Семинар Public Health Watch (PHW) по общественному мониторингу 23-25 марта 2010 г. Разбор примера Гражданские карты оценки родильных домов Бангалора Гражданские карты оценки могут применяться в масштабах целого города и охватывать несколько видов государственных услуг, давая при этом большой объем информации. Но метод гражданских карт оценки может использоваться и для выявления проблем одной, отдельно взятой службы или поставщика услуг. Здесь мы расскажем об одной инициативе по улучшению медицинских услуг, оказываемых муниципальной корпорацией малообеспеченным жителям Бангалора. В качестве отправной точки для улучшений использовался метод гражданских карт оценки. Возглавил эту инициативу Центр публичной политики (Public Affairs Centre, PAC), поскольку, по мнению некоторых должностных лиц, ответственных за медикосанитарное обслуживание, такой подход мог стимулировать интерес правительства к решению основных имеющихся проблем. 30 родильных домов BMP1 являются единственной децентрализованной сетью медицинских учреждений в городе, доступной женщинам и детям с относительно невысоким уровнем доходов. К родильным домам прикреплены UFWC (городские центры помощи семьям). Недавно в рамках проекта Всемирного банка (IPP-India Population Project) была создана сеть из 55 новых амбулаторных центров для расширения и укрепления службы родильных домов. Эти местные амбулаторные центры отличаются от UFWC местом своего расположения: они находятся на окраинах города. Родильные дома предоставляют такие услуги, как родовспоможение, дородовой уход, иммунизации матери и ребенка и т.д., а UFWC и местные центры обеспечивают только иммунизации и дородовой уход. Все эти объекты находятся в ведении Городской корпорации Бангалора. Хотя расширение и усиление медицинских служб для бедных можно лишь приветствовать, были высказаны сомнения относительно того, будут ли эти учреждения должным образом использоваться и поддерживаться. Существуют две главных проблемы в связи с родильными домами и тем, как организована их работа: По мнению многих наблюдателей, качество услуг и реагирование на нужды пациентов там оставляют желать лучшего. 1 Bangalore Mahanagara Palike (BMP) - Бангалорская городская корпорация, которая является административным органом, ответственным за муниципальные и инфраструктурные объекты города Бангалор в Индии. 1 При этом пациенты жалуются, что у них различными способами вымогают неофициальные платежи (взятки), хотя медицинские услуги должны предоставляться бесплатно. Если это верно, то такая практика чрезвычайно несправедлива и бесчеловечна. Пациенты туда поступают из беднейших семей, и у них практически нет выбора. Эти женщины находятся в тяжелой жизненной ситуации и подвергаются негуманному обращению именно тогда, когда они меньше всего способны защитить себя. Организация качественных услуг по охране материнства для малоимущих женщин и первичной медико-санитарной помощи детям должна быть одной из основных задач любой администрации в любой стране. Поскольку малоимущие женщины не имеют доступа к качественной медицинской помощи в частном секторе, главным образом изза ее слишком высокой стоимости, тем более важно, чтобы власти обеспечили этим женщинам необходимую медицинскую помощь. Поскольку о нарушениях в роддомах и амбулаторных центрах было известно лишь со слов клиентов, было бы несправедливо делать выводы в отсутствие систематического изучения проблемы. Именно по этой причине PAC было проведено сравнительное исследование ситуации в родильных домах и амбулаторных центрах по всему городу совместно с рядом заинтересованных неправительственных организаций (НПО). В число этих НПО входили Авас, Sumangali Sevashram и Maya; они собрали добровольцев в основном из числа жителей соответствующего района города, и после обучения силами PAC отправили этих добровольцев проводить опрос. В общей сложности были опрошены 500 пациентов и 70 сотрудников медучреждений. Кроме того, НПО сыграли важную роль в распространении выводов гражданской карты оценки в разных районах. Основные результаты гражданской карты оценки были следующими: Самым низким был уровень удовлетворенности пациентов услугами родильных домов. Лишь треть опрошенных оценила эти услуги как "хорошие", а 71% и 60% сочли их неудовлетворительными; у амбулаторных центров рейтинг удовлетворенности оказался значительно выше. Диаграмма: Общая оценка услуг2 Общая оценка услуг 80 % респондентов 60 40 20 0 71 58 60 39 33 26 9 1 UFWC 3 IPP Average Maternity Homes Поставщик услуг 2 UFWC-Городской центр помощи семьям; IPP- местные амбулаторные центры 2 Good Poor Только 39% пациенток родильных домов сказали, что получили все лекарства бесплатно, а в местных центрах таких было 63%. Родильные дома оказались на первом месте и по вымогательству взяток за инъекции. Однако их сотрудники говорили, что лекарства выдаются бесплатно всем пациентам. Чистота туалетов - важный показатель соблюдения норм гигиены и санитарии. Здесь пациенты дали самую низкую оценку роддомам (43%), в отличие от амбулаторных центров (83%). Родильные дома получили очень низкую оценку и с точки зрения отношения персонала к пациентам. Но в этом случае разрыв между ними и амбулаторными центрами был гораздо меньше. Самым печальным был вывод о распространенности коррупции. Хотя ни одно из учреждений не было свободно от коррупции, с особой остротой проблема стояла в родильных домах. Персонал требовал или ожидал платежей почти за все услуги. Но чаще всего требовали платить за ведение родов и за возможность увидеть своего ребенка. Доля людей, плативших взятки, была разной в разных учреждениях, но 70% всех матерей платили, чтобы увидеть своего ребенка, и каждая вторая платила за ведение родов. Если бедная женщина платила за все услуги, роды в целом обходились ей более чем в 1000 рупий ($ 22). По сведениям, в частной клинике она без проблем могла бы получить обслуживание более высокого качества за 2000 рупий ($ 44). По приблизительной оценке, общая сумма взяток, выплачиваемых во всех этих учреждениях, составляет от десяти до двадцати миллионов рупий ($ 220000 - $ 440000) в год. Большинство сотрудников отрицали наличие коррупции. При этом они жаловались на стесненные условия, нехватку персонала, расходных материалов и средств. Врачи подчеркивали необходимость информировать пациентов об их обязанностях и обеспечить регулярность посещения роддомов. Представленные выше данные ясно указали на необходимость срочных реформ в муниципальных учреждениях здравоохранения для малоимущих жителей Бангалора. Основной проблемой было весьма неудовлетворительное состояние обслуживания в родильных домах. Если эти условия сохранятся, то ситуация во вновь созданных амбулаторных центрах также будет ухудшаться, и в них тоже будут процветать коррупция и низкое качество услуг, характерные для всей системы. PAC и другие участвовавшие в исследовании неправительственные организации подчеркивали, как прискорбно было бы, если вложенные в создание новых центров средства оказались бы потрачены зря из-за того, что в этих учреждениях царит апатия, а об улучшении жизни бедняков заботятся лишь на словах. С другой стороны, поводом для оптимизма было то, что реформирование родильных домов все заинтересованные стороны считали вполне решаемой задачей с учетом их относительно небольшого числа и компактных размеров обслуживаемой группы 3 населения. Главный министр3 и его озабоченность вопросами добросовестного госуправления и борьбы с коррупцией дали BCC4 хорошую возможность для разработки и осуществления реформы. PAC и его партнеры придерживались мнения, что если реформу провести незамедлительно, она окажет сильное показательное воздействие и на остальную часть системы. Чтобы стимулировать процесс реформ, PAC собрал несколько экспертов и НПО, работающих с городской беднотой, для обсуждения возможных подходов, которые могла бы рассмотреть BCC для улучшения медико-санитарного обслуживания бедных слоев населения. Хотя то, что представлено ниже, не является полноценной стратегией, здесь содержатся элементы реформы, которые группа считала существенными и взаимодополняющими. Одним из элементов было создание эффективного механизма мониторинга деятельности родильных домов. Эту роль мог исполнять "совет посетителей" (СП) в составе пяти-семи человек, которые ежеквартально собирают совещания для обсуждения деятельности, потребностей и планов каждого роддома. Совет посетителей может также проверять и устранять ненужное дублирование деятельности родильных домов и амбулаторных центров. В совет должны входить 4-5 независимых экспертов и активисты из каждого района, озабоченные проблемами городских бедняков и здравоохранения. Член корпорации5 и кто-то еще из госчиновников также могут быть выдвинуты в состав Совета. Если нецелесообразно вводить попечительский совет для каждого роддома, то можно ввести один для примерно четырех родильных домов, расположенных в соседних районах. Эти советы должны быть подотчетны Муниципальному комиссару6 или его заместителю. Следует создать хартию прав пациентов родильных домов. В ней должны быть указаны предоставляемые услуги, сроки и условия их предоставления, размер оплаты, средства правовой защиты в случае возникновения проблем, а также права и обязанности пациентов. Это была бы первая из служб ВСС, для которой на экспериментальной основе была бы создана такая хартия. Персонал должен участвовать в процессе ее разработки и пройти обучение по ее выполнению. Хотя услуги официально бесплатны, реальность такова, что малоимущим женщинам в большинстве случаев приходится платить за них. Они платят, но не получают взамен гарантий качества или прав. Было предложено, чтобы BCC перешла к системе взимания платы с пользователей. Идея была не в том, чтобы сделать услуги полностью окупаемыми, а в том, чтобы дать пациентам возможность принять на себя долю расходов и тем самым иметь право на получение услуг. Нормы такой частичной оплаты могут быть опубликованы. Главный министр в Индии - это выборный глава правительства штата / провинции, обладающий большей частью полномочий исполнительной власти. 3 г4Городская корпорация Бангалора Городская корпорация Бангалора состоит из избираемых прямым голосованием членов корпорации "корпораторов", каждый из которых контролирует небольшой участок города. 5 Городскую корпорацию Бангалора возглавляет Муниципальный комиссар, который в корпорации наделен исполнительными полномочиями. 6 4 Роды - предсказуемое событие, а не чрезвычайная ситуация. Женщина могла бы накопить денег к родам и избежать вымогательства в критический момент. Эти средства могут быть использованы для технического обслуживания и модернизации получившего их медучреждения. Возможность использовать деньги на улучшение своего учреждения была бы стимулом для врачей и другого персонала. Можно ли часть денег использовать для выплаты премий сотрудникам - вопрос для дальнейшего рассмотрения. В случае амбулаторных центров, крайне важно предусмотреть возможность диверсификации их управления и контроля. Когда они вернутся в систему Городской корпорации Бангалора (BMP), встанет вопрос о том, можно ли будет поручить эксплуатацию таких служб заинтересованным неправительственным организациям, фондам, базовым стационарам медучилищ и т.д. на условиях гранта от BMP. Амбулаторные центры обладают потенциалом для того, чтобы стать местными центрами услуг. Инфраструктура центров может быть использована и по окончании рабочего дня для совещаний, тренингов, частной практики и других услуг, полезных для местного сообщества. Если принять такой подход, то расходы и бремя BMP по содержанию центров можно сократить, поскольку сами центры будут получать дополнительный доход за счет использования своей инфраструктуры. НПО будут заинтересованы в участии в такой работе, поскольку она поможет в достижении их собственной миссии. Но даже если эти меры будут приняты, все равно будет необходимо работать с бедными женщинами, чтобы они могли потребовать соблюдения своих прав и выступить против их нарушения. Единственный способ сделать это - создавать группы поддержки для женщин в бедных кварталах. Некоторые неправительственные организации уже согласились взять на себя эту роль в своих областях деятельности. Они также сообщили, что готовы организовать работу справочных служб для пациенток в родильных домах. Группы поддержки могут вести подготовку и информирование беременных женщин, а также сопровождать их при посещении роддома. Эту функцию целесообразно передать добровольческому сектору. Местные амбулаторные центры могут быть использованы в качестве базы для организации деятельности группы поддержки. Пакет реформ, изложенный выше, обсуждался PAC с муниципальными органами власти и медицинскими работниками. Хотя были высказаны некоторые сомнения в отношении целесообразности реформы, BCC решил принять эти предложения и реализовать их на поэтапной основе. Были созданы "советы посетителей" (СП) по одному на несколько родильных домов и амбулаторных центров. В первые два года деятельность советов посетителей не была эффективной. Представители НПО не всегда принимали участие в их работе. Была предпринята попытка исправить недостатки, и СП, по всей видимости, начали лучше справляться со своими обязанностями. Тем не менее, некоторые проблемы все еще сохраняются. 5 Хартия прав пациентов тоже была создана и широко опубликована. Она выложена на видном месте в больницах и медицинских центрах. Однако многие пациенты не могут прочитать хартию. Была введена плата за пользование определенными услугами. Против введения платы за услуги выступали корпораторы BMP. Тем не менее, была введена номинальная оплата, которая не дает сколько-нибудь значительных средств в счет расходов родильных домов. Есть сведения о том, что нынешняя госадминистрация намерена вообще отменить оплату. Управление несколькими родильными домами было передано заинтересованной НПО, а в одном роддоме на экспериментальной основе работает телефон доверия, организованный НПО. Эта НПО под названием Sumangali Sewa Ashram управляет работой двух медицинских центров. Созданная ими справочная служба в Yeshwantpur, Бангалор, является единственной функционирующей справочной службой и работает с частичным успехом. Все эти меры носили явно экспериментальный характер. В настоящее время реакция руководства городской корпорации вселяет оптимизм, как и их готовность к сотрудничеству с НПО. Удастся ли сохранить достигнутое, будет зависеть от преемственности руководства и от готовности местных НПО и экспертов продолжать работу. Конечно же, отправной точкой послужили подготовленные PAC гражданские карты оценки и проведенная совместно с партнерами адвокация. На данный момент местные амбулаторные центры вошли в систему BCC в качестве городских центров помощи семьям (UFWC). Коррупция и низкое качество услуг попрежнему сохраняется, но реформы, как оказалось, улучшили ситуацию, как это можно увидеть при сопоставлении гражданских карт оценки 1999 и 2003 годов: Что касается неофициальной "доплаты" за те или иные услуги, частота таких случаев снизилась с 90% в 1999 году до 81% в 2003 году. Число респондентов, ответивших, что туалеты удобные и чистые, возросло с 46% в 1999 году до 87% в 2003 году. Наличие питьевой воды возросло с 83% в 1999 году до 90% в 2003 году. В 1999 году 63% респондентов были осведомлены о том, что лекарственные средства должны предоставляться бесплатно, а в 2003 об этом знали уже 76%. Удовлетворенность респондентов поведением врачей возросла с 73% в 1999 году до 83% в 2003 году. Удовлетворенность поведением медсестер увеличилась с 73% в 1999 году до 80% в 2003 году. В 1999 году максимальный размер взятки был за ведение родов и за возможность увидеть ребенка, а средние суммы составляли 361 и 277 рупий соответственно. Общая средняя сумма, которую пользователи платили за все услуги, составила 1089 рупий ($ 24). В 2003 году двумя видами услуг, за которые, по их сообщениям, заплатило наибольшее число респондентов, остались ведение родов и возможность посмотреть на ребенка. 83% респондентов сообщили, что дополнительно платили 6 сотрудникам роддома за их работу. Средняя выплаченная сумма сократилась до 273 рупий ($ 6). В настоящее время НПО продолжают участвовать в этой работе и мониторинг попрежнему ведется. PAC сейчас участвует при поддержке Международного бюджетного партнерства в проекте отслеживания государственных расходов в нескольких родильных домах Бангалора. Этот пример применения гражданской карты оценки стал широко известным и упоминался в статье в "Нью-Йорк Таймс"7, благодаря чему повысилась осведомленность об очень серьезной проблеме, затрагивающей крайне уязвимую часть общества. 7 http://www.nytimes.com/2005/08/30/international/asia/30bangalore.html?pagewanted=1&sq=maternity%2 0homes%20India&st=nyt&scp=1 7