Диета при муковисцидозе
advertisement
Диета при муковисцидозе В рамках соглашения № 8826 от 14 ноября 2012 на выполнение гранта ФЦП « Роль цитокинов в развитии местного и системного воспаления при муковисцидозе. Молекулярно – генетическое исследование» (номер заявки в информационной компьютеризированной системе «2012-1.5-14-000-1016012») Кондратьева Е.И. НЦМГ РАМН, научно – клинический отдел муковисцидоза (Москва) Дефицитные состояния при МВ • Нарушение нутритивного статуса • Дефицит элементов ( макро и мироэлементов) • Дефицит витаминов • Дисбиоз кишечника • Вторичная лактазная недостаточность • Дисфункция иммунной системы Долгосрочные эффекты питания Учение о генотипическом варьировании реакций на различные свойства и компоненты пищи (нутриенты), выраженных индивидуальных различиях в физиологических потребностях в компонентах пищи и риск токсических эффектов при приеме техногенных веществ – нутригенетика Представление о реальных, постоянно текущих взаимодействиях между нутриентами и генами; специфической ориентации нутриентов на экспрессию/супрессию генов, ферментов, гормонов, рецепторов – нутригеномика (нутриционная эпигенетика) Роль витаминов как стабилизаторов структуры ДНК. NB! Эпигенетические изменения накапливаются медленно, дозозависимы и потенциально обратимы. Концепция нутригеномики (Kaput J. Rodrigeus, 2004) Экспрессия генов, структура ДНК может изменяться под влиянием нутриентов и биоактивных веществ пищи Питание может быть фактором риска для определенных заболеваний у определенных индивидуумов Концепция нутригеномики (Kaput J. Rodrigeus, 2004) Возникновение хронических заболеваний, их тяжесть, прогрессирование может определяться наличием нутриент регулируемых генов, их мононуклеотидных полиморфизмов Отсутствие какого-либо из эссенциальных пищевых веществ изменение ДНК / экспрессия гена пожизненные изменения в свойствах роста (качестве дифференцировки, функциональных возможностей ткани) органа, регулируемого этим геном Причины нарушения нутритивного статуса больных муковисцидозом Нарушение переваривания и всасывания жиров и белков Повышенные энергозатраты Плохой аппетит Поражение печени и потеря желчных кислот Сахарный диабет Питание при муковисцидозе • Экзокринная недостаточность ПЖ при МВ является причиной мальабсорбции жира и белка • Отмечается хорошее всасывание углеводов, однако метаболизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета • Избыток вязких гликопротеидов и повышенное количество бокаловидных клеток в тонкой кишке ведет к снижению «доступности» питательных веществ. • Отмечается значительное снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, наличие не переваренных жиров и аминокислот в ее дистальных отделах может приводить к росту условно-патогенных бактерий и усилению мальабсорбции. Отсутствие энтерального питания Атрофия слизистой оболочки Снижение функции энтероцита Снижение местного иммунитета Повышение проницаемости для микробов и токсинов Бактериальное обсеменение Усугубление анорексии выброс цитокинов воспаление септические осложнения эндогенный токсикоз Недостаточность питания • отрицательно сказывается на течении бронхолегочного процесса. • приводит к ослаблению дыхательных мышц, что влияет на легочные объемы и ведет к гиповентиляции; • нарушает репарацию дыхательных путей; • сопровождается дисфункцией иммунной системы. • До сих пор неясно, что первично у больных МВ – повышение потребления энергии в покое, которое связано с ухудшением легочной функции, или наоборот. • Общепризнано, что больные МВ с хорошим физическим развитием имеют лучший прогноз, связанный с большей активностью, лучшим развитием дыхательной мускулатуры, лучшими показателями иммунитета. • Показано, что при эффективном лечении и диетотерапии показатели физического развития больных МВ приближаются к нормальным в течение всего детского и подросткового периода. • Массо-ростовые соотношения и функция внешнего дыхания (ФЖЕЛ и ОФВ1) считаются самыми чувствительными показателями для оценки клинического состояния. Накопленная пропорция выживания Выживаемость больных муковисцидозом в зависимости от физического статуса ИМТ > 18,5 кг/м2 n = 20 (2 – 10%) p<0,01 ИМТ ≤ 18,5 кг/м2 n = 36 (12 – 33%) Время Черняк А.В., 2003 Нарушения питания: • Снижают эффективность лечебных мероприятий; • увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений; • отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре; • удорожают лечение Оценка физического статуса больных МВ при каждом обращении, не реже 1 раза в год Соотношение массы по росту по полу или массоростовой индекс (МРИ) • МРИ (%)= Фактическая масса тела (кг) х 100 / Долженствующая масса (кг), соответствующая возрасту и полу • Для больных МВ нормальным считается МРИ >90% (лучше >95%) • У подростков с 14 лет и взрослых оценивается ИМТ (масса (кг)/рост2 (м2)) (отношение масса (кг)к фактическому росту в (м) в квадрате) Оценка дефицита массы • У детей раннего возраста дефицит массы тела указывает на гипотрофию различной степени • Дефицит массы тела рассчитывается по формуле: (РМТ – ФМТ) : РМТ х 100%. • Степени гипотрофии • I степень - 10 – 19% • II степень - 20 – 29% • III степень - 30% и более Терапия, направленная на улучшение нутритивного статуса заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами с рН-чувствительной оболочкой высококалорийная диета и дополнительное питание (120-150% от возрастной нормы) витамины и элементы Коррекция нарушений питания при МВ зависит: от нутритивного статуса, определяемого по массо-ростовому индексу для детей (МРИ – отношение фактической массы тела к идеальному по полу и возрасту), или по индексу массы тела для взрослых (ИМТ – отношение массы к квадрату тела); от возраста; от характера сопутствующей патологии; от тяжести процесса. • Калорийность пищи должна быть повышена на 2050% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола. • При подборе питания калорийность должна рассчитываться не на фактический, а на долженствующий вес • 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% углеводами • Этому способствует адекватный подбор дозы заместительных ферментных препаратов «НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» • утверждена на XII Конгрессе педиатров (Москва, февраль 2008 г) • содержит изложенные в доступной форме рекомендации по улучшению питания детей грудного возраста, беременных женщин и кормящих матерей Питательные смеси для детей с муковисцидозом 1. Смеси на основе цельного белка 2. Смеси на основе гидролизованного белка 3. Смеси специального назначения Возраст Белок, г/кг/сут Энергия ккал/кг/сут минималь ная максималь ная 0-1 год 3-4 (до 6) 130 200 1-3 года 4-3 90-100 150 3-10 лет 3-2,5 70-80 100 11-14 лет 2,5-1,5 45-70 90 • Для детей первых месяцев жизни оптимальным является кормление грудным молоком с добавлением панкреатических ферментов в каждое кормление • . + может понадобиться дополнительный прием поваренной соли особенно в жаркое время года, при легочных обострениях, при гипертермии, полифекалии. • В грудном возрасте дети должны получить 1 грамм поваренной соли в день, особенно летом • Дети старше 2-3 лет - до 3-х грамм, • Дети старшего возраста до 5 грамм. • Также необходимо следить за питьевым режимом ( увеличить в 2 раза). Фрисо - Обогатитель грудного молока для недоношенных и маловесных детей, 1,75г Обогатитель грудного молока Фрисо сделан на основе гидролизата белка, который содержится в коровьем молоке, также он обогащен необходимыми для ребенка витаминами и минералами. Обеспечивают содержание белка в готовом продукте в пределах 2,6-2,9 г на 100 ккал (против 1,6 г в обычном грудном молоке) и калорийность до 80 ккал в 100 мл (67-70 ккал в обычном грудном молоке). Обогатитель грудного молока Фрисо не может применяться как единственный источник питания и его нужно использовать под наблюдением медицинского работника Коробка вмещает 50 пакетиков, в каждом пакетике 1,75 грамма порошка. Порошок из одного пакетика рекомендуется растворять в 50 мл молока . Состав: Мальтодексин, лактоза, гидролизаты молочного белка, кальция глицерофосфат, магнияхлорид, натрия аскорбинат, аскорбиновая кислота, DL-a-токоферол, ацетат, цинка лактат, калия гидроксид, никотинамид, кальция D-пантотенат, меди глюканат, рибофлавин, ретинол ацетат, тиамин гидрохлорид, пиридоксин гидрохлорид, фолиевая кислота, калия йодид, фитоменадион, марганца сульфат, холекальциферол, D-биотин, Фрисо – фортификатор (обогатитель) грудного молока для недоношенных и маловесных детей (1,75г) может использоваться при кормлении грудью детей с муковисцидозом Обогатитель грудного молока Фрисо сделан на основе гидролизата белка, который содержится в коровьем молоке, также он обогащен необходимыми для ребенка витаминами и минералами. Обеспечивают содержание белка в готовом продукте в пределах 2,6-2,9 г на 100 ккал (против 1,6 г в обычном грудном молоке) и калорийность до 80 ккал в 100 мл (67-70 ккал в обычном грудном молоке). Обогатитель грудного молока Фрисо не может применяться как единственный источник питания и его нужно использовать под наблюдением медицинского работника Коробка вмещает 50 пакетиков, в каждом пакетике 1,75 грамма порошка. Порошок из одного пакетика рекомендуется растворять в 50 мл молока . Питание детей первые 6 месяцев 1. Нутритивный статус соответствует возрасту • Современные адаптированные смеси • С умеренно гидролизованным белком • Со сниженным содержанием лактозы • С про- и пребиотиками • С омега 3 жирными кислотами • Со сбалансированным количеством микроэлементов и витаминов Ферментация лактозы в толстом кишечнике – возможная причина колик Лактоза Мальабсорбция лактозы Бактериальная ферментация Водород Метан 11 Лактобактерия LR Сomfortis (LR reuteri) – ключевой фактор уменьшения пищеварительного дискомфорта и устранения колик 7 Нормализация микрофлоры кишечника Снижение болевой чувствительности Улучшение моторики кишечника Усиление барьерных функций NAN Комфорт – идеальная профилактическая формула для детей с муковисцидозом, выявленных по скринингу 6 Срыгивания у детей раннего возраста при муковисцидозе СРЫГИВАНИЯ У ДЕТЕЙ Частота регургитации в зависимости от возраста Встречается у 70 % здоровых новорожденных* Имеет незначительные последствия Не предполагает медикаментозного лечения Корригируется диетотерапией и «правилами» вскармливания > 1 раз/день Milla P, 1990 > 4 раз/день «серьёзная проблема» NAN Aнтирефлюкс – тройная защита от срыгиваний Определение Гипотрофия - состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и/или по отношению к возрасту. Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, 2008г. Белково-энергетическая недостаточность (БНЭ) - алиментарно – зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/ или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочнокишечного тракта и других органов и систем. Национальная программа,2009г. Классификация белково-энергетической недостаточности у детей (по Waterlow J.C., 1992) Степень/Форма Острая БЭН Хроническая БЭН % от долженствующей массы по росту % от долженствующего роста по возрасту 0 (норма) > 90 > 95 I (легкая) 81-90 90-95 II (средне-тяжелая) 70-80 85-89 III (тяжелая) < 70 < 85 Принципы диетокоррекции при БЭН • Адекватная обеспеченность возрастных потребностей в пищевых веществах, энергии; • Постепенное увеличение пищевой нагрузки с учетом толерантности (1 период- определение толерантности, 2 период- репарационный, 3 период- усиленного питания); • «Омоложение» диеты; • Рациональное и последовательное введение продуктов прикорма; • Учет степени тяжести. I степень БЭН • Суточный объем питания, нутриенты рассчитываются на долженствующую массу тела; • Регламентированный режим питания (при грудном вскармливании – по требованию); • Адаптированные заменители грудного молока; • Введение прикорма на 2 недели раньше, чем здоровым детям. Алгоритм выбора заменителя грудного молока при БЭН I степени • Смеси для недоношенных и маловесных детей («ПреНАН», «ПреНутрилон», «ПреНутрилак»); • Смеси с облегченным усвоением белка (Нан комфорт,Семпер Лемолак); • Кисломолочные смеси («НАН кисломолочный I», «Нутрилак кисломолочный», «Агуша кисломолочная I»); • Стартовые обогащенные формулы («НАН I», «Нутрилон I», «Нутрилак I», «Агуша голд I» и др.). II степень БЭН • 1 период (2-5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу. Число кормлений увеличивается на 12 в сутки. Суточный объем питания уменьшается на 1/3. Регламентированный режим питания. • 2 период (5-7 дней) расчет питания проводится на долженствующую массу тела, сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь- жирового компонента рациона • 3 период (7-14 дней) введение прикорма Алгоритм выбора заменителя грудного молока при БЭН II степени • 1 период :Смеси с умеренно гидролизованным белком: Нан Комфорт, Гипоаллергенные смеси («НАН ГА I», «Нутрилон ГА I», «Нутрилак ГА I»);Низколактозные («Нутрилон низколактозный», «Нутрилак низколатозный»); Полуэлементные («Алфаре», «Нутрилон пепти ТСЦ», «Нутрилак пептиди СЦТ»). • 2 период: как при БЭН I степени III степень БЭН • Период комбинированного (парентерального и постоянного зондового энтерального питания) Скорость поступления смеси не более 3 мл/мин, калорийная нагрузка не более 1 ккал/мл, осмолярность не более 350 мосмол/л. Используются только полуэлементные смеси. Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно на 1% в день. Постепенный перевод на болюсное зондовое или сипинговое энтеральное питание. III степень БЭН • 1период: расчет суточного объема и нутриентов проводится на фактическую массу из расчета белка не боле 1-2 г/кг/сут, энергии 80-100 ккал/кг/сут. Суточный объем питания уменьшается на ½. Используется принцип дробного питания. • 2 период: коррекция белков, жиров и углеводов. Расчет белков, углеводов на ПДМ, жиров на фактическую массу. • 3 период: введение прикормов, высококалорийное питание (130-200 ккал/кг/сут.) с повышенным содержанием нутриентов: белка- 5 г/кг/сут., жира- 6,5 г/кг/сут углеводов14-16 г/кг/сут. Концентрация смесей на основе гидролизата белка, используемые у детей с БЭН III степени и нарушением пищевой толерантности Дни назначения смеси Количество лечебной смеси и воды 1-й день 3 г смеси + 100 мл воды (3% раствор) 2-й день 4 г смеси + 100 мл воды 3-й день 5 г смеси + 100 мл воды 4-й день 6 г смеси + 100 мл воды 5-й день 7 г смеси + 100 мл воды 6-й день 8 г смеси + 100 мл воды 7-й день 9 г смеси + 100 мл воды Рекомендуемый режим кормления при БЭН III степени на этапе адаптационного питания (ВОЗ, 2003) День Частота Разовый Суточный объем, мл/кг объем, мл/кг/сут 1-2 через 2 час 11 130 3-5 через 3 час 16 130 6-7 и далее через 4 час 22 130 Принцип дробного кормления Объем разового кормления Интервал между кормлениями Количество кормлений за сутки Объем пищи в сутки 20-50 мл 2 часа 10 200-500 мл 60-80 мл 2,5 часа 8 480-640 мл 90-100 мл 3 часа 7 630-700 мл 110-160 мл 3,5 часа 6 660-960 мл 170-200 мл 4 часа 5 850-1000 мл Рекомендуемое ежедневное потребление нутриентов в начальной фазе лечения БЭН III степени Нутриенты Количество на кг массы тела/день Вода 120-140 мл Энергия 100 ккал Белок 1-2 г Натрий Калий Магний Фосфор Кальций Электролиты 1,0 ммоль (23 мг) 4,0 ммоль (160 мг) 0,6 ммоль (10 мг) 2,0 ммоль (60 мг) 2,0 ммоль (80 мг) Микроэлементы Цинк Медь Селен Йод 30 микромоль (2,0 мг) 4,5 микромоль (0,3 мг) 60 наномоль (4,7 мкг) 0,1 микромоль (12 мкг) Рекомендуемое ежедневное потребление нутриентов в начальной фазе лечения БЭН III степени Нутриенты Количество на кг массы тела/день Витамины водорастворимые B1 70 мкг B2 0,2 мг Никотинамид 1 мг В6 70 мкг В12 0,1 мг Фолиевая кислота 0,1 мг С 10 мкг Пантотеновая кислота 0,3 мг Биотин 10 мг A D E K Витамины жирорастворимые 0,15 мг 3 мкг 2,2 мг 4 мкг Алгоритм выбора продуктов и блюд прикорма при БЭН • • • • • • • • Инстантная функциональная каша Мясное пюре Творог без фруктовых наполнителей Овощное пюре Желток Фруктовое пюре (фруктово- злаковое) Фруктовый сок Кефир Пре (НАН, НУТРИЛОН, НУТРИЛАК и т.д.) Специальные питательные смеси, обогащенные: • белком (α-лактоальбумином) • длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, для вскармливания недоношенных и маловесных детей. Специальные обогащенные питательные смеси (на примере PreNAN) • Умеренно гиролизованный белок • Легкое усвоение, сниженная аллергенность • • Высокая пищевая ценность • 70% сывороточных белков Наличие в составе смеси ДЦПНЖК (DHA, ARA) 30% жиров в виде СЦТ • Комбинированный углеводный компонент (65% лактозы + 35% мальтодекстрина) • Оптимальное развитие мозга, органа зрения • Легкодоступный источник энергии • Легкое усвоение, снижение осмолярности смеси Специальные обогащенные питательные смеси Белковый компонент смеси ПреНАН • 70% - сывороточные белки • улучшен аминокислотный состав: - снижен уровень треонина - повышен уровень триптофана • уровень белка 2,0 г/100 мл соответствует более высоким потребностям недоношенных и маловесных детей и обеспечивает их адекватное психомоторное развитие • содержит таурин Специальные обогащенные питательные смеси Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты ДПНЖК (LC-PUFA) • Арахидоновая • Докозагексаеновая (омега 6) (омега 3)- синтезируется синтезируется из из альфа-линоленовой линолевой кислоты) кислоты) • компонент всех • в составе фосфолипидов мозга (60%) и сетчатки клеточных мембран глаза • предшественник • увеличивает простагландинов, светочувствительность тромбоксана, сетчатки глаза лейкотриенов Специальные обогащенные питательные смеси ПреНАН углеводный компонент Лактоза - 65% Мальтодекстрин 35% • способствует • снижает осмолярность развитию смеси микрофлоры • снижает риск развития кишечника язвенно-некротического • повышает энтероколита всасывание кальция • уменьшает нарушения • обеспечивает пищеварения, адекватное поступление связанные с лактазной галактосахаридов недостаточностью Механизм развития диареи при лактазной недостаточности Лактоза гидролиз в тонкой кишке Негидролизованная лактоза бактериальная ферментация Осмотический эффект Увеличение объёма свободной жидкости в просвете кишечника ─ короткоцепочечные жирные кислоты ─ молочная кислота ─ газы Метеоризм, вздутие живота Увеличение объёма жидкости Бродильная диарея — частый водянистый стул с большим количеством газов Современные смеси для питания детей с непереносимостью лактозы (Новый NAN Безлактозный) • Общее количество белка1,6 г/на 100 мл готовой смеси • Сывороточные белки 60% • Смесь обогащена таурином Современные смеси для питания детей с непереносимостью лактозы (Новый NAN Безлактозный) Не содержит лактозу и сахарозу Обогащена нуклеотидами Содержит ДПНЖК (DHA, ARA) Оптимизированный белковый состав Мальтодекстрин – единственный углевод в смеси NAN Безлактозный Смеси для коррекции мальабсорбции, всех видов пищевой непереносимости, БЭД (Alfaré, Нутрилон Пети ТСЦ И др) • Основные преимущества продукта Новая технология получения пептидов, способствующая оптимизации аминокислотного состава и улучшению вкуса • Наличие липидов (DHA/GLA), обладающих противовоспалительной активностью • Включение в состав СЦТ – легкодоступный источник энергии • Добавление нуклеотидов – более быстрое восстановление слизистой Схема диетотерапии при различных вариантах нутритивного стауса и выраженности мальабсорбции Показания к применению Смесь Удовлетворительный нутритивный стаус и функциональные нарушения пищеварения: колики, срыгивания Комфорт Гипоаллергенные смеси Нан кисломолочный 1 и 2 Вторичная лактазная недостаточность Диарея, перенесенные гастроэнтериты Кишечная инфекция Сидром мальабсорбции БЭД 2 и 3 степени Безлактозные смеси Гидролизаты Срыгивания, гастро-дуоденальный рефлюкс Антирефлюксные смеси Особенности питания детей первого года жизни • В первые месяцы жизни объем питания составляет около 200мл/кг/сут., с момента введения прикорма -приблизительно 150мл/кг/сут.). • Прикорм обычно вводится с 4-6 мес., некоторым больным и раньше из-за низкой прибавки в массе тела. • Первые блюда прикорма – каши, фруктовое пюре, далее вводят мясное пюре (курица, индейка), овощное пюре, картофель, желток. • Блюда прикорма подсаливают. • Ферметная терапия при муковисцидозе на первом году жизни Ферменты пищеварительного тракта Поджелудочная железа • Протеазы: – Трипсин - протеаза, аналогичная пепсину желудка. – Химотрипсин - протеаза, расщепляющая белки пищи. – Карбоксипептидаза – Эластазы расщепляющие эластин и некоторые другие белки. Ферменты пищеварительного тракта • • • • Поджелудочная железа Нуклеазы, расщепляют нуклеиновые кислоты ДНК и РНК. Стеапсин, расщепляющий углеводы. Амилаза, расщеплет крахмал и гликоген, а также другие углеводы. Липаза поджелудочной железы является важнейшим ферментом в переваривании жиров. Она действует на жиры (триглицериды), предварительно эмульгированные желчью, Ферменты пищеварительного тракта Тонкая кишка – Сахараза расщепляет сахарозу до глюкозы и фруктозы – Мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы – Изомальтаза расщепляет мальтозу и изомальтозу до глюкозы – Лактаза расщепляет лактозу до глюкозы и галактозы • Липаза кишечника расщепляет жирные кислоты • Эрепсин, фермент, расщепляющий белки Нарушение пищеварения • • • • • • Недостаточность полостного пищеварения вследствие панкреатогенной внешнесекреторной недостаточности при: - муковисцидозе - хроническом панкреатите, камнях поджелудочной железы - субтотальной панкреатэктомии - раке поджелудочной железы - свищах поджелудочной железы - квашиоркоре Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе • Нарушение толерантности к глюкозе у больных МВ встречается в 50-75% случаев, в то время как клиническая манифестация сахарного диабета лишь в 5-15% Клинические проявления панкреатической недостаточности у детей • • • • • • Изменение аппетита Тошнота Урчание в животе Метеоризм и флатуленция Стеаторея Боли в животе Ферментные препараты это группа фармакологических средств, способствующих улучшению процесса пищеварения. Нарушения процесса пищеварения различной степени выраженности встречаются практически при всех заболеваниях желудочнокишечного тракта. Ферментные препараты 1. состав и количество активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов 2. форма выпуска препарата • обеспечивающая устойчивость ферментов к действию хлористоводородной кислоты • обеспечивающая быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке • обеспечивающая высвобождение ферментов в интервале 5-7 ед. рН 3. хорошая переносимостью и отсутствием побочных реакций 4. длительный срок хранения Саблин О.А., Бутенко Е.В. 2002 НАЗНАЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ • Больные с МВ нуждаются в пожизненной заместительной терапии панкреатин содержащими ферментами. • Препараты являются жизненно необходимыми! • Доза ферментов индивидуальна и повышается при употреблении пищи с большим содержанием жира, белка и крахмала. • Используются препараты с доказанной эффективностью и безопасностью для больных муковисцидозом! Выбор препарата для заместительной терапии • • • • ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: cоставом препарата (активностью входящих в него ферментов и их соотношением); формой выпуска (наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком; размер гранул, наполняющих капсулы); скорость высвобождения ферментов в верхних отделах тонкой кишки; адекватностью дозы и продолжительностью приема. • Наиболее эффективным для заместительной терапии является назначение препарата Креон 10 000 и Креон 25 000 • Креон содержит минимикросферы покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике при рН>5,5 , желатиновая капсула, куда помещены минимикросферы, растворяется в желудке в течение 1-2 мин. Строение минимикросферы препарата КРЕОН® Растворимая в кишечнике оболочка Панкреатин Защита от рН<5,5 в желудке Быстрое высвобождение ферментов при рН>5,5 в кишечнике Оптимальный размер 1,25 mm Механизм действия Барьер для больших частиц в фазу пищеварения Креон® 25000: свыше 500 минимикросфер в капсуле, диаметром менее 1,7 мм Кислотоустойчивые минимикросферы Гомогенное распределение в химусе Микросферы: в нужное время в нужном месте Синхронный с химусом пассаж через привратник Рекомендации Европейского консенсуса по заместительной терапии панкреатическими ферментами при МВ (M.Sinaasappel et al., 2002) Новорожденные • Применять современные препараты в микросферической форме • На каждые 120 мл питания по формуле или грудного молока стартовая доза составляет 1/4- 1/3 капсулы панкреатина (2500-3333Ед липазы)… • Смешать микросферы с небольшим количеством питания по формуле или грудного молока, либо фруктового пюре и давать ложкой непосредственно перед кормлением. • Постепенно повышать дозу в соответствии с клиническими симптомами, видом стула и данными объективных измерений прибавки массы тела , роста и всасывания • После введения в рацион твердой пищи индивидуально титровать дозу ферментов в соответствии с содержанием жира в пище • Стремиться к тому, чтобы доза липазы была ниже 10 000ЕД на 1 кг массы тела в сутки ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ НА 1 ГОДУ ЖИЗНИ Пример 1. Масса тела= 5 кг – 6 разовое питание На каждые 120 мл питания по формуле или грудного молока стартовая доза составляет 1/41/3 капсулы панкреатина (2500-3333Ед липазы) 500 Ед /кг на прием 2500Ед – ¼ капс Макс доза 10 000х 5 кг= 50 000 Ед (5 капс по 10 000 Ед) в сутки То есть от ¼ до 1 капс на кормление ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ НА 1 ГОДУ ЖИЗНИ • • • • Пример 2 Масса 7,5 кг - 5 разовое кормление 1 кормление 500 ед х 7,5 кг= 3850Ед (1/2 капс) Суточная максимальная доза 10 000 Ед х 7, 5 кг= 75 000 ( 8 капсул по 10 000)Ед • Начинать с 1/2 капс до 1 ¼ капс на 1 кормление • Питание детей при муковисцидозе старше 1 года Возраст Белок, г/кг/сут Энергия ккал/кг/сут минималь ная максималь ная 0-1 год 3-4 (до 6) 130 200 1-3 года 4-3 90-100 150 3-10 лет 3-2,5 70-80 100 11-14 лет 2,5-1,5 45-70 90 • • • • • В повседневной практике можно пользоваться ориентирами для расчета необходимых дополнительных калорий за счет энтерального питания (на ночь и между приемами пищи): 1-2 года - 200ккал, 3-5 лет - 400ккал 6-11лет – 600 ккал Старше 12 лет - 800 ккал в сутки Диета больного МВ должна содержать до 50% калорий «животного» происхождения, как и у здоровых людей Детям старшего возраста следует включать в рацион •высокобелковые продукты (мясо, рыба, птица, яйцо, творог) не менее 3-х раз в день, • молоко и кисло-молочные продукты (сметана, йогурт) от 500-800мл в день. •для нормализации нутритивного статуса рекомендуются высококалорийные продукты в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы, мед, сливочное масло. Энергетическую ценность диеты позволяет увеличить • молочный и растительный жир в эмульгированном виде, • дополнительное питание смесями с включением среднецепочечных триглицеридов (на основе цельного белка: «Пептомен Юниор», Нестле; «Хумана-ЛП+СЦТ», Хумана, Германия; «Нутриэн Стандарт» Нутритек, Россия; «Берламин Модуляр с СЦТ», Берлин-Хеми, Германия) • или высококалорийное питание (для детей 4-5 лет), принимаемой после приема основной пищи или на ночь , например «Клинутрен Юниор», Нестле; «Nutridrink» Nutricia, Голландия. Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов • В диету по аппетиту включают сахар, фрукты, сладкие напитки, мед, варенье, конфеты. • Крахмал усваивается хуже, чем ди – и моносахариды. • Больным МВ не рекомендуется пища богатая грубой клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани), которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм. • Перспективно применение парентеральной и энтеральной круглосуточной или ночной гипералиментации через назогастральный зонд с помощью инфузионного насоса. Ферментотерапия примуковисцидозе у детей старшего возраста • Ферменты следует назначать на каждый прием пищи или добавок, содержащих жиры и дополнительное энтеральное питание. Дозу подбирать индивидуально • Капсулы необходимо проглатывать целиком. Ферменты лучше принимать в начале или середине еды • Следует повышать дозу постепенно до установления контроля над симптомами. Рекомендации по подбору доз микросферических панкреатических ферментов для больных муковисцидозом • Дети старше 1 года: 2000-6000 ЕД /кг/сутки. Равноценно 5004000 Ед липазы на г жира в съедаемой пище 500-1000 ЕД /кг на основной прием пищи 250-500 ЕД /кг на дополнительный прием пищи Ферментная терапия • Пример 3 • Масса 40 кг, 13 лет • На основной прием пищи -1000 Ед х 40 кг =40000 Ед (4 капс по 10 000 или 2 по 25 000) –начальная доза • На дополнительный прием пищи -500 Ед х 40 кг-=20000 Ед ( 2 капс) начальная доза • Максимальная доза на сутки 10 000х 40 кг= 400 000 ( 40 капс по 10 000 или 12 капс по 25000 Ед + 10 капс по 10000Ед ) • На основной прием 3 раза в день до 4 капс по 25 000 (12 кап – 300 000Ед), • На дополнительный прием Х 2-3 раза в день-20000 -30000 Ед • (2 - 3 капс по 10000 Ед)=100 000 Ед Креон® 10 000 Креон® 25 000 • Панкреатические ферменты применяются во время еды – либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. • Больным MB, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата Креон (1 капсула соответствует 10000 ЕД липазы) показан более активный Креон 25000 (1 капсула соответствует 25000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 3:1. КРЕОН® - ферментный препарат последнего поколения Любой ферментный препарат стандартизируется по содержанию ЛИПАЗЫ КРЕОН® 10 000 Содержит 150 мг панкреатина, что соответствует 8 000 М.Ед. амилазы, 10 000 М.Ед. липазы 600 М.Ед. протеаз КРЕОН® 25 000 Содержит 300 мг панкреатина, что соответствует 18 000 М.Ед. амилазы, 25 000 М.Ед. липазы 1000 М.Ед. протеаз КРЕОН® 40 000 Содержит 400 мг панкреатина, что соответствует 25 000 М.Ед. амилазы, 40 000 М.Ед. липазы 1600 М.Ед. протеаз Обзор по эффективности Креона при муковисцидозе (МВ) Исследование Возраст Средние показатели КАЖ на фоне Креон (%) Средние показатели на фоне Плацебо (%) Средние показатели различий Креон/Плацебо Коэффициент достоверности Trapnell et al., 2009 ≥12 лет 88.6 49.6 39.0 <0.001 Stern et al., 2000 7-18 лет 84.1 52.2 31.6 <0.001 Stern et al., 2000 ≥18 лет 87.2 50.9 34.9 <0.001 Colombo et al., 2009 <24 месяцев 84.7 58.0b 26.7b 0.0013 Munck et al., 2009 6-36 месяцев (исследование предпочитаемо е родителями) 51% родителей отдали предпочтение Креону Микро, 21% - Креону 10 000, 26% не высказали предпочтений ¹ Показатели различий рассчитывались как изменения от исходного уровня или момента включения в исследование (если это было возможно), в противном случае из величин в течение лечения ² Исследование с контролем в начале исследования 0.0662 Trapnell BC et al. J Cyst Fibros. 2009; 8(6): 370-7 Эффективность и безопасность Креона 25000 у пациентов с МВ и ВНПЖ Дизайн исследования: • Двойное, слепое, радомезированное, плацебо-контролируемое, с 2-мя перекрестными периодами исследование эффективности и безопасности препарата Креон 25000 у пациентов с МВ старше 12 лет с симптомами ВНПЖ • Пациенты рандомезированы по одному из двух 5 дневных периодов: Креон/плацебо или плацебо/Креон (целевая доза 4000 Ед липазы/гр жира) Контрольные точки: • Первичные: коэффициент абсорбции жира (КАЖ) • Вторичные: коэффициент абсорбции азота (КАА), симптомы, безопасность Trapnell BC et al. J Cyst Fibros. 2009; 8(6): 370-7 Результаты: • 32 пациента были рандомизированы Достоверные различия средних показателей коэффициента абсорбции жира (КАЖ) и азота (КАА) Креон vs плацебо • КАЖ: 88,6% vs 49,6% р<0,001 • КАА: 85,1% vs 49,9%, p <0,001 • На терапии Креоном было отмечено улучшение симптоматики и зарегистрировано меньшее число нежелательных побочных реакций чем при применении плацебо Один пациент выбыл из исследования из-за потери веса, не связаной с исследуемым препаратом • Trapnell BC et al. J Cyst Fibros. 2009;8(6): 370-7 Заключение • Данное исследование демонстрирует эффективность Креона в лечение ВНПЖ у пациентов с МВ, его безопасность и хорошую переносимость • “… данное исследование демонстрирует убедительные доказательства эффективности Креона 24000 в дозе 4000 Ед липазы/гр жира в терапии ЭНПЖ у пациентов с МВ.” –Не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов до очень высокой. –Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при MB никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель. Эффективность применения ферментных препаратов Эффективность ферментов и адекватность дозы оцениваются по динамике • клинических симптомов (исчезновение боли и диспептических расстройств) • нормализации копрограммы • и положительной динамике массы тела • Дозы выше 3.000 ЕД /кг/в еду или 10 000 ЕД/кг в сутки говорят о необходимости дополнительного обследования ЖКТ у больного MB • Дозы выше 6000Ед/кг в еду или 18 000-20 000 Ед/кг в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого , но грозного осложнения –стриктуры толстого кишечника ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • Неадекватное назначение препарата (более низкая доза) • Несоблюдение больным схемы терапии (снижение кратности, прием в неправильное время до или после еды). • Стеаторея внепанкреатического происхожения (лямблиоз, целиакия) • Нарушения моторики кишечника • Неверный выбор схемы лечения: - назначение обычных ферментов, без ингибиторов желудочной секреции - использование препаратов, которые из-за формы выпуска (таблетки) или больших размеров гранул поступают в 12-перстную кишку не одновременно с пищей Перечень групп лекарственных средств и международных непатентованных наименований лекарственных средств из расчета на 1 год (приложение №1 к приказу МЗ и СР РФ) от 22.11.2004 №253 • Панкреатические энзимы (панкреатин – дозы указаны для микросферических препаратов Креон 10 000, Креон 25 000) • Средства для лечения печеночной недостаточности (урсодезоксихолевая кислота) • Средства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства) • Средства, влияющие на органы дыхания (дорназа альфа, сальбутамол, фенотерол , будесонид, ацетилцистеин) Мультицентровое, открыто проектируемое сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости микрогранулированного панкреатина Микразим 10000 ЕД (ОАО «СТИ-МЕД-СОРБ», Россия) у больных с муковисцидозом с панкреатической недостаточностью Исполнители: проф. Капранов Н.И., проф. Каширская Н.Ю. -15 Всего: Саранск -5 42 больных МВ Оренбург -5 Казань -5 Саратов -4 Возраст: от 6 месяцев до 26 лет Волгоград -5 Астрахань -3 Москва Продолжительность терапии - 3 месяца ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: - оценить безопасность и переносимость микрогранулированного панкреатина Микразим 10000 ЕД у больных с муковисцидозом с наличием панкреатической недостаточности - провести сравнительную оценку эффективности препарата Микразим 10000 ЕД с микрокапсулированным панкреатином Креон10000 ЕД у больных с муковисцидозом с наличием панкреатической недостаточности - оценить эффективность предложенной схемы перевода больных с муковисцидозом с Креона 10000 ЕД на Микразим 10000 ЕД в течение 12 - 14 дней ВЫВОДЫ • Полученные результаты исследования свидетельствуют, что препарат Микразим 10000 обладает высокой частотой 26% (11/42) серьезных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, потребовавших его отмены, и не может быть рекомендован к широкому применению у больных муковисцидозом. У всех больных, не закончивших исследования, отмечались абдоминальные боли различной интенсивности, учащение и разжижение стула 9/11 (80%), нарастание метеоризма 8/11 (72%). На фоне вышеперечисленных симптомов у одного пациента появилась рвота, у двух других - видимая стеаторея, с непроизвольным подтеканием жира из ануса у одного из них. Аллергическая сыпь, которая исчезла после отмены Микразима и дачи антигистаминных препаратов, появилась только у одного пациента. ВЫВОДЫ • У пациентов, закончивших исследование, к концу терапии отмечалось достоверное увеличение массы тела, роста и индекса массы тела пациентов. • У пациентов, закончивших исследование, не было выявлено достоверных различий при применении Креона и Микразима по абдоминальным симптомам, включающим: выраженность болевого синдрома и метеоризма, частоту и консистенцию стула • У пациентов, закончивших исследование, достоверных отличий по показателям клинического и биохимического анализов крови до и после лечения на фоне применения Микразима 10 000 ЕД не выявлено. • У пациентов, закончивших исследование, по данным копрологических исследований достоверных отличий при применении обоих препаратов также не выявлено. • По общему впечатлению пациентов, их родителей и врачей препарат Микразим 10 000 обладает более низким клиническим эффектом, чем Креон. МИКРОГРАНУЛИРОВАННЫЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ В РФ Креон 10000, 25 000, 40 000 ? Панцитрат 10000, 25 000 ??? Эрмиталь 10000, 25000, 36000 ??? Микразим 10000, 25 000 не назначать при МВ МИНЕРАЛЫ Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии для здоровых детей (National Research Council, 1989) 120-200 180-300 500-700 225-500 350-750 1000-2000 В норме у взрослого человека с потом теряется до 500мг натрия. При муковисцидозе: с потом (натрий до 5000мг) и со стулом может теряться повышенное количество. Восполнение подбирается индивидуально. Суточная потребность в кальции и магнии 400-800 7 800-1200 3,5 При муковисцидозе: у больных с панкреатической недостаточностью уменьшается всасывание магния; аминогликозиды увеличивают почечную экскрецию магния. МИКРОЭЛЕМЕНТЫ Железо Дети – 5-10 мг в сутки При муковисцидозе – нарушается всасывание при одновременном приеме с панкреатическими ферментами Цинк Дети – 5-10 мг в сутки Взрослые – до 15 мг в сутки При муковисцидозе – панкреатические ферменты улучшают всасывание цинка Медь При муковисцидозе – нет достоверных данных о дефиците Селен При муковисцидозе – имеется дефицит, но нет необходимости восполнять, т.к. панкреатические ферменты содержат 0,5-1,6 мкг/г селена Йод, марганец, молибден, хром, фтор – При муковисцидозе - нет данных о необходимости дополнительного введения Незаменимые жирные кислоты при муковисцидозе Дефицит линолевой и альфа-линоленовой Дефицит омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (докозогексаеновая и эйкозопентаеновая) Нарушение метаболизма омега-6 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновая кислота) Рекомендуемые дозы жирорастворимых витаминов при МВ (NUTRITION IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS: A EUROPEAN CONSENSUS, Artimino, Italy, 2001) *витамин А : МЕ х 0,3 = мкг; **витамин Д : МЕ / 40 = мкг; *** витамин Е : МЕ / 1,49 = мг любой; с ПН 4000-10000 МЕ* любой; с ПН 400-2000 МЕ** 0 – 6 мес. 6 – 12 мес. 1 – 4 года 4 – 10 лет ≥ 10 лет 25 МЕ*** 50 МЕ*** 100 МЕ*** 100 – 200 МЕ*** 200 – 400 МЕ*** 0 – 1 год ≥ 1 года; с ПН С патологией печени от 1 мг в день до 10 мг в неделю 10мг в день любой; с ПН 0,5-1 мг/кг, максимум 50 мг/кг Энтеральное питание при белково –энергетическом дефиците у детей старше 1 года с муковисцидозом Энтеротерапия На сегодняшний день установлено, что для сохранения нормальной функции слизистой оболочки различных отделов кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы необходимо поступление питательных субстратов в просвет ЖКТ. Нутриенты, поступающие энтеральным путем, создают условия для роста и регенерации эпителия, восстановления функциональной активности кишечника. Allard JP., Jeejeebhoy KN. Nutritional support and therapy in the short-bowel syndrome. //. J.Gastroent. Clin. In North Amer. -1989. -V.18. - N 3. - Р.589-599. Энтеротерапия • Энтеральное питание (ЭП) - не только питание, это метод терапии, достоверно, среди немногих, повышающий вероятность благоприятного исхода • ЭП даже при условии отсутствия пассажа по ЖКТ является методом протекции энтероцита • Сегодня вопрос энтерального клинического питания должен рассматриваться более широко – как понятие Энтеротерапия Многочисленные исследования свидетельствуют, что недостаточность питания пациентов это: • • • • • более медленное выздоровление, угроза развития различных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение, более длительные сроки их последующей социальной реабилитации, • более высокая летальность больных. При реализации нутритивной поддержки субстратное обеспечение больных осуществляется с помощью особых методов, отличающихся от обычного естественного питания, к которым относятся: • - парентеральное питание • - энтеральное питание • - комбинированное Показания к энтеральному питанию Гастроэтерология: • -непрекращающаяся диарея с нарастающей гипотрофией при мальабсорбции, лактазной недостаточности • -поливалентная пищевая аллергия • -неспецифические воспалительные заболевания кишечника Показания к энтеральному питанию Соматическая патология: • -тяжелые гипотрофии при хронических заболеваний легких (муковисцидоз, бронхо- легочная дисплазия) • -врожденные пороки развития и травмы челюстнолицевой области( заячья губа, волчья пасть, атрезия хоан и др) • -хроническая патология почек, печени, сердца • -острые отравления • -отсутствие аппетита Способы и методы введения смесей для энтерального питания Методы: • Пероральный - сипинговое (от англ.-sip-пить маленькими глотками) энтеральное питание- самостоятельный пероральный прием жидкого питания в полном или частичном объеме • • зондовый (назогастральный, гастральный) гастростома Методика: порционная, капельная, гравитационная, с помощью инфузионного насоса Способы: • • • • -круглосуточное с постоянной или нарастающей скоростью -периодическое (сеансовое): по 4-6 часов с перерывами на 2-3 часа -болюсное- осуществляется только в желудок (5-6 раз в сутки) -циклическое (в течение 10-12 часового ночного периода) Классификация смесей для энтерального питания форма выпуска состав 1. Мономерные электролитные 2. Элементные и полуэлементные 3. Полимерные сбалансированные стандартные порошкообразные готовые жидкие: -эмульсии -суспензии обогащенные 4. Модульные 5. Направленного действия содержание энергии изокалорийные (1мл- 1 ккал) гипокалорийные (1мл<1ккал) гиперкалорийные (1мл>1ккал) Гидролизованные смеси • Полноценная полуэлементная лечебная детская смесь на основе гидролизата сывороточного белка • Применяется с рождения • У детей грудного возраста может использоваться в качестве единственного источника питания • У детей старшего возраста может использоваться в сочетании с другими продуктами Пептамен и Пептамен Юниор Сухое полуэлементное питание на основе пептидов для пациентов: • Хроническая диарея, синдром Пептамен нарушенного кишечного всасывания, целиакия, (старше 10 лет) муковисцидоз, хронический панкреатит, синдром короткой кишки, болезнь Крона, ВИЧ/СПИД. • Идеальное питание для комплексного лечения больных с тяжелыми патологическими состояниями (ранний послеоперационный период, интенсивная терапия при тяжелых травмах и критических Пептамен Юниор ( с 1 года до 10 лет) состояниях и т.п). Пептамен и Пептамен Юниор Особенности состава: • Белковый компонент – 100% гидролизат Пептамен (старше 10 лет) сывороточных белков • Жировой компонент – 70% среднецепочечных триглицеридов • Углеводный компонент – мальтодекстрин •Без глютена, лактозы, холестерина + Легко разводится, вкус ванили Пептамен Юниор ( с 1 года до 10 лет) Жировой состав • • • Стеаторея является одним из основных симптомов мальабсобции жиров Среднецепочечные триглицериды (СЦТ) у пациентов с симптомами мальабсобции всасываются в кишечнике значительно эффективнее, чем длинноцепочечные триглицериды (ДЦТ) СЦТ содержат малое количество “Омега-6 жирных кислот”, которые способствуют процессу воспаления 70% жирового состава смеси Пептамен Юниор представлено СЦТ Преемственность в терапии в амбулаторных условиях Старше 10 лет От 1 года до 10 лет До 1 года Энтеральное питание в стационаре Полуэлементное питание жидкая форма •Показания к применению аналогичны сухим формам Особенности состава: • Белковый компонент – 100% гидролизат сывороточных белков • Жировой компонент – 70% среднецепочечных Пептамен Энтерал (старше 3-х лет) триглицеридов • Углеводный компонент – мальтодекстрин •Без глютена, лактозы, холестерина + Удобная форма для зондового питания по 500 мл с нейтральным вкусом Пептамен Юниор Энтерал ( с 1 года до 10 лет) Принципы назначения энтеральных смесей: Пациентам с сохранной функцией пищеварения: • рекомендовано назначение смесей на основе цельного белка; • стимуляция нормального соко- и желчеотделения, • доступность в цене Пациентам с нарушением пищеварения «полуэлементные диеты» используются в случаях при необходимости создания покоя ферментным системам желудка, кишечника, поджелудочной железы; при нарушениях расщепления и всасывания пищевых ингредиентов (синдром мальабсорбции); при непереноси мости цельного белка Педиатрический ассортимент лечебного питания Стандартное питание Полуэлементное питание Питание до 1 года Питание от 1 года до 10 лет Иммунопитание ИМПАКТ А Уровень доказательности ESPEN 2006 Содержит: Аргинин Омега-3 жирные кислоты Нуклеотиды Клинически доказанное сокращение случаев постоперационных осложнений до 57% Уменьшение времени пребывания в стационаре ИМПАКТ Орал – питьевая форма ИМПАКТ Орал объем 237 мл Вкусы: тропических фруктов, ванили, кофе Предоперационный период Пациенты с недостаточностью питания или риском его развития 5-7 дней Послеоперационный период Пациенты с недостаточностью питания, или пациенты, нуждающиеся в энтеральном питании по крайней мере 7 дней 3 пакетика в день 4-5 пакетиков в день ИМПАКТ Энтерал – госпитальная форма ИМПАКТ Энтерал объем 500 мл Нейтральный вкус Предоперационный период Пациенты с недостаточностью питания или риском его развития 5-7 дней Послеоперационный период Пациенты с недостаточностью питания или пациенты, нуждающиеся в зондовом питании по крайней мере 7 дней 3 пакета в день 2-3 пакета в день в зависимости от нутритив. статуса пациента enteral Инфатрини адаптирован для детей от 0 до 18 мес. Энергетическая ценность кДж кКал 415 100 Белок (10% энергии) г 2,6 Жиры (49% энергии) г 5,4 Насыщенные ЖК г 2,1 Ненасыщенные ЖК г 3,3 Отношение (n-6)/(n-3) Стеклянная бутылочка, 100 мл 5,1 Углеводы (41% энергии) г 10,3 Сахара г 5,9 Глюкоза г 0,3 Лактоза г 5,4 Мальтоза г 0,2 Пищевые волокна GOS/FOS г 0,8 Жидкость (вода) г 85 мОсмоль/ л 295 Осмолярность Инфатрини. Показания • • • • • Последствия белково-энергетической недостаточности (дефицит роста и/или веса, задержка в развитии) Повышенные белково-энергетические затраты (критические состояния, травмы, ожоги, инфекционные заболевания, сепсис, тяжелые оперативные вмешательства, тяжелые врожденные и приобретенные поражения ЦНС, сердечнососудистой системы) Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение при операциях для коррекции пороков развития (пороки сердца, пороки челюстно-лицевой области, ЖКТ, мочевыводящей системы и пр.) Дети, которым необходимо ограничение объема вводимой жидкости (гидроцефалия, повышенное внутричерепное давление, пороки развития сердца, мочевыводящей системы, сердечная недостаточность и пр.) Отказ от приема пищи (онкопатология, поражение ЦНС, ЖКТ и пр.) Нутрини адаптирован для детей от 1 года до 6 лет ( поликлиника – стационар) Нутрини Нутрини с ПВ Нутрини энергия Энергия, ккал/100мл 100 100 150 Белок, г 2,5 2,5 4,1 Казеин, г 1,0 1,0 2,5 Сывороточный, г 1,5 1,5 1,6 Жиры, г 4,4 4,4 6,7 DHA, мг 35,6 35,6 53,4 EPA, мг 8,58 8,57 12,8 Углеводы, г 12,5 12,5 18,5 Пищевые г - 0,8 (50%:50%) - Каротиноиды, мг 0,1 0,1 0,15 •Стеклянная бутылка, 200 мл n6/n3 3,79 3,79 3.76 •Ламинированный самоспадающийся пакет, 500 мл Осмолярность 200 205 300 Клинутрен Оптимум и Клинутрен Юниор Сухое сбалансированное питание для пациентов: • после заболевания или травмы • при потере веса Клинутрен Оптимум (старше 10 лет) • при подготовке к хирургической операции и после перенесенной операции • онкологические больные и больные хронической сердечной недостаточностью • неврологические больные • беременные и кормящие женщины • во время стресса или переутомления Клинутрен Юниор ( с 1 года до 10 лет) • при тяжелой напряженной работе в неблагоприятных климатических условиях Клинутрен Оптимум и Клинутрен Юниор Особенности состава: • Белковый компонент – 50% сывороточных и 50% молочных белков • Жировой компонент – 25% среднецепочечных Клинутрен Оптимум (старше 10 лет) триглицеридов • Углеводный компонент – мальтодекстрин • Без глютена, лактозы, холестерина + Легко разводится, вкус ванили Клинутрен Юниор ( с 1 года до 10 лет) Энтеральное питание Поликлиника- стационар Особенности состава: • Белковый компонент – 50% сывороточных и 50% молочных белков • Жировой компонент – 25% среднецепочечных триглицеридов • Углеводный компонент – мальтодекстрин Клинутрен Оптимум – Р е с у р с О п т и м у м ( с т а р ш е Добавленные компоненты: 7 л е т ) •Живые микроорганизмы Lactobacillus Paracasei - пробиотики, улучшающие состав микрофлоры кишечника Май 2011 •Натуральные пищевые волокна PREBIO1 – Клинутрен Оптимум – Ресурс О ( п с 1 т года и м до у 10 м лет) пребиотики, способствующие комфортному пищеварению Стандартное питание - жидкая форма •Показания к применению аналогичны сухим формам Особенности состава: • Белковый компонент – казеинаты • Жировой компонент – 15% среднецепочечных триглицеридов • Углеводный компонент – мальтодекстрин Изосурс (старше 3-х лет) • Без глютена, лактозы, холестерина + Полноценное зондовое питание по 250 (Изосурс Юниор) и 500 мл (Изосурс) + Удобная питьевая форма с многообразием вкусов: ваниль, шоколад, мультифрукты Изосурс Юниор ( с 1 года до 10 лет) ЛИКВИДЖЕН • • • • • • • Энергетический модуль (на 100 мл - 1850 Кдж/ ккал) жирные кислоты средней цепи Для детей старше 1 года Показание – нарушение всасывания по 30 мл – 3 раза в день (400 ккал в сутки) Наиболее важные вопросы, которые следует решить для улучшения нутритивного статуса больных муковисцидозом 1. Длительные исследования по влиянию антиоксидантов (витамины Е, С, бетакаротин, селен) на клиническую картину, легочные функции, состояние питания 2. Витамин К и минеральная плотность костной ткани. Взаимосвязь между витамином К, антибактериальной терапией и кишечной флорой 3. Соотношение качества и количества в питании 4. Факторы снижающие действие панкреатических ферментов 5. Сравнение эффективности различных стимуляторов аппетита 6. Достоинства новых прокинетиков 7. Польза специфической противовоспалительной терапии, например anti-TNF 8. Лучшие продукты для энтерального питания 9. Применение анаболических стероидов 10. Профилактика и лечение остеопороза 11. Дальнейшее изучение гомеостаза кальция, перекисного окисления липидов и роли дефицита цинка и селена в раннем детском возрасте 12. Использование докозогексаеновой кислоты и рыбьего жира 13. Потенциальный эффект УДХК на состояние питания пациентов, с различной тяжестью течения заболевания и осложнениями 14. Взаимосвязь жирных кислот, иммунной и нервной систем
