В номере - Гродненский государственный медицинский

ISSN 2221-8785
Журнал
Гродненского
государственного
медицинского
университета
2 (38)
ежеквартальный научно-практический журнал
Основан 27 ноября 2002 года (рег. удост. № 1953 от 27.11.2002 г.)
Главный редактор Снежицкий В.А.
Редакционная коллегия:
Ответственный секретарь Пац Н.В.
Батвинков Н.И., Бушма М.И., Ванин А.Ф. (Россия), Гарелик П.В., Гордеев Я.Я., Егорова Т.Ю.,
Жук И.Г., Зиматкин С.М., Кондратьев Д.К., Лелевич В.В., Лис М.А., Матюк Я.Р.,
Мойсеенок А.Г., Околокулак Е.С., Парамонова Н.С., Пирогова Л.А.,
Поворознюк В.В. (Украина), Смотрин С.М., Солодков А.П., Цыркунов В.М., Шейбак В.М.,
Шваб Штефан (Германия), Усонис Витас (Литва)
Редакционный совет:
Зам. главного редактора Зинчук В.В.
Редактор Мельникова А.А.
Абабий Ион (Молдова), Вильчук К.У., Воробьев В.В., Жмакин А.И., Климацкая Л.Г. (Россия),
Мармыш Г.Г., Отвагин И.В. (Россия), Тищенко Е.М., Холцер Герард (Австрия), Шамова Т.М.
Гродно
ГрГМУ
2012
Журнал Гродненского государственного
медицинского университета
№ 2 2012 г.
1
В номере
ОБЗОРЫ
SURVEYS
Энтероинсулярные взаимодействия
Часть II. Секреция желчи и гомеостаз глюкозы. Терапевтические
эффекты гастроинтестинальных гормонов
Л.А. Можейко ............................................................................................. 4
Enteroinsular interactions
Paert II. Bile secretion and glucose homeostasis. Therapeutic effects of
gastrointestinal hormones
L.A. Mozheiko ............................................................................................. 4
Клиническая значимость омега-3 полиненасыщенных жирных
кислот в акушерстве (обзор литературы)
Е.П. Ганчар, М.В. Кажина, И.Н. Яговдик ................................................ 7
Clinical importance of omega-3 fatty acids in obstetrics
(literature review)
Ye.P. Ganchar, M.V. Kazhina, I.N. Yagovdik ............................................. 7
Соноэластография сухожилий и связок: диагностические
возможности метода (обзор литературы)
А.М. Юрковский ......................................................................................... 11
Sonoelastography of the tendons and ligaments: diagnostic
potential of the method (literature review)
A.M. Yurkovskiy ......................................................................................... 11
Метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания:
патофизиологические аспекты
Н.В. Глуткина, В.М. Пырочкин ................................................................ 15
Metabolic syndrome and cardiovascular diseases:
pathophysiological aspects
N.V. Hlutkina, V.M. Pyrochkin .................................................................... 15
ЛЕКЦИИ
LECTURES
Спаечная кишечная непроходимость: тактика, лечение,
профилактика рецидивов
О.И. Дубровщик, Г.Г. Мармыш, И.С. Довнар, К.М. Фридман,
С.С. Казеннов ............................................................................................ 20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Adhesive ileus: tactics, treatment, prevention
of recurrences
O.I. Dubrovshchik, G.G. Marmysh, I.S. Dovnar, K.M. Fridman,
S.S.Kazennov ............................................................................................. 20
ORIGINAL STUDY
Изменения пула свободных аминокислот в плазме крови и скелетных
мышцах крыс при прерывистой алкогольной интоксикации
В.В. Лелевич, Ю.А. Тарасов, С.В. Лелевич, В.Ю. Смирнов ................ 24
Alteration of free amino acids pool in blood plasma and skeletal muscles
of rats at interrupted alcohol intoxication
V.V. Lelevich, Yu.A. Tarasov, S.V. Lelevich, V.Yu. Smirnov ....................... 24
Структурно-функциональные взаимосвязи в почках крыс
с гентамициновой нефропатией
О.А. Борисенок, С.М. Зиматкин, Т.В. Бушма, О.В. Барабан,
М.И. Бушма ................................................................................................ 27
Structural and functional interactions in the kidneys of rats having
gentamicin-induced nephropathy
O.A. Borisyonok, S.M. Zimatkin, T.V. Bushma, O.V. Baraban,
M.I. Bushma ................................................................................................ 27
Влияние социально-демографических и личностных факторов на
мотивы употребления алкоголя у подростков и молодых людей
мужского пола
А.В. Копытов, Е.А. Наконечная, Л.З. Ситько, Д.А. Копытов .............. 30
The influence of socio-demographic and personality factors on the
alcohol consumption motives of male adolescents and
young people
A.V. Kopytov, E.A. Nakonechnaya, L.Z. Sitko, D.A. Kopytov .................. 30
Герпетическая инфекция у детей с хронической патологией
верхних отделов желудочно-кишечного тракта
С.Ю. Ермак, С.А. Ляликов, М.Г. Зубрицкий, О.Е. Кузнецов ................. 34
Herpes infection in children with chronic pathology of the upper
portion of the gastrointestinal tract
S.U. Ermak, S.A. Lyalikov, M.G. Zubritski, O.E. Kuznetsov ..................... 34
Диагностика и внутриутробная коррекция анемии
при гемолитической болезни плода
М.В. Белуга ............................................................................................... 37
Diagnosis and intrauterine correction of anemia in fetal hemolytic
disease
M.V. Beluga ................................................................................................ 37
Ретроспективный анализ эффективности биоспецифической
гемоперфузии при гнойно-септической патологии у детей
В.К. Сергиенко, В.А. Кажина, Р.Э. Якубцевич, В.В.Спас,
А.И. Клочко, И.Н. Яговдик ........................................................................ 41
Retrospective analysis of the effectiveness of biospesific
hemoperfusion during purulent-septic diseases in children
V.K. Sergienko, V.A. Kazhina, R.E. Yakubtsevich, V.V. Spas,
A.I. Klochko, I.N. Yagovdik ........................................................................ 41
Результаты экспериментального моделирования острого
холецистита на кроликах
А.Н. Дешук ................................................................................................. 44
Results of experimental modeling of acute cholecystitis i
n rabbits
A.N. Deshuk .............................................................................................. 44
Комплексное лечение распространенного туберкулеза легких
с применением циклоферона
С.Н. Демидик ............................................................................................. 47
Complex treatment of common forms of pulmonary tuberculosis
with Cycloferon
S.N. Demidik ................................................................................................ 47
Моделирование глубокого ожога у крысят
А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук, О.Б. Островская ................................... 51
Modeling of deep burn in infant rats
A.V. Hlutkin, V.I. Kovalchuk, O.B. Ostrovskaya ........................................ 51
Цитокиновый статус и с-реактивный белок у больных тяжелыми
формами псориаза
В.В. Савицкий ............................................................................................ 54
Cytokine status and c-reactive protein in patients with severe
psoriasis
V.V. Savitsky .............................................................................................. 54
Значение мелатонина и кортизола в регуляции артериального
давления у детей с первичной артериальной гипертензией
Ю.В. Марушко, Т.В. Гищак, А.С. Злобинец ............................................ 57
Importance of melatonin and pregnenetrioldione in adjusting arterial
pressure in children with primary hypertension
U.V. Marushko, T.V. Hishchak, A.S. Zlobinets .......................................... 57
Комбинированное лечение ингибитором ангиотензин превращающего
фермента и сартаном больных артериальной гипертонией
высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
И.В.Караулько, Аль-Масри Хуссан Абдулькарим, А.В.Галушкина,
Л.М.Смирнова ........................................................................................... 60
Combined Treatment of patients suffering from arterial hypertension
associated with high and very high risk of cardiovascular ailments with
angiotensin-converting enzyme inhibitor
I.V. Karaulko, Al-Masry Hussan Abdulkarim, A.V. Galushkina,
L.M. Smirnova ............................................................................................. 60
ISBN 978-985-558-012-7
 УО «ГрГМУ», 2012
ISSN 2221-8785
2
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Роль признаков, характеризующих клинику вегетативных
расстройств и отягощенность факторами риска атеросклероза
в диагностике дисфункции эндотелия у детей
Н.А. Максимович, Л.М. Беляева, В.А.Снежицкий ................................. 64
The role of the signs of the vegetative asthenia symptoms and the
risk factors of atherosclerosis in endothelium dysfunction diagnostics
in children
N.A. Maksimovich, L.M. Belyaeva, V.А. Snezhytski .................................. 64
Внепеченочные проявления болезни Вильсона-Коновалова
О.А. Жигальцова, Н.Н. Силивончик, А.М. Жигальцов, О.А. Юдина,
С.А. Лихачев, И.В. Плешко ...................................................................... 67
Extrahepatic manifestations of Wilson”»’s disease
O.A. Zhyhaltsova, N.N. Silivonchik, A.M. Zhihaltsov, O.A. Udina,
S.A. Likhachev, I.V. Pleshko ...................................................................... 67
Кардиопатический амилоидоз как патогенетический фактор развития
инфаркта миокарда при семейной средиземноморской лихорадке
С.В. Амбарцумян ....................................................................................... 71
Cardiopathic amyloidosis as a pathogenetical factor for development of
myocardial infarction at familial mediterranean fever
S.V. Hambardzumyan ................................................................................... 71
Магнитно-резонансная томография в диагностике рассеянного
склероза у детей и подростков
Я.Я. Гордеев, Д.В. Бойко, Т.М. Шамова, Т.Я. Лебейко ......................... 73
Magnetic resonance neurovisualization for diagnostics of multiple
sclerosis in children and adolescents
Ya.Ya. Gordeyev, D.V. Boyko, T.M. Shamova, T.Ya. Lebeyko .................. 73
Копинг-поведение пациентов, страдающих рассеянным склерозом
И.С. Попеня ............................................................................................... 77
Coping in patients with multiple sclerosis
I.S. Popenya ............................................................................................... 77
Гендерные различия суицидального поведения:
способы, обстоятельства, особенности социально-экономического
статуса и биографических данных
О.И. Паровая, Е.В. Ласый ....................................................................... 80
Gender differences of suicidal behaviour:
means, circumstances, peculiarities of socio-economic
state
O.I. Parovaya, Ye.V. Lasyj ......................................................................... 80
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
TO THE CLINICIAN
Редкие заболевания: синдром Диогена
Е.Г. Королева ............................................................................................. 86
Rare conditions: Diogenes syndrome
Ye.G. Korolyova ......................................................................................... 86
Метаболический синдром в гинекологической практике
Е.П. Ганчар, М.В. Кажина, И.Н. Яговдик ................................................ 89
Metabolic Syndrome in Gynecological Practice
Ye.P. Ganchar, M.V. Kazhina, I.N. Yagovdik ............................................. 89
Современные способы коррекции нарушений лактационной
функции
Л.В. Гутикова ............................................................................................ 93
Modern мethods of lactation disorders
correction
L.V. Gutikova .............................................................................................. 93
Применение цитопротекторов при хирургической коррекции
критической ишемии нижних конечностей
В.П. Василевский, П.А.Горячев, А.И. Кардис, Р.Э. Якубцевич,
А.Т. Цилиндзь, А.В. Труханов, А.И. Дюрдь, В.А Будько ....................... 97
Cytoprotectors in surgical correction of critical ischemia of lower
limbs
V.P. Vasilevskiy, P.А.Goryachev, А.I. Каrdis, R.E. Yakubtsevich,
А.Т. Tsilindz, А.V. Тruhanov, А.I. Dzurdz, V.А. Budzko .............................. 97
Анализ чувствительности и специфичности теста с реактивной
гиперемией при диагностике дисфункции эндотелия у детей с
вегетативными расстройствами
Н.А. Максимович ....................................................................................... 101
The analysis of sensitivity and specificity of the test with reactive
hyperemia in diagnostics of endothelial dysfunction in children with
vegetative dysfunctions
N.A. Maksimovich ....................................................................................... 101
Источники витаминов и минеральных веществ в питании
пожилых
В.И. Скавронский ...................................................................................... 104
Sources of dietary vitamins and minerals in the nutrition
of elderly people
V.I. Skavronskiy ......................................................................................... 104
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
CASE STUDY
Синдром ускоренной скорости оседания эритроцитов как дебют
миеломной болезни
В.П. Водоевич, А.А. Брейдо, Е.А. Жмакина ........................................... 108
Syndrome of accelerated erythrocyte sedimentation rate as a debut
of myeloma
V.P. Vodoyevich, A.A. Breido, Ye. A. Zhmakina ......................................... 108
Редакция журнала «Журнал Гродненского государственного медицинского университета» приглашает
к сотрудничеству читателей и авторов публикаций, а также напоминает о том, что подписку на журнал
«Журнал Гродненского государственного медицинского университета» можно оформить в отделениях связи
«Белпочта» на квартал и полугодие.
Подписной индекс
для индивидуальной подписки
00786
для ведомственной подписки
007862
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
3
Обзоры
УДК 612.33/.34:612.018
ЭНТЕРОИНСУЛЯРНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ЧАСТЬ II. СЕКРЕЦИЯ ЖЕЛЧИ И ГОМЕОСТАЗ ГЛЮКОЗЫ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ ГОРМОНОВ
Л.А. Можейко
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В обзоре представлены данные о взаимодействии между гастроинтестинальными гормонами, секрецией
желчи и секрецией инсулина. Приведены результаты исследований, направленных на создание лекарственных
веществ, способных продлить биологическую активность инкретинов.
Ключевые слова: гастроинтестинальные гормоны, поджелудочная железа, инсулин, диабет, желчь.
Об участии желчи в регуляции эндокринной функции
поджелудочной железы
Еще в 1939 г. R.Leriche и A.Young [19] заметили у собак при отведении желчи в мочевой пузырь снижение
концентрации плазменной глюкозы и уменьшение гликемического ответа на внутривенное введение глюкозы.
Эти же авторы наблюдали женщину с тяжелым диабетом, у которой гипергликемия и глюкозурия значительно
уменьшились после полного наружного отведения желчи. Метаболическое улучшение сохранялось постоянно
на протяжении года, и было быстро потеряно при восстановлении нормального дренажа желчи. Появились
сообщения и о других аналогичных наблюдениях [24].
Объяснение феномена, предложенное R.Leriche и
A.Young, заключалось в том, что отведение желчи вызывает дегенеративные изменения в экзокринной части
поджелудочной железы и гиперплазию эндокринной части. Однако в таком случае должны были быть значительные изменения пищеварения и всасывания. Наблюдаемые результаты не подтверждали выдвинутую версию.
Интерес к детальному изучению вопроса снизился, и
только после того, как был описан так называемый «инкретиновый эффект» [15, 20], количество исследований
резко возросло. Инкретиновый эффект – это отношение
между суммарной секрецией инсулина в ответ на нагрузку глюкозой внутрь и его секрецией после внутривенного введения глюкозы в такой концентрации, при
которой кривая концентрации глюкозы в крови соответствует кривой после приема глюкозы внутрь (изогликемический режим) [12]. В эксперименте было установлено, что оральное введение глюкозы вызывает более раннее и значительное выделение инсулина, чем внутривенное [15, 20]. По данным М.А. Медведева и соавторов [9],
у собак внутривенная инъекция глюкозы вызывала увеличение инсулиновой активности на 40-50% через 15 мин.,
в то же время, пероральный прием увеличивал ее на 100120%, а введение в тощую кишку – на 60-70%. Аналогичные результаты получены и на людях [4,21]. Становилось
очевидным существование в кишечнике инсулинотропных гормонов. Предположение о функциональной связи между кишечником и эндокринной частью поджелудочной железы, получившей название «энтероинсулярной оси» [25], способствовало идентификации, очищению и выделению кишечных гормонов, действующих на
метаболизм глюкозы [22]. Установлено, что эндокринные
клетки желудочно-кишечного тракта функционируют не
самостоятельно, а образуют гастроэнтеропанкреатическую систему, регуляция которой по принципу обратных
связей осуществляется на нескольких уровнях [10].
В настоящее время почти все гастроинтестинальные
гормоны исследованы на способность стимулировать
выделение инсулина. Многие из них обладают этим свойством, но не в абсолютно чистом виде и не в концентрациях, сравнимых с их уровнями после приема пищи. Кроме того, некоторые из них не высвобождаются под действием глюкозы, а именно это необходимое условие для
4
утверждения гормона в качестве инкретина [12]. Показано, что «роль» инкретинов могут играть такие гастроинтестинальные гормоны, как секретин, гастрин, холецистокинин, энтероглюкагон, но только гастроингибирующий пептид или глюкозазависимый инсулинотропный
белок (ГИП), и глюкагоноподобный пептид типа I (ГППI) относятся к истинным инкретинам, поскольку только
они отвечают вышеперечисленным требованиям. Так,
доказано, что концентрация ГИП в крови увеличивается
после приема глюкозы, тогда как внутривенное введение
не сопровождается изменением содержания ГИП в сыворотке крови. Необходимо подчеркнуть, что если концентрация глюкозы в крови поддерживается на постоянном (базальном) уровне, то освобождаемый ГИП не оказывает инсулинотропного влияния. Изменение содержания глюкозы в крови хотя бы на 1,11 ммоль (20 мг%) уже
способствует реализации инсулинотропного действия
ГИП [3]. Уровень секреции ГИП после приема пищи зависит от качественного ее состава. Пища, содержащая
большое количество волокон, незначительно стимулирует
высвобождение ГИП, тогда как прием углеводов в виде
моно- и дисахаридов и их абсорбция слизистой оболочкой кишечника приводит к повышенной секреции ГИП
[8]. Простое присутствие питательных веществ в кишечнике не индуцирует выделение гормона. Обязательным
условием освобождения ГИП под действием сахаров
является активный транспорт последних в клетку и их
внутриклеточный метаболизм. Нетранспортируемые
сахара не стимулируют секрецию ГИП. Триглицериды –
другой активный стимулятор высвобождения ГИП – должны предварительно гидролизоваться, поскольку на секрецию гормона влияют только длинноцепочечные жирные кислоты. Уровень ГИП в сыворотке крови натощак
составляет 237±98 пг/мл, повышаясь через 40-45 мин. после приема пищи до 1200 пг/мл [3].
Поскольку желчь омывает слизистую наиболее активных участков кишечника, вырабатывающих инсулинотропные гормоны, появились работы по изучению
влияния желчи на гомеостаз глюкозы. В серии работ
M.Ermini и G.Manfredini с соавт. [16, 17] было установлено, что при отведении тока желчи из двенадцатиперстной в тощую кишку у собак наблюдается гиперплазия
островков, увеличение процентного содержания В-клеток и их способности освобождать инсулин. В аналогичных острых и хронических опытах у крыс выявлено повышение толерантности к орально и внутривенно введенной глюкозе, которая демонстрировалась при различных физиологических условиях и в течение длительного
времени [18]. М.А. Медведевым и сотр., изучавшими влияние потери желчи на активность инсулина и содержание сахара в крови у собак с интактной, удаленной и изолированной двенадцатиперстной кишкой, показано, что
частичная потеря желчи приводит к изменениям гликемической кривой и уменьшению инсулиновой активности после перорального приема глюкозы, особенно резко выраженным у дуоденэктомированных животных [9].
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обз ор ы
Авторы предполагают, что низкий уровень желчных кислот у дуоденэктомированных собак уменьшает стимулирующий эффект глюкозы на секрецию инсулина при
потере желчи. Экспериментально подтверждено, что
желчные кислоты регулируют не только метаболизм липидов, главным образом, холестерина, но и глюкозы [14].
В качестве механизма рассматривается возможность
желчных кислот изменять секрецию гормонов кишечника или химический состав двенадцатиперстной кишки,
которые затем действуют на гомеостаз глюкозы через
влияние на секрецию В-клеток или непосредственно на
печень и периферические ткани. Оценивая результаты,
полученные у дуоденэктомированных собак с потерей
желчи, следует иметь в виду, что сама операция снижает
секрецию желчи и ее ингредиентов – билирубина, электролитов и желчных кислот [5], да еще потеря желчи является веской причиной нарушения компенсаторного
образования и выделение интестинальных гормонов в
оставшихся участках тонкого кишечника.
В опытах на собаках с билиарно-панкреатическими
фистулами удалось обнаружить, что интрадуоденальная
инфузия секвестранта желчных кислот – холестирамина
(2,4 и 8 г/час) приводила к дозозависимому усилению
освобождения холецистокинина 33/39 в ответ на интрадуоденальную инфузию аминокислот. Аналогичный
эффект получен при полном отведении желчи [23]. При
изучении эндокринной функции поджелудочной железы у больных холелитиазом установлено, что нарушение
толерантности к глюкозе встречается чаще, базальная
гиперинсулинемия и уровень базального инсулина превышают этот показатель в контрольной группе, т.е. поддержание нормального уровня глюкозы у таких пациентов достигается, по мнению автора, за счёт функционального напряжения В-клеток [6]. Гиперинсулинемия, стимулируемая глюкозой у этих больных, также встречается
чаще, однако уровень её ниже, чем в контрольной группе. Авторы предполагают, что это можно объяснить начинающимся истощением инсулярного аппарата [7].
Однако нельзя отрицать, что нарушения углеводного обмена у больных холелитиазом могут быть следствием хронического билиарного панкреатита, а не нарушением
тока желчи.
Результаты наших исследований также свидетельствуют о существовании активных отношений между секрецией желчи и инсулярным аппаратом поджелудочной
железы. В условиях желчной недостаточности, вызванной отведением желчи через фистулу общего желчного
протока, у крыс наблюдается возрастание эндокринной
ткани как за счет гипертрофии – увеличения размеров
островков, так и гиперплазии – количественного увеличения популяции островков через неогенез, т.е. формирование новых анатомо-функциональных единиц [11].
Изменения морфологических показателей и цитохимической характеристики В-клеток свидетельствуют об усилении инсулино-выделительной активности органа. Не
исключено, что определенную роль в этих изменениях
играет нарушение связи между желчной секрецией и
эндокринными клетками кишечника.
Использование терапевтического эффекта инкретинов
для лечения сахарного диабета 2 типа
Механизм инсулинотропного действия инкретинов
кишечника пока полностью не выяснен. Однако несомненно, то, что сегодня не до конца понято, будет распознано завтра. И уже сегодня многое из познанного можно использовать в практических целях.
По современным оценкам только 36% пациентов,
страдающих сахарным диабетом 2 типа, достигают целевых показателей гликемии. Сахарный диабет 2 типа возникает главным образом из-за сочетания В-клеточной
недостаточности и периферической невосприимчивос-
ти к инсулину. Количество В-клеток снижено и проблемой является не только способность синтезировать и освобождать инсулин, но и критическая масса этих клеток
поджелудочной железы. Известно, что к моменту установления диагноза сахарного диабета функция B-клеток
уже может быть снижена на 50%, и далее она может продолжать снижаться примерно на 4% в год, несмотря на
проводимую терапию [2]. В связи с этим, в последние
годы большое внимание уделяется разработке новых
подходов к лечению сахарного диабета 2 типа с использованием эффектов эндогенных инсулинотропных пептидов, в частности ГПП-1.
Однако ГПП-1 не может использоваться для терапии
сахарного диабета 2 типа из за короткого периода полураспада. Период полураспада ГПП-1 при циркуляции у
человека составляет около 2 мин., что свидетельствует,
что только часть секретируемого гормона достигает тканей-мишеней посредством циркуляции. Исследования,
проведенные на изолированной перфузируемой тонкой
кишке крыс, доказали, что 50-70% секретируемого гормона метаболизируется уже до того, как ГПП-1 покидает
кишечник, и преимущественно катализируется ферментом дипептидилпептидазой 4 типа (ДПП-4), который осуществляет отщепление 2 аминокислот от интактного пептида, в результате чего образуются 2 укороченных пептида, которые выводятся из организма главным образом
почками. Данные укороченные пептиды не активируют
соответствующие рецепторы и не влияют на выброс инсулина и уровень глюкозы крови. ДПП-4 располагается
на мембранах щеточной каемки кишечного и почечного эпителия, на поверхности капилляров и присутствует
в кровотоке в растворимой форме. Учитывая, что ДПП4 взаимодействует с ГПП-1 за несколько минут, терапию
нативным ГПП-1 невозможно использовать для продолжительного лечения СД2. Поэтому исследования направлены на создание лекарственных веществ, способных
продлить биологическую активность ГПП-1. А.А. Спасов с соавторами выделили три приоритетных направления этих работ [13]:
А. Создание аналога ГПП-1, обладающего более длительным периодом полураспада.
Примером может быть эксенатид. Это миметик
ГПП-1, который является экзогенным функциональным
аналогом экседина-4, полученного из слюны ящера-ядозуба, и первым представителем нового класса антидиабетических средств. У эксенатида отмечается 53% совпадение аминокислотной последовательности с ГПП-1, но
он является продуктом отдельного гена, отличного от гена
проглюкагона, экспрессирующего ГПП-1 у ящера-ядозуба. Соединясь с рецептором ГПП-1 в поджелудочной
железе и других органах и тканях, эксенатид оказывает
разнообразные антигипергликемические и глюкозорегуляторные эффекты, сходные с действием ГПП-1.
Резюме клинических зарубежных исследований, проведенных по терапии больных эксенатидом, свидельствуют о том, что использование его даёт клиницистам уникальное средство лечения пациентов с недостаточным
контролем гликемии [2]. Очевидно, настало время приобретения собственного опыта по внедрению препарата
в практику отечественного здравоохранения.
Б. Разработка соединений – ингибиторов ДПП-4.
Например: вилдаглиптин и ситаглиптин. Единственным представителем данного класса, рекомендованным
FDA, является cитаглиптин (Янувия), производства компании «Мерк Шарп и Доум Идеа, Инк». Ситаглиптин является мощным, полностью обратимым ингибитором
фермента ДПП-4, приводящим к повышению уровня
активности эндогенных инкретинов. Действие
cитаглиптина состоит в усилении глюкозозависимого
инсулинового ответа и одновременное подавление глюкозозависимой секреции глюкагона на фоне повышения
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
5
Обзоры
уровня глюкозы крови [1]. Эффективность ситаглиптина
доказана многочисленными международными исследованиями.
В. Поиск соединений, в том числе и растительного
происхождения, влияющих на усиление синтеза ГПП-1.
Например, различные препараты на основе Gymnema
sylvestre (тропической лианы, произрастающей в ЮгоВосточной Азии, Индии, Китае):
- на основе одной из фракций гимнемы лесной (GS4)
в США был запатентован препарат ProBeta и проводятся
его клинические испытания;
- в России проводятся исследования нового антидиабетического препарата «Диа-»; по полученным экспериментальным данным, применение препарата способствует повышению регенерации -клеток и препятствует развитию апоптоза в эндокриноцитах панкреатических островков [4, 13].
Таким образом, есть надежда, что в недалеком будущем мы сможем обеспечить более хороший гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 2 типа,
уменьшая суточные колебания глюкозы, снижая риск
развития гипогликемий и, наконец, действительно обеспечивая достойное качество жизни больных, реально
управляя этим тяжелым и пока неизлечимым заболеванием с помощью новой группы сахароснижающих препаратов.
Список использованной литературы
1 . Аметов, А.С. Первый ингибитор дипептидилдипептидазы-4 ситаглиптин: достижение цели в лечении сахарного диабета/
А.С. Аметов, Е.В. Карпова // Эндокринология столицы: Мат. VI
Московского городского съезда эндокринологов. – Москва, 1819 марта 2008. – С. 28-33.
2 . Аметов, А.С. Роль и место глюкагоноподобного пептида1 в управлении сахарного диабета 2 типа / А.С. Аметов, О.П.
Пьяных, А.В. Ильичева // Эндокринология столицы: Мат. VI Московского городского съезда эндокринологов. – Москва, 18-19 марта
2008. – С. 34-39.
3 . Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М., Клебанова, В.М. Креминская. – М: ООО Медицинское
информационное агентство, 2008. – 752 с.
4 . Балаболкин, М.И. Лечение сахарного диабета и его обострений / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская, Е.М. Клебанова. –
М., 2005. – 130 с.
5 . Борисова, Н.А. Желчеобразовательная функция печени
при выключении из пищеварения двенадцатиперстной кишки: автор. … дисс. канд. мед. наук/ Н.А. Борисова. – Томск, 1976. – 156
с.
6 . Горгун, Ю.В. Компьютерно-томографическая характеристика инсулинопродуцирующей функции поджелудочной железы
у больных холестазом: автор. … дисс. канд. мед.наук: 14.00.05внутр.болезни / Ю.В. Горгун. – Мн., 2000. – 20 с.
7 . Горгун, Ю.В. Состояние эндокринной функции поджелудочной железы при желчекаменной болезни/ Ю.В. Горгун // Здравоохранение. 2000. – №4. – С. 10-11.
8 . Гоу, В.Л. Роль гастроинтестинальных гормонов в регуляции функций желудочно-кишечного тракта после приема пищи и
в межпищеварительный период / В.Л. Гоу, Дж. Миллер // Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта / под ред.
Дж. М. Полак [и др.]. – М.: Медицина, 1989. – С. 164-172.
9 . Двенадцатиперстная кишка и гомеостаз / М.А. Медведев
[и др.]. – Томск: Изд-во Томского университета, 1985. – 23 с.
10 . Кветной, И.М. Диффузная эндокринная система / И.М.
Кветной, В.В. Южаков // Руководство по гистологии: Учебное
пособие / под ред. Д.К. Данилова, В.Л. Быкова, И.А. Одинцова. –
СПб., 2001. – С. 509-541.
11 . Можейко, Л.А. Морфофункциональное исследование эндокринного аппарата поджелудочной железы в условиях желчной
недостаточности// Л.А.Можейко, А.А. Туревский, Т.И. Шалада //
Докл. Академии наук БССР. – 1989. – т. 33, № 10. – С. 951-954.
12 . Нарушения в энтероинсулярной оси / В.Крейтцфельдт [и
др.] // Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта/ под ред. Дж. М. Полак [и др.]. – М.: Медицина, 1989. – С. 13414 4.
13 . Спасов, А.А. Иноретины (физиология, патология, фармакология) / А.А.Спасов, М.П. Самохина, А.Е. Буланов // Вопр.
биол., мед. и фармац. химии. – 2009. – №4. – С. 3-7.
14 . Chiang, G.Y. Regulation of file synthesis parth way, nuclear
receptor and mechanisms / G.Y. Chiang // G. Hepatol. – 2004. – №10.
– P. 539-551.
15 . Dupre, J. Stimulation of release of insulin by on extract of
intestinal mucosa / Y.Dupre, Y.C. Beck // Diabetes. – 1960. – №15. –
P. 555-559.
16 . Ermini, M. Functional modification of endocrine after internal
biliary fistula (experimental research) / M.Ermini, C. Magaluso, P.
Massiello // Acta Diabetol. Lat. – 1978. – №15. – P. 303-309.
17 . Ermini M. Modifications of pancreatic islet tissue after
internal biliary fistula / M.Ermini, M. Seccia, G.Evangelista // Acta
Dia betol.Lat. – 1975. – №12. – P. 150-159.
18 . Internal biliary diversion improves glucose tolerance in the
rat / G.Manfredini [et al.] // Amer. G. Physiol. – 1985. – V.249, №1.
– P.519-527.
19 . Leriche R., Essai sur le traitement chirurgical du diabete par la
derivation biliare: documents experimentaux et cliniques / R. Leriche,
.......Joung // Ann. Endocrinol. – 1939. – P. 3-10.
20 . Mc Inture, N. New interpretation of oral glucose tolerance /
N.Mc Inture, C.D. Holdworth, D.S.Turner // [ancet.]. – 1964. –№ 2,
– P. 20-21.
21 . Mintz, D. Effect of angiotension II on immunoreactive insulin
/ D. Mintz, J. Finster, M. Staept // J. Clin. Endocrinol. and Metabol.,
– 1967. – V. 27, № 5. – Р. 671-688.
22 . Moody, A.G. Insulin releasing polypeptides of the gut /
A.G.Moody // Excerpta Med. Int.Congr. – 1976. – V. 413. – P. 76-82.
23 . Regulation of the release of cholecystokinin by bile salts in
dogs and humans / G.Guilermo [et al.] // Gastroentorology. – 1988. –
№ 4, – P. 1036-1046.
24 . Togni, G. Contributo alla conoscenza dei rapporti tra
deviarione biliare e diabete / G.Togni // Mineroa Med. – 1942. – № 2.
– P. 43-45.
25 . Unger, R.H. Entero-insular axis / R.H.Unger, A.M. Eisentract
// Arch. Intern. Med. – 1969. – № 123. – P. 261-266.
Enteroinsular interactions
Paert II. Bile secretion and glucose homeostasis. Therapeutic effects of
gastrointestinal hormones
L.A. Mozheiko
EE «Grodno State Medical University»
The data on the interactions between the gastrointestinal hormones and secretion of bile and secretion of insulin are
reviewed. The research results aimed at the creation of medicinal substances capable to prolong incretins biological
activity are shown .
Key words: gastrointestinal hormones, pancreas, insulin, diabetes, bile.
Поступила 02.12.2011
6
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обз ор ы
УДК: 618.2:543.635.35
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ
ЖИРНЫХ КИСЛОТ В АКУШЕРСТВЕ
(обзор литературы)
Е.П. Ганчар, М.В. Кажина, И.Н. Яговдик
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Обобщены основные механизмы действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Представлен
литературный обзор о возможностях использования омега-3 ПНЖК в практике акушера-гинеколога.
Ключевые слова: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, акушерство, гестоз, преждевременные роды,
послеродовая депрессия.
В последнее время возрос интерес практических врачей и исследователей к применению лекарственных препаратов природного происхождения: витаминов, микрои макроэлементов, растительных адаптогенов и метаболитов. Важный практический интерес для врачей представляют 2 класса полиненасыщенных жирных кислот
(ПНЖК): омега-3 ПНЖК и омега-6 ПНЖК. Омега-3 ПНЖК
– эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты (ЭПГ
и ДГК), являются незаменимыми жирными кислотами,
поскольку они не синтезируются в организме человека.
По мнению ряда исследователей, большинство населения потребляет недостаточное количество ненасыщенных жирных кислот, ежедневная потребность в которых
равна 10–20% от общего количества получаемых калорий [1, 4, 5, 15]. Считается, что недостаток в пищевом
рационе данных жирных кислот может быть причиной
многих заболеваний, таких как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ожирение, депрессия [1, 3, 7, 9, 10, 13, 24]. По данным научноисследовательского института Питания Российской академии медицинских наук, дефицит потребления омега-3
ПНЖК у большей части детского и взрослого населения
России составляет около 80% [6, 7]. В литературе мы не
нашли информации о потреблении омега-3 ПНЖК населением Республики Беларусь. Промышленная переработка жиров и масел способствует снижению содержания незаменимых эссенциальных жирных кислот в питании. Огромное количество ненатуральных жиров, добавляемых в пищевые продукты в виде трансжирных кислот
и частично гидрогенизированных масел, пришло на замену необходимым жирным кислотам. Источниками ненасыщенных жирных кислот могут выступать некоторые
растительные продукты, например соя. Но наиболее богаты омега-3-ПНЖК обитатели холодных морей [1, 7, 12,
18]. В таблице представлена информация о содержании
омега-3 ПНЖК в разных сортах рыбы и морепродуктах.
В начале 80-х годов прошлого столетия датские исследователи пришли к выводу о том, что крайне низкий уровень сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз,
ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия)
у жителей Гренландии объясняется потреблением большого количества жиров с высоким содержанием омега3 ПНЖК [18]. Ученые обнаружили, что в плазме крови
жителей Гренландии, по сравнению с датчанами, определяется высокая концентрация омега-3 ПНЖК. Эти данные подтверждены результатами и других исследователей, которые проводили эпидемиологические обследования населения прибрежных районов Японии и Нидерландов [23, 27].
Омега-3 ПНЖК являются одним из наиболее тщательно исследованных микронутриентов. Отчетливый противовоспалительный, антиатеросклеротический, антиаритмический, антикоагулянтный, нейропротективный и
Таблица – Источники омега-3 ПНЖК
Рыба/морепродукты
Скумбрия
Сельдь
Анчоус
Сардина
Кижуч
Форель
Лангуст
Палтус
Креветка
Сом
Морской язык
Треска
Общее содержание Омега ПНЖК,
мг/100г
2300
1700
1400
1400
1200
600
500
400
300
300
200
200
другие эффекты омега-3 ПНЖК, установленные в биохимических и экспериментальных исследованиях, стимулировали проведение большого числа эпидемиологических и клинических исследований. Наряду с основным,
кардиологическим вектором исследований, успешное
применение омега-3 ПНЖК продемонстрировано в терапии и профилактике сахарного диабета, неврологических заболеваний (в частности, профилактика снижения
когнитивных способностей в пожилом возрасте), онкологической патологии, артрита, неспецифического язвенного колита [1, 3, 4]. Успех применения омега-3 ПНЖК в
кардиологии, неврологии и других областях терапии нацеливает на другие области применения.
Одной из самых важных и весьма перспективных областей применения препаратов омега-3 ПНЖК является
акушерство. Для беременных потребность в микронутриентах, в том числе и омега-3 ПНЖК, на 25% выше, чем
для небеременных женщин того же возраста. Согласно
рекомендациям ВОЗ (1999, 2003), беременным и кормящим женщинам необходим ежедневный прием, как минимум, 300 мг омега-3 ПНЖК [5, 6].
Рассмотрим возможности применения омега-3
ПНЖК при различных патологических состояниях в акушерстве.
Использование омега-3 ПНЖК для профилактики и
лечения гестоза
Гестоз является одним из самых частых и опасных
осложнений беременности, встречающихся в акушерской практике. Общепризнано, что ключевым звеном патогенеза данного состояния является эндотелиальная дисфункция, т.е. гестоз – это острый эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого нарушаются
реологические и коагуляционные свойства крови. В результате нарушения функции, эндотелиальные клетки
продуцируют большое количество прокоагулянтов, вазоконстрикторов, что приводит к изменению баланса
между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тром-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
7
Обзоры
богенного потенциала. Роль активаторов эндотелия при
гестозе могут выполнять различные субстанции, в том
числе антиэндотелиальные антитела, молекулы адгезии,
цитокины, липопротеиды низкой плотности, перекиси
липидов.
Механизм действия и обоснование терапевтического
применения омега-3 ПНЖК при гестозе связан с их участием в так называемом каскаде арахидоновой кислоты.
Арахидоновая кислота (АК) – разновидность омега-6
ПНЖК, присутствующая в значительном количестве в
фосфолипидах, составляющих клеточные мембраны.
Биотрансформация АК осуществляется посредством
совокупности химических реакций, известной под названием «каскад арахидоновой кислоты». Высвобождение
АК из клеточной мембраны с последующим метаболизмом происходит в ответ на самые различные факторы
(стресс, гипоксия, катехоламины и др.). Именно в каскаде АК синтезируются все формы эйкозаноидов (простагландины (ПГ), тромбоксаны (Тх) и лейкотриены (ЛТ)),
являющиеся индукторами общей воспалительной реакции организма. Омега-3 ПНЖК выступают в качестве
метаболических конкурентов АК [1, 8]. При поступлении
ЭПК и ДГК с пищей они частично замещают АК в мембранах тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, моноцитов, гепатоцитов и других клеток. Конкуренция между
АК и омега-3 ПНЖК на циклооксигеназно-липооксигеназном уровне способствует торможению синтеза индукторов воспаления, снижению уровня Тх А2 – мощного вазоконстриктора и активатора агрегации тромбоцитов. Одновременно с этим повышается концентрация в
плазме Тх А3 – слабого вазоконстриктора и индуктора
агрегации тромбоцитов [1, 8]. Образующийся из омега-3
ПНЖК простациклин-3 оказывает вазодилатирующий
эффект и снижает артериальное давление, что можно
использовать в качестве патогенетической терапии гестоза.
Гиполипидемическое действие омега-3 ПНЖК заключается в подавлении синтеза липопротеидов очень низкой и низкой плотности и стимуляции их экскреции с
желчью [1]. Введение омега-3 ПНЖК в терапию гестоза
позволит повысить эффективность патогенетической коррекции, связанной с метаболизмом ЭПК, обладающей
спазмолитическими и антиагрегантными свойствами [1,
8, 21]. Последнее связано с известными научными данными о влиянии приобретенной или врожденной тромбофилии на возникновение гестоза, развитие сердечнососудистых и цереброваскулярных осложнений [5, 7].
Выявлена четкая корреляция между дефицитом омега-3
ПНЖК и риском развития преэклампсии и артериальной
гипертензии у беременных [20]. Доказано, что на фоне
профилактического приема омега-3 ПНЖК у беременных с высоким риском развития гестоза уровень периферического сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном кровотоке оказался
значительно ниже, чем у беременных, получавших традиционную терапию гестоза [6].
Использование омега-3 ПНЖК для профилактики и
лечения невынашивания беременности
Проблема невынашивания беременности чрезвычайно актуальна в медицинском и социальном аспектах. Ее
решение является весьма сложной задачей и требует привлечения последних достижений медицинской науки и
практики. Несмотря на многочисленные исследования
этиологии и патогенеза преждевременного прерывания
беременности, частота этой патологии остается высокой.
Использование омега-3 ПНЖК в лечении невынашивании беремености актуально в случае, если оно связано с
8
инфекционными или тромбофилическими факторами.
Важным механизмом действия омега-3 ПНЖК при невынашивании беременности инфекционного генеза является уменьшение воспаления через снижение синтеза
ПГ, Тх и ЛТ [32, 37]. Биотрансформации омега-3 ПНЖК в
каскаде АК не только тормозят образование провоспалительных простаноидов, но и приводят к синтезу антивоспалительных и нейропротективных докозаноидов,
включающих резолвины и нейропротекторы [35]. Резолвины способствуют снижению активности провоспалительных лимфоцитов и цитокинеза (процесса движения
клеток) к очагам воспаления [33]. Являясь активными модуляторами воспаления, эти производные омега-3 ПНЖК
тормозят инфильтрацию лейкоцитов, способствуют удалению микроорганизмов и апоптотирующих клеток, ускоряя тем самым возвращение к нормальному тканевому гомеостазу. Омега-3 ПНЖК способствуют снижению
продукции ПГЕ2 (мощного утеротоника). Антитромботический эффект омега-3 ПНЖК рассмотрен выше.
Рандомизированное исследование C.M. Smuts et al.
(2003) показало, что прием ДГК на протяжении III триместра беременности способствовал пролонгированию
беременности в сравнении с контрольной группой [36].
По данным S. Olsen et al. (2000), в рандомизированном
мультицентровом исследовании прием 2,7г ЭПК + ДГК с
20 недель беременности и 6,1г ЭПК + ДГК с 33 недель
способствовал значительному снижению риска преждевременных родов. Показано, что у беременных женщин
прием ПНЖК в дозе 2,7г с 20 недели беременности снижает риск преждевременных родов [31]. Наблюдение за
341 новорожденным в Норвегии показало, что новорожденные с более высокими уровнями ДГК в плазме пуповины имели более длительные сроки гестации, чем новорожденные с низкими концентрациями [21]. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. рекомендуют включать омега-3
ПНЖК в схемы антитромботической терапии женщин с
антифосфолипидным синдромом и др. нарушениями
гомеостаза [5].
Использование омега-3 ПНЖК для профилактики и
лечения плацентарной недостаточности
Плацентарная недостаточность (ПН) – это патологический феномен, состоящий из комплекса нарушений
трофической, эндокринной и метаболической функций
плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать
адекватный и достаточный обмен между организмом
матери и плода. Синдром ПН имеет мультифакториальную природу. В развитии ПН основное значение имеет
постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных
реакций плаценты в ответ на влияние патологических
состояний материнского организма. Учитывая изменения, происходящие в сосудах микроциркуляторного русла
и в системе гемостаза при ПН, логично предположить
эффективность терапии омега-3 ПНЖК. Терапевтический эффект омега-3 ПНЖК при ПН связан с их влиянием
на состояние системы эйкозаноидов (ПГ,Тх и ЛТ). Происходит нормализация состояния эндотелия, микроциркуляции, улучшаются реологические свойства крови.
Сравнительное исследование по изучению эффективности омега-3 ПНЖК в комплексной терапии ПН показало, что в группе беременных, получающих омега-3
ПНЖК, клинические проявления ПН отмечались в 2 раза
реже, балльная оценка состояния новорожденного по
шкале Апгар была выше, чем в группе сравнения [7].
Наблюдение за 12373 беременными (Дания) показало, что
низкие концентрации омега-3 в плазме крови были связаны с более низкой массой новорожденных [19].
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обз ор ы
Нейропротективные эффекты омега-3 ПНЖК
Диета и характер питания во время беременности
влияют на перинатальные исходы. С недостатком макрои микронутриентов связан повышенный риск аномалий
развития плода. При этом до 90% негативных перинатальных исходов составляет именно патология центральной нервной системы (ЦНС). Омега-3 ПНЖК являются
одним из эссенциальных микронутриентов с ярко выраженным нейропротективным эффектом. Как известно,
головной мозг на 60% состоит из липидов, сбалансированных по составу: 70% – фосфолипиды, 15% гликолипиды и 15% холестерин. Этот баланс принципиально необходим для формирования всех отделов головного мозга
и сетчатки глаза. Головной мозг плода весьма уязвим к
дисбалансу липидов. Пластичность мембран клеток головного мозга в значительной степени определяется присутствием в них омега-3 ПНЖК [13]. Головной мозг особенно интенсивно растет в III триместре беременности и
в неонатальный период. Логично предположить, что состояние метаболизма ПНЖК во время беременности и
лактации может воздействовать на развитие когнитивных
способностей ребенка. ДГК и ЭПК играют положительную роль не только во время беременности, но и при
последующем нейропсихическом и интеллектульном
развитии ребенка. Омега-3 ПНЖК могут улучшать поведение детей с дефицитом внимания и гиперактивностью
[13, 34].
Биотрансформация омега-3 в каскаде АК приводит к
синтезу нейропротекторов [35, 39]. Последние образуются при возрастании окислительного стресса и обладают значительным противовоспалительным, антиапоптотическим и нейропротективным потенциалом [38]. Нейропротекторы играют особую роль в поддержке разрешения воспаления в нервной системе. Как известно, патология беременности сопровождается значительным
повышением уровней биохимических маркеров воспаления (фактор некроза опухоли, С-реактивный белок,
иммуноглобулин Е, интерлейкин-1 и др.). Следует подчеркнуть, что в процессе воспаления, параллельно с его
активацией, идут процессы так называемого «разрешения» воспаления, которые требуют достаточной обеспеченности омега-3 ПНЖК. При недостатке омега-3 ПНЖК
баланс «воспаление–разрешение» нарушается как у матери, так и у плода. Нейропротекторы обладают противовоспалительным, антиамилоидогенным и антиапоптотическим эффектом [3].
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 141 ребенок с массой тела при рождении менее
1500 г (возраст 1–10 дней) был рандомизирован на прием
32 мг ДГК + 31 мг АК на 100 мл материнского молока или
необогащенного молока в течение 9 нед. При оценке
нейропсихического развития через 6 мес. от начала исследования показано, что прием омега-3 ПНЖК приводил к повышению показателей когнитивных функций по
сравнению с контрольной группой [38]. Рандомизированное исследование 122 матерей и их детей показало,
что назначение 1,5 г/сут омега-3 ПНЖК в течение 4 мес.
лактации по сравнению с плацебо (оливковое масло)
имеет долговременный эффект на когнитивные способности детей. Дети, рожденные от участвующих в исследовании матерей, прошли специализированное нейропсихологическое тестирование в возрасте 7 лет. Показано, что скорость правильного выполнения когнитивных тестов была тем выше, чем больше было потребление омега-3 ПНЖК матерями. Результаты мнестических
тестов в возрасте 7 лет показали значимую корреляцию с
содержанием ДГК в эритроцитах в возрасте 4 мес. [14]. В
Авонском лонгитудинальном исследовании (Великобритания) собраны медицинские данные и данные о питании 14 тыс. женщин в период беременности и, впоследствии, их детей в возрасте 8 лет. К возрасту 3,5 года у
детей, рожденных женщинами с низким потреблением
омега-3 (менее 111–139 мг/сут на 2000 калорий пищи) во
время беременности, отмечались замедленные темпы
формирования нормальной мелкой моторики. При потреблении омега-3 114–181 мг/сут на 2000 калорий средний вербальный IQ к возрасту 8 лет не достигал оптимального уровня развития. В литературе имеются данные о влиянии омега-3 при задержке нервно-психического развития детей [17]. Дети, рожденные от матерей,
получавших омега-3 ПНЖК во время беременности и
лактации, характеризовались более высокой остротой
зрения [25, 26].
В литературе последних лет большое внимание уделяется вопросам профилактики послеродовой депрессии.
Данные о возможности использования омега-3 ПНЖК
для ее профилактики противоречивы [16, 28, 30]. В некоторых исследованиях не выявлено корреляции между потреблением омега-3 ПНЖК и частотой появления депрессивных симптомов в послеродовом периоде [28]. В
других работах показано, что низкое содержание омега3 ПНЖК связано с повышением риска развития послеродовой депрессии и уровень этих кислот у женщин с
депрессией ниже, чем у здоровых женщин [30]. Предполагается, что адекватная обеспеченность омега-3 ПНЖК
положительно влияет на метаболизм серотонина [22].
Перспективы применения омега-3 ПНЖК в акушерстве весьма широки. Это профилактика гестоза, недоношенности, гипотрофии плода, патологии зрения у новорожденных, нейропротекция и др. В работах выдающихся российских акушеров-гинекологов Л.С.Персианинова [11] и Н.Л.Гармашевой [2] сформулирована концепция рассмотрения плода, как пациента. Ведь опосредовано, уже во время беременности, через обогащение
питания матери омега-3 ПНЖК, возможно влияние на
формирование нервной системы плода, включая влияние на головной мозг, плотность фоторецепторов сетчатки формирующегося глаза. Применение омега-3
ПНЖК во время беременности является малоиспользуемым резервом повышения неврологического здоровья
плода. Перспективным является и использование клинико-фармакологических эффектов омега-3 ПНЖК на прегравидарном этапе, при лечении бесплодия. Использование всех возможных резервов микронутриентной поддержки беременности является практическим воплощением гуманного подхода к плоду, как к пациенту.
Список использованной литературы
1. Гаврисюк, В.К. Применение омега-3-полиненасыщенных
жирных кислот в медицине / В.К. Гаврисюк // Украинский пульмонологический журнал. – 2001. – № 3. – С. 5–10.
2. Гармашева, Н.Л. Плацентарное кровообращение / Н.Л. Гармашева. – Ленинград, 1967. – 348с.
3. Громова, О.А. Резолвины и нейропротектины: систематический анализ нейропротективных производных омега-3 ПНЖК.
/ О.А. Громова, И.Ю. Торшин // Журн. неврол. и психиат. им
С.С.Корсакова. – 2011. – №11. – С.22-25.
4. Калугин, С.А. Влияние нового отечественного концентрата № 3 полиненасыщенных жирных кислот эпадена на функциональную активность in vitro / С.А. Калугин, Г.Н.Петрухина, В.А.
Макаров // Экспериментальная и клиническая фармакология. –
2000. – № 63 (1). – С. 45–50.
5. Макацария, А.Д. Тромбофилии и противотромботическая
терапия в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе;
под ред. В.Н. Кусаиновой. – Москва: Триада-Х, 2003. – 904 с.
6. Мурашко, Л.Е. Применение эйконола в акушерской практике / Л.Е. Мурашко, Т. Н. Сокур, О.Л. Иванова // Акушерство и
гинекология. – 1998. – № 4. – С. 36–38.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
9
Обзоры
7. Сидельникова, В.М. Применение омега-3 ПНЖК для профилактики и комплексного лечения тромбофилических нарушений при беременности / В.М. Сидельникова // Русский медицинксий журнал. – 2008. – Том 16. – № 6. – С. 1-6.
8. Титова, В.Н. Жирные кислоты. Физическая химия, биология и медицина / В.Н. Титова, Д.М. Лисицын. – Москва: Изд.
Триада, 2006. – 412 с.
9. Торшин, И.Ю. Систематический анализ молекулярных механизмов воздействия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на аритмию / И.Ю. Торшин, О.А. Громова, Е.Ю.Егорова Е.Ю.
// Кардиология. – 2011. – №5. – С. 37–49.
10. Торшин, И.Ю. Систематический анализ мирового опыта
изучения неврологических эффектов омега-3 ПНЖК / И.Ю.Торшин, Е.И.Гусев, О.А.Громова // Журн. неврол. и психиат. им.
С.С.Корсакова. – 2011. – №12. – С.28-32.
11. Персианинов, Л.С. Антенатальная охрана плода / Л.С.
Персианинов. – Москва: Медицина, 1964. – 425 с.
12. Antony, R. Neuroprotectin D1 induces dephosphorylation of
Bcl-xL in a PP2A-dependent manner during oxidative stress and
promotes retinal pigment epithelial cell survival / R. Antony, W.J.
Lukiw // J Biol Chem. – 2010. – №285 (24). – Р.18301–18308.
13. Bakker, E.C. Long-chain polyunsaturated fatty acids at birth
and motor function at 7 years of age, in Long-chain polyunsaturated
fatty acids and child development / E.C. Bakker // Universitaire Pers
Maastricht. – 2002. – Р. 47–102.
14. Cheatham, C.L. Fish oil supplementation during lactation:
effects on cognition and behavior at 7 years of age / C.L. Cheatham,
A.S. Nerhammer, М. Asserhoj // Lipids. – 2011. – №46 (7). – Р. 637–
64 5.
15. Chiang, N. Resolvin E1 and protectin D1 activate
inflammation-resolution programmes. Chiang, N, Arita M, Serhan
CN. / Nature. – 2007. – № 447 (7146). – Р. 869–874.
16. Christie, A. Clinical Risk Factors May Predict Depression
During Pregnancy / А. Christie // Am J Obstet Gynecol. – 2010. – №
202.- Р.5-14.
17. Duffield, JS, Hong S, Vaidya VS et al. Resolvin D series and
protectin D1 mitigate acute kidney injury. J Immunol 2006; 177 (9):
5902–11
18. Dyerberg, J. Coronary heart disease in Greenland Inuit: A
paradox. Implication for Western diet patterns / J. Dyerberg // Arсtic
Med Res. – 1989. – №48. – Р. 47–54.
19. Eijsden, M. Maternal n-3, n-6, and trans fatty acid profile
early in pregnancy and term birth weight: a prospective cohort study
/ М.Eijsden, G. Hornstra, M.F. Wal // Am J Clin Nutr.- 2008. – № 87(
4). – Р. 887-895.
20. Elias, S.L. Infant plasma trans, n–6 and n–3 fatty acids and
conjugated linoleic acids are related to maternal plasma fatty acids,
length of gestation and birth weight and length / S.L. Elias, S.M. Innis
// Am J Clin Nutr. – 2001. – № 73. – Р. 807–814.
21. Grandjean, P. Birthweight in a fishing community: significance
of essential fatty acids and marine food contaminants / Р. Grandjean
P., Bjerve K.S., Weihe P. // Int J Epidemiol. – 2001. – № 30 (6). Р.
1272-1278.
22. Hibbeln, J.R. Seafood consumption, the DHA content of
mothers\’ milk and prevalence rates of postpartum depression: a
cross-national, ecological analysis / J.R. Hibbeln // J Affect Disord. –
2002. – № 69 (1–3). – Р. 15–29.
23. Hirai, A. Clinical and epidemiological studies of
eicosapentaenoic acid in Japan / А. Hirai, Т. Terano, Н. Saito // Lands
WEM, ed. Proceedings of the AOCS short course on polyunsaturated
fatty acids and eicosanoids. Champaign, IL: American Oil Chemists
Society. – 1987. – Р. 9–24.
24. Ikemoto, A. Reversibility of n-3 fatty acid deficiency-induced
alterations of learning behavior in the rat: level of n-6 fatty acids as
another critical factor / А. Ikemoto // J Lipid Res . – 2001. – №42
(10). – Р. 1655–1663.
25. Jorgensen, M.H. Is there a relation between docosahexaenoic
acid concentration in mothers milk and visual development in term
infants? / М.Н. Jorgensen, О. Hernell, Е. Hughes // J Pediatr
Gastroenterol Nutr. – 2001.- № 32 (3). – Р. 293-296.
26. Judge, M.P. A docosahexaenoic acid-functional food during
pregnancy benefits infant visual acuity at four but not six months of
age / М.Р. Judge, О. Harel, C.J. Lammi-Keefe // Lipids. – 2007. – №
42(2). – Р. 117-122.
27. Kromhout, D. The inverse relation between fish consumption
and 20-year mortality from coronary heart disease arthritis / D.
Kromhout, E.B. Bosschieter, C. Coulander // N Engl J Med. – 1985. –
№ 312. – Р. 1205–1209.
28. Marangell, L.B. Omega–3 fatty acids for the prevention of
postpartum depression: negative data from a preliminary, open label
pilot study / L.B. Marangell, J.M. Martinez // Depress Anxiety. –
2004. – № 19. – Р. 20–23.
29. Marik, P.E. Omega-3 dietary supplements and the risk of
cardiovascular events: a systematic review / P.E. Marik, J. Varon //
Clin Cardiol. – 2009. – № 32 (7). – Р. 365–72.
30. Nancy, L. Role of Omega-3 Fatty Acids for Prevention or
Treatment of Perinatal Depression / L. Nancy, D. Pharm, Jehan
Marino // Pharmacotherapy. – 2010. – №30 (2). – Р. 210-216.
31. Olsen, S.F. Randomized clinical trials of fish oil
supplementation in high–risk pregnancies / S.F. Olsen, N.J. Secher //
Fish Oil Trials in Pregnancy (FOTIP).Team. BJOG. – 2000. – №
107. – Р. 382–395.
32. Ohira, T. Resolvin E1 receptor activation signals
phosphorylation and phagocytosis / Т.Ohira, М. Arita, К.Omori // J
Biol Chem .- 2010.- №285 (5). – Р. 3451–3461.
33. Oh, S.F. Pro-resolving actions and stereoselective biosynthesis
of 18S E-series resolvins in human leukocytes and murine
inflammation / S.F Oh, P.S. Pillai // J Clin Invest . – 2011. № 121 (2).
– Р. 569–581.
34. Ryan, A.S. Assessing the effect of docosahexaenoic acid on
cognitive functions in healthy, preschool children: a randomized,
placebo-controlled, double-blind study / A.S. Ryan, E.B. Nelson // Clin
Pediatr. – 2008. -№ 47 (4). –Р. 355–362.
35. Serhan, C.N. Novel eicosanoid and docosanoid mediators:
resolvins, docosatrienes and neuroprotectins / C.N. Serhan // Curr
Opin Clin Nutr Metab Care. – 2005. – № 8 (2). – Р. 115–121.
36. Smuts, C.M. A randomized trial of docosahexaenoic acid
supplementation during the third trimester of pregnancy. / C.M. Smuts,
М. Huang, D. Mundy // Obstet. Gynecol. – 2003. – № 101. – Р. 469
– 479.
37. Tate, J. Bushnell C. Pregnancy and stroke risk in women / J.
Tate // Womens Health. – 2011.- № 7 (3). – Р. 363–374.
38. Uddin, M. Resolvins: natural agonists for resolution of
pulmonary inflammation / M. Uddin // Prog Lipid Res. – 2011.- №50
(1). – Р. 75–88.
39. Wada, M. Enzymes and receptors of prostaglandin pathways
with arachidonic acid-derived versus eicosapentaenoic acid-derived
substrates and products / M. Wada, C.J. DeLong // J Biol Chem. –
2007. – № 282 (31). Р. 22254–22266.
Clinical importance of omega-3 fatty acids in obstetrics
(literature review)
Ye.P. Ganchar, M.V. Kazhina, I.N. Yagovdik
EE «Grodno State Medical University»
Basic methabolic mechanisms of omega-3 fatty acids are summarized in the article. The possibilities and administration
peculiarities of omega-3 fatty acids within pregnancy are demonstrated in literary scientific review.
Key words: omega-3 fatty acids, obstetrics, gestosis, preterm labour, postpartum depression.
Поступила 02.02.2012
10
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обзоры
УДК 616.75-073.048
СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ СУХОЖИЛИЙ И СВЯЗОК:
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА
(обзор литературы)
А.М. Юрковский
УО «Гомельский государственный медицинский университет»
По данным литературы оценены диагностические возможности соноэластографии при исследовании сухожилий и связок в норме и при патологии. Сделан вывод о необходимости дальнейшего изучения возможностей
данной технологии с целью уточнения её диагностической ценности при повреждениях связок и сухожилий.
Ключевые слова: соноэластография, сухожилия, связки.
Введение
Данные литературы указывают на высокую инцидентность повреждений сухожильно-связочного аппарата.
При этом многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными, особенно в части, касающейся
ранней диагностики повреждений наиболее уязвимых
сухожилий: ахиллова сухожилия, сухожилия надостной
мышцы, сухожилия разгибателей предплечья, плантарной фасции. Малодоступность МРТ и неинформативность рентгеновских методов на ранних этапах развития
патологического процесса в указанных структурах нацеливают на поиск удобных для применения в клинической
практике способов оценки состояния сухожилий и связок. Одним из вариантов решения этой проблемы является использование возможностей соноэластографии
(СЭГ).
Цель работы: оценить (по данным литературы) диагностические возможности соноэластографии при повреждениях связок и сухожилий.
Материал исследования: публикации, содержащие
информацию о применении соноэластографии при повреждениях связок и сухожилий, обнаруженные в англоязычных ресурсах PubMed за период с 1991 по 2011 годы.
Результаты и обсуждение
СЭГ – технология улучшения визуализации неоднородностей мягких тканей по их сдвиговым упругим характеристикам [1, 2, 3, 6, 12, 14, 17, 11, 35]. Известно, что
упругость (эластичность) биологической ткани – это свойство обратимой деформации, которое предопределяется микро- и макроструктурной организацией ткани. Эти
свойства тканей могут изменяться при различных патологических процессах (например, при воспалении или
же дистрофических изменениях) [11, 12, 14]. Информация об этих изменениях может быть получена как в Арежиме [16], так и в В-режиме [5, 16, 34]. Однако изменения эхогенности сухожилий или связок, обнаруженные
указанными выше способами, не всегда пропорциональны изменениям их свойств, а значит, и не всегда дают
возможность разграничить норму и патологию [5]. Этим
и объясняется интерес к возможностям соноэластографии, потому как данный метод, в отличие от В-режима,
позволяет получать диагностически важную информацию даже в тех случаях, когда сложно или даже невозможно отдифференцировать (из-за одинаковой эхогенности) патологически изменённую ткань от здоровой [14,
15].
Первая публикация об измерении (in vivo) эластичности мышц у людей при помощи импульсно-волнового
допплера появилась в 1987 г. [17]. Правда, тогда этот метод оценки эластичности тканей особого интереса у кли-
ницистов не вызвал. Ситуация изменилась после появления иного способа оценки эластических свойств тканей,
основанного на внешней компрессии ткани с последующим определением профиля деформации вдоль направления ультразвукового луча и дальнейшим его преобразованием в профиль модуля упругости [11]. Оценки эластических свойств тканей, полученные таким образом,
имели хорошую корреляцию с патологическими феноменами [11, 12]. Что, собственно, и было в дальнейшем
подтверждено в исследовании эластических свойств четырёхглавой мышцы у людей [17] и, несколько позже, ахилловых сухожилий (АС) кроликов (в исследовании были
оценены не только эластические свойства нормальных
АС, но и сухожилий, имевших смоделированные ишемические повреждения) [27].
Однако более активное изучение возможностей метода началось лишь после появления технологии «fast
cross-sectional», позволявшей быстро получать поперечные сечения c одновременным измерением напряжения и смещения тканей в режиме реального времени [3].
Использование этой технологии уже на этапе экспериментальных исследований (на бычьих передних крестовидных связках) позволило выявить наличие различных
уровней эластичности в одном и том же нормальном
сухожилии (как до, так и после нагрузки) и продемонстрировало хорошую корреляцию между СЭГ-паттерном
и механическими (эластическими) свойствами связок
[13].
Первые сообщения об успешном применении квазистатической СЭГ у людей (in vivo) имели отношение к
АС. Уже в одном из первых таких исследований сравнительный анализ данных СЭГ у пациентов c длительной
односторонней болью в АС и здоровых пациентов позволил, судя по представленным материалам, разграничить патологию и норму: «симптоматические» АС оказались более твердыми, в отличие от таковых у пациентов контрольной группы (p  0,0001). Кстати, этот признак имел положительную корреляцию с фрагментацией (p=0,0089), с потерей волокнистой структуры
(p=0,0019), и отрицательную – с толщиной АС (p  0,0001)
[29, 30]. Проведенная в последующем другими авторами
оценка воспроизводимости СЭГ у здоровых пациентов
также дала обнадёживающие результаты (при этом воспроизводимость была выше при использовании продольного, а не поперечного сечения). Тогда же, кстати, были
выделены и два типа СЭГ-паттерна нормальных АС: тип
I – гомогенно зеленые/синие (38%) и тип II – зеленые с
продольными красными полосами (62%) [8].
Несколько большее количество вариантов СЭГ-паттерна АС у здоровых пациентов приводится в работе других авторов [24]: твёрдый (сине-зелёное прокрашивание)
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
11
Обзоры
структурированный СЭГ-паттерн был в 86,7% случаев;
умеренно-выраженная теномаляция в – 12,1% случаев,
зоны альтерации были выявлены в 1,3% (эти альтерации
были расценены как субклиническое повреждение). Промежуточный тип (желтое прокрашивание) не был найден ни у одного здорового пациента, что дало основание
считать его либо вариантом нормы, либо симптомом
очень ранних доклинических повреждений. И, что важно, в 29 (36,3%) случаях СЭГ продемонстрировала изменения, не определявшиеся в В-режиме [24, 28]. Правда,
авторам не удалось ответить на вопрос, являются ли эти
изменения ранним признаком повреждений, не обнаруженных при исследовании в В-режиме, или же это ложноположительные изменения, природу которых, разумеется, необходимо выяснить.
Сравнение АС пациентов с тендинопатией и АС здоровых пациентов позволило выявить и другие особенности: у здоровых пациентов сухожилие было твердым в
93% случаев, в то же время были и различные варианты
теномаляции (всего у 57% пациентов). При этом чаще
всего отмечались изменения дистальных отделов (в 64%),
средней трети (в 80%), и меньше – проксимальной трети
(28%). Уровень чувствительности СЭГ соответствовал
94%, специфичности – 99%, а точности – 97% (при использовании клинической экспертизы в качестве стандарта). Корреляция СЭГ с В-режимом была хорошей
(R=0,89). Примечательно, что умеренно выраженная теномаляция была найдена не только у пациентов с симптоматикой тендинопатии, но и у части здоровых пациентов (в 7% случаев), что, по мнению некоторых авторов,
даёт основание рассматривать подобные изменения как
очень ранние проявления тендинопатии [25]. Впрочем,
это предположение нуждается в дополнительной проверке. Хотя бы потому, что параметры, характеризующие
эластичность, вариабельны и могут существенно изменяться в одном и том же нормальном сухожилии или
связке – например, при приложении нагрузки [13]. Это,
кстати, подтверждают и данные, приведенные в другой
работе [10]: при продольном сканировании величина
модуля эластичности АС при экстензии (вытяжении) соответствовала 104±46 kPa, в нейтральной позиции –
464±144 kPa, при максимальной задней флексии (сгибании) – 410±196 kPa. То есть колебалась в довольно широком диапазоне, с максимальными показателями при напряжении (натяжении) АС (p0,01). Причём показатели
были выше у физически активных субъектов (p0,05). При
этом отмечалась хорошая корреляция данных между
правым и левым АС (R=0,8; p0,01)[10].
Столь же широкий разброс данных был получен и в
другом исследовании, в котором применялась менее (в
отличие от квазистатического) операторозависимая
технология ShearWave (метод сдвиговой волны) [21]. При
СЭГ-обследовании 127 здоровых пациентов (средний
возраст 37,7±9,11 лет), величина модуля эластичности АС
у мужчин составила 98,8±47,1 kPa (диапазон 8–242 kPa)
при продольном и 51,1±23,8 kPa (диапазон 15-98 kPa) –
при поперечном сечениях, у женщин – 62,5±40,1 kPa (диапазон 6-176 kPa) и 51,7±25,7 kPa (диапазон 10-111 kPa),
соответственно. Интересно, что значимой зависимости
параметров эластичности АС от возраста данные авторы
не отметили [21]. Хотя другие исследователи (правда,
применявшие квазистатический метод), всё же отметили
наличие различий при сравнении СЭГ-паттерна здоровых молодых и пожилых людей: преобладание синего
цвета (то есть слабая способность к деформации) – у
молодых, преобладание зеленого цвета, с примесью (следами) синего – у пожилых. При наличии же тендинопа-
12
тии таких различий не было: и у тех, и у других преобладал красный цвет [18, 33]. К слову, красным цветом прокрашивались и зоны разрывов (не исключено, что вследствие отека и/или кровотечения), при этом интактные
участки сохраняли однородное сине-зелёное прокрашивание [18].
Менее обнадёживающие результаты получены при
исследовании ротаторной манжеты плеча и, в частности, сухожилия надостной мышцы (СНМ). Что оказалось
вполне ожидаемым, так как СНМ и расположено глубже, и его пространственная ориентация куда сложнее,
чем у АС. Кроме того, существует риск искажения СЭГпаттерна вследствие сокращения или же расслабления
мышц [31]. Однако, несмотря на имеющиеся сложности,
использование метода сдвиговой волны всё же позволяет произвести оценку эластичности СНМ. Величина модуля эластичности, определённая данным способом, соответствовала: у мужчин – 36,0±13,0 kPa (диапазон 1–77
kPa), у женщин – 29,1±12,4 kPa (диапазон 6–90 kPa) [21].
При этом так же, как и в случае с АС, не было отмечено
статистически значимой взаимосвязи параметров эластичности с возрастом. Что же касается качественной оценки, то по данным, приведенным в одной из публикаций
[18], СЭГ-паттерн СНМ здоровых пациентов был с преобладанием синего цвета, в отличие от повреждённых, в
которых внутрисухожильные альтерации окрашивались
в зеленый, желтый и красный цвет (кстати, в В-режиме
эти участки выглядели гипоэхогенными). Были существенные различия и в эластических свойствах СНМ в
обеих группах (р0,0001). Но, что особенно важно, отмечена хорошая корреляция между результатами СЭГ и
МРТ [18]. Однако с большим успехом СЭГ может быть
использована для оценки выраженности жировой инфильтрации надостной и подостной мышц у пациентов с
разрывами сухожилий, так как данные СЭГ, как выяснилось, вполне сопоставимы с данными МРТ (R=0,74,
p=0,001) [18].
Изменения, выявляемые при гистологическом исследовании СНМ, подобны изменениям, выявляемым при
латеральном эпикондилите (ЛЭ) [22]. И это подтверждается работами ряда авторов. Так, по некоторым данным,
СЭГ-паттерн у бессимптомных пациентов в 96% демонстрировал высокую плотность сухожилий, и только в 4%
случаях – умеренную альтерацию, в отличие от группы
с ЛЭ, в которой высокая плотность сухожилий была отмечена лишь в 33% случаев, а её снижение (т.е. появление различных вариантов размягчения) – в 67% (p0,001).
При этом уровень чувствительности соответствовал
100%, специфичность – 89%, точность – 94% (в сравнении с клинической экспертизой). Положительная прогнозирующая ценность составила 88%, отрицательная –
100%. При исследовании в В-режиме чувствительность
была 95%, специфичность – 89%, точность – 91%, положительная прогнозирующая ценность – 88%, отрицательная – 95% [24]. Правда, по другим данным чувствительность и специфичность В-режима всё же ниже (72-88% и
36-48,5%, соответственно) [19]. Не исключено, что такая
разница в оценках возможностей В-режима связана с тем,
что исследователи, получившие более высокие показатели чувствительности и специфичности, использовали
в качестве критерия такой признак, как повышенная сжимаемость сухожилия при ЛЭ [16], демонстрирующий,
как полагают, наличие теномаляции сухожилий мышц,
участвующих в разгибании кисти (длинного и короткого
лучевых разгибателей запястья и плечелучевой мышцы)
[16, 24]. И предположения эти, можно сказать, отчасти
уже подтверждены результатами другого исследования
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обзоры
[28], в соответствии с которым у большинства здоровых
пациентов сухожилия имеют высокую плотность, и только в 3% случаев – умеренно выраженные альтерации
(тип 1). В отличие от «бессимптомных», у пациентов с
ЛЭ удельный вес тех, у кого выявляется теномаляция,
достаточно значителен: в 34% – тип 1, в 21% – тип 2, в 11%
– тип 3 [28] (получается, что в целом у 66%). Чаще всего
в В-режиме при ЛЭ выявляется область низкой эхогенности, соответствующая участкам дегенерации коллагеновых волокон и их разрывам, которые могут заполняться
грануляционной тканью [26]. Выявление таких участков
– важный пункт в диагностическом алгоритме, и СЭГ
может оказаться весьма кстати – с учётом того, что её
диагностические возможности (чувствительность) у
«симптоматических» пациентов всё же лучше: 95% при
СЭГ и 90% в В-режиме (при экспертизе средней части
сухожилия); 26,3% и 21,1% (при оценке вовлечённости в
процесс коллатеральной связки); 28,9% и 13,2 % (при поиске околофасциальных изменений). Причём СЭГ помогает, помимо прочего, выявлять изменения коллатеральной связки и прилежащей фасции, не встречающиеся, кстати, у «бессимптомных» пациентов [7, 28].
Есть ещё одна, судя по первым результатам, весьма
достойная внимания область применения СЭГ – диагностика плантарной фасциопатии (ПФП) [4, 7, 32]. До сих
пор единственным надёжным сонографическим критерием ПФП считалось утолщение (> 4-5 мм) плантарной
фасции (ПФ) в области энтеза [9, 20, 23]. К слову, этот
параметр может быть использован и для оценки эффективности лечения (уменьшение толщины ПФ при уменьшении боли отмечено у 74,4% пациентов) [20]. Однако
проблема в том, что он непригоден для раннего выявления дистрофических изменений и связанных с ними изменений эластических свойств ПФ. Непригоден для этой
цели и признак «локального понижения эхогенности»,
потому как воспроизводимость его как в норме, так и
при патологии низка (критерий каппа у «бессимптомных» пациентов – 0,27-0,69, у пациентов с ПФП – 0,340,35) [23]. Сложно сказать, в какой мере СЭГ сможет решить эту проблему, но примеры успешного применения метода при ПФП уже есть. Так, например, в литературе есть описание случая ПФП у 30-летней пациентки,
имевшей клинические проявления ПФП, но не имевшей
изменений эхо-структуры и толщины ПФ (фасция была
< 2,8 мм). Ситуация прояснилась лишь после СЭГ-картирования, позволившего выявить на «симптоматической»
стороне меньшую, чем на интактной, плотность ПФ [7].
Но такие примеры пока единичны. И причина тому –
отсутствие согласованной (унифицированной) методики проведения СЭГ [4]. Поэтому публикация, в которой
анализировались данные, полученные при применении
В-режима и квазистатической СЭГ у пациентов без каких-либо клинических проявлений и пациентов с клиническими проявлениями ПФП, привлекла к себе повышенное внимание [32]. Анализ данных, полученных авторами при продольном сканировании в стандартизированной зоне длиной 10 мм и глубиной 2 мм, прилежащей к
энтезу (то есть в том месте, где обычно возникают изменения), позволил выявить ряд особенностей. В частности, было отмечено уменьшение упругости (эластичности) ПФ с возрастом (сравнивались две группы: 18-50 лет
и старше 50 лет), причём при отсутствии статистически
значимых различий по толщине (2,4±0,3 мм и 2,7±0,5 мм,
соответственно). Уменьшение эластичности ПФ было
отмечено и у пациентов с клиникой ПФП, но уже в сочетании с утолщением ПФ (3,7±0,9 мм, против 2,7±0,5 мм у
здоровых) и изменениями количественных параметров
цветовых гистограмм, которые имели статистически значимые отличия от таковых у пожилых «бессимптомных»
пациентов) [32].
Заключение
СЭГ позволяет получать дополнительную информацию относительно эластических свойств сухожилий и
связок. В частности, СЭГ позволяет дифференцировать
острый воспалительный процесс в сухожилиях и связках
(большая сжимаемость изменённой ткани) от хронического (большая жесткость ткани), а также воспалительные
изменения от опухолевых (отмечена большая сжимаемость тканей при воспалительных изменениях и, наоборот, меньшая – при опухолевой инфильтрации). Однако
диагностическая ценность информации, получаемой при
помощи СЭГ, в значительной мере зависит от использовавшейся для её получения методики. А это означает,
что работа по изучению возможностей метода должна
продолжаться.
Список использованной литературы
1 . Ультразвуковая эластография как новая ступень в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы: обзор литературы и предварительные клинические данные /
А.Р. Зубарев [и др.] // Медицинская визуализация. – 2010. – №1.
– С.11–16.
2 . Возможности эластографии в комплексной ультразвуковой диагностике рака предстательной железы / А.В. Зубарев [и
др.] // Медицинская визуализация. – 2011. – №2. – С. 95–103.
3 . A time efficient and accurate strain estimation concept for
ultrasonic elastography using iterative phase zero estimation / A.
Pesavento [et al.] // IEEE Trans Ultrason Ferroelectr. Freq. Control.
– 1999. – Vol.46, № 5. – Р. 1057–1067.
4 . A few considerations on “Sonoelastography of the plantar
fascia” / L.M. Sconfienza [et al.] // Radiology. – 2011. – Vol. 261. –
P. 995–996.
5 . Correlations between mean echogenicity and material
properties of normal and diseased equine superficial digital flexor
tendons: an in vitro segmental approach / N. Crevier-Denoix [et al.]
// J. Biomechanics. – 2005. – Vol. 38. – Р. 2212–2220.
6 . Caritas-Krankenhaus. Elastizitat, die neue dimension der
sonographie / Caritas-Krankenhaus, B. Mergentheim, C.F. Dietrich /
/ Praxis. – 2011. – Vol.100, №25. – Р. 1533–1542.
7 . Can sonoelastography detect plantar fasciitis earlier than
traditional B-mode ultrasonography? / Ch.-H. Wu [et al.] // Am. J.
Phys. Med. Rehabilit. – 2012. – Vol. 91, Issue 2. – P.185.
8 . Drakonaki, Е.Е. Real-time ultrasound elastography of the
normal Achilles tendon: reproducibility and pattern description / E.E.
Drakonaki, G.M. Allen, D.J. Wilson // Clin. Radiol. – 2009. – Vol. 64,
№ 12. – Р. 1196–1202.
9 . Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic
and meta-analysis / M. McMillan [et al.] // J. Foot Ankle Res. – 2011.
– Vol. 4, Suppl. 1. – P. 40.
10 . Elastographie transitoire du tendon calcaneen: resultats
preliminaires et perspectives / S. Aubry [et al.] // J. De Radiologie. –
2011. – Vol. 92, №5. – Р. 421–427.
11 . Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity
of biologicalt issues / J. Ophir [et al.] // Ultrasonic Imaging. – 1991. –
Vol. 13, № 2. – Р. 111–134.
12 . Elastography: imaging the elastic properties of soft tissueswith
ultrasound / J. Ophir [et al.] // J. Med. Ultrason. – 2002. – Vol. 29 . –
P.1 55–1 71.
13 . Elastographic imaging of strain distribution in the anterior
cruciate ligament and at the ligament-bone insertions / J.P. Spalazzi
[et al.] // J. Orthop. Res. – 2006. – Vol. 24, № 10. – Р. 2001–2010.
14 . Frey, H. Realtime-Elastographie: ein neues sonographisches
verfahren fur die darstellung der gewebeelastizitat / H. Frey // Der
Radioioge. – 2003. – Vol. 43. – P. 850–855.
15 . Klauser, A.S. Is sonoelastography of value in assessing
tendons? / A.S. Klauser, R. Faschingbauer, W.R. Jaschke // Semin
Musculoskelet Radiol. – 2010. – Vol. 14, №3. – Р. 323–233.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
13
Обзоры
16 . Khoury, V. “Tenomalacia”: a new sonographic sign of
tendinopathy? / V. Khoury, E. Cardinal // Eur. Radiol. – 2008. –
Vol.19. – P. 144–146.
17 . Krouskop Т.А. A pulsed Doppler ultrasonic system for making
noninvasive measurements of the mechanical properties of soft tissue
/ T. A. Krouskop, D.R. Dougherty, F.S. Vinson // J. Rehabilit. Research
Develop. – 1987. ? Vol . 24, № 2. – P. 1–8.
18 . Lalitha P. Musculoskeletal applications of elastography: a
pictorial essay of our initial experience / P. Lalitha, M. Reddy, K.J.
Reddy // Korean J. Radiol. – 2011. – Vol. 12. – P. 365–375.
19 . Lateral epicondylitis of the elbow: US findings / D. Levin [et
al.] // Radiology. – 2005. – Vol. 237. – P. 230–234.
20 . Mahowald, S. The correlation between plantar fascia thickness
and of plantar fasciitis / S. Mahowald // Am. Podiatr. Med. Assoc. –
2011. – Vol. 101, № 5. – P. 385–389.
21 . Quantitative assessment of normal soft-tissue elasticity using
shear-wave / K. Arda [et al.] // AJR. – 2011. – Vol.197. – P. 532–536.
22 . Rotator cuff degeneration and lateral epicondylitis: a
comparative histological study / M.D. Chard [et al.] // Ann. Rheum.
Dis. – 1994. – Vol. 53. – P. 30–34.
23 . Reproducibility of sonographic measurement of thickness
and echogenicity of the plantar fascia / J-W. Cheng [et al.] // J. Clin.
Ultrasound. – 2012. – Vol. 40, №1. – P. 14–19.
24 . Real-time sonoelastography findings in healthy achilles
tendons / Т. Zordo [et al.] // AJR. – 2009. – Vol.193. – P.134–138.
25 . Real-time sonoelastography: findings in patients with
symptomatic achilles tendons and comparison to healthy volunteers
/ T. De Zordo [et al.] // Ultraschall Med. – 2010. – Vol. 31, № 4. – P.
394–400.
26 . Sonographic examination of lateral epicondylitis / D. Connell
[et al.] // AJR. – 2001. – Vol. 176. – P. 777–782.
27 . Strain measurements of rabbit Achilles tendons by ultrasound
/ P.L. Kuo [et al.] // Ultrasound Med. Biol. – 1999. – Vol. 25. – P.
1241–1250.
28 . Sonoelastography displays promise in tendon injuries / А.
Кlauser, Т. Zordo, R. Faschingbauer // Diagn. imaging. – 2009. – Vol.
25. – № 4. – Р. 16–18.
29 . Sonoelastography in the evaluation of Achilles tendon damage
/ L. M. Sconfienza [et al.] // Skeletal Radiol. – 2008. – Vol. 37. – Р.
59 1.
30 . Sconfienza, L.M. Sonoelastography in the evaluation of
painful Achilles tendon in amateur athletes/ L.M. Sconfienza, E.
Silvestri, M.A. Cimmino // Clin. Exp. Rheumatol. – 2010. – Vol. 28,
№ 3. – Р. 373–378.
31 . Srinivasan, S. Letter to the editor: musculoskeletal applications
of elastography: a pictorial essay of our initial experience / S.
Srinivasan, N. Dubey // Korean J Radiol. – 2011. – Vol.12, № 5. –
Р.6 46–6 47.
32 . Sonoelastography of the plantar fascia / Ch.-H. Wu [et al.] /
/ Radiology. – 2011. – Vol. 259, Issue 2. – P. 502–507.
33 . Technical note: Real-time sonoelastography evaluation of
achilles tendon / Р. Lalitha [et al.] // Indian J. Radiol. Imaging. –
2011. – Vol. 21, № 4. – Р. 267–269.
34 . Ultrasound echo is related to stress, strain in tendon / S.
Duenwald [et al.] // J. Biomech. – 2011. – Vol. 44, №3. – P. 424–429.
35 . Wells, P. Medical ultrasound: imaging of soft tissue strain and
elasticity / P. Wells, H.D. Liang // J. R. Soc. Interface. – 2011. – Vol.
8, № 64. – Р. 1521–1549.
Sonoelastography of the tendons and ligaments:
diagnostic potential of the method
(literature review)
A.M. Yurkovskiy
EE «Gomel State Medical University»
According to the literature data the diagnostic possibilities of sonoelastografic study of tendons and ligaments in
normal and pathological states are evaluated. The conclusion about the need for further investigation of this technology
potential is made in order to define its diagnostic value in ligament and tendon injuries.
Key words: sonoelastography, tendons, ligaments.
Поступила 10.01.2012
14
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обзоры
УДК 616.127-005.8-008.9:612.127.2
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Н.В. Глуткина, В.М. Пырочкин
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Рассматриваются различные патофизиологические механизмы возникновения сердечно-сосудистых заболеваний на фоне метаболического синдрома. Обсуждается роль нарушений регуляции кислородзависимых процессов в развитии метаболического дисбаланса и его коррекции.
Ключевые слова: Метаболический синдром, оксидативный стресс, дисфункция эндотелия, лептин
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей
причиной смертности в мире. В Европе уровень летальности от ишемической болезни сердца (ИБС) составляет
49% от всех причин [40]. Особую значимость проблема
сердечно-сосудистой патологии для клинической практики приобретает у больных сахарным диабетом (СД). В
настоящее время в мире насчитывается около 250 миллионов больных с этой патологией и эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение их количества к 2030 году до 380
миллионов [4].
Возникновение СД повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений в 3 раза у мужчин, в 9 – у женщин, а ИБС является наиболее частым
сосудистым его осложнением, развивающимся у 70-80%
больных этой патологией 2-го типа [45]. При этом в популяциях европейских стран ее распространенность среди
женщин старшего возраста выше, чем среди мужчин того
же возраста (общий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний при данной патологии в 3-6 раз больше,
чем без нее) [6]. У таких больных риск развития инфаркта
миокарда (ИМ) в 6-10 раз выше, чем среди лиц без СД
[39]. Актуальной потребностью кардиологии является
выявление различных факторов агрессии, влияющих на
злокачественное течение кардио-васкулярной патологии,
поиска неинвазивных способов ранней диагностики атеросклероза как возможной альтернативы ангиографическому исследованию, теряющему свое безоговорочное и
абсолютное преимущество «золотого стандарта» для
категории пациентов с наиболее неблагоприятным сочетанием факторов риска, приводящим к ранней манифестации ИБС [23]. Наличие патогенетической связи между ожирением, артериальной гипертензией (АГ) и метаболическими нарушениями углеводного обмена послужило основой для выделения их в самостоятельную нозологическую форму – метаболический синдром (МС)
[19], который представляет собой комплекс метаболических, гормональных, клинических нарушений, включающий ожирение (преимущественно по абдоминальному
типу), АГ, дислипидемию и нарушение толерантности к
глюкозе [30; 23].
Впервые в 1988 году G.M. Reaven выделил понятие
«метаболического синдрома Х», который включает нарушение углеводного обмена, АГ, ожирение и дислипидемию [52], а позже это патологическое состояние N.M.
Kaplan [46] определил как «смертельный квартет». В 2001г.
эксперты ATP предложили устанавливать этот диагноз с
учетом не общего, а абдоминального ожирения [39].
В настоящее время используют три основных группы диагностических критериев МС [38]. Первая группа
разработана экспертами Национального института здоровья США, и к ним относится: абдоминальное ожирение (окружность талии), высокий уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности, АГ,
также высокий уровень гликемии натощак. Вторая группа критериев предложена Всемирной организацией здравоохранения: инсулинорезистентность (ИР) за счёт выявления повышенного уровня гликемии натощак, или
нарушения толерантности к глюкозе, или нарушения
транспорта глюкозы в ткани при проведении эугликемического гиперинсулинового клэмп-теста, индекс массы
тела более 30 кг/м2 или отношение окружности талии к
окружности бёдер более 0,9 у мужчин и более 0,85 у
женщин. Третья группа сформулирована Американской
ассоциацией клинических эндокринологов: избыточная
масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м2), повышение уровня триглицеридов, холестерина, липопротеидов
низкой плотности, повышение АД, уровень гликемии
натощак и через 2 часа после нагрузки, анамнестические данные (генетический фактор по поводу СД, сердечно-сосудистой патологии и др.).
Актуальность проблемы МС обусловлена его широким распространением: встречается он приблизительно
у 20% населения [15]. В Европе насчитывается 40-60 миллионов больных с инсулинорезистентным синдромом,
которые имеют высокий риск развития СД 2-го типа [37].
Столь широкое распространение данного заболевания
обусловлено сочетанием факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии: гиподинамия, высококалорийное питание, ожирение, раннее развитие атеросклероза, высокая заболеваемость АГ при наличии генетической предрасположенности [41].
МС увеличивает риск развития сердечно-сосудистых
заболеваний в 2-4 раза [48]. Следует отметить, что частота его встречаемости у больных с ИМ до 45 лет возрастает и составляет около 66% [51]. При анализе влияния каждого из компонентов этого синдрома на риск развития
осложнений ИМ выявлено, что гипергликемия является
независимым предиктором развития кардиогенного
шока, а гипергликемия и низкие значения холестерола,
липопротеидов высокой плотности – острой сердечной
недостаточности [50]. Наличие МС у больных ИМ увеличивает риск развития смертельного исхода в течение ближайших 3-х лет на 29% [47]. Стресс, вызванный как соматическими (инфекции, ишемия, голодание, боль и т.п.),
так и психосоциальными (депрессии, тревожное состояние) стимулами, играет важную роль в развитии метаболического дисбаланса в организме [11]. Работы по изучению причин развития МС, определению диагностических критериев заболевания, его осложнений и выработке оптимальных путей лечения в настоящее время проводятся в различных областях клинической медицины,
однако отсутствие систематизированного подхода, позволившего бы создать интегративную модель этой патологии, не дает возможности объединить их результаты в
единую последовательную концепцию [16].
Основу генеза МС составляет ИР (нарушение пряв-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
15
Обзоры
ления основных эффектов физиологического действия
данного гормона, сопровождающееся снижением потребления глюкозы тканями, главным образом, скелетной мускулатурой). При этом нарушается, в большей
степени, неокислительный путь потребления этого углевода – синтез гликогена, что является следствием взаимодействия генетических (дефект инсулиновых рецепторов
или пострецепторный) и внешних факторов, особенно
формирование андрогенного ожирения и понижение
объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры в результате их вазоконстрикции, что увеличивает
путь диффузии глюкозы к клеткам [37]. АГ является одним из составных компонентов МС и наблюдается более
чем у половины больных, а органы-мишени у таких пациентов поражаются гораздо раньше и их изменения значительно более выраженные, чем у больных АГ без МС
[22].
Для инсулина, как «атерогенного гормона», одним
из наиболее вероятных мест повреждения организма является эндотелий сосудистой стенки, который представляет собой мощную метаболическую систему, выполняющую ряд важнейших функций по сохранению гомеостаза сосудистой стенки, а не только структурного барьера между ней и циркулирующей кровью. Эндотелий
обеспечивает регуляцию тонуса гладких мышц сосудов,
поддержание нормальной структуры сосудистой стенки
(роста ее клеток, формирование внеклеточного матрикса); взаимодействие между эндотелием и клетками крови, регуляцию хемотаксических, пролиферативных, воспалительных, репаративных процессов в ответ на локальное повреждение) [21]. Данные функции сосудистый эндотелий осуществляет с помощью вырабатываемых и
выделяемых им биологически активных соединений, среди которых ведущую роль играет монооксид азота (NO).
Снижение его уровня в эндотелиальных клетках в силу
разных причин резко ограничивает их функционирование. Многими исследователями показано, что ИР и сопутствующая гиперинсулинемия запускают каскад патологических реакций, тесно ассоциированных с дисфункцией эндотелия (ДЭ) и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим заболеваниям [36]. Cочетание
подагры и МС сопровождается увеличением содержания циркулирующих эндотелиальных клеток, снижением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, увеличением толщины комплекса интимамедиа, нарастающими параллельно с выраженностью
гиперурикемии [14]. При гипергликемии в результате
экспрессии молекул клеточной адгезии на поверхности
эндотелиоцитов происходит скопление активированных
клеток белой крови, продуцирующих зависимых от кислорода свободных радикалов, что вызывает нарушение
микроциркуляции и может явиться причиной расширения зоны некроза у больных ИМ [18].
ИМ сопровождается оксидативным стрессом, прогрессирующей ДЭ, приводящих к гиперпродукции биологически активных веществ, таких как фактор Виллебранда, NO, С-реактивный белок, ферменты антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза) [3]. У больных с ИМ, протекающим на фоне СД 2–
го типа, наблюдается увеличение выработки NO и малонового диальдегида, что сопровождается снижением доставки кислорода к тканям [5]. Усиление генерации активных форм кислорода предшествует и способствует
прогрессированию таких заболеваний, как атеросклероз,
ИБС, АГ, СД [27]. Определение уровня продуктов окисления оказалось более информативным при установлении взаимосвязи интенсивности оксидативных процес-
16
сов с клиническими проявлениями сердечно–сосудистых заболеваний. Кроме того, показано, что классические факторы риска развития данных заболеваний (дислипидемия, АГ, СД) активируют процессы перекисного
окисления липидов, причем, чем больше факторов риска выявляется у пациента, тем выраженнее протекают
эти процессы [27].
Одной из основных мишеней окислительного стресса является эндотелий. Избыточная генерация активных
форм кислорода неминуемо ведет к неспособности эндотелия адаптироваться к меняющимся условиям гемодинамики, что, прежде всего, выражается в усилении
вазоконстрикции. Основой для этого является снижение
синтеза и окислительная деградация NO. Под воздействием активных форм кислорода уменьшается экспрессия
эндотелиальной NO-синтазы, снижается концентрация
необходимых кофакторов NO-синтазы, повышается утилизация NО в стенке сосудов [42]. Рост продуктов свободнорадикальных реакций в циркулирующей крови и
модифицированных липопротеинов при МС влияет на
риск развития ИМ [34]. При оксидативном стрессе, с одной стороны, NO теряет антиатерогенные свойства, с
другой стороны, окисленные липиды снижают активность эндогенного NO, а также стимулирует секрецию
вазоконстрикторов [23]. Важным фактором развития ДЭ
является апоптоз эндотелиальных клеток, индуцируемый
супероксид-анионами, которые образуются при взаимодействии свободных радикалов с ядерной и митохондриальной ДНК, и пероксинитритом, возникающим при окислении NO [27].
Гипергликемия и оксидативный стресс сопровождаются образованием модифицированных форм липопротеидов низкой плотности, при взаимодействии которых с
воспалительными клетками (моноцитами, лимфоцитами),
эндотелиоцитами происходит их активация и образование медиаторов воспаления, провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1, -фактора некроза опухоли (ФНО) [18]. Секретируемый в жировой ткани адипоцитами и клетками стромы -ФНО преимущественно реализует свои эффекты локально в местах синтеза: снижает
чувствительность жировой ткани к инсулину, стимулирует липогенез и рост адипоцитов, опосредованно вызывает и системные эффекты [54]. Данный фактор принимает участие в развитии воспаления, микрососудистой гиперкоагуляции, гемодинамических нарушений и
метаболического истощения при различных заболеваниях как инфекционной, так и не инфекционной природы.
Его высокий уровень положительно коррелирует со степенью ИР, что обуславливает способность данного цитокина быть ранним маркером развития СД. Ряд экспериментальных работ позволяют утверждать, что -ФНО способствует развитию и прогрессированию ИР, за счет активации серинкиназы и, как следствие, ослабляет действие
инсулина [55]. Предполагается, что у больных ИМ -ФНО
запускает каскад патологических биохимических реакций, приводящих в конечном итоге к индукции клеточного апоптоза кардиомиоцитов [44]. В частности, -ФНО
повышает уровень неэстерифицированных свободных
жирных кислот в сыворотке крови, что ведет к ИР [53].
Показана взаимосвязь МС с ДЭ как механизма нарушений регуляций гемореологических и гемостатических
процессов у больных с острым коронарным синдромом
и хронической недостаточностью мозгового кровообращения [36]. Гипергликемия, гиперинсулинемия и ИР способствует развитию атерогенных дислипидемий, оксидативного стресса, активации сосудистого воспаления,
нарушению тромбоцитарного и плазменного звеньев
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обзоры
гемостаза, снижению фибринолитической активности
крови [49]. Компоненты МС не только стимулируют развитие друг друга, но и в значительной степени являются
факторами возникновения и прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и развития ИБС [25].
Одним из основных факторов в развитии обменных
нарушений при МС является абдоминальный тип ожирения (т.к. повышенное количество висцерального жира
сочетается с гиперинсулинемией, ИР, артериальной гипертензией, дислипидемией) [23]. Жировая ткань рассматривается не только с точки зрения депо триглицеролов, но и как нейроиммуноэндокринный орган, продуцирующий лептин, цитокины и адипокины [1]. Лептин
(пептидный гормон), секретируемый преимущественно
клетками белой жировой ткани, модулирует интенсивность энергообмена, регулируя потребление пищи,
активность симпатической вегетативной нервной системы, а также ряд нейроэндокринных функций, обладающих периферическими эффектами. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о его многогранной роли
в организме человека. Основной физиологический эффект лептина – регуляция содержания липидов в организме. В клинических исследованиях было установлено,
что введение лептина приводит к повышению чувствительности тканей к инсулину, а также увеличение продукции NO в сосудистой стенке [33]. Лептин стимулирует функциональную активность лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов и угнетает активность миелопероксидазы и продукцию активных кислородных метаболитов в стимулированном варианте люминолзависимой
хемолюминесценции [28]. Проведенные эпидемиологические исследования демонстрируют, что лептин является фактором риска ИМ, геморрагического инсульта [56].
С прогрессированием нарушений углеводного обмена
базальный уровень лептина повышается независимо от
массы тела и пола пациентов и коррелирует с показателями ИР, что определяет значимость лептино-резистентности в процессе формирования СД 2 [24]. Зависимость
уровня лептина в крови от чувствительности к инсулину
(с ее снижением уровень лептинемии выше) отражает
участие этого гормона в генезе МС [33]. Уровень лептина у пациентов с менопаузальным МС значительно выше,
чем в контроле, и является фактором риска сердечнососудистых заболеваний [35]. Действием лептина, способствующего выработке эндотелием медиаторов вазоконстрикции (в частности, эндотелина-1) и приводящего
к дальнейшим нарушениям внутрипочечной гемодинамики, может быть объяснено отмеченное у больных с ожирением увеличение среднего АД, коррелирующего с ростом лептинемии [31]. В этом аспекте следует
отметить, что NO участвует не только в регуляции кровотока, но и модуляции энергообмена в жировой ткани и
механизма ИР. Так, установлено увеличение уровня лептина в жировой ткани мышей с нокаутированным геном
NO [57]. Fruhbeck G. [43] показал, что введение данного
гормона повышает уровень NO, а в условиях блокады
синтеза последнего происходит повышение АД. Из анализа центральных и периферических его эффектов следует, что он является не только гормоном, регулирующим энергообмен, но и фактором риска возникновения
ИМ [2]. У больных с ИБС и АГ отмечены повышенное
содержание лептина и С-реактивного белка, тесная взаимосвязь между содержанием в сыворотке крови С-реактивного белка, лептина и окислительной модификацией
ЛПНП [26]. Установлена взаимосвязь между уровнем
лептина, свободного инсулина и компонентами МС у
больных с атеросклерозом брюшного отдела аорты и ее
непарных висцеральных ветвей, клинически проявляющимся хронической абдоминальной ишемией [19].
Важно отметить, что гипоксия индуцирует экспрессию гена, отвечающего за синтез лептина, как в адипоцитах, так и преадипоцитах [58]. Выявлены респираторные
эффекты лептина при локальном воздействии на различные отделы дыхательного центра и доказано непосредственное участие этого пептида в центральных механизмах регуляции дыхания (реализуются главным образом
на уровне трех отделов дыхательного центра: дорсальной дыхательной группы, комплекса пре-Бетцингера и
рострального отдела вентральной дыхательной группы)
[13].
При МС выявлены значительные изменения в миокарде прежде всего ишемического характера, связанные
с дисбалансом между резко возросшими потребностями в кислороде и субстратах метаболизма гипертрофированных кардиомиоцитов и сниженным уровнем кровоснабжения, однако с увеличением гипертрофии кардиомиоцитов нарастает несоответствие между массой
мышечных волокон и дефицитом системы микроциркуляции, что приводит к срыву адаптационных механизмов [29]. Физические нагрузки и гипоксическое воздействие оказывают оптимизирующее воздействие на механизмы ИР за счет активизации гормональной регуляции
метаболических реакций и процессов перекисного окисления липидов, оказывают выраженное положительное
влияние на патогенетические механизмы абдоминального
ожирения и уменьшают проявления МС [12], что обуславливает формирование целого каскада обменных и
регуляторных нарушений, которые прямо или опосредованно влияют на систему гемостаза, реологические
свойства крови [23] и, в частности, ее кислородсвязывающие характеристики. Оценка функциональной способности системы транспорта кислорода и выявление факторов, ответственных за ее ограничение, являются основной задачей при обследовании больных с МС, а знание
механизмов адаптации и резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных с этой патологией
является важной задачей для лечащего врача [29].
Несмотря на накопление в течение последних лет научных данных о патогенезе и клиническом течении атеросклероза при МС, в кардиологии отсутствует единый
методологический подход к его ранней диагностике и
лечению [23]. Сложный симптомокомплекс МС, развивающийся при сочетанном влиянии хронического стресса и неправильного образа жизни (малоподвижности и
гиперкалорийной диеты), включает многоуровневые
нарушения регуляторных систем и поэтому не позволяет определить унифицированный терапевтический подход к лечению этого заболевания [1]. В кардиологической фармакотерапии важным являются методы оптимизации кислородтранспортной функции крови [7]. В этой
связи актуален поиск средств, осуществляющих коррекцию кислородзависимых процессов (кислородтранспортная функция, прооксидантно-антиоксидантный баланс)
у больных ИМ. В этом аспекте возможно применение
таких препаратов, как -адреноблокаторы, статины. Они
увеличивают и модулируют экспрессию ферментов с
антиоксидантными свойствами (каталазы, пероксидазы)
и интермедиаторов с антиоксидантными свойствами,
увеличивают окислительную устойчивость липопротеинов низкой плотности, уменьшают захват окисленных
форм данных липопротеинов моноцитами и их дифференциацию в макрофаги за счет подавления экспрессии
клеточного гена скавенджер-рецепторов CD36 [10]. Так,
cимвастатин в дозе 10-20 мг/сут при 12-недельном при-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
17
Обзоры
менении у больных СД 2-го типа пожилого возраста оказывает выраженный гиполипидемический эффект, в результате чего у 60% пациентов были достигнуты оптимальные уровни общего холестерина и липопротеинов
низкой плотности [9]. Нормализация концентрации NO
может быть достигнута только при использовании комбинации коэнзима Q10 c симвастатином у больных коронарным атеросклерозом, что, по-видимому, обусловлено положительным действием этих препаратов на эндотелиальную функцию [17]. Выявлено положительное влияние полугодового лечения больных с сочетанием артериальной гипертонии и СД симвастатином (10-20 мг/сут)
в комбинации с антигипертензивной терапией ингибиторами АПФ и верапамилом на метаболизм и содержание в плазме крови -ФНО, что реализуется независимо
от степени его гиполипидемического действия [32]. Учитывая развитие окислительного стресса при данной патологии, особый интерес представляют подходы, основанные на регуляции кислородзависимых процессов. В
частности, показано, что симвастатин уменьшает значения р50реальн и р50станд и наблюдается сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево [8].
Сложность проблемы «метаболического синдрома
X» заключается в ее «многопрофильности», что требует
объединения усилий различных специалистов и позволит кардинально изменить методы диагностики и лечения, выделить преобладающие механизмы развития заболевания и сформировать адекватные подходы к терапии, снизить количество осложнений, улучшить качество
жизни пациентов [16]. Несмотря на то, что в последние
годы отмечается прогресс в изучении механизмов физиологической регуляции кислородзависимых процессов,
остается слабоизученным вопрос об их роли в развитии
метаболического дисбаланса. Более глубокие исследования в этой области будут способствовать разработке
новых подходов к коррекции этого синдрома, основанных на изменении кислородтранспортной функции, проксидантно-антиоксидантного баланса.
Список использованной литературы
1 . Балаболкин, М.И. Лечение сахарного диабета и его сосудистых осложнений / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М.
Креминская. – Медицина, 2005. – 511 с.
2 . Бриттов, А.Н. Артериальная гипертония у больных с ожирением: роль лептина / А.Н. Бриттов, О.В. Молчанова, М.М. Быстрова // Кардиология. – 2002. – № 9. – С. 69-71.
3 . Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на оксидативный стресс, функцию эндотелия у больных
инфарктом миокарда / В.С. Задионченко [и др.] // Кардиология. –
2009. – Т. 49, № 7-8. – С. 32-37.
4 . Влияние противодиабетической терапии на риск развития
сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных
сахарным диабетом 2-го типа / А.С. Аметов [и др.] // Терапевтический журнал. – 2010. – Т. 82, № 8. – С. 71-75.
5 . Возможности коррекции нарушений реологических
свойств крови свободнорадикальных процессов у больных острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2-го
типа / М.В. Кудряшова [и др.] // Кардиология. – 2010. – Т. 50, №
5. – С. 9.
6 . Возможности сахароснижающей терапии у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа / С.Г. Онучин
[и др.] // Терапевтический архив. – 2010. – Т. 82, № 8. – С. 34-41.
7 . Гацура, С.В. Проблемы регуляции кислородтранспортной функции крови в кардиологии / С.В. Гацура, В.В. Гацура :
Издательство: Компания Спутник +: 2005 – 144 с.
8 . Глуткина, Н.В. Новые аспекты действия небивалола и симвастатина при артериальной гипертензии / Н.В. Глуткина, В.М.
Пырочкин // сборник материалов 6 международной конференции:
18
Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний – Витебск, 2011. – С. 277.
9 . Гонохова, Л.Г. Эффективность симвастатина у больных
сахарным диабетом 2-го типа пожилого возраста / Л.Г. Гонохова
// Кардиология. – 2006. – Т. 46, № 8. – С. 29-32.
10 . Дриницина, С.В. Антиоксидантные свойства статинов /
С.В. Дриницина, Д.А. Затейщиков // Кардиология. – 2005. – № 4.
– С. 65-72.
11 . Душкин, М.И. Роль рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, в нарушении метаболического баланса при
стрессе / М.И. Душкин, М.В. Храпова // Успехи физиол. наук. –
2011. – Т. 42, № 2. – С. 3-24.
12 . Елизаров, А.Н. Возможность использования физических
факторов низкогорья в лечении и профилактике метаболического
синдрома / А.Н. Елизаров, В.К. Фролков // Первая всероссийская
конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» – М., 2005. – С. 1819 .
13 . Инюшкина, Е.М. Лептин – анорексигенный регуляторный полипептид с респираторной активностью / Е.М. Инюшкина
// Вестник Самарского государственного университета. – 2006. –
Т. 42, № 2. – С. 150-161.
14 . Исследование функции эндотелия у больных с подагрой в
сочетании с метаболическим синдромом / А.А. Ал-Нувайрах [и
др.] // «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». – 2011.
– Т. 1, № 37. – С. 53-58.
15 . Карлова, Е.А. Жирнокислотный состав липидов плазмы и
эритроцитов у пациентов с метаболическим синдромом / Е.А.
Карлова, Т.С. Брюзгина, О.Н. Гирина // Клиническая лабораторная диагностика. – 2009. – № 8. – С. 12-14.
16 . Колесников, Д.Б. Метаболический синдром – психоматические соотношения / Д.Б. Колесников, С.И. Рапопорт // Клиническая медицина. – 2008. – № 2. – С. 14-18.
17 . Комбинированная терапия антиоксидантом коэнзимом
Q10 и симвастатином больных коронарным атеросклерозом / Г.Э.
Чипидзе [и др.] // Кардиология. – 2006. – Т. 46, № 8. – С. 11-13.
18 . Кремнева, Л.В. Острый коронарный синдром у больных с
нарушениями углеводного обмена / Л.В. Кремнева, С.В. Шалаев /
/ Терапевтический архив. – 2009. – Т. 81, № 10. – С. 27-34.
19 . Лептин, свободный инсулин и компоненты метаболического синдрома у больных с хронической абдоминальной ишемией, обусловленной атеросклерозом / А.Н. Щупакова [и др.] // Медицинская панорама. – 2006. – № 3. – С. 37-41.
20 . Мамедов, М.Н. Метаболический синдром: практические
аспекты диагностики и лечения в амбулаторных условиях / М.Н.
Мамедов. М.: ФАС-медиа; 2005. – 35 с.
21 . Марков, Х.М. Оксид азота и атеросклероз. Фармакотерапия атеросклероза и оксид азота / Х.М. Марков // Кардиология. –
2010. – Т. 50, № 12. – С. 69-77.
22 . Метаболический синдром: распространенность среди
амбулаторных больных артериальной гипертонией, эффективность лечения / Ю.И. Нестеров [и др.] // Клиническая медицина. –
2008. – № 2. – С. 67-70.
23 . Митьковская, Н.П. Сердце и метаболический риск / Н.П.
Митьковская, Е.А. Григоренко, Л.И. Данилова. – Минск : Беларус. наука, 2008. – 277 с.
24 . Мохорт, Т.В. Роль изменений базального уровня лептина
в развитии нарушений углеводного обмена / Т.В. Мохорт, Е.А.
Холодова, Е.И. Шишко // Здравоохранение. – 2007. – № 6. – С. 45.
25 . Общая магнитотерапия в лечении больных артериальной
гипертензией и метаболическим синдромом / В.С. Улащик [и др.].
Инструкция по применению. 2004. – С. 9.
26 . Огуркова, О.Н. Сравнительный анализ влияния аторвастатина на содержание в сыворотке крови окислено-модифицированных ЛПНП, С-реактивного белка и лептина у женщин и мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / О.Н. Огуркова // Материалы Х конгресса молодых ученых и
специалистов / Под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. –
Томск: СибГМУ. – 2009. – С. 25-26.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Обзоры
27 . Оксидативный стресс при хронической сердечной недостаточности. Возможности фармакологической коррекции / Ю.Н.
Беленков [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.
– 2009. – Т. 2, № 1. – С. 4-9.
28 . Орлова, Е.Г. Регуляция лептином окислительной и фагоцитарной активности моноцитов у женщин в разные фазы менструального цикла / Е.Г. Орлова, С.В. Ширшев // Проблемы эндокринологии. – 2007. – Т. 53, № 3. – С. 26-29.
29 . Патогенез гипоксии миокарда у больных с метаболическим синдромом / Е.И. Соколов [и др.] // Кардиология. – 2009. – Т.
49, № 10. – С. 35-40.
30 . Ройтберг, Г.Е. Метаболический синдром / Г.Е. Ройтберг.
М.: МЕД-М54 пресс-информ; 2007. – С. 83-103.
31 . Роль лептина, адипонектина и маркеров инсулинорезистентности в развитии ранних стадий хронической болезни почек
и атеросклероза сонных артерий у больных с ожирением / Е.А.
Сагинова [и др.] // Терапевтический журнал. – 2011. – Т. 83, № 6.
– С. 47-53.
32 . Сусеков, А.В. Доказательная база эффективности симвастатина (зокора): 15 лет спустя / А.В. Сусеков, Н.Б. Горнякова,
М.Ю. Зубарева // Терапевтический архив. – 2010. – Т. 82, № 12.
– С. 68-72.
33 . Терещенко, И.В. Лептин и его роль в организме / И.В.
Терещенко // Проблемы эндокринологии. – 2001. – Т. 47, № 4. –
С. 40-46.
34 . Титов, В.Н. Общность атеросклероза и воспаления : специфичность атеросклероза как воспалительного процесса / В.Н.
Титов // Рос. кардиолог. журнал. – 2000. – № 5. – С. 48-56.
35 . Уровни адипонектина и лептина в крови при менопаузальном метаболическом синдроме / Д.К. Ирсаладзе [и др.] // Georgian
Medical News. – 2006. – Т. 5, № 134. – С. 64-67.
36 . Хронические цереброваскулярные заболевания, метаболический синдром и состояние систем гемореологии и гемостаза
/ М.М. Танашян [и др.] // Терапевтический архив. – 2010. – Т. 82,
№ 10. – С. 19-24.
37 . Хуцишвили, М.Б. Немедикаментозные методы лечения
метаболического синдрома / М.Б. Хуцишвили, С.И. Рапопорт //
Клиническая медицина. – 2009. – № 10. – С. 4-9.
38 . Цереброваскулярные осложнения при метаболическом
синдроме: возможные подходы к снижению риска / И.Е. Чазова [и
др.] // Терапевтический архив. – 2004. – Т. 72, № 6. – С.74-80.
39 . Чазова, И.Е. Метаболический синдром и артериальная
гипертензия / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Артериальная гипертензия. – 2002. – Т. 8, № 1. – С. 7-10.
40 . Шальнова, С.А. Ишемическая болезнь сердца в России:
распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологических исследований) / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Терапевтический архив. – 2011. – Т. 83, № 1. – С. 7-12.
41 . Berenson, G.S. Emergence of obesity and cardiovascular risk
for coronary artery disease: the Bogalusa Heart / G.S. Berenson, S.R.
Srinivasan // Study. Prev. Cardiol. – 2001. – Vol. 4, № 3. – Р. 11612 1.
42 . Forstermann, U. Endothelial nitric oxide synthase in vascular
disease: from marvel to menace / U. Forstermann, T. Munzel //
Circulation. – 2006. – Vol. 113. – Р. 1708-1714.
43 . Fruhbeck, G. Pivotal role of nitric oxide in the control of
blood pressure after leptin administration / G. Fruhbeck // Diabetes. –
1999. – Vol. 48, № 4. – Р. 903-908.
44 . Inflammatory response to acute myocardial infarction
augments neointimal hyperplasia after vascular injury in a remote
artery / M. Takaoka [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. –
2006. – Vol. 26, № 9. – Р. 2083-2089.
45 . Juutilainen, A. Gender difference in the impact of type 2
diabetes on coronary heart disease risk / A. Juutilainen // Diabet. Care
– 2004. – Vol. 27. – Р. 2898-2904.
46 . Kaplan, N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose
intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension / N.M. Kaplan /
/ Arch. Intern. Med. – 1989. – Vol. 149. – Р. 1514-1520.
47 . Levantesi, G. Metabolic Syndrome and Risk of Cardiovascular
Events After Myocardial Infarction / G. Levantesi // Journal of the
American College of Cardiology. – 2005. – Vol. 46. – P. 277–283.
48 . NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence
of coronary heart disease among NHANES III participants age 50
years and older / C.M. Alexander [et al.] // Diabetes. – 2003. – Vol. 52.
– P. 1210–1214.
49 . Prasad, A. Impact of diabetes mellitus on myocardial perfusion
after primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction
/ A. Prasad, G. Stone, T. Stuckey // Am. Coll. Cardio. – 2005. – № 45.
– Р. 508-514.
50 . Prevalence and Impact of Metabolic Syndrome on Hospital
Outcomes in Acute Myocardial Infarction / M. Zeller [et al.] // Arch.
In tern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 1192–1198.
51 . Prevalence of metabolic syndrome in young patients with
acute MI: does the Framingham Risk Score underestimate cardiovascular risk in this population / S. Zarich [et al.] // Diabetes and
Vascular Disease Research. – 2006. – Vol. 3. – P. 103–106.
52 . Reaven, G.M. Role of insulin resistance in human disease /
G.M. Reaven // Diabetes. – 1988. – Vol. 37. – P. 1595–1607.
53 . Relation of Increased Leptin Concentrations to History of
Myocardial Infarction and Stroke in the United States Population / J.
Sierra-Johnson [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 100. – P. 234–
23 9.
54 . Rotter, V. Interleukin-6 (IL-6) induces insulin resistance in
3T3-L1 adipocytes and Is, like IL-8 and tumor necrosis factor-a,
overexpressed in human fat cell from insulin-resistant subjects / V.
Rotter, I. Nagaev, I. Smith // J. Biol. Chem. – 2003. – Vol. 278, № 46.
– Р. 45777-45784.
55 . Ruan, H. Insulin resistance in adipose tissue: direct and indirect
effect of tumor necrosis factor / H. Ruan, H.F. Lodisch // Cytokine
Growth Factor Rev. – 2003. – № 14. – P 447-455.
56 . Soderberg, S. Leptin is associated with increased risk of
myocardial infarction / S. Soderberg, B. Ahren, B. Stegmayr // J.
Intern. Med. – 1999. – Vol. 246, № 4. – Р. 409-418.
57 . The adipose tissue gene expression in mice with different
nitric oxide availability / U. Razny [et. al.] // Journal of physiology
and pharmacology. – 2010. – Vol. 61, № 5. – Р. 607-618.
58 . Wang, B. Hypoxia induces leptin gene expression and
secretion in human preadipocytes: differential effects of hypoxia on
adipokine expression by preadipocytes / B. Wang, I.S. Wood, P.
Trayhurn // Journal of Endocrinology. – 2008. – Vol. 198. – Р. 12713 4.
Metabolic syndrome and cardiovascular diseases: pathophysiological
aspects
N.V. Hlutkina, V.M. Pyrochkin
EE «Grodno State Medical University»
Various pathophysiological mechanisms of cardiovascular diseases with a metabolic syndrome are considered. The
role of disturbances of regulation oxygendependent processes in the development of metabolic misbalance and its
correction is discussed.
Key words: metabolic syndrome, oxidative stress, endothelial dysfunction, leptin
Поступила 25.04.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
19
Лек ци и
УДК 616.34-007.272-089-002. 193-084
СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ,
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ
О.И. Дубровщик, Г.Г. Мармыш, И.С. Довнар, К.М. Фридман,
С.С. Казеннов
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Анализируются современные возможности и собственные данные диагностики, тактики лечения и профилактики рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости. Установлено, что разработанная и применяющаяся в клинике общей хирургии лечебно-диагностическая программа при острой спаечной тонкокишечной непроходимости позволяет конкретизировать показания к консервативному и оперативному виду лечения и при
наличии показаний к операции четко определить сроки предоперационной подготовки. Применение лечебнодиагностического алгоритма позволило улучшить результаты лечения.
Видеолапароскопическая методика адгезиолизиса может быть альтернативой традиционным оперативным методам лечения спаечной болезни и применяться по строгим индивидуальным показаниям.
Ключевые слова: спаечная непроходимость, классификация, диагностика, консервативное и оперативное
лечение, профилактика.
Спаечная кишечная непроходимость является распространенным заболеванием в абдоминальной хирургии
[7] с неуклонным ростом из года в год. За последние 20
лет частота случаев спаечной кишечной непроходимости (СКН) увеличилась в 2 раза и не имеет тенденции к
снижению [4]. Количество больных, страдающих СКН, составляет 3,5% от общего числа хирургических больных в
стационарах [7]. Рецидивы СКН после проведенного хирургического адгезиолизиса наблюдаются у 20,3-71,0%
больных [8]. А если учесть, что болезнь поражает преимущественно людей трудоспособного возраста и требуются большие материальные затраты на нередко малоэффективное консервативное лечение, данная проблема является весьма актуальной. Хотя отдельные авторы
отмечают, что СКН в 52-70% наблюдений удается купировать комплексными интенсивными консервативными
мероприятиями, а тяжелые формы СКН с необратимой
ишемией кишки встречаются в 9-20% наблюдений [4].
Оперативное лечение пациентов с данной патологией является весьма трудной задачей, так как никогда нельзя
быть уверенным в том, что лапаротомия, произведенная
по причине спаечной болезни, будет последней для больного и ликвидирует процесс спайкообразования в будущем. Дискуссионными остаются вопросы о необходимости полного устранения спаек брюшной полости во
время оперативного вмешательства, так как имеется угроза развития рецидива СКН из-за оставшихся спаек [6],
в то же время известно, что травматичность тотального
разделения спаек и сращений может обусловливать повторное спайкообразование в брюшной полости.
Значительное количество рецидивов спаечной болезни после лапаротомии и оперативного устранения спаек
требует поиска и обсуждения технических возможностей применения современных малотравматичных лапароскопических методик разделения интраабдоминальных
спаек [3, 9], так как спайки образуются и в 90% случаев
главным образом после вскрытия брюшной полости.
Приведенные факты подчеркивают актуальность проблемы ОСКН и требуют дальнейшей разработки новых методов диагностики и лечения. Ведущей причиной спайкообразования является индивидуальная интерактивность
соединительной ткани пациента. Установлено, что чем
чаще производятся оперативные вмешательства или возникают открытые травмы органов брюшной полости, тем
чаще развивается спаечная болезнь, и чем менее продолжительна продуктивная стадия воспаления у пациен-
20
та, тем менее выражен спаечный процесс. Не изучены
особенности патологических адгезивных процессов, не
разработаны в связи с этим эффективные способы профилактики спайкообразования, так же как и развитие их
рецидивов, поэтому вопросы лечения СКН, несмотря на
многолетнюю историю изучения, остаются актуальными.
Патогенез развития спаечной болезни сложен. Известно, что вследствие грубого механического повреждения брюшины и глубжележащих тканей, воспалительного процесса, ишемии, наличия инородных тел (тальк, крахмал, дренажные трубки, марлевые тампоны и т.д.) в брюшной полости возникает ограниченный или распространенный дистрофический процесс, сопровождающийся
слущиванием мезотелия, а также других соединительнотканных слоев брюшины. На этом фоне развивается асептическое и септическое фибринозное (серозно-фибринозное, гнойно-фибринозное) воспаление. Фибрин, выпавший на поврежденные или дистрофически измененные участки брюшины, в течение первого часа склеивает рядом лежащие органы: петли тонкой кишки, участки
толстой кишки, брыжейку, сальник, желудок и брюшную
стенку [2]. Следовательно, при отсутствии перитонита и
проведении анатомичной не травматичной оперативной
техники новые спайки не образуются и/или образуются
не сразу после оперативного устранения спаек, даже при
обширном спаечном процессе в брюшной полости.
Известно, что вследствие развития рубцовой ткани,
после оперативных вмешательств в брюшной полости
могут появляться плоскостные, перепончатые (лентовидные и/или шнуровидные) спайки. Установлено, что непроходимость кишечника после оперативных вмешательств развившаяся в первые 6-14 дней после операции,
в подавляющем большинстве случаев связана с воспалительным процессом (перитонит, анастомозит). Непроходимость кишечника, развившаяся позже трех недель после оперативного вмешательства, связана с трансформацией «молодой» соединительной ткани в фиброзную
рубцовую ткань. Не установлено, почему вследствие
активности продуктивного процесса может происходить
синтез или распад коллагеновых волокон, а у ряда больных на протяжении многих лет может сохраняться хронический неспецифический воспалительный процесс,
особенно часто проявляющийся в виде лигатурных гранулем, у других развиваются аутоиммунные процессы с
продуктивным компонентом воспалительной реакции.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Лек ци и
В настоящее время острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) составляет 60-70% всех форм непроходимости кишечника [2], а послеоперационная летальность при острой спаечной непроходимости колеблется
от 13 до 60% [5], поэтому профилактика и лечение спаечной болезни является одной из ведущих проблем абдоминальной хирургии. К сожалению, до настоящего времени отсутствует единое понимание сущности спайкообразования как общебиологической реакции, не изучены особенности патологических адгезивных процессов,
отсутствуют эффективные способы профилактики рецидивов спайкообразования, в связи с чем подходы к лечению СКН продолжают оставаться различными. В любом
случае при оперативном лечении ОСКН хирургу необходимо решать две задачи – восстановление пассажа по
кишечнику и профилактику рецидива спаечной непроходимости.
Клинические проявления и течение СКН чрезвычайно разнообразны, зависят от нарушения пассажа содержимого по кишечнику и выраженности странгуляции
мезентериальных сосудов. В клинике общей хирургии для
более объективного выбора тактики лечения принято
выделять четыре клинические формы спаечной болезни, предложенные Женьчевским Р.А. в 1989 году. Считаем, что для практического применения эта классификация наиболее приемлема и включает следующие формы
спаечной болезни:
• спаечная болезнь, протекающая с болевым синдромом и дисфункцией (дискинезией) органов без стойких
признаков непроходимости кишечника;
• рецидивирующая спаечно-динамическая непроходимость (спастическая, паралитическая);
• обтурационная спаечная непроходимость (острая,
хроническая);
• странгуляционная спаечная непроходимость (внутреннее ущемление, заворот и др.).
Знание клинических форм течения спаечной болезни необходимо для ее дифференциальной диагностики.
Характер спаек не является решающим фактором развития определенных симптомов, однако можно проследить
определенные закономерности течения спаечной болезни брюшной полости. Определяют следующие возможные клинические проявления ОСКН в зависимости от
вида спаек:
• при плоскостных спайках чаще всего развивается
болевой синдром с дисфункцией органов желудочнокишечного тракта;
• при перепончатых спайках чаще наблюдаются симптомы динамической или обтурационной непроходимости;
• странгуляционная непроходимость чаще всего обусловлена шнуровидными спайками.
Дифференциальная диагностика спаечной болезни по
клиническим симптомам чрезвычайно трудна. Ведущим
симптомом спаечной болезни является болевой синдром, обусловленный кишечной коликой. При госпитализации больных в стационар необходимо проводить комплекс консервативных мероприятий по купированию
болевого синдрома и кишечной непроходимости, одновременно выполнять диагностические исследования
(УЗИ, ФГДС, клинические и биохимические анализы крови) с целью установления диагноза и выяснения характера непроходимости. Наши наблюдения подтверждают
мнение отдельных авторов, что самым информативным
методом в дифференциальной диагностике ОСКН является рентгенологическое исследование.
Цель исследования – изучение и оценка результатов
диагностики, консервативного и оперативного лечения
острой спаечной тонкокишечной непроходимости при
традиционном хирургическом и видеолапароскопическом методах устранения спаечного процесса.
Материал и методы
Проведен анализ и оценены результаты обследования и лечения 122 больных с неосложненными формами
ОСКН, госпитализированных в клинику общей хирургии
УО «Гродненский государственный медицинский университет» на базе УЗ «Городская клиническая больница
№ 4 г. Гродно» с 2006 по сентябрь 2011 гг. Все больные
доставлены в стационар по экстренным показаниям бригадами скорой медицинской помощи. Среди них было 52
(42,6%) женщины и 70 (57,4%) мужчин, средний возраст
составил 55,8±2,3 лет (от 25 до 81 года).
В клинике общей хирургии разработана и применяется лечебно-диагностическая программа, включающая
последовательное проведение определенных мероприятий, позволяющих конкретизировать показания к консервативному и оперативному методам лечения и при наличии показаний к операции четко определить сроки
предоперационной подготовки.
Лечебно-диагностическая программа состоит из последовательно выполняемых этапов.
1. При поступлении в стационар производится обзорная рентгенография органов брюшной полости. Наличие большого количества газов в кишечнике свидетельствует о кишечной колике с дисфункцией кишечника;
наличие чаш Клойбера указывает на один из видов кишечной непроходимости, при этом известно, что через
2-3 часа от начала болевого синдрома чаши Клойбера
появляются при механической кишечной непроходимости; через 4-6 часов после начала приступа болей чаши
Клойбера появляются при спаечно-динамической непроходимости и встречаются в 2 раза реже, чем при других
видах кишечной непроходимости. Принято считать, что
одиночные, нечетко контурирующиеся чаши Клойбера
свидетельствуют о спаечно-динамической непроходимости, множественные, четко выраженные имеют место при
механической непроходимости.
2. Параллельно с диагностическими мероприятиями
проводится купирование болевого синдрома. Наиболее
эффективным способом купирования болевого синдрома, обусловленного спаечной болезнью, являются новокаиновые блокады (по Роману, субксифоидальная, перидуральная), применение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков.
3. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд, очистительные, сифонные клизмы),
необходимо проводить в первые 1,5-2 часа после госпитализации больного.
4. При разрешении явлений кишечной непроходимости назначается консервативное лечение спаечной болезни.
5. Если симптомы непроходимости сохраняются (повторная рвота с примесью разложившейся желчи, постоянные или частые кратковременные схваткообразные
боли, выполняется рентгенологический контроль с пассажем бария. Пациентам дают внутрь 200-300 мл 2-3%
бариевой взвеси, регистрируется скорость эвакуации
бария и динамика пассажа по 12-перстной кишке. Эвакуация бария из желудка в нормальных условиях начинается через 3-4 минуты, скорость пассажа по 12-перстной
кишке 30-45 секунд. Длительность опорожнения бария
из желудка колеблется от 45 минут до 1,5 часов. Наруше-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
21
Лек ци и
ние эвакуации бария из желудка без нарушения пассажа
по 12-перстной кишке свидетельствует о рефлекторном
механизме задержки бария в желудке, что связано с непроходимостью тонкой кишки. Решение о дальнейшей
тактике принимается после повторной рентгенографии
брюшной полости (через 1,5-2 часа и 3,5-4 часа), при этом
при механической непроходимости в тощей кишке через
1,5-2 часа определяется стойкое депо бария в определенном сегменте тонкой кишки. При спаечно-динамической или хронической обтурационной непроходимости
кишечника барий неравномерно заполняет тонкую кишку, но через 3,5-4 часа поступает в слепую кишку. Спаечно-динамическая непроходимость при проведении интенсивной консервативной терапии полностью разрешается в течение 3-5 дней. Если барий через 4 часа в слепой
кишке, но основное количество остается в тонкой кишке,
тактика определяется в зависимости от клиники.
6. Если сохраняются схваткообразные боли и вздутие
живота, продолжается рвота, показано срочное оперативное вмешательство. Прекращение болей и рвоты, отхождение газов и стула – необходимо продолжать консервативное лечение.
7. В том случае, когда через 3,5-4 часа после приема
взвеси бария, барий не достигает слепой кишки, следует
считать, что у больного имеет место грубое механическое препятствие, показана срочная операция.
8. При трудностях дифференциальной диагностики и
определения тактики выполняется энтерография, что
позволяет сократить сроки диагностики. В 12-перстную
кишку вводится зонд, аспирируется ее содержимое и под
давлением 150-200 мм водн. ст. вводят 500-1000 мл 20%
бариевой взвеси. При отсутствии препятствия в тонкой
кишке барий достигает слепой кишки за 35-40 минут, производится R-графия брюшной полости сразу после введения и через 60 минут. Если барий через 60 минут не
достигает слепой кишки, следовательно, имеет место
механическая непроходимость, показано оперативное
вмешательство.
Таким образом, следует отметить, что образование
спаек в брюшной полости и спаечная кишечная непроходимость настолько разнообразны и многолики, что
определение хирургической тактики в каждом конкретном случае решается индивидуально в зависимости от
полученных результатов обследования и клинических
симптомов.
Результаты
В исследуемой группе пациентов диагностика, динамическое наблюдение и продолжительность лечебного
алгоритма составила от 1,5 часов до 5 суток. Комплексными консервативными мероприятиями удалось купировать спаечную кишечную непроходимость у 94 (77,1%)
больных, 28 (22,9%) пациентов в связи с неэффективностью консервативного лечения подверглись оперативному вмешательству. Из них у 23 (82,4 %) больных применены традиционные методы хирургического лечения и у
5 (17,6%) пациентов произведен лапароскопический адгезиолизис. Тотальный энтеролиз проведен у 13 (56,5%)
пациентов, частичный энтеролиз у 3 (13,0%), энтеролиз с
назоинтестинальной интубацией выполнен у 10 (43,5%)
больных. В двух случаях проводилась резекция участка
тонкой кишки, несущей дивертикул Меккеля с острым
воспалением, и еще в одном случае выполнена симультанная аппендэктомия в связи с десерозированием аппендикулярного отростка во время энтеролиза.
Нами впервые в клинике общей хирургии применен
лапароскопический адгезиолизис у 5 (17,9 %) пациентов
22
при ОСКН (женщин – 3, мужчин-2), в возрасте до 49 лет.
В анамнезе у всех пациентов были оперативные вмешательства: прободная язва желудка (1), аппендэктомия (2);
ножевое проникающее ранение брюшной полости с повреждением печени (1), спленэктомия (1). Показанием к
видеолапароскопическому разъединению спаек считали неэффективность консервативных мероприятий в течение 6-8 часов от момента поступления в стационар.
Технические приемы доступа и выполнение адгезиолизиса проводили следующим образом: троакары для рабочих инструментов располагали индивидуально, но всегда в виде треугольника, основанием к зоне работы для
облегчения визуального контроля за инструментами. При
ревизии определяли границу усиленной перистальтики
и вздутие кишки проксимальнее места непроходимости.
Плоскостные спайки у 3 больных рассекали ножницами,
шнуровидные спайки пересекались электрокоагуляцией.
Бранши зажимов располагали не ближе 1 см от стенки
кишки и тракцией петель кишок в разные стороны разделяли их, при возможности остро ножницами без коагуляции. В 2-х случаях оптимальным объемом оперативного
вмешательства, не продолжительным и не представлявшим технических сложностей, было рассечение единичных спаек без использования электрокоагуляции. После
устранения причины непроходимости оценивали жизнеспособность кишки в месте энтеролиза, ревизию тонкой кишки проводили мягкими зажимами. Завершали
традиционные операции и операции видеолапароскопического адгезиолизиса тщательной санацией брюшной
полости.
В данное исследование не включены 5 больных с осложненными формами спаечной непроходимости традиционно считающиеся опасными в плане рецидивов
спайкообразования. У 2 пациентов диагностирована спаечная непроходимость с некрозом кишки и распространенным фибринозно-гнойным перитонитом, еще у 2
применена методика наложения обходного еюнотрансверзоанастомоза, в связи с невозможностью разделения
конгломерата кишок. Ранее у этих больных выполнялись
оперативные методы лечения рецидивов спаечной непроходимости. В одном случае выполнена резекция спаечного конгломерата тонкой кишки с наложением межкишечного анастомоза.
Интраоперационно у 23 больных проводилась блокада корня брыжейки тонкой, сигмовидной кишок и мезоколон 0,5% раствором новокаина. Висцеролиз производился только острым путем, при необходимости применялась гидравлическая препаровка раствором новокаина. У 6 больных выполнялась резекция участка сальника,
у 2 – удаление его в связи с вовлечением в спаечный
процесс и еще у 5 – в связи с его фиброзными и склеротическими изменениями.
В послеоперационном периоде у больных, оперированных традиционным способом, отмечался парез кишечника (до 2-3 суток). У 10 пациентов, которым была
проведена назоинтестинальная интубация кишечника, по
зонду отмечено выделение кишечного содержимого в
первые сутки в объеме до 1-1,5 литра. Назоинтестинальный зонд удаляли на 2-3 сутки. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 12,4 дня.
У 5 пациентов после радикального видеолапароскопического лечения спаечной непроходимости перистальтика восстановилась в первые сутки после операции.
Активный режим отмечен у всех 5 больных через 6-8
часов после операции. Продолжительность операции 11,5 часа. Средний срок пребывания в стационаре соста-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Лек ци и
вил 8 дней. Осложнений в ближайшем и раннем послеоперационном периодах, как и при традиционном оперативном лечении, не наблюдали.
Заключение
Таким образом, разработанный и применяющийся в
клинике алгоритм диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости позволяет сократить сроки диагностики, повысить эффективность, оптимизировать и
обеспечить гладкое течение послеоперационного периода, сократить сроки лечения больных с данной патологией.
Наш первый и небольшой опыт видеолапароскопического адгезиолизиса позволяет отметить: если нет противопоказаний для использования видеолапароскопической методики, адгезиолизис может быть альтернативой
традиционным оперативным методам лечения спаечной
непроходимости кишечника по показаниям, залогом успеха является объективная оценка возможностей применения этих методик в каждом отдельном случае по строгим показаниям, которые обозначены и общеизвестны.
Хирурги, имеющие значительно больший опыт [9] выполнения таких операций, считают также, что лапароскопическая методика может быть альтернативным методом оперативного лечения спаечной непроходимости
кишечника.
С целью профилактики развития рецидивов спаечной
болезни в послеоперационном периоде после выписки
пациентов из стационара рекомендуем проводить 2-3
курса консервативной терапии спаечной болезни с интервалом между курсами лечения 4-6 недель.
Как и большинство авторов, считаем, что для улучшения результатов лечения острой спаечной кишечной
непроходимости необходимо придерживаться следующих принципов: своевременно диагностировать и оперировать этих пациентов; при проведении оперативного
вмешательства – бережная не травматичная техника оперирования, при висцеролизе следует проводить постоянное орошение десерозированных участков кишки полиглюкином (реополиглюкином), который, покрывая десерозированные участки мономолекулярной пленкой,
ликвидирует разность электрического потенциала между нормальной брюшиной и десерозированными участками, что способствует предупреждению образования
фибрина в виде пленок на стенках кишок и их склеивание.
Известно, что десерозированные участки кишечной
стенки лучше не ушивать. Наш опыт позволяет отметить,
что подобные дефекты серозы самостоятельно закрываются в течение нескольких часов, а шовный материал,
как инородное тело, способствует спайкообразованию,
поэтому швы на серозу накладываются только в тех случаях, когда имеются повреждения мышечного слоя стенки кишки.
Таким образом, совершенствование и внедрение в
клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма позволит значительно улучшить лечебно-диагностическую помощь пациентам с ОСКН.
Список использованной литературы
1. Баранов, Б.А. Отдельные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости / Б.А. Баранов, М.Ю.
Карбовский // Хирургия. – 2006. – №7. – с. 56-60.
2. Гарелик, П.В. Спаечная болезнь. Спаечная кишечная непроходимость. Патогенез, диагностика, тактика, лечение, профилактика: метод. реком. / П.В. Гарелик, И.Я. Макшанов. – Гродно,
1999. – 18 с.
3. Гарелик, П.В. Первый опыт радикального лапароскопического лечения острой спаечной кишечной непроходимости / П.В.
Гарелик, О.И. Дубровщик, И.Т. Цилиндзь, С.И. Кояло, И.В. Хильмончик: IV Международный симпозиум «Белорусско-польские дни
хирургии», 4-6 июня 2009 года, г. Гродно // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – Гродно, 2009.
– №2. – с.224.
4. Ермолов, А.С. Острая тонкокишечная непроходимость.
Актуальные вопросы абдоминальной хирургии / А.С. Ермолов,
Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, А.Г. Лебедев // Тез. докл. Всероссийской конф. хирургов. – Пятигорск, 1997. – С. 77-79.
5. Ерюхин, И. А. Кишечная непроходимость: Руководство
для врачей / И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. – СанктПетербург: Питер, 1999. – 443 с.
6. Женчевский, Р.А. Спаечная болезнь / Р.А. Женчевский. –
Москва: Медицина, 1989. – 191 с.
7. Лубянский, В.Б. Эффективность лечения конгломератных
форм спаечной кишечной непроходимости с применением еюнотрансверзоанастомоза / В.Б. Лубянский, И.Б. Комлева // Хирургия.
– 2009. – №3. – с. 29-32.
8. Филенко, Б.Л. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости: автореф. дис. докт. мед.
наук: 14.01.17 / Б.Л. Филенко. – Санкт-Петербург, 2000. – 40 с.
9. Fisher, B. Laparoscopic approach to small bowel obstruction /
B. Fisher, D. Doherty // Semin. laparoscopic surg. – 2002. – №1. – P.
40-42.
Adhesive ileus: tactics, treatment, prevention of recurrences
O.I. Dubrovshchik, G.G. Marmysh, I.S. Dovnar, K.M. Fridman,
S.S.Kazennov
EE «Grodno State Medical University»
The article describes modern diagnostic possibilities, including the obtained data on diagnostics, treatment and
prophylaxis of recurrent acute adhesive ileus.
It has been established that the adhesive ileus algorithm of diagnostics and treatment that has been developed and
applied in our clinic of general surgery, allows to increase the effectiveness of treatment. Method of laparoscopic
treatment of acute adhesive ileus may become an alternative to traditional operative techniques.
The method may be applied alligned with individual needs.
Key words: adhesive ileus, classification, diagnostics, conservative treatment, surgical treatment, prophylactics.
Поступила 12.03.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
23
Оригинальные исследования
УДК 577.122.3:612.11:611.73:612.821.44
ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛА СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ В ПЛАЗМЕ КРОВИ И
СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦАХ КРЫС ПРИ ПРЕРЫВИСТОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ
В.В. Лелевич, Ю.А. Тарасов, С.В. Лелевич, В.Ю. Смирнов
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Проведено исследование пула свободных аминокислот в плазме крови и скелетных мышцах крыс при различных режимах алкоголизации. Прерывистая алкогольная интоксикация характеризовалась снижением ряда аминокислот в плазме крови и их дисбалансом в скелетных мышцах. Показано наличие общих закономерностей
развития метаболических нарушений при поступлении этанола в организм.
Ключевые слова: крысы, прерывистая алкогольная интоксикация, плазма крови, скелетные мышцы, свободные аминокислоты.
Алкогольная интоксикация приводит к поражению
различных органов и систем. Регистрируются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, головного мозга и периферической нервной системы [7]. Анализ клинического материала свидетельствует о значительной вариабильности биохимических изменений при синдроме мышечной слабости у лиц, злоупотребляющих алкоголем. При этом выделяют две основные формы поражения мышц, вызванные алкогольной интоксикацией: острую и хроническую
алкогольную миопатию.
Острая алкогольная миопатия развивается в результате токсического действия алкоголя у 1-5% лиц и проявляется слабостью (преимущественно проксимальных
групп мышц с резкой болезненностью и отеком), значительным повышением в крови активности креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобинурией. При морфологическом исследовании выявляется некроз различных типов
волокон скелетных мышц (рабдомиолиз), ассоциирующийся с высоким риском развития острой почечной недостаточности [3].
Хроническая алкогольная миопатия – часто встречающаяся (до 60%) клиническая форма и проявляющаяся
слабостью мышц тазовой области, иногда плечевого пояса, затруднениями при ходьбе и болезненными судорогами мышц. Учитывая выраженный полиморфизм поражения скелетных мышц при различных формах алкоголизации, предложен собирательный термин – алкогольиндуцированное поражение мышц (АИПМ), включающий в себя все клинические формы алкогольной миопатии, развивающиеся на фоне различных видов алкогольной интоксикации [16].
Однократное или хроническое поступление этанола
в организм приводит к изменениям практически всех
обменных процессов, в том числе и метаболизма аминокислот [6, 12]. Аминокислоты, являясь исходным материалом для биосинтеза белков и высокоактивных биологических соединений, играют также роль посредников,
связывающих основные метаболические пути: гликолиз,
цикл трикарбоновых кислот, глюконеогенез. В некоторых
метаболических ситуациях использование аминокислот,
как энергетического субстрата, более предпочтительно,
т.к. они напрямую поступают в ЦТК и их биохимические
пути превращения наиболее выгодны для организма [13].
Несмотря на большое количество экспериментального
и клинического материала, сведения о характере аминокислотного пула скелетных мышц при прерывистой алкоголизации практически отсутствуют. Между тем, периодический способ употребления значительных количеств алкоголя наиболее распространен, что и предопределило цель данного исследования – изучение изме-
24
нений состояния аминокислотного пула в плазме крови
и скелетных мышцах при различных режимах прерывистой алкоголизации.
Материалы и методы исследования
Эксперименты выполнены на белых крысах-самцах с
исходной массой 180-220 г. Животные (по 8 оcобей в группах) находились на стандартном рационе вивария со свободным доступом к воде. При проведении опытов соблюдали правила гуманного обращения с животными.
Для выполнения в дальнейшем корректной статистической обработки результатов опытные группы имели свои
контроли. Группу «контроль 1» использовали для сравнения с показателями опытной группы, животным которой в желудок вводили 25% водный раствор этанола в
дозе 3,5 г/кг массы тела 2 раза в день через 12 часов в
течение 4 суток. Далее, в течение 3 суток, – эквиобъемное количество воды. Такой цикл повторялся 4 раза –
группа прерывистой алкогольной интоксикации «ПАИ,
4 сут.». Группу «контроль 2» использовали для сравнения с экспериментальной группой, особям которой аналогично вводили алкоголь, но уже в течение 7 суток. Затем 7 суток вводили изообъемное количество воды. Данный цикл повторялся дважды – группа «ПАИ, 7 сут.».
Контрольным животным вводили воду. Длительность
эксперимента в первом и втором случаях составила 28
суток. Последние 12 часов перед декапитацией животные находились при пищевой депривации с доступом к
воде. Кровь собирали в гепаринизированные пробирки,
полученную плазму использовали для дальнейших исследований. Ткани незамедлительно замораживали в
жидком азоте. Определяли содержание свободных аминокислот и их производных (41 показатель) на высокоэффективном жидкостном хроматографе «Agilent 1200» [2],
спектр биохимических показателей в плазме – с помощью биохимического анализатора «Conelab30i», активность аланинаминотрансферазы – модифицированным
кинетическим методом [17]. Содержание кортикостерона в плазме – методом высокоэффективной жидкостной
хроматографии [11].
При статистической обработке данных нормальность
распределения оценивали по критерию КолмогороваСмирнова с поправкой Лиллиефорса. Установлена нормальность распределения выбора. В этой связи межгрупповые различия оценивали методами параметрической
статистики.
Результаты и обсуждение
После прерывистой алкогольной интоксикации в плазме крови животных (табл. 1) группы «ПАИ, 4 сут.», из
всего исследованного пула свободных аминокислот и их
производных снизились уровни карнозина, оксипроли-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
на, цистеиновой кислоты и повысилось содержание аланина. В плазме крыс группы «ПАИ, 7 сут.» снизились
уровни аспарагина, глутамина, этаноламина, оксипролина и 1-метилгистина. В этой же группе, при сравнении
с показателями группы «ПАИ, 4 сут.», в плазме снизилось содержание аспарагина, -аланина, валина, этаноламина и повысилось – цистеиновой кислоты. Из индексов структуры аминокислотного фонда плазмы (табл. 2)
снизился коэффициент соотношения аминокислот с разветвленной углеродной цепью / ароматические аминокислоты (АРУЦ/ААК) в группе животных «ПАИ, 7 сут.»,
возможно, за счет низкого (59,2% от контроля) содержания валина (табл. 1). Ранее аналогичное снижение концентрации АРУЦ в плазме крыс выявлено при синдроме
отмены этанола [8]. В свою очередь, снижение содержания аминокислот с разветвленной углеродной цепью в
плазме, подтверждаемое более низким коэффициентом
соотношения АРУЦ/ААК (антитоксический индекс печени, индекс Фишера), является косвенным свидетельством нарушения функции печени [1].
Из других биохимических показателей в плазме (табл.
3), выше контрольных значений оказался уровень глюкозы в группе животных «ПАИ, 7 сут.». Рост уровня мочевины («ПАИ, 4 сут.» – 82,5%, «ПАИ, 7 сут.» – 112%) в
плазме, интерпретируемый как степень интенсификации
катаболизма белков [6, 9], предполагает использование
аминокислот в синтезе глюкозы через глюкозо-аланиновый шунт [13]. К тому же отмечено, что при алкогольном
абстинентном синдроме появляется тенденция к развитию гипергликемии [10]. В свою очередь, рост активносТаблица 1 – Содержание свободных аминокислот и их
производных в плазме (мкмоль/л) крыс при прерывистой
интоксикации алкоголем (в желудок 25% раствор этанола, 3,5 г/кг,
2 раза в сутки; 4 цикла / 4 дня – «ПАИ, 4 сут.» и 2 цикла / 7 дней –
«ПАИ, 7 сут.»)
Контроль 1
Контроль 2
ПАИ,
ПАИ,
Показатели
к ПАИ,
к ПАИ,
4 сут.
7 сут.
4 сут.
7 сут.
Aспарагин
50,3 ± 1,6
50,8 ± 1,7
56,1 ± 2,1 47,0 ± 2,3*#
Валин
162,0±12,0 167,4±10,6 186,6±11,1 110,4±34,0#
Глутамин
259,0 ± 8,3 265,4 ± 8,2 313,1 ± 11,7 267,0±17,4*
Карнозин
32,1 ± 8,8
10,3 ± 2,6* 66,2 ± 23,3 29,3 ± 7,9
Оксипролин 18,2 ± 0,5
15,7 ± 1,1*
19,7 ± 0,9 15,7 ± 1,3*
Цистеиновая
0,501±
0,330±
0,482±
0,567±
кислота
0,068
0,030*
0,022
0,081#
Этаноламин 18,9 ± 1,1
19,5 ± 2,2
22,0 ± 1,8 16,2 ± 1,0*#
4,51 ± 0,25 5,68 ± 0,40* 6,07 ± 0,63 5,15 ± 0,28#
-аланин
1-метил1,96 ± 0,16 1,68 ± 0,33 2,26 ± 0,34 1,69 ± 0,10*
гистидин
Примечание: * – р <0,05 по отношению к соответствующему по сроку
контролю. # – р <0,05 по отношению к показателю группы «ПАИ, 4 сут.»,
оцениваемая методом 2-факторного дисперсионного анализа. Приведены
только показатели со статистически значимыми различиями
Таблица 2 – Индексы структуры аминокислотного фонда плазмы
крови крыс при прерывистой интоксикации алкоголем (в желудок
25% раствор этанола, 3,5 г/кг, 2 раза в сутки; 4 цикла / 4 дня –
«ПАИ, 4 сут.» и 2 цикла / 7 дней – «ПАИ, 7 сут.»)
Контроль
Контроль
ПАИ,
ПАИ,
Показатели
1 к ПАИ,
2 к ПАИ,
4 сут.
7 сут.
4 сут.
7 сут.
Сумма протеиногенных
4663 ± 160 4727 ± 248 5381 ± 196 4864 ± 287
аминокислот
АРУЦ /ААК
2,61 ± 0,08 2,51 ± 0,09 2,89 ± 0,17 2,32±0,12*
Заменимые /
0,787 ±
0,803 ±
0,823 ±
0,839 ±
незаменимые
0,0259
0,0407
0,0320
0,0401
аминокислоты
Гликогенные /
кетогенные
1,54 ± 0,05 1,59 ± 0,08 1,63 ± 0,08 1,76 ± 0,10
аминокислоты
Примечание: * – р<0,05 по отношению к соответствующему по сроку
контролю
ти АлАТ в крови крыс (в % от соответствующего контроля: «ПАИ, 4 сут.» – 88,5%, «ПАИ, 7 сут.» – 107%) как
показатель повреждения мембран гепатоцитов, возможен через усиление синтеза фермента под действием
глюкокортикоидов и может означать не что иное, как готовность биологических систем трансаминировать аланин в пируват [10], для синтеза глюкозы (глюконеогенез).
В группе «ПАИ, 7 сут.» это подтверждает высокая концентрация глюкозы в крови (табл. 3). Кроме того, известно, что нагрузка этанолом активирует адренокортикальную систему [5], а в данном случае содержание кортикостерона в крови крыс этой группы, по сравнению с соответствующим контролем, спустя 7 суток от последней
алкогольной нагрузки продолжает оставаться на уровне
137,3% (табл. 3).
Известно [14, 15], что этанол и ацетальдегид оказывают прямое повреждающее действие на скелетную мускулатуру за счет активации процессов перекисного окисления липидов. Показано, что хроническая алкогольная
интоксикация сопровождается снижением содержания
белков в скелетных мышцах [3] за счет уменьшения биосинтеза и усиления деградации [14]. Следствием этих двух
процессов становится повышение фонда свободных аминокислот в ткани. В данном исследовании, после прерывистой алкогольной интоксикации крыс группы «ПАИ, 4
сут.», в мышцах возрастает содержание цистатионина и
цистеинсульфоновой кислоты, а в группе «ПАИ, 7 сут.»
– фосфоэтаноламина и 1-метилгистидина (табл. 4). При
сравнении пула аминокислот опытных групп (табл. 4), в
мышцах крыс группы «ПАИ, 7 сут.» более высокой оказалась концентрация оксилизина. Рост концентрации
1-метилгистидина и оксилизина свидетельствует об усилении процессов протеолиза белков, что происходит
обычно при миопатиях критических состояний [3]. Индексы структуры аминокислотного фонда в мышцах исследованных групп крыс не различались (табл. 5).
Выявленные изменения пула свободных аминокислот плазмы крови и мышц, некоторых биохимических
показателей плазмы свидетельствуют об этанол-индуцированных начальных этапах развития патологических
процессов в миоцитах. Это позволяет полагать, что продолжение циклов алкоголизации может вести к дальнейшей деградации мышечных белков, усилению метаболического дисбаланса и изменению основных гомеостатических параметров организма.
Таким образом, анализируя данные, полученные в
экспериментах с прерывистой алкоголизацией крыс, которая рассматривается как чередование различных по
длительности периодов алкогольной интоксикации и абстиненции [4], можно сделать следующие выводы. 1. По
индексам структуры фонда аминокислот плазмы более
негативное влияние алкогольная интоксикация оказала в
группе «ПАИ, 7 сут.», т.к. здесь произошло снижение коТаблица 3 – Некоторые биохимические показатели плазмы крови
при прерывистой интоксикации алкоголем (в желудок 25% раствор
этанола, 3,5 г/кг, 2 раза в сутки; 4 цикла / 4 дня – «ПАИ, 4 сут.» и 2
цикла / 7 дней – «ПАИ, 7 сут.»)
Контроль 1
Контроль 2
ПАИ,
ПАИ,
Показатели
к ПАИ,
к ПАИ,
4 сут.
7 сут.
4 сут.
7 сут.
Глюкоза,
7,28 ± 0,11 7,21 ± 0,17 7,84± 0,24 8,71±0,29*
ммоль/л
Мочевина,
5,68 ± 0,38 4,69 ± 0,31 4,76 ± 0,37 5,33 ± 0,23
ммоль/л
АлАТ, Ед/л
62,7 ± 3,94 55,5 ± 5,75 69,4 ± 5,24 74,0 ± 2,30
Кортикостерон,
1660,9±
1685,9±
1452,2±
1998,3±
нмоль/л
258,3
189,1
294,9
197,1
Примечание: * – р <0,05 по отношению к соответствующему по сроку
контролю
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
25
Оригинальные исследования
Таблица 4 – Содержание свободных аминокислот и их
производных в скелетных мышцах (нмоль/г) крыс при
прерывистой интоксикации алкоголем (в желудок 2,5% раствор
этанола, 3,5 г/кг, 2 раза в сутки; 4 цикла / 4 дня – «ПАИ, 4 сут.» и 2
цикла / 7 дней – «ПАИ, 7 сут.»)
Показатели
Контроль
ПАИ,
Контроль
ПАИ,
1 к ПАИ,
4 сут.
2 к ПАИ,
7 сут.
4 сут.
7 сут.
Фосфоэтаноламин
101,6 ±
134 ± 26,9 77,1 ± 13,7 122,9 ±
10,0
13*
Цистатионин
88,5 ± 12,4
151,9 ±
233,0 ±
330,8 ±
26,2*
66,9
181
Цистеиновая
3,01 ± 0,16
4,35 ±
5,20 ± 0,48 7,99 ±
кислота
0,54*
2,77
1-метилгистидин 3,84 ± 0,77 4,21 ± 0,88 3,28 ± 1,1
6,50 ±
1,1*
Оксилизин
64,5 ± 17,1 18,5 ± 7,1* 50,3 ± 6,5
53,9 ±
0,6#
Примечание: * – р <0,05 по отношению к соответствующему по сроку
контролю. # – р <0,05 по отношению к показателю группы «ПАИ 4 сут.»,
оцениваемая методом 2-факторного дисперсионного анализа. Приведены
только показатели со статистически значимыми различиями.
Таблица 5 – Индексы структуры аминокислотного фонда
скелетных мышц крыс при прерывистой интоксикации алкоголем
(в желудок 25% раствор этанола, 3,5 г/кг массы, 2 раза в сутки;
4 цикла /4 дня – «ПАИ, 4сут.» и 2 цикла / 7 дней «ПАИ, 7 сут.»)
Контроль 1
Контроль 2
ПАИ
ПАИ
Показатель
К ПАИ
К ПАИ
3 сут.
7 сут.
4 сут.
7 сут.
Сумма протеи14716 ±
15142 ±
18851 ±
18351 ±
ногенных
1168
1728
1132
2137
аминокислот
АРУЦ/ААК
2,88 ± 0,13 2,86 ± 0,12 2,76 ± 0,09 2,72 ± 0,17
Заменимые/
незаменимые
6,34 ± 0,36 6,33 ± 0,36 7,38 ± 0,46 7,09 ± 0,49
аминокислоты
Гликогенные/
кетогенные
16,0 ± 1,4 14,9 ± 1,0
18,6 ± 1,4
19,8 ± 2,3
аминокислоты
эффициента соотношения АРУЦ/ААК, свидетельствующее о нарушении функции печени. 2. Более выраженный дисбаланс аминокислотного пула плазмы произошел также в группе «ПАИ, 7 сут.». 3. В скелетных мышцах, на фоне стабильных индексов структуры фонда аминокислот, в группе «ПАИ, 7 сут.» произошло повышение
уровня 1-метилгистидина и концентрации оксилизина
(28,7% от контроля – «ПАИ, 4 сут.», 102,7% – «ПАИ, 7
сут.»), что можно рассматривать как свидетельство активизации протеолиза белков в миоцитах.
Список использованной литературы
1. Адаменко, Е.И. Характеристика спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных циррозом печени / Е.И. Адаменко, Н.Н. Силивончик, О.И. Попова и др. // Весцi НАН Беларусi.
Сер. мед. навук. – 2005. – № 2 – С. 63-68.
2. Дорошенко, Е.М. Методологические аспекты и трудности
анализа свободных (физиологических) аминокислот и родственных соединений в биологических жидкостях и тканях / Е.М. До-
рошенко [и др.] // Сборник тезисов Республиканской научной конференции по аналитической химии с международным участием
«Аналитика РБ-2010» – Минск, 2010. – С. 126.
3. Зиновьева, О.Е. Алкогольная миопатия / О.Е. Зиновьеав,
Б.С. Шенкман // Неврологический журнал. – 2007. – № 5. – С. 48.
4. Лелевич, В.В. Новые подходы в моделировании алкогольной интоксикации / В.В. Лелевич, А.Н. Бородинский, О.В. Артемова и др. // Современные аспекты изучения алкогольной и наркотической зависимости. Материалы международного симпозиума.
Научн. ред. В.В. Лелевич. – Гродно, 2004. – С. 86-90.
5. Михайлов, В.И. Влияние острой и хронической алкогольной интоксикации на секрецию гормонов и регуляцию углеводного обмена / В.И. Михайлов, В.И. Ревенко, Г.Ф. Ракицкий и др. /
/ Вестник неврол., психиатр. и нейрохирургии. – 2009. – № 4. –
С. 61-64.
6. Островский, Ю.М. Аминокислоты в патогенезе, диагностике и лечении алкоголизма / Ю.М. Островский, С.Ю. Островский. – Минск, 1995.
7. Пауков, В.С. Алкоголизм и алкогольная болезнь / В.С. Пауков, Н.Ю. Беляева, Т.М. Веронина // Терапевтический архив. –
2001. – Т. 73, № 2. – С. 65-67.
8. Разводовский, Ю.Е. Влияние тавамина и гепатила на фонд
свободных аминокислот плазмы крови при синдроме отмены этанола / Ю.Е. Разводовский, В.Ю. Смирнов, Е.М. Дорошенко, В.М.
Шейбак // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. – 2006. – № 1. –
С. 49-52
9. Рослый, И.М. Биохимия и алкоголизм (III): длительная алкоголизация как механизм развития белковой дистрофии / И.М.
Рослый, С.В. Абрамов, В.Р. Агаронов и др. // Вопросы наркологии. – 2004. – № 4. – С. 70-80.
10. Рослый, И.М. Биохимия и алкоголизм (IV): типовые клинико-биохимические синдромы при хронической алкогольной
интоксикации / И.М. Рослый, С.В. Абрамов, В.Р. Агаронов и др. /
/ Вопросы наркологии. – 2004. – №5. – С. 46-56.
11. Чумаченко, С.С. Функциональная активность адренокортикальной системы и связывающая способность транскортина
плазмы крови крыс при развитии толерантности к наркотическому действию этанола / С.С. Чумаченко, Ю.А. Тарасов, Л.И. Надольник // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2000. – № 3. – С. 14-17.
12. Шейбак, В.М. Обмен свободных аминокислот и КоА при
алкогольной интоксикации / В.М. Шейбак. – Гродно: ГрГМУ, 1998.
13. Эллиот, В. Биохимия и молекулярная биология / В. Эллиот, Д. Эллиот. – Москва, 1999.
14. Lang, C. Alcohol impairs leucine-mediated phosphorilacion
of 4E-BPI, S6KI, elF4G and mTOR in skeletal muscle / C. Lang, R.
Frost, N. Deshpande et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. –
2003. – Vol. 285. – P. E1205-E1215.
15. Mantle, D. Effect of ethanol and acetaldehyde on intracellular
protease activities in human liver, brain and muscle tissues in vitro /
D. Mantle, G. Falkous, T. Peters, V. Preedy // Clin. Chim. Acta. –
1999. – Vol. 281. – P. 101-108.
16. Preedy, V.R. Alcoholic skeletal muscle myopathy: definition,
features, contribution of neuropathy, impact and diagnosis / V.R.
Preedy, J. Addachi, Y. Ueno et al. // Eur. J. Neurol. – 2001. – Vol. 8. –
P. 677-687.
17. Schumann, G. New IFCC reference procedures for the
determination of catalytic activity concentrations of five enzymes
in serum: preliminary upper reference limits obtained in hospitalized
subjects / G. Schumann, R. Klauke // Clin. Chem. Acta. – 2003. – Vol.
327, N 1-2. – P. 69-79.
Alteration of free amino acids pool in blood plasma and skeletal muscles
of rats at interrupted alcohol intoxication
V.V. Lelevich, Yu.A. Tarasov, S.V. Lelevich, V.Yu. Smirnov
EE «Grodno State Medical University»
The investigation of the contents of free amino acids pool ssin blood plasma and skeletal muscles of rats at different
types of alcohol administration has been performed. Interrupted alcohol intoxication was characterized by the diminishing
of some amino acids in plasma and changes in their contents in muscles. The general patterns in the development of
metabolic disturbances caused by ethanol intake have been shown.
Key words: rats, interrupted alcohol intoxication, blood plasma, skeletal muscles, free amino acids.
Поступила 09.02.2012
26
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК 616.61 – 085.33 – 092.9
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ В ПОЧКАХ КРЫС
С ГЕНТАМИЦИНОВОЙ НЕФРОПАТИЕЙ*
О.А. Борисенок, С.М. Зиматкин, Т.В. Бушма, О.В. Барабан,
М.И. Бушма
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Установлена тесная взаимосвязь между показателями функции и строения почек у крыс с гентамициновой
(60 мг/кг, внутрибрюшинно, 1 раз в день х 10) нефропатией. Между повышенным содержанием в плазме средних
молекул, мочевины, креатинина и процентом сильно поврежденных, погибших проксимальных извитых канальцев (ПИК) корковых нефронов (КН)) существует положительная взаимосвязь. Отрицательная взаимосвязь обнаружена для мочевины и креатинина в моче. Следовательно, на основании результатов исследований плазмы и
мочи можно предсказать характер и степень деструкции ПИК КН.
Ключевые слова: крысы, гентамициновая нефропатия, функция и строение почек.
Введение
Аминогликозидные антибиотики (гентамицин и др.)
– высокоэффективные лекарственные средства при инфекционных заболеваниях (сепсис и др.), вызываемых
грамотрицательными микроорганизмами [5]. Однако их
широкое применение в значительной степени ограничивается развитием нефро- и ототоксичности. До 25% случаев применения аминогликозидов осложняются развитием нефропатий различной степени выраженности [2].
В повседневной клинической практике для оценки
степени выраженности аминогликозидной нефропатии
широко используют методы клинико-лабораторных исследований плазмы и мочи (содержание мочевины и
креатинина, клиренс последнего и другие). Однако на
основании этих результатов не представляется возможным оценить характер и степень выраженности нарушений строения нефронов.
В настоящем исследовании предпринята попытка
выявить взаимосвязи между нарушениями функции почек (судя по результатам исследований плазмы и мочи) и
морфологическими изменениями в нефронах крыс с гентамициновой нефропатией. В случае их обнаружения
создадутся предпосылки для прогнозирования (на основании исследований плазмы и мочи) характера и степени морфологических нарушений в почках.
Материалы и методы
Опыты проведены на 16 беспородных крысах-самках
массой 250–300 г. Гентамицин (60 мг/кг; производитель –
РУП «Борисовский завод медицинских препаратов», Беларусь) и H2O инъецировали внутрибрюшинно 1 раз в
день, 10 дней [6]. Через 2 часа после последнего введения
веществ крыс помещали в обменные клетки и собирали
мочу в течение 24 часов. Затем животных эвтаназировали. О характере и степени развития аминогликозидной
нефропатии судили по данным морфологических и морфометрических исследований почек, а также биохимического анализа образцов плазмы и мочи.
Кусочки почек фиксировали в жидкости Карнуа и заключали в парафин. Срезы толщиной 10 мкм окрашивали
гематоксилином и эозином [3].
О функциональном состоянии почек судили на основании определения содержания средних молекул, мочевины, креатинина в плазме и содержания белка, глюкозы, лейкоцитов, эритроцитов, мочевины, креатинина в
моче, определяли клиренс креатинина, рH и удельный
вес мочи с использованием широко применяемых в клинической практике методов исследований [1].
Количественную оценку полученных результатов
проводили с использованием методов математического
моделирования: непараметрическая статистика МаннаУитни; корреляционный анализ по Спирмену [4].
Результаты и обсуждение
Непараметрическая статистика – критерий
Манна-Уитни. Введение крысам гентамицина (внутрибрюшинно, 60 мг/кг, 1 раз в день, 10 дней) сопровождается развитием тяжелой нефропатии. Это проявляется в
отсутствии нормальных проксимальных извитых канальцев (ПИК) корковых нефронов (КН). Количество умеренно поврежденных канальцев возрастает на 256%. Преобладают сильно поврежденные (41%) и погибшие (40%)
ПИК КН. Отторжение щеточной каемки ПИК КН или их
клеток приводит к закупорке меньших по диаметру прямых канальцев клеточным детритом. Следствием этого
является увеличение давления мочи в ПИК КН и вторичное их механическое повреждение. Об этом свидетельствует увеличение наружного и внутреннего диаметра
ПИК КН, а также снижение высоты выстилающих их эпителиоцитов, соответственно, на 7, 527 и 62 % (рис.,
табл. 1).
В юкстамедуллярных нефронах (ЮН) деструктивные
изменения значительно менее выражены. Так, в области
почечных колонок почти не встречаются ПИК с сильными повреждениями. Преобладают однотипные расширенные канальцы, заполненные гомогенным оксифильным детритом (остатки щеточной каемки). Эпителиоциты, выстилающие просвет канальцев, если и повреждены и потеряли щеточную каемку, но не сдавлены и не
уплощены в такой степени, как в КН, а остаются кубическими.
Клеточный детрит, вероятно, содержит большое количество гликопротеинов гликокаликса щеточной каемки. Процент ПИК КН и ЮН, прямых канальцев КН и ЮН,
заполненных им, составляет, соответственно, 27, 32 и 36.
В строме почек развиваются реактивные изменения.
Они выражаются в расширении вен и капилляров, выраженной очаговой лейкоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации вблизи поврежденных ПИК.
Морфологические проявления нефротоксического
действия гентамицина подтверждаются также результатами биохимических исследований плазмы и мочи. Со-
*Исследование выполнено благодаря финансовой поддержке Белорусского республиканского фонда Фундаментальных исследований при СМ РБ (грант Б09-011).
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
27
Оригинальные исследования
2
1
1 – контроль (вода), нормальное строение ПИК КН; 2 – опыт
(гентамицин), преобладают канальцы резко расширенные, с сильными
повреждениями, или погибшие. Окраска гематоксилином и эозином.
 200. Микрофотография
Рисунок 1 – Подкапсуллярная область коркового вещества почки
крысы: почечные тельца и ПИК КН
Таблица 1 – Морфологические изменения в почках крыс,
получавших гентамицин (внутрибрюшинно, 60 мг/кг, 1 раз в день,
10 дней). Ме (25%; 75%) – первая строка; U – значение критерия
Манна-Уитни, р – значение, соответствующее критерию – вторая
строка цифр
Контроль
Опыт
Изучаемые показатели
(вода)
(гентамицин)
Степень поражения ПИК
95,5
0,0 (0,0; 0,0)
КН (%): нормальные,
(92,5; 96,0)
0,00 (0,001)
умеренно повреждённые,
4,5
16,0 (6,5; 39,0)
(4,0; 7,5)
9,00 (0,016)
сильно повреждённые,
0,0
40,5 (34,5; 48,0)
(0,0; 0,0)
0,00 (0,001)
погибшие.
0,0
40,0 (20,5; 56,5)
(0,0; 0,0)
0,00 (0,001)
Размеры ПИК КН (мкм):
29,53
31,72 (30,96; 33,22)
наружный диаметр,
(28,67; 30,64)
8,00 (0,012)
внутренний диаметр,
3,38
21,20 (19,30; 23,77)
(2,75; 4,38)
0,00 (0,001)
высота эпителиоцитов.
12,81
4,93 (4,34; 5,79)
(12,53; 13,41)
0,00 (0,001)
Канальцы, заполненные
0,0
27,0 (24,0; 31,0)
детритом (%): ПИК КН,
(0,0; 0,0)
0,00 (0,00)
ПИК ЮН,
0,0
32,0 (20,5; 35,5)
(0,0; 0,0)
0,00 (0,001)
прямые КН и ЮН.
0,0
35,5 (32,0; 42,5)
(0,0; 0,0)
0,00 (0,001)
Примечание: полужирным шрифтом выделены статистически
значимые (р < 0,05) различия. ПИК – проксимальные извитые канальцы, КН
– корковые нефроны, ЮН – юкстамедуллярные нефроны.
держание в плазме средних молекул, мочевины и креатинина под влиянием гентамицина возрастает на 32, 279
и 182%, соответственно (табл. 2).
Увеличение в плазме содержания мочевины и креатинина ассоциируется с синхронным снижением их экскреции с мочой, соответственно, на 44 и 73%. Клиренс
креатинина уменьшается на 80%. pH мочи снижается на
20 %. Содержание белка повышается на 609%. При микроскопическом исследовании мочи появляются лейкоциты (табл. 2).
Корреляционный анализ. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что между показателями функции почек крыс, получавших гентамицин
(судя по результатам исследований плазмы и мочи) и
строением органа существует тесная взаимосвязь.
28
Повышенное содержание в плазме средних молекул прямо коррелирует с увеличением сильно поврежденных, погибших ПИК
КН, их внутренним диаметром, а также процентом ПИК ЮН, прямых КН и ЮН, заполненных детритом. Обратная корреляция регистрируется с высотой эпителиоцитов, выстилающих просвет ПИК КН (табл. 3).
Аналогичные корреляционные взаимосвязи выявлены для мочевины и креатинина
в плазме. Исключение составляет появление
положительной взаимосвязи с наружным
диаметром ПИК КН (табл. 3).
Снижение в моче содержания мочевины
и креатинина прямо коррелируют с высотой
эпителиоцитов ПИК КН. Отрицательная взаимосвязь регистрируется с процентом сильно поврежденных и погибших ПИК КН, внутренним диаметром ПИК КН, процентом ПИК
ЮН, прямых КН и ЮН, заполненных детритом (табл. 3).
Таблица 2 – Нарушение функции почек крыс, получавших
гентамицин (внутрибрюшинно, 60 мг/кг, 1 раз в день, 10 дней). Ме
(25%; 75%) – первая строка; U – значение критерия Манна-Уитни,
р – значение, соответствующее критерию – вторая строка цифр
Изучаемые показатели
Контроль
Опыт
(вода)
(гентамицин)
Плазма
Средние молекулы (ед)
0,28
0,37 (0,35; 0,48)
(0,23; 0,31)
2,00 (0,001)
Мочевина (ммоль/л)
8,00
30,30 (25,30; 34,00)
(6,75; 8,65)
0,00 (0,0004)
Креатинин (мкмоль/л)
77,50
218,50 (180,00; 289,00)
(73,00; 81,00)
0,00 (0,0004)
Моча
Мочевина (моль/л)
0,39
0,22 (0,14; 0,28)
(0,29; 0,96)
5,00 (0,003)
Креатинин (ммоль/л)
7,30
1,96 (1,65; 3,44)
(5,72; 9,21)
4,00 (0,002)
Клиренс креатинина
0,84
0,17 (0,09; 0,48)
(мл/мин)
(0,31; 1,08)
13,00 (0,03)
рH
6,25
5,00 (5,00; 6,00)
(5,50; 7,00)
16,00 (0,03)
Белок (г/л)
0,11
0,78 (0,58; 1,61)
(0,05; 0,15)
1,50 (0,001)
Лейкоциты (в поле
0,00
2,50 (0,00; 4,00)
зрения)
(0,00; 0,50)
15,00 (0,03)
Примечание: полужирным шрифтом выделены статистически
значимые (р < 0,05) различия. Приведены показатели, для которых
выявлены статистически значимые различия.
Снижение клиренса креатинина у крыс, получавших
гентамицин, обратно коррелирует с процентом погибших и заполненных детритом ПИК КН (табл. 3).
Протеинурия, развивающаяся у крыс с интоксикацией гентамицином, прямо коррелирует с процентом умеренно, сильно поврежденных и погибших ПИК КН; размерами их наружного и внутреннего диаметра, процентом ПИК ЮН, прямых КН и ЮН, заполненных детритом.
Обратная корреляционная взаимосвязь регистрируется
с высотой эпителиоцитов, выстилающих ПИК КН (табл.
3).
Содержание глюкозы прямо коррелирует с количеством прямых канальцев КН и ЮН, заполненных детритом (табл. 3).
Корреляционные взаимосвязи, вызываемого гентамицином повышения содержания лейкоцитов в моче крыс
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
+0,07
-0,64
+0,43
+0,62 -0,17 +0,43
+0,74 +0,06 +0,62
-0,71 +0,06 - 0,56
+0,11 +0,47 +0,61 -0,55 -0,59
+0,76 +0,85 +0,87 -0,73 -0,78
+0,76 +0,84 +0,87 -0,71 -0,78
-0,72
-0,43
-0,62
+0,35 +0,34 +0,64
+0,87 +0,06 +0,83
+0,84 +0,73 +0,79
Лейкоциты
(в п/ зр.)
+0,48 +0,64 +0,56 -0,32 -0,49
+0,84 +0,82 +0,78 -0,68 -0,76
-0,83 -0,77 -0,83 +0,71 +0,69
Глюкоза
(г/л)
Белок
(г/л)
+0,56 +0,17 +0,58
+0,76 +0,39 +0,61
+0,81 -0,06 +0,77
Креатинин
(ммоль/л)
+0,62
-0,38
-0,71
Мочевина
(моль/л)
+0,46 +0,47 +0,34 -0,17 -0,27
+0,67 +0,90 +0,90 -0,70 -0,77
+0,80 +0,87 +0,89 -0,81 -0,85
Креатинин
(мкмоль/л)
Клиренс
креатинина
(мл/мин)
Степень поражения ПИК КН (%):
умеренно повреждённые,
сильно повреждённые,
погибшие.
Размеры ПИК КН (мкм):
наружный диаметр,
внутренний диаметр,
высота эпителиоцитов.
Канальцы, заполненные
детритом (%): ПИК КН,
ПИК ЮН,
прямые КН и ЮН.
Мочевина
(ммоль/л)
Морфо-гистохимические
показатели в почках
Средние
молекулы (ед)
Таблица 3 – Коэффициенты корреляции между морфологическими показателями в почках и
показателями функции органа у крыс с гентамициновой (внутрибрюшинно, 60 мг/кг, 1 раз в день,
10 дней) нефропатиией
Показатели функции почек
Плазма
Моча
Примечание: полужирным шрифтом выделены статистически значимые коэффициенты корреляции. Знаком
«+» обозначена положительная взаимосвязь, знаком «–» – отрицательная. Приведены показатели, для которых
выявлены статистически значимые различия. ПИК – проксимальные извитые канальцы, КН – корковые нефроны,
ЮН – юкстамедуллярные нефроны.
с морфологическими показателями в почках близки к
таковым для протеинурии. Исключение составляет отсутствие прямой корреляционной взаимосвязи с наружным диаметром ПИК КН (табл. 3).
Заключение
С использованием корреляционного анализа установлена тесная взаимосвязь между показателями функции
и строения почек у крыс с гентамициновой нефропатией. Впервые доказано, что между повышенным содержанием в плазме средних молекул, мочевины, креатинина и строением почек (особенно процентом сильно поврежденных и погибших ПИК КН) существует тесная положительная взаимосвязь. Отрицательная взаимосвязь об-
наружена для мочевины и
креатинина в моче. Следовательно, на основании результатов исследований
плазмы и мочи можно предсказать характер и степень
выраженности гентамициновой нефропатии (особенно характер и степень деструкции ПИК КН) с целью
принятия своевременных
мероприятий по ослаблению ее проявлений.
Список использованной
литературы
1. Камышников, В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике:
в 2 т. / В.С. Камышников. – 2-е
изд. – Мн.: Беларусь, 2000. – Т.
1. – 495 с.
2. Марино, П. Сведения об
антибактериальных средствах /
П. Марино // Интенсивная терапия: пер. с английского, доп. / П.
Марино. – М: ГОЭТАР Меди-
цина, 1999. – С. 573–577.
3. Можейко, Л.А. Классические методы окраски в гистологии
/ Л.А. Можейко // Методы исследования в гистологии / Под ред.
С.М. Зиматкина. – Гродно: ГрГМУ, 2010. – С. 23–34.
4. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. /
О.Ю. Реброва. – М.: МедиаСфера, 2002. – 312 с.
5. Страчунский, Л.С. Аминогликозиды / Л.С. Страчунский,
С.Н. Козлов // Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. – М.: Боргес,
2002. – С. 71–82, 287–96.
6. Provoost, A.P. Nephrotoxicity of Aminoglycosides in Young
and Adult Rats / A.P. Provoost, O. Adejuyigbe, E. D. Wolff // Pediatr.
Res. – 1985. – Vol. 19, № 11. –Р. 119–1196.
Structural and functional interactions in the kidneys of rats having
gentamicin-induced nephropathy
O.A. Borisyonok, S.M. Zimatkin, T.V. Bushma, О.V. Baraban, M.I. Bushma
EE «Grodno State Medical University»
The close interrelation has been established between the renal functional and structural indices in rats having
gentamicin-induced nephropathy (60 mg/kg, intraperitoneally, once a day х 10). The positive interconnection between
the increased plasma concentration of middle molecules, urea, creatinine and the percentage of severely damaged and
lost proximal convoluted tubules (PCT) cortical nephrons (CN)) has been marked. The negative interconnection was
found for the urea and the creatinine in the urine. Therefore, it is possible to predict the character and degree of the
destruction of PCK CN on the basis of the results of plasma and urine examinations.
Key words: rats, gentamicin-induced nephropathy, function and structure of kidneys.
Поступила 26.01.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
29
Оригинальные исследования
УДК. 616.89-008.441.13-056.3-055.1
ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ЛИЧНОСТНЫХ
ФАКТОРОВ НА МОТИВЫ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ У ПОДРОСТКОВ И
МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ МУЖСКОГО ПОЛА
А.В. Копытов, Е.А. Наконечная, Л.З. Ситько, Д.А. Копытов
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»
Проведено клиническое обсервационно-аналитическое исследование с использованием направленного формирования исследовательских групп методом случай-контроль 610 субъектов мужского пола, разделенных на 2
группы. Основная группа, 397 человек подросткового и молодого возраста, страдающих синдромом алкогольной зависимости. Контроль из 213 исследуемых сопоставим с основной группой, но без алкогольных проблем.
Клиническая диагностика производилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, AUDIT, «БИТА» (версия 2.3-3.01.2001). В исследовании использовался опросник В.Ю. Завьялова – «Мотивы потребления
алкоголя» (МПА). В результате исследования установлена специфика мотивов употребления алкоголя в зависимости от социально-демографических и личностных факторов. Полученные данные можно использовать при
составлении профилактических программ с учетом специфичности и особенностей клиники заболевания.
Ключевые слова: алкоголь, зависимость, мотивы, социально-демографические факторы, личность, подростки, молодые люди.
Введение
Проблемы, связанные с потреблением алкоголя, сохраняют свою актуальность на протяжении веков. Очевидная трудность разрешения этих проблем, несомненно, связана как с множеством факторов, влияющих на
потребление, так и с разнообразием интересов тех групп
населения, участвующих в производстве, распространении или потреблении алкоголя. Считается, что алкоголь
принимают для поднятия настроения, согревания организма, предупреждения и лечения болезней, средство
повышения аппетита и энергетически ценный продукт.
Рассуждения о пользе алкоголя – довольно распространенное заблуждение. Потребность в алкоголе не входит в число естественных жизненных потребностей человека, как, например, потребность в кислороде или
пище, и потому сам по себе алкоголь не имеет побудительной силы для человека. Потребность эта появляется
потому, что общество, во-первых, производит данный
продукт и, во-вторых, «воспроизводит» обычаи, формы,
привычки и предрассудки, связанные с его потреблением. Разумеется, что эти привычки не присущи всем в
одинаковой степени и у некоторой категории лиц приводят к формированию аддиктивного, или зависимого, поведения [4]. В этих случаях особого рассмотрения заслуживает вопрос о роли и структуре алкогольной мотивации, как качественной характеристике аддиктивного алкогольного поведения [1]. Алкоголь выполняет какие-то
функции в субъективном мире личности, в человеческом взаимодействии, а физиология человека остается
средой и средством, через которые осуществляются эти
функции [2].
Применительно к алкогольной зависимости термин
«первичная патологическая мотивация употребления
алкоголя» является частью понятия «патологическое влечение» [7]. В.Ю. Завьялов [3] считает, что у больных алкоголизмом употребление спиртного – не единственный
способ разрешения и удовлетворения потребностей.
Автором предложена классификация мотивов потребления алкоголя, учитывающая локус контроля и интраверсию-экстраверсию: экстраверсия определяет протестное поведение, интраверсия – уход; интернальность –
пассивность, экстернальность – активность. Выделены
три триады мотивов. Социально-психологические: традиционные, субмиссивные, псевдокультуральные. Личностные: гедонистические, атарактические, гиперактивация поведения. Собственно патологические мотивы: абстинентные, аддиктивные, самоповреждение [3]. Другие
30
авторы выделяют две основных мотивации потребления
психоактивных веществ (ПАВ): экспериментирование и
восполнение собственной дефицитарности [1]. Копыт
Н.Я., Сидоров П.И. [11] приводят 19 мотивов употребления алкоголя. В группе риска основными мотивами употребления алкоголя являются: повышение настроения и
желание убить время, среди употребляющих систематически – желание избавиться от скуки и самоутверждение [3, 6].
На ведущую роль мотивов, связанных с влиянием
среды (до 3/4) указывают Е.А. Кошкина и др. [5]. Исследователи считают, что основная роль в развитии алкогольной зависимости принадлежит микросоциальным
факторам, действие которых опосредовано личностью
больного, его реакциями на благоприятные и отрицательные социальные воздействия. Влияние социальных
факторов (жилищные и материальные условия, питание,
тяжелый физический труд) на распространенность алкоголизма проявляется не непосредственно, а в более сложных формах – как результат их взаимодействия.
В 2009-10 гг. проведена НИР в рамках прикладного
раздела программы ГКПНИ «Современные технологии
в медицине» «Разработка новых медицинских технологий, изделий медицинского назначения и их внедрение в
практическое здравоохранение» на 2006-2010 гг. по заданию «Аспекты раннего алкоголизма: генетические, клинико-биологические и психосоциальные предпосылки
развития в подростковом и молодом возрасте» №
20101604 (Договор № 01-10/ФИ от 10 мая 2009 г.) проведено клиническое обсервационно-аналитическое исследование с использованием направленного формирования
исследовательских групп методом случай-контроль.
Целью исследования являлось определение влияния
социально-демографических и личностных факторов на
мотивы потребления алкоголя у подростков и молодых
людей мужского пола для разработки программ профилактики употребления алкоголя и обоснования лечебнореабилитационных мероприятий.
Для реализации поставленной цели планировалось
решить следующие задачи: изучить алкогольную мотивацию у лиц подросткового и молодого возраста, страдающих АЗ; изучить алкогольную мотивацию у лиц группы контроля; провести анализ алкогольных мотивов с
учетом социально-демографических и личностных факторов в основной группе и группе контроля, учитывая
возраст исследуемых.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 610 лиц мужского
пола. В соответствии с дизайном и целями исследования
общая выборка состояла из 2 групп. Первая группа являлась основной (ОГ) и состояла из 397 субъектов мужского пола подросткового и молодого возраста с 14 до 25 лет
с АЗ, состоящих на учете у наркологов и/или проходивших лечение у врачей-наркологов ГКНД г. Минска, Брестского, Гомельского, Могилевского областных наркологических диспансеров, стационарное лечение в ГУ
«РНПЦ психического здоровья» и УЗ «Лепельская областная психиатрическая больница». Вторая группа из 213
человек являлась контрольной (КГ) и была сопоставима
с основной по возрасту и основным социально-демографическим характеристикам. Отличительной характеристикой данной группы является отсутствие проблем с
алкоголем (уровень употребления не соответствует клиническим критериям зависимости или употребления с
вредными последствиями). Общая характеристика выборки представлена в таблице 1.
Таблица 1 – Общая характеристика выборки
Параметры
Образование
Возраст (лет)
Среднее (%)
Ср. специальное (%)
Группы
ОГ
КГ
n=397
n=213
21,11±0,31 21,59±0,23 P1-2>0,05
58,9
47,9
P1-2>0,05
39,1
42,9
Высшее (%)
2,0
19,2
Период (лет) формирования
2,75±0,16
АЗ или злоупотребления (гр.5)
Возраст начала употребления
15,02±0,18 16,01±0,57
алкоголя (лет)
Стаж АЗ (лет)
3,54±0,2
Отягощенная
67,0
33,5
наследственность по АЗ (%)
Место жительства город/село 66,1
70,9
(%)
33,9
29,1
AUDIT (баллы)
24,27±0,74 4,54±0,54
P1-2>0,05
P1-2<0,05
P1-2<0,05
P1-2<0,05
P1-2>0,05
P1-2<0,05
Клиническая диагностика алкогольной зависимости
и злоупотребления производилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, теста на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя
(тест AUDIT) [8]. Для оценки выраженности алкогольной
аддикции и структуры алкогольных проблем, социально-демографических сведений использовался Белорусский индекс тяжести аддикции для клинического применения и обучения («Б-ИТА», версия 2.3-3.01.2001) [9]. В
исследовании использовался опросник В.Ю. Завьялова
– «Мотивы потребления алкоголя» (МПА) [3].
По результатам опросника определяется 3 основных
шкалы МПА, каждая из которых включает по три субшкалы. Первая шкала социально-психологических мотивов включает: 1. Традиционные (Тр), культурально распространённые мотивы. 2. Субмиссивные (Сб), отражающие подчинение давлению других людей. 3. Псевдокультурные (Пс). Вторая шкала – личностных мотивов включает: 4. Гедонистические (Гд), стремление получить физическое и психологическое удовольствие от действия
алкоголя. 5. Атарактические (Ат), связанные с желанием
нейтрализовать негативные эмоциональные переживания. 6. Мотивы гиперактивации (Га) поведения и насыщения стимулами при относительной сенсорной депривации. Третья шкала патологических мотивов включает:
7. Абстинентные (Аб) – стремление снять явления абстинентного синдрома. 8. Аддиктивные (Ад) – «пристрастие» к алкоголю, фиксация в сознании влечения к нему.
9. Самоповреждение (Сп) – стремление пить назло себе
и другим в качестве протеста, потери перспективы, утра-
ты смысла трезвости. Наиболее высокая оценка по шкале свидетельствует о доминировании того или иного вида
мотивов потребления алкоголя, а сумма всех показателей шкалы дает суммарное представление об общем мотивационном напряжении (ОМН).
В обоих исследованиях статистическая обработка и
оценка достоверности результатов проводилась с использованием программы SPSS 17.0. Статистическая значимость различий при p<0,05.
Результаты исследования
Исследуемая когорта подростков и молодых людей с
АЗ неоднородна по некоторым клиническим характеристикам: наличию соматической и психической коморбидной патологии, наличию или отсутствию субъективно
осознаваемого влечения к алкоголю, особенностям
психического развития и эмоционального реагирования.
Все эти факторы могут влиять на мотивацию потребления алкоголя, а иногда оказывать первостепенное значение. Проведен анализ влияния наиболее значимых, включенных в исследование факторов, для определения их
роли в формировании мотивации у данного контингента.
ОГ и КГ достоверно отличаются по количеству лиц,
имеющих соматические заболевания, не являющихся
следствием употребления алкоголя (2=13,2; р<0,05). На
рисунке 1 представлены результаты сравнительного анализа МПА лиц ОГ в зависимости от наличия соматической патологии, не ассоциированной с употреблением
алкоголя.
По данным статистического анализа (рис. 1) имеются
достоверно более высокие среднегрупповые показатели
в подгруппе лиц ОГ с соматическими заболеваниями по
шкалам атарактических и мотивов гиперактивации. Достоверно более высокие показатели по мотивам гиперактивации в подгруппе лиц с соматическими заболеваниями подтверждаются статистическими данными (2=10,9;
р<0,05). При наличии заболеваний печени у лиц ОГ (в
отличие от субъектов без данной патологии) достоверно
более высокие показатели лишь по аддиктивным мотивам, которые относятся к группе патологических (биологических).
В ОГ 32,2% субъективно не отмечают наличия влечения к спиртному, 62,6% сообщили о периодически возникающем навязчивом или компульсивном влечении,
5,6% имеют постоянное влечение. Проведен сравнительный анализ МПА у лиц с различными видами влечения к
алкоголю, указанными выше (рис. 2).
Подгруппа лиц ОГ с постоянным влечением к алкоголю отличалась от других подгрупп преобладанием показателей по всем видам МПА (рис. 2). Наиболее высокие показатели по субшкалам атарактических, абстинентных, аддиктивных и мотивов гиперактивации. Субъекты
данной подгруппы отличаются достоверно (p<0,05) более высокими показателями по сравнению с представителями двух других подгрупп, по субшкалам абстинентной и аддиктивной мотивации.
Субъекты, имеющие периодически возникающую
навязчивую мотивацию, в сравнении с лицами, не имеющими выраженного влечения, имеют более высокие
показатели по гедонистическим и абстинентным мотивам (p<0,05).
У лиц с отсутствием влечения к алкоголю наряду с
личностными преобладающими являются и социальные
мотивы. Наименее актуальны патологические мотивы
(рис. 2).
Рассматривая зависимость МПА от особенностей
эмоционального реагирования, представим лишь наиболее значимые данные. Субъекты ОГ по сравнению с
КГ отличались большей представленностью в выборке
лиц с тревожным (2=6,3; p<0,05) и агрессивным (2=27,8;
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
31
Оригинальные исследования
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
СмПСмП+
Тр
Сб
Пс
Гд
Ат*
Га*
Аб
Ад
Сп
Рисунок 1 – МПА (в баллах) у лиц ОГ в зависимости от
наличия соматической патологии
* - p<0,05; («СмП-» – отсутствие соматической
патологии, «СмП+» – наличие соматической патологии)
20
I -Отсутствие влечения
15
II - Навязчивое влечение
III - Постоянное влечение
10
5
0
Тр*
Сб
Пс
Гд*
Ат*
Га*
Аб*
Ад*
Сп*
Рисунок 2 – Данные МПА в ОГ в зависимости от вида
влечения к алкоголю
* - p<0,05 – только в отношении подгрупп I и III
p<0,05) типами реагирования в стрессовых ситуациях.
Относительное количество лиц, склонных к депрессивным реакциям, в обеих группах существенно не отличалось. Субъекты ОГ, склонные к проявлению ярости в
стрессовых ситуациях, отличаются преобладанием в качестве ведущей атарактической мотивации (2=29,1;
p<0,05).
Проведен сравнительный анализ МПА у лиц с наличием склонности к тревожным реакциям (рис. 3) и агрессивным реакциям (рис. 4).
Субъекты ОГ, которые имели в анамнезе склонность
к тревожным реакциям, отличались от исследуемых без
аналогичного типа реагирования более высокими показателями по гедонистической, атарактической, аддиктивной и самоповреждающей мотивации (p<0,05). У лиц
склонных к вспышкам ярости в анамнезе достоверно
более высокие показатели по всем типам МПА, за исключением субмиссивных.
По сравнению со средними показателями МПА в ОГ
лица, имеющие склонность к тревоге и агрессивности,
имели более высокие значения, чем в общей выборке
ОГ (рис. 3 и 4).
16
14
12
10
тревога-
8
6
4
2
0
тревога+
Тр
Сб
Пс
Гд*
Ат*
Га
Аб
Ад*
Сп*
Рисунок 3 – Данные МПА в ОГ в зависимости от
склонности к тревожным реакциям
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Агрессивность +
Агрессивность -
Тр*
Сб
Пс*
Гд*
Ат*
Га*
Аб*
Ад*
Сп*
Рисунок 4 – Данные МПА в ОГ в зависимости от
склонности к агрессивным реакциям
32
При изучении влияния семейных отношений и условий воспитания выявлено, что в ОГ больше лиц, имевших в детстве частые физические наказания со стороны
окружающих (2=16,6; p<0,05), недостаточное внимание
со стороны родителей (2=28,7; p<0,05). У субъектов, подвергавшихся частым физическим наказаниям в детстве,
в качестве ведущих МПА преобладали мотивы гиперактивации, при наличии редких физических наказаний –
гедонистические и аддиктивные (2=47,01; p<0,05). При
недостаточном внимании со стороны родителей в детстве, в последующем у подростков ведущей мотивацией
является атарактическая (2=19,3; p<0,05) и формируется
ряд негативных эмоций в виде тревоги, депрессии, агрессивности, обусловленных отсутствием защищенности,
эмпатичности, доверчивости в отношениях с миром.
Заключение
У лиц ОГ имеются более высокие среднегрупповые
показатели в подгруппе с соматическими заболеваниями по шкалам атарактических и мотивов гиперактивации. Соматическая патология взаимосвязана с эмоциональным состоянием, поэтому личностная мотивация у
данного контингента ОГ закономерно имеет более высокие показатели. Тревога, депрессивность, внутренний
дискомфорт являются базовыми эмоциями как для атарактической мотивации, так и для формирования многих психосоматических заболеваний. Достоверно более
высокие показатели по мотивам гиперактивации в подгруппе лиц с соматическими заболеваниями свидетельствуют о проблемности кинестетической сферы. Следовательно, неотреагированные негативные эмоции либо
конвертируются в психосоматические заболевания либо
побуждают (атарактическая мотивация) к их коррекции
с помощью доступных веществ или воздействующих на
чувствительную (мотивы гиперактивации) сферу. В клиническом аспекте эта проблема выглядит следующим
образом. На момент употребления алкоголя субъекты
не предъявляют жалоб на соматическое здоровье, а после прекращения употребления «соматика» дает о себе
знать.
При наличии заболеваний печени у лиц ОГ более закономерно имеются более высокие показатели лишь по
аддиктивным мотивам. Данный вид мотивов чаще наблюдается при тяжелой АЗ, выраженных изменениях ее
последствий и, соответственно, напрямую не связан социальными факторами.
Анализ данных МПА лиц ОГ в зависимости от типов
влечения к алкоголю позволяет констатировать следующее. В подгруппе лиц ОГ с постоянным влечением к алкоголю преобладали показатели по субшкалам атарактических, абстинентных, аддиктивных и мотивов гиперактивации. Вероятно, постоянное влечение к алкоголю
обусловлено в основном наличием патологической мотивации, в которую входят аддиктивные и абстинентные
мотивы. С учетом небольшого стажа АЗ можно предполагать наличие биологической предиспозиции, лежащей
в основе патологической мотивации и, соответственно,
постоянного влечения к алкоголю. Наличие стремления
к коррекции эмоционального состояния, сенсорной депривации и постоянная фиксация на употреблении алкоголя, как наиболее простом способе решения этих задач,
порождает наличие постоянного влечения к алкоголю.
Влияние социальных мотивов в этих случаях малоактуально.
Субъекты, имеющие периодически возникающую
навязчивую мотивацию, занимают промежуточное положение по показателям МПА в сравнении с двумя другими подгруппами. Однако в сравнении с лицами, не
имеющими выраженного влечения, у субъектов с навязчивой мотивацией достоверно выше показатели по гедонистическим и абстинентным мотивам. Следовательно,
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
компульсивное влечение возникает из-за внезапного желания к получению удовольствия, что может наступать в
определенные периоды, связанные с «сухой абстиненцией».
У лиц с отсутствием влечения к алкоголю преобладающими являются, наряду с личностными, и социальные
мотивы. Наименее значимы патологические мотивы.
Следовательно, в данной подгруппе из-за отсутствия внутренней биологической (патологической) потребности
субъективно затруднительно осознание влечения к алкоголю.
Склонность к эмоциональному реагированию в виде
агрессивных и тревожных реакций предопределяет более выраженную личностную и патологическую мотивации, при агрессивных еще и социальную. Наличие
эмоционального дискомфорта может являться одним из
самых значимых факторов в формировании мотивов
употребления алкоголя.
У субъектов, подвергавшимся частым физическим
наказаниям в детстве, в качестве ведущих МПА преобладали мотивы гиперактивации, при наличии редких физических наказаний – гедонистические и аддиктивные. Это
может быть объяснено тем, что при проблемности кинестетической сферы познавание мира идет за счет двигательной, что на поведенческом уровне проявляется повышенной двигательной активностью. Следовательно,
такие дети отличаются большой подвижностью и часто
доставляют неудобства окружающим, которые применяют наказания. Проблемность кинестетической сферы
дает знать о себе в детстве, а в последующем является
одной из базовых причин формирования гиперактивистической мотивации. При недостаточном внимании со
стороны родителей в детстве в последующем у подростков ведущей мотивацией является атарактическая . Отсутствие достаточного внимания в детстве формирует
ряд негативных эмоций в виде тревоги, депрессии, агрессивности, обусловленных отсутствием защищенности,
эмпатичности, отсутствием доверчивости в отношениях
с миром.
Выводы
В группе лиц подросткового и молодого возраста,
страдающих алкогольной зависимостью, имеются следующие особенности мотивации употребления алкоголя в
зависимости от социально-демографических и личностных факторов:
1. При наличии соматической патологии достоверно
более выраженными являются личностные мотивы, отражающие проблемность эмоциональной и кинестети-
ческой сфер, и являющиеся базой для психосоматического и аддиктивного типов реагирования.
2. В основе постоянного влечения к алкоголю лежат
патологические мотивы, компульсивного – гедонистические и абстинентные, при отсутствии влечения – социальные.
3. Наличие склонности к тревожным и агрессивным
реакциям предопределяет личностную и патологическую мотивации у данного контингента.
4. Особенности семейного воспитания в виде частых
физических наказаний, недостаточного внимании со стороны родителей являются наиболее значимыми социальными факторами для формирования личностных
мотивов.
Полученные данные можно использовать при составлении профилактических программ с учетом специфичности и особенностей клиники заболевания.
Список использованной литературы
1. Альтшуллер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю:
вопросы клиники и терапии/ В.Б. Альтшуллер – М., 1994. – 216 с.
2. Дунаев, А.Г. Индивидуально-психологические особенности личности больных хроническим алколизмом с различной длительностью психотерапевтической ремиссии: автореф. дис. … канд
психол. наук / А. Г. Дунаев.– Ростов-на Дону, 2006. – 21 с.
3. Завьялов, В.Ю. Психологические аспекты формирования
алкогольной зависимости / Ю.В. Завьялов. – Новосибирск: Наука,
1988. – 198 с.
4. Заиграев, Г.Г. Общество и алкоголь / Г.Г. Заиграев – М.:
НИИ МВД РФ, 1992. – 200 с.
5. Кошкина, Е.А. Региональные особенности распространенности потребления алкоголя, наркотических и других одурманивающих веществ среди учащихся СПТУ/ Е.А. Кошкина, М.Е. Кузнец, Т.И. Петракова // Вопросы наркологии. – 1990. – № 3 . – С.
30-34.
6. Кошкина, Е.А. Распространенность употребления психоактивных веществ учащимися средних учебных заведений г. Москвы/ Е.А. Кошкина, Паронян И.Д., Н.Я. Константинова // Вопросы
наркологии. – 1994. – № 32. – С.79-83.
7. Личко, А.Е. Подростковая наркология: руководство/ А.Е.
Личко, В.С. Битенский – Л.: Медицина, 1991.- 304 с.
8. Наркология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Иванца. И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. – 720 с.
9. Позняк, В.Б. Руководство по ведению протоколов Белорусского индекса тяжести аддикции (B-ASI) / В.Б. Поздняк и др. //
Белорусский наркологический проект [Электронный ресурс]. –
2001. – Режим доступа: http://www. beldrug.org. – Дата доступа:
25.10. 2010.
10. Саморазрушающее поведение у подростков: сб. науч. трудов/ Лен. НИПНИ им. Бехтерева; науч. ред. А.Е. Личко. – Л.,
1991. – 223 с.
11. Сидоров, П.И. Этнонаркологическая превентология/ П.И.
Сидоров //Наркология. – 2003. – № 6. – С. 21-31.
The influence of socio-demographic and personality factors on the alcohol
consumption motives of male adolescents and young people
A.V. Kopytov, E.A. Nakonechnaya, L.Z. Sitko, D.A. Kopytov
EE «Belarusian State Medical University»
SI «Republican Scientific and Practical Center for Mental Health»
We conducted a clinical observational analytical study with directed formaton of research groups using the casecontrol method, including 610 male subjects divided into 2 groups. The main group consisted of 397 subjects of adolescent
and young age suffering from alcohol dependence syndrome. The control group including 213 subjects matched the main
group, except alcohol-related problems. The clinical diagnostics was conducted according to diagnostic criteria of ICD10, AUDIT, «B-ASI» (version 2.3-3.01.2001). In the research we used the V. Zavyalov Drinking Motives Questionnaire
As the result of the research, the peculiarities of alcohol consumption motives dependence on socio-demographic
and personality factors were established. The data obtained can be used when developing preventive programs taking
into account the specificity and peculiarities of disease history.
Key words: alcohol, dependence, motives, socio-demographic factors, personality, adolescents, young people.
Поступила 13.03.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
33
Оригинальные исследования
УДК: 616.33 – 002.2 – 053.2: 578.825.11
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
С.Ю. Ермак 1, С.А. Ляликов 1, М.Г. Зубрицкий 1, О.Е. Кузнецов 2
1
- УО «Гродненский государственный медицинский университет»
2
- УЗ «Гродненская областная клиническая больница»
В статье приведены результаты обследования 32 детей с хроническим гастродуоденитом. Для выявления
антигенов вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, вируса Эпштейна-Барр проводилось иммуногистохимическое
исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Инфицированность Неlicobacter
pylori определяли цитологическим методом. У 84,4% детей в слизистых оболочках желудка и 12-перстной
кишки выявлены вирусные антигены. У 40,6% пациентов установлено бактериально-вирусное инфицирование
исследуемых отделов. В качестве единственного инфекционного агента вирусы встречались у 43,7% детей,
Неlicobacter pylori – только у 6,3% обследованных. Полученные данные указывают на значимость вирусной инфекции в этиологии хронических гастритов.
Ключевые слова: хронический гастрит, дети, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барр.
Введение
Представители семейства герпес вирусов занимают
одно из ведущих мест в этиологии инфекционных заболеваний у детей. Это обусловлено их повсеместным распространением, способностью после первичного инфицирования в детском возрасте пожизненно персистировать в организме и реактивироваться под влиянием различных провоцирующих факторов. Полиморфизм клинических проявлений, склонность к хроническому течению, а также различные пути передачи создают трудности в борьбе с данной патологией [7].
В работах последних лет описаны поражения слизистой желудка вирусами герпеса 1 и 2 типов, ВЭБ, цитомегаловирусом у детей и взрослых с хроническим гастритом [2, 6, 8, 9]. Установлена этиологическая роль хронической ВЭБ-инфекции в развитии аутоиммунного гастрита у детей [3].
В настоящее время по-прежнему хеликобактерная
инфекция считается ключевым фактором в формировании хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны [1, 4]. Однако в проведённых исследованиях установлено, что ВЭБ оказывает влияние в развитии Неlicobacter pylori неассоциированных хронических
гастритов у детей и взрослых [11].
Всё вышеизложенное позволяет говорить о наличии
полиэтиологической природы хронического гастрита. В
связи с этим возрастает актуальность изучения роли вирусных инфекций, которые, наряду с Helicobacter pylori,
могут способствовать возникновению хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей.
Цель исследования: оценить частоту инфицирования
слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки
Неlicobacter pylori, а также вирусами простого герпеса
1-го, 2-го типов, Эпштейна-Барр и характер специфического гуморального противогерпетического ответа у детей, страдающих хроническими гастритами / гастродуоденитами.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 32 ребёнка (23 девочки
и 9 мальчиков, в возрасте 10-17 лет), проходящих лечение
в УЗ «ГОДКБ» с диагнозом хронический гастрит / гастродуоденит. Всем больным выполнена фиброгастродуоденоскопия на аппарате « Olympus » ( Япония ) типа Gif
P 30 по традиционной методике. В ходе эндоскопическо-
34
го исследования проводили забор биоптатов из слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и 12-перстной кишки. В парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, основные морфологические параметры (активность воспаления, выраженность воспаления) оценивали полуколичественным способом по
стандартной визуально-аналоговой шкале как слабые,
умеренные, тяжёлые. Суммарная активность и выраженность воспаления вычислялись путем сложения показателей активности (выраженности) в антральном отделе,
теле желудка и 12-перстной кишке.
С помощью стрептавидин-биотинового метода в парафиновых срезах биоптатов выявляли антигены вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов и вирус Эпштейна-Барр. Для определения вирусов использовали поликлональные антитела к вирусам простого герпеса 1-го и
2-го типов и моноклональные антитела к латентному
мембранному протеину ВЭБ («Dako», Дания). Степень
экспрессии антигенов вирусов оценивали полуколичественно – слабая, умеренная и выраженная.
У 30 пациентов основной группы было определено
содержание в сыворотке крови антител IgG, IgA к капсидному антигену вируса Эпштейна–Барр; IgG и IgМ к
цитомегаловирусу, вирусам герпеса 1-го и 2-го типов с
помощью стандартных наборов фирмы «DRG
International inc » (США). Полученные результаты оценивались полуколичественно. Тест на наличие антител к
вирусам герпеса 1-го и 2-го типов считался положительным (выраженный гуморальный ответ), если значение
оптической плотности (ОП) исследуемого образца было
больше или равно оптической плотности стандартного
образца + 0,2. При уровне Anti–EBV–СА (IgG) менее 16
Ru/мл результат исследования оценивался как отрицательный, 16–22 Ru/мл – пограничный, выше 22 Ru/мл –
положительный. При уровне Anti–EBV–СА (IgА) менее
0,8 Ru/мл – отрицательный результат, 0,8–1,1 Ru/мл – пограничный, выше 1,1 Ru/мл – положительный. Тест на
наличие антител класса IgG и IgМ к цитомегаловирусу
считался положительным при их концентрации свыше
1,1 РЕ/мл.
Для диагностики Неlicobacter pylori использовался
цитологический метод с окраской полученного при фиброгастродуоденоскопии материала по РомановскомуГимзе.
Обработка результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Суммарная активность (баллы)
Результаты и обсуждение
сам, пациенты были распределены в 2 группы. В 1-ю групУ 27 (84,4%) обследованных детей в слизистой ант- пу вошли пациенты (n=5), у которых на фоне высокого
рального отдела, тела желудка и 12-перстной кишки были уровня антител в крови антигены вирусов простого геробнаружены вирусные антигены. Из них вирус герпеса песа 1-го и 2-го типов в слизистой желудка и 12-перстной
1-го типа был диагностирован у 21 (65,6%) ребенка, ви- кишки отсутствовали. Вторую группу составили пацирус герпеса 2-го типа – у 20 (62,5%) детей. Антигены ви- енты (n=9), у которых в слизистой исследуемых отделов
руса Эпштейна-Барр обнаружены у 10 (31,3%) обследо- обнаружены антигены к герпесу обоих типов, а в крови
ванных, что достоверно реже, чем частота выявления – высокий уровень антител класса IgG к этим вирусам.
герпеса 1-го и 2-го типов (р<0,05). Сочетание двух вирусУстановлено, что инфицированность слизистой
ных агентов в биоптатах слизистых встречалось у 10 Неlicobacter pylori несколько чаще (р=0,1) выявлялась у
(31,3%) детей, трёх – у 7 (21,9%) обследованных. Несколь- пациентов 2-й группы (1-я группа 20%, 2-я группа 56%).
ко чаще (р>0,05) вирусные антигены определялись в сли- При этом у детей из 2-й группы была достоверно выше
зистой тела желудка (таблица 1).
(р=0,03) активность воспалительного процесса в слизисХеликобактерная инфекция была диагностирована у той исследуемых отделов (рисунок 1) и отмечалась тен15 (46,9%) обследованных. Из них у 14 (43,8%) детей денция (р=0,06) к большей выраженности воспаления, чем
Неlicobacter pylori выявлен в биоптатах слизистой две- у пациентов из 1-й группы.
надцатиперстной кишки, что свидетельствует о длительСледовательно, у пациентов 2-й группы высокая сыности инфицирования и может служить доказательством вороточная концентрация специфических противогерпеналичия у пациентов хронического процесса. По литера- тических антител класса G сочетается с наличием герпетурным данным, инфицирование слизистой двенадцати- тического антигена в клетках слизистой верхних отделов
перстной кишки Неlicobacter pylori происходит, как пра- желудочно-кишечного тракта, но не сопровождается повило, на фоне хронического хеликобактерного гастрита, вышением концентрации иммуноглобулинов класса М.
в результате метаплазии желудочного эпителия в 12-пер- Это косвенно свидетельствует о сниженной эффективстной кишке и колонизации этих участков бактериаль- ности иммунного ответа, что, вероятно, способствует инной инфекцией [5, 10].
фицированию слизистых Неlicobacter pylori. Результатом
У 2 (6,3%) детей в слизистых диагностирован только бактериальной инфекции является повышенная активНеlicobacter pylori. В 13 (40,6%) случаях обнаружено ко– ность и выраженность местного воспалительного проинфицирование слизистой
желудка и 12-перстной киш- Таблица 1 – Степень экспрессии антигенов вирусов герпеса 1-го и 2-го типов, ВЭБ в слизистой
ки бактериальной инфекци- антрального отдела, тела желудка и 12-перстной кишки, n=32
ей и герпес вирусами (р=0,02 Степень экспрессии Вирус герпеса 1-го типа, Вирус герпеса 2-го типа, Вирус Эпштейн-Барр
по сравнению с частотой антигенов
n=21, (65,6%)
n=20, ( 62,5%)
n=10, (31,3%)
моноинфицирования
антрум тело
12-пк антрум тело
12-пк антрум тело
12-пк
Неlicobacter pylori). Из этого
n=16
n=21 n=19
n=13
n=19 n=16
n=8
n=10
n=8
n
8
9
8
7
8
10
6
3
7
количества в 3 (23,0%) иссле- Слабая
%
50
42,9
42,1
53,8
42,1
62,5
75
30
87,5
дуемых биоптатах обнаруn
7
12
9
5
9
6
2
6
1
жены
ассоциации Умеренная
%
43,8
57,1
47,4
38,5
47,4
37,5
25
60
12,5
Неlicobacter pylori с 3 виру1
0
2
1
2
0
0
1
0
сами, в 8 (61,5%) – с двумя Выраженная n
%
6,2
0
10,5
7,7
10,5
0
0
10
0
вирусами, в 2 (15,4%) – с одним вирусом. В качестве
единственного инфекцион- Таблица 2 – Частота выявления антител к герпес вирусам в сыворотке больных с хроническим
ного агента герпес вирусы гастродуоденитом, n=30
Вирус Эпштейн-Барр
Цитомегаловирус
встречались у 14 (43,7%) об- Вирусы герпеса 1-го и 2-го типов
Ig G
Ig M
Ig G
Ig A
Ig G
Ig M
следованных. У 3 (9,4%) деАбс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс. %
тей анализируемые инфек25
83,3
0
0
26
86,6
5
16,6
17
56,6
0
0
ционные агенты в слизистой
желудка и 12-перстной киш8
ки не были обнаружены.
Повышенное содержание антител к вирусу герпеса
7
1-го и 2-го типов класса IgG было выявлено у 25 (83,3%)
6
пациентов, IgG к ВЭБ – у 26 (86,6%), IgG к вирусу цитомегалии – у 17 (56,6%) обследованных (таблица 2).
5
Отсутствие в сыворотке пациентов диагностически
4
значимых уровней антител класса IgМ, специфичных к
3
вирусам цитомегалии, герпеса 1-го и 2-го типов, подъем
уровня которых характерен для острой стадии болезни,
2
наряду с повышенной концентрацией IgG к данным ви1
русам, может свидетельствовать о хроническом инфицировании.
Median
0
25%-75%
Следует отметить высокую частоту сочетаний мар2
1
Min-Max
кёров герпетических инфекций. Антитела к вирусу герГруппы
песа 1-го и 2-го типов, ВЭБ, цитомегаловирусу одновременно определялись в сыворотке у 14 (46,7%) детей.
Рисунок 1 – Зависимость суммарной активности
В зависимости от наличия антигенов вирусов герпевоспаления
от инфицирования слизистой желудка и
са 1-го и 2-го типов в исследуемых биоптатах и уровня
12-перстной кишки герпес вирусами
антител класса IgG в сыворотке крови к данным вируЖурнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
35
Оригинальные исследования
цесса. Таким образом, инфицирование вирусами герпеса слизистых оболочек желудка и 12-перстной кишки у
детей с хроническим гастритом / гастродуоденитом может служить обоснованием для проведения иммунологической коррекции.
Заключение
У 65,6% обследованных детей, страдающих хроническим гастритом / гастродуоденитом в слизистых оболочках желудка и 12-перстной кишки обнаружен вирус герпеса 1-го типа, у 62,5% – вирус герпеса 2-го типа, у 31,3%
– вирус Эпштейн-Барр. Отсутствовали антигены указанных вирусов в слизистых верхних отделов желудочно-кишечного тракта только у 16,6% пациентов.
В качестве единственного инфекционного агента изученные вирусы определялись у 43,7% детей, а
Неlicobacter pylori – только у 6,3% обследованных. У 40,6%
больных установлено сочетанное бактериально-вирусное инфицирование исследуемых отделов. Полученные
данные указывают на значимость вирусной инфекции в
этиологии хронических гастритов.
Целесообразно производить иммуногистохимическое исследование биоптатов для определения вирусных
антигенов, поскольку по уровню антител в сыворотке
крови нельзя достоверно судить о наличии либо отсутствии вирусной инфекции в слизистой желудка и 12-перстной кишки.
Наличие герпетической инфекции в слизистых оболочках у детей с хроническим гастродуоденитом может
служить обоснованием для проведения иммунологической коррекции.
Список использованной литературы
1 . Аруин, Л.И. Патоморфология и патогенез хронического
гастрита /Л.И.Аруин, П.Я.Григорьев, В.А.Исаков, Э.П.Яковенко /
/ Амстердам,1993. – С. 120 – 150.
2 . Вагапова, Л.Б. О возможной роли вирусной инфекции в
развитии хронического гастрита у детей // Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений): Сб. науч. раб. им.
Я. Д. Витебского Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы
и поиски решений) / Отв. ред. М. Ю. Денисов. НовосибирскКурган, 1998. – Вып. 2. С. 22 – 24.
3 . Волынец, Г.В. Этиологическая характеристика основных
типов хронического гастрита у детей / Г. В. Волынец // Вопросы
современной педиатрии. – 2006. – Том 5, N 3 . — С. 15 – 22.
4 . Исаков, В.А. Хеликобактериоз / В. А. Исаков, И. В. Домарадский. – М.: Медпрактика – М, 2003. – 412 с.
5 . Конорев, М.Р. Геликобактерный дуоденит / М.Р.Конорев.
– Витебск: ВГМУ, 2002. – 108 с.
6 . Крулевский, В.А. Хронический гастрит и герпетические
инфекции у лиц разного возраста/ В.А. Крулевский [и др.] // Архив патологии. – 2010. –№1. С. 33-35.
7 . Кускова, Т.К., Семейство герпес-вирусов на современном
этапе. / Т.К. Кускова, Е.Г. Белова // Лечащий врач. – 2004. – № 5.
– С. 6 – 11.
8 . Нелюбин, В.Н. Бактериально-вирусное коинфицирование
слизистой оболочки при гастродуоденальной патологии / В.Н.
Нелюбин, В.П. Мудров// Рос. Журн. Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2004. – С. 111–115.
9 . Новикова, В.П. Герпетические инфекции при хроническом гастрите у лиц разного возраста / В.П. Новикова, О. А. Аксенов, Р. А. Насыров, [и др.] // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2006. – №2. – С.117 – 120.
10 . Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 8 т./ А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2010. – Т.1: Диагностика болезней органов пищеварения.– С.94 – 100.
11 . Петровский, А.Н. Эпштейн-Барр вирусная инфекция при
нехеликобактерном хроническом гастрите у лиц разного возраста / А.Н. Петровский, В.П. Новикова, В.А. Крулевский // Вестник
СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2008. – №3. – С. 87-90.
Herpes infection in children with chronic pathology of the upper
portion of the gastrointestinal tract
1
S.U. Ermak , S.A. Lyalikov 1, M.G. Zubritski 1, O.E. Kuznetsov 2
- EE «Grodno State Medical University»
- Health Institution «Grodno Rigional Clinical Hospital»
1
2
Тhis article presents the results of the investigation of 32 children with chronic gastroduodenitis. The
immunohistochemistry of gastric and duodenum mucosa samples was performed for the detection of the herpes simplex
virus types 1 and 2, and Ebstein-Bar virus. The presence of Неlicobacter pylori was detected with the help of cytology. The
viral antigens were identified in gastric and duodenum mucosa in 84.4% of children. Viruses alone were identified in
43.7% of children, Неlicobacter pylori – in 6.3% of the examined children. In 40.6% of patients the viral and bacterial
colonization of the examined sections was found. These findings indicate the importance of viral infection in the etiology
of chronic gastritis.
Key words: chronic gastroduodenitis, children, herpes simplex virus type I and II, Ebstein-Bar virus.
Поступила 26.01.2012
36
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК: 618.3:[616-07+615.38]:616.1
ДИАГНОСТИКА И ВНУТРИУТРОБНАЯ КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ
ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА
М.В. Белуга
ГУ Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск
В статье представлены результаты применения современных методов диагностики и внутриутробной коррекции анемии при гемолитической болезни плода и доказана их эффективность.
Ключевые слова: резус-сенсибилизация, гемолитическая болезнь плода, кордоцентез, внутриутробная гемотрансфузия.
Введение
Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) чаще всего развивается в результате несовместимости крови матери и плода по резус (Rh)-фактору. По данным «Отчетов о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», число новорожденных с гемолитической болезнью (ГБ) в Республике
Беларусь существенно не изменилось за последние 10
лет (2001-2010 гг.), и составило в 2001 г. – 534, и в 2010 г. –
509 случаев (рис.1) [6].
700
600
500
400
300
534
586
596
590
583
580
2001
2002
2003
2004
2005
2006
655
473
200
536
509
2009
2010
100
0
2007
2008
в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра [4]. Основная группа была разделена на 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошли 22 (40,7%) беременные женщины с анемической формой ГБ плода, которым выполнялась ВГТ. Во 2 подгруппу включены 32
пациентки (59,3%), плодам которых оперативное лечение не проводилось. Группу сравнения (ГС) составили
25 пациенток с физиологическим течением беременности, Rh-отрицательной принадлежностью крови без иммунологического конфликта.
Средний возраст пациенток в 1 подгруппе ОГ составил 30,5±0,79 лет, во 2 подгруппе ОГ – 30,4±0,81 лет, в
группе сравнения – 28,4±1,03, Группы однородны по возрастному составу (р>0,05).
Результаты анализа акушерского анамнеза в группах
обследованных женщин представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Характеристика акушерского анамнеза в группах
беременных женщин
Годы
Рисунок 1 – Динамика абсолютного числа
новорожденных с ГБН в Республике Беларусь за период
с 2001 по 2010 годы
Среднегодовой темп прироста заболеваемости ГБН
составил 0,55%. Перинатальные потери при ГБ за период
2001-2010 гг. составили 54 случая, из них 37 – анте- и интранатальная гибель плодов, 17 – смерть новорожденных
в раннем неонатальном периоде. Интерес к проблеме
гемолитической болезни плода и новорожденного в последние годы значительно возрос в связи с развитием и
внедрением современных методов коррекции внутриутробного состояния плода при ГБ, одним из которых является внутриутробная гемотрансфузия (ВГТ) [11]. Данный метод был внедрен в медицинскую практику в РНПЦ
«Мать и дитя» в 2009 году [1].
Целью нашего исследования явилась оценка результатов антенатальной диагностики и коррекции анемии
плода при гемолитической болезни методом внутриутробной гемотрансфузии.
Материал и методы исследования
Работа выполнена в научных лабораториях репродуктивного здоровья и акушерской и гинекологической патологии, а также в отделениях патологии беременности
Республиканского научно-практического центра «Мать
и дитя».
За период с 2010 по 2011 гг. обследовано 79 пациенток
с Rh-отрицательной принадлежностью крови, которые
были разделены на 2 группы. В основную группу (ОГ)
включены 54 пациентки с Rh-отрицательной принадлежностью крови, наличием антирезус-антител в сыворотке
крови. Диагноз Rh-иммунизации, требующей предоставления медицинской помощи матери (О36.0), выставляли
Акушерский анамнез
Роды
Rh-конфликт,
из них:
Антенатальная гибель
плода из-за ГБ
Отягощенный
акушерский анамнез:
- Медицинский аборт
- Выкидыш
- Неразвивающаяся
беременность
- Внематочная
беременность
Клинические группы
Основная группа
Группа
сравнения
1 подгруппа 2 подгруппа
n
%
n
%
n
%
22 100*•
31
96,9* 10
40,0
7
31,8*•
3
9,4
-
3
13,6•
-
-
-
-
17
11
4
77,3*
50,0*
18,2
26
19
6
81,3*
59,4*
18,8
10
1
6
32,5
4,0
24,0
1
4,5
-
-
3
12,0*
1
4,5
1
3,1
-
-
Примечание: n – абсолютное количество женщин; % – удельный вес в
группах; * – достоверные различия в группах по сравнению с ГС (2,
р<0,05); • – достоверные отличия между 1 и 2 подгруппами (2, р<0,05).
По паритету родов пациентки обеих групп значимо
различались. Так, роды в анамнезе имели в 1 подгруппе
ОГ 22 (100%) женщины, во 2 подгруппе ОГ – 31 (96,9%) и
в ГС – 10 (40,0%) женщин (2(подгруппа 1, ГС)=19,4, р<0,05;
2(подгруппа 2, ГС)=22,5, р<0,05). При этом у 7 (31,8%) пациенток 1 подгруппы предыдущая беременность осложнилась Rh-сенсибилизацией, из них антенатальная гибель
плода из-за ГБ была у 3 (42,9%) пациенток. Во 2 подгруппе лишь у 3 (9,4%) женщин предыдущая беременность
осложнилась резус-конфликтом (2(подгруппа 1, подгруппа 2)=4,35,
р<0,05), случаев антенатальной гибели плода в связи с ГБ
не было (2(подгруппа 1, подгруппа 2)=4,62, р<0,05). В ГС у всех
пациенток прошлая беременность протекала без изоиммунизации (2(подгруппа 1, ГС)=9,4, р<0,05; 2(подгруппа 2, ГС)=2,5,
р>0,05).
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
37
Оригинальные исследования
Отягощенный акушерский анамнез (ОАА) в 1 подгруппе ОГ был у 17 (77,3%), и во 2 подгруппе ОГ – у 26
(81,3%) пациенток, что достоверно чаще, чем в ГС – 10
(32,5%) женщин (2(подгруппа 1, ГС)=4,7, р<0,05; 2(подгруппа 2,
=7,5, р<0,05). Медицинские аборты в анамнезе в подГС)
группе 1 были у 11 (50,0%) женщин и в подгруппе 2 – у 19
(59,4%), в отличие от группы сравнения, где их не было
(2(подгруппа 1, ГС)=11,5, р<0,05; 2(подгруппа 2, ГС)=14,1, р<0,05).
Самопроизвольные выкидыши в анамнезе в подгруппе 1
составили 4 (18,2%), в подгруппе 2 – 6 (18,8%) и в ГС – 6
(24,0%). Достоверных различий по удельному весу самопроизвольных абортов между группами выявлено не
было (2(подгруппа 1 и 2, ГС)=0,2, р>0,05). Неразвивающаяся беременность в анамнезе была у 1 (4,5%) пациентки 1 подгруппы и у 3 (12,0%) – ГС. Случаев неразвивающейся
беременности в анамнезе у беременных 2 подгруппы не
было. Достоверные различия были выявлены только между пациентками 2 подгруппы и ГС (2(подгруппа 1, ГС)=0,84,
р>0,05; 2(подгруппа 2, ГС)=4,1, р<0,05). Внематочной беременностью был отягощен анамнез у пациенток 1 и 2 подгруппы (1 случай (4,5%) и 1 случай (3,1%), соответственно). Достоверных различий между группами не выявлено (2(подгруппа 1, ГС)=1,16, р>0,05; 2(подгруппа 2, ГС)=0,8, р>0,05).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось в
динамике беременности всем пациенткам на аппарате
Voluson 730 Expert с использованием датчиков с частотой
3,5 МГц. Оценивались фетометрические показатели, наличие или отсутствие свободной жидкости в серозных
полостях, индекс амниотической жидкости (ИАЖ), локализация, размеры и степень зрелости плаценты, допплерометрическое (ДПМ) исследование фетоплацентарного кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии (СМА) плода [4, 9, 11, 12].
Консервативная терапия проводилась всем беременным с Rh-сенсибилизацией согласно «Клиническим протоколам динамического наблюдения при физиологически протекающей беременности, ведения физиологических родов, диагностики и лечения болезней беременных,
рожениц, родильниц, гинекологических болезней» №66
от 05.02.2007 года [2].
Для определения степени тяжести анемии плода пациенткам основной группы выполнялся диагностический кордоцентез (КЦ) [1], основным показанием для выполнения которого было изменение показателей допплерометрии в СМА (увеличение пиковой систолической
скорости кровотока (ПССК) выше гестационной нормы
– 100% случаев).
Кордоцентез выполняли под контролем УЗИ в операционной в асептических условиях с помощью пункционной иглы диаметром 20G. В шприц набирали 2,0-3,0 мл
крови плода для определения группы крови и резус-фактора плода, выполнения общего и биохимического анализов крови [1].
При снижении уровня гемоглобина и гематокрита в
крови плода на 15% и более от гестационной нормы [3]
выполнялась внутриутробная гемотрансфузия эритроконцентрата, облученного суммарной дозой -излучения 30 Гр.
Объем гемотрансфузии определяли с учетом уровней исходного гематокрита крови плода, гематокрита
крови донора, должного гематокрита для данного срока
гестации и предполагаемой массы плода согласно формуле [7]:
V2 =
Ht3 – Ht1
Ht2
х M хV1,
где V2 – объем эритроконцентрата, необходимый для
38
предстоящего переливания (в мл),
Нt3 – показатель гематокрита для данного срока гестации,
Ht1 – гематокрит крови плода (%),
Ht2 –гематокрит крови донора,
М – предполагаемая масса плода (кг),
V1 – фетоплацентарный объем крови (150 мл/кг).
Всего выполнена 41 операция ВГТ. Кратность выполнения внутриутробной гемотрансфузии зависела от срока гестации, тяжести течения ГБП, показателей ПССК в
средней мозговой артерии плода. В 12 случаях ВГТ выполнено однократно, 4 пациенткам – дважды, также 4
беременным – по 3 операции, имели место единичные
случаи, где потребовалось выполнение 4 и 5 процедур.
Анализ полученных результатов выполнен при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA
(версия 6,0) и стандартного приложения Microsoft Office
Excel 2007 [8].
При анализе количественных показателей выполнялся расчет основных параметров описательной статистики (среднее арифметическое, медиана, 25-й и 75-й процентили, доверительный интервал – 95,00% - +95,00%,
стандартное отклонение, стандартная ошибка) с последующей проверкой правильности распределения величин (Shapiro-Wilk’s W-test и Kolmogorov-Smirnov test).
При нормальном распределении величин результаты
обработаны методом вариационной статистики с определением среднего арифметического и ошибки среднеквадратичного отклонения для каждой группы сравниваемых показателей. Достоверность различий (p) между
сравниваемыми группами признана значимой по критерию t (Стъюдента-Фишера) при вероятности безошибочного прогноза  95% (p<0,05). В случае отличного от нормального распределения данных для дальнейшего анализа применяли методы непараметрической статистики.
Для подтверждения гипотезы о наличии различий между 2 независимыми выборками использовали критерий
Манна-Уитни (U) [8]. Достоверность различия данных,
характеризующих качественные признаки в исследуемых
группах, определяли на основании величины критерия
соответствия (2). Результаты исследований считали достоверными, а различия между показателями значимыми
при вероятности безошибочного прогноза не менее 95%
(р<0,05) [8].
Результаты и обсуждение
При проведении допплерометрии в СМА плодов основной и контрольной групп были выявлены достоверные различия между показателями ПССК (рис. 2).
Пиковая систолическая скорость кровотока в СМА
плодов 1 подгруппы до операции внутриутробной гемотрансфузии составила в среднем 72,85±1,79 см/сек, что
было значительно выше, чем во 2 подгруппе (50,93±1,40
см/сек) и контрольной группе (45,57±1,72) (t-test, p<0,001).
Диагностическая чувствительность данного метода исследования составила 91,7%, специфичность – 91,3%.
Распределение гематологических показателей в венозной крови по степени тяжести анемии у плодов 1 подгруппы представлено в таблице 2.
При анемии III степени у плодов количество эритроцитов и тромбоцитов, концентрация гемоглобина и гематокрита были достоверно ниже (р<0,01), чем при анемии I и II ст.
Выявлена достоверная обратная корреляционная
связь средней силы между степенью тяжести анемии и
концентрациями общего белка и альбумина (R=-0,57 и
R=-0,51, соответственно; p<0,05) (табл. 3).
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
100
100
Пиковая систолическая скорость,
см/сек
Пиковая систолическая скорость, см/сек
Оригинальные исследования
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
30
40
20
30
22
20
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
23
24
25
26
27
28
29
Срок гестации, нед
30
31
32
33
34
35
Me
1,5 МоМ
анемия II до ВГТ
анемия II после ВГТ
анемия III до ВГТ
анемия III после ВГТ
Срок гестации, нед
Me
1,5 МоМ
1 подгруппа
2 подгруппа
Группа сравнения
Рисунок 2 – Показатели пиковой систолической
скорости кровотока в СМА у плодов ОГ и ГС
Таблица 2 – Гематологические показатели в венозной крови
плодов до ВГТ
Исследуемый
показатель
Эритроциты,
х1012/л
Гемоглобин,
г/л
Гематокрит,
%
Лейкоциты,
х109/л
Тромбоциты,
х109/л
Анемия I ст.
(n=2)
Анемия II ст.
(n=12)
Анемия III ст.
(n=8)
3,5±0,15
2,9 ±0,15 р3
1,4 ±0,11 р2
120±4,0 р1
89,0 ±2,59 р3
50,0 ±3,16 р2
34,5 ±1,15 р1
25,8 ±0,69 р3
15,6 ±0,83 р2
7,1 ±1,2
5,5 ±0,78
9,2 ±2,18
351,5 ±43,5 р1
220,9 ±13,46
193,3 ±27,28 р2
Примечание: р1 – достоверные различия между I и II ст. анемии, t-test,
р<0,01; р2 – достоверные различия между I и III ст. анемии, t-test, р<0,01;
р3 – достоверные различия между II и III ст. анемии, t-test, р<0,01.
Таблица 3 – Биохимические показатели в венозной крови плодов
Исследуемый
показатель
Общий
белок, г/л
Альбумин,
г/л
Общий
билирубин,
мкмоль/л
Глюкоза,
ммоль/л
Анемия I ст.
Ме(25%-75%)
41,0
(40,0-42,0)
32,1
(30,4-33,7)
Анемия II ст.
Ме(25%-75%)
37,0
(34,0-39,0) р3
28,8
(24,9-30,9)
Анемия III ст.
Ме(25%-75%)
34,0
(30,0-35,0) р2
25,4
(24,0-26,5)
50,5
(40,0-61,0) р1
87,1
(84,6-111,1)
124,3
(84,7-140,0) р2
3,5
(3,4-3,6)
3,8
(3,6-4,4)
3,9
(3,6-4,3)
Примечание: р1 – достоверные различия между I и II ст. анемии,
U-test, р<0,05; р2 – достоверные различия между I и III ст. анемии, U-test,
р<0,05; р3 – достоверные различия между II и III ст. анемии, U-test, р<0,05.
При анемии III степени уровень общего белка (34,0
(30,0-35,0) г/л) и альбумина (25,4 (24,0-26,5) г/л) были значительно ниже в сравнении с анемией I и II степени
(p<0,05). При этом уровень общего билирубина был значительно выше (124,3 (84,7-140,0) мкмоль/л, p<0,05), что
свидетельствует о более тяжелом течении гемолитической болезни плода в исследуемой группе пациенток.
Показатели ПССК в СМА плода до внутриутробной
гемотрансфузии достоверно отличались в зависимости
от степени тяжести анемии плода (рис. 3).
Так, при анемии II степени ПССК превышала нормальные значения в среднем на 8,8±1,77 см/сек (PS до
ВУГТ – 1,5 МоМ II ст.анемии = 7,35 (3,35-9,35) см/сек), в отличие от плодов с анемией III степени – 18,6±3,07 см/сек
(PS до ВУГТ – 1,5 МоМ III ст.анемии =14,7 (8,0-19,0) см/
сек)(U-test, p<0,05). После ВГТ регистрировались нормальные показатели скорости кровотока в СМА во всех
случаях (U-test, p<0,05), и достоверно не отличались в
зависимости от степени тяжести анемии (PS до ВУГТ –
PS после ВУГТ II ст.анемии = 29,0 (25,0-38,0) см/сек; PS до
ВУГТ – PS после ВУГТ III ст.анемии = 30,5 (21,0-32,0) см/сек;
U-test, p>0,05).
Рисунок 3 – Показатели пиковой систолической
скорости кровотока в СМА в 1 подгруппе в зависимости
от степени тяжести анемии плода до и после ВГТ
Значительное улучшение гематологических и биохимических показателей было отмечено у новорожденных
детей, которым на пренатальном этапе выполнено внутриутробное лечение анемии. Сравнительная характеристика результатов лабораторного обследования новорожденных в исследуемых группах представлена в таблице 4.
Таблица 4 – Гематологические и биохимические показатели в
венозной крови в сравниваемых группах новорожденных детей
Основная группа
Исследуемый
показатель
подгруппа 1
подгруппа 2
Группа
сравнения
Эритроциты, х1012/л
4,9±0,36
4,9±0,29
5,4±0,24
168,8±9,25
192,6±6,73 t2
52,1±2,9
53,8±2,45 t2
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
147,2±10,42
1
40,8±3,16 t
3
Общий белок, г/л
45,4±2,06
47,8±2,07 t
56,4±2,78 t2
Альбумин, г/л
32,3±4,96
31,6±0,56
43,7±1,74 t2
Общий билирубин,
мкмоль/л
89,2 (73,6125,8) U1
59,5 (46,084,0) U 3
42,6 (32,549,5) U2
Мочевина, ммоль/л
2,9±0,30
3,1±0,23
3,6±0,64
Глюкоза, ммоль/л
3,7±0,60
3,7±0,44
3,7±0,33
Примечание: t – критерий Стьюдента (р<0,05); U – критерий МаннаУитни (р<0,05); t1, U1 – достоверные отличия между 1 и 2 подгруппами; t2,
U2 – достоверные отличия между 1 подгруппой и ГС; t3, U3 – достоверные
отличия между 2 подгруппой и ГС.
Из представленных данных следует, что в результате
выполнения внутриутробной гемотрансфузии у новорожденных детей 1 подгруппы ОГ количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит были практически в 2 раза
выше, чем до лечения. Уровень общего белка значительно вырос (с 36,3 до 45,4 г/л), а уровень общего билирубина при рождении не отличался от такового до начала лечения. Данные показатели свидетельствуют о стабилизации состояния новорожденных и об эффективности проведенной терапии.
Анализ гематологических показателей выявил значимые различия только по более высокому уровню гемоглобина и гематокрита во 2 подгруппе и ГС новорожденных в сравнении с 1 подгруппой (p<0,05). Вместе с тем,
общеклинические показатели крови у обследованных
младенцев при рождении были в пределах возрастной
нормы.
Общий белок и фракция альбумина существенно не
отличались у новорожденных основной группы. Однако
их концентрация была значительно ниже, чем в группе
контроля.
В биохимическом статусе крови новорожденных получены достоверные различия в показателе общего билирубина между ОГ и ГС обследованных младенцев.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
39
Оригинальные исследования
Выводы
1. В 40,7% случаев у резус-сенсибилизированных
пациенток беременность осложнилась развитием тяжелой гемолитической болезни плода, потребовавшей внутриутробной коррекции.
2. Измерение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии является информативным методом диагностики анемии плода.
3. Выявлена достоверная прямая корреляционная
связь показателей ПССК в СМА со степенью тяжести
анемии плода.
4. Подтверждена достоверная корреляция между
показателями биохимического анализа крови плода и
степенью тяжести анемии.
5. Внутриутробная гемотрансфузия способствовала нормализации гемодинамики в организме плода, что
подтверждалось снижением пиковой систолической скорости кровотока в СМА.
6. В результате проведенной антенатальной коррекции анемии плода у новорожденных 1 подгруппы отмечено значительное улучшение гематологических и биохимических показателей.
Список использованной литературы
1 . Алгоритм проведения кордоцентеза и внутриутробной
гемотрансфузии: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь,
18 дек. 2009 г., № 080-0709 / разраб.: Респ. науч.-практ. центр
«Мать и дитя»; Харкевич О.Н., Семенчук В.Л., Белуга М.В., Войнилович Т.И. – Минск: Изд. центр БГУ, 2010. - 12 с.
2 . Клинические протоколы динамического наблюдения при
физиологически протекающей беременности, ведения физиологических родов, диагностики и лечения болезней беременных,
рожениц, родильниц, гинекологических болезней. № 66 от
05.02.2007г.
3 . Коноплянников, А.Г. Новые технологии в диагностике,
лечении и профилактике гемолитической болезни плода и ново-
рожденного: автореф. дис. …докт. мед. наук: 14.00.01 / А.Г. Коноплянников; Мин.здрав. и соц.разв. РФ – М., 2009. – 27 с.
4 . Медведев, М.В. Допплерография в акушерской практике /
М.В. Медведев // М.: Медицина, 2007. - 64 с.
5 . Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. В3-х т. Т.1. Ч.2. – Мн.: «ИнтерДайджест», 2000. – с.123-124.
6 . Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и
родильницам за 2001-2009 гг. (форма № 32): Утв. пост. Мин-ва
статистики и анализа Респ. Беларусь от 14.09.2001 № 77. – Минск,
2001.
7 . Савельева, Г.М. Диагностика, лечение, профилактика гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации / Г.М.
Савельева [и соавт.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2006. – № 6. – С. 73-78.
8 . Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю.
Реброва. – Москва: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.
9 . Abel, D.E. Ultrasound assessment of the fetal middle cerebral
artery peak systolic velocity: A comparison of the near-field versus
far-field vessel / D.E. Abel [et al.] // Am J Obstet Gynecol. – 2003. –
Vol. 189. – P. 986-989.
10 . Alshimmiri, M.M. Prediction of fetal anemia by middle
cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by
rhesus isoimmunization / M.M. Alshimmiri [et al.] // J. Perinatol. –
2003. – Vol. 23. – P. 536-540.
11 . American College of Obstetricians and Gynecologists:
Management of alloimmunization. Practice Bulletin Vol. 75, August
2006b.
12 . Mari, G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography
of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization / G. Mari /
/ N. Engl. J. Med. - 2000. – Vol. 342. – P. 9-14.
13 . Moise, K.J.Jr. Management of rhesus alloimmunization in
pregnancy / K.J.Jr Moise [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol.
112. – P. 164-176.
Diagnosis and intrauterine correction of anemia in fetal hemolytic disease
M.V. Beluga
SI «The Republican Scientific and Practical Center «Mother and Child»
The article presents results of application of modern methods of diagnosis and intrauterine treatment of fetal anemia
in hemolytic disease, and their effectiveness has been proved.
Key words: Rh-alloimmunization, fetal hemolytic disease, cordocentesis, intrauterine blood transfusion.
Поступила 29.03.2012
40
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК:617-002.3.-053.2.
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
ГЕМОПЕРФУЗИИ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
В.К. Сергиенко 1, В.А. Кажина 2, Р.Э. Якубцевич 1,
В.В.Спас 1, А.И. Клочко 2, И.Н. Яговдик 1
1
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
УЗ «Гродненская областная детская клиническая больница»
2
Проведён ретроспективный анализ эффективности гемосорбции на сорбенте «Овосорб» в комплексном лечении гнойно-септической патологии у детей. Под наблюдением находились 119 пациентов, проходивших интенсивную терапию в отделении анестезиологии и реанимации. Полученные в результате исследования данные о
положительной динамике клинических и лабораторных показателей доказывают высокую эффективность применения антипротеиназного биоспецифического гемосорбента «Овосорб» в комплексе с интенсивной терапией
для коррекции проявлений синдрома эндогенной интоксикации у детей с гнойно-септической патологией.
Ключевые слова: экстракорпоральная детоксикация, гемоперфузия, синдром системного воспалительного
ответа.
Введение
Экстракорпоральная детоксикация (ЭД) занимает
одно из первых мест среди методов терапии гнойно-септической патологии. ЭД применяют в комплексе с хирургической санацией гнойного очага, рациональной
антибактериальной терапией, инфузионно-трансфузионной терапией и иммунозамещением [1, 7]. ЭД всё чаще
применяется у больных в критических состояниях, и при
отсутствии противопоказаний она становится обязательным компонентом интенсивной терапии у пациентов с
сепсисом [3, 6, 8]. Гемосорбция является одним из наиболее распространенных методов ЭД организма как в
связи с высокой эффективностью, так и безопасностью
ее применения [6].
Целью данной работы явился ретроспективный анализ эффективности гемосорбции (ГС) на сорбенте «Овосорб» в комплексном лечении гнойно-септической патологии у детей.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 119 пациентов
с гнойно-септической патологией, проходивших интенсивную терапию в отделении анестезиологии и реанимации УЗ «Гродненская областная детская клиническая
больница» с 2005 по 2010 гг. По гендерному признаку
дети распределились на 73 ребёнка мужского пола и 46 –
женского. Все пациенты были разделены на 2 группы. В
первую опытную группу включены 54 пациента, которым была выполнена гемосорбция. В данной группе 74%
пациентов были с тяжёлыми формами перитонита, 13%
– с ожоговой болезнью, 5,5% – с острым гематогенным
остеомиелитом, 5,5% – с острой кишечной непроходимостью и 2% – с тяжёлой острой деструктивной пневмонией. Средний возраст пациентов в первой группе 8,4±4,7
лет. Показатель среднего койко-дня в реанимационном
отделении для этой группы составил 4,6±2,4* суток
(р<0,05), показатель среднего общего койко-дня –
18,3±7,5* суток (р<0,05).
Во вторую контрольную группу включены 65 пациентов, которым не проводилась экстракорпоральная детоксикация. В контрольной группе 52% пациентов были
с тяжёлыми формами перитонита, 20% – с ожоговой болезнью, 6% – с острым гематогенным остеомиелитом,
10% – с острой кишечной непроходимостью, 12% – с
тяжёлой острой деструктивной пневмонией. Средний
возраст в данной группе составил 7,1±4,7 лет. Показатель
среднего койко-дня в реанимационном отделении для
этой группы пациентов 3,8±3,5* суток (р<0,05), показатель среднего общего койко-дня – 18,6±10,9* суток
(р<0,05). Обе группы были сопоставимы по характеру
патологии и тяжести состояния больных.
Состояние больных в опытной группе перед включением ГС в комплексную терапию существенно не отличалось от такового в контрольной группе и оценивалось
как тяжелое (оценка по шкале ком Глазго 13±0,5 баллов,
шкале APACHE II 12±0,5 баллов). Нами были проанализированы основные клинические показатели у детей в
двух группах: температура тела, число сердечных сокращений (ЧСС), число дыханий (ЧД). У всех пациентов при
поступлении в реанимационное отделение имелись признаки синдрома системного воспалительного ответа
(ССВО): тахикардия, тахипноэ, гипер(гипо)термия, лейкоцитоз или лейкопения. У большинства больных в гемограммах регистрировался лейкоцитоз, выявлялась токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ. Уровень гемоглобина был в пределах возрастной нормы. Для
анализа эффективности терапии были выбраны следующие показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации
(ЛИИ) [2], коэффициент прогноза сепсиса (КПС) [5], индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ) [4].
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы статистической обработки материала STATISTICA 6.0 («StatSoft», США). Для
сравнения применяли критерий Вилкоксона. В качестве
критерия достоверности различий показателей принимали уровень значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Прогноз развития сепсиса в обеих группах был одинаково вероятен (отрицательные значения КПС) (табл. 1).
При изучении изменений данного коэффициента было
установлено, что у детей, у которых впоследствии развивались осложнения и тяжелые органные дисфункции, он
был отрицательным, а у остальных детей — положительным. Максимальные отрицательные значения показателя отмечались у пациентов, которым в дальнейшем был
установлен диагноз сепсиса.
Как видно из таблицы 1, исходные уровни индексов
интоксикации до проведения ГС были выше нормы в
несколько раз, что свидетельствует о синдроме эндогенной интоксикации. Непосредственно после первого сеанса ГС на «Овосорбе» отмечено достоверное сниже-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
41
Оригинальные исследования
Таблица 1 – Индексы интоксикации в исследуемых группах
Группа
Больных
Опыт
(n=54)
Этапы
исследования
до ГС
после ГС на 2
сутки
после ГС на 3
сутки
Контроль первые сутки
(n=65) на 2 сутки
на 3 сутки
Исследуемые индексы интоксикации,
Мe (L;U) Мe (25%;75%)
ИСЛ
ЛИИ
КПС
4,11
2,9
(2,4; 6,1)
(1,8; 6,0)
-0,12
2,7
1,6
(-0,86; 0,83)
(1,7; 4,2)*
(0,6; 2,9)*
2,07
0,57
(1,27; 3,3)* (0,2; 1,0)*
4 (2,4; 6,1) 3 (1,9; 5,4)
3,5
2,5
-0,13
(2,5; 4,8)
(1,2; 4,3)
(-0,52; 0,81)
2,9
1,2
(1,8; 4,0)*
(0,7; 2,2)*
Примечание: * – достоверные различия показателей (p<0,05).
Результаты исследования показателей гемограммы в
динамике представлены в таблице 3. Продолжая анализ
полученных данных, можно констатировать достоверное
снижение лейкоцитов в основной группе – с 13,5 (9,8;
16,9) х109/л до 8,5 (6,6; 12,1) х109/л, когда в контрольной
группе без применения ГС исследуемый показатель оставался на высоких значениях. Уровень палочкоядерных
нейтрофилов снизился с 10 (5; 21)% до 3 (2; 7)% с последующим увеличением количества лимфоцитов с 14,5 (9;
20)% до 26,5 (18; 37)%. После проведения повторных ГС
отмечено дальнейшее снижение эндогенной интоксикации. Следует отметить, что в процессе исследования не
зафиксированы факты негативного влияния ГС на уровень гемоглобина и эритроцитов.
При исследовании показателей биохимического анализа крови в опытной и контрольной группах достоверных различий не получено (табл. 4).
Полученные данные могут косвенно свидетельствовать о том, что процедура ГС не оказывала значимого
влияния на изменение концентрации общего белка, мочевины, креатинина и электролитов в плазме крови. Данные показатели корригировались назначением коллоидных и кристаллоидных растворов при проведении инфузионной терапии.
Следует отметить, что ни у одного ребёнка из опытной группы, в которой применялась ГС, не были зарегистрированы признаки полиорганной недостаточности.
Стойкое улучшение состояния больных, проявляющееся исчезновением эндогенной интоксикации, признаков острого воспаления и восстановлением функции кишечника, были основанием для прекращения проведения вспомогательной детоксикации.
ние индекса сдвига лейкоцитов с 4,11 до 2,07 (р<0,05) и
нормализация ЛИИ с 2,9 до 0,57 (р<0,05). В опытной группе на вторые сутки снижение уровня ЛИИ менее 1,0 отмечено у 37% пациентов, ИСЛ был в пределах нормы у
36% пациентов. К третьим суткам отмечено дальнейшее
снижение ЛИИ – менее 1,0 у 77% больных, а нормальные показатели ИСЛ – у 68% детей. Полученные данные
показывают, что проведение антипротеиназной гемоперфузии через «Овосорб» в комплексе с интенсивной терапией улучшает показатели, характеризующие явления
эндотоксемии. При сравнении: в контрольной группе показатели ИСЛ и ЛИИ снижались значительно медленнее,
оставаясь на высоком уровне в течение трёх суток.
При исследовании динамики клинических показателей (табл. 2) отмечено, что непосредственно после проведения ГС и через сутки наблюдался положительный
клинический эффект: снижение ЧСС и нормализация ЧД
Выводы
в соответствии с возрастом, купирование температуры
О
1.
Полученные
в
результате
исследования данные о
тела до 36,9 С. Сохранялась тенденция к повышению почасового диуреза на фоне стандартного объема инфузи- положительной динамике клинических и лабораторных
онной терапии. При сравнении: в контрольной группе показателей доказывают высокую эффективность приизучаемые показатели практически не менялись в тече- менения антипротеиназного биоспецифического гемоние периода наблюдения, сохранялись явления дыхатель- сорбента «Овосорб» в комплексе с интенсивной терапиной недостаточности, тахикардии, гипертермии, пареза ей для коррекции проявлений синдрома эндогенной инкишечника. Необходимо отметить, что сеанс ГС не ока- токсикации у детей с гнойно-септической патологией.
зывал существенного влияния на изменения артери- Таблица 2 – Динамика клинических показателей в исследуемых группах
ального и центрального веЭтапы
Исследуемые клинические показатели, Мe (L;U) Мe (25%;75%)
нозного давления – данные
Группа
исследоТ
тела,
ЧСС,
ЧД,
ЦВД,
АДср,
диурез,
показатели находились в
больных
о
вания
С
в мин.
в мин. мм вод.ст. мм рт.ст.
мл/кг/час
пределах возрастной нордо ГС
37,2(37,0;37,5) 113(106;126) 26(22;30) 40(25;60) 79,6(74;86,6) 3,7(2,6;5,0)
мы, что свидетельствует о
после ГС
37,0(36,9;37,3)* 106(95:121)* 24(20;30)* 37(25;65) 79,6(75;86,6) 4(3,2;5,4)
незначительном влиянии ГС Опыт
на 2 сутки
на центральную гемодина- (n=54) после ГС
36,9(36,7;37,1)* 97(92;108)* 23(20;26)* 50(30;65) 76,6(73,3;84) 4,3(3,4;5,2)*
мику и дает основание отна 3 сутки
казаться от назначения ва- Контроль на 1сутки 37,2(36,8;37,5) 118(107;125) 26(24;30) 40(25;60) 83(73,3;90) 3,3(1,96;4,9)
зопрессоров. Следует отме- (n=65) на 2 сутки 37,2(36,9;37,7) 115(103;131) 26(22;32) 40(25;65) 76,6(72;87) 4(3;4,8)*
на 3 сутки 37,1(36,9;37,4) 112(99;124) 26(22;30)* 45(30;56) 78(73,3;85,6) 4,3(3,6;5,2)*
тить, что в процессе провеПримечание: * – достоверные различия показателей в сравнении с первыми сутками (p<0,05).
дения ГС на сорбенте «Овосорб» регистрировалось отчетливое усиление мотор- Таблица 3 – Динамика показателей гемограммы в исследуемых группах
Исследуемые показатели общего анализа крови,
ной активности желудочноГруппа
Этапы
Мe (L;U) Мe (25%;75%)
кишечного тракта. Согласно
больных
исследования
Гемоглобин,
Лейкоциты,
Палочкоядерные Лимфоциты,
полученным данным, к мог/л
х109/л
нейтрофилы, %
%
менту завершения вспомодо ГС
134 (122; 142) 13,5 (9,8; 16,9)
10 (5; 21)
14,5 (9; 20)
Опыт
гательной детоксикации
после ГС на 2 сутки 123 (117; 129)* 9,3 (7,1; 12,5)*
5 (2; 7)*
17 (13; 27)*
м отор но- эва к уа т орн а я (n=54)
после ГС на 3 сутки
121 (116; 126) 8,5 (6,6; 12,1)*
3 (2; 7)*
26,5 (18; 37)*
функция кишечника восстапервые сутки
132 (117; 142)
14 (9; 18,6)
7 (3; 15)
15 (9; 23)
навливалась у большинства Контроль на 2 сутки
124 (114; 136)* 12,6 (8,8; 16,5)*
8 (4; 12)
14 (11; 22)
пациентов с тяжёлыми фор- (n=65)
на 3 сутки
120 (112; 128)* 10,2 (8,2; 12,9)*
4 (1; 8)*
19 (12; 27)*
Примечание: * – достоверные различия показателей в сравнении с первыми сутками (p<0,05).
мами перитонита.
42
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Таблица 4 – Показатели биохимического анализа крови в исследуемых группах
Этапы
исследования
до ГС
после
ГС на 2
Опыт
сутки
(n=54)
после
ГС на 3
сутки
Первые
сутки
Контроль на 2
(n=65)
сутки
на 3
сутки
Исследуемые показатели биохимического анализа крови,
Мe (L;U) Мe (25%;75%)
К,
Na,+
Cl -,
Общий
Мочевина Креатинин
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
белок, г/л
мкмоль/л
мкмоль/л
4,1(3,8;4,4) 137,9(135;142) 102(100;106,1) 61(52;67) 3,45(2,4;4,69) 50,4(40;64)
Список использованной
литературы
1 . Интенсивная терапия послеоперационных осложнений:
Руководство для врачей / А. Л.
Костюченко [и др.] ; СПб. : СпецЛит, 2000. – 576 с.
2 . Кальф-Калиф, Я.Я. О лей4,0(3,7;4,5) 139(136;142) 104,8(100,107) 58(53;64)
2,53(2;3)
48(36,6;58)
коцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Вра4,3(4;4,7) 139,9(138;141) 103,5(100;106) 60,8(55;65) 2,48(1,8;3,6) 49(39;55)
чебное дело. – 1941. – N1. –
С.31-35.
4,0(3,5;4,3) 137,3(134,6;138) 103(100;105) 62(56;67,5) 4,2(3,4;5,1) 49(40;58,4)
3 . Неймарк, И. И. Экстракорпоральные методы детокси3,8(3,5;4,1) 139(136,9;141) 103(100;108) 57,5(52;63) 3,3(2,5;4,0)
45(38;52)
кационной терапии в неотложной хирургии / И. И. Неймарк.
4,1(3,7;4,5) 139,4(138;141,2) 105(102;107) 55(50;62) 2,6(1,8;3,4)
44(36;58)
– Москва : Академкнига, 1990.
– С.75
4 . Программированное пособие по методам клинических лабораторных исследований :
2. Отсутствие фактов негативного влияния гемосор- учеб.-метод. пособие : / А.Я. Любина [и др.] – М. : Медицина,
бции через «Овосорб» на центральную гемодинамику, 1971. – 208с.
5 . Способ прогнозирования гнойно-септических осложнеуровень гемоглобина и эритроцитов, биохимические
ний в посттравматическом периоде : пат. 2132065 Российской
показатели крови при проведении исследования свиде- Федерации, G 01 N33/48 / В.А. Масютин, Д.М. Широков, Л.П.
тельствует о безопасности применения метода у детей.
Пивоварова ; заявитель Санкт-Петербургский научно-исследова3. Раннее присоединение экстракорпоральной деток- тельский институт им. И.И. Джанелидзе. – № 2132065 ; опубл.
сикации к комплексной терапии (на стадии ССВО) позво- 20.06.1999 // Роспатент. / Фед. служба по интеллектуал. собствен.
ляет прервать развитие патологических порочных кру- – 1999. –№6. – С.187.
6 . Якубцевич, Р.Э. Возможности элиминации воспалительгов и переход ССВО в тяжелый сепсис с мультиорганной
ных медиаторов при сепсисе с помощью сорбционных методов
дисфункцией.
детоксикации / Р.Э. Якубцевич [и др.] // Анестезиология и реани4. Использование биоспецифической гемоперфузии матология. – 2008. – № 6.– С.55–57.
в качестве дополнительного метода в комплексной тера7 . Continuous blood purification in the treatment of pediatric
пии гнойно-септической патологии у детей дает реаль- septic shock / Z.C. Feng [et al.] // Zhonghua Er Ke Za Zhi. – 2006. –
ную возможность улучшить результаты лечения данной Vol. 44, № 8. – P.579–582.
8 . Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome
категории больных.
receiving continuous renal replacement therapy / S.L. Goldstein [et
al.] // Kidney Int. – 2005. – Vol. 67, № 2. – P.653–658.
Группа
больных
+
Retrospective analysis of the effectiveness of biospesific hemoperfusion
during purulent-septic diseases in children
V.K. Sergienko 1, V.A. Kazhina 2, R.E. Yakubtsevich 1, V.V. Spas 1,
A.I. Klochko 2, I.N. Yagovdik 1
EE «Grodno State Medical University»
HI «Grodno Rigional Clinical Children’s Hospital»
The retrospective analysis of efficiency of hemoperfusion through the Ovosorb sorbent in complex treatment of
purulent – septic pathology in children was carried out. We observed 119 patients treated in intensive care unit. The
obtained as a result of the research data on positive dynamics of clinical and laboratory indices prove high efficiency of
application of the biospecific haemosorbent Ovosorb in combination with intensive therapy for correction of
manifestations of the endogenous intoxication syndrome in children with purulent – septic pathology.
Key words: systemic inflammatory response syndrome, extracorporeal detoxication, hemoperfusion.
Поступила 19.04.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
43
Оригинальные исследования
УДК 616.366-002-089-092.9
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ОСТРОГО
ХОЛЕЦИСТИТА НА КРОЛИКАХ
А.Н. Дешук
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В статье проанализированы существующие на данный момент способы моделирования острого холецистита. Подтверждены преимущества нового способа, смоделированного на лабораторных животных (кроликах),
особенностью которого является идентификация и перевязка не только пузырного протока, но и пузырной
артерии, способа, учитывающего как микробный фактор, так и нарушение кровоснабжения желчного пузыря.
Ключевые слова: острый холецистит, моделирование, эксперимент, кролики, нарушение кровоснабжения.
Введение
Для воспроизведения модели острого холецистита в
эксперименте предложено много различных способов,
имеющих как свои преимущества, так и свои недостатки.
Одна из первых экспериментальных моделей острого
холецистита была получена в 1906 году П.С.Иконниковым. Вводя после перевязки пузырного протока в полость желчного пузыря кроликов и собак вирулентные
культуры кишечной палочки, стрептококков и стафилококков, он получал гнойные холециститы с последующим (через 3-4 месяца) образованием камней [2].
В 1921 году Mann получил картину токсического воспаления желчного пузыря путем внутривенных инъекций раствора, состоящего из 12,5 г гипохлорида натрия и
12,5 кристаллической борной кислоты на 1 литр воды.
Раствор применяют через сутки после фильтрации. Вводят внутривенно 20 мл раствора на 1 кг веса животного
дробными дозами через каждые 1-3 часа. Через 24 или 48
часов развивается острый геморрагический холецистит.
Гистологически наблюдается острое воспаление мышечного слоя, распространяющееся до субэпителиальной
зоны. Через 6 недель наступает спонтанное излечение с
восстановлением целости всех структур желчного пузыря [2].
Введение в желчный пузырь с перевязанным желчным протоком небольших количеств трипсина, трипсиногена и химотрипсина приводит к возникновению острого холецистита через 48 часов. Однако перевязка или
просто введение микрофлоры или изменение рН в желчном пузыре эффекта не дают. В настоящее время считается доказанным, что основным фактором, ведущим к
развитию холецистита в условиях застоя желчи, является
повреждающее действие на стенку пузыря желчи и желчных кислот. Острый холецистит можно получить при
введении в полость желчного пузыря концентрированной желчи или желчных кислот [2].
Известен способ моделирования острого холецистита, согласно которому у собак проводят лапаротомию,
перевязку пузырного протока и подводят в просвет желчного пузыря 2 мл (120 Ед) раствора трипсина и 1 мл
1 млрд взвеси Escherichia coli ГИСК № 280 посредством
инъекции в области дна органа [3, 6].
При нарушении функции концевого двигательного
аппарата общего желчного протока создаются условия
для аутоинфицирования собственной бактериальной
флорой с возникновением холецистита. Н.Н. Аничков и
М.А. Захарьевская добивались нарушения функции концевого двигательного аппарата желчных путей четырьмя способами: 1) холедоходуоденостомией; 2) укреплением резиновой дренажной трубки в отверстии фатерова соска; 3) укреплением лигатуры в отверстии большо-
44
го дуоденального соска; 4) удалением или разрушением
большого дуоденального соска. Развивающийся в результате восходящей инфекции холецистит на ранних стадиях
(6-10 дней) имел некротический характер, в более поздние
сроки (2-6 месяцев) стенка желчного пузыря утолщалась
и инфильтрировалась лимфоидными элементами и полибластами. При этом, как показали многочисленные
опыты, у кроликов восходящая инфекция возникает чаще,
чем у собак [2]. В.А. Галкин и А.С.Чечулин получили у
собак катаральный холецистит, вводя культуру кишечной палочки в желчный пузырь через фистулу. Через 710 дней наблюдалось помутнение желчи, появление слизи и лейкоцитов [2].
Предложен способ моделирования острого холецистита, согласно которому у собак на первом этапе проводят лапаротомию. Далее между листками печеночнодуоденальной связки около пузырного протока вводят 1
мл стерильного скипидара и послойно ушивают рану.
Затем на втором этапе через 5-7 суток проводят релапаротомию и производят инфицирование застойной желчи 1 мл 1 млрд взвеси агаровой культуры штамма
Escherichia coli ГИСК № 280, продуцирующего LT – термолабильный энтеротоксин. Потом также послойно ушивают рану наглухо. Способ обеспечивает адекватное воспроизведение модели острого холецистита с вовлечением шейки желчного пузыря [3, 6, 7].
Большинство авторов среди причин развития острого холецистита выделяют общие и местные сосудистые
расстройства по типу ангиоспазма, эмболии и тромбоза
ствола или ветвей пузырной артерии; нарушение микроциркуляции в стенке желчного пузыря на фоне системных изменений сосудов и нарушение реологических
свойств крови при атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете, злокачественных новообразованиях, системных аллергических васкулитах, перекруте
и завороте желчного пузыря [1]. Однако все исследователи, проводившие моделирование острого холецистита,
не учитывали один из основных механизмов его патогенеза – расстройства кровообращения в желчном пузыре: нарушение микроциркуляции в его стенке, что происходит при окклюзионном поражении пузырной артерии при атеросклерозе или анатомических особенностях кровоснабжения желчного пузыря [4, 5]. Таким образом, является актуальным создание адекватной модели острого холецистита, характерной для большинства
пациентов пожилого возраста в клинике, которая позволит морфологически оценить эффективность препаратов и методов, используемых для лечения данного заболевания.
Целью настоящего исследования являлась оценка
результатов экспериментального моделирования остро-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
го холецистита на кроликах с лигированием пузырной
артерии и пузырного протока на фоне микробной обсемененности полости желчного пузыря.
Материал и методы
Моделирование острого холецистита производилось
на кроликах обоих полов, массой 3,1+0,2 кг (М+). В течение проведения эксперимента кролики находились в
стандартных условиях вивария с естественной сменой
света и темноты, питание осуществлялось по обычной
диете со свободным доступом к пище и воде. При проведении работы учитывались этические нормы обращения с экспериментальными животными, требованиями
мирового сообщества (предусмотренные Европейской
комиссией по надзору за проведением лабораторных и
других опытов, с участием экспериментальных животных разных видов), в соответствии с которыми исследование и проводилось. Животных вводили в наркоз, взвешивали, фиксировали к операционному столу и выполняли операции в стерильных условиях. Выведение животных из эксперимента осуществлялось введением летальных доз тиопентала натрия.
Моделирование острого холецистита осуществлялось
по следующей схеме (положительный результат предварительной экспертизы по заявке № а 20111595 на выдачу
патента РБ на изобретение от 25.11.2011г.). Под внутримышечным наркозом (использовался раствор калипсола 500мг-10мл) после асептической обработки операционного поля производили доступ к желчному пузырю
путем выполнения верхнесрединной лапаротомии послойно. Для того чтобы оценить прогрессирование либо
угасание воспалительного процесса, у всех лабораторных животных производился забор крови (5 мл) из вены
и желчи (1мл) из желчного пузыря до и после моделирования острого холецистита. Показатели общего и биохимического анализов крови определяли общепринятыми
в клинике методами. Количество лейкоцитов определялось путем добавления 3% уксусной кислоты с последующим подсчетом в камере Горяева; такие показатели,
как С-реактивный белок, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП определялись кинетическим методом, количество билирубина – по методу Йендрашика. Формула
крови рассчитывалась после изготовления мазка и окрашивания его по Романовскому с последующим подсчетом на 100 клеток. Лейкоцитарный индекс интоксикации
определяли по формуле Островского [8]. Выполняли выделение, идентификацию и перевязку пузырного протока, а также, что является принципиально новым и важным, лигировали пузырную артерию. В полость желчного пузыря, в области дна инсулиновым шприцем однократной пункцией вводили 0,2 мл раствора агаровой
культуры Escherichiа coli, приготовленного по стандартному образцу мутности ГИСК им. Л.А. Тарасевича, исходя из того, что в 1 мл раствора содержится 1 млрд клеток микроорганизмов (объем раствора агаровой культуры Escherichiа coli 0,2мл подобран, исходя из известной
экспериментальной модели острого холецистита [3,6].
Пункционное отверстие клипировали. Убедившись в отсутствии ретроградного подтекания содержимого из
желчного пузыря и адекватности гемостаза, рану ушивали послойно наглухо. В течение всего оперативного
вмешательства кролики находилось в наркозе. Животные
после выполнения операции помещались в отдельную
клетку, где за ними производилось наблюдение, ежедневное исследование показателей общего и биохимического анализов крови. На 2 сутки после моделирования острого холецистита кролики выводились из эксперимента
введением летальных доз тиопентала натрия. Выполнялась верхнесрединная релапаротомия с последующей
холецистэктомией от шейки желчного пузыря. На гистологическое исследование забирался желчный пузырь, который пересекался перпендикулярно его длине. Кусочки
ткани стенки пузыря заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином.
Данные обработаны при помощи программы
«Statistica 6.0» с применением непараметрических методов исследования для независимых выборок с использованием критерия Манна-Уитни. Результаты представлены в виде медианы, в скобках указаны 25 и 75 процентили.
Результаты и обсуждение
Данный способ апробирован на 6 кроликах. Контрольную группу составили 6 лабораторных животных.
Животные из контрольной группы выводились из эксперимента после взятия всех анализов и выполнения холецистэктомии. При наблюдении за лабораторными животными после выполнения моделирования было отмечено изменение в их состоянии с первых суток: отмечались вялость, заторможенность, отказ от пищи. Ко вторым суткам данные симптомы прогрессировали и имели более выраженные проявления, что и подтверждается
показателями общего и биохимического анализов крови
(таблица 1).
Таблица 1 – Показатели общего и биохимического анализов крови
в контрольной группе и опытной группе до и после
моделирования острого холецистита
Показатели
Количество
животных
Лейкоциты,
109/л
Палочкоядерные
нейтрофилы, %
СРБ, Ед
АлАТ, Ед/л
АсАТ, Ед/л
Билирубин,
мкмоль/л
Щелочная
фосфатаза, Ед/л
ГГТП, Ед/л
Лейкоцитарный
индекс интоксикации, Ед
Здоровые
животные
12
1-е сутки
эксперимента
6
2-е сутки
эксперимента
6
4,2[4; 4,53]
10,3[9,2;12,7]
15,1[14;16,7]
1[0; 2]
7,5[6,5;9]
13[9,6;15]
0
12,3[11,2;13,8]
37,3[33;41,2] 50,1[45,7;58]
18,8[15,9;23,4] 25,7[14;28,5]
11,53[8,9;13,1] 17,7[15,5;19]
28,6[23;32,2]
55,4[51,3;59,3]
30,2[23;38,3]
25,2[22;28,9]
78,7[70;86,7] 102,1[95;109,4] 152,6[147;159,2]
12,3[9,9;14] 99,8[88;111,3] 127,1[120;135,7]
1,4+0,2[1;1,7] 2,4+0,1[2,1;2,8] 3,3+0,3[2,9;3,7]
У всех кроликов развилась флегмонозная форма острого холецистита. Адекватность модели оценивали клиническим и морфологическим методами. Через 2 суток
от момента операции животное выводили из опыта. При
вскрытии в свободной брюшной полости обнаруживали, что желчный пузырь был увеличен, напряжен, имел
тусклую серозную оболочку с просвечивающимися,
инъецированными кровеносными сосудами. При вскрытии просвета органа обнаруживалась мутная желчь с
взвешенными в ней фрагментами тканевого детрита. Рельеф слизистой оболочки на значительном протяжении
был сглажен, ее поверхность имела мелкие язвенные дефекты. В перивезикальном пространстве отмечалось
наличие серозно-геморрагического экссудата. Морфологические исследования желчного пузыря при окраске
гематоксилином-эозином свидетельствовали о развитии
во всех отделах органа (шейка, тело и дно) острого флегмонозного воспаления. При этом в слизистой оболочке
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
45
Оригинальные исследования
преобладало гнойное воспаление на фоне дистрофических и некробиотических процессов. Пласты погибшего
эпителия слизистой отторгались в просвет органа. Отдельные эпителиоциты претерпевали некробиотические
изменения, когда имело место разрушение ядер и лизис
цитоплазмы клетки. Нередко некробиотические процессы распространялись на собственную пластинку слизистой оболочки, а также на мышечный слой. При этом
слизистая оболочка на значительном протяжении отсутствовала, эпителиальные элементы обнаруживались в
виде отдельных фрагментов среди масс детрита, наблюдались множественные участки повреждения базальной
мембраны. В микроциркуляторном русле выявлялся стаз,
а в сосудах среднего калибра – тромбообразование. В
подслизистой основе определялось различной степени
выраженности полнокровие сосудов с участками периваскулярного отека, гнойного воспаления с разволокнением соединительнотканных элементов. В мышечном
слое выявлялись фрагментация и лизис гладкомышечных
клеток с нечетко проецируемыми контурами. Отдельные
подобные клетки визуализировались как однородная гомогенная масса. В интерстициальной ткани выявлялись
участки серозно-гнойного воспаления.
Выводы
1. Способ моделирования острого холецистита на лабораторных животных (кроликах), имеющий своей особенностью идентификацию и перевязку не только пузырного протока, но и пузырной артерии, учитывает как
микробный фактор, так и воспалительные изменения в
стенке желчного пузыря, происходящие на фоне нарушения его кровоснабжения.
2. Разработанный способ моделирования острого
холецистита вызывает в организме экспериментальных
животных гистологически подтвержденные изменения,
характерные для тяжелой флегмонозной формы острого
холецистита.
Список использованной литературы
1. Иоскевич, H.H. Практическое руководство по клинической
хирургии. Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и
брюшины / H.H. Иоскевич. – Минск: Вышэйшая школа, 2001. –
C.266-267.
2. Лопухин, Ю.М. Экспериментальная хирургия / Ю.М. Лопухин. – М.: Медицина, 1971. – C.128-131.
3. Мустафин, Т.И. Морфофункциональная характеристика
Рисунок 1 – Острый холецистит. Стенка желчного
пузыря с некрозом и десквамацией слизистого слоя,
лейкоцитарной инфильтрацией подслизистой основы,
стазом в сосудах; отеком, диссоциацией мышечных и
соединительнотканных элементов. Окраска
гематоксилин – эозином, х100.
желчного пузыря при различных моделях острого холецистита /
Т.И. Мустафин, М.В. Тимербулатов, И.А. Шарифгалиев // Труды
II съезда Российского общества патологоанатомов. М.: МДВ, 2006.
– Т.1. – C. 288-290.
4. Протасевич, А.И. Роль сосудистого фактора в развитии
острого холецистита / А.И.Протасевич, С.Н.Позняк // сборник:
Труды молодых ученых. – Минск. – 1998. – С.173-175.
5. Протасевич, А.И. Микроциркуляция желчного пузыря при
калькулезном холецистите / А.И. Протасевич, Е.Г. Оганова // сборник: Актуальные вопросы медицины и новые технологии медицинского образования. Материалы междунар. науч.-практ. конф.
– Мозырь. – 2000. – Т.2 – С.220-222.
6. Шарифгалиев, И.А. Моделирование острого холецистита в
эксперименте / И.А. Шарифгалиев, Ф.С. Билалов, Д.С. Куклин //
Мат. 70-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Уфа,
2005. – Ч.1. – C. 29-30.
7. Kaminski D.L. The production of experimental cholecystitis
by endotoxin / D.L. Kaminski, W.K. Feinstein, Y.G. Deshpande //
Prostaglandins. 1994. – Vol.47, №3. – P. 233-245.
8. Островский, В.К. Лейкоцитарный индекс интоксикации при
острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких /
В.К. Островский, Ю.М. Свитич, В.Р.Вебер // Вестник хирургии
им. И.И. Грекова. – 1983. – Т.131, №11. – С. 21-24.
Results of experimental modeling of acute cholecystitis in rabbits
A.N. Deshuk
EE «Grodno State Medical University»
The currently existing methods of acute cholecystitis modeling were analyzed. The benefits of the new method modeled
in laboratory animals (rabbits) were confirmed. A specific feature of the method is the identification and ligation not
only of the cystic duct but of the cystic artery as well. The method takes into account both the microbial factor and
circulatory disorders of the gallbladder.
Key words: acute cholecystitis, modeling, experiment, rabbits, circulatory disorders.
Поступила 23.03.2012
46
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК 616.24-002.5-08:615.37
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИКЛОФЕРОНА
С.Н. Демидик
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В статье представлены данные об исходных уровнях IFN- и IL-4 у здоровых и пациентов с различной распространенностью туберкулеза легких. Показано, что у пациентов с распространенными формами туберкулеза
легких исходно низкий уровень IFN- при относительно высокой концентрации IL-4 (в сравнении с ограниченными
формами) указывает на наличие выраженного дисбаланса между Th1- и Th2- типами иммунного ответа. Применение циклоферона в комплексном лечении этих больных способствует повышению уровня IFN- (при исходно
низких значениях), активации Th1-иммунного ответа, что приводит к ранней ликвидации клинических проявлений интоксикации, положительной рентгенологической динамике, прекращению бактериовыделения и к успешным результатам лечения.
Ключевые слова: туберкулез, иммунотропные препараты, циклоферон, интерферон-гамма, интерлейкин-4,
цитокины.
Введение
Туберкулез назван экспертами ВОЗ «глобальной медико-социальной проблемой человечества» [8]. Актуальность проблемы туберкулеза сегодня возрастает с формированием лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ), что сужает возможности
антибактериальной терапии, снижая ее эффективность.
Для разработки новых эффективных методов лечения
туберкулеза необходимо понимание клеточно-молекулярных механизмов иммунологического контроля туберкулезной инфекции. Биологические свойства МБТ влияют на параметры иммунного ответа, который во многом
определяет исход туберкулезного процесса и возможности его лечения. При туберкулезе развитие иммунного
ответа идет преимущественно в направлении образования лимфоцитов Тh1, которые несут основную нагрузку
в обеспечении протективного ответа, главным образом
за счет продукции интерферона-гамма (IFN-) с последующей IFN--зависимой активации макрофагов [5, 9,
12]. Количественная и функциональная недостаточность
лимфоцитов Th1 ведет к неконтролируемому росту МБТ
и тяжелому течению туберкулезной инфекции. При дифференцировке наивных лимфоцитов с образованием Тхелперов 2 типа (Th2) происходит подавление активности гена IFN- с активацией гена интерлейкина-4 (IL-4),
что стимулирует гуморальное звено иммунитета, в целом не протективное по отношению к туберкулезу [9, 14,
15]. Таким образом, сбалансированность Т-клеточного
ответа при туберкулезной инфекции имеет большое значение.
В терапии туберкулеза с проявлениями иммунного
дисбаланса велико значение иммунотропных препаратов [1, 4, 13]. Перспективными иммунотропными препаратами в комплексной терапии туберкулеза могут быть
индукторы интерферона. Обладая теми же свойствами,
что и интерфероны, индукторы интерферона стимулируют пролиферацию, дифференцировку клеток костного мозга, используя механизмы естественного (врожденного) и адаптивного (приобретенного) иммунитета. Они
способны включать систему интерферона, вызывая в
клетках организма синтез собственных (эндогенных) интерферонов. Во фтизиатрический практике нашел свое
применение тилорон (амиксин), положительно влияющий на клинико-рентгенологическое течение инфекционного процесса [6, 7]. Однако при длительном использовании препарат способен к образованию стабильных
комплексов с молекулами ДНК, что ограничивает его
применение в ряде случаев. Одним из наиболее безопасных и эффективных низкомолекулярных индукторов интерферона является препарат циклоферон [меглюмина
(метилглюкамина) акридонацетат] (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН» Россия), относящийся к ранним индукторам интерферонов. Характеризуясь низкой токсичностью, препарат обладает выраженным иммуномодулирующим
действием. В клетках моноцитарной линии in vitro образует нестабильные комплексы с ДНК, не влияет на экспрессию генов TNF-. Несмотря на широкое применение
в медицинской практике имммуномодуляторов, в том
числе индукторов интерферонов, механизм их действия
остается во многом не известным [2, 10, 11].
Целью настоящей работы было изучить динамику
IFN- и IL-4 в сыворотке крови у пациентов с распространенными формами туберкулеза легких в комплексной
терапии с включением циклоферона.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе Гродненского
областного клинического центра «Фтизиатрия» с 2009
года по настоящее время. Всего обследовано 238 пациентов, в т.ч. 32 – с ограниченными формами туберкулеза. 206 пациентов с распространенными (поражение 3-х
и более сегментов) формами туберкулеза легких методом рандомизации разделены на основную группу (ОГ)
и группу сравнения (ГС). 95 пациентов ГС получали только химиотерапию согласно протоколам лечения. 111 пациентов ОГ на фоне химиотерапии получали циклоферон. Препарат назначался в первые 2 недели после поступления в стационар в виде раствора 125 мг/мл по 2,0
мл 1 раз внутримышечно согласно инструкции по медицинскому применению.
Пациенты ОГ и ГС существенно не различались по
возрастному и половому составу, характеристике туберкулезного процесса, режимам этиотропной терапии.
Среди больных ОГ и ГС преобладали мужчины, соответственно, 69% и 70,4%, p>0,05. Средний возраст обследованных ОГ 43±11,3, ГС – 46±12,5 лет, p>0,05. При поступлении в клинику у обследованных преобладали следующие клинические формы туберкулеза легких: инфильтративный – 74,6% и 79,6%, диссеминированный – 21,1%
и 18,5%, соответственно, в ОГ и ГС. Наличие полостей
распада подтверждено томографически у 74,1% и 78,9%
пациентов ОГ и ГС. Бактериовыделители в группах составляли 76% и 79,6%, соответственно. Отмечена высокая частота наличия множественной лекарственной ус-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
47
Оригинальные исследования
тойчивости (МЛУ) МБТ обследованных пациентов –
46,3% и 41,9% в ОГ и ГС (p>0,05).
У всех пациентов были проведены стандартные общеклинические, рентгенологические, лабораторные исследования. Определялась концентрация IFN- и IL-4 в
сыворотке крови до лечения (в течение первой недели) и
через 2 месяца терапии методом иммуноферментного
анализа с использованием тест-систем «Цитокин» СанктПетербург. В качестве внутрилабораторной нормы были
взяты результаты определения уровня исследуемых цитокинов у 45 здоровых лиц (ретроспективный контроль).
Учитывая большую вариабельность индивидуальных
значений IFN- у обследованных до начала лечения, для
детальной оценки динамики его концентрации все пациенты были разделены на подгруппы. Критерием разделения пациентов на группы явилось среднее значение
концентрации IFN- в сыворотке крови здоровых лиц. 56
пациентов составили группу с исходным низким уровнем IFN- и 46 – со значением этого показателя выше
среднего у здоровых лиц.
К концу стационарного этапа лечения проводилась
комплексная оценка эффективности лечения больных по
следующим критериям: «значительное улучшение»,
«улучшение», «относительная стабилизация», «клинический эффект» и «прогрессирование» [4].
Для оценки результата терапии использовались стандартные определения исхода лечения больных туберкулезом в соответствии со стратегией DOTS: «излечен»,
«лечение завершено», «неудача в лечении», «лечение
прервано», «смерть больного», «больной выбыл из-под
наблюдения». Успешное лечение определяется как сумма числа пациентов с зарегистрированными исходами
лечения «излечен» «лечение завершено» [3].
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.1». Показатели с
распределением, отличающимся от нормального, описывали при помощи медианы и интерквартильного размаха. Статистический анализ данных проводили с использованием непараметрических методов (критерии Вилкоксона, Манна-Уитни, 2). Статистически значимыми различия считались при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Для сравнительной характеристики влияния распространенности туберкулезного процесса на уровни IFN-
и IL-4 определялись их исходные концентрации у больных с ограниченными и распространенными формами
заболевания. Полученные данные представлены в таблице 1.
Установлено, что значимых различий в исходной концентрации IFN- в сыворотке крови при ограниченных
формах туберкулеза и у здоровых не выявлено. В то же
Таблица 1 – Показатели уровней IFN- и IL-4 в сыворотке крови у
здоровых лиц и больных туберкулезом легких, пг/мл до лечения
Концентрация
IFN-
(пг/мл)
IL-4
(пг/мл)
Здоровые
ОграниРаспроченные
страненные
р
(внутрилабораформы
формы
торная норма)
194,1
272,3
141,8
р1>0,05
(77,7-596,4)
(94,3-918,3) (48,6-267,5) р2=0,02
р3=0,006
15,3
2,3
9,2
р1=0,0002
(12,8-24,7)
(1,8-2,9)
(3,1-15,3) р2=0,01
р3=0,001
Примечание: р – U критерий Манна-Уитни (медиана и 25%-75% квартильные различия); р1 – критерий сравнения между здоровыми и больными
ограниченными формами туберкулеза; р2 – критерий сравнения между здоровыми и больными распространенными формами туберкулеза; р3 – критерий сравнения между группами больных туберкулезом
48
время при распространенных формах туберкулеза, напротив, его содержание было в 1,4 раза ниже, чем у здоровых, р2=0,02. Одновременно при распространенном
характере туберкулезного воспаления в легких уровень
IFN- в сыворотке оказался в 1,9 раза ниже в сравнении с
пациентами, имеющими ограниченный туберкулезный
процесс, р3=0,006. При оценке исходного уровня IL-4 в
сыворотке крови у больных с различной распространенностью туберкулеза легких наблюдалась иная картина.
Выявлено, что при ограниченных формах туберкулеза
исходная концентрация IL-4 в сыворотке крови в 6,5 раза
ниже, чем у здоровых, р1=0,0002, а при распространенных формах – лишь в 1,6 раза ниже, р2=0,01. Установлена
зависимость исходного уровня IL-4 от распространенности туберкулезного процесса в легких, где его уровень
у больных с распространенным процессом был в 4 раза
выше, чем у пациентов с ограниченным, р3=0,001. Полученные данные об исходном низком уровне IFN- и относительно высокой (в сравнении с ограниченными формами) концентрации IL-4 позволяют предположить наличие выраженного дисбаланса между Th1- и Th2- типами иммунного ответа у пациентов с распространенными формами туберкулеза органов дыхания. Полученные
данные явились основанием для назначения индуктора
интерферонов циклоферона пациентам с распространенными формами туберкулеза легких.
При оценке динамики концентрации IFN- до и после
2-х месяцев лечения у пациентов ОГ и ГС установлены
различные темпы его прироста (табл. 2). Через 2 месяца
терапии уровень IFN- в ОГ с использованием циклоферона значимо вырос (p=0,004), а в ГС достоверных различий в его динамике не выявлено, p=0,65. Через 2 месяца
терапии средние показатели концентрации IL-4 как в ОГ,
так и в ГС при исходно одинаковом значении снижаются
синхронно и статистически незначимо.
Таблица 2 – Динамика уровней IFN- и IL-4 в сыворотке крови у
обследованных больных распространенными формами туберкулеза легких, пг/мл
Группы
больных
ОГ IFN-
IL-4
ГС IFN-
IL-4
Исходный уровень
Через 2 месяца
p
119,6 (41,98-371,1)
248,7 (164,9-532,1)
0,004*
14,6 (9,2-25,2)
12,4 (10,2-23,8)
0,4
146,2 (50,7-418,7)
227,7 (96,9-489,01)
0,65
15,5 (8,61-24,6)
12,7 (8,01-16,4)
0,14
Примечание: р – критерий Вилкоксона (медиана и 25%-75% квартильные различия).
Динамика уровня IFN- и IL-4 у пациентов ОГ и ГС
при различной исходной концентрации IFN- представлена в таблице 3.
При оценке динамики концентрации IFN- значимое
влияние циклоферона отмечено у пациентов ОГ с исходным уровнем ниже среднего значения здоровых
(p=0,001). В то же время у пациентов ГС через 2 месяца
терапии увеличение этого показателя было статистически не значимо (p=0,07). Одновременно наблюдается значимое межгрупповое различие между уровнем IFN- в
ОГ и ГС на фоне лечения, p=0,05. Уровень IL-4 у пациентов анализируемых групп на фоне лечения имеет незначимый рост, однако темпы роста различные: в ОГ на
14,7%, в ГС на 43%, т.е. в 1,4 раза больше. Анализ динамики концентрации IFN- в сыворотке крови у больных с
исходно высоким его значением не выявил значимых
различий в ОГ и ГС. При этом следует отметить, что у
пациентов ОГ на фоне проводимой терапии отмечается
его снижение, тогда как в ГС наблюдается тенденция к
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Таблица 3 – Динамика уровня IFN- и IL-4 в сыворотке крови у
пациентов ОГ и ГС при различной исходной концентрации IFN-,
пг/мл
Уровень
IFN-
Группы
больных
Исходный
уровень
194,1 ОГ
IFN- 42,9 (31,4-78,6)
(n=58) (n=36)
IL-4 9,5 (9,2-21,1)
ГС
IFN- 52,02(35,3-93)
(n=22)
IL-4 10 (8,9-24,3)
Через
2 месяца
p
234 (127,2-490,4)U 0,001*
10,9 (10,1-25,6)
0,53
112,1(40,8-217,3) 0,07
14,3 (10,9-19,5)
>194,1 ОГ
IFN- 465,4 (322,8-1010) 373,1 (187,6-813,9)
(n=27)
(n=46)
IL-4 43,7 (30,7-85,2) 13,1 (12,4-14,5)
0,95
0,63
80
70
60
50
40
30
20
10
0
74,8
46,4
ОГ
ГС
25
16,1
9
успешое
лечение
неудача
7,1
2,7
прервано
9
смерть
4,5 5,4
выбыл
Рисунок 1 – Исход основного курса лечения больных
основной группы и группы сравнения
0,07
ГС
IFN- 454,5 (281,5-1247,9) 471,8 (278-935,2) 0,3
(n=19)
IL-4 17,9 (5,8-23,9)
9,1 (5,4-14,7)
0,06
Примечание: р – критерий Вилкоксона (медиана и 25%-75% квартильные различия); U критерий Манна-Уитни, p=0,05
повышению уровня IFN-. Уровень IL-4 у пациентов как
ОГ, так и ГС имеет тенденцию к снижению, разные темпы обусловлены различными исходными значениями.
При анализе эффективности стационарного лечения
было установлено, что более быстрая (до одного месяца) ликвидация клинических проявлений интоксикационного синдрома наблюдалась в ОГ – у 79,4%, против
53,9% в ГС (p=0,0009). Негативация мокроты бактериологическим методом к 2-м месяцам терапии подтверждена у 51,1% пациентов ОГ, а в ГС – у 39,5% (р>0,05).
Через 4 месяца лечения прекращение бактериовыделения бактериологическим методом было установлено в
ОГ у 75,3% пациентов, в ГС – у 59,2% (р=0,02). При выписке из стационара негативация мокроты наблюдалась
у 85,4% и 67,3% больных, соответственно, в ОГ и ГС
(p=0,005). Закрытие полостей распада в легких к концу
стационарного этапа лечения достигнуто у 64,1% пациентов ОГ и у 48,2% – ГС (p=0,07). При этом следует отметить, что в основной группе закрытие полостей происходило в более ранние сроки: до 4 месяцев – в 47,4% случаев, в группе сравнения лишь в 39,3%, p>0,05. Положительная динамика очагово-инфильтративных изменений
к 4-м месяцам терапии наблюдалась у 80,1% пациентов
ОГ и 44,2% больных ГС, (р=0,001). При оценке клинической эффективности стационарного лечения больных с
распространенными формами туберкулеза легких по
комплексным показателям были получены следующие
результаты: «значительное улучшение» и «улучшение»
достигнуто у 99,2% пациентов ОГ и у 64,2% – ГС
(p=0,0001); «относительная стабилизация» отмечалась у 7,2% пациентов ОГ и у 20% – ГС, (p=0,007); «клинический эффект» подтвержден у 3,6% больных ОГ и у
11,6% – ГС (p=0,03); «прогрессирование» отмечено лишь
у 4,2% пациентов ОГ.
Исход основного курса лечения больных с распространенными формами туберкулеза, по данным когортного анализа, представлен на рисунке 1.
При оценке исхода основного курса лечения успешное лечение (сумма числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «излечен» «лечение завершено») было достигнуто значимо чаще у пациентов ОГ
71,1%, чем в у больных ГС 45,9%, p=0,008. «Неудача в
лечении» установлена у 9% пациентов ОГ против 16,1%
в ГС. Исход – «лечение прервано» – получен у 2,7% ОГ,
а в ГС – у 7,1%. «Смерть больного» на фоне основного
курса лечения от любой причины зарегистрирован у 9%
пациентов ОГ и 25% – ГС (из них у 12,5% больных от
туберкулеза), p=0,006. У 4,5% и 5,4% пациентов ОГ и ГС
исход – «больной выбыл из-под наблюдения».
Заключение
Полученные в настоящей работе результаты показывают наличие выраженного дисбаланса между Th1- и Th2типами иммунного ответа у пациентов с распространенными формами туберкулеза органов дыхания. Применение циклоферона в комплексном лечении больных
приводит к значимому повышению концентрации IFN-
(при исходно низких значениях) и активации Th1-иммунного ответа. Благоприятные изменения в иммунном ответе позволили улучшить результаты лечения.
Выводы
1. Исходно низкий уровень IFN- при относительно
высокой (в сравнении с ограниченными формами) концентрации IL-4 указывает на наличие выраженного дисбаланса между Th1- и Th2- типами иммунного ответа у
пациентов с распространенными формами туберкулеза
органов дыхания.
2. Применение циклоферона в комплексном лечении
больных распространенными формами туберкулезом
легких способствует повышению концентрации IFN-
при исходно низких значениях (ниже среднего значения
этого показателя у здоровых).
3. Активация Th1-иммунного ответа под действием
циклоферона способствует ранней ликвидации клинических проявлений интоксикации, положительной клинико-рентгенологической динамике и прекращению бактериовыделения, что, по данным когортного анализа, приводит к успешным результатам лечения в 71,1% случаев
(против 45,9% на фоне стандартной терапии).
Список использованной литературы
1 . Белянина А.В. Циклоферон в терапии больных туберкулезом легких с лекарственным и вирусным поражением печени:
пособ. для врачей / А.В. Белянина, А.К. Иванов, В.Г. Радченко. –
Санкт-Петербург: Семакс, 2010. – 16 с.
2 . Гельберг, И. С. Применение циклоферона в комплексном
лечении больных туберкулезом легких / И. С. Гельберг, С. Б. Вольф,
С. Н. Демидик // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. – 2009.
№ 1.- С. 176–183.
3 . Гуревич, Г.Л. Клиническое руководство по лечению туберкулеза: метод. руководство / Г.Л. Гуревич, Е.М. Скрягина, О.М.
Калечиц; ГУ «НИИ ПиФ». – Минск: Белсенс, 2009. – 126 с.
4 . Исследование эффективности и переносимости ронколейкина при лечении прогрессирующего туберкулеза легких: пособие для врачей / ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульнологии Росмедтехнологий»; авт.-сост. А.Б. Елькин. – Санкт-Петербург, 2009. – 36 с.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
49
Оригинальные исследования
5 . Кетлинский, С. А., Цитокины в иммунопатогенезе туберкулеза / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев // Цитокины. – СПб.,
2008. – С. 425–430.
6 . Ковалева, Р.Г. Амиксин в комплексной терапии больных
инфильтративным туберкулезом легких: автореферат дисс. … канд.
мед. наук / Р.Г. Ковалева. – СПб., 2006. – 21 с.
7 . Мордык, А.В. Влияние иммуномодулятора амиксин на
результаты лечения впервые выявленного деструктивного инфильтративного туберкулеза / А. В. Мордык, А. В. Лысков, О. Г. Иванова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – № 4. – С. 173–176.
8 . Нечаев, В.В. Социально-значимые инфекции / В.В. Нечаев, А.К. Иванов, А.М. Пантелеев. – Санкт-Петербург: Береста,
2011. – 440 с.
9 . Оценка степени дифференцировки и функциональной активности эффекторных лимфоцитов CD4 у больных туберкулезом легких / Н.С. Шмитова [и др.] // Научные труды (К 85-летию
со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М.
Авербаха) / Под ред. В.И. Литвинова. – M., 2010. – С. 43–47.
10 . Романцов, М.Г. Индуктор интерферона – циклоферон.
Итоги и перспективы клинического применения.: метод. пособие
/ М.Г. Романцов, А.Л. Коваленко. – СПб.: Семакс, 2007. – 21 с.
11 . Суханов, Д. С. Патогенетическая терапия туберкулеза
органов дыхания на санаторном этапе лечения / Д.С. Суханов,
А.К. Иванов, А.Л. Коваленко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2009. – № 6. – С 34–
37 .
12 . Туберкулез. Особенности клинического течения и возможности фармакотерапии на современном этапе : рук. для врачей / А.К. Иванов [и др.] ; под общ. редакцией А.К. Иванова, М.Г.
Романцова. – 2-е изд. – Санкт-Петербург: Тактик-Студио, 2010.
– 184 с.
13 . Циклоферон в клинической пульмонологии: пособие для
врачей / Санкт-Петербургская мед. академия им. И.И. Мечникова;
под. ред. М.Г. Романцова, В.В. Ботвиньевой. – СПб, 2005. – 100
с.
14 . Шовкун, Л.А. Повышение эффективности лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза легких и прогнозирование исхода заболевания по показателям интерферона- и интерлейкина-4 / Л.А. Шовкун, Э.А. Яговкин, Н.Э. Романцева // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. – № 2. – С. 61–63.
15 . Functional and phenotypic characterization of CD57 +CD4 +
T cells and their association with HIV-1-induced T cell dysfunction /
B. Palmer [et al.] // J. Immunol. – 2005. – Vol. 175(12). – P. 8415 –
8423.
Complex treatment of common forms of pulmonary tuberculosis
with Cycloferon
S.N. Demidik
EE «Grodno State Medical University»
SEE «Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education»
The article presents the data about initial levels of cytokines (IFN- and IL-4) in healthy persons and patients with
various forms of tubercular inflammation in lungs. It was revealed that initially low level of IFN- and high concentration
of IL-4 (in comparison with the limited forms) in patients with widespread forms of TB indicate severe disbalance
between Th1- and Th2-mediated immune response. Application of Cycloferon in complex therapy of patients with
widespread forms allows to increase IFN- concentration at initially low levels. Activation of the Th1-mediated immune
response on using Cycloferon leads to early elimination of clinical manifestations of the intoxication syndrome, positive
roentgenological dynamics, conversion of sputum smear and successful outcomes of treatment.
Key words: tuberculosis, immunotropic drugs, Cycloferon, interferon-gamma, interleuskin-4, cytokines.
Поступила 27.02.2012
50
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК 616-001.17-092.9
МОДЕЛИРОВАНИЕ ГЛУБОКОГО ОЖОГА У КРЫСЯТ
А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук, О.Б. Островская
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Специально разработанным устройством создавали термический ожог кожи горячей жидкостью (вода)
99-100 °С экспозицией 10 сек. Предложенная методика может быть использована для осуществления моделирования термического ожога на крысятах и разработки различных путей коррекции данного патологического
состояния.
Ключевые слова: моделирование, термический ожог, крысята.
Введение
Ожоговая травма в современных условиях остаётся
актуальной и важной проблемой в структуре детского
травматизма. Удельный вес детей среди всех пациентов с
термическими травмами варьирует от 13,8 до 75,3%, а
летальность достигает 2,4-10% [2]. Данная ситуация в значительной степени объясняется сложностью и многообразием её патогенетических механизмов в детском возрасте, лежащих в основе развития, течения и исхода тяжёлых ожогов, что обуславливает поиск и разработку
новых методов диагностики и лечения данной патологии, используя различные варианты её моделирования
на лабораторных животных.
Известны различные методики воспроизведения термических ожогов с использованием разнообразных устройств для моделирования ожоговой поверхности у лабораторных животных. Так, используются различные
этиологические факторы: нагревательный элемент, состоящий из рукоятки и медного наконечника круглой
формы диаметром 2 см и толщиной 1 см [6], с помощью
монетки, разогретой над пламенем спиртовки [3], металлической пластиной, нагретой до 100 °С [5], воздействие
медной гребёнки, подогретой в воде при 100 °С в течение
5 минут с последующим воздействием на кожу животного 3 минуты [9] и др. Однако известные модели не учитывают анатомо-физиологические особенности детей младшего возраста и этиологию получения термического
ожога, поэтому предлагаемые модели нельзя использовать для моделирования термического ожога у крысят. В
связи с этим целью нашего исследования является разработка методики моделирования глубокого термического
ожога у крысят.
Материалы и методы
Экспериментальное моделирование осуществлялось
на беспородных белых крысятах в возрасте 30 суток, со
средней массой 55-65 г, n = 7. Все животные содержались
в одинаковых условиях вивария, на стандартном пищевом режиме. Все этапы исследования проводились с разрешения комиссии по биомедицинской этике УО «Гродненский государственный медицинский университет»
(протокол № 1 от 11.01.2011).
В операционных условиях лабораторное животное
фиксировалось на операционном столе. Тиопентал натрия (50 мг/кг) вводили внутрибрюшинно, затем производили удаление шерсти (выстригание с последующим
выбриванием) со спины крысы.
Специально разработанным устройством [7] в течение 10 сек. моделировали глубокий термический ожог
кожи горячей жидкостью (вода) 99-100 °С. Ее площадь
составляет около 8-9% от всей поверхности тела. Для расчета её значений у крысы использовали формулу, предложенную Meeh [8]: S = k  W2/3, где S – поверхность тела,
см2; W – масса тела животного, кг; k – константа Миха
(9,46). Материалом для морфологических исследований
были полоски ткани размером 1,5  0,5 см, включающие
центральную часть ожоговой раны и её край с прилежащей кожей, на 3 сутки от момента получения ожога, с
одновременным выведением крысят из эксперимента (7
особей). Макропрепарат фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, проводили обезвоживание, парафиновую заливку. Гистологические срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином
[1]. Полученные гистологические препараты изучали и
фотографировали с помощью микроскопа Leica DM 1000,
камерой Panasonic WV-CP 410/6, увеличение камеры в
40 раз.
Результаты исследования
В результате моделирования получались стандартные
по площади (около 12 см2) ожоговые раны у экспериментального животного. После нанесения травмы крепили предохранительную камеру [4], которая обеспечивала защиту ожоговой ране от воздействия внешних факторов (рисунок 1).
Рисунок 1 – Предохранительная
камера, фиксируемая
на экспериментальном животном
Результаты морфологического исследования показали, что через 3 суток после ожога на коже спины у крысят наблюдается рана прямоугольной формы размером
около 2,7  4,0 см с неровными краями. Её поверхность
покрыта струпом с выступающими волосяными стержнями, иногда преимущественно в её центре имеются
участки размягчения и отслоения струпа со скоплением
под ними серозно-гнойного экссудата, у одного животного часть поверхности раны (до 1/4 площади) была лишена струпа.
Изучение гистологических препаратов показывает,
что на большинстве участков раневой поверхности наблюдается коагуляционный некроз всех слоев кожи, а также волокон подкожной мышцы, проксимальнее которой
располагается зона отека и воспалительной инфильтрации. Вместе с этим, непосредственно у края раны некроз
захватывает только эпидермис и сетчатый слой дермы, а
в центральных областях раневой поверхности некротизированы все ткани до уровня поверхностных слоев подлежащих мышц включительно.
Цитоплазма клеток базального и шиповатого слоёв
эпидермиса оксифильна, ядра пикнотичны, также как и в
клетках волосяных фолликулов. В матриксе анагенных
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
51
Оригинальные исследования
фолликулов отсутствуют митотические фигуры. Ядра
клеток сальных желез гиперхромны или резко отечны,
цитоплазма оксифильна, вакуолизирована. Коллагеновые
пучки дермы набухшие, окрашены резко оксифильно,
между ними лежат пикнотичные ядра фибробластов (рисунок 2.). В сосудах подкожной жировой клетчатки наблюдаются стаз эритроцитов или тромбозы, нередко кровоизлияния в подкожную жировую прослойку. Мышечные волокна подкожной мышцы лишены ядер (или ядратени), почти во всех их длине наблюдаются контрактурные изменения миофибрилл или очаги глыбчатого распада цитоплазмы. Наблюдается отек, а также круглоклеточная и нейтрофильная инфильтрация рыхлой соединительной ткани, лежащей под подкожной мышцей. Зона
реактивного воспаления (лейкоцитарный вал) на большей части раневой поверхности располагается в поверхностных слоях подлежащих мышц, в центральных участках раны демаркационная зона проходит между поверхностными и глубокими слоями подлежащих мышц (рисунок 3). В данной зоне наблюдается обильная круглоклеточная инфильтрация (макрофаги, лимфоциты), нередко встречаются нейтрофильные лейкоциты. Между клетками инфильтрата располагаются фрагменты мышечных
волокон с отечными ядрами и гомогенной цитоплазмой.
Мышечные волокна, лежащие глубже зоны воспалительной инфильтрации, имеют обычную структуру.
Из рисунка 4 видно, что под струпом на границе с
нормальной по строению тканью наблюдаются эпидермальные разрастания, источником которых служат сохранившиеся проксимальные отделы волосяных фолликулов и сальные железы.
Рисунок 3 – Зона воспалительной инфильтрации,
3 сутки после ожога.
Окраска гематоксилином и эозином. Об.  10
Рисунок 4 – Край ожоговой раны,
через 3 суток после ожога.
Окраска гематоксилином и эозином. Об.  4
Таким образом, предложенная методика может быть
использована для осуществления моделирования глубокого термического ожога на крысятах и разработки различных путей коррекции данного патологического состояния.
Список использованной литературы
Рисунок 2 – Коагуляционный некроз всех слоев кожи,
3 сутки после ожога.
Окраска гематоксилином и эозином. Об.  10
Выводы
Таким образом, в результате воздействия горячей
жидкости (вода) температурой 99-100 °С в течение 10 сек.
с помощью специально разработанного устройства у
крысят возникает глубокий ожог кожи спины заданной
величины около 12 см2, что составляет около 8-9% от общей площади животного. На 3 сутки от момента развития ожога отмечаются образования струпа с участками
размягчения, а также и его отслоение со скоплением под
ними серозно-гнойного экссудата. Морфологический
анализ показывает, что наблюдается коагуляционный некроз всех слоев кожи, но у края раны некроз захватывает
только эпидермис и сетчатый слой дермы, а в центре раневой поверхности некротизированы все ткани до уровня поверхностных слоев подлежащих мышц.
52
1. Волкова, О.В.Основы гистологии с гистологической техникой / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий. – 2-е изд. – М.: Медицина,
1982. – 304 с.
2. Летальность при термических поражениях у детей: состояние, причины и пути её снижения / Л.И. Будкевич [и др.] // Рос.
вест. перенатол. и педиатр. – 2004. – Том 49, № 4. – С. 51–54.
3. Маханьков, О. Динамика морфологических изменений ожоговой раны кожи после аппликации с экстрактом эмбриональной
ткани печени и воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения (экспериментальное исследование) / О. Маханьков, В. Сумеркина // Вестник ОГУ – 2006. – № 12. – С. 143–145.
4. Предохранительная камера для экспериментального исследования ожоговой раны у лабораторного животного: пат. 7926
Респ. Беларусь, А.В. Глуткин, Т.В. Ковальчук, В.И. Ковальчук ;
заявитель Гродн. гос. мед. ун-т – № u 20110577 ; заявл. 15.07.11 ;
опубл. 28.02.12. // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2012. – № 1. – С. 256–257.
5. Сравнительное изучение процесса заживления ожоговой
раны, показателей иммунитета и патоморфологии лимфоидных
органов у крыс с ожоговой болезнью при трансплантации культивированных аллофибробластов / Ш.Х. Мамадалиев [и др.] //
Вес. экстренной мед. – 2009. – № 2. – С. 61–65.
6. Устройство для моделирования ожоговой поверхности у
лабораторных животных: пат. 6698 Респ. Беларусь, В.Д. Меламед, П.С. Бурыкин, А.В. Киркицкий ; заявитель Гродн. гос. мед.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
ун-т – № u 20100277 ; заявл. 19.03.10 ; опубл. 30.10.10. // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2010. – № 5. –
С. 242.
7. Устройство для моделирования ожоговой раны у лабораторного животного: пат. 7927 Респ. Беларусь, А.В. Глуткин, Т.В.
Ковальчук, В.И. Ковальчук ; заявитель Гродн. гос. мед. ун-т – № u
20110576 ; заявл. 15.07.11 ; опубл. 28.02.12. // Афіцыйны бюл. /
Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2012. – № 1. – С. 256.
8. Gilpin, D.A. Calculation of a new Meeh constant and
experimental determination of burn size / D.A. Gilpin // Burns. –
1996. – Vol. 22, № 8. – P. 607–611.
9. The Hemeostatic Efficacy of ANKAFERD after Excision of
Full Thickness Burns: A Comparative Experimental Study in Rats / Y.
Coban [et al.] // Surgical Science. – 2011. – № 2. – P. 16–21.
Modeling of deep burn in infant rats
A.V. Hlutkin, V.I. Kovalchuk, O.B. Ostrovskaya
EE «Grodno State Medical University»
Using a specially developed device a thermal skin burn was created by the 10-second exposure to hot liquid (water,
t 99-100 °C). The offered technique can be used for modeling thermal burn in infant rats for the development of various
ways of correction of this pathological condition.
Key words: modeling, thermal burn, infant rats.
Поступила 30.05.2012
ПЛАН
проведения конференций в 2012 году (III – IV квартал)
в УО «Гродненский государственный медицинский университет»
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Наименование темы, вид мероприятия (выставка, конгресс,
Организатор
симпозиум, конференция, совещание, семинар)
(тел., факс, e-mail)
Областная конференция «Разработка и внедрение Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом
импортозамещающих технологий хирургического лечения урологии, Нечипоренко Н.А.
генитального пролапса и недержания мочи у женщин».
тел. (0152) 43 14 91; факс: (0152) 43 53 41
e-mail:nechiporenko_nik@mail.ru
Межвузовская конференция офтальмологов, посвященная Кафедра офтальмологии
50-летию кафедры.
тел. (0152) 43 04 37; факс: (0152) 43 53 41
e-mail: ophthalmology@grsmu.by
Республиканская
научно-практическая
конференция Кафедра медреабилитации и немедикаментозной
«Современные проблемы реабилитации и спортивной терапии
медицины», посвященная 50-летию кафедры меди- тел. (0152) 74 54 88; факс: (0152) 43 53 41
цинской реабилитации и немедикаментозной терапии.
e-mail: pirogovalar@rambler.ru
Республиканская научно-практическая конференция с Кафедра хирургических болезней № 1
международным участием «Актуальные проблемы тел. (0152) 43 56 97
хирургии».
факс: (0152) 43 53 41
e-mail: hir@grsmu.by
Научно-методическая
конференция
«Пути Учебно-методический отдел
усовершенствования учебного процесса. Самостоятельная тел. (0152) 43 54 09;
работа студентов как форма личностно-ориентированного факс: (0152) 43 53 41
обучения и способ повы-шения творческой активности e-mail: umo@grsmu.by
студентов» (вузовская).
Республиканская конференция «Актуальные вопросы Кафедра госпитальной терапии
медикаментозной терапии внутренних заболеваний»
Тел. (0152) 95 13 62; факс: (0152) 43 53 41
e-mail: pyrochkin@grsmu.by
Конференция «Актуальные вопросы инфекционной и Кафедра инфекционных болезней с курсом детских
смежной патологии», посвященная 50-летию кафедры инфекций, Цыркунов В.М.
инфекционных болезней с курсом детских инфекций.
тел. (0152) 43 42 86; факс: (0152) 43 53 41
e-mail: tvm111@mail.ru
XXII Республиканская научная конференция по истории Белорусское
научное
общество
историков
медицины и фармации.
медицины и фармации, УО «ГрГМУ»
тел. (0152) 43 54 59; факс: (0152) 43 53 41
e-mail: medsestrgrodno@grsmu.by
VIII съезд специалистов клинической лабораторной Управление здравоохранения Гродненского
диагностики Республики Беларусь
облисполкома
Международный семинар «Инновационные технологии в Кафедра оториноларингологии, стоматологии
проблемах аудиологии».
тел. (0152) 43 53 38; факс: (0152) 43 53 41
e-mail: khorov@mail.ru
ХII Республиканская студенческая научно-практическая
Кафедра русского и белорусcкого языков
конференция «Язык. Общество. Медицина».
тел. (0152) 41 40 97
факс: (0152) 43 53 41
e-mail: rusbel@grsmu.by
Межвузовский
научно-практический
семинар Кафедра русского и белорусского языков
преподавателей
«Формирование
межкультурной тел. (0152) 41 40 97; факс: (0152) 43 53 41
компетенции в сфере научного общения».
e-mail: rusbel@grsmu.by
Научно-практический семинар для преподавателей Кафедра русского и белорусcкого языков
«Инновационные технологии в преподавании русского и тел. (0152) 41 40 97; факс: (0152) 43 53 41
белорусского языков».
e-mail: rusbel@grsmu.by
Ежегодная итоговая научная конференция УО «Гроднен- ЦНИЛ. тел. 8 (0152) 75 46 77; факс: (0152) 43 53 41
ский государственный медицинский университет»
е-mail: finnir@grsmu.by
Место и срок
проведения
УО «ГрГМУ»,
сентябрь
2012 г.
УО «ГрГМУ»,
сентябрь 2012 г.
УО «ГрГМУ»,
октябрь 2012 г.
УО «ГрГМУ»,
октябрь 2012 г.
УО «ГрГМУ»,
октябрь 2012 г.
УО «ГрГМУ»,
октябрь 2012г.
УО «ГрГМУ»,
19 октября 2012
г.
УО «ГрГМУ»,
октябрь 2012
УО «ГрГМУ»
ноябрь 2012
УО «ГрГМУ»,
18-20 ноября
2012 г.
УО «ГрГМУ»,
ноябрь 2012 г.
УО «ГрГМУ»,
ноябрь 2012 г.
УО «ГрГМУ»,
ноябрь 2012 г.
УО «ГрГМУ»,
декабрь 2012 г.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
53
Оригинальные исследования
УДК: 616.517.002:611.018.54
ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС И С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК У БОЛЬНЫХ
ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА
В.В. Савицкий
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Псориаз широко распространен во всем мире. Он встречается у 2-10% населения разных стран. Патогенез
псориаза до конца не выяснен.
Цель исследования – изучить содержание основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных тяжелыми формами псориаза. Обследованы 52 пациента. Контрольную группу составили 27 здоровых лиц.
Уровень цитокинов исследовали методом иммуноферментного анализа реактивами фирмы DRG (США). Анализ
результатов исследования показал, что у больных псориазом выявлены: повышение уровня провоспалительных
цитокинов в крови и увеличение сывороточной концентрации С-реактивного белка в сравнении с контрольной
группой.
Ключевые слова: псориаз, воспаление, сыворотка крови, цитокины, фактор некроза опухолей альфа, интерлейкин–6, интерлейкин–8, С-реактивный белок.
Введение
Псориаз широко распространен во всем мире. Дерматоз встречается у 2-10% населения разных стран. В
настоящее время отмечается рост заболеваемости данной патологии в молодом возрасте, преобладание в
структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих,
нарушающих психический статус больных и резистентных к терапии форм псориаза [4]. Несмотря на многочисленные исследования, патогенез псориаза до конца
не выяснен [14]. В настоящее время, наиболее широко
признана иммунологическая теория патогенеза псориаза [13]. Нарушения иммунной системы выявляются как
на клеточном, так и на гуморальном уровне и заключаются в изменении содержания иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в
периферической крови, В и Т – популяций, клеток-килллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов и др. [5].
Главным патогистологическим признаком заболевания является гиперпролиферация эпидермиса, нарушение дифференцировки клеток, воспалительная инфильтрация эпидермиса и дермы. Эти процессы опосредуются главным образом активированными Т-клетками или
клетками Лангерганса, которые выделяют различные хемокины и цитокины, лишенные специфичности в отношении антигенов и являющиеся медиаторами межклеточных коммуникаций [5].
В развитии воспаления местные механизмы превалируют над системными, что обусловлено стазом и барьерными свойствами очага поражения. Их нарушение при
псориазе ведет к выходу в кровоток повышенного количества цитокинов (в частности, интерлейкина – 1, фактора некроза опухолей альфа), стимулирующих производство белков острой фазы: С-реактивный белок (СРБ), компоненты комплемента, лактоферрин и др.
Параллельно при системном действии цитокинов,
поступающих из очага воспаления, активируется гипофизарно-надпочечниковая система, действие гормонов
которой направлено на подавление процессов вторичной альтерации ткани в очаге поражения, что автоматически приводит к снижению концентрации поступающих
в кровоток цитокинов. Под действием глюкокортикоидов
развивается иммуносупрессия, позволяющая избежать
чрезмерности иммунного ответа. Однако возможности
ее не безграничны, и у больных со временем развивается гипокортицизм. Считается, что резервная способность
коры надпочечников у больных псориазом сохраняется
54
в первые годы заболевания, а затем их функция истощается. Исследования симпатико-адреналовой системы у
больных псориазом выявило существенное снижение ее
функциональной активности [6]. Истощение гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем
приводит к усилению действия цитокинов, среди которых ведущее место отводится фактору некроза опухолей-альфа.
Фактор некроза опухолей (ФНО) вырабатывается
макрофагами, лимфоцитами, адипоцитами, тучными
клетками [6]. Его уровни повышены как в крови, так и в
пораженных тканях при тяжелых формах псориаза, а также в синовиальной жидкости при псориатическом артрите и находятся в прямой зависимости от активности
патологического процесса. В результате эффективной
терапии установлено закономерное снижение концентрации этого цитокина [3]. Стоит отметить, что в сыворотке крови уровни ФНО значительно ниже, чем те, которые найдены в тканевой жидкости, что предполагает его
местное производство [8].
Фактор некроза опухоли альфа обладает способностью: повышать экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках и кератиноцитах, мобилизуя циркулирующие клетки, участвующие в воспалительных реакциях к месту локального воспаления ткани; индуцировать синтез провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитами и макрофагами, вызывающих воспалительную реакцию; индуцировать синтез фактора роста клеток эндотелия; стимулировать выработку белков острой фазы в
печени; разобщать процессы окисления и фосфорилирования в митохондриях, направляя поток электронов не
на образование аденозинтрифосфата, а на восстановление молекулярного кислорода, что препятствует аккумуляции энергии и стимулирует ее рассеивание в виде
тепла [1, 6, 2].
Интерлейкин – 6 (ИЛ-6) образуется во всех клетках
кожи, включая как неповрежденные, так и поврежденные псориазом кератиноциты, моноциты, клетки Лангерганса, а также меланоциты [6, 8]. Его производство
активируют ИЛ-1 и ФНО [10]. Повышенные уровни
ИЛ-6 и его рецепторов обнаружены в эпидермисе псориатических высыпаний, межклеточной жидкости папул,
на фибробластах и даже в кератиноцитах. Уровни ИЛ-6 в
тканевой жидкости в псориатических элементах значительно выше, чем в неповрежденной псориазом коже,
коже здоровых людей и сыворотке. Уровни ИЛ-6 достоверно выше в прогрессирующую стадию псориаза по
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
сравнению со стационарной стадией. В результате эффективной терапии установлено закономерное снижение концентрации этого цитокина [8].
ИЛ-6 обладает выраженным пирогенным действием,
а также индуктором терминальной дифференцировки Влимфоцитов в антителопродуцирующие клетки и дифференцировочным фактором для цитотоксических Тлимфоцитов; стимулирует активность естественных киллерных клеток; вызывает продукцию белков острой фазы;
действует как факторы хемотаксиса Т-клеток, стимулируя миграцию Т-клеток в эпидермис [6]. Данные о содержании ИЛ-6 в сыворотке больных псориазом являются спорными. Некоторые авторы не наблюдали никаких
изменений, в то время как другие сообщили о повышенном уровне этого цитокина [8].
Интерлейкин-8 (ИЛ-8) продуцируется многими клетками, включая и кератиноциты. Несколько исследований
показали, что кератиноциты являются основным источником ИЛ-8 при псориазе [11, 12]. Его основные функции: стимуляция хемотаксиса нейтрофилов, базофилов
и лимфоцитов, дегрануляция нейтрофилов, индукция
ангиогенеза [6, 8]. Биологическое действие ИЛ-8 опосредуется рецепторами, расположенными на разных клетках. При этом наблюдается резкое повышение в 10 и более раз уровня ИЛ-8 в культуре кератиноцитов из пораженной и непораженной псориазом кожи больных по
сравнению с кератиноцитами нормальной кожи [8]. Уровень ИЛ-8 строго коррелирует с клинической тяжестью
псориаза и ответом на лечение [9].
Цель исследования – определить содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных тяжелыми формами псориаза (распространенной экссудативной, артропатической, псориатической эритродемией).
Таблица 1 – Уровни цитокинов и СРБ в крови доноров при
разделении по полу
Показатель,
Доноры (n=27)
единицы измерения мужчины (n=15) женщины (n=12)
ИЛ-8, pg/ml
65,53±11,22
56,42±8,53
ИЛ-6, pg/ml
1,53±0,83
2,42±0,78
52,80±16,11
52,08±10,64
ФНО-, pg/ml
СРБ, mg/l
6,11±2,30
9,06±3,55
р
-
Таблица 2 – Уровни цитокинов и СРБ в крови доноров при
разделении по возрасту
Показатель,
единицы измерения
ИЛ–8, pg/ml
ИЛ-6, pg/ml
ФНО-, pg/ml
СРБ, mg/l
Возраст доноров, лет (n=27)
18-30 (n=13) старше 30 (n=14)
52,00±8,93
70,29±10,96
3,15±0,95
0,79±0,54*
55,08±14,25
50,07±14,37
7,97±2,98
6,91±2,81
р
0,025
-
Все исследуемые нами показатели, при сравнении с
донорами, были достоверно повышены у больных псориазом (табл. 3).
Таблица 3 – Уровни цитокинов и СРБ в крови у доноров и
пациентов с тяжелыми формами псориаза
Показатель,
Обследуемые контингенты (n=78)
единицы измерения доноры (n=27) пациенты (n=51)
ИЛ–8, pg/ml
61,48±7,22
126,53±16,01*
ИЛ-6, pg/ml
1,93±0,57
6,94±2,46*
52,48±9,95
82,67±10,57*
ФНО-, pg/ml
СРБ, mg/l
7,42±2,01
34,68±6,09*
р
0,0005
0,025
0,025
0,0005
Что касается гендерных и возрастных различий у лиц,
страдающих тяжелыми формами псориаза, то достоверных различий в содержании ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа и Среактивного белка в разных группах нами не установлено (табл. 4).
Материал и методы
Уровень цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8) оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на
анализаторе «Dialab Elx 800» с помощью реактивов фирмы DRG (США).
Для этого нами были обследованы 52 пациента (40
мужчин и 12 женщин) с псориазом. Возраст больных от
18 до 74 лет. Преобладали больные с недифференцированной формой заболевания (34 человека). Летняя форма установлена у 17 пациентов. Давность заболевания
составила от 2 недель до 51 года. У 44 пациентов диагностирована прогрессирующая стадия заболевания, у 8 –
стационарная. У 23 больных, согласно критериям
H. Mathies, диагностирован псориатический артрит. Больных обследовали при поступлении в стационар. Контрольную группу составили 27 здоровых лиц (15 мужчин
и 12 женщин).
Результаты обследования больных обработаны с помощью вариационной статистики Фишера-Стьюдента с
вычислением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней, показателя вероятности различий (t) и представлены в таблицах. Различия считали достоверными при уровне значимости не
выше p<0,05.
Повышение уровней провоспалительных цитокинов
у больных тяжелыми формами псориаза согласуется с
данными других авторов [1, 3, 5, 6, 8, 9, 10].
Уровни цитокинов и СРБ у пациентов с тяжелыми
формами псориаза при разделении их по возрасту представлены в табл. 5.
Результаты и обсуждение
Между мужчинами и женщинами в контрольной
группе достоверных различий в содержаний ИЛ-6, ИЛ-8,
ФНО-альфа и С-реактивного белка не установлено (табл.
1).
Установлено достоверное снижение ИЛ-6 в группе
старше 30 лет относительно более молодой возрастной
группы (табл. 2).
Установленное нами достоверное увеличение С-реактивного белка у больных тяжелыми формами псориаза говорит об активности воспалительного процесса у
пациентов и позволяет косвенно судить об уровне провоспалительных цитокинов в крови пациентов, поскольку его выработка стимулируется провоспалительными
цитокинами (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6) [6].
Таблица 4 – Уровни цитокинов и СРБ в крови у пациентов с
тяжелыми формами псориаза при разделении по полу
Показатель,
Пациенты (n=51)
единицы измерения мужчины (n=39) женщины (n=12)
ИЛ-8, pg/ml
123,28±19,10
137,08±28,97
ИЛ-6, pg/ml
7,61±3,21
4,76±0,49
77,05±11,42
100,93±25,56
ФНО-, pg/ml
СРБ, mg/l
34,76±7,67
34,43±7,45
р
-
Таблица 5 – Уровни цитокинов и СРБ у пациентов с тяжелыми
формами псориаза при разделении по возрасту
Показатель,
Возраст пациентов, лет (n=51)
единицы измерения 18–30лет (n=12) > 30 лет (n=39)
ИЛ-8, pg/ml
101,92±15,51
134,10±20,32
ИЛ-6, pg/ml
5,46±2,20
7,39±3,15
84,93±25,66
81,97±11,55
ФНО-, pg/ml
СРБ, mg/l
36,96±15,45
33,98±6,51
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
р
-
55
Оригинальные исследования
Выводы
1. У больных тяжелыми формами псориаза выявлено достоверное повышение уровней провоспалительных
цитокинов в сыворотке крови: ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8, в
сравнении с контрольной группой.
2. В плазме крови больных тяжелыми формами псориаза выявлено достоверное увеличение уровней СРБ.
3. В возрастной группе доноров старше 30 лет установлено достоверное снижение в сыворотке крови ИЛ-6
в сравнении с более молодой возрастной группой.
4. При разделении доноров по полу, достоверных
различий в содержании провоспалительных цитокинов
и С-реактивного белка не выявлено.
5. При разделении больных псориазом по возрасту
и полу достоверных различий в содержании ИЛ-6, ИЛ-8,
ФНО-альфа и С-реактивного белка не установлено.
Список использованной литературы
1 . Короткий, Н.Г. Первый опыт применения анти-ФНО-альфа (ремикейд) при лечении тяжело протекающего псориаза / Н.Г.
Короткий // Вестник дерматологии и венерологии. – 2003. – №4.
– С. 35-36.
2 . Лукьянов, А.М. Псориаз: объективизация выбора рациональной терапии: учеб. – метод. пособие / А.М. Лукьянов. – Минск:
Доктор Дизайн, 2011. – 192 с.
3 . Смирнова, Л.М. Инфликсимаб при псориазе: европейский взгляд / Л.М. Смирнова, Н.Г. Кочергин // Русский медицинский журнал. – 2006. –Т.14, №5. – С. 362-367.
4 . Филимонкова, Н.Н. Псориатическая болезнь: клинико-иммунологические варианты, патогенетическое обоснование дифференцированной терапии: автореф. дис. …д-ра мед.наук: 14.00.36.
/ Н.Н. Филимонкова; Урал. НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии. – Челябинск, 2001. – 46 с.
5 . Шебашова, Н.В. Система цитокинов у больных псориазом и псориатических артритом и возможные пути ее коррекции
/ Н.В. Шебашова // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. – 2003. – №3. – С. 26-30.
6 . Шилов, В.Н. Псориаз: решение проблемы: (этиология,
патогенез, лечение) / В.Н. Шилов. – М.: Издатель В.Н. Шилов,
2001. – 304 с.
7 . Bos. J.D. The pathogenesis of psoriasis: immynological facts
and speculations / J.D. Bos, M.A. De Rie // Immunology Today. –
1999. – Vol.20, №1. – P. 40-45.
8 . Cytokines and anticytokines in psoriasis / A.T. Pietrzak [et
al.] // ClinicaChimicaActa . – 2008. – Vol.394. – P. 7-21.
9 . Increased spontaneous production of IL-8 in peripheral blood
monocytes from the psoriatic patient: relation to focal infection and
response to treatments/ Y. Teranishi [et al.] // Journal of
Dermatological Sciеnce. – 1995. -Vol.10, №1. – P. 8-15.
10 . Interleukin 6 is expressed in high levels in psoriatic skin and
stimulates proliferation of cultured human keratinocytes / R.M.
Grossman [et al.] // Proceedings of the national academy of sciences
of USA. – 1989. – Vol.86, №16. – P. 6367-6371.
11 . Interleukin-17 and interferon-? synergize in the enhancement
of proinflammatory cytokine production by human keratinocytes /
M.B. Teunissen [et al.] // The Journal of Investigative Dermatology.
– 1998. – Vol.111, №4. – P. 645-649.
12 . Ozawa, M. Localization of IL-8 and complement components
in lesional skin of psoriasis vulgaris and pustulosispalmarisetplantaris
/ M. Ozawa, T. Terui and H. Tagami // Dermatology. – 2005. –
Vol.211, №3. – P. 249-255.
13 . Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis / J.M.
Gelfand [et al.] // JAMA. – 2006. – Vol.296, №14. – Р.1735-1741.
14 . Van de Kerkhof. The evolution of the psoriatic lesion / Van
de Kerkhof // British Journal of Dermatology. – 2007. – Vol.157,
№1. – P. 4-15.
Cytokine status and c-reactive protein in patients with severe psoriasis
V.V. Savitsky
SEE «Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education»
Psoriasis is widely spread throughout the world and occurs in 2-10% of the population in different countries.
Pathogenesis of psoriasis is not fully understood.
The purpose of the study was to investigate the content of the main pro-inflammatory cytokines in the serum of
patients with severe psoriasis (diffuse exudative, erythrodermic, psoriatic arthritis). We examined 52 patients. The control
group consisted of 27 healthy individuals. The level of cytokines was investigated by ELISA with reagents manufactured
by DRG (USA). Analysis of the results of the study showed that patients with psoriasis had elevated levels of proinflammatory
cytokines in the blood and increased serum concentrations of C-reactive protein compared with the control group.
Key words: psoriasis, inflammation, blood serum, inflammation, cytokines, tumor necrosis factor alpha, interleukin6, interleukin-8, C-reactive protein.
Поступила 04.05.2012
56
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК 612.146.3+612.453+612.459
ЗНАЧЕНИЕ МЕЛАТОНИНА И КОРТИЗОЛА В РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Ю.В. Марушко, Т.В. Гищак, А.С. Злобинец
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
Исследован уровень экскреции 6-сульфатоксимелатонина и «свободного» кортизола у 50 детей с первичной
артериальной гипертензией и 22 здоровых детей 13-16 лет. Выявлена повышенная экскреция «свободного»
кортизола с мочой у 100% детей со стабильной первичной артериальной гипертензией второй степени, у
75,0±10,8% детей со стабильной первичной артериальной гипертензией первой степени и у 30,0±10,2% детей с
лабильной первичной артериальной гипертензией, а также нарушение соотношения «свободный» кортизол/6сульфатоксимелатонин при стабилизации артериальной гипертензии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дети, кортизол, мелатонин
Введение
Согласно современным представлениям, здоровье
оценивается степенью адаптации организма к окружающей среде, а начало болезни рассматривается как явление дезадаптации функциональных систем (Ю.Е. Вельтищев, 1998; Е.С. Акарачкова, 2008). С этой точки зрения,
первичная артериальная гипертензия (ПАГ) рассматривается как проявление дезадаптации механизмов, которые регулируют артериальное давление. Процессы адаптации и регуляции артериального давления тесно связаны с функцией эндокринной системы, и в первую очередь это относится к системе эпифиз-гипофиз-надпочечники. Мелатонин, который вырабатывается эпифизом,
часто называют «центральным гормоном адаптации»
(В.Н. Анисимов, 2007).
Общая продукция мелатонина в организме включает
центральное звено, мелатонинпродуцирующие клетки
которого находятся в эпифизе и зрительной системе и
периферическое звено (мелатонинпродуцирующие клетки в других органах). Ритм секреции мелатонина в центральном звене совпадает с ритмом день-ночь. Секреция
мелатонина клетками периферического звена не зависит
от освещенности.
80-90% мелатонина экскретируется с мочой в виде
мелатонинсульфата, уровень которого коррелирует с
уровнем мелатонина в крови. Концентрация мелатонина в крови самая низкая в 16 часов и достигает своего
пика в 2-4 часа утра. Максимальная и минимальная концентрация 6 – сульфатоксимелатонина (основного метаболита мелатонина) может быть измерена через 2-4 часа
позднее в моче.
Угнетающее влияние на продукцию мелатонина имеют яркое освещение, электромагнитные поля, никотин,
алкоголь, высокие дозы витамина В12, кофеин, некоторые фармакологические препараты (допамин, бензодиазепины, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
парацетамол, резерпин, дексаметазон, нестероидные
противовоспалительные препараты), стимулирующий
эффект – ингибиторы обратного захвата серотонина,
метионин, темнота ночью, триптофан, никотиновая кислота, пиридоксин (витамин В6), кальций и магний, некоторые антидепрессанты, рацион со сниженной калорийностью.
Характер продукции мелатонина у детей определяется полом и уровнем полового созревания [4; 5; 6]. У новорожденных продукция мелатонина очень низкая. На
протяжении первого года жизни у здоровых детей уровень мелатонина постепенно повышается и остается на
достаточно высоком уровне до пубертатного периода. У
детей этот гормон удлиняет продолжительность сна и
угнетает секрецию половых желез. В период полового
созревания количество циркулирующего в крови мелатонина снижается. Отмечено, что дети с задержкой полового созревания имеют более высокий уровень мелатонина [4; 5].
При изучении продукции мелатонина у мальчиковподростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода установлено, что ускорение сроков и темпов полового развития у 12-летних пациентов происходило на фоне выраженного снижения продукции гормона. Авторами доказано, что снижение уровня мелатонина меньше 50 нмоль/сутки сочетается с изменениями в
липидном спектре. Это указывает на значимый вклад
мелатонина в патогенез метаболических нарушений у
подростков с гипоталамическим синдромом [5; 6].
Включение мелатонина в схему лечения ПАГ у взрослых больных позволяет не только усилить эффективность
терапии стандартными антигипертензивными препаратами, но и нормализовать нарушенную циркадную гемодинамику [9; 11]. Кроме того, данная терапия позволяет эффективно ликвидировать нарушения сна, что нередко присутствует у пациентов с артериальной гипертензией [10].
Доказано, что мелатонин у больных с артериальной
гипертензией снижает гиперреактивность гипофизадреналовой системы, в первую очередь – уровня кортизола.
Кортизол, как периферический гормон адаптации,
повышается при многих патологических процессах как у
взрослых, так и у детей [2; 7; 8], в том числе и при ПАГ [1].
В связи с этим, вызывает интерес изучение соотношения
мелатонина и кортизола как представителей центрального и периферического звена гормональной регуляции
адаптации у детей с ПАГ.
В исследованиях Н.Н. Каладзе и О.М. Соболевой [3]
выявлено, что у здоровых детей уровень кортизола прямо коррелирует с суточной концентрацией мелатонина.
Как считают авторы, существует два механизма регуляции активности системы эпифиз-гипофиз-надпочечники. Первый механизм (внутренней регуляции) состоит в
том, что ограничение активности гипофиз-надпочечниковой оси подчиняется принципу обратной связи. Второй механизм (внешней регуляции) контролируется мелатонином и состоит в том, что модулирующее влияние
данного гормона проявляется в антагонизме действия
относительно гипофизарной продукции АКТГ и синергизме относительно продукции кортизола надпочечниками.
У детей с ПАГ этот вопрос не исследовался, поэтому
целью нашей работы было изучение особенностей обмена мелатонина и кортизола и их взаимных связей у
детей с ПАГ.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
57
Оригинальные исследования
Материалы и методы
Под наблюдением было 50 детей в возрасте 13-16 лет,
которым по результатам клинико-лабораторного и инструментального обследования (суточный мониторинг
артериального давления (СМАД)) был выставлен диагноз ПАГ. Контрольную группу составили 22 практически здоровых ребенка того же возраста.
СМАД проводили на аппарате «ABM-04»
(«Meditech», Венгрия).
У всех детей исследовали концентрации «свободного» кортизола и 6-сульфатоксимелатонина (основного
метаболита мелатонина) в суточной моче. Концентрацию 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) определяли с
помощью метода иммуноферментного анализа (ELISA)
с использованием тест-систем фирмы BUHLMANN
(Швейцария). Показатель «свободный» кортизол в моче
(urinary «free» cortisol) исследовали с помощью метода
твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с
использованием тест-системы фирмы «DiaMetra» (Италия).
Результаты и обсуждение
В результате исследований было выявлено, что большинство детей с ПАГ предъявляли жалобы астено-невротического характера: невротические расстройства
(34%), повышенная утомляемость (62%), ухудшение ночного сна (58%). Жалобы на головные боли встречались у
86% детей основной группы. Только незначительное количество пациентов (18%) поступили в стационар непосредственно по поводу повышенного артериального давления в период криза либо для обследования в динамике
по поводу артериальной гипертензии. У 44% детей повышение АД было выявлено впервые.
Среди сопутствующих заболеваний у значительного
количества детей выявлена хроническая патология желудочно-кишечного тракта. У 18 детей (36%) диагностирован хронический гастрит и гастродуоденит, у 21 ребенка
(42%) – хронический холецистит, дискинезия желчного
пузыря и сфинктера Одди. 46% детей имели хроническую патологию носоглотки, 12% детей – рецидивирующие синуситы.
При проведении СМАД нами было определено, что
лабильная ПАГ наблюдалась у 20 детей, стабильная – у
30 детей. Среди последних стабильную ПАГ первой степени выявили у 16 детей, второй степени – у 14 детей.
Уровень «свободного» кортизола в суточной моче
был выше нормы у значительного количества детей с
ПАГ (таблица 1).
Распределение детей с ПАГ в зависимости от формы
(лабильная ПАГ, стабильная ПАГ первой и второй степени) показало, что высокие уровни «свободного» кортизола были характерны для всех детей со стабильной
ПАГ второй степени и для большинства детей со стабильной ПАГ первой степени.
Таблица 1 – Частота выявления повышенного уровня
«свободного» кортизола в суточной моче у детей с ПАГ в
сравнении с контрольной группой (%)
Группы обследованных
Частота выявления повышенного
уровня «свободного» кортизола в
суточной моче, %
1. Стабильная ПАГ второй
степени, n=14
2. Стабильная ПАГ первой
степени, n=16
3. Лабильная ПАГ, n=20
4. Контрольная группа, n=22
100
75,0±10,8*
30,0±10,2**
16,4±8,3
Средние значения концентрации «свободного» кортизола в суточной моче у детей со стабильной ПАГ были
достоверно более высокими как по сравнению со здоровыми детьми, так и по сравнению с детьми с лабильной
ПАГ, что указывает на значимую роль этого показателя
в стабилизации артериальной гипертензии у детей (таблица 2).
Таблица 2 – Концентрация 6-СОМТ и «свободного» кортизола в
суточной моче у детей с разной степенью повышенного
артериального давления по сравнению с детьми контрольной
группы
Группа
1. Стабильная ПАГ
2 степени, n=14
2. Стабильная ПАГ
1 степени, n=16
3. Лабильная ПАГ,
n=20
4. Контрольная
группа, n=22
Концентрация
6-СОМТ,
(М±m) нг/мл
Концентрация
«свободного» кортизола
(М±m), нг/мл
30,43±4,11*
360,55±31,91
46,21±5,47
373,03±15,79
43,44±4,38
275,99±27,24**
39,69±2,72
254,72±29,27***
Примечание: * - р 1-2, 1-3 < 0,05; ** - р 2-3 < 0,05; *** - р 2-4 < 0,05
У детей с выраженными астеническими проявлениями, среди которых большинство составляли дети со стабильной ПАГ, концентрация «свободного» кортизола
была достоверно выше по сравнению с детьми без астении.
Также повышенный уровень «свободного» кортизола чаще встречался у детей, у которых ПАГ сочеталась с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Так, среди 18 детей с хроническим гастритом или гастродуоденитом повышение концентрации «свободного» кортизола в моче было выявлено у 15 (83,3%). Возможно, этот
факт может играть определенную роль в патогенезе воспалительных изменений в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта у этих детей.
Концентрация 6-СОМТ у детей з ПАГ колебалась в
пределах от 4,68 нг/мл до 85,09 нг/мл. У детей контрольной
группы и детей с лабильной ПАГ концентрация 6-СОМТ
в суточной моче прямо коррелировала с концентрацией
«свободного» кортизола, что является нормальным, с
точки зрения взаимоотношений между этими гормонами. Однако у детей со стабильной ПАГ второй степени
при высоких уровнях кортизола выявлено уменьшение
концентрации 6-СОМТ в суточной моче. Это свидетельствует о нарушении физиологических взаимосвязей между кортизолом и мелатонином у детей со стабильной
ПАГ.
Концентрация 6-СОМТ у детей с ПАГ мела тенденцию к постепенному повышению в процессе формирования артериальной гипертензии, составляя у детей с лабильной ПАГ 43,44±4,38 нг/мл, у детей со стабильной
ПАГ 46,21±5,47 нг/мл, сравнительно с тем, что у детей
контрольной группы этот показатель был в пределах
39,69±2,82 нг/мл. В то же время у детей со стабильной
ПАГ второй степени концентрация 6-СОМТ была достоверно ниже по сравнению с другими группами детей с
артериальной гипертензией, хотя концентрация «свободного» кортизола достоверно не отличалась и была высокой как у детей с первой, так и второй степенью стабильной ПАГ, что свидетельствует о наиболее выраженном
дисбалансе между мелатонином и кортизолом в этой
группе.
Примечание: * - р 1-2 < 0,05; ** - р 2-3 < 0,05
58
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Выводы
1. Гормональный статус детей с ПАГ характеризуется стресс-активацией адаптационных реакций, что проявляется повышением суточной экскреции «свободного» кортизола с мочой у 100% детей со стабильной ПАГ
второй степени, 75,0±10,8 % детей со стабильной ПАГ
первой степени и 30,0±10,2% детей с лабильной ПАГ.
2. У детей со стабильной ПАГ второй степени выявлен наиболее выраженный дисбаланс между концентрацией «свободного» кортизола и основного метаболита
мелатонина (6-сульфаоксимелатонина) в суточной моче,
что может использоваться как прогностический критерий прогрессирования ПАГ.
Полученные данные раскрывают некоторые звенья
патогенеза ПАГ у детей, дают характеристику формам
ПАГ и очерчивают лечебные мероприятия. Кроме этого, по нашим данным, соотношение концентрации 6СОМТ и «свободного» кортизола в суточной моче имеет прогностическое значение в отношении формирования стабильной артериальной гипертензии и может использоваться в клинической педиатрической практике.
Список использованной литературы
1 . Доказательный анализ результатов суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков / В.М.Делягин [и др.] // Системные гипертензии. – 2011. – N2. – С.60-66.
2 . Калагина, Л.С. Клиническое значение определения показателей кортизола в сыворотке крови (обзор литературы). /Л.С.
Калагина // Клиническая лабораторная діагностика. – 2011. – N 2.
– С. 23-25.
3 . Каладзе, Н.Н. Влияние изменений в основных регулирующих системах организма на показатели функции внешнего дыха-
ния у детей с бронхиальной астмой./ Н.Н. Каладзе, Е.М. Соболева
// Клиническая педиатрия, 2006 – №1. – С. 23-26.
4 . Плехова, Е.И. О значении мелатонина в формировании
гипогонадотропинемии у девочек-подростков с задержкой полового развития / Е.И.Плехова, С.А. Левенец // Матер. 2-й Всесоюзной конф. гинекологов, 1990. – №4. – С. 18-21.
5 . Плехова, Е.И. Особенности эпифизарно-гипофизарногонадных взаимоотношений при нарушении полового созревания и подходы к их коррекции / Е.И. Плехова, С.И. Турчина //
Здоровье мужчины. – 2004.-№3(10). – С.205-207.
6 . Роль гормона мелатонина в патогенезе метаболических
нарушений у больных с гипоталамическим синдромом пубертатного периода / Е.И. Плехова [и др.] // Проблеми ендокринної
патології. – 2003. – №3. – С. 61-65.
7 . Пятаев, Н.А. Влияние эпидуральной аналгезии на гемодинамику и маркеры стресса при ортопедических операциях у детей / Н.А. Пятаев, В.И. Ледяйкин // Общая реаніматологія. – 2011.
– N 3. – С. 27-31.
8 . Стероидные и тиреоидные гормоны: возможности применения в прогнозировании течения невротических расстройств /
С.А. Иванова [и др.] // Психиатрия. – 2010. – N 3. – С. 18-22.
9 . Титов, В.Н. Стресс, белки-шапероны, нарушение биологической функции эндоэкологии и биологических реакций экскреции, воспаления и артериального давления (лекция). / В.Н. Титов, В.В. Крылин // Клиническая лабораторная диагностика. –
2010. – N 5. – С. 20-36.
10 . Bendz, L.M. Melatonin treatment for insomnia in pediatric
patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. [Review] / L.M.
Bendz, A.C. Scates // Ann Pharmacother. 2010;44(1):185-91. Epub
2009 Dec 22.
11 . Effect of melatonin on nocturnal blood pressure: metaanalysis of randomized controlled trials / E. Grossman [et al.] // Vasc
Health Risk Manag. – 2011. – №7. – Р.577-584.
Importance of melatonin and pregnenetrioldione in adjusting arterial
pressure in children with primary hypertension
U.V. Marushko, T.V. Hishchak, A.S. Zlobinets
Bogomolets National Medical University
The level of excretion of 6-sulfatoxymelatonin and free pregnenetrioldione (cortisol) in 50 children of 13-16 years
with primary hypertension and 22 healthy children was investigated. The enhanced excretion of free pregnenetrioldione
with urine was revealed in 100% children with stable primary hypertension of the second degree, in 75.0±10.8 %
children with stable primary hypertension of the first degree and in 30.0±10.2% children with labile primary hypertension.
We also found violation of correlation between free pregnenetrioldione and 6-sulfatoxymelatonin during stabilization
of hypertension.
Key worlds: arterial hypertension, children, pregnenetrioldione, melatonin
Поступила 25.04.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
59
Оригинальные исследования
УДК 616.12-008.331.1-085.225.2-036.8
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОМ АНГИОТЕНЗИН
ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА И САРТАНОМ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА
И.В.Караулько, Аль-Масри Хуссан Абдулькарим, А.В.Галушкина,
Л.М.Смирнова
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Филиал УЗ «ГЦГП» поликлиника №5
На амбулаторном этапе лечения наблюдалась группа больных артериальной гипертонией III ст. с высоким и
очень высоким сердечно-сосудистым риском, получавшая комбинированную гипотензивную терапию Лизоретиком и Презартаном. В течение 10-месячного наблюдения у больных получен кардио- и нефропротекторный эффекты и достигнут целевой уровень АД.
Ключевые слова: гипотензивная терапия, артериальная гипертония, целевой уровень артериального давления, кардиопротекция, нефропротекция.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) занимает одно из центральных мест в патогенезе артериальной гипертензии (АГ), прогрессировании кардиоваскулярных заболеваний и развитии сосудистых катастроф. Ключевой гормон РААС – ангиотензин II – имеет большое самостоятельное значение в повреждении органов-мишеней при АГ, способствуя вазоконстрикции, гипертрофии, фиброзу и ремоделированию артериальных сосудов и миокарда, развитию эндотелиальной дисфункции, атеросклероза и других ассоциированных с АГ нарушений [4].
Особое значение в кардиологии имеет такая проблема, как почечная дисфункция. Сердечно-сосудистые заболевания весьма неблагоприятно отображаются на состоянии почек. Именно АГ является одной из основных
причин развития нефропатии. В свою очередь, нефропатия существенно усугубляет течение АГ и ухудшает
возможности контроля артериального давления (АД).
Тесные взаимосвязи патологии почек с кардиоваскулярными проблемами обусловливают тот факт, что главной
причиной смертности нефрологических пациентов является не сама почечная недостаточность, а сердечнососудистые осложнения [6].
Соответственно, раннее и эффективное лечение АГ
предупреждает формирование почечной дисфункции,
замедляет ее прогрессирование, что, в свою очередь,
уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. И в
этом отношении незаменимыми являются антигипертензивные препараты, главной мишенью которых является
РААС [1, 4]. Блокада РААС влияет не только непосредственно на АД, но также и на другие неблагоприятные
патофизиологические механизмы, такие как эндотелиальная дисфункция, ремоделирование сосудов и миокарда,
поражение органов/тканей-мишеней.
Большинство (не менее двух третей) больных АГ для
достижения целевых уровней АД нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии – двух и более
препаратах разных классов (ALLHAT, HOT). Комбинированная терапия незаменима в случаях резистентной к
лечению АГ [1] и при АГ у больных высокого риска и
очень высокого риска – в качестве стартовой стратегии
ведения больных (European Society of Hypertension, ESH
end European Society of Cardiology, ESC по ведению АГ,
2007, 2010) [7, 9].
По поводу оптимальных антигипертензивных препаратов и комбинаций конкретные рекомендации не даются, поскольку принципиально важным для снижения сердечно-сосудистого риска и улучшения прогноза больно-
60
го является достижение целевых уровней АД, и не имеет
значения, с помощью каких именно препаратов или комбинаций препаратов выполнена эта задача. В рекомендациях ESH/ESC (2007) указывается, что основная польза
антигипертензивной терапии заключается в снижении
АД per se, поэтому для начала и поддержания антигипертензивной терапии в виде моно- или комбинированной терапии можно использовать пять основных классов антигипертензивных препаратов – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы
рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция
(АК), тиазидные диуретики и -адреноблокаторы. Однако существует ряд состояний, при которых доказана
польза применения отдельных групп препаратов перед
другими, поэтому при выборе стратегии лечения необходимо ориентироваться на целый ряд факторов, в том
числе наличие сопутствующей патологии, а также степень поражения органов-мишеней [4, 9].
В настоящее время в клинической практике широко
используются две группы ингибиторов РААС – иАПФ и
БРА – сартаны.
Сартаны так же, как и иАПФ, относят к препаратам
первой линии в лечении пациентов с АГ, наряду с АК,
диуретиками, -адреноблокаторами. Это обусловлено
тем, что сартаны доказали свою эффективность не только в плане снижения АД, но и в возможности предотвращать или замедлять поражение органов-мишеней и снижать риск неблагоприятных исходов, в том числе и смертельных [5].
Имеет ли смысл использовать комбинацию иАПФ и
БРА, учитывая мощную доказательную базу, подтверждающую органопротективные свойства препаратов обеих групп? Суммируются ли их органопротективные эффекты и будет ли способствовать такая комбинация лучшим результатам лечения, в том числе и нефропротекции?
До недавних пор такая комбинация рассматривалась
как некорректная, учитывая схожесть механизмов действия иАПФ и БРА, а препараты обеих групп считали
взаимозаменяемыми, если в этом возникала необходимость (так, БРА обычно рекомендовались в случае плохой переносимости иАПФ). Но иАПФ и БРА имеют разные точки приложения в своем действии на РААС и отличаются своими плейотропными эффектами.
В настоящее время недопустимо рассматривать БРА
как альтернативный иАПФ класс препаратов, использующийся при невозможности применять иАПФ. Сартаны не только имеют большое самостоятельное значение
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
в лечении АГ, но и продемонстрировали ряд преиму- тых; поэтому полученные данные требуют подтверждеществ перед иАПФ, особенно в отношении нефропро- ния в других исследованиях, заключают J.F.E. Mann et al
тективных свойств [4, 5].
[10].
Большинство экспертов считают, что, с точки зрения
Таким образом, в исследовании ONTARGET были
органопротекции, комбинация иАПФ и БРА является получены четкие подтверждения того, что сартаны не
весьма перспективной. Теоретически это обосновыва- уступают иАПФ по своим антигипертензивным и оргается более полным и надежным ингибированием неже- нопротективным возможностям. Однако предположение
лательных эффектов ангиотензина II в органах и тканях, о дополнительных преимуществах комбинированного
предотвращением избыточного повышения содержания применения этих двух ингибиторов РААС не оправдаангиотензина II в крови, увеличением продукции NO, ме- лось.
таболическими эффектами препаратов и другими блаВ чем причина таких результатов? В настоящее врегоприятными свойствами. С одной стороны, БРА позво- мя этот вопрос широко обсуждается экспертами.
ляют избежать постепенного «ускользания» эффекта блоВозможно, использование комбинации иАПФ и БРА
кады РААС, свойственного иАПФ; с другой стороны, имело место у пациентов с тяжелым необратимым пофармакологические эффекты иАПФ опосредуются не ражением почек, поэтому и не выявлено клинического
только влиянием на РААС, но и торможением деграда- эффекта.
ции брадикинина. Таким образом, при комбинировании
Кроме того, в группе комбинированной терапии исиАПФ и БРА следует говорить не только о дублировании пользовались полные дозы обоих препаратов, хотя в реих фармакодинамических механизмов, но и о компле- альной практике обычно рекомендуется начинать лечементарном действии препаратов с учетом их различий. ние с низкодозовых комбинаций. Полные суточные дозы
Поэтому логично предположение, что добавление БРА к двух препаратов привели к более выраженному антигииАПФ, особенно у больных высокого сердечно-сосуди- пертензивному эффекту, чем при монотерапии одним
стого риска, способно обеспечить более выраженную, из них, но и к худшей переносимости. Относительно низчем при монотерапии этими препаратами, защиту сосу- кие исходные показатели АД заведомо повышали риск
дов и органов/тканей-мишеней, а также окажет дополни- развития гипотензии на фоне приема более сильных антельный антигипертензивный эффект, что также будет тигипертензивных препаратов.
способствовать улучшению исходов [4, 5].
И, наконец, годовое снижение скорости клубочковой
Было проведено много проспективных исследований, фильтрации во всех трех ветвях терапии было менее вытаких как CHARM-Added, ValHeFT, E.L., CALM (2000), Y.H. раженным, чем ожидаемое у здоровой популяции в данHuang et al. (2003 г), COOPERATE (2003), P. Kincaid-Smith ной возрастной группе. Терапия имела преимущества у
et al. (2004), LORD (2004), Gillespie et al. (2005), R. Scaglione широкого спектра пациентов с разными группами рисet al. (2005), G. Cice et al. (2005), Y. Kanno et al. (2006), ка.
IMPROVE (2006), D.B. Matchar et al. (2008), R. Kunz et al.
Таким образом, масштабные научные программы,
(2008), по сочетанному применению иАПФ и сартанов посвященные изучению преимуществ длительного и
(рамиприл и лозартан, кандесартан и трандолаприл, фо- мощного угнетения РААС, в том числе комбинациями
зиноприл и лозартан, лизиноприл и лозартан), в которых иАПФ и БРА, продолжающихся и в ближайшие годы,
показано уменьшение смертности и риска кардиоваску- должны представить новые интересные данные о возлярных осложнений, снижение риска развития сахарно- можностях использования таких стратегий лечения.
го диабета 2 типа независимо от антигипертензивного
Материалы и методы
эффекта, уменьшение экскреции альбумина и уровня
Нами на базе поликлиники № 5 наблюдалась группа
креатинина у больных с терминальной почечной недо- больных АГ III ст., р.4 в количестве 20 человек, 10 мужстаточностью, находящихся на гемодиализе, снижение чин и 10 женщин в возрасте старше 60 лет (61-77 лет).
общей смертности на 20,2%, сердечно-сосудистой смер- Анамнез заболевания у них был от 10 до 27 лет, у 1/4 был
тности – на 20,9% и риска госпитализации по поводу сер- перенесенный инфаркт миокарда, у всех были признаки
дечной недостаточности – на 44,9%, а также нефропро- ХСН II А – II Б ст. Из сопутствующих заболеваний у 10
тективные преимущества таких комбинаций [6, 7, 8].
больных отмечена ХОБЛ I – II ст., у одного – ревматоидОднако окончательный ответ на вопрос о необходи- ный полиартрит, у одного – язвенная болезнь 12-перстмости комбинированного лечения иАПФ и сартанами ной кишки вне обострения. Эта группа больных принивнесло исследование ONTARGET (ONgoing Telmisartan мала различные гипотензивные препараты и их сочетаAlone and in combination with Ramipril Global Endpoint ния (иАПФ, АК, АК + диуретик, иАПФ + диуретик – «ЛиTrial, 2008), которое было спланировано с целью изучить зоретик»).
клиническую эффективность и безопасность стратегии
Достичь целевого уровня АД не удавалось. Исходное
двойной блокады РААС – с помощью иАПФ рамиприла АД у этой группы больных было САД= 202,5 ± 15,9 и
и БРА телмисартана. Этот масштабный проект охватил ДАД= 108,3±15,2 мм рт.ст. Было решено назначить этим
32 страны мира, более 700 лечебных центров, свыше 25 больным комбинированную терапию Лизоретиком
тыс. пациентов с периодом наблюдения более 5,5 лет.
20+12,5 (лизиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) утАвторами этого анализа [10] был сделан вывод, что у ром и Презартан (лозартан) в дозе 100 мг вечером.
пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском телИсходно всем больным были проведены следующие
мисартан столь же эффективен в предупреждении про- обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи,
грессирования почечной дисфункции, как и рамиприл. биохимический анализ крови (общий белок, мочевина,
Комбинированная терапия этими препаратами, хотя и креатинин, мочевая кислота, креатинфосфокиназа – КФК,
уменьшала протеинурию в большей степени, чем моно- полная липидограмма – общий холестерин, ЛПВП,
терапия, в целом ухудшала почечные исходы по сравне- ЛПНП, ТГ), ЭКГ, допплер – ЭХО – КГ.
нию с монотерапией. Такие противоречивые результаКонтрольное исследование больных проводилось четы оказались неожиданными для ученых, ведь ранее нео- рез 5 месяцев (общеклиническое обследование) и через
днократно было доказано, что лечение, обеспечивающее 10 месяцев (общеклиническое обследование + допплер –
уменьшение протеинурии, обязательно положительно ЭХО – КГ) на фоне приема вышеуказанной комбиниросказывается на исходах, в том числе сердечно-сосудис- ванной терапии. Цифры АД рассчитывались по показаЖурнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
61
Оригинальные исследования
телям измерения офисного давления. Для уточнения нефропротекторного действия у всех больных была рассчитана скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по
формуле Кокрофта – Гаулта исходно и в процессе лечения.
Параллельно наблюдались следующие группы больных:
1) АГ III ст., р.4 (21 человек), сходная по полу и возрасту, имевшая исходные цифры САД= 180,8 ± 4,8 и ДАД=
100,0 ± 1,8 мм рт.ст., которая получала только Лизоретик в
дозе 20+12,5 мг/сутки;
2) АГ II ст., р. 3 (26 человек) – с исходным САД= 151,5
± 3,5 и ДАД= 95 ± 2,5 мм рт.ст., получавшая Лизоретик в
дозе 10+12,5 мг/сутки;
3) АГ II ст., р. 3 (10 человек) – с исходным САД= 161,6
± 2,33 и ДАД= 96,6 ± 3,1 мм рт.ст., получавшая Презартан
в дозе 100 мг/сутки.
Группа больных, получавших Лизоретик, наблюдалась
нами в течение 2 месяцев и результаты наблюдения были
изложены ранее [2]. Затем через полгода (т.е. через 8
месяцев от начала исследования) у больных АГ III ст., р.3
(15 человек) была произведена допплер – ЭХО – КГ [3].
Результаты и обсуждение
У всех наблюдаемых больных достигнуты целевые
уровни АД: у больных АГ II ст., р. 3, принимавших Лизоретик – через месяц, а принимавших Презартан – через 5
месяцев; у больных АГ III ст., р.4, принимавших Лизоретик – через 2 месяца; принимавших комбинированную
терапию – через 10 месяцев (таблица 1).
Как видно из полученных данных, исходные цифры
АД в группах с АГ III ст., р.4 достоверно не различались
между собой, также как в группах с АГ II ст., р. 3 (р > 0,2).
У больных, получавших Лизоретик, удалось достичь
целевого уровня АД уже через 2 месяца после приема
препарата, АД оставалось на том же уровне в течение
последующего полугода. У больных, получавших Презартан, целевой уровень был достигнут через 5 месяцев,
а при комбинированной терапии только через 10 месяцев. Следует отметить, что комбинированная терапия
была назначена нами группе больных с высоким и очень
высоким сердечно-сосудистым риском и самым высоким исходным уровнем САД и ДАД. Все больные, получающие комбинированную терапию, переносили прием препаратов хорошо, никаких побочных эффектов отмечено не было.
У больных с АГ III ст., р.4, принимавших Лизоретик,
исходно и через 8 месяцев были изучены гемодинамические показатели по данным допплер-ЭХО – КГ. У всех
больных имелась тенденция к улучшению гемодинамики в виде увеличения фракции выброса (ФВ), уменьшения размеров левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), толщины межжелудочковой перегородки
(МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), однако статистически эти показатели были не достоверны.
Данные гемодинамики у обследуемых больных АГ
III ст., р.4, получавших комбинированную терапию, и АГ
II ст., р.3, получавших Презартан, представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Показатели допплер – ЭХО – КГ до и через 10
месяцев после терапии
Исходные
данные
Показатели допплер
– ЭХО – КГ
Через 10
месяцев
лечения
АГ II ст., р.3/ презартан
60,1±6,1
ФВ, %
65,5±5,2
46,5±3,2
ЛП, мм
42,4±3,4
34,3±15
ПЖ, мм
30±0,8
12,8/16±
МЖП, мм, с/д
11,3/5,8±
0,7/1,2
0,7/1,0
12,9/16,1±
ЗСЛЖ, мм, с/д
11,6/15,8±
0,8/0,6
0,9/0,5
21
Р ср. ЛА, мм.рт.ст.
15
54,3±5,1
КДР ЛЖ, мм
52,6±4,1
АГ III ст., р. 4/ комбинированная терапия
55,2±6,8
ФВ, %
61,1±6,1
46,9±3,6
ЛП, мм
42,5±2,5
34,2±2,2
ПЖ, мм
31±2,1
13,7/16,2±
МЖП, мм, с/д
12,2/16,5±
1,0/1,2
0,7/0,9
13,1/15,4±
ЗСЛЖ, мм, с/д
12,1±0,9
1,5/1,4
20,4±2,3
Р ср. ЛА, мм.рт.ст.
15,2±2,3
57,9±4,2
КДР ЛЖ, мм
54,4±2,8
р
> 0,1
< 0,02
< 0,002
< 0,001/>
0,6
< 0,01 /
> 0,1
> 0,05
> 0,5
< 0,006
< 0,0001
< 0,001
< 0,0003 /
> 0,5
< 0,02 /
> 0,7
< 0,0005
< 0,007
Как видно из представленных данных, у больных обеих групп отмечались положительные гемодинамические
сдвиги в виде увеличения ФВ, уменьшения размеров ЛП
и ПЖ, уменьшения в систолу толщины МЖП и ЗСЛЖ, а
также конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ). Снизилось также среднее давление в
легочной артерии. Однако статистически достоверная
положительная динамика этих показателей с высокой степенью достоверности отмечена в группе больных АГ III
ст., р. 4, получавших комбинированную терапию, т.е. у
больных с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений.
По результатам исследования ONTARGET (2008г.) известно, что сочетание иАПФ и сартанов может приводить к ухудшению функционального состояния почек у
больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, поэтому нами исследовались биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин,
мочевая кислота, КФК), а также рассчитывалась скорость
клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта – Гаулта в группе больных АГ III ст., р. 4, получавших комбинированную терапию, а также в группе АГ II ст., р.3, получавших Презартан. Данные представлены в таблице 3.
Как видно из представленных данных, у обследованных больных исходно не было выявлено нарушений функционального состояния почек по биохимическим показателям. Однако у всех больных как с АГ II ст., р.3, так и
АГ III ст., р. 4 определялось повышение СКФ (гиперфильтрация). Это свидетельствует о ранней стадии нарушения функции почек, т.е. о наличии у них гипертонической нефропатии. Под влиянием приема одного презартана в течение 5 и 10 месяцев СКФ у больных АГ II ст., р.3
достоверно не изменилась, а у больных АГ III ст., р. 4,
получавших комбинированную терапию, уже через 5 месяцев наблюдалось снижеТаблица 1 – Динамика офисного артериального давления в наблюдаемых группах
ние СКФ до нормальных
Группы / получаемая
Исходно
Через 2 месяца
Через 8 месяцев
цифр, которые сохранятерапия
САД
ДАД
САД
ДАД
САД
ДАД
лись на протяжении всего
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст. мм рт.ст.
периода обследования.
АГ II ст., р. 3 / Лизоретик
151,5±3,5
95,0 ± 2,5
124,7 ±1,2
77,0 ± 0,7
125,1 ± 1
80,0 ±1,2
Показатели мочевины,
АГ III ст., р.4 /Лизоретик 180,8 ± 4,8
100,0 ± 1
130,5 ±1,9
76,0 ±1,9
137,0 ±1,5 80,0 ±1,5
креатинина, мочевой кисИсходно
Через 5 месяцев
Через 10 месяцев
лоты и общего белка досАГ II ст., р. 3 / Презартан 161,6 ± 2,3 96,6 ± 3,5
144,5 ±4,1
88,1 ±2,6
130,6 ±7,3 76,3 ±5,8
товерно увеличились, но
АГ III ст., р.4 / Лизоретик 202,5±15,9 108,3±15,2
157,8±9,5
91,4 ±4,8
142,9±5,6
82,0±5,7
остались в нормальных
+ Презартан
62
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Таблица 3 - Биохимические показатели функции почек и скорость клубочковой фильтрации (исходные и
на фоне терапии)
Список использованной
литературы
1. Иванов, Д.Д. Достижения современной кардиологии: что нового? / Д.Д. ИваАГ II ст., р.3/ презартан
нов, А.Э. Багрий // РМЖ. КарОбщий белок
70,3 ± 8,2
76,0 ± 8,6
80,9 ± 4,9
> 0.2
< 0.02
> 0.2
диология. – 2010.- Т.18, № 10.
Мочевина
2,6 ± 0,9
3,5 ± 1,5
5,2 ± 1,9
> 0.2
< 0.003
> 0.05
– С. 388-395.
Креатинин
62,6 ± 9,4
70,1 ± 8,4
77,5 ± 12,8
> 0.1
< 0.02
> 0.2
2. Караулько, И.В. Применение комбинированного преМочевая кислота
240,3 ± 71,8
279,0 ± 67,8
318,8 ± 61,9
> 0.3
< 0.003
> 0.2
парата Лизоретик в лечении
КФК
149,1 ± 44,5
155,6 ± 43,6
169,4 ± 65,2
> 0.8
> 0.3
> 0.5
артериальной гипертонии /
СКФ
129,7 ± 20,1
115,2 ± 16,0
106,7 ± 26,2
> 0.1
> 0.1
> 0.5
И.В. Караулько, Л.В. ЯнковсАГ III ст., р. 4/ комбинированная терапия
кая, Н.П. Егорченко // КардиОбщий белок
63.4 ± 8.6
68.3 ± 6.0
74,6 ± 7,4
< 0.04
< 0.001
< 0.005
ология в Беларуси. – 2010. –
Мочевина
2.3 ± 0.7
2.9 ± 1.1
4,3 ± 1,9
> 0.1
< 0.001
< 0.006
№ 1 (08). – С. 124-129.
Креатинин
51.2 ± 5.8
57.2 ± 9.0
67,5 ± 12,8
< 0.02
< 0.002
< 0.005
3. Караулько, И.В ЭффекМочевая кислота
208.5 ± 46.0
237.7 ± 70.0
310,4 ± 90,8
> 0.1
< 0.001
< 0.007
тивность
контроля артериальКФК
132.4 ± 43.5
146.2 ± 47.6
151,0 ± 53,2
> 0.3
> 0.2
> 0.8
ного давления в реальной клиСКФ
140.4 ± 22.2
121.5 ± 34.4
108,5 ± 24,5
< 0.05
< 0.001
> 0.2
нической практике с помощью
Примечание: р1* - сравнение исходных показателей с пятимесячным курсом терапии; р2* - сравнение исходных
показателей с десятимесячным курсом терапии; р3* - сравнение показателей через 5 месяцев лечения и через 10 месяцев комбинированного препарата
Лизоретик / И.В Караулько,
лечения
Аль-Масри Хуссан Абдулькапределах. При этом длительность терапии достоверно не
рим, А.В. Галушкина // Актуальные проблемы медицины: Матевлияла на эти показатели.
риалы Республиканской научно-практической конференции, поТаким образом, полученные данные свидетельству- священной 20-летию ГомГМУ, Гомель, 24-25 февраля 2011г. –
ют, что достижение целевого АД возможно при любом Гомель: ГомГМУ, 2011. – Т.2. – С. 53-56.
варианте гипотензивной терапии, однако более быстро
4. Кобалава, Ж.Д. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в
результат достигается с помощью сочетания иАПФ+ди- кардиологической практике: современный взгляд на проблему /
уретик, т.е. Лизоретика. Монотерапия Презартаном мед- Ж.Д. Кобалава, Е.К. Шаварова // РМЖ. – 2008.- Т.16, № 11. – С.
леннее снижает АД до целевого уровня, также как и ком- 358-367.
5. Кобалава Ж.Д. Сартаны, иАПФ и клинические эффекты
бинированная терапия. Однако кардиопротекторный и блокады РААС: больше вопросов, чем ответов? По материалам
нефропротекторный эффекты удаётся получить только XV Российского конгресса «Человек и лекарство» 14-18 апреля
при назначении комбинированной терапии через 10 ме- Москва / Ж.Д. Кобалова // Здоровье Украины.- 2008. – № 11-1. –
сяцев. Комбинированная терапия у больных АГ с высо- С. 17-18.
6. Ратманов А. Ингибиторы РААС в нефропротекции.
ким и очень высоким риском на протяжении 10-месячЦелесообразна ли комбинация ингибиторов АПФ и БРА? / А.
ного наблюдения не выявила никаких побочных эффек- Ратманов // Medicine Review. – 2008. – № 3 (03). – С.74-80.
тов, не отмечено гипотензии, диареи и др., а также не
7. Современные аспекты антигипертензивной терапии: в фобыло отказов от приёма препаратов.
кусе – сартаны / Ю.И. Скворцов [и др.] // РМЖ. Кардиология. –
2010. – Т. 18, № 10. – С. 450-456.
Выводы
8. Стрюк, Р.И. Обоснованность использования сартанов у
1. Достижение целевого АД быстрее достигается на- больных артериальной гипертонией / Р.И.Стрюк // Здоровье Укзначением Лизоретика (иАПФ+диуретик).
раины. – 2008. – №12. – С. 26-27.
9. Guidelines for the management of arterial hypertension. The
2. Монотерапия Презартаном даёт более медленный
гипотензивный эффект, но через 10 месяцев приводит к task force for the management of arterial hypertension of the European
of Hypertension (ESH) and of the European Society of
достоверно положительному кардиопротекторному эф- Society
Cardiology (ESC). / G.Mancia [et al.]. – EHJ 2007; 28: 1462-1536.
фекту.
10. On behalf of the ONTARGET investigators. Renal outcomes
3. Применение комбинированной терапии Лизоре- with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk
тиком и Презартаном в течение 10 месяцев помогает до- (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind,
стичь целевого уровня АД, получив при этом кардиоп- controlled trial / J.F.E. Mann [et al.] – Lancet 2008; 372 (9638):
ротекторный и нефропротекторный эффекты у больных 547-53.
Биохимические
показатели
Исходные
данные
Через 5 месяцев
Через 10
лечения
месяцев лечения
р1*
р
р2*
р3*
АГ с высоким и очень высоким кардиоваскулярным
риском.
Combined Treatment of patients suffering from arterial hypertension
associated with high and very high risk of cardiovascular ailments with
angiotensin-converting enzyme inhibitor
I.V. Karaulko, Al-Masry Hussan Abdulkarim, A.V. Galushkina, L.M. Smirnova
EE «Grodno State Medical University»
HID «Central Municipal Out-patient Clinic No5», Grodno
We observed a group of outpatients with stage III arterial hypertension having high and very high risk of cardiovascular
ailments who received combined antihypertensive therapy with Lisoretic and Presartan. Cardio- and nephroprotective
effects as well as a target level of arterial pressure were achieved within 10 months under observation.
Key words: antihypertensive therapy, arterial hypertension, target level of arterial pressure, cardioprotection,
nephroprotection.
Пст»упила 24.02.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
63
Оригинальные исследования
УДК: 616.839-071:616.13-004.6:616-018.74-008-07-053.2
РОЛЬ ПРИЗНАКОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ КЛИНИКУ ВЕГЕТАТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ И ОТЯГОЩЕННОСТЬ ФАКТОРАМИ РИСКА
АТЕРОСКЛЕРОЗА В ДИАГНОСТИКЕ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ДЕТЕЙ
Н.А. Максимович 1, Л.М. Беляева 2, В.А.Снежицкий 1
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
1
2
Используя признаки, характеризующие клинику вегетативных расстройств и отягощенность факторами
риска атеросклероза с помощью дискриминантного и кластерного анализа (n=240) разработан клинический
тест диагностики дисфункции эндотелия. Клинический тест включает 8 признаков-маркеров дисфункции эндотелия: уровень отягощенности факторами риска, наличие атерогенной наследственности, пассивного и/или
активного курения, гиподинамии, избытка массы тела, цефалгий, кардиалгий и исходной симпатикотонии по
А.М. Вейну. Точность диагностики дисфункции эндотелия составляет 94,2% (р<0,0001, -Уилкса = 0,22). Клинический тест позволяет выделить среди детей с вегетативной дисфункцией группу риска по раннему атерогенному поражению сосудов и развитию первичной артериальной гипертензии.
Ключевые слова: дети, вегетативная и эндотелиальная дисфункция, клинические признаки, факторы риска
атеросклероза, дискриминантный и кластерный анализ.
Вегетативная дисфункция (ВД) с преимущественным
поражением сердечно-сосудистой системы у детей все
чаще рассматривается в качестве реальной угрозы развития заболеваний атерогенного характера (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и др.) [1, 3, 4, 9,
12]. Благодаря разработке современных инструментальных (тест с реактивной гиперемией) скрининговых методических подходов, установлено, что сниженная эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) у взрослых, свидетельствующая о дисфункции эндотелия (ДЭ) сосудов, как
правило, сопутствует влиянию на организм многих факторов риска (ФР) атеросклероза [2, 5-7, 17, 19]. Инструментальные методы, применяемые для диагностики нарушений нервного или вегетативного обеспечения сосудистого тонуса в состоянии покоя (кардиоинтервалография, ультразвуковые и реографические методы диагностики) и при выполнении функциональных проб (физическая, ортостатическая и другие) не дают ответа на
вопросы, касающиеся состояния эндотелийзависимых
механизмов регуляции тонуса сосудов у детей с ВД [3, 4,
12, 13].
Цель работы: на основе дискриминантного и кластерного анализа установить роль признаков, характеризующих клинику вегетативных расстройств и отягощенность факторами риска атеросклероза в диагностике дисфункции эндотелия у детей.
Материалы и методы исследований
Исследования выполнены у 240 детей обоего пола с
ВД в возрасте от 10 до 16 лет, находившиеся на стационарном обследовании и лечении в условиях соматического отделения УЗ «Детская областная клиническая больница» г. Гродно. По результатам теста с реактивной гиперемией пациенты с вегетативными расстройствами были
разделены на 2 подгруппы: в первую подгруппу вошли
дети с ДЭ (n=112) и во вторую – без ДЭ (n=128). У всех
детей с целью верификации диагноза выполнено полное
клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Для достижения поставленной в работе цели у
детей изучены состояние вазоактивных свойств эндотелия сосудов методом реовазографии (реоанализатор 5А05, Украина) [6, 9], вариабельность сердечного ритма
методом кардиоинтервалографии (Поли-Спектр-8, Россия) [3, 4, 9], изменения АД и частоты сердечных сокращений при выполнении клиноортостатической пробы в
64
варианте F. Schellong [3, 9, 13] и после дозированной физической нагрузки № 6 в модификации Н.А. Шалкова [8],
а также осуществлена оценка уровня отягощенности ФР
атеросклероза [9, 17]. Оценку уровня отягощенности ФР
атеросклероза осуществляли объективными методами
(определение уровня АД) и путем тщательного сбора
анамнеза жизни по общепринятой методике [9, 15-18]. В
качестве основных факторов риска анализировали наличие наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии атерогенного генеза у кровных родственников 3-х поколений, наличие повышенного нормального АД, пассивного и/или активного курения, гиподинамии, атерогенного питания и воздействия стресса. Каждому из ФР была присвоена стандартная система
оценки: наличие ФР обозначали «единицей», а отсутствие
– «нулем».
Оценку функционального состояния эндотелия сосудов у всех детей осуществляли путем выполнения теста с реактивной гиперемией [9, 17, 19] на фоне исследования пульсового кровотока предплечья на реоанализаторе [6]. Увеличение максимального прироста пульсового кровотока в предплечье менее чем на 10% на ранней стадии (до 2-х минут) реактивной гиперемии трактовали как ДЭ или снижение NO-синтазной активности эндотелия.
При помощи опросника А.М. Вейна у всех обследуемых изучен исходный вегетативный тонус [3].
Для решения поставленных в работе задач все дети
первой (с ДЭ) и второй (без ДЭ) подгрупп были объединены в общую группу (n=240). После этого к массиву
данных был применен метод прямого пошагового дискриминантного анализа всех клинических и инструментальных показателей, полученных при диагностике вегетативных нарушений сосудистого тонуса, а также использован метод (построение дендрограмм по Уорду и метод
k-средних) кластерного анализа [11, 14].
Из анализа предварительно были исключены показатели теста с реактивной гиперемией, по значениям которых осуществлено разделение пациентов на подгруппы.
Полученные результаты и
их обсуждение
На основе дискриминантного анализа выявлено, что
с целью скрининговой диагностики ДЭ приемлем один
вариант сочетания признаков, характеризующих исход-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
ный вегетативный тонус, индивидуальную отягощенность ФР и клинику ВД (таблица 1).
Таблица 1 – Показатели, характеризующие исходный
вегетативный тонус, клинику вегетативных расстройств и
индивидуальную отягощенность факторами риска, вошедшие в
модель линейной дискриминантной функции (n=240)
Уилкса
Уровень отягощенности ФР 0,261137
Атерогенная
0,232597
наследственность
Пассивное и/или активное
0,219208
курение
Гиподинамия
0,223396
Избыток массы тела
0,221377
Цефалгии
0,228855
Кардиалгии
0,219719
Исходная симпатикотония
0,219431
по А.М. Вейну
Показатели
Парциальная
pуровень
-Уилкса
0,837614
0,000000
0,940392
0,000167
0,997833
0,479431
0,979124
0,988055
0,955766
0,995512
0,027441
0,096050
0,001241
0,308555
0,996818
0,391422
Установлено, что в данном случае общий процент
правильной классификации детей на две подгруппы составляет 94,2% (р<0,001, -Уилкса = 0,22) и достигается
при использовании только 8 наиболее информативных
показателей: уровень отягощенности ФР, атерогенная
наследственность, пассивное и/или активное курение,
гиподинамия, избыток массы тела, цефалгии, кардиалгии и исходная симпатикотония по А.М. Вейну.
В таблице 2 представлены значения коэффициентов
уравнения линейной дискриминантной функции показателей, вошедших в модель классификации каждой из
подгрупп.
Таблица 2 – Значения коэффициентов уравнения линейной
дискриминантной функции для показателей, вошедших в модель
правильной классификации каждой из подгрупп (n=240)
Подгруппа 1
(с ДЭ,
n=112)
Уровень отягощенности ФР
3,525
Атерогенная наследственность
4,495
Пассивное и/или активное курение
-0,178
Гиподинамия
-0,834
Избыток массы тела
0,346
Цефалгии
0,900
Кардиалгии
0,569
Исходная симпатикотония
2,363
по А.М. Вейну
Константа
-16,016
Процент правильной
99,0%
классификации
Показатели
Подгруппа 2
(без ДЭ,
n=128)
0,714
0,340
0,462
1,241
0,188
0,287
0,380
1,736
-2,501
90,6%
При использовании обнаруженного набора признаков процент правильной классификации остается высоким как для пациентов с ДЭ (99,0%), так и для пациентов
без ДЭ (90,6%).
Значения коэффициентов уравнений линейной дискриминантной функции показывают, что наибольший
вклад в классификацию (таблица 2) будут вносить следующие показатели: атерогенная наследственность, уровень отягощенности ФР и исходная симпатикотония по
А.М. Вейну.
В соответствии с результатами дискриминантного
анализа (таблица 2) уравнения линейной дискриминантной функции для расчета клинического показателя ЭЗВД
в подгруппах 1 (уравнение 1) и 2 (уравнение 2) будут иметь
следующий вид:
Подгруппа 1. Клинический показатель ЭЗВД (усл. ед.) =
= (3,525 * Уровень отягощенности ФР) + (4,495 *
Атерогенная наследственность) + (-0,178 * Пассивное и/или
активное курение) + (-0,834 * Гиподинамия) +
+ (0,346* Избыток массы тела) + (0,900* Цефалгии) +
(0,569* Кардиалгии) + (2,363* Исходная симпатикотония по
А.М. Вейну) + (-16,016)
(1)
Подгруппа 2. Клинический показатель ЭЗВД (усл.ед.) =
= (0,714 * Уровень отягощенности ФР) + (0,340*
Атерогенная наследственность) +(0,462* Пассивное и/или
активное
курение)
+
(1,241*
Гиподинамия)
+
(0,188* Избыток массы тела) + (0,287* Цефалгии) + (0,380*
* Кардиалгии) + (1,736* Исходная симпатикотония по А.М.
Вейну) + (-2,501)
(2)
Применив уравнение 1 линейной дискриминантной
функции для пациентов с ВД, определён диапазон чувствительности клинического теста скрининговой диагностики ДЭ. Для этого использованы клинические примеры пациентов 1-й подгруппы с минимальным или с максимальным уровнем выраженности 8 признаков-маркёров ДЭ. Диапазон чувствительности клинического теста
для пациентов с ВД составил от 5,7 условных единиц до
12,7 условных единиц, что в 99,0% случаев обеспечивает
корректную диагностику ДЭ. Оценив в условных единицах индивидуальный уровень отягощенности ФР, отсутствие или наличие избытка массы тела, цефалгий, кардиалгий, исходной симпатикотонии по А. М. Вейну и произведя несложные расчеты, можно установить, имеется
или отсутствует ДЭ у пациента.
Методы кластерного анализа (построение дендрограмм по Уорду и метод k-средних) подтвердили выявленные при дискриминантном анализе закономерности
группирования объектов и признаков на две подгруппы
(с ДЭ и без ДЭ). Установлено, что лучшие характеристики имеют данные при выделении 2-х кластеров при группировке пациентов по 8 переменным (выявленным при
дискриминантном анализе). Средние значения показателей, по которым выделялись кластеры наблюдений, были
сопоставимы со средними значениями клинических подгрупп пациентов с ДЭ и без ДЭ.
С целью определения устойчивости и эффективности построенной модели скрининговой диагностики ДЭ
(при использовании 8 показателей) по уровню клинического показателя ЭЗВД проведена оценка ее работоспособности на экзаменационной выборке. Данную выборку составили пациенты с ВД с высоким уровнем ФР
(n=66). Сопоставление результатов показателей клинического теста и теста с реактивной гиперемией (эталонный
тест) у пациентов с ВД позволило рассчитать чувствительность и специфичность клинического теста при диагностике ДЭ (таблица 3).
Таблица 3 – Таблица сопряженности результатов, полученных
при диагностике дисфункции эндотелия сосудов при
использовании
клинического
теста
для
оценки
его
чувствительности и специфичности у пациентов с вегетативными
расстройствами
Результаты
клинического теста
у пациентов (n=66)
ДЭ обнаружена
(n=33)
ДЭ не обнаружена
(n=33)
Результаты теста с реактивной гиперемией
у пациентов (n=66)
ДЭ присутствует
ДЭ отсутствует
(n=34)
(n=32)
истинно
ложно
положительный
положительный
результат – 31
результат – 2
пациент
пациента
ложно
истинно
отрицательный
отрицательный
результат – 3
результат – 30
пациента
пациентов
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
65
Оригинальные исследования
Чувствительность (Se) клинического теста при диагностике ДЭ составила 91,1%, специфичность (Sp) – 93,8%,
прогностическая ценность положительного результата
(+PV) – 93,9%, прогностическая ценность отрицательного результата – 9,1% (–PV) и его диагностическая точность – 92,4%.
Работоспособность построенной на когорте из 240
пациентов модели скрининговой диагностики ДЭ подтверждается её сопоставимой эффективностью (94,2%,
р<0,001, -Уилкса = 0,22) с аналогичной моделью построенной на когорте из 324 пациентов, включавшей детей с
ожирением (93,8%, р<0,001, -Уилкса = 0,24) [9, 10], что
свидетельствует о её воспроизводимости и устойчивости.
Заключение
Результаты дискриминантного и кластерного анализа свидетельствуют, что наиболее значимую роль в диагностике дисфункции эндотелия у детей имеют 8 признаков, характеризующих клинику вегетативных расстройств
и отягощенность пациентов факторами риска атеросклероза: наличие высокого уровня факторов риска, атерогенной наследственности, пассивного и/или активного курения, гиподинамии, избытка массы тела, цефалгий, кардиалгий и исходной симпатикотонии по А.М.
Вейну.
Разработанный новый клинический тест можно рекомендовать при проведении массовых профилактических осмотров с целью выявления дисфункции эндотелия, как раннего доклинического признака «атеросклероза» у детей и подростков.
Список использованной литературы
1 . Александров, А.А. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков / А.А.
Александров, В.Б. Розанов // Российский педиатрический журнал. – 1998. – № 2. – С. 16-20.
2 . Балахонова, Т.В. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией / Т.В. Балахонова, О.А. Погорелова, Х.Г.
Алиджанов // Тер. архив. – 1998. – № 4. – С. 15-19.
3 . Белоконь, Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей / Н.А.
Белоконь, М.Б. Кубергер// Руководство для врачей в 2-х т., Т.1. –
М.: Медицина, 1987. – 447 с.
4 . Беляева, Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков/ Л.М. Беляева. – Мн.: «Белорусская наука» – 2006. –
162с.
5 . Бувальцев, В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний /
В.И. Бувальцев // Международный медицинский журнал. – 2001.
– №3. – С. 202-208.
6 . Вильчук, К.У. Функциональные пробы, применяемые в
диагностике дисфункции эндотелия / К.У. Вильчук, Н.А. Максимович, Н.Е. Максимович // Методические рекомендации МЗ РБ.
– Гродно. – 2001. – 19с.
7 . Затейщикова, А.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса, методы исследования и клиническое значение / А.А.
Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Кардиология. – 1998. – № 9. – С.
68-80.
8 . Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. – Москва, Медицина, 1985. – 432 с.
9 . Максимович, Н.А. Диагностика, коррекция и профилактика дисфункции эндотелия у детей с расстройствами вегетативной нервной системы / Н.А. Максимович. – Гродно: ГрГМУ, 2010.
– 212 с.
10 . Максимович, Н.А. Современные подходы к скрининговой диагностике дисфункции эндотелия у детей с вегетативными
расстройствами: результаты дискриминантного и кластерного
анализа / Н.А. Максимович // Профилактическая медицина. – 2011.
– Том 14. – № 5. – С. 27-29.
11 . Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA /
О.Ю. Реброва. – Москва: «МедиаСфера», 2002. – 312с.
12 . Сидоренко, Г.И. Инструментальные методы исследования
в кардиологии: Руководство / Г.И. Сидоренко. – Минск, 1994.272 c .
13 . Снежицкий, В.А. Дисфункция синусового узла: электрофизиологическая характеристика, классификация и диагностика /
В.А. Снежицкий. – Гродно, 2006. – 215 с.
14 . Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. – Москва:
«МедиаСфера», 1998. – 347с.
15 . Belay, B. Pediatric precursors of adult atherosclerosis / B.
Belay, P. Belamarich, A.D. Racine // Pediatr. Rev. – 2004. – V. 25(1).
– P. 4-16.
16 . Berenson, G.S. Association between multiple cardiovascular
risk factors and atherosclerosis in children and young adults: the
Bogalusa Heart Study / G.S. Berenson, S.R. Srinivasan, W. Bao et al. /
/ N. Engl. J. Med. – 1998. – V. 338. – P. 1650-1656.
17 . Celemajer, D.S. Non-invasive detection of endothelial
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S.
Celemajer, K.E. Sorensen, V.M. Gooch et al. // Lancet. – 1992. –
V.340. – P.1111-1115.
18 . Van Horn, L. Prevention of coronary artery disease is a
pediatric problem / L. Van Horn, P. Greenland // JAMA. – 1997. – V.
278. – P. 1779-1780.
19 . Vogel, R.А. Measurement of endothelial function by brachial
artery flow-mediated vasodilation / R.А.Vogel // Am. J. Card. – 2001.
– V. 88. – № 2А, – P. 31-34.
The role of the signs of the vegetative asthenia symptoms and the
risk factors of atherosclerosis in endothelium dysfunction diagnostics
in children
1
N.A. Maksimovich , L.M. Belyaeva 2, V.А. Snezhytski 1
EE «Grodno State Medical University»
The Belarusian medical academy of postgraduate education
1
2
The clinical method of the endothelium dysfunction dyagnostics was developed as a result of the dyscryminant and
claster analysis of the signs of the vegetative dysfunction and the level of risk factors of atherosclerosis (n=240.) This
clinical method includes 8 markers of endothelium dysfunction: the level of risk factors of atherosclerosis, atherogenic
heredity, passive and active smoking, hypodynamia, overweight, cefalgias, cardialgias, and sympathicotonia by Wein
A.M). The accuracy of diagnostics of endothelium dysfunction is 94.2 % (р<0.0001, Wilks’ Lambda = 0.24). The clinical
method allows to determine the group of risk for early atherogenic damages of the vessels and development of the primary
arterial hypertension among the children with vegetative dysfunction.
Kew words: children, vegetative and endothelial dysfunction, clinical markers, risk factors of atherosclerosis,
dyscriminant and claster analysis.
Поступила 30.05.2012
66
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК 616.36+616.831]-008.64
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА
О.А. Жигальцова 1, Н.Н. Силивончик 1, А.М. Жигальцов 2, О.А. Юдина 3,
С.А. Лихачев 4, И.В. Плешко 4
1
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск
2
УО «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно
3
УЗ «Городское патологоанатомическое бюро», г. Минск
4
РНПЦ Неврологии и нейрохирургии, г. Минск
У 71 пациента при обследовании и у 7 умерших при вскрытии, страдавших болезнью Вильсона-Коновалова
изучены внепеченочные проявления заболевания. Отмечен генерализованный характер поражения органов и систем и наиболее высокая частота неврологических симптомов, малых аномалий сердца, поражения почек, эндокринных расстройств.
Ключевые слова: болезнь Вильсона-Коновалова, внепеченочные проявления.
Болезнь Вильсона-Коновалова – это мультисистемное заболевание с наибольшей частотой поражения печени и нервной системы.
Печень является основным депо меди. Депонирование меди в печени сопровождается активацией специфических клеточных механизмов и цитотоксическими
эффектами [23]. Медь связывается с протеинами, особенно высокую тропность проявляет медь к белкам, содержащим SH-группы, накапливается в тканях и в течение длительного периода времени может не вызывать их
повреждения. По мере насыщения печени, микроэлемент
поступает в кровь, откладывается в головном мозге, роговице, в других органах и тканях, вызывая патологические изменения в них.
Токсические эффекты меди на ткани реализуются по
многообразным механизмам. Токсической считается
только медь в ионизированной форме, которая индуцирует образование свободных радикалов, окисление липидов и блокирует множество ферментативных процессов. Это может привести к серьезным повреждениям
многих органов [11, 12].
В 1-5% случаев проявление заболевания начинается
с висцеральных внепеченочных изменений [1, 7, 10, 13,
15]. Внепеченочные токсические эффекты «свободной»
меди реализуются уже на стадии поступления её в кровь.
Альтернативное действие ионов меди сопряжено с повреждением мембран эндотелиоцитов, нарушением проницаемости сосудов и расстройством микроциркуляции.
Гистологически обнаруживается утолщение эндотелия,
фиброз сосудистой стенки, эритростаз, плазмостаз, периваскулярный отек. На поверхности мембран эритроцитов формируются комплексы меди с белками, развивается острый внутрисосудистый гемолиз [4, 5, 20].
Цель исследования: выявить особенности внепеченочных поражений внутренних органов при болезни Вильсона-Коновалова.
Материалы и методы исследования
Изучено 78 случаев болезни Вильсона-Коновалова (38
мужчин и 40 женщин в возрасте от 17 до 63 лет, медиана
возраста 30 лет), из них 7 – умерших, страдавших болезнью Вильсона-Коновалова. Длительность анамнеза заболевания варьировала от нескольких месяцев до 24 лет.
Признаки поражения печени имелись у всех пациентов:
у 26 – признаки цирроза печени, у 52 – признаки хронического гепатита. Манифестация заболевания признаками поражения печени имела место у 47 пациентов, неврологическими расстройствами – у 24 пациентов. Все
больные получали базисное лечение пеницилламином
и/или цинка сульфатом. Продолжительность лечения
составляла от 1 месяца до 24 лет.
Результаты и обсуждение
Поражение нервной системы
По данным M.L. Schilsky (2002), у 34% и 10% пациентов болезнь Вильсона-Коновалова начинается неврологическими и психическими нарушениями, соответственно. Характерны двигательные нарушения по типу экстрапирамидных расстройств, изменения интеллекта, психо-эмоциональные, поведенческие расстройства [22]. Их
появление объясняется отложением меди в базальных
ганглиях головного мозга и токсическим её влиянием. В
таблице 1 представлен спектр психоневрологических
симптомов, наблюдавшихся у обследованных пациентов.
Таблица 1 – Неврологические и психические проявления болезни
Вильсона-Коновалова
Симптомы
Тремор
Нарушение походки и равновесия
Дизартрия, дисфония
Нарушение мелкой моторики
Слабость в конечностях
Нарушение координации движений
Мышечная дистония
Замедление и монотонность речи
Нарушение памяти
Дисфагия
Нарушение концентрации внимания
Снижение работоспособности
Головные боли
Судороги конечностей по типу
крампи
Дистимия
Гиперсаливация
Затруднения в усвоении нового
материала
Головокружение
Брадикинезия
Мышечные контрактуры
Двоение
Бессонница
Психические расстройства
Количество пациентов,
имевших неврологические
симптомы, n = 71
абс.
(%)
31
44
21
30
19
27
18
25
13
18
13
18
13
18
10
14
8
11
7
10
7
10
6
8
5
7
5
7
5
4
3
7
6
4
3
2
2
2
1
7
4
3
3
4
3
10
Как видно из таблицы 1, у большинства пациентов
наблюдались двигательные расстройства. У всех 7-ми
умерших при морфологическом исследовании секционного материала обнаружены отек и дислокация головного мозга.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
67
Оригинальные исследования
Поражение почек
Согласно литературным данным, поражение почек
при болезни Вильсона-Коновалова не является редким
симптомом. У 1% пациентов болезнь манифестирует
признаками поражения почек [6, 17]. В исследовании
О.Ю. Рахимовой (2003) у 56% пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова выявлялись различные варианты поражения почек: синдром Фанкони (34%), интерстициальный нефрит (18%), хронический гломерулонефрит (6%),
мочекаменная болезнь (3%) [6]. Поражение почек может развиваться на любой стадии болезни Вильсона-Коновалова. Механизмы поражения их окончательно не установлены. Считается, что медь откладывается преимущественно в проксимальных извитых канальцах, что приводит к повреждению их эпителия и базальной мембраны и к развитию проксимальной канальцевой дисфункции (синдром Фанкони), проявляющейся аминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, гиперкальциурией, гиперурикозурией [6]. Следует иметь в виду нефротоксичность пеницилламина, который может вызывать
повреждение почек с развитием протеинурии, гематурии, вплоть до почечной недостаточности [6, 17].
Признаки проксимальной канальцевой дисфункции
в нашем исследовании отмечались у 25% пациентов (у
18 из 71); у пятерых она проявлялась оксаллурией и у
троих – сочетанием оксаллурии и фосфатурии. Сочетание умеренной протеинурии и лейкоцитурии наблюдалось у двух пациентов, протеинурии и микрогематурии
– у четырех, также у четырех пациентов микрогематурия была изолированным проявлением мочевого синдрома.
У 16 из 53 пациентов (30%), получающих лечение пеницилламином, отмечался патологический мочевой осадок.
У пациентов с холестазом, независимо от его причины и от наличия/отсутствия обструкции желчевыводяцих путей, наблюдается почечная канальцевая дисфункция с поражением проксимальных канальцев. Для таких
пациентов характерны урикозурия, фосфатурия, глюкозурия, глобулинурия при нормальном уровне креатинина сыворотки крови [16, 21].
В настоящем исследовании из 21 пациента с холестазом у 10 (48%) имелись признаки проксимальной канальцевой дисфункции. Однако линейной зависимости оксаллурии, урикозурии, аминоацидурии от уровня билирубина сыворотки крови выявлено не было.
При ультразвуковом исследовании диффузные изменения паренхимы почек зарегистрированы у 4-х пациентов, также у 4-х пациентов были выявлены кисты почек.
У 2-х пациентов были признаки хронического пиелонефрита, у 1-го – мочекаменной болезни с гидронефрозом,
у 2-х – признаки нефроптоза, у 1-го – ангиомиолипомы.
При морфологическом исследовании секционного
материала у 7 умерших пациентов, страдавших болезнью Вильсона-Коновалова, обнаруживались клубочки с
пролиферацией мезангия и уменьшением мочевого пространства (в 6-ти из 7 случаев), очаговый некроз эпителия извитых канальцев, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла интерстиция и круглоклеточная инфильтрация (в 4-х из 7 случаев). Склеротические изменения не были выражены. Отмечалась дистрофия эпителия извитых канальцев. В одном случае обнаружены геморрагические инфаркты. В одном случае секционной
находкой стали коралловидные желтые камни в проксимальном отделе мочеточника.
Сердечно-сосудистая система
Известно, что поражение сердца ассоциировано с
68
накоплением различных металлов: железа, свинца, кобальта. Относительно немного известно о влиянии перегрузки медью миокарда. В отдельных исследованиях показана высокая встречаемость гипертрофии левого
желудочка при болезни Вильсона-Коновалова [18].
Всем пациентам с болезнью Вильсона-Коновалова
проведено электрокардиографическое исследование сердца.
Нарушения сердечного ритма и проводимости широко распространены в общей популяции. При регистрации обычной электрокардиограммы аритмии сердца
встречаются у 0,9% взрослого здорового населения [3].
По нашим данным, при электрокардиографическом исследовании у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова нарушения сердечного ритма зарегистрированы у
4-х пациентов (6%), нарушения проводимости – также у
4-х пациентов (6%), диффузные изменения миокарда – у
13 пациентов (18%).
Ультрасонографическое исследование сердца выполнено 19 пациентам с болезнью Вильсона-Коновалова. Результаты морфологических изменений сердца, выявленных при ультразвуковом исследовании, представлены в
таблице 2.
Таблица 2 – Морфологические изменения сердца у пациентов с
болезнью Вильсона-Коновалова, выявленные при ультразвуковом
исследовании
Характер изменений
Фиброз клапана
Регургитация на
клапане
трикуспидального
митрального
аортального
митральном
трикуспидальном
аортальном
легочной артерии
Дилатация камер
Нарушение сократительной способности миокарда
Число
случаев, n=19
7
3
1
9
7
6
4
2
2
Следует отметить, что более чем у половины пациентов при ультразвуковом исследовании выявлены фиброзные изменения клапанов сердца (преимущественно трикуспидального). У всех пациентов с болезнью ВильсонаКоновалова обнаружены признаки регургитации на клапанах, причем в ряде случаев одновременно на 2-х или
3-х клапанах.
В общей популяции достаточно точных данных о распространенности синдрома соединительнотканной дисплазии сегодня не существует. Можно полагать, что частота выявления этого синдрома велика и во многом зависит от используемых методологических подходов и
технической оснащенности. Наиболее распространенными соединительнотканными дисплазиями сердца являются пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально
расположенные хорды левого желудочка. В зависимости от метода обследования, используемых критериев и
обследуемого контингента распространенность ПМК
составляет от 1,8% до 38%, а аномально расположенные
хорды левого желудочка выявляются у 8,27% и 17,1%
обследованных (Трисветова Е.Л., Юдина О.А., 2006;
Barlow J.R., 1992) [8, 9]. В то же время при патологоанатомическом исследовании частота выявления малых аномалий сердца составляет от 16,95% до 50% [8, 19].
По данным S.M. Factor et al. (1982), при аутопсии умерших пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова (без сопутствующей артериальной гипертензии) выявлена гипертрофия миокарда в 5 из 9 случаев, аномалии аортального клапана – у 4-х, и аномалии митрального клапана у
7-ми из 9 пациентов [14].
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Нами проведен анализ аномалий сердца у пациентов
с болезнью Вильсона-Коновалова по данным аутопсии и
прижизненных исследований (результаты приведены в
таблице 3).
Таблица 3 – Аномалии и варианты развития сердца, выявленные у
пациентов в результате аутопсии и прижизненных исследований
Вариант аномалии
Клапан венечного синуса в виде
нитчатых остатков
Открытое овальное окно
Расщепление папиллярных мышц
левого желудочка
Аномально расположенные хорды в полостях желудочков сердца (левом/правом)
Пролапс митрального клапана
Аневризма синуса Вальсальвы
Число
Число
секционных пациентов,
случаев, n=7
n=19
1
0
1
3
0
0
3/1
10/0
0
1
9
0
Таким образом, признаки малых аномалий сердца
обнаружены у всех 19 пациентов, которым проведено
ультразвуковое исследование. Малые аномалии сердца,
выявленные у пациентов в нашем исследовании, представлены аномально расположенными хордами в левом
желудочке и пролапсом митрального клапана. В одном
случае при ультрасонографии обнаружена жидкость в
полости перикарда.
Малые аномалии сердца при патоморфологическом
исследовании секционного материала были представлены широким спектром отклонений и наблюдались у 6 из
7 умерших. Одиночные варианты малых аномалий сердца не встречались, наблюдались разнообразные их сочетания: аномально расположенные хорды правого и левого желудочков, расщепление папиллярных мышц левого желудочка, открытое овальное окно, неполное утроение папиллярных мышц левого желудочка, аневризма синуса Вальсальвы. Следует отметить, что обнаружение аномально расположенной хорды в правых отделах
сердца встречается реже, чем в левых. Аномалии синуса
Вальсальвы также относятся к числу редких малых аномалий сердца (таблица 3). В единичных случаях имелись
и другие признаки недифференцированной соединительнотканной дисплазии (арахнодактилия – 2 случая из числа 71 обследованного пациента). В нашем исследовании
связи концентрации меди в сыворотке крови и частоты
малых аномалий сердца обнаружено не было, однако установлена обратная зависимость уровня церулоплазмина и частоты малых аномалий сердца.
Нами проведена оценка микро- и макроскопических
изменений в сердце у 7 умерших пациентов с болезнью
Вильсона-Коновалова при патологоанатомическом исследовании. Результаты секционных исследований были
следующими: кровоизлияния в ткань сердца выявлены у
4-х умерших (в некоторых случаях кровоизлияния обнаруживались в области проводящей системы), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз у 2-х, отек миокарда
у 4-х умерших. В ряде случаев отмечались «дряблый»
миокард (2 случая), инфильтрация миокарда полиморфноядерными клетками (2 случая), тромб в полости правого желудочка (1 случай), в единичных случаях выявлялись отложения пигмента зеленовато-коричневого цвета
в эндокарде желудочков.
Поражение других органов и систем
Из других органов и систем наиболее частыми и значимыми были изменения в бронхолегочной, половой и
эндокринной системах.
Органы дыхания
Изменения органов дыхания были представлены, главным образом, осложнениями поражения печени. У 9-ти
пациентов с асцитом регистрировался гидроторакс одноили двусторонний, также у одной пациентки с асцитом
наблюдались застойные явления в малом круге кровообращения.
Половая и эндокринная система
Из 36 опрошенных пациенток 12 указывали на наличие менструальной дисфункции, одна – на гирсутизм в
начале лечения пеницилламином. У одного пациента при
осмотре выявлена гинекомастия слева, развившаяся через 6 месяцев после начала приема пеницилламина, у
одной пациентки выявлена киста яичника. У 4-х пациентов обнаружены стрии: у 3-х – на коже живота после асцита и у одного на коже поясничной области (пациент
страдает ожирением первой степени). Увеличение щитовидной железы выявлено у 4-х пациентов, в одном случае установлен аутоиммунный тиреоидит.
Изменения органов, выявленные при патологоанатомическом исследовании, представлены в таблице 4.
Таблица 4 – Морфологические изменения различных органов при
болезни Вильсона-Коновалова
Число
секционных
случаев, n=7
Инфаркты легких
2
Тромбы в сосудах легких
5
Пневмония
6
Воспалительные изменения поджелудочной железы
2
Стеатонекрозы поджелудочной железы
3
Стеатонекрозы парапанкреатической клетчатки
1
Аутолиз поджелудочной железы
2
Признаки отложения меди в поджелудочной железе
2
Дистрофия надпочечников
3
Аутолиз мозгового вещества надпочечников
6
Признаки отложения меди в печени
5
Камни в желчном пузыре
3
Признаки отложения меди в селезенке
1
Варикозное расширение вен пищевода
6
Эрозии, язвы слизистой желудка и 12-перстной
6
кишки
Признаки отложения меди в пищеводе, желудке,
5
кишечнике
Характер изменений
Как видно из таблицы 4, у большинства умерших наблюдались варикозное расширение вен пищевода, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмония, тромбы в ветвях легочной артерии, признаки отложения меди в печени и желудочно-кишечном тракте.
На аутопсии в 50% случаев поджелудочная железа
была со слабым междольковым склерозом и очаговой
круглоклеточной инфильтрацией. В клетках коркового
вещества надпочечников выявлены признаки мелкофокусной баллонной дистрофии, в большинстве случаев
обнаружены явления аутолиза мозгового вещества надпочечников (у 6 из 7 умерших). Отличительными изменениями половых органов были: гипоплазия эндометрия
по смешанному типу и кистозная атрезия фолликулов
яичников (33%).
Выводы
1. Клинические и патоморфологические проявления
болезни Вильсона-Коновалова имеют генерализованный
характер.
2. Наиболее частыми внепеченочными проявлениями болезни Вильсона-Коновалова являются поражения
нервной системы, почек и сердца.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
69
Оригинальные исследования
3. Отложение меди в органах и системах не имеет
патогномоничных специфических клинических проявлений и часто является патологоанатомической находкой.
Список использованной литературы
1 . Биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика болезни Коновалова-Вильсона / К.У. Вильчук [и др.] // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструктив.-метод. док. / ГУ РНМБ. – Минск, 2008. –
Вып. 9. – Т. 2. – С. 124 – 136.
2 . Земцовский, Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцовский. – СПб: ТОО «Политекс-Норд-Вест», 2000.
– 115 с.
3 . Руководство по кардиологии / Н.А. Манак [и др.]; под
общ. ред. Н.А. Манака. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.
4 . Надирова, К.Г. Болезнь Вильсона. Современные аспекты.
Анализ клинического опыта / К.Г. Надирова, А.А. Аринова. – СПб.:
Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – 128 с.
5 . Подымова, С.Д. Болезни печени: (Руководство для врачей) / С.Д. Подымова. – М.: Медицина, 1984. – 480 с.
6 . Рахимова, О.Ю. Нефролитиаз как первое клиническое
проявление болезни Вильсона-Коновалова / О.Ю.Рахимова, Т.П.
Розина, Т.М. Игнатова // Терапевтический архив. – 2003. – №6.
– С. 60 – 62.
7 . Розина, Т.П. Клиническая характеристика, течение и прогноз абдоминальной формы болезни Вильсона-Коновалова / Т.П.
Розина, О.Ю. Рахимова, Т.Н. Лопаткина // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2005. –
№6. – С. 68 – 74.
8 . Трисветова, Е.Л. Анатомия малых аномалий сердца / Е.Л.
Трисветова, О.А. Юдина. – Минск: ООО «Белпринт», 2006. –
104 с.
9 . Barlow, J.R. Mitral valve billowing and prolapse – an overview
/ J.R. Barlow // Aust N Z J Med. – 1992. – Vol. 22, Suppl. 5. – P. 541
– 549.
10 . Brewer, G.J. Wilson’s disease: clinical management and
therapy / G.J. Brewer, F.K. Askari // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42. –
P. 13 – 21.
11 . Britton, R.S. Metal-induced hepatotoxicity / R.S. Britton //
Semin. Liver Dis. – 1996. – Vol. 16. – P. 3 – 12.
12 . Cox, D.W. Disorders of copper transport / D.W. Cox // Br.
Med. Bull. – 1999. – Vol. 55 (3). – P. 544 – 555.
13 . Emre, S. Orthotopic liver transplantation for Wilson’s
disease: a single-center experience / S. Emre [et al.] // Transplantation.
– 2001. – Vol. 72. – P. 1232 – 1236.
14 . Factor, S.M. The cardiomyopathy of Wilson’s disease:
myocardial alterations in nine cases / S.M. Factor [et al.] // Virchow’s
Arch A. Pathol. Anat. – 1982. – Vol. 397. – P. 301.
15 . Ferency, P. Regional distribution of mutations of the ATP7B
gene in patients with Wilson disease: impact on genetic testing / P.
Ferency // Hum. Genet. – 2006. – Vol. 120. – P. 151 – 159.
16 . Gflat, T. An increased familial frequency of gall stones / T.
Gflat [et al.] // Gastroenterology. – 1983. – Vol. 84. – P. 242 – 246.
17 . Gollan, Y.L. Wilson disease in 1998: genetic, diagnostic and
therapeutic aspects / Y.L. Gollan, T.J. Gollan // J. Hepatol. – 1998. –
Vol. 28. – P. 28 – 36
18 . Kuan, P. Cardiac Wilson’s disease / P. Kuan // Chest. – 1987.
– Vol. 91. – P.579.
19 . Luetmer, P.H. Incindence and distribution of left ventricular
false tendons: on autopsy study of 483 normal human hearts / P.H.
Luetmer [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1986. – Vol. 8. – P. 179 –
18 3.
20 . Roberts, E.A. A practice guideline on Wilson disease / E.A.
Roberts, M.L. Schilsky // Hepatology. – 2003. – Vol. 37. – P. 1475 –
1491.
21 . Rosenfield, N. Cholelithiasis and Wilson’s disease / N.
Rosenfield [et al.] // Pediatr. – 1978. – Vol. 92. –P. 210 – 213.
22 . Schilsky, M.L. Diagnosis and treatment of Wilson’s disease /
M.L. Schilsky // Pediatr. Transpl. – 2002. – Vol. 6. – P. 15 – 19.
23 . Steindl, P. Wilson’s disease in patients with liver disease: a
diagnostic challenge / P. Steindl [et al.] // Gastroenterology. – 1997. –
Vol. 113. – P. 212 – 218.
Extrahepatic manifestations of Wilson” » ’ s disease
O.A. Zhyhaltsova 1, N.N. Silivonchik 1, A.M. Zhihaltsov 2, O.A. Udina 3,
S.A. Likhachev 4, I.V. Pleshko 4
SEE «Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education», Minsk
2
EE «Grodno State Medical University», Grodno
3 HI «Municipal Pathological Anatomy Bureau», Minsk
The Republican Scientific and Practical Center for Neurology and Neurosurgery, Minsk
1
4
Extrahepatic manifestations of Wilson’s disease were investigated in 71 patients during examination and in 7 section
cases. Generalized character of the affected organs and systems and higher frequency of neurological symptoms, small
heart abnormalities and endocrinal disturbances were revealed.
Key words: Wilson’s disease, extrahepatic manifestations
Поступила 25.04.2012
70
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
616.1-056.7-091
CARDIOPATHIC AMYLOIDOSIS AS A PATHOGENETICAL FACTOR FOR
DEVELOPMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AT FAMILIAL
MEDITERRANEAN FEVER
S.V. Hambardzumyan
Yerevan State Medical University after M.Heratsi, Armenia
Familial Mediterranean fever is characterized by recurrent fever, peritonitis, pleuritis, pericarditis, skin lesions and
arthritis. Clinical-morphological analysis of 68 autopsy cases was done. Cardiac amyloidosis in FMF leads to heart
failure. Macroscopically cardiomegaly was observe. The morphological manifestations of cardiac affection in FMF were
amyloidosis of the vessels and myocardium stroma. Cardiac failure can develop before renal amyloidosis and uremia.
Myocardium infarction develops in background of cardiac lesions in FMF, in which amyloid angiopathias and
coronary vasculitis are main predisposing pathogenic factors.
Homozygotes for M694V may experience more severe disease and may be more likely to develop amyloidosis.
Key words: Familial Mediterranean fever, cardiopathic amyloidosis, morphology, myocardial infarction.
Introduction
Familial Mediterranean fever (FMF) is characterized by
recurrent fever, peritonitis, pleuritis, pericarditis, skin lesions,
arthritis and often is complicated with systemic amyloidosis
[6]. Renal involvement is known as the main complication in
FMF, mostly presents with nephrotic syndrome and chronic
renal failure [3, 5]. The cardiac and lung affections are known
as relatively rare complications in FMF, often without clinical
manifestations, or manifested after renal transplantation [4,
7].
The purpose of the present study is to characterize the
morphological features of cardiac lesions in patients with
FMF dead from complications, and to evaluate
thanatogenesial peculiarities of disease with cardiac
involvement.
Material and methods
We have investigated morphologically the autopsy
material from 68 patients aged 15-65 years and dead from
complications of FMF without renal transplantation. The
retrospective investigation of clinical and instrumental data
of those patients was done.
The investigated material was classified to the clinical
forms and stages of FMF, according to the patient’s age and
period of manifestation of the disease, genetic investigation
results.
The pathological changes in all organ-systems were
evaluated macro- and microscopically in cadaver dissection.
Fragments from organs were taken for preparation of paraffin
sections. For hystological investigation were used
hematoxylin and eosin, methyl violet, Congo red, followed
by polarization microscopy, thioflavin T staining methods.
For immunohystochemical investigation monoclonal
antibodies against amyloid-A were used (Sigma Aldrich,
Germany).
Results and discussion
Cardiac affections clinically and morphologically
manifested in FMF were evaluated (Tab. 1).
Table 1 – Clinical and morphological manifestations of cardiac lesions
in FMF in autopsy material
Cardiac lesions in FMF
Clinically manifested only
Morphologically manifested only
Clinically and morphologically manifested
Absent of clinical and morphological manifestations
Altogether
Amount of
autopsy cases
2
9
11
46
68
Clinically manifested cardiac lesions without
morphological manifestations in 2 cases were discovered as
a heart defect and accompanied with FMF ischemic heart
disease. Morphologically manifested cardiac lesions without
clinical manifestations as a cardiopathic amyloidosis with
amyloid angiopathias in 9 cases were observed. Both
clinically and morphologically manifested cardiac lesions in
11 cases were observed. Cardiac amyloidosis in investigated
cases clinically was diagnosed as an acute or chronic
ischemic heart disease, cardiomyopathy, valvular defects,
degenerative changes and mixomatosis of heart valves.
Cardiac amyloidosis macroscopically was manifested
with cardiomegaly, thickening of the heart valves,
intraventricular septa and left ventricular wall. In 2 cases in
myocardium the zones of infarction was found accompanied
with diffuse microfocal cardiosclerosis. In this cases
atherosclerosis of coronary arteries were found.
Besides reactive changes and amyloidosis in
myocardium in FMF, vascular affections of inflammatory
genesis we had observed also. Coronary vasculitis was the
one of the causes of acute ischemia and infarction of
myocardium in FMF.
The literature data indicates on coexistence of vasculitis
with FMF [1, 2].
According to the cadaver dissection material
investigation data, progressive left ventricular heart failure
prevailed in thanatogenesis leading to death in 2 cases.
These cases clinically diagnosed as an acute myocardial
infarction and morphologically large amyloid masses of the
myocardium stroma with amyloid angiopathias were
observed. The zone of infarction was not found macro- and
microscopically. So called “pseudo infarctions” are
characteristic clinically for cardiopathic amyloidosis in FMF.
Amyloid deposits in the endocardium, the stroma of the
myocardium, as well as in vascular walls of all types
microscopically determined (Fig. 1-4). Especially large
amyloid deposits in small arterial and venous vessels
partially in myocardium and epicardium were detected. In a
few vessels of larger caliber amyloid deposition was
determined in the adventitia and periadventitial tissue,
sometimes accompanied with proliferation of adventitial
cells. Amyloidosis is more expressed in arteriolar walls, with
narrowing or completely closing of the vascular lumina.
In the stroma of myocardium amyloid masses displace
the muscle tissue of the heart, leading to atrophy of
cardiomyocytes. Different groups of muscle fibers were
hypertrophied. In some areas dystrophic changes of
cardiomyocytes were found. Around the amyloid mass
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
71
Оригинальные исследования
Figure 1 – Amyloid depositions in the stroma of myocardium,
Congo red, х200
Figure 3 – Periadventitial amyloid depositions of small-caliber
artery in myocardium, hematoxylin and eosin, х400
Figure 2 – Amyloid depositions of the myocardium arterial
wall, methyl violet, x400.
Figure 4 – Amyloid depositions of the arterial wall in
myocardium, accompanied with proliferation of adventitial
cells, Congo red, x400
diffuse proliferation of connective tissue with perifocal
moderate lymphoplasmocytic infiltration revealed.
Conclusions
The investigation data observes that cardiac amyloidosis
as a dominated morphological manifestation in FMF can
leads to heart failure and death, which sometimes develops
before renal failure and uremia. Amyloidosis of heart valves
leads to their deformity and clinical-morphological picture
of heart defect can perform. The large amyloid areas of
myocardium leading to the heart insufficiensy clinically were
manifested with pseudo infarctions.
Summarize
Myocardium infarction develops in background of cardiac
lesions in FMF, in which amyloid angiopathias and coronary
vasculitis are main predisposing pathogenic factors.
Homozygotes for M694V may experience more severe
disease and may be more likely to develop amyloidosis.
References
1. Aksu, K. Coexistence of vasculitides with familial Mediterranean
fever / K. Aksu, G. Keser. – Izmir: Rheumatol. Int., 2011. – 1263 p.
2. Balbir-Gurman, A. Vasculitis in siblings with familial
Mediterranean fever / A. Balbir-Gurman, A. Nahir, Y. Braun-Moscovici.
– Haifa: Clin. Rheumatol., 2007. – 1183 p.
3. Ben-Chetrit, E. Familial Mediterranian fever and renal
amyloidosis-phenotype-genotype correlation, treatment and
prognosis / E. Ben-Chetrit – Jerusalem: J. Nephrol., 2003. – 431 p.
4. Diffuse pulmonary amyloidosis that mimics interstitial lung
disease in a patient with familial Mediterranean fever / H. Erdem [et
al.]. – Ankara: J Clin Rheumatol. 2006. – 34 p.
5. Renal amyloidosis as a first manifestation of familial
Mediterranian fever / K. Konstantopoulos [et al.]; - Athens: Scand. J.
Rheumatol, 2000. – 129 p.
6. AA type renal amyloidosis secondary to FMF: a long-term
follow-up in two patients / A. Kutlugun [et al.]; – Ankara: Clin. And
Exper. Rheumatol., 2002. - 66 p.
7. Cardiac and intestinal amyloidosis in a renal transplant recipient
with Familial Mediterranian fever / A. Yildiz [et al.]. – Istanbul: J.
Nephrol., 2001. - 125p.
Кардиопатический амилоидоз как патогенетический фактор развития
инфаркта миокарда при семейной средиземноморской лихорадке
С.В. Амбарцумян
Ереванский государственный медицинский университет им. М.Гераци, Армения
Семейная Средиземноморская лихорадка (ССЛ) проявляется лихорадкой и кратковременными серозитами:
перитонитом, плевритом, перикардитом и нередко осложняется вторичным амилоидозом. Проведен клиникоморфологический анализ 68 секционных наблюдений умерших с диагнозом ССЛ. Кардиопатический амилоидоз
при ССЛ приводит к сердечной недостаточности. Макроскопически выявлена кардиомегалия, микроскопически
амилоидоз выявлен в строме миокарда и в стенках сосудов. Сердечная недостаточность, связанная с кардиопатическим амилоидозом, иногда развивается до развития почечной недостаточности и уремии.
На фоне сердечных поражений ССЛ развивается инфаркт миокарда, при котором важным патогенетитеским фактором являются амилоидные ангиопатии и коронарные васкулиты.
Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается у гомозиготов с M694V, у которых большая вероятность развития амилоидоза.
Ключевые слова: семейная Средиземноморская лихорадка, кардиопатический амилоидоз, морфология, инфаркт миокарда.
Поступила 25.04.2012
72
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК 616.832-004.2-073.756.8
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Я.Я. Гордеев 1, Д.В. Бойко 2, Т.М. Шамова 1, Т.Я. Лебейко 1
1
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
2
УЗ «Гродненская областная клиническая больница»
Нейровизуализация головного и спинного мозга с использованием магнитно-резонансной томографии является необходимым методом исследования для диагностики рассеянного склероза в детском и подростковом
возрасте. МРТ-мониторинг позволяет контролировать патоморфологическую картину заболевания и способствует своевременному проведению адекватной патогенетической терапии. Особенностями МРТ-картины рассеянного склероза у детей и подростков являются высокая частота визуализации очагов как в дебюте заболевания, так и при повторных обострениях, выявление псевдотуморозных очагов, присоединение атрофических изменений, в большинстве случаев опережающих первые клинические проявления болезни.
Ключевые слова: МРТ, рассеянный склероз, дети и подростки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), без сомнения, является «золотым стандартом» в диагностике
демиелинизирующего процесса в головном и спинном
мозге. Чувствительность МРТ в диагностике рассеянного склероза (РС) достигает 95-99%. Диагностика РС основывается на выявлении патологических очагов в ЦНС,
диссеминированных как во времени (возникновение новых очагов, выявляемое при мониторинге), так и в пространстве (различные отделы головного и спинного мозга). Данное положение нашло свое отражение в рекомендациях Европейского комитета по диагностике и лечению РС (ECTRIMS). Традиционные критерии диагностики РС были пересмотрены и дополнены (W. I. McDonald,
2001) [16] в свете результатов, полученных методами нейровизуализации [20, 21].
Возросший в последние годы интерес к так называемому педиатрическому рассеянному склерозу (пРС) в
определенной степени связан с широким внедрением в
практику МРТ, которая позволяет проводить дифференциальную диагностику с острым рассеянным энцефаломиелитом [2, 15], объемными процессами в головном и
спинном мозге [5, 22]. Кроме того, МРТ является определяющим методом прижизненной диагностики поражения мозга при таких заболеваниях в детском возрасте, как
лейкодистрофии, нейрометаболические и нейродегенеративные, митохондриальные болезни, имеющих сходную симптоматику с пРС на определенном этапе развития заболевания [11, 12, 19]. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие критерии МРТ диагностики РС
у детей и подростков [8]. Выявлено несоответствие МРТ
картины у взрослых (по общепринятым критериям
Barchof F. et al., 1997) и в случаях пРС [18]. Callen и соавт.,
используя стандартизированные методы МРТ исследования, предложили педиатрическо-определенные модификации, являющиеся более чувствительными для диагностики РС в детском возрасте [6, 7]. Эти критерии требовали наличия двух из следующих трех положений при
МРТ исследовании:
1) 5 или более очагов поражения;
2) из них 2 или более расположенных перивентрикулярно;
3) 1 очаг в области ствола головного мозга.
Достоверность предложенных критериев, прогнозирующих наличие РС в детском возрасте, особенно при
первичных клинических проявлениях, оценивается не однозначно [13, 14] и требует проведения дальнейших исследований.
Цель настоящего исследования: провести анализ МРТ
картины при первичном обращении за медицинской
помощью, а также в динамике заболевания у больных
пРС.
Материалы и методы
Объектом исследования явились пациенты с установленным диагнозом РС и клинически изолированным синдромом (КИС) в возрасте 10-18 лет. Проводилось стандартное неврологическое обследование c использованием клинической шкалы оценки EDSS. МРТ выполняли на
томографе Gyroscan Intera 1T Power, производства фирмы «Philips», оборудованном рабочей станцией
«Makhaon software, v.2.4». Для обследования использовались программы в аксиальной (толщина среза 5 мм) и
сагиттальной (толщина среза 3 мм) проекции: T2WTR=shortest, TE=100, NSA=2; T1W- TR=shortest, TE=15,
NSA=2; T2/FLAIR: TR=6000. Матрица сканирования – 384,
матрица реконструкции – 512. Цветовая реконструкция
изображений выполнялась с использованием 15 основных цветовых схем и 34 – дополнительных. Оценивали
количество, топическую локализацию, форму, контуры
и размеры очагов, преимущественное поражение зон
головного мозга, наличие перифокальных изменений,
состояние желудочковой системы и субарахноидальных
пространств, характер контрастного усиления, общий
объем демиелинизирующего процесса. Измерения производили автоматическим способом с использованием
программного пакета рабочей станции «Makhaon
software, v.2.4». МРТ с контрастированием выполняли
по стандартной процедуре через 20-30 минут после введения магневиста из расчета 0,1 ммоль на 1 кг массы
тела. Диагностика атрофического процесса осуществлялась по разработанной нами методике в автоматическом режиме. Математическая обработка материала проводилась с использованием пакета «Staistica v. 6». Контрольную группу составили 22 здоровых человека без
органической патологии головного мозга (средний возраст – 14,5 ± 2,84 года).
Результаты и обсуждение
Количественная оценка очагов демиелинизации 21
пациента при первичном обращении за медицинской
помощью, а также в динамике заболевания представлена в таблице 1.
Очаги демиелинизации располагались преимущественно в белом веществе полушарий головного мозга,
перивентрикулярно и в области мозолистого тела, реже
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
73
Оригинальные исследования
Таблица 1 – Частота локализации и суммарный объем очагов
демиелинизации в головном и спинном мозге при пРС
Кол-во
больных
(n)
Mean
(max.-min.)
Median
%
от n
Белое вещество
20
31,7 (1,0-95,0)
27,0
95,2
Перивентрикулярно
20
10,9 (1,0-24,0)
10,5
95,2
- передние рога
18
3,83 (1,0-7,0)
4,00
85,7
- задние рога
20
7,10 (1,0-16,0)
7,00
95,2
Мозолистое тело
19
3,15 (1,0-17,0)
2,00
90,4
 полушарных очагов
20
32,0 (1,0-90,0)
28,0
95,2
Варолиев мост
7
2,71 (1,0-8,0)
2,00
33,3
Продолговатый мозг
8
2,00 (1,0-4,0)
1,50
38,1
Мозжечок
14
3,64 (1,0-9,0)
2,50
66,6
 стволовых очагов
16
5,18 (1,0-14,0)
5,00
76,1
Спиной мозг
6
1,50 (1,0-2,0)
1,50
28,5
 общая
21
36,5 (2,0-95,0)
35,0
100
«черные дыры»
13
3,20 (1,0-8,0)
2,40
61,9
Локализация очагов
гов в головном мозге не коррелировало с глубиной органического дефицита (r=0,172). МРТ-мониторинг (не реже
одного исследования в год) позволяет отслеживать динамику морфологических изменений в головном мозге, их
активность, что является абсолютным показанием для своевременной патогенетической терапии при отсутствии
явных клинических проявлений болезни.
МРТ-исследование в динамике пРС выявило достаточно стабильную морфологическую картину в течение
первых двух лет наблюдения независимо от имеющегося
в 7 случаях клинического обострения заболевания. Общее количество полушарных очагов демиелинизации за
указанный период существенно не изменилось, в стволе
и мозжечке уменьшилось. Анализ МРТ-картины за последующий год исследования выявил существенное ухудшение морфологической картины в группе обследованных: увеличение общего количества очагов демиелинизации на 53,6% от исходного уровня, в области ствола
головного мозга – на 80,5%. Количество баллов по шкале
EDSS возрастало в меньшей степени, только на 34,3% от
предыдущего исследования, преимущественно за счет 6
пациентов с выраженным клиническим обострением РС
(EDSS>3,5 баллов). Полученные нами результаты в некоторой степени согласуются с описанным ранее феноменом клинико-патоморфологической диссоциации характерным для течения РС у детей и подростков [1].
Особое место в патогенетических механизмах РС отводится нейродистрофическим процессам. При этом до
последнего времени доминировало мнение, что атрофические явления в головном и спинном мозге характерны
только для поздней стадии развития болезни. Однако в
ряде исследований установлено, что атрофические изменения начинают формироваться уже в дебюте РС, усугубляясь после очередных экзацербаций [9]. Учитывая
физиологические особенности головного мозга в ювенильном возрасте (отсутствие возрастных процессов старения), пРС является оптимальной моделью изучения атрофических процессов, связанных с данной патологией,
закономерностей развития их от стадии и характера течения заболевания.
По разработанной нами методике, исключающей
влияние на конечный результат таких факторов, как объем
головного мозга, конфигурация черепа, врожденные
асимметрия и дилатация желудочковой системы, прове-
– локализовались в стволе, мозжечке и спинном мозге.
Очаги в большинстве случаев мелкие (D=2-3mm) и средние (D=4-8mm), реже – крупные (D>10mm) с четкими контурами с наличием перифокального отека (в период обострения). Тенденции к слиянию очагов не наблюдали.
Количество неактивных очагов, имеющих пониженную
интенсивность МР-сигнала на T1W, («черные дыры») при
первичной манифестации РС наблюдали у 61,9%, что подтверждало наличие диссоциации между клиническими признаками и патоморфологическими изменениями
в дебюте заболевания.
При первичной манифестация пРС, проявляющейся
невропатией зрительного нерва, сенсорно-пирамидными расстройствами (КИС) уже на данной стадии развития патологического процесса визуализировались 1-3 Т2гиперинтенсивных очага демиелинизации в области ствола или спинного мозга с отсутствием изменений в зрительных нервах. Последующие МРТ-исследования, проводимые неоднократно в Таблица 2 – Динамика патоморфологической картины по данным МРТ-мониторинга
течение 3-х лет, выявили у данной катего- при пРС (Стат. метод Friedman ANOVA and Kendall Coeff. of Concordance)
рии пациентов патоморфологические изПоказатели
Исходное 1 год
2 года 3 года Chi Sqr. R
p
менения характерные для РС согласно
Белое вещество
48,8
50,7
49,2
74,8
9,97
0,387 0,018
принятым критериям ECTRIMS [21].
Необходимость длительного МРТ-мо- Перивентрикулярно
14,8
18,1
16,5
19,4
3,75
0,041 0,289
ниторинга при ремиттирующем РС у де4,85
5,28
5,42
6,57
4,23
0,068 0,236
тей и подростков вытекает из следующих -передние рога
установленных и предполагаемых факто- -задние рога
11,7
10,5
11,7
12,2
3,49
0,001 0,320
ров, в частности: высокой функциональ6,00
3,33
3,50
5,50
8,00
0,333 0,046
ной пластичности мозга с более интен- Мозолистое тело
сивной ремиелинизацией и менее тяже-  полушарных очагов
50,3
54,0
55,1
70,5
9,36
0,424 0,024
лым нейрональным повреждением [4],
3,25
1,75
1,50
6,00
7,18
0,464 0,066
медленным формированием необрати- Мозжечок
мых изменений как рентгенологических  стволовых очагов
4,76
2,75
1,75
8,50
10,9
0,882 0,012
(образование «черных дыр», атрофия
52,2
53,5
51,8
80,2
8,30
0,294 0,040
мозга), так и клинических (стойкого не-  общая
врологического дефицита) [1, 17, 23].
V демиелинизации (mm3) 7372,8 26070,71 13810,1 14843,5 226,2
0,426 0,0001
Увеличение объема (таблица 2) патоV
«черные
дыры»
(mm3)
852,2
1912,5
763,7
1062,1
46,3
0,155 0,0001
морфологических изменений, выявление
большого количества Т2-гиперинтенсив- EDSS
2,57
1,64
1,36
2,07
7,83
0,268 0,049
ных и гигантских опухолеподобных оча-
74
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
органического дефицита (EDSS) в группе обследованных детей и подростков
(таблица 3). В ряде исследований, проведенных в более старшей возрастной групПоказатели
Контроль пРС исходные
p
1год 2год 3год
R
p
пе больных, было высказано предположение о формировании атрофических
Iatf
0,26
0,42
0,003 0,49 0,57 0,69 0,790 0,0006
изменений на ранней стадии [3] и после
lat
1,48
1,88
0,001 2,11 2,51 3,59 0,942 0,0001
первой клинической атаки [10] РС, что в
некоторой степени согласуется с полуlatf-1
0,39
0,64
0,001 0,65 0,76 0,84 0,923 0,0001
ченными нами результатами в группе
lat-1
1,89
2,95
0,005 2,96 3,63 4,38 0,890 0,0001
детей и подростков.
По визуальным морфологическим
Примечание: Iatf – атрофический индекс по математическим критериям (формула); lat- по
признакам, размерам очагов, их локалиотношению площади структур (срез 12, T2W).
зации, дальнейшей трансформации в глиозный рубец
дена оценка атрофии головного мозга при первичном (TW-2) выделено два варианта МРТ-проявлений пРС.
обращении за медицинской помощью и в динамике за1. Псевдотуморозный вариант (23,8%), или синдром
болевания в течение последующих 3 лет (таблица 3.) По- острой воспалительной демиелинизации, характеризуюлученные результаты оценивали по четырем вариантам щийся наличием множественных крупных гиперинтенспособа оценки атрофии мозга.
сивных в T-2W очагов воспаления с выраженным периАнализ полученных результатов показал, что атро- фокальным отеком, псевдокистозными центральными
фические изменения начинают формироваться уже в образованиями в белом веществе полушарий головного
дебюте пРС и, возможно, до его клинического проявле- мозга (рисунок 1).
ния, в том числе и при КИС, с последующей манифеста2. Множественные гиперинтенсивные очаги демиецией в рецидивирующе-ремиттирующую форму забо- линизации на T2W изображениях (76,2%), или синдром
левания. Дальнейшее течение РС сопровождается посте- хронической воспалительной демиелинизации с размепенным углублением атрофического процесса, незави- рами очагов от 3 до 12 мм, отличающиеся по времени
симо от наличия клинически регистрируемых обостре- возникновения (воспаление-глиоз), локализующиеся прений заболевания. Атрофия мозга в исследуемый период имущественно в перивентрикулярной зоне, мозолистом
не оказывала существенного влияния на состояние теле, в меньшей степени субкортикально, в стволе мозга,
мозжечке и в ряде случаев в верхне-шейном отделе спинного мозга (рисунок 2).
Тенденция к слиянию очагов демиелинизации за период наблюдения отсутствовала. На Т1-взвешенных изображениях визуализировались гипоинтенсивные очаги или
«черные дыры» свидетельствующие о предыдущем воспалительном процессе в головном мозге. Как установлено в процессе мониторинга, «черные дыры» могут исчезать, менять свою форму и объем
(р=0,0001), что является одним из доказательств постоянно текущего воспалительно-деструктивного процесса независимо от
клинических проявлений при пРС.
Таким образом, нейровизуализация паРисунок 1 – T2W. Фаза острого воспаления (цитотоксический отек с
перифокальной инфильтрацией, множественные гиперинтенсивные
томорфологического субстрата заболеваочаги в белом веществе больших полушарий и в перивентрикулярной
ния посредством МРТ необходима для праобласти)
вильной постановки диагноза на ранних
стадиях пРС, дифференциальной диагностики и мониторинга его течения. Особенностями МРТ-картины РС у детей и подростков являются высокая частота визуализации очагов как в дебюте, так и при повторных атаках, присоединение атрофических изменений, в большинстве случаев
опережающих первые клинические проявления, высокая частота выявления псевдотуморозных очагов.
Список использованной литературы
Таблица 3 – Атрофический процесс при первичной клинической манифестации и в
динамике течения пРС (Стат. метод Friedman ANOVA and Kendall Coeff. of
Concordance)
1
2
Рисунок 2 – T2W. (1-инверсия). Множественные гиперинтенсивные
очаги в белом веществе больших полушарий и в перивентрикулярной
области, различной давности
1 . Бойко А.Н. Рассеянный склероз у детей
(данные литературы и результаты собственных
клинико-томографических и иммуногенетических исследований) / А.Н. Бойко, О.В. Быкова, О.И.
Маслова [и др.] // Рос. Педиатр. журн. – 2001. – T
1. – C. 26-30.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
75
Оригинальные исследования
2 . Apak R.A. Acute disseminated encephalomyelitis in
childhood: report of 10 cases / R. A. Apak, G. Kose, B. Anlar [et al.]
// J. Child. Neurol. – 1999. – Vol. 14. – P. 198-201.
3 . Audoin B. Atrophy mainly affects the limbic system and the
deep grey matter at the first stage of multiple sclerosis / B. Audoin, W.
Zaaraoui, F. Reuter [et al.] // J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2010.
– Vol. 81 – P. 690-695.
4 . Balassy C. Long-term MRI observations of childhood-onset
relapsing-remitting multiple sclerosis / C. Balassy, G. Bernert, C.WoberBingol [et al.] // Neuropediatrics. – 2001. – Vol. 32. – P. 28-37.
5 . Brunot E. Multiple sclerosis presenting as a single mass lesion
/ E. Brunot, J.C. Marcus // Pediatr. Neurol. – 1999. – Vol. 20. – P.
383-386.
6 . Callen D.J. MRI in the Diagnosis of Pediatric Multiple
Sclerosis / D.J. Callen, M.N. Shroff, H. Branson [et al.] // Neurology.
– 2009. – Vol. 72. – P. 961-967.
7 . Callen D.J. The Role of MRI in the Differentiation of ADEM
from MS in Children / D.J. Callen, M.N. Shroff, H. Branson [et al.] /
/ Neurology. – 2009. – Vol. 72. – P. 968-973.
8 . Chabas D. Pediatric multiple sclerosis / D. Chabas, A J. Green,
E. Waubant // Neurotherapeutics. – 2006. – Vol. 3. – N 2. – P.26427 5.
9 . Chard D. Brain atrophy in clinically early relapsing-remitting
multiple sclerosis / D. Chard, C. Griffin, G. Parker [et al.] // Brain. –
2002. –Vol.125. – P. 327-337.
10 . Dalton C. Progressive ventricular enlargement in patients
with clinicallyisolated syndromes is associated with the early
development of multiple sclerosis / C. Dalton, P. Brex, R. Jenrins [et
al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2002. – Vol.73. – P. 14114 7.
11 . Glasier C.M. Clinical, neurodiagnostic, and MR findings in
children with spinal and brain stem multiple sclerosis / C.M. Glasier,
M.B. Robbins, P.C. Davis [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 1995.
– Vol.16. – P. 87-95.
12 . Hanefeld F. Characteristics of childhood multiple sclerosis /
F. Hanefeld // Int. MSJ. – 1994. – Vol. 1. – P. 91-97.
13 . Ketelslegers I.A. Сomparison of MRI criteria for diagnosing
pediatric ADEM and MS / I.A. Ketelslegers, R.F. Neuteboom, M.
Boon [et al.]// Neurology. -2010.-Vol.74. – P.1412-1415.
14 . Ketelslegers I. A. Disease course and outcome of acute
disseminated encephalomyelitis is more severe in adults than in
children. / I.A. Ketelslegers, I.E Visser., R.F. Neuteboom [et al.] //
Mult. Scler. – 2011. – Vol.17. – P. 441-448.
15 . Khan S. Multiphasic disseminated encephalomyelitis
presenting as alternating hemiplegia / S. Khan, B.A. Yaqub, C. M.
Poser [et al.] // J. Neurosurg. Psychiatry. – 1995. – Vol. 58. – P. 46747 0.
16 . McDonald W. I. Recommended Diagnostic Criteria for
Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the
Diagnostic of Multiple Sclerosis / W.I. McDonald, A. Comston, G.
Edan [et al.] // Ann. Neurol.. – 2001. – Vol. 50. – P. 121-127.
17 . Metafratzi Z. Conventional MRI and magnetization transfer
imaging of tumor-like multiple sclerosis in a child / Z. Metafratzi,
M.I. Argyropoulou, M. Tzoufi [et al.] // Neuroradiology – 2002. –
Vol. 44. –P. 97-99.
18 . Mikaeloff Y. School performance in a cohort of children
with CNS inflammatory demyelination / Y. Mikaeloff, G. Caridade,
C. Billard [et al.] // EJPN Neurology Society. – 2010. – Vol. 14. –
P.418 -42 4.
19 . Natowicz M.R. Genetic-disorders that masquerade as multiple
sclerosis / M.R. Natowicz, B. Bejjani // Am. J. Med. Center. – 1994. –
Vol. 49. – P. 149-169.
20 . Polman C. H. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005
Revision to the «McDonald Criteria» / C. H. Polman, S. C. Reingold,
G. Edan [et al.] // Ann. Neurol. – 2005. – Vol. 58. – P. 840–846.
21 . Polman C. H. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010
Revisions to the McDonald Criteria / C. H.Polman, S.C.Reingold, B.
Banwell [et al.] // Ann. Neurol. – 2011. – Vol.69. – P. 292–302.
22 . Rusin J.A. Multiple sclerosis ot the cerebellum in a child //
J.A. Rusin, L.G. Vezina, W.M. Chadduck [et al.] / AJNR Am. J.
Neuroradiol. – 1995. – Vol. 16. – P. 1164-1166.
23 . Wang C.H. Multiple ring-enchancing lesions in a child with
relapsing multiple sclerosis / C. H. Wang, K. Walsh // J Child Neurol.
– 2002. – Vol. 17. – P. 69-72.
Magnetic resonance neurovisualization for diagnostics of multi ple sclerosis
in children and adolescents
1
Ya.Ya. Gordeyev , D.V. Boyko 2, T.M. Shamova 1, T.Ya. Lebeyko 1
EE «Grodno State Medical University»
HI «Grodno Rigional Clinical Hospital»
1
Magnetic resonance neurovisualization of the brain and spinal cord is an essential investigation method for multiple
sclerosis diagnostics in children and juveniles. MRI-monitoring allows to control pathomorphological picture of the
disease and contributes to timely adequate pathogenetic therapy. High visualization frequency of foci both at the onset
and relapses, pseudotumor foci, associated atrophic changes which in most cases appear before the first clinical
manifestations of the disease are the main peculiarities of MRI-picture of multiple sclerosis in children and juveniles.
Key words: MRI, multiple sclerosis, children and juveniles.
Поступила 09.02.2012
76
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
УДК 616.832-004.2
КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ РАССЕЯННЫМ
СКЛЕРОЗОМ
И.С. Попеня
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В результате психодиагностического обследования выявлены ведущие копинг-стратегии у пациентов, страдающих рассеянным склерозом. В обследуемой группе пациентов определена выраженность тревожно-депрессивных симптомов, а также их взаимосвязь с используемыми пациентами копинг-стратегиями.
Ключевые слова: рассеянный склероз, депрессия, тревога, копинг.
Введение
Рассеянный склероз (РС) – хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы,
поражающее в основном лиц молодого возраста [2]. До
сих пор этиология РС до конца не изучена, также нет эффективного патогенетического лечения. Течение заболевания зачастую непредсказуемое, однако в большинстве случаев приводит к инвалидности.
Учитывая, что прогноз при РС непредсказуем, а лечение лишь симптоматическое, выставление диагноза
является мощным стрессовым фактором для пациентов.
Само течение РС также связано с нарушением психологической адаптации: больной сталкивается с новыми условиями жизни, меняется характер его взаимоотношений с окружающими, ему приходится менять либо вообще отказываться от работы. Таким образом, РС сопряжен с хроническим психоэмоциональным напряжением, требующим адекватного совладания с ним.
В последнее время много работ посвящается копингу – процессу совладания со стрессовыми переживаниями и событиями, в том числе и при РС. Наибольшее
признание получила модель копинга, разработанная Лазарусом-Фолькманом [4]. Именно эта модель считается
наиболее применимой к процессу адаптации в условиях
хронического заболевания [6]. Люди, страдающие такого
рода болезнями, используют целый ряд психологических феноменов (когнитивная оценка, копинг-стратегии,
копинг-ресурсы) для совладания с их жизненными обстоятельствами [5]. Несмотря на то, что выделяемые виды
копинга могут значительно варьировать в зависимости
от различных теоретических положений, которые лежат
в основе их выделения, всё же можно назвать две основных классификации копинг-стратегий. Первая из них выделяет проблемно-фокусированные, эмоционально-фокусированные и избегающие копинг-стратегии [7]; во
вторую включены когнитивные, поведенческие и эмоциональные копинг-стратегии.
Процесс копинга наряду с механизмами психологической защиты является фактором, определяющим отношения человека к собственной болезни. Трансформируя восприятие болезни, оказывая влияние на поведение
во время обострения заболевания, копинг тесно связан
как с качеством жизни при РС [6], так и с тревожно-депрессивными симптомами.
Можно предположить, что копинг и тревожно-депрессивные симптомы взаимосвязаны в причинно-следственном смысле в двух вариантах: определенный копинг
при заболевании может привести к развитию тревожнодепрессивных симптомов; в то же время, наличие эмоциональных расстройств может видоизменять и определять выбор копинг-стратегий, направленных на адаптацию в условиях болезни.
Материалы и методы
Были обследованы 47 пациентов, страдающих рассеянным склерозом, в большинстве своем проходивших
стационарное лечение в неврологических отделениях УЗ
«Гродненская областная клиническая больница» и УЗ
«Городская клиническая больница № 3 г. Гродно». Небольшая часть больных (5) были обследованы амбулаторно. В выборку были включены 36 (77%) женщин и 11
(23%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 17 до 63
лет, средний возраст составил 38,5 (±12,7) лет.
Для оценки выраженности депрессивных и тревожных симптомов у пациентов с РС использовалось полуструктурированное клиническое интервью с последующей оценкой симптомов по Шкале депрессии и тревоги
Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS)
и Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)).
Шкала депрессии Гамильтона содержит 21 пункт, из
которых 17 являются основными, а 4 – дополнительными. Каждый пункт оценивается от 0 (симптом отсутствует) до 4 баллов. Набранные в сумме 7-16 баллов считаются признаком легкого депрессивного расстройства, 17-27
– умеренной депрессии, свыше 27 – тяжелой депрессии
[3].
Шкала тревоги Гамильтона содержит 14 пунктов, описывающих группы тревожных симптомов, оцениваемых
от 0 до 4 баллов. Суммарные 8-17 баллов свидетельствуют о наличии легких тревожных симптомов, 18-24 – об
умеренной выраженности тревоги, свыше 25 – о тяжелом тревожном состоянии [8].
Для оценки копинг-стратегий пациентов с РС использовался тест Хейма (E. Heim) – методика психологической диагностики копинг-механизмов, которая была адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под
руководством профессора Л.И. Вассермана [1]. Методика позволяет исследовать 26 ситуационно-специфических вариантов копинга, классифицируемых в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий
копинг-механизмы. Из 26 предложенных утверждений 16
выявляют поведенческие и эмоциональные копинг-стратегии (по 8 на каждый вид), еще 10 – когнитивный копинг.
Каждый вариант копинг-стратегии оценивается по 5-балльной шкале от 0 до 4 баллов, где 0 – неиспользование
данного механизма, а 4 – частое использование. При обработке результатов шкала была упрощена: 0-2 набранных балла оценивались как неиспользование данной стратегии, 3-4 – как использование.
Результаты
В результате исследования депрессивные симптомы
были выявлены у 72,3% обследуемых (от 1 до 38 баллов
по шкале Гамильтона). При этом средняя выраженность
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
77
Оригинальные исследования
депрессии составила 14,6 (±9,66) балла (у мужчин – 13,1
(±12,45), у женщин – 15,1 (±8,79)). По степени выраженности депрессивных симптомов все пациенты разделились на три группы: легкие депрессивные симптомы –
31,9%, умеренные – 25,5%, тяжелые – 14,9%. У 27,7%
обследуемых депрессивных симптомов не было.
Тревожные симптомы, определяемые по шкале Гамильтона, были обнаружены у 62,2% больных РС (от 0 до
38 баллов). Средняя выраженность тревоги составила 13,3
(±9,55) баллов (у мужчин – 11,3 (±11,66), у женщин – 13,9
(±8,97)) . Легкие тревожные симптомы выявлены у 35,6%
обследуемых, умеренные и тяжелые – у 13,3% в обеих
группах. У 37,8% тревожные симптомы не наблюдались.
Корреляция между наличием и выраженностью депрессивных и тревожных симптомов у больных РС составила 92% (p<0,001).
По результатам исследования были выявлены ведущие копинг-стратегии у пациентов с РС. Процент обследованных пациентов, выбравших ту или иную стратегию,
представлен на отдельных рисунках: поведенческий, когнитивный и эмоциональный копинг.
Игнорирование
Смирение
Диссимуляция
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Сохранение
самообладания
Проблемный анализ
Относительность
Религиозность
Растерянность
когнитивный копинг
Придача смысла
Установка ценности
Рисунок 2 – Когнитивный копинг у пациентов с РС
Отвлечение
Протест
45,00%
Альтруизм
40,00%
35,00%
30,00%
Активное
избегание
25,00%
Компенсация
20,00%
15,00%
Конструктивная
активность
10,00%
Отступление
5,00%
Сотрудничество
0,00%
Поведенческий копинг
Эмоциональная
разрядка
Подавление эмоций
Оптимизм
Пассивная
кооперация
Покорность
Самообвинение
Эмоциональный копинг
Обращение
Рисунок 1 – Поведенческий копинг у пациентов с РС
Как видно из рис. 1, у больных РС среди поведенческих копинг-стратегий преобладает отвлечение и альтруизм. В самом тесте этим двум стратегиям соответствуют утверждения: «Я погружаюсь в любимое дело, стараясь забыть о трудностях» и «Я стараюсь помочь людям и
в заботах о них забываю о своих горестях».
Из десяти возможных когнитивных копинг-стратегий
(рис. 2) лидирующее положение по результатам исследования получили следующие: игнорирование («Говорю себе: в данный момент есть что-то важнее, чем трудности»), смирение («Говорю себе: это судьба, нужно с
этим смириться»), сохранение самообладания («Я не
теряю самообладания и контроля над собой в тяжелые
минуты и стараюсь никому не показывать своего состояния»), проблемный анализ («Я стараюсь проанализировать, все взвесить и объяснить себе, что же случилось»)
и религиозность («Если что-то случилось, то так угодно
Богу»).
Наконец, среди эмоциональных копинг-стратегий наиболее часто выбирался оптимизм («Я всегда уверен(а),
что есть выход из трудной ситуации»). Несколько уступает этой стратегии дезадаптивный копиг-стиль подавление эмоций. Распространенность других эмоциональных
копинг-стратегий среди больных РС можно увидеть на
рис 3.
78
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Агрессивность
Рисунок 3 – Эмоциональный копинг у пациентов с РС
Далее был проведен корреляционный анализ по коэффициенту гамма для определения взаимосвязи тревожно-депрессивных симптомов и использованием пациентами определенных копинг-стратегий.
По результатам корреляционного анализа не было
выявлено статистически значимой связи между наиболее популярными среди пациентов с РС копинг-стратегиями, перечисленными выше, и выраженностью тревожно-депрессивной симптоматики. Однако были выявлены другие закономерности. Такие копинг-стратегии,
как сотрудничество, растерянность и протест, имеют среднюю положительную достоверную корреляцию
с симптомами депрессии. В то же время копинг-стратегия конструктивная активность имеет отрицательную
корреляцию с депрессией (табл. 1). Похожее соотношение наблюдается и в отношении тревожных симптомов,
однако не выявляется корреляции между тревогой и копинг-стратегией сотрудничество. В то же время, обнаружена средняя корреляция тревожных симптомов с такой стратегией, как обращение.
Выводы
Выполненное исследование продемонстрировало
высокую распространенность тревожно-депрессивных
симптомов среди пациентов, страдающих рассеянным
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
склерозом, причем выраженность тревоги и депрессии
значительно коррелирует. Полученные результаты подтверждают ранее полученные данные о высокой распространенности эмоциональных расстройств среди больных рассеянным склерозом.
Выявлены ведущие копинг-стратегии у пациентов с
РС: отвлечение, альтруизм, игнорирование, смирение,
сохранение самообладания, проблемный анализ, религиозность, оптимизм и подавление эмоций. Согласно тесту Хейма, выбранные копинг-стратегии альтруизм, сохранение самообладания, проблемный анализ и оптимизм являются адаптивными в условиях хронического
заболевания. В то же время такие копинг-стратегии, как
отвлечение и религиозность, являются относительно
адаптивными – в зависимости от обстоятельств. Наконец, игнорирование, смирение и подавление эмоций –
неадаптивные копинг-стратегии в условиях хронической
болезни.
Несмотря на то, что у пациентов с РС распространены неадаптивные копинг-стратегии, эти способы совладания со стрессом не коррелируют с тревожно-депрессивными симптомами, однако не исключается их вовлеченность в психологическую дезадаптацию, не достигающую клинического уровня. В то же время, ряд копингстратегий (сотрудничество, растерянность, протест, обращение) имеют среднюю достоверную положительную
корреляцию с эмоциональными нарушениями у обследуемых больных, а копинг-стратегия конструктивная активность – отрицательную. Существует два варианта интерпретации таких корреляций: например, растерянность
и протест могут приводить к депрессии и, наоборот, –
при депрессии могут чаще проявляться такие реакции
на стресс, как растерянность и протест. Сотрудничество
и обращение представляются скорее поведением индивида в тревожно-депрессивном состоянии, нежели причинами эмоциональных расстройств. Одновременно с
этим, такая копинг-стратегия, как конструктивная актив-
ность, имеющая четкую отрицательную корреляцию с
тревожно-депрессивными симптомами, выглядит предпочтительной в условиях хронического заболевания.
Полученные данные могут быть использованы для планирования психокоррекционных мероприятий среди пациентов с РС, так как оценка и изменение копинг-стратегий пациента являются составными частями любой психотерапевтической работы. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования для определения других социально-психологических факторов, определяющих высокую
распространенность эмоциональных расстройств у лиц,
страдающих рассеянным склерозом.
Список использованной литературы
1 . Набиуллина, Р.Р. Механизмы психологической защиты и
совладания со стрессом (определение, структура, функции, виды,
психотерапевтическая коррекция) / Р.Р. Набиуллина, И.В. Тухтарова. – Казань, 2003. – C. 23-29.
2 . Goodkin, D.E. The natural history of multiple sclerosis /
R.A. Rudick., D.E. Goodkin // Treatment of multiple sclerosis: Trial
design, results and future perspectives / Goodkin D. E. et al. – New
York: Springer-Verlag.,1992. – P. 17-46
3 . Hamilton, M.A. Rating scale for depression / M.A. Hamilton
// Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. – 1960. – Vol.
23. – P. 56-62.
4 . Lazarus, R.S. Stress, appraisal and coping / R.S. Lazarus, S.
Folkman. – New York: Springer. – 1984. – 456 p.
5 . Maes, S. Coping with chronic illness / S. Maes, H. Leventhal,
T.D. de Ridder // Handbook of coping: Theory, research, applications
/ M.Z. Eidner, N.S. Endler. – New York: John Wiley – 1996. – 752 p.
6 . McCabe, M. A Longitudinal Study of Coping Strategies and
Quality of Life Among People with Multiple Sclerosis / М. McCabe /
/ J. Clin. Psychol. Med. Settings. – 2006. – Vol. 13. – P. 369-379.
7 . Parker, J. D. Coping with coping assessment: A critical review
/ J. D. Parker, N. S. Endler // European Journal of Personality. – 1992.
– Vol. 6. – P. 321– 344.
8 . Sajatovic, M. Rating scales in mental health / M. Sajatovic,
L.F. Ramirez. – 2nd ed. – Hudson: Lexi-Comp Inc. – 2003. – 472 p.
Coping in patients with multi ple sclerosis
I.S. Popenya
EE «Grodno State Medical University»
Leading coping strategies of the patients with multiple sclerosis were defined in the result of psychodiagnostic
research. The level of depression and anxiety and its correlation with coping strategies used by the patients with multiple
sclerosis were investigated.
Key words: multiple sclerosis, depression, anxiety, coping.
Поступила 26.03.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
79
Оригинальные исследования
УДК 616.89-008.441.44-07(075.9)
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ: СПОСОБЫ,
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
СТАТУСА И БИОГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ
О.И. Паровая 1, Е.В. Ласый 2
1
2
ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья», г. Минск
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск
Обследованы лица, совершившие суицидальную попытку и госпитализированные в психиатрический стационар в течение месяца после акта самоповреждения (N=264, 114 мужчин, 149 женщин). Использовано клиникопсихопатологическое наблюдение; оценка суицидального поведения, семейного и индивидуального анамнеза, социально-экономического статуса.
У мужчин и женщин высокая частота суицидальных попыток и травматических событий в анамнезе. Мужчины чаще используют высоколетальные и жестокие способы парасуицида. Женщины чаще заявляют о суицидальных намерениях.
Ключевые слова: парасуицид, мужчины, женщины, способы парасуицида, различия.
Введение
Хорошо известны следующие особенности суицидального поведения (СП): более высокая частота суицидов среди мужчин, более высокие уровни парасуицидов
среди женщин и определённые различия способов, обстоятельств и факторов риска СП [1-7]. По информации,
доступной авторам, до настоящего момента в Восточной Европе не проводилось исследований, направленных на изучение именно гендерных различий СП, так как
большинство их нацелено на изучение определённых
паттернов СП в изолированных группах мужчин и женщин или в смешанных, но без дискриминации данных по
признаку пола [1; 6; 9-11]. По нашему мнению, данный
факт может значительно затруднять разработку профилактических мер, специфичных для разных половых
групп.
Стратегии профилактики СП заключаются в выявлении групп риска СП и базируются на многофакторной
модели, включающей социально-экономические, возрастные, биографические, семейные, психологические и
психопатологические факторы риска, которые, обладая
определённой универсальностью, имеют и значительные
различия в выборках мужчин и женщин [1; 11; 12]. Выборки лиц, умерших от суицидов и предпринявших парасуициды, существенно отличаются по своим клиническим и социально-демографическим характеристикам,
однако одним из самых статистически значимых предикторов суицида является анамнез суицидальных попыток
[13]. В связи с этим изучение и профилактика парасуицидов являются важными и обязательными звеньями
профилактики суицидов.
Связанные с полом различия факторов риска суицида и парасуицида напрямую ассоциированы с вариациями таких характеристик СП, как обстоятельства, способы, триггеры, мотивы, выраженность стремления к смерти, коммуникация суицидальных угроз, тяжесть медицинских последствий и протекторы суицидальных актов
[1].
Так, данные исследований свидетельствуют, что выраженность стремления к смерти в суицидальном акте
у женщин ниже, чем у мужчин, а мотивы могут быть в
большей степени обусловлены потребностью в экспрессии негативных эмоций и поиске помощи [14].
По зарубежным исследованиям, самыми частыми
способами парасуицида являются отравления и повреждения острыми предметами [2]. В исследовании, прове-
80
дённом в 2006 г. на базе женского отделения Республиканской клинической психиатрической больницы, самым
распространённым способом парасуицида также было
медикаментозное отравление (33 %) [15]. Во многих исследованиях различия способов парасуицида, связанные
с полом, обычно сводятся к тому, что мужчины чаще,
чем женщины, выбирают самоповреждения тканей острыми предметами (например, порезы предплечий), а
женщины – отравления медикаментами [3; 16].
Для различий обстоятельств парасуицида характерно более частое употребление мужчинами алкоголя на
момент суицидальной попытки [16]. Так, в исследовании, проведённом в Бразилии, факт употребления алкоголя перед парасуицидом был зафиксирован у 28,3%
мужчин и только у 16% женщин [16]. В вышеупомянутом исследовании, проведённом в Беларуси, доля пациенток, совершивших суицидальную попытку в состоянии алкогольного опьянения, была значительно больше
– 29% [15]. Возможно, это объясняется значительно большей актуальностью проблемы потребления алкоголя населением в Республике Беларусь.
Возрастные характеристики имеют чёткую статистическую связь с характером СП. Суицидальные попытки совершают в основном молодые лица и люди среднего возраста [2; 17]. Самый высокий риск суицидального
мышления у более молодых и относящихся к сексуальным меньшинствам, а самый низкий – у пожилых женщин и женщин европеоидной расы [18]. Чем старше популяционная группа, тем ниже в ней уровень суицидальных попыток, но выше уровень суицидов. В исследовании, проведённом среди пожилых лиц (старше 65 лет),
показано, что частота суицидальных попыток была очень
низкой и в 75% случаев суицидальная попытка была первой в жизни. В то же время при рассмотрении всего возрастного континуума выявлено, что с увеличением возраста росло число лиц, имеющих ранее в анамнезе суицидальные попытки [19]. По данным исследования [17]
было обнаружено, что лица женского пола, совершившие суицидальную попытку, были моложе мужчин.
Хорошо известно, что социально-экономические
факторы – безработица, выход на пенсию, одиночество
и длительные болезни – увеличивают риск суицида у
мужчин, особенно молодых [20]. В одном из исследований парасуицидов найдены гендерные различия в занятости – среди мужчин было больше безработных и студентов; среди женщин – домохозяек и пенсионерок [17].
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
Психическое расстройство является наиболее стойким фактором риска суицида для обоих полов, особенно
для женщин [21; 22].
Протекторы СП также имеют связанные с полом
различия. Для мужчин брак сам по себе является защитным фактором, в то время как наличие маленького ребёнка может объяснить защитный эффект брака для женщин [6]. В ряде исследований беременность также была
определена как фактор, уменьшающий риск суицида у
женщин [23].
Неблагоприятные жизненные события ожидаемо
увеличивают риск совершения суицидальной попытки.
Одним из таких стрессоров, который находится на стыке
с факторами риска, обусловленными психическими расстройствами (ПР), является госпитализация в психиатрический стационар. В лонгитудинальных исследованиях
данное событие и недавняя выписка из больницы были
определены как наиболее серьёзные факторы риска суицида [21; 13].
Среди психосоциальных стрессоров большое внимание уделяется неблагоприятным событиям детства. Например, известно, что пережитое сексуальное насилие
увеличивает риск суицидального поведения (особенно
суицидальных мыслей и суицидальных попыток) у женщин [18]. При этом женщины чаще, чем мужчины, становятся жертвами физического и сексуального насилия,
особенно в детском возрасте [16; 24].
Таким образом, выборки лиц, предпринявших суицидальную попытку (парасуицид), являются группами
повышенного риска суицида и повторной суицидальной
попытки. Изучение гендерных различий способов, обстоятельств, особенностей социально-экономического
статуса и биографических данных в этих группах может
способствовать корректному, ориентированному на половую специфичность планированию стратегий оценки
риска суицида.
Целью исследования было: выявить специфичные для
каждого пола различия ряда характеристик парасуицида
и биографических данных в выборке мужчин и женщин,
предпринявших суицидальную попытку.
Задачи исследования – изучение гендерных различий:
1) способов, обстоятельств и анамнеза суицидального
поведения; 2) социально-экономического статуса;
3) анамнеза неблагоприятных жизненных событий; 4) семейного анамнеза суицидальных действий.
Материалы и методы исследования
Обследовано 264 человека в возрасте от 15 до 70 лет
(114 мужчин, средний возраст 33,5 года и 149 женщин,
средний возраст 33,1 года), госпитализированных в течение трёх календарных лет (2008-2010 гг.) в Республиканский научно-практический центр психического здоровья.
Помимо указанного возрастного диапазона, основными критериями включения были факт парасуицида,
предпринятого в течение 30 дней до госпитализации, информированное согласие пациента на участие в исследовании, его способность к полноценному вербальному контакту и участию в заполнении анкет. По различным причинам отказались принимать участие в исследовании 17 женщин и 13 мужчин.
Под парасуицидом, согласно рекомендациям ВОЗ и
определению N. Kreitman (1997), понималось любое намеренное самоповреждение или самоотравление, совершённое с целью изменения жизненных обстоятельств
путём физических последствий [25]. В качестве диагнос-
тических применялись критерии Классификации психических и поведенческих расстройств МКБ 10-го пересмотра [26].
В качестве инструмента исследования использовался
набор анкет и шкал, направленных на изучение личного
и семейного анамнеза, социально-экономического статуса, обстоятельств, мотивов, триггеров и тяжести парасуицида, анамнеза неблагоприятных жизненных событий. Анкеты «Личная и семейная история» и «Семья»
разработаны авторами на базе набора шкал «Схема интервью Европейского исследования парасуицидов»
(EPSIS 5.1), созданного экспертами ВОЗ для проведения
Мультицентрового исследования парасуицидов в Европе и адаптированного в Беларуси в 1999 г. [27; 28].
Статистическая обработка данных проводилась средствами пакета SPSS 18.0 [29]. Статистическая значимость
различий между двумя независимыми выборками (мужчины и женщины), распределёнными по качественным
категориям, рассчитывалась с помощью критерия хиквадрат [29]. Для оценки различий показателей психометрических шкал использовался простой непараметрический критерий Манна-Уитни [29]. Угловое преобразование Фишера применялось для оценки достоверности различий между процентными долями интересующего непараметрического признака в двух выборках. Во всех случаях опровержение нулевой гипотезы предполагало уровень значимости различий между выборками мужчин и
женщин 0,05 [29].
Результаты
Индивидуальный и семейный анамнез суицидальных действий. Суицидальная попытка была повторной
для 25,0% опрошенных и третьей – для 11,4%; 7,6% совершили более трёх парасуицидов до последнего, приведшего к текущей госпитализации. Среди женщин частота повторных парасуицидов была выше (26,8%) по сравнению с мужской выборкой (11,3%)*. В женской выборке была также выше частота многократных парасуицидов (три и более) – 10,4% женщин и 17,4% мужчин**
(таблица 1). Предыдущая суицидальная попытка была
совершена в течение года 38,7% опрошенных, и 28% совершили её в течение прошедшего месяца до текущего
парасуицида. Среди способов парасуицидов, совершённых ранее, самым распространённым среди женщин
было отравление лекарствами (35,6%)*, а среди мужчин
– порезы острыми предметами (40,9%).
У 19,8% опрошенных пациентов были родственники,
совершившие суицид, и у 18,3% – совершившие суицидальную попытку. При этом самоповреждающее поведение в анамнезе со статистической значимостью чаще
встречалось в женской популяции**.
Коммуникация суицидальных мыслей до парасуицида. Одна треть опрошенных отметили, что до совершения суицидальной попытки они говорили окружающим о своих суицидальных мыслях, и 20,1 % делали это в
форме прямых высказываний. Женщины сообщали о
своих суицидальных фантазиях и мыслях более чем в два
раза чаще мужчин*. Интересно, что преимущественно
женщины сообщали о том, что слышали суицидальные
высказывания от своих родственников и близких, которыми, как правило, были матери и подруги** (таблица
2).
Способы парасуицида. Большая часть парасуицидов
во всей выборке была совершена путём нанесения порезов (50,1%), на втором месте по частоте шло отравле-
* Здесь и далее уровень значимости различий <0,01.
** Здесь и далее уровень значимости различий  от 0,01 до 0,05.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
81
Оригинальные исследования
Таблица 1 – Личный анамнез суицидального поведения
Фактор
Мужчины
N=115 %
Женщины
N=149 %
Всего
N=264 %
Ранее были суицидальные попыт39
33,9
77
51,8 116
ки:
однократно
18
15,7
48
32,2
66
дважды
15
13
15
10,1
30
более двух раз
6
5,2
14
9,5
50
Способ совершения парасуицида ранее:
повреждение ост47
40,9
49
32,9
96
рыми предметами
самоповешение,
4
3,5
8
5,4
12
удушение
отравление лекар13
11,3
53
35,6
66
ствами
Когда произошла предыдущая суицидальная попытка:
в течение года
42
36,6
60
40,2 102
в течение преды34
29,6
40
26,8
74
дущего месяца
больше, чем год
16
13,9
27
18,1
43
назад
Наличие мыслей о
смерти,
самопо60
52,2
92
61,8 152
вреждении, самоубийстве ранее:
в течение послед30
26,1
47
31,5
77
них 12 месяцев
Высказывал(а) эти
23
20
54
36,2
77
мысли:
да, говорил об
13
11,3
40
26,8
53
этом прямо
44
1
<0,01
25 <0,01
11,4 >0,05
7,6 <0,05
36,4 >0,05
4,5 >0,05
25
<0,01
38,7 >0,05
28
>0,05
16,3 >0,05
57,6 >0,05
29,2 <0,01
20,1 <0,01
Таблица 2 – Семейный анамнез суицидального поведения
Мужской
N=115 %
Женский
N=149 %
Итого
N=264 %
Есть родственник(и), умерший в
17
14,8
35
23,6
52
результате самоубийства
Есть родственник(и), совершивший суицидаль13
11,4
35
20,1
48
ную попытку или
намеренное самоповреждение
Суицидальные высказывания от близких и родных:
да, я об этом слы4
3,5
27
18,0
31
шал(а)
это была мать
2
1,7
8
5,4
10
это был близкий
1
0,9
6
4
7
друг (подруга)

19,8 <0,05
18,3 <0,05
Метод
Повреждение острыми предметами
X 78
Отравление психотропными препаратами X 61
Повешение X 70
Прыжок с высоты
X 80
Отравление другими лекарственными средствами
X 60,63,64
Другие
способы
самоповреждения
Наличие сочетанных способов парасуицида
Мужской
N=121 %*
Женский
N=158 %*
Итого
N=279 %*

68
59,1 64
44,4 132
50,1 <0,01
14
12,1 45
30,2 59
22,4 <0,01
20
17,4 13
8,7
33
12,5 <0,01
3
2,6
12
8,1
15
5,7
10
8,7
20
13,5 30
11,5 <0,05
5
4,4
2
1,4
7
2,7
<0,01
6
5,2
9
6
15
5,8
>0,05
<0,05
Обстоятельства парасуицида (место, меры против спасения, привлечение помощи). В основном суицидальные попытки совершались дома (63,3%). Суицидальная записка была написана каждым десятым пациентом. Действия по привлечению помощи после парасуицида распределились равными пропорциями: одна
треть обследованных прямо сообщили кому-либо о совершённой суицидальной попытке, вторая треть сделали
это косвенно, оставшиеся не сообщали никому о самоповреждении (таблица 4). При этом активные меры против спасения предприняли 10,2%, а пассивные – 24,2%
опрошенных. Под пассивными мерами против спасения
подразумевалась попытка избежать прерывания акта
парасуицида другими людьми, не требующая значимых
усилий (например, индивид находился один в комнате,
Таблица 4 – Обстоятельства совершения парасуицида
Обстоятельство
11,9 <0,01
3,8 <0,05
2,7 <0,05
ние психотропными препаратами (22,4%), затем – повешение (12,5%), отравление другими лекарственными
средствами (11,5%), выбрасывание с высоты (5,7%) и
другие способы (2,7%). Из них сочетанные способы парасуицида использовали 5,8%. Были обнаружены статистически значимые различия частоты способов парасуицида, используемых женщинами и мужчинами. Несмотря на то, что и в женской, и в мужской выборке самым распространённым способом являлось повреждение острыми предметами, этот метод значительно чаще
использовался мужчинами (59,1%), чем женщинами
(44,4%)*. Среди мужчин также чаще был отмечен такой
высоколетальный способ самоповреждения, как повешение (17,4% мужчин и 8,7% женщин)*. В то же время женщины чаще применяли отравление психотропными пре-
82
Таблица 3 – Текущий способ парасуицида
29,2 >0,05
Примечание: 1 Статистическая значимость различия между мужчинами
и женщинами;
Фактор
паратами (30,2% женщин и 12,1% мужчин)*. Важно отметить, что женщины достоверно чаще использовали для
самоотравления лекарства, выписанные им для лечения
психиатром или психотерапевтом (21,5%)* (таблица 3).
Алкогольная интоксикация на
момент совершения парасуицида
Совершил(а) парасуицид вне
дома
Использование
медикаментов,
выписанных
психиатром
и/или психотерапевтом
Наличие суицидальной записки
Сообщил(а) кому-либо о суицидальной попытке
Пассивные (дома один (одна),
дверь не закрыта)
Мужской
N=115
%
Женский
N=149 %
Итого
N=264 %

80
69,6
84
56,4
164
62,1 <0,01
21
18,2
16
10,9
37
11,3 <0,05
6
5,2
32
21,5
38
14,4 <0,01
12
10,4%
14
9,4
26
9,8 >0,05
28
24,3
52
34,9
80
30,3 <0,05
36
31,3
28
18,8
64
24,2 <0,01
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
но оставил дверь не закрытой). Под активными мерами
против спасения подразумевались активные действия,
препятствующие возможному прерыванию акта парасуицида (удаление глубоко в лес, закрытие изнутри двери комнаты или квартиры). Была выявлена статистическая значимость более высокой частоты применения пассивных мер против спасения мужчинами (31,3%) по сравнению с женщинами (18,8%)*.
Алкогольное опьянение. Неоднократно сообщалось
о значимости связи употребления алкоголя и суицидального поведения. Это подтверждается и нашим исследованием, где 62,1% обследуемых на момент совершения
парасуицида находились в состоянии алкогольного опьянения. Доля этих лиц была высокой и среди мужчин, и
среди женщин, хотя мужчины находились в состоянии
алкогольного опьянения чаще (69,9%), чем женщины
(56,4%)*.
Таблица 5 – Социально-экономический статус
Характеристика
Мужской
N=115 %
Место жительства:
Минск
61
53
областной центр
2
1,7
город или крупный городской по30
26,1
сёлок
село
12
10,4
другое государство
Семейное положение:
никогда не состо47
40,9
ял(а) в браке
вдовец (вдова)
2
1,7
разведен(а)
19
16,5
проживаю с парт37
32,2
нёром или в браке
С кем проживает:
один (одна)
15
13,0
совместно с парт21
18,3
нёром
с родителями (од55
47,8
ним родителем)
с детьми
17
14,8
с супругом (супругой), с которой
6
5,2
(которым) состою
в разводе
в государственном
2
1,7
учреждении
Образование:
незаконченное
11
9,6
среднее
среднее
30
26,1
среднее специальное или среднее
47
40,9
техническое
высшее
14
12,2
Профессиональная занятость:
работаю и имею
средства к суще59
51,3
ствованию
пенсионер по инвалидности
или
4
3,5
выслуге
безработный
39
33,9
Уровень доходов:
менее 100$
5
4,3
от 100$ до 160$
15
13
от 160$ до 320$
27
23,5
320$ – 500$
28
24,3
выше 500$
9
7,8
Женский
N=149 %
Итого
N=264 %

80
10
53,7
6,7
141
12
53,4
?
4,5 <0,05
38
25,5
68
25,8 >0,05
14
9,4
26
9,8 >0,05
1
0,7
1
0,4 >0,05
48
32,2
95
12
22
8,1
14,8
14
41
5,3 <0,01
15,5 >0,05
61
40,9
98
37,1 >0,05
12
8,1
27
10,2 >0,05
34
22,8
55
20,8 >0,05
47
31,5
102
38,6 <0,01
50
33,6
67
25,4 <0,01
7
4,7
13
4,9 >0,05
10
6,7
12
4,5 <0,05
13
8,7
24
9,1 >0,05
43
28,9
73
27,7 >0,05
59
39,6
106
40,2 >0,05
26
17,4
40
15,2 >0,05
71
47,7
130
49,2 >0,05
11
7,4
15
5,7 >0,05
58
39
97
36,8 >0,05
11
29
40
12
4
7,4
19,5
26,8
8,1
2,7
16
44
67
40
13
6,1
16,7
25,4
15,2
4,9
36
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,01
<0,05
Диагнозы. Самыми распространёнными диагнозами
у обследуемых были расстройства, связанные с употреблением алкоголя (28%), расстройства адаптации (26,5%)
и депрессивные расстройства (14%). Мужчины и женщины различались по частоте диагнозов ПР: у мужчин
чаще встречались расстройства, связанные с употреблением алкоголя (39,1% против 1,5%)* и употреблением
наркотических средств (6,1% против 2,0%)*; у женщин –
депрессивные расстройства (9,6% против 17,4%)**.
Результаты оценки социально-экономического статуса приведены в таблице 5.
Неблагоприятные жизненные события в личном
анамнезе. До 5-летнего возраста большинство мужчин
и женщин воспитывались обоими биологическими родителями (70,3% и 61,7%, соответственно). В оставшейся группе больше женщин, чем мужчин, воспитывались
только родной матерью (26,2% против 12,2%)**. 17% лиц,
принявших участие в исследовании, пережили развод
родителей в возрасте до 5 лет. Статистически значимых
различий по этим показателям среди мужчин и женщин
не выявлялось (таблица 6).
Таблица 6 – Анамнез неблагоприятных событий
Мужской
Женский
Итого

N=115 % N=149 % N=264 %
Судимость родственников:
отец
11
9,6
6
4
17
6,4 <0,05
супруг(а), партнёр
1
0,9
16
10,7
17
6,4 <0,01
Судимость личная
34
29,5
24
16,2
58
21,9 <0,01
Смерть родных и близких людей: 
ребёнок
1
0,9
10
6,7
11
4,2 <0,01
супруг(а), партнёр
2
1,7
15
10,1
17
6,4 <0,01
близкий друг, под24
20,9
15
10,1
39
14,8 <0,01
руга
Сексуальное насилие:
да, было сексуальное насилие в дет13
11,3
45
30,1
58
22,1 <0,01
ском и/или подростковом возрасте
да, это было гру1
0,9
9
6
10
3,8 <0,01
бое изнасилование
неоднократное
сексуальное наси1
2,6
26
23,5
27
10,2 <0,01
лие
Фактор
Объектами сексуального насилия в детском и подростковом возрасте чаще были женщины (6,0% против 0,9%
мужчин)*. Неоднократные случаи сексуального насилия также чаще наблюдались в женской выборке (12,1%),
чем в мужской (0,9%)*.
28,2% опрошенных сообщили о том, что их часто и
регулярно наказывали родители такими методами, как
«поставить в угол», «запереть в комнате». О физическом
насилии со стороны отца сообщили 14,4% опрошенных,
со стороны матери – 13%. О редком (1-3 раза в год) физическом насилии со стороны отца в детстве чаще сообщали мужчины (25,2%), чем женщины (12,1%)*. Женщин
чаще, чем мужчин, физически наказывали в детстве матери, и это происходило регулярно у 1,7% мужчин и 5,4%
женщин.
Судимость у супруга/супруги достоверно чаще
встречалась у женщин (10,4%), чем у мужчин (0,9%)*, в
то время как у мужчин чаще, чем у женщин, был осуждён отец (9,6% против 4,0%)**. Судимость отсутствовала
у подавляющего большинства опрошенных мужчин
(60,9%) и женщин (79,9%), но в целом чаще встречалась
у мужчин (29,5%) по сравнению с женщинами (16,2%)*.
Мужчины чаще сообщали о нанесении повреждений
другим лицам (54,7% против 33,6% женщин)*.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
83
Оригинальные исследования
Обсуждение и выводы
Наше исследование подтверждает, что в суицидальном поведении мужчин и женщин существует множество различий.
Обстоятельства совершения парасуицида доказывают амбивалентность данного акта как для мужчин, так и
для женщин. Гипотеза о том, что при совершении парасуицида мужчины проявляют более выраженное стремление к смерти, не подтверждена. Большая часть обследуемых (и мужчин, и женщин) использовали способы
парасуицида с низкой летальностью (порезы), сообщали
о своём поступке окружающим, что облегчало возможность спасения. Более частое использование женщинами психотропных препаратов для самоотравления может быть связано с тем, что они чаще обращались за
помощью в психиатрическую службу и им чаще прописывали лекарственные препараты. Кроме этого, известно, что женщины проявляют больше беспокойства о том,
как выглядит их тело после самоповреждения [30]. И для
мужчин, и для женщин суицидальная попытка часто является привычной формой поведения, используемой для
взаимодействия с окружающим миром, или способом
справиться с испытываемой фрустрацией.
Алкоголь часто становится фактором, провоцирующим парасуицид. По нашим данным, большая часть
мужчин и женщин совершали суицидальную попытку в
состоянии алкогольного опьянения (62,1%). При этом
мужчинам чаще, чем женщинам, ставился диагноз зависимости или злоупотребления алкоголем.
Женщины чаще, чем мужчины, заявляли о наличии у
себя суицидальных мыслей. И также чаще, чем мужчины, говорили об этом окружающим. Это согласуется с
данными исследований о том, что мужчины в меньшей
степени склонны к предъявлению окружающим своих
внутренних проблем [31]. Женщины чаще, чем мужчины, слышали суицидальные высказывания от своих близких (матерей или подруг). Это подтверждает то, что женщины чаще, чем мужчины, напрямую обращаются за
помощью, когда испытывают психологический дискомфорт, и, возможно, более восприимчивы к эмоциональным проявлениям других. Можно также предполагать,
что индивид в состоянии кризиса с большей вероятностью среди близких людей выбирает как объект поддержки именно лицо женского пола.
По социально-экономическим характеристикам в
популяции обнаружены различия между мужчинами и
женщинами по уровню доходов и доле вдов и вдовцов.
Данные характеристики соответствуют тенденциям в белорусской популяции [7; 32]. По остальным признакам
различий не обнаружено.
В личном анамнезе лиц, совершивших суицидальную
попытку, часто встречались травматические события,
такие, как развод родителей, сексуальное и физическое
насилие, грубое обращение, смерть близкого человека в
раннем возрасте. При этом женщины значительно чаще
подвергались сексуальному насилию в детстве, в том
числе многократному. Исходя из этого, терапия в случае
суицидального кризиса должна включать (для мужчин и
женщин) работу с ранними травмами и агрессией, направленной на себя и вовне.
В нашем исследовании суицидальное поведение часто наблюдалось как семейная черта. Известно, что поведенческие особенности воспитывающих объектов могут
формировать (путём идентификации) соответствующие
модели реагирования индивида в кризисных ситуациях
[33]. Помимо этого, большую роль играют биологические механизмы наследования поведенческих черт, име-
84
ющих отношение к импульсивности и агрессивности [33].
Таким образом:
1. В прогнозировании увеличенного риска актуальной суицидальной попытки для мужчин и женщин важно учитывать анамнестические данные о следующих
фактах: а) перенесённых психосоциальных травматических событиях в жизни индивида; б) предыдущих суицидальных попытках.
2. В прогнозировании риска для женщин особое значение имеет выявление факта сексуального насилия, перенесённого в детском возрасте. Кроме того, наличие
парасуицида в анамнезе является более весомым фактором риска для женщин, чем для мужчин.
3. Для оценки текущего риска самоповреждения необходимо фокусирование внимания специалистов на актуальных вербальных и невербальных проявлениях суицидальных тенденций. Женщины охотнее, чем мужчины, предъявляют прямые вербальные заявления о суицидальных намерениях. Для мужчин характерны косвенные невербальные «знаки» и стратегии избегания внутреннего конфликта (злоупотребление алкоголем).
4. Состояние алкогольной интоксикации увеличивает
риск намеренного самоповреждения, особенно в выборке лиц мужского пола.
5. Для улучшения качества контроля средств суицидального акта необходимо учитывать данные о гендерных предпочтениях способов самоповреждения. Мужчины чаще женщин используют более импульсивные
способы аутоагрессии, связанные с нарушением целостности кожных покровов и тканей тела и сопровождающиеся большей болезненностью (повешение, повреждения острыми предметами). Женщины чаще используют
отравление психотропными препаратами, которые часто выписываются им специалистами.
Полученные результаты позволяют не только лучше
понять природу суицидальных попыток, но и разработать специфичные подходы к профилактике суицидальных актов и терапии лиц, совершивших суицидальную
попытку.
Список использованной литературы
1. Вассерман, Д. Напрасная смерть: причины и профилактика
самоубийств / Д. Вассерман // М. : Смысл, 2005. – 310 с.
2. The incidence and repetition of attempted suicide in Ireland /
P. Corcoran [et al.] //European Journal of Public Health. – 2004. – №
14. – P. 19-23.
3. Fekete, S. Gender differences in suicide attempters in Hungary:
retrospective epidemiological study / S. Fekete, V. Voros, P. Osvath /
/Croat Med J. – 2005. – Vol. 46, № 2. – P. 288-293.
4. Estimates of the real levels of violent death rates in Russia / V.
G. Semyonova [et al.] // Public. Health Dis. Prev. – 2005. – № 3. – P.
14-23.
5. Wasserman, D. Reliability of statistics on violent death and
suicide in the former USSR, 1970-1990 / D. Wasserman, A. Varnik //
Acta Psychiatr. Scand. Suppl. – 1998. – № 394. – P. 34-41.
6. Wasserman, D. A global perspective on the magnitude of suicide
mortality. Oxford textbook of suicidology and suicide prevention / D.
Wasserman, C. Wasserman, editors // Oxford University Press, 2009.
– 569 p.
7. Статистический ежегодник Республики Беларусь. – Минск,
2009. – 600 с.
8. Kung, H. C. Risk factors for male and female suicide decedents
ages 15-64 in the United States: results from the 1993 National
Mortality Followback Survey / H. C. Kung, J. L. Pearson, X. Liu // Soc
Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. – 2003. – № 38. – P. 419-426.
9. Maries, R. W. Review of Suicidology / R. W. Maries, M. M.
Silverman, SS. Canetto – The Guilford Press; 1997. – 280 с.
10. Hawton, K. Why has suicide increased in young males? / K.
Hawton // Crisis. – 1998. – № 19. – Р. 119-24.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Оригинальные исследования
11. Qin, P. Suicide risk in relation to socio-economic,
demographic, psychiatric and familial factors: a national registerbased study of all suicides in Denmark 1981-1997 / P. Qin, E. Agerbo,
P. B. Mortensen // Am J Psychiatry. – 2003. – № 160. – Р. 765-772.
12. Bertolote, J. M. A global perspective in the epidemiology of
suicide / J. M. Bertolote, A. Fleischmann // Suicidology. – 2002. – Vol.
7, № 2. – P. 6-8.
13. Hawton, K. Sex and suicide / K. Hawton // Br. Journal of
Psychiatry. – 2000. – № 177. – Р. 484-485.
14. Canetto, S. S. Women and suicidal behavior: A cultural analysis
/ S. S. Canetto // American Jounal of Orthopsychiatry. – 2008. – № 2.
– Р. 259-266.
15. Погосская, В. А. Анализ суицидального поведения женщин (по данным общепсихиатрического отделения стационара) /
В. А. Погосская, С. Л. Тарасюк // Психиатрия. – 2008. – № 14. –
С. 32-37.
16. Stefanello, S. Gender differences in suicide attempts:
preliminary results of the multisite intervention study on suicidal
behavior (SUPRE-MISS) form Compinas, Brasil / S. Stefanello, C.
Cais, F. da Silva // Rev Bras Psiquiart. – 2008. – Vol. 30, № 2. – Р.
139-43.
17. Suicide attempts, plans, and ideation in culturally diverse
sites: the WHO SUPRE – MISS community survey. / J. M. Bertolote
[et al.] // Psychol Med. – 2005. – Vol. 35, № 10. – Р. 1457-65.
18. Ulman, S. E. Sexual assault victimization and suicidal behavior
in women: a review of the literature / S. E. Ulman // Aggression and
Violent behavior. – 2004. – № 9. – Р. 331-351.
19. Sex differences in Correlates of Suicide Attempt Lethality in
Late Life. / Y. Alexandre, К. Dombrovski, K. Szanto et al // Am J
Geriatr Psychiatry. – 2008. – Vol. 16, № 11. – Р. 905-914.
20. Hawton, K. Why has suicide increased in young males? / K.
Hawton // Crisis. – 1998. № 19. – Р. 119-24.
21. Comorbidity of Axis I and axis II disorders in patients who
attempted suicide / K. Hawton [et al.] // Am J Psychiatry. – 2003. – №
160. – Р. 1494-1500.
22. Harris, E. C. Suicide as an outcome for mental disorders. A
meta-analysis / E. C. Harris, B. Barraclough // Br J Psychiatry. –
1997. – № 170. – Р. 205-28.
23. Lower risk of suicide during pregnancy. / P. M. Marzuk [et al.]
// Am J Psychiatry. – 1997. – № 154. – Р. 122-123.
24. Roy, A. Gender in suicide attempt rates and childhood sexual
rates: is there an interaction? / A. Roy, M. Jahal // Suicide Life Threat
Behav. – 2006. – Vol. 36, № 3. – Р. 329-35.
25. Kreitman, N. S. Parasuicide /N. S. Kreitman. – New York,
NY: John Wiley and Sons, 1997.
26. Международная классификация болезней (10-й пересмотр).
Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / пер. на рус. яз.;
под. ред. Ю. А. Нуллера, С. Ю. Циркина. – СПб. : Аддис, 1994. –
304 с.
27. Attempted suicide in Europe. Findings from the multicentre
study on parasuicide by the WHO Regional Office for Europe / Eds. F.
M. Kerkhof [et al.]. – DSWO Press, Leiden University, the Netherlands,
1994. – 299 p.
28. Epidemiological study of suicidal behavior in Belarus / V. B.
Poznyak [et al.] [Electronic resource]. – Mode of access: http://
www.med.by/english/dn01_en/St18_40engl.htm. – Date of access :
31.05.2011.
29. Гланц, C. Медико-биологическая статистика / С. Гланц;
пер. с англ. – М. : Практика, 1998. – 459 с.
30. Stack, S. Gender and suicide risk: the role of wound site / S.
Stack, I. Wasserman // Suicide and Life Threatening Behavior. – 2009.
– Vol. 39 (1). – P. 13-20.
31. Moller Leimkuhler, A. M. Subjective well-being and ‘male
depression’ in male adolescents / A. M. Moller Leimkuhler, J. Heller,
N.-C. Paulus // Journal of Affective disorders. – 2007. – № 98. – P.
65 -7 2
32. Мужчины и женщины по состоянию в браке и возрасту.
Перепись населения Республики Беларусь 2009 года // Национальный статистический комитет Республики Беларусь [Electronic
resources]. – 2008. – Mode of access: http://belstat.gov.by/homep/ru/
perepic/2009/vihod_tables/3.1-0.pdf. – Access: 31.06.2011.
33. Расстройства поведения детского и подросткового возраста / под ред. Д. Хилла, Б. Моэн; пер. с англ. – Киев : Сфера, 2005.
– 528 с.
Gender differences of suicidal behaviour: means, circumstances,
peculiarities of socio-economic state
O.I. Parovaya 1, Ye.V. Lasyj 2
1
Republical Scientific and Practical Centre for Mental Health, Minsk
2
Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk
Suicide attempters admitted to psychiatric hospital within one month after parasuicide. (N=264,114men, 149 women)
were examined. The implemented methods were clinical and psychological observation, evaluation of suicidal behavior
and socio-economical status, collecting of family and individual anamneses.
Both men and women showed high level of parasuicides and traumatic events in life history. Men used more violent
and lethal means of parasuicide. Women declared their wish to die more often than men.
Key words: parasuicide, men, women, means of parasuicide, differences.
Поступила 10.04.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
85
Практикующему врачу
УДК 616.89-008.44-053.9
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: СИНДРОМ ДИОГЕНА
Е.Г. Королева
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Синдром Диогена впервые назван в медицине таким термином в 1975 году и был описан Кларком, Мейнкикаром и Греем, хотя случаи его известны в психиатрии с незапамятных времен (синдром старческого убожества) — психическое расстройство, характерными чертами которого являются крайне пренебрежительное
отношение к себе, социальная изоляция, апатия, склонность к накоплению и собиранию всякой всячины (патологическое накопительство).
Ключевые слова: патологическое накопительство, синдром Диогена, синдром Плюшкин, старческое убожество.
Примеры:
1. «Все наши попытки объяснить отцу, что такое количество вещей ему никогда не понадобиться, приводят
только к скандалам. Он становится очень агрессивным,
отстаивая свои «сокровища». Ему кажется, что мы покушаемся на его «добро», хотим его присвоить себе. А
после того, как мы, пользуясь тем, что он отправился за
очередной «добычей» на помойку, вывезли подальше от
дома те злосчастные стекла, он кричал и возмущался
целую неделю. А потом и вовсе перестал с нами разговаривать. Больше мы не общаемся…».
2. В 2010 году в музее МОМА была выставлена огромная инсталляция пекинского художника, которая представляла собой наследство матери художника. Выросшая
в доктрине китайской культурной революции, его мать
придерживалась принципа сохранения отходов жизнедеятельности для последующего повторного использования, или проще говоря, никогда в жизни ничего не выбрасывала.
«Он ходил каждый день по улицам своей деревни, заглядывал под мостки, под перекладины и все, что ни попадалось ему: старая подошва, бабья тряпка, железный
гвоздь, глиняный черепок – все тащил к себе и складывал
в кучу, которую Чичиков заметил в углу комнаты» – так
описывает в «Мертвых душах» Н.В. Гоголь помещика
Плюшкина – патологического скрягу и известного «коллекционера» отжившего свой век барахла.
Увы, «плюшкины» здравствуют и по сей день, и многим из нас они знакомы отнюдь не понаслышке… Подобное поведение свойственно людям, страдающим синдромом Диогена.
Синдром Диогена впервые назван в медицине таким
термином в 1975 году и был описан Кларком, Мейнкикаром и Греем. Хотя, безусловно, случаи его известны в
психиатрии с незапамятных времен (синдром старческого убожества) – психическое расстройство, характерными чертами которого являются крайне пренебрежительное отношение к себе, внутреннее убожество, социальная изоляция, апатия, склонность к накоплению и собиранию всякой всячины (патологическое накопительство) и отсутствие стыда.
Причем тут Диоген Синопский – древнегреческий
философ-киник, спросите Вы? Диоген из Синопа, греческий философ времен Аристотеля и Платона, мягко
говоря, был неприхотлив в быту: по преданию жил в бочке, пренебрегал нормами гигиены, демонстрируя миру
свои минимальные жизненные потребности и отказавшись от всех существующих на то время удобств. Надо
сказать, что решение назвать синдром его именем выглядит не совсем логично. Он проповедовал идею аскетизма и, помимо винной бочки, ему принадлежала всего
лишь одна чашка, да и от той он избавился, увидев маль-
86
чика, пьющего из ладоней. «Он превзошел меня простотой жизни!» и разбил чашку.
Диогену не требовалось имущество, он искал человеческое общение. Таким образом, это название ряд исследователей считают неправильным и предлагают использовать другие названия: старческое расстройство,
синдром Плюшкина, социальный распад, синдром старческого убожества, нарушения в психике связывают с
нарушением в работе лобной доли мозга.
В начале 60 годов прошлого века в психиатрии появилось много исследований, посвященных пациентам, которым раньше ставился диагноз старческого слабоумия.
На самом же деле они прежде всего обращали на себя
внимание лишь странным поведением, живя замкнуто в
своих квартирах и избегая любого контакта с окружающим миром.
В конечном итоге это странное затворничество было
выделено в отдельное заболевание, которому подвержены люди преимущественно пожилого возраста и которое проявляется в таких расстройствах поведения: накопление ненужных, вышедших из употребления вещей, крайней неряшливостью, безразличию к своему внешнему
виду и облику собственного жилища, а также в отсутствии стыда, полной социальной изоляции, замкнутом
проживании в своем жилище и полном отказе от соблюдения норм гигиены, принятых в обществе. Кроме того,
современных «Плюшкиных», как правило, отличает подозрительность и агрессивно-негативное отношение к
окружающим. Особенно к тем, кто позволяет себе выражать недовольство относительно их любимого хобби. Так
как больше всего от их «милого» увлечения страдают
ближайшие родственники и соседи, именно с ними в
основном и конфликтуют наши герои.
Распространенность этого синдрома в мире составляет около 3% среди людей старше 65 лет.
Пациенты, страдающие этим расстройством, обычно аккумулируют в доме огромные количества мусора и
живут в полной нищете. При этом они совершенно не
следят за своим внешним видом и гигиеной. К этому у
них – полное безразличие. Точно также, как и безразличны они к грязи и нечистотам, накапливающимся в жилище. Как ни странно, они могут быть обладателями больших состояний, держа большие суммы денег в доме или
в банке, не придавая этому ни малейшего значения. Тем
не менее, они считают себя нищими, что заставляет их
жадно накапливать и хранить любые предметы, без всякой нужды в них. Они ничего не выбрасывают, поэтому
дом их полон мусора, обычно не имеющего никакого
применения в реальной жизни. Часто о таких пациентах
первыми узнают соседи, уставшие отражать атаки на
свои квартиры полчищ тараканов, мышей и крыс, распространяющихся от больного соседа, и «вкушать» аро-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
маты разлагающихся нечистот, идущих от соседских окон
и дверей.
В первую очередь интерес о таких пациентах после
появления жалоб от соседей проявляют социальные органы. Как правило, эти больные не имеют родственников,
или их родственники не проявляют в них никакого участия.
В этом случае таких пациентов помещают в дома престарелых или психиатрические больницы, где им прежде
всего обеспечивают нормальное питание и уход, а также
берут под контроль возможные заболевания, вызванные
подобным образом жизни. В не далеко зашедших случаях возможно вмешательство специалиста в психиатрии
для лечения и наблюдения за ними в домашних условиях.
Однако чаще всего больные отказываются от какой-либо
помощи. И если они не признаны недееспособными по
причине выраженного слабоумия или другого психического заболевания, то продолжают жить в тех же условиях
и таким же образом.
Причины
Где же корни таинственного психического расстройства и можем ли мы считать себя застрахованными от
этой беды? Ученые из Университета Калифорнии, длительное время исследовавшие этот недуг, пришли к заключению, что страсть к коллекционированию заложена
в мозге человека. С возрастом эта страсть у одних проходит, у других же перерастает в серьезное увлечение. Где
та грань, за которой безобидное и вполне естественное
желание чем-то обладать переходит в болезнь, до сих пор
не ясно.
По мнению ученых, за пристрастием к коллекционированию отвечают определенные участки коры головного мозга, связанные с целенаправленным поведением, планированием, организацией и принятием решений. Существует исследование, проведенное Стивеном
Андерсоном из университета Айовы, которое указывает
на то, что вследствие повреждения лобной доли люди,
которые никогда ранее не были замечены за собиранием
и складированием бесполезного хлама, начинают активно этим заниматься после того как: ударились головой,
перенесли хирургическую операцию на головном мозге
или переболели энцефалитом. Томографическое исследование пациентов показало, что происходит у «плюшкиных» – активность определенных зон мозга при принятии решения «выбросить или оставить» у них гораздо
выше, чем у других людей.
Болезнь или неряшливость?
Как показали исследования, у людей с неконтролируемой привычкой собирать все подряд имеются определенные отличия в строении головного мозга. У них наблюдается относительно слабое развитие коры лобных
долей мозга, особенно правого полушария. Это, по мнению специалистов, и объясняет их странное поведение –
ведь именно в этой области находится центр, контролирующий рациональность поступков.
Уменьшение активности этого участка мозга и приводит к тому, что человек начинает совершать не поддающиеся логическому объяснению поступки. К сожалению, синдром Диогена, особенно на ранних стадиях
заболевания, тяжело диагностировать. Его легко спутать
с обычной эксцентричностью или нерадивостью.
Первопричинами необычной болезни также могут
быть перенесенный стресс, тяжелая потеря, одиночество,
травмы головы, хирургическое вмешательство или перенесенные заболевания, например энцефалит.
Ученые установили, что чаще всего синдромом Диогена заболевают люди, которые ранее вели активный
образ жизни, получили хорошее образование и имели
успех в обществе.
Причина столь странного изменения поведения у человека не ясна. Обычно оно возникает у лиц преклонного возраста с некоторым стремлением к одиночеству.
Фактором, провоцирующим развитие синдрома Диогена в психиатрии, считается тяжелый стресс в пожилом
возрасте, таким как внезапные экономические проблемы, смерть близкого человека и одиночество.
Это заболевание совершенно не обязательно появляется у бедных людей.
Среди заболевших могут быть хорошо экономически
обеспеченные люди, специалисты с высоким образованием и успехом в обществе. Чаще всего за таким поведением прячется серьезное психическое расстройство (депрессия, слабоумие).
Теорий несколько. Возможно, причиной является
более высокая чувствительность к сенсорным данным,
например, визуальным образам, каждое из которых имеет персональное значение и ценность. Или же образы
накопленных вещей облегчают функционирование аппарата памяти, и потеря их означает потерю неких узловых точек-воспоминаний. Исследователи предполагают,
что синдром «Плюшкина» может быть предопределен
даже на генетическом уровне. Ученые из Королевского
колледжа Лондона провели исследование 5 тысяч близнецов.
Симптомы патологического накопительства выявлены у 2% обследованных, а генная предрасположенность
существовала примерно в половине случаев.
Кроме того, в группе риска люди со специфическим
складом характера – от природы бережливые, скуповатые, закрытые, склонные к накопительству и коллекционированию. Если в молодости эти особенности были
выражены не очень ярко, то с возрастом они многократно усиливаются, проявляясь в совершенно уродливой
форме. Так, безобидный коллекционер марок, открыток,
значков, монет, обыкновенных фантиков от конфет, которым каждый увлекался в детстве, на старости лет превращается в собирателя всего на свете, включая обувные
коробки, пустые бутылки и баночки из-под йогуртов и
т.д.
Чаще всего за таким поведением прячется серьезное
психическое расстройство (депрессия, слабоумие, обсессивно-компульсивное расстройство). В случае заболевания относительно молодых людей триггером может стать
трагическое событие в жизни, например, смерть близкого человека, когда трудно расстаться с вещами, принадлежащими умершему. Бывает, что собирательство становится своеобразным хобби, позволяющим забыть о
повседневном стрессе. Постепенно оно превращается в
манию.
Человек создает себе «берлогу», в которой чувствует
себя защищенным от внешнего мира. Ему уже не нужно
чье-либо общество.
От страшного недуга не застрахован никто. И ни возраст, ни социальный статус человека, ни уровень материального благосостояния тут роли не играют. Среди
одержимых есть даже подростки.
Родственникам и друзьям людей пожилого возраста,
живущих одиноко, конечно, надо обеспечить их вниманием и наблюдением, особенно если в чертах их характера и раньше замечались жадность и стремление к изоляции. Тем не менее, как уже и говорилось, близкие таких
людей могут столкнуться со стороны пациентов с мощным противодействием даже минимальному вмешательству в их жизнь. Признать недееспособность таких людей
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
87
Практикующему врачу
можно только при выраженном слабоумии или другом
психическом заболевании. В других случаях подобное
поведение может быть классифицировано как определенный стиль жизнь.
Лечение
Из различных видов психотерапии, как правило, применяется когнитивная или поведенческая терапия. В рамках этой терапии пациент может: пытаться понять, почему он чувствует непреодолимое желание собирать все
подряд; организовать и категорировать свои сокровища,
чтобы легче было выбросить; улучшить способ принимать решения; изучить и начать применять методы расслабления; посещать занятия по семейной или групповой терапии; принять необходимость госпитализации;
получать помощь в поддержании здоровых привычек.
Исцеление любовью
Что же делать родственникам и соседям современных Плюшкиных? Ведь им приходится годами терпеть
неприятный запах, грязь, а порой и полчища тараканов и
мышей, которые, естественно, чувствуют себя в таких
квартирах как дома. Кроме того, такое соседство может
представлять и прямую опасность. Ведь, например, в
случае возгорания в комнате, полной мусора, потушить
огонь будет невозможно, подобные квартиры выгорают
дотла.
В идеале, надо проконсультировать больного у психиатра или, как минимум, обратиться к психологу. В недалеко зашедших случаях врач может назначить специальные медикаменты, которые стабилизируют состояние
пациента. При регулярном приеме препаратов часто наступает состояние ремиссии, человек возвращается к
нормальному образу жизни. А на начальных этапах болезни психиатры советуют попробовать договориться с
собирателем, направив его страсть к коллекционированию в мирное русло. Например, для начала можно ему
посоветовать собирать что-то определенное или хотя бы
однотипное. Можно увлечь его коллекционированием
кулинарных рецептов – тогда время будет уходить на их
подборку, наклейку в специальные альбомы, а также на
просмотр телепередач по теме и запись полученной информации в специальные тетради.
Вместо живых кошек можно посоветовать «коллекционеру» собирать открытки, марки, этикетки и прочие
вещи с изображением этого животного. Если человек
тащит в дом старые газеты и журналы, будет полезно
заранее оговорить, чтобы печатная продукция подбиралась только по определенной тематике. Хорошо бы регулярно помогать своему родственнику с уборкой.
Операция «Мотивация»
Мотивировать необходимость наводить чистоту в
доме можно заботой о том, чтобы «коллекция» содержалась в порядке («иначе будет неудобно ее смотреть»).
Важно донести до человека мысль о том, что ему необ-
ходимо и самому следить за чистотой своей комнаты,
пусть даже понятие о порядке у жертв синдрома Диогена своеобразное. Психиатры советуют апеллировать к
сознанию больных тем, что в их комнате неудобно находиться и негде присесть, что там может не понравиться
близким людям.
Также важно постараться проявлять интерес к «сокровищам» близкого человека и хотя бы раз в неделю
общаться с ним на тему его «хобби». И обязательно показывать, насколько важен и интересен родным людям
сам этот человек и то, чем он занимается. Нужно оставаться любящим родственником, готовым прийти на помощь, чтобы человек с такой проблемой мог быть уверен в своем завтрашнем дне.
Конечно, это не просто, тем более что больные синдромом Диогена часто стремятся к изоляции, относятся к
окружающим с большим предубеждением, а порой бывают и просто агрессивными. Но пытаться наладить с
ними контакт необходимо. Тем более что такая «домашняя психотерапия» часто дает положительные результаты.
Если же болезнь зашла далеко, лучше лечиться в психиатрической клинике. Хотя поместить туда больного
можно только с его согласия или признав его недееспособным, то есть по решению суда. А по свидетельству
врачей, как минимум половина больных этим недугом
вполне адекватны, и принудительная медицинская помощь им не требуется. Ведь подобное поведение до сих
пор расценивается как стиль жизни.
Лекарственные препараты
Наиболее часто применяются антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина.
Список использованной литературы
1 . Cybulska, E. & Rucinski, J “Gross. Self-neglect in Old Age /
Cybulska, E. & Rucinski, J “Gross. // Br. J. Hosp. Med. – 1986. –
Vol.36(1). – P/21-23. – Р.150.
2 . Rosenthal, M., Stelian, J., Wagner, J., Berkman, P. Diogenes
syndrome and hoarding in the elderly: case report/ Rosenthal, M.,
Stelian, J., Wagner, J., Berkman, P. // Isr J Psychiatry Relat Sci. –
1999. – Vol.36(1). – P.29.
3 . Macmillan, D., Shaw, P. Senile breakdown in standards of
personal and environmental cleanliness / Macmillan, D., Shaw, P. //
BMJ. – 1966. – 2. – P.1032.
4 . Clark, ANG., Mannika,r GD. & Gra, I. Diogenes syndrome: a
clinical study of gross self-neglectin old age / Clark, ANG., Mannika,r
GD. & Gra, I.// Lancet. – 1975. – P.366.
5 . Marcos, M., Gomez-Pellin, MC. A tale of a misnamed eponym:
Diogenes syndrome // Int. J. Geriatr, Psychiatry. – 2008. – P.990.
6 . Cybulska, E. Senile Squalor: Plyushkin’s not Diogenes
Syndrome.// Psychiatric Bulletin. – 1998;22:319-320. – Р.120.
7 . Colm Cooney Colm., Hamid Walid. Review: Diogenes
syndrome, Age and Ageing// Sept. -1995. – Р.330.
8 . Orrell, M., Sahakian, B. Dementia of frontal type// Psychol.
Med. – 1991;21:553-6. – Р.180.
Rare conditions: Diogenes syndrome
Ye.G. Korolyova
EE «Grodno State Medical University»
Diogenes syndrome was mentioned for the first time in medicine in 1975 and was described by Clark, Meynkikar and
Gray, though the cases have been known in psychiatry since abcient times (senile squalor syndrome) – a mental disorder
which is characterized by a very dismissive attitude toward oneself, social isolation, apathy and a tendency to accumulate
and collecting various things (pathological hoarding).
Key words: pathological hoarding syndrome, Diogenes syndrome, Plyushkin syndrome, senile squalor.
Поступила 26.03.2012
88
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
УДК: 618.1 – 008.9
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е.П. Ганчар, М.В. Кажина, И.Н. Яговдик
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В статье обозначена проблема метаболического синдрома в современном обществе. Рассмотрены особенности патогенеза и лечения синдрома поликистозных яичников, гиперплазии эндометрия, хирургической менопаузы на фоне метаболического синдрома.
Ключевые слова: метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, гиперплазия эндометрия, хирургическая менопауза, лечение.
В последние годы во всех областях клинической медицины большое внимание уделяется проблеме метаболического синдрома (МС). На I Международном конгрессе по преддиабету и МС в Берлине в 2005 г. МС назвали пандемией XXI века [1, 3, 10]. Согласно данным ВОЗ,
1,7 млрд человек на планете имеет избыточный вес, а к
2025 г. в мире количество людей с ожирением достигнет
300 млн человек [3, 6]. Одним из главных признаков МС
является ожирение. Ожирение и сахарный диабет 2-го
типа признаны ВОЗ неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с широким распространением среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью [17]. Высокую распространенность МС в начале XXI века считают побочным эффектом урбанизации, поскольку важными факторами, способствующими развитию МС, являются избыточное потребление пищи, содержащей насыщенные жиры, и низкая физическая активность. Кроме того, образ жизни
современного горожанина является причиной хронического эмоционального стресса и интеллектуального перенапряжения, приводящих к расстройству нейрогормональной регуляции вегетативных функций [1, 6]. Актуальность проблемы ожирения и связанного с ним МС
заключается еще и в том, что количество лиц, страдающих этими заболеваниями, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их предыдущего количества за каждые 10 лет. В экономически развивающихся
странах, включая Беларусь и Россию, 30% населения
имеют избыточную массу тела [10].
Понятие МС впервые появилось в 1966 г. в работе
J. Gamus под названием «метаболический трисиндром».
В трудах этого ученого было высказано предположение,
что сочетание трех заболеваний – гиперлипидемии, сахарного диабета, подагры – не случайно, а имеет общий
патогенетический механизм. G. Reaven в 1988 г. предложил термин «синдром Х», включающий такие понятия,
как инсулиновая резистентность, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, повышение уровня
липопротеинов низкой плотности, триглецеридов и артериальная гипертензия. В 1989 г. N. Kaplan акцентировал
внимание на ожирении в области живота, введя понятие
«смертельный квартет» (ожирение, сахарный диабет 2
типа, артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия).
В 1992 г. S.M. Haffner выдвигает термин «синдром инсулинорезистентности». В 1993 г. L.M. Resnick представляет свое видение развития «синдрома Х». Он вводит понятие «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни», которая проявляется артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, ожирением, атеросклерозом и гипертрофией левого желудочка. С середины 90-х гг. начинает преобладать термин «метаболический синдром», предложенный M. Henefeld и
W. Leonhardt еще в 1980 г. [1, 6]. Проблеме МС в акушерстве и гинекологии большое внимание уделял В.Н. Серов
[3].
Несмотря на то, что клиницисты знакомы с термином «метаболический синдром», подавляющее большинство из них не вполне четко представляют критерии
диагностики МС. Специалисты различных областей редко используют этот диагноз, подменяя его перечислением его составляющих, таких как ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и т.д. [3, 10]. В последние годы было предпринято несколько попыток разработки диагностических критериев МС, в частности:
критерии ВОЗ, принятые в 1999 г., критерии Американских клинических рекомендаций по лечению взрослых
2001 г., критерии Американской ассоциации клинических эндокринологов 2002 г. [1, 6, 7]. Последняя редакция
определения критериев МС была представлена в 2005 г.
на І Международном конгрессе по преддиабету и МС.
Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения, как основного критерия диагностики МС с ужесточением ряда параметров: окружность талии 80 см; холестерин липопротеинов высокой
плотности <1,29 ммоль/л (50 мг/дл); показатель глюкозы
натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа, повышенное артериальное давление (систолическое АД 130 мм рт. ст. или
диастолическое АД 85 мм рт. ст.) [1].
Традиционно проблемами ожирения и МС занимались, в основном, эндокринологи, терапевты и кардиологи. Однако в настоящее время именно гинекологи все
чаще сталкиваются с данным контингентом пациенток,
что обозначает необходимость более углубленного и
специфического подхода к диагностике и лечению патологии репродуктивной системы у женщин с ожирением
и МС. У женщин МС является одной из наиболее частых
причин синдрома поликистозных яичников, ановуляторного бесплодия, ранних потерь беременности, гиперплазии и рака эндометрия, дисгормональных заболеваний
молочных желез. Синдром тотальной овариэктомии и
менопаузальный МС также ассоциируются с нарушениями углеводного обмена [2, 4, 5, 7, 12, 15, 16].
Под воздействием различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции, стрессы, операции, травмы и др.)
нарушается нейроэндокринная регуляция функции гипоталамуса. В патогенез МС включаются несколько систем: гипоталамус – гипофиз – надпочечники, гипоталамус – гипофиз – яичники, аутокринная и эндокринная
система висцеральной жировой ткани [2, 3]. Следствием
нарушения функции гипоталамуса является повышение
секреции и выделения адренокортикотропного гормона
(АКТГ) и пролактина. Одновременно наблюдается разбалансировка цирхорального ритма выделения гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов в гипофи-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
89
Практикующему врачу
зе. Внегонадно синтезирующийся из андрогенов эстрон
повышает чувствительность гипофиза к гонадолиберину. В ответ на избыточную стимуляцию АКТГ в надпочечниках повышается продукция кортизола и андрогенов. Гиперкортизолизм способствует специфическому
распределению жировой ткани с преимущественным
отложением жировой ткани в области плечевого пояса,
живота и мезентерии внутренних органов. Такой тип
ожирения называют висцеральным. Кортизол непосредственно способствует инсулинорезистентности (ИР) –
снижению чувствительности периферических тканей к
инсулину. Как следствие ИР развивается гиперинсулинемия в результате гиперфункции -клеток поджелудочной
железы с целью поддержания нормогликемии. Следующим этапом является нарушение липидного спектра крови (дислипидемия), характеризующееся повышением
атерогенных факторов (триглицеридов, липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой
плотности (ЛПОНП) и снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что приводит к атеросклерозу и артериальной гипертонии (АГ). Последовательность развития метаболических нарушений происходит
соответственно длительности заболевания. Нарушение
нейромедиаторного контроля за функцией центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе,
приводит к повышенному потреблению пищи, в результате чего увеличивается степень ожирения. Надпочечниковые андрогены (ДГЭА-С, тестостерон) и тестостерон, синтезирующийся в жировой ткани, также способствуют периферической ИР. Таким образом, результатом активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники
является формирование висцерального ожирения, ИР,
дислипидемии и АГ. Следствием эндокринно-метаболических нарушений является в репродуктивном возрасте
ановуляторное бесплодие, а в пременопаузе – развитие
СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, аденокарциномы эндометрия. Роль инсулина в овариальной функции сводится к усилению синтеза тестостерона и повышению его биодоступности [2, 7, 12].
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся гинекологические заболевания, патогенез которых тесно связан
с МС.
Синдром поликистозных яичников
У женщин с МС поликистозные яичники формируются как следствие метаболических изменений и первичного нарушения нейромедиаторного контроля секреции
гонадолиберина. Избыток андрогенов первично из надпочечников, а затем из яичников поступает в жировую
ткань, где повышается синтез эстрона [4, 5, 9, 11]. Основными жалобами пациенток являются: нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение и многообразие
диэнцефальных жалоб [15, 17]. Наследственность у большинства пациенток отягощена нарушениями репродуктивной функции, ожирением, инсулиннезависимым сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями [16, 17]. Нарушение менструального цикла начинается с увеличения его длительности с недостаточностью
лютеиновой фазы, а затем развиваются олиго/аменорея
и хроническая ановуляция. Следует отметить большую
частоту дисфункциональных маточных кровотечений –
до 20% [4, 15]. Важным клиническим признаком является
наличие полос растяжения на коже живота, бедер от бледно-розового до багрового цвета. Часто видны изменения
кожи по типу «негроидного акантоза». Эти изменения
90
кожи являются клиническим признаком ИР [4, 5]. При
осмотре наблюдаются выраженные андрогензависимые
проявления (гирсутизм, угревая сыпь), что обусловлено
влиянием не только надпочечниковых андрогенов, но и внегонадно синтезируемого тестостерона в большом количестве жировой ткани. При формировании вторичных
поликистозных яичников отмечается усиление роста стержневых волос не только по белой линии живота, околососковых полей и внутренней поверхности бедер, но и
часто в области подбородка, бакенбард, на грудине, спине, ягодицах. При этом у некоторых пациенток имеются
признаки вирильного синдрома – андрогензависимая
алопеция и снижение тембра голоса [4, 5, 15]. Следует
отметить, что гормональные исследования не являются
решающими в диагностике, поскольку результаты их
очень вариабельны в связи с повышением биологически активных фракций тестостерона и эстрадиола (за счет
снижения продукции ГСПС, индуцированного инсулином). Характерное повышение содержания 17-оксипрогестерона, тестостерона и дигидроэпиандростерон-сульфата в крови, 17-кетостероидов в моче зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона, что
не является патогенетически обоснованной терапией
надпочечниковой гиперандрогении, поскольку у этих
пациенток и без того повышена концентрация кортизола
[3, 7]. При биопсии эндометрия отмечают большую частоту гиперпластических процессов и аденоматоза в эндометрии (до 60%), что связано с выраженными метаболическими нарушениями [7].
Важным в успехе лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений,
до формирования поликистозных яичников [12, 13, 14]. В
этом случае снижение массы тела на фоне медикаментозной терапии приводит к восстановлению генеративной функции. На первом этапе цель лечения – это нормализация массы тела на фоне рационального питания и
физических нагрузок. Второй этап – медикаментозная
терапия. Из препаратов нейромедиаторного действия
используют сибутрамин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах
ЦНС. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, таким образом подавляя аппетит, стимулирует
симпатическую нервную систему, повышая расход энергии. К нейротропным препаратам относится также бромокриптин, который воздействует на допаминергический обмен, нормализуя синтез и выделение не только
пролактина, но адренокортикотропного гормона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего
гормона. К препаратам, препятствующим всасыванию
жиров, относятся орлистат – ингибитор желудочно-кишечных липаз, который не имеет системного действия;
он препятствует расщеплению и всасыванию 30% жиров, поступающих с пищей, способствуя снижению МТ.
Поскольку у всех пациенток отмечается висцеральное
ожирение, которое практически всегда характеризуется
инсулинорезистентностью, то рекомендуется метформин. Этот препарат снижает глюконеогенез в печени,
всасывание глюкозы в кишечнике, улучшает чувствительность к инсулину, повышая периферическую утилизацию глюкозы. Метформин потенцирует действие инсулина путем повышения связывания инсулина с рецепторами и/или повышением пострецепторной активности,
оказывает гипогликемическое действие, гиполипидемическое действие, снижает тромбогенные свойства крови
[4, 5, 8, 15].
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
Гиперплазия эндометрия
Ожирение является независимым фактором риска
развития гиперплазии и рака эндометрия, что обусловлено рядом патогенетических механизмов. ГПЭ, связанная с ИР, чаще всего развивается в период перименопаузы [2, 7, 14]. В возникновении ГПЭ важным является снижение энергетической утилизации глюкозы. Гиперинсулинемия воздействует на рецепторы инсулиноподобного фактора роста (ИФР) в ткани яичников, это приводит к
одновременному росту фолликулов, которые, персистируя, превращаются в кисты, длительно продуцирующие
андрогены (вызывая гиперандрогению). Андрогены ароматизируются в эстрогены, вызывая гиперэстрогенемию,
которая на фоне нарушенной рецепторной чувствительности в матке приводит к ГПЭ. В то же время под воздействием повышенных концентраций эстрона в эндометрии увеличивается экспрессия ИФР, а пониженный уровень связывающих белков повышает биодоступность этого фактора роста. Инсулин и ИФР способны напрямую,
без участия эстрогенов, стимулировать пролиферацию
эндометрия. Кроме того, и ИФР, и эстрогены могут одновременно активировать ранние ответы некоторых онкогенов, участвующих в регуляции клеточного роста, что
указывает на синергизм их действия в индукции клеточной пролиферации. Таким образом, ИФР поддерживает
эстрогензависимую пролиферацию, а в условиях гиперэстрогении участвует в формировании ГПЭ [2, 16].
У пациенток с ГПЭ при длительно существующей
хронической ановуляции на фоне ожирения для оптимизации лечения необходимо совместно назначать медикаментозную терапию ожирения и гормонотерапию (ГТ).
Препаратом выбора для гормонотерапии ГПЭ может
быть аналог прогестерона – дюфастон. Этот препарат
обеспечивает полноценную секреторную трансформацию эндометрия при отсутствии блокирующего действия
на овуляторный выброс гонадотропинов. Применение
дюфастона показано при наличии обменно-эндокринных заболеваний, гиноидного ожирения, патологии щитовидной железы, вторичного МС [2, 7, 13]. Наиболее
перспективным методом контрацепции, а также лечебным средством в профилактике и лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин с МС признана
гормональная внутриматочная рилизинг-система с левоноргестрелом Мирена [13, 14]. Левоноргестрел, выделяемый в полость матки, не проходит через желудочнокишечный тракт, и, следовательно, отсутствуют пресистемный метаболизм и эффект первичного прохождения
через печень, что способствует профилактике гипертриглицеридемии у женщин с МС и ожирением [13].
Хирургическая менопауза
Актуальной проблемой современной гинекологии
является хирургическая менопауза, которая приводит к
катастрофическому снижению уровня половых гормонов. Уровень 17-эстрадиола, наиболее активного эстрогена, в первые недели после операции часто снижается
до следовых значений. Ответной реакцией на дефицит
половых гормонов по принципу обратной связи между
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой рассматривается повышение уровня гонадотропинов: уровень лютропина повышается в 3-4 раза, фоллитропина –
в 10-15 раз. Сочетание гипоэстрогении и гипергонадотропного состояния характерно для менопаузы как хирургической, так и естественной. В условиях хирургической
менопаузы изменения, происходящие в организме, носят манифестный характер, имеют тяжелое течение. У
60-80% женщин развивается постовариэктомический
синдром [2, 7]. Остро возникающий дефицит эстрогенов
приводит к развитию кардиометаболических нарушений:
повышению уровня ХС ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов, снижению уровня ЛПВП. Потеря кардиопротективного воздействия эстрогенов при хируригической менопаузе способствует увеличению в 2,7 раза сердечно-сосудистой патологии у женщин. Относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при хирургической менопаузе по сравнению с естественной менопаузой расценивается как равный 2,2. Наличие у женщин
дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний (абдоминальное ожирение, курение, АГ,
дислипидемия, СД, отягощенная наследственность по
ИБС, заболевания периферических сосудов, гиподинамия, хронический стресс) значительно усугубляет кардиометаболические нарушения, связанные с хирургической менопаузой. Заслуживает внимания роль ИР в формировании МС у женщин с хирургической менопаузой.
Доминирующим эстрогеном у пациенток с овариэктомией представляется эстрон. В печени, жировой ткани,
коже осуществляется периферическая конверсия андростендиона, образующегося в коре надпочечников. Повышенный уровень ФСГ способствует повышению активности ароматазы жировых клеток, что увеличивает
экстрагонадную продукцию эстрона. При ИР потенцируется ароматизация андрогенов в эстрогены, в печени
подавляется продукция ГСПС, опосредованно через ИФР
усиливаются патологические гиперпластические процессы в органах женской репродуктивной системы [16]. Хирургическая менопауза устраняет кардиопротективные
эффекты эндогенных эстрогенов. Дефицит эстрогенов
негативно влияет на кардиометаболические изменения в
организме женщины – формируется МС. По данным
литературы, через 5 лет после гистерэктомии у женщин
формируются разные компоненты МС: тенденция к развитию АГ, абдоминальное ожирение, дислипидемия, гиперинсулинемия, ИР [2, 7, 13].
Принципиально важным при выборе препарата гормональной терапии у женщин с хирургической менопаузой является его влияние на компоненты МС. Предпочтение отдается препаратам заместительной гормональной терапии (ЗГТ) с «метаболически нейтральными»
компонентами. Если препараты ЗГТ не влияют на углеводный обмен у здоровых женщин, то при наличии МС
гестагены оказывают дозозависимое влияние. Конъюгированные эстрогены, 17-эстрадиол и эстрадиола валерат приводят к снижению общего ХС, уменьшению
ЛПНП, повышению уровня ЛПВП. Гестагены, обладающие андрогенными (левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат) и, особенно глюкокортикоидными (прогестерон, медроксипрогестерона ацетат) свойствами, неблагоприятно влияют на углеводный обмен [16]. Дроспиренон – прогестаген нового класса, производное спиронолактона с уникальным антиминералокортикоидным эффектом. Дроспиренон препятствует гидратации тканей,
обусловленной эстрогенами, что снижает частоту развития побочных эффектов, обеспечивает стабильную
массу тела и улучшает переносимость терапии. Благодаря антиминералокортикоидным свойствам дроспиренона, препараты, его содержащие, обладают антигипертензивным эффектом у лиц с мягкой и умеренной гипертензией, а также не влияет на уровень АД у женщин с
нормо- и гипотонией. Дроспиренон обладает кардио- и
ангиопротективными эффектами, улучшает эндотелиальную функцию и способствует вазодилатации. Антигипертензивный эффект в сочетании с благоприятным вли-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
91
Практикующему врачу
янием на липидный профиль крови и функцию эндотелия снижает сердечно-сосудистый риск, что чрезвычайно важно для пациенток после операции. Применение
дроспиренон содержащих препаратов у женщин после
выполнения тотальной оварикэктомии является надежной профилактикой и терапией МС [14, 16].
Таким образом, МС у женщин способствует возникновению не только сердечно-сосудистых заболеваний,
нарушений углеводного обмена, онкологических заболеваний, но и различных гинекологических заболеваний.
Однако многофакторный патогенез МС с вовлечением
многих систем организма обусловливает сложность и
малую эффективность терапии, несмотря на существующие четкие представления о механизмах развития патологии репродуктивной системы. В связи с этим лечение пациенток с МС на сегодняшний день должна включать в себя обязательную коррекцию метаболических
нарушений. Поэтому безусловный практический интерес представляет собой дальнейшее изучение метаболических нарушений с использованием современных биохимических исследований, которое не только позволит
вмешаться в патологический процесс и прояснить патогенетические механизмы, но и поможет обосновать и
спланировать патогенетически верное лечение данного
контингента женщин.
Список использованной литературы
1 . Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Русский
медицинский журнал. – 2001. – №2. – С. 56-60.
2 . Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М.Вихляева // Москва: Медицинское информационное агентство, 1997. – 768 с.
3 . Геворкян, М.А. Метаболический синдром с позиций гинеколога / М.А.Геворкян // Лечащий врач. – 2007. – №3. – С. 7983 .
4 . Геворкян, М.А. Синдром поликистозных яичников (патогенез, клиника, диагностика и лечение): пособие для врачей / М.А.Геворкян. – Москва, 2006. – 30 с.
5 . Дедов, И.И. Синдром поликистозных яичников: Руководство для врачей / И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко. – Москва: ООО
«Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 158-169,
33 5.
6 . Диденко, В.А. Метаболический синдром Х: История вопроса и этиопатогенез / В.А.Диденко // Лабораторная медицина.1999.- №2.- С. 49-57.
7 . Дубоссарская, З.М. Метаболический синдром и гинекологические заболевания / З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская
// Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010.- №2. – С. 2838 .
8 . Мельниченко, Г.А. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика / Г.А.
Мельниченко, Т.И. Романцова; под редакцией И.И. Дедова. –
Москва, 2004. – 386 с.
9 . Михалевич, С.И. Лечение пациенток с синдромом поликистозных яичников препаратом «Глюкомет» / С.И. Михалевич //
Медицинские новости. – №10, 2007. – С. 69-70.
10 . Михалевич, С.И. Метаболический синдром в акушерстве
/ С.И. Михалевич, А.В. Ешенко, Н.Л. Андреева // Искусство медицины. – 2011. – №1. – С.157-166.
11 . Пересада, О.А. Современная концепция невынашивания
беременности: этиопатогениз, диагностика, профилактика и лечение: информ.-метод. пособие / О.А. Пересада. – Минск, 2006. –
39 с.
12 . Подзолкова, В.Н. Ожирение и репродуктивная функция
женщины: учеб.пособие / В.Н. Подзолкова. – Москва: РГМУ, 2006.
– 30 с.
13 . Прилепская, В.Н. Проблема ожирения и здоровье женщины / В.Н. Прилепская // Гинекология. – 2005. – №4. – С.3-6.
14 . Савельева, Л.В. Современная концепция лечения ожирения: клинические рекомендации для практикующих / Л.В. Савельева // Фарматека. – 2007. – №12. – С. 41-46.
15 . Сметник, В.П. Синдром поликистозных яичников / В.П.
Сметник // Медицинские новости. – 2001. – №9. – С. 42-43.
16 . Старкова, Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии / Н.Т.Старкова. – Санкт-Петербург: Питер – 1996. – 554 c.
17 . Escobar-Morreale, H.F. The molecular-genetic basis of
functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome /
М. Luque-Ramires, J. San Millan // Endocrine Reviews. – 2004. – Vol.
4. – P. 32-34.
Metabolic Syndrome in Gynecological Practice
Ye.P. Ganchar, M.V. Kazhina, I.N. Yagovdik
EE «Grodno State Medical University»
Metabolic syndrome as a modern medical and social problem is outlined in the article. Peculiarities of pathogenesis
and treatment of pathologies induced by metabolic syndrome (ovarian polycystic syndrome, endometrial hyperplasia)
are discussed.
Key words: metabolic syndrome, ovarian polycystic syndrome, endometrial hyperplasia, surgical menopause, treatment.
Поступила 26.01.2012
92
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
УДК: 618.3–008.6-06:618.63-07
СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИОННОЙ
ФУНКЦИИ
Л.В. Гутикова
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В представленной статье проведена сравнительная оценка способов коррекции нарушений лактационной
функции.
Ключевые слова: родильницы, грудное молоко, нарушения лактации, гипогалактия, коррекция.
Охрана здоровья матери и ребенка относится к приоритетам первого порядка национальных систем здравоохранения всех стран мира [1, 14]. Состоянием здоровья беременной и кормящей женщины определяется
полноценность физического и психического развития
ребенка в его последующей жизни. Естественное вскармливание является эволюционно предопределенной идеальной формой питания человека, так как в материнском молоке тонко сбалансировано содержание всех необходимых питательных веществ, ферментов, гормонов,
факторов иммунитета и других компонентов, способствующих адаптации новорожденного к условиям внеутробного существования, воздействию многочисленных факторов окружающей среды [3, 11, 13]. В этой связи не вызывает сомнений, что грудное молоко – это единственный адекватный продукт для вскармливания младенцев.
Тем не менее, многочисленные исследования показывают значительное уменьшение частоты и продолжительности естественного вскармливания, что обусловлено нарушением лактационной функции. По современным данным, число женщин, страдающих гипогалактией (ГГ), с каждым годом увеличивается [1-3, 5, 14].
Разработан достаточно широкий арсенал мероприятий, однако идеального метода для стимуляции полноценной лактации до сих пор нет. Способы, усиливающие
секреторную функцию молочной железы, сводятся к
воздействию на механизмы лактопоэза и лактокинеза, а
также к применению средств, оказывающих непосредственное физиотерапевтическое влияние на молочную
железу [1, 2, 4, 8, 17].
Общетерапевтические мероприятия в послеродовом
периоде включают сбалансированную диету матери,
соблюдение режима дня, обмывание молочных желез
горячим душем, соблюдение правил грудного вскармливания. С целью профилактики и лечения ГГ кормящей
грудью женщине рекомендуется принимать пищу 5-6 раз
в день с достаточным количеством витаминов, белков,
жиров и углеводов. Кормящей матери, наряду с правильным питанием, необходимо обеспечить полноценный
отдых (сон не менее 6 ч ночью и 1-2 ч днем). В послеродовом периоде существенной мерой предупреждения
недостаточной лактации является раннее прикладывание
ребенка к груди. Своевременное сцеживание приобретает особое значение для родильниц, у которых кормление по разным причинам временно откладывается на
более поздний срок. Сцеживание молока в часы кормления у этих женщин в определенной степени компенсирует отсутствие естественного нейрогормонального рефлекса молокоотдачи и стимулирует процесс становления
лактации [3, 11, 15]. Показано положительное влияние на
лактацию совместного пребывания матери и ребенка, а
также режима индивидуального вскармливания, что способствует более быстрому становлению процессов лак-
тогенеза и лактопоэза, а также обеспечивает более тесный психологический контакт между матерью и ребенком [1, 3, 18].
Поиск новых средств лечения ГГ ведется в основном
в двух направлениях. Одно из них относится к разработке
и применению ряда лекарственных препаратов, преимущественно воздействующих на секрецию пролактина
(ПРЛ). Второе направление связано с дальнейшим развитием немедикаментозных методов профилактики и
лечения ГГ. Для лечения недостаточной лактации используются гормоны, витамины, микроэлементы, нейротропные средства, растительные препараты, пищевые добавки с растительными препаратами и физиотерапевтические процедуры [1, 3, 9, 10, 16, 19, 20].
Разработка адекватных методов гормональной терапии затруднена из-за невыясненности патогенеза ГГ, например, применение лактина. Для лечения ГГ авторами
предлагается использовать лактин, который является лекарственной формой лактогенного гормона и стимулирует лактогенез и лактопоэз, по 100 ЕД внутримышечно
1-2 раза в день, курс – 6 дней. Автор рекомендует частое
(через 2 ч) прикладывание ребенка к груди, за 15 мин. до
кормления теплый компресс на молочную железу, за 10
мин. до кормления закапать в нос 4-5 капель окситоцина
и принять 1 таблетку (0,015 мг) прозерина для улучшения
молокоотдачи [14].
Наиболее широко для коррекции недостаточной лактации используют препараты задней доли гипофиза –
окситоцин, стимулирующее влияние которого связывают с нормализацией молокоотдачи, но и с возможным
усилением секреции ПРЛ, обусловленным блокадой дофаминергической и стимуляцией серотонинергической
систем гипоталамуса. Аналогичное влияние на лактацию
оказывает дезаминоокситоцин [3].
Авторами показано, что применение леводопы в дозе
0,1 г 3 раза в день в течение 3-5 дней приводит к нормализации лактации [17].
Для коррекции нарушения лактации применяют нейротропные и адренергические средства. Производные
фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, дипразин),
бутирофенона (галоперидол, дроперидол) и раувольфии
(резерпин, раунатин) стимулируют секрецию ПРЛ и молока, что доказано результатами экспериментальных и
клинических наблюдений. Механизм действия этих препаратов заключается в изменении синтеза и обмена дофамина. Однако эти препараты не нашли широкого применения в акушерской практике, так как могут оказать
неблагоприятное влияние на организм матери и младенца. Например, антидофаминергический эффект нейролептиков обусловливает усиление лактации и вызывает
экстрапирамидные расстройства у кормящей матери.
Показано, что основной фармакологический эффект
(усиление лактации) и побочные явления при использо-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
93
Практикующему врачу
вании данных препаратов настолько взаимосвязаны, что
по мере уменьшения побочного действия снижается и
их терапевтическая активность [14].
С целью лечения ГГ у эмоционально лабильных родильниц при гестозе, гипертонической болезни рекомендуется использование а-адреноблокатора – пирроксана,
обладающего центральным и периферическим адреноблокирующим эффектом. Авторы рекомендуют метод
лечения ГГ, основанный на подавлении повышенной
активности гипоталамической дофаминергической системы путем применения ее блокаторов [1].
В последние годы большое внимание уделяется применению селективных антагонистов дофаминергических
рецепторов – сульпириду и метоклопрамиду. Сульпирид
путем ингибирования дофаминергической системы снимает тормозящее влияние дофамина на секрецию ПРЛ
гипофизом. Лактогенный эффект сульпирида связывают с повышением активности серотонинергической системы, которая стимулирует секрецию гипофизарного
ПРЛ. Метоклопрамид также блокирует дофаминергическую, и активирует серотонинергическую систему. В клинике установлено, что метоклопрамид ускоряет прохождение молозивного периода и усиливает лактацию. Сульпирид и метоклопрамид обладают центральными побочными эффектами и проникают в грудное молоко, что
ограничивает возможность их применения [14].
Мотилиум (домперидон) – антагонист периферических и центральных допаминовых рецепторов. При приеме внутрь быстро всасывается. Подвергается интенсивному метаболизму в стенке кишечника и печени, обладает низкой биодоступностью (около 15%). В отличие от
метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический барьер, не дает побочных центральных проявлений и не присутствует в грудном молоке. Максимальная концентрация в плазме достигается через час. Связывание с белками плазмы составляет 91-93%. Период полувыведения составляет 7-9 ч. Препарат назначают внутрь
за 15-20 мин. до еды. Авторами проведено лечение мотилиумом 40 родильниц. Препарат применялся перорально в дозе 10 мг 3 раза в день за час до кормления или
сцеживания в течение 10-14 дней. Состояние детей при
рождении оценено как удовлетворительное у 22 (55%),
средней тяжести – у 16 (40%), тяжелое – у 2 (5%) новорожденных. На 1 сутки к груди были приложены только 5
(12,5%) новорожденных, на 2 сутки – 3 (7,5%), на 3-4 – 21
(52,5%), на 5 и более – 9 (22,5%), а 2 (5%) новорожденных
в связи с тяжестью состояния к груди не прикладывались
вообще. Лактогенный эффект начинался со 2-3 дня приема мотилиума и проявлялся непрерывным повышением суточного количества молока. Если среднесуточное
количество высасываемого или сцеженного молока до
начала лечения у родильниц с ГГ колебалось в пределах
15-75% суточной потребности новорожденного, то к 810-му дню приема препарата количество секретируемого молока увеличилось до 50-100%. После приема мотилиума происходило достоверное увеличение в 3-3,5 раза
уровня ПРЛ в сыворотке крови родильниц как основной,
так и контрольной групп. На фоне приема мотилиума у
родильниц с ГГ происходило достоверное повышение
уровня белка на 31%, лактозы на 13%, т.е. достигались
уровни контрольной группы. Автор предполагает, что
это связано с повышением уровня ПРЛ. Продолжительность лактации у подавляющего большинства женщин
(72,5%) основной группы продолжалось в течение 5 мес.
и более [1].
В комплексную терапию ГГ обычно включают витамины. Потребность в витаминах во время лактации воз-
94
растает. Наиболее часто используются аскорбиновая кислота, витамины группы В. Многие исследователи рекомендуют использовать в качестве стимуляции лактации
лекарственные растения и биологические пищевые добавки: крапива, мята перечная, фенхель обыкновенный,
люцерна, пчелиная пыльца и др. Получен положительный эффект при применении пищевых добавок фирмы
«Инрич» – комбинации «Люцерны» и «Пчелиной пыльцы», а также фитотерапии (настой фенхеля обыкновенного по 1/3 стакана 3-4 раза в день курсом 2-3 недели) в
профилактике и коррекции нарушений лактации у женщин. В последние годы появились данные об использовании для улучшения лактации полноценных пищевых
добавок, таких как «Млечный путь», «Мама-плюс»,
«Энфи-мама», «Фемилак-2», а также гомеопатический
препарат «Млекоин» [9-11, 12, 14, 16, 19].
Наряду с лекарственными средствами, для стимуляции лактации широко используются и физиотерапевтические методы. Наиболее часто применяемыми являются фарадизация, облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, ультрафиолетовое облучение молочных
желез, УВЧ, вибрационный массаж, иглорефлексотерапия, метод локальной декомпрессии молочных желез,
ультразвуковое воздействие. Эти физические факторы
оказывают опосредованное влияние через рецепторное
поле молочных желез на гипоталамо-гипофизарную систему, стимулируя синтез гормонов лактогенного комплекса [1, 8].
Одним из эффективных физических методов лечения
недостаточной лактации считается воздействие на область
молочных желез ультразвуком, под действием которого
происходит усиление крово- и лимфообращения, обменных процессов, а также улучшается трофика тканей молочных желез. Для стимуляции лактации используют электромагнитное поле УВЧ [8, 14].
Ультрафиолетовое облучение молочных желез для
коррекции недостаточной лактации применяется более
50 лет. В результате изменения белковых структур эпидермиса, вызываемых ультрафиолетовыми лучами, выделяются биологически активные вещества, оказывающие влияние на проницаемость капилляров и клеточных
мембран. Это способствует усилению кровообращения,
обмена веществ и трофики тканей, нормализации деятельности вегетативной нервной системы. Под влиянием ультрафиолетового облучения молочных желез улучшается качество молока, увеличивается содержание витамина Д. Ранее использовался метод облучения молочных желез лампами накаливания со спектром инфракрасных и красных лучей. Отмечался положительный эффект
у 58% родильниц. Эффективность терапии при применении электромагнитного поля УВЧ составляет 60-89%
[1].
Терапевтический эффект электрофореза слагается из
влияния гальванического тока, местного и общего воздействия вводимых лекарственных средств, обычно никотиновой кислоты [8, 14].
Под влиянием электростимуляции происходит усиление кровотока в молочной железе, повышение локальной температуры, раздражение рецепторов железы, что
вызывает афферентную импульсацию, приводящую к
нормализации функционального состояния соскового
сфинктера и активизации гладкомышечной ткани протоков и синусов молочной железы [1, 8].
Механические колебания низкой частоты (вибрационный массаж) улучшают гемодинамику и обменные
процессы в тканях молочной железы. Эффект метода
составляет 66% [1, 2, 8].
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
Иглорефлексотерапия повышает функциональную
активность вегетативной нервной системы и уровень ПРЛ
в крови, увеличивает выделение эндорфинов, усиление
регионарного кровотока. Инфракрасная пунктурная
рефлексотерапия является патогенетическим методом
коррекции ранней ГГ и осуществляется с помощью аппарата АИКП-01 с воздействием на местные, общего действия и отдаленные корпоральные биологически активные точки. Длительность воздействия на точку 2-3 мин.
Количество точек на 1 сеанс – 5-6 [8].
Для лечения ГГ применяется метод декомпрессии
молочных желез – улучшается гемодинамика, обмен веществ, происходит выброс серотонина и эндогенных опиоидов. К современным методам лечения относятся импульсная декомпрессия молочных желез и лечение с помощью лазера [1].
К физическим немедикаментозным методам стимуляции лактации и профилактики ГГ можно отнести использование молокоотсосов, предназначенных для выведения молока. В основу функционирования этих аппаратов положен вакуумный принцип, с помощью которого стимулируются механорецепторы соска и ареолы.
Разработан специальный аппарат «Лактопульс», в основе действия которого помимо вакуумных стимулов одновременно используются стимулы сжатия и растяжения соска и ареолы молочной железы. Подобное воздействие на сосок и ареолу оказывает новорожденный во
время сосания. Поэтому совместное действие этих стимулов рассматривается как адекватный фактор, оказывающий положительное влияние на секреторную и молоковыделительную функции молочной железы. Улучшение лактационной функции отмечено у 84,3% наблюдений и пролонгирование периода грудного вскармливания более 4-х мес. у 51,2% женщин [2].
При лечении ранней формы ГГ рекомендуется также комплексная терапия, включающая использование
инфракрасной пунктурной рефлексотерапии и селективного антагониста дофаминовых рецепторов – церукала
по 0,01 3 раза/сут. Длительность курса лечения составляет 10-14 дней, а у женщин, родоразрешенных операцией
кесарева сечения, относящихся к группе риска по развитию ГГ, рекомендуется внутримышечное введение церукала по 2,0 одновременно с окситоцином и прозерином в общепринятых дозах на 2 и 3 сутки послеоперационного периода. Необходима терапия сопутствующих
заболеваний и увеличение числа кормлений до 10 раз и
более [14].
При поздней форме ГГ показано комплексное патогенетическое лечение, заключающееся в целенаправленной коррекции гормональных нарушений, микроциркуляторных расстройств, нормализации процессов перекисного окисления липидов. Это достигается комбинированным использованием метода локальной декомпрессии молочных желез (5-7 кПа) и инфракрасной пунктуры длительностью 5-6 дней. Одновременно применяется
фитотерапия (фенхель обыкновенный, курсом 2-3 недели) [1, 11, 12].
Имеются отдельные сообщения об использовании
сегментарного и точечного массажа при лечении недостаточной функции молочной железы, способствующего улучшению кровообращения в молочной железе. Одним из современных физиотерапевтических методов воздействия на молочные железы является применение звукового биоакустического стимулятора лактации, принцип работы которого заключается в формировании импульсов звуковых колебаний, воздействующих на нервно-
мышечные ткани молочных желез, тем самым улучшая
отток молока [14].
Обобщая вышеизложенное, можно резюмировать,
что к настоящему времени накоплен значительный опыт,
касающийся вопросов лечения и профилактики ГГ. Несмотря на наличие биологических, физических, гормональных и фармакологических средств, применяемых для
коррекции ГГ, до настоящего времени этот вопрос окончательно не решен, так как все средства, применяемые
самостоятельно, оказываются недостаточно эффективными. Поэтому мы разработали новые методы коррекции нарушений лактации, позволяющие улучшить синтезирующую и выделительную функции молочных желез и обеспечить адекватность грудного вскармливания
как основы для полноценного роста и развития ребенка.
Использование разработанной нами инструкции по
применению «Метод лечения нарушений лактационной
функции у родильниц» (№ 159-1209 утв. 18.12.2009), включающей назначение патогенетически обоснованных препаратов (сухой молочный продукт «Беллакт», обогащенный бактериальным концентратом бифидобактерий,
фиточай, апилак, витамины А и Е) по оригинальной схеме, способствует увеличению количества молока и формированию его биологической ценности. Преимуществом комплексного лечения является его доступность,
достижение стойкого клинического эффекта в короткие
сроки, снижение частоты рецидивов нарушения лактационной функции и увеличение продолжительности лактационного периода [6].
Применение разработанного нами метода превентивной коррекции нарушений лактационной функции согласно разработанной инструкции по применению «Метод превентивной коррекции нарушений лактационной
функции» (№158-1209 утв. 18.12.2009), включающей назначение препаратов, улучшающих процессы гемодинамики и микроциркуляции (трентал; дипиридамол; магвит; апилак; сухой молочный продукт «Беллакт», обогащенный бактериальным концентратом бифидобактерий),
способствует достаточному выделению молока у 71%
женщин с прогнозируемыми нарушениями лактации и
позволяет в 2,5 раза снизить частоту ГГ у женщин с высоким риском ее развития. Экономический эффект от
разработанной превентивной коррекции нарушений лактационной функции по разработанной нами методике
составляет 46,67 млн руб. с высоким коэффициентом
эффективности (8,55) [7].
Таким образом, проведенный анализ литературных
данных по проблеме нарушения лактации у родильниц и
способах ее коррекции позволил заключить, что только
применение комплексных методов способствует снижению частоты возникновения ГГ в пуэрперии и адекватному синтезу в молочной железе необходимых нутриентов, формирующих оптимальный качественный состав
молока, что обеспечивает оптимизацию грудного вскармливания и снижение заболеваемости новорожденных,
а также улучшение репродуктивного здоровья женщин.
Список использованной литературы
1 . Абрамченко, В.В. Беременность и роды высокого риска:
руководство для врачей / В.В. Абрамченко. – М.: Медицинское
информационное агенство, 2004. – 400 с.
2 . Гайдуков, С.Н. Профилактика гипогалактии с помошью
аппарата «Лактопульс» у родильниц после абдоминального кесарева сечения / С.Н. Гайдуков, Т.К. Тихонова, Н.П. Алексеев //
Вестн. Рос. ассоц. акушеров–гинекологов. – 1999. – № 4. – C. 9810 0.
3 . Герасимович, Г.И. Функция лактации и грудное вскармливание / Г.И. Герасимович // Здравоохранение. – 2003. – № 11. – С.
26-33.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
95
Практикующему врачу
4 . Гипогалактия: новые возможности низкочастотной короткоимпульсной терапии / М.А. Ботвин [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 54-56.
5 . Гмошинская, М.В. Оценка эффективности разработанной
системы поддержки грудного вскармливания детей первого года
жизни в Российской Федерации / М.В. Гмошинская // Вопросы
детской диетологии. – 2009. – Т. 7, № 1. – С. 26-36.
6 . Гутикова, Л.В. Метод лечения нарушений лактационной
функции у родильниц: инструкция по применению: утв. М-вом
здравоохранения Респ. Беларусь 18.12.2009 / Л.В. Гутикова, Т.Ю.
Егорова, В.А. Лискович; разраб.: УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «Гродненский областной клинический перинатальный центр». – Гродно: [б. и.], 2009. – 7 с.
7 . Гутикова, Л.В. Метод превентивной коррекции нарушений лактационной функции: инструкция по применению: утв. Мвом здравоохранения Респ. Беларусь 18.12.2009 / Л.В. Гутикова,
Т.Ю. Егорова, В.А. Лискович; разраб.: УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «Гродненский областной клинический перинатальный центр». – Гродно: [б. и.], 2009.
– 8 с.
8 . Давыдкин, Н.Ф. Методы физиотерапевтического лечения
гипогалактии / Н.Ф. Давыдкин, Е.Г. Тыщенко // Физиотерапия,
бальнеология, реабилитация. – 2005. – № 2. – С. 37-39.
9 . Использование белково-витаминной смеси «Млечный
путь» в период лактации у женщин с риском развития гипогалактии / Б.Б. Дударова [и др.] // Проблемы репродукции. – 2007. – Т.
13, № 3. – С. 75-79.
10 . Использование специализированных продуктов в питании беременных и кормящих женщин / М.В. Гмошинская [и др.] /
/ Вопросы детской диетологии. – 2004. – Т. 2, № 1. – С. 7-10.
11 . Неонатология (оценка состояния и наблюдение за новорожденным в период ранней адаптации): учебно–метод. пособие
для врачей / Н.С. Парамонова [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2006. –
152 с.
12 . Смирнова, И.В. Плодоовощное питание, обогащенное
микронутриентами профилактического назначения для беременных и кормящих женщин / И.В. Смирнова // Охрана материнства
и детства. – 2008. – № 2(12). –С. 16–20.
13 . Фатеева, Е.М. Первые капли молозива сразу после родов –
залог здоровья ребенка и успешной лактации / Е.М. Фатеева //
Вопросы детской диетологии. – 2007. – Т. 5, № 2. – С. 47-50.
14 . Чернуха, Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период: руководство / Е.А. Чернуха. – М. : ГЭОТАР–Медиа,
2006. – 272 с.
15 . Шейбак, Л.Н. Грудное молоко, влияние экологии и вопросы естественного вскармливания. – Гродно: ГрГМУ, 1999. – 144 с.
16 . Allen, L.H. Multiple micronutrients in pregnancy and
lactation: an overview / L.H. Allen // Am. J. Clin. Nutr. – 2005. – Vol.
81, № 5. – Р. 1206-1212.
17 . Boniglia, C. Influence of maternal protein intake on nitrogen
fractions of human milk / C. Boniglia // Int. J. Vitam. Nutr. Res. –
2003. – Vol. 73, № 6. – Р. 447-452.
18 . Faradji, N. Lactation consulting / N. Faradji // Soins. Pediatr.
Pueric. – 2003. – Vol. 213, № 8. – Р. 24-25.
19 . Lonnerdal, B. Human milk proteins: key components for the
biological activity of human milk / B. Lonnerdal // Adv. Exp. Med.
Biol. – 2004. – Vol. 55, № 4. – Р. 11-25.
20 . Michalski, M.C. Size distribution of fat globules in human
colostrum, breast milk, and infant formula / M.C. Michalski // Dairy
Sci. – 2005. – Vol. 88, № 6. – Р. 1927-1940.
Modern мethods of lactation disorders correction
L.V. Gutikova
EE «Grodno State Medical University»
This article gives the comparative analysis of modern techniques for correction of lactation functional disorders.
Key words: puerperas, breast milk, lactation disorders, hypogalactia, diagnostics, correction.
Поступила 26.01.2012
96
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
УДК 617.58-005.4-085.27
ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТОПРОТЕКТОРОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В.П. Василевский 1, П.А.Горячев 2, А.И. Кардис 2, Р.Э. Якубцевич 1,
А.Т. Цилиндзь 2, А.В. Труханов 2, А.И. Дюрдь 2, В.А Будько 1
1
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
2
УЗ «Гродненская областная клиническая больница»
В статье отражены сравнительные результаты применения цитопротекторов при хирургической коррекции кровотока у 113 больных критической ишемией нижних конечностей. Позитивная динамика местных деструктивных и постишемических проявлений, исходы реваскуляризации конечности, изучение показателей кислотно-щелочного баланса и газового состава крови продемонстрировали обоснованность применения данной группы препаратов в комплексном лечении больных атеросклерозом магистральных артерий.
Ключевые слова: критическая ишемия, хирургическая реваскуляризация, цитопротекторы.
Введение
Больные с наличием болей в покое, трофических изменений нижних конечностей составляют большое количество среди пациентов, страдающих недостаточностью кровообращения вследствие поражения магистральных сосудов. Названные клинические нарушения свидетельствуют о появлении критической ишемии, значительных гемодинамических расстройств, требующих проведения специализированного ангиохирургического лечения.
В последние годы для улучшения магистрального и
тканевого кровотока у больных с тяжелой сопутствующей патологией успешно используются малотравматичные инвазивные методики (вмешательства): рентгенэндоваскулярная баллонная дилатация артерий, лазерная
ангиопластика, роторная дезоблитерация магистральных
артерий [1].
Несмотря на успехи хирургии в лечении пациентов с
облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, связанные с применением современных высокотехнологичных материалов и использованием новых
миниинвазивных методик, результаты лечения остаются
недостаточно успешными, поскольку ни один из предложенных на данный момент способов лечения не позволяет достичь оптимальных отдалённых результатов.
Данные об эффективности современных методов лечения носят противоречивый характер. В ряде случаев ограниченные возможности как хирургических реконструкций, так и рентгенэндоваскулярных восстановительных
интервенций периферического сосудистого русла, биохимические нарушения, изменения состояния функционально активных клеточных структур в условиях ишемии и после ее ликвидации [8, 11] обуславливают необходимость дальнейшего совершенствование уже имеющихся и разработку новых эффективных лечебных методик [3, 4].
Лечение критической ишемии нижних конечностей
требует обязательной адекватной коррекции метаболического дисбаланса, нарушения процессов гемокоагуляции. Это может быть достигнуто лишь при совершенствовании комплексной патогенетической терапии больного, которая начинается в предоперационном периоде
и продолжается после хирургического вмешательства, а
в случае отказа пациента от операции или при наличии
противопоказаний к ней становится основным лечением [2].
В лечении больных критической ишемией нижних
конечностей успех хирургического вмешательства во
многом зависит от объема предоперационной подготовки
и терапии в послеоперационном периоде. Попытки решения этого комплекса проблем путем стандартизации
схем этиотропной терапии, оптимизации путей введения
препаратов, комбинированного их применения, использование сочетания с патогенетическими средствами, введение с учетом биоусвояемости и режима дозирования,
не привели к существенному повышению эффективности терапии [10]. Одним из направлений повышения эффективности в ангиологии является воздействие на специфические циркуляторные и метаболические нарушения макроорганизма. Для достижения этой цели применяют инфузии реодекстранов и дезагрегантов, спазмалитиков, анальгетиков, депротеинизированных гемодериватов и простагландинов [7], экстра- и интракорпоральное, магнитное или ультрафиолетовое облучение аутокрови, гипербарическую оксигенацию и плазмаферез, а
также терапию постишемических проявлений [2]. Перспективным в решении проблемы критической ишемии
при тромбоблитерирующих заболеваниях является регулирование тончайших механизмов функционирования
сосудистого эндотелия [9], повышение антиоксидантной
активности и оптимизация газового состава крови, подавление гиперпродукции компонентов воспаления, иммунокоррекция, нормализация липидного обмена, стимуляция развития коллатералей [4, 6, 12, 13].
С целью получения оптимального клинического эффекта (заживление ишемических язв, повышение активности пациента, улучшение качества его жизни и отдаленный прогноз с положительным первичным исходом
– выживаемость без ампутаций) осуществлена реваскуляризация и попытка фармакологической регуляции различных звеньев обмена веществ с созданием условий
более адекватно переносить проявления ишемии клеточными структурами. Для этого в схеме послеоперационной терапии использован препарат производный группы цитопротекторов – милдронат. Являясь структурным
аналогом предшественника карнитина гамма-бутиробетаина и обратимо конкурируя за рецепторы ответственной за биосинтез карнитина гамма-бутиробетаина-гидроксилазы, он повышает содержание гамма-бутиробетаина и снижает концентрацию карнитина в клетке, что
приводит к индукции синтеза оксида азота и ограничению транспорта длинноцепочечных жирных кислот в
митохондрии. Повышает содержание жирных кислот в
цитоплазме, препятствует накоплению активированных
форм неокисленных жирных кислот (ацилкарнитина и
ацилкоэнзима А). В условиях ишемии восстанавливает
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
97
Практикующему врачу
баланс между доставкой кислорода и его потреблением
в клетке, предупреждает нарушение транспорта аденозинтрифосфорной кислоты, активирует гликолиз без дополнительного потребления кислорода, увеличивает содержание креатинфосфата. Повышает активность наиболее важных ферментов в цикле аэробного окисления
глюкозо-гексокиназы и пируватдегидрогеназы, предотвращает ацидоз за счёт уменьшения образования лактата.
В результате оптимизируется метаболический обмен,
снижается интенсивность свободнорадикальных реакций, что приводит к уменьшению повреждения мембран митохондрий, большей сопряженности окисления с
фосфорилированием и увеличению синтеза аденозинтрифосфорной кислоты. Милдронат нормализует тонус
сосудов, улучшает реологию крови, способствует перераспределению кровотока в ишемизированные зоны [2].
Материалы и методы
В отделении хирургии сосудов клиники хирургических болезней № 1 ГрГМУ за 2011 год оперировано 113
больных с окклюзионно-стенотическими поражениями
аорто-подвздошного (34 (29%)) и бедренно-дистального
артериальных сегментов (89 (71%)), сопровождавшихся
критической ишемией. Все пациенты были мужчины в
возрасте от 58 до 77 лет. С III стадией хронической артериальной недостаточности кровообращения нижних конечностей, обусловленной атеросклерозом, было 62 человека, с IV стадией – 51 пациент. 84 из них получали
стандартную консервативную терапию и 29 человек на
фоне традиционно применяемого при длительной хронической критической ишемии лечения получали комплексную терапию с добавлением милдроната в суточной дозе 0,5 г (по 1 таб. 500 мг вечером) в течение 7 дней.
Следует отметить, равнозначный характер локализации
патологического процесса, выполненных реваскуляризаций у пациентов, получавших традиционное лечение и
больных, у которых на фоне вышеназванной терапии
использован препарат из группы цитопротекторов. Милдронат применен у 16 (55%) оперированных с III, и 13
(45%) с IV стадиями хронической артериальной недостаточности, соответственно, 46 (54,8%) и 38 (45,2%) больных получали лишь дезагрегантную терапию. Оперативное шунтирование выполнено у 32 (38%) больных, в лечении которых не использован цитопротектор, и 11
(37,9%) пациентов с применением милдроната. Очевидно, что количество эндолюминальных баллонных ангиопластик и стентирований составило, соответственно, 52
(72%) и 18 (72,1%).
Лечебный эффект от проведенного оперативного
вмешательства и комплексной терапии отмечали по выраженности постишемического отека, местным изменениям зон некроза. Для определения динамики кислотнощелочного состояния крови использована сравнительная модель показателей на 3, 5 и 7 сутки приема цитопротектора.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде у 9 оперированных больных (7,9%) развились осложнения, потребовавшие выполнения повторных хирургических вмешательств (1 – формирование пульсирующей гематомы из
места пункции бедренной артерии при эндолюминальной интервенции, 7 – тромбоз, 1 – дистальная эмболия).
Кровотечение остановлено путем наложения швов на
артериальный дефект, в случае раннего тромбоза зоны
реконструкции выполнялись повторные тромбэктомии
с попыткой улучшить пути оттока при необходимости. У
4 пациентов (3 больных, получавших традиционное ле-
98
чение и 1 – оперированный с комплексной терапией с
добавлением милдроната) адекватная реваскуляризация
конечности не достигнута и произведена ампутация
(3,5%). Конечность в функциональном состоянии удалось
сохранить у 109 больных (96,5%). Летальность составила
1,8% (2 клинических случая). Причиной смерти одного
пациента явилась полиорганная недостаточность и еще
у одного острая почечная недостаточность, обусловленная тромбозом ренальных артерий.
Достаточно позитивным, и в ряде показателей статистически достоверным является действие цитопротектора милдроната на динамику кислотно-основного статуса и газового состава крови у обследованных больных
(таблица 1).
Таблица 1 – Динамика показателей кислотно-щелочного баланса и
газового состава крови больных при комплексном лечении
критической ишемии нижних конечностей с применением
цитопротекторов. (3,5 и 7 сутки приема препарата милдронат
500 мг/сут)
Показатели
3 сутки
5 сутки
7 сутки
Норма
рН
7,18+0,06
7,33+0,01*
7,36+0,04
7,35-7,45
рСО2, mmHq 57,2+6,56+ 34,73+10,65* 38,93+7,50+* 35,0-45,0
рО2, mmHq
23,50+4,32 32,43+12,02 41,82+15,38* 69-116
SO2%
35,42+10,96 54,20+25,17* 63,15+17,70 95,0-99,0
C Lac,
2,44+0,39
1,27+0,13*
1,53+0,33*
0,5-1,6
mmol/L
24,70p 50, mmHq 32,69+0,99+ 28,72+0,70* 28,75+2,63
28,60
ABEc,
-4,83++^
-1,76+-0,93
-2,48+1,6
-2,0-3,0
mmol/L
1,07+*
cHCO3,
+
+
+
25,92+0,76 19,71+1,55 * 21,7+2,17 * 21,0-28,0
mmol/L
Примечание: рН – отрицательный логарифм активности иона водорода
(pH=-logaH+), необходимая мера ацидемии или алкалемии, рСО2 –
парциальное давление углекислого газа, рО2 – парциальное давление
кислорода, SO2 – насыщение венозной крови кислородом, C Lac –
концентрация лактата, p 50 – сродство (аффинитет) кислорода к
гемоглобину, ABEc – актуальный избыток оснований, cHCO3 – концентрация
бикарбоната плазмы; + – Р<0,05 по отношению к показателям
традиционного лечения; * – Р<0,05 по отношению к показателям 3 дня;
^ – Р<0,05 по отношению к показателям 5 дня.
При исходном имеющемся метаболическом ацидозе, на что указывали низкие значения рН крови, а также
низкие значения АВЕ и НСО3, существует достоверное
отличие в проведенных исследованиях его ликвидации.
Данная направленность динамики метаболического ацидоза имеет место в группе, где проводилась терапия в
комбинации с милдронатом. Ее отражают показатели рН,
НС03 и АВЕ, которые практически приблизились к референтным значениям.
В крови пациентов обеих групп исходно имел место
повышенный уровень лактата крови, что указывало на
увеличенное количество недоокисленных продуктов в
организме. Увеличенная концентрация лактата сама по
себе является неблагоприятным фактором, инициированным, чаще всего, имеющейся гипоксией. Гипоксия
останавливает или замедляет нормальный метаболизм в
тканях, в результате чего накапливается большое количество нормальных и патологических продуктов метаболизма, которые не могут утилизироваться. Одним из маркеров этого состояния и является концентрация лактата.
В процессе лечения более выраженная позитивная динамика в сторону снижения этого показателя имела место
в группе, в которой проводилось лечение с милдронатом (рис.1). В этой группе концентрация лактата стойко
нормализовалась уже на 2 этапе (5 день) исследования.
Инициальная гиперкапния, на которую указывали повышенные значения рСО2 в крови у всех исследован-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
ных больных, была ликвидирована в процессе
лечения в обеих группах. Однако к 7 дню лечения к референтным значениям возвратился
показатель рСО2 в группе традиционной терапии с цитопротекторным препаратом
(38,93+7,50). В группе, в которой применялась
стандартная схема, к 7 суткам все же сохранялась гипокарбия (рис.2).
Анализируя кислородтранспортную функцию крови по показателям рО2, sO2, p50, следует отметить наличие гипоксии (по всей вероятности, тканевой) на начальном этапе исследований, на что указывали сниженные показатели парциального напряжения кислорода в крови (рО2) и насыщение гемоглобина
венозной крови кислородом (sО2). В процессе
лечения достоверных различий между групРисунок 1 – Сравнительные изменения концентрации
лактата крови у больных с традиционным лечением
ис
пами на этапах отмечено не было, однако досприменением цитопротектора (милдронат)
товерное повышение к 5, а затем и к 7 дню
лечения имело место в обеих группах. Это
указывало на ликвидацию тканевой гипоксии
и нормализацию доставки кислорода к тканям. При этом значимых изменений в кривой
диссоциации оксигемоглобина (р50) замечено не было. Возникший при ишемии сдвиг
кривой диссоциации оксигемоглобина (рост
р50) вправо сохранялся и после восстановления артериального кровообращения в организме, что способствовало усилению потока
кислорода в ткани.
Лечебный эффект от проведенного оперативного вмешательства и комплексной терапии отмечали по выраженности постишемического отека, местным изменениям зон
некроза. Местные изменения в язвах появлялись уже на 2-3 сутки после успешной рекон*
Р<0,05 по отношению к показателям традиционного лечения
струкции, причем процессы репарации были
Рисунок 2 – Динамика инициальной гиперкапнии в группах
более интенсивны и заметнее у больных с пебольных с традиционным лечением
и лечением с применением
роральным приемом милдроната по сравнемилдроната
нию с лицами без его применения. Наблюдалось более быстрое очищение язвенных дефектов от некротических тканей и гноя, появлялись ро- увеличением дистального отдела конечности на 0,5-1,0
зовые грануляции. Вокруг язв исчезали гиперемия и мок- см по сравнению с дооперационным уровнем.
нутие, уменьшался отек. Эпителизация язв наступала в
Выводы
более ранние сроки. Скорость уменьшения площади язвы
1.
Клинические
данные,
результаты и исходы ревасопределяли модифицированным общепринятым спосокуляризации
конечности,
изучение
показателей кислотбом с вычислением процента сокращения площади нено-щелочного
баланса
и
газового
состава
крови, стимукроза за сутки [5]. Процент суточного уменьшения плоляция
репаративного
процесса
продемонстрировали
щади трофической язвы у больных, получавших цитопротекторный препарат, составил 4,7%, в то время как при преимущество и обоснованность применения цитопротрадиционном стандартном лечении данный показатель текторов в комплексном лечении больных критической
был равен 2,4%. Постишемический отек, являющийся ре- ишемией нижних конечностей, обусловленной атероскзультатом метаболических и структурно-клеточных на- лерозом магистральных артерий.
2. Включение в схему лечения милдроната способрушений тканей в результате ранее существовавшей криствует
более быстрой нормализации имеющегося повытической ишемии конечности, появился в течение першенного
количества недоокисленных продуктов в оргавых суток послеоперационного периода у 52% обследонизме
больных
критической ишемией нижних конечносванных с традиционным лечением и всего у 23% больтей,
ликвидации
тканевой гипоксии и сбалансированной
ных с экзогенным введением милдроната. Изменения дидоставке
кислорода
к тканям, предпочтительной позистальных отделов конечности фиксировали путем опретивной
динамике
местных
деструктивных и постишемиделения окружности стопы в средней ее трети перед операцией и на 3 сутки после нее. Количественную характе- ческих проявлений.
ристику представляли в виде разности до- и послеопераЗаключение
ционных значений и выражали в см. Увеличение окружТаким образом, улучшение состояния нижних конечности стопы было также более выражено у лиц на фоне ностей у больных критической ишемией нижних конечстандартного традиционного лечения и составило от 0,5 ностей атеросклеротического генеза, подвергнутых хидо 3,0 см. У больных с дополнительной цитопротектор- рургической реваскуляризации, объективно возможно в
ной коррекцией постишемический отек сопровождался подавляющем большинстве клинических наблюдений.
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
99
Практикующему врачу
Необходимым условием при этом являются аргументированные обоснованные показания к операции или эндоваскулярной интервенции, дифференцированный подход к выполнению реваскуляризирующих вмешательств,
а также адекватная направленная цитопротективная коррекция маркерных клинико-метаболических нарушений.
Список использованной литературы
1 . Актуальные проблемы хирургического лечения больных
с критической ишемией нижних конечностей – пути решения (состояние проблемы) / Л.А. Бокерия [и др.] // Анналы хирургии. –
№ 1. – 2011. – С. 5-10.
2 . Величко, А.В. Применение милдроната в комплексном лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов
нижних конечностей / А.В. Величко: Сб. респуб. науч.-практич.
конф., посвящ. 20-летию Гомельского ГМУ «Актуальные проблемы медицины». – Гомель 2011. – Т1. – С. 89-92.
3 . Дзерве, Вилнис. Новые возможности в лечении пациентов
с заболеваниями периферических артерий. Результаты исследования MIGCI / Вилнис Дзерве // Лики Украины. – 2010. – №8. – С.
99-1 01.
4 . Кротовский, Г.С. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Г.С. Кротовский, А.М. Зудин.
– Москва. – 2005. – 160 с.
5 . Определение скорости заживления язвенных дефектов после реконструкции магистральных артерий / В.П. Василевский [и
др.]: Свидетельство на рац. предл. № 3382 от 02.11.2011. – Гродно. – УОЗ «Гродненская областная клиническая больница», 2011.
6 . Функция эндотелия, клеточная морфология и функциональность ишемизированной конечности во время терапии облитерирующего атеросклероза / Д.А. Кательницкий [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. – №12. – С. 11-15.
7 . Brass, E.P. Parenteral therapy with a PGE1, analog in patients
with critical leg ischemia / E.P. Brass // J. Vasc. Surg. – 2006. – № 5.
– Р. 473-8.
8 . Cleanthis, M. Platelet monocyte aggregates are not inhibited
by aspirin in critical limb ischemia / M. Cleanthis // Eur. J. Vasc
Endovasc. Surg. – 2007. – V 33. – №6. – P. 725-30.
9 . Ho, T.K. Increased endogenous angiogenic responce and
hypoxia – inducible factor – 1 in human critical limb ischemia / T.K.
Ho, N. Rajkumar // J Vasc. Surg. -2006. – V 43. – № 1. – P. 125-33.
10 . Mannava, K. Current management of peripheral arterial
occlusive disease: a review of pharmacological agents / K. Mannava /
/ Am Cardivasc . Drugs. – 2007. – V 7. – №1. – P. 59-66.
11 . Mohan, I.V. Platelet activation in bypass surgery for critical
limb ischemia / I.V. Mohan // Vasс. Endovascular Surg. – 2007. – V.41.
– №4. – P. 322-329.
12 . Ozawa, T. Marked decrease of plasma VEGF after
implantation of autologous bone marrow mononuclear cells in patient
with critical limb ischemia / T. Ozawa // Angiology. – 2006. – V58. –
№2 – P. 235-239.
13 . Sultan, S. Salvage of critical limb ischemia with recombinant
tissue type plasminogen activator (rt PA) / S. Sultan // Vasc.
Endovacular Surg. – 2005. – V 39. – №6. – P. 531-535.
Cytoprotectors in surgical correction of critical ischemia of lower
limbs
1
V.P. Vasilevskiy , P.А.Goryachev 2, А.I. Каrdis 2, R.E. Yakubtsevich 1,
А.Т. Tsilindz 2, А.V. Тruhanov 2, А.I. Dzurdz 2, V.А. Budzko 1
1
2
EE «Grodno State Medical University»
HI «Grodno Regional Clinical Hospital»
The article presents comparative results of cytoprotectors application in surgical correction of bloodflow in 113
patients with critical ischemia of the lower limbs. Positive dynamics of local destructive and postischemic disorders,
outcomes of limb revascularization, studying of indicators of acid-alkaline balance and gas composition in blood have
demonstrated the validity of application of the given group of drugs in complex treatment of main arteries atherosclerosis.
Key words: critical ischemia, surgical revascularization, cytoprotectors.
Поступила 15.02.2012
100
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
УДК: 616-018.74-008:616.839-008]-072-053.2
АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И СПЕЦИФИЧНОСТИ ТЕСТА С
РЕАКТИВНОЙ ГИПЕРЕМИЕЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ДИСФУНКЦИИ
ЭНДОТЕЛИЯ У ДЕТЕЙ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Н.А. Максимович
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
У 240 пациентов с вегетативной дисфункцией и у 182 здоровых детей выполнен тест с реактивной гиперемией, изучена динамика артериального давления и степень отягощенности факторами риска атеросклероза. У 112
детей с вегетативными расстройствами выявлена дисфункция эндотелия, у 137 – лабильная артериальная гипертензия (АГ) и у 84 – высокий уровень факторов риска. Методами доказательной медицины установлено, что
у пациентов с вегетативной дисфункцией диагностическая чувствительность и специфичность теста с реактивной гиперемией является максимальной (100%) при высоком уровне факторов риска и при лабильной артериальной гипертензии.
Ключевые слова: дети, тест с реактивной гиперемией, чувствительность и специфичность, вегетативная и
эндотелиальная дисфункция, диагностика.
Вегетативная дисфункция с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (далее – ВД)
среди детей является одним из наиболее распространенных патологических состояний кардиоваскулярного профиля. Традиционно данное состояние трактуют как синдром функциональных нарушений сердечно-сосудистой
системы, обусловленный неадекватностью вегетативной
нейрогенной регуляции [1]. Такой подход является доминирующим в объяснении патогенеза дизрегуляции сосудистого тонуса у пациентов с данной нозологической
формой. Методы диагностики NO-зависимой вазоактивной дисфункции эндотелия (ДЭ) пока не получили должного применения при углубленном обследовании пациентов с ВД, хотя уже ни у кого не вызывает сомнения, что
они объективизируют диагностику патогенного воздействия факторов риска (ФР) на организм детей и делают
процесс их реабилитации более управляемым. Предупреждение заболеваний взрослых, начиная с детского возраста – одно из важнейших достижений медицинской
науки последних десятилетий [2]. Перспектива в решении данного вопроса появилась вследствие научных достижений последних двух-трёх десятилетий. Разработана
унифицированная методика изучения роли NO в обеспечении перфузии тканей при различных заболеваниях
путем выполнения функционального теста с реактивной
гиперемией и убедительно доказано, что выявляемая у
многих пациентов кардиологического профиля ДЭ является ранним признаком и спутником атерогенного поражения сосудов [5].
Цель работы: при помощи методов доказательной
медицины оценить чувствительность и специфичность
теста с реактивной гиперемией в диагностике дисфункции эндотелия у детей с расстройствами вегетативной
нервной системы и с различной степенью отягощенности факторами риска.
Материалы и методы исследований
Исследования выполнены у 422 детей обоего пола в
возрасте 10-16 лет. Контрольную группу составили 182
здоровых ребенка, основную опытную группу – 240 детей с ВД с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, находившихся на стационарном
обследовании и лечении в условиях соматического отделения УЗ «Детская областная клиническая больница»
г. Гродно. У пациентов с целью верификации диагноза
выполнено полное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Клинически диагноз ВД выс-
тавлялся на основании жалоб, объективных данных и опросника А.М. Вейна [1]. Диагностика повышенного и
пониженного артериального давления (АД) проводилась
по процентильным сеткам в соответствии с возрастом,
полом и ростом ребенка. Уровень АД у детей, равный
10-й – 90-й процентилям, трактовали как нормальный,
между 90-й и 95-й процентилями – как лабильная АГ
(предгипертензия) или высокое нормальное АД, а между 10-й и 5-й процентилями как предгипотензия или как
низкое нормальное АД. У каждого ребенка изучено наличие шести основных факторов риска, уровень которых оценивали в 1 условную единицу: 1) атерогенная наследственность – при наличии хотя бы у одного из кровных родственников ребенка в одном из 3-х поколений
случаев атерогенных заболеваний в 55 лет или ранее;
2) риск повышения АД – если у ребенка был зарегистрирован хотя бы 1 эпизод высокого нормального АД;
3) курение – при выкуривании пассивно и/или активно 1
и более сигарет в неделю; 4) малоподвижный образ жизни (гиподинамия) – физические нагрузки умеренной интенсивности составляли менее 30 минут в день, менее 4х дней в неделю, а гиподинамия – более 2-х часов в день,
большее число дней в неделю; 5) атерогенный тип питания – если ребенок большее число дней в неделю в избыточных количествах употреблял животные жиры (содержание холестерина в рационе более 300 мг в день) и кондитерские изделия с большим количеством рафинированных углеводов и/или меньшее число дней в неделю
употреблял растительные жиры и свежие фрукты;
6) стрессогенный образ жизни – наличие частых (не менее 4-х дней в неделю) конфликтных ситуаций в семье и в
школе. Уровень факторов риска, равный 1-2 условным
единицам, считали низким (НУФР), 3-4 условным единицам – средним (СУФР), а 5-6 – высоким (ВУФР) [2, 3, 5].
Функцию эндотелия или его способность к продукции NO определяли у детей по величине, зависимой от
эндотелия дилатации сосудов предплечья в тесте с реактивной гиперемией по общепринятой методике [6] в
модификации [3] на реоанализаторе ( «Импекард-3 Сигма», Республика Беларусь). В качестве параметра оценки функции эндотелия использовали определение степени увеличения максимального объемного пульсового
кровотока (ПКмакс.) в предплечье в первые 2 минуты его
восстановления после 4-минутной компрессии плечевой
артерии. В качестве ПКмакс. использовали одно из наибольших его значений на 30-й, 60-й, 90-й или 120-й секун-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
101
Практикующему врачу
дах реактивной гиперемии. Компрессия плечевой артерии достигалась путем наложения на плечо манжеты
тонометра и повышения в ней давления на 50 мм рт.ст.,
превышающего зарегистрированные у обследуемого
значения систолического АД. Увеличение ПКмакс. в предплечье на 10% и менее трактовали как снижение NO-синтазной активности эндотелия или как ДЭ [3, 6].
По результатам теста с реактивной гиперемией основная группа детей с ВД разделена на 2 подгруппы: 1-я
– с ДЭ (n=112) и 2-я – без ДЭ (n=128). По уровню артериального давления из пациентов основной группы сформированы подгруппы детей с лабильной артериальной
гипертензией (АГ) или с высоким нормальным АД (подгруппа 1, n=137), с нормальным АД (подгруппа 2, n=41)
и с низким нормальным АД (подгруппа 3, n=62).
Для оценки диагностической информативности теста с реактивной гиперемией с помощью методов доказательной медицины рассчитывали (таблица 1): чувствительность (Se) – доля лиц с положительным результатом
теста (ДЭ+) в популяции с изучаемым заболеванием;
специфичность (Sp) – доля лиц с отрицательным результатом теста (ДЭ–) в популяции без изучаемого заболевания; абсолютный риск (АР) – относительная частота ДЭ
в определенной группе (в популяции с изучаемым заболеванием и в группе контроля); относительный риск (ОР)
– отношение абсолютных рисков; отношение шансов
(ОтШ) – отношение шансов события в одной группе к
шансам этого же события в другой группе [4].
Таблица 1 – Таблица сопряженности результатов исследования
методов диагностики
Исследуемая
группа
Вмешательства
Контроля
Болезнь (исход)
Эффект есть
А
С
Болезнь (исход)
Эффекта нет
В
Д
Примечания: формулы расчета показателей, где: Seв = А/(А + С) –
чувствительность (в группе вмешательства); Spк = Д/(В + Д) –
специфичность (в группе контроля); АРв = А/(А + В) – абсолютный риск в
группе вмешательства; АРк = С/(С + Д) – абсолютный риск в группе
контроля; ОР = АРв / АРк - относительный риск; ОтШ = АД / ВС.
Результаты исследований и их обсуждение
В таблице 2 с помощью методов доказательной медицины представлено решение задачи определения диагностической информативности теста с реактивной гиперемией у пациентов с ВД, а также с ВД и с лабильной АГ
в зависимости от уровня отягощенности ФР атеросклероза.
При построении четырехпольных таблиц сопряженности в качестве стандарта диагностики дисрегуляции
тонуса сосудов у детей принят комплекс традиционных
показателей, используемых для выявления вегетативной
составляющей нарушения тонуса сосудов.
Как видно из данных, представленных в таблице 2
(пункт 1), диагностика ДЭ отличается низкой чувствительностью (46,7%) в группе пациентов с ВД и высокой
специфичностью (100%) в группе здоровых детей.
Обнаружено, что чувствительность теста с реактивной гиперемией повышается после исключения из общей и контрольной групп детей без ФР (до 50,9%, пункт
2), с НУФР (до 75,5%, пункт 3) и с СУФР (до 100%, пункт
4).
Чувствительность теста с реактивной гиперемией среди пациентов с лабильной АГ (таблица 2, пункт 5) на фоне
ВД (n=137) оказалась достаточно высокой и составила
65,7%. Она также повысилась после исключения из подгруппы пациентов с лабильной АГ детей без ФР, с НУФР
(до 88,2%, пункт 6) и СУФР (до 100%, пункт 7).
102
Таблица 2 – Исследование диагностической информативности
теста с реактивной гиперемией у пациентов с ВД, а также с ВД и с
ВНАД в зависимости от уровня отягощенности ФР атеросклероза
Группы и подгруппы
детей
1. Все пациенты с ВД
(n=240)
Все здоровые дети
(n=182)
2. Пациенты с ВД с
НУФР, СУФР и с
ВУФР (n=220)
Здоровые дети с
НУФР, СУФР и с
ВУФР (n=145)
3. Пациенты с ВД с
СУФР и с ВУФР
(n=139)
Здоровые дети с
СУФР и с ВУФР
(n=63)
4.Пациенты с ВД с
ВУФР (n=84)
Здоровые дети с
ВУФР (n=10)
5. Все пациенты с ВД
с ВНАД (n=137)
Все здоровые дети
(n=182)
6. Пациенты с ВД с
ВНАД с СУФР и с
ВУФР (n=102)
Здоровые дети с
СУФР и с ВУФР
(n=63)
7. Пациенты с ВД с
ВНАД с ВУФР (n=84)
Здоровые дети с
ВУФР (n=10)
Наличие АР,
ДЭ
%
ДЭ «+»,
100
n = 112
ДЭ «–»,
53,3
n = 310
ДЭ «+»,
100,0
n = 112
ДЭ «–», 42,7
n = 253
ДЭ «+»,
100,0
n = 105
ДЭ «–», 35,1
n = 202
ОР,
%
ОтШ
Seв,
%
Spк,
%
1,9
2,3
46,7 100,0
2,3
2,4
50,9 100,0
2,8
4,9
75,5 100,0
ДЭ «+»,
100,0
n = 84
100,0 94,0 100,0 100,0
ДЭ «–»,
0,0
n = 10
ДЭ «+»,
100,0
n = 90
4,9
3,7 65,7 100,0
ДЭ «–»,
20,5
n = 229
ДЭ «+»,
100,0
n = 90
ДЭ «–», 16,0
6,3 12,8 88,2 100,0
n = 82
ДЭ «+»,
100,0
n = 84
100,0 94,0 100,0 100,0
ДЭ «–»,
0,0
n = 10
Примечания: – АР – абсолютный риск; ОР – относительный риск; ОтШ
– отношение шансов; Se – чувствительность; Sp – специфичность; НУФР –
низкий, СУФР – средний и ВУФР – высокий уровень факторов риска; ВНАД
– высокое нормальное артериальное давление; ВД – вегетативная
дисфункция.
Среди здоровых детей во всех анализируемых случаях наблюдали максимальную специфичность (100%) теста с реактивной гиперемией, а среди здоровых детей с
ВУФР (таблица 2, пункты 4,7) установлен нулевой абсолютный риск ошибочного обнаружения ДЭ.
При данных условиях шансы выявления ДЭ среди здоровых детей по сравнению с пациентами с ВД с ВУФР
или с лабильной АГ с ВУФР на фоне ВД составили 1:94.
Показатель, характеризующий отношение абсолютных
рисков в данных подгруппах (таблица 2, пункты 4,7), подтвердил выявленную закономерность.
Тест с реактивной гиперемией во всех случаях (таблица 2, пункты 1–7) обеспечивал максимальный (100%)
абсолютный риск обнаружения ДЭ среди пациентов с
ВД и нулевой абсолютный риск обнаружения дисфункции эндотелия среди здоровых детей.
Заключение
У пациентов с вегетативными расстройствами на
фоне высокого уровня факторов риска и высокого нормального АД выявлена максимальная чувствительность
(при сохранении максимальной специфичности) теста с
реактивной гиперемией в диагностике дисфункции эндотелия сосудов.
Это свидетельствует о том, что у пациентов с вегетативной дисфункцией по мере увеличения степени отягощенности факторами риска и формирования высокого
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
нормального АД или лабильной АГ частота обнаружения дисфункции эндотелия сосудов повышается, достигая максимальной величины при высоком уровне факторов риска. Последнее позволит объективизировать действия врача-педиатра по предупреждению внедрения
новых факторов риска в стереотип поведения ребенка и
по элиминации присутствующих факторов из повседневной жизни.
Высокая чувствительность теста с реактивной гиперемией при диагностике дисфункции эндотелия в популяции детей с признаками вегетативных расстройств с
высоким уровнем факторов риска и с лабильной артериальной гипертензией дает основание более широко
использовать данный метод в диагностике ранних нарушений эндотелиальной регуляции тонуса сосудов у данной категории детей.
Выявленные закономерности следует использовать
при проведении массовых профилактических осмотров
для формирования групп детей, угрожаемых по раннему развитию атеросклероза и стабильной АГ.
Список использованной литературы
1 . Беляева, Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков/ Л.М. Беляева – Мн.: «Белорусская наука» – 2006.– 162 с.
2 . Денисова, Д.В. Классические факторы риска ИБС у подростков Новосибирска: распространенность и многолетние тренды
/ Д.В. Денисова, Л.Г. Завьялова // 40 Бюллетень СО РАМН. –
2006. – №4 (122). – С. 23-34.
3 . Максимович, Н.А. Диагностика, коррекция и профилактика дисфункции эндотелия у детей с расстройствами вегетативной нервной системы / Н.А. Максимович. – Гродно: ГрГМУ, 2010.
– 212 с.
4 . Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. – Москва:
«МедиаСфера», 1998. – 347 с.
5 . Celermajer, D. S. Childhood risk factors for adult cardiovascular
disease and primary prevention in childhood / D. S. Celermajer, G.J.
Ayer // Heart. – 2006. – V. 92. – P. 1701 – 1706.
6 . Celemajer, D.S. Non-invasive detection of endothelial
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S.
Celemajer, K.E. Sorensen, V.M. Gooch et al. // Lancet. – 1992. – V.
340. – P.1111-1115.
The analysis of sensitivity and specificity of the test with reactive
hyperemia in diagnostics of endothelial dysfunction in children with
vegetative dysfunctions
N.A. Maksimovich
EE «Grodno State Medical University»
240 patients with vegetative dysfunction and 182 healthy children the test with reactive hyperemia, and the dynamics
of arterial pressure and level of risk factors were evaluated. 112 children with vegetative disturbances showed the
endothelial dysfunction, 137 children had labile arterial hypertension and 84 – high level of risk factors. By the methods
of demonstrable medicine it was established that patients with vegetative dysfunction had the maximal diagnostic
sensitivity and specificity of the test with reactive hyperemia (100%) together with high level of risk factors and labile
arterial hypertension.
Key words: children, test with reactive hyperemia, sensitivity and specificity, vegetative and endothelial dysfunction,
diagnostics.
Поступила 30.05.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
103
Практикующему врачу
УДК 613.2-053.9
ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ В ПИТАНИИ
ПОЖИЛЫХ
В.И. Скавронский
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В лекции изложены особенности рационального питания людей пожилого возраста, содержание основных
пищевых веществ, минеральных солей и витаминов в продуктах питания и особенности режима питания пожилых людей.
Ключевые слова: питание, пожилой возраст, витамины, минеральные соли, режим питания.
Современная наука о питании пожилых людей – геродиететика – не запрещает употребление любых продуктов людям старших возрастных групп, однако существует определенный набор продуктов, которым следует отдавать предпочтение. Это, прежде всего, касается
широкого ассортимента разнообразных овощей, фруктов и ягод. Овощи, фрукты, ягоды являются основными
источниками витаминов С, Р, каротина, минеральных
веществ, клетчатки, пектинов. Кроме того, овощи и фрукты активируют работу пищеварительных желез, усиливают секрецию желудочного сока и других пищеварительных соков, нормализуют работу кишечника [1].
Имеются данные о том, что ягоды и фрукты содержат вещества, снижающие активность свертывания крови, уменьшающие содержание в ней протромбина. Потребность пожилых людей в овощах и фруктах в течение
года составляет 800-900 г в сутки [1, 4, 5]. Низкая калорийность овощей и фруктов при значительном объеме позволяет добиться снижения калорийности рациона при
отсутствии чувства голода. Баластные вещества (клетчатка, пектин) стимулируют работу кишечника, предотвращают запоры, ликвидируют гнилостную микрофлору в
кишечнике, способствуют выведению холестерина, что
имеет важное значение, так как тормозит прогрессирование атеросклероза у пожилых лиц. Кроме того, в большинстве овощей и фруктов содержится значительное
количество солей калия, которые оказывают мочегонное,
противоаритмическое действие, что значительно улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы. И, наконец, с овощами и фруктами мы получаем основное количество витамина С. Однако количество
витамина С при хранении продуктов значительно уменьшается, и в весеннее время содержание его в овощах и
фруктах снижается в 2-3 раза. В это время еще большее
значение имеет сохранение витамина С в блюдах при кулинарной обработке овощей и фруктов. Для сохранения
витаминов в овощах и фруктах необходимо соблюдать
некоторые правила при их приготовлении, так как при
неправильной кулинарной обработке можно почти полностью разрушить витамин С. Например, при приготовлении картофельных или капустных котлет, запеканок
разрушается около 95% аскорбиновой кислоты, содержащейся в продуктах. Значительно меньше ее потери при
варке картофеля в кожуре или на пару-всего 10-15%. Если
при варке картофель опускают не в кипящую, а в холодную воду, потери витамина С увеличиваются до 35%. При
длительном хранении приготовленного блюда, даже в холодильнике, количество аскорбиновой кислоты в нем
уменьшается на 20-30% через 3 часа, а через сутки на 4050% [5, 6].
Хорошим источником витамина С в весеннее время
может служить квашеная капуста, один из немногих продуктов, где аскорбиновая кислота сохраняется почти пол-
104
ностью и долго. В 100 г капусты содержится до 20 мг
витамина С[2]. Однако при промывании и отжимании
квашеной капусты количество витамина С в ней уменьшается больше чем наполовину. Об этих потерях витамина С при кулинарной обработке необходимо помнить
и стараться свести их к минимуму. В весеннее время нужно шире и раньше включать в пищу зелень-зеленый лук,
ревень, салат. Пожилые люди нуждаются в увеличенном
содержании аскорбиновой кислоты в рационе, поэтому
целесообразно как источник витамина С использовать
отвар шиповника, черную смородину или добавлять в
пищу аскорбиновую кислоту в химически чистом виде
[7]. Плоды шиповника – настоящая кладезь аскорбиновой кислоты. В 100 г шиповника содержится 1200 мг витамина С, а суточная потребность в нем пожилого человека 100-120 мг [5]. Для получения настоя шиповника 1
столовую ложку ягод нужно заварить стаканом кипятка,
10 минут кипятить и сутки настаивать. После процеживания получается кисловатый, приятного аромата напиток,
один стакан которого восполнит суточную потребность
в витамине С. Очень высоко содержание витамина С в
черной смородине (до 300 мг в 100 г ягод) [5, 7]. Это в 10
раз больше, чем в яблоках, в 20 раз больше,чем в вишне,
в 30 раз больше, чем в персиках. Черная смородина наряду с шиповником является богатым источником аскорбиновой кислоты. Кроме того, она богата солями калия, железа, фосфора. Cмородина используется в пищу
в сыром виде, протертая с сахаром, в виде варения.
Достаточное содержание витамина С в организме
укрепляет сосудистую стенку, способствует нормализации холестеринового обмена и тем самым препятствует
развитию и прогрессированию атеросклероза, а также
повышает устойчивость организма к различным инфекциям. Значительное распространение простудных заболеваний в весеннее время может быть объяснено снижением сопротивляемости организма на фоне дефицита
аскорбиновой кислоты весной. Вот почему так важно
систематическое и достаточное введение в организм аскорбиновой кислоты, основным источником которой
являются овощи и фрукты [2].
Из широкого ассортимента овощей наиболее широкое распространение в питании населения нашей страны получил картофель. В 100 г картофеля содержится
20 г углеводов, 2 г белка, 1,2 г минеральных солей, причем белок картофеля по своему составу наиболее полноценный из всех растительных белков [2, 5, 6, 7]. Хотя
содержание аскорбиновой кислоты в картофеле не велико (до 15 мг в 100 г), но так как картофель едят в достаточно больших количествах, то он является существенным
поставщиком витамина С. Значительно содержание в картофеле солей калия, довольно много фосфора. Как источник солей калия, печеный и отварной в кожуре (при
варке очищенного картофеля соли калия выходят в от-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
вар) картофель включается в рацион больных гипертонической болезнью, сердечно-сосудистой недостаточностью. Сырой картофельный сок применяют в лечебном
питании при язвенной болезни, при гипертонической
болезни как средство, уменьшающее спазм мускулатуры и тормозящее секрецию желудочного сока. Картофель содержит небольшое количество пектина и клетчатки, в нем содержатся в достаточно высокой концентрации щавелевая кислота, а также лимонная и яблочная.
Довольно высоко содержание в картофеле витаминов
группы В, особенно В-1, В-6, РР, фолиевой кислоты. Таким образом, картофель – высокоценный продукт питания с богатым химическим составом, источник ряда витаминов и минеральных веществ. Недаром в нашей стране он получил такое широкое распространение, что его
называют вторым хлебом. Это обусловлено еще и тем,
что у картофеля очень высокие кулинарные качества. Он
может использоваться как самостоятельное блюдо, и для
приготовления самых разнообразных блюд и изделий. Калорийность картофеля довольно велика (89 ккал в 100 г),
поэтому при наклонности к тучности количество его в
рационе лучше ограничивать [5, 7].
Пользу капусты люди оценили еще в глубокой древности. Философ и математик Пифагор писал: «Капуста
представляет собой овощ, который поддерживает постоянно бодрость, веселье и спокойное настроение духа».
Существует множество разновидностей капусты: белокочанная, цветная, брюссельская, кольраби и др. В капусте содержится много витамина С, каротина, витаминов
В1, В2, витамина U. Богат и минеральный состав капусты, в ней содержатся соли калия, фосфора, серы. В 100 г
белокочанной капусты 1,8 г белка, содержащего незаменимые аминокислоты, 5,4 г углеводов. Невысокая калорийность капусты (всего 28 ккал в 100 г) позволяет широко включать ее в рацион лиц, склонных к тучности [2, 5,
7].
Неоправданно мало включаем мы в свой рацион
морковь, а в ней содержится много веществ, оказывающих благоприятное действие на организм. Морковь –ценный источник каротина, солей калия, содержатся в ней
витамины группы В. В 100 г моркови содержится 1,3 г
белка,7 г углеводов, 33 кккал [2, 5, 7]. Включение моркови
в рацион особенно полезно при дефиците в организме
витамина А, при заболеваниях печени, почек, для устранения запоров. Морковь может применяться как в сыром виде, так и после кулинарной обработки (тушеная,
вареная). При наклонности к запорам лучше использовать морковь в сыром виде, хотя более полное усвоение
происходит при употреблении моркови после термической обработки. Морковный сок также содержит много
каротина и широко применяется как в лечебном, так и в
рациональном питании.
Среди значительной части населения бытует ошибочное мнение, что помидоры способствуют отложению
солей в суставах. Это неверно. Помидоры содержат незначительное количество щавелевой кислоты, соли которой противопоказаны при нарушении некоторых видов
обмена. В основном в помидорах содержатся яблочная
и лимонная органические кислоты, которые оказывают
самое благоприятное действие на обменные процессы в
организме. Кроме того, в помидорах содержатся каротин, витамины С, Р, в небольшом количестве витамины
группы В. Аскорбиновой кислоты в помидорах почти
столько же, сколько в мандаринах и лимонах. Много в
помидорах солей калия и других минеральных веществ.
Такое разнообразие химического состава позволяет широко рекомендовать помидоры в свежем виде и томат-
ный сок людям пожилого возраста. Консервированные и
соленые помидоры, томатную пасту также можно употреблять в пищу в качестве приправы, но при условии
ограничения общего количества поваренной соли в рационе при отсутствии заболеваний печени и желчных
путей.
Огурцы употребляются в пищу человеком уже около
6 тысяч лет. Питательная ценность огурцов невелика. В
100 г огурцов содержится 95 г воды и всего 15 ккал [5],
что обусловило их применение в свежем виде в качестве
разгрузок при нарушении жирового обмена. Хороши
соленые и маринованные огурцы, они возбуждают аппетит и в небольших количествах, как приправа, могут
использоваться и людьми пожилого возраста. Не нужно
забывать о широком включении в рацион кабачков, тыквы, баклажанов, которые не только разнообразят рацион, но и существенно обогащают его минеральными веществами, особенно солями калия.
Тыква содержит довольно много сахаров, чем и обусловлен ее сладкий вкус, каротина и сравнительно мало
клетчатки. Аскорбиновой кислоты в ней также мало. Из
тыквы можно приготовить различные вкусные и питательные блюда. Тыква широко применяется в лечебном
питании. В связи с высоким содержанием в ней калия
она рекомендуется для лечения заболеваний сердца и
сосудов. Могут использоваться в пищу и семена тыквы.
В них содержится до 50% растительных масел и довольно
много белка. В лечебном питании семена тыквы применяются как глистогонное средство.
В кабачках по сравнению с тыквой больше клетчатки,
минеральных солей и витамина С. В пищу используются
молодые кабачки, имеющие нежную мякоть и недоразвитые семена. Кабачки можно употреблять в жареном,
фаршированном и маринованном виде.
В отличие от других овощей, в свекле содержится значительное количество сахарозы. Большое содержание в
ней клетчатки, наличие органических кислот (яблочной
и щавелевой), а также сахаров определяют послабляющее действие свеклы, которое наступает вследствие ускорения перистальтики кишечника. В пищу применяется и ботва свеклы, в 100 г которой содержится до 50 мг
витамина С [5, 7], значительно больше, чем в корнеплодах. Поэтому очень рекомендуются борщи со свекольной ботвой, особенно весной и в начале лета. Корнеплоды свеклы содержат довольно много солей магния и марганца. Свекла оказывает лечебное действие и широко
используется в лечебном питании при гипертонической
болезни, заболеваниях печени, при запорах. Рекомендуется шире включать в рацион свеклу и людям пожилого
возраста. Из свеклы можно приготовить разнообразные
закуски (салаты, винегреты), первые (свекольники, борщи) и вторые блюда. Она хорошо сочетается с другими
продуктами, может использоваться как гарнир и как самостоятельное блюдо. Свекла может употребляться как
в сыром виде для приготовления салатов, так и в отварном, тушеном, печеном, маринованном. Наряду со свеклой пожилым людям целесообразно включать в рацион
и другие корнеплоды – брюкву, репу, редис и др. Они
содержат довольно много клетчатки и хорошо регулируют работу кишечника при запорах, кроме того, в северных районах эти корнеплоды заметно восполняют потребность в витамине С.
Очень многими полезными свойствами обладает
редька. В ней много, значительно больше чем во всех
других овощах, содержится солей калия, есть аскорбиновая кислота и вещества, обладающие бактерицидными
свойствами. Сок редьки оказывает выраженное желче-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
105
Практикующему врачу
гонное и отхаркивающее действие. Но из-за высокого
содержания в редьке эфирных масел людям, страдающим заболеваниями желудка, кишечника, печени и почек, употреблять ее не рекомендуется.
Особое место среди овощей занимают бобовые –
горох, фасоль, чечевица, соя. Они отличаются от других
овощей высоким содержанием белков, равным тому количеству, которое содержится в мясе. Белки бобовых
менее полноценны, чем животные белки. Особенно дефицитны они по содержанию незаменимой аминокислоты триптофана. При сочетании же белков бобовых с
белками животного происхождения создается достаточно сбалансированный аминокислотный состав. Белки
бобовых оказывают липотропное (предотвращающее
ожирение печени) действие. Богат минеральный состав
бобовых. В них в довольно высокой концентрации содержатся соли калия, фосфора, марганца. Достаточно велико в них содержание витаминов группы В. Все эти свойства способствуют широкому использованию бобовых
в рациональном питании, в том числе и пожилых людей.
В лечебном питании применение бобовых ограничено в
связи с высоким содержанием в них солей. Бобовые вызывают бродильные процессы в кишечнике. Поэтому при
подагре, некоторых заболеваниях почек, при воспалении
в желудочно-кишечном тракте бобовые употреблять не
рекомендуется. Бобовые – высококалорийные овощи,
поэтому их следует ограничивать при наклонности к тучности.
Хорошим дополнением к рациону пожилых людей
может служить зеленый салат. Калорийность его невелика, вместе с тем в нем достаточно велико содержание
калия, кальция, витаминов группы В, каротина, аскорбиновой кислоты. Ограничить употребление салата должны только больные подагрой из-за высокой концентрации в них пуринов.
Лечебные свойства ревеня нашли свое применение в
медицинской практике. Высушенные корни и корневища ревеня используются в качестве слабительного средства. Ревень может употребляться в пищу. Молодые сочные листовые корешки его можно использовать для приготовления супов, салатов, киселей, компотов. Ревень
растет в любых условиях, рано созревает, раньше других
овощей, и в весеннее время может служить источником
витамина С и солей калия. Достаточно велико в ревене
содержание щавелевой кислоты, поэтому его не рекомендуется употреблять людям, страдающих нарушением солевого обмена (оксалатурией).
Ранней весной в качестве источника витамина С может служить свежая крапива. Содержание витамина С в
ней больше, чем в апельсинах и лимонах.
В щавеле аскорбиновой кислоты меньше, чем в крапиве. Его кислый вкус обусловлен высоким содержанием щавелевой кислоты. Поэтому его употребление не
показано лицам, страдающим оксалатурией.
Очень богат по химическому составу шпинат. В нем
в высоких концентрациях содержатся железо, калий, кальций, магний, фосфор. Много в шпинате аскорбиновой
кислоты, каротина, рутина, витаминов группы В. Это
вкусный продукт, который можно использовать для приготовления первых и вторых блюд. Особенно он показан
больным страдающим запорами, малокровием, туберкулезом. Однако высокое содержание в нем пуринов и
щавелевой кислоты лимитирует его широкое использование. Не рекомендуется часто употреблять шпинат при
заболеваниях почек, печени, при нарушениях солевого
обмена.
106
Очень желательно для улучшения вкуса и внешнего
вида блюд шире использовать при приготовлении пищи
укроп, петрушку, сельдерей. Помимо улучшения вкусовых свойств пищи, возбуждения аппетита, они заметно
обогащают рацион аскорбиновой кислотой, минеральными веществами, особенно калием. Семена укропа
широко применяются в медицине как послабляющее и
ветрогонное средство. Об этих свойствах семян укропа
знали и применяли в своей практике врачи древности. В
«Салернском кодексе здоровья» есть такой совет: «газов
скопление наружу выводит укропное семя».
Для улучшения аппетита пожилым людям можно
употреблять в качестве приправы хрен, положительное
действие которого на организм обусловлено высокой
концентрацией витамина С, солями калия, кальция, фитонцидами. Острый вкус и запах хрена, связанный с наличием в нем аллилового (горчичного) масла, можно
смягчить сметаной. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта употреблять хрен не следует.
С древних времен многие ягоды и фрукты применялись в качестве лечебных средств при целом ряде заболеваний. И до сих пор хозяйки сушат и варят малину, которая даже в наш век антибиотиков и сульфаниламидов
незаменима при простудных заболеваниях, также как
черника для лечения поносов, а слива для лечения запоров. В народной медицине широко применяли рябину
для лечения больных гипертонической болезнью. Современная медицина, наряду с лекарственной терапией, использует черноплодную рябину для лечения больных
гипертонической болезнью и в натуральном виде, и в
виде сока. По-видимому, лечебное действие черноплодной рябины объясняется высоким содержанием в ней
витаминов С и Р, которые благотворно влияют на состояние сосудов. Учитывая эти свойства черноплодной рябины, следует шире употреблять ее и пожилым людям,
нуждающимся в дополнительных источниках витаминов
С и Р.
Очень полезны яблоки. «Съедай яблоко в день и врач
не будет нужен», – говорят англичане, и это действительно так. Высокое содержание в яблоках сахаров, пектина,
клетчатки, аскорбиновой кислоты, солей железа, марганца, калия, кальция, органических кислот обуславливают
лечебное действие яблок при острых и хронических колитах, сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении,
подагре.
Цитрусовые (апельсины, лимоны, мандарины, грейпфруты) богаты витамином С, каротином, в них содержатся соли калия, органические кислоты, клетчатка и
эфирные масла, придающие им специфический аромат.
Обнаружены в цитрусовых и фитонциды (в лимонах).
Богатство химического состава позволяет рекомендовать
широкое включение цитрусовых, наряду с другими фруктами и овощами, в рацион пожилых людей.
Физиологическое действие винограда объясняется
содержанием в нем солей калия и глюкозы. Аскорбиновой кислоты в винограде очень мало, а в виноградном
соке нет совсем. Высокое содержание сахаров в винограде зачастую вызывает усиление бродильных процессов в кишечнике, вздутие живота. Поэтому пожилым
людям виноград нужно употреблять в небольших количествах и не сочетать с овощами, фруктами, молоком,
квасом и минеральными водами, которые при совместном употреблении могут вызвать расстройство функции
кишечника.
Много аскорбиновой кислоты, солей калия, меди,
пектиновых веществ содержится в крыжовнике. Хоро-
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Практикующему врачу
шим источником витамина С является клюква, клубника.
Абрикосы, персики, черешня, вишня (так называемые
косточковые плоды) содержат довольно много сахаров
(до 12%), каротин, соли калия, железа, меди [5, 6, 7]. Особенно много калия в абрикосах (урюк, курага), которые
используются в качестве источников калия в тех случаях,
когда нужно обогатить рацион калием (гипертоническая
болезнь, нарушение ритма сердца, сердечно-сосудистая
недостаточность). В 100 г кураги содержатся три разовые лечебные дозы калия [5, 7]. При малокровии очень
целесообразно ежедневно включать в рацион персики,
вишню в связи с высоким содержанием в них железа и
меди, необходимых для образования гемоглобина. Вишневый сок обладает довольно выраженным отхаркивающим свойством.
По сравнению с другими фруктами, бананы содержат большое количество сахаров, азотистых веществ и
даже жир. В них много солей калия, меди, витаминов
группы В, аскорбиновой кислоты. Такое богатство химического состава бананов позволяет жителям тропических стран употреблять их в пищу вместо хлеба, овощей и
даже мяса. Калорийность бананов довольно высока, поэтому их следует ограничивать людям, склонным к полноте и при сахарном диабете.
Инжир – плоды фигового дерева, или смоковницы,
содержат очень много сахаров (до 62%) [5]. Кроме того,
в них много солей калия, фосфора, кальция, железа. Употребляют инжир преимущественно в сушеном виде. В
инжире довольно много щавелевой кислоты, клетчатки.
Особенностями химического состава инжира объясняют его ограничение при сахарном диабете, нарушении
солевого обмена, остром воспалении кишечника. Он
достаточно широко применяется в качестве источника
калия при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Финики – плоды финиковой пальмы, также содержат
большое количество сахаров (до 68%), калия, фосфора,
кальция, магния, железа, клетчатки. Финики противопоказаны при сахарном диабете, ожирении и острых воспалениях желудочно-кишечного тракта. При запорах они
оказывают послабляющее действие.
Хурма содержит до 15% сахаров [5, 7], соли калия,
кальция, магния, фосфора, каротин, небольшое количество аскорбиновой кислоты. Рекомендуется в рациональном питании как в свежем виде, так и для приготовления
варения, цукатов.
В нашей стране очень широко используется в пищу
брусника. В ней содержится небольшое количество сахаров, органические кислоты. Отличительной особенностью брусники является наличие в ней бензойной кисло-
ты, которая оказывает противомикробное действие, и
высоких концентраций марганца. Содержание витамина
С в ней невелико. Бензойная кислота содержится также в
клюкве. При этом было отмечено, что свежий сок клюквы подавляет рост болезнетворных бактерий. В клюкве
содержится много органических кислот, которые стимулируют выделение желудочного сока и сока поджелудочной железы. Поэтому клюква, отвары и морсы из нее
очень показаны при снижении или отсутствии кислотности желудочного сока. Напротив, при повышенной кислотности или при язвенной болезни клюква противопоказана.
В последние годы довольно широкое распространение получила облепиха. Основные лечебные свойства ее
объясняются высоким содержанием аскорбиновой кислоты и каротина, а также наличием в ней растительных
масел. В народной медицине облепиха издавна применяется как противоцинготное средство. В свежем или
сушеном виде облепиха рекомендуется и пожилым людям в качестве источника витаминов С и каротина.
Итак, из короткой характеристики химического состава описанных овощей, фруктов и ягод видно, что почти
все они содержат много самых необходимых человеку,
особенно пожилому, элементов – витаминов, минеральных веществ, органических кислот, клетчатки, пектинов,
углеводов, белков, фитонцидов, эфирных масел. Таким
богатым и разнообразным составом и объясняется активное воздействие овощей, фруктов и ягод на многие
функции организма: стимуляцию обмена веществ, повышение секреторной и двигательной деятельности желудочно-кишечного тракта, повышение усвояемости
других пищевых веществ, увеличение мочеотделения и
на другие не менее важные процессы в жизнедеятельности организма людей пожилого возраста.
Список использованной литературы
1 . Козлов, И.Д. Основы рационального питания / И.Д. Козлов. – Минск, 2004. – 95 с.
2 . Покровский, А.А. Беседы о питании / А.А. Покровский. –
Москва: Экономика, 1986. – С. 367.
3 . Пристром, М.С. Средства сохранения здоровья и долголетия / М.С. Пристром. – Минск, 2009.
4 . Руководство по геронтологии и гериатрии; под ред. В.
Ярыгина. – М., 2008. – Т.4. – 587с.
5 . Самсонов, М.А. Питание людей пожилого возраста / М.А.
Самсонов, В.А. Мещерякова. – М.: Медицина, 1979. – 80 с.
6 . Самсонов, М.А. Советы постящимся / М.А. Самсонов. –
Москва, 1991. – С. 63.
7 . Тутельян, В.А. Справочник по диетологии / В.А. Тутельян, М.А. Самсонов. – Москва: Медицина, 2002. – С. 542.
Sources of dietary vitamins and minerals in the nutrition
of elderly people
V.I. Skavronskiy
EE «Grodno State Medical University»
Characteristics of rational nutrition, contents of basic nutrients, mineral salts and vitamins in foodstuffs as dietary
regimen of elderly people are discussed in the lecture.
Key words: nutrition, elderly age, vitamins, mineral salts, dietary regimen.
Поступила 14.06.2011
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
107
Случай из практики
УДК 616.155.1–006.448
СИНДРОМ УСКОРЕННОЙ СКОРОСТИ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ КАК
ДЕБЮТ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ
В.П. Водоевич, А.А. Брейдо, Е.А. Жмакина
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
УЗ «Городская клиническая больница № 4 г. Гродно»
Описывается случай миеломной болезни, когда не было основных проявлений этого заболевания – болей в
костях и изменений в общем анализе мочи – протеинурии. Главную роль в постановке диагноза сыграли исследования белковых фракций крови и пунктата костного мозга.
Ключевые слова: миеломная болезнь, скорость оседания эритроцитов, белковые фракции крови, костный
мозг.
Миеломная болезнь – гемобластоз, для которого характерно развитие злокачественной опухолевой пролиферации плазматических клеток одного клона с повышенным образованием моноклонального иммуноглобулина. Патогенез заболевания связывают с бесконтрольной пролиферацией и трансформацией В-лимфоцитов
и формированием клона плазматических клеток. Происходит пролиферация атипичных плазматических клеток
в костном мозге в виде опухолевых разрастаний. В местах локализации последних (главным образом в плоских
костях) происходит рассасывание костного вещества с
развитием остеодеструкций. Последние становятся мягкими и чрезвычайно ломкими. Следствием поражения
костей является нарушение кальциевого обмена. Наряду
с этим резко нарушается белковый обмен за счет повышенной секреции миеломными клетками патологических белков-парапротеинов, которые поступают в кровь,
откладываясь в различных тканях, а частично, проходя
через неповрежденный почечный фильтр, выделяются с
мочой («нефроз выделения»). Часть белковых тел выпадает в прямых канальцах почек, вызывая обтурацию их с
последующей атрофией почечной паренхимы в далеко
зашедших случаях.
Миеломная болезнь возникает преимущественно в
пожилом возрасте, причем у мужчин в два раза чаще,
чем у женщин [1]. В клинике заболевания выделяют 3
стадии: бессимптомную, развернутую клиническую и
терминальную. Бессимптомный период заболевания не
сопровождается клиническими проявлениями, но в общем анализе крови (ОАК) часто определяется ускоренная СОЭ и нормохромная анемия, в общем анализе мочи
(ОАМ) – часто протеинурия вследствие наличия в моче
легких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса).
В сыворотке крови отмечается повышенное содержание
общего белка в основном за счет гамма-глобулинов, наличие М-градиента на электрофореграмме белков и гиперкальциемия. В развернутую клиническую стадию заболевания больные предъявляют жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, головокружение,
повышенную усталость, снижение аппетита и массы тела,
боли в костях, частые простудные заболевания. Боли в
костях наблюдаются у 90% больных [2]. Чаще поражаются плоские и короткие кости – череп, грудина, ребра, позвонки, а также эпифизы длинных костей. Вначале появление болей бывает периодическим и проявляется умеренным болевым синдромом в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, грудной клетке. Боли
уменьшаются в покое. При прогрессировании заболевания боли становятся интенсивными, мучительными, усиливаются при движении и могут возникать в крупных
суставах. Характерны патологические переломы костей
108
и опухолевидные их деформации, уменьшение роста
больных за счет уплощения тел позвонков.
На рентгенограммах пораженных костей, чаще плоских, – округлые очаги деструкции ткани; при поражении
черепа – «синдром пробойника» или «дырявый череп».
Поражение почек может протекать в виде амилоидоза или белковой дистрофии и атрофии канальцев – миеломная нефропатия (в моче – содержание белка от 1 до
15 г/сут, лейкоциты, эритроциты, цилиндры) с быстрым
развитием хронической почечной недостаточности
(ХПН), но без экстраренальных симптомов (отеки, гипертония).
Нами представляется случай миеломной болезни,
когда не было основных симптомов этого заболевания –
болей в костях и изменений в ОАМ.
Больная З., 40 лет (ист. болезни 2174), контролер ОАО
«Радиоволна», поступила в терапевтическое отделение 4
ГКБ г. Гродно 07.03.2011 г. по направлению 3-й городской
поликлиники с диагнозом – синдром ускоренной скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и анемия средней степени тяжести. «Синдром ускоренной СОЭ» предусмотрен международной классификацией болезней (МКБ-10)
и идет под шифром – R 70.0. Он выставляется тогда, когда
кроме ускоренной СОЭ нет других клинических проявлений какого-то заболевания. Чаще всего ускоренная СОЭ
наблюдается при злокачественных новообразованиях,
коллагенозах, болезнях крови, инфекциях.
При поступлении особых жалоб больная не предъявляла, кроме головных болей в височных областях. Но эти
боли беспокоили ее уже около трех месяцев, к врачам
больная не обращалась, иногда принимала таблетку цитрамона или анальгина. А в конце февраля перенесла
ОРВИ и с 21.02.2011 г. находилась на больничном листе.
Клинические проявления ОРВИ исчезли за неделю, а СОЭ
(02.03.2011 г. – 60 мм/час и 07.03.2011 г. – 62 мм/час) и Нв
(02.03.2011 г. – 95 г/л и 07.03.2011 г. – 92 г/л) оставались
измененными, что и было причиной направления в стационар. В поликлинике были произведены и другие исследования: флюорография органов грудной клетки,
ОАМ, биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы, холестерин, сывороточное железо), ЭКГ, УЗИ почек, осмотр гинеколога. Отклонений от нормы выявлено не было, кроме фибромиомы
матки – 7 недель. Но гинекологический анамнез не отягощен – больная имела трое нормальных родов, абортов
не было, месячные регулярные, необильные.
Объективно – состояние больной вполне удовлетворительное. Отмечается незначительная бледность кожных покровов и слизистой нижних век. При пальпации
костей черепа, конечностей, грудной клетки, позвоночника болезненности не отмечается. Периферические
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
Случай из практики
лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, число дыханий в 1' – 16. Тоны сердца ритмичные,
ЧСС в 1' – 74, АД – 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. ОАК
09.03.2011 г.: Нв – 94,7 г/л; эр. – 2,99*1012 / л; лейкоциты –
4,1*109/л; э. – 2, с. – 45, л. – 49, м. – 4; СОЭ – 67 мм/час.
ОАМ 09.03.2011 г.: уд.вес – 1020; белок – нет; глюкоза –
отр.; пл.эпит. – 2-3 в п/зр; лейкоциты – 1-3 в п/зр. БАК
09.03.2011 г.: глюкоза – 5,0 ммоль/л; билирубин общий 10,45 мкмоль/л; мочевина – 5,9 ммоль/л; ревмофактор и
СРБ – отр.; холестерин – 3,5 ммоль/л; калий – 4,26 ммоль/
л: натрий – 142,5 ммоль/л; хлор – 104,4 моль/л; сывороточное железо – 10,4 ммоль/л; кальций – 2,19 ммоль/л;
общий белок – 86,8 г/л; альбумины - 35,1 г/л.
Для исключения онкопатологии, которая, как правило, должна исключаться при «синдроме ускоренной
СОЭ», были произведены гастрофиброскопия, колоноскопия и УЗИ внутренних органов. В 12-перстной кишке
выявлены рубцовые изменения (в анамнезе у больной
были язва 12-перстной кишки) и полип (0,6-0,8 мм) ректосигмоидного отдела, который сразу был удален эндоскопически. Других патологических изменений не обнаружено.
Таким образом, после проведенных вышеуказанных
лабораторных и инструментальных исследований выяснить причину «синдрома ускоренной СОЭ» не удалось.
«Зацепкой» для дальнейшего обследования больной в
плане миеломной болезни явилось высокое содержание
общего белка в крови (86,8 г/л), нарушение соотношения
между альбуминами и глобулинами (преобладание глобулиновых фракций, а не наоборот!) на фоне снижения
уровня содержания гемоглобина в крови. Кровь для исследования белковых фракций методом электрофореза
была направлена в лабораторию БСМП (данное исследование в лаборатории 4 ГКБ г. Гродно не делается). Содержание общего белка в крови стало еще более высоким – 106,0 г/л, т.е. за неделю пребывания в больнице
увеличилось на 20 г/л. Содержание альбуминовой фракции оставалось примерно таким же – 37,74 г/л. Глобулиновые фракции распределились следующим образом:
альфа 1 –глобулины – 3,68 г/л; альфа – 2 – глобулины –
6,58 г/л; бета-глобулины – 7,59 г/л; гамма-глобулины –
53,17 г/л. Следовательно, отмечалось резкое повышение
гамма-глобулиновой фракции, а также был выявлен на
электрофореграмме М-градиент – это полоса парапротеинов, располагающаяся в области от альфа-2-глобулинов до гамма-глобулинов, что и является характерным
для миеломной болезни.
Для подтверждения диагноза миеломной болезни
была произведена стернальная пункция. Она дает положительные результаты почти у 100% больных и лишь в
исключительных случаях может оказаться несостоятельной, когда игла попадает в участок опустошенного костного мозга [1]. В костномозговом пунктате обнаруживают атипичные клетки лимфо-плазматической природы.
Полиморфизм их определяется, с одной стороны, различными этапами развития, а с другой – анапластическими изменениями в клетках, в связи с чем они получили
название «миеломных». Цитологический диагноз миеломной болезни правомерен при количестве клеток более 10-15% . В норме содержание плазматических клеток
в пунктате костного мозга варьирует от 0 до 4%. У нашей
больной их оказалось 25%, причем, различной степени
зрелости с наличием 2-ядерных.
Таким образом, в «расшифровке» диагноза «синдрома ускоренной СОЭ» и постановке диагноза миеломной болезни основную роль сыграли два лабораторных
исследования – электрофоретическое исследование белков крови и исследование пунктата костного мозга. Не
пришлось делать рентгенологических исследований, не
совсем безвредных для больной, чтобы найти округлые
очаги деструкции пораженных костей. К тому же болей в
костях не было, не отмечалось болезненности и при их
пальпации, поэтому стоял вопрос – какие кости обследовать? Головные боли, которые возникли у больной около
трех месяцев до поступления в больницу, следует объяснить повышенной вязкостью крови, которая развивается
при миеломной болезни [2]. Хотя возможной причиной
может быть наличие опухолевых разрастаний миеломных клеток в костях черепа.
К сожалению, белковые фракции крови с подразделением глобулиновых фракций на альфа–1, альфа–2, бета
и гамма-глобулины перестали делать не только в 4 ГКБ
г. Гродно, но и в других больницах. Данное исследование
начали производить более полвека назад и делали его
почти всем терапевтическим больным. Результаты этих
исследований нужны не только для диагностики миеломной болезни, а очень важны в повседневной работе терапевта, т.к. позволяют дифференцировать инфекционные
и аутоиммунные заболевания между собой.
Список использованной литературы
1 . Даштаянц, Г.А. Клиническая гематология / Г.А.Даштаянц.
– Издательство «Здоров’я»,– Киев. – 1973. – 328 с.
2 . Пасиешвили, Л.М. Справочник участкового терапевта:
диагностика, обследование, лечебная тактика / Л.М.Пасиешвили,
Л.Н.Бобро, В.Е.Шапкин, А.А.Заздравнов. – Серия «Медицина для
вас» – Ростов н/Д: Феникс, 2003. – 384 с.
Syndrome of accelerated erythrocyte sedimentation rate as a debut
of myeloma
V.P. Vodoyevich, A.A. Breido, Ye. A. Zhmakina
EE «Grodno State Medical University»
HI «Municipal Clinical Hospital of Grodno No4», Grodno
A case of myeloma associated with the absence of major manifestations of the disease such as pain in bones and
changes in the common urine analysis (proteinurea) is described. Main diagnostic means were the analysis of protein
fractions of blood serum and bone marrow aspirates.
Key words: myeloma, erythrocyte sedimentation rate, protein fractions of blood serum, bone marrow.
Поступила 30.01.2012
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.
109
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
1. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с 1,5 интервалом между строками в
2 экземплярах. Ширина поля слева — 3 см, сверху и снизу — 2,5 см, справа — 1 см. Текстовый
редактор – Microsoft Word 97 и выше. Шрифт – Times New Roman, 14.
2. Объем оригинальных статей, включая рисунки, таблицы, указатель литературы, должен составлять 8-10 страниц, научных обзоров и лекций — 12 страниц, остальных материалов — 6 страниц.
3. Вначале пишутся УДК, название статьи, инициалы и фамилия авторов, учреждение, которое
представило статью (на русском и английском языках).
4. Перед текстом статьи печатается реферат и ключевые слова на русском языке, затем реферат и ключевые слова на английском языке (не более 10 машинописных строк).
5. Текст статьи печатается в следующем порядке: введение, материалы и методы, результаты и
обсуждение, выводы, заключение, список использованной литературы.
6. Сокращение слов не допускается, кроме общепринятых сокращений химических и математических величин, мер, терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ.
7. В таблицах, графиках и диаграммах все цифры и проценты должны быть тщательно выверены
автором и соответствовать цифрам в тексте. В тексте необходимо указать их место и порядковый
номер (если они не внесены в компьютерный вариант статьи).
8. В экспериментальных работах в разделе материалы и методы необходимо указание на соответствие принципам экспериментальной и клинической биоэтики.
9. Фотографии, графики, рисунки, если они не внесены в компьютерный вариант статьи, должны
быть размером 9 х 12 см в 2 экземплярах с обязательным указанием на обороте каждого рисунка
его номера, Ф.И.О. автора и пометок «верх» и «низ». В подписях к микрофотографиям указываются
увеличение (окуляр, объектив) и метод окраски или импрегнации материала.
10. В конце каждой оригинальной статьи должен быть приложен библиографический указатель
работ, использованных автором, в алфавитном порядке. Следует указать номер по порядку, фамилию автора, его инициалы, полное название статьи, полное название книги или название журнала,
место и год издания, том, номер страницы. Сначала приводятся отечественные работы, а затем
иностранные. В тексте дается ссылка на порядковый номер списка в квадратных скобках. Библиографическое описание цитируемых работ производится в соответствии с требованиями ВАК РБ,
предъявляемых к диссертационным работам.
11. К статье прилагаются фотографии авторов только в том случае, если статья подготовлена
одним или двумя авторами, а также исходные данные (Ф.И.О., звание, ученая степень, должность,
учреждение, город, адрес электронной почты или контактный телефон).
12. Статья может быть изложена на белорусском, русском, английском и других европейских
языках. Публикуется на языке оригинала.
13. В конце статьи должны быть подписи всех авторов, полностью указаны имена, отчества и
контактные адреса всех авторов.
14. Обязательно предоставление материалов на магнитных носителях (диски, дискеты) с соблюдением вышеуказанных правил. Надпись на дискете должна содержать Ф.И.О. автора и название статьи. Дискета должна быть помещена в конверт.
15. Направление в редакцию ранее опубликованных или уже принятых к печати в других изданиях работ не допускается.
16. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. Обязательна виза
руководителя подразделения, наличие экспертного заключения.
17. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи.
18. При нарушении указанных правил статьи не рассматриваются.
19. Публикация статей осуществляется бесплатно.
Подписано в печать 26.06.2012
Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная.
Ризография. Гарнитура Times.
Усл. печ. л. 12,8. Уч.-изд. л. 12,1.
Тираж 103 экз. Заказ № 157.
Учреждение образования «Гродненский
государственный медицинский университет».
ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009.
Ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно.
Адрес редакции:
230009, г. Гродно, ул. Горького, 80, к. 527.
E-mail: patsnataly2000@mail.ru
www.grsmu.by
Издатель и полиграфическое исполнение
учреждение образования
«Гродненский государственный
медицинский университет».
Ул. Горького, 80, 230009, Гродно.
Технический редактор А.В.Яроцкая
Корректор Л.С.Засельская
Художественный редактор С.А.Сопач
110
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2 2012 г.