История болезни
advertisement
Российский университет дружбы народов Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой проф. В.Е. Радзинский) Техминимум: что терапевт должен знать о гинекологических болезнях и/или что он должен делать? Хамошина Марина Борисовна Москва, 9 февраля 2016 г. Женщины… ДЕРЕВО ЖИЗНИ Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи. (ООН, Каир, 1994) Репродуктивный потенциал женского населения - это уровень физического и психического состояния, который позволяет произвести здоровое потомство при вступлении девочки в детородный возраст (Юрьев В.К., 2000) Репродуктивный потенциал женщины – это уровень ее репродуктивного здоровья, который определяет возможность в желаемое время произвести здоровое потомство (Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Тулупова М.С., 2015) Рождаемость, смертность и прирост населения России (на 1000 человек) Рождаемость Основной Основной «РУССКИЙ КРЕСТ» Основной Основной Смертность Прирост населения Обратный «РУССКИЙ КРЕСТ» ? на 1000 населения Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной ОсновнойОсновной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной -Основной Основной Основной Основной Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной -Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной года Министерство здравоохранения РФ Доля женщин репродуктивного возраста, детей и подростков в России (%) Основной Основной «CIRCLE OF LIFE?» Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной женщины репродуктивного возраста дети и подростки (0-17) Основной Основной Основной Основной Основной Основной Федеральная служба государственнойОсновной статистики Средний возраст россиянки, рожающей первенца, составляет 27,6 лет http://rusplt.ru/fact/jenschini-rojaut-v-27.html Средний возраст женщины в России составляет 42,1 года Всероссийская перепись населения, 2010 Периоды развития репродуктивной системы женщины • Внутриутробный • Период новорожденности • Детство • Пубертатный • Репродуктивный период • Период менопаузального перехода • Менопауза • Постменопауза Иерархия женской репродуктивной системы Экстрагипоталамические структуры и кора Нейромедиаторы и нейропептиды Гипоталамус Гонадотропин - рилизинг гормон Гипофиз Гонадотропины (ФСГ,ЛГ, ПРЛ) Яичники Эстрогены, прогестерон, андрогены Органы - мишени Органы-мишени для половых гормонов Репродуктивные мишени • Половой тракт • Гипоталамус • Гипофиз • Молочные железы • • • • • • • Нерепродуктивные мишени Мозг Сердечно-сосудистая система Костно-мышечная система Уретра и мочевой пузырь Кожа и волосы Толстая кишка Печень Гинеколог – терапевту: внутриутробный период • Всех женщин репродуктивного возраста следует считать «потенциально беременными» • Цель – антенатальная охрана плода от ятрогенной фармакологической агрессии История болезни: Когда у Вас была последняя менструация? Делали ли Вы тест на беременность? Гинеколог – терапевту: детство • от рождения до 7-9 лет • норма – на фоне анатомического развития практически отсутствует функциональная активность гипоталамуса, гипофиза, яичников и органов-мишеней История болезни: отсутствие вторичных половых признаков и менструаций! Гинеколог – терапевту: течение пубертатного периода генетически строго закодировано • Рост тела в длину (адренархе - 7-9 лет) • Рост и развитие молочных желез (телархе - 10-11 лет) • Рост и развитие полового оволосения (пубархе - 11-12 лет) • Появление менструаций (менархе - 12-14 лет) Пубертатный период (2 фаза) • Становление менструального цикла (6-12 месяцев с периода менархе) • Появление регулярной овуляции • Феминизация фигуры и поведения • Завершается к 18-20 годам Проблемы, типичные для гинекологии детского и подросткового возраста • Инфекционно- воспалительные заболевания гениталий • Нарушения менструального цикла • Дисменорея • Синдром гиперандрогении • Ювенильная беременность • Аборты Хамошина М.Б. с соавт., Доктор Ру, 2013 Репродуктивный период (15-49 лет по госстатистике) • Ранний - до 20 лет • Оптимальный - 20-35 лет • Поздний - 36-45 лет Гинеколог – терапевту: репродуктивный период • Ежемесячная овуляция • Регулярные менструации • Преобладание в первую половину менструального цикла влияния эстрогенов, во вторую – прогестерона История болезни: отсутствие расстройств менструации и нарушений детородной функции! Гинеколог – терапевту: нормальная менструация • длительность не менее 2 и не более 7 дней • количество теряемой крови – 50-100 мл • не сопровождается болевыми ощущениями • не нарушает образ жизни и (или) трудоспособность) • не требует приема медикаментов История болезни: Любое отклонение от нормы – повод для визита к гинекологу! Гинеколог – терапевту: нормальный менструальный цикл • • • • всегда регулярный длительность 24-35 дней появляется и устанавливается к 15 годам ритм менструаций нарушается у женщин в переходном периоде (за 5 лет до менопаузы) • полностью прекращается с наступлением менопаузы (средний возраст – 50-51 год) История болезни: Любое отклонение от нормы – повод для визита к гинекологу! Гинекологическая заболеваемость (на 100 000 женского населения) Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной 1375 Основной Основной 1403 1422 1418 1374 Основной 1250 1177 Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основно воспалительные заболевания придатков расстройства менструации Гинеколог – терапевту: нарушения менструального цикла • Аменорея – отсутствие менструаций 3 месяца и более • Меноррагия – нарушение характеристик менструального кровотечения при сохранении ритма менструаций • Метроррагия – беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности История болезни: Любое нарушение менструального цикла требует консультации гинеколога! Гинеколог – терапевту: аменорея • первичная - при отсутствии неиндуцированных менструаций к 16 годам • вторичная - при наличии в анамнезе хотя бы одного эпизода самопроизвольной менструации История болезни: Аменорея – симптом органических нарушений в репродуктивной системе! Гинеколог – терапевту: первичная аменорея • аномалии развития женских половых органов • врожденные и наследственные заболевания: ! синдром тестикулярной феминизации ! дисгенезия гонад ! врожденная дисфункция коры надпочечников История болезни: Первичная аменорея, как правило, сопровождается задержкой или нарушением полового развития Гинеколог – терапевту: вторичная аменорея • Вирилизующая опухоль яичников • Вирилизующая опухоль надпочечников • Пиовар • Посткастрационный синдром • Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) • Заболевания гипофиза • Психогенная (постстрессовая) аменорея • Аменорея после потери массы тела • Дисфункция гипоталамуса • Метаболический синдром • Синдром Иценко-Кушинга История болезни: При выявлении вторичной аменореи необходимо: • сделать тест на беременность • проконсультировать пациентку у гинеколога и эндокринолога Гинеколог – терапевту: гипоменструальный синдром (редкие, короткие, скудные) • Синдром поликистозных яичников • Врожденная дисфункция коры надпочечников • Хронический сальпингоофорит с нарушением менструального цикла • Гипофункция гипофиза • Гипотиреоз • Гиперпролактинемия История болезни: К гинекологу в плановом порядке! Гинеколог – терапевту: гиперменструальный синдром (частые, длительные, обильные) • • • • • Заболевания системы крови Болезни печени Миома матки Эндометриоз Воспалительные заболевания гениталий История болезни: Срочно к гинекологу!! Классификационная система FIGO ‘PALM’ (структурные изменения) ‘COEIN’ (неструктурные изменения) " Polyp (полип) " Coagulopathy (коагулопатия) " Adenomyosis (аденомиоз) " Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) " Leiomyoma (лейомиома) " Malignancy and hyperplasia (опухоли и гиперплазия) " Endometrial (эндометриальные) " Iatrogenic (ятрогенные) " Not yet classified (не уточненные) Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet 2011; 113: 3–13. Пропорция женщин (%) Женщины сомневаются в целесообразности обращения за медицинской помощью1 Обильные менструации считаются нормой Уверенность в том, что это не лечится Не обсуждают проблему с врачом 1. Bitzer J, et al. Open Access J Contraception 2013:4 21–28. 30 При объеме кровопотери > 80 мл довольно быстро наступают нежелательные последствия1,2 Гемоглобин (Hb) в эритроцитах, уровень гемоглобина в крови и железа в плазме, измеренные в соответствии с объемом менструальных выделений2 Проценты (%) 70 Процент женщин с Hb <12 г/100 мл Процент женщин с уровнем железа в плазме <80 мг/ 100 мл 50 30 10 ≤20.0 20.1-40.0 40.1-60.0 60.1-80.0 ≥80.1 Процент женщин с уровнем Hb в эритроцитах <30% Объем кровопотери (мл)/цикл 2. 1. NICE Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44, 2007 Hallberg L, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45(3):320-51 31 Заболевания беременных (в % к числу закончивших беременность) 43,9 45 41,5 40 34,7 34,4 35 34,1 33,1 32,7 30 25 20 15 10 21,6 21,2 21,4 18,6 12,1 14,9 12,9 10,7 5,1 5,9 10,2 10,6 19,2 18,1 10,4 7,7 18,8 17,4 9,9 17,9 16,7 9,6 17,4 15,9 9,7 5 0 1990 анемия 1995 болезни системы кровообращения 2000 сахарный диабет 2005 2010 отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства 2011 2012 болезни мочеполовой системы 2013 венозные осложнения Росстат, 2014 Эпидемиологический анализ (США) Женщины 18-49 лет, n=6603, период исследования: 1999-2006, страна: США, измерения: Hb, ферритин, трансферриновый рецептор, коэффициент насыщения трансферрина Выводы: • регулярные менструации ассоциированы с меньшими запасами железа • у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, показатели уровня железа лучше • у беременных женщин показатели железа значительно хуже в сравнении с небеременными Наблюдательное исследование (Испания) Женщины 18-35 лет, n=165, страна: Испания, опросник с параметрами менструаций, период: 16 нед. • у женщин с ЖДА в анамнезе потеря крови в период менструации выше (р=0,015) • у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, кровопотеря ниже (р=0,004) • чем обильнее менструации, тем ниже сывороточный ферритин (р=0,002) ВАЖНО: Выявление женщин с ПМК – ключевая стратегия предупреждения ЖДА Три вопроса, которые помогут выявить ОМК Опросник)для) выявления)ОМК) • Насколько обильны Ваши кровотечения? • Меняете ли Вы санитарные средства ночью/просыпаетесь ли для того, чтобы сменить прокладки? • Во время дней наиболее обильного кровотечения, промокают ли полностью Ваши средства защиты после 2 часов? • Влияет ли это на Ваше физическое состояние? • Наблюдаете ли Вы выделение больших сгустков во время менструации? • Испытывали ли Вы когда-нибудь слабость или нехватку воздуха (симптомы дефицита железа или анемии) во время менструации? • Влияет ли это на качество жизни? • Вынуждены ли Вы специально организовывать Вашу социальную жизнь в эти дни? • Беспокоитесь ли Вы о неприятных моментах, связанных с кровотечением? 1.)Philipp)CS,)et)al.)Am)J)Obstet)Gynecol)2008;198:163.e1R163.e8;)2.)Bushnell,)DM,)et)a.)Curr)Med)Res)Opin)2010;)26(12):2745R55;)3.)Ma_eson)KA,)Clark) MA.)Women)Health)2010;)50(2):195R211.) Гинеколог – терапевту: метроррагии (нерегулярные, беспорядочные, межменструальные кровотечения - от мажущих до обильных) • Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников • Воспалительные заболевания с нарушением менструального цикла • Эндометриоз • Беременность и трофобластические болезни • Гиперпластические процессы и рак эндометрия • Доброкачественные болезни и рак шейки матки • Дисфункциональные маточные кровотечения История болезни: К гинекологу!!! Исключить пролиферативные заболевания женских половых органов! Гинеколог – терапевту: генитальный эндометриоз • Болевой синдром циклического характера • Нарушения менструального цикла (ректальные кровотечения, гематурия, выделения из рубца или пупка, кровохарканье) • Тазовые боли • Дисменорея История болезни: Срочно к гинекологу!!! Помнить о возможном сочетании с болезнями имеющими АУТОИММУННЫЙ ГЕНЕЗ Гинеколог – терапевту: экстрагенитальный эндометриоз • Болевой синдром циклического характера • Появление кровянистых выделений циклического характера в пораженном органе (ректальные кровотечения, гематурия, выделения из рубца или пупка, кровохарканье) • Обструкция пораженного органа (толстой кишки, мочеточника) История болезни: К гинекологу!!! Все инструментальные исследования проводить НАКАНУНЕ МЕНСТРУАЦИИ! «Нет на свете лучше дела, Чем творить чужую плоть. Наше дело – сделать тело. А душой снабдит господь…» Игорь Губерман Средний возраст сексуального дебюта составляет 16 лет Более трети беременностей в мире носят незапланированный характер • Во всем мире у 36% женщин первая беременность была незапланированной1 • В европейском наблюдательном исследовании у 38% женщин первая беременность была незапланированной2 • Наименьшая частота возникновения незапланированной беременности наблюдалась в Нидерландах (16%), а наивысшая – в Великобритании (46%) и Турции (47%)2 Женщины с детьми, у которых первая беременность была незапланированной(%) 100 74 80 60 40 57 73 62 43 45 42 Италия (n=136) Россия (n=181) 63 54 24 20 0 Аргентина Бразилия (n=116) (n=87) Канада (n=99) Франция (n=205) Германия (n=140) СК (n=121) США (n=80) Всего (n=1165) 1. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):112. 2. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):37–38 Философия планируемой беременности • Не все, что планируется – удается с блеском • Планируемая беременность не всегда подразумевает какую –либо предгравидарную подготовку • Любая наступившая беременность – событие, протекающее с ускорением, подобно «спуску с горы» • Любая терапия в период беременности – терапия «вдогонку» Что на практике • Нет конкретных доказательных рекомендаций • Визит с целью предгравидарной подготовки не гарантируется к оплате в системе страховой медицины • К беременности готовят только гинекологически больных женщин • Проблема полностью игнорируется врачами других специальностей Чего мы пока не знаем/не уверены Отсутствует определение Какова длительность и терминология: (предгравидарная подготовка, преконцепционный этап) Нужно ли готовить к зачатию будущего отца ? периода подготовки к беременности Каковы критерии и нормативы «готовности к беременности» Концепция успешной беременности: «концепция преконцепции» и/или «прегравидарная подготовка»? • Прегравидарная подготовка = подготовка к беременности при наличии проблем, требует лечебнопрофилактических мер • Этап преконцепции = период жизни «перед наступлением беременности», в узком смысле – «условно фертильные циклы» Что мы знаем наверняка Перенесенный аборт увеличивает риск: • Недонашивания беременности [А] • Преждевременных родов в 22-32 недели [А] • Преждевременного излития вод [А] • Рождения маловесного новорожденного [А] • Приращения плаценты [А] • Эндометриоза [А] • Повторного аборта [B] Росстат (2012): 1.063.982 Taylor et.al. Obstetrics and Gynecology, 1993 Hendricks, et.al. Journal of OB&GYN Research, 1999 Kathryn M. Curtis et al., Am J Obstet Gynecol 2002 Human Reproduction, 2004 Shah et al., BJOG 2009;116:1425–1442 Michel Makhlouf. Am J Obst & Gyn. Supplement to JANUARY 2011 Что мы знаем наверняка: нужен «проверенный фундамент» • Овуляция зрелого доминантного фолликула • Сомкнутая половая щель • Кислая среда влагалища • Анатомически полноценная шейка матки • Двуфазный менструальный цикл • Секреторный «иммунологически уравновешенный» эндометрий во 2 фазу цикла • Нормальный уровень прогестерона во 2 фазу цикла • Оплодотворение полноценным сперматозоидом Что мы знаем наверняка: необходим «полноценный строительный материал и коммуникации» • Отсутствие дефицита микро- и макронутриентов • Адекватное состояние сосудов и гемостаза • Возможность адекватно питаться накануне зачатия и в период беременности Что мы знаем наверняка: беременность требует «сертификации организма» Сертификат на овуляцию нормогормонемия в течение 3-6 циклов, предшествующих наступлению беременности, и к моменту зачатия Закономерны выводы: Следует логически и логистически различать предгравидарную подготовку и преконцепционный этап Нужно готовить к зачатию будущего отца ? Длительность периода подготовки к беременности индивидуальна Целесообразно использовать очевидные критерии «готовности к беременности» «Концепция преконцепции» и контрацепция - доказательно обоснованное направление повышения уровня репродуктивного потенциала страны [A] • профилактика аборта со всеми его последствиями и рисками для репродуктивного здоровья • снижение популяционной частоты гинекологических заболеваний • возможность планировать беременность с учетом желаемого времени деторождения и индивидуального перинатального риска Любая контрацепция лучше, чем аборт Гормональная контрацепция Гормональные рилизингсистемы Левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система Влагалищное кольцо Накожный пластырь Чисто прогестиновые контрацептивы Чисто прогестиновые таблетки (мини-пили) Парентеральные Комбинированные контрацептивы Таблетированные Парентеральные Протективное влияние современных гормональных контрацептивов на репродуктивное здоровье (уровень доказательности: Iа - IIb) • предупреждают непланируемую беременность и аборт • регулируют менструальный цикл • купируют дисменорею и ПМС • ликвидируют гипоэстрогению, гиперандрогению • улучшают внешность • улучшают качество жизни • снижают риск развития ВЗОМТ, анемии • снижают частоту госпитализаций и оперативных вмешательств по поводу кист яичников, апоплексии яичников, ВЗОМТ, маточных кровотечений • снижают частоту рака эндометрия, яичников, нераковых заболеваний молочной железы • повышение эффективности прегравидарной подготовки за счет фортификации таблеток препаратами, требующими регулярного приема КОК - «репродуктивный камертон» • Предупреждает поломку «инструмента» • Настраивает «фальшивый инструмент» на правильное звучание • Способствует «гармоничности аккорда» всего организма • Продлевает срок эксплуатации «инструмента» Обоснование репродуктивно значимого лечебно-профилактического эффекта КОК • торможение активности гипоталамо-гипофизарной системы, подавление и прекращение ежемесячной овуляции • блокада циклических колебаний уровня половых стероидов/ поддержание заданного уровня эстрогена в крови • снижение концентрации простагландинов • дистрофические изменения в эндометрии, уменьшение менструальной кровопотери • повышение вязкости цервикальной слизи • повышение уровня стероид-связывающего глобулина • слабое андрогенное, антиандрогенное, антиминералокортикоидное, антипролиферативное влияние прогестагена • возможность фортификации таблеток другими препаратами, требующими регулярного приема Предупредить «поломку» (КОК с целью реабилитации) • после беременности, не закончившейся деторождением (искусственное прерывание, выкидыш, регресс, эктопическая беременность) • после перенесенных гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств, требующих «дать отдых яичникам» (ВЗОМТ, апоплексия яичника, оперативные вмешательства на придатках) Предупредить «поломку» (снижение популяционного риска) [A-B] • КОК снижают риск развития: " кист и рака яичников " апоплексии " внематочной беременности " рака эндометрия " воспалительных заболеваний органов малого таза " доброкачественных заболеваний молочных желез «Настройка инструмента» (КОК с целью терапии) • Расстройства менструации • Cиндром гиперандрогении (акне, СПКЯ) • Предменструальный синдром • Эндометриоз • Преждевременная яичниковая недостаточность • Климактерический синдром Эстрадиол валерат/диеногест обеспечивает снижение менструальной кровопотери на 78% Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование Women's Health (2011) 7(5) Возможности КОК, содержащих дроспиренон (уровень EBM – Iа-II) • Терапия препаратами, содержащими дроспиренон (исследования на здоровых людях и при СПКЯ), приводит к снижению веса в среднем на 1,2-1,4 кг в год (p < 0,001) • Дроспиренон способствует нормализации аппетита у женщин с ПМС и гиперандрогенией • За счет антиминералкортикоидного и антиандрогенного эффекта способствуют перераспределению подкожной жировой клетчатки по женскому типу • Влияние дроспиренона на висцеральный жир: эффект блокады конверсии адипоцитов • Антиандрогенные эффекты (клинические и биохимические) сравнимы с ципротерона ацетатом Cochrane Database Syst Rev.2006, 2008 Van Volten et al., 2002, Kriplani et al., 2010 S. Naesse´n. Psychoneuroendocrinology (2007) 32, 548–554 Предменструальный синдром (ПМС) # сложный симптомокомплекс, который проявляется нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, возникает в предменструальные дни и исчезает в первые дни менструального кровотечения или сразу после его окончания. Наблюдается у 25% женщин с регулярными менструациями Предменструальное дисфорическое расстройство (синдром) (ПДР/ПМДС) • циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, наступающее за 2-3 и более дней до менструации, нарушающее привычный образ жизни и работоспособность, и чередующееся с периодом ремиссии, возникающим с началом менструации и продолжающимся не менее 7-12 дней. Наблюдается у 4% женщин с регулярными менструациями Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Систематический обзор влияния КОК, содержащих дроспиренон, на ПМС Lopez LM,KapteinAA,Helmerhorst FM.Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006586 Особенности назначения КОК при предменструальном синдроме • Рекомендуемый прогестаген - дроспиренон • Рекомендуемый режим – «24+4», «21+7» • Возможность старта определяется тяжестью клинической симптоматики и/или необходимостью контрацепции • Длительность применения – ограничена потребностью в контрацепции, возникновением ограничений и противопоказаний в период приема Эстрогены и ЦНС «окно терапевтического воздействия» Нейропротективный ↑ мозговой кровоток Обмен нейромедиаторов Регуляция тонуса сосудов ↑ интеграция Антиоксидантный Нейротрофический нейронов Повышение утилизации глюкозы V.Henderson Hormones, Cognition and Dementia 2009, p.67 Э2В/Диеногест улучшает сексуальность Combined FSFI score Международное двойное слепое рандомизированное исследование с активным контролем в параллельных группах • • • • • Оценка баллов сексуальной функции на фоне приема Э2В/ ДНГ Цель исследования: Изучить влияние КОК в составе Э2В/ДНГ и ЭЭ/ЛНГ на сексуальную функцию Страны – участницы: 32 страны Европы и Азиатско-Тихоокеанского региона Возраст: 18 – 50 лет (курильщицы – до 30 лет) У всех пациенток были исключены нарушения сексуальной функции Длительность наблюдения: 6 циклов RE Nappi et al., 2011 «Гармоничность звучания» (терапия и профилактика экстрагенитальных заболеваний) • Заболевания кожи и ее придатков • Железодефицитная анемия • Дефицит фолатов • Ревматоидный артрит • Язвенная болезнь желудка «Вы так прекрасны, что, взглянув на Вас, я убежден, что Вы – благополучны: У женщины, как мудрость учит нас, здоровье с красотою неразлучны…» Лопе де Вега Механизм действия КОК при угревой болезни • ↓ синтез тестостерона в яичниках и надпочечниках • ↑ синтез секс-стероидсвязывающего глобулина в печени • ↓ уровень свободного тестостерона • ↓ активность 5α -редуктазы • ↓ продукцию дигидротестостерона Эффективное снижение всех типов угревых поражений на фоне 3 мг ДРСП и 20 мкг EE (Джес) «Удлинение срока эксплуатации» (сохранение овариального резерва, замедление процессов старения) • Снижение скорости и количественного расхода фолликулов • Снижение скорости формирования инволютивных процессов в репродуктивной системе и органахмишенях Влияние КОК с этинилэстрадиолом на костную ткань • стимулируют специфические рецепторы остеобластов • блокируют рецепторы к глюкокортикоидам • оказывают антирезорбтивное действие (частота остеопороза в 3 раза ниже у женщин, применявших КОК) Роль эстрадиола в профилактике остеопороза • ингибирует синтез паратиреоидного гормона в паращитовидных железах • подавляет катаболический эффект тироксина на костную ткань, усиливая синтез тироксин-связывающего альбумина • усиливает абсорбцию кальция костной тканью • остеобласты имеют эстрогеновые рецепторы, связываясь с ними, эстрадиол усиливает синтез остеобластов Прогестерон также оказывает антирезорбтивное действие, стимулируя рецепторы остеобластов к глюкокортикоидам, тем самым снижая торможение остеосинтеза. Доказательная база необходимости приема фолатных добавок в период зачатия Кохрейновский обзор пяти рандомизированных исследований продемонстрировал профилактический эффект ежедневного добавления в пищу фолиевой кислоты в отношении ДНТ (уровень риска 0,28 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,15–0,52]) в сравнении с невмешательством/приемом плацебо или приемом витаминов и минералов без фолиевой кислоты Czeizel AE and Dudas I. N Engl J Med 1992;327(26):1832–5; MRC Vitamin Study Research Group. Lancet 1991; 338(8760):131–7; Berry RJ, et al. N Engl J Med 1999;341(20):1485–90; Bower C and Stanley FJ. Med J Aust 1989;150(11):613–9; Chen G, et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2008;82(8):592–6; Kirke PN, et al. Arch Dis Child 1992;67(12):1442–6;. КОК с добавлением фолатов новация в контрацепции • В состав Джес Плюс входит этинилэстрадиол 20 мкг/ дроспиренон 3 мг/ левомефолат кальция (Метафолин) 451 мкг – 24 таблетки, только Метафолин 451 мкг – 4 таблетки • В состав Ярина Плюс включены этинилэстрадиол 30 мкг/ дроспиренон 3 мг/ Метафолин 451 мкг, - 21 таблетка, только Метафолин 451 мкг - на протяжении 7 дней. В упаковке теперь 28 таблеток Метафолин 451 мкг = фолиевая кислота 400 мкг Не все то фолат, что фолиевая кислота… Фолиевая кислота – еще неактивна! = Метафолин – активная форма Метафолин - активный метаболит фолиевой кислоты, его дотация позволяет нивелировать возможное влияние на степень активности фолиевой кислоты генетических дефектов фермента Метилтетрагидрофолат-редуктазы 77 Относительные риски потери беременности, ассоциированные с дефицитом фолатов (по данным мета-анализа) Относительный риск 95% ДИ Дефицит фолатов 3,4 1,2-9,9 Гипергомоцистеинемия 3,7 0,96-16,5 Мутация MTHFR 3,3 1,2-9,2 Кумулятивный риск преждевременных родов в зависимости от длительности приема фолиевой кислоты в преконцепции КОК, фортифицированные фолатами: доказанные возможности • профилактика аборта, непланируемой беременности и их осложнений • коррекция проявлений синдрома гиперандрогении • лечение предменструального синдрома • коррекция дефицита витамина В9 • снижение риска фолат-зависимых пороков развития плода, наследственных синдромов, онкологических заболеваний и аутизма у детей • снижение уровня гомоцистеина 80 Депрессия: связь с фолатным статусом • • У пациентов с дефицитом фолатов наблюдаются симптомы, характерные для депрессии, а также снижение когнитивных функций1; У пациентов с психоневрологическими расстройствами и эпилепсией зачастую регистрируется дефицит фолатов1; • У 15 до 38% взрослых с выраженной депрессией был диагностирован сниженный уровень фолатов1; • У 56% пациентов с дефицитом фолатов отмечаются симптомы депрессии1. $ Фолаты влияют на метаболизм катехоламинов 2 $ Фолаты способствуют образованию серотонина в головном мозге 2 1 Dietary reference intake for thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline. Washington DC; National Academy Press; 1998 2. Резников А.Г. Роль активных соединений фолиевой кислоты при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Репродуктивна ендокринологія №2(4) / апрель 2012. C48-51. «Будущее - это тщательно обезвреженное настоящее» Аркадий и Борис Стругацкие Индивидуальный выбор метода контрацепции • Возраст женщины • Фертильные планы • Состояние здоровья • Приемлемость метода • Потребность в реализации неконтрацептивных эффектов (железодефицитная анемия, группа риска по дефициту фолатов/верифицированный дефицит, гиперандрогенизм) = прегравидарная подготовка! • Неопределенные фертильные планы = преконцепция «У хорошего доктора лекарство не в аптеке, а в его собственной голове» В. Ключевский Влияние на принятие решения об использовании и приверженность к контрацепции возможности !Использовать дополнительные контрацептивов Комбинированные оральные контрацептивы Презерватив, спермициды • Дисменорея • Лечебно-косметические свойства • Реабилитация после гинекологических заболеваний и аборта, их лечение и профилактика • Прегравидарная подготовка • Профилактика ИППП • Использование спермицидов в качестве любрикантов Механизм действия экстренной контрацепции 1500 мкг Задержка овуляции Резкие децидуальные превращения эндометрия Инактивация сперматозоидов 2 режима приема Левоноргестрела после незащищенного или неадекватно защищенного полового контакта • 0,75 мг в пределах 72 часов после коитуса + 0,75 мг через 12 часов после первой дозы • 1,5 мг однократно одномоментно в пределах 72 часов (Lancet, 352:428-33) «Как плод дерева, так и жизнь бывает всего сладостнее перед началом увядания». Н.М. Карамзин Население страны стареет… Средний возраст женщин России в 2010г. составлял 41,1 года 21,6 16,1 62,3 мужчины и женщины 0-15 лет мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 лет мужчины 60 лет и более, женщины 55 лет и более Росстат, 2011 Climacteric 2012;15:1–10 90 • упрощены основанные на оценке менструальных кровотечений критерии для ранней и поздней стадии переходного периода • внесены корректирующие изменения в критерии для позднего этапа репродуктивного периода (стадия -3), а также для ранней постменопаузы (стадия +1) • представлена информация о продолжительности поздней переходной стадии (стадия -1) и ранней постменопаузы (стадия +1), которую теперь разделяют на три фазы (+1a, +1b и +1c). • термин «перименопауза» остается правомочным, этот период начинается на стадии -2 и завершается через 12 месяцев с момента последней менструации. ВАЖНО! ранняя постменопауза, согласно критериям STRAW+10, продолжается 6-8 лет 91 6 Актуальность проблемы контрацепции у женщин старшего возраста в РФ • в 2012г. у женщин 35+ в РФ выполнено 231 897 абортов (21,7%) • более 65 тысяч абортов ежегодно регистрируется у россиянок 40+ (2012 г. - 65576) • из них каждый двенадцатый в возрастной группе 45+ (в 2012 г. 5427 - у женщин 45–49 лет; 152 - у женщин 50+) Росстат, 2013 Рождаемость у женщин 35 лет и старше в 2011г. в РФ превысила таковую у женщин моложе 20 лет http://www.demoscope.ru/weekly/2013/0541/barom03.php Эстетические возможности КОК, содержащего эстрадиол • улучшение состояния кожи и ее придатков (кровоток, регенерация) • системная терапия андрогенассоциированных дермопатий • реабилитация после пластических операций (?) Гинеколог - терапевту: вместе на стороне женщины Менопаузальный синдром – изменения, развивающиеся в женском организме на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов в связи с генетически детерминированным процессом выключения функции репродуктивной системы Проблемы переходного периода • Гормонально-метаболическая перестройка в организме • Нарушения менструального цикла • Контрацепция • Снижение качества жизни трудоспособного женского населения Проблемы постменопаузы • Выраженная необратимая гормональнометаболическая перестройка в организме • Развитие метаболического синдрома (андроидное ожирение, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность) • Психологический стресс, связанный с возрастными изменениями • Развитие остеопении, остеопороза • Значительное снижение качества жизни женщин Если это пожар – ЧТО В ОПАСНОСТИ? • • • • • • • • Центральная нервная система Половые органы и молочные железы Сердечно-сосудистая система Костно-мышечная система Уретра и мочевой пузырь Кожа и волосы Толстая кишка Печень Ранние симптомы менопаузального синдрома Частота - 26-48% ! Вазомоторные приливы жара, ознобы, гипергидроз, гипотония или гипертензия, головные боли, сердцебиение ! Эмоционально-психические усталость, перепады настроения, возбудимость, нервное истощение, тревожность, бессонница, раздражительность, сонливость, уход в себя, беспокойство, депрессия, забывчивость, слабость, невнимательность, снижение либидо 99 17 Климактерический синдром Классические «приливы» испытывают ! 75% всех женщин в ранней менопаузе ! 25% женщин – на протяжении 5 лет менопаузы 100 20 Средневременные симптомы менопаузального синдрома Частота - 30-40% ! Урогенитальные (генитоуринарный синдром) сухость во влагалище, зуд, жжение, цисталгии, расстройства мочеиспускания, рецидивирующие урогенитальные инфекции ! Cексуальная дисфункция ! Пролапс гениталий ! Изменения кожи и ее придатков снижение эластичности, сухость и пигментация кожи, появление морщин, сухость и ломкость ногтей, сухость слизистых оболочек, гипертрихоз 101 21 Поздние обменные нарушения Частота - 25-40% ! Метаболический синдром: - атеросклероз; - артериальная гипертензия; - дислипидемия; - инсулинорезистентность. ! Костно-мышечные симптомы: - остеопороз, остеоартрит. ! Неврологические симптомы: - снижение когнитивной функции; - снижение памяти, зрения, слуха. ! Болезнь Альцгеймера. 102 32 Менопаузальный метаболический синдром ! Быстрая прибавка массы тела с наступлением менопаузы (5-10 кг за 6-12 месяцев) ! Пусковой механизм – дефицит половых гормонов ! Обратимость симптомов на фоне ЗГТ в течение первых 2 лет заболевания!!! 103 83 Менопауза и расход энергии • у женщин до 48 лет скорость метаболизма «в покое» постоянна • после 48 лет она замедляется, на 4-5% каждые 10 лет • это эквивалентно прибавке массы 3-4 кг в год • масса нежировых тканей после менопаузы уменьшается на 3 кг в год (в-основном, за счет мышечной ткани) E.T.Poehlman, J. Coronary Artery Dis., 1998 104 Энергия (ккал/сутки) Составляющие расхода энергии 3000 Физическая активность (15% + ) Длительность и интенсивность физической активности Кол-во пищи Термогенез (15%) Факультативная 2000 1500 Облигатная Скорость метаболизма «в покое» (70%) 500 Мышечная масса Холод Стресс Препараты, влияющие на термогенез Возраст Пол Тиреоидные гормоны Белковый обмен 105 Физические упражнения могут снизить: " Индекс массы тела " Долю общего и абдоминального жира " Окружность талии " Инсулинорезистентность " Артериальное давление " Липиды " Риск рака молочной железы и колоректального рака … повысить: ! Удельный вес мышечной и костной систем (снижение риска остеопороза) … улучшить: ! Когнитивные функции ! Функцию эндотелия/толщина интима-медиа 106 Гормональный ответ на упражнения Гормональный ответ на упражнения Инсулин Глюкоза крови СТГ и тестостерон (аэробный) СТГ и тестостерон (анаэробный) Начало тренировки 15 мин 30 мин 45 мин 1 час Время 107 Лечение менопаузального синдрома ! Немедикаментозная терапия (коррекция рациона, психотерапия, физиолечение, рефлексотерапия) ! Медикаментозная негормональная терапия (симптоматическое лечение) ! Патогенетически обоснованная гормонотерапия, хирургические технологии 108 37 Немедикаментозная терапия ! ! ! ! ! ! Коррекция рациона Соевые продукты Нерафинированные растительные масла (льняное, соевое и др.) Свежие ягоды, орехи Отказ от вредных привычек Физиотерапия Иглорефлексотерапия Физиотерапия (гальванизация зоны воротника, шейнолицевая, эндоназальная; электротранквилизация) Ежедневные физические упражнения Психотерапия 109 38 Медикаментозная негормональная терапия и фитоэстрогены (при наличии противопоказаний или нежелании женщины принимать ЗГТ) ! Фитоэстрогены - изофлавоны, содержащиеся в цимицифуге, сое, красном клевере, картофеле, мельброзии, рапонтицине (Менорил, Менорил Плюс, Климадинон) ! Грандаксин ! Метаболические препараты (Клималанин) ! Гомеопатические средства (Климактоплан, Климаксан) 110 39 Цель гормонотерапии менопаузы • Фармакологически заменить утраченную гормональную функцию яичников (восполнить дефицит половых гормонов) Важно: • Достичь оптимальных концентраций гормонов в крови, которые бы улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов МГТ: безопасность с позиции доказательной медицины Доказанные положительные эффекты МГТ [А] Лечение климактерических симптомов / улучшение качества жизни ! ! ! ! ! вазомоторные симптомы депрессия бессонница урогенитальная атрофия диспареуния, сексуальность Позитивное влияние на соединительную ткань ! суставная/мышечная боль, боль в спине ! кожа ! сухой конъюнктивит Профилактика остеопороза ! снижение частоты переломов позвоночника и шейки бедра ! уменьшение потери зубов вследствие пародонтоза Снижение частоты колоректального рака 113 46 Доказано протективное влияние МГТ: • На сердечно-сосудистую систему: ЗГТ, начатая в период пременопаузы, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20-50% (при отсутствии таковых к началу терапии!) • На костную ткань: применение ЗГТ в течении 7-10 лет снижает риск переломов до 50%. Для достижения максимальной защиты скелета ЗГТ должна быть применена сразу после овариэктомии или наступления естественной менопаузы AACE, 2001; Journal of Women’s Health.Vol. 15, N1, 2006 МГТ снижает риск сахарного диабета типа 2 Исследование HERS1 – Снижение заболеваемости на 35% (ОР 0,65; 95% ДИ: 0,48–0,89) – Чтобы предотвратить один случай сахарного диабета, необходимо пролечить 30 пациенток (95% ДИ:18–103) Улучшая действие инсулина на клетки у женщин с инсулинорезистентностью, ЗГТ положительно влияет на другие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как липидный профиль и метаболический синдром2 1. Kanaya AM et al. Glycemic effects of postmenopausal hormone therapy: The heart and estrogen/progestin replacement study: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2003;138:1–9; 2. Sturdee DW et al. Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2011;14:302–20. Тактика терапевта • Выявление показаний к МГТ • Назначение негормональной посиндромной терапии • Назначение обследования перед назначением МГТ • Направление к гинекологу Показания к применению МГТ ! Ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (до 40 лет) ! Искусственная менопауза (хирургическая, лучевая терапия) ! Наличие климактерических расстройств (приливы жара, гипергидроз, бессонница, сердцебиения, слабость, раздражительность, нервозность, подавленного настроения) ! Атрофические изменения мочеполового тракта (сухость, диспареуния, учащенное или непроизвольное мочеиспускание) ! Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска (независимо от наличия климактерических симптомов). 117 36 Тактика гинеколога • • • • • • Выявление показаний Тщательный учет противопоказаний к МГТ Обследование перед назначением МГТ Выбор типа и пути введения МГТ Выбор режима МГТ Динамическое ежегодное наблюдение на фоне приема МГТ Выбор гестагена в МГТ – ключевой фактор потенцирования благоприятного влияния эстрогенов на метаболические процессы и сердечно-сосудистую систему Практический вывод: прогестерон и его производные, а также новые прогестагены, максимально близкие по своим фармакологическим характеристикам к прогестерону, обладают преимуществами по сравнению с производными 19-норстероидов в отношении влияния на метаболические процессы и функцию эндотелия. МГТ)–)менопаузальная)гормональная)терапия) Н.В.)Артымук.)Пострелиз)14Rго)Международного)конгресса)по)менопаузе)Канкун,)Мексика,)1–4)мая)2014)г..) Гинекология.)2014;)04:)53R57.) Портал)Consilium)Medicum: h_p://conRmed.ru/magazines/gynecology/gynecologyR04R2014/ postreliz_14_go_mezhdunarodnogo_kongressa_po_menopauze_kankun_meksika_1_4_maya_2014_g/) 119) Препараты, содержащие метаболически нейтральные прогестагены и прогестагены с антиандрогенной активностью (дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат, дроспиренон, диеногест) МГТ: безопасность с позиции доказательной медицины Когортное исследование E3N 80 377 женщин в постменопаузе, 12 лет наблюдения 121 86 Риски гинекологических раков на фоне МГТ Ожирение и рак молочной железы • Ожирение увеличивает риск рака молочной железы в 1,26 – 2,52 раза* • Метаанализ (2,5 млн женщин): увеличение ИМТ на 5кг/м2 увеличивает частоту рака молочной железы на 12%** • Прибавка веса после 30-40 лет, особенно в перименопаузе, ассоциирована с еще большим риском рака молочной железы*** *I. Lambrinoudaki et al. EMAS position statement: Managing obese postmenopausal women. Maturitas 66 (2010) 323–326 **Renehan AG et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371(9612):569–78. ***Pichard C et al. Insulin resistance, obesity and breast cancer risk. Maturitas 2008;60(1):19–30. 88 Ожирение, старение и остеоартрит • При сравнении женщин 45 – 64 лет с самым высоким тертилем ИМТ с теми, кто характеризовался самым низким тертилем ИМТ, ОШ для рентгенографически подтвержденного ОА в целом составило 6,2 (95% ДИ, 3,3-11,7), для двустороннего ОА – 18,0 (95% ДИ, 6,3-51,7), для симптоматического ОА – 8,6 (95%-ый ДИ, 3,3-22,5) Hart DJ, Spector TD., 1993 • Ожирение и артрит у лиц в возрасте 50 - 84 лет по отдельности снижают качество жизни на 12%, при наличии обоих заболеваний сразу - этот показатель составляет уже 25%. Losina E, Walensky RP, Reichmann WM, et al., 2011 Мероприятия по профилактике постменопаузального остеопороза • Адекватное потребление кальция • Адекватное потребление витамина D • Регулярные физические нагрузки, профилактика падений • Отказ от вредных привычек • Использование в репродуктивном возрасте комбинированных оральных контрацептивов • Гормонотерапия в период менопаузы 125 90 Менопаузальная гормональная терапия в постменопаузе ! Высокоэффективна у женщин с низкой МПКТ и с остеопорозом для профилактики переломов позвонков и других переломов, включая переломы шейки бедра ! Динамика МПКТ не зависит от типа эстрогена и лекарственной формы (таблетка, пластырь, гель) ! Непосредственное значение для МПКТ имеет длительность приема МГТ, применение МГТ в течение 7-10 лет снижает риск переломов до 50%. 126 Комбинация ДРСП 0,25 мг/E2 0,5 мг (Анжелик Микро) • возможность назначить наименьшую дозу препарата согласно современным рекомендациям1,2 • возможность эффективной коммуникации с женщиной, нуждающейся в МТГ и все еще сомневающейся в выборе1 Е2 – эстрадиол, ДРСП – дроспиренон, МГТ – менопаузальная гормональная терапия 1. Gude et al., 13th World Congress on Menopause, Roma 8-11 June 2011. 2. Gerlinger et al. An empirically validated responder definition for the reduction of moderate to severe hot flushes in postmenopausal women. Menopause 2012; 19(7):799-803. 127) Правила «противопожарной безопасности»: N95.1 предупреждает! • «Пожароопасный» период в жизни женщины начинается с 45 лет или сразу после утраты эндокринной активности яичников! • «Наиболее горючим» материалом в организме являются ткани ЦНС, сердечная мышца, сосуды и костная ткань! • «Сгоревшие» ткани восстановить НЕВОЗМОЖНО! • Наиболее рациональным является ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОЖАРООПАСНОЙ СИТУАЦИИ! Как помочь гормонофобам? Эстрогенный эффект Взаимодействие фитоэстрогенов и эндогенных эстрогенов ЭСТРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ АНТИЭСТРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ МЕНОПАУЗА Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Радзинская Е.В., 2009 Основные классы фитоэстрогенов Изофлавоны (особенно генистеин и дайдзеин) наиболее близки по структуре и оказываемому действию к эстрогенам • Изофлавоны (генистеин, дайдзеин, биоханин, формононетин) содержатся в соевых бобах и клевере • Лигнаны (энтеролактон, энтеродиол) содержатся в зерновых и овощах, частично в масличных • Куместаны (куместрол) содержатся в клевере и люцерне. Эффективность фитоэстрогенов «…Сдержанный оптимизм, обусловленный зависимостью от технологий изготовления фитоэстрогенных препаратов…» Радзинский В.Е., 2008 Эффективность фитоэстрогенов = Коррекция менопаузальных нарушений 40-70% = Лечение атрофических вагинитов (О.В. Карпович, 2006; Р.И. Мельниченко, 2006) = Снижение ЛПВП (Goodman-Gruen, Kritz-Silverstein, 2001) + двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Campbell M J., 2004) = Ангиопротективное и антиатерогенное действие (Fotsis T, 1995; Walker HA, 2001; Squadrito F, 2003) = Ингибиция костной резорбции и стимуляция остеогенеза (Fanti P, 1998; Morabito N, 2002; Ma DF, 2007) + двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Marini H. с соавт., 2007) = Снижение гликемии при диабете и метаболическом синдроме (Vedavanam K, 1999) = Не повышают риск развития эстрогензависимых опухолей (Powles T. J., 2008) Фитоэстрогены для лечения менопаузальных вазомоторных расстройств (систематический обзор) Летаби А., Марджорибэнкс Дж., Кроненберг Ф., Робертс Х., Эден Дж., Браун Дж. 43 рандомизированных контролируемых исследования, проведенных до июля 2013 г., которые включали 4084 участницы с приливами в менопаузе, перименопаузе или постменопаузе. Данный документ является новым изданием Кокрановского обзора, подготовленным и утвержденным Кокрановским сотрудничеством и опубликованным в Кокрановской библиотеке в 2013 г., 12 выпуск. http://www.thecochranelibrary.com Влияние синтетического генистеина на симптомы менопаузы у здоровых женщин Мультицентровое рандомизированное плацебо– контролируемое исследование У женщин, леченых генистеином, снижение частоты приливов за сутки более выражено, чем у женщин, получавших плацебо: с 9,4 до 4.7 (51%) генистеин, с 9,9 до 7,1 (29%) - плацебо Влияние изофлавонов на костную ткань Действие фитоэстрогенов аналогично эстрогенам (подавление костной резорбции и профилактика остеопороза), но менее выражено Эстрогены предотвращают резорбцию костной ткани путем подавления активности остеокластов в стадии ранней дифференцировки, интерлейкинов -1, -6, фактора некроза опухоли, гранулоцито - макрофагально колиниеобразующего фактора. Влияние Cimicifuga racemosa на метаболизм в костной ткани, состояние слизистой оболочки влагалища и различные параметры анализа крови у женщин в постменопаузе Двойное слепое плацебо–контролируемое и контролируемое конъюгированными эстрогенами исследование Выводы: • экстракт цимицифуги BNO 1055 может препятствовать развитию остеопороза • для этого растительного препарата характерно эстрогеноподобное влияние на слизистую оболочку влагалища • стабильная концентрация печеночных ферментов и содержание факторов свертывающей системы крови указывают на отсутствие у экстракта цимицифуги BNO 1055 гепатотоксического действия. В. Вуттке, К. Горков, Д. Сейдлова–Вуттке, 2008 Усиление боеспособности генистеина (Менорил плюс) – влияние на костный метаболизм и кожу • Генистеин – 30 мг (60% РСП*) – эффекты фитоэстрогенов; • Ресвератрол – 30 мг (100% РСП*) – антиоксидантная поддержка, потенцирование эстрогеноподобного действия; • Витамин К1 – 0,12 мг (100% РСП*) - участвует в синтезе остеокальцина; • Витамин D3 – 0,01 мг (100% РСП*) – обеспечивает обмен костной ткани и регулирует ее минеральную плотность. * РСП - рекомендованное суточное потребление, соержится в 2 капсулах препарата Витамин D3 и сахарный диабет 2 типа • На ß-клетках островкового аппарата поджелудочной железы есть VDR рецепторы и 1,25 (ОН) 2D стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой • В крупных когортных исследованиях отмечена зависимость между уровнем 25(OH)D в сыворотке и частотой развития СД 2 типа • Ожирение ассоциировано и с риском развития СД 2 типа, и с низким уровнем витамина D в плазме Индекс инсулинорезистентности и уровень витамина D Hahn S. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006 Nov;114(10):577-83. ПОЗИЦИЯ IMS: заключительное положение !! МГТ остается основным инструментом предупреждения заболеваний и поддержания качества жизни у женщин в постменопаузе Вопрос о длительности приема МГТ более 5 – 7 лет остается актуальным Одна из причин – около трети женщин страдают от приливов в течение 10 лет после наступления менопаузы Penn Ovarian Aging Study, n=255 женщин в естественной постменопаузе (1996-2012) МГТ – менопаузальная гормональная терапия Freeman EW, et al. Risk of long-term hot flashes after natural menopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort. Menopause. 2014, Jan 27, 21(9):924-32. 142) Что мы можем предложить женщинам в постменопаузе для купирования симптомов? • Низкодозированные (Фемостон 1/5, Анжелик) и ультрамикродозированные (Анжелик Микро) препараты для МГТ • Эстрадиол гель (Эстрожель) + Мирена меньшего размера или Утрожестан per vaginum • Генистеин (Менорил, Менорил Плюс), цимицифугу рацемоза (Климадинон) • Клонидин • Тофизопам (Грандаксин) 143) «Удлинение» линейки ДРСП-содержащих препаратов для МГТ в постменопаузе Анжелик • снижает приливы уже на третьей неделе терапии [Ib] • благоприятно влияет на артериальное давление • показания: - гормонотерапия климактерических расстройств в постменопаузе - профилактика постменопаузального остеопороза Анжелик МИКРО • снижает число умеренных и тяжелых приливы на шестой неделе терапии [Ib] • не обладает гипотензивным эффектом • показания: - гормонотерапия вазомоторных симптомов, связанных с менопаузой, у женщин с интактной маткой. Инструкции к препаратам Анжелик (регистрационный номер П N016029/01 от 01 ноября 2012) ) и Анжелик Микро (регистрационный номер ЛП-002845 от 27 января 2015). Archer, D. F., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the lowest effective dose of drospirenone with 17beta-estradiol for moderate to severe vasomotor symptoms in postmenopausal women. Menopause. 2013; 21(3):227-35. Правила «противопожарной безопасности»: N95.1 предупреждает! ! «Пожароопасный» период в жизни женщины начинается с 45 лет или сразу после утраты эндокринной активности яичников! ! «Наиболее горючим» материалом в организме являются ткани ЦНС, сердечная мышца, сосуды и костная ткань! ! «Сгоревшие» ткани восстановить НЕВОЗМОЖНО! ! Наиболее рациональным является ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОЖАРООПАСНОЙ СИТУАЦИИ! 145 «Если Вы хотите, чтобы пожар в Вашей квартире был потушен вовремя и без потерь, сообщение о дне пожара должно поступить на пункт пожарной связи заблаговременно…» 146 Противопожарные меры и своевременное тушение ! Своевременное назначение минимальных доз стероидов, когда открыто «окно терапевтических возможностей = переходный период + ранняя менопауза» ! Начинать МГТ целесообразно с минимальных доз ! Критерии эффективности – отсутствие/купирование начальных вегето-невротических симптомов и/или регуляция нарушенного менструального цикла ! «Своевременное тушение» при появлении клинико- лабораторных маркеров менопаузального метаболического синдрома 147 Гинеколог – терапевту: история болезни (эпикриз) • регулярность и качество менструаций • проблемы с реализацией репродуктивной функции • контрацепция и потребность в ней • МГТ и потребность в ней • репродуктивный прогноз с учетом состояния здоровья Роль терапевта в сохранении репродуктивного здоровья женщин (просьба гинеколога!) • Максимально возможная информация пациенток группы риска нарушений репродуктивного здоровья • Своевременное направление пациенток группы риска к гинекологу • Беспощадная борьба с абортом, репродуктивно значимыми вредными привычками и пренебрежением правилами личной гигиены • Прекращение партизанской войны против контрацепции и МГТ, цивилизованное содействие их распространению • Активное участие в прегравидарной подготовке здоровых женщин и пациенток с хроническими экстрагенитальными заболеваниями «Медицина слагается из науки и искусства, и над ними простирается чудесный покров героизма» Гуго Глязер Благодарю за внимание, за Ваше искусство и героизм! Спасибо за внимание! 152
