Пропедевтика в гепатологии

План лекции
Анатомо-физиологические основы гепатобилиарной
системы
Методы обследования гепатологического больного
расспрос
осмотр
пальпация
инструментальные
лабораторные
Основные синдромы при заболеваниях печени
Основные заболевания гепатобилиарной системы
2
Гепатология - раздел медицины,
посвященный изучению заболеваний
печени и желчного пузыря
3
Эпидемиология заболеваний
гепатобилиарной системы
В США от хронических заболеваний
печени ежегодно умирает 8-10 000 и
более 1000 выполняют трансплантацию
печени
4
Анатомофизиологические основы
гепатологии
5
Анатомия печени
6
Анатомия желчных путей
7
Морфология печени
8

Основная структурная
единица печени - долька

1 мг печени человека
содержит 202х103 клеток
Морфология печени
9
Печень - уникальная природная
биохимическая лаборатория
10
11
Основные функции печени
Белковый обмен
12

синтез основных белков организма из аминокислот

синтез аминокислот и регуляция постоянства
аминокислотного состава крови

синтез белковых комплексов липопротеидов,
гликопротеидов

расщепление белков и аминокислот до нетоксичной
мочевины
Основные функции печени
Углеводный обмен
13

поддержание постоянства концентрации глюкозы в
крови

синтез полисахаридов (гепарин, гиалуроновая
кислота)

синтез глюкуроновой кислоты
Основные функции печени
Липидный обмен
14

синтез 90% холестерина

поддержание постоянства уровня холестерина

синтез желчных кислот

синтез жирных кислот и их расщепление до
ацетилкоэнзима А

синтез фосфолипидов

синтез гормонов липидной природы

синтез липопротеидов
Основные функции печени
Пигментный обмен

Обмен билирубина
Ферментный обмен

Синтез многочисленных ферментов
Обмен витаминов
15
Основные функции печени
Обмен гормонов
16

синтез ангиотензиногена

разрушение альдостерона

синтез гепарина

разрушение гастрина

синтез тирозина

инактивация инсулина

разрушение эстрогенов

обмен тестостерона
Основные функции печени
Дезинтоксикационная функция
Печень - главный орган биотрансформации,
обеспечивающий обезвреживание эндогенных
и экзогенных веществ, в том числе, лекарств
17
Основные функции печени
Пищеварительная функция
18

обеспечивает всасывание жирных кислот,
холестерина, жирорастворимых витаминов

стимулирует моторную функцию кишечника

стимулирует секрецию поджелудочной железы

стимулирует желчеобразование

оказывает бактериостатическое действие на
кишечную флору, предупреждая развитие
гнилостных процессов

желчь эмульгирует жиры и обеспечивает их
всасывание
Пропедевтика в
гепатологии
19
Значимые факторы анамнеза
20

пристрастие к жирной пище

злоупотребление алкоголем

вирусный гепатит

контакт с химическими ядами

длительное употребление лекарственных
препаратов
Жалобы
21

Боли в правом подреберье

Диспепсия

Желтушность кожи

Кожный зуд
Осмотр
Сосудистые звездочки
22
Осмотр
Голова Медузы
23
Осмотр
Асцит, гинекомастия
24
Осмотр
Печеночные ладони
25
Осмотр
Гинекомастия
26
Лабораторные и
инструментальные методы
исследования функции
печени
27
Биохимическое исследование
Показатель
Нормальные
значения
Диагностическая ценность
Билирубин:
общий
связанный
ЩФ
28
5-17 мкмоль/л
менее 5 мкмоль/л
35 – 130 МЕ/л
Выявление желтухи, оценка тяжести
Болезнь Жильбера, гемолиз
Диагностика холестаза, инфильтрации печени
АсАТ
5 – 40 МЕ/л
Ранняя диагностика печеночноклеточного
поражения, контроль за динамикой
заболевания
АлАТ
5 – 35 МЕ/л
При алкоголизме активность АлАТ ниже, чем
активность АсАТ
ГГТП
10 – 48 МЕ/л
Диагностика алкогольного эксцесса и
билиарного холестаза
Альбумин
35 – 50 г/л
Оценка тяжести поражения печени
-Глобулин
5 – 15 г/л
Диагностика хронического гепатита и
цирроза, контроль за динамикой заболевания
Протромбиновое
время (после введения витамина К)
12 – 16 с
Оценка тяжести поражения печени
Биопсия печени
29
УЗИ
30
Основные синдромы в
гепатологии
31
Основные синдромы в гепатологии
Желтуха - синдром, развивающийся
вследствие накопления в крови избыточного
количества билирубина.
Клинические симптомы:
32

желтушной окрашивание кожи склер,
слизистых

кожный зуд
Основные синдромы в гепатологии
Желтуха
33
Основные синдромы в гепатологии
Гемолитическая (надпеченочная )
желтуха - результат повышенного
разрушения эритроцитов и
чрезмерного образования
билирубина из гемоглобина,
превышающего способность печени
к его выведению
34
Основные синдромы в гепатологии
Паренхиматозная (печеночная)
желтуха — развивается вследствие
поражения клеток паренхимы
печени и снижением их
способности улавливать билирубин
из крови, связывать его с
глюкуроновой кислотой и выделять
его в желчные пути
35
Основные синдромы в гепатологии
Механическая (обтурационная,
подпеченочная) — связана с
препятствием оттоку желчи во
внепеченочных желчевыводящих
путях
36
Основные синдромы в гепатологии
Холестаз - недостаточное выделение
всех компонентов желчи; при этом выделение
билирубина может не нарушаться
Клинические симптомы:
37

кожный зуд

стеаторея

ксантомы

в сыворотке крови повышается содержание
желчных кислот, ЩФ, ГГТП
Холестаз
38
Холестаз
39
Холестаз
40
Основные синдромы в гепатологии
Портальная гипертензия стойкое повышение кровяного
давления в воротной вене
41
Портальная гипертензия
42
Патофизиологические механизмы развития
портальной гипертензии
Увеличение
сердечного
выброса
Расширение
сосудов
внутренних
органов
Образование
коллатералей
Увеличение портального кровотока
43
Портальная гипертензия
Клинические признаки портальной гипертензии
44

асцит

отечность голеней

расширение вен передней брюшной стенки

спленомелагия

желудочно-кишечные кровотечения
Портальная гипертензия
45
Портальная гипертензия
46
Портальная гипертензия
47
Портальная гипертензия
48
Портальная гипертензия
49
Основные синдромы в гепатологии
Гепатолиенальный
синдром – одновременное
увеличение печени и селезенки
с повышением ее функции
 анемия
 лейкопения
 тромбоцитопения
50
Основные синдромы в гепатологии
Патологические формы эритроцитов
51
Основные синдромы в гепатологии
Геморрагический синдром появление кровоизлияний и
кровоподтеков на коже и в
подкожной клетчатке,
кровоточивость десен, носовые
кровотечения, а также
кровотечения из
геморроидальных вен, вен
пищевода и желудка
52
Основные синдромы в гепатологии
Ятрогенный
гепаторенальный синдром –
поражение печени при приеме
лекарств
53

диуретики

лактулоза (обезвоживающие слабительные)

НПВС

аминогликозиды

циклоспорин
Основные синдромы в гепатологии
Печеночноклеточная
недостаточность – тяжелая интоксикация
организма вследствие нарушения всех
функций печени
Общие симптомы интоксикации:
54

желтуха

лихорадка

неврологические нарушения (энцефалопатия)

асцит

нарушения азотистого обмена

нарушения свертывания крови

эндокринные изменения

кожные изменения
Печеночная энцефалопатия
55
Основные заболевания
печени и желчных путей
56
Хронический гепатит
Хронический гепатит (hepatitis
chronica) — полиэтиологический
диффузный воспалительнодистрофический процесс в печени
без перестройки ее структуры
продолжающийся более 6 месяцев
57
Хронический гепатит
58
Хронический гепатит
Этиологические факторы


59
острый вирусный гепатит

хронические производственные интоксикации
хлорированные углеводороды, бензол, соли
тяжелых металлов и др.)

прием лекарственных препаратов (обладающих
гепатотоксическим действием, способными
вызывать аутоиммунные реакции и др.)

злоупотребление алкоголем
заболевания желудочно-кишечного тракта
(язвенная болезнь желудка, заболевания желчного
пузыря)
Хронический гепатит
Лекарства, которые наиболее часто могут
вызывать клиническую картину
лекарственного гепатита
60

метилдопа

изониазид

кетоконазол

нитрофурантоин
Хронический гепатит
61
Хронический гепатит
62
Хронический гепатит
Клинические симптомы:
63

боли в правом подреберье

горечь во рту, тошнота

легкая желтушность

повышения алАТ, асАТ, билирубина

увеличкние размеров печени на УЗИ
Хронический гепатит
Основные направления лечения
64

препараты, улучшающие обмен в печени витамины группы В, аскорбиновая
кислота, липоевая кислота, кокарбоксилаза

гепатопротекторы - эссенцеале

дезинтоксикационные средства (при
выраженной интоксикации)
Основные заболевания печени и желчных путей
Цирроз печени (cirrhosis hepatis) —
хроническое прогрессирующее
диффузное полиэтиологическое
заболевание, характеризующееся
значительным уменьшением массы
функционирующих клеток печени,
резко выраженным фиброзом,
разрастанием узлов регенерации,
перестройкой структуры печени и ее
сосудистой сети
65
Цирроз
Этиология


66
Вирусный гепатит

Злоупотребление алкоголем

Заболевания желчных путей

Хронические производственные и
лекарственные интоксикации

Аутоиммунные нарушения
Генетически обусловленные нарушения обмена
веществ
Цирроз
Клинические проявления
Жалобы
67

повышенная утомляемость

снижение массы тела

диспепсия, анорексия

боли в правом подреберье

желтуха

отечность голеней, асцит

кровотечения (носовые, желудочно-кишечные,
подкожные кровоизлияния)
Цирроз
Клинические проявления
Осмотр
68

желтуха

печеночные ладони

гинекомастия

сосудистые звездочки

асцит

расширение вен передней брюшной стенки

печеночный запах изо рта

неврологические признаки (ступор, тремор,
психические нарушения)
Цирроз
Лабораторные и инструментальные данные
69

повышение СОЭ

анемия

лейкопения

тромбоцитопения

повышение билирубина,

АлАТ

снижение альбуминов

снижение общего белка

УЗИ – увеличение размеров печени и селезенки, признаки
диффузного поражения печени.

Пункционная биопсия – характерная морфологическая
картина цирроза
Цирроз
70
Цирроз
71
Цирроз
72
Цирроз
73
Цирроз
74
Цирроз
Основные направления лечения
75

снижение активности патологического процесса и
подавление аутоиммунных реакций —
глюкокортикоиды, иммунодепрессанты

улучшение метаболизма печеночных клеток —
витамины, эссенциале

угнетение синтеза соединительной ткани в печени —
колхицин, Д-пеницилламин

уменьшение отеков и асцита — диуретики

лечение холестатического синдрома — холестирамин,
билигнин

дезинтоксикация (при печеночной энцефалопатии) %
раствор глюкозы, раствор Рингера
Основные заболевания печени и желчных путей
Желчнокаменная болезнь
(cholelithiasis) — заболевание
гепатобилиарной системы,
характеризующееся образованием
желчных камней в желчных
протоках или в желчном пузыре
 после 60 лет встречается у
20% женщин и у 35 % мужчин
76
Желчнокаменная болезнь
Клинические симптомы
77

интенсивные приступообразные боли в правом
подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею,
сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту,
повышением температуры тела

субиктеричность склер, желтушность кожи (не у всех
больных)

резкая болезненность при пальпации в зоне желчного
пузыря

лейкоцитоз, повышение СОЭ

повышение холестерина, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ

изменения на УЗИ
Желчнокаменная болезнь
78
Желчнокаменная болезнь
79
Желчнокаменная болезнь
80
Желчнокаменная болезнь
Основные направления лечения
81

интенсивные приступообразные боли в правом
подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею,
сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту,
повышением температуры тела

литолитическая терапия

препараты на основе желчных кислот (урсофальк,
хенофальк)

прямое растворение камней под контролем УЗИ

ударно-волновая литотрипсия
Желчнокаменная болезнь
Основные направления лечения
Холецистэктомия (традиционная или лапароскопическая)
82
Литература
А. ОСНОВНАЯ
Основы медицинских знаний. Гепатология. Лекция для
студентов спец. «Клиническая фармация»: Уч. пособ. для
внеаудитор. работы студентов / Под ред. И.А. Зупанца. –
Х.:Изд-во НФАУ, 2001 – 36 с.
Основи медичних знань та методи лікування за Девiдсоном. У 2-х
томах / За ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. –
Київ: УКСП "Кобза", 1993. – T.1 – 584c., T.2 – 652 c.
Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в
практической фармации : учеб. пособие / И.А. Зупанец, С.Б.
Попов, Ю.С. Рудык и др.; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца.
– Х. : Золотые страницы, 2011. – С. 115–122.
Передерий В.Г., Ткач С.М. основы внутренней медицины. В 2-х
томах / Учебник для студентов высших медицинских учебных
заведений. – К., 2009. – 784 с. (Т. 1); 976 с. (Т. 2). 7.
Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд.,
перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998.
83
Литература
Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
Внутренние болезни / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса,
А.С. Сметнева. — М.: Медицина, 1990. - 688 c.
Султанов В.К. Исследование объективного статуса
больного. – СПб.: Питер Пресс, 1996. – 240 с.
Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И.
Диагностический справочник терапевта. — Минск:
Беларусь.-1992.- 668 с.
84