Реабилитация больных с фибрилляцией предсердий после

Современные аспекты лечения
фибрилляции предсердий
А.И. Тарзиманова
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Кафедра факультетской терапии №2 лечебного
факультета
Прогноз при фибрилляции предсердий
Относительный риск смерти у больных
с фибрилляцией предсердий
2
1,5
1
0,5
0
Синусовый ритм
Фибрилляция
предсердий
Смертность среди пациентов с ФП приблизительно в 2 раза выше, чем у
больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести
основного заболевания сердца.
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012
Основные направления в лечении
фибрилляции предсердий



Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Контроль частоты желудочковых
сокращений, купирование и
предупреждение рецидива аритмии
Лечение основного заболевания
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012
Факторы риска тромбоэмболических осложнений при ФП
по шкале CHA2DC2-VASc
Факторы высокого риска
Баллы
Инсульт, преходящее нарушение мозгового
кровообращения или системная эмболия в анамнезе
2
Возраст более 75 лет
2
Митральный стеноз
2
Искусственный клапан сердца
2
Факторы среднего риска
Возраст 65-74 года
1
Женский пол
1
Артериальная гипертензия
1
Сердечная недостаточность
1
Перенесенный инфаркт миокарда
1
Сахарный диабет
1
Периферический атеросклероз
1
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012 .
Профилактика тромбоэмболических осложнений
у пациентов с ФП
Рекомендации
Класс
Уровен
ь
Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc = 0
(возраст <65 лет и изолированная ФП), что соответствует низкому
риску, с отсутствием других факторов риска, АТТ не
рекомендуется
I
B
Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2
рекомендуется терапия ОАК при отсутствии противопоказаний:
варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан
I
A
Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc = 1 на
основании оценки риска кровотечения и предпочтений пациента
следует рассмотреть использование ОАК: варфарин, дабигатран,
ривароксабан, апиксабан
IIa
A
Если пациенты отказываются принимать любые ОАК
следует рассмотреть использование АСК в дозе 75-100 мг с
клопидогрелом в дозе 75 мг ежедневно (при
низком риске кровотечения) или, что менее эффективно —
монотерапию АСК в дозе 75-325 мг ежедневно
IIa
B
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012
Выбор оптимальной тактики лечения
больного с ФП
Кому необходимо назначать длительную
антиаритмическую терапию?
Шкала EHRA: 4 класса тяжести симптомов ФП
Классификация ФП в зависимости от имеющихся симптомов
I Класс
Отсутствует симптоматика при эпизоде ФП
II Класс
Легкие симптомы при ФП; «обычная повседневная
физическая активность» (ходьба или подъем по
лестнице) не вызывает дискомфорта
III Класс
Выраженные симптомы при ФП; «обычная
повседневная физическая активность» нарушена
IV Класс
Инвалидизирующие симптомы при ФП; «обычная
повседневная физическая активность» невозможна
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012
Основные принципы
профилактики рецидивов ФП
Пароксизмальная или
персистирующая форма ФП
Симптомов ФП нет
или они выражены
незначительно
Яркая клиническая
симптоматика
пароксизмов ФП
Контроль ЧЖС
Контроль ЧЖС
и/или контроль
ритма
Адаптировано ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2012
Стратегия контроля ритма и ЧЖС:
преимущества и недостатки
Уменьшение симптоматики
ФП
Улучшение гемодинамики
Уменьшение риска
тромбоэмболий
Контроль ритма
Побочные эффекты
антиаритмических препаратов
Низкая эффективность
антиаритмических препаратов
Безопасность
Хорошая переносимость
препаратов
Контроль ЧЖС
Неполное разрешение
симптомов ФП
Прогрессирование ХСН при
неадекватном контроле ЧЖС
Какая стратегия лучше: контроль
ритма или контроль ЧЖС?
PIAF
STAF
AFFIRM
RACE
Кол-во
больных
252
200
4060
522
Длительность
наблюдения
(годы)
1
1.7
3.5
2.3
Возраст
60
65
70
68
ФП
Персистирующая
Персистируюшая
Персистирующая/
Пароксизмальная
Персистирующая/
Реутдтвирующая
Лечение
Амиодарон-ЭКВ
Ам-Проп-ФлекЭКВ
Ам-Сот-ПропЭКВ
Сот-Флек-ПропАм-ЭКВ
Конечные
точки
Симптомы ФП
Смерть
Смерть
Смерть
Результат
Отличий нет
Отличий нет
Отличий нет
Отличий нет
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012,
Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2012.
AFFIRM: Результаты метаанализа пациентов, сохранивших
синусовый ритм
Сохранение синусового ритма способствовало:
-улучшению качества жизни,
-увеличению толерантности к физической
нагрузке
-снижению общей смертности на 47%
120
100
Общая смертность
47%
80
60
40
20
0
Удержание СР
Постоянная ФП
Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J. P. et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation
follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study // Circulation. 2004; 109: 1509–1513.
Относительный риск смерти при сравнении двух
стратегий лечения ФП
(26 130 больных ФП, наблюдение более 8 лет)
9
Относительный риск смерти
8
7
6
Контроль ритма
5
4
Контроль ЧЖС
3
2
1
0
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
годы
Стратегия сохранения синусового ритма является предпочтительной в
долгосрочной перспективе лечения
Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jack evicius C. A. et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment
effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012; 172: 997–1004.
RecordAF: Независимые предикторы
прогрессирования ФП
• ХСН
• Артериальная гипертензия
• Стратегия контроля ЧЖС
De Vos C. B., Breithardt G., Camm A. J . et al. Progression of atrial fibrillation in the REgistry on Cardiac rhythm disORDers assessing the control of Atrial
Fibrillation cohort: clinical correlates and th effect of rhythm-control therapy // Am Heart J. 2012; 163: 887–893.
Риск суммы осложнений при выборе стратегии
контроля ритма и контроля ЧЖС у пациентов
моложе 65 лет
9
8,3
8
7
6
5
4,3
4
3
2
1
0
Контроль ритма
Контроль ЧЖС
Chen S., Yin Y., Krucoff M. W. Should rhythm control be preferred in younger atrial fibrillation patients? // J Interv Card Electrophysiol.
2012, May 22
Контроль ритма лучше контроля
частоты желудочковых сокращений
Контроль ЧЖС
Контроль
ритма
Алгоритм купирования пароксизмов ФП
Длительность пароксизма ФП менее 48 часов
Нестабильная
гемодинамика
Стабильная
гемодинамика
Электрическая
кардиоверсия
Заболевание сердца
Да
Амиодарон в/в
Нет
Пропафенон в/в, внутрь
Флекаинид
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012 .
Выбор антиаритмического препарата для
купирования ФП
Препарат
Доза
Амиодарон
5 мг/кг в/в в течение 1 часа
Флекаинид
2 мг/кг в/в в течение 10 минут или 200300 мг per os
Ибутилид
1 мг в/в в течение 10 минут
Пропафенон
450-600 мг per os или
2 мг/кг в/в в течение 10 минут
Вернакалант
3 мг/кг в/в в течение 10 минут
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012, .
Купирование пароксизма ФП
Стратегия «Таблетка в кармане»
«Пероральное применение
пропафенона
в амбулаторных условиях
в дозе 450-600 мг было
безопасным и эффективным восстановление синусового
ритма составило 94%
ESC guidelines for the management of atrial fibrillation/ Eur. Heart Journal, 2012, .
Лекарственная антиаритмическая терапия, направленная на
сохранение синусового ритма у больных с рецидивирующей ФП
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
НЕТ
ПРОПАФЕНОН
СОТАЛОЛ,
ФЛЕКАИНИД
ЕСТЬ
ХСН
ИБС
АМИОДАРОН
СОТАЛОЛ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТОНИЯ
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА
ДРОНЕДАРОН
ДА
НЕТ
ДРОНЕДАРОН
АМИОДАРОН
ДРОНЕДАРОН
АМИОДАРОН
ПРОПАФЕНОН
СОТАЛОЛ
ФЛЕКАИНИД
ДРОНЕДАРОН
АМИОДАРОН
АМИОДАРОН
ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2012
%
20
Исследование ANDROMEDA
(627 б-х; 60% ХСН III-IV ф.к.; ФП-25%;
наблюдение 7 месяцев, исследование
досрочно прекращено)
17,1
12,6
15
10
5
Дронедорон 400 мг 2
раза в сутки
Плацебо
8,1
3,8
0
Смертность р=0,03
Смертность +
госпитализации по ХСН р=0,12
N.Engl J Med 2008: 358
Исследование PALLAS было остановлено ранее
запланированных сроков, так как было отмечено
2-х кратное увеличение риска кардиоваскулярных
событий при приеме дронедарона по сравнению
с плацебо.
В PALLAS оценивалась эффективность
использования дронедарона у пациентов с
постоянной формой фибрилляции предсердий.
European Medicines Agency, и FDA предупреждают
врачей быть осторожными при использовании
дронедарона и не назначать его лицам с постоянной
формой фибрилляции предсердий.
Рекомендации по выбору ААП для сохранения
синусового ритма
Препарат
Класс
рекомендаций
Уровень
доказательств
Амиодарон
I
А
Дронедарон
I
А
Флекаинид
I
А
Пропафенон
I
А
Соталол
I
А
Амиодарон более эффективен в поддержании синусового ритма чем соталол,
пропафенон, флекаинид или дронедарон, однако учитывая токсический профиль
амиодарона он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные
препараты неэффективны или противопоказаны (I A/C)
ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2012
Мультицентровое национальное
исследование «ПРОСТОР»
Пропанорм - антиаритмическая эффективность и безопасность применения
при фибрилляции предсердий у больных
аРтериальной гипертонией, ишемической
бOлезнью сердца и хронической
Сердечной недосТаточностью с
сОхРаненной систолической функцией левого желудочка.
Эффективность Пропанорма® и Кордарона® в
исследовании ПРОСТОР
%
80
70
67,8
62,7
54,2
60
52,9
50
40
30
20
10
0
Через 6 месяцев
Группа Пропанорма®
Через 12 месяцев
Группа Кордарона® (n=51)
Миллер О.Н. и соавт., Россиский кардиологический журнал, 2010, №4, стр 56-72
Показатели ФВ на фоне применения ААП
р>0,05
%
60
52
51
53,5
51,2
52,4 51,8
52,9
51,6
50
40
30
20
10
0
Исходно
1 мес
Группа Пропанорма® (n=59)
6 мес
12 мес
Группа Кордарона® (n=51)
Миллер О.Н. и соавт., Россиский кардиологический журнал, 2010, №4, стр 56-72
Динамика КДР и КСР на фоне терапии ААП
КДР, мм
КСР, мм
p>0,05
p>0,05
60
35
30
50
25
40
20
30
15
20
10
10
5
0
0
Исходно
1 мес
6 мес
12 мес
Группа Пропанорма® (n=59)
Исходно
1 мес
6 мес
12 мес
Группа Кордарона® (n=51)
Миллер О.Н. и соавт., Россиский кардиологический журнал, 2010, №4, стр 56-72
Причины досрочного выбывания
пациентов из исследования
Основная причина
Группа Пропанорма®
Группа Кордарона®
Отзыв «Добровольного
информированного
согласия»
1
0
Низкий комплаенс
1
1
Гипотиреоз
0
3
Гипертиреоз
0
2
Повышение АЛТ, АСТ
0
3
Фотодерматоз
0
5
Удлинение интервала QT
0
11
В целом по группе
2
25
Пропанорм® продемонстрировал лучший профиль безопасности по сравнению с
Кордароном®. Частота нежелательных явлений на фоне Кордарона® составила 31,6%
Миллер О.Н. и соавт., Россиский кардиологический журнал, 2010, №4, стр 56-72
Выводы по результатам исследования ПРОСТОР
1.
2.
3.
4.
Пропанорм®, как ААП IC класса, не ухудшает показатели гемодинамики у
пациентов АГ, ИБС, ХСН с сохраненной систолической функцией и приводит к
снижению числа госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения на
72,9%
Антиаритмическая эффективность Пропанорма® через 12 месяцев составляет
54,2%, не уступает таковой при применении Кордарона® (52,9%). У 34%
пациентов при использовании препарата отмечается уменьшение количества
эпизодов ФП на 86%, суммарной длительности – на 70%, ЧЖС во время
тахиаритмии – на 43%.
При отсутствии постинфарктной кардиопатии, ФВ< 40%, Пропанорм® может
быть использован в качестве ААП, при необходимости с БАБ.
Пропанорм® более безопасен по сравнению с Кордароном® в отношении
нежелательных явлений (0% против 31,6%).
Миллер О.Н. и соавт., Россиский кардиологический журнал, 2010, №4, стр 56-72
Тактика контроля частоты
желудочковых сокращений
Фибрилляция предсердий
Высокая физическая
активность
Физическая активность
небольшая
Заболевание сердца
Дигоксин
Нет или АГ
Бета-блокаторы
Верапамил
Дилтиазем
ХСН
Бета-блокаторы
ХОБЛ
Селективные БАБ
Верапамил
Дилтиазем
Дигоксин
ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2012
Основные подходы к лечению ФП в 2013 году
Лечение основного заболевания
Впервые
документирована
Антикоагулянты
Контроль ритма
Контроль ЧСС
ААТ
Аблация
кардиоверсия
ФП
асимптомная
пароксизмальная
персистентна
я
длительно существующая
персистентная
постоянная