Острый ларинготрахеит у детей: этиология, патогенез, клиника
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Иркутский государственный медицинский университет Кафедра оториноларингологии М.В.Субботина Острый ларинготрахеит у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение Учебное пособие для студентов Иркутск 2008 2 Утверждено ФМС лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета Протокол № 6 от 17.11. 2008 г. Рецензенты: Зав. кафедрой педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития проф. Н.Н.Мартынович; Ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска, д.м.н. И.А.Игнатова Субботина М.В. Острый ларинготрахеит у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Иркутск, 2007.-28 с. Учебное пособие посвящено этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению одного из самых частых заболеваний гортани у детей, приводящего к ее стенозу – острому ларинготрахеиту. Предназначено для студентов медицинских вузов и клинических ординаторов 3 Острые респираторные распространенные вирусные заболевания у инфекции детей в (ОРВИ) настоящее время. – самые Острый ларинготрахеит (ОЛТ) или иначе острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ)– это синдром ОРВИ с преимущественным поражением гортани и трахеи, ведущим симптомом которого является затрудненное дыхание через гортань. Выделение его в самостоятельное заболевание обусловлено четко очерченной клинической картиной и необходимостью проведения специальной, зачастую неотложной, терапии в связи с развитием стеноза гортани. 99% всех острых стенозов гортани у детей обусловлено именно ларинготрахеитом, в связи с чем этой проблеме уделяется сейчас большое внимание со стороны отоларингологов, педиатров, инфекционистов и реаниматологов. Раньше это заболевание называли «ложным крупом» - от английского слова croup, что значит каркать. Слово «ложный» означало возникновение стеноза на фоне респираторной вирусной инфекции, в отличие от «истинного» крупа, которым обозначали стеноз гортани при дифтерии, так как она была широко распространена и уносила миллионы детских жизней в 19 – 20 веках (до появления прививок). Энциклопедический словарь трактует круп как острый ларингит, ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся явлениями спазматического стеноза гортани, проявляющийся охриплостью, лающим кашлем и инспираторной одышкой. В настоящее время термин этот устарел и имеет только историческое значение. Этиологическая роль респираторных вирусов при остром ларинготрехеите доказана. При этом наиболее часто в межэпидемический по гриппу период вызывают заболевание парагриппозные вирусы (преимущественно I типа) – 40%. Это РНК-содержащие вирусы. Имеется четыре их сероварианта. Парагриппозной инфекции не свойственна сезонность, она редко формирует вспышки заболеваемости. В эпидемический по гриппу период распределение вирусов как причины острого ларинготрахеита следующее: вирусы гриппа –56,8%, вирусы парагриппа – 20,1%, аденовирусы - 16,7%, респираторно-синцитиальная 4 инфекция, смешанная вирусная инфекция – 6,4%. Отмечается сезонность заболевания с преобладанием в осенне-весенние месяцы при резком колебании температуры воздуха. Чаще осложнения ОРВИ наблюдаются при аденовирусной этиологии заболевания – 40% (пневмонии, рецидивирующий стеноз гортани и др.), и при смешанной вирусной инфекции. Острый ларинготрахеит как проявление осложненного течения ОРВИ обусловлен в большей степени активизацией условно-патогенной бактериальной микрофлоры (стафилококк, стрептококк, нейссерии, протей и др.). В отношении роли наследственного фактора при остром ларинготрхеите исследования не проводились, но предрасположенность к развитию стеноза гортани на фоне ОРВИ у детей в одной семье – явление нередкое. Заболевание возникает преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, чаще болеют мальчики (соотношение 3 : 1). Большая частота воспалительных стенозов гортани у детей младшего возраста обусловлена анатомическими и физиологическими особенностями. К ним относятся: малые абсолютные размеры гортани, мягкость хрящевого скелета, узкий и вытянутый надгортанник, создающий затруднения дыхания при присасывающем действии струи воздуха, высокое расположение голосовых складок, нежная, богатая клеточными элементами слизистая оболочка. Она и подслизистый слой детской гортани после 6 месяцев характеризуется наличием рыхлой соединительной ткани, обилием лимфатических сосудов, множеством слизистых желез и обширных скоплений лимфаденоидной ткани – преимущественно в подскладковой области. Большое количество тучных клеток в гортани свойственно только детям раннего возраста. Их реакция на травму, охлаждение в виде выброса вазоактивных веществ, приводит к повышению сосудисто-тканевой проницаемости и отеку рыхлой соединительной ткани подголосовой области гортани. Именно здесь происходит максимальное сужение просвета дыхательных путей еще из-за того, что этот участок гортани окружен плотным кольцом перстневидного хряща, отек слизистой оболочки которого 5 усугубляет стеноз. Среди функциональных особенностей детской гортани необходимо отметить нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов. При этом отмечается полное слияние 1 и 2 рефелексогенных зон гортани, расположенных на надгортаннике и в межчерпаловидном пространстве, и большая их распространенность, чем у взрослых. Поэтому этого детям раннего возраста свойственна повышенная рефлекторная возбудимость прежде всего мышцсуживателей гортани. Кроме того, высокий тонус парасимпатической нервной системы характерен для реализации ОРВИ в виде синдрома ларинготрахеита. У детей до 2 лет заболевание возникает на фоне существенных сдвигов в механизмах гуморального иммунитета, выражающихся в снижении иммуноглобулнов всех классов, а количество Ig M и G в начале заболевания ниже у мальчиков. Низкий уровень Ig G обусловливает также волнообразное течение заболевания. В патогенезе ларинготрахеита играют роль и органоспецифические антитела. При присоединении аутоиммунных процессов, формировании трахеобронхиальной дискинезии заболевание может принять затяжное и рецидивирующее течение. Тем не менее, дети до 6 месяцев, как правило, не болеют ОРВИ с синдромом ларинготрахеита, хотя голосовая щель в этом возрасте самая узкая. Это связано с недостаточной развитостью у них до этого возраста лимфоидной ткани и отсутствием инфильтрации слизистой оболочки лимфоцитами, что необходимо для реализации иммунного противовирусного ответа, а также с наличием материнского иммунитета, защищающего от вирусной инфекции. Не удается объяснить пока большую частоту ларинготрахеита у мальчиков, превышающую их естественное превалирование в популяции в этом возрасте. Предрасполагающими факторами для развития синдрома ларинготрахеита при ОРВИ являются: экссудативно-катаральный и тимико-лимфатический диатезы, недоношенность, отягощенный акушерский и аллергологический анамнез, искусственное вскармливание, перенесенные инфекционные заболевания, профилактические прививки, совпавшие по времени с вирусной 6 инфекцией, загрязненный воздух (в том числе, пассивное курение), железодефицитные состояния, паратрофия. Патогенез острого ларинготрахеита как синдрома ОРВИ связан с воздействием вирусов на слизистую оболочку дыхательных путей, в результате возникает ее отек и инфильтрация, спазм мышц гортани, скопление густого слизистого или слизисто-гнойного экссудата в просвете дыхательных путей. Это самые важные три звена патогенеза приводят к обструкции просвета гортани. Отек и инфильтрация слизистой оболочки подголосового отдела гортани приводят к его сужению. Воспаление может носить катаральный, гнойный, гнойно-фибринозный, фибринозно-некротический характер. Катаральное воспаление вызвано вирусами, другие формы – экзогенной или эндогенной бактериальной инфекцией. Из-за воспалительного экссудата в гортани (серозного, слизистого, гнойного) появляется кашель, нарастает спазм мышц гортани, в результате чего стеноз гортани усугубляется, а гипоксия становится более выраженной. Основными биохимическими показателями дыхательной недостаточности является снижение насыщения и напряжения кислорода, увеличение содержания углекислоты в артериальной крови, что приводит к развитию дыхательного или метаболического ацидоза. Компенсация дыхания достигается сначала урежением и углублением дыхательных движений, затем – их учащением, участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, дыханием через рот, что нарушает качество вдыхаемого воздуха (уменьшает его влажность, температуру). Это приводит к увеличению повреждения слизистых оболочек, прежде всего в месте наибольшего сужения – подголосовой области. Выделяющаяся в дыхательных путях слизь становится вязкой, трудно отделяется, усиливая стеноз. Работа вспомогательных мышц, сопровождаясь выделением тепла, быстро уменьшает энергетические запасы организма и способствует развитию гипертермии. Причиной последней, наряду с токсическим влиянием вируса на терморегуляционный центр, также является гиперкапния при присоединении бронхообструктивного синдрома, так как нарушается не только 7 вдох, но и выдох, определяющими нарастает ацидоз клинику заболевания, тканей. будут Основными синдромами, синдромы кислородной недостаточности и интоксикации, проявляющиеся изменением цвета кожных покровов, беспокойством, потливостью, тахикардией, повышением артериального давления. При этом возрастают гемодинамические (вязкость крови), метаболические и церебральные расстройства. Выраженное беспокойство пациента, усиливающее потребление кислорода тканями, сменяет пассивность. Кожа бледнеет, затем появляется акроцианоз, цианоз и в терминальной стадии серый оттенок. Нарушение гемодинамики в сосудах головного мозга могут привести к его отеку. В патогенезе ОСЛ большое значение имеют изменения вегетативной нервной системы, системы гипофиз – кора надпочечников. Компенсаторные возможности организма зависят, прежде всего, от выраженности основных патогенетических механизмов. Поэтому борьба с отеком, спазмом и гиперсекрецией слизистой оболочки гортани является основной задачей врача. Клиника. В типичных случаях острый ларинготрахеит у детей начинается внезапно, как правило, ночью. Характерны три ведущих симптома: грубый «лающий» кашель, охриплость и затруднение дыхания. Могут присутствовать и проявления ОРВИ: насморк, повышение температуры тела. Появление приступов ночью объясняется тем, что в горизонтальном положении усиливается отек подголосового пространства, отсутствует откашливание слизи, а это ведет к рефлекторному ларингоспазму. Важное значение имеет и превалирование в ночное время влияния блуждающего нерва, за счет чего усиливается трахеобронхиальная секреция, усиливается сократительная активность гладкой мускулатуры гортани, трахеи, бронхов, активируется гистаминообразование. Изменение голоса бывает незначительным в виде осиплости, охриплости за счет воспаления голосовых складок, всегда удается уловить звонкие нотки. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека. Афония при ОЛТ очень редка и не коррелирует с усилением стеноза гортани. Обилие вязкой слизи в просвете гортани препятствует работе голосовых складок и усиливает охриплость. Спазм 8 мышц гортани изменяет тембр голоса (от незначительной охриплости до афонии в течение нескольких секунд). Кашель обычно грубый, громкий, похожий на лай собаки, почему его и называют «лающим». Высота звука при кашле является отражением выраженности спазма мышц: чем выше звук при кашеле, тем больше спазм. Громкость кашля обусловлена степенью отека слизистой оболочки: чем больше отек, тем тише кашель. Стеноз гортани проявляется, прежде всего, появлением одышки, сначала инспираторного (шумный удлиненный вдох) характера, затем по мере нарастания тяжести стеноза - смешанного характера (шумный вдох и выдох). Тяжесть общего состояния ребенка определяется степенью выраженности стеноза гортани и токсикоза, являющегося проявлением ОРВИ. Различают 4 стадии стеноза гортани. 1 стадия – компенсации. При ней адекватность дыхания достигается за счет урежения и углубления дыхания, уменьшения пауз между вдохом и выдохом. При этом замедляется пульс. Кожные покровы остаются обычной окраски – бледно-розового цвета или гиперемированы при повышенной температуре тела. Наиболее характерный симптом стеноза – инспираторная одышка – возникает только при беспокойстве ребенка, при физической нагрузке. Чтобы ее выявить достаточно чем-то обеспокоить ребенка, посмотрев ему горло шпателем или забрав его у мамы. Инспираторная одышка характеризуется затрудненным, более длинным шумным вдохом. Для того чтобы определить, имеется ли урежение дыхания, необходимо соотносить эти показатели с физиологической возрастной нормой и делать поправку на возможную гипертермию тела. В этой стадии ребенок ведет себя относительно спокойно, может капризничать, но без значительного беспокойства. 2 стадия – неполной компенсации или субкомпенсации. Частично дыхание компенсируется за счет его учащения, при этом в акт дыхания в покое включается вспомогательная мускулатура, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, эпигастральной области) на вдохе. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Ребенок ведет себя беспокойно, кожные покровы бледные. 9 3 стадия – декомпенсации. При этом ребенок принимает вынужденное положение, часто с запрокинутой головой, повернув ее на одно плечо. Кожа постепенно синеет. Цианоз начинается с кончиков пальцев, носа, ушных раковин (акроцианоз), распространяясь по всему телу. Дыхание частое, поверхностное с максимальным участием вспомогательной мускулатуры и экскурсиями гортани. Отмечается повышенная потливость, слабый пульс. Шумный вдох, являющийся характерным для 2 стадии, наблюдается все реже, пропадая совсем. 4 стадия – асфиксии или терминальная. У ребенка наступает арефлексия, потеря сознания, расширение зрачков, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Кожа бледно-серого цвета, дыхательные движения единичные, поверхностные, прерывистые, пульс едва прощупывается. Клинические проявления стадий стеноза гортани суммированы в таблице 1. Таблица 1. Симптом I стадия II стадия Ш стадия IV стадия Цвет кожи обычный бледность цианоз бледно-серый Поведение обычное беспокойное безразличное арефлексия, потеря сознания Дыхание урежение, учащение углубление учащение, поверхностное, поверхностное прерывистое, отсутствует Одышка только при в покое инспираторная физической периодически (шумное нагрузке, или отсутствует дыхание) беспокойстве Участие нет есть есть максимальное, нет нет 10 вспомогательной сопровождается мускулатуры потливостью Пульс урежение учащение резкое нитевидный, учащение, слабый выпадение пульсовой волны на высоте вдоха Оценивают число дыхательных движений в минуту (ЧДД), измеряя их за 15 секунд, затем умножают на 4. Возрастные нормы ЧДД для детей зависят от возраста : от 1 до 6 месяцев – 35 – 45 дыханий в минуту, от 7 до 12 месяцев – 35 – 40, от 1 до 5 лет – 25 – 30, только к 10 - 12 годам дети приближаются к норме взрослых – 16 – 18 дыханий в минуту. Диагностика основана на характерных симптомах ларинготрахеита и ОРВИ. В трудных случаях проводят осмотр гортани (прямую ларингоскопию под наркозом, ригидную оптическую ларингоскопию или фиброларингоскопию). При этом определяется умеренно гиперемированная слизистая оболочка гортани, под голосовыми складками – отечные красные валики, суживающие голосовую щель (рис. 1). Нередко можно обнаружить вязкую мокроту, которая при ограниченном питьевом режиме ребенка может превращаться в корки. Прямую ларингоскопию проводят чаще в лечебных целях для производства интубации. Проведение ее нецелесообразно в типичных случаях ларинготрахеита, так как может привести к увеличению стеноза гортани за счет рефлекторного спазма внутренних ее мышц, при этом может потребоваться экстренная интубация трахеи. Альтернативой прямой ларингоскопии является фиброларингоскопия, которую проводят чаще под местной анестезией, вводя инструмент через нос. Диагностическая ценность этого исследования снижается при желобообразном надгортаннике, беспокойном поведении ребенка, когда не удается осмотреть все отделы гортани. В последнее 11 время используют для осмотра гортани детей ригидные эндоскопы. Инструмент вводится в рот ребенку до мягкого неба, прикасаясь к спинке языка. Оптика, расположенная под углом 90о позволяет с увеличением увидеть гортаноглотку и гортань детей младшего возраста. При необходимости через канал эндоскопа могут быть удалены отсасыванием слизь, мокрота или слюна. Сложности использования эндоскопа бывают из-за рефлекторного спазма гортани при касании надгортанника, беспокойном поведении и плохой фиксации ребенка. Изза отека верхнего этажа гортани не всегда бывают обозримы средние и нижние ее отделы. Вспомогательным методом диагностики заболеваний гортани является ультразвуковое сканирование, при котором можно определить сужение голосовой щели, нарушение подвижности голосовых складок или выявить объемное образование (инородное тело, папилломы). Подголосовой отек не виден при УЗС, достоверно визуализируется только ее средний и верхний отделы. В норме визуализируется эхонегативный просвет гортани, эхогенные щитовидный и черпаловидные хрящи, симметричные колебания складок (смещение черпаловидных хрящей) при дыхании, фонации. При обнаружении эхогенных образований в просвете гортани можно заподозрить наличие объемного процесса, тем самым определить показания к лечебной прямой ларингоскопии. Отек складок при УЗС проявляется усилением их эхогенности, при этом можно измерить ширину голосовой щели. УЗС может выступать в качестве кспрессдиагностического метода исследования гортани у детей. Целью диагностики является выявление причины и оценка стадии стеноза гортани, которая определяет лечебную тактику и срочность оказания медицинской помощи. Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей, применяемая в настоящее время, предложена Ю.В. Митиным в 1979 году: I. Вид острой респираторной вирусной инфекции: 1. грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респрираторносинцитиальная инфекция; 12 2. ОРВИ – указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики. II. Форма и клинический вариант: Первичная форма, рецидивирующая форма; 1-й вариант – внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ; 2-й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ; 3-й вариант – постепенное начало на фоне ОРВИ. III. Течение: 1. непрерывное, 2. волнообразное. IV. Стадия стеноза гортани: 1. компенсированная, 2. неполной компенсации, 3. декомпенсации, 4. терминальная. Примеры постановки диагноза: «ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 1 –й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации». «Грипп. Рецидивируюший острый ларинготрахеит, 2-й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии компенсации». «Аденовирусная инфекция. Первичный острый ларинготрахеит, 3-й вариант, волнообразное течение. Декомпенсированный стеноз гортани» Вид вирусной инфекции можно заподозрить по наличию некоторых характерных симптомов. При гриппе преобладают симптомы интоксикации, могут отмечаться носовые кровотечения, имеется неблагополучие эпидемиологической обстановки. Парагрипп вызывает ОСЛТ наиболее часто в межэпидемический по гриппу период. Заболевание протекает обычно с симптомами насморка, кашля и субфебрилитетом. Аденовирусная инфекция чаще проявляется увеличением лимфатических узлов, покраснением конъюнктивы, двухволновым характером температурной кривой, густыми выделениями из носа. Могут отмечаться налеты на миндалинах, кашель. Респираторно-синцитиальной 13 инфекцией, проявляющейся бронхиолитом резким затруднением обеих фаз дыхания, чаще заболевают дети до 2 лет. Окончательно вид вирусной инфекции подтверждается вирусологическими исследованиями. Рецидивирующее течение ОСЛТ объясняется обычно сопутствующей аллергопатологией или недостаточностью иммунной системы организма ребенка. При этом, как при 3 варианте заболевания и при волнообразном течении, этиологически значимыми являются бактериальные возбудители: стрептококки, стафилококки, клебсиелла, протей, нейссерия, кишечная палочка и другая микрофлора. Осложнением ОСЛТ наиболее часто является обструктивный бронхит. При тяжелом стенозе гортани развивается гнойный ларинготрахеобронхит (у 1/3 пациентов) и пневмония. Присоединение бактериальной флоры может вызвать: отит, синусит, ангину, гнойный конъюнктивит и т.д. Присоединение пневмонии является ведущей причиной смерти при вирусном ларинготрахеите. Дифференциальная диагностика проводится по основному симптому ларинготрахеита – стенозу гортани - со следующими заболеваниями: 1. дифтерией гортани; 2. заглоточным абсцессом; 3. инородным телом гортани; 4. бронхиальной астмой, пневмонией с астматическим компонентом; 5. корью, скарлатиной, ветряной оспе, проявляющимися стенозом; 6. уремическим стенозом гортани; 7. папилломатозом гортани; 8. эпиглоттитом. Для дифтерии гортани (истинного крупа) характерно четкое прохождение стадий: дисфонической или крупозного кашля, стенотической и асфиксической. Стеноз гортани обычно развивается медленно и постепенно, обусловленный увеличением фибриновой пленки в просвете гортани. Этим же обусловлено изменения голоса и звучности кашля – от охриплости до афонии. 14 Только вслед за афонией развивается стеноз, усиливающийся рефлекторным спазмом мышц и при токсических формах отеком мягких тканей шеи. Во время осмотра гортани (при распространенных формах дифтерии при осмотре глотки) можно увидеть фибринозные пленки, застойный цвет слизистой оболочки (рис. 2). Помогают в диагностике эпидемиологические данные: наличие контакта с больным дифтерией или бактерионосителем токсигенной коринебактерии. Сделанная ранее прививка может быть неэффективна. Дифференциальная диагностика ОСЛТ и дифтерии гортани приведена в таблице 2. Таблица 2. Критерий диагностики Эпидемиологические Острый ларинготрахеит Дифтерия гортани (ложный круп) (истинный круп) контакт с больным ОРВИ контакт данные с больным дифтерией Начало заболевания внезапное постепенное Нарушение голоса дисфония дисфония и афония Кашель лающий соответствует голосу вплоть до беззвучного Симптомы интоксикации соответствуют выражены повышению температуры невысокой тела Отек подкожной отсутствует клетчатки шеи даже при температуре тела есть при токсических формах Ларингоскопическая отек и инфильтрация под фибринозные пленки на картина голосовыми складками в голосовых Данные бактериологического исследования на (мазки из зева и носа) виде валиков вестибулярных складках отрицательные положительные, выявляется BL и Леффлера палочка 15 Заглоточный абсцесс бывает, как правило, у детей до 2 лет. Основные симптомы заболевания, сходные с ларинготрахеитом: затруднение дыхания и гипертермия. Возникновение абсцесса связано с анатомическими предпосылками – в возрасте до 2 лет в заглоточном пространстве имеется рыхлая клетчатка, содержащая лимфатические узлы, воспаление которой может приводить к абсцедированию. Стеноз гортани может развиться при локализации абсцесса на уровне гортаноглотки. При этом нет характерных для ларинготрахеита симптомов: кашля и нарушения голоса. Дыхание нарушено часто по смешанному типу, хряпящее, резко нарушается в горизонтальном положении тела. Отмечается слюнотечение, так как проглатывать ничего ребенок не может. Он отказывается от пищи, хотя при этом кажется, что держит во рту кашу. Нередко отмечается фиксированное положение головы с некоторым наклоном в сторону или назад. При фарингоскопии видно выпячивание на задней стенке глотки. Абсцесс предварительно пунктируют, аспирируя гной, затем производят разрез. Дренажи не оставляют, проводят массивную антибактериальную терапию. В диагностике инородного тела гортани большую роль играет анамнез: приступ судорожного кашля во время приема пищи среди полного здоровья. Отсутствуют симптомы интоксикации, нет повышения температуры тела. Инородные тела, попавшие и фиксированные в гортани, могут давать похожие на ларинготрахеит симтпомы: одышку, дисфонию и даже лающий кашель при подскладковой локализации. Решающее значение имеет прямая ларингоскопия, которая при этом будет лечебной – производится удаление инородного тела.. Часто в роли инородных тел гортани выступают рыбные кости. Для профилактики подобных состояний маленьким детям нужно тщательно чистить рыбу от костей, недопустимо позволять им смеяться и разговаривать во время еды, нежелательно смотреть телевизор. Дифференциальная диагностика ОЛТ с приступом бронхиальной астмы в типичных случаях не представляет сложностей. Для астмы характерны: 16 экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры на выдохе, бочкообразная грудная клетка, отсутствие повышения температуры, интоксикации; голос звучный, кашель негрубый; перкуторно – коробочный звук, аускультативно – свистящие хрипы. Ларинготрахеит при кори, скарлатине, ветряной оспе сопровождается характерной сыпью на коже. В анамнезе нередко контакт с больным ребенком. При кори стеноз может развиться в конце катарального периода до появления сыпи, но тактика лечения его такая же, как при ОСЛТ. Уремический стеноз гортани и трахеи бывает у детей после 6 – 7 лет. Из анамнеза узнают о хронической почечной патологии. Начало стеноза на фоне уремии постепенное: ребенок становится вялым, развивается анурия, резко повышается артериальное давление. Кожа становится сухой, чешется, может быть дерматит, геморрагии, расчесы. В анализах мочи выявляют белок, лейкоциты, эритроциты, нарушение удельного веса. В крови повышается уровень мочевины, остаточного азота. При осмотре гортани выявляются темные корки, суживающие просвет, сухая слизистая оболочка. При 1 и 2 стадиях стеноза проводят местное лечение, направленное на смягчение и удаление корок, параллельно проводится коррекция диуреза, детоксикация. Папилломатоз гортани – самая частая доброкачественная опухоль гортани у детей, вызываемая вирусом папилломы человека чаще 6 и 8 типов. Заболевание встречается у 0,2 - 1 ребенка на 10 тыс. детского населения. Характерными симптомами папилломатоза являются: длительная дисфония, вплоть до афонии, постепенное затруднение дыхания. В отдельных случаях может развиться острый стеноз гортани при попадании баллотирующей папилломы в просвет голосовой щели. В диагностическом плане ценные сведения получаются при ультразвуковом исследовании гортани, когда в просвете органа выявляется эхогенное образование, по размерам соответствующее опухоли. Прямая ларингоскопия производится после этого уже с лечебной целью - для удаления папиллом, которые выглядят как цветная капуста розового цвета в 17 просвете гортани (рис.3). Излюбленная их локализация – передние отделы голосовой щели. Эпиглоттит - острое воспаление надскладковых структур (рис.4) (воспаление надгортанника, черпало-надгортанных складок, черпаловидных хрящей) является нередкой причиной стеноза гортани у детей в США. Возникновение его связывают с инфицированием гемофильной палочкой. Основные симптомы – затруднение глотания, дыхания, слюнотечение. Голос становится хриплым, тихим, но не до афонии, фиксированное положение головы (поза «принюхивания»), рот приоткрыт, может быть высунут язык, кашель часто отсутствует или сухой. При осмотре шпателем можно увидеть увеличенный отечный надгортанник и корень языка. Исследование глотки нужно производить осторожно, стараясь не трогать задние отделы языка и тем более надгортанник, чтобы избежать резкого увеличения стеноза гортани за счет спазма. Лечение направлено на эрадикацию возбудителя (амоксиклав, цефтриаксон), борьбу с отеком гортани, при выраженном стенозе гортани производят интубацию трахеи. Из редких причин, вызвавших острый стеноз гортани, можно назвать аллергический и травматический ее отек. При этом диагноз основан на данных анамнеза, а помощь должна заключаться во введении гормонов и антигистаминных препаратов. Механическая травма гортани может привести к асфиксии из-за повреждения каротидного синуса, перелома и дислокации хрящей гортани, редко происходит отрыв гортани от трахеи или от подъязычной кости, что требует экстренной трахеостомии и хирургического восстановления дыхательных путей. При термических, химических ожогах гортани, диагностируемых анамнестически, при фаринго и ларингоскопии видны отек, изъязвления и налеты на слизистой оболочке полости рта и верхних дыхательных путей. В гортань химическое вещество, которое ребенок начал пить, попадает в момент резкого вдоха из-за испуга, когда взрослый резко отбирает ядовитое вещество. Лечение в условиях реанимации предполагает проведение в первую очередь противошоковых мероприятий, последовательно обрабатывают 18 преддверие рта, полость рта, глотки, гортаноглотки, затем гортани и/или пищевода нейтрализующими препаратами (при ожоге щелочами – слабым раствором уксуса, обильно промывают водой, при ожогах кислотами – содой, при ожоге марганцевокислым калием – аскорбиновой кислотой и т.д.). Потом проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния, восстановление работы почек, детоксикацию. Местное лечение будет заключаться в борьбе с отеком гортани, как при ОСЛТ. Ларингоспазм отличается от ОСЛТ своей молниеносностью. К моменту прибытия врачей приступ нередко проходит. Вызывается ларингоспазм рефлекторно попаданием раздражающих веществ детям в нос, глотку или гортань (распыление, закапывание и др.). Может происходить при вдыхании очень холодного воздуха, ароматов мяты, духов. Ларингоспазм развивается у детей с гиповитаминозом Д, при рахите, искусственном вскармливании, при недостаточном содержании кальция и калия в организме. Происходит остановка дыхания, кожа становится цианотичной. При своевременно оказанной помощи – шлепнуть по попке, растереть ушные раковины, несильно стукнуть между лопаток – приступ проходит. Иногда он затягивается, что может потребовать коникотомии или трахеостомии и искусственного дыхания. Чаще приступ самопроизвольно проходит, дальнейшее исследование гортани не выявляет отклонений от нормы. Профилактикой данного состояния должен быть категорический отказ от использования спреев и аэрозолей у детей до 2 лет, особенно имеющих в своем составе ментол и подобные раздражающие вещества. Лечение детей больных ОЛТ проводят в специализированных ларингитных отделениях (в крупных городах) или в инфекционных отделениях, где есть возможность совместной работы педиатров, оториноларингологов и реаниматологов. Показанием к госпитализации в отделение является стеноз гортани в стадии неполной компенсации, реже – в компенсированной стадии (при неблагополучной домашней обстановке и уходе, при рецидивирующем стенозе, при наличии декомпенсации стеноза в анамнезе). При декомпенсации дыхания 19 ребенка госпитализируют сразу в отделение реанимации. Сроки госпитализации в среднем до 8 – 10 дней. Шифр по Международной классификации болезней J 04.2. Неотложная помощь включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Она направлена, в первую очередь, на устранение стеноза гортани и устранение гипоксемии. Доврачебная помощь должна заключаться в успокоении ребенка, так как плач, истерика усиливают спазм гортани и гипоксию. Необходимо обеспечить приток свежего воздуха – открыть форточку или, закутав ребенка, выйти с ним на улицу. Если нет высокой температуры, можно попарить ему ноги, дать теплое щелочное (минеральная вода без газа, молоко) питье. Паровые ингаляции (над кастрюлей с содовым раствором из расчета 1 чайная ложка на 1 литр горячей воды) могут быть эффективны. Этиотропное лечение включает противовирусные препараты: циклоферон – индуктор интерферона (10 мг/кг/сут. внутрь натощак или в/м по схеме: 1, 2, 4, 6 дни); виферон в свечах – рекомбинантный интерферон; альгирем (0,2% сироп по 10 мл: в 1-ый день 3 раза, во 2 –3 дни – 2 раза, в 4 день – 1 раз в день) или ремантадин (не более 5 мг/кг/сут), афлубин, арбидол. Применяются ингаляции ДНК-азой. Антибактериальная терапия показана при 3 варианте течения ОЛТ и при волнообразном течении заболевания (защищенные пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, макролиды – детям с аллергией в анамнезе). Патогенетическое лечение направлено на снятие спазма, уменьшение отека в гортани и на разжижение и уменьшение количества мокроты. С этой целью используют антиспастический порошок: Rp: Atropini sulfatis 0,0001 Papaverini hydrochloridi 0,002 Luminali 0,01 Paracetamoli 0,1 Glucosae 0,1 M. ut fiat pulveris 20 DS: По 1 порошку 3 – 4 раза в день детям с 2 лет По ½ порошка 3 – 4 раза в день детям до 2 лет. Эффективны при ОЛТ ингаляции с адреналином (5 капель адреналина на 2 мл воды или физиологич. р-ра), раствором соды 2%, соли 3%. При сочетании с бронхоспастическим компонентом (одышка смешанного характера) ингаляции проводят с беродуалом. При затяжном течении заболевания, обилии вязкой мокроты эффективны ингаляции флуимуцила-антибиотика. Использовавшиеся для ингаляций раньше протеолитические ферменты применяются все реже из-за возможного развития аллергических реакций. Есть положительный опыт применения внутрь эреспала при подостром течении ларинготрахеита. Действует он антагонистически на Н1 рецепторы гистамина, на 1-адренорецепторы, снижает факторы хемотаксиса и тем самым уменьшает миграцию воспалительных клеток и снижает их число, уменьшает патологическую бронхиальную секрецию, увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта. Применяются отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны (при отсутствии повышения температуры тела), горчичники на икры. Не потерял своей актуальности и согревающий компресс на гортань с димексидом (25% раствор) или спиртом (20 –40% раствор) 3 – 4 раза в день на 30 – 40 минут. Физиолечение возможно только при отсутствии гипертермии: поляризующий свет на гортань (лампа Биоптрон). Из фитопрепаратов используют отхаркавающие сборы, включающие корень алтея, фиалки трехцветной, сосновых почек. Эффективно использование препарата Тонзилгон Н, в состав которого входят: корень алтея, цветы ромашки, хвощ, тысячелистник, одуванчик, листья ореха и кора дуба. Экстракты этих растений усиливают внутриклеточное разрушение фагоцитированных микробов вследствие повышенного образования бактерицидных кислородных метаболитов. Полисахариды и эфирные масла композиции оказывают противовоспалительное действие, уменьшают отек слизистой оболочки дыхательных путей. Кора дуба, богатая танинами, обладает антивирусной активностью. Назначают детям от 6 21 месяцев до 5 лет по 1 капле на 1 кг массы тела 5 – 6 раз в сутки. У больных, получавших Тонзилгон Н, отмечено достоверное повышение числа В- лимфоцитов крови, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, т. е. иммуностимулирующее действие препарата. При плохом откашливании мокроты можно использовать осторожное раздражение корня языка шпателем во время осмотра глотки, что приводит к рефлекторному усилению кашлевого рефлекса. Этой манипуляции следует категорически избегать при подозрении на эпиглоттит. Эти средства используют при ОЛТ без стеноза и при стенозе гортани в стадии компенсации. В стадию неполной компенсации назначают: 1. увлажненный кислород. 2. инфузионную терапию, включающую гипертонические растворы хлористого кальция (10% 1 мл/год жизни), глюкозы (20% 10 – 20 мл), аскорбиновую кислоту (5% 1 мл/год жизни), глюкокортикостероидные препараты - преднизолон (1 – 3 мл/кг) или дексаметазон 0,6 мг/кг, эуфиллин (2,4% - 0,2 мл/кг). 3. седативные препараты (димедрол 1% - 0,2 – 0,5 мл при отсутствии вязкой мокроты в бронхах; реланиум, седуксен 0,1% - 0.5 – 1,0 2 –3 раза в сутки; оксибутират натрия 50 – 120 мг/кг в/в). 4. ультразвуковые ингаляции с адреналином и гидрокортизоном (небулайзерная терапия) каждый час. 5. коррекцию кислото-щелочного состояния, кардиотоники, диуретики, жаропонижающие средства. При переходе стеноза в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент, под которым создается высокая концентрация лечебных препаратов (парокислородные ингаляции). При отсутствии эффекта в течение нескольких минут, показана продленная назотрахеальная интубация. Проводить ее нужно при 22 стенозе гортани в стадии декомпенсации дыхания, появляющейся характерными симптомами, описанными выше, и если есть: 1. гипертермия, не поддающаяся медикаментозной коррекции. 2. беспокойство ребенка, не купирующееся седативными препаратами. 3. прогрессирующее нарастание частоты дыханий. 4. напряжение кислорода в крови менее 50 мм. ртутного столба, а углекислоты – более 70 мм рт. столба. Интубацию необходимо производить под наркозом с помощью термопластичных специальных трубок, соответствующих возрастным размерам голосовой щели ребенка, но с учетом имеющего отека – немного меньшего диаметра. Возрастную норму ширины просвета гортани (диаметра предполагаемой интубационной трубки) можно примерно вычислить по формуле: Д= возраст/4 + 4,5 мм. Во время интубации при ОСЛТ необходимо брать трубку диаметром на 1 – 1,5 мм меньше возрастной. Желательно предварительно обрабатывать гортань ватником с анестетиками и адреналином для нетравматичной интубации. После выхода из наркоза ребенок постепенно адаптируется к трубке и может самостоятельно кушать. Длительность интубации не должна превышать 2 –3 суток, в течение которых проводится терапия ОЛТ и стеноза гортани, включая антибактериальную терапию. Ребенка планово экстубируют, проводят ингаляции, наблюдают. При отсутствии явлений стеноза гортани - переводят из реанимации в инфекционное боксированное отделение. При отсутствии эффекта от интубации в течение 7 – 10 суток показана нижняя трахеостомия, которая должна проводится под наркозом. Для профилактики образования рубцов на фоне длительной интубации трахеи используется оксид азота (NO), подающийся в просвет гортаноглотки по катетеру, нормализующий микроциркуляцию, оказывающий бактерицидное действие. Важным профилактирующим рубцы гортани средством является грамотная коррекция кислотно-щелочного состояния крови, борьба в гипоксией ларингеальных структур, использование глюкокортикостероидных гормонов (местно и 23 системно). При появлении на слизистой оболочке гортани фибринозных наложений из-за длительной интубации следует произвести трахеостомию. Тест-контроль по теме «острый ларинготрахеит у детей» Выберите один правильный ответ. вопрос 1 Характерными жалобами больного острым ларинготрахеитом являются: 1.сухой приступообразный, мучительный (лающий) кашель; грубый, хриплый или сиплый голос, затрудненное дыхание 2. влажный кашель; грубый, хриплый или сиплый голос, отсутствие его, иногда затрудненное глотание 3.болезненное глотание, нарушение голоса ответ: 1 вопрос 2 Дисфонией назывется: 1.нарушение глотания 2.нарушение чистоты, силы и тембра голоса 3.нарушение обоняния ответ: 2 вопрос 3 Основными симптомами эпиглоттита являются: 1.слюнотечение, одышка, дисфония, дисфагия, отсутствие лающего кашля 2.одышка, дисфония, лающий кашель 3.слюнотечение, дисфагия, вынужденное положение тела ответ: 1 вопрос 4 Основными патологическими изменениями в гортани при остром ларинготрахеите являются: 1. отечность, инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки 24 2.отечность, инфильтрация слизистой оболочки 3.кровоизлияния 4.фибринозные налеты ответ: 1. вопрос 5 Назовите формы крупа 1.истинный и ложный 2.первичный и вторичный 3.врожденный и приобретенный ответ: 1 вопрос 6 Истинным крупом называется 1.стеноз при ларинготрахеите 2.дифтерия гортани 3.инфекционный мононуклеоз ответ: 2 вопрос 7 Ложный крупом называется 1.стеноз гортани при ларинготрахеите 2.дифтерия гортани 3.инфекционный мононуклеоз ответ: 1 вопрос 8 Острый ларинготрахеит встречается чаще 1.у новорожденных 2.у подростков 3.у детей до 4 лет ответ: 3 вопрос 9 25 Острый стенозирующий ларинготрахеит чаще бывает у детей потому, что: 1.они часто болеют 2.потому что в подголосовом отделе гортани у них имеется много рыхлой клетчатки 3.потому что у детей несовершенная иммунная система ответ: 2 вопрос 10 Для острого ларинготрахеита наиболее типично начало заболевания: 1.постепенно в течение дня 2.остро (на фоне, казалось бы, полного здоровья) ночью 3.остро, чаще в утренние часы ответ: 2 вопрос 11 Основными клиническими признаками острого стенозирующего ларинготрахеита являются: 1.постепенное начало, чаще утром, влажный кашель, экспираторная одышка, вынужденное положение 2.внезапный приступ удушья, чаще ночью; сильное двигательное беспокойство ребенка; грубый, лающий кашель инспираторная одышка; голос звучный; температура тела нормальная или субфебрильная 3.обильное потоотделение, гектическая лихорадка, шумное дыхание типа Чейн-Стокса ответ: 2 вопрос 12 Основными средствами ликвидации стеноза при остром ларинготрахеите являются: 1.спазмолитики, топические ингаляционные кортикостероиды, холод на шею, в исключительных случаях - трахеостомия 2.рефлекторные методы: надавливание на глазные яблоки, эпигастральную область, искусственное дыхание, гормональная терапия 3.обеспечение спокойной обстановки ребенку, вдыхание увлажненного 26 воздуха; горячие ножные ванны; горчичники на шею, грудь и спину; теплое питье; надавливание шпателем или пальцем на корень языка или заднюю стенку глотки; назначение противовоспалительных, антиаллергических, дегидратирующих и мочегонных средств; в исключительных случаях интубация трахеи ответ: 3 вопрос 13 Ларингоскопически при остром стенозирующем ларинготрахеите определяются: 1.отечность голосовых складок, сужение подголосового пространства за счет валиков бледнорозового или красного цвета 2.гиперемия голосовых и вестибулярных складок, фибринозный налет на них 3.гиперемия и отек надгортанника и черпало-надгортанных складок ответ: 1 вопрос 14 Признаками аспирации инородного тела в гортань будут: 1.лающий кашель, поперхивание и затруднение дыхания при перемене положения тела 2.сухой приступообразный кашель, возникший во время приема пищи, затруднение дыхания, нарушение голоса, боль в области гортани 3.влажный кашель, приступы удушья в утренние часы ответ: 2 вопрос 15 Удушье при дифтерии гортани наступает чаще: 1.остро ночью 2.постепенно днем или ночью по мере накопления пленок в гортани 3.постепенно в течение нескольких недель по мере формирования рубцов в гортани ответ: 2 вопрос 16 Голос при дифтерии гортани: 27 1.сначала хриплый, затем развивается полная афония 2.грубый, хриплый 3.не изменяется ответ: 1 вопрос 17 Ларингоскопически при дифтерии гортани видно: 1. отечность голосовых складок, свободных от налетов; сужение подголосового пространства за счет валиков бледно-розового или красного цвета 2.гиперемию голосовых и вестибулярных складок, отек надгортанника 3.гиперемию и отек надгортанника и черпало-надгортанных складок 4. отечность голосовых складок, сужение просвета голосовой щели за счет пленок грязносерого цвета ответ:4 вопрос 18 Основными принципами лечения истинного крупа являются: 1.введение противодифтерийной сыворотки, антибиотиков, при асфиксии – удаление пленок из гортани, трахеостомия 2.надавливание шпателем или пальцем на корень языка или заднюю стенку глотки; назначение противовоспалительных, антиаллергических, дегидратирующих и мочегонных средств; в исключительных случаях интубация трахеи 3.ингаляции увлажненным кислородом, дегидратация, трахеостомия ответ: 1 Ситуационные задачи Задача 1. У 3-летнего ребенка во время сна неожиданно начался лающий кашель, появилось шумное дыхание. Объективно: моторное возбуждение, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, губы цианотичны, холодный пот, голос звучный. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Задача 2. У больной 3 лет в течение года наблюдается постоянная, периодически усиливающаяся охриплость, в последнее время отмечается одышка при быстром подъеме по лестнице, затруднение дыхания во время простудных заболеваний. При УЗС гортани – в просвете гортани эхогенное образование, баллотирующее при дыхании, суживающее просвет гортани наполовину. 28 Фиброларингоскопия: по краю обеих голосовых складок и на их поверхности определяется бугристый инфильтрат, напоминающий по внешнему виду цветную капусту, суживающий голосовую щель. Подвижность голосовых складок не нарушена, однако их смыкание при фонации отсутствует. Подголосовой отдел гортани свободен. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Ответы: 1. ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 1 –й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации, переход в стадию декомпенсации. Требуется немедленная госпитализация, лечение в условиях реанимации. Ингаляции с адреналином, увлажненный кислород под тентом, инфузионная терапия, седация. При неэффективности – назотрахеальная интубация. 2. Первичный распространенный папилломатоз гортани, компенсированный стеноз гортани. Показано плановое оперативное лечение – удаление папиллом. Послеоперационное противорецидивное лечение противовирусными препаратами (циклоферон) и цитостатиками (чистотел, проспидин в ингаляциях). Литература: 1. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. - М.: Медицина, 1986.- 208 с. 2. Захарова Г.П., Швалев Н.В., Рязанцев С.В. Применение препарата эреспал при лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Лечащий врач.- 1998.-№4.-с. 24-26. 3. Орлова С.Н., Рывкин А.И., Побединская Н.С. О некоторых механизмах рецидивирующего течения стенозирующих ларинготрахеитов у детей // Вестник оториноларингологии.-2007.-№2.С.16-19. 4. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дроздова М.В. Опыт применения препарата Тонзилгон Н // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 2002.-№3.-С.46-47. 5. Селин В.Н., Зенгер В.Г., Голубовский Г.А. NO-Терапия в комплексном лечении острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов.- Материалы XVII съезда оториноларингологов России (г. Нижний Новгород 7 – 9 июня 2006 г.).- С.Пб.,2006.-С.481. 6. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.- М.:Медицина,1990.- 288 с. 7. Шантуров А.Г., Субботина М.В. Ультразвуковая диагностика в детской ларингологии. Иркутск: Папирус, 1994.-148 с. 29 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. 1. Этиология острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ)..3 2. Патогенез ОСЛТ…………………………………………………..6 3. Клиника ОСЛТ……………………………………………………7 4. Диагностика ОСЛТ……………………………………………….10 5. Классификация ОСЛТ…………………………………. ………..11 6. Осложнения ………………………………………………………12 7. Дифференциальная диагностика ОСЛТ………………………...13 8. Лечение ОСЛТ……………………………………………………18 9. Тестовые задания по теме………………………………………..23 10. Список литературы…………………………………………….... 28
