One of today&#39

Политические меры по решению проблемы
летальных передозировок опиоидами:
региональное "меню"
Лев Белецкий
Введение
Несмотря на то, что летальные передозировки опиоидами (ПО)
оказывают разрушительное воздействие на многие сообщества и
приобретают масштабы эпидемии, им уделяют недостаточно внимания
органы здравоохранения, научное сообщество и средства массовой
информации многих стран. Причины, вызывающие ПО, носят комплексный
характер. К ним относятся колебания качества и чистоты наркотика,
недостаточная информированность потребителей наркотиков и
медицинских работников, а также неразвитость инфраструктуры лечения
наркозависимости и реагирования на чрезвычайные ситуации. Проблемы,
связанные с распространением, применением и правовым статусом
налоксона, также являются препятствиями к принятию эффективных мер
для предотвращения смертности от передозировок. Стигматизация
употребления наркотиков и потребителей наркотиков лежит в основе
многих указанных причин. Этим же можно объяснить и общий дефицит
внимания и ресурсов для борьбы с ПО во многих странах.
Тем не менее, благодаря целенаправленной адвокации со стороны
сообщества и прогрессивных медиков, целый ряд стран, регионов и городов
осуществили реформы политики с целью решения проблемы ПО. В
зависимости от конкретных правовых условий, ресурсов и других факторов,
принятые меры были сосредоточены на следующих трех направлениях:
1.
2.
3.
Совершенствование цепочки поставок налоксона на
национальном, региональном, местном и институциональном
уровнях;
Обеспечение эффективного реагирования на ПО со стороны
государственных органов и медицинских работников;
Содействие профилактике ПО силами неправительственных
организаций и частных лиц.
Хотя для документального отражения общего воздействия этих инициатив
на общественное здравоохранение требуется более строгая научная
оценка, уже ясно, что политика реформ способствует успешной
профилактике ПО. В этом кратком обзоре, мы рассматриваем различные
виды реформ, которые были реализованы (или могут быть реализованы) в
этой области и, где это уместно, приводим примеры существующих
программ. Это "меню" различных вариантов следует учесть в каждой стране
и в каждой отдельной программе при определении приоритетов адвокации
и другой деятельности.
Общий обзор политических и правовых мер
1. Совершенствование цепочки поставок налоксона
Налоксон - дешевый и эффективный опиоидный агент, применяемый с
единственной целью - блокировать действие других опиоидов, таких как
героин. Это стандарт оказания экстренной медицинской помощи при
угнетении функции дыхания, вызванном опиоидами. Налоксон имеется в
жидкой форме для инъекций и интраназального введения, а также в
лекарственной форме для сублингвального приема - по некоторым
сообщениям, доступной в Китае. Налоксон широко - хотя и не повсеместно применяется и имеется в наличии как стандартный медицинский препарат
для купирования ПО.
Поскольку налоксон является фармацевтическим средством, не
относящимся к контролируемым веществам, возможность его поставок в
страну на законных основаниях зависит от официального одобрения его
применения в данной стране. В некоторых странах препарат одобрен, но не
подлежит распространению. Организация поставки налоксона к месту
продажи, распространения или использования его в чрезвычайных
ситуациях бывает сложным процессом с множеством правовых,
материально-технических и экономических проблем. Следующие
политические решения могут быть полезны для урегулирования этих
вопросов:
A. Включение налоксона в национальный реестр медицинских
препаратов, одобренных для использования и продажи в стране;
B. Включение налоксона в национальный перечень основных
лекарственных средств;
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФОРМУЛЯР ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ
C. Включение налоксона в
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, КАЗАХСТАН (2002)
стандартный формуляр
ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ИНЪЕКЦИОННУЮ ФОРМУ
лекарств, имеющихся в наличии
НАЛОКСОНА КАК ПРЕПАРАТА, ОДОБРЕННОГО ДЛЯ
в основных учреждениях,
РАСПРОСТРАНЕНИЯ, ПРОДАЖИ, И ПРИМЕНЕНИЯ
включая аптеки, амбулаторные
медицинские клиники, центры
лечения наркозависимости (и метадоновой терапии), машины скорой
помощи, отделения неотложной помощи в стационарах и
исправительные учреждения;
D. Долгосрочный коммерческий контракт или государственные
полномочия для обеспечения бесперебойных и дешевых поставок от
надежного производителя при поддержке донорской организации,
фонда или государства.
Если для пилотного проекта профилактики ПО можно обойтись и без
четырех перечисленных компонентов, то для устойчивой деятельности в
необходимых масштабах требуется обратить особое внимание на
управление всей цепочкой поставок. Обеспечение этих политических
сдвигов требует скоординированной адвокации на национальном или
2
институциональном уровне с участием представителей сообщества,
производителей налоксона, представителей общественного
здравоохранения и медицинских работников, а также национальных и
международных правовых экспертов. Следует обратиться к
производителям лекарств, чтобы они готовы были взять на себя основную
тяжесть расходов, связанных с улучшением поставок.
2. Обеспечение эффективного экстренного реагирования со
стороны медицинских работников;
Ухудшение ситуации и отказ от реформирования системы организации,
финансирования и предоставления медицинских услуг создают серьезные
проблемы в оказании неотложной медицинской помощи во многих регионах.
В контексте предотвращения ПО сюда входит обеспечение эффективной и
своевременной помощи пострадавшим от передозировки в отделениях
реанимации и со стороны персонала скорой помощи. Исследования
показывают, что у медицинских работников иногда недостаточно знаний о
ПО и методах оказания помощи, а также на их действия оказывает влияние
негативное отношение к людям, употребляющим наркотики. К реформам
политики, которые могут быть полезны в решении этих проблем, относятся
следующие:
A. Обеспечить эффективную экстренную помощь медиков при
передозировках путем повышения уровня знаний и создания
стимулов для медперсонала:
o Внести изменения, включив предоставление налоксона, в
официальные "стандарты медицинской помощи" и протоколы
для стационаров, работников скорой помощи и других медиков
которые реагируют на случаи ПО;
o Изменить существующую политику, чтобы процедуры,
необходимые для
эффективного реагирования ПРИКАЗ №140 МЗРФ
1. СОДЕРЖИТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И
на ПО, вошли в число
КЛАССИФИКАЦИЮ ПО ДЛЯ
услуг, расходы на которые
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И
оплачиваются (и
СПАСАТЕЛЬНЫХ СЛУЖБ
фактически возмещаются)
2.
СОДЕРЖИТ ОПИСАНИЕ
третьей стороной
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР И
(национальной или иной
ПРОТОКОЛОВ
программой медицинского
3.
ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
страхования);
НАЛОКСОНА
ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ
ПО
o Изменить политику или учебные программы,
рекомендовав
или
обязав включить тему профилактики и помощи при
передозировках в подготовку студентов-медиков, работников
скорой помощи и основного медперсонала в районах с
повышенным уровнем ПО среди населения.
B. Обеспечить наличие запасов налоксона в основных учреждениях,
оказывающих помощь:
3
o Изменить политику, в обязательном порядке включив налоксон
в списки лекарств, запас которых должен быть в наличии в
конкретных больницах, клиниках, лечебных организациях,
исправительных учреждениях, на скорой помощи;
o Изменить политику с целью мониторинга фактического
наличия и применения налоксона в ключевых ситуациях
оказания помощи.
C. Содействие своевременной экстренной медицинской помощи:
o Изменить политику с целью оградить жертв и свидетелей ПО,
обращающихся за помощью, от уголовного преследования за
хранение наркотиков и по другим подобным обвинениям;
o Изменить политику, исключив полицейское сопровождение
машин скорой помощи, прибывающих по вызовам о ПО;
o В некоторых
ЗАКОН О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ПО,
районах
АМЕРИКАНСКИЙ ШТАТ НЬЮ-МЕКСИКО
некоторым
1. ОГРАНИЧИВАЕТ УГОЛОВНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА
категориям
ХРАНЕНИЕ НАРКОТИКОВ ДЛЯ ЖЕРТВ И СВИДЕТЕЛЕЙ
персонала "скорой
ПО, ОБРАЩАЮЩИХСЯ В СЛУЖБЫ СПАСЕНИЯ
помощи" не
2. ОГРАНИЧИВАЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В УГОЛОВНЫХ
разрешается
ПРОЦЕССАХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ В
РЕЗУЛЬТАТЕ ТЕЛЕФОННЫХ ОБРАЩЕНИЙ О ПО
применять
налоксон (и другие
рецептурные
лекарства) даже если препарат имеется в наличии и есть у
пострадавшего на законном основании; в качестве
дополнительной меры можно разрешить младшему
медперсоналу вводить больным налоксон.
Помимо указанных выше мероприятий, в рамках программ можно
рассмотреть общие меры по улучшению работы местных служб скорой
медицинской помощи и других служб спасения, в том числе обучение
кадров, совершенствование инфраструктуры и финансирование этих служб
во взаимодействии с государством и донорами. Более эффективной
помощи при ПО буду также способствовать усилия, направленные на
повышение общего уровня знаний, изменение психологических установок и
практики медработников в части охраны здоровья потребителей
наркотиков. Ключевым условием успеха является активное взаимодействие
с медицинскими работниками и их объединениями.
3. Содействие профилактике ПО силами неправительственных
организаций и частных лиц
Учитывая срывы цепочки поставок и неудачи государственных
мероприятий, НПО по снижению вреда отреагировали на кризис, внедрив
программы обучения и раздачи налоксона. Сюда входят инициативы
непосредственной раздачи налоксона пользователям и раздачи рецептов
4
аутрич- работникам, которые в свою очередь
раздают препарат пользователям, а также
программы, которые направляют потребителей
в государственные клиники и аптеки, где те
ПЕРЕЧЕНЬ ОТПУСКАЕМЫХ ПО
могут купить налоксон или получить дозу
РЕЦЕПТУ ЛЕКАРСТВ, ПОЭТОМУ
налоксона бесплатно. Как будет построена
ЕГО МОЖНО КУПИТЬ БЕЗ РЕЦЕПТА
конкретная программа, часто определяется
правовой и политической средой. К числу
факторов, препятствующих доступности налоксона для программ "равный равному", относятся: отпуск налоксона только по рецепту, обязательное
наличие лицензии для хранения и отпуска налоксона, вмешательство
полиции и многие другие. Перечисленные ниже меры помогают повысить
воздействие и расширить масштабы таких программ:
A. Сделать налоксон более доступным для спасателей, не являющихся
медиками:
o Изменить политику в медицинской/фармацевтической сфере
или в сфере торговли, чтобы обеспечить наличие налоксона в
торговых запасах аптек, включая работу с аптечными сетями;
o Изменить рецептурный статус налоксона, исключив его из
списка лекарств, отпускаемых только по рецепту врача (список
B в большинстве стран);
o Допустить выдачу анонимных рецептов или постоянных
заказов для назначения
ПРИКАЗ № 327 МЗРФ(1999)
налоксона, чтобы не было
1. РАЗРЕШАЕТ АНОНИМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
необходимости всегда
НАРКОПОТРЕБИТЕЛЕЙ
задействовать медработников
2. СОЗДАЕТ ПРАВОВУЮ БАЗУ ДЛЯ
в раздаче налоксона.
АНОНИМНОЙ ВЫПИСКИ РЕЦЕПТОВ
B. Содействие работе программ НПО:
(НАЛОКСОН) С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
o Выдавать лицензии
ПУСТЫХ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ,
программам НПО на
ЗАПОЛНЯЕМЫХ МЕДИЦИНСКИМ
приобретение, хранение и
ПЕРСОНАЛОМ (АУТРИЧ-РАБОТНИКАМИ)
раздачу налоксона;
o Изменить законы о
лицензировании, чтобы отменить или существенно снизить
требования к НПО для получения лицензии на приобретение,
хранение и раздачу налоксона;
o Изменить законодательство и правила работы полиции,
относящиеся к налоксону, чтобы ограничить вмешательство
полиции в программы раздачи налоксона;
o Изменить политику, сделав желательным или обязательным
обучение полицейских по вопросам законодательства и
процедуры в связи с раздачей налоксона.
C. Рекомендовать и поощрять использования налоксона спасателяминеспециалистами:
ФОРМУЛЯР РЕЦЕПТУРНЫХ ЛЕКАРСТВ,
РЕСПУБЛИКА ГРУЗИЯ
НАЛОКСОН НЕ ВХОДИТ В
5
o Создать или изменить законы о защите "доброго
самаритянина" (защита от
УСТАВ ОПЕРАТИВНОЙ РАБОТЫ ПОЛИЦИИ,
уголовной и гражданской
ДЕПАРТАМЕНТ ПОЛИЦИИ Г. НЬЮ-ЙОРК
ответственности за любые
1. ОПИСАНИЕ ПРОГРАММ ПО
негативные последствия
2. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО В СВЯЗИ С
помощи);
ХРАНЕНИЕМ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
o
Изменить
НАЛОКСОНА
институциональную
3. ПРОЦЕДУРЫ ПРИ КОНТАКТАХ СО
политику: рекомендовать
СТАЖЕРАМИ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ
или предписать проводить
ПО
обучение потребителей
4. ПОСОБИЕ ДЛЯ КУРСАНТОВ И ОФИЦЕРОВ
наркотиков использованию
ПОЛИЦИИ ПО ВОПРОСАМ ПО
налоксона, методам
оказания первой помощи и другим методам профилактики ПО,
особенно в условиях наркологических клиник и
исправительных учреждений;
o Изменить законы и правила оперативной деятельности
полиции, относящиеся к хранению или применению налоксона,
с целью ограничить вмешательство полиции в работу
спасателей-неспециалистов;
o Рекомендовать или обязать полицию проводить обучение
сотрудников по вопросам политики и процедуры в связи с
деятельностью спасателей-неспециалистов;
o Включить вопросы помощи при передозировках в общий
контекст санитарно-медицинского просвещения населения.
D. Рекомендовать медработникам участвовать в профилактике ПО, в
том числе выписывать налоксон:
o Создать правовую защиту для тех, кто выписывает препарат,
чтобы содействовать их участию в программах профилактики
ПО, в том числе принять законы, ограждающие их от уголовной
или гражданской ответственности за действия спасателейнеспециалистов;
o Изменить систему возмещения расходов, сделав
обследование на риск передозировки, выписку налоксона,
обучение по вопросам ПО, повторное получение препаратов и
медицинскую помощь оплачиваемыми страховкой услугами;
o Изменить официальные "стандарты оказания медицинской
помощи" и протоколы для
ПРОГРАММНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО
больниц, наркологических клиник,
СОВЕТА АМЕРИКАНСКОГО ШТАТА СЕВЕРНАЯ
исправительных учреждений и
КАРОЛИНА
других мест, где целесообразно
1. ПРИЗНАЕТ ВЫПИСКУ НАЛОКСОНА КАК
выписывать и раздавать налоксон;
МЕДИЦИНСКУЮ УСЛУГУ ПО
o Изменить политику
ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ПО
лицензирования или
2. РЕКОМЕНДУЕТ ПРОПИСЫВАТЬ
профессиональной подготовки,
НАЛОКСОН ИЗВЕСТНЫМ И
сделав обязательной или
ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ПОТРЕБИТЕЛЯМ
ОПИОИДОВ
6
желательной подготовку медработников по вопросам
прописывания налоксона как способа предотвратить ПО;
o Предоставить финансирование на разработку "академических
кредитов" непрерывного медицинского образования для
аккредитации клиницистов по вопросам профилактики
передозировок с помощью налоксона.
Профилактика ПО в сообществе требует комплексного подхода, включая
улучшение медицинской инфраструктуры, обеспечение непрерывности
цепочки поставок налоксона и более широкую осведомленность и
способность сообщества реагировать на случаи ПО. Содействовать этой
работе и повысить воздействие существующих инициатив профилактики
ПО помогут национальные, региональные и институциональные реформы
политики. И самое главное - это должно быть одним из ключевых аспектов
процесса стратегического планирования в деле расширения масштабов
пилотных программ.
7