Специализированная диетотерапия больных
advertisement
Проект Клинические рекомендации СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ДИЕТОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Москва 2015 1 Содержание Стр. Разработчики…………………………………………………………………….. 3 1. Введение………………………………………………………………………. 4 2. Методология………………………………………………………………….. 6 3. Описание медицинской разработки.……………………………………….. 7 3.1. Диагностика пищевого статуса больных с ожирением и хронической 7 сердечной недостаточностью……………………………………………... 3.1.1. Клиническое обследование больного и оценка его фактического питания………………………………………………………………. 3.1.2. Оценка композиционного состава тела……………………………. 9 10 12 3.1.3. Оценка показателей метаболометрии……………………………… 3.1.4. Исследование биохимических маркеров пищевого и 16 метаболического статуса …………………………………………... 3.2. Методология диетотерапии больных с ожирением и сердечной 18 недостаточностью …………………………………………………………. 3.2.1. Оптимизированные лечебные рационы питания для больных с 19 ожирением и сердечной недостаточностью……………………….. 3.2.2. Специализированные продукты питания, смеси для энтерального питания и биологически активные добавки к пище, рекомендованные для больных с ожирением и сердечной 21 недостаточностью …………………………………………………... 3.3. Результаты научно-исследовательской работы……………………… 26 3.4. Сведения о патентовании……………………………………………… 29 3.5. Степень готовности медицинской технологии к внедрению………. 29 3.6. Область применения медицинской технологии……………………. 29 3.7. Реализация в практике……………………………………………….. 17 4. Заключение…………………………………………………………………… 30 Список литературы……………………………………………………………. 32 Приложения…………………………………………………………………….. 34 2 Разработчики: Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор; директор ФГБНУ «НИИ питания» Тутельян В.А., член-корр. РАН, профессор, зав. отделением неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии ФГБНУ «НЦ сердечнососудистой хирургии имени А.Н.Бакулева» Голухова Е.З, к.м.н. Богданов А.Р., к.м.н. Дербенева С.А., к.м.н. Богданова А.А., к.м.н. Феофанова Т.Б. Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» 3 1. ВВЕДЕНИЕ Ожирение - хроническое гетерогенное заболевание, связанное с рядом генетических и поведенческих факторов, изменениями эндокринной системы и метаболизма нутриентов, а также нарушением энергетического баланса [Бутрова, С.А., 2000.,Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. 2002, Linde J.A., Jeffery R.W., 2004]. В настоящее время ВОЗ рассматривает эту патологию как эпидемию, охватившую миллионы людей, и предполагает, что к 2025 г. число лиц с ожирением в мире составит 300 млн. человек [Оганов Р.Г. 2001, Adams K.F, 2006, WHO consultation, 2000]. Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов, снижением качества жизни и ее продолжительности в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии, системного атеросклероза, сердечной недостаточности, синдрома обструктивного апноэ сна, подагры, желчнокаменной болезни, некоторых форм рака, нарушения репродуктивной функции, заболеваний опорно-двигательного аппарата и др.Риск развития этих заболеваний возрастает в значительной степени при увеличении ИМТ [Knowler W.C., 2002.Sampsel S., 2007]. Особой когортой больных ожирением можно считать пациентов с вторичной диастолической сердечной недостаточностью (ДСН). Очевидно, что ожирение и ДСН взаимно отягощают течение друг друга. С одной стороны, наличие избыточной жировой массы в организме существенно усиливает гемодинамическую нагрузку на сердце и вызывает мощные нейрогуморальные нарушения, что приводит к его ремоделированию [Богданов А.Р., 2012]. С другой стороны, нарушение насосной функции сердца приводит к формированию хронической тканевой гипоксии, снижению эффективности липолиза и окисления углеводов у больных ожирением, что существенно снижает эффективность диетологической коррекции массы тела. Именно для этой когорты больных выявлена атипичная реакция на низкокалорийную диетотерапию в виде интенсивной редукций мышечной массы и энерготрат основного обмена. Все это приводит к рецидиву ожирения после курса диетотерапии. Поиск новых диетологических подходов, направленных на повышение эффективности диетотерапии больных с ожирением и ДСН, является актуальной задачей современной диетологии и кардиологии. Согласно мнению ряда экспертов и опубликованным данным эпидемиологических исследований, смещение композиционного состава тела (соотношение мышечной и жировой массы) в сторону увеличения жировой массы и уменьшения мышечной массы ассоциировано с увеличением смертности по причине кардио-васкулярных заболеваний. Так же показано, что постепенное увеличение массы тела (общего веса) является линейным трендом в общей популяции взрослого населения земного шара. Установлено, что алиментарный фактор является главной причиной избыточной массы тела и, в ряде случаев, развития ожирения, сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний. В этой связи формирование правильных привычек питания, сбалансированная диета и активный образ жизни становятся ключевыми факторами лечебного воздействия на этапах коррекции начальных стадий и профилактики прогрессирования ожирения, развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. 4 Метаболометрические исследования у когорты больных ожирением и ДСН являются актуальной научной и клинической проблемой, определяющей разработку стандартов комплексного лечения таких пациентов. Научные исследования в этой области крайне скудны, а в русскоязычной литературе – отсутствуют вовсе. Принимая во внимание то обстоятельство, что на сегодняшний день в РФ отсутствует национальный стандарт диетологических подходов к диетотерапии ожирения у лиц с СН, настоящие рекомендации являются первой попыткой систематизации диетологических подходов при лечении ожирения и в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Описание разработки и результаты научно-исследовательской работы: на основании проведенных исследований пищевого (метаболического) статуса больных с диастолической формой ХСН разработана специализированная система диетотерапии, основанная на применении различных вариант специализированной диетотерапии, специализированных продуктов для энтерального питания и биологически активных добавок к пище. 5 2. МЕТОДОЛОГИЯ Технология диетологического лечения больных ожирением и вторичной диастолической сердечной недостаточностью должна быть основана на оценке их пищевого и метаболического статуса. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных с ожирением и ХСН представляется целесообразным использование многоуровневого методического подхода, включающий в себя клиническое обследование больного и оценку его фактического питания, оценку композиционного состава тела, оценка показателей метаболометрии, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса. Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются: • оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента; • оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента; • сопоставление метаболических данных с данными, полученными в специальных исследованиях (биохимические, иммуноферментные, витаминномикроэлементные исследования); • расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций для диетотерапии данной патологии. Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются отклонения энергетического и белкового метаболизма. Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений. Белковые нарушения также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная часть скорости оборота белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона. Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен в периоде покоя и при физической деятельности. Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения. Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70 кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена. 6 В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета состава корригирующего лечебного рациона. Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, ангиотензин II, натрийуретические пептиды). Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение калорийности, т.к. это приводит к потере мышечного компартмента тела, развитию вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень доказательности II B). Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением и СН (диет с модифицированным макронутриентным составом), специализированных продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок (БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом. Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция композиционного состава тела у больных ожирением и диастолической СН, что может проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания, содержащих легковсасывающиеся белки и пептиды. Кроме того, для этих целей могут быть рекомендованы БАД к пище - источники коньюгированной линолевой кислоты, биофлавоноидов или фитоэкдистероидов. Алгоритм выбора тактики диетотерапии больных ожирением и ХСН представлен ниже. 3. ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РАЗРАБОТКИ 3.1 ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. В настоящее время при эпидемиологических исследованиях состояния питания и здоровья различных популяций, организованных групп населения целесообразным представляется оценка пищевого статуса – стандартного интегрального показателя, учитывающего количественные оценки поступления пищевых веществ (пищевой анамнез или фактическое питание), состава тела и обменных процессов на уровне целостного организма. Как известно, с изменением жизнедеятельности человека изменяется его фактическое питание, количество и качество потребляемой пищи. Изучение статуса питания имеет большую социально-гигиеническую значимость, так как способствует своевременному выявлению групп риска и обнаружению у них предболезненных состояний, обусловленных неправильным питанием. Оценка питания и связанного с ним состояния здоровья личного состава конкретного воинского коллектива позволяют определить необходимость проведения, объем и характер организационных, лечебно-диагностических и гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития заболеваний, обусловленных алиментарным фактором. 7 По классификации Н. Ф. Кошелева (1968), статус питания подразделяется на обычный, оптимальный, избыточный (первой, второй, третьей и четвертой степени) и недостаточный (неполноценный, преморбидный и морбидный). Обычный статус питания, присущий большинству людей, характеризуется отсутствием нарушений со стороны функционального состояния, работоспособности и здоровья в целом, обусловленных неполноценным и неадекватным питанием. Под оптимальным статусом питания подразумевается не только соответствие норме показателей умственной и физической работоспособности, функциональных возможностей организма и состояния здоровья в целом, но и наличие адаптационных резервов, позволяющих эффективно выполнять задачи в экстремальных условиях. Такое состояние питания обеспечивается за счет использования специальных рационов. Избыточный статус питания характеризуется нарушением морфо-функциональных показателей и иммунного статуса организма, обусловленных избыточным поступлением энергии с пищей. Энергетический дисбаланс, наблюдаемый при длительном употреблении пищи в количествах, превышающих потребности, приводит к нарушению обмена веществ, изменению морфологической структуры тканей гипертрофического характера. Следствием этого является избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке и внутренних органах, снижение функциональных возможностей и адаптационных резервов организма, проявляющееся в ухудшении работоспособности и здоровья в целом. Недостаточный статус питания характеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающим при количественной или качественной неадекватности питания. В зависимости от вида и степени выраженности выявляемых нарушений здоровья недостаточный статус питания может быть неполноценным, преморбидным и морбидным. Оценка статуса питания как индивидуума, так и группы обследуемых лиц производится на основе сравнения результатов исследования показателей, характеризующих структуру, функции и адаптационные резервы организма, с нормативными величинами для данных категорий с учетом возраста, пола, характера профессиональной деятельности, воздействия факторов окружающей среды, в том числе и экстремальных. Перечень изучаемых показателей статуса питания, набор используемых методов и численность обследуемых лиц определяются, с одной стороны, задачами проводимого исследования, а с другой - уровнем квалификации участвующего в нем медицинского персонала, а также наличием соответствующего оборудования и реактивов. Основная часть исследований последних десятилетий, касающихся изучения пищевого статуса, посвящена синдрому недостаточности питания, когда его оценка является важным прогностическим показателем. Лишь небольшое число популяционных исследований касается оценки пищевого статуса у пациентов без дефицита массы тела. Вместе с тем изучение пищевого статуса в клинической практике у пациентов различной нозологии может быть полезным как при выборе, так и при оценке эффективности дието- и фармакотерапии. Из вышесказанного вполне очевидной становится практическая значимость оценки интегрального показателя состояния питания. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных с наиболее распространенными хроническими неинфекционными заболеваниями представляется целесообразным использование многоуровневого методического подхода, который можно разделить на несколько этапов. 8 3.1.1.Клиническое обследование больного и оценка его фактического питания. Описание клинического и функционального обследования больного с целью верификации диагноза хронической сердечной недостаточности не является целью настоящих рекомендаций, и поэтому опущен. Изучение характера питания больных различных нозологий – важнейший этап оценки пищевого статуса больного, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и энергии, оценки адекватности питания, выяснения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании хронических неинфекционных заболеваний. Для оценки фактического потребления пищи в клинико-эпидемиологических исследованиях используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание индивидуума. Наиболее широко в клинической практике используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов. Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный временной период проводится с использованием: специальной карты-вопросника; альбома цветных фотографий стандартизированных по объему и весу; продуктов и блюд или их муляжей, компьютерной программы, основанной на реализации частоты фактического потребления пищи в величины потребления пищевых веществ и энергии. Результаты исследований, проведенных в ФГБНУ «НИИ питания», свидетельствуют о существенных нарушениях питания больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, ожирение и др.). В частности, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлено повышение в 1,5-2 раза энергетической ценности рациона с преобладанием жиров животного происхождения (39,5% по калорийности/день), повышение в рационе содержания холестерина (510мг/день) и насыщенных жирных кислот (12,2% по калорийности/день), недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК, 7,4% по калорийности/день), пищевых волокон (11,3 г/день), витаминов А (на 34%) и группы В, некоторых макро- и микроэлементов. Наиболее распространенными нарушениями химического состава рационов питания больных СД типа 2 являются избыточное потребление жира (36,8% от общей калорийности), холестерина (490 мг/день), натрия, дефицит в питании ПВ (суммарное потребление клетчатки и пектина менее 10 г/сут), витаминов А, Д и бета-каротина. На фоне снижения общего количества углеводов в домашнем рационе у значительной части больных (47%) выявляется потребление рафинированных углеводов, а у 18% их количество составляет более 20 г/день. Анализ частоты потребления различных групп продуктов больными разных нозологических групп показывает, что у мужчин выявляется большая частота потребления хлеба и круп, овощей, кондитерских изделий, жиров, мясных продуктов и алкогольных напитков. У женщин имеет место большая частота потребления фруктов, рыбы и молочных продуктов. Во всех группах наблюдения отмечается высокий уровень потребления жиров и мясных продуктов при крайне низком уровне потребления рыбы, с возрастом увеличивается потребление хлебобулочных изделий и круп, овощей, молочных продуктов и снижается потребление картофеля и алкоголя. 9 Сопоставление данных о потреблении основных пищевых веществ и энергии с клинико-метаболическими показателями у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями позволило выявить наличие положительной корреляции между общей калорийностью рациона и индексом массы тела (r=0,36, p<0,05), общим содержание НЖК в рационе и уровнем общего холестерина в сыворотке крови у женщин (r=0,57, p<0,05), отрицательной корреляции между общим содержание жира и НЖК и уровнем артериального давления (r=0,4, p<0,05; r=-0,38, p<0,05 соответственно). У СД типа 2 выявлено наличие достоверной отрицательной связи между уровнем глюкозы в капиллярной крови и количеством потребляемого животного белка (r=–0,269, p<0,05), положительной связи между уровнем триглицеридов крови и количеством углеводов в рационе (r=0,212, p<0,05), положительной связи между массой тела с количеством углеводов и количеством общего жира ((r=0,212, p<0,05;r=0,264, p<0,05 соответственно). Также выявлена положительная корреляция положительная связь систолического артериального давления с количеством потребляемого натрия (r=0,244 p=0,05) и ИМТ (r=0,374 p=0,01). Таким образом, изучение фактического питания пациентов различных нозологических групп, как важнейшей составляющей оценки пищевого статуса, играет важную роль в выяснении роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании алиментарнозависимых заболеваний (атеросклероз, ГБ, сахарный диабет, ожирение, остеопороз, подагра и др.) и позволяет оптимизировать диетологические подходы в лечении и профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний. 3.1.2. Оценкакомпозиционногосостава тела. Проводится с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования - биоимпедансометрии и рентгеновской остеоденситометрии. Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), толщины подкожных жировых складок, окружностей различных частей тела, расчет ряда индексов и соотношений. Масса тела является основной мерой накопления жира в организме и играет важную роль в оценке состояния пищевого статуса. Доступным и информативным показателем оценки массы тела является индекс массы тела. При отсутствии отеков и необычно развитой мускулатуры эта величина прямо коррелирует с количеством жира в организме, со степенью белково-энергетической недостаточности или ожирения. Измерение ОТ, ОБ и расчет их соотношения у больных ожирением позволяет определить тип преимущественного отложения жира (андроидный или геноидный) и оценить риск развития ряда заболеваний: СД 2-го типа, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ) и др. Толщина подкожно-жировых складок, свидетельствующая о величине общего депо жира в организме, может быть измерена калипером, обеспечивающим стандартное давление на складки (10 г/мм2). Наиболее часто практикуется измерение толщины складок в следующих точках: в области трехглавой и двуглавой мышц плеча, в подлопаточной области, над гребнем подвздошной кости, по передней аксилярной линии. Для сопоставления жировой и тощей массы тела толщина жировой складки сопоставляется с окружностью плеча по специальной формуле. Наряду с этим в клинической практике используется ультразвуковой метод, позволяющий в течение 1–2 мин получить достаточно объективные данные о величине подкожно-жирового слоя. 10 Исследования состава тела больных проводятся биоимпедансометрическим методом по стандартной методике с помощью анализаторов («АВС-01» фирмы «МЕДАСС» (Россия) и др.). Основанный на различии электрических свойств биологических тканей биоимпедансный метод позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела. Следует отметить особо неинвазивность, хорошую воспроизводимость метода, достаточно высокую точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность исследования для пациента. Продолжительность обследования в зависимости от методики и время, необходимое для получения результатов, в целом составляет 5-10 мин. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет, что чрезвычайно важно, проводить многократные исследования состава тела в процессе длительной реабилитации и контролируемого лечебного питания. Исследования состава тела проводят не ранее, чем через 2 часа после приема пище в положение больного лежа на спине. На кожу тыльной поверхности правой кисти и стопы наклеиваются по два одноразовых электрода, к которым прикрепляются клеммы прибора. Руки и туловище и обе ноги не должны соприкасаться. Схема измерения от запястья до щиколотки по одной стороне тела используемая в данной методике наиболее исследована и освещена в литературе, широко применяется в клинике внутренних болезней для мониторинга состава тела при использовании различных вариантов лечебного и профилактического питания, оценки эффективности комплекса лечебных (диетологических, фармакологических, физиотерапевтических) мероприятий в коррекции неблагоприятных изменений состава тела и прогноза развития ряда метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний. Биомпедансометрия позволяет анализировать состав тела по следующим показателям: жировая масса тела (кг, % от массы тела) тощая масса тела (кг, % от массы тела) активная клеточная масса (кг, % от тощей массы тела) жидкость (кг) По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к данным высокоточного и одновременно дорогостоящего исследования – рентгеновской денситометрии, которая из-за высокой лучевой нагрузки может проводится не чаще одного раза в год. Измерения жировой и тощей массы тела двумя вышеупомянутыми методами дают сопоставимые результаты (коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84, p<0,05 в зависимости от индекса массы тела пациента). Результаты, полученные при оценке состава тела с использованием совокупности различных методов исследования, продемонстрировали прямую корреляционную зависимость между толщиной подкожно-жировой складки и жировой массой тела пациентов. Весьма перспективным в настоящее время для оценки состава тела представляется использование метода остеоденситометрии, основанного на прямом измерении физической плотности различных тканей тела. Следует перечислить и другие достаточно информативные методы изучения состава тела: измерение содержания калия с использованием изотопа калия, анализ общего содержания воды методом изотопного разведения, экскреция креатинина с мочой, измерение 11 плотности тела методом гидростатического взвешивания, электрическая проводимость тела, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография, рентгеноскопия энергии двойного излучения, эхокардиография. Однако в силу высокой сложности и стоимости эти методы значительно реже используются в клинической практике. 3.1.3. Оценкапоказателейметаболометрии Анализируются показатели основногообмено, дыхательного коэффициента с использованием метода непрямой калориметрии, а также приближенного баланса азота и расчета скоростей окисления различных макронутриентов. Методы исследования энергопродукции могут быть достаточно информативны в рамках комплексного подхода к оценке пищевого статуса, поскольку именно энергетическая целесообразность определяет все многообразие метаболических путей в организме. Известно, что общаяэнергопродукция складывается из следующих составных частей: основного обмена, специфического динамического действия пищи (пищевой термогенез) и энергии, производимой в процессе физической деятельности. Основным методом исследования на этом этапе является прямая (с помощью метаболических камер) и непрямая калориметрия, основанная на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода. Существуют стандартные методики определения основного обмена – энергии, выделяющейся в процессе поддержания динамического баланса между катаболизмом и анаболизмом, обеспечивающего сохранение структур клетки и минимального функционирования органов и систем в состоянии покоя. Технология оценки метаболического статуса включает в себя несколько этапов: исходные исследования основного обмена (ОО) и дыхательного коэффициента оценка белковой квоты путем измерения приближенного баланса азота; (ДК); расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового дыхательного коэффициента; Метод непрямой калориметрии, несмотря на некоторые ограничения, имеет исключительное важное значение для оценки метаболического статуса, поскольку создает возможности не только для измерения энерготрат, но и для оценки скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. Теоретической основой метода являются следующие допущения: все энергообразующие реакции в теле зависят от О2; по измерению поглощенного О2 возможна непрямая оценка энергетического метаболизма; фактор конвертации составляет примерно 4.82 килокалории на 1 л потребленного О2; возможны 2 варианта использования: а) спирометрия в закрытом контуре (спирометр состоит из 100% О2 , поток обеспечивается вдыханием и выдыханием воздуха через спирометр); б) спирометрия в открытом контуре (дыхание производится смесью имитирующей окружающий воздух (20.93% О2 , 0.03% СО2 , 79.04% N2), во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе оценивается содержание О2 и СО2; 12 При этом соотношение скоростей продуцируемого СО2к скорости потребленного О2 зависит от используемого субстрата. Это соотношение, известное под названием ДК, в принципе характеризует соотношение окисляемых белков, жиров и углеводов. Пределы значения ДК теоретически колеблются от 0,7 до 1.0. Так, для углеводов ДК =1 согласно уравнению окисления глюкозы: С6Н12О6 + 6 О2 = 6СО2 +6Н2О; ДК= 6СО2 /6 О2 =1.0; для липидов согласно суммарному уравнению окисления жирных кислот: С16 Н32 О2 + 23 О2 = 16 СО2 + 16Н2О; ДК = 16 СО2/23 О2 = 0.7; для белков согласно суммарному уравнению окисления: С72 Н112N2O22S +77 О2 = 63 СО2 +38 Н2О +SO3 +9 CO (NH2)2; ДК = 63/77 = 0.82; Обычно при сбалансированном питании значение ДК в состоянии отдыха находится в районе 0,82. Факторами, которые могут повлиять на величину ДК являются гипервентиляция, интенсивные физические упражнения. ОО - это наименьший уровень энерготрат, необходимых для поддержания жизнедеятельности, включая биосинтезы макромолекул и клеток, дыхание, синтез мочевины, сердечную деятельность и др. ОО зависит от: 1) температуры тела; 2) площади поверхности тела; 3) состава тела; 4) стрессов (как правило, увеличивают ОО); 5) окружающей температуры; 6) состояния питания (голода, недостаточности питания и др.). Измерение ОО обычно проводится в состоянии отдыха, без стрессовой ситуации. Перед измерением больные обычно не питаются 8-12 часов, измерения проводятся при комфортной температуре. Обычно увеличение ОО отмечают при лактации, лихорадке, росте и репарации ткани, снижение – при голодании, пожилом возрасте (голодание снижает мышечную массу и соотношение Т3/Т4). Низкая скорость метаболизма при отдыхе обычно идентифицируется как фактор риска для прироста веса и ожирении при одновременном снижении уровня свободного трийодтиронина. Стандартными значениями ОО считаются: у мужчин – 1.0 ккал/ кг/ час , 0.9 ккал/кг/час – у женщин. Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет оценить величину энергетического обмена в покое и при нагрузке по скорости потребления О 2 и скорости выдыхаемого СО2 . Одним из основных звеньев патогенеза заболеваний является наличие метаболических блоков в процессах обмена веществ на органном или межорганном уровне. Таким образом, оценка метаболического статуса в стадии развернутого заболевания в целом играет лишь вспомогательную роль применительно к стандартному лечению. Тем не менее, для целого ряда заболеваний, например заболеваний включенных в метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет 2 типа, ранние проявления атеросклероза и др.) оценка метаболических нарушений играет первостепенную роль. Скорость поступления выдыхаемого СО2, а точнее соотношение выдыхаемого СО2 к вдыхаемому О2 - дыхательный коэффициент (СО2/О2), является показателем, характеризующих структуру энерготрат, и при определенных допущениях, рассмотренных ниже, может характеризовать скорости окисления белка, жира и углевода. Основная трудность в использовании метода непрямой калориметрии хорошо известна и связана со стандартизацией условий измерения энергообмена в состоянии покоя или в состоянии 13 отдыха. Кроме того, наличие гипервентиляции, либо состояния ацидоза может влиять на величину дыхательного коэффициента. Обычно измеряют количество поглощенного О2 и далее по формуле конвертации переводят в энергию. При этом 4.82 ккал соответствуют 1 л потребленного О 2. В открытой системе дыхание обеспечивается окружающим воздухом (20,93%О 2, 0,03 %СО2, 79,04 N). Прибор непосредственно переводит величины объемов О2 и СО2 в величину ОО (обычно используется английская терминология REE - энерготраты в состоянии отдыха) в килокалориях за единицу времени на весь организм. Метод непрямой калориметрии – неинвазивный и доступный метод для определения величин и структуры энерготрат в состоянии покоя, отдыха или нагрузки, позволяющий осуществить индивидуальный мониторинг изменений метаболизма за 24-48 часов до исследования. Конкретные исследования проводились (SensorMedics) в конфигурации со шлемом. на оборудовании Vmaxspectrum Исследуемые с помощью непрямой калориметрии пациенты различаются по составу тела, определяемого методом биоимпедансометрии (тощая, жировая массы), поэтому метаболические параметры следует приводить в соответствие с этими параметрами. В тех случаях, когда количество жира в организме невелико, оправдано приводить основной обмен к тощей массе тела, так как в этом случае корреляция между основным обменом и обезжиренной (тощей) массой организма весьма высока, при большом же содержании жира в организме лучшим стандартом является определение энергетических затрат на 1 кг «сухой массы» тела, считая воду метаболически инертной. Состав тела подвержен циклическим изменениям, что также следует учитывать. Исследование протеиновой квоты необходимо для а) самостоятельной оценки баланса азота в период исследования; б) для оценки скорости окисления белка по показателю экскреции мочевины с суточной мочой; в) для вычета протеиновой квоты из уравнения Вейра (приводится ниже) для оценки скоростей окисления жиров и углеводов. Приближенный баланса азота рассчитывают по формуле баланс азота (г/день) = Nвход - ( Nэкскр. + A3) где Nвход - количество азота, поступившего с пищей , Nэкскр. - количество азота мочевины, выделившегося за сутки, A3 - показатель остальных эндогенных потерь азота к азоту мочевины( при уровне поступления азота 15-16 гр/ день А3 численно равно 3.1). В расчетах используется известный коэффициент перевода 6.25, после умножения на который величины азота в граммах получается величина содержания белка в граммах. Реальное измерение баланса осуществляется путем сбора суточной мочи и отбора проб на измерение мочевины мочи с обязательной регистрацией диуреза. Необходим тщательный учет потребленного белка за период сбора мочи. Расчет баланса проводят по вышеприведенному уравнению с использованием коэффициента перевода азота белка в азот мочевины. Уравнением связывающим скорости окисления белков, углеводов и жиров является уравнение Вейра: REE (ккал/сут) = (3.94 * VO2 + 1.1 * V CO2) * 1.44 – 2.17 * АМ* где REE – основной обмен в состоянии отдыха, VCO2 - минутный объем выделяемого СО2 (л/мин), VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), АМ* – азот мочевины, экскретируемыйс мочой в течение суток в граммах / сутки, скорректированный на величину баланса азота. 14 В этом уравнении скорректированный член АМ* по сути является скоростью окисления белка, выраженным в ккал/сутки, который может быть переведен в единицу ккал/сутки после деления на коэффициент 4.1. После вычета белковой квоты из общей скорости окисления остается скорость окисления, обусловленная жирами и углеводами (в основном глюкозой и жирными кислотами). Использование небелкового ДК позволяет вычислить пропорции окисляемого жира и углевода в процентах или долях, принимая во внимание то, что ДК при окисление чистой глюкозы составляет 1.0, а триглицеридов - 0.7. После умножения пропорций на величину небелкового основного обмена получаются величины скоростей окисления жиров и углеводов в граммах/сутки или в ккал/ сутки (после умножения на коэффициенты Атвоттера: 1г белка - 4,1 ккал, 1 г жира - 9,3 ккал, 1 г углевода - 4,0 ккал). Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет разграничить структуру окисляемого потока по величине ДК при условии отделения белковой квоты и расчета небелковых энерготрат и может служить в качестве основного метода для оценки предстоящей потребности организма в макронутриентах и энергии. Обычно величины скоростей окисления белка, жира и углевода приводятся на общую массу тела. Однако наиболее информативной характеристикой энергетического обмена является удельная скорость метаболизма (УСМ), получаемая делением величины REE на массу тела (ккал/ кг час). Стандартно принятой величиной УСМ считается величина 1.0 –для мужчин и 0.9 –для женщин. Уровень УСМ характеризует величину энергетических возможностей организма (аналог мощности), а ее снижение расценивается, как тотальное снижение энергетического потенциала или энергетическая недостаточность. Известный смысл имеют и другие производные величины, полученные в антропометрических исследованиях с применением биоимпедансометрии и денситометрии. Так величина скорости окисления жира в расчете на жировую массу дает производную величину, по смыслу характеризующую эффективность утилизации жира, а аналогичная величина скорости окисления белка в отношении к тощей массе дает величину эффективности утилизации (или оборота) белка. Рекомендуемый перечень показателей, характеризующих индивидуальные особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии приводится ниже: ОО (REE) - основной обмен или скорость энерготрат в покое, ккал/сутки; УСМ - удельная скорость метаболизма, ккал/сутки на 1 кг массы тела; СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), грамм /сутки; НЭП – небелковые энерготраты в покое (ЭП – скорость окисления белка, в ккал), ккал/ сутки; УНЭП - удельная скорость небелковых энерготрат, ккал/ сутки на 1кг массы; КОЖ - квота окисляемых жиров (по дыхательному коэффициенту), % ккал от НЭП; КОУ - квота окисляемых углеводов (по дыхательному коэффициенту), % ккал от НЭП; СОЖ - скорость окисления жира (КОЖ * НЭП), грамм/сутки; СОУ - скорость окисления углеводов (КОУ * НЭП), грамм/ сутки; УСОЖ - удельная скорость окисления жира, грамм/ сутки на 1 кг массы; УСОУ - удельная скорость окисления углеводов, грамм/ сутки на 1 кг массы; КУЖ - коэффициент утилизации жира (СОЖ/ жировая масса) - % г/г жировой массы; 15 КУБ - коэффициент утилизации белка (СОБ/ тощая масса) - % г/г тощей массы; Существенным критерием на данном этапе оценки пищевого статуса может служить исследование пищевого термогенеза – повышение энергопродукции организма в ответ на прием пищи за счет активации метаболизма в процессе накопления и утилизации поступивших с пищей энергоемких веществ. По мнению некоторых авторов, нарушения в регуляции пищевого термогенеза, осуществляемой гипоталамусом, являются более важной причиной развития ожирения, чем недостаточный контроль. Величина и направленность изменения пищевого термогенеза могут служить прогностическим тестом при дифференциальной диагностике различных форм ожирения. Оценка пищевого термогенеза, температурной реакции кожи и органов, а также ДК в рефлекторную фазу (первые 5–10 мин после приема пищи), в дополнение к определению основного обмена, может быть ценной составляющей пищевого статуса, так как позволяет наблюдать состояние регуляторных центров энергообмена. Эти исследования целесообразно сочетать с мониторированием сердечной деятельности. Энергопродукция в процессе физической деятельности оценивается чаще всего по табличным данным. 3.1.4. Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса Проводитсяоценка лабороторных биомаркеров обменных процессов (глюкоза, фруктозамин, гликированный гемоглобин, липидные фракции, общий белок, преальбумин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин, глобулины, креатинин, мочевая кислота, показатели витаминного статуса – витамины А, С, Е, В6, минерального и микроэлементного статуса – натрий, калий, магний, кальций, цинк, селен, хром, йод, гормонального статуса – тиреотропный гормон, Т3 и Т4, инсулин, глюкагон и др., функциональные показатели состояния печени – АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин прямой и непрямой, показатели иммунного статуса, антиокислительной системы), которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами и методами функциональной диагностики. Методы определения биохимических маркеров пищевого статуса можно подразделить на статические и функциональные. Статические методы включают анализ содержания пищевых веществ или их метаболитов в биологическом материале, который адекватно отражает содержание пищевых веществ во всем организме или той части тела, где обновление запасов пищевого вещества наступает наиболее быстро при недостаточном или избыточном поступлении его с пищей. На результаты и интерпретацию статических биохимических тестов оказывает влияние множество факторов, в том числе суточные колебания концентрации, гормональный статус, инфекционные и воспалительные процессы, применение лекарственных средств и т. д. Функциональные методы включают определение активности специфических ферментов или концентрации специфических компонентов, активность или образование которых зависит от биологических функций пищевых веществ, анализ метаболитовксенобиотиков, накапливающихся при дефиците пищевых веществ, нагрузочные пробы, балансовые исследования, включая методы с использованием стабильных изотопов. Для оценки состояния белкового обмена определяют сывороточный альбумин, общий белок сыворотки крови, белок и азот мочи; при более глубоком анализе – отношение общего азота мочевины к общему азоту мочи, содержание в сыворотке трансферрина, преальбумина, ретинолсвязывающего белка, фибронектина. Жировой обмен характеризуется содержанием общего жира и холестерина крови; при более глубоком изучении – уровнем триглицеридов сыворотки, фракций холестерина. Для оценки углеводного обмена определяют содержание 16 глюкозы, гликозилированного гемоглобина, сахара мочи; при необходимости проводят тест на толерантность к глюкозе. Для анализа витаминной обеспеченности определяют экскрецию витамина Сс мочой, содержание фолиевой кислоты, витаминов В2, В12 – по гемоглобину крови, количеству эритроцитов и их морфологии. Эритроциты также являются субстратом для оценки обеспеченности железом и другими макро- и микроэлементами, липидами. Наиболее часто подвергаются анализу сыворотка и форменные элементы крови, достаточно часто анализируются моча и кал, реже – биоптаты тканей, волосы, ногти. В целом для характеристики пищевого статуса определяется до 40 незаменимых нутриентов, включая 13 витаминов, микроэлементы и большое количество связанных метаболитов, ферментов, гормонов. Выбор различных биохимических тестов, как правило, определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки эффективности, как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом. Исследования отдельных биохимических маркеров пищевого статуса, по данным ряда авторов, позволили установить, в частности, более выраженное снижение обеспеченности больных ГБ витаминами В2 и В6 при увеличении тяжести заболевания. Обеспеченность больных ИБС и ГБ природными антиоксидантами, от количественного содержания которых зависит адекватное функционирование неферментной системы антиокислительной защиты (АОЗ), также оказалась низкой и составила в среднем 50–85% от рекомендуемых величин суточной потребности. Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются: оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента; оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента; сопоставление метаболических данных с данными, полученными в специальных исследованиях (биохимические, иммуноферментные, витаминномикроэлементные исследования); расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций для диетотерапии данной патологии. Основными признаками нарушения метаболизма отклонения энергетического и белкового метаболизма. по определению являются Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений. Белковые нарушения также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная часть скорости оборота белка приходится 17 на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона. Особенностью измерения скорости окисления белка при данной схеме является то, что исследование проводится в первые дни после перевода пациента на стандартный клинический рацион. Это и обуславливает применение корректирующей роли оценки баланса азота для расчета общей скорости окисления белка по уравнению Вейра. Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен в периоде покоя и при физической деятельности. Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения. Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70 кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена. В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета состава корригирующего лечебного рациона. Комплексная оценка пищевого статуса с использованием различных критериев позволяет подобрать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, и в дальнейшем оценить ее эффективность. Дополнительное обогащение стандартной диеты витаминами Е, С, селеном больных ИБС с выявленной ранее низкой обеспеченностью этими нутриентами способствовало более выраженной коррекции нарушений антиокислительного баланса по интегральным показателям – общему и частным антиоксидантным индексам – в отличие от пациентов группы сравнения. Следует отметить, что эти показатели также могут служить дополнительными критериями для оценки пищевого статуса и использоваться в клинической практике при мониторинге различных схем лечебно-профилактического питания. Использование современных компьютерных программ позволяет достаточно быстро получить данные по фактическому расходу энергии и потребности в нутриентах, своевременно выявить недостаток питания, назначить адекватную диетотерапию, осуществить мониторинг состояния пациента и диагностику возможных осложнений. 3.2. ДИЕТОТЕРАПИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И СЕРДЕЧНОЙ Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, АТ-2, NT-proBNP). При необходимости дифференциальная диагностика может дополнятся спироэргометрией. Необходимо учитывать, что пациенты с ожирением и СН характеризуются преобладанием анаболических процессов в скелетной мышечной ткани, однако, энергетические характеристики мышц существенно ограниченны. Это требует особых 18 усилий для сохранения мышечной массы при коррекции массы тела у больных, а также усилий, направленных на увеличение энергетического обмена больных. Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение калорийности, т.к. это приводит к потере мышечного компартмента тела, развитию вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень доказательности IIB). Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением и СН(диет с модифицированным макронутриентным составом), специализированных продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок (БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом. Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция композиционного состава тела у больных ожирением и диастолической СН, что может проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания, содержащих легковсасывающиеся белки и пептиды. Кроме того, для этих целей могут быть рекомендованы БАД к пище - источникиконьюгированной линолевой кислоты, биофлавоноидов или фитоэкдистероидов. 3.2.1.Оптимизированные лечебные рационы питания для больных с ожирением и сердечной недостаточностью Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением является изменение макронутриентного состава и калорийности рациона питания в зависимости от особенностей пищевого статуса пациента. Оптимальный вариантом считается персонификация диетотерапии исходя из данных исследования энерготрат пациента, клинического и функционального статуса, лабораторных показателей. Однако, в условиях работы стационара или других условиях, приводящих к массовому потоку больных, при отсутствии возможности проведения персонифицированной диетотерапии, наиболее оптимальным является применение диет с модифицированным макронутриентным составом. Данный вид диетотерапии основывается на усредненных показателях нутриметаболограммы пациентов с СН и ожирением, выявленных в ходе исследований в ФГБНУ «НИИ питания». Применение специализированных рационов питания у больных ХСН и ожирением позволяет добиться более выраженного уменьшения жирового компонента тела при сохранении его безжирового компонента, способствовало положительной динамике клинической картины, снижению оценки по шкале ШОСНО, увеличению толерантности к физической нагрузке 19 Антропометрические и метаболические различия больных с ожирением и СН определяют необходимость примененияразличных вариантов специализированных диет. Общей характеристикой различных вариантов СД-СН является физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, а также необходимость их обогащения витаминными и минеральными комплексами антиоксидантной направленности действия. Отличия заключаются в содержании основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов, используемые в качестве основных лечебных рационов. Принципы построения специализированной диеты для больных с ожирением и СН (далее – СД-СН) определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой – степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для этой категории больных. Выделяют следующие базовые принципы построения СД-СН: дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна. соответствие количества белка в диете физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки; оптимальное содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК семейства омега3); максимальное ограничение количества поваренной соли (до 2,0-2,5 г/сут.). Соль при кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации уровня артериального давления разрешается 3,0-5,0 г/день поваренной соли для подсаливания готовой пищи; широкое применение продуктов богатых калием и магнием (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено). Необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/сут; ограничение содержания рафинированных углеводов в диете до 35-40 г/день, а в редуцированной по калорийности диете - полностью исключение; широкое применение пищевыхингридиентов преимущественно щелочных валентностей: молоко, овощи и фрукты (яблоки, дыню, бананы, лимоны, апельсины, персики, изюм, свеклу, картофель, горох, морковь), хлеб, особенно из муки грубого помола Профильная экспертная группа ФГБНУ «НИИ питания» рекомендует к применению в условиях стационарного лечения два варианта специализированных диет для больных ожирением и СН: Специализированная диета для больных ХСН (вариант 1):энергетическая ценность- 1775 ккал/сут., содержание белка - 97,6 г/сут. (22%), содержание жиров - 74,8 г/сут. (38%), содержание углеводов - 178,1 г/сут. (40%). Вариант диеты рекомендован больным с ожирением I – IIстепени и/или содержанием жировой массы менее 50% от общей массы тела. Средневзвешенное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность, а также семидневное меню диеты представлены в приложении 1 (уровень доказательности IIB). Специализированная диета для больных ХСН (вариант 2) - энергетическая ценность- 1996 ккал/сут., содержание белка - 101,6 г/сут. (22%), содержание жиров -71,1 г/сут. (32%), содержание углеводов -232,4 г/сут. (46%).Вариант диеты рекомендован 20 больным с ожирением III степени и/или содержанием жировой массы более 50% от общей массы тела. Средневзвешенное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность, а также семидневное меню диеты представлены в приложении 2 (уровень доказательности IIB). 3.2.2.Специализированные продукты питания, смеси для энтерального питания и биологически активные добавки к пище, рекомендованные для больных с ожирением и сердечной недостаточностью Специализированные продукты питания используются в диетотерапии больных с ожирением и СН в качестве лечебных и профилактических средств для повышения эффективности диетотерапии, профилактики возможных осложнений в ходе диетотерапии, нормализациифункционирования сердечно-сосудистой системы. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания. Специализированными продуктами питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов. В качестве специализированных продуктов питания в лечебно-профилактических учреждениях кардиологического профиля могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи. Адекватное применение специализированных диетических продуктов и смесей для энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище, разработанных с использованием современных технологий является составной частью комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях. Индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных пищевых продуктов, формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой СН, функциональным классом по NYHA, показателями композиционного состава тела. Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением является включение в стандартные диеты специализированных пищевых продуктов в виде смесей для энтерального питания, не только сбалансированных по макро- и микронутриентному составу и адаптированных к функциональному состоянию организма, но и обладающих направленным лечебным эффектом (см. табл. 1). Смеси для энтерального питания включаются в диетотерапию при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с помощью только одной диеты. 21 Таблица 1. Классификация СПП для энтерального питания, рекомендованных для применения в диетотерапии больных с СН и ожирением Тип СПП Стандартные смеси Характеристика Могут использоваться в качестве полноценной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку. Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макрои микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма при патологическом процессе. Полуэлементные смеси Сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта Иммуномодулирующие Предназначены для коррекции гиперметаболические нарушений метаболического и смеси иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях. Метаболически Характеризуются направленным направленные смеси действием в зависимости доминирующегосимтома. Модули МСТ модуль Примеры Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламинмодуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомпликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит. Пептамен, Нутриэн, Элементал, Импакт Орал Resourse 2.0+fibre Нутриэниммун Нутриэнгепа, Нутриэн нефро, НутриэнПульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомпренал, НутрикомпФайбер, Диазон, Модулей, Клинутрен Диабет, МД мил Мама. Содержат отдельные пищевые Протеин модуль, вечества направленного метода. Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль Энтеральное питание у больных СН и ожирением может применяться с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих 22 заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при необходимости увеличения содержания в рационе конкретного макро- или микронутриента (белка, пищевых волокон, калия). В качестве нутритивной поддержки используются как стандартные, так и специализированные смеси для энтерального питания с модифицированным химическим составов. Дозу и способ введения энтеральных пищевых смесей устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации. В рацион больных с морбидным ожирением (ИМТ более 45 кг/м2) и СН, получающие редуцированную по калорийности диетотерапию, рекомендуется дополнительно включать в основном те СПП для энтерального питания, которые могут выступать в качестве источника легко всасываемого белка, витаминов и микроэлементов (уровень доказательности IIB). На основе результатов моноцентрового исследования по оценке эффективности СПП для энтерального питания [Богданов А.Р., Дербенева С.А., 2014] могут быть рекомендованы для практического применения следующие варианты СПП для энтерального питания: СПП для энтерального питания «Импакт орал»: энергетическая ценность - 141 ккал, 7,6 г белка, 18,9 г углеводов, 3,9 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, пищевые волокона, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (см. приложение №3). СПП для энтерального питания «Resourse 2.0+fibre»: энергетическая ценность - 334 ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, 3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (см. приложение №4). Результаты оценки эффективности низкокалорийной диетотерапии показали, чтонеадекватное потребностям больного снижение калорийности питания может приводить к развитию неблагоприятных метаболических эффектов (редукция мышечной массы, снижение энерготрат основного обмена и др.), и даже к парадоксальному прогрессированию ожирения после курса лечения. Кроме того, у ряда больных наблюдается снижение сократительной функции сердца и декомпенсации клинической картины СН, а также электролитные нарушения, гиперкоагуляция и развитие тромбогенных осложнений. В связи с этим диетотерапия больных ожирением и СН должна быть дополнена включением пищевых веществ, направленного действия – оказывающих протективное действие на мышечную массу тела в условиях питания, редуцированного по калорийности. Такими свойствами обладают целый ряд минорных компонентов пищи, однако, доказательные исследования в когорте обсуждаемых больных проводились лишь в отношении растительных экдистероидов, коньюгированной линолевой кислоты и комплекса биофлавоноиды растения Morindacitrifolia. Эффективным путем оптимизации диетотерапии больных с СН и ожирением может являться включение в рацион питания БАД к пище. Этот метод не требует изменения имеющих программ питания и может использоваться при отсутствии выраженных изменений показателей энергообмена от нормальных значений или невозможности (например, ввиду технических сложностей) применения иных модификаций диетотерапии. Путем применения БАД к пище (при условии к стандартной фармакотерапии) можно добиться нормализации биохимических показателей, улучшения функционального класса ХСН, улучшения показателей нутриметаболомного статуса. Так, по результатам исследований проведенных в ФГБНУ «НИИ питания» на фонеприменения некоторых БАД к пище не только не происходит снижения уровня энерготрат (что характерно при длительной 23 диетотерапии), но и отмечается увеличение расхода энергии от исходного значения, что является благоприятным фактором для прогноза по дальнейшему снижении массы тела. К перспективным направлениям диетотерапии больных ожирением и ДСН можно отнести включение в рацион питания коньюгированнойиленолевойкислтыи(КЛК). Эффективность и безопасность КЛК в отношении воздействия на композиционный состав тела широко исследована на животных и у человека. Убедительное количество двойных слепых плацебо - контролируемых исследований с хорошей методологией, объединенных и проанализированных в мета-анализе [Whigham L.D., 2007], позволили заключить, что ежедневный приём 3,2 г КЛК в течение 12 недель способствует значимому уменьшению жировой массы тела у взрослых по сравнению с плацебо. Важным является то, что редукция жировой массы тела в этих исследованиях наблюдалась на фоне стандартной диетотерапии или в отсутствии таковой, таким образом, эти данные позволяют предполагать, что добавление КЛК приводит к интенсификации редукции жировой массы тела независимо от диетотерапии. Этот факт обосновывает целесообразность проведения исследования эффективности КЛК у больных с установленным снижением эффективного окисления жира и, в частности, у больных ХСН. Отечественные исследования показали эффективность включения КЛК в дозе 3 г/сут. в рацион питания при лечении пациентов с ожирением I и II степени, страдающих СН. В ходе исследования получены статистически достоверные различия в динамике уменьшения объемов талии, бедер, голени, плеча. Динамика показателей массы тела и ИМТ была с небольшим преимуществом в группе, получающей КЛК по сравнению с контролем. Данные БИА при их сравнении в начале и конце исследования свидетельствуют об эффективности о положительном протективном влиянии на мышечную массу тела у больных. На фоне приема КЛК у больных удалось достичь меньшей потери мышечной массы положительного тренда энерготрат основного обмена, а также отсутствия обратного набора массы тела после выписки из стационара, что свидетельствует о получении доказательных данных о протективном влиянии КЛК на мышечную массу тела и уровень энергетического обмена у больных ожирением I-IIстепени на фоне диетотерапии, редуцированной по калорийности. Экспертная группа ФГБНУ «НИИ питания» рекомендует назначение КЛК в дозе 3 г/сут. больным с ИМТ равным 30 – 40 кг/м2, содержанием ЖМТ менее 50% и энерготратами покоя более 1500 ккал/сут.(уровень доказательности IIB). Для экдистероидов характерно выраженное анаболическое действие, другие фармакологические эффекты и одновременно - отсутствие гормонального воздействия на млекопитающих, что открывают широкие перспективы использования этих соединений в медицине. Плейотропность проявлений биологической активности экдистероидов сочетается с их очень низкой токсичностью. Экдистероиды структурно схожи с глюкокоротикоидами, ограничивающими чрезмерную (истощающую) реакции организма к дисстресу. Эти данные и определяют возможности применения БАД к пище, содержащие экдистероиды, в диетотерапии больных ожирением и СН. Проведенный массовый скрининг растений европейского Северо-Востока России показал, что фармакологически перспективным и промышленно значимым растительным сырьем для выделения адаптогенов из класса фитоэкдистероидов может служить серпуха венценосная (Serratulacoronata L.). Была разработана технология получения новой экдистероидсодержащей субстанции с использованием в качестве сырья наземных органов серпухи венценосной. 24 Результаты исследований показали высокую эффективность включения в лечебный рацион питания фитоэкдистероидовв дозе 277,5 мг/сут. при лечении больных, страдающих СН и имеющих следующие характеристики пищевого статуса: ИМТ более 40 кг/м2, содержанием ЖМТ более 50% вне зависимости от уровня энерготрат покоя (уровень доказательности II С). Одним из наиболее перспективных направлений нутритивной протекции белковых компартментов тела является применение растительных полифенольных соединений биофлавоноидов. Эти соединения известны своей антиоксидантной, кардиопротективной, противовосплительной и иммунномоделирующей активностью. Новые данные свидетельствуют, что флавоноиды могут участвовать в процессах экспрессии генов, изменять активность регуляторных белков и участвовать в регуляции клеточного деления. Эти факты позволяют раскрыть возможности использования продуктов, содержащих флавоноиды при диетотерапии ожирения у больных ожирением. Например, в литературе имеются указания, что катехины зеленого чая способны препятствовать ожирению [Rains, T.M., 2011]. Это действие может быть связано со способностью ингибировать катехол-Oтрансферазу и тем самым ингибировать разрушение норадреналина (норэпинефрина) в надпочечниках [Shixian, Q., 2006]. В последние годы в фокусе внимания диетологов находятся пищевые продукты и экстракты из плодов растения Morindacitrifolia (Мориндалимонолистная или нони). В экстракте нони выделено более 150 нутрицевтиков биологически активных веществ, витаминов и минералов, большинство из них мало изучены. Наиболее важными из них являются: производные антрахинона- мориндон (гидролизатмориндина), ализарин, каротиноиды, скополетин, биофлаваноиды, терпены, растительные стеролы, в том числе ситостерол, серотонин,мультирецепторные активаторы, урсуловая и каприловая кислоты. По мнению некоторых ученых, уникальный комплекс веществ, входящий в состав сока нони, оптимизирует метаболическую эффективность клеток, в том числе стимулирует деление клеток, т.е. усиливает регенерацию тканей, а поврежденной клетке помогает ликвидировать свои дефекты.Результаты отечественных работ показали, что применение СПП, содержащих эктракт плодов Morindacitrifolia, при лечении больных ожирением и ДСН приводит к целому ряду позитивных изменений пищевого статуса больных (см. ниже). Экспертная группа ФГБНУ «НИИ питания» рекомендует включение СПП, содержащегоэктракт плодов Morindacitrifolia(см. приложение №5)в виде напитка (120 мл/сут), при лечении больных с СН и ИМТ равным 30 – 40 кг/м2, содержанием ЖМТ менее 50% и энерготратами покоя более 1500 ккал/сут.(уровень доказательности II С). Алгоритм проведения дифференцированной диетотерапии больных с СН и ожирением представлен на рисунке 1. В основу указанного упрощенного алгоритма положен принцип выбора базового лечебного рациона питания на основе оценки показателей антропометрии (рост, масса тела), композиционного состава тела и энерготрат покоя. Эти базовые для диетолога методики позволяют определиться с основными характеристиками пищевого статуса больного – определить степень ожирения, долевое соотношение основныхкомпартментов тела и минимальные потребности пациента в энергии. Дальнейшая детализация пищевого статуса больного проводится при наличии показаний в специализированных диетологических отделениях и не является предметом рассмотрения настоящих рекомендаций. 25 3.3. РЕЗУЛЬТАТЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ Исследовалось показатели кардиального ремоделирования у больных с разной степенью ожирения в сравнении с пациентами без ожирения. В исследование было включено 171 человек, в т.ч. 38 (22,1%) мужчин и 133 (77,9%) женщин., которые были разделены на 4 группы в зависимости от выраженности ожирения (избыточная масса тела, ожирение I, II, III степени). Оценивались функциональные показатели сердца по результатам эхо-КГ, суточного мониторирования ЭКГ. Было подтверждено представление о том, что больные с ожирением имеют характерные структурно-функциональные особенности сердца – это выраженная концентрическая гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ, дилатация правых камер сердца, частая встречаемость суправентрикулярных нарушений ритма сердца. Частота выявления и выраженность указанных выше изменений четко коррелирует со степенью ожирения. Проводился анализ состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и уровня мозгового натрийуретического пептида у 38 пациентов с ожирением I-II степени, средний ИМТ = 35,9 кг/м2, в сравнении с аналогичными с аналогичными показателями у 40 пациентов с ожирением III степени, средний ИМТ = 53,2 кг/м2. Было показано, что 46,2% больных ожирением I-II степени и 85,7% больных ожирением III степени характеризовались повышением уровня альдостерона плазмы крови, который сопровождался нормальным содержанием ренина и умеренным повышением ангиотензина II. Больные ожирением III степени, характеризуются достоверно более высоким средним уровнем плазменного альдостерона (на 25,9%, р<0,05) по сравнению с пациентами ожирением I-II степени. Установлено, что уровень альдостерона тесно коррелирует с содержанием NT-proBNP (r=0,74, р<0,05), а также выраженностью сердечной недостаточности по ШОКС (r=0,54, р<0,05) (r=0,54, р<0,05) и, следовательно, может служить предиктором развития ХСН у больных ожирением. Выявлено, что низкокалорийная диетотерапия вызывает повышение уровня альдостерона плазмы крови: у больных с ожирением I-II степени - на 23,4% (р<0,001), а у больных с ожирением III степени – на 51,2% (р<0,001). При этом у больных с ожирением III степени наблюдается более чем двукратное повышение содержания ренина (р=0,01). Анализировался метаболический статус 102 больных с диастолической формой ХСН в сравнении с 120 больными с ожирением без ХСН с целью выявления вероятного влияния системного нарушения кровообращения на метаболические процессы. У больных с ожирением, по мере его прогрессирования выявлена активация процессов энергетического обмена в виде достоверного возрастания удельных значений энерготрат покоя (на 29,6% при р<0,0000001), за счет повышения эффективности утилизации жиров мышечной тканью УСОЖ возрастает в 1,58 раза (р<0,0001), что имеет, вероятно, адаптационное значение. Пациенты с ожирением и ХСН характеризуются преобладанием анаболических процессов в мышечной ткани, приводящей к ее гипертрофии, что выражается в достоверном увеличении абсолютного количества мышечной массы (на 8,7% при р<0,05 для больных с ожирением III степени), а также в снижении удельной скорости окисления белка на единицу мышечной массы на 21,5% (р=0,009) у больных ХСН по мере прогрессирования ожирения. При этом, снижаются показатели удельных энерготрат на единицу мышечной массы (на 13,1%, p<0,001) и скорости окисления жиров (на 16%, p<0,01). Это явление может лежать в основе 26 одного из ведущих клинических симптомов ХСН – мышечной слабости, а также способствовать дальнейшему прогрессированию ожирения. По результатам проведенных исследований была разработана специализированноая диета для лечения больных ХСН и ожирением, которая была модифицирована по химическому составу и энергетической ценности, а также дополнялась включением 3,2 г коньюгированной линолевой кислоты в виде БАД к пище. В ходе исследования эффективности диетотерапии у 40 пациенток с диастолической сердечной недостаточностью и ожирением были получены статистически достоверные различия в динамике уменьшения антропометрических показателей в основной и группе контроля при уровне значимости р<0,03 подтверждающие эффективность КЛК при лечении пациенток, страдающих диастолической ХСН и ожирением I и II степени. Получены данные о протективном влиянии КЛК на мышечную массу тела и уровень энергетического обмена организма на фоне диетотерапии. Результаты открытогопроспективногомоноцентрового исследования в 3 параллельных группах. Изучалась эффективность добавления к специализированной диете СПП, содержащих Morindacitrifolia,упациенты с ожирением I-III степени и ДСН в возрасте от 30 до 50 лет, имеющие окружность талии более 90 см и индекс массы тела более 40 кг/м2. Пациенты были разделены на 3 группы: I группа (30 пациентов) - получали 60 мл.смеси фруктовых соков Нони (MorindaCitrifolia L.) и Кизила (CornelianCherry), входящих в состав профилактического напитка TrūAge MAX, произведенного компанией MorindaInc (США) / 2 раза в день, в общей сложности 120 мл, в сутки на фоне гипонатриевой антиатерогенной диеты (1976 ккал/сут); II группа (30 пациентов) – получали 60 мл.фруктового сока из плодов Нони (MorindaCitrifolia L.), входящего в состав профилактического напитка TahitianNoni ® Original, произведенного компанией MorindaInc. (США) / 2 раза в день, в общей сложности 120 мл, на фоне гипонатриевой антиатерогенной диеты (1976 ккал/сут); III группа (30 пациентов) – группа контроля – получала только гипонатриевую антиатерогенную диету (1976 ккал/сут). По результатам проведенного исследования выделены следующие эффекты включения СПП, содержащих Morindacitrifolia, в специализированную диету для больных ожирением и ХСН: Результаты комплексного обследования больных, получающих СППTrūAgeMAXна фоне диетотерапии, в сравнении с пациентами контрольной группы Показатели Более выраженная редукция массы тела - на 6,7% (р=0,044), антропометрии и объемов талии - на 5,4% (р=0,009) и бедер - на 2,2% (р=0,045). композиционного Менее выраженная редукция мышечной массы – на 13,5%, состава тела (р=0,0051). Показатели Увеличение энергетического обмена у больных на 9,7% метаболометрии (р<0,000001); при этом в контрольной группе ЭТ снизились на 5,1% (р=0,043). 27 Биомаркеры протеинового обмена Биомаркеры обмена углеводов Биомаркеры обмена липидов и липопротеинов Дополнительные эффекты Интенсификация скорости окисления углеводов - на 9,7% (р<0,000001) и жиров – на 34,6% (р=0,0031) от исходных значений (в контрольной группе – показатели не менялись в динамике). Дискордантные изменения скорости окисления белков: снижение СОБна 11,2% (р=0,0019) в группе TrūAge MAX; в контрольной группе - увеличение СОБ на 9,7% (р<0,00001). Выявлено менее выраженное - на 9,3% (р=0,0037) по сравнению с контролем повышение креатинина крови больных, что свидетельствует о более низкой интенсивности катаболизма белков в организме. Более выраженное снижениеHbA1c (на 13,7%, р=0,038). Более выраженноеснижениесодержания конечных продуктов гликации в коже больных на 30,1±6,7% (р=0,000009). Более выраженное (на 28,9%,р=0,007) снижение коэффициента атерогенности за счет стабилизации содержания антиатерогенных ЛПВП. Снижение соотношения ароВ/ароА1 на 23,9% (р = 0,013); в контрольной группе – показатели в динамике не менялись. Не предотвращает снижения содержания железа и магния в сыворотке крови на фоне низкокалорийной диетотерапии. Способствует развитию гиперкоагуляции за счет повышения содержания фибриногена крови на 9,1% (р=0,0042),ч что делает целесообразнымпроведениедополнительнойпрофилактикитромбо генных осложнений на фоне приема продукта. Не влияет на показатели антиоксидантной защиты, тканевого воспаления. Не улучшает переносимость диеты по показателям качества жизни. Результаты комплексного обследования больных, получающих СППOriginal на фоне диетотерапии, в сравнении с пациентами контрольной группы Показатели Более выраженная редукция массы тела - на 3,0% (р=0,040), и антропометрии и объема талии - на 5,5% (р=0,0078). композиционного Отсутствие влияния на композиционный состав тела. состава тела Показатели Увеличение энергетического обмена у больных на 7,9% (р<0,025); метаболометрии при этом в контрольной группе ЭТ снизились на 5,1% (р=0,043). Отсутствие влияния на скорость окисления углеводов и жиров. Стабилизация скорости окисления белков – на фоне низкокалорийной диеты СОБ сохранялась на исходном уровне; в контрольной группе - увеличение СОБ на 9,7% (р<0,00001). Отсутствие влияния на динамику биомаркеров протеинового Биомаркеры обмена. протеинового обмена Биомаркеры Снижение уровня гликированного гемоглобинаHbA1c (на 8,2%, обмена углеводов р=0,038); в контрольной группе – без динамики. Снижение содержания конечных продуктов гликации в коже 28 Биомаркеры обмена липидов и липопротеинов Дополнительные эффекты больных на 10,7% (р=0,038) по сравнению с контрольной группой. Более выраженное (на 24,4%, р=0,017) снижение коэффициента атерогенности за счет стабилизации содержания антиатерогенных ЛПВП. Снижение соотношения ароВ/ароА1 на 29,1% (р=0,006); в контрольной группе – показатели в динамике не менялись. Способствует менее выраженному снижению содержания железа в сыворотке крови на фоне низкокалорийной диетотерапии– на 12,4% (р=0,028) по сравнению с контрольной группой. Не предотвращает развития гипомагниемии на фоне низкокалорийной диетотерапии. Способствует развитию гиперкоагуляции за счет повышения содержания фибриногена крови на 16,2%, (р=0,004), что делает целесообразнымпроведениедополнительнойпрофилактикитромбо генных осложнений на фоне приема продукта. Не влияет на показатели антиоксидантной защиты, тканевого воспаления. Не улучшает переносимость диеты по показателям качества жизни. СПП TrūAge MAX, содержащий Morindacitrifolia, может быть рекомендован для применения на фоне низкокалорийной диетотерапии у больных с ожирением с целью увеличения редукции массы тела, оптимизации композиционного состава тела, энергетического обмена и окисления макронутриентов, а также усиления антиатерогенного и нормогликемического влияния диеты. СПП Original, содержащий Morindacitrifolia, может быть рекомендован для применения на фоне низкокалорийной диетотерапии у больных с ожирением с целью увеличения редукции массы тела и энергетического обмена, а также усиления антиатерогенного и нормогликемического влияния диеты. 3.4. СВЕДЕНИЯ О ПАТЕНТОВАНИИ: нет 3.5. СТЕПЕНЬ ГОТОВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ К ВНЕДРЕНИЮ Медицинская технология может быть внедрена в практику лечебнопрофилактических учреждений Российской Федерации в виде методических рекомендаций по диетотерапии пациентов с ожирением и диастолической формой хронической сердечной недостаточности. 3.6. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ Здравоохранение: внутренние болезни, диетология, терапия, кардиология, обучение студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных и тематических циклов усовершенствования и специализации врачей по диетологии и нутрициологии. 29 3.7. РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИКЕ Клиника ФГБНУ «НИИ питания», кафедра диетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра диетологии и нутрициологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России. 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, результаты позволяют заключить следующее: разработки настоящей медицинской технологии показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, ангиотензин II, натрийуретические пептиды). Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение калорийности, т.к. это приводит к потере мышечного компартмента тела, развитию вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень доказательности II B). Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением и СН (диет с модифицированным макронутриентным составом), специализированных продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок (БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом. Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция композиционного состава тела у больных ожирением и диастолической СН, что может проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания, содержащих легковсасывающиеся белки и пептиды. Кроме того, для этих целей могут быть рекомендованы БАД к пище - источники коньюгированной линолевой кислоты, биофлавоноидов или фитоэкдистероидов. Алгоритм выбора тактики диетотерапии больных ожирением и ХСН представлен на рисунке 1. 30 Рисунок 1. Алгоритм диетотерапии больных с ожирением и сердечной недостаточностью Больные с ожирением и СН Показатели антропометри и биоимпедансометрии Показатели энерготрат покоя Лечебный рацион питания Специализированные диетические продукты, биологически активные добавки к пище ИМТ = 30 – 40 кг/м2, ЖМТ < 50% ЭП < 1500 ккал/сут ЭП > 1500 ккал/сут ИМТ > 40 кг/м2, ЖМТ > 50% ЭП <2550 ккал/сут ЭП >2550 ккал/сут Специализированная диета для больных ХСН (вариант 1) Специализированная диета для больных ХСН (вариант 1) Специализированная диета для больных ХСН (вариант 2) Специализированная диета для больных ХСН (вариант 2) (ЭЦ= 1775 ккал/сут., белок = 97,6 г/сут. (22%), жиры = 74,8 г/сут. (38%), углеводы = 178,1 г/сут. (40%) (ЭЦ= 1775 ккал/сут., белок = 97,6 г/сут. (22%), жиры = 74,8 г/сут. (38%), углеводы = 178,1 г/сут. (40%) (ЭЦ= 1996 ккал/сут., белок = 101,6 г/сут. (22%), жиры = 71,1 г/сут. (32%), углеводы = 232,4 г/сут. (46%) (ЭЦ= 1996 ккал/сут., белок = 101,6 г/сут. (22%), жиры = 71,1 г/сут. (32%), углеводы = 232,4 г/сут. (46%) БАД к пище – источники коньюгированной линолевой кислоты (3 г/сут.) БАД к пище – источники биофлавоноидов Morindacitrifoliaили фитоэкдистероидов(277,5 мг/сут.) БАД к пище – источники биофлавоноидов Morindacitrifoliaили фитоэкдистероидов(277,5 мг/сут.) СПП для энтерального питания (полуэлементные меси) 31 ЛИТЕРАТУРА 1. Белоусов Ю.Б. Современные подходы к лечению ожирения. Качественная клиническая практика. 2002. 2. Бутров А.В., Евдокимов Е.А., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н., Попова Т.С., Луорт В.М., Хвитов В.Б., Хорошилов И.Е. «Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных» Москва, 2003 г. 3. Бутрова С.А. Сибутрамин в лечении ожирения, РМЖ, 2001, 9 (9), стр. 348-351. 4. Заиченко А.И., Волгарев М.Н., Бондарев Г.И. и др. «Методические рекомендации по вопросам изучения фактического питания и состояния здоровья населения в связи с характером питания» Москва, 1984 г. 5. Лечение ожирения, рекомендации для врачей, под ред. БутровойС..А., 2000. 6. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы нутрициологии) Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002, 572с 7. Погожева А.В., Дербенева С.А., Богданов А.Р., Каганов Б.С. Алиментарная коррекция нарушений пищевого статуса у пациентов с метаболическим синдромом// Вопросы питания. 2009. Т. 78. № 6. С. 42-47. 8. Разжевайкин В.Н., Шпитонков М.И., Герасимов А.Н.. Применение метода корреляционнойадаптометрии в медико-биологических задачах. // Исследование операций (модели, системы, решения). М.: ВЦ РАН, 2002.- С.51-55. 9. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения, Врач, 2000, 12, стр. 12-14. 10. Тутельян В.А., Чиссов В.И. Клинические рекомендации по организации энтерального питания онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях // МЗСР, Москва, 2010, с.25. 11. Bedogni G. et al. Use of bioelectric impedance analysis (BIA) in children with alterations of body water distribution // Appl. Radiat. Isot..- 1998.- Vol. 49 (5-6).-P.619-620. 12. Bray G.A. Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight. In: Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, 1998, 131-166. 13. Colditz G. A. Nurses Health Study, Ann Intern Med, 1995, 122, 481-486. 14. Eckerson J.M. et al. Validity of bioelectrical impedance equations for estimating percent fat in males// Med. Sci. Sports. Exerc.- 1996.- Vol.28(4).- p.523-530. 15. Elia M, Ward LC. New techniques in nutritional assessment: body composition methods// Proc. Nutr. Soc.- 1999.- Vol. 58(1).- p.33-38. 16. Ferguson LR. Nutrigenomics—Integrating genomic approaches into nutrition research // MolDiagn Ther.-2006.-Vol.10.-Р.101-108. 17. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Cause-specific excess death associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. — 2007; 298: 2028-37. 18. Gibney M., Walsh M., Brennan L et al. Metabolomics in human nutrition: opportunities and challenges // Am. J. Clin. Nutr.-2005.-Vol.82.-№3.-Р.497-503. 19. Jeejeebhoy K.N. Nutrition.-2000. - 16 (7-8): 585-90 20. King H et al. Global burden of diabetes, 1995-2025 // Diabetes Care.-1998.-Vol. 21.-Р.14141431. 21. Mark Bessler Multidisciplinary Management of Obesity, 1999, 85th Clinical Congress of the American College of Surgeons. 22. Miller D.S., Mumford P. Obesity: phisical activity and nutrition. Proc.Nutr.Soc. 1966; 25(2), p.100-107 23. OhkawaS ,Odamaki M., Miyaji K. Am. J.Clin. Nutr. 2000, 71 (2): 485-90 24. P Mustajoki& T Pekkarinen Very low energy diets in the treatment of obesity, Obesity reviews, 2001, 2 (1), 61 - 72. 25. Rodriguez G, Moreno LA, Sarria A, Fleta J, Bueno M. Assessment of nutritional status and body composition in children using physical anthropometry, and bioelectrical impedance: influence of diurnal variations// J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2000.- Vol. 30(3). – 305-309. 32 26. Royston G. Metabolomics of a Superorganism // J. Nutr.-2007.-Vol.-137.-Р.259S-266S. 27. Shulaev V. Metabolomics technology and bioinformatics // Brief Bioinform.-2006.-Vol.7.P.128-139. 28. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., et al. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE — a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. — 2004; 164: 31-9. 29. Stephan Rossner et al. Weight loss, weight maintenance, and improved cardiovascular risk factors after 2 years treatment with Orlistat for Obesity, Obesity research, 2000, 8 (1), 49-61. 30. Steuer R. Review: on the analysis and interpretation of correlations in metabolomic data // Brief. Bioinform.-2006.- Vol.7.-№2.-Р.151-158. 31. Stunkard A., Messick S. // J Psychosom. Res., 1985;29;71-83; 32. Van Loan M.D. et al. Association of bioelectrical resistance with estimates of fat- free mass determined by densitometry and hydrometry// Am. J. Hum. Biol.- 1990.- Vol.2.- p.219-226. 33. Zhang X., Yap Y., Wei D., et al. Novel omics technologies in nutrition research // Biotechnology Advances.-2008.-Vol.26.-P.169-176. 34. Zemel BS, Riley EM, Stallings VA. Evaluation of methodology for nutritional assessment in children: anthropometry, body composition, and energy expenditure// Annu. Rev. Nutr.- 1997.Vol. 17.- p. 211-235. 33 Приложение №1. Характеристика специлизированной диеты хронической сердечной недостаточностью и ожирением (вариант 1) для больных с СРЕДНЕСУТОЧНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Дни недели Белки,г. Жиры,г. Углеводы,г. ПОНЕДЕЛЬНИК 94,1 85,3 171,0 ВТОРНИК 93,0 86,4 142,9 СРЕДА 91,5 72,4 158,2 ЧЕТВЕРГ 102,2 85,7 127,0 ПЯТНИЦА 77,5 63,4 120,0 СУББОТА 86,3 63,0 113,0 ВОСКРЕСЕНЬЕ 90,3 59,8 168,6 СРЕДНЕЕ: (за неделю) 90,8 73,6 143,0 + БУФЕТНАЯ ПРОДУКЦИЯ: 6,8 1,2 35,1 ВСЕГО: 97,6 74,8 178,1 97,6 (22% энергии) 74,8 (38% энергии) 178,1 (40% энергии) ИТОГО: СРЕДНЕСУТОЧНАЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ 1775 Ккал 34 ПРИМЕРНЫЙ ДЕНЬ СЕМИДНЕВНОГО МЕНЮ Наименование блюда 1 ЗАВТРАК 1.Сыр 2.Салат из свеклы и яблок с растительным маслом 3.Кофейный напиток с молоком Выход Белки Жиры Углеводы 50 150/10 13,0 1,9 14,5 10,3 14,0 130/50 1,4 1,6 2,3 150 50 0,5 9,5 0,5 4,5 12,9 0,6 250/5 2,2 6,0 12,0 100/5 200/10 23,3 4,1 1,4 10,7 0,7 33,5 180 0,2 0,2 6,1 200 60 1,1 0,3 26,4 140/20 22,1 16,9 12,9 190 130/50 8,0 1,4 6,7 1,6 41,7 2,3 180/10 5,4 10,1 7,2 94,1 85,3 171,0 Белки 6,6 0,2 6,8 Жиры 1,2 1,2 Углеводы 34,2 0,9 35,1 2 ЗАВТРАК 1.Фрукты свежие 2.Творог свежеприготовленный ОБЕД 1.Суп из сборных овощей вегетарианский, со сметаной, без соли 2.Рыба отварная без соли 3. Картофель отварной с растительным маслом без соли 4.Компот из свежих яблок без сахара. ПОЛДНИК 1.Отвар шиповника 2.Чернослив размоченный УЖИН 1.Пудинг творожный запеченный со сметаной без сахара 2.Запеканка морковная с черносливом 3.Чай с молоком НА НОЧЬ 1.Кефир с растительным маслом ИТОГО: Буфетная продукция Хлеб ржаной (или с отрубями) Лимон Итого: Выход 100 30 35 Приложение №2. Характеристика специлизированной диеты для больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением (вариант 2) СРЕДНЕСУТОЧНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Дни недели Белки,г. Жиры, г. Углеводы, г. ПОНЕДЕЛЬНИК 75,4 60,6 172,0 ВТОРНИК 89,6 71,4 169,6 СРЕДА 99,3 73,7 169,2 ЧЕТВЕРГ 94,5 56,2 156,7 ПЯТНИЦА 92,2 76,7 215,8 СУББОТА 92,3 55,9 220,4 ВОСКРЕСЕНЬЕ 94,2 80,4 178,8 СРЕДНЕЕ: (за неделю) 91,0 67,7 183,5 + БУФЕТНАЯ ПРОДУКЦИЯ: 17,1 13,1 71,9 ВСЕГО: % потерь при тепловой обработке 108,1 80,8 255,4 -6% -12% -9% ИТОГО: 101,6 (22% энергии) СРЕДНЕСУТОЧНАЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ 36 71,1 (32% энергии) Холестерин – 122 мг 1976 Ккал 232,4 (46% энергии) ПРИМЕРНЫЙ ДЕНЬ СЕМИДНЕВНОГО МЕНЮ Наименование блюда 1 ЗАВТРАК 1.Омлет белковый паровой 2.Салат из помидоров и огурцов со сметаной 3. Каша гречневая молочная вязкая без сахара, с маслом сливочным 4.Кофейный напиток с молоком 2 ЗАВТРАК 1.Чернослив размоченный 2.Фрукты свежие (кроме бананов) ОБЕД 1.Суп из сборных овощей со сметаной 2.Бефстроганов из отварного мяса 3.Овощи на пару 4.Компот без сахара ПОЛДНИК 1.Отвар шиповника 2.Творог свежеприготовленный 3.Яблоко печеное без сахара УЖИН 1.Индейка отварная 2.Винегрет с растительным маслом 3.Чай НА НОЧЬ 1.Кефир (или Йогурт 125 г) Выход Белки Жиры Углеводы 110 170/10 9,2 1,5 1,5 1,7 2,6 5,1 200/10 9,1 12,9 33,1 130/50 1,4 1,6 2,3 60 200 1,1 0,7 0,3 0,7 26,4 17,2 250/5 110 200 180 2,2 20,6 5,3 0,6 6,0 9,2 6,0 0,2 12,0 7,2 10,7 14,6 200 50 130 9,5 0,6 4,5 0,6 0,6 15,9 100 150/10 180 29,6 2,5 - 16,4 10,3 - 0,1 14,2 - 180 5,4 1,8 7,2 99,3 73,7 169,2 Белки Жиры Углеводы 13,2 3,7 0,2 2,4 10,7 - 68,4 2,6 0,9 ИТОГО: Буфетная продукция Хлеб ржаной (или с отрубями) Орехи Лимон 200 20 30 37 Итого: 17,1 13,1 71,9 Приложение №3Состав специализированного пищевого продукта для энтерального питания «Импакт Орал» Пищевая ценность Калорийность Белки включая L-Аргинин включая Нуклеотиды Углеводы Из которых: Моно/дисахариды Лактоза Жиры Из которого насыщенные мононенасыщенные полиненасыщенные Омега-3 жирные кислоты, в том числе эйкозапентаеновая (EPA)/ докозагексаеновая (DNA) Пищевые волокна (растворимые) Минералы и микроэлементы Натрий Калий Кальций Фосфор Магний Железо Цинк Медь Марганец Хром Молибден Селен Йод Витамины Витамин А Витамин С Витамин D 3 Витамин Е Витамин К Витамин B 1 Витамин B 2 Ниацин Витамин B 6 Фолиевая кислота Пантотеновая кислота 38 Ед. изм. ккал. кдж. гр. гр. гр. гр. На 100 мл. 141 595 7,6 1,8 0,18 18,9 На 237 мл. 334 1410 18 4,2 0,43 44,8 гр. гр. гр. гр. гр. гр. 11,1 0,0 3,9 1,8 0,73 1,3 26,3 0,0 9,2 4,3 1,7 3,1 гр. гр. гр. 0,6 0,5 1,4 1,4 1,1 3,3 мг. мг. мг. мг. мг. мг. мг. мг. мг. мкг. мкг. мкг. мкг. 148 190 114 101 32 1,7 2,1 0,25 0,3 14,1 22,5 6,6 21 350 450 270 240 76 4 5 0,6 0,7 33,3 53,3 15,6 50 мкг. мг. мкг. мг. мкг. мг. мг. мг. мг. мкг. мг. 139 30,5 0,94 4,2 9,4 0,17 0,25 2,2 0,21 28 1,14 330 72,3 2,2 10 22,3 0,4 0,6 5,3 0,5 66,7 2,7 Витамин B 12 мкг. 0,8 1,9 Биотин мкг. 10,1 24 Холин мг. 38 89 Приложение №4Состав специализированного пищевого продукта для энтерального питания «Resourse 2.0+fibre» Состав В 100 г. Белок, г. Жиры, г. В т.ч. насыщенные мононенасыщенные полиненасыщенные Углеводы, г. В т.ч. глюкоза Пищевые волокна Энергетическая ценность, ккал. Витамин С, мг. Витамин В1, мг. Витамин В2, мг. Витамин В6, мг. Витамин В12, мг. Фолиевая кислота, мг. Пантотенат кальций В2, мг. Ниацин, мг. Биотин, мг. Витамин А, мг. Витамин Е, мг. Витамин D3, мг. Витамин К, мг Железо, мг. Кальций, мг Натрий, мг. Хлориды, мг Калий, мг Фосфор, мг Магний, мг Цинк, мг Медь, мг Йод Селен Марганец Хром Молибден 9 8,7 0,7 5,7 2,3 20 6,4 2,5 200 17 0,2 0,22 0,35 0,72 40 0,9 3 7 165 4,0 2,0 15 1,5 175 100 110 210 120 20 1,7 200 20 12 0,32 6,5 15 39 В 200 мл. (1 бутылочка) 18 17,4 1,4 11,4 4,6 40 12,8 5,0 400 34 0,4 0,44 0,70 1,44 80 1,8 6 14 330 8,0 4,0 30 3,0 350 200 220 420 240 40 3,4 400 40 24 0,64 13 30 Фторид 0,15 Приложение №5Химический состав профилактических биофлавоноиды растения Morindacitrifolia 0,30 напитков, содержащих Специализированный напиток стандартный Специализированный напиток усиленный Белки (г/100 г) 0.4 0.62 Жиры (г/100 г) < 0.1 0.2 Углеводы (г/100 г) 10.4 19.2 12 12.4 Хлорогеновая кислота (мг/мл) 0.082 0.036 Рутин (мг/мл) 0.035 0.041 Полифенолы общие (мг/мл) 0.62 2.22 0.5115 1.92 Натрия хлорид (мг/100 г) Иридоиды общие (мг/мл) 40 Приложение №6Уровни доказательности и классы рекомендации Уровень Источник доказательств I (1) Проспективныерандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов. Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне. Результаты не презентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль». Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию. Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные. II (2) III (3) IV (4) Класс Описание Расшифровка A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией. B 41 Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование C D над риском). Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске). побочных явлений. Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов. Отсутствие убедительных публикаций Не рекомендовано. I, II или III уровня доказательности, оказывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. 42
