ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА CЕРДЕЧНО

УДК 616"005.8 616.89
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА CЕРДЕЧНО[СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Е.А. Громова1, 2
1
2
ФГБУ “НИИ терапии” СО РАМН, Новосибирск
Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно9сосудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск–Томск–Тюмень
E9mail: elena.a.gromova@gmail.com
PSYCHOSOCIAL FACTORS RISK OF CARDIOVASCULAR DISEASES
(REVIEW OF THE LITERATURE)
E.A. Gromova1, 2
1
Federal State Budgetary Institution “Institute for Internal Medicine” of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Novosibirsk
2
Interdepartmental Laboratory of Cardiovascular Diseases Epidemiology in Siberia of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Novosibirsk–Tomsk–Tyumen
Вопрос о психосоциальных составляющих здоровья населения относится к числу наиболее сложных и трудных.
Он связан с ключевыми аспектами жизни людей, условиями их труда, образа жизни. Психосоциальные факторы
можно разделить на две основные категории: хронические стрессоры (социально"экономическое положение) и
эмоциональные факторы (тревожность, депрессия, жизненное истощение, враждебность), а также их следствие –
нарушение сна. Последствиями хронического стресса являются психосоматические заболевания, к которым с
полной уверенностью можно отнести артериальную гипертензию, инфаркт миокарда и инсульт. В настоящем
обзоре анализируется связь психосоциальных факторов с относительным риском сердечно"сосудистых заболе"
ваний (ССЗ), который у лиц с аффективными расстройствами вполне сопоставим с традиционными факторами
риска.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт, психосоциальные факторы.
22
Е.А. Громова
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА CЕРДЕЧНО"СОСУДИСТЫХ...
Studying the psychosocial components of the public health represents one of the most challenging and complicated
problems in epidemiology. Psychosocial components refer to the key aspects of living, working conditions, and life style.
The psychosocial risk factors can be divided into two main categories: chronic stressors (socioeconomic status) and
emotional factors (anxiety, depression, exhaustion, and social hostility) leading, as a consequence, to sleep disorders.
Chronic stress results in psychosomatic diseases including arterial hypertension, myocardial infarction, and stroke. The
present review analyzes the associations between the psychosocial factors and relative risk (RR) of cardiovascular diseases
(CVD) and provides evidence that RR in patients with mood disorders is comparable with еру traditional CVD risk factors.
Key words: arterial hypertension, myocardial infarction, stroke, psychosocial factors.
Психосоциальные факторы можно разделить на две
основные категории: хронические стрессоры (соци"
альные факторы) и эмоциональные факторы (психоло"
гические факторы). Хронические стрессоры – это семей"
ное положение, стресс на работе и дома, низкая соци"
альная поддержка, низкий социально"экономический
статус (образование, профессия). Эмоциональные фак"
торы включают в себя аффективные расстройства: деп"
рессию, тревожные расстройства и враждебность, а так"
же жизненное истощение и нарушение сна – соматичес"
кие расстройства, обусловленные стресс"факторами.
1. Хронические стресс'факторы. Семейное положе'
ние. Брак – один из самых мощных защитных механиз"
мов социальной поддержки. Напротив, вдовство и раз"
вод являются острыми жизненными событиями. Так, смер"
тность от ССЗ среди разведенных и овдовевших мужчин,
а также никогда не состоявших в браке гораздо выше, чем
у женатых мужчин. Степень влияния жизненных собы"
тий на эмоциональное состояние индивида зависит от
того, в каком возрасте человек развелся или овдовел, есть
ли сопутствующие болезни, а также от воздействия дру"
гих факторов риска (ФР) [18]. Есть и совершенно проти"
воположные результаты. Например, в Whitehall Study
(1993) не было обнаружено увеличения смертности сре"
ди одиноких мужчин [12]. В другом проспективном ко"
гортном исследовании после поправки на вмешивающи"
еся факторы и социальный класс не найдено увеличения
смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) у муж"
чин Финляндии [35]. В Швеции, напротив, среди одино"
ких мужчин после стандартизации по другим факторам
риска смертность, не связанная с ССЗ, была выше, чем у
женатых мужчин [51]. В проспективном когортном ис"
следовании British Regional Heart Study (1978–1980) ста"
тус холостого оказался ФР смертности от ССЗ, причем
независимо от других предикторов, что может и прямо,
и косвенно демонстрировать протективный эффект брака
[12]. Риск смерти от ССЗ у холостых мужчин оказался в
1,5 раза выше, чем у женатых мужчин. Среди одиноких
мужчин повышенная смертность может объясняться как
совокупностью с другими ФР (например, с нарушением
пищевого поведения), так и внутренними личностными
проблемами. Среди разведенных недавно мужчин (в пре"
делах 5 лет) заболеваемость и смертность от ССЗ оказа"
лась почти в 2 раза выше, чем среди мужчин, состоящих
в браке [12]. Во многих исследованиях сообщается об уве"
личении смертности от ССЗ среди овдовевших мужчин.
Продолжительность вдовства также играет важную роль,
и вероятность заболеть или умереть от ССЗ выше в пер"
вые пять лет после утраты спутницы жизни. Относитель"
ный риск ССЗ у одиноких был выше в 1,25 раза по срав"
нению с женатыми мужчинами [43]. В другом исследова"
нии, посвященном наблюдению за мужчинами 40–64 лет
в течение 4 лет, наиболее низкий уровень смертности и
частоты новых случаев ИБС установлен у женатых муж"
чин. При этом среди овдовевших мужчин наиболее вы"
сокой была частота новых случаев ИБС, а среди разве"
денных мужчин – показателя смертности. Соответствен"
но, у одиноких и разведенных мужчин показатель выжи"
ваемости оказался наиболее низким [36]. При обследова"
нии случайной репрезентативной выборки в четырех
городах Московской области установлено, что уровень
артериального давления (АД) ассоциировался с семей"
ным положением: овдовевшие мужчины имели наиболь"
шую распространенность артериальной гипертензии
(АГ), а женщины, никогда не бывшие замужем, – наимень"
шую [1]. В настоящее время появились единичные иссле"
дования, в которых рассматривается напрямую связь се"
мейного положения с инсультом. Показано, что у муж"
чин, живущих одиноко, повышен риск развития субарах"
ноидального кровоизлияния [26].
Стресс в семье. Концепция того, что семейный стресс
или напряжение в семье могут быть причиной ИБС, из"
вестна давно. Еще в 1976 г. J.H. Medalie и U. Goldbourt опуб"
ликовали результаты исследования, в котором приняли
участие более 10000 мужчин [42]. Оказалось, что забота
супруги и ее поддержка сыграли важную роль в сниже"
нии риска развития стенокардии [42]. В то же время в
другом исследовании показано, что мужчины, жены ко"
торых были недовольны работой супруга, в 2,7 раз чаще
страдали от ИБС [17]. В исследовании Multiple Risk Factor
Intervention Trial (1982) среди разведенных мужчин от"
носительный риск общей смертности был в 1,4 раза выше
в сравнении с теми, кто был женат [40]. Показано, что в
случае болезни одного из супругов, в частности у муж"
чин и женщин, страдающих сердечной недостаточнос"
тью, важную роль в 4"летней выживаемости играло “ка"
чество брака” [16]. В большинстве исследований влияние
стресса в семье на здоровье супругов сфокусировано на
ощущениях счастья и удовлетворения от семейной жиз"
ни. Кроме того, появились новые концепции в прогнози"
ровании здоровья, включающие роль межличностных
реакций на конфликт и результативность работы супру"
гов вне дома. Таким образом, модели, которые сфокуси"
рованы исключительно на работе как особом блоке
стресс"факторов, действующих на здоровье человека,
можно принять с поправкой на то, что стрессирующим
фактором является не работа как таковая, а работа мужа
(жены), поддерживающая его (ее) в состоянии стресса
[16].
Образование. Образование является одним из инди"
каторов социально"экономического статуса (СЭС) [56]. В
исследовании G.D. Smith и соавт. (1986) найдена сходная
23
Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 2
зависимость между СЭС и АД, независимо от того, что
учитывался – уровень образования или профессиональ"
ный класс [57, 58]. Принадлежность к рабочему классу и
преждевременное завершение полного образования были
связаны с высоким уровнем АД. Во всех случаях смертей
мужчины рабочих профессий и мужчины, не завершив"
шие свое образование, умирали в молодом возрасте [55].
Так, в исследовании INTERHEART (2004) было установле"
но, что низкий уровень образования повышал риск раз"
вития острого инфаркта миокарда (ОИМ) [52]. Исследо"
ватели рассматривали связь уровня образования, главным
образом, с риском смерти от ССЗ, и лишь единичные ра"
боты посвящены исследованию влияния уровня образо"
вания на риск развития инсульта [49]. Уровень образова"
ния оказался тесно связанным с риском инсульта: при
повышении уровня образования снижался риск инсуль"
та (ОР=0,90). Кроме того, у менее образованных мужчин
риск инсульта оказался выше (ОР=2,03), чем у более об"
разованных мужчин [24].
Профессия. Для многих развитых индустриальных
стран доказана обратная связь между определенной про"
фессиональной принадлежностью и смертностью. На
примере известного исследования, проведенного в Уайт"
холле (Великобритания), прослежены различия в пока"
зателях смертности в трудоспособном возрасте [39]. Под"
твердился обнаруженный в более раннем исследовании
там же, в Уайтхолле, социальный вектор коронарной бо"
лезни сердца, наряду с уже известными взаимосвязями
между избыточным весом, курением, высоким артериаль"
ным давлением, нерациональным питанием, с одной сто"
роны, и социальной принадлежностью, с другой. Кроме
того, имели место эффекты ожидаемой направленности
(чем ниже статус, тем неблагоприятнее нижеследующие
условия) относительно таких моментов, как: эмоциональ"
ная поддержка, возможность самостоятельно принимать
решения на рабочем месте, тяжелые жизненные события
и хронические трудности, а также враждебность. Веро"
ятность умереть от ИБС или инсульта была выше на 35 и
60% соответственно у мужчин 25–64 лет, занятых тяже"
лым неквалифицированным физическим трудом, чем у
мужчин, занятых квалифицированным трудом [39].
Стресс на работе. В последние годы зарубежные и
отечественные исследователи обратили внимание на так
называемую “гипертонию на рабочем месте” (один из
вариантов “стресс"индуцированной АГ”) [24, 40]. В насто"
ящее время выявляется все больше людей, у которых зна"
чения АД на работе оказываются выше значений, пока"
зываемых при периодических однократных измерениях
АД в поликлинике. Чрезмерное повышение АД в ответ на
стресс установлено у 25% лиц [40]. В другом исследова"
нии АГ в рабочее время выявлена у 19% больных с нор"
мальными значениями АД при периодических амбулатор"
ных измерениях [24]. Среди здоровых людей к такой ги"
перреактивности мужчины склонны больше, чем женщи"
ны. После прекращения нагрузки у мужчин наблюдается
замедленный возврат АД к исходному уровню [24]. В наи"
большей мере это относится к людям, испытывающим
психические нагрузки на рабочем месте. Показано, что
высокая нагрузка на рабочем месте, высокий уровень от"
ветственности при низкой зарплате и ограниченном кру"
24
ге полномочий были связаны с более высоким риском
развития АГ (ОР=3,29) [24]. Риск развития АГ снизился,
но остался статистически значимым после стандартиза"
ции по возрасту (ОР=1,91); индексу массы тела (ОР=1,86)
и дополнительной нагрузке в виде частых отрывов от
основной работы – “траты сил” (ОР=1,98). Относитель"
ный риск развития АГ (ДАД выше 90 мм рт. ст.) у про"
мышленных рабочих с неуверенностью в сохранении
рабочего места и с подавляемой склонностью к раздра"
жению оказался выше в сравнении с рабочими, которые,
несмотря на имеющуюся склонность к раздражению,
были уверены в сохранении рабочего места (ОР=5,60)
[24]. Явно прослеживалось, хотя и несколько менее выра"
женно, влияние неудовлетворенных карьерных возмож"
ностей на риск развития АГ (ОР=2,67) [40]. Напряженная
работа (“job strain”) может сыграть важную роль в этио"
логии и патогенезе инфаркта миокарда. У работающих
мужчин в возрасте 45–64 лет увеличивался риск возник"
новения первого инфаркта миокарда при условии выра"
женной рабочей нагрузки и низком диапазоне возмож"
ностей принятия решений. Риск немного снижался пос"
ле стандартизации по другим факторам риска, включая
наличие приступов стенокардии и принадлежности к
социальному классу. Таким образом, модель “высокое тре"
бование/низкий контроль” была независимым предикто"
ром возникновения инфаркта миокарда [59]. В Японии
такая модель – “высокое требование/низкий контроль”
– в два раза увеличивала риск развития инсульта среди
работающих мужчин моложе 65 лет [60].
Социальная поддержка. В середине 70"х гг. эпидеми"
ологи “открыли” концепцию социальной поддержки. В
работах о взаимосвязи стрессов, заболеваемости и смер"
тности в течение последних трех десятилетий наблюдался
настоящий взрыв интереса к проблеме социальной под"
держки в преодолении производственных стресс"факто"
ров [15]. Социальная изоляция уже давно ассоциируется
с увеличением сердечно"сосудистой заболеваемости и
смертности. Социальная интеграция/дезинтеграция мо"
гут влиять на возникновение АГ, инфаркта миокарда, ин"
сульта. В США было предпринято исследование, целью
которого стала оценка взаимосвязи социальной поддер"
жки и уровня АД в популяции взрослых афроамерикан"
цев. В унивариантном анализе эмоциональной, матери"
альной поддержки и стресса с АД прослежена прямая
связь для стресса и обратная – для поддержки. Влияние
этих факторов оказалось более выраженным на уровень
систолического артериального давления (САД), чем на
диастолического артериального давления (ДАД). У соци"
ально депримированных лиц риск смерти от ССЗ был
повышенным (ОР=1,90), как и риск инсульта (ОР=2,21).
На частоту нефатального инфаркта миокарда данный
фактор не влиял [38]. Мужчины, живущие одни, имели
самые высокие показатели риска развития субарахнои"
дального кровоизлияния [27].
2. Эмоциональные факторы. Личностная тревож'
ность. Тревожное расстройство является наиболее рас"
пространенным психическим заболеванием в Соединен"
ных Штатах. По данным ежегодной статистики, от 15 до
17% взрослого населения или 23 млн человек страдают
от того или иного из шести вариантов тревожных рас"
Е.А. Громова
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА CЕРДЕЧНО"СОСУДИСТЫХ...
стройств, определенных в DSM"IV [62]. Тревоге свойствен"
на высокая степень распространенности среди различ"
ных групп и популяций людей во всем мире. На протяже"
нии жизни тревожные расстройства развиваются пример"
но у 25% популяции, а симптомы патологической трево"
ги выявляются у 30–40% больных, обращающихся к вра"
чам общей практики. Показатели частоты тревожных
расстройств у населения колеблются от 0,6 до 2,7% и даже
до 10,4%. Соотношение мужчин и женщин, страдающих
тревожными расстройствами, составляет примерно 1 : 4.
Ряд авторов считают эту цифру неточной из"за низкой
частоты обращаемости мужчин за соответствующей ме"
дицинской помощью по причине социально"культурных
предпосылок [4]. Повышенный уровень тревожности и
эмоциональная лабильность, так же как и повышенная
реактивность сердечно"сосудистой системы в ответ на
умственное напряжение, могут играть значительную роль
в развитии АГ, а впоследствии стать причиной ИМ и ин"
сульта [13]. Высокий уровень тревожности повышает риск
возникновения ИБС, как фатальной, так и нефатальной.
Риск фатального эпизода ИБС последовательно увеличи"
вался в связи с ростом оценки по шкале тревожности. Риск
для лиц, имеющих по шкале тревоги оценку 5 и более
баллов, был выше, чем для имеющих оценку 0–1
(OR=3,77) [28]. Связь между высоким уровнем тревожно"
сти и риском ИБС также доказана и в другом исследова"
нии [31]. У мужчин с высоким уровнем тревожности риск
развития фатальной ИБС повышался в 2,30 раза, а риск
внезапной коронарной смерти – в 5,73 раз. В среднем
показано повышение риска развития ИБС в 1,5–3,8 раза
при выявлении тревожных расстройств или умеренной/
сильной тревоги по специальным шкалам [31]. В после"
днее время стали появляться публикации, в которых
исследуют тревожность как один из триггерных механиз"
мов возникновения инсульта. Так, в исследовании
M.A. Mittleman et al. (2000) сообщается, что за 24 ч до ин"
сульта 30% пациентов пережили негативный тревожный
эпизод [44].
Депрессия. Согласно современным представлениям, в
США ежегодно депрессию выявляют у 5–10% взрослого
населения, и примерно половина этих людей получают
медицинскую помощь. От 3 до 5% взрослых людей стра"
дают легкими расстройствами настроения (дистимия)
[32]. Фактически, эпизоды депрессии в тот или иной пе"
риод жизни могут испытывать до 18% всего взрослого
населения планеты [32]. Установлено, что в России деп"
рессией страдают 9 млн человек [6]. С начала XX в. веро"
ятность подвергнуться депрессии постоянно возрастала,
а в XXI в. вылилась в настоящую эпидемию. Согласно про"
гнозу Гарвардской школы здравоохранения, большая уни"
полярная депрессия к 2020 г. выйдет на 2"е место по зна"
чимости после ИБС [46]. Средний возраст людей, живу"
щих в США, когда они впервые сталкиваются с депресси"
ей, в настоящий момент составляет 27 лет. С каждым сле"
дующим поколением этот возрастной порог понижает"
ся, хотя тяжелая униполярная депрессия может начаться
в любом возрасте [32]. Депрессивный эпизод в тот или
иной период жизни бывает у 12% мужчин. Вышеприве"
денные цифры схожи для всех социально"экономичес"
ких классов [46]. Сегодня депрессия рассматривается как
независимый фактор риска в патогенетической цепи ССЗ,
а не только как вторичная эмоциональная реакция на
болезнь, то есть депрессия может как спровоцировать
соматическое заболевание (например, ИБС либо АГ), так
и явиться фактором, ухудшающим прогноз таких болез"
ней, как инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет и
т.д. [53]. Депрессия и связанные с ней душевные страда"
ния и волнения приводят к началу АГ как у мужчин, так и
у женщин. У пожилых пациентов с АГ депрессия является
прогностическим фактором инсульта. Симптомы депрес"
сии являются прогностическими факторами и тяжелых
заболеваний сердца. У пациентов с ИБС симптомы деп"
рессии связаны с увеличением числа инфарктов миокар"
да, инсультов, необходимостью хирургического вмеша"
тельства на коронарных артериях и сердечно"сосудис"
той смертностью. По данным холтеровского монитори"
рования и нагрузочных проб, депрессия способствует
нарушениям сердечного ритма и появлению признаков
ишемии миокарда [53]. Депрессия повышает риск разви"
тия АГ у мужчин в возрасте 45–64 лет от 1,29 до 1,8 раз
[50]. Выявлена прямая зависимость: с увеличением числа
симптомов депрессии растет риск развития ИБС от 2,62
раз (1–4 симптомов депрессии) до 4,02 раз (5 и более
симптомов депрессии) [14]. Аналогичные результаты при"
водят и другие исследователи. Например, риск развития
ИБС повышается в 1,2–2 раза при умеренной депрессии,
в 2,1–4,5 раза – при тяжелой депрессии и в 2,1–4,5 раза –
при наличии депрессивного эпизода [25]. Риск инсульта
у мужчин и женщин"гипертоников оказался гораздо выше
при наличии высокого уровня депрессии. Появились пуб"
ликации, в которых депрессия рассматривается как неза"
висимый фактор риска инсульта. Например, установле"
но, что частота инсульта (с поправкой на возраст, малую
физическую активность и соматическую патологию) в
2,3–2,7 раз выше у лиц с высоким уровнем депрессии, чем
при ее низком уровне. Наличие 5 и более симптомов деп"
рессии увеличивает риск фатального инсульта в 1,66 раза
с учетом возраста, пола и расы и даже после стандарти"
зации по другим факторам риска: уровню образования,
курению, ИМТ, АГ и сахарному диабету (RR=1,54) [29].
Аналогичные результаты получены в исследовании
NHANES I [37]. Риск инсульта у мужчин в возрасте 25–74
года после стандартизации по возрасту, расовой принад"
лежности, полу, образованию, курению, ИМТ, употребле"
нию алкоголя, занятиям физкультурой, уровню холесте"
рина, сахарному диабету, наличию ИБС в анамнезе и уров"
ню АД был выше в 1,68 раз [37]. У пациентов, в анамнезе у
которых было упоминание об эпизодах депрессии, ин"
сульт встречался в 2,6 раза чаще, нежели без депрессии.
Причем лечение депрессии не изменяло этого соотно"
шения. Наличие в анамнезе расстройств настроения (ди"
стимий) также увеличивало риск инсульта, но это увели"
чение не являлось статистически значимым [48]. В пуб"
ликациях, посвященных изучению влияния депрессии на
риск возникновения инсульта, все больше исследовате"
лей склоняются к тому факту, что депрессия повышает
риск ишемического, а не геморрагического инсульта [41].
Жизненное истощение. Чувство “избыточной устало"
сти”, общее недомогание и/или отсутствие жизненной
энергии отражают состояние психического и физичес"
25
Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 2
кого истощения. Люди в таком состоянии чаще всего жа"
луются на потерю жизненной силы, вялость, усталость,
отсутствие либидо и повышенную раздражительность.
Такое состояние может быть описано как малая депрес"
сия или как состояние деморализации. Приведенные
ощущения часто встречаются у лиц с инфарктом мио"
карда и ИБС. На этом построена гипотеза о том, что ис"
тощение предшествует развитию ССЗ вследствие длитель"
ного психологического дистресса. A. Appels и соавт. (1989)
выявили совокупность 21 пункта, характеризующих на"
личие жизненного истощения и предшествующих раз"
витию инфаркта миокарда [9]. Жизненное истощение
стало определяться как умственное состояние, характе"
ризуемое необычной усталостью, чувством подавленно"
сти или ощущением крушения надежд и возрастанием
раздражительности. Мужчины, у которых наблюдалось
жизненное истощение, имели в два раза большую веро"
ятность развития инфаркта миокарда (RR=2,3; p<0,001).
Риск развития инфаркта миокарда был максимален в те"
чение первого года исследования (RR=10,05) в сравне"
нии с последующими годами: в течение 2 лет – RR=2,23,
последующие 3 года – RR=3,04, в течение 4 лет – RR=0,68.
Это исследование свидетельствует о том, что жизненное
истощение (ЖИ) – относительно кратковременный пред"
шественник инфаркта миокарда [8]. Поскольку истоще"
ние воспринимается как результат пролонгированного
и неконтролируемого психологического дистресса, в
дальнейшем была выдвинута гипотеза о том, что лица с
враждебностью или личности типа А имеют большую
вероятность развития истощения. Комбинация “тип лич"
ности А+ЖИ” повышала риск развития инфаркта мио"
карда (RR=11,0) по сравнению с вариантом “тип личнос"
ти B/нет ЖИ”, а также при сравнении групп “тип личнос"
ти А/нет ЖИ” и “тип личности B+ЖИ” – RR=2,0 и RR=7,6,
соответственно (общий χ2=7,05; p<0,001). Подобная ин"
теракция между жизненным истощением и враждебнос"
тью установлена при использовании шкалы враждебнос"
ти Cook"Medley. Раздражительность как компонент исто"
щения может быть общей с характеристикой поведения
типа А и “враждебностью”, однако при истощении раз"
дражительность наблюдается в пределах последних 2 лет
[34]. ЖИ уже стали рассматривать как независимый и дол"
госрочный фактор риска ССЗ. После стандартизации по
возрасту, полу и расе высокий уровень ЖИ повышал риск
развития ССЗ в 1,69 раз. После включения в анализ уров"
ня образования, ИМТ, ЛПВП, САД и ДАД, курения риск
остался значимым – RR=1,46. Вероятность развития ССЗ
через определенное время была выше у лиц с высоким
жизненным истощением в сравнении с его низким уров"
нем (p=0,002) [61]. В настоящее время одним из первых
законченных исследований на предмет изучения связи
жизненного истощения с последующим развитием ин"
сульта стала работа, выполненная G.E. Schuitemaker и со"
авт. (2004). Риск инсульта у лиц с ЖИ в возрасте 41–66
лет повышался на 13% с повышением по каждому пункту
по шкале Maastricht Questionnaire (MQ). Этот показатель
оставался статистически значимым после стандартиза"
ции по другим факторам риска: общему холестерину, САД
и ДАД, сахарному диабету и курению как привычке. Та"
ким образом, авторы пришли к выводу, что наличие ЖИ
является одним из серьезных факторов риска развития
26
инсульта [54].
Враждебность. Враждебность – это состояние нега"
тивного, оппозиционного отношения к окружающему
миру (в первую очередь, к людям), преимущественно ког"
нитивного характера, подразумевающее наличие негатив"
ных эмоций и поведенческих проявлений в виде агрес"
сии, негативизма, аутизации и т.д. [45]. Изучая феномен
враждебности, J.С. Barefoot и соавт. подтвердили, что
именно эта черта стабильна во времени и помогает про"
гнозировать сердечно"сосудистую и общую смертность,
в том числе связанную с повышенным АД [10]. У мужчин
с выраженной враждебностью (самый высокий квартиль)
риск смертности от всех причин был выше более чем в 2
раза; от ССЗ – почти в 3 раза по сравнению с мужчинами
с уровнем враждебности, соответствующим нижнему
квартилю. Риск развития инфаркта миокарда среди муж"
чин с враждебностью повышался в 2,18 раза. В этом же
исследовании у лиц, оказавшихся в конечных участках
кривой распределения по типам реагирования на ситуа"
ции, вызывающие гнев, риск развития АГ через 5 лет был
значительно выше. Авторы сделали вывод, что крайнос"
ти в проявлении или подавлении гнева связаны с плохой
адаптацией, и сдержанность обеспечивает наименьший
риск [10]. Имеют значение и компоненты враждебности,
рассматриваемые отдельно. Только общая потенциальная
враждебность, которая делилась на “низкую” и “высокую”
категории, а также антагонистический межличностный
компонент враждебности (стилистическая враждебность
как характерный стиль общения) имели позитивную не"
регулируемую взаимосвязь со случаями ИБС (RR=1,7;
p=0,003; и RR=1,5; p=0,016 соответственно) [23]. Суще"
ствует и другая точка зрения. Некоторые исследователи
не нашли значительной реакции АД у лиц, отличающих"
ся враждебностью, во время решения задач, которые тре"
буют напряжения памяти, например арифметических
задач или теста “цвет–слово” [21]. Мужчины с репрессив"
ным стилем совладания (repressive coping style) (считаю"
щие неприемлемым выражение чувства недовольства,
гнева или враждебности) обычно демонстрируют повы"
шение АД при проведении нагрузочных тестов на стресс
(mental stress tests) [11]. Гораздо меньше известно о влия"
нии враждебности на риск возникновения инсульта, хотя
эта связь теоретически вполне возможна. В настоящее
время появились результаты исследований, рассматрива"
ющих влияние гнева на риск возникновения инсульта. У
мужчин с высоким уровнем экспрессии гнева риск воз"
никновения инсульта в 2 раза выше по сравнению с муж"
чинами, у которых уровень гнева был низким [22]. В ана"
логичном исследовании показано, что у здоровых муж"
чин в возрасте 50–85 лет экспрессия гнева повышает риск
развития инсульта [20]. В мультивариантной модели от"
носительный риск развития инсульта у мужчин с высо"
кой экспрессией гнева составил 0,42 против 0,20 – с низ"
кой (p=0,04). Авторы пришли к выводу, что у пожилых
мужчин с высоким социально"экономическим статусом
относительно низкий уровень экспрессии гнева являет"
ся протективным фактором в отношении ССЗ в сравне"
нии с лицами, проявляющими средний и высокий уров"
ни экспрессии гнева [20].
Нарушение сна. Сон как необходимое условие для здо"
ровья и хорошего состояния деятельность организма
Е.А. Громова
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА CЕРДЕЧНО"СОСУДИСТЫХ...
подвержен воздействию как физических, так и психосо"
циальных факторов. Допустимым суточным минимумом
ночного сна ВОЗ считает 6"часовой промежуток време"
ни. Максимально допустимой границей ночного сна яв"
ляется его 10"часовая продолжительность. Расстройство
сна представляет собой одно из наиболее часто встреча"
ющихся нарушений. Так, жалобы на неудовлетворенность
сном и отсутствие его восстановительных свойств
предъявляют треть пациентов при обращении к терапев"
ту и две трети – при обращении к психиатру [7]. Нацио"
нальная комиссия по исследованию расстройств сна у
жителей США отмечает, что 36% взрослых людей имеют
проблемы, связанные с его нарушениями; около 40 млн
страдают хроническими нарушениями сна; у 20–30 млн
бессонница носит периодический характер, что создает
угрозу возникновения различных заболеваний [5]. В Рос"
сии около 45% взрослых людей не довольны своим сном,
а почти 20% нуждаются в серьезном лечении нарушений
сна [2]. Расстройство сна есть результат взаимодействия
физических и психосоциальных факторов и, возможно,
наследственных причин, поскольку сон тесно связан с
предшествующим бодрствованием. На сон оказывает вли"
яние насыщенность предшествующего ему периода фи"
зической и умственной деятельности. К основным фак"
торам нарушения сна относят неудовлетворенность сво"
ей жизнью, работой, микроклиматом в семье, что приво"
дит к увеличению тревожности, депрессии, ЖИ и в итоге
может вылиться в развитие ССЗ [3]. Есть исследования, в
которых прослеживается связь между нарушением сна и
развитием в будущем упадка физической активности или
даже смерти [3, 5]. Например, смертность от всех причин
за 9–12"летний период наблюдения была в 2 раза выше у
лиц, сообщающих о различных проблемах со сном [33].
Гораздо чаще жалобы на инсомнию, фрагментарный сон
(сон урывками) и плохое качество сна встречаются у лиц
старше 55 лет, чем в других возрастных группах. У пожи"
лых людей дневная сонливость может идентифициро"
ваться как фактор, повышающий риск общей и кардио"
васкулярной смертности (инфаркт миокарда, инсульт)
[47]. Причем в течение 10"летнего периода риск разви"
тия ишемического инсульта оказался выше почти в 2 раза
у мужчин 55–69 лет с нарушением сна по сравнению с
теми, у кого проблем со сном не было [19]. Нарушения
сна и усталость днем, выраженность которых широко
варьируется между различными профессиональными
группами, также составляют значительную проблему для
лиц молодого и среднего возраста. Показано, что у лю"
дей с нарушениями сна ниже производительность труда,
больше вероятность попадания в дорожно"транспортные
происшествия, чаще развиваются психосоматические
заболевания. К примеру, стресс на рабочем месте оказы"
вает выраженное влияние на возникновение расстройств
сна, депривации сна и дневной усталости, независимо от
количества часов, проведенных за работой, и образа жиз"
ни [30]. При нарушении сна снижается его основная фун"
кция как восстановительного процесса, позволяющего
организму максимально адаптироваться к меняющимся
условиям внешней и внутренней среды, что может при"
вести к развитию ССЗ.
Заключение
Подводя итоги, необходимо отметить, что психосо"
циальный стресс (депрессия, стресс дома и на работе,
тяжелое финансовое положение, неблагоприятные жиз"
ненные события), наравне с основными факторами рис"
ка ИБС, оказался предиктором ОИМ независимо от этни"
ческого или географического контекста.
Представленные данные литературного обзора демон"
стрируют важность дальнейшего изучения психосоциаль"
ных факторов риска сердечно"сосудистых заболеваний.
Литература
1. Бритов А.Н., Елисеева Н.А., Деев А.Д. и др. Изучение соци"
ально"экономических факторов в развитии сердечно"со"
судистых заболеваний на примере скрининга 4 городов
Московской области // Рос. кардиол. журн. – 2001. – Т. 5. –
С. 31.
2. Вейн А.М. Проблемы сомнологии и медицины сна // Акту"
альные проблемы сомнологии : тезисы докладов Всерос"
сийской конференции (Москва 19–20 ноября 1998 г.). – М.,
1998. – С. 4–11.
3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия : пер. с
англ. / под ред. В.Б. Стрелец. – M. : Медицина, 1998. – 672 c.
4. Лапина Н.С., Боровков Н.Н. Тревожно"депрессивные состо"
яния у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болез"
нью // Клиническая медицина. – 2008. – Т. 2. – С. 59–62.
5. Проснись, Америка: предупреждение нации о проблемах
сна : доклад Национальной Комиссии по исследованию
расстройств сна: основные положения и официальный
доклад / под ред. А.И. Романова. – М., 1997. – 179 с.
6. Психиатрия. Национальное руководство / под ред.
Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке,
А.С. Тиганова. – М. : ГЭОТАР"Медиа, 2009 – 1000 с.
7. ICSD 2 – International Classification of Sleep Disorders.
Diagnostic and coding manual : 2nd [Электронный ресурс]. –
URL: http://www.esst.org/adds/ICSD.pdf. – Westchester, Illinois
: American Academy of Sleep Medicine, 2005. – P. 1–32. (дата
обращения 24.06.2012).
8. Appels A. Loss of control, vital exhaustion and coronary heart
disease // Stress, personal control, and health / ed. A. Steptoe,
А. Appels. – Brussels : John Wiley & Sons, 1989. – Р. 215–235.
9. Appels A., Mulder P. Excess fatigue as a precursor of myocardial
infarction // Eur. Heart J. – 1988. – Vol. 9. – P. 758–764.
10. Barefoot J.C., Dahlstrom W.G., Williams R.B. Hostility, CHD
incidence and total mortality; a 25"year follow"up study of 255
physicians // Psychosom. Med. – 1983. – Vol. 45. – Р. 59–63.
11. Basic behavioural science tasks force of the NAMHC basic
behavioural science research for mental health: perception,
attention, learning and memory // American Psychologist. –
1996. – Vol. 51. – P. 133–142.
12. Ben"Shlomo Y., Davey Smith G., Shipley M. et al. Magnitude and
causes of mortality differences between married and unmarried
men // J. Epidemiol. Community Health. – 1993. – Vol. 47. –
P. 200–205.
13. Buchholz K., Schorr U., Turan S. et al. Emotional irritability and
anxiety in salt"sensitive persons at risk for essential hypertension
// Psychosom. Med. – 1999. – Vol. 49. – P. 284–289.
14. Cavanaugh S.A., Furlanetto L.M., Creech S.D. et al. Illness, past
depression, and present depression: a predictive triad for in"
hospital mortality // Am. J. Psychiat. – 2001. – Vol. 158. –
Р. 43–48.
15. Cobb S. Presidential Address"1976. Social support as a moderator
of life stress // Psychosomatic Medicine. – 1976. – Vol. 38 (5).
– P. 300–314.
27
Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 2
16. Coyne J.C., Rohrbaugh M.J., Shoham V. et al. Prognostic
importance of marital quality for survival of congestive heart
failure // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 88. – P. 526–529.
17. Eaker E.D., Sullivan L.M., Kelly"Hayes M. et al. Marital status,
marital strain, and risk of coronary heart disease or total
mortality: the framingham offspring study // Psychosomatic
Medicine. – 2007. – Vol. 69 (6). – P. 509–513.
18. Ebrahim S., Wannamethee G., McCallum A. et al. Marital status,
change in marital status, and mortality in middle"aged British
men // Am. J. Epidemiol. – 1995. – Vol. 1. – P. 142–143.
19. Elwood P., Hack M., Pickering J. et al. Sleep disturbance, stroke,
and heart disease events: evidence from the Caerphilly cohort
// J. Epidemiol. Comm. Health. – 2006. – Vol. 60. – P. 69–73.
20. Eng P.M., Fitzmaurice G., Kubzansky L.D. et al. Anger expression
and risk of stroke and coronary heart disease among male health
professionals // Psychosom. Med. – 2003. – Vol. 65. – P. 100–
110.
21. Everson S.A. et al. Effect of trail hostility on cardiovascular
responses to harassment in young men // J. Behav. Med. – 1995.
– Vol. 2. – Р. 172–191.
22. Everson S.A., Kaplan G.A., Goldberg D.E. et al. Anger expression
and incident stroke prospective evidence from the kuopio
ischemic heart disease study // Stroke. – 1999. – Vol. 30. –
Р. 523–528.
23. Everson S.A., Kauhanen J., Kaplan G.A. et al. Hostility and
increased risk of mortality and acute myocardial infarction: the
mediating role of behavioral risk factors A // J. Epidem. – 1997.
– Vol. 146. – Р. 142–152.
24. Everson S.A., Lynch J.W., Kaplan G.A. et al. Stress"induced blood
pressure reactivity and incident stroke in middle"aged men //
Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 1263–1265.
25. Everson S.A., Roberts R.E., Goldberg D.E. et al. Depressive
symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29"year
period // Arch. Intern. Med. – 1998. – Vol. 158 (10). – Р. 1133–
1138.
26. Gillum R.F. Risk factors for stroke in blacks: a critical review //
Am. Epidemiol. – 1999. – Vol. 15 (12). – P. 1266–1274.
27. Glicksman M.D. et al. Social support, marital status and living
arrangement correlates of cardiovascular disease risk factors in
the elderly // Soc. Sci. Med. – 1995. – Vol. 40 (6). – P. 811–814.
28. Haines A.P. et al. Phobic anxiety and ischaemic heart disease //
Br. Med. J. – 1987. – Vol. 295 (6593). – P. 97–99.
29. Jonas B.S., Mussolino M.E. et al. Symptoms of depression as a
prospective risk factor for stroke // Psychosomatic. Medicine.
– 2000. – Vol. 62. – Р. 463–471.
30. Kalimo R., Tenkanen L., Harma M. et al. Job stress and sleep
disorders: findings from the Helsinki Heart Study // Stress
Medicine. – 2000. – Vol. 16 (2). – P. 65–75.
31. Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S. et al. Symptoms of anxiety
and risk of coronary heart disease. The Normative Aging Study
// Circulation. – 1994. – Vol. 90. – P. 2225–2229.
32. Kessler R.C. Global burden of depressive disorders: the issue of
duration // The British J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 181. –
P. 181–183.
33. Kojima M., Wakai K., Kawamura T. et al. Sleep patterns and total
mortality: a 12"year follow"up study in Japan // J. Epidemiol. –
2000. – Vol. 10. – P. 87–93.
34. Kop W.J. Chronic and acute psychological risk factors for clinical
manifestations of coronary artery disease // Psychosomatic
Medicine. – 1999. – Vol. 61. – Р. 476–487.
35. Koskenvuo M., Kaprio J., Kesaniemi A. et al. Differences in
mortality from ischemic heart disease by marital status and social
class // J. Chronic. Dis. – 1980. – Vol. 33. – P. 95–106.
36. Koskenvuo M. Incidence and prognosis of ischemic heart disease
with respect to marital status and social class. A national record
linkage study // J. Epidemiol. Commun. Health. – 1981. –
Vol. 35. – P. 192–196.
28
37. Larson Sh.L., Owens Р.L. et al. Depressive disorder, dysthymia,
and risk of stroke thirteen"year follow"up from the Baltimore
// Epidemiol. Catchment Area Study Stroke. – 2001. – Vol. 32.
– P. 1979–1980.
38. Liebhr P. et al. Blood pressure reactivity in urban youth during
angry and normal talking // J. Cardiovasc. Nurs. – 1997. –
Vol. 11 (4). – P. 85–94.
39. Marmot M.G., Smith D. Health inequalities among British civil
servants: the whitehall II study // Lancet. – 1991. – Vol. 337. –
P. 387–393.
40. Matthews K.A., Gump B.B. Chronic work stress and marital
dissolution increase risk of posttrial mortality in men from the
multiple risk factor intervention trial // Arch. Intern. Med. –
2002. – Vol. 162. – P. 309–315.
41. May M., McCarron P., Stansfeld St. et al. Does psychological
distress predict the risk of ischemic stroke and transient
ischemic attack? // The Caerphilly Study Stroke. – 2002. –
Vol. 33. – P. 7–9.
42. Medalie J.H., Goldbourt U. Angina pectoris among 10,000 men.
II. Psychosocial and other risk factors as evidenced by a
multivariate analysis of a five year incidence study // Am. J. Med.
– 1976. – Vol. 60. – P. 910–921.
43. Mellstrom D., Nilsson A., Oden A. et al. Mortality among the
widowed in Sweden // Scand. J. Soc. Med. – 1982. – Vol. 10. –
P. 33–41.
44. Mittleman M.A., Voetsch B., Caplan R.L. Triggers of ischemic
stroke: results from the stroke onset pilot study // Stroke. –
2000. – Vol. 32. – P. 366–369.
45. Munakata M. et al. Type A behavior is associated with an
increased risk of left ventricular hypertrophy in male patients
with essential hypertension // J. Hypertens. – 1999. – Vol. 17
(1). – Р. 115–120.
46. Musselman D.L., Evans D.L, Nemeroff C.B. The relationship of
depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and
treatment // Arch. General Psychiatry. – 1998. – Vol. 55. –
P. 580–592.
47. Newman A.B., Spiekerman C.F., Enright P. et al. Daytime
sleepiness predicts mortality and cardiovascular disease in older
adults. The Cardiovascular Health Study Research Group // J.
Am. Geriatr. Soc. – 2000. – Vol. 48 (2). – P. 115–123.
48. Ohira T., Iso H., Satoh S. et al. Prospective study of depressive
symptoms and risk of stroke among Japanese // Stroke. – 2001.
– Vol. 32. – Р. 903–908.
49. Qureshi A.I., Suri M. F.K., Mohammad Y. et al. Isolated and
borderline isolated systolic hypertension relative to long"term
risk and type of stroke a 20"year follow"up of the national health
and nutrition survey // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 2781–
2789.
50. Reiff M., Schwartz S., Northridge M. Relationship of depressive
symptoms to hypertension in a household survey in harlem //
Psychosom. Med. – 2001. – Vol. 63. – Р. 711–721.
51. Rosengren A., Wedel H., Wilhelmsen L. Marital status and
mortality in middle"aged Swedish men // Am. J. Epidemiol. –
1989. – Vol. 129. – P. 54–64.
52. Rosengren A., Subramanian S.V., Islam S. et al. Education and
risk for acute myocardial infarction in 52 high, middle and low"
income countries: INTERHEART case"control study // Heart. –
2009. – Vol. 95 (24). – P. 2014–2020.
53. Scherrer J.F., Xian H., Bucholz K.K. et al. A twin study of
depression symptoms, hypertension, and heart disease in
middle"aged men // Psychosom. Med. – 2003. – Vol. 65. –
Р. 548–557.
54. Schuitemaker G.E., Dinant G.J., Van Der Pol G.A. et al. Vital
exhaustion as a risk indicator for first stroke // Psychosomatics.
2004. – Vol. 45. – Р. 114–118.
55. Smith G.D., Hart С. еt al. Education and occupational social class:
which is the more important indicator of mortality risk? // J.
Epidemiol. Commun. Health. – 1998. – Vol. 52. – P. 153–160.
Е.А. Громова
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА CЕРДЕЧНО"СОСУДИСТЫХ...
56. Song Y.M., Ferrer R.L., Cho S.I. et al. Socioeconomic status and
cardiovascular disease among men: the Korean national health
service prospective cohort study // Am. J. Public. Health. – 2006.
– Vol. 96. – P. 152–159.
57. Szreter S.R.S. The genesis of the Registrar General’s social
classification of occupations // British J. Sociol. – 1984. –
Vol. 35 (4). – P. 523–546.
58. Szreter S.R.S. The official representation of social classes in
Britain, the United States and France: the professional model
and “Les Cadres” // Comparative Studies in Society and History.
– 1993. – Vol. 35 (2). – P. 285–317.
59. Theorell T., Tsutsumi A., Hallquist J. et al. Decision latitude, job
strain and myocardial infarction: a study of working men in
Stockholm. The SHEEP Study Group. Stockholm Heart
Epidemiology Program // Am. J. Public. Health. – 1998. –
Vol. 88. – P. 382–388.
60. Tsutsumi et al. Prospective study on occupational stress and
risk of stroke // Arch. Internal Med. – 2009. – Vol. 169 (1). –
P. 56–63.
61. Williams J.E., Mosley T.H. Jr. et al. Vital exhaustion as a risk factor
for adverse cardiac events (from the Atherosclerosis Risk In
Communities [ARIC] study) // Am. J. Cardiol. – 2010. – Vol. 105
(12). – P. 1661–1665.
62. Zajecka J., Borian F.E., Keller M.B. Symptomatic and syndromal
anxiety in chronic forms of major depression: effect of
nefazodone, cognitive behavioral analysis system of
psychotherapy, and their combination // J. Clin. Psychiatry. –
2002. – Vol. 63 (5). – P. 434–441.
Поступила 20.04.2012
Сведения об авторе
Громова Елена Алексеевна, к.м.н., старший научный со"
трудник лаборатории психологических и социологи"
ческих проблем терапевтических заболеваний ФГБУ
“НИИ терапии” СО РАМН, Межведомственная лабора"
тория эпидемиологии сердечно"сосудистых заболе"
ваний СО РАМН.
Адрес: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.
E"mail: elena.a.gromova@gmail.com.
29