Клиническая фармация в гепатологии
advertisement
План лекции Актуальность проблемы Анатомо-физиологические основы гепатологии Пропедевтика в гепатологии Лабораторные и инструментальные исследования функции печени методы Основные синдромы в гепатологии Заболевания печени и желчных путей и основные направления их лечения Влияние заболеваний печени на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей 2 Клиническая фармация в гепатологии Гепатология - раздел медицины, посвященный изучению заболеваний печени и желчного пузыря 3 Клиническая фармация в гепатологии Эпидемиология заболеваний гепатобилиарной системы цирроз печени входит в число 6 основных причин смерти пациентов в возрасте 35–60 лет (от 14 до 30 случаев на 100 000 населения) В экономически развитых странах 4 В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от цирроза печени вирусного генеза и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне хронического носительства вируса Клиническая фармация в гепатологии Анатомофизиологические основы гепатологии 5 Клиническая фармация в гепатологии Анатомия печени 6 Клиническая фармация в гепатологии Анатомия желчных путей 7 Клиническая фармация в гепатологии Морфология печени 8 Основная структурная единица печени – долька, состоящая из гепатоцитов 1 мг печени человека содержит 202х103 клеток Отличительная особенность кровоснабжения печени – кровь поступает в печень по 2 сосудам – печеночной артерии (1/3 объема крови) и воротной вене (2/3 объема крови) Клиническая фармация в гепатологии Морфология печени 9 В центре – печеночная вена Паренхима долек образована балками гепатоцитов Между балок – синусоиды, по которым течет артериально – венозная кровь По периметру дольки – портальные тракты, состоящие из разветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков По современной концепции портальный тракт - не периферия, а центр функциональной единицы – ацинуса. Каждый ацинус подразделяется на 3 зоны на основании удаленности от портального тракта Клиническая фармация в гепатологии Печень - уникальная природная биохимическая лаборатория 10 Клиническая фармация в гепатологии 11 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Белковый обмен 12 синтез основных белков организма из аминокислот синтез аминокислот и регуляция постоянства аминокислотного состава крови синтез белковых комплексов липопротеидов, гликопротеидов расщепление белков и аминокислот до нетоксичной мочевины Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Углеводный обмен 13 поддержание постоянства концентрации глюкозы в крови синтез полисахаридов (гепарин, гиалуроновая кислота) синтез глюкуроновой кислоты Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Липидный обмен 14 синтез 90% холестерина поддержание постоянства уровня холестерина синтез желчных кислот синтез жирных кислот и их расщепление до ацетилкоэнзима А синтез фосфолипидов синтез гормонов липидной природы синтез липопротеидов Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Пигментный обмен Обмен билирубина Ферментный обмен Синтез многочисленных ферментов Обмен витаминов 15 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Обмен гормонов 16 синтез ангиотензиногена разрушение альдостерона синтез гепарина разрушение гастрина синтез тирозина инактивация инсулина разрушение эстрогенов обмен тестостерона Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Дезинтоксикационная функция Печень - главный орган биотрансформации, обеспечивающий обезвреживание эндогенных и экзогенных веществ, в том числе, лекарств 17 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Пищеварительная функция 18 обеспечивает всасывание жирных кислот, холестерина, жирорастворимых витаминов стимулирует моторную функцию кишечника стимулирует секрецию поджелудочной железы стимулирует желчеобразование оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов желчь эмульгирует жиры и обеспечивает их всасывание Клиническая фармация в гепатологии Пропедевтика в гепатологии 19 Клиническая фармация в гепатологии Значимые факторы анамнеза 20 пристрастие к жирной пище злоупотребление алкоголем контакт с химическими ядами вирусный гепатит некоторые другие инфекционные заболевания (малярия, сифилис, брюшной тиф, лямблиоз); длительное употребление лекарственных препаратов (аминазин, тетрациклин, изониазид и др.) заболевания ЖКТ (гастрит, колит) Клиническая фармация в гепатологии Жалобы 21 Боли в правом подреберье Диспепсия (понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, запоры или поносы) Желтушность кожи Кожный зуд (из-за накопления в крови желчных кислот) Лихорадка (при остром воспалительном процессе в желчном пузыре или желчных путях, при гепатите, активном циррозе) Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Сосудистые звездочки 22 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Голова Медузы 23 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Асцит, гинекомастия 24 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Печеночные ладони 25 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Гинекомастия 26 Клиническая фармация в гепатологии Лабораторные и инструментальные методы исследования функции печени 27 Клиническая фармация в гепатологии Биохимическое исследование Показатель Нормальные значения Диагностическая ценность Билирубин: общий связанный ЩФ 28 5-17 мкмоль/л менее 5 мкмоль/л 35 – 130 МЕ/л Выявление желтухи, оценка тяжести Болезнь Жильбера, гемолиз Диагностика холестаза, инфильтрации печени АсАТ 5 – 40 МЕ/л Ранняя диагностика печеночноклеточного поражения, контроль за динамикой заболевания АлАТ 5 – 35 МЕ/л При алкоголизме активность АлАТ ниже, чем активность АсАТ ГГТП 10 – 48 МЕ/л Диагностика алкогольного эксцесса и билиарного холестаза Альбумин 35 – 50 г/л Оценка тяжести поражения печени -Глобулин 5 – 15 г/л Диагностика хронического гепатита и цирроза, контроль за динамикой заболевания Протромбиновое время (после введения витамина К) 12 – 16 с Оценка тяжести поражения печени Клиническая фармация в гепатологии Биопсия печени 29 Клиническая фармация в гепатологии УЗИ 30 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии 31 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина до 50 мкмоль/л (2,5 мг%) и выше. Клинические симптомы: желтушной окрашивание кожи склер, слизистых кожный зуд Субиктеричность - окрашивание в желтоватый цвет склер - выявляется при уровне билирубина более 36 мкмоль/л 32 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Желтуха 33 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Гемолитическая (надпеченочная ) желтуха - результат повышенного разрушения эритроцитов и чрезмерного образования билирубина из гемоглобина, превышающего способность печени к его выведению Встречается как симптомокомплекс при: гемолитических анемиях, ряде различных заболеваний (болезнь Адисона-Бирмера, малярия, септический эндокардит) интоксикациях, вызывающих гемолиз 34 (мышьяк, сульфаниламиды, грибной и змеиный яд) переливании несовместимой по группе Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Паренхиматозная (печеночная) желтуха — развивается вследствие поражения клеток паренхимы печени и снижением их способности улавливать билирубин из крови, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути Наблюдается при : остром вирусном гепатите хроническом гепатите инфекционном мононуклеозе токсических, лекарственных, алкогольных поражениях печени циррозе раке печени 35 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха — связана с препятствием оттоку желчи во внепеченочных желчевыводящих путях Возникает при: обтурации желчных протоков камнями, опухолью, паразитами (описторхоз, фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз) рубцовых или спаечных сужениях желчных протоков сдавлении желчных протоков снаружи (рак головки поджелудочной железы) 36 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Холестаз - клинический и биохимический синдром, развивающийся в результате нарушения выделения желчи или отдельных ее компонентов Снижение поступления желчи в кишечник по принципу ауторегуляции стимулирует усиленный синтез компонентов желчи гепатоцитами Клинические симптомы: 37 кожный зуд стеаторея ксантомы в сыворотке крови повышается содержание желчных кислот, ЩФ, ГГТП Клиническая фармация в гепатологии Холестаз 38 Клиническая фармация в гепатологии Холестаз 39 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Портальная гипертензия стойкое повышение кровяного давления в воротной вене Возникает при нарушения оттока крови из воротной вены при ее сдавлении опухолью, лимфатическими узлами ворот печени; облитерации внутрипеченочных разветвлений воротной вены в результате хронических заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз); тромбоза воротной вены или ее ветвей 40 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия 41 нарушение оттока крови от органов брюшной полости, в 1-ю очередь, почек (снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации) усиление транссудации жидкости из сосудов в брюшную полость развитие асцита снижение онкотического давления (за счет снижения белоксинтетической функции печени) задержка натрия и воды (из-за недостаточного разрушения в печени альдостерона и АДГ, а также эстрогенов Клиническая фармация в гепатологии Патофизиологические механизмы развития портальной гипертензии Увеличение сердечного выброса Расширение сосудов внутренних органов Образование коллатералей Увеличение портального кровотока 42 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия Клинические признаки портальной гипертензии 43 асцит отечность голеней расширение вен передней брюшной стенки (голова Медузы) спленомелагия гепатомегалия желудочно-кишечные кровотечения со временем – портальная энцефалопатия Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия варикозно расширенные вены 44 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия гепатомегалия 45 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия асцит 46 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия расширение вен передней брюшной стенки 47 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Гепатолиенальный синдром – одновременное увеличение печени и селезенки с повышением ее функции анемия лейкопения тромбоцитопения 48 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Патологические формы эритроцитов 49 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Геморрагический синдром появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивость десен, носовые кровотечения, а также кровотечения из геморроидальных вен, вен пищевода и желудка 50 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Ятрогенный гепаторенальный синдром – поражение печени при приеме лекарств НПВС: парацетамол, салицилаты (некроз гепатоцитов 3 зоны ацинуса) антибиотики: аминогликозиды, тетрациклины (острый гепатит) противотуберкулезные препараты (острый или хронический гепатит) противогрибковые препараты (острый гепатит) нитрофураны (хронический гепатит) антигипертензивные препараты: атенолол, эналаприл, верапамил (острый гепатит) циклоспорин (фиброз) препараты железа (некроз гепатоцитов 1 зоны ацинуса) антагонисты эстрогены 51 кальция, амиодарон (стеатогепатит) и андрогены (стеатогепатит, холестаз, опухоли печени) Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Печеночноклеточная недостаточность – тяжелая интоксикация организма с последующим развитием энцефалопатии вследствие нарушения всех функций печени Общие симптомы интоксикации: 52 желтуха лихорадка неврологические нарушения (энцефалопатия) асцит нарушения азотистого обмена нарушения свертывания крови эндокринные изменения кожные изменения Клиническая фармация в гепатологии Печеночная энцефалопатия 53 Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей 54 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Хронический гепатит (hepatitis chronica) — полиэтиологический диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени без перестройки ее структуры продолжающийся более 6 месяцев 55 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Этиологические факторы острый вирусный гепатит (вирусы В, С, D, G и др.) хронические производственные интоксикации (хлорированные углеводороды, бензол, соли тяжелых металлов и др.) прием лекарственных препаратов (обладающих гепатотоксическим действием, способными вызывать аутоиммунные реакции и др.) злоупотребление алкоголем заболевания желудочно-кишечного тракта (пептическая язва желудка, заболевания желчного пузыря) наследственные факторы и метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова Вильсона) 56 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Лекарства, которые наиболее часто могут вызывать клиническую картину лекарственного гепатита 57 метилдопа изониазид кетоконазол нитрофурантоин Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит 58 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Клинические симптомы: 59 боли в правом подреберье горечь во рту, тошнота легкая желтушность повышения АлАТ, АсАТ, билирубина увеличение размеров печени на УЗИ Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит 60 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Основные направления лечения лечебный режим – ограничение физических нагрузок, при обострении – постельный режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов лечебное питание – исключение жирных сортов мяса, сала, консервированных, копченых, жареных, острых, пряных продуктов, шоколада; при обострении – диета №5. противовирусная и иммуномодулирующая терапия – при наличии маркеров фазы репликации вируса. противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия только при тяжелом клиническом течении заболевания с выявлением некрозов гепатоцитов, при аутоиммунном гепатите 61 метаболическая и коферментная терапия гепатопротекторы дезинтоксикационные средства (при выраженной интоксикации) Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей Цирроз печени (cirrhosis hepatis) — хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженным фиброзом, разрастанием узлов регенерации, перестройкой структуры печени и ее сосудистой сети 62 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Этиология 63 Вирусный гепатит (В, С и D) Злоупотребление алкоголем Заболевания желчных путей Хронические производственные и лекарственные интоксикации Аутоиммунные нарушения Генетически обусловленные нарушения обмена веществ Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Клинические проявления Жалобы 64 повышенная утомляемость снижение массы тела диспепсия, анорексия боли в правом подреберье желтуха отечность голеней, асцит кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, подкожные кровоизлияния) Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Клинические проявления Осмотр 65 желтуха печеночные ладони гинекомастия сосудистые звездочки асцит расширение вен передней брюшной стенки печеночный запах изо рта неврологические признаки (ступор, тремор, психические нарушения) Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Лабораторные и инструментальные данные 66 повышение СОЭ анемия лейкопения тромбоцитопения повышение билирубина, повышение АлАТ снижение альбуминов снижение общего белка УЗИ – увеличение размеров печени и селезенки, признаки диффузного поражения печени. пункционная биопсия – характерная морфологическая картина цирроза Клиническая фармация в гепатологии Цирроз 67 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз 68 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз 69 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Основные направления лечения снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций — глюкокортикоиды, иммунодепрессанты (при вирусном циррозе печени средней активности с наличием сывороточных маркеров НВV, НСV) 70 угнетение синтеза соединительной ткани в печени — глюкокортикостероиды, колхицин, Д-пеницилламин, более перспективным сейчас считается применение γ-интерферона и аналогов простагландинов (они уменьшают продукцию коллагена и обладают минимальной токсичностью) улучшение метаболизма печеночных клеток Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Основные направления лечения уменьшение отеков и асцита — диуретики, внутривенные инфузии альбумина лечение холестатического синдрома — холестирамин, ионообменные смолы, производные деоксихолевой кислоты при печеночной энцефалопатии – дезинтоксикация, гипоаммониемические препараты Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь. 71 Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) — заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках или в желчном пузыре после 60 лет встречается у 20% женщин и у 35 % мужчин 72 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Клинические симптомы 73 интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела субиктеричность склер, желтушность кожи (не у всех больных) резкая болезненность при пальпации в зоне желчного пузыря лейкоцитоз, повышение СОЭ повышение холестерина, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ изменения на УЗИ Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь 74 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь 75 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь 76 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Основные направления лечения 77 литолитическая терапия препараты на основе желчных кислот (урсофальк, хенофальк) прямое растворение камней под контролем УЗИ ударно-волновая литотрипсия Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Основные направления лечения Холецистэктомия (традиционная или лапароскопическая) 78 Клиническая фармация в гепатологии Влияние заболеваний печени на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств Печень – основной орган, в котором происходит биотрансформация лекарственных веществ Одни лекарства проходя через печень, превращаются в активные метаболиты, другие – наоборот, теряют биологическую активность 80 Клиническая фармация в гепатологии Причины изменения фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов при заболеваниях печени Снижается метаболическая функция печени в результате уменьшения числа полноценно функционирующих гепатоцитов В результате порто-ковального шунтирования (сброса крови из портальной вены в нижнюю полую минуя печень) гепатоциты, метаболизирующие лекарства, плохо кровоснабжаются Снижается синтез белка, развивается гипопротеинемия. В результате уменьшается количество лекарственного препарата связан-ного с белками крови и увеличивается активная часть препарата, свободно циркулирующая в крови и оказывающая фармакологическое действие на соответствующие органы 81 Клиническая фармация в гепатологии Причины изменения фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов при заболеваниях печени При развитии отеков лекарственные вещества попадают в отечную жидкость, выводятся из общего кровотока и теряют эффективность (возможность оказывать присущее им действие) При нарушении желчевыделения замедляется (вплоть до полного прекращения) экскреция лекарств, выводящихся из организма с желчью, создаются предпосылки для кумуляции препарата При нарушении дезинтоксикационной функции печени под действием токсических (эндо- и экзогенных) веществ повышается чувствительность ЦНС к воздействию лекарственных веществ 82 Клиническая фармация в гепатологии Классификация лекарственных средств по степени метаболизма в печени Препараты быстро метаболизирующиеся в печени с высоким печеночным клиренсом при первом прохождении через печень. При нарушении функции печени лишь незначительная часть введенной дозы этих препаратов метаболизируется. В системный кровоток попадает существенно большая часть введенной дозы, чем в норме. Эффект препарата увеличивается. Для таких препаратов при заболеваниях печени требуется снижение дозы 83 Клиническая фармация в гепатологии Классификация лекарственных средств по степени метаболизма в печени Препараты медленно метаболизирующиеся в печени с низким печеночным клиренсом. Для таких препаратов при нарушении функции печени существенно удлиняется период полувыведения Т1\2, соответственно они требуют увеличение интервала между введениями Препараты, практически не метаболизирующиеся в печени. При нарушении функции печени коррекция их дозировки минимальная 84 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Антибактериальная терапия проводится при острых и обострении хронических холециститов и холангитов Она назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре 86 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Антибактериальная терапия должна проводится с учетом вида возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и его чувствительности к антибактериальному средству При известном возбудителе предпочтение следует отдавать тому препарату, который наиболее эффективно подавляет его развитие Пир отсутствии сведений о возбудителе выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при данной патологии 87 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Среди препаратов, близких по антибактериальному спектру, предпочтение следует отдавать антибактериальным средствам, способным проникать в желчь Предпочтительны препараты с минимальным уровнем метаболизма печени Препараты, обладающие гепатотоксичным действием не следует назначать даже при чувствительности к ним возбудителя При выборе дозы и режима обязательно учитывать функциональное состояние печени 88 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей При оценке функционального состояния печени принимать в расчет способность ряда антибактериальных препаратов повышать уровень АлАТ, АсАТ и ЩФ в сыворотке крови Обязательно следует учитывать данные лекарственного анамнеза о проводимом ранее антибактериальном лечении и его результатах Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие 89 Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях 90 Фармакологическая Препарат группа Пенициллины Ампициллин Оксациллин Амоксициллин Ампиокс Макролиды Эритромицин Эрициклин Спирамицин Олеандомицин Линкомицины Линкомицин Клиндамицин Рифамицины Рифамицины Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях 91 Фармакологическая Препарат группа Пенициллины Пеницициллин Феноксиметилпенициллин Клоксациллин Карфециллин Цефалоспорины І, ІІ, ІІІ поколения Тетрациклины Тетрациклин Доксициклин Олететрин Аминогликозиды Канамицин Гентамицин Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях Препараты, слабо проникающие в желчь 92 Фармакологическая Препарат группа Фторхинолоны Пефлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин Норфлоксацин Нитрофураны Фурадолин Фуразолидон Оксихинолины Нитроксолин Аминогликозиды Ристомицин Левомицин Клиническая фармация в гепатологии Основная литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 93 Державний формуляр лікарських засобів / за ред. В.Т. Чумака, В.І. Мальцева, А.М. Морозова, В.Д. Парія, А.В. Степаненко // Київ: Моріон, 2010. Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підруч. для студ. вищ. мед. (фармац.) навч. закл. / І.А.Зупанець, В.П.Черних, Т.С.Сахарова та ін.; за ред. В.П.Черних, І.А.Зупанця //Харків: НФаУ : Золоті сторінки, 2011. Клінічна фармакологія : підручник / за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. – К. : Медицина, 2008. Клінічна фармакологія: підруч. для студ. вищ. навч. закл. У 2 т. / С.В. Нальотов, І.А. Зупанець, Т.Д. Бахтєєва [та ін.]; за ред. І.А. Зупанця. – Х. : Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, 2007. Компендиум 2012 – лекарственные препараты / под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – Киев: МОРИОН, 2011. Лекарственные препараты Украины / М-во здравоохранения Украины, Нац. фармац. ун-т ; авт. кол. : А.Н. Беловол, В.А. Георгиянц, О.М. Гладченко и др. ; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Харьков : Изд-во НФаУ : Золотые страницы, 2005. Наказ МОЗ України №1081 від 16.12.2010 р. "Про затвердження Переліку лікарських засобів, дозволених для застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек та їх структурних підрозділів". Основи клінічної медицини: симптоми та синдроми в практичній фармації : навч. посіб. / І.А. Зупанець, С.Б. Попов, Ю.С. Рудик та ін. ; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. – Х. : Золоті сторінки, 2010. ОТСТМ: ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. – 6-е изд., перераб. и доп. – Киев : Фармацевт Практик, 2010. . Передерий В.Г. Основы внутренней медицины. Т. 1. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания системы крови и кроветворных органов. Заболевания эндокринной системы : [учебник] / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. – Винница : Нова Книга. – 2009. Клиническая фармация в гепатологии Дополнительная литература 1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л. Гребенев. – М. : Медицина, 2001. – 2. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Х.: Мегаполис, 2002. 3. Клиническая фармакология : учеб. / под ред. В.Г. Кукеса. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 4. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. – С.-Пб.: Фолиант, 2002. 5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 4. Диагностика болезней системы крови / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2003. 6. Основи медичних знань та методи лiкування за Девiдсоном: у 2 т. / за ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – К. : УКСП "Кобза", 1993. 7. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. 8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук.для практ. врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. ; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. 9. Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств /Под ред. И.М. Перцева, И.А. Зупанца. – Х.: Изд-во НФАУ, 1999. 10. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. Springer. – 2002; Р.191-350. 11. Textbook of Therapeutics : Drug and Disease Management / Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams & Wilkins, 2000. 94 Клиническая фармация в гепатологии