GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY Том 25/Номер 12/Декабрь
advertisement
GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY Том 25/Номер 12/Декабрь 2009 КОММЕНТАРИЙ Комментарий к статье «Гормональная заместительная терапия и успешная беременность у пациентки с преждевременной недостаточностью яичников» д-ра Dikis Comment to the article “Hormone replacement therapy and successful pregnancy in patient with premature ovarian failure” of Dr. Dikis A.R. Genazzani Я нашел эту статью очень интересной, особенно, потому, что в своей практике столкнулся с таким же случаем. У одной из моих пациенток с диагностированной преждевременной недостаточностью яичников после назначения заместительной гормональной терапии наступила беременность. Менархе у пациентки с 13 лет, менструальный цикл был регулярным, в течение многих лет она использовала гормональную контрацепцию. В 2004 году в возрасте 39 лет менструации внезапно прекратились. Во время обследования уровень ФСГ был выше 75 МЕ/л, при УЗИ яичники малых размеров, фолликулы не визуализировались. Было проведено комплексное, обычное для пациенток со вторичной аменореей обследование. Была диагностирована преждевременная недостаточность и назначена ЗГТ (Трисеквенс, как и в случае с пациенткой д-ра Dikis) для купирования вазомоторных симптомов. После 2 лет приема ЗГТ в октябре 2008 года пациентка обратилась вновь, в связи с отсутствием закономерного менструального кровотечения в течение 2 месяцев. Она предъявляла также жалобы на слабость и нагрубание молочных желез. При УЗИ была обнаружена 9недельная беременность, исследование -субъединицы чХГ продемонстрировало положительный результат. В настоящий момент срок беременности составляет 26 недель. Я согласен с мнением д-ра Dikis, что ЗГТ является оптимальным выбором терапии для пациенток с преждевременной недостаточностью яичников. Ссылка. Dragoievic-Dikis et al. Hormone replacement therapy and successful pregnancy in a patient with premature ovarian failure. Gynecol Endocrinol 2009;25:769-772 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Заместительная гормональная терапия и успешная беременность у пациентки с преждевременной недостаточностью яичников Hormone replacement therapy and successful pregnancy in a patient with premature ovarian failure. Dragoievic-Dikis S., Rakic S. Nikolic B. et al Gynecol Endocrinol 2009;25:769-772 Введение. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – синдром, включающий аменорею, дефицит половых стероидов и повышение до менопаузального уровня гонадотропинов, у женщин в возрасте на два стандартных отклонения ниже среднего возраста менопаузы. Бесплодие и психологический дистресс являются следствием этого состояния, последний выявляется в 0,9-3% случаев. Подсчитано, что около 1% женщин с ПНЯ находятся в возрасте до 40 лет, 0,1% - до 30 лет и 0,01% - до 20 лет. ПНЯ отличается от преждевременной менопаузы «непредсказуемостью» функции яичников, поскольку примерно в 50% случаев возможно ее возобновление, а у 5-10% женщин может наступить беременность и роды после постановки этого диагноза. Клинический случай. Пациентка 31 года (вес 68 кг, рост 173 см) обратилась в отделение в январе 2006 г. с жалобами на вторичную аменорею в течение 3 месяцев и приливы жара. В анамнезе спонтанно наступившая беременность и роды плодом женского пола весом 4050 г в 2004 г. До этого времени периоды олигоменореи не отмечались. Было проведено обследование: уровень в сыворотке ФСГ составил 104 МЕ/л, ЛГ – 39,7 МЕ/Л, эстрадиола – 13 пг/мл, ингибина В – 10,9 пгМЛ и антимюллерова гормона – 1,1 нг/мл. Все эти результаты свидетельствовали о наличии яичниковой недостаточности. Уровень пролактина был нормальным (7,51 нг/мл). Параметры щитовидной железы также свидетельствовало о ее нормальной функции (1,58 мМЕ/л). Аутоиммунные заболевания были исключены (антиовариальные, антинадпочечниковые, антитиреоидные и другие антитела отсутствовали). Кариотип – в норме. Тест на толерантность к глюкозе в пределах нормальных значений. При УЗИ органов малого таза – матка нормальных размеров (Мэхо – 3,5 мм), размеры яичников несколько снижены (объем яичников – 3,2 и 3,5 см3). При подсчете числа антральных фолликулов выявлено всего 3 фолликула. Был поставлен диагноз «идиопатическая преждевременная недостаточность яичников» и пациентке в феврале 2006 г. был назначен Трисеквенс. Двадцать месяцев спустя пациентка отметила отсутствие закономерного менструально-подобного кровотечения и сделанное спустя 2 недели УЗИ установило наличие беременности. На три месяца был назначена поддерживающая терапия: 10 мг дидрогестерона перорально 2 раза в день, витамин С и витамин Е. Синдром Дауна и трисомия 18 были исключены с помощью биохимических и УЗ маркеров на 13-й неделе гестации. УЗИ в динамике свидетельствовало о нормальном развитии беременности. Обследование, проведенное на 23 неделе беременности, также свидетельствовало об отсутствии каких либо уродств у плода. На 40-й неделе беременности у пациентки начались роды, в связи с недостаточной родовой деятельностью, ей было проведено кесарево сечение. Родилась девочка весом 4 300 г в хорошем состоянии, без каких либо уродств. Лечащие врачи ожидали возможного восстановления функции яичников, однако спустя 2 месяца после родов пациентка вновь обратилась с жалобами на приливы и после проведенного обследования был подтвержден диагноз ПНЯ и назначена ЗГТ. СПКЯ Соотношение центрального ожирения к периферическому, но не периферическое ожирение, связано с инсулинорезистентностью и уровнем андрогенных маркеров при синдроме поликистозных яичников Central-to-peripheral fat ratio, but not peripheral body fat, is related to insulin resistance and androgen markers in polycystic ovary syndrome A.F. Godoy-Matos, F. Abisman, A.P. Pedrosa et al. Gynecol Endocrinol 2009;25:793-798 Реферат. Введение. Избыточный вес, гиперандрогения и инсулинорезистентность являются ключевыми симптомами у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Для СПКЯ характерно накопление жировой ткани в области туловища и метаболические расстройства. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что периферическое ожирение может, наоборот, иметь защитное влияние. Целью данного 2 исследования явилось изучение распределения жировой ткани у женщин с СПКЯ и взаимосвязь периферического жира с метаболическими и гормональными параметрами. Методы. В исследовании приняли участие 24 пациентки с СПКЯ и13 женщин контрольной группы. Были проведены антропометрические измерения и рентгеновская абсорбциометрия двойной энергии для определения композиционного состава тела. Оценивались метаболические и гормональные параметры. Результаты. Пациентки с СПКЯ характеризовались увеличением соотношения центрального к периферическому ожирению по сравнению с женщинами контрольной группы (р=0.008). Выявлена положительная корреляция между количеством жира в области туловища, уровнем инсулина, величиной HOMA-IR и содержанием триглицеридов (для всех р < 0,05). Что касается периферического жира, то не было выявлено различий между группами женщин, отмечалась только тенденция к увеличению уровня инсулина. Выявлена также положительная корреляция между индексом свободных андрогенов и соотношением центрального к периферического ожирения (р=0.058) и отрицательная корреляция между уровнем глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), и соотношением центрального ожирения к периферического ожирению (р=0.016). Заключение. У пациенток с СПКЯ по сравнению с женщинами контрольной группы выявлено андроидное отложение жира. Не было обнаружено корреляции между периферическим ожирением и андрогенными параметрами. Выявлена отрицательная корреляция между андроидным перераспределением жира и уровнем ГСПС, что свидетельствовало о том, что величина ГСПС может быть взаимосвязана с перераспределением жировой ткани и служить предиктором андроидного перераспределения жира. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ Роль оценки биоактивности ПРЛ в сыворотке у пациенток с гиперпролактинемией с различными менструальными нарушениями The role of serum PRL bioactivity evaluation in hyperprolactinaemic women with different menstrual disorders A. Kostrzac, A. Warenik-Szymankiewicz, B. Meczekalski Gynecol Endocrinol 2009;25:799-806 Реферат. Цель. Целью данного исследования явилось изучение биоактивности пролактина (ПРЛ) у пациенток с гиперпролактинемией и с наличием пролактином, с нерегулярным менструальным циклом, с регулярным менструальным и с СПКЯ. Как известно, молекула ПРЛ человека гетерогенна по своему размеру. В основном в кровотоке присутствует ПРЛ с молекулярным весом 23 kDa (так называемый «little» ПРЛ), «big» ПРЛ с молекулярным весом 60 kDa и «big-big» ПРЛ с молекулярным весом 100 kDa или «макропролактин». Макропролактинемия - преобладание этой изоформы пролактина (более 60% среди общего пролактина), в большинстве случаев не требует назначения терапии, поскольку в связи с размерами этого комплекса нарушатся его связывание с рецептором к ПРЛ. Распространенность макпролактинемии точно не известна и колеблется по разны данным от 18 до 42%. Методы. Исследовали уровень ПРЛ в сыворотке, биоактивный ПРЛ (после реакции преципитации с полиэтилен гликолем (polyethylene glycol (PEG) или ПРЛ- PEG), а также уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) у пациенток с гиперпролактинемией и в контрольной группе (здоровые женщины). Результаты. Пролактиномы характеризовались высоким уровнем ПРЛ в сыворотке и его высокой биологической активностью. У пациенток с гиперпролактинемией с нарушением 3 менструального цикла также выявлена высокая биологическая активность ПРЛ. Пациентки с гиперпролактинемией и регулярным менструальным циклом характеризовались низкой биологической активностью ПРЛ. Заключение. Диагностирование гиперпролактинемии требует оценки биологической активности ПРЛ, от чего будет зависеть выбор терапии. Макропролактинемия (низкая биоактивность ПРЛ) не приводит к нарушению секреции ФСГ и ЛГ, развитию гипоэстрогении и нарушению менструального цикла. РАК МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Прогестагенный компонент в комбинированной заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе и рак молочных желез: обсуждаемый клинический вопрос Progestagen component in combined hormone replacement therapy in postmenopausal women and breast cancer risk: A debated clinical issue A. Gadducci, N. Biglia, S. Cosio et al. Gynecol Endocrinol 2009;25:807-815 Реферат В течение длительного времени обсуждается значение характеристик прогестагенного компонента в составе заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в отношении риска рака молочных желез. Результаты исследований in vitro продемонстрировали, что прогестагены оказывают помимо геномного транскрипционного эффекта негеномные эффекты, которые могут способствовать пролиферации, инвазии и распространению клеток рака молочных желез. Согласно новой гипотезе, прогестагены обладают способностью активировать раковые стволовые клетки у пациенток с уже существующим, но клинически не определяемым раком молочных желез. Однако данные клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что отдельные прогестины могут оказывать различное влияние на патофизиологию злокачественных клеток рака молочных желез. Исследования in vitro с использованием эстроген рецепторположительных (ЭР+) клеток рака молочных желез показали, что добавление в культуру этих клеток к Е2 еще и медроксипрогестерона ацета (МПА) приводило к еще большему повышению уровней мРНК и ферментов, повышающих концентрацию эстрогенов, а именно, ароматаз, 17 гидроксистероид дегидрогеназы типа-1 и сульфатазы по сравнению с комбинацией Е2 + прогестерон. В выполненных на овариэктомированных приматах исследованиях введение перорального Е2 + МПА приводило к значимому повышению пролиферации эпителия желез и протоков молочных желез по сравнению с плацебо, в то время как комбинация Е2 + прогестерон не приводила к этим изменениям. На этой же экспериментальной модели было показано, что введение комбинации Е2 + МПА индуцировало экспрессию гена, кодирующего лиганды рецептора эпидермального фактора роста (ЭПФР), в то время, как введение Е2 или комбинации Е2 + микронизированный прогестерон не имело или имело незначительное воздействие на гены, связанные с ЭПФР. В последние годы в нескольких клинических исследованиях было показано, что назначение андрогенных прогенстагенов или препаратов, включающих МПА, приводило к повышению риска рака молочных желез, в то время, как препараты, в состав которых входили прогестерон или дидрогестерон, не увеличивали риск рака молочных желез. В настоящее время назрела крайняя необходимость проведения фундаментальных и клинических исследований по выяснению следующего вопроса, имеет ли прогестагенный компонент клиническую значимость в отношении риска рака молочных желез. 4 ЭНДОМЕТРИОЗ Аппендэктомия с помощью ретроградного доступа для полного удаления эндометриоза Appendectomy in retrograde order for complete removal of endometriosis Gynecol Endocrinol 2009;25:844-847 Реферат При эндометриозе патологический процесс часто захватывает кишечник. Хотя при эндометриомах яичника и визуальном осмотре органов брюшной полости эндометриоз аппендикса выявляется только в 3,3% случаев, при удалении последнего и последующем его микроскопическом исследовании очаги эндометриоза обнаруживаются у 10% пациенток (Wie HJ et al. Is incidental appendectomy necessary in women with ovarian endometrioma? Aust NZ J Obstet Gynaecol 2008;48:107-11). Это свидетельствует о том, что примерно в 2/3 случаев при ревизии органов брюшной полости в ходе проведения хирургического вмешательства по поводу эндометриоза яичников не выявляется имеющийся эндометриоз аппендикса. Эндометриоз аппендикса может проявляться циклическими приступами боли справа внизу живота, в тяжелых случаях возможна перфорация аппендикса с последующим развитием перитонита (Barrier BF et al. Catamenial appendicitis. Obstet Gynecol 2008;111:558-561). Мы предлагаем клинический случай пациентки с эндометриозом, у которой с большими трудностями была произведена аппендэктомия. Для полного удаления множественных очагов эндометриоза был выбран не лапароскопический доступ, а проведен срединный разрез внизу живот. Во время проведения оперативного вмешательства были произведены гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоовариэктомия, резекция переднее-нижней стенки прямой кишки с иссечением брюшины малого таза, ре-анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. В ходе проведения операции оказалось, что кончик аппендикса был прикреплен к тканям, окружающим печень, а сам он припаян к окружающей брюшине и кишечнику. Осуществление разделения спаек вокруг печени и последующее полное удаление аппендикса стало возможным только ретроградным путем после расширения хирургического доступа и проведения дополнительной инцизии выше пупка. Данный клинический случай свидетельствует о важности предоперационной визуализации аппендикса для уточнения его локализации и расположения у пациенток с подозрением на тяжелый эндометриоз и спаечный процесс в малом тазу для определения оптимального хирургического доступа, а также предварительная консультация и участие в операции в таких случаях колоректального хирурга. Клинический случай. Пациентка 37 лет обратилась с жалобами на боли при дефекации, диспареунию и дисменорею. При пальпации в верхней области живота боли отсутствовали. При гинекологическом осмотре в области малого таза определялось малоподвижное образование мягкой консистенции. Уровень СА-125 в сыворотке был повышен – 119 МЕ/мл. При проведении УЗИ и КТ органов малого таза было обнаружено образование в левом яичнике размером 5.0 см х 5.6 см и в области правого яичника - 4.0 см х 3.8 см. При визуализации органов брюшной полости никаких заболеваний не было выявлено. Доступ в брюшную полость был осуществлен через разрез в нижней части живота в месте предыдущего кесарева сечения. При осмотре органов малого таза яичники, матка и прямая кишка представляли собой единый конгломерат. Для полного удаления эндометриоидных имплантов и кист пришлось провести полную абдоминальную гистерэктомию, сальпингоовариэктомию, резекцию передне-нижней стенки прямой кишки, иссечение брюшины малого таза, ре-анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. Однако кончик аппендикса не был обнаружен при осмотре слепой кишки. 5 Поэтому аппендикс сначала был отделен от слепой кишки и затем полностью удален ретроградным путем после разделения околопеченочных спаек и инцизии оставшейся части аппендикса через дополнительный разрез выше пупка. Полная длина аппендикса составила 12 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке была назначена гормональная терапия. Симптомы диспареунии и боли при дефекации не возобновлялись. 6
