Метод проведения.
advertisement
Практическое занятие № 13 Тема. Ошибки при пломбировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Техника удаления пломб из различных материалов. Коффердам. Устройство и методика применения. Цель. Ознакомить студентов с ошибками и осложнениями при пломбировании кариозных полостей, методами удаления пломб из различных материалов с коффердамом, его устройством, назначением, методикой применения. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники, набор коффердама, диапроекторы, телевизор, слайды. Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами со сформированными кариозными полостями, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия и гистология зубов (кафедра нормальной анатомии и гистологии, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний), эргономика в стоматологии, оборудование и оснащение кабинета, устройство бормашин, наконечников, рукавов, этапы препарирования кариозных полостей по Блеку (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Ошибки при пломбировании кариозных полостей различными пломбировочными материалами, их устранение. Осложнения, возникающие в результате ошибок при пломбировании кариозных полостей, меры их предупреждения и устранения. Ошибки и осложнения, присущие работе с композитами, устранение и профилактика. Инструменты для удаления пломб из различных пломбировочных материалов. Техника удаления пломб. Коффердам, устройство и техника его применения. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом техники удаления временных и постоянных пломб у пациента. Демонстрация наложения коффердама в полости рта у пациента. 4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантомах методик удаления пломб из различных пломбировочных материалов согласно схеме ориентировочной основы действия. 5. Самостоятельная работа студентов. Наложение коффердама в полости рта студентами друг у друга. Удаление пломб из различных пломбировочных материалов из фантомных зубов студентами. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Ошибки и осложнения, возникающие при подготовке полости к пломбированию. Использование сильнодействующих лекарственных препаратов (спирт, эфир, фенол) при поражении глубоких слоев дентина приводит к воспалению пульпы. Недостаточное высушивание кариозной полости перед пломбированием ведет к выпадению пломбы. Нарушение герметичности пломбы при использовании для медикаментозной обработки полости только спирта или эфира. Недостаточная антисептическая обработка кариозной полости после препарирования может привести к возникновению вторичного кариеса. Профилактикой перечисленных осложнений является исключение сильнодействующих препаратов при медикаментозной обработке полости, широкое использование хлоргексидина, хлорамина, растворов димексида, а для высушивания желательно применять теплый воздух. Ошибки и осложнения, возникающие при работе с пломбировочными материалами. Несоблюдение правил хранения материала влияет на качество пломб. Материал не должен подвергаться воздействию солнечного света, сырости. Допустимо хранение в холодильнике. Неправильно выбранный пломбировочный материал не соответствует назначению пломбы: там, где на моляры необходимы пломбы металлические, пломбы из компомеров или пломбы из композитов, усиленные стекловолокном (ормокеры), нередко накладывают пломбы из цемента, которые быстро рассасываются или выпадают из-за чрезмерной нагрузки. В других случаях неправильно выбранный материал может привести к гибели пульпы: например, при пломбировании силицин-цементом глубоких полостей, пульпа может погибнуть, несмотря на прокладку между пломбой и дном полости. Ошибки и осложнения при пломбировании цементами. Неправильное соотношение порошок – жидкость, приводит к снижению физико-механических свойств пломбы. Неверная методика замешивания материала, недостаточное размешивание порошка с жидкостью нарушают пластичность материала, время схватывания, что может привести к возникновению вторичного кариеса. Нарушение методики пломбирования, а именно введение материала маленькими порциями, нарушает монолитность пломбы. Пренебрежение консистенцией пломбировочного материала в момент введения его в полость приводит к плохому прилеганию и прилипанию материала к стенкам полости, затрудняется адгезия, что также приводит к появлению вторичного кариеса. Не следует пересушивать зуб при работе стеклоиономерными цементами при высушивании кариозной полости, так как эти цементы обладают высокой кислотностью. Концентрация ионов стеклоионономерного цемента способствует диффузии жидкости из дентинных канальцев наружу, что приводит к дополнительному обезвоживанию зуба. Ошибки и осложнения при пломбировании амальгамой. Нарушение соотношения ртуть-металл (избыток ртути) приведет к усадке и коррозии пломбы; при избытке порошка материал крошится и пломба выпадает. Ошибки при изготовлении амальгамных пломб: излишнее количество ртути, нетщательное растирание металла с ртутью, плохо промытая масса для пломбы, чрезмерный отжим ртути. Этих ошибок не бывает при использовании амальгамосмесителей. Нарушение техники пломбирования: материал следует вводить в полость несколькими порциями и тщательно притирать ко всем стенкам и дну, что способствует адгезии пломбы и длительному её сохранению. Нарушение шлифовки и полировки пломбы приводит к коррозии пломбы и со временем к её выпадению. При большом объёме пломбы и тонких стенках полости возможен отлом стенок в результате неодинакового расширения тканей зуба и металла. При наличии смежных полостей II класса пломбирование следует проводить в два посещения во избежание слияния пломб. Осложнения при пломбировании композитами. Попадание протравителя на слизистую оболочку полости рта вызывает ее ожог. Необходимо быстро смыть протравитель водой или любым щелочным раствором. Это осложнение возможно избежать при изоляции зуба коффердамом или специальными валиками. Применение в качестве прокладок эвгенолсодержащих материалов нарушает процесс полимеризации композиционного материала и приводит к выпадению пломбы. Пересушивание воздухом дентина при использовании праймера можно предотвратить направлением струи воздуха на эмаль. Поверхность дентина должна быть естественно увлажнена, это способствует образованию гибридной зоны. При использовании металлических матриц изменяется цвет пломбы. Нарушение техники пломбирования: внесение в кариозную полость композита химического отверждения несколькими порциями нарушает монолитность пломбы, внесение композита светового отверждения одной порцией также нарушает качество пломбы, материал должен вноситься несколькими слоями толщиной 1,5-2 мм и отверждаться галогеновой лампой. Недопустима работа неисправной лампой, что может привести к неполной полимеризации слоёв пломбы и снижению её прочности. Во избежание большой усадки светоотверждаемых композитов первый пучок света необходимо направлять через зуб на пломбу. Это компенсирует полимеризационную усадку. Болевые ощущения после пломбирования, возникающие вследствие препарирования без достаточного водяного охлаждения, а также в случае наложения изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же день композитом, объясняются различными сроками полимеризации стеклоиономерного цемента (в течение 24 ч.) и композита. Некроз пульпы наблюдается после пломбирования материалами (эвикрол, консайз), оказывающими раздражающее действие на пульпу, и в результате препарирования полости без охлаждения. Изменение цвета зуба после реставрации (пломбирования) связано с неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации её основу должен составлять опаковый слой. Выделение контуров запломбированной полости при отсутствии скоса эмали, обеспечивающих постепенный переход цвета зуба в цвет реставрации. Появление белесоватых «прожилок» на поверхности реставрации из-за недостаточной конденсации вновь нанесённого слоя композита, неплотного контакта ранее отверждённого слоя с вновь наложенным. Возникновение папиллита, гингивита и ускоренного частичного или полного выпадения реставрации происходит в результате избыточного выведения композита в десневой желобок. Изменение прикуса при пломбировании премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Задержка пищи между зубами из-за отсутствия контактного пункта или в результате создания его на уровне жевательной поверхности ведет к папиллиту. Боли нередко носят приступообразный характер, усиливаются от раздражителей, что даёт основание предполагать наличие пульпита. При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами, различной глубины пародонтальный карман , кровоточивость десны при зондировании. На рентгенограмме, в зависимости от давности, – резорбция межзубной перегородки. Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора. Нависающий край пломбы имеет место при пломбировании, когда неправильно накладывается матрица, если клин неплотно прижимает ее к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрица. Однако чаще всего нависающий край пломбы занимает весь межзубной промежуток, когда используется не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка. При пломбировании полости II класса в обязательном порядке следует использовать матрицу, а ее нижний край должен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируемого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы) может быть показано в случае, если кариозная полость II класса небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости. Ошибки и осложнения, возникающие после лечения кариеса зубов. Травматичная обработка дна кариозной полости, особенно глубокой, перегрев значительных слоев дентина при иссечении бором без охлаждения, чрезмерное давление на дно кариозной полости, обработка кариозной полости токсичными антисептиками, оставление на дне ее раздражающих пульпу медикаментов, использование токсичных пломбировочных препаратов при отсутствии или недостаточной изоляции от них дна кариозной полости, а следовательно, и пульпы могут вызвать воспаление и некроз пульпы. Воспаление и некроз пульпы могут развиться после лечения глубокого и, реже, среднего кариеса. Вскоре после пломбирования зуба обнаруживается болевая реакция на холод, а в некоторых случаях и на тепло. Термические раздражители могут вызывать болевые приступы. Пульпит развивается в течение первых месяцев после лечения. При некрозе пульпы больной после пломбирования кариозной полости, как правило, жалоб не предъявляет. В анамнезе могут отмечаться боли в прошлом, преимущественно связанные с термическими раздражителями. Коронка зуба может быть изменена в цвете. Обычно некроз пульпы выявляется случайно при рентгенографии, когда обнаруживаются изменения у верхушки корня, либо при электроодонтометрии (такие зубы реагируют на ток силой более 100 мкА). Некроз пульпы развивается спустя 6-24 месяца после пломбирования. Непосредственной причиной воспаления или некроза пульпы могут явиться некоторые пломбировочные препараты (материалы). Это касается силикатных и в меньшей степени силикофосфатных цементов, применение которых без изолирующих прокладок нередко вызывает в пульпе патологические изменения. Особенно вредны для пульпы акриловые пластмассы, поэтому лучше избегать их применения при пломбировании глубоких полостей. Для защиты пульпы от пластмассовой пломбы нужна надежная изолирующая прокладка, которая должна выстилать не только дно, но и стенки полости, образованные дентином. Широко используемый с этой целью фосфат-цемент не всегда безразличен для пульпы, поэтому не следует накладывать его на истонченное дно кариозной полости. В таких случаях фосфат-цемент накладывают после нанесения на дно кариозной полости тонкого слоя пасты, например из окиси цинка с эвгенолом. С успехом применяются пасты на основе гидроокиси кальция (кальцин, кальмецин), а также из окиси цинка с кристаллическим лизоцимом, лечебные прокладки «Лайф» фирмы Керр, «Дайкал» фирмы Дентсплай. Пломбирование медной или недостаточно промытой серебряной амальгамой может вызвать изменение цвета коронки зуба, не связанное с некрозом пульпы. Не полностью удаленный пигментированный дентин проявляется пятнами или точечными вкраплениями, просвечивающимися сквозь эмаль. В таких случаях пломбу удаляют бором, при небольшом числе оборотов устраняют пигментированные участки дентина. Дентин на дне полости следует иссекать с большой осторожностью, снимая лишь тонкий слой ткани. Это позволяет избежать повреждения пульпы, ее периферического слоя. Особенно травматично иссечение нетронутого кариозным процессом дентина. Разумеется, при глубоком кариесе недопустимо обнажение пульпы. Небольшое количество декальцинированного, но не распавшегося дентина на дне глубокой кариозной полости может быть оставлено. Пломба, препятствующая полному смыканию зубов, может стать причиной травматического верхушечного периодонтита, проявляющегося болью при накусывании и болевой реакцией на перкуссию. Для лечения этого осложнения достаточно устранить избыток пломбы. Профилактика сводится к тщательной отделке поверхности пломбы и проверке смыкания зубов. Нарушение классических правил формирования полости в зубе и погрешности при приготовлении пломбировочного материала ведут к выпадению пломбы вскоре после завершения лечения. В частности, пломба плохо удерживается при формировании контактных полостей без уступа. Быстро повреждаются пломбы небольшой толщины, а также пломбы, накладываемые на незатвердевшую прокладку. Причиной недолговечности пломбы может явиться и нарушение больным рекомендаций врача, не допускающих эксплуатации запломбированного зуба до полного затвердения пломбы. Во всех случаях фиксация пломбы нарушается из-за неполного удаления влаги со стенок кариозной полости, поэтому исключительно важно тщательное высушивание полости. Процесс затвердения пломбы, в частности из цементов, может быть нарушен и вследствие попадания слюны на пломбу. Это означает, что поверхность пломбы должна быть надежно изолирована от слюны. Для этого используется выпускаемый отечественной промышленностью гидросил. Для изоляции пломбы можно использовать и расплавленный воск. Покрытие пломбы вазелином не обеспечивает защиты от слюны, так как вазелин хорошо растворим в воде, а следовательно, и в ротовой жидкости. Изоляция гидросилом или расплавленным воском требуется и после полировки уже затвердевшей пломбы. Нерациональное пломбирование кариозных дефектов на контактных поверхностях зубов вызывает папиллит, проявляющийся кровоточивостью десневого сосочка, чувством неловкости в области зуба. Папиллит обычно связан как с пломбированием контактных дефектов, не обеспечивающим восстановления контактного пункта, так и с тем, что избыток пломбировочного материала выступает в межзубный промежуток. Повреждение межзубного сосочка может быть вызвано смещением пломбы в сторону межзубного промежутка, «склеиванием» двух смежных пломб. Для того, чтобы созданный одной или несколькими пломбами контактный пункт сохранился, для пломбирования полостей II класса следует использовать только амальгаму. Для предупреждения смещения пломбы необходимо формирование полости с дополнительным уступом. Во избежание «склеивания» двух смежных пломб не следует одновременно пломбировать обе полости. Кроме того, необходимо использовать матрицу. Папиллит может быть следствием травмы межзубного сосочка матрицей. Чтобы избежать этого, следует пользоваться матрицедержателем. При папиллите обычно достаточно заменить неполноценные пломбы. Если это не обеспечит надежного контакта между зубами, дефекты в зубах замещают вкладками. Некачественная пломба на щечной (вестибулярной) или оральной поверхности зуба может сопровождаться экскориацией участка слизистой оболочки, соприкасающегося с пломбой. Чаще такое поражение возникает вследствие повышенной чувствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба, по типу «контактной аллергии». При шероховатости пломбы достаточно отполировать ее поверхность. В случае повышенной чувствительности, о чем судят по накожным аллергическим пробам, пломбу необходимо удалить. Для пломбирования зуба следует использовать только такие материалы, к которым у больного не обнаруживается повышенной чувствительности. Перед пломбированием зубов препаратами, содержащими акриловые пластмассы, следует учитывать анамнез и при необходимости ставить накожные пробы. Недостаточное соблюдение показаний к проведению неоперативного лечения начального кариеса может привести к развитию типичного кариозного дефекта. При этом следует учитывать как степень прокрашивания кариозных пятен, так и общее состояние организма. Логико-дидактическая структура занятия по теме «Ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей» Ошибки Осложнения Профилактика Лечение 1 2 3 4 1. Использование Воспаление токсичных пульпы медикаментов, пломб и прокладок и некроз Щадящая механическая и Депульпирование медикаментозная обработка. Накладывание лечебных и изолирующих прокладок на дно 2. Смещение Болевые ощущения после Накладывание прокладок из Удаление пломбы, прокладок пломбирования стеклоиономера и композита с восстановление прокладки композитами интервалом 24 часа 3. Нарушение Отсутствие техники пункта пломбирования с применением матриц 4. Плохое Вторичный кариес высушивание полости, нарушение техники контактного Пломбирование контактных Удаление пломбы, кюретаж. полостей с матрицами и Наложение пломбы с фиксация их клиньями контактным пунктом на уровне экватора Соблюдать пломбирования технику Удалить пломбу, тщательно отпрепарировать и вновь запломбировать наложения пломб 5. Нарушение Изменение цвета коронки Хорошо промывать металл. Удалить пломбу, отбелить приготовления зуба пломбы, подбирать материалы, дентин, подобрать материал и металлических не изменяющие цвет зуба запломбировать вновь пломб, плохой подбор пломбировочного материала 6. Завышение Травматический пломбы, верхушечный несоблюдение периодонтит анатомической формы зуба 1 2 Соблюдать правила Копировальной бумагой отснять восстановления анатомической завышающие точки по прикусу, формы зуба, коррекция сошлифовать их и отполировать окклюзии 3 7. Нарушение Выпадение пломбы формирования полостей, плохое высушивание полости, нарушение техники пломбирования 8. Отсутствие Папиллит, Создание контактного пункта, контактного локализованный гингивит удаление излишек материала пункта, из десневого желобка избыточное выведение материала в десневой желобок 9. Контактная Экскориация участка Своевременная и тщательная Снять пломбу, при аллергия, плохая слизистой оболочки отделка пломб, аллергические аллергической реакции заменить отделка пломбы пробы пломбировочный материал 10. Несоблюдение Неэффективное лечение показаний к начального кариеса реминерализирующей терапии Рецептура Rp.: Sol. Salvae 50.0 ml D.S. Для полоскания полости рта. Rp.: Thymoli 0.1 Eugenoli 10 ml Zinci oxydi g.s. M.f. паста. D.S. Лечебная прокладка при глубоком кариесе. Соблюдать формирования пломбирования 4 технику Допрепарировать и запломбировать Обезболивание, медикаментозное восстановление пункта Рем. терапию необходимо Препарирование дополнять препаратами, пломбирование повышающими резистентность организма полость и кюретаж, лечение, контактного и Rp.: Calmecini 10.0 D.S. Лечебная прокладка при глубоком кариесе. Rp.: Hydrogenii peroxydi dilutae 50 ml D.S. Для обработки кариозной полости. Rp.: Sol. Chloramini 2% 50 ml D.S. Для обработки кариозной полости. Rp.: Sol. Furacilini 0,02% 20 ml D.S. Для полоскания полости рта. Rp.: Sol. Kalii permanganatis 1% 20 ml D.S. Для полоскания полости рта по 30-40 капель на стакан воды. Rp.: Tab. Erythrosini 0,006 № 30 D.S. Разжевывать одну таблетку в течение 1 минуты. Rp.: Methyleni coerulei 2,0 Aq. destill. ad 100,0 D.S. Для смазывания дентина. Rp.: T-rae Calendulae 40 ml D.S. Для полоскания полости рта и орошения кариозной полости по 40-60 капель на стакан воды. Техника удаления пломб из различных материалов В том случае, когда необходимо «перелечить» зуб, в котором стоит постоянная пломба из цемента, композита и амальгамы, её нужно снять. Удаляют пломбы борами. Лучше удалять их сначала борами небольших размеров. При снятии металлической пломбы, нужно чаще менять боры, так как они быстро тупятся. Лучше пользоваться твёрдосплавными борами или алмазными головками. Опилки амальгамы и цемента вымывают из полости рта 3% раствором перекиси водорода. При сравнительно толстых стенках, окружающих пломбу, удаление пломбы начинают с краёв малыми шаровидными борами, проделывают ряд углублений, затем их соединяют с помощью тонких фиссурных боров и таким образом «подкапываются» под пломбу, которая затем выпадает целиком или по частям. При тонких стенках, высверливание пломбы следует начинать не с краёв, а в центре. Для этой цели рекомендуется пользоваться борами-трепанами, копьевидными или долотообразными борами. С помощью таких боров делают ряд углублений в центральной части пломбы, не касаясь стенок, после чего пломба начинает выпадать большими кусками. Схема ориентировочной основы действия при удалении пломб из различных пломбировочных материалов Этапы работы Средства и условия работы Критерии самоконтроля 1 2 3 1. Возьмите фантом с пломбированными зубами различными пломбировочными материалами и закрепите его в окклюдаторе 2. Включите бормашину в сеть, проверив заземление Фантом, окклюдатор Фантом прочно закреплён в окклюдаторе Бормашина с рукавом и набором наконечников Рабочие части машины собраны, машина заземлена Оборудование и инструментарий подготовлены к работе Лоток, зеркало, зонд, пинцет, 3. Возьмите лоток с набором инструментов и боров 4. При наличии пластмассовых, цементных и пломб из композитов начните удаление пломбы шаровидным бором малых размеров с краёв пломбы, делая ряд углублений 5. Соедините углубления с помощью тонких фиссурных боров экскаватор, гладилка, боры: фиссурные, шаровидные, обратноконусные, колесовидные (твёрдосплавные и турбинные), копьевидные, долотообразные Сравнительно толстые стенки кариозной полости При наличии тонких стенок кариозной полости давление бора направлять в центр пломбы, разделяя её на фрагменты Пломба выпадает по частям или целиком Пломба выпадает по частям или целиком Металлическая пломба или тонкие стенки кариозной полости. Ряд углублений борами в центре пломбы, соединяя их между собой, удалить пломбу целиком, или фрагментами Пломба выпадает целиком или фрагментами Стенки полости свободны от старой пломбы 3% раствор перекиси водорода 6. При наличии металлических пломб начните удаление с центра, применяя боры – трепаны, копьевидные, долотообразные 7. Вымойте остатки пломбировочного материала Коффердам. Устройство и методика применения Коффердам – это резиновая прокладка для изоляции рабочего поля при терапевтических вмешательствах в стоматологии. Коффердам представляет собой тонкую резиновую пластинку, легко растягивающуюся между пальцами. Он изготавливается из лучших сортов резины: чем коффердам тоньше, тем он считается лучше. Для наложения коффердама необходимы: 1) пробойные щипцы для вырезания отверстий в нём; 2) кламмеры для моляров и премоляров, иногда и для резцов, хотя для последних большей частью употребляются хорошо провощенные крепкие шёлковые нитки; 3) специальные кламмерные щипцы для накладывания кламмеров. Пробойными щипцами делают в коффердаме отверстие, причём величина отверстия зависит от зуба, на который накладывают коффердам. В пробойнике есть особые, различной величины отверстия для резцов, клыков, премоляров и моляров. Коффердам не всегда накладывается на один зуб, лучше накладывать его, по крайней мере, на два зуба: один – подлежащий пломбированию, а другой – соседний с ним, чем открывается большое поле операции. Важно также поместить отверстия в коффердаме как раз там, где они должны находиться, чтобы коффердам выстилал всю полость рта, а не лежал бы на зубе, с одной стороны, с излишком, а с другой – оставляя один угол рта открытым. Чтобы избежать этого, на коффердаме отмечают место для отверстий. Кламмер выбирают соответственно зубу, чтобы он плотно охватывал шейку и не двигался бы от прикосновения пальцем или инструментом. Чтобы проверить пригодность кламмера, его предварительно надевают на зуб без коффердама. Кламмеры представляют собой скобки из пружинной стали и состоят из двух ветвей для шейки зуба и дуги, соединяющей обе ветви. Внутренняя поверхность ветвей должна иметь форму и изгиб шейки того зуба, для которого предназначается кламмер. Кламмеры имеют целью фиксировать коффердам у шейки зуба и мешать щеке и языку сдвигать последний во время работы. На резцах и клыках кламмеры свободно заменяются шелковой ниткой, которой коффердам завязывается у шейки зуба. Задерживающим пунктом лигатуры служит язычный бугорок этих зубов, за который и надо подвести нитку, завязав её хирургическим узлом. В тех же случаях, где кариозная полость расположена на губной поверхности глубоко под десной, лигатура неприменима, и здесь надо пользоваться специальным кламмером, которым легко удаётся отодвинуть десневой край и удержать коффердам, вполне открыв стенку кариозной полости. В отверстие коффердама продвигают обе ветви кламмера, для чего отверстие это увеличивается растягиванием коффердама между указательным и большим пальцами левой руки. Когда кламмер уже продвинут, его надевают отверстиями ветвей на кламмерные щипцы. Собирают коффердам в складки вокруг щипцов и насаживают кламмер на шейку зуба, стараясь не задеть десневого края. Дуга кламмера всегда должна находиться на дистальной поверхности, а ветви должны быть обращены к медиальной поверхности. Когда кламмер уже сидит на своём месте, лёгким движением пальцев натягивают коффердам до полного обнажения ветвей его так, чтобы весь кламмер находился над отверстием коффердама и не давал бы последнему соскакивать с зуба. При накладывании коффердама на передние зубы обеих челюстей вместо кламмеров в большинстве случаев употребляется шёлковая лигатура, которой коффердам удерживается на зубе. Шёлковая нитка глубоко подводится инструментом к десне, особенно на язычной и нёбной поверхности, под зубной бугорок, и лишь после этого завязывается на губной поверхности хирургическим узлом. Преимущества работы с коффердамом неоспоримы. Самой большой проблемой при пломбировании и лечении зубов является слюна, которая делает полость влажной и тем затрудняет работу. Более или менее продолжительные манипуляции, как, например, тщательное лечение корней, пломбирование и т.д., никак нельзя провести при абсолютной сухости полости, работая без коффердама. Во время разработки полости зуба и формирования кариозных полостей коффердам также оказывает громадную услугу: все отделённые сверлением частицы легко удаляются из полости экскаваторами. Если же проводить эти операции без коффердама, то полость приходится промывать из шприца водой или в лучшем случае слабым раствором какого-нибудь антисептического вещества. Полость увлажняется и часто делается инфицированной, что особенно важно предотвратить при лечении пульпитов. Коффердам необходим в следующих случаях: –для защиты слизистой оболочки полости рта пациента от стоматологической пыли и медикаментов; –для защиты реставраций от влажности полости рта, десневой жидкости и крови; –для предотвращения заноса в корневой канал инфекции из зубного налёта; –для предотвращения проглатывания инструментов. Схема ориентировочной основы действия по наложению коффердама Этапы работы Средства и условия работы Критерии самоконтроля 1 2 3 1. Возьмите фантом, Фантом, окклюдатор закрепите его в окклюдатор Фантом прочно закреплён в окклюдаторе Создание достаточной ретенции для кламмеров 2. Возьмите лоток со Лоток, зеркало, пинцет, стоматологическими зонд, экскаватор, зубная инструментами нить, корд, клинья 3. Очистите зубы от налёта, произведите контроль апроксимальных контактов на проходимость зубной нити, закрепления Отметки соответствуют выбранному зубу клиньев Латексный шаблон, маркер платок, 4. Возьмите латексный платок и с помощью шаблона нанесите отметку нужного зуба Перфоратор (имеющий (зубов) отверстие различного диаметра), латексный 5. Перфоратором платок, шаблон сделайте отверстие Кламмер, кламерные щипцы Отверстие расположено соответственно выбранному зубу на шаблоне Кламмер плотно охватывает шейку зуба Диаметр отверстия соответствует шейке зуба Латексный платок плотно охватывает шейку зуба 6. Выберите подходящий к выбранному зубу Надёжная фиксация коффердама на зубе кламмер и предварительно наденьте его на зуб без Щипцы, латексный платок коффердама Щипцы, латексный платок 7. Прямой метод: а) расширить сделанное отверстие в Латексный коффердаме с кламмер помощью специальных щипцов; б) наложите латексный платок на выбранный зуб; 1 платок, 2 3 в) возьмите кламмер, Кламмер без крыльев соответствующий зубу, зафиксируйте его на зубе поверх коффердама Обратный метод: а) возьмите кламмер без крыльев; б) зафиксируйте кламмер на зубе; в) с помощью щипцов протяните платок через перфорацию над кламмером на зубе; г) зафиксируйте коффердамный платок с помощью кламмера на шейке зуба. Щипцы, платок Техника кламмера с крылышками: а) возьмите кламмер с крылышками, соответствующий выбранному зубу; б) с помощью кламмерных щипцов в отверстие коффердама продвигают обе ветви кламмера; в) фиксируют кламмер Кламмерные латексный кламмер Кламмер плотно охватывает шейку зуба и не двигается от прикосновения пальцем или инструментом Надёжная фиксация коффердама латексный Фиксация платка на крыльях Кламмер с крыльями Плотное охватывание кламмером с латексным платком шейки зуба Кламмер с крыльями, латексный платок, кламмерные щипцы Коффедрам не должен сдвигаться от прикосновения пальцами и инструментами щипцы, платок, В поле видимости врача должен находиться один выбранный зуб (или группа зубов) Межзубные клинья, корды, коффердам Рамка с платком на шейке зуба 8. С оральной стороны коффердам закрепите межзубными клиньями, с контактных сторон – кордами 9. Проверка качества фиксации 10. Взять рамку и укрепить края платка на зубах рамки, ограничить поле деятельности Контрольные вопросы 1. Какие ошибки допускаются при медикаментозной обработке кариозной полости? Устранение их и профилактика. 2. Какие ошибки допускаются при хранении пломбировочных материалов? 3. Назовите наиболее часто встречающиеся ошибки при приготовлении цементных пломб. 4. Какие допускаются ошибки при приготовлении металлических пломб? 5. Перечислите возможные ошибки при работе композиционными материалами. 6. Почему появляется изменение цвета зуба после пломбирования? 7. Назовите причины возникновения воспаления и некроза пульпы. Методы профилактики. 8. Перечислите возможные причины выпадения пломбы. 9. По каким причинам возникает папиллит после пломбирования? 10. В каких случаях начальный кариес подлежит оперативному лечению? Контрольные задачи Задача 1. С чем связывают возникновение папиллита? Причины Да Нет а) С пломбированием контактных дефектов, не обеспечивающим восстановление контактного пункта; б) С избытком пломбировочного материала, выступающего в межзубной промежуток; в) С повреждением межзубного сосочка, связанного со смещением пломбы в сторону межзубного промежутка; г) «Склеивание» двух смежных пломб. Задача 2. Признаки, характерные для папиллита: а) ночные боли; б) кровоточивость десневого сосочка; в) чувство неловкости в области зуба. Задача 3. Выберите вид медикаментозной обработки кариозной полости во избежание воспаления пульпы и некроза. Метод обработки Вид медикаментозной обработки однократный а) б) в) г) д) наложение под временную пломбу спирт + эфир перекись водорода + эфир антибиотик + спирт слабый антибиотик + сухой воздух спирт + сухой воздух Задача 4. Что необходимо предпринять при работе композитами для предотвращения папиллита? Зубы Вид деятельности резцы, клыки премоляры, моляры а) полностью удалить пломбировочный материал из десневого желобка б) наложить коффердам в) не проводить протравливание эмали г) создать контактный пункт Задача 5. Что необходимо предпринять для предотвращения осложнения травматического периодонтита при работе любым пломбировочным материалом? Зубы Вид деятельности резцы, клыки премоляры, моляры а) хорошо отшлифовать пломбу б) отмоделировать форму зуба в) установить пункты, завышающие прикус, и сошлифовать их г) смазать жевательную поверхность герметиками Задача 6. Выбрать правильную последовательность наложения коффердама. Метод наложения Последовательность прямой I. а) расширение отверстия в коффердаме с помощью специальных щипцов б) наложить латексный платок на зуб в) зафиксировать кламмер, соответствующий зубу, поверх коффердама обратный комбинированный II. а) зафиксировать кламмер без крыльев на зубе б) с помощью щипцов протянуть платок через перфорацию над кламмером с зубом в) зафиксировать коффердамный платок с помощью кламмера на шейке зуба III. а) взять кламмер с крылышками, соответствующий выбранному зубу б) с помощью кламмерных щипцов в отверстие коффердама продвигают обе ветви кламмера в) фиксируют кламмер с платком на шейке зуба Задача 7. Как правильно удалить металлическую пломбу? Инструменты Вид деятельности боры – трепаны а) удаление (высверливание) центра; б) удаление (высверливание) периферии; в) удаление (высверливание) всей поверхности. шаровидные боры полировочные диски с с по Задача 8. Как правильно удалить пломбу из композитов или цементов? Инструменты Вид деятельности а) удаление (высверливание) центра б) удаление (высверливание) периферии; в) удаление (высверливание) по всей поверхности боры – трепаны шаровид-ные боры полировочные диски с с Задача 9. Выберите в соответствии с видом наложения коффердама наборы инструментов. Набор инструментов Вид наложения а) прямой б) обратный в) комбинир ованный пробойные щипцы, кламмеры, элеватор, латексный платок пробойные щипцы, кламмеры, кламмерные щипцы, латексный платок пробойные щипцы, кламмеры, салфетка, иглодержатель Задача 10. Во время осмотра при папиллите выявляют: а) б) в) г) щелевидный межзубной промежуток; скопление пищи между зубами; различной глубины пародонтальный карман; кровоточивость десны при зондировании. Ситуационные задачи Учебные 1.В 26 зубе на задне-жевательной поверхности кариозная полость. Зуб депульпирован. Стенки тонкие. Проведена медикаментозная обработка спиртом, высушена полость эфиром, наложена прокладка из фосфатцемента, пломба из серебряной амальгамы. Какие ошибки допущены в работе? 2.Смежные кариозные полости 16 и 17 зубов с поражением средних слоёв дентина отпрепарированы по II классу, проведена медикаментозная обработка 3% перекисью водорода и спиртом. Полости запломбированы галлодентом в одно посещение. После удаления матрицы влажным тампоном создан контактный пункт путём надавливания на пломбу. Какие ошибки допущены на этапах работы? 3.Проведено пломбирование 35 зуба по поводу среднего кариеса. Полость отпрепарирована по II классу, медикаментозная обработка спиртом и эфиром, прокладка из фосфат-цемента выстилает полностью кариозную полость, повторяя её форму, пломба силицин-цемент. Допущены ли ошибки при работе? 4.Проведено пломбирование 11 зуба по поводу среднего кариеса. Полость отпрепарирована по III классу, медикаментозная обработка эфиром. После внесения праймера и адгезива, материал светового отверждения внесён одной порцией и отверждён лампой. Пломба отполирована. Какие ошибки допущены в работе? 5.12 зуб запломбирован фотополимером с соблюдением всех правил. Анатомическая форма зуба восстановлена. Шлифовка и полировка пломбы отложена до следующего посещения, но больной повторно не явился. Каковы ошибки и возможные осложнения? 6.Проведено лечение глубокого кариеса 33 зуба. После препарирования полости по III классу проведена медикаментозная обработка спиртом, эфиром, внесён адгезив и гибридный материал слоями с отсвечиванием каждого слоя. Пломба отшлифована. Допущены ли ошибки в работе? 7.Верхние фронтальные зубы покрыты золотыми коронками. В пришеечной области 36 зуба – кариозная полость с поражением средних слоёв дентина. После препарирования по V классу проведена медикаментозная обработка эфиром и поставлена пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли ошибки на этапах лечения? 8.Больному при обследовании 45 зуба поставлен диагноз – «глубокий кариес». Составьте план лечения с учетом групповой принадлежности зуба. 9.На жевательной поверхности 15 зуба отпрепарирована кариозная полость по среднему кариесу, проведена медикаментозная обработка спиртом, эфиром, пломба – амальгама. Пломба на вторые сутки отшлифована и отполирована, но больной стал жаловаться на боль в зубе, возникающую от температурных раздражителей. Какова причина возникновения боли. Методы устранения. 10.На 22 зубе отпрепарирована кариозная полость по IV классу. Проведена медикаментозная обработка раствором фурацилина и высушена эфиром. Проведено протравливание эмали гелем ортофосфорной кислоты. Излишки удалены ватным тампоном, внесён адгезив и пломбировочный материал химического отверждения послойно. Затем шлифовка и полировка пломбы. Допущены ли ошибки при работе химическим композитом? Контрольные 1.После пломбирования амальгамой кариозной полости 37 зуба по поводу среднего кариеса по II классу на второй день больной предъявил жалобы на острую боль. Возможные причины возникновения острой боли. Устранение их. 2.Спустя три месяца после пломбирования 11 зуба светоотверждающим композитом появилось потемнение тканей зуба. Возможные причины данного осложнения. Методы устранения и профилактики. 3.На фронтальных верхних зубах пациенту 12 лет проводилось местная реминерализирующая терапия начального кариеса, но спустя 6 месяцев на 33 зубе появилась кариозная полость. Причина отсутствия эффекта реминерализирующей терапии. Наметьте дальнейший план лечения. Профилактика данного осложнения. 4.При препарировании кариозной полости 16 зуба на передне-жевательной поверхности появилась капля крови. Зуб изолирован от слюны коффердамом, проведена медикаментозная обработка полости спиртом и эфиром, наложена прокладка из фосфат-цемента до краёв полости, пломба из композиционного светоотверждаемого материала введена одной порцией, отверждена лампой в течение 20 секунд. Пломба отполирована. Найдите допущенные ошибки на этапах лечения. Методы устранения и профилактики. 5.При лечении 46 зуба по поводу среднего кариеса отпрепарирована кариозная полость по I классу, проведена традиционная медикаментозная обработка, пломба из силидонт-цемента, но при пломбировании не отмоделированы бугры и фиссуры, завышена пломба по прикусу. Какое осложнение может повлечь данная ошибка врача? Метод устранения и профилактики. 6.При пломбировании 24 зуба произошло избыточное выведение пломбировочного композита в десневой желобок. К какому осложнению может привести данная ошибка? Устранение и профилактика. 7.Спустя двое суток после пломбирования пришеечных полостей 32 и 23 зубов по поводу среднего кариеса композиционным химического отверждение материалом, больная предъявила жалобы на экскориацию участка слизистой оболочки в области пломбированных зубов. Какова причина этого осложнения? Метод устранения и профилактики. 8.34 зуб запломбирован композитом светового отверждения по поводу среднего кариеса, но на второй день пломба выпала. Назовите возможные ошибки при лечении 34 зуба, меры по их устранению и профилактике выпадения пломб. 9.При пломбировании композитом химического отверждения 46 зуба по поводу среднего кариеса на передне-жевательной поверхности при введении матрицы без клиньев образовался нависающий край пломбы. Какое осложнение может повлечь данная ошибка? Устранение и профилактика её. 10.Спустя 4 месяца после пломбирования 11 зуба светоотверждающим композитом, на рентгенограмме установлены изменения в периодонте. Какие ошибки допущены при пломбировании? Устранение их и профилактика. Тестовый контроль знаний 1. В качестве изолирующей прокладки под композит предпочтительнее использовать: а) фосфат-цемент; б) стеклоиономерный цемент; в) поликарбоксилатный цемент; г) цинкэвгенольный цемент. 2. Сцепление композита с поверхностью дентина основано на: а) адгезии; б) соединении на молекулярном уровне; в) химическом соединении; г) микросцеплении. 3. Для пломбирования кариозной полости II класса в «сэндвич»-технике используют: а) цинк-фосфатный цемент; б) поликарбоксилатный цемент; в) стеклоиономерный цемент. 4. Для пломбирования кариозной полости II класса по Блеку применяют: а) микрофильные композиционные материалы; б) амальгамы; в) поликарбоксилатный цемент. 5. Для пломбирования кариозной полости III класса по Блеку применяют: а) микрофильные композиционные материалы; б) амальгамы; в) поликарбоксилатный цемент. 6. Оптимальное расстояние между световодом и материалом составляет: а) 0-1 мм; б) 2-3 мм; в) 5-6 мм. 7. Направление усадки светополимера происходит в направлении: а) от источника света; б) к источнику света; в) усадки не происходит. 8. Ошибки при пломбировании кариозной полости: а) неполное удаление размягчённого дентина; б) вскрытие полости зуба; в) химический ожог пульпы зуба; г) нависающий край пломбы. 9. Герметики используют для профилактики: а) кариеса; б) флюороза; в) гипоплазии. 10. Оптимальное время для отверждения 2 мм светоотверждаемого пломбировочного материала: а) 5-10 секунд; б) 20-40 секунд; в) 60 секунд. Домашнее задание: а) б) в) перечислить ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей I-VI классов; зарисовать ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей I-VI классов; описать устройство и технику применения коффердама. Литература Основная 1. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. 2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. 3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007 3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 4. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с. 5. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с. 6. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с. 7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 8. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с. 9. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. 10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с. Практическое занятие № 14 Тема. Особенности проведения различных реставрационных работ при помощи фотокомпозитов. Итоговое занятие. Цель. Ознакомить студентов с особенностями работы с фотокомпозитами при коррекции цвета зубов, закрытии трем и диастем, восстановлении зубов анкерными штифтами. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования стоматологических пациентов, угловой наконечник, циркулярные щеточки, цветовая шкала «Vita», набор для пломбирования, анкерные штифты, оборудование для просмотра видеофильмов, графопроектор, полимеризационная лампа. Учебные пособия: стенды, муляжи, слайды, растворы для индикации налета, пасты для снятия мягкого налета, набор фотокомпозитов, адгезивов, учебные видеофильмы. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Организация рабочего места врача-стоматолога. Инструментарий для пломбирования и окончательной отделки пломб. Правила препарирования кариозных полостей. Правила техники безопасности при работе на стоматологических установках. Медикаментозная обработка кариозных полостей. Техника наложения лечебных и изолирующих прокладок. Медицинская документация и правила заполнения карты стоматологического пациента. Методика работы с фотокомпозитами. Правила подбора цвета зубов (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). Анатомическое строение зубов всех групп (кафедра нормальной анатомии). План занятия 1. Проверка домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Методика коррекции цвета депульпированных зубов с изготовлением ламината и методом резекции дентина. Этапы закрытия трем и диастем. Методика приготовления культи зуба при помощи анкерных штифтов и композитов. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам, решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом в клинике комплекта анкерных штифтов. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов работы с фотокомпозитами на фантомах при коррекции цвета зубов и восстановлении коронковой части зуба анкерными штифтами. 5. Самостоятельная работа. Шлифовка и полировка пломб из композиционных материалов студентами на фантомах. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Часто пациенты жалуются на изменение цвета зубов, что лишает улыбку привлекательности. Для проведения реставрации зуба, изменённого в цвете важно правильно определить, что явилось причиной этого изменения. Мы наблюдаем изменение цвета зуба в следующих ситуациях: 1. Изменение цвета живых зубов, связанное с гипоплазией или флюорозом. 2. Изменение цвета депульпированного зуба из-за окрашивания пастой, которой запломбирован канал. 3. Изменение цвета зуба после травмы вследствие гибели пульпы. В этом случае внешне интактный зуб обладает розовым, жёлтым или серым цветом – в зависимости от возраста травмы. Если изменение цвета связано с наличием флюороза или гипоплазии эмали, то восстановление цвета зуба заключается в изготовлении ламината. Для этого производится препарирование с удалением слоя эмали с вестибулярной поверхности. Затем над зубом с помощью клиньев фиксируется матрица «козырёк» и накладывается композит, соответственно соблюдая все технологические этапы. Слой композита должен переходить на оральную поверхность зуба или не доходить до его режущего края на 1 мм. Если дентин живого зуба ярко окрашен или на нём есть пятна, то для маскировки цвета дентина применяют стеклоиономер или опакерные цвета композита. Сделав из опакера основу, на неё наносят цвета тела и шейки зуба. Схема ориентировочной основы действий при изготовлении ламината Этапы работы Средства и условия для работы Критерий самоконтроля 1 2 3 Этапы изготовления ламината 1. Обезболивание Фантом, бормашина, лоток с инструментами, фотокомпозит, галогеновая лампа, полировочный набор, шприц, анестетик 2. Очистка Щеточка поверхности зуба от полировки, налета и выбор цвета цветовая шкала Отсутствие чувствительности зуба и окружающих тканей для Выбранный цвет паста, полностью соответствует цвету зуба 3. Удаление изменённой в цвете эмали и создание площадки для ламината в форме окошка, в случае перекрытия режущего края, создать фаску на нём Наконечник турбинный, боры алмазные, шаровидные, разной величины 4. Протравливание, промывание, высушивание, изоляция от слюны Травящий гель, Поверхность водяной пистолет, сухая, матовая пистолет воздуха, ватные валики 5. Нанесение Праймер праймера Поверхность увлажнённая 6. Нанесение Набор фотокомпозита адгезива, сдувание излишков воздухом, фотополимеризация 7. Послойное Фотополимеризатор наложение композита, нанесение и отверждение опакера, если нужна маскировка Слой материала не более 2 мм 8. Отверждение слоя фотополимеризаторо м 20-30 сек. Материал затвердел, прочно зафиксирован в полости 9. При перекрытии режущего края – нанесение цвета прозрачного режущего края из двух слоёв Дефект полностью устранён пломбировочным материалом 10. Коррекция Копирка, штрипсы, окклюзии полировочные диски копировальной бумагой, полировка, обработка контактных поверхностей штрипсами, финишное отсвечивание Поверхность реставрации соответствует цвету интактного зуба,гладкая, блестящая Если изменение цвета произошло в результате депульпирования или травмы зуба, то коррекцию цвета производят методом резекции дентина. Обязательным является предварительное рентгенологическое обследование. При наличии изменений в периодонте канал следует перепломбировать. Использовать для пломбирования каналов пасты, содержащие эвгенол, не рекомендуется, т. к. пары эвгенола не совместимы с матрицей композита Бис-Гма. Если пломбирование каналов проводилось «Эндометазоном» или цинк-эвгеноловой пастой, то реставрацию нужно отложить на 7-10 дней. Через неделю полость необходимо очистить от следов эвгенолсодержащей пасты бором, а устье канала изолировать стеклоиономером. При проведении резекции дентина шаровидным бором через трепанационное отверстие на нёбной поверхности удаляется весь пигментированный дентин. В результате коронковая часть зуба напоминает яичную скорлупу. Коронку зуба заполняют композитным материалом послойно, начиная с пришеечной части, место дентина заполняется композитом опаковой расцветки. Основным достоинством метода резекции дентина является сохранение естественной эмали с присущим ей блеском и природными неровностями поверхности, такая эмаль не нуждается в полировке поверхности. Этот метод целесообразно применять только для фронтальной группы зубов. При проведении резекции дентина конструкцию необходимо укреплять анкерными штифтами. используют и при проведении реставрации коронки зуба, Анкерные штифты разрушенного на 2/3 и более. Перед фиксацией анкерного штифта канал необходимо расширить не менее чем на 1/3 длины корня, затем выбрать штифт, подходящий по длине и диаметру. Коронковая часть штифта должна составлять не менее 1/2 высоты коронки зуба. Канал и штифт дезинфицируют и обезжиривают спиртом, высушивают воздухом и фиксируют в корневой канал при помощи специального композита Coremax или на стеклоиономер. Коронковая часть штифта маскируется Coremax или опаковым слоем композита. Предварительно лепестки штифта раскрываются. Это улучшает ретенцию композита на нём. При введении штифта в канал нельзя прилагать значительные усилия, это может вызвать вертикальный перелом корня или отлом штифта в канале. В случае полного отлома коронковой части зуба при сохранённой круговой связке возможно восстановление зуба композитом на основе анкерного штифта. Для этой работы обязательно использование ретракционных нитей, циркулярных матриц с матрицедержателями и по возможности коффердама. Когда восстановлению подлежат корни моляров и премоляров, то сначала воссоздаются оральная и щёчная стенки, а затем можно моделировать контактные поверхности по типу пломбирования кариозных полостей II класса. Естественность искусственным молярам и премолярам придают бугры, выполненные из прозрачного композита. Схема ориентировочной основы действий при восстановлении зуба с помощью анкерного штифта Этапы работы Средства и условия для работы Критерий самоконтроля 1 2 3 Этапы формирования искусственного зуба на штифте 1. Расширение корневого канала на 1/2 длины, подбор анкерного штифта Фантом, бормашина, лоток с инструментами, боры ларго, фотокомпозит, галогеновая лампа, полировочный набор, набор анкерных штифтов 2. Фиксация штифта Сoremax в канале на специальном цементе, после твердения цемента раскрытие «лепестков» штифта 3. Маскировка Опакер выступающей части штифта опакером, фотополимеризация Штифт прочно фиксируется в корневом канале Штифт выступает из корневого канала на 1/2 длины коронки зуба Создана культя зуба 4. Моделирование на Гладилки, штопферы, Восстановлены культе стенок зуба с фотополимеризатор контуры дентина имитацией контуров дентина 5. Наложение слоёв эмали по схеме «шейка – тело – режущий край» с нёбной и вестибулярной поверхностей, отсвечивание 6. Создание с помощью финишных боров неровностей и скатов, присущих данной группе зубов Фотокомпозит, фотополимеризатор, гладилки Инструменты для Наличие эмалевых окончательной валиков и бороздок отделки поверхностей реставрации 7. Коррекция Копирка, окклюзии, шлифовка, полировочные полировка 8. При перекрытии режущего края – нанесение цвета прозрачного режущего края из двух слоёв Восстановлена анатомическая целостность зуба диски Гладкая, блестящая поверхность Дефект полностью устранён пломбировочным материалом 9. Коррекция Копирка, штрипсы, окклюзии полировочные диски копировальной бумагой, полировка, обработка контактных поверхностей штрипсами, финишное Одним из распространённых дефектов отсвечивание Поверхность реставрации соответствует цвету интактного зуба, гладкая, блестящая зубных рядов являются тремы и диастемы (промежутки между зубами). Хотя, по мнению многих визажистов, диастема придаёт улыбке неповторимую привлекательность и пикантность, тем не менее многие пациенты хотят от неё избавиться. Следует решить вопрос: можно ли закрыть диастему без вовлечения в процесс реставрации боковых резцов. Если диастема слишком широкая, то её нельзя закрыть за счёт расширения центральных резцов, необходимо разложить ширину диастемы на 4 зуба. Такой вариант приемлем лишь при явно уродующих улыбку диастемах и вовлечении боковых резцов в кариозный процесс, в остальных случаях предпочтителен вариант закрытия диастемы без вовлечения в процесс боковых резцов. Художественное контурирование углов является последним штрихом в создании красивой улыбки. В зависимости от пола пациентов моделирование углов проводится поразному: для женщины более подходят слегка закруглённые углы зубов, придающие улыбке женственно-юный вид, для мужчин предпочтительны прямые углы зубов, это считается мужественным типом. После контурирования рекомендуется покрыть зубы праймером, во избежание гиперестезии. Схема ориентировочной основы действия при закрытии диастемы Этапы работы Средства и условия для работы Критерий самоконтроля 1 2 3 Этапы уменьшения или закрытия диастемы Фантом, бормашина, лоток с инструментами, фотокомпозит, галогеновая лампа, полировочный набор 1. Очистка Щеточка для Выбранный цвет поверхности зуба от полировки, паста, полностью налета и выбор цвета цветовая шкала соответствует цвету зуба 2. Протравливание, Травящий гель смывание водой, высушивание 3. Изоляция слюны от Ватные валики 4. Нанесение Праймер праймера Эмаль матовая сухая, 5. Нанесение Набор адгезива, сдувание фотокомпозита излишков воздухом, фотополимеризация 6. Послойное наложение композита сначала на нёбную, затем на вестибулярную, контактные поверхности 7. Отверждение слоя фотополимеризаторо м 20-30 сек. Слой материала не более 2 мм 8. Дальнейшее наложение слоев композита, отверждение каждого из них по 20-30 сек. Дефект полностью заполнен пломбировочным материалом 9. Коррекция Копирка, штрипсы, окклюзии полировочные диски копировальной бумагой, полировка, обработка контактных поверхностей штрипсами финишное отсвечивание Диастема устранена, поверхность реставрации гладкая, блестящая Материал затвердел, прочно зафиксирован в полости Контрольные вопросы 1. Что является причиной изменения цвета зубов? 2. Показания и техника изготовления ламината (винира). 3. Показания и методика проведения резекции дентина. 4. Показания для использования анкерных штифтов. 5. Этапы формирования искусственного зуба на штифте. 6. Этапы закрытия диастемы. 7. Преимущества метода резекции дентина? 8. Особенности художественного контурирования. 9. Правила подбора анкерного штифта. 10. Перечислите дополнительные приспособления для пломбирования. Контрольные задачи Задача 1. Выберите метод устранения дефекта твердых тканей зубов фронтальной группы верхней челюсти. Метод коррекции Вид изменения эмали белое пятно изменение цвета зуба после эндодонтическ ого вмешательства отлом 2/3 коронки в результате травмы Винир Резекция дентина Фиксация анкерного штифта Задача 2. Укажите, в каких случаях необходимо препарирование твердых тканей зуба для устранения того или иного дефекта. Вид дефекта Способ устранения дефекта препарирование без препарирования Диастема Изменение цвета зуба Разрушение коронки кариозным Задача 3. Отметьте знаком «+» этапы подбора и фиксации анкерного штифта. процессом Расширен ие устья корневого канала Выбор цвета зуба Расширен Подбор Нанесени Нанесение ие диаметра е изолирую приустьев и лечебной щей ой длины прокладк прокладки трети анкерног и корневог о о штифта канала Задача 4. Укажите знаком «+» этапы закрытия диастемы. Определе Формиров Нанесе Нанесени Нанесе Удале Нанесе ние ание ние е ние ние ние цвета кариозной протра изолирую адгезив налет пломби зуба полости вки щей а а ропрокладк вочног и о матери ала Задача 5. Какая из техник является верной для восстановления разрушенной коронковой части 34 зуба? Техника реставрации Верно Неверно Изготовление винира Методика резекции дентина «Сэндвич»-техника Техника с использованием анкерного штифта Задача 6. Отметьте знаком «+» материалы, используемые для маскировки цветовых пятен твердых тканей зубов. Материал Применяется Не применяентся Стеклоиономерный цемент Фосфатцемент Фотокомпозит (опаковые расцветки) Силикатные цементы Задача 7. Выберите способ устранения дефектов твердых тканей резцов верхней челюсти, пораженных флюорозом. Метод устранения дефектов Твердых тканей Пломбирование корневых каналов Изготовление винира Резекция дентина Герметизация слепых ямок Удаление налета с последующей ремотерапией Верно Неверно Задача 8. В каких случаях возможно восстановление разрушенной коронковой части зуба анкерными штифтами? Состояние зуба Возможно Невозможно Коронковая часть зуба разрушена на 1/3 Разрушена коронковая часть и круговая связка зуба Разрушены 2/3 коронковой части зуба Отлом угла коронки в результате травмы Задача 9. Отметьте знаком «+» дополнительные средства пломбирования при восстановлении зуба фотокомпозитом и анкерным штифтом. Металлические матрицы Целлулоидные матрицы Деревянные клинышки Ретракционные нити Светопроводящие клинышки Резиновые чашечки Циркулярные щеточки Каналонаполнитель Задача 10. Выберите материал для фиксации анкерного штифта. Материал Правильно Неправильно Цинк-эвгенольный цемент Стеклоиономерный цемент Химический композит порошокжидкость Силикатный цемент фотокомпозит Фосфат-цемент Ситуационные задачи Учебные 1. Для пломбирования корневого канала 13 зуба врач замешал цинк-эвгеноловую пасту, ввел ее каналонаполнителем и уплотнил анкерным штифтом. Допущены ли ошибки? Каково предназначение анкерного штифта? 2. При проведении реставрационной работы для маскировки розового окрашивания пришеечной области 11 зуба врач применил силицин, поверх которого наложил слой фотокомпозита. Дайте оценку проведенной реставрации. 3. Для фиксации анкерного штифта на шероховатой поверхности стекла размешали акродент (акриловая пластмасса), обволокли полученной массой штифт и вкрутили его в корневой канал 23 зуба. Оцените методику фиксации анкерного штифта. 4. 26 зуб разрушен кариозным процессом более чем на 2/3, принято решение восстановить коронковую часть анкерным штифтом и фотокомпозитом. Какие лечебно-диагностические мероприятия предшествуют данной процедуре? 5. Спустя 2 месяца после пломбирования кариозной полости по IV классу 21 зуба пациент обратился с жалобой на скол пломбы в области режущего края. Возможные причины данного осложнения. Способы устранения. 6. Для лучшей фиксации фотокомпозита перед устранением диастемы врач создал бороздки на вестибулярной поверхности интактных 11 и 21 зубов. Правильно ли выбрана врачебная тактика? 7. Пациент жалуется на изменение цвета 14 зуба после проведенного эндодонтического лечения. Предложите возможные варианты коррекции цвета. Опишите этапы. 8. Для устранения щели между верхними центральными резцами у пациента были изготовлены виниры с предварительным депульпированием этих зубов. Правильно ли выбран метод устранения диастемы? 9. 21 зуб изменен в цвете, на вестибулярной поверхности имеются пломбы, отличающиеся по цвету от твердых тканей. Предложите способ устранения этих недостатков. 10. При пломбировании полости IY класса 42 зуба сепарационную пластинку не закрепили клиньями. Как это может повлиять на качество пломбирования? Контрольные 1. После окончания пломбирования 36 зуба фотокомпозитом при создании анатомической формы врач алмазным пламевидным бором создал «Н»-образную фиссуру на жевательной поверхности. Пациент указал на несоответствие формы пломбы запломбированного зуба таковому на противоположной стороне челюсти. Ваши действия. Какие приемы позволяют приблизить реставрационную работу к естественному образцу? 2. В процессе художественного контурирования зуба врач использовал металлическую матрицу для создания контактных поверхностей. В чем ошибка? К чему она может привести? Каким инструментом необходимо пользоваться при проведении таких работ? 3. При моделировании анатомической формы 16 зуба врач при помощи штопфера создал три бугорка на жевательной поверхности. В чем заключается ошибка? Опишите внешний вид жевательной поверхности верхнего первого моляра. 4. Коррекция цвета 21 зуба проведена методом резекции дентина. Через две недели у пациента произошел перелом коронки этого зуба на уровне шейки. Каковы причины данного осложнения? Методы профилактики. 5. Спустя два месяца после введения анкерного штифта в канал 45 зуба пациент обратился в клинику с жалобами, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса в области верхушечного периодонта правых нижних премоляров. На рентгенограмме канал 45 зуба на 2/3 заполнен пломбировочным материалом и анкерным штифтом. Дайте оценку проведенному лечению. Какова дальнейшая тактика? 6. Перед пломбированием фотокомпозитом кариозной полости по V классу 22 зуба 30насечковым бором были созданы ретенционные пункты. В чем заключается ошибка? Каково предназначение этих боров? 7. При лечении глубокого кариеса 46 зуба на дно кариозной полости был наложен опаковый слой материала для изоляции пульпы. Анатомическая форма зуба восстановлена фотокомпозитом. Проанализируйте проведенное лечение. Какие ошибки допущены при лечении зуба? Ваша тактика? 8. После завершения пломбирования кариозной полости IV класса 12 зуба фотокомпозитом пациент предъявляет жалобы на отсутствие прозрачности режущего края по сравнению с аналогичным зубом другой стороны. Ваша тактика. 9. Перед введением анкерного штифта при лечении 23 зуба была сделана рентгенограмма, по которой определили разрежение костной ткани у верхушки корня зуба, пломбировочный материал в корневом канале не контрастируется. В связи с этим было назначено пять сеансов УЗТ с гидрокортизоном. Дайте оценку проведенным лечебно-диагностическим мероприятиям. 10. Пациент спустя сутки после проведенного лечения предъявляет жалобы на боль при приеме холодной пищи и неприятные ощущения при попадании жесткой пищи на жевательную поверхность 37 зуба. Лечение было проведено по поводу среднего кариеса с пломбированием фотокомпозитом. Жалобы не прекращаются в течение трех недель. Перечислите причины данного осложнения и методы его устранения. Тестовый контроль знаний 1. а) б) в) г) д) е) ж) 2. а) б) в) Последовательность действий врача перед проведением реставрации: электроодонтодиагностика; перкуссия; опрос; термодиагностика; осмотр; зондирование; рентгенография. Тактика врача при закрытии диастемы: отбеливание; послойное нанесение композита; снятие налёта; г) изоляция от слюны; д) биопсия; е) протравка; ж) шлифовка и полировка. 3. Компоненты, входящие в состав фотокомпозита: а) неорганический наполнитель; б) смола Боуэна (Бис-Гма); в) спирт; г) формальдегид; д) ацетон. 4. Компоненты, входящие в состав протравки: а) краситель; б) мономер; в) неорганический наполнитель; г) ортофосфорная кислота; д) фтор. 5. Выберите пломбировочные материалы для создания ламината: а) стеклоиономеры; б) химические композиты; в) фотокомпозиты (гибридные); г) компомеры; д) поликарбоксилатные цементы. 6. Вид эмали после нанесения адгезива: а) искрящаяся; б) увлажненная; в) матовая, желтоватая; г) белая, матовая. 7. Вид дентина после высушивания: а) влажный; б) искрящийся; в) сухой, матовый. 8. Режущий край необходимо восстанавливать: а) опаковым слоем материала; б) прозрачным слоем. 9. Имитацию дентина осуществляют: а) стеклоиономером; б) силидонт-цементом; в) опаковым фотокомпозитом. 10. Шлифовку и полировку поверхности реставрации осуществляют: а) алмазными дисками; б) бумажными дисками; в) карборундовыми камнями; г) алмазными борами. Домашнее задание: а) перечислить виды реставрационных работ с использованием фотокомпозитов; б) описать методику приготовления культи зуба с помощью анкерных штифтов и композитов. Литература Основная 1. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев , Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007. 3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 4. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400 с. 5. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 6. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №15 Тема. Пародонт. Строение и функции. Воспалительные заболевания пародонта. Клиника, диагностика. Цель. Ознакомить студентов со строением и функциями пародонта, с классификацией заболеваний пародонта, с клиническими проявлениями гингивита и пародонтита, с методами обследования, функциональными пробами и индексной оценкой состояния тканей пародонта. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы инструментов для обследования тканей пародонта с пародонтометром, диапроектор «Пеленг», компьютер, мультимедийная установка. Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, стенд с классификацией заболеваний пародонта, лекарственные средства, ватные тампоны, ортопантомограммы, слайды. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия . Основное оборудование рабочего места врача-стоматолога. Основные требования для устройства одного рабочего места врача-стоматолога. Предназначение стоматологического инструментария. Характеристика стоматологического инструментария для обследования больных. Основные требования техники безопасности при работе на стоматологических установках и с лекарственными препаратами. Методы обследования стоматологического больного. Принципы обследования стоматологического больного и диагностики стоматологических заболеваний. Медицинская документация и карта стоматологического больного. Анатомия органов полости рта (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Строение и функции пародонта. Классификация заболеваний пародонта. XVI пленум Всесоюзного общества стоматологов (г. Ереван, 1983). Клинические проявления гингивита и пародонтита, их отличие. Основные и дополнительные методы обследования. Проба Шиллера-Писарева. Вычисление индекса ПМА. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациенте с патологией пародонта методик определения степени ретракции десны, определения степени подвижности зубов, глубины пародонтальных карманов, наличия над- и поддесневого зубного камня, гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, наличия и тяжести воспаления десны (проба Шиллера-Писарева), вычисления индекса ПМА, шинирования подвижных зубов, чтения рентгенограмм. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом методики наложения аппликаций лекарственных препаратов на десневой край и слизистую оболочку полости рта. 5. Самостоятельная работа студентов. Наложение студентами друг другу аппликаций лекарственных препаратов на десневой край и слизистую оболочку полости рта. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение студентами контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Заболевания пародонта относятся к самой распространенной и сложной патологии челюстно-лицевой области, обусловленной функциональными расстройствами зубочелюстной системы. Широкая и высокая распространенность заболеваний пародонта отмечена в результате анализа данных ВОЗ: патологией пародонта страдает около 98% населения всего мира. Значительные изменения в зубочелюстной системе, возникшие на фоне аномалий развития челюстей, нарушения прикуса, раннего удаления зубов в результате осложнений кариеса, приводят к нарушению основной функции пародонта – опорной. Воспалительные заболевания пародонта часто протекают на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, нарушений в системе обмена веществ, что сопровождается инфицированием всего организма и его сенсибилизацией. Все это приводит к нарушениям в психоэмоциональной сфере больного и снижению иммунологического статуса организма. Из всего вышеперечисленного следует, что проблема заболеваний пародонта считается общемедицинской и социальной. Решение данной проблемы основывается, в первую очередь, на знании анатомического строения и функций пародонта, умении правильно поставить диагноз, зная клинику патологии и квалифицированно владея основными и дополнительными методами обследования пародонтологического больного. Пародонт – комплекс тканей, генетически и функционально составляющих единое целое, имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения. Пародонт объединяет следующие образования: десна с надкостницей, кость альвеолы, периодонт и ткани зуба. Десна – это слизистая оболочка, которая покрывает альвеолярные отростки челюстей и охватывает зубы в области шейки. С клинико-физиологической точки зрения различают свободную (межзубную), альвеолярную (прикрепленную) и маргинальную десну (Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., 1998). Свободная (межзубная) десна расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами. Альвеолярная (прикрепленная) десна покрывает альвеолярный отросток, она неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Маргинальная десна расположена в пришеечной области зуба, в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба. Между маргинальной (свободной) десной и поверхностью зуба расположен десневой желобок (десневая борозда) глубиной 1,0-1,5 мм – это щелевидное пространство, выстланное эпителием, прикрепляющимся к кутикуле эмали. Дно десневой борозды в норме соответствует уровню эмалево-цементного соединения. Десна состоит из собственно слизистой оболочки и многослойного плоского эпителия. Эпителий десны обладает высокой митотической активностью клеток, содержит большое количество РНК в протоплазме клеток базального и шиповидного слоев. Это указывает на высокий уровень обменных процессов, являющихся основой регенерации. В норме клетки эпителия не содержат гликогена, между клетками находятся гликозаминогликаны – цементирующее вещество для клеток эпителия. В зоне свободной (маргинальной) десны находятся важные анатомические образования – клиническая десневая бороздка, круговая связка зуба, вершины стенок альвеол и межкорневых перегородок. Клиническая десневая бороздка расположена между здоровой десной и поверхностью зуба, определяется при осторожном зондировании, глубже, чем анатомическая бороздка, и составляет 1-2 мм. Нарушение связи соединительного эпителия с эмалью приводит к образованию пародонтального кармана. В десневой бороздке находится жидкость, которая по составу близка к сыворотке крови и содержит различные ферменты, белковые фракции, микроэлементы, реакция жидкости – нейтральная. Десневая борозда и десневая жидкость в норме выполняют барьерную функцию для нижележащих тканей пародонта, т.е. защищают ткани пародонта от микроорганизмов, их токсинов и других раздражающих факторов. Собственно слизистая оболочка десны представлена рыхлой соединительной тканью непосредственно под эпителием и более плотной соединительной тканью в глубоких отделах десны. Собственно слизистая оболочка состоит из основного (межклеточного) вещества, волокнистых структур и клеточных элементов. В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды, располагаются нервные элементы. Основу межклеточного вещества составляют гликозаминогликаны и гликопротеиды. Среди клеточных элементов соединительной ткани десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже – гистиоциты и лимфоциты, еще реже – тучные и плазматические клетки. Фибробласты синтезируют коллаген и мукопротеиды, содержащие гиалуроновую кислоту. Тучные клетки продуцируют гепарин и гистамин. Лимфоидные и плазматические клетки вырабатывают антитела, тем самым участвуя в гуморальном и клеточном иммунном ответе. Основу собственно слизистой оболочки десны составляют пучки коллагеновых волокон. В десне много артериол, капилляров, венул, которые поддерживают нормальный обмен в ее тканях. В десне находятся различные нервные окончания в виде петель, клубочков, телец Мейснера, тонких волокон, входящих в эпителий и относящихся к болевым и температурным рецепторам. Периодонт – комплекс тканей, который расположен между компактной пластинкой стенки альвеолы и цементом корня. В состав тканей периодонта входят коллагеновые, эластические, окситалановые и аргирофильные волокна; кровеносные и лимфатические сосуды; нервные волокна, проходящие в прослойках рыхлой соединительной ткани; клеточные элементы соединительной ткани и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Ширина периодонтальной щели – от 0,15 до 0,35 мм, ее величина и форма непостоянны: изменяются в зависимости от возраста, наличия патологических процессов в полости рта и за ее пределами. Связочный аппарат периодонта состоит из коллагеновых волокон, расположенных в виде пучков, между которыми находятся сосуды, клетки, межклеточное вещество. Зубодесневые волокна соединяют ближайшие к зубу участки десны с шейкой зуба. Циркулярные волокна окружают зуб и распределяют давление. Интердентальные волокна соединяют щечную и язычную части межзубных сосочков, предотвращая их отклонения при горизонтальных нагрузках. Зубоциркулярные волокна идут от круговой связки зуба к зубу и удерживают его при нагрузках, действующих под углом. Перекрещивающиеся межкруговые связки направлены от одной круговой связки к другой в межзубных промежутках и образуют вокруг зубов восьмеркообразные сплетения. Эти волокна надежно фиксируют зубы. Межкруговые мезиодистальные, межзубные перекрещивающиеся и межзубные мезиодистальные волокна способствуют перераспределению давления при жевательных усилиях, действующих под углом. Клеточный состав периодонта разнообразен. Фибробласты, плазматические клетки, тучные клетки, гистиоциты расположены в апикальном отделе периодонта и характеризуются высоким уровнем обменных процессов. Кроме того, в периодонте присутствуют скопления эпителиальных клеток, которые могут стать источником патологических образований в результате действия каких-либо причинных факторов (раздражители, токсическое влияние бактерий). Клеточный состав периодонта представлен в основном остеобластами и цементобластами, которые участвуют в построении костной ткани. Костная ткань альвеолярного отростка состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок, между которыми расположена губчатая кость, в промежутках между балками которой находится костный мозг. Кортикальные пластинки имеют систему остеонов, пронизанных кровеносными сосудами и нервами. По структуре и химическому составу костная ткань альвеолярных отростков челюстей практически не отличается от костной ткани других участков скелета. Она состоит из 60-70% минеральных солей и воды, 3040% органических веществ. Органические вещества представлены преимущественно коллагеном. Взаимосвязь элементов пародонта осуществляется за счет соединения коллагеновых волокон периодонта с десной, костью альвеолы и цементом зуба. Функционирование костной ткани определяется деятельностью остеобластов, остеоцитов и остеокластов. На рентгенограмме кортикальная пластинка кости имеет вид четко очерченной полосы по краю альвеолы. Структура губчатой кости петлистая. Кровоснабжение. Ткани пародонта снабжаются артериальной кровью из наружной сонной артерии, ее ветвью – челюстной артерией. От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвеолярной перегородке отходит одна или несколько ветвей – межальвеолярные артерии, которые дают веточки к периодонту, цементу корня. Вертикальные ветви через надкостницу проникают в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеолам. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосудами экстраоссальной сети имеются анастомозы. Структурные образования микроциркуляторного русла пародонтальных тканей: артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артерио-венулярные анастомозы. Иннервация пародонта. Осуществляется за счет веточек второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки нервных волокон делятся на две части: одна идет к пульпе, другая – по поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы. Лимфатические сосуды. Пародонт имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, которые расположены преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, они циркулярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функцию пародонта. Лимфатические сосуды играют важную роль при воспалении: способствуют удалению интерстициального материала из очага поражения. Функции пародонта обусловлены особенностями его анатомического строения и физиологическими процессами, происходящими в его структурах. Ткани пародонта представляют единую систему, которая обеспечивает пародонту как органу выполнение следующих функций: барьерной, трофической, рефлекторной регуляции жевательного давления, пластической, амортизирующей. Барьерная функция пародонта определяется морфологической целостностью тканей пародонта; защитными свойствами покровного эпителия десны (способностью эпителия десны к ороговению); особенностями строения и функции десневой борозды; количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон; наличием клеток, играющих важную роль в выработке аутоантител (тучные и плазматические клетки); тургором десны; состоянием гликозаминогликанов соединительной ткани пародонта; десневой жидкостью, содержащей бактерицидные вещества и иммуноглобулины; антибактериальной функцией слюны за счет содержания биологически активных веществ, ферментов, иммуноглобулинов и лейкоцитов. Трофическая функция обеспечивается широко разветвленной сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервных рецепторов. Рефлекторная регуляция жевательного давления выполняется за счет многочисленных нервных рецепторов, расположенных в пародонте, раздражение которых передается по рефлекторным магистралям. Пластическая функция пародонта обеспечивается высокой регенераторной способностью составляющих его тканей, утраченных при физиологических или патологических процессах. Данную функцию реализуют цементобласты, остеобласты, фибробласты, тучные клетки, адвентициальные клетки. Они потенцируют высокий уровень энергетических процессов и интенсивный транскапиллярный обмен. Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые волокна, которые в составе периодонтальной связки защищают ткани зубной альвеолы, сосуды и нервы периодонта от травмы. Кроме того, в выполнении данной функции большая роль принадлежит тканевой жидкости. Все функции пародонта поддерживают физиологическое равновесие между внешней и внутренней средой, сохраняя морфологическую структуру пародонта. Воспалительные заболевания пародонта. В нашей стране используется классификация заболеваний пародонта, принятая XVI Пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983 году. Согласно этой классификации выделяют: 1. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения. Форма: катаральный, язвенный, гипертрофический. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острое, хроническое, обострившееся. Распространенность: локализованный, генерализованный. 2. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острое, хроническое, обострение, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный. 3. Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный. 4. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) – синдром Папийона-Лефевра, нейтропения, агаммаглобулинемия, некомпенсированный сахарный диабет и другие болезни. 5. Пародонтомы – опухоли и опухолевидные заболевания (эпулис, фиброматоз). В последнее время выделяют и быстропрогрессирующую форму в течении пародонтита. Методы обследования и диагностики заболеваний пародонта Клинические методы исследования. Проба Шиллера-Писарева – это метод прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсивная окраска десны после ее смачивания раствором Люголя или Шиллера-Писарева (1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) указывает на наличие воспалительного процесса. Динамика пробы до и после лечения позволяет судить об эффективности противовоспалитетельной терапии. Схема ориентировочной основы действия при проведении пробы Шиллера-Писарева Последовательность действий Средства 1. Нанесите на слизистую оболочку десны верхней и нижней челюстей ватным тампоном раствор Шиллера-Писарева 2. Проведите качественную оценку пробы Раствор ШиллераПисарева: 1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды Критерии контроля Отрицательная проба – слизистая оболочка десны окрашивается в соломенно-желтый цвет (при здоровом пародонте) Слабо положительная проба – слизистая оболочка десны окрашивается в светлокоричневый цвет (при легкой степени воспаления) Положительная проба – слизистая оболочка десны окрашивается до темно-коричневого цвета (при тяжелой степени воспаления) Определение степени патологической подвижности зубов, которую оценивают по направлению и величине отклонения при помощи пинцета или стоматологического зонда, введенного в фиссуру жевательного зуба по А.И. Евдокимову: I степень – подвижность зуба в вестибуло-оральном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба; II степень – подвижность зуба более, чем на 1 мм в вестибуло-оральном направлении, либо появляется подвижность в медио-дистальном направлении; III степень – зуб подвижен в вестибуло-оральном, медио-дистальном и вертикальном направлении. Определение глубины пародонтального кармана. Важнейшим клиническим признаком пародонтита является наличие пародонтального кармана. Степень деструкции тканей пародонта и глубина пародонтального кармана неравномерны, поэтому измерение проводят с четырех сторон каждого зуба (вестибулярной, оральной, медиальной, дистальной). Для изменения глубины пародонтального кармана используют градуированный зонд, который называют пародонтометр. Схема ориентировочной основы действия при определении глубины пародонтального кармана Последовательность действий Средства 1. Расположите пародонтометр вдоль оси зуба перпендикулярно десневому краю вплотную к поверхности зуба до ощущения упора: а) с вестибулярной поверхности; б) с оральной поверхности; в) с медиальной поверхности; г) с дистальной поверхности Градуированный зонд – пародонтометр Критерии контроля 1. Если десневой край расположен на уровне шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от шейки зуба до дна кармана 2. Если десневой край расположен ниже шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от десневого края до шейки зуба плюс расстояние от десневого края до дна кармана 3. Если десневой край расположен выше шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от десневого края до дна кармана минус расстояние от десневого края до шейки зуба По положению дна кармана относительно уровня края альвеолярной кости различают десневой и костный карманы. Дифференциальная диагностика десневого и костного кармана при пародонтите (Н.В. Курякина, Т.Ф. Кутепова, 2000) Десневой карман Костный карман 1. Дно кармана выше края альвеолярной кости 1. Дно кармана ниже края альвеолярной кости 2. Стенки кармана образуются зубом и десной 2. Стенки кармана образуют зуб, десна и альвеолярная 3. Образуется при горизонтальной деструкции кость альвеолярной кости 3. Образуется при вертикальной деструкции альвеолярной кости Десневой карман по распространению может быть трех видов: 1 – односторонний, 2 – охватывать несколько сторон зуба, 3 – круговой – с одной поверхности зуба вокруг корня. Костные карманы по расположению к зубу могут быть одно-, двух-, трех-, четырехсторонние (циркулярные). Рецессия десны может быть выше уровня расположения корней, до уровня бифуркации и ниже бифуркации. Индексная оценка состояния тканей пародонта Пародонтальные индексы отражают объективную оценку состояния тканей пародонта, так как они основаны на клинических признаках, которые изменяются в процессе развития заболевания (кровоточивость, воспаление, подвижность зуба). Индекс ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный) используется для изучения начальных изменений в пародонте, предназначен для сравнительной оценки состояния пародонта до и после лечения пародонтологического больного. Он полно отражает клиническую картину гингивита и используется для оценки качества проведения профилактических мероприятий и вычисляется по следующей формуле: Сумма показателей (баллы) х 100 ПМА= __________________________________, 3 х число зубов у обследованных где показатели отражают состояние 3 – коэффициент усреднения. десны у каждого зуба в баллах и Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ПМА Последовательность действий 1. На слизистую оболочку верхней и нижней челюстей ватным тампоном нанесите раствор Шиллера-Писарева 2. Проведите количественную оценку и вычислите по формуле значение индекса ПМА Средства Раствор Люголя или раствор Шиллера-Писарева: 1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды Критерии самоконтроля Р – окрашивание десневого сосочка в коричневый цвет – 1 балл М – окрашивание маргинальной десны в коричневый цвет – 2 балла А – окрашивание альвеолярной десны в коричневый цвет – 3 балла ПМА до 30% – гингивит легкой степени ПМА от 30 % до 60% – гингивит средней степени ПМА выше 60% гингивит тяжелой степени Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для оценки патологии пародонта с выраженным воспалением, для определения интенсивности воспалительно-деструктивного процесса, для оценки состояния тканей пародонта в динамике наблюдения течения воспалительного процесса и деструкции костной ткани. Критерии оценки ПИ: 0 баллов – признаки воспаления отсутствуют; 1 балл – легкий гингивит, частичное воспаление десны в области зуба; 2 балла – гингивит, зуб полностью окружен воспаленной десной, без повреждения циркулярной связки; 4 балла – начальная резорбция вершин межзубных перегородок (оценивается только рентгенологически); 6 баллов – гингивит, наличие пародонтального кармана, зуб неподвижен, жевательная функция не нарушена; 8 баллов – выраженная деструкция тканей пародонта, потеря жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен. ПИ = Сумма оценок у каждого зуба __________________________ . Число зубов у обследуемого Оценка ПИ (Russel, 1956): 0,1 -1,0 – начальная и I стадия заболевания; 1,5-4,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания. 4,0-8,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для III стадии заболевания. Л.А. Дмитриева (2003) дает следующую оценку индекса ПИ: 0-0,1-0,2 – клинически здоровая десна; 0,1-1,0 – клинический диагноз гингивита; 0,5-1,9 – гингивит с начальной деструкцией пародонта; 1,5-4,0 – выраженная деструкция пародонта, в сомнительных случаях ставится наивысшая оценка; 4,0-8,0 – III стадия заболевания. С целью изучения распространенности, интенсивности, потребности в лечебно-профилактической помощи больных с патологией пародонта при эпидемиологических массовых исследованиях ВОЗ предложен индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта – СРIТN. Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ВОЗ - СРIТN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта) Последовательность действий 1. 2. 3. 4. 5. 7. Средства Проведите зондирование по Пародонтальный зонд периметру зуба, погружая зонд до 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, упора со стороны дна кармана 46, 47 Каждую челюсть разделите на 3 сектора, границы между которыми должны проходить между клыком и премоляром Произведите осмотр 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47 зубов В каждом секторе определите состояние одного зуба Отметьте следующие клинические признаки: кровоточивость десны, наличие зубного камня, наличие пародонтального кармана Осмотр проведите начиная с правого верхнего сектора и в обратном порядке на нижней челюсти Критерии самоконтроля Баллы для каждого сектора: 0 – нет заболевания; 1 – кровоточивость при глубине кармана до 3 мм; 2 – наличие зубного камня при глубине кармана до 3 мм; 3 – наличие кармана глубиной 4-5 мм; 4 – наличие кармана глубиной 6 мм и более. Объем лечебных мероприятий согласно баллам: 0 – лечения не требуется; 1 – необходима гигиена полости рта (инструктаж по уходу за полостью рта); 2 – удаление зубных отложений плюс гигиена полости рта; 3 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отложений) плюс комплексная терапия (кюретаж пародонтальных карманов); 4 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отложений) плюс комплексная терапия (лоскутные операции, ортопедическое лечение). Рентгенологический метод исследования является основным методом оценки состояния костной ткани челюстей, который способствует ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень изменений в костной ткани и тяжесть патологического процесса, провести дифференциальную диагностику. Данные рентгенологического метода исследования важны для планирования рационального лечения и контроля эффективности лечения. В настоящее время наиболее объективную информацию о состоянии альвеолярной кости дают следующие методы исследования: панорамная рентгенография, ортопантомография, визиография, с помощью которых можно составить представление о состоянии пародонта на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа исследуют состояние костной ткани методом внутриротовой рентгенографии в области 6 5 1 5 6 зубов. 651 56 Оценка данных рентгенологического исследования при пародонтите При начальной стадии пародонтита характерны следующие признаки: 1. Остеопороз в области межзубных перегородок. 2. Расширение периодонтальной щели в пришеечной области. 3. Разволокнение вершин межзубных перегородок. 4. Деструкция кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок. Пародонтит легкой степени характеризуется деструкцией межзубных перегородок на 1/3 длины корня, пародонтит средней степени – деструкцией межзубных перегородок на 1/2 длины корня, пародонтит тяжелой степени – деструкцией межзубных перегородок более 1/2 длины корня. Характерная особенность рентгенологического исследования при пародонтите заключается в том, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярных отростках челюстей, структура костной ткани в других отделах не изменяется. Лабораторные методы исследования включают цитологический метод, который используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта; метод Ясиновского определяющий эмиграцию лейкоцитов в полость рта и позволяющий судить о защитных реакциях тканей пародонта, степени фагоцитоза и характере воспалительной реакции. К лабораторным методам относится гемограмма – качественное и количественное исследование крови для определения наличия отклонений от нормы и характеристики воспалительного процесса в тканях пародонта. Микробиологические методы исследования позволяют определить состав микрофлоры пародонтального кармана (качественный и количественный), что является важным моментом на этапах диагностики и выбора лекарственных препаратов для лечения. Исследование десневой жидкости (ДЖ) и определение индекса десневой жидкости (ИДЖ) Разработчики – Барер Г.М., Лемецкая Т.И. (1989). Метод позволяет оценивать состояние пародонта на основе десневой жидкости: для получения десневой жидкости интактного пародонта или из пародонтального кармана используют стандартные полоски фильтровальной бумаги шириной 1-4 мм и длиной 10-15 мм с заостренным концом. Область, подлежащую обследованию, очищают от налета, изолируют ватными тампонами от слюны, высушивают, затем полоску вносят в десневую борозду или карман с вестибулярной стороны или в области межзубного промежутка на 3 минуты. После получения десневой жидкости полоски фильтровальной бумаги окрашивают 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Зона пропитывания окрашивается в голубой цвет. Измеряют площадь пропитывания полоски. Кроме того, существует метод взвешивания стандартной полоски на торсионных весах с ценой деления 0,05 мг. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспаления это количество увеличивается в области различных групп зубов: резцов – от 0,07 до 0,13 мг; премоляров – 0,17-0,27 мг; моляров – 0,18-0,30 мг. Числовые значения предлагаемого индекса представляют собой среднее количество десневой жидкости на одного обследованного. Индекс рассчитывается по формуле: сумма отдельных показателей количества десневой жидкости, ИДН = полученной из десневых борозд, карманов количество исследованных десневых борозд, карманов Для определения индекса десневой жидкости исследуются зубы: 16, 11, 24, 36, 31, 44. Собранную десневую жидкость используют для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического, иммунологического исследований. При воспалении пародонта в десневой жидкости увеличивается количество ферментов, электролитов, активизируется система комплемента, выработка иммуноглобулинов. Схема ориентировочной основы действия при исследовании десневой жидкости (ДЖ) и определении индекса десневой жидкости (ИДЖ) Последовательность действий 1. Изолируйте ватными валиками, очистите от зубного налета и высушите Средства Полоска фильтровальной бумаги Критерии самоконтроля Исследуемый участок десны без зубных отложений, сухой воздухом исследуемый участок десны 2. Полоски фильтровальной бумаги Торсионные весы 1-4 мг введите в карман или десневую борозду на глубину до 3 мм на 5 минут 3. Взвесьте на торсионных весах ДЖ или определите ее количество по площади пропитанной полоски фильтровальной бумаги 4. Рассчитайте по формуле ИДЖ ИДЖ равно сумме отдельных показателей количества ДЖ, разделенное на количество исследованных десневых борозд, карманов В норме площадь пропитывания полоски фильтровальной бумаги составляет 0-5 мм2, а масса ДЖ при взвешивании –0-0,1 мг. При хроническом катаральном гингивите площадь пропитывания равна 0,5-1 мм2, а масса ДЖ при взвешивании равна 0,1-0,3 мг При пародонтите площадь пропитывания составляет более 1 мм2, а масса ДЖ при взвешивании – более 0,3 мг Количественная оценка ДЖ используется для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического и иммунологического исследований При воспалительных заболеваниях пародонта в ДЖ увеличивается количество электролитов, ферментов, активизируется система комплемента и увеличивается выработка иммуноглобулинов Биохимические и иммунологические методы исследования используют для ранней диагностики болезней пародонта, а сравнительная оценка показателей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечебных мероприятий. При пародонтите происходит изменение РН слюны, ротовой и десневой жидкости. Измерения РН проводят с помощью индикаторной бумаги. Так, при язвенном гингивите РН слюны изменяется в щелочную сторону, что определяет необходимость назначения кислых сред для полоскания полости рта. Вирусные и грибковые поражения способствуют появлению кислой реакции слюны и требуют назначения щелочных полосканий. В патогенезе пародонтита большое место занимают иммунологические реакции, поэтому изучение иммунологического статуса (определение уровня пропердина, титра лизоцима сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, резорбционной способности макрофагов соединительной ткани, уровня β- и γглобулинов крови, титра антител) является одной из основных задач в диагностике воспалительных заболеваний пародонта. Функциональные методы исследования в настоящее время широко применяются в пародонтологической практике для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта (реопародонтография, фотоплетизмография, биомикроскопия, полярография и другие). Наиболее освоенным и широко распространенным функциональным методом исследования является реопародонтография – бескровный метод исследования кровоснабжения тканей пародонта, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты (А.А. Прохончуков, Н.К. Логинова, Н.А. Жижина, 1980). Реопародонтографию проводят для диагностики функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта при его воспалении, оценки эффективности различных способов и средств лечения. Реопародонтограмма (РПГ) – графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта, которая имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ РПГ позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация) и включает: 1) характеристику восходящей части (крутая, пологая); 2) форму вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристику нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети или ближе к основанию волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, амплитуда по отношению к нисходящей части). Количественный анализ РПГ позволяет определить амплитудно-временные характеристики кривой: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ), дикротический индекс (ДИ), время подъема восходящей части (α), время спуска нисходящей части (β), период быстрого кровенаполнения (γ). Одной из основных функций пародонта является способность воспринимать и распределять жевательное давление, действующее на зубы. Величина жевательного давления весьма значительна и может достигать 100 килограммов. Сложная гистоархитектоника пародонта позволяет демпфировать (амортизировать) эти большие нагрузки без перегрузки как самого пародонта, так и челюстных костей. Способность зубочелюстной системы к механической обработке пищи определяется как состоянием зубов, так и функциональным состоянием пародонта. Состояние пародонта зависит от пола, возраста, конституции и степени поражения пародонта патологическим процессом при различных заболеваниях. В связи с этим возникает необходимость индивидуальной оценки функционального состояния пародонта. До настоящего времени единственным методом, позволяющим провести такую оценку, остается гнатодинамометрия, предложенная американским стоматологом Блеком в 1883 году. Гнатодинамометр – аппарат для измерения величины жевательного давления и выносливости к давлению пародонта. Гнатодинамометр Блека напоминает роторасширитель и снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина двигает стрелку по шкале с делениями, и в зависимости от силы сжимания щечек аппарата стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. Конструкция гнатодинамометров на протяжении 140 лет постоянно совершенствовалась: от пружинных до электронных, но принцип метода гнатодинамометрии остается неизменным. Этот принцип заключается в том, что между зубами верхней и нижней челюстей располагается накусочное устройство, величина сдавливания которого регистрируется прибором. Всеми исследователями, проводившими гнатодинамометрические исследования, было установлено, что суммарная выносливость пародонта зубов намного превышает силу жевательных мышц. То есть, если перед проведением гнатодинамометрии зашинировать зубы, то предельные показатели жевательного давления будут ограничены силой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Если давление будет передаваться на один зуб, то предельные показатели гнатодинамометрии будут соответствовать порогу болевой чувствительности пародонта этого зуба к жевательному давлению. Таким образом, когда оценка функционального состояния пародонта проводится методом гнатодинамометрии, то критерием этого состояния является порог болевой чувствительности пародонта к жевательному давлению. Этот факт является тем барьером, который не позволяет проводить гнатодинамометрические исследования при воспалительно-дистрофических и дистрофических заболеваниях пародонта. При этих заболеваниях нервно-рецепторный аппарат пародонта находится в подавляющем большинстве случаев в состоянии акроангиоасфиксии, то есть гипоэстезионности, и чрезмерное давление может травмировать пародонт без возникновения защитного болевого импульса. Крайне редко рецепторный аппарат пародонта у пациентов с пародонтитом находится в состоянии ишемического неврита, то есть гиперэстензионности. Такое состояние также ведет к недостоверным результатам оценки функционального состояния пародонта, получаемого на основании результатов гнатодинамометрии. К недостаткам гнатодинамометрии можно отнести и то, что выносливость пародонта исследуется по отношению к нагрузкам, направление которых соответствует вертикальной оси зуба или перпендикулярно ей; время действия нагрузки при исследованиях одинаково. В реальном акте жевания нагрузки разнонаправленны и вариабельны по времени. Учитывая изложенное, можно говорить о наличии значительной проблемы в проведении у больных пародонтитом и пародонтозом гнатодинамометрии и тем более в правильной интерпретации полученных результатов. То есть гнатодинамометрически истинного функционального состояния пародонта при его деструкции установить не удается. В то же время гнатодинамометрия является единственным известным объективным методом, которым можно хотя бы приближенно определить выносливость опорного аппарата каждого зуба к нагрузке, что является абсолютно необходимым в клинической практике. Оригинальный и до настоящего времени наиболее приемлемый путь решения проблемы оценки функционального состояния пародонта предложил В.Ю. Курляндский (1965), введя понятие коэффициентов выносливости пародонта. Усредненные данные гнатодинамометрических исследований самого В.Ю. Курляндского, его предшественников и учеников, проводимые в килограммах, В.Ю. Курляндский перевел в безразмерную величину. При этом за единицу была взята выносливость к вертикальной нагрузке пародонта нижних резцов (15 кг). Выносливость пародонта к нагрузке других зубов была разделена на эту величину. Для возможного анализа функционального состояния пародонта каждого зуба, группы функционально ориентированных зубов и обоих зубных рядов В.Ю. Курляндский предложил схему – одонтопародонтограмму, в которую вносят данные о состоянии зубов и пародонта. При деструкции пародонта выносливость пародонта снижается в арифметической прогрессии (по В.Ю. Курляндскому), что также регистрируется в пародонтограмме. Пародонтограмма заполняется на основе данных зондирования пародонтальных карманов и рентгенологического исследования. Таким образом, можно говорить, что пародонтограмма В.Ю. Курляндского является методом регистрации функционального состояния пародонта на основании комплексного его исследования и с учетом коэффициентов выносливости к нагрузкам. Гингивит характеризуется следующими дифференциально-диагностическими признаками: – выявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста; – наличие неминерализованных зубных отложений и наддесневого зубного камня; – прямая зависимость между показателями индекса гигиены и гингивита; – сочетание гингивита с очаговой деминерализацией; – кровоточивость при зондировании десны, отсутствие десневого кармана; – отсутствие деструкции межзубных перегородок; – общее состояние больного не нарушено. Тяжесть гингивита определяется степенью вовлечения десны в патологический процесс. При легкой степени гингивита наблюдается поражение десневых сосочков, при средней степени – поражение маргинальной десны. При тяжелой степени – поражены маргинальная и альвеолярная десны. Локализованным называется гингивит при поражении десны в области одного или нескольких зубов. Для генерализованного гингивита характерно поражение десны в области всех зубов одной или обеих челюстей. Больные жалуются на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта, повышенное отложение зубного камня, зуд десен. Со временем кровоточивость десен становится постоянной и появляется во время приема пищи или самопроизвольно по утрам. При осмотре полости рта больного с острым катаральным гингивитом наблюдается яркая гиперемия слизистой десны, поверхность десны блестящая, гладкая, отечная, кровоточит при дотрагивании. При хроническом катаральном гингивите десна застойно-гиперемирована, отечная, рыхлая, цианотичная, кровоточит при зондировании. Диагностически определяется индекс гигиены Федорова-Володкиной больше 1,5; проба Шиллера-Писарева положительная; индекс РМА до 30% – при легком гингивите, 30-60% – при гингивите средней степени, более 60% – при гингивите тяжелой степени. Язвенный гингивит начинается остро с недомогания, повышения температуры тела, появления резкой боли во рту, кровоточивости десен, затрудненного приема пищи из-за боли, неприятного запаха изо рта. При осмотре десна гиперемирована, отечна, по десневому краю наблюдается некротический налет, при снятии которого обнажаются язвенная, кровоточащая, болезненная поверхность, некроз десневых сосочков. Диагностически определяются увеличенные и болезненные регионарные лимфоузлы; индекс гигиены Федорова-Володкиной более 1,5; изменения в формуле крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Гипертрофический гингивит встречается в двух формах – отечной и фиброзной. Жалобы больных при гипертрофическом гингивите на разрастание десен, их кровоточивость при чистке зубов, отслаивание десны от зубов, боль в десне при приеме пищи. При осмотре полости рта при отечной форме десневые сосочки увеличены, округлые, синюшные с блестящей гладкой поверхностью, кровоточат при зондировании. Для фиброзной формы характерно уплотнение сосочков, они бледного цвета, кровоточивость отсутствует, поверхность их неровная, бугристая. Пародонтит является самостоятельной нозологической формой заболевания пародонта, сопровождается кровоточивостью, подвижностью зубов разной степени, болевыми ощущениями, гиперестезией шеек зубов, гнойными выделениями из пародонтального кармана. При объективном исследовании отмечается кровоточивость десен, отложения поддесневого зубного камня и налет, подвижность зубов, выделение гноя при надавливании на край десны, проба Шиллера-Писарева положительная, наличие пародонтального кармана различной глубины в зависимости от степени процесса. Рентгенологическая картина пародонтита зависит от стадии процесса. Начальные стадии характеризуются остеопорозом и деструкцией кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. Далее отмечается усеченность вершин перегородок, горизонтальная и вертикальная резорбция, образование костных карманов. Тяжесть пародонтита определяется глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и подвижностью зубов. Для легкой степени пародонтита характерны глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок (исчезновение компактной пластинки, явления остеопороза, снижение высоты межзубных перегородок менее, чем на 1/3), подвижность зубов отсутствует, наблюдается кровоточивость при чистке зубов, общее состояние больного не нарушено. Пародонтит средней степени тяжести характеризуется наличием пародонтальных карманов глубиной до 5 мм, резорбцией костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2, патологической подвижностью зубов I-II степени, кровоточивостью при чистке зубов и приеме пищи. Для пародонтита тяжелой степени характерна следующая симптоматика: глубина пародонтальных карманов 5-6 мм и более, II-III степень патологической подвижности зубов, резорбция костной ткани на величину более 1/2 длины корня, иногда наблюдается полное рассасывание межзубной перегородки, смещение зубов, травматическая артикуляция, тремы, дефекты зубных рядов. Контрольные вопросы 1. Строение и функции пародонта. 2. Классификация заболеваний пародонта, принятая XVI Пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов. 3. Клиническая картина и данные объективного исследования при гингивите. Дифференциальнодиагностические признаки гингивита. 4. Клиника, объективное исследование и диагностика пародонтита. 5. Методы обследования больного с заболеваниями пародонта. 6. Оценка состояния тканей пародонта с помощью пробы Шиллера-Писарева. Оценка степени патологической подвижности зубов по А.И. Евдокимову. 7. Методика определения наличия и глубины пародонтальных карманов. Дифференциальная диагностика десневого и костного карманов. 8. Определение индексов РМА, ПИ, CPITN. 9. Методика исследования десневой жидкости и определения индекса десневой жидкости. 10. Качественные и количественные показатели функционального метода исследования – реопародонтографии. Контрольные задачи Задача 1. Соотнесите: Десна 1. Свободная 2. Альвеолярная 3. Маргинальная Клинико-физиологическая оценка 1. Покрывает альвеолярный отросток, неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей 2. Расположена в пришеечной области зуба, в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба 3. Расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами Задача 2. Какие важные анатомические образования расположены в зоне свободной (маргинальной) десны? Анатомические образования 1. Клиническая десневая бороздка 2. Периодонтальная щель 3. Круговая связка зуба 4. Вершины стенок альвеол 5. Анатомическое верхушечное отверстие 6. Вершины межкорневых перегородок Расположены в зоне свободной десны Задача 3. Какова частота встречаемости клеточных элементов в собственно слизистой оболочке десны? Встречаются Клеточные элементы часто редко 1. Фибробласты 2. Гистиоциты 3. Лимфоциты 4. Тучные клетки 5. Плазматические клетки Задача 4. Из какой артерии ткани пародонта снабжаются артериальной кровью? Артерии Кровоснабжение тканей пародонта 1. Внутренняя сонная 2. Наружная сонная 3. Челюстная Задача 5. Какие функции выполняет пародонт как орган? Выполнение Функции пародонта выполняет не выполняет 1. Барьерная 2. Физиологическая 3. Трофическая 4. Морфологическая 5. Пластическая 6. Регуляция жевательного давления 7. Амортизирующая Задача 6. Каково определение гингивита? Оценка Определение гингивита правильное 1. Воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей 2. Воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения неправильное Задача 7. Определите степень патологической подвижности зубов. Степень подвижности Характеристика подвижности зубов II III дифференциально-диагностические признаки I 1. Подвижность зуба более чем на 1 мм в вестибулооральном направлении, либо появляется подвижность в медио-дистальном направлении 2. Подвижность зуба в вестибуло-оральном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба 3. Зуб подвижен в вестибуло-оральном, медиодистальном и вертикальном направлении Задача 8. пародонтита? Каковы гингивита и Воспалительные заболевания пародонта Признаки гингивит пародонтит 1. Кровоточивость десен 2. Отсутствие десневого кармана 3. Остеопороз и деструкция кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок 4. Наличие пародонтального кармана 5. Общее состояние не нарушено Задача 9. Определите дифференциально-диагностические признаки десневого и костного кармана. Карман Признаки десневой костный 1. Дно кармана выше края альвеолярной кости 2. Стенки кармана образуют зуб, десна и альвеолярная кость 3. Образуется при горизонтальной деструкции альвеолярной кости 4. Дно кармана ниже края альвеолярной кости 5. Стенки кармана образуются зубом и десной 6. Образуется при вертикальной деструкции альвеолярной кости Задача 10. Какие из методов исследования являются функциональными? Методы исследования Функциональные 1. Реопародонтография 2. Ортопантомография 3. Фотоплетизмография 4. Индексная оценка состояния тканей пародонта 5. Биомикроскопия 6. Исследование десневой жидкости 7. Полярография Ситуационные задачи Учебные 1. Больная А., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и во время приема пищи, появившуюся неделю назад. Объективно: десна в области верхней и нижней челюстей гиперемирована, отечна. Десневые сосочки изъязвлены, болезненные и кровоточат при дотрагивании. Пародонтальные карманы отсутствуют. Патологическая подвижность зубов не определяется. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие методы исследования необходимо провести для установления диагноза? Поставьте клинический диагноз. 2. Больной В., 19 лет, обратился с жалобами на разрастание десны в области 44 зуба, которое появилось около 2 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях 43, 44 зубов кариозные полости с нарушением контактного пункта. Десневой сосочек увеличен в объеме и на 1/3 коронки покрывает 43 и 44 зубы. Тактика врача при постановке диагноза и планировании лечения. 3. Больная Д., 25 лет, обратилась с жалобами на изменение внешнего вида десен в виде разрастания, на кровоточивость десен, что связывает с наступлением беременности. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, гипертрофированы и кровоточат при зондировании. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс гигиены ФедороваВолодкиной равен 2,5. Поставьте диагноз. Какие методы исследования необходимо провести с целью диагностики? 4. Больной Ж., 20 лет, обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на боль в деснах, жжение во рту, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, головную боль, повышение температуры тела до 37,70С. Больной связывает появление настоящих жалоб с заболеванием гриппом. Объективно: десневой край верхней и нижней челюстей гиперемирован и отечен. Десневые сосочки усеченной формы. Десна болезненна и кровоточит при пальпации. Подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Поставьте диагноз. 5. Больная И., 23 года, обратилась с жалобами на дискомфорт в полости рта, кровоточивость десны и отложения зубного камня. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает гастритом в течение года и связывает изменения в полости рта с данной патологией желудочно-кишечного тракта. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, отечные и рыхлые, кровоточат при зондировании. Зубы неподвижные. Пародонтальных карманов нет. Определяется незначительное количество наддесневого зубного камня. Проба Шиллера-Писарева в области сосочков верхней и нижней челюстей положительная. Индекс ПМА равен 53%. Тактика врача при постановке диагноза. 6. Больной К., 25 лет, обратился с жалобами на резкую боль и кровоточивость десен, усиливающуюся при приеме пищи, неприятный запах изо рта, которые появились 3 дня назад. Объективно: бледность кожных покровов. Температура тела 38°С. Подчелюстные лимфатические узлы справа и слева подвижные, увеличены и болезненны при пальпации. В полости рта маргинальный край десны в области 38, 37, 36, 35, 34, 33 зубов изъязвлен и покрыт некротическим налетом. Отмечается наддесневой и поддесневой зубной камень в значительном количестве в области всех групп зубов. Полость рта не санирована. Поставьте диагноз. 7. Больная М., 24 года, обратилась к врачу-стоматологу с просьбой о выдаче ей справки для постановки на учет в женскую консультацию в связи с беременностью. Из анамнеза выяснено: из сопутствующих заболеваний пациентка отмечает гастрит. Объективно: полость рта не санирована (кариозные полости в 17, 15, 26, 36, 46, 47 зубах), индекс гигиены по Федорову-Володкиной равен 3,5. Зубной камень в области всех зубов. Десневые сосочки гипертрофированы. Поставьте диагноз. Какие методы исследования необходимо провести? 8. Больной Н., 30 лет, обратился с жалобами на неприятный запах изо рта и кровоточивость десен при чистке зубов, которые появились полгода назад. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемиро-ваны, отечные и рыхлые, кровоточат при зондировании. Имеются обильные зубные отложения наддесневого зубного камня. Зубы неподвижны. Индекс гигиены Федорова-Володкиной равен 3,4. Пародонтальных карманов нет. Какие методы исследования необходимо провести дополнительно для постановки диагноза? Поставьте диагноз. 9. Больная П., 17 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, разрастание десны, которые появились год назад. Объективно: в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей десневые сосочки гиперемированы, отечны, покрывают около 1/4 коронки зубов, отслаиваются от зубов и кровоточат при зондировании. Имеются ложные карманы 4-5 мм глубиной. Прикус глубокий. Имеются отложения наддесневого зубного камня. Каковы причины данного заболевания? Какие методы исследования необходимо провести? Поставьте диагноз. 10. Больной Р., 20 лет, обратился с жалобами на боль и кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С. Из анамнеза выяснено, что симптомы заболевания появились 3 дня назад, неделю назад появились недомогание, боль в горле, насморк, повышение температуры тела. Наличие сопутствующих заболеваний отрицает. Из вредных привычек отмечает курение. Объективно: десна верхней и нижней челюстей гиперемирована, отечна. Маргинальный край десны покрыт серым некротическим налетом, при снятии которого обнажается язвенная, болезненная, кровоточащая поверхность. Имеются в значительном количестве наддесневые зубные отложения. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Полость рта не санирована. Предположительные причины заболевания. Какие методы исследования необходимо провести? Поставьте диагноз. Контрольные 1. Больной А., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на боль в десне в области 26 зуба. С целью сохранения зуб три года назад был покрыт металлической коронкой. Объективно: десневые сосочки в области 26 и 27 зубов застойно-гиперемированы, при зондировании кровоточат. В области 26 и 27 зубов определяется пародонтальный карман глубиной 5 мм с гнойным отделяемым. Металлическая коронка на 26 зубе глубоко заходит под десну. Горизонтальная перкуссия 26 зуба болезненная. На рентгенограмме 26 и 27 зубов отмечается деструкция межзубной перегородки на 1/2, металлическая коронка в виде «шляпы», костная ткань в других отделах челюсти не изменена. Укажите причину заболевания. Поставьте диагноз. 2. Больная Б., 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в десне, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, которые появились около двух недель назад. Объективно: десна в области верхней и нижней челюстей гиперемирована и отечна. Десневые сосочки болезненные и кровоточат при зондировании. Пародонтальные карманы и патологическая подвижность зубов не определяются. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает ревмокардитом. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие методы исследования необходимо провести для постановки диагноза? 3. Больная В., 60 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на расхождение зубов во фронтальном участке верхней челюсти. Считает себя практически здоровой. Объективно: десна верхней и нижней челюстей бледно-розового цвета, плотная, атрофичная. Пародонтальные карманы отсутствуют. Зубы устойчивы. В области 11 и 21 зубов – диастема до 5 мм. Отмечается веерообразное расхождение зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. Прикус глубокий. Какие данные объективного исследования необходимо уточнить и дополнить? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза? 4. Больная Г., 18 лет, обратилась с жалобами на разрастание десны в области 44 и 45 зубов, которое заметила около 3-4 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях 44 и 45 зубов кариозные полости и межзубной контакт нарушен. Десневой сосочек увеличен и покрывает коронки зубов. Поставьте диагноз. Объясните причину данной патологии. 5. Больная Д., 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, приеме пищи, на разрастание десны в области зубов верхней и нижней челюстей. Из анамнеза выяснено, что пациентка беременна и жалобы появились с наступлением беременности. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, отечны, гипертрофированы, кровоточат при зондировании. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс Федорова-Володкиной – 3,5. Каковы предполагаемые причины заболевания? Поставьте диагноз. 6. Больной Ж., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на чувство жжения во рту, боль в деснах, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, головную боль и повышение температуры тела до 37,50С. Больной связывает появившиеся симптомы с заболеванием гриппом, по поводу которого проходит курс лечения у терапевта. Объективно: десневой край верхней и нижней челюстей гиперемирован и отечен. Десневые сосочки куполообразной формы. Десна болезненная и кровоточит при пальпации. Подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие основные и дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза? Поставьте диагноз. 7. Больной К., 35 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на неприятный запах изо рта, ноющую боль в деснах, кровоточивость десен во время приема пищи. Считает себя больным около года. Недавно вернулся из заключения. Объективно: десневой край в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 валикообразно утолщен. Десневые сосочки изъязвлены. Определяются обильные зубные отложения. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие методы исследования необходимо провести в данном случае? Поставьте диагноз. 8. Больной Л., 30 лет, водитель по профессии, обратился к врачу с жалобами на боль в деснах, кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 380С. Больной связывает свое заболевание с недавно перенесенной ОРВИ. Больной курит. Объективно: слизистая оболочка десен и зева гиперемирована и отечна. Коронка 38 зуба под слизистым капюшоном. По десневому краю в области нижней челюсти слева – кайма серого некротического налета, при снятии которого обнажается язвенная, кровоточащая, болезненная поверхность. Десневые сосочки в области нижней челюсти слева некротизированы. Определяется обильное отложение наддесневого камня. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс Федорова-Володкиной – 3,5. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненны и подвижны при пальпации. Какие факторы способствовали развитию заболевания? Поставьте диагноз. 9. Больная М., 34 года, обратилась к врачу с жалобами на кровоточивость десны при чистке зубов и приеме пищи, на разрастание десен. Из анамнеза выяснено, что жалобы появились с начала беременности (22 недели), сопутствующих заболеваний нет. Объективно: десневые сосочки обеих челюстей гиперемированы, отечны, рыхлые, кровоточащие, гипертрофированные, отслаиваются от зубов. Имеются незначительные отложения наддесневого зубного камня. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс РМА = 65%, индекс гигиены Федорова-Володкиной – 2,5. Каковы предполагаемые причины этого заболевания? Поставьте диагноз. 10. Больной Н., 25 лет, страдает хроническим катаральным гингивитом. При обследовании обнаружена сильная уздечка нижней губы. Индекс гигиены Федорова-Володкиной – 2,9. Обильный мягкий налет на зубах. Страдает хроническим тонзиллитом. Какие мероприятия необходимо провести стоматологу в данной ситуации? Тестовый контроль знаний 1. Глубина десневой борозды (десневого желобка): а) 0,5-1,0 мм; б) 1,0-1,5 мм; в) 1,5-2 мм; г) 2-2,5 мм; д) 2,5-3 мм. 2. Лабораторные методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) ортопантомография; б) цитологический метод; в) индексная оценка состояния тканей пародонта; г) проба Шиллера-Писарева. 3. На каком уровне расположено дно десневой борозды? а) эмалево-дентинного соединения; б) эмалево-цементного соединения; в) дентино-цементного соединения. 4. Микробиологические методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) цитологический метод; б) рентгенография; в) исследование десневой жидкости; г) радиоизотопное исследование; д) биопсия. 5. Какими волокнами представлен связочный аппарат зуба? а) коллагеновыми; б) эластическими; в) аргирофильными. 6. Морфологические методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) исследование десневой жидкости; б) индексная оценка состояния тканей пародонта; в) реопародонтография; г) биопсия; д) проба Шиллера-Писарева. 7. Состав кости альвеолярных отростков челюстей: а) 10-20% органических веществ и 80-90% неорганических; б) 20-30% органических веществ и 70-80% неорганических; в) 30-40% органических веществ и 60-70% неорганических; г) 40-50% органических веществ и 50-60% неорганических; д) 50% органических веществ и 50% неорганических. 8. Какое заболевание характеризуется воспалением десны, обусловленным воздействием местных и общих факторов? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. 9. Какое заболевание характеризуется воспалением тканей пародонта? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. 10. Какое заболевание характеризуется дистрофическими поражениями пародонта? а) гингивит; б) пародонтит; неблагоприятным в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. Домашнее задание: а) зарисовать строение пародонта; б) написать классификацию заболеваний пародонта (XVI пленум Всесоюзного общества стоматологов – г. Ереван, 1983); в) перечислить основные и дополнительные методы обследования при воспалительных заболеваниях пародонта; г) дифференциальная диагностика гингивита и пародонтита (составить таблицу). д) описать методику вычисления индекса ПМА (формула, оценка). Литература Основная Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 11. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007 12. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 13. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с. 14. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с. 15. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с. 16. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 17. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с. 18. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. 19. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 16 Тема. Зубные отложения. Цель. Обучить студентов распознаванию отложений на зубах; разобрать причины образования зубных отложений; ознакомить с методами удаления зубных отложений. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологическая установка, кресло, наборы инструментов для обследования полости рта и снятия зубных отложений, угловой наконечник, щетки, пасты для размягчения и удаления зубных отложений, аппарат «Ультрастом», защитные очки, медикаменты (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор йода, антисептики, растворы красящих веществ). Учебные пособия: слайды, таблицы, фантомы челюстей с естественными зубами. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: состав, свойства слюны и ротовой жидкости (кафедра биохимии), стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Классификация зубных отложений. Состав зубных отложений. Роль отложений в возникновении кариеса и пародонтита. Методы удаления зубного налета, индекс гигиены полости рта. Методы удаления зубных отложений: механический, химический, ультразвуковой. Инструменты для снятия отложений. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта. Методы чистки зубов. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем инструментария и механических методов удаления зубных отложений на больном, а также позиции врача относительно пациента и поворота его головы при снятии зубных отложений с различных участков поверхности зубов с учетом их принадлежности верхней и нижней челюсти, проведения антисептической обработки полости рта. 4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантоме методики удаления зубных отложений. 5. Самостоятельная работа студентов. Снятие зубных отложений с поверхности удаленных зубов, фиксированных на гипсовых моделях и полирование поверхности зубов после снятия отложений. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Зубные отложения согласно классификации Г.Н. Пахомова (1982) подразделяются на: I. Неминерализованные зубные отложения: а) пелликула; б) зубная бляшка; в) белое вещество (мягкий зубной налет); г) пищевые остатки. II. Минерализованные зубные отложения: а) наддесневой зубной камень; б) поддесневой зубной камень. Неминерализованные зубные отложения Пелликула зуба – тонкая приобретенная органическая пленка, структурный элемент поверхностного слоя эмали. Ее функции: защита от воздействия внешних факторов и участие в процессах диффузии и проницаемости поверхностного слоя эмали (избирательная проницаемость). Пелликула лишена каких-либо микроорганизмов, но в связи с особенностями структуры может способствовать оседанию последних. Снимается она с помощью кислоты или абразивных средств, через несколько часов образуется вновь. Зубная бляшка – мягкое аморфное отложение, накапливающееся на поверхности зуба. В малых количествах она не видна, если не пигментирована. При большом накоплении, обычно через 30 дней, видна невооруженным глазом. Чаще образуется на зубах в местах ретенции. Обычно это контактные поверхности, пришеечные области, фиссуры. Зубная бляшка состоит в основном из микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, остальное – «межклеточный матрикс». Образование бляшки начинается с присоединения слоя бактериальных клеток к поверхности пелликулы зуба. Адгезия осуществляется за счет липкого межбактериального матрикса, состоящего из полисахаридов и протеинов. Зубная бляшка быстрее образуется во время сна, на скорость ее образования влияют состав и консистенция пищи. Преобладание углеводов и мягкой пищи ускоряет бляшкообразование. Под зубной бляшкой происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием, которое приводит к местному снижению РН среды и потере минеральных компонентов в поверхностном слое эмали. Зрелая бляшка содержит около 2,5х10 11 бактерий на 1г микроорганизмов (40% грамположительных кокков, 10% грамотрицательных кокков, 50% грамположительных палочек). Бактериальные колонии поддесневой и наддесневой бляшки сходны, в поддесневой больше вибрионов и фузобактерий. Белое вещество зубного налета (мягкий зубной налет) представляет собой липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем бляшка, видно без растворов красящих веществ, может образовываться в течение нескольких часов. Белое вещество является соединением микроорганизмов, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры, как у бляшки. Раздражающее действие на десну связано с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. Пищевые остатки – четвертый слой зубных отложений. Частицы пищи располагаются в ретенционных местах. При употреблении липкой пищи остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют активности и росту зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков. Минерализованные зубные отложения Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он белого, желтого или коричневого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и откладывается в большом количестве. Наддесневой зубной камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны. Отложения этого зубного камня чаще располагаются на зубах, расположенных около выводных протоков слюнных желез. В состав наддесневого камня входят неорганические (70-90%) и органические компоненты. Неорганическая часть представлена: кальцием (39%), фосфором (19%), остальное – магний, карбонаты, а также микроэлементы – натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор. Органический компонент представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущенного эпителия, лейкоцитов, микроорганизмов, большинство из которых нежизнеспособны. Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах и не виден при визуальном обследовании ротовой полости, для его определения необходимо провести аккуратное зондирование. Он плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-коричневого цвета, плотно прикрепленный к поверхности зуба. Распространенность поддесневого зубного камня ниже, чем наддесневого, но после 40 -летнего возраста этот камень встречается почти у всех людей. Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минерализации камня этого вида. По составу поддесневой камень сходен с наддесневым. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше фосфата. Соотношение кальция и фосфата выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально углублению десневого кармана. Слюнные белки в поддесневом камне отсутствуют. Количество микроорганизмов в камне больше, чем в других участках полости рта, но они нежизнеспособны. Роль зубных отложений в возникновении кариеса и пародонтита Согласно современным представлениям о причине возникновения кариеса зубов, кариозный процесс начинается с очаговой деминерализации эмали, непосредственной причиной которой являются органические кислоты, образующиеся в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Микробная бляшка – это ключевой фактор в этиологии кариеса. Углеводы, поступающие с пищей, утилизируются микроорганизмами бляшки, что приводит к снижению рН на поверхности зуба. Степень снижения рН зависит от толщины бляшки, числа и вида бактерий в ней, эффективности буферной емкости ротовой жидкости и других факторов. Среди основных этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта выделяют состояние и продукты обмена в зубной бляшке и зубном камне. По своей структуре зубной камень – это минерализированная зубная бляшка. В результате окислительных реакций в зубной бляшке и камне накапливается большое количество протеолитических ферментов, которые способствуют нарушению связи эпителия с эмалью зуба. Образуемые анаэробными бактериями эндотоксины, повреждающие соединительную ткань, активизируют систему комплемента и медиаторов воспаления, что способствует развитию воспаления мягких тканей с последующей деструкцией костной ткани альвеолы. Методы выявления зубного налета Не все зубные отложения видны невооруженным взглядом. Их выявляют с помощью красителей: растворов Люголя, Шиллера-Писарева, 0,75%, 6% растворов основного фуксина, 4-5% спиртового раствора эритрозина красного, 2% водного раствора метиленового синего. Для оценки гигиенического состояния полости рта используют гигиенические индексы Федорова Володкиной, Грина-Вермильона, индекс ВОЗ. Методы удаления зубных отложений Тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов в десневом и пародонтальном карманах и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами проводится стоматологом. Пелликула зуба может быть удалена лишь с помощью сильных абразивных агентов. Зубная бляшка, располагающаяся над пелликулой зуба, бесцветна, для ее обнаружения применяют окрашивающие растворы. Это образование не смывается и не всегда удаляется при чистке зубов, но соскабливается экскаватором. После удаления зубной бляшки, открывается блестящая по верхность эмали. Нередко под бляшкой выявляются участки деминерализованной эмали. Мягкий зубной налет удаляется ватным тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, марганцовокислым калием или экскаватором с последующей полировкой резиновым диском ил и щеточкой с абразивной пастой для удаления зубных отложений (на основе кремнезема, натрия бикарбоната или пемзы). В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе гидрокарбоната натрия), подаваемого на поверхность с водой под давлением. Для этой цели применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полируют зубы и удаляют налет методом пескоструйной обработки. Для удаления зубного камня существуют три метода: механический, физический и химический. Механический метод. Для этого применяют специальный набор инструментов (набор Загса, Макколла и др.), представляющий собой различной формы крючки, изогнутые в различных плоскостях. Серпо видные скейлеры применяют для удаления наддесневых зубных отложений, кюреты используют для удаления поддесневых зубных отложений средних размеров. Пародонтологическим рашпилем снимают массивные минерализованные отложения, соскабливая их с поверхности зуба. Долото используют с целью удаления больших массивов наддесневых зубных отложений с контактных поверхностей зубов. Для удаления поддесневых отложений, расположенных на небольшой глубине применяют мотыги. Физический метод. В последние годы в стоматологической практике для удаления зубных отложений используют электромеханический способ с применением ультразвуковых аппаратов и звуковых скейлеров («Air Scaler», «SONICflex», «Piezon Master 600»). При использовании пьезоэлектрического ультразвукового аппарата для удаления зубного камня следует руководствоваться тремя основными правилами: – не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба (вдоль обрабатываемой поверхности, угол наклона насадки не более 45°); – не оказывать какое-либо давление на поверхность зуба; – не использовать аппарат без водного орошения. Ультразвукой метод удаления зубных отложений обеспечивает атравматичность воздействия на твердые ткани, эффективное удаление отложений со всех поверхностей зуба, легок и прост в применении при минимальных временных затратах и максимальном комфорте для пациента. Следует осторожно применять ультразвуковые аппараты при проведении манипуляций пациентам с сердечно -сосудистыми заболеваниями и противопоказано его использовать при наличии кардиостимулятора, а также при глаукоме, злокачественных новообразованиях, нарушении дыхания, наличии заболеваний, передающихся воздушно капельным (туберкулез, герпес) и гематогенным путем (вирусный гепатит, ВИЧ), дефектах мягких тканей полости рта (афты, эрозии, язвы). Химический метод. Проводится, когда затруднено применение механического метода удаления зубного камня (подвижные зубы, очень плотно фиксированный камень). В этих случаях можно использовать химические средства, растворяющие камень (кислоты и щелочи), наприме р жидкий детергент («Detartol ultra» фирмы «Септодонт», «Depuration Solution», «Белогель-Р», ВладМива и т.д.), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и хлороформа. Препарат на ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с, затем тампон убирают, а зуб прополаскивают водой. Детергент размягчает зубной камень, который затем легко соскабливается с поверхности зуба. Однако следует избегать попадания препарата на десну, так как он может вызвать некротические поражения пародонта. Для эффективного удаления зубных отложений рекомендуется использовать ферменты (трипсин, химотрипсин), растворив их предварительно 1:1 в микроциде, накладывая на поверхность зубных камней, что способствует их размягчению. Проводить это надо перед механическим методом удаления. Независимо от способа удаления зубного камня данную процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и торцевые циркулярные щеточки, резиновые полировочные головки, полировальные полоски – штрипсы. Их применяют с абразивными пастами: «CCS Profilaxpasta» (SDI), «Prophy Polisher» (Curaden), «Detartrine fluoree» (Septodont), «Nupro» (Dtntsply), «Полидент» (ВладМива), - и без них. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта Ведущим мероприятием в комплексе профилактики стоматологических заболеваний является гигиена полости рта. Это профилактическое мероприятие должно проводиться у всех без исключения людей независимо от уровня стоматологической заболеваемости и состояния органов полости рта. Основной целью гигиены является удаление зубного налета – основного этиологического фактора кариеса зубов и болезней пародонта. Под индивидуальной гигиеной полости рта понимают тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен. К средствам индивидуальной гигиены полости рта относятся зубные щетки, ирригаторы полости рта, зубные нити, зубные порошки и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка. Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и полоскание полости рта. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта В понятие «профессиональная гигиена полости рта» входит широкий круг мероприятий: беседа о гигиене полости рта и профилактике болезней полости рта, обучение и коррекция чистки зубов, чистка зубов медицинским работником, снятие всех видов приобретенного налета (кроме пелликулы): мягкий зубной налет, над- и поддесневой зубной камень, налет курильщика, пигментные налеты. Шлифование пломб и острых краев зубов, обработка дезодорантами, подбор средств гигиены и профилактики, зубных паст и щеток. Схема ориентировочной основы действия при снятии зубных отложений с поверхности удаленных зубов, фиксированных на гипсовых моделях, и полировании зубов после снятия зубных отложений Последовательность действий Средства 1. Подготовьте и наденьте медицинскую форму, займите рабочие места Оборудованный терапевтический кабинет 2. Возьмите фантом с естественными зубами, закрепите в окклюдаторе Фантом, окклюдатор 3. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием 4.Экскаватор вводят под основание зубного камня и рычагообразными движениями откалывают кусочки камня Критерий самоконтроля Исходные знания, методические рекомендации Фантом прочно закреплен в окклюдаторе Лоток с инструментарием для снятия зубных отложений 5. Вставьте в угловой наконечник резиновые чашечки или щеточки, нанесите на них абразивную пасту. Затем, слегка прижимая Угловой наконечник, инструмент к поверхности зуба, совершают резиновые чашечки, мягкие движения по направлению от коронки к щеточки, абразивная паста шейке зуба при включенной бормашине Поверхность зуба полностью освобождена от камня Поверхность зуба полностью отполирована Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Классификация зубных отложений по Г.Н. Пахомову. Характеристика и состав зубных отложений. Роль зубных отложений в возникновении кариеса и пародонтита. Методы выявления зубного налета. Механический метод удаления зубных отложений. Инструменты для снятия отложений. Химический метод удаления зубных отложений. Ультразвуковой метод удаления зубных отложений. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта. Контрольные задачи Задача 1. Соотнесите: Источник минералов Поддесневой камень Наддесневой камень Неминерализованные Минерализованные 1. Слюна 2. Сыворотка крови Задача 2. Соотнесите: Зубные отложения 1. Пищевые остатки 2. Поддесневой камень 3.Пелликула 4. Белое вещество 5. Наддесневой камень 6. Зубная бляшка Задача 3. Какие из перечисленных средств относятся к индикаторам зубного налета? Средства Индикаторы зубного налета 1. Эритрозин 2. Фуксин 3. Брилиантовый зеленый 4. Метиленовый синий 5. Раствор Шиллера-Писарева 6. 5% спиртовый раствор йода 7. Капрофен Задача 4. Соотнесите: Метод воздействия Аппарат «Эр Флоу» Аппарат «Ультрастом» 1. Пескоструйная обработка 2. Ультразвук Задача 5. Какие из перечисленных инструментов используют для удаления зубных отложений? Инструменты 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Да Экскаватор Зонд Гладилка Полир Резиновая чашечка Крючки Фиссурный бор Карборундовый камень Задача 6. Определите состав наддесневого и поддесневого зубного камня? Нет Зубной камень Состав наддесневой поддесневой 1. Лейкоциты 2. Кальций – 39% 3. Слущенный эпителий 4. Фосфор – 19% 5. Натрий 6. Железо 7. Магний 8. Слюнные белки 9. Кальций >39% 10. Карбонаты 11. Микроорганизмы 12. Фосфаты в меньшем количестве Задача 7. Для каких из перечисленных зубных отложений жизнеспособных микроорганизмов? Зубные отложения 1. 2. 3. 4. 5. 6. характерно Да большое количество Нет Пищевые остатки Поддесневой камень Пелликула Белое вещество Наддесневой камень Зубная бляшка Задача 8. Соотнесите: Зубные отложения 1. 2. 3. 4. 5. 6. Пищевые остатки Поддесневой камень Пелликула Белое вещество Наддесневой камень Зубная бляшка Методы удаления 1. Экскаватором 2. Ультразвуковым аппаратом 3. Абразивной пастой 4. Ватным тампоном 5. Пескоструйным аппаратом 6. Химическими веществами Задача 9. Какими свойствами обладают следующие методы удаления зубных отложений? Методы удаления Свойства механический химический физический 1. Бескровный 2. Безболезненный 3. Может вызывать некротические поражения пародонта 4. Повреждение десны Задача 10. Соотнесите цвет зубного камня в зависимости от его расположения над или под десневым краем: Цвет зеленоватокоричневый белый коричневый темнокоричневый желтый черный Зубной камень 1. Наддесневой 2. Поддесневой Ситуационные задачи Учебные 1. При проведении профилактического осмотра оральная поверхность 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов была окрашена раствором эритрозина. Пришеечная область указанных зубов окрасилась в розовый цвет. После соскабливания окрашенных участков с помощью экскаватора обнаружена блестящая поверхность эмали. Какое из зубных отложений было обнаружено при осмотре? К какой группе согласно классификации оно относится? 2. У пациента обнаружен мягкий зубной налет в пришеечной области и на контактных поверхностях зубов, который был удален с помощью ватного тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода. Даны рекомендации по уходу за полостью рта. Правильно ли проведено удаление зубных отложений? Ответ обоснуйте. 3. При проведении химического метода удаления зубного камня с поверхности зубов на обрабатываемый участок зуба нанесен ватный тампон, смоченный 1 н соляной кислотой, на 90 с. После этого зубной камень удален с помощью экскаватора. Верно ли выбраны раствор и экспозиция для проведения методики? Какие могут возникнуть осложнения? 4. Во время удаления зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата возникла резкая болезненность в области обрабатываемых зубов. Перечислите возможные причины возникновения болевых ощущений у пациента. 5. В ходе профосмотра врачом-стоматологом была проведена беседа с пациентом о гигиене полости рта, обучающая чистка зубов, удалены зубные отложения с поверхности зубов с помощью специальных стоматологических инструментов. Все ли средства и методы профессиональной гигиены полости рта были использованы врачом? Обоснуйте. 6. После удаления зубного камня поверхность зубов отполирована с помощью специальных щеточек, смоченных 3% раствором перекиси водорода. Верно ли проведено полирование зубов? Предложите средства и инструменты для полирования. 7. С целью выявления зубного налета поверхность зубов была обработана 10% настойкой йода. Правильно ли выбран раствор? Перечислите индикаторы зубного налета. 8. На контактных поверхностях и в пришеечной области 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 и 35 зубов значительное отложение над- и поддесневого зубного камня. Для удаления зубных отложений врач выбрал острый экскаватор. Достаточно ли использование только одного инструмента? Обоснуйте ответ и предложите инструменты для механического удаления зубного камня. 9. В ходе беседы об индивидуальной гигиене полости рта и осмотра врач-стоматолог произвел подборку пациенту зубной пасты и щетки. Укажите средства и методы индивидуальной гигиены полости рта, которые вы могли бы дополнительно рекомендовать пациенту. 10. При механическом удалении зубного камня с поверхности зуба экскаватор ввели под основание зубного камня и рычагообразными движениями скалывали кусочки камня. Медикаментозная обработка десневого края была проведена до и после удаления зубного камня. Верно ли проведена техника удаления зубного камня? Контрольные 1. При проведении оценки гигиенического состояния полости рта поверхность зубов была окрашена раствором Шиллера-Писарева. Верно ли выбран раствор? Какие индикаторы зубного налета и гигиенические индексы вам известны? 2. Во время осмотра в пришеечной области 47, 46, 45, 35, 36 и 37 зубов обнаружено липкое отложение белого цвета, неплотно прилегающее к поверхности зуба и легко удаляющееся при помощи экскаватора с поверхности зуба. Какое из зубных отложений было обнаружено? Назовите его состав. 3. При удалении зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата острие скалера было установлено перпендикулярно оси зуба. Аппарат использован с водным орошением. Допущены ли ошибки при проведении физического метода удаления зубных отложений? Перечислите преимущества метода. 4. После удаления зубного камня поверхность зубов окончательно обработана карборундовыми головками и полировочными дисками. Правильно ли выполнен окончательный этап удаления зубных отложений? Какие инструменты и средства для полирования поверхности зубов вы можете предложить? 5. При обследовании пациента с воспалительным заболеванием пародонта отмечена подвижность III степени 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов; значительные отложения очень плотно фиксированного зубного камня в области указанных зубов. Какой метод удаления зубного камня показан в данной ситуации? Ответ обоснуйте. 6. В ходе профилактического осмотра пациента на предмет гигиенического состояния полости рта врач провел обучение и коррекцию чистки зубов, помог в выборе зубной щетки и пасты. Какие методы и средства индивидуальной гигиены полости рта можно предложить пациенту? 7. Во время удаления зубного камня механическим методом рука врача не была зафиксирована на подбородке пациента. К какому осложнению может привести нарушение техники удаления зубного камня? Перечислите все возможные причины воспаления десневого края после проведения механического метода. 8. При проведении профессиональной гигиены полости рта врач удалил с поверхности зубов пациента над- и поддесневой зубной камень, налет курильщика, отполировал поверхность очищенных зубов. Все ли мероприятия были выполнены врачом? Назовите методы и средства профессиональной гигиены полости рта. 9. У пациента произведено удаление наддесневых зубных отложений экскаватором и крючками, после чего была произведена ирригация полости рта раствором антисептика. В чем ошибка? 10. Перед удалением зубных отложений пациенту проведена аппликация детергента на ватном тампоне на обрабатываемый участок зуба на 30 с, после чего тампон убрали, а зуб прополоскали водой. Достаточно ли проведенной процедуры для удаления зубных отложений? Ответ обоснуйте. Тестовый контроль знаний 1. а) б) в) 2. а) б) в) 3. а) б) в) г) Какие зубные отложения являются минерализованными? пищевые остатки; поддесневой камень; пелликула. Какие зубные отложения являются неминерализованными? белое вещество; наддесневой камень; зубная бляшка. Что входит в состав зубной бляшки? микроорганизмы; эпителиальные клетки; межклеточный матрикс; фосфаты; д) 4. а) б) в) 5. а) б) в) 6. а) б) в) г) 7. а) б) в) г) 8. а) б) в) г) д) 9. а) б) в) г) 10. а) б) в) г) д) е) карбонаты. Какие факторы ускоряют бляшкообразование? большое количество пищи; мягкая пища; углеводы пищи. Источник минералов поддесневого зубного камня: слюна; сыворотка крови; минералы пищи. Какие методы используют для определения поддесневого зубного камня? визуальный; пальпацию; зондирование; рентгенографию. Что относят к индикаторам зубного налета? раствор фуксина; раствор эритрозина; раствор Люголя; йодинол. Какие зубные отложения удаляют при профессиональной гигиене полости рта? белое вещество; наддесневой камень; зубная бляшка; поддесневой камень; пелликула. Какие существуют методы удаления зубного камня? механический; химический; биологический; физический. Какие инструменты применяются для удаления зубных отложений? экскаватор; зонд; резиновая чашечка; крючки; фиссурный бор; карборундовый камень. Домашнее задание: а) написать классификацию зубных отложений по Г.Н. Пахомову (1982); б) описать состав неминерализованных и минерализованных зубных отложений; в) методы удаления зубных отложений (характеристика); г) описать роль зубной бляшки и мягкого зубного налета в возникновении кариеса зубов, гингивита и пародонтита; д) зарисовать набор инструментов для удаления зубных отложений; е) написать преимущества снятия зубных отложений аппаратом «Ультрастом» («Ультрадент»). Литература Основная Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 20. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007 21. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 22. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с. 23. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с. 24. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с. 25. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 26. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с. 27. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. 28. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 17 Тема. Гигиена полости рта. Цель. Обучить студентов методам и средствам личной и профессиональной гигиены полости рта. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологическая установка, кресло, наборы инструментов для обследования полости рта, индикаторы зубного налета, зубные щетки, пасты, гели, эликсиры, зубочистки, флоссы. Учебные пособия: мультимедиа, стенды, фантомы челюстей с искусственными зубами. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Состав, свойства слюны и ротовой жидкости (кафедра биохимии). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта. Методы чистки зубов. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация методики применения межзубных нитей (флоссов). Демонстрация на стенде средств индивидуальной гигиены полости рта. 4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем методов чистки зубов на больном: стандартного, при заболеваниях пародонта, комбинированных и других. 5. Самостоятельная работа студентов. Обучение студентами пациентов правилам чистки зубов, проведение бесед по подбору щеток и зубных паст, проведение методов чистки зубов на фантомах. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Первичная профилактика стоматологических заболеваний включает комплекс мероприятий. Ведущим мероприятием в этом комплексе является гигиена полости рта. Принято различать индивидуальную и профессиональную гигиену. Под индивидуальной гигиеной понимают тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен. Профессиональная гигиена полости рта проводится специалистом (стоматологом или врачом-гигиенистом) и обеспечивает удаление мягких и минерализованных зубных отложений, контроль за качеством индивидуальной гигиены, диагностику ранних стадий кариеса зубов и заболеваний пародонта. Средства индивидуальной гигиены полости рта – это зубные щетки, ирригаторы полости рта, зубные нити, ершики для очистки межзубных промежутков, зубные порошки и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка. Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и полоскание полости рта. Механическое удаление зубных отложений осуществляется с помощью зубной щетки. Зубная щетка состоит из ручки и рабочей части, представленной рядами пучков щетины. В качестве щетины в основном применяются искусственные волокна с закругленными кончиками. По жесткости различают три вида щетинок: жесткие, средние, мягкие; по длине рабочей части и величине ручки – взрослые и детские. Существуют также электрические зубные щетки. Зубная щетка должна быть индивидуальной для каждого человека. Срок эксплуатации в среднем от одного до трех месяцев, пока не наступит деформация пучков щетины. Однако, даже тщательное соблюдение правил гигиены полости рта с использованием одних зубных щеток не позволяет добиться очищения межзубных промежутков. Для этого используют зубные нити (флоссы). Флоссы бывают круглые и плоские, вощеные, невощеные и со специальным покрытием из тефлона, которые легко проникают даже в тесные межзубные промежутки. Они изготавливаются из искусственных волокон. Нить длиной 30-40 см вводится в межзубные промежутки, прижимается к поверхности зуба и проводится вверх-вниз, совершая 6-7 пилящих движений вперед-назад, постепенно продвигая ее к жевательной поверхности. Очистку флоссами следует производить один раз в сутки. Для очищения межзубных пространств при наличии шин или спаянных коронок рекомендовано использование суперфлосса, представляющего собой нить, состоящую из трех частей. Первая из них – твердое волокно для проведения нити через придесневую часть межзубного промежутка, вторая – рыхлая и толстая – для очищения межзубных промежутков, третья часть – традиционный флосс. Также для этой цели применяют зубочистки – деревянные и пластмассовые; ирригаторы – используется струя воды под давлением 2-10 атм. через наконечник. Давление создается компрессорами, к воде добавляются лекарственные вещества. С помощью ирригаторов удаляют мягкий зубной налет, особенно с участков, недоступных для обычных средств гигиены полости рта. Одновременно, массаж десен улучшает местное кровообращение в них, стимулирует защитные силы пародонта. Химическое очищение зубов от налета проводится с помощью зубной пасты. В настоящее время ведущие мировые производители зубных паст привлекают к созданию новых видов не только технологов, дизайнеров, инженеров, но и стоматологов с тем, чтобы пасты максимально соответствовали потребностям населения в зависимости от конкретных стоматологических ситуаций. Зубная паста – это сложносоставная система, в формировании которой участвуют много компонентов: а) абразивы (мел, бикарбонат натрия, дикальций фосфат, полимерные соединения метилметакрилата и др.); б) увлажняющие вещества (глицерол и сорбитол), препятствующие испарению воды и способствующие сохранению однородности пасты; в) связывающее вещество (природные смолы); г) пенообразующие вещества, или детергенты (лаурилсульфат), способствующие образованию пены и облегчающие процесс чистки зубов; д) антимикробные препараты или консерванты (спирты, бензоаты, формальдегиды); е) вода 20-30%; ж) лечебно-профилактические добавки, определяющие назначение пасты; з) гелеобразующие вещества. Зубные пасты можно распределять по принадлежности (детская, подростковая, взрослая), по консистенции, по назначению, по степени пенистости, по содержанию элементов и т.д. Наиболее существенна градация зубных паст по назначению (табл. 1), в соответствии с ним все зубные пасты подразделяются на две основные группы: гигиенические и лечебно-профилактические. Таблица 1 Классификация практической градации зубных паст Зубные пасты гигиенические лечебно-профилактические сложносоставные простые комбинированные 1. Очищающие 2. Дезодорирующие 1.Противокариесне 1. Противокариесные 2.Абразивные 2. Противовоспалительные 3.Противовоспалите 3. Десенситивные. льные комплексные 1. Противокариесные 2. Противокариесные и противовоспалительные 3. Противокариесные и десенситивные Гигиенические зубные пасты предназначены для очищения зубов от налета и дезодорирования полости рта («Апельсиновая», «Семейная», «Мятная», «Московская», «С добрым утром», «Фосфориновая», «Ovenal», «RedWhite»). Лечебно-профилактические зубные пасты делятся на две подгруппы: простые и сложносоставные. Простые лечебно-профилактические зубные пасты обладают каким-либо одним воздействием: противокариесным или противовоспалительным, или абразивным. Сложносоставные лечебно-профилактические пасты подразделяются на комбинированные и комплексные. К комбинированным относятся пасты, в состав которых входят два или три лечебно-профилактических компонента, направленных на терапию и профилактику одного вида патологии. Комплексные зубные пасты включают несколько лечебно-профилактических компонентов, действующих на различные виды патологии. В условиях появления все более сложных по составу зубных паст, имеющих целенаправленное действие, подбором зубной пасты должен заниматься стоматолог и рекомендовать ее в соответствии с конкретным стоматологическим и гигиеническим статусами пациента. Для этого необходимо знать основную направленность зубных паст: а) для профилактики кариеса – содержат фтористые и фосфорно-кальциевые соединения; б) для профилактики заболеваний десен – включают растительные и противоспалительные компоненты (экстракты ромашки, шалфея, эвкалипта и др., хлоргексидин, триклозан и т.д.); в) для зубов с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, содержащие гидроксиапатит или трикальций фосфат и способствующие обтурации дентинных трубочек, или фторсодержащие с нитратом калия, обеспечивающие изоляцию нервных волокон. Основные правила чистки зубов Для чистки зубов применяются подметающие, скребущие, круговые и возвратно-поступательные движения. Подметающие движения проводятся от десны к краю коронки, они необходимы для очистки щечных, небных, язычных и вестибулярных поверхностей зубов. Скребущие и возвратно-поступательные движения применяются для чистки жевательных поверхностей зубов. Круговые движения проводятся на всех поверхностях после скребущих движений. Зубную щетку располагают перпендикулярно очищаемой поверхности. Для создания стереотипизма вначале очищают зубо-десневую зону моляров с любой стороны, продвигаясь по вестибулярной поверхности к жевательной, а затем на небную поверхность. После переходят на премоляры и фронтальные зубы. Сначала чистят зубы верхней челюсти, потом нижней. Каждую поверхность сегмента необходимо очищать 8-10 движениями щетки, а на очистку всех зубов необходимо затратить 300-400 движений. Самой оптимальной схемой чистки зубов считается чистка два раза в сутки: утром и вечером после приема пищи. Профессиональная гигиена полости рта Под термином «профессиональная гигиена полости рта» понимается тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и десен профилактическими средствами, под контролем индикаторов зубного налета. Профессиональная гигиена полости рта проводится стоматологом или врачомгигиенистом и включает: обучение, учет, контроль за гигиеническим состоянием полости рта, коррекцию, регистрацию состояния зубов и тканей полости рта, систематическое удаление зубных отложений с недоступных поверхностей. В первое посещение врач обследует полость рта, регистрирует клиническое и гигиеническое состояние полости рта, окрашивает зубной налет красителями и демонстрирует это пациенту. Удаляет мягкие зубные отложения и зубной камень. Дает рекомендации по правильному выбору средств индивидуальной гигиены полости рта и правил чистки зубов. Во второе посещение пациент чистит зубы перед зеркалом. Врач уточняет методы чистки зубов, проводит контроль чистки зубов с помощью красителей и обучает правильному использованию межзубных очистителей. В третье посещение пациент чистит зубы самостоятельно. Проводится контроль качества чистки зубов. В четвертое посещение через 14, 30, 60 дней вновь проводится контроль за соблюдением пациентом гигиены полости рта. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Индивидуальная гигиена полости рта. Средства индивидуальной гигиены полости рта. Методы индивидуальной гигиены полости рта. Зубные щетки, требования к ним, различия, подбор, сроки эксплуатации. Очистители межзубных промежутков. Зубные пасты, состав. Зубные пасты, практическая градация. Основные правила чистки зубов. 9. Понятие «профессиональная гигиена полости рта». 10. Этапы профессиональной гигиены полости рта. Контрольные задачи Задача 1. Соотнесите средства гигиены: Профилактические мероприятия Средства индивидуальная гигиена 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. профессиональная гигиена Зубные щетки Штрипсы Флоссы Зубные пасты Абразивная паста Пеккера Ирригаторы Резиновые чашечки Задача 2. Какие средства обеспечивают механическое удаление зубного налета? Средства 1. 2. 3. 4. 5. 6. Да Нет Зубные щетки Флоссы Зубные пасты Ирригаторы Зубочистки Резиновые чашечки Задача 3. Что входит в состав гигиенических зубных паст? Вещества 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Да Нет Абразивы Увлажняющие вещества Природные смолы Пенообразующие вещества Консерванты Вода Лечебно-профилактические добавки Гелеобразующие вещества Задача 4. Что относят к методам индивидуальной гигиены полости рта? Методы 1. 2. 3. 4. Да Нет Чистка зубов Ирригация полости рта Контролируемая чистка зубов Удаление зубных отложений с недоступных поверхностей Задача 5. Соотнесите по группам лечебно-профилактические зубные пасты: Лечебно-профилактические пасты Зубные пасты простые комбинированн ые комплексные Дезодорирующие Десенситивные Противокариесные Абразивные Противовоспалительные Очищающие Противокариесные и противовоспалительные 8. Противокариесные и десенситивные 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Задача 6. Какие вещества входят в состав лечебно-профилактических зубных паст? Вещества 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Да Нет Абразивы Увлажняющие вещества Связывающее вещество Детергенты Антимикробные препараты Вода Лечебно-профилактические добавки Гелеобразующие вещества Задача 7. Соотнесите: Зубные пасты Функции гигиенические лечебно-профилактические 1. Очищение от налета 2. Дезодорирование рта полости 3. Профилактика кариеса 4. Профилактика десен заболеваний Задача 8. Установите последовательность действий при чистке зубов: Последовательность Очищающие движения 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Подметающими движениями очищают небную (язычную) поверхность моляров 2. Скребущими движениями очищают жевательную поверхность моляров и премоляров 3. Подметающие движения на небной (язычной) поверхности резцов и клыков 4. Круговые движения на всех поверхностях всех групп зубов 5. Подметающие движения на вестибулярной поверхности премоляров 6. Очищение зубо-десневой зоны моляров 7. Подметающие движения на вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов 8. Подметающие движения на оральной поверхности премоляров Задача 9. Укажите сроки эксплуатации зубной щетки: Сроки эксплуатации Зубные щетки 1-3 мес. 2 мес. 6 мес. 4 мес. 1 мес. 12 мес. 3 мес. 1. Мягкая 2. Средней жесткости 3. Жесткая Задача 10. Соотнесите: Виды гигиены полости рта индивидуальная профессиональная 1. Тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен 2. Тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и десен профилактическими средствами, под контролем индикаторов зубного налета, обучение, учет, контроль за гигиеническим состоянием полости рта Ситуационные задачи Учебные 1. При осмотре полости рта в пришеечной области практически всех зубов обнаружено значительное скопление мягкого зубного налета. При опросе выяснилось, что последняя зубная щетка используется пациентом при чистке зубов в течение полугода. Перечислите возможные причины подобной гигиенической ситуации в полости рта. Укажите сроки эксплуатации зубной щетки. 2. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобой на кровоточивость и болезненность межзубных сосочков в области 43, 42, 41, 31, 32 и 33 зубов. При осмотре – сосочки отечны, гиперемированы, на некоторых из них обнаружена раневая поверхность. Из анамнеза выяснилось, что пациент очищал межзубные промежутки с помощью шелковой швейной нити длиной около 10 см. Объясните причину острого воспаления межзубных сосочков. Какие средства индивидуальной гигиены для очищения межзубных промежутков вы можете предложить, опишите технику их применения. 3. Больная М., 27 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов. Болевые ощущения отсутствуют. Объективно: межзубные сосочки и маргинальная десна отечны, гиперемированы, кровоточат при дотрагивании. Мягкий зубной налет в пришеечной области. Поставлен диагноз – острый катаральный гингивит. Какую зубную щетку по степени жесткости необходимо рекомендовать пациентке на период лечения? Ответ обоснуйте. 4. Пациент затрудняется подобрать себе зубную щетку. Проведите консультацию по подбору зубной щетки пациенту, укажите, на что нужно обратить внимание. 5. При проведении профессиональной гигиены полости рта в ходе опроса врачом-стоматологом было выяснено, что при очищении поверхности зубов с помощью зубной щетки и зубной пасты пациент использует преимущественно возвратно-поступательные движения в области всех сегментов зубных рядов. Время, затрачиваемое на чистку зубов, не превышает одной минуты. Каким основным правилам чистки зубов должен обучить пациента врач-стоматолог? Определите время и продолжительность чистки зубов. 6. Пациент указывает на то, что при чистке зубов ему не удается удалить пищевые остатки в межзубных промежутках. Укажите, что необходимо рекомендовать пациенту? 7. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, откусывании жесткой пищи. При объективном исследовании обнаружено: зубодесневые сосочки верхней и нижней челюстей отечны, гиперемированы, с цианотичным оттенком, при дотрагивании кровоточат. Обильный мягкий зубной налет. Множественные очаги деминерализации эмали. Диагноз: хронический катаральный гингивит легкой степени тяжести. Какие зубные пасты необходимо рекомендовать пациенту в составе комплексного лечения в соответствии с конкретным стоматологическим и гигиеническим статусом пациента? Обоснуйте. 8. При проведении профессиональной гигиены в первое посещение врач обследовал полость рта с последующей регистрацией клинического и гигиенического состояния зубов, дал рекомендации по правильному выбору предметов и средств гигиенического ухода за полостью рта, определил продолжительность чистки зубов. Следующее посещение назначено через неделю. Все ли мероприятия выполнены врачом? Какая существует периодичность и сроки посещения врача? 9. На приеме у врача-стоматолога пациентка предъявила жалобы на зуд и жжение в области десен, кровоточивость при чистке зубов и приеме пищи. При осмотре: межзубные сосочки и маргинальная десна гиперемированы, отечны, болезненны и кровоточат при дотрагивании. Мягкий зубной налет в пришеечной области. После проведения лечебных мероприятий пациентке была рекомендована для гигиенического ухода за полостью рта простая лечебно-профилактическая паста с повышенными абразивными свойствами. Верны ли рекомендации? Дайте обоснование. Предложите ваши рекомендации в соответствии с данным статусом пациентки. 10. Во второе посещение по поводу профессиональной гигиены полости рта пациент перед зеркалом самостоятельно очистил поверхности зубов с помощью зубной щетки и пасты. Врач дал рекомендации по правильному использованию межзубных очистителей. Все ли мероприятия, предусмотренные на данном этапе профессиональной гигиены, выполнены врачом? Контрольные 1. При осмотре полости рта в пришеечной области зубов верхней и нижней челюстей значительное скопление мягкого зубного налета. При детальном опросе выяснилось, что пациент длительное время пользуется мягкой зубной щеткой. Каковы причины данного гигиенического статуса в полости рта? Дайте рекомендации по уходу, хранению и срокам эксплуатации зубной щетки. 2. Пациент затрудняется подобрать себе зубную щетку и межзубные очистители. Проведите консультацию по подбору пациенту этих средств индивидуальной гигиены полости рта, укажите, на что нужно акцентировать внимание. 3. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость и болезненность десны в области 35, 34 и 33 зубов. Объективно: межзубные сосочки и маргинальная десна в области указанных зубов отечны, гиперемированы, с раневой поверхностью. Из анамнеза выяснено, что пациент пользовался новой зубной щеткой. Объясните и перечислите возможные причины острого воспаления десны. 4. Пациент К., 30 лет, обратился с жалобами на боль при приеме пищи, чистке зубов, самопроизвольную кровоточивость десен. При объективном исследовании – маргинальная десна и зубодесневые сосочки отечны, гиперемированы, сосочки увеличены в размере, кровоточат при прикосновении. Обнаружены ложные десневые карманы без нарушения зубодесневого прикрепления. Диагноз: обострение хронического катарального гингивита средней степени тяжести. Какую зубную щетку и зубную пасту на период лечения необходимо рекомендовать пациенту? Дайте обоснование. 5. В ходе профессиональной гигиены полости рта при опросе выяснилось, что во время чистки зубов пациентка использует скребущие и возвратно-поступательные движения на всех поверхностях зубов, начиная с фронтальных зубов и заканчивая областью моляров. Есть ли нарушение в методике чистки зубов? Если да, то опишите основные правила очищения поверхности зубов. 6. В процессе проведения профессиональной гигиены полости рта врач обследовал полость рта, окрасил зубной налет с последующей демонстрацией пациенту, удалил зубные отложения, дал рекомендации по правильному выбору средств индивидуальной гигиены полости рта. Перечислите этапы, предусмотренные профессиональной гигиеной полости рта. 7. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов. Объективно: межзубные сосочки и краевая десна отечны, гиперемированы, сосочки кровоточат при дотрагивании. Индекс гигиены составляет 1,6 балла. Поставлен диагноз – острый катаральный гингивит. Какие зубные пасты могут быть рекомендованы пациенту в соответствии с данным статусом? 8. При проведении профессиональной гигиены полости рта в третье посещение пациент очистил поверхность зубов с помощью зубной щетки и пасты самостоятельно. Врач проконтролировал качество чистки зубов. Все ли манипуляции были выполнены на данном этапе? Перечислите сроки повторного контроля за соблюдением пациентом гигиены полости рта. 9. Пациент предъявляет жалобы на повышенную чувствительность зубов от внешних раздражителей. В составе комплексного лечения пациенту была рекомендована зубная паста, содержащая гидроксиапатит или трикальций фосфат, а также фторсодержащая зубная паста с нитратом калия. Правильно ли рекомендованы зубные пасты? Назовите группы зубных паст, к которым относятся вышеперечисленные пасты, и опишите механизм их действия. 10. На прием к врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость десен при употреблении жесткой пищи и при чистке зубов. Объективно: межзубные сосочки отечны, гиперемированы, имеют цианотичный оттенок, кровоточат при дотрагивании. Обильный мягкий зубной налет. Индекс гигиены 4 балла. Какие методы и средства индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта могут быть рекомендованы пациенту? Дайте обоснование. Тестовый контроль знаний 1. а) б) в) г) д) 2. а) б) Какие средства гигиены полости рта относят к индивидуальным? зубные щетки; флоссы; зубные пасты; ирригаторы; резиновые чашечки. Какие компоненты входят в состав гигиенических зубных паст? абразивы; увлажняющие вещества; в) г) д) е) 3. а) б) в) г) д) 4. а) б) в) г) 5. а) б) в) г) д) е) ж) 6. а) б) в) г) 7. а) б) в) г) 8. а) б) в) 9. а) б) в) 10. а) б) в) г) природные смолы; пенообразующие вещества; анестезирующие вещества; лечебно-профилактические добавки. Как подразделяются лечебно-профилактические зубные пасты? сочетанные; комбинированные; сложносоставные; простые; комплексные. Что относят к межзубным очистителям? зубочистки; флоссы; ирригаторы; штрипсы. Какие из перечисленных веществ относят к компонентам лечебно-профилактических зубных паст? абразивы; увлажнители; консерванты; детергенты; лечебно-профилактические добавки; антибиотики; прижигающие вещества. Укажите методы индивидуальной гигиены полости рта: чистка зубов; удаление зубного камня; ирригация полости рта; удаление зубных отложений с недоступных поверхностей. Перечислите основные движения, применяемые при чистке зубов: подметающие; трущие; круговые; возвратно-поступательные. Какие вещества входят в состав противокариесных зубных паст? фторид натрия; противовоспалительные компоненты; противомикробные препараты. Какие вещества входят в состав зубных паст, применяемых для профилактики заболеваний пародонта? фтористые соединения; растительные экстракты; фосфорно-кальциевые соединения. Для чего предназначены гигиенические зубные пасты? очищение от налета; дезодорирование полости рта; профилактика заболеваний десен; профилактика повышенной чувствительности зубов. Домашнее задание: а) б) в) г) дать определение индивидуальной и профессиональной гигиены; перечислить средства индивидуальной гигиены полости рта; перечислить гигиенические пасты; состав зубных паст; д) классификация лечебно-профилактических зубных паст; е) этапы профессиональной гигиены полости рта. Литература Основная Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 29. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007 30. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 31. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с. 32. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с. 33. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с. 34. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 35. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с. 36. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. 37. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 18 Тема. Итоговое занятие. Цель. Подведение итогов посещаемости студентами практических занятий и лекций в течение семестра. Оценка активности участия студентов в обсуждении теоретических вопросов. Определение степени активности студентов в выполнении практической части занятий. Контроль качества усвоения студентами тем практических занятий. Контроль приобретенных мануальных навыков. Формирование у будущих врачей клинического мышления с использованием полученных знаний. Выявление проблем, с которыми сталкивался студент при изучении материала практических занятий. Определение сложностей, с которыми встречался преподаватель при проведении практических занятий. Использование разнообразных форм контроля усвоения знаний (тестовые задания, ситуационные задачи). Применение индивидуального подхода для оценки знаний, адекватного успеваемости студента. Предложение студентам обосновать правильность ответов со ссылками на визуальные источники (оборудование, инструменты, рисунки, таблицы, стенды, модели, фантомы, материалы и т. д.). Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы стоматологических инструментов и боров, стоматологические наконечники. Учебные пособия: методические рекомендации, учебно-методические пособия для студентов и преподавателей, подготовленные на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний. Тематические таблицы и стенды, муляжи, фантомы челюстей с натуральными и искусственными зубами, естественные зубы, пломбировочные материалы и лекарственные препараты. Средства контроля: журнал посещаемости и успеваемости студентов с оценками за теоретические и практические части занятия. Фантомы с выполненными студентами заданиями по мануальным навыкам. Карта мануальных навыков студента с отметкой преподавателя о выполнении практических заданий по самостоятельной работе. Задания для студентов по контролю уровня знаний (решение тестовых заданий, ситуационных задач, заданий по практическим навыкам). План занятия Контроль успеваемости и посещаемости студентов ........................... 5 мин. Инструктаж по выполнению заданий для контроля усвоения пройденных тем ...................................................................... 5 мин. Выполнение полученных студентами тестовых заданий в письменной форме ............................................................................. 30 мин. Перерыв 5 мин. Решение ситуационных задач .............................................................. 45 мин. Перерыв 5 мин. Контроль выполнения заданий по мануальным навыкам по приему пациентов в течение семестра ........................................... 30 мин. Анализ и обоснование правильности устных и письменных ответов студентов, подведение итогов ............................................... 15 мин. Тестовые задания Выберите правильный ответ. Задание № 1 Какая ткань покрывает коронку зуба? а) эмаль, б) дентин, в) цемент. Задание № 2 Какая форма коронки у центрального резца нижней челюсти? а) треугольная, б) конусовидная с «рвущим» бугром, в) долотообразная, г) прямоугольная с 2-мя буграми. Задание № 3 Сколько корней имеют первые моляры верхней челюсти? а) 1, б) 2, в) 3, г) 4, д) 1– 4, е) 1– 5. Задание № 4 Какая клиническая формула соответствует молочному прикусу? а) 2 1 0 , б) 4 3 2 1 , в) 3 2 1 2, г) 13, 12, 11, д) IV III 2 1 , е) III II I . Задание № 5 Для плащевого дентина характерно: а) наличие радиальных волокон Корфа, б) наличие тангенциальных волокон Эбнера, в) хаотичное расположение волокон. Задание № 6 Основные структурные образования эмали: а) эластичные волокна, б) эмалевые призмы, в) одонтобласты, г) дентинные канальцы, д) остеоциты. Задание № 7 Какими инструментами проводят перкуссию зуба? а) пинцетом, зеркалом; б) пинцетом, ручкой зонда; в) экскаватором, зондом; г) шпателем, зондом; д) гладилкой, зеркалом; е) зеркалом, зондом. Задание № 8 Какими инструментами определяют наличие и глубину пародонтального кармана? а) зеркалом, б) пинцетом, в) зондом, г) д) е) шпателем, пародонтальным зондом, гладилкой. Задание № 9 Каково назначение штопфера? а) снятие зубных отложений, б) внесение пломбировочных материалов в кариозную полость, в) определение подвижности зуба, г) уплотнение пломбировочного материала, д) определение глубины пародонтального кармана. Задание № 10 Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для отделки потолка? а) обои, б) побелка, в) кафельная плитка, г) масляная краска. Задание № 11 Какая топография кариозной полости соответствует V классу классификации по Блеку? а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) контактные поверхности премоляров и моляров; д) контактные поверхности резцов, клыков без нарушения угла и режущего края; е) контактные поверхности резцов, клыков с нарушением угла и режущего края; ж) фиссуры, естественные углубления моляров и премоляров. Задание № 12 Какие свойства характерны для композитов? а) хорошая адгезия, пластичность, безвредность; б) хрупкость, цвет и блеск, близкие к эмали зуба; в) высокая теплопроводность; г) высокая токсичность и усадка пломбы; д) эстетичность, прочность; е) нетоксичность, высокая теплопроводность, эстетичность. Задание № 13 Укажите сроки шлифования и полирования пломб из амальгамы: а) сразу после наложения, б) через 5 мин., в) через 15 мин., г) через 24 часа, д) через 48 часов, е) через 72 часа. Задание № 14 Какие кариозные полости пломбируют композитами? а) кариозные полости I класса, б) кариозные полости II класса, в) кариозные полости III класса, г) д) е) кариозные полости IV класса, кариозные полости V класса, кариозные полости I, II, III, IV, V классов. Задание № 15 Выберите средства медикаментозной обработки кариозной полости средней глубины: а) спирт, б) раствор формалина, в) перекись водорода, г) дистиллированная вода, д) протеолитические ферменты. Задание № 16 Назначение финирования краев эмали при препарировании кариозной полости: а) удобный доступ и обзор, б) ретенция пломбы, в) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью, г) для улучшения краевого прилегания. Задание № 17 Правила наложения изолирующей прокладки под композит: а) тонким слоем на дно и стенки до эмалево-дентинного соединения, б) толщиной 3 мм на дно, в) толщиной 1 мм на дно, г) тонким слоем на дно в области проекции рога пульпы. Задание № 18 Какая ткань покрывает корень? а) эмаль, б) дентин, в) цемент. Задание № 19 Какая форма коронки у центрального резца верхней челюсти? а) треугольная, б) конусовидная с «рвущим» бугром, в) долотообразная, г) прямоугольная с 2-мя буграми. Задание № 20 Сколько корней имеют первые моляры нижней челюсти? а) 1, б) 2, в) 3, г) 4, д) 1– 4, е) 1– 5. Задание № 21 Какая клиническая формула соответствует сменному прикусу? а) 2 1 0 , б) 4 3 2 1, в) г) д) е) 3212, 13, 12, 11, IV III 2 1 , III II I . Задание № 22 Основное вещество дентина пронизано: а) эластическими волокнами, б) эмалевыми призмами, в) одонтобластами, г) дентинными трубочками, д) остеоцитами. Задание № 23 Какие функции выполняет пульпа зуба? а) опорно-удерживающую; б) пластическую, трофическую, защитную; в) кроветворную; г) распределяющую давление. Задание № 24 Какими инструментами проводят осмотр стоматологического больного? а) пинцетом, зеркалом, зондом; б) зондом, пинцетом, шпателем; в) экскаватором, зондом, зеркалом; г) шпателем, зондом, пинцетом; д) гладилкой, зеркалом, экскаватором; е) зеркалом, зондом, шпателем. Задание № 25 Основные методы обследования стоматологического больного: а) термометрия; б) опрос, осмотр, пальпация; в) ЭОД; г) зондирование, перкуссия; д) проба Шиллера-Писарева; е) общий анализ крови. Задание № 26 Какими инструментами удаляют временную пломбу? а) шпателем, б) скальпелем, в) зондом, г) кюретажной ложкой, д) гладилкой, е) штопфером, ж) пинцетом, з) зеркалом, и) экскаватором. Задание № 27 Требования к площади терапевтического кабинета: а) 6 м2, б) в) г) д) е) ж) 8 м2, 10 м2, 14 м2, 23 м2, 24 м2, 30 м2. Задание № 28 Выберите пломбировочный материал для постоянных пломб при кариозных полостях V класса на молярах: а) серебряная амальгама, б) поликарбоксилатный цемент, в) стеклоиономерный цемент, г) фотокомпозит, д) фосфат-цемент. Задание № 29 Укажите основные свойства пластмассовых пломб: а) хорошая адгезия, пластичность, безвредность; б) хрупкость, цвет и блеск, близкие к эмали зуба; в) высокая теплопроводность; г) высокая токсичность и усадка пломбы; д) эстетичность, прочность; е) нетоксичность, высокая теплопроводность, эстетичность. Задание № 30 Каковы сроки шлифования и полирования цементных пломб? а) сразу после наложения, б) через 5 мин., в) через 15 мин., г) через 24 часа, д) через 48 часов, е) через несколько дней. Задание № 31 Что входит в состав стеклоиономерного цемента? а) сплав галлия и олова; б) серебряный сплав и ртуть; в) алюмосиликат, фтористые соли, полиакриловая кислота; г) оксид цинка, каолин, сульфат цинка. Задание № 32 Выберите средства для медикаментозной обработки глубокой кариозной полости: а) спирт, б) раствор формалина, в) перекись водорода, г) дистиллированная вода, д) протеолитические ферменты. Задание № 33 Цель кислотного протравливания эмали: а) обезжиривание, б) обезвоживание, в) г) образование микрощелей, раскрытие устьев дентинных канальцев. Задание № 34 Правила наложения лечебной прокладки под композит: а) тонким слоем на дно и стенки до эмалево-дентинного соединения, б) толщиной 3 мм на дно, в) тонким слоем на дно. Задание № 35 Какое количество зубов в молочном прикусе? а) 10, б) 16, в) 20, г) 24, д) 32. Задание № 36 Какая форма коронки соответствует клыку? а) треугольная, б) конусовидная с «рвущим» бугром, в) долотообразная, г) прямоугольная с 2-мя буграми. Задание № 37 Сколько корней имеют третьи моляры верхней челюсти? а) 1, б) 2, в) 3, г) 4, д) 1– 4, е) 1– 5. Задание № 38 Какая клиническая формула соответствует постоянному прикусу? а) 2 1 0 , б) 4 3 2 1 , в) 3 2 1 2 , г) 13, 12, 11, д) IV III 2 1 , е) III II I . Задание № 39 Какими волокнами представлены волокна пульпы? а) эластическими волокнами, б) коллагеновыми волокнами, в) аргирофильными волокнами, г) ретикулиновыми волокнами. Задание № 40 Топография клеточного цемента: а) покрывает большую поверхность корня, б) в) г) прилежит к дентину, покрывает апикальную часть корня, покрывает боковые поверхности корня. Задание № 41 Какие функции выполняет периодонт? а) опорно-удерживающая; б) пластическая, трофическая, защитная; в) кроветворная; г) распределяющая давление. Задание № 42 Какими инструментами вносят пломбировочный материал в кариозную полость? а) зондом, б) шпателем, в) скальпелем, г) кюретажной ложкой, д) гладилкой, е) штопфером, ж) пинцетом, з) зеркалом, и) экскаватором. Задание № 43 Дополнительные методы обследования стоматологического больного: а) РПГ; б) опрос, осмотр, пальпация; в) ЭОД; г) зондирование, перкуссия; д) проба Шиллера-Писарева; е) общий анализ крови. Задание № 44 Какими инструментами определяют подвижность зуба? а) шпателем, б) скальпелем, в) зондом, г) кюретажной ложкой, д) гладилкой, е) штопфером, ж) пинцетом, з) зеркалом, и) экскаватором. Задание № 45 Выберите пломбировочный материал для постоянных пломб при кариозных полостях V класса на резцах и клыках: а) цинк-сульфатный цемент, б) поликарбоксилатный цемент, в) стеклоиономерный цемент, г) силикофосфатный цемент. Задание № 46 Укажите основные свойства цинк-фосфатного цемента: а) хорошая адгезия, пластичность, безвредность; б) хрупкость, цвет и блеск, близкие к эмали зуба; в) высокая теплопроводность; г) высокая токсичность и усадка пломбы; д) эстетичность, прочность; е) нетоксичность, высокая теплопроводность, эстетичность. Задание № 47 Каковы сроки шлифования и полирования пломб из пластмасс? а) сразу после наложения, б) через 5 мин., в) через 15 мин., г) через 24 часа, д) через 48 часов, е) через 72 часа. Задание № 48 Что входит в состав искусственного дентина? а) сплав галлия и олова; б) серебряный сплав и ртуть; в) алюмосиликаты, фтористые соли, полиакриловая кислота; г) оксид цинка, каолин, сульфат цинка. Задание № 49 Каково назначение кислотного геля? а) связывание композита с твердыми тканями зуба, б) образование микрощелей между кристаллами гидроксиапатита, в) связывание коллагеновых волокон и защита пульпы, г) обезвоживание. Задание № 50 Цель кислотного протравливания дентина? а) обезжиривание, б) обезвоживание, в) образование микрощелей, г) раскрытие устьев дентинных канальцев. Задание № 51 Выберите материал для пломбы при локализации кариозной полости на фронтальной группе постоянных зубов (III, IV, V класс): а) цинк-фосфатные цементы, б) стеклоиономерые цементы, в) микрофильные химиокомпозиты, г) гибридные светокомпозиты, д) амальгама, е) материалы на основе акриловых смол. Задание № 52 Какое количество зубов в постоянном прикусе? а) 10, б) 16, в) г) д) 20, 24, 32. Задание № 53 Какую форму жевательной поверхности имеет первый премоляр нижней челюсти? а) прямоугольная с 5-ю буграми, б) округлая с 2-мя буграми, в) прямоугольная с 2-мя буграми, г) прямоугольная с 4-мя буграми, д) ромбовидная с 4-мя буграми, е) ромбовидная с 5-ю буграми. Задание № 54 Сколько корневых каналов имеет первый моляр нижней челюсти? а) 1, б) 2, в) 3, г) 4, д) 1– 4, е) 1– 5. Задание № 55 Как называются корневые каналы первого премоляра верхней челюсти? а) щечный, язычный; б) передний и задний, щечный, язычный; в) небный и щечный; г) передний язычный, передний щечный, задний; д) задний, щечный, небный; е) небный, передний и задний щечные. Задание № 56 Формула гидроксиапатита: а) Са9S2(РO4)6(ОН)2, б) Са10(РO4)6СО3, в) Са10S2 (РO4)6(ОН)2, г) Са10(РO4)6F2. Задание № 57 Какая ткань развивается из эмалевого органа? а) эмаль, б) пульпа, в) периодонт. Задание № 58 Какими свойствами обладает эмаль зуба? а) регенерация, б) проницаемость, в) одонтотропность, г) фагоцитоз. Задание № 59 Укажите сроки окончательной отделки пломб из серебряной амальгамы: а) через 5 мин., б) через 20 мин., в) через 2 часа, г) не ранее, чем через 24 часа. Задание № 60 Методы обследования зубов: а) зондирование, перкуссия; б) проба Шиллера-Писарева; в) индексы: ГИ, ПМА, ПИ; г) ЭОД; д) рентгенография. Задание № 61 Какие инструменты предназначены для окончательной отделки пломб? а) гладилка, матрица, матрицедержатель; б) алмазные боры с крупнодисперсным покрытием; в) римеры, файлы; г) алмазные боры с мелкодисперсным покрытием; д) диски, штрипсы, резиновые чашечки, циркулярные щеточки. Задание № 62 Назначение зонда (обычного и пародонтального): а) определение степени подвижности зуба, б) определение глубины кариозной полости, в) определение глубины пародонтального кармана, г) внесение лекарственного вещества, д) перкуссия зуба, е) формирование пломбы. Задание № 63 Представитель цинк-фосфатных цементов: а) поликарбоксилатный цемент, б) фосфат-цемент, в) аргил, г) силидонт, д) стомадент, е) ионосит. Задание № 64 Время твердения искусственного дентина: а) 2-3 мин., б) 3-5 мин., в) 15 мин., г) 2-3 часа, д) 10-12 часов, е) 24 часа. Задание № 65 Сроки шлифования и полирования пломб из композитов: а) сразу после наложения, б) в) г) д) е) через 5 мин., через 15 мин., через 24 часа, через 48 часов, через 72 часа. Задание № 66 На чем замешивают искусственный дентин? а) на специальной бумаге, б) на гладкой поверхности стекла, в) в стеклянном тигле, г) на деревянной поверхности, д) на шероховатой поверхности стекла. Задание № 67 Назначение праймера (адгезива): а) образование микрощелей между кристаллами гидроксиапатита, б) проникновение в пространства между коллагеновыми волокнами, в) обезвоживание твердых тканей зуба. Задание № 68 Инструменты, применяемые на этапе пломбирования II класса – амальгамой: а) металлическая матрица, б) прозрачная матрица, в) матрицедержатель, г) сепарационные клинья, д) светопроводящие клинья. Задание № 69 Когда образуется первичный дентин? а) сразу после прорезывания; б) в процессе развития зуба; в) в результате кариозного процесса, патологического стирания зубов; г) вследствие пульпита и пародонтита. Задание № 70 Какая форма жевательной поверхности у первого премоляра верхней челюсти? а) прямоугольная с 5-ю буграми, б) округлая с 2-мя буграми, в) овальная с 2-мя буграми, г) прямоугольная с 4-мя буграми, д) ромбовидная с 4-мя буграми, е) ромбовидная с 5-ю буграми. Задание № 71 Сколько корневых каналов имеет первый премоляр верхней челюсти? а) 1, 6) 2, в) 3, г) 4, д) 1-4, формирование контактной стенки е) 1-5. Задание № 72 Как называются корневые каналы моляров верхней челюсти? а) щечный, язычный; б) передний и задний щечные, язычный; в) небный, щечный; г) передний язычный, передний щечный, задний; д) задний, щечный, небный; е) небный, передний и задний щечные. Задание № 73 Химический состав эмали: а) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды; б) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды; в) по 50% органических и неорганических веществ; г) 97% неорганических веществ, 2% органических, 1% воды. Задание № 74 Какая ткань развивается из зубного сосочка? а) эмаль, б) пульпа, в) периодонт. Задание № 75 Какими свойствами обладает пульпа зуба? а) регенерация, б) проницаемость, в) одонтотропность, г) фагоцитоз, д) растворимость. Задание № 76 Какие показатели ЭОД соответствуют интактной пульпе зуба? а) 15-20мкА, б) 60-80 мкА, в) 2-6 мкА, г) 100-120 мкА. Задание № 77 Назначение стоматологического пинцета: а) определение степени подвижности зуба, б) определение глубины кариозной полости, в) определение глубины пародонтального кармана, г) внесение лекарственного вещества, д) перкуссия зуба, е) формирование пломбы. Задание № 78 Принципы препарирования И.Г. Лукомского: а) профилактическое иссечение твердых тканей, б) раскрытие кариозной полости, в) г) д) создание ретенционных пунктов, биологическая целесообразность, профилактическое иссечение твердых тканей и биологическая целесообразность. Задание № 79 Представитель силикатных цементов: а) поликарбоксилатный цемент, б) фосфат-цемент, в) силицин-цемент, г) аргил, д) силидонт, е) стомадент, ж) ионосит. Задание № 80 Время твердения дентин-пасты: а) 2-3 мин., б) 3-5 мин., в) 15 мин., г) 2-3 часа, д) 10-12 часов, е) 24 часа. Задание № 81 Сроки шлифования и полирования пломб из цементов: а) сразу после наложения, б) через 5 мин., в) через 15 мин., г) через 24 часа, д) через 48 часов, е) через несколько суток. Задание № 82 На чем замешивают композиты химического отверждения? а) на специальной бумаге, б) на гладкой поверхности стекла, в) в стеклянном тигле, г) на деревянной поверхности, д) на шероховатой поверхности стекла. Задание № 83 Назначение бонда: а) связывание композита с твердыми тканями зуба, б) образование микрощелей между кристаллами гидроксиапатита, в) связывание коллагеновых волокон и защита пульпы, г) обезвоживание. Задание № 84 Какие инструменты применяют при формировании контактной стенки композитом химического отверждения на этапе пломбирования II класса? а) металлическая матрица, б) прозрачная матрица, в) г) д) е) матрицедержатель, адаптированная прозрачная матрица, сепарационные клинья, светопроводящие клинья. Задание № 85 Показания к применению стеклоиономерного цемента для постоянных пломб: а) I класс, б) II класс, в) III и V класс, г) IV класс. Задание № 86 Какие инструменты предназначены для пломбирования кариозных полостей? а) каналонаполнитель, б) штопфер, в) гладилка, г) спредер, д) плаггер, е) корневая игла. Задание № 87 Когда образуется заместительный дентин? а) сразу после прорезывания, б) в процессе развития зуба, в) в результате кариозного процесса, г) вследствие пульпита и пародонтита. Задание № 88 Какая форма жевательной поверхности у первого моляра верхней челюсти? а) прямоугольная с 5-ю буграми, б) округлая с 2-мя буграми, в) прямоугольная с 2-мя буграми, г) прямоугольная с 4-мя буграми, д) ромбовидная с 4-мя буграми, е) ромбовидная с 5-ю буграми. Задание № 89 Сколько корневых каналов имеют премоляры нижней челюсти? а) 1, б) 2, в) 3, г) 4, д) 1-4, е) 1-5. Задание № 90 Как называются корневые каналы у моляров нижней челюсти? а) щечный, язычный; б) передний и задний щечные, язычный; в) небный, щечный; г) передний язычный, передний щечный, задний; д) е) задний, щечный, небный; небный, передний и задний щечные. Задание № 91 Химический состав дентина: а) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды; б) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды; в) по 50% органических и неорганических веществ; г) 95% неорганических веществ, 2% органических, 3% воды. Задание № 92 Какая ткань развивается из зубного мешочка? а) эмаль, б) пульпа, в) периодонт. Задание № 93 Опрос при обследовании больного начинают с: а) перенесенных заболеваний, б) жалоб, в) истории жизни, г) осмотра зубного ряда, д) внешнего осмотра, е) определения прикуса. Задание № 94 Назначение колесовидного бора: а) препарирование стенок кариозной полости, б) шлифование пломбы, в) расширение устья корневого канала, г) трепанация интактной коронки зуба, д) полирование пломбы. Задание № 95 Какие инструменты применяют для пломбирования кариозной полости? а) зонд, б) гладилку, в) каналонаполнитель, г) штопфер, д) пинцет, е) эмалевый нож, ж) зеркало, з) амальгамтрегер. Задание № 96 Принципы препарирования Блека: а) профилактическое иссечение твердых тканей, б) раскрытие кариозной полости, в) создание ретенционных пунктов, г) биологическая целесообразность, д) профилактическое иссечение твердых тканей и биологическая целесообразность. Задание № 97 Представитель силикофосфатных цементов: а) поликарбоксилатный цемент, б) фосфат-цемент, в) силицин-цемент, г) аргил, д) силидонт, е) стомадент, ж) ионосит. Задание № 98 Время твердения поликарбоксилатного цемента: а) 2-3 мин., б) 3-5 мин., в) 15 мин., г) 2-3 часа, д) 10-12 часов, е) 24 часа. Задание № 99 Представитель пломбировочных материалов для постоянных пломб: а) дентин-паста, б) искусственный дентин, в) «Призма», г) резорцин-формалиновая паста, д) «Кальмецин», е) фосфат-цемент. Задание № 100 Время протравливания эмали: а) 10 сек., б) 15-30 сек., в) 45-60 сек., г) 60-90 сек. Задание № 101 Какие инструменты применяют при формировании контактной стенки композитом светового отверждения на этапе пломбирования II класса? а) металлические матрицы, б) прозрачная матрица, в) матрицедержатель, г) адаптированная прозрачная матрица, д) сепарационные клинья, е) светопроводящие клинья. Задание № 102 Показания к применению гибридного композита светового отверждения: а) I класс, б) II класс, в) III и V классы, г) IV класс, д) I, II, III, IV, V классы. Задание № 103 Когда образуется иррегулярный дентин? а) сразу после прорезывания; б) в процессе развития зуба; в) в результате кариозного процесса, патологического стирания зубов; г) вследствие пульпита и пародонтита. Задание № 104 Какая форма жевательной поверхности у первого моляра нижней челюсти? а) прямоугольная с 5-ю буграми, б) округлая с 2-мя буграми, в) прямоугольная с 2-мя буграми, г) прямоугольная с 4-мя буграми, д) ромбовидная с 4-мя буграми, е) ромбовидная с 5-ю буграми. Задание № 105 Сколько корневых каналов имеют резцы, клыки? а) 1, б) 2, г) 4, д) 1-4, е) 1-5. Задание № 106 Какая из зубных формул постоянного прикуса соответствует клинической? а) 4 3 2 1 , б) V IV III II I , в) 2 0 1 2 , г) 3 2 1 2 , д) 13, 12, 11, е) 53, 52, 51. Задание № 107 Химический состав цемента: а) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды; б) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды; в) по 50% органических и неорганических веществ; г) 95% неорганических веществ, 2% органических, 3% воды. Задание № 108 Из каких клеток состоит периферический слой пульпы? а) одонтобластов, б) фибробластов, в) нейтрофильных гранулоцитов, г) плазмоцитов, д) звездчатых клеток. Задание № 109 Какие вещества повышают проницаемость эмали? а) ортофосфорная кислота, б) в) г) д) фтористый натрий, физиологический раствор, молочная кислота, глюконат кальция. Задание № 110 Осмотр при обследовании стоматологического больного начинают с: а) перенесенных заболеваний, б) жалоб, в) истории жизни, г) осмотра зубного ряда, д) внешнего осмотра, е) определения прикуса. Задание № 111 Назначение цилиндрического бора: а) препарирование стенок кариозной полости, б) шлифование пломбы, в) расширение устья корневого канала, г) снятие металлической коронки, д) полирование пломбы. Задание № 112 Какими инструментами проводят некрэктомию? а) экскаватором; б) финирами, полирами; в) борами обратноконусными, колесовидными; г) эмалевым ножом. Задание № 113 Какая топография кариозных полостей соответствует I классу классификации по Блеку? а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) контактная поверхность моляров и премоляров; д) контактная поверхность резцов, клыков без нарушения угла и режущего края; е) контактная поверхность резцов, клыков с нарушением режущего края; ж) фиссуры, естественные углубления моляров и премоляров, слепые ямки боковых резцов верхней челюсти. Задание № 114 Какой из пломбировочных материалов является представителем бактерицидных цементов? а) поликарбоксилатный цемент, б) фосфат-цемент, в) силицин-цемент, г) аргил, д) стомадент, е) ионосит. Задание № 115 Время твердения цинк-оксид-эвгенолового цемента: а) 2-3 мин., б) в) г) д) е) 3-5 мин., 15 мин., 2-3 часа, 3-10 мин., 24 часа. Задание № 116 Какой пломбировочный материал используют для изолирующих прокладок? а) дентин-паста, б) «Призма», в) резорцин-формалиновая паста, г) «Кальмецин», д) фосфат-цемент. Задание № 117 Выберите пломбировочный материал для кариозной полости I класса: а) амальгама, б) искусственный дентин, в) цинк-эвгеноловая паста, г) фосфат-цемент, д) композит. Задание № 118 Время протравливания дентина: а) 10 сек., б) 15-30 сек., в) 45-60 сек., г) 50-90 сек. Задание № 119 Какие инструменты применяют для формирования контактной стенки и угла химиокомпозитом на этапе пломбирования III, IV классов? а) металлическая матрица, б) прозрачная матрица, в) матрицедержатель, г) контурные матрицы и колпачки, д) светопроводящие клинья. Задание № 120 Признаки поверхностного кариеса: а) деминерализация, б) участки размягчения, в) твердое дно дефекта, г) окрашивание красителем, д) отсутствие окраски, е) форма дефекта овальная, ж) форма дефекта неправильная. Задание № 121 Выберите пломбировочные материалы для постоянных пломб: а) фосфат-цемент, б) композиты, в) г) д) е) ж) цинк-эвгеноловый цемент, амальгамы, стеклоиономерный цемент, штифты, дентин искусственный. Задание № 122 Какая формула ВОЗ соответствует молочному прикусу? а) III II I , б) 2 1 2 , в) III 2 1 , г) 13, 12, 11, д) 53, 52, 51, е) 53, 12, 11. Задание № 123 Сколько корней имеет резец? а) 1, б) 1-2, в) 2, г) 2-3, д) 3. Задание № 124 Как называются корни первого премоляра верхней челюсти? а) задний и небный; б) щечный и небный; в) передний и задний; г) передний и задний щечный, небный; д) небный, передний щечный, задний. Задание № 125 Содержание линий Ретциуса: а) чередование паразон и диазон на продольных шлифах эмали; б) тангенциальные волокна дентина; в) эмалевые полоски, отражающие периодичность процессов обызвествления. Задание № 126 Какие вещества понижают проницаемость эмали? а) ортофосфорная кислота, б) фтористый натрий, в) физиологический раствор, г) молочная кислота, д) глюконат кальция. Задание № 127 Какие слюнные железы имеют преимущественно белковый характер слюны? а) околоушная, б) поднижнечелюстная, в) подъязычная, г) малые слюнные (губные), д) железы Эбнера. Задание № 128 Назначение карборундового камня: а) препарирование стенок кариозной полости, б) шлифование пломбы, в) расширение устья корневого канала, г) снятие металлической коронки, д) полирование пломбы. Задание № 129 Какие инструменты применяют для формирования кариозной полости? а) экскаватор; б) боры шаровидные, цилиндрические; в) финиры, полиры; г) боры обратноконусные, колесовидные; д) эмалевый нож. Задание № 130 Какая топография кариозной полости соответствует II классу классификации по Блеку? а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) контактная поверхность премоляров и моляров; д) контактная поверхность резцов, клыков без нарушения угла и режущего края; е) контактная поверхность резцов, клыков с нарушением угла и режущего края; ж) фиссуры, естественные углубления премоляров и моляров, слепые ямки боковых резцов верхней челюсти. Задание № 131 Какой пломбировочный материал представляет полимерные цементы? а) поликарбоксилатный цемент, б) фосфат-цемент, в) силицин-цемент, г) аргил, д) стомадент, е) ионосел. Задание № 132 Сроки наложения искусственного дентина: а) от 1 до 3 суток, б) 5 суток, в) от 1 до 2 недель, г) до 1 месяца, д) до 6 месяцев. Задание № 133 Представители пломбировочных материалов для лечебных прокладок: а) дентин-паста, б) искусственный дентин, в) «Призма», г) резорцин-формалиновая паста, д) «Кальмецин», е) фосфат-цемент. Задание № 134 Выберите пломбировочный материал для кариозной полости IV класса: а) амальгама, б) компомер, в) искусственный дентин, г) цинк-эвгеноловая паста, д) фосфат-цемент, е) композит. Задание № 135 Назначение этапа раскрытия кариозной полости: а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей; б) удаление нависающих краев эмали; в) условия для ретенции пломбы; г) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью. Задание № 136 Какие инструменты применяют при формировании контактной стенки и угла светокомпозитами на этапе пломбирования III, IV классов? а) металлическая матрица, б) прозрачная матрица, в) матрицедержатель, г) контурные матрицы и колпачки, д) светопроводящие клинья. Задание № 137 Какая формула ВОЗ соответствует сменному прикусу? а) III II I , б) 2 1 2 , в) III 2 1 , г) 13, 12, 11, д) 53, 52, 51, е) 53, 12, 11. Задание № 138 Как называются корни моляров верхней челюсти? а) задний и небный; б) щечный и небный; в) передний и задний; г) передний и задний щечные, небный; д) небный, передний щечный, задний. Задание № 139 Содержание полос Гунтера-Шрегера: а) чередование паразон и диазон на продольных шлифах эмали; б) тангенциальные волокна дентина; в) эмалевые полоски, отражающие периодичность процессов обызвествления. Задание № 140 Какие клетки пульпы выполняют функцию фагоцитоза? а) одонтобласты, б) в) г) д) фибробласты, нейтрофильные гранулоциты, плазмоциты, звездчатые клетки. Задание № 141 Основные методы исследования: а) рентгенографическое, микроскопическое; б) опрос, осмотр, зондирование; в) пальпация, перкуссия; г) цитологическое исследование, ЭОД; д) жалобы, опрос, рентгенография. Задание № 142 Какие слюнные железы имеют смешанный характер слюны? а) околоушная, б) поднижнечелюстная, в) подъязычная, г) малые слюнные (губные), д) железы Эбнера. Задание № 143 Назначение гладилки: а) снятие зубных отложений, б) внесение пломбировочного материала в кариозную полость, в) определение подвижности зуба, г) уплотнение пломбировочного материала, д) определение глубины пародонтального кармана. Задание № 144 Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для покрытия стен? а) обои, б) побелка, в) кафельная плитка, г) масляная краска, д) пластик. Задание № 145 Какая топография кариозной полости соответствует Ш классу классификации по Блеку: а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) контактная поверхность моляров и премоляров; д) контактная поверхность резцов, клыков без нарушения угла и режущего края; е) контактная поверхность резцов, клыков с нарушением угла и режущего края; ж) фиссуры, естественные углубления моляров и премоляров, слепые ямки боковых резцов верхней челюсти. Задание № 146 Свойства серебряной амальгамы: а) хорошая адгезия, пластичность, безвредность; б) хрупкость, цвет и блеск, близкие к эмали зубов; в) высокая теплопроводность; г) д) е) высокая токсичность и усадка пломбы; эстетичность, прочность; нетоксичность, высокая теплопроводность, эстетичность. Задание № 147 Сроки наложения дентин-пасты: а) от 1 до 3 суток, б) 5 суток, в) от 1 до 2 недель, г) до I месяца, д) до 6 месяцев. Задание № 148 Каким пломбировочным материалом пломбируют кариозную полость V класса у моляров? а) амальгама, б) искусственный дентин, в) цинк-эвгеноловая паста, г) фосфат-цемент, д) композит. Задание № 149 Назначение этапа некрэктомии: а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей; б) удаление нависающих краев эмали; в) условия для ретенции пломбы; г) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью. Задание № 150 Выберите концентрацию геля для протравливания твердых тканей зуба при пломбировании композитами: а) 10% фосфорная кислота, б) 37% фосфорная кислота, в) 45% фосфорная кислота. Задание № 151 Признаки поверхностного кариеса: а) высокая чувствительность к термическим раздражителям, б) чувствительность к химическим раздражителям, в) отсутствие чувствительности, г) образование дефекта в эмали, д) образование дефекта в дентине. Задание № 152 Какая формула ВОЗ соответствует постоянному прикусу? а) III II I , б) 2 1 2 , в) III 2 1 , г) 13, 12, 11, д) 53, 52, 51, е) 53, 12, 11. Задание № 153 Сколько корней имеют премоляры нижней челюсти? а) б) в) г) д) 1, 1-2, 2, 2-3, 3. Задание № 154 Как называются корни моляров нижней челюсти? а) задний и небный; б) щечный и небный; в) передний и задний; г) передний и задний щечные, небный; д) небный, передний щечный, задний. Задание № 155 Какую среднюю длину имеют клыки верхней челюсти? а) 20 мм, б) 21мм, в) 23 мм, г) 25 мм, д) 27 мм. Задание № 156 Содержание околопульпарного дентина: а) преобладание радиальных волокон Корфа, б) преобладание тангенциальных волокон Эбнера, в) хаотичное расположение волокон. Задание № 157 Какие факторы определяют защитную функцию пульпы? а) фагоцитарная активность клеток, б) деятельность фибробластов, в) способность одонтобластов образовывать заместительный дентин, г) волокнистые структуры способны регулировать рН пульпы, д) тканевой иммунитет. Задание № 158 Дополнительные методы исследования: а) рентгенографическое, микроскопическое; б) опрос, осмотр, зондирование; в) пальпация, перкуссия; г) цитологическое исследование, ЭОД; д) опрос, рентгенография. Задание № 159 Назначение экскаватора: а) снятие зубных отложений, б) внесение пломбировочного материала в кариозную полость, в) определение подвижности зуба, г) уплотнение пломбировочного материала, д) определение глубины патологического десневого кармана. Задание № 160 Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для покрытия пола? а) кафельная плитка, б) дерево, в) линолеум, г) масляная краска, д) пластик. Задание № 161 Какая топография кариозной полости соответствует IV классу классификации по Блеку? а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) контактная поверхность премоляров и моляров; д) контактная поверхность резцов, клыков без нарушения угла и режущего края; е) контактная поверхность резцов, клыков с поражением угла и режущего края. Задание № 162 Свойства силикатного цемента: а) хорошая адгезия, пластичность, безвредность; б) хрупкость, цвет и блеск, близкие к эмали зуба; в) высокая теплопроводность; г) высокая токсичность и усадка пломбы; д) эстетичность, прочность; е) нетоксичность, высокая теплопроводность, эстетичность. Задание № 163 Цель наложения цинкоксидэвгенолового цемента: а) в качестве лечебной прокладки, б) в качестве изолирующей прокладки, в) в качестве мумифицирующего средства. Задание № 164 Какие кариозные полости пломбируют амальгамой? а) на контактной поверхности резца с повреждением режущего края, б) на жевательных поверхностях моляров в области фиссур, в) на контактных поверхностях резцов и клыков, г) при лечении пульпита после наложения мышьяковистой пасты. Задание № 165 Каким пломбировочным материалом пломбируют кариозную полость III класса? а) искусственным дентином, б) фосфат-цементом, в) композитом, г) амальгамой. Задание № 166 Назначение этапа формирования кариозной полости: а) удобный доступ и обзор, б) ретенция пломбы, в) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью, г) для улучшения краевого прилегания. Задание № 167 Выберите концентрацию геля при стеклоиономерным цементом: а) 10% фосфорная кислота, б) 37% фосфорная кислота, в) 45% фосфорная кислота, г) протравливание не проводят. протравливании твердых тканей Задание № 168 Признаки среднего кариеса: а) чувствительность к термическим раздражителям, б) отсутствие чувствительности, в) образование дефекта в эмали, г) образование дефекта в дентине. Задание № 169 Какова глубина десневой борозды (десневого желобка)? а) 0,5-1 мм; б) 1-1,5 мм; в) 1,5-2 мм; г) 2-2,5 мм; д) 2,5-3 мм. Задание № 170 Лабораторные методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) ортопантомография; б) цитологический метод; в) индексная оценка состояния тканей пародонта; г) проба Шиллера-Писарева. Задание № 171 Какие зубные отложения относятся к неминерализованным? а) пелликула; б) наддесневой зубной камень; в) зубная бляшка; г) поддесневой зубной камень; д) пищевые остатки. Задание № 172 На каком уровне расположено дно десневой борозды? а) эмалево-дентинного соединения; б) эмалево-цементного соединения; в) дентино-цементного соединения. Задание № 173 Микробиологические методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) цитологический метод; б) рентгенография; в) исследование десневой жидкости; г) радиоизотопное исследование; д) биопсия. зуба при пломбировании Задание № 174 Какие зубные отложения относятся к минерализованным? а) пелликула; б) наддесневой зубной камень; в) зубная бляшка; г) поддесневой зубной камень; д) пищевые остатки. Задание № 175 Дифференциально-диагностические признаки гингивита: а) заболевание выявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста; б) наличие в анамнезе кровоточивости десен в течение нескольких лет; в) кровоточивость при легком зондировании десневой борозды; г) на рентгенограмме деструкция костной ткани не выявляется; д) наличие пародонтального кармана. Задание № 176 Какие морфологические методы относятся к методам диагностики воспалительных заболеваний пародонта? а) исследование десневой жидкости; б) индексная оценка состояния тканей пародонта; в) реопародонтография; г) биопсия; д) проба Шиллера-Писарева. Задание № 177 Методы удаления зубного камня: а) механический; б) термический; в) химический; г) физический; д) профилактический. Задание № 178 Какое заболевание характеризуется воспалением десны, которое обусловлено неблагоприятным воздействием местных и общих факторов? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. Задание № 179 Индикаторы зубного налета: а) йодинол; б) фуксин; в) спирт; г) эритрозин; д) бриллиантовый зеленый; е) метиленовый синий. Задание № 180 Методы обследования тканей пародонта: а) б) в) г) д) зондирование; перкуссия; проба Шиллера-Писарева; индексы: ГИ, ПМА, ПИ; ЭОД; рентгенография. Задание № 181 Какое заболевание характеризуется воспалением тканей пародонта? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. Задание № 182 Какие различают виды гигиены полости рта? а) индивидуальную; б) коллективную; в) профессиональную. Задание № 183 Методика определения гигиенического индекса Федорова-Володкиной: а) окрашивание 16, 26, 36, 46, 11, 31; б) окрашивание 31, 32, 33, 41, 42, 43; в) окрашивание 16, 17, 26, 36, 37, 46, 47, 11, 31. Задание № 184 Какое заболевание характеризуется дистрофическим поражением пародонта? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. Задание № 185 Средства индивидуальной гигиены полости рта: а) зубные щетки; б) щеточки для механического удаления зубных отложений; в) флоссы; г) «Ультрастом»; д) зубные порошки. Задание № 186 С какой целью применяется проба Шиллера-Писарева? а) для выявления воспаления пульпы; б) для выявления воспаления в периодонте; в) для выявления воспалительного процесса в десне; г) для выявления воспалительного процесса в костной ткани челюсти. Задание № 187 Какие заболевания характеризуются прогрессирующим лизисом тканей пародонта? а) гингивит; б) в) г) д) пародонтит; пародонтоз; идиопатические заболевания; пародонтомы. Задание № 188 Средства индивидуальной гигиены полости рта: а) зубные пасты; б) карборундовые головки; в) зубные эликсиры; г) «Ультрастом»; д) гели. Задание № 189 Дифференциально-диагностические признаки пародонтита: а) наличие пародонтального кармана; б) кровоточивость при легком зондировании десневой борозды; в) деструктивные изменения костной ткани межзубных перегородок, определяемые на рентгенограмме; г) явления деструкции костной ткани на рентгенограмме не выявляются; д) наличие неминерализованных зубных отложений. Задание № 190 Какие заболевания характеризуются образованием опухоли или опухолевидных процессов в пародонте? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. Задание № 191 Гигиенические индексы: а) ПИ; б) индекс Ю.А.Федорова и В.В.Володкиной; в) ПМА; г) CPITN; д) индекс Грина-Вермильона. Задание № 192 Какие методы относятся к функциональным методам исследования пародонта? а) проба Шиллера-Писарева; б) индексная оценка состояния тканей пародонта; в) реопародонтография; г) определение глубины пародонтального кармана; д) фотоплетизмография. Задание № 193 С какими заболеваниями дифференцируют генерализованный пародонтит в фазе ремиссии? а) с острым катаральным гингивитом; б) с генерализованным пародонтитом в стадии обострения; в) с пародонтозом. Задание № 194 Какие зубные отложения относятся к минерализованным? а) зубная бляшка; б) белое вещество зубного налета; в) наддесневой зубной камень; г) поддесневой зубной камень; д) пищевые остатки. Задание № 195 Какие методы относятся к методам исследования костной ткани челюстей? а) проба Шиллера-Писарева; б) определение индекса ПМА; в) рентгенография; г) полярография. Задание № 196 Клинические симптомы, характерные для генерализованного пародонтита средней тяжести: а) глубина пародонтальных карманов 3,5 мм; б) подвижность зубов I-II степени; в) глубина пародонтальных карманов 5 мм; г) подвижность зубов отсутствует; д) оголение шеек и частично корней зубов; е) высота альвеолярного отростка снижается неравномерно до 1/3. Задание № 197 Какой промежуток времени следует чистить зубы индивидуально? а) 0,5-1,5 мин.; б) 1,5-2,5 мин.; в) 2,5-3,5 мин.; г) 3,5-4,5 мин.; д) 4,5-5,5 мин. Ситуационные задачи Задача № 1 В населенном пункте с населением 100000 человек построена стоматологическая поликлиника I категории. Определите штат врачей-стоматологов терапевтического отделения, количество рабочих мест. Задача № 2 В стоматологической поликлинике для терапевтического отделения выделено 50 кв. м полезной площади. Сколько врачебных стоматологических установок можно установить при соблюдении гигиенических норм? Задача № 3 Во время капитального ремонта помещений терапевтического отделения были изготовлены полы из досок, а стены побелены известью. Какие допущены ошибки и почему? Задача № 4 Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 6 рабочих мест при 2-сменной работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной работе? Задача № 5 Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оснащено самым современным оборудованием и инструментарием, но не имеет контуров заземления. Может ли функционировать отделение? Почему? Задача № 6 Стоматологическая поликлиника имеет центральную стерилизационную, в терапевтическом отделении отсутствует блок для ее реализации. Может ли функционировать отделение? Задача № 7 Преподавателем при введении в специальность стоматолога-терапевта не были четко определены цели и задачи предклинического курса. Можете ли Вы сформулировать задачи предклинического курса и выделить из них основные? Задача № 8 Стоматологическая установка включена в сеть, включены все ее приборы, при включении реостата бормашина не включается. Какие возможны нарушения? Задача № 9 При проверке работы стоматологической установки обратили внимание, что не передается вращательное движение на наконечник. Какие возможны причины? Задача № 10 Во время работы на стоматологической установке обратили внимание на появившийся посторонний запах, звук и дым из установки. Ваши действия? Задача № 11 Во время подготовки рабочего места врача медицинская сестра обнаружила оголенную электропроводку и сообщила врачу. Какова тактика врача? Задача № 12 Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оборудовано в соответствии с требованиями, а мед. персонал не прошел инструктаж по технике безопасности. Может ли функционировать отделение? Что для этого необходимо? Задача № 13 Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с сильнодействующими лекарствами? Задача № 14 Оборудование и оснащение терапевтического отделения соответствует всем требованиям, отсутствует лишь медицинская документация. Какая медицинская документация необходима для работы отделения? Задача № 15 Эмаль зуба состоит из эмалевых призм, которые, связываясь в пучки (3-5 штук), идут от эмалеводентинного соединения S-образно до поверхности эмали, правильно ли это? Задача № 16 Форма коронки приближается к прямоугольной. На жевательной поверхности два бугра — щечный и язычный. Поперек нее проходит глубокая бороздка, разделяющая их. Корни сдавлены в передне-заднем направлении, зуб имеет 2 корня — щечный и язычный. Определите анатомическую принадлежность зуба. Задача № 17 Коронка округлой формы, имеет два бугра, из которых щечный больше язычного. Бороздка, разделяющая бугры, расположена ближе к язычному бугру. Корень овальный, на передней и задней поверхности имеются бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым углом. Определите анатомическую принадлежность зуба. Задача № 18 На жевательной поверхности два бугра одинаково хорошо развитые. Между буграми – глубокая бороздка, част от нее отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два, превращая зуб в трехбугорковый. Корень конусовидный, один канал, иногда в верхушечной трети происходит разветвление канала. Определите анатомическую принадлежность зуба. Задача № 19 На жевательной поверхности два бугра одинаковой величины. Корень один, имеет конусовидную, слегка уплощенную форму и лишь в редких случаях расщепляется на два. Канал один, с устьем воронкообразной формы, нередко бывает два канала. Определите анатомическую принадлежность зуба. Задача № 20 В пришеечной области на вестибулярной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Задача № 21 На щечной поверхности второго моляра нижней челюсти справа ниже экватора коронки располагается небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Задача № 22 На губной поверхности правого верхнего клыка в пришеечной области небольшая кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. Выберите вариант формирования полости по классу. Укажите, как правильно сформировать дно в данной полости. Обоснуйте ответ. Задача № 23 В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого премоляра сформирована кариозная полость овальной формы. Стенки плавно переходят в дно. Найдите ошибку на этапах препарирования. Укажите, к какому осложнению она может привести. Задача № 24 На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего премоляра слева имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться в результате ее. Задача № 25 В пришеечной области на щечной поверхности левого второго премоляра верхней челюсти имеется кариозная полость, распространяющаяся под десну. Десна гипертрофированна, слегка заходит в кариозную полость и сильно кровоточит при дотрагивании. Может ли это помешать правильному формированию полости? Если да, то каким образом? Обоснуйте ответ. Задача № 26 На щечной поверхности первого нижнего моляра справа в пришеечной области и в области фиссуры, доходящей до экватора коронки, имеются две кариозные полости. Выберите вариант формирования полостей. Обоснуйте его. Задача № 27 При формировании полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном к десне. Правильна ли такая методика препарирования? Обоснуйте ответ. Задача № 28 При формировании кариозной полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном в глубь полости. Правильна ли такая методика? Обоснуйте ответ. Задача № 29 В пришеечной области верхнего центрального резца слева имеется кариозная полость. Укажите, как должна выглядеть правильно сформированная придесневая стенка? Какое это имеет значение? Задача № 30 У одиночно расположенного нижнего правого второго премоляра циркулярным кариесом поражена вся пришеечная область. Подберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его. Задача № 31 На вестибулярной поверхности верхнего бокового резца в пришеечной области имеется кариозная полость, отделяющаяся тонким слоем эмали от кариозной полости на медиальной поверхности зуба. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, нужна ли здесь дополнительная площадка для улучшения фиксации пломбы. Задача № 32 В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого премоляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость. Слегка кровоточит при дотрагивании. Укажите способы устранения вросшей десны, обоснуйте, для чего это необходимо. Задача № 33 Сформирована по V классу кариозная полость с поражением поверхностных слоев дентина (неглубокая). Укажите, какие способы можно применить в данном случае для улучшения фиксации пломбы. Задача № 34 При препарировании полости V класса, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правиль на ли такая тактика. Ответ обоснуйте. Задача № 35 При формировании полости V класса студент произвел раскрытие кариозной полости, некрэктомию, создал элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести? Задача № 36 На жевательной поверхности верхнего первого моляра имеется неглубокая, но значительная по площади кариозная полость. Выберите вариант препарирования полости и обоснуйте его. Задача № 37 На щечной поверхности нижнего моляра выше экватора коронки имеется кариозная полость с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите вариант препарирования, обоснуйте его. Задача № 38 На язычной поверхности нижнего правого бокового резца в области естественной ямки имеется неглубокая кариозная полость. Выберите вариант препарирования, обоснуйте его. Задача № 39 На жевательной поверхности нижнего правого второго моляра в области фиссур имеются две неглубокие кариозные полости, разделенные небольшим слоем неповрежденных твердых тканей. Выберите вариант препарирования, обоснуйте его. Задача № 40 На щечной поверхности нижнего второго моляра выше экватора коронки зуба имеется кариозная полость с достаточно толстым слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите вариант препарирования, обоснуйте его. Задача № 41 На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеется неглубокая кариозная полость. Произведено: некрэктомия, формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования. Задача № 42 На жевательной поверхности верхнего третьего моляра кариозная полость. Произведено: раскрытие, формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования. Задача № 43 На жевательной поверхности верхнего первого моляра находится отпрепарированная кариозная полость: в полости незначительно нависающие края эмали, стенки и дно под углом 90 градусов, стенки имеют слегка шероховатую поверхность, дно плоское. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования. Задача № 44 При препарировании кариозной полости по II классу проведено раскрытие ее, некрэктомия, созданы отвесные стенки, прямые углы, плоское дно. Укажите, какой этап формирования кариозной полости не выполнен? Задача № 45 На задней поверхности 35 кариозная полость, распространяющаяся на жевательную поверхность. Сформирована кариозная полость с дополнительной площадкой. Придесневая стенка создана с наклоном к десне. Дайте оценку сформированной полости. Задача № 46 При формировании кариозной полости по II классу, расположенной на задне-жевательной поверхности 27, создана дополнительная площадка, соответствующая размерам основной полости и глубиной до эмалеводентинной границы. Какое требование при ее формировании не выполнено? Задача № 47 При формировании кариозной полости 34 по II классу создана дополнительная площадка на жевательной поверхности, соответствующая размерам основной полости и занимающая 2/3 жевательной поверхности. Правильно ли сформирована дополнительная площадка, обоснуйте ответ. Задача № 48 После раскрытия кариозной полости по II классу в 34 и формирования дна проведено пломбирование. В чем ошибка? Задача № 49 После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на передней поверхности одиночно стоящего 24 зуба, формирования стенок и дна ее проведено пломбирование. Най дите ошибку на этапах препарирования кариозной полости. Задача № 50 После некрэктомии кариозной полости, расположенной на задне-жевательной поверхности 47, проведено пломбирование. Объясните, какие допущены ошибки. Задача № 51 На передне-жевательной поверхности 36 кариозная полость с одновременным поражением поперечной борозды. Предложите вариант формирования кариозной полости. Задача № 52 На передней поверхности 46 ниже экватора коронки кариозная полость. На жевательной поверхности этого зуба кариозная полость в области пересечения фиссур. Отсутствует 45. Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей. Задача № 53 На передней поверхности 38 кариозная полость ниже экватора зуба. На жевательной поверхности кариозная полость в этом же зубе в области пересечения фиссур. 37 и 38 находятся в тесном контакте. Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей. Задача № 54 На задней поверхности 37 кариозная полость выше экватора коронки. На жевательной поверхности кариозная полость в области пересечения фиссур с распространением кариозного процесса в слепую ямку. Предложите вариант формирования кариозной полости. Задача № 55 На передне-жевательной поверхности 26 кариозная полость. Вторая расположена в задней фиссуре. Между ними непораженный эмалевый валик. Ваша тактика при формировании кариозных полостей. Задача № 56 Смежные кариозные полости в 15 и 14. В 15 кариозная полость и на задней поверхности. На 15 предполагается изготовление коронки под мостовидный протез. Предложите варианты формирования ка риозных полостей. Задача № 57 При формировании кариозной полости, расположенной на передне-жевательной поверхности 27, переход дна основной полости в дно дополнительной площадки закруглен. Созданы отвесные стенки, плавно переходящие в плотное дно. Найдите допущенные ошибки и дайте обоснование. Задача № 58 При формировании кариозной полости, расположенной на задне-жевательной поверхности 24, переход дна основной полости в дно дополнительной площадки создан под острым углом. Находите ли вы ошибку и какую? Объясните. Задача № 59 При формировании кариозной полости на передне-жевательной поверхности 27 создана дополнительная площадка на 0,5—1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы. Дайте оценку сформированной кариозной полости. Задача № 60 На медиальной поверхности бокового резца верхней челюсти имеется неглубокая, но значительная по площади кариозная полость. Выберите вариант формирования полости и обоснуйте его. Задача № 61 На латеральной поверхности одиночно стоящего 12 зуба имеется кариозная полость с тонкими стенками. Выберите вариант формирования полости и обоснуйте его. Задача № 62 На медиальной поверхности одиночно расположенного бокового резца верхней челюсти кариозная полость с толстыми стенками. Выберите вариант формирования полости и обоснуйте его. Задача № 63 На центральных резцах верхней челюсти смежные кариозные полости. Ваша тактика. Задача № 64 12 зуб отсутствует, на медиальной поверхности 13 зуба кариозная полость с толстыми стенками. Предложите вариант формирования кариозной полости. Задача № 65 После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на латеральной поверхности 13 зуба, формирования стенок и дна проведено пломбирование. Найдите ошибки, допущенные на этапах препарирования кариозной полости. Задача № 66 После раскрытия кариозной полости по III классу в 13 зубе и формирования дна проведено пломбирование. Найдите ошибки, допущенные на этапах препарирования. Задача № 67 При формировании кариозной полости по III классу создана дополнительная площадка на язычной поверхности, соответствующая размерам основной полости и занимающая 1/3 ширины язычной по верхности коронки. Правильно ли сформирована дополнительная площадка? Обоснуйте ответ. Задача № 68 При формировании кариозной полости по Ш классу создана дополнительная площадка, соответствующая размерам основной полости, глубиной до эмалево-дентинной границы. Какое требование при формировании ее не выполнено? Задача № 69 При препарировании кариозной полости по III классу созданы основная полость и дополнительная площадка. Переход дна основной полости в дополнительную полость сформирован под острым углом. Правильно ли это? Обоснуйте ответ. Задача № 70 При препарировании кариозной полости 43 на латеральной поверхности проведено раскрытие ее, некрэктомия, созданы отвесные стенки, прямые углы, плоское дно. Укажите, какой этап препарирования кариозной полости не выполнен. Задача № 71 При формировании кариозной полости, расположенной на латеральной поверхности 33, общая придесневая стенка (кариозная полость с дополнительной площадкой) создана с наклоном к десне. Правильно ли это? Обоснуйте ответ. Задача № 72 На латеральной поверхности центрального резца нижней челюсти имеется большая кариозная полость с разрушением угла коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Задача № 73 На медиальной поверхности центрального резца верхней челюсти имеется небольшая кариозная полость, угол коронки зуба поражен незначительно. Отмечается стираемость режущего края коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Задача № 74 У центрального резца верхней челюсти справа имеется кариозная полость с сильно разрушенным медиальным углом коронки. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, какова основная задача при формировании данной полости. Обоснуйте. Задача № 75 На медиальной поверхности верхнего бокового резца справа имеется неглубокая кариозная полость с поражением угла коронки, распространяющаяся на губную и небную поверхность зуба. Выберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его. Задача № 76 Верхний центральный резец имеет стертый режущий край. На боковых поверхностях зуба имеются кариозные полости с небольшим поражением углов коронки. Выберите вариант формирования полости. Обоснуйте его. Задача № 77 При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните, какое осложнение она может повлечь за собой. Задача № 78 При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования полости. Укажите, к какому осложнению она может привести. Задача № 79 При формировании большой кариозной полости по IV классу на клыке создана дополнительная площадка, занимающая 1/5 часть его небной поверхности, по ширине соответствующая основной полости. Допущена ли ошибка при формировании кариозной полости? Если да, то какая? Задача № 80 На медиальной поверхности одиночно стоящего верхнего правого центрального резца имеется неглубокая, но обширная по протяженности, кариозная полость. Такая же полость, но с поражением режущего края и угла коронки, отмечается на латеральной поверхности зуба. Ответьте, нужны ли здесь дополнительные площадки? Можно ли создать общую дополнительную площадку для названных двух полостей? Задача № 81 На медиальных поверхностях верхних центральных резцов мелкие кариозные полости с нарушением углов коронок, захватывающие небольшие участки губной поверхности. Нужно ли создавать дополнительные площадки? Если да, то на какой поверхности зуба? Обоснуйте ответ. Задача № 82 При препарировании кариозной полости по IV классу создана дополнительная площадка, занимающая 1/3 часть небной поверхности зуба и глубиной до эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести? Задача № 83 При препарировании кариозной полости по IV классу в нижнем центральном резце создана дополнительная площадка, занимающая около 1/5 части язычной поверхности и глубиной на 1-2 мм ниже эмалеводентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести? Задача № 84 У центрального резца верхней челюсти сильно стертый, широкий режущий край. На его латеральной поверхности имеется кариозная полость, затрагивающая угол коронки. При формировании полости по IV классу создана дополнительная площадка на небной поверхности, занимающая 1/2 ее площади. Правильно ли выбран вариант формирования полости? Обоснуйте. Задача № 85 На латеральной поверхности верхнего центрального резца имеется глубокая кариозная полость с поражением угла коронки. При формировании основной полости дно сделано выпуклым в сторону кариозной полости, а дно дополнительной площадки — плоским. Укажите, правильна ли такая тактика? Ответ обоснуйте. Задача № 86 На латеральной поверхности верхнего центрального резца имеется глубокая кариозная полость с поражением угла коронки. В процессе формирования по IV классу дно основной полости сделано плоским, а дно дополнительной площадки — выпуклым. Укажите, правильна ли такая тактика? Ответ обоснуйте. Задача № 87 Б-ной жалуется на боли от температурных раздражителей. При осмотре на жевательной поверхности 36 кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина, зондирование болезненно по дну полости, реакция на раздражители болезненная, быстро проходящая. Каков выбор пломбировочного материала в качестве лечебной и изолирующей прокладок? Задача № 88 Б-ной жалоб не предъявляет. При осмотре на вестибулярной поверхности в области шеек зубов 13, 11 и 21 кариозные полости с поражением средних слоев дентина, зондирование болезненно по стенкам полости, реакция на раздражители безболезненная. Каковы ваши действия? Задача № 89 Б-ной жалуется на боль от температурных раздражителей после пломбирования 22 зуба эвикролом. В истории болезни — зуб лечен по поводу среднего кариеса. Причина возникновения боли. Необходимые меры. Задача № 90 После обследования поставлен диагноз глубокий кариес 26. Рассказать последовательность действий при лечении. Задача № 91 В 25 – глубокая кариозная полость выполнена размягченным дентином. Дно плотное, зондирование болезненное. Наметить план лечения. Задача № 92 На лечебную прокладку наложена изолирующая прокладка из масляного дентина, поставлена постоянная пломба. В чем ошибка? Тактика врача. Задача № 93 При пломбировании 23 (полость III кл.) наложена прокладка из фосфат-цемента, содержащего серебро до эмалево-дентинной границы. Пломбирование полости проведено силикатным цементом, подобранным по цвету. Правильно ли проведено лечение? Ответ обоснуйте. Задача № 94 Проводится пломбирование полости II класса. После медикаментозной обработки на дно и стенки полости наложена прокладка из висфат-цемента, пломба из силико-фосфатного цемента. Правильно ли проведено пломбирование? Ответ обоснуйте. Задача № 95 Проводится пломбирование 35 зуба. Постоянная пломба готовится из силидонт-цемента. При замешивании пломбировочное тесто оказалось густым. Добавлена капля жидкости. Пломбировочная масса приобрела нужную консистенцию. После пломбирования пломба отмоделирована. Найдите ошибки в методике приготовления и моделирования. Задача № 96 При лечении среднего кариеса 31 зуба сформирована кариозная: полость по IV классу. Проведена медикаментозная обработка. Дефект устранен силицин-цементом. Правильно ли проведено пломбирование? Задача № 97 В 37 на задне-жевательной поверхности кариозная полость, отпрепарированная по II классу. Проведена медикаментозная обработка, на дно наложена изолирующая прокладка из фосфат-цемента, пломба из силидонт-цемента. Допущены ли ошибки? Обоснуйте. Задача № 98 На жевательной поверхности 26 отпрепарированная кариозная полость по I классу. Проведена медикаментозная обработка, пломбирование фосфат-цементом, содержащим серебро. Есть ли ошибки? Обоснуйте. Задача № 99 Проводится пломбирование кариозной полости 36 по II классу с дополнительной площадкой. Проведена медикаментозная обработка. На дно основной полости наложена фосфат-цементная прокладка. Пломба из силицин-цемента. Есть ли ошибки? Ответ обоснуйте. Задача № 100 В 17 на жевательной поверхности кариозная полость, отпрепарированная по I классу. Проведена медикаментозная обработка, наложена фосфат-цементная прокладка на дно и стенки до краев полости. Пломба из силидонт-цемента. Сделаны ли ошибки? Обоснуйте. Задача № 101 В 26 обширная кариозная полость с тонкими стенками. Зуб депульпирован. Наложены фосфат-цементная прокладка, пломба из серебряной амальгамы. Допущена ли ошибка при пломбировании? Обоснуйте. Задача № 102 В пришеечной области 27 неглубокая кариозная полость. После препарирования и медикаментозной обработки поставлена пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли ошибки на этапах лечения? Задача № 103 Верхние фронтальные зубы покрыты золотыми коронками. При лечении 33 по поводу среднего кариеса наложены фосфат-цементная прокладка и пломба из серебряной амальгамы. Правильно ли выбран пломбировочный материал? Ответ обоснуйте. Задача № 104 При лечении 17 по поводу среднего кариеса наложена на дно полости фосфат-цементная прокладка. Пломба из серебряной амальгамы. Правильно ли проведено пломбирование? Обоснуйте. Задача № 105 Проводится пломбирование 35 по поводу кариеса. Отпрепарирована кариозная полость по II классу, проведена медикаментозная обработка. Наложена фосфат-цементная прокладка на дно и стенки до краев полости. Пломба из галлодента. Допущены ли ошибки при пломбировании? Ответ обоснуйте. Задача № 106 Было проведено пломбирование полости I класса 46 серебряной амальгамой. Через некоторое время пациент обратился с жалобами на изменение цвета зуба и боли от температурных раздражителей. Объясните причины возникших осложнений. Тактика врача-стоматолога. Задача № 107 Проводится пломбирование кариозной полости 27 серебряной амальгамой. В сформированную полость по I классу гладилкой одной порцией внесена пломбировочная масса. Проведена конденсация амальгамы ватным тампоном. Нарушена ли техника пломбирования? Ответ обоснуйте. Задача № 108 На медиально-губной поверхности 21 глубокая кариозная полость IV класса. После формирования полости и медикаментозной обработки наложена прокладка из фосфат-цемента. На шероховатой поверхности стекла металлическим шпателем приготовлен пломбировочный материал из силицин-цемента. Укажите ошибки. Обоснуйте. Задача № 109 Проводится пломбирование кариозной полости 22 V класса. Проведена медикаментозная обработка, наложена по всем правилам фосфат-цементная прокладка до эмалево-дентинной границы. Постоянная пломба из галлодента. Шлифовка и полировка пломбы на следующий день. Допущены ли ошибки? Ответ обоснуйте. Задача № 110 При пломбировании кариозной полости 16 I класса проведена медикаментозная обработка, поставлены прокладка из водного дентина, пломба из галлодента. Правильно ли проведено пломбирование? Ответ обоснуйте. Задача № 111 Необходимо запломбировать 17 по поводу кариеса. В капсулу внесены серебряные опилки и ртуть в соотношении 4:1. Содержимое перемешано в амальгамосмесителе до однородной гомогенной массы, которая затем промыта водно-мыльным раствором, нашатырным спиртом и йодом. Излишки ртути отжаты через марлевую салфетку (руки в резиновых перчатках). Нарушена ли техника приготовления пломби ровочного материала? Задача № 112 Проводится реставрация 11 зуба фотокомпозитом. Цвет подобран при помощи шкалы «Vita» при искусственном освещении. Какая допущена ошибка? Задача № 113 Перед пломбированием композитом кариозной полости 35 зуба по поводу среднего кариеса протравка нанесена на стенки, эмаль, дентин и края полости на 30 сек., смыта в течение 60 сек., полость высушена. Допущены ли ошибки? Ответ обоснуйте. Задача № 114 13 зуб отреставрирован фотокомпозитом. Через какое время можно проводить окончательную обработку пломбы? Опишите технику окончательной отделки пломб из композитов. Задача № 115 21 зуб запломбирован фотокомпозитом. Материал внесен в полость одной порцией и отвержден светом. Допущена ли ошибка? Задача № 116 Перед наложением изолирующей прокладки проведено протравливание дентина 37% фосфорной кислотой в течение 15 сек., полость промыта, высушена. Допущена ли ошибка? Задача № 117 Перед пломбированием химическим композитом две пасты в равном количестве перемешаны на гладкой поверхности стекла, внесены в полость гладилкой и уплотнены штопфером. Правильно ли соблюдена техника приготовления и пломбирования? Задача № 118 Кариозная полость 36 запломбирована химическим композитом по поводу среднего кариеса. Пломба поставлена без прокладки. Какие возможны осложнения? Задача № 119 Проводится пломбирование полости первого и второго верхних премоляров. Полости смежные. Какова тактика стоматолога в данной ситуации? Ответ обоснуйте. Задача № 120 Смежные кариозные полости во втором нижнем премоляре и первом моляре. Ваша тактика препарирования и пломбирования? Задача № 121 Смежные кариозные полости в 35 и 36 запломбированы серебряной амальгамой в одно посещение. После удаления сепарационной пластинки ватным тампончиком создан точечный контактный пункт путем надавливания на пломбу. Излишки пломбировочного материала удалены зондом из межзубного промежутка. Правильно ли создан контактный пункт? Ответ обоснуйте. Задача № 122 В смежные кариозные полости 36 и 37 поставлены пломбы из серебряной амальгамы. Излишки амальгамы удалены. Пломбы покрыты вазелином. Допущены ли ошибки при пломбировании? Ответ обоснуйте. Задача № 123 На смежных поверхностях 35 и 36 кариозные полости отпрепарированы по II классу. После медикаментозной обработки и наложения фосфат-цементной прокладки до эмалево-дентинной границы обе полости запломбированы галлодентом. Введена матрица. Пломбы окончательно отделаны (шлифовка, полировка) через сутки. Дайте оценку проведенному лечению. Задача № 124 36 зуб – пульпит, на жевательной поверхности амальгамовая пломба. Ваша тактика? Ответ обоснуйте. Задача № 125 В 14 на жевательной поверхности цементная пломба с шероховатой поверхностью, завышает прикус. Через какое время можно проводить окончательную отделку цементных пломб? Опишите технику окончательной отделки цементных пломб. Задача № 126 На передне-жевательной поверхности 47 кариозная полость запломбирована пластмассой, пломба травмирует межзубной десневой сосочек, завышает прикус. Ваша тактика? Ответ обоснуйте. Задача № 127 16 – средний кариес, без прокладки поставлена пластмассовая пломба. В это же посещение пломба отшлифована и отполирована. Допущены ли ошибки при пломбировании зуба? Ответ обоснуйте. Задача № 128 Во втором нижнем моляре на жевательной поверхности кариозная полость с остатками цементной пломбы. Опишите технику удаления цементных пломб. Задача № 129 Больная А., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и во время приема пищи, появившуюся неделю назад. Объективно: десна в области верхней и нижней челюстей гиперемирована, отечна. Десневые сосочки изъязвлены, болезненные и кровоточат при дотрагивании. Пародонтальные карманы отсутствуют. Патологическая подвижность зубов не определяется. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие методы исследования необходимо провести для установления диагноза? Поставьте клинический диагноз. Задача № 130 Больная П., 17 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, разрастание десны, которые появились год назад. Объективно: в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей десневые сосочки гиперемированы, отечны, покрывают около ¼ коронки зубов, отслаиваются от зубов и кровоточат при зондировании. Имеются ложные карманы 4-5 мм глубиной. Прикус глубокий. Имеются отложения наддесневого зубного камня. Каковы причины данного заболевания? Какие методы исследования необходимо провести? Поставьте диагноз. Задача № 131 Больная Г., 18 лет, обратилась с жалобами на разрастание десны в области 44 и 45 зубов, которое заметила около 3-4 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях 44 и 45 зубов кариозные полости и нарушен межзубной контакт. Десневой сосочек увеличен и покрывает коронки зубов. Поставьте диагноз. Объясните причину данной патологии. Задача № 132 После удаления зубного камня поверхность зубов отполирована с помощью специальных щеточек, смоченных 3℅ раствором перекиси водорода. Верно ли проведено полирование зубов? Предложите средства и инструменты для полирования. Задача № 133 При удалении зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата острие скелера было установлено перпендикулярно оси зуба. Аппарат использован с водным орошением. Допущены ли ошибки при проведении физического метода удаления зубных отложений? Перечислите преимущества метода. Задание № 134 В ходе профилактического осмотра пациента на предмет гигиенического состояния полости рта врач провел обучение и коррекцию чистки зубов, помог в выборе зубной щетки и пасты. Какие методы и средства индивидуальной гигиены полости рта можно предложить пациенту? Задание № 135 К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость и болезненность межзубных сосочков в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов. При осмотре – сосочки отечны, гиперемированы, на некоторых из них обнаружена раневая поверхность. Из анамнеза выяснилось, что пациент очищал межзубные промежутки с помощью шелковой нити длиной около 10 см. Объясните причину острого воспаления межзубных сосочков. Какие средства индивидуальной гигиены для очищения межзубных промежутков вы можете предложить, опишите технику их применения. Задание № 136 При проведении профессиональной гигиены в первое посещение врач обследовал полость рта с последующей регистрацией клинического и гигиенического состояния зубов, дал рекомендации по правильному выбору предметов и средств гигиенического ухода за полостью рта, определил продолжительность чистки зубов. Следующее посещение назначено через неделю. Все ли мероприятия выполнены врачом? Какая существует периодичность и сроки посещения врача? Задание № 137 Пациент предъявляет жалобы на повышенную чувствительность зубов от внешних раздражителей. В составе комплексного лечения пациенту была рекомендована зубная паста, содержащая гидроксиапатит или трикальцийфосфат, а также фторсодержащая зубная паста с нитратом калия. Правильно ли рекомендованы зубные пасты? Назовите группы зубных паст, к которым относятся вышеперечисленные пасты, и опишите механизм их действия. Демонстрация студентами приобретенных мануальных навыков Задание № 1 Продемонстрируйте оснащение рабочего места врача-стоматолога и прокомментируйте назначение оборудования. Задание № 2 Продемонстрируйте стоматологический инструментарий, указав назначение каждого инструмента. Задание № 3 Проведите обследование стоматологического больного на студенте группы. Задание № 4 Заполните и прокомментируйте заполнение истории болезни на студенте группы. Задание № 5 Проведите внешний осмотр больного на студенте группы. Задание № 6 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику пальпации регионарных лимфатических узлов на студенте группы. Задание № 7 Продемонстрируйте с комментариями методику зондирования твердых тканей зуба на студенте группы, предварительно выбрав необходимый инструментарий. Задание № 8 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику проведения перкуссии зуба на студенте группы, предварительно выбрав необходимый инструментарий. Задание № 9 Выберите инструменты и продемонстрируйте на студенте группы методику высушивания зуба с целью диагностики кариозных пятен. Задание № 10 Выберите необходимые инструменты и продемонстрируйте с комментариями методику проведения проб с раствором метиленового синего для диагностики кариеса на студенте группы. Задание № 11 Продемонстрируйте на студенте группы методику определения чувствительности зубов на температурный раздражитель . Задание № 12 Продемонстрируйте и прокомментируйте на фантоме или студенте группы методику определения степени подвижности зубов, предварительно выбрав инструмент. Задание № 13 Выберите инструменты, лекарственные средства и продемонстрируйте с комментариями на студенте группы определение вида налета на зубах, зубного камня, определение его цвета, консистенции, локализации. Задание № 14 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику определения наличия поддесневого зубного камня, отделяемого из пародонтальных карманов на студенте группы. Задание № 15 Определите с комментариями состояние различных анатомических участков десны (десневого сосочка, маргинальной части, прикрепленной десны) на студенте группы, подобрав необходимый стоматологический инструментарий. Задание № 16 Продемонстрируйте на студенте группы методику измерения глубины пародонтальных карманов, указав используемый для этой цели инструмент. Задание № 17 Выберите один из методов обезболивания при препарировании зубов (аппликационное, инъекционное или с помощью различных аппаратов). Продемонстрируйте и объясните методику его выполнения, указав необходимый для этого инструментарий, медикаментозные средства, аппаратуру. Задание № 18 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику препарирования и формирования кариозной полости I класса с поражением жевательной поверхности и при сочетанном поражении фиссур и бороздок на жевательной и щечной поверхностях на фантоме. Задание № 19 Продемонстрируйте на фантоме и прокомментируйте методику препарирования и формирования кариозной полости II класса с формированием дополнительной площадки. Задание № 20 Выберите инструменты, продемонстрируйте с комментариями методику препарирования и формирования кариозной полости МОД на фантоме. Задание № 21 Продемонстрируйте на фантоме методику и технику препарирования кариозной полости III класса (с дополнительной площадкой и без нее). Задание № 22 Выберите стоматологический инструментарий, продемонстрируйте и обоснуйте методику препарирования и формирования кариозной полости IV класса с различными видами удерживающих пунктов на фантоме. Задание № 23 Подберите инструменты и продемонстрируйте на фантоме методику препарирования и формирования кариозной полости V класса, используя приспособления, предотвращающие травму десневого края. Задание № 24 Подберите антисептики, инструментарий и проведите медикаментозную обработку сформированной полости на фантоме. Задание № 25 Проведите на фантоме изоляцию от слюны и высушите сформированную полость, указав используемый инструментарий и оборудование. Задание № 26 Подберите инструментарий и продемонстрируйте методику замешивания искусственного дентина. Задание № 27 Подберите инструментарий, лекарственные и медикаментозные средства, продемонстрируйте методику замешивания лечебных паст. Задание № 28 Подберите инструментарий и продемонстрируйте методику замешивания фосфат-цемента для пломбы и изолирующей прокладки. Задание № 29 Продемонстрируйте на фантоме методику наложения на дно кариозной полости лечебной пасты, указав используемые для этого инструменты и их назначение. Задание № 30 Выберите инструменты и продемонстрируйте методику наложения изолирующей прокладки из фосфатцемента в сформированную полость на фантоме. Прокомментируйте Ваши манипуляции. Задание № 31 Выберите инструменты, подберите иономерный цемент, продемонстрируйте и прокомментируйте методику наложения изолирующей прокладки в сформированную полость на фантоме. Задание № 32 Выберите инструменты и продемонстрируйте с комментариями методику наложения изолирующей прокладки из искусственного водного дентина в сформированную полость на фантоме, указав случаи, в которых она применяется. Задание № 33 Выберите инструменты и подберите изолирующий лак, продемонстрируйте методику использования лака в качестве изолирующей прокладки в сформированную полость на фантоме. Задание № 34 Подберите инструментарий и замешайте силикофосфатный цемент. Задание № 35 Запломбируйте сформированную полость I класса на фантоме силико-фосфатным цементом, предварительно подобрав необходимый набор инструментов. Задание № 36 Подберите набор инструментов и запломбируйте сформированную полость II класса силикофосфатным цементом на фантоме. Задание № 37 Подберите набор инструментов и запломбируйте сформированную полость III класса силикатным цементом на фантоме. Задание № 38 Выберите стоматологический инструментарий, продемонстрируйте и прокомментируйте методику замешивания силикатного цемента. Задание № 39 Подберите набор инструментов и запломбируйте сформированную полость III класса, учитывая ее локализацию, силикатным цементом на фантоме. Задание № 40 Подберите набор инструментов и запломбируйте сформированную полость V класса, учитывая ее локализацию, силикатным цементом на фантоме. Задание № 41 Возьмите амальгамосмеситель, необходимый инструментарий и пломбировочный материал, продемонстрируйте с комментариями методику приготовления серебряной амальгамы. Задание № 42 Подберите специальные инструменты и запломбируйте сформированную полость I класса серебряной амальгамой, соблюдая методику, на фантоме. Задание № 43 Подберите специальные инструменты и продемонстрируйте методику пломбирования сформированной полости II класса серебряной амальгамой на фантоме. Задание № 44 Подберите специальные инструменты и, используя методику, запломбируйте сформированную полость V класса серебряной амальгамой на фантоме. Задание № 45 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику наложения и укрепления матрицы, матрицедержателя при пломбировании полостей II класса на фантоме. Задание № 46 Выберите быстротвердеющую пластмассу и продемонстрируйте с комментариями ее приготовление, указа критерии готовности пломбировочного материала. Задание № 47 Подберите пластмассокомпозит, инструментарий и продемонстрируйте методику пломбирования сформированной полости I класса на фантоме. Задание № 48 Подберите набор инструментов, выберите пластмассокомпозит, продемонстрируйте и прокомментируйте методику пломбирования сформированной полости V класса на фантоме. Задание № 49 Выберите инструменты и проведите шлифование пломб из различных пломбировочных материалов, используя инструменты в соответствии с материалом, из которого изготовлена пломба, на фантоме. Задание № 50 Подберите инструментарий и пасты, проведите полирование пломб из различных пломбировочных материалов на фантоме. Прокомментируйте ваши манипуляции. Задание № 51 Продемонстрируйте технику удаления временной пломбы из кариозной полости, указав используемый инструмент и методику его применения, на фантоме. Задание № 52 Подберите инструменты и продемонстрируйте методику удаления постоянных пломб из кариозных полостей в зависимости от толщины их стенок, на фантоме. Прокомментируйте ваши действия. Задание № 53 Выберите инструменты, пасты, медикаментозные средства и продемонстрируйте методику удаления мягкого налета на студенте группы. Задание № 54 Продемонстрируйте методику удаления зубной бляшки на студенте группы, предварительно подобрав инструменты и средства для проведения данной манипуляции. Задание № 55 Подберите набор инструментов, медикаментозных средств, аппаратуру и продемонстрируйте один из методов удаления наддесневого зубного камня на студенте группы, комментируя свои действия. Задание № 56 Выберите соответствующий инструментарий, средства и продемонстрируйте на студенте группы методику полирования зубов после снятия зубных отложений. Задание № 57 Подберите лекарственные средства и продемонстрируйте методику проведения антисептической обработки полости рта на студенте группы. Задание № 58 Подберите лекарственные препараты, инструменты и продемонстрируйте на студенте группы методику проведения аппликации на десневой край, слизистую оболочку полости рта с соответствующими комментариями. Правильные ответы на тесты 1-а; 2-в; 3-в; 4-е; 5-а; 6-6; 7-6; 8-д; 9-г; 11-в; 13-г; 14-е; 15-а,в; 16-г; 17-а; 18-в; 20-6; 21-г; 22-г; 23-6; 24-а; 25-б,г; 26-и; 27-г; 28-а,б, г; 29-г; 30-е; 31-в; 32-г; 33-в,д; 34-в; 35-в; 36-6; 37-е; 38-6; 39-б,г; 40-в; 41-а; 42-д; 43-а,в,д,е; 44-ж; 45-в; 46-а; 47-г; 48-г; 49-6; 50-г; 51-г; 52-д; 53-6; 54-в; 55-в; 56-в; 57-а; 58-6; 59-г; 60-а,г, д; 61-г,д; 62б,в,д; 63-6; 64-а; 65-6; 66-д; 67-6; 68-а,в,г; 69-а; 70-в; 71-6; 72-е; 73-г; 74-6; 75-а,г; 76-в; 77-а,г; 78-г; 79-в; 80-г; 81-е; 82-а; 83-а; 84-б.г,д; 85-в;-86-б,-в> 87-6; 88-е; 89-а; 90-г; 91-а; 92-в; 93-6; 94-г; 95б,г,з; 96-а; 97-д; 98-6; 99-в; 100-6; 101-б,г,е; 102-д; 103-в; 104-а; 105-а; 106-а; 107-а; 108-а; 109-и,г; 110-д; 111-а; 112-а; 113-ж; 114-г; 115-д; 116-д; 117-а,д; 118-а; 119-б,г; 120-а,б,г,ж; 121-б,г,д; 122-д; 123-а; 124-6; 125-в; 126-б#д; 127-а; 128-6; 129-г;130-г; 131-а; 132-а; 133-д; 134-е; 135-6; 136-б,г,д; 137-е; 138-г; 139-а; 140-в; 141-б,в; 142-б,в; 143-6; 144-г; 145-д; 146-в; 147-г; 148-а,д; 149-а; 150-6; 151-а,б,г; 152-г; 153-а; 154-в; 155-д; 156-6; 157-а,б, д; 158-а,г; 159-а; 160-в; 161-е; 162-6; 163-а; 164-6; 165-в; 166-6; 167-г; 168-а,г; 169-б; 170- б; 171-а,в,д; 172-б; 173-в; 174-б,г; 175-а,в,г; 176-г; 177-а,в,г; 178-а; 179-б,г,е; 180-б,в,д; 181-б; 182-а,в; 183-б; 184-в; 185-а,в,д; 186-в; 187-г; 188-а,в,д; 189-а,в; 190-д; 191-б,д; 192-в,д; 193-в; 194-в,г; 195-в; 196-б,в,д; 197-в.