией, снижением мозгового кровотока и ФП. Первостепенная задача вторичной профилактики инсульта прекращение или ограничение потребления алкоголя у сильно пьющих лиц. Можно рекомендовать легкое и умеренное потребление алкоголя не более 2 доз в сутки для мужчин и 1 дозы для не беременных женщин. Ж.Ожирение Установлено, что ожирение (ИМТ >30 кг/м²) является независимым ФР ССЗ и преждевременной смерти. Связь ожирения, возрастной прибавки в весе у взрослых и инсульта – комплексная. Ожирение сильно связано с некоторыми важнейшими ФР, включая АГ, СД и дислипидемию. Данные по специфическому влиянию и ожирения на инсульт варьируют. Некоторые исследования показывают, что скорее абдоминальное ожирение (ОТ для мужчин >102 см, женщин > 88 см), чем общее ожирение более тесным образом связано с риском инсульта. В проведенных на настоящее время исследованиях не продемонстрировано, что снижение веса тела само по себе приводит к уменьшению частоты повторного инсульта. Однако, снижение массы тела значимо понижает АД, глюкозу крови натощак, липиды сыворотки крови и переносимость нагрузок. Поскольку ожирение - способствующий фактор других ФР, связанных с повторным инсультом, важно поощрять снижение массы тела и поддержание нормального веса. Диета, обогащенная фруктами и овощами 22 (средиземноморская), может помочь контролировать вес, снизить риск инсульта, ИМ и смерти. Таким образом, снижение веса необходимо рассматривать для всех с ишемическим инсультом или ТИА пациентов, имеющих избыточный вес. Рекомендуется достижение ИМТ от 18,5 до 24, 9 кг/м², ОТ - для мужчин <102 см, женщин < 88 см. Врачи должны способствовать снижению веса за счет назначения сбалансированной по калорийности диеты, физической активности и изменения пищевого поведения. Е.Физическая активность Имеется достаточно данных, что физическая активность благоприятным образом модифицирует ФР ССЗ, в том числе инсульта. Умеренная физическая активность мужчин и женщин снижает риск инсульта на 20 %, высокая активность - на 27%. Наиболее вероятным объяснением благоприятных эффектов физических нагрузок является тенденция к снижению АД и веса, усиление вазодилятации, улучшение толерантности к глюкозе и укрепление сердечно-сосудистой системы. Гиподинамия тормозит восстановительные процессы после инсульта. Задача врача определить безопасный режим нагрузок, позволяющий достаточного уровня ему восстановить активности, чтобы прежнюю активность, затем предупредить рекуррентный достичь инсульт. Используются и аэробные, и силовые нагрузки. Благоприятные эффекты физических тренировок продемонстрированы и у молодых, и у пожилых пациентов: улучшается подвижность, равновесие и выносливость. Для пациентов, способных заниматься физической активностью, - ежедневные 30 минутные занятия умеренной интенсивности уменьшают риск повторного инсульта. Для беспомощных больных рекомендуются лечебная физкультура под руководством врача. 2. Вторичная профилактика у пациентов с атеросклерозом крупных артерий мозга А.Поражение экстракраниальных каротидных артерий Проведено несколько исследований у пациентов с ТИА/инсультом по сравнению хирургического медикаментозную терапию. лечения плюс Эффективность медикаментозная каротидной терапия и только эндартерэктомии (КЭЭ) определенно установлена для больных с симптоматическим атеросклеротическим стенозом >70%. 23 КЭЭ рекомендуется для больных с перенесенным в течение последних 6 месяцев ишемическим инсультом/ТИА и гомолатеральным (с той же стороны) тяжелым стенозом (70-99%). Операции проводятся в хирургических отделениях, где показатель операционных осложнений <6% (инсульты и летальные исходы). У больных с недавним ишемическим инсультом/ТИА, но с умеренным гомолатеральным стенозом (50-69%) показания к КЭЭ связаны с рядом факторов: возраст, пол, сопутствующие заболевания и выраженность неврологических симптомов. Операция не проводится при стенозе <50%. Если КЭЭ показана пациентам с ТИА или инсультом, ее предпочитают проводить в течение первых 2 недель не откладывая. Некоторым больным с симптоматическим тяжелым стенозом (>70%) в качестве альтернативы КЭЭ предлагается каротидная ангиопластика со стентированием в следующих ситуациях: стеноз находится в не доступном для хирургии месте, высокий риск оперативных осложнений, повторный стеноз. Б.Поражение внечерепных позвоночных артерий У пациентов с симптоматическим стенозом внечерепных позвоночных артерий, у которых отмечены неврологические симптомы, несмотря на медикаментозную терапию (антитромбины, статины и лечение других ФР) может быть рассмотрена ангиопластика со стентированием В.Внутричерепной атеросклероз Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами, у которых несмотря на медикаментозную терапию (антитромбины, статины) и устранению ФР отмечены симптомы ЦВЗ, должны рассматриваться в качестве кандидатов на эндоваскулярное вмешательство. Однако польза ангиопластики со стентированием окончательно не установлена, необходимы дальнейшие исследования. 3. Медикаментозное лечение больных с кардиогенной эмболией Около 20% ишемического инсульта (у молодых пациентов - до 40%) связано с кардиогенной эмболией, обусловленной различными заболеваниями сердца,. В половине случаев кардиогенной эмболии у больных обнаруживается ФП, не связанная с поражением клапанов, в 1/4 случаев - поражение клапанов сердца, почти в 1/3 - пристеночный тромб левого желудочка. Внутриполостные тромбы выявляются у 1/3 больных с передним ИМ в первые 2 недели, а при обширном ИМ с вовлечением верхушки сердца еще чаще. Наличие ХСН также предрасполагает к формированию тромбов в полостях сердца, у пациентов с 24 хронической сердечной недостаточностью (ХСН) риск инсульта повышен в 2-3 раза. Всего с ХСН связано около 10% ишемического инсульта. Часто сложно точно установить кардиогенный генез инсульта, выбор между антикоагулянтом и антиагрегантом может быть трудным. Однако, пациенты, перенесшие ишемический инсульт, и с высокой вероятностью кардиогенной эмболии должны в первую очередь получать антикоагулянты с целью профилактики рекуррентного инсульта. А. Неклапапаные причины фибрилляции предсердий (2,5,7,10,12) И постоянная ФП, и пароксизмальная ФП - строгие предсказатели первого и рекуррентного инсульта. К группе высокого риска относятся больные пожилого возраста, с недавно развившейся СН, имеющие АГ, с СД и ранее перенесенными тромбоэмболиями. О высоком риске свидетельствуют также данные ЭХОКС: дисфункция ЛЖ, размеры ЛП, кальцинация кольца митрального клапана и тромбы в полости ЛП. Многочисленные клинические испытания показали очевидный профилактический эффект варфарина в отношении тромбоэмболии, в сравнении с плацебо, у пациентов с ФП без поражения клапанов. Больным с постоянной или пароксизмальной (интермитирующей) ФП и перенесшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется гипокоагуляция варфарином с достижением МНО 2,5 (размах 2.0-3.0). Оптимальное время после ОНМК точно не определено. Экстренное назначения варфарина использование антикоагулянтов (гепаринов) в остром периоде ОНМК - вопрос до сих пор нерешенный. Рекомендуются начинать длительную терапию антикоагулянтами в пределах 2 недель после ОНМК, а для больных с обширным инфарктом или высоким (не контролируемым) АД прием антикоагулянтов лучше отложить на более поздний срок. Если ишемический инсульт/ ТИА развиваются, несмотря на прием варфарина, увеличивать дозу препарата или добавлять антиагреганты не нужно, поскольку в обоих случаях увеличивается риск кровотечения. Узкие терапевтические границы варфарина и многочисленные пищевые и лекарственные взаимодействия препарата требуют частого определения МНО, регулирования дозы варфарина и ограничивают его использование. Для пациентов, для которых по различным причинам невозможна антикоагулянтная терапия, рекомендуется аспирин 325 мг/сутки. Б. Острый ИМ и пристеночный тромбоз левого желудочка Инсульт и системные эмболии редки при обычном течении ИМ, но развиваются в 12% случаев ИМ, осложненном пристеночным тромбозом ЛЖ. Частота тромбоза выше 25 при переднем, чем нижнем ИМ и достигает 20% у больных передневерхушечным ИМ. Частота эмболии максимальна в обширным период активного тромбообразования (в первые 1-3 месяца) и остается высокой у больных с СН или ФП. Тромбы (на ЭХОКС) могут определяться до 1 года у 1/3 перенесших ИМ, до 2 лет у 1/4, однако с ними связано относительно небольшое количество эмболий. Пациентам с ишемическим инсультом/ТИА, вызванных ИМ и у которых инструментальными методами выявлен пристеночный тромб ЛЖ, рационально назначение (около 3 месяцев) варфарина( МНО 2.0-3.0). Больным с ИБС одновременно с антикоагулянтной терапией необходимо использовать аспирин (75-150 мг/день). В. Кардиомиопатии С ухудшением функции ЛЖ, снижается ударный объем, развивается относительный застой в ЛЖ, что в свою очередь, активизирует процессы свертывания крови и увеличивает риск тромбоэмболий. Частота инсульта у больных ишемической кардиомиопатией аналогична таковой у пациентов с дилатационной кардиомиопатией не ишемического генеза. Больным с дилатационной кардиомиопатией, перенесшим ишемический инсульт/ ТИА, необходимо назначить или варфарин (МНО 2.0-3.0), или антиагреганты. Поражение клапанов сердца Антитромботическая терапия может снизить, но не устранить вероятность инсульта или системной эмболии у пациентов с поражением клапанов сердца. Антикоагулянтная терапия особенно показана, когда эти состояния сочетаются с ФП. А.Ревматический стеноз митрального клапана Рецидивирующие эмболии отмечаются у 30-65% пациентов с ревматическим поражением митрального клапана и тромбоэмболиями в анамнезе. Большинство эмболий происходит в первый год. Митральная вальвулопластика не устраняет полностью риск тромбоэмболии. Длительная антикоагулянтаня терапия эффективно снижает риск тромбоэмболий. Рационально назначить варфарин (МНО 2.0-3.0) пациентам с ревматическим поражением митрального клапана с ФП или без ФП и перенесшим ишемический инсульт/ТИА. У аналогичных больных с повторной эмболией, несмотря на прием варфарина, допускается дополнительный прием аспирина в низких дозах. Б.Пролапс митрального клапана 26 Пролапс митрального клапана (ПМК) – самая распространенная разновидность патологии клапанов и в большинстве случаев безопасная для пациента. Однако имеются сообщения о тромбоэмболии у лиц с ПМК, у которых не были обнаружены другие источники эмболии. Поэтому лицам с ПМК, перенесшим ишемический инсульт/ТИА, рекомендуется постоянный прием антиагрегантов. В.Кальцинация кольца митрального клапана (ККМК) ККМК отмечается чаще у женщин, порой связана со значительной митральной регургитацией и является редкой причиной митрального стеноза. Такие больные предрасположены к эндокардиту, нарушениям проводимости, аритмиям, эмболиям и аортальному стенозу. фиброкальцинированный Помимо тромбов, материал. причиной Таким образом, инсульта могут необходимо послужить рассматривать необходимость терапии антикоагулянтами или антиагрегантами у больных с ККМК, у которых развился ишемический инсульт / ТИА. Г.Клапанные протезы (механические, биологические) Пациентам с клапанными протезами, перенесшими ишемический инсульт/ТИА рекомендуются пероральные антикоагулянты (целевое МНО 2,5-3,5). Больным с клапанными протезами, у которых развился ишемический инсульт или системная эмболия, несмотря на антикоагулянтную терапию, рационально добавить к лечению аспирин в дозе 75-100 мг/день. 4.Антитромботическая терапия некардиогенного инсульта/ТИА (см атеросклеротический, лакунарный или инфаркты с невыясненной этиологией). Антитромбоцитарные препараты. Для снижения риска повторного некардиоэмболического ишемического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные препараты, а не антикоагулянты. Известно 4 тромбоцитарных антиагреганта, эффективно уменьшающие риск повторного инсульта у пациентов с инсультом/ТИА: аспирин, тиклопидин, дипиридамол и клопидогрель. Пока нет достаточно убедительных данных для выработки окончательных рекомендаций, касающихся использования тиклопидина, дипиридамола и клопидогреля. А.Аспирин. 27 Аспирин, в сравнении с плацебо, на 15-25% снижает риск рекуррентного инсульта и является фундаментом вторичной профилактики инсульта. Препарат, назначенный в первые 48 часов заболевания, также снижает риск раннего повторного ишемического инсульта. Антиагрегационный эффект аспирина проявляется в первые часы приема. В клинических испытаниях и высокие (600-1200мг/день), и низкие дозы (30мг/день) препарата обладали сходной профилактической эффективностью. Анализ большого числа научных исследований, с участием > 200000 пациентов показал, что высокие дозы (500-1500мг/день) аспирина не эффективнее, чем средние (160-325 мг/день) или низкие дозы препарата и одновременно более гастротоксичны. Исходя из этого, для долговременной профилактики больным высокого риска рекомендован аспирин в дозе 30150 мг/день. Больным с некомпенсированной АГ из-за повышенного риска кровотечений препарат лучше не назначать. Б. Другие антиагреганты тромбоцитов. Использование для профилактики других антитромбоцитарных препаратов должно быть индивидуализировано с учетом профиля риска пациента, переносимости лекарств, стоимости/эффективности и других клинических характеристик. Рекомендовано назначить клопидогрель 75 мг/сутки пациенту, которому противопоказан и аспирин (непереносимость или аллергические реакции, язвенная болезнь желудка), и дипиридамол (головные боли). Клопидогрель вызывает меньше побочных эффектов, чем тиклопидин, но значительно дороже. Добавление клопидогреля к аспирину приводит к повышению его эффективности, но повышает риск кровотечений, поэтому всем рутинно не рекомендуется. Дипиридамол- ретард по 200 мг 3 раза в сутки можно использовать изолированно или в комбинации с аспирином. В случаях, когда ТИА/инсульт развиваются на фоне приема ацетилсалициловой кислоты, назначают комбинацию аспирин 25 мг 2раза в день и дипиридамол -ретард по 200мг 2 раза в день или аспирин - клопидогрель 75 мг/день. Варфарин не рекомендуется для профилактики повторного некардиогенного ишемического инсульта. Выводы. Для пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА для снижения риска рекуррентного инсульта и других ССЗ рекомендуются, в первую очередь, антиагреганты. Наиболее приемлемы для первоначальной терапии аспирин (50325 мг/день), комбинация аспирина с медленно высвобождающими формами дипиридамола или клопидогрелем. 28 5. Профилактика инсульта у пациентов с другими заболеваниями А. Открытое овальное окно. Открытое овальное окно, эмбриональный дефект межпредсердной перегородки, выявляется у 27 % общей популяции. В исследованиях выявлена связь между наличием открытого овального окна и инсультом с невыясненной этиологией. Пациентам с данным дефектом межпредсердной перегородки, у которых развился ишемический инсульт/ТИА, вполне обоснованно назначить антиагреганты. В группе высокого риска (гиперкоагуляционые синдромы, венозный тромбоз) разумно использовать варфарин. Больным с повторными криптогенными инсультами на фоне оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется пластика овального окна. Б. Гипергомоцистеинемия У пациентов с ишемическим инсультом/ТИА и гипергомоцистиеинемий будет обоснованным ежедневный прием комбинации витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты для снижения уровня гомоцистеина. Однако нет достаточно убедительных данных о том, что снижение гомоцистеина снижает риск повторного инсульта. В. Гиперкоагуляционные состояния Врожденная тромбофилия ( дефицит протеина С, S, антитромбина III ) в редких случаях обусловливает инсульт у взрослых, но может играть большую роль в развитии инсульта в педиатрической практике. Больные с врожденной тромбофилией, которые перенесли ишемический инсульт/ТИА, обследуются на наличие тромбозов глубоких вен, наличие которых служит основанием для кратковременной или долговременной антикоагулянтной терапии. Больных всегда необходимо тщательно обследовать в отношении альтернативных причин инсульта. Длительная терапия антикоагулянтами или антиагрегантами обоснована и в отсутствие венозного тромбоза. Антифосфолипидные антитела (АФА) выявляются у населения с частотой 1-6,5%. У молодых лиц связь между наличием АФА и ишемического инсульта более тесная. В случаях криптогенного ишемического инсульта/ТИА и наличия АФА рациональна профилактическая терапия антиагрегантами. Больным с ишемическим инсультом/ТИА и антифосфолипидным синдромом с окклюзивными поражениями вен и артерий, выкидышами рекомендуется прием варфарина (МНО 2-3) Г. Тромбоз мозговых вен или венозных синусов. 29 Пациентам с тромбозом мозговых вен или венозных синусов рекомендуется терапия не фракционированными или фракционированными гепаринами с последующим приемом пероральных антикагулянтов в течение 3-6 месяцев, а далее антиагрегатная терапия. 6. Инсульт у женщин А.Беременность. Беременность увеличивает риск некоторых типов инсульта и затрудняет выбор профилактических мер. Беременным с ишемическим инсультом/ТИА и высоким риском тромбоэмболий (коагулопатии, механические клапаны) рекомендуется терапия гепаринами с соответствующим лабораторным контролем до 13 недели беременности, с последующим переходом на прием варфарина до середины 3 триместра, а затем с возобновлением гепаринотерапии вплоть до родов. Беременным женщинам, у которых низкий риск инсульта, может быть рассмотрено лечение гепаринами в первый триместр, с последующим приемом низких доз аспирина в течение оставшихся сроков беременности. Б.Гормонально заместительная терапия в менопаузу. Женщинам с ишемическим инсультом/ТИА гормонально заместительная терапия в менопаузу не рекомендуется. 7. Внедрение и использование клинических рекомендаций в группах высокого риска инсульта. Опубликование рекомендаций преследует цель – повысить осведомленность врачей в научно-обоснованных подходах ведения заболевания. Имеющийся опыт, однако, свидетельствует о том, что приверженность врачей к проведению профилактики инсульта не увеличивается только в результате простого информирования. Обычные лекции и конференции редко изменяют профессиональную практику и мотивируют врачей обучаться специальными лечебными подходами. Необходимы руководства по внедрению рекомендаций и обучению врачей. Тренировочные программы используют различные стратегии для улучшения качества врачебной практики: напоминание на рабочем месте, подкрепление, наличие практических руководств, доступ к рекомендациям в Интернете (www.ugmado.ru), распечатки, листовки. 30 8. Идентификация и мероприятия в группе высокого риска повторного инсульта Имеющиеся научные данные говорят о том, что повторный инсульт можно предотвратить. В популяции высокого риска повторного инсульта/ТИА необходимы специальные подходы с учетом возраста, социального статуса, этнической принадлежности. Например, у пожилых высокий риск инсульта, одновременно большой риск терапии, например, использование антикоагулянтов, КЭЭ. Однако, применение статинов, аспирина у пожилых лиц также вполне безопасно. 31 Резюме Разновидности профилактических мероприятий: А) Модификация поведенческих ФР, Б) Уменьшение/ устранение биологических факторов риска, В) Медикаментозная (антитромбины), Г) Хирургическая профилактика А.Модификации поведенческих факторов риска 1.Курение. У всех пациентам перенесшие инсульт/ТИА, которые курили в предшествующие годы необходимо поощрять отказ от курения. Избегать пассивного курения. Для отказа от курения эффективно консультирование, препараты никотина и медикаменты для отвыкания от курения. 2.Алкоголь. У пациентов с инсультом/ТИА, которые ранее злоупотребляли спиртным, должны отказаться или уменьшить потребление алкоголя. Можно рекомендовать ≤ 2 доз для мужчин в день и 1 дозу в день для небеременных женщин. 3.Ожирение. Снижение веса обосновано для всех больных с ишемическим инсультом/ТИА и избыточным весом для достижения ИМТ 18,5-24,9 кг/м² и окружности талии <для женщин и < для мужчин. Врачи должны поощрять снижение веса, используя сбалансированную по калориям диету, физическую активность и поведенческое консультирование. 4.Физическая активность. У лиц с ишемическим инсультом/ТИА способных заниматься физической активностью, обоснована умеренная физическая активность, по крайней мере, в течение 30 минут для снижения факторов риска, которые повышают вероятность повторного инсульта. Рекомендуется лечебная физкультура для недееспособных пациентов Б. Уменьшение/ устранение биологических факторов риска 1. Гипертензия. Антигипертензивная терапия рекомендуется для предупреждения инсульта. Стремитесь к целевому АД ≤140/90 mm Hg и к целевому АД ≤ 130/80 mm Hg у пациентов с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек. Некоторые изменения образа жизни приводят к снижению АД и поэтому должны использоваться в комплексной антигипертензивной терапии. Оптимальные лекарственные режимы не определены, однако рекомендуются назначение диуретиков и комбинация диуретиков с иАПФ и БРА. 2. Диабет. У больных сахарным диабетом необходим более тщательный контроль АД и липидов крови. Можно использовать все классы антигипертензивных средств. Большинству больных требуется более 1 препарата. ИАПФ и БРА рекомендуются в качестве препаратов выбора, так как наиболее эффективны для снижения прогрессирования почечных заболеваний. Для снижения микрососудистых осложнений рекомендованы уровни глюкозы, близкие к норме. 3. Холестерин . Больным с повышенным уровнем холестерина, сопутствующей ИБС или атеросклерозом другой локализации необходимы модификация образа жизни, диетические рекомендации и прием препаратов. Рекомендуются статины. В. Медикаментозная (химиопрофилактика) 1.Профилактика кардиогенного типа инсульта 32 а. Фибрилляция предсердий Больным с постоянной или пароксизмальной (интермитирующей) ФП и перенесшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется гипокоагуляция варфарином с достижением МНО 2,5 (размах 2.0-3.0). Оптимальное время назначения варфарина после ОНМК точно не определено. Экстренное использование антикоагулянтов (гепаринов) в остром периоде ОНМК - вопрос до сих пор не решенный. б. Острый ИМ и пристеночный тромбоз левого желудочка Пациентам с ишемическим инсультом/ТИА, вызванных ИМ и у которых инструментальными методами выявлен пристеночный тромб ЛЖ, рационально назначение (около 3 месяцев) варфарина( МНО 2.0-3.0). Больным с ИБС одновременно с антикоагулянтной терапией необходимо использовать аспирин (75-150 мг/день). 2. Антитромботическая терапия некардиогенного инсульта/ТИА Для снижения риска повторного не кардиоэмболического ишемического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные препараты, а не антикоагулянты. Для долговременной профилактики больным высокого риска рекомендован аспирин в дозе 50-325 мг/день. Дипиридамол- ретард по 200 мг 32 раза в сутки можно использовать изолированно или в комбинации с аспирином. В случаях, когда ТИА/инсульт развиваются на фоне приема ацетилсалициловой кислоты, назначают комбинацию аспирин 25 мг 2раза в день и дипиридамол - ретард по 200мг 2 раза в день или аспирин - клопидогрель 75 мг/день. Рекомендовано назначить клопидогрель 75 мг/сутки пациенту, которому противопоказан и аспирин (непереносимость или аллергические реакции, язвенная болезнь желудка), и дипиридамол (головные боли). Г.Хирургическая профилактика инсульта 1. Поражение экстракраниальных артерий. Больным с ишемическим инсультом /ТИА не позднее 6 месяцев и односторонним тяжелым (70-99%) каротидным стенозом рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Больным с ишемическим инсультом /ТИА и односторонним умеренным (50-69%) каротидным стенозом рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), но с учетом возраста, пола, коморбидных заболеваний и тяжести неврологическим симптомов. КЭЭ не показана при стенозе < 50%.КЭЭ лучше проводить в течение 2 недель.Некоторым больным с симптоматическим тяжелым стенозом (>70%) в качестве альтернативы КЭЭ предлагается каротидная ангиопластика со стентированием в следующих ситуациях: стеноз находится в не доступном для хирургии месте, высокий риск оперативных осложнений, повторный стеноз. У пациентом с симптоматическим стенозом внечерепных позвоночных артерий, у которых отмечены неврологические симптомы, несмотря на медикаментозную терапию (антитромбины, статины и лечение других ФР) может быть рассмотрена ангиопластика со стентированием 2. Поражение интракраниальных артерий. Польза ангиопластики со стентированием у больных с внутричерепным атеросклерозом окончательно не установлена, необходимы дальнейшие исследования. 33 Информация для пациентов Предупреждение инсульта: что Вы должны знать Этот проспект составлен для Вас Вашим врачом. Любую другую полезную для здоровья информацию Вы можете получить на сайте www.insult.ru Эта информация носит общий характер и не может быть использована в любом случае. Обсудите с Вашим врачом, если что-либо из этой информации относится к Вам, и получите больше информацию по этой теме. Что такое инсульт? Инсульт развивается при повреждении участка мозга и это обычно происходит, когда кровь не поступает в определенные участки мозга. При этом у Вас может прекратить функционировать часть Вашего тела, которая управлялась соответствующим участком мозга. Например, Вы будете не в состоянии двигать рукой или ногой, или у Вас может быть расстройство речи. Любой из инсультов может вызвать соматические проблемы, и даже смерть У кого развивается инсульт? Инсульт может развиться у лиц с повышенным кровяным давлением, диабетом или высоким холестерином. Инсульт с большей вероятностью развивается у людей, которые курят, пьют более одной дозы алкоголя (15-20 мл этанола) в день или имеют избыточный вес. Если Вы перенесли инсульт, у Вас высокий риск развития повторного инсульта. Что может сигнализировать Вам об инсульте? Изменение речи, онемение кожи или слабость ваших мышц могут быть признаками инсульта. Перечисленные симптомы могут развиться достаточно быстро. Как я могу предотвратить инсульт? • Занимайтесь физкультурой 30 минут в день большую часть дней в неделю, если это рекомендовано Вашим врачом • Прекратите курить • Не употребляйте больше одной порции спиртного в день 34 • Сотрудничайте с Вашим врачом в лечении повышенного кровяного давления, холестерина или диабета • Некоторые лекарства могут предотвратить инсульт. Спросите Вашего врача, нужно ли Вам принимать эти лекарства. Где я могу получить дополнительную информацию? От Вашего врача 35 Сведения об авторах пособия: 1. Манойлов Александр Егорович – доцент, кандидат медицинских наук, врач кардиолог высшей категории, заведующий курсом скорой и неотложной медицинской помощи и медицины катастроф УГМАДО, 2. Волкова Эмилия Григорьевна – профессор, доктор медицинских наук академик РАЕН, заведующая кафедрой терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО, главный кардиолог Челябинской области, проректор по научной работе и международному сотрудничеству УГМАДО, руководитель отдела ФГУ ГИИЦ профилактических медицинских Росмедтехнологий (г.Москва). 3. Бельская Галина Николаевна – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии УГМАДО, главный невролог Челябинской области, директор филиала НЦ неврологии РАМН. 4. Фокин Алексей Анатольевич – профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, ЛАН, РАМТН, заведующий кафедрой сердечнососудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии УГМАДО, ректор ГОУ ДПО УГМАДО, консул от Российской Федерации в совете Европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов. 5. Разживин Александр Александрович- кандидат медицинских наук, доцент кафедрой терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО, главный специалист по общеврачебной практике Управления здравоохранения администрации г.Челябинска 36 Список использованной литературы: 1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Краткие Российские рекомендации ВНОК. М:,2005 – 20с. 2. Протокол ведения больных “Инсульт”. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2006 г.,4.С. 16-111. 3. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), ВНОК, М.,2004 г. -19с 4. И.Д. Стулин, Р.С.Мусин, Ю.Б.Белоусов. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. Качественная клиническая практика, 2003 г. ,№4,С.1-17. 5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана в двух томах. Т1, М.,2001 г.-744с. 6. Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, М.,2004 г. - 352с. 7. Неврология и нейрохирургия. Клинические рекомендации. Ред. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, А.Б. Гехт, М:, 2007 г.-368с. 8. Левашов С.Ю., Волкова Э.Г., Жаворонкова Е.Ю. Контроль курения как управляемого фактора риска для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Учебное пособие. Челябинск, 2006 г.-64 с. 9. Профилактика и лечение инсульта. Рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме. Инсульт, 2001 г., № 4,С.3-9. 10. Рекомендации Американского Кардиологического Колледжа, Американской Ассоциации Сердца и Европейского Общества Кардиологов по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий 2001 г.- 99с. 11. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, М.: 2002 г.- 1248 с. 12. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации, М.,2005-28 с. 13. Primary Prevention of Ischemic Stroke. F. AHA/ASA Guideline, Stroke 2006 . 37:1583-1633. 37 14. Седьмой доклад Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления США 2003 г. Сердце Том 3 №5 С.225-261. 15. L.M.Dickerson, P.J.Carek, R.G.Quattlebaum. Prevention of Recurrent Ischemic Stroke, J American Family Physician, 2007,76,3. 16. О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ.№ 4 от 24.01.2003 г. 17. Манойлов А.Е.. Фокин А.А. Осведомленность и приверженность врачей к существующим стандартам лечения цереброваскулярных заболеваний: анализ реального положения дел. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии. Сб. науч. работ, Челябинск,2007,вып.4,С.45-48 18. H.S.Kirshner. Prevention of secondary stroke and transient ischaemic attack with antiplatelet therapy: the role of the primary care physician role. Int J Clin Pract. 2007,67,10,1739-1748 19. Compendium of ESC Guidelines 2007. The Management of Arterial Hypertension. 38